›

Khóa luận Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận

pdf 53 trang thiennha21 18/04/2022 4420
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_nong_do_microalbumin_nieu_o_benh_nhan_d.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƢƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƢƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. BÙI TUẤN ANH ThS.BS. VŨ VÂN NGA HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Chủ nhiệm bộ môn, TS. Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dƣợc học cơ sở, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết, Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh và ThS. Vũ Vân Nga, những ngƣời thầy cô đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em đƣợc hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! 1
  4. LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp có tổn thƣơng thận‖ là đề tài do bản thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Ngọc Vũ Thị Bích Ngọc 2
  5. CÁC TỪ VIẾT TẮT ACR Tỉ lệ albumin/creatinin nƣớc tiểu (albumin – creatinin ratio) ADA Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kì (American Diabetes Association) CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention) ĐTĐ Đái tháo đƣờng KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) KDOQI Hội Đồng Lƣợng Giá Về Hiệu quả Điều trị (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) MLCT Mức lọc cầu thận MLCTCre Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation) THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 3
  6. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII Bảng 1.2. Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Bảng 1.3. Tiên lƣợng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.2. Tuổi trung bình của các đối tƣợng nghiên cứu ở các nhóm Bảng 3.3. phân loại nhóm bệnh theo độ tuổi Bảng 3.4. Một số bệnh lý kèm theo của nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.6. Nồng độ MAU theo nhóm bệnh Bảng 3.7. Nồng độ MAU theo giới Bảng 3.8. Nồng độ trung bình của MAU phân loại theo MLCT ở từng nhóm đối tƣợng NC Bảng 3.9. Nồng độ MAU và Creatinine huyết thanh ở nhóm có mức lọc cầu thận lớn hơn 60mL/phút/1,73m2 Bảng 3.10. Nồng độ MAU theo glucose nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA- ĐTĐ typ2 Bảng 3.11.Phƣơng trình mối tƣơng quan giữa MAU với creatinine huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu Bảng 3.12. Phƣơng trình mối tƣơng quan giữa MAU với MLCT ở các nhóm nghiên cứu. Bảng 3.13. Nồng độ MAU theo ACR 4
  7. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH Hình 1: Sinh lý bệnh thận ĐTĐ typ 2 Hình 2: Sinh lý bệnh tổn thƣơng thận do tăng huyết áp Hình 3: Tiến triển của bệnh thận đái tháo đƣờng Hình 4: Số lƣợng đối tƣợng nghiên cứu theo từng nhóm Hình 5. Đồ thị biểu diễn tƣơng quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và creatinin huyết thanh Hình 6. Đồ thị biểu diễn tƣơng quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và mức lọc cầu thận 5
  8. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 8 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 9 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 và tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng 9 1.1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 9 1.1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng typ 2. 11 1.2. Tăng huyết áp và tổn thƣơng thận do tăng huyết áp 14 1.2.1. Tăng huyết áp. 14 1.2.2. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. 17 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA. 18 1.3.1. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA.18 1.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA.20 1.4. Nồng độ Microalbumin niệu để đánh giá tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA. 22 1.4.1. Đại cƣơng về Microalbumin niệu. 22 1.4.2. Microalbumin niệu trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thƣơng 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu. 25 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu. 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 25 2.2.3. Thời gian nghiên cứu. 26 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 27 6
  9. 2.2.5. Xử lý số liệu 27 2.3.Vấn đề và đạo đức trong nghiên cứu 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 29 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng. 29 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 31 3.3. Nồng độ MAU ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu. 34 3.3.1. Nồng độ MAU theo giới. 34 3.3.2. Nồng độ MAU ở các nhóm theo tổn thƣơng thận 35 3.4. Mối liên quan giữa Microalbumin niệu và một số yếu tố. 37 3.5. Nồng độ MAU và chỉ số ACR 39 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 7
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là các bệnh mạn tính gây gánh nặng lớn cho toàn thế giới và hiện nay có xu hƣớng gia tăng. Đái tháo đƣờng, tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng mạn t nh nguy hiểm bao gồm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Biến chứng thận ĐTĐ là biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao, luôn ở mức khoảng 20-40%, trong khi đó THA là nguyên nhân suy thận thứ hai sau ĐTĐ tại Mỹ, chiếm 26%[38]. Đây là hai nguyên nhân hàng đầu gây suy thận ở quốc gia này. Biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh đái tháo đƣờng và tăng huyết áp. Tại Việt Nam, theo thống ê của một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30 [14]. Bệnh thận do ĐTĐ và THA đƣợc chẩn đoán theo Hội thận học quốc tế (KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes) và đƣợc xác định bằng mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73m2 hoặc qua sinh thiết thận. Chỉ số Albumin niệu đơn thuần chƣa chẩn đoán xác định bệnh thận, tuy nhiên với một số bệnh nhân đái tháo đƣờng và tăng huyết áp giúp đánh giá sự tiến triển của bệnh thận theo thời gian. Theo Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ, Albumin niệu đƣợc coi nhƣ mar er đánh giá quá trình tổn thƣơng thận trên lâm sàng [40]. Ở VN chƣa có nhiều nghiên cứu về chỉ số MAU ở bệnh nhân ĐTĐ và THA, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận” với mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ microalumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ microalbumin niệu với creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, nồng độ glucose máu, giai đoạn bệnh thận mạn và chỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA có tổn thƣơng thận. 8
  11. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 và tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng 1.1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA - American Diabetes Association) ―ĐTĐ là nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng đƣờng máu - là hậu quả của thiếu sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng đƣờng máu mạn t nh trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì, rối loạn chức năng và suy các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và hệ mạch máu‖ nhấn mạnh các cơ quan đ ch chịu tổn thƣơng do ĐTĐ. Cơ chế sự tăng đƣờng huyết liên quan đến quá trình phá hủy tự miễn của các tế bào β tuyến tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin và /hoặc sự giảm đáp ứng thụ thể với insulin trên bề mặt tế bào[42]. Dựa theo cơ chế tăng đƣờng huyết, ĐTĐ đƣợc chia làm hai loại typ 1 và typ 2, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn hi đã có nhiều biến chứng gây nên ảnh hƣởng lớn đến bệnh nhân[8]. Ngoài ra, tăng đƣờng máu liên quan đến thời kì mang thai còn gọi là ĐTĐ thai ì. Triệu chứng của ĐTĐ do đƣờng máu tăng cao bao gồm, uống nhiều, gầy nhiều, ăn nhiều, đái nhiều. Việc không kiểm soát đƣợc đƣờng huyết dẫn đến hôn mê do nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu đe dọa tính mạng ngƣời bệnh[42]. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu[9]. Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1 trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cƣờng cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi[6]. T nh đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, tƣơng đƣơng 5,5 dân số[32]. Tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ có xu hƣớng tăng chung của cả thế giới và của Việt Nam đƣa tới hàng loạt thách thức cho y tế và kinh tế của các nƣớc. 9
  12.  Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2019[34] : đáp ứng một trong 4 tiêu chuẩn sau: -Glucose máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL) (sau 8h không dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau). -Glucose máu sau 2h uống 75g glucose (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 11,1 mmol /L (200mg /dL). - HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). (Xét nghiệm phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế). - Glucose máu bất ì ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) và có các biểu hiện tăng đƣờng huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân). 1.1.1.2. Các biến chứng của đái tháo đƣờng typ 2. Theo IDF, trong năm 2015 trên thế giới có gần 415 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, và con số này dự t nh tăng hơn 640 triệu ngƣời mắc đến năm 2040. Ƣớc tính khoảng một nửa bệnh nhân không phát hiện ra bệnh, do đó hi chẩn đoán bệnh thƣờng kèm theo các biến chứng. ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến gần 5 triệu cái chết trên toàn thế giới trong năm 2015 mặc dù ngân sách của y tế dành tới 12 để giải quyết các vấn đề của bệnh cùng các biến chứng kèm theo[43]. Tăng đƣờng huyết mạn tính là nguyên nhân tổn thƣơng nhiều cơ quan trong cơ thể bao gồm các biến chứng mạn tính và cấp tính.  Các biến chứng mạn t nh: lƣợng đƣờng máu tăng cao trong nhiều năm dẫn đến tổn thƣơng các cơ quan trong cơ thể nhƣ mắt, thận, thần kinh, da, tim và mạch máu. Bênh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng da đặc biệt là bàn chân, và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận ở các nƣớc phát triển[52]. Tổn thƣơng mắt ở ĐTĐ typ 2 bao gồm các bệnh lý về xuất huyết, xuất tiết võng mạc, tổn thƣơng thần kinh thị giác dẫn đến suy giảm thị lực[21]. Tổn thƣơng tim và mạch máu có thể gây tử vong nhƣ bệnh mạch vành và đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt có kèm theo huyết áp cao và rối loạn lipid. Bệnh thận ĐTĐ chủ yếu do sự phá hủy các mao mạch ở cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận và gây tiểu protein[52]. Các dây thần 10
  13. inh trong cơ thể bị tổn thƣơng gây đau, ngứa rát và mất cảm giác, ở nam giới có thể dẫn đến sự rối loạn cƣơng dƣơng. Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 gây ra táo bón, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ và các vấn đề trong quá trình mang thai[21].  Biến chứng cấp tính: xảy ra hi đƣờng máu quá thấp hoặc quá cao khiến cơ thể không tự điều hòa đƣợc, bao gồm: hạ đƣờng huyết, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, và hôn mê do nhiễm toan ceton. Hạ đƣờng huyết xảy ra hi lƣợng đƣờng trong máu quá thấp dƣới 4mmo/L bao gồm các triệu chứng nhƣ mệt mỏi, vã mồ hôi, tăng nhịp tim. Nguyên nhân chủ yếu là do tác dụng phụ của các thuốc hạ đƣờng huyết nhƣ insulin, sulfonyurea, . Khi đó cần phải điều trị để ngăn chặn đƣờng máu xuống thấp ở mức nguy hiểm[39]. Ngƣợc lại, tăng áp lực thẩm thấu xảy ra khi mức đƣờng huyết rất cao trên 40mmol/L dẫn đến buồn nôn, mất nƣớc, sốt và hôn mê. Đề phòng biến chứng tăng áp lực thẩm thấu bằng cách thƣờng xuyên kiểm tra đƣờng huyết để duy trì đƣờng huyết ổn định [45]. Nhiễm toan ceton xảy ra hi cơ thể có quá ít insulin, cơ thể tăng quá trình thoái hóa chất béo để sử dụng năng lƣợng làm tăng lƣợng ceton trong máu. Biến chứng này hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn muộn khi tế bào β của tuyến tụy suy giảm[39]. 1.1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng typ 2. ĐTĐ typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối trên thế giới[31]. Tại Mỹ, có 29 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và trong đó có 40 có bệnh thận ĐTĐ[35]. Trong năm 2011, tổ chức y tế Medicare tại Mỹ dành tới 25 tỷ USD để chăm sóc bệnh nhân thận ĐTĐ[22]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần thể bệnh nhân ĐTĐ[3, 5, 38]. Do đó chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh thận ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích đặc biệt là các nƣớc đang phát triển. Các giai đoạn tiến triển inh điển của bệnh thận ĐTĐ bao gồm tăng mức lọc cầu thận, microalbumin niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối phải tiến hành chạy thận [56]. Bệnh nhân tiểu đƣờng typ 2 đang đƣợc lọc máu duy trì đòi hỏi nguồn tài ch nh cao hơn đáng ể so với những ngƣời mắc 11
  14. bệnh thận giai đoạn cuối không mắc bệnh tiểu đƣờng. Hơn nữa, nhóm bệnh nhân này có tiên lƣợng rất xấu trong lọc máu do tỷ lệ tử vong rất cao bởi các biến cố tim mạch. Để đảm bảo hiệu quả điều trị và ngăn chặn sự phát triển của bệnh thận đái tháo đƣờng cần hiểu biết toàn diện sinh lý bệnh thận do đái tháo đƣờng[26]. 1.1.2.1. Sinh lý bệnh của tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng. Hình 1: Sinh lý bệnh[25] thận ĐTĐ typ 2 Tổn thƣơng thận trong ĐTĐ typ 2 là một quá trình phức tạp, bao gồm rất nhiều yếu tố di truyền, các chất chuyển hóa trung gian và yếu tố huyết động, tác động lên hai loại tế bào là tế bào gian mao mạch (mesangium - là các tế bào cơ trơn có thể thay đổi hình dạng nằm giữa các mao mạch. Chúng điều hòa dòng máu bằng cách co và bài tiết chất nền ngoại bào, prostaglandin, cytokines và loại bỏ các protein và phân tử mắc ở màng đáy cầu thận hoặc màng lọc) và các tế bào có chân (podocyte – là tế bào có chân bao quanh mao mạch cầu thận. Các chân của các tế bào podocyte cạnh nhau móc nối với nhau tạo thành các rãnh lọc nhỏ) dẫn đến suy thận thông qua ba loại tổn thƣơng đó là tiểu đạm, viêm cầu thận và xơ mô kẽ ống thận. 12
  15.  Tổn thƣơng tế bào podocyte: ĐTĐ typ 2 làm tăng đƣờng máu, thay đổi cơ chế huyết động và cơ chế chuyển hóa làm tăng cao nồng độ các chất nhƣ AGEs (advenced glycosylation end products), ANG II (Angiotensin II), ROS (reaction oxidative stress), TGF-β (Transforming growth factor ß1), cơ chế co mạch dẫn đến tổn thƣơng các tế bào podocyte làm giảm tiết protein nerphrin do đó dẫn đến sự mở rộng lỗ lọc tạo bởi các chân của tế bào. Ngoài ra, sự phát triển của các yếu tố tăng trƣởng thành mạch cũng làm dày màng đáy cầu thận (GBM- glomerular basement membrane) và tiểu protein dẫn đến teo ống thận và xơ hóa mô ẽ. Angiotensin 2 cũng gây ức chế protein nephrin và tăng TGF-β có nguồn gốc từ tế bào gian mao mạch cầu thận và tế bào nội mô cầu thận có thể dẫn đến sự chết theo chƣơng trình của tế bào podocyte làm phát triển quá trình viêm cầu thận. Hơn nữa, sự phát triển quá mức của yếu tố tăng trƣởng mạch máu làm tăng huyết động cầu thận, dẫn đến sự thay đổi cấu trúc màng đáy cầu thận, ức chế tiết nephrin làm kém hấp thu protein làm tăng protein niệu[25].  Tổn thƣơng tế bào gian mạch: sự mở rộng của vùng tế bào gian mạch là sự thay đổi cấu trúc sớm nhất trong bệnh thận đái tháo đƣờng. Điều này đƣợc gây ra bởi sự tăng sự lắng đọng các chất nền ngoại bào và phì đại các tế bào gian mạch. Các nghiên cứu về mối quan hệ chức năng cấu trúc cho thấy mối tƣơng quan nghịch đảo có ý nghĩa cao giữa mức lọc cầu thận và sự mở rộng của các tế bào gian mạch [18]. Các nghiên cứu chứng minh cơ chế tăng đƣờng huyết làm phì đại các tế bào gian mạch ở cấp độ phân tử[28, 29] và sau một thời gian ngắn tăng đƣờng huyết, các tế bào gian mạch tiếp xúc với đƣờng máu cao sẽ t ch đọng trong pha G1 của chu kỳ tế bào thông qua xóa gen P27 [28, 29] làm suy giảm lƣợng đƣờng máu và làm phì đại tế bào gian mạch[27]  Yếu tố di truyền: Các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với sự phát triển bệnh thận đái tháo đƣờng. Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: những bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu thì bố mẹ có HA động mạch cao hơn HA động mạch của bố mẹ những BN không có protein niệu. Nguy cơ tƣơng đối 13
  16. của bệnh thận trên lâm sàng vào khoảng 3,3 nếu có một trong hai ngƣời bố hoặc mẹ có tăng huyết áp. Nhƣ vậy tăng huyết áp không chỉ là biến chứng bệnh thận do đái tháo đƣờng mà đã là yếu tố có sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân typ 1 và typ 2 khi albumin niệu còn bình thƣờng[4]. Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ về biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣợc lại cũng làm tăng khả năng bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có biến chứng thận[38]. 1.2. Tăng huyết áp và tổn thƣơng thận do tăng huyết áp 1.2.1. Tăng huyết áp. 1.2.1.1. Tổng quan về tăng huyết áp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - World Health Organization), huyết áp là áp lực của dòng máu lên thành động mạch, tăng huyết áp khi áp lực dòng máu tăng quá cao và bệnh tăng huyết áp đƣợc định nghĩa hi đo huyết áp ở hai ngày khác nhau, chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) ở cả hai ngày là ≥140 mmHg và / hoặc chỉ số huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ở cả hai ngày là ≥90 mmHg. THA chia ra làm ba loại cơ bản là tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn. THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr <90 mmHg. Mức độ chênh lệch huyết áp giữa tâm thu và tâm trƣơng giúp dự báo nguy cơ và chiến lƣợc cho THA tâm thu đơn độc. Trong khi THA áo choàng trắng là huyết áp thƣờng xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng hám nhƣng huyết áp đo hàng ngày tại nhà hoặc huyết áp trung bình hi đo 24h lại bình thƣờng, thì tăng huyết áp ẩn lại ngƣợc lại và khó phát hiện hơn. Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe cộng đồng chính ảnh hƣởng tới 26% dân số trƣởng thành. Năm 2000, 972 triệu ngƣời trên thế giới đƣợc chẩn đoán tăng huyết áp, và dự kiến năm 2025 con số này tăng lên 60 khoảng 1,6 tỉ ngƣời[47]. Cùng với ĐTĐ typ 2, THA cũng là thách thức cho ngành y tế toàn cầu và trở thành gánh nặng kinh tế đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Chi ph hàng năm trên thế giới dành cho điều trị THA là 370 tỉ USA, chiếm 10% tổng chi ph chăm sóc sức khỏe[46]. 14
  17.  Phân độ tăng huyết áp. Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII [60] Khái niệm HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp bình thƣờng 100 1.2.1.2. Các biến chứng của tăng huyết áp Tăng huyết áp là bệnh thầm lặng, làm tổn thƣơng các cơ quan trong nhiều năm trƣớc khi có triệu chứng. Tuy nhiên, tổn thƣơng thầm lặng đó làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim. Theo thời gian, các vấn đề trong động mạch sẽ làm giảm lƣu lƣợng máu dẫn tới ảnh hƣởng đến tất cả các động mạch và cơ quan đặc biệt là tim, não, thận, mắt [41].  Tổn thƣơng động mạch: bình thƣờng mạch máu có t nh đàn hồi cung cấp các chất dinh dƣỡng và oxy cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Tăng huyết áp làm tăng áp lực dòng máu chảy qua thành động mạch làm phá hủy các tế bào nội mô mạch máu. Khi cung cấp chất béo quá nhiều khiến chúng tích tụ tại các động mạch bị tổn thƣơng làm thành mạch ém đàn hồi dẫn đến hẹp động mạch hoặc phình các động mạch đặc biệt là động mạch chủ bụng[51].  Bênh tim mạch: huyết áp cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bao gồm bệnh động mạch vành, phì đại thất trái và suy tim. Hẹp động mạch đặc biệt là động mạch vành làm giảm lƣợng máu cung cấp cho cơ tim dẫn đến cơn đau thắt ngực hoặc loạn nhịp tim. Mặt khác huyết áp tăng cao hiến tim phải làm việc nhiều hơn để bơm máu đến các cơ 15
  18. quan hác trong cơ thể làm tâm thất dày lên. Một phần tâm thất trái dày lên làm tăng nguy cơ suy tim hoặc đột tử do tim[51].  Tổn thƣơng não: tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ não. Tùy thuộc vào vùng não bị tổn thƣơng sẽ dẫn đến các vấn đề về ngôn ngữ, tầm nhìn, vận động và cảm giác. Những tổn thƣơng này có thể là tạm thời nếu dòng máu đƣợc hồi phục hoặc có thể là vĩnh viễn nếu các tế bào não chết[41].  Tổn thƣơng thận: khoảng 20% bệnh nhân THA cũng có bệnh về thận. Mao mạch tại cầu thận có chức năng cung cấp oxy và chất dinh dƣỡng cho thận đồng thời lọc các chất thải ra khỏi cơ thể. Khi các mao mạch này bị tổn thƣơng hoặc bị tắc dẫn đến làm giảm mức lọc cầu thận, protein niệu và cuối cùng là suy thận[41].  Tổn thƣơng mắt: tổn thƣơng mạch máu nhỏ cung cấp máu cho mặt có thể dẫn đến bệnh võng mạc gây xuất tiết và xuất huyết võng mạc, mờ mắt và suy giảm thị lực. Nếu bệnh nhân có mắc kèm theo cả ĐTĐ thì sẽ làm tăng các nguy cơ này. Ngoài ra, tổn thƣơng thần kinh thị giác do tổn thƣơng các mạch máu nuôi dƣỡng thần inh này cũng làm tăng mắc bệnh võng mạc, nặng hơn có thể gây mất thị lực hoàn toàn[51].  Tổn thƣơng hác: t máu đến các cơ quan sinh dục có thể gây ra rối loạn cƣơng dƣơng ở nam giới và giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ. Ngoài ra, tăng huyết áp còn gây ra bệnh mạch máu ngoại biên, chuột rút, loãng xƣơng, hó ngủ[41]. 16
  19. 1.2.2. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. 1.2.2.1. Sinh lý bệnh tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. Tăng huyết áp Tăng áp lực Biến đổi tế bào Tái cấu trúc trong lòng mạch nội mô mạch máu mạch máu Xơ hóa mạch thận Tổn thƣơng thận Hình 2: Sinh lý bệnh tổn thương thận do tăng huyết áp[16]. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp chủ yếu là do tổn thƣơng mạch máu dẫn tới xơ hóa thận. Tăng huyết áp hệ thống mạn tính gây tổn thƣơng mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu. Ở thận, tổn thƣơng sớm ở các mạch máu trƣớc cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận. Tổn thƣơng động mạch cầu thận trƣớc là đặc trƣng của tổn thƣơng do tăng huyết áp, nhƣng hông đặc hiệu vì còn thấy trong bệnh lý mạch máu thận. Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thƣơng cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thƣơng búi mao mạch cầu thận. Trong xơ mạch thận ác t nh, đặc trƣng cơ bản là tổn thƣơng 17
  20. lớp áo nội mạc. Tế bào nội mạc có chỗ bong khỏi màng nên tạo ra các khoang đƣợc lấp đầy từ các chất trong huyết tƣơng và collagen, gây hẹp lòng động mạch. Ngoài ra, còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu. Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lƣu lƣợng dòng máu qua thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm dần dần dẫn tới suy thận.Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trƣớc cầu thận và trong cầu thận, gây hẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu và suy thận cấp. 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA. Tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA là nguyên nhân thƣờng gặp của bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Tổn thƣơng thận do ĐTĐ và tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến đƣa đến lọc máu lần lƣợt chiếm 50,1% và 27% [55]. 1.3.1. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA. Chẩn đoán và phân chia giai đoạn tổn thƣơng thận trong ĐTĐ cũng giống nhƣ trong bệnh thận mạn nói chung. Bệnh thận mạn đƣợc định nghĩa là bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại dài hơn 3 tháng, với các ảnh hƣởng tới sức khỏe. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn tồn tại dài hơn 3 tháng) [49]: - Có các dấu ấn của tổn thƣơng thận (một hoặc nhiều hơn): Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol)) Cặn nƣớc tiểu bất thƣờng Điện giải hoặc bất thƣờng khác do rối loạn của ống thận Bất thƣờng xác định bởi mô học Bất thƣờng cấu trúc xác định bởi hình ảnh Có tiền sử ghép thận - Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2  Tiến triển bệnh thận đái tháo đƣờng 18
  21. Hình 3: Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường[36]  Bệnh thận mạn đƣợc khuyến cáo phân chia theo nguyên nhân, theo mức lọc cầu thận theo phân loại KDIGO (2012)[17] nhƣ bảng dƣới đây: Bảng 1.2 : Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận [17](KDIGO 2012) Mức Mức lọc cầu thận Đánh giá độ (ml/phút/1,73 m2) G1 ≥ 90 Bình thƣờng hoặc cao G2 60-89 Giảm nhẹ G3a 45-59 Giảm nhẹ tới trung bình G3b 30-44 Giảm trung bình tới nghiêm trọng G4 15-29 Giảm nghiêm trọng G5 <15 Suy thận 19
  22. 1.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA. Xét nghiệm chức năng thận giúp chẩn đoán tình trạng thận, đƣa ra phƣơng pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân. Hiện nay, trong y khoa có khá nhiều phƣơng pháp xét nghiệm đánh giá chức năng của thận. Tùy vào tình trạng sức khỏe của bệnh mà có các phƣơng pháp chỉ định phù hợp.  eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): là một chỉ số quan trọng để chẩn đoán và đánh giá sự tổn thƣơng thận. Theo Chƣơng trình Giáo dục bệnh thận Quốc gia (NKDEP - National Kidney Disease Education Program), mức lọc cầu thận bình thƣờng là eGFR ≥60 mL/phút/1,73 m2 trừ khi có albumin niệu. Khi eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 có thể chẩn đoán bệnh thận đái tháo đƣờng và khi eGFR <15 mL/phút/1,73 m2 có thể chẩn đoán là suy thận[20].  Siêu âm: K ch thƣớc thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của tổn thƣơng mạn của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận. Tuy nhiên, trong bệnh thận mạn do ĐTĐ, ch thƣớc hai thận có thể bình thƣờng[2].  Sinh thiết trên mô bênh học: Trên sinh thiết thận, tổn thƣơng cuối cùng của bệnh thận mạn t nh do ĐTĐ cũng nhƣ nhiều nguyên nhân khác nhau là tổn thƣơng xơ hóa cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ và teo ống thận. Ở tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang, có sự lắng đọng IgG dọc theo thành mao mạch cầu thận, ngoài ra còn có IgM, C3, fibrinogen, albumin. Quan sát trên kính hiển vi điện tử, màng nền dày lên ở hầu hết các quai mao mạch cầu thận đƣợc coi là thay đổi sớm nhất ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thƣơng thận. Kèm theo đó là giãn rộng, tăng sinh chất mầm gian mạch tạo thành các hạch cùng với sự gia tăng số lƣợng tế bào gian mạch[39]. Tuy nhiên, chỉ định sinh thiết thận để tìm bằng chứng của bệnh thận mạn là rất hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân nghĩ đến bệnh thận mạn do ĐTĐ. Sinh thiết thận có ý nghĩa đối với bệnh thận giai đoạn 1 đến 3, khi có khả năng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Khi suy thận mạn đã tiến triển nặng, thận bị xơ hóa, teo, sinh thiết thận hông đƣợc chỉ định vì hông có ý nghĩa lâm sàng[31]. 20
  23.  Đánh giá các chỉ số xét nghiệm nƣớc tiểu: - Protein niệu: Protein niệu là thuật ngữ chung chỉ sự tăng lƣợng protein trong nƣớc tiểu. Protein niệu phản ánh sự mất protein từ huyết thanh bởi a) tăng t nh thấm màng lọc đối với các protein trọng lƣợng phân tử lớn nhƣ albumin hoặc protein khác, b) chức năng tái hấp thu không hoàn toàn của ống thận, c) tăng nồng độ trong máu của các protein trọng lƣợng phân tử thấp nhƣ chuỗi nhẹ globulin miễn dịch. Protein niệu cũng có thể phản ánh sự mất protein từ ống thận hoặc đƣờng tiểu dƣới. Nếu protein niệu cao ≥ 1g/24h thƣờng là có tổn thƣơng cầu thận. Nếu protein niệu 3g/24h, tốc độ giảm tƣơng ứng vào khoảng 8,3 mL/phút/1,73 m2/năm[31]. - Cặn nƣớc tiểu bất thƣờng: các cấu trúc nhƣ tế bào, trụ, vi sinh vật có thể xuất hiện trong cặn nƣớc tiểu ở nhiều rối loạn bệnh thận khác nhau, nhƣng tế bào ống thận, hồng cầu, trụ bạch cầu và số lƣợng lớn các hồng cầu bất thƣờng hình dáng là đặc trƣng của tổn thƣơng thận. - Điện giải và các bất thƣờng bởi ống thận: do rối loạn tái hấp thu và bài tiết của ống thận. Các đặc điểm này có thể không phổ biến, nhƣng lại đặc trƣng cho bệnh thận[44].  Đánh giá các chỉ số sinh hóa máu: Creatinin là chất đƣợc lọc qua cầu thận, không bị ống thận tái hấp thu, ống lƣợn xa bài tiết một lƣợng hông đáng ể. Creatinin dễ định lƣợng, vì vậy độ thanh thải creatinin đƣợc dùng để đánh giá mức lọc cầu thận[36]. Ở nam giới chỉ số creatinin thƣờng ở mức 0,6 -1,2 mg/dL, nữ giới là 0,5 – 1,1 mg/dL. Khi chỉ số creatinin tăng cao đột biến có nghĩa chức năng thận đang bị rối loạn. Vì bởi khi chức năng thận bị suy giảm kéo theo quá trình lọc creatinin giảm. Điều này làm cho creatinin trong máu tăng cao hơn bình thƣờng. Sự gia tăng creatinin tƣơng ứng với từng mức độ suy thận. 21
  24. 1.4. Nồng độ Microalbumin niệu để đánh giá tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA. 1.4.1. Đại cƣơng về Microalbumin niệu. Protein niệu đƣợc định nghĩa là sự bài tiết bất kỳ loại protein nào trong cơ thể, tuy nhiên protein niệu có nhiều nhất trong nƣớc tiểu của ngƣời là albumin. Albumin thƣờng đƣợc lọc và tái hấp thu ở ống lƣợn gần của thận, do đó chỉ một lƣợng nhỏ albumin thƣờng có trong nƣớc tiểu. Khi albumin trong nƣớc tiểu liên tục xuất hiện, đây là dấu hiệu của tổn thƣơng thận[50]. Dƣới điều kiện bình thƣờng, lƣợng albumin bài tiết hàng ngày trong nƣớc tiểu trung bình từ 5-10mg và tỷ số albumin/creatin niệu (ACR) khoảng 0-29 (mg/g) [48]. Microalbumin niệu đƣợc định nghĩa là sự gia tăng bất thƣờng về tốc độ bài tiết albumin trong khoảng 30-299mg/1g creatin. Thuật ngữ này chỉ đề cập đến tốc độ bài tiết albumin bất thƣờng nhƣng hông đề cập đến sƣ xuất hiện một phân tử nhỏ albumin trong nƣớc tiểu[16]. Năm 1980, với những tiến bộ kỹ thuật giúp xác định đƣợc sự gia tăng nhỏ nhƣng bất thƣờng của albumin trong nƣớc tiểu của bệnh nhân đái tháo đƣờng và các bệnh lý khác thì thuật ngữ này đƣợc thay đổi[24].  Cách xác định Microalbumin niệu, bao gồm: Dùng que thử nhanh để tìm ra Microalbumin niệu. Ƣu điểm của que thử nhanh bao gồm độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp ƣớc t nh bán định lƣợng lƣợng albumin trong nƣớc tiểu, chi phí rẻ. Tuy nhiên, phƣơng pháp này hông cho ết quả ch nh xác lƣợng albumin trong nƣớc tiểu, đặc biệt khi mẫu nƣớc tiểu bị pha loãng hoặc cô đặc làm tăng tỷ lệ âm tính giả và dƣơng t nh giả. Đo định lƣợng albumin theo creatinin. Theo tổ chức Thận Quốc Gia, Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ và Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo nên đo lƣợng albumin trong nƣớc tiểu bằng ĩ thuật đo Albumin/ Creatinin niệu( ACR)[33, 11, 15], tỷ số này cho phép sử dụng mẫu nƣớc tiểu thƣờng quy để pháp hiện ra một lƣợng albumin bài tiết trong nƣớc tiểu trong 24h. ACR giúp phận độ lƣợng albumin trong nƣớc tiểu[40] 22
  25. - Bình thƣờng hi ACR ≤ 30mg. - Microalbumin khi ACR trong khoảng từ 30-300mg. - Macroalbumin khi ACR trong >300mg. Định lƣợng Albumin trong phòng thí nghiệm: Phép đo định lƣợng albumin đƣợc thực hiện bằng nhiều phƣơng pháp, bao gồm đo miễn dịch, đo miễn dịch phóng xạ và sắc ký lỏng đặc hiệu cao. Phƣơng pháp đo bằng sắc kí lỏng đặc hiệu cao có thể ch nh xác hơn để phát hiện một lƣợng nhỏ các phân tử albumin còn nguyên vẹn, trong khi các phƣơng pháp hác hông chỉ đo các phân tử albumin còn nguyên vẹn mà còn phát hiện các mảnh albumin bị phá vỡ trong nƣớc tiểu làm tăng tỷ lệ dƣơng tính giả[50]. 1.4.2. Microalbumin niệu trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thƣơng Chỉ số Albumin niệu đơn thuần chƣa chẩn đoán xác định bệnh thận, tuy nhiên với một số bệnh nhân đái tháo đƣờng và tăng huyết áp giúp đánh giá sự tiến triển của bệnh thận theo thời gian[19, 23]. Sự hiện diện của microalbumin niệu làm tăng đáng ể nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tiểu đƣờng. Khoảng 6% nam giới và 10% phụ nữ ở Hoa Kỳ có microalbumin niệu, tỷ lệ lƣu hành của nó là 16% trong số các bệnh nhân tăng huyết áp và cao tới 28% ở bệnh nhân tiểu đƣờng[13]. Theo Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ, Albumin niệu đƣợc coi nhƣ mar er đánh giá quá trình tổn thƣơng thận trên lâm sàng bao gồm[40]: - Các quần thể có nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối (CKD) nhƣ đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh thận giai đoạn cuối nên đƣợc kiểm tra Microalbumin niệu, ít nhất 1 lần/ năm. - Bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc cả hai mà có microalbumin niệu kéo dài nên kiểm tra định ì 6 tháng để xác định mục tiêu điều trị - Khuyến cáo xét nghiệm hàng năm sau hi chẩn đoán và đánh giá điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp và rối loạn lipid máu - Xét nghiệm 2 lần (một lần trƣớc hi đi học và lần sau đó ở tuổi vị thanh niên) ở trẻ em bằng que thử nhanh 23
  26.  Phân loại và tần suất bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (G) và Albumin niệu (A) của KDIDO 2012[17] Bảng 1.3: Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận Màu xanh: nguy cơ thấp Màu vàng: tăng nguy cơ trung bình Màu cam: nguy cơ cao Màu đỏ: nguy cơ rất cao 24
  27. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm 2018 - 2019, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nhóm bệnh Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo ADA 2018 và/ hoặc THA theo JNC VIII. Xác định là tổn thƣơng thận khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60mL/phút/1,73m2 theo KDIGO 2012[17]. Phân loại nhóm: Nhóm Tăng huyết áp (31 bệnh nhân) Nhóm ĐTĐ typ 2 (27 bệnh nhân) Nhóm ĐTĐ typ 2 và THA (32 bệnh nhân) 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:  ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai ì, ĐTĐ thứ phát.  Bệnh nhân có sỏi tiết niệu hoặc viêm thận bể thận mạn. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.  Thông tin của đối tƣợng nghiên cứu. Tuổi, giới t nh, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2 và điều trị, tiền sử các bệnh lý mắc kèm khác. Các phát hiện hi thăm hám các cơ quan và toàn thân. Các xét nghiệm: tổng phân t ch nƣớc tiểu, định lƣợng nồng độ glucose huyết tƣơng, ure huyết thanh, creatinin huyết thanh, HbA1c huyết thanh, Microalbumin niệu Các công thức, tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu 25
  28.  Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (Hƣớng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 2018)[72].  Tiêu chuẩn chẩn đoán THA (Theo JNC VIII)[60].  Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn mỡ máu [92]: thỏa mãn ≥ 1 điều kiện sau: Cholestrol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L. LDL – C (low-density lipoprotein cholesterol) ≥ 3,4 mmol/L. HDL – C (high-density lipoprotein cholesterol) < 1,0 mmol/L (ở nam) hoặc < 1,3 mmol/L (ở nữ). Triglyceride ≥ 1,7 mmol/L. Và có tiền sử rối loạn mỡ máu.  Công thức tính mức lọc cầu thận. Dựa vào creatinin: công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)[61]. -1,154 -0,203 MLCTcre = 186,3 × creatinin (mg/dL) × tuổi × 0,742 (nếu là nữ).  Các ĩ thuật xét nghiệm Định lƣợng Glucose: theo phƣơng pháp hexo inase. Định lƣợng Creatinin trong mẫu máu của bệnh nhân theo phƣơng pháp Jaffe. Định lƣợng triglycerid, HDL- C, LDL – C, cholesterol toàn phần theo phƣơng pháp so màu enzym. Định lƣợng HbA1c: theo HPLC (sắc kí lỏng áp lực cao ái lực nguyên tố Bo). Định lƣợng Microalbumin theo phƣơng pháp miễn dịch sắc kí Các thông số hoá sinh nƣớc tiểu đƣợc định t nh bán định lƣợng bằng thanh giấy thử sử dụng kỹ thuật đo phản quang trên máy phân t ch nƣớc tiểu Cliniteck novus. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu. Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019. 26
  29. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu Khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết và ĐTĐ, viện Tim mạch (C2, C6, C8, Q3a), Bệnh viện Bạch Mai. 2.2.5. Xử lý số liệu  Quản lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016.  Số liệu đƣợc xử lý theo thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 20.0.  Các đồ thị đƣợc vẽ tự động bằng phần mềm SPSS và Excel.  Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu. - Kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov (mẫu > 50) - Biến liên tục: xác định giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD) với độ tin cậy 95%. - So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng test χ2 - So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test t không ghép cặp. - So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test ANOVA. - So sánh giá trị trung bình 2 nhóm phân phối không chuẩn bằng test Mann-Whitney U. - So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối không chuẩn bằng test Kruskal-Wallis. Tính hệ số tƣơng quan . │r│ ≥ 0,7 tƣơng quan rất chặt chẽ. . 0,7> │r│ ≥ 0,5 tƣơng quan chặt chẽ. . 0,5 > │r│ ≥ 0,3 tƣơng quan vừa . │r│ < 0,3 t tƣơng quan. . r (-) tƣơng quan nghịch. . r (+) tƣơng quan thuận. 27
  30. . p < 0,05: có ý nghĩa thống kê . p ≥ 0,05: hông ý nghĩa thống kê Xác định đƣờng thẳng hồi quy bằng phép tính hồi quy tuyến tính. y = ax + b Trong đó y là biến số phụ thuộc, x là biến độc lập, a và b là hệ số. 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. Các thông tin thu nhận đƣợc đều đƣợc giữ bí mật. Các kết quả thu đƣợc chỉ nhằm phục vụ cho mục đ ch nghiên cứu. Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân không bị gián đoạn điều trị. Xét nghiệm Microalbumin niệu do nhóm nghiên cứu chi trả 28
  31. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng. Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân trong nhóm đối tượng nghiên cứu Nhóm n % Tăng huyết áp 31 34 Đái tháo đƣờng typ 2 27 30 THA-ĐTĐ 2 32 36 Tổng 90 100 20 18 16 14 12 10 Nam 8 Nữ 6 Số lƣợng Số lƣợng (ngƣời) 4 2 0 ĐTĐ typ 2 ĐTĐ typ2- THA THA Nhóm bệnh Hình 4. Số lượng đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm Tăng huyết áp và đái tháo đƣờng typ 2 là những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn[55]. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 90 bệnh nhân trong đó có 31 bệnh nhân mắc tăng huyết áp (34%), 27 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 (30%) và 32 bệnh nhân mắc cả hai bệnh đái tháo đƣờng typ 2 và tăng huyết áp (36%). Trong cả 3 nhóm bệnh, bệnh nhân nam có số lƣợng nhiều hơn nữ lần lƣợt chiếm 61,7%, 60% và 55%. 29
  32. Tăng huyết áp và đái tháo đƣờng typ 2 là hai bệnh có liên quan chặt chẽ đến nhau. Trong 56 đối tƣợng nghiên cứu mắc bệnh đái tháo đƣờng typ 2 thì có 29 bệnh nhân có èm thêm tăng huyết áp chiếm gần 51%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ của Ehud Grossman (2000)[62] có tỉ lệ là 50%. Bảng 3.2. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu ở các nhóm Tuổi trung bình Chung Nam Nữ p (năm) Tăng huyết áp 64,6 ± 16,1 69,0 ± 13,5 58,6 ± 17,8 0,092 ( ± SD) ĐTĐ typ 2 62,6 ± 16,6 56,7 ± 18,5 71,1 ± 8,5 0,022 ( ± SD) THA-ĐTĐ typ 2 70,3 ± 9,2 71,1 ± 8,6 68,9 ± 9,1 0,520 ( ± SD) Các đối tƣợng mắc tăng huyết áp trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 64,6 ± 15,87, tuổi trung bình của nhóm đái tháo đƣờng typ 2 là 62,6 ± 16,64 và nhóm đối tƣợng mắc cả hai bệnh trên là 70,3 ± 9,2. Nhƣ vậy, nhóm đối tƣợng mắc bệnh đái tháo đƣờng typ 2 có tuổi trung bình thấp hơn. Độ tuổi trung bình của các đối tƣợng trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với các nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thƣ (2014) là 65 tuổi, Hồ Hữu Hóa (2009) là 61 tuổi [4, 12]. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nữ có tuổi trung bình là 71,09 ± 8,56 cao hơn so với nam là 56,69 ± 18,47 có ý nghĩa với p=0,022. Điều này có thể giải thích do ở nữ giới, estrogen đƣợc chứng minh là có nhiều tác dụng bảo vệ hệ mạch máu, do đó ngăn chặn đƣợc quá trình tổn thƣơng mạch trong diễn biến của ĐTĐ. 30
  33. Bảng 3.3: phân loại nhóm bệnh theo độ tuổi <50 50-59 60-69 ≥70 Tuổi (năm) n % n % n % n % Tăng huyết áp 4 13 5 16 8 26 14 45 Đái tháo đƣờng typ 2 5 18 5 18 6 22 11 44 THA-ĐTĐ typ 2 0 0 6 19 7 22 19 59 Tổng các BN từng nhóm tuổi 9 10 16 18 21 23 44 49 Bảng 3.3 thể hiện số lƣợng bệnh nhân và phần trăm tƣơng ứng theo 4 độ tuổi: nhỏ hơn 50 tuổi, từ 50-59 tuổi, từ 60-69 tuổi và lớn hoặc bằng 70 tuổi của từng nhóm bệnh. Tuổi càng cao thì số lƣợng bệnh nhân càng cao trong cả 3 nhóm bệnh, trong đó nhóm tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất là 49%. Nhóm tuổi nhỏ hơn 50, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đƣờng typ 2 lần lƣợt là 13% và 18% nhƣng hông ghi nhận bệnh nhân nào mắc cả hai bệnh, trong hi đó nhóm trên 70 tuổi thì tỷ lệ bệnh nhân mắc cả hai bệnh chiếm cao nhất là 59% so với nhóm đái tháo đƣờng typ 2 là 44% và nhóm tăng huyết áp là 45%. Nhƣ vây, tuổi càng cao thì nguy cơ mắc cả tăng huyết áp và đái tháo đƣờng typ 2 tăng hơn so với hai nhóm còn lại. 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Bảng 3.4. Một số bệnh lý kèm theo của nhóm đối tượng nghiên cứu ĐTĐ typ 2 Tăng huyết áp ĐTĐ 2 + THA n % n % n % Rối loạn lipid máu 18 67 17 55 20 63 Tai biến mạch não 2 7 7 23 7 22 Bệnh mạch vành 0 0 5 16 3 9 Rối loạn lipid máu (RLLPM) hi có một hoặc nhiều các rối loạn sau bao gồm: Tăng cholesterol huyết tƣơng, tăng Triglycerid trong máu, giảm HDL-C và tăng LDL-C [69]. Ở bệnh nhân có ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp, tăng đƣờng máu làm trầm trọng hơn tình trạng rối loạn mỡ máu. Giảm mức lọc cầu 31
  34. thận ƣớc tính, bắt đầu từ 110 mL/phút/1,73 m2 có thể dự đoán mức giảm HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol)[30]. Ngƣợc lại, rối loạn mỡ máu cũng đƣợc chứng minh là nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Điều này xảy ra do sự phá hủy cầu thận và tăng t nh thấm màng bởi các sản phẩm chuyển hóa trung gian của con đƣờng TGF-β. Con đƣờng này đƣợc kích hoạt do sự tăng các lipoprotein giàu triglycerid. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 2 nhóm bệnh ĐTĐ typ 2 và THA-ĐTĐ typ 2 đều có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao, lần lƣợt là 67% và 63%. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây rối loạn lipid. Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân tăng huyết áp ở Bangladesh (2014) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid và huyết áp cao. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp ở vùng này có tổng cholesterol là 6,2 ± 0,1 mmol/L và triglycerid là 4,6 ± 0,2 mmol/L cao gấp 1,1 lần, LDL- C là 3,9 ± 0,2 mmol/L cao gấp 1,2 lần và HDL-C thấp hơn 1,1 lần có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm hông tăng huyết áp[67]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có 55% bệnh nhân có rối loạn lipid ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp. Tăng huyết áp và ĐTĐ typ 2 là hai yếu tố gây ra các bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành dù có hay không có kèm theo rối loạn lipid. Theo hội Tim mạch học Việt Nam, THA đƣợc coi là kẻ giết ngƣời thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch. Huyết áp tăng thƣờng không có triệu chứng gì nhƣng gây ra một loạt các biến chứng nguy hiểm đến tim mạch. Nhóm bênh nhân đái tháo đƣờng typ 2 thƣờng có nồng độ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng háng Insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả, là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó [68]. Điều này giải thích một phần kết quả nghiên cứu của chúng tôi là nhóm bệnh nhân THA có hoặc không ĐTĐ typ 2 có bệnh mạch vành kèm theo với tỷ lệ cao hơn lần lƣợt là 9% và 16% trong khi nhóm chỉ có ĐTĐ typ 2 là 0 . Nhóm bệnh THA và ĐTĐ typ 2-THA có tỷ lệ tai biến mạch não lần lƣợt là 23 và 22 cao hơn so với nhóm bệnh ĐTĐ typ 2 là 7%. Điều này bƣớc đầu cho thấy có thể tăng huyết áp tác động lớn hơn đến nguy cơ tai biến mạch não so với đái tháo đƣờng typ 2. 32
  35. Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu THA-ĐTĐ Tăng huyết áp ĐTĐ typ 2 p typ 2 Glucose (mmol/L) 5,8 ± 1,5 14,1 ± 7,4 10,7 ± 6,2 7 mmol/L và HbA1c >6,5 . Điều này là phù hợp cho thấy nhóm BN ĐTĐ nhiều bệnh nhân chƣa iểm soát tốt đƣờng huyết. Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh THA- ĐTĐ typ 2 cao nhất là 121,4 ± 81,9(µmol/L), ở nhóm THA là 83,6 ± 30,4(µmol/L) và thấp nhất ở nhóm bệnh ĐTĐ typ 2 là 80,2 ± 24,2 (µmol/L). Tăng đƣờng huyết và tăng huyết áp đều ảnh hƣởng lớn đến sự tiến triển của bệnh thận, điều này cho thấy ở nhóm mắc cả hai bệnh thì có tổn thƣơng thận cao hơn so với nhóm có tổn thƣơng một trong hai thể hiện mức độ tổn thƣơng thận ở nhóm THA- ĐTĐ typ 2 và THA cao hơn so với nhóm ĐTĐ typ 2 33
  36. 3.3. Nồng độ MAU ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 3.6. Nồng độ MAU theo nhóm bệnh Tăng huyết áp ĐTĐ typ 2 THA-ĐTĐ typ 2 p MAU 42,8 ± 113,8 51,0 ± 68,0 96,1 ± 151,8 0,424 ( ± SD) MAU là marker theo tiến triển tổn thƣơng thận trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA. Trên nhóm THA-ĐTĐ typ2 có nồng độ MAU trung bình cao nhất, hai nhóm còn lại thấp hơn hông có ý nghĩa thống kê với p=0,424. 3.3.1. Nồng độ MAU theo giới. Bảng 3.7. Nồng độ MAU theo giới Nhóm Nam Nữ p Tăng huyết áp 56,7 ± 144,9 23,5 ± 44,1 0,904 ( ± SD) ĐTĐ typ 2 64,1 ± 76,5 31,9 ± 50,8 0,402 ( ± SD) THA-ĐTĐ typ 2 129,2 ± 165,2 47,6 ±119 0,005 ( ± SD) Trong cả cả 3 nhóm bệnh nhân, nồng độ MAU ở nam giới cao hơn so với nữ. Ở nhóm THA-ĐTĐ typ 2, nồng độ MAU trung bình cao nhất là 129,2mg/L và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ với p=0,005. Kết quả này tƣơng tự với nghiên cứu trên 1567 bệnh nhân của Massimo Cirillo (2000), giới t nh có liên quan đến sự bài tiết Microalbumin niệu (nam cao hơn 1,53µg/phút so với nữ với p= 0,01). 34
  37. 3.3.2. Nồng độ MAU ở các nhóm theo tổn thƣơng thận Bảng 3.8. Nồng độ trung bình của MAU phân loại theo MLCT ở từng nhóm đối tượng NC Mức lọc cầu thận ≥ 60 <60 p (mL/phút/1,72m2) Tăng huyết áp 19,3 ± 35,0 140,6 ± 240,2 0,381 ( ± SD) ĐTĐ typ 2 44,5 ± 62,3 79,2 ± 91,8 0,851 ( ± SD) THA-ĐTĐ typ 2 32,0 ± 57,1 202,8 ± 198,6 0,06 ( ± SD) Việc đánh giá cả albumin niệu và eGFR là rất quan trọng đối với đánh [3] giá và chẩn đoán bệnh thận mạn . MLCT thấp dƣới 60mL/phút/1,73m2 là dấu hiệu tổn thƣơng thận còn MAU là marker của bệnh thận. Một nghiên cứu lớn, dựa trên cộng đồng ở Alberta, Canada, (n = 920875) cho thấy các đối tƣợng có chức năng thận bình thƣờng hoặc gần nhƣ bình thƣờng (eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2, tuổi trung bình 46 tuổi) và microalbumin niệu có tỷ lệ bệnh thận mạn gấp 2,8 lần so với những ngƣời có bài tiết albumin bình thƣờng[64]. Trong một nghiên cứu khác (n = 65,589 ngƣời lớn; 3,3% mắc bệnh tiểu đƣờng; tuổi trung bình là 50,1 tuổi), các nhà nghiên cứu lƣu ý rằng khả năng phát triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD -End stage renal disease) ở những đối tƣợng có Microalbumin niệu và eGFR ≥ 60 mL/min/1,73 m2 gấp 27 lần so với các đối tƣợng có chỉ số albumin niệu bình thƣờng và mức eGFR tƣơng tự[65]. Khi mức lọc cầu thận hạ thấp, ảnh hƣởng của Microalbumin niệu đến tổn thƣơng thận rõ ràng hơn. Các đối tƣợng có eGFR dƣới 60 mL/phút/1,73 m2 và Microalbumin niệu có nguy cơ ESRD tăng gấp 5,4 đến 81 lần so với các đối tƣợng có eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2, tùy thuộc vào mức độ giảm trong eGFR[65]. Trong cả 3 nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ microalbumin niệu ở nhóm có có eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2 thấp hơn ở nhóm có eGFR dƣới 60 mL/phút/1,73 m2. Ở nhóm bệnh ĐTĐ typ 2 có hoặc hông tăng huyết áp thì đều xuất hiện Microalbumin niệu trung bình cao hơn 30mg/L ở nhóm có eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2. Do đó, xét nghiệm 35
  38. microalbumin niệu là một xét nghiệm cùng eGFR giúp tăng hả năng phát hiện và đánh giá nguy cơ mắc bệnh thận mạn tiến triển, đặc biệt giúp định hƣớng phát hiện sớm tổn thƣơng thận khi eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73 m2. Bảng 3.9. Nồng độ MAU và Creatinine huyết thanh ở nhóm có mức lọc cầu thận lớn hơn 60mL/phút/1,73m2. Nhóm có MLCT ≥ 60 Creatinine MAU (mL/phút/1,73m2) (µmol/L) (mg/L) THA Nam 83,2 ± 12,5 14,1 ±21,9 ( ± SD) Nữ 62,4 ±12,6 25,0 ±45,6 ĐTĐ typ 2 Nam 77,9 ± 18,0 47,7 ± 66,5 ( ± SD) Nữ 64,7 ± 18,3 38,8 ± 58,3 THA-ĐTĐ typ 2 Nam 82,1 ± 14,2 50,5 ± 73,4 ( ± SD) Nữ 62,6 ± 13,7 16,9 ± 36,5 Từ kết quả bảng 3.9, chúng tôi nhận thấy ở những bệnh nhân có MLCT ≥ 60 mL/phút/1,73m2 ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA- ĐTĐ typ 2 đều xuất hiện Microalbumin niệu trung bình trên 30mg/L, trong khi giá trị creatinin huyết thanh đều trong giới hạn bình thƣờng (nữ: 44-97 μmol/L và ở nam: 53-106 μmol/L[66]). Trên nhóm bệnh tăng huyết áp thì microalbumin niệu và creatinin huyết thanh đều trong giới hạn bình thƣờng. Bảng 3.10. Nồng độ MAU theo glucose ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA-ĐTĐ typ2 Glucose (mmol/L) <7 ≥7 p ĐTĐ typ 2-THA 33,1 ± 38,8 110,6 ± 164,7 0,66 ( ± SD) ĐTĐ typ 2 4,1 ± 1,9 56,7 ± 70,1 0,08 ( ± SD) 36
  39. Glucose trong máu và microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có sự ảnh hƣởng lẫn nhau. MAGE (The mean amplitude of glycemic excursions) là một chỉ số thiết yếu để đánh giá biến đổi đƣờng huyết[70]. Kết quả nghiên cứu của Zhou J (2008), tỷ lệ có Microalbumin niệu của bệnh nhân có mức MAGE tăng cao là 18,7 , cao hơn có ý nghĩa so với những ngƣời có MAGE bình thƣờng là 7,1% với p <0,05. Ngƣợc lại, ở nhóm bệnh ĐTĐ typ 2, nồng độ MAGE của nhóm MAU cao hơn so với nhóm không MAU với p <0,05[54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân có kiểm soát đƣờng huyết tốt (glucose < 7mmol/L) thì có MAU thấp hơn so với nhóm glucose ≥ 7mmol/L ở cả hai nhóm THA-ĐTĐ typ 2 và ĐTĐ typ 2. Ở nhóm mắc cả hai bệnh thì nồng độ MAU là 110,6 ± 164,7 (mg/L) cao hơn với nhóm chỉ có ĐTĐ typ 2 là 56,7 ± 70,1 (mg/L) hi iểm soát đƣờng huyết không tốt. 3.4. Mối liên quan giữa Microalbumin niệu và một số yếu tố. Bảng 3.11.Phương trình mối tương quan giữa MAU với creatinine huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu. Phƣơng trình r p ĐTĐ typ 2 y = 0,173x + 71,4 0,5 0,010 Tăng huyết áp y = 0,192x + 75,3 0,72 <0,001 THA-ĐTĐ typ 2 y = 0,4x + 82,9 0,74 <0,001 A B C Hình 5. Đồ thị biểu diễn tương quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và creatinin huyết thanh (A): nhóm ĐTĐ typ 2, (B): nhóm THA (C):cả hai nhóm. 37
  40. Creatinin nội sinh là chất có nguồn gốc từ creatinin của cơ, do cầu thận lọc. Đo độ thanh thải creatinin là phƣơng pháp đơn giản đánh giá sự lọc của cầu thận, tuy nhiên creatinin phụ thuộc vào một vài yếu tố nhƣ nhân trắc, tình trạng thoái hóa cơ, bệnh lý tuyến cận giáp Microalbumin niệu đƣợc sử dụng với mong muốn khắc phục đƣợc các hạn chế của creatinin. Đánh giá mối tƣơng quan với creatinin là việc làm cần thiết trƣớc khi sử dụng Microalbumin niệu nhƣ một chất chỉ điểm thay thế. Phân tích mối tƣơng quan này trên toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu, kết quả cho thấy giữa Microalbumin niệu và creatinin có sự tƣơng quan đồng biến (r = 0,72; p < 0,001) (bảng 3.12). Kết quả này tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm (r = 0,772) [1] trên 177 bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Dù có sự khác nhau về đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu, nhƣng các ết quả đều cho thấy có sự tƣơng quan chặt giữa Microalbumin niệu và creatinine huyết thanh. Bảng 3.12. Phương trình mối tương quan giữa MAU với MLCT ở các nhóm nghiên cứu. Phƣơng trình r p ĐTĐ typ 2 y = -0,156x + 98 0,32 0,100 Tăng huyết áp y = -0,108x +88,2 0,35 0,050 THA-ĐTĐ typ 2 y = -0,14x + 82,4 0,62 <0,001 A B C Hình 6. Đồ thị biểu diễn tương quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và mức lọc cầu thận (A): nhóm ĐTĐ typ 2, (B): nhóm THA (C):cả hai nhóm. 38
  41. Có sự tƣơng quan nghịch biến giữa MAU và MLCT, hi MAU tăng thì MLCT giảm, thể hiện chức năng thận suy giảm. Ở nhóm ĐTĐ typ 2 và THA, mối tƣơng quan vừa, còn nhóm ĐTĐ typ 2-THA mối tƣơng quan chặt với p 33,9 thì là giai đoạn có biểu hiện tổn thƣơng thận rõ, MAU cũng tăng trên 300mg/L ở nhóm THA và ĐTĐ typ-THA và nồng độ MAU ở nhóm ĐTĐ typ 2 là 184,6 ± 18,3 mg/L. Ở cả 3 nhóm nghiên cứu, nồng độ MAU có sự khác biệt rõ khi phân nhóm theo các mức độ ACR với p < 0,001. Điều này cho thấy có sự tƣơng đồng trong sự thay đổi của chỉ số ACR và MAU theo mức độ tiến triển của thận .Chỉ số ACR đƣợc sử dụng với mục tiêu làm giảm các hạn chế của phƣơng pháp đo albumin niệu trong mẫu nƣớc tiểu 24 giờ nhƣ sai số do bảo quản mẫu, sai số do ảnh hƣởng của thể tích nƣớc tiểu, bởi đây là tỉ số của hai chất đƣợc định lƣợng[57]. ACR có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thƣơng thận và cũng đƣợc dùng nhƣ một phƣơng pháp để xác định nồng độ Microalbumin niệu. Trong nghiên cứu 39
  42. 2579 bệnh nhân của Peter Clausen cho thấy sự tƣơng quan chặt chẽ giữa ACR và Microalbumin niệu với r = 0,81 và p < 0,001[58].Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Microalbumin niệu khác nhau ở các mức độ kết quả ACR. So với xét nghiệm định lƣợng, phƣơng pháp bán định lƣợng có độ nhạy 93,5% và 81,3% và độ đặc hiệu 61,4% và 63,1% trong mẫu bệnh nhân đái tháo đƣờng (n = 1,881) có eGFR ≥ 60 ml / phút /1,73m2 và bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có que thử Albumin niệu âm tính (n = 1,110). Phƣơng pháp bán định lƣợng có thể tiết kiệm 439,4 USD mỗi ngƣời trong 10 năm [71]. ACR đƣợc xác định bằng test nhanh bán định lƣợng, dễ thực hiện và có kết quả nhanh hơn nên đây cũng là một chỉ số có ý nghĩa trong sự theo dõi đánh giá tổn thƣơng thận ở các bệnh nhân THA và ĐTĐ. 40
  43. KẾT LUẬN Nghiên cứu nồng độ Microalbumin niệu trên 90 bệnh nhân trong đó có 27 bệnh nhân ĐTĐ type 2 , 32 bệnh nhân ĐTĐ typ 2-THA và 31 bệnh nhân THA, chúng tôi đƣa ra các ết luận sau: 1. Nồng độ Microalbumin niệu ở các nhóm bệnh. - Giá trị trung bình MAU tăng dần theo lứa tuổi và ở nam cao hơn ở nữ - Giá trị trung bình của MAU cao nhất ở nhóm mắc cả hai bệnh. - Nhóm bệnh nhân có kiểm soát đƣờng huyết tốt (glucose < 7mmol/L) thì có MAU thấp hơn so với nhóm glucose ≥ 7mmol/L ở cả hai nhóm THA-ĐTĐ typ 2 và ĐTĐ typ2 2. Mối liên quan MAU với creatinin máu, mức lọc cầu thận và chỉ số ACR ở các nhóm nghiên cứu. - Tƣơng quan giữa MAU với creatinin máu là tƣơng quan thuận - MAU và MLCTcre có mối tƣơng quan nghịch. - Ở cả 3 nhóm nghiên cứu, nồng độ MAU có sự khác biệt rõ khi phân nhóm theo các mức độ ACR với p<0,001. 41
  44. KIẾN NGHỊ Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có kiến nghị sau: Bên cạnh các chỉ số truyền thống và tùy thuộc vào trang thiết bị, ĩ thuật, có thể sử dụng MAU là xét nghiệm định kì và xét nghiệm ACR bán định lƣợng nhƣ một xét nghiệm thƣờng quy để đánh giá tổn thƣơng thận trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA ở giai đoạn sớm. 42
  45. Tài liệu tham khảo 1. Hà Thị Hồng Cẩm (2015), ―Nghiên cứu giá trị của chỉ sô Albumin/creatinin nước tiểu trong chẩn đoán biến chứng thân ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2‖, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 2. PGS.TS. Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học Nội khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, 404. 3. 3. Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đương điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn Thạc sỹ Y học. 4. Hồ Hữu Hóa (2009), "Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typs 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên", Luận án Thạc sỹ. 5. Phạm Thị Hồng Hoa (2010), Nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y. . 6. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng (2007), Nghiên cứu tỉ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bệnh viện, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 7. Hà Hoàng Kiệm (2014), Phân biệt độ lọc cầu thận và hệ số thanh thải của thận, truy cập ngày 04/04-2019, tại trang web thanh-thai-cua-than-198.html. . 8. Phạm Ngọc Hoa và Nguyễn Huỳnh Nguyên (2016), Tỉ lệ và yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường có biến chứng tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa An Giang, Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang. 43
  46. 9. Thái Hồng Quang (2000), Bệnh thận do đái thoá đường vai trò của Microalbumin trong chẩn đoán và theo dõi, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học Nội tiết và chuyển hoá, tr. 490. 10. Phạm Quốc Toản (2015), Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận, Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y. 11. Vũ Thị Duyên (2019), ―Ý nghĩa xét nghiệm HbA1c trong kiểm soát glucose ở bệnh nhân đái tháo đường‖, tại web nghiem-hba1c-trong-kiem-soat-glucose-o-benh-nhan-dai-thao-duong- va-tam-soat-som-benh-dai-thao-duong/. 12. Trần Thị Ngọc Thƣ (2014), Nghiên cứu Microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tr. 4. 13. Hoàng Văn Sỹ (2018), Cập nhật điều trị tăng huyết ápở bệnh nhân đái tháo đường từkhuyến cáo ESC 2018, tr. 11. 14. Thái Hồng Quang (2000), Bệnh thận học do đái tháo đường và vai trò của Microalbumin niệu trong chuẩn đoán và theo dõi, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học nội tiết chuyển hóa. tr. 490-498. 15. Phạm Mạnh Hùng (2015), ―Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh tim mạch‖, Hội Tim mạch học Việt Nam. 16. Hà Hoàng Kiệm (2010), ―Thận học lâm sàng‖, Nxb Y học, Hà Nội. 17. Andrew S Levey, Paul E De Jong, Josef Coresh, Meguid El Nahas, Brad C Astor, Kunihiro Matsushita, Ron T Gansevoort, Bertram L Kasiske, và Kai-Uwe Eckardt (2011), The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report, Kidney international, số 80(1), tr. 17-28. 18. S Michael Mauer, Michael W Steffes, Eileen N Ellis, DE Sutherland, David M Brown, và Fredrick C Goetz (1984), Structural-functional relationships in diabetic nephropathy, The Journal of clinical investigation, số 74(4), tr. 1143-1155. 44
  47. 19. CE Mogensen (1984), Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes, New England journal of medicine, số 310(6), tr. 356-360. 20. Andrew S Narva và Rudolf W Bilous (2015), Laboratory assessment of diabetic kidney disease, Diabetes Spectrum, số 28(3), tr. 162-166. 21. David M Nathan (1993), Long-term complications of diabetes mellitus, New England Journal of Medicine, số 328(23), tr. 1676-1685. 22. Katherine R Tuttle, George L Bakris, Rudolf W Bilous, Jane L Chiang, Ian H De Boer, Jordi Goldstein-Fuchs, Irl B Hirsch, Kamyar Kalantar- Zadeh, Andrew S Narva, và Sankar D Navaneethan (2014), Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference, American journal of kidney diseases, số 64(4), tr. 510-533. 23. GC Viberti, RJ Jarrett, và H Keen (1982), Microalbuminuria as predictor of nephropathy in diabetics, The Lancet, số 320(8298), tr. 611. 24. Gian Carlo Viberti và Harry Keen (1983), Microalbuminuria and diabetes, Lancet (London, England), số 1(8320), tr. 352. 25. Gunter Wolf, Sheldon Chen, và Fuad N Ziyadeh (2005), From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy, Diabetes, số 54(6), tr. 1626-1634. 26. Gunter Wolf và Eberhard Ritz (2003), Diabetic nephropathy in typ 2 diabetes prevention and patient management, Journal of the American society of nephrology, số 14(5), tr. 1396-1405. 27. Gunter Wolf, Regine Schroeder, Gunther Zahner, Rolf AK Stahl, và Stuart J Shankland (2001), High glucose-induced hypertrophy of mesangial cells requires p27Kip1, an inhibitor of cyclin-dependent kinases, The American journal of pathology, số 158(3), tr. 1091-1100. 28. GUNTER Wolf, REGINE Schroeder, FUAD N Ziyadeh, FRIEDRICH Thaiss, GUNTHER Zahner, và RA Stahl (1997), High glucose 45
  48. stimulates expression of p27Kip1 in cultured mouse mesangial cells: relationship to hypertrophy, American Journal of Physiology-Renal Physiology, số 273(3), tr. F348-F356. 29. Gunter Wolf và Fuad N Ziyadeh (1999), Molecular mechanisms of diabetic renal hypertrophy, Kidney international, số 56(2), tr. 393-405. 30. Xilin Yang, Wing Yee So, Ronald Ma, Gary Ko, Alice Kong, Christopher Lam, Chung Shun Ho, Clive Cockram, Chun-Chung Chow, và Peter Tong (2008), Effects of albuminuria and renal dysfunction on development of dyslipidaemia in typ 2 diabetes—the Hong Kong Diabetes Registry, Nephrology Dialysis Transplantation, số 23(9), tr. 2834-2840. 32. Federation (2018), 28 Members in 22 countries and territories, truy cập ngày 04/04-2019, tại trang web network/regionsmembers/western-pacific/members/119-vietnam.html. 31. Maryam Afkarian, Leila R Zelnick, Yoshio N Hall, Patrick J Heagerty, Katherine Tuttle, Noel S Weiss, và Ian H De Boer (2016), Clinical manifestations of kidney disease among US adults with diabetes, 1988- 2014, Jama, số 316(6), tr. 602-610. 33. American Diabetes Association (2002), Standards of medical care for patients with diabetes mellitus, Diabetes care, số 25(1), tr. 213-229. 34. American Diabetes Association (2019), 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019, Diabetes care, số 41(Supplement 1), tr. S13-S27. 35. Robert A Bailey, Yiting Wang, Vivienne Zhu, và Marcia FT Rupnow (2014), Chronic kidney disease in US adults with typ 2 diabetes: an updated national estimate of prevalence based on Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) staging, BMC research notes, số 7(1), tr. 415. 36. Diabetes Care (2015), Response to comment on American Diabetes Association. Approaches to glycemic treatment. Sec. 7. In Standards o f 46
  49. Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S41-S48, Diabetes Care, số 38, tr. 1. 37. Centers for Disease Control và Prevention (2018), National Diabetes Statistics Report, 2017. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2017, A periodic publication of the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) that provides updated statistics about diabetes in the United States for a scientific audience. 38. Centers for Disease Control và Prevention (2019), Chronic kidney disease in the United States, 2019, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 39. Editor (2019), Short term complications, tại web complications.html. 40. Garabed Eknoyan, Thomas Hostetter, George L Bakris, Lee Hebert, Andrew S Levey, Hans-Henrik Parving, Michael W Steffes, và Robert Toto (2003), Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a position statement of the national kidney foundation (NKF) and the national institute of diabetes and digestive and kidney diseases (NIDDK) 1, American Journal of Kidney Diseases, số 42(4), tr. 617- 622. 41. MD James Beckerman, FACC (May 17, 2019), Effects of High Blood Pressure on Your Body, tại web blood-pressure-effects-on-body. 42. American Diabetes Association (2014), Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes care, số 37(Supplement 1), tr. S81-S90. 43. Diabetes Atlas (2015), International diabetes federation, IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 47
  50. 44. GFR Decreased (2013), Definition and classification of CKD, Kidney International, số 3, tr. 19-62. 45. Editor (2019), Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome, hyperglycemic-nonketotic-syndrome.html. 46. Thomas A Gaziano, Asaf Bitton, Shuchi Anand, và Milton C Weinstein (2009), The global cost of nonoptimal blood pressure, Journal of hypertension, số 27(7), tr. 1472-1477. 47. Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, Paul Muntner, Paul K Whelton, và Jiang He (2005), Global burden of hypertension: analysis of worldwide data, The lancet, số 365(9455), tr. 217-223. 48. H Keen và C Chlouverakis (1963), An immunoassay method for urinary albumin at low concentrations, Lancet, số 2, tr. 913-914. 49. ASP Levin, RW Bilous, và J Coresh (2013), Chapter 1: Definition and classification of CKD, Kidney Int Suppl, số 3, tr. 19-62. 50. Robert D. Toto MD (2007), Microalbuminuria: Definition, Detection, and Clinical Significance, tại web 6175.2004.4064.x. 51. Mayo clinic staff (Nov.19, 2019), High blood pressure dangers: Hypertension's effects on your body, tại web pressure/in-depth/high-blood-pressure/art-20045868. 52. International Diabetes Federation (2019), Diabetes complications, tại web ChMIjPOG-_vJ6AIVibaWCh3OcAj3EAAYASABEgJghPD_BwE. 53. Hertzel C Gerstein, Johannes FE Mann, Qilong Yi, Bernard Zinman, Sean F Dinneen, Byron Hoogwerf, Jean Pierre Hallé, James Young, Andrew Rashkow, và Carol Joyce (2001), Albuminuria and risk of 48
  51. cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals, Jama, số 286(4), tr. 421-426. 54. Zhou, J., et al. "Relationship between blood glucose variability and microalbuminuria in type 2 diabetic patients with well-controlled glycosylated hemoglobin." Zhonghua yi xue za zhi 88.42 (2008): 2977- 2981. 55. USRDS, US. "Renal Data System 1999. Annual Data Report. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD." 69-76. 56. Amanda I Adler, Richard J Stevens, Sue E Manley, Rudy W Bilous, Carole A Cull, Rury R Holman, và UKPDS Group (2003), Development and progression of nephropathy in typ 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64), Kidney international, số 63(1), tr. 225-232. 57. Keane W. F.,Eknoyan G. (1999), "Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation", American Journal of Kidney Diseases, 33(5), 1004-1010. 58. Jensen, Jan Skov, et al. "Detecting microalbuminuria by urinary albumin/creatinine." Nephrol Dial Transplant 12.2 (1997): 6-9. 59. Harry Keen và C Chlouverakis (1964), Urinary albumin excretion and diabetes mellitus, The Lancet, số 284(7370), tr. 1155-1156. 60. Armstrong, Carrie. "JNC8 guidelines for the management of hypertension in adults." American family physician 90.7 (2014): 503- 504. 61. Harmoinen, Aimo, et al. "Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular filtration rate calculated by the Cockcroft– Gault and Levey (MDRD) formulas." Clinical Chemistry 49.7 (2003): 1223-1225. 49
  52. 62. Grossman, Ehud, Franz H. Messerli, and Uri Goldbourt. "High blood pressure and diabetes mellitus: are all antihypertensive drugs created equal?." Archives of internal medicine 160.16 (2000): 2447-2452. 63. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1– 150. 64. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Alberta Kidney Disease Network: Relation between kidney function, proteinuria and adverse outcomes. JAMA. 2010;301:423–429. doi: 10.1001/jama.2010.39 65. Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, et al. Combining GFR and albuminuria to classify CKD improves prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1069–1077. doi: 10.1681/ASN.2008070730. 66. Pagana KD, Pagana TJ, Pagana TN. Mosby’s Diagnostic & Laboratory Test Reference. 14th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 2019. 67. Choudhury, Kamrun Nahar, et al. "Serum lipid profile and its association with hypertension in Bangladesh." Vascular health and risk management 10 (2014): 327. 68. William F Keane và Garabed Eknoyan (1999), Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation, American Journal of Kidney Diseases, số 33(5), tr. 1004-1010. 69. Fredric son D.S., Lees R. S. (1965), ―A system of phenotyping hyperlipoproteinemia‖, Circulation, 31, pp. 321-327. 70. Yu, Xuefei, et al. "Calculating the mean amplitude of glycemic excursions from continuous glucose data using an open-code programmable algorithm based on the integer nonlinear method." Computational and mathematical methods in medicine 2018 (2018). 50
  53. 71. Kim, Yaerim, et al. "Can a semi-quantitative method replace the current quantitative method for the annual screening of microalbuminuria in patients with diabetes? Diagnostic accuracy and cost-saving analysis considering the potential health burden." PLoS One 15.1 (2020): e0227694. 72. American Diabetes Association. "2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2018." Diabetes Care 42.Supplement 1 (2018): S13-S28. 51