›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017

pdf 54 trang thiennha21 18/04/2022 7535
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_va_ket_qua_dieu_tri_d.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC N UYỄN TH PHƯ N NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC N UYỄN TH PHƯ N NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khĩa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: Ths.Bs TRƯ N QUAN VINH HÀ NỘI – 2018
  3. LỜI CẢM N Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khĩa luận này, tơi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và bạn bè. Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cơ giáo đã cung cấp cho tơi kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cơ giáo Bộ mơn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám Đốc bệnh viện, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Khoa sản bệnh lý - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tơi xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới: Ths.Bs. Trương Quang Vinh, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với tơi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2018 N u ễ T P
  4. LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị oạ đẻ non tại ệnh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017” là đề tài do bản thân tơi thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hồn tồn trung thực, chưa từng được cơng bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2018 Sinh viên N u ễ T P @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CTC : Cổ tử cung ĐN : Đẻ non IVF : In Vitro Fertilization OR : Odd ratio (tỷ suất chênh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) PG : Prostaglandin @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa đẻ non theo tuần thai 19 Bảng 3.2: Tỷ lệ các nhĩm tuổi của bệnh nhân 19 Bảng 3.3: Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân 20 Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền sử sản khoa 20 Bảng 3.5: Bệnh tật của mẹ khi mang thai 21 Bảng 3.6: Đặc điểm lần mang thai hiện tại 21 Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng khi vào viện 22 Bảng 3.8: Đặc điểm về tần số cơn co tử cung 22 Bảng 3.9: Đặc điểm về sự xĩa mở cổ tử cung 22 Bảng 3.10: Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trình điều trị 23 Bảng 3.11: Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co cơ đơn thuần và phối hợp thuốc 23 Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đơn thuần 24 Bảng 3.13: Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co 24 Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra dịch âm đạo 25 Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai 25 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non 26 Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ thành cơng giữa các cách sử dụng thuốc giảm co 27 Bảng 3.18: Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc (Placehol er1) (Placehol er1) điểm nơi cư trú của bệnh nhân 20 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trưởng thành phổi theo tuần thai 26 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành cơng trong điều trị dọa đẻ non 27 Biểu đồ 3.4. Thời gian nằm viện 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯ N 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1. Đẻ non 2 1.1.1. Định nghĩa đẻ non 2 1.1.2. Tình hình đẻ non 2 1.1.3. Đặc điểm của sơ sinh non tháng 3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non 4 1.1.5. Biến chứng, hậu quả của đẻ non 5 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non 6 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ 7 1.2.2. Về phía thai và phần phụ của thai 9 1.2.3. Khơng rõ nguyên nhân 9 1.3. Chẩn đốn 9 1.3.1. Lâm sàng 9 1.3.2. Cận lâm sàng 9 1.3.3. Chẩn đốn phân iệt 10 1.4. Xử trí 10 1.4.1. Nghỉ ngơi 10 1.4.2. Ức chế chuyển dạ 10 1.4.3. Xử trí khi ức chế chuyển dạ khơng thành cơng 14 CHƯ N 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1. Phương pháp thực hiện 16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 16 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. 2.2.4. Xử lý số liệu 17 2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 18 CHƯ N 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. Tuổi thai khi vào viện 19 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19 3.2.1. Về tuổi bệnh nhân 19 3.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú 19 3.2.3. Tiền sử sản khoa 20 3.2.5. Đặc điểm lần mang thai hiện tại 21 3.3. Đặc điểm lâm sàng 22 3.3.1. Dấu hiệu cơ năng khi vào viện 22 3.3.2. Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện 22 3.3.3. Sự thay đổi ở cổ tử cung 22 3.4. Đặc điểm về điều trị 23 3.4.1. Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân 23 3.4.2. Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu 23 3.4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần an đầu 24 3.4.4. Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu 24 3.4.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 25 3.4.6. Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị 25 3.4.7. Sử dụng corticoid theo tuần thai 26 3.5. Kết quả điều trị 27 3.5.1. Tỷ lệ thành cơng trong điều trị dọa đẻ non 27 3.5.2. So sánh tỷ lệ thành cơng giữa các cách sử dụng thuốc giảm co 27 3.5.3. Thời gian nằm viện 28 3.5.4. Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co 28 CHƯ N 4: BÀN LUẬN 30 4.1. Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai 30 4.2. Phân bố dọa đẻ non theo các yếu tố nguy cơ 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. 4.2.1. Về tuổi mẹ 30 4.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú 30 4.2.3. Về tiền sử sản khoa 31 4.2.4. Bệnh lý khi mang thai 32 4.3. Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non 32 4.3.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện 32 4.3.2. Triệu chứng thực thể 33 4.4. Nhận xét về điều trị 33 4.4.1. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung 33 4.4.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh 35 4.4.3. Vấn đề sử dụng progesteron 35 4.4.4. Vấn đề sử dụng corticoid 36 4.5. Kết quả điều trị 36 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 PHỤ LỤC 42 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non - đẻ non luơn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và tồn xã hội. Sơ sinh non tháng cĩ tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao ị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần [3].Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới( WHO), mỗi năm trên thế giới ước tính khoảng 15 triệu trẻ đẻ non, và con số này ngày càng gia tăng. Hơn 1 triệu trẻ chết mỗi năm o các iến chứng của đẻ non. Đẻ non là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân thứ hai sau viêm phổi gây tử vong cho trẻ ưới 5 tuổi. Trên 184 quốc gia, tỷ lệ đẻ non ao động từ 5% đến 18% số ca sinh [45] Tại Việt Nam, chưa cĩ thống kê trên tồn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3]. Ra đời non tháng trẻ chưa đủ trưởng thành để thích nghi với cuộc sống ngồi buồng tử cung. Với sự tiến bộ của y học, người ta đã cĩ thể nuơi sống những trẻ cĩ trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ, bên cạnh mặt tích cực là cứu sống thì cĩ nhiều trường hợp mang những di chứng, chăm sĩc và điều trị trẻ đẻ non tốn kém hơn rất nhiều về kinh tế và thời gian trở thành gánh nặng cho xã hội [7]. Vì vậy, hạn chế tỷ lệ dọa đẻ non và đẻ non luơn là mục đích của y học nhằm cho ra đời những đứa trẻ cĩ thể chất khỏe mạnh, thơng minh. Hầu hết đẻ non diễn biến âm thầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [13]. Mặc ù đã cĩ nhiều phương tiện kỹ thuật để dự áo nguy cơ cũng như chẩn đốn ọa đẻ non, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tử cung và dự phịng dọa đẻ non tái phát nhưng tỷ lệ đẻ non trong những năm qua khơng cĩ sự thay đổi đáng kể. Chính vì vậy chẩn đốn và điều trị dọa đẻ non vẫn luơn là thách thức đối với ngành sản khoa thế giới nĩi chung và của Việt Nam nĩi riêng. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu ngành về Sản phụ khoa và điều trị dọa đẻ. Nghiên cứu tại viện sẽ cho chúng tơi cái nhìn tổng quan về tình hình dọa đẻ non tại thời điểm hiện tại. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều tr doạ đẻ non tại Bện viện Phụ sản Hà Nội ăm 2017” với các mục tiêu: 1. Mơ tả một đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ oạ đẻ non. 2. Nhận xét kết quả điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  12. CHƯ N 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đẻ non 1.1.1. Định nghĩa đẻ non Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần của thai kỳ và cĩ thể sống được [45]. Theo Creasy: Cuộc đẻ diễn ra từ tuần 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [29]. Ở Việt Nam trước đây, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần. Hiện nay o điều kiện chăm sĩc và nuơi ưỡng trẻ non tháng được cải thiện, nhiều trẻ cĩ tuổi thai ưới 28 tuổi cĩ thể sống được nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi. Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đốn và điều trị các bệnh phụ khoa do Bộ Y tế an hành 2015: Đẻ non là cuộc chuyển dạ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kì tính theo kỳ kinh cuối cùng [3]. Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai cĩ thể sống được [8]. Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe sinh sản 2016 của Bộ Y tế: Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra cịn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần [4]. Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là quá trình chuyển ạ ở tuổi thai từ 22 đến 37 tuần với ít nhất 1 cơn g tử cung trong mỗi 10 phút theo i liên tục bằng monitoring trong 30 phút [18]. 1.1.2. Tình hình đẻ non Đẻ non là một vấn đề đáng quan tâm của cả Việt Nam và trên Thế giới. Tỷ lệ đẻ non khơng giống nhau trên thế giới, nĩ phụ thuộc vào các yếu tố như ân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế xã hội của người bệnh [11]. Tỷ lệ từ 5-15 % trong tổng số các cuộc đẻ, chủng tộc da trắng là 8,5 % a đen 18,3 % ( theo Tổ chức Y tế Thế giới 1997 ) [1]. Theo một số tác giả Creasy và cộng sự năm 1993 là 9,6 % [27] Tại Pháp trong năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non do chỉ định, 52% tự phát (bao gồm ối vỡ non) [10]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  13. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non tháng (trước 37 tuần tuổi thai) đạt đỉnh điểm 12,8% năm 2006 và 11,7% vào năm 2011[34]. Theo thống kê của Việt Nam, năm 2002 cĩ khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1,6 triệu sơ sinh chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [17]. Hiện nay chưa cĩ thống kê trên tồn quốc nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3]. 1.1.3. Đặc điểm của sơ sinh non tháng Tất cả trẻ đẻ non đều cĩ biểu hiện ít nhiều về sự thiếu sĩt về sự tạo thành của các hệ thống trong cơ thể. Những đặc điểm sinh lý phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân đẻ non. Những đặc điểm đĩ chứng tỏ khả năng thích nghi kém với mơi trường bên ngồi tử cung của trẻ [29]. Trẻ sơ sinh trước 24 tuần hiếm khi sống sĩt mà khơng cĩ trở ngại nghiêm trọng. Các biến chứng về thần kinh thường ít xảy ra sau 32 tuần, trẻ trước 32 tuần thường khĩ khăn khi hơ hấp, dự phịng nhiệt, cũng như gia tăng các vẫn đề sức khỏe [34]. Về hơ hấp hấp: trẻ đẻ non dễ bị suy hơ hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, tế bào nang cịn là tế bào trụ, tổ chức liên kết kém phát triển, phế nang khĩ giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khĩ khăn, nước ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết. Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế i động của lồng ngực [16]. Về tim mạch: Tỷ lệ tim ngực > 0,55, trục phải. Trẻ dễ bị suy hơ hấp nên dễ cĩ hiện tượng cịn ống động mạch. Nhịp tim ao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở khơng đều, mạch dễ vỡ, dễ thốt quản gây phù. Các tế bào máu giảm nên trẻ dễ bị thiếu máu nhược sắc. Yếu tố đơng máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng nên dễ bị xuất huyết [16]. Về thần kinh: Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, khơng r các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ nằm lìm cả ngày, khơng cử động, thở nơng, khĩc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa cĩ tùy thuộc vào mức độ đẻ non. Các mạch máu não cĩ tính thấm cao và thiếu các men chuyển hĩa nên dễ bị xuất huyết não [16]. Các cơ quan khác cũng chưa phát triển đầy đủ. Da mỏng, bộ phận miễn dịch yếu hoặc chưa phát triển đầy đủ. Gan khơng cĩ glycogen và một số men chuyển hĩa [29]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  14. Do đĩ trẻ đẻ non dể suy hơ hấp, dễ nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thơ từ 30-40 % [8]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non Cho đến nay cơ chế của chuyển dạ đẻ non chưa thực sự r ràng và đầy đủ, tuy nhiên cĩ một số giả thuyết đã được đa số chấp nhận. 1.1.4.1. Thuyết estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén, Estrogen và Progesteron tăng ần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định. Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn tử cung, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là oxytocin. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thức tỉnh của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [9]. 1.1.4.2. Thuyết prostaglandin(PG) Prostaglandin cĩ thể làm thay đổi hoạt tính co bĩp của tử cung. Người ta cĩ thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù cĩ thai ở bất kỳ tuổi nào [9]. Prostagan ins đĩng một vai trị cụ thể, chúng được sản xuất ởi enzym prostaglan in tổng hợp (PGHS) từ axit arachi onic trong amial, chorial, eci ual và myometrial tế ào. Lượng và sản xuất prostaglan ins - tỷ lệ các chất hoạt tính và chất chuyển hĩa của chúng được kiểm sốt ởi enzyme prostaglan in hy rogenasis (PGDH) với nhau và nhau thai. Hoạt động của nĩ được kích thích và ức chế với nội sinh corticoi s và progesterone tương ứng [29]. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng ần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tủ cung vào lúc ắt đầu cuộc chuyển ạ, tham gia chín muồi cổ tử cung o tá ụng lên chất collagen của cổ tử cung [9,12]. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao [23]. 1.1.4.3. Vai trị của Oxytocin Người ta đã xác định được cĩ sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin cĩ tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nĩ chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  15. sau khi sổ thai [9]. Oxytocin tác dụng tăng co tử cung, số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng trong vài tháng cuối thời kỳ cĩ thai [20]. 1.1.4.4. Thuyết nhiễm khuẩn Tử cung là một nguồn phong phú của tế ào lympho - một trong những tế bào chụi trách nhiệm của phản ứng ị ứng, sự thối hố của các tế ào lympho trong cơ thể ẫn đến sự khởi phát của tử cung hoạt động, đặc iệt là phĩng thích prostaglandin [29]. Nhiễm khuẩn, dị ứng cĩ thể kích thích tế bào sản xuất ra các Prostaglandin gây chuyển dạ do Phản ứng viêm tại chỗ sinh ra các enzyme tác động lên các mơ liên kết làm suy yếu mơ dễ gây rỉ ối, vỡ ối và xĩa mở cổ tử cung dẫn đến chuyển dạ [9]. 1.1.4.5. Một số thuyết khác Thuyết thần kinh: Tử cung chịu chi phối của hệ thần kinh thực vật. Ngồi ra tử cung cịn cĩ hệ thần kinh tự động khiến cơ tử cung cĩ thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nĩ (giống cơ tim). Chuyển dạ đẻ non cĩ thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hay gián tiếp, đặc biệt các stress về tâm l [23]. Thuyết cơ học: sự căng giãn quá mức tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quá nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính [23]. 1.1.5. Biến chứng, hậu quả của đẻ non Các biến chứng của sinh non tháng nguyên nhân lớn nhất gây tử vong sơ sinh, và là nguyên nhân thứ sau viêm phổi gây tử vong ở trẻ ưới 5 tuổi [25]. Trẻ đẻ non cũng đẻ lại những hậu quả xấu về phát triển tâm thần và vận động. Một số bệnh l thường gặp của sơ sinh non tháng: Về hơ hấp Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu do suy hơ hấp mà nguyên nhân hàng đầu suy hơ hấp là bệnh màng trong [15,22]. Trẻ sinh non tháng suy hơ hấp chiếm 70%, hay gặp nhất là viêm phổi, bệnh màng trong [15]. Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mơ phổi khơng giãn nở được để trao đổi khơng khí [16]. - Bệnh màng trong Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mơ phổi khơng giãn nở được để trao đổi khơng khí [12]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  16. Theo Đậu Quang Liêu, trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện do viêm phế quản phổi là hay gặp nhất 63,1%, 1/3 trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện cĩ biểu hiện suy hơ hấp [12]. Nhiễm khuẩn Do chức năng miễn dịch kém nên trẻ ĐN sẽ bị các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhất là viêm ruột hoại tử [23]. Theo Đậu Quang Liêu trong 84 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện cĩ tới 75 trường hợp cĩ biểu hiện nhiễm khuẩn bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi, viêm ruột hoại tử [12]. Trong một nghiên cứu của Phạm Bá Nha, nhiễm khuẩn đối với trẻ đẻ non là 48,4 %, khơng đẻ non là 10,2 %. Tỷ lệ tử của trẻ đẻ non trong nghiên cứu là 36,7%, trọng lượng sơ sinh non tháng trung ình 2130 ± 470 gram [13] . Vàng da Do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn enzyme kết hợp, thường là tăng iliru in gián tiếp [12-13]. Rối loạn chuyển hĩa Hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hĩa chưa hồn chỉnh [23]. Xuất huyết Do thiếu yếu tố đơng máu, yếu tố V, VII, prothrombin nên dễ xuất huyết não, phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn [23]. Nhẹ cân Trẻ nhẹ cân là những trẻ cĩ cân nặng lúc đẻ ưới 2500g. Trẻ nhẹ cân cũng là một nguyên nhân gây tử vong lớn chu sinh, gây bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này. Đẻ non chiếm 43% số trẻ sinh ra nhẹ cân (< 2500g) [6]. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố u c â đẻ non Nguyên nhân đẻ non đến nay vẫn được biết một cách rõ ràng. Một số nguyên nhân được biết là: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  17. 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ - Tuổi mẹ: tuổi mẹ khơng phải là nguyên nhân đẻ non. Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ ưới 20 hoặc quá lớn tuổi trên 35 tuổi thì nguy cơ ĐN tăng [8,21]. - Tình trạng kinh tế xã hội: những phụ nữ cĩ điều kiện kinh tế thấp, lao động nặng cĩ nguy cơ ĐN cao hơn những phụ nữ cĩ điều kiện kinh tế khá giả, lao động nhẹ. Những người lao động chân tay cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn ph ng. Những người làm chân tay cĩ cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần cĩ nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người cĩ giờ lao động ít hơn [5,13]. Sản phụ là nơng ân cĩ nguy cơ đẻ non hơn cơng chức cán bộ, ở thành phố 2,24 lần [11]. - Tiền sử gia đình: theo một nghiên cứu từ Đại học Ben-Gurion của Negev (BGU) và Trung tâm Y tế Đại học Soroka, một bà mẹ mang thai cĩ gia đình cĩ tiền sử sinh sớm cĩ nguy cơ sinh non. Nghiên cứu được trên 2300 bà mẹ và con gái trong suốt 22 năm (1991 - 2013) và nhận thấy nguy cơ sinh non cao hơn đáng kể trong số 34% phụ nữ cĩ mẹ sinh con sớm của thai kỳ. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng ngay cả khi bà mẹ hoặc chị gái cĩ thai sớm, nguy cơ sinh non sớm hơn 30% so với ình thường [30]. - Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ cĩ tiền sử ĐN, sẩy thai, sẹo mổ cũ ở tử cung thì nguy cơ ĐN ở lần mang thai tiếp theo cao hơn. Theo Lê Thị Thanh Vân và Nguyễn Tiến Lâm những phụ nữ cĩ tiền sử sinh non, sảy thai thì đẻ non cao gấp 2,82 lần so với phụ nữ khơng cĩ tiền sử đẻ non và sảy thai [11]. Phụ nữ cĩ tiền sử sinh non sau 32 tuần nguy cơ sinh non tăng 15%, trước 32 tuần khoảng 60% ở lần sinh sau so với sinh thường [34]. Phụ nữ con dạ đẻ non cao gấp 2,31 lần so với phụ nữ đẻ con so do nhạy cảm với cơn tử cung, cổ tử cung bị tổn thương trong lần sinh đầu tiên [11]. - Tình trạng bệnh lí khi mẹ mang thai: nguy cơ ĐN tăng lên ở một số bệnh lí mẹ trong quá trình mang thai trên cả hai phương iện do chính bệnh lí gây ra [1]. Một số bệnh như : - Bệnh lí tồn thân: các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus. Các chấn thương trong thai nghén như: chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng. Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hố chất độc, lao động nặng, căng thẳng. một nghiên cứu của Caroline Lilliecreutz mẹ bị stress trong mang thai sinh non hơn 20% so với @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  18. mẹ ít bị stress [32]. Một số bệnh như: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, tăng huyết áp. Theo Goldenberg tỷ lệ đẻ non ở sản phụ tăng huyết áp 59,7% [11]. Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật, Sản giật. - Bệnh lí tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh: Chiếm 5% trong đẻ non. Nếu cĩ nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%. Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung [1]. Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung cĩ sẹo. Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu khơng được điều trị. Rỉ ối nguy cơ cao gấp 10.2 lần [11]. Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chĩp. Hình 1.1 [1] A. Cổ tử cung bì t ờng; B. Hở eo tử cung; C. Khâu vịng cổ tử cung Các nguyên nhân khác Như nghiện rượu, hút thuốc lá. Nicotine và carbon monoxide cĩ hiệu lực co mạch cĩ thể gây ra nhau thai tổn thương và giảm lưu lượng máu trong tử cung. Tình trạng kinh tế xã hội và giáo dục thấp, bà mẹ thấp và cao tuổi tác, tình trạng hơn nhân cũng đã được liên kết với sinh non. Trầm cảm đã được gợi ý là tăng gấp đơi nguy cơ sinh non [32]. Khơng được khám và quản l thai nguy cơ đẻ non cao gấp 6,96 lần so với sản phụ ình thường [11]. Cĩ thai thụ tinh trong trong ống nghiệm IVF: theo Creasy tỷ lệ đẻ non do IVF 27,8 %, trong đĩ IVF đa thai đẻ non lên tới 61,1 % [27]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  19. Do thầy thuốc: Do thầy thuốc buộc đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ non( chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh khác [13]. 1.2.2. Về phía thai và phần phụ của thai Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, cĩ nguy cơ nhiễm trùng cho thai [1]. Rỉ ối 42,8 % và vỗ ối chiếm 11,2 % [13]. Nhiễm trùng ối, rau bong non, đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm. Đa thai: 10- 20% đẻ non. Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới [1]. 1.2.3. Khơng rõ nguyên nhân Cĩ rất nhiều các trường hợp ĐN khơng r nguyên nhân cho ù đã cĩ rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân ĐN đã được tiến hành. Đây cũng chính là lí do mà cơng tác phịng chống ĐN hiện nay vẫn cịn là một vấn đề hết sức nan giải [1]. 1.3. Chẩ đố 1.3.1. Lâm sàng 1.3.1.1 Đọa Đẻ Non Triệu chứng cơ năng : - Đau ụng từng cơn, khơng đều đặn. Triệu chứng thực thể : - Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co ưới 30 giây) - Cổ tử cung đĩng, hoặc xĩa mở ưới 2cm [3] 1.3.1.2 Đẻ non Triệu chứng cơ năng: - Đau ụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng ần. Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối [3] Triệu chứng thực thể: - Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng ần). Cổ tử cung xĩa trên 80%, mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối [3] 1.3.2. Cận lâm sàng - Test fibronectin : Fi ronectin test được sử dụng cho phụ nữ mang thai từ 22 tuần đến 35 tuần đang cĩ triệu chứng sinh non, tuy nhiên giá thành khá đắt [26]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  20. Test ương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vịng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người cĩ test âm tính[3]. - Siêu âm đánh giá cổ tử cung: Siêu âm đĩng vai tr rất quan trọng trong dự áo nguy cơ sinh non, siêu âm đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua độ dài cổ tử cung. Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh mơn. Cổ tử cung dưới 35mm ở thai 28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20% [3]. - Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [3]. - Monitoring sản khoa: cho phép theo i, đánh giá tần số, độ ài, cường độ cơn co tử cung [3]. - Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hĩa máu, men gan [3]. 1.3.3. Chẩn đốn phân biệt - Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục ưới gây chảy máu âm đạo [3]. - Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung [3]. 1.4. Xử trí 1.4.1. Nghỉ ngơi Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hang đầu trong ức chế chuyển dạ. Chỉ riêng việc này cĩ thể ức chế chuyển dạ thành cơng tới 50% các trường hợp. Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hồn rau thai [8]. 1.4.2. Ức chế chuyển dạ Chỉ định ức chế chuyển dạ trong các trường hợp sau Chỉ định: - Thai khỏe - Tuổi thai ≤ 35 tuần (cĩ thể đến 37 tuần) - Cổ tử cung mở ≤ 4 cm - Màng ối cịn nguyên vẹn Chống chỉ định: - Các bệnh tồn thân của người mẹ khơng cần giữ thai như ệnh nhân tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh nhiễm khuẩn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  21. - Suy thai khơng hồi phục khi theo dõi bằng monitoring sản khoa - Các trường hợp thai dị dạng - Các tai biến sản khoa cần đẻ sớm như rau tiền đạo, chảy máu nhiều, rau bong non, tiền sản giật, sản giật, các bệnh tan máu, đa ối. - Nhiễm trùng ối, sa màng ối 1.4.2.1 Sử dụng thuốc ức chế cơn co tử cung a) Các thuốc ớng bêta giao cảm Các loại bêta - mimetic là các thuốc hướng beta giao cảm. - Ritodrine là thuốc cĩ tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi: Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương. + Liều tấn cơng: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ. + Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uống Ritodrine cứ 2 giờ 10mg trong 24 giờ và sau đĩ duy trì ở liều 20mg/4- 6 giờ cho đến khi thai được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút, huyết huyết áp tâm thu trên 180mmHg và huyết áp tâm trương ưới 40mmHg. + Tác dụng phụ trên bà mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, bồn chồn, buồn nơn, nơn, ảo giác. + Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng iliru ine huyết, xuất huyết não thất. + Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp khơng kiểm sốt được, đái tháo đường nặng, các bệnh gan và bệnh thận mãn tính. Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng cĩ chống chỉ định. - Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine. + Liều tấn cơng: Liều khởi đầu 250mcg, truyền tĩnh mạch với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại. Sau đĩ tiêm ưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo. + Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4-6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. + Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  22. + Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim. b) Thuốc đối kháng calci (Nifedipin, Nicardipine) Thuốc ức chế Ca2+ được ùng để giảm gị từ đầu thập niên 90, đã cĩ nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả cũng như độ an tồn của thuốc trong việc điều trị dọa sinh non. Ức chế Ca2+ được đánh giá là cĩ hiệu quả giảm g tương đương các thuốc khác, nhưng lại ít tác dụng khơng mong muốn hơn [2,22]. Nifedipin Phần lớn các nghiên cứu cho thấy hiệu quả kéo dài thai kỳ của Nifedipine trung bình là 5 tuần. Nifedipine cĩ khả năng ngăn ng Ca2+ vào nội bào, vì thế thuốc cĩ thể làm ãn cơ trơn, từ đĩ được dùng làm thuốc giảm co cơ tử cung để điều trị dọa ĐN. Tuy nhiên, chính vì làm giãn cơ trơn, trong đĩ cĩ cả cơ trơn ở các tiểu động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, gây nên hạ huyết áp và dẫn đến phản xạ tăng nhịp tim [2,18]. Vì thế, khi điều trị dọa sinh non bằng Nifedipine cần theo dõi mạch, huyết áp mẹ sau dùng thuốc mỗi 30 phút trong giờ đầu và 30 phút sau mỗi liều kế tiếp, theo dõi tim thai- cơn g tử cung trên monitor trong 1 giờ sau liều đầu tiên và mỗi 6 giờ trong thời gian điều trị [3]. Tỷ lệ giảm gị thành cơng kéo dài thai kỳ trên 48 giờ đạt 89,4% giảm gị thành cơng đến 37 tuần là 47,2% [18]. Liều tấn cơng: uống 30mg (hiệu quả tác dụng giảm gị sau 30-60 phút). Sau đĩ: 10-20mg mỗi 4-6 giờ trong 24-48 giờ (ACOG 2012) [2]. Đối với tuổi thai từ 32 – 34 tuần, khuyến cáo sử dụng đầu tay với Nifedipine. Thuốc kế tiếp được khuyến cáo sử dụng là beta-adrenergic receptor agonist, nếu cĩ điều kiện thì nên dùng Atosiban [2]. Magie sulphat Magie sulphat ngăn cản sự khuyếch tán của calci đi vào trong tế ào o đĩ nồng độ tế bào thấp làm cho tế bào trạng thái nghỉ. Ngồi ra thuốc cịn cĩ tác dụng ức chế trên thần kinh trung ương gây an thần và buồn ngủ. Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh thuốc làm giảm tiết acetycholin làm giảm đáp ứng của tế ào đối với các kích thích [23]. MgSO4 cĩ tác dụng bảo vệ não bộ thai nhi và được chỉ định nhằm mục đích ảo vệ thần kinh của thai nhi và sơ sinh. Cơ chế bảo vệ chưa r ràng, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng magnesium sulfate giúp giảm tổn thương não bộ sơ sinh, o đĩ cĩ thể được chỉ định cho thai phụ với tuổi thai < 30 tuần, dọa sinh non cĩ tiên lượng cuộc sinh xảy ra trong vịng 24 giờ [14]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  23. b) Thuốc ức chế PG Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc đặt trực tràng 100mg sau đĩ uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi khơng c n cơn co nữa. Thuốc này cĩ tác động nhiều lên thai nhi: co thắt động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột thừa hoại tử và tăng iliru ine huyết [1]. c) Thuốc đối kháng với oxytocy Atosiban (tractocile) Bệnh nhân dọa đẻ non cĩ sự tăng cao oxytoxy receptor [41]. Chúng chỉ tác dụng trên mơ đích ặc biệt là tử cung, ít cĩ tác dụng phụ Khi mang thai, các thụ thể oxytocin ở cơ tử cung. Khi thai đủ tháng, số lượng các thụ thể oxytocin tăng gấp 12 lần so với thai 13-17 tuần, ở những người dọa đẻ non nồng độ này tăng cao [23]. Atosiban cĩ tác dụng cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể tại màng tế ào cơ tử cung làm giảm sự đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin [3]. Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ. Liều dùng : 75mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%. Truyền tĩnh mạch 24ml/h, sau 3h giảm xuống 8ml/h. Thời gian điều trị [3]. 1.4.2.2 Progesteron Liệu pháp bổ sung progesterone cĩ hiệu quả trong việc phịng ngừa ĐN. Progesterone âm đạo cho bệnh nhân với CTC ≤ 25 mm giảm đáng kể nguy cơ đẻ non thai ≤ 34 tuần, giảm từ 27,5% xuống 18,1 %. Tử cung tiếp xúc với Progesterone âm đạo khơng ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của trẻ [37,42]. Liệu pháp bổ sung progesterone cĩ hiệu quả trong việc phịng ngừa ĐN. Tuy nhiên, hiệu quả của nĩ thay đổi tùy thuộc vào chỉ định và loại, đường dùng và liều progesterone. . Liệu pháp bổ sung progesterone thường bắt đầu từ 16 đến 24 tuần thai kỳ và kết thúc ở tuần thứ 34 đến 36 tuần thai nghén. Hiện chưa cĩ ằng chứng nào về liệu pháp bổ sung progesterone cĩ thể tối đa hĩa tác ụng phịng ngừa trong khi giảm thiểu các phản ứng phụ. Do đĩ, cần phải nghiên cứu sâu hơn [42]. 1.4.2.3 Kháng Sinh Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân gây đẻ non nên điều trị kháng sinh là cần thiết. Kháng sinh dùng là Ampicillin 500mg/ 6 giờ uống hoăc Cefazolin 500mg/8 giờ uống [8]. 1.4.2.4 Corticoid @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  24. Corticoid ùng để kích thích tăng cường sản xuất surfactant, thúc đẩy sự trưởng thành của mơ liên kết, làm giảm suy hơ hấp ở trẻ non tháng ùng để kích thích sản xuất surfactant, thúc đẩy trưởng thành phổi, làm giảm suy hơ hấp ở trẻ non tháng [22,29] . Theo Nguyễn Hồ tỷ lệ suy hơ hấp được điều trị trước sinh là 24,6 %, khơng được điều trị là 41,4 %. Giảm tỷ lệ tử vong từ 22,1 % xuống cịn 3,1 % ở tuổi thai 29- 34 tuần [7], giảm từ 40- 60% bệnh màng trong ở trẻ đẻ non [1]. Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sĩc sức khoẻ sinh sản Bộ Y tế ban hành 2016 chỉ định cho thai từ 24 đến hết 34 tuần, cĩ thể sử dụng một trong các thuốc sau [3]: - Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24 giờ. Thuốc cĩ tác dụng với một đợt điều trị, liều điều trị cuối cùng cách thời điểm chấm dứt thai kỳ tối thiểu 12 giờ [22]. - Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ. Chống chỉ định sử dụng Corticosteroid: khơng thể trì hỗn hoặc khơng nên trì hỗn chuyển dạ trong 48 giờ hay tuổi thai >34 tuần hay tỉ lệ Leucithin/Sphingomyelin >2 [2]. Ngồi ra thuốc ít cĩ tác dụng phụ trên sản phụ. Một số tác động ngược lên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, tăng ililu in huyết [1,22]. 1.4.3. Xử trí khi ức chế chuyển dạ khơng thành cơng Nếu sau một thời gian điều trị cổ tử cung mở đến hơn 5cm thì coi như việc điều trị thất bại, và dừng lại để cuộc chuyển dạ tiến triển và cho đẻ [8]. Cần phải theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ đẻ và cĩ phịng chăm sĩc tích chực cho trẻ non tháng sau đẻ. Làm bền vững thành mạch của trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm khi mới bắt đầu chuyển dạ các loại vitamin C, K, E và P [8]. Hồi sức thai nhi và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng mỗi lần 10 phút, 3-4 đợt/ giờ với tốc độ 6- 8 l/ phút Tránh các sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở hết hoặc gần hết. Hạn chế sử dụng oxytocin. Giúp thai sổ bằng cách cắt rộng tầng sinh mơn khi sổ thai. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  25. Đối với ngơi chỏm khi đầu lọt thấp cho đẻ bằng forceps chống chỉ định dùng giác hút sản khoa. Hạn chế dùng thuốc co bĩp tử cung và các thuốc giảm đau vì cĩ nguy cơ làm ức chế trung tâm hơ hấp của thai. Trong trường hợp vỡ ối, đề phịng nhiễm trùng bằng kháng sinh tồn thân. Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ. 1.4.4. Các thuốc điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Các thuốc giảm co : - Salbutamol: ống 5mg pha với 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 giọt/phút (60ml/giờ). - Papaverin: tiêm bắp, 40mg/lần, ngày tiêm 3 lần. - Drosta (Drostaverin 40mg): ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên 40mg. Thuốc c n được kê cho bệnh nhân về nhà uống sau khi ra viện. - Nicardipin: 100mg x 4 ống, pha với 400ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút. - Tractocile (Atosiban): 75 mg Atosibal (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9 %. Truyền tĩnh mạch 24ml/ giờ, sau 3 giờ giả xuống 8ml/ giờ. Thời gian truyền khơng quá 48 giờ, khơng quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ [3]. - Thuốc trưởng thành phổi [4]: Diprospan (Betamethasol 5+2 mg): 7mg x 2 ống, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ. Progesterone - Utrogestan 200mg đặt âm đạo hàng ngày - Progesterone 250mg tiêm bắp mỗi tuần - Duphaston (Dydrogesterone 10mg): uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên. Kháng sinh: - AmaPower(Ampixilin 1000mg, Sul actam 500mg) tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày - Klamentin (Amoxicillin 200mg, acid clavulanic 50mg) x 4 viên/ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  26. CHƯ N 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU 2.1. Đối t ợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu được chọn là những bệnh án sản phụ oạ đẻ non cĩ tuổi thai từ 22 đến 37 tuần tuổi, tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm qu đầu của thai kỳ. 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng. Hồ sơ ệnh án khơng đủ dữ kiện cần cho nghiên cứu. Những trường hợp đình chỉ thai nghén do thai dị dạng, thai chết hoặc do các lí do xã hội. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.2.1. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/ 2018- 05/2018. 2.1.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2.2. P p áp iê cứu 2.2.1. Phương pháp thực hiện Nghiên cứu mơ tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu hồ sơ bệnh án tại Khoa sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Cĩ mẫu thuận tiện, 210 hồ sơ ệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ 1/1/2017 đến 31/12/2017. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Phân bố dọa đẻ non đẻ non theo các yếu tố nguy cơ - Tuổi, nghề nghiệp, nơi sống của bệnh nhân - Tiền sử sản khoa: sẩy, nạo, hút thai, đẻ non, số lần sinh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  27. - Bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, viêm nhiễm phụ khoa, rau tiền đạo, hở eo tử cung, chấn thương - Tình trạng thai: đa thai, đa ối, thiểu ối. 2.2.3.2. Mơ tả đặc điểm lâm sàng của các trường hợp dọa đẻ non - Triệu chứng cơ năng khi vào viện - Tần số cơn co tử cung khi theo dõi bằng monitoring - Đặc điểm về sự xĩa mở cổ tử cung 2.2.3.3. Nhận xét về điều trị dọa đẻ non Mơ tả đặc điểm sử dụng các loại thuốc giảm co - Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co - Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co an đầu. - Tỷ lệ thay đổi thuốc và tỷ lệ phải phối hợp thuốc giảm co sau khi điều trị bằng 1 thuốc giảm co đơn thuần. - Tỷ lệ thay đổi thuốc và giảm được thuốc sau khi điều trị phối hợp thuốc giảm co. Mơ tả đặc điểm sử dụng các thuốc khác - Tỷ lệ điều trị corticoid theo tuần thai - Tỷ lệ sử dụng progesteron trong điều trị - So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ở hai nhĩm cĩ triệu chứng ra dịch âm đạo và nhĩm khơng ra dịch âm đạo. - Tỷ lệ thành cơng và thời gian nằm viện - Tỷ lệ thành cơng trong điều trị dọa đẻ non - So sánh tỷ lệ thành cơng giữa các cách sử dụng thuốc giảm co - Thời gian nằm viện của bệnh nhân - So sánh số ngày nằm viện giữa sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co. 2.2.4. Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật tốn thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20. - Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung ình, phương sai - Kiểm định khi ình phương so sánh hai tỷ lệ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  28. 2.2.5. Vấ đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu mơ tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ ệnh án, khơng can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, khơng vi phạm y đức. - Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. - Tất cả các thơng tin về người bệnh đều được mã hố và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. - Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Khoa Sản bệnh lý, Phịng kế hoạch tổng hợp, an Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  29. CHƯ N 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tuổi thai khi vào viện Bảng 3.1. Tỷ lệ dọa đẻ non theo tuần thai Tuần thai n Tỷ lệ (%) 22 – 25 25 11,9 26 – 30 59 28,1 31 – 35 122 58,1 36 – 37 4 1,9 Tổng 210 100 Nhận xét: - Tỷ lệ dọa đẻ non tăng ần từ 22 đến 35 tuần, cao nhất thuộc nhĩm tuổi thai từ 31 – 35 tuần, và thấp nhất ở nhĩm 36 – 37 tuần. - 98% trường hợp dọa đẻ non vào viện khi thai ở 22 – 35 tuần. 3.2. Đặc điểm đối t ợng nghiên cứu 3.2.1. Về tuổi bệnh nhân Tuổi lớn nhất nhập viện điều trị doạ đẻ non là 46 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi. Bảng 3.2.Tỷ lệ các nhĩm tuổi của bệnh nhân Nhĩm tuổi mẹ n Tỷ lệ (%) 35 23 11 Tổng 210 100 N ậ t: - Số bệnh nhân trong độ tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3% - Cĩ 18,1% bệnh nhân nằm trong nhĩm nguy cơ ≤ 20 tuổi hoặc > 35 tuổi. 3.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  30. Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân Nghề nghiệp n Tỷ lệ (%) Cơng chức, viên chức 104 49,5 Ở nhà, nội trợ 18 8,6 Cơng nhân 27 12,9 Nơng dân 13 6,2 Khơng rõ 48 22,9 Tổng: 210 100 Nhận xét: - Nghề nghiệp cơng chức, viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,5% - Nhĩm nghề, ở nhà nội trợ, cơng nhân, nơng ân chiếm tỷ lệ thấp nhất. 26.7 38.1 Nợi thành HN Ngoại thành HN Tỉnh khác 32.2 Biểu đồ 3.1. Đặc (Placeholder1) (Placeholder1) điểm i c trú của bệnh nhân Nhận xét: - Bệnh nhân cư trú ở nội thành Hà Nội chiếm tỷ nhiều nhất 38,1 % - Bệnh nhấn ở tỉnh khác chiếm ít nhất. 3.2.3. Tiền sử sản khoa Bảng 3.4. Đặc điểm về tiền sử sản khoa Tiền sử sản khoa: n Tỷ lệ (%) Sẩy, nạo, hút 64 30,5 Đẻ non 26 12,4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  31. Cả hai 4 1,9 Tiền sử sản khoa ình thường 116 55,2 Tổng 210 100 Nhận xét: - Những người mà trong tiền sử cĩ sẩy nạo hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non. - 14,3% bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non trước đĩ. 3.2.4. Bệnh lý khi mang thai Bảng 3.5. Bệnh lý của mẹ khi mang thai Đặc điểm n Tỷ lệ(%) Tim mạch, TSG, THA 10 4,7 Rau tiền đạo 12 5,7 Đa thai 22 10.5 Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung cĩ sẹo 30 14,3 Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối 14 6,7 Chấn thương vùng ụng 5 2,4 Khơng mắc bệnh l khi mag thai 117 55,7 Tổng: 210 100 Nhận xét: - Cĩ 93 trường hợp cĩ bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện. - Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung cĩ sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất 14,3%. 3.2.5. Đặc điểm lần mang thai hiện tại Bảng 3.6. Đặc điểm lần mang thai hiện tại Lần mang thai hiện tại n Tỷ lệ (%) Con so 125 59,6 Con lần 2 62 29,5 Con ≥ lần 3 23 10,9 Tổng 210 100 Nhận xét: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  32. - Đa số các trường hợp dọa đẻ non là con so, chiếm hơn một nửa số bệnh nhân vào viện. - Cĩ 10,9% bệnh nhân mang thai con lần 3 trở lên Qua nghiên cứu cĩ 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) cĩ các yếu tố nguy cơ như 20 tuổi hoặc > 35 tuổi, con lần thứ 3 trở lên, cĩ tiền sử sản khoa bất thường và bệnh lý khi mang thai. 3.3. Đặc điểm lâm sàng 3.3.1. Dấu hiệu cơ năng khi vào viện Bảng 3.7. Triệu chứng c ă k i vào viện Triệu chứ c ă n Tỷ lệ (%) Chỉ đau ụng 128 60,9 Chỉ ra dịch âm đạo 65 31,0 Cĩ cả 2 triệu chứng 17 8,1 Tổng 210 100 Nhận xét: - Triệu chứng đau ụng xuất hiện ở 60,9% số bệnh nhân vào viện. Trong đĩ cĩ tới 60,9% bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng đau ụng đơn thuần. - Triệu chứng ra dịch âm đạo bao gồm: ra máu âm đạo, ra nhầy hồng hay ra nước âm đạo. Triệu chứng này cĩ mặt ở 39,1% số bệnh nhân. - Chỉ cĩ 8,1% bệnh nhân vào viện với cả 2 dấu hiệu cơ năng trên. 3.3.2. Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện Bảng 3.8. Đặc điểm về tần số c co tử cung Số c co tro 10 p út n Tỷ lệ (%) 0 28 13,3 1 98 46,7 2 81 38,6 ≥ 3 3 1,4 Tổng 210 100 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân cĩ cơn co tử cung tần số ≥ 1 cơn trong 10 phút là 86,7%. Trong đĩ cĩ 1,4 % ệnh nhân cĩ cơn co tử cung tần số ≥ 3 trong 10 phút. 3.3.3. Sự thay đổi ở cổ tử cung Bảng 3.9. Đặc điểm về sự xĩa mở cổ tử cung Độ mở n Tỷ lệ (%) Đĩng 101 48,1 Đang xĩa 35 16,7 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  33. Lọt ngĩn tay (~ 1cm) 55 26,2 Lọt 2 ngĩn tay (2 - 3 cm) 19 9,0 Tổng 210 100 Nhận xét: - Về sự biến đổi ở cổ tử cung, cĩ 51,9% bệnh nhân cĩ sự thay đổi ở cổ tử cung. Trong đĩ, cĩ 16,7% trường hợp cổ tử cung đang xĩa và 35,2% trường hợp cổ tử cung đã mở từ 1 – 3 cm. - Khơng cĩ trường hợp nào cổ tử cung mở trên 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm). 3.4. Đặc điểm về điều tr 3.4.1. Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân Bảng 3.10. Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trì điều tr Các thuốc đã sử dụng n Tỷ lệ (%) Salbutamol 97 46,2 Papaverin 79 37,6 Drosta 117 55,7 Nicardipin 52 24,8 Atosiban 3 1,4 Nhận xét: - Drosta và Salbutamol là 2 thuốc giảm co được sử dụng nhiều nhất: 55,7% bệnh nhân cĩ sử dụng Drosta trong phác đồ điều trị và tỷ lệ này là 46,2% với Salbutamol. - Bệnh nhân được điều trị giảm co ằng Nicar ipin và tosi an sử ụng ít hơn 3.4.2. Các cách sử dụng thuốc giảm co ban đầu Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co c đ t uần và phối hợp thuốc Cách sử dụng thuốc giảm co n Tỷ lệ (%) 1 thuốc giảm co đơn thuần 153 72,8 Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co 57 27,2 Tổng 210 100 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  34. Nhận xét: - Tỷ lệ điều trị sử dụng thuốc giảm co đơn thuần được lựa chọn nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 72,8% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non. 3.4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần ban đầu Bảng 3.12. Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đ t uần Chuyển sang Thuốc Tần số sử dụng T a đổi thuốc phối hợp thuốc n % n % n % Salbutamol 53 34,6 22 39,2 8 15,1 Papaverin 28 18,3 11 19,6 12 42,8 Drosta 37 24,2 20 35,7 0 0 Nicardipin 35 22,9 26 46,4 9 25,7 Tổng 153 100 79 36,6 29 18,9 N ậ t: - Salbutamol là thuốc lựa chọn nhiều nhất để điều trị cho bệnh nhân lúc mới vào viện. Cĩ 39,2% trường hợp sử dụng Salbutamol phải chuyển sang phối hợp thêm thuốc. - Drosta là thuốc được lựa chọn nhiều thứ 2, cĩ 35,7% trường hợp phải phối hợp thêm thuốc. - Nicardipin là thuốc được lựa chọn thứ 3, trong đĩ 46,4% trường hợp sử dụng Nicardipin phải chuyển sang phối hợp thuốc. - Trung bình tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc là 36,6%. 3.4.4. Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co ban đầu Bảng 3.13. Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co Tần số sử dụng Giảm đ ợc thuốc Cách phối hợp n % n % Salbutamol + Papaverin 14 24,5 5 35,7 Salbutamol + Drosta 20 35,2 12 60,0 Nicardipin + Papaverin 2 3,5 1 50,0 Nicadipin + Drosta 6 10,5 2 33,3 Papaverin + Drosta 8 14,0 3 37,5 3 thuốc: Sal u + Papa+ Dros 5 8,8 4 80,0 3 thuốc: Nica +Papa+ Dros 2 3,5 2 100 Tổng 57 100 29 50,8 Nhận xét: - Cách phối hợp Salbutamol với Drosta chiếm tỷ lệ cao nhất (35,2%), cách phối hợp Salbutamol với Papaverin được sử dụng nhiều thứ 2 và cách phối hợp Nicar iphin @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  35. với Papaverin được sử dụng ít nhất trong phối hợp 2 thuốc giảm co. Phối hợp a thuốc giảm co ít nhất là Nicardipin, Papaverin với Drosta. - Về khả năng giảm được thuốc sau điều trị an đầu: cách phối hợp Nicardipin với Drosta cĩ tỷ lệ giảm được thuốc sau đĩ thấp nhất, chỉ 33,3,%. Phối hợp Salbutamol với Drosta cĩ tỷ lệ giảm thuốc cao nhất là 60,0%. - Trung bình, cĩ 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc sau đĩ. 3.4.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra d c âm đạo Cĩ sử dụng KS Triệu chứng Số BN n (%) Ra dịch âm đạo 82 50 60,9 Khơng ra dịch 128 71 55,4 Tổng 210 121 57,6 Nhận xét: - Kháng sinh được sử dụng ở 57,6% bệnh nhân dọa đẻ non. - Bệnh nhân vào viện với triệu chứng ra dịch âm đạo sẽ được điều trị bằng kháng sinh với tỷ lệ cao hơn. Sự khác biệt khơng cĩ nghĩa thống kê với p>0,05. 3.4.6. Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị Bảng 3.15. Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai Cĩ sử dụng hormon Tuần thai Số BN p n (%) 22 – 25 25 16 57,1 26 – 30 59 37 62,7 31 – 35 122 46 37,7 0,001 36 – 37 4 0 0 Tổng 210 99 47,18 Nhận xét: - Progesteron được sử dụng ở 47,18% bệnh nhân dọa đẻ non. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  36. - Tuổi thai 26-30 tuần cĩ tỷ lệ sử ụng progesteron nhiều nhất ( 62,1%), thai càng tiến gần đến đủ tháng thì tỷ lệ phải điều trị bằng progesteron càng giảm. Sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê với p <0,025. Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non Tiền sử đẻ Số bệnh Cĩ sử dụng progesteron non nhân n (%) Cĩ 30 16 53,3 Khơng 180 83 46,1 Nhận xét: - Cĩ 53,33% số bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non được điều trị bằng progesterone. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non sử ụng progesteron nhiều hơn ệnh nhân khơng cĩ tiền sử đẻ non. 3.4.7. Sử dụng corticoid theo tuần thai 140 120 100 80 60 40 20 0 Tuần thai 22-25 26-30 31-35 36-37 Số BN 25 59 122 4 Cĩ Tiêm 2 22 66 0 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc tr ởng thành phổi theo tuần thai Nhận xét: - 54,10% bệnh nhân được tiêm trưởng thành phổi khi thai từ 31 – 35 tuần - Cĩ 8% trường hợp tiêm trước 25 tuần. - Khơng cĩ ệnh nhân mang thai từ 36-37 tuần được tiêm trưởng thành phổi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  37. 3.5. Kết quả điều tr 3.5.1. Tỷ lệ thành cơng trong điều trị dọa đẻ non Trong nghiên cứu này, điều trị doạ đẻ non thành cơng là bệnh nhân cắt được cơn co tử cung, được ra viện, kết thúc đợt điều trị nội trú. Điều trị thất bại là khi bệnh nhân chuyển dạ và đẻ non trong quá trình điều trị nội trú. 94.8 3.3 Thành cơng 1.9 Chuyển dạ trước 48 giờ Chuyển dạ sau 48 giờ Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ t à cơ tro điều tr dọa đẻ non Nhận xét: - Tỷ lệ điều trị dọa đẻ non thành cơng đạt 94,8%. - Cĩ 5,2% bệnh nhân đã chuyển dạ đẻ non trong quá trình điều trị, trong đĩ cĩ 3,3% bệnh nhân đẻ non trong vịng 48 giờ sau khi vào viện. 3.5.2. So sánh tỷ lệ thành cơng giữa các cách sử dụng thuốc giảm co Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ thành cơng giữa các cách sử dụng thuốc giảm co Cách dùng n Thành cơng Tỷ lệ (%) p thuốc Đơn thuần 153 146 95,4 Phối hợp 57 53 92,9 0,32 thuốc Tổng 210 199 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  38. Nhận xét: - Tỷ lệ thành cơng khi dùng thuốc giảm cĩ đơn thuần khi mới vào viện cao hơn so với phối hợp thuốc ngay từ đầu, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ nghĩa về mặt thống kê với p >0,05. 3.5.3. Thời gian nằm viện 120 100 98 80 60 63 40 20 20 13 16 0 1-3 4-7 8-14 15-28 >28 N ày Biểu đồ 3.4. Thời gian nằm viện Nhận xét: - Đa số bệnh nhân được ra viện trong vịng 2 tuần. Trong đĩ thời gian nằm viện phổ biến nhất là từ 4 – 7 ngày với 98 bệnh nhân chiếm 46,7%. 3.5.4. Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co Bảng 3.18. Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co Số ngày nằm viện trung bình Cách thức điều tr n ̅̅ ̅̅ Cách 1: Chỉ sử dụng thuốc đơn thuần 97 7,43 ± 9,075 Cách 2: Đơn thuần sau đĩ chuyển sang 56 7,38± 7,283 phối hợp Cách 3: Phối hợp ngay từ đầu 57 8,42 ± 8,914 Tổng 210 7,69 ± 8,560 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  39. Nhận xét: - Bệnh nhân được điều trị thuốc giảm co đơn thuần sau đĩ chuyển sang phối hợp cĩ thời gian nằm viện ngắn nhất( 7,38 ± 7,283 ngày), Bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ngay từ đầu cĩ thời gian nằm viện dài nhất( 8,42 ± 8,914 ngày). - Thời gian năm viện trung bình trong quá trình nghiên cứu là 7,69 ±8,56 ngày. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  40. CHƯ N 4: BÀN LUẬN Qua các kết quả nghiên cứu về các trường hợp điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017 chúng tơi thấy cần bàn luận những vấn đề sau: 4.1. Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai Trong thời gian nghiên cứu với 210 thai phụ vào viện điều trị dọa đẻ non. Tỷ lệ dọa đẻ non tăng ần theo tuổi thai từ 22 – 35 tuần, cao nhất thuộc nhĩm tuổi thai từ 31 – 35 tuần (58,1%) và giảm ở nhĩm 36 – 37 tuần (19,1%). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương tự với kết quả của Mai Trọng Dũng (2003): Tỷ lệ dọa đẻ non tăng ần theo tuổi thai, cao nhất ở nhĩm 31 - 34 tuần (49,7%), và giảm khi thai 35 – 37 tuần (tỷ lệ 24,6%) [5]. Tỷ lệ dọa đẻ non ở nhĩm 36 – 37 tuần thấp là do việc lựa chọn bệnh nhân điều trị giữ thai, theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì khơng điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên [4]. Điều trị giữ thai ở giai đoạn này cũng khĩ khăn hơn vì càng về cuối thai kỳ, số lượng receptor của oxytocin tăng lên nhiều o đĩ đáp ứng của cơ tử cung với các kích thích gây co cũng tăng lên. Mặt khác, khi thai đã đạt 35 – 37 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh ưới 0,1%, tỷ lệ suy hơ hấp sơ sinh ưới 1% [28]. Do đĩ đối với những bệnh nhân này chỉ cần nghỉ ngơi tại nhà và theo dõi dấu hiệu chuyển dạ, khơng nên sử dụng thuốc giảm co tử cung để tránh các tác hại khơng cần thiết cho mẹ và thai. 4.2. Phân bố dọa đẻ non theo các yếu tố u c 4.2.1. Về tuổi mẹ Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ đẻ non gặp nhiều nhất ở nhĩm tuổi 25 – 29 với tỷ lệ 39,5%, lứa tuổi 20 – 24 là 23,8%, lứa tuổi 30 – 35 là 18,6%. Như vậy thai phụ trong độ tuổi từ 20 – 35 tuổi chiếm phần lớn trong dọa đẻ non, điều này phù hợp với thực tế đây là nhĩm trong độ tuổi sinh đẻ. Những bệnh nhân nằm trong độ tuổi 35 tuổi chiếm 18,1% các trường hợp dọa đẻ non, đây là nhĩm cĩ nguy cơ đẻ non cao hơn các nhĩm khác. Theo nghiên cứu của P. Astolfil thì phụ nữ trong độ tuổi 20 – 30 cĩ tỷ lệ đẻ non thấp nhất [38]. 4.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú Kết quả tại bảng 3.3 cho thấy, những người cĩ nghề nghiệp là cán bộ, cơng chức, văn ph ng chiếm tỷ lệ lớn nhất là 49,5%. Về nơi cư trú, các tỉnh thành khác @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  41. chiểm tỷ lệ ít nhất với 26,7 %, nhiều nhất là sinh sống ở nội thành Hà Nội với 38,1%, điều này lý giải do nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mật độ ân số sống nội thành cao hơn so với ngoại thành, các tỉnh khác thường khám thai tại cơ sở Y tế gần nơi sinh sống, chỉ khi được tiên lượng nặng mới chuyển lên tuyến trên. Ở Hà Nội cũng là nơi nhiều người là cán bộ, cơng chức, nhân viên – đây là nhĩm đối tượng quan tâm nhiều tới sức khỏe của mẹ và thai, cĩ kiến thức và điều kiện chăm sĩc sức khỏe, nên ngay khi cĩ biểu hiện của dọa đẻ non đã đến khám và điều trị giữ thai kịp thời. So sánh với một nghiên cứu tại BVPSTW, nhĩm nghề cán bộ, nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất 34,1% số ca doạ đẻ non, nhưng nguy cơ đẻ non ở nhĩm nơng dân lại cao nhất, gấp 2,24 lần so với các nhĩm nghề khác [11]. Những người là nơng dân chiếm tỷ lệ thấp trong số dọa đẻ non nhưng cĩ nguy cơ cao nhất trong đẻ non bởi vì đây là đối tượng cĩ ít kiến thức, thiếu điều kiện chăm sĩc sức khỏe và quản lý thai nghén. 4.2.3. Về tiền sử sản khoa Theo kết quả trong bảng 3.4 cho thấy những người mà trong tiền sử cĩ sẩy, nạo, hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non [11], của Meis là 19,8% [23,35]. Điều này cĩ thể do những người cĩ tiền sử sẩy, nạo, hút thai thì tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục ưới, mà nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non [39]. Cĩ 14,3% bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non trước đĩ. Trong một nghiên cứu phụ nữ cĩ tiền sử sinh non trước 32 tuần khoảng 60% ở lần sinh sau sinh non so với sinh thường [34]. Đây là nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ cao về đẻ non cần phải dự phịng cho lần sinh tiếp theo. Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy những người mang thai con so chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,6% số ca dọa đẻ non. Điều này cĩ thể được giải thích do lần đầu sinh con, kinh nghiệm chăm sĩc thai phụ cịn ít ỏi, những lần mang thai tiếp theo, kinh nghiệm chăm sĩc tốt hơn. Vì vậy tỷ lệ đẻ non thấp hơn ở lần sinh sau. Hơn nữa, tỷ lệ sinh con thứ 3 ngày càng thấp do chương trình kế hoạch hĩa gia đình được phổ biến rộng rãi. Tuy nhiên, nguy cơ đẻ non ở nhĩm mang thai con dạ lại cao hơn. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Vân phụ nữ sinh con dạ cĩ nguy cơ đẻ non cao gấp 2,31 lần nhĩm sinh con so [11]. Theo nghiên cứu của Meis, nhĩm phụ nữ đã cĩ 3 con trở lên sẽ cĩ nguy cơ đẻ non ở lần mang thai tiếp theo cao hơn nhĩm phụ nữ đã cĩ 1 hoặc 2 con (OR = 1,32; 95% CI: 1,05 – 1,66) [35]. Điều này cĩ thể giải thích rằng ở người sinh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  42. nhiều lần, cơ tử cung sẽ tăng nhạy cảm hơn với cơn co tử cung và cổ tử cung mềm nên ễ xố mở. 4.2.4. Bệnh lý khi mang thai Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.5 và 3.6 thể hiện được tình hình bệnh tật của mẹ khi mang thai. Cĩ 93 trường hợp cĩ bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện. Trong đĩ: - Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung cĩ sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,3% số bệnh nhân. - Đa thai chiếm 10,5 % trong oạ đẻ non - Rau tiền đạo chiếm 5,7% - Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân. Những nguyên nhân trên đều đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là cĩ tăng nguy cơ đẻ non [24,35,36]. Theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng cho thaaasy ij dạng tử cung cĩ nguy cơ đẻ non gấp 12 lần so với nhĩm khơng đe non và hở eo tử cung đẻ non gấp 5,86 lần phụ nữ khơng hở eo tử cung [5]. Qua thống kê, cĩ 153 trường hợp dọa đẻ non (tương đương 72,8%) cĩ các yếu tố nguy cơ theo nội dung nghiên cứu của chúng tơi như 20 tuổi hoặc > 35 tuổi, con lần thứ 3 trở lên, cĩ tiền sử sản khoa bất thường và bệnh l khi mang thai. Như vậy chỉ cĩ 27,2% trường hợp dọa đẻ non khơng phát hiện được yếu tố nguy cơ, điều này cho thấy việc dự áo đẻ non cĩ thể dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, ngồi ra c n cĩ thêm các phương tiện hiện đại như định lượng Fetal-fibronectin trong dịch tiết cổ tử cung và siêu âm đo chiều dài cổ tử cung 4.3. Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non 4.3.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy những bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng chỉ đau ụng chiếm tỷ lệ 60,9%, chỉ ra dịch âm đạo chiếm tỷ lệ 31,0% và những bệnh nhân vừa đau ụng vừa ra dịch âm đạo chiếm 8,1%. Từ những kết quả này, chúng tơi thấy thấy đau ụng là l o hàng đầu khiến bệnh nhân phải đi khám. Đây là một dấu hiệu chủ quan vì chỉ cĩ những cơn co tử cung đạt tới ngưỡng đau thì ệnh nhân mới cảm thấy đau ụng, mặt khác đau ụng cĩ thể do các nguyên nhân khác mà khơng phải cơn co tử cung. Do đĩ, để chẩn đốn và theo i iễn biến điều trị khơng dựa vào @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  43. những dấu hiệu chủ quan này mà cần sự thăm khám của ác sĩ và theo i cơn co tử cung bằng monitoring. 4.3.2. Triệu chứng thực thể Kết quả tại bảng 3.8 cho thấy 86,7% bệnh nhân cĩ cơn co tử cung với tần số ≥ 1 khi theo dõi bằng monitoring trong 10 phút, cao hơn so với tỷ lệ ệnh nhân vào vì đau bụng điều nay cĩ thể khi vào viện ệnh nhân mới cĩ cơn co, hoặc ngưỡng đau của một số ệnh nhân khá tốt nên khi vào viện chỉ chú đến ị ra ịch âm đạo. Kết quả tại bảng 3.9 ta thấy cĩ 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non cĩ hiện tượng xĩa mở cổ tử cung và khơng cĩ trường hợp nào cổ tử cung mở trên 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm). Kết quả của chúng tơi lớn hơn so với nghiên cứu của Utter, dấu hiệu thay đổi cổ tử cung cĩ ở 43,4% bệnh nhân điều trị dọa đẻ non [44].Việc theo i cơn co tử cung và khám phát hiện sự thay đổi ở cổ tử cung là yêu cầu bắt buộc và là yếu tố quan trọng để chẩn đốn và tiên lượng dọa đẻ non. Tuy nhiên việc thăm khám cổ tử cung cần hạn chế thực hiện ở bệnh nhân dọa đẻ non, o đĩ phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung cĩ nhiều ưu điểm hơn, vừa an tồn, vừa cho kết quả chính xác. 4.4. Nhận xét về điều tr 4.4.1. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung Thuốc giảm co là một thuốc đầu tay trong việc điều trị cắt cơn co tử cung làm giảm nguy cơ đẻ non. Qua nghiên cứu chúng tơi thấy thuốc giảm co tử cung được sử dụng trong tất cả trường hợp dọa đẻ non, điều này là hợp lý bở vì cĩ rất nhiều trường hợp cĩ biểu hiện lâm sàng hết sức mờ nhạt nếu khơng được thăm khám kỹ. Các thuốc giảm co thường được sử dụng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hiện nay là Drosta (55,7%), Salbutamol (46,2%) ,Papaverin (37,6%) và Nicar ipin (24,8%). Chỉ cĩ một số ít trường hợp được điều trị bằng Atosiban (1,4%).Chúng tơi thấy việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung khá đa ạng, chủ yếu sử dụng nhĩm thuốc là beta-mimetics và alkaloid, chẹn kênh cancil. Nhĩm đối kháng oxytocy như tosi an rất ít được sử ụng, mặc ù thuốc này cĩ hiểu quả tương tự như Nicar ipin lại ít gây tác ụng phụ [43], một phần thuốc này cĩ giá thành khá đắt. Thuốc giảm co là một thuốc đầu tay trong việc điều trị cắt cơn co tử cung làm giảm nguy cơ đẻ non. Cĩ thể sử ụng thuầ tu một loại thuốc hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để điêu trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  44. - Sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần: Papaverin tiêm bắp, Salbutamol hoặc Nicardipin truyền tĩnh mạch, sau đĩ nếu triệu chứng dọa đẻ non giảm, cĩ thể chuyển sang Drosta đường uống. Một số trường hợp cĩ cơn co tử cung nhẹ, thưa, cĩ thể sử dụng Drosta ngay từ đầu. - Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co: nếu đáp ứng của bệnh nhân tốt, cắt được cơn co tử cung hoặc bệnh nhân cĩ tác dụng phụ nghiêm trọng thì phải thay đổi hoặc giảm thuốc về điều trị đơn thuần. * Đối với cách sử dụng 1 thuốc giảm co Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy lúc mới vào viện với cĩ 72,8% trường hợp sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần. Dựa vào kết quả ở bảng 3.12 ta thấy Salbutamol là thuốc lựa chọn nhiều nhất để điều trị cho bệnh nhân lúc mới vào viện chiếm tỷ lệ 34,6%. Theo Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ùng Sal utamol đơn thuần lúc mới vào viện tỷ lệ cắt cơn co tử cung nhanh ưới 2 giờ đến 90% [19]. Drosta là thuốc được lựa chọn thứ 2 chiếm tỷ lệ 24,2%. Papaverin là thuốc được lựa chọn ít hơn. Trong giai đoạn mới vào viện, các triệu chứng dọa đẻ non cịn rầm rộ, việc lựa chọn thuốc giảm co đường tiêm truyền sẽ mang lại hiệu quả nhanh hơn, tuy nhiên cĩ 46,7 % cĩ cơn co thưa tần số 1 nên Drosta lựa chọn để giảm tác ụng phụ cho mẹ và thai nhi, được lựa chọn làm thuốc thay thế cho những thuốc giảm co khác sau khi bệnh đã ổn định. Nicar ipin là thuốc phải phối hợp thêm thuốc nhiều nhất chiếm 46,4%, Salbutamol chiếm 39,2% và Drosta là 35,7% sang phối hợp thêm thuốc.Tỷ lệ phải phối hợp thuốc Papaverin thấp nhất là 19,6%. Trung bình, cĩ 36,6% trường hợp ban đầu điều trị bằng 1 thuốc, sau đĩ phải chuyển sang phối hợp thuốc. * Đối với cách phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co Theo kết quả ở bảng 3.11, chỉ 27,2% trường hợp được phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co ngay từ đầu. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với cách dùng 1 thuốc giảm co đơn thuần. Trong số phối hợp 2 thuốc giảm co, cách phối hợp Salbutamol với Drosta chiếm tỷ lệ cao nhất (35,2%) hơn hết tỷ lệ giảm được thuốc sau đĩ cũng cao nhât so với phối hợp 2 thuốc khác (35,7%). Cách phối hợp Nicardipin với Papaverin được sử dụng ít nhất (3,5%).Chỉ cĩ 2 trường hợp phối hợp 3 thuốc giảm co ngay từ đầu và cả 2 trường hợp này đều giảm được thuốc sau đĩ là Nicar ipin, Papaverin và Drosta, cĩ 5 trường @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  45. hợp phối hợp 3 thuốc giảm cĩ Sal utamol, Papaverin, Drosta, 4 trường hợp giảm được thuốc sau đĩ. Trung ình, cĩ 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc. * So sánh giữa các cách sử dụng thuốc giảm co Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ thành cơng khi điều trị dọa đẻ non giữa 2 cách sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc. Theo kết quả ở bảng 3.18, ta nhận thấy rằng những bệnh nhân an đầu điều trị bằng thuốc đơn thuần sau đĩ phải phối hợp thêm thuốc cĩ thời gian nằm viện ngắn hơn các nhĩm khác (7,38± 7,283 ngày), những bệnh nhân điều trị phối hợp thuốc ngay từ đầu thì thời gian điều kéo ài hơn (8,42 ± 8,914 ngày) so với nhĩm chỉ điều trị giảm co đơn thuần ( 7,43± 9,075). Từ các nhận xét này, chúng tơi thấy cách sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần chưa hiệu quả vì tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc cao, tuy nhiên số ngày nằm viện lại ngắn hơn so với sử ụng phối hợp thuốc từ an đầu nên vẫn ưu tiên lựa chọn.Theo khuyến cáo khơng nên sử ụng phối hợp nhiều loại thuốc giảm co vì sẽ làm tăng nguy cơ tác ụng phụ cho mẹ và thai [2] .Việc kéo dài số ngày nằm viện sẽ làm gia tăng chi phí điều trị của bệnh nhân và tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc. Mặt khác, nếu điều trị 1 thuốc giảm co đơn thuần mà bệnh nhân cĩ đáp ứng tốt thì bệnh nhân được ra viện sớm hơn, ít phải chịu tác dụng phụ hơn cách phối hợp nhiều thuốc giảm co. Chính vì vậy cần phải tiên lượng chính xác mức độ nặng của dọa đẻ non để lựa chọn cách điều trị hợp lý. 4.4.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh Theo kết quả ở bảng 3.14: kháng sinh được sử dụng trong 57,1% các trường hợp dọa đẻ non. Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là beta-lactam với các biệt ược như Klamentin, Ama Power. Điều trị kháng sinh ở nhĩm bệnh nhân cĩ triệu chứng ra dịch âm đạo chiếm tỷ lệ cao hơn. Việc điều trị kháng sinh phổ rộng trong các trường hợp này là cần thiết vì sau khi ra máu hoặc dịch âm đạo thì nguy cơ nhiễm trùng tăng lên, điều đĩ làm tăng nguy cơ ọa đẻ non [33].Tuy nhiên việc lựa chọn nhĩm kháng sinh trong điều trị theo chúng tơi là chưa đa ạng, cĩ thể sử dụng nhĩm Macroli (như erythromycin) cũng cho hiệu quả tương tự [40]. 4.4.3. Vấn đề sử dụng progesteron Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non là 47,18,%. Tỷ lệ này giảm dần theo sự trưởng thành của thai, cao nhất ở nhĩm thai 26 – @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  46. 30 tuần, thấp nhất ở nhĩm thai 31 – 37 tuần. Cĩ 53,3% số bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non được điều trị bằng progesteron. Việc sử dụng progesteron cho đa số bệnh nhân cĩ tiền sử đẻ non là hợp lý, nhằm giảm tỷ lệ đẻ non tái phát. Bởi theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron được sử dụng để giảm tỷ lệ đẻ non tái phát xấp xỉ 35%, nhất là những phụ nữ cĩ cổ tử cung ngắn (< 25mm trước tuần thai 34), khuyến cáo tiêm bắp hàng tuần progesteron từ tuần 16 đến hết tuần thứ 36 [31]. Thuốc sử ụng nhiều nhất là Duphaston. 4.4.4. Vấn đề sử dụng corticoid Theo kết quả ở biểu đồ 3.2 thì Corticoi được sử dụng cho 42,8% các trường hợp trong nghiên cứu.Trong đĩ 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 – 35 tuần được tiêm trưởng thành phổi, và khơng cĩ trường hợp nào tiêm sau 35 tuần, chỉ 2 trường hợp tiêm trước 25 tuần, đĩ là tiêm vào tuần thứ 25, điều này phù hợp với khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kì và Hướng dẫn của Bộ Y tế (sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non từ 24 – 34 tuần) [18,24].Việc tiêm trưởng thành phổi với thai nhi sau 34 tuần khơng mang lại hiệu quả giảm suy hơ hấp ở trẻ đẻ non vì chất surfactant đã được tổng hợp đầy đủ ở phổi thai nhi. 4.5. Kết quả điều tr Theo kết quả trình bày ở biểu đồ 3.3 tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành cơng đạt 94,76%, những bệnh nhân này cắt được cơn co tử cung và được ra viện sau một đợt điều trị nội trú. Cĩ 5,2% trường hợp dọa đẻ non điều trị thất bại, bệnh nhân chuyển dạ và đẻ non, trong đĩ cĩ 3,3% đẻ non xảy ra trong vịng 48 giờ kể từ khi vào viện. Tỷ lệ thành cơng trong nghiên cứu của chúng tơi khá cao. Trong nghiên cứu của Phạm Tài về sử dụng Nifedipin trong điều trị dọa đẻ non, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 84,9%, trên một tuần là 80,3% [18]. Cịn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 92,5% và cĩ 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23]. Về thời gian nằm viện, theo kết quả ở biểu đồ 3.4 ta thấy đa số bệnh nhân được ra viện trong vịng 2 tuần. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 – 3 ngày đủ để tiêm thuốc trưởng thành phổi và chờ đợi tác dụng tối đa của thuốc. Theo chúng tơi, thời gian điều trị tại viện trong vịng 1 - 2 tuần với đa số dọa đẻ non là hợp l , đủ để theo dõi các triệu chứng của dọa đẻ non, các biến chứng do dùng thuốc, bệnh nhân được ra viện sau khi các cơn co tử cung biến mất, cĩ thể điều trị ngoại trú. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  47. KẾT LUẬN Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2017 trên 210 ệnh nhân chúng tơi rút ra một số kết luận sau: 1. Các yếu tố u c và đặc điểm lâm sàng doạ đẻ non Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy phân bố dọa đẻ non tập trung ở một số nhĩm đối tượng nguy cơ sau: - Bệnh nhân cĩ tiền sử sẩy, nạo, hút thai chiếm 32,4% và cĩ tiền sử đẻ non chiếm 14,3%. - Cĩ 44,3% bệnh nhân cĩ bệnh l liên quan đến dọa đẻ non. - Cĩ 27,2% trường hợp khơng phát hiện được yếu tố nguy cơ ọa đẻ non (bao gồm tuổi, số lần sinh con, tiền sử sản khoa và bệnh lý khi mang thai). - Triệu chứng đau ụng xuất hiện ở 69,0% số bệnh nhân vào viện. Triệu chứng ra dịch âm đạo cĩ ở 39,1% số bệnh nhân. - 86,7% bệnh nhân cĩ cơn co tử cung với tần số ≥ 1 khi theo i ằng monitoring trong 10 phút. Bệnh nhân cĩ sự thay đổi ở cổ tử cung chiếm 51,9% số ca dọa đẻ non. 2. Đặc điểm điều tr - Tất cả các bệnh nhân dọa đẻ non đều được điều trị thuốc giảm co tử cung, trong đĩ Drosta, Salbutamol, Papaverin và Nicar ipin là những thuốc được lựa chọn nhiều nhất. - Cách sử dụng thuốc giảm co đơn thuần được lựa chọn nhiều hơn cách phối hợp thuốc giảm co, cĩ 36,6% trường hợp sử dụng giảm co đơn thuần phải chuyển sang phối hợp, thời gian năm viên ngắn hơn nhĩm sử dụng phối hợp thuốc ngay từ đầu. - Trong số những bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp thuốc giảm co cĩ 50,8% trường hợp sẽ giảm được thuốc sau đĩ. - Tỷ lệ điều trị thành cơng đạt 94,8%. Khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ thành cơng giữa 2 cách sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc. - Chỉ định ùng Costicoid đúng với khuyến cáo. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  48. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Duy Ánh (2016), Đẻ Non, Giáo trình Sản Phụ Khoa Tập 1, Nhà xuất bản ĐHQG Hà Nội, tr 195-205. 2. Bệnh Viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản- phụ khoa, tr 89- 94. 3. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị các bệnh sản phụ khoa. 4 . Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe sinh sản. 5. Mai Trọng Dũng (2004), Nghiên cứu tình hình ĐN tại bệnh viện phụ sản Trung Ương từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 8 năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội. 6. Đinh Thị Phương H a (2000), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với đẻ con thấp cân và tử vịn chu sinh ở một số vùng miền bắc việt nam, Luận án tiến sỹ Y học ngành nhi khoa, Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Hịa (2002), Đánh giá kết quả dùng corticoid cho các sản phụ dọa đẻ non nhằm phịng suy hơ hấp sơ sinh non tháng tại viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh 2001- 2002, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sỹ Nội Trú, Đại học Y Hà Nội. 8. Nguyễn Việt Hùng (2013), Đẻ non, Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập I, Nhà Xuất bản Y Học, tr123-129 9. Nguyễn Việt Hùng (2013), Sinh lý chuyển dạ, Bài Giảng Sản Phụ Khoa tập 1,Nhà Xuất Bản Y Học, Đại Học Y Hà Nội 10. Langer B, MSenat M-V, Sentilhes L (2017) ,“Khuyến cáo thực hành lâm sàng: Dự ph ng nguy cơ sinh non và hậu quả’’, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương. 11. Nguyễn Tiến Lâm, Lê Thanh Vân (2011), “Nhận xét một số yếu tố nguy cơ sinh non tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp chí y học thực hành, số 4, tr. 14-16 12. Đậu Quang Liêu (2015), Đáng giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul, Khố luận tốt ngiệp BSĐK, Y Hà Nội. 13. Phạm Bá Nha (2006), Nghiên cứu của ảnh hưởng viêm nhiễm đường sinh dục dưới đến ĐN và phương pháp xử trí, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  49. 14. Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2016) , “Tiếp cận điều trị oạ sinh non từ những quan điểm mới”, học sinh sản ( 37), Hội Nội tiết sinh sản và vơ sinh TP HCM. 15. Nguyễn Trọng Nơi (2011), Các yếu tố liên quan đến kết quả thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hơ hấp sơ sinh tại viện nhi Đồng Nai, Luận Án Tiến Sĩ Y ược TP Hồ Chí Minh 16. Phạm Xuân Tú, Trần Đình Long (2009), Đặc Điểm, Cách Chăm Sĩc Trẻ Sơ Sinh Đủ Tháng và Thiếu Tháng, Bài Giảng Nhi Khoa Tập I ,Đại Học Y Hà Nội, tr.138-156 17. Trương Quốc Việt, Trần Danh Cường (2015), “Nghiên cứu giá trị tiên đốn đẻ non ằng kết hợp giữa chỉ sĩ Bishop và độ ài cổ tử cung đo ằng siêu âm tại khoa sản ệnh l ệnh viện phụ sản Trung Ương”, Tạp chí phụ sản, (12), tr. 83- 85. 18. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Phạm Tài (2014), “Hiệu quả của Nifedipine trong điều trị dọa đẻ non ở thai kỳ 28-34 tuần tại bệnh viện Hùng Vương”, Nghiên cứu Y học, số 18, tr.138-143. 19. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Lương Thị Yến Nhi (2006), “Sal utamol trong điều trị oạ sanh non”, Học TP. Hồ h inh, số 13, tr. 12-128 20. Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý sinh dục và sinh sản, Sinh lý học, Đại học Y Hà Nội. 21. Bùi Thị Thúy (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến ĐN tại bệnh viện Phụ-Sản Thanh Hĩa năm 2013- 2014, Luận Văn Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II. 22. Ngơ Minh Sơn, Trần Ngọc Hải (2006), “Ngừa suy hơ hấp trẻ đẻ non tháng ăng betamethasone dùng cho thai phụ chấm dứt thai kỳ sớm”, Y học TP. Hồ Chí Minh, số 10(2). 23. Lê Thị Thanh Vân (2011), “Nhận xét điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008”, Tạp Chí Y Học Thực Hành, số 4, tr. 34-38. Tiế A 24. ACOG Committee. (2003), “Management of preterm labor”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 82, 127 – 135 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  50. 25. Agustin C.A, Roberto R, Juan P.K. (2011) “Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 204, 134 – 154 26. Beverly . Von Der Pool. (1998), “Preterm La or: Diagnosis an Treatment”, American Family Physician, 57, 2457-2464. 27. Creasy R.K (1993), Preterm Birth Prevention: Where are we, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 168, 1223-1230. 28. Donald Mcintire, Kenneth Leveno. (2006), “Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compare to irths at term”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 741. 29. Germanová A,Kouck M, Hájek Z, Pařízek .Kalousová M., Kopeck P (2009), “Pathophysiology of Preterm Labour”, Prague Medical Report, 13-24 30. Ilana Shoham Vardi; Ruslan Sergienko; Janie Klein; Natalya Bilenko Yehonatan Sherf; Eyal Sheiner (2017), “Recurrence of Preterm Delivery in Women with a Family History of Preterm Delivery”, American journal of Perinatology, 402, 34-397. 31. Jay Iams, Vincenzo Berghella. (2010) “Care for women with prior preterm irth”,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 203, 89 - 100. 32. Johanna Larén Caroline Lilliecreutz, Gunilla Sydsjư and Ann Josefsson (2016), “Effect of maternal stress during pregnancy on the risk for preterm birth”, BMC Pregnancy & Childbirth, 16(5). 33. Kirsch aum T. (1993), “Antibiotics in the treatment of the preterm la or” ,American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168, 1239 – 1246. 34. M.D Jay, D. Iams (2014), “Prevention of Preterm Parturition”, The New England Journal Of Medicine, 245-261. 35. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al. (1995), “Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 173, 590 – 596. 36. Nguyen N, Savitz D.A, Thorp J.M, et al. (2004). Risk factors for preterm birth in Vietnam. nternational Journal of Gynecology and Obstetrics. 86, 70 – 78. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  51. 37. Nicolaides KH, Romero.R(2016), Vaginal progesterone decreases preterm birth≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study, Ultrasound Obstet Gynecol, 48, 308-317. 38. P. Astolfi1, L.A. Zonta. (1999). Risks of preterm delivery and association with maternal age, birth order, and fetal gender. Hum. Reprodution, 14, 2891- 2894. 39. Richard E. Behrman, Adrienne S. Butler (2007), Biological Pathways Leading to Preterm Birth, Preterm Birth: Cause, Consequences, and Prevention, National Academies Press, USA, 169 – 176 40. S. Kenyon, K. Pike, D.R Jones, et.al. (2008). Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet, 372, 1310 - 1318. 41. Stilson. R, Iam D (1990), Symptoms that precede preterm labor and preterm rupture of the membrane, American Journal Of Obstetrics & Gyneycology, 162(2), 486-491 42. Suk-Joo Choi (2017), Use of progesterone supplement therapy for prevention of preterm birth: review of literatures, Obstetricst & Gynecology Science, 60(5),405-420. 43. TAREK R. ABBAS, M.D.(2013) Atosiban Versus Nifedipin for the Management of Preterm Labor: A Prospective Study, The Medical Journal of Cairo University ,Vol. 8(2), 183-187 44. Utter GO, Dooley SL, Tamura RK, et al. (1990). Awaiting cervical change for the diagnosis of preterm labor does not compromise the efficacy of ritodrine tocolysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 163, 882 – 886. 45. World Health Organization,March of Dimes, The Partnership for Maternal (2012), Born too soon: the global action report on preterm birth, World Health Organization, 1-14. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  52. PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: : 1. Họ và tên: 2. Tuổi: 3. Dân tộc: 3.1. Kinh 3.2. Khác (ghi rõ) 4. Địa chỉ: 4.1. Nội thành Hà Nội 4.2 Ngoại thành Hà Nội 4.3 Các tỉnh khác 5. Cơng việc hiện tại: 5.1. Cán bộ viên chức 5.2. Làm việc cho tổ chức nước ngồi 5.3. Cơng nhân 5.4. Nơng dân 5.5. Nghề tự do (thợ mộc, phụ hồ ) 6. Số ngày nằm viện ngày 7. PARA: 8. Tuổi thai khi vào viện Số thai 9. Tiền sử sản phụ khoa Hút, sẩy thai Đẻ non C hai Mổ lấy thai 10. Tiền sử bệnh tật 11. Bệnh tật khi mang thai Tim mạch, TSG, THA @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  53. Rau tiền đạo Đa thai Hởo eo tủ cung, ị dạng tử cung, tử cung cĩ sẹo Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối Chấn thương vùng ụng Khơng mắc bệnh l khi mag thai 12. Triệu chứng cơ năng Đau ụng Ra máu âmđạo Cả hai triệu chứng 13. Đặc Điểm lần mang thai hiện tại Con so Con lần 3 Con lần 5 Con lần 2 Con lần 4 14. Số cơn co tử cung trong 10 phút 15. Đặc điểm về sự xĩa mở tử cung Đĩng Lọt ngĩn tay (~ 1cm) Đĩng Lọt 2 ngĩn tay (2 - 3 cm 16. Tình trạng thai Đa ối Thiểu ối 17. Điều trị an đầu Salbutamol Papaverin Dros-ta Nicardipin Atosiban Duphaston Progesteron Klamentin Ama-powen Costicoi 18. Bổ xung thêm thuốc Salbutamol Papaverin Drosta Nicardipin Atosiban @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  54. Duphaston Progesteron Klamentin Amapawen 19. Thay đổi thuốc 20. Kết quả điều trị Ổn định Chuyển dạ trước 48 giờ Chuyển dạ sau 48 giờ Hà Nội ngày .tháng .năm Sinh viên thu thập số liệu Nguyễn Thị Phương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44