›

Khóa luận Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E

pdf 66 trang thiennha21 18/04/2022 2611
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_tinh_trang_va_dac_diem_cat_lop_vi_tinh_tr.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THÔNG TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THÔNG TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014 Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.NGUYỄN VĂN SƠN HÀ NỘI 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo, cung cấp cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện E. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Thị Linh
  4. LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên BÙI THỊ LINH
  5. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 1. CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ 3 1.1.1. Cấu trúc 3 1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính 4 1.2. CƠ CHẾ BẾNH SINH 4 1.2.1. Tổn thương não nguyên phát 4 1.2.2. Tổn thương não thứ phát 5 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5 1.3.1. Khoảng tỉnh 5 1.3.2. Tri giác 6 1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử 6 1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động 7 1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ 7 1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật 8 1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 8 1.4. CẮT LỚP VI TÍNH 9 1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT 9 1.4.2. Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não 10 2. CHƯƠNG 2 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
  6. Thiết kế nghiên cứu 18 Các bước tiến hành nghiên cứu 19 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 19 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 19 2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện 20 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 21 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 21 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 21 3. CHƯƠNG 3 22 KẾT QUẢ 22 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU 22 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 24 3.3. TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT 26 3.4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 31 4. CHƯƠNG 4 33 BÀN LUẬN 33 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33 4.1.1. Đặc điểm về tuổi 33 4.1.2. Đặc điểm về giới tính 33 4.1.3. Đặc điểm hoàn cảnh xảy ra tai nạn 34 4.1.4. Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện 35 4.1.5. Tình trạng uống rượu khi tai nạn 36 4.1.6. Phẫu thuật 36 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37 4.2.1. Điểm glasgow khi nhập viện 37 4.2.2. Dấu hiệu PXAS đồng tử 38 4.2.3. Dấu hiệu vỡ nền sọ 38 4.3. ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 38 4.3.1. Hình ảnh vỡ xương 39
  7. 4.3.2. Vị trí hình, hình thái tổn thương trong sọ 40 4.3.3. Mức độ đè đẩy đường giữa 40 4.3.4. Mức độ chèn ép bể đáy 41 5. CHƯƠNG 5 42 KẾT LUẬN 42 5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 42 5.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2
  8. TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ 2 CLVT Cắt lớp vi tính 3 CS Cộng sự 4 CTSN Chấn thương sọ não 5 DMC Dưới màng cứng 6 DNT Dịch não tủy 7 HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 8 NMC Ngoài màng cứng 9 PXAS Phản xạ ánh sáng
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1: Nguyên nhân TNGT 23 Bảng 3. 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu 23 Bảng 3. 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu 23 Bảng 3. 4: Sử dụng rượu bia trước khi tai nạn. 24 Bảng 3. 5: Mối quan hệ giữa thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân 24 Bảng 3. 6: Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ(N = 78) 25 Bảng 3. 7: Mối liên quan giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử với thang điểm glasgow 25 Bảng 3. 8: . Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 78) 26 Bảng 3. 9: Vỡ nền sọ và mức độ nặng theo thang điểm glasgow 26 Bảng 3. 10: Vị trí tổn thương xương trên phim chụp CLVT 27 Bảng 3. 11: Vị trí tổn thương nhu mô não 27 Bảng 3. 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT 28 Bảng 3. 13: Chảy máu màng nhện 28 Bảng 3. 14: Mức độ di lệch đường giữa 28 Bảng 3. 15: Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương 29 Bảng 3. 16: Thời điểm phẫu thuật từ khi nhập viện. 29 Bảng 3. 17: Bảng chỉ định phẫu thuật 29 Bảng 3. 18: Glasgow và thời gian nằm viện 30 Bảng 3. 19: Glasgow và tình trạng bệnh nhân ra viện 30
  10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 2. 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 21 Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78) 22 Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78) 22 Biểu đồ 3. 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân khi nhập viện (n=78). 24
  11. DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 9 Hình 1. 2: A. vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương. 11 Hình 1. 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt 11 Hình 1. 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm 12 Hình 1. 5: Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm 12 Hình 1. 6: tụ máu dưới màng cứng 13 Hình 1. 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương 14 Hình 1. 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện 14 Hình 1. 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái 15 Hình 1. 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa 16 Hình 1. 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não 16 Hình 1. 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất 17 Hình 3. 1: vỡ thành xoang trán P, đụng dập nhu mô não trán phải .31 Hình 3. 2:Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái dương trái đè đẩy đường giữa sang T, chèn ép não thất P. 31 Hình 3. 3: Hình ảnh tụ máu MNC vùng hố thái dương T 32 Hình 3. 4: Hình ảnh đụng dập nhu mô não trán T 32 Hình 3. 5:Hình ảnh xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh P 32
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao. Chấn thương sọ não do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như tai nạn giao thông, tai nạn bạo lực, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Nguyên nhân đó thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông .Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân của 40- 50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu, thống kê đều ghi nhận 75- 90% CTSN là do tai nạn giao thông [4],[18]. Hơn 70% vụ tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, hơn 70% bệnh nhân tử vong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não. Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của chấn thương sọ não mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT. Trong chỉ định mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ trong sọ, dâu hiệu lâm sàng là một trong hai yếu tố quyết định. Khám lâm sàng còn đánh giá được những tổn thương nặng khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương ngực- bụng, cột sống và tình trạng chung của bệnh nhân. Những tổn thương này đòi hỏi phải xử lý cấp cứu, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân hay làm xấu kết quả điều trị CTSN. Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ não [3],[14].Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trong nhất trong việc cải thiện kết quả chấn thương sọ não hơn 3 thập kỉ qua, đặc biệt sự phá minh ra máy chụp căt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương trong sọ chính xác và nhanh chóng, cách tiến hành rất nhanh,chính xác, dễ chụp,ít độc hại và không có chống chỉ định là những ưu điểm nổi bật. Trong khi chụp cắt lớp vi tính dược sử dụng thăm dò trong 1
  13. thời điểm cấp cứu thì chụp cộng hưởng từ được sử dụng muộn hơn và để đánh giá những tổn thương không chảy máu [2]. Ngoài cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chụp Xquang quy ước, siêu âm và chụp mạch máu não cũng được sử dụng trong một số trường hợp. Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam,em thực hiện đề tài: “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả hoàn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não. 2. Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não. 2
  14. 1. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ 1.1.1. Cấu trúc 1.1.1.1 Đại não Đại não(hay còn gọi là đoan não) là phần lớn nhất của não, dài 16 cm, rộng 14 cm và cao 12 cm. Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng sọ trước và tầng sọ giữa, ở tầng sọ sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não. 1.1.1.2 Vỏ não Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3 – 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phía dưới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức. 1.1.1.3 Tổ chức dưới vỏ Ngoài đuờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dưới vỏ như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng của các nhân này là trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu của vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận động không tự chủ và rối loạn trương lực. 1.1.1.4 Gian não (hay não trung gian) Gian não bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III. Chức năng chủ yếu là: điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội tiết. 3
  15. 1.1.1.5 Thân não Thân não bao gồm: hành não, cầu não, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống. Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII, VII, IX, X, XI, XII, trung tâm thị giác dưới vỏ, trung tâm thính giác dưới vỏ.Trung não còn có một số nhân đặc biệt như chất đen kiểm soát c ác hoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synap của các sợi từ tiểu não và đại não góp phần vào việc phối hợp các cử động. 1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính 1.1.2.1 Hệ thống động mạch não Não được cấp máu bởi 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống,các động mạch này tạo nên một vòng tiếp nối phức tạp (đa giác Willis) ở nền não. Nhìn chung, động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cung cấp máu cho não trước, trong khi động mạch đốt sống và các nhánh của nó cung cấp máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. 1.1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não Các tĩnh mạch của não bao gồm: Các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não.Chúng xuyên qua màng nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng 1.2. CƠ CHẾ BẾNH SINH 1.2.1. Tổn thương não nguyên phát Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: • Chấn thương hộp sọ o Vỡ xương vòm sọ (vỡ, lún). o Vỡ xương nền sọ. • Chấn thương khu trú o Tụ máu ngoài màng cứng o Tụ máu dưới màng cứng 4
  16. o Dập não và tụ máu trong sọ o Chấn thương lan toả o Chấn động não o Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài o Chấn thương trục lan toả Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va đập do chấn thương, đạn bắn gây nên chảy máu và tụ máu. Tổn thương não cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chức não.Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao. Đây cũng là cơ chế của tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặng rất khó hồi phục. Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị [36]. 1.2.2. Tổn thương não thứ phát Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não[5],[6]. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.3.1. Khoảng tỉnh Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình, sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại là sau một quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh càng dài thì càng tốt và ngược lại lại khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh. Khoảng trên 50% bệnh nhân không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần [2]. 5
  17. 1.3.2. Tri giác Năm 1974, hai giáo sư khoa thần kinh là Teasdale G và Jennett B ở đại học Glasgow, vương quốc Anh đã đưa ra một bảng theo dõi và đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnh nhân: mở mắt, lời nói và vận động. Vì có nhiều ưu điểm nên hiện nay bảng glasgow đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và đã được áp dụng đầy đủ ở Việt Nam. Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm. Số điểm giảm dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt hơn [10]. Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ: CTSN nặng: 3 - 8 điểm CTSN vừa: 9 – 12điểm CTSN nhẹ: 13 - 15 điểm Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, nếu bệnh nhân có Glasgow từ 3- 4 điểm thì tỉ lệ tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% - 10%. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh nhân có Glasgow > 8 điểm thì tiên lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng xấu. 1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng, bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [32]. 6
  18. 1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [32]. 1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ 1.3.5.1 Vỡ nền sọ trước Chảy máu mũi,miệng, tai hay tụ máu ổ mắt (hình ảnh đeo kính râm) là dấu hiệu điển hình của vỡ nền sọ. Có thể sờ thấy xương lún , biến dạng ngay dưới da trán. Cung mày không cân xứng cũng là dấu hiệu vỡ tầng trước. Ngạt mũi, mất ngửi ngay sau ngửi ngay sau chấn thương có thể có thể do vỡ nền sọ trước gây dụng dập dây I. 1.3.5.2 Vỡ nền sọ giữa Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles - Bell (+) [10]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. 7
  19. 1.3.5.3 Vỡ nền sọ sau Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm ( dấu hiệu battle sign) nhưng dấu hiệu này xuất hiện muôn 2-3 ngày sau chấn thương. Vỡ nền sọ sau thường xuất hiện ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm [32]. 1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [32]. 1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 1.3.7.1 Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não Tùy vị trí thoát vị của não mà triệu chứng biểu hiện khác nhau như: liệt nửa người,giãn đồng tử, mất não do chèn ép thùy thái dương vào thân não hoặc tử vong sớm khi hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm. Các hình thái thoát vị não • Thoát vị hồi hải mã. • Thoát vị dưới liềm. • Thoát vị trung tâm • Thoát vị qua lỗ chẩm 8
  20. 1.3.7.2 Phù gai thị Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS) đều gây phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS. Phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát [6], [11]. Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 1.4. CẮT LỚP VI TÍNH 1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT • CT là gì? Cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh được giới thiệu vào những năm đầu tiên của thập niên 1970 và nhanh chóng trở thành phương tiện thiết yếu trong y khoa. Chụp cắt lớp vi tính có thể định nghĩa như một phương pháp đo tỷ trọng X Quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt. Phương pháp này cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng chính xác hơn trên X quang thường quy, cho phép phân biệt được sự khác biệt rất nhỏ của những tổ chức có tỷ trọng khác nhau. Tùy theo khu vực muốn thăm khám, ta phải chọn các mốc giải phẫu thích hợp cho các lớp cắt ví dụ ở sọ thông thường là các mặt cắt song song với đường khóe mắt lỗ tai ngoài. Máy chụp cắt lớp vi tính gồm 4 bộ phận chính: hệ thống đo lường, hệ thống xử lí dữ liệu, hệ thống điều khiển, hệ thống lưu trữ. 9
  21. Hệ thống đo lường bao gồm bóng phát tia X và bộ cảm biến liên kết chặt chẽ với nhau và chuyển động xoay quanh bệnh nhân. Hệ thống xử lý các dữ liệu là máy vi tính tính tỷ trọng quang tuyến của các voxel tiến hành ngay trong thời gian đo, tạo nên ảnh ở thời gian thực tại. hệ thống điều khiển gồm nhiều phím bấm để đưa vào máy các yêu cầu như chụp khu vực muốn nghiên cứu, số lượng độ dày khoảng cách giữa các lớp cắt, độ mở cửa sổ, đo tỷ trọng, Cuối cùng là hệ thống lưu trữ các hình ảnh được ghi lại và lưu trữ trong các băng hay đĩa từ, khi cần có thể cung cấp lại cho thầy thuốc bất cứ lúc nào. 1.4.2. Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não Cắt lớp vi tính là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nói riêng và bệnh lý thần kinh nói chung. Hình ảnh trên CLVT cho phép đánh giá tổn thương chính xác và nhanh nhất. CLVT có ưu điểm là: thời gian chụp nhanh, chính xác, dễ chụp lại, ít độc hại và không có chống chỉ định. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn xương như: vỡ xương nền sọ, lún sọ, toác khớp sọ, dị vật trong sọ. Các tổn thương chảy máu trong hộp sọ: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường giữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh 1.4.2.1 Vỡ xương vòm sọ Tổn thương xương trên phim CLVT thấy được trên cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương, nhưng thấy rõ nhất trên cửa sổ xương. Hình ảnh thấy rõ là hình ảnh mất tính liên tục của xương, giảm tỉ trọng tại đường vỡ, hình ảnh lún sọ phát hiện dễ dàng và đánh giá chính xác mức độ lún sọ. Một số trường hợp không thấy được đường vỡ xương trên phim chụp nếu đường vỡ xương song song với diện cắt khi chụp. 10
  22. Hình 1. 2: A. vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương. B. đường vỡ xương trên phim dựng 3D Nguồn: William G Heegaard, MD,MPH ( 2020) 1.4.2.2 Vỡ xương nền sọ Vỡ xương nền sọ thấy rất rõ trên CLVT nhưng trên X quang quy ước hiếm khi gặp. Vỡ nền sọ trước, giữa, sau thấy trên cửa sổ xương, hình ảnh tràn khí trong sọ, tràn khí trong não thất, ngay cả các bọt khí nhỏ rải rác khắp bán cầu cũng dễ dàng chẩn đoán Hình 1. 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt 11
  23. Hình 1. 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm Nguồn: Theo Matthew Bobinski và CS (2016) [29]. 1.4.2.3 Tụ máu ngoài màng cứng Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 - 80 đơn vị Hounsfield nằm sát xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch màng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái dương Hình 1. 5: Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm *Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011)[25] 12
  24. 1.4.2.4 Tụ máudưới màng cứng Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có thể có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp nhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh[10]. Hình 1. 6: Tụ máu dưới màng cứng Nguồn: theo Flint A.C. và cs (2008 )[21] 1.4.2.5 Tụ máu trong nhu mô Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não, bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não. Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não. Giập não, giập não kèm chảy máu gặp nhiều trong chấn thương sọ não. Giập não ở vùng trán thái dương là hay gặp nhất. Giập não phần lớn kèm theo chảy máu não, phù não xung quanh. Giập não chảy máu là hình ảnh tăng giảm tỉ trọng hồn hợp vùng thương tổn. Hiệu ứng chèn ép đè đẩy các cấu trúc đường giữa, não thất và rãnh cuộn não khá lớn do phù não và chảy máu. Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não nhỏ vùng đỉnh do không 13
  25. cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng nên không cắt qua tổn thương. Chảy máu não thất: trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong não thất, có nguy cơ gây giãn não thất Hình 1. 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái *Nguồn: theo Kim J. và Gean A (2011) [25] Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não Hình 1. 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện *Nguồn: theo Marshall L.F. và cs (1991)[28] 14
  26. 1.4.2.6 Chảy máu màng nhện Chảy máu màng nhện do chấn thương là loại tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương sọ não, gặp khoảng 26 - 53% trong CTSN, trên CLVT có hình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh cuộn não. Chảy máu màng nhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng nhện, tỷ lệ tử vong tăng cao [25]. Chảy máu màng nhện được phân làm 7 vị trí: hai bên bán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nền sọ trái và phải và khe liên bán cầu. Ví trí chảy máu màng nhện có liên quan tới tiên lượng, chảy máu màng nhện ở nền sọ tiên lượng bệnh nhân nặng hơn ở bán cầu. Hình 1. 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái *Nguồn: theo Stiver S.I. (2009)[27] 1.4.2.7 Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất Mức độ di lệch đường giữa có giá tri tiên lượng bệnh, khi đè đẩy đường giữa nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cao. Đường giữa đè đẩy nhiều đồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất bên đối diện giãn rộng. 15
  27. Hình 1. 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đườnggiữa 1.4.2.8 Dấu hiệu xóa bể đáy Xóa bể đáy thường gặp trong CTSN nặng có phù não nhiều và tăng ALNS là dấu hiệu có giá trị tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao[25]. Hình 1. 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não *nguồn: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015)[31] 16
  28. 1.4.2.9 Hình ảnh phù não Trên hình ảnh CLVT, phù não là vùng giảm tỷ trọng, bờ không rõ như nhồi máu não, các rãnh cuộn não bị xóa mờ ở một thùy não, một bán cầu hay cả hai bán cầu. Chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì vùng này có bắt thuốc cản quang do rối loạn hàng rào máu não. Phù não lan tỏa thể hiện bằng giảm tỷ trọng ở hai bán cầu đại não, chủ yếu ở chất xám vỏ não và chất trắng ở trung tâm bầu dục, các nhân xám trung tâm và tiểu não có vẻ như tăng tỷ trọng tương đối, toàn bộ hệ thống não thất co nhỏ lại và thường kèm theo xóa bể đáy. Phù não là tổn thương thứ phát, khi phù não lan tỏa. Phù não lan tỏa là một dấu hiệu tiên lượng nặng [31] Hình 1. 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất *Nguồn: theo Bao Y.H. và cs (2010)[15] 1.4.2.10 Tụt kẹt cấu trúc não Trên hình ảnh CLVT có thể thấy hình ảnh tụt kẹt cấu trúc não như: tụt kẹt thùy thái dương qua khe Bichat, tụt kẹt thùy não qua liềm đại não, đây là những dấu hiệu tiên lượng nặng. 17
  29. 2. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông, đến khám cấp cứu tại bệnh viện E Trung Ương trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018. Trong thăm khám bệnh không phân biệt, giới, địa dư, nghề nghiệp, trình độ học vấn. Tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi từ 16 trở lên. - Không phân biệt giới, nghề nghiệp, dân tộc, trình độ văn hóa. - Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng và có hình ảnh tổn thương sọ não trên phim chụp. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dưới 16 tuổi. - Phụ nữ có thai. - Bệnh nhân không có hình ảnh tổn thương sọ não trên phim chụp. - Bệnh nhân phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở nơi khác chuyển đến Bệnh viện E Trung Ương điều trị tiếp. - Bệnh nhân chấn thương sọ não cũ, đã được phẫu thuật phẫu thuật lấy máu tụ, não dập hoặc chưa. - Bệnh nhân chấn thương sọ não không phải do tai nạn giao thông. - Bệnh nhân tai nạn giao thông có tai biến mạch máu não. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu. 18
  30. Chọn cỡ mẫu theo phương pháp thuận tiện. Các bước tiến hành nghiên cứu - Lập hồ sơ nghiên cứu - Tham khảo hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân vào khoa cấp cứu sau chấn thương. - Khai thác tiền sử, bệnh sử dựa trên lời khai của bệnh nhân và thân nhân. - Ghi nhận các triệu chứng phổ biến của CTSN. Đối với các triệu chứng cơ năng không có trong hồ sơ bệnh án thì xem như không rõ. - CLVT sọ não. 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Tuổi: Tuổi được tính vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, nghiên cứu theo biến định lượng rời rạc và khi phân tích chúng tôi có phân tầng để thuận tiện trong so sánh, đánh giá. Thống kê tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất. Giới: xác định tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ được xếp vào 2 nhóm: mổ trước 24 giờ và sau 24 giờ từ khi bị chấn thương. Tri giác được nghiên cứu theo thang điểm GCS. Phản xạ đồng tử với ánh sáng: tính chất của đồng tử được phân làm 3 nhóm biểu hiện: ▪ Đồng tử hai bên đều, có PXAS. ▪ Đồng tử một bên giãn và mất PXAS. ▪ Đồng tử hai bên giãn và mất PXAS. Dấu hiệu vỡ nền sọ 19
  31. ▪ Vỡ nền sọ trước: có chảy máu, DNT qua mũi, dấu hiệu đeo kính dâm. ▪ Vỡ nền sọ giữa: có chảy máu, DNT qua lỗ ống tai ngoài, tụ máu sau vành tai, có thể có liệt thần kinh VII ngoại vi. Dấu hiệu thần kinh khu trú 2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện Hình ảnh vỡ xương - Xỡ xương nền sọ - Vỡ xương vòm sọ Phân loại chảy máu trong sọ - Máu tụ NMC. - Máu tụ DMC. - Giập não, máu tụ trong não - Chảy máu màng nhện - Mức độ đè đẩy đường giữa: Đè đẩy đường giữa trên 5 mm là có nguy cơ đe dọa tụt kẹt, có chỉ định mổ cấp cứu. Mức đè đẩy đường giữa được chia làm 4 mức độ: ▪ Đường giữa đè đẩy ≤ 5 mm ▪ Đường giữa đè đẩy > 5 – 10 mm ▪ Đường giữa đè đẩy > 10 – 15 mm ▪ Đường giữa đè đẩy > 15 mm Mức độ chèn ép bể đáy Trong CTSN, do phù não, chèn ép bởi các khối máu tụ choán chỗ làm cho giảm kích thước hoặc mất khoang tự nhiên này thì có nguy cơ chèn ép, phù vào vùng cầu hoặc thân não, có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy chèn ép, xóa bể đáy được cho là một dấu hiệu nặng trong CTSN. Hình ảnh bể đày trên hình ảnh CLVT được chia làm 3 mức độ chèn ép từ nặng đến nhẹ gồm: xóa hoàn toàn bể đáy, chèn bể đáy và bể đáy bình thường. 20
  32. 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Số liệu xử lý theo chương trìnhSPSS 16.0. Kiểm tra tính logic giữa các biến số, phát hiện và sửa chữa sai sót, nhầm lẫn trong khi nhập số liệu. Phân tích số liệu được tiến hành bằng chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học. 1.1 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật tuyệt đối 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Sơ đồ 2. 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 21
  33. 3. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ Dựa trên 78 bệnh án tôi thu thập được, sau khi thống kê phân tích thu được kết quả sau. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78) Nhận xét: Thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 80 tuổi. Độ tuổi 20- 40 chiếm tỉ lệ cao nhất: 56.7% Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78) Nhận xét: Kết quả qua biểu đồ cho thấy tỷ lệ nam gấp 6 lần nữ 22
  34. Bảng 3. 1: Nguyên nhân TNGT Tai nạn giao thông N=78 % Xe máy-xe máy 38 48.7 Xe đạp – xe máy 7 9 Xe máy tự ngã 9 11.5 Xe máy – oto 6 7.7 Khác 18 23.1 Nhận xét: nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu người đi xe máy, chiếm nhiều nhất xe máy –xe máy 48.7%. Nguyên nhân khác như đi bộ, xe đạp, oto- oto chiếm 23.1% Bảng 3. 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu Phương tiện vận chuyển N= 78 % 115 28 35.9 Người nhà đưa đến 50 64.1 Nhận xét: Phương tiện vận chuyển bệnh nhân đi cấp cứu sau tai nạn được người dân sử dụng là các phương tiện giao thông sẵn có chiếm 61.1%, vận chuyển bằng 115 35.9%. Bảng 3. 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu Nơi cấp cứu ban đầu N=78 % Bệnh viện E 41 52.6 Cơ sở y tế khác 37 47.4 Nhận xét: Cấp cứu ban đầu các cơ sở khác 52.6%, sau tai nạn cấp cứu trực tiếp Bệnh Viện E chỉ chiếm 47.4 % 23
  35. Bảng 3. 4: Sử dụng rượu bia trước khi tai nạn. Uống rượu trước tai nạn N=78 % Có 18 23.1 Không 60 76.9 Nhận xét: số bệnh nhân TNGT đến viện cấp cứu có sử dụng rượu bia trước đó chiếm 23.1 %, số lượng bệnh nhân không sử dụng rượu bia chiếm 76.9% 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Biểu đồ 3. 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân khi nhập viện (n=78). Nhận xét: Tình trạng chi giác bệnh nhân khi vào viện: 28.2% glasgow 3-8, 41% glasgow 9-13 và 30.8% bệnh nhân đạt 14-15 điểm. Bảng 3. 5: Mối quan hệ giữa thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân Thang điểm Tuổi Tổng P Glasgow ≤ 20 20 60 ≤40 3-8 N= 0 20 0 2 22 0.012 % 0% 90.9% 0% 9.1% 100% 9-13 N= 0 23 9 0 31 % 0% 71.9% 28.1% 0% 100% 14-15 N= 2 13 6 3 24 % 8.3% 54.2% 25% 12.5% % 24
  36. Nhận xét: Có sự khác biệt về tình trạng tri giác theo thang điểm glasgow là có ý nghĩa thống kê P= 0.012<0.05. Bảng 3. 6: Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ(N = 78) Đồng tử và phản xạ ánh sáng N=78 % Đồng tử 2 bên không giãn,có 62 79.5 phản xạ ánh sáng Giãn 1 bên, mất phản xạ ánh sáng 12 15.4 2 bên giãn, mất phản ánh sáng 4 5.1 Nhận xét:Có 79.5% kích thước đồng tử hai bền đều nhau, không giãn và còn PXAS , 15.4% trường hợp có đồng tử giãn và mất PXAS một bên, có 5.1% trường hợp đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng cả 2 bên Bảng 3. 7: Mối liên quan giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử với thang điểm glasgow Glasgow Tổng Tổng P Đồng tử hai Giãn 1 bên Giãn 2 bên không và mất pxas bên mất giãn,còn pxas pxas 3-8 N 3 8 4 22 % 36.4% 45.5% 18.2% 100% 9-13 N 30 2 0 32 0.00 % 93.8% 6.2% 0% 10% 14-15 N 24 0 0 24 % 100% 0% 0% 10% 25
  37. Nhận xét: Sự khác biêt giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, vừa và nhóm nguy cơ thấp trên lâm sàng có ý nghĩa thống kê P=0.00 0.05. 3.3. TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT 100% bệnh nhân không phát hiện dấu hiệu phù não, tổn thương bể đáy, thoát vị não trên phim chụp CLVT. 26
  38. Bảng 3. 10: Vị trí tổn thương xương trên phim chụp CLVT Tổn thương xương trên CT N=78 % Xương trán 14 17.9 Xương đình 7 9 Xương thái dương 18 23 Xương chẩm 5 6.4 Xương bướm 2 2.6 Không có tổn thương 27 41 xương Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân CTSN có 46 bệnh nhân có đường vỡ xương trên CLVT. Trong đó: xương trán 17.4%, xương thái dương 23%, xương đỉnh 9%, xương chẩm 6.4%, xương bướm 2.6%. Bảng 3. 11: Vị trí tổn thương nhu mô não Tổn thương nhu mô não N=78 % Thùy trán 21 26.9 Thùy đỉnh 2 2.6 Thùy chẩm 1 1.3 Thái dương 15 19.2 Não thất 2 2.6 Nhiều vị trí 17 21.8 Không 20 25.6 Nhận xét: Trong số 78 bệnh nhân CTSN có: 74.4% có đụng dập, tụ máu trong nhu mô não 1 hay nhiều vị trí, đơn độc hay kèm theo dạng tổn thương khác và 25.6% không có tổn thương nhu mô não trên hình CLVT.Vị trí tổn thương: thùy trán 26.9 %, thùy chẩm: 1.3%, 21% nhiều vị trí tổn thương khác nhau. 27
  39. Bảng 3. 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT Loại tổn thương N=78 % Đụng dập 15 19.2 NMC 10 12.8 DMC 8 10.3 Xuất huyết dưới nhện 4 5.1 Phù não 1 1.3 Tổn thương phối hợp 40 51.3 Nhận xét: Có 51.3% bệnh nhân có nhiều hình thái tổn thương sọ não phối hợp,tổn thương riêng lẻ chiếm 48.7% , đụng dập ,tụ máu nhu mô não chiếm 19.2%. Bảng 3. 13: Chảy máu màng nhện Chảy máu màng nhện N=78 % 1 vị trí 15 19.2 Từ 2 vị trí 13 16.7 Không 50 64.1 Nhận xét: 28 bệnh nhân có xuất hyết dưới nhện. Xuất hyết 1 vị trí: 19.2%,từ 2 vị trí 16.7% Bảng 3. 14: Mức độ di lệch đường giữa Mức di lệch đường giữa N=78 % D 15 mm 1 1.3 Không 55 70.5 Nhận xét: D ≤ 5 mm chiếm 10.3%, 5 15mm. 28
  40. Bảng 3. 15: Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương N=78 % 24h 7 9 Không phẫu thuật 47 60.3 Bảng 3. 16: Thời điểm phẫu thuật từ khi nhập viện. Ngày phẫu thuật N=78 % Chỉ định ngay nhập viện 29 37.2 Không chỉ định ngay 2 2.6 Không phẫu thuật 47 60.3 Nhận xét : Phẫu thuật trong vòng 24h sau chấn thương 30.8% (77.4% trong tổng số 31 bệnh nhân được phẫu thuật), có 30.8% (93.5%) bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ngay nhập viện. Bảng 3. 17: Bảng chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật N=78 % NMC 14 17.9 DMC 9 11.5 Lún sọ 3 3.8 DMC+NMC 4 5.1 Vết thương sọ não 2 2.6 Di lệch đường 2 2.6 Mất bể đáy nền sọ 0 0 Nhận xét: chỉ định phẫu thuật chủ yếu do khối choán chỗ nội sọ như NMC và DMC chếm 29.4%, khối máu tụ trong nhu mô não lớn gây di lệch đường giữa, chèn ép và não thất 2.6%. 29
  41. Bảng 3. 18: Glasgow và thời gian nằm viện Glasgow Thời gian nằm viện Max Min Mean Std.deviation 3-8 69 1 21 18.457 9-13 23 1 32 5.355 14-15 25 3 24 4.63 Tất cả 78 1 13.29 11.6 P 0.01 Nhận xét: Trong tổng số 78 bệnh nhân nhập viện thời gian nằm viện trung bình 13 ngày với độ lệch chuẩn 11.6, giá lớn nhất là 69 ngày, nhỏ nhất mộ ngày.Khác biệt số ngày nằm viện của các nhóm có ý nghĩa thống kê (f=8, p= 0.01 <0.05) Bảng 3. 19: Glasgow và tình trạng bệnh nhân ra viện Tình trạng bệnh nhân ra viện Tổng P Ổn định Chuyển viện Xin về Nặng N 12 3 7 22 0.00 % 54.5% 13.6% 31.8% 100% Vừa N 29 3 0 32 % 90.6% 9.4% 0.0% 100% Nguy N 23 1 0 24 cơ thấp % 95% 4.2% 0.0% 100% Nhận xét: Bệnh nhân xin về 31% trong tổng số bệnh nhân nặng Tình trạng bệnh nhân ra viện có liên quan tới tình trạng tri giác khi nhập viên p<0.05 30
  42. 3.4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Hình 3. 1: vỡ thành xoang trán P, đụng dập nhu mô não trán phải Nguồn: Bệnh nhân Bùi Văn T, nam, 21 tuổi, Mã HS 820966 Hình 3. 2:Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái dương trái đè đẩy đường giữa sang T, chèn ép não thất P. *Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Hồng H, Nam 22 tuổi, Mã BA 1805223 31
  43. Hình 3. 3: Hình ảnh tụ máu MNC vùng hố thái dương T Nguồn: Bệnh nhân Bùi Văn T, nam, 21 tuổi, Mã HS 820966 Hình 3. 4: Hình ảnh đụng dập nhu mô não trán T Nguồn: Bệnh nhân Trần Văn H, nam 47 t, Mã HS Hình 3. 5:Hình ảnh xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh P Nguồn: Bệnh nhân Đỗ Hồng L, Nam, 58t, Mã HS 821042 32
  44. 4. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm về tuổi Nghiên cứu (biểu đồ 3.1). Tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 80 tuổi. Độ tuổi CTSN do tai nạn giao thông cao nhất là độ tuổi lao động (20 đến 60 tuổi) chiếm 91.2 %, đặc biệt là độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Đây là lứa tuổi chính tham gia giao thông cũng như các hoạt động lao động sản xuất của xã hội, tham gia đóng góp nhiều nhất vào sự phát triển của xã hội, nên khi bị CTNS nặng sẽ trở thành gánh nặng cho cả gia đình và xã hội. Đối chiếu với một số công trình nghiên cứu: độ tuổi trong nghiên cứu của nghiên cứu này không chênh lệch nhiều so với nghiên cứu của Antonie R là 36 ± 13 [13] và một số nghiên cứu khác [17], [33]. Tuổi là một yếu tố tiên lượng nặng theo nhiều tác giả khác, không chỉ định mổ GPCEN ở bệnh nhân cao tuổi, thể trạng kém, có nhiều bệnh nội khoa ảnh hưởng gây mê hồi sức. De Bonis P. và cs (2011) nghiên cứu 44 trường hợp phẫu thuật GPCEN ở bệnh nhân ≥ 66, kết quả cho thấy 77% tử vong sau 1 năm theo dõi và có nhiều biến chứng, di chứng sau mổ [19]. 4.1.2. Đặc điểm về giới tính Trong nghiên cứu (Biểu đồ 3.2) số bệnh nhân là nam giới gấp 6 lần nữ giới. Tình trạng này khá phổ biến ở quốc gia đang phát triển như Việt Nam, khi mà ý thức chấp hành luật giao thông còn chưa cao. Thêm nữa, nam giới có xu hướng sử dụng rượu bia nhiều hơn nữ giới. Do đó, tỷ lệ CTSN do tai nạn giao thông thường gặp ở đối tượng nam giới. Tuy nhiên,tỉ lệ này cao hơn các nghiên cứu chấn thương sọ não chung của tác giả trước đó . Kung W. và cs (2010) nghiên cứu trên 27625 trường hợp CTSN tại Đài Loan cho kết quả nam giới chiếm 63%[26]. Ting H. và cs 33
  45. (2010) nghiên cứu với n = 154, tỷ lệ nam giới là 67,5%; nữ giới là 32,5% [35]. Trong nghiên cứu dịch tễ tại Anh và Mĩ tỉ lệ nam/ nữ dao động 3/2 hoặc 2/1 [20]. Tại việt nam, tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ trong các nghiên cứu bệnh viên là 3/1 và 4/1.[1] ,tại Bệnh Viên E tỉ lệ Nam/ Nữ =2,5 [7]. Sự khác biêt trên có thể giải thích do sự khác biêt về cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu của tôi chỉ lấy bệnh nhân chấn thương sọ não do TNGT. Tất cả bệnh nhân có tổn thương trên phim CLVT và không loại trừ theo mức độ nặng theo lâm sàng. 4.1.3. Đặc điểm hoàn cảnh xảy ra tai nạn Tai nạn giao thông chiếm hàng đầu và là nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương nói chung và CTSN nói riêng ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam. TNGT do xe máy chiếm đa số với tỉ lệ 76.9%, chiếm nhiều nhất xe máy –xe máy 48.7%. Nguyên nhân khác như đi bộ, xe đạp, oto- oto.chiếm 23.1%.Điều đó cho thấy tai nạn xe máy là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới CTSN, phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam với tỷ lệ phương tiện giao thông chủ yếu bằng xe máy, tính tuân thủ luật giao thông của nguời sử dụng phương tiện này chưa tốt và độ an toàn của phương tiện cũng không cao. Kết quả tương tự như Kung W. và cs (2010) nghiên cứu 27625 CTSN cho kết quả tai nạn giao thông là 54%, trong đó tai nạn xe máy chiếm 75% [26] Hàng năm, số lượng các vụ tai nạn giao thông ở nước ta là rất lớn gây thiệt hại về người và tài sản. Các nguyên nhân khách quan của tình trạng này là điều kiện cơ sở hạ tầng giao thông còn chưa tốt, việc phân chia làn đường chưa hệ thống, đèn báo hiệu giao thông và các biển chỉ đường chưa đồng bộ, tính khoa học chưa cao Các nguyên nhân chủ quan là ý thức tham gia giao thông của người dân vẫn còn thấp, việc giáo dục về nghiêm chỉnh chấp hành luật lệ giao thông còn chưa đạt được kết quả như mong đợi. Các xử phạt khi vi phạm luật giao thông có lẽ chưa đủ tính chất răn đe nên tình trạng vi phạm luật còn cao. Một điểm đáng lưu ý nữa là đã có quy định về đội mũ bảo hiểm khi đi xe máy nhưng nhiều người thực hiện chỉ mang tính chất chống đối, sử 34
  46. dụng các loại mũ bảo hiểm kém chất lượng, chỉ đội mũ khi có cảnh sát giao thông, ý thức về giá trị của việc độị mũ bảo hiểm chưa đầy đủ Tỷ lệ tai nạn giao thông do va chạm xe máy - xe máy chiếm cao nhất cũng phù hợp với điều kiện hoàn cảnh hiện nay, đây là loại hình phương tiện phổ thông nhất đang lưu hành tại Việt Nam. Kết quả tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn (228 bệnh nhân) tai nạn xe máy- xe máy chiếm 46.5% [7]. 4.1.4. Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện Theo nghiên cứu (bảng 3.2), số bệnh nhân được sơ cứu trước khi đưa vào viện là 35.9%, đa số bệnh nhân không được sơ cứu trước khi đưa vào viện (64.1%). Điều này cho thấy rằng đa số người dân chưa nắm được quy tắc sơ cứu người tai nạn cũng như chưa nhận thức được tầm quan trọng của sơ cấp cứu trước viện. Hơn nữa điều kiện về gọi báo cấp cứu không dễ dàng thuận tiện, cơ quan đảm nhận trách nhiệm hoặc dịch vụ cấp cứu chưa phát triển nên chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế. Vấn đề này cũng đã ảnh hưởng nhiều tới tiên lượng và kết quả điều trị của người bệnh sau CTSN. Phương tiện vận chuyển bệnh nhân đến viện cũng chưa chuẩn hóa, nhiều khi còn rất thô sơ. Trên đường vận chuyển ít trường hợp được điều trị đầy đủ, do đó nhiều trường hợp có thể làm nặng thêm các tổn thương nguyên phát và tăng các tổn thương thứ phát như di lệch, chảy máu, phù nề Một tình trạng dễ thấy là vì dịch vụ cấp cứu y tế trước bệnh viện ở nước ta về số lượng còn nghèo nàn, nhiều tỉnh chưa có mạng lưới cấpcứu 115, phương tiên chưa đủ hiện đại, chất lượng chưa cao, trình độ của các nhân viên cứu hộ chưa tốt, số lượng chưa đáp ứng được nhu cầu dẫn đến tình trạng các xe cứu thương đến chậm, chưa đáp ứng được với yêu cầu. Việc nâng cao chất lượng y tế đặc biệt là y tế cơ sở cũng là một vấn đề đáng quan tâm và cải thiện càng sớm càng tốt. Có tới 47.4% số bệnh nhân nghiên cứu được chuyển từ các cơ sở y tế khác đến Bệnh Viện E Trung Ương điều trị, chủ yếu là từ các bệnh viện và trung tâm y tế tại địa phương và Bênh Viện Việt Đức. Ở trên tất cả các bệnh nhân này, quá trình chuyển tuyến đều được thực 35
  47. hiện bằng xe cấp cứu chuyên dụng và có nhân viên y tế đi kèm giúp đảm bảo an toàn trong quá trình vận chuyển bệnh nhân. 4.1.5. Tình trạng uống rượu khi tai nạn Nếu bệnh nhân uống nhiều rượu trước khi bị tai nạn nhưng thầy thuốc không khai thác được bệnh sử hoặc không phát hiện được khi khám thì điểm GCS được tính thấp rất nhiều so với tổn thương thực thể. Vì vậy, sau khi mổ thang điểm GCS tăng lên rất nhanh, điều này nguy hiểm vì làm phẫu thuật viên chủ quan, không theo dõi sát hậu phẫu đến cùng, nếu nồng độ rượu BAC (Blood Alcohol Concentration) > 100 mg/dl máu sẽ góp phần tăng sự xuất hiện các thương tổn thứ phát sau mổ.Trong số TNGT(bảng 3.4) có 23,1 % có sử dụng rượu bia trước khi tai nạn,tất cả đều là nam giới, chủ yếu trong nhóm TNGT do xe máy tự ngã và TNGT xe máy- xe máy. Tỉ lệ thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn 2016 bệnh nhân có sử dụng rượu bia là 58.3 [7]. Điều này có thể do nhận thức của người dân về tác hại rượu bia khi tham gia giao thông được nâng cao. Hoặc trong bệnh án tham khảo bỏ sót tình trạng rượu bia của bệnh nhân khi nhập viện. Tuy nhiên không đo lượng ethanol trong máu bệnh nhân,vì vậy tôi không so sánh mức độ ethanol với tình trạng lâm sàng cũng như tổn thương trên phim chụp CLVT. 4.1.6. Phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật GPCEN cũng được các tác giả bàn luận, phẫu thuật GPCEN sớm trước 24 giờ sau chấn thương được nhiều tác giả thực hiện và điều này giúp giảm biến chứng sau mổ . Huang Y.H. và cs (2012) nghiên cứu 127 trường hợp CTSN nặng phẫu thuật GPCEN cho thấy 81,1% được mổ trong vòng 24 giờ, 18,9% được mổ sau 24 giờ [23].Trong nghiên cứu của tôi (bảng 3.20), phần lớn các bệnh nhân chấn thương sọ não trong nghiên cứu được cấp cứu nhập viện và phẫu thuật trong vòng 24h sau chấn thương chiếm tới 30.8% (77.4% trong tổng số 31 bệnh nhân được phẫu thuật). Có 30.8% (93.5%) bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ngay nhập viện. sau tai 36
  48. nạn, đây là những bệnh nhân có khối choán chỗ trong sọ gây chèn ép não. 2 bệnh nhân được chỉ định mổ sau đó khi bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu đi cũng như thay đổi về hình ảnh CLVT sọ não đây là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng xấu dần do tăng ALNS do phù não hoặc do khối choán chỗ tiến triển to lên. Do vậy, chỉ định phẫu thuật trước 24 giờ hay sau 24 giờ là do biểu hiện lâm sàng, và kết hợp với hình ảnh CLVT sọ não quyết định. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Điểm glasgow khi nhập viện Hầu hết các tác giả đều thống nhất điểm GCS trước mổ là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng, liên quan đến tỷ lệ tử vong và di chứng. Trong nghiên cứu tổng số 78 bệnh nhân nhập viện (Biểu đồ 3.3), GCS từ 3-8 điểm (28.21%); điểm GCS 9-13 (41.03%) và 14-15 (30.77%). Bảng 3.18 thời gian nằm viện trung bình 13 ngày với độ lệch chuẩn 11.6, giá lớn nhất là 69 ngày, nhỏ nhất 1 ngày.Sự khác biệt số ngày nằm viện của các nhóm có mức điểm 3-8, 9-13 và 14-15 điểm có ý nghĩa thống kê (f=8, p= 0.01 <0.05).Bảng 3.19 tỉ lệ bệnh nhân nặng xin về chiếm 31% trong tổng số bệnh nhân có GCS 3-8 điểm, và không nằm trong các nhóm vừa và nhẹ.Tình trạng bệnh nhân ra viện có liên quan tới tình trạng tri giác của bệnh nhân khi nhập viên p<0.05. Kung W. và cs (2010) nghiên cứu trên 27625 trường hợp CTSN nặng tại Đài Loan cho kết quả tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết với thang điểm GCS, hay điểm vận động trong thang điểm, khi điểm càng thấp, tỷ lệ tử vong càng cao và ngược lại (p < 0,001) [26].Nghiên cứu của Ting H. và cs (2010) với n = 154 cho thấy đối với bệnh nhân CTSN khi điểm GCS ≤ 5 hay điểm vận động ≤ 3 là yếu tố tiên lượng tử vong[35]. Nghiên cứu Huang Y. và cs (2013) cho thấy khi điểm GCS khi nhập viện là 3 - 5, tỷ lệ tử vong là 59,7%; so với khi điểm GCS là 6 - 8, tỷ lệ tử vong là 12,4% (p < 0,001)[23]. Nghiên cứu của Kalayci M. và cs (2013) cũng cho kết quả tương tự, khi điểm GCS là 3 và giãn đồng tử hai bên, mất phản xạ ánh sáng, phẫu thuật GPCE không hiệu 37
  49. quả, một số tác giả chủ trương không chỉ định mổ cho những bệnh nhân này[24]. 4.2.2. Dấu hiệu PXAS đồng tử Bảng 3.6 có 4 trường hợp (5.1%) đồng tử giãn hai bên và mất PXAS. Số bệnh nhân giãn đồng tử một bên và mất PXAS là 12 trường hợp (15.4%). Có 62 trường hợp (79.5%) nhập viện không có giãn đồng tử, PXAS tốt; những trường hợp này thường có tiên lượng tốt. Nghiên cứu của Yuan Q. và cs (2013) với n = 164 cho thấy giãn đồng tử, mất PXAS là một dấu hiệu tiên lượng nặng, có tỷ lệ tử vong cao (p = 0,016)[12]. Chieregato A. và cs (2010) cho rằng PXAS quan trọng hơn so với điểm GCS trong việc quyết định điều trị trong giai đoạn đầu của bệnh nhân CTSN nặng bằng manitol hay tăng thông khí nhân tạo[16]. 4.2.3. Dấu hiệu vỡ nền sọ Theo Bảng 3.8 có 27 chiếm 34,6% trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán vỡ nền sọ dựa trên dấu hiệu lâm sàng.Trong đó nền sọ trước chiếm tỉ lệ cao nhất 20.5%, vỡ nền sọ giữa chiếm 9%, nền sọ sau 5.1 %. Theo Bảng 3.9 không có sự khác nhau giữa vỡ nền sọ và mức độ nặng của CTSN p=0.168>0.05.Theo nghiên cứu của SolaiCA1,Domingues CA, Nogueira LS, de Sousa RMC tại một bệnh viện về chăm sóc chấn thương Sao Paulo, Brazil. Trong 136 bệnh nhân có 28 bệnh nhân (20.6%) có dấu hiệu lâm sàng vỡ nền sọ .Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan giữa dấu hiệu vỡ nền sọ với mức độ nặng trên lâm sàng theo thang điểm Glasgow (p = 0.041) [34]. 4.3. ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Cắt lớp vi tính sọ não là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán hình ảnh CTSN, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thực hiện nhanh, giúp cho chẩn đoán nhanh, chính xác, từ đó đưa ra chỉ định điều trị đúng, kịp thời. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể chẩn đoán các thương tổn nội sọ như máu tụ NMC, máu tụ DMC, máu tụ trong não, chảy máu não thất, giập não, chảy 38
  50. máu màng nhện, tổn thương sợi trục lan tỏa. Ngoài ra còn có thể thấy các tổn thương thứ phát như: phù não, thoát vị não, giãn não thất, đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thương tổn trong CTSN[9] Murray G.D. và cs (2007) thực hiện nghiên cứu đa trung tâm cho thấy các hình ảnh trên CLVT sọ não có giá trị tiên lượng trong CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng [30]. Khi bị CTSN nặng, bệnh nhân thường phải đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo, dùng thuốc an thần kinh, giãn cơ nên việc đánh giá lâm sàng là hết sức khó khăn. Thêm nữa bệnh nhân CTSN thường gặp do tai nạn giao thông, có tỷ lệ sử dụng rượu bia hay chất kích thích cao, là những yếu tố ảnh hưởng tới thăm khám lâm sàng, kết quả đánh giá thang điểm GCS. Khi đó các dấu hiệu trên CLVT sọ não mang tính khách quan và có giá trị tiên lượng. 4.3.1. Hình ảnh vỡ xương Tổn thương trong CTSN thường theo cơ chế trực tiếp, vị trí tổn thương nơi tiếp đón. Tổn thương xương trên phim CLVT thấy được trên cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương, nhưng thấy rõ nhất trên cửa sổ xương. Hình ảnh thấy rõ là hình ảnh mất tính liên tục của xương, giảm tỉ trọng tại đường vỡ, hình ảnh lún sọ phát hiện dễ dàng và đánh giá chính xác mức độ lún sọ. Một số trường hợp không thấy được đường vỡ xương trên phim chụp nếu đường vỡ xương song song với diện cắt khi chụp.Trên phim chụp với lát mỏng (1-3 mm) có thể thấy rõ tổn thương vỡ xoang hơi trán, vỡ trần ổ mắt, vỡ xoang sàng, xoang bướm. Việc chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước vỡ xoang hơi, nền sọ cho phép xác định vị trí vị trí rò nước não tủy giúp phẫu thuật viên thực hiện khâu vá rò[2] Trong nghiên cứu có 46 bệnh nhân thấy đường vỡ xương trên MSCT sọ não, vỡ xương vòm sọ hay gặp hơn vỡ xương nền sọ.Trong đó: xương trán 17.4%, xương thái dương 23%, xương đỉnh 9%, xương chẩm 6.4%, xương bướm 2.6%., khác so với tỉ lệ gãy xương thường gặp của nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Cooper PR, Golfinos JG năm 2000, xương đỉnh thường bị gãy nhất, tiếp theo là xương thái dương, chẩm và xương trán [22]. Sự khác biệt này có thể do cơ chế chấn thương của 2 nghiên cứu khác nhau nghiên cứu cơ chế chấn thương chủ yếu do tai nạn xe máy, các vị trí khối xương gồ lên tiếp xúc như trán, thái dương, gò má là vị trí thường tổn thương nhất. 39
  51. 4.3.2. Vị trí hình, hình thái tổn thương trong sọ Đụng dập,tụ máu trong nhu mô não là hình thái tổn thương hay gặp nhất chiếm 74.4%,1 hay nhiều vị trí, đơn độc hay kèm theo dạng tổn thương khác. Trong khi đó chảy máu dưới nhện chỉ chiếm 35.9% khác biệt so với nghiên cứu của Đồng Văn Hệ và CS (2013) [2] .Vị trí thường gặp nhất vùng trán thái dương 46.1 %, tương tự như tài liệu đã có [5],[10], hình thái tổn thương trên phim CLVT đa dạng. Có 51.3% bệnh nhân có nhiều hình thái tổn thương sọ não phối hợp giữa chảy máu, tụ máu nhu mô não, xuất huyết màng não,tụ máu NMC,DMC tổn thương riêng lẻ có 38 bệnh nhân chiếm 48.7% , trong đó đụng dập ,tụ máu nhu mô não 15 bệnh nhân chiếm 19,2%. 4.3.3. Mức độ đè đẩy đường giữa Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa chèn ép não qua đường giữa và tiên lượng kết quả ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Chỉ số này được đưa vào nhiều nghiên cứu để tiên lượng mức độ nặng của tổn thương. Dự liệu bệnh nhân sẽ càng xấu nếu như mức độ di lệch qua đường giữa càng lớn. Theo phân loại hình ảnh học chấn thương sọ não của ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (Traumatic coma data bank), ngưỡng nguy hiểm là khi di lệch qua đường giữa trên 5 mm. Có 23 trường hợp đè có đẩy đường giữa. Trong đó D ≤ 5 mm chiếm 10.3%, 5 15mm. Nghiên cứu của Bùi Ngọc Tiến (2012) với n = 35 có 57.14% đường giữa bị đè đẩy trên 10 mm, 31.43% đường giữa bị đè đẩy từ 5 - 10 mm và 11.43% đường giữa bị đẩy không đáng kể, nhỏ hơn 5 mm [8]. Huang Y. và cs (2013) nghiên cứu 127 trường hợp CTSN có phẫu thuật GPCEN thấy mức độ đè đẩy đường giữa trung bình là 8,96 ± 6,31mm, đây là yếu tố tiên lượng tử vong với p<0,001[23]. Cùng chung nhận định với Huang Y. và cs, Lemcke J. và cs (2010) cũng có kết luận rằng di lệch qua đường giữa là một yếu tố tiên lượng nặng, kết quả nghiên cứu 131 trường hợp phẫu thuật GPCEN đã chỉ ra rằng ở nhóm bệnh nhân có kết quả xấu có 40
  52. mức độ di lệch đường giữa trung bình là 9.8 ± 6.7 mm, trong khi đó nhóm bệnh nhân có kết quả tốt thì mức độ di lệch đường giữa trung bình là 6.7 ± 5.0mm [23]. Tác giả Kim J. và Gean A. nhận định di lệch đường giữa là một yếu tố chỉ điểm tăng ALNS cũng như tiên lượng xấu, tuy nhiên hiện tượng này có thể xuất hiện đơn độc hoặc do khối máu tụ đè đẩy nên thực tế để xác định được mối liên quan giữa 2 yếu tố mức độ di lệch đường giữa và tăng ALNS còn phức tạp, nhưng một điều chắc chắn di lệch qua đường giữa là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân CTSN [25]. 4.3.4. Mức độ chèn ép bể đáy Mức độ chèn ép bể đáy thể hiện mức độ phù não. Bể đáy bị chèn hay xóa hoàn toàn thường gặp ở những trường hợp có tăng ALNS.Là 1 trong những yếu tố tiên lượng nặng. Trong 78 bệnh nhân trên phim chụp không ghi nhân trường hợp nào bất thường. Tuy nhiên do trong nhóm nghiên cứu có chỉ có 22 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân chấn thương sọ não vừa và nguy cơ thấp chiếm đa số. Trong nghiên cứu của GPCEN thì tỉ lệ chèn ép bể đáy Bùi Ngọc Tiến (2012) phẫu thuật GPCEN cho 35 trường hợp CTSN nặng là 65.7% bể đáy không bị xóa, 31.3% bể đáy bị xóa [8] .Huang Y. và cs (2013) nghiên cứu 201 trường hợp CTSN có phẫu thuật GPCEN thấy chỉ có 11.4% có bể đáy bình thường, 52.7% bể đáy có dấu hiệu chèn ép và 35,8% trường hợp có xóa bể đáy. Mức độ chèn ép bể đáy là một yếu tố tiên lượng trong CTSN nặng. Xóa bể đáy là một yếu tố tiên lượng tử vong với OR = 1,138, p<0,001 [23] 41
  53. 5. CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 trường hợp chấn thương sọ não do TNGT tại bệnh viện E Trung Ương 1/2018 đến 12/2018 có một số kết luận sau: 5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Tuổi trung bình là 32,94 ± 14,01; tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 80 tuổi. Độ tuổi CTSN do tai nạn giao thông cao nhất là độ tuổi lao động (20 đến 60 tuổi) chiếm 91.2 %, đặc biệt là độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Số bệnh nhân là nam giới gấp 6 lần nữ giới ), TNGT do xe máy chiếm đa số với tỉ lệ 76.9%, chiếm nhiều nhất xe máy-xe máy 48.7%. Nguyên nhân khác như đi bộ, xe đạp, oto- oto chiếm 23.1%. GCS từ 3 -8 điểm (28.21%); điểm GCS 9-13 (41.03%) và 14-15 (30.77%). Có 4 trường hợp (5.1%).Tình trạng bệnh nhân ra viện có liên quan tới tình trạng tri giác của bệnh nhân khi nhập kết quả tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết với thang điểm GCS, khi điểm càng thấp, tỷ lệ tử vong càng cao và ngược lại. Có 4 trường hợp (5.1%) đồng tử giãn hai bên và mất PXAS. Số bệnh nhân giãn đồng tử một bên và mất PXAS là 12 trường hợp (15.4%). Có 62 trường hợp (79.5%) nhập viện không có giãn đồng tử, PXAS tốt; những trường hợp này thường có tiên lượng tốt. Có 27 chiếm 34.6% trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán vỡ nền sọ dựa trên dấu hiệu lâm sàng.Trong đó nền sọ trước chiếm tỉ lệ cao nhất 20.5%, vỡ nền sọ giữa chiếm 9%, nền sọ sau 5.1 %.theo kết quả của tôi thì không có sự khác nhau giữa vỡ nền sọ và mức độ nặng của CTSN p=0.168>0.05. 42
  54. 5.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH Có 46 bệnh nhân thấy đường vỡ xương trên CLVT sọ não, vỡ xương vòm sọ hay gặp hơn vỡ xương nền sọ. Trong đó: xương trán 17.4%, xương thái dương 23%, xương đỉnh 9%, xương chẩm 6.4%, xương bướm 2.6%. Đụng dập,tụ máu trong nhu mô não là hình thái tổn thương hay gặp nhất chiếm 74,4%,1 hay nhiều vị trí, đơn độc hay kèm theo dạng tổn thương khác. Trong khi đó chảy máu dưới nhện chỉ chiếm 35.9% Có 51.3% bệnh nhân có nhiều hình thái tổn thương sọ não phối hợp giữa chảy máu, tụ máu nhu mô não, xuất huyết màng não, tụ máu NMC, DMC tổn thương riêng lẻ có 38 bệnh nhân chiếm 48.7%, trong đó đụng dập, tụ máu nhu mô não 15 bệnh nhân chiếm 19, 2%. Có 23 trường hợp đè có đẩy đường giữa. Trong đó ≤ 5 mm chiếm 10.3%. Đa số có sự di lệch qua đường giữa 5 15mm. Trong 78 bệnh nhân không ghi nhân trường hợp nào bất thường bể đáy,phù não hay các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ trên phim chụp CLVT. 43
  55. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đồng Văn Hệ, (2012), "chấn thương sọ não", Y học thực hành, pp. 123-125. 2. Đồng Văn Hệ, (2013), chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương sọ não, Nhà xuất bản Y Học, pp. 570. 3. Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thị Vân Bình, (2009), "Đánh giá kết quả sau điều trị chấn thương sọ não nặng", Y học thực Hành, 49-54 (2), pp. 669. 4. Đồng Văn Hệ, Trần Trường Giang, (2005), "Đặc điểm dịch tễ học chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức", Nghiên cứu y học đại học Y Hà Nội, 245 pp. 5. Vũ Trí Hiếu, (2013), đánh giá kết quả phẫu thuật mở hộp sọ giải áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng, pp. 6. Kiều Đình Phùng, (2005), "hội chứng tăng áp lục nội sọ", cấp cứu ngoại khoa thần kinh, pp. 7. Nguyễn Văn Sơn, (2016), "nhận xét bệnh nhân chấn thương sọ, ngực,bụng do tai nạn giao thông đến khám tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện E, năm 2015", Y hoc Việt Nam, pp. 130-134 8. Bùi Ngọc Tiến, (2012), "Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng", Y Học Thực Hành, 16, 212-214 pp. 9. Nguyễn công Tô, (2009), "Các yếu tố tiên lượng và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng", Y học thực Hành, pp. 692. 10. Hà Kim Trung, (2013), chấn thương sọ não, Nhà xuất Bản Y Học, pp. 300. 11. Lê Hoàng Tùng Uyên, Trần Quang Vinh, (2009), "Các yếu tố tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu", Y học Thực Hành pp. 693, 613-919 12. Akyuz M., Ucar T., C A, (2010), "Effect of early bilateral decompressive craniectomy on outcome for severe traumatic brain injury", Turkish Neurosurgery, 20 pp. 390. 13. Antoine R, M P J, (2011), "Continuous controlled - infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain - injured patients: a 9 - year retrospective study", Critical Care, pp. 15:260, 263 - 269.
  56. 14. B l J R, (2006), "Incidence of traumatic brain injury in the United States", journal of head trauma rehabilitation, 21 pp. 375-378. 15. Bao Y.H, Liang Y.M, (2010), "Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury: a 37 - case study", Journal of Neurotrauma, pp. 27:341 - 347. 16. Chieregato A, Martino C, (2010), "Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough.", Acta Anaesthesiologica Scandinavica, pp. 54:696 - 702. 17. Cottenceau V, Masson F, (2011), "Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury", J Neurotrauma, pp. 28, 2003 - 2012. 18. D'ippolito, (2010), "Epidemiology of pediatric holiday- realated injuries presenting to US emergency departments", padiastrics, 5,125 (2), pp. 931-937. 19. De Bonis P, Pompucci A, Mangiola A, Paternoster G, et al, (2011), "Decompressive craniectomy for elderly patients with traumatic brain injury: it's probably not worth the while", J Neurotrauma, 28 (10), pp. 2043-2048. 20. Fearnside M R, Simpson DA, (2005), "Fearnsid epidemilogy of head injury", head injury, Edition;hodder arnol, 3, 23 pp. 21. Flint A.C., Manley G.T., Gean A.D. et al, (2008), "Post - operative expansion of hemorrhagic contusions after unilateral decompressive hemicraniectomy in severe traumatic brain injury", Journal of Neurotrauma pp. 25:503 - 512. 22. Golfinos JG, PR C, (2000), "Skull fracture and post-traumatic cerebrospinal fluid fistula", Head Injury, (155), pp. 23. Huang Y.H., Lee T.C., T.H. L, (2013), "Thirty - day mortality in traumatically brain - injured patiendergoing decompressive craniectomy", Journal of Neurosurgery, 118 pp. 1329-1335. 24. Kalayci M, Aktunç, (2013), "Decompressive craniectomy for acute subdural haematoma: An overview of current prognostic factors and a discussion about some novel prognostic parametres", Journal of the Pakistan Medical Association, pp. 63:38 - 49. 25. Kim J, Gean A, (2011), "Imaging for the Diagnosis and Management of Traumatic Brain Injury", Neurotherapeutics, 8 pp.
  57. 26. Kung W, Tsai S, Chiu W, (2010), "Correlation between Glasgow coma score components and survival in patients with traumatic brain injury", injury, 42 pp. 944. 27. Maas A, Roozenbeek B, Manley G.T, (2010), "Clinical Trials in Traumatic Brain Injury: Past Experience and Current Developments", Neurotherapeutics, 7 pp. 126. 28. Marshall L.F., Marshall S.B., M.R K, (2011), "A new classification of head injury based on computerized tomography", Journal of Neurosugery, pp. 8, 39-53. 29. Matthew Bobinski, 1 Peter Y. Shen, Arthur B. Dublin1, (2016), "Basic Imaging of Skull Base Trauma", National Center for Biotechnology Information Search database, 77(5) pp. 381–387. 30. Murray G.D., Butcher I., G.S. M, (2007), "Multivariable Prognostic Analysis in Traumatic Brain Injury: Results from The IMPACT Study", Journal of Neurotrauma, pp. 329-337. 31. Pieter, Ramon D.A, (2015), "Traumatic Brain Injury", Wiley - Blackwell, pp. 231:216 - 219. 32. R M, (2006), "Management of Cerebral Vasospasm", Neurosurgery pp. 29, 179-193. 33. Sakellaridis N, Pavlou E, (2011), "Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuries", J Neurosurg, pp. 114, 545 - 548. 34. Solai CA1, Domingues CA, Nogueira LS, de Sousa RMC, (2018), "Clinical Signs of Basilar Skull Fracture and Their Predictive Value in Diagnosis of This Injury", National Center for Biotechnology Information, pp. 25 (25): 301-306. 35. Ting H, Chen M, Hsieh, (2013), "Good Mortality Prediction by Glasgow Coma Scale for Neurosurgical Patients", Journal of the Chinese Medical Association, 118 pp. 1329-1335. 36. Vincent J-L, (2005), "Primer on medical management of severe brain injury", Crit Care Med, 331 (1), pp. 426-438.
  58. PHỤ LỤC 1 MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU PHIẾU CÂU HỎI Mã bệnh án: Mã hồ sơ: A. HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên 2 Tuổi 3 Giới Nam 1 Nữ 2 4 Nghề Làm ruộng 1 Công nhân 2 Buôn bán 3 Công nhân viên 4 chức 5 Hưu trí 6 Khác Ghi rõ 5 Địa chỉ 6 Điện thoại 7 Địa chỉ liên lạc 8 Ngày vào viện 9 Ngày phẫu thuật 10 Ngày ra viên 11 Số ngày nằm viện
  59. B. TIỀN SỬ CÁ NHÂN ( có 1, không: 2) Uông rượu Có Không Có bệnh thần kinh Có Không Động kinh Có Không TBMNN Có Không Khác Ghi rõ Chấn,vết thương thương sọ não Có Không Có bệnh lý tim mạch Có Không Có bệnh lý hô hấp Có Không Các bệnh lý khác C.BỆNH SỬ 1. Ngày giờ bị tai nạn: giờ .phút,ngày .tháng .năm 2. Ngày giờ vào viện: .giờ .phút, ngày .tháng .năm 3. Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông Đi bộ-xe máy 1 Xe máy tự ngã 2 Xe đạp –xe máy 3 Xe máy-xe máy 4 xe máy –oto 5 oto-oto 6 khác 7 ghi rõ
  60. 4. Bệnh nhân có uống rượu trước khi tai nạn: có: 1 ∎ không: 2 5. Sơ cứu tại chỗ trước khi đến viện : có: 1 không: 2 D. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Điểm glasgow khi vào viện : (mắt điểm ; lời nói điểm ; vận động .điểm ) 2. Đồng tử phải mm, PXAS âm tính : 1 dương tính :2 3.Đồng tử trái mm, PXAS âm tính : 1 dương tính :2 4.1.Các dấu hiệu khác Khoảng tỉnh có 1 không 2 Dấu hiệu thần kinh khu trú có 1 không 2 Hội chứng tăng áp lực nội sọ có 1 không 2 Dấu hiệu vỡ nền sọ(trước, giữa, sau ) Hộp sọ biến dạng . Lộ tổ chức não ra ngoài
  61. 2.Hình ảnh CT Scanner sọ não lúc nhập viện 2.1 Hình ảnh tổn thương xương trên CT Scanner HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG TRÊN CT Scanner KẾT QUẢ Trái Phải 1 Vị trí 2 Lún sọ Ước tính mức độ lún sọ 3 Đường vỡ xương 4 Toác khớp 5 Khí trong sọ 6 Dị vật trong sọ 7 Gãy khối xương vùng hàm mặt 8 Hình ảnh khác 2.2.1 Vị trí tổn thương nhu mô não trên CT Scanner iStt Vị Trí Trái Phải 1 Thùy trán 2 Thùy đỉnh 3 Thùy chẩm 4 Thùy thái dương 5 Tiểu não 6 Thân não 7 Não thất 8 Khác
  62. 2.2.2 thể loại tổn thương nhu mô não Đánh giá theo thể loại tổn thương nhu mô não Kết quả Có Không 1 2 Hình ảnh đụng dập nhu mô não Ước tính kích thước Hình ảnh tụ máu trong nhu mô não Ước tính kích thước khối máu tụ Dấu hiệu tụ máu dưới màng cứng Ước tính kích thước khối máu tụ . Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng Ước tính kích thước khối máu tụ Hình ảnh xuất huyết dưới nhên lan tỏa Dấu hiệu tổn thương sợi trục lan tỏa Dấu hiệu đè đẩy đường giữa Di lệch đường giữa Dấu hiệu phù não lan tỏa Xuất huyết quanh thân não Dấu hiệu tụt kẹt nhu mô não Các tổn thương khác trên phim chụp CLVTSN F. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Chỉ định phẫu phật Có 1 không 2 Cách thức phẫu thuật
  63. H.TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN RA VIỆN Ổn định( đỡ, tạm ổn) 1 Chuyển viên 2 Phục hồi tốt 3 Có di chứng trung bình nhưng vẫn hoạt động đọc lập 4 được 5 Có di chứng nặng, tỉnh nhưng vẫn cần người phục vụ 6 Trạng thái sống thực vật Tử vong 7
  64. PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT MÃ HỌ VÀ TÊN NĂM MÃ MÃ KHOA VÀO SINH ICD HỒ SƠ VIỆN 1 1810318 NGUYỄN NGỌC T 1977 S06 803177 D4 2 1803267 NGUYỄN DUY N 1980 S06 803125 D4 3 1800709 NGUYỄN VIỆT H 1997 S06 803126 D4 4 1805211 TẠ VĂN N 1984 S06.3 803131 D4 5 1803903 NGUYỄN ĐỨC H 1998 S06.3 803133 D4 6 1804683 NGUYỄN VĂN H 1971 S06 803137 D4 7 1803866 NGUYỄN VĂN N 1987 S06.3 803146 D4 8 1800497 HOÀNG XUÂN Q 1990 S06.3 803154 D4 9 1802212 NGUYỄN VĂN H 1978 S06.5 803171 D4 10 1805223 NGUYỄN HỒNG H 1996 S06.3 803185 D4 11 1807042 TRẦN VĂN D 1973 S06 803189 D4 12 1803195 VŨ NGỌC L 1975 S06.4 803216 D4 13 1802420 NGUYỄN VĂN T 1986 S06.3 803225 D4 14 1804027 TRẦN THANH T 1989 S06.5 803231 D4 15 1803566 DIỆP VĂN Đ 1989 S06 803258 B3 16 1802962 HOÀNG MINH P 1997 S06 803277 B3 17 1803266 LIỄU THANH T 1978 S06.3 803447 D4 18 1808207 TRƯƠNG XUÂN N 1932 S06 807000 B3 19 1806643 HOÀNG VĂN T 1990 S06 807006 B3 20 1804025 NGUYỄN VIỆT T 1995 S06.4 807663 C1-1 21 1807714 VŨ THANH T 1998 S06.4 808911 D4 22 1803179 DƯƠNG HẢI Đ 1981 S06 808920 D4 23 1809547 ĐOÀN VINH Q 2000 S06 808926 D4 24 1804024 ĐÀO THỊ H 1990 S06.3 808929 D4 25 1809265 BÙI QUỐC K 1987 S06 808953 D4 26 1804415 NGUYỄN QUÝ H 1983 S06.3 808955 D4 27 1808064 NGUYỄN VĂN T 1991 S06 808961 D4 28 1809332 PHẠM XUÂN L 1999 S06.6 808974 D4 29 1803915 NGUYỄN VĂN T 1960 S06.3 808984 D4 30 1807509 BÙI MẠNH T 1993 S06.4 808994 D4 31 1803802 NGUYỄN THỊ H 1999 S06.3 808996 D4 32 1810732 NGUYỄN THỊ H 1953 S06 809013 D4 33 1812470 LÊ THỊ C 2001 S06 809023 D4 34 1811972 PHAN NGỌC H 1959 S06.3 810319 I1 35 1800973 LÊ VĂN B 1986 S06.5 811261 F2
  65. 36 1808063 BÙI ĐÌNH C 1988 S06 813676 D4 37 1811138 LÒ THỊ K 1985 S06 813720 D4 38 1814575 HÀ VĂN T 1984 S06 813731 D4 39 1801541 NGUYỄN THỊ K 1986 S06.3 813740 D4 40 1801541 HÀ VĂN B 1990 S06 813746 D4 41 1803864 PHẠM CÔNG L 1985 S06 813748 D4 42 1813192 BÙI ĐÌNH K 1989 S06.5 813759 D4 43 1803786 BÙI XUÂN P 1982 S06 813811 B3 44 1831506 HOÀNG M 1994 S06 813817 B3 45 1811489 HÀ VĂN T 1997 S06 813839 B3 46 1820191 HOÀNG THỊ L 1972 S06.3 820956 D4 47 1820319 DƯƠNG ĐỨC C 1997 S06 820957 D4 48 1832871 BÙI VĂN T 1996 S06 820966 D4 49 1832835 DOÃN NGỌC H 1963 S06.5 820973 D4 50 1823028 HOÀNG MẠNH T 1992 S06.5 820993 D4 51 1814961 HÀ VĂN M 1993 S06.4 821012 D4 52 1820489 CAO THỊ TUYẾT T 1994 S06.5 821029 D4 53 1819295 LÝ VĂN N 1998 S06.3 821034 D4 54 1826859 ĐÔ HỖNG L 1960 S06 821042 D4 55 1822222 NGUYỄN HỮU K 2001 S06.4 816382 D4 56 1822230 NGÔ THỊ D 1974 S06.3 816384 D4 57 1809912 PHẠM VĂN T 1981 S06.3 816385 D4 58 1816985 NGUYỄN VĂN C 1987 S06.4 816387 D4 59 1820012 HOÀNG NGỌC H 1994 S06 816393 D4 60 1810617 NGUYỄN THANH H 1975 S06.3 816394 D4 61 1817762 TẠ VĂN H 1995 S06 816395 D4 62 1807839 NGUYỄN VĂN K 1991 S06 816406 D4 63 1809571 NGUYỄN VĂN T 1990 S06 816407 D4 64 1811895 NGÔ VĂN Đ 1989 S06.5 816421 D4 65 1811278 NGUYỄN NGỌC T 1994 S06.3 816418 D4 66 1810805 ĐỖ MẠNH H 1970 S06.3 816491 D4 67 1807945 PHẠM PHÚ H 1978 S06 816423 D4 68 1823038 NGÔ VĂN B 1955 S06.3 817233 D4 69 1810092 HÀ VĂN H 1988 S06.3 717234 D4 70 1812383 BÙI VIỆT H 1983 S06.3 817239 D4 71 1843210 ĐINH NGỌC C 1990 S06 817242 D4 72 1819247 TRẦN VĂN D 1959 S06.6 187244 D4 73 1812733 ĐỖ XUÂN T 1962 S06.5 817245 D4 74 1813482 ĐỖ ĐẠI L 1997 S06.3 817278 D4 75 1811530 LÊ VĂN T 1993 S06.3 817883 D4 76 1810847 ĐÀO THỊ THANH T 1983 S06 820418 D4
  66. 77 1819273 NGUYỄN PHI H 1985 S06 820936 D4 78 1831911 TẠ QUANG L 1959 S06 820965 D4 HÀ NỘI, NGÀY THÁNG NĂM 2020 Xác nhận của Xác nhận của Người làm danh sách Phòng Kế Hoạch- Giáo viên hướng Tổng Hợp dẫn