›

Luận văn Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012

pdf 69 trang yendo 6612
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_van_phan_tich_hoat_dong_lua_chon_va_mua_sam_thuoc_tai_b.pdf

Nội dung text: Luận văn Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VÕ THỊ HƯỚNG PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG LỰA CHỌN VÀ MUA SẮM THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH NĂM 2012 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60.73.20 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện đề tài: 1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định 2. Bộ môn Quản lý kinh tế dược -Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 01/2013 đến tháng 04/2013 HÀ NỘI – 2013 1
  2. Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do – Hạnh phúc BÁO CÁO SỬA CHỮA LUẬN VĂN DSCK CẤP I Kính gửi : - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I - Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội - PGS.TS Nguyễn Thanh Bình Họ tên học: Võ Thị Hướng Tên đề tài: Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012 Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược Mã số: CK 60.73.20 Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp DSCK cấp I ngày 05/11/2013 tại Sở y tế Khánh Hòa theo Quyết định số 671/QD-DHN ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Hiệu trưởng Trường đại học Dược Hà Nội NỘI DUNG SỬA CHỮA HOÀN CHỈNH 1. Những nội dung sửa chữa theo yêu cầu của Hội đồng - Tiêu đề một số bảng. - Thành phần Hội đồng thuốc và điều trị từ phần bàn luận đưa lên phần Tổng quan. - Bổ sung đầy đủ đơn vị tính một số bảng số liệu. - Sửa lại chính xác bản đưa kết quả số liệu danh mục thuốc. - Viết đúng tên tác giả trong tài liệu tham khảo. - Sửa lỗi in ấn. 2. Những nội dung xin bảo lưu: Không xin bảo lưu nội dung được Hội đồng đề nghị sửa chữa. Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2013 Đại diện tập thể hướng dẫn Học viên (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) 2
  3. LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ, động viên của thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thanh Bình. Với lòng kính trọng tôi xin gởi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, phòng Sau Đại Học đã giảng dạy truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và cho tôi cơ hội được học tập nâng cao tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định đã tạo điều kiện cho tôi được triển khai luận văn tại Bệnh viện. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình và các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập. Bình Định, ngày 25 tháng 08 năm 2013 Học viên Võ Thị Hướng 3
  4. MỤC LỤC TT Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 3 Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan đến nội 1.1 3 dung nghiên cứu 1.1.1 Mô hình bệnh tật 3 1.1.2 Phát đồ điều trị 4 1.1.3 Danh mục thuốc thiết yếu 5 1.1.4 Danh mục thuốc chủ yếu 6 1.1.5 Danh mục thuốc Bệnh viện 7 1.1.6 Hội đồng thuốc và điều trị 8 1.2 Lựa chọn thuốc 11 1.3 Mua sắm thuốc 12 1.3.1 Xác định nhu cầu sử dụng thuốc 12 1.3.2 Chọn hình thức mua 13 1.3.3 Chọn nhà cung ứng 14 1.3.4 Đặt hàng và theo dõi đơn dặt hàng 15 1.3.5 Nhận thuốc và kiểm nhập 15 1.3.6 Thanh toán 16 1.3.7 Thu thập thông tin về sử dụng 16 Vài nét về thực trạng lựa chọn, mua sắm và sử 1.4 dụng thuốc trong các bệnh viện ở nước ta gần 16 đây và hướng đi của dề tài Lịch sử hình thành và phát triển Bệnh viện đa 1.4.1 17 khoa tỉnh Bình Định 4
  5. Chức năng nhiệm vụ Bệnh viện Đa khoa tỉnh 1.4.2 22 Bình Định 1.4.3 Vị trí , chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN Chương 2 25 CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng 25 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 26 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Mô tả các hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc 30 3.1.1 Các hoạt động lựa chọn thuốc 30 Hoạt động mua sắm thuốc tại BVĐKTBĐ năm 3.1.2 35 2012 3.2 Phân tích DMT đã được sử dụng năm 2012 41 Phân tích sự phù hợp của DMT sử dụng tại 3.2.1 41 BVĐKTBĐ năm 2012 từ kết quả phân tích ABC Số thuốc trong DMBV không được sử dụng và 3.2.2 44 quy trình loại bỏ thuốc khỏi DM Số lượng các thuốc hạn chế kê đơn trong 3.2.3 46 DMTBV 3.2.4 Tỷ lệ thuốc hủy năm 2012 46 Đảm bảo chất lượng thuốc và chất lượng nhà 3.2.5 47 cung ứng 5
  6. 3.2.6 Cơ cấu DMT theo tác dụng dược lý 49 Cơ cấu DM thuốc nội, thuốc ngoại trong DMT 3.2.7 51 của BVDKTBĐ năm 2012 3.2.8 Cơ cấu DMT theo quy chế kê đơn 53 Cơ cấu giá trị sử dụng một số nhóm thuốc năm 3.2.9 54 2012 Chương 4 BÀN LUẬN 55 4.1 Hoạt động lựa chọn thuốc và mua sắm thuốc 55 4.2 Hoạt động sử dụng DMT thuốc tai BVĐKTBĐ 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6
  7. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Diễn giải ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction) BHYT Bảo hiểm y tế BVĐKTBĐ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định CTCP Công ty cổ phần CTCPDP Công ty cổ phần dược phẩm DD Dung dịch DMT Danh mục thuốc DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu HĐT & ĐT Hội đồng thuốc và điều trị KHTH Kế hoạch tổng hợp MHBT Mô hình bệnh tật MTV Một thành viên PTCKT Phòng tài chính kế toán SLDM Số lượng danh mục STG Hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard treatment guideline) TCKT Tài chính kế toán WHO Tổ chức Y tế thế giới (World health Organnization) 7
  8. DANH MỤC BẢNG STT NỘI DUNG Trang 1.1 Các thành phần trong Hội đồng Thuốc của BVĐKTBĐ 9 năm 2012 2.1 Hai mươi loại bệnh cao nhất năm 2012 27 3.1 Những thông tin về MHBT của BVĐKTBĐ năm 2012 34 Tỷ lệ giá trị thuốc của các công ty cung ứng trong năm 3.2 37 2012 3.3 Danh mục một số thuốc mua ngoài thầu trong năm 2012 40 3.4 Giá trị tiền thuốc khoa dược đã mua năm 2012 41 3.5 Số liệu phân tích kết quả theo phương pháp ABC 42 3.6 Giá trị một số nhóm dược lý trong nhóm A 42 3.7 Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trong nhóm A 44 Tỷ lệ thuốc trong DMT được sử dụng và không được 3.8 45 sử dụng năm 2012 3.9 Cơ cấu các thuốc không được sử dụng năm 2012 45 Tỷ lệ thuốc bị hạn chế kê đơn trong DMT bệnh viện 3.10 46 năm 2012 3.11 Tỷ lệ thuốc hủy năm 2012 47 3.12 Các chỉ số thể hiện chất lượng thuốc và nhà cung ứng 47 3.13 Cơ cấu các thuốc xếp theo tác dụng dược lý 49 3.14 Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại trong DMT năm 2012 51 3.15 Cơ cấu thuốc ngoại nhập 51 3.16 Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên môn 53 3.17 Cơ cấu các dạng thuốc trong DMT của BVĐKTBĐ 53 Cơ cấu giá trị một số nhóm thuốc trong DMT năm 3.18 54 2012 8
  9. DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ: STT Nội dung Trang 1.1 Các yếu tố quyết định và ảnh hưởng tới MHBT BV 3 1.2 Hệ thống pháp lý về đấu thầu hiện hành 13 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định 21 1.4 Sơ đồ chức năng nhiệm vụ của bệnh viện 22 1.5 Cơ cấu tổ chức khoa dược BVĐKTBĐ 24 1.6 Cơ cấu tổ chức khoa dược BVĐKTBĐ 22 3.1 Chu trình lựa chọn và mua sắm thuốc 31 3.2 Quy trình đấu thầu thuốc tại BVĐKTBĐ năm 2012 32 3.3 Quy trình mua thuốc 36 3.4 Tỷ trọng giá trị tiền mua thuốc năm 2012 41 3.5 Giá trị các nhóm thuốc nội ngoại 51 3.6 Giá trị các nhóm thuốc dùng trong năm 2012 54 DANH MỤC HÌNH: STT Nội dung Trang 1.3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định 18 9
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, nhằm mục đích phòng chữa bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể và góp phần cải thiện cuộc sống, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Việc cung ứng đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng hợp lý cho người bệnh là hai mục tiêu chính trong chính sách quốc gia về thuốc được chính phủ ban hành từ năm 1996. Trong quá trình hội nhập WHO, Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt chiến lượt phát triển ngành dược đến năm 2010 là: “Phát triển ngành Dược thành một ngành kinh tế - kỹ thuật mũi nhọn theo hướng công nghiệp hóa , hiện đại hóa, chủ động hội nhập khu vực và Thế giới, nhằm đảm bảo cung ứng thuốc thường xuyên và có chất lượng, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn, phục vụ sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân”. Tại Việt Nam , tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ 7,6 USD năm 2003,năm 2008 là 16,45USD, năm 2009 là 19,77 USD và năm 2010 đạt 22,25 USD , tổng giá trị tiền thuốc đạt trên 1,9 triệu USD tăng gần 13 % so với năm 2009. Tốc độ tăng trưởng giá trị tiền thuốc sử dụng tăng trên 18 % trong 5 năm 2006 – 2010. Đối với mỗi Bệnh viện việc lựa chọn ,mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý sẽ mang lại lợi ích rất lớn trong công tác khám chữa bệnh . Vì vậy không thể tách rời khâu lựa chọn và mua sắm cũng như không thể tách rời mối quan hệ khắn khít giữa Y và Dược trong ngành Y tế. Hệ thống Y tế Bình Định trong những năm qua được tiếp tục đầu tư, củng cố để nâng cao chất lượng hoạt động . Công tác y tế nói chung trong đó công tác Dược nói riêng luôn được sự quan tâm của các cấp chính quyền và các tầng lớp nhân dân trong tỉnh. Nhưng bên cạnh đó cũng còn những khó khăn: Một số quy định pháp luật lĩnh vực quản lý, cung ứng và sử dụng thuốc còn bất cập , chưa đồng bộ, tổ chức y tế ở cơ sở tiếp tục có sự 1
  11. điều chỉnh nên có tác động đến việc triển khai thực hiện nhiệm vụ công tác quản lý lựa chọn mua sắm và sử dụng thuốc. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định là bệnh viện hạng một được thành lập từ năm 1975 có nhiệm vụ khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận. Việc nghiên cứu nâng cao chất lượng mua sắm và sử dụng thuốc là hết sức cần thiết, tuy nhiên công tác dược bệnh viện cũng không tránh khỏi những hạn chế. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG LỰA CHỌN VÀ MUA SẮM THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH NĂM 2012.” Với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Mô tả hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện ĐK tỉnh Bình Định. Mục tiêu 2: Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012. Từ đó đề xuất một quy trình lựa chọn và mua sắm thuốc cho Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định hiệu quả hơn. 2
  12. Chương I TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1 Mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia nào đó là tập hợp tất cả những tình trạng mất cân bằng về thể xác, tinh thần dưới tác động của những yếu tố khác nhau, xuất hiện trong cộng đồng đó, xã hội đó trong một khoảng thời gian nhất định. MÔI TRƯỜNG Điều kiện kinh tế - xã hội, tôn giáo, khí hậu , địa lý. Tổ chức mạng lưới chất lượng dịch vụ y tế, trình độ khoa học kỹ thuật. NGƯỜI BỆNH MÔ BỆNH VIỆN Tuổi, giới, dân tộc, HÌNH Vị trí địa lý văn hóa BỆNH Chức năng nhiệm vụ Điều kiện: sinh Trình độ chuyên TẬT môn sống, lao động, kinh tế, kiến thức. bệnh BỆNH Lãnh đạo tật VIỆN Tài chính Sơ đồ 1.1. Các yếu tố quyết định và ảnh hưởng tới MHBT bệnh viện MHBT được trình bày dưới dạng một bảng tập hợp các loại bệnh và tần xuất của chúng trong một thời gian, tại một địa điểm của một cộng đồng nhất định. Để nghiên cứu mô hình bệnh tật được thống nhất , WHO đã ban hành danh mục phân loại quốc tế về bệnh tật ICD (International Statistical Classitical of Diseaes and Health Problems). Bản ICD cung cấp 3
  13. mã hóa các bệnh thành những mã ngắn gọn, làm chuẩn cho công tác nghiên cứu y học, không những giúp ích khi bệnh nhân được chuyển từ nước này sang nước khác (tránh lỗi dịch thuật), ở trong cùng một nước ICD cũng giúp tránh sự hiểu sai do cách dùng từ khác nhau giữa nhân viên y tế. bản phân loại quốc tế bệnh tật ICD lần thứ 10 gồm 21 chương bệnh, mỗi chương bệnh có một hay nhiều nhóm bệnh, mỗi nhóm bệnh có nhiều loại bệnh, mỗi loại bệnh có nhiều chi tiết bệnh theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của bệnh đó. MHBT của bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện không chỉ để xây dựng DMT mà còn làm cơ sở để bệnh viện hoạch định phát triển toàn diện. MHBT bệnh viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố. các yếu tố này đan xen, ảnh hưởng lẫn nhau. 1.1.2 Phát đồ điều trị Phát đồ điều trị hay Hướng dẫn thực hành điều trị là văn bản chuyên môn có tính chất pháp lý, nó được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh. Theo WHO, một hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc bao gồm đầy đủ 4 thông số: Hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế. *Hợp lý : Phối hợp đúng thuốc, đúng chủng loại, thuốc còn hạn sử dụng. *An toàn: không gây tai biến, không có tương tác thuốc. *Kinh tế: Chi phí điều trị thấp nhất. *Hiệu quả: Dễ dùng, khỏi bệnh, không để lại hậu quả xấu hoặc đạt được mục đích sử dụng thuốc trong thời gian nhất định. Nhiều bệnh viện đã xây dựng phát đồ điều trị cho bệnh viện dựa trên hướng dẫn thực hành điều trị của bộ y tế và căn cứ vào đó để xây dựng 4
  14. danh mục thuốc bệnh viện một cách khoa học. 1.1.3 Danh mục thuốc thiết yếu. “DMTTY là danh mục những loại thuốc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho đa số nhân dân. Những loại thuốc này luôn có sẵn bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý”. *Các tiêu chí lựa chọn thuốc thiết yếu của WHO Năm 1999, WHO đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc như sau: - Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh. - Thuốc được chọn phải sẵn có dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định. - Khi có từ hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá các yếu tố như hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng. -Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị chứ không tính theo đơn vị của từng thuốc. Khi các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải phân tích hiệu quả- chi phí. -Trong một số trường hợp sự lựa chọn còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như đặc tính dược động học hay những đặc điểm tại địa phương như trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hay nhà sản xuất, cung ứng. -Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất. Những thuốc ở dạng đa chất phải có đủ cơ sở chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị của một nhóm đối tượng cụ thể và có lợi thế vượt trội về 5
  15. hiệu quả, độ an toàn hoặc tiên dụng so với các thuốc ở dạng đơn chất. -Thuốc nên được ghi theo tên gốc hoặc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập đến tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể. Trong danh mục có đủ chủng loại thuốc đáp ứng yêu cầu điều trị các bệnh thông thường. Thuốc được ghi theo tên gốc hoặc tên quốc tế, dễ nhớ, dễ nhận biết, dễ lựa chọn, dễ sử dụng, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận tiện cho việc thông tin, việc đào tạo và bồi dưỡng cán bộ. Danh mục này giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn hơn.(14) Chính sách thuốc thiết yếu đã được chính phủ khẳng định là nội dung cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam. Tại bệnh viện cần thường xuyên có đủ các thuốc trong DMTTY. Danh mục này được sửa đổi bổ sung từng thời kỳ theo yêu cầu điều trị. Hiện vẫn đang sử dụng DMTTY lần thứ 5 kèm theo quyết định số 17/QĐ-BYT ngày 01/7/2005, bao gồm 355 thuốc thiết yếu tân dược ( với 314 hoạt chất) 94 thuốc thiết yếu dùng trong YHCT, 60 cây thuốc nam và 215 vị thuốc (20). 1.1.4. Danh mục thuốc chủ yếu DMTCY được xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của tổ chức y tế Thế giới hiện hành. Danh mục này được sử dụng cho các bệnh viện, phòng khám đa khoa, các cơ sở y tế có bác sỹ. DMTCY là cơ sở pháp lý cho bệnh viện lựa chọn ,xây dựng danh mục thuốc cụ thể cho đơn vị mình. Căn cứ vào danh mục này, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí bệnh viện để lựa chọn tên cụ thể, tên thành phẩm của thuốc ( bao gồm cả nồng độ, hàm lượng, dạng dùng), phục vụ cho công tác khám chữa bệnh. Danh mục thuốc mới nhất được Bộ y tế ban hành kèm theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ( Ngày 01/02/2008), gồm 750 thuốc tân dược, 6
  16. 57 tên thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, 95 thuốc chế phẩm YHCT và 237 vị thuốc YHCT (20). Quyết định số 10/2008/ QĐ-BYT ( Ngày 22/2/2008), bổ sung thêm 3 chế phẩm thuốc YHCT vào danh mục nói trên (20). 1.1.5 Danh mục thuốc bệnh viện: “DMTBV là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh viện, phù hợp với MHBT , kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh. Những thuốc này trong một phạm vi thời gian, không gian trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật nhất định luôn sẵn có bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả phải chăng”. DMTBV là cơ sở dể đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch cho nhu cầu hợp lý, an toàn hiệu quả, phù hợp với điều kiện của Bệnh viện. 1.1.5.1 Nguyên tắc quản lý danh mục thuốc - Chọn thuốc theo nhu cầu (Theo MHBT tại Bệnh viện) - Chọn thuốc theo thứ tự ưu tiên ( ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước) - Sử dụng tên chung quốc tế (tên generic) - Chỉ sử dụng thuốc phức hợp (ở liều cố định) trong những trường hợp bệnh cụ thể - Tiêu chí lựa chọn bao gồm: Hiệu quả điều trị; an toàn; chất lượng; chi phí - DMT bệnh viện phải thống nhất với DMT chủ yếu Bộ y tế và “ Hướng dẫn điều trị chuẩn”. 7
  17. 1.1.5.2 Tiêu chí đánh giá, lựa chọn thuốc trong danh mục - MHBT; Hiệu quả điều trị; Độ an toàn; Chất lượng (của sản phẩm và nhà cung ứng); Chi phí điều trị; Nguồn tài chính dành cho việc mua thuốc. 1.1.5.3 Quy trình lựa chọn bổ sung hay loại bỏ thuốc -Chỉ có bác sĩ , dược sĩ mới có quyền yêu cầu bổ sung, loại bỏ thuốc khỏi danh mục thuốc. - HĐT & ĐT đánh giá thuốc bằng cách rà soát lại thông tin từ các nguồn y văn. - Trình bày kết quả đánh giá tại cuộc họp của HĐT & ĐT - HĐT & ĐT quyết định đồng ý hay bác bỏ yêu cầu trên. - Phổ biến quyết định của HĐT & ĐT đến tất cả các cá nhân có liên quan. 1.1.5.4 Duy trì một danh mục - Đánh giá những yêu cầu bổ sung thuốc mới và loại bỏ thuốc hiện có trong danh mục một cách thường xuyên. 1.1.5.5 Quản lý thuốc ngoài danh mục - Hạn chế số lượng thuốc ngoài danh mục. - Lưu trữ hồ sơ yêu cầu đối với thuốc không nằm ngoài danh mục. - Thường xuyên rà soát và thảo luận tại các cuộc họp của HĐT & ĐT 1.1.5.6 Thuốc hạn chế sử dụng Kiểm soát những thuốc hạn chế sử dụng là thực sự cần thiết. Thuốc do bác sĩ chuyên khoa sâu chỉ định hoặc chỉ dùng trong những tình trạng bệnh cụ thể và thông qua hội chẩn để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý. 1.1.6. Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT & ĐT) Hội đồng thuốc và điều trị là tổ chức tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, bảo 8
  18. đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh, thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc. Bảng 1.1 Các thành phần trong Hội đồng Thuốc của BVĐKTBĐ năm 2012 STT Chức danh trong hội đồng Chức danh trong bệnh viện 1 Chủ tịch hội đồng Bí thư - phó giám đốc 2 Phó chủ tịch hội đồng Phó phụ trách khoa dược 3 Thư ký Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp 4 Ủy viên Phó giám đốc phụ trách chuyên môn 1 5 Ủy viên Phó giám đốc phụ trách chuyên môn 2 6 Ủy viên Trưởng khoa ngoại thần kinh 7 Ủy viên Trưởng khoa ngoại tổng hợp 8 Ủy viên Trưởng khoa ngoại tiết niệu 9 Ủy viên Trưởng khoa nội tim mạch 10 Ủy viên Trưởng khoa nội trung cao 11 Ủy viên Trưởng khoa nội tiết 12 Ủy viên Trưởng khoa nhi 13 Ủy viên Trưởng khoa nhi sơ sinh 14 Ủy viên Trưởng khoa ung bướu 15 Ủy viên Trưởng khoa khám 16 Ủy viên Trưởng khoa truyền nhiễm 17 Ủy viên Trưởng khoa y học cổ truyền 18 Ủy viên Trưởng khoa hồi sức nội 19 Ủy viên Trưởng phòng Điều dưỡng 9
  19. 1.1.6.1. Mục đích và mục tiêu của HĐT & ĐT Mục đích và mục tiêu của HĐT & ĐT. Mục đích HĐT & ĐT đảm bảo cho người bệnh được hưởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí điều trị phù hợp. Để đạt mục đích trên HĐT& ĐT cần thực hiện các mục tiêu sau: - Xây dựng và thực hiện một hệ thống DMT có hiệu quả. - Chỉ sử dụng các thuốc thỏa mãn các tiêu chí về hiệu quả, an toàn, kinh tế. - Đảm bảo an toàn thuốc qua theo dõi, đánh giá ngăn ngừa các ADR và sai sót trong điều trị. - Xây dựng và thực hiện can thiệp để nâng cao thực hành sử dụng thuốc của người kê đơn, dược sĩ cấp phát và người bệnh (điều tra, giám sát, sử dụng thuốc). Ngày 04/07/1997 Bộ y tế đã ban hành thông tư số 08/TT-BYT hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT bệnh viện. Hiện nay ở Việt Nam tất cả các bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh đã có HĐT & ĐT. 1.1.6.2. Chức năng của HĐT&ĐT - Tư vấn cho bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý về sử dụng thuốc. - Đánh giá và lựa chọn thuốc để xây dựng DMT bệnh viện: tiêu chí đánh giá rõ ràng (hiệu quả điều trị, hiệu lực độ an toàn, chất lượng, chi phí). - Phân tích các vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị. - Tiến hành các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc. - Xử trí các phản ứng có hại (ADR) và các sai sót trong điều trị. 10
  20. - Xây dựng “Hướng dẫn điều trị chuẩn” làm cơ sở cho việc xây dựng DMT; quy định sử dụng thuốc không có tại DMT, thuốc đắt tiền, nguy hiểm. 1.2. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc để xây dựng DMTBV là việc làm cần thiết; bước đầu của quá trình hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện, là cơ sở cho việc điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế . Lựa chọn thuốc là một trong những nhiệm vụ quan trọng của HĐT & ĐT *DMTBV được HĐT&ĐT xây dựng dựa vào danh mục TTY, DMTCY. có nhiệm vụ giúp giám đốc lựa chọn, xây dựng DMTBV theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước. DMT thuốc bệnh viện được xây dựng hàng năm có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong DMT thông qua HĐT&ĐT bệnh viện. Đây là công việc rất cần thiết, là bước đầu tiên trong quá trình cung ứng thuốc, cũng là khâu quan trọng nhất. DMTBV là cơ sở để cung ứng thuốc chủ động, có kế hoạch cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả, vì vậy DMTBV phải có số lượng và chủng loại đáp ứng nhu cầu điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật, kinh phí, trình độ chuyên môn, trang thiết bị của bệnh viện. Xây dựng cơ số tồn kho hợp lý, đảm bảo lượng thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị, có thuốc cùng loại để thay thế. Việc lựa thuốc trong bệnh viện phải dựa vào các yếu tố sau: Mô hình bệnh tật của bệnh viện. Phác đồ điều trị. Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ chuyên môn kỹ thuật, trang thiết bị. 11
  21. Khả năng kinh phí của bệnh viện ( ngân sách nhà nước, thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế) (15) Mỗi bệnh viện sẽ có một DMT riêng phù hợp với thực tế và phân tuyến kỹ thuật. Việc xây dựng DMT phù hợp sẽ quyết định rất lớn đến kết quả và chất lượng cung ứng thuốc của bệnh viện. 1.3 Mua sắm thuốc Mua sắm thuốc là khâu rất quan trọng. Mua thuốc hiệu quả là đảm bảo đúng thuốc, đúng số lượng với giá cả hợp lý và với tiêu chuẩn chất lượng được công nhận. Không để bệnh nhân phải sử dụng những thuốc đắt tiền một cách không cần thiết . Hoạt động mua thuốc tại bệnh viện được bắt đầu từ khi xác định được nhu cầu mua thuốc dựa theo kế hoạch mua thuốc (1 tháng hoặc 2 tháng ) lựa chọn nguồn cung ứng, hợp đồng mua thuốc, giám sát thực hiện cung ứng, nhập hàng, kiểm soát chất lượng Hoạt động mua thuốc kết thúc khi thuốc đã được kiểm nhập vào kho thuốc của khoa Dược. 1.3.1 Xác định nhu cầu sử dụng thuốc Việc xác định nhu cầu thuốc về số lượng thường dựa vào số lượng thuốc tồn trữ và lượng thuốc luân chuyển qua kho. Tuy nhiên khi có sự thay đổi phát đồ điều trị hoặc sử dụng không hợp lý thì việc xác định nhu cầu thuốc là rất khó khăn. Trong thực tế để xác định nhu cầu thuốc thường kết hợp các yếu tố sau: -Tình trạng bệnh tật, MHBT -Kỹ thuật chẩn đoán bệnh và điều trị -Thống kê dựa trên mức sử dụng thuốc thực tế 12
  22. Ngoài ra còn phải kết hợp các yếu tố ảnh hưởng như: dịch bệnh, thời tiết, điều kiện kinh tế, trình độ chuyên môn, phác đồ điều trị, những tiến bộ trong khoa học và kỹ thuật, giá cả thuốc, sự xuất hiện các thuốc mới. 1.3.2 Chọn hình thức mua: Chỉ thị số 03/BYT-CT của Bộ Y tế ban hành ngày 25/7/1997 đã nêu rõ: “Việc mua bán thuốc phải thực hiện qua thể thức đấu thầu, chọn thầu, chỉ định thầu, công khai theo qui định của nhà nước”. Trong quá trình triển khai thực hiện, các văn bản về đấu thầu không ngừng được bổ sung và hoàn thiện cho phù hợp với tình hình thực tế. Hiện nay hệ thống pháp lý về đấu thầu được tổng hợp thành sơ đồ như hình sau: Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 Nghị định 85/2009/NĐ-CP Thông Thông Thông Quyết Quyết Quyết Quyết tư 13/ tư 63/ tư 10/ định định định định 2006/ 2007/T 2007/ 491/ 678/ 731/ 1408/ TT- T-BTC TTLT- 2008/ 2008/ 2008/ 2008/ BTM BYT- QĐ- QĐ- QĐ- QĐ- BTC BKH BKH BKH BKH Sơ đồ 1.2. Hệ thống pháp lý về đấu thầu hiện hành Thực tế việc thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc phải căn cứ trên luật đấu thầu số 61/2005/QH11, Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT/BYT-BTC về 13
  23. “ Hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở y tế công lập” và các văn bản liên quan. Do vậy , tùy theo giá trị và đặc điểm gói thầu mà bệnh viện chọn các hình thức sau (09). + Đấu thầu rộng rãi: đây là hình thức được áp dụng phổ biến nhất, áp dụng cho tất cả các gói thầu thuộc phạm vi điều chỉnh, không hạn chế số lượng nhà thầu tham dự. + Đấu thầu hạn chế, áp dụng cho gói thầu có yêu cầu cao về kỹ thuật, có tính đặc thù, có tính chất nghiên cứu thử nghiệm mà chỉ một số nhà thầu đáp ứng được. Phải mời tối thiểu năm nhà thầu có đủ năng lực tham dự. + Chỉ định thầu: Lựa chọn trực tiếp nhà thầu của gói thầu để thương thảo hợp đồng. Có 5 trường hợp áp dụng: . Trường hợp khẩn cấp (thiên tai, dịch bệnh ) mọi thủ tục trước 15 ngày . Gói thầu theo yêu cầu của nhà đầu tư . Gói thầu thuộc dự án bí mật quốc gia . Gói thầu mua sắm hàng hóa dưới 1 tỷ đồng . Gói thầu mua sắm thường xuyên dưới 100 triệu đồng . Chào hàng cạnh tranh: gói thầu có giá trị dưới 2 tỷ, áp dụng với mua sắm hàng hóa thông thường. phải có ít nhất 3 báo giá từ 3 nhà thầu khác nhau. . Mua sắm trực tiếp: áp dụng khi hợp đồng có nội dung tương tự ký trước đó không quá 6 tháng và đơn giá không được vượt quá đơn giá của gói thầu tương tự trước đó. 1.3.3 Chọn nhà cung ứng Sau khi lựa chọn phương thức mua, cần tổ chức đấu thầu để xác dịnh và 14
  24. chọn nhà cung ứng. phân tích đánh giá các nhà cung ứng cũ, xem xét đánh giá các nhà cung ứng mới về năng lực kinh doanh, năng lực tài chính , uy tín và thương hiệu của nhà cung ứng. Bên cạnh đó nhà cung ứng phải đảm bảo thỏa mãn các yêu cầu về kỹ thuật, biện pháp cung ứng, thời hạn thực hiện hợp đồng Sau khi công bố kết quả trúng thầu đã được phê duyệt, hai bên thương thảo hoàn thiện hợp đồng và tiến hành ký kết hợp đồng mua bán bằng văn bản. Việc thương thảo cần tập trung thống nhất các điều khoản thể hiện quyền và nghĩa vụ của các bên theo pháp lệnh hợp đồng kinh tế. 1.3.4 Đặt hàng và theo dõi đơn đặt hàng Để xác định số lượng thuốc cần đặt hàng, chú ý các thông số sau: - Mức tối thiểu : là lượng thuốc dự trữ cần thiết phải có trong kho. - Mức tối đa: là lượng thuốc tối đa có thể chứa trong kho. - Mức đặt hàng: là số lượng sẽ mua trong kỳ. Các mức này được xét duyệt định kỳ và được rút kinh nghiệm để lên kế hoạch cho kỳ sau. Bên đặt hàng phải giám sát đơn hàng về số lượng chủng loại, chất lượng, giá cả, tiến độ giao hàng như đã quy định trong hợp đồng. 1.3.5 Nhận thuốc và kiểm nhập Ký hợp đồng đã quy định rõ địa điểm giao hàng. Khi tiến hành nhận thuốc phải đối chiếu hóa đơn, phiếu báo lô với thực tế về tên thuốc, số lượng, hàm lượng, quy cách đóng gói, nơi sản xuất, số kiểm soát, hạn dùng. Thuốc phải được bảo quản ở điều kiện theo đúng yêu cầu kỹ thuật cả trong lúc vận chuyển, khi kiểm nhập hàng phải có hội đồng kiểm nhập, có 15
  25. đầy đủ biên bản, sổ sách kiểm nhập theo đúng quy chế. 1.3.6 Thanh toán Thanh toán bằng tiền mặt, séc, chuyển khoản theo đúng số lượng và giá đã trúng thầu. 1.3.7 Thu thập thông tin về sử dụng Thông qua các báo cáo sử dụng, đánh giá lại những thuốc đã lựa chọn để chuẩn bị cho chu kỳ mua thuốc tiếp theo. 1.4 VÀI NÉT VỀ THỰC TRẠNG LỰA CHỌN, MUA SẮM VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG CÁC BỆNH VIỆN Ở NƯỚC TA NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY VÀ HƯỚNG ĐI CỦA ĐỀ TÀI. Tại Việt Nam, thị trường dược phẩm rất phong phú và đa dạng, có khoảng 1.500 hoạt chất với khoảng 18.000 mặt hàng, năm 2010 và năm 2011 đã lên đến 22.000 sản phẩm (6). Tuy nhiên nền công nghiệp Dược Việt Nam vẫn ở mức trung bình-thấp, hiện chỉ có hơn 52% doanh nghiệp đủ tiêu chuẩn sản xuất thuốc và chủ yếu là generic và chỉ đáp ứng được 50% nhu cầu tiêu thụ thuốc nội địa (12) Qua báo cáo tổng kết công tác Dược năm 2010, triển khai kế hoặch năm 2011 của Cục quản lý Dược , hầu hết các bệnh viện đã xây dựng DMT căn cứ theo DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Năm 2010, tổng giá trị mua thuốc tại các bệnh viện trên toàn quốc là 12. 322 tỷ đồng chiếm khoản 50 % tổng giá trị tiền thuốc sử dụng (3). Các báo cáo về phản ứng có hại của thuốc từ các cơ sở y tế ngày càng nhiều, số lượng báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) năm 2005 là 854, năm 2006 là 1062 đến năm 2010 là 1778 ca (3). Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc nội tại các bệnh viện trong cả nước cho thấy: năm 2011, tỷ lệ thị phần giữa thuốc nội và thuốc ngoại là 50/50, 16
  26. đến tháng 6 năm 2010 là 46/54 (6). Thuốc nội chỉ chiếm 10-25% về giá trị (4). Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định là bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh, hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: nhân lực, cơ sở vật chất, mô hình hoạt động, mô hình bệnh tật Hoạt động mua sắm thuốc có nhiều bất cập gây chậm trễ cho công tác phục vụ điều trị. Trước những bất cập nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn có được những đánh giá chính xác về hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc trong Bệnh viện hiện nay. Từ đó đề xuất mô hình hoạt động của khoa dược, nâng cao hiệu quả hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc góp phần công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH 1.4.1 Lịch sử hình thành và phát triển Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Từ bệnh xá đầu tiên 20 giường với biên chế chưa được 10 người, thành lập tháng 4/1961 ở vùng cao Vĩnh Thạnh ( làng Hà Tiên) mang mật danh H8, sau hơn 8 năm xây dựng và trưởng thành (4/1961 – 9/1969), thay đổi nhiều mật danh khác nhau và di dời trên chục lần dưới mưa bom bão đạn của Mỹ, trong sự đùm bọc che chở của nhân dân. Đến năm 1969 bệnh xá tỉnh có bước trưởng thành vượt bậc, đủ điều kiện nâng lên bệnh viện. Sau ngày Miền Nam giải phóng, 4/1975 cán bộ y tế tỉnh tiếp quản cơ sở y tế của chính quyền cũ để lại (Trung tâm Y tế toàn khoa Quy Nhơn), đã sửa chữa đưa bệnh viện trở lại hoạt động bình thường và chuyển bệnh viện tỉnh trên hậu cứ về thành Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định hiện nay. 17
  27. Hình 1.3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Bệnh viện Đa khoa tỉnh với tổng diện tích hơn 5 héc ta, là tuyến điều trị cao nhất của ngành Y tế tỉnh. Từ sau ngày 31/3/1975 đến nay, trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, nhờ sự quan tâm thường xuyên của Tỉnh ủy, UBND tỉnh các thời kỳ; Bệnh viện luôn nhận được sự đầu tư về xây dựng và phát triển, đáp ứng kịp thời nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân phù hợp từng giai đoạn phát triển kinh tế xã hội của địa phương. Từ cơ sở ban đầu sau ngày tiếp quản là 03 dãy nhà kiên cố với 150 giường bệnh, còn lại là cơ sở điều trị dã chiến; số cán bộ công nhân viên chưa đến 20 người. Đến nay, Bệnh viện đa khoa Bình Định là một trong những bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô lớn trong khu vực Miền Trung, Tây nguyên, với giường bệnh nội trú 1050; tổng số cán bộ, viên chức, nhân viên gần 1300 người; hầu hết cơ sở hạ tầng phục vụ khám chữa bệnh và làm việc đều được xây dựng kiên cố. Bệnh viện hiện có 07 phòng chức năng, 33 khoa lâm sàng, cận lâm sàng. Nhiều trang thiết bị, phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại đã được mua sắm; kiến thức, kỹ năng về chuyên môn, kỹ thuật, quản lý của cán bộ viên chức thường xuyên được đào tạo, là cơ sở để thực hiện mục tiêu không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện, tạo điều kiện cho cán bộ và nhân dân trong tỉnh có điều kiện 18
  28. tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng cao; đáp ứng yêu cầu phục vụ nhiệm vụ chính trị của Đảng và Chính quyền tỉnh nhà. Là đơn vị đầu ngành về công tác khám chữa bệnh, với bề dày truyền thống và đội ngũ cán bộ chuyên môn có trình độ cao về nhiều lĩnh vực chuyên khoa sâu; nhiều năm qua Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định đã khẳng định vai trò của mình trong thực hiện chức năng, nhiệm vụ của một Bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh; được Thủ tướng Chính phủ đưa vào quy hoạch là Bệnh viện Vùng theo Quyết định số 153/2006/QĐ- TTg ngày 30 /6/2006 “về việc phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 ”. Ngày 19/9/2007 Bệnh viện được UBND tỉnh công nhận Bệnh viện Hạng I về xếp hạng Bệnh viện theo Thông tư 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cùng với việc phát huy thế mạnh của đơn vị trong khám, chữa bệnh, chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tỉnh và khu vực. Bệnh viện đã tích cực thực hiện các hoạt động xã hội như: khám bệnh miễn phí cho nhân dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa; phối hợp các tổ chức từ thiện tổ chức những bữa ăn phục vụ người nghèo, tham gia phòng chống dịch bệnh, công tác hiến máu nhân đạo Trong thực hiện nhiệm vụ chính trị trọng tâm khám chữa bệnh, Bệnh viện luôn đặt mục tiêu quan trọng nhất là không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Để thực hiện mục tiêu trên, lãnh đạo Bệnh viện các thời kỳ luôn coi trọng con người là nhân tố đóng vai trò quyết định. Vì vậy, ngay trong thời kỳ khó khăn, thiếu thốn cả con người và kinh phí, Bệnh viện vẫn cố gắng ưu tiên đầu tư về đào tạo và phát triển nguồn nhân lực, từ những nỗ lực đó ngày hôm nay Bệnh viện đã có được đội ngũ cán bộ chuyên môn, kỹ thuật, quản lý đáp ứng yêu cầu bệnh viện hạng I theo xếp hạng Bệnh viện của Bộ Y tế. 19
  29. Hiện tại Bệnh viện có 03 tiến sĩ y khoa, 04 nghiên cứu sinh; 39 bác sĩ CK cấp II; 35 thạc sĩ; 69 bác sĩ CK cấp I;171 bác sĩ; 5 dược sĩ đại học, 135 cử nhân, cao đẳng điều dưỡng, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh. Cán bộ, viên chức có trình độ từ đại học trở lên chiếm tỷ lệ 35% trong toàn bộ cán bộ, viên chức. Với bề dày lịch sử gần 50 năm, phát huy truyền thống yêu nước, đoàn kết phấn đấu vì sức khỏe và hạnh phúc của nhân dân. Trong quá trình xây dựng và phát triển, đặc biệt trong thời kỳ đổi mới Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định đã có nhiều phát triển vượt bậc, hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị mà Đảng bộ, Chính quyền và nhân dân tỉnh nhà giao cho. Với đội ngũ cán bộ chuyên môn kỹ thuật có trình độ cao, một số trang thiết bị hiện đại, Bệnh viện đa khoa Bình Định luôn là nơi khám chữa bệnh đáng tin cậy của người bệnh và thân nhân người bệnh trong tỉnh và các tỉnh lân cận khu vực Nam Trung bộ -Tây nguyên. Trên cơ sở định hướng và mục tiêu phát triển Bệnh viện đến năm 2015 và hướng đến năm 2020, cùng với những thuận lợi và không ít khó khăn, thách thức; Đảng bộ, cán bộ, viên chức Bệnh viện tích cực tăng cường và giữ vững đoàn kết nội bộ, phát huy dân chủ, động viên mọi thành phần lao động cống hiến cao nhất năng lực, trí tuệ không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. 20
  30. Đảng ủy Ban Giám đốc Công đoàn Phòng chức năng Khoa Cận Lâm Khoa Lâm sàng sàng Kế hoạch tổng Thăm dò chức năng Nội Tổng hợp Khoa Nhi Ngoại thần hợp Sơ sinh kinh Tổ chức Cán bộ Hồi sức nội Nội tim mạch Nha khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Tài chính kế toán Kiểm soát Giải phẩu Phục hồi Ngoại chấn N.khuẩn bệnh chức thương bỏng Điều dưỡng Khoa Dược Truyền nhiễm Đông Y Ung bướu Hành chính quản Dinh dưỡng Nội thận Khoa mắt Ngoại tổng trị Lọc máu hợp Vật tư y tế Chẩn đoán hình Lão khoa Răng Hàm Ngoại ảnh Mặt Tiết Niệu Chỉ đạo tuyến Huyết học Nội Trung Tai Mũi Khoa sản cao Họng Khoa khám Vi sinh Nội tiết Hóa sinh Nội Cơ xương khớp Sơ đồ 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định 21
  31. 1.4.2 Chức năng nhiệm vụ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định (BVĐKTBĐ) Khám chữa bệnh Quản lý Đào tạo kinh tế cán bộ BỆNH VIỆN Phòng Chỉ đạo bệnh tuyến Hợp tác Nghiên quốc tế cứu KH Sơ đồ 1.4 Sơ đồ chức năng nhiệm vụ của bệnh viện 1.4.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược 1.4.3.1 Vị trí - Khoa Dược bệnh viện là một chuyên khoa thuộc sự quản lý, điều hành của giám đốc bệnh viện. - Trong bệnh viện, khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công tác về dược, nên không chỉ có tính chất thuần túy của một khoa chuyên môn mà còn thêm tính chất của một bộ phận quản lý và tham mưu về toàn bộ công tác dược trong cơ sở điều trị đó nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám bệnh nhất là trong sử dụng thuốc. - Chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện (14). 1.4.3.2 Chức năng - Thực hiện công tác chuyên môn kỹ thuật về dược, nghiên cứu khoa học 22
  32. kinh tế về dược, tham gia huấn luyện và bồi dưỡng cán bộ. - Quản lý thuốc men, hóa chất , y cụ và các chế độ chuyên môn về dược trong toàn viện. - Tổng hợp, nghiên cứu và đề xuất về công tác dược trong toàn viện, đảm bảo thông tin , tư vấn về sử dụng thuốc, kiểm tra theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn viện. - Tổng hợp, nghiên cứu và đề xuất về công tác dược trong toàn viện giúp giám đốc bệnh viện chỉ đạo bệnh viện và phát triển công tác dược theo hướng của ngành và yêu cầu điều trị (14). 1.4.3.3 Nhiệm vụ - Đảm bảo cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời đáp ứng yêu cầu điều trị. - Quản lý, việc nhập thuốc, cấp thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu. - Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị. - Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”. - Kiểm tra theo dõi việc dùng thuốc hợp lý, an toàn, thông tin tư vấn về thuốc. - Kiểm tra, giám sát quy chế dược tại các khoa phòng trong bệnh viện. - Nghiên cứu, đào tạo. - Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định. - Chỉ đạo tuyến. - Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc. 23
  33. 1.4.3.4 Mô hình tổ chức khoa dược. P.Trưởng khoa 1DSĐH Phòng hành Nhà thuốc Kho VT TH- Kho chẵn chính Bệnh viện HC Nghiệp vụ 2DSTH dược 2DSTH 5DSTH 2 DSTH Kho lẻ thuốc viên. Kho lẻ thuốc Kho dịch truyền Kho lẻ phòng Kho lẻ ngoại Cung ứng. Thuốc gây Dược chính tiêm. Chuyên khoa DN mổ trú 2DSTH nghiện, hướng thần 3DSĐH 4DSTH 4DSTH 4DSTH 4 DSTH 3 DSTH Vật tư, tiêu hao Thuốc 1 DSTH 1 DSTH Sơ đồ 1.5 Cơ cấu tổ chức khoa Dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. 24
  34. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng Bệnh viện ĐK Tỉnh Bình Định, trong đó tập trung vào hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc và các hội đồng chuyên môn có liên quan khác 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ 01/2012 đến tháng 12/2012 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập các thông tin sẵn có Hồi cứu các tài liệu liên quan đến hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc năm 2012 , cụ thể: - Tại khoa Dược ta thu thập số liệu qua: + Hồ sơ đấu thầu năm 2012 + Quyết định thành lập Hội đồng thuốc năm 2012 + Toàn bộ biên bản họp Hội đồng thuốc năm 2012 + Danh mục hoạt chất sử dụng tại Bệnh viện năm 2012 + Danh mục thuốc Bệnh viện đã xây dựng năm 2012 + Báo cáo sử dụng thuốc (các báo cáo nhập – xuất – tồn) năm 2012 + Các biên bản xin hủy thuốc năm 2012 + Sổ theo dõi ADR và sổ thông tin thuốc năm 2012 - Thu thập số liệu từ nơi khác: + Báo cáo tài chính, tổng thu, tổng chi năm 2012 – Lưu tại phòng tài chính + Bảng kiểm tra Bệnh viện năm 2012 – Lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp 25
  35. + Khai thác phần mềm Quản lý Bệnh viện Medisoft có sẵn trong hệ thống Bệnh viện 2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 2.2.3.1 Mô tả các hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc + Vẽ sơ đồ tóm tắt các bước xây dựng Danh mục thuốc + Phân tích các hoạt động cụ thể trong xây dựng DMT 2.2.3.2 Phân tích cơ cấu của DMT a, Phân tích cơ cấu DMT Các số liệu sau khi thu thập được đưa vào phần mềm Microsoft Excel để xử lý và phân tích theo các bước sau: Tổng hợp toàn bộ những dữ liệu về DMT đã sử dụng năm 2012 trên cùng một bảng tính Excell: Tên thuốc (cả generic và biệt dược); Nồng độ , hàm lượng; đơn vị tính; đơn giá; nước sản xuất; nhà cung cấp. Dùng các hàm Sum, if, count, sort để tổng hợp số liệu theo các chỉ số cần nghiên cứu: + Xếp theo nhóm tác dụng dược lý + Xếp theo nước sản xuất: đưa ra tỷ lệ thuốc nội/thuốc ngoại + Xếp theo tên gốc / tên biệt dược + Xếp theo DMT chủ yếu, thiết yếu + Xếp theo các thuốc đơn thành phần/đa thành phần + Xếp theo DMT nghiện/hướng thần/ thuốc thường + Xếp theo DMT uống/tiêm - Tính tổng số lượng DM , trị giá của từng biến số, tính tỷ lệ phần trăm giá trị số liệu 26
  36. b, MHBT của bệnh viện Dựa vào 20 loại bệnh cao nhất trong năm 2012 Bảng 2.1: 20 loại bệnh cao nhất tại bệnh viện ĐKTBĐ năm 2012 Số mắc Số tử Tỷ lệ Số ngày Stt Tên bệnh Mã bệnh Tỷ lệ % bệnh vong % điều trị 1 Mổ đẻ O20-O29, 5,653 9.291 1 0.3 40,837 2 Sinh thường O80 4,369 7.181 0 0.0 16,118 3 Chấn thương nội sọ S06 4,132 6.791 102 30.6 39,154 Sốt virut khác do tiết túc truyền và sốt 4 3,380 5.555 1 0.3 18,145 huyết do virut (A96-A99) A90-A94, 5 Viêm phổi J12-J18 2,367 3.890 20 6.0 25,505 6 Viêm ruột thừa K35-K38 1,886 3.100 0 0.0 9,015 S00- S01,S04,S09- S11,S14- 7 Đa chấn thương 1,501 2.467 6 1.8 21,923 S16,S19- S21,S24- S25 8 Suy thận N17-N19 1,435 2.358 2 0.6 69,298 9 Tăng huyết áp vô căn (nguyên phát) I10 1,355 2.227 0 0.0 13,881 10 Sỏi tiết niệu N20-N23 1,281 2.105 0 0.0 11,035 Bệnh virut khác (A87-A89, B03-B04, 11 1,260 2.071 2 0.6 7,621 B07-B09, B25, B27-B34) A81, Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột non có nguồn 12 1,196 1.966 0 0.0 5,933 gốc nhiễm khuẩn A09 Gẫy xương chi khác (S52, S62, S82, 13 1,105 1.816 0 0.0 11,372 S92, T10, T12) S42, 14 Viêm họng và amMAan cấp J02-J03 922 1.515 0 0.0 6,728 15 Tắc mạch não I63 865 1.422 2 0.6 7,585 16 Viêm dạ dày và tá tràng K29 763 1.254 0 0.0 7,392 Chăm sóc khác cho người mẹ liên quan 17 đến thai nhi, khoang ối và các vấn đề 676 1.111 0 0.0 4,402 thường gặp trong đẻ (O47-O48) O30-043, Viêm phế quản, tràn khí phối và bệnh 18 660 1.085 2 0.6 8,571 phổi J40-J44 19 Bệnh cột sống khác (M53-M54) M40-M49, 649 1.067 0 0.0 7,797 Bệnh khác của thực quản, dạ dày và tá 20 622 1.022 3 1 5,509 tràng (K28, K30-K31) K20-K23, Tổng cộng 36,077 141 337,821 27
  37. c, Phân tích ABC: Là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách ( 23) Các bước tiến hành: Bước 1: Liệt kê các sản phẩm: gồm n sản phẩm Bước 2: Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm: - Đơn giá của từng sản phẩm: gi (= 1,2,3 N) - Số lượng các sản phẩm : qi Bước 3: Tính số tiền cho mỗi sản phẩm = đơn giá x số lượng sản phẩm. ci = gi x qi Tổng số tiền sẽ bằng tổng lượng tiền cho mỗi sản phẩm: C = ∑ ci Bước 4: Tính giá trị % của mỗi sản phẩm = số tiền của mỗi sản phẩm/ tổng số tiền : pi = ci x 100/C Bước 5: Sắp xếp lại sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bước 6: Tính giá trị % tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm (k): bắt đầu với sản phẩm số một sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách Bước 7: Phân hạng sản phẩm như sau: - Hạng A : Gồm các sản phẩm chiếm 75 – 80 % tổng giá trị (có k từ 0 → 80%) - Hạng B: Gồm các sản phẩm chiếm 15 -20 % tổng giá trị (có k từ 80 →95%) - Hạng C: Gồm các sản phẩm chiếm 5-10% tổng giá trị ( có k > 95%) 28
  38. - Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10 – 20% tổng sản phẩm; hạng B chiếm 10 – 20% và 60 -80% còn lại là hạng C. d, Phân tích VEN: là phương pháp giúp cho việc lựa chọn những thuốc ưu tiên mua và dự trữ trong bệnh viện theo các hạng mục: sống còn, thiết yếu và không thiết yếu (3). - Các thuốc sống còn (Vital – V): dùng để cứu sống người bệnh hoặc các thuốc thiết yếu cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản. - Các thuốc thiết yếu (Essential – E): dùng để điều trị cho những bệnh nặng nhưng không nhất thiết phải có cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản. - Các thuốc không thiết yếu ( Non-Essential – N): dùng để điều trị những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong DMT thiết yếu và không cần thiết phải tồn trữ. 29
  39. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MÔ TẢ CÁC HOẠT ĐỘNG LỰA CHỌN VÀ MUA SẮM THUỐC 3.1.1 Các hoạt động lựa chọn thuốc 3.1.1.1 Các bước xây dựng DMT năm 2012 của BVĐKTBĐ Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên trong chuỗi hoạt động cung ứng thuốc, nhằm xây dựng một danh mục thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị. Lựa chọn thuốc đã phần nào định hướng cho việc điều trị và cũng là cơ sở cho việc cung ứng thuốc trong bệnh viện. Quá trình này được thể hiện qua sơ sồ 3.1 và 3.2: Nhận xét: Nhìn chung hoạt động xây dựng DMT của BVĐKT Bình Định năm 2012 đã được triển khai các bước đầy đủ theo Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC về “Hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở y tế công lập”. Những căn cứ của hệ thông pháp lý trên luật đấu thầu số 61/2005 trong quá trình xây dựng DMT là hoàn toàn phù hợp. HĐT và ĐT đóng vai trò chính trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện , xây dựng DMT cho phù hợp với đặc thù bệnh tật và chi phí về thuốc, giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, hồ sơ bệnh án, quy chế sử dụng thuốc. Ngoài ra, còn có sự đóng góp của các hội đồng khác trong bệnh viện: Tổ chuyên gia đấu thầu, tổ thẩm định .và các bác sĩ, dược sĩ và các khoa phòng có liên quan. Giám đốc bệnh viện là người có thẩm quyền phê duyệt DMT sử dụng trong bệnh viện và buộc các thành viên có liên quan phải tuân thủ. 30
  40. KHOA DƯỢC: - Dự trù các khoa, phòng - DMTCY (được BHYT chi trả) (cũ) - DMTTY - Số liệu sử dụng năm trước PHÒNG PHÒNG KHTH: TCKT: HĐ THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ - Mô hình bệnh tật Kinh phí - Phác đồ điều trị chuẩn Danh mục hoạt chất Chia theo từng gói thầu Giám đốc phê duyệt Gửi Sở Y Tế đấu thầu Kết quả đấu thầu HĐ THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ Danh mục thuốc chủ yếu (được BHYT chi trả) Giám đốc phê duyệt Ký kết, thương thảo Hợp KHOA DƯỢC đồng với các nhà cung ứng PHÒNG TCKT Sơ đồ 3.1: Chu trình lựa chọn và mua sắm thuốc 31
  41. Xây dựng DMT đấu thầu Xác định nhu cầu thuốc Xây dựng giá kế hoạch Sở Y tế thẩm định Giai đoạn 1: UBND tỉnh phê duyệt CHUẨN BỊ ĐẤU THẦU Lập hồ sơ mời thầu Thông báo mời thầu Phát hành hồ sơ mời thầu Tiếp nhận và quản lý hồ sơ Giai đoạn 2: TỔ CHỨC THẦU dự thầu M ở thầu, đóng thầu Đánh giá hồ sơ dự thầu Giai đoạn 3: ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ MỜI THẦU Báo cáo, trình thẩm định kết qu ả đấu thầu Giai đoạn 4: Th ẩm định và phê duyệt kết THẨM ĐỊNH VÀ PHÊ DUYỆT qu ả đấu thầu KQT Thông báo kết quả đấu thầu Giai đoạn 5: THÔNG BÁO KQT, THƯƠNG Thương thảo, hoàn thiện và THẢO KÝ KẾT HỢP ĐỒNG ký kết hợp đồng Sơ đồ 3.2. Quy trình đấu thầu thuốc tại Bệnh viện ĐKTBĐ năm 2012 32
  42. 3.1.1.2 Phân tích các hoạt động lựa chọn thuốc của BVĐKTBĐ năm 2012 a. Thành lập HĐT và ĐT bệnh viện Giám đốc bệnh ra quyết định thành lập HĐT và ĐT .Các thành phần có trong HĐT và ĐT phải phù hợp với thông tư 08/ BYT-TT ngày 04/7/1997 hướng dẫn việc tổ chức , chức năng nhiệm vụ của HĐT và ĐT ở bệnh viện để thực hiện chỉ thị 03/BYT- CT ngày 25/3/1997 của Bộ trưởng bộ y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng quản lý và sử dụng thuốc tại bệnh viện. b. HĐT & ĐT xây dựng các nguyên tắc quản lý DMT Xây dựng các nguyên tắc để mua sắm và lựa chọn thuốc là công việc cần thiết của HĐT và ĐT. Theo biên bản họp đầu năm 2012 của HĐT và ĐT bệnh viện đã quy định việc lựa chọn như sau: - Chọn thuốc theo nhu cầu của khoa phòng ( theo MHBT tại BV) - Chọn những thuốc theo thứ tự ưu tiên (thuốc sản xuất trong nước) - Thuốc trong danh mục phải thống nhất với DMT chủ yếu do bộ y tế ban hành - Chỉ có bác sĩ, dược sĩ là người có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT, yêu cầu phải được chấp thuận trong biên bản họp HĐT và ĐT hàng tháng. - Quy định sử dụng hạn chế một số thuốc trong DMT bệnh viện như: thuốc có dấu “*’’ , thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc bổ gan, chống lạm dụng kháng sinh. Nhận xét: Việc đưa ra nguyên tắc lựa chọn và quản lý thuốc trong danh mục là hết sức cần thiết. Bệnh viện ĐKTBĐ đã đưa ra được nguyên tắc lựa chọn để mua sắm thuốc, để quản lý việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và kinh tế. 3.1.2.3. Các thông tin để đánh giá lại DMT hiện tại . Để xây dựng DMT 2012 thì cần thiết phải đánh giá lại DMT đã sử 33
  43. dụng của năm 2011 Cuối năm 2011 , Phó phụ trách khoa Dược đã thu thập một số thông tin cần thiết để báo cáo tại cuộc họp “ thông qua DMT” của HĐT và ĐT để xây dựng DMT năm 2012 , cụ thể, bao gồm: - Thông tin về MHBT năm 2011 - Thông tin về nguồn kinh phí dành cho thuốc năm 2011 - Thông tin về DMT và số thuốc đang được sử dụng - Thông tin về thuốc mua ngoài danh mục trúng thầu năm 2011 Cuối năm 2012 khoa dược lại báo cáo thông tin như trên của năm 2012 để xây dựng DMT năm 2013 * Thông tin về MHBT của bệnh viện năm 2012 MHBT là cơ sở để xây dựng DMT thuốc , từ đó định hướng cho việc lựa chọn và mua sắm thuốc. Tuy nhiên, phòng Kế hoạch tổng hợp mới chỉ thống kê được như sau: Bảng 3.1 Những thông tin về MHBT của BVĐKTBĐ năm 2012 Thực hện Chỉ tiêu Thực hiện I GIƯỜNG BỆNH Đơn vị năm 2011 năm 2012 năm 2012 01 Giường điều trị nội trú Giường 1.300 1.050 1.371 II KHÁM CHỮA BỆNH 1 Tổng số lần khám bệnh Lần 213.660 Không giao 227.872 2 Tổng số ca đại trung phẫu Ca 23.348 10.000 26.070 3 Tổng số máu sử dụng Lít 3.348 2.000 3.352 4 Tổng số bệnh nhân điều trị Người 54.443 Không giao 59.279 nội trú 5 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 474.576 383.250 480.958 6 Tổng số ngày điều trị trung Ngày 9 10 8 bình 7 Tỷ lệ tử vong chung % 0,49 1 0,55 34
  44. Nhận xét: Mặc dù BVĐKTBĐ đã triển khai phần mềm quản lý, phân loại bệnh nhân đến khám và điều trị theo phân loại quốc tế bệnh tật ICD – 10. Nhưng hiện nay , phòng Kế hoạch tổng hợp vẫn chưa tiến hành tổng kết cụ thể về tình trạng các bệnh thường gặp để lập ra mô hình bệnh tật của bệnh viện. Vì vậy việc xây dựng DMT năm 2012 của bệnh viện thiếu một căn cứ khoa học rất quan trọng. Đề nghị bệnh viện cần sớm triển khai phân loại bệnh để đưa ra MHBT của bệnh viện để việc xây dựng DMT của bệnh viện được tốt hơn. 3.1.2 Hoạt động mua sắm thuốc tại BVĐKTBĐ năm 2012 3.1.2.1 Các hình thức mua Trong năm 2012 BVĐKTBĐ đã mua thuốc theo hình thức: - Áp dụng kết quả đấu thầu thuốc của Sở y tế Bình Định - Chào hàng cạnh tranh những mặt hàng không có kết quả đấu thầu. Từ năm 2009, Ủy ban nhân tỉnh Bình Định đã quyết định cho Sở y tế Bình Định tổ chức đấu thầu thuốc tập trung cho tất cả các bệnh viện trong toàn tỉnh. Khi có kết quả đấu thầu của Sở y tế, BVĐKTBĐ đã xây dựng kế hoạch cung ứng thuốc cho bệnh viện, với hình thức này có nhiều thuận lợi: Các mặt hàng và giá ổn định trong thời gian thầu có hiệu lực, đảm bảo lợi ích cho người bệnh. Thời gian cung ứng nhanh, dễ theo dõi, dễ kiểm soát đặc biệt là kiểm soát chất lượng thuốc. Tuy nhiên, thủ tục quy trình kéo dài (từ khi lập danh mục, thông báo, phát hành hồ sơ mời thầu, mở thầu, chấm thầu,thương thảo , ký kết hợp đồng ). Thời gian chờ kết quả lần thầu sau bệnh viện phải mua thuốc dự trữ mà hệ thống kho chật chội, do vậy khó khăn cho quá trình bảo quản, theo dõi xuất nhập, giá một số thuốc phê duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt chung của giá thị trường hiện tại nên một số đơn vị đã chậm trễ trong việc cung ứng thuốc do việc khai thác nguồn hàng gặp khó khăn. 35
  45. Ngoài ra các thuốc khác không có kết quả đấu thầu mà nhu cầu điều trị thật sự cần thiết thì bệnh viện áp dụng hình thức chào hàng cạnh tranh đảm bảo tính khách quan và sẽ lựa chọn được giá hợp lý phù hợp với chi trả của bệnh nhân. Nhưng cũng có hạn chế là phải lựa chọn nhiều nhà cung ứng, mỗi nhà cung ứng lại chỉ có một đến vài mặt hàng nên việc ký hợp đồng với nhiều nhà cung ứng gây khó khăn trong việc thanh toán. Qua thực tế sử dụng thuốc tại BVĐKTBĐ đã cung ứng đủ thuốc đáp ứng cho nhu cầu điều trị, do bệnh viện có kế hoặch mua sắm, dự trù hợp lý, cung ứng đủ thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại –nội trú. 3.1.2.2 Quy trình mua thuốc: Quy trình mua thuốc được thể hiện ở hình sau: KD LẬP DỰ TRÙ Giám đốc (phê duyệt) Các công ty Căn cứ: DP trúng NHẬP - DMT trúng thầu của BV thầu cung KHO - Thực tế sử dụng và dự trù ứng thuốc thuốc của các khoa phòng HĐ Kiểm Nhập - Kế toán- Phòng TCKT - Thủ kho Chẵn - Người giao hàng Sơ đồ 3.3. Quy trình mua thuốc Nhận xét: Bệnh viện đã xây dựng quy trình mua thuốc và được quản lý chặt chẽ, đúng quy chế. + Lập kế hoạch cung ứng thuốc trong năm: Hàng năm, căn cứ vào DMTBV , số lượng tồn kho, MHBT .khoa dược bệnh viện dự thảo kế hoạch dự trù thuốc có ký duyệt của Giám đốc bệnh 36
  46. viện, gửi phòng quản lý dược Sở y tế để tiến hành tổ chức đấu thầu. Việc tổ chức đấu thầu diễn ra mỗi năm một lần dưới sự chỉ đạo của phòng quản lý dược. + Dự trù mua hàng tháng Căn cứ vào nhu cầu thực tế đang sử dụng tại bệnh viện, số lượng hàng tồn kho, khoa dược lập dự trù mua thuốc có sự phê duyệt của Giám đốc bệnh viện. +Tổ chức mua thuốc: Khoa Dược gửi dự trù đến các đơn vị cung ứng và làm thủ tục mua thuốc. Khi có nhu cầu tăng đột xuất, khoa dược lập dự trù bổ sung. + Thuốc được giao nhận tại cho chẵn của bệnh viện. 3.1.2.3 Nguồn cung ứng Nguồn mua thuốc của bệnh viện chủ yếu từ các công ty đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu của sở y tế Bình Định. Cụ thể danh mục các công ty cung ứng thuốc cho bệnh viện được thể hiện qua bảng sau: Bảng 3.2 Tỷ lệ giá trị thuốc của các công ty cung ứng trong năm 2012 Doanh số bán STT Tên công ty Tỷ lệ % ( 1.000 VNĐ) 1 Công ty Dược-TTBYT Bình Định 80,623,299 68.275 2 Công ty TNHH Dược phẩm & HC Nam Linh 9,225,762 7.813 3 Công ty cổ phần Dược liệu TW2 5,613,826 4.754 4 Công ty Cp Dược Đại Nam 3,053,277 2.586 5 Công ty TNHH một thành viên DP Vimedimex 3,035,175 2.570 6 Công ty CP CN Hàng Hải 2,871,465 2.432 37
  47. 7 Công ty Cp Dược- Thiết bị y tế Đà Nẵng 2,317,869 1.963 8 CN cty DP TW1 1,679,024 1.422 9 Công ty cổ phần Pymepharco 1,417,463 1.200 10 Công ty Dược Phẩm Trung ương 2 1,186,587 1.005 11 Công ty CP Dược Pha Nam 845,825 0.716 12 Cty TNHH TM DP Thiên Phú Sinh 804,498 0.681 13 Cty TNHH TM DP Ngọc Linh Trang 677,355 0.574 14 Công ty TNHH Dược phẩm Thiên Bảo Nguyên 659,542 0.559 15 Công ty TNHH Dược phẩm Thuận Gia 562,469 0.476 16 Công ty TNHH Dược phẩm Quốc tế 539,149 0.457 17 Công ty TNHH DP Hữu Nghị 470,400 0.398 18 Công ty CP Dược Tenamyd 455,109 0.385 19 Công ty cp Dược Phâm Tường Khuê 342,028 0.290 20 Công ty TNHH Dược phẩm Hiệp Bách Niên 292,555 0.248 21 Công ty CPDP Duy Tân 259,009 0.219 22 Công ty TNHH Dược phẩm Nhơn Thành 232,180 0.197 23 Công ty TNHH Dược phẩm Vạn Hưng 217,511 0.184 24 Công ty CP Hiệp Việt Long 111,719 0.095 25 Công ty TNHH DP & TTBT Hoàng Đức 109,309 0.093 26 Công ty TNHH Dược Phẩm Việt Đức 101,882 0.086 27 Công ty TNHH Dược phẩm Tây Sơn 88,019 0.075 28 Công ty cổ phần Sundial Pharma 58,624 0.050 29 Công ty TNHH Dược phẩm Song Khanh 45,066 0.038 38
  48. 30 Công ty cổ phần Dược Hậu Giang 35,983 0.030 31 Công ty TNHH Dược phẩm Việt Pháp 20,000 0.017 32 Cty TNHH TM DP Phương Châu 15,500 0.013 33 Công ty CP TMDP Đăng Nhật 14,354 0.012 34 Công ty TNHH Dược phẩm Tâm Đức 13,750 0.012 35 Công ty cổ phần Bắc Âu 13,230 0.011 36 Công ty CP Dược phẩm Vy Gia 12,599 0.011 CN Cty TNHH Thương mại DP Đông Á tại Đà 10,901 0.009 37 Nẵng 38 Công ty TNHH DP Liên Sơn 10,675 0.009 39 Cty TNHH DP Phương Linh 7,800 0.007 40 Công ty cổ phần Dược phẩm Vĩnh Phúc 7,300 0.006 41 CN cty CP-DP Bến Tre tại Khánh Hòa 6,615 0.006 42 Công ty cổ phần Dược Phẩm Tipharco 6,431 0.005 43 Công ty cổ phần DP Cửu Long 6,000 0.005 44 Công ty CP Dược Hậu Giang CN Quy Nhơn 4,516 0.004 45 Công ty TNHH TTBYT Linh Anh 2,500 0.002 46 Công ty CP Dược Phẩm Dược liệu Pharmedic 1,596 0.001 Tổng 120.576.915 100.000 Nhận xét: Năm 2012, BVĐK BĐ đã mua thuốc của 46 công ty, số lượng công ty nhiều do áp dụng kết quả đấu thầu chung của toàn tỉnh. Đa số là mua của công ty dược Bình Định. Có công ty chỉ cung ứng được cho bệnh viện với số lượng rất ít nhưng không thể thiếu được vì các công ty khác không trúng thầu. Với nguồn cung ứng phong phú và đảm bảo chất 39
  49. lượng như vậy Bệnh viện đã cung ứng đủ thuốc với giá cả hợp lý. 3.1.2.4 Thuốc mua ngoài thầu. Một số thuốc cần thiết cho nhu cầu điều trị nhưng không trúng thầu, bệnh viện phải mua theo hình thức chào hàng cạnh tranh. Bảng 3.3 Danh mục một số thuốc mua ngoài thầu trong năm 2012 Đơn vị tính 1.000 VNĐ Trị giá STT Tên thuốc Số lượng (1.000 VNĐ) 1 Adalat 10mg 3.600 8.110 2 Barisulfat 100 2.500 3 Diaphyllin 5ml – 4.8% 400 4.326 4 Digoxin 0,5mg – 2ml 320 7.056 5 Huyết thanh kháng nọc rắn Hổ đất 30 10.237 6 Huyết thanh kháng nọc rắn lục tre 130 44.362 7 Hytinon 5mg 3.500 12.600 8 Neostigmine 0,5mg 700 5.880 Tổng 8.750 95.071 Nhận xét: So với tổng tiền mua thuốc năm 2012 thì tỷ lệ mua thuốc ngoài DMT chỉ chiếm 0,08 % là rất thấp, điều này cho thấy DMT được xây dựng phù hợp với nhu cầu thực tế, sát với mô hình bệnh tât. 3.1.2.5 Kinh phí mua thuốc của bệnh viện năm 2012 Nguồn kinh phí của bệnh viện chủ yếu do ngân sách nhà nước cấp, thu viện phí và BHYT chi trả. 40
  50. Bảng 3.4 Giá trị tiền thuốc khoa Dược đã mua năm 2012 Giá trị STT Nội dung Tỷ lệ % (1.000 VNĐ) 1 Tổng số tiền mua thuốc 118.364.854 46,7 2 Tổng chi phí cho hoạt động 134.986.540 53,3 thường xuyên của bệnh viện 3 Tổng kinh phí bệnh viện đã chi 253.351.394 100 Tỷ trọng giá trị tiền mua thuốc năm 2012 46,7 Tổng số tiền mua thuốc 53,3 Tổng chi phí cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện Biểu đồ 3.4. Biểu đồ tỷ trọng giá trị tiền mua thuốc năm 2012 Nhận xét: Kinh phí mua thuốc của bệnh viện năm 2012 chiếm 46,7 % so với tổng kinh phí của toàn viện. Điều này cho thấy bệnh viện đã tập trung chủ yếu nguồn ngân sách để chi mua thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh và điều trị cho nhân dân. Bệnh viện ĐKTBĐ là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I nên việc tập trung kinh phí chi mua thuốc như vậy là hợp lý. 41
  51. 3.2 Phân tích DMT đã được sử dụng năm 2012 3.2.1 Phân tích sự phù hợp của DMT sử dụng tại BVĐKTBĐ năm 2012 từ kết quả phân tích ABC 3.2.1.1 Phân loại DMT sử dụng tại bệnh viện theo phương pháp phân tích ABC Áp dụng phương pháp phân tích ABC với DMT BVĐKTBĐ năm 2012 nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Kết quả thể hiện qua bảng sau: Bảng 3.5 Bảng số liệu phân tích kết quả theo phương pháp ABC SL tiêu thụ SLDM Tỷ lệ % Tỷ lệ % Trị giá (VNĐ) Tỷ lệ % (Đơn vị) 176 15,36 3.480.012 33,33 96.546.211.832 80,07 253 22,08 4.168.983 39,92 18.097.880.201 15,00 717 62,57 2.791.855 26,75 5.932.823.780 5,00 1.146 100,00 10.440.850 100,00 120.576.915.813 100,00 Nhận xét: Kết quả phân tích ABC cho thấy 80,07 % ngân sách được phân bổ cho 15,26 % nhu cầu thuốc nhóm A, 15% ngân sách phân bổ cho 22,8 % nhu cầu thuốc nhóm B và còn lại 62,57 % số thuốc nhóm C chỉ chiếm 5% ngân sách. Như vậy ngân sách chỉ tập trung vào một số thuốc có giá trị cao và sử dụng số lượng lớn. Những thuốc thuộc nhóm C được sử dụng rất ít và có tới 717/1.146 danh mục thuốc thuộc nhóm C rất ít hoặc không được sử dụng trong năm 2012. 3.2.1.2 Đánh giá mức độ tiêu thụ các thuốc nhóm A với MHBT a, Cơ cấu nhóm A theo tác dụng dược lý Để đánh giá mức độ tiêu thụ của các thuốc trên đặc biệt là những thuốc thuộc nhóm A có phù hợp với MHBT của bệnh viện hay không, cần tiến hành phân nhóm điều trị các thuốc thuộc nhóm A để xác định những 42
  52. nhóm điều trị của những thuốc này và trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề bất hợp lý trong DMT của bệnh viện. Kết quả phân tích nhóm điều trị của 176 thuốc nhóm A được thể hiện qua bảng 3.7, Trong nhóm A có 3 thuốc là Hepapro 500mg/5ml (L-Ornithine- Aspartate), Philpovin 500mg/10ml (L-Ornithine-Aspartate) của Korea sản xuất và Alversin 500ml của Germany sản xuất xét thấy là không cần thiết bởi chỉ là thuốc hỗ trợ trong các bệnh về gan và đạm truyền . Bảng 3.6 Giá trị của một số nhóm dược lý trong nhóm A Tỷ lệ Trị giá Tỷ lệ STT Nhóm dược lý SLDM % (VNĐ) % 1 Kháng sinh 62 35,2 43.798.162.385 45,4 2 Dịch truyền 23 13,1 7.432.381.818 7,7 3 Thuốc điều trị ung bướu 12 6,8 11.623.067.519 12,0 4 Thuốc giảm đau 7 4,0 2.150.913.885 2,2 5 Thuốc gây mê 6 3,4 1.828.756.545 1,9 6 Thuốc tác dụng đối với máu 12 5,1 5.663.695.213 5,9 Thuốc đau nửa đầu, chóng 8 4,5 3.216.133.410 3,3 7 mặt 8 Đường tiêu hóa 4 2,3 1.852.271.440 1,9 Thuốc tác dụng trên đường 45 25,6 18.980.829.617 20,7 9 hô hấp Tổng 176 100,0 96.546.211.832 100,0 Nhận xét: Dựa vào phân loại danh mục thuốc theo tác dụng dược lý của bệnh viện thì các thuốc thuộc nhóm A được phân ra thành 9 nhóm điều trị. Chiếm tỷ lệ cao nhất là kháng sinh. Tỷ lệ tiêu thụ các thuốc nhóm A được sử dụng nhiều tiếp theo là các thuốc thuộc dịch truyền, thuốc ung bướu, giảm đau, gây mê và thuốc tác dụng đến máu . là phù hợp. Kháng sinh 43
  53. nhiều là phù hợp với bệnh viện tuyến trên của tỉnh, phù hợp bởi tổng số ca đại trung phẫu nhiều. Thuốc ung bướu nhiều vì trong những năm gần đây Bệnh viện chú trọng phát triển khoa Ung bướu hoạt động rất hiệu quả và còn là bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, thu hút lượng lớn bệnh nhân trong tỉnh nhà và các tỉnh lân cận thuộc Miền trung,Tây nguyên. Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc nội thuốc ngoại trong nhóm A năm 2012 (Đơn vị tính 1.000 VNĐ) SL Tỷ lệ SL tiêu Tỷ lệ STT Cơ cấu Trị giá Tỷ lệ DM % thụ % 1 Thuốc nội 80 45,5 2.395.079 69.4 47.385.754 49,2 2 Thuốc ngoại 96 54, 5 1.052.422 30.6 48.977.482 50,8 Tổng 176 100 3.447.501 100 96.363.236 100 Nhận xét: Các số liệu trên cho thấy, trong số các thuốc thuộc nhóm A thuốc nội chiếm 69,4 % về số lượng tiêu thụ, 49,2 % về giá trị sử dụng. Điều này chứng tỏ bệnh viện đã thực hiện tốt chủ chương của Bộ y tế. Số lượng tiêu thụ của thuốc ngoại nhập chỉ chiếm 30,6 % nhưng về giá trị lại chiếm 50,8 % điều này cho thấy giá của thuốc ngoại rất cao. Mặt khác phần lớn các thuốc ngoại nhập được nhập từ các nước đang phát triển ( chủ yếu là Ấn Độ, Pakisan, Bangladesh). Đây cũng là bất cập trong quản lý giá thuốc ở nước ta hiện nay và cũng chính là điều mà HĐT & ĐT cần xem xét. 3.2.2 Số thuốc trong DMT bệnh viện không được sử dụng và quy trình loại bỏ thuốc khỏi DM Tỷ lệ thuốc trong DMT bệnh viện sử dụng và không được sử dụng năm 2012 được thể hiện qua bảng sau: 44
  54. Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc trong DMT được sử dụng và không được sử dụng năm 2012 STT Nội dung SLDM Tỷ lệ % 1 Thuốc được sử dụng 1.077 94 2 Thuốc không được sử dụng 69 6 Tổng 1.146 100 *Nhận xét: Tỷ lệ các thuốc không được sử dụng năm 2012 là khá cao. Trong 69 thuốc có 3 thuốc là thuốc giải độc cấp cứu còn lại là những thuốc có cùng hoạt chất nhưng khác tên biệt dược và có giá thành cao hơn hoặc các khoa phòng không gửi dự trù về khoa dược. Điều này cho thấy vẫn phải loại bỏ thêm một số thuốc (không là thuốc dự trữ cấp cứu) ra khỏi DMT bệnh viện để thuận tiện cho quá trình mua sắm, bảo quản và cấp phát. *Cơ cấu các thuốc không được sử dụng năm 2012 Cơ cấu các thuốc không được sử dụng năm 2012, kết quả như bảng 3.28 sau: Bảng 3.9 Cơ cấu các thuốc không được sử dụng năm 2012 STT Thuốc không được sử dụng SLDM Tỷ lệ % 1 Số thuốc không được sử dụng nhưng có những mặt 25 36,2 hàng tương tự trong DMT đã được sử dụng 2 Số thuốc mới được bổ sung vào DMT nhưng 44 63,8 không được sử dụng 3 Số thuốc được HĐT & ĐT loại bớt ra khỏi DMT 00 00 Tổng số 69 100 *Nhận xét: Tỷ lệ các thuốc trong DMT bệnh viện không được sử dụng là 6%, HĐT & ĐT cần xem xét, đánh giá lại các thuốc này xem có thực sự hiệu quả khi dùng để điều trị cho bệnh nhân trong bệnh viện không. Nếu 45
  55. chứng minh là thực sự hiệu quả thì cần thông tin cho bác sĩ kê đơn. Bệnh viện ĐKTBĐ thường tiến hành loại bỏ thuốc ra khỏi DMT mỗi năm một lần. 3.2.3 Số lượng các thuốc hạn chế kê đơn trong DMT bệnh viện Năm 2012 BV ĐKTBĐ đã có quy định kê đơn hạn chế đối với một số thuốc. Cụ thể khi sử dụng các thuốc có dấu “*” trong DMT bệnh viện cần phải hội chẩn và một số thuốc bổ, thuốc tác dụng lên hệ miễn dịch. Tỷ lệ các thuốc bị hạn chế kê đơn được thể hiện ở bảng 3.29 như sau: Bảng 3.10 Tỷ lệ % số thuốc bị hạn chế kê đơn trong DMT bệnh viện năm 2012 (đơn vị tính 1.000 VNĐ) STT Nhóm Thuốc SLDM Tỷ lệ % 1 Các thuốc cần hội chẩn và hạn chế 21 1,8 2 Thuốc không cần hạn chế kê đơn 1.125 98,2 Tổng 1.146 100 *Nhận xét: Tỷ lệ thuốc hạn chế kê đơn trong DMT bệnh viện 1,8 % . Điều này chứng tỏ bệnh viện tuân thủ đúng quy định của Bộ Y tế tại Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT. HĐT & ĐT cần đưa ra khuyến cáo yêu cầu các bác sĩ nên cân nhắc trước khi kê đơn những thuốc trên đặc biệt là những kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng. 3.2.4 Tỷ lệ thuốc hủy năm 2012 Kết quả phân tích VEN các loại thuốc hủy được thể hiện qua bảng 3.12 sau: 46
  56. Bảng 3.11 Tỷ lệ thuốc hủy năm 2012 Trị giá STT Loại thuốc hủy SLDM Tỷ lệ % Tỷ lệ% (1.000VNĐ) 1 Ít được sử dụng nhưng cần phải có 1 25 3.412 47,3 dự trữ (thuốc sống còn – V) 2 Rất ít hoặc không được sử dụng 1 25 3.150 43,6% (thuốc không thiết yếu – N) 3 Đã được sử dụng một cách thường 0 0 0 xuyên (thuốc thiết yếu – E) 4 Do nguyên nhân vỡ / hỏng, hết 2 50 650 9 hạn dùng Tổng 4 100 7.212 100 *Nhận xét: Trong số 4 mặt hàng thuốc hủy có 2 mặt hàng là do vỡ, còn 2 mặt hàng do hết hạn sử dụng, trong 2 mặt hàng hết hạn sử dụng có 1 mặt hàng là thuốc sống còn không thể thiếu được. 3.2.5 Đảm bảo chất lượng thuốc và chất lượng nhà cung ứng Bảng 3.12 Các chỉ số thể hiện chất lượng thuốc và nhà cung ứng STT Nội dung các chỉ số Số lượng 1 Số ADR trong năm 2012 08 2 Số thuốc phải lập biên bản về chất lượng trong quá trình 00 sử dụng 3 Số nhà cung cấp không cung ứng đúng theo hợp đồng 00 4 Số thuốc không được cung ứng đủ theo nhu cầu điều trị 00 Nhận xét: -Về chất lượng của thuốc: Năm 2012 xảy ra 8 ca ADR 47
  57. - Về chất lượng nhà cung ứng: Năm 2012, tất cả các nhà thầu trúng thầu đều cung ứng đủ thuốc đúng theo hợp đồng. Tóm lại có thể khẳng định, HĐT & ĐT đã lựa chọn thuốc và lựa chọn nhà cung ứng đảm bảo chất lượng. Xây dựng DMT bệnh viện là nền tảng cho việc lựa chọn và mua sắm thuốc, quản lý thuốc tốt và sử dụng thuốc hợp lý. DMT hợp lý sẽ giúp tiết kiệm chi phí, tăng hiệu quả điều trị từ đó góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tại BVĐKTBĐ, DMT được xây dựng lần đầu tiên năm 2006 và mỗi năm một lần bệnh viện đều rà soát, xem xét, bổ sung, loại bỏ thuốc trong DMT bệnh viện để phù hợp với thực tế điều trị . Đến năm 2012 bệnh viện đã xây dựng DMT lần thứ 6. Tuy nhiên cũng có những hạn chế cần khắc phục: - DMT phải phù hợp với MHBT của bệnh viện. Tuy nhiên các thông tin về mô hình bệnh tật mà HĐT & ĐT của BVĐKT đưa ra vẫn chưa đủ làm cơ sở xây dựng DMT bệnh viện năm 2012. - Xây dựng DMT tại Bệnh viện được thống nhất bởi tất cả các khoa phòng, do đó việc thu thập các ý kiến đóng góp của các khoa phòng sử dụng thuốc là cần thiết ,vì các khoa sử dụng là nơi trực tiếp thấy rõ được nhu cầu thực tế về thuốc. - BVĐKTBĐ đã cơ bản đưa ra được các nguyên tắc để lựa chọn và mua sắm, quản lý sử dụng DMT như: chọn thuốc theo nhu cầu; thuốc trong DM phải thống nhất DMT chủ yếu do Bộ y tế ban hành; chỉ có bác sĩ và dược sĩ mới là người có yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT, yêu cầu phải được làm bằng văn bản gửi về Trưởng khoa Dược ( phó chủ tịch 48
  58. HĐT & ĐT). Tuy nhiên bệnh viện cần xem xét đưa thêm một số nguyên tắc quan trọng khác trong quản lý DMT như: DMT nên được xây dựng trên cơ sở phát đồ điều trị. Các thuốc trong DMT nếu thấy không phù hợp hoặc không cần thiết thì nên loại khỏi DMT.Ngoài ra, việc đánh giá lựa chọn các thuốc vào trong danh mục hoạt chất bệnh viện chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sử dụng của bác sĩ và các thông tin thu thập của khoa dược. Các thành viên trong HĐT & ĐT chỉ quan tâm đến việc lựa chọn thuốc theo nhu cầu dựa trên kinh phí dành cho thuốc của bệnh viện và thuốc phải được BHYT chi trả nghĩa là thuốc phải có trong DMT chủ yếu của Bộ y tế mà ít quan tâm đến tính phù hợp và tính hiệu quả - an toàn của thuốc. Trong tương lai BVĐKTBĐ sẽ dần hoàn thiện hơn và xây dựng DMT thật sự phù hợp với bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh .3.2.6 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.13 Cơ cấu các thuốc xếp theo tác dụng dược lý Tỷ Lệ STT Tác dụng dược lý SLDM % 1 Thuốc gây mê 38 3.0 2 Giảm đau, hạ sốt,kháng viêm nosteroid 89 7.1 3 Thuốc chống dị ứng 12 1.0 4 Giải độc 21 1.7 5 Chống co giật 13 1.0 6 Kháng sinh 202 16.2 7 Đau nửa đầu, chóng mặt 6 0.5 8 Điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch 55 4.4 9 Tiết niệu 5 0.4 10 Chống Parkinson 5 0.4 49
  59. 11 Thuốc tác dụng đối với máu 40 3.2 12 Thuốc tim mạch 153 12.3 13 Da liễu 27 2.2 14 Thuốc dùng trong chẩn đoán 9 0.7 15 Sát khuẩn 5 0.4 16 Thuốc lợi tểu 9 0.7 17 Đường tiêu hóa 119 9.5 18 Nôi tiết 92 7.4 19 Huyết thanh 5 0.4 20 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 16 1.3 21 Chuyên khoa mắt ,TMH 32 2.6 22 Thúc đẻ. Cầm máu, chống đẻ non 15 1.2 23 Dung dịch thẩm phân phúc mạc 3 0.2 24 Thuốc chống rối lọan tâm thần 27 2.2 25 Thuốc tác dụng lên đường hô hấp 40 3.2 26 DD điều chỉnh điện giải, cân bằng pH 43 3.4 27 Khoáng chất và vitamin 96 7.7 Tổng 1.146 100 Nhận xét: DMT sử dụng tại bệnh viện năm 2012 bao gồm 1.146 thuốc phân thành 27 nhóm tác dụng dược lý.Trong đó thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với số lượng danh mục là 202 chiếm 16,2%. Tiếp đến là thuốc tim mạch với SLDM là 153 chiếm 12,3%, Thuốc nội tiết SLDM là 92 chiếm 7,4%. Giảm đau ,hạ sốt, kháng viêm SLDM 89 chiếm 7,1 % Thuốc ung thư SLDM 55 chiếm 4,4% Với Bệnh viện đa khoa loại I thuộc tuyến tỉnh nên việc các thuốc trong DMT chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc trên là hợp lý. WHO vẫn khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu. Việc kết hợp hai kháng sinh khá phổ biến hiện nay tại bệnh viện làm tăng chi phí điều trị, tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ của 50
  60. thuốc và tình trạng đề kháng với kháng sinh. Tuy nhiên sử dụng kháng sinh thực sự đã đúng chưa thì hiện tại bệnh viện cũng chưa có đánh giá cụ thể nào để đưa ra nhận xét có hay không việc lạm dụng kháng sinh trong bệnh viện để từ đó có thể đưa ra biện pháp can thiệp kịp thời, điều chỉnh phù hợp giúp cho việc lựa chọn và mua sắm thuốc hiệu quả hơn. 3.2.7 Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trong DMT của BV ĐKTBĐ năm 2012 Theo chủ trương của Bộ y tế “ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước với chất lượng tương đương, giá không cao hơn giá thuốc cùng loại nhập khẩu” Tỷ lệ thuốc nội trong DMT của BVĐKTBĐ chiếm tỷ lệ 51,4% SLDM và 52,2% giá trị sử dụng. Thuốc ngoại chiếm 48,6 % SLDM và chiếm 47,8% giá trị sử dụng. Bảng 3.14 Tỷ lệ thuốc nội thuốc ngoại trong DMT năm 2012 (Đơn vị tính 1.000 VNĐ) STT Nội dung SLDM Tỷ lệ % Trị giá Tỷ lệ % 1 Thuốc nội 589 51,4 62.848.950 52,2 2 Thuốc ngoại 557 48,6 57.727.995 47,8 Tổng 1.146 100 120.576.945 100 47,8 52,2 Thuốc nội Thuốc ngoại 3.5. Biểu đồ giá trị các nhóm thuốc nội ngoại 51
  61. Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc ngoại nhập ĐVT 1.000 VNĐ STT Tên nước sx SLDM Tỷ lệ% Tri giá (1.000VNĐ) Tỷ lệ % 1 Ấn 101 18.13 14,460,637 25.0 2 Pháp 74 13.29 1,613,179 2.8 3 Đức 69 12.39 5,664,465 9.8 4 Korea 55 9.87 7,291,656 12.6 5 Hungari 43 7.72 1,084,524 1.9 6 Pakistan 28 5.03 3,707,709 6.4 7 Anh 20 3.59 2,010,171 3.5 8 Australia 13 2.33 6,222,512 10.8 9 Italia 11 1.97 1,081,943 1.9 10 Hà lan 10 1.80 444,657 0.8 11 Áo 10 1.80 1,059,540 1.8 12 Tây Ban Nha 9 1.62 301,969 0.5 13 Bỉ 9 1.62 536,191 0.9 14 Thụy Sĩ 8 1.44 1,062,169 1.8 15 Thụy Điển 8 1.44 184,256 0.3 16 Banglades 8 1.44 737,297 1.3 17 Balan 8 1.44 1,697,767 2.9 18 Ý 6 1.08 896,707 1.6 19 Nga 6 1.08 680,167 1.2 20 Mỹ 6 1.08 1,609,935 2.8 21 USA 5 0.90 175,666 0.3 22 Canada 5 0.90 1,000,520 1.7 23 Úc 4 0.72 239,821 0.4 24 Ireland 4 0.72 16,426 0.0 25 Đài Loan 4 0.72 259,507 0.4 26 Argentine 4 0.72 2,090,959 3.6 27 Trung Quốc 3 0.54 10,901 0.0 28 Indonesia 3 0.54 17,418 0.0 29 Cyprus 3 0.54 220,519 0.4 30 Ukraina 2 0.36 314 0.0 31 Romani 2 0.36 258,069 0.4 32 Polan 2 0.36 29,145 0.1 33 Malaysia 2 0.36 362,565 0.6 34 Denmark 2 0.36 26,617 0.0 35 Turkey 1 0.18 51,998 0.1 36 Thổ Nhĩ Kỳ 1 0.18 313 0.0 37 Thái lan 1 0.18 5,591 0.0 38 Switzerland 1 0.18 11,287 0.0 39 Slovenia 1 0.18 3,977 0.0 40 Nhật 1 0.18 661 0.0 41 Mexico 1 0.18 409,911 0.7 42 Hylap 1 0.18 4,147 0.0 43 Colombia 1 0.18 183,960 0.3 44 Austria 1 0.18 252 0.0 Tổng 557 100.00 57,727,995 100.0 Nhận xét: Trong số các thuốc nhập ngoại, số thuốc có xuất xứ từ các nước phát triển như Anh, Pháp, Đức, Italia . chiếm tỷ lệ về SLDM là 52
  62. 34,9% và chiếm 18,7 % về giá trị . Điều này chứng tỏ các công ty Dược có xu hướng nhập thuốc từ các nước đang phát triển, nhất là Ấn Độ, Hàn Quốc, Pakistan các thuốc nay đang được các bác sĩ kê đơn rất nhiều do ảnh hưởng của đội ngũ trình dược viên. Đây là những bất cập rất lớn của ngành Dược Việt Nam. 3.2.8 Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên môn Bảng 3.16. Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên môn của BVĐKTBĐ năm 2012 STT Cơ cấu SLDM Tỷ lệ % Trị giá Tỷ lệ % 1 Thuốc gây nghiện – 24 2,1 509.376 0,42 Hướng thần 2 Thuốc thường 1.122 97,9 120.067.539 99,58 Tổng số 1.146 100 120.576.915 100 Nhận xét: Thuốc gây nghiện – hướng thần chiếm 2,1% DMT và 0,43% gia trị là hợp lý, vì là thuốc chủ yếu dùng trong phẫu thuật, được giám sát chặt chẽ đúng chỉ định trong điều trị. 3.2.8 Cơ cấu thuốc tiêm và thuốc uống trong DMT năm 2012 Bảng 3.17 Cơ cấu các dạng thuốc trong DMT của BVĐKTBĐ năm 2012 Trị giá TT Dạng thuốc SLDM Tỷ lệ% Tỷ lệ% (1.000VNĐ) 1 Thuốc tiêm truyền 575 50,2 98.682.418 82 2 Thuốc viên 506 44,2 14.274.134 11,8 3 Thuốc dùng ngoài 65 5,6 7.861.669 6,2 Tổng 1.146 100 120.576.915 100 Nhận xét: Trong DMT của BVĐKTBĐ tỷ lệ thuốc tiêm là 50,2% chiếm 81% giá trị sử dụng. Số lượng danh mục lớn và giá trị sử dụng cũng lớn. Vì 53
  63. vậy bệnh viện nên giảm bớt một số thuốc tiêm trong DMT bệnh viện nếu như dạng thuốc khác có thể đáp ứng được nhu cầu điều trị cho bệnh nhân. 3.2.9 Cơ cấu giá trị sử dụng một số nhóm thuốc năm 2012 Bảng 3.18. Cơ cấu giá trị một số nhóm thuốc trong DMT năm 2012 STT Tên nhóm thuốc Giá trị (1.000 VNĐ) Tỷ lệ % 1 Kháng sinh 42.551.974 35,3 2 Dịch truyền 4.995.703 4,2 3 Đạm truyền 2.843.067 2,4 4 Coticoid 1.577.548 1,3 5 Vitamin 1.333.861 1,1 6 Thuốc khác 67.516.068 55,7 Tổng 120.576.915 100 80000000 70000000 60000000 50000000 40000000 Giá trị 30000000 20000000 10000000 0 Kháng sinh Dịch truyền Đạm truyền Corticoid Vitamin Thuốc khác Biểu đồ 3.6: Giá trị các nhóm thuốc dùng trong năm 2012 Nhận xét: Thuốc kháng sinh chiếm 35,3 % là khá cao, tuy nhiên nó cũng phù hợp bởi số ca đại trung phẫu nhiều, thuốc khác chiếm 55,7 % phù hợp cới một bệnh viên đa khoa hạng I. 54
  64. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Hoạt động lựa chọn thuốc Về quy trình lựa chọn thuốc nói chung bệnh viện đã làm tốt công tác này. Việc xây dựng DMTBV đã hội tụ được các yếu tố cơ bản, cần thiết như MHBT tại bệnh viện, tình hình điều trị và nhu cầu thực tế, số liệu thống kê về sử dụng thuốc trong thời gian gần nhất, tài chính của bệnh viện,tuân thủ DMTTY, DMTCY do Bộ y tế ban hành. Tuy nhiên cũng còn một số hạn chế cần khắc phục. Danh mục thuốc BVĐKTBĐ bao gồm 27 nhóm thuốc, trong đó các nhóm thuốc có tỷ trọng cao là thuốc trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn, thuốc tim mạch, thuốc chống ung thư và tác động vào hệ thống miễn dịch, thuốc đường tiêu hóa . Như vậy BVĐKTBĐ đa dạng cả về nhóm dược lý và số hoạt chất trong mỗi nhóm đáp ứng nhu cầu điều trị của một bệnh viện đa khoa. Việc quản lý cung ứng một danh mục thuốc lớn trong bệnh viện là một công việc nặng nề đòi hỏi khoa dược phải có cơ sở bảo quản đảm bảo, phần mềm quản lý tồn kho, quản lý mua, các quy trình làm việc chuẩn, các dược sỹ hiểu biết về nhiều lĩnh vực chuyên môn. Danh mục thuốc nên xem xét để rút ngắn, loại bỏ những thuốc kém hiệu quả. Khó khăn trong việc dự trù kế hoạch cung ứng đôi khi dẫn đến thừa hoặc thiếu thuốc ảnh hưởng đến an toàn hợp lý. Đây là những khó khăn đối với khoa dược bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Tồn tại: Việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện hàng năm chủ yếu vẫn dựa vào sử dụng của năm trước, DMTCY của Bộ y tế và kinh nghiệm của các bác sĩ, chưa có những đánh giá cụ thể, số lượng hoạt chất đa dạng với nhiều biệt dược được sử dụng trong bệnh viện sẽ làm cho công 55
  65. tác cung ứng, quản lý thuốc của khoa dược gặp nhiều thách thức, dễ nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp. 4.2 Hoạt động mua sắm thuốc . Hàng năm vào tháng 11 các khoa phòng gửi dự trù thuốc của khoa phòng mình tới khoa dược. Khoa dược tổng hợp căn cứ vào DMTBV, DMTCY, số lượng xuất nhập tồn của năm trước, các trang thiết bị kỹ thuật mới, định mức kinh phí để lập kế hoạch trình HĐT & ĐT. Sau khi HĐT & ĐT thống nhất sẽ trình Giám đốc bệnh viện kí để trình lên Sở y tế để Sở y tế tổ chức đấu thầu. Thời gian chờ đấu thầu thường kéo dài 2 đến 3 tháng, quá trình tổ chức đấu thầu mất khá nhiều thời gian gây chậm trễ cho công tác cung ứng cho bệnh viện . Giá thuốc biến động theo thị trường nên nhiều trường hợp bệnh viện không mua được thuốc vì thuốc trúng thầu nhưng giá ngoài đã cao hơn nhiều nên phía đơn vị trúng thầu không muốn bán. Giá trị tiền thuốc sử dụng tại BVĐKTBĐ đều tăng qua các năm trong đó bệnh viện đã tăng được kinh phí từ nguồn BHYT và viện phí giảm được nguồn chi từ ngân sách của bệnh viện. Nguồn kinh phí từ BHYT cấp cho bệnh viện là nguồn chính cho hoạt động của bệnh viện bao gồm cả tiền mua thuốc. Việc bệnh viện triển khai nhiều kỹ thuật mới, nhiều loại thuốc mới được bổ sung vào DM với chi phí cao, giá cả biến động nhiều làm tăng nhu cầu về kinh phí thuốc trong khi BHYT thực hiện chi trả theo hình thức khoán định suất, nếu bị vượt quỹ khoán bệnh viện sẽ rất khó khăn và thường bị thiếu kinh phí để hoạt động. Khoa Dược cũng luôn bị áp lực trong việc đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của điều trị trong khi kinh phí không đảm bảo. Các thủ tục hành chính phức tạp nên chậm chi trả cho các công ty dẫn đến các công ty gây khó khăn trong cung ứng hàng, bệnh viện bị thiếu thuốc. 56
  66. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. KẾT LUẬN 1. Lựa chọn thuốc và mua sắm thuốc DMTBV đa khoa tỉnh Bình Định đa dạng cả về nhóm dược lý, số hoạt chất trong mỗi nhóm và số biệt dược cho mỗi hoạt chất để đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh viện đa khoa. Quản lý cung ứng một danh mục thuốc lớn trong bệnh viện đòi hỏi khoa dược phải có cơ sở quản lý đảm bảo, các dược sĩ dược đào tạo chuyên về dược bệnh viện, đây là những khó khăn đối với khoa dược bệnh viện. Bệnh viện cần xây dựng phát đồ điều trị để làm căn cứ trong xây dựng danh mục thuốc sử dụng thuốc tại bệnh viện. Danh mục thuốc nên xem xét để rút ngắn, loại bỏ những thuốc kém hiệu quả. Phương thức mua thuốc tại bệnh viện ĐKTBĐ theo hình thức đấu thầu rộng rãi một lần trong năm. Do đấu thầu rộng rãi nên số lượng các công ty tham dự ngày càng tăng. Việc mua sắm theo hình thức đấu thầu rộng rãi mang lại nhiều lợi ích: chuẩn hóa quy trình mua sắm, công khai minh bạch, bệnh viện có nhiều sự lựa chọn, giá thuốc ổn định trong cả năm. Tuy nhiên cũng có nhiều bất cập như quá trình mua sắm nhiều thủ tục, kéo dài, tốn nhiều thời gian, nhân lực chi phí. Hình thức ký hợp đồng trọn gói cũng chưa phù hợp do số lượng thuốc sử dụng trong năm có nhiều biến động. Cần sử dụng các phương pháp phân tích sử dụng thuốc để can thiệp trong xây dựng kế hoạch cung ứng thuốc tại bệnh viện. Một số thuốc cần thiết thuộc tối cần thiết nếu không trúng thầu nên yêu cầu chỉ định thầu để thuận tiện cho việc cung ứng kịp thời đáp ứng nhu cầu điều trị hiệu quả. 2. Sử dụng DMT tại Bệnh viện Kết quả phân tích ABC với DMT sử dụng tại bệnh viện cho thấy 57
  67. 80,07% ngân sách được phân bổ cho15,36% của tổng nhu cầu thuốc (nhóm A), 15% ngân sách phân bổ cho 22,08% tổng nhu cầu thuốc (nhóm B), còn lại 62,57% số thuốc chỉ chiếm tỷ lệ ngân sách 5% (nhóm C). Những thuốc thuộc nhóm C được sử dụng rất ít trong năm 2012. Các thuốc thuộc nhóm A được phân ra thành 11 nhóm điều trị và chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là các thuốc kháng sinh. So với MHBT chung của cả nước, tỷ lệ tiêu thụ nhóm A là phù hợp. Các thuốc thuộc nhóm A được sản xuất trong nước chiếm 45,5% về SLDM và 49,2 % về giá trị sử dụng. 2. KIẾN NGHỊ Căn cứ theo quy chế hoạt động khoa Dược mới ban hành và tham khảo các mô hình hoạt động các khoa dược bệnh viện trong nước, đề tài đề xuất mô hình hoạt động khoa dược trong thời gian tới: Khoa dược sẽ bao gồm các bộ phận chính sau: 1. Nghiệp vụ dược: Quản lý dược chính, kiểm soát mua, kiểm kê, HĐT & ĐT, kiểm soát kê đơn, thông tin thuốc. Báo cáo ADR. Đào tạo 2. Kho và cấp phát nội trú: Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Trực phát thuốc cấp cứu. 3. Dược lâm sàng: Giám sát sử dụng thuốc. Hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị bệnh mạn tính như bệnh hô hấp, bệnh nội tiết, tim mạch, tiêu hóa. Giám sát thuốc có khoản điều trị hẹp: Thuốc chống co giật, thuốc kháng sinh aminoglycosid, thuốc chống đông Digoxin, Theophylin 4. Quản lý hoạt động chuyên môn của Nhà Thuốc 58
  68. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Nguyễn Nguyên Anh, Khảo sát hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Đa khoa Nhơn Trạch giai đoạn 2008-2010, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I 2. Nguyễn Thanh Bình (2008), Bài giảng các phương pháp nghiên cứu khoa học , Tài liệu giảng dạy sau đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 3. Dương Quốc Cường (2009), Báo cáo tổng kết công tác Dược năm 2008, triển khai kế hoạch 2009, Tài liệu phục vụ hội nghị ngành Dược toàn quốc, Cục quản lý dược ngành y tế 4. Vũ Bích Hạnh, Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn – Hà Nội, Giai đoạn 2006-2008, Luận văn Thạc sĩ Dược học. 5. Nguyễn Thị Minh Hiền, Hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị - Thực trạng và một số giải pháp, Luận án Tiến sĩ Dược học. 6. Tường Lâm, “Đổ nợ giá thuốc”, 26/6/2010, Y tế - sức khỏe 7. Tường Lâm, “Thuốc nội đuối trên sân nhà”, 07/08/2010, Sài Gòn, ( ốc/2010/8/233415/) 8. Cao Minh Quang (2008), Phát triển công nghiệp dược và các giải pháp quân bình cung cầu để ổn định thị trường Dược phẩm Việt Nam trong năm 2008 và các năm tiếp theo , Báo cáo hội nghị ngành dược năm 2008 tại Hà Nội 9. Vũ Khanh Quang, Khảo sát hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực huyện Quỳnh Phụ - Tỉnh Thái Bình năm 2010, Luận văn tốt nghiệp DSCKI.
  69. 10. Lê Văn Tuyền (2000), Vi khuẩn kháng kháng sinh – Một thách thức đối với y tế và Y học, Hội thảo sử dụng kháng sinh ngày 28/02/2000 tại Hà Nội. 11. Báo cáo kết quả công tác khám, chữa bệnh năm 2010 và trọng tâm 2011. 12 . Báo cáo Ngành Dược – 2010, ( 13. Bộ môn Quản lý kinh tế Dược, Giáo trình Dịch tể Dược học.Trường Đại học Dược Hà Nội 14. Bộ môn Tổ chức – Quản lý Dược (2000), Giáo trình Dược xã hội học & pháp chế hành nghề Dược. 15. Bộ y tế - CHXHCNVN (1995) Danh mục thuốc thiết yếu lần III, Hà Nội 16. Bộ y tế (1999), Quy chế quản lý thuốc gây nghiện, Ban hành kèm theo Quyết định số 2033/1999/ QĐ-BYT ngày 09 tháng 7 năm 1999. 17. Bộ y tế (2001), Quy chế quản lý thuốc Hướng Tâm Thần, Ban hành kèm theo Quyết định số 3047/2001/QĐBYT ngày 12 tháng 7 năm 2001. 18. Bộ y tế (2002), Quy chế bệnh viện, tr,225-226, Nhà xuất bản y học Hà Nội 19. Bộ y tế (2005), Danh mục thuốc thiết yếu lần V, Ban hành kèm theo Quyết định số 17/ 2005/ QĐ – BYT ngày 1 tháng 7 năm 2005. 20. Bộ y tế (2006.2007) Báo cáo tổng kết công tác dược và triển khai kế hoạch năm 2005, 2006 21. Tổ chức y tế thế giới (2004), Hội đồng thuốc và điều trị - Cẩm nang hướng dẫn thực hành, Hoạt động DPCA- Chương trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển