›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

pdf 72 trang thiennha21 18/04/2022 6100
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua_xu_tri_c.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN NGỌC QUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BÓNG VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC QUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BÓNG VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. VŨ VĂN DU 2. ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Thầy Cô giáo Bộ môn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ em trong quá trình học tập. Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học và Phát triển công nghệ – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, Phó Giám đốc Bệnh viện, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, Trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện Phụ sản Trung Ương; Phó chủ nhiệm Bộ môn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược, người Thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, Bộ môn Y dược cộng đồng và y học dự phòng Trường Đại học Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2021 Nguyễn Ngọc Quyên
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Ngọc Quyên, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2021 Tác giả Nguyễn Ngọc Quyên
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa ngoài tử cung hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human chorionic gonadotropin
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN 3 1.1. Định nghĩa 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung 3 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung 3 1.2.2. Chức năng của vòi tử cung 5 1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung 5 1.3.1. Yếu tố cơ học 5 1.3.2. Yếu tố cơ năng 5 1.3.3. Yếu tố khác 6 1.4. Chẩn đoán 6 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 6 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng 8 1.5. Phân loại chửa vòi tử cung 11 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 11 1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa 11 1.6. Điều trị chửa vòi tử cung 12 1.6.1. Điều trị ngoại khoa 12 1.6.2. Điều tri ̣chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate 15 1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển 15 1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung 16 1.7.1. Trên Thế giới 16 1.7.2. Tại Việt Nam 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 18
  7. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp thu thập số liệu 19 2.4. Thời gian nghiên cứu 19 2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 19 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 22 2.7. Xử lý số liệu 23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 24 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 24 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 28 3.2. Kết quả xử trí chửa đoạn bóng VTC bằng PTNS 31 BÀN LUẬN 37 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 37 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 37 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 42 4.2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi 23 Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này 25 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đoán trước phẫu thuật 30 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Phân đoạn của vòi tử cung 4 Hình 1.2. Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng VTC 7 Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung 8 Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng 10 Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung 11
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu 18 Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa 24 Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung 25 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng 26 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể 27 Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh 27 Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất 28 Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h 28 Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm 29 Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi 30 Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 31 Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật 31 Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 32 Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong PTNS 32 Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS 33 Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS 33 Bảng 3. 16.Liên quan giữa kích thước khối chửa, định lượng βhCG và cách thức xử trí trong PTNS 34 Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi 35 Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể 40 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vòi tử cung với một số tác giả 44
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả với những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung dường như tăng lên trong những năm gần đây. Thống kê của Mỹ năm 1978 tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 0,42% đến năm 2012 tỷ lệ tăng lên 1,1% [41]. Theo thống kê của Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 có 1006 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện thì năm 2013 có tới 2619 trường hợp đến và điều trị, tăng 2,6 lần. Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử duṇ g các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC. Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay có 2 phương pháp điều trị CNTC là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng Methotrexat. Phẫu thuật trong CNTC là phương pháp điều trị kinh điển. Trong đó phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kì, ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm tỉ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa chọn các phương pháp can thiệp tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung (VTC) đến triệt để như cắt bỏ khối chửa vòi tử cung. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật nội soi chửa vòi tử cung nhất là chửa đoạn bóng VTC tại Bệnh viện Phụ sản (BVPS) Trung Ương và các bệnh viện khác trên cả nước. Nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại. 1
  11. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 2
  12. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gây nên CNTC. Cụ thể phôi sau khi thụ tinh không di chuyển thì nó sẽ làm tổ ngay tại vị trí đoạn bóng VTC. 1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn sau khi thu tinh tới buồng tử cung. Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [22]. - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm. - Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày. - Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài khoảng 5-7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm.Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. - Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [22]. 3
  13. Bóng Eo Thân tử Kẽ cung Loa Tua vòi Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung [32] Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc. Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc. Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần kinh. Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cung hoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển noãn, phôi, tinh trùng. Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi. + Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung. + Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vào dòng chảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tử cung. + Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như các tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong những trường hợp CNTC. 4
  14. 1.2.2. Chức năng của vòi tử cung Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [2]. Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý do nào đó, trứng không di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [10,34]. 1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến CNTC. 1.3.1. Yếu tố cơ học - Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC [15]. - Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sảy, đẻ, lạc nội mạc tử cung làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển của trứng. Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối với việc hút trứng làm tổ [15]. - Sự phát triển bất thường của VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC. - Tiến sử nạo hút thai nhiều lần. - Khối u phụ khoa: khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng trứng, u xơ tử cung chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC [15]. 1.3.2. Yếu tố cơ năng - Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở BTC đã làm tổ ở VTC. - Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC. 5
  15. - Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở di chuyển của trứng về buồng tử cung [26]. 1.3.3. Yếu tố khác - Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC: thụ tinh ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn. - Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại lòng VTC [43]. 1.4. Chẩn đoán 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [32,37]. 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [18,39]. - Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC. Mức đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối chửa [18]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp [15,33]. - Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài không theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh [12,15]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [33]. 1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân - CNTC khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thì toàn thân ít có gì thay đổi. Khi CNTC đã vỡ hoàn toàn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu, mạch 6
  16. nhanh huyết áp tụt, đau khắp bụng, bệnh nhân có thể bị ngất do đau hoặc choáng mất máu [11,18]. - CNTC ở đoạn bóng VTC thường xảy ra biến chứng sẩy qua loa vào ổ bụng và biến chứng vỡ VTC khiến toàn trạng bệnh nhân thay đổi. Hình 1.2. Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng VTC [19] 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [33]. - Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau. - Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [32]. 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.2.1. Siêu âm - Dấu hiệu trực tiếp: 7
  17. + Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [25]. + Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [25]. - Dấu hiệu gián tiếp: + Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [25,27]. + Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung. Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [25]. Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [37] Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [15]. Siêu âm là phương pháp có giá trị cao để loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi thai thực sự trong buồng tử cung, tuy nhiên cần hết sức lưu ý vẫn có một tỷ lệ rất nhỏ vừa có thai trong buồng tử cung đồng thời CNTC đặc biệt những trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm. 1.4.2.2. Định lượng βhCG huyết thanh 8
  18. Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử cung, chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa ngoài tử cung nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 mIU/ml kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [33]. 1.4.2.3. Định lượng progesteron trong huyết thanh Theo L. Bonin thì nồng độ progesteron < 15ng/ml có hơn 80% là CNTC. Khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [38]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPS Trung Ương: khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết thanh chưa xác định chính xác được chửa ngoài tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượng progesteron huyết thanh [24]. Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC, định lượng hCG huyết thanh < 1500 mIU/ml, định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml, siêu âm đầu dò âm đạo: không thấy túi thai trong buồng tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải nghĩ đến CNTC. 1.4.2.4. Hút buồng tử cung Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp và βhCG không tăng sau 48h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đoán cao [15,18]. 1.4.2.5. Chọc dò túi cùng đồ sau Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng. 1.4.2.6. Nội soi ổ bụng 9
  19. Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay, đồng thời còn là phương pháp điều trị. Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm, nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai đoạn hiện nay. Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu thuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC. Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh được mất máu. Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [33] Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [9] 1.4.2.7. Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục. Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [26]. 1.5. Phân loại chửa vòi tử cung 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 1.5.1.1. Chửa vòi tử cung chưa vỡ - Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khi không đau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [18]. 10
  20. - Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa. - Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai dương tính [18]. 1.5.1.2. Chửa vòi tử cung thể ngập máu trong ổ bụng Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1,12], những trường hợp này sẽ chủ yếu không PTNS mà phải tiến hành mổ mở. 1.5.1.3. Chửa vòi tử cung thể giả sẩy Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [18]. 1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ. Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ [25,26]. 1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối chửa ở đoạn bóng – loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 – 4% [1,15] Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [22] 11
  21. 1.6. Điều trị chửa vòi tử cung Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa. Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo bốn yêu cầu sau: - Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung. - Giảm tối đa tỷ lệ tử vong. - Ngừa tái phát CNTC. - Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng . 1.6.1. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật: 1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến 1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương [36]. Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán. So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như: - Hậu phẫu ngắn, hồi phục nhanh. - Ít sang chấn nên ít dính. - Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao. - Tỷ lệ biến chứng thấp, ít đau. 12
  22. * Điều trị bảo tồn: - Chỉ định: + Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai. + Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC. - Chống chỉ định tuyệt đối: + Chống chỉ định của gây mê – hồi sức. + Tình trạng sốc. + Kích thước khối chửa > 6cm. + Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml + Huyết tụ thành nang. - Chống chỉ định tương đối: + Dấu hiệu mất máu cấp. + Dính nhiều vùng tiểu khung. + Kích thước khối chửa > 4cm. + Chửa kẽ VTC. * Điều trị triệt để: - Chỉ định: + Bệnh nhân đã đủ con. + Huyết động ổn định. - Chống chỉ định tuyệt đối: + Chống chỉ định chung của gây mê – hồi sức. + Tình trạng sốc. - Chống chỉ định tương đối: + Chửa đoạn kẽ vòi tử cung. + Dính nhiều ở tiểu khung. + Huyết tụ thành nang. * Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi: 13
  23. + Chảy máu + Nhiễm trùng vết mổ + Tràn khí dưới da + Thủng tạng * Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC: CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần phải điều trị thêm. Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sót rau là vấn đề chính được quan tâm. Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG giảm 50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra CNTC tồn tại. Có thể điều trị CNTC tồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà không cần điều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và βhCG không tăng nhanh [42]. 1.6.1.2. Phẫu thuật mở bụng Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ. Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê. 1.6.2. Điều tri ̣chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate Chỉ định: - Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ. - Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml. - Đường kính khối thai dưới 3,5 cm. - Chưa thấy tim thai trên siêu âm. - Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml. - Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate. 14
  24. Thuốc sử dụng: methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều. Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều. Có 2 phác đồ điều trị là đơn liều và đa liều. 1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển CNTC có thể chết lưu sau đó tự tiêu dần đi. Có một tỷ lệ nhỏ CNTC có thể tự thoái triển mà không can thiệp gì. Theo Stucki (2008) đưa ra tiêu chuẩn chờ đợi cho những trường hợp CNTC thoái triển như sau [44]: - Lượng βhCG giảm đần - Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần. - Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm - Không có biểu hiện vỡ túi thai. Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân có toàn trạng ổn định, lượng βhCG nhỏ hơn 1000 mIU/ml và định lượng βhCG giảm nhanh ở các lần tiếp theo thì CNTC tự thoái triển mà không phải can thiệp gì, chỉ nếu khi bệnh nhân có đau bụng tăng lên hoặc βhCG tăng hoặc có dịch túi cùng sau và có kích thước khối chửa qua siêu âm tăng lên thì phải nội soi ổ bụng [26]. 1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung 1.7.1. Trên Thế giới Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J. Heard và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC qua chụp tử cung –VTC và qua nội soi là 77,8%; thai trong tử cung là 56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [40]. Theo một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng về CNTC của Anufrienko, Kokhreidze và cộng sự; năm 2015 thấy có 39 bệnh nhân trên tổng số 1300 thai phụ nhập viện chiếm 3%. Trong đó 97,4% là chửa tại VTC, bệnh nhân vào viện với các dấu hiệu CNTC vỡ chiếm 92,3% [35] 1.7.2. Tại Việt Nam 15
  25. Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn VTC thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [30]. Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa”. Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là 89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở 0,7% [20]. Năm 2018, tác giả Vũ Văn Sơn thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017” đã cho thấy: trong điều tri ṇ goaị khoa, tỷ lê ̣PTNS chiếm 63,6%; tỉ lê ̣điều tri pḥ ẫu thuâṭ bảo tồn là 2%. Thờ i gian điều tri ̣sau phẫu thuâṭ 6,9 ± 0,8 ngày. Còn phải truyền máu hoàn hồi và tỷ lệ tai biến là 1,4% [31]. Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”. Trong 350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [7]. Năm 2019, Cao Thị Lý nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Trong 243 bệnh nhân có 76,3% bệnh nhân phẫu thuật nội soi [4]. 16
  26. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đã được chẩn đoán chửa đoạn bóng vòi tử cung và được can thiệp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/11/2020 đến 31/12/2020 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân được chẩn đoán là chửa đoạn bóng vòi tử cung và được chỉ định phẫu thuật nội soi. - Kết quả mô bệnh học là có gai rau và tế bào nuôi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Chửa đoạn bóng VTC thể huyết tụ thành nang. - Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứ u đươc̣ tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: 2 .(1− ) n = Z (1- а /2) ² Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu. p: là tỷ lệ chửa đoạn bóng vòi tử cung được điều trị bằng PTNS (p = 0,71) [4]. Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05. D: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07. Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 162. 17
  27. Để có cỡ mẫu phù hợp chúng tôi tiến hành thu thập 182 bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Thực tế chúng tôi lấy từ 01/11/2020 đến 31/12/2020 được 186 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào nghiên cứu. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. 2.3. Phương pháp thu thập số liệu - Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn. - Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin. 2.4. Thời gian nghiên cứu - Từ ngày 01/11/2020 đến ngày 31/12/2020. 2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu STT Biến số Giải thích Phân loại Mục tiêu 1 : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 1 Tuổi bệnh nhân Năm vào viện trừ năm sinh Định lượng 2 Số lần có thai Định lượng 3 Số lần đẻ Số lần sinh con đủ tháng Định lượng 4 Số lần nạo hút thai Định lượng 5 Số con sống Số con đang sống hiện có Định lượng Phẫu thuật 6 Tiền sử CNTC Điều trị nội khoa Định tính Không 18
  28. STT Biến số Giải thích Phân loại Có 7 Tiền sử mổ lấy thai Định tính Không Tiền sử phẫu thuật tiểu Có 8 Định tính khung khác Không Thai tự nhiên Phương pháp có thai lần 9 IVF Định tính này IUI Có 10 Chậm kinh Định tính Không Có 11 Đau bụng Định tính Không Có 12 Ra máu âm đạo Định tính Không Có 13 Dấu hiệu cạnh tử cung Định tính Không Khám thấy khối cạnh tử Có 14 Định tính cung Không Có 15 Phản ứng thành bụng Định tính Không Thăm khám túi cùng Đau 16 Định tính Douglas Không đau Tổng số lần định lượng βhCG Số lần định lượng βhCG 17 huyết thanh trước khi phẫu Định lượng huyết thanh chẩn đoán thuật 19
  29. STT Biến số Giải thích Phân loại Lượng βhCG huyết thanh trong Định lượng βhCG huyết 18 lần xét nghiệm đầu tiên trước Định lượng thanh lần thứ nhất phẫu thuật So sánh nồng độ βhCG Tăng ≥66% 19 huyết thanh giữa 2 lần Tăng 120 g/l Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Chưa vỡ Rỉ máu 23 Tình trạng khối chửa Định tính Đã vỡ Sẩy qua loa 20
  30. STT Biến số Giải thích Phân loại Không có máu 5 cm Cách thức xử trí trong Cắt VTC 26 Định tính PTNS Bảo tồn VTC Số ngày điều trị sau phẫu Ngày ra viện trừ ngày phẫu 27 Định lượng thuật thuật Số đơn vị máu đã truyền sau 28 Lượng máu phải truyền Định lượng phẫu thuật Chảy máu Nhiễm trùng Tràn khí dưới da Biến chứng sau phẫu 29 Tổn thương tạng Định tính thuật Tai biến gây mê Biến chứng khác Không có biến chứng 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu - Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu. - Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 21
  31. 2.7. Xử lý số liệu - Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.0 và STATA 11. - Các thuật toán thống kê: Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ. Kiểm định so sánh. 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác. Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. 22
  32. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Tuổi 1,2 35,00% 30,60% 28,50% 30,00% 1 26,90% 25,00% 0,8 20,00% 0,6 12,90% 15,00% 0,4 10,00% 0,2 5,00% 1,10% 0 0,00% 34 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Độ tuổi hay gặp nhất từ 25-29 tuổi chiếm tỷ lệ 30,6%. Hai nhóm tuổi từ 30-34 và trên 34 có tỉ lệ gần như bằng nhau và hay gặp thứ hai ( 28,5% và 26,9% ). Tuổi trung bình là 30,9 ± 5,9, tuổi thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 44 tuổi 23
  33. 3.1.1.2. Tiền sử sản khoa Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa (n=186) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chưa có thai 30 16,1 1 lần 34 18,3 Số lần có thai 2 lần 42 22,6 ≥ 3 lần 80 43,0 Chưa nạo hút 111 59,7 41 22,0 Số lần nạo hút 1 lần thai 2 lần 19 10,2 ≥ 3 lần 15 8,1 Chưa đẻ 52 23,0 1 lần 49 26,3 Số lần đẻ 2 lần 68 36,6 ≥ 3 lần 17 9,1 Chưa có con 51 27,4 Số con sống 1 con 55 29,6 2 con 61 32,8 ≥ 3 con 19 10,2 Nhận xét: Có 43% bệnh nhân có thai từ 3 lần trở lên và có 40,3% có tiền sử nạo hút thai, 18,3% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai từ 2 lần trở lên . Có 23% bệnh nhân chưa đẻ lần nào. Đặc biệt có 27,4% bệnh nhân chưa có con và 29,6% bệnh nhân mới có 1 con. 24
  34. 3.1.1.3. Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung khác Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung (n=186) Tiền sử CNTC và phẫu thuật tiểu khung Số lượng (n) Tỷ lệ (%) khác Phẫu thuật 25 13,4 30 16,1 CNTC Điều trị nội khoa 5 2,7 Không 156 83,9 Có 59 31,7 Mổ lấy thai Không 127 68,3 Mổ khác (mổ u Có 21 11,3 buồng trứng, u xơ tử cung ) Không 165 88,7 Nhận xét: Tiền sử chửa ngoài tử cung là 30 trường hợp chiếm 16,1%, trong đó có 13,4% điều trị phẫu thuật. Có 59 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai chiếm 31,7% và 11,3% các trường hợp mổ khác ở vùng tiểu khung. 3.1.1.4. Phương pháp có thai lần này 1,60% 1,60% Thai TN 96,80% IVF IUI Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này 25
  35. Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 3,2%, trong đó IUI chiếm 1,6% và IVF chiếm 1,6%. 3.1.1.5. Triệu chứng cơ năng Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng (n=186) Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có 128 68,8 Chậm kinh Không 58 31,2 Có 152 81,7 Đau bụng Không 34 18,3 Có 140 75,3 Ra máu âm đạo Không 46 24,7 47 25,3 Cả 03 triệu Có chứng trên không 139 74,7 Nhận xét: Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là 81,7%, ra máu âm đạo bất thường chiếm 75,3% và chậm kinh chiếm 68,8%. Có đầy đủ cả 3 triệu chứng cơ năng chỉ chiếm 25,3%. 26
  36. 3.1.1.6. Triệu chứng thực thể Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể (n=186) Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 138 74,2 Dấu hiệu cạnh tử Có cung Không 48 25,8 Có 24 12,9 Khối cạnh tử cung Không 162 87,1 Có 36 19,4 Cùng đồ đau Không 150 80,6 Có 16 8,6 Phản ứng thành bụng Không 170 91,4 Nhận xét: Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề đau) chiếm 74,2%. Sờ thấy khối cạnh tử cung chỉ có 24 trên 186 trường hợp, chiếm 12,9%. Cùng đồ ấn đau chiếm 19,4% và có phản ứng thành bụng chiếm 8,6%. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.1. Số lần định lượng βhCG huyết thanh Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh (n=186) Số lần định lượng βhCG huyết thanh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 lần 126 67,7 2 lần 45 24,2 ≥ 3 lần 15 8,1 Tổng số 186 100 27
  37. Nhận xét: Như vậy có 100% số bệnh nhân đều được định lượng βhCG huyết thanh để chẩn đoán, có 67,7% số bệnh nhân chỉ được xét nghiệm 1 lần duy nhất, có 24,2% bệnh nhân định lượng βhCG 2 lần và có 8,6% số bệnh nhân định lượng βhCG đến lần thứ 3 để chẩn đoán. 3.1.2.2. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất (n=186) βhCG (mIU/ml) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 3000 63 33,9 Tổng số 186 100 Nhận xét: Lượng βhCG lần thứ nhất thấp nhất là 52 mIU/ml, cao nhất là 170248 mIU/ml. Lượng βhCG huyết thanh dưới 3000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 66,1%, trong đó tỷ lệ βhCG <1000 mIU/ml chiếm 37,6%. Trung bình 5252±14458 mIU/ml 3.1.2.3. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h (n=60) Diễn biến βhCG huyết thanh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tăng ≥ 66 % 6 10,0 Tăng < 66% 16 26,7 Giảm 38 63,3 Tổng số 60 100 Nhận xét: 28
  38. Có 60 bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h. Có 54/60 (90%) số bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h giảm hoặc tăng < 66% so với lần 1. Có 6/60 (10%) số bệnh nhân có lượng tăng ≥ 66%. 3.1.2.4. Siêu âm Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm (n=186) Kết quả siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không 0 0 Khối Không điển hình 129 69,4 cạnh tử Có Có tim thai 13 7,0 Điển cung n=186(100%) 57 30,6 Không có tim hình 44 23,6 thai Có 124 66,7 Dịch cùng đồ Không 62 33,3 Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ, 100% trường hợp siêu âm có khối cạnh tử cung. Có 30,6% số bệnh nhân có hình ảnh điển hình túi thai ngoài tử cung và các trường hợp siêu âm khối thai có tim thai chiếm 7,0%. Hình ảnh siêu âm khối cạnh tử cung không điển hình chiếm 69,4%. Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm 66,7%. 29
  39. 3.1.2.5. Hút buồng tử cung 1,6% Có hút BTC Không 98,4% hút BTC Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đoán trước phẫu thuật Nhận xét: Có 3/186 bệnh nhân hút buồng tử cung để chẩn đoán chiếm tỉ lệ 1,6%. 3.1.2.6. Mức độ thiếu máu trước PTNS Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi (n=186) Mức độ thiếu máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nặng Hb≤ 80g/l 1 0,5 Trung bình 80g/l 120g/l 135 72,6 Tổng số 186 100 Nhận xét: Có 27,4% bệnh nhân có thiếu máu trước mổ, trong đó thiếu máu nặng chỉ có 1 trường hợp chiếm 0,5%, thiếu máu nhẹ và trung bình chiếm 26,9%. 30
  40. Còn lại 72,6% bệnh nhân không có thiếu máu trước mổ. 3.2. Kết quả xử trí chửa đoạn bóng VTC bằng PTNS Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật (n=186) Kích thước khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤3cm 160 86,0 3-5cm 24 12,9 ≥ 5 cm 2 1,1 Tổng số 186 100 Nhận xét: Kích thước khối chửa hay gặp nhất là dưới 3cm, chiếm tỷ lệ 86,0%. Có 12,9% khối chửa kích thước từ 3-5 cm, 1,1% khối chửa kích thước trên 5cm. Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật (n=186) Hình thái khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chưa vỡ 130 69,9 Đã vỡ 11 5,9 Sảy qua loa 12 6,5 Rỉ máu 33 17,7 Tổng số 186 100 Nhận xét: Hình thái khối chửa chưa vỡ có 130 trường hợp chiếm tỷ lệ 69,9%, 33 trường hợp rỉ máu (17,7%), 11 trường hợp khối chửa đã vỡ (5,9%), 12 trường hợp sảy qua loa (6,5%). 31
  41. Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật (n=186) Lượng máu (ml) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không có máu 25 13,4 1000 5 2,7 Tổng số 186 100 Nhận xét: Có 25 trường hợp khi mổ không có máu trong ổ bụng chiếm 13,4%, trường hợp có lượng máu 100 – 500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8%. Có 5 trường hợp lượng máu > 1000 ml chiếm 2,7%. Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong PTNS (n=186) Cách thức xử trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bảo tồn VTC 14 7,5 Cắt VTC 172 92,5 Tổng số 186 100 Nhận xét: Trong 186 trường hợp có 172 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ 92,5%, 14 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 7,5%. 32
  42. Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS Bảo tồn VTC Cắt VTC Tổng p Tiền sử CNTC n % n % n % Không có tiền sử 13 8,3 143 91,7 156 100 CNTC >0,05 Có tiền sử CNTC 1 3,3 29 96,7 29 100 Tổng số 14 7,5 172 92,5 186 100 Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 156 bệnh nhân không có tiền sử CNTC thì có 13 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chiếm 8,3%, còn lại đều cắt VTC. Với 30 bệnh nhân đã có tiền sử CNTC thì chỉ có 1 bệnh nhân được bảo tồn VTC (3,3%), còn lại 96,7% bệnh nhân có tiền sử CNTC được tiến hành cắt VTC. Nhưng chúng tôi tính ra p>0,05 nên không có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS. Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS Cắt VTC Bảo tồn VTC Tổng số Số con sống n % n % n % Chưa có con 42 82,4 9 17,6 51 100 Có 01 con 53 96,4 2 3,6 55 100 Có 02 con 59 96,7 2 3,3 61 100 Có 03 con trở lên 18 94,7 1 5,3 19 100 p=0,012 Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân chưa có con và có 1 con tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn VTC chiếm lần lượt 17,6% và 3,6%, nhìn chung tỷ lệ bảo tồn VTC ở những bệnh nhân này 33
  43. cao hơn nhóm bệnh nhân có từ 2 con trở lên (3,3% và 5,3%). Đặc biệt những bệnh nhân chưa có con, tỷ lệ bảo tồn VTC lên đến 17,6%. Chúng tôi tính ra p=0,012 5cm 12 100 0 0 12 100 ≥20000 mIU/ml + 5cm 0 0 0 Nhận xét: Với những khối chửa kích thước 20000 mIU/ml đều PTNS cắt VTC, khối chửa có βhCG 5cm cũng không bảo tồn VTC. 34
  44. Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi (n=186) Thời gian điều trị (ngày) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 7 ngày 3 1,6 Tổng số 186 100 퐗̅ ± SD (GTNN – GTLN) 2,6±1,2 (1-12) Nhận xét: Thời gian điều trị thường dưới 4 ngày, thời gian ngắn nhất là 1 ngày. Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 2,6 ngày Lượng máu phải truyền và biến chứng sau PTNS Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị máu chiếm 0,54%. Bệnh nhân này có khối chửa đoạn bóng vòi tử cung đang rỉ máu, Hb trước mổ <80g/l (thiếu máu nặng). Không có bệnh nhân nào có biến chứng sau PTNS 35
  45. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Tuổi Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi hay gặp chửa đoạn bóng vòi tử cung nhất là lứa tuổi từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ 30,6%. Tuổi trung bình của nghiên cứu của này là 30,9 ± 5,9 tương đương với nghiên cứu của Mai Trọng Dũng là 30,8 ± 5,99 [17]. Điều này phù hợp với độ tuổi mà phụ nữ có khả năng sinh sản cao nhất. Lứa tuổi từ 30-34 chiếm tỷ lệ cao thứ 2 là 28,5%. Có thể giải thích do cuộc sống ngày càng hiện đại, mọi người quan tâm đến công việc và cuộc sống cá nhân hơn dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn. Lứa tuổi trên 34 cũng chiếm tỷ lệ cao 26,9% cho thấy có thể lần CNTC này không phải là lần mang thai đầu tiên. Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 1,1% thấp so với các nhóm tuổi khác, đây là độ tuổi quá trẻ so với tuổi sinh đẻ của phụ nữ, tần suất mang thai ở lứa tuổi này thường không cao cho nên tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở nhóm tuổi này thấp là phù hợp.Tỷ lệ này tăng so với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên là 1,0% [16]. Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trẻ nhất gặp chửa vòi tử cung là 15 tuổi. Điều này liên quan đến quan hệ tình dục sớm, thiếu biện pháp tránh thai an toàn của thanh thiếu niên hiện nay. Số lần có thai Tỷ lệ bệnh nhân có 3 lần mang thai trở lên chiếm cao nhất là 43%. Như vậy số lần mang thai càng tăng thì nguy cơ can thiệp như nạo hút, can thiệp thủ thuật trong và sau sinh có thể làm tăng lên nguy cơ viêm nhiễm dẫn tới tỷ lệ CNTC tăng cao hơn. Tuy nhiên một vấn đề đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 16,1% tuy có thấp hơn nghiên cứu của Mai Trọng Dũng 20,1% [17] 36
  46. nhưng nhìn chung vẫn ở mức cao. Ngày nay, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệ tình dục sớm trước hôn nhân, nhiều bạn tình và thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả. Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bị CNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên. Số lần nạo hút thai Trong nghiên cứu này 40,3% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, 18,3% bệnh nhân có nạo hút từ 2 lần trở lên. Như vậy nạo hút thai làm tăng nguy cơ CNTC, đặc biệt khi thực hiện thủ thuật ở những cơ sở không đảm bảo vô khuẩn, không đúng quy trình dẫn tới viêm nhiễm VTC, viêm tiểu khung làm tới tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Theo Lê Anh Tuấn, ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai sẽ làm tăng nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần [14]. Số lần đẻ Số bệnh nhân chửa bóng vòi tử cung chưa đẻ theo nghiên cứu của chúng tôi là 23% cao hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Thị Nga là 16,8% [20]. Như vậy số bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC có xu hướng tăng lên, sự gia tăng này có thể do liên quan đến vấn đề viêm nhiễm, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, sự phá thai không an toàn. Như vậy vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình là điều quan trọng. Số con sống Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng có tới 27,4% bệnh nhân chửa bóng vòi tử cung chưa có con lần nào và 29,6% mới có 01 con. Như vậy có tới 57% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản. Vấn đề điều trị bằng bảo tồn cần xem xét nhằm tăng cơ hội làm mẹ của họ trong tương lai. Tuy nhiên quyết định phẫu thuật bảo tồn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, đòi hỏi phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung Tiền sử mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân chửa bóng vòi tử cung theo nghiên cứu của chúng tôi là 31,7 %, cao hơn so với của Phạm Khắc Cương là 21,5% [23]. Tỷ lệ này có thể được giải thích do ngày nay tỷ lệ sản phụ lựa chọn mổ lấy thai cao hơn so so với đẻ thường. 37
  47. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật khác vùng tiểu khung Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung có tiền sử CNTC chiếm 16,1%, tỷ lệ này cao hơn so với Phạm Khắc Cương là 8,4% [23]. Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng lên từ 7 đến 13 lần [33]. Những bệnh nhân CNTC có tiền sử phẫu thuật tiểu khung khác chiếm 11,3%, những can thiệp vùng tiểu khung nếu không đảm bảo vô khuẩn sẽ gây viêm nhiễm hoặc để lại sẹo vùng tiểu khung là yếu tố nguy cơ của CNTC. Các phương pháp có thai lần này Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 3,2%, trong đó IUI và IVF đều chiếm 1,6%, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 1,5% [6]. Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Một điều đáng lưu ý hiện nay là tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản cao, tỷ lệ gặp thai trong BTC và có cả thai ngoài BTC không phải hiếm. Do đó khi thăm khám lâm sàng các bác sỹ cần kiểm tra kỹ càng tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, đặc biệt ở những bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản. 4.1.1.2. Triệu chứng cơ năng Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác Chậm Đau Ra máu Tác giả Năm Nơi nghiên cứu kinh bụng (%) (%) (%) Trần Thu Lệ 2013- Bệnh viện C Thái 68,5 96,8 71,1 [28] 2015 Nguyên Trần Trung 2019 BVPS Hà Nội 87,6 75,8 65,7 Kiên [29] Nguyễn 2020 BVPS Trung Ương 68,8 81,7 75,3 Ngọc Quyên 38
  48. Chậm kinh Trong nghiên cứu của chúng tôi chậm kinh chiếm tỷ lệ 68,8%. Điều này được lý giải do chẩn đoán chửa ngoài tử cung ngày càng sớm, gặp nhiều trường hợp tuy chưa đến ngày kinh nhưng lại ra máu bất thường hay nhiều phụ nữ có chu kỳ kinh không đều nên không biết được mình có chậm kinh hay không. Do vậy phối hợp giữa các triệu chứng khác là điều cần thiết. Đau bụng Dấu hiệu đau bụng chiếm tỷ lệ 81,7% có sự khác nhau giữa các nghiên cứu trên bảng. Đau bụng xuất hiện khi khối CNTC to dần lên làm căng tức, nứt vỡ các tổ chức. Điều này có thể được giải thích do tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC gặp rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau một bên hố chậu hoặc cả 2 bên và cũng có thể có thể gặp trường hợp đau rất dữ dội đột ngột. Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu. Hoặc ngày nay trình độ hiểu biết, chất lượng sống bệnh nhân cao hơn, khi chưa có dấu hiệu đau bụng nhiều bệnh nhân đã đến viện đi khám. Ra máu âm đạo Tỷ lệ bệnh nhân có ra máu âm đạo theo nghiên cứu của chúng tôi là 75,3% tương tự với các nghiên cứu trên. Ra máu âm đạo là vì khi phôi làm tổ, các gai rau đã bắt đầu phá hủy lớp niêm mạc và cơ VTC, làm rạn nứt các mạch máu nhỏ gây chảy máu vào lòng VTC, vào BTC rồi ra ngoài âm đạo. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 25,3% bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu triệu chứng trên. Có thể bệnh nhân đến viện trong giai đoạn sớm nên không dễ dàng để chẩn đoán hay loại trừ CNTC chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng. Khi đợi đến lúc có đủ 3 triệu chứng trên có thể bệnh đã rơi vào giai đoạn muộn. Đứng trước bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ chỉ cần có 1 trong 3 dấu hiệu trên cần phải nghi ngờ hoặc chẩn đoán loại trừ CNTC. 4.1.1.3. Triệu chứng thực thể 39
  49. Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể Dấu hiệu Phản ứng Nơi nghiên Cùng đồ Tác giả Năm cạnh tử thành cứu đau (%) cung (%) bụng (%) Đinh Huệ BVPS Trung 2014 74,5 25,2 5,2 Quyên [5] Ương Nguyễn Thị Nga BVPS Thanh 2016 88,8 75,2 9,5 [20] Hoá Nguyễn Ngọc BVPS Trung 2020 74,2 19,4 8,6 Quyên Ương Dấu hiệu cạnh tử cung Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu cạnh tử cung chiếm 74,2%, tỷ lệ này tương đương nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 74,5% [5]. Dấu hiệu ấn đau phần phụ đã là một dấu hiệu hướng tới, kết hợp với βhCG để chẩn đoán sớm CNTC. Dấu hiệu sờ thấy khối nề phần phụ là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao nhất trong các triệu chứng thực thể tuy nhiên tỷ lệ này có thể khác nhau ở các tác giả. Điều này có thể giải thích do kích thước, vị trí khối chửa, lượng máu trong ổ bụng, thể trạng gầy hay béo của bệnh nhân, hay kinh nghiệm từng thầy thuốc mà kết quả ở các nghiên cứu có khác nhau. Dấu hiệu cùng đồ đau Theo nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng này chiếm tỷ lệ 19,4%. Sự khác biệt nhau nhiều của các tác giả có thể do triệu chứng này phụ thuộc vào thời điểm thăm khám, kỹ thuật thăm khám của các bác sỹ và cảm giác chủ quan và ngưỡng đau của từng bệnh nhân. Dấu hiệu cùng đồ đau là triệu chứng gặp ở những bệnh nhân có khối chửa đã vỡ hoặc rỉ máu. Nhưng có tới hơn 40% bệnh nhân khám sẽ không có đấu hiệu cùng đồ đau, điều này cho thấy không có dấu hiệu cùng đồ đau cũng không thể loại trừ CNTC. Phản ứng thành bụng Dấu hiệu phản ứng thành bụng chiếm tỷ lệ 8,6% thấp hơn của Nguyễn Thị Nga là 9,5% [20]. Có phản ứng thành bụng khi khối chửa đã vỡ. Sự khác nhau này 40
  50. có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân vào viện trong tình trạng khối chửa đã vỡ ít hơn các nghiên cứu khác. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng βhCG Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung có nồng độ βhCG ≤ 1000 mIU/ml chiếm 37,6% kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 27,4% [21]. Như vậy tỷ lệ PTNS chửa vòi tử cung trên bệnh nhân có βhCG ≤ 1000 mIU/ml tại bệnh viện khá cao. Điều này có thể do các bác sỹ đã không lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa trong các trường hợp này mà muốn phẫu thuật rút ngắn thời gian theo dõi điều trị, hoặc cũng có thể do tâm lý bệnh nhân muốn can thiệp phẫu thuật ở những trường hợp đủ con. Lượng βhCG trung bình là 5252±14458 mIU/ml cho thấy lượng βhCG trong 186 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu rất phân tán, độ lệch chuẩn rất lớn. Có 32,3% số bệnh nhân được định lượng βhCG huyết thanh sau 48h. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 19,93% [5] có thể do việc định lượng βhCG huyết thanh ngày càng thuận tiện. Trong thai nghén bình thường lượng βhCG tăng lên gấp đôi hoặc ít nhất là ≥ 66% sau 48h, còn trong CNTC thì lượng βhCG thường giảm hoặc tăng lên dưới 66%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 54/60 (90%) bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết thanh tăng < 66% hoặc giảm so với lần định lượng trước đó cách 48h. Dù vậy cũng có 6/60 (10%) bệnh nhân có nồng độ tăng ≥ 66% sau 48h. Vậy nên trong công tác chẩn đoán xét nghiệm βhCG là đóng vai trò quan trọng nhưng siêu âm là điều không thể thiếu. Trong nghiên cứu này có tới 15 bệnh nhân có số lần định lượng βhCG từ 3 lần trở lên, đó là những trường hợp được theo dõi diễn biến nồng độ βhCG trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ CNTC. Siêu âm Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân được siêu âm trước phẫu thuật và tất cả các bệnh nhân này đều siêu âm có khối cạnh tử cung. Đối với hình ảnh siêu âm có khối cạnh tử cung điển hình là 30,6% (57/186), trong đó túi thai ngoài tử cung có tim thai là 7,0% (13/186). Đây là những trường hợp chẩn đoán chắc chắn CNTC bằng siêu âm, tuy nhiên các trường hợp này cũng có nguy cơ vỡ bất cứ khi nào. Kết quả có khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do hình ảnh siêu âm rất đa 41
  51. dạng, chủ quan siêu âm của các bác sĩ khác nhau và tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân khác nhau . Như vậy, siêu âm là một phương pháp có giá trị cao để loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi thai thực sự trong CNTC. Nhưng cần hết sức lưu ý một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân vừa có thai trong buồng tử cung, vừa có thai ngoài buồng tử cung, đặc biệt trong những trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm. Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm 66,7% thấp hơn của Bùi Minh Phúc là 85,9% [3], tỷ lệ này vẫn còn cao có thể do bệnh nhân đã bỏ qua các dấu hiệu sớm của CNTC dẫn đến đến viện khi đã có dịch ở cùng đồ. Siêu âm có dịch cùng đồ là một trong những dấu hiệu để nghĩ đến CNTC, ngoài ra còn gián tiếp đánh giá lượng máu mất trong ổ bụng để thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Can thiệp hút buồng tử cung trước phẫu thuật Hút buồng tử cung là thủ thuật có can thiệp giúp chẩn đoán phân biệt CNTC với thai trong BTC mà lâm sàng và cận lâm sàng chưa rõ ràng. Nếu như xét nghiệm có tổ chức gai rau trong BTC kết hợp xét nghiệm βhCG có thể giúp chẩn đoán thai trong hay thai ngoài tử cung. Nhưng đây cũng là can thiệp gây đau cho bệnh nhân và có gây biến chứng sau này đặc biệt là các đối tượng đang mong con. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thủ thuật này chiểm tỷ lệ thấp chỉ có 1,6%, điều này có thể do các bác sỹ đại đa số đã chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, βhCG huyết thanh, nội soi thăm dò. Hiện nay thủ thuật này được hạn chế nhiều như vậy do đây cũng là thủ thuật có xâm lấn, có thể gây tai biến thủng tử cung, chảy máu, nhiễm khuẩn mà cũng không phải là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Mức độ thiếu máu trước mổ Có 72,6% bệnh nhân không có thiếu máu trước mổ, có thể giải thích do các bệnh nhân đến viện trong giai đoạn sớm, khi khối chửa chưa vỡ, chưa có tình trạng thiếu máu. Có 27,4% bệnh nhân có thiếu máu, trong đó chỉ có 7% bệnh nhân thiếu máu trung bình và 1 bệnh nhân thiếu máu nặng (chiếm 0,5%). Vẫn có nhiều trường hợp bệnh nhân chưa quan tâm đúng mực đến sức khoẻ, để rong kinh 1-2 tháng; chỉ khi xuất hiện đau bụng mới đi khám. 42
  52. Nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu kết quả xử trí bằng PTNS nên đối với những trường hợp đến viện khi khối chửa đã vỡ ngập máu ổ bụng, có tình trạng sốc mất máu thì sẽ chuyển mổ mở, những trường hợp này sẽ không đưa vào nghiên cứu này. 4.2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật Kích thước khối chửa 5cm lần lượt chiếm tỷ lệ là 12,9% và 1,1%. So sánh với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên, tỷ lệ 3 nhóm kích thước khối chửa này lần lượt là 42,5%, 32,0% và 5,6% [16]. Tỷ lệ kích thước khối chửa >5cm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên chứng tỏ chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều trị sơm hơn. Điều này cũng dễ hiểu vì nghiên cứu của Lương Hoàng Nguyên thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, tỷ lệ dân tộc thiểu số cao hơn, trình độ hiểu biết còn hạn chế. Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn nên kích thước khối chửa khi vào viện sẽ lớn hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Hình thái khối chửa khi PTNS Trong nghiên cứu của chúng tôi khối chửa đã vỡ trong ổ bụng là 5,9% thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác. Tỷ lệ khối chửa chưa vỡ là 69,9% cao hơn. Điều này có thể giải thích do khả năng chẩn đoán ngày càng tiến bộ hơn và thời gian được phẫu thuật sớm hơn, cũng có thể do nhận thức bệnh nhân cao hơn nên khi có sự thay đổi trong cơ thể đã đến viện sớm hơn. Lượng máu trong ổ bụng Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật phản ánh thời điểm chẩn đoán sớm hay muộn, khối chửa đã vỡ hay chưa. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ lượng máu trong ổ bụng <100ml và không có máu chiểm 34,4%, lượng máu từ 100-500ml chiếm 54,8% tỷ lệ mất máu từ 500ml trở lên là 8,1%, tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu Nguyễn Thị Nga là 8,5% [20] và Đinh Thu Hương là 6,8% [7]. Lượng máu trong ổ bụng liên quan đế hình thái khối chửa, những trường hợp khối chửa đã vỡ hoặc sảy qua loa lượng máu trong ổ bụng nhiều hơn so với trường hợp khối chửa chưa vỡ. Nghiên cứu này của chúng tôi kết quả cũng phù hợp giữa 43
  53. hình thái khối chửa và lượng máu trong ổ bụng. Chẩn đoán CNTC ở giai đoạn sớm khi khối chửa chưa vỡ hoặc có lượng máu < 100ml luôn là mục tiêu của thầy thuốc. Cách thức xử trí trong phẫu thuật nội soi Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cắt vòi tử cung chiếm 92,5%. Tỷ lệ bảo tồn VTC trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 7,5%. Các trường hợp bảo tồn cần đến sớm, kích thước nhỏ, chưa vỡ; tập trung vào các đối tượng trẻ tuổi, chưa có con. Theo tác giả Vũ Văn Du tỷ lệ điều trị thành công trong nội soi bảo tồn vòi tử cung là 90,8%, chỉ có 9,2% là tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ và đều được điều trị thành công bằng MTX đơn liều [30]. Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vòi tử cung với một số tác giả Tỉ lệ bảo tồn VTC Tên tác giả Năm Nơi nghiên cứu (%) Đỗ Bình Trí [8] 2007 BVPS Trung Ương 11,6 Hồ Văn Việt [13] 2008 BVPS Trung Ương 25,2 Trần Thu Lệ [28] 2016 Bệnh viện C Thái Nguyên 4,2 Nguyễn Ngọc Quyên 2020 BVPS Trung Ương 7,5 Tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC chỉ chiếm 7,5% thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Bình Trí cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 11,6% [8] và Hồ Văn Việt tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2008 là 25,2% [13]. Đây là vấn đề mà chúng tôi khó lý giải được dù rằng nội soi bảo tồn vòi tử cung đã được đánh giá là đem lại khá nhiều lợi ích cho bệnh nhân còn mong muốn có con. Có lẽ sở dĩ có sự khác nhau cũng có thể lí giải do từng trường hợp bệnh nhân cụ thể xét khả năng có thể bảo tồn được hay không? Nhưng bên cạnh đó cũng phụ thuộc vào quan điểm của từng phẫu thuật viên bởi lẽ việc bảo tồn VTC đôi khi cũng là yếu tố nguy cơ CNTC tái phát tại VTC bên bảo tồn. Vậy nên có quan điểm đã CNTC thì chỉ định cắt VTC luôn bên đó. Điều này làm cho tỉ lệ bảo tồn VTC của các nghiên cứu có sự khác nhau rõ rệt. Liên quan giữa số con sống và cách thức PTNS. 44
  54. Nhóm bệnh nhân chưa có con có tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất và cao hơn hẳn là 17,6%, trong khi đó nhóm các bệnh nhân đã có con tỷ lệ bảo tồn VTC chỉ đạt dao động từ 3,3-5,3%. Như vậy với những bệnh nhân chưa có con thì các phẫu thuật viên sẽ ưu tiên bảo tồn VTC tối đa, bên cạnh đó cũng phải dựa vào các yếu tố khác như tình trạng khối chửa, lượng máu mất, toàn trạng bệnh nhân Liên quan giữa kích thước khối chửa, lượng βhCG và cách thức xử trí trong PTNS Theo nghiên cứu của chúng tôi, khối chửa đoạn bóng có kích thước ≤3cm và βhCG 20000 mIU/ml và kết hợp kích thước khối chửa ≥5cm thì không trường hợp nào được PTNS bảo tồn VTC. Như vậy có mối liên quan kết hợp giữa cả 3 yếu tố số con sống, kích thước khối chửa và lượng βhCG đối với quyết đinh cách thức xử trí trong PTNS bảo tồn hay cắt VTC. Biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian điều trị sau PTNS Thời gian điều trị thường là 2- 4 ngày, trung bình 2,6 ±1,2 ngày. Có 1 trường hợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày do thể trạng yếu, tình trạng khối chửa đã vỡ, mức độ thiếu máu nặng phải truyền máu. Kết quả này thấp hơn của Mai Trọng Dũng 2,8±1,3 ngày [17] có thể do ngày càng có nhiều tiến bộ y học giúp bệnh nhân chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian theo dõi sau mổ ít hơn. 45
  55. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 186 bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung được can thiệp bằng phẫu thuật nội soi tại BVPS Trung Ương, chúng tôi có một số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Độ tuổi trung bình 30,9±5,9, hay gặp nhất từ 25 – 34 tuổi. 57% bệnh nhân còn nhu cầu sinh sản. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, có cả 3 triệu chứng kinh điển chiếm 25,3%. Đa số có dấu hiệu cạnh tử cung, khám sờ thấy khối 12,9%. Siêu âm 30,6% có hình ảnh túi thai ngoài tử cung điển hình; 7,0% có tim thai. 90% các trường hợp bệnh nhân định lượng βhCG huyết thanh lần 2 cách 48h giảm hoặc tăng < 66%. Kết quả phẫu thuật nội soi Bảo tồn VTC chiếm 7,5% , Cắt VTC chiếm 92,5%. Nhóm bệnh nhân chưa có con có tỷ lệ bảo tồn VTC cao nhất 17,6%. Kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất 86%. Khối chửa chưa vỡ 69,9%, đã vỡ chiếm 5,9%. Chỉ có 1/186 bệnh nhân phải truyền máu (0,54%). Nhóm bệnh nhân có lượng βhCG<20000 mIU/ml đồng thời kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ PTNS bảo tồn VTC cao nhất 8,8%. Không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau PTNS trung bình 2,6±1,2 ngày. 46
  56. KHUYẾN NGHỊ 1. Tăng cường truyền thông, giáo dục sức khỏe sinh sản; đặc biệt cho lứa tuổi vị thành niên để biết về bệnh CNTC, tránh mang thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục, giảm tỷ lệ mắc bệnh. 2. Khuyến khích bảo tồn VTC ở những bệnh nhân có đủ điều kiện bảo tồn và vẫn còn nhu cầu sinh con. Đồng thời theo dõi sát sau mổ phát hiện còn tồn tại nguyên bào nuôi hay không. 47
  57. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Sản- Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng Sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Bộ môn Sinh lý học (2001), "Thụ thai và mang thai", Sinh lý học tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Bùi Minh Phúc (2014), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm năm 2011 – 2013, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội. 4. Cao Thị Lý (2020), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Khoa Y Dược, Trường Đại học Quốc gia Hà Nội. 5. Đinh Huệ Quyên (2015), Nhận xét về lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2014 đến 6/2014, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Đinh Thị Oanh (2015), Nhận xét chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Đinh Thu Hương (2018), Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Đỗ Bình Trí (2010), "Điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009", Tạp chí Y học thực hành số 10(881), tr. 27–31. 9. Đỗ Thị Ngọc Lan (1999), Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 10. Dương Đình Trung (1998), Phôi thai học người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 11. Dương Thị Cương (2000), "Chửa ngoài tử cung", Bách khoa thư bệnh học tập I, Trung tâm biên soạn từ điển Quốc gia, Hà Nội.
  58. 12. Dương Thị Cương (2004), Xử trí cấp cứu Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 13. Hồ Văn Việt (2008), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 14. Lê Anh Tuấn (2004), Kiểm định mối liên quan giữa hút điều hòa kinh nguyệt với chửa ngoài tử cung và đánh giá hiệu quả của tư vấn nhằm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại hoc Y Hà Nội. 15. Lê Văn Điển (1998), Thai ngoài tử cung, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. 16. Lương Hoàng Nguyên (2020), Nghiên cứu xử trí chửa ngoài tử cung tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 17. Mai Trọng Dũng (2014), Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2013. 18. Nguyễn Đức Hinh (2006), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 19. Nguyễn Duy Ánh (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội. 20. Nguyễn Thị Nga (2017), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 21. Nguyễn Thị Ngọc (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện 19.8, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 22. Nguyễn Văn Huy (2012), Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 23. Phạm Khắc Cương (2017), Tình hình chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Khoa y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
  59. 24. Phạm Thị Thanh Hiền (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với một số thăm dò phụ khoa trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 25. Phan Trường Duyệt (2013), Siêu âm chẩn đoán và một số nội dung lâm sàng sản phụ khoa liên quan, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 26. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2003), Lâm sàng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 27. Trần Danh Cường (1999), "Giá trị tiên đoán của một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán CNTC", Tạp chí thông tin Y dược, tr. 15–8. 28. Trần Thu Lệ (2016), Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015, Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội. 29. Trần Trung Kiên (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung từ lần 2 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 30. Vũ Văn Du (2011), Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội. 31. Vũ Văn Sơn (2017), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017, Luận án Bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 32. Vương Tiến Hoà (2012), Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 33. Vương Tiến Hoà (2002), Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm CNTC, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 34. Settlage DS, Motoshima M, Tredway DR (1973), "Sperm transport from the external cervical os to the fallopian tubes in women: a time and quantitation study", Fertility and Sterility No 24(9), p.655–61. 35. Anufrienko E.G., Kokhreidze N.A. et al (2015), "Clinical Characteristics of Ectopic Pregnancy in Adolescents", Pediatr St Petersburg No 6(1), p. 29–32.
  60. 36. Gordon A.D (2010), Bailieres clinical obstretrics and gynaecology, p. 429–49. 37. Judith E. Tintinalli M. pearlman, Pamela l. Dyne (2003), "Ectopic pregnancy", Obstetris and gynecology emerdecies: diagnosis and manangement, p. 217–25. 38. L. Bonin, et al (2017), "Predictive factors for the methotrexate treatment outcome in ectopic pregnancy: A comparative study of 400 cases", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 208:23-30 doi:101016/j.ejogrb201611016. 39. Leach Richard E (2000), "Ectopic pregnancy", Trend and riks, Management of ectopic pregnancy, p. 2–13. 40. Micheal J Heard,Karlan (1998), "Danforth’s Obstetrics and Gynecology", Dorley House Books. 41. NICE-KCS (2013), Clinical knowledge summaries. 42. Spandorfer S.D., Sawin S.W., Benjamin I. et al (1997), "Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management", Fertil Steril No 68(3), p. 430–4. 43. Stowall Thomas. Gand Ling Frank. W (1993), "Combine algorithm for the diagnosis of ectopic pregnancy. Extra- uterine pregnancy clinical, diagnosis and management", Inc, New York, p. 1174–81. 44. Stucki D. và Buss J (2008), "The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge", J Med Life No 1(1), p. 40–8.
  61. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN MÃ BỆNH ÁN . 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Họ và tên - Tuổi - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Ngày vào viện - Ngày phẫu thuật 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.1. Tiền sử sản khoa • Số lần có thai: 1 lần 2 lần ≥ 3 lần Chưa có thai • Số lần đẻ: Chưa đẻ 1 lần 2 lần ≥ 3 lần •Số lần nạo hút: Chưa nạo hút 1 lần 2 lần ≥ 3 lần •Số con sống: Không có con 1 con 2 con ≥ 3 con 2.2. Tiền sử phụ khoa - CNTC: Có Không ĐTNK□ PT□ - Mổ đẻ cũ: Có Không - Mổ khác: NS, V RT,UBT, UXTC: Có Không 2.3. Tiền sử hỗ trợ sinh sản - IVF: Có Không - IUI : Có Không 2.4. Triệu chứng lâm sàng
  62. - Cơ năng: Chậm kinh: Có Không Đau bụng: Có Không Ra máu âm đạo: Có Không - Thực thể: DH cạnh tử cung: Có Không Khối cạnh tử cung: Có Không Cùng đồ đau: Có Không Phản ứng thành bụng: Có Không 2.5.Cận lâm sàng - βhCG trước điều trị làm: lần 1 - βhCG lần 2 sau 48h: lần 2 - βhCG lần 3 - Siêu âm: Có khối cạnh tử cung điển hình: Có Không Tim thai : Có Không Có khối cạnh TC không điển hình: Có Không Dịch cùng đồ douglas: Có Không 2.6. Các thăm dò khác - Hút buồng tử cung: Có Không 2.7. Mức độ thiếu máu trước mổ: - Hb ≥ 120 100≤ Hb < 120 80 ≤ Hb < 100 Hb < 80 3. Kết quả phẫu thuật 3.1. Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: - Chưa vỡ Có rỉ máu - Đã vỡ Sẩy qua loa 3.3. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật: - Không có máu <100ml 100 – <500ml - 500ml - <1000 ≥ 1000ml 3.4. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật
  63. - 5cm 3.5. Cách thức phẫu thuật: - Cắt vòi TC - Bảo tồn vòi TC 3.6. Lượng máu đã truyền: Có Không - 1 đơn vị 2 đơn vị ≥ 3 đơn vị 3.7. Số ngày điều trị sau mổ - ≤ 3 ngày 4– 6 ngày ≥ 7 ngày 3.8. Biến chứng của phẫu thuật - Tổn thương tạng trong ổ bụng Nhiễm trùng vết mổ Tràn khí dưới da Chảy máu
  64. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã Năm Ngày vào Ngày ra STT lưu Họ và tên Địa chỉ sinh viện viện trữ 1 2461 Vi Thị Đ 1987 Lạng Sơn 28/12/2020 31/12/2020 2 2408 Trần Thị Y 1994 Hà Nội 25/12/2020 28/12/2020 3 2410 Nguyễn T. Lan A 1995 Hưng Yên 23/12/2020 28/12/2020 4 2411 Nguyễn Thị Th 1996 Phú Thọ 24/12/2020 28/12/2020 5 2412 Đinh Minh Ng 1992 Hà Nội 25/12/2020 28/12/2020 6 2414 Vì Thị D 1991 Hải Dương 24/12/2020 28/12/2020 7 2415 Phạm Thị Ng 1981 Hà Nội 26/12/2020 28/12/2020 8 2416 Vũ T. Thuý H 1983 Hà Nội 25/12/2020 28/12/2020 9 2417 Phạm Hồng Ph 1979 Hải Dương 23/12/2020 28/12/2020 10 2418 Nguyễn Thuỳ L 1991 Hà Nội 24/12/2020 28/12/2020 11 2422 Ma T. Kim A 1991 Hà Nội 26/12/2020 29/12/2020 12 2423 Dư T. Hồng Nh 1988 Hà Nội 27/12/2020 29/12/2020 13 2426 Phạm Kim Th 1994 Bắc Ninh 24/12/2020 28/12/2020 14 2430 Phạm T. Kim L 1980 Hưng Yên 25/12/2020 30/12/2020 15 2432 Nguyễn Ngọc A 1988 Hà Nội 27/12/2020 30/12/2020 16 2433 Trương Thị M 1987 Hải Phòng 28/12/2020 30/12/2020 Phùng T. Thanh 17 2435 1991 Hưng Yên 28/12/2020 30/12/2020 Y 18 2436 Trịnh Hương L 2005 Sơn La 26/12/2020 30/12/2020 Quảng 19 2437 Nguyễn Thị Ph 1999 26/12/2020 30/12/2020 Ninh 20 2439 Nguyễn T. Thu H 1981 Hà Nội 28/12/2020 30/12/2020
  65. 21 2441 Nguyễn Thị H 1998 Hải Dương 27/12/2020 29/12/2020 22 2442 Hoàng Thị M 1998 Hà Nội 26/12/2020 30/12/2020 23 2443 Lương T. Hải Y 1993 Hà Nội 26/12/2020 30/12/2020 Nguyễn T. Thanh 24 2444 1983 Hà Nội 27/12/2020 29/12/2020 Th 25 2445 Cao Thị H 1988 Hải Phòng 28/12/2020 31/12/2020 26 2446 Lê Thị Nh 1988 Nam Định 28/12/2020 30/12/2020 27 2448 Nguyễn Khánh X 1993 Hà Nội 08/12/2020 18/12/2020 28 2449 Trần Mỹ H 1993 Hà Nội 29/12/2020 31/12/2020 29 2453 Nguyễn Thị L 1976 Nam Định 29/12/2020 31/12/2020 30 2454 Quách Thị H 1987 Hà Nam 28/12/2020 31/12/2020 31 2455 Vũ Thị H 1992 Hà Nội 28/12/2020 31/12/2020 32 2457 Lê T. Lan H 1981 Hà Nội 28/12/2020 31/12/2020 33 2458 Đinh Thuỳ D 1994 Bắc Giang 28/12/2020 31/12/2020 34 2459 Quách Thị Th 1991 Hà Nội 28/12/2020 31/12/2020 35 2460 Trần Thu H 1993 Hà Nội 29/12/2020 31/12/2020 Nguyễn T. Thanh 36 2407 1988 Hoà Bình 23/12/2020 27/12/2020 M 37 2413 Lý T. Mai H 1982 Hưng Yên 18/12/2020 27/12/2020 38 2420 Lê Hà M 1993 Hà Nội 15/12/2020 17/12/2020 39 2431 Nguyễn Thị D 1987 Bắc Ninh 26/12/2020 30/12/2020 40 2438 Nguyễn T. Thu H 1981 Hà Nội 26/12/2020 30/12/2020 41 2440 Nguyễn T. Hải Y 1984 Hưng Yên 23/12/2020 30/12/2020 42 2450 Vi Thị H 1981 Cao Bằng 28/12/2020 31/12/2020 43 2402 Phạm T. Hồng Đ 1994 Thanh Hóa 25/12/2020 28/12/2020
  66. 44 2354 Nguyễn Thanh H 1984 Hà Nội 18/12/2020 20/12/2020 45 2361 Cấn T. Lan H 1982 Hà Nội 17/12/2020 21/12/2020 Nguyễn T. Hồng 46 2335 1991 Hà Nội 14/12/2020 17/12/2020 H 47 2346 Đặng T. Lan Ph 1983 Hải Dương 15/12/2020 18/12/2020 48 2379 Bùi T. Cẩm Tr 1997 Hà Nam 20/12/2020 24/12/2020 49 2349 Vũ T. Hồng Nh 1980 Ninh Bình 17/12/2020 21/12/2020 50 2351 Đinh T. Ngọc A 1988 Hà Nội 17/12/2020 21/12/2020 Nguyễn T. Thu 51 2350 1993 Hà Nội 16/12/2020 19/12/2020 Th 52 2332 Nguyễn Thị H 1995 Bắc Giang 12/12/2020 17/12/2020 53 2330 Nguyễn T. Kim O 1992 Phú Thọ 12/12/2020 16/12/2020 Thái 54 2343 Nguyễn Thị L 1989 15/12/2020 18/12/2020 Nguyên Tuyên 55 2345 Lương T. Thu Tr 1994 13/12/2020 18/12/2020 Quang Nguyễn T. Hoàng 56 2376 1993 Phú Thọ 17/12/2020 23/12/2020 Y 57 2371 Đào T. Thùy L 1986 Hà Nội 20/12/2020 23/12/2020 58 2370 Nguyễn Thị Ph 1986 Bắc Ninh 21/12/2020 23/12/2020 59 2375 Nguyễn Thị Q 1980 Bắc Giang 21/12/2020 23/12/2020 60 2373 Vũ T. Kim Y 1977 Hà Nội 18/12/2020 23/12/2020 61 2363 Lò T. Lan H 1983 Sơn La 19/12/2020 22/12/2020 62 2360 Doãn T. Thúy H 1997 Hưng Yên 18/12/2020 21/12/2020 63 2331 Trịnh T. Hoa C 1994 Hà Nội 13/12/2020 16/12/2020 64 2352 Phạm Thị H 1995 Hải Dương 17/12/2020 21/12/2020
  67. 65 2359 Phạm Thu Tr 1995 Hà Nội 19/12/2020 21/12/2020 66 2365 Cà Thị B 1987 Sơn La 19/12/2020 22/12/2020 67 2366 Trịnh Ngọc Tr 1996 Thanh Hóa 17/12/2020 22/12/2020 68 2367 Phan Thị Gi 1994 Nghệ An 20/12/2020 22/12/2020 69 2362 Trần T. Vân A 1992 Hà Nội 14/12/2020 17/12/2020 70 2355 Nguyễn Thị H 1995 Bắc Ninh 18/12/2020 21/12/2020 71 2338 Lưu Thị Q 1987 Hưng Yên 12/12/2020 17/12/2020 72 2358 Hồ Mỹ L 1995 Hà Nội 16/12/2020 21/12/2020 73 2356 Nguyễn Thị L 1999 Bắc Ninh 19/12/2020 21/12/2020 74 2357 Vũ T. Thanh L 1990 Hải Phòng 17/12/2020 21/12/2020 75 2382 Trịnh T. Việt A 1994 Nghệ An 22/12/2020 24/12/2020 76 2339 Vì Thị H 1994 Điện Biên 16/12/2020 18/12/2020 77 2374 Nguyễn Thị L 1978 Hà Nội 20/12/2020 23/12/2020 78 2372 Lưu Thị B 1985 Hải Dương 21/12/2020 23/12/2020 79 2380 Lê T. Minh H 1979 Phú Thọ 22/12/2020 24/12/2020 80 2337 Nguyễn T. Kim D 1982 Hà Nội 14/12/2020 17/12/2020 81 2381 Đặng Thị T 1994 Yên Bái 19/12/2020 24/12/2020 82 2383 Nguyễn Kim A 1996 Hòa Bình 22/12/2020 24/12/2020 83 2328 Trần Thị H 1992 Hà Nam 14/12/2020 16/12/2020 84 2387 Lường Thị H 1994 Thanh Hóa 23/12/2020 25/12/2020 85 2405 Lã T. Ngọc M 1987 Hải Dương 24/12/2020 28/12/2020 86 2406 Lê Thị H 1988 Hà Nội 26/12/2020 28/12/2020 87 2403 Nguyễn Thị Th 1987 Hà Nội 24/12/2020 28/12/2020 88 2404 Nguyễn Thị Th 2000 Hà Nội 25/12/2020 28/12/2020
  68. 89 2401 Lê Thị Th 1992 Hà Nội 24/12/2020 28/12/2020 Lương T. Linh 90 2399 1996 Hải Dương 15/12/2020 21/12/2020 Ch 91 2398 Bùi T. Kim Th 1985 Hà Nam 03/12/2020 07/12/2020 92 2390 Vi Thị X 1987 Bắc Giang 22/12/2020 25/12/2020 93 2395 Đào Thị V 1996 Hà Nội 22/12/2020 25/12/2020 94 2392 Nguyễn Thị Th 1985 Hà Nội 23/12/2020 25/12/2020 95 2394 Vũ Thị V 1993 Nam Định 19/12/2020 25/12/2020 96 2391 Phạm T. Nhật T 1984 Hà Nội 23/12/2020 25/12/2020 97 2311 Đặng Thị Th 1982 Hà Nội 10/12/2020 12/12/2020 98 2313 Đỗ Thị Th 1990 Vĩnh Phúc 07/12/2020 14/12/2020 99 2308 Vũ Thị L 1978 Yên Bái 07/12/2020 14/12/2020 100 2310 Đinh T. Hồng T 1977 Hà Nội 10/12/2020 13/12/2020 101 2305 Trần Thị Th 1979 Bắc Ninh 08/12/2020 11/12/2020 102 2307 Nghiêm Thị L 1990 Bắc Ninh 11/12/2020 13/12/2020 103 2302 Đỗ T. Thu H 1994 Hưng Yên 08/12/2020 11/12/2020 104 2303 Đặng Thị L 1988 Hà Nội 08/12/2020 11/12/2020 105 2304 Nguyễn Thị B 1979 Hà Nội 08/12/2020 11/12/2020 106 2299 Hoàng Bảo Y 1991 Yên Bái 08/12/2020 10/12/2020 107 2300 Phạm Thị H 1988 Hà Nam 07/12/2020 10/12/2020 108 2297 Trần Thị Q 1996 Bắc Ninh 08/12/2020 10/12/2020 109 2293 Nguyễn Ngọc M 1994 Hà Giang 07/12/2020 09/12/2020 110 2294 Đoàn T. Hoài Ph 1997 Vĩnh Phúc 25/12/2020 27/12/2020 111 2295 Cấn T. Như Th 1983 Hà Nội 20/12/2020 24/12/2020 112 2290 Trần Thị H 1988 Bắc Giang 06/12/2020 09/12/2020
  69. 113 2291 Trần Thị Y 1987 Nam Định 04/12/2020 09/12/2020 114 2292 Đặng Thị V 1991 Hà Nội 05/12/2020 09/12/2020 115 2287 Nguyễn Thị C 1992 Hà Nội 05/12/2020 08/12/2020 116 2265 Nguyễn Thị H 1996 Thanh Hóa 30/11/2020 07/12/2020 117 2267 Lê T. Bích Ng 1979 Lai Châu 04/12/2020 07/12/2020 Tuyên 118 2289 Ma Thị Ngh 1987 05/12/2020 09/12/2020 Quang 119 2284 Bùi Thúy H 1998 Thanh Hóa 07/12/2020 09/12/2020 120 2282 Phạm Thị H 1985 Hà Nội 06/12/2020 09/12/2020 121 2283 Đào Thị M 1987 Hà Nội 07/12/2020 09/12/2020 122 2277 Nguyễn Thị T 1989 Bắc Giang 05/12/2020 08/12/2020 123 2278 Đào Thị H 1990 Hưng Yên 06/12/2020 08/12/2020 124 2288 Ngô Thị M 1991 Bắc Ninh 04/12/2020 09/12/2020 125 2280 Nguyễn Thị H 1996 Hà Nội 02/12/2020 05/12/2020 126 2285 Ngô Thanh H 1988 Hưng Yên 06/12/2020 09/12/2020 127 2314 Lê Ngọc A 1986 Hà Nội 10/12/2020 12/12/2020 128 2266 Đoàn Thị H 1984 Lào Cai 02/12/2020 07/12/2020 129 2252 Hà Thị L 1990 Hưng Yên 01/12/2020 03/12/2020 130 2254 Phó Thị H 1987 Hưng Yên 01/12/2020 09/12/2020 Nguyễn T. Hồng 131 2253 1999 Hà Nội 01/12/2020 03/12/2020 H 132 2260 Đàm Thị D 1989 Hà Nội 01/12/2020 04/12/2020 133 2270 Võ T. Thu H 1990 Nghệ An 02/12/2020 07/12/2020 134 2273 Vũ Thị Th 1987 Thái Bình 04/12/2020 07/12/2020 Nguyễn T. Kiều 135 2264 1995 Bắc Ninh 02/12/2020 07/12/2020 Tr
  70. 136 2272 Võ T. Hồng Nh 1996 Hà Nội 02/12/2020 07/12/2020 137 2315 Trần T. Thu H 1984 Hà Nam 11/12/2020 14/12/2020 138 2257 Hoàng Thị Nh 1986 Hà Nội 30/11/2020 04/12/2020 139 2259 Lê Thị Q 1982 Thanh Hóa 01/12/2020 04/12/2020 140 2324 Đinh Thị H 1986 Sơn La 12/12/2020 15/12/2020 141 2327 Nguyễn Thị Th 1992 Hà Nội 14/12/2020 16/12/2020 142 2321 Nguyễn T. Kim D 1998 Hà Nội 12/12/2020 15/12/2020 Phùng T. Thanh 143 2435 1991 Hưng Yên 11/12/2020 14/12/2020 Y 144 2326 Nguyễn Thị Th 1976 Hà Nội 14/12/2020 16/12/2020 145 2291 Trần Thị Y 1987 Nam Định 09/12/2020 14/12/2020 146 2323 Nông Thị L 1995 Cao Bằng 12/12/2020 16/12/2020 147 2319 Hà Thị Ng 1994 Hòa Bình 08/12/2020 14/12/2020 148 2419 Bùi Thị Q 1990 Nghệ An 24/12/2020 29/12/2020 Thái 149 2317 Nguyễn Thị Th 1986 11/12/2020 15/12/2020 Nguyên 150 2261 Trần Thị Th 1986 Hà Nội 02/12/2020 04/12/2020 151 2263 Phạm T. Thu H 1997 Nghệ An 02/12/2020 05/12/2020 152 2237 Giang T. Bé Ch 1992 Thái Bình 28/11/2020 30/11/2020 Nguyễn T. Thúy 153 2245 1983 Thái Bình 30/11/2020 02/12/2020 Ng Nguyễn Nguyệt 154 2246 1985 Hà Nội 28/11/2020 02/12/2020 M 155 2247 Bùi Phương A 1994 Hòa Bình 27/11/2020 12/12/2020 156 2240 Vũ Thùy Tr 1996 Hưng Yên 29/11/2020 02/12/2020 157 2241 Vũ Thị H 1991 Thái Bình 24/11/2020 02/12/2020
  71. 158 2239 Phan Thị Q 1992 Hà Tĩnh 29/11/2020 01/12/2020 159 2243 Phạm Thị Tr 2002 Bắc Giang 27/11/2020 02/12/2020 160 2242 Đàm Thị H 1980 Hà Nội 28/11/2020 01/12/2020 161 2222 Trần Thị H 1995 Hà Nam 26/11/2020 30/11/2020 162 2214 Hoàng Thị H 1984 Hà Nội 24/11/2020 27/11/2020 163 2211 Cao T. Thu L 1985 Nam Định 24/11/2020 27/11/2020 164 2212 Nguyễn Thị Th 1987 Hà Nội 25/11/2020 27/11/2020 165 2207 Lê Thu Th 1990 Hà Nam 23/11/2020 27/11/2020 166 2213 Trần Thị Ph 1981 Hà Nam 25/11/2020 27/11/2020 167 2235 Trần Thị M 1987 Hà Nội 29/11/2020 01/12/2020 168 2225 Vũ T. Hằng Ng 1982 Hà Nội 26/11/2020 28/11/2020 169 2226 Hoàng Thị H 1980 Lào Cai 25/11/2020 30/11/2020 170 2227 Luyện Thị Gi 1979 Hưng Yên 27/11/2020 30/11/2020 171 2220 Trần Thanh H 1982 Hà Nội 25/11/2020 28/11/2020 172 2221 Vũ Thị Tr 1987 Hải Dương 26/11/2020 30/11/2020 173 2228 Hoàng Thị Ng 1993 Hà Nội 29/11/2020 30/11/2020 174 2229 Nguyễn T. Vân A 1987 Hải Dương 23/11/2020 27/11/2020 175 2218 Nguyễn T. Lan A 1997 Hà Nội 13/11/2020 17/11/2020 176 2203 Chu T. Tuyết M 1988 Phú Thọ 24/11/2020 27/11/2020 177 2194 Nguyễn Thị H 1992 Thanh Hóa 21/11/2020 26/11/2020 178 2195 Đào T. Hồng Th 1985 Hà Nội 24/11/2020 26/11/2020 179 2196 Nguyễn Thị D 1992 Hưng Yên 23/11/2020 26/11/2020 180 2187 Vũ Mai Th 1988 Hà Nội 20/11/2020 25/11/2020 181 2209 Lê Thị T 1983 Hà Nam 24/11/2020 27/11/2020
  72. 182 2207 Đỗ Thúy Ng 1984 Hà Nội 25/11/2020 28/11/2020 183 2210 Nguyễn Thị Ph 1987 Yên Bái 24/11/2020 27/11/2020 184 2199 Vũ T. Hồng Nh 1992 Phú Thọ 30/10/2020 05/11/2020 Nguyễn Trần Mai 185 2198 1990 Hà Nội 23/11/2020 26/11/2020 H 186 2219 Lê T. Huyền Tr 1987 Phú Thọ 27/11/2020 30/11/2020 XÁC NHẬN XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LƯU TRỮ CỦA THẦY HƯỚNG DẪN VÀ KHAI THÁC HỒ SƠ BỆNH ÁN BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG XÁC NHẬN CỦA PHÒNG NCKH VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG