›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 5556
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_sieu_am_soi_duong_ma.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỒNG THỊ DIỆU THU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỒNG THỊ DIỆU THU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH 2012 Người hướng dẫn 1: PGS.TS.TRẦN CÔNG HOAN Người hướng dẫn 2: THS.BS.DOÃN VĂN NGỌC
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đồng Thị Diệu Thu, sinh viên Y6 đa khoa, khóa I, khoa Y – Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Công Hoan, Ths. Doãn Văn Ngọc. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận ở cơ sở nghiên cứu. Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năng 2018 Người viết đơn cam đoan Đồng Thị Diệu Thu
  4. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội. Bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Công Hoan và Ths. Doãn Văn Ngọc, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Sơn, Trưởng bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội, cũng như các thầy cô trong khoa Y – Dược đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt những năm đại học của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Ngoại, Phòng kế hoạch Tổng hợp bệnh viện E Trung ương, các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình ảnh đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với bố mẹ của tôi, gia đình là chỗ dựa vững chắc cho tôi có ngày hôm nay. Cuối cùng tôi xin cảm ơn bạn bè đã luôn bên tôi, cùng tôi học tập và trải qua quãng đời học sinh, sinh viên đầy tươi đẹp này. Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018 Sinh viên Đồng Thị Diệu Thu
  5. NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN. OMC . ống mật chủ. OGC ống gan chung. TM . túi mật. ERCP .(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) Chụp đường mật tụy ngược dòng. CLVT cắt lớp vi tính. CHT cộng hưởng từ. BN bệnh nhân.
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT DỊCH MẬT. 3 1.1.1 Giải phẫu của đường mật. 3 1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật 6 1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI 7 1.2.1 Thành phần sỏi mật 7 1.2.2 Sự hình thành sỏi Cholesterol 7 1.2.3 Sự hình thành sỏi sắc tố mật 8 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT 9 1.3.1 Lâm sàng 9 1.3.2 Xét nghiệm 10 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 10 1.3.4 Điều trị sỏi mật 11 1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT 13 1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật. 13 1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật 14 1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật. 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VẰ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.3 Thu thập và xử lý số liệu 21 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm chung 23 3.1.1. Phân bố theo tuổi 23 3.1.2. Phân bố theo giới 23 3.1.3. phân bố nghề nghiệp 24
  7. 3.1.4. Tiền sử sỏi đường mật 25 3.2. Đặc điểm lâm sàng 25 3.2.1. Lí do vào viện 25 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng 27 3.3. Hình ảnh siêu âm 27 3.3.1. Vị trí sỏi xuất hiện 27 3.3.2. Số lượng và kích thước của sỏi. 28 3.3.3. Hình ảnh sỏi trên siêu âm 29 3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. 32 4.1 Đặc điểm lâm sàng. 32 4.1.1 Tuổi 32 4.1.2 Giới 32 4.1.3 Nghề nghiệp. 33 4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật. 33 4.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật. 33 4.2.1 Lý do vào viện 33 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 34 4.3 Đặc điểm của siêu âm sỏi đường mật 36 4.3.1 Vị trí sỏi 36 4.3.2 Số lượng và kích thước sỏi. 38 4.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm 38 KẾT LUẬN 42
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết) 22 Bảng 3.1 Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật. 26 Bảng 3.2 Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp. 27 Bảng 3.3 Vị trí mắc sỏi. 27 Bảng 3.4 Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí. 28 Bảng 3.5 Số lượng và kích thước của sỏi. 28 Bảng 3.6 Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm. 29 Bảng 3.7 Tính chất của sỏi qua siêu âm. 29 Bảng 3.8 Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm. 30 Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh túi mật. 30 Bảng 3.10 Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã 31 được lấy sỏi bằng các phương pháp.
  9. DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu đường mật trong gan 3 Hình 1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 4 Hình 1.3 Các dạng của ống túi mật 6 Hình 1.4 Giãn đường mật ngoài gan 15 Hình 1.5 Sỏi đường mật 17 Hình 1.6 Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC 18 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật 23 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 24 Hình 3.4 Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật 25 Hình 3.5 Lí do vào viện 25 Hình 3.6 Phân vùng đau bụng 26 Hình 4.1 Sỏi OMC, sỏi TM. 37 Hình 4.2 Sỏi túi mật. 39 Hình 4.3 Giãn OMC. 40
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh mà có sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật. Từ những năm đầu của thế kỉ XX, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi đường mật và đã thấy sự khác biệt giữa bệnh cảnh, nguyên nhân hình thành sỏi đường mật giữa các nước phương Đông và phương Tây. Ở các nước phương Tây thường gặp là sỏi túi mật, có nguồn gốc là sỏi cholesterol là bệnh thứ phát sau các rối loạn chuyển hóa dẫn tới bão hòa, lắng đọng cholesterol và hình thành lên sỏi mật. Ở Pháp sỏi túi mật là nguyên nhân thứ ba vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa và là sỏi cholesterol [34]. Sỏi ống mật chủ (OMC) là thứ phát từ túi mật rơi xuống và mắc kẹt ở OMC. Đối với phương Đông, sỏi đường mật đa số là nguyên phát, và có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng. Năm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu về sỏi gan – mật ở vùng Viễn Đông [32]. Sỏi đường mật đa phần do giun chui lên ống mật, gây nhiễm trùng đường mật. Khi đó, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt, rồi sắc tố mật, canxi, bilirubin bám vào hình thành lên sỏi. Đa số các trường hợp sỏi ở OMC và ở trong gan, hình thành trong một thời gian dài và tăng dần sau các đợt nhiễm trùng và mắc ký sinh trùng đường mật. Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng thì sỏi túi mật chỉ chiếm 10,8 – 11,4% trong khi sỏi OMC và sỏi trong gan chiếm 63,8% [15,31]. Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến và hay tái phát, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật do sỏi, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, viêm thận cấp do sỏi có thể dẫn tới sốc nhiễm trùng, suy đa tạng dẫn tới tử vong. Để tránh các biến chứng nặng nề không đáng có này cần chẩn đoán sớm và chính xác để có hướng điều trị kịp thời. Có nhiều phương pháp kỹ thuật y học giúp chẩn đoán sỏi túi mật như: X-quang, siêu âm, CLVT, ERCP, CHT Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, song siêu âm là một phương pháp kĩ thuật Y học đơn giản, đem lại giá trị chẩn đoán sỏi đường mật, mô tả rõ được vị trí, kích thước số lượng sỏi, từ đó giúp các Bác sĩ có hướng điều trị thích hợp. Hơn nữa, thực hiện siêu âm đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, và không ảnh hưởng đến 1
  11. sức khỏe của của bệnh nhân. Tại Bệnh viện E chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo rõ ràng về vấn đề này. Đó là lý do chúng tôi chọn đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E”. Với 2 mục tiêu chính: 1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện E. 2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh viện E. 2
  12. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT DỊCH MẬT. 1.1.1 Giải phẫu của đường mật. Mật tiết ra bởi các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan, tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng. Đường mật chia ra làm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan: • Đường mật trong gan gồm: ống gan phải + ống gan trái. • Đường mật ngoài gan gồm: đường mật chính (ống gan chung, ống mật chủ) + đường mật phụ (túi mật, ống túi mật). Ống gan phải được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay sau). Ngoài ra nó nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung. Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong gan [21]. 3
  13. Ống gan trái là tập hợp các ống phân thùy bên trái (II, III) và giữa trái (IV), còn lại nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ ở phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng hay phân thùy đuôi (I). Ống gan chung được giới hạn bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và ống gan trái ở trên, phía dưới đến chỗ đổ vào của ống mật chủ. Ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống (ống túi mật, ống gan chung) chạy song song và dính vào nhau độ vài milimet như hai nòng súng, rồi hợp nhau thành ống mật chủ. Độ dài ống gan chung dài khoảng 2 - 4cm, đường kính 5mm [19]. Ống mật chủ là sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, chạy theo bờ phải của mạc nói nhỏ, chạy ra sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II, tạo hợp với ống tụy chính (Wirsung) thành một bóng chung gọi là bóng gan tụy trước đây còn gọi là bóng Vater. Quanh bóng có cơ thắt gan tụy còn gọi là cơ thắt Oddi có vai trò điều hòa bài tiết dịch mật tụy xuống tá tràng [15,19]. Hình 1.2: Giải phẫu đường mật ngoài gan [21]. 4
  14. Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, rộng 5 - 6mm được chia thành: • Đoạn trên tá tràng. • Đoạn sau tá tràng. • Đoạn sau tụy. • Đoạn trong thành tá tràng. Theo B. Niederle OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng: • Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%. • Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%. • Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%. Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan, vùng này túi mật chỉ dính với gan bởi tổ chức xơ – tế bào và có các tĩnh mạch cửa phụ nhỏ đi qua, phần còn lại được che phủ bởi phúc mạc liên tục dọc theo bờ của thân và đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc của mặt dưới gan. Túi mật dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50ml. Túi mật gồm ba phần: đáy, thân, cổ. Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên kiểu van xoáy ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình xoáy ốc [2,15,19]. Ống túi mật chạy từ cổ túi mật tới ống mật chủ, hướng ra sau xuống dưới và sang trái giữa hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ tự do của nó. Độ dài 3 – 4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4 -5mm). Áp lực bình thường < 20 cm H2O. Khi tăng ≥ 25 cm H2O gây nguy cơ phá vỡ cầu tế bào làm nhiễm khuẩn máu và khi ≥ 30 cm H2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết dịch mật [15]. Ngoài ra có những bất thường về vị trí cũng như số lượng, hình thái của túi mật có thể gặp, nhưng những bất thường về hình dạng túi mật ít có liên quan đến lâm sàng. Bất thường hay gặp là về hình thái túi mật, thường gặp túi mật có đáy gập lại, ít gặp hơn là túi mật cát, túi mật có vách ngăn. Có thể túi mật ở thùy trái hoặc trong gan, hiếm hơn là túi mật ở dưới sườn trái, thừng kết hợp với đảo ngược phủ tạng. 5
  15. Bất thường về số lượng cũng hiếm gặp, có thể là thiểu sản túi mật hoặc là túi mật đôi [10,19,25]. Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật [21]. 1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật. Các tế bào gan tiết ra dịch mật. Ban đầu, các tế bào gan sản xuất ra “mật dầu” chứa một lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ khác. Khi đi ra đến ống gan chung, mật chảy tiếp vào OMC xuống tá tràng hoặc là qua ống túi mật để tích trữ trong túi mật, lúc này mật dầu được bổ sung thêm NaHCO3 làm cho khối lượng toàn phần của mật tăng lên gấp đôi. Có sự khác biệt giữa thành phần mật ở trong gan và trong túi mật. tuy nhiên thành phần chủ yếu của mật vẫn là muối mật (chiếm 50% các chất hòa tan của mật) [2,4]. Ngoài ra còn có bilirubin, cholesterol, lecithin và các chất điện giải. Ở túi mật diễn ra quá trình cô đặc, phần lớn nước và các chất điện giải trừ Ca+ được tái hấp thu ở túi mật đồng thời tiết ra các niêm dịch các chất mucoprotein và lipoprotein, nhờ đó mà dịch mật vẫn ở dạng hòa tan dù nồng độ rất cao. Dịch mật có tính chất kiềm có độ pH từ 6,6 - 7,6, hơi quánh, màu vàng lục trong, có vị đắng [27]. 6
  16. Túi mật là nơi chứa mật tiết ra cả ngày cho đến khi tá tràng cần tới thì mật mới được xuất ra nhờ sự co bóp của túi mật và sự giãn vòng của cơ Oddi. Trung bình mỗi ngày dịch mật tiết ra 500 - 1100ml. Trong khi đó, thể tích tối đa của túi mật vào khoảng 30 - 50ml, mà có thể chứa đựng dịch mật cả ngày nhờ cơ chế cô đặc dịch mật thông qua sự vận chuyển tích cực của Na+ qua tế bào biểu mô túi mật, từ đó niêm mạc mật sẽ hấp thu lại nước và các chất điện giải. Bình thường mật cô đặc khoảng 5 lần nhưng khả năng cô đặc mật tối đa có thể từ 12 – 20 lần [4]. Sự co thắt của cơ Oddi giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10 – 15 mmHg trong OMC. Sau bữa ăn, thể tích túi mật giảm 50 -70% trong vòng 30 – 40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút [33]. 1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi mật, dựa vào thành phần chính người ta chia ra làm ba loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp. Ở các nước Âu Mỹ, các nước phát triển gặp chủ yếu là sỏi Cholesterol và nhiễm trùng không góp phần tạo nên sỏi này. Còn ở Việt Nam cũng như các nước Đông Á, các nước kém phát triển khác thường gặp là sỏi sắc tố mật, giống như đất dễ vỡ, có liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng và kí sinh trùng [6]. Thành phần sỏi mật Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngoài ra còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh trùng, chất nhầy. Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Thành phần chủ yếu của sỏi sác tố mật gồm bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate và một ít cholesterol, màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Và sỏi hỗn hợp là sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50% [13,15,27]. 1.2.1 Sự hình thành sỏi Cholesterol Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính: 7
  17. • Sự thay đổi thành phần dịch mật. • Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol. • Suy giảm chức năng của túi mật. Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid /Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòa cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol [13]. Yếu tố thúc đẩy quá trình kết nhân là các chất nhầy của túi mật, ngoài ra các yếu tố khác như: aminopeptidase-N, immunoglobulin và phospholipid C Bên cạnh các yếu tố thúc đẩy nhân còn các yếu tố làm chậm lại quá trình này là các apo-lipoprotein A1 và A2. Acid Ursodesoxycholic không những làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còn giảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật [27]. Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật. Trong bữa ăn, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống tá tràng, khi túi mật co bóp tốt sẽ làm sạch các bùn mật. Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá trình tạo sỏi phát triển [27]. 1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật Khi tăng bilirubin tự do (như trong tan máu, xơ gan ) sẽ làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với chất nhầy trong đường mật làm ngưng tụ các phân tử sắc tố tạo thành sắc tố đen, không có cholesterol. Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta thường liên quan đến nhiễm trùng. Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa bilirubin và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi. Ban đầu chỉ là mảnh sỏi vụn, sỏi bùn, có thể qua cơ Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này lặp lại thường xuyên và liên tục sẽ dẫn tới hình thành viên sỏi, đôi khi sỏi đóng khuôn theo hình dạng của OMC [27]. 8
  18. Nguyên nhân chính sỏi mật ở nước ta là nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh trùng đường mật. Thường gặp nhất là do giun đũa chui lên, hoặc trứng giun, thức ăn, vào môi trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó gây bít tắc, giãn đường mật, ứ đọng kết hợp với các tế bào bong ra làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi [12,25]. 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT 1.3.1 Lâm sàng * Sỏi túi mật Sự hiện diện sỏi mật trong đường mật và túi mật thường không có biểu hiện lâm sàng mức độ nặng. 80% các trường hợp sỏi túi mật không có triệu chứng, 15% trường hợp có cơn đau quặn gan, 5% còn lại có các biến chứng như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp [27]. Chỉ khi kích thước sỏi quá to gây tắc mật và nhiễm khuẩn thì bệnh biểu hiện cấp tính rầm rộ. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: đau bụng – sốt – vàng da (tam chứng Charcot) do nhà thần kinh học người Pháp, Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường mật do sỏi OMC. Đau bụng vùng gan, đau hạ sườn phải điển hình là đau quặn vùng gan. Cơn đau quặn gan có thể xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến bữa ăn nhiều dầu mỡ vì đường mật phải tăng cường co bóp, tăng nhu động để tống mật qua chỗ tắc. Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc lên vai, đau có thể đột ngột dữ dội hoặc từ từ tăng dần với các cơn kịch phát, đau tăng khi hít thở sâu. Đau thường kéo dài 15 phút đến vài tiếng nhưng ít khi đau trên 6 tiếng, nếu dài hơn nên nghĩ tới biến chứng của nó. Có khi chỉ đau âm ỉ vùng thượng vị nên có thể nhầm với loét dạ dày – hành tá tràng [2,13]. Sốt thường sốt cơn rét run xuất hiện sau đau bụng 2-3h đến vài ngày hoặc đồng thời với đau bụng. Sau đó có thể trở về bình thường hoặc hơi tăng. Có thể sốt cao liên tục khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng. Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đau bụng và sốt khoảng 24 – 48h và cũng mất sau một thời gian sau khi 2 triệu chứng trên mất. Mức độ vàng rõ ràng hay kín đáo tùy vào tình trạng tắc mật của bệnh nhân. Có thể vàng toàn thân với các vị trí dễ nhận thấy củng mạc mắt vàng, niêm mạc 9
  19. vàng, cho tới lòng bàn tay, bàn chân vàng. Nhiều trường hợp cũng khó phát hiện. Vàng da có thể do bệnh nhân tự phát hiện hoặc những người xung quanh nhận ra. Trình tự xuất hiện của vàng da có thể nói nên được nguyên nhân gây tắc mật. Tắc mật do sỏi OMC vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt (tam chứng Charcot). Tắc mật do u đầu tụy thì vàng da xuất hiện đầu tiên, từ từ tăng dần, đau bụng xuất hiện sau và có thể ít hơn, sốt xuất hiện giai đoạn muộn hoặc không có [13,15]. Ngoài ra có thể đái ít, nước tiểu sẫm màu như màu chè đặc hoặc màu nước vối, ngứa da do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da. Ngứa thường tăng về đêm, khám có thể thấy nhiều vết gãi ở bụng và cẳng tay. Khám có thể thấy hội chứng nhiễm trùng. Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, có thể Murphy (+). Có thể sờ được thấy túi mật dưới hạ sườn phải, ấn rất đau. Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 -7 ngày rồi người bệnh có thể tự trở về bình thường hoặc là tiến triển nặng hơn [17,29]. 1.3.2 Xét nghiệm - Hội chứng nhiễm trùng: Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính > 75%. - Xét nghiêm đánh giá tắc mật: Bilirubin máu tăng cao > 17 µmol/l, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp, phosphataza kiềm tăng cao khi áp lực đường mật tăng 23 – 30 cmH2O và giảm chậm khi đường mật đã thông do tế bào gan tổn thương [27]. - Prothrombin máu có thể giảm nếu tắc mật kéo dài, do giảm hấp thu vitamin K. - Xét nghiệm nước tiểu: bilirubin niệu và urobilinogen tăng. - Thăm dò đánh giá chức năng khác: - Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men gan GOT, GPT tăng cao. - Suy thận: Ure máu, creatinine máu tăng cao. - Amylase tăng khi có biến chứng viêm tụy [13]. 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 10
  20. Siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi mật. Hình ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn. Hình ảnh sỏi biểu hiện đậm âm kèm bóng cản hoặc không có bóng cản đối với bùn mật. Túi mật có thể căng to hoặc teo. Với trường hợp có biến chứng viêm túi mật thì có thể thấy thành túi mật dày > 5mm, túi mật căng to, có lớp dịch hoặc viền quanh túi mật, dấu Murphy trên siêu âm [10]. X-Quang: bóng gan to, bóng túi mật. Chụp đường mật qua da: kỹ thuật do Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937 có giá trị cao để chẩn đoán nhưng tỷ lệ biến chứng 4 -11% (chảy máu, chảy dịch mật từ kim chọc, nhiễm trùng huyết, tràn máu ổ bụng ) chính vì vậy hiện nay trên thực tế không làm để chẩn đoán sỏi OMC [27]. Chụp đường mật ngược dòng (ERCP): vừa để chẩn đoán và điều trị sỏi OMC, tỷ lệ tai biến 7 – 10% (viêm tụy cấp, chảy máu ) [17]. Cắt lớp vi tính: là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với siêu âm, tuy nhiên giá thành đắt và chịu tia X, do đó chỉ trong trường hợp khó phân biệt mới sử dụng. Cộng hưởng từ đường mật: có giá trị cao và vượt trội hơn các phương pháp khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành [26] cho thấy phương pháp có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính là tối ưu 100%, độ đặc hiệu là 84,8%, giá trị chẩn đoán 96,5% hơn hẳn siêu âm và cắt lớp vi tính đặt biệt trong những trường hợp khó. Tuy nhiên giá thành còn cao, nên vẫn chưa sử dụng rộng rãi chẩn đoán sỏi mật ở nước ta. 1.3.4 Điều trị sỏi mật Nội khoa: là biện pháp áp dụng trước tiên. Mục đích giảm đau giãn cơ trơn để những viên sỏi nhỏ có đường kính 3mm có thể xuống ruột. - Thuốc làm tan sỏi với những trường hợp sỏi nhỏ từ 5 – 10mm, tốt nhất là 5mm. Cơ chế của thuốc là các dẫn xuất của muối mật có thể làm tan sỏi cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, với acid Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường sự tạo ra giai đoạn tinh thể lỏng. 11
  21. - Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-). Với những sỏi kích thước to không tự xuống được thì điều trị nội khoa cũng là sự chuẩn bị đảm bảo cho việc điều trị lấy sỏi sau này tốt hơn. - Tẩy giun trước mổ là nguyên tắc bắt buộc nhằm tránh tình trạng giun chui lên đường mật sau mổ. Đối với trường hợp mổ cấp cứu thì cần tẩy giun ngay sau khi có nhu động ruột trở lại [15,17]. Phương pháp lấy sỏi: - Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi (ERCP): có thể cắt cơ vòng Oddi giải áp đường mật, gắp sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC, đặt stent dẫn lưu dịch mật. Ưu điểm, thời gian điều trị ngắn 30 – 60 phút, bệnh nhân tránh phải mổ [11]. - Chỉ định ERCP: • Vị trí Sỏi OMC, sỏi OGC. • Số lượng sỏi không quá nhiều. - Mổ nội soi: - Chỉ định: • Sỏi túi mật, viêm túi mật: Cắt túi mật nội soi. • Sỏi OMC kèm sỏi TM: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr. • Sỏi OMC kèm sỏi trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr. • Sỏi OMC không lấy được qua ERCP do kích thước sỏi quá to > 3cm, hoặc hẹp đường mật, kỹ thuật không lấy được sỏi [1]. - Mổ mở: Chỉ mổ mở khi các phương pháp khác không thực hiện được. - Chỉ định: • Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó. • Tình trạng bệnh nhân nặng, các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo : suy tim, suy hô hấp • Nội soi có biến chứng. • Thủ thật ERCP có biến chứng nặng. 12
  22. • Sỏi quá nhiều trong phân thùy gan : mở đường mật qua nhu mô lấy sỏi, cắt phân thùy gan. • Tạo đường hầm mật – ruột – da : sỏi tái phát nhiều lần, hẹp OMC, không thể lấy hết sỏi trong một lần mổ [11]. 1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT Điều kiện lý tưởng để siêu âm hệ thống đường mật là khi bệnh nhân nhịn ăn trước đó 8 đến 12 tiếng. Nhưng đối với trường hợp cấp cứu, bệnh nhân có thể được siêu luôn mà không cần nhịn ăn. Khi siêu âm người ta thường dùng đầu dò rẻ quạt 3,5 – 5 MHz. Thường khảo sát bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa vị trí dưới sườn hoặc chếch sau trái. Khi có bóng cản hơi ở ruột, có thể khảo sát siêu âm qua kẽ liên sườn, hoặc nằm sấp. Tư thế nằm sấp có ích để chứng minh sự di chuyển của sỏi, để tránh bóng cản thông qua gan làm cửa sổ siêu âm [33]. 1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật. Đường mật trong gan: bình thường hợp giữa dòng OGP và OGT ngay phía trước vị trí phân chia thân tĩnh mạch cửa (TMC) được bộc lộ từ mặt cắt dưới sườn, từ vị trí này có thể hướng đầu dò theo nhánh phải và trái của TMC tương ứng có thể tìm thấy OGP và OGT. Thành ống gan mỏng, phản âm khá mạnh, trong lòng chứa dịch mật không có hồi âm. Khẩu kính của OGP và OGT đo được khảng 2mm và luôn luôn nhỏ hơn TMC đi kèm. Bình thường đường mật trong gan khó thấy nếu chúng không giãn. Khi đường mật ngoài gan bít tắc thì ống gan trái thường giãn sớm hơn ống gan phải. Khi đường mật trong gan giãn biểu hiện là những hình ống giảm âm trong nhu mô gan giống hình “chân nhện” hay “chân cua” tụ về ở rốn gan, ở trước các nhánh của tĩnh mạch cửa [23]. Đường mật ngoài gan: gồm OMC và OGC • Trên mặt cắt dọc trục: cấu trúc ống nằm ở phía trước bên phải của thân TMC, thành ống mật mỏng, phản âm mạnh. • Trên mặt cắt ngang trục: ống có dạng hình tròn hoặc hình oval, trong lòng chứa dịch mật không có hồi âm. 13
  23. OMC, OGC có khẩu kính ở đoạn gần có giới hạn trên là 5mm, khẩu kính ở đoạn xa có thể lên 6mm. Nếu vượt quá giới hạn này có thể chẩn đoán giãn đường mật với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 87% [23]. Tuy nhiên đường mật cũng có thể giãn trong trường hợp đã phẫu thuật cắt túi mật, khẩu kính OMC cũng tăng dần theo tuổi khi về già. Túi mật: • Trên mặt cắt dọc trục: túi mật có hình quả lê, phần lớn nhất là đáy và thuôn nhỏ dần về cổ túi mật. • Trên mặt cắt ngang trục: cho hình ảnh cấu trúc dịch hình tròn hoặc hình oval. Túi mật nằm ở mặt dưới gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan, hình túi bầu dục dẹt với đường kính lớn trên lớp cắt dọc từ 8 – 12 cm, đường kính trung bình trên lớp cắt ngang khoảng 3,5cm [10,23]. Thành túi mật lúc nhịn ăn tương đối mỏng (nhỏ hơn 3mm), mức độ phản âm vừa nên khó phân định cấu trúc lớp. Lòng túi mật chứa dịch mật đơn thuần sẽ không tạo được hồi âm, do bản chất dịch nên phía sau túi mật luôn xảy ra hiện tượng tăng cường âm. 1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật. Hình ảnh trực tiếp: hình ảnh biểu hiện sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản. Do thành phần canxi và sắc tố mật làm cho sỏi có độ kháng trở âm lớn hơn độ kháng trở âm của môi trường xung quanh (dịch mật, thành ống mật, nhu mô gan), vì vậy sự khác biệt về mặt trở âm giữa sỏi với môi trường xung quanh là rất lớn và độ hút âm (suy giảm năng lượng sóng âm) tăng lên khi sóng âm qua sỏi. Kết quả là hình ảnh siêu âm sỏi đường mật điển hình là đốm với bề mặt phản âm mạnh với độ hồi âm tăng (đậm âm), phía sau sỏi tạo dải bóng lưng đen (bóng cản). Mức độ bóng cản phụ thuộc vào kích thước sỏi, năng lượng chùm sóng âm, hướng đi của chúng và bản chất hóa học của sỏi. Bóng cản càng rõ khi kích thước sỏi lớn, đầu dò tần số thấp và sỏi nằm trên thẳng hướng với sóng âm. Tuy nhiên cũng có những viên sỏi có độ đông vón và thành phần bilirubinat canxi thấp hơn, những viên sỏi này cho hình ảnh 14
  24. siêu âm không điển hình như không tạo bóng cản từ 10 – 15% [23]. Khó phát hiện sỏi khi kích thước sỏi nhỏ dưới 3mm. Hình ảnh gián tiếp: đường mật trên vị trí sỏi tắc giãn. Với OGP, OGT đường mật giãn khi khẩu kính > 2mm. Với OMC, OGC khẩu kính > 6mm được coi là giãn. Nhưng không phải đường mật nào giãn cũng coi là bệnh lý như đã nói ở trên. Sỏi có tính di động khi thay đổi tư thế. Hình ảnh giãn đường mật không phải là hình ảnh đặc hiệu cho tình trạng sỏi mật, mà là chỉ là hình ảnh gợi ý, do đường mật có thể giãn gặp trong các trường hợp khác như: u đường mật, u đầu tụy, viêm tụy mạn [10,23]. Hình 1.4: Giãn đường mật ngoài gan [23]. Sỏi túi mật: Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi siêu âm ổ bụng. Siêu âm phát hiện sỏi túi mật có độ nhạy cao (95 – 99%) [10]. 15
  25. Sỏi túi mật trên siêu âm là hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm thấp và di động theo tư thế.Ở những bệnh nhân ăn no, túi mật xẹp thì việc khảo sát túi mật khó khăn hơn, khi đó sẽ dựa vào hình tăng âm có bóng cản trong giường túi mật. Khi dịch mật không còn trong túi mật thì hình ảnh hai vòng cung tạo bởi thành túi mật ở phía trước và sỏi túi mật ở phía sau giúp chẩn đoán phân biệt với hơi trong ống tiêu hóa. Ngoài ra việc thay đổi tư thế bệnh nhân cũng như hướng mặt cắt. Hình ảnh đậm âm của polyp hay các hạt cholesterol trong túi mật cũng dễ dàng phân biệt với sỏi do chúng không di động và không có bóng cản. Có thể thấy được bùn mật trong túi mật là tình trạng ứ dịch mật. Bùn mật là hình ảnh dải đậm âm lát thành túi mật, không có bóng cản. Siêu âm sỏi túi mật cần xác định số lượng và kích thước sỏi từ đó đặt ra các vấn đề về điều trị. Sỏi đường mật trong gan: số lượng sỏi thường nhiều viên, kết chùm lại với nhau. Hình ảnh đặc trưng đậm âm kèm bóng cản. Tuy nhiên trường hợp đặc biệt độ hồi âm sỏi kém, tương đương với độ hồi âm của nhu mô gan xung quanh, cũng như không tạo được bóng cản, thì việc chẩn đoán sỏi dựa vào hình ảnh gián tiếp. Đường mật trên sỏi giãn có thể chứa bùn mật trong trường hợp ứ mật bội nhiễm. Cần phân biệt sỏi trong gan với nốt vôi hóa gan đơn thuần, ở nốt vôi hóa gan không có hiện tượng giãn đường mật đi kèm. Có khi sỏi là hình dải tăng âm, do chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa có thể dễ dàng phân biệt với nốt vôi hóa đơn thuần trong nhu mô gan. Ngoài phân biệt với nốt vôi hóa, sỏi đường mật trong gan cần phân biệt với hơi đường mật trên bệnh nhân có cơ thắt Oddi hở, thường hơi có hình dải mảnh, nằm ở đường mật ngoại vi và di chuyển lên cao theo tư thế bệnh nhân. Siêu âm sỏi đường mật có thể chỉ rõ vị trí sỏi nằm ở phân thùy nào của gan, số lượng ít hay nhiều, từ đó có hướng điều trị cho từng trường hợp: cắt thùy gan nếu như sỏi tập trung chủ yếu ở một thùy, tán sỏi ngoài cơ thể nếu như sỏi nhiều ở rốn gan hay tán sỏi trong cơ thể qua da nếu sỏi nằm rải rác ở khắp các phân thùy [10,23]. Sỏi đường mật ngoài gan (đường mật chính): nếu viên sỏi được bao bọc xung quanh là dịch mật thì việc phát hiện sẽ dễ dàng hơn. Sỏi OMC, 16
  26. OGC cũng thể hiện các hình ảnh trực tiếp và gián tiếp. Sỏi định vị ở OMC, OGC thì ống mật ở cả phần xa và gần của viên sỏi đều giãn do tính chất viêm xơ lâu ngày, dễ dàng phân biệt với sỏi rơi xuống từ túi mật thì thường chỉ giãn ống mật phần gần của viên sỏi. Hình 1.5: Sỏi đường mật [23]. Ngoài ra nếu có kèm tình trạng viêm thì thành ống mật, túi mật dày lên, xuất hiện nhiều dịch viêm xung quanh. Hoặc thành ống mật cũng có thể xơ dày, chít hẹp là hậu quả tình trạng viêm mãn tính hay từ trước đó. Đôi khi khó phát hiện sỏi ở phần thấp của OMC ở những bệnh nhân béo hoặc bụng có chướng hơi, khi đó hình ảnh giãn đường mật lại có ý nghĩa quan trọng, nhưng không phải bao giờ cũng có giãn. Cần phân biệt sỏi đường mật chính khi không thấy hình ảnh đậm âm có cản quang mà chỉ thấy hình ảnh giãn đường mật đơn thuần với các trường hợp gây giãn đường mật khác: u đầu tụy, u đường mật, viêm tụy mạn 17
  27. Hình 1.6: Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC [23]. Hình ảnh siêu âm giun chui ống mật: giun có thể chui vào bất kì vị trí nào của đường mật. Trên hình ảnh cắt dọc trục: hình ảnh giun đũa có cấu trúc hình ống với hai đường thẳng song song phản hồi âm mạnh hình thành từ mặt phân cách thân giun cấu tạo bởi niketin bên ngoài của giun, ở giữa 2 đường tăng âm thì tạo trống âm của ống tiêu hóa giun. Trên mặt cắt ngang trục: hình ảnh giun là hình tròn phản âm sáng nằm trong lòng ống mật – dấu hiệu mắt bò. Khẩu kính thân giun 1 – 6mm tuỳ theo sự trưởng thành của giun. Số lượng giun có thể là một hoặc rất nhiều tạo hình ảnh búi giun cuộn tròn vào nhau – dấu hiệu mì spaghetti. Đường mật có thể giãn ít nhiều, thường có kèm hình ảnh khí trong đường mật. Chẩn đoán phân biệt với động mạch gan đi cùng hoặc dải máu cục trong chảy máu đường mật. Sau một thời gian, giun chết tại đường mật, canxi và các chất khác lắng đọng bao trùm nên xác giun tạo thành sỏi [23]. 1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật. Biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường mật là viêm túi mật cấp, nếu không có phương pháp điều trị hợp lý dần dần tiến triển thành viêm túi mật mạn tính. Các dấu hiệu chính để phát hiện viêm túi mật cấp trên siêu âm là: • Đau khi ấn đầu dò vào vùng túi mật (dấu hiệu Murphy trên siêu âm). 18
  28. • Dày thành túi mật (> 4mm), có thể có hình bờ đôi với lớp giảm âm ở trung tâm. • Túi mật có thể có sỏi là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản và có thể di chuyển được. • Túi mật căng to, đường kính ngang trên 4cm và chứa bùn mật, thường là do sỏi kẹt phần phễu. • Dịch quanh túi mật, thường khu trú ở quanh giường túi mật. Viêm túi mật mạn tính là biến chứng muộn của sỏi túi mật hay gặp ở người lớn tuổi. Hình ảnh siêu âm là hình dày thành túi mật, đôi khi có giả u, tiến triển dần đến xơ teo túi mật, trong lòng túi mật sẽ không còn chưa dịch mật [10,23]. 19
  29. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện E Trung ương. 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong 6 tháng từ tháng 6/2016 hết tháng 12/2016. 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú, có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh viện E Trung ương từ tháng 6/2016 hết tháng 12/2016, được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn: • Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng là sỏi đường mật. • Đã được siêu âm. • Đã được can thiệp bằng một trong các phương pháp: ERCP, mổ nội soi, mổ mở để lấy sỏi đường mật. 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ Những hồ sơ không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu mẫu. 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2 Chọn mẫu - Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016. - Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E Trung ương trong thời gian từ 6/2016 đến hết 12/2016. 20
  30. 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy siêu âm (US – Ultrasound) có đầu dò dải quạt 3,5 Mhz tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện E Trung ương. - Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện E Trung ương. 2.2.4 Các biến số nghiên cứu. 2.2.4.1 Đặc điểm chung • Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án có trong bệnh viện bao gồm: • Tuổi, giới, nghề nghiệp. 2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng • Tiền sử mắc sỏi mật. • Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, sốt, vàng da, tam chứng Charcot, màu sắc nước tiểu • Các triệu chứng thực thể: gan to, túi mật to, nghiệm pháp Murphy, phản ứng thành bụng hạ sườn phải 2.2.4.3 Đặc điểm siêu âm • Vị trí sỏi. • Số lượng, kích thước sỏi (mm). • Hình ảnh sỏi đậm âm có bóng cản / không có bóng cản. • Hình ảnh giãn đường mật. • Kích thước đường mật giãn (mm). • Kích thước túi mật (bình thường / to / teo). • Dày thành túi mật (mm) • Dịch quanh túi mật • Kết luận siêu âm: Có sỏi đường mật không? 2.3 Thu thập và xử lý số liệu • Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu. • Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả 21
  31. siêu âm với kết quả phẫu thuật. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác theo công thức: Độ nhạy: Sn= DT/(DT+AG) Độ đặc hiệu: Sp= AT/(AT+DG) Độ chính xác: Acc= (DT+AT) /(DT+DG+AT+AG) Trong đó: - Dương tính thật (DT): Siêu âm có sỏi, phẫu thuật có sỏi - Dương tính giả (DG): Siêu âm có sỏi, phẫu thuật không có sỏi. - Âm tính giả (AG): Siêu âm chẩn đoán chưa đầy đủ (có dấu hiệu gián tiếp giãn đường mật, không thấy sỏi) nhưng phẫu thật thấy sỏi. - Âm tính thật (AT): Siêu âm không thấy sỏi, có hoặc không giãn đường mật. Bảng 2.1: Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết) Khả năng siêu âm Phẫu thuật Tổng chẩn đoán + - Siêu + DT DG DT + DG âm - AG AT AT + AG Tổng DT + AG DG + AT DT+DG+AT+AG • Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %. • Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch. • Xử lý số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window và Phần mềm Microsoft Excel 2016. 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân sỏi đường mật, chúng tôi chỉ hồi cứu, so sánh, đối chiếu và theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân. Các thông tin của bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính, và giữ bảo mật. 22
  32. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35 30% 30 27,5% 25 20% 20 15 12 11 10 7,5% 7.5% 8 5% 5 2.5% 3 3 1 2 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 Số BN Tỷ lệ (%) Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật (n = 40). Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân: • Độ tuổi trung bình là: 61,4 ± 13,9 tuổi, dao động từ 29 – 86 tuổi. • Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (30%). 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 23
  33. 42,5% 57,5% Nam Nữ Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới (n=40). Nhận xét: • Có 17 bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ 42,5 %. • Có 23 bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ 57,5%. • Tỷ lệ mắc bệnh nữ / nam tương ứng với 1,35 / 1. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40 37,5% 35 32.5% 30 25% 25 20 15 13 15 10 10 5% 5 2 0 Làm ruộng Công nhân Hưu trí Khác Số BN Tỷ lệ (%) Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=40). Nhận xét: 24
  34. • 37,5% số bệnh nhân mắc là nông dân. • 25% số bệnh nhân mắc là hưu trí. • 32,5% số bệnh nhân làm nghề nghiệp khác. 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử sỏi đường mật 35% Có TS sỏi mật 65% Chưa mắc Hình 3.4: Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật (n = 40) Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi mật từ trước đó chiếm tỉ lệ cao 65%, tỷ lệ bệnh nhân không mắc sỏi mật là 35%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Lí do vào viện Vàng da Khác 7% 3% Đau bụng 90% Đau bụng Vàng da Khác Hình 3.5: Lí do vào viện (n = 40) 25
  35. Nhận xét: Bệnh nhân tới viện vì lý do đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 90%; 7,5% vào viện vì vàng da; chỉ có 2,5% vào viện vì nguyên nhân khác. 3.2.2. Phân vùng đau bụng 77.5% 80 70 Số BN Tỷ lệ (%) 60 50 40 31 30 20 15% 6 10 2 5% 1 2.5% 0 Đau HSP Đau toàn Vị trí khác Không đau bụng Hình 3.6: Phân vùng đau bụng (n = 40) Nhận xét: Trong tổng số 40 bệnh nhân, đau hạ sườn phải chiếm tỷ lệ cao nhất 77,5%, tiếp theo là đau toàn bụng 15%, đau vị trí khác 5%, chỉ 1 trường hợp không có đau bụng chiếm 2,5%. 3.2.3. Tính chất đau và hướng lan ở bệnh nhân đau bụng Bảng 3.1: Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật (n = 40) Đặc điểm Số BN (n) Tỷ lệ (%) Không đau 1 2,5% Tính chất đau Cơn, dữ dội 10 25% Liên tục, âm ỉ 29 72,5% Hướng lan Sau lưng 11 27,5% Lên vai 3 7,5% Không lan 25 62,5% 26
  36. Nhận xét: Tính chất đau bụng gặp nhiều đau âm ỉ, liên tục 72,5%; đa số đau không lan 62,5, đau lan ra sau lưng 27,5%; đau lan lên vai 7,5%. 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.2: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp (n = 40). Triệu chứng Số BN (n) Tỷ lệ Tam chứng Charcot 8 20% Đau bụng 39 97,5% Sốt 15 37,5% Vàng da 10 25% Nôn 1 2,5% Nước tiểu vàng đậm 12 30% Túi mật to 3 7,5% Nhận xét: Số trường hợp có đầy đủ tam chứng Charcot là 20%, triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 97,5%, sau đó tới sốt 37,5% và vàng da 25%. 3.3. Đặc điểm siêu âm sỏi đường mật. 3.3.1. Vị trí sỏi xuất hiện Bảng 3.3: Vị trí mắc sỏi (n = 40). Vị trí sỏi Số trường hợp Tỷ lệ (%) Trong gan 10 25 Ống gan chung 0 0 Ống mật chủ 16 40 Túi mật 30 75 27
  37. Nhận xét: Sỏi hay gặp nhất ở túi mật 75%, ở OMC 40%, đường mật trong gan 25%. Bảng 3.4: Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí (n = 40) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Sỏi trong gan đơn thuần 4 10 Sỏi đường mật chính (OMC) đơn thuần 3 7,5 Sỏi túi mật đơn thuần 19 47,5 Sỏi trong gan+ sỏi OMC 3 7,5 Sỏi trong gan+ sỏi TM 1 2,5 Sỏi trong gan+ sỏi OMC+ sỏi TM 2 5 Sỏi OMC+ sỏi TM 8 20 Tổng 40 100 Nhận xét: Sỏi mật đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 47,5%, thường kết hợp sỏi các vị trí khác thì hay gặp nhất sỏi TM + sỏi OMC chiếm 20%. 3.3.2. Số lượng và kích thước của sỏi. Bảng 3.5: Số lượng và kích thước của sỏi (n=40). Sỏi trong Sỏi OMC Sỏi túi mật gan Số lượng nhiều: >2 viên (%) 100 100 100 Kích thước lớn nhất (mm) 34 30 44 Kích thước nhỏ nhất (mm) 8 7 5 Kích thước trung bình (mm) 16,7 ± 10,3 17,4 ± 7,0 15,9 ±10,2. Nhận xét: Kích thước sỏi các vị trí khá đồng đều nhau. Kích thước trung bình sỏi trong gan: 16,7 ± 10,3mm dao động từ 8 – 34mm; Kích thước trung bình sỏi 28
  38. OMC: 17,4 ± 7,0mm, dao động từ 7 – 30mm; kích thước trung bình của sỏi TM: 15,9 ± 10,2mm, dao động từ 5 – 44mm. 100% trường hợp có sỏi nhiều hơn 2 viên. 3.3.3. Hình ảnh sỏi trên siêu âm Bảng 3.6: Tỷ lệ siêu âm phát hiện sỏi (n = 40). Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có cả hình ảnh trực tiếp và gián tiếp 11 27,5 Chỉ có hình ảnh trực tiếp 26 65 Chỉ có hình ảnh gián tiếp 3 7,5 Tổng 40 100 Nhận xét: • Có 27,5% hình ảnh siêu âm sỏi có cả hình ảnh trực tiếp và cả hình ảnh gián tiếp. • Có 65% chỉ có hình ảnh trực tiếp đơn độc. • Có 7,5% chỉ có hình ảnh gián tiếp đơn độc. 3.3.4 Hình ảnh trực tiếp Bảng 3.7: Tính chất của sỏi qua siêu âm. (n = 40). Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%) Hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản 35 87,5 Hình ảnh sỏi đậm âm không kèm bóng 2 5 cản Không thấy hình ảnh sỏi đậm âm 3 7,5 Tổng 40 100 Nhận xét: 87,5% trường hợp hình ảnh sỏi đậm âm có bóng cản, 5% hình ảnh sỏi đậm âm không kèm bóng cản, 7,5% trường hợp không thấy hình ảnh sỏi đậm âm. 29
  39. 3.3.5. Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm Bảng 3.8: Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm (n = 40) Số BN Tỷ lệ Kích thước Kích thước Kích thước (n) (%) giãn nhỏ giãn lớn nhất trung bình nhất (mm) (mm) (mm) Giãn đường 14 35 9 27 16,4 ± 6,9 mật Không có giãn 26 65 đường mật Tổng 40 100 Nhận xét: Phần lớn đường mật không giãn chiếm 65%. Trong 35% đường mật giãn thì kích thước giãn trung bình 16,4 ± 6,9mm, dao động khoảng 9 – 27mm. 3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh túi mật (n = 40). Số trường hợp Tỷ lệ % Túi mật bình thường 35 87,5 Túi mật to 5 12,5 Túi mật teo 0 0 Thành túi mật dày 11 27,5 Dịch quanh túi mật 5 12,5 Nhận xét: Trong nghiên cứu 40 trường hợp sỏi, kích thước túi mật bình thường chiếm tỉ lệ lớn nhất 87,5%. 30
  40. 3.3.7 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật. Bảng 3.10: Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã được lấy sỏi bằng các phương pháp (n = 40). Phẫu thuật Tổng số Siêu âm Có sỏi Không sỏi Dấu hiệu trực tiếp 37 0 37 (có hình ảnh sỏi) Dấu hiệu gián tiếp 3 0 3 (giãn đường mật, không có sỏi) Tổng số 40 0 40 Nhận xét: 37 Sn = ×100 = 92,5% 40 37 Acc = × 100 = 92,5% 40 Siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật có độ nhạy và độ chính xác đều là 92,5% 31
  41. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. 4.1 Đặc điểm lâm sàng. 4.1.1 Tuổi Trong thời gian từ tháng 6/2016 đến hết tháng 12/2016, chúng tôi nghiên cứu trên 40 bệnh nhân mắc sỏi đường mật. Độ tuổi mắc bệnh thay đổi từ 29 đến 86 tuổi, tuổi trung bình là 61,4 ± 13,9 tuổi. Trong đó nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 50 đến 79 tuổi, chiếm tỉ lệ cao lên tới 77,5% (Hình 3.1). Kết quả này tương đồng với kết quả các nghiên cứu trước đó như nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức trên 111 bệnh nhân [9], độ tuổi trung bình mắc bệnh là 56,5 tuổi dao động từ 16 – 84 tuổi, nghiên cứu của Lê Xuân Mừng (2013) [20], tuổi trung bình 63,35 ± 16,62 tuổi, độ tuổi mắc bệnh từ 25 – 85 tuổi. Như vậy, ta thấy tuổi mắc sỏi mật nằm trong nhóm độ tuổi cao trên 50 tuổi, điều này cũng phù hợp với cơ chế tạo sỏi, cần một thời gian dài để hình thành sỏi. Đồng thời khi lớn tuổi, dễ mắc các vấn đề rối loạn chuyển hóa, đặc biệt là rối loạn chuyển hóa lipid, cùng với tình trạng ứ trệ kéo dài tạo điều kiện hình thành sỏi cholesterol. 4.1.2 Giới Trog nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ mắc bệnh nữ giới chiếm đa phần 23/40 bệnh nhân chiếm 57,5%, còn nam giới chiếm 42,5%. Như vậy theo nghiên cứu thì tỷ lệ mắc sỏi đường mật nữ / nam xấp xỉ 1,35 /1. Kết quả này tương đương với các kết quả nghiên cứu trước đó: Trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức [9] thì tỷ lệ nữ / nam là 3/2, Lê Văn Cường, Trần Đình Thơ và cộng sự [6] có 127 nữ và 73 nam tương ứng với 63,5 và 36, 5%, tỷ lệ nữ / nam là 1,73. Nhìn chung qua nhiều nghiên cứu thì tỷ lệ nữ giới mắc sỏi luôn nhiều hơn nam giới. Điều này có thể được giải thích do phụ nữ có hàm lượng Estrogen và Progesterol cao hơn nam giới. Estrogen làm tăng sản xuất cholesterol ở gan, và tăng bài tiết vào dịch mật. Progesterol cản trở dòng chảy của mật, giảm lưu thông dịch mật, dẫn đến ứ trệ. Cả 2 điều này đều tăng nguy cơ hình thành sỏi. Hơn nữa, nữ giới thường có chế độ ăn nghèo nàn hơn nam giới. Đặc biệt là phụ nữ Việt Nam luôn có đức tính nhường nhịn, để dành cho 32
  42. chồng con. Chế độ ăn nghèo nàn, dịch mật ít được sử dụng dẫn tới tình trạng ứ dịch mật, tăng nguy cơ hình thành sỏi. 4.1.3 Nghề nghiệp. Nghề chủ yếu mắc bệnh theo nghiên cứu chủ yếu cao nhất là nông dân 37,5%, Dù trong nghiên cứu này, đây là tỷ lệ cao nhất nhưng vẫn thấp hơn các nghiên cứu của một số tác giả Việt Nam trước Lê Tuấn Linh (2001) [16], Vũ Quang Ngọ (1990) [22], Đoàn Thanh Tùng (2012) [29] là từ 68,8% - 71,62%. Điều này có thể lý giải do nơi chúng tôi làm nghiên cứu ở tại Bệnh viện E Trung ương, ở Hà Nội, nên số bệnh nhân xuất phát từ nghề nông ít hơn. Tuy vậy tỷ lệ nông dân vẫn mắc cao nhất, chứng tỏ có mối liên quan mật thiết giữa yếu tố môi trường, phơi nhiễm với nhiều loại giun sán, dễ dẫn tới tình trạng nhiễm trùng, hình thành sỏi sắc tố mật. Theo Fumio Nakajama nghiên cứu về dịch tễ Nhật Bản, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor đã chứng minh yếu tố quan trọng của yếu tố môi trường chứ không phải là yếu tố gen hay chủng tộc trong bệnh sỏi đường mật [29]. 4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật. Bệnh nhân không có tiền sử mắc sỏi chỉ có 35% tương ứng với 14/40 trường hợp. Trong khi đó tiền sử mắc sỏi đường mật lại cao chiếm tỉ lệ 65% tương ứng với 26/40 trường hợp. Điều này cho thấy bệnh sỏi đường mật là bệnh có tỷ lệ tái phát cao. Do tình trạng điều trị sót sỏi, bằng nhiều phương pháp điều trị ta cũng không thể lấy hết được sỏi trong đường mật. Chính vì vậy, những viên sỏi nhỏ, ở sâu trong đường mật trong nhu mô gan sau một thời gian đủ dài nó sẽ được bồi đắp và tăng kích thước đến khi các phương pháp kĩ thuật y học hiện đại phát hiện được. Sỏi đường mật hay tái phát và tái phát thành nhiều đợt. Đây cũng là điều trăn trở, là thách thức lớn cho các nhà điều trị sỏi đường mật. 4.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật. 4.2.1 Lý do vào viện 33
  43. Lý do vào viện phổ biến nhất là đau bụng. Theo nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng là nguyên nhân chính để bệnh nhân tới viện, trong 40 trường hợp nghiên cứu thì 36 bệnh nhân tới viện vì đau bụng chiếm 90%, có 3 trường hợp tương ứng 7,5% tới viện vì vàng da, còn lại chỉ có 1 trường hợp đến vì nguyên nhân khác chiếm 2,5%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó Lê Tuấn Linh (2001) [16], Lê Xuân Mừng (2013) [20], Vũ Quang Ngọ (1990) [22], Đoàn Thanh Tùng (2012) [29] hầu hết 100% vào viện vì lý do đau bụng. Sỏi đường mật thường không gây đau hoặc đau ít, không rõ ràng, chỉ khi nào sỏi số lượng nhiều, gây căng tức túi mật hoặc gây tình trạng tắc nghẽn đường dẫn mật dần dần gây nhiễm trùng đường mật thì mới xuất hiện nhiều triệu chứng. Đau bụng là triệu chứng đầu tiên và xuất hiện sớm hơn các triệu chứng khác. Mặt khác, chất lượng cuộc sống con người ngày càng cải thiện, nâng cao. Đặc biệt các bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi sẽ có ý thức về bệnh tật nhiều hơn nên thường đến viện sớm ngay khi có vấn đề về sức khỏe. Vì vậy, lý do vào viện thường gặp nhất là đau bụng. 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu thì tập hợp triệu chứng kinh điển và cơ bản tam chứng Charcot chỉ có 8 / 40 trường hợp có đầy đủ triệu chứng điển hình chiếm 20%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) [8] tam chứng Charcot gặp ở 31,01% BN. Triệu chứng thường gặp nhất vẫn là đau bụng có 39/40 bệnh nhân đau bụng chiếm 97,5% tỷ lệ này rất cao và phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trước đó với tỉ lệ thường là 95 - 100% có đau bụng theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [24], Phạm Duy Hiển [12], Phạm Văn Cường [8], Lê Xuân Mừng [20], Nguyễn Khắc Đức [9]. Đau hạ sườn phải luôn là dấu hiệu thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải tới viện trong các nghiên cứu về sỏi mật, kết quả chúng tôi đưa ra 77,5% BN có đau hạ sườn phải. Nếu chỉ có sỏi đường mật đơn thuần mà không có tình trạng tắc nghẽn đường mật thì đa phần là đau âm ỉ, liên tục, không thành cơn chiếm 72,5% và khi đó thường đau không lan 62,5%. Đối với các trường hợp có tình trạng ứ mật, nhiễm trùng đường mật, 34
  44. bệnh nhân có thể đau thành cơn dữ dội, cơn đau quặn gan điển hình 25%, tư thế thủ phục, đôi khi hít thở sâu cũng làm bệnh nhân thấy đau. Kết quả này hoàn phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) [8] đau âm ỉ không thành cơn 61,91%, cơn đau quặn gan điển hình 38,09%. Bên cạnh triệu chứng đau bụng thì sốt cũng rất hay gặp, sốt cao, theo cơn, có kèm rét run là điển hình trong nhiễm trùng đường mật thường do vi khuẩn Gram (-). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 37,5% bệnh nhân có sốt khá tương đồng với nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) [8] tỷ lệ sốt 31,01%, nhưng lại thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đó từ 63,5 – 100% trong các báo cáo tại Việt Nam: Hoàng Văn Lương [18], Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Trần Bình Giang và cộng sự [5], Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh và cs (2000) [24]. Sự khác biệt này cũng có thể do bệnh nhân đến viện trong giai đoạn bệnh sớm, khi đó chưa có biểu hiện của tình trạng viêm, nhiễm trùng. Vàng da cũng là triệu chứng thường gặp trong sỏi đường mật, khi có tình trạng ứ mật, tăng bilirubin phần lớn là bilirubin trực tiếp. Vàng da thường sau đau bụng và sốt từ 24 – 48h. Chính vì tỷ lệ sốt ở những bệnh nhân nghiên cứu không cao 37,5%, điều này cũng lý giải cho kết quả nghiên cứu, số bệnh nhân vàng da 25% cũng thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đó Lê Văn Cường [7], Phạm Duy Hiển [12], Hoàng Văn Lương [18], Vũ Quang Ngọ [22], Đỗ Anh Thuấn [28] khoảng từ 46,2 – 77,5%. Trên lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot với trình từ xuất hiện đau bụng, sốt, vàng da, và cũng mất đi theo thứ tự. Dựa vào đặc trưng này ta cũng thể phần nào chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác như u đường mật, u đầu tụy Nhưng để xác định chính xác chắc chắn có sự tồn tại của sỏi đường mật thì ta cần dựa vào các phương pháp kĩ thuật y học hiện đại thăm dò đường mật: siêu âm, CLVT, CHT, ERCP. Khám lâm sàng thấy túi mật to chiếm tỉ lệ 7,5% ứng với 3/40 bệnh nhân, và không thấy trường hợp nào gan to, tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trước Lê Văn Cường [7], Hoàng Văn Lương [18], Đỗ Anh Thuấn [28] dao động từ 46,2 – 52,3%. 35
  45. Tỷ lệ có đầy đủ tam chứng Charcot thấp, cũng như tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng sốt, vàng da, túi mật to, gan to đều thấp hơn các nghiên cứu trước. Tỷ lệ đều giảm cũng có thể do bệnh nhân nhập viện đa phần không phải là mổ cấp cứu, mà mổ trong đợt ổn định, mổ phiên, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Mặt khác cũng có thể do nhận thức bệnh nhân được cải thiện, chất lượng cuộc sống nâng cao, người bệnh đến viện sớm ngay khi xuất hiện triệu chứng, không chờ đến khi có đầy đủ các triệu chứng điển hình mới tới viện. Việc tới sớm, giúp cho bệnh nhân tiếp cận với phương phát điều trị sớm hơn, hiệu quả điều trị cũng sẽ tốt hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị cũng như tránh các biến chứng nặng nề do sỏi đường mật sinh ra. 4.3 Đặc điểm của siêu âm sỏi đường mật 4.3.1 Vị trí sỏi Bằng phương pháp siêu âm ta có thể xác định dễ dàng được vị trí sỏi cũng như số lượng sỏi, kích thước của sỏi. Theo các kết quả bảng nghiên cứu (bảng 3.3, 3.4, 3.5) thì vị trí sỏi thường gặp nhất là ở túi mật 75%, tiếp đó là sỏi OMC 40%, sỏi trong gan ít hơn 25%. Trong đó 47,5% chỉ có sỏi TM đơn thuần, 10% sỏi trong gan đơn thuần,7,5% sỏi OMC đơn thuần. Ngoài sỏi túi mật xuất hiện đơn độc thì các sỏi khác thường xuất hiện kết hợp với nhau, 20% sỏi TM kết hợp với sỏi OMC, tức 50% trường hợp có sỏi OMC có liên quan đến sỏi TM. Trong khi sỏi trong gan đơn thuần cũng như sỏi trong gan kết hợp với sỏi OMC tỷ lệ rất thấp lần lượt 10%; 5% . Kết quả nghiên cứu này khá giống với kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Cường (2016) [8] 58,96% sỏi TM đơn thuần, 21,46% sỏi ngoài gan đơn thuần, 12,03% sỏi trong gan đơn thần, tuy nhiên lại rất khác nhiều so với những kết quả từ các nghiên cứu trước đó khá dài. Theo báo cáo nghiên cứu Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh và cộng sự (2000) [24] sỏi đơn thuần ở túi mật, OMC, trong gan lần lượt 15,23%; 27,3%,9,2. Như vậy, nếu như trước kia, sỏi chính thường gặp là sỏi OMC và trong gan thì theo nghiên cứu hiện tại sỏi túi mật là sỏi hay gặp nhất. Minh họa cho sự kết hợp sỏi: 36
  46. Hình 4.1: Sỏi OMC, sỏi TM. Đường mật trong và ngoài gan giãn to, OMC giãn đường kính ~ 27mm, đoạn thấp OMC có sỏi đường kính ~ 30mm. Túi mật căng to, trong lòng túi mật có ít sỏi nhỏ. Bệnh nhân Nguyễn Thị Ơ, nữ, 72 tuổi, mã bệnh án: 1637570. Giải thích cho sự khác biệt này có thể do tình trạng quá tải bệnh viện, số lượng bệnh nhân rất đông, thiếu thời gian khiến cho thiếu sự tỷ mỉ trong siêu âm đường mật trong gan, mô tả kết quả siêu âm sơ sài, năng lực của người siêu âm. Một giả thuyết khác đặt ra, sau một thời kì dài, mô hình bệnh đã thay đổi, xã hội phát triển, chất lượng cuộc sống cải thiện, vệ sinh tốt hơn, tình trạng nhiễm kí sinh trùng, nhiễm khuẩn giảm rõ rệt dẫn tới tỷ lệ mắc sỏi trong gan và đường mật chính giảm. Trong khi đó, các bệnh về rối loạn chuyển hóa phát triển, đặc biệt là rối loạn lipid dẫn tới tăng tỉ lệ sỏi cholesterol thường hình thành ở túi mật. Chúng tôi nghĩ đến điều này do kết quả đưa ra khá tương đồng với nhiều nghiên cứu những năm gần đây, và có sự khác biệt với nghiên cứu từ những năm 2000. Ngoài việc xác định số lượng sỏi, thì siêu âm có thể khảo sát thêm nhiều vấn đề nữa như độ dày thành túi mật, dịch mật trong túi mật, cũng như dịch quanh túi mật trong tình trạng viêm túi mật cấp hay apxe đường mật. Theo kết quả bảng nghiên cứu (bảng 3.9) thì có 75% trường hợp có sỏi ở túi mật, 12,5% có túi mật to, 12,5% có dịch quanh túi mật, 27,5% có dày thành túi mật Thấp hơn so với kết quả Phạm Văn Cường (2016) [8] đưa ra: BN có túi mật to 30,78%, dày thành túi mật 85,26%. Sự sai khác có thể do nghiên 37
  47. cứu trên số lượng ít, tình trạng bệnh nhân ổn định, ít trường hợp có biểu hiện viêm túi mật. 4.3.2 Số lượng và kích thước sỏi. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.5) cho thấy 100% sỏi không xuất hiện đơn độc chỉ có một viên, mà thường đứng thành đám. Kích thước sỏi trung bình ở các vị trí gần tương đồng nhau 16,7 ± 10,3mm, khoảng dao động từ 5 – 44mm. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Cường [8] kích thước sỏi trung bình 11,1 ± 5,4 mm, số lượng sỏi nhiều từ 94 - 97%; Đặng Tâm [11] tỷ lệ nhiều sỏi 83%. Việc mô tả chính xác có bao nhiêu viên sỏi cũng như kích thước từng viên rất khó khăn, do sỏi có thể sát nhau, dính vào nhau khó phân biệt, khó đếm số lượng. Thường các nhà siêu âm sẽ mô tả hình ảnh đám sỏi có kích thước như thế nào. Nên thực tế số lượng và kích thước sỏi không được đánh giá một các rõ ràng, chính xác, chỉ mang tính chất ước lượng, định hình cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp. 4.3.3 Đặc điểm hình ảnh sỏi trên siêu âm Hình ảnh trực tiếp sỏi đường mật trên siêu âm là hình đậm âm có hoặc không kèm bóng cản. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.6; 3.7) 37/40 trường hợp có hình ảnh đậm âm chiếm 92,5%. Trong số có hình ảnh đậm âm thì 87,5% có bóng cản, 5% không kèm theo bóng cản. Kết quả đưa ra phù hợp với kết quả của Phạm Văn Cường[8] 95,17% bệnh nhân có sỏi mật trong đó 60,02% có đạm âm kèm bóng cản, 35,14% sỏi không có bóng cản. Minh họa hình ảnh sỏi đậm âm có bóng cản ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi: 38
  48. Hình 4.2: Sỏi túi mật. Hình ảnh túi mật trong thành mỏng, trong có nhiều hình đậm âm kèm bóng cản đường kính ~ 11mm. Bệnh nhân Lê Thị Thu H, nữ, 40 tuổi, mã bệnh án: 1623873. Minh họa cho trường hợp giãn OMC nhưng không nhìn thấy sỏi OMC trên bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu. Hình 4.3: Giãn OMC. Đường mật trong và ngoài gan giãn, có sỏi ở đường mật trong gan, OMC giãn 23mm không thấy sỏi. Túi mật thành mỏng dịch trong, không có sỏi. Bệnh nhân Phạm Thị N, nữ, 51 tuổi, mã bệnh án: 1638724. 39
  49. Giãn đường mật là hình ảnh gián tiếp quan trọng gợi ý sự tồn tại sỏi đường mật. Nhưng không phải bao giờ đường mật cũng giãn, đối với sỏi nhỏ, không gây bít tắc hoàn toàn đường dẫn mật, mật vẫn có thể xuống, thì đường mật thường không giãn hoặc giãn rất ít. Khi tình trạng sỏi làm bít tắc đường dẫn mật, mật không được lưu thông, bị ứ lại gây giãn đường mật trên sỏi. Khi đường mật giãn trên 8mm ta phải nghi ngờ đến sỏi [10]. Kết quả từ nghiên cứu (bảng 3.8) cho thấy phần lớn đường mật không giãn chiếm 65%, đường mật giãn chiếm 35%, kích thước giãn trung bình 16,4 ± 6,9mm, trong khoảng 9 – 27mm. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu Phạm Văn Cường[8] (40,68%). Trong số 40 trường hợp nghiên cứu, phần lớn biểu hiện hình ảnh đậm âm, có hoặc không kèm theo bóng cản chiếm 65%. Có 27,5% hình ảnh sỏi đậm âm kèm giãn đường mật. Đối với trường hợp có hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản thì hình ảnh giãn đường mật ít có giá trị, nhưng với trường hợp có sỏi không kèm theo bóng cản, thì hình ảnh giãn đường mật rất có giá trị, bổ sung, củng cố cho chẩn đoán sỏi mật giúp dễ dàng phân biệt với vôi hóa ở gan. Có 3/40 trường hợp có giãn đường mật tương ứng 7,5% mà không thấy sỏi. Có nhiều trường hợp khảo sát siêu âm sỏi đường mật khó khăn như sỏi ở phần thấp, bệnh nhân có lớp mỡ bụng dày, hay bụng chướng, có nhiều hơi trong ruột ta không khảo sát thấy sỏi, khi đó phát hiện giãn đường mật là dấu hiệu gợi ý quan trọng để giúp chẩn đoán, tránh trường hợp sót sỏi. Giãn đường mật là dấu hiệu gợi ý, không phải là dấu hiệu để chẩn đoán, cần thận trọng trong chẩn đoán sỏi đường mật khi chỉ thấy đường mật giãn mà không thấy sỏi. Giãn đường mật có thể gặp trong bệnh khác: u đầu tụy gây tắc đường mật, u đường mật, giãn đường mật do giun chui ống mật hay bã thức ăn nên chẩn đoán cần phối hợp lâm sàng và các phương pháp khác như CLVT, nội soi mật tụy ngược dòng 3.3.4 Đối chiếu giá trị siêu âm xác định sỏi mật trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán và lấy sỏi bằng các phương pháp. Trong tổng số 40 trường hợp đã được chẩn đoán và sử dụng các phương pháp (ERCP, mổ nội soi, mổ mở), thì siêu âm phát hiện được 37/40 trường hợp chắc chắn có sỏi tương ứng với 92,7%. 3/40 trường hợp nghi ngờ 40
  50. có sỏi do không nhìn thấy hình ảnh sỏi, mà chỉ được thấy hình ảnh giãn đường mật. Như vậy, độ nhạy, độ chính xác mà ta xác định được trong nghiên cứu này đều là 92,5%. Tỷ lệ này khá cao và tương đồng với các nghiên cứu trước đó Phạm Văn Cường (2016) [8], Đỗ Trọng Hải [11], Đỗ Kim Sơn [24], Nguyễn Việt Thành (2009) [26] dao động từ 82 – 95%. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật đơn giản, an toàn, có độ chính xác cao và chi phí phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta nói chung và của các bệnh nhân mắc sỏi mật nói riêng. Do sỏi đường mật là một bệnh có tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi cao. Siêu âm có thể phát hiện sỏi túi mật với độ nhạy và độ chính xác cao 92,5%. Tuy nhiên kết quả phụ thuộc nhiều vào trình độ của người thực hiện siêu âm. Từ đó việc chẩn đoán sỏi đường mật sẽ dễ dàng hơn, tích kiệm nhiều thời gian, tiền bạc, không ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh như một số kĩ thuật khác nếu như siêu âm đã cho hình ảnh rõ ràng. Trong những trường hợp ít, hình ảnh siêu âm không rõ ràng, nghi ngờ thì lúc này mới cần làm thêm các kỹ thuật khác như: X-quang, CT Scanner, MRI. 41
  51. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân có sỏi đường mật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 6/2016 đến 12/2016 thấy độ tuổi mắc bệnh trung bình là 61,4 ± 13,9 tuổi, tỷ lệ mắc nữ/nam khoảng 1,35/1, chúng tôi đưa ra các kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng: • Bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi: 65%. • Bệnh nhân có tam chứng Charcot ( đau bụng, sốt, vàng da): 20% • Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất: 97,5%; sốt: 37,5%; vàng da: 25%. • Khám thực thể túi mật to: 7,5%. 2. Đặc điểm siêu âm: • Vị trí hay gặp nhất là sỏi TM: 75%; trong đó sỏi TM đơn thuần chiếm 47,5%; sỏi TM kết hợp với sỏi OMC chiếm 20%; sỏi trong gan ít gặp: 10%. • Số lượng sỏi nhiều hơn 2 viên: 100%. • Kích thước sỏi đồng đều ở các vị trí, kích thước sỏi trung bình là 16,7±10,3mm. • Hình ảnh sỏi đậm âm: 92,5% trường hợp, trong đó sỏi có bóng cản chiếm 87,5%; sỏi không có bóng cản chiếm 5%. • Trường hợp có hình ảnh sỏi đậm âm và giãn đường mật: 27,5%. • Siêu âm là phương pháp phát hiện sỏi đơn giản với độ nhạy và độ chính xác đều 92,5%. 42
  52. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Bình Giang và cs (2006), Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật, Đề tài khoa học cấp nhà nước, tr.212-231. 2. Nguyễn Ngọc Bích (2013), “Hội chứng tắc mật”, Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.47-59. 3. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng (2011), “Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí y dược học quân sự, (36), tr.56-61. 4. Phùng Xuân Bình (2006), “Sự bài tiết dịch mật”, Sinh lý y học, 1, Nhà xuát bản Y học, tr.343-346. 5. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (1995), Tình hình mổ cấp cứu sỏi đường mật tại Bệnh viện Bình Dân 1993, Hội nghị ngoại khoa, (9), tr.330-333. 6. Lê Văn Cường, Trần Đình Thơ và cs (2006), Thành phần hóa học của sỏi mật, Đề tài khoa học cấp nhà nước, tr.32-51. 7. Lê Văn Cường, Nguyễn Quý Đạo, Văn Tần, Lê Đình Hiếu, Michel Daudon, (1999), Nghiên cứu thành phần hóa học và các yếu tố có liên quan của sỏi mật, sỏi niệu tại Việt Nam, Đề tài cấp bộ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.8-10. 8. Phạm Văn Cường (2016), Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và các tỉnh phía bắc, Luận án tiến sĩ y học, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. 9. Nguyễn Khắc Đức, Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi và nội soi đường mật để điều trị sỏi mật ngoài gan, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Phạm Hồng Đức (2006), “ Siêu âm gan, đường mật”, Bài giảng siêu âm tổng quát, Trung tâm đào tạo Bệnh viện Bạch Mai, tr.48-92. 11. Đỗ Trọng Hải, Đặng Tâm và cs (2006), Lấy sỏi đường mật qua da, Đề tài khoa học cấp nhà nước, tr.290-329.
  53. 12. Phạm Duy Hiển, Lê Tiến Hải và Phạm Hải (1997), "Bệnh nhiễm trùng và sỏi đường mật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108", Tạp chí Y học Quân sự, 2, tr. 46-48. 13. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012), Sỏi đường mật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 14. Nguyễn Duy Huề (2006), Chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y học, tr.122-126. 15. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), “Bệnh học ngoại khoa”, Giáo trình giảng dạy sau đại học, 2, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, tr.111-124. 16. Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề (2001), “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 1998-1999”, Tạp chí Y học thực hành, (10), tr.8-10. 17. Trần Bảo Long (2013), “Sỏi mật”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, 1, Nhà xuất bản Y học, tr.129-139. 18. Hoàng Văn Lương (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị sỏi mật mổ lại (sỏi sót, sỏi tái phát) ở người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2009 - 2013), Luận văn Bác sĩ chuyên khoa Cấp II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 19. Trịnh Văn Minh (2012), Giải phẫu người, 2, Nhà xuất bản Y học, tr.225- 300. 20. Lê Xuân Mừng (2013), Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan 2008-2012 tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Thạc sĩ , Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 21. Frank H Netter (2007), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 22. Vũ Quang Ngọ và cs (1990), Kết quả bước đầu chẩn đoán siêu âm sỏi đường mật, Ngoại khoa, 18(2), tr.12-15. 23. Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Y học, tr.235-300.
  54. 24. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh và cs (2000), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Báo cáo khoa học hội nghị ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, tr.51-55. 25. Trịnh Hồng Sơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan ứng dụng trong phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 26. Nguyễn Việt Thành (2009), So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đường mật chính, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh. 27. Hoàng Trọng Thàng (2014), “Bệnh tiêu hóa gan mật”, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.360-370. 28. Đỗ Anh Thuấn, Đỗ Tuấn Anh (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị mổ sỏi đường mật ngoại gan được khau kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật mổ, Luận án Thạc sĩ, Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 29. Đoàn Thanh Tùng (2012), “Sỏi mật và biến chứng cấp cứu”, Cấp cứu ngoại khoa, 2, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.173-182. Tiếng anh 30. Ross EJ Stimpson, Lawrence W Way (1998), “Common bile Duct stones”, Surgical Treatmen of Digestive Disease, p.306-322. 31. Sicklick J.K., D’Angelica M., Jackson P.G., Evans S.R.T., (2012), “The liver, Biliary system”, Townsend C.M. Sabiston Textbook of surgery, 19th edition, Saunders, p.1411-1214. 32. Parulekar SG (2000), “Evaluation of the prone view for cholecystosonography”, J Ultrasound Med 1986, p617. 33. Dong WS (1999), “Intrahepatic stone in Asia”, Medical Progrees, June,26,6, p.28-32.
  55. Tiếng Pháp 34. REFORT J.L, SAMARA G.LE ROUX Y, LANGLOIS G (1999), Traitement laparoscopjque de lithiase de la voie biliaire pricipale, Etude de 56 cas Chirurgie 1999, 124: 38 – 44 Elsevier, Paris.
  56. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án: . I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân: 2. Tuổi: tuổi. Giới: Nữ  nam  3. Dân tộc: Nghề nghiệp: 4. Địa chỉ: Sđt: . 5. Ngày vào viện: Ngày ra viện: II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: . 2. Bệnh sử: • Thời gian mắc bệnh: • Đau bụng: Có  Không  o vị trí: hạ sườn phải  toàn bụng  khác  o tính chất: Dữ dội  âm ỉ  cơn  liên tục  o hướng lan: không lan  lan lên vai phải  lan ra sau lưng  khác  o kèm theo: nôn: Có  Không  • Sốt: Có  Không  • Da: bình thường  vàng  sạm  khác  o Mức độ vàng da: nhẹ  vừa  nặng  o Củng mạc mắt vàng : Có  Không  o Mức độ: nhẹ  vừa  nặng  • Triệu chứng khác: o Nước tiểu: trong  vàng  đậm  khác  o Ngứa: Có  Không  o Phân: vàng  bạc màu  khác 
  57. 3. Tiền sử • Bản thân: mắc bệnh lý gan mật: Có  Không  có bệnh lý về sỏi Có  Không  • Tiền sử dị ứng: Có  Không  • Tiền sử nội ngoại khoa khác: • Gia đình đã có ai mắc sỏi đường mật: Có  không  4. Khám bệnh • Hội chứng nhiễm trùng: Có  Không  • Hội chứng vàng da : Có  Không  • Gan to: Có  Không  mấp mé bờ sườn  dưới bờ sườn  • Túi mật to: Có  Không  • Biến chứng của sỏi đường mật: Có  Không  • Biến chứng (nếu có): 5 Hình ảnh siêu âm: o Gan to : Có  Không  o Nhu mô: Đồng nhất  hỗn hợp  o Đường mật: hình đậm âm: Có  Không  Có kèm bóng cản: Có  Không  Số lượng: kích thước: . Vị trí: o Đường mật giãn: Có  Không  o Kích thước ống mật chủ: o Túi mật: bình thường  to  teo  o Trong túi mật: hình ảnh đậm âm Có  Không  kèm bóng cản  hình dạng: tròn  bầu dục  cung  Số lượng:
  58. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Tên bệnh nhân Tuổi Mã bệnh án Ngày vào viện Nam Nữ 1 Quản Ngọc  78 1609935 06/20/2016 2 Nguyễn Thị C 56 1611133 06/26/2016 3 Trần Thị Thanh H 34 1622352 07/08/2016 4 Lê Thị Thu H 76 1623873 07/10/2016 5 Văn Thị  82 1623435 07/15/2016 6 Trần Ngọc T 53 1624054 07/22/2016 7 Nguyễn THị Ng 66 1624363 07/25/2016 8 Nguyễn Thúy H 56 1625055 08/01/2016 9 Nguyễn Thị H 65 1625966 08/10/2016 10 Nguyễn Thị Y 76 1626536 08/17/2016 11 Nguyễn Thị Thu H 39 1628222 09/05/2016 12 Trần Đình T 70 1628641 09/08/2016 13 Hà Thị L 58 1628777 09/09/2016 14 Nguyễn Văn Th 76 1629345 09/15/2016 15 Nguyễn Thị M 86 1629413 09/15/2016 16 Lê Văn T 43 1629546 09/17/2016 17 Trần Văn Th 47 1631013 10/01/2016 18 Nguyễn Duy H 76 1632644 10/18/2016 19 Lê Văn H 29 1633321 10/24/2016 20 Trần Thị Th 34 1633713 10/27/2016 21 Phùng Thị Th 50 1634397 11/03/2016 22 Nguyễn Thị Th 62 1634397 11/03/2016
  59. 23 Vũ Thị M 65 1634948 11/10/2016 24 Phan Nhật Kh 76 1635407 11/15/2016 25 Đỗ Tiến D 63 1635471 11/16/2016 26 Lê Thị Lan A 51 1636233 11/21/2016 27 Chu Văn Đ 56 1636211 11/24/2016 28 Vũ Thị Đ 62 1636292 11/25/2016 29 Viết Văn T 60 1636815 12/01/2016 30 Bạc Thị I 62 1637239 12/06/2016 31 Nghiêm Thị Thu H 47 1637180 12/06/2016 32 Nguyễn Thị Ơ 72 1637570 12/09/2016 33 Nguyễn Thị Nh 66 1638030 12/14/2016 34 Hoàng Văn Ch 74 1638140 12/16/2016 35 Đặng Văn T 65 1638267 12/17/2016 36 Phạm Thị Ng 76 638724 12/21/2016 37 Đỗ Thị T 62 1638768 12/22/2016 38 Lê văn Ph 51 1639249 12/27/2016 39 Nguyễn Xuân H 76 1637327 12/27/2016 40 Nguyễn Quang T 61 1639294 12/28/2016 Xác nhận của của cán bộ hướng dẫn Xác nhận của phòng KHTH Bệnh viện E PGS.TS Trần Công Hoan