›

Luận văn Phân tích kết quả hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2013 và năm 2014

pdf 83 trang yendo 7611
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Phân tích kết quả hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2013 và năm 2014", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_van_phan_tich_ket_qua_hoat_dong_dau_thau_thuoc_tai_so_y.pdf

Nội dung text: Luận văn Phân tích kết quả hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2013 và năm 2014

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VÕ THỊ MAI PHƯƠNG PH¢N TÝCH KÕT QU¶ HO¹T §éNG §ÊU THÇU THUèC T¹I Së Y TÕ TØNH NGHÖ AN N¡M 2013 Vµ N¡M 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2016
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VÕ THỊ MAI PHƯƠNG PHÂN TÍCH KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG ĐẤU THẦU THUỐC TẠI SỞ Y TẾ TỈNH NGHỆ AN NĂM 2013 VÀ NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK60 72 0412 Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng Thời gian thực hiện: Tháng 07/2016 – Tháng 11/2016 HÀ NỘI - 2016
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận văn này, trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: TS. Đỗ Xuân Thắng - Phó Trưởng Bộ môn Quản lý kinh tế Dược, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từng bước hoàn thành Luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng Sau Đại học, Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược - Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường. Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám đốc, các đồng nghiệp công tác tại phòng Quản lý Dược, Sở y tế Nghệ An, đặc biệt là Ths. Ds. Nguyễn Thị Xuân Phước - Chuyên viên phòng Quản lý Dược đã luôn động viên, khuyến khích, tận tình hướng dẫn, cho tôi những đóng góp qúy báu trong quá trình thực hiện Luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian học tập và thực hiện Luận văn. Xin chân thành cảm ơn! HỌC VIÊN Võ Thị Mai Phương
  4. DANH MỤC VIẾT TẮT Stt Ký hiệu viết tắt Diễn giải 1 Luật đấu thầu số 43 Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 ngày 26/11/2013 2 Nghị định số 85 Nghị định số 85/2009/NĐ-CP ngày 15/10/2009 3 Nghị định số 63 Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/06/2014 4 Thông tư số 10 Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/8/2007 5 Thông tư số 01 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/01/2012 6 Thông tư số 11 Thông tư số 11/2012/TT-BYT ngày 28/6/2012 7 Thông tư số 36 Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2013 8 Thông tư số 37 Thông tư số 37/2013/TT-BYT ngày 11/11/2013 9 Thông tư số 31 Thông tư số 31/2014/TT-BYT ngày 26/9/2014 10 HSĐXKT Hồ sơ đề xuất kỹ thuật 11 HSĐXTC Hồ sơ đề xuất tài chính 12 BHYT Bảo hiểm Y tế 13 UBND Ủy ban nhân dân 14 KHĐT Kế hoạch đấu thầu 15 HSMT Hồ sơ mời thầu 16 HSDT Hồ sơ dự thầu 17 KQĐT Kết quả đấu thầu 18 SYT Sở y tế 19 BYT Bộ y tế 20 EMA Cơ quan quản lýdược châu Âu 21 PIC/S Hệ thống hợp tác về thanh tra Dược phẩm
  5. 22 EU Liên minh châu Âu 23 WHO Tổ chức y tế thế giới 24 ICH Hội nghị quốc tế về hài hòa hóa các thủ tục đăng ký dược phẩm sử dụng cho con người 25 GMP Thực hành tốt sản xuất thuốc 26 SMHH Số mã hàng hóa
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về đấu thầu thuốc 3 1.1.1. Khái niệm về đấu thầu 3 1.1.2. Hình thức lựa chọn nhà thầu, nhà đầu tư 4 1.1.3. Phương thức lựa chọn nhà thầu, nhà đầu tư 5 1.1.4. Các hình thức tổ chức thực hiện 6 1.1.5. Mua thuốc, vật tư y tế 9 1.1.6. Quy trình đấu thầu thuốc: 12 1.2. Thực trạng hoạt động đấu thầu thuốc tại Việt Nam 14 1.2.1. Một số văn bản chính liên quan đến hoạt động đấu thầu thuốc 14 1.2.2. Một số đặc điểm trong các giai đoạn đấu thầu 14 1.3. Một số nghiên cứu về hoạt động đấu thầu được công bố 24 1.4. Tình hình đấu thầu thuốc tại Nghệ An trong những năm gần đây : 25 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 27 2.1.1. Đối tượng 27 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.3 Biến số nghiên cứu 28 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu 30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. Vấn đề tổ chức, thực hiện 31 3.1.1. Xây dựng danh mục kế hoạch đấu thầu thuốc 31
  7. 3.1.2. Tỷ lệ thuốc trúng thầu 31 3.1.3. Tỷ lệ nhà thầu trúng thầu 36 3.2. Vấn đề phân chia nhóm thuốc đấu thầu 36 3.3. Vấn đề cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu. 41 3.4. Vấn đề thuốc có hàm lượng không phổ biến 45 3.5. Vấn đề giá thuốc trúng thầu 50 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 52 4.1. Vấn đề tổ chức đấu thầu thuốc 52 4.2.Vấn đề phân chia nhóm thuốc trúng thầu 55 4.3. Vấn đề cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu 58 4.4. Vấn đề giá thuốc trúng thầu 59 4.5. Vấn đề thuốc có hàm lượng không phổ biến với chi phí cao 60 4.6. Ưu điểm và hạn chế của Luận văn 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các hình thức lựa chọn nhà thầu trong đấu thầu mua thuốc 4 Bảng 1.2. Các hình thức đấu thầu thuốc 6 Bảng 1.3. Một số văn bản chính liên quan đến hoạt động đấu thầu thuốc 14 Bảng 1.4. Một số điểm thay đổi của Thông tư 36 so với Thông tư 01 22 Bảng 2.1. Các biến nghiên cứu 28 Bảng 2.2. Các phương pháp phân tích số liệu 30 Bảng 3.1. Kế hoạch đấu thầu thuốc 31 Bảng 3.2. Tỷ lệ thuốc trúng thầu 31 Bảng 3.3. Cơ cấu SMHH thuốc mời thầu, trúng thầu 32 Bảng 3.4. Cơ cấu SMHH không trúng thầu năm 2013 33 Bảng 3.5. Cơ cấu SMHH không trúng thầu năm 2014 34 Bảng 3.6. Tỷ lệ nhà thầu trúng thầu 36 Bảng 3.7. Phân chia nhóm thuốc đấu thầu 36 Bảng 3.8. Cơ cấu thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU- GMP 38 Bảng 3.9. Cơ cấu thuốc nhập khẩu trúng thầu 39 Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 41 Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu 41 Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu ở Gói thuốc đông y 42 Bảng 3.13. Danh mục thuốc đông y trúng thầu ở cả 2 nhóm thầu năm 2014 42 Bảng 3.14. Tỷ lệ thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu Nhóm 2 năm 2014 44 Bảng 3.15. Danh mục thuốc trúng thầu có hàm lượng không phổ biến năm 2013 45 Bảng 3.16. Danh mục thuốc trúng thầu có hàm lượng không phổ biến năm 2014 46 Bảng 3.17. Tỷ lệ giá trị trúng thầu của các thuốc hàm lượng không phổ biến 47 Bảng 3.18. Danh mục 10 thuốc có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2013 48 Bảng 3.19. Danh mục 10 thuốc có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2014 49 Bảng 3.20. Chênh lệch giá thuốc trúng thầu năm 2014 so với năm 2013 51
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các hình thức lựa chọn nhà thầu 5 Hình 1.2. Các phương thức lựa chọn nhà thầu 5 Hình 1.3. Sơ đồ quy trình đấu thầu thuốc 13 Hình 1.4. Đấu thầu tập trung kết hợp với các hình thức đấu thầu khác 16
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây việc mua sắm thuốc ở hầu hết các đơn vị khám chữa bệnh trong cả nước đều được thực hiện bằng hình thức đấu thầu và phương thức đấu thầu thuốc được sử dụng chủ yếu ở nước ta trong giai đoạn hiện nay là đấu thầu rộng rãi. Điều này đã đem lại rất nhiều ưu điểm cho quá trình cung ứng, giúp quản lý sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Thông qua đấu thầu, bệnh viện có nhiều cơ hội lựa chọn được thuốc đảm bảo chất lượng, đúng yêu cầu tiêu chuẩn đặt ra, đảm bảo ổn định về giá và đủ thuốc trong thời gian dài, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho người dân ngày càng tốt hơn. Đồng thời, qua đấu thầu thuốc giúp các cơ quan chức năng nắm bắt chặt chẽ và sát sao trong quá trình quản lý, chỉ đạo, thanh toán và thanh kiểm tra công tác khám chữa bệnh. Cho đến nay, Thông tư hướng dẫn thực hiện đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập đã qua một số lần thay đổi: Thông tư 20/2005/TT-BYT năm 2005, Thông tư 10/2007/TT-BYT năm 2007, Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 36/2013/TTLT-BYT-BTC và hiện nay là Thông tư 11/2016/TT-BYT. Các thông tư sau ra đời từng bước hoàn thiện hơn, phù hợp hơn với các quy định thay đổi của luật đấu thầu và khắc phục những bất cập tồn tại của các Thông tư trước. Hiện nay, chưa có cơ sở y tế trực thuộc trung ương hoặc Sở y tế nào có kết quả đấu thầu năm 2016 theo thông tư 11. Hiện tại, Sở Y tế Nghệ An cũng đang trong giai đoạn áp dụng đấu thầu theo thông tư 11 giai đoạn mở bán hồ sơ thầu. Năm 2014, năm 2015, Sở y tế Nghệ An thực hiện đấu thầu theo thông tư số 36, năm 2013 đấu thầu theo thông tư số 01. Vậy để làm tiền đề cho những nghiên cứu sau phân tích những vấn đề bất cập của những thông tư ra đời sau, với mục đích phân tích hoạt động đấu thầu thuốc, những kết quả đạt được, chỉ ra những tồn tại khó khăn trong việc thực hiện đấu thầu theo 2 thông tư trước số 01 và thông tư số 36, qua đó đưa ra các giải pháp giúp nâng cao hiệu quả công tác đấu thầu, cải tiến về chất lượng, giảm thời gian và chi phí trong đấu thầu_ vấn đề cấp bách trong thời điểm hiện nay, tôi thực hiện đề tài 1
  11. “Phân tích kết quả hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2013 và năm 2014” với mục tiêu: So sánh kết quả hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở y tế tỉnh Nghệ An năm 2013 và năm 2014 theo thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC và thông tư số 36/2013/TTLT-BYT-BTC. 2
  12. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về đấu thầu thuốc 1.1.1. Khái niệm về đấu thầu Luật Đấu thầu định nghĩa: “Đấu thầu là quá trình lựa chọn nhà thầu để ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn,dịch vụ phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp;lựa chọn nhà đầu tư để ký kết và thực hiện hợp đồng, dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch và hiệu quả kinh tế” [24]. Đấu thầu là một phương thức vừa có tính khoa học vừa có tính pháp quy, khách quan mang lại hiệu quả cao, tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh và hợp pháp trên thị trường. Đó là một điều kiện thiết yếu để đảm bảo sự thành công cho chủ đầu tư thông qua tính tích cực, hiệu quả mang lại là hạ giá thành sản phẩm được đảm bảo về chất lượng và số lượng. Đấu thầu đã thúc đẩy lực lượng sản xuất phát triển, đẩy mạnh phát triển khoa học kỹ thuật trong các ngành, đổi mới công nghệ từ đó góp phần tích cực thúc đẩy sự nghiệp công nghiệp hoá hiện đại hoá nền kinh tế nhà nước. Trước những bất cập của một số vấn đề hiện nay về công tác đấu thầu thì việc nghiên cứu và hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy về hướng dẫn công tác đấu thầu nước ta là một vấn đề hết sức quan trọng. 3
  13. 1.1.2. Hình thức lựa chọn nhà thầu, nhà đầu tư Bảng 1.1. Các hình thức lựa chọn nhà thầu trong đấu thầu mua thuốc STT Hình thức lựa Phạm vi áp dụng chọn nhà thầu - Tất cả các cơ sở y tế thực hiện việc mua thuốc thanh toán Ðấu thầu rộng 1 từ nguồn BHYT hoặc ngân sách nhà nước. rãi - Không hạn chế số lượng nhà thầu, nhà ðầu tư tham dự - Áp dụng trong trường hợp ðặc biệt: Mua thuốc triển khai phòng chống dịch bệnh trong trường hợp cấp bách, thiên 2 Chỉ ðịnh thầu tai - Gói thầu có giá trị không quá 01 tỷ đồng - Chào hàng cạnh tranh thông thường có giá trị không quá 05 tỷ đồng. Chào hàng cạnh tranh rút gọn có giá trị từ 200 triệu ðến 01 tỷ tùy gói thầu quy ðịnh cụ thể tại Ðiều 23 Chào hàng 3 Luật ðấu thầu. cạnh tranh - Nội dung mua sắm là những hàng hoá thông dụng, sẵn có trên thị trường với ðặc tính kỹ thuật ðược tiêu chuẩn hoá và tương đương nhau về chất lượng. - Gói thầu mua sắm hàng hóa tưõng tự thuộc cùng một dự án hoặc thuộc dự án mua sắm khác. - Nhà thầu ðã trúng thầu thông qua ðấu thầu rộng rãi hoặc ðấu thầu hạn chế và ðã ký hợp ðồng thực hiện gói thầu trước ðó. Mua sắm trực 4 - Đơn giá: không được vượt đơn giá của các phần việc tiếp tương ứng thuộc gói thầu tương tự đã ký hợp đồng trước đó. - Gói thầu có nội dung, tính chất tương tự và quy mô nhỏ hơn 130% gói thầu trước ðó trong thời hạn không quá 12 tháng. - Áp dụng cho gói thầu mua thuốc chỉ từ một ðến hai nhà 5 Ðàm phán giá sản xuất, thuốc biệt dược gốc, thuốc hiếm, thuốc trong thời gian còn bản quyền và các trường hợp ðặc thù. 4
  14. Đấu thầu rộng rãi Tham gia Đấu thầu hạn thực hiện của chế cộng đồng Lựa chọn nhà Hình thức thầu, nhà đầu lựa chọn tư trong trường hợp nhà thầu, Chỉ định thầu đặc biệt nhà đầu tư Chào hàng Tự thực hiện cạnh tranh Mua sắm trực tiếp Hình 1.1. Các hình thức lựa chọn nhà thầu[24] 1.1.3. Phương thức lựa chọn nhà thầu, nhà đầu tư Các phương thức lựa chọn nhà thầu Phương thức Phương thức Phương thức Phương thức một giai đoạn một giai đoạn hai giai đoạn hai giai đoạn một túi hồ sơ hai túi hồ sơ một túi hồ sơ hai túi hồ sơ Hình 1.2. Các phương thức lựa chọn nhà thầu[11] 5
  15. 1.1.4. Các hình thức tổ chức thực hiện Bảng 1.2. Các hình thức đấu thầu thuốc [5] Thông tư 01 và Thông tư 36 Thông tư 11 và Thông tư 09 Hình thức Nội dung Hình thức Nội dung Tập trung SYT tổ chức đấu thầu tập Tập trung Tổ chức đấu thầu thuốc trung cho tất cả các cơ sở y cấp quốc thuộc danh mục đấu thầu tế trên địa bàn. Các CSYT gia và đàm cấp quốc gia và tổ chức căn cứ vào kết quả trúng phán giá đàm phán giá thuốc thuộc thầu của Sở Y tế để thương danh mục đàm phán giá thảo, ký hợp đồng cung ứng thuốc theo nhu cầu trong năm Tập trung Tổ chức đấu thầu danh cấp địa mục thuốc cấp địa phương phương các thuốc thuộc danh mục đấu thầu cấp địa phương (UBND tỉnh có thể phê duyệt bổ sung danh mục đấu thầu cấp địa phương) Đại diện Một trong các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh tổ chức đấu thầu hàng năm. Các đơn vị khác trên địa bàn áp dụng kết quả lựa chọn nhà thầu của bệnh viện đó để mua thuốc theo hình thức mua sắm trực tiếp. Riêng lẻ Các CSYT tự tổ chức đấu Riêng lẻ Các CSYT tổ chức đấu thầu theo nhu cầu sử dụng thầu các thuốc nằm ngoài thuốc của đơn vị mình. danh mục đấu thầu cấp quốc gia, cấp địa phương. 6
  16. Như vậy, theo quy định hiện nay việc đấu thầu mua thuốc cho các cơ sở y tế sẽ thực hiện hai hình thức: đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương và đấu thầu riêng lẻ tại các cơ sở khám chữa bệnh. 1.1.4.1. Đấu thầu tập trung - Hình thức đấu thầu tập trung là hình thức đấu thầu được Bộ Y tế khuyến khích, và được các tỉnh thành phố trên toàn quốc áp dụng rộng rãi, đến năm 2012 đã có khoảng 71,5% các tỉnh áp dụng hình thức này[26]. - Chủ tịch UBND tỉnh giao Sở Y tế tổ chức đấu thầu tập trung những loại thuốc có nhu cầu sử dụng thường xuyên, ổn định và có số lượng lớn cho tất cả các cơ sở y tế công lập thuộc địa phương. - Các cơ sở y tế công lập ở địa phương căn cứ vào kết quả đấu thầu này để ký kết hợp đồng mua thuốc theo nhu cầu ngay trong năm. *) Ưu điểm: - Thu hút nhiều nhà thầu tham gia nên có tính cạnh tranh cao và đồng thời có nhiều khả năng lựa chọn thuốc theo đúng tiêu chuẩn kỹ thuật quy định. - Huy động được đông đảo lực lượng cán bộ tham mưu chuyên môn trong ngành tham gia công tác đấu thầu, tập trung được nhân lực có kinh nghiệm. - Nâng cao tính chuyên nghiệp và hiệu quả đấu thầu, giảm bớt thời gian và chi phí phục vụ cho công tác đấu thầu. - Thuận lợi cho công tác quản lý, giám sát, thanh tra kiểm tra trong đấu thầu. Thủ tục đấu thầu công khai, quy trình minh bạch, đảm bảo đúng tiến độ, nhanh chóng đáp ứng kịp thời cung ứng thuốc đầy đủ, thường xuyên cho cơ sở KCB. - Thống nhất về thời gian, chủng loại, giá thuốc trúng thầu đối với tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn, góp phần bình ổn thị trường giá trên địa bàn, quản lýnguồn quỹ KCB BHYT cũng được chặt chẽ, đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT. *) Hạn chế: - Luôn có một tỷ lệ danh mục thuốc trượt thầu nhất định, do đó khó khăn cho các đơn vị trong việc mua các thuốc đã trượt thầu 7
  17. - Việc quản lýcác đơn vị mua theo số lượng trúng thầu tương đối là khó khăn trong giai đoạn này, trong khi việc áp dụng công nghệ thông tin mới bước đầu được thực hiện. - Thói quen sử dụng thuốc ở các đơn vị khác nhau là không đồng đều, dẫn đến hiện tượng một số thuốc trúng thầu được sử dụng tại đơn vị này, song lại không được sử dụng ở đơn vị khác 1.1.4.2. Hình thức đại diện: - Một trong các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh tổ chức đấu thầu ngay trong Quý I hàng năm. - Các đơn vị khác áp dụng lựa chọn nhà thầu theo hình thức mua sắm trực tiếp theo quy định của Luật Đấu thầu trên cơ sở kết quả đấu thầu của bệnh viện đa khoa đó. *) Ưu điểm: - Đơn vị đấu thầu đại diện cho từng vùng hoặc có mô hình bệnh tật tương tự nên thuốc được lựa chọn đấu thầu sẽ gần sát và đáp ứng được nhu cầu điều trị cho từng đơn vị. * Hạn chế: + Đơn vị đại diện thực hiện đấu thầu do thiếu cán bộ chuyên môn đặc biệt là thiếu kinh nghiệm trong đấu thầu nên làm chậm tiến độ đấu thầu, thậm chí qui trình đấu thầu không được thực hiện đầy đủ, tính chuyên nghiệp không cao + Đấu thầu đại diện tuy thuốc thống nhất về giá, chủng loại trong một vùng, một số đơn vị có cùng chuyên khoa nhưng xét một cách tổng quát thì vẫn không thống nhất được trong toàn tỉnh, thậm chí còn có sự khác biệt về thuốc có cùng hoạt chất và đặc biệt tình trạng chênh lệch giá giữa các vùng gây tình trạng khó khăn trong thanh toán bảo hiểm. 1.1.4.3. Hình thức riêng lẻ: - Các cơ sở y tế công lập tổ chức đấu thầu mua thuốc theo nhu cầu sử dụng thuốc của đơn vị. * Ưu điểm: - Đơn vị tự chịu trách nhiệm trong việc cung ứng thuốc nên thuốc được đấu thầu sát với nhu cầu của đơn vị hơn 8
  18. * Hạn chế: - Tại đơn vị do thiếu cán bộ chuyên môn đặc biệt là thiếu kinh nghiệm trong đấu thầu nên làm chậm tiến độ đấu thầu, thậm chí qui trình đấu thầu không được thực hiện đầy đủ, tính chuyên nghiệp không cao. - Do phải dành thời gian nhiều cho công tác đấu thầu nên ảnh hưởng đến công tác chuyên môn tại đơn vị - Đấu thầu tại đơn vị gây nên tình trạng không thống nhất về giá, chủng loại thuốc trên địa bàn tỉnh gây khó khăn trong quản lý và thanh toán quỹ Bảo hiểm. 1.1.5. Mua thuốc, vật tư y tế` 1.1.5.1. Nguyên tắc chung trong mua thuốc, vật tư y tế - Việc mua thuốc thông qua các hình thức lựa chọn nhà thầu quy định trong Luật Đấu thầu phải đảm bảo các nguyên tắc chung sau đây: +) Thuốc trúng thầu có mức giá hợp lý tương ứng với chất lượng, điều kiện giao hàng, bảo quản thuốc và các điều kiện liên quan khác; +) Nhà thầu trúng thầu cung cấp thuốc phải bảo đảm cung cấp thuốc theo đúng các thỏa thuận đã ký kết trong hợp đồng; +) Nhà thầu trúng thầu cung cấp thuốc phải bảo đảm thuốc đáp ứng yêu cầu về chất lượng trong tất cả các khâu của quá trình thực hiện hợp đồng từ nguyên liệu, sản xuất, đóng gói, vận chuyển, bảo quản, bàn giao thuốc; +) Phải thực hiện mua sắm tập trung đối với những loại thuốc trong nước chưa sản xuất được, trừ những loại thuốc thuộc danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá; +) Đối với gói thầu mua thuốc quy mô nhỏ nhưng mặt hàng thuốc cần được lựa chọn trên cơ sở kết hợp giữa chất lượng và giá thì có thể áp dụng phương thức lựa chọn nhà thầu một giai đoạn hai túi hồ sơ; - Việc lựa chọn nhà thầu cung cấp vật tư y tế thực hiện như đối với gói thầu mua sắm hàng hóa. 1.1.5.2. Thẩm quyền trong mua thuốc a) Thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu: 9
  19. - Bộ trưởng: Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan khác ở Trung ương; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh chịu trách nhiệm phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc cho các cơ sở y tế công lập thuộc phạm vi quản lý; - Người đại diện theo pháp luật của cơ sở y tế ngoài công lập chịu trách nhiệm phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc của đơn vị mình trong trường hợp có ký kết hợp đồng tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội. b) Thẩm quyền phê duyệt hồ sơ mời thầu, hồ sơ yêu cầu, kết quả lựa chọn nhà thầu: - Thủ trưởng các cơ sở y tế công lập chịu trách nhiệm phê duyệt hồ sơ mời thầu, hồ sơ yêu cầu, kết quả lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc của đơn vị mình; - Trường hợp mua thuốc tập trung, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao Giám đốc Sở Y tế chịu trách nhiệm phê duyệt hồ sơ mời thầu, kết quả lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc cho các đơn vị mua sắm tập trung; - Người đại diện theo pháp luật của cơ sở y tế ngoài công lập chịu trách nhiệm phê duyệt hồ sơ mời thầu, hồ sơ yêu cầu, kết quả lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc của đơn vị mình trong trường hợp có ký kết hợp đồng tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội. c) Trách nhiệm của các cơ quan trong mua thuốc: - Bộ Y tế có trách nhiệm: +) Ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc mua tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá trên cơ sở đề xuất của Hội đồng tư vấn quốc gia về đấu thầu thuốc; +) Tổ chức mua thuốc tập trung ở cấp quốc gia, chủ trì đàm phán giá; +) Xây dựng lộ trình và hướng dẫn mua thuốc tập trung ở cấp quốc gia, cấp địa phương, bảo đảm từ năm 2016 thực hiện trên phạm vi toàn quốc; +) Căn cứ các tiêu chí cơ bản sau: Số đăng ký đã được công bố, giá thuốc mà doanh nghiệp sản xuất trong nước đã kê khai với cơ quan có thẩm quyền, số lượng số đăng ký tối thiểu theo dạng bào chế và hợp chất và các tiêu chí cần thiết khác để 10
  20. ban hành danh mục thuốc trong nước sản xuất được, đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp; +) Định kỳ hàng năm, tiến hành sơ tuyển để lựa chọn danh sách các nhà sản xuất, nhà cung cấp thuốc đáp ứng yêu cầu về năng lực, kinh nghiệm và uy tín để làm cơ sở cho việc mời tham gia đấu thầu hạn chế; - Hội đồng tư vấn quốc gia về đấu thầu thuốc do Bộ trưởng Bộ Y tế quyết định thành lập bao gồm đại diện Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hiệp hội doanh nghiệp dược và đại diện các tổ chức khác có liên quan. Hội đồng có trách nhiệm tư vấn cho Bộ Y tế trong các vấn đề sau đây: +) Nghiên cứu đề xuất danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc mua tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá; +) Tham gia tư vấn trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc đối với mua thuốc tập trung ở cấp quốc gia; +) Tham gia tư vấn trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc đối với hình thức đàm phán giá ở cấp quốc gia. - Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm sau đây: +) Tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc từ khi lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu đến khi có kết quả lựa chọn nhà thầu; +) Công khai giá từng loại thuốc trúng thầu được thanh toán, giá thuốc trúng thầu trung bình được thanh toán từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của từng bệnh viện, địa phương, Bộ Y tế trên trang thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 1.1.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ dự thầu gói thầu mua thuốc Tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ dự thầu được chia làm hai giai đoạn: - Đánh giá về kỹ thuật gồm: đánh giá tính hợp lệ của HSĐXKT, năng lực, kinh nghiệm của nhà thầu, tiêu chí về kỹ thuật của hàng hóa tham dự thầu. - Đánh giá về tài chính: đánh giá tính hợp lệ của HSĐX về tài chính, sau khi phê duyệt kết quả đánh giá về kỹ thuật, những nhà thầu đạt KT mới được đánh giá về tài chính. 11
  21. Thông tư 11/2016/TT-BYT quy định rõ việc đánh giá Hồ sơ dự thầu đối với gói thầu mua thuốc và các tiêu chuẩn đánh giá HSDT thực hiện theo quy định tại mẫu hồ sơ mời thầu trong Phụ lục 03 hoặc Phụ lục 04 ban hành kèm thông tư 11/2016/TT-BYT - Tiêu chuẩn đánh giá về năng lực, kinh nghiệm - Tiêu chuẩn đánh giá về kỹ thuật[5] - Tiêu chuẩn đánh giá chi tiết về tài chính [5],[11] - Tiêu chuẩn xét duyệt thuốc trúng thầu 1.1.6. Quy trình đấu thầu thuốc: Trình tự các bước thực hiện công tác đấu thầu thuốc theo quy định của Thông tư 11 [5] và Nghị định 63 được mô tả như sau [11]. 12
  22. Người/cơ quan có thẩm Chủ đầu tư/bên mời thầu Nhà thầu quyền Lập, trình duyệt Thẩm định, phê KHĐT, HSMT, tiêu duyệt KHĐT, chuẩn đánh giá tiêu chuẩn đánh HSDT giá HSDT Thông báo mời thầu Chuẩn bị và Bán HSMT nộp HSDT Tiếp nhận và quản lý HSDT Mở thầu Xét duyệt trúng thầu Thẩm định, Phê Trình duyệt KQĐT duyệt KQĐT - Ký thỏa thuận khung Thông báo KQĐT - Hoàn thiện, ký kết hợp đồng Hình 1.3. Sơ đồ quy trình ðấu thầu thuốc Quy trình đấu thầu theo Nghị định số 63 khác so với Nghị định số 61 ở điểm: Sau bước đánh giá Hồ sơ dự thầu của các nhà thầu, và có kết quả sơ bộ, nhà thầu dự kiến trúng thầu được mời lên để tiến hành thương thảo hợp đồng, sau khi thống nhất các nội dung thương thảo giữa Chủ đầu tư/bên mời thầu với nhà thầu thì Kết quả đấu thầu mới được phê duyệt. 13
  23. Đây là một nội dung cải tiến có chất lượng của Nghị định số 63, điều này giúp cho Chủ đầu tư/bên mời thầu có thêm phương tiện để xác nhận nhà thầu có khả năng hoàn thành công việc khi trúng thầu hay không. 1.2. Thực trạng hoạt động đấu thầu thuốc tại Việt Nam 1.2.1. Một số văn bản chính liên quan đến hoạt động đấu thầu thuốc Bảng 1.3. Một số văn bản chính liên quan đến hoạt động đấu thầu thuốc TT Tên văn bản Ngày ban hành Hiệu lực 1 Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 01/06/2014 Còn hiệu lực Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT- Hết hiệu lực 2 BTC về việc hướng dẫn đấu thầu mua thuốc 19/01/2012 từ ngày trong các cơ sở y tế 01/01/2014 Thông tư liên tịch 36/2013/TTLT_BYT- Hết hiệu lực 3 BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn 01/06/2012 từ ngày đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế 01/07/2016 Nghị định số 63/2014/NĐ-CP của Chính 4 Phủ quy định chi tiết thi hành một số điều 15/08/2014 Còn hiệu lực của Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu Thông tư số 11/2016/TT-BYT của Bộ Y tế 5 quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y 01/07/2016 Còn hiệu lực tế công lập 1.2.2. Một số đặc điểm trong các giai đoạn đấu thầu Việc mua thuốc sử dụng trong các cơ sở y tế sử dụng nguồn ngân sách nhà nước và nguồn BHXH bắt buộc phải thực hiện đấu thầu. Chính phủ và Bộ Y tế đã ban hành một hệ thống các văn bản pháp quy, hướng dẫn việc thực hiện công tác đấu thầu nói chung và đấu thầu mua sắm thuốc nói riêng. 1.2.2.1. Giai đoạn 1 - Từ 2007 đến 01/6/2012 Luật Đấu thầu số 61 bắt đầu được cụ thể hóa, hàng loạt các văn bản dưới Luật được ra đời như Nghị định số 111/2006/NĐ-CP, trong bối cảnh đó Thông tư 14
  24. 10 được Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành, hướng dẫn tương đối chi tiết các hoạt động đấu thầu thuốc [23] [08]. Một số nội dung chính trong giai đoạn này: * Thông tư 10 đưa ra 03 hình thức đấu thầu: - Đấu thầu tập trung - Đấu thầu đại diện - Đấu thầu riêng lẻ Các cơ sở y tế căn cứ vào điều kiện kinh tế, xã hội để lựa chọn hình thức phù hợp. Trong đó, đấu thầu tập trung là hình thức phổ biến nhất. Theo kết quả nghiên cứu về thực trạng đấu thầu thuốc BHYT, trong năm 2012, cả nước có 45 tỉnh thành tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc tập trung, chiếm 71,5% [26], tăng 5 tỉnh so với năm 2010, tăng 10 tỉnh so với năm 2009. Hình thức đấu thầu đại diện giảm từ 15,9% năm 2010 xuống còn 9,5% năm 2012 và giảm từ 21,6% năm 2010 xuống còn 19% năm 2012 theo hình thức đấu thầu đơn lẻ. Theo thống kê, trong năm 2010 thì cả 3 hình thức đấu thầu mua thuốc trên đều được các địa phương áp dụng, trong đó[21]: - Đấu thầu tập trung được thực hiện tại 40 tỉnh, thành phố (chiếm tỉ lệ 63,5% tổng số các địa phương trên cả nước); - Đấu thầu đại diện được thực hiện tại 10 địa phương (chiếm tỉ lệ 15,9% tổng số địa phương trên cả nước); - Đấu thầu theo hình thức đơn lẻ được thực hiện tại 13 địa phương (Chiếm tỷ lệ 20,6% địa phương trên cả nước). 15
  25. 70% 80 60 40 17% 10% 20 3% 0 A B C D Các hình thức đấu thầu A: Đấu thầu tập trung B: Đấu thầu tập trung + Đấu thầu đại diện C: Đấu thầu tập trung + Đấu thầu riêng lẻ D; Đấu thầu tập trung + Đấu thầu riêng lẻ + Đấu thầu đại diện Hình 1.4. Đấu thầu tập trung kết hợp với các hình thức đấu thầu khác Cơ cấu thuốc trúng thầu trong giai đoạn này phản ánh năng lực cạnh tranh của các doanh nghiệp sản xuất thuốc trong nước còn hạn chế và cơ chế đấu thầu thuốc vẫn chưa khuyến khích được việc sản xuất trong nước. Mặc dù thuốc sản xuất trong nước ngày càng được chú trọng phát triển, công nghiệp dược Việt Nam đã đáp ứng được gần 50% nhu cầu thuốc trong nước [21]. Tuy nhiên, trong giai đoạn này tỉ lệ thuốc sản xuất trong nước trúng thầu vào các cơ sở y tế công lập tương đối thấp, đặc biệt ở các tuyến trên và bệnh viện chuyên khoa. Theo kết quả đấu thầu thuốc năm 2011, tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới giá trúng thầu của thuốc Arginin 200mg là 650 đồng/viên, nhưng cùng loại thuốc này, giá trúng thầu vào bệnh viện trung ương Huế là 1.100 đồng/viên (chênh lệch 69,2%). Cũng thuốc Arginin 200mg được sản xuất bởi Công ty CPDP Hà Tây nhưng với hai tên gọi khác nhau thì giá trúng thầu vào Bệnh viện C Đà Nẵng là 1.400 đồng/viên, giá trúng thầu vào Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương là 1.750 đồng/viên. Với thuốc nhập khẩu, tình trạng tương tự xảy ra: Thuốc Levofloxacin 500mg/100ml (có cùng nhà sản xuất Glenmark Ấn Độ, cùng số đăng 16
  26. ký) nhưng giá trúng thầu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới là 95.000 đồng/chai, còn giá trúng thầu ở Bệnh viện C Đà Nẵng là 120.000 đồng/chai). Năm 2012, tỉ lệ thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu vào các bệnh viện tuyến tỉnh chiếm khoảng 34%, tỉ lệ này giảm xuống còn 12% ở bệnh viện tuyến trung ương, và thấp hơn nữa ở bệnh viện chuyên khoa [30]. Sau một thời gian thực hiện, thông tư 10 đã dần cho thấy một số hạn chế, cần khắc phục [21], [26], [27]. - Giai đoạn này, nhiều đơn vị thực hiện đấu thầu theo tên thương mại hoặc tương đương điều trị. Hình thức này về cơ bản giống như chỉ đích danh tên thương mại của thuốc mời thầu, điều này dẫn đến tính cục bộ tại một số địa phương, các nhà thầu có uy tín lâu năm, cung ứng thuốc nhiều năm trên địa bàn được ưu tiên lựa chọn đấu thầu theo tên thương mại. Thậm chí, có những thuốc có chi phí hoa hồng cao mới được ưu tiên đưa vào đấu thầu, đây là một biểu hiện không khách quan và dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng “biệt dược” trong quá trình lựa chọn thuốc [8], [25]. - Các quy định hướng dẫn đấu thầu mua thuốc mới chỉ dừng lại ở việc hướng dẫn cách thức tổ chức thực hiện; qui định một số nội dung trong quá trình tổ chức đấu thầu thuốc; chưa có mẫu HSMT thuốc, qui trình đánh giá cũng như chưa có một tiêu chí chung đánh giá lựa chọn thuốc phù hợp với kinh phí của đơn vị [31]. - Tại một số tỉnh việc đấu thầu chỉ là hình thức, các tỉnh này có cơ chế đặc biệt cho công ty dược địa phương, kết quả trúng thầu hàng năm đều do công ty này trúng thầu là chủ yếu, tình trạng này làm cho giá thuốc bị tăng cao, tăng chi phí sử dụng thuốc so với tổng chi phí chung. - Một số bệnh viện chưa tổ chức thực hiện việc đấu thầu mua thuốc; - Một số bệnh viện gặp khó khăn trong việc thống nhất với cơ quan BHXH về việc thanh toán tiền thuốc BHYT, đặc biệt là các thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục được BHYT thanh toán; - Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, huyện, việc mua sắm thuốc chưa thực sự thông qua đấu thầu mà được thực hiện qua hình thức chỉ định hoặc “bảo hộ độc quyền” cho công ty dược địa phương thực hiện, làm cho giá thuốc bị tăng cao, dẫn đến việc mua thuốc gặp nhiều khó khăn; 17
  27. - Việc phê duyệt KHĐT và kết quả LCNT còn chậm làm ảnh hưởng đến việc cung ứng thuốc và không đảm bảo đủ thuốc cho người bệnh; - Thiếu một số thuốc chuyên khoa, thuốc dùng cho bệnh đặc trị, các bệnh hiếm gặp. Trước tình hình đó, Bộ Y tế đã phối hợp chặt chẽ với Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch – Đầu tư và các Bộ ngành liên quan; UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để triển khai nhiều giải pháp quyết liệt nhằm cải cách công tác đấu thầu mua thuốc, kiểm soát chặt chẽ giá thuốc. Do đó, trong thời gian gần đây, thị trường thuốc cơ bản được duy trì bình ổn, đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác điều trị, không xảy ra tăng giá đồng loạt, đột biến[4]. Chỉ số giá tiêu dùng đối với nhóm hàng thuốc và dịch vụ y tế được duy trì ở mức thấp so với các nhóm hàng khác, xếp thứ 11 trong tổng số 11 nhóm hàng mặt hàng thiết yếu[16]. 1.2.2.2. Giai đoạn 2 - Từ 01/06/2012 đến 31/12/2013 Để khắc phục những tồn tại, hạn chế của giai đoạn trước Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 01 hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế nhằm đưa ra những giải pháp phù hợp với tình hình thực tế và thông tư số 11 hướng dẫn lập Hồ sơ mời thầu mua thuốc. Điểm thay đổi quan trọng của Thông tư số 01 so với các văn bản trước đó là quy định rõ việc phân chia gói thầu đối với gói thầu mua thuốc: Gói thuốc theo tên generic và thuốc theo tên biệt dược. Theo đó, các cơ sở y tế không được đấu thầu thuốc theo tên thương mại hoặc tương đương điều trị, nếu muốn đấu thầu theo tên biệt dược thì danh mục thuốc biệt dược phải được Bộ Y tế công bố. Điều này làm giảm thiểu tính cục bộ trong đấu thầu thuốc như đã phân tích ở trên, tăng tính cạnh tranh trong đấu thầu, qua đó làm giảm chi phí giá thuốc. Khảo sát sơ bộ kết quả đấu thầu cho thấy việc đấu thầu thuốc theo thông tư mới tính đến cuối tháng 04 năm 2013 đã có 10 tỉnh thành có kết quả đấu thầu thuốc theo thông tư 01 và có 07 tỉnh đang xây dựng kế hoạch. Kết quả đánh giá sơ bộ cho thấy việc đấu thầu thuốc theo thông tư mới đã góp phần giảm 20% - 30% giá thuốc tại các cơ sở y tế; thuốc sản xuất trong nước được sử dụng tăng gấp đôi [17]. Tính 18
  28. đến tháng 3 năm 2014, trên cả nước đã có 57 tỉnh, thành phố có kết quả đấu thầu mua thuốc thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư 01[31]. Hiệu quả kinh tế đạt được trong đáu thầu thuốc theo Thông tư 01 đã tác động tích cực đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Tại các đơn vị thực hiện đấu thầu thuốc theo Thông tư 01, giá của nhiều loại thuốc đã giảm theo chiều hướng tích cực, hạn chế hiện tượng chênh lệch giá bất hợp lý giữa các CSYT[31]. Qua phân tích kết quả trúng thầu của 07 SYT đã thực hiện đấu thầu theo quy định mới của Thông tư 01 và báo cáo về BYT – Cục QLD có thể nhận thấy rằng: khi so sánh trị giá tiền mua thuốc theo giá thuốc trúng thầu năm 2013 của 20 mặt hàng có tỷ trọng sử dụng cao trong đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế (chiếm khoảng 30% trị giá thuốc trúng thầu tại các bệnh viện) với việc mua sắm các mặt hàng này năm 2012, thì số tiền tiết kiệm được là 115,49 tỷ đồng tương đương với 28% tổng trị giá trúng thầu của mặt hàng này tại 07 SYT. Điển hình là tại Hà Tĩnh, kết quả đấu thầu năm 2013 đã giảm giá tới 23% so với giá các thuốc cùng loại năm 2012. Theo báo cáo của BHXH VN, tại Vĩnh Phúc, sau khi tiến hành rà soát 20 mặt hàng có giá chênh lệch cao so với các địa phương khác và thương lượng lại với doanh nghiệp dược trúng thầu cung ứng thuốc, Quỹ bảo hiểm y tế đã thu lại 1,5 tỷ đồng; tại tỉnh Quảng Ngãi đã giảm chi tiền thuốc được 28 tỷ đồng (24%); tỉnh Quảng Ninh giảm được 40 tỷ đồng (20%); tỉnh Hà Tĩnh giảm được 32 tỷ đồng (25%); đặc biệt tỉnh Hậu Giang giảm được tới 57 tỷ đồng (31%). Riêng với 26 bệnh viện trực thuộc BYT đa số giá thuốc trúng thầu đều giảm, tiết kiệm được tổng cộng 379 tỷ đồng[28]. Cũng tại thời điểm này Bộ Y tế ban hành Thông tư số 11 hướng dẫn việc lập Hồ sơ mời thầu mua thuốc, với những tiêu chí xét thầu, chấm điểm kỹ thuật rõ ràng và phù hợp với các nội dung trong Thông tư số 01. Hai Thông tư này tạo hành lang pháp lư, giúp cho các cơ sở y tế trong toàn quốc thực hiện công tác đấu thầu thuốc được minh bạch và thống nhất hơn. Hiệu quả kinh tế đạt được trong đấu thầu thuốc theo Thông tư 01 đã tác động tích cực đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Tại các đơn vị thực hiện đấu thầu thuốc theo Thông tư 01, giá của nhiều loại thuốc đã giảm theo chiều hướng tích cực hơn, hạn chế hiện tượng chệnh lệch giá bất hợp lý giữa các cơ sở y tế [31]. 19
  29. Bên cạnh những hiệu quả đạt được, Thông tư 01 cũng đã bộc lộ những sự bất cập và hạn chế: - Việc phân chia nhóm đối với gói thầu thuốc generic chưa thật phù hợp, chất lượng thuốc chưa thật đồng đều trong nhóm. Một số thuốc được sản xuất tại các nước như Ấn Độ, Cyprus, được đánh giá ngang hàng trong cùng nhóm với các thuốc sản xuất tại các nước có uy tín lớn như Mỹ, Pháp, Đức, - Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, qua so sánh cho thấy hàng loạt thuốc có nguồn gốc Trung Quốc, Ấn Độ có giá giảm 20% - 166% so với giá trúng thầu năm 2012. Một thống kê của CQLD – BYT cho thấy kết quả trúng thầu thuốc theo thông tư 01 tại 09 tỉnh, thành phố có 2,211 loại thuốc nhập khẩu, trong đó Ấn Độ dẫn đầu danh sách này. Khảo sát kết quả trúng thầu của các đơn vị trong năm 2013, CQLD – BYT cho biết, 120 mặt hàng thuốc Ấn Độ và 15 mặt hàng thuốc Trung Quốc cùng tên thương mại, dạng bào chế, nồng độ hàm lượng, nhà sản xuất (cùng là một loại thuốc) trúng thầu[33]. Tuy nhiên, điều đáng lo ngại là theo công bố của CQLD – BYT về khảo sát chất lượng thuốc: có nhiều doanh nghiệp Ấn Độ có thuốc vi phạm chất lượng. Từ ngày 01/01/2011 đến ngày 23/08/2013, CQLD – BYT đã phát hiện 37 công ty của 10 quốc gia có thuốc vi phạm chất lượng. Trong đó, 25 công ty dược phẩm của Ấn Độ có sản phẩm vi phạm chất lượng. - Qua kết quả trúng thầu của một số địa phương và bệnh viện trung ương cho thấy thuốc có nguồn gốc Ấn Độ, Bangladesh, Trung Quốc, Pakistan, Cyprus, Rumani, Belarus, Ukraina chiếm số lượng khá nhiều. Sự thắng thế của thuốc Ấn Độ, Bangladesh, Trung Quốc có thể được lư giải rằng cách tính điểm của quy chế đấu thầu mới còn vài chỗ bất hợp lư, dẫn đến thuốc của những quốc gia này xếp chung nhóm với các quốc gia mạnh về dược như Mỹ, Pháp, Anh, Ý, Trong hoàn cảnh đó, thuốc có giá thấp hơn sẽ được chọn. Ngoài ra, do tiêu chuẩn GMP-WHO không quy định nguồn gốc nguyên liệu đầu vào nên cùng một loại thuốc, nếu nguyên liệu nhập từ Trung Quốc, Ấn Độ thì giá rẻ hơn nhiều so với nguyên liệu nhập từ châu Âu. Do vậy, không thể đánh đồng chất lượng thuốc của châu Á sản xuất với châu Âu và cũng không thể nhìn vào hoạt chất, thành phần, dạng bào chế, công nghệ để cho rằng chất lượng các loại thuốc như nhau [33]. 20
  30. - Việc quy định hạn mức trong trường hợp mua thuốc vượt kế hoạch đấu thầu trong năm theo phân hạng bệnh viện (600 triệu đối với bệnh viện hạng 3, 4; 1 tỷ đối với hạng 1, 2; 2 tỷ đối với hạng đặc biệt) cũng gây khó khăn cho các cơ sở y tế, do trong năm luôn có sự thay đổi về cơ cấu, mô hình bệnh tật, triển khai kỹ thuật mới, cũng như khả năng ước tính số lượng thuốc sử dụng trong năm còn nhiều hạn chế và không đồng đều giữa các cơ sở y tế. - Không còn ưu thế trong việc đấu thầu thuốc theo tên thương mại, nhiều công ty tìm mọi cách để đưa ra những ưu thế đặc biệt nhằm giảm thiểu cạnh tranh trong đấu thầu và tăng giá thuốc như: Đấu thầu những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh nhưng chi phí lại cao hơn nhiều lần so với mặt bằng chung, một số ví dụ nêu tại Phụ lục 1. - Các tiêu chí đánh giá về kỹ thuật còn nghèo nàn, mức sàn điểm kỹ thuật tối thiểu 70 điểm trở lên là một rào cản dễ vượt qua đối với các thuốc chất lượng không cao. Các thuốc sau khi vượt qua điểm sàn được đấu về giá, thuốc nào giá rẻ nhất sẽ trúng thầu. Qua thống kê cho thấy trong số ngàn loại thuốc trúng thầu được SYT Cần Thơ công bố theo Quyết định số 164/QĐ-SYT thì có hơn 200 loại thuốc được sản xuất bởi các nhà máy của Ấn Độ. Trong khi đó, mặc dù là địa bàn truyền thống “sân nhà” nhưng một số công ty dược trong nước có số lượng trúng thầu lớn các năm trước thì nay có số lượng trúng thầu khá khiêm tốn như CTCP DP Hậu Giang chỉ trúng thầu khoảng gần 90 loại thuốc, CTDP Imexpharm chỉ có khoảng 52 loại thuốc cung ứng vào bệnh viện Cần Thơ[29]. Thực trạng này đặt ra câu hỏi ngỏ về chất lượng thuốc trúng thầu, đề tài này đã được bàn luận sôi nổi trên rất nhiều diễn đàn và các cuộc hội thảo khoa học. Điều này vô hình chung có tác động xấu đến sự phát triển của ngành dược trong nước. Không kích thích được các doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh dược đầu tư phát triển chiều sâu [26]. Không những ảnh hưởng đến tính bền vững của ngành công nghiệp dược Việt Nam mà còn ảnh hưởng đến người bệnh và hiệu quả điều trị trong các cơ sở y tế. Ngoài ra một số nhà thầu, cơ sở tổ chức đấu thầu đã lợi dụng một số tồn tại, bất cập của Thông tư 01 để đưa vào nhiều loại thuốc có giá không hợp lý như: đưa 21
  31. thuốc có hàm lượng không phổ biến, thuốc phối hợp có giá cao hơn rất nhiều so với thuốc có hàm lượng phổ biến và thuốc đơn chất Điều đáng nói, hầu hết các loại thuốc hàm lượng “lạ” trúng thầu với giá cao gấp từ 2 – 5 lần so với thuốc cùng loại có hàm lượng thông thường[31]. Có thể lấy ví dụ như thuốc Colocol extra do CTDP Sao Kim – Việt Nam sản xuất có hàm lượng Paracetamol 561,5mg (hàm lượng thông thường của viên nén là 325mg và 500mg) , thuốc Dopropy hoạt chất (Piracetam) do Công ty Đông Nam – Việt Nam sản xuất có hàm lượng 1,2g (trong khi Dược thư Quốc gia chỉ ghi nhận hoạt chất này có hàm lượng 400mg và 800mg)[34]. Chỉ riêng nhóm thuốc kháng sinh đã có hơn 40 loại có hàm lượng “lạ” đang lưu hành tại Việt Nam. Qua thống kê sơ bộ của BHXH Việt Nam, kết quả trúng thầu thuốc vào các CSYT của 09 tỉnh, thành vừa qua đã có hơn 20 loại thuốc có hàm lượng bất bình thường, tập trung chủ yếu ở các nhóm thuốc kháng sinh và giảm đau. Tuy nhiên, hầu hết các loại thuốc có hàm lượng “lạ” này là của 2 nhà sản xuất có tỷ lệ trúng thầu khá cao ở các tỉnh, thành phố. 1.2.2.3. Giai đoạn 3 - Từ 01/01/2014 đến nay Với những tồn tại nêu trên, sự ra đời của Thông tư số 36 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 01 là một tất yếu. Bộ Y tế đồng thời cũng ban hành Thông tư số 37 thay thế cho Thông tư số 11 nhằm thống nhất thực hiện các nội dung đã được điều chỉnh [5], [6], [8], [10]. Một số điểm thay đổi quan trọng được nêu tại Bảng 1.7 dưới đây: Bảng 1.4. Một số điểm thay đổi của Thông tư 36 so với Thông tư 01 Stt Nội dung Thông tư 01 Thông tư 36 thay đổi 1 Phân nhóm Phân chia thành 4 nhóm, Phân chia thành 5 nhóm, trong thuốc theo tên trong đó có một nhóm đó nhóm 01 ở Thông tư 01 generic như sau: được tách thành: - Nhóm 1: Nhóm thuốc - Nhóm Thuốc sản xuất tại cơ sản xuất tại các nước sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU- tham gia EMA, hoặc GMP hoặc PIC/s-GMP thuộc 22
  32. ICH, hoặc PIC/S. nước tham gia ICH; - Nhóm Thuốc sản xuất tại cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU- GMP hoặc PIC/s-GMP nhưng không thuộc nước tham gia ICH. 2 Ưu tiên đối với - Thuốc sản xuất tại Việt - Thuốc sản xuất tại Việt Nam, thuốc sản xuất Nam, nếu đủ tiêu chuẩn nếu đủ tiêu chuẩn có thể dự trong nước có thể dự thầu 3/4 nhóm thầu 5/5 nhóm 3 Sự tham gia của - Tham gia 3/4 quy trình - Tham gia 4/4 quy trình đấu cơ quan BHXH đấu thầu: Xây dựng Kế thầu: Xây dựng Kế hoạch đấu trong công tác hoạch đấu thầu; Đánh giá thầu; Xây dựng HSMT; Đánh đấu thầu mua HSDT; Thẩm định kết giá HSDT; Thẩm định kết quả thuốc quả lựa chọn nhà thầu lựa chọn nhà thầu 4 Định mức mua Theo phân hạng bệnh Không theo phân hạng bệnh thuốc vượt quá viện (600 triệu đối với viện (không quá 20%, không kế hoạch đấu bệnh viện hạng 3, 4; 1 tỷ quá 02 tỷ) thầu trong năm đối với hạng 1, 2; 2 tỷ đối với hạng đặc biệt) Có thể nói Thông tư 36 sửa đổi Thông tư 01 đã được những hiệu quả tích cực: - Việc phân nhóm đã phù hợp hơn, giúp cho sự cạnh tranh của các mặt hàng thuốc trong cùng một nhóm được công bằng hơn. - Tạo cơ hội cho thuốc sản xuất trong nước khi cho phép tham gia đấu thầu vào nhóm 1 các thuốc sản xuất tại Việt Nam nhưng được các nước thuộc ICH cấp phép lưu hành (tuy nhiên thực tế trong quá trình triển khai đấu thầu, phần lớn các đơn vị chưa ghi nhận có mặt hàng thuốc đạt tiêu chuẩn này). - Kích thích các doanh nghiệp trong nước đầu tư công nghệ sản xuất, khuyến khích sản xuất nhượng quyền chuyển giao kỹ thuật với các nước tham gia ICH. 23
  33. - Ưu tiên sử dụng thuốc đông dược đạt tiêu chuẩn GMP-WHO do Bộ Y tế Việt Nam cấp khi đưa tiêu chuẩn này thành một nhóm riêng biệt. Tuy nhiên, Thông tư số 36 vẫn chưa hạn chế được việc các nhà thầu đấu thầu với các thuốc hàm lượng không phổ biến với chi phí cao. Trong thời gian gần đây, BHXH và Bộ Y tế đã có nhiều chỉ đạo liên quan đến vấn đề này. Theo đó, Bộ Y tế chỉ đạo các cơ sở y tế không đưa vào kế hoạch đấu thầu những thuốc ít cạnh tranh với chi phí cao [7]. Trong giai đoạn này, Luật đấu thầu số 43 ra đời thay thế cho Luật đấu thầu số 61, Nghị định 63 cũng được ban hành để sớm đưa Luật vào thực tế. Lần đầu tiên, đấu thầu thuốc được ưu tiên dành một Mục trong Luật đấu thầu. Hàng loạt các văn bản hướng dẫn đấu thầu thuốc được hoàn thiện cho phù hợp với tình hình mới, mở ra một chương mới cho đấu thầu thuốc tiến tới đạt được mục tiêu “mua thuốc chất lượng, giá cả hợp lư”, đồng thời góp phần thúc đẩy mạnh mẽ sự phát triển của ngành dược Việt Nam. Hiện nay đã ra đời Thông tư số 11/2016/TT-BYT của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập là thông tư mới nhất quy định về đấu thầu thuốc. Thông tư có bổ sung một số quy định phân biệt các cấp đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu cấp địa phương, quy định về danh mục đàm phán giá, có ràng buộc chặt chẽ về tỷ lệ dự trù kế hoạch đấu thầu và tỷ lệ sử dụng kết quả đấu thầu, mục đích để nâng cao hiệu quả công tác đấu thầu và tiếp tục giảm hơn nữa chi phí BHYT. 1.3. Một số nghiên cứu về hoạt động đấu thầu được công bố Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học về hoạt động đấu thầu, chứng tỏ lĩnh vực này ngày càng được chú ư và nghiên cứu nhiều hơn. * Các đề tài phân tích hoạt động đấu thầu đã mô tả, phân tích rất rõ cách thức và quy trình đấu thầu tại thời điểm nghiên cứu, tuy nhiên chưa phân tích sâu hơn về những bất cập, khó khăn tại công tác đấu thầu trong việc thực hiện theo các quy định của các văn bản pháp quy, từ đó đưa ra các giải pháp giải quyết khó khăn, tăng hiệu quả đấu thầu, giảm bớt chi phí về thời gian thực hiện hoạt động đấu thầu. 24
  34. * Nghiên cứu của Dương Thùy Mai [12] có đề cập đến việc tin học hóa để hỗ trợ hoạt động đấu thầu tại bệnh viện, tác giả đã chỉ ra được một số nguyên nhân dẫn đến cần phải xây dựng phần mềm hỗ trợ đấu thầu, đồng thời mô tả sơ lược về phần mềm hỗ trợ đấu thầu tại bệnh viện Hữu Nghị, đưa ra ư tưởng phần mềm quản lýđấu thầu trực tuyến. Nghiên cứu của Ngô Hoàng Điệp đã đề cập đến ứng dụng công nghệ thông tin trong việc làm HSDT của nhà thầu, đánh giá hồ sơ dự thầu, lưu trữ thông tin, in ấn báo cáo được thuận lợi hơn giúp giảm thời gian và nhân lực hơn. Tuy nhiên việc ứng dụng CNTT mới ở bước đầu, hệ quản trị cơ sở dữ liệu Microsoft SQL 2000 đã lạc hậu. Các bước tin học hóa trong quy trình đấu thầu vẫn còn phân tích sơ sài, chưa có số liệu cụ thể. Nghiên cứu cũng chưa phân tích sâu về hiệu quả việc ứng dụng CNTT và định hướng ứng dụng CNTT trong thời gian tiếp theo. 1.4. Tình hình đấu thầu thuốc tại Nghệ An trong những năm gần đây : - Trước năm 2005, do chưa có văn bản hướng dẫn đấu thầu thuốc cụ thể nên đấu thầu thuốc tại tỉnh Nghệ An chưa được thực hiện, việc mua sắm thuốc do đơn vị tự mua. - Từ năm 2005, thực hiện theo Chỉ thị số 05/CT-BYT ngày 16/4/2004 của Bộ Y tế v/v chấn chỉnh công tác cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện, Năm 2005, tổ chức chào hàng cạnh tranh thí điểm tại 06 bệnh viện công lập (nhóm thuốc kháng sinh và dịch truyền) và năm 2006 tổ chức đấu thầu tập trung tại Sở Y tế (đấu thầu toàn bộ thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao). - Từ năm 2007-2008, thực hiện theo hướng dẫn của TTLT số 10/2007/TTLT/BYT-BTC ngày 10/8/2007, đấu thầu mua thuốc được tổ chức thực hiện theo 03 vùng (Vùng đồng bằng do bệnh viện HNĐK tỉnh làm chủ đầu tư, Vùng đường 7 do BVĐK Con Cuông làm chủ đầu tư, Vùng đường 48 do BVĐK Nghĩa Đàn làm chủ đầu tư). - Từ năm 2009 đến năm 2012, đấu thầu thuốc được tổ chức tập trung tại Sở Y tế theo quy định của UBND tỉnh (tại Công văn số 5295/UBND-KT ngày 20/8/2008), riêng đấu thầu thuốc chuyên khoa Nội tiết giao bệnh viện Nội Tiết tỉnh 25
  35. đấu thầu, thuốc Đông y giao bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An đấu thầu. Công tác đấu thầu dần được hoàn thiện và hỗ trợ đắc lực bởi phần mềm đấu thầu, giúp đảm bảo tiến độ và sớm có kết quả chính xác, khách quan, các tình huống đấu thầu thuốc được xử lư kịp thời theo đúng qui định tại các văn bản hiện hành. - Từ năm 2011 đến nay, đấu thầu thuốc được tổ chức tập trung tại Sở Y tế gồm tất cả các mặt hàng bao gồm cả thuốc chuyên khoa nội tiết, thuốc đông y và dược liệu. Sau gần 10 năm tổ chức đấu thầu tập trung, Sở Y tế Nghệ An đã đạt được những thành tựu đáng ghi nhận trong công tác cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế cũng như đảm bảo việc quản lýthuốc trên địa bàn, tạo sự thống nhất về giá thuốc trên toàn tỉnh. Việc đấu thầu tập trung tại SYT Nghệ An đã thành công trong việc thống nhất giá thuốc ở tất cả các tuyến và ổn định trong vòng 12 tháng, thời gian, tiết kiệm được nhân lực và chi phí liên quan đến đấu thầu, tạo điều kiện cho các đơn vị tập trung vào công tác cung ứng thuốc và dược lâm sàng, tổ chức đấu thầu ngày càng chuyên nghiệp, lựa chọn được những nhà thầu uy tín, mặt hàng chất lượng với chi phí phù hợp. Tuy nhiên, việc đấu thầu tập trung tại SYT Nghệ An cũng gặp phải những khó khăn, bất cập: - Việc quy định cung ứng thuốc theo kết quả trúng thầu chỉ được mua vượt 130%, gây khó khăn trong vấn đề cung ứng thuốc khi cơ cấu bệnh tật thay đổi và chính sách bảo hiểm thay đổi. - Một số nhà thầu vi phạm hợp đồng cung ứng, chậm trễ giao hàng. - Hệ thống quản lýgiá thuốc, dữ liệu chuẩn quốc gia chưa hoàn thiện gây khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện. - Khó khăn trong việc đơn giản hóa thủ tục hành chính và lưu tài liệu sau mỗi đợt đấu thầu. 26
  36. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Các hoạt động đấu thầu và kết quả đấu thầu năm 2013, năm 2014 của Sở Y tế Nghệ An. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Sở Y tế Nghệ An là đơn vị đấu thầu tập trung cho các đơn vị KCB trên địa bàn. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 07 năm 2016 đến tháng 11 năm 2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu: Mô tả các hoạt động đấu thầu thông qua hồi cứu tài liệu, báo cáo, dữ liệu lưu trữ, các văn bản quy phạm pháp luật. 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu Tiến hành hồi cứu: Thu thập các tài liệu, báo cáo, các thông tin lưu trữ trong hoạt động đấu thầu tại Sở Y tế NA và các báo cáo cuối năm của các bệnh viện trên địa bàn. + Các văn bản, báo cáo liên quan đến hoạt động đấu thầu thuốc tại Sở Y tế Nghệ An năm 2013, 2014. Các văn bản quy phạm pháp luật. + Danh mục thuốc trúng thầu năm 2013, năm 2014: từ danh mục trúng thầu tiến hành thu thập dữ liệu theo mẫu tại Phụ lục 2. Trường hợp Danh mục thuốc không thể hiện nước sản xuất trong danh mục trúng thầu thì phải kiểm tra lại từ nhà thầu trúng thầu. Năm 2013 đến 2014 tại gói thầu cung ứng thuốc theo tên Generic đấu thầu cả các mặt hàng sinh phẩm chẩn đoán Invitro (nhóm 6) do đó trong quá trình thu thập số liệu sẽ loại trừ nhóm sinh phẩm này. 27
  37. 2.2.3 Biến số nghiên cứu Bảng 2.1. Các biến nghiên cứu TT Tên biến Khái niệm/ĐN Giá trị PP thu thập Vấn ðề tổ chức, thực hiện 1 Thời gian xây Số ngày xây dựng Biến dạng số Dữ liệu sẵn dựng danh mục danh mục đấu thầu (biến rời rạc) có: Báo cáo HSDT gửi tổ thẩm định 3 Thuốc trúng thầu Phân loại theo số Phân loại (trúng/ Dữ liệu sẵn lượng và giá trị không trúng có: DM thuốc thuốc trúng thầu mời thầu, DM thuốc trúng thầu 2 Nhà thầu trúng Phân loại theo số Phân loại (trúng/ Dữ liệu sẵn thầu lượng nhà thầu không trúng có: Biên bản trúng thầu mở thầu, Quyết định phê duyệt KQ trúng thầu. Phân chia nhóm thuốc ðấu thầu 1 Nhóm thuốc ðấu Phân loại theo Biến phân loại HSMT thầu nhóm thuốc ðấu (Nhóm 1, 2, 3, 4, thầu 5) 5 Thuốc trúng thầu PL theo giá trị Biến dạng số; Dữ liệu sẵn theo xuất xứ Gói thuốc trúng thầu Biến phân loại có: DM thuốc thầu Generic (thuộc các nước (thuộc các nước trúng thầu tham gia ICH*/ tham gia ICH*/ nước không tham nước không tham gia ICH) gia ICH) 6 Thuốc trúng thầu Phân loại theo giá Phân loại (Anh, Dữ liệu sẵn 28
  38. theo xuất xứ trị trúng thầu Pháp, Ấn độ, có: DM thuốc Hàn Quốc ) trúng thầu 7 Phân loại thuốc Phân loại theo số Phân loại (Nhóm Dữ liệu sẵn trúng thầu Gói lượng thuốc Đông 1, Nhóm 2) có: DM thuốc Đông Y Y trúng thầu trúng thầu 8 Phân loại thuốc Phân loại theo giá Phân loại (Nhóm Dữ liệu sẵn trúng thầu Gói trị thuốc Đông Y 1, Nhóm 2) có: DM thuốc Đông Y trúng thầu trúng thầu Cõ cấu thuốc nội, thuốc ngoại 9 Phân loại Thuốc Phân loại theo giá Phân loại (Nội, Dữ liệu sẵn trúng thầu theo trị thuốc trúng thầu Ngoại) có: DM thuốc xuất xứ trúng thầu 10 Tỷ lệ thuốc Việt Phân loại theo số Phân loại (trúng/ Dữ liệu sẵn Nam trúng thầu ở lượng và giá trị không trúng) có: DM thuốc nhóm 2 năm 2014 thuốc Việt Nam trúng thầu trúng thầu nhóm 2 Giá thuốc trúng thầu 11 Chênh lệch giá Giá thuốc chênh Biến dạng số Dữ liệu sẵn thuốc trúng thầu lệch của cùng 1 (biến rời rạc) có: Kết quả năm 2014 và năm thuốc trúng thầu ðấu thầu năm 2013 năm 2013 và 2014 2013, 2014 Thuốc có hàm lượng không phổ biến với chi phí cao 12 Thuốc có hàm Tổng giá trị từng Biến dạng số (giá Dữ liệu sẵn lượng không phổ thuốc có hàm trúng thầu) có: Kết quả biến trúng thầu lượng không phổ ðấu thầu năm biến trúng thầu 2013, 2014 13 Thuốc có hàm Giá trị tất cả các Biến Phân loại Dữ liệu sẵn lượng không phổ thuốc có HL không (phổ biến, không có: Kết quả biến trúng thầu phổ biến trúng thầu phổ biến) ðấu thầu năm so với tổng giá trị 2013, 2014 thuốc trúng thầu 29
  39. Ghi chú: Danh sách các nước tham gia ICH thuộc Phụ lục 3. Danh mục thuốc có hàm lượng không phổ biến theo Công văn khuyến cáo BHXH tại Phụ lục 1. 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu 2.2.4.1 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập, được đưa vào phầm mềm Microsoft Excel để xử lý, phân tích như sau: - Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích - Tính số lượng, giá trị và tỷ lệ của các biến số - Sử dụng các thuật tính toán: tính tổng (SUM), tính chênh lệch, tính tỷ lệ phần trăm, lọc, sắp xếp, các hàm count, countif để có kết quả phân tích. - So sánh, vẽ đồ thị, biểu đồ, nhận xét: phân tích để tìm ra những vấn đề còn tồn đọng, hạn chế từ đó đưa ra các giải pháp khắc phục. 2.2.4.2 Phương pháp phân tích số liệu Sử dụng kết hợp các phương pháp phân tích số liệu: Bảng 2.2. Các phương pháp phân tích số liệu Phương pháp Nội dung Phương pháp - Sử dụng ðể hệ thống hóa các biến số nghiên cứu; thống kê - Hệ thống hóa các thuốc ðấu thầu, thuốc trúng thầu; - Hệ thống hóa số lượng nhà thầu trúng thầu Phương pháp so - So sánh kết quả ðấu thầu năm 2014 với năm 2013 trên các sánh mặt: chủng loại số lượng thuốc, giá thuốc, nhà thầu. Phương pháp tỷ - Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của trọng một hoặc một nhóm ðối tượng nghiên cứu so với tổng số. - Các tỷ lệ nghiên cứu: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nước ngoài, tỷ lệ nhà thầu trúng thầu, 2.2.4.3. Trình bày số liệu Các kết quả nghiên cứu được trình bày bằng phần mềm Microsoft Word 2010 dưới dạng: bảng biểu, biểu đồ, đồ thị và sơ đồ. 30
  40. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Điểm khác biệt quan trọng trong hoạt động đấu thầu thuốc trong 2 năm 2013, 2014 tại Sở Y tế Nghệ An là năm 2013 thực hiện đấu thầu thuốc theo hướng dẫn tại Thông tư số 01, năm 2014 thực hiện đấu thầu thuốc theo hướng dẫn tại Thông tư số 36 sửa đổi Thông tư số 01. Việc so sánh kết quả đấu thầu thuốc giữa hai năm 2013, 2014 được trình bày theo 5 nhóm vấn đề lớn, cụ thể được trình bày như sau: 3.1. Vấn đề tổ chức, thực hiện 3.1.1. Xây dựng danh mục kế hoạch đấu thầu thuốc Một số thông tin về kế hoạch ðấu thầu thuốc ðược trình bày trong Bảng dưới ðây: Bảng 3.1. Kế hoạch đấu thầu thuốc Ðơn vị tính giá trị: Triệu ðồng Stt Nội dung Năm 2013 Năm 2014 1 Thời gian xây dựng Danh mục 60 ngày 18 ngày Danh mục thuốc ðấu thầu 1,973 2,162 2 (SMHH) 3 Giá trị ðấu thầu dự toán 1,265,092 1,643,537 Danh mục thuốc đấu thầu năm 2014 tăng cả về Danh mục (SMHH) và cả giá trị dự toán, Danh mục tăng 10% SMHH so với năm 2013, từ 1,934 MHH lên 2,162 MHH, tương ứng tăng gần 30% giá trị dự toán, giá trị dự toán năm 2014 ðối với các gói thầu mua thuốc năm 2014 là 1,643 tỷ so với giá trị dự toán năm 2013 là 1,265 tỷ. Đặc biệt, năm 2014 thời gian xây dựng kế hoạch ðấu thầu thuốc được rút ngắn đáng kể từ 60 ngày ở năm 2013 xuống 18 ngày ở năm 2014. 3.1.2. Tỷ lệ thuốc trúng thầu Bảng 3.2. Tỷ lệ thuốc trúng thầu Ðơn vị tính giá trị: Triệu ðồng Năm 2013 Năm 2014 Nội dung SMHH Giá trị SMHH Giá trị Danh mục mời thầu 1,973 1,265,092 2,162 1,643,537 Danh mục trúng thầu 1,485 868,736 1,934 1,269,247 Tỷ lệ trúng thầu (%) 75% 69% 90% 77% 31
  41. Năm 2014, số lượng MHH trúng thầu là 1,934 mặt hàng, tỷ lệ MHH trúng thầu là 90% tăng so với năm 2013 là 75% tương ứng 1,485 mặt hàng trúng thầu, với giá trị trúng thầu tăng từ 69% lên 77% ở năm 2014. Xem xét cơ cấu thuốc mời thầu, trúng thầu được trình bày trong Bảng: Bảng 3.3. Cơ cấu SMHH thuốc mời thầu, trúng thầu Năm 2013 Năm 2014 Stt Tên gói thầu Mời Trúng Tỷ lệ Mời Trúng Tỷ lệ Nhóm Nhóm thầu thầu (%) thầu thầu (%) Thuốc theo tên biệt dược 1 188 177 94% 301 294 97% hoặc tương đương điều trị Tổng 667 468 70% 845 615 84% Nhóm 1 Nhóm 1 459 386 84% Thuốc theo Nhóm 2 276 229 83% 2 tên generic Nhóm 2 555 471 85% Nhóm 3 624 577 92% Nhóm 3 412 248 60% Nhóm 5 305 277 91% Nhóm 4 52 35 67% Nhóm 4 55 53 96% Thuốc đông y, Tổng 99 86 87% 142 125 88% 3 thuốc từ dược Nhóm 1 76 67 88% liệu Nhóm 2 66 58 88% Năm 2014, cơ cấu các SMHH trúng thầu của tất cả các nhóm thuộc các gói thầu đều tăng, đặc biệt đối với gói thầu thuốc generic, SMHH thuốc nhóm 1_ nhóm thuốc sản xuất tại các nước tham gia EMA, ICH, PICS trúng thầu tăng từ 70% năm 2013 lên 84% năm 2014, nhóm 3 thuốc tương đương sinh học và nhóm 4 nhóm các thuốc khác đều có tỷ lệ số khoản mục trúng thầu tăng từ khoảng 60% lên khoảng 90%. Nghiên cứu lư do MHH không trúng thầu năm 2013 ta có: 32
  42. Bảng 3.4. Cơ cấu SMHH không trúng thầu năm 2013 Mã hàng hoá không có mặt hàng trúng thầu Do các Do mặt Do không mặt hàng hàng dự TT Tên gói thầu có nhà Tổng dự thầu thầu không Tỷ lệ thầu chào cộng vượt giá đáp ứng yêu hàng kế hoạch cầu kỹ thuật 1 Gói thầu số 1- Cung ứng thuốc theo tên generic - Nhóm thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, 129 42 28 199 41% EU-GMP - Nhóm thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP- WHO được BYT Việt Nam 41 35 8 84 17% kiểm tra và cấp giấy chứng nhận 22 (20 - Nhóm thuốc còn lại (không vượt giá được SX tại các cơ sở đạt t/c KH và 02 PIC/S.EU-GMP và GMP- 133 9 164 34% vượt giá WHO do cục QLD Việt bán buôn Nam cấp) kê khai) - Nhóm thuốc có tài liệu chứng minh tương đương 13 4 0 17 3% sinh học 2 Gói thầu số 2- Cung ứng 6 5 0 11 2% thuốc theo tên biệt dược 3 Cung ứng thuốc đông y 4 8 1 13 3% Tổng cộng: 326 94 46 488 100% Tỷ lệ 67% 19% 9% 100% 33
  43. Như vậy, Năm 2013 thuốc không trúng thầu do 3 lư do: Không có nhà thầu chào hàng chiếm 67%, Thuốc vượt giá kế hoạch chiếm 24%, Thuốc không đạt yêu cầu kỹ thuật chiếm 9%. Trong số các MHH không có nhà thầu chào hàng, nhóm thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, EU-GMP và nhóm các thuốc khác có số lượng lớn tương ứng 129 và 133 mặt hàng. Tỷ lệ thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s- GMP, EU-GMP không trúng thầu chiếm tỷ lệ cao nhất 41% tổng số thuốc không trúng thầu, tiếp sau đó là nhóm các thuốc khác tỷ lệ không trúng thầu chiếm 34%. Nghiên cứu lý do MHH không trúng thầu năm 2014 ta có Bảng 3.5 Bảng 3.5. Cơ cấu SMHH không trúng thầu năm 2014 Mã hàng hoá không có nhà thầu đạt yêu cầu kỹ thuật Do Do mặt không Do dự thầu hàng dự TT Tên gói thầu có nhà không đúng thầu không Tổng Tỷ lệ thầu nhóm theo đáp ứng cộng chào quy định yêu cầu kỹ hàng thuật 1 Gói thầu số 1- Cung ứng thuốc theo tên generic - Nhóm 1: thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, 53 20 0 73 33% EU-GMP thuộc các nước tham gia ICH - Nhóm 2: thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, 32 15 0 47 21% EU-GMP không thuộc các nước tham gia ICH 34
  44. - Nhóm 3: thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-WHO 42 0 5 47 21% được Bộ Y tế Việt Nam kiểm tra và cấp giấy chứng nhận - Nhóm 4: thuốc có tài liệu chứng minh TĐSH 1 1 0 2 1% do BYT VN công bố - Nhóm 5: thuốc không đáp ứng tiêu chí phân 25 0 3 28 13% nhóm tại nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4 2 Gói thầu số 2- Cung ứng thuốc theo tên biệt 7 0 0 7 3% dược 3 Gói thầu số 3- Cung ứng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Nhóm 3.1: Thuốc được SX tại CSSX đạt tiêu 5 0 4 9 4% chuẩn GMP-WHO do BYT VN cấp Nhóm 3.2: Thuốc được SX tại CSSX chưa được BYT VN cấp giấy 8 0 0 8 4% chứng nhận đạt tiêu chuẩn GMP-WHO Tổng cộng: 173 36 12 221 100% Tỷ lệ 78% 16% 6% 100% 35
  45. Năm 2014, thuốc không trúng thầu do 3 lý do: Không có nhà thầu chào hàng chiếm 78%, Thuốc dự thầu không đúng nhóm chiếm 16%, Thuốc không đạt yêu cầu kỹ thuật chiếm 6%. Trong số 173 MHH không có nhà thầu chào hàng, nhóm thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, EU-GMP có 85 mặt hàng. Tỷ lệ thuốc SX tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/s-GMP, EU-GMP không trúng thầu cũng chiếm tỷ lệ cao 54% tổng số thuốc không trúng thầu. 3.1.3. Tỷ lệ nhà thầu trúng thầu Bảng 3.6. Tỷ lệ nhà thầu trúng thầu Stt Nội dung Năm 2013 Năm 2014 1 Số lượng nhà thầu tham dự 116 114 2 Số lượng nhà thầu trúng thầu 100 107 3 Tỷ lệ nhà thầu trúng thầu 86% 94% Tương ứng với tỷ lệ MHH trúng thầu, tỷ lệ nhà thầu cũng cao hơn ở năm 2014 là 94% so với 2013 là 86%. 3.2. Vấn đề phân chia nhóm thuốc đấu thầu Thông tư số 36 sửa đổi nội dung một số Điều trong Thông tư số 01, nội dung quan trọng nhất là thay đổi “Phân chia nhóm thuốc đấu thầu” được trình bày ở Bảng 3.1 dưới đây: Phân chia các gói thầu chia theo Thông tư 01 và Thông tư 36: Bảng 3.7. Phân chia nhóm thuốc đấu thầu TT Năm 2013 Năm 2014 Gói thầu số 1: Cung ứng thuốc theo Gói thầu số 1: Cung ứng thuốc theo 1 tên Generic tên Generic Nhóm 1: Thuốc đạt EU-GMP, PIC/s-GMP thuộc ICH (*) Nhóm 2: Thuốc đạt EU-GMP, Nhóm 1: Thuốc sản xuất tại các PIC/s-GMP không thuộc ICH, thuốc nước đạt PICs, EMA, ICH SXNQ ( ) 36
  46. Nhóm 2: Thuốc sản xuất trong Nhóm 2: Thuốc sản xuất trong nước đạt GMP-WHO nước đạt WHO-GMP ( ) Nhóm 5: Nhóm thuốc không được Nhóm 3: Nhóm thuốc không được sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/S- GMP, WHO- GMP, thuốc PIC/S- GMP, WHO- GMP do BYT không được chứng minh tương đương Việt Nam cấp sinh học Nhóm 4: Nhóm thuốc tương đương Nhóm 4: Nhóm thuốc có tài liệu sinh học chứng minh tương đương sinh học Gói thầu số 2: Cung ứng thuốc theo Gói thầu số 2: Cung ứng thuốc biệt 2 tên biệt dược dược hoặc tương đương điều trị Gói thầu số 3: Cung ứng thuốc đông Gói thầu số 3: Cung ứng thuốc đông 3 y y, thuốc từ dược liệu Nhóm 1: Thuốc sản xuất trong nước đạt WHO-GMP ( ) Nhóm 2: Thuốc chưa đạt WHO- GMP ( ) Ghi chú: (*) Thuốc sản xuất tại cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU-GMP hoặc PIC/s-GMP thuộc nước tham gia ICH; Thuốc sản xuất tại cơ sở sản xuất thuốc đạt tiêu chuẩn WHO-GMP do Bộ Y tế Việt Nam (Cục QLD) cấp giấy chứng nhận và được cơ quan quản lýcó thẩm quyền của nước tham gia ICH cấp phép lưu hành; ( ) Thuốc sản xuất tại cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU-GMP hoặc PIC/s- GMP nhưng không thuộc nước tham gia ICH; Thuốc nhượng quyền từ cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU-GMP hoặc PIC/s-GMP thuộc các nước tham gia ICH và được sản xuất tại cơ sở sản xuất thuốc được Bộ Y tế Việt Nam (Cục Quản lýDược) cấp giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn WHO-GMP; ( ) Thuốc sản xuất tại cơ sở sản xuất thuốc đạt tiêu chuẩn WHO- GMP được Bộ Y tế Việt Nam (Cục QLD) cấp giấy chứng nhận. 37
  47. Thông tư số 01 quy định Nhóm 1 gồm các thuốc được sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP- PIC/s; EU-GMP bất kể sản xuất tại nước nào. Như vậy các thuốc sản xuất tại các nhà máy sản xuất đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU-GMP thuộc Ấn Độ, Trung Quốc cũng thuộc nhóm 1. Thực tế, tại thời điểm năm 2013, 2014 có rất nhiều nhà máy của Ấn Độ, Trung Quốc đạt các tiêu chuẩn trên. Việc phân nhóm như vậy tạo cơ hội cho các thuốc sản xuất tại Ấn Độ, Trung Quốc tham gia đấu thầu vào nhóm 1 ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức cạnh tranh của các mặt hàng sản xuất tại các nước có trình độ Dược phẩm tiên tiến: Anh, Pháp, Đức, Theo quy định tại Thông tư số 36 thì nhóm 1 của Thông tư số 01 được tách ra làm 2 nhóm: Tách riêng thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU- GMP thuộc nước tham gia ICH và không thuộc nước tham gia ICH, từ đó các thuốc sản xuất tại Ấn Độ, Trung Quốc không có cơ hội tham gia vào nhóm 1 (vì Ấn Độ, Trung Quốc không tham gia ICH). Cơ cấu được thể hiện qua kết quả trúng thầu ở gói thầu Generic nhóm thuốc sản xuất bởi cơ sở đạt PICs-GMP và EU-GMP như sau: Bảng 3.8. Cơ cấu thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU- GMP Ðơn vị tính giá trị: Triệu ðồng Nội dung Năm 2013 Năm 2014 TT so sánh Trúng thầu Tỷ lệ Trúng thầu Tỷ lệ Các SMHH 288 62% 374 64% nước 1 tham gia Giá trị 134,361 63% 317,622 66% ICH Các SMHH 180 38% 211 36% nước 2 không tham gia Giá trị 77,685 37% 165,841 34% ICH Năm 2014, số lượng mặt hàng của các nước tham gia ICH là 374 mặt hàng tương ứng tỷ lệ 62% tổng số lượng thuốc nhóm 1, chiếm 63% tổng giá trị tiên thuốc nhóm 1 38
  48. trong khi năm 2013 số lượng này chỉ 288 mặt hàng tương ứng 64% tổng số lượng và 66% giá trị thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU-GMP. Nghiên cứu cơ cấu thuốc nhập khẩu trúng thầu nhóm thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU-GMP trong 2 năm tại Sở Y tế Nghệ An thấy có sự khác biệt khá lớn giữa tỷ trọng các thuốc sản xuất tại các nước khác nhau trong danh mục trúng thầu do sự thay đổi từ Thông tư số 01 sang Thông tư số 36. Kết quả thể hiện chi tiết ở Bảng dữ liệu sau: Bảng 3.9. Cơ cấu thuốc nhập khẩu trúng thầu Ðơn vị tính giá trị: Triệu ðồng Năm 2013 Năm 2014 Nội dung so Stt Xuất xứ Tỷ lệ Tỷ lệ sánh Trúng thầu Trúng thầu (%) (%) SMHH 112 24% 112 19% 1 Ấn Độ Giá trị 53,165 25% 62,849 13% SMHH 8 2% 8 1% 2 Đài Loan Giá trị 1,490 1% 13,201 3% Giá trị 211 0% 7,366 2% SMHH - 0% 4 1% 4 Anh Giá trị - 0% 4,445 1% SMHH 53 11% 44 8% 5 Pháp Giá trị 27,054 13% 33,905 7% SMHH 60 13% 76 13% 6 Đức Giá trị 31,425 15% 49,968 10% SMHH 15 3% 21 4% 7 Italia Giá trị 14,467 7% 22,142 5% SMHH 15 3% 22 4% 8 Nhật Giá trị 2,372 1% 17,745 4% SMHH 3 1% 17 3% 9 Mỹ Giá trị 256 0% 8,651 2% 39
  49. SMHH 6 1% 20 3% 10 Cyprus Giá trị 1,230 1% 10,601 2% SMHH 1 0% 2 0% 11 Slovakia Giá trị 1,895 1% 5,077 1% SMHH 2 0% 7 1% 12 Greece Giá trị 115 0% 4,763 1% SMHH 8 2% 12 2% 13 Bulgari Giá trị 1,886 1% 14,225 3% SMHH 2 0% 17 3% 14 Romania Giá trị 1,947 1% 12,224 3% SMHH 1 0% 4 1% 15 Slovenia Giá trị 67 0% 2,462 1% Năm 2013 khi thực hiện theo thông tư 01, không có mặt hàng nào của Anh trúng thầu nhóm 1 nhưng năm 2014 khi thực hiện thông tư 36 sửa đổi thông tư 01, có 4 mặt hàng sản xuất tại Anh trúng thầu. Tương tự, số lượng thuốc sản xuất ở Đức năm 2013 là 60 mặt hàng, năm 2014 là 76 mặt hàng, số lượng thuốc sản xuất ở Ý, Nhật năm 2013 là 15 mặt hàng, năm 2014 tương ứng là 21 và 22 mặt hàng, số lượng thuốc sản xuất ở Mỹ năm 2013 là 3 mặt hàng, năm 2014 là 17 mặt hàng. Tuy nhiên, Số lượng thuốc sản xuất tại Pháp năm 2014 là 44 mặt hàng, giảm hơn so với năm 2013 là 53 mặt hàng. Nhìn vào Bảng có thể thấy, tỷ lệ các mặt hàng sản xuất tại Ấn Độ trúng thầu giảm từ 24% xuống 19%, Đài Loan giảm từ 2% xuống 1%, tuy nhiên số lượng các mặt hàng không giảm đi, số lượng mặt hàng trúng thầu 2 năm của Ấn Độ, Đài Loan, tương ứng là 112 mặt hàng và 8 mặt hàng, số lượng thuốc Hàn Quốc năm 2013 là 1 mặt hàng, năm 2014 là 2 mặt hàng. Năm 2013, chỉ có 6 mặt hàng sản xuất tại Cyrus trúng thầu chiếm 1% tổng số lượng mặt hàng trúng thầu nhưng đến năm 2014, SMHH trúng thầu là 20 mặt hàng với tỷ lệ là 3%. Tương tự là Greece tăng từ 2 lên 7, Romania tăng từ 2 lên 17 mặt hàng trúng thầu ở năm 2014. Như vậy, có thể nhận thấy tỷ lệ các mặt hàng sản xuất ở các nước tham gia ICH nhưng có nền công nghiệp Dược kém phát triển hơn có số lượng trúng thầu tăng lên đáng kể ở năm 2014. 40
  50. Khi triển khai đấu thầu thuốc theo Thông tư 01 trong gói thầu thuốc đông y, thuốc từ dược liệu tất cả các thuốc của các nhà sản xuất, thuốc sản xuất trong nước và thuốc sản xuất nước ngoài cạnh tranh cùng nhau, làm cho các đơn vị đạt GMP khó cạnh tranh về giá so với các doanh nghiệp chưa đầu tư dây chuyền GMP-WHO dược liệu. Số liệu được thể hiện qua kết quả đấu thầu thuốc đông y qua hai năm 2013, 2014 như sau: Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Nội Năm 2013 Năm 2014 dung TT Nhóm so Trúng Trúng Tỷ lệ Tỷ lệ sánh thầu thầu Mặt hàng thuốc đạt 1 SMHH 27 31% 67 53% GMP-WHO Mặt hàng thuốc 2 Không đạt GMP- SMHH 59 69% 59 47% WHO Số liệu cho thấy, số lượng mặt hàng và tỷ lệ mặt hàng trúng thầu năm 2014 thực hiện theo thông tư 36 của nhóm mặt hàng đông y, thuốc từ dược liệu sản xuất tại các cơ sở đạt GMP-WHO tăng lên rất nhiều từ 27 mặt hàng tương ứng 31% lên 67 mặt hàng tương ứng 53%. 3.3 Vấn đề cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu. Nghiên cứu cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu tại Sở Y tế Nghệ An trong năm 2013, 2014 thu được kết quả sau: Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu Ðơn vị tính giá trị: Triệu ðồng Nội Năm 2013 Năm 2014 Xuất dung Stt Tỷ lệ Tỷ lệ xứ so Trúng thầu Trúng thầu sánh (%) (%) Thuốc SMHH 648 43% 894 48% 1 nội Giá trị 376,359 45% 506,748 40% Thuốc SMHH 848 57% 983 52% 2 ngoại Giá trị 464,689 55% 762,603 60% 41
  51. Số lượng mặt hàng thuốc nội năm 894 tăng 246 mặt hàng so với năm 2013 (648 mặt hàng). Tỷ lệ danh mục thuốc sản xuất trong nước trúng thầu năm 2014 đạt 48% cao hơn so với năm 2013 là 43%. Giá trị thuốc nội tuy tăng rất nhiều từ 376 tỷ lên 507 tỷ nhưng tỷ lệ giá trị giảm từ 45% xuống 40%. Năm 2014 thực hiện theo Thông tư 36 có 2 điểm ưu tiên tạo cơ hội cho thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu: - Gói thầu thuốc đông y, thuốc từ dược liệu phân chia 2 nhóm: Thuốc đạt GMP-WHO và không đạt GMP-WHO đã có những ưu tiên nhất định cho thuốc sản xuất tại Việt Nam, số lượng thuốc nội xét trong gói 3 tăng từ 79 mặt hàng năm 2013 lên 122 mặt hàng năm 2014, tỷ lệ thuốc nội trúng thầu tăng từ 92% lên 97%, số liệu thể hiện trong bảng sau: Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu ở Gói thuốc đông y Nội Năm 2013 Năm 2014 dung TT Nhóm so Trúng Trúng sánh Tỷ lệ Tỷ lệ thầu thầu 1 Thuốc Nội SMHH 79 92% 122 97% 2 Thuốc ngoại SMHH 7 8% 4 3% Đặc biệt, nhờ việc tách nhóm như vậy, thuốc đông y đạt tiêu chuẩn GMP- WHO do bộ y tế Việt Nam cấp có thể chào thầu ở cả 2 nhóm. Tăng tỷ lệ trúng thầu, đây là một ưu thế rất lớn cho thuốc đông y Việt Nam. Bảng 3.13. Danh mục thuốc đông y trúng thầu ở cả 2 nhóm thầu năm 2014 Đơn Đường giá Thành phần dùng, dạng Cơ sở sản Đơn Tên thuốc trúng STT hoặc hoạt dùng, hàm xuất - Nước vị trúng thầu thầu chất lượng - sản xuất tính có nồng độ VAT Hoạt huyết Công ty CP Cao đinh lăng, Uống, viên 1 dưỡng não dược Viên 798 Cao bạch quả nang cứng ATM vật tư y tế 42
  52. Hải Dương - Việt Nam Đương quy, HOẠT Bạch thược, 42,500 HUYẾT Ngưu tất, Uống, cao Phúc Hưng- 2 Chai THÔNG Thục địa, lỏng Việt Nam MẠCH P/H Xuyên khung, Ích mẫu Hy thiêm, Ngũ Uống, viên Thephaco - 3 Hy đan gia bì, Bột mã hoàn cứng Viên 128 VN tiền chế bao đường Đảng sâm, Mộc hương, 4,290 Hoàng kỳ, Đại táo, Bạch linh, QUY TỲ AN Uống, viên Bạch truật, Phúc Hưng- 4 THẦN hoàn mềm Viên Táo nhân, Việt Nam HOÀN P/H 9g Cam thảo, Viễn chí, Đương quy, Long nhãn Đảng Sâm, Bạch truật, 22,500 Liên nhục, Cát SIRO BỔ TỲ cánh, Cam Phúc Hưng- 5 Uống, siro Chai P/H thảo, Trần bì, Việt Nam Bach linh, Mạch nha, Long nhãn, Sử 43
  53. quân tử, Bán hạ Thập toàn đại bổ (Bạch 1,995 thược, Bạch truật, Cam Công ty CP thảo, Đương Thập toàn đại Dược vật tư quy, Đảng Uống, viên 6 bổ y tế Hải Viên sâm, Phục nang cứng Oratonmaxx Dương - Việt linh, Quế Nam nhục, Thục địa, Xuyên khung, Hoàng kỳ) Như vậy, năm 2014, tỷ lệ thuốc trúng thầu ở cả 2 nhóm là 6/120 mặt hàng chiếm 5%. Tại gói thuốc theo tên Generic, thuốc sản xuất nhượng quyền tại Việt Nam cũng được tham gia đấu thầu tại Nhóm 2, tỷ lệ thuốc nội trúng thầu ở nhóm này là 23,59% so với tổng giá trị trúng thầu nhóm 2. Thuốc sản xuất tại Việt Nam đã được tham gia và trúng thầu ở nhóm 2 là, kết quả theo Bảng 3.3 dưới đây: Bảng 3.14. Tỷ lệ thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu Nhóm 2 năm 2014 Đơn vị tính giá trị: Triệu đồng Tỷ lệ (%) so với Tỷ lệ (%) so với SMHH tổng số lượng Stt Giá trị tổng giá trị thuốc trúng thầu thuốc nhóm 2 nhóm 2 trúng thầu trúng thầu 1 48 22480512 8% 5% 44
  54. Năm 2013, Thuốc sản xuất tại Việt Nam không thể tham gia đấu thầu ở nhóm 1 thì sang năm 2014, đã có 48 mặt hàng Việt Nam trúng thầu nhóm thuốc sản xuấ tại các cơ sở sản xuất đạt tiêu chuẩn EU-GMP và PIC-GMP. Trong năm 2014, các thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu tại Nhóm 2 chủ yếu là do các công ty: Pymepharco, Amvi, Savi, Stada, Tenamid, Hasan sản xuất. 3.4. Vấn đề thuốc có hàm lượng không phổ biến Khảo sát thuốc trúng thầu theo danh mục thuốc có hàm lượng không phổ biến tại công vãn số 894/BHXH-DVT ngày 20/3/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam [1] cho thấy, năm 2013 có một số mặt hàng ðược cho là có hàm lượng không phổ biến trúng thầu, kết quả khảo sát ðược trình bày theo bảng dưới ðây: Bảng 3.15. Danh mục thuốc trúng thầu có hàm lượng không phổ biến năm 2013 Ðơn vị tính thành tiền: Triệu ðồng Ðường dùng, dạng Ðơn Tên hoạt Tên thương dùng, hàm Thành TT Nơi sản xuất Nhóm vị chất mại lượng, tiền tính dạng bào chế Pharmaceutical Tiêm Works Túi 1 Piracetam Memotropil truyền, túi 1 1,007 'Polpharma' S.A- PE 12g Poland Lilonton Tiêm, ống Siu Guan - 1,811 2 Piracetam injection 3 Ống 3g/15ml Taiwan 3000mg/15ml 3,438 TỔNG Năm 2013 có 02 mặt hàng có hàm lượng và dạng bào chế không phải là hàm lượng và dạng bào chế thông dụng trúng thầu tại Sở Y tế Nghệ An với gái trị trúng thầu hơn 1 tỷ VNÐ. Trong ðó ðều là hoạt chất piracetam với 2 hàm lượng, dạng bào chế không phổ biến trúng thầu: Tiêm truyền, túi 12g; Tiêm, ống 3g/15ml với giá trị cao; về giá, Lilonton injection, tiêm, ống 3g/15ml có giá 31.500 VNÐ; 45
  55. Năm 2014, dù thực hiện theo Thông tư số 36 nhưng vẫn tồn tại các mặt hàng như vậy trúng thầu: Bảng 3.16. Danh mục thuốc trúng thầu có hàm lượng không phổ biến năm 2014 Ðơn vị tính thành tiền: Triệu ðồng Ðường dùng, Tên thương Ðơn Tên hoạt dạng dùng, Thành TT mại Nơi sản xuất Nhóm vị chất hàm lượng, tiền tính dạng bào chế 1 Ceftazidim AKEDIM Tiêm, lọ 1,5g Merap-Việt Nam 3 Lọ 1,458 Công ty TNHH Dược phẩm 2 Ceftizoxim Varucefa Tiêm, lọ 2g Shinpoong 3 Lọ 11,676 Daewoo-Việt Nam Contract Manufacturing & Ginkgo Ginkgo Uống, viên 3 Packaging 1 Viên 419 Biloba 3000 60mg Service Pty Ltd - Australia Ginkgo Uống, viên Krka, d.d., Novo 4 Bilobil forte 1 Viên 1,904 Biloba 80mg Mesto - Slovenia Công ty cổ phần Vasomin Uống, gói bột 5 Glucosamin dược Vacopharm 3 Gói 540 1500 1500mg - Việt Nam Mega Lifesciences ( Uống, gói 6 Glucosamin Flexsa 1500 Australia) 2 Gói 163 1,5g Pty.,Ltd - Australia Brogood 7 Piracetam Tiêm, ống 4g China 5 Ống 2,310 Injection 46
  56. Tiêm truyền, Farmak JSC 8 Piracetam Tuhara 2 Ống 2,029 ống 4g Ukraina Pharmaceutical Tiêm truyền, Túi 9 Piracetam Memotropil Works Polpharma 1 2,485 túi 12g PE S.A Poland Amoxicillin Uống, viên Nacova-DT Micro Labs Ltd- 10 + Acid 200mg + 2 Viên 1,386 228.5mg India clavulanic 28,5mg TỔNG 24,370 Năm 2014 thực hiện theo Thông tư số 36, số lượng mặt hàng có hàm lượng không phổ biến tãng lên 10 mặt hàng với 7 mặt hàng có giá trị trúng thầu hơn 1 tỷ ðồng, danh mục mở rộng thêm các thuốc bổ trợ và nhóm kháng sinh. Hoạt chất piracetam với 3 thuốc tiếp tục trúng thầu với 2 hàm lượng không phổ biến: ống 4g và túi 12g, Glocosamin có 2 thuốc có hàm lượng không phổ biến là gói 1,5g, Ginkgo Biloba với 2 hàm lượng không phổ biến là 60mg và 80mg có giá trị cao. Tỷ lệ giá trị trúng thầu của nhóm thuốc có hàm lượng không phổ biến ðược trình bày theo Bảng sau: Bảng 3.17. Tỷ lệ giá trị trúng thầu của các thuốc hàm lượng không phổ biến Ðơn vị tính thành tiền: Triệu ðồng Năm ðấu thầu SMHH Giá trị Tỷ lệ giá trị (%) Năm 2013 2 3,438 0,4 Năm 2014 10 24,370 2 Năm 2013, tổng giá trị trúng thầu thuốc có hàm lượng không phổ biến là hơn 3 tỷ VNÐ chiếm khoảng 0,4% tổng dự toán. Giá trị trúng thầu năm 2014 của các thuốc có hàm lượng không phổ biến ðã lên ðến hơn 24 tỷ VNÐ, chiếm 2% tổng dự toán. Khảo sát 10 mặt hàng thuốc có giá trị trúng thầu cao nhất trong 2 năm, ta có kết quả theo các Bảng dưới ðây: 47
  57. Bảng 3.18. Danh mục 10 thuốc có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2013 Ðơn vị tính thành tiền: Triệu ðồng Ðường Tên thương dùng, dạng Ðơn Tên hoạt Nơi sản Thành TT mại dùng, hàm Nhóm vị chất xuất tiền lượng, dạng tính bào chế Ebewe Pharma Tiêm, ống 1 Cerebrolysin Cerebrolysin Ges.m.b.H. 1 Ống 4,216 10ml Nfg.KG - Austria Marksans Cefotaximark 2 Cefotaxim Tiêm, lọ 1g Pharma Ltd 1 Lọ 4,255 1g - Ấn Độ Marksans Ceftazimark- 3 Ceftazidim Tiêm, lọ 1g Pharma Ltd- 1 Lọ 4,256 1g India Tiêm truyền, Bieffe Paracetamol - 4 Paracet chai Medital 1 Chai 5,120 Bivid 1g/100ml S.p.A - Italy Cty TNHH Phil Inter 5 Philoxim 1g Cefotaxim Tiêm, lọ 1g 2 Lọ 5,328 Pharma - Việt Nam Công ty TNHH công Tiêm, bơm NANOKINE nghệ sinh Bơm 6 Erythropoietin tiêm 2 6,131 2000 IU học dược tiêm 2.000UI Nanogen - Việt Nam 48
  58. Oriental Tiêm, dung Chemicak 7 Piraxis 10ml Piracetam 3 Ống 6,157 dịch Works Inc. 2g/10ml Đài Loan Panacea Uống, viên Gliclazid + Biotec 8 Glizym- M 80 mg + 500 3 Viên 6,227 Metfomin Limited- mg India Tiêm, Chai Taiwan Glycyrrhizin 2mg+ 20mg Biotech Co., 9 Amiphargen + Glycine + L- 3 Chai 12,558 +1mg, chai Ltd Đài Cysteine 20ml Loan Panpharma - 10 Tazam 1g Cloxacillin Tiêm, lọ 1g 1 Lọ 14,909 France TỔNG 69,160 Trong 10 mặt hàng có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2013 không có thuốc có hàm lượng không phổ biến. Bảng 3.19. Danh mục 10 thuốc có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2014 Ðơn vị tính thành tiền: Triệu ðồng Tên thương Tên hoạt Ðường dùng, Nước sản Thành Stt mại Nhóm ÐVT chất hàm lượng xuất tiền Mabthera 1 Rituximab Tiêm, lọ 500mg Đức BD Lọ 10,888 500mg/50ml Ciprofloxacin Tiêm truyền, 2 Ciprofloxacin Ukraine 2 Chai 11,033 infusion chai 400mg Fosmicin for 3 Fosfomycin Tiêm, lọ 1g Japan 1 Lọ 11,604 I.V.Use 1g 49
  59. 4 Varucefa Ceftizoxim Tiêm, lọ 2g Việt Nam 3 Lọ 11,676 Tiêm, lọ 1g ceftazidim dưới Ceftazidim 5 Ceftazidim dạng hỗn hợp Spain 1 lọ 11,875 Gerda 1g Ceftazidime và natricarbonat. 6 Tarcefandol Cefamandol Tiêm, lọ 1g Poland 1 Lọ 12,795 7 Ceftezol 1g Ceftezol Tiêm, lọ 1g Việt Nam 3 Lọ 12,922 Phospholipid Uống, viên 8 Vihacaps 600 Belarus 5 Viên 13,494 đậu nành 600mg Tiêm, Insulin human hỗn hợp Polhumin 30/70 dưới da, 9 Insulin trộn Poland 1 Lọ 17,272 Mix-3 hỗn dịch 100IU/ml, lọ 3ml Cefoperazol Tiêm, lọ 1g + 10 Suklocef Argentina 2 Lọ 17,499 +Sulbactam 0,5g TỔNG 131,063 Sang năm 2014 đã có 01 mặt hàng có hàm lượng không phổ biến nằm trong 10 mặt hàng có giá trị trúng thầu cao nhất, mặt hàng Varucefa hoạt chất Ceftizoxim hàm lượng 2g trúng thầu là 11,7 tỷ. 3.5. Vấn đề giá thuốc trúng thầu Khảo sát giá trúng thầu của các mặt hàng trong năm 2014, so sánh giá với năm 2013 ðối với những thuốc có cùng tên thuốc thương mại, cùng hoạt chất, nồng độ / hàm lượng, cùng nhà sản xuất thu ðược kết quả như sau: 50
  60. Bảng 3.20. Chênh lệch giá thuốc trúng thầu năm 2014 so với năm 2013 Giảm Không ðổi Tăng Mức ðộ Tỷ lệ Tỷ lệ Mức ðộ Tỷ lệ SMHH chênh SMHH SMHH (%) (%) chênh lệch (%) lệch 41 > 0 - 5% 24% 48 > 0 - 5% 49% 40 > 5 - 10% 24% 23 > 5 - 10% 23% > 10 - 57 33% > 10 - 20% 20% 20% 20 12 >20 – 30% 7% 296 53% 3 >20 – 30% 3% 13 >30 – 40% 8% 1 >30 – 40% 1% 04 >40 – 50% 2% 1 >40 – 50% 1% 03 >50 – 70% 2% 0 >50 – 70% 0% 2 > 70% 2% 170 30% 98 17% Tổng số MHH giống nhau: 564 Như vậy, Danh mục trúng thầu năm 2014 và 2013 có 564 mặt hàng giống nhau thì trong có có 296 mặt hàng có giá không đổi tương ứng 53%, có 170 mặt hàng giảm giá chiếm 30% trong khi mặt hàng tăng giá chỉ có 98 mặt hàng chiếm 17%. Và tỷ lệ tăng giá nằm phần lớn trong khoảng biên độ tăng dưới 5% (49%), có 72% mặt hàng tăng giá dưới 10% . Trong khi tỷ lệ giảm giá phân bố tương đối đều hơn trong các biên độ, có 12% thuốc giảm giá trên 30%, 19% thuốc giảm giá trên 20%, và 51% thuốc giảm giá trên 10%. Tỷ lệ thuốc ngoại sản xuất tại các nước không tham gia ICH phải giảm giá chiếm 60%(43/71 MHH). Trong số 2 thuốc tăng giá mạnh năm 2014 so với năm 2013 > 70% , có 1 thuốc gerneric là Quybay ống 1g/5ml (sản xuất ở Slovakia) tăng từ 5.545 VNĐ lên 9.980 VNĐ (tăng 78%) là thuốc thuộc nhóm 1 tham gia ICH và 1 thuốc đông y là Hộ tâm đơn tăng từ 1.710 VNĐ lê 3.100 VNĐ (tăng 81%) là thuốc thuộc nhóm 1 đạt tiêu chuẩn GMP- WHO. 51
  61. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN Sở Y tế Nghệ An đã thực hiện đấu thầu mua thuốc tập trung từ năm 2006 cũng đã trải qua các giai đoạn khác nhau: giai đoạn đấu thầu mua thuốc năm 2006 tổ chức đấu thầu tập trung tại Sở Y tế, giai đoạn năm 2007-2008, đấu thầu mua thuốc được tổ chức thực hiện theo 03 vùng, từ 2009 đến năm 2012 thực hiện đấu thầu tập trung tại Sở Y tế th30 thông tư số 10. Trong thời gian các tỉnh trong cả nước thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc theo hướng dẫn của Thông tư 10/2007/TTLT-BYT- BTC đã có không ít sai phạm, dư luận về thực trạng đấu thầu thuốc như: lạm dụng giá, thông thầu thậm chí nhiều nơi đã bị xử lý theo pháp luật do vi phạm luật đấu thầu như tỉnh Cà Mau, bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ, Sở Y tế tỉnh Gia Lai, Việc áp dụng thông tư 10 để lách luật, phù phép nhằm đưa các thuốc có chất lượng kém với giá cao chót vót trúng thầu sử dụng trong bệnh viện đã làm thiệt hại to lớn cho quỹ Bảo hiểm xã hội hàng năm, gây nhiều bức xúc cho người dân cũng như nhiều cơ quan chức năng. Năm 2013 triển khai áp dụng thông tư số 01 là năm đánh dấu bước ngoặt lớn trong công tác đấu thầu. Khảo sát hoạt động đấu thầu thuốc tại Nghệ An đồng thời so sánh hoạt động đấu thầu giữa năm 2013 khi thực hiện đấu thầu theo Thông tư số 01 và năm 2014 khi thực hiện đấu thầu theo Thông tư số 36, chỉ ra những khó khăn, tồn tại, phương hướng khắc phục là một cơ sở quan trọng để Sở Y tế Nghệ An nhìn nhận lại và rút ra kinh nghiệm nhằm thực hiện tốt hơn công tác đấu thầu trong những năm tiếp theo. 4.1. Vấn đề tổ chức đấu thầu thuốc + Về xây dựng kế hoạch ðấu thầu thuốc Danh mục thuốc đấu thầu năm 2014 tăng cả về Danh mục (SMHH) và cả giá trị dự toán, Danh mục tăng 10% SMHH so với năm 2013, từ 1,934 MHH lên 2,162 MHH, tương ứng tăng gần 30% giá trị dự toán, giá trị dự toán năm 2014 ðối với các gói thầu mua thuốc là 1,643 tỷ so với giá trị dự toán năm 2013 là 1,265 tỷ, một phần do nhu cầu sử dụng thuốc của các cõ sở y tế tãng lên, một phần các cơ sở y tế dự toán tãng số lượng ðể bù cho tỷ lệ thuốc trượt thầu do thực hiện theo Thông tư 01. 52
  62. Đặc biệt, năm 2014 thực hiện theo thông tư 36, thời gian xây dựng kế hoạch ðấu thầu thuốc được rút ngắn đáng kể từ 60 ngày ở năm 2013 thực hiện theo thông tư 01 xuống 18 ngày ở năm 2014 do lần ðầu tiên áp dụng Thông tư số 01, việc phân định nhóm thầu chưa rõ ràng dẫn đến khó khăn trong vấn đề xây dựng danh mục đấu thầu., mặt khác cũng do quá trình xây dựng kế hoạch phải ðợi Bộ Y tế công bố danh mục các thuốc biệt dược gốc, danh mục thuốc sản xuất tại các cõ sở ðạt EU- GMP, PICs-GMP, danh mục thuốc tương ðương sinh học. Năm 2014, Bảo hiểm xã hội cử người tham gia tất cả các hội ðồng theo quy ðịnh tại Thông tư số 36, còn năm 2013 theo quy ðịnh của Thông tư số 01 Bảo hiểm xã hội không tham gia xây dựng HSMT. Nhìn chung việc xây dựng kế hoạch ðấu thầu ở Sở Y tế Nghệ An cơ bản theo quy ðịnh, việc thực hiện giữa Thông tư số 01 và Thông tư số 36 không có nhiều ðiểm khác biệt. + Tỷ lệ thuốc trúng thầu Năm 2014, tỷ lệ SMHH trúng thầu là 90% tăng hơn hẳn so với năm 2013 là 75% tương ứng với giá trị trúng thầu tăng từ 69% lên 77% ở năm 2014. Nguyên nhân chủ yếu do việc xây dựng kế hoạch sát hơn so với năm 2013, việc đánh giá HSDT cũng gặp nhiều thuận lợi hơn khi thực hiện theo Thông tư 36. Năm 2014, cơ cấu các SMHH trúng thầu của tất cả các nhóm thuộc các gói thầu đều tăng, đặc biệt đối với gói thầu thuốc generic, SMHH thuốc nhóm 1_ nhóm thuốc sản xuất tại các nước tham gia EMA, ICH, PICS trúng thầu tăng từ 70% năm 2013 lên 84% năm 2014, nhóm thuốc tương đương sinh học và nhóm các thuốc khác đều có tỷ lệ số khoản mục trúng thầu tăng từ khoảng 60% lên khoảng 90%. Tương ứng với tỷ lệ MHH trúng thầu, tỷ lệ nhà thầu cũng cao hơn ở năm 2014 là 94% so với năm 2013 là 86%. Năm 2013 là năm đầu tiên áp dụng thông tư 01 thay đổi phần lớn quy định về phân nhóm thuốc đấu thầu so với thông tư 10 năm 2012, bản thân các nhà thầu cũng có sự bỡ ngỡ, trong việc phân nhóm gói thầu generic, nhóm 1 theo như thông tư 01 nêu là thuốc sản xuất tại các nước tham gia EMA, ICH, PICS gây hiểu nhầm là thuốc không cần sản xuất tại các cơ sở đạt EU-GMP hoặc PIC/s-GMP dẫn đến tình 53
  63. trạng thuốc không đáp ứng nhóm 1, đáng lẽ phải tham gia nhóm 3 thì nộp HSMT ở nhóm 1, góp phần làm tỷ lệ MHH nhóm 1 trượt thầu tăng do không đáp ứng yêu cầu kỹ thuật và tỷ lệ MHH nhóm 3 tăng do không có MHH chào thầu. Và đặc biệt, tại thời điểm mở thầu năm 2013(20/09/2013), Bộ y tế mới công bố 14 đợt thuốc đạt tiêu chuẩn thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt EU-GMP hoặc PIC/s- GMP, tại thời điểm mở thầu năm 2014 (/10/2014) là 24 đợt và tính đến tháng 08/2014, BYT đã công bố đến đợt thứ 43. Đối với thuốc có chứng minh tương đương sinh học được BYT công bố, tại thời điểm mở thầu năm 2013 Bộ y tế mới công bố 6 đợt, tại thời điểm mở thầu năm 2014 là 9 đợt và tính đến tháng 08/2013, BYT đã công bố đến đợt thứ 14. Tương tự đối với thuốc biệt dược gốc được BYT công bố, tại thời điểm mở thầu năm 2013, Bộ y tế mới công bố 8 đợt, tại thời điểm mở thầu năm 2014 là 11 đợt và tính đến tháng 08/2013, BYT đã công bố đến đợt thứ 15. Vì vậy nên, tỷ lệ thuốc không trúng thầu năm 2014 thấp hơn nhiều so với năm 2013, giảm từ 25% xuống 10% và tỷ lệ thuốc tham gia nhóm sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-WHO và EU-GMP có tỷ lệ MHH không có nhà thầu đạt yêu cầu cao nhất, và tỷ lệ không trúng thầu ở tất cả các nhóm đều giảm ở năm 2014. Như vây, thông tư 36 đã giúp làm giảm tỷ lệ trượt thầu so với thông tư 01, tăng hiệu quả của công tác đấu thầu. Năm 2013, phạm vi mời thầu nhóm 1 quá rộng bao gồm cả các thuốc sản xuất ở cả các nước có nền công nghiệp dược tiên tiến và cả các nước chuyên về sản xuất thuốc generic ở châu Á nên rất khó định giá kế hoạch, nếu thẩm định theo giá các nước PIC/s thì nếu các nước Ấn Độ, Đài Loan Hàn Quốc trúng thầu thì kế hoạch dự toán sẽ chênh lệch rất nhiều, Còn nếu ngược lại thì các nước PIC/s chắc chắn sẽ trượt thầu vì vượt giá kế hoạch. Vì vậy, năm 2013 tỷ lệ trượt thầu do vượt giá kế hoạch chiếm 24%, tỷ lệ này không có ở năm 2014 do đã có kinh nghiệm hơn và do nhóm 1 của 2013 đã được tách thành 2 nhóm sát hơn để xây dựng giá kế hoạch và . Năm 2014 thực hiện theo Thông tư số 36 giá kế hoạch ðược sát hơn với thực tế, và việc xây dựng giá kế hoạch có thêm nhiều nguồn thông tin, thông tin trên website của Bộ Y tế ðược ðăng tải ðầy ðủ hơn. 54
  64. Tuy nhiên, tỷ lệ MHH không trúng thầu do không có nhà thầu chào hàng vẫn còn cao ở cả 2 năm cho thấy một phần quy trình xây dựng danh mục từ các cơ sở y tế lên Sở y tế vẫn đang mang tính chất bủa vây. Tỷ lệ thuốc trượt thầu năm 2013 ở mức cao ảnh hưởng không nhỏ ðến kế hoạch sử dụng của các ðơn vị y tế, các ðõn vị lại phải chuyển hướng sử dụng sang những thuốc có thể thay thế ðược trong danh mục trúng thầu. Hơn nữa, với các thuốc chuyên khoa, không có sản phẩm thay thế thì các ðơn vị bắt buộc phải mua ngoài kết quả ðấu thầu tập trung. 4.2. Vấn đề phân chia nhóm thuốc trúng thầu Bộ Y tế đã đạt được nhiều kết quả khi Thông tư 01 ra đời, việc phân chia nhóm thuốc theo các tiêu chuẩn sản xuất, coi đó như tiêu chuẩn kỹ thuật là bắt buộc để không vi phạm Luật đấu thầu (phân chia nhóm nước, vùng lãnh thổ. Thông tư số 01 quy định Nhóm 1 gồm các thuốc được sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP- PIC/s; EU-GMP bất kể sản xuất tại nước nào. Như vậy các thuốc sản xuất tại các nhà máy sản xuất đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU-GMP thuộc Châu Á cũng thuộc nhóm 1. Thực tế, tại thời điểm năm 2013, 2014 có rất nhiều nhà máy của Ấn Độ, Đài Loan, Hàn Quốc đạt các tiêu chuẩn trên. Việc phân nhóm như vậy tạo cơ hội cho các thuôc sản xuất tại các nước trên tham gia đấu thầu vào nhóm 1 ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức cạnh tranh của các mặt hàng sản xuất tại các nước có trình độ Dược phẩm tiên tiến: Anh, Pháp, Đức, . Theo quy định tại Thông tư số 36 thì nhóm 1 của Thông tư số 01 được tách ra làm 2 nhóm: Tách riêng thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU- GMP thuộc nước tham gia ICH và không thuộc nước tham gia ICH, từ đó các thuốc sản xuất tại các nước Châu Á không có cơ hội tham gia vào nhóm 1 (vì Ấn Độ, Hàn Quốc, Đài Loan không tham gia ICH). Nghiên cứu cơ cấu thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP-PIC/s; EU-GMP trong hai năm cho thấy có sự tăng mạnh số lượng mặt hàng thuộc các nước tham gia ICH từ 288 MHH năm 2013 lên 374 năm 2014. Nhìn vào tỷ lệ số lượng và giá trị trúng thầu giữa 2 nhóm thì không có sự khác biệt lắm tuy nhiên năm 2014, có 71 mặt hàng có cùng hoạt chất trúng thầu được mời thầu ở cả 2 nhóm thuốc sản xuất tại các nước tham gia ICH và không sản xuất tại các 55
  65. nước tham gia ICH. Nên để đánh giá đúng tỷ lệ lựa chọn được thuốc chất lượng thuộc nhóm nước tham gia ICH, tính như sau: Tỷ lệ thuốc thuộc nhóm nước tham gia ICH= (SMHH trúng thầu nhóm 1/tổng số lượng mặt hàng trúng thầu nhóm 1+ Nhóm 2 – 71)* 100% = 73% Như vậy, tỷ lệ lựa chọn được thuốc thuộc nhóm nước tham gia ICH tăng từ 62% năm 2013 lên 73% năm 2014. Như vậy, việc phân chia nhóm thuốc sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP- PIC/s; EU-GMP trong gói 1 thuốc Generic thành 2 nhóm thuốc sản xuất tại các nước tham gia ICH và không sản xuất tại các nước tham gia ICH đã tăng lựa chọn được các mặt hàng sản xuất tại các nước có nền công nghiệp Dược phát triển tiên tiến. Cụ thể là: Năm 2013 khi thực hiên theo thông tư 01, không có mặt hàng nào của Anh trúng thầu nhóm 1 nhưng năm 2014 khi thực hiện thông tư 36 sửa đổi thông tư 01, có 4 mặt hàng sản xuất tại Anh trúng thầu. Tương tự, số lượng thuốc sản xuất ở Đức, Ý, Nhật Mỹ đều tăng lên ở năm 2014. Tuy nhiên, Số lượng thuốc sản xuất tại Pháp lại giảm hơn so với năm 2013, một phần lư do vì một số thuốc không tham gia chào thầu, một số thuốc chuyển sang đấu ở nhóm Biệt dược gốc do được chứng nhận bổ sung. Như vậy, Thông tư 36 đã giúp làm tăng tỷ lệ thuốc sản xuất tại EU, Nhật, Mỹ, nâng cao chất lượng thuốc sử dụng. Theo nghiên cứu, tỷ lệ thuốc sản xuất tại các nước Châu Á đạt tiêu chuẩn EU- GMP và PIC/S giảm, tuy nhiên số lượng các mặt hàng sản xuất tại Ấn Độ, Hàn Quốc, Đài Loan từ năm 2013 sang năm 2014 không giảm đi, vì năm 2014 các mặt hàng đó vẫn được mời thầu ở nhóm 2, có thể là để tăng sự lựa chọn trong sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh. Thông tư số 36 khắc phục được Thông tư số 01 bằng việc đưa nhóm thuốc sản xuất tại Ấn Độ, Trung Quốc ra khỏi nhóm 1, giảm tỷ lệ trúng thầu, tăng cơ hội lựa chọn được các thuốc có chất lượng cao sản xuất tại các nước Châu Âu, Mỹ, Nhật, nhưng vẫn chưa loại được thuốc sản xuất tại một số nước thuộc Châu Âu có trình độ sản xuất Dược phẩm thấp hơn các nước cùng khu vực EU: Cyrus, Slovakia, Greece, Bulgari, Romania, Slovenia. 56
  66. Năm 2013, chỉ có 6 mặt hàng sản xuất tại Cyrus trúng thầu chiếm 1% tổng số lượng mặt hàng trúng thầu nhưng đến năm 2014 SMHH trúng thầu là 20 mặt hàng với tỷ lệ là 3%. Tương tự là Greece tăng từ 2 lên 7, Romania tăng từ 2 lên 17 mặt hàng trúng thầu ở năm 2014. Như vậy, Có thể nhận thấy để phù hợp với quy định của Thông tư số 36, một số nhà nhập khẩu đã có sự thay đổi rất nhanh chóng trong chính sách nhập khẩu thuốc phục vụ đấu thầu. Tới đây, sẽ có nhiều nước tiếp tục tham gia ICH, đó là một thách thức không nhỏ cho nhà quản lýtiếp tục nghiên cứu để đề ra biện pháp hữu hiệu hơn giúp cho các thuốc sản xuất tại các nước phát triển có một sân chơi công bằng hơn: Thắt chặt tiêu chuẩn nhập khẩu, kiểm định chặt chẽ vấn đề chất lượng thuốc, như Bộ Y tế đã và đang thực hiện. Công bố đầy đủ danh mục thuốc biệt dược gốc để đấu thầu vào gói thầu thuốc theo tên biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị cũng là một biện pháp hữu hiệu. Trong thông tư 01, việc phân nhóm 3 là nhóm thuốc không được sản xuất tại các cơ sở đạt tiêu chuẩn PIC/S- GMP, WHO- GMP do BYT Việt Nam cấp cũng là một kẽ hở để các thuốc của các nước Ấn Độ, Hàn Quốc đạt tương đương sinh học đấu vào cả nhóm 3 và nhóm 4, tang tỷ lệ trúng thầu của các nước này. Thông tư 36 sửa đổi đã quy định rõ thuốc không đạt đạt tiêu chuẩn PIC/S- GMP, WHO- GMP, không đạt tương đương sinh học thì mới được đấu vào nhóm còn lại là nhóm 5. Khi triển khai đấu thầu thuốc theo Thông tư 01 trong gói thầu thuốc đông y, thuốc từ dược liệu tất cả các thuốc của các nhà sản xuất, thuốc sản xuất trong nước và thuốc sản xuất nước ngoài cạnh tranh cùng nhau, làm cho các đơn vị đạt GMP khó cạnh tranh về giá so với các doanh nghiệp chưa đầu tư dây chuyền GMP-WHO dược liệu. Thông tư 36 ra đời sửa đổi thông tư 01 về phân chia nhóm thuốc đông y thành nhóm đạt tiêu chuẩn GMP-WHO do BYT Việt Nam cấp và không đạt GMP- WHO, kết quả các mặt hàng đông y, thuốc từ dược liệu sản xuất tại các cơ sở đạt GMP-WHO tăng lên rất nhiều từ 27 mặt hàng tương ứng 31% lên 67 mặt hàng tương ứng 53%. Việc phân nhóm giúp tạo sự công bằng trong cạnh tranh, thúc đẩy các danh nghiệp đầu tư dây chuyền GMP về sản xuất thuốc đông y, thuốc từ dược liệu đạt GMP-WHO nâng cao chất lượng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu vốn đang 57
  67. rất nhiều vấn đề về đo lường hiệu quả điều trị. Thông tư 36 sửa đổi thông tư 01 đã góp phần làm tăng tỷ lệ thuốc sản xuất tại Việt Nam. 4.3. Vấn đề cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trúng thầu Trong những năm gần đây, Bộ Y tế luôn có chủ trương ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước, “người Việt dùng thuốc Việt” để kích thích nền sản xuất thuốc trong nước. Những chủ trương đó đều được cụ thể hóa bằng các quy định trong các Thông tư hướng dẫn đấu thầu thuốc. Năm 2014 thực hiện theo Thông tư số 36, Tỷ lệ danh mục thuốc sản xuất trong nước trúng thầu năm 2014 đạt 48% cao hơn so với năm 2013 là 43%. Gia trị tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Thu Lan [26] và nghiên cứu của Ngô Hoàng Ðiệp[18]. Năm 2014 thực hiện theo Thông tư 36 có 2 điểm ưu tiên tạo cơ hội cho thuốc sản xuất tại Việt Nam trúng thầu: - Một là, gói thầu thuốc đông y, thuốc từ dược liệu phân chia 2 nhóm: Thuốc đạt GMP-WHO và không đạt GMP-WHO do BYT Việt Nam cấp giấy chứng nhận đã có những ưu tiên nhất định cho thuốc sản xuất tại Việt Nam, thuốc đông y của nước ngoài không thể chào hàng ở nhóm 1 được, kết quả tỷ lệ thuốc nội trúng thầu (với riêng gói đông y) tăng từ 92% lên 97%. Đặc biệt, nhờ việc tách nhóm như vậy, thuốc đông y đạt tiêu chuẩn GMP-WHO do bộ y tế Việt Nam cấp có thể chào thầu ở cả 2 nhóm, tăng tỷ lệ trúng thầu, đây là một ưu thế rất lớn cho thuốc đông y Việt Nam, tỷ lệ thuốc trúng thầu ỏ cả 2 nhóm là 6/120 mặt hàng chiếm 5%. - Hai là, tại gói thuốc theo tên Generic, thuốc sản xuất nhượng quyền tại Việt Nam cũng được tham gia đấu thầu tại Nhóm 2, SMHH thuốc Việt Nam trúng thầu ở nhóm này là 48 MHH, chiếm 8% tổng số lượng tương ứng 5% giá trị trúng thầu nhóm 2. Thông tư 36 cho phép các thuốc sản xuất nhượng quyền tại Việt Nam được tham gia đấu vào nhóm 2 thể hiện rõ quan điểm ưu tiên sử dụng thuốc Việt Nam, chung sân với các thuốc sản xuất tại các nhà máy đạt PIC/s-GMP, EU-GMP. Tuy nhiên, tỷ lệ giá trị thuốc nội năm 2014 giảm xuống 40% so với 45% ở năm 2013. Điều này phản ánh các cõ sở y tế vẫn chưa thực sự ư thức ðược trách 58
  68. nhiệm trong việc ưu tiên sử dụng hàng Việt Nam, tâm lư sính ngoại vẫn còn. Mặt khác thuốc sản xuất tại Việt Nam vẫn chưa mang lại ðược nhiều tin tưởng từ các cơ sở y tế. 4.4. Vấn đề giá thuốc trúng thầu Năm 2013 và năm 2014 thực hiện theo Thông tư số 01 và Thông tư 36 cho thấy hiệu quả rõ rệt làm giảm giá thành thuốc trúng thầu so với việc thực hiện theo Thông tư số 10[][]. Khảo sát danh mục trúng thầu năm 2014 và 2013 có 564 mặt hàng giống nhau thì trong đó có 296 mặt hàng có giá không đổi tương ứng 53%, có 170 mặt hàng giảm giá chiếm 30% trong khi mặt hàng tăng giá chỉ có 98 mặt hàng chiếm 17%. Và tỷ lệ tăng giá nằm phần lớn trong khoảng biên độ tăng dưới 5% (49%), có 72% mặt hàng tăng giá dưới 10% . Trong khi tỷ lệ giảm giá phân bố tương đối đều hơn trong các biên độ, có 12% thuốc giảm giá trên 30%, 19% thuốc giảm giá trên 20%, và 51% thuốc giảm giá trên 10%. Tỷ lệ thuốc ngoại sản xuất tại các nước không tham gia ICH phải giảm giá chiếm 60%(43/71 MHH). Khi xây dựng giá kế hoạch cho nhóm 1, Tổ thẩm định giá bắt buộc phải để giá phù hợp với các thuốc sản xuất tại Châu Âu, Mỹ, do đó giá trần tương đối cao, các thuốc Ấn Độ, Hàn Quốc được chào vào nhóm 1, chỉ cần chào giá thấp hơn giá của các thuốc sản xuất tại Châu Âu, Mỹ, vài trăm đồng là có thể trúng thầu. Thực tế, với giá trúng thầu đó, các thuốc Ấn Độ, Trung Quốc có rất nhiều chi phí cho các bác sỹ, cơ sở y tế để sử dụng thuốc của mình. Khi chuyển sang triển khai thông tư 36 sửa đổi thông tư 01, các thuốc đó buộc phải đấu vào nhóm 2, giá kế hoạch chắc chắn giảm xuống, muốn trúng thầu giá thuốc tương ứng cũng giảm theo. Như vậy, nối tiếp chủ trưõng của thông tư 01,Thông tư 36 với thay ðổi nhiều về quy ðịnh phân nhóm ðã góp phần làm giảm chi phí thuốc BHYT. Trong số 2 thuốc tăng giá mạnh năm 2014 so với năm 2013 > 70% , có 1 thuốc gerneric là Quybay ống 1g/5ml (sản xuất ở Slovakia) tăng từ 5.545 VNĐ lên 9.980 VNĐ (tăng 78%) là thuốc thuộc nhóm 1 tham gia ICH và 1 thuốc đông y là Hộ tâm đơn tăng từ 1.710 VNĐ lên 3.100 VNĐ (tăng 81%) là thuốc thuộc nhóm 1 đạt tiêu chuẩn GMP- 59
  69. WHO. Phải chăng là có sự tận dụng lợi thế trong quy định đấu thầu để tăng giá. ở những sản phẩm này. 4.5. Vấn đề thuốc có hàm lượng không phổ biến với chi phí cao Ứng với các quy định về thuốc hàm lượng không phổ biến với chi phi cao theo Công văn 894/BHXH-DVT ngày 20/3/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc BHYT có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp không thông dụng có giá cao bất hợp lý [1] thì kết quả đấu thầu năm 2013 và năm 2014 tại Nghệ An còn một số tồn tại. Năm 2013 có 02 mặt hàng có hàm lượng và dạng bào chế không phải là hàm lượng và dạng bào chế thông dụng trúng thầu tại Sở Y tế Nghệ An. Trong ðó ðều là hoạt chất piracetam với 2 hàm lượng, dạng bào chế không phổ biến trúng thầu: Tiêm truyền, túi 12g; Tiêm, ống 3g/15ml với giá trị cao; về giá, Lilonton injection, tiêm, ống 3g/15ml có giá 31.500 VNÐ; trong khi giá của Piracetam hàm lượng Tiêm, ống 1g/5ml cũng trúng thầu nhóm 3 giá là 2.890 VNÐ. Năm 2014 thực hiện theo Thông tư số 36, số lượng mặt hàng có hàm lượng không phổ biến tãng lên 10 mặt hàng, danh mục mở rộng thêm các thuốc bổ trợ và nhóm kháng sinh. Hoạt chất piracetam với 3 thuốc tiếp tục trúng thầu với 2 hàm lượng không phổ biến: ống 4g và túi 12g, Glocosamin có 2 thuốc có hàm lượng không phổ biến là gói 1,5g, Ginkgo Biloba với 2 hàm lượng không phổ biến là 60mg và 80mg có giá trị cao. Xét thuốc trúng thầu trong cùng nhóm, trong khi Thuốc ceftazidim 1g có giá 13,398VNÐ thì hàm lượng lạ 1,5g có giá tới 60,000VNÐ tức tãng hơn khoảng 3 lần nếu xét cùng hàm lượng. Với thuốc Ceftizoxim hàm lượng 1g có giá 26,300VNÐ thì hàm lượng lạ 2g có giá lên ðến 84,000VNÐ, tức tãng giá khoảng 60%. Thuốc Glucosamin hàm lượng lạ 1,5g có giá 2,604VNÐ trong khi Glucosamin 500mg chỉ có giá 328VNÐ tức tãng giá hơn 2 lần so với hàm lượng phổ biến. Tương tự, thuốc piracetam hàm lượng lạ 4g có giá 26,250VNÐ trong khi piracetam hàm lượng phổ biến 1g chỉ có giá 1,890VNÐ, tãng ðến hơn 3 lần. Tra cứu SÐK các hoạt chất trên thì có rất ít số ðãng kí các hàm lượng, dạng bào chế lạ ở trên. Ví dụ như, Hoạt chất piracetam có khoảng 300SÐK ðược ghi 60
  70. nhận trên hệ thống thì dạng ðóng gói 3g/15ml chỉ có 1 SÐK, hàm lượng 4g chỉ có 2 SÐK, hàm lượng 12g có 3 SÐK nhưng dạng ðóng gói Túi PE chỉ có 1. Tương tự, dạng phối hợp Amoxicillin + Acid clavulanic có hơn 100 SĐK thì hàm lượng 200mg+28,5mg chỉ có duy nhất 1 SĐK. Khảo sát Báo cáo ðánh giá HSDT trong 2 năm 2013, 2014 ðối những thuốc nêu trên, kết quả cho thấy 100% các thuốc ðó chỉ có một nhà thầu tham dự thầu và trúng thầu. Có thể nói ðây là một tồn tại của Thông tư số 01 mà các ðơn vị nhập khẩu, sản xuất ðã lường trước ðược tác ðộng của Thông tư số 01 so với Thông tư số 10, vì vậy ðã sớm ðặt hàng và xin số ðãng kư cho các thuốc mới, các thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh ðể tạo cho mình một sân chơi riêng trong ðấu thầu thuốc. Ðây không phải là kết quả mà chỉ tỉnh Nghệ An có, ðó là tình trạng chung cho nhiều các tỉnh thành khác trong giai ðoạn này. Khái niệm hàm lượng không phổ biến có thể bắt ðầu từ năm 2013, khi mà việc ðấu thầu không còn thực hiện theo Thông tư số 10, gói thầu thuốc theo tên thưõng mại hoặc tưõng ðưõng ðiều trị không còn, bắt buộc các nhà thầu phải tìm lợi thế cạnh tranh cho sản phẩm của mình, việc mời thầu các thuốc có hàm lượng không phổ biến giúp cho nhà thầu giảm cạnh tranh và dễ dàng trúng thầu. Kết quả cũng cho thấy Thông tư số 36 không khắc phục ðược tồn tại này của Thông tư số 01, mà thậm chí còn ghi nhận ðược tình trạng tãng tỷ lệ, giá trị thuốc có hàm lượng không phổ biến trúng thầu, năm 2014, số lượng và giá trị trúng thầu của các mặt hàng này tăng lên gấp hơn 5 lần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trong 10 mặt hàng có giá trị trúng thầu cao nhất năm 2013 không có mặt hàng có hàm lượng không phổ biển, trong khi ðó ở năm 2014 có 1 mặt hàng. Ðiều này càng minh chứng là các nhà thầu ðang ngày càng lợi dụng bất cập này của các vãn bản pháp luật hướng dẫn công tác ðấu thầu hiện nay ðể tãng tỷ trọng thuốc có hàm lượng không phổ biến chi phí cao gây thiệt hại cho quỹ BHYT, tăng chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân. 61