Luận án Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xƣơng ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh

Nội dung text: Luận án Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xƣơng ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh

1. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG * NGUYỄN TRUNG HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƢƠNG Ở NGƢỜI TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62. 72. 01. 64 HÀ NỘI - 2015
2. 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG * NGUYỄN TRUNG HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƢƠNG Ở NGƢỜI TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ Mã số: 62. 72. 01. 64 Hƣớng dẫn khoa học 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN TẬP 2. GS.TS. ĐÀO VĂN DŨNG HÀ NỘI - 2015
3. 3 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2015 Tác giả Nguyễn Trung Hòa
4. 4 Lời cám ơn Tôi xin chân thành cám ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Phòng Đào tạo Sau Đại học và các thầy giáo, cô giáo của Viện đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Đào Văn Dũng, PGS.TS. Nguyễn Văn Tập, là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, động viên và cung cấp những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cám ơn Lãnh đạo Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Ngành y tế quận Bình Thạnh, quận Gò Vấp, quận 6, quận 12 và huyện Hóc Môn. Đặc biệt tôi xin cám ơn Lãnh đạo Ủy ban nhân dân, quý đồng nghiệp trạm y tế và cộng tác viên của các phường 3 quận Bình Thạnh, phường 5 quận Gò Vấp, phường Hiệp Thành quận 12 và xã Tân Xuân huyện Hóc Môn đã tận tình tham gia và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên thực địa. Với tấm lòng thành kính, tôi cũng xin cám ơn những người dân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này. Xin cám ơn gia đình, những người thân đã quan tâm, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc. Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2015 Nguyễn Trung Hòa
5. 5 MỤC LỤC Mục lục i Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vii Danh mục các biểu đồ x Danh mục các hình, sơ đồ xi ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Một số khái niệm về bệnh loãng xương 3 1.1.1. Định nghĩa loãng xương và giảm mật độ xương 3 1.1.2. Cấu trúc và chức năng của xương 3 1.1.3. Sinh lý xương và bệnh loãng xương 4 1.1.4. Nguyên nhân và phân loại loãng xương 5 1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xương nguyên phát và biến chứng 5 1.1.6. Các xét nghiệm thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xương 6 1.1.7. Điều trị và phòng bệnh loãng xương .8 1.2. Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương trên thế giới và Việt Nam 10 1.2.1. Tỷ lệ loãng xương ở một số nước trên thế giới 10 1.2.2. Tỷ lệ loãng xương tại Việt Nam 15 1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến loãng xương 17 1.3. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới và tại Việt Nam 25 1.3.1. Các biện pháp phòng chống loãng xương trên thế giới 25 1.3.2. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Việt Nam 31 1.4. Một số đặc điểm về thành phố Hồ Chí Minh 34 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mô tả cắt ngang. 35 2.1.2. Đối tương nghiên cứu can thiệp 35 2.1.3. Tiêu chí loại trừ khi chọn mẫu nghiên cứu 35
6. 6 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 35 2.2.2. Một số đặc điểm của địa phương nghiên cứu 36 2.2.3. Thời gian nghiên cứu 37 2.3. Phương pháp nghiên cứu 37 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 45 2.4. Tổ chức thực hiện nghiên cứu 48 2.4.1. Nghiên cứu mô tả 48 2.5. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 50 2.5.1.Định nghĩa các biến số 50 2.5.2. Các chỉ số nghiên cứu 55 2.6. Kỹ thuật hạn chế sai số nghiên cứu 57 2.6.1. Hạn chế sai số trong chọn mẫu 57 2.6.3. Hạn chế sai số trong thu thập thông tin. 57 2.7. Xử lý và phân tích số liệu 58 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 59 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở người dân từ 45 tuổi trở lên 60 3.1.1. Đặc điểm chung của người dân nghiên cứu trước can thiệp 60 3.1.2. Tỷ lệ loãng xương của người dân từ 45 tuổi trở lên 66 3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương của người dân 67 3.1.4. So sánh một số đặc điểm của người dân nghiên cứu ở các phường, xã nghiên cứu can thiệp và đối chứng 78 3.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quảmột số biện pháp can thiệp cộng đồng Phòng chống loãng xương 79 3.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp 79 3.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp 83 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 93 4.1. Tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh trước can thiệp 93
7. 7 4.1.1. Đặc điểm chung của người dân nghiên cứu trước can thiệp 93 4.1.2. Tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu trước can thiệp 94 4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương 95 4.1.4. Yếu tố không liên quan đến loãng xương 107 4.2. Xây dựng và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp 108 4.2.1. Kết quả xây dựng một số biện pháp can thiệp 108 4.2.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng 114 4.2.3. Kết quả duy trì hoạt động mô hình can thiệp 123 4.2.4. Hạn chế của đề tài 124 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
8. 8 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BMC : Bone Mineral Concent - Khối lượng khoáng xương BMD : Bone Mineral Density - Mật độ khoáng xương BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BT : Bình thường CB-CCVC : Cán bộ - Công chức viên chức CBYT : Cán bộ y tế CĐ-ĐH : Cao đẳng-Đại học CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy CLB : Câu lạc bộ Cs : Cộng sự CSHQ : Chỉ số hiệu quả CT : Can thiệp CTV : Cộng tác viên DXA : Dual-Energy X-ray Absorptiometry- Hấp thụ năng lượng kép X quang H. : Huyện HQCT : Hiệu quả can thiệp HRT : Hormon Replacement Therapy- Liệu pháp hormon thay thế KT : Kiến thức KTX : Không thường xuyên LX : Loãng xương MĐX : Mật độ xương NVYT : Nhân viên y tế PTH : Parathyroid Hormone - Hormone tuyến cận giáp P. : Phường Q. : Quận OR : Odd Ratio- Tỷ suất chênh
9. 9 RLHTÐR : Rối loạn hấp thu đường ruột SD : Standard Deviation - Độ lệch chuẩn SE : Standard Error – Sai số chuẩn SL : Số lượng STT : Số thứ tự TB : Trung bình TDTT : Thể dục thể thao TH : Thực hành THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông TPHCM : Thành Phố Hồ Chí Minh TX : Thường xuyên IU : International Unit – Đơn vị Quốc tế UNICEF : United Nations Children's Fund- Quỹ nhi đồng Liên Hiệp quốc USD : United State Dollars – Đô la Mỹ WHO : World Health Organization- Tổ chức Y tế thế giới X. : Xã
10. 10 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 1.1. Những yếu tố nguy cơ gây ra bệnh loãng xương 17 2.1. Địa điểm nghiên cứu mô tả và can thiệp 36 2.2. Nội dung biện pháp can thiệp trên các nhóm đối tượng 43 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo mật độ xương 50 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xẹp đốt sống theo phương pháp Genant 51 2.3. Phân loại BMI theo WHO năm 2000 khu vực Châu Á 52 3.1. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi 60 3.2. Phân bố trung bình cân nặng, chiều cao, BMI theo giới 60 3.3. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo đặc điểm nhân trắc 61 3.4. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo tiền sử bệnh và chiều cao 62 3.5. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu theo lối sống 63 3.6. Phân bố tỷ lệ phụ nữ nghiên cứu theo kinh nguyệt và số con 63 3.7. Phân bố tỷ lệ người dân trả lời đúng về kiến thức bệnh loãng xương 64 3.8. Phân bố tỷ lệ người dân nhận thông tin về loãng xương và nguồn nhận 65 3.9. Phân bố tỷ lệ người dân thực hiện hành vi có lợi và có hại cho xương 65 3.10. Phân bố tỷ lệ kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu 66 3.11. Phân bố tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu theo giới tính 67 3.12. Phân bố tình trạng mật độ xương theo trung bình BMD và giới tính 67 3.13. Liên quan loãng xương với giới tính người dân nghiên cứu 67 3.14. Liên quan loãng xương với nhóm tuổi theo giới tính của người dân 68 3.15. Liên quan loãng xương với với BMI của người dân 69 3.16. Liên quan loãng xương với yếu tố địa dư 70 3.17. Liên quan loãng xương với yếu tố nghề nghiệp và học vấn 71 3.18. Liên quan loãng xương với kinh nguyệt và số con ở phụ nữ nghiên cứu 71 3.19. Liên quan loãng xương với sử dụng rượu bia, hút thuốc lá theo giới 72 3.20. Liên quan loãng xương với uống sữa, thể dục thể thao theo giới 73 3.21. Liên quan loãng xương với tiền sử cá nhân, gia đình và chiều cao 73
11. 11 3.22. Liên quan tình trạng xẹp đốt sống với BMD của người bị loãng xương 74 3.23. Liên quan loãng xương với kiến thức và thực hành của người dân 75 3.24. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến 76 3.25. Liên quan loãng xương trên mô hình hồi quy đa biến ở nữ giới 77 3.26. Số người dân ở phường xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại đơn vị tư vấn chung 80 3.27.Số người dân ở phường, xã can thiệp được tư vấn trong 2 năm tại các trạm y tế 81 3.28. Số lượt người dân được truyền thông trực tiếp tại cộng đồng ở các phường xã can thiệp sau 2 năm 81 3.29. Số hộ và người dân nghiên cứu được cộng tác viên thăm và tư vấn sau 2 năm can thiệp 82 3.30. Phân bố tỷ lệ người dân nghiên cứu được truyền thông, tư vấn trực tiếp về bệnh loãng xương 82 3.31. Phân bố tỷ lệ người dân can thiệp và đối chứng theo giới tính, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử gia đình loãng xương và BMI 83 3.32. Phân bố tỷ lệ phụ nữ can thiệp và đối chứng về kinh nguyệt và số con 84 3.33. Hiệu quả can thiệp về nguồn và thông tin nhận được của người dân 85 3.34. Hiệu quả can thiệp về các nội dung thực hành của người dân 86 3.35. Hiệu quả can thiệp về kiến thức đúng của người dân 87 3.36. So sánh trung bình BMD, điểm kiến thức và thực hành của người dân trước và sau can thiệp 88 3.37. Hiệu quả can thiệp về mật độ xương, kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu trước và sau can thiệp 88 3.38. Hiệu quả can thiệp về nhận thông tin bệnh loãng xương ở người có mật độ xương thấp 90 3.39. Hiệu quả can thiệp về nguồn thông tin nhận được ở người có mật độ xương thấp 90 3.40. Hiệu quả can thiệp về kiến thức đúng ở người có mật độ xương thấp 91 3.41. Hiệu quả can thiệp về thực hành phòng chống loãng xương ở người có
12. 12 mật độ xương thấp 91 3.42. So sánh trung vị BMD, điểm kiến thức, điểm thực hành ở người có mật độ xương thấp trước và sau can thiệp 91 3.43. Hiệu quả can thiệp về mật độ xương ở người có mật độ xương thấp 92 3.44. Hiệu quả can thiệp về kiến thức, thực hành ở người mật độ xương thấp 92
13. 13 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang 3.1. Phân bố tỷ lệ tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ của người dân nghiên cứu 61 3.2. Phân bố tỷ lệ thói quen uống sữa theo giới của người dân nghiên cứu 62 3.3. Phân bố tỷ lệ loãng xương của người dân nghiên cứu 66 3.4. Tương quan giữa BMD với tuổi của nam giới nghiên cứu 69 3.5. Tương quan giữa BMD với tuổi của nữ giới nghiên cứu 69 3.6. Tương quan giữa BMD với cân nặng, chiều cao, BMI của người dân nghiên cứu 70 3.7. Tương quan giữa BMD với kinh nguyệt và số con của phụ nữ nghiên cứu 72 3.8. Phân bố vị trí, số lượng và độ xẹp đốt sống ở người loãng xương 74 3.9. Tương quan giữa BMD với điểm kiến thức và thực hành của người dân nghiên cứu 75 3.10. Phân bố tỷ lệ người có mật độ xương thấp hoàn thành can thiệp bằng viên Calci-D sau 2 năm 89
14. 14 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Nội dung Trang 1.1. Bản đồ thành phố Hồ Chí Minh và các quận, huyện nghiên cứu 34 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Nội dung Trang 2.1. Mô hình can thiệp truyền thông phòng chống loãng xương 40 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp cộng đồng 44
15. 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương là một căn bệnh thầm lặng, đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu và là gánh nặng lên ngân sách y tế ở mỗi quốc gia. Hiện nay, ước tính toàn thế giới có trên 200 triệu người bệnh loãng xương và đang tiếp tục gia tăng theo mức độ già hóa dân số [58]. Đã từ lâu, người ta xem xương và cơ bị suy yếu hoặc nặng hơn là gãy xương hông vàxẹp xương đốt sống ở người lớn tuổi là một phần bình thường của sự già hóa. Tuy nhiên, các nhà khoa học đã nhận ra rằng sự suy yếu của xươngở người cao tuổi là điều không bình thường, chúng được gây ra bởi mộtbệnh có thể điều trị và ngăn ngừa được, đó là bệnh loãng xương. Bệnh chủ yếu xảy ra ở người từ tuổi trung niên trở lên, phụ nữ sau mãn kinh. Hậu quả của bệnh thường dẫn đến biến chứng gãy xương, đòi hỏi chi phí chăm sóc và điều trị cao, làm giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt là ở người cao tuổi. Riêng với phụ nữ, nguy cơ bị gãy xương do loãng xương lớn hơn nguy cơ mắc bệnh ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng cộng lại. Ở những phụ nữtrên 45 tuổi, loãng xươngvà biến chứng của loãng xương phải điều trị nhiều ngàyhơntrongbệnhviệnsovớinhững bệnhkhác như nhồi máucơ tim, bệnh tiểu đường, ung thư vú. Đối với nam giới, nguy cơ gãy xương do loãng xương cao hơn nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến [64],[71]. Dự báo đến năm 2050,tỷ lệ gãy xương hôngtrên thế giớisẽ tăng thêm 310%ở nam giới và 240% ở nữ giới, sẽ có 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do loãng xương và 51% xảy ra ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam [47],[48],[67]. Năm 2006, theo ước tính nước ta có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương, trong đó 1,9 triệu người là phụ nữ, số người bị gãy xương do loãng xương khoảng 152.000 (phụ nữ 92.000 người). Dự báo đến năm 2030,số người mắc bệnh loãng xương sẽ là 4,5 triệu, trong đó có 3,4 triệu người là phụ nữ, số ngườibị gãy xương do loãng xương khoảng 262.650 (phụ nữ 162.650 người) [37]. Hiện nay, một số nước trên thế giới đã xây dựng và triển khai thực hiện chiến lược quốc gia phòng chống loãng xương và gãy xương như Mỹ, Úc, Canada, Châu Âu Những nội dung của chiến lược bao gồm các hoạt động tăng cường thông tin
16. 16 truyền thông nhằm gia tăng nhận thức của người dân về bệnh loãng xương, nhất là ở lứa tuổi học đường.Tích cực điều chỉnh lối sống của người dân theo chiều hướng có tác dụng phòng ngừa nhằm tối ưu hóa mật độ xương và làm giảm bớt mức độ mất xương liên quan với tuổi. Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu quy mô quốc gia để biết tình hình loãng xương, nhưng với tỷ lệ người cao tuổi như hiện nay, thì thật sự loãng xương là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Thành phố Hồ Chí Minh có dân số hơn bảy triệu người, là thành phố phát triển và đô thị hóa với tốc độ nhanh, mật độ dân số cao và đa dạng mô hình bệnh tật. Thống kê năm 2009 tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh đã có 1442 người bệnh gãy cổ xương đùi, trong đó độ tuổi từ 50 trở lên ở nam giới tỷ lệ 83%, ở nữ giới 66% và đa số có liên quan đến loãng xương [29]. Do đó, với thực trạng về bệnh loãng xương hiện nay, thì rất cần thiết phải có biện pháp can thiệp phòng chống bệnh đối với quần thể những người trung niên trở lên. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh” với mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011; 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng chống loãng xương ở người từ 45 tuổi trở lên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011- 2013.
17. 17 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ BỆNH LOÃNG XƢƠNG 1.1.1. Định nghĩa loãng xƣơng và giảm mật độ xƣơng Năm 1991, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa về loãng xương, là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị suy yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [40]. Gãy xương là hệ quả của loãng xương, hay nói một cách khác loãng xương là yếu tố nguy cơ dẫn tới gãy xương. Các nhà khoa học nghiên cứu chuyên sâu về bệnh loãng xương đã đưa ra khái niệm về sức bền của xương mà trong đó ngoài mật độ chất khoáng trong xương thì chất lượng xương là yếu tố quan trọng như nhau. Giảm mật độ xương hoặc khối lượng xương thấp là đề cập đến việc một người nào đó bị giảm khối lượng xương thấp hơn bình thường nhưng chưa đến mức gọi là loãng xương [10]. 1.1.2. Cấu trúc và chức năng của xƣơng Bộ xương người có khoảng 220 xương và chiếm khoảng 15% trọng lượng cơ thể. Các nhà khoa học xem cấu trúc của xương như một tuyệt tác về kiến trúc. Đặc điểm chung của xương gồm có lớp màng xương (lớp ngoài là lớp mô liên kết sợi chắc, mỏng, dính chặt vào xương, có tính đàn hồi, trên màng có các lỗ nhỏ và lớp trong gồm các tạo cốt bào có nhiều mạch máu và thần kinh đến nuôi xương. Nhờ lớp tế bào này mà xương có thể lớn lên, to ra). Kế đến là phần xương đặc và phía trong là xương xốp (do nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt, để hở những hốc nhỏ trông như bọt biển). Trong cùng là phần tủy xương nằm trong lớp xương xốp.Xương có nhiều chức năng nhưng chủ yếu có 5 chức năng chính:Thứ nhất làhỗ trợ và vận động; Thứ hai là đóng vai trò bảo vệ cho các cơ quan trong cơ thể; Thứ ba lànơi chứa chất khoáng (99% can-xi, 80% phốt-pho và 50% ma-nhê của cơ thể được lưu trữ trong xương.Có khoảng 1 đến 1,5kg can-xi được xây dựng vào bộ khung xương dưới hình thức tinh thể hydroxyapatite); Thứ tư xương còn là kho chứa chất nền protein (50% chất hữu cơ: 25% chất nền và 25% nước). Chất nền có
18. 18 90% là collagen loại I và 10% các protein khác; Và cuối cùng là bộ xương còn tham gia điều hòa nội tiết và chuyển hóa năng lượng qua cơ chế liên quan đến leptin và osteocalcin [108]. 1.1.3. Sinh lý xƣơng và bệnh loãng xƣơng Xương liên tục sửa chữa và tự làm mới trong một quá trình được gọi là tái mô hình. Quá trình này có chức năng duy trì mật độ xương ở mức tối ưu. Ngoài ra, quá trình tái mô hình còn có chức năng sửa chữa những xương bị tổn hại, kể cả khi xương bị “vi nứt” (microcrack) hay gãy xương. Xương bị suy giảm khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lắp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Trong cơ chế hoạt động xương chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nội tiết tốestrogen và testosterone, là hai hormone đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tạo xương. Tác động của estrogen đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER). Ảnh hưởng của estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm số lượng và hoạt động của tế bào hủy xương. Estrogen còn tác động đến sự phát sinh, hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormone khác. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương ở mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ mãn kinh, estrogen bị suy giảm và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là trong 5 năm đầu sau mãn kinh. Testosterone kích thích sự tăng trưởng của cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương. Testosterone còn sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến cơ và xương. Các chức năng tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương nói chung được điều phối bởi một số yếu tố toàn thân và yếu tố nội tại. Các yếu tố toàn thân có vai trò trong việc duy trì quân bình can-xi. Những yếu tố này bao gồm các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến sự vận hành của tế bào (các cytokin và colony stimulating factors) và các yếu tố tăng trưởng (growth factors) kích thích sản sinh các tế bào tạo xương và biệt hóa tế bào. Can-xi đóng vai trò rất quan trọng trong hình thành, phát triển và duy trì bộ xương. Các hormone cận giáp (Parathyroid hormone-PTH), calcitriol và calcitonin
19. 19 là những hormone kiểm soát can-xi. Các hormone này đóng vai trò duy trì sức khỏe của xương. Parathyroid hormone giúp duy trì nồng độ can-xi trong máu, tăng trưởng cả hai quá trình tạo xương và hủy xương, giúp di chuyển can-xi khỏi xương vào máu, nhưng khi Parathyroid hormone gia tăng sẽ đưa đến chứng cường cận giáp và dẫn đến mất xương. Calcitriol hay 1,25 D được sản sinh từ cholecalciferol. Một trong những nguyên nhân gây nênmất xương dẫn đến bệnh loãng xươnglà do thiếu estrogen. Mất xương trong quá trình tái mô hình là do tăng các tế bào hủy xương so với các tế bào tạo xương. Những cytokin sau đây được xem là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế estrogen-xương: (1) TRANCE/RANKL/OPGL: Tumor necrosis factor-related activation-induced cytokine / Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand / Osteoprotegerin ligand; (2) Macrophase colony stimuating factor (M-CSF); (3) Granulocyte/monocyte-colony stimulating factor (GM-CSF); (4) Interleukin 1 (IL- 1); (5) Interleukin 6 (IL-6). Các yếu tố tăng trưởng, IL-1, IL-6 và TNF (tumor necrosis factor) được sản sinh bởi các bạch cầu đơn nhân và đại thực bào cũng như các hormone toàn thân như Parathyroid hormone và 1,25 D [18]. 1.1.4. Nguyên nhân và phân loại loãng xƣơng Các nhà lâm sàng thường phân loại nguyên nhân loãng xương ra 2 nhóm: Thứ nhất là loãng xương nguyên phát còn gọi là loãng xương sau mãn kinh (típ 1) và loãng xương do tuổi già (típ 2);Thứ hai là loãng xương thứ phát do hậu quả của một số bệnh lý hoặc do thuốc như bệnh Basedow, cường tuyến cận giáp, glucocorticoid liệu pháp, bệnh đa u tủy, bệnh lý kém hấp thu ở ruột, cắt 2 buồng trứng, bệnh suy gan suy thận mãn tính, bất động lâu tại giường, sử dụng thuốc chống co giật [27],[46]. 1.1.5. Các dấu hiệu lâm sàng loãng xƣơng nguyên phát và hậu quả loãngxƣơng Loãng xươngsau tuổi mãn kinh (típ 1): Đa số phụ nữ sau mãn kinh đều có giảm khối lượng xương, nhưng quá trình này diễn ra chậm trong nhiều năm, chỉ đến khi mức độ giảm vượt quá 25% người ta mới thấy xuất hiện các triệu chứng. Lúc đầu là đau mỏi lưng, đau mỏi trong các ống xương dài, lưng còng dần, chiều cao giảm rõ, vậnđộng cột sống khó và đau khiến người bệnh không ngửa lưng được, đau ngày càng tăng,
20. 20 đôi khi đau lan tỏa theo đường đi của các rễ và dây thần kinh (do có chèn ép ở tủy sống), rất dễ gãy xương nhất là gãy xương ở phần dưới cẳng tay (gãy Pouteau Colles) sau một va chạm nhẹ hoặc chống tay. Loãng xương nguyên phát ở người già (típ 2) thường xuất hiện sau 75 tuổi ở cả hai giới, có thể sớm hơn với những người nghiện thuốc lá, lạm dụng rượu bia, ít vận động, dinh dưỡng kém, dùng các thuốc corticosteroid kéo dài Người bệnh thấy đau mỏi xương nhất là vùng cột sống và vùng chậu hông, khả năng vận độnggiảm nhiều, đau mỏi tăng sau hoạt động và khi thay đổi thời tiết nhưng đặc biệt nhất là chỉ cần ngã hoặc va chạm nhẹ đã có thể xảy ra gãy xương. Vị trí gãy ở cổ xương đùi chiếm tuyệt đại đa số trường hợp[41]. Hậu quả của bệnh loãng xương là gãy xương xảy ra sau một chấn thương nhẹ. Vị trí gãy xương thường ở những nơi chịu lực của cơ thể như cổ xương đùi, cột sống thắt lưng hoặc nơi dễ va chạm như cổ tay, xương sườn Gãy xương do loãng xương thường chậm lành, phải nằm điều trị dài ngày từ đó dễ dẫn đến biến chứng bội nhiễm như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét do tỳ đè và làm tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, hậu quả lâu dài của gãy xương do loãng xương đó là tàn phế, đau đớn khi vận động, chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm trầm trọng và đặc biệt là chi phí điều trị cao làm tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. 1.1.6. Các xét nghiệm,thăm dò hình ảnh và chẩn đoán loãng xƣơng Trước đây các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng những xét nghiệm sinh hóa định lượng một số chất ở trong máu và trong nước tiểu để chẩn đoán loãng xương như can-xi, phốt-pho, osteocalcin, men phosphatase acid và kiềm, pyridiotin- deoxypiridiotin, hydroxyprotin nếu thử nhiều lần theo thời gian, rồi đối chiếu so sánh thì có thể phát hiện được mức độ và tốc độ loãng xương trong 1 hoặc 2 năm (phương pháp Christiansen). Ngày nay, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng phương pháp đo mật độ xương, là phương pháp căn bản của chẩn đoán loãng xương hay giảm mật độ xương. Có thể chia thành hai nhóm chính là kỹ thuật sử dụng bức xạ (ionising radiation) và kỹ thuật không sử dụng bức xạ:
21. 21 *Các kỹ thuật bức xạ thứ nhất là phương pháp radionuclide, gồm có hấp thu năng lượng đơn (Single photon absorptiometry-SPA); Hấp thụ năng lượng kép (Dual-photon absorptiometry-DPA) và thứ hai là phương pháp dựa vào quang tuyến X, gồm có quang tuyến kế (radiogrammetry); Hấp thụ năng lượng đơn X quang (Single-Energy X-ray absorptiometry-SXA); Hấp thụ năng lượng kép X quang (Dual-Energy X-ray absorptiometry-DXA); Chụp cắt lớp điện toán (Quantitative Computed Tomography-QCT). *Các kỹ thuật không bức xạ bao gồm siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound-QU) và cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Tomography-MRT). Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ năng lượng kép X quang (DXA) được xem là phương pháp chuẩn để chẩn đoán loãng xương. - Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xƣơng bằng mật độ xƣơng Trong giai đoạn dậy thì, mật độ xương tăng rất nhanh và đạt mức độ đỉnh (peak Bone Mineral Density-pBMD) vào độ tuổi từ 20 đến 30. Sau độ tuổi này, mật độ xương bắt đầu suy giảm và mức suy giảm một cách đáng kể sau thời kỳ mãn kinh. Ở bất cứ độ tuổi nào, sự khác biệt về mật độ xương giữa các cá nhân trong một quần thể dao động theo luật phân bố chuẩn. Độ lệch chuẩn (standard deviation-SD) không khác biệt đáng kể giữa các độ tuổi. Dựa vào các đặc điểm trên, các nhà nghiên cứu đề nghị chuẩn hóa các đo mật độ xương bằng chỉ số T (T-score). Chỉ số T có thểước tính theo công thức: iBMD mBMD T SD Trong đó, iBMD là mật độ xương đối tượng I, mBMD là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 [40]. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xƣơng do WHO đề nghị 1994 * T-score> -1: Mật độ xương bình thường. * -2,5 < T-score ≤ -1: Giảm mật độ xương. * T-score ≤-2,5: Loãng xương * Loãng xương + gãy xương trong thời gian gần đây: Loãng xương nặng.
22. 22 Trong thực hành lâm sàng khi đo mật độ xương bằng phương pháp DXA được phân chia thành hai khu vực: DXA trung tâm (vị trí đo ở cổ xương đùi, toàn xương đùi, cột sống thắt lưng) và DXA ngoại biên (vị trí ở cẳng tay, ngón tay và xương gót chân). Giá trị chẩn đoán thường dựa vào kết quả đo DXA ở trung tâm. Một nghiên cứu tổng hợp có hệ thống (systematic review) với mục tiêu là sử dụng DXA ngoại biên để đánh giá nguy cơ gãy xương, chẩn đoán, theo dõi và điều trị loãng xương đã được thực hiện bởi Hiệp hội quốc tế đo mật độ xương lâm sàng vào năm 2007. Các kết quả đo mật độ xương của nghiên cứu này được thực hiện từ thiết bị DXA ngoại biên của các nhà sản xuất Cooper Surgical, Osteometer Meditech, Schick Technologies, GE Medical Systems, Demetech, Osteosys và Aloka. Qua so sánh với phương pháp DXA trung tâm, kết quả cho thấy đo mật độ xương bằng các thiết bị DXA ngoại biên có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ gãy xương ở đốt sống và toàn cơ thể ở phụ nữ sau mãn kinh, tuy nhiên khả năng dự báo gãy đốt sống yếu hơn so với DXA trung tâm và siêu âm gót chân. Kết quả cũng cho biết phân loại chẩn đoán loãng xương của WHO có thể chỉ áp dụng bởi đo DXA (trung tâm hay ngoại biên) ở cổ xương đùi, toàn bộ xương đùi, xương đốt sống thắt lưng và 1/3 (33%) vùng quan tâm xương quay qua tham chiếu từ dữ liệu của thanh niên trẻ. Cơ sở cho sự khẳng định này do bởi trên biểu đồ so sánh cho thấy độ cong của đường biểu diễn T-score so với tuổi ở ba vị trí đốt sống thắt lưng, xương hông và 1/3 dưới xương quay đều giảm tương tự nhau khi qua ngưỡng T= -2,5 ở độ tuổi 75-87 [52],[59 ]. 1.1.7. Điều trị và phòng bệnh loãng xƣơng Hiện nay có nhiều thuốc có thể chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu. Trong điều trị cần cải thiện sự tuân thủ, chủ động tìm ra những yếu tố có nguy cơ cao nhằm can thiệp giảm tác hại đến sức khỏe xương.Cần có một chiến lược phòng bệnh bao gồm thực hiện những thay đổi lối sống theo hướng tích cực, tăng cường rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý, tránh lạm dụng rượu bia và hút thuốc lá. Các loại thuốc được sử dụng trong dự phòng và điều trị loãng xương bao gồm: -Cung cấp can-xi bằng cách duy trì lượng can-xi đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu, rất cần thiết cho việc ngăn ngừa can-xi bị di chuyển khỏi xương. Trong
23. 23 chế độ ăn cần tăng cường sử dụng các sản phẩm như sữa tươi, phó-mát, sữa chua, đậu nành, mè, vừng, bánh mỳ; Các loại rau xanh (bó xôi, bồ ngót), đậu khô, trái cây (bưởi, cam), thức ăn có nhiều đạm như cá hộp, thịt, sò, ốc Việc gia tăng lượng can- xi hàng ngày qua sử dụng thực phẩm là lựa chọn ưu tiên, tuy nhiên bổ sung can-xi bằng thuốc viên cũng rất cần thiết nếu chế độ ăn uống thiếu can-xi. -Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe của xương, giúp hấp thu can-xi có hiệu quả, tăng lực của cơ, giữ thăng bằng và giảm nguy cơ té ngã. Lượng vitamin D hàng ngày cần từ 800-1000 IU và với liều này nó giúp duy trì nồng độ 25(OH)-D ở người trưởng thành đạt mức mong muốn là ≥ 30 ng/ml huyết thanh (≥ 75 nmol/L) [19]. -Liệu pháp thay thế hormone (Hormone Replaycement Therapy-HRT) ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, thường có thể xem xét sử dụng trong những trường hợp phụ nữ mãn kinh sớm (trước 45 tuổi) và những trường hợp biểu hiện rối loạn sau mãn kinh. HRT có khả năng ngăn ngừa mất xương, giảm nguy cơ gãy xương [33]. -Chất điều hòa thụ thể chọn lọc estrogen (Selective Estrogen Receptor Modulators- SERM): là một nhóm thuốc liên kết với các thụ thể estrogen và kích hoạt trên một số mô liên quan. Raloxifen là một thuốc trong nhóm SERM được chấp thuận trong dự phòng và điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh [28]. - Calcitonin được sản sinh từ tuyến giáp có chức năng ức chế các tế bào hủy xương, kích thích ruột hấp thu can-xi và phốt-pho, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự phát triển của xương và kiểm soát nồng độ can-xi. - Bisphosphonat có tác dụng ức chế hoạt động hủy xương và gián tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương và đại thực bào. Hiện nay, bisphosphonat là thuốc điều trị hàng đầu của loãng xương, nó có thể làm giảm ≥ 50% nguy cơ gãy xương và tăng từ 3-8% mật độ xương [36]. - Strontium ranelate: Thuốc đã được chấp thuận cho điều trị loãng xương ở một số nước Châu Âu. Thuốc thường được dùng thay thế bisphosphonat khi có chống chỉ định hoặc dùng sau khi kết thúc đợt điều trị bằng bisphosphonat. Cơ chế tác dụng chưa rõ, nhưng được cho là có tác dụng kép, vừa kích thích tạo xương vừa ức chế hủy xương [28].
24. 24 1.2. TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LOÃNG XƢƠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1. Tỷ lệ loãng xƣơng trên thế giới 1.2.1.1. Tỷ lệ loãng xương ở Châu Âu Châu Âu là một lục địa già hóa dân số sớm nhất, cứ mỗi 30 giây có một người gãy xương do loãng xương. Vào năm 2000, những người 50 tuổi trở lên ở Châu Âu ước tính có 620.000 người mới bị gãy xương hông, 574.000 người gãy xương cẳng tay, 620.000 người xẹp đốt sống, số trường hợp gãy xương chiếm 34,8% trên thế giới [77]. Gãy xương hông là hậu quả nặng nề nhất của loãng xương, là căn nguyên gây tàn phế nghiêm trọng và dễ dẫn đến tử vong. Hầu hết gãy xương hông xảy ra sau té ngã, 80% là phụ nữ và 90% ở người trên 50 tuổi [106]. Quy mô dân số ở Châu Âu dự kiến sẽ tăng26%ở phụ nữ và36%ở nam giớitừ năm 2000 đến 2050, do đó tỷ lệ loãng xương sẽ tăng gấp đôi trong 50 năm tới do bởi sự già hóa dân số và yếu tố lối sống [68]. Tại Vương Quốc Anh và xứ Wales, có 1,14 triệu phụ nữ sau mãn kinh đã được chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp DXA ở cổ xương đùi, 1 trong 2 phụ nữ và 1 trong 5 người đàn ông sẽ bị gãy xương sau tuổi 50. Theo thống kê, người dân Anh tăng tuổi thọ lên gấp đôi trong vòng 200 năm qua và nó tiếp tục gia tăng 2 năm cho mỗi thập kỷ, tương đương thọ thêm 12 phút cho mỗi giờ trôi qua. Hiện ở Anh có gần 20 triệu người từ 50 tuổi trở lên và đến năm 2020 sẽ là 25 triệu, dân số càng già tỷ lệ loãng xương càng tăng [98]. Nhiều nghiên cứu cho thấy 1/3 số người trên 65 tuổi bị té ngã một lần trong năm, 40-60% dẫn đến chấn thương, trong đó 5% bị gãy xương (1% là gãy xương hông) [118]. Tại nước Pháp, cũng với thực trạng dân số già, số phụ nữ bị loãng xương khoảng 4- 5 triệu người, nam giới khoảng 1,4 triệu người. Mỗi năm có từ 3 đến 5 ngàn trường hợp bị gãy cổ xương đùi, trong đó 10% bị tàn phế và chi phí cho điều trị lên đến 1,35 tỷ Frances [30]. Năm 2003, thống kê có 7,8 triệu người Đức (6,5 triệu phụ nữ) đã bị ảnh hưởng bởi bệnh loãng xương, trong đó 4,3% đã trải qua ít nhất một lần gãy xương lâm sàng và chỉ có 21,7% được điều trị với một loại thuốc chống loãng xương. Theo báo cáo của
25. 25 Ủy ban Châu Âu (năm 1998), ước tính sự gia tăng tỷ lệ gãy xương hông ở Đức từ 117.000 trường hợp trong năm 2000 lên 240.000 trong năm 2040,tổng số chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh loãng xương là 5,4 tỷ Euros [50]. Tại Tây Ban Nha, nước thuộc khu vực Nam Âu, vào năm 2010 theo thống kê có khoảng 2,45 triệu người bị loãng xương từ 50 tuổi trở lên, số gãy xương mới vào khoảng 204.000 trường hợp và gãy xương hông trong khoảng thời gian 14 năm (1988-2002) đã tăng 54% [75]. Tình hình loãng xương ở một số nước Đông Âu cũng có mức độ lưu hành tương tự các khu vực khác của Châu Âu. Tại Nga, một quốc gia rộng lớn nhất thế giới với dân số khoảng 143 triệu người, các chuyên gia y tế ước tínhcó 14triệu người(10%dân số)mắc bệnh loãng xương và20triệu người giảm mật độ xương. Cũng theo thống kê, tại Nga những người trên 50 tuổi mắc loãng xương chiếm 33,8% ở nữ và 26,9% ở nam. Ucraina, một quốc gia kề cận Liên bang Nga, ước tính sốphụ nữ mãn kinhcó nguy cơloãng xương vàgiảm mật độ xươnglà7triệungười (28%tổng sốphụ nữ).Riêng ở Rumani, nước nằm ở phía Đông Nam Châu Âu, theo thống kê thì tỷ lệloãng xương khá thấp, ở phụ nữ sau mãn kinhước tính là11,5%bị loãng xương vàmột trong baphụ nữRumanibị loãng xươnghoặc giảm mật độ xươngsautuổi55 [72]. 1.2.1.2. Tỷ lệ loãng xương ở Châu Á Trên thế giới, tình trạng gãy xương do loãng xương đã trở thành gánh nặng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà nó chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều bệnh khác như bệnh tim, đột quỵ và ung thư vú [69]. Tại Hồng Kông, tỷ lệ mắc mới loãng xương là 1% ở người từ 70 tuổi trở lên, tỷ lệ lưu hành loãng xương ở Malaysia là 24,1% vào năm 2005. Mức độ lưu hành loãng xương ở người dân Châu Á cao hơn những nước phương Tây do bởi chỉ số khối cơ thể và chiều cao thấp hơn [87]. Báo cáo về tỷ lệ gãy xương hông từ nhiều quốc gia Châu Á cho thấy rằng tỷ lệ gãy xương thay đổi đáng kể trong các quần thể khác nhau như Đài Loan,Singaporevà Hồng Kông, nó tăngtừ 4đến 5lần trong khoảng thời gian30 nămở Singapore vàHồng Kông, gấp1,5 lần trong khoảng thời gian15 nămtại Nhật Bản [83]. Ở Châu Á, rất nhiều trường hợp loãng xương chưa được chẩn đoán và điều trị, ngay cả ở những người bệnh có nguy cơ cao nhất và đã thật sự bị gãy xương,
26. 26 đặc biệt là người bệnh ở khu vực nông thôn. Trung Quốc là nước đông dân nhất trên thế giới và sự gia tăng đáng kể dân số trong những thập niên gần đây đã dẫn đến một số lượng lớn những người cao tuổi.Do đó, bệnh loãng xương ngày càng trở nên phổ biến và sẽ tiếp tục tăng trên toàn Trung Quốc. Thống kê hiện nay cho thấy, tỷ lệ chung của bệnh loãng xương ở Trung Quốc là gần 7% ở người trưởng thành, nếu từ 50 tuổi trở lên thì loãng xương ở nam là 22,5% và ở nữ là 40,1%, khu vực thành thị chiếm từ 10-20%. Loãng xương đã ảnh hưởng gần 70 triệu người Trung Quốc trên 50 tuổi và đã gây ra 687.000 trường hợp gãy xương mỗi năm [70]. Ở Đài Loan, kết quả một nghiên cứu từ năm 2005-2008 cho thấy tỷ lệ loãng xương ở người trên 50 tuổi nam giới là 23,9%, nữ giới 38,9%. Theo dữ liệu của Bảo hiểm y tế quốc gia Đài Loan, trong thời gian từ năm 1996-2002, tỷ lệ gãy xương hông ở người trên 65 tuổi tăng từ 49 đến 64 trường hợp trên một triệu người mỗi năm [123]. Trong một nghiên cứu ở phụ nữ Ấn Độ từ 30-60 tuổi ở các nhóm có thu nhập thấp, mật độ xương được báo cáo là thấp hơn nhiều so với các báo cáo từ các nước phát triển, với tỷ lệ giảm mật độ xương là 52%, loãng xương là 29% và nguyên nhân được cho là do thiếu hụt dinh dưỡng. Nhật Bản cũng có tần suất bệnh loãng xương ở phụ nữ trong độ tuổi 50-79 được ước tính là khoảng 35% ở cột sống và 9,5% ở hông. Tình trạng gãy xương hông mới tăng 1,7 lần trong thời gian từ năm 1987-1997 và tổng số gãy xương hông được dự báo là 153.000 trường hợp trong năm 2010, 238.000 vào năm 2030. Tại Thái Lan, qua cuộc khảo sát bằng phương pháp DXA ở909.000phụ nữ được đo ởhông và1,3 triệuphụ nữ đo tạicột sống, thì tỷ lệ lưu hành loãng xương là 13,6% ở xương hông và 19,8% ở cột sống[70],[75]. 1.2.1.3. Tỷ lệ loãng xương ở Bắc Mỹ Hoa Kỳ là quốc gia có dân số đứng hàng thứ ba thế giới, với hơn 330 triệu người thì gánh nặng về vấn đề chăm sóc sức khỏe đặc biệt là loãng xương và gãy xương càng lớn, mặc dù là nước có nền kinh tế dẫn đầu thế giới. Vào năm 2010, ước tính ở Hoa Kỳ có khoảng 12 triệu người bệnh loãng xương và 40 triệu người giảm mật độ xương ở tuổi trên 50. Số người mắc sẽ gia tăng vào năm 2020 là 14 triệu người loãng xương và 47 triệu giảm mật độ xương cũng ở độ tuổi trên 50
27. 27 [89],[75]. Loãng xương gây ra 1,5 triệu trường hợp gãy xương mỗi nămtại Mỹ, trong đó có 300.000 gãy xương hông, 700.000 xẹp xương đốt sống, chi phí điều trị vào năm 2005 là 17 tỷ USD và chi phí này tăng 50% vào năm 2025 [84]. Một cuộc khảo sát loãng xương ở phụ nữ các dân tộc khác nhau cho kết quả bệnh ở phụ nữ Mỹ bản địa 11,9%, phụ nữ gốc Châu Á 10%, phụ nữ da trắng 7,2% và phụ nữ da đen thấp nhất 4,2% [53],[113]. Canada là một quốc gia thuộc khu vực Bắc Mỹ, loãng xương cũng ảnh hưởng đếnkhoảng1,4triệungười dân, chủ yếulà phụ nữ sau mãn kinhvà người cao tuổi [75]. Dự báo đến năm2030,số trường hợp gãy xương hôngsẽtăng gấp bốn lần. Riêng tại Ontario, Viện khoa học đánh giá lâm sàng cho biết có 68.000 người vào cấp cứu, trong đó có 62.000 người phải nằm viện và 14.000 tử vong do bệnh loãng xương từ năm 2003 đến năm 2007 [95]. 1.2.1.4. Tỷ lệ loãng xương ở Mỹ La-tinh Thống kê từ 14 quốc gia trong khu vực Mỹ La-tinh, dân số từ 50 tuổi trở lên chiếm từ 13% đến 29% (Cục điều tra dân số Mỹ). Vào năm 2050, ước tính dân số khu vực này tăng từ 28% đến 49%.Hiện nay, dữ liệu về tỷ lệ bệnh loãng xương ở Mỹ La- tinh rất ít. Theo thống kê của 5 nước trong khu vực là Argentina, Brazil, Colombia, Mexico và Puerto Rico, tỷ lệ xẹp xương đốt sống chiếm 14% dân số và trong đó tỷ lệ xẹp xương đốt sống cao nhấtở phụ nữ 80 tuổi trở lên (38%). Dự đoán vào năm 2050, số lượng gãy xương hông ở phụ nữ và nam giới tuổi từ 50-64 tại Mỹ La-tinh sẽ tăng 400% và đối với nhóm tuổi trên 65 sẽ tăng 700% [76]. Nghiên cứu về mật độ xương ở Mỹ La-Tinh đã cho kết quả 50-70% người dân từ 50 tuổi trở lên có mật độ xương thấp, 12-18% phụ nữ loãng xương ở cột sống, 8-22% loãng xương ở cổ xương đùi [79]. Nghiên cứu mật độ khoáng xương tại Argentina cho thấyhai trong bốnphụ nữ sau mãn kinh bịgiảm mật độ và một bị loãng xương. Đến năm 2025, hơn ba triệu phụ nữdự kiến sẽ bị giảm mật độ xương và sẽ tăng lên hơn năm triệutrong năm 2050.Tại Brazil có 33% phụ nữ sau mãn kinh và 15,4% nam giới độ tuổi từ 65 tuổi trở lên bị loãng xương.Tỷ lệ xẹpxương đốt sống ở phụ nữ 50 tuổi trở lên được ước tính là 14,2% và trong 21 triệu người ở nhóm tuổi này thì có 2,9 triệu người đã và đang
28. 28 sống với tình trạng xẹp đốt sống. Theo tính toán, ở Colombia có 2.609.858 người giảm mật độ xương và 1.423.559người loãng xương ở phụ nữ 50 tuổi trở lên. Số trường hợp gãy xương hông ở phụ nữ ước tính từ 8.000 đến 10.000 người mỗi năm.Một nghiên cứu củaLAVOS(The Latin American Vertebral Osteoporosis Study) ở phụ nữvànam giới Mexico về tỷ lệxẹp xương đốt sống,kết quả tạicột sống thắt lưngloãng xương9% ở namgiới và 17% ở phụ nữ,giảm mật độ xương30% namgiới và 43% ở phụ nữ.Nguy cơgãy xương hông trong suốt cuộc đời còn lại ở người từ 50tuổitrở lên là 8,5%ở phụ nữvà3,8%ở nam giới. Riêng về xẹp đốt sống ở phụ nữ Mexico tuổi từ 50-59 là 8,3% và nếu trên80 tuổi tỷ lệ này là 37,9% [76]. 1.2.1.5. Tỷ lệ loãng xương ở Trung Đông và Châu Phi Dân số năm 2010 ở Ai Cập được ước tính là 80triệu người, thống kê cho thấy có53,9% phụ nữ sau mãn kinh giảm mật độ xươngvà 28,4% bị loãng xương,26% nam giới bị giảm mật độ xương và 21,9% bịloãng xươngở độ tuổi từ 20-89. Loãng xương ở Iran được xem là vấn đề y tế công cộng quan trọng, một số nghiên cứu được tiến hành cho kết quả tỷ lệ giảm mật độ xương ở phụ nữ từ 50 tuổi trở lên là 59,9% và loãng xương là 22,2%, ở đàn ông lần lượt là 50,1% và 11%. Tại Li- băng,một nghiên cứu trên người cao tuổi ở Beirut cho thấy tỷ lệ xẹp xương đốt sống chiếm 12% nam giới và 19% nữ giới, tỷ lệ loãng xương được đo ở cổ xương đùi là 33% phụ nữ và 22,5% nam giới.Ở Qatar, năm 2005 có một nghiên cứu cắt ngang trên 574 phụ nữtuổi từ 20 đến 69 đã được thực hiện bằng phương pháp DXA, cho thấy các đối tượng có sự suy giảm mật độ khoáng xương ở tuổi sau khi đạt mật độ xươngđỉnh tại các địa điểm cột sống (30-39 tuổi) và ở xương đùi (40-49 tuổi).Một nghiên cứu trên 483 phụ nữ sau mãn kinh tại Saudi Arabia tuổi từ 52 đến 62 cho thấy tỷ lệ loãng xương là 24% và giảm mật độ xương là 34% [73]. 1.2.1.6. Tỷ lệ loãng xương ở Châu Đại Dương Theo báo cáo của Viện Sức khỏe và Phúc lợi của Úc, ước tính có 692.000 người Úc (3,4% tổng dân số) đã được các bác sĩ chẩn đoán loãng xương vào năm 2007-2008, phụ nữ chiếm đa số (81,9%). Bệnh xảy ra chủ yếu ở người tuổi từ 55 trở lên (84%) [49]. Tuy nhiên, theo thống kê của Tổ chức Loãng xươngthế giới hiện Úc có 2,2 triệu người đang bị ảnh hưởng bởi bệnhloãng xương, trong đó khoảng 11% nam
29. 29 giới và 27% phụ nữ từ 60 tuổi trở lên là loãng xương; 42% nam giới và 51% phụ nữ giảm mật độ xương. Các chuyên gia cũng cho rằng, nguy cơ suốt đời bị gãy xương do loãng xương sau 50tuổi là 42% ở phụ nữ, 27% ở nam giới và đã có 20.000 trường hợp gãy xương hông mỗi năm tại Úc (tăng 40% mỗi thập kỷ),tổng chi phí liên quan đến bệnhloãng xương là 7,4 tỷ USD mỗi năm, trong đó 1,9 tỷ USD là chi phí trực tiếp [75]. Tại New Zealand, có khoảng 84.000 trường hợp gãy xương do loãng xương trong năm 2007, với 60% trong số này xảy ra ở phụ nữ. Gãy xương hông được ước tính chiếm 5% của tất cả các gãy xương. Tổng chi phí cho bệnh loãng xương được ước tính là hơn 1,15 tỷ USDmỗi năm[75]. 1.2.2. Tỷ lệ loãng xƣơng tại Việt Nam Tình hình loãng xương ở nước ta cũng được giới y khoa quan tâm và đã có những công trình nghiên cứu trong vòng 20 năm qua. Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và là nước vừa thoát nghèo, người dân thuộc chủng tộc Châu Á, những điều này cho thấy sẽ có nhiều yếu tố nguy cơ và những tác động ảnh hưởng sâu sắc đến tỷ lệ loãng xương và biến chứng của nó trong cộng đồng, nhất là ở những người cao tuổi. Mặt khác, các thầy thuốc đã có một thời gian dài bỏ quên người bệnh loãng xương trên lâm sàng, thiếu sự quan tâm chẩn đoán, theo dõi và điều trị phù hợp, dẫn đến việc phòng bệnh gần như không có, nhất là ở khu vực cộng đồng. Thêm vào đó nền tảng nhận thức của xã hội về bệnh cũng còn rất thấp, phương tiện chẩn đoán còn thiếu và chỉ tập trung ở các đô thị lớn.Theo kết quả thống kê, năm 2009 dân số nước ta có khoảng 86 triệu người, trong đó người trên 65 tuổi chiếm 7%. Dự báo dân số sẽ tăng lên 104 triệu người vào năm 2030 và người trên 65 tuổi chiếm tới 11%. Năm 2006, bệnh loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 2,5 triệu người Việt Nam, dự báo đến năm 2030 là 4,5 triệu người. Số trường hợp gãy xương do loãng xương khoảng152.000 và dự báo đến năm 2030 là 262.650 trường hợp. Riêng gãy cổ xương đùi vào khoảng 23.069 trường hợp, dự báo đến năm 2030 sẽ là 40.700 trường hợp [37]. Năm 2003, Vũ Thị Thu Hiền và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trưởng thành Hà Nội. Có 2.232 phụ nữ từ 20 tuổi
30. 30 trở lên tham gia, không mắc các bệnh có liên quan đến rối loạn chuyển hoá xương đã được chọn từ 30 xã, phường của Hà Nội vào nghiên cứu. Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương thô ở phụ nữ trưởng thành là 15,4%, sau khi hiệu chỉnh tuổi tỷ lệ này là 9%, tương đối cao so với các nước trong khu vực. Phân bố bệnh loãng xương có sự khác nhau giữa khu vực nội thành và ngoại thành ở 2 nhóm đối tượng chưa mãn kinh và sau mãn kinh. Ở phụ nữ chưa mãn kinh, tỷ lệ loãng xương cao hơn ở khu vực nội thành so với ngoại thành. Ngược lại, ở phụ nữ sau mãn kinh, tỷ lệ này lại cao hơn ở khu vực ngoại thành[8]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác cũng ở người từ 20 tuổi trở lên cho kết quả loãng xương ở nữ 16% và nam là 9,6% [32]. Năm2008, Đỗ Thị Khánh Hỷ cũng tiến hành nghiên cứu tình hình loãng xương trên phụ nữ mãn kinh Hà Nội và các vùng lân cận đến khám tại Viện Lão khoa. Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi, nhóm tuổi từ 50-59 tỷ lệ 25,7%, từ 60-69 tuổi tỷ lệ 53,5%, từ 70-79 tuổi tỷ lệ 71,8% và ở lứa tuổi từ 80 trở lên có đến 95,9% bị loãng xương [12].Năm 2009, cũng tại Hà Nội, Nguyễn Thị Thanh Hương đã khảo sát loãng xương ở phụ nữ từ 50 đến 65 tuổi, kết quảcho thấy tỷ lệ mắc là 23% [101]. Tại miền Namvào năm 2003, Nguyễn Thị Hoài Châu đã tiến hành khảo sát mật độ xương ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền Tây. Nghiên cứu được tiến hành trên 305 phụ nữ tuổi từ 40 trở lên. Kết quả cho thấy ở phụ nữ chưa mãn kinh tỷ lệ loãng xương là 6,94%, giảm mật độ xương là 22,22%, trong khi đó ở phụ nữ mãn kinh loãng xương chiếm 39,8%, giảm mật độ xương 32,9% [1]. Khu vực miền Trung năm 2009 có nghiên cứu của Đào Thị Vân Khánh đã khảo sát tình hình loãng xương ở phụ nữ lớn tuổi tại Bệnh viện Trường Đại học y dược Huế. Kết quả cho thấy phụ nữ ở tuổi từ 60 trở lên có tỷ lệ loãng xương là 51,06% [13]. Tại Thái Bình, Ninh Thị Nhung và cộng sự đã nghiên cứu loãng xương và giảm mật độ xương trên phụ nữ 40-65 tuổi.Kết quả nghiên cứu cho thấy xương quay tỷ lệ giảm mật độ xương là 29,9% và loãng xương là 20,8%; xương chày tỷ lệ giảm mật độ xương là 35,4% và loãng xương là 20,2%.Tỷ lệ giảm mật độ xương cả 2 điểm đo là 28,5% và loãng xương là 11,8%.Tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi và tuổi mãn kinh [24].
31. 31 Theo nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan thì tỷ lệ lưu hành loãng xương ở người trưởng thành tại TPHCM là 17% và số người xẹp đốt sống là 23% [16]. 1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xƣơng Theo Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa mộtyếu tố nguy cơlàbất kỳ thuộc tính, đặc điểmhoặctiếp xúc củamột cá nhân màlàm tăng khả năngphát triểnmột căn bệnhhoặcchấn thương.Những yếu tố nguy cơ gây ra loãng xương và gãy xương do loãng xương gồm2nhómthay đổi được và không thay đổi được. Bên cạnh đó còn có những nguy cơ thứ phát gồm một số bệnh lý và thuốc có ảnh hưởng tiêu cực cho xương. Bảng 1.1. Những yếu tố nguy cơ gây ra bệnh loãng xƣơng[66] Những yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc không thay đổi đƣợc thứ phát Lạm dụng rượu bia Tuổi Bệnh suyễn, Crohn´s, tiểu đường, cường cận Hút thuốc lá Giới nữ giáp, viêm đa khớp Chỉ số khối cơ thể thấp Tiền sử gia đình LX dạng thấp. Bệnh về (gầy) máu, bệnh ác tính, một Dinh dưỡng kém Có gãy xương trước đây số rối loạn di truyền. Rối loạn ăn uống Chủng tộc Hội chứng Kleinfelter, Thiếu vận động Mãn kinh, cắt buồng trứng amenorrhea, Turner Bất động lâu. Sử dụng Chế độ ăn thiếu can-xi Corticoid liệu pháp kéo dài một số thuốc (corticoid, Thiếu vitamin D Suy tuyến sinh dục tiên heparin, ức chế bơm Thường xuyên té ngã phát hoặc thứ phát ở nam proton, lợi tiểu quai ) 1.2.3.1. Những yếu tố liên quan đến loãng xương thay đổi được Cũng giống như cáccơ quankhác trong cơ thể, bộ xươngcầnmột nguồn cung cấpliên tục về năng lượngvà các chất dinh dưỡng. Những năm quan trọng để xây dựng khối lượng xương là ở thời kỳ ấu thơ và vị thành niên,bởi vì ở giai đoạn nàysự thành lập
32. 32 xương mớinhanh hơn so với sự hủy xương, làm cho xươngtrở nên lớn hơn và dày đặc hơn.Một trong những yếu tố nguy cơ chính mà có thể ảnh hưởng đến mật độ xương đó là chế độ ăn thấp can-xi, nhất là ở trẻ em, vị thành niên và người trưởng thành trẻ [81]. Can-xi là một chất khoáng rất quan trọng trong việc xây dựng bộ xương, vitamin D có vai trò trong việc hỗ trợhấp thu can-xi từ chế độ ăn uống và để đảm bảo cho hoạt động khoáng hoá môxương.Khi thiếu hụt can-xi do thiếu hấp thụ từ chế độ ăn, cơ thể sản xuất nhiềuhormone cận giáp hơn, làm tăng tái tạo xương,huy động các hủy cốt bào để phá vỡ xương, sau đóđưa can-xi từ xương cung cấp cho các dây thần kinh, tế bào cơ và các cơ quan khác. Điều này làm tăng tốc độ loãng xương.Những nghiên cứu trên đối tượng là thanh thiếu niên cho thấy khi cung cấp một chế độ ăn tăng cường can-xi hoặc uống sữa thì có liên quan đến tăng cường hấp thu can-xi cho xương.Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, người trưởng thành cần ít nhất 800 IU vitamin D và1.000 đến 1.200 mg can-xi mỗi ngày để có thểbảo vệ chống lại loãng xương [115]. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị về can-xi hàng ngày của người trưởng thành Việt Nam là 700mg và nếu ở người ≥ 50 tuổi cần cung cấp cho cơ thể 1000mg [45]. Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như nhiều nước Đông Nam Á, lượng can-xi được cung cấp qua ăn uống hàng ngày rất thấp (450- 550mg đối với phụ nữ sau mãn kinh người Malaysia và người Hoa sống ở Kuala Lumpur, 270mg/ngày đối với phụ nữ tiền mãn kinh sống tại Jakarta [21], ở Việt Nam lượng can-xi cung cấp qua bữa ăn trung bình cho phụ nữ sau mãn kinh là 683mg/ngày [19]).Ở phụ nữ Iran, can-xi cung cấp hàng ngày là 689,08±393,15 mg/ngày [110]. Một nghiên cứu tại TPHCM, tỷ lệ thiếu vitamin D ở nam là 20%, nữ là 46% [15]. Proteincũng là một thành phần quan trọng của mô xương, lượng protein cung cấp không đủ là bất lợi choviệc xây dựng khối lượng xương trong thời kỳ thanh thiếu niên và cho việc duy trì khối lượng xương ở giai đoạngià hóa.Tình trạng dinh dưỡng kém, đặc biệt là đối với vấn đề thiếu chất đạm thường phổ biến ở người lớn tuổi có liên quan đến mật độ xương vànghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân bị gãy xương hông [112]. Protein có tác dụng lên tính toàn vẹn của xương, vì vậy suy dinh dưỡng do thiếu protein cũng dẫn đến giảm khối cơ và sức mạnh cơ nên có thể là yếu tố
33. 33 nguy cơ gây té ngã.Trongnghiên cứu thuần tập Framingham, ở nam giới và phụ nữ lớn tuổicó tổng số đạm động vật được cung cấp trong chế độ ăn thấp hơn thì có tỷ lệ mất xương hông và xương cột sống nhiều hơn so với người tiêu thụ số lượng đạm cao [93]. Một trong những cơ chế mà lượng sử dụng protein tăngcó thể có tác động thuận lợi trên xương là thông qua sự gia tăngnồng độ của IGF-I trong máu, mà nó là một hợp chất quan trọng trong việc tham gia thúc đẩy hình thành xương [112]. Trong các nghiên cứu trên trẻ em khỏe mạnh hoặcngười lớn được cho ăn thêm sữa trong khẩu phần ăn của họ,thì lượng protein được tăng thêm dẫn đến sự gia tăng đáng kể IGF-I trong huyết thanh so với các đối tượng chứng. IGF-I huyết thanh cũng tăng ở người cao tuổi bị gãy xương hông được điều trị bằng truyền dung dịch proteintinh khiết [65]. Mặc dù các bằng chứng nghiên cứu ở trên cho thấy proteinmang lại lợi ích cho sức khỏe xương và thúc đẩy sự phục hồi ở người bệnh gãy xương hông, nhưng vẫn cónhững nghiên cứucho rằng nếu một chế độ ăn quá nhiều proteincó thể có tác động tiêu cựctrên sự trao đổi chất can-xi và có thể gây mất xương.Điều này liên quan đến giả thuyết cho rằng sự cân bằng a-xít – kiềm của chế độ ăn uống là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho bệnh loãng xương. Khi thức ăn đã được tiêu hóa, hấp thu và chuyển hóa trong cơ thể, nótạo ra nhữngsản phẩm có tính a-xít, trung tính hoặc kiềm.Khi a-xít được tạo ra, nó cần phải được trung hòa bởi hệ thống đệm để duy trì độ pH trong máu ở mức tối ưucho các tế bào trong cơ thể. Hệ thống đệm này được điều hòa bởi các hoạt động của thận (bài tiết các chất a-xít) và phổi(thở ra khí carbon dioxide). Thực phẩm cũng có thểđược chia theosản phẩm mà nó tạo ra sau chuyển hóa làa-xíthoặckiềmtrênmộtmức độđược gọi làkhả năngtảia-xítcủa thận (Potential Renal Acid Load - PRAL).Chẳng hạn như ngũ cốc, gạo, mì ống,một sốloại phó mátcứng, cá, thịtđều sinh ra a-xítvàcó mức giá trịPRAL cao hơn các loại trái cây và rau quả (là thực phẩm tạo ra chất kiềm, chúng chứa muối kiềm của ka-li, can-xi, ma-nhê). Đã có giả thuyết cho rằng, nếu chế độ ăn uống cung cấp thực phẩm có tính a-xít chiếm ưu thế (bao gồm nguồn protein là chủ yếu)và không đủ thức ăn giàu chất kiềm, thì các muối kiềm của bộ xương có thể bị lôi kéo vào giúp quá trình đệm, sau đómột số lượng can-xi từ xương bị mất qua nước tiểu. Tuy nhiên, phải có một thời gian dàicó chế độ ăn uống nhiều protein thì
34. 34 mới có thể dẫn đến mất xương.Ngược lại với cung cấp thừa protein, người có rối loạn ăn uống, chán ăn tâm thầnở bệnh nhi hoặcở tuổi vị thành niên sẽ ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh của họ vì đây là thời gian của cuộc sống lũy tích tối đa khối lượng xương. Cơ thể gầyở nữ bệnh nhân chán ăn dẫn đến thiếu estrogenvà vô kinhgóp phầnmất khối lượng xương cũng giống như phụ nữ thiếu estrogen sauthời kỳ mãn kinh. Trọng lượng cơ thể thấp và cụ thể là thiếu dinh dưỡng ở người bệnh chán ăn đã trở thành yếu tố nguy cơ gây khối xương thấp, tác động đến những rối loạn nhiều hormone và mất cân bằng trao đổi chất. Người bệnh chán ăn trong một thời giantrung bình khoảng 6 năm sẽ cho thấycó một tỷ lệ gãy xương hàng năm lớn hơn 7 lần so với phụ nữ khỏe mạnh cùng tuổi [65]. Vitamin K cần thiết cho việc sản xuất và hoạt động của osteocalcin(là protein nhiều thứ hai trong xương sau collagen). Một số bằng chứng cho thấy rằng nếu cung cấp vitamin K thấp trong chế độ ăn hoặc tình trạng thiếu vitamin K trong cơ thể sẽ góp phần làm giảm mật độ xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người già. Vai trò của vitamin A trong nguy cơ gây loãng xương hiện còn đang tranh cãi. Nếu tiêu thụ một lượng rất cao vitaminA (cao hơn mức tiêu thụ hàng ngày được đề nghị) thì cóảnh hưởng xấu đến xương (cùng với gan và da). Một nghiên cứu quan sát dựa vào dân số trên phụ nữ sau mãn kinh tại Mỹ đã tìm thấy mộtmối liên hệ giữa mức độ sử dụng vitamin A và nguy cơ gãy xương hông.Muối khoáng ma-nhê có liên quan đến sự hằng định nội môi can-xi và trong sự hình thành hydroxyapatite (khoáng xương). Một thử nghiệm cho sự thiếu hụt ma-nhê nghiêm trọng thì đưa đến sự bất thường trongcấu trúc và chức năng của xương. Ở những người cao tuổi khả năng có nguy cơthiếu hụt nhẹ ma-nhê do có sự giảm hấp thu và thậnbài tiết ma-nhê tăng theo tuổi [99]. Các muối kẽm là thành phần của hydroxyapatitevà đóng một vai trò trong chu chuyển xương. Kẽm cũng cần thiết cho việc thực hiện chức năng điều chỉnhmen phosphatase kiềm, mà men này cần thiết cho quá trình khoáng xương. Thiếu kẽm nghiêm trọng thường thấy liên quan với sự thiếunăng lượng và suy dinh dưỡng, mà nó có sự kết hợp với sự kém phát triển xương ở trẻ em. Tuy nhiên, mức độ nhẹ hơn của thiếu kẽm đã được báo cáo ở người già và có khả năng góp phần chotình trạng xương yếu [65].
35. 35 Mặc dùmột sốnghiên cứu quan sátcho thấy cómối liên hệ giữasử dụng thức uống có gasmức độ caovớigiảm mật độ xương hoặcgia tăng tỷ lệ gãy xươngtrongthanh thiếu niên, nhưng không có bằng chứng thuyết phụcrằng nhữngthức uốngcó gas ảnh hưởng xấu đếnsức khỏe của xương. Một số nhà khoa học giải thích rằng nhiều khả năng trên thực tế là cácthức uốngnày thaysữatrongchế độ ăn uống, do đótác độngtrên sự cung cấp can-xi. Cà phê làm cho sự gia tăng bài xuất can-xi qua đường niệu và giảm hấp thu can-xivào, nhưng sự cân bằng của cơ thể xuất hiện để giảm bài tiết can-xi ngay sau đó trong ngày, do đó ảnh hưởng thực là không đáng kể [65]. Khi nồng độ na-tri cao trong máu sẽ thúc đẩy can-xi bài tiết qua nước tiểu, do đóăn mặn được coi là một yếu tố nguy cơcho mất khối xương. Sử dụng trái câyvàrau xanhđã chứng minhtác dụng có lợitrênmật độ khoángxươngở người đàn ông và phụ nữ lớn tuổi. Bằng chứng vềtác dụng có lợicủatrái cây vàrauxanh trênsức khỏe của xươngđược cung cấp bởimột can thiệp thử nghiệm bằngphương pháp tiếp cậnchế độ ăn uốngđểngăn chặntăng huyết áp(Dietary Approaches to Stopping Hypertention – DASH).Nghiên cứu được thực hiệnở người trongđộ tuổitừ 23 đến 76.Mặc dùDASHđược thiết kế đểnghiên cứu vềchế độ ăn uốngcó thểngăn ngừa bệnh tim mạch, nhưng một trong số thiết kế đó cótoàn bộnội dung củachế độ ăn uốngcũngảnh hưởng đếnsức khỏe xương. Trong nghiên cứuvề xương, một nửa trong sốcác đối tượng đượcyêu cầuthay đổitoàn bộchế độ ăn uốngcủa họbao gồm tiêu thụnhiều trái cây,rau, các sản phẩmsữa ít chất béovàhàm lượng na-tri thấp(chế độ ăn DASH),một nửa kháctiếp tụcvới chế độ ănthường xuyên của họ. Trong khoảng thời gianmột vàitháng, các chế độ ăn theo DASH đã cải thiện các chỉ số của xương vàchuyển hóa can-xi, nó có thểcó khả năng giúp cải thiện mật độ xương nếu tiếp tụctrong thời gian dài [84]. Uống rượu vừa phải sẽ không gây hại choxương, nhưng nếuuống rượu mức độ cao(hơn 2 đơn vị tiêu chuẩn rượu hàng ngày, 1 đơn vị = 25ml alcohol 40%)sẽ đưa đến gia tăng đáng kể nguy cơ gãy xương hông và các xương khác do loãng xương. Uống rượu quá mức sẽ có tác động trực tiếp gây tổn thương trên các tế bào tạo xương và ảnh hưởng trên các nội tiết tố điều chỉnh sự trao đổi chất can-xi. Người hút thuốc lá có khối lượng khoáng xương tại cổ xương đùi và cột sống cũng thấp
36. 36 hơn người không hút. Một nghiên cứu thực hiện ở Thụy Điển cho thấy nam thanh niênhút thuốc tuổi từ 18-20 đã làm giảm mật độ xương và làm mỏng lớp vỏ cứng bên ngoài của xương. Phát hiện này cho thấy rằng hút thuốc lá ở những người trẻ có thể làm giảmkhối lượng xương đỉnh của họ vàdo đó làm tăng nguy cơ loãng xương trong cuộc sống sau này [66],[74]. Thiếu cân là một yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương bởi vì trọng lượng cơ thể thấp có liên quan với mật độ xương đỉnh thấp hơn trong giai đoạn phát triểnxương ở tuổi trẻ và tăng nguy cơ gãy xương ở người già. Nguy cơ gãy xương hông gần như tăng gấp đôi ở những người cóBMI 20 kg/m² so với những người BMI 25 kg/m². Những người có một lối sống ít vận động có nhiều khả năng bị gãyxương hông hơn những người thường xuyên vận động.Chẳng hạn, phụ nữ ngồi hơn chín giờ một ngày thì 50% khả năng bị gãy xương hông hơn những người ngồiít hơn sáu giờ một ngày [66]. Người bị bệnh loãng xương,đặc biệt là ở người cao tuổi dễ bị té ngã do sức khỏe giảm sút, các cơ quan bị giảm chức năng như cơ teo, khớp thoái hóa, biến dạng xương, rối loạn dáng đi, rối loạn thăng bằng, giảm đáp ứng, sa sút trí tuệ, giảm thị lực,dùng quá nhiều thuốc (thuốc hạ huyết áp, an thần ) và những nguyên nhân này ít nhiều đều có liên quan đến loãng xương. 1.2.3.2. Các yếu tố liên quan đến loãng xương không thay đổi được Tuổi có liên quan đến loãng xương, tuổi càng cao tỷ lệ bệnh loãng xương càng lớn.Trong toàn bộ cuộc đời phụ nữ mất khoảng 35% khối lượng xương đặcvà 50% khối lượng xương xốp, trong khi đó nam giới chỉ mất 1/3 khối xương. Theo kết quả của các nghiên cứu,tỷ lệmất xươngở nam giới vàphụ nữ lớnhơn35 tuổilàkhoảng0,3-0,5% mỗi năm,tỷ lệ này là2-5%mỗi năm ở phụ nữsau khi mãn kinh từ 4 đến 6 năm và trở nên ổn địnhsau đó. Phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh dễ bị mất khối xương hơn nam giới vì cơ thể họ sản xuất ít estrogen.Một sự khác biệtquan trọngở nam giới vànữgiới có thểgiải thích tại saogãy xươnglại thường ít xảy raở nam giới, đó làcùng một lúcxươngđang bị mất đivào bên trong củaphần xươngtiếp giáp vớikhoangtủy, thì có xươngmới lắng đọngbên vỏ ngoàicủa xương giống như một lớp sơn. Số
37. 37 lượngxươngmớilắng đọng trênbề mặtbên ngoàiở nam giớihơnkhoảng balần so vớiphụ nữ.Điều này làm tăngkích thướcxươngvà do đóduy trìsức mạnh củaxươngcũng nhưbù đắpsự mất xươngtừbên trong[63]. Mãn kinh sớm, có kinh muộn và tất cả phụ nữ sau mãn kinh là yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương. Hầu hết các quốc gia đềucó khuyến nghị đánh giá yếu tố nguy cơ loãng xương cho phụ nữ mãn kinh nhằm đo mật độ xương cho người có nguy cơ cao (phụ nữ ≥ 65 tuổi, < 65 tuổi và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ, phụ nữ mãn kinh đã có gãy xương) [96]. Di truyền cũng đóng một vai trò lớn trong bệnh loãng xương. Trong thực tế, cha mẹ có tiền sử gãy xươnglà một yếu tố nguy cơ và đó là nguy cơ độc lập của mật độ xương. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy khoảng 60-80% sự khác biệt về mật độ xương giữa các cá nhân là do gen chi phối. Người có tiền sử gia đình bị gãy xương có nguy cơ bị gãy xương tăng gấp 1,5 đến 2 lần so với người không có [42]. Các dân tộc, chủng tộc khác nhau đều có liên quan đến loãng xương ở mức độ khác nhau. Bệnh thường gặp ở người da trắng và ngườiChâu Á, tỷ lệ gãy xương hông và xương sống ở người Châu Phi thấp hơn người da trắng. Vấn đề này được giải thích là do người Châu Phi có sự khác biệt về cấu trúc xương, khối lượng xương đỉnh cao hơn, tốc độ chậm mất xươngsau thời kỳ mãn kinh và chất lượng vi cấu trúc xương tốt hơn [53]. Các nghiên cứu trên toàn thế giới đều cho thấy rằng những người bị gãy xương trước đây thì có nguy cơ gãy xương bất kỳ nhiều hơn so với những người chưa bao giờ bị gãy. Điều này đúng cho cả nam giới và phụ nữ, nguy cơ gãy xương lần thứ hai tăng gần gấp đôi (1,86 lần) so vớinhững người chưa gãy. Sử dụngcorticoidliệu pháp sẽ dẫn đến nguy cơloãng xương vàliên quan đếngãy xương. Người bệnhcó thể bịmất xươngđáng kể tùy theo thời gian và liều lượng thuốc sử dụng.Mộttỷ lệ mấtxươngtrên 15%mỗinămđược báo cáo ởngười bệnh dùng liềuprednison30mg/ngày.Tác dụngchủ yếu củacorticoidlà làm giảmsự hình thànhxươngdo nó tác động có hạitrêncác tế bào tạoxương(osteoblast), mặc dùcũng có bằng chứngcho rằng nó gâytăng hoạt động củacác tế bàohủyxương(osteoclast). Nội tiết tố androgen cần thiết trong sự phát triển của khối lượng xương đỉnh và duy trì khối lượng xương. Thiểu năng tuyến sinh dục ở người đàn ông trẻ có mức
38. 38 testosterone thấp thì có mật độ xương thấp. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng liệu pháp điều trị thay thế testosterone ở người thiểu năng sinh dục nam sẽ làm gia tăng mật độ xương [65]. 1.2.3.3. Các yếu tố liên quan gây ra loãng xương thứ phát Ngoài những yếu tố nguy cơ trên, xương còn chịu ảnh hưởng tiêu cực từ các rối loạn khác như viêm khớp dạng thấp và các bệnh của hệ thống nội tiết. Cường cận giáp làm gia tăng nồng độ hormone cận giáp tác động tế bào xương để giải phóng can-xitừ xương vàomáu. Hormone tuyến giáp tăng quá mức không điều trị kịp thời cũng có thể dẫn đến loãng xương.Rối loạn nội tiết mà làm ảnh hưởng tới cân bằng bình thườnggiữa nội tiết tố nữ (estrogen) và hormone nam giới(androgen) có thể gây ra loãng xương, bởi vì nhữnghormone này giúp xây dựng xương. Sử dụng lâu dài thuốc corticoid uống hoặc hít nhằm điều trị viêm khớp, dị ứng, bệnh Crohn, hen suyễnvà các bệnh hô hấp mãn tính sẽ gây suy giảm mật độ xương. Kết hợpphân tích dữ liệu từ hơn 40.000 tình nguyện viên trên toàn thế giớicho thấy rằng sử dụngcorticoid dài hạn tăng gấp đôi nguy cơcho gãy xương hông ở phụ nữ và tăng 2,6 lần ở nam giới [65]. Các loại thuốc khác có tác động sinh học đến xươngbao gồm các thuốc ức chế bơm proton, nó có thể làm giảm sự hấp thu can-xi từ dạ dàyvà nghiên cứu cho thấy sử dụng lâu dài (> 1 năm)thuốc ức chế bơm proton có thể làm tăng nguy cơ gãy xương hông lênđến 60%. Một số thuốc khác cũng ảnh hưởng đến xương như: thuốc chống động kinh, thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chống đông máu (Wafarine), thuốc chống ung thư 1.3. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƢƠNG Các biện pháp phòng chống loãng xương hiện nay gồm có những nội dung: - Nâng cao nhận thức của người dân về bệnh bằng truyền thông giáo dục sức khỏe và cần thiết phải bắt đầu từ lứa tuổi học đường nhằm đảm bảo đến giai đoạn trưởng thành có mật độ xương đỉnh tốt nhất cũng như tránh sự mất xương về sau. - Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, nhất là cung cấp đầy đủ can-xi và vitamin D theo nhu cầu của từng lứa tuổi. - Tăng cường tập luyện thể dục thể thao kể từ lứa tuổi học đường và tiếp tục duy trì trong suốt cuộc sống về sau.
39. 39 - Phòng tránh những thói quen ảnh hưởng tiêu cực đến xương như lạm dụng rượu bia, hút thuốc lá, lười vận động, sử dụng thuốc có hại cho xương không theo sự hướng dẫn của thầy thuốc. - Thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã ở người có nguy cơ cao. - Ngành y tế cần xây dựng chiến lược phòng chống loãng xương ở mỗi quốc gia, tăng cường đào tạo cán bộ y tế chuyên ngành, cung cấp phương tiện tầm soát, chẩn đoán và theo dõi bệnh loãng xương trong cộng đồng, giám sát và quản lý bệnh. 1.3.1. Các biện pháp phòng chống loãng xƣơng trên thế giới 1.3.1.1. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Châu Âu Năm 1998 Liên Minh Châu Âu đưa ra các khuyến nghị xác định mục tiêu quan trọng chocải thiện việc quản lý loãng xương ở tất cả các quốc gia thành viên bao gồm: (1) Loãng xương phải được thông qua như là một mục tiêu chăm sóc sức khỏe lớn của Liên minh Châu Âu và các chính phủ của tất cả các nước thành viên; (2) Thông tin chi tiết phải được công bốcho các nước về tỷ lệ mắc và tỷ lệ gãy xương do loãng xương; (3) Phối hợp hệ thống các quốc gia để lên kế hoạch cho sự gia tăng về nhu cầu chăm sóc sức khỏe và thực thi việc phân bổ nguồn lực thích hợp; (4) Xây dựng và thực hiện chính sách để tư vấn cho người dân và các chuyên gia sức khỏe về dinh dưỡng bổ sung can-xi và vitamin D; (5) Truy cập vào hệ thống và đo mật độ xương nên được phổ cập cho những người có chỉ định lâm sàng, chấp nhận và hỗ trợ chi phí cho cá nhân đó; (6) Các nước thành viên sử dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để xác định phương pháp điều trị và cần được tư vấn; (7) Chính phủ cần tích cực thúc đẩy và hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu khoa học ở các quốc gia, đào tạo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe liên quan đến việcquản lý bệnh loãng xương [68]. Trên cơ sở kế hoạch hành động chung của Châu Âu, tại Ireland đã xây dựng chiến lược phòng tránh té ngã và gãy xương ở người cao tuổi vào năm 2008. Tầm nhìn dài hạncủa chiến lược nàylà đểcải thiện sức khỏexươngkhi dân sốđang già hóa ở Irelandvàgiảm bớt gánh nặnggãy xương do té ngã. Điều này đòi hỏimột cách tiếp cậnliên ngànhđểphòng chốngvà chăm sócbệnh mà tất cả cáctổ chức,các ngành nghềchủ chốtlàm việc cùng nhauđể đạt đượcmục tiêu.Nguyên tắc cơ bảnlà tập trung
40. 40 vàocácbiện pháp can thiệpdựa trênbằng chứng, cung cấpdịch vụ y tế một cách công bằngvà sẵn có chotất cả. Các mục tiêuchính lànâng cao nhận thứccủacộng đồng vềloãng xương, nâng cao năng lựcy tế, cung cấpmột cáchtoàn diện vềdịch vụchăm sóc, điều trịloãng xương vàgãy xương, phát triển mộtmôi trườngsống an toàn hơn [62]. Năm 1997, Bộ Y tế công cộng của Liên bang Ngađã cho phép thành lập cáctrung tâm phòng chống loãng xương tại các bệnh viện đa khoa lớn. Từ đó đã có nhiều trung tâm phòng chống loãng xương ra đời với các nhiệm vụ chính là cung cấp dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho những người bị loãng xương, các chương trình đào tạo cho các bác sĩ, các chương trình tự quản lý cho nhữngngười bệnh và người chăm sóc. Tuy nhiên, hiện có một tình trạng thiếu bác sĩ chuyên khoa trong lĩnh vực về xương và loãng xươngở Nga. Trong một nghiên cứu được tiến hành, có 19% bác sĩ không thể biết phương pháp kiểm tra bệnh loãng xương. Chỉ có 19% các bác sĩ khuyến cáo kiểm tra mật độ xươngởngười bệnh dùng corticoid và 34% đã không tưvấn cho những người bệnh này để tiếp tục được kiểm tra[72]. 1.3.1.2. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại một số nước ở Châu Á Châu Á là nơicó dân số cao nhất trong các châu lục và điều đócũngtăngtuyệt đốivề số lượng người cao tuổi. Do đó sẽ cónhững thay đổilớnvềgãy xươngdo loãng xươngxảy raở Châu Á.Trên thực tế, 26%của tất cả cácgãy xương hông đã xảy raở Châu Átrongnăm 1990, tỷ lệ nàycó thể tăng lên37%vào năm 2025và45% vàonăm 2050 [78]. Tại Trung quốc, chính sách của chính phủ cho đến nay loãng xương chưa được công nhận như một vấn đề sức khỏe lớn của quốc gia.Các tổ chức chính phủ và phi chính phủ đang dần dần chú ý nhiều hơnđến chứng loãng xương.Hiện nay, không có chương trình của chính phủ về phòng ngừa, chẩn đoán và quản lý bệnh loãng xương, nhưng chính phủ hỗ trợ các tổ chức phi chính phủ trong các hoạt động như: Dự án nâng cao nhận thức loãng xương, chiến dịch hành động phòng chốngloãng xương, chiến dịch uống sữa[70]. Tại Indonesia, Bộ Y tếđã công nhậnbệnh loãng xươnglàmột vấn đề sức khỏe quan trọngkể từ năm 2006và những nỗ lựcđang được tiến hànhvớisự hỗ trợ củacác
41. 41 tổ chức xã hộinhằm truyền bá thông điệpvề phòng chốngbệnh trong cộng đồng.Tổ chức phòng chống loãng xương Indonesia được thành lập năm 2004 và đang tích cực tham gia nâng cao nhận thức về bệnh của người dân qua các hoạt động như đào tạo cán bộ chuyên vềloãng xương, đào tạo giáo viên hướng dẫn tập thể dục cho sức khỏe xương, phân phối sách về loãng xương Bên cạnh đó, một số giải pháp mạnh mẽ cũng đang được tiến hành, đó là phát triển một hệ thống hỗ trợ cho người bệnh, nâng cao nhận thức hơn nữa trong nhân dân về các biện pháp phòng ngừa và thay đổi lối sống nhằm xây dựng khối lượng xương đỉnh cao hơn, cải thiện việc chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là tăng cường máy đo mật độ xương DXA ở nhiều nơi của cả nước [70]. Hiệp hội Loãng xương Malaysia do các thầy thuốc đứng ra thành lập vào giữa thập niên 90 thế kỷ trước. Hội đã cho xuất bản tài liệu “Hướng dẫn thực hành lâm sàng” về loãng xương trong năm 2001 và 2006. Các hướng dẫn này đã được phân phối và sử dụng rộng rãi bởi các học viên và các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực khác nhau.Nội dung hướng dẫn bao gồm: Quản lý người bệnh bị loãng xương, dịch tễ học, dữ liệu bị gãy xương hông, thực hành dinh dưỡng, chẩn đoán và điều trị bệnh loãng xương sau mãn kinh, loãng xương ở nam giới, loãng xươngdo glucocorticoid Ngoài ra, tại Malaysia còn thành lập Hiệp hội nâng cao nhận thức về loãng xương Kuala Lumpur vào năm 2008. Đây là một tổ chức phi chính phủ được thành lập vớimục tiêu chính là tăng cường sức khỏe xương cho người dân. Hiệp hộiđã giới thiệu chương trình “xương khỏe mạnh cho cuộc sống”nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng cường xương khỏe mạnh trong tất cả các giai đoạn của cuộc sống, từ phụ nữ mang thai, trẻ em, thanh thiếu niên, người lớn và người già. Để thực hiện công việc này, Hội đã thành lập các nhóm hỗ trợ người bệnh, các thành viên gia đình và những người chăm sóc người bệnh [70]. 1.3.1.3. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Bắc Mỹ -Chiến lƣợc phòng chống loãng xƣơng ở Ontario, Canada Canada là quốc gia mà người dân có nguy cơ gãy xương do loãng xương thuộc vào nhóm cao nhất thế giới. Gãy xươngdo loãng xương phổ biến hơnnhồi máu cơ tim, đột quỵ vàung thư vúcộng lại.Năm 2003, Canada đã xây dựng một chiến lược
42. 42 phòng chống loãng xương cho vùng Ontario với nội dung:Tăng cường giáo dục sức khỏe người dân để có thể tăng sức khỏe cho xương, giảm nguy cơ loãng xương (dự phòng cấp 1). Tăng cường phát hiện và quản lý bệnh (dự phòng cấp 2). Phòng bệnh nên tập trung người dân có nguy cơ cao và trong quá trình phát triển xương (phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi, trẻ em và vị thành niên); (2) Phát hiện sớm và chẩn đoán bệnh loãng xương (dự phòng cấp 2 và 3); (3) Chăm sóc sau gãy xương, phục hồi chức năng và quản lý bệnh loãng xương một cách hiệu quả để giảmgãy xương tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống (dự phòng cấp 3); (4) Thực hành của chuyên gia y tế dựa trên bằng chứng; (5) Nghiên cứu khoa học sẽ giúp phát triển kiến thức mới trong bệnh loãng xương; (6) Lãnh đạovà giám sát sẽ giúp đảm bảo hiệu quảthực hiện các khuyến nghị của kế hoạch hành động loãng xương và giúp Ontario đạt tiến bộ trong việc giảm gánh nặng của bệnh loãng xương và cải thiện chất lượng cuộc sống [95]. - Các biện pháp phòng chống loãng xƣơng tại Hoa Kỳ Nhiều tiểu bang của Hoa Kỳ đã xây dựng chiến lược phòng chống loãng xương, trong đó có Pennsylvania.Các mục tiêu chiến lược Pennsylvania bao gồm: (1) Mục tiêu thứ nhất là tăng 10% mỗi năm số người dân nhận thức về bệnh loãng xươngở tất cả các lứa tuổi về phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị. Tăng cường nỗ lực hợp tác để sử dụng hiệu quả nguồn lực có sẵn; (2) Mục tiêu thứ hai là tăng cường thông tin đối với sức khỏe con người và với các chuyên gia dịchvụ về phòng chống loãng xương.Sử dụng các tiêu chuẩn thống nhất về các phương pháp đo mật độ xương vàđọc kết quả trong các quần thể khác nhau; (3) Mục tiêu thứ ba là giảm rào cản ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị loãng xương.Nâng cao nhận thức cho người dân về lợi ích của việc thực hiện tầm soát bệnh. Tăng kinh phí cho các hoạt động giáo dục sức khỏe cho người dân. Tăng cường tiếp cận dịch vụ loãng xươngcung cấp trên toàn tiểubang, đặc biệt là khu vực nông thôn và nơi y tế còn hạn chế; (4) Mục tiêu thứ tư là xây dựng hệ thống giám sát để theo dõi các xu hướng sức khỏe, chế độ ăn uống, hành vi ở trẻ em và người lớn. Tăng cường năng lực ở cấp Nhà nước để thu thập và phân tích dữ liệuchiến lược. Kiểm tra hệ thống
43. 43 thu thập dữ liệu và các chỉ số hiện đang thu thập thông tin về dinh dưỡng (đặc biệt là can-xi, sữa tiêu thụ), gãy xương ở người lớn và trẻ em [103]. 1.3.1.4.Cácbiện phápphòngchống loãng xươngtại một số nước Mỹ La-tinh Tại Brazil, một quốc gia có số dân đông đứng hàng thứ 5 trên thế giới, chính phủ đã xem loãng xương là một vấn đề sức khỏe lớn. Vào năm 2011, một chiến dịch đã được đưa ra nhằm nâng cao nhận thức của người dân về yếu tố nguy cơ của bệnh mang tên: “Chiến dịch phòng ngừa loãng xương: từ trẻ em cho tới người già” do Bộ Y tế phát động. Thông qua ngành kỹ thuật y tế cao cấp dành cho người cao tuổi, Bộ Y tế Brazil đang phát triển một kế hoạch hướng tới tăng cường khả năng hệ thống y tế công cộng trong việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị loãng xương, phòng tránh té ngã ở cấp độ quốc gia và địa phương. Mục đích của việc làm này là cung cấp các chuyên gia y tế bằng những công cụ sẵn có họ có thể xác định nguy cơ té ngã và gãy xương ở người cao tuổi, hướng tới kéo giảm 2% mỗi năm tỷ lệ người nằm viện vì gãy cổ xương đùi. Loãng xương và gãy xương do loãng xương là một vấn đề sức khỏe ưu tiên tại Cuba. Chính phủ đã có nhiều chương trình nhận thức cộng đồng về bệnh loãng xương bao gồm phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị. Chương trình cũng nhằm đến những người già, người khuyết tật và những người bị ảnh hưởng bởi các bệnh mãn tính khác [75]. 1.3.1.5. Các biện pháp phòng chống loãng xương tại Trung Đông và Châu Phi Tại Iran, loãng xương và gãy xương do loãng xươngđược xem là một vấn đề sức khỏe ưu tiên. Quá trình phát triển mạng lưới phòng chống bệnh loãng xương của Iran nhằm mục đích nâng cao nhận thức của người dân ở các khu vực khác nhau của đất nước, cải thiện việc chăm sóc người bệnh và tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trong lĩnh vực này. Loãng xươngđã được công nhận là một vấn đề sức khỏe lớn ở Iraq và chính phủ đã phê duyệt chủ trương, phát triển đào tạo chuyên gia y tế về lĩnh vức này. Những thành tựu lớn gần đây tại Iraq về vấn đề loãng xương là sự sẵn có của máy DXA trong các bệnh viện của chính phủ, việc thành lập các hướng dẫn để phòng ngừa loãng xương ở các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, các hướng dẫn để ngăn chặn và điều trị loãng xương do BộY tế ban hành, sự cải thiện trong
44. 44 chương trình giáo dục phòng chống và điều trị bệnh loãng xương. Tại Jordan, loãng xươngcũng đã được công nhận là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Hiệp hộiphòng chốngLoãng xươngJordan đã rất tích cựctrong việc thúc đẩynhận thức vềsức khỏe của xươngở cấp quốc giathông quacác hoạt động đào tạo, hội nghị y khoa, tài liệu quảng cáo, tờ rơi,thực hiện các hoạt động truyền thông (trên truyền hình, các cuộc phỏng vấnđài phát thanh, báo, tạp chí)[73]. 1.3.1.6. Kế hoạch Chiến lược Quốc gia về phòng chống loãng xương ởÚc Tại Úc đã xây dựng một Chiến lược Quốc gia phòng chống loãng xương gồm 7 nội dung: (1) Thứ nhất là thực thi các chương trình nhận thức về bệnh thông qua các trung tâm loãng xương đóng ở các tiểu bang và phối hợp hành động ở cấp quốc gia, kể cả các chương trình định hướng vào các bác sĩ gia đình; (2) Thứ hai là thực hiện các chiến lược phòng ngừa sức khỏe cho cộng đồng như các chương trình phổ biến ở học đường nhằm làm tăng cường thu nạp can-xi trong bữa ăn hàng ngày và luyện tập thể lực ở lớp trẻ; (3) Thứ ba là thiết lập các chương trình cụ thể nhằm hướng vào lớp người có tuổi có nguy cơ thiếu vitamin D, hướng vào việc phòng ngừa té ngã, thiết bị bảo vệ hông cho người cao tuổi ở các viện dưỡng lão cũng như trong cộng đồng; (4) Thứ tư là thực hiện các chiến lược phòng ngừa thứ cấp, như thiết lập các phòng khám chuyên khoa trong các bệnh viện giảng dạy hoặc các phương thức áp dụng cho bác sĩ gia đình để nâng tỷ lệ điều trị đối với nhóm người có nguy cơ cao bị gãy xương; (5) Thứ năm là xây dựng các dự án nghiên cứu để xin tài trợ từ Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Quốc gia và các nguồn khác; (6) Thứ sáu là giám sát và đánh giá tỷ lệ gãy xương, hiệu quả của điều trị và tỷ lệ lưu hành cũng như gánh nặng của bệnh loãng xương theo từng thời điểm trong vòng một thập niên tới; (7) Cuối cùng là liên kết hoạt động với ngành chấn thương chỉnh hình để đảm bảo người bệnh có gãy xương được điều trị đúng mực [40]. 1.3.2. Các biện pháp phòng chống loãng xƣơng tại Việt Nam Việt Nam là một trong số ít các quốc gia Châu Á (Singapore, Indonesia, Lãnh thổ Đài Loan) được chính phủ công nhận loãng xương là một vấn đề sức khỏe quan trọng. Trong những năm gần đây, tại nước ta vấn đề loãng xương đã được quan tâm nhiều hơn, đặc biệt là sự ra đời của các tổ chức Hội Loãng xương ở các thành phố
45. 45 lớn. Hội Loãng xương Hà Nội và TPHCM được thành lập vào năm 2006. Tôn chỉ hoạt động của các Hội là cố gắng tăng cường về tổ chức và chuyên môn, từng bước tạo sự chuyển biến thực sự trong nhận thức của mỗi người, của mỗi ngành và của toàn xã hội trong việc bảo vệ sức khỏe xương. Các chuyên gia y tế Việt Nam cũng đã thực hiện khá nhiều đề tài nghiên cứu về loãng xương như dịch tễ học, nghiên cứu các giải pháp điều trị và đã từng bước tham mưu xây dựng chính sách quốc gia về phòng chống loãng xương. Với sự nỗ lực của các Hội Loãng xương, sự đồng thuận của Bộ Y tế và cho phép của Chính phủ, năm 2008 Việt Nam đã tổ chức Hội thảo khoa học Tầm nhìn Châu Á về loãng xương đã quy tụ hàng trăm nhà khoa học trong và ngoài nước đến dự với hàng chục báo cáo những đề tài nghiên cứu mới nhất về bệnh loãng xương. Cũng qua sự kiện này, hoạt động ngành y tế nói chung và hoạt động của Hội Loãng xương nói riêng đã có bước phát triển khá mạnh mẽ, hàng loạt chương trình truyền thông qua báo đài được thực hiện, tổ chức sự kiện nhân ngày Loãng xương thế giới 20 tháng 10 hàng năm với đông đảo tầng lớp nhân dân hưởng ứng. Bên cạnh đó, những hoạt động cung cấp dịch vụ tầm soát MĐX di động đến cộng đồng và tại các cơ sở chẩn đoán, điều trị cũng được tăng cường trang thiết bị, đặc biệt là hoạt động tư vấn, cải thiện dinh dưỡng bổ sung can-xi và vitamin D, xây dựng lối sống lành mạnh nhằm phòng chống loãng xương đang được phổ biến đến người dân. Năm 2013, Sở y tế TPHCM đã cho ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng loãng xương”, trong đó gồm có 9 nội dung phòng bệnh được khuyến cáo người dân thực hiện: (1) Mục đích của dự phòng loãng xương là phát triển và duy trì khối xương tốt nhất cho mọi người, giảm nguy cơ loãng xương và gãy xương bằng cách can thiệp vào các yếu tố nguy cơ gây mất xương và gãy xương; (2) Tối ưu hóa sức khỏe xương là công việc cần được quan tâm suốt đời của mỗi người; (3) Khuyến cáo cho mọi người bệnh trong các lần khám bệnh thường kỳ: Các yếu tố nguy cơ của loãng xương và các biện pháp phòng ngừa cơ bản, đo chiều cao định kỳ đều đặn, khám ghi nhận gù vẹo cột sống nếu có; (4)Các biện pháp phòng ngừa tiên phát là một phần của điều trị loãng xương, giáo dục người bệnh và nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương, khuyến cáo các biện pháp dự phòng loãng xương
46. 46 thích hợp cho từng lứa tuổi; (5) Chế độ dinh dưỡng cần cung cấp đầy đủ can-xi, vitamin D theo nhu cầu của từng lứa tuổi; (6) Duy trì thường xuyên hoạt động thể lực và các bài tập làm tăng sức cơ.Các hoạt động thể lực có ích như đi bộ, chạy nhẹ, thái cực quyền, khiêu vũ, aerobic, yoga, tennis và các bài tập thể dục chịu tải khác, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe. Mọi người nên duy trì hoạt động thể lực thường xuyên ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày mỗi tuần; (7) Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống, hạn chế rượu (không uống quá 3 đơn vị rượu mỗi ngày), ngưng hút thuốc lá; (8) Thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã; (9) Chú ý các biện pháp phòng ngừa sớm cho những người có nguy cơ loãng xương docorticoid, xem xét điều trị dự phòng (alendronate, risedronate ) cho các người bệnh với T-score từ -2,4 đến -1,5, nhưng có nguy cơ cao [28]. Trong dự phòng bệnh loãng xương thì vấn đề dinh dưỡng là rất quan trọng.Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã đề xuất biện pháp dinh dưỡng trong dự phòng và góp phần điều trị loãng xương là sát hợp với người Việt Nam hơn cả. Cần cung cấp đủ lượng can-xi hàng ngày theo nhu cầu nhằm đảm bảo cho sự tạo thành khối xương đạt được mật độ tối đa, duy trì khối xương đạt được và chế độ dinh dưỡng bổ sung can-xi hợp lý suốt cả đời sẽ làm cho quá trình cốt hóa hoàn thiện hơn, giảm bớt các nguy cơ liên quan đến mất xương trong thời kỳ mãn kinh vì thiếu estrogen [45]. Các chuyên gia y tế ở một số địa phương của nước ta cũng đã tiến hành thực nghiệm một số mô hình can thiệp dự phòngloãng xương. Tại thành phố Thái Bình,một nghiên cứu trên phụ nữ từ 40 đến 65 tuổi được thực hiện tại 2 phường với mục tiêu đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp dinh dưỡng và luyện tập dự phòng giảm mật độ xương. Có 259 phụ nữ giảm mật độ xương được chọn vào nhóm đối chứng, nhóm can thiệp gồm 139 phụ nữ giảm mật độ xương áp dụng các biện pháp can thiệp (truyền thông, luyện tập, thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý kèm theo bổ sung can-xi và vitamin D) đã được cộng đồng chấp nhận và tham gia thực hiện. Kết quả cho thấy hiệu quả phục hồi giảm mật độ xương quay là 10,2% và xương chày là 42,8%. Hiệu quả bảo vệ không bị mắc mới giảm mật độ xương đối với xương quay là 21,4%, xương chày là 25,7%. Hiệu quả bảo vệ không bị mắc mới loãng xương đối với xương quay là 1,3%, xương chày là 13,5% [25].
47. 47 1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TPHCM là thành phố đông dân nhất, đồng thời cũng là trung tâm kinh tế, văn hóa, giáo dục quan trọng của Việt Nam. Về vị trí địa lý, TPHCM cách thủ đô Hà Nội gần 1.730km đường bộ, giáp với các tỉnh Bình Dương, Tây Ninh, Đồng Nai, Bà Rịa -Vũng Tàu, Long An và Tiền Giang.TPHCM nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa cận xích đạo. đặc điểm chung của khí hậu-thời tiết là nhiệt độ cao đều trong năm và có hai mùa mưa - khô rõ ràng. Thành phố gồm có 19 quận và 5 huyện, tổng diện tích 2.095,01 km², có dân số khoảng 7,4 triệu người (năm 2010), mật độ trung bình
48. 48 3.532 người/km² và với dân số đông, mật độ cao trong nội thành, cộng thêm một lượng lớn dân vãng lai, đã phát sinh nhu cầu lớn về chăm sóc sức khỏe của người dân. Thêm vào đó, tình hình tuổi thọ của người dân ngày càng gia tăng đã dẫn đến những bệnh lý của người già tăng theo như là bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, bệnh xương khớp trong đó bệnh loãng xương có tỷ lệ khá cao. Quận 12 Quận Gò Vấp Huyện Hóc Môn Quận Bình Thạnh Quận 6 Hình 2.1. Bản đồ TPHCM và địa điểm các quận, huyện nghiên cứu Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu mô tả cắt ngang Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại 8 phường và 2 xã thuộc 4 quận và 1 huyện của TPHCMđược chọn ngẫu nhiên tại thời điểm nghiên cứu.
49. 49 2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu can thiệp - Nhóm nghiên cứu can thiệp cộng đồng:Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại 3 phường và 1 xã can thiệp thuộc 3 quận và 1 huyện của TPHCM được chọn ngẫu nhiên tại thời điểm nghiên cứu. - Nhóm đối chứng cộng đồng: Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại 3 phường và 1 xã đối chứngthuộc 3 quận và 1 huyện của TPHCM được chọn ngẫu nhiên tại thời điểm nghiên cứu. - Nghiên cứu can thiệp trực tiếp bằng viên Calci-D không có đối chứng: Người dân bị giảm mật độ xương hoặc loãng xương qua kết quả điều tra cắt ngang tại 3 phường và 1 xã can thiệp (cùng với phường, xã can thiệp cộng đồng). 2.1.3. Tiêu chí loại trừ khi chọn mẫu nghiên cứu - Những người mới chuyển đến địa phương (không đăng ký tạm trú). - Những người không nhớ hoặc không cung cấp đầy đủ nội dung những câu trả lời trong bảng câu hỏi nghiên cứu. - Phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ 2 buồng trứng và hoặc cắt tử cung toàn phần. - Nam giới suy tuyến sinh dục tiên phát hoặc thứ phát. - Những người bệnh suy gan, suy thận mãn tính, người bị bệnh ác tính. - Người dân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại cộng đồng dân cư thuộc 4 quận và 1 huyện của thành phố Hồ Chí Minh: Quận 6, 12, Bình Thạnh, Gò Vấp và huyện Hóc Môn. Bảng 2.1. Địa điểm nghiên cứu mô tả và can thiệp Phương pháp nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Phường 12 và 13 quận 6; Phường Hiệp Thành và An Phú Đông quận 12; Phường 3 và 11 quận Bình Mô tả cắt ngang Thạnh; Phường 5 và 8 quận Gò Vấp; Xã Tân Xuân và Đông Thạnh huyện Hóc Môn Can thiệp cộng Phường Hiệp Thành quận 12; Phường 3 quận Bình
50. 50 đồng Thạnh; Phường 5 quận Gò Vấp; Xã Tân Xuân huyện Hóc Môn Phường An Phú Đông quận 12; Phường 11 quận Đối chứng cộng Can Bình Thạnh; Phường 8 quận Gò Vấp; Xã Đông đồng thiệp Thạnh huyện Hóc Môn Trên người LX Phường Hiệp Thành quận 12; Phường 3 quận Bình hoặc giảm MĐX Thạnh; Phường 5 quận Gò Vấp; Xã Tân Xuân huyện qua điều tra ngang Hóc Môn 2.2.2. Một số đặc điểm của địa phƣơng nghiên cứu - Quận 6 là quận ven ngoại thành, nằm về phía Tây Nam thành phố Hồ Chí Minh, gồm 14 phường với tổng diện tích tự nhiên là 7,19 km². Dân số của quận là 253.474 người (năm 2010), trong đó nữ chiếm 53%, mật độ bình quân 3.535 người/km². Với vị trí địa lý là cửa ngõ phía Tây của thành phố Hồ Chí Minh, quận 6 có thế mạnh về thương mại dịch vụ. Tình hình sức khỏe của người dân được chăm sóc khá tốt, nhưng hiện nay xu hướng bệnh không lây nhiễm gia tăng, nhất là bệnh của người cao tuổi. - Quận 12 nằm phía Bắc thành phố Hồ Chí Minh có 11 phường trực thuộc, diện tích đất tự nhiên 52,75km², dân số 427.083 người (năm 2010). Tình hình sức khỏe người dân gần đây được cải thiện nhiều, nhưng vẫn còn một bộ phận người dân nhập cư do mưu sinh, thiếu điều kiện chăm sóc mà ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh tật như bệnh truyền nhiễm, bệnh xã hội và một số bệnh không lây nhiễm như: Tăng huyết áp, tiểu đường, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính - Quận Bình Thạnh nằm về phía Đông Bắc thành phố Hồ Chí Minh códiện tích20,76 km², dân số 470.054 người (năm 2010). Quận đã được đô thị hóa khá lâu, kinh tế phát triển theo hướng thương mại dịch vụ, văn hóa xã hội phát triển khá tốt. Hệ thống y tế gồm Bệnh viện quận, Trung tâm y tế dự phòng, 20 trạm y tế. Mô hình bệnh tật tại quận Bình Thạnh gồm đại đa số bệnh không lây như: Tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì, bệnh về xương khớp
51. 51 - Quận Gò Vấp nằm ở phía Tây Bắc thành phố Hồ Chí Minh,có diện tích 19,75 km2, chia thành 16 phường với dân số 548.145 người (năm 2010), nữ chiếm 51,2%. Quận Gò Vấp có số lượng dân nhập cư khá lớn, sống đan xen giữa các khu đô thị mới, thu nhập chủ yếu bằng lao động phổ thông.Do vậy, mặt bằng chung trình độ dân trí còn hạn chế, nhất là kiến thức về phòng bệnh, thói quen dinh dưỡng, thói quen vận động ở một số bộ phận người dân còn chưa hợp lý, ảnh hưởng lớn đến sự gia tăng tỷ lệ bệnh do lối sống. - Huyện Hóc Môn nằm về phía Tây Bắc các quận nội thành của thành phố Hồ Chí Minh,có diện tích 109,18 km², dân số 358.640 người (năm 2010). Trong những năm gần đây, huyện Hóc Môn đã gia tăng đô thị hóa, các khu dân cư mới được xây dựng, các khu công nghiệp mọc lên đã làm cho diện tích đất nông nghiệp thu hẹp dần và nghề làm nông giảm đáng kể. Tình hình đời sống người dân ngàycàng nâng cao, chăm sóc y tế được cải thiện. Mô hình bệnh tật huyện Hóc Môn đa dạng bao gồm bệnh lây nhiễm và bệnh không lây. Số lượng người dân cao tuổi ngày càng gia tăng, do vậy vấn đề chăm sóc bệnh người già là một ưu tiên cần thực hiện. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu - Từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 9 năm 2013: Nghiên cứu can thiệp. 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: qua 2 giai đoạn và thiết kế theo 2 phương pháp 2.3.1.1. Giai đoạn 1 - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Điều tra cắt ngang ở người dân từ 45 tuổi trở lên tại 8 phường và 2 xã thuộc 4 quận và một huyện của thành phố Hồ Chí Minh để thực hiện mục tiêu 1: - Xác định tỷ lệ loãng xương, giảm mật độ xương, trung bìnhBMD ở người dân từ 45 tuổi trở lên bằng phương pháp DXA cẳng tay. -Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương đối với người dân nghiên cứu như: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, kinh nguyệt và số con ở phụ nữ, địa phương sinh sống, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng giảm chiều cao, tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ, tiền sử gia đình có bệnh loãng xương hoặc gãy xương do loãng xương, tình trạng sử dụng kháng viêm corticoid; các thói quen tập
52. 52 thể dục thể thao, uống sữa, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia; kiến thức và thực hành phòng chống bệnh loãng xương. 2.3.1.2. Giai đoạn 2 – Phương pháp nghiên cứu can thiệp 1) Xây dựng mạng lƣới y tế cơ sở triển khai thực hiện can thiệp - Đối tượng:Tổ chức bộ máy của ngành y tế, CBYT, các CTV, thành viên Ban Chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân ở tuyến quận, huyện phường, xã. - Nội dung và biện pháp thực hiện + Các quận, huyện tham gia hoạt động can thiệp sẽ thành lập Ban Chủ nhiệm Chương trình phòng, chống bệnh loãng xương gồm 5 thành viên. Nhiệm vụ của Ban Chủ nhiệm là triển khai thực hiện hoạt động can thiệp đến các phường, xã; theo dõi, đôn đốc các trạm y tế thực hiện các nội dung can thiệp; kiểm tra, giám sát và đánh giá hiệu quả hoạt động can thiệp. + Tổ chức tập huấn về khám và tầm soát bệnh loãng xương, kỹ năng tư vấn, truyền thông về các biện pháp dự phòng và quản lý bệnh cho nhân viên y tế từ quận, huyện đến phường, xã. + Xây dựng các biện pháp dự phòng và quản lý bệnh loãng xương tại cộng đồng như: giám sát, sàng lọc, phát hiện sớm bệnh loãng xương tại cộng đồng. Mỗi quận, huyện đều có thiết bị để tầm soát bệnh loãng xương (máy siêu âm, X quang, máy DXA ). Tổ chức một điểm tư vấn chung cho các quận, huyện. Mỗi phường, xã đều có một điểm tư vấn tại trạm y tế (tư vấn tại chổ hay qua điện thoại). Các trạm y tế phường, xã can thiệp có phân công một CBYT làm công tác bán chuyên trách và có ít nhất 4 cộng tác viên hỗ trợ cho hoạt động can thiệp tại địa phương. + Thực hiện lồng ghép các hoạt động dự phòng và quản lý bệnh loãng xương tại cộng đồng với các chương trình phòng, chống các bệnh không lây nhiễm hiện có như: chương trình phòng chống bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư, dinh dưỡng, phòng chống tác hại thuốc lá nhằm làm tăng hiệu quả can thiệp. + Hoạt động can thiệp trong đó có sự tham gia của ban, ngành, các hội, đoàn ở địa phương. Ngoài ra, hoạt động can thiệp còn có sự kết hợp các cơ sở y tế công và tư, các công ty kinh doanh, phân phối sản phẩm có tác động đến phòng bệnh LX. - Dự kiến kết quả sau can thiệp
53. 53 + 100% quận, huyện có thành lập Ban Chủ nhiệm Chương trình can thiệp. + 100% cán bộ tham gia hoạt động can thiệp đều được tập huấn. + 100% trạm y tế phường, xã can thiệp có bố trí CBYT, các CTV làm công tác truyền thông, thực hiện các biện pháp dự phòng, quản lý bệnh loãng xương. 2) Hoạt động can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng - Đối tượng:Người dân từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại phường, xã can thiệp - Nội dung và biện pháp thực hiện + Biên soạn các tài liệu, áp phích truyền thông về bệnh loãng xương đặt tại bảng tin của các khu phố, ấp can thiệp. Biên soạn, in ấn các tờ rơi, cẩm nang phòng bệnh loãng xương. Sản xuất pa-nô tuyên truyền và mỗi phường, xã được đặt 2 cái tại các vị trí công cộng như: trạm y tế phường/xã, uỷ ban nhân dân, chợ, trường học. + Tổ chức các buổi nói chuyện và tư vấn về bệnh loãng xương tại các cơ quan và các tổ chức xã hội ở cộng đồng mỗi quý/lần. Các buổi hội thảo, nói chuyện được tổ chức tại cộng đồng với sự hợp tác của các tổ chức như: Hội người cao tuổi, Hội cựu chiến binh, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên, Hội nông dân, trường học + Thành lập và mời gọi người dân tham gia Câu lạc bộ loãng xương và tổ chức sinh hoạt hàng quý với sự tư vấn, hướng dẫn phòng bệnh của các chuyên gia. + Tổ chức nhóm CTV thăm hộ gia đình, tư vấn trực tiếp đến người dân. Khảo sát về hành vi, lối sống của người dân nhằm truyền thông thay đổi hành vi. - Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp + Tăng 20% người dân có kiến thức tốt về loãng xương. + Tăng 15% người dân có thực hành tốt về phòng, chống loãng xương. Hoạt động truyền thông được mô tả theo sơ đồ sau Ban Chủ nhiệm Chƣơng trình phòng chống loãng xƣơng quận, huyện TRẠM Y TẾ PHƢỜNG, CÁC TỔ CHỨC Hỗ XÃcan thiệp Chínhtrị-Xã hội P/X trợ của BCĐ CS SK ND
54. 54 Truyền thông gián tiếp Truyền thông trực tiếp - Bản tin của khu phố ấp - Tư vấn tại trạm y tế Cộng - Pa-nô (panel) - Truyền thông tại P/X tác - Áp-phích (poster) - Thăm hộ gia đình viên, phối - Tờ rơi, cẩm nang - Khám loãng xương và hợp -Tư vấn qua điện thoại tư vấn trực tiếp lồng ghép các chƣơng Đối tượng đích: Đối tượng đích: trình Người dân trưởng thành - Người dân ≥ 45 tuổi y tế hiện có trong cộng đồng - Người dân có MĐX thấp Kết quả - Tăng kiến thức và thực hành phòng chống loãng xương mong - Giảm tỷ lệ mắc và biến chứng do loãng xương đợi Sơ đồ 2.1. Mô hình can thiệp truyền thông phòng chống loãng xƣơng (BCĐCSSKND: Ban Chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân) 3) Hoạt động can thiệp dinh dƣỡng bổ sung thức ăn có hàm lƣợng can-xi cao - Đối tượng:Người dân từ 45 tuổi trở lên tại các phường, xã can thiệp. - Nội dung và biện pháp thực hiện + Cán bộ y tế và cộng tác viên thực hiện tư vấn cho người dân khi thăm hộ gia đình về chế độ ăn giàu can-xi, lợi ích của việc uống sữa và các sản phẩm từ sữa. Phối hợp chương trình dinh dưỡng tổ chức tập huấn, trong đó có chuyên đề dinh dưỡng phòng, chống loãng xương cho người dân tại cộng đồng.
55. 55 + Đối với người dân xương bình thường, giảm mật độ xương: Hướng dẫn chế độ ăn phù hợp cho từng đối tượng nhằm cung cấp đủ can-xi trong khẩu phần ăn hàng ngày, khuyến khích người dân tăng cường uống sữa và sử dụng những chất giàu can-xi khác. + Đối với người bị loãng xương và loãng xương nặng: Ngoài hướng dẫn chế độ ăn, cần xây dựng thực đơn phù hợp và uống sữa hàng ngày (≥ 2 ly sữa, tương đương bổ sung 600 mg can-xi/ngày) hoặc uống bổ sung viên Calci-D. - Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp + Tăng > 20% người dân thực hiện chế độ ăn có hàm lượng can-xi cao. + Tăng 10% người dân bị loãng xương có uống sữa ≥ 2 ly/ngày. + Tăng 5% người dân bổ sung viên Calci-D hàng ngày. 4) Hoạt động can thiệp bằng tập luyện thể dục thể thao nâng cao thể lực - Đối tượng: Người dân từ 45 tuổi trở lên tại các phường, xã can thiệp. - Nội dung và các biện pháp thực hiện Cán bộ y tế và cộng tác viên phường, xã tuyên truyền vận động về lợi ích của tập thể dục thể thao, tư vấn cho từng đối tượng chọn phương pháp tập luyện cho phù hợp. Khuyến khích tập dưỡng sinh, yoga, đi bộ nhanh hàng ngày (ít nhất 30 phút/ngày), đạp xe, bơi lội Phối hợp các hội, đoàn tổ chức các hoạt động rèn luyện thân thể cho các thành viên. Xây dựng mô hình kết hợp Câu lạc bộ người bệnh loãng xương và dưỡng sinh. Tổ chức thu thập số liệu người dân tham gia tập thể dục thể thao mỗi 6 tháng/lần nhằm định hướng cho tuyên truyền vận động. - Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp + Tăng > 20% số người dân thực hiện tập thể dục. + Tăng > 10% số người dân thực hiện tập thể thao. + 100% phường, xã can thiệp có Câu lạc bộ loãng xương - dưỡng sinh. 5) Hoạt động can thiệp bằng thuốc Calci-D ở ngƣời có mật độ xƣơng thấp - Đối tượng: Những người giảm mật độ xương hoặc loãng xương tại các phường, xã can thiệp qua điều tra ngang. - Nội dung và biện pháp thực hiện
56. 56 + Truyền thông nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương, hướng dẫn tập luyện nâng cao thể lực, thực hiện chế độ dinh dưỡng có hàm lượng can-xi và vitamin D cao. +Sử dụng viên Calci-D hàng ngày: Viên Calci-D sử dụng để can thiệp có thành phần calcium carbonate hàm lượng 750mg (tương đương 300mg can-xi) và vitamin D3 là 60 IU được sản xuất bởi Công ty cổ phần hóa dược phẩm Mekophar thuộc thành phố Hồ Chí Minh. Như vậy, việc can thiệp dự phòng bằng viên Calci-D sẽ bổ sung hàng ngày lượng can-xi là 600mg và 120 IU vitamin D cho người dân nghiên cứu. + Phương pháp cung cấp viên Calci-D: Tại các phường, xã can thiệp trong quá trình điều tra ngang, bác sĩ nghiên cứuchọn những người dângiảm mật độ xương và loãng xương để tư vấn và mời họ cam kết tham gia sử dụng Calci-D mỗi ngày 2 viên trong 2 năm liên tục. Để hoạt động can thiệp được duy trì có hiệu quả với sự tự nguyện của người dân, người tham gia được phân thành nhómtự túc mua viên Calci-D uống hàng ngày và nhóm Chương trình cung cấp miễn phí (150 người).CBYT và cộng tác viên phường, xã lập danh sách người dân can thiệp, dự trù số lượng thuốc hàng tháng và trực tiếp cung cấp cho người dân. Người tự túc thuốc thì được bác sĩ ghi toa và hướng dẫn nơi cung cấp thuốc. Việc sử dụng viên Calci-D sẽ được giám sát của các cộng tác viên phường, xã (nhắc nhở qua điện thoại, đến thăm hỏi tư vấn tại nhà và qua truyền thông trực tiếp, kiểm vỏ thuốc). +Người đạt tiêu chí can thiệp bằng viên Calci-D là người tuân thủ đủ về số lượng và thời gian sử dụng thuốc (uống 2 viên/ngày, ít nhất 6 ngày/tuần). Như vậy, tổng số ngày sử dụng thuốc là > 626 ngày trong 2 năm (>85% thời gian) và uống >1252 viên Calci-D được xem là đạt tiêu chí can thiệp. - Dự kiến kết quả đạt được sau can thiệp + Giảm 10% tỷ lệ loãng xươngvà giảm mật độ xương so với trước can thiệp. + Trung bình BMD và trung bình T-score tăng hơn so với trước can thiệp. Bảng 2.2. Nội dung biện pháp can thiệp trên các nhóm đối tƣợng Đối tượng Nhóm can thiệp cộng đồng Nhóm Nhóm người loãng xương
57. 57 đối chứng hoặc giảm mật độ xương cộng đồng - Truyền thông giáo dục Không có - Truyền thông nâng cao sức khỏe nâng cao nhận các tác động nhận thức của người dân thức của người dân về bệnh can thiệp về bệnh loãng xương. loãng xương. - Hướng dẫn người dân - Hướng dẫn người dân tập tập luyện thể dục thể Biện pháp luyện thể dục thể thao, thao, tham gia Câu lạc bộ can thiệp nâng cao thể lực. Loãng xương-Dưỡng sinh - Hướng dẫn và khuyến cáo - Thực hiện chế ăn với người dân thực hiện chế ăn những thực phẩm có hàm với những thực phẩm có lượng can-xi cao. hàm lượng can-xi cao. - Bổ sung Calci-D 2 viên mỗi ngày. Điều tra ngang trên người dân từ 45 tuổi trở lên tại 8 phường và 2 xã thuộc 4 quận và một huyện của TPHCM (n=989) tả ô m -Xác định tỷ lệ loãng xương, giảm mật độ xương, trung bình BMD ở người ≥45 tuổi bằng phương pháp DXA cẳng tay. -Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương. Nghiên cứu Nghiên
58. 58 Can thiệp cộng đồng phòng chống Can thiệp trên người LX và giảm LXởtất cả người dân ≥45 tuổi tại 3 MĐX qua điều tra ngang tại 3 phường và 1 xã của TPHCM phườngvà 1 xã can thiệp(n=166) Cỡ mẫu sau CT n=399 Địa phƣơng đối chứng: P. Cỡ mẫu trước CTn=422từ điều Cỡ mẫu11 trước Q. Bình CTn=388 Thạnh,từ P. điều 8 Q. Gò Vấp, P. An Phú Đông Q. 12, tra ngang tại các P/X can thiệp tra ngangxã Đôngtại các Th P/Xạnh đối H. chứngHóc Môn Địa phƣơng can thiệp: P.3 Địang vàphƣơng 1 xã can đối thiệp chứng(n=332): P. Q. Bình Thạnh, P.5 Q. Gò 11 Q.Bình Thạnh, P.8 Q. Gò So Vấp, P. Hiệp thành Q.12, xã Vấp, P. An Phú Đông Q.12, sánh Tân Xuân H. Hóc Môn xã Đông Thạnh H.Hóc Môn thiệp Thực hiện các biện pháp: Thực hiện các biện pháp: trƣớcsau -Truyền thông GDSK. Tư vấn, tập luyện, dinh trƣớcsau trƣớcsau -Dinh dưỡng bổ sung calci dưỡng và sử dụng calci- So sánh So cứu Nghiên can -Tập luyện thể dục thể thao D 2 viên/ngày/2 năm. So sánh So sánh So Kết quả sau can So Kết quả sau can Kết quả sau can thiệp của phường sánh thiệp của phường thiệp trên người xã can thiệp xã đối chứng LX và giảm MĐX Cỡ mẫu sau CT n=399 Cỡ mẫu sau CT n=399 n sau CT=166 Sơ đồ 2.2. Thiết kế nghiên cứu mô tả và can thiệp cộng đồng 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu 2.3.2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang -Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ [10] p(1-p) n = Z²(1-α/2). x DE Δ²