Khóa luận Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM VĂN NÚT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN 2. TS.BS. VŨ HỮU VĨNH TP. Hồ Chí Minh – Năm 2014
2. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả LÂM VĂN NÚT
3. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Sơ lược giải phẫu lồng ngực 4 1.2. Các dị dạng thành ngực trước 5 1.3. Phôi thai học xương ức và xương sườn 12 1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệ nh lõ m ngự c 13 1.5. Phân loại lõm ngực 14 1.6. Những ảnh hưởng của bệnh lõm ngực 19 1.7. Lịch sử ngoại khoa điều trị lõm ngực 27 1.8. Các phương pháp điều trị lõm ngực hiện nay. 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu 43 2.2. Phương pháp thu thậ p số liệ u 44 2.3. Quản lý và phân tích số liệu 57 2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số 58 2.5. Y đức trong nghiên cứ u 62 Chƣơng 3: KẾ T QUẢ NGHIÊN CƢ́ U 63 3.1. Đặc tính nhóm nghiên cứu 63 3.2. Tiề n sử và bệ nh kế t hợ p 64 3.3. Phân loạ i lõ m ngự c 65 3.4. Đặc điểm lâm sàng 67 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng 68 3.6. Kế t quả phẫ u thuậ t 70 3.7. Biế n chứ ng sớ m 72 3.8. Phẫ u thuậ t có nộ i soi hỗ trợ 75
4. 3.9. Kế t quả theo dõ i trung hạ n 77 3.10. Kế t quả sau rú t thanh 79 3.11. So sá nh kế t quả theo dõ i sau rú t thanh, trung hạ n vớ i trướ c phẫ u thuậ t 80 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 91 4.1. Đặc điểm dịch tễ học 91 4.2. Tiền sử và bệnh kết hợp 94 4.3. Phân loại lõm ngực 95 4.4. Lâm sàng 99 4.5. Kết quả phẫ u thuậ t 104 4.5.1. Biến chứng sớm 107 4.5.2. Biến chứng muộn 110 4.5.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ 115 4.5.4. Số lượ ng thanh 117 4.5.5. Cố định thanh 120 4.5.6. Đánh giá HI, EF, chức năng hô hấp trước, sau phẫu thuật và sau khi rút thanh 123 4.6. Đánh giá kết quả sau rút thanh 127 KẾ T LUẬ N 133 KIẾ N NGHỊ 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾ T TẮ T TIẾ NG ANH TIẾ NG VIỆ T FEF Forced expiratory flow Lưu lượng thở ra gắng sức FEF 25-75 Forced expiratory flow 25-75% Lưu lượng thở ra gắng sức 25% – 75% FEV1 Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng 1st Second sức trong 1 giây đầu tiên FRC Functional Residual Capacity Dung tích khí cặn chức năng FVC Force vital capacity Dung tích sống gắng sức HI Haller CT Index Chỉ số Haller Index trên chụp điệ n toán cắ t lớ p MVV Maximum Voluntary Thông khí tự ý tối đa Ventilation PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng đỉnh thở ra TLC Total Lung Capacity Tổng dung tích phổi Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VC Vital Capacity Dung tích sống
6. DANH MỤ C BẢNG Bảng 3.1. Giớ i (n=229) 63 Bảng 3.2. Phân bố theo nhó m tuổ i (n=229) 63 Bảng 3.3. Thờ i gian phá t hiệ n bệ nh (n=229) 64 Bảng 3.4. Bệ nh kế t hợ p (n=229) 64 Bảng 3.5. Hình dạng lõm ngực (n=229) 65 Bảng 3.6. Độ sâu hố lõm (n=229) 65 Bảng 3.7. Độ sâu hố lõm theo nhóm tuổi (n=229) 66 Bảng 3.8. Tính đối xứng của hố lõm (n=229) 66 Bảng 3.9. Độ dài hố lõm tính theo chiều dài xương ức (n=229) 67 Bảng 3.10. Triệ u chứ ng lâm sà ng (n=229) 67 Bảng 3.11. Kế t quả chụ p cắ t lớ p điệ n toá n (n=229) 68 Bảng 3.12. ECG trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 68 Bảng 3.13. Kế t quả siêu âm tim trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.14. Chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.15. Tiề n căn phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.16. Đặc điểm phẫu thuật (n=229) 70 Bảng 3.17. Dẫ n lưu mà ng phổ i trong lú c phẫ u thuậ t (n=229) 70 Bảng 3.18. Phẫ u thuậ t kế t hợ p (n=229) 71 Bảng 3.19. Thờ i gian và biế n chứ ng phẫ u thuậ t liên quan đến loại dụ ng cụ cố đị nh thanh (n=229) 71 Bảng 3.20. Biế n chứ ng sớ m (n=229) 72 Bảng 3.21. Biế n chứ ng muộ n (n=229) 74 Bảng 3.22. Liên quan giữ a lệ ch thanh và số lượ ng thanh đặ t (n=229) 74 Bảng 3.23. Liên quan giữa lệch thanh và dụng cụ cố định thanh (n=229) 75 Bảng 3.24. Tiề n căn phẫ u thuậ t và bệ nh kế t hợ p (n=8) 75
7. Bảng 3.25. Vị trí đặt trocar (n=8) 76 Bảng 3.26. So sá nh kế t quả có nộ i soi và không nộ i soi lồ ng ngự c 76 Bảng 3.27. Đặc điể m lâm sà ng trung hạ n (n=127) 77 Bảng 3.28. HI trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.29. Chứ c năng hô hấ p trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.30. Siêu âm tim trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.31. Đặc điểm bệnh nhân (n=28) 79 Bảng 3.32. HI, EF, chứ c năng hô hấ p sau rú t thanh (n=28) 80 Bảng 3.33. So sá nh HI, EF%, chứ c năng hô hấ p trung hạ n vớ i trướ c phẫ u thuậ t (n=127). 80 Bảng 3.34. So sá nh HI, EF, chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t, trung hạ n và sau rút thanh (n=28) 84 Bảng 3.35. Đá nh giá kết quả lâm sàng sau rút thanh (n=28) 88 Bảng 4.36. So sá nh phân loạ i lõ m ngự c 98 Bảng 4.37. Kế t quả phẫ u thuậ t. 106 Bảng 4.38. Chứ c năng hô hấp 126
8. DANH MỤ C BIỂ U ĐỒ Biể u đồ 3.1. Trung bì nh HI củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 81 Biể u đồ 3.2. Trung bì nh FVC củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 81 Biể u đồ 3.3. Trung bì nh FEV1 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 82 Biể u đồ 3.4. Trung bì nh FEF25-75 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 82 Biể u đồ 3.5. Trung bì nh MVV củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 83 Biể u đồ 3.6. Trung bì nh EF củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 83 Biể u đồ 3.7. HI trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng) 85 Biể u đồ 3.8. FVC trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 85 Biể u đồ 3.9. FEV1 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 86 Biể u đồ 3.10. FEF25-75 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 86 Biể u đồ 3.11. MVV trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 87 Biể u đồ 3.12. EF trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 87
9. Biể u đồ 4.13. Giới 91 Biể u đồ 4.14. Tuổ i phẫ u thuậ t (*10 năm đầ u, 11 năm sau) 93 Biể u đồ 4.16. Tỉ lệ đặt 1, 2, 3 thanh. 120 Biể u đồ 4.17. FVC trướ c và sau phẫ u thuậ t (n=127) 125 Biể u đồ 4.18. FVC trướ c và sau rú t thanh (n=28) 128 Biể u đồ 4.19. Kế t quả sau rú t thanh (n=28). 132
10. DANH MỤ C HÌNH Hình 1.1: Lồng ngực bình thường 4 Hình 1.2: Giải phẫu xương lồng ngực 5 Hình 1.3: A-Lồng ngực bình thường; -B Lõm ngực; C-Ngực ức gà 6 Hình 1.4: D-Ngực ức bồ câu; E-Hội chứng Poland; F-Khe hở ức 7 Hình 1.5: Lõm ngực không đối xứng 8 Hình 1.6: Ngực ức gà. 8 Hình 1.7: Bệnh nhân có hội chứng Poland. 9 Hình 1.8: Các dạng khe hở xương ức 11 Hình 1.9: Phát triển xương ức và xương sườn 13 Hình 1.10: Lõm ngực kèm hội chứng Marfan 14 Hình 1.11: Lõm ngực hình ché n 15 Hình 1.12: Lõm ngực hình dĩa 16 Hình 1.13: Lõm ngực dạng Grand Canyon 16 Hình 1.14: Lõm ngực loại 1A 17 Hình 1.15: Lõm ngực loại 2A1 18 Hình 1.16: Lõm ngực loại 2A3 18 Hình 1.17: Lõm ngực loại 2B 19 Hình 1.18: Lõm ngực dạng Grand Canyon 21 Hình 1.19: X quang ngực thẳng – nghiêng 22 Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái 22 Hình 1.21: Lõm ngực không đối xứng 23 Hình 1.22: Phẫ u thuậ t Ravitch cải biên 31 Hình 1.23: Cắt xương ức 32 Hình 1.24: Hình ảnh sau mổ 33 Hình 1.25: Donald Nuss, MD 33
11. Hình 1.26: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss D. 34 Hình 1.27: Nâng xương ứ c bằ ng thanh kim loạ i 35 Hình 1.28: Tạo đường hầm xuyên trung thất có nội soi hỗ trợ 36 Hình 1.29: Tràn khí màng phổi hai bên 37 Hình 1.30: Tràn máu màng phổi bên phả i 38 Hình 1.31: Nhiễm trùng vết mổ 39 Hình 1.32: Lệch thanh kim loại 41 Hình 1.33: Dị ứng thanh kim loại 42 Hình 2.34: Đo độ sâu hố lõm 46 Hình 2.35: Bộ dụng cụ phẫu thuật 47 Hình 2.36: Tư thế bệnh nhân 48 Hình 2.37: Treo xương ức trước khi phẫu thuật 49 Hình 2.38: Vị trí rạch da 50 Hình 2.39: Xoay thanh nâng ngực 51 Hình 2.40: Bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 56 Hình 3.41: Tràn máu màng phổi hai bên 73 Hình 3.42: Nhiễm trùng vết mổ 73 Hình 3.43: A: Lõm ngực dạng thung lũng kèm HC Marfan 89 Hình 3.44: Tạo đường hầm dưới da 90 Hình 3.45: Bệ nh nhân lõ m ngự c trướ c và sau phẫ u thuậ t 90 Hình 4.46. Tạo hình thanh kim loạ i theo hình dáng hố lõm 97 Hình 4.47: Cố định thanh kim loại 121 Hình 4.48: Tạo hình thanh kim loại 123
12. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thành ngực được chia thành 2 nhóm, dị dạng thành ngực trước và dị dạng thành ngực sau. Dị dạng thành ngực sau gồm gù, vẹo cột sống. Dị dạng thành ngực trước gồm lõm ngực, ngực ức gà, hội chứng Poland, khe hở xương ức, tim ngoài lồng ngực Trong đó, lõm ngực chiếm tỉ lệ đa số các dị dạng thành ngực trước [22], [51], [67], [70]. Lõm ngực là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào bên trong tạo thành ngực lõm. Theo thống kê ở Mỹ trong 1000 trẻ sinh ra thì có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1. Lõm ngực chiếm 87% trong tất cả biến dạng lồng ngực. Dị tật này ít xảy ra ở người châu Phi [18], [34], [70]. Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý không ổn định, hay mặc cảm và xấu hổ với bạn bè cùng trang lứa, ngày càng xa lánh các hoạt động xã hội, thể dục thể thao: tập thể dục, điền kinh, bơi lội. Đặc biệt, khi trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp - tim mạch, đối với trẻ lớn và người lớn thì ảnh hưởng đến tâm lý – thẩm mỹ. Do đó, những bệnh nhân này cần phải can thiệp bằng phẫu thuật [41], [51], [52], [68]. Trước đây, trên thế giới có nhiều tác giả cố gắng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, những di chứng để lại nặng nề [27], [68], [98]. Năm 1949, Ravitch công bố nghiên cứu tám bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật bằng cách cắt các sụn sườn quá phát để lại màng xương, đồng thời cắt và chỉnh lại trục xương ức về vị trí mong muốn sau khi bị tách rời khỏi tất cả các thành phần bám vào, sau đó dùng lực kéo xương ức từ bên ngoài [8], [68]. Năm 1961, Adkins và Blades đưa ra khái niệm giá đỡ, nhưng
13. 2 tiến bộ hơn trước đó bằng cách luồn thanh thép không rỉ phía sau xương ức, kỹ thuật này gọi là kỹ thuật Ravitch cải biên và được xem là phẫu thuật chuẩn mực nhất được áp dụng cho mọi lứa tuổi cho đến gần 40 năm sau [8], [74]. Nhượ c điể m củ a phư ơng phá p nà y là xâm lấ n và tà n phá vì cắ t xương ứ c và các sụn sườn, do đó thờ i gian nằ m việ n lâu, bệ nh nhân hồ i phụ c chậ m. Mặ t khác, vế t mổ ở thà nh ngự c trướ c nên k hông có tí nh thẫ m mỹ và dễ để lại sẹo xấu. Năm 1986, trong khi phẫu thuật 1 trường hợp trẻ bị lõm ngực, Nuss D. phát hiện ra khả năng uốn cong của sụn sườn, tác giả tự hỏi: “Tại sao phải cắt bỏ các sụn sườn trong khi có thể uốn cong chúng theo ý muốn? Xuất phát từ ý nghĩ đó, phẫu thuật Nuss ra đời” [74]. Năm 1998, Nuss D. công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nâng ngực lõm bằng thanh kim loại [74]. Hiện nay, kỹ thuật này đã được phẫu thuật viên lồng ngực khắp nơi trên thế giới áp dụng để thay thế những phương pháp trước đây xâm lấn và tàn phá hơn vì phải cắt xương ức, sụn sườn. Phẫu thuật Nuss (phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u ) cho thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng hơn vì khi phẫu thuật chỉ cần rạch da ở 2 bên đường nách giữa của lồng ngực ngang qua nơi lõm nhất, mỗi đường dài khoả ng 2 cm, đặc biệt không cần phải mở xương ứ c và cắt các sụn sườn. Trướ c thá ng 9 năm 2007, phòng khám Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, Tp.HCM khi khám những bệnh nhân lõm ngực nhưng chỉ tư vấn tập thở và theo dõi. Đến tháng 9 năm 2007, cùng với sự giúp đỡ của giáo sư Park Hyung Joo từ Hàn Quốc, khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, Tp.HCM đã tiến hành phẫu thuật điều trị lõm ngực
14. 3 đầu tiên ở Việt Nam cho 3 bệnh nhân bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho kết quả tốt [4]. Từ đầu năm 2008 đến nay, khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai phẫu thuật thường quy điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss, bước đầu cho kết quả rất tốt. Năm 2009, bắt đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước. Chúng tôi nhận thấy rằng đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng. Số lượng bệnh nhân lõm ngực đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng tăng [4]. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị lõm ngực còn đang trong giai đoạn bắt đầu, vừa làm vừa tích lũy kinh nghiệm và có ít công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, phân loại lõm ngực, kết quả điều trị ở trong nước. Do đó , câu hỏ i đặ t ra là có gì giố ng nhau hay khá c nhau về đặ c điể m lâm sà ng, cậ n lâm sà ng, phân loạ i lõ m ngự c cũ ng như kế t quả ứ ng dụ ng phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u điề u trị lõ m ngự c ở Việ t Nam so vớ i cá c nướ c khác? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấ n tố i thiể u điề u trị lõ m ngự c bẩ m sinh vớ i mụ c tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xây dựng bảng phân loại lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá kết quả ph ẫu thuật Nuss trong điề u trị lõ m ngự c bẩ m sinh. 3. Đánh giá vai trò nộ i soi lồ ng ngự c hỗ trợ trong phẫ u thuậ t Nuss.
15. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu lồng ngực Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. Giới hạn trên của lồng ngực gồm có: bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau; bờ trên cán xương ức phía trước, cùng đôi xương sườn 1 và các s ụn sườn hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành [2], [3]. Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành ngực trước, gồm 3 phần: cán ức, thân ức và mũi kiếm. Cán ức và thân ức hợp nhau thành góc ức lồi ra trước. Xương ức có hai mặt trước và sau, hai bờ bên và hai đầu: đầu trên hay đáy, đầu dưới hay đỉnh. Mặt trước hơi cong và lồi ra trước có những mào ngang là vết tích của chỗ nối của hai đốt ức với nhau. Mặt sau nhẵn và cong lõm ra sau. Bờ bên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn [2], [3]. Hình 1.1: Lồng ngực bình thường “Nguồn: ” [121]
16. 5 Các xương sườn bám vào xương ức bằng các sụn sườn, nơi các sụn sườn bám xương ức gọi là khớp ức – sườn, chỉ có 7 sụn sườn đầu khớp vào xương ức; từ sụn sườn thứ 8 đến 10 nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn thứ 7. Hai xương sườn 11 và 12 không có sụn mà lơ lửng nên còn được gọi là xương sườn cụt [2], [3]. Xương ức Xương sườn Sụn sườn Hình 1.2: Giải phẫu xương lồng ngực “Nguồn: Skandalakis L.J, et al, 2004” [107] 1.2. Các dị dạng thành ngực trƣớc Dị dạng thành ngực trước chiếm đa số trong các dị dạng của lồng ngực nói chung. Lõm ngực là dị tật phổ biến nhất, chiếm khoảng 87% các dị dạng thành ngực trước, còn được gọi là ngực phễu với tần xuất 1:400 trẻ sinh ra. Ngực ứ c gà là dị dạng lồng ngực phổ biến thứ 2 chiếm 5% các dị dạng thành ngực. Ngoài ra còn có 1 số biến dạng thành ngực hiếm gặp hơn như: ngực ức bồ câu, khe hở xương ức, hội chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, [98], [99], [107]. Dị tật lõm ngực thường kết hợp với suy nhược toàn thân trong mộ t s ố bệnh như rối loạn mô liên kết hay do kém phát triển các cơ vùng bụng, ngực
17. 6 và cột sống. Do đó, lõm ngực hay kết hợp với hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, vẹo cột sống [41], [70], [98]. Các kiểu dị dạng thà nh ngực trướ c theo tác gi ả Alexander A.Fokin và cộng sự (2009) [34]: - Lõm ngực. - Ngực ứ c gà: tác giả còn chia nhỏ thành 3 loại o Ngực lồi kiểu sống tàu. o Ngực lồi lệch bên. o Ngực ức bồ câu. - Hội chứng Poland. - Khe hở xương ức. Hình 1.3: A-Lồng ngực bình thường; B-Lõm ngực; C-Ngực ức gà “Nguồn: Fokin A.A., et al, 2009” [34]
18. 7 Hình 1.4: D-Ngực ức bồ câu; E-Hội chứng Poland; F-Khe hở xương ức “Nguồn: Fokin A.A., et al, 2009”[34] 1.2.1. Lõm ngực Những đặc trưng chủ yếu của lõm ngực là xương ức và sụn sườn kế cận bị lệch vào bên trong lồng ngực. Lõm ngực là dị dạng thành ngực phổ biến nhất, ước tính khoảng 1/400–1/1000 trẻ sinh ra sống. Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ khoảng từ 3 đến 5 lần. Lõm ngực chiếm gần 90% của dị dạng thành ngực. Yếu tố gia đình đã được ghi nhận có liên quan trong bệnh lõm ngực, trong 40% bệnh nhân lõm ngực có yếu tố gia đình, gợi ý xu hướng biến đổi gene có thể xảy ra ở dị tật này. Vẹo cột sống xuất hiện trong 21% ở bệnh nhân lõm ngực. Xuất hiện cùng với lõm ngực là một số bất thường hệ cơ xương như trong hội chứng Marfan [68], [69], [93], [98].
19. 8 Hình 1.5: Lõm ngực không đối xứng “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] 1.2.2. Ngực ức gà Hình 1.6: Ngực ức gà “Nguồn: Shamberger R.C. 2009” [101] Ngực ức gà là loại dị dạng lồng ngực bẩm sinh phổ biến thứ hai. Ngực ức gà chiếm khoảng 5% của tất cả các dị dạng thành ngực trước, thường xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 4:1. Dị tật này xuất hiện từ khi mới sinh nhưng có xu hướng xuất hiện rõ hơn khi trẻ đến tuổi dậy thì [68], [98], [100].
20. 9 Ngực ức gà là sự biểu hiện nhô ra của lồng ngực (ngược lại với lõm ngực). Có thể biểu hiện nhô ra phần trên hoặc phần dưới của xương ức. Dị tật ngực ức gà có thể đối xứng hoặc không đối xứng do nguyên nhân của xoay xương ức kết hợp với lõm một bên và lồi bên đối diện. Liên quan có khi một bên hoặc hai bên của sụn sườn [98], [101]. Giống như lõm ngực, ngực ức gà cũng không rõ cơ chế bệnh sinh và được xem như là sự quá phát của sụn sườn. Ngực ức gà có liên quan đến yếu tố di truyền, tỉ lệ này được một số tác giả ghi nhận là 26%. Gần 15% bệnh nhân ngự c ứ c gà k ết hợp với: vẹo cột sống, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan hoặc bất thường mô liên kết [98], [101]. 1.2.3. Hội chứng Poland Hình 1.7: Bệnh nhân có hội chứng Poland “Nguồn: Shamberger R.C. 2009” [101] Hội chứng Poland được đặt tên theo tác giả Albert Poland, là người đầu tiên đã mô tả toàn bộ hình ảnh bất thường của hiện tượng thiểu sản thành ngực. Khiếm khuyết thành ngực bao gồm cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ, cơ răng trước, xương sườn và mô mềm. Kèm theo có thể có dị dạng cánh tay và bàn tay. Tỉ lệ mắc hội chứng Poland chiếm gần 1/32000 trẻ sinh ra. Bệnh ít khi
21. 10 xuất hiện và không có yếu tố gia đình. Tỉ lệ gặp nam:nữ là 3:1, đặc biệt tỉ lệ xuất hiện bên ngực phải là 75% [34], [98]. Có nhiều giả thuyết đưa ra như sự di chuyển bất thường của mô ở thời kỳ phôi thai, thiểu sản động mạch dưới đòn hoặc tổn thương ngực thai nhi trong tử cung khi cố gắng đẻ non. Tuy nhiên không có giả thuyết nào được thừa nhận rộng rãi. Bệnh nhân có hội chứng Poland có thể đi kèm với một số bệnh khác như Leukemia, hội chứng Mobius (liệt một hoặc hai bên mặt và liệt dây thần kinh vận nhãn) [34]. Biểu hiện của hội chứng Poland phụ thuộc vào kiểu dị tật mắc phải, hầu hết là phàn nàn về thẩm mỹ. Ở bệnh nhân thiếu hụt xương nhiều, thoát vị hoành có thể được phát hiện từ rất sớm khi còn nhỏ, đặc biệt khi ho hoặc khóc. Một vài bệnh nhân có chức năng phổi kém và thở nhanh. Tuy nhiên những trường hợp khác có chức năng hô hấ p và gi ải phẫu lồ ng ngự c bình thường [34]. 1.2.4. Hội chứng Jeune Hội chứng Jeune là biểu hiện khiếm khuyết lồng ngực gây khó thở, rối loạn sự phát triển của xương đặc trưng bởi lồng ngực nhỏ, xương sườn ngắn, xương tay và chân ngắn. Ngoài ra còn có sự bất thường xương chậu, thừa ngón tay hoặc chân. Trẻ mắc bệnh này thường có lồng ngực rất hẹp và hình chuông, điều này làm giảm sự phát triển và nở phổi. Bệnh nhân có hội chứng Jeune thường chỉ sống trong giai đoạn sơ sinh và giai đoạn nhũ nhi [11]. 1.2.5. Khe hở xương ức Khe hở xương ức hiếm xả y ra, xương ức bị tách ra làm hai và sự thiếu hụt chiều dài khác nhau của xương lồng ngực. Bệnh khe hở xương ức còn được gọi với tên khác là xương ức chẻ đôi. Quá trình tác động cơ học có thể đóng vai trò quan trọng trong bất thường về kiểu gene và sinh bệnh học của
22. 11 dị dạng lồng ngực bẩm sinh. Khe hở xương ức được chia làm 6 loại hình dáng [34]. Hình 1.8: Các dạng khe hở xương ức “Nguồn: Fokin A.A., et al, 2009”[34] - Khe hở đầu trên xương ức (Hình A). - Khe hở xương ức gần hoàn toàn (Hình B). - Khe hở xương ức hoàn toàn (Hình C). - Khe hở đầu dưới xương ức (Hình D). - Khe hở đầu trên xương ức, tách đôi xương hàm dưới (Hình E). - Khe hở giữa thân xương ức (Hình F). Khuyết lỗ xương ức Khuyết lỗ xương ức là sự thiếu khuyết hình tròn hoặc hình bầu dục ở thân xương ức, thường chỉ xuất hiện mộ t lỗ nhưng cũng có thể nhiều lỗ, hay
23. 12 xuất hiện 1/3 dưới của xương ức và tần suất ở nam gấp 2 lần nữ. Khuyết lỗ xương ức thường không có triệu chứng khi đường kính khoảng 3-18 mm. Thông thườ ng, khuyết lỗ xương ức phát hiện khoảng 7% trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán. Biến chứng lâm sàng thường được cảnh báo cho thủ thuật sinh thiết xương ức, châm cứu, nên đòi hỏi khi cắm kim phải cẩn thận [34]. 1.3. Phôi thai họ c xƣơng ức và xƣơng sƣờn Chúng ta biết rằng nguyên bào xương lồng ngực xuất phá t từ nguyên bào gốc cùng loại. Tất cả các nguyên bào ở đầu trước xương sườn sẽ dính lại theo chiều dọc hì nh thành s ụn. Những nguyên bào này dần dần di chuyển vào đường giữa tạo nên sự kéo dài của xương sườn. Cuối cùng, hai dây kết hợp nhau như dây kéo từ trên xuống dưới tạo thành xương ức. Rối loạn quá trình phát triển này sẽ gây ra bệnh hở xương ức [98]. Trong xương ức, trung tâm cốt hóa đầu tiên xảy ra ở phầ n cán ức, những nơi khác quá trình cốt hóa xảy ra sau đó. Trung tâm cốt hóa ở phần trên xương ức thường đứng riêng lẻ, trong khi phần dưới của xương ức sắp xếp thành từng cặp không đối xứng. Những trung tâm cốt hóa sẽ phát triển và dính lại nhau, bắt đầu từ thân xương ức, hướng từ dưới lên trên. Nếu sự phát triển này bị rối loạn sẽ gây ra khuyết lỗ xương ức [98], [103]. Thông thường, sự liền xương của trung tâm cốt hóa phầ n thân xương ức bắt đầu ở tuổi dậy thì và kết thúc lúc 20 đến 25 tuổi. Quá trình hình thành xương ở mũi ức chậm hơn nơi khác. Đa số các trường hợp mũi ức vẫn tồn tại dạng sụn. Sự hình thành xương sư ờn bắt đầu từ phía sau gần góc sống – sườn, di chuyển dần ra phía trước và dừng đột ngột tại hướng này ở giai đoạn sớm (4 tháng đầu của thai kỳ). Điều này giải thích sự tồn tại của các sụn sườn. Với những giải thích trên đây giú p chúng ta có th ể hiểu được sự phát triển không theo quy luật của các sụn sườn, trung tâm cốt hóa bị lệch ở phần
24. 13 mũi và thân xương ức có thể là nguyên nhân góp phần hì nh thành ngực phễu hoặc ngực sống tàu [98]. 1.9a. Phát triển xương ức 1.9b. Phát triển xương sườn Hình 1.9: Phát triển xương ức và xương sườn “Nguồn: Schwabegger A.H, 2011” [98] 19a: Sụn xương ức của trẻ sơ sinh: trung tâm cốt hóa phần trên xương ức tồn tại riêng lẻ, phần dưới xương ức xuất hiện thành cặp không đối xứng. 19b: Cột sống và nửa trái lồng ngực của trẻ sơ sinh. Xương sườ n phá t triể n từ phía sau ra trước, xương sườn (màu đỏ) cách xương ức bởi các sụn sườn (màu kem) và hình thành cung sườn. 1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệ nh lõ m ngƣ̣ c Cho đến ngày nay, nguyên nhân của lõm ngực vẫn chưa được xác định, tuy nhiên có nhiều giả thuyết được đưa ra . Theo Brodkin (1953), nguyên nhân lõ m ngự c là do sự bất thường của cơ hoành [19], hay quá trình tạo xương và sụn yếu theo giải thích Mullard (1967) [64]. Theo nghiên cứu Ochsner và De Bakey (1939), Garcin và cộng sự (1989) [38] thì nguyên nhân lõm ngực là do s ự quá phát của các sụn sườn cong lõm ra trước và đẩy
25. 14 xương ức vào trong lồng ngực, đây là giải thích được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay. Hình 1.10: Lõm ngực kèm hội chứng Marfan “Nguồn: Shamberger R.C., 2009” [101] Yếu tố di truyền liên quan đến bệnh lõm ngực vẫn chưa được xá c định. Có một vài nghiên cứu cho thấy có yếu tố gia đình như Welch (1989) [27, 114], Leung và Hoo (1987) hay Hecker và cộng sự (1988). Theo nghiên cứu Shamberger (1988) có đến 37% lõm ngực liên quan đến di truyền. Bệnh có thể kèm theo những dị tật khác như hội chứng Marfan trong nghiên cứu Scherer và cộng sự (1988) [96]. Trong tổng kết 65 bệ nh nhân đượ c đi ều trị lõm ngực bằ ng phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u của Vũ ữH u Vĩnh (2008) có mộ t trường hợp liên quan đế n yế u tố gia đình và 1 trường hợp hội chứng Marfan [6]. Theo nghiên cứu của Trần Thanh Vỹ (2011) điều trị 53 bệnh nhân lõm ngực, có 3 trường hợp trong gia đình có ngườ i cùng bị lõm ngực và 2 trường hợp hội chứng Marfan [7], [35]. 1.5. Phân loại lõm ngực Trước đây, phân loại lõm ngực không được quan tâm cho đến khi có sự can thiệp ngoại khoa sửa chữa dị tật lõm ngực. Các phẫu thuật viên đã cố gắng xây dựng bảng phân loại lõm ngực giúp áp dụng cho mục đích điều trị ngày càng tốt hơn. Phân loại đơn giản nhất gồm 2 loại: lõm ngực đồng tâm
26. 15 và lõm ngực lệch tâm, dựa vào vị trí hố lõm sâu nhất so với đường giữa xương ức. Điểm sâu nhất hố lõm nằm trên xương ức gọi là lõm đồng tâm, nếu điểm sâu nhất hố lõm nằm bên phải hay bên trái xương ức gọi là lõm lệch tâm [21], [51], [96]. Hiện nay có nhiều phân loại lõm ngực được đưa ra, nhưng chưa có bảng phân loại nào được công nhận rộng rãi. Bảng phân loại của Nuss D. dựa trên hình dáng hố lõm, tính đối xứng và mức độ lõm. Bảng phân loại của Park H. J chia lõm ngực thành 7 loại. 1.5.1. Phân loại theo Donald Nuss Hình 1.11: Lõm ngực hình ché n “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] Hình dáng Phân chia đầu tiên của lõm ngực dựa vào sự khác biệt như: lõm hình chén – đáy sâu, khu trú, hoặc chỗ lõm hình dĩa đáy nông và rộng hơn, hay như dạng ngực lép biểu hiện bằng sự giảm đường kính trước sau của lồng ngực, lõm nông xương ức và bề rộng hố lõm liên quan tới độ dốc của xương sườn, bắt đầu với xương sườn số 2; lõm hình dĩa hay ngực lép thường khó xác định rõ được bờ của hố lõm [68], [70], [72].
27. 16 Hình 1.12: Lõm ngực hình dĩa “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] Tính đối xứng Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng với hố lõm nằm ở vị trí bên phải vượt trội hơn bên trái của lồng ngực. Lõm ngực không đối xứng được xác định bởi độ xoay của xương ức và chiều cao của bờ hố lõm không đều ở một bên, hoặc cả hai được tạo ra do sự kéo dài không đều của các sụn sườn. Nhiều tác giả khác cũng phân chia lõm ngực không đối xứng như: lệch tâm, không cân bằng dựa trên sự bất thường tâm của xương ức và tâm hố lõm [68], [70], [72]. Hình 1.13: Lõm ngực dạng hẻm núi lớn “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98]
28. 17 Độ lõm ngực Mức độ nặng của lõm ngực là yếu tố quan trọng nhất, được xác định bởi sự giảm khoảng cách ức-sống. Đánh giá chủ yếu mức độ lõm ngực dựa vào so sánh độ sâu của đáy hố lõm v ới đường kính trước sau và với đường kính ngang của lồng ngực. Đo các chiều dài này dựa vào thước, hình ảnh X-quang hoặc trên chụp cắt lớp điện toán (đo lồng ngực ở tư thế đứng thẳng hay dùng hơn tư thế nằm ngửa) [53], [68], [70], [72], [98]. 1.5.2. Phân loại theo Hyung Joo Park [79] Loại 1: Lõm đố i xứng. - Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức. - Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng. Hình 1.14: Lõm ngực loại 1A “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] Loại 2: Lõm không đối xứng. - Loại 2A: Tâm xương ức nằm ở đường giữa, nhưng hố lõm nằm ở một bên xương ức: Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú.
29. 18 Hình 1.15: Lõm ngực loại 2 A1 “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên. Loại 2 A3: Lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực, đây là loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, còn gọi lõm ngực dạng hẻm núi lớn. Hình 1.16: Lõm ngực loại 2 A3 “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] - Loại 2B: Lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia.
30. 19 Hình 1.17: Lõm ngực loại 2B “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] - Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B. 1.6. Những ảnh hƣởng của bệnh lõm ngực 1.6.1. Ảnh hưởng tâm lý – thể chất Bệnh lõm ngực xuất hiện từ khi trẻ sinh ra và biểu hiện rõ hơn trong giai đoạn dậy thì, có thể kèm theo một số triệu chứng ở tim – phổi khi có biểu hiện chèn ép. Trẻ nhỏ bị lõm ngực do chưa nhận thức về hình thể lồng ngực nên bé thường không thay đổi tâm lý như: mặc cảm, tự ti hay xấu hổ về dị tật của mình. Bé vẫn tham gia sinh hoạt tập thể bình thường, nhưng có biểu hiện thua kém thể lực so với bạn bè cùng trang lứa khi tham gia các hoạt động tập luyện thể thao. Tuy nhiên, khi đến tuổi dậy thì hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ về hình dáng lồng ngực của mình nên hay xa lánh bạn bè, tránh né các tình huống cởi bỏ áo trước mặt trẻ khác. Khi chọn trang phục cho mình, các em chọn đồ che đậy lồng ngực và áo thường kín cổ. Trẻ không tham gia các hoạt động xã hội, sinh hoạt ngoài trời hay các hoạt động thể dục thể thao có khả năng lộ lồng ngực như: bơi lội, điền kinh, aerobic [10], [27]. Trẻ lõm ngực thường gầy, thể chất phát triển kém, sa sút thể lực so với bạn bè cùng trang lứa, thiếu sức chịu đựng khi luyện tập, những biểu hiện
31. 20 này nhận thấy rõ trong các sinh hoạt thể dụ c thể thao. Do đó, trẻ bị lõm ngực thường thụ động, hay ngồi một mình, lâu ngày có thể đưa đến sự mất tự tin trong sinh hoạt cũng như ọh c tập. Khi bị lõm ngực nặng, trẻ gầy yếu, suy nhược cơ thể sa sút trí tuệ nên không thể tham gia sinh hoạt tập thể, kết quả học tập kém. Theo nghiên cứu của Lawson đôi khi trẻ bị trầm cảm, tự kỷ, có ý tưởng tự sát do sự ngược đãi của bạn bè và những người xung quanh [10], [11], [17], [27]. 1.6.2. Ảnh hưởng chức năng tim – phổi. Lõm ngực xuất hiện từ khi trẻ sinh ra và biểu hiện rõ hơn trong giai đoạn tuổi dậy thì. Khi trẻ bị lõm ngực nhẹ, chức năng tim - phổi chưa ảnh hưởng do dự trữ tim phổi lớn. Tuy nhiên, nếu lõm ngực nặng có chèn ép tim – phổi, khi đó chức năng tim - phổi sẽ bị ảnh hưởng. Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lõm ngực chủ yếu biểu hiện ở hai chức năng quan trọng: chức năng tim mạch và chức năng hô hấp [62], [63]. 1.6.2.1. Biểu hiện lâm sàng Bệnh thường gặp ở trẻ ngay từ lúc mới sinh ra đến khi một tuổi, tiến triển của bệnh thường chậm và theo quá trình lớn lên của trẻ. Trẻ nhỏ lõm ngực thường không có triệu chứng rõ ràng do dự trữ tim phổi lớn, thành ngực mềm mại và đàn hồi. Tuy nhiên khi trẻ vào tuổi dậy thì, sự biến dạng thành ngực trở nên nặng hơn do xương và sụn cứng, thành ngực đàn hồi kém nên sức bù tim phổi ít đi. Vì vậy, trẻ không đuổi kịp bạn bè cùng trang lứa khi chơi thể thao có tính cạnh tranh. Triệu chứng lâm sàng thường có những biểu hiện thường gặp như sau [38], [97]: - Mệt mỏi, hồi hộp. - Đau vùng trước ngực, đau tức khi ăn uống. - Thở nhanh nông khi làm việc.
32. 21 - Nhiễm trùng hô hấp kéo dài, nếu diễn tiến thường xuyên có thể đưa đến hen phế quản, bệnh nhân thấy khó thở đặc biệt khi tham gia các hoạt động thể thao. - Dáng điển hình của lõm ngực là : bệnh nhân gầy , có thể vẹo cộ t số ng, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên, vùng ngực lõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hẳn về một bên [39]. - Hình thái của hố lõm ngực thường được chia làm 2 dạng: dạng chén: hố lõm hẹp và sâu, dạng dĩa: hố lõm nông và rộng (tương ứng với dạng ngực dẹt). Ngoài ra còn có dạng kết hợp ngực vừa lồi – vừa lõm. - Nhịp tim nhanh, đôi khi nghe tim có âm thổi, vị trí tim có thể lệch hẳn về bên trái khi bệnh nhân lõm ngực nặng có chèn ép tim. Hình 1.18: Lõm ngực dạng hẻm núi lớn “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] - Nghe phổi âm phế bào bình thường hoặc ran ẩm hay ran nổ khi có biến chứng viêm phế quản, hoặc ran ngáy hay ran rít khi bệnh nhân có hen phế quản kèm theo.
33. 22 1.6.2.2. Cận lâm sàng X quang ngực Hình 1.19: X quang ngực thẳng – nghiêng “Nguồn: Nuss D., 2008” [70] X quang ngực tiêu chuẩn giúp đánh giá tình trạng nhu mô phổi, tim có khả năng lệch về bên trái , có v ẹo cột sống hay không. X quang tư thế nghiêng cho phép đo được chỉ số lõm ngực PI (pectus index). PI là tỉ số giữa khoảng cách ức-sống tại góc Louis và khoảng cách ức-sống nơi nhỏ nhất của hố lõm [10], [17], [55], [105]: o PI ≤ 1.2: biến dạng nhẹ. o 1.2 < PI < 1.3: biến dạng trung bình. o PI ≥ 1.3: biến dạng nặng. Chụp cắt lớp điện toán Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái “Nguồn: Nuss D., 2008” [70]
34. 23 Chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lõm ngực, giúp chẩn đoán chính xác một số tổn thương kết hợp sau [2], [3], [7], [10]. - Đánh giá mức độ chèn ép tim và sự di lệch của tim. - Đánh giá chèn ép phổi và xẹp phổi. - Đánh giá chính xác sự mất cân xứng trong lồng ngực, xoắn vặn của xương ức và sự cốt hóa của các sụn sườn. Thông tin đo được trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuật viên khi lựa chọn phương pháp điề u trị có kết quả tố t nhất. - Haller CT Index (HI): là tỉ số giữa đường kính ngang và đường kính trước sau ngắ n nhất tại nơi lõm nhất. HI ≤ 2,56 : bình thường. 2,56 3,25 : lõm ngực nặng. - Chỉ số đối xứng biểu hiện bằng tỉ lệ R/L x 100 giữa đường kính trước sau lớn nhất bên phải / đường kính trước sau lớn nhất bên trái x 100. - Chỉ số tạo hình lồng ngực bằng tỉ lệ T/R giữa đường kính ngang và đường kính trước sau lớn nhất bên phải. Hình 1.21: Lõm ngực không đối xứng “Nguồn: Nuss D., 2008” [70]
35. 24 Chức năng hô hấp Đa số bệnh nhân lõm ngực có chức năng hô hấp bình thường lúc nghỉ ngơi. Tuy nhiên, khi bệnh nhân hoạt động thể lực tăng lên, chức năng hô hấp sẽ giảm. Một vài nghiên cứu cho thấy một số bệnh nhân lõm ngực có dung tích phổi bình thường hoặc giảm nhẹ. Theo Brown và Cook (1953), mặc dù dung tích sống bình thường nhưng khả năng thở tối đa giảm 50% và tăng 31% sau phẫu thuật [3], [7], [10]. Theo Weg (1967) và cộng sự, thông khí tối đa thấp hơn có ý nghĩa trong nhóm lõm ngực so với nhóm chứng. Ngoài ra các chỉ số FVC, FEV1, FEF25-75 được dùng để đánh giá sự ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của lõm ngực, đồng thời giúp theo dõi hiệu quả quá trình điều trị phẫu thuật [116]. Nghiên cứu của Cahill và cộng sự (1984), dùng công cơ kế vòng để đánh giá chương trình luyện tập trẻ lõm ngực ở nhiều lứa tuổi khác nhau, cả trước và sau khi phẫu thuật chứng minh rằng có sự cải thiện có ý nghĩa về thông khí tối đa. Chương trình luyện tập tăng lên đều đặn cả về thời gian tập luyện toàn phần và khả năng tiêu thụ oxygen tối đa. Sau phẫu thuật, những bệnh nhân này có cải thiện về thể tích nhát bóp của tim và thông khí tối đa trong 1 phút cao hơn so với trước phẫu thuật [20]. Nghiên cứu Blickman (1985), theo dõi và đánh giá chức năng hô hấp 17 trẻ lõm ngực bằng cách đo nhấp nháy đồ thông khí – tưới máu trước và sau mổ cho thấy rằng có sự thông khí bất thường ở 12 bệnh nhân trước mổ, sau mổ cải thiện 7 bệnh nhân, khảo sát về tưới máu có 10 bệnh nhân bất thường trước mổ, sau mổ cải thiện được 6 bệnh nhân [16]. Siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá cung lượng tim, chức năng hai thất và sự hẹp đường ra của thất, đặc biệt thất phải như: chèn ép thất phải; sa van hai lá
36. 25 cũng có thể kèm theo, hoặc bệnh nhân lõm ngực kèm những bệnh rối loạn mô liên kết (hội chứng Marfan) [39]. Theo Udoshi và cộng sự (1980), sa van hai lá chiếm 65% bệnh nhân lõm ngực [111]. Nghiên cứu của Shamberger R.C và cộng sự (1988) cho thấy tỉ lệ này là 43% [102]. Bevegard S. (1962), nghiên cứu 16 bệnh nhân lõm ngực bằng thông tim phải và theo dõi các hoạt động gắng sức cho thấy rằng khả năng hoạt động của bệnh nhân khi ngồi giảm 20% so với lúc nằm, do bệnh nhân lõm ngực có khoảng cách từ xương ức đến cột sống ngắn. Nghiên cứu cho thấy thể tích nhát bóp giảm so với bình thường, vì vậy cung lượng tim của bệnh nhân lõm ngực giảm so với người bình thường và tần số tim tăng nhanh khi hoạt động thể lực. Áp lực trong buồng tim ở những bệnh nhân này bình thường lúc nghỉ cũng như khi gắng sức, tuy nhiên thể tích tâm thất trái giảm rõ rệt [14]. Beiser và cộng sự nghiên cứu 6 trẻ bị lõm ngực từ nhẹ đến trung bình được thông tim phải trong lúc thức và nghỉ ngơi cho kết quả chỉ số tim bình thường. Giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim khi tập nặng tư thế đứng trong tất cả các trường hợp và tăng lên 38% trong 1/2 số bệnh nhân sau phẫu thuật; trong khi tập luyện nhẹ thì chỉ số tim có xu hướng bình thường [13]. Theo Peterson (1985), nghiên cứu chụp mạch máu bằng phóng xạ và hoạt động gắng sức trên 13 trẻ lõm ngực. Trước mổ có 10 bệnh nhân đạt đến tần số tim mục tiêu khi cho thực hiện gắng sức, 4 bệnh nhân không có triệu chứng. Sau mổ có 12 bệnh nhân đạt tới tần số tim mục tiêu, 9 bệnh nhân không có triệu chứng. Sau mổ, thể tích 2 thất cuối thì tâm trương tăng và thể tích nhát bóp tăng 19% [82].
37. 26 Điện tâm đồ Điện tâm đồ trên bệnh nhân lõm ngực có những dấu hiệu bất thường sau [10], [17]: - Trục tim lệch phải. - ST chênh xuống. - Rối loạn nhịp tim: block nhĩ thất độ I, block nhánh phải, hội chứng Wolff-Parkinson-White. Xét nghiệm gene Xét nghiệm gene được áp dụng trong một số trường hợp bệnh lõm ngực kết hợp với bệnh mô liên kết hoặc bất thường bẩm sinh (hội chứng Marfan, hội chứng Jeune) do đột biến gene, bệnh có tính chất gia đình 1.6.2.3. Chỉ định phẫu thuật Tất cả những bệnh nhân lõm ngực có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau đây [11], [51], [70], [83]: - HI > 3,25. - Lõm ngực đang tiến triển kết hợp triệu chứng đi kèm. - Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài. - Chèn ép tim, tim bị lệch tạo nên âm thổi bất thường, sa van 2 lá, dẫn truyền bất thường trên siêu âm và điện tâm đồ. - Phẫu thuật Ravitch thất bại. - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thất bại. - Tâm lý – thẩ m mỹ. Chống chỉ định phẫu thuật: - Trẻ nhỏ hơn 6 tuổi. - Bệnh nhân chấn thương thành ngực trước gây lõm ngực.
38. 27 - Bệnh hở xương ức. - Hội chứng Poland. 1.7. Lịch sử ngoại khoa điều trị lõm ngực Lõm ngực được phát hiện và ghi vào y văn vào đầu thế kỷ 16 bởi Johan Scheneck (1531-1590). Năm 1594, Bauhinus đã mô tả các triệu chứng lâm sàng bệnh lõm ngực bao gồm khó thở, ho không kiểm soát do chèn ép phổi. Năm 1820, Coulson phát hiện một gia đình có ba anh em bị lõm ngực. Sau đó, vào năm 1872, Williams mô tả một bệnh nhân lõm ngực 17 tuổi có cha và anh trai cùng mắc bệnh. Đây là những công bố đ ầu tiên đề cập đến lõm ngực có liên quan đến di truyền của bệnh. Năm 1882, Ebstein công bố 5 trường hợp có liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng bệnh lõm ngực. Điều trị lõm ngực ở giai đoạn này chỉ có một số biện pháp như tập thở và ép hai bên lồng ngực. Các phẫu thuật viên chưa biết phải làm thế nào để phổi không xẹp khi lồng ngực nở ra [68]. Phẫu thuật lồng ngực vẫn là vùng đất cấm cho đến những năm đầu thế kỷ 20. Vì vậy, không có gì ngạc nhiên khi Meyer là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật lõm ngực vào năm 1911, ông cắt bỏ sụn sườn thứ 2 và 3 bên phải, nhưng thất bại vì không cải thiện sự biến dạng của lồng ngực. Sau đó, điều trị phẫu thuật có bổ sung một số kỹ thuật như: cắt các sụn sườn và áp lực âm trong phẫu thuật lồng ngực nên Meyer đã thực hiện phẫu thuật xâm lấn nhiều hơn và thu được những thành công bước đầu bằng cách cắt bỏ thành ngực trước từ sụn sườn thứ 5 đến sụn sườn thứ 9 kèm một phần xương ức. Trước phẫu thuật bệnh nhân hồi hộp, khó thở nặng ngay cả khi nghỉ ngơi, không thể lao động được cũng như sinh hoạt thể thao. Sau phẫu thuật, mặc dù có thể thấy tim đập ngay bên dưới cơ thành ngực nhưng bệnh nhân không còn khó thở, làm việc bình thường và lập gia đình sau đó [68].
39. 28 Năm 1920, Sauerbruch thực hiện phẫu thuật điều trị lõm ngực trường hợp đầu tiên bằng cách cắt sụn sườn dị dạng, mở ngang xương ức để chỉnh trục xương ức trở lại vị trí bình thường. Về sau, kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi bởi Ravitch, tác giả cải tiến thêm bằng cách dùng lực kéo từ bên ngoài để giữ xương ức đúng vị trí mong muốn 6 tuần sau mổ để phòng ngừa tái phát. Phẫu thuật này là một tiến bộ mới trong điều trị lõm ngực và nhanh chóng được các phẫu thuật viên Châu Âu và Hoa Kỳ ủng hộ [68]. Năm 1939, Ochsner và De Bakey công bố kinh nghi ệm điều trị bệnh lõm ngực bằng kỹ thuật Ravitch. Cùng năm, Lincoln Brown công bố những kinh nghiệm phẫu thuật của mì nh qua 2 bệnh nhân và tham khảo về nguyên nhân gây bệnh, tác giả r ất ấn tượng với giả thuyết cho rằng các dây chằng hoành ngắn và sự kéo xuống của cơ hoành là yếu tố căn nguyên của bệnh lõm ngực. Ravitch ủng hộ giả thuyết này của Brown. Vì vậy, Brown chủ trương phẫu thuật làm cho xương ức tự do nhiều hơn, bằng cách cắt bỏ tất cả thành phần bám vào xương ức như: các bó cơ gian sườn, chỗ bám đầu trên cơ thẳng bụng, chỗ bám chân cơ hoành, mũi ức [8], [9], [15]. Năm 1947, Ravitch công bố nghiên cứu tám bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Sauerbruch cải tiến. Vì xương ức bị tách rời khỏi tất cả các thành phần bám vào, Ravitch tin rằng xương ức sẽ không bị lún trở lại vào trong lồng ngực nên đã bỏ việc kéo xương ức bằng lực từ bên ngoài sau mổ. Phương pháp mổ cải tiến được tác giả áp dụng không kéo xương ức từ bên ngoài sau mổ có tỉ lệ tái phát rõ rệt [68], [90], [91]. Vì vậy, năm 1956, Wallgreen và Sulama đã đưa ra khái niệm giá đỡ bên trong: bằng cách dùng một thanh thép không rỉ, được uốn cong nhẹ xuyên sau xương ức từ bên này sang bên kia qua khe tạo bởi xương ức và các sụn sườn. Năm 1961, Adkins P.C và Blades B. đưa ra khái niệm giá đỡ,
40. 29 nhưng tiến bộ hơn trước đó bằng cách luồn thanh thép không rỉ phía sau xương ức, phương pháp này được gọi kỹ thuật Ravitch cải biên, được xem là phẫu thuật chuẩn mực chỉnh sửa dị tật lõm ngực và áp dụng mọi lứa tuổi cho đến gần 40 năm sau [8], [9], [15]. Năm 1958, Welch K.J chủ trương phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn Ravitch. Ông thực hiện thành công 75 trường hợp không cắt toàn bộ các bó cơ gian sườn và chỗ bám dính cơ thẳng bụng vào xương ức. Tuy nhiên Welch vẫn khuyến cáo nên thực hiện khi bệnh nhân nhỏ tuổi [117]. Haller J.A cảnh báo nguy cơ loạn dưỡng sụn sườn và suy hô hấp mắc phải do thành ngực dễ bị teo hẹp sau khi cắt quá rộng và phẫu thuật quá sớm ở bệnh nhân lõm ngực [42]. Vì kết quả trên, hầu hết phẫu thuật viên ngừng thực hiện phẫu thuật mổ mở điều trị lõm ngực ở bệnh nhân là trẻ nhỏ và đợi sau tuổi dậy thì. Các tác giả cũng đã giảm số lượng các sụn sườn bị cắt và hướng về phẫu thuật Ravitch cải biên [8], [9], [15]. Năm 1998, Nuss D. và cộng sự công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho 42 bệnh nhân lõm ngực cho kết quả tốt, ít biến chứng, thời gian hồi phục nhanh. Đặc biệt không cắt các sụn sườn và cũng không ởm xương ức, thay vào đó xương ức được nâng lên bằng thanh kim loại dựa trên khả năng linh hoạt và dễ uốn nắn của các sụn sườn [74]. Sau đó, phẫu thuật này nhanh chóng được các phẫu thuật viên lồng ngực khắp nơi trên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà phẫu này mang lại cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, sau 3 trường hợp lõm ngực được can thiệp bằng phẫu thuật xâm lấm tối thiểu cho kết quả tốt vào tháng 9 năm 2007 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tháng 3 năm 2008, bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM bắt đầu thực hiện phẫu thuật này chỉnh sửa dị tật lõm ngực. Hiện nay, ở nước ta có
41. 30 rất nhiều bệnh viện bắt đầu áp dụng phẫu thuật này; Miền Nam ngoài bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM còn có bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, bệnh viện Thống Nhất ; Miền Trung có bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng, bệnh viện Đa Khoa Bình Định; Miền Bắc có bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Trung ương Quân Đội 108. Ngoài ra, còn nhiều bệnh khác khắp đất nước ta bước đầu chuẩn bị triển khai phẫu thuật này để chỉnh sửa dị tật lõm ngực. 1.8. Các phƣơng pháp điều trị lõm ngực hiện nay Phẫu thuật điều trị lõm ngực không chỉ đảm bảo phục hồi về giải phẫu thẩm mỹ lồng ngực mà còn cải thiện chức năng tim - phổi (hai cơ quan có ảnh hưởng nhiều nhất). Có hai phương pháp được quan tâm và ủng hộ nhiều nhất hiện nay: kỹ thuật Ravitch và kỹ thuật xâm lấn tối thiểu củ a Nuss D. 1.8.1. Kỹ thuật Ravitch Năm 1949, Ravitch công bố kỹ thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực bằng cách lấy bỏ sụn sườn quá phát nhưng giữ lại màng sụn và cố định xương ức ở vị trí bình thường. Các sụn sườn sau đó sẽ phát triển theo các màng sụn để lại và tạo một khung mới giữ xương ức ở vị trí đã được chỉnh sửa và cố định [89], [90]. Sau đó, phẫu thuật được cải biên, dùng thêm một thanh đỡ (bar) bằng thép không gỉ để giữ xương ức đúng vị trí mong muốn, 6 tháng sau rút thanh [8], [9], [89].
42. 31 Xương ức Xương sườn Cắt sụn sườn Màng sụn Xương ức Sụn sườn Cắt xương ức Thanh kim loại Màng sụn Hình 1.22: Phẫ u thuậ t Ravitch cải biên “Nguồn: Fonkalsrud E.W., 1996” [36] Mô tả kỹ thuật Ravitch (cải biên) sửa chữa dị dạng lõm ngực: [89], [91] - Rạch da theo đường cong nằm ngang giữa núm vú và bờ dưới sụn sườn, mở rộng sang hai bên ngực. - Lật vạt da lên trên qua chỗ bám của cơ ngực , sử dụng dao điện cầm máu. - Cơ ngực được lật sang hai bên một khoảng ngắn từ chỗ bám vào xương ức và sụn sườn, cơ thẳng bụng được tách khỏi sụn sườn thấp bám vào xương ức. - Màng xương được rạch dọc giữa mặt trước sụn sườn 4 và 5 hai bên và vào trong tới khớp ức – sụn sườn. - Những sụn sườn dị dạng được cắt bỏ, nhưng cẩn thận với phần màng sụn cần giữ lại.
43. 32 - Cắt phần mũi ức khỏi xương ức. - Cơ liên sườn và màng sụn được tách rời khỏi xương ức. - Khoảng sau xương ức phần thấp được giải phóng. - Cắt xương ức hình chêm ở mặt trước, tương ứng với vị trí xương ức bắt đầu lõm ở phía sau. - Phần xương ức sau khi được làm gẫy không lấy ra mà nâng lên và xoay về vị trí giải phẫu cần chỉnh. Dao cắt xương C ắt xương hình chêm Hình 1.23: Cắt xương ức “Nguồn: Fonkalsrud E.W., 1996” [36] - Dùng chỉ không tiêu cố định với phần trên trước của xương ức với phần xương ức di động. - Dùng chỉ thép cố định qua phần xương ức thấp phía trước tới mũi ức, điều chỉnh cho mũi ức tương ứng với xương sườn 5 và 6 mỗi bên. - Đặt nẹp kim loại sau xương ức, nhằm giữ xương ức đúng vị trí mong muốn, cố định nẹp 6 tháng sau lấy ra. - Khâu mũi ức và màng sụn với xương ức, phần màng sụn chỉ cần khâu đính lỏng. - Cơ ngực và cơ thẳng bụng được khâu với nhau qua phần xương ức. - Cầm máu bằng dao điện và tưới vết thương tại chỗ bằng kháng sinh.
44. 33 - Đóng da bằng chỉ tiêu lớp dưới da. Hình 1.24: Hình Bệnh nhân sau phẫu thuật “Nguồn: Goretsky M.J., et al, 2004” [40] Trong gần 50 năm phẫu thuật Ravitch (cải biên) được xem là phẫu thuật duy nhất và chuẩn mực để sửa chữa dị dạng lõm ngực. Tuy nhiên đây là phẫu thuật gây tàn phá, để lại sẹo lớn và lồng ngực tuy không lõm nhưng cũng không hoàn hảo về mặt thẩm mỹ. 1.8.2. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss Hình 1.25: Donald Nuss, MD “Nguồn: ” [120] Từ thế kỷ trước cho đến phát hiện của Nuss đã có nhiều phương pháp điều trị lõm ngực đã được thực hiện. Tuy nhiên, kết quả của những phương pháp này còn hạn chế, ngay cả kỹ thuật Ravitch được xem là tiêu chuẩn để điều trị lõm ngực hơn nửa thế kỷ trước, nhưng vẫn được xem là phẫu thuật
45. 34 xâm lấn và tàn phá. Do đó, năm 1987, Donald Nuss nhận thấy rằng thành ngực trước của trẻ em rất linh hoạt và dễ uốn nắn, đặc biệt thuận lợi ở trẻ nhỏ trước dậy thì. Nuss đã đưa ra phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực được gọi là kỹ thuật Nuss. A. Tạo đường hầm xuyên trung thất trước. Clamp B. Dây rốn dẫn đường thanh kim loại. B A C. Thanh kim loại trước khi nâng ngực lõm. D. Thanh kim loại sau khi nâng ngực lõm và cố định đúng vị trí. C D Hình 1.26: Kỹ thuật xâm lấ n tố i thiể u củ a Nuss D. “Nguồn: Nuss D., et al, 2002” [71] Sau khi chọn lựa bệnh nhân đáp ứng đầy đủ những điều kiện cho phẫu thuật, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, giảm đau ngoài màng cứng hay đường tĩnh mạch. Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ 2 cm ở đường nách giữa hoặc nách trước hai bên thành ngực để đưa thanh nâng ngực cong bằng thép cứng vào sau xương ức. Bên cạnh đó ạr ch một lỗ nhỏ (thường bên phải) đặt camera vào quan sát trực tiếp khi tạo đường hầm sau xương ức. Sau khi đặt thanh nâng kim loại, tiến hành xoay thanh để nâng phần ngực bị lõm lên. Cố
46. 35 định thanh bằng dụng cụ hoặc khâu chỉ thép. Thanh kim loại được đặt trong lồng ngực từ 2-4 năm, sau đó sẽ được rút ra. Hình 1.27. Nâng xương ứ c bằ ng thanh kim loạ i “Nguồn: ” [121] Phẫu thuật này ngày càng được chấp nhận như một phương pháp thay thế cho kỹ thuật của Ravitch do những lợi ích mà nó mang lại cho bệnh nhân. Đường mổ thẩm mỹ hai bên nách, ít đau hơn do ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường sau phẫ u thuậ t. Khi Nuss D. công bố kết quả phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực này vào năm 1998, phẫu thuật chủ yếu dành cho trẻ nhỏ và cũng chỉ dành cho loại lõm ngực cân đối (điểm lõm nhất nằm chính giữa xương ức và cân xứng 2 bên ngực). Tuy nhiêu có rất nhiều trẻ lớn và cả người lớn nữa cũng ắ m c dị dạng này. Dị dạng cũng không là đối xứng mà còn có cả lệch trái, lệch phải hoặc dạng lưng lạc đà. Vì vậy, phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u đư ợc nhiều phẫu thuật viên trên thế giới cải biên để có thể áp dụng trên cả trẻ lớn và người lớn, áp dụng cả với những lõm ngực bất đối xứng [31].
47. 36 Nội soi lồng ngực hỗ trợ Hầu hết phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân khi sử dung nội soi, một số trường hợp khác đề nghị dùng nội soi bên trái, đôi khi sử dụng nội soi cả hai bên. Hình 1.28: Tạo đường hầm xuyên trung thất có nội soi hỗ trợ “Nguồn: Nuss D., 2008” [70] Đối với những bệnh nhân lõm quá sâu có thể sử dụng nội soi hai bên vì tim không chỉ bị chèn ép mà còn lệch về bên trái gây cản trở tầm nhìn từ phía bên phải. Đặt trocar bên trái khi tim di lệch theo hướng đó đòi hỏi phải rất thận trọng. Trocar thường đặt dưới chỗ rạch da, nhưng cũng có thể đặt qua chỗ rạch da, hoặc thậm chí trên chỗ rạch da khi hai tay duỗi ra phía sau. Vị trí đặt phía dưới cho phép quan sát tốt quá trình tạo đường hầm qua trung thất và lúc khâu cố định thanh kim loại. Theo Nuss D. và cộng sự (2008), nghiên cứu điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 1015 bệnh nhân lõm ngực từ năm 1987 đến 2008, có 86 trường hợp lõm ngực tái phát được phẫu thuật lại. Tác giả cho rằng nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong nhóm bệnh này, vì nội soi
48. 37 giúp quan sát quá trình bóc tách và gỡ dính trước khi tạo đường hầm xuyên qua trung thất trước sau xương ứ c [70]. Ngượ c lạ i vớ i Nuss D ., mộ t số tác giả cho rằng không cần thiết phải nội soi lồng ngực hỗ tr ợ trong quá trình thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.Theo nghiên cứ u củ a Liu, W.Y và cộng sự (2008), từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 11 năm 2007 nhóm tác giả đã phẫu thuật lại 21 trường hợp lõm ngực tái phát hoàn toàn không sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ trong quá trình phẫu thuật và cho kết quả tốt. Tác giả cho rằng không sử dụng nội soi lồng ngực hỗ tr ợ khi thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị bệnh nhân lõm ngực tái phát thì an toàn và hi ệu quả, giảm chấn thương và giả m thời gian phẫu thuật [49], [61]. 1.8.3. Biến chứng phẫu thuật Tràn khí màng phổi Hình 1.29: Tràn khí màng phổi hai bên “Nguồn: Barsness K., et al, 2005” [12]
49. 38 Là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực. Nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi trong khi nội soi hỗ trợ tạo đường hầm dưới xương ức; thủng phổi trong khi đưa dụng cụ vào trong khoang màng phổi; hay rách nhu mô phổi trong quá trình cố định thanh kim loại vào xương sườn bằng chỉ thép; hay đuổi khí không triệt để sau khi đặt thanh kim loại [50], [70], [72]. Phần lớn tràn khí màng phổi bệnh nhân tự khỏi, hoặc chọc kim vào khoang màng phổi hút khí. Chỉ khoảng 3% bệnh nhân tràn khí màng phổi sau mổ đòi hỏi phải đặt dẫn lưu màng phổi [70], [72], [74]. Tràn máu màng phổi Là biến chứng ít gặp hơn, nguyên nhân có thể do tổn thương động mạch liên sườn hay rách nhu mô phổi gây tràn máu màng phổi. Nuss D. ghi nhận có 6 trường hợp (0,6%) tràn máu màng phổi trong số 1.015 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1987 đến 2008. Tràn máu màng phổi lượng ít hay trung bình có thể tập thở hoặc chọc hút dịch màng phổi. Đối với tràn máu màng phổi lượng nhiều cần phải đặt dẫn lưu màng phổi. Hình 1.30: Tràn máu màng phổi bên phả i “Nguồn: Barsness K., et al, 2005” [12]
50. 39 Nhiễm trùng vết mổ Hình 1.31: Nhiễm trùng vết mổ “Nguồn: Shin S., et al, 2007” [103] Sau mổ thường sử dụng kháng sinh từ 3 đến 5 ngày. Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng vết mổ thì có thể cắt chỉ để hở vết mổ cho dịch thoát ra ngoài và cấy mủ làm kháng sinh đồ. Kháng sinh điều trị thích hợp theo kháng sinh đồ. Theo dõi tốc độ lắng hồng cầu và protein phản ứng C (C-reactive protein) đến khi nào trở về bình thường [21], [50], [70]. Viêm màng tim Viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 0,4% sau mổ. Nguyên nhân chưa được xác định rõ, có thể do dị ứng thanh kim loại hoặc chấn thương màng tim. Bệnh nhân than đau ngực kéo dài, siêu âm tim có tràn dịch màng tim. Điều trị bệnh bằng prednisone thời gian ngắn thì khỏi. Nếu có tràn dịch màng tim tái phát sau điều trị prednisone lâu dài, nguyên nhân có thể do dị ứng thanh kim loại. Khi đó ta có thể điều trị bằng đợt prednisone giảm liều hoặc thay thế thanh kim loại bằng thanh Titanium [50], [70]. Viêm phổi Hiếm khi xảy ra, vì tất cả bệnh nhân đều được cho kháng sinh phòng ngừa trước mổ và tiếp tục sử dụng kháng sinh 5 - 7 ngày sau phẫu thuật [50], [70].
51. 40 Thủng tim Biến chứng thủng tim chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu phẫu thuật, khi nội soi lồng ngực hỗ trợ chưa phổ biến rộng rãi , đã được công bố ở vài trung tâm, hiện nay ít xảy ra. Việc đánh giá hình ảnh chụp cắt lớp điện toán trước mổ xem sự liên quan giữa tim và xương ức rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật, đặt biệt đối với bệnh nhân lõm ngực không đối xứng nặng và xoắn xương ức. Nếu tim bị chèn ép nặng, ta có thể nâng xương ức lên bằng chỉ thép trước khi rạch da hai bên ngực nhằm giảm tối đa nguy cơ tổn thương tim và màng tim [50], [70]. Lệch thanh kim loạ i Lệch thanh là thách thức sau cùng của phẫu thuật. Ở thập niên đầu, tỉ lệ di lệch thanh khá cao chiếm 18%, tuy nhiên nhờ cải tiến quá trình phẫu thuật cũng như dụng cụ cố định nên tỉ lệxoay-lệch thanh kim loại giảm xuống rõ rệt còn 2%. Phương pháp cố định hiện nay là dùng nẹp kim loại cố định đầu thanh phía bên trái, còn bên phải ta khâu 2 dải chỉ PDS để cố định thanh vào xương sườn. Ta cũng có thể cố định hai đầu thanh kim loại vào xương sườn bằng chỉ thép, với phương pháp cố định này vừa hiệu quả vừa giảm chi phí điều trị. Có 3 dạng lệch thanh kim loại: [56], [78] Lệch thanh loại 1: thanh kim loại có thể xoay lên trên hay xuống dưới, nguyên nhân do đỉnh thanh không được cố định vững chắc, có thể do đặt không đúng vị trí hay do xương ức xoay. Để khắc phục lệch thanh loại 1, ta cần cố định 2 đầu thanh kim loại và vị trí điểm tựa, cố định theo cách này gọi là cố định 5 điểm. Lệch thanh loại 2: thanh kim loại trượt về 1 bên, nguyên nhân do bệnh nhân lõm ngực lệch tâm nặng, để tránh ta cần cố định thêm tại vị trí lõm lệch tâm. Trong hầu hết các trường hợp, cố định 5 điểm là đủ.
52. 41 Lệch thanh loại 3: gọi là sập điểm tựa, lệch thanh kiểu này thường xảy ra trong lúc phẫ u thuậ t , đặc biệt đối với những bệnh nhân trưởng thành lồng ngực trở nên vững chắc và cứng. Trong lúc xoay thanh để nâng xương ức, cơ liên sườn tại điểm tựa bị trượt do lực quá lớn làm cho thanh kim loại bị sụp xuống, các cơ liên sườn bị xé rách xung quanh điểm tựa, nên lệch thanh dạng này xem như là thất bại của phẫu thuật. Khi thanh kim loại di lệch ít hơn 20% và hình dáng lồng ngực hoàn hảo thì không cần chỉnh lại thanh. Nếu thanh kim loại bị xoay trở lại 180 độ, hoặc di lệch thanh hơn 30% và có hình dáng lồng ngực không hoàn hảo, khi đó chúng ta cần xem xét phẫu thuật chỉnh lại thành ngực và cố định lại thanh kim loại cho bệnh nhân. Hình 1.32: Lệch thanh kim loại “Nguồn: Nuss D., 2004” [68] Dị ứng thanh kim loại Dị ứng Nickel ít hơn 2% tất cả bệnh nhân. Biểu hiện nổi mẩn thành ngực trước, viêm quanh thanh kim loại, rỉ dịch vết mổ nhưng cấy dịch không thấy vi trùng, xét nghiệm kiểm tra dị ứng Nickel cho kết quả dương tính. Bệnh nhân có thể có tràn dịch màng tim và màng phổi kèm theo [78], [94].
53. 42 Điều trị bao gồm chăm sóc vết thương tại chỗ và prednisone. Khi bệnh nhân đáp ứng, ta giảm liều prednisone (khi điều trị prednisone lâu dài) đến khi tốc độ lắng hồng cầu và proteine phản ứng - C trở về bình thường thì ngừng prednisone hoàn toàn và để thanh kim loại cho đến khi lấy ra. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid, ta thay thế thanh kim loại bằng thanh Titanium [70], [94]. Hình 1.33: Dị ứng thanh kim loại “Nguồn: Rushing G.D., 2007” [94]
54. 43 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Nuss D. (2008) Tất cả những bệnh nhân lõm ngực từ 6 tuổi trở lên, có ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau đây: - Haller CT Index > 3,25. - Lõm ngực đang tiến triển kết hợp những triệu chứng đi kèm: Đau ngực, khó thở khi vận động . - Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài. - Chèn ép tim, tim bị di lệch tạo nên âm thổi bất thường, sa van 2 lá, dẫn truyền bất thường trên siêu âm và đo điện tâm đồ. - Tâm lý - thẫ m mỹ : Xấu hỗ - tự ti về hình dáng lồng ngực, ảnh hưởng tâm lý. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Theo Nuss D. (2008) - Những bệnh nhân nhỏ hơn 6 tuổi. - Chấn thương thành ngực trước gây lõm ngực. - Bệnh nhân hở xương ức. - Hội chứng Poland. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả dọc, tiền cứu.
55. 44 2.2.1.1. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 02 năm 2009 đến tháng 08 năm 2012. 2.2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh. 2.2.1.3. Tính cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu [1]: Trong đó: n: Cỡ mẫu p: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật xâm lấ n tố i thiể u là 95,8% theo kế t quả nghiên cứ u củ a Nuss D. (2008) [70]. m: Sai số cho phép = 0,03; α=0,05. Thay các giá trị vào công thức tính cỡ mẫu, ta tính được số mẫu tối thiểu là 203. 2.2.2. Phương pháp thu thậ p số liệ u Thu thậ p số liệ u tiế n cứ u: Bướ c 1: Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh. Bướ c 2: Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về tình trạng bệnh , phương phá p phẫ u thuậ t , các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điề u trị . Bệ nh nhân và thân nhân ký cam kế t đồ ng ý phẫ u thuậ t. Bướ c 3: Thu thậ p số liệ u lâm sà ng và cậ n lâm sà ng dự a và o cá c biế n số nghiên cứ u.
56. 45 Bướ c 4: Chuẩ n bị bệ nh nhân trướ c mổ . Bướ c 5: Tiế n hà nh phẫ u thuậ t. Bướ c 6: Chăm só c sau mổ . Bướ c 7: Tái khám và đánh giá kết quả sau phẫu thuật. Bướ c 8: Rút thanh kim loại. Bướ c 9: Tái khám sau rút thanh. Bướ c 10: Đá nh giá kế t quả sau khi rú t thanh. 2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng Khảo sát các yếu tố: - Tuổi, giới. - Thời gian phá t hiệ n bệ nh. - Mệt, hồi hộp, đau vùng trước ngực. - Thở nhanh nông khi vận động. - Viêm hô hấp kéo dài. - Hen phế quản. Xây dựng bảng phân loại lõm ngực dựa vào các tiêu chuẩ n sau: - Hình dáng hố lõm: lõm dạng điểm (khu trú), lõm dạng diện (lan rộng). - Tính đối xứng: lõm đối xứng khi tâm hố lõm nằm trên xương ức, lõm không đối xứng khi tâm hố lõm nằm bên phải hay bên trái xương ức. - Độ sâu của hố lõm (d): độ sâu hố lõm tính từ bờ cao nhất của hố lõm đến đáy hố lõm theo đường thẳng đứng: d ≤ 2cm: bình thường ; 2cm 3cm: lõm ngực nặng.
57. 46 Hình 2.34: Đo độ sâu hố lõm “Nguồn: Jacobs J.P, et al, 2002” [46] - Chiều dài hố lõm: tính theo chiều dài của xương ức: 1/3 dưới xương ức, 2/3 dưới xương ức, hơn 2/3 xương ức. 2.2.2.2. Đánh giá cận lâm sàng [88] Khảo sát 5 yếu tố: - X- quang ngự c quy ước: thẳng – nghiêng. - Chụp cắt lớp điện toán ngực không cản quang. - Chức năng hô hấp. - Siêu âm tim. - Điện tâm đồ.
58. 47 2.2.2.3. Dụng cụ phẫu thuật A B C D E D A. Dụng cụ xoay thanh B. Clamp tạo đường hầm xuyên trung thất trước C. Dụng cụ uốn thanh D. Thanh kim loại và dụng cụ cố định E. Thước đo Hình 2.35: Bộ dụng cụ phẫu thuật “Nguồn: Nuss D., et al, 1998” [74]  Thanh kim loại Được làm bằng thanh thép không rỉ hoặc thanh titanum, có đặc tính để được lâu trong lồng ngực và ít dị ứng, chiều dài thanh kim loại được tính bằng inch (1 inch=2,54 cm), chiều dài thanh luôn ngắn hơn 1 inch so với chiều dài của hai đường nách giữa. Ở người Việt Nam, chiều dài thanh từ 12 đến 16 inches.  Dụng cụ uốn thanh Dùng để uốn thanh kim loại phù hợ p vớ i từ ng bệ nh nhân , sao cho khi đặt thanh, lồng ngực trở nên cân đối và hoàn hảo nhất. Uốn thanh là việc làm quan trọng, góp phần thành công của phẫ u thuậ t.  Clamp Crawford Là dụng cụ dùng để tạo đường hầm trung thất trước. Đầu tiên dùng Clamp Crawford chọc vào khoang màng phổi bên phải, sau đó xuyên qua trung thất trước sau xương ức và trước tim vào khoang màng phổi bên trái. Thanh kim loại sẽ được luồn từ bên ngực trái sang ngực phải được dẫn đường bằng ống dẫn lưu màng phổi cở nhỏ hoặc bằng dây mềm.
59. 48  Dụng cụ xoay thanh Sau khi thanh kim loại được đặt trong lồng ngực, dụng cụ này dùng để xoay thanh 180 độ thành hình vòm ra trước nâng xương ức ra trước trở về vị trí mong muốn. Cuối cùng ta cố định thanh kim loại bằng chỉ thép hoặc bằng dụng cụ. 2.2.2.4. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu  Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ - Bệnh nhân nhập viện trước mổ 1 ngày. - Khám chuyên khoa trước mổ: tim mạch, hô hấp. - Đo khoảng cách giữa hai dường nách giữa xác định chiều dài thanh kim loại. - Chuẩn bị ruột nhẹ tránh táo bón sau mổ. - Dặn nhịn ăn trước mổ gây mê an toàn. - Kháng sinh: cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin) trước mổ 1 giờ.  Phƣơng pháp phẫu thuật Tƣ thế bệnh nhân: Hình 2.36: Tư thế bệnh nhân “BN: Võ Quang P., số hồ sơ: 66320”
60. 49 - Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê bằng nội khí quản 1 nòng. - Lập 2 đường truyền: huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền tĩnh mạch. - Nằm ngửa 2 tay dang ngang vai; hoặc 2 cánh tay đưa ra trước, 2 cẳng tay gập lại trước mặt ngang vai. - Chêm gối phía sau lưng (nâng phần ngực lên). Treo xƣơng ức: Hình 2.37: Treo xương ức trước khi phẫu thuật “Nguồn: Park H.J., et al, 2008” [77] Dùng chỉ thép khâu treo xương ức lên trên nhằm tạo thuận lợi cho việc tạo đường hầm xuyên trung thất sau xương ức và trước tim. Vị trí rạch da: - Rạch da hai bên ngực với chiều dài 2 cm mỗi bên dọc theo đường nách trước hay nách giữa hoặc theo chiều trước sau của lồng ngực. - Khi đặt hai thanh, có thể rạch da hai đường mổ riêng biệt cho mỗi thanh.
61. 50 - Đối với bệnh nhân là phụ nữ, đường rạch da đặt dưới nếp vú ở vị trí 6 giờ hoặc 9 giờ, có thể mở rộng khi cần thiết. Đường mổ dưới vú rất hiệu quả khi vào thành ngực trước, thậm chí đặt cả hai thanh với độ thẩm mỹ cao. - Tạo đường hầm dưới da: từ chỗ rạch da đến bờ bờ cao nhất của hố lõm. Hình 2.38: Vị trí rạch da “Nguồn: Nuss D., 2008” [70] Tạo đƣờng hầm xuyên trung thất: - Dùng Clamp Crawford chọc vào khoang màng phổi phải ngay bờ cao nhất của hố lõm, từ từ đi sát thành ngực hướng vào trung thất ngay nơi sâu nhất hố lõm. - Có thể sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ xác định đường đi chính xác của Clamp Crawford, bằng cách đặt một trocar dưới chỗ đường nách giữa hai đến ba khoảng liên sườn. - Sau đó tiếp tục dùng đầu Clamp Crawford cẩn thận chọc đường hầm từ từ xuyên qua trung thất trước (trước tim và sau xương ức) vào khoang màng phổi trái, tiếp tục xuyên thành ngực ra ngoài dưới da thành ngực đối xứng bên trái.
62. 51 - Qua đầu Clamp Crawford ta luồn ống dẫn lưu màng phổi nhỏ (số 18Fr hoặc 20Fr) hoặc dây mềm để hướng dẫn và kéo từ từ thanh kim loại qua trung thất theo hướng ngược lại (từ trái sang phải), mặt lõm thanh kim loại luôn hướng về phía sau. Nội soi lồng ngực hỗ trợ: - Thông thườ ng đặ t trocar bên phả i bệ nh nhân. - Nộ i soi hai bên khi bệ nh nhân lõ m ngự c quá sâu hoặ c sau khi đặ t nộ i soi bên phả i chưa quan sá t tố t khi tạ o đườ ng hầ m xuyên trung thấ t trướ c. - Trocar thườ ng đặ t dưới chỗ rạch da, nhưng cũng có thể đặt qua chỗ rạch da, hoặc thậm chí trên chỗ rạch da khi hai tay duỗi ra phía sau. - Vị trí đặt phía dưới cho phép quan sát tốt quá trình tạo đường hầm qua trung thất và lúc khâu cố định thanh kim loại. Nâng xƣơng ức: Sau khi thanh kim loại luồn qua trung thất và mặt lõm hướng ra sau. Khi đó ta dùng dung cụ xoay thanh kim loại 180 độ đẩy ngực lõm ra trước đúng vị trí mong muốn. Hình 2.39: Xoay thanh nâng ngực “Nguồn: Nuss D., 2008” [70]
63. 52 Cố định thanh kim loại [28] - Dùng chỉ thép khâu cố định 2 đầ u thanh kim lo ại vào xương sườn kế cận hai bên, mỗi bên cố định 2 mũi chỉ thép. Hai đầu thanh kim loại có lỗ để xuyên chỉ thép và cố định vào xương sườn. - Hoặc dùng ví t cố định một đầu thanh kim loại, đầu còn lại cố định bằng 2 mũi chỉ thép. Số lƣợng thanh kim loại: Sử dụng 1 thanh kim loại đối với bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì vì thành ngực còn mềm mại và dễ uốn nắn. Tuy nhiên, những bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn hơn, thành ngực cứng và khó uốn nắn, khi đó sử dụng 2 thanh thường có kết quả tốt và ổn định hơn. Những bệnh nhân có hội chứng Marfan kết hợp, hoặc bệnh nhân lõm ngực có dạng hẻm núi rộng không đối xứng hay dạng hình dĩa, đòi ỏh i phải đặt 2 thanh [50], [70], [113]. Rút thanh kim loại: Thanh kim loại được đặt trong lồng ngực từ 2 đến 4 năm tùy bệnh nhân: bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì, rút thanh trong thời gian từ 2 đến 3 năm; bệnh nhân lớn hơn 17 tuổi có thể lưu thanh từ 3 đến 4 năm hoặc lâu hơn; có những trường hợp thanh kim loại để hơn 4 năm mà không có bất kỳ vấn đề gì. Nếu bệnh nhân có lồng ngực phát triển quá mức so với thanh kim loại, đặc biệt với bệnh nhân trước tuổi dậy thì, thanh kim loại sẽ cản trở lồng ngực khi hô hấp và bệnh nhân đau hai bên ngực. Khi đó ta cần xem xét rút thanh sớm hơn yêu cầu. Đối với những bệnh nhân nhiễm trùng hay dị ứng thanh kim loại thì cũng cần rút thanh sớm hơn [71], [72], [74]. Rút thanh được thực hiện bằng gây mê tổng quát, thông khí với áp lực dương phòng ngừa tràn khí màng phổi, hai đầu thanh kim loại cần phải di
64. 53 động hoàn toàn và uốn thẳng bằng dụng cụ, sau đó rút thanh từ từ trong khi theo dõi điện tâm đồ và các dấu hiệu sinh tồn khác. Sau mổ chụp X Quang ngự c thẳ ng kiểm tra [51], [71], [72], [74].  Chăm sóc sau mổ Giảm đau sau mổ - Duy trì tê ngoài màng cứng, lưu kim 3 ngày sau mổ. - Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch. - Thuố c giả m đau không phả i corticoid tiêm bắ p. Kháng sinh Tiếp tục ít nhất 48 giờ sau mổ, thông thường sử dụng 5 – 7 ngày. Chế độ ăn uống Uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều chất xơ → nhuận tràng. Vận động - Ngày 1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng. - Ngày 2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng, không cho gập lưng, vặn, lăn. - Hỗ trợ khi đi ra khỏi giường vài lần đầu. - Hướ ng dẫ n bệ nh nhân tập vật lý trị liệu hô hấp, hít thở sâu ít nhất 3 lầ n trong ngà y , mỗ i lầ n khoả ng 30 phút, liên tụ c 6 tuầ n đầ u sau phẫ u thuậ t. Bệ nh nhân có thể trở lạ i trườ ng họ c khoả ng 2 đến 3 tuầ n sau ph ẫu thuậ t, chơi thể thao sau 3 tháng. Tuy nhiên, bệ nh nhân không đượ c phé p chơi thể thao có tí nh đố i khá ng cao như: bóng đá, quyề n anh, hockey trong suố t
65. 54 thờ i gian thanh kim loạ i cò n đặ t trong lồ ng ngự c . Nhưng bệ nh nhân có thể chơi nhữ ng môn thể thao nà y sau rú t thanh khoả ng 2 tuầ n. Xuất viện - Khi tự đi lại được, thời gian nằm viện trung bình 4 - 7 ngày. - Thuốc: kháng sinh, giảm đau không phả i corticoid, kháng H2. - Giữ lưng thẳng: không nên gập 2 tuần đầu. - Làm việc nặng: sau mổ 1 tháng. - Chơi thể thao: sau mổ ít nhất 3 tháng. 2.2.2.5. Biến chứng phẫu thuật - Tràn khí màng phổi. - Tràn máu màng phổi. - Máu đông màng phổi. - Tràn khí dưới da. - Tụ dịch vết mổ. - Nhiễm trùng vết mổ. - Viêm phổi. - Xẹp phổi. - Lệch thanh. - Dị ứng thanh kim loại. - Tràn dịch màng tim. - Tổn thương tim, tổn thương phổi. - Tử vong.
66. 55 2.2.2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật Theo tác giả Goretsky M.J [40], Nuss D. [71], đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn sau: Đánh giá HI: trƣớ c mổ, trung hạ n, sau rú t thanh - Kết quả tốt: HI ≤ 2.5. - Kết quả khá: 2.5 < HI < 3.25. - Kết quả kém: HI ≥ 3.25. Đánh giá kết quả lâm sàng: trung hạ n và sau khi rú t thanh. - Kết quả rất tốt: Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng về kết quả phẫu thuật, các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật. - Kết quả tốt: Hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật. - Kết quả khá: Còn lõm ngực nhẹ, các triệu chứng phối hợp chưa được giải quyết hoàn toàn, vận động tăng sau mổ. - Kết quả kém: Lõm ngực còn , các triệu chứng phối hợp không cải thiện, không phát triển thể chất, vận động kém sau phẫ u thuậ t.
67. 56 Hình 2.40: Bệnh nhân trước và sau phẫu thuật “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] 2.2.2.7. Theo dõi và tái khám [40], [50], [70] - Bệnh nhân tái khám định kỳ: 1 tháng, 1 năm, 2 năm và sau khi rút thanh. Những bệnh nhân rút thanh được tái khám từ 1 đến 3 tháng sau khi rút thanh. - Đánh giá khi bệnh nhân tái khám dự a trên: . Lâm sàng: đau ngực, cải thiện tâm lý - thể chất, mức độ hài lòng của bệnh nhân, chức năng tim - phổi, cũng như khả năng vận động của bệnh nhân. . Đo điện tim. . Siêu âm tim. . X-quang ngự c quy ước: thẳng - nghiêng. . Chức năng hố hấp. . Chụp cắt lớp điện toán ngực không cản quang.
68. 57 - Điện thoại hoặc gửi bảng câu hỏi cho bệnh nhân ở xa để thu nhận các thông tin như: . Mức độ hài lòng của bệnh nhân và gia đình về cuộc mổ. . Bệnh nhân có tự tin về hình dáng của lồng ngực của mình hay không. . Tăng khả năng vận động. . Lên cân. 2.3. Quản lý và phân tích số liệu 2.3.1. Nhập số liệu Bằng Epidata 3.1. 2.3.2. Xử lý Stata phiên bảng 10.0 [tại www.fphhcm.edu.vn] 2.3.3. Phân tí ch dữ liệ u - Tính tỉ lệ phần trăm cho các biến số danh định . Dùng phép kiểm chi bình phương cho các biến số này. - Tính trung bình và độ lệch chuẩ n cho cá c biế n số đị nh lượ ng. - Kiể m đị nh t -test bắt cặp cho cá c biế n số đị nh lượ ng trướ c và sau phẫ u thuậ t. - Kiể m đị nh Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test cho cá c biế n số đị nh lượ ng phân phố i không theo phân phố i chuẩ n. - Kiể m đị nh phân tí ch phương sai (ANOVA) cho biế n số đị nh lượ ng : trướ c phẫ u thuậ t, theo dõ i trung hạ n và sau rú t thanh. - Mứ c ý nghĩ a thố ng kê 95%, α = 0,05.
69. 58 2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số 2.4.1. Biến số nền Tên biế n số Loại Giá trị Giới tính Danh đị nh (1) Nam, (2) Nữ (1) 6-12 tuổi Nhóm tuổi Danh đị nh (2) Từ 13-17 tuổi (3) Trên 17 tuổi 2.4.2. Biến số độ c lậ p Tên biế n số Loại Giá trị Thờ i gian phát hiệ n bệnh Danh đị nh (1) Sau sinh (2) Dậy thì Mệt, hồi hộp Nhị giá (1) Có, (2) Không Thiếu sức chịu đựng khi Nhị giá (1) Có, (2) Không luyện tập Đau ngực khi vận động Nhị giá (1) Có, (2) Không Đau ngực khi nghỉ ngơi Nhị giá (1) Có, (2) Không Khó thở khi gắng sức Nhị giá (1) Có, (2) Không Viêm hô hấp kéo dài Nhị giá (1) Có, (2) Không Hen phế quản Nhị giá (1) Có, (2) Không Gia đình có người bị lõm Nhị giá (1) Có, (2) Không ngực Ảnh hưở ng tâm lý – thẩm mỹ (nghĩa là có ít nhất một Nhị giá (1) Có, (2) Không trong các biểu hiện: thiếu tự tin, mặc cảm, tự ti về hình dạng lồng ngực) Sa sút thể lực (nghĩa là có ít nhất một trong các biểu hiện: mệt khi vận động, miễn (1) Có, (2) Không học giờ thể dục, không tham Nhị giá gia các trò chơi thể thao có tính đối kháng cao). Sa sút trí tuệ (nghĩa là có ít nhất một trong các biểu hiện (1) Có, (2) Không sau: kết quả học tập kém do Nhị giá chậm tiếp thu, hoặc không học được)
70. 59 Tên biế n số Loại Giá trị (1) HC Marfan Bệnh kết hợp Danh đị nh (2) Tim bẩm sinh (3) Giãn phế quản (4) Nốt đơn độc phổi Tiề n căn phẫ u thuậ t Nhị giá (1) Có, (2) Không PT phổi Nhị giá (1) Có, (2) Không PT trung thất Nhị giá (1) Có, (2) Không PT tim Nhị giá (1) Có, (2) Không PT Ravitch thấ t bạ i (là không cả i thiệ n hì nh dạ ng Nhị gi á (1) Có, (2) Không lõm ngực , các triệu chứng phố i hợ p vẫ n cò n) PT Nuss thấ t bạ i (là không cải thiện hình dạng lõm Nhị giá (1) Có, (2) Không ngự c, các triệu chứng phối hợ p vẫ n cò n) (1) Lõm đối xứng Ví trí hố lõm Danh đị nh (2) Lệch phải (3) Lệch trái (1) Lõm hình chén Hình dáng hố õml Danh đị nh (2) Hình đĩa (3) Thung lũng (4) Grand Canyon (1) Lõm 1/3 dưới xương Chiều dài hố lõm tí nh theo ức chiề u dà i xương ứ c Danh đị nh (2) 2/3 dướ i xương ức (3) Hơn 2/3 xương ức (1) d ≤ 2cm: bình Độ sâu hố lõm tí nh bằ ng cm Thứ hạ ng thườ ng (trừ nhữ n g trườ ng hợ p ngự c (2) 2 cm 3cm: lõm ngực nặ ng Chèn ép tim Nhị giá (1) Có, (2) Không Xoắn xương ức Nhị giá (1) Có, (2) Không Vẹo cột sống Nhị giá (1) Có, (2) Không
71. 60 2.4.3. Biế n số phụ thuộ c Tên biế n số Loại Giá trị Là tỉ số giữa đường HI Liên tụ c kính ngang và đường kính trước sau tại nơi lõm nhất của lồng ngực (1) Nhịp xoang nhanh ECG (2) Block nhá nh phả i Danh đị nh (3) Ngoại tâm thu (4) Dày nhĩ phải (5) Khác EF Liên tụ c Tính bằng % FVC Liên tụ c Tính bằng % FEV1 Liên tụ c Tính bằng % FEF25-75 Liên tụ c Tính bằng % MVV Liên tụ c Tính bằng % Thời gian phẫu thuật Liên tụ c Tính bằng phút Tính bằng ml (thấ m ướ t Lượng máu mất Liên tụ c 1 gạc nhỏ tương đương 10 ml) Số thanh kim loại Danh đị nh (1) 1 thanh, (2) 2 thanh Biế n chứ ng sớ m (là biến chứ ng xả y ra trong thờ i gian Nhị giá (1) Có, (2) Không nằ m việ n) Biế n chứ ng muộ n (là biến (1) Có, (2) Không chứ ng xảy ra sau khi bệnh Nhị giá nhân ra việ n) Biến chứng tràn khí màng Nhị giá (1) Có, (2) Không phổi
72. 61 Tên biế n số Loại Giá trị Tràn máu màng phổi Nhị giá (1) Có, (2) Không Máu đông màng phổi Nhị giá (1) Có, (2) Không Tụ dịch Nhị giá (1) Có, (2) Không Nhiễ m trùng vết mổ Nhị giá (1) Có, (2) Không Lệch thanh kim loại Nhị giá (1) Có, (2) Không Viêm phổi Nhị giá (1) Có, (2) Không Xẹp phổi Nhị giá (1) Có, (2) Không Dị ứng thanh Nhị giá (1) Có, (2) Không Viêm màng tim Nhị giá (1) Có, (2) Không Thủng tim Nhị giá (1) Có, (2) Không Tử vong Nhị giá (1) Có, (2) Không Thời gian nằm viện Liên tụ c Tính bằng ngày Lên cân Liên tục Đơn vị kilogram (1) Rất hài lòng Mức độ hài lòng Thứ hạ ng (2) Hài lòng (3) Không hài lòng. (1) Trung hạ n (sau phẫ u Thờ i gian theo dõ i và đá nh Danh đị nh thuậ t từ 6 đến 30 tháng) giá kết quả phẫu thuật (2) Sau rú t thanh (từ 1 đến 3 tháng sau rút thanh) (1) Rất tốt Đánh giá kết quả sau rút Thứ hạ ng (2) Tốt thanh (3) Khá (4) Kém
73. 62 2.5. Y đức trong nghiên cƣ́ u - Nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn , hài lòng cho nh ững bệnh nhân bị lõm ngực. - Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp.HCM. - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh, cách tiến hành phẫu thuật và các biến chứng không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình điều trị. - Có sự đồng ý của bệ nh nhân và gia đình . Bệnh nhân chỉ được điều trị sau khi bệnh nhân và gia đình chấp nhận. - Lưu địa chỉ, số điện thoại của bệnh nhân và người thân trong gia đình trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, nhằm liên hệ và trao đổi những thông tin cần thiết trong quá trình điều trị, theo dõi tái khám và sau khi rút thanh kim loại.
74. 63 Chƣơng 3: KẾ T QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thờ i gian t ừ tháng 2/2009 đến 8/2012, tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Tp. Hồ Chí Minh có 229 trườ ng hợ p đủ tiêu chuẩ n phẫ u thuậ t nâng ngự c đưa và o mẫ u nghiên cứ u . Vớ i thiết kế nghiên cứ u ti ền cứu, mô tả dọc. Kết quả theo dõi và điều trị được ghi nhận như sau: 3.1. Đặc tính nhóm nghiên cứu Bảng 3.1. Giớ i (n=229) Giớ i Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Nam 184 80 Nữ 45 20 Tỉ lệ nam là 80%, chiế m đa số , gấ p 4 lầ n nữ . Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi (n=229) Nhóm tuổi Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) 6-12 34 15 13-17 114 50 ≥ 18 81 35 Trung bì nh * 16,2 ± 4 (6 - 28) (*) Tuổ i trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n - Nhóm tuổi từ 13 – 17 chiếm đa số 114 trường hợp, tỉ lệ 50%. - Tuổi trung bình là 16,2 với độ lệch chuẩn ± 4; nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất 28 tuổi.
75. 64 Bảng 3.3. Thờ i gian phá t hiệ n bệ nh (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Ngay sau sinh 59 26 Tuổ i dậ y thì 170 74 - Thờ i gian phát hiện bệ nh ở tuổ i dậ y thì có 170 trường hợp, tỉ lệ 74%. - Có 59 trường hợp phát hiện bệnh ngay sau sinh, tỉ lệ 26%. - Tỉ lệ khởi bệnh lúc tuổi dậy thì cao gấp 3 lần khởi bệnh sau sinh. 3.2. Tiề n sƣ̉ và bệ nh kế t hợ p Bảng 3.4. Bệ nh kế t hợ p (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Viêm hô hấ p ké o dà i 6 2,6 Hen phế quả n 5 2,2 Nố t đơn độ c phổ i 1 0,4 Giãn phế quản 2 0,9 Tim bẩ m sinh 3 1,3 Thông liên nhĩ 2 0,9 Thông liên thấ t 1 0,4 Hộ i chƣ́ ng Marfan 9 3,9 Vẹo cột sống 20 8,7 Gia đì nh có ngƣờ i lõ m ngƣ̣ c 33 14,4 - Viêm hô hấ p ké o dà i, hen phế quả n 11 trườ ng hợ p, tỉ lệ 4,8%. - Hộ i chứ ng Marfan 9 trườ ng hợ p, tỉ lệ 3,9%. - Vẹo cột sống 20 trườ ng hợ p, tỉ lệ 8,7%.
76. 65 3.3. Phân loạ i lõ m ngƣ̣ c Bảng 3.5. Hình dạng lõm ngực (n=229) Biến số Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Dạng điểm 33 14,4 Dạng diện 169 73,8 Hẻm núi lớn 16 7,0 Ngự c lé p 11 4,8 - Đa số là lõ m ngự c dạ ng diệ n có 169 trườ ng hợ p, tỉ lệ 73,8%. Bảng 3.6. Độ sâu hố lõm (n=229) Độ sâu, d (cm) Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) 2 7 2 0,9 - Đa số lõ m ngự c có độ sâu hố lõ m từ 3 đến 4 cm có 190 trườ ng hợ p, tỉ lệ 83%. - Lõm ngực có độ sâu hố lõm trên 7 cm có 2 trườ ng hợ p, tỉ lệ 0,9%.
77. 66 Bảng 3.7. Độ sâu hố lõm theo nhóm tuổi (n=229) Độ sâu Nhóm tuổi, n (%) d (cm) 6-12 13- 17 >17 2 7 1 (2,9) 0 1 (1,2) Tổ ng 34 (14,8) 114 (49,8) 81 (35,4) - Đa số bệ nh nhân trong nhó m tuổ i 13-17 có 114 trườ ng hợ p, tỉ lệ 49,8%. Lớ n hơn 17 tuổi có 81 trườ ng hợ p, tỉ lệ 35,4%. Bảng 3.8. Tính đối xứng củ a hố lõ m (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Đối xứng 75 32,8 Không đố i xƣ́ ng 154 67,2 Lệ ch phả i 118 76,6 Lệ ch trá i 36 23,4 - Lõm ngực không đối xứng có 154 trườ ng hợ p, tỉ lệ 67,2%. - Trong 154 trườ ng hợ p lõ m ngự c không đố i xứ ng, hố lõ m lệ ch về bên phải có tỉ lệ đa số 76,6%.
78. 67 Bảng 3.9. Độ dài hố lõm tính theo chiều dài xương ức (n=229) Độ dài hố lõm Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) 1/3 dướ i xương ứ c 31 13,5 2/3 xương ứ c 110 48,1 Hơn 2/3 xương ứ c 88 38,4 - Lõm 2/3 dướ i xương ứ c chiế m đa số với 141 trườ ng hợ p, tỉ lệ 61,6%. 3.4. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.10. Triệ u chứ ng lâm sà ng (n=229) Đặc điểm Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Mệ t, hồ i hộp 80 34,9 Thiếu sức chịu đựng khi luyện tập 157 58,8 Đau ngự c khi vậ n độ ng 67 29,3 Khó thở khi gắng sức 57 24,9 Ảnh hưởng tâm lý 63 27,5 Sa sú t thể lự c 36 15,7 Sa sú t trí tuệ 3 1,3 Triệ u chứ ng lâm sà ng có tỉ lệ nhiề u nhấ t là bệ nh nhân mệ t , hồ i hộp có 80 trường hợ p (34,9%), ảnh hưở ng tâm lý có 63 trườ ng hợ p (27,5%).
79. 68 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.11. Kế t quả chụ p cắ t lớ p điệ n toá n (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ % Xoắ n xương ứ c 69 30,1% Chèn ép tim 37 16,1% HI * 4,57 1,94 (3,05 - 19,3) (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n - Có 69 trường hợp xoắn xương ức, tỉ lệ 30,1%; 37 trường hợp chèn ép tim, tỉ lệ 16,1%. Bảng 3.12. ECG trướ c phẫ u thuậ t (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Nhịp nhanh xoang 41 52,6 Nhịp chậm xoang 1 1,3 Ngoại tâm thu 6 7,7 Block nhá nh phả i 14 17,9 Block nhá nh trá i 1 1,3 Dày nhĩ phải 5 6,4 Dày nhĩ trái 7 9,0 Dày thất phải 2 2,6 Dày thất trái 1 1,3 Tổ ng số 78 34,1 - 78 trườ ng hợ p có kế t quả ECG bấ t thườ ng (34%), trong đó nhị p nhanh xoang chiế m đa số (52,6%).
80. 69 Bảng 3.13. Kế t quả siêu âm tim trướ c phẫu thuậ t (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Hở van 2 lá 42 18,3 Hở 3 lá 9 3,9 Sa van 1 0,4 EF % * 69,1 ± 5,7 (*) Trung bình và độ lệch chuẩn - Có 52 trườ ng hợ p kế t quả siêu âm trướ c phẫ u thuậ t k hông bì nh thườ ng, tỉ lệ 27% bao gồ m hở van 2 lá, hở van 3 lá, sa van 2 lá. - Phân suấ t tố ng má u (EF) trung bì nh là 69,1 vớ i độ lệ ch chuẩ n là 5,7. Bảng 3.14. Chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t (n=229) Biến số Trung bì nh Độ lệch chuẩn FVC % 79,4 13,5 FEV1 % 82,6 15,0 FEF25-75 % 101,3 22,9 MVV % 75,4 21,9 Bảng 3.15. Tiề n căn phẫ u thuậ t (n=229) Biế n số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Phẫ u thuậ t trung thấ t 1 0,4 Phẫ u thuậ t Ravitch thấ t bạ i 2 0,9 Phẫ u thuậ t Nuss thấ t bạ i 1 0,4 Có 3 bệ nh nhân lõ m ngự c đượ c phẫ u thuậ t trướ c đây thấ t bạ i gồ m 2 trườ ng hợ p phẫ u thuậ t Ravitch (0,9%) do không giả i quyế t đượ c tì n h trạ ng
81. 70 lõm ngực, 1 trườ ng hợ p phẫ u thuậ t Nuss thất bại trước đó do thủng tim ở cơ sở khác (0,4%), 1 trườ ng hợ p phẫ u thuậ t u nang trung thất (0,4%). 3.6. Kế t quả phẫ u thuậ t Bảng 3.16. Đặc điểm phẫu thuật (n=229) Biế n số Trung bì nh Độ lệch chuẩn Thờ i gian phẫ u thuậ t (phút) 91 31 (40 – 320) Lượ ng máu mất (ml) * 20 20-35 (10 - 1000) Thờ i gian nằ m việ n (ngày) 8,4 2,1 (4 – 20) (*) Trung vị Lượng máu mất trung bình là 20ml, có 1 trường hợp tràn máu khoảng 1000ml tạo thành máu đông khoang màng phổi bên phải, chúng tôi phẫu thuật nội soi lấy máu đông và truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng loại 350ml, bệnh nhân ổn định và xuất viện 1 tuần sau đó. Bảng 3.17. Dẫ n lưu mà ng phổ i trong lú c phẫ u thuậ t (n=229) Biế n số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) DLMP trong lú c phẫ u thuậ t 15 6,6 Dẫ n lưu phả i 9 3,9 Dẫ n lưu trá i 6 2,7 Dẫ n lưu mà ng phổ i trong lú c phẫ u thuậ t có 15 trườ ng hợ p, tỉ lệ 6,6%. Hầu hết các trường hợp dẫn lưu màng phổi ngay sau phẫu thuật do đuổi khí không hết hoàn toàn ngay sau khi phẫu thuật.
82. 71 Bảng 3.18. Phẫ u thuậ t kế t hợ p (n=229) Biế n số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Cắ t nố t đơn độ c phổ i 1 0,4 Cắ t ké n khí 1 0,4 Tổ ng số 2 0,9 Phẫ u thuậ t kế t hợ p là 2 trườ ng hợ p chiế m tỉ lệ 0,9%, trong đó 1 trườ ng hợ p cắ t nố t đơn độ c phổ i, và 1 trườ ng hợ p cắ t ké n khí . Bảng 3.19. Thờ i gian và biế n chứ ng phẫ u thuậ t liên quan đ ến loại dụng cụ cố đị nh thanh (n=229) Biế n số Chỉ thép Chỉ thép và vít P Số trường hợp 112 (48,9) 117 (51,1) Thờ i gian phẫ u thuậ t (phút)* 92,4 ± 33,2 89,9 ± 25,9 0,547 Biế n chứ ng phẫ u thuậ t 55 (49,1) 52 (44,4) 0,479 (*) Kiể m đị nh T-test, ( ) Kiể m đị nh Chi bì nh phương - Thờ i gian phẫ u thuậ t trung bì nh c ủa cố đị nh thanh hoàn toàn bằ ng chỉ thép là 92,4 phút, cố đị nh bằ ng chỉ thé p 1 bên và ví t 1 bên là 89,9 phút. Sự khá c biệ t nà y không có ý nghĩ a thố ng kê (p>0,05). - Biế n chứ ng s ớm của phẫ u thuậ t khi cố đị nh thanh bằ ng chỉ thé p 2 bên là 55 trườ ng hợ p (49,1%), cao hơn khi cố đị nh thanh bằ ng chỉ thé p 1 bên và vít 1 bên là 52 trườ ng hợ p (44,4 %). Sự khá c biệ t nà y không có ý nghĩ a thố ng kê (p>0,05).
83. 72 3.7. Biế n chƣ́ ng sớ m Bảng 3.20. Biế n chứ ng sớ m (n=229) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Tràn khí màng phổi 7 3,0 Tràn máu màng phổi 2 0,9 Máu đông màng phổ i 1 0,4 Lệ ch thanh 2 0,9 Tụ dịch vết mổ 5 2,2 Nhiễ m trù ng vế t mổ 4 1,7 Viêm phổ i 1 0,4 Xẹp phổi 1 0,4 Tổng số 23 10 Tỉ lệ biến chứng sớm chung có 23 trườ ng hợ p (10 %), trong đó đa số là tràn khí màng phổi sau phẫu thuật 7 trườ ng hợ p (3%) đò i hỏ i phải đặ t dẫ n lưu mà ng phổ i. Có 2 trườ ng hợ p lệ ch thanh: 1 trườ ng hợ p lệ ch 600 và 1 trườ ng hợ p lệ ch 800, phải phẫ u thuậ t lạ i chỉ nh than h đú ng vị trí . Chúng tôi ghi nhận 2 trườ ng hợ p lệ ch thanh này ở bệnh nhân phẫ u thuậ t đặ t 1 thanh lầ n đầ u.
84. 73 Hình 3.41: Tràn máu màng phổi hai bên (BN Nguyễn Vương Q., số hồ sơ: 56140) Hình 3.42: Nhiễm trùng vết mổ (BN Nguyễn Thành N., số hồ sơ: 52618)
85. 74 Bảng 3.21. Biế n chứ ng muộ n (n=229) Đặc điểm Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Lệ ch thanh 35 15,3 Độ lệch 16,6 ± 6,0* Mổ lạ i 1 0,4 Dị ứng thanh 3 1,3 Nhiễ m trù ng vế t mổ 3 1,3 Nâng thanh quá mƣ́ c 6 2,6 Tổ ng số 47 20,5 (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n Có 47 trườ ng hợ p biế n chứ ng muộ n (20,5%), trong đó 35 trườ ng hợ p lệ ch thanh (15,3%). Độ lệch thanh trung bình từ 10,60 đến 22,60. Một trường hợ p đã đặ t 1 thanh, lệ ch hơn 600 phải mổ lại chỉnh thanh đúng vị trí sau 2 tháng đặt thanh. - Dị ứng thanh 3 trườ ng hợ p, trong đó 1 trườ ng hợ p tiề n căn hen phế quản, bệ nh nhân nà y rú t thanh sau 3 năm, các triệu chứng dị ứng : viêm, rỉ dịch vết mổ kéo dài hết hoàn toàn sau khi rút thanh. Bảng 3.22. Liên quan giữ a lệ ch thanh và số lượ ng thanh đặ t (n=229) Lệ ch thanh Biến số p* Có Không 1 thanh 33 (22,8) 112 (77,2) <0,0001 2 thanh 2 (2,4) 82 (97,6) (*) Kiể m đị nh chi bì nh phương - Có 84 trườ ng hợ p đặ t 2 thanh, tỉ lệ 36,7%. - Có 35 trườ ng hợ p lệ ch thanh, tỉ lệ 15,3%. - Tỉ lệ lệch thanh ở nhóm bệnh nhân được đặt 1 thanh (22,8%) cao hơn tỉ lệ lệch thanh (2,4%) ở nhóm bệnh nhân đặt 2 thanh. Qua kiể m đị nh chi bình phương cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,0001).
86. 75 Bảng 3.23. Liên quan giữ a lệ ch thanh và dụ ng cụ cố đị nh thanh (n=229) Lệ ch thanh Biế n số p* Có Không Chỉ thép và vít 15 (12,8) 102 (87,2) 0,293 Chỉ thép 20 (17,9) 92 (82,1) (*) Kiể m đị nh chi bì nh phương - Không có sự khá c nhau giữ a dụng cụ cố đị nh thanh và biến chứng lệ ch thanh (p>0,05). 3.8. Phẫ u thuậ t có nộ i soi hỗ trợ Trong số 229 bệ nh nhân, có 8 trườ ng hợ p, chúng tôi cần phải sử dụng nộ i soi lồ ng ngự c hỗ trợ , kế t quả đượ c ghi nhậ n như sau: Bảng 3.24. Tiề n căn phẫ u thuậ t và bệ nh kế t hợ p (n=8) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Tổng số 8 3,5 Tiề n căn PT PT Ravitch 2 0,9 PT Nuss 1 0,4 PT Trung thấ t 1 0,4 Bệ nh kế t hợ p Nố t đơn độ c phổ i 1 0,4 Giãn phế quản 1 0,4 Lõm ngực nặng (HI>15) 2 0,9 HI 7,7 ± 5,32* (3,8 - 19,3) (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n
87. 76 - Phẫ u thuậ t có nộ i soi hỗ trợ 8 trườ ng hợ p, tỉ lệ 3,5%. - Có 2 trườ ng hợ p phẫ u thuậ t Ravitch và 1 trườ ng hợ p phẫ u thuậ t Nuss thấ t bạ i trướ c đó . - Lõm ngực nặng 2 trườ ng hợ p, 1 trườ ng hợ p HI =19,3 và 1 trườ ng hợ p HI=15,5. - Nộ i soi hỗ trợ phẫ u thuậ t lõ m ngự c phố i hợ p vớ i cắ t nố t đơn độ c phổ i 1 trườ ng hợ p và giã n phế quả n 1 trườ ng hợ p. Bảng 3.25. Vị trí đặt trocar (n=8) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Bên phả i 6 75 Bên trá i 0 0 Hai bên 2 25 Nộ i soi lồ ng ngự c hỗ trợ 2 bên 2 trườ ng hợ p, tỉ lệ 25%; trong đó 1 trườ ng hợ p đượ c phẫ u thuậ t lõ m ngự c bằ ng phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u thấ t bại do thủng tim; 1 trườ ng hợ p lõ m ngự c rấ t nặ ng có chỉ số HI=19,3, có chèn ép tim phổi trên chụp cắt lớp điện toán. Bảng 3.26. So sá nh kế t quả có nộ i soi và không nộ i soi lồ ng ngự c. Biến số Có nội soi Không nộ i soi p (n=8) (n=221) Thờ i gian phẫ u thuậ t (phút) 122,1 ± 78,7 89,2 ± 25,8 0,0004 Thờ i gian nằ m việ n (ngày) 8,4 ± 2,5 8,3 ± 2,1 0,939 Lượ ng má u mấ t (ml) 22,9 ± 9,9 20 (20 - 25) 0,121* (*) Kiể m đị nh Wilcoxon rank - sum test (Mann-Whitney test)
88. 77 - Thờ i gian phẫ u thuậ t có nộ i soi hỗ trợ nhiề u hơn thờ i gian phẫ u thuậ t không sử dụ ng nộ i soi hỗ trợ , sự khá c biệ t nà y có ý nghĩa thống kê (p 0,05). 3.9. Kế t quả theo dõi trung hạn (n=127) Trong 229 bệ nh nhân phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u , chúng tôi theo dõi trung hạ n (từ 6 tháng đến 30 tháng sau phẫu thuật), ghi nhậ n 127 trườ ng hợ p (55,5%) có kết quả như sau: Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng trung hạn (n=127) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Tăng cân (kg) 114 89,7 3,6 ± 2,7 * (1 – 15) Tăng hoạ t độ ng thể lƣ̣ c 20 15,7 Khó thở khi gắng sức 16 12,6 Hài lòng bệnh nhân Hoàn toàn hài lòng 94 74 Hài lòng 32 25,2 Không hà i lò ng 1 0,8 (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n - Có 89,7% trườ ng hợ p tăng cân , trung bì nh 3,6 kg, ít nhất là 1 kg và nhiề u nhấ t là 15 kg.
89. 78 Bảng 3.28. HI trung hạ n (n=127) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) HI ≤ 2,5 83 65,4 2,5 < HI < 3,25 41 32,3 HI ≥ 3,25 3 2,4 HI * 2,50 0,28 (1,91 – 3,77) (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n Trung bì nh HI sau phẫ u thuậ t là 2,5 ± 0,28, nhỏ nhất 1,91 và lớn nhất 3,77. Bảng 3.29. Chứ c năng hô hấ p trung hạ n (n=127) Biế n số Trung bì nh Độ lệ ch chuẩ n FVC % 75,9 12,9 FEV1 % 75,8 13,1 FEF25-75 % 96,5 21,7 MVV % 73,7 18,0 Bảng 3.30. Siêu âm tim trung hạ n (n=127) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Hở van 2 lá 28 22,0 Hở 3 lá 5 3,9 Sa van 2 lá 0 0 EF % * 68,4 ± 5,1 (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n Có 33 trườ ng hợ p siêu âm tim bấ t thườ ng (26%), phân suấ t tố ng má u trung bì nh là 68,4%.
90. 79 3.10. Kế t quả sau rú t thanh (n=28) Trong nghiên cứ u chú ng tôi có 229 bệ nh nhân đượ c phẫ u thuậ t xâm lấ n tố i thiể u , sau 3 năm có 28 trườ ng hợ p (12,2%) đượ c rú t thanh . Kế t quả theo dõ i sau rú t thanh từ 1 đến 3 tháng, đươc ghi nhậ n như sau: Bảng 3.31. Đặc điểm bệnh nhân (n=28) Biến số Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Nhóm tuổi 6 - 12 16 57,1 13 - 17 12 42,9 Tăng hoạ t độ ng thể lƣ̣ c 26 92,9 Hài lòng bệnh nhân Hoàn toàn hài lòng 23 82,1 Hài lòng 5 17,9 Tổng số 28 100 Tăng cân (kg) 6,9 * 2,6 (2 - 15) (*) Trung bì nh và độ lệ ch chuẩ n Hầ u hế t bệ nh n hân tăng cân sau rú t thanh trung bì nh là 6,9 kg, tấ t cả bệ nh nhân sau khi rú t thanh hà i lò ng về kế t quả phẫ u thuậ t.
91. 80 Bảng 3.32. HI, EF, chứ c năng hô hấ p sau rú t thanh (n=28) Biế n số Trung bì nh Độ lệch chuẩn HI 2,56 0,4 EF % 69,5 4,4 FVC % 84,6 10,9 FEV1 % 86,9 14,1 FEF25-75 % 101,3 21,2 MVV % 81,1 16,2 3.11. So sá nh kế t quả sau rú t thanh, trung hạ n vớ i trƣớ c phẫ u thuậ t 3.11.1. Kế t quả trung hạ n vớ i trƣớ c phẫ u thuậ t Bảng 3.33. So sá nh HI , EF%, chứ c năng hô h ấp trung hạ n vớ i trướ c phẫ u thuậ t (n=127). Biến số Trƣớ c phẫ u thuậ t Trung hạ n p* HI 4,78 ± 2,21 2,50 ± 0,28 0,05).
92. 81 20 15 10 5 0 Trướ c PT hi1a hi2a Trung hạ n Biể u đồ 3.1. Trung bì nh HI củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng). 100 80 60 40 20 Trướ c PT fvc1a fvc2a Trung hạ n Biể u đồ 3.2. Trung bì nh FVC củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng).
93. 82 100 80 60 40 20 Trướ c PT fev1a fev2a Trung hạ n Biể u đồ 3.3. Trung bì nh FEV1 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng). 150 100 50 0 Trướ c PT fef1a fef2a Trung hạ n Biể u đồ 3.4. Trung bì nh FEF25-75 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng).
94. 83 120 100 80 60 40 20 Trước PT mvv1a mvv2a Trung hạ n Biể u đồ 3.5. Trung bì nh MVV củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng). 90 80 70 60 50 Trướ c PT EF 1 EF 2Trung hạ n Biể u đồ 3.6. Trung bì nh EF củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thuật và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng).
95. 84 3.11.2. Đá nh giá kế t quả sau khi rú t thanh Bảng 3.34. So sá nh HI, EF, chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t , trung hạ n và sau rút thanh (n=28) Trƣớ c phẫ u Sau rú t Biến số Trung hạ n p * thuậ t thanh HI 5,0 ± 3,2 2,67 ± 0,43 2,56 ± 0,40 0,0021 EF % 68,6 ± 4,5 67,1 ± 5,4 73,1 ± 4,2 0,05). - Qua kiể m đị nh ANOVA , HI trung bì nh sau rú t thanh thấ p hơn HI trướ c phẫ u thuậ t, sự khá c biệ t nà y có ý nghĩ a thố ng kê (p < 0,001). - FVC sau rú t thanh cao hơn trướ c phẫ u thuậ t , sự khá c biệ t nà y có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). - FEV1 sau rú t thanh cao hơn trướ c phẫ u thuậ t , sự khá c biệ t nà y có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
96. 85 20 15 10 5 0 Trướ c PT hi1bTrung hạ n hi2b Sau rú t thanh hi3b Biể u đồ 3.7. HI trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 100 80 60 40 Trướ c PT Tfvc1brung hạ n fvc2b Sau rú t thanh fvc3b Biể u đồ 3.8. FVC trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng).
97. 86 100 80 60 40 Trướ c PT fev1b Trung hạ n fev2b Sau rú t thanh fev3b Biểu đồ 3.9. FEV1 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 150 100 50 Trướ c PT fef1b Trung hạ n fef2b Sau rú t thanh fef3b Biể u đồ 3.10. FEF25-75 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng).
98. 87 120 100 80 60 40 Trướ c PT mvv1b Trung hạ n mvv2b Sau rú t thanh mvv3b Biể u đồ 3.11. MVV trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 90 80 70 60 50 Trướ c PT TEFru n1g hạ n EF S a2u rú t thanh EF 3 Biể u đồ 3.12. EF trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng).
99. 88 Bảng 3.35. Đá nh giá kế t quả lâm sàng sau rú t thanh (n=28) Đá nh giá chung Số trƣờ ng hợ p Tỉ lệ (%) Rấ t tố t 23 82,1 Tố t 4 14,3 Khá 1 3,6 Kém 0 0 - Có 27 trườ ng hợ p sau rú t thanh đá nh giá kế t quả tố t và rấ t tố t (96,4%), không có trườ ng hợ p nà o có kế t quả ké m.
100. 89 3.11.3. Mộ t số hì nh ả nh thu đƣợ c trong quá trì nh nghiên cƣ́ u A B BN Nguyễn Thành N. BN Đinh Xuân H. Số hồ sơ: 52618 Số hồ sơ: 66510 C D BN Trần Ngọc Q. BN Trần Vũ Anh T. Số hồ sơ: 70406 Số hồ sơ: 57498 Hình 3.43: A: Lõm ngực dạng thung lũng kèm hội chứng Marfan B: Lõm ngực dạng điểm C: Lõm ngực dạng diện D: Lõm ngực dạng Grand Canyon
101. 90 Hình 3.44: Tạo đường hầm dưới da (BN Lê Mạnh H., số hồ sơ: 61099) Hình 3.45: Bệ nh nhân lõ m ngự c trước và sau phẫu thuật (BN Ngô Trọng N., số hồ sơ: 18723)
102. 91 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học 4.1.1. Giới Biể u đồ 4.13. Giới Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 229 trường hợp lõm ngực, trong đó có 184 nam (80%) và 45 nữ (20%), tỉ lệ nam/nữ là 4/1. Theo tá c giả Pilegaard H .K và cộ ng sự (2008): thực hiện phẫu thuật xâm lấ n tố i thiể u đi ều trị cho 383 bệnh nhân lõm ngực trong giai đoạn từ năm 2001 đến năm 2006 tại Đan Mạch, trong đó có 86% nam và 14% nữ [85], và công trình nghiên cứu gần đây của tác giả năm 2011, điề u trị 700 bệ nh nhân lõ m ngự c thì tỉ lệ nam là 85%, nữ 15% [83]. Theo tá c giả Kelly R.E và cộ ng sự (2010): nghiên cứu và điều trị 1215 bệnh nhi lõm ngực tại bang Virginia (Mỹ) trong giai đoạ n từ năm 1987 đến năm 2008, tỉ lệ nam /nữ là 4/1 [50]. Park H.J và cộng sự (2010), phân tích dữ liệu từ 1170 bệnh nhân lõm ngực được điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong thời gian từ năm 1999 đến năm 2008 tại bệnh viện Mary (Seoul, Hàn Quốc), trong đó có 941 nam và 229 nữ, tỉ lệ nam/nữ là 4/1 [79]. Như vậy, với tỉ lệ nam gấp 4 lần nữ, số liệu của chúng tôi tương đương với mộ t số tác giả khác trên thế giới.
103. 92 4.1.2. Tuổi Tuổi trung bình của nghiên cứu là 16,2 với độ lệch chuẩn ± 4, tuổi nhỏ nhất 6 và lớn nhất 28 tuổi. Có 3 nhóm tuổi trong nghiên cứu này: nhóm 6 – 12 tuổi có 34 trường hợp (15%), nhóm 13 – 17 tuổi chiếm đa số 114 trường hợp (50%), nhóm tuổi trưởng thành và người lớn có 81 trường hợp (35%). Kelly R.E và c ộng sự (2010), công bố công trì nh nghiên cứ u 21 năm kinh nghiệm điều trị lõm ngực tại bệnh viện nhi khoa , bang Virginia (Mỹ) cho 1215 bệ nh nhân lõ m ngự c trong th ời gian từ năm 1987 đến năm 2008, tuổi trung bình điều trị 10 năm đầu là 6 và 11 năm sau là 14 tuổi, nhỏ nhất là 1 và lớn nhất 31 tuổi [50]. Pilegaard H.K và cộ ng sự (2008), thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho 383 bệnh nhân lõm ngực từ năm 2001 đến năm 2006. Tuổi trung bình là 16, nhỏ nhất 7 và lớn nhất 43 tuổi [85]. Năm 2009, Olbrecht V.A và cộng sự nghiên cứu và điều trị 307 bệnh nhân lõm ngực bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2009 tại bệnh viện John Hopkins, Baltimore (Mỹ), tuổi trung bình của bệ nh nhân là 15,5 tuổ i [75]. Tuổi lý tưởng cho can thiệp phẫu thuật vẫn còn chưa thố ng nhấ t . Nhữ ng công trì nh nghiên cứ u gầ n đây khuy ến cáo rằ ng nhóm tu ổi từ 5 đến 20 thích hợp cho can thi ệp phẫu thuật, mộ t số tác giả cho rằng nhóm tuổi lý tưởng cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu từ 8 đến 12 tuổi, vì ở tuổi này thành ngực mềm mại và dễ uốn nắn. Một số tác giả khác thực hiện phẫu thuật cho trẻ lõm ngực sớm hơn nhó m tuổ i trên , đặc biệt đối với trẻ lõm ngực có triệu chứng [11]. Theo công bố Park H .J và cộng sự (2010), nghiên cứu điều trị 1170 bệnh nhân lõm ngực trong giai đoạn từ năm 1999 đến năm 2008 tại bệnh viện Mary (Seoul, Hàn Quốc), tuổi trung bình là 10,3 tuổi, nhỏ nhất 16 tháng và lớn nhất 51 tuổi. Tác giả nhận thấy rằng lứa tuổi từ 3 đến 5 tuổi thích hợp