›

Khóa luận Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

pdf 69 trang thiennha21 18/04/2022 3250
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_hieu_qua_phau_thuat_day_lui_tien_ham_so_voi_chinh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THANH HƯƠNG HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QHY.2013 Người hướng dẫn : PGS.TS. Phạm Như Hải Hà Nội- 2019
  2. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm Như Hải, Giảng viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, là người hướng dẫn trực tiếp, chỉ dạy nhiệt tình, tận tình, tỉ mỉ cho tôi. Thầy là người luôn định hướng tôi trong nghiên cứu, sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc và thầy cũng truyền cho tôi truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức khoa học và cuộc sống. Sự trưởng thành của tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều có bàn tay và khối óc và sự quan tâm động viên của của thầy. Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt của thầy đã cho tôi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó khăn trở ngại. Tôi xin chân thành cám ơn các anh, chị bác sĩ tại trung tâm Nha khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận. Các bạn bè đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của cha mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, thương yêu chăm sóc của anh chị em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2019 Sinh viên Nguyễn Thanh Hương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. DANH MỤC VIẾT TẮT ASO: Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm XHT: Xương hàm trên XHD: Xương hàm dưới Mean: Trung bình SD: Độ lệch chuẩn Median: Trung vị @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Vẩu xương ổ răng 3 1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng 3 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng 3 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn 5 1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng 7 1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng 9 1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt 9 1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang 9 1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 10 1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm 11 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật 11 1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 12 1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO 12 1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO 12 1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam 13 1.4.1. Trên thế giới 13 1.4.2. Việt Nam 14 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15 2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị 15 2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật 16 2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật 18 2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha 21 2.2.7. Thu thập kết quả 23 2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả 24 2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26 2.2.10. Đạo đức nghiên cứu 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 28 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 28 3.1.1. Tuổi và giới 28 3.1.2. Lý do điều trị 28 3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 29 3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 29 3.2.1. Thời gian điều trị 29 3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa 30 3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm 31 3.2.4. Thay đổi hàm dưới 32 3.2.5. Thay đổi về mô mềm 32 3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ 34 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 35 4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 35 4.1.1. Tuổi và giới 35 4.1.2. Lý do điều trị 35 4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 35 4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 36 4.2.1. Thời gian điều trị 36 4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa 36 4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm 38 4.2.4. Thay đổi hàm dưới 39 4.2.5. Thay đổi về mô mềm 40 4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ 43 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1. Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85] 26 Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật 28 Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa 30 Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và sau điều trị 31 Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị 32 Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị 32 Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị 33 Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Các kiểu mặt[36] 4 Hình 1. 2. Các kiểu mặt nghiêng [38] 5 Hình 1. 3. Các loại lệch lạc khớp cắn 6 Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. 6 Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10]. 6 Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. 7 Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] 12 Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55] 18 Hình 2. 2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55] 19 Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời 20 Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít 20 Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD 21 Hình 2. 6. Dùng chun kéo loại III 22 Hình 2. 7. Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước 23 Hình 2. 8. Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] 24 Hình 2. 9. Các đường và góc trên phim sọ nghiêng 25 Hình 3. 1. Lý do điều trị 28 Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 29 Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha 29 Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm mặt 34 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. ĐẶT VẤN ĐỀ Vẩu xương ổ răng đặc trưng bởi răng và xương ổ răng ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước, mặt lồi. Môi vẩu, mặt lồi, răng khấp khểnh làm ảnh hưởng xấu đến chức năng ăn nhai cũng như thẩm mỹ khuôn mặt và ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lý bệnh nhân. Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại này đều muốn điều trị nắn chỉnh răng để làm giảm độ vẩu, thậm chí trên lâm sàng chúng ta bắt gặp cả những bệnh nhân có khớp cắn Angle I với đầy đủ các đặc điểm của một khớp cắn chuẩn theo Andrews vẫn mong muốn được điều trị nắn chỉnh răng để cải thiện thẩm mỹ. Cho đến nay chưa có thống kê nào được tìm thấy mô tả tình trạng hay tỉ lệ vẩu xương ổ răng trong cộng đồng ở Việt Nam. Vẩu hai hàm có thể gặp ở bất kỳ chủng tộc nào và luôn bị đánh giá kém thẩm mỹ. Châu Á và châu Phi là hai châu lục có kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng và do vậy không nằm ngoài quy luật nhóm bệnh nhân vẩu gặp phổ biến trong thực hành hàng ngày. Điều trị những trường hợp này liên quan đến di xa khối răng phía trước, dựng thẳng trục răng, do vậy mặt nghiêng của bệnh nhân được cải thiện. Do mục tiêu của điều trị vẩu hai hàm nhằm mục đích có được tương quan môi, răng, mặt nghiêng hài hòa nên đánh giá được sự thay đổi mô mềm sau điều trị là việc vô cùng quan trọng [5]. Từ trước tới nay, trên thế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải quyết vấn đề này như: - Chỉnh nha đơn thuần (hay chỉnh nha ngụy trang) - Điều chỉnh phát triển hàm mặt - Phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt (kèm hoặc không kèm chỉnh nha) Với nhiều bệnh nhân, chỉnh nha ngụy trang là phương pháp được ưu tiên hàng đầu bởi tâm lý e ngại phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra trong khi phẫu thuật. Hơn thế nữa, chi phí cho phẫu thuật hiện tại rất cao so với mức sống trung bình của người Việt Nam do vậy lựa chọn phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cân nhắc lớn đối với bệnh nhân. Trong y văn có nhiều nghiên cứu đánh hiệu quả điều trị vẩu xương ổ răng bẳng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm [61, 84] và chỉnh nha đơn thuần di xa 6 răng cửa sau khi nhổ răng răng hàm nhỏ [25, 42], giúp giảm độ vẩu, cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân, nhưng liệu rằng phẫu thuật đ@ẩy lùi School tiền hàm cóof th Medicineực sự hiệu quả hơnand các Pharmacy, VNU 1
  9. trường hợp chỉnh nha đơn thuần? Hiện nay đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp này ở một số chủng tộc trên thế giới, tuy nhiên đặc điểm giải phẫu và khả năng đáp ứng với điều trị của mỗi chủng tộc lại khác nhau. Chính vì vậy, tôi lựa chọn đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng” với 2 mục tiêu: 1/ Đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. 2/ Đánh giá mức độ cải thiện về mô mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  10. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Vẩu xương ổ răng 1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng Theo Riolo và Avery, Vẩu xương ổ răng hai hàm là khi các răng phía trước của hai hàm ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm trên là khi các răng phía trước của hàm trên ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm dưới là khi các răng phía trước của hàm dưới ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương[26]. Vẩu xương ổ răng hai hàm (Bimaxillary protrusion- BP) khá phổ biến ở một số chủng tộc như US mexico, Ấn độ, Nhật bản và Trung quốc [11, 16, 19, 21]. Ba dấu hiệu cổ điển của loại biến dạng này gồm môi nhô khi nhìn nghiêng, môi không khép kín và môi bị căng. Để chẩn đoán biến dạng này thì phải có cả ba dấu hiệu trên [7]. Vẩu xương ổ răng hai hàm có thể được chẩn đoán từ độ tuổi có hàm răng hỗn hợp. Loại biến dạng này có liên quan tới sai khớp cắn trước- sau do xương loại I, II, III. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng 1.1.2.1. Mặt thẳng Môi khép không kín: Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau, cơ quan quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng trên lộ khoảng 1-5mm. Nếu bệnh nhân vẩu, tùy thuộc vào mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khép không kín, do đó khi bệnh nhân cố khép kín môi sẽ dẫn tới tăng trương lực cơ cằm, làm mất đường cong mềm mại của môi và cằm [66, 83] Ngoài độ vẩu chiều dài của răng và xương thì chiều dài môi, tuổi giới, chủng tộc[86] cũng ảnh hưởng đến mức độ lộ của răng cửa. Chiều dài môi trên trung bình 19-22 mm được đo từ từ nền mũi (Sn) đến bờ môi trên [92]. Các cá thể có chiều dài môi trên tăng giảm độ lộ răng cửa trên. Nếu môi trên ngắn <18mm làm khoảng hở giữa hai môi tăng, lộ răng cửa nhiều ở tư thế nghỉ, đồng thời có cười hở lợi đi kèm mặc dù chiều cao tầng mặt dưới bình thường và bệnh nhân không vẩu răng hay xương. Nghiên cứu của Vig và Brundo [90] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng tới mức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ. Tuổi trẻ phai có lộ răng cửa nhiều hơn so với khi tuổi già. Quá trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ vùng mặt và giảm độ đàn hồi của môi trên. Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  11. giảm và độ lộ răng cửa dưới tăng. Bên cạnh đó, mức độ lộ răng cửa còn liên quan đến giới tính. Nữ giới có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới [82]. 1.1.2.2. Mặt nghiêng Kiểu mặt Kiểu mặt lồi: Đường đi thẳng đi từ Gla đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’ phần mềm cắt nhau tạo thành một góc Sn-Gn-Pog’. Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt thẳng nếu hai đường thẳng trùng nhau (Hình 1.1). Mặt lõm biểu hiện của vẩu hàm dưới hay lùi hàm trên hay kết hợp cả hai. Theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường . Kiểu mặt lồi là biểu hiện của vẩu xương ổ răng hai hàm . Tuy nhiên mức độ lồi của mặt còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [36]. Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồi hơn so với bình thường người da trắng. Nghiên cứu của G.William Arnett [33] Giá trị trung bình 169,30 ± 3,400 . Võ Trương Như Ngọc [2] nghiên cứu về khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam lứa tuổi trưởng thành 18-25: góc Gl-Sn-Pg’trung bình 168,62 ± 5,960 (Nam) và 171,17± 4,520 (Nữ). Nếu bệnh nhân có vẩu hai hàm góc này sẽ giảm. Hình 1.1. Các kiểu mặt[36] A: Kiểu mặt lồi, B: kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm. Nghiên cứu của Eugene K. M. Chan [37] về quan điểm thẩm mỹ đối với mặt nghiêng của người châu Á để từ đó có chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị phù hợp cho thấy kiểu mặt nghiêng bình thường (D) là kiểu mặt được đánh giá thẩm mỹ cao nhất và vẩu hai hàm (A) là kiểu mặt được cho kém thẩm mỹ nhất (Hình 1.2) ở cả ba kênh đánh giá: người không chuyên môn, sinh viên nha khoa, bác sĩ chỉnh răng. Do vậy, kiểu mặt nghiêng D là mục tiêu của điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  12. Hình 1.2. Các kiểu mặt nghiêng [38] Góc mũi môi Góc mũi môi nhọn nhỏ hơn giá trị trung bình: Bình thường: 115 ±50. Góc mũi môi không chỉ bị ảnh hưởng bởi chức năng của một vài đặc điểm giải phẫu như độ nghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trước hay vẩu của răng cửa trên. Vẩu hàm trên có xu hướng làm cho góc này nhọn, góc mũi môi càng nhỏ thì vẩu càng nặng và ngược lại góc mũi môi tù hơn khi độ ngả ra trước của răng cửa giảm [62]. Nghiên cứu Anic-Milosevic [69]: TB109,390(nam), 105,420(nữ). Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khuôn mặt đẹp hài hòa và khớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi môi TB 95 ± 30 [65]. Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị TB 95,4(nữ) và 93,2 ở nam. Và theo hai tác giả này khi góc mũi môi < 930 có dấu hiệu của vẩu hàm trên [6]. Theo nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc đối với khuôn mặt hài hòa góc mũi môi có giá trị 91,67± 7,550 (nam); 97,41 ± 8,000 (nữ), giá trị trung bình cho cả hai giới 94,490 [2]. 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn 1.1.3.1. Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với giãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn bình thường. Các răng xắp thẳng đều đặn trên cung hàm. Lệch khớp cắn Angle I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn sai do răng xoay, mọc sai vị trí hay do các nguyên nhân khác (Hình 1.3 A). Bệnh nhân có thể có cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một hay nhiều răng ở phía trước [47]. Lệch lạc theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có đơn thuần răng hoặc xương hay kết hợp cả hai [31] . Theo thuyết bù trừ của Enlow [43] thường lệch lạc răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi trội chiếm ưu thế hơn yếu tố còn lại. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  13. A) B) C) Hình 1.3. Các loại lệch lạc khớp cắn A) Lệch lạc khớp cắn loại I; B) Lệch lạc khớp cắn loại II; C)Lệch lạc khớp cắn loại III [63]. Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (Hình 1.3 B). Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa) ((Hình 1.3 C) [63]. 1.1.3.2. Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn sâu, cắn hở hay lệch đường giữa (Hình 1.4) [32]. Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. 1.1.3.3. Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau (Hình 1.5) [10]. 1.1.3.4. Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm Răng khấp khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ, Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle @ I cóSchool cắn chéo phíaof Medicine sau hai bên[10 and]. Pharmacy, VNU 6
  14. răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle [4]. Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.6). Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữa hai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ sai lệch khớp cắn Angle nào chứ không chỉ ở sai lệch khớp cắn Angle I. Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. Lệch lạc khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo các chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau mà còn theo chiều dọc và chiều ngang. Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho bức tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú. 1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng 1.1.4.1. Vẩu răng cửa trên và răng cửa dưới Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương hàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với gía trị trung bình [34, 56, 58]. Răng cửa trên và răng cửa dưới bị nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng cách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường APog hay NA cũng như khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến đường APog hay NB lớn hơn so với bình thường (TB1 ± 2mm và 3,5 ± 2,3mm) [38, 51, 79]. Góc liên trục răng cửa trên và răng cửa dưới giảm. Tương quan giữa hai răng cửa trên và dưới được đánh giá bằng chỉ số góc trục liên răng cửa (II), Trung bình 1300 (người da trắng) [83] 128,2 ± 7,30 (Trung Quốc) [65]. Khi góc này giảm, hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị ngả ra trước hơn so với bình thường. Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này còn ảnh hưởng đến độ hài hòa của môi. Nếu góc này nhọn chứng tỏ ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước. Ngược lại nếu trục răng cửa ngả trong làm cho góc này tù. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  15. 1.1.4.2. Vị trí xương hàm Xương hàm trên hơi nhô ra trước và có cằm hơi lùi ra sau, tương quan xương hai hàm loại II [56] Kết quả nghiên cứu của Lamberton ở người Thái Lan cho thấy không có sự khác khau về vị trí của xương hàm đối với bệnh nhân có vẩu hay không có vẩu răng [58]. Vị trí xương hàm trên so với nền sọ thể hiện qua góc SNA: Trung bình 82 ± 20. Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu khuôn mặt hài hòa trên lứa tuổi 18-25 cho thấy, SNA TB 83,63±1,910 (Nam) và 83,09 ± 2,440 (Nữ); SNB TB 80,89 ± 3,170 (Nam) và 80,02 ± 3,320 (Nữ) [2]. 1.1.4.3. Môi vẩu Một trong những đặc điểm chính của vẩu xương ổ răng hai hàm đó chính là môi nhô đưa ra trước so với giá trị trung bình [40, 58, 59, 62]. Rickets đánh giá độ nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt phẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhô nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [76]. Điểm nhô nhất của môi dưới đến mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng). Người Nhật - 0,13 ± 2,51 (mm) [33]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho khoảng cách từ môi trên, môi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E (nhóm có khuôn mặt hài hòa) trung bình lần lượt ở nữ -0,58 ± 1,88 (mm) và 1,02 ± 2,04 (mm) và nam -0,65 ± 1,67 (mm) và 1,07 ± 1,09 (mm) [2]. Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bị ảnh hưởng lẫn nhau. Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn của một tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi trong tương quan khác [48]. Servoss (1973) [79]cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng làm cho răng vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc. Sự bù trừ về xương ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên nhân dẫn tới kết luận sai từ các con số đo nếu không được nhận ra. Do vậy khi phân tích phim nên đánh giá tỉ lệ của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các giá trị bình thường. Ngoài đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị con số đo cụ thể, thì đánh giá nên dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số khác. Có thể chấp nhận là bình thường ngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bình thường trong khi đó kiểu xương được đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được lại nằm trong giới hạn bình thường. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  16. 1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng Khi một bệnh nhân có dị dạng hàm mặt nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị chỉnh nha giúp dịch chuyển răng đơn độc. Nhưng khi tồn tại các dị dạng hàm mặt nặng, có ba lựa chọn mở rộng để điều trị các dị dạng này: - Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt - Chỉnh nha ngụy trang - Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rất hữu ích ở trẻ em bởi trẻ em có tiềm năng phát triển và có thể điều chỉnh được sự phát triển này trên môt số bệnh nhân. Nhưng phương pháp này đạt được kết quả rất hạn chế, nó chỉ thay đổi được một vài milimet, thiết bị cần được đeo trong thời gian dài và có thể không đạt được kết quả mong muốn nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị [67]. 1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang Chỉnh nha ngụy trang là dạng bù trừ về răng có thể chấp nhận được về mặt sinh học, nó được xây dựng để che đi sai lệch khớp cắn do bất thường về xương hàm bằng cách dùng các dụng cụ chỉnh nha. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện nếu: - Nha sĩ có thể thực hiện bù trừ sinh lý chấp nhận được về răng. - Đạt kết quả về mô mềm như mong muốn. - Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác (các phương thức điều trị, chịu đựng thời gian điều trị kéo dài). - Nghiên cứu về tiềm năng phát triển được thực hiện. Khi lượng, phương hướng điều trị hay thời gian điều trị hạn chế, nó có thể mang lại kết quả không được như ý muốn. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện sau khi lựa chọn hay khám bệnh nhân kĩ lưỡng về mặt thẩm mỹ khuôn mặt và sự ổn định khớp cắn sau điều trị. Điều trị này nhằm đạt sự hài lòng về khớp cắn nhưng không đem lại thẩm mỹ khuôn mặt như ý, mang lại ít ý nghĩa đối với bệnh nhân, vì vậy không nên cố gắng làm việc này [67]. Theo Profitt, điều trị ngụy trang là sự dịch chuyển răng liên quan đến nền xương để bù trừ sự bất cân xứng của xương hàm. Điều trị ngụy trang được chỉ định khi kết quả điều trị thay đổi sự tăng trưởng của xương thất bại. Từ năm 1930 Profitt đã giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang bằng cách nhổ răng, cách thức điều trị này đã trở nên phổ biến vì trong @ thời School kỳ đó việc of điều Medicine trị làm thay đổiand sự Pharmacy, VNU 9
  17. tăng trưởng xương không dùng hoặc không có hiệu quả và điều trị phẫu thuật còn chưa phát triển [25]. Pinho miêu tả điều trị ngụy trang là quá trình điều trị che phủ những bất thường của xương thông qua nhổ răng và điều trị chỉnh răng không điều chỉnh những bất cân xứng của nền xương [29]. Sự di chuyển răng chuẩn bị trước khi phẫu thuật chỉnh răng ngược với hướng dịch chuyển của răng khi điều trị chỉnh răng ngụy trang. Khi điều trị ngụy trang, vị trí của răng phù hợp hoặc ít làm giảm thẩm mỹ khuôn mặt. 1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Phẫu thuật chỉnh hàm được định nghĩa là phẫu thuật đặt lại vị trí của xương hàm và hoặc mảnh xương ổ răng, kèm hoặc không kèm chỉnh nha, nhằm cải thiện chức năng và thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống về mặt sức khỏe. Lựa chọn này được dùng cho việc chỉnh sửa sai lệch xương nghiêm trọng sau khi bệnh nhân đã ngừng phát triển. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là nghệ thuật và khoa học chẩn đoán, kế hoạch điều trị và quá trình điều trị là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu phuật miệng, hàm mặt để điều chỉnh cơ xương, xương ổ răng, và bất thường về mô mềm của hai hàm và các cấu trúc liên quan. Trong một số dị dạng xương nghiêm trọng, chỉnh nha đơn thuần có thể mang lại thẩm mỹ và tính ổn định và phẫu thuật đơn thuần có thể mang lại chức năng và tính ổn định hàm mặt. Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm nhằm đặt được chức năng thẩm mỹ và tính ổn định tối đa, từ đó làm tăng cường nét thẩm mỹ của cá nhân và làm tăng sự tự tin của người bệnh. Để đặt thành công trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, cả nha sĩ và phẫu thuật viên hàm mặt có vai trò quan trọng như nhau. Bởi đối tượng của phương thức điều trị này là người trưởng thành, yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quan trọng không kém. Sự kết hợp phẫu thuật và chỉnh nha cũng nhằm mục đích giảm tới mức tối thiểu tổng thời gian điều trị [67]. Hiện nay đang có hai phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị vẩu xương ổ răng hai hàm class I. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm (ASO) ở cả hàm trên và hàm dưới và phẫu thuật toàn hàm (Lefort I ở hàm trên và Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới). Các phương pháp này đều chỉnh sửa mối tương quan khớp cắn và thẩm mỹ khuôn mặt bởi ảnh hưởng đến mô mềm [9, 71]. Thời điểm phẫu thuật: Trong dị hình xương hàm mặt nặng, nếu bệnh nhân có vấn đề tâm lý xã hội trầm trọng, phẫu thuật có thể áp dụng đối với bệnh nhân đang phát triển, nhưng cảnh báo rằng có thể ph@ải thSchoolực hiện lạ iof phẫ Medicineu thuật này ở giai and đoạ nPharmacy, VNU 10
  18. sau. Thời gian tối ưu cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là sau khi trẻ ngừng phát triển [67]. 1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm được thực hiện rất nhiều năm trước khi có sự xuất hiện của phẫu thuật cắt toàn bộ xương hàm trên. Hullihen (1849) [28] đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân cắn hở trước và vẩu xương ổ răng hàm dưới bằng phẫu thuật trong miệng, tương tự như phẫu thuật ngày nay mà ta gọi là phẫu thuật chỉnh hình dưới chân răng phía trước. Ông thực hiện phẫu thuật vào vùng trước của xương hàm dưới và cắt bỏ một mảnh nhỏ hình chữ V. Năm 1906, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, cải tiến đường cắt xương của Hulliehen thành cắt ngang xương hàm dưới để chỉnh sửa trường hợp nhô xương hàm dưới đầu tiên [35]. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên được báo cáo lần đầu tiên năm 1921 bởi phẫu thuật viên người Đức Cohn-Stock [12]. Kỹ thuật này phù hợp với vẩu xương ổ răng hàm trên, nhưng không phù hợp với nhô toàn bộ xương hàm. Nó có nhiều biến thể khác tùy theo các thay đổi mong muốn về xương. Năm 1935, Wassmund [20] lần đầu tiên mô tả kĩ thuật nổi tiếng đẩy lùi tiền hàm trên. Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn, đầu tiên loại bỏ một mảnh xương khẩu cái thông qua đường vào khẩu cái mềm; thì hai, sau một tháng, loại bỏ mảnh xương từ phía má và đẩy lùi tiền hàm. Đường cắt của ông không đi qua mảnh chân bướm. Đến năm 1954, Cupar [17] mô tả một phẫu thuật tiền hàm trên (từ răng nanh đển răng nanh), dựa trên sự cấp máu của khẩu cái mềm. Phẫu thuật của Cupar bao gồm đường mổ từ răng tiền hàm thứ nhất đến răng tiền hàm bên kia. Niêm mạc được nâng lên trong quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ hố mũi và thành trước của xương hàm cho tới hố nanh. Kole (1959) [13-15] cũng đã mô tả nhiều biến thể của phẫu thuật này. Wunderer 1962 [77] đã thực hiện một cải tiến quan trong cho kĩ thuật của Wassmund, ông đề nghị một cách tiếp cận khẩu cái cứng một cách thuận lợi hơn, bảo tồn được mảng niêm mạc môi lớn, làm đơn giản hóa quá trình phẫu thuật. Kỹ thuật này được mang tên ông. Năm 1975, Bell [30, 91] đưa ra khái niệm về “down-fracturing” trong đó mảnh trước xương hàm trên được tiếp cận thông qua đường cắt tiền đình theo phương ngang @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  19. 1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] A) Giản đồ thể hiện sự cấp máu cho xương hàm trên và xương hàm dưới; B) cấp máu tiền hàm trên: 1.Động mạch môi, 2.Đám mạch vùng chóp răng, 3.Đám mạch trong xương ổ răng, 4.Đám rối khẩu cái, 5.Đám rối quanh răng, 6.Đám rối lợi, 7.Đám mạch tủy răng Bell đã thử nghiệm và nghiên cứu sự tái tưới máu và liền xương sau rất nhiều phẫu thuật chỉnh hình. Ông đưa ra cơ sở sinh lý cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và chứng minh rằng sự cấp máu cho mảnh xương bị cắt sẽ được duy trì đầy đủ nếu ít nhất một mảng mô mềm bám xương vẫn còn được bảo tồn nguyên vẹn. Các nghiên cứu này cũng chứng minh rằng chỉ cần xương hàm vẫn còn gắn với một mảng niêm mạc khẩu cái và niêm mạc phía môi má, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có thể thực hiện được với sự cấp máu đầy đủ (hình 1.7) [67]. 1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO - Quy trình đơn giản và thuận tiện - Tạo đường tiếp cận trực tiếp tới mào mũi và vách mũi - Cho phép di chuyển mảnh giữa khẩu cái cứng dễ dàng - Cung cấp cuống mạch dồi dào - Bảo tồn toàn bộ cuống khẩu cái mềm [67]. 1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO ASO cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm khác, nó có thể gây ra một số biến chứng như rò mũi miệng, tổn thương răng, chết răng, biến chứng với xoang hàm trên và khoang mũi, thẩm mỹ vùng môi mũi ngoài ý muốn, lệch vách mũi. Biến chứng hay gặp nhất của ASO là sự co lợi ở mảnh trước và tái phát trong pha hàn gắn vết thương sớm. Kĩ thuật này được thảo luận rộng rãi bởi Epker 1977 [10], Epker và Wolford 1980 [44] và Wunderer 1985 [27]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  20. 1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới Theo một nghiên cứu tổng quan về tình hình phẫu thuật chỉnh hàm năm 2010, hầu hết các bài báo công bố về ASO đến từ khu vực châu Á. Trong đó,199 bệnh nhân trải qua ASO với 52% bệnh nhân nữ, 12% nam. Dữ liệu về giới tính ít được báo cáo, bệnh nhân chủ yếu độ tuổi từ 17-53, Nhô xương hai hàm là các bệnh nhân phổ biến nhất.Phẫu thuật chỉnh hình nhô hai xương hàm được thực hiện ở 7 nghiên cứu trong khi phẫu thuật xương hàm trên đơn độc (ASO) chỉ được thực hiện ở 3 nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu không thể hiện chi tiết sự ổn định hóa hoặc phương pháp cố định. Trong đó, 7 nghiên cứu đề cập đến việc các đối tượng phải trải qua điều trị chỉnh nha [52]. Nadkarni 1986 [22] đã thực hiện tạo hình nhô xương hàm trên và xương hàm dưới cho 25 bệnh nhân nhô xương hai hàm loại I theo Angle. Dùng phim sọ nghiêng để đánh giá hiệu quả thay đổi mô mềm trước và sau điều trị phẫu thuật hai hàm, kết hợp ASMO và phẫu thuật xương hàm dưới. Tiếp đó, Ayoub cùng cộng sự (1991) [8] và Pan cùng cộng sự (1997) [18] đều thực hiện phẫu thuật tạo hình xương mảnh trước hàm trên cho bệnh nhân nhô xương hàm trên và đạt được kết quả nhất định, với sự thay đổi các chỉ số mô mềm tương ứng với tỉ lệ thay đổi của mô cứng. Kim et al (2002) [6] đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương hàm sử dụng ba kĩ thuật của Wassmund, Wunderer và Cupar trên 20 bệnh nhân, độ tuổi từ 21 đến 33, có kết hợp thêm phẫu thuật tạo hình độn cằm ở 3 bệnh nhân và gọt cằm ở 2 bệnh nhân, và chỉnh nha ở 8 bệnh nhân. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên phim sọ nghiêng trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật một tuần (T1) và sau phẫu thuật một năm (T2). Năm 2008, Park và cộng sự [23] tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm trên và hàm dưới cải tiến theo Zurich năm 1996, với kĩ thuật đơn giản hơn, bao gồm nhổ 2 răng tiền hàm trên, mổ đường dọc ở vị trí hai răng vừa nhổ, đường mổ ngang nằm phía dưới gai mũi và bờ hố mũi. Kỹ thuật này giúp hạn chế nhiều biến chứng như hoại tử mảnh xương hàm, chết răng (đặc biệt răng nanh) xoay đỉnh chân răng và khả năng tái phát, thay đổi mô mềm là có thể dự đoán được. Okudaira (2008) [72] cũng thực hiện phẫu thuật tạo hình xương hàm trên cho 20 bệnh nhân Nhật Bản sử dụng kĩ thuật biến thể dựa trên kĩ thuật của Wassmund và Wunderer Một số tác giả còn so sánh hiêu quả của ASO với các can thiệp khác. Năm 1992, William R Proffit [24] so sánh kết quả 2 nhóm chỉnh nha đơn độc (nhóm 1) với 33 bệnh nhân và 57 bệnh nhân nhóm @ ch ỉSchoolnh nha kèm of phẫ Medicineu thuật (nhóm 2) and ở các Pharmacy, VNU 13
  21. bệnh nhân trưởng thành, nhưng ông không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể. Lee cùng cộng sự (2007) [60] đã đánh giá hiệu quả của chỉnh nha đơn độc (nhóm 1), phẫu thuật cắt xương vỏ hỗ trợ chỉnh nha ở bệnh nhân nhô xương hàm dưới (nhóm 2) và ASO hai hàm (nhóm 3). Anjana Shetty và cộng sự (2012) [81] tiến hành so sánh thay đổi về xương, răng, và mô mềm ở bệnh nhân trẻ tuổi có sai lệch khớp cắn loại II, bằng 3 phương pháp điều trị khác nhau là chỉnh nha ngụy trang, khí cụ điều chỉnh chức năng và phẫu thuật xương hàm nhưng không chỉ rõ phương pháp phẫu thuật. Đến năm 2017, Sheila Meghnot Daniels [39] đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha đơn thuần so với chỉnh nha kèm phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân sai khớp cắn nghiêm trọng loại II, phân nhóm I và cũng không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể 1.4.2. Việt Nam Một số tác giả báo cáo về những vẫn đề liên quan chỉnh hình khuôn mặt như: Lâm Hoài Phương (2000) [3] đã có báo cáo kĩ thuật cắt xương theo kiểu gãy LeFort I hoặc LeFort I cao để điều trị các trường hợp thiểu sản xương hàm trên. Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xương thường dùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên chưa đi sâu vào điều trị lệch lạc khớp cắn loại III do xương; Trần Công Chánh (2001) đã áp dụng phẫu thuật chỉnh hình trong điều trị vẩu xương hàm dưới. Nguyễn Văn Hóa (2005) [1]đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương trong điều trị nhô hàm dưới có hoặc không kết hợp với chỉnh nha. Đến năm 2010, tác giả đã nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật trong đó có lệch lạch khớp cắn loại III. Vũ Tuấn Hùng cùng cộng sự (2011) cũng đã phẫu thuật chỉnh hình xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III đã điều trị nắn chỉnh răng trước phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật 2 máng kinh điển Lê Tấn Hùng (2014) đã thực hiện nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới. Năm 2018, Vũ Tuấn Hùng nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật mở xương hàm trên kiểu Lefort I và chẻ dọc cành lên xương hàm dưới, ghép xương tự thân từ xương mào chậu. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về so sánh kết quả điều trị phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm và chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng. Do vậy, tôi đã tiến hành đề tài này. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  22. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vẩu xương ổ răng đến khám và điều trị thỏa mãn:  Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, - Vẩu xương ổ răng một hoặc hai hàm - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị. - Đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân dưới 18 tuổi - Có tiền sử chấn thương hoặc có can thiệp xương hàm trước đó, có bệnh lí toàn thân không thể thực hiện được phẫu thuật - Không đồng ý tham gia nghiên cứu  Xác định cỡ mẫu: Xác cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình: 2s2 N= Z2 × (α, β) 2 N: cỡ mẫu bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III 2 Z (α, β): là hệ số tin cậy ở mức α = 0,05; β = 0,05 s: Độ lệch chuẩn = 0,5 (Theo nghiên cứu của Xiong năm 2013) d: sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị Thay vào phần mềm R xử lí được n= 52 bệnh nhân Trong nghiên cứu cỡ mẫu lấy 26 bệnh nhân phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm, 26 bệnh nhân chỉnh nha đơn thuần. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Nha Khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội từ 1/1/2009 đến 30/4/2019. 2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị - Khám lâm sàng: toàn thân, trong miệng và ngoài mặt, phân tích đặc điểm răng và khớp cắn trên mẫu, phân tích các chỉ số trên phim sọ nghiêng sau đó tổng hợp tất cả các vấn đề của bệnh nhân và chẩn đoán loại khớp cắn sai lệch - Cận lâm sàng: Xquang hàm mặt: chụp ba phim: đo sọ nghiêng, đo sọ thẳng (Profile, Anterior-Posterior Cephalometry), @ vàSchool toàn cảnh of(Panorama) Medicine and Pharmacy, VNU 15
  23. - Đưa ra mục tiêu điều trị từ đó thảo luận với bệnh nhân và người nhà đưa ra phương pháp điều trị. - Lập kế hoạch điều trị và thông báo cho bệnh nhân và người nhà 2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm sử dụng máng phẫu thuật. Một số ít trường hợp có bất hài hoà nhẹ được lên kế hoạch phẫu thuật một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) thì quá trình chuẩn bị thiết kế trên mẫu và phẫu thuật là một phần và tuân thủ quy trình máng phẫu thuật nhằm thiết kế cũng như tiến hành phẫu thuật dịch chuyển xương chính xác theo kế hoạch điều trị. Chỉ định phẫu thuật: Các trường hợp vẩu xương ổ răng hai hàm hoặc chỉ vẩu xương ổ răng hàm trên hoặc hàm dưới. Phẫu thuật hàm trên đơn thuần trong các trường hợp xương hàm dưới trong giới hạn bình thường và cung răng hàm dưới có tương quan tốt với hàm trên khi ghép mẫu. Tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Sau khi kết thúc chỉnh nha tiến hành lập kế hoạch phẫu thuật.  Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân - Chụp phim - Lấy số đo trước phẫu thuật  Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau: Bước 1: Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate thứ nhất. Bước 2: Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc trên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập những thay đổi về răng-hàm-mặt. Bước 3: Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm. Dự kiến kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai. Bước 4: Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển xương sau phẫu thuật sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu. Bước 5: Tiến hành điều trị phẫu thuật 2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phim cephalometric Xác định mục tiêu điều trị phẫu thuật là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim @ sọ School mặt nghiêng of từ Medicinexa. and Pharmacy, VNU 16
  24. Xác định mục tiêu điều trị ban đầu là quá trình vẽ nét trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa, dùng để xác định mục tiêu phẫu thuật và các cấu trúc xương hàm cần di chuyển. Vẽ các phân tích và ghi nhận các dữ liệu ban đầu đo đạt được trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa của bệnh nhân vào bảng số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu). Ghi chú các giá trị đo sọ - mặt – răng sai biệt với chuẩn quần thể bằng màu đỏ. Xác định mục tiêu điều trị phẫu thật cuối cùng là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa. Xác định mục tiêu điều trị cuối cùng được thực hiện ngay trước phẫu thuật, sau khi đã tiến hành chỉnh nha tiền phẫu. Bước này sẽ liên quan chặt chẽ đến bước phẫu thuật trên mẫu, nó xác định chính xác sự di chuyển của hệ thống xương hàm cần di chuyển và đưa ra dự kiến phần mềm của mặt nghiêng sau điều trị. Bước 1: Xác định vị trí hàm trên - Vẽ lại phần xương hàm trên cần di chuyển (SNA, PNS, vùng răng cửa, răng hàm và phần mềm di kèm) lên tờ giấy acetate thứ 1. - Trượt tờ giấy vẽ hàm trên đến vị trí mong muốn. Vẽ lại phần xương hàm trên ở vị trí mới này lên tờ thứ hai bằng mực đỏ. Còn phần mềm sẽ vẽ lại sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm trên Bước 2: xác định vị trí hàm dưới - Vẽ lại các thành phần hàm dưới sẽ bị di chuyển - Đặt mảnh gần xương hàm dưới vào vị trí mong muốn, theo xương hàm trên - Vẽ lại xương hàm dưới ở vị trí mới bằng mực đỏ, còn phần mềm sẽ vẽ lại sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm dưới Bước 3: xác định vị trí cằm (nếu cần) - Vẽ lại vùng cằm. Dịch chuyển vùng cằm có thể theo chiều trước sau và chiều cao tầng mặt (phần xương và phần mềm) - Theo chiều ra trước, vùng cắm có thể tạo hình độn bằng chất liệu hoặc cắt dịch chuyển xương vùng cằm). 2.2.3.2. Phẫu thuật trên mẫu và làm máng phẫu thuật Bước 1: Lấy dấu, đổ mẫu hai hàm bằng thạch cao cứng (hai bộ mẫu hàm) Bước 2: Xác định vị trí xương hàm trên tương quan với mặt phẳng Franfort bằng cung mặt. Cố định hàm trên, hàm dưới lên giá khớp với vị trí khớp cắn không thay đổi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  25. Bước 3: Dịch chuyển xương hàm trên theo kế hoạch trên phim cephalometric. Cố định khớp cắn trung gian và làm máng phẫu thuật (máng trung gian) Bước 4: Dịch chuyển xương hàm dưới theo hàm trên về vị trí thích hợp. Cố định khớp cắn cuối cùng rồi làm máng phẫu thuật (máng cuối cùng) 2.2.3.3. Trang thiết bị và dụng cụ - Máy khoan và các mũi khoan cưa vận hành bằng điện của hãng Metronic - Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vít 2mm dài 5mm hoặc 7mm - Bộ dụng cụ phẫu thật: cho phần mềm, phần xương - Dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm: cục cao su cắn, đè lưỡi, lóc cốt mạc, Farabeuf các loại để banh góc hàm phía má, mặt trong vùng gai Spix, bờ trước cành lên xương hàm trên, van mềm các kích thước, đục cong thẳng với nhiều kích cỡ 4,6,8,10,12 mm, móc xương, đục vách mũi, 2.2.3.4. Phương pháp vô cảm - Gây mê nội khí quản qua mũi: chú ý cố định ống nội khí quản không làm co kéo môi trên và có thể được cố định bằng chi vào trụ mũi. - Kháng sinh dự phòng - Hạ huyết áp có chỉ huy: duy trì huyết áp thấp (duy trì huyết áp khoảng 90 - 95/55 – 60 mmHg) đặc biệt trong các thì cắt xương. - Sử dụng kháng viêm, giảm tiết Dexamethazon 40 mg trong mổ - Ghi lại tổng dịch bơm rửa trong quá trình mổ để đánh giá chính xác lượng máu mất trong quá trình mổ. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu bàn phẫu thuật hạ thấp 150 hoặc kê vai cho bệnh nhân. 2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật Bước 1: Nhổ răng tiền hàm thứ nhất (răng số 4) hai bên (Hình 2.1). Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55] Trường hợp vẩu hai xương ổ răng nặng, cả hai răng tiền hàm (số 4 và số 5) ở hai bên đều được nhổ để đạt được kết quả như mong muốn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  26. Nếu ở giai đoạn chỉnh nha tiền phẫu, khoảng kẽ răng được đóng sau khi trừ khoảng trống sau răng nanh, thì khoảng trống này được dùng để tạo đường cắt, có kèm hoặc không kèm theo nhổ răng tiền hàm. Bước 2: Mở xương hàm trên theo kĩ thuật ASO - Dưới gây tê tại chỗ = lidocain 2% + adrenalin với tỉ lệ 1:100.000 - Rạch hai đường theo phương thẳng đứng vào vùng tiền đình má ở vị trí khoảng trống vừa được tạo ra sau nhổ răng tiền hàm, kéo dài cho tới cận chóp răng nanh Rạch một đường ngang vào tiền đình hàm trên, từ răng số 4 bên này đến răng số 4 bên kia, bộc lộ gai mũi trước (Hình 2.2). Hình 2.2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55] - Cắt xương theo đường LeFort I, dưới các chóp răng hàm trên khoảng 5mm - Tách rời nhẹ nhàng mảnh trước xương hàm trên xuống bằng lực ngón tay. Xương được di động hoàn toàn theo 3 chiều trong không gian và không bị căng (Hình 2.3). - Chẻ dọc đường giữa xương hàm trên khi muốn mở rộng hoặc thu hẹp cung hàm. - Đặt mảnh xương ghép vào vị trí mong muốn thông qua máng chuyển tiếp. Bước 3: Cố định 2 hàm vào máng phẫu thuật trung gian. Cố định xương hàm trên bằng nẹp vít (Hình 2.4). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  27. Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời Bước 4: Tiếp tục tách rời xương hàm dưới theo kĩ thuật ASO tương tự như xương hàm trên (Hình 2.5) Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít  Phẫu thuật tạo hình cằm (nếu cần) Các bước: - Từ đường mổ đi vào niêm mạc ngách tiền đình hàm dưới, bóc tách bộc lộ vùng xương cằm - Đánh dấu đường cắt xương và dùng cưa tịnh tiến cắt xương vùng cằm theo đường vẽ. - Dịch chuyển ụ cằm về vị trí theo kế hoạch - Cố định xương bằng nẹp vít. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  28. Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD Bước 5 : Khâu đóng các vết mổ bằng chỉ Vicryl 3.0. Đặt dẫn lưu vùng góc hàm hai bên Theo dõi sau tiến hành kỹ thuật: - Toàn thân: như những trường hợp phẫu thuật hàm mặt khác - Tại chỗ: + Theo dõi dẫn lưu + Tình trạng vết mổ trong khoang miệng - Dùng thuốc theo nhật trình 2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha 2.2.6.1. Điều trị trước chỉnh nha - Điều trị tốt các răng bị tổn thương sâu, viêm tủy. - Lấy cao răng, chữa viêm lợi. - Vệ sinh răng miệng. 2.2.6.2. Điều trị chỉnh nha Tất cả bệnh nhân đều được điều trị với khí cụ mắc cài điều chỉnh sẵn, các mắc cài này được thiết kế với độ nghiêng ngoài trong, độ nghiêng gần xa, vị trí trong ngoài của răng so với cung hàm theo ba chiều trong không gian. Gắn mắc cài: Mắc cài được gắn lên mặt ngoài thân răng và gắn vào vị trí trung tâm mặt ngoài của răng. Dùng thước định vị mắc cài để chỉnh vị trí rãnh mắc cài theo chiều dọc. Trước khi gắn mắc cài cần mài chỉnh lại rìa cắn có hình thể bất thường của các răng điều này giúp cho định vị vị trí mắc cài theo chiều dọc được chính xác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  29. a/Giai đoạn 1: Sắp răng thẳng hàng và chỉnh răng theo chiều dọc Mục tiêu: Sắp xếp các răng thẳng hàng và điều chỉnh sự bất tương xứng theo chiều đứng bằng cách làm bằng phẳng cung răng. Khi có cắn chéo răng trước, trong khi di chuyển răng bị cắn chéo, lực tác dụng của răng ở hàm đối diện có thể làm bong mắc cài và cản trở sự di chuyển của răng, do đó có thể phải sử dụng máng nâng khớp tạm thời để tạo khoảng hở theo chiều đứng đủ cho răng có thể di chuyển. Tuỳ theo mức độ khấp khểnh răng, độ cắn chìa âm mà chúng tôi quyết định nhổ răng nhằm cung cấp đủ khoảng để làm đều các răng và điều chỉnh độ cắn chìa. Giai đoạn này dùng dây cung NiTi đàn hồi hay CuNiTi có kích thước 012, 013, 014, 016, 016x022/025, 017x025, 019x025 lần lượt tùy thuộc vào mức độ khấp khểnh của răng. Thay dây cách nhau 4-6tuần cho đến khi răng được sắp. Chỉnh răng theo chiều dọc: - Chỉnh đường cong Spee: nếu đường cong Spee sâu thì gắn band hoặc ống răng7 ngay từ ban đầu. Có thể dùng dây ReverCurspee NiTi. - Đánh lún răng cửa dưới: có thể dùng mini-implant cắm ở vị trí giữa hai răng cửa giữa hoặc ở hai bên giữa răng 2 - răng 3 hoặc đánh lún bằng bẻ dây. Hình 2.6. Dùng chun kéo loại III b/Giai đoạn 2: Điều chỉnh tương quan răng 6, đóng khoảng nếu nhổ răng. Khi bắt đầu giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được sắp xếp đều đặn ở trên cung. Mục tiêu của giai đoạn này là điều chỉnh tương quan của răng hàm lớn và khối răng sau để có được khớp cắn bình thường theo chiều trước sau, đóng kín khoảng nhổ hoặc các khoảng còn lại, điều chỉnh độ cắn chìa. - Dùng chun kéo liên hàm loại III để diều chỉnh tương quan răng 6 (Hình 2.6). - Dùng minivis cắm vùng giữa răng 5 và 6 hàm dưới để đẩy lùi xa răng 6 dưới. Vị trí cắm minivis có thể thay đổi tuỳ từng trường hợp: vùng tam giác hậu hàm hoặc cành cao hàm dưới, với hàm trên chúng tôi thường cắm ở vùng mặt ngoài tiền đình giữa chân răng 5 và răng 6 (H ình@ 2.7 School). of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  30. Hình 2.7. Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước - Đóng khoảng: khi đến giai đoạn dây SS019x025 thì bắt đầu đóng nốt khe còn lại. Có thể kéo răng 3 trước sau đó kéo lùi cả khối răng cửa, hoặc kéo cả khối răng cửa và răng 3 cùng một lúc. Dùng hook kẹp vào dây để kéo lò xo. Trong quá trình đóng khoảng điều chỉnh luôn tương quan răng 6. c/Giai đoạn 3: Giai đoạn này chỉnh hoàn thiện chi tiết để có khớp cắn tốt. Khi kết thúc giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được điều chỉnh để sắp xếp thẳng hàng trên cung răng, khoảng nhổ răng đã được đóng kín, các chân răng song song với nhau và các răng phía sau có tương quan loại I bình thường. - Điều chỉnh vị trí của của từng răng. - Điều chỉnh sự song song của chân răng. - Điều chỉnh độ nghiêng chân răng theo chiều trong ngoài của các răng cửa. - Điều chỉnh tương quan răng cửa theo chiều đứng. - Điều chỉnh sự mất cân xứng đường giữa. - Điều chỉnh sự mất cân xứng về kích thước răng. - Thiết lập vị trí cuối cùng của răng. Dây TMA là sự lựa chọn số 1 cho giai đoạn này. Kéo chun liên hàm. Khi răng đã về đúng vị trí thì cố định bằng dây thép có đường kính 0,08 hoặc 0,10 trong thời gian từ 3-6 tháng. d/Giai đoạn kết thúc điều trị: Tháo mắc cài và bệnh nhân được đeo hàm duy trì cố định hoặc tháo lắp. 2.2.7. Thu thập kết quả - Chụp ảnh bệnh nhân ở các tư thế thẳng mặt, mặt nghiêng 90o trái, chụp ảnh khớp cắn. - Phim chụp trước phẫu thuật 1-2 tuần (T1), sau phẫu thuật 6 tháng (T2). Mỗi bệnh nhân chụp 2 phim: cephalometric nghiêng, panorama cho mỗi lần chụp. - Vẽ nét phim cephalometric nghiêng sau phẫu thuật. - Các số đo khoảng cách được quy về hệ đo lường mm, các số đo góc được tính bằng độ (0) và được ghi vào bảng thu @ th ậSchoolp số liệu củ aof bệ nhMedicine án nghiên cứ u.and Pharmacy, VNU 23
  31. - Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện, sau phẫu thuật 6 tháng. 2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả 2.2.7.1. Đánh giá thời gian điều trị Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án gồm: Tuổi, giới, lí do điều trị, thời gian điều trị, loại khớp cắn trước và sau điều trị, Phân loại nguyên nhân lêch lạc khớp cắn trước – sau điều trị 2.2.7.2. Đánh giá cắn trùm, cắn chìa So sánh thay đổi độ cắn trùm, cắn chìa trên ảnh chụp răng khi cắn ở trạng thái bình thường trước và sau điều trị theo tiêu trí đánh giá của Daniels [39]. - Cắn trùm: Sự phủ răng cửa trên lên răng cửa dưới theo chiều đứng ở cắn khít trung tâm (mm) - Cắn chìa: Sự nhô theo chiều ngang răng cửa trên so với răng cửa dưới ở cắn khít trung tâm (mm) 2.2.7.3. Đánh giá sự thay đổi xương và răng Đánh giá độ thay đổi về xương và răng trên phim sọ mặt nghiêng ở bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo tiêu chí đánh giá của Daniels [39], gồm các góc (Hình 2.8 ) SNA: Góc biểu thị tương quan XHT với nền sọ (o) SNB: Góc biểu thị tương quan XHD với nền sọ (o) ANB: Góc biểu thị tương quan XHT với XHD (o) SN-HD: Góc biểu thị tương quan mặt phẳng hàm dưới với nền sọ (o) Hình 2. 8. Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  32. U1SN: Trục răng cử hàm trên với nền sọ (o) FIMA: Góc giữa trục răng cửa hàm dưới với đừng thẳng FH (o) IMPA: Trục răng cửa hàm dưới (L1) – mặt phẳng hàm dưới (o) Hình 2.9. Các đường và góc trên phim sọ nghiêng 2.2.7.4. Đánh giá sự thay đổi mô mềm Đánh giá độ thay đổi phần mềm trên phim theo Park và Hwang [73]. Đánh giá khoảng cách: Dựa trên các điểm Ls, Li, đường thẩm mỹ E, Đường V - Ls-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa đường viền môi trên đến mặt phẳng V - Li-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa bờ viền môi dưới đến mặt phẳng - Ls-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi trên đến đường thẩm mỹ E - Li-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi dưới đến đường thẩm mỹ E Đánh giá các góc: Góc mũi môi trên, góc môi dưới cằm, góc lồi mặt (Hình 2.9) - Góc lồi mặt (o): Góc tạo bởi đường thẳng qua Gl-Sn và đường thẳng qua Sn-Pog’ - Góc mũi - môi (o): Góc đo bởi đường trân trụ mũi và môi trên - Góc môi - cằm (o): Góc nhô nhất của môi dưới với độ nhô nhất của cằm 2.2.7.5. Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt Chúng tôi thành lập hội đồng đánh giá gồm: - 32 bác sĩ Răng Hàm Mặt tham gia đánh giá nhưng qua xem xét chúng tôi chỉ lấy 29 phiếu kết quả, loại 3 phiếu do đánh giá không không chính xác. - Sinh viên đại học quốc gia Hà Nội gồm 20 sinh viên Y Đa Khoa năm thứ 6 tham gia đánh giá đảm bảo 10 sinh viên đánh giá 1 ảnh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  33. Để đảm bảo yếu tố mù trong đánh giá, chúng tôi thực hiện mã hóa theo số học và xóa đi những yếu tố làm nhiễu như màu da, kiểu tóc, màu môi, trên ảnh chụp mặt nghiêng bằng cách đôi đen toàn bộ khuôn mặt bệnh nhân sau đó ảnh được in ra và trộn ảnh bệnh nhân nhóm phẫu thuật và chỉnh nha cả trước và sau điều trị nhằm để người tham gia đánh giá không biết chính xác đâu là ảnh bênh nhân được điều trị phẫu thuật hay chỉnh nha, chưa được điều trị hay đã điều trị. Đánh giá điểm từ 0 đến 10 theo thang điểm VAS, sau đó được quy về thang điểm Likert như Bảng 2.1. Bảng 2. 1.Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85] Thang điểm Độ thẩm mỹ khuôn mặt Likert VAS nghiêng 0-1 0-2 Rất xấu 1-2 2-4 Xấu 2-3 4-6 Trung bình 3-4 6-8 Đẹp 4-5 8-10 Rất đẹp 2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Số liệu được thu thập và làm sạch, sau đó được phân tích và xử lí bằng phần mềm thống kê R3.6.0, trong đó: - Qui ước hướng di chuyển: o Di lệch lên trên, ra trước: giá trị (+) o Di lệch lên xuống dưới, ra sau: giá trị (-) - Test thống kê được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, giới, chỉ số đo được trước và sau mổ. - Các biến số nghiên cứu được trình bày theo số lượng tỷ lệ % cho các biến số định tính và giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị cho các biến số định lượng. - Phép kiểm định T bắt cặp để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu cặp. Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Wilcoxon Rank- sum - Phép kiểm định T để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu độc lập. Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Mann- whitney. - Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng bảng và các biểu đồ thích hợp. - p< 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  34. - Sai số và cách khắc phục: do chất lượng ảnh không tốt, sai số do đo đạc, cần chọn những tấm ảnh có độ phân giải cao, không bị nhòe, các thông số được đo ở 2 thời điểm bởi 2 người khác nhau. 2.2.10. Đạo đức nghiên cứu Nguyên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học có liên quan đến đối tượng là con người. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều tự nghiện và được đảm bảo bí mật về hình ảnh trước và sau phẩu thuật, chỉ dùng với mục đích nghiên cứu. Những trường hợp sử dụng hình ảnh trong báo cáo khoa học đều được sự đồng ý của bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  35. CHƯƠNG III. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 3.1.1. Tuổi và giới Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật Cách Giới Trung vị Phạm vi N1 (%) điều trị Nữ 26.5 18-47 24 92.3 Phẫu thuật Nam 22.5 18-27 2 7.7 Tổng 26.5 18-47 26 100 Nữ 23 18-44 19 71.3 Chỉnh nha Nam 21 18-28 7 26.9 Tổng 22.5 18-44 26 100 Nhận xét: - Tuổi trung bình khi phẫu thuật và chỉnh nha của nữ cao hơn nam, tính chung cả hai giới cho nhóm phẫu thuật là 26,5 tuổi và nhóm chỉnh nha là 22.5 tuổi. - Về giới tính, cả hai nhóm đều có số nữ tham gia nhiều hơn nam, nhóm phẫu thuật nam tham gia chiếm 7.7%, nam tham gia chỉnh nha là chiếm 26.9%. 3.1.2. Lý do điều trị Phẫu thuật Chỉnh nha 100% 12.5 100% 21.1 90% 8.3 90% 28.6 80% 50 80% 15.8 Thẩm mỹ và 70% 70% chức năng 60% 60% Chức năng 50% 50% 42.8 40% 79.2 40% 63.1 Thẩm mỹ 30% 50 30% 20% 20% 28.6 10% 10% 0% 0 0% Nam Nữ Nam Nữ Hình 3. 1. Lý do điều trị Nhận xét: - Yếu tố quyết định phẫu thuật ở nữ là thẩm mỹ (79,2%) trong khi ở nam, 50% do chức năng, 50% do chức năng và thẩm mỹ). - Chỉnh nha được bệnh nhân nam chấp nhận cả do nguyên nhân chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau, với bệnh nhân nữ thì thẩm mỹ vẫn là ưu tiên hàng đầu với 14 bệnh nhân, chiếm 53,8%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  36. 3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng Phẫu thuật Chỉnh nha Vẩu Vẩu hàm Vẩu hai hàm Vẩu hai trên hàm trên 19% 27% hàm Vẩu hàm 69% 77% Vẩu dưới hàm 4% dưới 4% Vẩu hàm trên Vẩu hàm dưới Vẩu hai hàm Vẩu hàm trên Vẩu hàm dưới Vẩu hai hàm Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng Nhận xét: - Trong cả hai nhóm, số bệnh nhân vẩu xương ổ răng hai hàm chiếm tỉ lệ lớn, 76,9% ở nhóm phẫu thuật và 69,3 % ở nhóm chỉnh nha - Số bệnh nhân vẩu xương ổ răng hàm dưới ít nhất, chỉ 1 bệnh nhân mỗi nhóm, chiếm 3,8%, Còn lại là các bệnh nhân vẩu xương ổ răng hàm trên. 3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 3.2.1. Thời gian điều trị 60 50 p=0.042 50 42.3 40 Phẫu 30.8 thuật 30 23.1 19.2 Chỉnh Phầntrăm 20 15.4 15.4 nha 10 3.8 0 ≤ 12 tháng ≤ 24 tháng ≤ 36 tháng >36 tháng Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha Nhận xét: - Trong nhóm phẫu thuật có 65,4%, bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 24 tháng, còn lại thời gian điều trị của nhóm @ này School là trên 2 năm. of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  37. - Nhóm chỉnh nha có 73,1% bệnh nhân điều trị chỉnh nha trên 2 năm, còn lại thời gian điều trị dưới 2 năm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian điều trị phẫu thuật và chỉnh nha. 3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa Cắn chìa Cắn trùm Chỉ số Thay Thay Trước Sau Trước Sau đổi Đổi Mean 4.6 2.0 2.6 2.7 1.2 1.5 Phẫu Median 4.5 2.0 2.0 3.0 1.0 1.5 Thuật ±SD 1.8 0.5 1.9 1.4 0.4 1.3 p* <0.001 <0.001 Mean 4.7 2.3 2.4 2.9 1.5 1.4 Chỉnh Median 6.0 2.0 3.0 3.0 1.25 2 nha ±SD 2.4 0.7 2.2 1.7 0.5 1.8 p <0.001 <0.001 p 0.657 0.93 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R Nhận xét: - Nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha đều có thay đổi về cắn chìa, cắn trùm giảm có ý nghĩa thống kê sau điều trị - Sự khác biệt về hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là p= 0,657 và p = 0,930. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  38. 3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và sau điều trị SNA U1-SN ANB Thay Thay Thay Chỉ số Trước Sau Trước Sau Trước Sau đổi đổi Đổi Mean 87.4 82.8 4.6 111.1 104.8 5.9 3.2 2.4 0.8 Phẫu Median 87 83 5 111 104 4 3 2.5 1 Thuật SD 2.0 1.3 2.5 7.8 8.9 8.6 2.8 1.2 3.0 p* 0.112 0.002 <0.001 Mean 88.1 85.2 2.9 105.6 107.4 5.5 4.0 2.9 1.1 Chỉnh Median 88 85 3 114.5 104.5 5 3.75 3 1 nha SD 1.9 1.3 1.3 10.8 10.4 9.8 2.5 1.5 1.4 p 0.001 0.006 <0.001 p 0.807 0.921 <0.001 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R Nhận xét: - Góc SNA và U1-SN thay đổi có ý nghĩa thống kê sau điều trị phẫu thuật cũng như chỉnh nha (p< 0,005). - Sự khác biệt về thay đổi SNA giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, sự khác biệt kết quả điều trị của U1-SN giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,807). - ANB thay đổi 0,8± 3,0 sau phẫu thuật, tuy không có ý nghĩa thống kê p= 0,112. Trong khi đo ANB ở nhóm chỉnh nha thay đổi 1,1± 1,4, có ý nghĩa thống kê với p=0,001. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  39. 3.2.4. Thay đổi hàm dưới Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị SNB IMPA FIMA Thay Thay Thay Chỉ số Trước Sau đổi Trước Sau đổi Trước Sau đổi Mean 84.2 80.3 3.9 101.9 96.8 4.4 49.8 56.2 -4.7 Median 85 80 4 102.5 97.75 4 51.5 56.5 -4 Phẫu ±SD 2.7 1.2 2.7 6.9 7.9 7.9 11.4 6.5 7.9 Thuật p* <0.001 0.004 0.011 Mean 84 82.3 1.9 101 97.8 3.2 52.4 55.1 -3.3 Chỉnh Median 84.75 82 2 98 97 0.5 51.5 54.5 0 nha ±SD 1.8 1.0 1.1 8.3 8.4 10.9 10.4 8.5 10.7 p <0.001 0.386 0.393 p <0.001 0.219 0.304 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R Nhận xét: - Sau phẫu thuật, các góc SNB, IMPA, FMIA đều có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p< 0,001, trong khi nhóm chỉnh nha, chỉ SNB thay đổi có ý nghĩa thống kê (1,9± 1,10, p <0,001). - Khi so sánh hiệu quả điều trị ở hàm dưới giữa hai nhóm, chỉ sự thay đổi góc SNB có ý nghĩa thống kê, p <0,001. 3.2.5. Thay đổi về mô mềm Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị KC Ls – V (mm) KC Li – V (mm) Chỉ số Thay Thay Trước Sau Trước Sau đổi đổi Mean 21,6 17.2 4,4 17,3 12.9 4,5 Phẫu Median 21.5 17 4 18 12 4,5 Thuật ±SD 3,4 3.2 3,3 3.3 3.4 3,4 p* <0.001 <0.001 Mean 20.1 19.1 2,0 16.9 14.5 2,2 Chỉnh Median 21.5 19 2 17.5 15 -2 nha ±SD 4.3 3.1 5,1 4.1 4.3 5,3 p 0.031 0.024 p 0.029 <0.001 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  40. Nhận xét: - Sự thay đổi các khoảng cách Ls- V, Li- V có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) ở hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị. - Phẫu thuật cải thiện các khoảng cách Ls- V, Li- V nhiều hơn chỉnh nha, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị KC Ls-E (mm) KC Li-E (mm) Chỉ số Trước Sau Thay đổi Trước Sau Thay Đổi Mean 1.1 -0.7 1.8 2.9 -0.2 3.1 Phẫu Median 1 -1.0 2.0 2.0 0 2.0 Thuật ±SD 2.4 1.2 2.5 3.1 1.5 2.8 p* <0.001 <0.001 Mean 0.7 -1.0 1.7 1.8 0 1.8 Chỉnh Median 0 -1.0 1.5 2 0 1.0 nha ±SD 2.2 1.4 1.5 3.6 1.8 2.9 p <0.001 0.002 p 0.473 0.066 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Kiểm định Mann – Whiney được xử lý trên R Nhận xét: - Sự thay đổi các khoảng cách Ls- E, Li- E đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) ở hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị. - Sự thay đổi khoảng Ls- E giữa hai nhóm chỉnh nha, phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,473). Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị Góc mũi- môi (°) Góc môi- cằm (°) Chỉ số Thay Thay Trước Sau Trước Sau đổi đổi Mean 91.3 100.8 9,7 122,5 133,9 -11,4 Phẫu Median 90 100 -10 125 134,5 -10 Thuật ±SD 10.2 11.3 9,4 7,4 7,5 8,0 p* <0.001 <0.001 Mean 90.9 94.5 -3,6 120 126,3 -5,3 Chỉnh Median 90 94 -5 121 126,5 -7 nha ±SD 10,3 9.1 6,7 8,7 12,3 13,2 p 0.025 0.295 p 0.005 0.030 p*, p Kiểm định Wilcoxon, p Ki ể@m đ ịSchoolnh Mann – Whineyof Medicine được xử lý trên and R Pharmacy, VNU 33
  41. Nhận xét: - Góc mũi môi và góc môi cằm đều thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong khi nhóm chỉnh nha chỉ góc mũi môi trên thay đổi có ý nghĩa (p = 0.025). - Sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0,005 và 0,03. 3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ p=0,580 p=0,089 p=0,570 p<0,001 0 0 3.9 7.7 3.8 0 0 7.7 100 100 30.8 34.6 26.9 80 80 30.8 61.5 42.3 60 73 73 60 57.7 42.3 57.7 40 61.5 40 50 20 20 38.5 23.1 19.3 23.1 15.4 11.5 3.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trước Trước Sau PT Sau Trước Trước Sau PT Sau CN PT CN CN PT CN Rất xấu Xấu Trung bình Đẹp Rất đẹp A B Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm mặt Nhận xét: - Trước điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức độ thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha do cả sinh viên và bác sĩ đánh giá với p lần lượt là 0,580 và 0,570. - Sau điều trị, sự khác biệt về mức độ cải thiện thẩm mỹ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật so với nhóm bệnh nhân chỉnh nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,809) khi đánh giá bởi nhóm sinh viên, và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) khi đánh giá bởi nhóm bác sĩ răng hàm mặt. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  42. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 4.1.1. Tuổi và giới Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân phẫu thuật là 26.5 (phạm vi từ 18- 47) (Bảng 3.1), độ tuổi này tương tự với độ tuổi khi thực hiện phẫu thuật của các tác giả khác trên thế giới như Chris Johnston (2005) [45, 53, 74, 78] Chúng tôi chọn bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành vì lứa tuổi này cấu trúc xương đã ổn định, hạn chế khả năng tái phát, ít xảy ra biến chứng, , hơn nữa bệnh nhân đã ý thức được thẩm mỹ của các biến dạng xương hàm mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chỉnh sửa xương. Về giới tính, nhóm phẫu thuật có tỉ lệ nam: nữ là 1:12 (2 nam, 24 nữ), nhóm chỉnh nha tỉ lệ nam: nữ là 1:2.7 (7 nam, 19 nữ) (Bảng 3.1). Điều này có thể một phần do chọn mẫu thuận tiện, một phần do nhu cầu thẩm mỹ của nữ cao hơn nam nên nhu cầu đến khám và điều trị cũng cao hơn nam 4.1.2. Lý do điều trị Từ Hình 3.1 cho thấy yếu tố quyết định phẫu thuật ở nữ là thẩm mỹ (19 bệnh nhân chiếm 79,2%) trong khi ở nam, 2 bệnh nhân tham gia phẫu thuật đều vì lý do liên quan chức năng (1 do chức năng, 1 do chức năng và thẩm mỹ). Trong khi đó, chỉnh nha được bệnh nhân nam chấp nhận cả do nguyên nhân chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau, với bệnh nhân nữ thì thẩm mỹ vẫn là ưu tiên hàng đầu với 14 bệnh nhân, chiếm 53,8%. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi là người trẻ tuổi, nên cần ngoại hình dễ nhìn để thuận lợi hơn trong công việc cũng như dễ dàng hòa nhập với xã hội, vì vậy lý do thẩm mỹ chiếm đa số. Nam giới thường ít chú trọng về thẩm mỹ ngoại hình hơn nữ nên tỉ lệ nam điều trị (chỉnh nha hay phẫu thuật) thấp hơn nữ, họ thường đến khám khi có kết hợp cả vấn đề chức năng như chức năng ăn nhai kém, không cắn được vùng răng trước. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nhu cầu điều trị vì lý do chức năng cao. Nghiên cứu chất lượng sống của 50 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm cho thấy nhu cầu về thẩm mỹ lẫn chức năng là 66%, về sức khỏe và chức năng là 18%, thẩm mỹ là 16%. 4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng Bảng cho ta thấy tỉ lệ vẩu xương ổ răng hai hàm ở cả nhóm chỉnh nha và phẫu thuật chiếm tỉ lệ lớn (18 trên tổng số 26 bệnh nhân ở nhóm chỉnh nha, chiếm 69,3% và 20 trên 26 bệnh nhân phẫu thuật, chi @ếm 76,9%)School (Hình of 3.2) Medicine. Điều này hoàn and toàn Pharmacy, VNU 35
  43. phù hợp với các nghiên cứu nhiều chủng tộc trên thế giới và Việt Nam chỉ ra rằng vẩu xương ổ răng hai hàm khá phổ biến [36]. 4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 4.2.1. Thời gian điều trị Chỉnh nha là bước chuẩn bị quan trọng cho phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm mặt vì chỉnh nha làm thay đổi vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm, thay đổi tương quan của hai cung hàm, cải thiện tình trạng chức năng ăn nhai, vận động xương hàm dưới và khớp thái dương hàm cũng như thẩm mỹ. Sự cải thiện tình trạng khớp cắn trước phẫu thuật tạo điều kiện cho sự lồng múi tối đa sau phẫu thuật, và đây cũng là yếu tố đánh giá kết quả sau phẫu thuật. Qua những tài liệu tôi tham khảo [75, 87] hầu hết bệnh nhân của nhóm nghiên cứu đều được chỉnh hình răng trước phẫu thuật. Các tác giả đều cho rằng phối hợp chỉnh hình răng là giai đoạn không thể thiếu trong khâu chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đóng vai trò quan trọng góp phần cho sự thành công của phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân tham gia phẫu thuật trong nghiên cứu của tôi được chỉnh nha tiền phẫu thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm. Thời gian điều trị nhanh nhất là 4 tháng và lâu nhất là 3 năm 10 tháng. Do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Hơn nữa, các bệnh nhân được chỉnh nha nhằm sắp xếp các răng thẳng hàng và không chủ đích dựng lại trục các răng cửa nên không gây bù quá mức khi phẫu thuật [93]. Nếu xảy ra trường hợp bù quá mức khi phẫu thuật, chúng ta có thể chỉnh nha sau phẫu thuật để tái lập lại trục của răng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị bù quá mức khi phẫu thuật do chúng tôi chỉ chỉnh nha tối thiểu để làm thẳng các răng. Trong nhóm phẫu thuật có 17 trong 26 bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 24 tháng, chiếm 65,4%, còn lại thời gian điều trị của nhóm này là trên 24 tháng. Nhóm chỉnh nha có 19 trong số 26 bệnh điều trị chỉnh nha trên 24 tháng, chiếm tới 73,1%, trong đó 42,3% điều trị trên 36 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian điều trị phẫu thuật và chỉnh nha (p= 0,042) (Hình 3.3). So với nghiên cứu của Lee (2007), thời gian phẫu thuật trung bình 14 tháng, thời gian chỉnh nha trung bình 27 tháng [61]. Dyken kết luận thời gian điều trị chỉnh nha bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mức độ lệch lạc khớp cắn, sự hợp tác của bệnh nhân, đáp ứng sinh học của từng các thể với lực, mức độ ăn nhai hay vệ sinh răng miệng. 4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa Độ cắn chìa trung bình nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha trước điều trị tương đương nhau (4,6 và 4,7mm), và s ự@ thay School đổi cắn chìa of trong Medicine mỗi nhóm sau and điề uPharmacy, VNU 36
  44. trị đều có ý nghĩa thống kê với p 2mm và trục răng cửa ngả ra trước nhiều nên khi dựng thẳng trục răng thì càng làm tăng cắn sâu và tăng lộ răng cửa. Một trong những ghiên cứu đầu tiên phân tích mức độ cần thiết của phẫu thuật dựa trên độ nghiêm trọng do Proffit thực hiện năm 1992 . Khi khi nghiệm lại các mẫu thiếu niên được điều trị không phẫu thuật (chỉnh nha ngụy trang) hoặc phẫu thuật, profit đã xác định các thông số nhất định có ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Ông đã đánh giá phim sọ mặt nghiêng và mẫu hàm trước và sau điều trị để xác định hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của tôi chỉ ra rằng hiệu quả điều trị của hai nhóm là tương đương nhau. Kết quả này tương tự như của Proffit. Tuy nhiên nghiên cứu của tôi chỉ ra rằng cả độ thay đổi về cắn trùm và cắn chìa ở nhóm phẫu thuật đều cao hơn so với nhóm chỉnh nha tuy không nhiều, điều này không có ở kết quả từ Proffit. Năm 2007, Jin-Kyung Lee [61]và cộng sự tiến hành so sánh kết quả điều trị chỉnh nha, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm và phẫu thuật hỗ trợ xương vỏ trên các bệnh nhân vẩu xương ổ răng hai hàm. Trong nghiên cứu này, cắn trùm tăng lên 1,51 mmở nhóm chỉnh nha và giảm đi 0,29 mm ở nhóm phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm của cả hàm trên và hàm dưới. trong khi độ cắn chìa ở nhóm phẫu thuật và nhóm chỉnh nha giảm lần lượt 0,18mm và 0,51 mm. Jong-Ryoul Kim (2002) tiến hành nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân vẩu hai hàm được điều trị bằng phẫu thuật hàm trên với kĩ thuật Wunderer và xương hàm dưới với kĩ thuật cắt xương cận chóp, cắn trùm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  45. trung bình tăng 0,8mm trong khi cắn chìa giảm trung bình 1,5mm so với trước điều trị, có ý nghĩa thống kê [84]. 4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm Sau phẫu thuật, góc SNA trung bình giảm 4,70± 2,50 (từ 87,40± 2.00 xuống 82,80±1,30), với p<0,001, trong khi sau chỉnh nha góc SNA chỉ giảm 2,90± 1,30, từ 88,10± 1,90 xuống 85,20± 1,30, p<0,001. Mức giảm này ở từng nhóm đều có ý nghĩa thống kê.Điều này cho thấy sự di chuyển ra sau của xương hàm trên bởi cả hai cách điều trị,và sự khác biệt và mức thay đổi giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha cũng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) (Bảng 3.3). Kết quả này khá giống kết quả nghiên cứu của Jin Kyung Lee (2007) trên nhóm vẩu hai hàm được tiến hành chỉnh nha và phẫu thuật có hỗ trợ cắt xương vỏ và phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên và dưới. Kết quả cho thấy sự thay đổi vị trí trước sau của xương hàm trên đối với nhóm chỉnh nha là ít nhất với sự tăng 0,56± 1,84 và nhóm phẫu thuật cắt đoạn xương là nhiều nhất với sự giảm–3,96± 2,78 và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Góc U1-SN là góc tạo bởi trục răng cửa trên và mặt phẳng SN. Độ nghiêng của trục răng cửa rất quan trọng đối với thẩm mỹ và hài hòa của khuôn mặt.Độ nghiêng trục răng cửa trên sau phẫu thuật với nền sọ 104,80± 8,90. Răng cửa trên được ngả vào vòm miệng trung bình 5,90± 8,60. Ở nhóm chỉnh nha, răng cửa ngả vào vòm miệng trung bình 5,50± 9,80. Sự thay đổi này ở mỗi nhóm đều có ý nghĩa thống kê trên lâm sàng với p=0,002 (nhóm phẫu thuật) và p=0,006 (nhóm chỉnh nha), tuy sự khác biệt giữa hai nhóm sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p= 0,81). Về mặt sinh cơ học, do dịch chuyển răng bằng nắn chỉnh răng là kết quả của tạo hình lại xương ổ răng dưới tác động của lực [41] nên xương nền hàm thay đổi rất ít vì vậy nếu bệnh nhân có vẩu cả xương và răng thì phải kết hợp với phẫu thuật để chỉnh xương còn nắn chỉnh răng chỉ làm uốn xương ổ răng về phía vòm miệng hay phía lưỡi. Kết quả này cũng tương tự kết luận của Yasutomi 2006 [94], Hiroko 2012 [49]. Việc đánh giá tương quan của xương hàm trên với hàm dưới có ý nghĩa quan trọng trong chỉnh hình răng mặt, nó đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả sau điều trị. Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và đơn giản nhất để xác định tương quan theo chiều trước- sau của xương hàm trên và xương hàm dưới là góc ANB, đây là một trong những số đo trên phim sọ nghiêng @ đư Schoolợc sử dụng ofphổ Medicinebiến nhất và đơn and giả nPharmacy, VNU 38
  46. nhất. Tuy nhiên góc này bị ảnh hưởng bởi ba yếu tố: vị trí theo chiều trước sau của điểm Nasion, đường S - N và tác động xoay của xương hàm [54]. Trong nghiên cứu của tôi, góc ANB trước phẫu thuật là 3,20± 2,80, sau phẫu thuật là 2,40± 1,20, giảm 0,80± 3,00 không có ý nghĩa thống kê (p=0,112). Nhóm chỉnh nha trước điều trị góc SNA bằng 4,00± 2,50 sau điều trị là 2,90± 1.50, giảm 1,10± 1,40,sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê chứng tỏ mối quan hệ hàm trên hàm dưới cải thiện tốt hơn ở nhóm chỉnh nha. Ta có thể giải thích do bệnh nhân trước điều trị phần lớn có vẩu xương ổ răng hai hàm, góc ANB trước điều trị chênh lệch nhau không nhiều dẫn tới kết quả điều trị phẫu thuật để đưa khớp cắn về hài hòa không làm thay đổi nhiều góc ANB trung bình. Mặt khác, nhóm chỉnh nha có độ phạm vi góc ANB trước điều trị rộng hơn (từ 0 đến 6 độ) so với nhóm phẫu thuật, dẫn tới khác biệt về mức thay đổi của hai nhóm. 4.2.4. Thay đổi hàm dưới Góc SNB được tạo bởi hai đường thẳng nối hai điểm S với N và nối điểm N với B, dùng để xác định thế trước sau của xương hàm dưới. Góc SNB sau phẫu thuật 80,30± 1,20,góc SNB ở nhóm chỉnh nha là 82,30± 1,00 ở trong giới hạn bình thường nếu so với người da trắng. Góc SNB giảm 3,90± 2,70 nhóm phẫu thuật xuống còn 80,30 ± 1,20,SNB giảm 1,90± 1,10 ở nhóm chỉnh nha xuống còn 82,30± 1,00, mức độ giảm này của xương hàm dưới ở hai nhóm đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) sau điều trị. Khi so sánh hiệu quả của phẫu thuật so với chỉnh nha, phẫu thuật cho kết quả thay đổi góc SNB nhiều hơn và kết quả này có ý nghĩa thống kê với p=0,011. Cả hai góc FMIA và IMPA cung cấp thông tin và vị trí của răng cửa hàm dưới. kết quả sau điều trị góc FMIA của nhóm phẫu thuật (4,7± 7,90)thay đổi nhiều hơn nhóm chỉnh nha (3,3± 10,70), điều này có nghĩa rằng khi vị trí của răng cửa hàm dưới đo từ mặt phẳng Franfort đến mặt phẳng hàm dưới, trục răng cửa hàm dưới được dựng thẳng nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật. Một trong những nhược điểm của việc đo lường góc FMIA là nó không chỉ ra được sự thay đổi của mặt phẳng hàm dưới, khi vị trí răng cửa hàm dưới không thay đổi. Góc IMPA được cho là cung cấp thông tin chính xác hơn về vị trí nhô hay lùi của răng cửa. Góc IMPA sau điều trị ở nhóm phẫu thuật là 96,8± 7,90, nhỏ hơn so với nhóm chỉnh nha với góc IMPA bằng 97,8 ± 8,40, điều này cho thấy răng cửa dưới được dựng thẳng nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật (Bảng 3.4) Ta có thể dự đoán các giá trị thay đổi bao nhiêu dựa trên kế hoạch điều trị, loại hình điều trị phẫu thuật hay chỉnh nha được lựa chọn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  47. Trong nghiên cứu này, ở nhóm phẫu thuật độ nghiêng của răng cửa dưới so với mặt phẳng hàm dưới (hay góc IMPA thay đổi 4,40± 7,90 so với trước phẫu thuật, con số này có ý nghĩa thống kê (p=0,004). Nhóm chỉnh nha, độ nghiêng của răng cửa dưới so với mặt phẳng hàm dưới 97,80± 8,40 ở trong giới hạn bình thường nếu so với người da trắng theo nghiên cứu của Peak. Sự thay đổi IPMA ở nhóm chỉnh nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,386). Răng cửa dưới được ngả vào phía lưỡi 3,2 ± 10,90 thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Sharma 12,780 và 13,780 [80] nghiên cứu của Jamilian (Iran) lần lượt 10,300 và 8,300 và [42] Hodge (Mỹ) 6,900 và 6,700 [50]. 4.2.5. Thay đổi về mô mềm Khoảng cách Ls-V, Li-V Phần mềm là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong thẩm mỹ khuôn mặt mà bệnh nhân quan tâm nhất để quyết định điều trị, sự thay đổi phần mềm còn quyết định đến thành công của cuộc phẫu thuật, đặt biệt là sự thay đổi của tầng môi của bệnh nhân. Trong bài nghiên cứu chúng tôi đánh giá sự thay đổi môi hàm trên và môi hàm dưới trên khuôn mặt bệnh nhân theo chiều trước sau. Khoảng cách sự thay đổi môi được xác định bằng đường thẳng V (đường thẳng vuông góc với mặt phẳng Frankfort tại điểm N) đường này là cố định trong quá trình điều trị. Khoảng cách từ bờ viền môi trên, môi dưới đến đường V lần lượt là Ls - V, Li – V. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm phẫu thuật, khoảng cách Ls- V là 21,6 ± 3,4mm, giảm đi 4,4 ± 3,3mm xuống còn 17,2 ± 3,2m sau điều trị, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Khoảng cách Li-V thay đổi 4,5 ± 3,4mm, từ 17,3± 3,3mm xuống còn 12,9± 3,4mm, với p < 0,001 (Bảng 3.5) Kết quả phẫu thuật đã làm giảm đáng kể độ dày môi, kết quả này tương tự nghiên cứu của Park và Hwang [73] với độ thay đổi độ dày môi trên 3,86± 0,92mm (từ 21,14± 3,16 xuống còn 17,28± 3,31mm), môi dưới thay đổi 5,55± 1,19mm (từ 19,49 ± 3,76mm xuống 13,94± 3,59mm) và kết quả của Harshitha với độ thay đổi Ls-V và Li-V lần lượt là 4,3± 3,16mm và 2,80± 3,74mm [46]. Nhóm chỉnh nha có độ dày môi trên và môi dưới thay đổi lần lượt là 2,0± 5,1mm (từ 20,1± 4,3 mm xuống còn 19,1± 3,1 mm, p=0,031), và 2,2± 5,3mm (từ 16,9± 4,1 mm xuống còn 14,5± 4,3mm, p=0,024). Sự khác biệt Ls-V, Li-V giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là p=0,029, p<0,001. Khoảng cách Ls-E, Li-E @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  48. Hầu hết tất cả các nghiên cứu hiện hành đều đánh giá tương quan môi với mũi và cằm do khuôn mặt hài hòa chỉ khi có sự hài hòa giữa chúng. Nghiên cứu của Mitra 2011 [70] về quan điểm thẩm mỹ của người Nhật, Mỹ, Mỹ- Âu, Mỹ- Phi, Mỹ-Tây Ban Nha kết luận mặc dù có sự khác nhau về quan điểm thẩm mỹ giữa các nhóm chủng tộc, độ nhô của môi khác nhau nhưng có điểm chung đều mong muốn môi nằm ra sau so với đường E. Hơn thế nữa Ricket cũng kết luận do đa dạng về giải phẫu và phần mềm thay đổi theo tuổi nên không có một con số hằng định nào về tương quan này. Tuy nhiên nếu môi nhô ra trước so với đường thẳng này đều bị các nha sĩ đánh giá bất hài hòa và dẫn tới thẩm mỹ bị ảnh hưởng. Vì vậy ở bất kỳ lứa tuổi nào thì môi cũng chỉ nằm phía sau đường thẳng E này. Theo nghiên cứu tiến cứu của Mamandras trên 32 bệnh nhân từ 8-18 tuổi về sự thay đổi của môi theo thời gian thì thấy rằng môi sẽ dài ra và dầy lên cùng với tuổi nhưng trong vòng 5 năm thì các kích thước của môi không thay đổi vượt quá sai số chuẩn [68] Nghiên cứu của Vig và Cohens [89] về sự thay đổi của môi trên nhóm tuổi từ 15-20 cũng cho thấy rằng sự thay đổi của môi không đáng kể, nằm trong giới hạn sai số chuẩn. Do vậy mặc dù bệnh nhân được điều trị trong thời gian 2, 3 năm, lâu nhất 4 năm và thời gian điều trị ngắn nhất 1 năm nên coi như không có sự thay đổi của môi theo tuổi. Chính vì vậy sự thay đổi vị trí của môi trong quá trình điều trị là kết quả của điều trị. Trong nghiên cứu của tôi, môi trên và môi dưới sau điều trị phẫu thuật ở phía sau đường thẩm mỹ E lần lượt 0,9 ± 1,39 mm và 0,2± 1,5mm. Kết quả này ở nhóm chỉnh nha là phía sau đường E 1.0± 1.4mm ở môi trên và về phía trước đường E là 0,02± 1,8mm ở môi dưới. Sự thay đổi khoảng cách môi trên và môi dưới đến đường thẩm mỹ E đều có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Sự khác biệt giữa thay đổi Ls-V và Li-V của hai nhóm chỉnh nha và phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p = 0,473 và p = 0,066 (Bảng 3.6). Nếu so với kết quả của Võ Trương Như Ngọc [2] đối với khuôn mặt hài hòa thì độ nhô của môi trên và môi dưới hơi ra sau hơn. Tuy nhiên kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân vẫn rất khả quan vì do đối tượng bệnh nhân nghiên cứu không chỉ bị vẩu nặng mà còn có răng khấp khểnh nhiều nên mục tiêu thẩm mỹ khi điều trị làm hài hòa hóa khuôn mặt. Nhóm phẫu thuật có độ nhô môi trên và môi dưới giảm lần lượt 1,8± 2,5 mm (từ 1,1± 2,4 mm xuống còn -0,7± 1,2 mm, p <0,001) và 3,1± 2,8 mm (từ 2,9± 3,1 mmxuống còn -0,2± 1,5, p < 0,001). Trong khi nhóm chỉnh nha, khoảng cách Ls-E trước điều trị là 0,7± 2,2 mm, giảm xuống còn -1,0± 1,4mm, giảm 1,7± 1,5mm với p <0,001, và Li- E@ gi ảSchoolm 1,8± 2,9mm of Medicine(từ 1,8± 3,6mm and xuống Pharmacy, VNU 41
  49. 0,0± 1,8 mm, p=0,002),giảm ít hơn so với Young và cộng sự, Ls-E và Li-E giảm lần lượt là 2,26mm và 3,44mm nhưng thấp hơn so với Upadhyay và cộng sự 2,89mm và 4,78mm [88]. Góc mũi môi Nhóm phẫu thuật có góc mũi môi tăng trung bình 9,7± 9,40 (từ 91,3±10,20 đến 100,8± 11,30, p <0,01) (Bảng 3.7). Sự thay đổi này ít hơn so với kết quả nghiên cứu của Park và Hwang năm 2008 [73] với góc mũi môi thay đổi 14,1±5,20, và thay đổi nhiều hơn so với nghiên cứu của Harshitha (2014) [46]. với góc mũi môi tăng 7,90 ±10,850 khi thực hiện phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm cho nhóm 10 bệnh nhân được phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm. Trong khi nhóm chỉnh nha góc mũi môi chỉ tăng từ 90,9± 10,30 lên 94,5± 9,10, thay đổi 3,6± 6,70, nhỏ hơn so với nghiên cứu của Drobocky trên người da trắng 5,20 [42]. Tăng góc mũi môi ở nhóm chỉnh nha bệnh nhân Việt Nam ít hơn các nghiên cứu khác như: Lew (Singapore) [64] tăng góc mũi môi 100, Hayashida (Nhật) tăng 9,40 [49]. Góc mũi môi nhọn là một trong các đặc điểm của vẩu răng và xương ổ răng hai hàm. Góc mũi môi càng nhọn thì mức độ vẩu càng nhiều bởi nó phản ánh mức độ ngả ra phía môi của răng cửa trên.Khi góc mũi môi tăng hay nói cách khác tù hơn so với ban đầu chứng tỏ vẩu răng được cải thiện. Vậy mức độ tăng của góc mũi môi có quyết định đến thành công của điều trị. Bil và cộng sự [34] khi nghiên cứu kết quả điều trị của vẩu hai hàm trên nhóm bệnh nhân đa sắc tộc ở bệnh viện trường Illioid Chicago Mỹ chỉ thấy góc mũi môi tăng 3,100 mặc dù kết luận điều trị nắn chỉnh răng hai hàm làm giảm độ vẩu của mặt đáng kể. Nghiên cứu khác của Konstantonis (2011) cho thấy trong những trường hợp nằm giữa gianh giới nhổ răng và không nhổ răng thì thấy ở nhóm bệnh nhân vẩu có nhổ răng góc mũi môi và độ nhô của môi thay đổi rõ rệt so với nhóm không nhổ răng [57] Góc mũi môi tăng 5 ít hơn nhiều so với các nghiên cứu khác và nghiên cứu của chúng tôi. Bởi đây là trường hợp vẩu ở mức độ nhẹ nên chỉ cần làm tù góc mũi môi một ít để có thẩm mỹ đẹp. Do vậy không phải luôn luôn mức độ tăng của góc mũi môi nói lên mức độ tốt hay không mà do đối tượng nghiên cứu thuộc các chủng tộc khác nhau nên mức độ vẩu cũng khác nhau, hơn thế nữa mức độ vẩu cũng khác nhau giữa các cá thể trong cùng một chủng tộc.Chính vì thế mà mục tiêu điều trị đối với tăng góc mũi môi cũng khác nhau. Góc môi cằm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  50. Góc môi cằm cũng là một chỉ số đánh giá mức độ vẩu xương ổ răng, trong nghiên cứu của tôi, sau khi thực hiện phẫu thuật, góc này tăng 11,4± 8,00, từ 122,5±7,40 lên 133,9± 7,50 với p<0,001 có ý nghĩa thống kê. Kết quả này thấp hơn so với con số 8,81± 16,60 từ nghiên cứu của Park và Hwang (p=0,042) [73], cao hơn so với con số 2,25±12,280 từ nghiên cứu của Harshitha với p=0,594 [46]. Nhóm chỉnh nha, góc môi cằm tăng chỉ 5,3± 13,20, từ 5,3± 13,20 lên 126,3± 12,30, p=0,029 có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về thay đổi góc môi cằm của hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,295). 4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ Thẩm mỹ mặt là mục tiêu điều trị, là lý do chính cho bệnh nhân tìm kiếm điều trị phẫu thuật và nắn chỉnh nha nên nó quyết định thành công điều trị. Tuy vậy rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả về mặt thẩm mỹ sau điều trị. Nó là kết quả của bức tranh hoàn chỉnh mà trong đó các mảnh ghép chính là vị trí răng cửa, độ nhô của môi, độ lộ răng cửa so với môi trên, sự hài hòa của mũi môi cằm, theo tác giả Chan (2008)[37]. Trước điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức độ thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật và chỉnh nha do cả sinh viên và bác sĩ đánh giá với p lần lượt là 0,580 và 0,570. Sau điều trị, sự khác biệt về mức độ cải thiện thẩm mỹ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật so với nhóm bệnh nhân chỉnh nha không có ý nghĩa thống kê (p=0,809) khi đánh giá bởi nhóm sinh viên, và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) khi đánh giá bởi nhóm bác sĩ răng hàm mặt (Hình 3.4). Điều này chứng tỏ hai nhóm bệnh nhân ban đầu là tương đối giống nhau về mức độ thẩm mỹ, tuy nhiên sau điều trị nhóm sinh viên đánh giá rằng hai nhóm có độ thẩm mỹ không khác nhau nhiều, mà nhóm bệnh nhân phẫu thuật tuổi còn trẻ, vì vậy việc được các bạn trẻ đánh giá đẹp tương đương khi điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha là rất quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bệnh nhân. Trong khi nhóm bác sĩ đánh giá cho rằng phẫu thuật cho kết quả tốt hơn chỉnh nha. Điều này có thể do bác sĩ là người có chuyên môn sâu về chuyên ngành răng hàm mặt, vì vậy sẽ đánh giá kĩ lưỡng các chi tiết nhỏ hơn so với người không chuyên, dẫn tới đánh giá nhóm chỉnh nha kết quả kém hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  51. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị Tuổi trung bình của bệnh nhân là 26,5 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ở nhóm phẫu thuật là 1/12, nhóm chỉnh nha là 1/2,7. Đa số bệnh nhân nữ tham gia điều trị vì lý do thẩm mỹ, 79,2% nữ ở nhóm phẫu thuật và 53,8% ở nhóm chỉnh nha. Bệnh nhân nam điều trị vì lý do chức năng và thẩm mỹ tương đương nhau. Vẩu hai hàm chiếm tỉ lệ lớn, 69,3% ở nhóm chỉnh nha và 76,9% bệnh nhân phẫu thuật. 2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha Thời gian điều trị dưới 24 tháng của nhóm phẫu thuật là 65,4%, nhóm bệnh nhân chỉnh nha là 73,1%, trong đó 42,3% điều trị trên 36 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị giữa hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha. Mức độ giảm cắn trùm, cắn chìa của nhóm phẫu thuật (1,5± 1,30 và 2,6± 1,90) lớn hơn nhóm chỉnh nha (1,5± 1,80 và 2,4± 2,20), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Góc SNA, SNB ở nhóm phẫu thuật (4,7± 2,50 và 3,9± 2,70), giảm nhiều hơn so với nhóm chỉnh nha (2,9± 1,30 và 1,9± 1,10) sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa hai phương pháp điều trị có ý nghĩa thống kê (p 0,05). Sự khác biệt các góc IMPA, FMIA, ANB ở nhóm phẫu thuật và chỉnh nha giảm trung bình giảm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Góc mũi môi và góc môi cằm sau phẫu thuật thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong khi nhóm chỉnh nha chỉ góc mũi môi trên thay đổi có ý nghĩa (p = 0.025). Sự khác biệt về thay đổi hai góc này giữa nhóm phẫu thuật và chỉnh nha có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0,005 và 0,03. Sự thay đổi các khoảng cách Ls- V, Li- V, Ls- E, Li- E đều có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) ở hai nhóm phẫu thuật và chỉnh nha trước- sau điều trị. Trong đó, chỉ độ thay đổi Ls- E giữa hai nhóm chỉnh nha, phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,473). Mức độ cải thiện về mặt thẩm mỹ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm điều trị bằng phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần trên đánh giá của của sinh viên và và khác biệt có ý nghĩa thống kê theo đánh giá của bác sĩ răng hàm mặt (p<0,001). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  52. KIẾN NGHỊ Cần thực hiện những nghiên cứu về đặc điểm ở những người có vẩu xương ổ răng trong bệnh viện và cộng đồng để mô tả đây đủ và có cái nhìn toàn diện về loại dị dạng hàm mặt này tại Việt Nam. Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm với cỡ mấu lớn hơn, đánh giá hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau sau phẫu thuật cũng như ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra. Do hội đồng đánh giá thẩm mỹ còn hẹp về số lượng và phạm vi, cần tăng thêm số lượng người đánh giá cũng như mở rộng phạm vi đối tượng ngoài sinh viên và bác sĩ để có cái nhìn khách quan hơn về mức độ cải thiện thẩm mỹ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  53. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1. Nguyễn Văn Hóa (2010), Nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuât, Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108, Hà Nội. 2. Võ Trương Như Ngọc (2010), "Nghiên cứu đặc điểm kết cấu sọ mặt và đánh giá khuôn mặt hài hòa ở một nhóm người Việt tuổi từ 18-25", Luận án Tiến sỹ Y Học, năm,1-144. 3. Lâm Hoài Phương (2000), Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo kiểu gãy Lefort I hoặc Lefort I cao, kỷ yếu công trình khoa học 1994-2000, Viện răng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự (2013), "Nghiên cứu tình trạng lệch lạc khớp cắn của một nhóm sinh viên trường Đại học Y Hải Phòng", Y học Việt Nam, 3(2),75-78. 5. Hồ Thị Thùy Trang (1999), Những đặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua ảnh chụp và phim sọ nghiêng, Đại học Y Dược TP.HCM. 6. Jong-Ryoul Kim (2002), "A retrospective analysis of 20 surgically corrected bimaxillary protrusion patients", Int J Adult Orthod Orthognath Surg 17,23–27. 7. Rahpeyma A và Khajehahmadi S (2013), "Effects of Bimax and Segmental Surgeries for Correction of Bimaxillary Dentoalveolar Protrusion Class I on Soft Tissue Parameters: Upper lip Thickness and Curvature, Nasolabial Angle and Nasal Prominence", J Contemp Dent Pract, 14(6),1087-1093. 8. Ayoub AF, Mostafa YA, và el-Mofty S ( 1991), "Soft tissue response to anterior maxillary osteotomy", Int J Adult Orthodon Orthognath Surg., 6(3),183-90. 9. Connor AM và Moshiri F (1985), "Orthognathic surgery norms for American black patients", Am J Orthod Dentofacial Orthop, 87(2),119-134. 10. Epker BN (1977), "A modified anterior maxillary ostectomy", J. Maxillofac. Surg, 5(1),35– 8. 11. Lamberton CM, Reichart PA, và Triratananimit P (1980), "Bimaxillary protrusion as a pathologic problem in the Thai", Am J Orthod Dentofacial Orthop, 77(3),320-329. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. 12. Cohn-Stock G. (1921), " Die Chirurgische-Immediatre-Julierung der Kiefer speziell die Chirurgische Behandlung der Prognathie", Vjischer Zahnheilk,Berlin,37:320. 13. K¨ole H (1959), "Surgical operations on the alveolar ridge to correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(4),413–20. 14. K¨ole H (1959), "Surgical operations on the alveolar ridge to correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(3),277–88. 15. K¨ole H. (1959), "Surgical operations on the alveolar ridge to correctocclusalabnormalities", OralSurgOralMedOralPathol, 12(5),515–29. 16. Tsai HH (2002), "Cephalometric characteristics of bimaxillary dentoalveolar protrusion in early mixed dentition", J Clin Pediatr Dent, 26(4),363-370. 17. Cupar I (1954), "Die chirurgische behandlung der form und stellungsver¨anderungen des oberkiefers", Ost Z Stomatol, 51,565–77. 18. Pan J, Hu J, và Wang D (1997 ), "Soft tissue profile changes following surgical correction for Chinese adults with maxillary protrusion", Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 15(2),126-8, 150. 19. Kim JR, Son WS, và Lee SG (2002), "A retrospective analysis of 20 surgically corrected bimaxillary protrusion patients", Int J Adult Orthodon Orthognath Surg., 17(1),23-27. 20. Wassmund M. Leipzig (1935), "Lehrbuch der praktischen chirurgie des mundes und der kiefer.", Meusser. 21. Hajighadimi M, Dougherty HL, và Garakani F (1981), "Cephalometric evaluation of Iranian children and its comparison with Tweed’s and Steiner’s standards", Am J Orthod 79(2),192-197. 22. P. G. NADKARNI (1986), "Soft Tissue Profile Changes Associated with Orthogna thic Surgery for Bimaxillary Protrusion ", J Oral Maxillofac Surg 44:651-854. 23. J. U. Park và Y. S. Hwang (2008), "Evaluation of the soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy on the maxilla and mandible", J Oral Maxillofac Surg, 66(1),98-103. 24. William R. Proffit, Ceib Phillips, và Neofitis Douvartzldis ( 1992), "A comparison of outcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of Class 11 malocclusion in adults", Am J orthoo deniofac orthop, 101,556-65. 25. Profitt WR, Henry W. Fields, và David M. Sarver (2012), Contemporary Orthodontics, 5th Edition, ed, Mosby @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. 26. Michael L. Riolo và James K.Avery (2003), Classification of Malocclusion, essentials for orthodontic practice,University Litho Press, Ann Arbor and Grand Haven, Mich, 163-178 27. Wunderer S và Watzke I (1985), "Complications in prognathism operations (following the method of labial pedicled anterior maxilla fragment and their prevention", Fortschr Kiefer Gesichtschir, 30,96–8. 28. Hullihen SP ( 1849), "Case of elongation of the under jaw and distortion of the face and neck, caused by burn, successfully treated", Am. J. Dent, 9,157. 29. Costa Pinho T, Torrent J, và Pinto J (2004), " Orthodontic Camouflage in the case of a skeletal Class III malocclsuion", World J Orthod, 5,213-223. 30. Bell WH, Fonseca RJ, và Kennedy JW (1975), "Bone healing and revascularizationaftertotalmaxillaryosteotomy", JOralSurg,33:253–60. 31. Mona Aly Abbassy, Mariko Horiuchi, Nadia El Harouny, et al (2012), "Comparative cephalometric study of class I malocclusion in Egyptian and Japanese adult females", Orthodontic waves, 71(2),59-65. 32. Charles D Alexander (1999), "Open bite, dental alveolar protrusion, Class I malocclusion: a successful treatment result", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 116(5),494-500. 33. G William Arnett, Jeffrey S Jelic, Jone Kim, et al (1999), "Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 116(3),239-253. 34. Daniel A Bills, Chester S Handelman, và Ellen A BeGole (2005), "Bimaxillary dentoalveolar protrusion: traits and orthodontic correction", The Angle Orthodontist, 75(3),333-339. 35. Vilray Papin Blair (1906), "Report of a case of double resection for the correction of protrusion of the mandible", Dent Cosmos, 48,817. 36. Ralph Avon Brock II, Reginald W Taylor, Peter H Buschang, et al (2005), "Ethnic differences in upper lip response to incisor retraction", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 127(6),683-691. 37. Eugene KM Chan, Jen Soh, Peter Petocz, et al (2008), "Esthetic evaluation of Asian-Chinese profiles from a white perspective", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 133(4),532-538. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 38. Hui Theng Chong, Kim Wei Thea, Joseph Descallar, et al (2013), "Comparison of White and Chinese perception of esthetic Chinese lip position", The Angle Orthodontist, 84(2),246-253. 39. Sheila Daniels, Patrick Brady, Arya Daniels, et al (2017), "Comparison of surgical and non-surgical orthodontic treatment approaches on occlusal and cephalometric outcomes in patients with Class II Division I malocclusions", Progress in orthodontics, 18(1),16. 40. Roger M Diels, Varun Kalra, Norman DeLoach Jr, et al (1995), "Changes in soft tissue profile of African-Americans following extraction treatment", The Angle Orthodontist, 65(4),285-292. 41. Calogero Dolce, J Scott Malone, và Timothy T Wheeler (2002), Current concepts in the biology of orthodontic tooth movement, Seminars in orthodontics, Elsevier, tr. 6-12. 42. Oles B Drobocky và Richard J Smith (1989), "Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 95(3),220-230. 43. Donald H Enlow (1966), "A comparative study of facial growth in Homo and Macaca", American Journal of Physical Anthropology, 24(3),293-307. 44. Epker BN và Wolford LM. (1980), Dentofacial deformities, surgical‐ orthodontic correction, Mosby. 45. Michael D Harris, Joseph R Van Sickels, và Marden Alder (1999), "Factors influencing condylar position after the bilateral sagittal split osteotomy fixed with bicortical screws", Journal of oral and maxillofacial surgery, 57(6),650- 654. 46. KR Harshitha, N Srinath, và H Sunil Christopher (2014), "Evaluation of soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy", Journal of clinical and diagnostic research: JCDR, 8(9),ZC07. 47. Takashi Hashimoto, Shingo Kuroda, Hiroshi Kamioka, et al (2009), "Bimaxillary protrusion with masseter muscle hypertrophy treated with titanium screw anchorage and masseter surgical reduction", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 135(4),536-548. 48. W Haslam (1994), "A critical evaluation of Steiner's" position of the maxillary central incisor to the NA line"", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 106(4),452. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 49. Hiroko Hayashida, Hideki Ioi, Shunsuke Nakata, et al (2010), "Effects of retraction of anterior teeth and initial soft tissue variables on lip changes in Japanese adults", The European Journal of Orthodontics, 33(4),419-426. 50. Andrew Hodges, Paul Emile Rossouw, Phillip M Campbell, et al (2009), "Prediction of lip response to four first premolar extractions in white female adolescents and adults", The Angle Orthodontist, 79(3),413-421. 51. J Kevin Holman, Mark G Hans, Suchitra Nelson, et al (1998), "An assessment of extraction versus nonextraction orthodontic treatment using the peer assessment rating (PAR) index", The Angle Orthodontist, 68(6),527-534. 52. Y. S. Jayaratne, R. A. Zwahlen, J. Lo, et al (2010), "Facial soft tissue response to anterior segmental osteotomies: a systematic review", Int J Oral Maxillofac Surg, 39(11),1050-8. 53. Chris Johnston, Donald Burden, David Kennedy, et al (2006), "Class III surgical-orthodontic treatment: a cephalometric study", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 130(3),300-309. 54. JM Kamaluddin, MT Cobourne, M Sherriff, et al (2011), "Does the Eastman correction over-or under-adjust ANB for positional changes of N?", European journal of orthodontics, 34(6),719-723. 55. Hossein Kashani và Lars Rasmusson (2016), "Osteotomies in Orthognathic Surgery", A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery Volume 3, IntechOpen. 56. PJ Keating (1985), "Bimaxillary protrusion in the Caucasian: a cephalometric study of the morphological features", British journal of orthodontics, 12(4),193-201. 57. Dimitrios Konstantonis (2012), "The impact of extraction vs nonextraction treatment on soft tissue changes in Class I borderline malocclusions", The Angle Orthodontist, 82(2),209-217. 58. Clark M Lamberton, Peter A Reichart, và Pongsri Triratananimit (1980), "Bimaxillary protrusion as a pathologic problem in the Thai", American journal of orthodontics, 77(3),320-329. 59. Blaine J Langberg và Anne Todd (2004), "Treatment of a Class I malocclusion with severe bimaxillary protrusion", American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics, 126(6),739-746. 60. J. K. Lee, K. R. Chung, và S. H. Baek (2007), "Treatment outcomes of orthodontic treatment, corticotomy-assisted orthodontic treatment, and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion", Plast Reconstr Surg, 120(4),1027-36. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 61. Jin-Kyung Lee, Kyu-Rim Chung, và Seung-Hak Baek (2007), "Treatment outcomes of orthodontic treatment, corticotomy-assisted orthodontic treatment, and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion", Plastic and reconstructive surgery, 120(4),1027-1036. 62. Rosalia Leonardi, Alberto Annunziata, Valeria Licciardello, et al (2010), "Soft tissue changes following the extraction of premolars in nongrowing patients with bimaxillary protrusion: a systematic review", The Angle Orthodontist, 80(1),211-216. 63. Daniel Levy-Bercowski, Eladio DeLeon Jr, John W Stockstill, et al (2011), Orthognathic cleft—surgical/orthodontic treatment, Seminars in Orthodontics, Elsevier, tr. 197-206. 64. Kenneth Lew (1989), "Profile changes following orthodontic treatment of bimaxillary protrusion in adults with the Begg appliance", The European Journal of Orthodontics, 11(4),375-381. 65. Kenneth KK Lew, KK Ho, SB Keng, et al (1992), "Soft-tissue cephalometric norms in Chinese adults with esthetic facial profiles", Journal of oral and maxillofacial surgery, 50(11),1184-1189. 66. Samuel J. Lewis (1943), "Bimaxillary Protrusion", The Angle Orthodontist, 13(3),51-59. 67. Neelima Anil Malik (2008), "Textbook-of-Oral-and-Maxillofacial-Surgery: orthonagthic surgery", Textbook-of-Oral-and-Maxillofacial-Surgery, JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD New Delhi tr. 259-311. 68. Antonios H Mamandras (1988), "Linear changes of the maxillary and mandibular lips", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 94(5),405-410. 69. Sandra Anic Miloševic, Marina Lapter Varga, và Mladen Šlaj (2008), "Analysis of the soft tissue facial profile of Croatians using of linear measurements", Journal of craniofacial surgery, 19(1),251-258. 70. Rajat Mitra, SM Londhe, và Prasanna Kumar (2011), "A comparative evaluation of rate of space closure after extraction using E-chain and stretched modules in bimaxillary dentoalveolar protrusion cases", Medical Journal Armed Forces India, 67(2),152-156. 71. O’Reilly MT (1989), "Integumental profile changes after surgical orthodontic correction of bimaxillary dentoalveolar protrusion in black patients", 96(3),242-248. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU