›

Khóa luận Chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm

pdf 61 trang thiennha21 18/04/2022 3981
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_chan_doan_soi_tui_mat_va_danh_gia_chuc_nang_tui_ma.pdf

Nội dung text: Khóa luận Chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HƯỜNG CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÚI MẬT BẰNG SIÊU ÂM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HƯỜNG CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÚI MẬT BẰNG SIÊU ÂM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS HOÀNG ĐÌNH ÂU 2. PGS.TS NGUYỄN VĂN SƠN Hà Nội – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã quan tâm, góp ý, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS.Hoàng Đình Âu, người đã dành nhiều thời gian quý báu để trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, khích lệ động viên và giúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 9 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Nguyễn Thị Hường
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra Hà Nội, ngày 9 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Nguyễn Thị Hường
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CDCA : chenodeoxycholic acid( tên một loại thuốc tan sỏi) CLVT : cắt lớp vi tính DSA : Digital Subtraction Angiography( Chụp mạch số hóa xóa nền) OMC : ống mật chủ MRI : Magnetic Resonance Imaging( Chụp cộng hưởng từ) SA : siêu âm TC : triệu chứng TH : trường hợp TM : túi mật TSTM : tán sỏi túi mật UDCA : ursodeoxycholic acid ( tên một loại thuốc tan sỏi) VTMC : viêm túi mật cấp
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngoài gan, thành phần hóa học của sỏi 3 1.1.1 Giải phẫu đường mật và túi mật 3 1.1.2 Sinh lý tạo mật và chức năng túi mật 5 1.1.2.1 Sinh lý tạo mật 5 1.1.2.2 Chức năng túi mật 5 1.1.3 Phân loại và cơ chế hình thành sỏi 6 1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật 8 1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 8 1.2.2. Cận lâm sàng 9 1.2.2.1 Xét nghiệm 9 1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 9 3.1 Các phương pháp điều trị. 16 3.1.1 Nội khoa 16 3.1.2 Phẫu thuật 16 3.1.3 Điều trị bảo tồn túi mật bằng tán sỏi qua da 17 1.4 Tình hình các nghiên cứu sỏi túi mật tại Việt Nam 18 1.5 Tình hình các nghiên cứu đo chức năng túi mật trên thế giới 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19 2.2. Đối tượng nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu 19 2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 19
  7. 2.3.4 Các bước thực hiện 20 2.4 Đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm chung 24 3.1.1 Phân bố theo giới tính 24 3.1.2 Phân bố theo BMI 24 3.1.3 Tuổi 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu 25 3.2.1 Lý do vào viện 25 3.2.3 Xét nghiệm máu 27 3.3 Đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán sỏi và đánh giá chức năng túi mật. 28 3.3.1 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm 28 3.3.4 Tính chất của sỏi 31 3.3.4.1 Độ di động sỏi 31 3.3.4.2 Hình đậm âm kèm bóng cản 31 3.3.5 Chỉ số co bóp 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung 34 4.1.1 Giới tính 34 4.1.2 Chỉ số BMI 35 4.1.3 Tuổi 35 4.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu 35 4.2.1 Lý do vào viện 35 4.2.2 Tiền sử 36 4.2.3 Xét nghiệm máu 36 4.3 Siêu âm túi mật 37 4.3.1 Viêm túi mật 37
  8. 4.3.2 Số lượng sỏi 37 4.3.3 Kích thước sỏi lớn nhất và mối liên hệ với giới tính 38 4.3.4 Tính chất di động của sỏi và tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản 38 4.3.4.1 Độ di động của sỏi 38 4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản 39 4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật 40 4.3.6 Chức năng co bóp túi mật 41 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 42 KIẾN NGHỊ 44
  9. DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1: Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan 3 Hình 1. 2: Bất thường của túi mật và ống túi mật 4 Hình 1. 3: Hình ảnh sỏi mật 7 Hình 1. 4: A: Túi mật sỏi có bóng lưng; hình B: sỏi ở phễu túi mật 11 Hình 1. 5: Viêm TM mật cấp 12 Hình 1. 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mật 13 Hình 1. 7: Sỏi túi mật trên phim chụp bụng Xquang không chuẩn bị 14 Hình 1. 8: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trên CLVT. 15 Hình 1. 9: Sỏi túi mật trên MRI 16 Hình 2. 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq tại bệnh viện đại học y Hà Nội 21 Hình 2. 2 Siêu âm sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 21 Hình 4. 1: Siêu âm sỏi túi mật Bệnh viện ĐHYHN 39 Hình 4. 2: Đo chức năng túi mật 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1 phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI 24 Biểu đồ 3. 2 : Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 26 Biểu đồ 3. 3 Tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu 26 Biểu đồ 3. 4: Số lượng sỏi trên siêu âm ở bệnh nhân nghiên cứu 29 Biểu đồ 3. 5: Kích thước sỏi lớn nhất 30 Biểu đồ 3. 6 Độ di động của sỏi 31 Biểu đồ 3. 7 Tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản 31 Biểu đồ 3. 8 Chức năng co bóp túi mật 33
  10. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 24 Bảng 3.2 Độ tuổi 25 Bảng 3.3 Lý do vào viện của các đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.4 giá trị bilirulin của đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Giá trị men gan 27 Bảng 3.6 Xét nghiệm viêm nhiễm khuẩn 28 Bảng 3.7 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm 28 Bảng 3.8: Mối quan hệ giữa kích thước sỏi và giới tính 30 Bảng 3.9 Chỉ số co bóp túi mật 32 Bảng 3.10 Chỉ số co bóp trung bình túi mật 32 Bảng 4.1 Tỉ lệ nam nữ bệnh sỏi túi mật một số nghiên cứu 34
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật là một bệnh phổ biến và tốn kém chi phí điều trị. Ở những quốc gia phát triển, có tới 10-15 % người trưởng thành mắc bệnh. Ở Châu Âu, có tới 20% dân số bị bệnh, 2-15% dân số Châu Á[40]. Tại Việt Nam, bệnh lý sỏi túi mật là một bệnh lý phổ biến của đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc qua một số nghiên cứu dao động từ 2.14-6.11%.[41] Hầu hết sỏi mật không có triệu chứng, 80% bệnh nhân sẽ không bao giờ có triệu chứng cơn đau quặn mật hoặc biến chứng là viêm đường mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp. Các triệu chứng khó chịu không đặc hiệu như là đầy bụng, khó tiêu, nôn, buồn nôn. Sỏi kích thước > 3cm có nguy cơ cao gây ung thư túi mật [40]. Chẩn đoán sớm sỏi túi mật là điều vô cùng cần thiết để có thể bảo tồn chức năng túi mật và giảm bớt các biến chứng. Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sớm sỏi túi mật. Phổ biến là siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ nhưng siêu âm là phương pháp ưu việt nhất vì giá thành rẻ, không xâm lấn, dễ sử dụng trong chẩn đoán cũng như đánh giá chức năng túi mật. Hơn nữa siêu âm có độ nhạy độ, đặc hiệu cao, có thể phát hiện những sỏi nhỏ 2mm với độ nhạy lớn hơn 95% và an toàn hơn cho thai phụ khi không phải dùng các phương pháp ăn tia khác. MRI là một phương pháp cũng có hiệu quả cao nhưng giá thành lại rất đắt. Cắt lớp vi tính phù hợp khi bệnh nhân có nhiều biến chứng, phương pháp này chỉ chẩn đoán được 80-90% sỏi túi mật do sỏi có thể có cùng tỉ trọng với mật. Hiện nay có 2 hướng điều trị sỏi túi mật. Thứ nhất là điều trị bảo tồn gồm: nội khoa và tán sỏi mật qua da. Thứ hai là phẫu thuật gồm mổ mở và qua nội soi. Điều trị nội khoa bằng muối mật ngoại sinh tỉ lệ thành công thấp 30% với ursodeoxycholic acid , 7% với chenodeoxycholic acid. Tán sỏi túi mật qua da là phương pháp tốt và có hiệu quả để điều trị sỏi túi mật. Năm 2010 đến năm 2017 Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13 bệnh nhân có chống chỉ định 1
  12. phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày[33]. Mổ cắt túi mật qua đường bụng có biến chứng khoảng 0.5%, tử vong khoảng 0.6% và gặp các biến chứng đau đớn, viêm phổi, dính ruột, tắc ruột sau mổ. Cắt túi mật qua nội soi thực hiện lần đầu tiên năm 1987 tại Pháp và 1992 tại Việt Nam. Biến chứng cắt túi mật là 1-4%, tử vong 0.1-0.3%.[1] - Gần đây, việc bảo tồn túi mật vì những chức năng quan trọng của nó cùng với sự phát triển cũng như hiệu quả của tán sỏi túi mật qua da mà kỹ thuật siêu âm và đánh giá chức năng túi mật càng nên phổ biến nhiều tới các cơ sở y tế để mang lại những điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Tán sỏi túi mật qua da dưới hướng dẫn của DSA là một phương pháp điều trị thay thế có hiệu quả cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao không có chỉ định phẫu thuật và gây mê toàn thân, giải quyết nguyên nhân viêm túi mật cấp và là phương pháp điều trị sỏi mật bảo tồn túi mật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát sỏi mật thấp. Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý sỏi túi mật do đó chúng tôi thực hiện đề tài “ Chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật 2. Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng túi mật . 2
  13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngoài gan, thành phần hóa học của sỏi 1.1.1 Giải phẫu đường mật và túi mật Túi mật: hình quả lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm, chứa 20- 60ml dịch mật nằm ở hố túi mật dưới gan cạnh thùy vuông, tách biệt với nhu mô gan bằng một màng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan. Túi mật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật và ống túi mật. [9]. Túi mật được cấp máu từ động mạch túi mật. Tĩnh mạch dẫn lưu máu từ túi mật là một mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ đổ về tĩnh mạch cửa. [24] Hình 1. 1: Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan[9] 3
  14. Biến thể giải phẫu túi mật Biến thể Vế số lượng Thiểu sản, túi mật đôi, túi mật ba Về vị trí Lạc chỗ Về hình thái Có vách, có nếp, túi thừa Biến thể giải phẫu của túi mật gồm gấp nếp đáy túi mật (tỷ lệ gặp 1-6% trường hợp)[16, 31], túi mật đôi, túi mật hai ngăn, túi thừa, thiểu sản hoặc bất sản[6], và túi mật lạc chỗ[46]. Bất sản túi mật gặp ở 0.035% đến 0.3% trường hợp, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác[15]. Túi Hartmann là một túi ở cổ túi mật,[45]. Hình 1. 2: Bất thường của túi mật và ống túi mật[9] A. TM đôi B. TM có vách ngăn C. Túi thừa TM D. Sự biến đổi ống cổ TM 4
  15. 1.1.2 Sinh lý tạo mật và chức năng túi mật 1.1.2.1 Sinh lý tạo mật Mật được sản xuất liên tục từ gan 1-2lít/24h, mật vận chuyển tới túi mật,mật có thể được cô đặc từ 5-10 lần.Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật( chiếm 50%), nước, chất điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin Muối mật giúp tiêu hóa thức ăn nhờ hai tác dụng: (1) nhũ tương hóa chất béo giúp chất béo có thể hòa tan trong nước, (2) tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột.[1] 1.1.2.2 Chức năng túi mật Túi mật có các chức năng sinh lý sau: + Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên. + Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ túi mật một cách dễ dàng. + Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. [26]. Các rối loạn gặp phải khi cắt túi mật: * Rối loạn tiêu hóa: - Thay đổi thành phần và sự bài tiết dịch mật - Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột - Rối loạn cơ thắt Oddi - Thay đổi niêm mạc ruột non [26] . * Rối loạn chuyển hóa: - Tăng chuyển hoá nền khoảng 25% ở những năm đầu - Liên quan NAFLD (gan nhiễm mỡ không do rượu) và cắt túi mật với 5
  16. OR = 2.4[15]. * Tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa: nguy cơ carcinoid ruột tăng khoảng 1,7 lần [32]. 1.1.3 Phân loại và cơ chế hình thành sỏi Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngoài ra còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh trùng, chất nhầy. Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Thành phần chủ yếu của sỏi sác tố mật gồm bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate và một ít cholesterol, màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Và sỏi hỗn hợp là sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50%.[3, 6] Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, gồm 2 loại: sỏi cholesterol, và sỏi sắc tố (sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu). - Sỏi cholesterol: Mật do gan tạo ra và được dự trữ trong túi mật. Những thành phần cơ bản trong mật là muối mật, bilirubin, và cholesterol. Sỏi mật được hình thành là do mất cân bằng các thành phần này. Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính: + Sự thay đổi thành phần dịch mật. + Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol. + Suy giảm chức năng của túi mật. Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid /Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòa cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol[3] Acid Ursodesoxycholic không những làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còn giảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật[10] 6
  17. Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật. Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá trình tạo sỏi phát triển[10] - Sỏi sắc tố đen: Sắc tố mật là một sản phẩm phân hủy của hemoglobin. Khi các tế bào hồng cầu già và chết đi, hemoglobin sẽ chuyển hóa thành bilirubin (sắc tố mật) và phân tán vào máu. - Sỏi sắc tố nâu: liên quan đến tình trạng viêm đường mật và nhiễm kí sinh trùng. Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa bilirubin và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi. Hình 1. 3: Hình ảnh sỏi mật: A: Sỏi Cholesterol, B: Sỏi Sắc tố, C: Sỏi hỗn hợp Bilirubinate -calcium carbonate, D: sỏi hỗn hợp Bilirubinate –phosphate [34] 7
  18. 1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật 1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng Khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 2%) bị đau bụng trong 10 năm đầu tiên. Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc gặp các cơn đau (gọi là cơn đau quặn mật) ở phần bụng trên hay lệch phải, cũng có thể đau nặng và xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện cũng không giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn). Thức ăn nhiều mỡ có thể làm khởi phát cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về đêm. Nguyên nhân của cơn đau là do tắc nghẽn ống túi mật và sự căng chướng của túi mật. Cũng cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Khi một nội tạng bị căng trướng đột ngột nó sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa. Phản xạ nôn này có hai đặc trưng: (1) Không làm dịu cơn đau (2) thường không kèm cảm giác buồn nôn.[1] Sỏi túi mật không biến chứng hiếm có dấu hiệu vàng da trừ khi sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi. Triệu chứng viêm túi mật cấp: VTMC là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của TM, do sự xâm nhập của vi khuẩn. Triệu chứng của VTMC điển hình gồm: Đau dưới sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thành TM dày và thường có sỏi trong TM.[23] Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng viêm túi mật cấp, thường gặp khi sỏi hay bùn túi mật làm kẹt ống cổ túi mật. Các triệu chứng gần giống như cơ đau quặn mật nhưng dữ dội và dai dẳng hơn: - Đau hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo dài hàng giờ. - Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp, ở người già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt. - Dấu hiệu Murphy (+) 8
  19. - Phản ứng thành bụng - Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật hoặc do túi mật viêm bị mạc nối đến bọc lấy hoặc có thể là áp xe quanh túi mật. Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại tử hay thủng túi mật, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, các triệu chứng không rõ ràng làm cho chẩn đoán nhầm hay muộn.[23] Triệu chứng viêm túi mật mạn: - Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng có khi lan lên vai phải. - Bệnh nhân sợ mỡ, sợ thức ăn chiên rán, đôi khi buồn nôn, chán ăn. - Các triệu chứng thực thể nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý có bệnh lý túi mật.[1] 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm Đối với sỏi TM không có triệu chứng thường có ít biến đổi trong xét nghiệm hoặc biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh. Trong trường hợp viêm túi mật cấp: - >85% tăng bạch cầu - >50% tăng bilirubin huyết thanh 1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh siêu âm túi mật bình thường: Trên mặt cắt dọc túi mật có hình cấu trúc dịch dạng quả lê, phần lớn nhất là đáy và thuôn nhỏ dần đến cổ túi mật, trên mặt cắt ngang trục cho thấy hình ảnh cấu trúc dịch hình tròn hoặc oval.[6] Hình ảnh siêu âm điển hình. - Sỏi là hình đậm âm tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân. Bóng cản âm phía sau luôn có đối với sỏi >3mm, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản, hầu hết sỏi túi 9
  20. mật có đặc tính di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng sỏi có thể là một nhưng thường là nhiều viên, kích thước sỏi thì lớn nhỏ khác nhau Hình ảnh siêu âm không điển hình - Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung của thành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản. Một số hình ảnh có thể nhầm với sỏi túi mật: - Hơi trong ống tiêu hóa - Polyp túi mật: không thay đổi vị trí, không bóng cản - Nếp gấp của túi mật - Hơi trong túi mật: bờ không rõ nét, nằm ở vị trí cao - Sán lá gan trong túi mật: Không kèm bóng cản.[5] Một số tác giả khi đi sâu vào phân tích các yếu tố tạo ra bóng lưng của sỏi thì nhận thấy đậm độ của bóng lưng phụ thuộc những yếu tố sau: + Độ suy giảm âm của thành phần vật chất của sỏi + Đặc tính phản hồi của viên sỏi với sóng âm + Độ rộng của chùm tia siêu âm, khả năng che phủ một phần hay toàn phần viên sỏi. + Năng lượng của chùm tia phát và mức khuếch đại được điều chỉnh.[8] 10
  21. Hình 1. 4: A: Túi mật với vô số viên sỏi có bóng lưng; hình B: Túi mật chứa một viên sỏi nhỏ ở bệnh nhân khác, sỏi ở phễu túi mật[5] Trong viêm túi mật cấp: Hình ảnh siêu âm: + Túi mật căng to, chiều dài ≥ 8cm, chiều rộng ≥4cm + Thành túi mật dày ≥3mm + Có thể thấy có dịch quanh túi mật + Dấu hiệu Sono-Murphy: Đau khi ấn đầu dò vào túi mật, khá đặc biệt Hình ảnh siêu âm của một số thể viêm túi mật cấp + TM viêm mủ: dịch trong TM có phản âm không đều, có hơi trong lòng TM. + TM hoại tử: thành TM dày nhưng bờ không đều, có lớp phản âm kém trong thành TM, có hơi trong thành TM. + TM thủng: thành TM mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan, dưới hoành hay dịch tự do trong ổ bụng. + VTMC kết hợp sỏi OMC: hình ảnh VTMC và sỏi OMC[5, 39] 11
  22. Hình 1. 5: Viêm TM mật cấp,thành dày, giảm âm. Trong lòng TM có nhiều sỏi[5] Đánh giá chức năng túi mật: Chức năng túi mật được đo bằng chỉ số co bóp của túi mật: Với trẻ SA => 30gr bơ + 1 lát bánh mỳ => Siêu âm sau 60 phút Đo thành túi mật Đo thể tích túi mật (theo công thức của Dodd: V=∏/6 *(L×W×H) ) Đo diện tích cắt ngang lớn nhất Chỉ số co bóp túi mật = (V trước ăn –V sau ăn)/ V trước ăn *100% Nếu CI (Contractility Index) TM co bóp kém, >25% => co bóp bình thường[30] Với người lớn >10tuổi: Bệnh nhân được đo thể tích trước ăn sau khi đã nhịn ăn 12 tiếng qua đêm đo được V1 Sau đó được ăn giàu chất béo (bơ sữa) hoặc lòng đỏ trứng gà (bữa ăn Boyden) sau ăn 30-60 phút đo được thể tích túi mật sau ăn V2. Chỉ số co bóp = (V1 – V2)/ V1 *100% 12
  23. Bình thường chỉ số co bóp > 40%. Khi túi mật còn chức năng tức là còn khả năng dự trữ và bài tiết dịch mật[19] Hình 1. 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mật theo công thức Dodd, A là trước khi ăn, B sau ăn, chỉ số co bóp 68.8 %[44] Ưu nhược điểm của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật. Ưu điểm: +Độ chính xác cao tới 90%, +Chẩn đoán sớm, +Có thể sử dụng ngay trong cấp cứu, +Không phải hấp thụ tia X nên an toàn cho bệnh nhân +Giá thành rẻ. Nhược điểm: Khó sử dụng ở bệnh nhân mập,nhiều hơi trong ruột, phụ thuộc trình độ người làm siêu âm. 13
  24. Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản quang, nhưng chỉ có khoảng 30% sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm ở vị trí túi mật, có thể thấy bóng túi mật to[1] Hình 1. 7: Sỏi túi mật trên phim chụp bụng Xquang không chuẩn bị[1] Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng với sỏi túi mật đơn thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn đường mật trong và ngoài gan. Phát hiện sỏi chính xác khoảng 80-90% phụ thuộc vào độ hấp thu tia X của sỏi, vị trí, kích thước sỏi và tương quan với mặt cắt CT. Dấu hiệu trên CLVT của sỏi túi mật là hình ảnh tăng tỉ trọng.Sỏi cholesterol thường đồng tỉ trọng, sỏi nhỏ đôi khi bị bỏ sót trên cắt lớp vi tính. 14
  25. Ưu điểm của CLVT trong chẩn đoán sỏi túi mật khi bệnh nhân to béo, vướng hơi nhiều khi siêu âm, Sỏi túi mật có biến chứng viêm, thủng túi mật hoặc phải đánh giá chức năng gan Hình ảnh CLVT viêm túi mật: Dày thành túi mật, túi mật lớn, có khí trong lòng túi mật, dịch quanh túi mật. Lớp mỡ quanh túi mật bị thâm nhiễm.[4] Hình 1. 8: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trong và ngoài gan gây giãn đường mật trong và ngoài gan trên CLVT.[43] Chụp cộng hưởng từ: Ưu điểm + Bệnh lý đường mật chính đi kèm: sỏi, u. Đánh giá ống cổ túi mật: ống cổ túi mật giãn nguy cơ vụn sỏi kẹt cổ túi mật hay rơi xuống ống mật chủ. Nhược điểm: Giá cả cao nên ít khi sử dụng. MRI có thể giúp phân biệt các loại sỏi. Sỏi cholesterol, sỏi sắc tố giảm tín hiệu trên T2W. Không như sỏi cholesterol, sỏi sắc tố tăng tín hiệu trên T1W. Khi có viêm túi mật. Trên T2W thấy thành túi mật tăng tín hiệu và dày thành(>3mm). Có thể quan sát thấy phù nề xung quanh. 100% sỏi cholesterol có thể được phát hiện bằng cộng hưởng từ với hình ảnh giảm tín hiệu trên xung T1W, 90% sỏi sắc tố phát hiện trên T1W tăng tín hiệu.[18] 15
  26. Hình 1. 9: Sỏi túi mật trên MRI [18] 3.1 Các phương pháp điều trị. 3.1.1 Nội khoa + Sử dụng UDCA( chenodeoxycholic acid) và UDCA( ursodeoxycholic). Sử dụng UDCA liên tục 12 tháng có thể làm tan sỏi cholesterol trong 30%, CDCA tan sỏi trong 7%. + Kháng sinh: chỉ sử dụng khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật, nhiễm khuẩn huyết, áp xe, vỡ túi. + Giảm đau khi có cơn đau quặn mật: thuốc giảm đau Non-steroids, thuốc giãn cơ trơn, opioids.[1] 3.1.2 Phẫu thuật Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng: phẫu thuật nội soi cắt túi mật là lựa chọn hàng đầu do nguy cơ viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc mật. Bệnh nhân sỏi túi mật đơn thuần không có triệu chứng: không áp dụng phẫu thuật thường quy: • Tỷ lệ viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc mật, viêm đường mật / năm: 0.1–0.3%.[14, 22] • Phẫu thuật cắt túi mật (nội soi hoặc mổ mở) có các nguy cơ nhất định 16
  27. và không giúp tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân[36]. • Tỷ lệ ung thư túi mật/ Sỏi túi mật không triệu chứng rất thấp.[29, 35, 37] Tuy nhiên, bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng/ túi mật sứ: khuyến cáo nên cắt túi mật do tỷ lệ ung thư túi mật/ Túi mật sứ cao, khoảng >20%[13]. Mổ cắt túi mật là phương thức hàng đầu để điều trị viêm túi mật cấp, tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh toàn thân nặng là rất cao (lên tới 19%)[25] Một số biến chứng sau mổ có thể gặp trong cắt túi mật nội soi là: tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ là những biến chứng thường gặp.[42] Gần đây càng nhiều nghiên cứu đã đặt ra vấn đề chức năng của túi mật: liên quan đến việc cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột, thay đổi sinh lý và thành phần dịch mật bài tiết.Phẫu thuật nội soi lấy sỏi và bảo tồn túi mật là phương pháp ít xâm lấn, tỷ lệ lấy sỏi thành công cao và bảo tồn được chức năng túi mật. 3.1.3 Điều trị bảo tồn túi mật bằng tán sỏi qua da Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật, chống chỉ định với gây mê hoặc bệnh lý toàn thân nặng (nhóm nguy cơ cao) vẫn là thách thức khi lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và an toàn. Theo một số tác giả, nhóm nguy cơ cao: + >70 tuổi, có nguy cơ tim mạch cao (Goldman cardiac risk index >13),bệnh phổi mạn tính, xơ gan Child-Pugh B và C, BMI > 30 kg/m2. Do đó, tiến hành đặt dẫn lưu túi mật cấp cứu thì 1, tiến hành phẫu thuật hoặc tán sỏi thì 2. Phương pháp tán sỏi túi mật (TSTM) bằng đường hầm xuyên nhu mô gan bảo tồn túi mật là: can thiệp điện quang dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hoá xoá nền. Từ đường vào qua da, đưa dụng cụ tán sỏi (ống nội soi với đầu tán laser) xuyên nhu mô gan vào túi mật để tán nhỏ sỏi và bơm nước đẩy sỏi ra ngoài hoặc dung rọ lấy sỏi ra ngoài. 17
  28. + Năm 1988, Kellett và cộng sự lần đầu mô tả kỹ thuật nội soi qua phúc mạc lấy sỏi qua da để điều trị sỏi túi mật.[27] +Từ năm 2004 đến năm 2009, Young Hwang Kim thực hiện tán sỏi qua da dưới DSA, cổng vào 12F cho 63 bệnh nhân nguy cơ cao, tỉ lệ thành công 94%[28] + Năm 2010 đến năm 2017 Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13 bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày [33]. 1.4 Tình hình các nghiên cứu sỏi túi mật tại Việt Nam + Nguyễn Vũ Phương và cộng sự nghiên cứu 74 bệnh nhân thì tất cả đều có kết quả siêu âm là sỏi túi mật. 1.5 Tình hình các nghiên cứu đo chức năng túi mật trên thế giới + Tony Ugwu và cộng sự nghiên cứu và đo chức năng túi mật 50 bệnh nhân GBCI là 42.8% (± 19.33%) ở nam giới và 37.66% (± 16.29%) ở phụ nữ. 18
  29. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020. 2.2. Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi túi mật trên siêu âm, có chỉ định đo chức năng túi mật xét điều trị tán sỏi túi mật qua da. - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không có chỉ định đo chức năng túi mật để xét tán sỏi túi mật qua da. - Có bệnh lý khác không phù hợp tán sỏi túi mật qua da: + Sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật cấp nặng, thủng túi mật, viêm túi mật mạn - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả, thu thập số liệu hồi cứu. 2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm, hồ sơ bệnh án, hướng dẫn dùng bữa ăn để đánh giá chức năng túi mật Thông tin của đối tượng nghiên cứu: 19
  30. + Tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử của bệnh nhân. + Vị trí, số lượng của sỏi túi mật, có kèm sỏi ở vị trí khác không. + Đặc điểm của túi mật, thành túi mật + Thể tích túi mật trước và sau ăn để đánh giá chức năng túi mật. + Kết quả các xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu 2.3.4 Các bước thực hiện + Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu +Thu thập đầy đủ thông tin các biến số, chỉ số trong nghiên cứu theo mẫu thống nhất bằng cách khai thác hồ sơ bệnh án. +Xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS 20.0. Quy trình siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật và đo chức năng túi mật Chuẩn bị: + Bệnh nhân tốt nhất nên nhịn đói. Nếu trường hợp cấp cứu không nhất thiết phải nhịn đói. Cần thăm khám lâm sàng trước khi siêu âm. + Máy siêu âm nên có nhiều đầu dò với tần số khác nhau, thường dùng đầu dò 3.5Mhz và 5Mhz cho trẻ em và nên dùng đầu dò cong lồi. 20
  31. Hình 2. 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq tại bệnh viện đại học y Hà Nội + Bệnh nhân nằm ngửa bộc lộ phần bụng, bác sĩ siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân, khám và tiến hành siêu âm. Siêu âm tư thế nằm ngửa và nghiên người sang trái. Hình 2. 2 Siêu âm sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 21
  32. + Lát cắt dọc và ngang túi mật: khảo sát túi mật: đầu dò ở tư thế dọc và tư thế ngang, kéo đầu dò từ xa đến giữa và từ trên xuống dưới. siêu âm ở tư thế bên hơi chếch lên cao bên phải và tư thế nằm bên trái hoàn toàn để mô tả đầy đủ túi mật và ông mật chủ. + Đánh giá các bất thường hình thái túi mật: túi mật lạc chỗ, chia ngăn, có vách. + Đo kích thước túi mật trước ăn: chiều dài đáy cổ x ngang x trước sau (hình minh hoạ). Đo bề dày thành túi mật, + Quan sát và in hình ảnh + Đo chức năng túi mật Với trẻ em siêu âm lần 1=> ăn 1 miếng phô mai( con bò cười)+ 1 lát bánh mì( hoặc bú sữa no)=> sau 60 phút siêu âm lần 2. Với người lớn: Nhịn ăn 12 tiếng( qua đêm)=> siêu âm lần 1=> ăn 1 miếng bánh mì+ 2 miếng bơ phô mai( con bò cười)+ hai quả trứng gà luộc=> sau 45 phút siêu âm lần 2. (Nếu có nội soi dạ dày trong ngày thì báo lại nhân viên y tế để được hướng dẫn( soi xong mới được ăn). 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội .Nghiên cứu được thông qua bởi bộ môn KT y học, khoa Y dược ĐH Quốc gia và được phép tiến hành ở BV ĐHY Hà Nội - Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân. - Thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. 22
  33. Sơ đồ nghiên cứu 23
  34. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Phân bố theo giới tính Bảng 3.1 phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính Nam Nữ Số lượng(n) 22 24 Phần trăm(%) 47.8% 52.2% Nhận xét: Sỏi túi mật gặp ở nam giới chiếm tỉ lệ 47.8%, gặp ở nữ chiếm tỉ lệ 52.2% 3.1.2 Phân bố theo BMI BMI 6.5% 17.4% 24.9 Biểu đồ 3. 1 phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI Nhận xét: Sỏi túi mật gặp ở người có thể trạng trung bình chiếm 76.1%, thể trạng thừa cân béo phì chiếm 17.4 %, thiếu cân chiếm 6.5%. 24
  35. 3.1.3 Tuổi Bảng 3.2 Độ tuổi Số lượng (n) Phần trăm (%) Tuổi 50 13 28.3 Tổng 46 100 Nhận xét: Độ tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là 43.3%, độ tuổi 50 có tỉ lệ mắc bệnh bằng nhau 28.3%. 3.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu 3.2.1 Lý do vào viện Bảng 3.3 Lý do vào viện của các đối tượng nghiên cứu Đau hạ Sốt rét Vàng da Khác sườn phải run Số lượng(n) 41 2 4 14 Phần trăm(%) 69.6 4.3 8.7 30.4 25
  36. 80 69.6 70 60 50 đau hạ sườn phải 40 sốt rét run 30.4 vàng da 30 khác 20 8.7 10 4.3 0 có Biểu đồ 3. 2 : Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau hạ sườn phải (69.6%), vàng da(8.9%), sốt rét run( 4.3%), do các nguyên nhân khác là 30.4% (vào viện theo hẹn, phát hiện sỏi túi mật tình cờ trên siêu âm và có nguyện vọng tán sỏi qua da) 3.2.2 Tiền sử 100% 90% 80% 45.7 56.5 70% 60% không tiền sử 50% 40% có tiền sử 30% 54.3 43.5 20% 10% 0% sỏi mật cơn đau quặn mật Biểu đồ 3. 3 Tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu 26
  37. Nhận xét: + Bệnh nhân có tiền sử sỏi mật chiếm 54.3%, không có tiền sử sỏi mật chiếm tỉ lệ 45.7%. + Bệnh nhân có tiền sử cơn đau quặn mật chiếm 43.5%, không có tiền sử con đau quặn mật chiếm 56.5%. 3.2.3 Xét nghiệm máu Bảng 3.4 giá trị bilirulin của đối tượng nghiên cứu Bilirubin trực tiếp Bilirubin toàn phần Số lượng(n) Phần trăm(%) Số lượng(n) Phần trăm(%) Tăng 19 41.3 6 13 Không tăng 27 58.7 40 87 Tổng 46 100 46 100 Nhận xét: + 41.3% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, 58.7% bệnh nhân không tăng + 13% tăng bilirubin toàn phần, 87% bệnh nhân không tăng Bảng 3.5 Giá trị men gan AST ALT Số lượng(n) Phần trăm(%) Số lượng(n) Phần trăm(%) Tăng 13 28.3 16 34.8 Không tăng 33 71.7 30 64.2 Tổng 46 100 46 100 27
  38. Nhận xét: + 13 bệnh nhân(28.3%) tăng AST, 33 bệnh nhân( 71.7%) không tăng + 16 bệnh nhân( 34.8%) tăng ALT, 30 bệnh nhân( 64.2%) không tăng Bảng 3.6 Xét nghiệm viêm nhiễm khuẩn Bạch cầu CRP Số lượng(n) Phần trăm(%) Số lượng(n) Phần trăm(%) Tăng 8 17.4 9 19.6 Không tăng 38 82.6 37 80.4 Tổng 46 100 46 100 Nhận xét: + 8 bệnh nhân (17.4%) tăng bạch cầu, 38 bệnh nhân (82.6%) không tăng. + 9 bệnh nhân (19.6%) tăng CRP, 37 bệnh nhân ( 80.4%) không tăng CRP 3.3 Đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán sỏi và đánh giá chức năng túi mật. 3.3.1 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm Bảng 3.7 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm Thành túi mật dày >3mm Túi mật căng to Dịch quanh túi mật N % N % N % Có 1 2.2 1 2.2 0 0 Không 45 97.8 45 97.8 46 100 Tổng 46 100 46 100 46 100 Nhận xét: + Túi mật thành dày >3mm chiếm tỷ lệ 2.2%, thành không dày chiếm 97.8% 28
  39. + Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%), không to 45 TH (97.8%) + Tất cả bệnh nhân không có dịch quanh túi mật chiếm 100%. 3.3.2 Số lượng sỏi ở các đối tượng nghiên cứu Số lượng sỏi 23.9% 1 viên 45.7% 1-5 viên >5 viên 30.4% Biểu đồ 3. 4: Số lượng sỏi trên siêu âm ở bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét:+ Số lượng sỏi 1 viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9% bệnh nhân có lượng sỏi trên 5 viên. 3.2.3 Sỏi có kích thước lớn nhất và mối liên quan với giới tính 29
  40. kích thước sỏi lớn nhất 23.9% 43.5% 20mm Biểu đồ 3. 5: Kích thước sỏi lớn nhất Nhận xét: Kích thước sỏi ≤10mm có tỉ lệ 23.9%, kích thước sỏi 10-20mm tỉ lệ 32.6%, kích thước >20mm tỉ lệ 43.5%. Bảng 3.8: Mối quan hệ giữa kích thước sỏi và giới tính Nam Nữ P ≤10mm 5 22.7% 6 25% >10mm 17 77.3% 18 75% p>0.05 Tổng 22 100% 24 100% Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện sỏi >10mm cao gấp 3,2 lần bệnh nhân sỏi có kích thước ≤10mm. Chưa tìm thấy mối liên quan giữa sỏi túi mật và giới tính. 30
  41. 3.3.4 Tính chất của sỏi 3.3.4.1 Độ di động sỏi độ di động có di động không di động 11% 89% Biểu đồ 3. 6 Độ di động của sỏi Nhận xét: 89% sỏi có di động, 11% không di động 3.3.4.2 Hình đậm âm kèm bóng cản Biểu đồ 3. 7 Tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản sỏi đậm âm 4.3% không kèm bóng cản kèm bóng cản 95.7% Nhận xét: 95.7% sỏi có tính chất đậm âm kèm bóng cản, 4.3% không kèm bóng cản 31
  42. 3.3.5 Chỉ số co bóp Bảng 3.9 Chỉ số co bóp túi mật Chỉ số co bóp túi mật Số lượng(n) Phần trăm(%) <40% 2 4.3 ≥40% 44 95.7 Tổng 46 100 Nhận xét: 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật <40%, 44 trường hợp ( 95.7%), 44 trường hợp (95.7%) có chỉ số co bóp túi mật ≥ 40%. Bảng 3.10 Chỉ số co bóp trung bình túi mật Nam Nữ Tổng Số lượng 22 24 46 Giá trị trung 64.6±15.5% 63.7±16.9% 64.2±16.1% bình Nhận xét: Chỉ số co bóp túi mật trung bình là 64.2 ±16.1%, ở nam giới là 64.6±15.5%, ở nữ giới là 63.7±16.9% 32
  43. 3.3.6 Chức năng túi mật chức năng co bóp túi mật còn không còn 4.3% 95.7% Biểu đồ 3. 8 Chức năng co bóp túi mật Nhận xét: 95.7% bệnh nhân còn chức năng co bóp túi mật, 4.3% bệnh nhân mất chức năng túi mật. 33
  44. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Sau quá trình nghiên cứu 46 bệnh nhân sỏi túi mật tại bệnh viên Đại học Y Hà Nội thời gian tháng 8 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 tôi có đưa ra các kết luận sau: 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Giới tính Trong 46 bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu, sỏi túi mật gặp ở hai giới nam chiếm 47.8%, nữ chiếm 52.2%., tỉ lệ nam/nữ là 1.1/1. Các nghiên cứu của nước ngoài thường cho thấy tỉ lệ nữ cao hơn nữ mắc bệnh cao hơn nam với tỉ lệ nữ/ nam khoảng 1.9- 3/1[40]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hoàng Đạo cho tỉ lệ nữ/nam là 1.5/1[2]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Phương là nữ/nam= 2.36/1[7] Một số nghiên cứu trên thế giới Bảng 4.1 Tỉ lệ nam nữ bệnh sỏi túi mật một số nghiên cứu[40] Tác giả Địa điểm Nam/nữ Everhart Mỹ 1/1.93 Barbara Italia 1/2.1 Chen CY Taiwan 1/1.1 Miquel Chile 1/3.9 Nhìn chung qua nhiều nghiên cứu thì tỷ lệ nữ giới mắc sỏi luôn nhiều hơn nam giới. Điều này có thể được giải thích do phụ nữ có hàm lượng Estrogen và Progesterol cao hơn nam giới. Estrogen làm tăng sản xuất cholesterol ở gan, và tăng bài tiết vào dịch mật. Progesterol cản trở dòng chảy của mật, giảm lưu thông dịch mật, dẫn đến ứ trệ. Cả 2 điều này đều tăng nguy cơ hình thành sỏi. Ở phụ nữ mãn kinh mà dùng hoocmon estrogen thay thế hoặc phụ nữ dùng thuốc 34
  45. tránh thai liều cao cũng tăng nguy cơ sỏi túi mật đáng kể. Hơn nữa, nữ giới thường có chế độ ăn nghèo nàn hơn nam giới. Chế độ ăn nghèo nàn, dịch mật ít được sử dụng dẫn tới tình trạng ứ dịch mật, tăng nguy cơ hình thành sỏi. 4.1.2 Chỉ số BMI Sỏi túi mật gặp nhiều ở đối tượng có thể trạng trung bình chiếm 76.1%, thể trạng thừa cân béo phì hay gặp hơn là thể trạng gầy, tương ứng 17.4% và 6.5%. Có rất nhiều quan điểm chưa thống nhất về mối quan hệ giữa chỉ số khối cơ thể và bệnh sỏi túi mật nhưng hầu hết là các nghiên cứu đều chưa tìm thấy mối liên quan giữa sỏi túi mật và thể trạng của bệnh nhân. 4.1.3 Tuổi Trong 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thấy độ tuổi trung bình là 41.76±16.11, bệnh nhân ít tuổi nhất trong nghiên cứu là 20, nhiều tuổi nhất là 90. Độ tuổi hay gặp nhất là từ 30-50 tuổi, chiếm tỉ lệ 43.4%. 50 tuổi có tỉ lệ đều bằng 28.3%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàng Đạo có 80.4% bệnh nhân độ tuổi 30-50, độ tuổi 50 chiếm 11.8% [40]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Phương cho kết quả độ tuổi hay gặp nhất là 40-60[7]. Nghiên cứu của Virendra Sigh cho thấy độ tuổi trung bình mắc sỏi túi mật là 48.30± 16.03 tuổi[38].Các số liệu ở các nghiên cứu tuy có khác nhau do tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu khác nhau, địa điểm khác nhau, thời gian khác nhau nhưng rõ ràng các nghiên cứu hiện tại hay trước đó đều cho thấy độ tuổi hay gặp nhất của sỏi túi mật là tuổi trung niên 30-50. Điều này được giải thích là do lứa tuổi này có thường có chế độ dinh dưỡng dồi dào, ít vận động, dễ mắc các bệnh chuyển hóa. 4.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu 4.2.1 Lý do vào viện Lý do chủ yếu khiến bệnh nhân vào viện là đau bụng hạ sườn phải 69.6%, ít gặp hơn là vàng da và sốt rét run với tỉ lệ tương ứng là 8.9%, 4.3%. Bệnh nhân vào viện vì các lý do khác như khám tổng quát, khám định kỳ, có nguyện vọng 35
  46. tán sỏi qua da( sỏi túi mật không triệu chứng) chiếm tỉ lệ 30.4% . Đau hạ sườn phải cũng có thể gặp ở bệnh nhân có các bệnh lý sỏi đường mật, áp xe gan,ung thư gan hoặc viêm ruột thừa vị trí hạ sườn phải. Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác nếu có sỏi túi mật nhờ 2 đặc tính sỏi di động và sỏi đậm âm kèm bóng cản. Nghiên cứu Nguyễn Vũ Phương cho thấy bệnh nhân thường vào viện vì đau bụng chiếm 75.7%[7]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khánh Trạch ở khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai thì 28.5% bệnh nhân vào viện không có triệu chứng[12]. Như vậy, nhờ vào sự hiểu biết và phát triển đời sống xã hội, hiện nay số bệnh nhân đến khám bệnh mà không có triệu chứng đã tăng lên. Siêu âm sẽ giúp chẩn đoán sớm những bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bình thường. 4.2.2 Tiền sử Trong số các bệnh nhân nghiên cứu thì 54.3% có tiền sử sỏi mật, 43.5% có tiền sử cơn đau quặn mật. Nghiên cứu của Davide Fasti có trong số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền sử sỏi mật 25.8%, 43.6 % bệnh nhân có đau quặn mật[21]. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử sỏi mật và cơn đau quặn mật khá cao, điều này được giải thích là trước đó sỏi không có biến chứng nên đã được điều trị nội khoa, sau đó sỏi lại tái phát. Hiện nay siêu âm không chỉ giúp trong chẩn đoán sớm sỏi túi mật mà còn trong việc đo chức năng túi mật. Vì vậy bệnh nhân có cơ hội bảo tồn chức năng túi mật: chức năng co bóp, chức năng bài tiết dịch, chức năng cô đặc dịch mật bằng điều trị tán sỏi túi mật qua da. Theo nhiều nghiên cứu trước đây, tỉ lệ tái phát của phương pháp điều trị này là rất thấp. 4.2.3 Xét nghiệm máu Trong 46 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu về xét nghiệm máu có 41.3% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, 13% tăng bilirubin toàn phần, 28.3% bệnh nhân tăng AST, 34.8% tăng ALT. Xét nghiệm bilan viêm nhiễm trùng nhận thấy: 8 bệnh nhân (17.4%) tăng bạch cầu, 9 bệnh nhân (19.6%) tăng CRP. 39.1% bệnh nhân xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Vũ Phương cho với 12.16% tăng bilirubin 36
  47. toàn phần, men gan ALT, AST tăng trong 9.46% trường hợp, bạch cầu tăng 17.57%[7]. Như vậy, bệnh nhân sỏi túi mật không chỉ ít triệu chứng trên lâm sàng mà trên cận lâm sàng xét nghiệm máu nhiều chỉ số cũng có thể không phát hiện bất thường. Vì vậy càng thấy rõ được tầm quan trọng của siêu âm để chẩn đoán sớm bệnh. 4.3 Siêu âm túi mật 4.3.1 Viêm túi mật + Túi mật thành dày >3mm chiếm tỷ lệ 2.2%. + Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%). + Tất cả bệnh nhân không có dịch quanh túi mật chiếm 100%. Điều này là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi là chọn bệnh nhân siêu âm chẩn đoán và đánh giá chức năng túi mật để tán sỏi qua da nên những trường hợp viêm túi mật nặng, không đủ điều kiện đo chức năng túi mật và tán sỏi đã bị loại ra khỏi nghiên cứu. So với nghiên cứu của tác giả Giuseppe Borzellino năm 2015 trên 186 bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng thì 58.6% túi mật căng to, 19.9% thành túi mật dày, 9.7% dịch quanh túi mật, 53.2% bệnh nhân có 1 dấu hiệu, 11.8% có 2 dấu hiệu, 3.8% bệnh nhân có cả 3 dấu hiệu[17]. Nhìn chung siêu âm giúp chẩn đoán sớm sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật, giúp ích cho bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra hướng điều trị sớm, đúng đắn, phù hợp cho từng bệnh nhân. 4.3.2 Số lượng sỏi Số lượng sỏi 1 viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9 % bệnh nhân có lượng sỏi trên 5 viên. Trong nghiên cứu của Attila Csendes cho thấy kết quả tương tự với sỏi 1 viên chiếm tỉ lệ cao nhất là 45.2% bệnh nhân, 17,1 % sỏi từ 1-5 viên, 37.6% sỏi có số lượng >5 viên[20]. Việc mô tả chính xác có bao nhiêu viên sỏi cũng như kích thước từng viên rất khó khăn, do sỏi có thể sát nhau, dính vào nhau khó phân biệt, khó đếm số lượng. Thường các nhà siêu âm sẽ mô tả hình ảnh đám sỏi có kích thước như thế 37
  48. nào. Nên thực tế số lượng và kích thước sỏi không được đánh giá một các rõ ràng, chính xác, chỉ mang tính chất ước lượng, định hình cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp. 4.3.3 Kích thước sỏi lớn nhất và mối liên hệ với giới tính Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi sỏi lớn nhất có kích thước đo được là 57mm, nhỏ nhất là 6mm, kích thước trung bình là 21.5±12.8mm. Theo một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho kết quả là 19.7±9.4mm, trong nghiên cứu tác giả Attila Csendes chỉ chọn những bệnh nhân sỏi túi mật không triệu chứng[22] Kích thước sỏi 20mm tỉ lệ 43.5%. Ta thấy sỏi chủ yếu >10mm. Khi xét về mối liên quan giữa kích thước sỏi lớn nhất và giới tính, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa kích thước sỏi ≤10mm, sỏi > 10mm và giới tính ( Bảng 3.5, p>0.05). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hoàng Đạo có tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê(p 10mm thường gặp ở nữ( 64%) và ít gặp ở nam hơn(34%). Sự khác biệt có thể do cách chọn cỡ mẫu của chúng tôi cũng như số lượng mẫu nghiên cứu. 4.3.4 Tính chất di động của sỏi và tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản 4.3.4.1 Độ di động của sỏi Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 89% sỏi có di động, 11% sỏi không di động. Nhờ siêu âm mà có thể chẩn đoán phân biệt sỏi dễ dàng với các bệnh khác vì sỏi có đặc tính di động theo tư thế bệnh nhân, khả năng chẩn đoán được sỏi rất cao. Đặc tính di động giúp chẩn đoán phân biệt sỏi với một số bệnh lý khác như polyp túi mật, sán lá gan. 38
  49. 4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản Hình ảnh sỏi túi mật trên siêu âm là hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản hoặc không kèm bóng cản. Kết quả nghiên cứu 46 bệnh nhân sỏi túi mật có 44/46 bệnh nhân có hình ảnh siêu âm là sỏi đậm âm kèm bóng cản chiếm 95.7%, 4.3% không kèm bóng cản. Theo nghiên cứu của Đồng Thị Diệu Thu nghiên cứu 40 bệnh nhân thì 94.6% sỏi có bóng cản, 5.4% sỏi không kèm bóng cản. Hầu hết siêu âm sỏi túi mật cho kết quả tạo bóng cản âm rõ[11]. Những trường hợp sỏi không kèm bóng cản được giải thích là do sỏi có kích thước quá nhỏ không đủ tạo bóng cản, dùng đầu dò tần số thấp hoặc người làm siêu âm chưa có kinh nghiệm để phát hiện. Đặc tính di động và có bóng cản trên siêu âm là 2 đặc tính quan trọng của sỏi túi mật để chẩn đoán phân biệt với bệnh khác. Nếu so sánh với phương pháp chẩn đoán cắt lớp vi tính, trong nhiều trường hợp sỏi túi mật có thể có cùng tỉ trọng với dịch mật nên nhầm lẫn trong chẩn đoán. So với chẩn đoán bằng Xquang thì nhiều sỏi không cản quang sẽ không thể chẩn đoán chính xác được bệnh và thường chỉ 30% chẩn đoán được. Hình 4. 1: Siêu âm sỏi túi mật hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản bệnh nhân P. T.M.T, 20 tuổi, Bệnh viện ĐHYHN 39
  50. 4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số co bóp túi mật trung bình là 64.22%±16.09%, cao nhất là 100% và thấp nhất là 4.3%. Trong đó ở giới nam là 64.98%±15.13%, giới nữ là 63.46%± 17.30%. với sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0.05. Nhưng chúng tôi lại tìm thấy điểm tương đồng với nghiên cứu của Ugwu năm 2010 tiến hành trên 50 bệnh nhân với 29 nam và 21 nữ thì cho kết quả chỉ số co bóp túi mật trung bình là 42.80%± 19.33% ở nam và 37.66%± 16.29% với p>0.05, chưa thấy sự khác biệt chỉ số co bóp túi mật và giới tính. [44] Trong 46 trường hợp có 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật <40%, 44 trường hợp (95.7%) có chỉ số co bóp túi mật ≥ 40%. Hei Ja Yoon MD và cộng sự nghiên cứu và đo chức năng túi mật 35 bệnh nhân cho kết quả thể tích túi mật trung bình trước ăn 25.3ml, thể tích sau ăn là 6.6ml và chỉ số co bóp túi mật trung bình 73.4 %. Bệnh nhân có sỏi túi mật được phát hiện sớm qua siêu âm thì sẽ hầu như có chỉ số co bóp ≥40 và đủ điều kiện để tán sỏi túi mật qua da bảo tồn chức năng túi mật. Nếu để muộn khi có các biến chứng viêm túi mật cấp, thủng túi mật, viêm túi mật mạn bệnh nhân thường phải phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi hoặc mổ mở. Với sự ra đời của phương pháp tán sỏi túi mật qua da, siêu âm ngày càng thể hiện được vai trò quan trọng và hữu ích để có thể chẩn đoán sớm và bảo tồn chức năng túi mật. Siêu âm giúp đánh giá sự thay đổi về hình dáng và kích thước của túi mật khi nhịn đói và sau bữa ăn giàu chất béo cho phép ước lượng khả năng co bóp và lượng mật tống xuất, đưa ra những điều trị hợp lý hơn. 40
  51. Hình 4. 2: Đo chức năng túi mật trước và sau ăn-bệnh nhân D.T.V, 30 tuổi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Chức năng túi mật là 70% 4.3.6 Chức năng co bóp túi mật Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 95.7% bệnh nhân còn chức năng co bóp túi mật, 4.3% bệnh nhân chức năng co bóp túi mật kém hơn bình thường. Tuy nhiên, chúng ta cũng cần để ý về vị trí của sỏi. Nếu sỏi kẹt ở cổ túi mật thì thật khó mà đánh giá được đúng chức năng túi mật vì túi mật có thể còn chức năng nhưng không có đường tống xuất mật ra ngoài để thu nhỏ thể tích. Vì vậy trên lâm sàng cần đưa ra nhận định đúng đắn hơn trong quyết định điều trị. . 41
  52. CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 5.1 Kết luận Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân sỏi túi mật tại khoa Ngoại Tổng hợp Đại học Y Hà Nội từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 , chúng tôi rút ra kết luận sau: 5.1.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật Giới tính: Sỏi túi mật hay gặp ở nữ hơn nam, tỉ lệ nam/nữ là 1.1/1. BMI: hay gặp bệnh nhân BMI trung bình chiếm 76.9% Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 41.76±16.11, chủ yếu gặp lứa tuổi 30-50. Lý do vào viện: đau hạ sườn phải (69.6%), vàng da(8.9%), sốt rét run( 4.3%), do các nguyên nhân khác là 30.4%. Tiền sử: sỏi mật chiếm 54.3,tiền sử cơn đau quặn mật chiếm 43.5% Xét nghiệm máu: 41.3% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, 13% tăng bilirubin toàn phần.Có 28.3% tăng AST, 34.8% tăng ALT. Xét nghiệm bilan nhiễm trùng: 17.4% tăng bạch cầu, 19.6% tăng CRP. Đặc điểm viêm túi mật + Túi mật thành dày >3mm chiếm tỷ lệ 2.2%, thành không dày chiếm 97.8% + Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%), không to 45 TH (97.8%) + Tất cả bệnh nhân không có dịch quanh túi mật chiếm 100%. Số lượng sỏi +Số lượng sỏi 1 viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9 % bệnh nhân có lượng sỏi trên 5 viên. + Tỷ lệ phát hiện sỏi >10mm cao gấp 3,2 lần sỏi có kích thước ≤10mm. Tính chất của sỏi: 89% sỏi có di động, 11% không di động Có 95.7% sỏi có tính chất đậm âm kèm bóng cản, 4.3% không kèm bóng cản 42
  53. 5.1.2 Vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng túi mật Chỉ số co bóp túi mật Có 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật <40%, 44 trường hợp ( 95.7%), có chỉ số co bóp túi mật ≥ 40%. Chỉ số co bóp túi mật trung bình là 64.2 ±16.1%, ở nam giới là 64.6±15.5%, ở nữ giới là 63.7±16.9%. Chức năng túi mật Có 95.7% bệnh nhân còn chức năng co bóp túi mật, 4.3% bệnh nhân mất chức năng túi mật. 43
  54. KIẾN NGHỊ Sử dụng rộng rãi phổ biến siêu âm ở mọi cơ sở, dùng sớm để chẩn chẩn đoán sỏi túi mật trước các cận lâm sàng hình ảnh khác. Sau khi xác định có sỏi túi mật thực hiện luôn việc đo chức năng túi mật càng sớm càng tốt. Nếu chức năng túi mật còn thì tiến hành tán sỏi qua da bằng laser để bảo vệ các chức năng của túi mật cũng như tránh được viêm túi mật cấp về sau. Hơn nữa, tránh việc phải cắt túi mật qua mổ nội soi hay mổ mở. 44
  55. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ môn Ngoại ĐHYD TP. HCM (2013), " Viêm túi mật ". Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Nhà Xuất Bản Y Học, TP.HCM, tr.141-151. 2. Nguyễn Văn Hoàng Đạo(2003), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng sỏi túi mật đơn thuần có đối chứng bằng phẫu thuật tỉnh Cần Thơ, Tiến sĩ y học,Học viện Quân Y, Hà Nội. 3. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012), Sỏi đường mật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Nguyễn Duy Huề (2005) Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính bụng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 5. Nguyễn Duy Huề (2005) Chẩn đoán siêu âm sỏi mật, PT gan mật, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội. 6. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002) "Bệnh học ngoại khoa",Giáo trình giảng dạy sau đại học, 2, Nhà xuất bản quân đội nhân dân. tr. 111-124 7. Nguyễn Vũ Phương (2016), Kết quả điều trị sỏi túi mật bằng phương pháp cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Thái Nguyên, Đại học Y Thái Nguyên,Thái Nguyên. 8. Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr.235-300. 9. Nguyễn Phước Bảo Quân (1997), TM và các đường dẫn mật ngoài gan, NXB y học, Hà Nội, tr.220-223. 10. Hoàng Trọng Thành (2014), "Bệnh tiêu hóa gan mật", giáo trình sau đại học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.360-370. 11. Đồng Thị Diệu Thu (2017), Đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh nhân sỏi đường mật tại bệnh viện E,Khóa luận tốt nghiệp, Khoa Y Dược- ĐHQGHN, Hà Nội. 12. Nguyễn Khánh Trạch (1997), Nghiên Cứu tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và siêu âm sỏi túi mật tại khao tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  56. Tiếng Anh 13. Ashur H., Siegal B., Oland Y. and Adam Y. G. (1978) "Calcified ballbladder (porcelain gallbladder)", Arch Surg, 113 (5), 594-596. 14. Attili A. F., De Santis A., Capri R., Repice A. M. and Maselli S. (1995) "The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group", Hepatology, 21 (3), 655-660. 15. Bani-Hani K. E. and el.at (2005) "Agenesis of the gallbladder: difficulties in management", J Gastroenterol Hepatol, 20 (5), 671-675. 16. Beswick J. S., Hughes P. M. and Martin D. F. (1991) "Ultrasonic evaluation of gallbladder function prior to non-surgical treatment of gallstones", Br J Radiol, 64 (760), 321-323. 17. Borzellino G., Massimiliano Motton A. P., Minniti F. and et al (2016) "Sonographic diagnosis of acute cholecystitis in patients with symptomatic gallstones", J Clin Ultrasound, 44 (3), 152-158. 18. Catalano O. A., Sahani D. V., Kalva S. P and et al. (2008) "MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay", Radiographics, 28 (1), 135-155; quiz 324. 19. Colak Y., Bozbey G. and et al. (2016) "Impaired Gallbladder Motility and Increased Gallbladder Wall Thickness in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease", J Neurogastroenterol Motil, 22 (3), 470-476. 20. Csendes A., Becerra M., Rojas J. and et al. (2000) "Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases", J Gastrointest Surg, 4 (5), 481-485. 21. Festi D., Sottili S., Colecchia A., Attili A., (1999) "Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL)", Hepatology, 30 (4), 839-846. 22. Friedman G. D., Raviola C. A. and Fireman B. (1989) "Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization", J Clin Epidemiol, 42 (2), 127-136. 23. Halpin V. (2014) "Acute cholecystitis", BMJ Clin Evid, 2014 24. Halvorsen J. F. and Myking A. O. (1971) "The arterial supply and venous drainage of the gall-bladder. A study of one hundred autopsies", Acta Chir Scand, 137 (7), 659-664. 25. Houghton P. W., Jenkinson L. R. and Donaldson L. A. (1985) "Cholecystectomy in the elderly: a prospective study", Br J Surg, 72 (3), 220- 222. 26. Housset C., Chretien Y. and et al. (2016) "Functions of the Gallbladder", Compr Physiol, 6 (3), 1549-1577.
  57. 27. Kellett M. J., Wickham J. E. and Russell R. C. (1988) "Percutaneous cholecystolithotomy", Br Med J (Clin Res Ed), 296 (6620), 453-455. 28. Kim Y. H., Kim Y. J. and et al. (2011) "Fluoroscopy-guided percutaneous gallstone removal using a 12-Fr sheath in high-risk surgical patients with acute cholecystitis", Korean J Radiol, 12 (2), 210-215. 29. Maringhini A., Moreau J. A., Melton L. J. and et al (1987) "Gallstones, gallbladder cancer, and other gastrointestinal malignancies. An epidemiologic study in Rochester, Minnesota", Ann Intern Med, 107 (1), 30-35. 30. Mehra R. and Sodhi K. S. (2015) "Sonographic evaluation of gallbladder motility in children with chronic functional constipation", Gut Liver, 9 (3), 388- 394. 31. Meilstrup J. W., Hopper K. D. and et al. (1991) "Imaging of gallbladder variants", AJR Am J Roentgenol, 157 (6), 1205-1208. 32. Nordenstedt H., Mattsson F. and et al. (2012) "Gallstones and cholecystectomy in relation to risk of intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma", Br J Cancer, 106 (5), 1011-1015. 33. Patel N., Chick J. F. B., and et al. (2018) "Interventional Radiology-Operated Cholecystoscopy for the Management of Symptomatic Cholelithiasis: Approach, Technical Success, Safety, and Clinical Outcomes", AJR Am J Roentgenol, 210 (5), 1164-1171. 34. Qiao T., Ma R. H., Luo X. B., and et al. (2013) "The systematic classification of gallbladder stones", PLoS One, 8 (10), e74887. 35. Randi G., Franceschi S. and La Vecchia C. (2006) "Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors", Int J Cancer, 118 (7), 1591-1602. 36. Ransohoff D. F., Gracie W. A. and et a. (1983) "Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival", Ann Intern Med, 99 (2), 199-204. 37. Sheth S., Bedford A. and Chopra S. (2000) "Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy", Am J Gastroenterol, 95 (6), 1402-1410. 38. Singh V., Trikha B., Nain C., Singh K. and Bose S. (2001) "Epidemiology of gallstone disease in Chandigarh: a community-based study", J Gastroenterol Hepatol, 16 (5), 560-563. 39. Stenberg B. and Elliott S. (2010) "Diagnosis of gallbladder problems using three-dimensional ultrasound", Eur Radiol, 20 (4), 908-914. 40. Stinton L. M., Shaffer E. A. and et al. (2012) "Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer", Gut and liver, 6 (2), 172-187.
  58. 41. Tran B. X., Tran T. D. and et al (2019) "Catastrophic health expenditure of Vietnamese patients with gallstone diseases - a case for health insurance policy revaluation", Clinicoecon Outcomes Res, 11 151-158. 42. Triantafyllidis I., Nikoloudis N., Sapidis N., (2009) "Complications of laparoscopic cholecystectomy: our experience in a district general hospital", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 19 (6), 449-458. 43. Ueda J., Kobayashi Y. and Nishida T. (1990) "Computed tomography evaluation of high-density bile in the gallbladder", Gastrointest Radiol, 15 (1), 22-26. 44. Ugwu A. and Agwu K. K. (2010) "Ultrasound quantification of gallbladder volume to establish baseline contraction indices in healthy adults: A pilot study", 48 45. van Eijck F. C., van Veen R. N. and et al. (2007) "Hartmann's gallbladder pouch revisited 60 years later", Surg Endosc, 21 (7), 1122-1125. 46. Youngwirth L. D., Peters J. C. and et al. (1983) "The suprahepatic gallbladder. An unusual anatomical variant", Radiology, 149 (1), 57-58.
  59. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1. Hành chính Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính:  Nam  Nữ Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày ra viện: Mã hồ sơ: 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Cân nặng, chiều cao=> BMI Tiền sử: Sỏi mật  Cơn đau quặn mật  Lý do vào viện: 1. Đau bụng vùng hạ sườn phải  2. Sốt, rét run  3. Vàng da 4. Khác  Kết quả siêu âm + Đặc điểm túi mật 1. Thành túi mật dày >3mm  Có  Không 2. Túi mật căng to  Có  Không 3. Dịch quanh túi mật  Có  Không 4. Chỉ số co bóp >40% <40% 5. Chức năng túi mật: V1= ml, V2= ml, chức năng= %
  60. + Đặc điểm sỏi 1. Số lượng  1 viên  lớn hơn 1 2. Di động  Có  Không 3. Hình ảnh đậm âm kèm bóng cản  Có  Không 4. Kích thước lớn nhất 5. Vị trí sỏi ở nơi khác  Có  Không 6. Nếu có thì:  Sỏi OMC  Sỏi đường mật trong gan Xét nghiệm máu: 1. Bilirubin trực tiếp  Tăng  Không tăng 2. Bilirubin gián tiếp  Tăng  Không tăng 3. Bạch cầu  Tăng  Không tăng 4. ALT  Tăng  Không tăng 5. AST  Tăng  Không tăng 6. CRP  Tăng  Không tăng Điều trị  Không phẫu thuật  Phẫu thuật cắt túi mật