›

Khóa luận Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017

pdf 51 trang thiennha21 18/04/2022 5281
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_hoat_dong_cung_ung_thuoc_tai_trung_tam.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LƯU THỊ VÂN NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TAM ĐẢO NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: LƯU THỊ VÂN NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TAM ĐẢO NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa : QH.2014.Y Người hướng dẫn: TS. HÀ VĂN THÚY ThS. BÙI THỊ XUÂN HÀ NỘI – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện khóa luận, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Nhận dịp này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy TS. Hà Văn Thúy cùng ThS. Bùi Thị Xuân đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc và khoa Dược, phòng tổ chứ c - hành chính, phòng kế hoạch điều dưỡng, phòng tài chính kế toán của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo đã tạo điều kiện để tôi nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội - những người thầy đã dìu dắt tôi suốt những năm học vừa qua. Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong học tập và quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, năm 2019 Sinh viên Lưu Thị Vân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (phản ứng không mong muốn của thuốc) BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế CC-HSTC-CĐ Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc DMT Danh mục thuốc HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị KHĐD Kế hoạch điều dưỡng KTV Kỹ thuật viên KSDB Kiểm soát dịch bệnh MHBT Mô hình bệnh tật TH-GMHS Tổng hợp - Gây mê hồi sức TMH-M-RHM Tai mũi họng - Mắt - Răng hàm mặt TTYT Trung tâm y tế TTLT-BYT-BTC Thông tư liên tịch - Bộ Y tế - Bộ tài chính GPB Giải phẫu bệnh VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm YHCT-PHCN Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng YTCC-TTGDSK Y tế công cộng - Truyền thông giáo dục sức khỏe @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Biểu đồ cơ cấu trình độ chuyên môn Y năm 2017 10 Bảng 1.2: Cơ cấu nhân lực khoa dược Trung tâm y tế huyện Tam Đảo giai đoạn 2015 - 2017 13 Bảng 3.1 : Mô hình bệnh tật tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017. 21 Bảng 3.2: Các bệnh thường gặp tại trung tâm năm 2017. 22 Bảng 3.3: Danh mục thuốc Trung tâm theo nhóm tác dụng năm 2017. 23 Bảng 3.4: Danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm theo danh mục thu 24 Bảng 3.5: Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại sử dụng trong Trung tâm 25 Bảng 3.6: Kinh phí mua thuốc của Trung tâm y tế năm 2017. 26 Bảng 3.7: Trang thiết bị của khoa 29 Bảng 3.8: Tổng giá trị xuất, nhập, tồn của kho dược năm 2017. 30 Bảng 3.9: Số thuốc trung bình trong một đơn điều trị ngoại trú. 32 Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc bổ trợ 33 Bảng 3.11: Phối hợp kháng sinh trong kê đơn 33 Bảng 3.12: Các loại thuốc kháng sinh phối hợp 34 Bảng 3.13: Đơn thuốc có kê vitamin 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc . 3 Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống đấu thầu hiện hành 5 Hình 1.3: Chu trình quản lý sử dụng thuốc 7 Hình 1.4: Sơ đồ mô hình tổ chức của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo 11 Hình 1.5: Sơ đồ cơ cấu tổ chức khoa dược 12 Hình 3.1: Quy trình xây dựng danh mục thuốc TTYT. 19 Hình 3.2. Biểu đồ 10 nhóm bệnh có số lượng mắc cao nhất tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017 21 Hình 3.3: Quy trình mua thuốc của Trung tâm y tế năm 2017 27 Hình 3.4: Quy trình cấp phát thuốc tại khoa dược Trung tâm 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐĂṬ VẤ N ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔ NG QUAN 3 1.1. Khái quát hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện 3 1.1.1. Hoạt động cung ứng thuốc 3 1.1.1.1. Lựa chọn thuốc 3 1.1.1.2. Mua thuốc 4 1.1.1.3. Hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc 6 1.1.1.4. Quản lý sử dụng thuốc. 7 1.1.2. Thực trạng cung ứng thuốc tại các bệnh viện Việt Nam trong năm gần đây 8 1.2. Tổng quan về Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. 10 1.2.1. Sơ lược về Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. 10 1.2.2. Tổng quan về khoa Dươc̣ 11 1.2.2.1. Vi tṛ í, chứ c năng và nhiêṃ vu ̣củ a khoa dươc̣ . 11 1.2.2.2. Cơ cấu tổ chức hoạt động của khoa dược 12 1.2.2.3. Nguồn nhân lực khoa dược 13 1.3. Một số đề tài đã nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện và hướng nghiên cứu của đề tài. 14 CHƯƠNG 2: ĐỐ I TƯƠNG̣ VÀ PHƯƠNG PHÁ P NGHIÊN CỨ U 16 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu 16 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17 2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu. 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 3.1. Hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017 19 3.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc 19 3.1.1.1. Quy trình lựa chọn thuốc. 19 3.1.1.2. Đánh giá tính hợp lý của danh mục thuốc . 20 3.1.2. Hoạt động mua sắm thuốc 26 3.1.2.1. Kinh phí mua thuốc 26 3.1.2.2. Quy trình mua thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo 26 3.1.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát thuốc 28 3.1.3.1. Hoạt động bảo quản thuốc 28 3.1.3.2. Quản lý tồn trữ 29 3.1.3.3. Hoạt động cấp phát thuốc 30 3.1.4. Hoạt động quản lí sử dụng thuốc 32 3.1.4.1. Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh, vitamin. 33 3.1.4.2. Phối hợp kháng sinh trong kê đơn 33 3.1.4.3. Các thuốc vitamin được sử dụng 35 3.1.4.4. Đơn thuốc kê đơn hợp lệ 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36 4.1. Hoạt động lựa chọn thuốc. 36 4.2. Hoạt động mua thuốc 36 4.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát thuốc. 37 4.4. Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc tại TTYT huyện Tam Đảo năm 2017 37 4.5. Một số hạn chế của đề tài. 38 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 39 5.1. Hoạt động lựa chọn thuốc 39 5.2. Hoạt động mua sắm thuốc 39 5.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và c ấ@p phát School of Medicine and 39 Pharmacy, VNU
  9. 5.4. Hoạt động sử dụng thuốc 39 ĐỀ XUẤT 39 TÀ I LIÊỤ THAM KHẢ O 41 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. ĐĂṬ VẤ N ĐỀ Thuốc đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo tính mạng, sức khỏe, cho sự tồn tại của mỗi cá nhân cũng như cả xã hội loài người . Trong những năm qua cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, ngành Dược đã không ngừng phát triển, nhiều công nghệ mới đã được đưa vào để sản xuất thuốc. Nhiều loại thuốc có chất lượng tốt và phù hợp với nhu cầu sử dụng đã được đưa ra thị trường. Nhân dân ở các vùng, miền trong cả nước cũng được tiếp cận với nhiều loại thuốc tốt, thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật tại địa phương, đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân. Đúng với chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam là: “Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của toàn dân đầy đủ, kịp thời với các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý. Việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, hiệu quả”. Bên cạnh những mặt thuận lợi đó, việc cung ứng thuốc vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề bất cập như năng lực sản xuất và mạng lưới cung ứng thuốc còn cồng kềnh, qua nhiều khâu trung gian không cần thiết, chất lượng nhiều loại thuốc sản xuất trong nước chưa đáp ứng được nhu cầu điều trị, giá thuốc còn cao, nhiều loại thuốc có tác dụng tương tự nhau cung ứng cho bệnh viện Để tìm ra những hạn chế, bất cập trong hệ thống cung ứng thuốc cần thực hiện công tác nghiên cứu, đánh giá một cách thường xuyên về tình hình cung ứng thuốc tại từng bệnh viện cụ thể, từ đó có hoàn thiện công tác cung ứng thuốc, đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh. Trung tâm y tế huyện Tam Đảo là Trung tâm y tế trưc̣ thuôc̣ Sở Y tế Vĩnh Phúc là đơn vị thực hiện công tác khám chữa bệnh, y tế dự phòng, an toàn thực phẩm trên địa bàn huyện. Trong năm 2017, tổng số lượt khám chữa bệnh của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo và trạm y tế xã, thị trấn là 91,908 lượt, trong đó Trung tâm y tế huyện Tam Đảo là 45,936 lượt khám chữa bệnh (chiếm 49,98 %). Mặc dù con số này còn khá thấp tuy nhiên do sự thay đổi dần của cơ cấu bệnh tật cùng với nhiều bệnh mới xuất hiện và tỷ lệ mắc các bệnh hiểm nghèo càng tăng cao, việc sử dụng các dược phẩm an toàn, phù hợp với kinh tế và có hiệu quả cao đang rất cần thiết đối với nơi đây. Để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, bên cạnh công tác khám chữa bệnh và nghiên cứu sản xuất thuốc, hoạt động cung ứng thuốc trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng và cung ứng thuốc bệnh viện cũng đóng góp một vai trò hết sức quan trọng. Do đó cần có một nghiên @ cứ uSchool để đánh giá of tình Medicine trạng cung ứng and thuố cPharmacy, VNU 1
  11. của bệnh viện để nhằm điều chỉnh và đáp ứng kịp thời nhu cầu, đó là động lực để chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu sau: “ Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017 ” với mục tiêu sau: 1. Mô tả hoạt động lựa chọn và mua thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017. 2. Mô tả hoạt động tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017. Từ đó đưa ra một số khuyến nghị để nâng cao chất lượng hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. CHƯƠNG 1: TỔ NG QUAN 1.1. Khái quát về hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện 1.1.1. Hoạt động cung ứng thuốc Cung ứng thuốc là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận người sử dụng. Chu trình cung ứng thuốc tại bệnh viện gồm 4 bước là: - Lựa chọn thuốc. - Mua thuốc. - Phân phối (hay tồn trữ và cấp phát). - Hướng dẫn sử dụng thuốc. Cả 4 hoạt động này đều liên kết chặt chẽ với nhau, mỗi hoạt động đều dựa vào kết quả của hoạt động đi trước và cũng là nền tảng cho hoạt động tiếp theo. Chu trình cung ứng thuốc được mô tả theo sơ đồ ở hình 1.1: Lựa chọn Thông tin Sử dụng Mô hình bệnh tật Mua bán thuốc Phác đồ điều trị Công nghệ Khoa học Ngân sách Kinh tế Phân phối Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc [3]. 1.1.1.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại và số lượng thuốc để cung ứng. Là một trong những nhiệm vụ quan trọng của hội đồng thuốc và điều trị, là bước đầu tiên và cũng là khâu quan trọng của quá trình @ cung School ứng thuốc. of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  13. Lập kế hoạch dự trù thuốc, hóa chất, vật dụng y tế trước tiên cần dựa vào báo cáo thống kê thuốc đã sử dụng, kinh phí được cấp [22]. Với các yếu tố cần xem xét: - Mô hình bệnh tật của bệnh viện. - Phác đồ điều trị. - Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế - Kinh phí và khả năng chi trả của người bệnh - Nhu cầu thuốc đã sử dụng và dự đoán nhu cầu trong tương lại - Danh mục thuốc của nhà nước Lựa chọn thuốc nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, là lĩnh vực đầu tiên trong chính sách quốc gia về thuốc, nó là phần việc làm quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị: đóng vai trò trung tâm cùng với các thông tin về thuốc và các khái niệm danh mục thuốc thiết yếu của tổ chức y tế thế giới [15]. 1.1.1.2. Mua thuốc Mua thuốc là một phần quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở tất cả các mức độ chăm sóc sức khỏe. Là quá trình đảm bảo rằng luôn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có mọi lúc, cho đúng bệnh nhân với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Lựa chọn nguồn cung ứng, hợp đồng mua thuốc, giám sát việc thực hiện cung ứng, nhập hàng, kiểm soát chất lượng [21,22]. ➢ Xác định nhu cầu về số lượng, chủng loại Nhu cầu về thuốc là một nhu cầu tất yếu và tối cần thiết của cuộc sống con người để phòng và chữa bệnh. Thuốc có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính mạng, sức khỏe, cho sự tồn tại của mỗi cá nhân cũng như cho cả cộng đồng xã hội loài người, là một loại hàng hóa đặc biệt, vì vậy việc sử dụng loại thuốc nào, số lượng bao nhiêu, cách thức sử dụng ra sao không phải do người bệnh quyết định mà quyết định bởi người thầy thuốc, người bệnh phải tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng, điều trị của người thầy thuốc. Các yếu tố quyết định và ảnh hưởng đến nhu cầu thuốc: - Tình trạng bệnh tật, mô hình bệnh tật. - Kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. - Hiệu lực điều trị của thuốc. - Khả năng chi trả của người bệnh .@ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  14. - Môi trường xã hội. - Giá cả của sản phẩm và những sản phẩm cạnh tranh. - Các yếu tố khuyến mại và hiệu quả của hoạt động thông tin quảng cáo. ➢ Phương thức mua thuốc Năm 1997, chỉ thị 03/BYT_CT ngày 25/2/1997 của Bộ Y Tế đã nêu rõ: “việc mua bán thuốc được thực hiện theo thể thức đấu thầu, chỉ định thầu, chọn thầu công khai theo quy định của nhà nước”. Hiện nay, hệ thống pháp lý về đấu thầu được tổng hợp thành sơ đồ như ở hình 1.2. Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 Luật sửa đổi, bổ sung số 38/2009/QH12 Nghị định 85/2009/NĐ-CP Thông tư Thông tư Thông tư Thông tư Thông tư 50/2011/TT 11/2012/T 01/2012/TT 68/2012/ 05/2010/ LT-BYT- LT-BYT- TLT-BYT- BTC KHĐT BTC-BCT BTC BTC Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống đấu thầu hiện hành Việc thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc phải căn cứ trên các Luật đấu thầu số 61/2005/QH11, Luật sửa đổi, bổ sung số 38/2009/QH12, Luật Dược 34/2005/QH11, nghị định 85/2009/NĐ-CP ngày 210/10/2009 của Thủ tướng chính phủ, Thông tư 50/2011/TTLT-BYT-BTC-BCT, Thông tư 68/2012/BTC ngày 26/04/2012, Thông tư 01/2012/TTLT-BYTBTC ngày 19/01/2012, Thông tư 11/2012/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 05/2010/KHĐT ngày 10/02/2010. Theo đó, tùy theo giá trị và đặc điểm của gói thầu mà bệnh viện chọn một trong các phương thức: đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào giá cạnh tranh, mua sắm trực tiếp, tự thực hiện, lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. ➢ Đặt hàng Khi kết quả đấu thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt, các bệnh viện ký kết hợp đồng theo nguyên tắc và tổ chức đặt hàng. Quá trình đặt hàng thường được tiến hành thông qua các bước: + Xác định nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện để tránh tồn đọng thuốc + Khoa dược lập danh sách dự trù mua thuốc và thông qua hội đồng thuốc và điều trị, được giám đốc bệnh viện phê duyệt. + Đặt hàng theo các mặt hàng đã trúng thầu với số lượng đã được bệnh viện phê duyệt. ➢ Nhận thuốc và kiểm nghiệm Thông thường, các công ty cung ứng giao thuốc tại kho dược của khoa dược. Khi tiến hành nhận thuốc với sự có mặt của hội đồng kiểm nhập thuốc và thủ kho, tiến hành đối chiếu hóa đơn, phiếu báo lô, hãng sản xuất, nơi sản xuất, quy cách đóng gói, hàm lượng hoặc nồng độ, số lượng, số đăng ký, số kiểm soát, hạn dùng, phiếu kiểm nghiệm, kiểm tra bằng cảm quan ngẫu nhiên một số thuốc theo hợp đồng mua bán. Sau khi nhập thuốc vào kho thì tiến hành lập biên bản kiểm nhập thuốc và nhập kho. 1.1.1.3. Hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc. ➢ Quản lý tồn trữ thuốc Quản lý tồn trữ thuốc giúp cho hoạt động khám, điều trị bệnh viện được đảm bảo. Thuốc tồn trữ trong kho phải có đủ chủng loại, số lượng, theo nhu cầu của bệnh viện và được bảo quản đúng qui định: thuốc gây nghiện hướng tâm thần phải có kho riêng hoặc khu vực riêng, điều kiện môi trường phải theo đúng như điều kiện ghi trên nhãn thuốc. Thuốc phải được bảo quản trong kho có đầy đủ điều kiện cần thiết thông thoáng, chống nóng, chống ẩm mốc, mối mọt Mỗi thuốc có yêu cầu bảo quản khác nhau và chúng chỉ đảm bảo chất lượng khi được bảo quản đúng điều kiện ghi trên nhãn (Ví dụ: vaccin, thuốc nội tiết, sản phẩm sinh học phải bảo quản ở nhiệt độ thấp). Thuốc gây nghiện, hướng thần phải được bảo quản theo đúng quy chế. Theo nhận định của cơ quan khoa học và sức khỏe Hoa Kỳ, chìa khóa của quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn. Thông thường hai @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. đại lượng này tỉ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn thì có nghĩa là thuốc trong kho luôn sẵn sàng và chất lượng phục vụ sẽ tăng vì luôn đáp ứng thuốc mọi lúc mọi nơi, nhưng điều này sẽ làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, ứ đọng thuốc [10] Vì vậy, việc xác định tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc đồng thời lượng tồn kho cũng phải hợp lí. ➢ Cấp phát thuốc Cấp phát thuốc: là việc đưa thuốc từ khoa dược đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng hoặc người bệnh. Trước khi cấp phát thuốc yêu cầu dược sĩ phải thực hiện 3 kiểm tra - 3 đối chiếu theo quy tắc sử dụng thuốc, khoa dược phải chịu trách nhiệm toàn bộ về chất lượng thuốc do khoa phát ra [2]. Cấp phát thuốc nội trú: là việc cấp phát thuốc cho các bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện. Là hình thức cấp phát gián tiếp, khoa dược cấp phát thuốc cho các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng. Sau khi nhận thuốc từ khoa dược, các khoa sẽ cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Cấp phát thuốc ngoại trú: Là việc đưa thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú. Đây là phương thức cấp phát thuốc trực tiếp, khoa dược cấp phát thuốc trực tiếp cho người bệnh. Việc cấp phát thuốc ngoại trú được thực hiện theo đơn thuốc của bác sỹ trong bệnh viện và thực hiện theo đúng chế độ kê đơn, cấp phát theo đơn của Bộ Y tế [9] 1.1.1.4. Quản lý sử dụng thuốc. Chu trình quản lý sử dụng thuốc được mô tả như hình 1.3: Kê đơn đúng quy định Hướng dẫn, theo QUẢN LÝ SỬ Đóng gói, dán dõi sử dụng DỤNG THUỐC nhãn Giao phát Hình 1.3: Chu trình quản lý sử dụng thuốc. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  17. Theo tổ chức y tế thế giới đã đưa ra khái niệm “ Yêu cầu về sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân nhận được thuốc thích hợp với bệnh cảnh, với liều dựng thích hợp với từng cá nhân, trong thời gian thích hợp và với giá cả thấp nhất với người đó và cộng đồng ”[8]. Bên cạnh đó hướng dẫn sử dụng thuốc đồng thời phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân về công dụng, cách dùng, liều dùng, thời gian dùng, chống chỉ định hoặc các chỉ dẫn đặc biệt khác. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, nhằm nâng cao chất lượng điều trị luôn luôn là mục tiêu đầu tiên trong công tác điều trị [11]. Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế - xã hội. Làm tăng chi phí điều trị, chăm sóc sức khỏe và làm giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế. Mặt khác, còn làm tăng các phản ứng có hại của thuốc gây nguy hiểm tính mạng đến người sử dụng. 1.1.2. Thực trạng cung ứng thuốc tại các bệnh viện Việt Nam trong năm gần đây. Khả năng tiếp cận thuốc tương đối tốt do mạng lưới phân phối rộng khắp trên toàn quốc, các cơ sở y tế từ bệnh viện đến trạm y tế xã có đủ thuốc phù hợp với phân tuyến kỹ thuật, hơn 40 nghìn cơ sở bán lẻ thuốc và hơn 2 nghìn cơ sở bán buôn thuốc trên toàn quốc. Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong cả nước năm 2016 dự kiến đạt khoảng 4,2 tỷ USD (bao gồm sản xuất trong nước và nhập khẩu), tăng khoảng 22 % so với năm 2015. Thị trường thuốc cơ bản bình ổn, không xảy ra tình trạng tăng giá đột biến, bất hợp lý ảnh hưởng tới công tác phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân [1]. Chất lượng thuốc đã được quản lý chặt chẽ và toàn diện ở tất cả các khâu từ sản xuất, bảo quản, lưu thông, phân phối, bán buôn, bán lẻ. Trên cả nước đã có 163 nhà máy đạt GMP-WHO, 175 cơ sở đạt GLP và 191 cơ sở đạt GSP, 08 nhà máy sản xuất thuốc tân dược đạt tiêu chuẩn GMP-PICs/EU/Nhật Bản [1]. Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ rất lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009 và 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, kinh phí sử dụng thuốc tại các bệnh viện chiếm 47,9 % ( năm 2009) và 58 % ( năm 2010) trên tổng giá trị tiền viện phí hàng năm của bệnh viện [4]. Kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng có giá trị nhiều nhất (chiếm 1/3 tổng kinh phí thuốc). Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy từ năm 2007 đến năm 2009, tỷ lệ kinh phí mua @ thu ốSchoolc kháng sinh of khá Medicine ổn định (từ 32,3 and % -Pharmacy, VNU 8
  18. 32,4 %). Ngoài ra trong năm 2009, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hương và cộng sự trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện tuyến quận/huyện) đại diện cho 7 vùng trên cả nước cũng có kết quả với tỷ lệ kinh phí kháng sinh trung bình là 32,5 %, trong đó cao nhất là bệnh viện tuyến huyện với 43,1 %, thấp nhất là ở tuyến trung ương với tỷ lệ 25,7 % [18]. Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn rất cao và tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. Vitamin cũng là hoạt chất hay được sử dụng và lạm dụng cao. Kết quả nghiên cứu tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin luôn nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại các bệnh viện. Ngoài ra các nhóm thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước. Đến nay, thuốc sản xuất trong nước đã đáp ứng gần 50 % nhu cầu sử dụng thuốc. Tỷ lệ tăng trưởng bình quân trung bình trên 15 %. Vắc xin sản xuất trong nước đã góp phần quan trọng trong công tác phòng chống dịch bệnh, đã chủ động sản xuất và cung ứng được 10/12 loại vắc xin trong chương trình TCMR và đã xuất khẩu được cho một số thị trường như Châu Phi, Ấn Độ, Vắc xin bại liệt dạng tiêm, vắc xin sởi – rubella, vắc xin cúm mùa, vắc xin cúm A H1N1 đang được tiến hành thử nghiệm lâm sàng và sẽ sớm có mặt trên thị trường. Tiếp tục triển khai Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” [1] . Tuy nhiên, công nghiệp dược phẩm vẫn còn phát triển chậm, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước còn thấp, chưa phát huy được tiềm năng, thế mạnh của nguồn dược liệu phong phú, đa dạng trong nước. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh, biệt dược còn cao, nguy cơ kháng thuốc chống vi trùng đang gia tăng. Công tác kiểm tra, kiểm soát nguồn gốc và chất lượng dược liệu sử dụng trong sản xuất thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền còn chưa được tốt. Vấn đề đấu thầu thuốc tại các bệnh viện chưa được chỉ đạo thống nhất chặt chẽ, nhà thuốc bệnh viện chưa thực hiện nghiêm túc các quy định của Bộ Y tế, bệnh viện chưa thực hiện nghiêm túc quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn [1]. Từ các tồn tại trên, Bộ Y tế đã ban hành các văn bản chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn như các thông tư 21 (năm 2013) [5], @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  19. 1.2. Tổng quan về Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. 1.2.1. Sơ lược về Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. Trung tâm y tế huyện Tam Đảo là một bệnh viện hạng III. Trung tâm không chỉ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại khu vực mà còn tham gia công tác dự phòng. Tính đến tháng 12/2017, quy mô Trung tâm y tế huyện Tam Đảo có 170 giường bệnh, 18 khoa phòng, mỗi khoa phòng do trưởng khoa, trưởng phòng phụ trách có từ 1 đến 2 phó trưởng khoa, trưởng phòng giúp việc. Khoa dược Trung tâm thuộc khối các khoa cận lâm sàng, trực thuộc giám đốc bệnh viện. trưởng khoa dược là dược sĩ phụ trách. • Cơ cấu nhân lực và trình độ chuyên môn của cán bộ Trung tâm y tế huyện Tam Đảo: STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ trọng (%) 1 Thạc sĩ 1 1,35 2 Bác sĩ chuyên khoa I 5 6,76 3 Bác sĩ 26 35,13 4 Y sĩ 7 9,46 5 KTV đại học 1 1,35 6 KTV cao đẳng 2 2,70 7 Điều dưỡng đại học 4 5,41 8 Điều dưỡng cao đẳng 2 2,70 9 Điều dưỡng trung học 21 28,38 10 Hộ sinh trung học 5 6,76 Tổng cộng 74 100 Bảng 1.1: Biểu đồ cơ cấu trình độ chuyên môn Y năm 2017 Số lượng cán bộ của Trung tâm y tế huyệ n Tam Đảo còn thấp so với khuyến cáo trong Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT/BYT-BNV, Hướng dẫn định mức biên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước [6]. Chưa có cán bộ là tiến sĩ, chuyên khoa cấp II. • Sơ đồ cơ cấ u tổ chứ c củ a bênḥ viên:̣ Bô ̣má y quản lý bênḥ viêṇ đươc̣ mô tả trong sơ đồ sau: Trung tâm y tế huyện Tam Đảo có 18 khoa phòng. Trong đó có 3 khoa phòng chức năng và khoa dược nằm trong khối cận lâm sàng. Ban giám đốc Các phòng Các khoa Các khoa cận chức năng lâm sàng lâm sàng - Khoa khám bệnh - Khoa dược - Phòng tổ chứ c - - Khoa CC - HSTC - CĐ - Khoa xét nghiệm, GPB Hành chính - Khoa phụ sản - Khoa chẩn đoán hình - Phòng kế hoạch - Khoa ngoại TH -GMHS ảnh điều dưỡng - Khoa TMH, M, RHM - Khoa VSATTP - Phòng tài chính kế - Khoa YHCT - PHCN. - Khoa KSDB - toán. - Khoa nhi HIV/AIDS - Khoa nội - Khoa YTCC - TTGDSK - Khoa truyền nhiễm : Chỉ đạo trực tiếp : Phối hơp̣ thưc̣ hiêṇ Hình 1.4: Sơ đồ mô hình tổ chức của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo 1.2.2. Tổng quan về khoa dươc̣ 1.2.2.1. Vi ̣trí, chứ c năng và nhiêṃ vu ̣ của khoa dươc̣ . Khoa dươc̣ là khoa chuyên môn chiụ sư ̣ lanh̃ đaọ trưc̣ tiếp của Giám đốc TTYT. Khoa dươc̣ có chứ c năng quản lí và tham mưu cho giám đốc về toàn bô ̣công tác dươc̣ tại Trung tâm y tế nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kip̣ thời thuốc có chất lương̣ và tư vấn, giám sát viêc̣ thưc̣ hiên ̣ @sử d Schoolung̣ thuốc an of to aMedicinèn hơp̣ lí [2]: and Pharmacy, VNU 11
  21. Chức năng nhiệm vụ vủa khoa dược [2]: ✓ Lâp̣ kế hoacḥ phát triển công tác dươc,̣ cung ứ ng đảm bảo số lương,̣ chất lương̣ thuốc thông thườ ng và thuốc chuyên khoa, hóa chất vâṭ dung̣ y tế tiêu hao: bông, băng, cồn, gac.̣ ✓ Kiểm tra, theo dõi và hướng dẫn sử dung̣ thuốc an toàn, hơp̣ lý, thưc̣ hiêṇ các chế đô ̣trong Trung tâm. ✓ Quản lý kinh phí thuốc, thưc̣ hiêṇ tiết kiêṃ đaṭ hiêụ quả cao trong phuc̣ vu ̣ người bênh.̣ ✓ Cấp phát và pha chế môṭ số thuốc dùng trong Trung tâm. ✓ Nghiên cứ u khoa hoc,̣ thông tin về thuốc, theo phương hướng của ngành về yêu cầu điều tri.̣ 1.2.2.2. Cơ cấu tổ chức hoạt động của khoa dược Tổ chức khoa dược yêu cầu hợp lý, phát huy hết được khả năng của cán bộ khoa dược theo định hướng lâm sàng. Trưởng khoa Dược Tổ thống kê Tổ dược chính - Cập nhật số lượng thuốc - Kiểm tra dược chính - Báo cáo về số lượng và tiền - Quản lí chất lượng thuốc - Duyệt thuốc Tổ kho Tổ thông tin thuốc - Kho chính, kho lẻ cấp phát - Theo dõi ADR nội trú, ngoại trú, hóa chất - - Thông tin thuốc mới vật tư hao. - Đình chỉ lưu hành thuốc - Bả o quản theo dõi Hình 1.5: Sơ đồ cơ cấu tổ chức khoa dược @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22. Theo như mô hình, khi chấp nhâṇ các quyết đinh,̣ trưởng khoa dươc̣ se ̃ ban hành và phân phối cho các tổ để hoàn thành các chứ c năng, nhiêṃ vu ̣của khoa dươc̣ trong Trung tâm - Tổ dược chính: kiểm tra và theo dõi việc thực hiện quy chế dược tại các khoa lâm sàng, khoa dược. Quản lí chất lượng thuốc phát hiện và thu hồi những thuốc đã hết hạn sử dụng, những thuốc kém chất lượng và duyệt sổ lĩnh thuốc cho các khoa. - Tổ thống kê: cập nhật các số liệu về thuốc và tiền xuất thuốc, nhập, tồn trữ và báo cáo định kì. - Tổ kho: quản lí thuốc xuất và nhập, bảo quản thuốc theo đúng quy định - Tổ thông tin thuốc: thực hiện thông tin thuốc, quản lí dám sát việc dùng thuốc cho bệnh nhân, theo dõi các phản ứng có hại của thuốc, 1.2.2.3. Nguồn nhân lực khoa dược Chăm lo, bồi dưỡng nguồn nhân lực con người là yếu tố được quan tâm hàng đầu trong bất kì một tổ chức, bệnh viện, khoa dược. Đánh giá được tầm quan trọng đó, khoa dược Trung Tâm y tế huyện Tam Đảo đã tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ cho đội ngũ cán bộ quản lý, nhân viên y tế trong khoa. Cơ cấu nhân lực khoa dược giai đoạn 2015 - 2017: STT Trình độ chuyên môn 2015 2017 Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Dược sĩ đại học 3 37,5 4 44,44 2 Dược sĩ cao đẳng 3 37,5 3 33,33 3 Dược sĩ trung học và kĩ 2 25 2 22,23 thuộc viên dược Tổng số 8 100 9 100 Bảng 1.2: Cơ cấu nhân lực khoa dược Trung tâm y tế huyện Tam Đảo giai đoạn 2015 - 2017. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23. Nhận xét: Nhân lực dược của Trung tâm chiếm số lượng thấp nhất so với toàn Trung tâm, tỷ lệ dược sĩ đại học với bác sĩ là quá thấp, chỉ 1/10 (so với thế giới là 1/3.3, với Việt Nam năm 2000 là 1/7). Việc chưa có đủ nhân lực để thực hiện các công tác chuyên sâu như dược lâm sàng, dẫn đến các hoạt động dược gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là hoạt động cung ứng thuốc. Tuy nhiên khoa dược cũng đã cố gắng về việc đào tạo và tuyển thêm nhân lực (tuy còn hạn chế, thêm 1 dược sỹ đại học) để đảm bảo được các hoạt động của khoa dược tại Trung tâm. 1.3. Một số đề tài đã nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện và hướng nghiên cứu của đề tài. Để phân tích và nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong bệnh viện, người ta đã tiến hành nghiên cứu và sử dụng nhiều biện pháp can thiệp vào các quá trình cung ứng thuốc như: lựa chọn, mua thuốc, quản lý hàng tồn kho, quản lý sử dụng thuốc. Về lựa chọn thuốc, trong một phân tích về hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định của Võ Thị Hướng [20] đã chỉ ra được nhiều tồn tại còn hạn chế trong việc xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện, làm ảnh hưởng đến công tác cung ứng và quản lý thuốc của khoa dược. Về mua thuốc, tại một nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn - Hà Nội, tác giả Vũ Bích Hạnh [19]. Có sự chênh lệch giữa tỷ lệ thuốc nội - thuốc ngoại, thuốc ngoại cao (chiếm 66,6 %) hơn thuốc nội (chiếm 33,4 %). Điều này có thể dẫn đến chi phí mua thuốc bị đẩy lên cao (thuốc ngoại: 47.516 triệu đồng, thuốc nội: 14.515 triệu đồng) và tăng gánh nặng cho bệnh nhân tuy nhiên lại làm tăng hiệu quả điều trị. Về quản lý tồn kho, việc quản lý chính xác giúp cho việc cấp phát được hiệu quả, đồng thời giúp cho việc kê đơn được thuận tiện hơn. Tại nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện Nhân Dân 115 của tác giá Huỳnh Hiền Trung đã thực hiện các giải pháp can thiệp tác động lên kiểm soát tồn kho trên cơ sở số liệu IMAT, trước can thiệp: sự khớp của số liệu trên sổ sách và số liệu trong thực tế ở 2 kho ngoại trú là rất thấp (1 %) và nội trú là 20,6 %, sau can thiệp đã tăng lên là 78,5 % ở kho ngoại trú và 46,3 % ở kho nội trú. Về quản lý sử dụng thuốc, nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị đã được tác giả Hoàng Thị Minh Hiền nghiên cứu, phân tích cơ cấu sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ @, thu Schoolốc generic, ofthu ốMedicinec biệt dược, phân and tích Pharmacy, VNU 14
  24. ABC, phân tích VEN các thuốc sử dụng tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008-2010 cho thấy: cơ cấu thuốc nội chiếm tỷ lệ từ 20,35 % đến 22,37 % giá trị tiêu thụ trong tổng giá trị kinh phí mua thuốc. Khối lượng tiêu thụ thuốc nội chiếm tỷ lệ 82,97 % đến 87,3 % trong tổng khối lượng tiêu thụ tại bệnh viện. Qua các nghiên cứu trên đã phần nào phân tích và đánh giá được tình trạng hoạt động cung ứng thuốc tại các bệnh viện, giúp các bệnh viện điều chỉnh và đáp ứng kịp thời các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt mà vẫn đảm bảo giá thành hợp lý, từ đó nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh cho người dân. Trung Tâm y Tế huyện Tam Đảo là cơ sơ khám chữa bênḥ lớn nhất của huyện, mặc dù trang thiết bị và cơ sở hạ tầng còn hạn chế nhưng vì có trách nhiệm khám chữa bệnh và phòng chống bệnh tật cho nhân dân trong và ngoài huyện nên cũng cần phải có các nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm. Khoa dược là khoa quan trọng trong việc tư vấn cho các bác sĩ trong quá trình điều trị, cung ứng thuốc đảm bảo kịp thời, an toàn, phù hợp với điều trị cho người bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn có được những thông tin chính xác nhất về công tác cung ứng thuốc và hoàn thiện công tác quản lý sử dụng thuốc của Trung Tâm y tế huyện Tam Đảo. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. CHƯƠNG 2: ĐỐ I TƯƠNG̣ VÀ PHƯƠNG PHÁ P NGHIÊN CỨ U 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện thông qua - Báo cáo tổng kết công tác của TTYT, công tác dược năm 2017. - Báo cáo mô hình bệnh tật năm 2017 của phòng kế hoạch tổng hợp. - Thông tin danh mục thuốc của Trung tâm. - Sổ sách nhập, xuất thống kê sử dụng thuốc của Trung tâm năm 2017. - Hồ sơ mời thầu, hồ sơ dự thầu thuốc, các văn bản bản liên quan đến hoạt động cung ứng thuốc. - Sổ sách thanh toán, kinh phí mua thuốc của phòng tài chính kế toán. - Báo cáo thống kê Trung tâm, báo cáo kiểm tra Trung tâm. - Các tài liệu, báo cáo hướng dẫn sử dụng thuốc của Trung tâm. - Đơn thuốc cấp phát ngoại trú năm 2017. 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ➢ Địa điểm nghiên cứu - Trung tâm y tế huyện Tam Đảo - Khoa dược. ➢ Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ : Tháng 11/2018 đến 04/2019. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu: Mô tả các hoạt động lựa chọn xây dựng danh mục thuốc, mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc thông qua hồi cứu báo cáo, các thông tin lưu trên máy tính và hoạt động mua sắm thuốc. Các bước tiến hành nghiên cứu + Bước 1: Thu thập các số liệu về hoạt động cung ứng thuốc như: danh mục thuốc của bệnh viện, quá trình hoạt động mua sắm thuốc, tồn trữ và cấp phát thuốc, quản lý sử dụng thuốc. + Bước 2: Phân tích và xử lý số liệu nghiên cứu. + Bước 3: Đánh giá thực trạng cung ứng @ thu ốSchoolc. of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. - Tiến hành quan sát các trang thiết bị hiện có phục vụ hoạt động tồn trữ thuốc tại kho của khoa dược. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu cho việc đánh giá kê đơn thuốc ngoại trú ➢ Tính cỡ mẫu Công thức áp dụng: 2 푃(1−푃) n = 푍 (1−훼⁄2) Trong đó: n: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu. Z: hệ số tin cậy với mức ý nghĩa α = 0,05 P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính, P = 0,5 (cỡ mẫu tối đa) d: khoảng cách sai lệch cho phép, không quá 5 % Chọn P = 0,5 để lấy cỡ mẫu tối đa Chọn α = 0,05 2 Ta có Z (1−α⁄2) = 1,96 chọn d = 0,05 Thay vào công thức trên ta có n = 385. Thực tế chúng tôi đã lấy 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú. ➢ Cách lấy mẫu Chúng tối tiến hành lấy 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú trong năm 2017, mỗi tháng lấy 34 đơn thuốc đã kê điều trị, chọn mẫu hệ thống theo công thức: k = 푛 Trong đó: N = tổng số đơn trong tháng. n = 34. k = khoảng cách lấy mẫu. ➢ Các chỉ tiêu đánh giá - Số lượng thuốc trung bình trong một đơn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  27. 푆 Ntb = 푛 Trong đó: S: tổng số thuốc đã kê n: số đơn thuốc khảo sát - Tỷ lệ thuốc kê tên gốc (g %) 푆 Tg (%) = . 100 푆 Trong đó: S: tổng số thuốc đã kê 푆 : số thuốc kê tên gốc - Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh (Ks %) 푛 푠 Ks(%) = . 100 푛 Trong đó: nks : số đơn kê thuốc kháng sinh n: số đơn thuốc khảo sát - Tỷ lệ đơn thuốc kê corticoid (Cs%) 푛 Cs(%) = . 100 푛 Trong đó: 푛 : số đơn kê thuốc corticoid n: số đơn thuốc khảo sát - Tỷ lệ đơn thuốc thực hiện đúng quy chế kê đơn (Đ%) 푛đ Đ(%) = .100 푛 Trong đó: nđ : số đơn ghi đúng quy chế n: số đơn thuốc khảo sát 2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu. - Phương pháp lập bảng biểu đồ, đồ thị: Cơ cấu nhân lực, kinh phí mua thuốc - Số liệu được xử lý và trình bày bằng cách sử dụng chương trình Microsoft Office Word, tính toán và xử lý số liệu bằng chương trình Microsoft Excel. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017 3.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc 3.1.1.1. Quy trình lựa chọn thuốc. Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên trong hoạt động cung ứng thuốc. Lựa chọn thuốc để xây dựng một danh mục thuốc hợp lý, giúp tiết kiệm chi phí, tăng hiệu quả điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe y tế. Quy trình lựa chọn thuốc của Trung tâm y tế năm 2017 được thể hiện tại hình 3.1 DMT trúng thầu tại Sở DMT Bộ Y tế y tế │ │ Giám đốc Hội đồng thuốc và điều trị TTYT Khoa dược Phòng TC - KT -DMT cũ - Kinh phí từ ngân Phòng KHĐD - Số liệu thống kê vê sách - Mô hình bệnh tật sử dụng thuốc - Kinh phí từ BHYT - Lập kế hoạch về cung ứng - Viện phí Dự thảo DMT Xét duyệt Ban hành DMT Hình 3.1: Quy trình xây dựng danh mục thuốc TTYT. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  29. 3.1.1.2. Đánh giá tính hợp lý của danh mục thuốc . ➢ Mô hình bệnh tật. Mô hình bệnh tật tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo là mô hình bệnh tật tuyến huyện qua khảo sát các số liệu thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp cho thấy mô hình bệnh tật (MHBT) của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo phân theo mã bệnh ICD có tính đa dạng. Mô hình bệnh tật của Trung tâm y tế được thu thập và phân tích số liệu tại bảng 3.1 STT Mã Số lượng mắc Tổng Tỷ lệ Chương bệnh ICD10 Ngoại Nội trú cộng (%) trú 1 Bệnh hệ hô hấp J00-J99 7.173 1.718 8.891 19,36 2 Triệu chứng và các dấu R00-R99 5.922 280 6.202 13,50 hiệu bất thường phát hiện qua lâm sàng và xét nghiệm 3 Bệnh cơ xương khớp và M00- 3.901 635 4.536 9,87 mô liên kết M99 4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng, E00-E90 4.106 87 4.193 9,13 chuyển hóa 5 Bệnh hệ tuần hoàn I00-I99 2.956 711 3.667 7,98 6 Chấn thương, ngộ độc và S00-T98 2.828 623 3.451 7,51 di chứng của nguyên nhân bên ngoài 7 Bệnh hệ tiêu hóa K00-K93 2.358 854 3.212 6,99 8 Các bệnh về mắt H00-H59 1.863 94 1.957 4,26 9 Bệnh hệ tiết niệu và sinh N00-N99 1.653 194 1.847 4,02 dục 10 Yếu tố ảnh hưởng đến tình Z00-Z99 1.439 139 1.578 3,44 trạng sức khỏe và việc tiếp xúc với cơ quan y tế 11 Bệnh da và mô dưới da L00-L99 1.115 191 1.306 2,84 12 Bệnh tai và xương chũm H60-H95 1.071 566 1.637 3,56 13 Khối u C00-D48 906 88 994 2,16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. 14 Bệnh nhiễm khuẩn và ký A00-B99 777 164 941 2,05 sinh vật 15 Bệnh của hệ thần kinh G00-G99 443 140 583 1,27 16 Chửa đẻ và sau đẻ O00-O99 172 410 582 1,27 17 Bệnh máu, cơ quan tạo D50-D89 127 13 140 0,30 máu và miễn dịch 18 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và Q00-Q89 62 1 63 0,14 bất thường của nhiễm sắc thể 19 Rối loạn tâm thần và hành F00-F99 39 20 59 0,13 vi 20 Một số bệnh lý xuất phát P00-P96 13 40 53 0,12 trong thời kỳ chu sinh 21 Nguyên nhân bên ngoài V01-Y98 24 16 40 0,09 của bệnh tật và tử vong 22 Không xác định 3 1 4 0,01 Tổng số 38.951 6.985 45.936 100 Bảng 3.1 : Mô hình bệnh tật tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017. Số lượt bệnh nhân 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hình 3.2. Biểu đồ 10 nhóm bệnh có số lượng mắc cao nhất tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017. Ghi chú: Số thứ tự từ 1-10 trong biểu đồ tương ứng với số thứ tự chương bệnh trong bảng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  31. Mô hình bệnh tật của TTYT rất đa dạng, gồm 21 chương bệnh, do đó Trung tâm sẽ sử dụng nhiều mặt hàng chủng loại thuốc. Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 86,06 % tổng số bệnh nhân, các bệnh khác chỉ chiếm 13,94 % số bệnh nhân. Nghiên cứu nhóm 5 chương bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại TTYT và thống kê các bệnh thường gặp nhất tương ứng với từng chương ở bảng 3.2. STT Chương bệnh Tỷ lệ Các bệnh chủ yếu mắc phải mắc (%) 1 Bệnh hô hấp Viêm thanh, khí quản cấp, viêm họng và viêm amidan cấp, 19,36 bệnh mạn tính của amidan và của VA, viêm phế quản, viêm phổi. 2 Triệu chứng và các dấu hiệu Đau bụng và khung chậu, sốt bất thường phát hiện qua lâm 13,50 không rõ nguyên nhân sàng và xét nghiệm 3 Bệnh cơ xương khớp và mô Viêm khớp dạng thấp, thoái liên kết 9,87 hóa khớp, thoái hóa đốt sống cổ và các đốt sống khác 4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng, Đái thái đường, tổn thương chuyển hóa 9,13 khác của tuyến giáp, suy dinh dưỡng 5 Bệnh hệ tuần hoàn Tăng huyết áp, suy tim, bệnh 7,98 mạch máu não Bảng 3.2: Các bệnh thườ ng gặp tại trung tâm năm 2017. ➢ Danh mục thuốc theo tác dụng dược lý. Kết quả khảo sát danh mục thuốc của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo chia theo nhóm tác dụng dược lý được trình bày trong bảng 3.3 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. Bảng 3.3: Danh mục thuốc Trung tâm theo nhóm tác dụng năm 2017. STT Nhóm tác dụng Số lượng Tỷ lệ % 1 Thuốc gây mê, tê và oxy dược dụng 10 5,35 2 Thuốc giảm đau, chăm sóc giảm nhẹ, thuốc 25 13,37 điều trị bệnh gout 3 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các 8 4,28 trường hợp quá mẫn 4 Thuốc giải độc và thuốc dùng trong trường 5 2,67 hợp ngộ độc 5 Thuốc chống co giật, chống động kinh 3 1,60 6 Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 30 16,04 7 Thuốc điều trị đau nửa đầu 2 1,07 8 Thuốc chống Parkinson 2 1,07 9 Thuốc tác dụng đối với máu 5 2,67 10 Thuốc tim mạch 12 6,42 11 Thuốc điều trị bệnh da liễu 10 5,35 12 Thuốc dùng chẩn đoán 3 1,60 13 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 3 1,60 14 Thuốc lợi tiểu 6 3,21 15 Thuốc đường tiêu hóa 10 5,35 16 Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống 5 2,67 nội tiết 17 Thuốc dùng cho mắt, tai, mũi, họng 10 5,35 18 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ 3 1,60 và chống đẻ non 29 Thuốc chống rối loạn tâm thần 2 1,07 20 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 10 5,35 21 Dung dịch điều chỉnh nước điện giải và cân 8 4,28 bằng acid – base 22 Vitamin và các chất vô cơ 15 8,03 Tổng 187 100,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. Nhận xét: - DMT của TTYT được phân thành 22 nhóm tác dụng dược lý với 187 hoạt chất, trong đó nhóm thuốc có số lượng hoạt chất lớn nhất là thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (30 loại), sau đó đến các nhóm thuốc giảm đau, chăm sóc giảm nhẹ, thuốc điều trị bệnh gout (25 loại), vitamin và các chất vô cơ (15 loại), thuốc tim mạch (12 loại), tiếp theo là các nhóm thuốc gây mê, tê và oxy dược dụng, thuốc điều trị bệnh da liễu, thuốc đường tiêu hóa, thuốc dùng cho mắt, tai, mũi, họng, thuốc tác dụng trên đường hô hấp (10 loại) - Mặc dù vậy, DMT của TTYT cũng gặp một số hạn chế như: các thuốc hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm tỷ lệ thấp (5 loại chiếm 2,67 % ) trong khi số bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa thì lại có tỉ lệ khá cao trong bệnh viện (xếp thứ 4 với tỷ lệ 9,13 %). Hoặc các thuốc điều trị bệnh da liễu, thuốc dùng cho mắt, tai, mũi, họng chiếm tỷ lệ khá cao (10 loại chiếm 5,35 %) nhưng số bệnh nhân về da và tai mũi họng lại ít (từ 2,84 % - 3,56 %). Để đáp ứng nhu cầu điều trị, danh mục thuốc cần phải chú trọng các nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn; thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm; vitamin và các chất vô cơ; thuốc tim mạch để cung ứng thuốc cho Trung tâm. Thực tế đây cũng là các nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất trong danh mục thuốc. Đối chiếu danh mục thuốc với mô hình bệnh tật cho thấy danh mục thuốc đã đáp ứng được nhu cầu điều trị của người bệnh tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. ➢ Tính phù hợp của danh mục thuốc so với bộ y tế. Theo quy định của Bộ Y tế, DMT phải ưu tiên thuốc thiết yếu và phải được xây dựng dựa trên danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc không phải là thuốc thiết yếu trong DMT như sau: Tổng số hoạt chất Thuốc thiết yếu Thuốc không phải thiết yếu Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 187 105 56,15 82 43,85 Bảng 3.4: Danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm theo danh mục thu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  34. Nhận xét: Theo quy định của Bộ Y tế, DMT phải được xây dựng trên cơ sở mô hình bệnh tật chung trên cả nước và tại bệnh viện, tình hình kinh phí tại bệnh viện và khoa dược. Từ kết quả tại bảng 3.4 cho thấy thuốc thiết yếu trong danh mục sử dụng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo chiếm khoảng 56,15 %. Theo tác giả Nguyễn Anh Phương, tỷ lệ thuốc thiết yếu trong DMT trung bình khoảng 53 % [14], như vậy tỷ lệ này là phù hợp so với mặt bằng chung, chứng tỏ Trung tâm đã chú trọng đến việc sử dụng thuốc thiết yếu để phục vụ công tác chăm sóc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với chủ trương, chính sách của ngành y tế. ➢ Tỷ lệ thuốc nội, ngoại sử dụng trong Trung tâm. DMT Số lượng Tỷ lệ % Thuốc nội 146 78,07 Thuốc ngoại 41 21,93 Tổng số 187 100 Bảng 3.5: Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại sử dụng trong Trung tâm Nhận xét: Tỷ lệ thuốc thuốc nội năm 2017 là 78,07 % cao hơn so với thuốc ngoại nhập. Nguyên nhân của kết quả này là do thuốc ngoại có giá thành cao hơn mà thu nhập của người dân chưa được cao, qua đó cho thấy Trung Tâm đã chú trọng đến sử dụng thuốc nội để điều trị, góp phần giảm thiểu chi phí cho Trung tâm và tiết kiệm được kinh phí cho hoạt động cung ứng thuốc. Thuốc nội chủ yếu là các thuốc đông y, vitamin, kháng sinh thông thường, các thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm. Các thuốc chuyên khoa sâu như thuốc tim mạch, ung thư, nội tiết chủ yếu phải nhập khẩu từ nước ngoài, các nhóm thuốc này có giá thành cao. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  35. 3.1.2. Hoạt động mua sắm thuốc 3.1.2.1. Kinh phí mua thuốc Bảng 3.6: Kinh phí mua thuốc của Trung tâm y tế năm 2017. Tổng kinh phí bệnh Kinh phí mua thuốc Chi phí cho hoạt động khác viện năm 2017 (Triệu đồng) Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ (Triệu đồng) % (Triệu đồng) % 26.792,690 9.746,242 36,38 17.046,448 63,62 Nhận xét : Kinh phí mua thuốc của bệnh viện gồm 3 nguồn cơ bản từ : nguồn ngân sách nhà nước, nguồn chi trả từ cơ quan BHYT, nguồn thu trực tiếp từ bệnh nhân không có bảo hiểm y tế và điều trị theo yêu cầu. Tính trong năm 2017, Trung Tâm y tế huyện Tam Đảo đã dành 36,38 % tổng kinh phí của Trung tâm để mua thuốc (tỷ lệ trung bình các bệnh viện trong nước từ 30 % - 60 % [12]). Kinh phí mua thuốc của bệnh viện đa khoa Hạ Hòa năm 2012 là 37,1 % trên tổng ngân sách của bệnh viện [12], kinh phí mua thuốc của Trung tâm y tế quận Sơn Trà năm 2013 chiếm 44,20% tổng kinh phí của Trung tâm [13], kinh phí mua thuốc của bệnh viện lao và bệnh phổi Hưng Yên chiếm 40% tổng kinh phí bệnh viện [16]. 3.1.2.2. Quy trình mua thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. Trung tâm y tế huyện Tam Đảo tiến hành mua thuốc theo hình thức gọi hàng trực tiếp trên cơ sở kết quả đấu thầu tập trung do Sở Y tế Vĩnh Phúc tổ chức @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  36. Quy trình mua thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo năm 2017 được tiến hành theo sơ đồ hình 3.4. Xây dựng danh Gửi Khoa Giám đốc Sở Y tế Vĩnh dư ợc mục hoạt chất TTYT Phúc Tổ chức đấu thầu Khoa dược: Phê Xây dựng Hội đồng thuốc Giám đốc Lập h ợ p đ ồ ng, duyệt DMT điều trị của TTYT gọi thuốc TTYT Hình 3.3: Quy trình mua thuốc của Trung tâm y tế năm 2017 Khoa dược tập hợp nhu cầu số lượng thuốc của Trung tâm dựa theo số liệu thuốc nhập, xuất và tồn kho của năm trước. Đồng thời dự đoán những thay đổi của các khoa phòng và dựa trên các yếu tố: dự đoán mô hình bệnh tật trong thời gian sắp tới, sự xuất hiện của các bệnh theo mùa, Cuối cùng, bản dự trù thuốc của khoa dược xây dựng bao gồm: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đơn vị tính, dạng bào chế. Sau đó trình lên giám đốc TTYT phê duyệt. Trung tâm gửi kế hoạch dự trù mua thuốc tới Sở Y tế Vĩnh Phúc để tiến hành đấu thầu. Sau khi có kết quả đấu thầu, Hội đồng thuốc và điều trị họp lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc Trung tâm. Giám đốc TTYT phê duyệt, Trung tâm lựa chọn nhà thầu, ký hợp đồng với các nhà thầu. Dược sĩ thống kê kết hợp với các thủ kho theo dõi số lượng thuốc trong kho. Địa điểm giao nhận: tại kho của khoa dược Trung tâm y tế huyện Tam Đảo. Thuốc được giao nhận tại kho chính. Sau đó thuốc được chuyển đến cho từng kho để việc giao nhận thuốc được tiến hành dễ dàng và thuận lợi. Hình thức thanh toán Trung tâm y tế huyện Tam Đảo thanh toán cho nhà cung cấp bằng hình thức chuyển khoản ngân hàng. Nguồn cung ứng thuốc: năm 2017 Trung tâm y tế huyện Tam Đảo mua thuốc thông qua đấu thầu tập trung tại Sở Y t ế@ Vĩnh School Phúc. Đa sofố thu Medicineốc được mua từand Công Pharmacy, VNU 27
  37. ty CP Y dược Vimedimex HN, Công ty TNHH Đông dược Phúc Hưng, Công ty Dược Hồng Đức, Công ty Dược Ngọc Thiện, Công ty Dược T&C Thăng Long, Công ty Dược Codupha, Công ty Tân An, Công ty Dược Pha Nam Các công ty này thường xuyên cung cấp cho bệnh viện với chất lượng tốt và giá cả hợp lý. Nhận xét: Việc mua thuốc năm 2017 đáp ứng nhu cầu do kết quả của quá trình lựa chọn thuốc cẩn thận và đấu thầu tập trung tại Sở Y tế Vĩnh Phúc. Tuy nhiên còn hạn chế: Do đấu thầu tập trung của Sở Y tế, thời gian chờ đợi đấu thầu kéo dài Trung tâm phải mua dự trữ nhiều thuốc ở những tháng gần kề thầu mới, vì vậy chi phí mua thuốc thực tế của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo cao hơn so với dự kiến ban đầu. 3.1.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát thuốc 3.1.3.1. Hoạt động bảo quản thuốc ▪ Hệ thống kho Khoa dược TTYT có các kho: kho chính, kho vật liệu tư hao. Riêng kho chính thì lại chia thành kho thuốc cấp phát nội trú, kho thuốc cấp phát ngoại trú và kho đông y. Các kho thuốc được thiết kế ở vị trí cao ráo, an toàn, đảm bảo 5 chống: chống nóng ẩm; chống côn trùng, mối mọt, chuột; chống cháy nổ; chống bão lụt; chống mất trộm. • Trang thiết bị - Trang thiết bị văn phòng: bàn ghế làm việc. - Trang thiết bị xếp thuốc: giá nhiều tầng, tủ nhiều ngăn, có khóa. - Trang thiết bị vận chuyển: xe vận chuyển thuốc. - Trang bị phòng chống cháy nổ: bình cứu hỏa. - Trang bị bảo quản: Quạt trần, nhiệt kế, tủ lạnh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  38. Bảng 3.7: Trang thiết bị của khoa STT Trang thiết bị Số lượng 1 Điều hòa 01 2 Bình cứu hỏa 03 3 Máy vi tính 02 4 Đồng hồ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm 02 5 Quạt thông gió 02 6 Giá kệ 20 7 Tủ lạnh 01 Kho có đầy đủ các trang thiết bị phục vụ cho công tác bảo quản, cấp phát thuốc, có máy vi tính (máy tính được kết nối internet). Tuy nhiên khoa mới chỉ có 01 tủ lạnh, 01 điều hòa nên khó khăn cho công tác bảo quản thuốc. • Sắp xếp thuốc trong kho Thuốc sau khi nhập kho được bảo quản đúng quy định. Đối với những thuốc gây nghiện, hướng tâm thần khoa đã trang bị các tủ thuốc có hai lớp cửa và có ngăn riêng cho từng loại thuốc, có danh mục thuốc trong tủ (bao gồm: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế của từng loại thuốc). Thuốc sau khi được nhập kho sẽ được tồn trữ, bảo quản, cấp phát theo nguyên tắc: - Thuốc trong kho được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý: nhóm NSAIDS, nhóm kháng sinh - Những thuốc gây nghiện, hướng tâm thần được bảo quản riêng, có khóa chắc chắn, có ngăn riêng cho từng loại thuốc. - Những thuốc cần được bảo quản trong điều kiện đặc biệt: được bảo quản đúng theo quy định ghi trên nhãn thuốc. 3.1.3.2. Quản lý tồn trữ Thuốc khi nhập kho được phân loại theo từng nhóm thuốc khác nhau tránh tồn kho những thuốc hết hạn sử dụng và thuốc do hỏng, vỡ, thuận lợi cho việc bảo quản và cấp phát thuốc. Công tác kiểm kê được thực hiện 6 tháng 1 lần, tổng kiểm kê hàng năm không có hiện tượng thuốc thừa thiếu xảy ra. Hàng tháng có báo cáo tồn kho trên cơ sở thống kê và tổng hợp số lượng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao. Để đánh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  39. giá sơ bộ, chúng tôi tiến hành so sánh giá trị tiền thuốc tồn kho với giá trị tiền thuốc sử dụng bình quân/ tháng năm 2017. Đơn vị: triệu đồng Tiền thuốc tồn kho 812,186 Thuốc sử dụng bình quân/ tháng 744,504 Thời gian dự trữ thuốc ( tháng ) 1,09 Bảng 3.8: Tổng giá trị xuất, nhập, tồn của kho dược năm 2017. Nhận xét: Số lượng thuốc dự trữ trong kho đảm bảo cho Trung tâm sử dụng là 1,09 tháng, chưa đảm bảo theo hướng dẫn của Bộ Y tế (số lượng thuốc dự trữ trong kho phải đảm bảo được cho nhu cầu sử dụng của bệnh viện từ 2 - 3 tháng). Với lượng thuốc tồn trữ như trên thì rất khó khăn cho công tác khám chữa bệnh, đặc biệt khi có biến động bất lợi trên thị trường thuốc, hoặc khi có dịch bệnh, thiên tai xảy ra. 3.1.3.3. Hoạt động cấp phát thuốc Khi thuốc mua về được nhập vào kho chính và kho chính sẽ phát thuốc cho các kho lẻ. Thuốc Kho chính Kho lẻ cấp phát Kho lẻ cấp phát nội trú ngoại trú Khoa phòng Bệnh nhân nội trú Bệnh nhân ngoại trú Hình 3.4: Quy trình c ấ@p phát School thuốc tạ i ofkhoa Medicine dược bệnh vi ệandn Pharmacy, VNU 30
  40. ➢ Hoạt động cấp phát thuốc nội trú. Bác sĩ khoa lâm sàng chỉ định thuốc cho người bệnh trên phần mềm, điều dưỡng cập nhập thuốc vào phiếu lĩnh thuốc và gửi qua mạng nội bộ đến khoa dược. Dược sĩ khoa dược kiểm soát, ký duyệt và chấp nhận đơn trên máy. Các phiếu lĩnh thuốc phải được trưởng khoa hay dược sĩ được ủy quyền ký duyệt. Phòng cấp phát thuốc nội trú cấp phát thuốc theo phiếu lĩnh thuốc của các khoa phòng thường từ 1 - 2 ngày một lần. Thuốc lĩnh về khoa điều trị, điều dưỡng nhập vào máy rồi tiến hành xuất thuốc cho từng người bệnh. Trung bình một ngày khoa dược cấp phát cho khoảng 40 - 50 người bệnh điều trị nội trú. Ứng dụng công nghệ thông tin đã giúp kiểm soát thuốc sử dụng đến từng người bệnh, lượng thuốc tồn tại khoa điều trị. Quản lí hạn dùng, lô sản xuất của các thuốc nhập vào Trung tâm. Thời gian cấp phát thuốc: - Sáng: khoa lâm sàng lĩnh bổ sung cho bệnh nhân mới vào hoặc bệnh nhân cũ được thêm, thay đổi chỉ định dùng thuốc. - Chiều: Khoa lâm sàng lĩnh thuốc cho ngày hôm sau. Đối với các khoa: Cấp cứu, gây mê hồi sức, tim mạch đòi hỏi điều trị nhanh, chủng loại thuốc ổn định, khoa dược đã cấp phát cho các khoa này một cơ số thuốc ổn định. ➢ Hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú Cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú đòi hỏi phải thật chính xác, hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc rõ ràng, giám sát đơn thuốc chặt chẽ. Sau khi khám bệnh, bác sĩ sẽ kê đơn cho người bệnh. Đơn thuốc sau khi được xác nhận BHYT và thanh toán chi phí sẽ được chuyển đến khoa dược. Dược sĩ sẽ kiểm soát, chấp nhận đơn trên máy và cấp thuốc cho người bệnh. Ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn – cấp thuốc điều trị ngoại trú, giúp tăng cường việc giám sát thuốc, giảm sai sót do quá trình viết chữ khó đọc, người bệnh dễ kiểm soát và sử dụng. Trung bình một ngày khoa dược cấp phát cho khoảng 100 – 130 lượt. Dược sĩ khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân sẽ tiến hành kiểm tra và đối chiếu: đơn thuốc, tên thuốc, nồng độ, dạng bào chế, số lượng thuốc sẽ giao. Thuốc được cấp phát theo nguyên tắc thuốc nhập trước xuất trước, thuốc có hạn dùng ngắn hơn xuất trước. Với các thuốc ra lẻ, thuốc được đựng trong túi@ dán School nhãn có ghi of tên Medicine thuốc, hàm lư ợandng cẩ nPharmacy, VNU 31
  41. thận. Tuy nhiên khi cấp phát thuốc dược sĩ chưa hướng dẫn cho người bệnh về liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc, lưu ý khi sử dụng thuốc, dược sĩ cũng chưa chú ý đến kiểm tra chất lượng của thuốc. Nhận xét: Hoạt động cấp phát thuốc được thực hiện theo quy chế. Mặc dù cơ sở vật chất, trang thiết bị chưa được trang bị một cách đầy đủ theo tiêu chuẩn thực hành tốt bảo quản thuốc, nhưng Trung tâm đã luôn cố gắng để duy trì và đảm bảo chất lượng thuốc. Tuy nhiên trong quá trình cấp phát, dược sĩ chưa hướng dẫn cho người bệnh về liều lượng, đường dùng, khỏang cách dùng, lưu ý khi sử dụng thuốc. Dược sĩ và y tá mới chỉ chú trọng kiểm tra số lượng còn chưa chú trọng đến việc kiểm tra chất lượng. 3.1.4. Hoạt động quản lí sử dụng thuốc Số thuốc trung bình trong một đơn STT Chỉ số khảo sát Số lượng đơn 1 Tổng số đơn khảo sát 400 2 Tổng số thuốc kê đơn 1.424 3 Số thuốc trung bình 1 đơn 3,56 4 Số thuốc kê ít nhất trong đơn 1 5 Số thuốc kê nhiều nhất trong đơn 6 Bảng 3.9: Số thuốc trung bình trong một đơn điều trị ngoại trú. Qua khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo thu được kết quả như sau: Số thuốc kê đơn là 1.424 trong đó: số thuốc trung bình 1 đơn là 3,56 thuốc, số thuốc kê ít nhất là 1 thuốc và nhiều nhất là 6 thuốc. Số thuốc sử dụng trong một đơn càng ít thì càng thuận lợi cho việc hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý đối với điều dưỡng trong thực hiện y lệnh và đối với bệnh nhân dùng thuốc. Đơn thuốc 100% kê nằm trong danh mục thuốc của Trung tâm y tế. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  42. 3.1.4.1. Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh, vitamin. STT Chỉ số Giá trị 1 Tổng số đơn khảo sát 400 2 Tổng số thuốc kê 1.424 3 Số đơn thuốc kê kháng sinh 272 4 Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh (%) 68,0 5 Số đơn có kê vitamin 143 6 Tỷ lệ đơn có kê vitamin (%) 35,75 Bảng 3.10: Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh, vitamin Tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo trong kê đơn thuốc ngoại trú, tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc kháng sinh trong năm tương đối cao (68,0 %) cho thấy khó khăn trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lí cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm. Tỷ lệ kê đơn thuốc vitamin tương đối cao chiếm 35,75 %. Vitamin là thuốc thường được kê kèm trong đơn có tác dụng tăng cường sức khỏe, tuy nhiên việc sử dụng vitamin một cách bừa bãi có thể mang đến nhiều hậu quả không mong muốn: sỏi thận, tiêu xương, ngộ độc 3.1.4.2. Phối hợp kháng sinh trong kê đơn. STT Nội dung Số lượng đơn Tỷ lệ % 1 Tổng số đơn khảo sát 400 100 2 Tổng số đơn có kháng sinh 272 68,0 3 Số đơn có 1 kháng sinh 248 92,28 4 Số đơn có nhiều hơn một kháng sinh 24 8,82 Bảng 3.11: Phối hợp kháng sinh trong kê đơn Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 400 đơn thuốc được khảo sát: Có 272 đơn có sử dụng kháng sinh (chiếm tỷ lệ 68,0 %) cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai @ [17 School] là 29 % ho ofặc soMedicine với 51,5 % tạ i andnghiên Pharmacy, VNU 33
  43. cứu ở trung tâm y tế quận Sơn Trà [13], trong đó có 248 đơn chỉ kê 1 loại kháng sinh (chiếm tới 92,28%). Tỷ lệ sử dụng phối hợp kháng sinh chỉ chiếm 8,82 % (tính theo tổng số đơn có kháng sinh), khá thấp so với 37 % tại bệnh viện Bạch Mai [17], tuy nhiên tương đương với nghiên cứu tại trung tâm y tế quận Sơn Trà [13] là 7,84 % cho thấy việc sử dụng kháng sinh có phần lạm dụng tại Trung tâm y tế địa phương nhưng việc phối hợp kháng sinh chưa được chú trọng. STT Nhóm kháng sinh phối Hoạt chất phối Nhóm bệnh lý Số hợp hợp điều trị đơn 1 B-Lactam + B-Lactam Amoxicillin + Hô hấp, tiết niệu 18 Sulbactam 2 B-Lactam + quinolon Cefixim + Hô hấp, tiết 3 Ofloxacin niệu, tai 3 B-Lactam + macrolid Amoxicillin + Tiêu hóa 2 Clarythromycin 4 B-Lactam + Penicillin Hô hấp, hồi sức 1 aminoglycosid Strepcomycin tích cực Bảng 3.12: Các loại thu ốc kháng sinh phối hợp Cặp phối hợp chiếm tỷ lệ nhiều nhất vớ i 18 đơn là kết hợp giữa 2 nhóm B- Lactam. Bệnh lý hô hấp là bệnh lý sử dụng phối hợp thuốc nhiều nhất (có 24 đơn). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  44. 3.1.4.3. Các thuốc Vitamin được sử dụng. STT Số Vitamin trong đơn Số lượng đơn Tỷ lệ % 1 0 vitamin 257 64,25 2 1 vitamin 106 26,50 3 2 viatamin 37 9,25 4 3 vitamin 0 0 Tổng 400 100 Bảng 3.13: Đơn thu ốc có kê vitamin Số đơn sử dụng vitamin là 143, chiếm 35,75%, trong đó số đơn chỉ sử dụng 1 loại vitamin là 106 đơn, chiếm 26,50%. Có 37 đơn sử dụng 2 loại vitamin, chiếm 9,25 % và không có đơn nào sử dụng 3 loại vitamin. 3.1.4.4. Đơn thuốc kê đơn hợp lệ Là đơn đúng mẫu quy định: có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu của bệnh viện, chữ ký của bác sĩ. Họ tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân và các cột mục khác có ghi đúng quy định: chỉ định, cách dùng, liều dùng, thời gian dùng thuốc [7]. Trong số 400 đơn thuốc đã nghiên cứu cho thấy: - 100% các đơn có các mục: đầy đủ tên, địa chỉ, dấu của bệnh viện, chữ ký của bác sĩ. - 100% các đơn thuốc còn phần chưa hợp lệ: + Về mặt hành chính: thông tin địa chỉ của người bệnh chưa chi tiết (số nhà, thôn/xã). + Về mặt chuyên môn: Chưa ghi rõ các điểm lưu ý khi sử dụng từng loại thuốc. Chưa ghi đầy đủ thời gian, thời điểm dùng chính xác của mỗi thuốc. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Năm 2017 công tác cung ứng thuốc tại Trung tâm y tế huyện Tam Đảo được tiến hành đầy đủ trình tự theo bốn công đoạn đó là: lựa chọn, mua thuốc, tồn trữ - bảo quản - cấp phát và sử dụng thuốc. 4.1. Hoạt động lựa chọn thuốc. Hoạt động lựa chọn thuốc của Trung tâm y tế huyện Tam Đảo dựa vào các yếu tố: nguồn kinh phí, danh mục thuốc chủ yếu, danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc trúng thầu, phác đồ điều trị, mô hình bệnh tật và danh mục đề nghị từ các khoa để làm căn cứ lựa chọn. Tuy nhiên, quy trình vẫn còn mang tính hình thức, việc xây dựng danh mục thuốc hàng năm chủ yếu vẫn dựa vào sử dụng của năm trước, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế và kinh nghiệm của các bác sỹ. Danh mục thuốc của Trung tâm có đầy đủ các nhóm thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật. Các nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất là: thuốc gây mê, tê và oxy dược dụng; thuốc giảm đau, chăm sóc giảm nhẹ, thuốc điều trị bệnh gout; thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn; thuốc giải độc và thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc; thuốc chống co giật và chống động kinh phù hợp với các chương bệnh mắc nhiều nhất tại Trung tâm: bệnh hô hấp; triệu chứng và các dấu hiệu bất thường phát hiện qua lâm sàng và xét nghiệm; bệnh cơ xương khớp và mô liên kết; bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa; bệnh hệ tuần hoàn. 4.2. Hoạt động mua thuốc Trung tâm mua thuốc theo hình thức đấu thầu tập trung do Sở Y tế tổ chức, có ký hợp đồng cung ứng thuốc với các công ty dược có thuốc trúng thầu của Sở Y tế Vĩnh Phúc, việc này giúp ích cho các bệnh viện tiết kiệm được nhân lực, thời gian, chi phí cho công tác đấu thầu. Tuy nhiên, việc mua thuốc theo hình thức này cũng gặp phải bất cập, do đặc thù của từng bệnh viện yêu cầu về chủng loại thuốc riêng biệt. Một số công ty cung ứng thuốc đôi khi không đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu của Trung tâm do giá phải ổn định trong suốt thời gian thầu, trong khi giá thuốc trên thị trường luôn có biến động đã ảnh hưởng công tác khám và điều trị của trung tâm. Nhập thuốc là một khâu quan trọng trong chuỗi hoạt động cung ứng thuốc, tất cả các thuốc đều được nhập vào kho chính của Trung tâm. Trung tâm đã thành lập hội đồng kiểm nhập với phó giám đốc Trung tâm, trưởng khoa dược, trưởng phòng tài chính kế toán, nghiệp vụ dược, thủ kho. Thuốc nhập vào kho phải có đầy đủ hóa đơn, phiếu báo lô, hạn dùng đầy đủ, H @ội đ ồSchoolng kiểm nh ofập sMedicineẽ kiểm tra và đ ốandi chiế uPharmacy, VNU 36
  46. cụ thể từng mặt hàng như cảm quan, lô sản xuất, hạn dùng, hàm lượng, quy cách đóng gói, xuất xứ, hãng sản xuất xem xét có phù hợp với kết quả thầu hay không. Vì thế thuốc được nhập vào kho chính không có thuốc lỗi do quá trình vận chuyển hay do nhà sản xuất, thuố hết hạn, các thuốc mua đều đúng dạng bào chế, quy cách đóng gói và tiêu chuẩn theo nhu cầu của Trung tâm. Từ kinh phí mua thuốc thấy được Trung tâm y tế đã lựa chọn từ các doanh nghiệp có uy tín, do đó chất lượng thuốc luôn được đảm bảo an toàn trong điều trị và đảm bảo được tỉ lệ sử dụng kinh phí thuốc hợp lí và chi phí điều trị, cũng như thanh toán của quỹ bảo hiểm. 4.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát thuốc. Công tác bảo quản, tồn trữ và cấp thuốc góp phần duy trì, ổn định chất lượng thuốc và liên quan trực tiếp đến công tác điều trị tại Trung tâm. Trung tâm đã quan tâm đến điều kiện bảo quản thuốc, tuy nhiên trang thiết bị bảo quản chưa được đầy đủ theo yêu cầu “thực hành tốt bảo quản thuốc” tiến tới Trung tâm chú trọng xây dựng kho bảo quản đạt chuẩn GSP theo quy định của Bộ Y tế. Thuốc mua của các công ty trúng thầu được tồn trữ tại khoa dược và khoa tổ chức cấp phát thuốc cho khoa lâm sàng, y tá giao thuốc cho bệnh nhân nội trú được khoa dược thực hiện nghiêm túc và luôn đảm bảo giao phát đúng đủ thuốc. Tuy nhiên khoa dược vẫn chưa tổ chức được phát thuốc tới các khoa phòng do nhân lực dược còn thiếu. Trung tâm đã ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý tồn trữ, bảo quản, cấp phát phần nào đem lại nhiều thuận lợi, công nghệ thông tin giúp thống kê tổng hợp báo cáo xuất, nhập chính xác hơn. Ứng dụng công nghệ thông tin rất hữu ích khi thanh toán tiền thuốc, tiền viện phí, vật tư hao và các thanh toán khác. Quản lý bằng công nghệ ứng dụng thông tin thuốc giúp khoa dược cấp phát thuốc hiệu quả và quản lý tồn kho chính xác hơn. 4.4. Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc tại TTYT huyện Tam Đảo năm 2017 Các thuốc được chỉ định sử dụng ở Trung tâm là các thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Trung tâm có quy trình điều chỉnh danh mục thuốc mỗi năm một lần và tiến hành giám sát thực hiện danh mục thuốc bằng cách kiểm tra định kỳ và đột xuất y lệnh của bác sĩ thông qua các bệnh án và đơn thuốc. Nếu thuốc không nằm trong danh mục thuốc của Trung tâm thì tùy tình hình sẽ nhắc nhở, đưa ra giao ban hoặc trừ thi đua. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  47. Vấn đề sử dụng thuốc tại Trung tâm đã được thể hiện trong mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ, y tá trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Bác sĩ: là người chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân, nếu có nghi ngờ hoặc chưa hiểu rõ về thông tin một thuốc nào đó định dùng cho bệnh nhân phải phối hợp trao đổi với dược sĩ. Dược sĩ: cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về thuốc kê đơn cho bác sĩ, đồng thời tham gia theo dõi, xử lí các phản ứng không mong muốn, những khuyết điểm vè chất lượng thuốc. Y tá: chấp hành chỉ thị theo điều trị của thầy thuốc. Tuy nhiên do nhân lực công tác dược lâm sàng vẫn còn thiếu. Vì vậy công tác dược lâm sàng mới chỉ dừng lại ở việc hướng dẫn chung, chưa đi sâu. Do đó cần bổ sung dược sĩ lâm sàng cho công tác này. 4.5. Một số hạn chế của đề tài. Do nghiên cứu hồi cứu nên kết quả nghiên cứu còn nhiều hạn chế trong việc bình bệnh án, bình đơn thuốc. Vì vậy các chỉ tiêu nghiên cứu liên quan đến sử dụng thuốc còn gặp khó khăn trong việc đánh giá: đúng bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng vì các chỉ tiêu này cần được đánh giá trên bệnh nhân cụ thể đồng thời cần có một dược sĩ lâm sàng đánh giá. Trung tâm y tế huyện Tam Đảo chưa xây đựng được một trang web riêng cho Trung tâm nên phần nào gặp khó khăn trong việc phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  48. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 5.1.Hoạt động lựa chọn thuốc Mô hình bệnh tật của Trung tâm y tế gồm 21 chương bệnh. Danh mục thuốc được phân thành 22 nhóm tác dụng dược lý với 187 hoạt chất. - Tỷ lệ sản xuất thuốc trong nước trong danh mục luôn chiếm tỷ trọng cao (năm 2017 là 78,07 %) so với thuốc nhập khẩu. - Tỷ lệ thuốc thiết yếu trong danh mục chiếm 56,14 %, tỷ lệ danh mục thuốc không phải thuốc thiết yếu chiếm 43,85 %. 5.2. Hoạt động mua sắm thuốc Kinh phí mua thuốc được lấy từ các nguồn: ngân sách nhà nước, bảo hiểm, người bệnh điều trị không có bảo hiểm và khám theo yêu cầu, kinh phí sử dụng cho việc mua thuốc chiếm 36,38% tổng kinh phí. Trung tâm y tế mua thuốc theo hình thức đấu thầu tập trung do Sở y tế Vĩnh Phúc. Tất cả các thuốc mua đều đúng dạng bào chế, quy cách đóng gói và tiêu chuẩn kỉ luật theo nhu cầu của Trung tâm. Công tác lập hợp đồng, gọi thuốc, thanh toán thực hiện theo đúng quy định. 5.3. Hoạt động bảo quản, tồn trữ và cấp phát Trang thiết bị bảo quản của Trung tâm chưa đáp ứng được theo yêu cầu “ thực hành tốt bảo quản thuốc ”. Thời gian dự trữ thuốc đủ cho khoảng 1,09 tháng sử dụng. Khoa dược chưa cấp phát thuốc được đến các khoa phòng. 5.4. Hoạt động sử dụng thuốc. - Số thuốc trung bình/ đơn thuốc là 3,56 thuốc. - Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kháng sinh chiếm 68 %. - Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có vitamin chiếm 35,75 %. - 100 % các đơn có các mục: đầy đủ tên, địa chỉ, dấu của bệnh viện, chữ ký của bác sĩ. - 100 % các đơn thuốc còn phần chưa hợp lệ: về mặt hành chính và mặt chuyên môn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  49. ĐỀ XUẤT Để nâng cao hiệu quả của hoạt động cung ứng thuốc Trung tâm y tế huyện Tam Đảo, đề tài xin đề xuất sau: - Khoa dược nên bổ sung thêm nhân lực, đặc biệt là dược sĩ đại học để chuyên trách phần dược lâm sàng. - Trang bị thêm thiết bị cho bảo quản thuốc, tổ thông tin thuốc như: tủ lạnh, điều hòa tại kho, máy tính, phần mềm - Tổ chức các buổi tập huấn cho cán bộ y tế của trung tâm về thông tin thuốc, ADR, và các quy chế như quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, thuốc phải kiểm soát đặc biệt . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  50. TÀ I LIÊỤ THAM KHẢ O TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế (2017), Tổng kết công tác năm 2016 và phương hướng, nhiệm vụ, giải pháp chủ yếu năm 2017. Báo cáo ngày 10/01/2017. 2. Bộ Y tế (2011), Quy định tổ chức và hoạt động của khoa được bệnh viện. Thông tư số: 22/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011. 3. Bộ môn Quản lý và kinh tế dược (2003), Công tác dược bệnh viện, Giáo trình Kinh tế dược, tr 290-302, Trường Đại học Dược Hà Nội. 4. Bộ Y tế (2011), Báo cáo công tác khám, chữa bệnh năm 2010 và trọng tâm 2011 5. Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/BYT-TT ngày 08/8/2013 về hướng dẫn tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện. 6. Bộ Y tế - Bộ nội vụ (2007), Hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước, Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT/BYT-BNV. 7. Bộ y tế (2004), Chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện, Số: 3483/YT-ĐTr 8. Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn Sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, Chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thuỵ Điển, tr.13-25, tr.116-130. 9. Bộ Y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Quyết định, số 04/2008/QĐ- BYT ngày 01/02/2008. 10. Cục quản lý Dược (2011), Báo cáo kết quả công tác dược năm 2010 và định hướng, trọng tâm năm 2011 trong lĩnh vực dược, hội nghị chuyên đề công tắc quản lý Dược và trang thiết bị y tế. 11. Cao Minh Quang (2010), Tổng quan đầu tư trong lĩnh vực dược, Hội nghị định hướng đầu tư trong lĩnh vực dược giai đoạn đến năm 2020, Bộ Y tế. 12. Lê Quang Hậu (2013), Phân tích hoạt động cung ứng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ năm 2012. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  51. 13. Nguyễn Thanh Tuấn (2015), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Trung tâm Y tế quận Sơn Trà, Đà Nẵng năm 2013. Luận án dược sĩ chuyên khoa cấp II, trường đại học dược Hà Nội 14. Nguyễn Anh Phương (2005), Đánh giá tình hình cung ứng thuốc tại Phụ Sản Hà Nội giai đoạn 2000-2004, Luận văn thạc sĩ Dược học. 15. Nguyễn Thị Thái Hằng (2004), Nhu cầu và cung ứng thuốc: Tài liệu Giảng dạy sau đại học, Đại học Dược Hà Nội. 16. Trần Bá Huấn (2015), Khảo sát một số hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện lao và bệnh phổi Hưng Yên năm 2013. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học dược Hà Nội. 17. Trần Nhân Thắng (2012), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011, Tạp chí Y học thực hành (830, 878(8) pp. 18. Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số Bệnh viện đa khoa, Luận án tiến sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 19. Vũ Bích Hạnh (2010), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn – Hà nội, giai đoạn 2006-2008, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội. 20. Võ Thị Hướng (2013), Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1 . TÀI LIỆU TIẾNG ANH 21. WWW.who.int/medicines/libarary/monitor/EDM 2526 - en.ptf 22. WHO (2001), Drug supply Management @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42