›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

pdf 65 trang thiennha21 18/04/2022 4212
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_q.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ THU BĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS VŨ VĂN DU 2. THS. BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT HÀ NỘI - 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS. TS Vũ Văn Du, trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trƣởng phòng Quản lý chất lƣợng Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, phó chủ nhiệm bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết, phó trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã kiên trì, tận tâm hƣớng dẫn em trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. ThS Mạc Đăng Tuấn, bộ môn Y dƣợc cộng đồng và y học dự phòng Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Vũ Thị Thu Băng
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS Vũ Văn Du, ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Vũ Thị Thu Băng
  5. CHỮ VIẾT TẮT Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh BVBMVTSS Chửa ngoài tử cung CNTC Methotrexat MTX Số lƣợng bệnh nhân n Ngày N Vòi tử cung VTC
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung 3 1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung 3 1.3. Nguyên nhân 4 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa 5 1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 6 1.5.1. Triệu chứng cơ năng 6 1.5.2. Triệu chứng toàn thân 6 1.5.3. Triệu chứng thực thể 6 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng 7 1.6. Điều trị 9 1.6.1. Điều trị ngoại khoa 9 1.6.2. Điều trị nội khoa 11 1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: 18 CHƢƠNG 2 20 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 20
  7. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 20 2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat 21 2.2.5. Thời gian nghiên cứu 21 2.2.6. Các biến số nghiên cứu 21 2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu 24 2.2.8. Xử lý số liệu 24 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24 CHƢƠNG 3 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng 25 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 25 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 29 3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 31 CHƢƠNG 4 36 BÀN LUẬN 36 4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng 36 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 36 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 39 4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 40 4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa 40 4.2.2. Kết quả điều trị 40 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 41 KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  8. PHỤ LỤC Phiếu thu thập thông tin Danh sách bệnh nhân
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu 21 Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu 26 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu 29 Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu 29 Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị 31 Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung 31 Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị 32 Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị 32 Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm 33 Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị 33 Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị 34 Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 25 Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu 26 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung 3 Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa 5
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30]. Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [2] . Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26]. Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng, từ tháng 01/06/2018 đến 31/05/2019 có tổng số 3433 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm 14,1% [14]. Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trƣờng hợp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng không nhiều. Để tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau: 1
  11. 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. 2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat. 2
  12. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung hay trong ổ bụng [1]. 1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung [16] VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm, nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào buồng tử cung rộng 3 mm. VTC đƣợc phân chia thành 4 đoạn [17]: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dƣới 1 mm. - Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm. 3
  13. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng, tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo thành trứng. - Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đƣợc phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17]. Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc [12]. Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho VTC [17]. Quá trình thụ tinh thƣờng xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn so với đoạn bóng. Trên đƣờng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16 tế bào [18]. Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung [18], [6]. 1.3. Nguyên nhân Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp do biến dạng hoặc thay đổi nhu động vòi tử cung: - Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất). - Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép. 4
  14. - Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng. - Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung. - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. - Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin - Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1]. 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa [1] - Vòi tử cung: 95 - 98%. + Đoạn bóng: 78%. + Đoạn eo: 12%. + Đoạn loa: 5%. + Đoạn kẽ: 2%. - Buồng trứng: 0,7 - 1%. - Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%. - Ổ bụng: hiếm gặp [1]. 5
  15. 1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 1.5.1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [6]. - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng rong huyết kéo dài. Theo Vƣơng Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92% [8]. - Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dƣới hay toàn ổ bụng [6]. Trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính thấp (65%) [10]. Trong chửa ngoài tử cung sớm thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [10]. 1.5.2. Triệu chứng toàn thân - Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6]. - Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu, tan máu. Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1]. 1.5.3. Triệu chứng thực thể Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy: - Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng không tƣơng xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các trƣờng hợp CNTC [6], [19], [4]. 6
  16. - Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90% [7]. - Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm khám [8], [6], [19]. 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.5.4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng. - Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đƣờng bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra. - Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1]. 1.5.4.2. Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng - Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng. 1.5.4.3. Khối huyết tụ thành nang - hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết. - Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục. - Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng [1]. 7
  17. 1.5.4.4. Thai trong ổ bụng - Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thƣờng bị suy dinh dƣỡng, có các kích thƣớc nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nƣớc ối thƣờng ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. - X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lƣng của mẹ [1]. 1.5.4.5. Một số thăm dò khác - Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella. Không thể chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội tiết thai nghén gây ra [6]. - Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3]. - Soi ổ bụng là một phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [6]. - Định lƣợng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [27]. 8
  18. 1.6. Điều trị 1.6.1. Điều trị ngoại khoa Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật: 1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi * Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã đƣợc áp dụng ở Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng áp dụng phƣơng pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phƣơng pháp chính cho điều trị CNTC. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử cung [6] . * Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định. * Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi + Tuyệt đối: - Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi. - Tình trạng choáng. - Kích thƣớc khối chửa trên 6 cm. - Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml. + Tƣơng đối: - Có dấu hiệu chảy máu cấp. - Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. - Kích thƣớc khối chửa trên 4 cm. - Chửa ở kẽ vòi tử cung. * Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi 9
  19. + Tuyệt đối: - Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi. - Tình trạng choáng. - Chửa ở kẽ vòi tử cung. + Tƣơng đối: - Huyết tụ thành nang. - Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. Tuy nhiên việc lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6]. * Ƣu điểm: - Hậu phẫu ngắn. - Ít sang chấn nên ít dính. - Tính thẩm mỹ cao. * Nhƣợc điểm: - Nhiều cở sở y tế chƣa đủ điều kiện phẫu thuật. 1.6.1.2. Phẫu thuật mở a. Phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25] + Chỉ định: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thƣớc 4 cm, β - hCG > 20000 mIU/ml. 10
  20. + Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng. c. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang Phẫu thuật thƣờng khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lƣu để theo dõi sau phẫu thuật [5], [2]. d. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp + Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần dù thai còn sống vì khó tiên lƣợng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật. + Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán đƣợc CNTC ở ống cổ tử cung, ngƣời ta đề nghị áp dụng kỹ thuật nhƣ khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexat [8]. 1.6.2. Điều trị nội khoa Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và chỉ 6,7% điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26]. 1.6.2.1. METHOTREXAT (MTX) a. Công thức hoá học C20H12N80. b. Dƣợc lực học 11
  21. Methotrexat là thuốc chống ung thƣ, kháng acid folic là chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic. Methotrexat là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid. MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, đặc biệt ở các tế bào tăng trƣởng mạnh nhƣ tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thƣờng. MTX có thể phá huỷ tế bào ung thƣ mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các bƣớc tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [28], [33]. c. Dƣợc động học Khi tiêm tĩnh mạch, lƣợng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tuỷ là rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán huỷ trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh ở pha thứ ba (6 - 69 giờ). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80 - 95% MTX sẽ đƣợc đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện chức năng thận bình thƣờng. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hoá thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng. MTX gắn với protein huyết tƣơng với tỷ lệ 50 - 70%. d. Sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung hiện nay * Sử dụng MTX liều 50 mg/m2 da, tiêm bắp (MTX đơn liều) Năm 1982: Tanaka thông báo điều trị thành công 1 trƣờng hợp chửa kẽ bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m2 da [14]. Năm 1992 Shamma, Raziel (1993) 12
  22. điều trị thành công chửa ngoài tử cung chƣa vỡ tại buồng trứng cũng với liều này [29]. Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trƣờng hợp) trong đó 4 trƣờng hợp phải tiêm liều 2, không có trƣờng hợp nào ngộ độc thuốc. Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày. Sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên có khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [31]. Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vƣơng áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β - hCG từ 40 mIU/ml đến dƣới 2000 mIU/ml, với liều 50 mg/m2 da cho tất cả các đối tƣợng, tối đa không quá 3 liều. Định lƣợng β - hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần đầu, sau đó một tuần một lần. Đánh giá kết quả dựa vào β - hCG ngày thứ 4 trong tuần đầu tiên, liều thứ 2 đƣợc chỉ định nếu sau một tuần mức β - hCG không giảm hơn 15% hay tăng lên. Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời gian β - hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, thời gian khối chửa biến mất trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc. Tỷ lệ có thai lại sau 12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25]. + Ƣu điểm: - Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện. - Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, ngƣời bệnh dễ chấp nhận. - Tỷ lệ thành công cao. + Nhƣợc điểm: liều lƣợng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý thuyết vẫn có thể gây độc. * Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc (MTX đa liều) 13
  23. Năm 2003: Gary H. Lipscomb, Stovall, Ling so sánh điều trị 1 liều với điều trị nhiều liều cho kết quả tƣơng tự nhau: 96% thành công ở nhóm tiêm nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm 1 liều duy nhất [27], [33]. + Ƣu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành công cao hơn so với sử dụng đơn liều. + Nhƣợc điểm: Tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thời gian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xét nghiệm khiến ngƣời bệnh lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãi của phƣơng pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn so với liều đơn. * Sử dụng MTX liều 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi + Ƣu điểm: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an toàn. + Nhƣợc điểm: Rất khó thực hiện, phải có sự phối hợp giữa bác sỹ siêu âm và bác sỹ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải đƣợc tiền mê khi làm thủ thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm. * Sử dụng MTX với các thuốc khác Một số thuốc có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu quả tác dụng của thuốc nhƣ phối hợp với Mifepriston trƣớc khi tiêm MTX hoặc phối hợp với KCl. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp nồng đồ β - hCG cao nhƣ trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai. Tuy nhiên những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo. e. Chỉ định và chống chỉ định của MTX * Chỉ định: 14
  24. Methotrexat có phổ chống ung thƣ rộng và có thể đƣợc dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác. - Liệu pháp một thuốc trong điều trị ung thƣ: Ung thƣ vú, ung thƣ nguyên bào nuôi, ung thƣ buồng trứng, thai trứng, chửa ngoài tử cung, ung thƣ biểu mô màng đệm. - Liệu pháp phối hợp điều trị ung thƣ: Bạch cầu cấp, lymphosarcom giai đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn. - Dùng liều cao: MTX có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp với thuốc khác để điều trị ung thƣ phổi, ung thƣ xƣơng ung thƣ biểu bì. Khi dùng liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành. - Tiêm trong vỏ não: Trong trƣờng hợp di căn màng não. * Chống chỉ định: - Suy thận, suy gan. - Phụ nữ có thai thƣờng và cho con bú. - Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trƣớc nhƣ giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. - Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đƣờng tiêu hoá. - Bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng. f. Tác dụng phụ Có thể gặp một số hiện tƣợng (thƣờng gặp trong điều trị u nguyên bào nuôi): + Trên hệ thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ, liệt nhẹ một bên và co giật. + Tủy xƣơng: Suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều trị ung thƣ nguyên bào nuôi, chƣa có trƣờng hợp điều trị chửa ngoài tử cung nào gặp biến chứng này. 15
  25. + Hệ tiêu hoá: Viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, viêm ruột non, độc với với tế bào gan do teo gan cấp rất hiếm gặp. + Hệ tiết niệu: Suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiểu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sảy thai, dị tật phôi. * Quá liều: + Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê. + Khi nghi ngờ có hiện tƣợng quá liều: Dùng ngay Follinat Canxi, là thuốc có khả năng trung hòa MTX, bằng cách cạnh tranh với MTX để vào tế bào. 1.6.2.2. Phác đồ điều trị nội khoa * Phác đồ đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng: + Tiêu chuẩn bệnh nhân: - CNTC chƣa vỡ. - Nồng độ β - hCG ban đầu < 5000 mIU/ml. - Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thƣớc khối chửa < 3,5 cm không có hoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ < 15 mm. - Huyết động ổn định. - Công thức máu, chức năng gan, thận bình thƣờng. - Không dị ứng với MTX [15]. + Theo dõi điều trị: - Tiêm bắp MTX liều 50 mg/m2 da. - Theo dõi nồng độ β - hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến khi nồng độ β - hCG giảm < 25 mUI/ml. 16
  26. - Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ β - hCG giảm 5000 mIU/l đến 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml. N6: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng nếu tiêm MTX N5. 17
  27. N7: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N5. Nếu giảm 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi 15 mm. - Xuất hiện tim thai. - Nồng độ β - hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm [15]. 1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: - Năm 1982, Tanaka và cộng sự ngƣời Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tai Hoa Kỳ với tỷ lệ thành công là 83% [32]. - Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% [31]. - Năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn nghiên cứu đề tài: “Đánh giá bƣớc đầu điều trị chửa cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vƣơng, Thành phố Hồ Chí Minh”. Tỷ lệ điều trị thành công là 90,9% [25]. - Năm 2005, Nguyễn Văn Học tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”. Tỷ lệ thành công là 83,5% [13]. - Năm 2006, Vũ Thanh Vân đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng”. Tỷ lệ thành công là 91,4% [26]. - Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” trên 86 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 86% [24]. 18
  28. - Năm 2012, Đỗ Thị Ngọc Lan đã nghiên cứu đề tài: “Tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng 2012” trên 694 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 86,7% [15]. - Năm 2015, Cao Thị Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nhận xét điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2015” với tỷ lệ thành công 85,3% [23]. - Năm 2019, Nguyễn Thị Hƣờng đã nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng năm 2018-2019” với tỷ lệ thành công 81% [14]. 19
  29. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, đƣợc điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng trong 6/2019 - 8/2019. - Có hồ sơ, bệnh án lƣu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán có thai đƣợc điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng, nhƣng không phải là CNTC hoặc bỏ điều trị trong thời gian nghiên cứu. - Hồ sơ, bệnh án lƣu trữ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu + Phƣơng pháp chọn mẫu: do số lƣợng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi áp dụng phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất. + Trong thời gian trên có bao nhiêu bệnh nhân CNTC chƣa vỡ đƣợc điều trị bằng MTX đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong bệnh án lƣu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng đều đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu. Trên thực tế chúng tôi đã thu thập đƣợc bệnh án của 112 bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng. 20
  30. 2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat Theo phác đồ của BVPSTƢ: Tiêm bắp 50 mg/m2 da, tối đa 3 liều. 2.2.5. Thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 4/2020 đến 6/2020. - Thu thập số liệu từ tháng 6/2019 đến 8/2019. - Xử lý số liệu từ tháng 5/2020 đến 6/2020. - Hoàn chỉnh và bảo vệ luận văn theo lịch của nhà trƣờng. 2.2.6. Các biến số nghiên cứu Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu Phƣơng STT Biến số Định nghĩa Phân loại biến pháp thu thập số liệu Mục tiêu 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng. Tuổi: ghi theo lịch dƣơng và phân nhóm theo tiêu chuẩn quốc tế ≤ 20 1 Tuổi 20 - 24 Định lƣợng Hồi cứu 25 - 29 30 - 34 35 - 39 ≥ 40 0 con 21
  31. 2 Tình trạng 1 con Định lƣợng Hồi cứu sinh đẻ 2 con ≥ 3 con Dị dạng tử cung, vòi trứng. Tiền sử sản Khối u. 3 phụ khoa Nạo hút thai. Định tính Hồi cứu CNTC. Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung Triệu chứng cơ năng Chậm kinh: có hay không? Ra máu bất thƣờng: có hay không? Đau bụng: có hay Đặc điểm không? 4 lâm sàng Triệu chứng thực thể Định tính Hồi cứu Thân tử cung: bình thƣờng hay to hơn bình thƣờng? Phần phụ: có khối hay không? 22
  32. Cùng đồ: khi khám đau hay không đau? Trƣớc khi tiêm MTX. Siêu âm kích thƣớc khốichửa Đặc điểm trƣớc điều trị. 5 cận lâm Siêu âm dịch cùng Định lƣợng Định lƣợng sàng đồ trƣớc điều trị. Định lƣợng β - hCG trong huyết thanh. Mục tiêu 2. Phân tích kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexat. Phƣơng Điều trị một liều. 6 pháp điều Điều trị hai liều. Định lƣợng Hồi cứu trị Điều trị ba liều. Thành công: Lâm sàng giảm đau hoặc hết đau, bệnh nhân Kết quả ra viện không phải Định tính, Hồi cứu 7 điều trị mổ. Cận lâm sàng định lƣợng sau điều trị β - hCG < 15 mIU/ml. Thất bại khi: Có 23
  33. dấu hiệu vỡ khối chửa, β - hCG tăng hoặc không giảm sau 3 liều tiêm, dịch cùng đồ > 15 mm, thấy tim thai. 2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu + Xây dựng phiếu thu thập số liệu đƣợc dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu. + Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lƣu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng. 2.2.8. Xử lý số liệu + Nhập và xử lý số liệu bằng chƣơng trình SPSS20. + Hồi qui logistic. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI, nếu p < 0,05. 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án. Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tƣợng vì vậy không ảnh hƣởng đến sức khoẻ bệnh nhân, tất cả các thông tin về ngƣời bệnh đều đƣợc mã hoá và giữ bí mật. 24
  34. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong tổng số 757 trƣờng hợp vào điều trị chửa ngoài tử cung từ tháng 6/2019 đến hết tháng 8/2019, có 151 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ đƣợc chỉ định điều trị bằng Methotrexat, chiếm 19,95%. Thu đƣợc 112 trƣờng hợp bệnh án đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu. 3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng % 25,9 26,8 30 25 25 18,8 20 15 10 2,7 5 0,8 0 39 Tuổi Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Nhóm tuổi 30 đến 34 chiếm đa số trong nghiên cứu (26,8%), nhóm tuổi trên 39 là nhóm có tỷ lệ chửa ngoài tử cung thấp nhất (0,8%), nhóm dƣới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 2,7%, nhóm tuổi 20 - 24 và 25 - 29 có tỷ lệ gần bằng nhau là 25% và 25
  35. 25,9%. Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi nhất là 17 tuổi và cao tuổi nhất là 40 tuổi. 1,8% 17% chƣa có con 1 con 2 con 29,4% 51,8% 3 con > 3 con Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Trong 112 đối tƣợng nghiên cứu thì có 58 ngƣời bệnh chƣa có con (chiếm 51,8%). Trong số ngƣời bệnh đã có con thì đa số ngƣời bệnh có 1 con (có 33 ngƣời bệnh chiếm 17%), có 19 ngƣời bệnh có 2 con và chỉ có 2 ngƣời bệnh có 3 con (chiếm tỷ lệ rất thấp 1,8%). Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu Tiền sử sản phụ khoa n Tỷ lệ % Không 49 43,8 Tiền sử nạo hút thai 1 lần 34 30,4 2 lần 18 16,1 > 2 lần 11 9,7 26
  36. Tiền sử chửa ngoài tử Có 10 8,9 cung Không 102 91,1 Tiền sử phẫu thuật tiểu Có 16 14,3 khung Không 96 85,7 Chƣa phát hiện 99 88,4 Dị dạng tử cung, 0 0 vòi tử cung Khối u 0 0 Tiền sử khác Viêm nhiễm phụ 10 8,9 khoa Hỗ trợ sinh sản 3 2,7 Nhận xét: Trong số 112 đối tƣợng nghiên cứu có 34 ngƣời bệnh hút thai 1 lần (chiếm 30,4%), 18 ngƣời bệnh hút thai 2 lần (chiếm 16,1%) và có 11 ngƣời bệnh hút thai từ 3 lần trở lên (chiếm 9,7%) trong đó ngƣời có tiền sử hút thai nhiều nhất là 7 lần. Có 49 trƣờng hợp không có tiền sử nạo hút thai chiếm 43,8%. Trong 112 ngƣời bệnh có 16 ngƣời có tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung (chiếm 14,3%) gồm: viêm ruột thừa, mổ đẻ, mổ cắt vòi tử cung, mổ u buồng trứng. Trong 112 ngƣời bệnh chỉ có 10 ngƣời bệnh có tiền sử chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ thấp 8,9%. Ngoài ra, không có ngƣời bệnh nào có tiền sử dị dạng tử cung, vòi tử cung hay có khối u chèn ép. Có 10 ngƣời viêm nhiễm phụ khoa (8,9%) và 3 ngƣời sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản (2,7 %). Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 27
  37. Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ % Có 87 77,7 Chậm kinh Không 25 22,3 Tổng 112 100 Có 94 83,9 Đau bụng Không 18 16,1 Tổng 112 100 Không 11 9,8 Sớm 91 81,3 Ra máu Rong kinh 7 6,3 Rong huyết 3 2,7 Tổng 112 100 Có 77 68,8 Chậm kinh + đau bụng Không 35 31,2 + ra máu Tổng 112 100 Nhận xét: Trong 112 ngƣời bệnh có 87 ngƣời bệnh biểu hiện chậm kinh (77,7%) và 25 ngƣời không chậm kinh (22,3%). Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 ngƣời bệnh có 94 ngƣời bệnh đau bụng chiếm 83,9%. Về triệu chứng ra máu âm đạo, có 91 ngƣời bệnh ra máu sớm chiếm 81,3%; có 7 ngƣời biểu hiện rong kinh chiếm 6,3% và 3 ngƣời bệnh rong huyết chiếm 2,7%. Đặc biệt, có 77 ngƣời bệnh có đầy đủ tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo chiếm 68.8%. 28
  38. Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ % Bình thƣờng 109 97,3 Khám tử cung To hơn bình thƣờng 3 2,7 Tổng 112 100 Đau 0 0 Khám cùng đồ Không đau 112 100 Tổng 112 100 Có khối 13 11,6 Khám phần phụ Không có khối 99 88,4 Tổng 112 100 Nhận xét: Trong 112 ngƣời bệnh có 3 ngƣời bệnh có kích thƣớc tử cung to hơn bình thƣờng chiếm tỷ lệ thấp 2,7%. Có 13 trƣờng hợp khám thấy phần phụ có khối chiếm tỷ lệ 11,6% và không có ngƣời bệnh khám cùng đồ sau ấn đau . 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu Kích thƣớc (mm) n Tỷ lệ % 30 11 9,8 Tổng 112 100 Nhận xét: Trong 112 trƣờng hợp đƣợc nghiên cứu có 80 trƣờng hợp siêu âm có kích thƣớc khối chửa nhỏ hơn 20 mm chiếm 71,4%, kích thƣớc khối chửa từ 20 - 30 29
  39. mm chiếm 18,8% và có 11 bệnh nhân (chiếm 9,8%) có kích thƣớc khối chửa lớn hơn 30 mm. Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu Dịch cùng đồ (mm) n Tỷ lệ % Không có dịch 83 74,1 15 7 6,2 Tổng 112 100 Nhận xét: Trong 112 ngƣời bệnh có 83 ngƣời bệnh không có dịch cùng đồ chiếm 74,1%. Có 6 trƣờng hợp có dịch cùng đồ 15 mm chiếm 6,2%. Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu β - hCG (mIU/ml) n Tỷ lệ % 2000 - 3000 7 6,3 > 3000 - 5000 3 2,7 > 5000 2 1,8 Tổng số 112 100 Nhận xét: Ngƣời bệnh có β - hCG trƣớc khi điều trị chủ yếu < 1000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao 69,6%. 30
  40. Có 22 trƣờng hợp β - hCG trƣớc khi điều trị 1000 - 2000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 19,6% Trƣờng hợp có β - hCG từ > 2000 - 3000 mIU/ml chiếm 6,3% Có 3 trƣờng hợp β - hCG từ > 3000 - 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 2,7%. Có 2 trƣờng hợp β - hCG ban đầu > 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%. 3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị Số mũi tiêm n Tỷ lệ % 1 mũi 87 77,7 2 mũi 15 13,4 3 mũi 10 8,9 Tổng số 112 100 Nhận xét: Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu, có 87 trƣờng hợp đƣợc tiêm 1 mũi, chiếm 77,7%. Có 15 trƣờng hợp đƣợc điều trị với 2 mũi, chiếm 13,4% và có 10 trƣờng hợp đƣợc điều trị 3 mũi tiêm, chiếm 8,9%. Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung Kết quả điều trị n Tỷ lệ % Thành công 77 68,8 Thất bại 35 31,3 Tổng số 112 100 Nhận xét: Với 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhận thấy có 77 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 68,8%. Còn lại 31,3% trƣờng hợp điều trị không thành công phải chuyển phẫu thuật. 31
  41. Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị Kết quả Số mũi tiêm Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 1 62 71,3 25 28,7 2 10 66,7 5 33,3 3 5 50 5 50 Nhận xét: Trong tổng số 87 ngƣời bệnh đƣợc tiêm 1 mũi MTX có 62 trƣờng hợp thành công chiếm tỷ lệ 71,3%. Có 15 ngƣời bệnh đƣợc tiêm 2 mũi MTX trong đó có 10 ngƣời bệnh có kết quả thành công chiếm 66,7%. Có 10 ngƣời bệnh đƣợc chỉ định tiêm 3 mũi, trong số đó có 5 ngƣời bệnh điều trị thành công chiếm 50%. Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị Kích thƣớc khối Thành công Thất bại chửa(mm) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 30 7 63,6 4 36,4 Nhận xét: Có 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa < 20 mm trong đó có 56 ngƣời bệnh điều trị thành công chiếm tỷ lệ 70%. Có 18 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 20 - 30 mm trong đó có 14 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 66,6%. 32
  42. Có 11 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa > 30 mm, trong đó 7 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 63,6%. Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm Kích thƣớc khối Số mũi tiêm chửa (mm) 1 mũi Tỷ lệ % 2 mũi Tỷ lệ % 3 mũi Tỷ lệ % 30 7 63,6 1 9,1 3 27,3 Nhận xét: Trong số 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 30mm, 7 bệnh nhân điều trị 1 mũi chiếm 63,6%, 1 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 9,1% và 3 bệnh nhân điều trị 3 mũi chiếm 27,3%. Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị Dịch cùng đồ (mm) Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Không có dịch 57 67,1 26 32,9 15 6 87,7 1 12,3 Nhận xét: 33
  43. Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhóm không có dịch cùng đồ có 57 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 67,1%. Nhóm có dịch cùng đồ 15 mm có 6 trƣờng hợp điều trị thành công, chiếm tỷ lệ 87,7%. Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị Thành công Thất bại β - hCG (mIU/ml) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 2000 - 3000 2 28,6 5 71,4 > 3000 - 5000 1 33,3 2 66,7 > 5000 1 50 1 50 Nhận xét: Có 88 trƣờng hợp có β - hCG trƣớc điều trị 2000 - 3000 mIU/ml, trƣờng hợp thành công chiếm 28,6%. Có 3 trƣờng hợp có β - hCG trƣớc điều trị > 3000 - 5000 mIU/ml , có 1 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 33,3%. 34
  44. Có 2 trƣờng hợp có β - hCG > 5000 mIU/ml trong đó 1 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 50%. Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị Kết quả Thành công Thất bại Yếu tố P n Tỷ lệ n Tỷ lệ liên quan % % Nồng độ β - hCG 1000 19 55,6 15 44,4 Kích thƣớc khối 20 21 65,6 11 34,4 0,05 > 10 17 70,9 7 29,1 Nhận xét: Kết quả điều trị có liên quan với kích thƣớc khối chửa và nồng độ β - hCG ban đầu, không liên quan với lƣợng dịch cùng đồ trên siêu âm. 35
  45. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Tuổi Sự phân bố về lứa tuổi của ngƣời bệnh chửa ngoài tử cung chƣa vỡ đƣợc điều trị bằng MTX đƣợc mô tả thông qua biểu đồ 3.1. Độ tuổi của ngƣời bệnh trong nghiên cứu từ 18 đến 40 tuổi. Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu thì tỷ lệ CNTC tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20 - 34 (chiếm 77,6%). Đây là nhóm đối tƣợng có nhu cầu sinh đẻ cao chính vì thế mà nhu cầu bảo tồn vòi tử cung cũng sẽ cao hơn các độ tuổi khác. Theo nghiên cứu, độ tuổi dƣới 20 tuổi có tỷ lệ thấp 2,7%, nhóm này chƣa có nhu cầu sinh đẻ và từ 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,8%), nhóm này đa số đã đủ con nên tỷ lệ mang thai và CNTC sẽ thấp hơn các nhóm tuổi khác. Chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các độ tuổi đều có thể chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX hay nói cách khác chỉ định điều trị nội khoa không liên quan đến độ tuổi. Tình trạng sinh đẻ Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu có đến 91 trƣờng hợp (chiếm 81,2%) chƣa có con hoặc có 1 con trong đó nhóm chƣa có con chiếm 51,8%, nhu cầu sinh con ở đối tƣợng này còn rất cao. Vì thế đây là nhóm ngƣời bệnh đƣợc ƣu tiên chỉ định điều trị nội khoa. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 172 ngƣời bệnh có 35,4% số ngƣời bệnh chƣa có con và 34,3% có một con [24]. 36
  46. Trong nghiên cứu, ngƣời bệnh có 2 con trở lên chiếm 18,8%. Vì đã có đủ con nên nhu cầu bảo tồn vòi tử cung ở nhóm ngƣời bệnh này không cao, ngƣời bệnh đủ con cũng đƣợc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật là chủ yếu. Tiền sử sản phụ khoa Các nghiên cứu ở Việt Nam hầu nhƣ đã khẳng định phá thai là một trong những nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung bởi hậu quả nhiễm khuẩn sau phá thai, đặc biệt là phá thai không an toàn. Nhóm ngƣời bệnh đã có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 56,2% đƣợc mô tả ở bảng 3.1, trong đó có trƣờng hợp nạo hút thai đến 7 lần. Trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu chỉ có 10 trƣờng hợp có tiền sử CNTC chiếm tỷ lệ thấp 8,9%. Những đối tƣợng này khi đƣợc điều trị nội khoa sẽ bảo tồn đƣợc vòi tử cung nếu còn nguyện vọng sinh đẻ và tránh đƣợc nguy cơ dính từ các cuộc mổ trƣớc. Tuy nhiên theo Vƣơng Tiến Hoà (2004) nghiên cứu về CNTC nhắc lại thấy những ngƣời có tiền sử CNTC thì có nguy cơ CNTC ở các lần có thai tiếp theo cao gấp 1,7 lần so với những ngƣời không có tiền sử CNTC [9]. Ngoài ra không có trƣờng hợp nào có các dị dạng tử cung, vòi tử cung. Trƣờng hợp có tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung (chiếm 14,3%) gồm: viêm ruột thừa, mổ đẻ, mổ cắt vòi tử cung, mổ u buồng trứng. Viêm nhiễm phụ khoa chiếm 8,9% và sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản chiếm 2,7%. Triệu chứng cơ năng Tam chứng cơ năng hay gặp ở ngƣời bệnh chửa ngoài tử cung là chậm kinh, đau bụng, ra máu. Đây là những dấu hiệu khiến ngƣời bệnh phải đi khám. Nghiên cứu của chúng tôi có 77 trƣờng hợp (chiếm 68,8%) có đủ cả 3 triệu chứng này. 37
  47. Có 87 bệnh nhân biểu hiện chậm kinh (chiếm 77,7% ), phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 72,7% bệnh nhân có biểu hiện này [14]. Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 ngƣời bệnh có 94 ngƣời bệnh đau bụng chiếm 83,9 %. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) tỷ lệ đau bụng là 64,3% [23],trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) tỷ lệ này là 60,5% [24]. Bệnh nhân thƣờng đau âm ỉ vùng hạ vị bên khối chửa ở giai đoạn sớm. Nếu đau nhiều, kéo dài có xu hƣớng tăng lên là dấu hiệu báo trƣớc của vỡ khối chửa. Chính vì vậy, chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX ở những trƣờng hợp không đau bụng hoặc đau âm ỉ bên khối chửa. Những trƣờng hợp đau nhiều nên chỉ định phẫu thuật để hạn chế tỷ lệ thất bại khi điều trị nội khoa. Về triệu chứng ra máu, có 91 ngƣời bệnh ra máu sớm chiếm 81,3 %, kết quả này phù hợp với kết quả của Vũ Thanh Vân (2006) là 85,8% [26] , 7 ngƣời biểu hiện rong kinh chiếm 6,3% và 3 ngƣời bệnh rong huyết chiếm 2,7%. Triệu chứng thực thể Đa số ngƣời bệnh trong nghiên cứu có kích thƣớc tử cung bình thƣờng chiếm 96,7%, chỉ 3,3% khám thấy tử cung to hơn bình thƣờng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) có 96,1% khám thấy kích thƣớc tử cung bình thƣờng [23]. Tỷ lệ kích thƣớc tử cung bình thƣờng chiếm tỷ lệ cao bởi vì ngƣời bệnh vào viện ở giai đoạn sớm hơn nữa triệu chứng này phụ thuộc vào chủ quan của ngƣời khám. Vì thế triệu chứng này không có giá trị để bác sĩ chỉ định điều trị nội khoa. Có 13 trƣờng hợp khám thấy phần phụ có khối chiếm tỷ lệ 11,6%. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2006) là 58,7% [24]. Triệu chứng cùng đồ ấn đau thƣờng xuất hiện khi khối chửa rỉ máu đọng lại ở túi cùng làm xuất hiện cảm giác đau khi khám ở vùng này vì vậy khi thăm 38
  48. khám lâm sàng ngƣời bệnh cảm thấy đau khi có kích thích vào cùng đồ, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào khám thấy có dấu hiệu này. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) chỉ có 3,9% trƣờng hợp khám thấy cùng đồ đau [23]. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Kích thước khối chửa trên siêu âm Kích thƣớc khối thai trên siêu âm trƣớc khi điều trị đóng vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn ngƣời bệnh điều trị nội khoa. Chính vì vậy, kích thƣớc khối thai có mối liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị. Hiện nay, siêu âm vẫn là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi CNTC. Đặc biệt, siêu âm đầu dò âm đạo xác định chính xác vị trí cũng nhƣ kích thƣớc khối thai. Trong 112 ngƣời bệnh nghiên cứu, phần lớn siêu âm có kích thƣớc khối chửa 30 mm. Kết quả này tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuyển (2016) với 72,2% trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 15 mm chiếm 6,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) là 93,4% số trƣờng hợp có dịch cùng đồ < 10 mm [14]. Nồng độ β - hCG Ngƣời bệnh có nồng độ β - hCG trƣớc khi điều trị chủ yếu < 1000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao 69,6%. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 69,4% trƣờng hợp có nồng độ có β - hCG < 1000 mIU/ml 39
  49. [14]. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) với 57,1% trƣờng hợp có nồng độ có β - hCG 2000 - 3000 mIU/ml chiếm 6,3% và có 3 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG từ > 3000 - 5000 mUI/ml chiếm tỷ lệ 2,7%. Đặc biệt có 2 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG ban đầu > 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) với 1,6% trƣờng hợp có β - hCG > 5000 mIU/ml [15]. 4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa Nghiên cứu này đƣợc tiến hành trên 112 ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán là CNTC chƣa vỡ và đƣợc chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng 3 tháng từ tháng 6/2019 - 8/2019 . Tổng số CNTC là 757 ngƣời bệnh bao gồm phẫu thuật nội soi, mổ mở, điều trị nội khoa. Trong đó 151 trƣờng hợp đƣợc chỉ điều trị nội khoa chiếm 19,95%. Tỷ lệ này đã cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng (2018) với 14,1% điều trị nội khoa [14]. 4.2.2. Kết quả điều trị Với 112 trƣờng hợp nghiên cứu, nhận thấy có 77 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 68,8%. Còn lại 31,3% trƣờng hợp điều trị không thành công phải chuyển phẫu thuật. Tỷ lệ thành công ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trƣớc nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2011) với tỷ lệ thành công là 88,4% [24] hay nghiên cứu của Cao Thị Thủy (2015) tỷ lệ thành công là 85,3% [23]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu đƣợc thực hiện vào những thời điểm khác nhau và cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với cỡ mẫu của các nghiên cứu khác. 40
  50. 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Phương pháp điều trị Nghiên cứu của tôi có tỷ lệ thành công sau mũi thứ 1 là 71,3%, tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) có tỷ lệ thành công là 73,9% [23]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 86 trƣờng hợp có tỷ lệ thành công sau mũi thứ 1 là 86% cao hơn nghiên cứu của tôi [24]. Trong 112 trƣờng hợp nghiên cứu có 25 trƣờng hợp phải tiêm từ 2 mũi trở lên và 40% trong số đó thất bại. Kích thước khối chửa trên siêu âm Hiện nay, siêu âm vẫn là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán sớm và theo dõi CNTC. Đặc biệt, siêu âm đầu dò âm đạo xác định chính xác vị trí cũng nhƣ kích thƣớc khối thai. Nếu siêu âm thấy hình ảnh túi thai có túi noãn hoàng hoặc tim thai thì những yếu tố này sẽ ảnh hƣởng lớn đến kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào có túi noãn hoàng hoặc tim thai. Nếu khối thai là một khối âm vang hỗn hợp có nghĩa là máu đã hoặc đang chảy và đọng lại trong túi thai thì nguy cơ vỡ vòi tử cung cũng rất cao vì rất có thể khi diệt nguyên bào nuôi hoặc VTC tiếp tục bị rạn nứt sẽ làm cho quá trình chảy máu tăng lên và gây nguy cơ cao vỡ VTC làm cho điều trị thất bại [13]. Nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) lựa chọn kích thƣớc khối chửa ≤ 3,5 cm và tỷ lệ thành công cũng khá cao 85,3% [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 172 bệnh nhân CNTC chƣa vỡ tiêu chuẩn về kích thƣớc túi thai đƣợc lựa chọn là ≤ 3,5 cm cho kết quả thành công là 88,4 % [22]. Trong 112 bệnh nhân tôi nghiên cứu, kích thƣớc khối chửa nhỏ nhất là 5 × 6 mm và lớn nhất là 54 × 45 mm, có 80 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa ≤ 20 mm trong đó có 56 ngƣời bệnh điều trị thành công chiếm tỷ lệ 70%. Có 18 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa 20 - 30 mm trong đó có 14 trƣờng hợp điều 41
  51. trị thành công chiếm 66,6%. Đặc biệt có 11 trƣờng hợp có kích thƣớc khối chửa > 30 mm, có 7 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm 63,6%. Nghiên cứu của Vƣơng Tiến Hoà, Phạm Trọng Thuật (2013 ) cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm ngƣời bệnh có kích thƣớc khối thai ≤ 1,5 cm chiếm 92,3%, nhóm có kích thƣớc khối thai từ 1,6 - 3cm thì tỷ lệ thành công đạt 86,6% [11]. Kết quả này cho thấy tỷ lệ thành công giữa 2 nhóm có kích thƣớc khối chửa ≤ 2 cm và > 2 cm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 15 mm chiếm 6,2%. Trong số đó, 57 trƣờng hợp không có dịch cùng đồ điều trị thành công chiếm tỷ lệ 67,1%. 4 trƣờng hợp dịch cùng đồ 15 mm điều trị thành công, chiếm 87,7%. Tỷ lệ thành công ở nhóm không có dịch cùng đồ là 67,1%; thành công ở nhóm có dịch cùng đồ là 51,3%. Nhƣ vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Hà Minh Tuấn (2010) trên 425 ngƣời bệnh khi tác giả lựa chọn ngƣỡng dịch cùng đồ là ≤ 15 mm và không nhận thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm dịch cùng đồ ≤ 15 mm và > 15 mm [20] và nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) cũng cho thấy không có 42
  52. sự khác biệt về tỷ lệ thành công và thất bại ở nhóm có dịch cùng đồ và nhóm không có dịch cùng đồ [26]. Riêng nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2011) trên 160 bệnh nhân phân tích trên hai nhóm dịch cùng đồ là ≤ 10 mm và > 10 mm cho thấy lƣợng dịch cùng đồ ≤ 10 mm ở phƣơng pháp điều trị MTX có tỷ lệ thành công cao gấp 3,5 lần so với các trƣờng hợp có dịch > 10 mm [22]. Chính vì vậy, theo tôi việc lựa chọn ngƣời bệnh dựa vào dịch cùng đồ chỉ mang tính chất tƣơng đối vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ cách đặt đầu dò, cách đo lớp dịch khác nhau tuỳ vào từng bác sĩ. Nhƣ vậy, độ dày lớp dịch cùng đồ không có ý nghĩa nhiều trong việc chỉ định phƣơng pháp điều trị. Nồng độ β - hCG Xét nghiệm định lƣợng nồng độ β - hCG huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để khẳng định có thai hay không. Tuy nhiên nếu chỉ làm xét nghiệm nồng độ βhCG 1 lần thì không chẩn đoán chắc chắn chửa ngoài tử cung. Vì vậy, trong 112 bệnh nhân nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều đƣợc định lƣợng βhCG tối thiểu 2 lần, tránh trƣờng hợp chẩn đoán nhầm. Trong các bệnh nhân đƣợc nghiên cứu, nồng độ β - hCG tối thiểu là 9,9 mIU/ml và tối đa là 5974 mIU/ml. Có 88 trƣờng hợp có nồng độ β - hCG trƣớc điều trị ≤ 1000 mIU/ml trong đó có 58 trƣờng hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 74,4%. Theo Tạ Thị Thanh Thuỷ lựa chọn nồng độ β - hCG trƣớc khi điều trị từ 40 - 2000 mIU/ml cho tỷ lệ thành công là 91% [23]. Nếu lựa chọn β - hCG quá thấp để điều trị có khả năng là những trƣờng hợp thể CNTC tự thoái triển chỉ cần theo dõi mà không cần điều trị. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Học (2005) lựa chọn nồng độ β - hCG < 10000 mUI/ml (thực chất tối đa là 8000 mIU/ml) tỷ lệ thành công là 83,5% [15], thấp hơn so với các nghiên cứu trƣớc đó. 43
  53. Chính vì vậy, nồng độ β - hCG là yếu tố quan trọng liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ thành công của thuốc. Nồng độ β - hCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao và ngƣợc lại. Tương quan giữa nồng độ β - hCG, kích thước khối chưa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm và kết quả điều trị Dựa vào bảng 3.15, kết quả điều trị có mối liên quan chặt chẽ với nồng độ β - hCG ban đầu và kích thƣớc khối chửa trên siêu âm (p 1000 mIU/ml, tỷ lệ điều trị thành công chỉ là 55,6%. Khi kích thƣớc khối chửa trên siêu âm càng lớn, tỷ lệ điều trị thành công càng thấp. Đối với những khối chửa kích thƣớc 20 mm, tỷ lệ thành công là 65,6%. Vì vậy, lựa chọn điều trị nội khoa với những trƣờng hợp β - hCG < 1000 mIU/ml và kích thƣớc khối chửa < 20 mm mang lại hiệu quả điều trị cao. 44
  54. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng Đặc điểm lâm sàng - Độ tuổi tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20 - 34 chiếm 77,6%. - Chƣa có con hoặc có 1 con chiếm 81,2%. - Tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 56,2%. - Chậm kinh: chiếm 77,7%. - Đau bụng: chiếm 93,9%. - Ra máu: chiếm 81,3%. - Đủ tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo chiếm 68,8 %. - Phần phụ có khối chiếm tỷ lệ 11,6%. - Tử cung kích thƣớc bình thƣờng chiếm tỷ lệ 96,7%. Đặc điểm cận lâm sàng - Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm < 20 mm chiếm 71,4%. - Dịch cùng đồ trên siêu âm ≤ 10 mm chiếm 74,1%. - β hCG trƣớc khi điều trị < 1000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao 69,6%. 2. Phân tích kết quả điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat - Tỷ lệ thành công 68,8%. - Tỷ lệ thành công sau mũi tiêm thứ nhất 71,3%. 45
  55. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Duy Ánh (2016), Thai ngoài tử cung, Sản phụ khoa tập 1, nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội. 2. Bệnh viện Từ Dũ (2003), “Theo dõi và xử trí thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2002”, Hội thảo Việt - Pháp lần thứ 3 chuyên đề Phụ nữ và trẻ sơ sinh. 3. Lê Văn Điển (1998), Thai ngoài tử cung, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. 4. Lê Văn Điển (1998), Thay đổi giải phẫu và sinh lí người mẹ trong lúc mang thai, Sản phụ khoa, nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. 5. Phạm Thanh Hiền "Tình hình điều trị chửa ngoài tử cung năm 1998 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " Tạp chí thông tin y dƣợc số đặc biệt chuyên đề sản phụ khoa. 6. Nguyễn Đức Hinh (2012), Chửa ngoài tử cung, . Bài giảng Sản phụ khoa, sách dùng cho sau đại học, nha xuất bản Y học. 7. Vƣơng Tiến Hòa Giá trị của hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, tạp chí Y học Việt Nam. 8. Vƣơng Tiến Hòa (2003), Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 9. Vƣơng Tiến Hòa (2004), "Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại", Tạp chí nghiên cứu y học. 10. Vƣơng Tiến Hòa (2012), Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung, nhà xuất bản Y học. 11. Vƣơng Tiến Hòa và Phạm Trọng Thuật (2013), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang", Tạp chí y học thực hành số 3(893), tr. 54 - 59. 12. Bộ môn Mô học và Phôi thai học (1999), Cấu trúc mô học bộ phận sinh dục nữ. Mô học, nhà xuất bản Y học. 13. Nguyễn Văn Học (2005), Nghiên cứu sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Học viên quân Y. 14. Nguyễn Thị Hƣờng (2018), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018 - 2019. 15. Đỗ Thị Ngọc Lan và các cộng sự. (2012), "Tình hình điều trị nội khoa cntc tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng 2012 ".
  56. 16. Frank H. Netter (2014), Atlas giải phẫu người, nhà xuất bản Y học 17. Bộ môn giải phẫu- trƣờng ĐHY Hà Nội (2012), Hệ sinh dục. Giải phẫu học, nhà xuất bản Y học. 18. Bộ môn Sản - Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sản phụ khoa , Sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, nhà xuất bản Y học. 19. Nguyễn Viết Tiến (2007), Chửa ngoài tử cung, nhà xuất bản Y học. 20. Hà Minh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 21. Nguyễn Quang Tuyển (2016), Nghiên cứu đặc điểm và xử trí chửa ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexat đơn liều thất bại tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 22. Trần Chiến Thắng (2012), Nghiên cứu hiệu quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi hoặc Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 23. Cao Thị Thủy (2015), Nhận xét điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2015. 24. Nguyễn Thị Bích Thủy (2011), "Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ". 25. Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn (2004), Điều trị thai ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương. 26. Vũ Thanh Vân (2006), "Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 đến 7/2006”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 27. Stovall Thomas G và Frank LW (1993), "Combine Alogisthm for the diagnosis of ectopic pregnancy, Extra – uterine pregnancy clinical, diagnosis and management". 28. Gray LA Ling FW, Carson SA (1991), Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: a report of 100 cases, Obstet Gynecol. 29. Sauer MV và Gorrill MJ (1987), The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy: An extended clinical tria, Feetil. 30. Brenner PF và Roy S (1980), "Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgical treated cases". 31. Stovall T và Ling FW (1992), "Single - dose Methotrexate: an expandted clinical trial", Am J Obstet Gynecol. 32. Tanaka T và Haayyshi K (1982), Treatment of interstitial etopic pregnancy with Methotrexate: report of a sucessful case, Fertil Steril.
  57. 33. Stovall Thomas (1990), Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: A report of 100 cases.
  58. PHỤ LỤC Phiếu thu thập thông tin Số bệnh án 1. Họ và tên tuổi . 2. Địa chỉ 3. Ngày vào viện 4.Ngày ra viện 5. Tình trạng sinh đẻ (para) nạo/hút lần 6. Tiền sử phụ khoa 7. Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung 8. Kinh nguyệt Chậm kinh ngày không Rong kinh Có ngày không 9. Đau bụng Có Không 10. Ra máu âm đạo Có Không 11. Kích thƣớc tử cung: Bình thƣờng hay to hơn bình thƣờng 12. Phần phụ Có khối Khôngcó khối 13. Cùng đồ Đau Không đau 14. Siêu âm kích thƣớc khối chửa: + Trƣớc điều trị + Sau điều trị 15. Siêu âm dịch cùng đồ: + Trƣớc điều trị + Sau điều trị 16. Định lƣợng hCG: +Trƣớc khi tiêm MTX + Khi tiêm MTX
  59. 17. Phƣơng pháp điều trị 1 liều MTX 2 liều MTX 3 liều MTX 18. Kết quả điều trị: Thành công Thất bại Danh sách bệnh nhân STT Mã hồ sơ Họ tên bệnh nhân Năm sinh Thời gian lƣu trữ nằm viện 1 1299 Nguyễn Thị Hải Y 1990 30/5 - 3/6 2 1303 Nguyễn Thị Hải Y 1996 31/5 - 3/6 3 1314 Đỗ Thị N 1996 1/6 - 4/6 4 1315 Hà Thị Hồng N 1996 1/6 - 4/6 5 1319 Trần Thị Tố L 1984 1/6 - 4/6 6 1320 Trần Thị N 1986 1/6 - 4/6 7 1334 Ngô Thị Biên T 1989 31/5 - 5/6 8 1347 Phan Thị Hải Y 1995 3/6 - 7/6 9 1351 Nguyễn Hà L 1998 4/6 - 7/6 10 1354 Nguyễn Thu H 1997 6/6 - 7/6 11 1356 Đặng Thị H 1992 3/6 - 7/6 12 1357 Nguyễn Thị T 1991 5/6 - 7/6 13 1359 Lê Thị L 1984 5/6 - 7/6 14 1363 Nguyễn Thị T 1985 7/6 - 10/7 15 1369 Nguyễn Hạnh T 1995 7/6 - 11/6 16 1383 Nguyễn Bảo L 1997 6/6 - 11/6 17 1384 Trịnh Thu T 1992 3/6 - 11/6 18 1388 Đỗ Thu T 1990 8/6 - 11/6
  60. 19 1389 Lê Thị Mai A 1997 8/6 - 11/6 20 1390 Ngô Thị T 1986 6/6 - 11/6 21 1398 Ngô Thu H 1985 6/6 - 12/6 22 1399 Trần Thị Tố L 1984 7/6 - 12/6 23 1400 Nguyễn Hƣơng L 1988 5/6 - 12/6 24 1415 Ngần Thị N 1986 10/6 - 13/6 25 1428 Đặng Mỹ L 2000 7/6 - 14/6 26 1416 Nguyễn Thị N 1987 12/6 - 14/6 27 1441 Quàng Thị H 1989 7/6 - 17/6 28 1445 Phạm Thị N 1985 14/6 - 17/6 29 1446 Đặng Ngọc A 1999 14/6 - 17/6 30 1447 Phan Thị Hải Y 1995 14/6 - 17/6 31 1455 Nguyễn Thị T 1981 14/6 - 17/6 32 1457 Nguyễn Bảo L 1997 13/6 - 17/6 33 1462 Cầm Thị Thùy L 1996 16/6 - 18/6 34 1468 Nguyễn Phƣơng L 1988 16/6 - 18/6 35 1475 Phƣơng Thị T 1989 4/6 - 8/6 36 1476 Nguyễn Thị Thúy H 1979 17/6 - 19/6 37 1483 Nguyễn Thị Ánh H 1990 13/6 - 19/6 38 1490 Lê Thị Mai A 1997 19/6 - 20/6 39 1491 Ngô Thị Ba L 1979 19/6 - 29/6 40 1494 Ninh Thị N 1986 19/6 - 21/6 41 1495 Đinh Thị Th 1985 19/6 - 21/6 42 1497 Ngô Thị T 1980 12/6 - 21/6 43 1498 Vũ Thị N 1992 18/6 - 21/6
  61. 44 1499 Đặng Thị Hải Y 1991 17/6 - 21/6 45 1500 Lê Thị Thu T 1986 18/6 - 21/6 46 1503 Trần Thị Tố L 1984 18/6 - 21/6 47 1504 Lê Thị T 1982 20/6 - 21/6 48 1508 Dƣơng Thị Thanh H 1992 18/6 - 24/6 49 1509 Vũ Thị L 1995 17/6 - 21/6 50 1512 Nguyễn Thị T 1990 21/6 - 24/6 51 1527 Lê Thị T 1992 18/6 - 25/6 52 1544 Đoàn Tuyết N 1999 24/6 - 26/6 53 1547 Cầm Thị Thùy L 1996 26/6 - 27/6 54 1557 Lê Thị T 1997 16/6 - 27/6 55 1559 Lê Thị Ánh N 1990 25/6 - 28/6 56 1566 Nguyễn Thị N 1981 24/6 - 28/6 57 1567 Hoàng Thị S 1990 26/6 - 28/6 58 1568 Nguyễn Thu P 1987 20/6 - 29/6 59 1569 Lê Thị Thu T 1986 28/6 - 1/7 60 1570 Đặng Thị H 1987 28/8 - 29/6 61 1571 Vũ Thị H 1983 28/6 - 29/6 62 1572 Đinh Thị T 1985 28/6 - 1/7 63 1577 Nguyễn Thị C 1988 4/5 - 24/6 64 1595 Trần Thị Thanh T 1987 28/6 - 2/7 65 1596 Đoàn Thanh H 1981 30/6 - 2/7 66 1597 Nguyễn Thị H 1993 29/6 - 2/7 67 1598 Đinh Thu H 1998 30/6 - 2/7 68 1599 Chu Ngọc H 1990 30/6 - 2/7
  62. 69 1600 Trần Nguyễn Huyền T 2001 30/6 - 2/7 70 1602 Vi Hoài T 1996 28/6 - 2/7 71 1605 Lý Phƣơng L 2993 28/6 - 2/7 72 1606 Nguyễn Thƣơng H 1983 2/7 - 3/7 73 1607 Lê Thị T 1992 1/7 - 3/7 74 1610 Đàm Thu H 1991 1/7 - 3/7 75 1614 Lƣu Thị H 1988 30/6 - 3/7 76 1622 Nguyễn Thị Thanh H 1989 3/7 - 4/7 77 1624 Đào Thị Lan A 1997 2/7 - 5/7 78 1626 Vũ Thị H 1987 1/7 - 5/7 79 1632 Nguyễn Thị Minh H 1982 3/7 - 8/7 80 1636 Nguyễn Hồng H 1993 29/6 - 8/7 81 1641 Lê Thị H 1997 2/7 - 8/7 82 1651 Đỗ Thị N 1999 6/7 - 8/7 83 1652 Nguyễn Minh H 1983 5/7 - 8/7 84 1656 Lý Phƣơng L 1993 4/7 - 9/9 85 1657 Vũ Thị L 1995 8/7 - 10/7 86 1658 Vũ Thị H 1983 5/7 - 10/7 87 1662 Nguyễn Thị M 1987 6/7 - 9/7 88 1667 Nguyễn Thị Phƣơng H 1985 5/7 - 10/7 89 1674 Nguyễn Thị H 2002 2/7 - 10/7 90 1675 Dƣơng Thị Thanh H 1992 9/7 - 11/7 91 1676 Vũ Thị P 1990 4/7 - 11/7 92 1677 Lƣu Thị H 1988 10/7 - 11/7 93 1686 Cao Thị H 1995 9/7 - 11/7
  63. 94 1689 Nguyễn Thị T 1992 8/7 - 12/7 95 1695 Nguyễn Thƣơng H 1983 12/7 - 13/7 96 1704 Vũ Thị P 1994 11/7 - 13/7 97 1710 Nguyễn Lan P 1981 10/7 - 15/7 98 1718 Vũ Thị Lan A 1985 15/7 - 16/7 99 1721 Nguyễn Minh H 1983 15/7 - 16/7 100 1722 Nguyễn Thị Minh H 1982 12/7 - 17/7 101 1728 Đặng Thị X 1989 14/7 - 17/7 102 1733 Phan Thị Đ 1983 13/7 - 17/7 103 1734 Vũ Thị Phƣơng T 1995 16/6 - 17/7 104 1735 Nguyễn Thị H 1989 4/7 - 19/7 105 1748 Đàm Thị P 1985 19/7 - 22/7 106 1755 Nguyễn Thị H 1992 17/7 - 22/7 107 1756 Hà Thị T 1998 8/7 - 24/7 108 1770 Ngô Thị C 1987 21/7 - 25/7 109 1786 Vũ Thị H 1995 25/7 - 29/7 110 1792 Nguyễn Thị Khánh L 1994 26/7 - 29/7 111 1803 Dƣơng Thị Bảo N 1989 27/7 - 29/7 112 1813 Phạm Thị Thùy T 1990 26/7 - 29/7 113 1818 Cù Thị Thanh L 1987 25/7 - 29/7 114 1824 Dƣơng Thị Phƣơng Y 1998 23/7 - 26/7 115 1830 Vũ Thị Hà M 1992 24/7 - 27/7 116 1832 Hà Thị T 1998 29/7 - 30/7 117 1837 Vũ Thị O 1982 26/6 - 31/7 118 1839 Hà Thị L 1993 26/7 - 30/7
  64. 119 1851 Trần Thị O 1998 24/7 - 1/8 120 1860 Vũ Thị Hồng H 1985 2/8 - 5/8 121 1861 Hà Thị Thu T 1989 1/8 - 3/8 122 1868 Vũ Thị H 1983 4/8 - 7/8 123 1870 Hà Thị T 1982 22/7 - 6/8 124 1872 Nguyễn Thị H 1984 5/8 - 6/8 125 1883 Vũ Thảo Nguyên N 1995 7/8 - 8/8 126 1887 Trần Thị Thu V 1990 5/8 - 8/8 127 1888 Dƣơng Thị Bích N 1989 4/8 - 9/8 128 1901 Lƣu Thị H 1988 7/8 - 9/8 129 1902 Hoàng Thị T 1992 7/8 - 9/8 130 1904 Tô Thị H 1993 6/8 - 9/8 131 1908 Phạm Thị L 1993 7/8 - 9/8 132 1909 Nguyễn Thị Phƣơng L 1995 6/8 - 9/8 133 1927 Nguyễn Thị C 1987 8/8 - 13/8 134 1929 Nguyễn Thu H 1981 8/8 - 12/8 135 1931 Nguyễn Thị D 1993 8/8 - 13/8 136 1943 Nguyễn Thị T 1998 108 - 14/8 137 1944 Ngô Thị H 1997 12/8 - 14/8 138 1949 Ngô Thị N 1992 10/8 - 13/8 139 1952 Nguyễn Thị Phƣơng L 1995 13/8 - 15/8 140 1953 Hạ Xuân T 1983 128 - 15/8 141 1961 Nguyễn Thị Cẩm V 1983 14/8 - 16/8 142 1978 Phạm Thị N 1995 16/8 - 22/8 143 1981 Nguyễn Minh H 1986 14/8 - 20/8
  65. 144 1987 Nguyễn Thu T 1987 14/8 - 22/8 145 1990 Phạm Thị Mỹ H 1986 17/8 - 22/8 146 1995 Ngô Thị B 1998 10/8 - 24/8 147 1996 Nguyễn Lan Ph 1991 20/8 - 22/8 148 2002 Nguyễn Thị H 1997 21/8 - 23/8 149 2019 Phan Thị Quỳnh T 1993 26/8 - 27/8 150 2036 Nguyễn Thị Lan P 1981 27/8 - 30/8 151 2037 Nguyễn Thị T 1984 28/8 - 30/8 Ngƣời hƣớng dẫn 1 Ngƣời hƣớng dẫn 2 PGS. TS Vũ Văn Du ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết Xác nhận của phòng KHTH Sinh viên Vũ Thị Thu Băng