Khóa luận Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên

98 trang thiennha21 18/04/2022 4420

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_moi_lien_quan_giua_ton_thuong_dong_mach_canh_tren.pdf

Nội dung text: Khóa luận Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HIỀN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HIỀN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào Tác giả luận văn Dương Thị Hiền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Bộ Môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc Máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS. Phạm Kim Liên – Người thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - BSCKII Trần Trung Kiên – Trưởng khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên – Người đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện giúp tôi có cơ hội học tập, công tác và hoàn thành luận văn. Dương Thị Hiền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTM : Bệnh thận mạn ĐMCT : Động mạch cảnh trong ĐTĐ type 2 : Đái tháo đường type 2 FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) HATT : Huyết áp tâm thu MXV : Mảng xơ vữa NTM : Nội trung mạc NKF-DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation (Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận) RI : Resistance index (Chỉ số sức cản ) THA : Tăng huyết áp TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ Vd : Vận tốc đỉnh tâm thu Vs : Vận tốc đỉnh tâm trương VCTM : Viêm cầu thận mạn XVM : Xơ vữa mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh thận mạn 3 1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận 11 1.3. Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 15 1.4. Các phương pháp xác định tổn thương mạch 20 1.5. Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu 27 2.4. Phương pháp chọn mẫu 27 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.6. Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 30 2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán 34 2.8. Phương pháp xử lý số liệu 38 2.9. Đạo đức nghiên cứu 39 2.10, Sơ đồ nghiên cứu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
v 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41 3.2. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu trên siêu âm doppler 45 3.3. Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 48 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.2. Về đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 57 4.2. Về mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 65 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 4 Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận 5 Bảng 2.1: Các xét nghiệm sinh hóa và chỉ số sinh hóa bình thường 31 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa Lipid máu theo Quyết định của Bộ Y tế năm 2014 35 Bảng 2.3: Chỉ số khối cơ thể (BMI) cho người Châu Á 35 Bảng 2.4: Phân loại tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 36 Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo giới ở đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân độ chỉ số khối cơ thể 41 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian chạy thận 42 Bảng 3.4: Tiền sử hút thuốc lá theo giới ở đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.5: Đặc điểm tăng huyết áp cuả đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.6: Đặc điểm một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7: Đặc điểm về chỉ số sức cản trên siêu âm doppler động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.8. Đặc điểm dày nội trung mạc động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.9: Đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.10: Số lượng mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.11: Vị trí mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.12: Các biến chứng của mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu (n=42) 47 Bảng 3.13: Đặc điểm hẹp động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa dày nội trung mạc động mạch cảnh và giới, phân độ tăng huyết áp và nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với tình trạng hút thuốc lá ở nam giới của đối tượng nghiên cứu (n=44) 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
vii Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu. 49 Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.18: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ kinh điển gây xơ vữa mạch 50 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa đô dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch 51 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với giới, tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh và một số xét nghiệm ở đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh với giới tính, phân độ tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn và béo phì ở đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với tuổi ở đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu. 55 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh và chỉ số sức cản trên siêu âm doppler 56 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh và một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. 56 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Hình 2.1: Hình ảnh MXV và tốc độ dòng chảy của bệnh nhân nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh thận mạn 42 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận suy ở các bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối. TNTCK là một vấn đề mang tính xã hội trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam bởi tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng TNTCK, tỷ lệ tử vong, các biến chứng nguy hiểm cũng như gánh nặng về kinh tế do TNTCK đưa đến ngày càng gia tăng một cách nhanh chóng [22], [26]. Bệnh nhân TNTCK có nhiều biến chứng nguy hiểm như: Đột quị não, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp (THA), suy tim, [17]. Trong đó, biến chứng về tim mạch là những biến chứng nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân này [22], [59]. Các bệnh nhân TNTCK thường có nguy cơ đột quị tăng gấp 5-30 lần so với các đối tượng khác [59], [63]. Tỷ lệ bệnh nhân đột quị não chiếm 11,6% trong tổng số 3471 bệnh nhân TNTCK, trong đó thiếu máu thoáng qua chiếm 95% [59]. Tỷ lệ đột quị ở bệnh nhân TNTCK là 50,1%/1000 bệnh nhân/năm so với tỷ lệ đột quị ở dân số thông thường là 41,5%/1000 bệnh nhân/năm [59]. Đặc biệt, tỷ lệ tử vong do đột quị có liên quan với xơ vữa mạch (XVM) cao hơn đáng kể ở các bệnh nhân TNTCK. Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan mật thiết giữa BTM, XVM và đột quị trong đó sự tăng chỉ số độ dày nội trung mạc (NTM) đại diện cho XVM là một chỉ số đáng tin cậy dự báo XVM [4], [60], [61], [62]. Xơ vữa và xơ cứng mạch máu ở bệnh nhân TNTCK dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động cùng với sự tăng lắng đọng canxi ở lớp NTM gây nên tình trạng canxi hóa động mạch ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này. Tình trạng xơ vữa, xơ cứng và sự dày lên của lớp NTM ở các động mạch lớn của bệnh nhân được chạy TNTCK cao hơn gấp 10 lần so với trước chạy thận [37]. Điều này cho thấy một nguy cơ là tỷ lệ tử vong do tổn thương động mạch cảnh (ĐMC) sẽ cao hơn rất nhiều so với trước lọc máu. Mới đây, nhiều nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
2 sử dụng kỹ thuật siêu âm doppler và cho thấy là có sự tăng độ dày NTM ĐMC cũng như các tổn thương khác ở bệnh nhân TNTCK khi so sánh với các đối tượng khác, (1,081 ± 0,229 mm) so với trước chạy thận là (0,893 ± 0,213 mm) [4]. Qua đó cho thấy siêu âm doppler ĐMC có giá trị tiên lượng tốt ở các bệnh nhân TNTCK [37], [61]. Do đó, độ dày lớp NTM cũng như các tổn thương ở ĐMC được biết đến như là một dấu hiệu đáng tin cậy của XVM và là một yếu tố dự báo các biến cố về mạch máu não và tim mạch như: Đột quị, bệnh mạch vành [6], [37], [60]. Tại Việt nam, nhiều công trình nghiên cứu đã quan tâm đến vấn đề này và cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TNTCK đang có xu hướng tăng lên đáng kể [4]. Song song với tỷ lệ bệnh nhân TNTCK ngày càng tăng thì mối lo ngại về các biến chứng tim mạch như đột quị, bệnh mạch vành cũng tăng lên đáng kể [4], [6], [61]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mặc dù chưa có một con số thống kê cụ thể nhưng tỷ lệ bệnh nhân TNTCK hàng năm vẫn tăng lên với tỷ lệ cao cùng với đó là sự tăng đáng lo ngại về các biến cố tim mạch như: đột quị, bệnh mạch vành ở các bệnh nhân này. Do đó cần có một chẩn đoán sơm giúp hạn chế các biến cố nguy hiểm trên các bệnh nhân TNTCK. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler ở các bệnh nhân TNTCK tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh thận mạn 1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về suy thận mạn (STM), trong đó STM là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục [5]. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận [5]. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [5]. Năm 2002, Hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) đưa ra định nghĩa BTM bao gồm cả bệnh STM, định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau đó [56]. Tiếp đến năm 2012 Hội đồng cải thiện kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) và sau đó là sự đồng thuận của Hội thảo quốc tế đã đưa ra tiêu chí xác định BTM dựa trên định nghĩa năm 2002 như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m2), hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận tồn tại trên 3 tháng [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
4 Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 (Có một trong hai bất thường dưới đây và tồn tại trên 3 tháng) [47]. - Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR ≥ 30mg/g hoặc 3mg/mmol) - Bất thường cặn lắng nước tiểu - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 do bệnh lý ống thận dấu ấn) - Bất thường phát hiện được bằng mô học - Bất thường về cấu trúc (hình thái) phát hiện được bằng hình ảnh học - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 (xếp loại GFR G3a-G5) (GFR) AER: Albumin excretion rate (bài tiết albumin niệu). ACR: albumin-to- creatinin ratio (tỉ albumin/creatinin niệu). GFR: Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận). 1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2002 NKF đã chia BTM thành 5 giai đoạn khác nhau dựa vào mức lọc cầu thận tính theo creatinin máu [56]. Đến năm 2012 NKF-KDIGO đã phân chia BTM thành 6 giai đoạn trong đó giai đoạn 3 chia thành giai đoạn 3a và 3b [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
5 Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo NKF – KDIGO năm 2012 [47]. Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73m2) G1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao G2 60 – 89 Giảm nhẹ G3a 45 – 59 Giảm nhẹ đến trung bình G3b 30 – 44 Giảm trung bình đến nặng G4 15 – 29 Giảm nặng G5 15 tuổi tại Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
6 Thừa Thiên Huế năm 2004, trong số 40 bệnh nhân mắc BTM, có 15 bệnh nhân là VCTM với tỷ lệ 37,50% [7]. 1.1.3.2. Suy thận mạn do đái tháo đường. Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ là ĐTĐ type 2 với 153 trường hợp/1 triệu dân năm 2009 [51] và điều này làm tăng mối lo ngại về sự tiến triển của bệnh trong tương lai cũng như các biến chứng của nó [68]. Tại một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ trên 5588 bệnh nhân BTM có 18,8 % nguyên nhân do ĐTĐ type 2 [64]. 1.1.3.3. Suy thận mạn do tăng huyết áp. Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suy thận dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh ĐTĐ type 2 là bệnh THA, chiếm 99 trường hợp/1 triệu dân [51]. THA thường cùng tồn tại và làm trầm trọng thêm bệnh BTM. Tỷ lệ THA cao hơn đáng kể chiếm 60% ở những người bị BTM so với dân số nói chung và tăng lên 90% ở những bệnh nhân BTM ở độ tuổi trên 65 tuổi [51]. Ở Hoa Kỳ, có khoảng 26% những người bị tăng huyết áp đồng thời với BTM [51], [68]. 1.1.3.4. Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn tính Tỷ lệ STM do viêm thận bể thận mạn (VTBTM) ở các nước Âu Mỹ đã giảm đáng kể, trong khi đó nguyên nhân này vẫn là chủ yếu tại các nước phát triển [7]. VTBTM có thể có nguyên nhân từ sỏi thận, nghiên cứu tại Ả Rập 2010 cho thấy có 10,7% bệnh nhân được nghiên cứu phát hiện BTM có tiền sử sỏi thận [67]. 1.1.3.5. Các nguyên nhân khác: di truyền, 1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng - Phù: Là triệu chứng thường gặp trong phần lớn các trường hợp hoặc trong một số ít trường hợp không phù. Tuy nhiên ở giai đoạn cuối của BMT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
7 hoặc TNTCK thì phù biểu hiện của tình trạng ứ muối nước, suy tim, hay suy dinh dưỡng [5]. - Thiếu máu: Là triệu chứng hằng định của BTM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của BTM, BTM càng nặng thiếu máu càng nhiều [5]. Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Thường thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi [5]. Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3- 4 tuần [5]. - Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa [5]. Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh [5]. - Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa [5]. - Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị THA [5]. Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị THA phụ thuộc thể tích, những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình thường không cần dùng thuốc. Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp. Một số ít bệnh nhân có THA kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải dùng liều cao, vẫn không kiểm soát được huyết áp. Những bệnh nhân này thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng [5]. - Suy tim ứ huyết: Là hậu quả của quá tải dịch, THA, nhiễm độc cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
8 Ngoài ra bệnh nhân BTM còn có rất nhiều các triệu chứng lâm sàng khác như: Chuột rút, yếu cơ, viêm thần kinh ngoại vi, rối loạn giấc ngủ, loạn dưỡng xương, xạm da [5] 1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm * Xét nghiệm máu - Công thức máu: Cả ở những bệnh nhân BTM và TNTCK thì công thức máu thường có giảm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, còn bạch cầu và tiểu cầu thì bình thường [5]. BTM giai đoạn cuối nên kiểm tra công thức máu hàng tháng để đánh giá mức độ giảm để quyết định điều trị [55], [57]. Nếu bệnh nhân TNTCK có điều trị thuốc tạo hồng cầu thì nên làm xét nghiệm ít nhất 1 lần/tháng [57]. - Nitơ phi protein trong máu tăng: Creatinin, urê, acid uric máu tăng [5]. Trong đó, creatinin tăng không phụ thuộc vào loại thức ăn, thuốc nên đánh giá chức năng thận sẽ chính xác hơn. Urê tăng có thể do ăn nhiều thức ăn giàu protein, mất nước, sốt, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa [8] Việc các chất này tăng cao trong máu đặc biệt là urê sẽ làm tăng vỡ hồng cầu cũng như hàng loạt các biến chứng khác. - Protein máu giảm, albumin máu giảm do mất protein qua nước tiểu kéo dài, do chế độ ăn giảm protein, do giảm tiêu hóa và hấp thu protein từ đường ruột [5]. - Lipid máu tăng, tăng cả lipid toàn phần, cholesterol và triglycerid, đặc biệt khi có hội chứng thận hư [5]. - Nồng độ natri máu thường giảm do bị giữ nước làm natri bị hòa loãng, mặc dù natri tổng lượng có thể tăng [8]. - Nồng độ kali máu thường bình thường nếu bệnh nhân vẫn duy trì được lượng nước tiểu trên 500 ml/24 giờ. Khi có thiểu niệu hay vô niệu trong đợt tiến triển nặng của bệnh hoặc khi BTM giai đoạn cuối, TNTCK, nồng độ kali máu thường tăng [5] ,[8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
9 - Phosphat máu tăng: Tăng phosphat máu hằng định, tăng phosphat máu có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận [8]. - Nồng độ canxi máu giảm sớm ngay từ khi bệnh nhân bị BTM. Khi bệnh nhân BTM có nồng độ canxi máu bình thường hoặc tăng là phản ánh tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát [8]. - Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng và có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận. Nhiều trường hợp cường chức năng tuyến cận giáp nặng, dẫn tới lắng đọng canxi ở nhiều tổ chức như phổi, da, cơ, và các cơ quan khác. Một số bệnh nhân TNTCK, tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp nặng đòi hỏi phải cắt tuyến cận giáp. Tăng hocmon tuyến cận giáp còn gây nhiễm độc tủy xương, góp phần làm tăng thiếu máu và làm giảm đáp ứng với điều trị thiếu máu bằng hocmon erythropoietin. * Xét nghiệm về nước tiểu: BTM bao giờ nước tiểu cũng có protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, bạch cầu niệu và vi khuẩn, urê, creatinin niệu giảm Tuy nhiên, ở các bệnh nhân TNTCK thì vô niệu hoàn toàn nên bệnh nhân không làm được các xét nghiệm về nước tiểu nữa [5]. 1.1.6. Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn * Thiếu máu Thiếu máu là triệu hằng định ở bệnh nhân BTM do suy giảm chức năng nội tiết của thận. BTM càng nặng thì thiếu máu càng nặng [5]. Ở các bệnh nhân TNTCK thì thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân khác bên cạnh nguyên nhân giảm sản xuất erythropoietin như: Mất máu do lấy xét nghiệm, do cắm kim chạy thận, do mất máu ở hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng đông máu do mức hematocrit tăng cao, do đáp ứng sử dụng thuốc tạo hồng cầu và bổ sung sắt, do hội chứng tăng urê máu, do sốt, nhiễm khuẩn mạn tính [36], [48]. FDA gần đây khuyến nghị nhắm mục tiêu và duy trì mức hemoglobin dưới 12 g/dl Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
10 [39]. Điều này là do các nghiên cứu đã kết luận rằng có nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch cao ở các bệnh nhân có mức hemoglobin thấp [35]. * Biến chứng liên quan đến huyết áp. + Cả THA và tụt huyết áp đều là các biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân TNTCK và đều làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Cho đến nay vẫn chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân TNTCK [40]. Một số nghiên cứu cho thấy mục tiêu của huyết áp là giá trị trước lọc máu < 140/90 mmHg và giá trị sau lọc máu 130/80 mmHg [56]. Ở bệnh nhân TNTCK, huyết áp bình thường có thể được định nghĩa là huyết áp trung bình < 135/85 mmHg vào ban ngày và < 120/80 mmHg vào ban đêm [40]. Một số nghiên cứu đã yêu cầu giữ huyết áp ở mức thấp dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong [30], [41]. Hơn nữa, ở những bệnh nhân được lọc máu, có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tử vong cao hơn so với dân số nói chung [40]. * Suy tim ứ huyết Suy tim khiến bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức rất nhẹ, bệnh nhân khó có thể tự chăm sóc bản thân. Đặc biệt trên các bệnh nhân TNTCK suy tim làm rối loạn huyết động có thể không thể tiến hành lọc máu được mặc dù TNTCK giúp giảm quá tải dịch [40]. Cũng do quá trình lọc máu với lưu lượng lọc lớn, làm tăng gánh nặng cho tim cũng là một nguyên nhân dẫn đến suy tim ở bệnh nhân TNTCK [40]. * Rối loạn giấc ngủ Các loại rối loạn giấc ngủ khác nhau là phổ biến ở những bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối, dao động từ 50% đến 80% theo cách chủ quan và trong 50% các trường hợp được ghi nhận một cách khách quan [27]. Sự hiện diện của rối loạn giấc ngủ có liên quan đến chất lượng cuộc sống thấp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân TNTCK [16], [32]. Chất lượng giấc ngủ kém thường xảy ra ở 86,6% trường hợp ở nhóm bệnh nhân TNTCK [31]. Bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
11 TNTCK có chất lượng giấc ngủ kém hơn về tổng điểm chất lượng cuộc sống và độ trễ giấc ngủ và hiệu quả giấc ngủ (P <0,05) [31]. 1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận Các phương pháp điều trị thay thế thận suy trong BTM giai đoạn cuối bao gồm: Lọc màng bụng, TNTCK, ghép thận khi mức lọc cầu thận <15 ml/ phút /1.72 m2 da [47]. 1.2.1. Thận nhân tạo chu kỳ 1.2.1.1. Khái niệm thận nhân tạo Thận nhân tạo hay còn gọi là lọc máu ngoài cơ thể là một trong những biện pháp điều trị thay thế thận suy. Là biện pháp sử dụng màng lọc nhân tạo và quá trình lọc được tiến hành ngoài cơ thể người bệnh [7]. TNTCK là lọc máu bằng thận nhân tạo theo chu kỳ trong suốt cuộc đời còn lại của người bệnh [7]. 1.2.1.2. Những nguyên lý chính của thận nhân tạo + Nguyên lý của bộ lọc [7] Bộ lọc là một bộ máy quan trọng giúp trao đổi chất giữa máu của bệnh nhân và dịch thẩm phân, bộ lọc còn được xem như là “Thận nhân tạo” Một cách khái quát bộ lọc bao gồm màng lọc bán thấm ngăn cách hai khoang: Một bên là tuần hoàn máu của người bệnh và bên kia là lưu thông của dịch thẩm phân, sự lưu thông của dòng máu và dòng dịch là ngược chiều nhau. Mặt khác có sự chênh nồng độ và các chất giữa hai khoang Dòng máu đến bộ lọc bằng một tuần hoàn ngoài cơ thể từ mạch máu của người bệnh, trong khi dịch thẩm phân được tạo ra từ máy thận nhân tạo. Thận nhân tạo chu kỳ là một điều trị không liên tục, với thời gian tổng cộng trung bình từ 12 đến 15 giờ mỗi tuần, chính điều này giải thích rằng việc đào thải urê và các chất độc khác chỉ có thể hoàn toàn khi mà công việc này đươc thực hiện như chính thận bình thường vận hành 24/24 giờ hoặc 168 giờ trong tuần + Cơ chế vận chuyển dịch trong thận nhân tạo [7] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
12 Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu thông qua màng bán thấm, bao gồm khoang máu cấu tạo bởi các sợi mao dẫn có các lỗ nhỏ, cho phép các chất hòa tan trong máu có trọng lượng phân tử thấp đi qua, bên ngoài là khoang dịch chứa dịch thẩm phân chảy ngược chiều với dòng máu. Sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân qua màng bán thẩm theo hai cơ chế căn bản là khuếch tán và siêu lọc. - Khuếch tán: Là sự vận chuyển thụ đông, các chất xuyên màng do sự chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch thẩm phân. Đây la cơ chế chính trong kỹ thuật thẩm phân máu thông thường, nó cho phép các chất hòa tan có trọng lượng phân tử < 500 Dalton qua màng dễ dàng và nhanh chóng. Tốc độ khuếch tán tùy thuộc vào: Độ chênh lệch nồng độ hai bên màng, diện tích màng, hiệu suất khuếch tán của màng, nhiệt độ, khoảng cách giữa các phân tử với màng, vận tốc dòng máu và dịch thẩm phân qua màng. - Siêu lọc: Là sự vận chuyển chủ động nước và các chất hòa tan dưới tác dụng lực kéo qua màng, do sự chệnh lệch áp suất giữa khoang máu và khoang dịch gọi là áp lực xuyên màng. Tốc độ siêu lọc phụ thuộc độ chênh áp và vận tốc dòng máu qua màng. Trong thực hành cơ chế khuếch tán và siêu lọc thường phối hợp với nhau trong suốt quá trình thẩm phân. 1.2.1.3. Cách thức vận chuyển dịch [7] Cho đến nay có nhiều kỹ thuật được áp dụng trong thận nhân tạo, đó là: - Thẩm phân máu - Siêu lọc máu - Thẩm phân – siêu lọc máu Khác nhau cơ bản giữa các kỹ thuật này là cơ chế vận chuyển dịch có khác nhau: - Trong thẩm phân máu, là kỹ thuật thường được sử dụng nhất, việc đào thải các chất cặn bã được thực hiện bằng cơ chế khuếch tán trong khi cơ chế siêu lọc đào thải nước và natri tích lũy giữa hai lần lọc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
13 - Trong thẩm phân – siêu lọc máu kết hợp cả hai điểm thuận lợi của thẩm phân và siêu lọc máu. 1.2.1.4. Những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp thận nhân tạo chu kỳ [7] - Ưu điểm: Dịch lọc được pha theo một tỷ lệ nhất định bởi các chuyên gia; bệnh nhân được chăm sóc bởi nhân viên y tế trong suốt quá trình lọc máu; vòng tuần hoàn ngoài cơ thể được thiếp lập qua một cầu tay ở cánh tay của bệnh nhân nên dễ chăm sóc, thẩm mỹ và hạn chế được nhiễm trùng. - Nhược điểm: Bệnh nhân phải đến viện mới chạy TNTCK được, hạn chế cho các bệnh nhân ở xa; bệnh nhân phải chạy thận cách ngày nên dễ bị quá tải dịch vào các ngày nghỉ; bệnh nhân phải bảo vệ cầu tay cho đến hết đời do cầu tay là mạng sống của bệnh nhân TNTCK; chế độ ăn uống phải kiêng khem nghiêm ngặt hơn lọc màng bụng, phải hạn chế nước, hạn chế tăng cân ướt > 2 kg giữa hai buổi lọc. 1.2.1.5 Những biến chứng tim mạch và một số yếu nguy cơ sau lọc máu [7] Được chia thành hai nhóm: Nhóm biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình và nhóm biến chứng lọc máu với thời gian dài. * Biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình. Các biến chứng sau lọc máu với thời gian trung bình thường xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, bao gồm nhiều các biến chứng khác nhau như: Sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng tăng urê máu, các bệnh lý về, các biến chứng tim mạch, quá tải sắt, bệnh lý nang của thận [7] trong đó, biến chứng tim mạch khá thường gặp với các biến chứng nguy hiểm như: + Các bệnh lý tim mạch: Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não tăng cao ở những bệnh nhân TNTCK [7]. Tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân này cao gấp 3 lần so với không lọc máu [7]. Tỷ lệ tử vong tim mạch có liên quan đến tình trạng xơ hóa động mạch nặng ở bệnh nhân lọc máu. Có nhiều yếu tố tác động vào thương tổn mạch máu ở đối tượng bệnh nhân này là: THA, Triglycerid máu tăng, canxi hóa thành mạch, hoạt hóa tiểu cầu. Trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
14 các yếu tố này, THA trước lọc máu còn tồn tại trong quá trình lọc máu là yếu tố đóng vai trò chính trong cơ chế sinh bệnh xơ hóa động mạch [7]. Nghiện thuốc lá, hoạt động thể lực cũng góp phần vào sự xuất hiện của xơ hóa động mạch [7]. + Bệnh lý cơ tim là một trong những biểu hiện tim mạch thường gặp ở bệnh nhân lọc máu. Những yếu tố gắn liền với lọc máu tác động lên bệnh lý cơ tim là: Tăng cung lượng tim, thừa dịch ngoại bào, độc tố urê, acetat trong dịch thẩm phân, tích lũy tại cơ tim chất kim loại, thiếu hụt acid amin [7]. * Biến chứng sau lọc máu thời gian dài. + Biến chứng tim mạch do hình thành canxi hóa thành mạch và trên vòng van hai lá là một biến chứng đã được biết đến ở bệnh nhân TNTCK [7]. Khi biến chứng này xuất hiện có thể gây ra hở hoặc hẹp van hai lá, Sự canxi hóa thành động mạch đặc biệt các mạch máu ngoại biên, các mạch máu lớn, làm xơ cứng động mạch ảnh hưởng tới sự đàn hồi của mạch máu. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân TNTCK: + THA: Nguyên nhân do tăng thể tích dịch ngoại bào và giữ natri. Có sự liên quan giữa tăng thể tích dịch mạn tính và tỷ lệ tử vong cũng như suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân lọc máu. Gần đây có vấn đề tích tụ natri ở mô dưới da và các cơ quan khác, sự tích tụ này thường thấy ở bệnh nhân THA [7]. Ngoài ra THA ở bệnh nhân TNTCK còn do sự tích tụ natri trong tế bào cơ trơn động mạch đã góp phần làm tăng độ cứng của mạch máu [7]. Chứng ngưng thở khi ngủ do tăng hoạt động giao cảm, thường gặp ở bệnh nhân lọc máu, đi kèm với co mạch và THA về đêm. Tăng hoạt động hệ giao cảm sẽ gây hoạt hóa thứ phát hệ Renin – Angiotensin, điều này có vai trò quan trọng trong việc tăng kháng lực mạch máu ngoại biên ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối. Điều trị THA để giảm nguy cơ đột quỵ và biến chứng tim mạch. Phì đại thất trái gây nhiều biến chứng tim mạch và gây tử vong. Giảm lượng dịch quá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
15 tải và/hoặc thuốc hạ áp ở bệnh nhân lọc máu sẽ làm thay đổi khối lượng cơ thất trái [7]. + Tiểu đường: Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao hội chứng mạch vành cấp và kết quả sau can thiệp mạch vành sẽ xấu hơn bệnh nhân không tiều đường. Bệnh nhân tiểu đường dễ có khả năng suy tim. Việc kiểm soát đường huyết kém làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu. + Hút thuốc lá: Thuốc lá có thể tác động xấu đến chức năng thận còn xót lại của bệnh nhân lọc máu, hút thuốc lá rất hay gây biến chứng suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên và tử vong. + Rối loạn chuyển hóa Lipid: rất hay gặp ở bệnh nhân TNTCK. Dựa vào khuyến cáo của KDIGO hơn 60% bệnh nhân lọc máu có bất thường về lipid cần được điều trị. + Bệnh nhân có LDL-cholesterol cao hoặc thấp đều có nguy cơ biến chứng tim mạch cao, làm tăng tỷ lệ tử vong. Gần 1/3 bệnh nhân lọc máu có tăng triglyceride, sự tăng này làm tăng tỷ lệ vữa xơ mạch máu đặc biệt ở động mạch cảnh, động mạch chủ hay động mạch đùi gây biến chứng tim mạch nặng nề. 1.3. Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 1.3.1. Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 1.3.1.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong bệnh thận mạn Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân BTM thể hiện bằng giãn, phì đại lớp NTM của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi. Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như động mạch chi trên [53]. Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong BTM. Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân TNTCK, hiện tượng quá tải mạn tính của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
16 thể tích hoặc dòng chảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch [53]. Ở bệnh nhân BTM, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực. Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ. Quan sát cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày NTM dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc ở những bệnh nhân này [65]. Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô. 1.3.1.2. Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối Hệ thống động mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đặc biệt các bệnh nhân TNTCK cũng trải qua quá trình tái cấu trúc đặc trưng là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các động mạch lớn [53]. Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng và/hoặc lực xé. Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phó với các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tố tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại chỗ [53]. Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân BTM lại có những đặc trưng riêng, đặc biệt ở các bệnh thân TNTCK thì hiện tượng tái cầu trúc động mạch xuất hiện sớm và liên tục do quá trình tác động của việc chạy thận với áp lực cao và kéo dài. 1.3.1.3. Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy. Khi dòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thích nghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
17 thường [53]. Điều này được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin [53]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãn động mạch. Bên cạnh đó, các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân BTM như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ thống tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [53]. 1.3.1.4. Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu. Tăng lực căng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng NTM động mạch và giảm kích thước lòng mạch [53]. Độ dày NTM của các động mạch lớn ở bệnh nhân BTM tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không bị tăng urê máu. Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân BTM tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính động mạch [53]. Ở bệnh nhân BTM tính, tăng độ dày NTM thành động mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị tăng urê máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng. Giảm khả năng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch [53]. Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăng urê máu. 1.3.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn * Các yếu tố nguy cơ kinh điển - Tăng huyết áp THA đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu. Ở giai đoạn sớm, THA và XVM liên quan mật thiết thông qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
18 Angiotensin II gây tiến triển xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố như yếu tố gây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm cuối cùng gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [34]. Tình trạng THA kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên. Tổn thương xơ vữa và/hoặc xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức lọc cầu thận và chức năng ống thận bị rối loạn. Việc điều trị tích cực THA có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổn thương thận [34]. - Rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình XVM. Khi một số lipoprotein có khả năng sinh XVM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL-C bị biến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt và tích tụ lại trên thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương XVM [43]. Tuy nhiên trong quá trình làm sạch các MXV có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình thành những MXV vữa thực sự. Trong BTM, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăng triglyceride, gặp ở 70% các trường hợp BTM, khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50ml/ phút hoặc ít hơn [43]. Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhưng bệnh nhân được chạy TNTCK [38], [44]. Ngày nay người ta còn đề cập nhiều đến lipoprotein(a), một yếu tố nguy cơ độc lập của vữa xơ động mạch trong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong STM. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn các thành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân BTM [38], [43], [44]. Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thương mạch máu trong BTM tính rất quan trọng để góp phần định hướng sớm cho điều trị và tiên lượng. - Đái tháo đường Xơ vữa là biến chứng thường gặp của ĐTĐ, phát triển nhanh chóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch [13]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
19 Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng XVM trong ĐTĐ [13]. Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân ĐTĐ. - Béo phì Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển ĐTĐ, THA, XVM và bệnh tim mạch nói chung [33], [45]. Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnh nhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏe mạnh bình thường khác. Béo phì có thể gây suy thận do gây nên xơ hóa cầu thận [12]. Hơn nữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ lệ chết do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị BTM tính. Béo phì có thể dẫn tới THA do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, gây thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận. Thêm vào đó, ĐTĐ và rối loạn về lipid thường gặp ở người béo, tạo thuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận [28]. Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa. - Một số yếu tố khác : Người ta cũng đã đánh giá được một số yếu tố khác như hút thuốc lá, thiếu vitamin C, thiếu hụt men lipase, tăng nồng độ fibrinogen máu. * Các yếu tố nguy cơ không kinh điển - Gây xơ vữa và xơ cứng mạch liên quan tới BTM có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và không kinh điển tới sự tăng trưởng xơ vữa trong BTM. Một số các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vào BTM như asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein C phản ứng thường có chung một cơ chế bệnh học, gây Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
20 nên giảm khả năng sinh học của NO, rối loạn chức năng nội mô hoặc suy chức năng nội mô và yếu tố viêm. - Vai trò của rối loạn chuyển hóa canxi-phospho Các nghiên cứu gần đây tiến hành trên tế bào nội mô cho thấy huyết thanh người bị tăng urê máu có tác dụng trực tiếp lên lớp dưới nội mô mạch máu, làm giảm gắn kết tế bào nội mô với cơ chất này [65]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy canxitriol làm gia tăng sự tạo thành lực kháng trở trên động mạch, và phối hợp với nicotine làm giảm độ căng giãn của động mạch. Biến chứng động mạch đáng kể ở các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối là tắc nghẽn và/hoặc xơ cứng động mạch do nguyên nhân chính là tăng canxi và tăng quá trình canxi hóa [65]. Canxi hóa nội mạc xuất hiện trong các tổn thương xơ vữa còn canxi hóa trung mạc thường xuất hiện tăng lên theo tuổi và thời gian bị bệnh. Trong BTM giai đoạn cuối, có thể xuất hiện đồng thời cả canxi hóa nội mạc và trung mạc [65]. Tăng phospho máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân BTM tính, có liên quan mạnh với tình trạng canxi hóa mạch máu và bệnh lý mạch máu, nồng độ phospho máu cũng có mối tương quan với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân TNTCK [65]. Đặc biệt là sản phẩm Ca x P tăng cao có giá trị tiên lượng cho tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này. 1.4. Các phương pháp xác định tổn thương mạch Xác định tổn thương động mạch gồm rất nhiều phương pháp khác nhau được ứng dụng rất nhiều trên lâm sàng như: Chụp cắt lớp vi tính có hoặc không tiêm thuốc cản quang; chụp cộng hưởng từ; chụp mạch não; chụp mạch vành qua da; siêu âm chụp cắt lớp vi tính; siêu âm doppler .Trong đó mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm khác nhau được các bác sĩ lâm sàng lựa chọn phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cũng như tình trạng bệnh của từng bệnh nhân. Thăm dò huyết động bằng phương pháp siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò không xâm lấn, rẻ riền, dễ thực hiện và đặc biệt là cho kết quá khá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
21 chính xác. Siêu âm doppler xung và doppler màu thường được kết hợp với siêu âm hai chiều (2D) cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năng của các tổn thương động mạch [9], [66]. 1.4.1. Xác định tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler xung Trong kiểu siêu âm doppler xung, đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát fo rồi lại nhận f. Hoạt động luân phiên xen kẽ, đầu dò phát ra các xung rất ngắn chừng vài micro giây gọi là xung siêu âm, xen kẽ những khoảng thời gian ngừng phát ngắn để nhận chùm siêu âm phản hồi về. Việc kết hợp doppler xung với siêu âm hai chiều (Duplex) mang lại những hiệu quả rõ rệt [9], với những ưu điểm và nhược điểm sau: * Ưu điểm của siêu âm doppler xung - Có thể chọn chính xác vùng cần ghi. Cho phép thăm dò một cách chọn lọc các cấu trúc bằng cách đặt chính xác cửa sổ doppler vào vị trí cần nghiên cứu. Điều chỉnh góc, điều chỉnh độ rộng của cửa sổ doppler, tần số doppler, tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép đạt được hình ảnh phổ doppler một cách chính xác. - Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều nên dễ dàng phát hiện được các tổn thương nhỏ, khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ phân nhánh. Phân biệt tắc hay hẹp cũng dễ dàng hơn nhiều. - Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng của chùm siêu âm và thời gian phát sóng. -Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu doppler (còn gọi là cửa ghi doppler) có thể thay đổi được. Vị trí cửa ghi doppler được xác định bởi khoảng thời gian từ lúc phát đến lúc thu chùm siêu âm phản hồi về. Kích thước của cửa ghi doppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thu sóng phản hồi (t). * Nhược điểm của siêu âm doppler xung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
22 - Hạn chế độ sâu thăm dò do hạn chế vật lý không thể thu được các âm sâu - Với tần số cao (tốc độ dòng chảy cao) và độ sâu thăm dò càng giới hạn khi tần số phát âm càng cao. - Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (Hiện tượng Aliasing). 1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch máu 1.4.2.1. Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm Thành mạch có 4 lớp trên siêu âm, đánh giá được khi sử dụng đầu dò siêu âm 7,5 mHz. - Lớp thứ nhất: Được gọi là lớp nội mạc. Độ dày lớp nội mạc thực tế mỏng hơn khi đo trên siêu âm và thường không thể phân biệt giữa lớp này và lớp sát lớp giữa (2/3 trong, không có mạch máu). - Lớp thứ hai: Rất mỏng và không tăng echo thường khó quan sát thấy. Rất khó đánh giá chính xác này, và nó thích ứng với vùng ít đậm echo, xen giữa hai khoảng sáng không phải lớp nội mạc và ngoại mạc. - Lớp thứ ba: Rất dày và rất đậm echo, là lớp ngoại mạc - Lớp thứ tư: Đậm độ siêu âm nằm giữa lớp ngoại mạc và tổ chức mô xung quanh, tuy nhiên cũng khó phân biệt rõ ràng. 1.4.2.2. Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm (dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp) Hình ảnh siêu âm của MXV có thể được mô tả theo đường kính, bề mặt, cấu tạo. Kích thước của mảng được đánh giá theo chiều dài, độ rộng, chiều dày của mảng và cũng đánh giá được vị trí, khu trú theo sườn động mạch hoặc ngược lại, được chia theo chu vi [9]. Cần xác định bề mặt đều hay không đều, độ nhẵn, đồng nhất hay không đồng nhất về cấu trúc echo. Siêu âm doppler còn phát hiện được các tổn thương: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
23 * Giải mỡ: Là những vệt lớn màu vàng, đường kính từ vài mm đến vài cm, bờ không rõ rệt, hơi nhô lên trên thành mạch. Đó là giải có âm vang kém do bề dày của giải mỡ bé hơn so với độ ly giải của đầu dò. * Mảng xơ mỡ: Là lớp mụn mỡ có đường kính khoảng 5mm và bề dày 0,5 mm, tương ứng với mảng lipoprotein được bao quanh bởi một lớp xơ đậm độ âm vang khá cao. Ở giai đoạn mụn mỡ còn trẻ, thương tổn nhìn thấy là một lớp hơi lồi lên trong lòng mạch có âm vang, hoặc đôi khi thành mạch rộp lên, lớp nội mạc giàu cơ chất tạo đường viền giàu âm vang. Khi mụn mỡ tiến đến xơ hoá, sẽ tạo nên một giải nông và một giải sâu dưới lớp nội mạc tạo thành mảng vữa. * Mảng vữa: Đó là mảng xơ vữa chứa các lipoprotein hoại tử, tạo nên mảng vữa nhão giàu các tinh thể cholesterol, phân cách với lớp nội mạc thành mạch bởi một giải xơ hóa, cũng có thể thâm nhiễm đến lớp trung mạc. Về phương diện siêu âm, mảng vữa là một lớp giàu âm vang, thường không đồng nhất. Các cấu trúc lồi lên trong lòng mạch có âm vang kém hơn, tương ứng với đám vữa nhão. Trong đám xơ giàu âm vang này, đôi lúc cần phân biệt với những đảo nhỏ có tăng đậm âm vang do sự hình thành ban đầu của hiện tượng canxi hoá thường có kích thước nhỏ. Vì thế không nhất thiết phải có bóng cản phía dưới. Dần dần, các mảng vữa thâm nhiễm thêm và kết tụ trên một diện tích khá lớn. Sự xơ hóa xảy ra và các mảng vữa biến dạng, sùi lên, biểu hiện hình ảnh lát đá. Ở giai đoạn này, trên siêu âm, người ta tìm thấy những mảng giàu âm vang, không đồng nhất kèm bóng cản phía sau tương ứng với đám canxi hóa. Trên siêu âm hai bình diện, mảng xơ vữa được xác định khi bề dầy > 2 mm. 1.4.2.3. Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm Siêu âm doppler mạch máu được áp dụng để đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa dựa theo các dấu hiệu sau đây [9]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
24 - Canxi hóa: Mảng vữa canxi hóa rất giàu âm vang, không để chùm siêu âm đi ngang, vì thế tạo một bóng lưng phía sau hình tam giác hoặc hình nón, hình chữ nhật. - Loét: Là nguyên nhân gây huyết khối và tắc mạch: về phương diện siêu âm, khó xác định mảng vữa bị loét. Người ta chỉ có thể mô tả sự lồi lõm, các ổ, có huyết khối thêm vào hoặc tổ chức nội mạc có sự giảm âm hoặc tăng âm. Ngoài ra, thấy mất sự liên tục của lớp nội mạc. - Tụ máu mảng hoặc chảy máu dưới nội mạc: Biểu hiện bởi một vùng trống âm vang ở giữa mảng vữa và lớp nội mạc hoặc lớp dưới nội mạc. - Huyết khối: Thường tạo ra trên mảng có loét. Giai đoạn đầu huyết khối khó nhận biết được, do các cục máu thường có âm vang kém. 1.4.2.4. Chẩn đoán hẹp động mạch bằng siêu âm * Đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch - Phân loại mức độ rối loạn huyết động tại động mạch cảnh. * Dấu hiệu gián tiếp của hẹp động mạch [9] - Các dấu hiệu trước chỗ hẹp: Hẹp lòng mạch làm cho sức cản thành mạch tăng lên, chính vì vậy mà chỉ số sức cản RI và chỉ số sức đập cũng tăng lên tức là dòng chảy trong thì tâm trương giảm đi. - Sau chỗ hẹp: Do sức cản tăng ở vùng hẹp, ở mức độ hẹp nhất định thì gây giảm áp lực mạch, nên thành mạch phản ứng lại bằng giãn mạch để giảm sức cản nhằm duy trì lưu lượng dòng chảy bình thường. Do vậy mà các chỉ số sức cản và sức đập đều giảm đi ở sau chỗ hẹp. - Hệ thống các mạch bàng hệ cũng đóng vai trò lọc đối với đường tốc độ do nó có sức trở kháng riêng và cũng do có nhiều đường dẫn lưu ra khỏi vùng hẹp làm cho phổ doppler mất tính đồng bộ trở lên không còn thay đổi nhiều theo nhịp tim. * Hậu quả của tắc mạch [9] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
25 - Dấu hiệu trực tiếp: Không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler ở vùng tắc mạch. - Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: Tăng các chỉ số sức cản RI và chỉ số sức đập PI do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương. - Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: Tùy thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ. Các dấu hiệu gián tiếp có vai trò trong việc đánh giá tình trạng huyết động gây ra do hẹp hay tắc động mạch nhưng nó không có vai trò để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tắc hay hẹp cũng như tình trạng giải phẫu vùng hẹp-tắc. 1.5. Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler * Một số nghiên nước ngoài: Kuang và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 75 bệnh nhân TNTCK và 20 bệnh nhân bình thường cho thấy NTM trong nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với giá trị trong nhóm chứng. Sự khác biệt về tuổi tác, huyết áp tâm thu và nồng độ albumin huyết thanh, prealbumin, cholesterol và phosphat huyết thanh giữa nhóm NTM tăng và nhóm NTM bình thường là rất đáng kể. Nồng độ phosphate huyết thanh cũng cao hơn ở nhóm NTM bất thường so với nhóm NTM bình thường [29]. Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đánh giá về độ dày NTM chưa đề cập đến các tổn thương khác của ĐMC như xơ vữa hay hẹp ĐMC. Ismail Salk và cộng sự nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân TNTCK, lọc màng bụng và thận đa nang năm 2014, bằng phương pháp siêu âm doppler động mạch cảnh tác giả đã ghi nhận kết quả NTM ĐMC ở cả 3 đối tượng này đều tăng cao hơn so với người bình thường và độ dày NTM ĐMC ở nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với hai nhóm còn lại [37]. Nghiên cứu này cũng chưa đánh giá về các tổn thương khác của ĐMC cũng như chưa phân tích các yếu tố nguy cơ có liên quan đến độ dày NTM ĐMC ở các đối tượng này. Mark D. Findlay và cộng sự nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân chạy thận chu kỳ năm 2015 thấy có 11,6% bệnh nhân xuất hiện đột quỵ não trong suốt 5 năm theo dõi. Qua nghiên cứu tác giả cũng cho thấy có 50,1%/1000 bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
26 TNTCK/năm xuất hiện đột quỵ cao hơn so với dân số thông thường chỉ chiếm 41,5%/1000 bệnh nhân/năm thông qua các yếu tố nguy cơ về mạch máu bị tổn thương cũng như các yếu tố nguy cơ khác trên các bệnh nhân TNTCK [59]. Tuy nhiên tác giả chưa đánh giá cụ thể các tổn thương trên ĐMC như sự dày lên của lớp NTM, MXV và tình trạng hẹp ĐMC. James và cộng sự đã nghiên cứu trên 69.371 bệnh nhân TNTCK năm 2015. Tuổi trung bình 60,8 ± 15,5 tuổi. Có 21,1 % đột quỵ thiếu máu cục bộ/1000 bệnh nhân/năm. Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong là 17,9% đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ và 53,4% đối với đột quỵ do xuất huyết liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về mạch máu ở các bệnh nhân TNTCK [54]. Tuy nhiên, tác giả chưa phân tích và đánh giá cụ thể các tổn thương trên động mạch cảnh ở các bệnh nhân này. Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện năm 2016, trên 68 bệnh nhân TNCK tại đơn vị chạy thận nhân tạo, Bệnh viện Sangmus, Denpasar, Indonesia. NTM cao hơn ở những người có biến cố tim mạch; cao hơn ở nam giới so với nữ giới. NTM tương quan với tuổi (r = 0,607; p <0,001), albumin huyết tương (r = -0,20,291, p = 0,016), phosphat huyết thanh (r = -0,20,294, p = 0,015), sản phẩm canxi-phosphate (r = -0,20,284, p = 0,011). Tuy nhiên, sau nhiều thử nghiệm hồi quy tuyến tính, chỉ có độ tuổi nhất quán có vai trò xác định giá trị NTM (β = 0,452, p <0,001) [58]. Đặng Thị Việt Hà 2011 đã nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân gồm bệnh nhân khỏe mạnh, bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn và bệnh nhân TNTCK. Trong đó cho thấy có sự tăng có ý nghĩa NTM ĐMC ở nhóm TNTCK với hai nhóm còn lại. Sự tăng NTM ĐMC là yếu tố nguy cơ cho hình thành MXV cũng như các biến cố tim mạch nguy hiểm [4]. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đánh giá tổn thương sớm của mạch máu ở các bệnh nhân STM chưa chạy thận và bệnh nhân TNTCK. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ đánh giá trên một mẫu khá nhỏ, tại hai đơn vị chạy thận trong cả nước. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 100 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK tại khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK có thời gian chạy TNTCK ≥ 3 tháng. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Không có tiêu chuẩn loại trừ 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Thời gian: Từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2019 2.2.2. Địa điểm: Khoa Nội Thận - Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp: Mô tả 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang 2.4. Phương pháp chọn mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu Lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện theo công thức của tập hợp các nghiên cứu mô tả 2 2 n = Z (1-α/2) x P x (1-P)/d Trong đó: - n: số bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ cần nghiên cứu. 2 - Z (1-α/2): Giá trị tới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa hai phía của sai số α đã ấn định. Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng ta có: 2 Z (1-α/2) = 1,96. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
28 - P: Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ ở động mạch. Theo tác giả Đặng Thị Việt Hà nghiên cứu trên 58 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có 34 bệnh nhân có mảng xơ vữa chiếm 58,6% [4]. Do vậy tôi chọn P=0,6 - d: Sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ động mạch cảnh. Chọn d là 10%: d = 0,1. Thay vào công thức tính cỡ mẫu: 2 2 2 n = Z (1-α/2) x P x (1-P)/ d  n = (1,96) x 0,6 x (1- 0,6)/ 0,01 ≈ 92 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là 92. Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 100 bệnh nhân TNTCK 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Các đặc điểm chung - Tuổi. - Giới. - Phân loại chỉ số BMI. - Đặc điểm lối sống: Tĩnh tại, nghiện thuốc lá. - Nguyên nhân BTM: Viêm cầu thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm thận bể thận mạn. - Thời gian chạy thận. 2.5.2. Các chỉ tiêu về: Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler ở bệnh nhân TNT chu kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Siêu âm Doppler mạch cảnh hai bên khi bệnh nhân nhập viện đánh giá: + Độ dày lớp nội trung mạc ĐMC hai bên. + Chỉ sổ sức cản ĐMC hai bên. + Đặc điểm mảng xơ vữa ĐMC: * Kích thước mảng xơ vữa. * Vị trí mảng xơ vữa: Bên phải, bên trái và hai bên. * Số lượng mảng xơ vữa. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
29 * Các đặc điểm khác của mảng xơ vữa. + Các biến chứng của mảng xơ vữa: Canxi hóa, loét, tụ máu, huyết khối. + Tình trạng và mức độ hẹp động mạch cảnh. 2.5.3. Các chỉ tiêu về: Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. * Mối liên quan giữa giữa độ dày NTM ĐMC với: - Tuổi, giới, BMI. - Thời gian chạy thận. - Nguyên nhân BTM. - Nghiện thuốc lá. - Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA. - Mối tương quan với: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP. * Mối liên quan giữa tình trạng mảng xơ vữa ĐMC với: - Tuổi, giới, BMI - Thời gian chạy thận - Nghiện thuốc lá. - Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA. - Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP. * Mối liên quan giữa tình trạng hẹp và mức độ hẹp ĐMC với: - Tuổi, giới, BMI - Thời gian chạy thận - Nghiện thuốc lá. - Biến chứng của bệnh thận mạn: Thiếu máu, THA. - Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
30 2.6. Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 2.6.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu 2.6.1.1. Khám lâm sàng Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh (tiền sử BTM, nghiện thuốc lá, các triệu chứng cơ năng, ), lấy các chỉ số sinh tổn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng) khám bệnh theo một quy chuẩn của khám lâm sàng bởi chính bác sĩ làm nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân nhập viện để phát hiện các triệu chứng lâm sàng bao gồm: + Các triêu chứng: Mệt mỏi, ăn ngủ kém, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, cảm giác choáng ngất, tối sầm mắt mũi, tê chân tay, yếu một bên cơ thể, nói ngọng, nói khó, mắt nhìn mờ, nhìn đôi, ù tai, nóng bừng mặt, khó thở, buồn nôn, nôn, nặng mắt, đau ngực, thiếu máu, phù; mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Số tháng chạy thận của bệnh nhân. + Nguyên nhân BTM: THA, Thận đa nang, VTBTM, VCTM, ĐTĐ type 2. + Thói quen sinh hoạt: Nghiện thuốc lá, rượu; lười vận động; ăn thức ăn giàu mỡ động vật. + Phân độ BMI. 2.6.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào thời điểm trước khi chạy thận, khi bệnh nhân chưa ăn. Máu được lấy tại vị trí chọc cầu tay trước khi kết nối máy chạy thận bởi các bác sĩ khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu. - Các mẫu máu xét nghiệm sinh hóa: Bệnh nhân nhịn ăn trước đó khoảng 12h, lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống màu xanh lá cây có chất chống đông Lithium heparin, lắc nhẹ ống để không để vỡ hồng cầu, đặt ống trong giá đựng ống bệnh phẩm ở tư thế thẳng đứng, mẫu máu được vận chuyển đến khoa Sinh Hóa để chạy kết quả bằng máy Photometer 4010 của Đức bởi kỹ thuật viên có chứng chỉ xét nghiệm đầy đủ và được đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa về sinh hóa. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
31 - Các mẫu máu xét nghiệm huyết học: Bệnh nhân nhịn ăn trước đó khoảng 12h, lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống màu tím có chất chống đông EDTA, lắc nhẹ ống để không để vỡ hồng cầu, đặt ống trong giá đựng ống bệnh phẩm ở tư thế thẳng đứng, mẫu máu được vận chuyển đến khoa Huyết học để chạy kết quả bằng máy nhãn hiệu ABX Micros của Pháp bởi kỹ thuật viên có chứng chỉ xét nghiệm đầy đủ và được đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa về huyết học. - Các chỉ số nghiên cứu và giới hạn bình thường gồm: Bảng 2.1: Các xét nghiệm sinh hóa và chỉ số sinh hóa bình thường STT Tên xét nghiệm Đơn vị Giới hạn bình thường 1 Hemoglobin g/l 110 – 170 2 Urê mmol/l 1,7 – 8,3 3 Creatinin μmol/l 60 – 110 4 Cholesterol tp mmol/l 3,9 – 5,2 5 Triglyceride mmol/l 0,46 – 1.7 6 HDL-C mmol/l ≥ 1,03 7 LDL-C mmol/l ≤ 2,58 8 Albumin g/l 35 – 50 9 Protein tp g/l 50 – 82 10 Canxi tp mmol/l 2,15– 2,55 11 Phospho mmol/l 0,81 – 1,45 2.6.1.3. Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh a) Phương tiện: - Máy siêu âm Doppler mầu VIVID 3: Đặt tại phòng siêu âm Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
32 - Sử dụng đầu dò tần số 7,5 Mhz. b) Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler động mạch cảnh: Bệnh nhân được tiến hành siêu âm bởi một Bác sĩ đã có chứng chỉ siêu âm mạch, có kinh nghiệm siêu âm nhiều năm. Các bước siêu âm được bác sĩ siêu âm thực hiện theo đúng qui chuẩn chẩn đoán trên hình ảnh, các mặt cắt được cắt ở cùng một vị trí, các bình diện đánh giá theo cùng một phương pháp. * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm. - Bệnh nhân nằm thẳng, đầu ngửa và hơi nghiêng sang bên đối diện. - Bác sĩ siêu âm ngồi bên phải của bệnh nhân, ở tư thế vừa quan sát được động mạch khảo sát, vừa nhìn rõ màn hình siêu âm để chỉnh hình ảnh tối ưu. - Khi làm siêu âm cần chú ý tới : + Để góc của đầu dò với trục của mạch máu càng hẹp càng tốt, thường trong khoảng 30o – 60o. + Tần số siêu âm: Tần số siêu âm càng thấp thì độ xuyên sâu của siêu âm càng lớn nhưng độ tập trung của chùm siêu âm kém, hiệu ứng Doppler càng thấp và ngược lại. Vì vậy, tôi chọn đầu dò 7,5 Mhz. + Hướng chảy của dòng máu: Màu đỏ nếu dòng máu hướng về phía đầu dò và màu xanh da trời nếu dòng máu chảy theo hướng rời xa đầu dò. * Tiến hành siêu âm Doppler động mạch cảnh hai bên - Thăm dò hai bên động mạch cảnh, thứ tự từ bên phải trước, bên trái sau. Tiến hành thăm dò theo bình diện cắt ngang sau đó theo chiều cắt dọc động mạch. - Đặt đầu dò theo bình diện cắt ngang, lướt qua từ nền cổ lên đến góc hàm để nhận xét sơ bộ đường đi của động mạch cảnh với các mốc liên quan. Trên nhát cắt này, động mạch cảnh có dạng một hình tròn rỗng âm, còn tĩnh mạch cảnh có dạng hình tam giác, ấn xẹp. Để hình tròn của động mạch cảnh vào chính giữa màn hình, rồi nhẹ nhàng quay đầu dò một góc 90 độ để chuyển Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
33 sang nhát cắt dọc, điều chỉnh sao cho hình ảnh rõ nhất. Trên màn hình sẽ thấy hình ảnh động mạch cảnh cắt dọc với các thành phần của thành mạch (từ trong ra ngoài) như sau: + Một lớp mỏng, đậm độ echo ít, tạo thành một đường viền ở trong, tương ứng với mặt phẳng phân cách giữa máu lưu hành với nội mạc, là sự phối hợp giữa lớp nội mạc và phần trong của trung mạc. + Ở giữa là một lớp rất mỏng không có echo, có lẽ tương ứng với phần ngoài của trung mạc, (nhưng người ta đã chứng minh trên invitro rằng khi cắt bỏ lớp nội-trung mạc thì trên siêu âm không thấy hai lớp này nữa). + Ngoài cùng là một lớp dầy hơn, tạo thành đường viền ngoài, tương ứng với ngoại mạc động mạch, ranh giới với tổ chức xung quanh thường khó xác định sự khác nhau về trở kháng âm giữa các cấu trúc này không nhiều. - Độ dày lớp nội mạc và trung mạc mạch máu xuất hiện trên màn hình siêu âm là hai dải vang âm song song cách nhau bởi một khoảng có âm vang kém. Đo chiều dầy lớp nội trung mạc từ bề mặt lòng của dải âm vang bờ trong đến bề mặt lòng của dải âm vang bờ ngoài. Khoảng cách này tương ứng với bề dày lớp nội mạc cộng trung mạc động mạch. Đo tại thành xa của động mạch vì hình ảnh nét hơn thành gần và không có hình ảnh giả do vang âm dội lại. - Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh gốc tại vị trí cách chỗ chia đôi của động mạch cảnh 1.5 cm; máng cảnh tại vị trí cách nơi chia đôi của động mạch cảnh 0,5 cm; động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cách chỗ chia đôi động mạch cảnh 1 cm. - Đo các thông số siêu âm Doppler: + Vận tốc đỉnh tâm thu, tính bằng cm/giây (Vs) + Vận tốc đỉnh tâm trương, tính bằng cm/giây (Vd) Từ đó, tính: Chỉ số sức cản: RI = (Vs –Vd)/Vs [9]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
34 Ghi lại phổ Doppler và vận tốc dòng máu tại động mạch cảnh gốc, máng cảnh, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài. Tại những vị trí có tổn thương cần đánh giá đặc điểm mảng xơ vữa. Hình 2.1: Hình ảnh MXV và tốc độ dòng chảy của bệnh nhân nghiên cứu 2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán 2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn và giai đoạn bệnh thận mạn: dựa vào tiêu chẩn đoán và phân giai đoạn của KDIGO 2012 [47]. 2.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn [8] - Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại. - Triệu chứng lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao. - Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt. - Trên siêu âm kích thước hai thận nhỏ đều hai bên. - Tăng creatinin máu, MLCT < 60 ml/phút. 2.7.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do tăng huyết áp [3] - Có tiền sử tăng huyết áp chẩn đoán theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn của Hội Tim Mạch Việt Nam 2018 [3]. - Triệu chứng lâm sàng: Tăng huyết áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao. - Nước tiểu có protein niệu hoặc không, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt. - Kích thước hai thận đều trên siêu âm - Tăng creatinin máu, MLCT < 60 ml/phút. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
35 2.7.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2 [2] - Có tiền sử mắc bệnh ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế năm 2009 [2] và được quản lý điều trị ĐTĐ ngoại trú. - Triệu chứng lâm sàng: mệt lả, vã mồ hôi, cảm giác đói, ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, có thể béo phì, béo bụng. - Đảm bảo các tiêu chuẩn BTM theo KDIGO 2012. 2.7.5. Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu: Chẩn đoán xác định rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu sau ăn 9-12 giờ có tăng nồng độ Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-Cholesterol (LDL-C), giảm nồng độ HDL-Cholesterol (HDL-C). Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa Lipid máu theo Quyết định của Bộ Y tế năm 2014 [1] Thành phần Lipid máu (mmol/l) Giá trị chẩn đoán Cholesterol TP > 5,2 Triglycerid > 1,7 LDL-C > 2,58 HDL-C 30 Béo phì độ II BMI từ 25 – 29,9 Béo phì độ I BMI từ 23 – 24,9 Thừa cân BMI từ 18,5 – 22,9 Bình thường BMI < 18 Gầy độ I BMI từ 16 – 17,9 Gầy độ II BMI < 16 Gầy độ III Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
36 2.7.7. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 Bảng 2.4: Phân loại tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 [50] HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ứu <120 Và <80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Độ I 140-159 và/hoặc 90-99 Độ II 160-179 và/hoặc 100-109 Độ III ≥180 và/hoặc ≥110 Tâm thu đơn độc ≥180 Và <90 2.7.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp động mạch cảnh Dựa theo phân độ hẹp (đường kính) động mạch cảnh trên siêu âm doppler theo tiêu chuẩn Bắc Mỹ (NASCET) năm 2012 - Hẹp < 50% (hẹp mức độ ít). - Hẹp 50-69%: hẹp mức độ vừa. - Hẹp ≥ 70%: hẹp mức độ nhiều. - Hẹp gần tắc. - Tắc hoàn toàn. 2.7.9. Định nghĩa của một số biến * Tuổi của bệnh nhân: Tính theo năm sinh của bệnh nhân trong thẻ bảo hiểm y tế đến thời điểm hiện tại (tính theo năm). Chúng tôi chia nhóm tuổi thành mỗi 10 năm (38 đến <48 tuổi; 48 đến < 58 tuổi, 58 đến <68 tuổi; ≥ 68 tuổi) để biểu diễn sự phân bố và đánh giá mối liên quan. * Giới: Gồm giới nam và nữ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
37 * BMI: Chúng tôi phân độ theo ba mức gồm: Gầy, trung bình và béo phì theoo phân loại BMI cho người Châu Á năm 2004. Sau đó chúng tôi phân thành béo phì và không béo phì cho phần đánh giá mối liên quan. * Thời gian chạy thận: Tính từ khi bệnh nhân bắt đầu chạy thận theo chu kỳ (3 buổi/tuần) (tính theo tháng). Chúng tôi chia nhóm mỗi 24 tháng cho phần phân bố và đánh giá mối liên quan. Có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã cho thấy rằng với thời gian chạy thận sau 3 tháng các tổn thương mạch cũng như các biến cố về tim mạch mới thực sự rõ ràng [12], [18]. Do đó chúng tôi cũng lựa mốc thời gian chạy thận là ≥ 3 tháng để nghiên cứu. * Nguyên nhân BTM: Các bệnh lý là nguyên nhân của BTM mắc trước khi phát hiện BTM. Sau chúng tôi phân thành 3 nguyên nhân bao gồm THA có/không; ĐTĐ có/không; VCTM có/không để biểu diễn mối liên quan. * Tiền sử hút thuốc lá: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá trên 30 năm và có thể hiện tại vẫn đang hút. Chúng tôi biểu diễn theo giới tính; sau đó chia thành hai nhóm có/không hút thuốc lá ở nam giới cho phần đánh giá mối liên quan. * Tăng huyết áp: Chúng tôi phân độ tăng huyết áp thành 3 độ gồm: độ I, độ II và độ III, hai loại THA gồm: THA tâm thu và THA tâm trương cho mô tả phân bố và đánh giá mối liên quan, Huyết áp TB tính theo công thức: HATB động mạch = HATTr + 1/3 x (HATT – HATr); HATB tâm thu = tổng các giá trị HA tâm thu của 100 bệnh nhân nghiên cứu/100; tương tự cách tính trên cho HA tâm trương ta có HATB tâm trương, kết quả được chạy trên máy tính bằng phần mền spss 20.0 [50]. * Thiếu máu: Được xác định bởi các triệu chứng lâm sàng như da xanh, niêm mạc nhợt/hồng nhạt, lòng bàn tay trắng bợt, mất gai lưỡi,nhịp tim nhanh kết hợp với kết quả xét nghiệm Hemoglobin máu <110 g/l. Chúng tôi đánh giá thiếu máu là không có và có thiếu máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
38 * Chỉ số sức cản: RI phản ánh độ giãn nở hay độ cứng của thành mạch [9]. Chúng tôi phân chỉ số sức cản thành hai nhóm: không tăng và có tăng sức cản với giá trị >0,7 được coi là tăng [9]. Các chỉ số này chúng tôi sử dụng để biểu diễn giá trị trung bình của đối tượng nghiên cứu. * Dày NTM ĐMC khi NTM từ 0,9 – 1.5 mm (NTM bình thường 2 MXV. * Vị trí MXV gồm 3 nhóm: Bên phải, bên trái, cả hai bên * Hẹp ĐMC: Chúng tôi phân chia nhóm thành không hẹp và có hẹp lòng ĐMC; mức độ hẹp 0,05: độ tin cậy dưới 95% + p < 0,05: độ tin cậy trên 95% + p < 0,01: độ tin cậy trên 99% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
39 + p < 0,001: độ tin cậy trên 99,9% - Tìm tương quan đơn biến (tìm r đơn biến) giữa hai biến +) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ. +) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ. +) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa. +) | r | < 0,3 ít tương quan. +) Nếu r dương tương quan thuận. +) Nếu r âm tương quan nghịch. - Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động trên máy vi tính. 2.9. Đạo đức nghiên cứu - Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện cũng như khoa Nội Thận – Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; sự đồng ý theo tinh thần hoàn toàn tự nguyện của cá nhân người bệnh tham gia nghiên cứu. - Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân. - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng, không nhằm mục đích khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
40 2.10. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (n=100) Khám lâm sàng: - XN huyết học: Siêu âm doppler - Cơ năng - XN sinh hóa ĐMC hai bên - Toàn thân - Thực thể - Đặc điểm tổn thương ĐMC trên siêu âm doppler ở bệnh nhân TNT chu kỳ - Mối liên quan giữa tổn thương ĐMC với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
41 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo giới ở đối tượng nghiên cứu Giới Tuổi BN Nam (n=44) Nữ (n=56) Tổng p (năm) n % n % 28 - 37 4 40,0 6 60,0 38 - 47 13 72,2 5 27,8 100 >0,05 48 - 57 10 45,5 12 54,5 ≥ 58 17 34,0 33 66,0 X ± SD 58,92 ± 14,5 Nhận xét: Số đối tượng nghiên cứu trong nhóm tuổi ≥58 ở giới nữ cao hơn giới nam tương ứng là (66,0% và 34,0%). Không có sự khác biệt về tuổi giữa nam và nữ với p>0,05. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 58,92 ± 14,5 tuổi. Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân độ chỉ số khối cơ thể Phân độ BMI n % Gầy 23 23 Trung bình 66 66 Thừa cân, béo phì 11 11 Tổng 100 100 X ± SD 20,22 ± 2,38 Min/Max 15,6/27,3 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu thuộc phân độ BMI trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 66%; phân độ BMI béo phì chiếm 11%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
42 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian chạy thận Thời gian n % chạy thận (tháng) <24 20 20,0 24-47 19 19,0 48-71 24 24,0 72-95 10 10,0 96-119 13 13,0 120-143 10 10,0 ≥ 144 4 4,0 Tổng 100 100 X ± SD (tháng) 68,63 ± 44,50 Min/Max 5/180 Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có thời gian chạy thận từ 48 – 71 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (24%); đối tượng nghiên cứu có thời gian chạy thận ≥144 tháng chỉ chiếm 4% Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh thận mạn Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân BTM do VCTM cao nhất (52%) tiếp đó là THA (40%), ít nhất là ĐTĐ chỉ chiếm 8%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
43 Bảng 3.4: Tiền sử hút thuốc lá theo giới ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng Giới Tổng hút thuốc Nam Nữ lá n % n % n % Không hút 7 7,0 56 56,0 63 63,0 Có hút 37 37,0 0 0,0 37 37,0 Tổng 44 44,0 56 56,0 100 100 Nhận xét: Số đối tượng nghiên cứu có hút thuốc lá chiếm 37% đều thuộc giới nam. Bảng 3.5: Đặc điểm tăng huyết áp cuả đối tượng nghiên cứu Đặc điểm THA n % Tổng THA độ I 15 15,0 Độ THA THA độ II 65 65,0 THA độ III 20 20,0 THATT 100 100 Min/Max: 140/200 (mmHg) X ± SD: 165,9 ± 11,5 (mmHg) 100 Loại THA THATTr 100 100 Min/Max: 90/150 (mmHg) X ± SD: 96,75 ± 9,14 (mmHg) HATB Min/Max: 107/167 (mmHg) X ± SD: 119,80 ± 8,80 (mmHg) Nhận xét: Số đối tượng nghiên cứu có THA độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (65%); 100% đối tượng nghiên cứu có cả THATT và THATTr trong đó giá trị lớn nhất của HATT là 200 mmHg, giá trị lớn nhất của HATTr là 150 mmHg. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
44 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất bao gồm: Mệt mỏi (100%); đau đầu (99%); thiếu máu (83%); mất ngủ (72%); phù (69%) Bảng 3.6: Đặc điểm một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Giảm Bình thường Tăng Chỉ số cận lâm sàng n % n % n % Hb (g/l) 87 87,0 13 13,0 0 0,0 Urê (mmol/l) 0 0,0 0 0,0 100 100 Creatin (µmol/l) 0 0,0 0 0,0 100 100 Cholesterol tp (mmol/l) 56 56,0 30 30,0 14 14,0 Triglycerid (mmol/l) 6 6,0 56 56,0 38 38,0 LDL-C (mmol/l) 69 69,0 31 31,0 HDL-C (mmol/l) 55 55,0 45 45,0 Albumin (g/l) 24 24,0 76 76,0 0 0,0 Protein TP (g/l) 1 1,0 92 92,0 7 7,0 Phospho (mmol/l) 14 14,0 44 44,0 42 42,0 Cali TP (mmol/l) 34 34,0 62 62,0 4 4,0 Nhận xét: Chỉ số Hemoglobin giảm nhiều nhất chiếm 87%, tiếp đến là giảm HDL- C (55%) và giảm Canxi TP (34%); tăng Phospho (42%); tăng Triglyceid (38%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
45 3.2. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu trên siêu âm doppler Bảng 3.7: Đặc điểm về chỉ số sức cản trên siêu âm doppler động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu Sức cản ĐMC n (100) % Không tăng 77 77,0 Chung Tăng 23 23,0 Không tăng 70 70,0 Phải Tăng 30 30,0 Không tăng 79 79,0 Trái Tăng 21 21,0 X ± SD 0,67 ± 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tăng chỉ số sức cản ĐMC bên phải chiếm 30% cao hơn bên trái với tỷ lệ 21%. Bảng 3.8. Đặc điểm dày nội trung mạc động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu Không dày Có dày NTM Độ dày NTM (mm) n(%) n(%) Chung 21(21,0) 79(79,0) 0,93 ± 0,77 Bên phải 30(30,0) 70(70,0) 0,93 ± 0,82 Bên trái 32(32,0) 68(68,0) 0,93 ± 0,80 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có dày NTM chiếm 79%. Tỷ lệ dày NTM ĐMC bên phải (70%) cao hơn bên trái (68%). Độ dày NTM ĐMC hai bên phải và trái là tương đương nhau là 0,93 ± 0,82 mm và 0,93 ± 0,80 mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
46 Bảng 3.9: Đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng MXV n % p Không xơ vữa 58 58,0 0,05 Bên trái 32 32,0 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có xơ vữa ĐMC chiếm 42%. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có có xơ vữa ĐMC trái (32%) cao hơn ĐMC phải (28%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.10: Số lượng mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu Mảng xơ vữa Số lượng MXV n % 1 MVX 12 12,0 2 MXV 11 11,0 > 2 MVX 19 19,0 Tổng 42 100 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có > 2 MXV là cao nhất chiếm 19%. Bảng 3.11: Vị trí mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu Vị trí Mảng xơ vữa p (n=42) n % Bên phải 10 10,0 Bên trái 14 14,0 <0,01 Cả hai bên 18 18,0 Tổng 42 100 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có MXV ở cả hai bên ĐMC là cao nhất với 18,0%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
47 Bảng 3.12: Các biến chứng của mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu (n=42) Biến chứng n % không biến chứng 12 28,57 Mảng xơ vữa Canxi hóa thành mạch 30 71,43 (n=42) Loét 0 0,0 Huyết khối 0 0,0 Tụ máu 0 0,0 Tổng 42 100 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng canxi hóa thành mạch chiếm 71,43%. Bảng 3.13: Đặc điểm hẹp động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng hẹp ĐMC Mức độ hẹp n % Không hẹp 88 88 <50% 6 6 Có hẹp (n=12) ≥50% 6 6 Tổng 100 100 100 Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có hẹp ĐMC chiếm 12 %, trong đó tỷ lệ hẹp mức độ <50% chiếm 6% và ≥ 50% chiếm 6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
48 3.3. Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Bảng 3.14: Mối liên quan giữa dày nội trung mạc động mạch cảnh và giới, phân độ tăng huyết áp và nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu NTM ĐMC Không dày Có dày n % n % Nam 8 18,2 36 81,8 Giới >0,05 Nữ 13 23,2 43 76,8 Không 13 37,1 22 62,9 THA Độ II 0,05 Có 1 9,1 10 90,0 Nhận xét: Có mối liên quan giữa dày NTM ĐMC với THA độ II (p<0,001), nguyên nhân BTM do THA (p<0,001), do VCTM (p<0,001). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
49 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với tình trạng hút thuốc lá ở nam giới của đối tượng nghiên cứu (n=44) Tổng Tình trạng dày nội trung mạc p Tình trạng hút (n) thuốc lá (n=44) Không dày Có dày n % n % Không hút 2 28,6 5 71,4 7 >0,05 Có hút 6 16,2 31 83,8 37 Nhận xét: Tỷ lệ nam giới hút thuốc lá có dày NTM ĐMC chiếm 83.3%. Không có mối liên quan giữa tình trạng dày NTM ĐMC với tình trạng hút thuốc lá ở nam giới với p>0,05. Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu. Dày NTM Không dày (n=21) Có dày (n=79) Thời gian p chạy thận (tháng) n % n % 0,05 72-95 3 30,0 7 70,0 96-119 3 23,1 10 76,9 120-143 2 20,0 8 80,0 ≥144 0 0 4 100 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng dày NTM ĐMC theo thời gian chạy thận với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
50 Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng dày NTM Tuổi Không dày Có dày p (năm) n % n % 28-37 6 28,6 4 5,1 38-47 9 42,9 9 11,4 0,05 HATT 0,319 0,001 Cholesterol TP -0,061 >0,05 Triglycerid -0,046 >0,05 LDL-C 0,028 >0,05 HDL-C -0,050 >0,05 Albumin -0,100 >0,05 Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh với tuổi (r:0,480; p:0,000), HATT với (r:0,319 và p:0,001). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
51 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa đô dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch Yếu tố nguy cơ không Độ dày NTM ĐMC kinh điển r p Creatinin 0,510 0,001 Urê 0,324 0,001 Canxi TP -0,04 >0,05 Phospho 0,247 0,001 Hemoglobin 0,153 >0,05 Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh với Phospho (r:0,247; p:0,001), Creatinin (r:0,510; p:0,001), Urê (r:0,324; p:0,001). Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với giới, tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu Đặc điểm XV ĐMC Không XVM Có XVM p n % n % Nam 30 51,7 14 33,3 Giới >0,05 Nữ 28 48,3 28 54,4 Không 18 51,4 17 48,6 THA Độ II >0,05 Có 40 61,5 25 38,5 Không 24 50,0 24 50,0 VCTM >0,05 Có 34 65,4 18 34,6 Không 39 65,0 21 35,0 THA >0,05 Có 19 47,5 21 52,5 Không 55 61,8 34 38,2 Béo phì 0,05 ở nam giới Có hút 26 70,3 11 29,7 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng xơ vữa ĐMC ở nhóm có và không có béo phì với p <0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
52 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng xơ vữa Tuổi Không xơ vữa Có xơ vữa p (năm) n % n % 28-37 9 90,0 1 10,0 38-47 15 83,3 3 16,7 0,05 96-119 7 53,8 6 46,2 120-143 7 70,0 3 30,0 ≥ 144 0 0 4 100 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
53 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh và một số xét nghiệm ở đối tượng nghiên cứu Một số chỉ Tình trạng MXV ĐMC Mức phân số xét Không MXV Có MXV p loại nghiệm n % n % Giảm 31 55,4 25 44,6 Cholesterol >0,05 Bình thường 20 67.7 10 33,3 TP Tăng 7 50 7 50 Giảm 3 50 3 50 Triglycerid Bình thường 36 64,3 20 35,7 >0,05 Tăng 19 50 19 50 Bình thường 37 53,6 32 46,4 LDL-C >0,05 Tăng 21 67,7 10 32,3 Giảm 31 56,4 24 43,6 HDL-C >0,05 Bình thường 27 60,0 18 40,0 Nhận xét: Không mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng MXV ĐMC với tình trạng rối loạn lipid máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
54 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh với giới tính, phân độ tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn và béo phì ở đối tượng nghiên cứu Đặc điểm hẹp ĐMC Không hẹp Hẹp (n=100) (n=100) p n % n % Nam 40 90,9 4 9,1 Giới >0,05 Nữ 48 85,7 8 14,3 Không 29 82,9 6 17,1 THA Độ II >0,05 Có 59 90,8 6 9,2 Không 39 81,2 9 18,8 VCTM 0,05 Có 34 85,0 6 15,0 Không 81 91,0 8 9,0 Béo phì <0,05 Có 7 63,6 4 36,4 Nhận xét: Có mối liên quan giữa hẹp động mạch cảnh với nguyên nhân BTM do VCTM, béo phì với p<0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
55 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với tuổi ở đối tượng nghiên cứu Tình trạng hẹp ĐMC Tuổi (năm) Không hẹp Có hẹp p n % n % 28-37 10 100 0 0,0 38-47 18 100 0 0,0 0,05 96-119 12 92,3 1 7,7 120-143 10 100 0 0,0 ≥ 144 4 100 0 0,0 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với tuổi ở đối tượng nghiên cứu với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
56 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh và chỉ số sức cản trên siêu âm doppler Chỉ số RI Không tăng Có tăng p Hẹp ĐMC n % n % Không hẹp 69 78,4 19 21,6 Mức độ hẹp 0,05 (n=12) ≥50% 3 50,0 3 50,0 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa hẹp ĐMC cũng như mức độ hẹp ĐMC với tăng chỉ số sức cản. Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh và một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Một số chỉ Tình trạng MXV ĐMC Mức phân số xét Không hẹp Có hẹp p loại nghiệm n % n % Giảm 47 83,9 9 16,1 Cholesterol Bình thường 27 90,0 3 10,0 >0,05 TP Tăng 14 100 0 0,0 Giảm 6 100 0 0,0 Triglycerid Bình thường 48 85,7 8 10,5 >0,05 Tăng 34 89,5 4 33.3 Bình thường 60 87,0 9 13,0 LDL-C >0,05 Tăng 28 90,3 3 9,7 Giảm 47 85,5 8 14,5 HDL-C >0,05 Bình thường 41 91,1 4 8,9 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tình trạng hẹp ĐMC với các chỉ số cận lâm sàng với p>0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
57 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler Chúng tôi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận bằng phương pháp TNTCK với tuổi trung bình là 58.92 ± 14.5 tuổi, trong đó bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥58 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,0% trong tổng số bệnh nhân nam và 66,0% trong tổng số bệnh nhân nữ (Bảng 3.1). Có thể thấy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Jayme Eduardo Burmeister năm 2014 khi nghiên cứu trên 1215 bệnh nhân TNTCK của thành phố Porto Alegre Brazil với tuổi trung bình là 58,3 tuổi [11]; cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Việt Hà năm 2011 khi nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân gồm: bệnh nhân khỏe mạnh, bệnh nhân suy thận điều trị bảo tồn và bệnh nhân TNTCK, trong đó bệnh nhân TNTCK có tuổi trung bình là 46,62 ± 15,17 tuổi [4], tương đương với tuổi trung bình ở nghiên cứu của Ismail Salk và cộng sự năm 2014 (46,1 ± 16,4) tuổi [37] khi ông nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân bao gồm bệnh nhân lọc màng bụng, TNTCK, Thận đa nang. Qua ghi nhận của chúng tôi thấy đa số bệnh nhân chạy thận đều cao tuổi. Theo nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà (2011) [4] trong đó độ tuổi ≥ 60 tuổi chiếm phần lớn với 57%. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng độ tuổi liên quan tới quá trình xơ vữa động mạch do sự lão hóa theo thời gian [21], [29]. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nữ lớn hơn nam tương ứng 55 nữ/44 nam (Bảng 3.1). Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Việt Hà năm 2011 với 26 nữ và 32 nam [4] thì số lượng bệnh nhân nữ cũng như nam giới của chúng tôi đều lớn hơn, cũng có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn. Khi so sánh với các nghiên cứu nước ngoài như tác giả Kuswardhani và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh năm 2018 trên 68 bệnh nhân trong đó có 41 nam Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
58 và 27 nữ [58]; hay tác giả Jayme Eduardo Burmeister và cộng sự năm 2014 có 59,5% là nam giới [11]. Khi phân bố cùng độ tuổi có thể thấy số lượng bệnh nhân nữ luôn lớn tuổi cao hơn nam giới (Bảng 3.1) BMI trung bình của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 20,22 ± 2,38 (Bảng 3.2) nằm trong phân độ BMI trung bình theo phân độ BMI cho người Châu Á [14]. Tuy vậy kết quả của chúng tôi vẫn cao hơn khi so sánh với kết quả trong nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà năm 2011 với BMI trung bình là 18,79 ± 1,91 [4]. Giá trị BMI nhỏ nhất là 15,6 và lớn nhất là 27,3 (Bảng 3.2), có 11% bệnh nhân có BMI thuộc phân độ béo phì. Tuy nhiên điều này cũng không thể khẳng định số ít bệnh nhân của chúng tôi béo phì do bệnh nhân TNTCK thường có tình trạng phù trước khi lọc máu, do đó BMI chỉ có tính chất tương đối. Theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian chạy thận trung bình của đối tượng nghiên cứu là 68,63 ± 44,50 tháng (Bảng 3.3) dài hơn khá nhiều so với thời gian chạy thận trung bình trong nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Việt Hà năm 2011 là 16,61 ± 5,52 tháng [4]. Trong khi thời gian chạy thận trung bình trong nghiên cứu của Jayme Eduardo Burmeister và cộng sự (2014) là 34 tháng [11]. Điều này cũng có thể giải thích do thời điểm chúng tôi bắt đầu tiến hành nghiên cứu muộn hơn khi các bệnh nhân đã chạy thận được một khoảng thời gian khá dài, cùng với đó là tuổi thọ của người dân ngày càng cao cũng là một yếu tố có ảnh hưởng, đặc biệt việc kiểm soát nghiêm ngặt và tuân thủ chế độ điều trị giúp bệnh nhân có thời gian chạy thận dài hơn. Chúng tôi lựa chọn phân nhóm bệnh nhân mỗi 24 tháng; kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số lượng bệnh nhân trong nhóm 48-71 tháng (4-6 năm) cao nhất chiếm 24%, trong khi nhóm có thời gian chạy thận cao nhất ≥ 144 tháng tương đương ≥ 12 năm) chỉ có 4%; bệnh nhân có thời gian chạy thận lâu nhất là 180 tháng (15 năm) (Bảng 3.3). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
59 Trong các nguyên nhân của BTM thì trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân chỉ có 3 nguyên nhân trong đó Tỷ lệ bệnh nhân BTM do VCTM cao nhất (52%) tiếp đó là THA (40%), ít nhất là ĐTĐ chỉ chiếm 8% (Biểu đồ 3.1). Điều này cũng tương tự trong các nghiên cứu của các tác giả khác khi các bệnh lý cầu thận là nguyên nhân hàng đầu với tỷ lệ 70,69% ở nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà năm 2011 [4]. Đái tháo đường type 2 cũng là một trong số các nguyên nhân BTM, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có nguyên nhân gây bệnh là đái tháo đường type 2 lại có tỷ lệ không cao chỉ chiếm 8% (Biểu đồ 3.1). Theo khảo sát của Hiệp hội thận Nhật Bản năm 2016 thì ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất của BTM trong 4394 bệnh nhân TNTCK được nghiên cứu, tỷ lệ này chiếm 38,8%, sau đó đến nguyên nhân VCTM chiếm 28,8% [70]. Điều này một phần nguyên nhân là do tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ đang có xu hướng tăng dần qua các năm ở đất nước này cùng với vấn đề già hóa dân số nói chung và già hóa dân số trong bệnh nhân TNTCK nói riêng [70]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 37% bệnh nhân có nghiện thuốc lá trong đó 100% bệnh nhân là nam giới (Bảng 3.4). Theo ghi nhận đa số các bệnh nhân đã bỏ thuốc trước khi chạy TNTCK chỉ còn vài bệnh nhân vẫn còn tiếp tục hút với số lượng ít (2 điếu/ngày). Lý do 100% nữ giới không hút thuốc lá cũng có thể do phong tục tập quán, quan niệm của người Á Đông về vấn đề hút thuốc ở phụ nữ. Hút thuốc lá được biết đến là một yếu tố nguy cơ kinh điển với sự hình thành mảng xơ vữa mạch, có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng cao ở các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nói chung và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân TNTCK nói riêng [46]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận toàn bộ 100 bệnh nhân nghiên cứu đều có tăng huyết áp trong đó trị số HATT trung bình là 165,9 ± 11,5 mmHg (Bảng 3.5). Theo đó trị số huyết áp tâm thu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Việt Hà năm 2011 khi HATT trung bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
60 là 145,05 ± 19,75 mmHg [4]. Cũng theo nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Việt Hà thì huyết áp tâm thu cũng là yếu tố nguy cơ độc lập và có ý nghĩa với tăng độ dày lớp NTM động mạch, huyết áp tâm thu trên 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mmHg thì sẽ tăng nguy cơ dày nội lớp NTM ĐMC lên 11 lần ở bệnh nhân TNTCK [4]. Khi so sánh với nghiên cứu nước ngoài như trong nghiên cứu của tác giả Jayme Eduardo Burmeister và cộng sự (2014) thì tỷ lệ bệnh nhân có THA chiếm 87,5% trong đó bệnh nhân ≥65 tuổi có tỷ lệ THA cao hơn so với nhóm > 65 tuổi [11]. THA vừa là nguyên nhân gây bệnh cũng vừa là biến chứng của suy thận mạn nên cũng có thể giải thích trị số huyết áp của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác một phần do THA là nguyên nhân gây BTM chiếm tỷ lệ khá cao kết hợp với độ tuổi của bệnh nhân chúng tôi cao hơn, thời gian chạy thận của chúng tôi lâu hơn tính đến thời điểm nghiên cứu. THA liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân TNTCK và cho thấy tầm quan trọng trong việc điều trị và quản lý THA giúp hạn chế được các biến cố về tim mạch và tử vong ở các bệnh nhân này [11]. Chúng tôi có 3 mức độ THA, trong đó đa số bệnh nhân của chúng tôi có THA mức độ II chiếm 65%, tiếp đến là mức độ III với 20% và cuối cùng là 15% có THA mức độ I (Bảng 3.5). THA ở bệnh nhân TNTCK có thể do quá tải dịch, tuy nhiên tình trạng THA sẽ ổn nếu được lọc máu. Còn khá nhiều bệnh nhân có THA kháng trị mặc dù được dùng kết hợp nhiều loại thuốc huyết áp với liều cao của từng loại nhưng huyết áp vẫn không khống chế được. Trong nghiên cứu của chúng tôi có thể thấy rằng hầu hết bệnh nhân đều có các triệu chứng điển hình của BTM như: Mệt mỏi (100%); Đau đầu (99%); thiếu máu (83%); đau ngực (65%); mất ngủ (72%); choáng ngất (60%) (Biểu đồ 3.2). Các triệu chứng trên cũng có thể là biểu hiện của các biến chứng về tim mạch, thiếu máu, suy dinh dưỡng, các bệnh lý đường tiêu hóa phối hợp khiến các triệu chứng bệnh càng trở nên nặng nề hơn. Những triệu chứng này cũng có thể là biểu hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua hay những biểu hiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
61 của hội chứng mất thăng bằng của lọc máu. Tuy nhiên đa số các triệu chứng cơ năng này thường đã xuất hiện trước khi chạy thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bệnh nhân có tình trạng thiếu máu khá cao với chỉ số hemoglobin dưới mức bình thường chiếm 87%, chỉ có 13% bệnh nhân có mức hemoglobin trong giới hạn bình thường (Bảng 3.6) mặc dù các bệnh nhân của chúng tôi đều được điều trị bằng Erythropoietin 18000UI/tuần, song mức đáp ứng tăng hemoglobin vẫn chưa tốt. Tuy nhiên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân TNTCK còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nữa như kỹ thuật tạo vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, các tình trạng urê máu tăng, sốt, nhiễm trùng, lấy máu xét nghiệm cũng có thể làm mất một lượng hồng cầu của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân TNTCK [35]. Lượng Creatinin và Urê của tất cả các bệnh nhân đều cao (bảng 3.6). Điều này cũng phù hợp với các bệnh nhân chạy TNTCK trước khi lọc máu (sau 1 ngày nghỉ lọc). Tuy nhiên với chỉ số Creatinin và Urê quá cao của đối tượng nghiên cứu cho thấy đối tượng chưa thực sự kiểm soát tốt về chế độ ăn, uống, nghỉ ngơi cũng như chế độ thuốc. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Đặng Thị Việt Hà năm 2011 với mức creatinin trung bình cũng khá cao cụ thể là 773,86 ± 206,9 (µmol/l) [4]. Các xét nghiệm mỡ máu của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng bị rối loạn khi cholesterol TP, triglycerid, LDL-C đều tăng tương ứng 14%, 38%, 31% trong khi đó chỉ số HDL-C lại có tỷ lệ giảm khá cao chiếm 55% (Bảng 3.6). Các chỉ số lipid máu đã được chứng minh là các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển [4]. Trong đó, việc tăng triglycerid được cho là đặc trưng ở các bệnh nhân TNTCK. Do đó, việc tăng các chỉ số lipid máu cũng liên quan đến sự dày NTM ĐMC ở đối tượng bệnh nhân của chúng tôi. Các bệnh nhân của chúng tôi có mức albumin thấp chiếm 24% (Bảng 3.6), mặc dù so với tổng số bệnh nhân không quá cao nhưng đã cho thấy có sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
62 suy giảm albumin máu nghĩ nhiều nguyên nhân do suy dinh dưỡng hay chế độ ăn giảm đạm quá khắt khe ở các bệnh nhân BTM. Nghiên cứu của tác giả Kuswardhani năm 2014 trên 68 bệnh nhân TNTCK tại Indonesia đã cho thấy có mối tương quan nghịch giữa albumin và dày NTM ĐMC (r: − 0,291, p: 0,016) [58]. Điều này cũng phần nào cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TNTCK có giảm albumin là khá cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng phospho máu và giảm canxi máu là khá cao tương ứng phospho 42% và canxi tp là 34% (Bảng 3.6). Phospho và canxi máu là hai yếu tố ảnh hưởng đến xơ cứng và độ đàn hồi mạch máu [29]. Rối loạn canxi – phospho cũng là nguy cơ dẫn đến tình trạng cường cận giáp thứ phát, đặc biệt khi canxi máu trong giới hạn bình thường hoặc tăng thì cần thiết phải lưu ý vấn đề này [29]. Theo kết quả (Bảng 3.7) chỉ số sức cản trung bình (0,67 ± 0,05) thấp hơn khi so sánh với giá trị bình thường (0,7). Kết quả của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà (2011) là 0,72 ± 0,04. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sức cản ĐMC chiếm 23%, Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sức cản ĐMC phải cao hơn ĐMC trái tương ứng là 30% và 21% (Bảng 3.7). Chỉ số sức cản ĐM tăng chứng tỏ có hiện tượng thành mạch cứng lên, khả năng đàn hồi mạch kém hơn. Kết quả bảng 3.27 của chúng tôi cho thấy ở cùng mức độ hẹp <50% thì tỷ lệ bệnh nhân có tăng chỉ số RI chiếm 16,7% thấp hơn nhóm không có tăng chỉ số RI là 83,3% ngược lại cùng mức độ hẹp ĐMC ≥50% thì tỷ lệ bệnh nhân có tăng chỉ số RI chiếm 50% tương đương với nhóm không có tăng RI là 50%. Điều này chứng tỏ khi có hẹp lòng ĐMC càng nặng thì tỷ lệ tăng chỉ số RI càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có dày lớp nội trung mạc ĐMC chiếm 79%. Tỷ lệ bệnh nhân có dày NTM ĐMC bên phải là 70% và 68% ở bên ĐMC trái (Bảng 3.8). Độ dày NTM ĐMC trung bình là 0,93 ± 0,77 mm, dày hơn so với giá trị bình thường < 0,9 mm [4], [25]. Độ dày NTMTB hai bên của ĐMC không có sự khác biệt tương ứng bên phải và trái là 0,93 ± Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN