Khóa luận Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội

61 trang thiennha21 18/04/2022 6201

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_danh_gia_nguy_co_tim_mach_10_nam_theo_thang_diem_f.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HÒA ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: LÊ THỊ HÒA ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa: QH-2013Y Người hướng dẫn : ThS.BS.ĐỖ THỊ QUỲNH ThS.BS.VŨ VÂN NGA Hà Nội – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô Đỗ Thị Quỳnh và cô Vũ Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này. Cảm ơn sự tài trợ của Đại học Quốc gia Hà Nội cho đề tài cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội”, mã số CS.17.04 đã tạo tiền đề cho đề tài tốt nghiệp của tôi. Đồng thời, tôi muốn được gửi lời cảm ơn các cán bộ công tác tại phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh, trực thuộc Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y Dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2019 Lê Thị Hòa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch ĐNCTM Điểm nguy cơ tim mạch HATT Huyết áp tâm thu HATTR Huyết áp tâm trương HDL Lipoproterin trọng lượng phân tử cao High Density Lipoprotein JNC Uỷ ban Quốc gia (Joint National Committee) LDL Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp Low Density Lipoprotein NCEP Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia (National Cholesterol Education Program) NHLBI Hiệp hội tim, phổi, máu quốc gia Hoa Kỳ RLMM Rối loạn mỡ máu THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế thế giới WPRO Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương (WHO Regional Office for the Western Pacific) YTNC Yếu tố nguy cơ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham 14 Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm . 15 Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập 18 Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập 19 Bảng 5. Phân độ THA theo JNC VII 20 Bảng 6. Chẩn đoán RLLM theo NCEP 2002 20 Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002 20 Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO 20 Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới 22 Bảng 12: Phân bố đối tượng theo điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và giới tính. 26 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008. 6 Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải. 12 Hình 3: Phân bố đối tượng theo số YTNC mắc phải và giới tính 23 Hình 4: Tỷ lệ nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham 24 Hình 5: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo tuổi và giới 27 Hình 6: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và tuổi 28 Hình 7: Điểm nguy cơ tim mạch theo tình trạng cholesterol máu và HDL 29 Hình 8: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và cholesterol máu và HDL. 30 Hình 9: Phân bố mức nguy cơ tim mạch theo tình trạng huyết áp 31 Hình 10: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch và huyết áp tâm thu 32 Hình 11: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo số yếu tố nguy cơ mà 33 đối tượng mắc phải 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh tim mạch 3 1.1.1.Bệnh mạch vành 3 1.1.2.Bệnh mạch máu ngoại biên 4 1.1.3.Đột quỵ 4 1.1.4.Suy tim 5 1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch 5 1.2.1.Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 5 1.2.2.Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 7 1.2.3.Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ 11 1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch 12 1.3.1.Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm Framingham 13 1.3.2. Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm trên thế giới và Việt Nam 16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18 2.5. Thiết kế nghiên cứu 18 2.6. Các biến số, chỉ số cần thu thập 18 2.7. Phương pháp tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham 19 2.8. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu 20 2.9.Sơ đồ nghiên cứu .22 2.10. Đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN @ School of Medicine and 22 Pharmacy, VNU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22 3.2. Đánh giá điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng nghiên cứu 24 3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ. 25 3.3.1.Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, giới. 26 3.3.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được : Cholesterol , HDL, tăng huyết áp 28 3.3.3.Tác động của sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch 32 KẾT LUẬN 34 KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỞ ĐẦU Hiện nay, bệnh tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới. Năm 2015, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 17,7 3 triệu người trên toàn cầu chết vì bệnh tim mạch, trong số đó thuộc các nước có 4 mức thu nhập thấp và trung bình, tăng khoảng 5,1 triệu người chỉ trong vòng 25 năm [13, 47]. Bệnh tim mạch không chỉ là nguyên nhân số một gây tử vong mà còn để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu của Gresham thấy rằng có tới 71% bệnh nhân giảm chức năng lao động, 62% giảm năng lực giao tiếp xã hội sau đột quỵ [48]. Năm 2010, ước tính các quốc gia trên toàn cầu đã chi 863 tỷ đô la cho các vấn đề liên quan đến bệnh tim mạch và dự kiến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 1044 tỷ đô la [28]. Xác định được mức độ ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch, năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh việc kiểm soát bệnh lý này trong kế hoạch kêu gọi 194 quốc gia chung tay hành động để cải thiện sức khỏe toàn cầu [13]. Theo thống kê của WHO, trong tổng số ca tử vong vì bệnh tim mạch có tới 85% nguyên nhân là nhồi máu cơ tim và đột quỵ [13]. Trong khi đó, các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến 2 bệnh trên là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, béo phì, hút thuốc [22]. Các hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch của Mỹ và Châu Âu đưa ra khuyến cáo rằng đánh giá nguy cơ mắc bệnh là một bước quan trọng trong quản lý và giảm nguy cơ hình thành bệnh [80, 46]. Chính vì thế, trên thế giới đã hình thành rất nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào các yếu tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận có liên quan đến bệnh tim mạch như tuổi, giới, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và lipoprotein có tỷ trọng cao [40]. Trong số các thang điểm dự báo này, thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham 2008 là thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung phổ biến trên thế giới và được ngoại kiểm bởi rất nhiều các nhà nghiên cứu độc lập, áp dụng trên các quần thể khác nhau như Châu Á, Âu, Úc [45, 21, 78]. Thang điểm Framingham 2008 cũng cho thấy giá trị cao hơn thang điểm WHO/ISH khi đánh giá trên quần thể người Châu Á [85]. Không những thế, thang điểm Framingham 2008 còn có bảng tính điện tử được cập nhật trên nhiều website có độ tin cậy cao nên có thể tìm kiếm và sử dụng dễ dàng [14, 15]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ 10 năm cho bệnh mạch vành và chủ yếu trên nhóm đối tượng bệnh nhân đang điều trị hoặc đến khám vì tình trạng bệnh lý tại các cơ sở y tế. Hạn chế của các nghiên cứu này là chưa thể đánh giá được nguy cơ tim mạch chung của bệnh nhân @ hay School xác định được of Medicinenguy cơ tim mạch and cho Pharmacy, VNU 1
các đối tượng ở giai đoạn sớm [1, 5, 7]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội” để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 mục tiêu chính sau đây: 1. Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm của cán bộ ĐHQG Hà Nội theo thang điểm Framingham 2008. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol, HDL với điểm nguy cơ tim mạch theo thang điểm trên. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tim mạch Bệnh tim mạch (BTM) là một nhóm bệnh lý rối loạn tim và mạch máu bao gồm: - Các bệnh do xơ vữa mạch và huyết khối: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch chủ, tăng huyết áp và bệnh mạch máu ngoại biên. - Các bệnh tim mạch khác như: Bệnh tim thấp khớp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh về rối loạn nhịp tim [13]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization- 1 WHO), BTM là nguyên nhân của số ca tử vong toàn cầu, trong đó 85% là đột qụy 3 và nhồi máu cơ tim, tức là các bệnh lý tim mạch do nguyên nhân xơ vữa [13]. Tại Mỹ, ước tính cứ 38 giây thì sẽ có một người chết vì bệnh tim mạch [27]. Tại Việt Nam, công bố thống kê của WHO thống kê năm 2014, 33% số ca tử vong trên toàn quốc có nguyên nhân là BTM, cao gấp 10 lần nguyên nhân do đái tháo đường và gấp 3 lần nguyên nhân do chấn thương [16]. Những số liệu trên chứng tỏ mức độ nghiêm trọng của bệnh tim mạch. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng: Phần lớn yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, mỡ máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, lối sống ít vận động [22]. Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 20 năm của Chomistek trên phụ nữ trẻ ở Mỹ là bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa lối sống, tập thể dục, chế độ ăn tới nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Những đối tượng có lối sống lành mạnh, không hút thuốc, tập thế dục thường xuyên 2,5 giờ/tuần, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) bình thường có nguy cơ tim mạch thấp hơn rõ rệt so với nhóm còn lại [38]. Trong thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ thì bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim, tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với tỉ lệ lần lượt là 43,8%, 16,8%, 9%, 9,4% [27]. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi sẽ trình bày về bệnh mạch vành, suy tim, đột qụy (Nhồi máu não, xuất huyết não), bệnh mạch máu ngoại biên. Đây là những kết cục dự báo của thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu. 1.1.1. Bệnh mạch vành Bệnh mạch vành (BMV) hay còn gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là tình trạng mạch vành không còn đủ khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng để nuôi cơ tim. Bệnh bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp (Đau thắt ngực @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
không ổn định, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST không chênh lên) [50]. Nguyên nhân thường gặp nhất của BMV là do những mảng xơ vữa tiến triển có thể làm hẹp lòng mạch hoặc bong ra và hình thành cục huyết khối làm lấp tắc 1 phần hoặc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đau ngực đơn thuần hoặc nặng hơn là rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, thậm chí sốc tim, đột tử, ngừng tuần hoàn ngoại viện. Theo thống kê năm 2016 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, có tới 15,5 triệu người trong độ tuổi lớn hơn 20 mắc BMV và tỷ lệ số người mắc tăng dần theo tuổi ở cả nam và nữ. Ước tính rằng cứ 42 giây qua đi sẽ có 1 người Mỹ phải chịu một cơn đau thắt ngực [73]. Tuy nhiên, nghiên cứu Framingham đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh chủ yếu là các yếu tố có thể thay đổi được như: thuốc lá, mỡ máu, các bệnh rối loạn chuyển hóa [91]. Chính vì thế, việc cải thiện lối sống lành mạnh, hạn chế thực phẩm giàu lipid, phòng và điều trị tích cực các bệnh rối loạn chuyển hóa giúp cải thiện đáng kể nguy cơ mắc và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng. 1.1.2. Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh động mạch ngoại biên (Các mạch máu trừ mạch máu não và mạch vành) là tình trạng giảm hoặc mất tưới máu vùng mô tương ứng do mảng xơ vữa hoặc huyết khối gây hẹp hoặc bít tắc lòng mạch. Bệnh hay gặp nhất ở chi dưới. Bệnh diễn biến âm thầm hoặc có thể đột ngột dẫn đến thiếu máu cấp tính gây hoại tử và nếu không xử trí kịp thời sẽ phải cắt cụt chi. Nguyên nhân của bệnh mạch máu ngoại biên cũng tương tự như bệnh mạch vành. Hậu quả nghiêm trọng mà bệnh gây ra có thể là cắt cụt chi hoặc thậm chí tử vong. 1.1.3. Đột quỵ Theo WHO, đột quỵ là do sự gián đoạn của nguồn cung cấp máu đến não, thường là do một mạch máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Điều này cắt đứt nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây tổn hại cho tế bào não. Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng khuyết tật mắc phải ở người trưởng thành trên thế giới và là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở các nước đang phát triển [16]. Số ca tử vong do đột quỵ chủ yếu đến từ các nước có thu nhập thấp, trung bình và đã tăng gấp đôi trong vòng 20 năm, trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ đột quỵ đã giảm 42 % [44]. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ cũng tương tự như bệnh mạch vành và bệnh mạch máu khác. Các chiến lược phòng ngừa hiệu quả bao gồm việc tập trung vào các yếu tố chính có thể thay đổi như: tăng@ huyếtSchool áp, tăng of lipid Medicine và tiểu đường. and Các Pharmacy, VNU 4
yếu tố về lối sống cũng có thể được giải quyết: hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể chất thấp, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì. 1.1.4. Suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi các khuyết tật về cấu trúc và chức năng trong cơ tim dẫn đến suy giảm sự đổ đầy của tâm thất hoặc công suất tống máu. Rối loạn chức năng của màng ngoài tim, van tim hoặc mạch máu lớn đơn độc hoặc kết hợp cũng liên quan đến suy tim. Một số cơ chế thường gặp như tình trạng quá tải huyết động, rối loạn chức năng liên quan đến thiếu máu cục bộ, tái cấu trúc cơ tim, kích thích thần kinh, thể dịch quá mức, bất thường trong chu trình chuyển hóa calci hoặc tăng quá trình chết theo chương trình và đột biến di truyền [41]. Suy tim đã được xác định là vấn đề toàn cầu, vì nó ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới [81]. Năm 2016, có khoảng 5,7 triệu người ở Mỹ mắc suy tim, và dự kiến đến năm 2030 con số này là hơn 8 triệu người, tăng 46% [73]. Ở Đông Nam Á, có tới 9 triệu người mắc bệnh này với tỷ lệ là 6,7% ở Malaysia và 4,5% ở Singapore [18]. Suy tim không chỉ là gánh nặng của xã hội mà bệnh còn gây giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nặng nề hơn cả các bệnh mạn tính như bệnh viêm khớp, bệnh phổi mạn tính [53]. 1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Năm 1976, từ những kết quả thu được của dự án nghiên cứu Framingham tiến hành trên hơn 10.000 người, các nhà khoa học lần đầu xác định yếu tố nguy cơ (YTNC) dẫn đến hình thành bệnh tim mạch, những yếu tố này không tác động riêng lẻ mà phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh [66]. Có 2 nhóm yếu tố nguy cơ gồm: nhóm yếu tố không thể thay đổi được (Tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, chủng tộc) và nhóm yếu tố có thể thay đổi được (Đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, thừa cân béo phì, huyết áp cao). Phần lớn mô hình dự báo nguy cơ tim mạch trên thế giới như FRAMINGHAM, SCORE, QRISK sử dụng các biến số như tuổi, giới, cholesterol, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng đái tháo đường để tính điểm nguy cơ tim mạch cho từng đối tượng [40]. 1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 1.2.1.1. Tuổi Chúng ta biết rằng quá trình lão hóa tăng dần theo tuổi. Sự lão hóa xảy ra trên tất cả hệ cơ quan trong đó có hệ thống tim mạch. Hậu quả là làm suy giảm chức năng tế bào nội mô, các tế bào mất khả năng@ Schooltăng sinh và of tái tạoMedicine sau tổn thương and thay Pharmacy, VNU 5
vào đó là sự xơ hóa lan tỏa [29, 58]. Mạch máu sẽ trở nên dày, cứng, giảm khả năng đàn hồi. Cùng với đó, tuổi càng cao, khả năng co bóp và phân suất tống máu của tim giảm đồng thời khả năng điều hòa nhịp tim, đáp ứng với kích thích của hệ adrenergic cũng bị suy yếu. Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch như: xơ vữa mạch, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ [56]. Theo thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ, từ sau 45 tuổi, cứ mỗi 10 năm, nguy cơ đột quỵ sẽ tăng gấp đôi và có tới 70% số cơn đột quỵ xảy ra sau tuổi 65 [67]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên đối tượng bệnh nhân nội của Bệnh viện Quân y 103 thấy rằng nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới. Ở độ tuổi 20-39, nguy cơ tim mạch ở nam giới là 2,59 ± 5,72, nguy cơ này đã tăng lên tới 23,08 ± 5,82 ở độ tuổi 70-79, tương tự với nữ giới [4]. Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008 [77]. Không những thế, tuổi càng cao thì thời gian tác động và số YTNC đối tượng mắc phải như đái tháo đường, mỡ máu, hút thuốc lá càng nhiều. Theo nghiên cứu của Wu và cộng sự tỷ lệ đối tượng có từ hai YTNC tim mạch trở lên thay đổi từ 36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [93]. Năm 2008, Nguyễn Ngọc Quang trong nghiên cứu mô hình YTNC tại Việt Nam cũng cho thấy sự gia tăng theo tuổi của số yếu tố nguy cơ ở cả 2 giới [77]. Hình 1 là kết quả thu được từ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
nghiên cứu trên. Nhóm YTNC chuyển hóa tăng theo tuổi một cách rõ ràng hơn nhóm YTNC hành vi, thói quen, đặc biệt là khi quan sát ở nữ giới. 1.2.1.2. Giới Mặc dù cả nam giới và nữ giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch là tương tự nhau, tuy nhiên mức độ tác động của từng yếu tố lên mỗi giới lại khác nhau. Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn so với nam giới. Trong một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu tiến cứu năm 2006 cho thấy nguy cơ tử vong vì BMV ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường cao hơn 50% so với nam giới cùng mắc bệnh này [55]. Ở người trẻ, nguy cơ cholesterol máu cao ở phụ nữ thấp hơn so với nam giới tuy nhiên trong thời kỳ mãn kinh, nồng độ cholesterol và LDL tăng tương ứng 10% và 14% trong khi HDL không thay đổi [19, 69]. Các nhà khoa học đã tìm ra vai trò của oestrogen trong việc điều hòa quá trình trao đổi chất của lipid cũng như trong hệ thống chống đông và đáp ứng viêm. Không những thế estrogen còn có tác dụng giãn mạch trực tiếp thông qua thụ thể alpha trên thành mạch [88]. Riêng ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc lá là cao hơn so với nữ giới. Theo thống kê tại Việt Nam, có tới 45,3% đàn ông trưởng thành đang hút thuốc lá, cao gấp gần 45 lần so với nữ giới (1,1,%) [12]. Trong khi đó, thuốc lá đã được chứng minh từ lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy hình thành bệnh mạch vành [42]. Có thể những kết quả nghiên cứu trên giải thích vì sao nguy cơ tim mạch ở nữ giới thường thấp hơn so với nam giới. 1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 1.2.2.1. Rối loạn mỡ máu Rối loạn mỡ máu (RLLM) là là tình trạng bất thường của một trong các chỉ số sau: Cholesterol, LDL, HDL, Triglyceride. Theo NCEP 2002 khi nồng độ Cholesterol máu > 6,2mmol/L, Triglyceride > 2,26mmol/L, HDL 4,1mmol/L được phép chẩn đoán bệnh nhân có rối loạn mỡ máu. Hậu quả nghiêm trọng của bệnh là lắng đọng cholesterol tại các mạch máu dẫn đến hình thành mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa vỡ nứt, bong tạo điều kiện hình thành huyết khối gây tắc mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu tắc mạch não, mạch vành. Quá trình này diễn ra qua 5 bước. Bước 1: Tích tụ LDL trong nội mạc mạch. Bước 2: Oxy hóa LDL. Bước 3: Kêu gọi đại thực bào đến. Bước 4: Các đại thực bào hấp thu các LDL bị oxy hóa và trở thành các tế bào bọt (foam cell) làm dày thành mạch. Bước 5: Các tế bào cơ trơn tăng sinh, bọc lấy mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở nên cứng hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
Rối loạn mỡ máu là bệnh phổ biến tuy nhiên diễn biến lâm sàng thường thầm lặng, triệu chứng được phát hiện là khi đã có biến chứng. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tim mạch của Nguyễn Ngọc Quang thì tỷ lệ đối tượng mắc rối loạn mỡ máu tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới, đặc biệt ở nữ giới, tốc độ tăng vượt trội hơn nam giới, cụ thể tỷ lệ đối tượng mắc RLMM ở độ tuổi 25 là 33,4% tăng lên 72% ở độ tuổi 65 tức là độ tuổi sau mãn kinh [77]. Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 24 năm của Sugimana báo cáo rằng nguy cơ tim mạch ở nhóm có nồng độ Cholesterol > 5,69mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm còn lại, khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2mmol/L, nguy cơ tim mạch tăng lên 1,79 lần [87]. Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy rằng, trên đối tượng 40 tuổi, giảm 0,6mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim [62]. Lipoprotein có tỷ trọng thấp-LDL được biết đến là một trong những lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan đến các mô, là yếu tố chính tham gia vào sự phát triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu CIRCS của Nhật Bản năm 2011 cho thấy, khi so sánh nguy cơ tim mạch của các nhóm với mức LDL khác nhau với nhóm có mức LDL 3,59mmol/L [57]. Trong khi LDL là chất vận chuyển cholesterol “Xấu” thì nhóm lipoprotein có tỷ trọng cao-HDL) là chất vận chuyển cholesterol “tốt”. HDL đưa cholesterol dư thừa từ mô ngoại vi về gan và đào thải qua mật. Vì vậy, các nghiên cứu cho thấy việc giảm nồng độ LDL là có lợi, ngược lại giảm HDL là bất lợi. Các nghiên cứu được thực hiện ở 23 quốc gia ở Châu Á và Châu Đại Dương, đã chỉ ra rằng chỉ riêng mức HDL giảm cũng trở thành một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành khi cả hai mức LDL và Triglycerid đều nằm trong giới hạn bình thường, đặc biệt trên đối tượng người Châu Á [56]. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu J-LIT có sự tham gia của một nhóm người dùng simvastatin, nguy cơ xuất hiện bệnh mạch vành cao hơn 1,3 lần ở nhóm HDL < 1,03mmol/L so với nhóm HDL từ 1,03-1,29mmol/L [68]. Tuy cải thiện tình trạng mỡ máu là biện pháp hiệu quả giúp phòng ngừa bệnh tim mạch nhưng để phát hiện sớm và điều trị bệnh hợp lý lại khó khăn. Bệnh không biểu hiện cấp tính và đôi khi bác sĩ lâm sàng chưa đánh giá được tính chất nghiêm trọng của bệnh do RLMM không tác động riêng lẻ mà phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường @. School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
1.2.2.2. Tăng huyết áp Theo JNC VII THA là khi HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg [76]. THA là bệnh tim mạch nhưng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến hình thành các bệnh tim mạch khác như suy tim, đột quỵ, bệnh mạch vành. Theo báo cáo tại JNC VII năm 2003, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não lên gấp 4 lần và nguy cơ bị nhồi máu cơ tim lên gấp 2 lần và khi huyết áp tâm thu tăng 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng 10 mmHg thì nguy cơ tử vong vì BTM tăng gấp 2 [76]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy trên đối tượng THA nguyên phát cho thấy nhóm THA có nguy cơ mắc BMV cao xấp xỉ gấp 2 lần so với nhóm không THA (15,37 ± 4,05 và 8,61 ± 6,82 (p 23 ( kg/ 2) theo WPRO. Đây là yếu tố đã được xác định là nguy cơ dẫn đến hình thành bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thì tỉ lệ béo phì tại Việt Nam tăng dần theo tuổi trong khoảng từ 25-64 tuổi, cụ thể, ở độ tuổi 25- 34 tỉ lệ béo phì ở nữ giới là 8%, tỉ lệ này tăng lên gấp hơn 3 lần ở độ tuổi 55-64 (29,3%) [77]. Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tình trạng kháng insulin, rối loạn lipid máu, tăng fibrinogen @ và School protein phản of ứng Medicine C. Tất cả các and yếu tố Pharmacy, VNU 9
trên thúc đẩy hình thành bệnh tim mạch đặc biệt là tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh mạch vành [82]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh tim mạch tăng lên trên bệnh nhân béo phì đặc biệt béo trung tâm [89]. Nghiên cứu của Kenchaiah, Paul Poirier cho thấy cứ tăng 1 kg/m2 BMI thì nguy cơ suy tim tăng 5-7%, nguy cơ đột quỵ tăng lên 4-6% [79, 83]. Cải thiện tình trạng béo phì giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Ngay cả khi đang trong tình trạng béo phì nhưng cân nặng giảm được từ 5-10% cũng giúp giảm nguy cơ tim mạch. Trong một nghiên cứu đánh giá những thay đổi trong chỉ số mỡ máu khi bệnh nhân giảm cân thì thấy rằng những bệnh nhân giảm < 5% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm được chỉ số triglyceride, đặc biệt khi giảm được 5-10 % cho thấy giảm được đáng kể các chỉ số mỡ máu quan trọng như cholesterol, LDL [30]. Trong nghiên cứu thử nghiệm AHEAD các tác giả thấy rằng, nhóm giảm được 8,6% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm chỉ số HbA1c xuống thêm 0,7% trong khi nhóm còn lại giảm được 0,7% trọng lượng cơ thể chỉ giúp giảm HbA1c thêm 0,1% [65]. 1.2.2.4. Đái tháo đường Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng đáng kể trên toàn thế giới. Trong ba thập kỷ, số người mắc đái tháo đường đã tăng từ 30 triệu năm 1985 lên 382 triệu năm 2014, với xu hướng hiện tại cho thấy tỷ lệ này sẽ tiếp tục tăng. Trong các biến chứng của đái tháo đường thì biến chứng tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu [70]. Có nhiều cơ chế tác động tới hệ thống tim mạch của bệnh tiểu đường. Một trong số đó là gián tiếp thông qua tình trạng rối loạn mỡ máu để hình thành nên các mảng xơ vữa. Nghiên cứu của Fagot-Campagna và cộng sự cho thấy có tới 97% bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn mỡ máu [44]. Cùng với đó là tình trạng giảm tác dụng sinh học của NO-một chất gây giãn mạch và tăng endaselin-1 dẫn đến tăng huyết áp [60]. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh này, nguyên nhân chủ yếu là do đột quỵ, nhồi máu cơ tim [31]. 1.2.2.5. Hút thuốc lá Khói thuốc lá chứa hơn 9.000 hóa chất và hơn 69 chất gây ung thư được biết đến, phần lớn trong số đó là sản phẩm của quá trình đốt thuốc lá [32, 35]. Các chất ảnh hưởng trực tiếp đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là: 1) hóa chất oxy hóa, 2) carbon monoxide, 3) hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, 4) Các hạt vật chất, 5) kim loại nặng và 6) nicotine. Các các gốc tự do, phản ứng oxy hóa và các phản ứng của N2 được cho là tác nhân chính gây ra tình @ trạng School xơ vữa động of mạchMedicine và huyết khốiand từ Pharmacy, VNU 10
khói thuốc lá. Tổn thương oxy hóa xảy ra do kích hoạt tế bào nội mô, rối loạn chức năng và tổn thương (bao gồm cả giảm khả dụng sinh học của oxit nitric [NO] và làm suy giảm chất chống oxy hóa nội sinh) dẫn đến kích hoạt hệ thống viêm, hoạt hóa tiểu cầu và rối loạn lipid máu [25, 32]. Một cơ chế khác đó là tình trạng phơi nhiễm mạn tính với CO, một chất tranh chấp liên kết với hemoglobin của oxy dẫn đến tình trạng thiếu oxy mạn tính của cơ thể. Điều này không chỉ làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim từ trước mà còn thúc đẩy cơ thể sản xuất nhiều hồng cầu làm tăng độ nhớt của máu, hậu quả là gia tăng khả năng hình thành huyết khối. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong vì các bệnh lý tim mạch đặc biệt nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nguy cơ này tăng lên theo thời gian và số lượng thuốc lá mà đối tượng hút [30, 34]. So với những người không hút thuốc, nguy cơ tương đối khi phát triển BTM và tử vong do bệnh cao hơn 2,15 lần đối với những người hút thuốc lá ≤ 20 điếu mỗi ngày và 3,28 lần đối với những người hút > 20 điếu [54]. 1.2.3. Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ Cơ thể con người là một khối thống nhất, chính vì thế mà sự tác động của các YTNC là đồng thời, phối hợp với nhau. Nghiên cứu của Yusuf HR và cs cho thấy nguy cơ mạch vành của các đối tượng tăng lên khi số YTNC mắc phải tăng, cụ thể, những người mắc 1, 2, 3, 4 YTNC tim mạch có nguy cơ mạch vành lần lượt là 1,6%; 2,2%; 3,1%; 5,0% [94]. Sự phối hợp giữa huyết áp và cholesterol liên quan đến nguy cơ tử vong vì BTM đã được chứng minh trong nghiên cứu EPOCH- JAPAN. Khi HATT ≥ 160 mmHg và cholesterol ≥ 220 mg/dL nguy cơ tử vong do BTM tăng lên 4,4 lần so với nhóm có HA 5,69mmol/L, nguy cơ chỉ tăng 1,55 lần [84, 87]. Nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Quang cũng cho kết quả tương tự. Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 của các đối tượng tỷ lệ thuận với số YTNC mà đối tượng đó mắc phải. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải [77]. Chính vì vậy, cần đánh giá tổng quát các YTNC để có chiến lược dự phòng hiệu quả nhất. Tuy nhiên điều này là khó khăn đối với những cơ sở y tế địa phương nếu không có xét nghiệm máu. 1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch Hiện nay trên thế giới phát triển rất nhiều mô hình dự báo nguy cơ tim mạch. Theo thống kê của Damen và cộng sự, đến năm 2013 hiện có 363 mô hình và phổ biến nhất là Framingham, SCORE, QRISK, PROCAM, Chambless, Friedland vv. Hầu hết các mô hình được áp dụng cho những đối tượng có độ tuổi từ 30-74 với kết cục dự báo là bệnh mạch vành hoặc bệnh tim mạch nói chung, tuy nhiên cũng có nhiều kết cục khác từ các mô hình như: đột qụy, rung nhĩ vv [39]. Các yếu tố nguy cơ được sử dụng để xây dựng mô hình phổ biến nhất là: tuổi, giới, huyết áp, cholesterol máu, HDL, đái tháo đường, hút thuốc lá. Cỡ mẫu của các mô hình trải dài từ khoảng 50-1.200.000 đối tượng. Trong tổng số 363 mô hình, phần lớn phát triển dựa vào dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc, tập trung chủ yếu ở Châu Âu (n=168) và Bắc Mỹ, Canada (n=132), đặc biệt không có mô hình nào phát triển từ Châu Phi [39]. Trong khi WHO thống kê có tới ¾ số ca tử vong do bệnh tim mạch tới từ các nước có thu nhập thấp và trung bình thì những mô hình dự báo nguy cơ tim mạch ở các nước này lại kém phát triển. Mô hình dự báo nguy cơ trên quần thể người Châu Phi mới phát triển gần @đây, School bên cạnh đó of cũng Medicine có một số mô and hình Pharmacy, VNU 12
khác sử dụng dữ liệu từ dân số Châu Á. Tuy nhiên ngoại trừ Framingham và Score thì hầu hết các mô hình không được kiểm định độc lập (n= 231, 64%) [39]. Trong số 132 mô hình được ngoại kiểm thì có 35 mô hình được ngoại kiểm 1 lần và 38 mô hình được ngoại kiểm trên 10 lần. Trong đó, các mô hình phổ biến nhất là Framingham (Wilson 1998, n=89), Framingham (Anderson 1991, n=73), SCORE (Conroy 2003, n=63), Framingham (D'Agostino 2008, n=44), Framingham (ATP III 2002, n=31), Framingham (Anderson 1991, n=30) và QRISK (Hippisley-Cox 2007, n=12) [21, 34, 39, 52, 91]. 1.3.1. Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm Framingham Những năm 40 của thế kỉ XX, BTM đang là nguyên nhân số một gây tử vong tại Mỹ, chiếm 50% số ca tử vong trên toàn quốc. Ngày 12 tháng 4 năm 1945, tổng thống Mỹ Franklin Delano Roosevelt qua đời vì đột quỵ mà nguyên nhân là xuất huyết não với huyết áp 300/190 mmHg. Tổng thống Roosevelt đã được phát hiện có tình trạng tăng huyết áp từ trước đó 13 năm, tuy nhiên sự hiểu biết về vấn đề này thời điểm đó còn rất hạn chế dẫn đến sự kiểm soát huyết áp không kịp thời. Đây là một sự kiện quan trọng và ý nghĩa dẫn đến hình thành nghiên cứu Framingham sau này. Năm 1948, chính phủ Mỹ tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ nhằm mục tiêu xác định các yếu tố hoặc đặc điểm chung góp phần hình thành nên bệnh tim mạch bằng cách theo dõi sự phát triển của nó trong một thời gian dài trong một nhóm lớn những người chưa phát triển các triệu chứng của bệnh tim mạch để từ đó đưa ra được những hướng dẫn sức khỏe cho cộng đồng. Thị trấn Framingham của Massachusettes đã được chọn lựa để tiến hành nghiên cứu. Chính vì thế mà sau này mô hình dự báo nguy cơ tim mạch có tên là Frammingham. Năm 1948, các nhà khoa học của dự án đã mời ngẫu nhiên các đối tượng có độ tuổi từ 30-62 sống tại thị trấn Framingham và nhận được sự đồng ý của 5209 người trong đó 2336 nam và 2873 nữ [59]. Những đối tượng này là những người chưa mắc bệnh tim mạch. Năm 1971, bổ sung thêm 5124 đối tượng là con của những người được tuyển ban đầu và vợ chồng của họ. Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp những nhìn nhận sâu sắc hơn về sự phân bố nhóm bệnh trong gia đình. Năm 1994, 506 đối tượng được tuyển dụng cho nghiên cứu nhằm mục đích đa dạng hóa chủng tộc gồm những người là người Mỹ gốc Phi, Tây Ban Nha, Châu Á, Thái Bình Dương, Ấn Độ và người Mỹ bản địa. Nghiên cứu có tên gọi là Omni 1. Tiếp đó năm 2002, 4053 đối tượng của thế hệ thứ 3 được bổ sung, họ là con cái của thế hệ thứ 2. Năm 2003, Omni 2 tiếp tục@ tuyểnSchool chọn đểof đạt Medicine mẫu bằng một and phần Pharmacy, VNU 13
mười so với mẫu của thế hệ thứ 3. Quá trình chọn lọc đối tượng được thể hiện dưới bảng sau : Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham [66] Nghiên cứu Năm Số đối tượng tham gia Tỷ lệ nữ giới Thế hệ 1 1948 5209 55% Thế hệ 2 1971 5124 52% Omni 1 1994 506 58% Thế hệ 3 2002 4095 53% Omni 2 2003 410 57% Qua nhiều năm, việc theo dõi xuyên suốt các đối tượng trong nghiên cứu đã dẫn đến việc xác định các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh tim mạch gồm: Huyết áp cao, cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, hạn chế hoạt động thể chất cũng như rất nhiều thông tin về tác động của các yếu tố liên quan như triglycerid máu, mức HDL, tuổi, giới, các vấn đề tâm lý xã hội khác. Mặc dù các đối tượng của nghiên cứu Framingham chủ yếu là người da trắng nhưng tầm quan trọng của các yếu tố nguy chính của bệnh tim mạch nêu trên đã được thể hiện trong các nghiên cứu khác để áp dụng gần như phổ biến trong các nhóm chủng tộc và dân tộc, mặc dù các mẫu phân bố có thể khác nhau theo từng nhóm. Trong hơn nửa thế kỷ, nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đặt nền móng cho khái niệm “Yếu tố nguy cơ”. Vấn đề yếu tố nguy cơ đã trở thành một phần không thể thiếu của chương trình y tế hiện đại và trong các chiến lược điều trị và phòng ngừa hiệu quả trong thực hành lâm sàng. Thành quả đầu tiên của nghiên cứu Framingham được báo cáo vào năm 1957, chỉ ra vai trò của tăng huyết áp trong việc hình thành nên bệnh mạch vành, trong đó nhấn mạnh tới huyết áp tâm thu chứ không phải huyết áp tâm trương như hiểu biết trước đây. Thậm chí trong các cuốn sách thực hành dành cho bác sĩ lâm sàng như Nguyên lý nội khoa Harrison hay cuốc sách y khoa Cecil-Loeb lúc bấy giờ đã ghi rằng kiểm soát huyết áp tâm trương là biện pháp vượt trội trong kiểm soát huyết áp, đồng thời huyết áp tâm thu cao là vô hại, đặc biệt với người già [26, 51]. Đến bây giờ, có thể thấy đây là quan điểm sai lầm. Chính những giá trị thu được từ nghiên cứu Framingham với bằng chứng khoa học xác thực đã chỉ ra điều đúng đắn, và từ đó, giới y học đã có cái nhìn chính xác hơn về vấn đề tăng huyết áp. Cùng với đó là rất nhiều đóng góp quan trọng của nghiên cứu Framingham được tóm tắt trong bảng 2: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm [66]. Năm diễn ra Kết quả ghi nhận được từ nghiên cứu 1957 Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành 1965 Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ 1971 Kiểm soát huyết áp tâm thu là tốt hơn so với kiểm soát huyết áp tâm trương trong dự phòng bệnh tim mạch 1971 Đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim 1974 Đái tháo đường làm tăng nguy cơ chết vì bệnh tim mạch 1976 Phát triển 1 nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch dẫn đến hình thành mô hình dự báo nguy cơ tim mạch đầu tiên 1977 Nồng độ HDL thấp có mối liên quan với sự giảm tỷ lệ mắc bệnh mạch vành 1978 Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ của đột quỵ 1985 Mối liên quan giữa hút thuốc lá, thời kì mãn kinh ở phụ nữ với bệnh tim mạch 1991 Phát triển mô hình dự báo nguy cơ tim mạch chung 5 năm (Framingham Anderson) 1994 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của đột quỵ dẫn đến hình thành mô hình dự báo nguy cơ cho đột quỵ 1998 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành dẫn đến hình thành mô hình dự báo nguy cơ bệnh mạch vành hay thang điểm Framingham 1998 1999 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim 2/2008 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ thế hệ mới cho bệnh tim mạch dẫn đến hình thành mô hình dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm hay thang điểm Framingham 2008 Việc tìm ra các yếu tố nguy cơ tim mạch đã đặt nền móng cho sự phát triển mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch. Năm 2008, D’Agostino, Kannel và cộng sự đã tiến hành xây dựng một mô hình dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong vòng 10 năm dựa vào dữ liệu từ nhóm thuần tập ban đầu với kết cục dự báo rộng hơn bao gồm: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy vành, đau thắt ngực, đột quỵ (nhồi máu não, xuất huyết não), thiếu máu cơ tim cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi và suy tim. Các tác giả đã sử dụng phương trình hồi quy Cox để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 8491 người tham@ Schoolgia nghiên ofcứu MedicineFramingham (4522 and nữ Pharmacy, VNU 15
giới) trong độ tuổi từ 30-74 và không mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ được sử dụng là tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, đã điều trị huyết áp, hút thuốc và tiểu đường. Hơn 12 năm theo dõi, 1174 người tham gia (456 phụ nữ) đã phát triển một sự kiện BTM đầu tiên. Sau khi phân tích, tác giả thấy rằng khả năng phân tầng nguy cơ tốt và khả năng hiệu chuẩn tốt [38]. 1.3.2. Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm trên thế giới và Việt Nam. Các mô hình Framingham là mô hình dự báo nguy cơ đầu tiên trên thế giới và là mô hình được tiến hành ngoại kiểm nhiều nhất bởi các nhà nghiên cứu độc lập. Trong thống kê tới năm 2013 của Damen và cộng sự về các mô hình dự báo nguy cơ thì trong 363 mô hình được tìm thấy chỉ có 38 mô hình được tiến hành ngoại kiểm trên 10 lần. Trong đó nhiều nhất Framingham 1998 với 89 lần, Framingham 1991 với 73 lần, Framingham 2008 với 44 lần, trong khi đó QRISK chỉ được ngoại kiểm 12 lần [39]. Trong các mô hình của Framingham thì mô hình Framingham 2008 là mô hình cập nhật nhất. Đối tượng của nghiên cứu Framingham 2008 chủ yếu là người da trắng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phạm vi ứng dụng của thang điểm này là đa dạng về chủng tộc, màu da. Nghiên cứu của Chia trên nhóm dân số đa sắc tộc của Châu Á cho thấy khả năng phân tầng và dự báo nguy cơ tốt, đặc biệt trên người Malaysia, Trung Quốc, Ấn Độ [37]. Một nghiên cứu của Louise áp dụng thang điểm Framingham 2008 trên nữ giới ở Australia cũng có kết luận tương tự [45]. Không những thế, thang điểm Framingham 2008 còn có thể áp dụng với đa dạng các đối tượng với các đặc điểm bệnh lý khác nhau như nghiên cứu của Ackermann tiến hành xác định nguy cơ tim mạch cho đối tượng tiền đái tháo đường, nghiên cứu của Moccia trên đối tượng xơ cứng bì [20, 71]. Bên cạnh đó, thang điểm cũng được áp dụng trên những đối tượng không có tiền sử bệnh lý như trong nghiên cứu của Nakhaie trên đối tượng nhân viên văn phòng [74]. Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng và ứng dụng trong dự phòng ở cộng động, Framingham 2008 còn xây dựng bảng tính điện tử và được đăng tải trên nhiều website y học uy tín như Medscape, Framingham Heart Study, Uptodate [14, 15, 17]. Tại Việt Nam, thang điểm Framingham 2008 cũng được áp dụng khá sớm. Tác giả Nguyễn Ngọc Quang sử dụng thang điểm này để đánh giá nguy cơ tim mạch cho 2130 đối tượng tại 2 tỉnh Hà Nội và Thái Bình năm 2008 thu được kết quả có tới 10% dân số trong quần thể nghiên cứu độ tuổi từ 30-74 có nguy cơ tim mạch 10 năm là cao [77]. Tuy nhiên hiện @ nay School phần lớn cácof nghiênMedicine cứu vẫn chủand yếu Pharmacy, VNU 16
tập trung vào thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm như nghiên cứu của Trương Thanh Sơn, Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Kim Thủy mà chưa áp dụng thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung 10 năm [1, 5, 7]. Hơn nữa nghiên cứu thường tiến hành trên đối tượng đang mắc bệnh như nghiên cứu của Trần Kim Trang trên bệnh nhân tăng huyết áp, Huỳnh Thị Tuyết Vân trên đối tượng gan nhiễm mỡ, Trương Thanh Sơn trên bệnh nhân khám nội khoa tại bệnh viên Bình Dương [5, 8, 9]. Cùng với đó việc đánh giá nguy cơ tim mạch trong cộng động và ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tại các bệnh viện còn rất hạn chế. Từ những quan sát và tìm hiểu trên, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu nhằm để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ khám sức khỏe định kỳ (SKĐK) của nhân viên thuộc ĐHQGHN trong 2 năm 2016, 2017 tại phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh – Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn Các hồ sơ khám SKĐK có đầy đủ các thông tin cá nhân (Cơ quan công tác, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bản thân, gia đình liên quan đến BTM), kết quả lâm sàng (Chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, huyết áp), kết quả cận lâm sàng (Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, Triglycerid). 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ Các hồ sơ khám SKĐK không đủ dữ liệu để tính điểm Framingham. 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian thu thập số liệu được thực hiện từ tháng 10/2017 đến tháng 12/2017 tại phòng khám 182 Lương Thế Vinh – Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội. 2.5. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Sau khi thu thập số liệu, chúng tôi đã lựa chọn toàn bộ hồ sơ khám SKĐK có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, tổng số hồ sơ là 306. 2.6. Các biến số, chỉ số cần thu thập Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập STT Tên biến số Định nghĩa Giá trị Đơn vị 1 Giới Giới tính của đối tượng nghiên cứu Nam/Nữ Tiền sử tăng Đối tượng đã được chẩn đoán tăng Có/ 2 huyết áp huyết áp trước thời điểm nghiên cứu Không Tiền sử đái Đối tượng đã được chẩn đoán đái tháo Có/Không 3 tháo đường đường trước thời điểm nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập STT Các biến định lượng Định nghĩa Đơn vị Tuổi của bệnh nhân tính đến thời điểm 1 Tuổi Năm đi khám bệnh Chỉ số khối cơ thể tính theo công thức 2 Chỉ số BMI kg/퐦 kg/퐦 Nồng độ Cholesterol máu theo kết quả 3 Cholesterol mmol/L xét nghiệm sinh hóa Nồng độ HDL máu theo kết quả xét 4 HDL mmol/L nghiệm sinh hóa 5 Huyết áp Áp lực thành động mạch mmHg 2.7. Phương pháp tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham Sau khi thu thập các chỉ số: tuổi, giới, huyết áp tâm thu, cholestetol, HDL, tiền sử tiểu đường, hút thuốc lá. Nhập các chỉ số này vào bảng tính điện tử Framingham ta thu được điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng. Điểm nguy cơ tim mach 10 năm của đối tượng là a% có nghĩa là xác suất xảy ra biến cố tim mạch trong 10 năm của đối tượng này là a%. Bảng tính điện tử sử dụng được lấy từ trang web chính thức của nghiên cứu Framingham : @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
2.8. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu Bảng 5. Phân độ THA theo JNC VII [76] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 hoặc 90-99 THA độ 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100 Bảng 6. Chẩn đoán RLLM theo NCEP 2002 [75] Chỉ số mỡ máu Bệnh lý ↑Cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/l ↑Triglycerid ≥ 2,26 mmol/l ↓HDL-c ≤ 1,03mmol/l ↑LDL-c ≥ 4,1mmol/dl Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002 [75] Phân loại cholesterol Giá trị(mmol/L) Bình thường < 5,18 Tiền tăng 5,18-6,2 Tăng ≥ 6,2 Bảng 8: Phân độ HDL theo NCEP 2002 [75] Phân loại HDL Giá trị(mmol/L) Thấp ≤ 1,03 Bình thường 1,03-1,55 Cao ≥ 1,55 Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO [2] Phân loại BMI Mức giới hạn (kg/ ) Gầy < 18,5 Bình thường @ School of Medicine18,5-22,9 and Pharmacy, VNU 20
Tiền béo phì 23-24,9 Béo phì độ I 25-29,9 Béo phì độ II ≥ 30 2.9. Sơ đồ nghiên cứu Xác định vấn đề và mục tiêu Xây dựng phương pháp và chọn nghiên cứu lựa đối tượng nghiên cứu Thu thập số liệu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng Phân tích số liệu thu được Tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham cho từng đối tượng KẾT QUẢ 2.10. Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu sử dụng bộ số liệu của đề tài cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội”, mã số CS.17.04, đã được sự cho phép của phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh, Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội. Toàn bộ thông tin của bệnh nhân được thu thập nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, được bảo mật hoàn toàn cho đối tượng nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 306 hồ sơ khám sức khỏe định kì của cán bộ nhân viên thuộc 10 đơn vị trực thuộc Đại học Quốc gia Hà Nội, trong đó có 163 nam giới (53,27%) và 143 nữ giới (46,73%). Sau khi tiến hành phân tích số liệu của các đối tượng, chúng tôi thu được các kết quả về đặc điểm chung của quần thể như sau: Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Giới tính Xác suất Các biến số Tổng Nam Nữ nam-nữ 퐗̅ + SD 퐗̅ + SD 퐗̅ + SD Tuổi (năm) 41,57 ± 7,70 42,61 ± 8,72 40,38 ± 6,16 p=0,01 BMI (kg/m2) 23,10 ± 2,43 24,33 ± 2,22 21,69 ± 1,83 p< 0,001 HATT (mmHg) 116,81 ± 15,69 123,59 ± 15,09 109,09 ± 12,50 p< 0,001 HATTr (mmHg) 74,98 ± 10,57 79,97 ± 9,77 69,3 ± 8,36 p< 0,001 Cholesterol (mmol/L) 4,79 ± 0,84 5,06 ± 0,89 4,49 ± 0,67 p< 0,001 HDL (mmol/L) 1,46 ± 0,55 1,30 ± 0,47 1,65 ± 0,57 p< 0,001 Điểm Framingham (%) 4,05 ± 4,76 6,20 ± 5,60 1,60 ± 1,29 p< 0,001 Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng Độ tuổi 30-39 81(49,69) 89(62,24) 170(55,56) 40-49 50(30,67) 39(27,27) 89(29,08) 50-59 28(17,18) 14(9,79) 42(13,73) ≥ 60 4(2,45) 1(7) 5(1,63) Tổng 163(100) 143(100) 306(100) Độ tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu là: 41,57 ± 7,70 tuổi, trong đó 55,56% số đối tượng thuộc độ @tuổi Schooltừ 30-39 và ofchỉ 1,63%Medicine đối tượng and thuộc Pharmacy, VNU 22
độ tuổi ≥ 60. Độ tuổi này thấp hơn so với các nghiên cứu tiến hành trên cộng đồng dân cư như nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang ở 2 tỉnh Thái Bình và Hà Nội (nữ: 52,0 ± 14,30 tuổi; nam: 53,70 ± 14,70 tuổi) và Trịnh Xuân Thắng ở 2 quận huyện Ba Vì và Đống Đa (51,9 ± 14,9 tuổi) [6, 77]. Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu của Nakhaie tại Iran tiến hành trên cùng đối tượng là nhân viên văn phòng, chúng tôi thấy có sự tương đồng (40,2 ± 8,4 tuổi) [74]. Điều này là do nghiên cứu của chúng tôi áp dụng trên nhóm đối tượng là cán bộ nhân viên của ĐHQGHN, nằm trong độ tuổi lao động theo luật pháp Việt Nam. Các giá trị trung bình về chỉ số huyết áp, cholesterol máu, HDL đều trong giới hạn bình thường theo JNC VII, NCEP 2002, riêng BMI nằm trong giới hạn tiền béo phì theo tiêu chuẩn WPRO. Đáng chú ý, ở tất cả các chỉ số ngoại trừ HDL, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy ở nam giới cao hơn nữ giới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Dưới đây là hình thể hiện kết quả khi đánh giá mức độ mắc các yếu tố nguy cơ bao gồm: THA, RLMM, Béo phì của đối tượng nghiên cứu: 140 126 120 104 100 93 80 71 61 65 60 Số đối đối Số tượng 40 32 22 20 15 16 6 1 0 0 YTNC 1 YTNC 2 YTNC 3 YTNC Nam Nữ Chung p Hình 3: Phân bố đối tượng theo số YTNC mắc phải và giới tính Sau khi phân tích hình trên, chúng tôi thu được kết quả như sau: 126 đối tượng không mắc yếu tố nguy cơ nào, 93 đối tượng mắc 1 YTNC, 71 đối tượng mắc 2 YTNC, 16 đối tượng mắc 3 YTNC. Phần lớn các đối tượng không mắc hoặc chỉ mắc 1 YTNC (71,57%). Tỷ lệ này là cao hơn so với điều tra quốc gia năm 2015. Kết quả điều tra này cho thấy, trong độ tuổi từ 18-69, chỉ 19% số đối tượng không mắc YTNC nào và có tới 12,7%@ School số đối tượng of mắc Medicine 3 YTNC trở lên.and T ỷPharmacy, VNU 23
lệ này còn phụ thuộc vào độ tuổi, khi xem xét trong độ tuổi cao hơn, tỷ lệ này tăng lên [2]. Kết quả có thể do phần lớn đối tượng trong nghiên cứu là các bộ nhân viên, có trình độ học vấn cao, vì vậy mà kiến thức về sức khỏe cũng như khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thường cao hơn so với cộng đồng dân cư nói chung. Kết quả thu được cũng cho thấy nam giới mắc các YTNC nhiều hơn nữ giới. Kết quả trên phù hợp với Điều tra Quốc gia về các YTNC của bệnh không lây nhiễm năm 2015. Kết quả của cuộc điều tra cho thấy, ở độ tuổi từ 18-69, tỷ lệ đối tượng mắc ≥ 3 YTNC (Gồm: THA, hút thuốc, thừa cân béo phì, ăn ít rau xanh, ít hoạt động thể lực) ở nam cao hơn nữ (18,2%; 7,1%). Trong báo cáo điều tra này cũng cho thấy, nam giới là đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ của BTM hơn so với nữ giới. Cụ thể, nam giới sử dụng rượu bia nhiều hơn (77,3%; 11,1%), hút thuốc lá nhiều hơn (45,3; 1,1%), ăn ít rau xanh, hoa quả hơn (3,6%; 4,4%), thường xuyên ăn thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối (11,8%; 8,2%) [2]. Điều này có thể lý giải nguyên nhân cho kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi. Ý thức tầm quan trọng của sự khác biệt về giới sẽ giúp đưa ra các chiến lược điều trị và dự phòng riêng biệt phù hợp cho từng giới. 3.2. Đánh giá điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng nghiên cứu Để trả lời cho mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi tính điểm nguy cơ tim mạch (ĐMCTM) 10 năm theo thang điểm Framingham cho các đối tượng và phân chia theo 4 mức độ: thấp, trung bình, cao, rất cao. Kết quả được biểu diễn như hình 4: 1,10% 7,85% 0,53% Thấp Trung bình Cao 90,52% Rất cao Hình 4: Tỷ lệ nguy cơ tim mạch @ 10 School năm theo thangof Medicine điểm Framingham and Pharmacy, VNU 24
Từ bảng 10 thì ĐNCTM trung bình của đối tượng là: 4,05 ± 4,76 %, thuộc mức nguy cơ thấp. Cụ thể hơn, phân tích hình 4 nhận thấy rằng phần lớn các đối tượng có ĐNCTM 10 năm thuộc mức thấp, chiếm tới 90,52% và chỉ 7,85% thuộc mức trung bình, 1,63% thuộc mức cao và rất cao. Kết quả này có xu hướng tích cực hơn so với nghiên cứu tại cộng đồng của Nguyễn Ngọc Quang năm 2008 (Số đối tượng có điểm nguy cơ thuộc mức thấp chỉ chiếm 69,1%) [77]. Điều này có thể lý giải do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là cán bộ nhân viên, có độ tuổi trẻ hơn: 41,57 ± 7,70 tuổi, cỡ mẫu nhỏ hơn (n=306 đối tượng) trong khi đó nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang tiến hành trên đối tượng cộng đồng, độ tuổi trung bình là: nữ: 52,0 ± 14,30 tuổi; nam: 53,70 ± 14,70 tuổi và cỡ mẫu lớn (n=2130). Nghiên cứu tại 2 quận huyện Đống Đa và Ba Vì của tác giả Trịnh Xuân Thắng năm 2012 cho kết quả với phần lớn đối tượng có mức nguy cơ thấp (Tại Đống Đa: 74,2%, tại Ba Vì: 85,7%), tuy nhiên kết quả này vẫn thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi [6]. Nghiên cứu của Nakhaie tại Iran, trên cùng đối tượng là nhân viên văn phòng cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ 90,5% có nguy cơ thấp [74]. Sự tích cực trong kết quả thu được thể hiện rõ hơn khi so sánh với các nghiên cứu áp dụng trên đối tượng đang có tình trạng bệnh lý. Nghiên cứu của Trần Kim Trang áp dụng cùng thang điểm nguy cơ trên đối tượng nữ giới mắc THA chỉ 38,4% đối tượng có nguy cơ thấp và có tới 61,6% có mức nguy cơ trung bình và cao [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Liên và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân vẩy nến cũng cho thấy nguy cơ tim mạch cao hơn nghiên cứu của chúng tôi với chỉ 60% đối tượng có mức nguy cơ thấp [3]. Không những thế, năm 2010, một nghiên cứu tại Ấn Độ chỉ ra rằng, những đối tượng có trình độ văn hóa cao hơn thì nguy cơ tim mạch thấp hơn [49]. Có thể do những đối tượng có trình độ văn hóa cao hơn thì sự hiểu biết các kiến thức về sức khỏe và điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế sớm và tốt hơn. Điều này có thể lý giải một phần nào lý do vì sao các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn có nguy cơ tim mạch thấp. Từ sự so sánh giữa các nghiên cứu trên chúng tôi cho rằng sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, độ tuổi trung bình, tình trạng bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng nhiều đến mức điểm nguy cơ bệnh tim mạch. Để làm rõ hơn, phần dưới đây chúng tôi sẽ phân tích cụ thể điểm nguy cơ bệnh tim mạch theo từng nhóm nguy cơ. 3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ. Thang điểm Framingham sử dụng các yếu tố phổ biến như: tuổi, giới, HDL, cholesterol, huyết áp tâm thu. Mối liên @ quan School của các yếu of tố Medicine này với nguy andcơ tim Pharmacy, VNU 25
mạch đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu trên các quần thể khác nhau. Tuy nhiên mức độ tương quan giữa điểm NCTM theo Framingham với các YTNC khi áp dụng trên quần thể người Việt Nam chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mức độ tương quan của các YTNC này khi áp dụng trên đối tượng nghiên cứu thông qua hàm tương quan tuyến tính với chỉ số tương quan r. 3.3.1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, giới. Trong nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được thì tuổi và giới tính là 2 yếu tố được đưa vào thang điểm nguy cơ của hầu hết các mô hình dự báo nguy cơ. Sự tác động của 2 yếu tố này tới nguy cơ tim mạch cũng đã được chứng tỏ trong nhiều nghiên cứu. Để tìm hiểu thêm về vấn đề này, trong nghiên cứu của chúng tôi đã sự phân bố của giới tính trong các mức nguy cơ tim mạch khác nhau, đồng thời tính điểm nguy cơ trung bình của từng giới. Kết quả thu được như sau: Bảng 12: Phân bố đối tượng theo điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và giới tính. Phân độ điểm nguy cơ tim mạch Giới Thấp Trung bình Cao Rất cao Điểm trung bình tính n (%) n (%) n (%) n (%) 퐗̅ + SD Nam 135 (82,82) 23 (14,11) 3 (1,84) 2 (1,23) 6,20 ± 5,59 Nữ 142 (99,30) 1 (0,7) 0 (0) 0 (0) 1,60 ± 1,29 Tổng 277 (90,52) 24 (7,84) 3 (0,98) 2 (0,66) 4,05 ± 4,76 Đồng thời chúng tôi cũng tiến hành xây dựng biểu đồ thể hiện quan hệ giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của các đối tượng ở các độ tuổi khác nhau. Kết quả thu được như hình 5: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
30 25 20 15 10 ĐIỂM FARAMINGHAM ĐIỂM 5 Tuổi 0 30-40 40-50 50-60 60-70 Nữ Nam Chung Hình 5: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo tuổi và giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới ở độ tuổi 30-64, nữ giới ở độ tuổi 30-63. Điểm nguy cơ tim mạch của các đối tượng trong nghiên cứu tăng dần theo tuổi. Ở độ tuổi 30-40, điểm nguy cơ chung của 2 giới là 1,97%, giá trị này tăng lên xấp xỉ gấp 9 lần ở độ tuổi 60-70. Đặc biệt chúng tôi quan sát thấy sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh ĐNCTM ở 2 giới nam và nữ trong cùng độ tuổi. Điểm nguy cơ tim mạch trung bình ở nam giới cao hơn nữ giới có ý nghĩa thống kê p<0,001 (nam: 6,20%, nữ: 1,60%). Từ bảng 12 cũng cho thấy, đối tượng có điểm nguy cơ cao, rất cao đều là nam giới. Kết quả tương đồng với nghiên cứu cộng đồng của Nguyễn Ngọc Quang năm 2008 (nam: 14,6%, nữ: 5,8%), hay Trịnh Xuân Thắng tại Đống Đa (nam: 16,42%, nữ: 11,86%) và tại Ba Vì (nam: 14,15, nữ: 9,02%), Nakhaie tại Iran (nam: 5%, nữ: 0,63%) [6, 77, 80]. Đặc biệt chúng tôi cũng quan sát thấy, tốc độ gia tăng điểm nguy cơ tim mạch ở nữ giới là không đồng đều so với nam giới. Điểm nguy cơ tim mạch ở nữ giới trong độ tuổi từ 60-70 tăng vọt so với độ tuổi từ 50-60 (từ 2,91% lên 12,40%), trong khi đó nam giới chỉ tăng từ 12,84% lên 18,90% . Điều này có thể lý giải do đây là độ tuổi mãn kinh của phụ nữ, vai trò bảo vệ của estrogen tác động lên hệ thống chống đông, đáp ứng viêm cũng như giãn mạch giảm sút dẫn đến sự tác động mạnh mẽ hơn của các YTNC [82]. Để làm rõ hơn sự liên quan giữa điểm nguy cơ tim mạch và tuổi, chúng tôi tiến hành xây dựng hàm tương quan tuyến tính giữa 2 biến số này và thu được kết quả hiển thị trong hình 6 dưới đây: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
35 y = 0,42x - 13,61 30 r = 0,69 25 20 15 10 ĐIỂM ĐIỂM FRAMINGHAM 5 0 0 20 40 60 80 TUỔI Hình 6: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và tuổi Kết quả thu được cho thấy ĐNCTM 10 năm theo Framingham và tuổi tương quan tuyến tính thuận theo hàm số y = 0,42x - 13,61 với hệ số tương quan r=0,687. Hàm tương quan này có ý nghĩa thống kê và đạt tương quan mức độ trung bình (p <0,001). Theo thống kê của Hoa Kỳ, có tới 70% số ca đột qụy xảy ra ở độ tuổi ≥ 65 và nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm kể từ sau độ tuổi 45 [67]. Có thể thấy rằng, thang điểm Framingham khi áp dụng trên đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi đã đánh giá hoàn toàn phù hợp với xu hướng chung của thế giới. Tuy tuổi và giới là 2 yếu tố không thể thay đổi được nhưng hiểu biết rõ về sự tác động của yếu tố này tới vấn đề tim mạch giúp bác sĩ lâm sàng và mỗi cá nhân có được chiến lược điều trị và dự phòng hiệu quả, giảm thiếu nguy cơ mắc và biến chứng của bệnh. 3.3.2. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được : Cholesterol toàn phần, HDL, tăng huyết áp 3.3.2.1. Cholesterol toàn phần, HDL Tăng cholesterol có thể làm lắng đọng tại thành mạch; trong khi tình trạng giảm HDL-c sẽ làm cholesterol dư thừa không thể trở về gan để đào thải theo đường mật. Các rối loạn về chuyển hóa lipid có mối liên quan mật thiết tới nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch, chủ yếu bắt nguồn từ sự gia tăng của cholesterol máu (Cholesterol toàn phần, LDL-c) và triglycerid (Yếu tố nguy cơ), cùng với đó là giảm HDL-c (Yếu tố bảo vệ). Hai trị số @ được School quan tâm ofnhất Medicine trong các mô hìnhand dự Pharmacy, VNU 28
đoán nguy cơ BTM hiện tại là cholesterol toàn phần và HDL-c. Để tìm hiểu rõ hơn liên quan giữa các yếu tố nguy cơ như: Cholesterol, HDL với điểm Framingham chúng tôi đã tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm ở tình trạng khác nhau của các chỉ số này. Kết quả thu được như sau: 8 7.54 7 7 5.78 6 5.34 6 5 5 4.49 4 3.35 4 3 3 2.26 2 2 ĐIỂM ĐIỂM FRAMINGHAM 1 1 0 0 Bình Tiền Tăng cao Cao Bình Thấp thường tăng thường Tình trạng cholesterol máu Tình trạng HDL máu Hình 7: Điểm nguy cơ tim mạch theo tình trạng cholesterol máu và HDL Trong các chỉ số mỡ máu, cholesterol và HDL được đưa vào hầu hết các mô hình dự báo nguy cơ tim mạch trên thế giới, trong đó có mô hình Framingham 2008. Trong quá trình phân tích số liệu, khi so sánh điểm nguy cơ tim mạch của các đối tượng ở các phân mức cholesterol, HDL, chúng tôi thấy rằng, ĐNCTM tăng lên rõ rệt khi cholesterol máu tăng. Cụ thể, như hình 7 đã thể hiện, ĐNCTM của nhóm cholesterol máu bình thường là 3,35%, con số này tăng lên gấp xấp xỉ 1,6 lần ở nhóm tiền tăng và gấp 2 lần ở nhóm tăng cao. Đối với HDL thì khi HDL tăng thì ĐNCTM giảm. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p 5,69mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm còn lại, khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2mmol/L, nguy cơ tim mạch tăng lên 1,79 lần [87]. Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Law thấy rằng, trên đối tượng 40 tuổi, giảm 0,6mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim [62]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
Sự liên quan giữa cholesterol, HDL với ĐNCTM 10 năm theo Framingham 2008 còn được thể hiện rõ hơn khi chúng tôi xây dựng hàm tương quan tuyến tính giữa cholesterol, HDL với ĐNCTM. y = 1,45x - 2,91 35 y = -2,59x + 7,84 35 r = 0,297 r = 0,257 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 ĐIỂM ĐIỂM FRAMINGHAM 5 5 0 0 0 2 4 0 5 10 CHOLESTEROL HDL Hình 8: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và cholesterol máu và HDL Kết quả thu được cho thấy cholesterol và ĐNCTM có tương quan tuyến tính thuận theo hàm số y = 1,45x - 2,91, hệ số tương quan r = 0,257. Trong khi đó, HDL có tương quan nghịch với ĐNCTM theo hàm số y= -2,59 x + 7,84 với hệ số tương quan r = - 0,297. Mặc dù hàm tương quan này có ý nghĩa thống kê tuy nhiên mức độ tương quan thấp. Trên thế giới, mối liên quan giữa HDL, cholesterol với nguy cơ tim mạch đã được nghiên cứu nhiều, đồng thời cơ chế bệnh sinh của các bệnh lý xơ vữa mạch cũng được khám phá cụ thể. Từ kết quả trên, một lần nữa khẳng định mối liên quan này. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số tương quan r của cả 2 hàm tương quan ở mức thấp, điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là người trẻ (Có tới 55,56% số đối tượng thuộc độ tuổi 30-39), đồng thời cỡ mẫu còn nhỏ. Hiện nay, tỷ lệ người mắc RLMM là khá cao. Năm 2014, tại Ấn Độ tỷ lệ người mắc ít nhất 1 rối loạn về lipid lên tới 79%, trong khi tỷ lệ mắc ở Iran là 51,8% và ở Thái Lan là 66,5% [72, 86, 90]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang năm 2008, có tới 62,8 % nam giới, 52,4 % nữ giới mắc RLMM [77]. Nghiên cứu của Trịnh Xuân Thắng năm 2013 tại 2 quận huyện của Hà Nội cho kết quả tỷ lệ mắc RLMM là 49,5% [6]. Trong khi đó, hậu quả của RLMM là rõ ràng như trong nghiên cứu tiến cứu tại khu vực Châu Á-Thái Bình Dương đã cho thấy tăng 1mmol/L cholesterol toàn phần làm @ tăng School 42% nguy ofcơ mắc Medicine BMV và 31% and nguy Pharmacy, VNU 30
cơ nhồi máu não [24]. Tuy nhiên tác động của RLMM lại diễn ra âm thầm, triệu chứng không cấp tính và ít đặc hiệu nên việc phát hiện và điều trị sớm là khá khó khăn, nhất là những cơ sở địa phương không có xét nghiệm máu. Chính vì thế việc phòng bệnh phải được chú trọng và tiến hành càng sớm càng tốt. 3.3.2.2. Phân độ tăng huyết áp 16 14 12 10 8 6 4 2 ĐIỂM FRAMINGHAM ĐIỂM 0 Bình thường Tiền THA THA Độ 1 THA Độ 2 Tình trạng huyết áp Hình 9: Phân bố mức nguy cơ tim mạch theo tình trạng huyết áp Tăng huyết áp là bệnh tim mạch, đồng thời là yếu tố quan trọng thúc đẩy hình thành các BTM khác như đột quỵ, suy tim, BMV. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc giới hạn bình thường (116,81 ± 15,69/74,98 ± 10,57mmHg), thấp hơn giá trị thu được trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang 2008 trên đối tượng người dân 2 tỉnh Thái Bình và Hà Nội (nữ: 129,1 ± 23,0/77,3 ± 10,57mmHg, nam cao hơn nữ), hay nghiên cứu tại Iran trên cùng đối tượng là nhân viên văn phòng (120,6 ± 1,2/79,6 ± 9,2 mmHg) [74, 77]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm THA độ 2, ĐNCTM cao gấp 6 lần so với nhóm có HA bình thường, gấp gần 1,5 lần so với nhóm THA độ 1, gấp xấp xỉ 3 lần so với nhóm tiền THA. Xu hướng trên được tìm thấy trong khá nhiều nghiên cứu trên thế giới. Theo phân tích tổng hợp của Lewington từ 61 nghiên cứu khác nhau thấy rằng, ở độ tuổi 40-69, mỗi khi tăng HATT lên 20mmHg hoặc HATTr lên 10mmHg thì nguy cơ tử vong vì đột quỵ, thiếu máu cơ tim tăng lên gấp đôi [63]. Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đã gia tăng đáng kể. Năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành tại miền bắc Việt nam là 1%. 30 năm sau (1992) tỷ lệ này tăng lên hơn 11 lần (11,2%). Đến năm 2008, tỷ lệ THA ở người độ tuổi 25-64 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
là 25,1%. Trong báo cáo gần đây tại Hội nghị THA toàn quốc lần 2, gần 48% dân số trưởng thành ở nước ta mắc THA [10, 11]. Chính vì những biến chứng nguy hiểm mà THA gây nên cùng với tỷ lệ mắc cao trên toàn quốc mà việc phòng ngừa, kiểm soát huyết áp là vô cùng quan trọng. Từ nghiên cứu Framingham cho thấy, huyết áp, đặc biệt huyết áp tâm thu có mối liên quan sâu sắc với các biến cố tim mạch. Chính vì vậy là huyết áp tâm thu là một trong những biến số phổ biến được sử dụng để xây dựng các thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch hiện nay. Sự liên quan này thể hiện trên đối tượng nghiên cứu được phân tích thông qua hình dưới đây: 35 y = 0,17x - 16,04 30 r = 0,57 25 20 15 10 5 ĐIỂM ĐIỂM FRAMINGHAM 0 0 50 100 150 200 250 HUYẾT ÁP TÂM THU Hình 10: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch và HATT Chúng tôi xây dựng hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và huyết áp tâm thu của các đối tượng và thu được kết quả sau: 2 biến số trên có tương quan thuận theo hàm số: y= 0,17x - 16,04 với hệ số tương quan r = 0,567. Hàm tương quan này là có ý nghĩa và đạt mức độ tương quan trung bình. 3.3.3. Tác động của sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch Sự tác động của các YTNC là đồng thời và phối hợp với nhau, không những thế, tuổi càng cao, thời gian tác động và số YTNC đối tượng mắc phải ngày càng nhiều. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành tính ĐNCTM của các nhóm đối tượng mắc số YTNC khác nhau để xem xét mức độ tác động của sự phối hợp các YTNC đến sự gia tăng điểm nguy cơ tim mạch 10 năm. Kết quả thu được như sau: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
20 18 16 14 12 10 8 6 4 ĐIỂM FRAMINGHAM ĐIỂM 2 0 0 YTNC 1 YTNC 2 YTNC 3 YTNC Hình 11: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo số yếu tố nguy mắc phải Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi số YTNC mà đối tượng mắc phải tăng lên thì điểm NCTM cũng tăng lên. Đối tượng mắc cả 3 YTNC: RLMM, THA, Béo phì có điểm nguy cơ là 10,34 %, cao gấp 5 lần so với nhóm không mắc YTNC nào (điểm NCTM: 2,137%). Xu hướng trên bắt gặp trong nghiên cứu của Wu, tỷ lệ đối tượng có từ hai yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên thay đổi từ 36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [93]. Tương tự như trong nghiên cứu mô hình YTNC của Nguyễn Ngọc Quang tại 2 tỉnh của Việt Nam [77]. Theo nghiên cứu EPOCH- JAPAN, đối tượng có HATT ≥ 160mmHg và cholesterol ≥ 5,69mmol/L nguy cơ tử vong do BTM tăng lên 4,4 lần so với nhóm có HA 5,69mmol/L, nguy cơ tử vong chỉ tăng 1,55 lần [84]. Chính vì sự kết nối của các YTNC mà vai trò của việc đánh giá tổng quát đối tượng, xác định được nguy cơ tim mạch chung là hết sức quan trọng . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
KẾT LUẬN Điểm nguy cơ tim mạch trung bình của các đối tượng là 4,05 ± 4,76%, thuộc mức thấp. Trong đó tỷ lệ đối tượng có điểm nguy cơ tim mạch thuộc mức thấp là 90,52%, mức trung bình là 7,85% và mức cao, rất cao là 1,63%. Các yếu tố nguy cơ như tuổi, huyết áp tâm thu có tương quan trung bình và cholesterol, HDL có tương quan yếu với điểm nguy cơ tim mạch 10 năm tính theo thang điểm Framingham. Điểm nguy cơ tim mạch tăng dần theo số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
KHUYẾN NGHỊ Kết quả nghiên cứu bước đầu của chúng tôi từ số liệu của 306 hồ sơ KSKĐK của đối tượng là cán bộ ĐHQGHN cho thấy: áp dụng thang điểm Framingham để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm giúp cung cấp thông tin về nguy cơ tim mạch của mỗi người dân, từ đó nâng cao ý thức của mỗi cá nhân và đưa ra các biện pháp dự phòng hiệu quả nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như biến chứng của bệnh. Đặc biệt là các đối tượng có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như: Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. Tuổi và huyết áp tâm thu là yếu tố nguy cơ có chỉ số tương quan với điểm Framingham cao nhất trong 4 yếu tố được đánh giá. Trong đó, huyết áp tâm thu là yếu tố có thể kiểm soát được. Không những thế, tỷ lệ THA ở Việt Nam đang tăng cao. Vì vậy, cần chú trọng yếu tố này trong dự phòng, điều trị bệnh tim mạch. Cần giảm tối đa số yếu tố nguy cơ mắc phải để giảm nguy cơ tim mạch tổng thể của đối tượng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y Tế (2015), “Chiến lược Quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2025”, Bộ Y Tế. 2. Viet Nam National STEPS Survey 2015. 3. Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Đức Công (2011), “Nghiên cứu ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham qua 500 trường hợp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(2), 38-44. 4. NT Lâm (2003), “Thống nhất phương pháp kỹ thuật sử dụng trong đánh giá thừa cân - béo phì của các nhóm tuổi khác nhau”, Tạp chí DD&TP, 1. 5. Nguyễn Hoàng Liên, Văn Thế Trung (2014), “Xác định nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham trên bệnh nhân vẩy nến tại bệnh viện da liễu TP”, Y Học TP. Hồ Chí Minh , tập 18(1), 79-85. 6. Nguyễn Minh Phương (2015), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ tim mạch và dự báo nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân khám nội tại bệnh viên Quân y 103”, Tạp chí Y-Dược học Quân sự, 1. 7. Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Trí, Trương Quang Bình (2011), “Nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham nhằm định nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới tại bệnh viện đa khóa Bình Dương”, Y Học TP. Hồ Chí Minh 15(1), 207-212. 8. Trịnh Xuân Thắng (2013), “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở người >25 tuổi tại 2 quận huyện Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Thị Kim Thủy (2012), “Dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Frammingham ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Y Học Thực Hành, 802(1), 27-29. 10. Trần Kim Trang (2012), “Nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch ở nữ giới tăng huyết áp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), 181-185. 11. Huỳnh Thị Tuyết Vân, Trần Anh Vinh (2015), “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân gan nhiễm mỡ chẩn đoán qua siêu âm”, Bệnh viên quân y 121. 12. Nguyễn Lân Việt (2016), “Kết quả mới nhất điều tra tăng huyết áp toàn quốc năm 2016-2017 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
truy cập ngày 11/02/2019. B. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 13. (cvds). Truy cập ngày 22/03/2019. 14. disease-risk truy cập ngày 11/01/2019. 15. 10-year-risk-of-general-cardiovascular-disease-in-women-2008. Truy cập ngày 11/01/2019. 16. Truy cập ngày 12/01/2019 17. disease-10-year-risk/. 18. C.S.P.Lam (2015), “Heart failure in Southeast Asia: facts and numbers: HF in Southeast Asia”, ESC Heart Failure, 2(2), 46–49. 19. M.Abbey, A.Owen, M.Suzakawa, P.Roach, PJ.Nestel (1999), “Effects of menopause and hormone replacement therapy on plasma lipids, lipoproteins and LDL-receptor activity”, Maturitas, 33(3), 259-269. 20. R.T.Ackermann, Y.J.Cheng, D.F.Williamson (2011), “Identifying Adults at High Risk for Diabetes and Cardiovascular Disease Using Hemoglobin A1c: National Health and Nutrition Examination Survey 2005–2006”, American Journal of Preventive Medicine, 40(1), 11–17. 21. K.M.Anderson, P.M.Odell, P.W.Wilson (1991), “Cardiovascular disease risk profiles”, Am Heart J, 121(1 Pt 2), 293–298. 22. A.Arboix (2015), “Cardiovascular risk factors for acute stroke: Risk profiles in the different subtypes of ischemic stroke”, World J Clin Cases, 3(5), 418–429. 23. L.M.Artigao-Rodenas, J.A.Carbayo-Herencia, J.A.Divison-Garrote et al (2013), “Framingham risk score for prediction of cardiovascular diseases: a population-based study from southern Europe”, PLoS One, 8(9), 1-10 24. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (2007), “Cholesterol, diabetes and major cardiovascular diseases in the Asia-Pacific region”, Diabetologia, 50(11), 2289-2297. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
25. R.S.Barua, J.A.Ambrose (2013), Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 33(7), 1460–1467. 26. P.W.M.Beeson (1963), “Cecil Loeb Textbook of Medicine, Fifth, Philadelphia: WB Saunders” . 27. E.J.Benjamin (2018), “Heart Disease and Stroke Statistics—2018 Update: A Report From the American Heart Association”, Circulation, 137(12). 28. D.E.Bloom (2011), “The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases”, Geneva: World Economic Forum. 29. R.P.Brandes (2005), “Endothelial aging”, Cardiovasc Res, 66(2), 286-294. 30. J.D.Brown, J.Buscemi, V.Milsom (2016), “Effects on cardiovascular risk factors of weight losses limited to 5–10 %”, Transl Behav Med, 6(3), 339–346. 31. N.C.Campbell, J.Thain, H.G.Deans (1998), “Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice”, BMJ, 316(7142), 1430–1434. 32. Centers for Disease Control and Prevention (2014), “National diabetes statistics report: Estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014”. 33. Centers for Disease Control and Prevention (US), National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US), và Office on Smoking and Health (US) (2010), “How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General”. 34. R.M.Conroy, K.Pyorala, A.P.Fitzgerald (2003), “Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project”, Eur Heart J, 24(11), 987–1003. 35. D.G.Cook, A.G.Shaper, S.J.Pocock (1986), “Giving up smoking and the risk of heart attacks. A report from The British Regional Heart Study”, Lancet, 2(8520), 1376–1380. 36. A.Csordas, D.Bernhard (2013), “The biology behind the atherothrombotic effects of cigarette smoke”, Nat Rev Cardiol, 10(4), 219–230. 37. Y.C.Chia, S.Y.W.Gray, S.M.Ching (2015), “Validation of the Framingham general cardiovascular risk score in a multiethnic Asian population: a retrospective cohort study”, BMJ Open, 5(5), 1-7. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
38. A.K.Chomistek (2015), “Healthy lifestyle in the primordial prevention of cardiovascular disease among young women”, J Am Coll Cardiol, 65(1), 43–51. 39. R.B.S.D’Agostino (2008), “General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study”, Circulation, 117(6), 743–753. 40. J.A.A.G.Damen, L.Hooft, E.Schuitet al (2016), “Prediction models for cardiovascular disease risk in the general population: systematic review”, BMJ, 1- 10. 41. S.Dassanayaka, S.P.Jones (2015), “Recent Developments in Heart Failure”, Circ Res, 117(7), 58-63. 42. T.J.Doyle, R.T.Dawber, W.B.Kannel (1962), “Cigarette smoking and coronary heart disease. Combined experience of the Albany and Framingham studies”, N Engl J Med, 266, 796–801. 43. A.Fagot-Campagna, D.B.Rolka, G.L.Beckles (2000), “Prevalence of Lipid Abnormalities, Awareness, and Treatment in U.S. Adults with Diabetes”, Diabetes, 49. 44. V.L.Feigin (2014), “Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010”, Lancet, 383(9913), 245–254. 45. L.Q.H.Goh, T.A.Welborn, S.S.Dhaliwal (2014), “Independent external validation of cardiovascular disease mortality in women utilising Framingham and SCORE risk models: a mortality follow-up study”, BMC Womens Health, 14, 118- 129. 46. I.Graham (2007), “European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)”, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 14(2), 111-113. 47. Roth.A.Gregory et al (2017), “Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015”, Journal of the American College of Cardiology, 70(1), 1–25. 48. G.E.Gresham., T.E.Fitzpatrick, P.A.Wolf(1975), “Residual disability in survivors of stroke the Framingham study”, N Engl J Med, 293(19), 954–956. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
49. R.Gupta, V.Kaul, A.Agrawal (2010), “Cardiovascular risk according to educational status in India”, Preventive Medicine, 51(5), 408–411. 50. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Edition, chapter 243, 244. 51. T.R.Harrison (1966), “Principles of Internal Medicine. Fifth”. 52. J.Hippisley-Cox, C.Coupland, J.Robson (2010), “Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database”, BMJ, 341, c6624. 53. Hobbs (2002), “Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life: a cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population”, Eur Heart J, 23(23), 1867–1876. 54. K.Honjo, K.Katanoda, K.Horiga (2016), “General. Health and Labour Sciences Research Grant. Research project against circulatory organ diseases, diabetes and other lifestyle habit diseases. Research on comprehensive assessment of the health and economic impacts of the tobacco initiative”. 55. R.Huxley, F.Barzi, M.Woodward (2006), “Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies”, BMJ, 332(7533),73-78. 56. R.R.Huxley, F.Barzi, T.H.Lam (2011), “Isolated low levels of high-density lipoprotein cholesterol are associated with an increased risk of coronary heart disease: an individual participant data meta-analysis of 23 studies in the Asia- Pacific region”, Circulation, 124(19), 2056–2064. 57. H.Imano, H.Noda, A.Kitamura (2011), “Low-density lipoprotein cholesterol and risk of coronary heart disease among Japanese men and women: the Circulatory Risk in Communities Study (CIRCS)”, Prev Med, 52(5), 381–386. 58. JR.JL.Izzo “Arterial stiffness: clinical relevance, measurement, and treatment”, Rev Cardiovasc Med, 2(1):29-34, 37-40. 59. W.B.Kannel, T.R.Dawber (1961), “Factors of risk in the development of coronary heart disease six year follow-up experience, The Framingham Study”, Ann Intern Med, 55, 33–50. 60. K.K.Koh, S.H.Han M.J.Quon (2005), “Inflammatory markers and the metabolic syndrome: insights from therapeutic interventions”, J Am Coll Cardiol, 46(11), 1978–1985 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
61. E.G.Lakatta, D.Levy (2003), “Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart disease”, Circulation, 107(2), 346-354. 62. M.R.Law, N.J.Wald, S.G.Thompson (1994), “By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease?”, BMJ, 308(6925), 367–372. 63. S.Lewington, R.Clarke, N.Qizilbash (2002), “Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies”, Lancet, 360(9349), 1903–1913. 64. S.S.Lim, T.Vos, A.D.Flaxman (2010), “A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”, Lancet. 2012;380, 2224–2260. 65. Look AHEAD Research Group (2007), “Reduction in Weight and Cardiovascular Disease Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes: One- Year Results of the Look AHEAD Trial”, Diabetes Care, 30(6), 1374–1383. 66. S.S.Mahmood (2014), “The Framingham Heart Study and the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: A Historical Perspective”, Lancet, 383(9921), 999– 1008. 67. Margaret Kelly-Hayes (2010), “Influence of Age and Health Behaviors on Stroke Risk: Lessons from Longitudinal Studies”, J Am Geriatr Soc, 58(2), 325– 328. 68. M.Matsuzaki, T.Kita, Mabuchi (2002), “Large scale cohort study of the relationship between serum cholesterol concentration and coronary events with low- dose simvastatin therapy in Japanese patients with hypercholesterolemia”, Circ J, 66(12), 1087–1095. 69. KA.Matthews, E.Meilahn, LH.Kuller, SF.Kelsey, AW.Caggiula, RR.Wing (1989), “Menopause and risk factors for coronary heart disease”, N Engl J Med, 321(10), 641-646. 70. M de A.S.Matheus, L.R.M.Tannus, R.A.Cobas (2013), “Impact of diabetes on cardiovascular disease: an update”, Int J Hypertens, 2013, ID:653789, 15 pages. 71. M.Moccia, R.Lanzillo, R.Palladino (2015), “The Framingham cardiovascular risk score in multiple sclerosis”, European Journal of Neurology, 22(8), 1176– 1183. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
72. Abolfazl Mohammadbeigi (2015), “Dyslipidemia Prevalence in Iranian Adult Men: The Impact of Population-Based Screening on the Detection of Undiagnosed Patients”, World J Mens Health. 33(3), 167-173. 73. D.Mozaffarian, E.J.Benjamin, A.Go (2016), “Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the American Heart Association”, Circulation, 133(4). 74. M.Nakhaie (2018), “Prediction of cardiovascular disease risk using framingham risk score among office workers, Iran, 2017”, Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 29(3), 608. 75. National Heart Lung and Blood Institute (2002), “National Cholesterol Education Program: ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference”. 76. National High Blood Pressure Education Program (2003), “National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. 77. Q.N.Nguyen, S.T.Pham, L.D.Do et al (2012), “Cardiovascular Disease Risk Factor Patterns and Their Implications for Intervention Strategies in Vietnam”, Int J Hypertens, ID: 560397, 1-11. 78. G.M.Park, Y.H.Kim (2015), “Model for Predicting Cardiovascular Disease: Insights from a Korean Cardiovascular Risk Model”, Pulse (Basel), 3(2), 153–157. 79. Paul Poirier (2006), "Obesity and Cardiovascular Disease: Pathophysiology, Evaluation, and Effect of Weight Loss”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 26(5), 968- 976. 80. T.A.Pearson (2002), “AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee”, Circulation, 106(3), 388–391. 81. P.Ponikowski (2014), “Heart failure: preventing disease and death worldwide: Addressing heart failure”, ESC Heart Failure, 1(1), 4–25. 82. S.A.Ritchie, J.M.C.Connell (2007), “The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease”, Nutr Metab Cardiovasc Dis, 17(4), 319–326. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
83. Satish Kenchaiah, Evans.C.Jane, Levy Daniel (2002), “Obesity and the Risk of Heart Failure”, The New England Journal of Medicine, 347, 305-313. 84. M.Satoh, T.Ohkubo, K.Asayama (2015), “Combined effect of blood pressure and total cholesterol levels on long-term risks of subtypes of cardiovascular death: Evidence for Cardiovascular Prevention from Observational Cohorts in Japan”, Hypertension, 65(3), 517–524. 85. S.Selvarajah(2014), “Comparison of the Framingham Risk Score, SCORE and WHO/ISH cardiovascular risk prediction models in an Asian population”, International Journal of Cardiology, 176(1), 211–218. 86. Joshi.R.Shashank (2014), “Prevalence of Dyslipidemia in Urban and Rural India: The ICMR–INDIAB Study”, PloS ONE. 9(5). 87. D.Sugiyama, T.Okamura, M.Watanabe (2015), “Risk of hypercholesterolemia for cardiovascular disease and the population attributable fraction in a 24-year Japanese cohort study”, J Atheroscler Thromb, 22(1), 95–107. 88. K.Sutton-Tyrrell, C.H.Lassila, E.Meilahn (1998), “Carotid atherosclerosis in premenopausal and postmenopausal women and its association with risk factors measured after menopause”, Stroke, 29(6), 1116–1121. 89. L.F.Van Gaal, I.L.Mertens, C.E.De Block (2006), “Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease”, Nature, 444(7121), 875–880. 90. Wichai Aekplakorn (2014), “Prevalence of Dyslipidemia and Management in the Thai Population, National Health Examination Survey IV, 2009”, Journal of Lipids. 2014, 1-13. 91. P.W.Wilson (1998), “Prediction of coronary heart disease using risk factor categories”, Circulation, 97(18), 1837–1847. 92. World Health Organization (2014), “Global status report on noncommunicable diseases”, World Health Organization. 93. D.M.Wu, L.Pai, N.F.Chu (2001), « Prevalence and clustering of cardiovascular risk factors among healthy adults in a Chinese population: the MJ Health Screening Center Study in Taiwan”, Int J Obes Relat Metab Disord, 25(8), 1189–1195. 94. H.R.Yusuf, W.H.Giles, J.B.Croft (1998), “Impact of multiple risk factor profiles on determining cardiovascular disease risk”, Prev Med, 27(1), 1–9. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đề tài: Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội 2016-2017. STT Họ và tên Giới tính Tuổi Mã hồ sơ 1 Dương Thị Minh T. nữ 37 2601 2 Nguyễn Đắc H. nam 48 2602 3 Nguyễn Đặng Huy Đ. nam 37 2603 4 Nguyễn Đức Q. nam 42 2606 5 Tạ Thị M. nữ 48 2607 6 Trần Văn Q. nam 30 2608 7 Chu Văn H. nam 48 2609 8 Trần Thị Th. nữ 48 2611 9 Lê Thị Thanh L. nữ 33 2614 10 Phan Thị Ngọc H. nữ 37 2615 11 Nguyễn Thị X. nữ 38 2616 12 Lê Thị S. nữ 38 2617 13 Nguyễn Thị D. nữ 34 2618 14 Lê Thanh H. nữ 32 2619 15 Nguyễn Văn N. nam 55 2622 16 Đặng Đức T. nam 40 2623 17 Phùng Minh P. nam 38 2624 18 Đào T. nam 39 2625 19 Trần Anh H. nam 49 2626 20 Nguyễn Thị T. nữ 34 2628 21 Khuất Đình S. nam 42 5215 22 Đinh Văn T. nam 58 5003 23 Nguyễn Xuân T. nam 59 5007 24 Đỗ Tiến L. nam 45 5028 25 Phạm Thị Hồng Đ. nữ 42 5002 26 Nguyễn Đức L. nam 34 5027 27 Đỗ Xuân T. nam 44 5013 28 Lê Danh T. nữ 63 5020 29 Nguyễn Thùy D. @nữ School of40 Medicine5017 and Pharmacy, VNU
30 Trần Kim L. nữ 40 5010 31 Hồ Chí D. nam 47 5016 32 Dương Thị T. nữ 43 5011 33 Phạm Thị Ngọc L. nữ 33 5006 34 Nguyễn Thị Vĩnh H. nữ 38 5001 35 Phạm Vũ T. nam 41 30303 36 Đỗ Kiều O. nữ 41 5032 37 Nghiêm Thị Thanh H. nữ 40 5025 38 Trần Danh L. nam 42 1252 39 Nguyễn Mạnh H. nam 34 1280 40 Đặng Đình C. nam 36 1275 41 Vũ Văn T. nam 33 1257 42 Vương Văn H. nam 44 1253 43 Nguyễn Văn T. nam 34 1262 44 Nguyễn Đình T. nam 45 1263 45 Trần Ngọc S. nam 31 1268 46 Nguyễn Văn H. nam 50 1276 47 Nguyễn Hoành S. nam 45 1254 48 Nguyễn Thế H. nam 42 1284 49 Đặng Đình H. nam 36 1265 50 Hoàng Đức G. nam 35 1278 51 Nguyễn Duy K. nam 56 1256 52 Lương Đức H. nam 44 1255 53 Trần Thanh T. nam 33 1277 54 Nguyễn Thị Minh D. nữ 43 1269 55 Nguyễn Thị H. nữ 32 1290 56 Tăng Tài H. nữ 42 1260 57 Trương Thị N. nữ 30 1267 58 Nguyễn Ngọc C. nam 59 6567 59 Lê Thị Phương N. nữ 35 6595 60 Nguyễn Đăng Duy nam 32 6633 61 Ngô Ngọc D. nữ 40 6638 62 Nguyễn Thị Hằng N. nữ 35 6639 63 Nguyễn Thị Phương C. @nữ School of34 Medicine6640 and Pharmacy, VNU
64 Lê Thị Hoài T. nữ 51 6643 65 Ngô Thị Minh H. nữ 41 6646 66 Nguyễn Thị Lan H. nữ 46 6647 67 Trần Văn C. nam 51 6667 68 Nguyễn Quang V. nam 46 6668 69 Phan Thị Lan P. nữ 40 6669 70 Doãn Hồng N. nữ 47 30328 71 Đỗ Thị Bích N. nữ 47 30239 72 Vũ Thị H. nữ 52 30240 73 Lê Thanh B. nam 33 30241 74 Trần Anh T. nam 38 30247 75 Phan Thị Ngọc H. nữ 36 30248 76 Đặng Đình C. nam 36 30249 77 Lê Lan C. nữ 37 30252 78 Nguyễn Đình V. nam 57 30254 79 Hoàng Thị Bích P. nữ 35 30256 80 Nguyễn Thị K. nữ 55 30258 81 Vũ Đình T. nam 39 30259 82 Phạm THị V. nữ 38 30260 83 Nguyễn Đăng D. nam 64 30261 84 Trần Thị Hoàng L. nữ 42 30262 85 Tạ Thị Thu H. nữ 34 30263 86 Nguyễn thị Hải Y. nữ 35 30264 87 Nguyễn Thị Thanh H. nữ 37 30266 88 Nguyễn Văn C. nam 41 30267 89 Hoàng Thị H. nữ 51 30270 90 Nguyễn Văn Q. nam 34 30282 91 Phạm THị Duyên T. nữ 39 30283 92 Nguyễn Thị L. nữ 41 30284 93 Trần Chí T. nam 47 30289 94 Nguyễn Trọng Đ. nam 42 30294 95 Bùi Đức L. nam 37 30296 96 Phan Văn M. nam 32 30298 97 Trịnh Quốc T. @nam School of59 Medicine30302 and Pharmacy, VNU
98 Nguyễn Khắc H. nam 38 30304 99 Bùi Thị Chinh P. nữ 34 30306 100 Đinh Diệu L. nữ 32 30310 101 Chu Thị N. nữ 41 30312 102 Nguyễn Thị L. nữ 37 30314 103 Phạm Hồng T. nam 63 30318 104 Đặng Phương H. nam 38 30319 105 Trần Thu H. nữ 44 30320 106 Lê Thị Tuyết M. nữ 42 30322 107 Nguyễn Vinh H. nam 31 30323 108 Trịnh Tiến V. nam 37 30324 109 Nguyễn Thị Minh H. nữ 48 30325 110 Bùi Thị Thanh H. nữ 39 30326 111 Trần Hồng H. nữ 36 30327 112 Lê Minh T. nam 37 30316 113 Vũ Đặng P. nam 31 30251 114 Phan Thị Thanh T. nữ 46 30308 115 Vũ Thị Bích H. nữ 40 30265 116 Đỗ Viết C. nam 58 7333 117 Phùng Văn H. nam 54 7334 118 Tạ Thị Thanh H nữ 40 6588 119 Trịnh Thanh B. nam 50 7302 120 Nguyễn Văn L. nam 50 7319 121 Nguyễn Tiến T. nam 52 7314 122 Đỗ Thị Kim T. nữ 38 7328 123 Hoàng Xuân V. nam 46 2847 124 Trần Văn T. nam 60 2802 125 Đào Thị L. nữ 53 2838 126 Đỗ Thị H. nữ 38 2804 127 Nguyễn Thị Thu H. nữ 50 2806 128 Phạm Văn H. nam 39 2812 129 Nguyễn Thị Hồng N. nữ 38 2849 130 Nguyễn Thị Thu H. nữ 35 2848 131 Nguyễn Trung K. @nam School of37 Medicine7034 and Pharmacy, VNU
132 Đinh Thị Kim Th. nữ 54 7006 133 Lê Thế T. nam 34 7010 134 Bùi Văn N. nam 38 7007 135 Nguyễn Bá N. nam 40 7037 136 Nguyễn Hữu C. nam 48 7003 137 Nguyễn Hồng K. nữ 42 7005 138 Phạm Minh D. nam 55 6665 139 Mai Quang H. nam 54 7004 140 Nguyễn Thị Hồng H. nữ 52 6501 141 Đinh Văn H. nam 54 6502 142 Vũ Thị O. nữ 33 6503 143 Trịnh Thị Hồng Q. nữ 55 6504 144 Nguyễn Thị Thanh T. nữ 42 6505 145 Nguyễn Minh T. nam 33 6506 146 Vũ Viết B. nam 61 6658 147 Thẩm Thị Thu M. nữ 43 6511 148 Nguyễn Tiến T. nam 39 6513 149 Vũ Quốc T. nam 59 6514 150 Đinh Hữu N. nam 31 6515 151 Nguyễn Thị Lệ T. nữ 36 6516 152 Lê Thị Thu T. nữ 46 6648 153 Vũ Thị T. nữ 37 6517 154 Võ Thị Minh T. nữ 37 6519 155 Nghiêm Xuân H. nam 39 6520 156 Nguyễn Trung C. nam 40 6529 157 Phạm Xuân H. nam 45 6531 158 Nguyễn Mai H. nữ 38 6533 159 Trần Thị H. nữ 36 6535 160 Nguyễn Thị Minh P. nữ 37 6536 161 Nguyễn Thanh V. nữ 36 6539 162 Trần Thị V. nữ 39 6540 163 Bùi Thị Hồng L. nữ 45 6541 164 An Thuỳ L. nữ 45 6542 165 Đinh Thị T. @nữ School of33 Medicine6543 and Pharmacy, VNU
166 Đoàn Văn C. nam 41 6546 167 Nguyễn H. nam 40 6547 168 Nguyễn Đăng K. nam 39 6548 169 Nguyễn Kiều O. nữ 43 6550 170 Trịnh Thị Hồng T. nữ 40 6554 171 Đỗ Đức M nam 48 6555 172 Nguyễn Trọng A. nam 35 6556 173 Lê Thị T. nữ 37 6557 174 Đinh Văn T. nam 49 6558 175 Nguyễn Mạnh T. nam 54 6560 176 Mai Hoàng D. nam 34 6561 177 Nguyễn Quang H. nam 41 6562 178 Nguyễn Kiều M. nam 48 6563 179 Phạm Ngọc N. nam 32 6564 180 Nguyễn Trọng T. nam 40 6565 181 Nguyễn Thanh T. nam 35 6566 182 Nguyễn Thị Hương T. nữ 32 6570 183 Nguyễn Thị Thúy H. nữ 39 6571 184 Vũ Văn T. nam 43 6576 185 Nguyễn Thị T. nữ 46 6578 186 Trần Văn B. nam 43 6579 187 Trần Quốc B. nam 40 6580 188 Trần Thị L. nữ 53 6584 189 Nguyễn Hoàng H. nam 44 6585 190 Nguyễn Thị Đ. nữ 44 6586 191 Lê Thanh H. nam 34 6587 192 Tạ Thị Thanh H. nữ 40 6588 193 Nguyễn Thị H. nữ 35 6589 194 Nguyễn Thị Kim L. nữ 39 6590 195 Trần Đức N. nam 33 6593 196 Đặng Thành Đ. nam 30 6594 197 Mai Hoàng A. nam 38 6600 198 Đỗ Ngọc D. nữ 38 6601 199 Bùi T. @nam School of46 Medicine6605 and Pharmacy, VNU
200 Nguyễn Viết L. nam 44 6606 201 Nguyễn Thị O. nữ 41 6607 202 Vũ Thị Bích N. nữ 40 6608 203 Lê Vĩnh H. nữ 51 6610 204 Phan Thị Bích H. nữ 33 6611 205 Trần Thị Diệu H. nữ 37 6612 206 Lê Thị Thanh M. nữ 33 6614 207 Trần Văn C. nam 31 6616 208 Nguyễn Hữu B. nam 36 6617 209 Trần Đức T. nam 31 6620 210 Nguyễn Văn P. nam 59 6621 211 Vũ Quốc T. nam 52 6622 212 Lê Huy T. nam 44 6623 213 Ngô Thị Thu B. nữ 36 6624 214 Bùi Thị Việt H. nữ 38 6625 215 Nguyễn Hồng N. nữ 33 6628 216 Nguyễn Đức P. nam 35 6629 217 Nguyễn Văn T. nam 36 6659 218 Dương Thị Minh T. nữ 38 3009 219 Lê Thế M. nữ 41 3011 220 Vũ Xuân Đ. nam 62 3002 221 Nguyễn Thị D. nữ 35 3006 222 Nguyễn Trung H. nữ 38 3012 223 Nguyễn Thị Hồng H. Nữ 53 5014 224 Đinh Văn H. Nam 55 5055 225 Vũ Thị O. Nữ 34 5124 226 Nguyễn Thị Thanh T. Nữ 43 5032 227 Nguyễn Minh T. Nam 34 5065 228 Đinh Văn D. Nam 48 5134 229 Nguyễn Đình Đ. Nam 54 5128 230 Thẩm Thị Thu M. Nữ 44 5119 231 Nguyễn Tiến T. Nam 40 5007 232 Vũ Quốc T. Nam 60 5062 233 Đinh Hữu N. @Nam School of32 Medicine5057 and Pharmacy, VNU
234 Lê Thị Thu T. Nữ 47 5114 235 Nguyễn Thị Lệ T. Nữ 37 5122 236 Vũ Thị T. Nữ 38 5052 237 Võ Thị Minh T. Nữ 38 5076 238 Phạm Đức A. Nam 37 5053 239 Vũ Tuấn A. Nam 36 5058 240 Phạm Thị T. Nữ 37 5069 241 Trương Vũ Bằng G. Nam 44 5082 242 Nguyễn Trung C. Nam 41 5089 243 Nguyễn Hoàng H. Nam 44 5133 244 Trần Thị H. Nữ 37 5108 245 Nguyễn Thị Minh P. Nữ 38 5072 246 Nguyễn Đức T. Nam 35 5104 247 Trần Thị V. Nữ 40 5129 248 Nguyễn Thị Thanh G. Nữ 39 5020 249 An Thuỳ L. Nữ 46 5029 250 Đinh Thị T. Nữ 34 5009 251 Vũ Thị Hồng V. Nữ 35 5019 252 Trương Ngọc K. Nam 34 5153 253 Đoàn Văn C. Nam 42 5154 254 Nguyễn Đăng K. Nam 40 5001 255 Đỗ Hoàng N. Nam 33 5087 256 Nguyễn Kiều O. Nữ 44 5010 257 Nguyễn Thị Kim N. Nữ 39 5117 258 Dương Anh V. Nam 31 5135 259 Trịnh Thị Hồng T. Nữ 41 5146 260 Đinh Văn T. Nam 50 1192 261 Đỗ Đức M. Nam 49 5080 262 Nguyễn Trọng A. Nam 36 5144 263 Lê Thị T. Nữ 38 5130 264 Mai Hoàng D. Nam 35 5083 265 Nguyễn Quang H. Nam 42 5077 266 Nguyễn Kiều M. Nam 49 5102 267 Phạm Ngọc N. @Nam School of33 Medicine5024 and Pharmacy, VNU
268 Nguyễn Trọng T. Nam 41 5021 269 Nguyễn Thanh T. Nam 36 5151 270 Nguyễn Anh T. Nam 40 5030 271 Nguyễn Thùy D. Nữ 39 5026 272 Nguyễn Thị Thúy H. Nữ 40 5139 273 Bùi Thị H. Nữ 30 5034 274 Trần Văn B. Nam 44 5107 275 Vũ Văn N. Nam 59 5113 276 Nguyễn Thị Thu H. Nữ 39 5037 277 Trần Thị L. Nữ 54 5120 278 Nguyễn Thị Đ. Nữ 45 5060 279 Lê Thanh H. Nam 35 5013 280 Tạ Thị Thanh H. Nữ 41 5056 281 Nguyễn Thị H. Nữ 36 5023 282 Nguyễn Thị Kim L. Nữ 40 5071 283 Phạm Thị Thúy N. Nữ 30 5068 284 Trần Đức N. Nam 34 5074 285 Trần Thanh H. Nam 36 5073 286 Lê Thị Thanh X. Nữ 55 5140 287 Mai Hoàng A. Nam 39 5141 288 Đặng Anh N. Nam 51 5110 289 Lê Gia L. Nam 49 5054 290 Đinh Hải L. Nam 41 5106 291 Nguyễn Văn L. Nam 51 5022 292 Lê Vĩnh H. Nữ 52 5143 293 Vũ Công N. Nam 54 5112 294 Trần Văn C. Nam 32 5101 295 Đặng Xuân T. Nam 32 5006 296 Trần Đức T. Nam 32 5105 297 Nguyễn Hồng Q. Nam 46 5002 298 Lê Huy T. Nam 45 5005 299 Đậu Thị Ánh T. Nữ 38 3059 300 Lê Thị lan A. Nữ 38 3056 301 Ngô Tự L. @Nam School of55 Medicine3060 and Pharmacy, VNU
302 Phùng Danh T. Nam 34 3054 303 Trần Thị Q. Nam 39 3058 304 Nguyễn Hữu H. Nam 60 3051 305 Nguyễn Thị Vân T. Nam 39 3057 306 Nguyễn Ngọc T. Nam 40 9538 Chữ kí của chủ nhiệm đề tài Ths.Bs. Đỗ Thị Quỳnh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU