Khóa luận Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước

66 trang thiennha21 18/04/2022 6713

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_khao_sat_hien_trang_ve_hoat_dong_giam_sat_ke_don_n.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HOÀNG PHAN UYỂN THANH UYỂN PHAN HOÀNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH HOÀNG PHAN UYỂN THANH QUẢN LÝ VÀ CUNG ỨNG THUỐC VÀ CUNG QUẢN LÝ KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC KHÓA 2013 TPHCM – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH HOÀNG PHAN UYỂN THANH KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM Chuyên ngành : Quản lý và Cung ứng thuốc KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC Hướng dẫn khoa học: ThS. DS. Trần Thị Xuân Đào TPHCM – 2018
Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học – Năm học 2013 – 2018 KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM Hoàng Phan Uyển Thanh Hướng dẫn khoa học: ThS. DS. Trần Thị Xuân Đào MỞ ĐẦU: Năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 52/TT-BYT về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên việc tuân thủ thực hiện theo thông tư này vẫn chưa có sự đồng bộ cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là ở các phòng khám tư nhân. Vì vậy, đề tài được thực hiện nhằm cho biết tình hình thực hiện hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám tư nhân. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng: Đơn thuốc ngoại trú (trừ đơn ghi bằng tay và khám ngoài giờ) tại phòng khám đa khoa Đại Phước từ 01/06/2018 đến 31/08/2018 thu được 26.075 đơn thuốc. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có trong đơn thuốc và cơ sở dữ liệu từ phòng khám. Tra cứu và ghi nhận các tương tác/trùng lặp thuốc bằng phần mềm Drugs.com. Tiến hành thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2013 dưới dạng biến số. KẾT QUẢ: Trong 26.075 đơn thuốc ngoại trú được khảo sát nhận thấy rằng: việc tuân thủ quy chế kê đơn như ghi thông tin bệnh nhân, thông tin của bác sĩ kê đơn và thông tin thuốc tương đối tốt với hầu hết đều đạt tỷ lệ 100%. Số thuốc trung bình là 3 thuốc và rất ít các đơn thuốc có từ 10 thuốc trở lên (0,1%). Việc phát hiện các tương tác thuốc hay trùng lặp thuốc chỉ chiếm tỷ lệ dưới 15%. KẾT LUẬN: Hoạt động giám sát kê đơn tại đây thực hiện tương đối tốt từ khâu tiếp nhận đến cấp phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các nhóm kháng sinh tuân theo tiêu chuẩn 5 đúng và phù hợp với phác đồ điều trị mà Bộ Y tế đưa ra. Tại phòng khám tiến hành sử dụng các phần mềm kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc hoặc có các đề xuất thay thế biệt dược khác nhằm giảm bớt cá tương tác/trùng lặp thuốc. Từ khóa: hoạt động giám sát kê đơn, đơn thuốc ngoại trú, hệ thống phân loại thuốc theo giải phãu – điều trị - hóa học ATC, bác sĩ kê đơn, tương tác/trùng lặp thuốc.
Final assay for the degree of BS Pharm - Academic year: 2013-2018 SEARCHING OF PRESCRIPTION MONITORING ACTIVITY AT DAI PHUOC POLYCLINIC - HO CHI MINH CITY Hoang Phan Uyen Thanh Supervisor: Tran Thi Xuan Dao INTRODUCTION: In 2017, the Ministry of Health issued Circular No. 52 on Prescribing regulations and the prescription of pharmaco-chemical and biological products for outpatient treatment. However, compliance with this circular has not been uniformed for all health care facilities, especially in private clinics. The research was conducted to provide an overview in obedience of prescription monitoring activity at private clinic. MATERIALS AND METHODS: Materials: Outpatient prescriptions (except for hand-written and out-of-hours applications) at Dai Phuoc clinic from 01/06/2018 to 31/08/2018: 26,075 prescriptions totally. Methods: The information available in the prescription and the database from the clinic were directly examined; besides, the drug interactions/repetitions were looked up and recorded by Drugs.com software. The database were statistics and processing by Microsoft Office Excel 2013. RESULTS: In 26,075 outpatient prescriptions, it was found that compliance with prescribing regulations such as patient’s information, attending doctor’s information and drug’s information was relatively good with almost all of them reaching 100% . The average drug in a outpatient prescription is 3 drugs and very few prescriptions have 10 drugs or more (0.1%). The prescriptions with drug interactions or drug repetitions are less than 15%. CONCLUSION: The research found that prescription monitoring activity in Dai Phuoc clinic is reasonable from supplying drugs to showing patient how to use. Using drugs, especially the antibiotic group is done well, accor to 5-true standard and in accordance with the guide line provided by the Ministry of Health. Dai Phuoc is using the prescription software and guiding patients about drug’s using time or suggesting other drug-specific to reduce drug interactions/repetitions. Keywords: prescription monitoring activity, outpatient prescription, ATC, attending doctor, drug interaction/repetition.
LỜI CAM ĐOAN Khoá luận tốt nghiệp với đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước – Tp.HCM” là của riêng em. Các số liệu sử dụng phân tích trong khóa luận có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong khóa luận do em tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với đề tài. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nếu không đúng như đã nếu trên, em xin chịu trách nhiệm hoàn toàn về đề tài của mình. Tp.HCM, ngày tháng năm 2018 Hoàng Phan Uyển Thanh
LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu nhà trường và các thầy, cô giáo trường Đại học Nguyễn Tất Thành đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin kính gửi lời cảm ơn cô Trần Thị Xuân Đào hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho em trong quá trình thực hiện khóa luận Đồng thời em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược và các cô chú anh chị tại phòng khám đa khoa Đại Phước đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và những người bạn thân đã luôn luôn động viên, khích lệ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
MỤC LỤC Trang Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh v ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc 3 1.2. Quy chế kê đơn 5 1.2.1. Đối tượng áp dụng 5 1.2.2. Nguyên tắc kê đơn thuốc 6 1.2.3. Hình thức kê đơn thuốc 7 1.2.4. Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc 8 1.3. Những yêu cầu về kê đơn tốt 9 1.4. Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc 10 1.5. Hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam 11 1.5.1. Điều kiện của dược sĩ dược lâm sàng 11 1.5.2. Điều kiện đảm bảo về nhân lực và cơ sở vật chất 12 1.5.3. Nhiệm vụ chung của dược sĩ dược lâm sàng 12 1.5.4. Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng 13 1.6. Mối quan hệ của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ 14 1.7. Hậu quả của việc dùng thuốc không đúng chỉ định 15 1.8. Giới thiệu sơ lược về phòng khám đa khoa Đại Phước 16 1.8.1. Giới thiệu sơ lược 16 1.8.2. Nhiệm vụ của phòng khám đa khoa Đại Phước 17 1.8.3. Mô hình tổ chức 17 1.8.4. Chức năng, nhiệm vụ khoa dược 17 1.8.5. Hoạt động kê đơn tại phòng khám Đại Phước 19 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.2. Thời gian và địa điểm 21 2.3. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 21 i
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 21 2.5. Phương pháp nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23 3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân thăm khám 23 3.1.1. Giới tính, độ tuổi và nơi cư trú của bệnh nhân 23 3.1.2. Hình thức thăm khám 25 3.1.3. Các bệnh thường gặp ở các bệnh nhân 26 3.2. Thực hiện chỉ tiêu về hình thức kê đơn 27 3.2.1. Thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân 28 3.2.2. Thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 29 3.2.3. Thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc 30 3.3. Tình hình kê đơn thuốc nói chung và kê đơn kháng sinh nói riêng 31 3.3.1. Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng và số lượng thuốc trong đơn 31 3.3.2. Kê đơn kháng sinh tại phòng khám 34 3.4. Tương tác và trùng lặp thuốc 40 CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 4.1. Kết luận 45 4.1.1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú 45 4.1.2. Khảo sát và thống kê đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh 45 4.1.3. Đánh giá các tương tác/trùng lặp thuốc tại phòng khám Đại Phước 46 4.2. Kiến nghị 47 Tài liệu tham khảo ii
Danh mục ký hiệu, bảng chữ viết tắt STT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 1 BYT Bộ Y tế 2 ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc 3 TT Thông tư World Health 4 WHO Tổ chức Y tế Thế giới Organization 5 KS Kháng sinh The Anatomical Hệ thống phân loại thuốc 6 ATC Therapeutic Chemical theo Giải phẫu – Điều trị - Classification System Hóa học iii
Danh mục các bảng Bảng 1.1. Các chỉ số kê đơn của WHO 11 Bảng 1.2. Cơ cấu nhân lực khoa Dược phòng khám đa khoa Đại Phước 18 Bảng 3.1. Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân thăm khám 23 Bảng 3.2. Tỷ lệ % nơi cư trú bệnh nhân thăm khám 23 Bảng 3.3. Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24 Bảng 3.4. Tỷ lệ % hình thức bệnh nhân thăm khám 25 Bảng 3.5. Tỷ lệ % khám lần đầu/tái khám 25 Bảng 3.6. Tỷ lệ % các nhóm bệnh 26 Bảng 3.7. Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân 28 Bảng 3.8. Tỷ lệ % thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn. 29 Bảng 3.9. Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc. 30 Bảng 3.10. Tỷ lệ % số thuốc có trong 1 đơn 32 Bảng 3.11. Tỷ lệ % các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám 33 Bảng 3.12. Tỷ lệ % đơn có chỉ định kháng sinh và kháng virus 34 Bảng 3.13. Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus . 35 Bảng 3.14. Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có trong 1 đơn 36 Bảng 3.15. Tỷ lệ % các nhóm KS kháng khuẩn được sử dụng 38 Bảng 3.16. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý 40 Bảng 3.17. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự tương tác thuốc, mức độ tương tác. 41 Bảng 3.18. Tỷ lệ % số cặp tương tác có trong 1 đơn thuốc 42 Bảng 3.19. Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Lâm Văn A - Năm sinh: 1963 . 43 Bảng 3.20. Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Phạm Thị B - Năm sinh: 1952 . 43 iv
Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh Hình 1.1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong chăm sóc sử dụng thuốc 15 Hình 1.2. Quy trình kê đơn và giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước 20 Hình 3.1. Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24 Hình 3.2. Tỷ lệ % các nhóm kháng sinh được kê 37 v
ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc đã làm cho thị trường thuốc phong phú hơn về số lượng dược phẩm với sự ra đời nhiều dạng dược chất mới và đa dạng về các dạng bào chế. Với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới khác hẳn các dạng kinh điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc kê đơn. Từ đó nảy sinh yêu cầu từ phía thầy thuốc cần sự có mặt các dược sĩ bên cạnh họ với vai trò tư vấn về thuốc. Từ những năm của thập niên 70, Dược lâm sàng giới Y - Dược Việt Nam đã có cuộc vận động “Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn” ở hệ bệnh viện. Đến cuối thập niên 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở bệnh viện Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng cùng một số bác sĩ và dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn [3]. Nhu cầu dịch vụ y tế hiện đại tăng mạnh không chỉ do già hóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí được cải thiện và điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn. Từ đó ngành Y tế đã nỗ lực cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng các dịch vụ chuyên sâu ở tuyến dưới. Vì vậy có sự ra đời khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã, và 35.000 phòng khám tư nhân [6]. Trong nhiều cơ sở y tế hiện nay, tuỳ thuộc vào quy mô, nhân lực và trình độ cán bộ dược đã phần nào triển khai hoạt động dược lâm sàng. Đồng thời BYT đã ban hành những văn bản hướng dẫn thực hiện dược lâm sàng, đặc biệt là là Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú nhằm tăng cường kiểm tra, giám sát sử dụng thuốc hợp lý. Tuy nhiên việc thực hiện chỉ mới diễn ra ở quy mô bệnh viện mà chưa có sự đồng bộ và thống nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh cả nước, đặc biệt là ở các phòng khám. Bên cạnh đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng đang đối mặt với một số khó khăn chung giống như các nước trên thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê nhiều thuốc chưa hợp lý cho một đơn thuốc. 1
Vì vậy, đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước” được thực hiện nhằm bổ sung và hoàn thiện bức tranh về hoạt động giám sát kê đơn trong lĩnh vực dược lâm sàng ở các khối cơ sở khám chữa bệnh nói chung và khối phòng khám nói riêng, với các mục tiêu như sau: 1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 2. Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh 3. Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra một số kết luận về tình hình hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước, từ đó xây dựng một số kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện hơn hoạt động này cũng như giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu quả. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc Dân số toàn cầu tăng nhanh, điều kiện vật chất đầy đủ, tuổi thọ ngày càng tăng. Tuy nhiên do sinh hoạt ăn uống thiếu khoa học, môi trường ô nhiễm và an toàn về thực phẩm ngày càng bị đe dọa đã trở thành nguyên nhân chủ yếu làm tăng nhu cầu về thuốc men chăm sóc sức khỏe con người [12]. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn Những bất cập này đã và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế [20]. Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì bên cạnh lợi ích điều trị, cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân thì kèm theo đó có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi. Vấn đề sử dụng ít thuốc trong một đơn thuốc không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là vấn đề an toàn do tỷ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng [2], [4], [21]. Việc kê đơn nhiều thuốc trong một đơn thuốc là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tương tác thuốc [27]. Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro của nó. Vì vậy việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng không chỉ của Việt Nam mà còn mang tính toàn cầu. Theo nghiên cứu của WHO thì trên toàn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp [30]. Thách thức chủ yếu của công tác dược lâm sàng là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc. Theo báo cáo tại bệnh viện đa khoa khu vực huyện Ninh Hòa năm 2012 các thuốc sử dụng tại bệnh viện nằm trong 17 nhóm thuốc của danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 như sau: nhóm chống ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn kinh phí sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 57,8%; nhóm thuốc tim mạch nhiều thứ hai chiếm tỷ lệ 12,4%; 3
nhóm thuốc tiêu hóa nhiều thứ ba chiếm tỷ lệ 6,1%; các nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm đứng thứ tư chiếm tỷ lệ 3,9%. Các nhóm khác còn lại chiếm 19,7% và thấp nhất là nhóm thuốc chẩn đoán ít nhất chiếm tỷ lệ 0,2% [15]. Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc và là cơ sở để bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh. Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân. Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc. Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh [18]. Cũng như trong trường hợp sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh, với những nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [10]. Theo 1 khảo sát trong số 873 báo cáo về các ADR trong các nhóm thuốc được sử dụng tại một bênh viện thì số lượng ADR chiếm nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt là kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê - mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [17]. Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của nước ta chiếm 37,7% [9]. Thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế cho thấy rằng kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [19]. Kê đơn vitamin, thuốc tiêm khi không cần thiết gây lãng phí cũng cần phải nói tới. Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dung tới thuốc. Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [16]. Bên cạnh đó, mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc: kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn; ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã [11], nhưng nhiều đơn thuốc 4
được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế. Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót. 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sĩ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3% ghi sai sót về số lượng thuốc, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [14]. Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc. Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [16]. Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9% [23]. Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [13]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%. [22]. 1.2. Quy chế kê đơn Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với những nội dung như sau [11]: 1.2.1. Đối tượng áp dụng Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh. Y sỹ có chứng chỉ hành nghề và có đăng ký nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 5
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở bán lẻ thuốc, người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán lẻ thuốc theo quy định của Luật Dược. Người bệnh và người đại diện của người bệnh có đơn thuốc. Cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có hoạt động liên quan đến đơn thuốc và kê đơn. 1.2.2. Nguyên tắc kê đơn thuốc Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: + Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; + Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành; + Dược thư quốc gia của Việt Nam. Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư. Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. 6
Bác sĩ, y sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4 được khám chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt). Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sỹ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh. Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể: + Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; + Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; + Thực phẩm chức năng; + Mỹ phẩm. 1.2.3. Hình thức kê đơn thuốc Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc kê đơn vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư và số theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh. Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú: + Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh của người bệnh và bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. + Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị. 7
Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực hiện theo quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư. 1.2.4. Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ. Kê đơn thuốc theo quy định như sau: + Thuốc có một hoạt chất Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: paracetamol 500mg. Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: paracetamol (A) 500mg. + Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay cạnh nội dung sửa. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 8
1.3. Những yêu cầu về kê đơn tốt Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc cần phải tuân theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước như sau [30]: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các nghiên cứu khác. Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào vấn đề. Bước 3: Xác định phương pháp điều trị. Việc xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả an toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: + Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân. + Sự phù hợp của liều dùng hàng ngày. + Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải điều tra mục đích điều trị, hiệu quả (Chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (Chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Khi thực hiện điều trị cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất những thông tin sau: các tác dụng của thuốc; các tác dụng phụ; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian sử dụng, bảo 9
quản ); cảnh báo (nên hay không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân. Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh được chữa khỏi thì ngừng quá điều trị, hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng không. Nếu có, cân nhắc lại liều dùng hay chọn thuốc khác. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên. 1.4. Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc Năm 1985 tại Nairobi, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tổ chức một hội thảo quan trọng về vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Kể từ đó những nỗ lực ngày càng tăng nhằm cải thiện vấn đề sử dụng thuốc. Một công cụ thiết yếu để đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế là mô tả các mô hình sử dụng thuốc và hành vi kê đơn thuốc. Mục đích chính của chương trình này là xác định giới hạn những chỉ số có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, một khu vực hay mỗi cơ sở y tế. Những chỉ số này cho phép các nhà lập kế hoạch, nhà quản lý và nghiên cứu về sức khỏe có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa các khu vực khác nhau hoặc ở những thời điểm khác nhau. Khi cần thiết có sự can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc có thể sử dụng những chỉ số này để đánh giá mức độ tác động của những can thiệp. Nó có thể được sử dụng như một công cụ giám sát đơn giản bởi bất kể ai và bất kể lúc nào để đánh giá nhanh chóng, hiệu quả những vấn đề bất cập tiềm tàng trong sử dụng thuốc, và sau đó sẽ ưu tiên, tập trung để cải thiện những vấn đề này [5], [28]. Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm: - Số thuốc kê trung bình trong một đơn; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin; 10
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Bảng 1.1. Các chỉ số kê đơn của WHO Chỉ số Ý nghĩa Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ % đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc. Số thuốc trung bình trong 1 đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc. Tỷ lệ % của các thuốc được kê Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic. theo tên generic Tỷ lệ % của các thuốc được kê Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuộc danh mục thuốc thiết yếu thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê hoặc danh mục thuốc chủ yếu đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát. 1.5. Hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam Ngày 20/12/2012, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sang trong bệnh viện với nội dung như sau [8]: 1.5.1. Điều kiện của dược sĩ dược lâm sàng Dược sĩ chuyên trách làm công tác dược lâm sàng là dược sĩ đại học và phải đáp ứng một trong ba điều kiện sau: + Được đào tạo liên tục và có chứng chỉ thực hành dược lâm sàng; + Được đào tạo đại học chuyên ngành định hướng dược lâm sàng; + Được đào tạo sau đại học chuyên ngành dược lý - dược lâm sàng. 11
1.5.2. Điều kiện đảm bảo về nhân lực và cơ sở vật chất Nhân lực: Dược sĩ lâm sàng phải được đào tạo và cập nhật thường xuyên các hướng dẫn điều trị của Việt Nam, của thế giới, tài liệu về y dược có liên quan, các vấn đề khoa học, công nghệ phục vụ hoạt động thực hành dược lâm sàng; Dược sĩ lâm sàng phải được tham dự các hội thảo khoa học, lớp học chuyên đề để tiếp cận với dược lâm sàng trong nước, khu vực và trên thế giới. Cơ sở vật chất: Trang thiết bị: phải có hệ thống máy vi tính, nối mạng internet, máy in, máy fax, điện thoại; Bàn, ghế làm việc, tủ sách; Tài liệu, sách, báo, tạp chí, phần mềm tra cứu thông tin thuốc khoa học: phải có tối thiểu các tài liệu, sách, báo, tạp chí, phần mềm tra cứu thông tin thuốc thuộc danh mục ưu tiên. 1.5.3. Nhiệm vụ chung của dược sĩ dược lâm sàng Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc; Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị, đưa ra ý kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc thuốc nào nên đưa vào hoặc bỏ ra khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả; Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của bệnh viện; Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc trong danh mục (bao gồm các thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) do Giám đốc bệnh viện ban hành trên cơ sở được tư vấn của Hội đồng Thuốc và Điều trị; 12
Hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện; Thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế: dược sĩ lâm sàng cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tin cảnh giác dược gửi đến cán bộ y tế và đến người bệnh bằng nhiều hình thức khác nhau như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử; Tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên của đơn vị mình. Kế hoạch và nội dung phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt; Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột xuất theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị: Dược sĩ lâm sàng báo cáo công tác sử dụng thuốc trong buổi họp của Hội đồng Thuốc và Điều trị hoặc buổi giao ban của đơn vị, có ý kiến trong các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp; Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối báo cáo các phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị theo quy định hiện hành; Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, cải tiến chất lượng và nâng cao hiệu quả công tác dược lâm sàng, nghiên cứu sử dụng thuốc trên lâm sàng; Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc; Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện; Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua và Giám đốc bệnh viện phê duyệt; Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) tại các bệnh viện có điều kiện triển khai TDM. 1.5.4. Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng Dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh. Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm 13
sàng và đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng. Đối với từng người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực hiện bốn nhóm nhiệm vụ sau: Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về: + Tiền sử sử dụng thuốc; + Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về: + Chỉ định; + Chống chỉ định; + Lựa chọn thuốc; + Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc; +Các tương tác thuốc cần chú ý; + Phản ứng có hại của thuốc. + Sau khi hoàn thành quá trình xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh, nếu phát hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc trên người bệnh. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên. Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc. 1.6. Mối quan hệ của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ Trách nhiệm trong chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng trực tiếp thuộc về 3 đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị) - dược sĩ lâm sàng - người sử dụng thuốc, trong đó dược sĩ lâm sàng đóng vai trò là cầu nối giữa bác sĩ - người đưa ra y lệnh và người sử dụng thuốc - người phải thực hiện y lệnh. Thực tế hiện nay việc kê đơn, kiểm tra tương tác, cân nhắc sử dụng thuốc vẫn đặt nặng vào công việc của bác sĩ, 14
trong khi vai trò của dược sĩ lâm sàng vì những lý do khách quan lẫn chủ quan vẫn chưa được nhắc đến. Công tác kiểm tra và giám định đơn thuốc mới chỉ dừng lại ở việc kiểm tra hành chính đơn thuốc, chưa can thiệp được vào quá trình kê đơn nên khi có sai sót sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ khâu thanh toán chi phí, phát thuốc, mất thêm thời gian để điều chỉnh lại. Vì vậy, vai trò của dược sĩ lâm sàng nên cần được nâng cao và phát huy nhiều hơn trong các cơ sở khám chữa bệnh nhằm kiểm soát và giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, nâng cao tính an toàn, hiệu quả trong điều trị. Hình 1.1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong chăm sóc sử dụng thuốc 1.7. Hậu quả của việc dùng thuốc không đúng chỉ định Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc không phù hợp chỉ định cũng là một vấn đề đáng quan tâm thường xảy ra các dạng phổ biến sau: + Sử dụng thuốc không tuân thủ theo phác đồ, hướng dẫn điều trị. Ví dụ: lạm dụng kháng sinh phổ rộng điều trị mang tính chất bao vây [2]. Tại các nước đang phát triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp 2 lần so với tình trạng cần thiết [25] hay cũng chính như ở các nước phát triển như Canada và Australia, một nghiên cứu của WHO cho thấy rằng vẫn còn tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp [26]. 15
+ Sử dụng nhiều thuốc để điều trị bệnh mà các thuốc này đã được chứng minh là không có hiệu quả, không cần thiết. + Chỉ định liều lượng thuốc dưới ngưỡng hoặc quá ngưỡng điều trị, không xem xét đến các yếu tố kèm theo của người bệnh như tuổi, giới tính, sinh lý, bệnh lý. Như qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới cho thấy 50% số thuốc được kê có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% [14]. + Bệnh nhân tự ý mua và sử dụng thuốc mà không qua thăm khám hay kê đơn của bác sĩ và không qua hướng dẫn của dược sĩ. + Bệnh nhân không sử dụng thuốc đúng liều lượng, phác đồ điều trị đã đưa ra. Sử dụng thuốc không phù hợp chỉ định dẫn đến hậu quả về nhiều mặt: + Gia tăng tình trạng kháng thuốc, dung nạp thuốc, đặc biệt là đề kháng kháng sinh đang là vấn đề nóng hiện nay tại Việt Nam. + Giảm hiệu quả điều trị của thuốc, làm người bệnh mất nhiều thời gian để điều trị, hồi phục, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. + Dùng nhiều thuốc không cần thiết làm tăng khả năng tương tác thuốc, xảy ra các phản ứng có hại, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, sức khỏe của người bệnh. + Tốn kém chi phí, thời gian của người bệnh, lãng phí nguồn nhân lực cho công tác chăm sóc sức khỏe. Theo một số nghiên cứu, kinh phí mua thuốc chiếm khoảng 30 - 40% ngân sách ngành Y tế của nhiều nước và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả [31]. + Trong trường hợp bệnh nhân khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ xuất toán những trường hợp kê đơn không phù hợp với chỉ định của những thuốc được BYT ban hành, gây thiệt hại về nguồn kinh phí cho các cơ sở y tế và quỹ bảo hiểm y tế. 1.8. Giới thiệu sơ lược về phòng khám đa khoa Đại Phước 1.8.1. Giới thiệu sơ lược Phòng khám đa khoa Đại Phước tọa lạc tại số 829 - 829A - 831 đường 3/2, phường 7, quận 11; là con đường đông đúc người qua lại và mật độ dân số cao, gần các 16
bệnh viện như bệnh viện Đại học Y - Dược, bệnh viện Chợ Rẫy Phòng khám trực thuộc Sở Y tế, chịu sự quản lý chỉ đạo và hướng dẫn, thanh tra kiểm tra của Giám đốc Sở Y tế TP.HCM về chuyên môn nghiệp vụ, kinh phí, nhân lực y tế, chịu sự quản lý chỉ đạo của Ủy ban Nhân dân TP.HCM trong việc xây dựng kế hoạch phát triển y tế của thành phố. 1.8.2. Nhiệm vụ của phòng khám đa khoa Đại Phước Công tác cấp cứu, khám và chữa bệnh ngoại trú: + Tổ chức và giải quyết tốt các trường hợp cấp cứu khi chuyển đến phòng khám bệnh bất cứ lúc nào. Luôn có phương tiện và các y bác sĩ sẵn sàng để đi cấp cứu. + Khám bệnh, kê đơn, phát thuốc điều trị, làm các thủ thuật cần thiết cho người bệnh thuộc phạm vi phân cấp và khả năng của phòng khám. + Lập hồ sơ quản lý và điều trị ngoại trú cho cán bộ, công nhân viên và nhân dân mắc một số bệnh mãn tính, bệnh xã hội, bệnh nghề nghiệp và một số bệnh cấp tính chưa cần phải điều trị nội trú, hoặc tiếp tục điều trị ngoại trú cho người bệnh. + Quản lý sức khỏe các đối tượng theo quy định của Sở Y tế. Công tác bồi dưỡng nghiệp vụ: Định kỳ tổ chức đào tạo nội bộ, đào tạo bên ngoài, sơ kết, tổng kết rút kinh nghiệm, bồi dưỡng nghiệp vụ nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ của phòng khám. 1.8.3. Mô hình tổ chức Phòng Khám Đa khoa Đại Phước là nơi không chỉ tập trung các trang thiết bị, cơ sở vật chất hiện đại mà còn là nơi quy tụ các Giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên gia Y tế giàu kinh nghiệm chuyên môn tại TP Hồ Chí Minh trong các lĩnh vực chuyên ngành Nội - Ngoại - Sản - Nhi, Tai Mũi họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, Da liễu, Chẩn đoán hình ảnh và Xét nghiệm từ các bệnh viện lớn như bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nhân Dân 115, BV Chợ Rẫy, 1.8.4. Chức năng, nhiệm vụ khoa dược Chức năng của khoa Dược Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc phòng khám đa khoa Đại Phước. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám 17
đốc phòng khám về toàn bộ công tác dược trong phòng khám nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Bảng 1.2. Cơ cấu nhân lực khoa Dược phòng khám đa khoa Đại Phước Trình độ Số lượng Tỷ lệ % Dược sĩ đại học 2 25,0 Dược sĩ cao đẳng 3 33,5 Dược sĩ trung học 3 33,5 Tổng nhân viên dược 8 100,0 Nhiệm vụ của khoa Dược Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa); Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu; Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”; Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc; Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược; Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong phòng khám; Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu; Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc; Quản lý hoạt động của nhà thuốc phòng khám theo đúng quy định. 18
1.8.5. Hoạt động kê đơn tại phòng khám Đại Phước Hàng ngày có khoảng 300 bệnh nhân đến thăm khám tại hơn 10 khoa khám. Số lượng bệnh nhân khá nhiều so với nhân lực tại phòng khám so với thời gian làm việc từ 7h00-16h30 nên đây là một áp lực tương đối lớn đối với các bác sĩ và dược sĩ tại đây. Chính vì vậy không chỉ cần có trình độ chuyên môn vững chắc mà các cán bộ y tế cần phải có sự hỗ trợ của các quy trình, các phần mềm trong việc kê đơn và cấp phát thuốc. Từ đó tránh được các sai sót trong kê đơn thuốc cũng như hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả, đồng thời giảm thiểu gánh nặng về chi phí cho bệnh nhân. Hiện tại phòng khám đang sử dụng phần mềm MQ SOFT. Đây là phần mềm quản lí hệ thống của phòng khám từ khâu nhận bệnh, lưu trữ thông tin bệnh nhân đến giám sát kê đơn và cấp phát thuốc. Đáng lưu ý là việc hỗ trợ giám sát kê đơn qua các chức năng chính sau: thuốc phù hợp chỉ định; thuốc phù hợp liều dùng, cách dùng thuốc đúng đối tượng, đặc biệt là các đối tượng đặc biệt, tương tác giữa các thuốc với nhau hay chống chỉ định của thuốc. Sau khi thăm khám cho bệnh nhân và có kết quả lâm sàng - cận lâm sàng cụ thể, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc cho bệnh nhân bằng phần mềm MQ SOFT. Nếu đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán, quá liều, trùng lặp hoặc xảy ra tương tác thì phần mềm sẽ cảnh báo ngay thời điểm đó để bác sĩ có thể thay đổi lại cho phù hợp. Sau đó các đơn thuốc được khoa Dược ghi nhận và dược sĩ sẽ kiểm tra lại tất cả các thông tin trong đơn. Nếu đơn thuốc hợp lý thì các nhân viên dược sẽ tiến hành cấp phát cho bệnh nhân. Trong trường hợp đơn thuốc có sai sót thì dược sĩ sẽ báo lại cho bác sĩ để thay đổi. Với các thay đổi phải được bác sĩ ghi rõ và ký tên xác nhận thì đơn thuốc này mới được cấp phát thuốc. Quy trình này được thể hiện rõ ở hình 1.2: 19
. . trình Quy kê đơn giám và đơn kê sát phòng tại Đại khám Phước 2 Hình 1. Hình 20
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc được kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Đa khoa Đại Phước từ 7h00 – 16h30. Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc ghi bằng tay; Đơn thuốc khám ngoài giờ. 2.2. Thời gian và địa điểm Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018. Địa điểm nghiên cứu: phòng khám đa khoa Đại Phước – TP.HCM. 2.3. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu Cỡ mẫu: toàn bộ đơn thuốc thu thập được trong 3 tháng (trừ những đơn thuộc tiêu chuẩn loại trừ) là 26.075 đơn thuốc. Cách lấy mẫu: thu thập trực tiếp và thống kê trên 26.075 đơn thuốc tại phòng khám đa khoa Đại Phước có ngày kê đơn từ 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm của bệnh nhân: Giới tính, độ tuổi, nơi cư trú của bệnh nhân; Hình thức thăm khám: dịch vụ/ bảo hiểm y tế, khám lần đầu/tái khám; Các bệnh thường gặp. Thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân: Ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân; Ghi đầy đủ chính xác địa chỉ bệnh nhân; Ghi chẩn đoán bệnh. Thực hiện quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn: Ghi rõ ngày kê đơn; Ký tên và ghi rõ họ tên bác sĩ kê đơn; 21
Đánh số khoản thuốc; Gạch phần đơn trắng. Thực hiện quy định ghi thông tin thuốc: Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế và kèm theo hàm lượng hoạt chất; Ghi rõ số lượng thuốc, dạng bào chế, liều dùng và thời gian dùng. Đặc điểm về kê đơn thuốc: Các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám; Số lượng thuốc trong 1 đơn. Đặc điểm sử dụng kháng sinh: Số đơn sử dụng kháng sinh; Phân loại các nhóm kháng sinh; Số lượng kháng sinh có trong 1 đơn. Khảo sát tương tác và trùng lặp thuốc: Số đơn có tương tác/trùng lặp thuốc; Phân chia tương tác thuốc theo các mức độ; Số cặp tương tác thuốc có trong 1 đơn thuốc. 2.5. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có trong đơn thuốc và cơ sở dữ liệu từ phòng khám. Thu thập số liệu thứ cấp bằng cách tham khảo tài liệu liên quan đến dược lâm sàng, giám sát kê đơn. Phương pháp phân tích: Tiến hành thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2013 dưới dạng biến số. Khảo sát các tương tác/trùng lặp thuốc bằng phần mềm Drugs.com. 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân thăm khám 3.1.1. Giới tính, độ tuổi và nơi cư trú của bệnh nhân Qua khảo sát về giới tính bệnh nhân tại phòng khám nhận thấy rằng không có sự chênh lệch lớn giữa nam và nữ. Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1 và so với tổng số đơn đã khảo sát thì số đơn thuốc của bệnh nhân nam là 47,8% và bệnh nhân nữ là 52,2%. Bảng 3.1. Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân thăm khám Giới tính Số đơn Tỷ lệ % Nam 12.464 47,8 Nữ 13.611 52,2 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Các bệnh nhân đến thăm khám chủ yếu cư trú tại Tp.HCM đặc biệt là các quận xung quanh phòng khám như quận 10, quận 5, quận 11, quận 8 Tuy nhiên phòng khám vẫn đón tiếp khoảng 14,6% các bệnh nhân sinh sống ngoài Tp.HCM, thậm chí ở một số tỉnh thành rất xa ở khu vực miền Bắc và miền Trung hoặc một số du khách nước ngoài đến từ Lào, Trung Quốc, Campuchia. Điều đó cho thấy phòng khám đang được nhiều người dân ở các khu vực khác biết đến nhiều hơn và tăng thêm lượt thăm khám, điều trị bệnh. Bảng 3.2. Tỷ lệ % nơi cư trú bệnh nhân thăm khám Nơi cư trú Số đơn Tỷ lệ % Tp.HCM 22.268 85,4 Ngoài Tp.HCM 3.807 14,6 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 23
Nghiên cứu chia bệnh nhân theo 5 nhóm độ tuổi theo bảng 3.2 và nhận thấy rằng tại phòng khám tỷ lệ kê đơn cho trẻ dưới 6 tuổi tương đối ít, chiếm 6,3% so với tổng số đơn khảo sát. Tỷ lệ trẻ từ 6 - 17 tuổi cũng khá ít chỉ chiếm 12,6%. Nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 15,3%. Đối tượng 18 – 70 tuổi là người trưởng thành và trong độ tuổi lao động chiếm số lượng cao nhất với tỉ lệ 65,8%. Bảng 3.3. Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám Độ tuổi Số đơn Tỷ lệ % Dưới 72 tháng tuổi 1.643 6,3 6 – 17 tuổi 3.285 12,6 18 – 70 tuổi 17.157 65,8 Trên 70 tuổi 7.275 15,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Trong nhóm này chiếm chủ yếu là các bệnh nhân từ 50 – 70 tuổi do đây là độ tuổi bắt đầu có sự lão hóa và gặp nhiều các nhóm bệnh mạn tính nên cần được thăm khám và chăm sóc sức khỏe. 19.8% 15.3% ≤ 72 tháng tuổi 6 – 18 tuổi 65.8% Trên 70 tuổi 18 - 30 tuổi 30 - 50 tuổi 12.6 14.6% 50 - 70 tuổi 31.4% 6.3% Hình 3.1. Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24
3.1.2. Hình thức thăm khám Phòng khám Đại Phước tuy là phòng khám tư nhân nhưng việc phục vụ chăm sóc sức khỏe theo hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện rất tốt nên tại đây hình thức thăm khám chính là bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ cao 70,3% trên tổng số đơn khảo sát. Bên cạnh đó việc thực hiện thăm khám theo hình thức dịch vụ cũng không hề kém cạnh với tỷ lệ 29,7% và đang ngày một tăng lên thông qua việc nhiều bệnh nhân đều sử dụng cả 2 hình thức thăm khám nhằm nâng cao sức khỏe và được hỗ trợ một cách tốt nhất. Bảng 3.4. Tỷ lệ % hình thức bệnh nhân thăm khám Hình thức thăm khám Số đơn Tỷ lệ % Dịch vụ 7.744 29,7 Bảo hiểm y tế 18.331 70,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Đang trên đà phát triển trong vài năm gần đây nên tại phòng khám Đại Phước chủ yếu là các bệnh nhân đến thăm khám lần đầu tiên với tỷ lệ 63,7%. Tuy nhiên vẫn có con số không nhỏ các bệnh nhân quay lại tái khám tại phòng khám để tiếp tục phác đồ điều trị của bác sĩ. Bảng 3.5. Tỷ lệ % khám lần đầu/tái khám Số đơn Tỷ lệ % Khám lần đầu 16.610 63,7 Tái khám 9.465 36,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 25
3.1.3. Các bệnh thường gặp ở các bệnh nhân Qua khảo sát trên 11 khoa khám tại phòng khám chủ yếu các đơn thuốc đến từ khoa Tiêu hóa, khoa Tim mạch và khoa Cơ xương khớp. Đây là các bệnh lý thường gặp, đặc biệt ở nhóm đối tượng bệnh nhân từ 50 - 70 tuổi như đã khảo sát ở phần 3.1.1. Các bệnh hiếm gặp tại phòng khám là bệnh lý về mắt và tiết niệu - sinh dục. Trong các nhóm bệnh về tiêu hóa thường gặp nhất là viêm loét dạ dày có hay không có nhiễm khuẩn H.Pylori. Một số nhóm bệnh về tim mạch thường gặp là tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết. Thông thường các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi này là các trường hợp đa bệnh lý, đặc biệt là các bệnh lý mạn tính. Bảng 3.6. Tỷ lệ % các nhóm bệnh STT Nhóm bệnh lý Số đơn Tỷ lệ 1 Tiêu hóa 6.778 26,0 2 Tim mạch 5.606 21,5 3 Cơ xương khớp 3.312 12,7 4 Tai mũi họng 2.999 11,5 5 Nội tiết 2.216 8,5 6 Thần kinh 1.695 6,5 7 Phụ khoa 1.043 4,0 8 Răng hàm mặt 965 3,7 9 Da liễu 730 2,8 10 Mắt 391 1,5 11 Tiết niệu và sinh dục 340 1,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 26
Nhận xét: Qua khảo sát và kết quả về đặc điểm chung của bệnh nhân tại phòng khám nhận thấy như sau: Không có sự chênh lệch nhiều giữa bệnh nhân nam - nữ (47,8% - 52,2%). Các bệnh nhân đa phần cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ cao 85,4%, đặc biệt ở các quận gần phòng khám như quận 10, quận 8, quận 5, quận 11. Bên cạnh đó các bệnh nhân đến từ các tỉnh thành khác và các quốc gia lân cận cũng chiếm tỷ lệ khá cao khẳng định sự phát triển ngày càng tăng của phòng khám. Hình thức thăm khám chủ yếu tại phòng khám là bảo hiểm y tế, tuy nhiên cũng có nhiều bệnh nhân còn sử dụng kèm theo hình thức dịch vụ để mua thêm các loại thuốc hỗ trợ sức khỏe. Các bệnh nhân ngoại tỉnh sử dụng hình thức dịch vụ là chính. Người trưởng thành và người cao tuổi là các đối tượng thăm khám chính tại phòng khám, đặc biệt từ 50 - 70 tuổi với các nhóm bệnh lý chủ yếu như tiêu hóa, tim mạch và cơ xương khớp chiếm số lượng lớn. Các bệnh hiếm gặp tại phòng khám thường là các nhóm bệnh về mắt và tiết niệu. Các bệnh nhân dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ thấp tuy nhiên cần lưu ý và quan tâm vì đây là nhóm tuổi thuộc nhóm đối tượng đặc biệt, cần theo dõi sát sao trong kê đơn và sử dụng thuốc Tỷ lệ bệnh nhân đến khám lần đầu tại phòng khám chiếm chủ yếu (63,7%), tuy nhiên do đặc thù cơ cấu bệnh là những bệnh mạn tính và điều trị lâu dài như viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, đái tháo đường ; vậy nên số lượng các bệnh nhân quay lại tái khám tương đối cao. 3.2. Thực hiện chỉ tiêu về hình thức kê đơn Trong y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về chuyên môn (chỉ định điều trị, hướng dẫn liều dùng, cách dùng, khoảng thời gian dùng thuốc sao cho hiệu quả điều trị cao nhất và bảo đảm an toàn cho người bệnh ), lẫn kinh tế (làm cơ sở để tính chi phí điều trị, bảo hiểm y tế) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám, chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt trong các trường hợp liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện và tai biến y khoa ). Vì vậy đề tài đã khảo sát các chỉ tiêu về kê đơn thuốc như sau: chỉ tiêu về ghi thông tin bệnh nhân, 27
chỉ tiêu về thông tin bác sĩ kê đơn, chỉ tiêu về thông tin bệnh nhân. Dưới đây là kết quả về khảo sát các chỉ tiêu: 3.2.1. Thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân Việc ghi đầy đủ các thông tin của bệnh nhân trên đơn thuốc là rất cần thiết vì đơn thuốc không chỉ thể hiện các đặc điểm sinh lý và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân nhằm để bác sĩ kê đơn phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà mà còn là cơ sở dữ liệu thông báo thu hồi thuốc khi có vấn đề về chất lượng hay tác dụng phụ mới được ghi nhận. Bảng 3.7. Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân Stt Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ % 1 Ghi rõ họ tên bệnh nhân 26.075 100,0 2 Ghi rõ tuổi bệnh nhân 26.075 100,0 3 Ghi giới tính bệnh nhân 26.075 100,0 4 Ghi đầy đủ chính xác địa chỉ bệnh nhân 22.842 87,6 5 Ghi chẩn đoán 26.075 100,0 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Qua khảo sát nhận thấy rằng: Việc ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính của bệnh nhân thực hiện đúng theo quy định đạt 100,0% tổng số đơn thuốc khảo sát. Bên cạnh đó đơn thuốc tại phòng khám còn thực hiện rất tốt các chỉ tiêu như cân nặng, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt của bệnh nhân nhằm điều chỉnh liều lượng hợp lý cho từng đối tượng bệnh nhân. Việc ghi đầy đủ địa chỉ theo quy định đạt 87,6% đơn ghi đầy đủ chi tiết đến từng số nhà, đường quận huyện của người bệnh. Đây là một con số khá tích cực, tuy nhiên vẫn còn một phần nhỏ đơn thuốc không được ghi đầy đủ địa chỉ. 28
Nguyên nhân có thể do bệnh nhân không khai đầy đủ thông tin trên sổ khám bệnh hoặc do bệnh nhân đăng ký BẢO HIỂM Y TẾ tại cơ quan làm việc nên đơn thuốc chỉ cập nhật địa chỉ là tên cơ quan. Bên cạnh đó lượng bệnh nhân đông khiến cho việc cập nhật đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân cũng xảy ra thiếu sót. 3.2.2. Thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn Theo Thông tư 52/TT- BYT ban hành năm 2017 “Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú” đã nêu rõ: Đơn thuốc phải ghi đầy đủ ngày tháng kê đơn và phải đánh số khoản thuốc. Khi có sửa chữa đơn bác sĩ kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh, phần đơn còn trắng phải được gạch chéo vì đơn thuốc chỉ có giá trị pháp lý khi có chữ ký của bác sĩ kê đơn và phải gạch phần đơn trắng để tránh việc ghi thêm thuốc bằng tay. Vì vậy đề tài đã thực hiện các chỉ tiêu này và thể hiện rõ ở bảng 3.8: Bảng 3.8. Tỷ lệ % thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn. Stt Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ % 1 Ghi ngày kê đơn 26.075 100,0 2 Ký tên và ghi rõ họ tên 26.075 100,0 3 Đánh số khoản thuốc 26.075 100,0 4 Gạch phần đơn trắng 24.250 93,0 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ ghi ngày kê đơn và đánh số khoản thuốc thực hiện rất tốt đạt 100,0%. Tỷ lệ ký tên và ghi rõ họ tên đạt 100,0% do hệ thống bệnh viện đã thiết lập sẵn họ tên của bác sĩ trên hệ thống thiết lập đơn. 29
Tỷ lệ gạch phần đơn còn trắng là 93,0%. Điều đó cho thấy phòng khám đã tuân thủ các quy định của bác sĩ kê đơn tốt. Số ít các đơn chưa thực hiện được chỉ tiêu này là 7,0% một phần do bác sĩ quên gạch hoặc đơn thuốc được kê nhiều thuốc nên không có khoảng trắng để gạch. Bên cạnh đó, các đơn thuốc còn được ghi thông tin rõ ràng về ngày tái khám và lời dặn của bác sĩ để bệnh nhân dễ dàng theo dõi. 3.2.3. Thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc Việc kê tên thuốc không chỉ cần ghi rõ hoạt chất mà còn cần chú thích đầy đủ nồng độ, hàm lượng. Điều này là rất cần thiết và quan trọng vì một hoạt chất có nhiều nồng độ và hàm lượng khác nhau, ví dụ: amoxicillin 250mg, amoxicillin 500mg Nếu không kê rõ và đầy đủ nồng độ hàm lượng thì trước hết là dược sĩ phát thuốc sẽ không biết phát thuốc loại nào cho bệnh nhân và cũng ảnh hưởng đến liều lượng cho bệnh nhân khi dùng thuốc. Bảng 3.9. Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc. STT Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ % Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, 1 26.075 100,0 generic name) và hàm lượng hoạt chất 2 Ghi rõ liều dùng 26.075 100,0 3 Ghi rõ số lượng thuốc 26.075 100,0 4 Ghi rõ dạng bào chế 26.075 100,0 5 Ghi rõ thời gian dùng 26.075 100,0 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 30
Nhận xét: Qua khảo sát nhận thấy rằng: Tỷ lệ kê tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) và kèm theo hàm lượng hoạt chất đều đạt 100,0%. Điều này giúp cho dược sĩ chủ động hơn trong việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân như trong trường hợp thay thế biệt dược nhưng vẫn giữ nguyên hoạt chất nếu khoa dược không còn loại biệt dược ban đầu. Tỷ lệ kê thuốc có ghi rõ liều dùng, số lượng thuốc, dạng bào chế đều đạt 100,0%. Việc ghi rõ dạng bào chế của thuốc như dạng viên, dung dịch tiêm hay kem bôi sẽ giúp hỗ trợ cho nhân viên y tế dễ dàng lấy thuốc và hướng dẫn cho bệnh nhân, đồng thời cũng giúp bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách và đúng liều. Tỷ lệ kê thuốc có ghi rõ thời gian dùng chiếm 100,0% so với tổng số đơn được khảo sát. Điều này giúp bệnh nhân sử dụng thuốc hiệu quả hơn và giảm bớt việc tương tác giữa các thuốc với nhau. 3.3. Tình hình kê đơn thuốc nói chung và kê đơn kháng sinh nói riêng 3.3.1. Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng và số lượng thuốc trong đơn Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc. Các tương tác bất lợi về dược động học và dược lực sẽ xuất hiện. Các tương tác này không thể thấy ngay được, cần phải có quá trình quan sát, nghiên cứu và theo dõi sát sao bệnh nhân. Việc kiểm soát số lượng thuốc được kê trong đơn là rất cần thiết không chỉ sự an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân mà còn giảm bớt các chi phí về kinh tế. Tại phòng khám Đại Phước, qua khảo sát 26.075 đơn thuốc ngoại trú nhận thấy rằng số thuốc trung bình trong một đơn là 3 thuốc và được thể hiện rõ hơn ở bảng 3.10 như sau: 31
Bảng 3.10. Tỷ lệ % số thuốc có trong 1 đơn Số thuốc trong đơn Tổng số đơn Tỷ lệ % 1 - 3 thuốc 17.340 66,5 4 - 6 thuốc 7.379 28,3 7 - 9 thuốc 1.330 5,1 10 thuốc trở lên 26 0,1 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Số đơn thuốc sử dụng từ 1 - 3 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất là 66,5%. Thông thường các đơn này được kê để điều trị trong trường hợp sau: các bệnh lý thông thường, tình trạng bệnh ở mức độ nhẹ, các bệnh không nhiễm trùng và các bệnh cấp tính. Số đơn thuốc sử dụng từ 4 - 6 thuốc là 28,3%. Các đơn được kê để điều trị trong các trường hợp sau: đơn thuốc có từ 2 chẩn đoán trở lên, các bệnh mạn tính và tình trạng bệnh ở mức độ vừa. Số đơn thuốc sử dụng từ 7 - 9 thuốc chỉ chiếm tỷ lệ thấp 5,1%. Các bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh mạn tính như các bệnh về tim mạch, đái tháo đường, cơ xương khớp hoặc các đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ và mức độ bệnh trầm trọng sẽ được kê với số lượng thuốc này. Số đơn thuốc có chứa 10 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ 0,1% so với tổng số đơn khảo sát. Đây tuy là đơn hiếm gặp chiếm tỉ lệ rất ít nhưng cần cân nhắc và có sự phối hợp kiểm tra của bác sĩ và dược sĩ. Đề tài phân loại được 14 nhóm thuốc dựa trên hệ thống phân loại thuốc theo giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC) và phân tích thêm một nhóm sản phẩm đó là thực phẩm chức năng. 32
Bảng 3.11. Tỷ lệ % các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám STT Nhóm thuốc Số lần được kê đơn Tỷ lệ % 1 Tiêu hóa – Gan mật 16.383 20,7 2 Tim mạch 15.671 19,8 3 Cơ xương khớp 10.526 13,3 4 Nhiễm trùng 6.411 8,1 5 Vitamin khoáng chất 6.173 7,8 6 Nội tiết 5.303 6,7 7 Chống dị ứng 4.986 6,3 8 Thần kinh 4.195 5,3 9 Hô hấp 3.087 3,9 10 Tạo máu 2.849 3,6 11 Da 2.374 3,0 12 TPCN 791 1,0 13 Sinh dục 317 0,4 14 Chống KST 71 0,09 15 Ung thư 8 0,01 Tổng số lần kê đơn 79.145 100,0 33
Nhận xét: Các nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất tại phòng khám là nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch và cơ xương khớp vì đối tượng bệnh thăm khám tại đây là những bệnh nhân thường điều trị các bệnh về viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết, hoặc viêm, đau nhức xương khớp và thường là các bệnh nhân lớn tuổi. Thực phẩm chức năng được kê đơn tương đối ít và chủ yếu là các sản phẩm hỗ trợ tiêu hóa, gan mật do thế mạnh tại phòng khám chuyên điều trị các bệnh này. Các thực phẩm chức năng này không được kê vào đơn thuốc điều trị mà kê vào đơn “Sản phẩm hỗ trợ điều trị không phải là thuốc”, thực hiện đúng với Thông tư 52/2017/TT-BYT về kê đơn ngoại trú. 3.3.2. Kê đơn kháng sinh tại phòng khám Mặc dù tại phòng khám Đại Phước không gặp nhiều bệnh lý về nhiễm khuẩn tuy nhiên đề tài vẫn tập trung về việc sử dụng kháng sinh do kháng sinh là một trong những nhóm thuốc dễ bị đề kháng và thường thiếu sự tuân thủ nghiêm ngặtcủa người bệnh. Do nhu cầu cấp bách trong điều trị và đảm bảo sự thuận tiện cho bệnh nhân thăm khám cũng như tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân ở mức độ từ nhẹ đến vừa nên thông thường thiếu khâu thực hiện kháng sinh đồ cho bệnh nhân. Vì vậy việc kê đơn kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị lâm sàng của các bác sĩ. Bảng 3.12. Tỷ lệ % đơn có chỉ định kháng sinh và kháng virus Chỉ số kê đơn kháng sinh Số đơn Tỷ lệ % Đơn có sử dụng kháng sinh và kháng virus 5.998 23,0 Đơn không sử dụng kháng sinh và kháng virus 20.077 77,0 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 34
Nhận xét: Theo Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Qua kết quả khảo sát đơn thuốc nhận thấy rằng tại phòng khám Đại Phước tỷ lệ đơn có sử dụng kháng sinh và kháng virus là 23,0%. Các đơn kê kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn như viêm loét dạ dày do H.pylori, viêm nhiễm đường hô hấp Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp với sinh lý, bệnh lý của mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên thông thường được sử dụng từ 5 ngày trở lên. Một số đơn chỉ sử dụng kháng sinh trong 3 - 5 ngày như các đơn có chứa kháng sinh kháng khuẩn azithromycin do kháng sinh này có thời gian bán thải khá dài từ 2 - 4 ngày. Đề tài chia làm 3 phân nhóm lớn cho việc sử dụng kháng sinh, bao gồm kháng sinh kháng khuẩn, kháng sinh kháng nấm và kháng virus. Các kết quả được thể hiện dưới bảng 3.13: Bảng 3.13. Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus Số đơn Tỷ lệ % Đơn có sử dụng KS kháng khuẩn 5.276 20,2 Đơn có sử dụng KS kháng nấm 122 0,5 Đơn có sử dụng kháng virus 600 2,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Số đơn thuốc có chứa KS kháng khuẩn chiếm 20,2% tổng số đơn thuốc khảo sát. Các thuốc kháng virus chiếm 2,3% tổng số đơn thuốc khảo sát. Hoạt chất chính được sử dụng là tenofovir và acyclovir. Acyclovir được sử dụng trong nhiễm virus Herpes và được sử dụng ở dạng viên uống hoặc kem bôi. Tenofovir được sử dụng điều trị viêm gan virus B theo Quyết định 5448/QĐ-BYT về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm gan virus B ban hành năm 2014. 35
Các thuốc KS kháng nấm được kê chiếm 0,5% so với tổng số đơn thuốc khảo sát. Hoạt chất được sử dụng tại phòng khám là fluconazole trong điều trị viêm nhiễm đường sinh dục do nhiễm nấm. Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày do H.pylori là phác đồ 3 thuốc gồm PPIs + clarithromycin + amoxicillin (hoặc metronidazole) và phác đồ 4 thuốc gồm PPIs + bismuth + metronidazole + tetracycline; kéo dài trong 14 ngày. Tại phòng khám thường sử dụng phác đồ 3 thuốc vì đa số các bệnh nhân đến đây là do viêm loét nhẹ và mắc lần đầu. Việc sử dụng phác đồ bộ 4 tương đối ít gặp do phác đồ này sử dụng cho các bệnh nhân ở tình trạng viêm loét nặng và khá phức tạp do phải uống rất nhiều viên thuốc trong ngày hoặc các bệnh nhân đã sử dụng phác đồ bộ 3 nhưng không thuyên giảm và không tuân thủ điều trị. Việc xuất hiện các phác đồ cứu vãn có levofloxacin rất hiếm gặp tại phòng khám. Nguyên nhân có thể do các bệnh nhân tuân thủ tốt trong điều trị phác đồ 3 thuốc và phác đồ 4 thuốc hoặc qua thăm khám tình trạng bệnh lý của bệnh nhân ở mức vừa và nhẹ nên không cần thiết sử dụng phác đồ dự phòng này. Bảng 3.14. Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có trong 1 đơn Số lượng KS kháng khuẩn trong 1 đơn Số đơn thỏa yêu cầu Tỷ lệ 1 4.863 18,7 2 413 1,6 3 0 0,0 Tổng số đơn khảo sát 26.075 Nhận xét: Phối hợp KS trong điều trị cũng là một vấn đề luôn được quan tâm trong sử dụng KS hợp lý. Theo kết quả phân tích, tỉ lệ phối hợp kháng sinh chỉ chiếm tỉ lệ thấp trong tổng số đơn khảo sát, đa phần chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 18,7%. Phối hợp hai kháng sinh chỉ chiếm 1,6% và không có đơn nào phối hợp từ 3 KS trở 36
lên. Đây là kết quả tốt, tránh việc tương tác giữa các KS kháng khuẩn và giảm bớt các tác dụng phụ của các KS. Tuy nhiên trong số các đơn có phối hợp KS vẫn gặp số ít các đơn phối hợp giữa KS kiềm khuẩn và KS diệt khuẩn như sự phối hợp giữa azithromycin và cefuroxim. Azithromycin là một KS kìm khuẩn thuộc nhóm macrolid, còn cefuroxim là một KS diệt khuẩn thuộc nhóm betalactam. Khi phối hợp sẽ gây nên tác dụng đối kháng, giảm hiệu lực của KS. Dựa trên các biệt dược có chứa KS kháng khuẩn, đề tài phân chia theo nhóm dược lý thu được 6 nhóm KS chính và 1 phân nhóm nhỏ là các KS ở dạng phối hợp thể hiện ở hình 3.2 và bảng 3.15: 10 9 8.6% 8 7 6.5% 6 5 4 3 2.6% 2 1.8% 0.9% 1 0.7% 0.7% 0 Hình 3.2. Tỷ lệ % các nhóm kháng sinh được kê 37
Bảng 3.15. Tỷ lệ % các nhóm KS kháng khuẩn được sử dụng Tổng Tỷ lệ Nhóm KS Hoạt chất Số đơn đơn % Amoxicillin 1.004 1 Betalactam Cefuroxim 1.180 2.242 8,6 Cefdinir 58 Levofloxacin 574 2 Quinolon 678 2,6 Ciprofloxacin 104 Clarithromycin 118 3 Macrolid 469 1,8 Azithromycin 351 4 Imidazol Metronidazole 239 239 0,9 5 Aminosid Neomycin 183 183 0,7 Tetracyclin 122 6 Cyclin 183 0,7 Doxycyclin 61 Spiramycin/Metronidazole 58 Amoxicillin/Clavulanic acid 1.286 7 Phối hợp 1.695 6,5 Amoxicillin/Sulbactam 293 Neomycin/Nystatin/Metronidazole 58 Tổng số đơn khảo sát 26.075 38
Nhận xét: Trong tổng số các đơn khảo sát có 6 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh lý tai mũi họng, hô hấp, tiêu hóa chủ yếu; tập trung hầu hết nhóm betalatam là nhóm được sử dụng nhiều nhất, chiếm 8.6% tổng số đơn khảo sát. Các hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trong nhóm này là cefuroxim, amoxicillin. Nhóm được sử dụng ít nhất là nhóm aminosid và nhóm cycline. Bên cạnh đó, phòng khám sử dụng các biệt dược có chứa kháng sinh dạng phối hợp, chiếm 6,5% so với tổng số đơn. Trong đó dạng phối hợp amoxicillin/clavulanic acid được sử dụng nhiều nhất; ít nhất là 2 dạng phối hợp spiramycin/metronidazole và neomycin/nystatin/metronidazole. Việc sử dụng các dạng phối hợp trong cùng một biệt dược như vậy sẽ giúp đảm bảo và tăng cường hoạt lực của các kháng sinh, đồng thời giảm bớt các tình trạng đề kháng kháng sinh. Theo các phác đồ tham khảo của BYT và việc điều trị theo kinh nghiệm của bác sĩ, đối với các nhiễm khuẩn hô hấp và ở mức độ nhẹ thì nên sử dụng các kháng sinh phổ hẹp và gần với tác nhân gây bệnh. Vì vậy trong các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới hay nhiễm khuẩn tai mũi họng thông thường do vi khuẩn gram (+) gây ra, nên kháng sinh đầu tay được các bác sĩ sử dụng là các betalactam, đặc điệt là amoxicillin hoặc các cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc macrolid (nếu bệnh nhân bị dị ứng với nhóm betalactam). Đây là các kháng sinh có ái lực mạnh với hệ hô hấp và diệt khuẩn tốt trên vi khuẩn gram (+) và một số chủng vi khuẩn gram (-). Trong một số đơn thuốc có sử dụng kết hợp giữa các KS này và metronidazole. Nguyên nhân là do trong một số nhiễm khuẩn hô hấp, răng hàm mặt hay tai mũi họng ở các bệnh nhân có sự xuất hiện mủ, dịch tiết hô hấp như đờm, nước mũi có mùi hôi, qua đó cho thấy có sự xuất hiện của vi khuẩn kỵ khí. Vì vậy ở các đơn này bác sĩ sẽ sử dụng thêm metronidazole sẽ giúp tiêu diệt nhóm vi khuẩn này và tăng hiệu quả điều trị cao hơn. 39
3.4. Tương tác và trùng lặp thuốc Qua việc sử dụng phần mềm Drugs.com nhằm tra cứu tương tác và trùng lập trên tổng số 26.075 đơn thuốc thu được kết quả như sau: Bảng 3.16. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý Số đơn Tỷ lệ % Không có tương tác 22.085 84,7 Tương tác thuốc 3.338 12,8 Trùng lặp/trùng nhóm dược lý 652 2,5 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Qua khảo sát nhận thấy rằng: số đơn không có tương tác hay không trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý chiếm 84,7% tổng số đơn khảo sát. Số đơn có sự trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu là các đơn có chứa từ 2 thuốc kháng H1 trở lên. Vốn dĩ có sự trùng lặp nguyên nhân có thể do bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Ví dụ: + Đơn thuốc bệnh nhân bị rối loạn tiền đình nặng, bác sĩ có thể kê cả 2 dược chất là cinnarizine và flunarizine (cả 2 thuốc thuộc nhóm kháng H1, tác dụng an thần, trị rối loạn tiền đình) nhằm tăng tác dụng cân bằng tiền đình thay vì chỉ sử dụng riêng rẽ 1 trong 2 chất với liều cao hơn mức quy định. + Đơn thuốc bị nhiễm nấm âm đạo, bác sĩ kê đơn cả metronidazole và fluconazole nhưng mỗi hoạt chất là một dạng bào chế khác nhau: metronidazole đường uống và fluconazole ở dạng viên đặt âm đạo từ đó làm tăng thêm và duy trì tác dụng kháng nấm hơn. 40
Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát. Các đơn tương tác chủ yếu thể hiện tương tác giữa thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết và thuốc trị đái tháo đường. Bảng 3.17. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự tương tác thuốc, mức độ tương tác. Cấp độ tương tác Số đơn Tỷ lệ % Nhẹ (minor) 1.286 21,7 Vừa (moderate) 4.373 74 Nặng (major) 257 4,3 Tổng số cặp tương tác 5.916 100,0 Nhận xét: Qua khảo sát tương tác thuốc, trong tổng số 3338 đơn thuốc phát hiện 5916 cặp tương tác thuốc, được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng. Số cặp tương tác ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các đơn thuốc có tương tác với tỷ lệ 74% so với tổng số cặp tương tác được phát hiện, tiếp theo là tương tác ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 21,7% và hiếm gặp nhất là các tương tác ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ rất thấp 4,3%. Các tương tác ở mức độ nhẹ và vừa chủ yếu là tương tác giữa các nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, tạo máu, nội tiết hoặc giữa kháng sinh và các PPIs. Dưới đây là một số ví dụ điển hình về các tương tác: + Indapamide và glimepiride: đây là tương tác ở mức độ nhẹ và là tương tác dược lực học. Indapamide (thuốc trị tăng huyết áp nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali) với tác dụng phụ gây tăng glucose huyết. Khi cho dùng chung với glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) sẽ làm giảm tác dụng hạ đường huyết của glimepiride + Cefuroxim và esomeprazole: đây là tương tác ở mức độ vừa và là tương tác dược động học. Cefuroxim (kháng sinh nhóm betalactam) hoạt động tốt môi trường acid, 41
trong khi đó esomeprazole là thuốc giảm tiết acid thuộc nhóm PPIs. Sử dụng chung cefuroxim với esomeprazole sẽ làm giảm hấp thu kháng sinh này, từ đó giảm bớt hiệu lực kháng sinh. Một số cặp tương tác ở cấp độ nặng: fenofibrat > < rabeprazole. Ví dụ cụ thể như sau: fenofibrat và atorvastatin là 2 thuốc được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid huyết. Tuy nhiên cả 2 thuốc này đều có tác dụng phụ là gây viêm đau cơ và tiêu cơ. Khi dùng chung cả 2 thuốc có thể gây tăng tác dụng phụ có hại này trên cơ hơn mức bình thường. Bảng 3.18. Tỷ lệ % số cặp tương tác có trong 1 đơn thuốc Số cặp tương tác Số đơn Tỷ lệ % 1 cặp 1.982 7,6 2 cặp 600 2,3 3 cặp 391 1,5 4 cặp trở lên 365 1,4 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét: Các đơn đa phần có 1 cặp thuốc tương tác với nhau chiếm 7,6% so với tổng số đơn khảo sát; đơn có 2 cặp tương tác chiếm tỉ lệ 2,3%, không có sự chênh lệch nhiều giữa đơn có 3 cặp thuốc tương tác và đơn có 4 cặp thuốc trở lên tương tác. Các đơn có từ 4 cặp tương tác trở lên là những đơn có số lượng thuốc nhiều hoặc do có tương tác giữa 1 dược chất với các dược chất cùng chung tác dụng điều trị trong đơn thuốc đó, được thể hiện trong đơn thuốc thu gọn dưới đây: 42
Bảng 3.19. Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Lâm Văn A - Năm sinh: 1963 Hoạt chất và STT Biệt dược Ghi chú tương tác hàm lượng Amapiride 1 Glimepiride 4 mg 4mg Cấp độ 1: Aspirin > < Glimepiride 6 Mirosartan Telmisartan 40mg 7 Diuserin SR Indapamide 43
Nhận xét: Qua các bảng kết quả trên nhận thấy rằng các đơn thuốc có chứa tương tác chiếm tỉ lệ 12,8% so với tổng số 26.075 đơn đã khảo sát tuy nhiên bằng việc sử dụng các phần mềm kê đơn và phát hiện tương tác đã được giảm đến mức tối thiểu. Các tương tác này đa phần ở mức độ vừa và nhẹ nên bác sĩ sẽ cân nhắc về lợi ích điều trị cho bệnh nhân cần ưu tiên hơn. Bên cạnh đó các tương tác với bản chất là tương tác dược động học và tương tác dược lực học nên để tránh xảy ra tương tác, các bác sĩ và dược sĩ tại khu cấp phát sẽ đưa ra cách sử dụng và thời điểm dùng thuốc hợp lý cho mỗi loại thuốc với mỗi đối tượng bệnh nhân. Ví dụ như sau: + Với các bệnh nhân có chẩn đoán “Loãng xương không kèm theo gãy xương bệnh lý”, đơn thuốc được kê luôn bao gồm có risedronat (thuốc điều trị loãng xương) và calcium carbonate. Việc sử dụng risedronat kèm theo với các khoáng chất như calcium hay thức ăn sẽ làm giảm hấp thu risedronat. Vì vậy risedronat sẽ được sử dụng vào lúc bụng đói và dùng cách xa các khoáng chất này 2-3 giờ. Bên cạnh đó risedronat gây viêm loét thực quản nên cần dặn kỹ bệnh nhân khi sử dụng thuốc phải uống nguyên viên, uống thuốc ở tư thế đứng kèm nhiều nước và không nằm trong khoảng 30 phút sau khi uống. 44
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1. Kết luận 4.1.1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú Qua đánh giá 26.075 đơn thuốc điều trị ngoại trú từ ngày 01/6/2018 - 31/8/2018 tại phòng khám đa khoa Đại Phước thấy rằng tại phòng khám đã thực hiện khá đầy đủ về các hình thức và yêu cầu kê đơn theo thông tư 52/TT-BYT về quy định, nội dung đơn thuốc và yêu cầu khi kê đơn, cụ thể như sau: + Phòng khám tiếp nhận các bệnh nhân chủ yếu là người dân sống trong Tp.HCM, sử dụng bảo hiểm y tế và đa phần là người trưởng thành với một số nhóm bệnh lý như bệnh lý tim mạch, bệnh lý về cơ xương khớp, bệnh lý về tiêu hóa. + Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính và chẩn đoán đều đạt 100%. Tuy nhiên việc ghi đầy đủ chính xác địa chỉ bệnh nhân lại chưa đạt yêu cầu tối đa với 87,6%. + Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc kê đơn của bác sĩ kê đơn: ngày kê đơn, ký tên và ghi rõ họ tên, đánh số khoản thuốc đều đạt 100%. Riêng chỉ tiêu gạch phần đơn trắng với tỷ lệ 93,0% là do bác sĩ quên chưa ký tên hoặc những đơn thuốc có nhiều thuốc nên không có khoảng trắng để gạch. + Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi thông tin thuốc: kê tên thuốc theo tên chung quốc tế kèm hoạt chất hàm lượng, ghi rõ số lượng, dạng bào chế và thời gian dùng đều đạt 100%. Việc tuân thủ tích cực như vậy sẽ giúp bác sĩ kê đơn và theo dõi được bệnh nhân sát sao hơn, người dược sĩ dễ dàng lấy thuốc và hướng dẫn cho bệnh nhân, đồng thời giúp bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách và đúng liều. 4.1.2. Khảo sát và thống kê đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh Số thuốc trung bình trong một đơn là 3 thuốc. Đơn thuốc ít nhất là 1 thuốc, nhiều nhất là 12 thuốc. Đơn thuốc có từ 1 – 3 thuốc chiếm đa số với tỷ lệ 66,5%. Đây là con số khá gần với tiêu chuẩn của WHO (1-2 thuốc). Bên cạnh đó số đơn thuốc có 4 thuốc trở lên vẫn chiếm tỷ lệ khá cao do các đơn này thường có từ 2 chẩn đoán trở lên với các chẩn đoán về các bệnh không nhiễm khuẩn và mạn tính như viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, viêm xương khớp, đái tháo đường 45
Bên cạnh đó, nhóm đối tượng thăm khám chính tại phòng khám là người trưởng thành, đặc biệt là người cao tuổi là nhóm thường mắc các bệnh trên cơ cấu thuốc ở đây cũng nghiêng về các nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, cơ xương khớp. Việc kê đơn thực phẩm chức năng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (1,0%) và được kê trên đơn riêng “Sản phẩm hỗ trợ điều trị không phải là thuốc” cho thấy việc kê đơn tại phòng khám thực hiện đúng với Thông tư 52/2017/TT-BYT. Do cơ cấu bệnh tật đa phần là các nhóm bệnh không nhiễm khuẩn nên tỷ lệ đơn có chứa kháng sinh chiếm 23,0% so với tổng số đơn khảo sát. Đây là con số hợp lý với yêu cầu WHO đưa ra. Các kháng sinh được kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trong 5 - 7 ngày. Các bệnh được sử dụng kháng sinh chủ yếu là các bệnh về nhiễm trùng hô hấp, viêm loét dạ dày do nhiễm H.Pylori, viêm gan virus. Thuốc kháng virus sử dụng nhiều là tenofovir trong viêm gan virus B và acyclovir trong nhiễm virus Herpes. Các kháng sinh kháng khuẩn được sử dụng nhiều nhất tại phòng khám là nhóm betalactam với 2 đại diện tiêu biểu là amoxicillin và cefuroxim. Riêng với amoxicillin thường được sử dụng ở dạng kết hợp với các chất ức chế betalactamase như acid clavulanic hay sulbactam. Bên cạnh đó số đơn có sự phối hợp 2 kháng sinh chiếm 1,6% và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Việc phối hợp vừa tăng hoạt lực kháng sinh, vừa giảm bớt tình trạng đề kháng kháng sinh. 4.1.3. Đánh giá các tương tác/trùng lặp thuốc tại phòng khám Đại Phước Qua khảo sát 26.075 đơn thuốc ngoại trú thu thập từ ngày 01/06/2018 – 31/08/2018 tại phòng khám Đại Phước và sử dụng phần mềm Drugs.com hỗ trợ tra cứu tương tác nhận thấy rằng: Số đơn có sự trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý là chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu là các đơn có chứa từ 2 biệt dược có chứa hoạt chất kháng H1. Vốn dĩ có sự trùng lặp nguyên nhân có thể do bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. 46
Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát. Các đơn tương tác chủ yếu thể hiện tương tác giữa thuốc trị viêm loét dạ dày, thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết và thuốc trị đái tháo đường. Các cặp tương tác được chia làm 3 cấp độ tăng dần từ nhẹ, vừa, nặng. Trong đó tương tác cấp độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 cấp độ là 74,0% và thể hiện ở 2 dạng tương tác: tương tác dược động học - tương tác dược lực học. Với các đơn thuốc có tương tác thì số cặp tương tác trong đơn càng ít thì đơn đó càng chiếm tỷ lệ nhiều. Số đơn thuốc có 1 cặp thuốc tương tác chiếm 7,6%. Các tương tác được tra bởi phần mềm Drugs.com nên không có phân loại theo liều lượng và cách dùng, từ đó số lượng tương tác gia tăng. Tuy nhiên trên thực tế các bác sĩ và dược sĩ tại đây đã cân nhắc giữa việc tương tác và lợi ích điều trị kèm theo hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân nên con số đơn thuốc có tương tác hay trùng lặp là không đáng kể. 4.2. Kiến nghị Do thời gian có hạn nên đề tài chỉ dừng lại ở việc giám sát sai sót trong việc kê đơn thuốc ngoại trú. Để đưa ra nhận định chính xác cần nghiên cứu, đánh giá thêm các sai sót ở khâu cấp phát thuốc, giám sát sau dùng thuốc và các sai sót khác. Khoa Dược cần tăng cường hoạt động Thông tin thuốc và Dược lâm sàng bằng các tập san, bài báo trên bảng “Thông tin thuốc” của phòng khám nhằm cập nhất các thông tin mới về thuốc và sử dụng thuốc cho cán bộ y tế cũng như tổ chức Bình đơn thuốc hàng tuần để theo dõi quá trình sử dụng thuốc, kịp thời xử lý nếu có sai sót. Tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn về khám chữa bệnh và hướng dẫn kê đơn, sử dụng thuốc cho cán bộ nhân viên, nhất là bác sĩ kê đơn và dược sĩ - người tư vấn cung ứng thuốc định kỳ 1 tháng/lần và đột xuất khi có thông tư, quyết định mới ra đời. Đối với khoa Khám bệnh: khi tiếp đón bệnh nhân và ghi thông tin khám bệnh, bắt buộc điều dưỡng viên phải ghi thông tin đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã (ví dụ: có thể yêu cầu bệnh nhân trình chứng minh thư nhân dân để thuận tiện hơn cho việc ghi chép hoặc bệnh nhân tự điền thông tin 47
cá nhân theo biểu mẫu quy định của bệnh viện). Thậm chí ghi thêm được số điện thoại liên lạc thì càng tốt. Nên triển khai Quy trình giám sát sai sót thuốc ở tất cả các khâu: kê đơn/ra y lệnh, kiểm duyệt và cấp phát thuốc, sử dụng thuốc và có sự phối hợp giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế các sai sót trong chỉ định, sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Thực hiện triển khai thêm Quy trình xử lý các phản ứng có hại của thuốc bằng việc thiết lập đường dây nóng hoặc hộp thư cho bệnh nhân để ghi nhận lại các phản ứng khi bệnh nhân sử dụng thuốc. Từ đó sử dụng làm cơ sở dữ liệu cho những lần kê đơn thuốc tiếp theo. Bên cạnh đó luôn cập nhật danh mục các biệt dược và hoạt chất có tên gần giống nhau để tránh sai sót trong kê đơn. Phòng khám có thể lập trình cho phần mềm thêm một số tính năng như thiết lập tương tác thuốc – thực phẩm, tương tác thuốc – xét nghiệm, cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc. Phòng khám có thể tham khảo và sử dụng các phần mềm hoặc các trang web online như: Medscape, Drugs.com, Thongtinthuoc.com, Đây là những phần mềm kê đơn khá gần gũi và dễ sử dụng, vừa có thể tra rất nhiều loại tương tác và nêu rõ nguyên nhân tương tác, hướng khắc phục tương tác. Bên cạnh đó các ứng dụng này luôn được cập nhật các thông tin mới nhất về thuốc trên thế giới và những quy định pháp luật liên quan về ngành y tế 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Bộ Y tế (1977), Hướng dẫn tổ chức phòng khám bệnh đa khoa khu vực theo nghị quyết số 15-CP của Hội đồng Chính phủ, thông tư số 15/1977/TT-BYT ngày 17/05/1977. 2. Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, tr.20. 3. Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y Học, tr.9-11. 4. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB Y học, Hà Nội. 5. Bộ Y tế (2007), Dịch tễ Dược học, NXB Y học, Hà Nội. 6. Bộ Y tế, Vụ tài chính và kế hoạch (2010), Báo cáo đánh giá hỗn hợp hàng năm đối với Ngành Y tế, tr.2. 7. Bộ Y tế (2011), Quy định tổ chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện, thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011. 8. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012. 9. Bộ Y tế (2015), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014, NXB Y Học. 10. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tr.17. 11. Bộ Y tế (2017), Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017. 12. Bùi Duy Duyn (2015), Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2014, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội. 13. Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và thông tin thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội. 14. Hoàng Thị Minh Hiền (2012), Hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị - Thực trạng và một số giải pháp, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội
15. Phạm Thị Thanh Hiền (2013), Phân tích hoạt động tồn trữ cấp phát và sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình tỉnh Khánh Hòa năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội. 16. Đặng Thị Hoa (2014), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2012, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội 17. Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động của hội đồng thuốc điều trị trong xây dựng danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa, Luận văn tiến sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 18. Phạm Duy Khanh (2017), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội. 19. Nhóm nghiên cứu quốc gia của GARP-Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam, Bệnh viện nhiệt đới Trung ương. 20. Nguyễn Thị Thao (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội. 21. Trần Nhân Thắng và cộng sự (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volume 1, NXB Trẻ, Hà Nội, tr. 199-204. 22. Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện Nhân Dân 115, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội. 23. Hà Thị Thanh Tú (2014), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc đối với bệnh nhân Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh xá Quân - Dân y kết hợp Trường sĩ quan lục quân II năm 2013, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, trường đại học Dược Hà Nội.
Tiếng Anh: 24. BH Lee. et al (2009), “Assessing controlled substance prescribing errors in a pediatric teaching hospital: an analysis of the safety of analgesic prescription practice in the transition from the hospital to home”, NCBI. 25. Jonathan et al (1997), “Managing Drug Supply: the selection, procurement, distribution and use of pharmaceuticals”, Management Sciences for Health, p. 816. 26. Kthleen Holloway (2003), “Drug and therapeutics committees: a practical guide”, Management Sciences for Health, p. 146-147. 27. Sharifi H et el (2014), “Polypharma - induced drug - drug interactions; threat to patient safety”, Management Sciences for Health, p. 633-637. 28. WHO/DAP (1993), ‘How to investigate drug use in healthy facilities: Selected Drug use indicates”, Management Sciences for Health, p. 22-23. 29. WHO (1998), Action Programme on Essential Drugs, Geneva. 30. WHO (2002), “Promoting rational use of medicines: core components”, WHO policy perspective on medicines, p. 1. 31. WHO (2007), “Drug and Therapeutics Committee Training Course”, Management Sciences for Health.
PHỤ LỤC Một số hình ảnh của phòng khám đa khoa Đại Phước Hình 1. Phòng khám đa khoa Đại Phước
Hình 2. Đội ngũbác sĩ tại phòng khám Đại Phước. Hình 3. Bệnh nhân lĩnh thuốc tại quầy thuốc phòng khám.
Hình 4. Bệnh nhân đang được thăm khám bằng máy CT – SCANNER. Hình 5. BS.CKI Huỳnh Hữu Hạnh đang thăm khám tim cho bệnh nhân