›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

pdf 82 trang thiennha21 18/04/2022 4011
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_can_nguyen_vi_sinh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC MAI VĂN BA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: MAI VĂN BA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Thành Nam TS.BS Phạm Văn Đếm HÀ NỘI -2020
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn sâu sắc tới T.S Nguyễn Thành Nam và T.S Phạm Văn Đếm, những người thầy đã tận tụy dạy dỗ, chỉ bảo và hết lòng hướng dẫn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Đảng uỷ, Ban Chủ nhiệm, cán bộ, giảng viên, các phòng, ban, bộ môn Khoa Y Dược, ĐHQGHN và đặc biệt bộ môn Nhi Khoa Y Dược đã đóng góp ý kiến, tạo điều kiện vô giá và hỗ trợ to lớn cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, các Thầy, Cô, các cán bộ, nhân viên khoa Nhi, khoa Sinh hóa, Huyết học và các phòng, ban của Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hết lòng trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, các Thầy, các Cô là thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp cấp Bộ môn Nhi Khoa Y Dược ĐHQGHN tham gia phản biện độc lập và đã cho tôi những ý kiến góp ý và chỉ bảo quý báu để tôi hoàn thiện khóa luận. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của tất cả các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã đóng góp phần lớn nhất cho sự thành công của khóa luận. Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới gia đình bao gồm cha mẹ, những người đã có công sinh thành và dưỡng dục con, các anh chị em và bạn bè cũng đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên và giành cho tôi rất nhiều tình cảm trong quá tình làm việc, học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Mai Văn Ba
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh CRP Protein C Reactive Protein phản ứng C CD4 Cluster of Differentiation 4 CD8 Cluster of Differentiation 8 Covid-2019 Coronavirus disease 2019 Bệnh virus corona 2019 DTH Dịch tỵ hầu FiO2 Fraction of inspired O2 Nồng độ O2 khí thở vào HCoV Human Coronavirus Vi-rút corona trên người HI Haemophilus Influenzae ICU Intensive Care Unit Đơn vị điều trị tích cực IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa America Kỳ IL-1, IL-2 Interleukin 1, Interleukin 2 MRSA Methicillin Resistant Tụ cầu vàng kháng methicillin Staphylococcus Aureus PaO2 Pressure of arterial O2 Phân áp oxy máu động mạch PaCO2 Pressure of arterial CO2 Phân áp CO2 máu động mạch PCR Polemerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PCV Pneumococcal Conjugate Vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn Vaccine PEWS Pediatric Early Warning Score Thang điểm cảnh báo sớm trong Nhi khoa PIDS The Pediatric Infectious Hiệp hội truyền nhiễm Nhi khoa Diseases Society RLLN Rút lõm lồng ngực
  5. RSV Respiratory Syncytial Virus Vi-rút hợp bào hô hấp S.aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy máu SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy máu USD US Dollar Đô la Mỹ VLĐHHT Viêm long đường hô hấp trên WBC White Blood Cell Số lượng bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
  6. MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Định nghĩa viêm phổi trẻ em 2 1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 2 1.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 3 1.4. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em 8 1.5. Sinh bệnh học của viêm phổi 9 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em 11 1.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 11 1.8. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 14 1.9. Điều trị viêm phổi trẻ em 16 1.10. Phòng bệnh 20 1.11. Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 22 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 22 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 25 2.3. Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu 27 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 28
  7. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em 31 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em 31 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 32 3.3. Đánh giáứ m c độ nặng viêm phổi trẻ em 33 3.4. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 34 3.4.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em 34 3.4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp 35 3.5. Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi 37 3.6. So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính 38 3.6.1. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 38 3.6.2. So sánh mức độ nặng của viêm phổi 40 3.6.3. So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện 41 3.7. Kết quả điều trị 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1. Đặc điển chung của nhóm nghiên cứu 44 4.1.1. Tuổi và giới 44 4.1.2. Tính chất mùa vụ của viêm phổi trẻ em 45 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 45 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em 45 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 47 4.2.3. Đánh giáứ m c độ nặng viêm phổi 48 4.3. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 48 4.3.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em 48 4.3.2. Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp 49 4.4. Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 50 4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 50
  8. 4.4.2. Kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 52 KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi 9 Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở trẻ em 20 Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 21 Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi 31 Bảng 3.2 Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi 31 Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể 32 Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu 32 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu 34 Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza 35 Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia 36 Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis 37 Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 37 Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 38 Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt 39 Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính 39 Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng 40 Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế 40 Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị 41 Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị 41 Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 42 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 42
  10. Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 43
  11. DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 29 Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng 30 Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi 33 Hình 3.5 Biểu đồ đánh giáứ m c độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế 33 Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập 34 Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 38
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ, có thể chiếm khoảng 15% - 18% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tùy theo từng khu vực trên thế giới [1]. Theo thống kê năm 2018 của tác giả Yan và cộng sự khảo sát trong 15 năm (từ 2000 đến 2015) trên 75 quốc và và vùng lãnh thổ trên thế giới thấy, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở khu vực châu Phi và cận Sahara ở trẻ dưới 5 tuổi là do sốt rét, tuy nhiên tính chung trên thế giới đã có khoảng 7,1 triệu trẻ em (chiếm 24,1%) tử vong vì tiêu chảy, gần đây tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đang có xu hướng giảm, tuy nhiên số trẻ tử vong do viêm phổi lại có xu hướng tăng lên ước tính có khoảng 6,7 triệu trẻ (chiếm 23%) tử vong do viêm phổi, một số quốc gia viêm phổi là căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là các nước đang phát triển [2]. Tổ chức Y tế xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008), với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [3]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển trong thời gian gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật do viêm phổi Việt Nam vẫn còn cao gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Nhật Bản, Singapore. Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm 11% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chỉ chiếm ít hơn 2% [4]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm . Tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, trong đó Streptococcus pneumoniae (57,6%) và Haemophilus influenza (20,4%) là hai loại vi khuẩn thường gặp nhấp và là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em [5]. Gần đây căn nguyên viêm phổi ở trẻ em có sự thay đổi, đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 3 mục tiêu: (i) Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em (ii) Tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em (iii) Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 1
  13. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa viêm phổi trẻ em Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6]. Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP) [7]. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày [8]. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9]. 1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em Viêm phổi là nguyên nhân chính gây bệnh tật tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Ước tính trên toàn cầu có khoảng 150 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em xảy ra mỗi năm, trong đó 95% các ca này xảy ra ở các nước đang phát triển [10, 11]. Theo nghiên cứu của Li Liu và cộng sự từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính mỗi năm có khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ 329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, tương ứng với số đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu vào năm 2015. Ước tính trong giai đoạn này, các đợt viêm phổi và viêm phổi nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 (55%) trong số 132 quốc gia đang phát triển, mức giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69%. Tuy nhiên tỷ lệ mắc vẫn còn khá cao, tại Trung Quốc và Afghanistan ước tính tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ lần lượt là 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ. Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan và Trung Quốc chiếm tới hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng. Mặc dù trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2015 số đợt mắc giảm nhưng tỷ lệ nhập viện của trẻ em do viêm phổi lại tăng lên, ở các nước thu nhập thấp tăng 7,6 lần (từ 7% đến 50%) và tăng 3,5 lần (từ 23% đến 80%) ở các nước thu nhập trung 2
  14. bình. Nhìn chung, nhập viện điều trị viêm phổi ở trẻ em tăng 2,9 lần trong thời gian 15 năm [12]. Từ năm 2000 đến 2015, gánh nặng tử vong do viêm phổi đã giảm đáng kể. Cụ thể, số ca tử vong do viêm phổi giảm gần một nửa, từ 1,7 triệu ca năm 2000 xuống 0.9 ca triệu vào năm 2015. Trong đó, khu vực châu Phi có gánh nặng tử vong do viêm phổi cao nhất (0,5 triệu ca), tiếp sau là khu vực Đông Nam Á với 0,2 triệu ca tử vong. Năm quốc gia có số ca tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Công Gô và Ethiopia, chiếm tới 49% số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do viêm phổi giảm từ khoảng 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn khoảng 7,4 trên 1000 trẻ năm 2015 [12]. Chi phí điều trị cho mỗi đợt viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế không hề nhỏ, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mà tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi vẫn còn rất cao. Theo một số nghiên cứu, chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile [13], và 334,6 ở Hoa Kỳ USD [14]. Đối với mỗi đợt viêm phổi nặng là 252,1 USD ở Đức, 254,9 USD ở Úc. Với mỗi đợt điều trị viêm phổi rất nặng, chăm sóc tại ICU được báo cáo tốn 9151,2 USD tại Tây Ba Nha [15] và 120576,3 USD tại Hoa Kỳ [14]. Năm 2008 WHO báo cáo Việt Nam nằm trong 15 quốc gia mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em nhiều nhất, với 2,9 triệu ca mắc [11]. Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam, trong khi nhiễm trùng và sốt rét ở người (HIV) chiếm chưa đến 2% [16]. Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017, tại 3 bệnh viện tại Hà Nội, Huế, Hồ Chí Minh, viêm phổi chiếm 5.4% trong tổng số ca trẻ em nhập viện, ước tính tỷ lệ mắc là 7,3/1000 trẻ [17]. Chi phí điều trị cho một đợt viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai là 256 USD vào năm 2019 [18]. 1.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 1.3.1. Căn nguyên vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30-50%, tiếp đến là Hemophilus influenza chiếm khoảng 10- 30%, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens) [19]. 3
  15. Vi khuẩn thường gặp theo tuổi: - Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus - Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus pneumonia [20]. Streptococus pneumonia: là một loài vi khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, có hơn 90 loại huyết thanh nhưng ít hơn 20 loại chịu trách nhiệm cho hơn 70% bệnh phế cầu [21]. Phế cầu là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm khoảng 30-50% căn nguyên gây viêm phổi trẻ em [19]. Hơn một nửa số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là do Streptococcus pneumonia [22]. Năm 2015, tại Ấn độ có 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong số đó ước tính có 40.600 ca tử vong là do nhiễm trùng Streptococcus pneumonia [23]. Vắc-xin hợp bào phế cầu khuẩn (PCV) đã được giới thiệu trên toàn cầu, với mục tiêu giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn. Mẫu vắc-xin đầu tiên là PCV 7-valent (PCV7), được giới thiệu vào năm 2000. Các mẫu vắc-xin có hiệu quả cao hơn hiện đang được sử dụng, bao gồm vắc xin PCV10 và PCV13. Theo nghiên cứu 2016, PCV được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia [24]. WHO ước tính rằng việc sử dụng vắc-xin PCV có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu 30% [25]. Tại Brazil, vắc-xin PCV10 được đưa vào sử dụng 2010 đã làm giảm khoảng 10% số ca trẻ em tử vong do viêm phổi, và giảm 24% tại các khu vực trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển [22]. Tại Hoa Kỳ sau khi vắc-xin PCV-7 được đưa vào sử dụng đã giúp giảm 39% các đợt nhập viện liên quan đến viêm phổi [26]. Tại Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giúp giảm 83% tỷ lệ mắc bệnh do phế cầu. Vào năm 2014, PCV đã được giới thiệu ở 117 quốc gia với tỷ lệ bao phủ toàn cầu 31% [27]. Tại Việt Nam việc sử dụng PCV được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, nhưng nó chưa được cung cấp miễn phí và bảo hiểm chi trả cũng khá ít. Hemophilus influenza (HI): là vi khuẩn thuộc loại trực khuẩn Gram âm được bác sĩ Richard Pfeiffer phát hiện năm 1892, gồm sáu loại huyết thanh riêng biệt (từ a đến f) đã được xác định, trong đó HI loại B có nang polysacarit đặc biệt dày dường như là ếy u tố độc lực chính. HI là căn nguyên gây viêm phổi do vi khuẩn 4
  16. thường gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [19]. Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar tại Ấn Độ từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính tử vong do HI giảm (58%) từ 82.600 xuống 15.600 [23]. Vắc-xin Hib được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia đã giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do vi khuẩn HI. Đến cuối năm 2014, vắc-xin Hib đã được giới thiệu tới 192 quốc gia với 56% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, dù bảo hiểm chi trả miễn phí tiêm chủng nhưng tại khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO chỉ là 21% [27]. Tại Việt Nam, vắc-xin Hib miễn phí đã được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia kể từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ sơ sinh Việt Nam đã nhận được cả ba liều [28]. Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) và Legionella pneumoniae thường liên quan đến các triệu chứng hô hấp nhẹ đến trung bình. Các mầm bệnh vi khuẩn không điển hình đã được xác ịđ nh trong phần lớn các trường hợp viêm phổi ở Trung Quốc và Việt Nam [29, 30]. M.pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hô hấp cấp tính ở Hồ Bắc, Trung Quốc. Những phát hiện tương tự từ Tô Châu đã xác định M. pneumoniae và virus hợp bào hô hấp (RSV) là mầm bệnh đường hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện. Theo nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam, đã tìm thấy vi khuẩn không điển hình trong 29.7% (215/722) trường hợp viêm phổi [29]. Mycobacterium Tuberculosis: là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất do một bệnh truyền nhiễm và phần lớn các trường hợp xảy ra ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Các quốc gia Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc cao bao gồm Trung Quốc, Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea. Bệnh lao được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi ở 11% trẻ nhiễm HIV và 8% trẻ không nhiễm HIV đã chết vì viêm phổi tại năm quốc gia châu Phi [31]. Tại Trung Quốc và Việt Nam (trẻ<15 tuổi) chiếm chưa đến 1% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao được báo cáo trong năm 2014. Trong số 103 trẻ em (<15 tuổi) được chẩn đoán ắm c bệnh lao ở miền Bắc Việt Nam, hầu hết là ở độ tuổi 5-14 [32]. Các vi khuẩn khác: trước khi có vắc-xin ho gà, ước tính có khoảng 16 triệu đợt bệnh và 195.000 ca tử vong được cho là do ho gà và 95% xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong những năm gần đây tỷ lệ này giảm đi đáng kể khi tiêm chủng vắc-xin ho gà được bao phủ rộng. Các mầm bệnh đường hô hấp hiện không thể phòng ngừa được bằng vắc-xin bao gồm S. aureus, Klebsiella 5
  17. pneumoniae. Một thử nghiệm đa trung tâm được thực hiện ở Bangladesh, Ecuador, Ấn Độ, Mexico, Pakistan, Yemen và Zambia đã tìm thấy tỷ lệ 42% vi khuẩn là S. aureus trong 112 vi khuẩn được phân lập từ mẫu ở trẻ em bị viêm phổi rất nặng. S. aureus kháng methicillin (MRSA) cũng đang ngày càng gia tăng và được quan tâm đến [33]. 1.3.2. Căn nguyên virus Các nghiên cứu gần đây sau khi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn và HI loại B được đưa vào sử dụng phổ biến, mầm bệnh virus càng ngày càng chiếm ưu thế. Virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, được xác định trong 15%-40% trường hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, metapneumovirus ở người và adenovirus. Một số nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tìm thấy ít nhất 1 loại virus ở bệnh nhân viêm phổi lần lượt là 87% ở Nam Phi, 81% ở Thụy Điển và 73% ở Hoa Kỳ [34-37]. Virs hợp bào hô hấp (RSV): RSV là loại virus phổ biến nhất được phát hiện ở đường hô hấp trên. Gánh nặng ước tính hàng năm của nhiễm trùng đường hô hấp do RSV gây ra là 38,8 triệu ở trẻ dưới 5 tuổi, 10% biểu hiện là viêm phổi nặng [38]. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em do RSV ước tính khoảng 66.000-199.000 ca mỗi năm, chủ yếu ở trẻ nhỏ tại các nước thu nhập trung bình và thấp [39]. Cúm: Dịch cúm theo mùa chủ yếu là do cúm A gây ra, nhưng các chủng cúm B đã cho thấy tỷ lệ lưu hành gia tăng trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Brooks W.A tại Bangladesh đã tìm thấy virus cúm trong 10% trường hợp viêm phổi ở trẻ em [40]. Tại Tô Châu, Trung Quốc, virus cúm được tìm thấy trong 17% bệnh phẩm mũi họng dương tính ở trẻ em bị viêm phổi. Cách phòng cúm hiệu quả nhất là tiêm phòng vắc-xin theo mùa, nhưng điều này hiếm khi được sử dụng ở Việt Nam [41]. Vi rút sởi: Sởi có thể là tác nhân chính của viêm phổi hoặc dẫn đến nhiễm trùng thứ cấp do viêm đường hô hấp và ức chế miễn dịch [42]. Năm 2013, ước tính 84% trẻ em được tiêm ít nhất một liều vắc-xin sởi trước sinh nhật thứ hai, ở Việt Nam con số này là 98% [28], nhưng theo ghi nhận vẫn có hơn 100 trẻ chết vì bệnh sởi năm 2014 [43]. Corona virus ở người (HCoV): thường được phát hiện trong dịch mũi họng ở trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Bệnh viêm phổi do HCoV được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1960 và được coi là tác nhân gây cảm lạnh thông thường. Có bảy 6
  18. loài HCoV lây bệnh cho người là OC43, 229E, SARS, NL63, HKU1, MERS, và Covid-2019, có 3 loài HCoV (SARS-CoV, MERS-CoV, Covid-2019) gây ra dịch trên người [44]. Virus SARS gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng, giữa tháng 11/2002 và tháng 7/2003 dịch SARS bùng phát tại Hồng Kông, lan ra toàn cầu và gần như trở thành một đại dịch, với 8422 trường hợp mắc và 916 trường hợp tử vong trên toàn thế giới, tại Việt Nam có 44 bác sĩ, y tá và 4 người nước ngoài tử vong [45]. Virus MERS gây hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông, bệnh lần đầu tiên xuất hiện vào năm 2012 tại Ả Rập Xê Út. Năm 2015 ghi nhận trên thế giới có 1338 ca mắc và 448 ca tử vong, tại Việt Nam chưa ghi nhận ca nhiễm virus MERS [46]. Virus 2019-ncoV gây viêm đường hô hấp cấp lần đầu được phát hiện tại thành phố Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12/2019, bệnh được cho là bắt nguồn từ động vật hoang dã. Tính đến ngày 19/5/2020, đại dịch Covid-2019 đã lan rộng ra 210 quốc gia, với 4.786.672 ca mắc, 317.695 ca tử vong và 1.776.641 ca hồi phục. Hoa Kỳ là quốc gia có số ca nhiễm và tử vong do Covid-2019 cao nhất thế giới với 1.776.641 ca mắc và 90.694 ca tử vong (5.1%). Các quốc gia có tỷ lệ tử vong do Covid-2019 cao nhất là là: Pháp (19.7%), Ý và Anh (14.1%) [47]. Tại Việt Nam ghi nhận ca mắc Covid-2019 đầu tiên vào ngày 23/1/2020, là người ở Vũ Hán, Trung Quốc bay sang Việt Nam. Tính đến ngày 19/5/2020, Việt Nam đã ghi nhận 324 ca mắc và 263 ca bình phục và không có ca tử vong và không có ca nhiễm mới trong cộng đồng trong 33 ngày qua [47]. 1.3.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi do nấm hầu hết được xem là nhiễm trùng cơ hội. Pneumocystis jiroveci là mầm bệnh quan trọng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch, thường gây viêm phổi nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ nhiễm HIV. Viêm phổi do Pneumocystis có thể được phòng ngừa bằng Cotrimoxazole và khởi đầu điều trị kháng retrovirus sớm ở trẻ nhiễm HIV. Sán lá phổi được tìm thấy ở khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồm Trung Quốc, Philippines, Nhật Bản, Việt Nam, Hàn Quốc) [48, 49]. 1.3.4. Nguyên nhân không do vi sinh vật Dị vật đường thở: là cấp cứu thường gặp, có thể gây tử vong đột ngột hoặc biến chứng nặng. Tỷ lệ trẻ bị dị vật đường thở vào khoảng 2-4/10.000 trẻ, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái. Dị vật nằm ở phế quản phải có tỷ lệ cao hơn hẳn phế quản trái. Bản chất dị vật có thể là thức ăn, đồ chơi, đôi khi là động vật sống, nước (hay gặp ở 7
  19. trẻ sau đuối nước). Bệnh thường biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng xâm nhập. Khi dị vật tồn tại trong đường thở quá 7 ngày mà không được chẩn đoán gọi là dị vật bị bỏ quên. Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp: viêm phổi dai dẳng hoặc tái diễn, áp xe phổi, triệu chứng giống hen phế quả nhưng không đáp ứng với điều trị hen [20]. Nguyên nhân do hóa chất: hóa chất dạng khí và hơi thường gặp nhất, cũng có thể gặp hít phải hóa chất dạng lỏng hoặc chất rắn (dưới dạng sương mù hoặc bụi mịn). Các chất hít vào có thể làm tổn thương trực tiếp biểu mô đường hô hấp ở các mức độ khác nhau, dẫn đến một loạt các rối loạn từ viêm khí quản và viêm phế quản đến phù phổi. Chúng cũng có thể được hấp thụ, dẫn đến nhiễm độc toàn thân. Hít phải hóa chất thường gặp ở các vụ nổ, hỏa hoạn, trẻ sống gần khu công nghiệp, ngộ độc khí tại nhà (rò rỉ khí ga, ngộ độc khí CO do đốt than), hoặc cũng có thể do ô nhiễm không khí kéo dài v.v [50]. 1.4. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em 1.4.1. Đặc điểm giải phẫu Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, màng phổi. Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa và đang trong giai đoạn phát triển. Một số yếu tố về giải phẫu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ nhỏ: - Mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng mũi bị hạn chế và dễ bị tắc. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, các hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm mũi họng. - Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc nhiều mạch máu. Nên khi bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến dạng. - Phổi trẻ nhỏ nhiều mạch máu, hạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn, nên có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Nhưng phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là ở phế nang và thành mao mạch, các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí 8
  20. phế thũng, giãn phế nang . Các hạch bạch huyết nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm [51]. 1.4.2. Sinh lý hệ hô hấp trẻ em Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi, khi thở bằng mũi không khí được sưởi ấm, lọc sạch và các cơ hô hấp hoạt động mạnh hơn, lồng ngực và phổi nở rộng. Nhịp thở: ngay sau đẻ, vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, nhịp thở đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào đời. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh lúc chậm, lúc nông lúc sâu. Tần số giảm dần theo tuổi [51]: Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi Sơ sinh 3 tháng 6 tháng 1 tuổi 3 tuổi 6 tuổi 12 tuổi 15 tuổi 40-60 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 20-22 18-20 lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút 1.5. Sinh bệnh học của viêm phổi 1.5.1. Các đường vào phổi của vi sinh vật Đường hô hấp: - Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn hoặc virus) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật, hoặc hạt nước chứa vi khuẩn. - Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi [51]. 1.5.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp Cơ chế bảo vệ cơ học: - Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên. 9
  21. - Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở. Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn. Trong thì chuyển động về phía trước các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài [52]. Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào: - Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở. - Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm. - Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra. - Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide. - Surfactan: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn. - Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh. - Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên. Kháng nguyên (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trong đường hô hấp bắt giữ. Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bào lympho T-CD4. Bên cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho T- CD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành các plasmocyte để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM. Chúng có vai trò cố định kháng nguyên để tiêu diệt. Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn. Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B, các lympho T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên [52]. 10
  22. 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em - Bộ máy hô hấp trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh về cả sinh lý và giải phẫu. - Tuổi: Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn so với trẻ lớn [53]. Theo nghiên cứu của PERCH năm 2014 tại Châu Phi và Châu Á ở trẻ 1 tháng - 59 tháng tuổi mắc viêm phổi, trẻ 1-5 tháng chiếm 40,7%, 6-11 tháng chiếm 22,8%, 12-23 tháng chiếm 22,7%, 24-59 tháng chiếm 13,8% [54]. Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar từ năm 2005 đến năm 2013 tại Ấn Độ, viêm phổi ở trẻ em phân bố theo tuổi là 57%, 34% và 9% tương ứng với trẻ từ 1-11 tháng, 1-4 tuổi và 5-14 tuổi [23]. - Thời tiết: bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ ẩm và chuyển mùa (tháng 4-5 và tháng 9-10 là thời gian giao mùa giữa mùa đông và mùa hè) [51]. - Môi trường: môi trường vệ sinh kém, nhà ở chật trội, ẩm thấp, nhiều bụi, khói (thuốc lá, bếp than), trẻ không được uống nước sạch, bố mẹ có trình độ giáo dục thấp [55]. - Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non, không được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài [55]. Cơ địa: những trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch [51]. - Không được tiêm chủng đầy đủ: là một trong những yếu tố nguy cơ mới ở trẻ em sau khi vắc-xin được đưa vào sử dụng phổ biến giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em [56]. 1.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 1.7.1. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện toàn thân - Tình trạng nghiễm trùng: sốt, có thể sốt nhẹ hoặc hạ nhiệt độ (ở trẻ sơ sinh, đẻ non), mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém [57]. Theo hướng dẫn của BTS sử dụng sốt trên 38,5oC làm dấu hiệu viêm phổi nặng [58]. Nhưng theo các hướng dẫn của PIDS/IDSA và WHO, sốt không nằm trong các tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em [59]. Nhiều nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển không tìm thấy mối liên quan giữa sốt và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi trẻ em. Hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu bệnh nặng. 11
  23. - Tri giác thay đổi: có thể do thiếu oxy máu, mất nước, nhiễm trùng huyết. Nó được đưa vào hướng dẫn của WHO và PIDS/IDSA [59]. Và là một yếu tố liên quan nhiều nhất đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi trẻ em trong nghiên cứu của Williams và cộng sự [60]. Biểu hiện hô hấp - Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm rãi. - Ngạt mũi, chảy nước mũi. - Nhịp thở nhanh (>60 lần/phút ở trẻ 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng, > 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi). Trường hợp nặng có thể có rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, có cơn ngừng thở [57]. Thở nhanh là một triệu chứng trong chẩn đoán viêm phổi của WHO, là tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của BTS và PIDS/IDSA và trong PEWS. Tuy nhiên thở nhanh cũng có thể gặp trong sốt, mất nước và nhiễm toan [61]. - Khó thở với biểu hiện rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, tím tái, vật vã hoặc li bì. - Thăm khám thực thể: nghe thấy tiếng rales bệnh lý như rales rít, rales ngáy, rales ẩm to nhỏ hạt v.v ở hai phổi. Đôi khi phát hiện tình trạng ứ khí (gõ vang), thông khí tắc nghẽn do đờm rãi, co thắt phế quản, hoặc tràn dịch màng phổi [57]. Biểu hiện ở các cơ quan ngoài phổi - Tim mạch: thường mạch nhanh, có thể có biểu hiện suy tim nếu viêm phế quản phổi nặng (gan to, đái ít, tim nhanh, diện tim to v.v ) [57]. Nhịp tim nhanh có thể do đau, sốt, lo lắng, mất nước v.v Là một tiêu chí trong thang điểm PEWS [61] và cũng là một tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng trong hướng dẫn của BTS [58]. - Tiêu hóa: trẻ có rối loạn tiêu hóa như ỉa lỏng, chướng bụng, nôn trớ. - Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc hoặc li bì. - Nếu bệnh nặng, khó thở có thể biểu hiện vật vã, hoặc li bì do thiếu oxy kết hợp [57]. 12
  24. 1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng X Quang phổi Hình ảnh tổn thương trên X quang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau: - Đám ờm thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hoặc hai bên. - Đám thâm nhiễm có thể khu trú một vùng, một thùy hay một phân thùy phổi. Đôi khi xen kẽ ứ khí, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi kết hợp [57]. Các nghiên cứu đơn trung tâm trên thế giới cho thấy các vị trí tổn thương phổi liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em là: phổi trái, thùy trên [62], đa ổ hai bên phổi phải [63]. Xét nghiệm máu ngoại vi - Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao. Các nghiên cứu đã liên tục chỉ ra rằng tăng số lượng bạch cầu đơn độc là một yếu tố dự báo kém về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi [59, 60, 64-66]. Tuy nghiên, Araya và cộng sự nhận thấy giảm số lượng bạch cầu ( 92%, nếu PaO2/ FiO2 < 250 trẻ nên được đưa vào điều trị tại đơn vị hồi sức ICU [59]. - Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp: hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2 - tăng, pH giảm, SaO2 thấp v.v [57]. Araya và cộng sự nhận thấy HCO3 <15 mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong [66]. Wang và cộng sự nhận thấy tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có liên quan độc lập tới tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi [67]. - Protein phản ứng C (CRP): là một chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh trong nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em. Reed và cộng sự đã đưa ra bằng chứng CRP không liên quan đến tỷ lệ tử vong ở trẻ em [68]. - Procalcitonin là tiền chất của calcitonin, tăng cao trong nhiễm trùng do vi khuẩn và tình trạng viêm. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy mức độ tăng 13
  25. procalcitonin có liên quan đến việc cân nhắc điều trị tại ICU, và giá trị <0.25 ng/mL là yếu tố tiên lượng giảm nguy cơ phải điều trị tại ICU [69]. Xét nghiệm tìm căn nguyên - Bệnh phẩm thường là dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang, đờm và máu, dịch dạ dày. - Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập tìm vi khuẩn. - Xét nghiệm miễn dịch IgA, IgM, kỹ thuật PCR để tìm virus, vi khuẩn không điển hình [57]. 1.8. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 1.8.1. Chấn đoán viêm phổi do vi khuẩn Chấn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [70]. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh: 60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi, 50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi, 40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi. - Rút lõm lồng ngực. - Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ, giảm thông khí khu trú [70]. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: + Bỏ bú hoặc không uống được sữa. + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng: + Thở rên + Rút lõm lồng ngực nặng. 14
  26. + Tím tái hoặc SpO2< 90%. + Trẻ dưới 2 tháng tuổi [70]. Cận lâm sàng - X quang tim phổi thẳng: đám ờm ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình. - Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình - Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy. Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [70]. 1.8.2. Chẩn đoán viêm phổi do virus Lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus - Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ. - Giai đoạn toàn phát: trẻ sốt vừa hoặc cao. Thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực. Các trường hợp nặng có thể có tím, thở rên và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Khám phổi có ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm. Triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi do vi khuẩn. Các triệu chứng ngoài phổi có thể gặp: nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc, gan lách to [70]. Xét nghiệm - Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu thế. CRP bình thường. - X-quang phổi: tổn thương đa dạng và không điển hình, hay gặp hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ lan toả hình lưới hay hình liễu rủ. - Chẩn đoán xác định: 15
  27. + Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút. Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV. + Real-time PCR phát hiện chuỗi RNA đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. + Chẩn đoán huyết thanh cũng có thể sử dụng với hai mẫu huyết thanh, 1 ở giai đoạn cấp và 1 ở giai đoạn lui bệnh để xác định sự tăng hiệu giá kháng thể đối với một loại virus (gấp 4 lần). Loại test này ít được dùng trên lâm sàng vì kết quả muộn [70]. 1.9. Điều trị viêm phổi trẻ em Theo phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015 [70]. Nguyên tắc điều trị chung Chống suy hô hấp - Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót. - Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp. - Giảm tắc nghẽn đường hô hấp: + Đặt trẻ ở tư thế thích hợp: trẻ dưới 1 tuổi nằm tư thế thẳng (tư thế trung gian), trẻ trên 1 tuổi tư thế cổ hơi ngửa ra phía sau. + Thông thoáng mũi: nhỏ nước muối sinh lý trước khi ăn, bú và ngủ. + Vỗ rung kèm dẫn lưu tư thế, hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm. + Cho trẻ thở oxy mask, oxy gọng khi có khó thở, tím tái, cho thở liên tục đến khi hết tím tái và phải thường xuyên theo dõi nhịp thở, SpO2, mạch, huyết áp, nhiệt độ để kịp thời xử trí. Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở có thể đặt ống thông nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ. - Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. Chống nhiễm khuẩn - Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da - Chống nhiễm khuẩn bệnh viện. 16
  28. Đảm bảo thân nhiệt - Nới rộng quần áo, tã lót duy trì thân nhiệt ổn định. - Theo dõi nhiệt độ nếu trẻ sốt cao: + Dùng khăn mềm thấm nước ấm để lau cho trẻ hoặc đắp chườm tại các vị trí trán, nách, bẹn. + Dùng thuốc hạ nhiệt khi trẻ có sốt từ 38,50C trở lên. Không nên cho trẻ dùng aspirin. + Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú tăng cường ở trẻ bú mẹ. + Theo dõi sát thân nhiệt, đề phòng biến chứng sốt cao co giật. - Trẻ sơ sinh đẻ non, suy dinh dưỡng cần phải ủ ấm và theo dõi sát nhiệt độ đề phòng hạ thân nhiệt ở trẻ. Đảm bảo dinh dưỡng: - Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi. - Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng. - Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết. - Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy. - Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ. Chống mất nước, rối loạn điện giải: - Theo dõi và đánh giá tình trạng mất nước (thóp, môi, mắt, nếp véo da, khát nước, tinh thần, nước tiểu ). Đảm bảo nước và dinh dưỡng đủ. - Cho trẻ uống nhiều nước. Truyền dịch cho trẻ khi có chỉ định. - Theo dõi tình trạng điện giải để kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân. 1.9.1. Điều trị viêm phổi do vi khuẩn Viêm phổi - Điều trị ngoại trú. 17
  29. - Hướng đẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại ngay. - Điều trị kháng sinh: Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau: - Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc - Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. - Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin). Trẻ trên 5 tuổi: Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp. Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid. Dùng một trong các thuốc sau: - Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói. Hoặc - Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần. Hoặc - Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói. Thời gian điều trị 7 - 10 ngày. Azithromycin có thể dùng 5 ngày [70]. Viêm phổi nặng Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện. Điều trị kháng sinh: Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn: - Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ. Hoặc - Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ. 18
  30. - Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. - Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. - Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày. - Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi, điều trị ít nhất 3 tuần. - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần [70]. 1.9.2. Điều trị viêm phổi do virus Thuốc kháng virus đặc hiệu: Phụ thuộc vào phân lập được virus (+). - Oseltamivir (Tamiflu): Điều trị cúm A + Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày + Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: Dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể: <15kg: 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 16 – 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 24 – 40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. + Trẻ em dưới 12 tháng: < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 3 - 5 tháng: 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 6 – 11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. - Zanamivir: dạng hít định liều. Sử dụng trong trường hợp không có Oseltamivir. + Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 2 lần/ngày + Trẻ em 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 1 lần/ngày - Ribavirin: dạng khí dung. - Điều trị RSV, Adenovirus - Ganciclovir: điều trị virus CMV 19
  31. + Liều tấn công: 10 mg/kg/ngày x 7 ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch chậm. + Liều duy trì: 5 mg/kg/ngày duy trì đến khi PCR CMV âm tính. 1.10. Phòng bệnh - Bảo đảm sức khỏe bà mẹ khi mang thai, nhằm giảm tỉ lệ trẻ sinh ra thiếu tháng, thiếu cân, dị tật bẩm sinh - Vệ sinh môi trường sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bậm, khói thuốc - Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn. - Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ theo lịch. - Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mạn [51]. 1.11. Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015, tại Việt Nam tỷ lệ kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em trong bảng 1.2 [71]. Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở trẻ em Kháng sinh S.pneumonia H.influenzae M.catarrhalis Penicilin 8.4% - - Ampicilin 0% 84.6% 24.2% Cephalothin 14.5% 64.3% 6.8% Cefuroxim - 50% 1.7% Erythromycin 64.6% 13.2% 17.3% Cefotaxim 0% 2.6% 4.9% Gentamicin - 35.1% 8.3% Co-trimoxazol 62.9% 88.6% 65.8% Cloramphenicol 31.9% 73.2% 65.8% Theo thống kê 2017, tác giả Trần Minh Giang và cộng sự khảo sát tính đề kháng kháng sinh tại khoa hồi sức bệnh viện nhân dân Gia Định từ năm 2014-2015, 20
  32. các đề kháng kháng sinh thường gặp là ceftriaxone (88%), ciprofloxacin (77%), cefepim (75%), levofloxacin (72%). Ba tác nhân vi khuẩn chính được phân lập là A.baumanii, K.neumoniae, và P.areuginosa. Trong đó A.baumanii kháng hoàn toàn với ceftazidime, ceftriaxone, piperacin, imipenem, meropenem, ertapenem, ciprofloxacin, levofloxacin. Tỷ lệ kháng cao (>70%) của K.neumoniae với ceftazidime và ceftriaxone [72]. Theo thống kê 2017, tác giả Lê Tiến Dũng khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Y Dược học Tp Hồ Chí Minh đưa ra kết quả trong bảng 1.2 [73]. Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Streptococ S. areus P.aerugin A.baum Klebsiel E.coli cus spp osa anni la Penicillin 47.1% 100% Clindamycin 82.5% 25% Ampicillin 82% 100% 100% 90% 100% Azithromycin 89% Vancomycin 6.7% 9% Amikacin 5% 18% 37% 52.6% 10% 8.5% Ceftriaxone 6% 64% 55% 77.8% 70% 62.5% Ciprofloxacin 40% 80% 54.5% 68.4% 60% 50% Levofloxacin 20% 67% 36% 68.4% 50% 42.9% Meropenem 20% 82% 27% 63.2% 21.5% 15.5% Erythromycin 80% Ceftazidime 70% 45.5% 73.7% 70% 61,5% Cefoperazone 35.7% 26.5% 40% 15.5% Colistin 55% 18.2% 17% 0% Piperacillin 29% 33.3% 40% 12.5% 21
  33. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: 195 bệnh nhân mắc viêm phổi, độ tuổi từ 1 tháng tuổi đến 16 tuổi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu thông tin hành chính và lâm sàng thực hiện tại phòng hành chính và bệnh phòng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. - Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại phòng xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh và chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.2. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 06/2019 đến hết 12/2019. 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015 [70]. Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng viêm phổi chủ yếu bằng lâm sàng. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh: 60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi, 50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi, 40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi. - Rút lõm lồng ngực. - Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ, giảm thông khí khu trú. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: + Bỏ bú hoặc không uống được sữa. + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng: 22
  34. + Thở rên + Rút lõm nồng ngực nặng. + Tím tái hoặc SpO2< 90%. + Trẻ dưới 2 tháng tuổi. Cận lâm sàng - X quang tim phổi thẳng: đám ờm ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình. - Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình - Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy. Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu. 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không được xét nghiệm tìm căn nguyên gây viêm phổi bằng xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, không đủ thông tin hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. 23
  35. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau: Trẻ mắc viêm phổi được đưa vào nghiên cứu Hỏi bệnh, khám lâm sàng Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, X-quang phổi Chẩn đoán viêm phổi Dương Kết quả xét nghiệm Âm nuôi cấy dịch tỵ hầu tính tính Kháng sinh Điều trị kháng sinh đồ Thở máy Kết quả điều trị Thời gian nằm viện 24
  36. 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả loạt bệnh và so sánh. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Số lượng bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu tiện ích: lấy trong 6 tháng. 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm nhân khẩu học - Tuổi: theo Bộ Y tế năm 2015, được chia theo 5 giai đoạn sau [70] + Thời kỳ sơ sinh: từ lúc sinh cho đến khi trẻ được 28 ngày tuổi. + Thời kỳ bú mẹ: 2 tháng đến 12 tháng tuổi. + Thời kỳ răng sữa: 1 tuổi đến 6 tuổi. + Thời kỳ thiếu niên: 7 tuổi đến 15 tuổi. + Thời kỳ dậy thì: từ 15 tuổi đến 20 tuổi. - Giới tính: trẻ trai và trẻ gái. 2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc viêm phổi là: lí do vào viện, triệu chứng cơ năng (ho, sốt, khò khè, khó thở, thở nhanh, tím tái, viêm long đường hô hấp trên), triệu chứng thực thể (rút lõm lồng ngực, nhịp thở, SpO2, nhịp tim, rales phổi), và các triệu chứng ngoài phổi: ăn kém, nôn, tiêu chảy [70]. - Ho: + Ho khan: tiếng ho trong, không xuất tiết đờm. + Ho đờm: ho kèm xuất tiết đờm, đờm có thể màu trắng, màu vàng hoặc màu xanh. - Sốt: chẩn đoán khi nhiệt độ kẹp ở nách 37.5 0C, số ngày sốt, nhiệt độ sốt cao nhất. - Khò khè: là tiếng thở bất thường do tắc nghẽn đường hô hấp, nghe rõ ở thì thở ra và khi áp tai vào lưng trẻ. 25
  37. - Khó thở: là triệu chứng trẻ cảm thấy hoặc do người nhà hoặc bác sĩ phát hiện thông qua các triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái. - Viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, ngạt mũi, chảy dịch ở mũi . - Rút lõm lồng ngực: khi trẻ thở, quan sát vị trí tiếp giáp giữa ngực và bụng bị lõm bất thường. - Tím tái: quan sát môi và đầu chi, nặng tím toàn thân. - Nhịp thở: đếm nhịp thở của trẻ trong một phút, chẩn đoán trẻ thở nhanh khi nhịp thở 60 lần/phút (trẻ -2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới [20]. - Sinh hóa máu: CRPhs tăng khi > 0.5 mg/dL. 26
  38. - X.quang phổi: chụp theo phương pháp kỹ thuật số. Các dấu hiệu bất thường trên X.quang phổi: đám mờ khu trú, đám ờm rải rác và dày thành phế quản [57]. - Nuôi cấy dịch tỵ hầu: phân lập vi khuẩn gây bệnh và đánh giá độ nhạy kháng sinh qua xét nghiệm kháng sinh đồ. 2.2.3.4. Thang điểm đánh giá mức độ nặng - Chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo Bộ Y Tế (mục 2.1.1) 2.2.3.5. Đánh giá điều trị - Kháng sinh điều trị và phối hơp giữa các nhóm kháng sinh. - Số ngày nằm viện trung bình. - Số lượng trẻ phải điều trị thở máy, và số ngày thở máy trung bình. - Tình trạng xuất viện: sống hay tử vong. 2.3. Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu - Bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bệnh án nghiên cứu xây dựng trên cơ sở bộ câu hỏi và các bảng kê các chỉ số cận lâm sàng. - Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện (thu thập bệnh nhân mắc viêm phổi nhập viện trong 6 tháng). Sử dụng phần mềm SPSS version 20.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) để xử lý các kết quả thống kê. - Thống kê mô tả: Đối với các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để trình bày. Đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị và các phạm vi (giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất) được sử dụng để trình bày. - Thống kê phân tích: + Kiểm định t không ghép cặp được sử dụng để so sánh hai giá trị trung bình. Kiểm định χ2, Fisher exact test được sử dụng để so sánh các tỷ lệ. + Tính tỷ suất chênh OR để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đã được trình bày ở trên và tình trạng nặng của bệnh. + Hồi quy logistics được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu tố với tình trạng nặng của bệnh để khống chế gây nhiễu. + Các kiểm định thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa 5%. 27
  39. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng Y đức của Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi bênh viện Bạch Mai thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu. - Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật. - Giá trị trong thực hành lâm sàng: kết quả nghiên cứu giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở đưa ra chẩn đoán cũng như điều trị và tiên lượng bệnh. 28
  40. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2019 đến tháng 12/2019, có 195 bệnh nhân nhi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai tham gia nghiên cứu. Trong số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trẻ trai chiếm 58.5%, trẻ gái chiếm 41.5%, tuổi trung bình là 17.8 tháng (1 tháng – 172 tháng). Có 72 (39%) bệnh nhân tìm thấy căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn. Tỷ lệ trẻ được chẩn đoán viêm phổi 67.7%, viêm phổi nặng 32.3%. Sau điều trị có 1 bệnh nhân tử vong. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Trẻ trai Trẻ gái 41.5% 58.5% Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: trong tổng số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu có 114 (58.5%) trẻ trai và 81 (41.5%) trẻ gái. 29
  41. 0 -1 tháng tuổi 6.7% 2 -12 tháng tuổi 9.2% 13-72 tháng tuổi > 72 tháng tuổi 45.1% 39.0% Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi - Nhận xét: trong số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu, nhóm độ tuổi từ 13 tháng đến 60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 45.1%, nhóm từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ tương đương là 39%. Hai nhóm còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn là nhóm trẻ sơ sinh chiếm 9.2%, nhóm trẻ trên 60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6.7%. 25.0% 23.1% 20.0% 17.4% 16.4% 14.4% 15.0% 12.8% 9.2% 10.0% 6.7% 5.0% 0.0% Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12 Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng Nhận xét: trong 6 tháng cuối năm 2019, tháng 11 số trẻ nhập viện vì viêm phổi chiếm tỷ lể cao nhất là 23.1%, tháng 12 có tỷ lệ trẻ nhập viện vì viêm phổi thấp nhất là 6.7%. 30
  42. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi Triệu chứng cơ năng n % Ho 190 97.4% Sốt 139 71.3% Khò khè 86 44.1% Viêm long đường hô hấp trên 75 38.5% Nhận xét: triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ở viêm phổi trẻ em là ho (97.4%) và sốt (71.3%), các triệu chứng khác khò khè (44.1%), viêm long đường hô hấp trên (38.5%). Bảng 3.2 Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi Tính chất sốt n % Cao 9 4.6% Mức độ sốt Vừa 54 27.7% Nhẹ 23 11.8% Nhiệt độ vào viện trung bình 37.4 ± 0.8 0C Số ngày sốt trung bình 2.5 ± 2.29 Nhận xét: nhiệt độ lúc vào viện trung bình là 37.4 ± 0.80C, số ngày sốt trung bình là 2.5 ± 2.29 ngày. Mức độ sốt vừa khi nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất là 27.7%. 31
  43. Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể n % Thở nhanh 141 72.3% Rút lõm lồng ngực 93 47.7% Tím tái 15 7.7% Rales ẩm 159 81.6% Rales tại Rales nổ 1 0.5% phổi Rales rít 39 20% Rales ngáy 12 6.2% Nhận xét: khi thăm khám trẻ trong nhóm nghiên cứu, thở nhanh là triệu chứng thường gặp nhất (73.2%), các triệu chứng khác ít gặp hơn là rút lõm lồng ngực (47.7%), khó thở 30.8%, tím tái (7.7%). Nghe phổi có 83.1% triệu chứng rales tại phổi, trong đó rales ẩm tại phổi chiếm cao nhất với tỷ lệ 81.6%, rales rít (20%), rales ngáy (6.2%), rales nổ (0.5%). 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu Xét nghiệm máu n % Tăng WBC 91 46.7% Tăng CRP 107 54.9% Nhận xét: Trên tổng số 195 trẻ tham gia nghiên cứu, tỷ lệ số trẻ mắc viêm phổi có số lượng bạch cầu tăng theo độ tuổi và CRP > 0.5 mg/dl lần lượt là 46.7% và 54.9% 32
  44. 30.7% 30.7% 35.0% 30.0% 22.7% 25.0% 15.9% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% Đám mờ khu Đám mờ rải rác Dày thành phế Bình thường trú quản Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi Nhận xét: trong tổng số 195 bệnh nhân, có 88 bệnh nhân có kết quả chụp X- Quang phổi. Trong số đó, tỷ lệ kết quả X- Quang bình thường và hình ảnh tổn thương đám mờ khu trú đều chiếm 30.7%, hình ảnh tổn thương đám mờ rải rác chiếm 22.7% và hình ảnh dày thành phế quản chiếm 15.9%. Như vậy có tới 69.3% trong 88 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên phim X-Quang. 3.3. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em Viêm phổi Viêm phổi nặng 32.3% 67.7% Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế 33
  45. Nhận xét: trong 195 trẻ nhập viện vì viêm phổi, số trẻ được chẩn đoán viêm phổi chiếm tới 67.7%, viêm phổi nặng chiếm 32.3%. 3.4. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 3.4.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu Kết quả nuôi cấy dịch Dương tính Âm tính tỵ hầu Số lượng 76 (39%) 119 (61%) Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 76 ( 39%) kết quả dương tính và 119 (61%) kết quả âm tính. Trong số 76 bệnh nhân cho kết quả dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh. 56.6% 60.0% 50.0% 40.0% 26.3% 30.0% 19.7% 20.0% 10.0% 3.9% 1.3% 1.3% 0.0% Haemophilus Streptococcus Moraxella Staphylococus Escherichia coli Klebsiella influenzae pneumoniae catarrhalis areus pneumonia Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập Nhận xét: trong 76 ca xét nghiệm dương tính, vi khuẩn H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, S.pneumoniae chiếm 26.3%, M.catarrhalis chiếm 19.7%, S.areus chiếm 3.9%, E.coli và K.pneumonia đều chiếm 1.3%. 34
  46. 3.4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza Số xét Mức độ n (%) Kháng sinh nghiệm Nhạy (S) Kháng (R) Trung gian (I) Amoxicilin/Clavulanic 27 17 (63%) 10 (37%) 0 (0%) Cefuroxime 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Cefotaxime 9 9 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Ceftriaxone 11 11 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Ceftazidim 12 12 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Moxifloxacin 26 26 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Nhận xét: Vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin. Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%. 35
  47. Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia Số xét Mức độ n (%) Kháng sinh nghiệm Nhạy (S) Kháng (R) Trung gian (I) Penicilin G 16 12 (75%) 2 (25%) 2 (25%) Amoxicilin/Clavulanic 6 5 (83.3%) 1 (16.7%) 0 (0%) Cefotaxime 2 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) Ceftriaxone 13 12 0 (0%) 1 (7.7%) (92.3%) Trimethoprin/Sulfamethoxazole 16 6 (37.5%) 10 0 (0%) (62.5%) Clindamycin 15 1 (12.5%) 14 0 (0%) (87.5%) Moxifloxacin 15 14 1 (6.7%) 0 (0%) (93.3%) Levofloxacin 15 14 1 (6.7%) 0 (0%) (93.3%) Erythromycin 16 1 (6.2%) 15 0 (0%) (93.8%) Nhận xét: Vi khuẩn Streptococcus pneumonia phân lập được có tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh Levofloxacin (93.3%), Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%), Penicilin G (75%). Và tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%), Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%). 36
  48. Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis Số xét Mứu độ n (%) Kháng sinh nghiệm Nhạy (S) Kháng (R) Trung gian (I) Amoxicilin/Clavulanic 12 12 0 (0%) 0 (0%) (100%) Trimethoprin/Sulfamethoxazole 16 6 (37.5%) 10 (62.5%) 0 (0%) Clindamycin 2 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) Moxifloxacin 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Nhận xét: Vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với Amoxicilin/Clavulanic và Moxifloxacin. Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5%. Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin. 3.5. Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em Kháng sinh điều trị n % Chất ức chế men 136 69.7% betalactamse Penicilin 125 64.1% Cephalosporin.III 86 44.1% Aminoglycosid 25 12.8% Macrolid 23 11.8% Nhóm Gycopetid 14 7.2% Nhóm Carbapenem 9 4.6% Nhận xét: Trên tổng số 195 bệnh nhân, hai nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Penicilin (64.1%) và nhóm Cephalosporin thế hệ III (44.1%), thường được phối hợp với chất kháng betalactamse (69.7%). Các nhóm kháng sinh khác được sử dụng là nhóm Amioglycosid (12.8%), nhóm Macrolid (11.8%), nhóm Glycopetid (7.6%), nhóm Carbapenme (4.6%). 37
  49. Điều trị bằng 1 nhóm kháng sinh Điều trị bằng 2 nhóm kháng sinh trở lên 36.4% 63.6% Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em Nhận xét: trong số 195 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh đơn độc điều trị là 63.6% cao hơn nhóm phối hợp từ hai kháng sinh trở lên là 36.4%. 3.6. So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính 3.6.1. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính p Triệu chứng cơ năng n % n % Ho 75 98.7% 115 96.6% 0.341 Sốt 63 82.9% 76 63.9% 0.004* Khò khè 33 55.6% 53 44.5% 0.878 Viêm long đường hô hấp trên 31 40.8% 44 1.7% 0.593 Nhận xét: nhóm bệnh nhân xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính có tỷ lệ sốt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.004 0.05. 38
  50. Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt Kết quả nuôi cấy DTH Tính chất sốt Dương tính Âm tính p Cao 7 (9.2%) 2 (1.7%) Mức độ sốt Vừa 27 (35.5%) 27 (22.7%) 0.008* Nhẹ 9 (11.8%) 14 (11.8%) Nhiệt độ vào viện trung bình 38.4 ± 0.9 38.1 ± 0.9 0.007* Số ngày sốt trung bình 2.8 ± 1,9 2.4 ± 2.5 0.24 Nhận xét: nhóm xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính có nhiệt độ vào viện trung bình và tỷ lệ sốt cao và vừa cao hơn so với nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0.05. 39
  51. Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính p Cận lâm sàng n % n % CRP máu tăng 52 73.2% 55 48.2% 0.01* WBC máu tăng 45 59.2% 46 38.7% 0.005* Tổn thương Đám ờm khu trú 9 29% 18 31.6% trên X- Đám ờm rải rác 7 22.6% 13 22.8% 0.625 Quang Dày thành phế 7 22.6% 7 12.3% quản Nhận xét: WBC tăng và CRP tăng ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính. Sự khác biệt tỷ lệ WBC tăng và CRP tăng giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0.005 và 0.001 0.05. 3.6.2. So sánh mức độ nặng của viêm phổi Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính p Mức độ viêm phổi n % n % Viêm phổi 50 65.8% 82 68.9% Viêm phổi nặng 26 34.2% 37 31.1% 0.65 Nhận xét: sự khác biệt trong mức độ nặng của viêm phổi giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính không có ý nghĩa với p = 0.65 > 0.05. 40
  52. 3.6.3. So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính p Kháng sinh n % n % Chất ức chế betalactamse 56 73.7% 80 67.2% 0.338 Nhóm Penicilin 55 72.4% 70 64.1% 0.054 Nhóm Cephalosporin III 31 40.8% 55 46.2% 0.456 Nhóm Amioglycosid 9 11.8% 16 13.4% 0.774 Nhóm Macrolid 11 14.5% 12 10.1% 0.345 Nhóm Glycopetid 4 5.3% 10 8.4% 0.407 Nhóm Carbapenme 4 5.3% 5 4.2% 0.73 Nhận xét: sự khác biệt sử dung kháng sinh trong điều trị giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính là không có ý nghĩa với p >0.05. Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính p Sử dụng kháng sinh n % n % Sử dụng 1 nhóm kháng sinh 46 60.5% 78 65.5% Sử dụng >= 2 nhóm kháng sinh 30 39.5% 41 36.4% 0.477 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp từ hai kháng sinh điều trị trở lên ở nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.477 > 0.05. 41
  53. 3.7. Kết quả điều trị Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính Tất cả (N=76) (N=119) (N=195) Thở máy Số bệnh nhân 3 (3.9%) 8 (6.7%) 11 (5.6%) Số ngày thở máy 4.3 ± 0.6 5.4 ± 5.4 5.2 ± 4.5 p 0.751 Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân, có 11 bênh nhân phải thở máy điều trị, số ngày thở máy 5.2 ± 4.5. Số bệnh nhân thở máy và thời gian thở máy trung bình của nhóm nuôi cấy DTH âm tính cao hơn nhóm nuôi cấy DTH dương tính không có ý nghĩa với p = 0.751 > 0.05. Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính Tất cả Thời gian (N=76) (N=119) (N=195) nằm viện Dài nhất 28 37 37 Ngắn nhất 4 4 4 Trung bình 8.8 ± 4 8.6 ± 4.9 8.7 ± 4.5 p 0.768 Nhận xét: Trên tổng số 195 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 8.7 ± 4.5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.768 > 0.05. 42
  54. Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH Dương tính Âm tính Tất cả Tình trạng (N=76) (N=119) (N=195) xuất viện Khỏi 74 (98.7%) 119 (100%) 194 (99.5%) Tử vong 1 (1.3%) 0 (0%) 1 (0.5%) Chuyển viện 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) p 0.21 Nhận xét: Trên tổng số 195 bệnh nhân, có 194 bệnh nhân khỏi bệnh (99.5%), chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0.5%). Tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm xét nghiệm DTH âm tính với p = 0.21 > 0.05. 43
  55. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điển chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới Tuổi trung bình của nhóm trẻ tham gia nghiên cứu là 17.8 ± 25.2 tháng tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng tuổi, lớn tuổi nhất là 172 tháng tuổi. Đánh giá theo nhóm tuổi, hai nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao nhất là nhóm trẻ răng sữa (45.1%) và nhóm trẻ bú mẹ (39%), nhóm trẻ sơ sinh (9.2%) và nhóm trẻ thiếu niên (6.7%) chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn. Kết quả nghiên cứu từ hình 3.1, trong nhóm trẻ tham gia nghiên cứu có 114 trẻ trai (58.5%) và 81 trẻ gái (41.5%). Theo nghiên cứu của Adejumoke I Ayede năm 2018 tại khu vực Tây Nam Nigeria trên 302 trẻ mắc viêm phổi: tuổi mắc trung bình là 13.84 ± 12.06 tháng, hai nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 – 12 tháng (47.69%), 13 – 60 tháng (46.03%), trẻ trai (55.6%), trẻ gái (44.4%) [74]. Nghiên cứu của Aliya Naheed năm 2019 tại Bangladesh trên 6956 trẻ mắc viêm phổi: tuổi mắc trung bình là 10.1 ± 9.95, trẻ trai (65%), trẻ gái (35%) [75]. Khi so sánh tuổi trung bình của trẻ mắc viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi với hai nghiên cứu trên, chúng tôi không nhận thấy có sự tương đồng. Tuy nghiên, khi đánh giá tỷ lệ mắc theo giai đoạn tuổi, chúng tôi thấy có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Adejumoke I Ayede. Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cao nhất ở hai nhóm tuổi là nhóm trẻ bú mẹ (2 – 12 tháng tuổi) và nhóm trẻ răng sữa (13 – 60 tháng tuổi), với tổng tỷ lệ mắc của 2 nhóm này chiếm hơn 80% tổng số ca mắc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ ở thời kỳ răng sữa chiếm tỷ lệ mắc cao nhất, lý giải cho điều này do nghiên cứu chỉ được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai nên chưa phản ánh được toàn bộ tình hình mắc viêm phổi ở trẻ em. So sánh sự phân bố giới trong nghiên cứu của chúng tôi với hai nghiên cứu trên nhận thấy có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái ở cả ba nghiên cứu. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất (56%) và giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi, tỷ lệ trẻ trai chiếm 70% và trẻ gái chiếm 30% [76]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị 44
  56. Mai Hòa lứa tuổi có tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất là 2 – 12 tháng tuổi (28.75%) và giảm dần khi lứa tuổi tăng lên [77]. Theo nghiên cứu của Lê Nhị Trang độ tuổi mắc viêm phổi cao nhất là 2 – 12 tháng tuổi (52.07%), sau đó giảm dần khi tăng lứa tuổi và tỷ lệ trẻ trai (56.61%) mắc cao hơn trẻ gái (43.39%) [78]. Qua 3 nghiên cứu trên tại Việt Nam nhận thấy trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất khác với nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ 13 - 60 tháng tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 45.1%, và nhóm trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi có tỷ lệ mắc cao thứ 2 chiếm 39%. Như vậy có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trước đó, nhưng sự khác biệt không quá lớn. Đối với phân bố giới, các nghiên cứu đều nhận thấy trẻ trai có tỷ lệ mắc cao hơn trẻ gái. 4.1.2. Tính chất mùa vụ của viêm phổi trẻ em Theo kết quả hình 3.3, tháng 11 có tỷ lệ mắc cao nhất là 23.1%, tiếp đến là tháng 10 và tháng 6 có tỷ lệ mắc cao thứ 2. Lý giải cho điều này, tháng 6 và tháng 10, 11 là thời gian giao mùa giữa mùa hạ và mùa thu, mùa thu và mùa đông, là thời điểm thay đổi thời tiết nên trẻ dễ mắc các bệnh viêm đường hô hấp. Tại miền Bắc Việt Nam, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu đánh giá tính chất mùa vụ vủa viêm phổi trẻ em nên không thể đưa ra sự so sánh. 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Theo kết quả ở bảng 3.1, ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tới 97.4%, các triệu chứng cơ năng sốt, khò khè, viêm long đường hô hấp trên và đau ngực lần lượt biểu hiện ở 71.3%, 44.1%, 38.5% và 0.5% tổng số ca bệnh. Mô tả tính chất sốt theo bảng 3.2, nhiệt độ vào viện trung bình là 37.4 ± 0.8 0C, thời gian sốt trung bình là 2.5 ± 2.29 ngày. Theo kết quả bảng 3.3, thở nhanh là triệu chứng thực thể thường gặp nhất chiếm tới 72.3%, các triệu chứng RLLN, khó thở và tím tái lần lượt biểu hiện ở 47.7%, 30.8% và 7.7% các ca bệnh. Có tới 83.1% số ca có triệu chứng rales khi nghe phổi, trong đó rales ẩm tại phổi là triệu chứng thường gặp nhất với 81.6%, rales rít (20%), rales ngáy (6.2%), rales nổ (0.5%). Khi so sánh nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Daniel S Farrar và cộng sự từ năm 2005 đến năm 2015 tại Ấn Độ, trên 7134 trẻ từ 1 tháng – 14 tuổi tử vong do viêm phổi: sốt (84%), ho (63%), khó thở (81%), thở nhanh (61%), rút lõm 45
  57. lồng ngực (54%), khò khè (56%) [23]. Và nghiên cứu của Adejumoke I Ayede và cộng sự tại Tây Nam Nigeria từ năm 2015 đến 2017, trên tổng số 302 trẻ từ 0 – 59 tháng tuổi được chẩn đoán viêm phổi: sốt (64,2%), ho (99.7%), chảy nước mũi (64,6%), vấn đề hô hấp (9,6%) [74]. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ biểu hiện của các triệu chứng ở các nghiên cứu, tuy nhiên các nghiên cứu đều chỉ ra ho, sốt, thở nhanh, rales ẩm tại phổi là các triệu chứng thường gặp nhất, các triệu chứng khò khè, VLDHHT và RLLN gặp ở 40% – 60% trong nhóm nghiên cứu. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương và cộng sự năm 2019 tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên 174 trẻ mắc viêm phổi, các triệu chứng thường gặp là ho (98.3%), sốt (64.4%), khò khè (74.7%), thở nhanh (73%), RLLN (46.6%), rales ẩm/nổ (91.4%) [79]. Theo nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân và cộng sự năm 2014 tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trên 196 trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi mắc viêm phổi: ho (98.5%), sốt (72.9%), khò khè (46.4%), VLĐHHT (38.8%), RLLN (37.2%) tím tái (7.1%), rales ẩm/nổ (94.4%) [80]. Nhận thấy, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự 2 nghiên cứu trên tại Việt Nam. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các triệu chứng thường gặp ở trẻ mắc viêm phổi là: ho, sốt, thở nhanh và rales ẩm tại phổi. Các triệu chứng ít gặp hơn là khò khè, VLĐHHT, RLLN biểu hiện trên gần 50% số ca bệnh. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính. Khi so sánh giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính (bảng 3.10), chúng tôi nhận thấy ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính hay gặp các triệu chứng ho, sốt, khò khè, viêm long đường hô hấp trên hơn ở nhóm nuôi cấy DTH âm tính. Tuy nhiên chỉ có triệu chứng sốt ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính (82.9%) chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm nuôi cấy DTH âm tính (63.9%) có ý nghĩa thống kê với p = 0.004 0.05. Dựa vào kết quả bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy nhóm nuôi cấy DTH dương tính có nhiệt độ lúc vào viện trung bình cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 0.05. Theo kết quả hình 3.12, chúng tôi thấy sự khác biệt về triệu chứng thực thể (thở nhanh, RLLN, khó thở, tím tái) ở 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 46
  58. không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Và triệu chứng rales tại phổi thường gặp hơn ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy ở nhóm trẻ mắc viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình (nhóm nuôi cấy DTH dương tính) triệu chứng sốt thường gặp hơn và nhiệt độ lúc vào viện thường cao hơn nhóm bệnh nhân còn lại. 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Xét nghiệm máu: theo kết quả bảng 3.4, tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi có số lượng bạch cầu tăng và CRP tăng lần lượt là 46.7% và 54.9% trên 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu. So sánh với nghiên cứu Neuman MI (2015): tỷ lệ WBC tăng chiếm 43.4% và CRP tăng 27.6% [54] và nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân (2014): số lượng bạch cầu tăng chiếm 40.8% và giá trị CRP tăng chiếm 29.6% [80]. Chúng tôi nhận thấy, ở cả 3 nghiên cứu bệnh nhân có WBC tăng chiếm tỷ lệ từ 40% -50%. Tỷ lệ bệnh nhân có CRP tăng ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Neuman MI và Quách Ngọc Ngân. Có sự khác biệt này do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở bệnh viên Bạch Mai với tỷ lệ điều trị bệnh nhân nặng, điều trị kéo dài nhiều hơn và tỷ lệ trẻ được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn trong nghiên cứu này cao hơn hẳn các nghiên cứu trên. X – Quang phổi: theo kết quả hình 3.4, trong 88 trẻ mắc viêm phổi được chụp X – Quang phổi, kết quả tổn thương phổi trên X – Quang chiếm 69.3%. Tỷ lệ kết quả X- Quang bình thường và hình ảnh tổn thương đám ờm khu trú đều chiếm 30.7%, hình ảnh tổn thương đám mờ rải rác chiếm 22.7% và hình ảnh dày thành phế quản chiếm 15.9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phổi trên X – Quang cao hơn nghiên cứu của Neuman MI năm 2015 (44,4%) [54] và nghiên cứu của Lê Thị Thùy Dương năm 2019 (58%) [79]. Sự khác biệt này do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại bệnh viên Bạch Mai có tỷ lệ bệnh nhân nặng và điều trị kéo dài hơn so với 2 nghiên cứu trên. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính. 47
  59. Xét nghiệm máu: theo kết quả bảng 3.13, chúng tôi nhận thấy xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng và CRP tăng ở nhóm trẻ mắc viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm trẻ mắc viêm phổi còn lại. Sự khác biệt tỷ lệ bạch cầu tăng và CRP tăng giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0.005 và 0.001 0.05. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh tổn thương phổi trên X – Quang không có giá trị định hướng căn nguyên gây viêm phổi là vi khuẩn điển hình. 4.2.3. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi Theo kết quả hình 3.5, trong nghiên cứu của chúng tôi số trẻ được chẩn đoán viêm phổi chiếm 67.7%, viêm phổi nặng chiếm 32.3%. Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu của Lê Thi Thùy Dương năm 2019: viêm phổi (49.4%), viêm phổi nặng (50.6%) [79] và nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân năm 2014: viêm phổi (61.2%), viêm phổi nặng (38.8%) [80]. Chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ chấn đoán viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ thấp hơn so với 2 nghiên cứu trên tại Việt Nam. Lý giải cho điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Hà Nội, là nơi bố mẹ trẻ có trình độ học vấn và xã hội cao hơn hai vùng Thái Nguyên và Cần Thơ, nên trẻ thường được đưa đến khám và điều trị sớm, tránh nguy cơ tiến triển bệnh nặng. So sánh mức độ nặng của viêm phổi trẻ em giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p= 0.65 > 0.05. 4.3. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 4.3.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em Theo kết quả bảng 3.5, trong số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu, có 76 (39%) kết quả nuôi cấy DTH dương tính và 119 (61%) kết quả nuôi cấy DTH âm tính. Trong số 76 bệnh nhân cho kết quả nuôi cấy DTH dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh. 48
  60. Theo kết quả hình 3.6, trong 76 ca xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính, vi khuẩn Haemophilus influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, Streptococcus pneumoniae chiếm 26.3%, Moraxella catarrhalis chiếm 19.7%, Staphylococus areus chiếm 3.9%, Escherichia coli và Klebsiella pneumonia đều chiếm 1.3%. Và có 5 trường hợp (6.6%) nhiễm đồng thời 2 vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenza, 3 trường hợp (2.6%) nhiễm đồng thời Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis. Theo nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân năm 2014, kết quả nuôi cấy bệnh phẩm đờm của trẻ mắc viêm phổi với tỷ lệ dương tính 21.3%. Trong đó Streptococcus pneumonia chiếm 47.1%, Staphylococus areus chiếm 20.6%, Moraxella catarrhalis (14.7%), Haemophilus influenza (8.8%) [80]. Nghiên cứu của Nguyễn Thi Ngọc Diệp năm 2018: Streptococcus pneumonia chiếm 45.6%, Haemophilus influenza (41.2%), Staphylococcus aureus (11.1%), Moraxella catarrhali (0.7%) [81]. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với 2 nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy Streptococcus pneumonia là vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở khoảng 50% trường hợp. Haemophilus influenza cũng là vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp với tỷ lệ tương đương Streptococcus pneumonia ở nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng ba vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em thường gặp nhất là: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia và Moraxella catarrhalis. 4.3.2. Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp Haemophilus influenza Theo kết quả bảng 3.6, vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidin) và Moxifloxacin. Với kháng sinh Amoxicilin/ Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 37%. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp năm 2018 tại Quảng Ninh trên 136 trẻ mắc viêm phổi, kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn HI là: Amipicillin + Sulbactam (kháng 69.2%, nhạy 28.9%), Ceftriaxon (kháng 3.6%, nhạy 74.5%), Ciproflocxacin/ Levofloxacin (nhạy 100%) [81]. Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra vi khuẩn HI nhạy 100% với nhóm Quinolon, tuy nhiên nhóm Quinolon được khuyến cáo hạn chế sử dụng cho trẻ < 16 tuổi do thuốc 49
  61. có nhiều tác dụng phụ [82], nên trên lâm sàng trong điều trị viêm phổi trẻ em nhóm này rất ít được sử dụng trong điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy của vi khuẩn HI với nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là 100% khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp độ nhạy của nhóm Cephalosporin thế hệ 3 đại diện là Ceftriaxon là 74.5%. Có sự khác biệt này do trong nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm được tiến hành là 9-12 xét nghiệm nên chưa phản ánh khách quan tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn HI với nhóm Cephalosporin thế hệ 3. Streptococcus pneumonia Theo kết quả bảng 3.7, vi khuẩn Streptococcus pneumonia được phân lập có tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh Levofloxacin (93.3%), Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%), Penicilin G (75%). Và tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%), Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Diệp về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia: Ampicillin/ Amoxicillin (kháng 3.8%, nhạy 96%), Ceftriaxon (kháng 3.6%, nhạy 94.6%), Erythromycin (kháng 94.9%, nhạy 5.1%), Ciproflocxacin/ Levofloxacin (nhạy 100%) [81]. Và nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân: nhạy với cefotaxime (93.8%), ceftriaxone (93.8%), Vancomycin (87.4%), Imipenem (93.8%) và kháng với Penicillin (92.9%), Erythromycin (100%), Oxacilline (100%) [80]. Moraxella catarrhalis Theo kết quả bảng 3.8, vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với Amoxicilin/ Clavulanic và Moxifloxacin. Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5%. Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân năm 2019, vi khuẩn Moraxella catarrhalis nhạy Ciprofloxacin (100%), Ceftriaxone (100%), Cefotaxime (100%), Imipenem (100%), Amoxicillin/Clavulanic (80%) và kháng 100% với Penicillin, Ampicillin, Clindamycin, Oxacilline [80]. 4.4. Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em Theo kết quả bảng 3.9, hai nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm Penicilin (64.1%) và nhóm Cephalosporin thế hệ III (44.1%), thường được 50
  62. phối hợp với chất kháng betalactamse (69.7%). Các nhóm kháng sinh khác được sử dụng là nhóm Amioglycosid (12.8%), nhóm Macrolid (11.8%), nhóm Glycopetid (7.6%), nhóm Carbapenme (4.6%), nhóm Nitroimidazole (1.5%), nhóm Cephalosporin I (1%). Theo kết quả hình 3.7, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh đơn độc điều trị là 63.6% cao hơn nhóm phối hợp từ hai kháng sinh trở lên là 36.4%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội năm 2017 tại Hà Giang trên 121 trẻ mắc viêm phổi, tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện là: Penicillin (26.3%), Cephalosporin thế hệ 3 (23.1%), Aminoglycosid (36.4%), kháng sinh điều trị đơn độc (43.6%), phối hợp trên 2 nhóm kháng sinh (56.4%). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Xuân năm 2017 tại Cần Thơ trên 209 trẻ mắc viêm phổi: Penicillin (12.9%), Cephalosporin thế hệ 3 (61.5%), Aminoglycosid (7%), kháng sinh điều trị đơn độc (46.9%), phối hợp trên 2 nhóm kháng sinh (53.1%). Nghiên cứu của Bùi Tùng Hiệp năm 2016 tại Kiên Giang trên 412 trẻ mắc viêm phổi: Penicillin (5.5%), Cephalosporin thế hệ 3 (40.1%), Aminoglycosid (21.6%), kháng sinh điều trị đơn độc (59.3%), phối hợp trên 2 nhóm kháng sinh (40.7%) [83-85]. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả của 3 nghiên cứu trên, chúng tôi không nhận thấy sự tương đồng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em. Sự khác biệt này do tại mỗi khu vực dịch tễ vi khuẩn và tính kháng kháng sinh là khác nhau. Và trong điều trị, kháng sinh điều trị ban đầu thường được kê theo kinh nghiệm của bác sĩ trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Theo kết quả bảng 3.15 và 3.16, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt trong tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Lý giải cho điều này, theo phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em. Kháng sinh ban đầu thường được kê cho trẻ viêm phổi thường là nhóm penicillin + chất ức chế betalactamse hoặc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid. Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong hình 3.11, các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Penicilin (64.1%) và nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (44.1%), chất kháng betalactamse (69.7%). Ba vi khuẩn Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis chiếm tới 93.4% vi khuẩn phân lập được từ DTH của trẻ mắc viêm phổi trong nghiên cứu. Theo kết quả kháng sinh đồ của 3 vi khuẩn thường gặp trên đều cho kết quả nhạy cao với các kháng sinh điều trị ban đầu. Vì vậy kết quả nuôi cấy DTH hầu như không ảnh hưởng tới phác đồ kháng sinh đang 51
  63. được sử dụng, nên sự khác biệt trong tình trạng sử dụng kháng sinh giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tình và âm tính là không có ý nghĩa thông kê. 4.4.2. Kết quả điều trị viêm phổi trẻ em Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi Theo kết quả bảng 3.17, trong số 195 trẻ mắc viêm phổi, có 11 (5.6%) trẻ phải thở máy điều trị, số ngày thở máy 5.2 ± 4.5. Số trẻ mắc viêm phổi phải thở máy máy điều trị và thời gian thở máy trung bình của nhóm nuôi cấy DTH âm tính cao hơn nhóm nuôi cấy DTH dương tính không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05. Lý giải cho điều này, ở nhóm trẻ mắc viêm phổi tìm thấy căn nguyên gây bệnh sẽ có phác đồ kháng sinh điều trị phù hợp và hiệu quả nên đáp ứng điều trị tốt, tình trạng bệnh nhẹ hơn và hạn chế phải thở máy điều trị so nhóm bệnh nhân còn lại. Thời gian nằm viện ở trẻ mắc viêm phổi Theo kết quả bảng 3.18, thời gian nằm viện trung bình là 8.7 ± 4.5, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.768 > 0.05. Thời gian nằm viện trung bình ở một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam là nghiên cứu của Ki Hwan Kim năm 2017 tại Hàn Quốc trên 1656 trẻ mắc viêm phổi (5 ngày), nghiên cứu của Kah Kee Tan năm 2017 tại Malaysia trên 957 trẻ mắc viêm phổi (4 ngày), nghiên cứu của Đặng Anh Đức năm 2017 tại Việt Nam trên 4571 trẻ mắc viêm phổi (8 ngày) [17]. So sánh kết quả của chúng tôi với 3 nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao so với 3 nghiên cứu trên. Do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, là nơi tiếp nhận và điều trị những ca bệnh nặng từ các bệnh viện khác chuyển tới, nên tình trạng bệnh nặng và cần điều trị dài ngày hơn. Hiệu quả điều trị Theo bảng 3.19, trên tổng số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu có 194 trẻ khỏi bệnh (99.5%), chỉ có 1 trẻ tử vong (0.5%), không có trẻ chuyển viện. Ca tử vong là trẻ 3 tháng tuổi, tiền sử suy hô hấp sơ sinh/ đẻ non 30 tuần, mắc viêm phổi do vi khuẩn Klebsiella pneumonia, kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn kháng hầu hết với các kháng sinh phổ biến biến điều trị viêm phổi trẻ em. Và hầu như không 52
  64. có sự khác biệt giữa nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính với p = 0.21 > 0.05. Theo nghiên cứu của Aliya Naheed năm 2019 tại Bangladesh trên 6856 trẻ mắc viêm phổi: khỏi (95.2%), chuyển viện (0.6%), tử vong (3.6%) [75]. Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0.5% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Aliya Naheed tại Bangladesh là 3.6%. Như đã trình bày ở trên, cỡ mẫu nghiên cứu của Aliya Naheed là 6856 trẻ, có 276 (3.6%) trường hợp tử vong nên cho kết quả khách quan hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có 1 ca tử vong/ 195 trẻ tham gia nghiên cứu. Nên tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê. So sánh với nghiên cứu của Bùi Tùng Hiệp năm 2016 tại Kiên Giang trên 412 trẻ mắc viêm phổi: khỏi (98.7%), chuyển viện (0.7%), tử vong (0%) [85]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Xuân năm 2017 tại Cần Thơ trên 209 trẻ mắc viêm phổi: khỏi (98.3%), chuyển viện (6.2%), tử vong (0%) [84]. Cả hai nghiên cứu trên đều có tỷ lệ tử vong là 0%, nhưng tỷ lệ chuyển viện là 0.7% và 6.2% những trẻ mắc viêm phổi nặng có nguy cơ tử vong đều được chuyển đến cơ sở điều trị tốt hơn nên không có ca tử vong tại viện. Nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Bạch Mai, là một trong những bệnh viện tuyến cuối điều trị bệnh nhân nặng, nên tỷ lệ chuyển viện là 0%. Như vậy, chúng tôi nhận thấy thời gian nằm viện trung bình của trẻ mắc viêm phổi là 8.7 ngày, và tỷ lệ khỏi bệnh lên tới 99.5%. Đây là kết quả tốt trong điều trị viêm phổi trẻ em so với các nghiên cứu khác. 53
  65. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 195 trẻ mắc viêm phổi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em - Tuổi trung bình của nhóm trẻ tham gia nghiên cứu là 17.8 ± 25.2 tháng tuổi, hai nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao nhất là nhóm trẻ răng sữa và nhóm trẻ bú mẹ. Trẻ trai trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái. - Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cao nhất vào tháng 11 (23.1%), tháng 12 có tỷ lệ trẻ nhập viện vì viêm phổi thấp nhất là 6.7%. - Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong viêm phổi trẻ em là: ho và sốt, thở nhanh, rales ẩm tại phổi và các triệu chứng ít gặp hơn là khò khè, VLĐHHT, rút lõm lồng ngực, khó thở. - Cận lâm sàng: giá trị CRP và số lượng bạch cầu chỉ tăng ở 50% trẻ mắc viêm phổi. Hình ảnh tổn thương phổi trên X- quang thường gặp nhất là đám mờ khu trú, hình ảnh tổn thương đám ờm rải rác và dày thành phế quản ít gặp hơn. - Nhóm trẻ mắc viêm phổi do vi khuẩn điển hình phân lập được từ nuôi cấy dịch tỵ hầu, triệu chứng sốt thường gặp hơn và nhiệt độ lúc vào viện cũng cao hơn so với nhóm còn lại (p = 0.04 và 0.007. Tương tự, tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi có giá trị CRP tăng cao hơn ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính so với nhóm âm tính với p = 0.001. 2. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em - Ba vi khuẩn thường gặp được phân lập từ dịch tỵ hầu của trẻ mắc viêm phổi là: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia và Moraxella catarrhalis. - Vi khuẩn Haemophilus influenza được phân lập nhạy 100% với Cefuroxime, Cefortaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin. Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%. - Vi khuẩn Streptococcus pneumonia được phân lập: nhạy cao với Levofloxacin, Moxifloxacin, Ceftriaxone, Amoxicilin/Clavulanic, và Penicilin G. Và tỷ lệ kháng cao với Erythromycin, Clindamycin và Trimethoprin/ Sulfamethoxazole. 54
  66. - Vi khuẩn Moraxella catarrhalis được phân lập: nhạy 100% với Amoxicilin/ Clavulanic và Moxifloxacin. Với kháng sinh Trimethoprin/ Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5%. Và kháng hoàn toàn với Clindamycin. 3. Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em - Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi trẻ em là: nhóm Penicilin , nhóm Cephalosporin thế hệ III và chất kháng betalactamse. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh đơn độc điều trị là 63.6% cao hơn nhóm phối hợp từ hai kháng sinh trở lên là 36.4%. Sự khác biệt trong tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. - Trong số 195 mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu, có 11 (5.6%) trẻ phải thở máy điều trị, số ngày thở máy 5.2 ± 4.5. - Thời gian nằm viện trung bình là 8.7 ± 4.5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày. - Có 194 trẻ mắc viêm phổi khỏi bệnh xuất viện (99.5%), chỉ có 1 trẻ tử vong (0.5%) trong nghiên cứu của chúng tôi. 55
  67. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. T.H. Tran, T.K.P. Nguyen, C.L. Roberts, et al. (2017), "Child pneumonia – focus on the Western Pacific Region", Paediatr Respir Rev, 21, 102-110. 2. Paul Mansiangi Mankadi Yan Jin, Jose Irineu Rigotti et al (2018), "Cause- specific child mortality performance and contributions to all-cause child mortality, and number of child lives saved during the Millennium Development Goals era: a country-level analysis", Glob Health Action,, 11(1), 1-20. 3. Li Liu, Shefali oza, Dan hogan, et al. (2016), "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals", Lancet Child Adolesc Health, 16, 31593-31598. 4. WHO (2015), "World Health Statistics 2015", World Health Organization. 5. Trường đại học Y Hà Nội (2017), Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, 317-390. 6. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh và cộng sự. (2012), Viêm phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14-41. 7. Kalil A.C, Metersky M.L, Michael Klompas, et al. (2016), "Hospital- acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", Clinical Infectious Diseases, 63(5), 61-111. 8. Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội. 9. Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, 7-10. 10. World Health Organization (2013), World Health Organization, truy cập ngày 14-4-2020, tại trang web 11. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. (2008), ""Epidemiology and etiology of childhood pneumonia"", Bull World Health Organ, 86(5), 408- 416.
  68. 12. Li Liu, David A McAllister, Ting Shi, et al. (2018), "Global, regional, and national estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015.", Lancet Glob Health, 7, 47-57. 13. Dagna O. Constenla (2007), "Evaluating the costs of pneumococcal disease in selected Latin American countries", Rev Panam Salud Publica, 22, 268- 278. 14. Carosone Link P và Defries J.C (2014), "Cost of management of severe pneumonia in young children in Colorado", Lancet Child Adolesc Health, 76(2), 344. 15. Pedro Brotons, Gelabert Gelabert, Cristians Launes, et al. (2013), "Cost of hospitalizing children with invasive pneumococcal pneumonia", Vaccine, 31, 1117-1122. 16. WHO (2015), "World Health Statistics. World Health Organization", World Health Organization 17. Kah Kee Tana, Duc Anh Dang, Ki Hwan Kim, et al. (2017), "Burden of hospitalized childhood community-acquired pneumonia: A retrospective cross-sectional study in Vietnam, Malaysia, Indonesia and the Republic of Korea", Human vaccines & immunotherapeutics, 14(1). 18. Bùi Thị Xuân, Phạm Văn Đếm và Hoàng Mạnh Hùng (2019), "Phân tích chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 3/2019 ", Tạp chí Khoa học VNU: Khoa học Y tế và Dược phẩm, 35(2), 96-104. 19. Bộ Y Tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, 56-70. 20. Lê Thanh Hải (2018), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 257-263. 21. WHO (2012), "Pneumococcal vaccines WHO position paper – 2012 – recommenda-tions", World Health Organization, 87, 129-144. 22. Chris Troeger, Mohamad Forouzanfar, Rao P.C, et al. (2017), "Estimates of global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of
  69. diarrhoeal diseases: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015", Lancet Infect Disease 17, 909-948. 23. Daniel S Farrar, Shally Awasthi, Shaza A Fadelr, et al. (2019), "Seasonal variation and etiologic inferences of childhood pneumonia and diarrhea mortality in India ", Epidemiology and Global Health, 76(2), 134-145. 24. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health và International Vaccine Access Center (2016), State of PCV use and impact evaluations: a strategic gap analysis of the global evidence from published and ongoing impact studies evaluating routine PCV use, truy cập ngày 14-4-2020, tại trang web PCVImpactAnalysis_PublicVersion_2016feb28.pdf 25. WHO (2013), Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025: the integrated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) truy cập ngày 15-4-2020, tại trang web 10665/79200/1/9789241505239_eng.pdf. 26. Arbogast P.G, Nuorti J.P, Grijalva C.G, et al. (2007), "Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis", Lancet Child Adolesc Health, 369, 1179-1186. 27. WHO (2016), Immunization coverage, truy cập ngày 14-4-2020, tại trang web www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs378/en/. 28. Ferkol T.W và Zar H.J (2014), "The global burden of respiratory disease- impact on child health", Pediatr Pulmonol, 49(5), 430-434. 29. Phan Lê Thanh Hương, Phạm Thị Hiền, Nguyễn Thị Phong Lan, et al. (2014), "First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1–15 years", BMC Public Health, 14, 1304. 30. Zegang Wu, Yan Li, Jian Gu, et al. (2014), "Detection of viruses and atypical bacteria associated with acute respiratory infection of children in Hubei, China", Respirology, 19(2), 218-224.