Khóa luận Một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

Nội dung text: Khóa luận Một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG LÊ BẢO NGỌC Mã sinh viên: B00354 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 10 Năm 2015
2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG LÊ BẢO NGỌC B00354 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH Người HDKH: Ths NGUYỄN THỊ THANH MAI HÀ NỘI – Tháng 10 Năm 2015 Thang Long University Library
3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo – Trường Đại Học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. - GS-TS PHẠM THỊ MINH ĐỨC cùng các Thầy , Cô trong Khoa Điều dưỡng – Trường Đại Học Thăng Long đã trực tiếp giúp đỡ tôi, trang bị những kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập. - Ban giám đốc và ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viên Bạch Mai đã giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ, Bác sỹ NGUYỄN THỊ THANH MAI đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình hướng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện khóa luận. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC6 – Trường Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tác giả Lê Bảo Ngọc
4. Thuật ngữ viết tắt ACR American College of Rheumatology BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường HCCH Hội chứng chuyển hóa NCEP National Cholesterol Eduction Program THA Tăng huyết áp TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới THK Thoái hóa khớp WHO World Health Organization: (Tổ chức Y tế thế giới) Thang Long University Library
5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3 1. Thoái hóa khớp gối 3 1.1. Định nghĩa thoái hóa khớp 3 1.2. Dịch tễ của thoái hóa khớp 3 1.2.1. Tần xuất 3 1.2.2. Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp 4 1.3. Giải phẫu khớp gối 4 1.3.1. Diện khớp 5 1.3.2. Màng hoạt dịch 5 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR 1991 5 1.5. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp 6 1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 6 2. Hội chứng chuyển hóa 8 2.1. Định nghĩa 8 2.2. Dịch tễ học 8 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 8 2.4. Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa 8 2.5. Điều trị hội chứng chuyển hóa 9 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 10 1.1. Địa điểm nghiên cứu: 10 1.2. Thời gian nghiên cứu: 10 1.3. Đối tượng nghiên cứu 10 1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 10 1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 11 2. Phương pháp nghiên cứu 11 2.1. Thiết kế nghiên cứu 11 2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 11 2.3. Nội dung nghiên cứu 12 2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 14
6. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 1. Đặc điểm chung của nhóm thoái hóa khớp gối. 15 1.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc. 15 1.2. Phân bố đối tượng theo giới 16 1.3. Phân bố đối tượng theo BMI 16 1.4. Đặc điểm thoái hoá khớp gối 17 2. Đặc điểm các thành phần của hcch trong nhóm thoái hóa khớp gối. 17 2.1. Liên quan giữa THA với THK gối 17 2.2. Liên quan giữa vòng eo và THK gối 18 2.3. Liên quan giữa glucose máu và THK gối 18 2.4. Liên quan giữa triglycerid máu và THK gối 19 2.5. Liên quan giữa HDL-C máu và THK gối 19 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 20 1. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20 1.1. Yếu tố giới tính 20 1.2. Yếu tố tuổi 21 1.3. Yếu tố thể chất 21 2. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm thoái hóa khớp gối. 21 2.1. Liên quan giữa THA với THK gối 21 2.2. Liên quan giữa vòng eo và THK gối 22 2.3. Liên quan giữa glucose máu và THK gối 23 2.4. Liên quan giữa triglycerid máu và THK gối 23 2.5. Liên quan giữa HDL-C máu và THK gối 24 KẾT LUẬN 25 1. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối 25 2. Tỷ lệ các thành phần HCCH trong nhóm thoái hóa khớp gối. 25 Thang Long University Library
7. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp (THK) là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý xương khớp. Bệnh thoái hóa khớp xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ thoái hóa khớp tăng nhanh ở phụ nữ trên 40 và nam giới trên 50 tuổi. Tổ chức y tế thế giới ước tính khoảng 25% người già trên 65 tuổi bị đau khớp và tàn phế do mắc thoái hóa khớp. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch. Việc điều trị bệnh hiện nay rất tốn kém cho cá nhân người bệnh và cả xã hội, trong khi hiệu quả điều trị nhiều khi chưa đạt được như mong muốn. Các biện pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa thoái hóa khớp gối cũng chỉ chủ yếu nhằm điều trị triệu chứng bệnh [2]. Thoái hóa khớp là bệnh lý tổn thương toàn bộ các thành phần của một khớp bao gồm sụn, xương dưới sụn, màng hoạt dịch. Bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp ngoại biên và cột sống [7]. Cơ chế sinh bệnh của thoái hóa khớp vẫn chưa rõ ràng. Người ta nêu ra nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh là tuổi, giới, nghề nghiệp, chấn thương, béo phì trong đó béo phì là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, phòng ngừa được. Béo phì ảnh hưởng đến thoái hóa khớp thông qua nhiều cơ chế, trong đó béo phì làm gia tăng lực đè ép lên các khớp chịu lực, điển hình nhất là khớp gối, dẫn đến phá hủy sụn, xương dưới sụn. Ngoài ra có giả thuyết cho rằng mô mỡ giải phóng ra hormon không điển hình hoặc yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng đến xương và sụn. Leptin do tế bào mỡ tiết ra sẽ kích thích hình thành gai xương [13]. Điều này gợi ý béo phì có thể tác động đến sự hình thành thoái hóa khớp thông qua các yếu tố chuyển hóa khác như tăng đường máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C Hội chứng chuyển hóa (HCCH) bao gồm một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chất chuyển hóa”. Những đặc điểm chính của hội chứng chuyển hóa là rối loạn dung nạp đường glucose, đề kháng insulin, béo bụng (hay còn gọi là béo trung tâm, béo tạng), rối loạn lipid máu gây vữa xơ động mạch và tăng huyết áp [6]. Tại Mỹ, HCCH đang ảnh hưởng tới gần 25% người trưởng thành. HCCH là một vấn đề quan trọng của y tế do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và hậu quả nặng nề của bệnh. 1
8. Thoái hóa khớp thường gặp ở người già người béo, bên cạnh đó người già người thường mắc các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu đi kèm. Do đó nghiên cứu mối liên quan giữa THK và HCCH là cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát” nhằm 2 mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát tại khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh Viện Bạch Mai năm 2015. 2. Mô tả mối liên quan giữa các yếu tố của hội chứng chuyển hóa với tình trạng thoái hóa khớp gối nguyên phát. 2 Thang Long University Library
9. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Thoái hóa khớp gối 1.1. Định nghĩa thoái hóa khớp Trước kia thoái hoá khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp. Năm 1994, tại Mỹ hội thảo thoái hóa khớp đưa định nghĩa: Thoái hóa khớp là một nhóm các bệnh riêng biệt nhưng chồng chéo nhau, do các nguyên nhân khác nhau nhưng có chung có chế sinh bệnh, biểu hiện và tiên lượng lâm sàng”. Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến sụn khớp mà còn tổn thương toàn bộ khớp bao gồm: xương dưới sụn, dây chằng, bao khớp, màng hoạt dịch và cơ cạnh khớp. Tổn thương cơ bản nhất là sụn khớp bị thoái hóa với nứt, nẻ, loét, bề mặt sụn bị bào mỏng. Tùy thuộc vào sự có mặt hoặc không các yếu tố bệnh nguyên hệ thống hoặc tại chỗ, thoái hóa khớp được chia thành thoái hóa khớp nguyên phát (idiopathic hoặc primary form) và thoái hóa khớp thứ phát (secondary form) [7]. Thoái hóa khớp nguyên phát được chia thành thoái hóa khớp cục bộ và thoái hóa khớp hệ thống khi có trên 3 khớp bị thoái hóa. Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp bàn tay, gối, háng dựa vào triệu chứng lâm sàng cơ năng và thăm khám, xét nghiệm, x quang. Độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 90%. Triệu chứng lâm sàng luôn có trong chẩn đoán là đau khớp xuất hiện trong hầu hết các ngày của tháng trước. Điều này khác biệt với chẩn đoán thoái hóa khớp chỉ dựa vào xquang. Có nhiều ca chỉ có tổn thương x quang nhưng không có triệu chứng đau nên tỉ lệ chẩn đoán thoái hóa chỉ dựa vào x quang sẽ cao hơn khi áp dụng tiêu chuẩn ACR chẩn đoán THK. 1.2. Dịch tễ của thoái hóa khớp 1.2.1. Tần xuất Thoái hóa khớp là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cơ xương khớp. Trên 80% người trên 55 tuổi có bằng chứng x quang của thoái hóa khớp, nhưng không phải tất cả các người này đều có triệu chứng lâm sàng. Chỉ có 10-20% người này bị hạn chế vận động do thoái hóa khớp. Thoái hóa khớp gối gây tỉ lệ tàn phế cao nhất ở nhóm người già tại nước Mỹ[2]. 3
10. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp - Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất của thoái hóa khớp. Tần xuất mắc thoái hóa khớp tăng dần theo tuổi. Theo NHNES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỉ lệ thoái hóa khớp gối ở người trẻ từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi là 20% [2]. - Giới : Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy cơ mắc bệnh thoái hóa khớp cao hơn nam giới. Nguyên nhân tại sao cho đến nay còn chưa được biết rõ nhưng nhiều giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến hormon, gen hoặc các yếu tố chưa xác định khác [2], [38]. - Béo phì : tăng khối lượng cơ thể làm tăng tỉ lệ thoái hóa khớp. Theo số liệu trong nghiên cứu Framingham người trẻ bị tăng cân sau đó sẽ xuất hiện các triệu chứng thoái hóa khớp. Thừa cân là yếu tố tiên lượng sự xuất hiện thoái hóa khớp gối sau 36 năm theo dõi. Tại thời điểm ban đầu nghiên cứu, nhóm có BMI cao nhất có nguy cơ tương đối thoái hóa khớp gối cao hơn 1,5 lần ở nam, 2,1 lần ở nữ. Ở một số loại thoái hóa khớp nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 ở nam và 3,2 ở nữ. Điều này cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong các nguyên nhân gây ra thoái hóa khớp gối nghiêm trọng. Nếu loại trừ được béo phì sẽ làm giảm tỉ lệ thoái hóa khớp gối khoảng 25-50%, thoái hóa khớp háng trên 25%. Ở nữ, nếu giảm được 5 kg cân nặng sẽ giảm được 50% tỉ lệ thoái hóa khớp gối có triệu chứng. - Nghề nghiệp: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và thoái hóa khớp đã được đưa ra trong nhiều nghiên cứu. Cơ chế vẫn chưa rõ ràng nhưng có thể do trọng lực quá tải mà khớp phải chịu và tính chất công việc lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian dài [2]. - Yếu tố gen: mẹ của các bệnh nhân nữ bị thoái hóa khớp ngón xa có tăng gấp 2 lần thoái hóa khớp, còn các anh chị em tăng gấp 3 lần những người không bị. Đó là do gen trội nhiễm sắc thể thường lan truyền ở nữ, nam giới thì kế thừa. Tỉ lệ hạt Heberden ở nữ cao hơn ở nam 10 lần. Năm 1990 người ta xác định được điểm đột biến ở gen mã hóa collagen type II, làm suy giảm chức năng sụn khớp. 1.3. Giải phẫu khớp gối Khớp gối là khớp động điển hình nhất, được nghiên cứu nhiều nhất. Khớp gối là khớp chịu tải, mỗi người có 2 khớp gối. Khớp gối dùng để nối xương đùi và xương chày. 4 Thang Long University Library
11. 1.3.1. Diện khớp Khớp gối bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè). Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp. 1.3.2. Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp. Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp. Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR 1991 [2] Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối - Đau khớp gối trong hầu hết các ngày của tháng. - Lạo xạo khi cử động - Cứng khớp ≤ 30 phút - Tuổi ≥ 38 - Sờ thấy phì đại xương Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5. Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 89%. Phải lưu ý khi chẩn đoán thoái hoá khớp luôn cần chẩn đoán phân biệt, vì hình ảnh Xquang thoái hoá khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có thể do nguyên nhân khác. 5
12. 1.5. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp Bệnh học của thoái hóa khớp bao gồm quá trình hủy sụn khớp và sự phản ứng với sự phá hủy sụn khớp này. Mọi thay đổi đại thể quan sát được ở những vùng sụn chịu tải trọng. Trong các cơ chế gây bệnh đều nhấn mạnh việc mất sụn khớp hoặc sụn khớp có bất thường chất lượng [2]. - Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hoá khớp + Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan. + Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần các chất cơ bản. - Cơ chế gây đau khớp trong thoái hoá khớp Trong bệnh thoái hoá khớp, đau là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau: + Viêm màng hoạt dịch phản ứng + Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau. + Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương. + Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân tình trạng lão hoá của dây chằng và gây giãn dây chằng. Đây lại là nguyên nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hoá khớp trầm trọng hơn. + Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp. + Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng. 1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. * Triệu chứng lâm sàng: - Đau khớp thường liên quan đến vận động: đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến thành từng đợt hoặc có thể đau liên tục tăng dần. 6 Thang Long University Library
13. - Hạn chế vận động: các động tác của khớp bước lên hoặc bước xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau - Biến dạng khớp: thường do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. - Các dấu hiệu khác: + Tiếng lục khục khi vận động khớp. + Dấu hiệu “ phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút. + Teo cơ: do ít vận động. + Tràn dịch khớp: đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch. *Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán - X quang quy ước: đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và thoái hoá khớp nhiều năm nay. - Nội soi khớp: có thể tận mắt quan sát được những tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm các xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. - Siêu âm khớp: phát hiện được tình trạng hẹp khe khớp, tràn dịch khớp, tình trạng màng hoạt dịch. - Chụp cắt lớp vi tính: có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp tuy nhiên không thấy rõ tổn thương của màng hoạt dịch. - Chụp cộng hưởng từ: phát hiện các tổn thương của sụn khớp, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và tốn kém nên người ta không dùng phương pháp này để chẩn đoán thoái hoá khớp. * Các xét nghiệm khác. - Xét nghiệm máu và sinh hoá: tốc độ máu lắng bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch. - Dịch khớp: bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có thể < 1000 tế bào/1mm3[2]. 7
14. 2. Hội chứng chuyển hóa 2.1. Định nghĩa [6] Những đặc điểm chính của hội chứng chuyển hóa là rối loạn dung nạp đường glucose, đề kháng insulin, béo bụng (hay còn gọi là béo tạng), rối loạn lipid máu gây vữa xơ động mạch và tăng huyết áp 2.2. Dịch tễ học Số người mắc hội chứng chuyển hóa hiện khá cao, theo thống kê của WHO thì nam giới ở lứa tuổi dưới 40 là 11,0%; ở lứa tuổi 40 - 45 là 16,0%, ở lứa tuổi lớn hơn 55 là 23,0%. Ở những nước phát triển, tần suất HCCH chiếm khoảng 20% dân số trưởng thành và tăng theo tuổi. Ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, tỷ lệ người mắc HCCH ngày càng tăng trong những năm gần đây, đặc biệt là những người ở thành phố đạt tới 13-15% dân số trưởng thành. 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa [6] * Tiêu chuẩn của NCEP 2004 ( National Cholesterol Education Program) - Glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L - Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg - Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L - HDL-C 102 cm (với nam); >88 cm (với nữ) Để xác định HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên. 2.4. Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa Hiện nay việc xác định cơ chế sinh lý bệnh của HCCH còn nhiều vấn đề rất phức tạp, vì có nhiều yếu tố đan xen có liên quan tới nhau như béo phì, rối loạn hoạt động mô mỡ, tình trạng kháng insulin Theo tiêu chuẩn chẩn đoán NCEP coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ lệ HCCH. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch. Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng chuyển hóa chặt chẽ hơn cả. Các mô mỡ thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acid béo không este hóa và adiponectin. Các yếu tố này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng tạo khả 8 Thang Long University Library
15. năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển [6]. Béo phì là kết quả của sự cân bằng năng lượng dương trong thời gian dài dựa trên những tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường và gen. Các sản phẩm tiền viêm và các chất nội tiết khác nhau từ mô mỡ của nội tạng phóng thích ra tương tác với dòng thác phát tín hiệu của insulin có thể được xác định. Trong số những sản phẩm này, chỉ có duy nhất adiponectin giúp tránh sự đề kháng insulin và bệnh tim mạch, trong khi đó các acid béo tự do, leptin, resistin và các sản phẩm tiền viêm thúc đẩy dẫn đến đề kháng insulin. Leptin là một sản phẩm của gen gây béo phì, chủ yếu được sản xuất bởi mô mỡ, điều hòa sự hấp thu thức ăn và tiêu thụ năng lượng, sự chuyển hóa acid béo ở cơ vân và sản xuất glucose ở gan. Hầu hết các dạng thường gặp của béo phì có đặc điểm là có nồng độ cao leptin lưu hành trong máu và sự đề kháng với leptin. Leptin có cấu trúc tương tự với các cytokine tiền viêm, như interleukin IL-6 mà IL này ảnh hưởng đến tác động của insulin. Các tế bào của phần mạch máu đệm trong mô mỡ, và đặc biệt là mỡ nội tạng, là những nguồn quan trọng sản xuất IL-6. 2.5. Điều trị hội chứng chuyển hóa [6] Sự phức tạp của HCCH khiến cho vấn đề phòng ngừa và điều trị gặp không ít khó khăn. Hầu hết các bệnh nhân THA và/hoặc ĐTĐ typ 2 cần phải được điều trị bằng thuốc cho dù tất cả các bệnh nhân này đều thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa và thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống, có chế độ dinh dưỡng phù hợp và tăng hoạt động thể lực vẫn là biện pháp cơ bản điều trị thừa cân và béo phì. Việc lấy đi các mỡ thừa ở bụng có tác dụng làm giảm béo phì và làm cải thiện hiện tượng đề kháng insulin và các thông số rối loạn chuyển hoá khác. Bên cạnh giảm cân, ăn giảm chất béo và tăng hoạt động thể lực, metformin, glitazones, statins được chứng minh có hiệu quả trong việc cải thiện độ nhậy của insulin ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Giảm cân từ 5-15% cân nặng làm giảm đáng kể nguy cơ kèm theo ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì. Các phác đồ giảm cân đúng là làm giảm tối thiểu khả năng mất khối xương và cơ, nhất là ở người cao tuổi, nhưng phải thay đổi phù hợp cho từng cá nhân. Tập thể dục ngoài trời kích thích sinh tổng hợp của ty thể, các bài tập thể dục về độ bền làm tăng kích thước, số lượng, và hoạt động oxy hóa của ty thể. 9
16. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 1.1. Địa điểm nghiên cứu: - Nghiên cứu được tiến hành tại khoa KCBTYC bệnh viện Bạch Mai. - Các xét nghiệm nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hóa sinh BV Bạch Mai 1.2. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trong 6 tháng (từ tháng 5/2015 đến 10/2015) 1.3. Đối tượng nghiên cứu 1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Là những bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo ACR 1991 trong độ tuổi 40 đến 70. - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 1. Đau khớp gối kéo dài trên 1 tháng 5. Sờ thấy ụ xương phì đại 4. Tuổi ≥38 3. Cứng khớp dưới 30 phút 2. Lạo xạo khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5 * Tiêu chuẩn của NCEP 2004 ( National Cholesterol Education Program) - Glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L - Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg - Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L - HDL-C 102 cm (với nam); >88 cm (với nữ) Để xác định HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên. 10 Thang Long University Library
17. 1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát. - Các thoái hóa khớp gối thứ phát + Sau chấn thương + Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, huỷ hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn khác, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget. + Bệnh khớp tinh thể: Goute mãn tính, can xi hoá sụn khớp + Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp. + Hemophilia + Bệnh khớp do chuyển hoá: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang thu thập các chỉ số nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất. 2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể. Z2 (1-/2) × p × (1-p) n = d2 Trong đó: - n là cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu mô tả - p là tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trong nhóm thoái hóa khớp gối đã được tìm ra trong các nghiên cứu trước đây (p = 0,6) - d sai số ước lượng: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ từ quần thể, chọn d = 4% = 0,04 - Z2 (1- /2) là hệ số tin cậy, với mức  = 0,05 thì Z2 (1- /2) = 1,96 11
18. Từ đó tính được: n = 1,96 × 0,6 × 0,4 / 0,042 = 294 bệnh nhân. Chúng tôi thu thập 305 bệnh nhân nghiên cứu. 2.3. Nội dung nghiên cứu Bác sỹ khám xét toàn diện Điều dưỡng đo đạc các chỉ số nhân trắc và thu thập số liệu theo bệnh án theo mẫu Các bước tiến hành thu thập thông tin lâm sàng: Khai thác các thông tin: Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, thăm khám và làm các xét nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất, phát hiện các tiền sử bệnh tật liên quan để xác định chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát và loại trừ nhóm thoái hóa khớp thứ phát sau chấn thương, do các bệnh xương khớp khác + Hành Chính + Lý do đến khám + Tiền sử bản thân: Tăng Huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Chấn thương Bệnh lý xương khớp Các bệnh khác kèm theo + Bệnh sử: Thời gian bắt đầu đau khớp gối, tính chất đau, các triệu chứng kèm theo. - Khai thác các triệu chứng: + Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ + Thời gian mắc bệnh: là thời gian được tính từ khi đau khớp gối có tính chất cơ học lần đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu + Khai thác các triệu chứng cơ năng và thực thể tại khớp gối: - Khám lâm sàng: + Chỉ số khối cơ thể (BMI) Cân nặng (kg) BMI = Chiều cao 2 (m) 12 Thang Long University Library
19. + Khảo sát chỉ số nhân trắc chung: bằng phương pháp đo đạc theo hướng dẫn của NCEP : chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông - Đo huyết áp: huyết áp kế thủy ngân - Khảo sát cận lâm sàng, Xquang: + Sinh hóa : Các xét nghiệm Glucose, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid, CRP, HbA1C, insulin là các xét nghiệm thường qui tại khóa sinh hóa BV Bạch Mai. + Xquang Chụp X quang khớp gối 2 bên: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp X quang khớp gối 2 bên thẳng và nghiêng, tư thế đứng - Các bước tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Các bệnh nhân đến khám, có triệu chứng đau khớp gối hoặc nghi ngờ thoái hóa khớp thì cho chụp Xquang, đo huyết áp, đo các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông) và làm các xét nghiệm glucose, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid, CRP, HbA1C, insulin lúc đói. - Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI theo tiêu chuẩn WHO khu vực Thái bình dương và Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế BMI < 18,5 Gầy BMI = 18,5 – 22,9 Bình thường BMI = 23 – 24,9 Thừa cân BMI ≥ 25 Béo phì * Đánh giá mức độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence: Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo xơ xương dưới sụn * Đánh giá chỉ số vòng bụng, vòng mông: Vòng bụng nguy cơ của người Đông nam Á 13
20. nam ≥ 90 cm nữ ≥ 80 cm Sau đó tính chỉ số VB/VM. Theo WHO (1998) được gọi là giới hạn béo dạng nam khi: Tỉ số VB/VM ≥ 0,9 đối với nam và ≥ 0,85 đối với nữ. Phân tích và xử lý số liệu - Các số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS. - Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tỉ lệ được dùng để mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. - Test "χ2 " dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỉ lệ - Test “t” dùng kiểm định sự khác biệt giữa 2 trị số trung bình. - Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test. Nhận định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài - Bệnh nhân được giải thích, trao đổi để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào. - Thông tin của bệnh nhân được tuyệt đối giữ bí mật và mã hóa dữ liệu. - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích đảm bảo tốt cho sức khỏe của bệnh nhân. 14 Thang Long University Library
21. CHƯỚNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 305 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát, từ 40 đến 70 tuổi, chúng tôi thu được các kết quả sau: 1. Đặc điểm chung của nhóm thoái hóa khớp gối. 1.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc. Bảng 3.1: Đặc điểm chỉ số nhân trắc Chỉ số nhân trắc X ± SD Min - Max Tuổi (năm) 54,3 ± 8,3 40 - 70 Chiều cao (cm) 156,3 ± 7,2 138 - 176 Cân nặng (kg) 57,8 ± 9,5 41 - 78 BMI (kg/m2) 23,6 ± 3,3 18,5 - 32,5 Bảng 3.2: Các chỉ số nhân trắc theo các giai đoạn thoái hoá khớp gối Thoái hoá khớp gối Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 p (n=62 ) (n =68) (n= 136) (n=39) Tuổi (năm) 48,2 ± 5,6 53,5 ± 7,9 55,5 ± 7,1 63,4 ± 5,9 0,05 Cân nặng (kg) 55,1 ± 6,0 56,5 ± 8,3 58,6 ± 8,3 62,6± 16,1 <0,05 BMI (kg/m2) 21,7 ± 1,4 22,6 ± 2,2 24,3 ± 2,4 26,1 ± 6,1 <0,05 Nhận xét: tuổi càng tăng thì giai đoạn thoái hoá càng tăng (p<0,05). Cân nặng và BMI càng cao thì giai đoạn thoái hoá càng tăng. Chiều cao trung bình của các nhóm giai đoạn thoái hóa không có sự khác biệt. 15
22. 1.2. Phân bố đối tượng theo giới Trong 305 đối tượng nghiên cứu có 219 nữ (71,8% ) và 86 nam (28,2%). Biểu đồ 3.1 : Phân bố đối tượng theo giới Nhận xét: Đối tượng thoái hóa khớp gối chủ yếu là nữ chiếm 71,8%. 1.3. Phân bố đối tượng theo BMI Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo BMI Nhận xét: Đối tượng chủ yếu là bệnh nhân có BMI trung bình 58,4%. Bệnh nhân thừa cân, béo phì cũng chiếm tỷ lệ khá cao 41,3%. 16 Thang Long University Library
23. 1.4. Đặc điểm thoái hoá khớp gối Các giai đoạn thoái hoá khớp gối theo Kellgren va Lawrence. Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thoái hoá khớp gối theo các giai đoạn của Kellgren và Lawrence Nhận xét: Thoái hoá khớp gối giai đoạn 3 gặp chủ yếu 44,6%. 2. Đặc điểm các thành phần của hcch trong nhóm thoái hóa khớp gối. 2.1. Liên quan giữa THA với THK gối Bảng 3.5.: Mối liên quan THA và giai đoạn THK gối Thoái hoá khớp gối GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4 p THA (n = 195; 64%) 21 44 97 33 HA bình thường (n = 110; 36%) 41 24 39 6 Tổng (n =305; 100%) 62 68 136 39 Tỷ lệ THA theo nhóm (%) 33,9 64,7 71,3 84,6 p<0,05 Nhận xét: Tỷ lệ THA tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 17
24. 2.2. Liên quan giữa vòng eo và THK gối Bảng 3.6.: Mối liên quan vòng eo và THK gối Thoái hoá khớp gối * Vòng eo GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4 p Tăng (n=158; 51,8) 2 15 102 39 Bình thường (n=147; 48,2%) 60 53 34 0 Tổng (n =305; 100%) 62 68 136 39 Tỷ lệ tăng vòng eo theo nhóm 3,2 22,1 75,0 100 p<0,05 (%) * vòng eo bình thường ở nam < 90cm; nữ <80cm. Nhận xét: Tỷ lệ vòng eo tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 2.3. Liên quan giữa glucose máu và THK gối Bảng 3.7.: Mối liên quan Glucose máu và THK gối Thoái hoá khớp gối Glucose máu GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4 p G ≥5,6mmol/L (n=131; 43,0%) 20 28 71 22 G <5,6mmol/L (n= 174; 57%) 42 40 65 17 Tổng (n =305; 100%) 62 68 136 39 Tỷ lệ tăng đường máu theo nhóm (%) 32,3 41,2 52,2 56,4 p<0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tăng glucose máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 18 Thang Long University Library
25. 2.4. Liên quan giữa triglycerid máu và THK gối Bảng 3.8.: Mối liên quan triglycerid máu và THK gối Thoái hoá khớp gối Triglycerid máu p GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4 Triglycerid ≥1,7mmol/L (n=186; 61%) 12 37 104 33 50 31 32 6 Triglycerid<1,7mmol/L (n= 119; 39%) Tổng (n =305; 100%) 62 68 136 39 Tỷ lệ tăng triglycerid theo nhóm (%) 19,4 54,4 76,5 84,6 p<0,05 Nhận xét : Tỷ lệ tăng triglycerid máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 2.5. Liên quan giữa HDL-C máu và THK gối Bảng 3.9: Mối liên quan giữa HDL – C với THK gối. Thoái hoá khớp gối HDL-C máu p GĐ 1 GĐ 2 GĐ 3 GĐ 4 HDL-C thấp (n=175; 57,4%) 18 39 13 33 44 46 16 6 HDL-C bình thường (n= 130; 42,6%) Tổng (n =305; 100%) 62 68 136 39 Tỷ lệ giảm HDL-C theo nhóm (%) 29,0 47,1 67,6 84,6 p<0,05 * HDL-C thấp ở nam < 1,0 mmol/L; nữ < 1,3 mmol/L Nhận xét : Tỷ lệ giảm HDL-C máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 19
26. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 1. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Để đánh giá tình trạng mắc HCCH ở người THK gối chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 305 bệnh nhân được chẩn đoán THK gối nguyên phát. Theo tổ chức y tế thế giới, hội chứng chuyển hoá là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hoá bao gồm rối loạn lipid máu, béo trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn glucose khi đói [Error! Reference source not found.]. Có rất nhiều tổ chức khác nhau đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH, tiêu chuẩn chẩn đoán của NCEP (National Cholesterol Education Program) có điều chỉnh vòng eo cho người Châu Á được cho là đơn giản, dễ áp dụng và rất hữu ích trong đánh giá lâm sàng. Do đó chúng tôi sử dụng tiêu chí này để lựa chọn BN. Các BN trong nhóm nghiên cứu là những người từ 40 đến 70 tuổi được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn của ACR 1991. Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám tỉ mỉ, làm các thăm dò và xét nghiệm toàn diện theo một mẫu thống nhất. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy các đối tượng có một số đặc điểm như sau: 1.1. Yếu tố giới tính Trong nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị THK gối phân bố cao ở nhóm BN nữ (71,8%) (biểu đồ 3.1). Tỷ lệ nam/nữ = 1/2,5. Tỷ lệ này tương tự với các tác giả: Dieppe và cộng sự năm 1993, nghiên cứu 94 BN THK gối có chụp xạ hình xương kết quả THK gối gặp chủ yếu ở nữ, nam/nữ = 1/3. Pavelka và cộng sự năm 1992, khảo sát trên 162 BN THK gối, đã gặp tỷ lệ nam /nữ = 1/4. Nhìn chung các tác giả đều nhận thấy THK gối hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Labre (2005) và Ravaud (1996) cho rằng nữ bị THK nhiều hơn nam do có sự khác biệt hormon. Nghiên cứu trên invitro bằng nuôi cấy sụn khớp thấy thụ thể estrogen trên bề mặt tạo cốt bào và hủy cốt bào, nghiên cứu gợi ý là hormon nữ làm thay đổi tế bào sụn trong điều kiện nuôi cấy [15] và những nghiên cứu dịch tễ học sử dụng hormon nữ sau mãn kinh làm chậm tiến triển THK gối. 20 Thang Long University Library
27. 1.2. Yếu tố tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân THK gối trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,3 ± 8,3, trong đó lứa tuổi 50 - 60 chiếm tỷ tệ cao nhất (41,6%) và mức độ nặng của thoái hoá tăng theo tuổi. Theo tác giả Đặng Hồng Hoa [5], tuổi trung bình THK gối là 58,6 ± 10,8. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự Karvonen và cộng sự, tuổi trung bình của THK gối là 55 ± 14 năm. Theo Adrew (2005) tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao của THK. Có thể nói rằng tuổi càng cao sự lão hoá sụn càng rõ, dưới tác dụng của các yếu tố cơ học và các yếu tố của HCCH làm cho THK gối phát triển. Ravauld và cộng sự cho rằng mặc dù tuổi tác không phải là nguyên nhân tất yếu gây thoái hóa khớp nhưng rõ ràng đây là một yếu tố nguy cơ của bệnh. Người ta ít gặp thoái hóa khớp ở tuổi dưới 45 nhưng tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng lên rõ rệt sau 65 tuổi. 1.3. Yếu tố thể chất Chiều cao trung bình là 156,3 ± 7,2 cm. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa chiều cao cơ thể với THK gối. Nhiều tác giả cũng có kết quả tương tự chúng tôi. Chỉ số khối cơ thể: Trong nghiên cứu của chúng tôi BMI ≥ 23 (thừa cân, béo phì) chiếm 41,3%, nghiên cứu 42 bệnh nhân của Đặng Hồng Hoa là 52,4% [6]. Theo Hart và Spector 1994 nghiên cứu trong 2 năm ở những phụ nữ từ 45 - 64 tuổi bị THK gối 1 bên đã đưa ra nhận xét: Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhât gây THK gối. Hơn 1/3 số bệnh nhân này bị đau khớp gối cả 2 bên sau 2 năm và 1/5 bị THK bàn ngón tay II kèm theo. 2. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm thoái hóa khớp gối. 2.1. Liên quan giữa THA với THK gối Tỷ lệ THA tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có 84,6% bệnh nhân THK gối giai đoạn 4 bị THA. THA và THK là những bệnh hay gặp nhất ở người cao tuổi và thường cùng tồn tại ở một bệnh nhân. THK hiện nay được thừa nhận là có liên quan với HCCH, khi xét 21
28. cả tổng thể cũng như riêng rẽ từng thành phần. THA có liên quan tới THK qua thiếu máu dưới sụn, làm hạn chế việc trao đổi dinh dưỡng sụn khớp và tái cấu trúc xương. THA làm rối loạn phá hủy nội mạc và rối loạn chức năng nội mạc, điều này tác động ngược gây suy giảm tăng sinh mạch và hoặc giảm tưới máu ngoại vi trong tổ chức xương [7]. Khi nghiên cứu vấn đề nội khoa và yếu tố nguy cơ của HCCH trên bệnh nhân THK gối ở quần thể người Nhật Bản [12] cho thấy tỉ suất mắc của THA ở nhóm THK gối cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không THK gối (p =0,025) ở nam giới. Ở nữ giới, THK gối liên quan có ý nghĩa thống kê với HCCH; nguy cơ mắc HCCH ở nhóm THK gối gấp 2,196 lần. Nghiên cứu của Puenpatom kết luận yếu tố THA gặp nhiều ở nhóm THK gối là 75% trong khi nhón không THK 38% (p= 0,034) [13]. 2.2. Liên quan giữa vòng eo và THK gối Chỉ 3,2% bn THK gối giai đoạn 1 có tăng vòng eo trong khi 100% bênh nhân THK gối giai đoạn 4 có tăng vòng eo. Tỷ lệ vòng eo tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tăng vòng eo liên quan chặt chẽ với THK gối, ngược lại khi THK gối bênh nhân vận động khó khăn cũng sẽ làm tăng vòng eo. Vòng eo (chỉ số đánh giá mức độ béo bụng) có liên quan với mức độ nặng nhẹ của thoái hóa khớp gối, chứng tỏ béo bụng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây thoái hóa khớp gối. Theo Hart và cộng sự [11], cứ tăng trọng lượng cơ thể lên mỗi 5 kg thì nguy cơ mắc bệnh tăng 35%. Béo phì có thể là một trong những nguy cơ cao nhất có thể can thiệp được với thoái hóa khớp gối. Sự kết hợp giữa béo phì và các nguy cơ khác tác động lên nhiều khớp khác nhau, trong đó khớp gối là khớp tải trọng nên bị thoái hoá nhiều hơn. Phụ nữ thừa cân nguy cơ thoái hóa khớp gối gấp 4 lần phụ nữ cân nặng bình thường, Các yếu tố liên quan tới mỡ bụng như thay đổi nồng độ các adipokine, tham gia vào tiến triển thoái hóa khớp bằng cách biểu hiện các yếu tố tiền viêm (cytokin, interleukin, TNF alpha) và các enzyme thoái hóa, dẫn tới việc ức chế tổng hợp sụn khớp và kích thích tái cấu trúc xương hình thành gai xương [16]. Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng chuyển hóa chặt chẽ hơn cả. Mức độ béo phì liên quan đến mức độ tàn phế và mức độ đau [11]. Các 22 Thang Long University Library
29. nghiên cứu về giảm cân đối với bệnh nhân THK gối cho thấy các triệu chứng X quang không cải thiện, nhưng các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân giảm rõ rệt. Vì vậy cần giáo dục cho bệnh nhân tập luyện và giảm cân để giảm bớt đau đớn và tránh tàn phế về sau, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 2.3. Liên quan giữa glucose máu và THK gối Tăng glucose máu khi đói là biểu hiện sự suy giảm dung nạp glucose của cơ thể. Đây là dấu hiệu sớm để đánh giá tình trạng kháng insulin và nguy cơ mắc đái tháo đường. Sự bất thường về hoạt động insulin trong chuyển hóa glucose bao gồm cả sự suy giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan và thận cũng như sự điều hòa hấp thụ, chuyển hóa glucose ở các mô nhạy cảm với insulin [3]. Kháng insulin trong các tế bào beta của tiểu đảo tụy cho thấy các dấu hiệu điều hòa bài tiết insulin phụ thuộc glucose bị biến đổi bất lợi và các acide béo sẽ chiếm ưu thế. Mặc dù các acide béo tự do kích thích sự bài tiết insulin nhưng sự tăng insulin kéo dài ở nồng độ cao sẽ dẫn đến giảm tiết insulin. Sự thay đổi này là do sự gây độc mỡ qua nhiều cơ chế khác nhau . Tỷ lệ tăng đường máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tăng đường huyết tác động qua lại với THK gối theo cả cơ chế tại chỗ và hệ thống; các tác động tại chỗ của các tác nhân oxy hóa và các sản phẩm gắn đường gây phá hủy sụn khớp, còn đáp ứng viêm hệ thống mức độ thấp gây tích lũy glucose và tạo môi trường khởi phát THK [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92 BN mắc HCCH có rối loạn glucose máu lúc đói trong đó có 16 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Puenpatom [7] tỷ lệ THK gối ở bệnh nhân mắc HCCH có rối loạn glucose máu lúc đói là 30%. S Dahaghin và cộng sự [5Error! Reference source not found.] khi nghiên cứu cắt ngang trên 3585 bệnh nhân thấy tỷ lệ thoái hóa khớp tăng gấp 1,9 lần ở bệnh nhân có đái tháo đường tuổi từ 55 đến 62. 2.4. Liên quan giữa triglycerid máu và THK gối Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi tỷ lệ hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ. Ở gan, quá trình chuyển hóa của các lipoprotein chủ yếu được kiểm soát bởi insulin. Khi có hiện tượng kháng insulin, tăng acide béo tự do đến gan sẽ làm tăng tổng hợp triglycerid tại đây. Mặt 23
30. khác insulin cũng có tác dụng tạo mỡ, nó làm tăng quá trình giải mã và hoạt động của nhiều enzym có liên quan đến sinh tổng hợp riglycerid. Thêm vào đó, kháng insulin có thể làm giảm nồng độ lipoprotienlipase ở các mô ngoại biên. Như vậy, tăng riglycerid máu là một phản ánh rõ nét của điều kiện kháng insulin và là một trong những tiêu chuẩn quan trọng của HCCH [16]. Tỷ lệ tăng triglycerid máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Lipid đóng vai trò hình thành thoái hóa khớp, nó làm tổn thương xương dưới sụn từ trước khi có thoái hóa khớp gối. Trong sụn khớp thoái hóa có bằng chứng lắng đọng lipid nội bào. Lắng đọng lipid lạc chỗ ở tế bào sụn do rối loạn lipid máu có thể khởi động thoái hóa khớp do giảm chuyển hóa lipid ở tổ chức khớp [15]. 2.5. Liên quan giữa HDL-C máu và THK gối HDL-C có tác dụng giúp tế bào loại bỏ cholesterol dư thừa. Khi HDL-C gắn vào các vị trí tiếp nhận trên bề mặt tế bào sẽ làm khởi phát sự chuyển vị của cholesterol từ nội bào ra bề mặt. Sau đó cholesterol bị este hóa và được vận chuyển đến gan mà từ đó nó có thể được bài tiết trong một quá trình được gọi là vận chuyển ngược cholesterol. Do đó, khi giảm HDL-C sẽ dẫn đến mất cân bằng quá trình thu nhận và loại bỏ cholesterol gây tích lũy cholesterol trong máu [15]. Tỷ lệ giảm HDL-C máu tăng dần khi mức độ THK gối tăng dần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bệnh nhân THK gối có hoạt độ men paraoxonase và arylesterase thấp [14]. Cùng với HDL- C thấp ở các bệnh nhân này có thể xảy ra stress oxy hóa. Stress oxy hóa có ảnh hưởng đến giảm thời gian sống của tế bào sụn khớp, dẫn đến mất sụn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 bệnh nhân nam có HDL- C dưới 1,0 mmol/L và 115 bệnh nhân nữ có HDL- C dưới 1,3 mmol/L. 24 Thang Long University Library
31. KẾT LUẬN Nghiên cứu 305 bệnh nhân có thoái hóa khớp gối từ 40 đến 70 tuổi, trong đó 219 bệnh nhân nữ và 86 nam, 177 bệnh nhân có HCCH và 128 bệnh nhân không HCCH, nữ chiếm 71,8%, tuổi trung bình là 54,3 ± 8,3, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối: - BMI trung bình là 23,6 ± 3,3, trong đó tỷ lệ thừa cân, béo phì là 41,3%. Bệnh nhân thừa cân, béo phì chiếm tỷ lệ 41,3%. - Cân nặng trung bình 57,8 ± 9,5 kg - Chiều cao trung bình 156,3 ± 7,2 cm - Tuổi, cân nặng và BMI càng tăng thì giai đoạn thoái hoá càng tăng (p<0,05). Chiều cao không có sự khác biệt trong nhóm giai đoạn thoái hóa. 2. Tỷ lệ các thành phần HCCH trong nhóm thoái hóa khớp gối. - Tỷ lệ THA chung là 64,0%; tỉ lệ THA trong từng nhóm tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Tăng vòng eo chung là 51,8%; tỉ lệ tăng vòng eo trong từng nhóm tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Tăng đường máu chung là 43,0% ; tỉ lệ tăng đường máu trong từng nhóm tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Tăng triglycerid chung là 61,0%; tỉ lệ tăng triglycerid trong từng nhóm tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - HDL-C thấp chung là 57,4%; tỉ lệ HDL-C thấp trong từng nhóm tăng dần khi giai đoạn THK gối tăng, một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Tỉ lệ HCCH là 58,0% 25
32. KHUYẾN NGHỊ Ngay từ ban đầu, đối với các bệnh nhân chưa bị thoái hóa khớp hoặc THK gối giai đoạn sớm (1,2) cần quan tâm kiểm soát cả 5 yếu tố của HCCH (vòng bụng, rối loạn mỡ máu, tăng đường máu, tăng huyết áp) để giáo dục bệnh nhân tập luyện, thay đổi lối sống, điều trị, tránh hoặc làm chậm tiến triển thành thoái hóa khớp nặng (giai đoạn 3,4). 26 Thang Long University Library
33. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Ái (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 2. Trần Ngọc Ân (1995), “Hư khớp và hư cột sống”. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản Y học, tr 193-209. 3. Tạ Văn Bình (2007), “Những nguyên lý nền tảng Bệnh đái tháo đường- Tăng glucose máu”, Nhà xuất bản Y học. 4. Nguyễn Thị Thu Hằng (2008) "Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 5. Đặng Hồng Hoa (1997) "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh hư khớp gối”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 6. Đỗ Trung Quân (2011), “Bệnh nội tiết chuyển hóa”, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr 283, tr 465- 468. Tiếng anh 7. Altman R.D (1991), “Classification of disease osteoarthritis”. Semin Arthritis Rheum. 20(suppl 2), pp. 40-7. 8. Al-Lawati JA el al (2003), “Prevalence of the metabolic syndrome among omani alults”, Diabetes Care, 26, pp. 1781-5. 9. Chistense R el al (2007), “Effect of weight reduction in obese patients dianosed with knee osteoarthritic: a systematic review and meta-analysis”, Ann Rheum Dis ; 66: 433-9. 10. Davies-tuck M, Hanna F el al (2009), “Total cholesterol and triglycerides are associated with the development of new bone marrow lesions in asympto-matic middle-aged women: a prospective cohort study”. Arthritis Res Ther; R181. 11. Hart DJ, Spector TD (1993), “The relationship of obesity, fat distribution and osteoarthritic in women in the general population: the chingford study”. J Rheumatol; 20: 331-5.
34. 12. Inoue R, Ishibashi Y et al (2011) “Medical problem and risk factors of metabolic syndrome among radiographic knee osteoarthritic patients in the Japanese general population”, J Orthop Sci, Nov;16(6):704-9. 13. Rajitkanok Amy Puenpatom, PhD et al (2009), “Increased Prevalence of Metabolic Syndrome in Individuals with Osteoarthritis: An Analysis of NHANES III Data”, Postgraduate Medecine, Volume 121, Issue 6, ISSN- 0032- 5481, e-ISSN- 1941- 9260. 14. Soran N, Altindag O el al, (2008) “Assessment of paraxonase activities in patients with knee osteoarthritic”, Redox rep ; 13: 194198. 15. Tsezou A, Lliopoulos, Simopoulou T(2010), "Impaired expression of genes regulating choleterol efflux in human osteoarthritic chondrocytes. J Orthop Res” . 16. Yoshimura N, Muraki S et al (2012), “Accumulation of metabolic risk factors such as overweight, hypertension, dyslipidaemia, and impaired glucose tolerance raises the risk of occurrence and progression of knee osteoarthritis: a 3-year follow-up of the ROAD study”, Osteoarthritis Cartilage, 1217-26. Thang Long University Library
35. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính Họ tên Tuổi Giới: Nam Nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: Lao động nhẹ Lao động nặng Thể thao chuyên nghiệp Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Ngày khám: Phòng khám: II. Lí do khám III. Tiền sử 1. Bản thân Tăng HA Có Không ĐTĐ Có Không RLCH lipid máu Có Không Chấn thương khớp gối Có Không Các bệnh kèm theo để loại THK thứ phátCó Không 2. Gia đình: có người - THA Có Không - ĐTĐ Có Không - RLCH lipid Có Không III. Bệnh sử - Thời gian bị bệnh - Cứng khớp: phút - Khớp gối trái: Khớp gối phải: + Đau với tính chất: Viêm + Đau với tính chất: Viêm Cơ học Cơ học + Sưng + Sưng + Nóng + Nóng + Đỏ + Đỏ + Biểu hiện khác: + Biểu hiện khác:
36. - Toàn thân: IV. Thăm khám lâm sàng - HA mmHg - Cân nặng kg - Chiều cao cm - Vòng eo cm - Chỉ số BMI - Khám cơ xương khớp: + Khớp gối phải: + Khớp gối trái: . Đau: Có Nhẹ Vừa Nặng . Đau: Có Nhẹ Vừa Nặng Không Không . Sưng Có Không . Sưng Có Không . Nóng Có Không . Nóng Có Không . Đỏ Có Không . Đỏ Có Không . Dịch: Có Không . Dịch: Có Không . Hạn chế vận động Có Không . Hạn chế vận động Có Không . Biến dạng Có Không . Biến dạng Có Không . Lạo xạo khi cử động Có Không . Lạo xạo khi cử động Có Không . Teo cơ Có Không . Teo cơ Có Không - Thang điểm VAS VI. Cận lâm sàng - Glucose máu lúc mmol/l đói - TG mmol/l - HDL-C mmol/l - LDL-C mmol/l - CRP mg/dl - Chụp Xquang khớp gối: Thẳng, nghiêng Khớp gối phải: Thang Long University Library
37. . Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Có Không . Giai đoạn 2: Gai xương rõ Có Không .Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Có Không . Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn Có Không Khớp gối trái: . Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Có Không . Giai đoạn 2: Gai xương rõ Có Không .Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Có Không . Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn Có Không VII. Kết luận HCCH: Có Không THKG (T): Có Mức độ: Nhẹ Vừa Nặng Không THKG (P): Có Mức độ: Nhẹ Vừa Nặng Không Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Người làm bệnh án
38. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT Họ và Tên Giới Tuổi 1. Nguyễn Xuân S Nam 50 2. Lê Thị Nh Nữ 49 3. Phan Thị Th Nữ 62 4. Phan Thế Q Nam 70 5. Đào Thị L Nữ 53 6. Đào Thị T Nữ 42 7. Đào Xuân X Nam 49 8. Đồng Thị H Nữ 52 9. Thân Thị S Nữ 63 10. Trần Bá T Nam 64 11. Nguyễn Thị T Nữ 59 12. Hà Thị Y Nữ 43 13. Trần Võ Quỳnh T Nữ 40 14. Nguyễn Thị D Nữ 55 15. Phạm Thị Th Nữ 69 16. Lương Thị Th Nữ 70 17. Phạm Văn Kh Nam 40 18. Phan Thị H Nữ 41 19. Hà Thị H Nữ 46 20. Vũ Văn L Nam 45 21. Nguyễn Thị T Nữ 68 22. Phạm Văn C Nam 59 23. Nguyễn Thị T Nữ 56 24. Vũ Tuấn M Nam 57 25. Nguyễn Thị Ng Nữ 48 26. Trần Đức Th Nam 49 27. Nguyễn Văn Th Nam 70 28. Nguyễn Quang Đ Nam 59 29. Đỗ Văn T Nam 60 30. Trần Doãn K Nam 63 31. Lê Thị Minh Ng Nữ 45 32. Nguyễn Tuấn V Nam 48 33. Trần Thị Kh Nữ 52 34. Hoàng Thị Ph Nữ 63 35. Trần Văn H Nam 70 36. Lê Thị L Nữ 49 37. Đặng Thị Nh Nữ 58 38. Tạ Ngọc H Nam 63 39. Trần Thị Th Nữ 64 40. Vũ Văn H Nam 70 41. Nguyễn Lộc Th Nữ 52 42. Vũ Văn C Nam 69 43. Cao Xuân C Nam 41 Thang Long University Library
39. 44. Lê Thị Q Nữ 43 45. Nguyễn Thị C Nữ 64 46. Lưu Hoàng K Nam 52 47. Phạm Đức T Nam 63 48. Phạm Thị Th Nữ 68 49. Đặng Duy Kh Nam 66 50. Nguyễn Bá H Nam 46 51. Nguyễn Thị L Nữ 55 52. Phạm Văn H Nam 70 53. Đỗ Thị L Nữ 49 54. Nguyễn Quốc C Nam 43 55. Lê Vũ Tr Nam 59 56. Ngô Thị D Nữ 60 57. Đào Thị X Nữ 63 58. Lê Văn Th Nam 64 59. Dương Văn H Nam 69 60. Lê Thị Ph Nữ 40 61. Nguyễn Thị V Nữ 43 62. Nguyễn Thế C Nam 41 63. Đỗ Thị Ph Nữ 49 64. Nguyễn Văn T Nam 55 65. Trần Thị H Nữ 49 66. Vũ Thị L Nữ 44 67. Nguyễn Thị B Nữ 60 68. Nguyễn Thị Th Nữ 63 69. Ngô Thị B Nữ 66 70. Phạm Văn Tr Nam 52 71. Nguyễn Văn V Nam 50 72. Nguyễn Văn T Nam 58 73. Phạm Đức T Nam 70 74. Dương Trọng H Nam 44 75. Nguyễn Thị Q Nữ 49 76. Nguyễn Thị H Nữ 58 77. Phạm Thị M Nữ 63 78. Phan Văn H Nam 54 79. Đoàn Đức Th Nam 52 80. Phạm Thị Kh Nữ 59 81. Lê Thị Sự Nữ 57 82. Nguyễn Thị V Nữ 53 83. Nguyễn Thị H Nữ 56 84. Nguyễn Thị Nh Nữ 58 85. Đỗ Văn T Nam 70 86. Lưu Văn Nh Nam 65 87. Nguyễn Thị Đ Nữ 63 88. Cao Thị H Nữ 42 89. Nguyễn T Tuyết Nh Nữ 41
40. 90. Vũ Thành K Nam 42 91. Nguyễn Văn Ch Nam 43 92. Nguyễn Thị Kh Nữ 44 93. Nguyễn Tiến I Nam 49 94. Đinh Thị L Nữ 48 95. Nguyễn Thị Ái L Nữ 54 96. Trần Văn Đ Nam 52 97. Nguyễn Thị Đ Nữ 63 98. Trần Văn Th Nam 54 99. Phan Quang H Nam 52 100. Phạm Thị D Nữ 63 101. Nguyễn Văn Nh Nam 59 102. Nguyễn Thị H Nữ 58 103. Nguyễn Thị V Nữ 57 104. Nguyễn Thị N Nữ 55 105. Vũ Văn H Nam 54 106. Bùi Thị Thu H Nữ 48 107. Trần Phúc Th Nữ 47 108. Nguyễn Phú H Nam 47 109. Nguyễn Thị Đ Nữ 49 110. Vũ Thị Lan H Nữ 59 111. Trần Thị V Nữ 68 112. Đỗ Thị L Nữ 69 113. Trần Thị Ng Nữ 65 114. Trần Đức Th Nam 46 115. Nguyễn Thị H Nữ 43 116. Lưu Văn Ch Nam 47 117. Đặng Thuỳ L Nữ 53 118. Ngô Quý Ph Nam 57 119. Nguyễn Thị Nh Nữ 48 120. Lê Văn Ch Nam 65 121. Trần Hải L Nam 69 122. Tạ Thị V Nữ 70 123. Hà Văn Ng Nam 42 124. Ngô Quang V Nam 70 125. Phan Trọng L Nam 46 126. Phạm Thị L Nữ 49 127. Nguyễn Thị H Nữ 58 128. Nguyễn Thị M Nữ 57 129. Hồ Thị H Nữ 49 130. Nguyễn Thị D Nữ 48 131. Nguyễn Thị Ch Nữ 58 132. Vũ Thị T Nữ 52 133. Nguyễn T Minh Ph Nữ 51 134. Nguyễn Văn H Nam 50 135. Lã Văn Th Nam 50 Thang Long University Library
41. 136. Trần Anh Th Nữ 56 137. Đào Văn H Nam 59 138. Nguyễn Hưng Tr Nam 42 139. Bùi Quang Đ Nam 47 140. Bùi Thị Th Nữ 41 141. Kiều Thị Th Nữ 68 142. Trịnh Thị B Nữ 67 143. Vũ Năng D Nam 63 144. Khương Trung Th Nam 59 145. Lê Thị L Nữ 59 146. Nguyễn T Thanh Ng Nữ 68 147. Bùi Ngọc H Nam 54 148. Thiều Cao X Nam 42 149. Đoàn Thị Thuý H Nữ 67 150. Hoàng Thị L Nữ 70 151. Đinh T Hương Nữ 42 152. Đặng Quang S Nam 58 153. Ninh Văn L Nam 63 154. Trần Thị L Nữ 61 155. Nguyễn Thị S Nữ 60 156. Nguyễn Thị Ánh T Nữ 46 157. Nguyễn Thị Q Nữ 48 158. Đặng Văn L Nam 45 159. Phạm Thị H Nữ 50 160. Phạm Viết D Nam 56 161. Bùi T Kim Th Nữ 55 162. Lê Phương Th Nữ 48 163. Lê Thị Kim Ph Nữ 49 164. Đặng Thị Ng Nữ 52 165. Trần Mạnh D Nam 54 166. Tăng Thị V Nữ 55 167. Hoàng Văn B Nam 63 168. Phạm Văn M Nam 55 169. Nguyễn Khắc D Nam 65 170. Hồ Thị Ph Nữ 58 171. Nguyễn Văn L Nam 59 172. Lê Quang C Nam 70 173. Nguyễn Đình Đ Nam 42 174. Trần Thị H Nữ 49 175. Hà Văn Tr Nam 55 176. Hoàng Thị Q Nữ 65 177. Đinh Thị H Nữ 68 178. Đặng Hồng H Nam 40 179. Phạm Thị Th Nữ 42 180. Bùi Thị A Nữ 59 181. Nguyễn Văn Th Nam 56
42. 182. Nguyễn Thành L Nam 58 183. Nguyễn Văn Th Nam 57 184. Lê Thị Th Nữ 60 185. Hoàng Xuân Th Nam 62 186. Trịnh Bá Đ Nam 68 187. Nguyễn Thị Th Nữ 69 188. Đinh Thị H Nữ 70 189. Đinh Thị Hồng Ph Nữ 55 190. Phạm Thị N Nữ 59 191. Lê Văn L Nam 40 192. Phạm Đăng Th Nam 43 193. Lê Thu H Nữ 41 194. Đỗ Thị B Nữ 44 195. Nguyễn Văn T Nam 44 196. Lê Thị Ng Nữ 58 197. Nông Đình Th Nữ 56 198. Lê Phương H Nữ 55 199. Nguyễn Thị H Nữ 70 200. Đặng Thị Th Nữ 40 201. Nguyễn Thị Ng Nữ 41 202. Nguyễn Thị Th Nữ 56 203. Trần Thị Đ Nữ 52 204. Lê Thị H Nữ 63 205. Nguyễn Thị T Nữ 64 206. Nguyễn Thị V Nữ 66 207. Lê Thị Th Nữ 52 208. Bùi Thị L Nữ 63 209. Hà Thị D Nữ 68 210. Lại Thị B Nữ 57 211. Trần Thị H Nữ 45 212. Trần Thị L Nữ 40 213. Trần Thanh Đ Nữ 69 214. Lê Thị X Nữ 70 215. Lê Thị Ph Nữ 59 216. Trần Hoàng M Nữ 56 217. Hà Thị Đ Nữ 52 218. Nguyễn Thanh M Nữ 55 219. Nguyễn Quỳnh A Nữ 66 220. Nguyễn Thị L Nữ 68 221. Vũ Thị Th Nữ 69 222. Phan Thị Ng Nữ 70 223. Nguyễn Thị T Nữ 45 224. Ngô Thị Đ Nữ 46 225. Đàm Thị H Nữ 44 226. Trần T M Nữ 48 227. Đoàn Thị S Nữ 52 Thang Long University Library
43. 228. Nguyễn Việt H Nữ 63 229. Dương Thị H Nữ 64 230. Trần Kim B Nữ 65 231. Mai Thị Q Nữ 66 232. Hoàng Xuân Th Nữ 70 233. Lê Thị X Nữ 52 234. Đào Thị L Nữ 58 235. Nguyễn Thị T Nữ 59 236. Nguyễn Thị Q Nữ 65 237. Đào Thị Ph Nữ 63 238. Đào Thị Th Nữ 68 239. Trịnh Thị L Nữ 40 240. Trịnh Thị H Nữ 44 241. Thân Thị M Nữ 55 242. Đoàn Thị D Nữ 68 243. Ngô Thị M Nữ 63 244. Nguyễn T Phương Th Nữ 61 245. Chu Thị S Nữ 45 246. Nguyễn Thị Th Nữ 42 247. Lê Thị B Nữ 70 248. Phạm Thị H Nữ 46 249. Lý Thị C Nữ 51 250. Lê Thị Q Nữ 63 251. Nguyễn Dung Kh Nữ 57 252. Đỗ Thị H Nữ 43 253. Nguyễn Thị Nh Nữ 61 254. Đinh Thị Kim L Nữ 44 255. Nguyễn Thuận Th Nữ 40 256. Bàn Thị Th Nữ 65 257. Bùi Thị Th Nữ 70 258. Nguyễn Mộng H Nữ 58 259. Lý Thị Đ Nữ 59 260. Lý Vân Kh Nữ 63 261. Tô Diệu L Nữ 50 262. Nguyễn Thị T Nữ 55 263. Trần Thị H Nữ 44 264. Lê Thị Huơng Gi Nữ 51 265. Trần Thị Thu Th Nữ 49 266. Lê Xuân Q Nữ 48 267. Nguyễn Hoàng O Nữ 63 268. Vũ Xuân Q Nữ 64 269. Tạ Kim Q Nữ 66 270. Lưu Thị T Nữ 65 271. Nguyễn Kim C Nữ 70 272. Phạm Thị Thu H Nữ 45 273. Nguyễn Thị L Nữ 52
44. 274. Lê Thị Kim Q Nữ 63 275. Trần Minh X Nữ 50 276. Trần Thị H Nữ 50 277. Nguyễn Thị Ng Nữ 45 278. Trương Xuân Th Nữ 55 279. Trịnh Thị Ng Nữ 49 280. Đinh Thị Y Nữ 48 281. Ngô Thị Ph Nữ 46 282. Trần Phương B Nữ 47 283. Trần Thị T Nữ 55 284. Trần Thị L Nữ 60 285. Vũ Thị D Nữ 60 286. Đinh Thị Kim L Nữ 51 287. Nguyễn Thị N Nữ 50 288. Lưu Ngọc T Nữ 56 289. Thân Thị B Nữ 53 290. Phan Thanh Ng Nữ 54 291. Hà Thị Ch Nữ 55 292. Nguyễn Thị Kh Nữ 60 293. Lê Thị Th Nữ 62 294. Phạm Thị T Nữ 63 295. Tạ Thị C Nữ 64 296. Phạm Thị Th Nữ 65 297. Vũ Thị Ch Nữ 60 298. Lê Hồng Y Nữ 55 299. Hoàng Thị B Nữ 54 300. Nguyễn Thị B Nữ 52 301. Hà Thị G Nữ 58 302. Hoàng Thị L Nữ 47 303. Trịnh Thị H Nữ 48 304. Vũ Lan Ph Nữ 49 305. Hoàng Minh Th` Nữ 50 Thang Long University Library