Khóa luận Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

106 trang thiennha21 18/04/2022 3951

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_tong_quan_he_thong_ve_dac_diem_su_dung_khang_sinh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆP ANH CANHGIACDUOC facebook và TỔNG QUAN HỆ THỐNG VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI s chia u ệ TẮC NGHẼN MẠN TÍNH li Tài - gia c ố Qu KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ DI&ADR tâm Trung HÀ NỘI, 2020
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆP ANH MÃ SINH VIÊN: 1501018 CANHGIACDUOC TỔNG QUAN HỆ THỐNG facebook VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH và TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ u ệ li Người hướng dẫn: Tài - gia 1. ThS. Cao Thị Thu Huyền c ố 2. NCS. ThS. Nguyễn Thu Minh Qu Nơi thực hiện: DI&ADR 1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia tâm 2. Bệnh viện Mạch Mai Trung HÀ NỘI, 2020
LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS. Cao Thị Thu Huyền – Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tận tâm dìu dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Chị đã dành rất nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết từ những vấn đề nhỏ nhất. Tôi xin chân thành cảm ơn NCS.ThS. Nguyễn Thu Minh - Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, chị đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh - Giảng CANHGIACDUOC viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện facebook nghiên cứu. và Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các cán bộ của tổ Dược Lâm Sàng - Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận này. Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi. Nơi đây luôn tạo cho tôi CANHGIACDUOC.ORG.VN i cảm giác gần gũi, thân thiện và gắn bó với tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa ạ t ẻ luận. s chia u Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã ệ li Tài luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những lúc chán nản, khó khăn - gia trong suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này. c ố Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020 Qu Sinh viên DI&ADR tâm Trung Nguyễn Thị Diệp Anh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 22 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 24 1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 24 1.1.1. Định nghĩa 24 1.1.2. Dịch tễ bệnh 24 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh 25 1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 26 1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT 27 1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 29 CANHGIACDUOC 1.2.1. Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT 29 1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT29 facebook 1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT 33 và CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu 37 2.2. Nguồn dữ liệu 37 2.3. Chiến lược tìm kiếm 37 CANHGIACDUOC.ORG.VN i 2.4. Quy trình lựa chọn nghiên cứu 38 ạ t ẻ s 2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 38 chia u 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38 ệ li Tài 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 39 - gia 2.6. Chiết xuất và xử lý dữ liệu 39 c ố 2.6.1. Chiết xuất dữ liệu 39 Qu 2.6.2. Xử lý dữ liệu 40 DI&ADR CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 tâm 3.1. Kết quả lựa chọn nghiên cứu 41 Trung 3.2. Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43 3.2.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn 43 3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu 28 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh 33 3.2.4. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT 37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 47 4.1. Đặc điểm của nghiên cứu trong tổng quan hệ thống 47 4.2. Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 48 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 48 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 50 4.2.3. Đặc điểm khác (vi sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) 51 4.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh 52 4.3.1. Yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp 52 4.3.2. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa 53 4.4. Lựa chọn kháng sinh chỉ định trong đợt cấp BPTNMT 54 CANHGIACDUOC 4.4.1. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT 54 4.4.2. Kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT 55 facebook 4.5. Sơ đồ phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh trong đợt cấp và BPTNMT 56 4.6. Ưu điểm, hạn chế của đề tài 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO CANHGIACDUOC.ORG.VN i PHỤ LỤC ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AECOPD Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ATS/ERS Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society) BN Bệnh nhân BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CANHGIACDUOC CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein) facebook và ER Tác dụng kéo dài (Extended release) FENO Nồng độ NO trong hơi thở (Fraction of exhaled NO) FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One Second) CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t FQ Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon ẻ s chia FVC Dung tích sống gắng sức (Force vital capacity) u ệ li Tài GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global - gia c Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ố Qu HDĐT Hướng dẫn điều trị DI&ADR ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit) tâm IR Tác dụng nhanh (Immediated Release) Trung IV Đường tĩnh mạch (Intravenous) KS Kháng sinh mMRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở (modified Medical Research Council)
MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus) NC Nghiên cứu NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence) PCT Procalcitonin PO Đường uống (Per Os) RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (Randomized controlled trial) CANHGIACDUOC SABA Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists) TL Tài liệu facebook và TMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazol (co-trimoxazol) Trung tâm DI&ADR Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có Quốc gia hại của thuốc VK Vi khuẩn CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) s chia u ệ YTNC Yếu tố nguy cơ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 7 Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE .15 Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống 22 Bảng 3.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống 25 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh 28 Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh .30 Bảng 3.5. Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh 32 Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp 34 Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa 36 CANHGIACDUOC Bảng 3.8. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT 37 Bảng 3.9. Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT 42 facebook và CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 14 Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 15 Hình 3.1. Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống 21 CANHGIACDUOC facebook và CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển, là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo dự đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên thế giới vào năm 2030 [121], [186]. Ngoài ra, BPTNMT cũng gây nên một gánh nặng kinh tế nặng nề. Khi bệnh tiến triển đồng nghĩa với việc sử dụng đáng kể các nguồn lực chăm sóc sức khỏe dẫn đến tổng chi phí chăm sóc tăng cao. Chi phí y tế liên quan đến BPTNMT được ước tính khoảng hơn 32,1 tỷ đô la trong năm 2010 và các chi phí này dự kiến sẽ tăng lên 49,0 tỷ đô la vào năm 2020 [59]. Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng CANHGIACDUOC ở các nước đang phát triển và tình trạng già hóa dân số ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 40 năm tới và đến năm 2060, có thể có hơn 5,4 facebook triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [185], [188]. và Đợt cấp BPTNMT được coi là một biến cố quan trọng trong diễn biến tự nhiên của bệnh. Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị hàng ngày của bệnh nhân mắc BPTNMT [66]. Đây cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp ẻ s lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [74]. Hơn 50% chi phí để chia u ệ điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [135]. Do đó, tối ưu hóa li Tài điều trị trong đó có sử dụng thuốc là vô cùng quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của - gia c đợt cấp lên bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp. ố Qu Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT DI&ADR chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Các nghiên cứu tâm cho thấy khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn [53]. Do Trung đó, việc điều trị bằng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT có khả năng giúp cải thiện triệu chứng, bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [84]. Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong, 53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [137]. Tuy nhiên, chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT vẫn còn là vấn đề được tranh luận trong thời gian dài bởi những khó khăn trong việc xác minh đợt cấp do căn nguyên vi khuẩn. 22
Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh nào, cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu hỏi lớn được đặt ra. Một số bằng chứng đã cho thấy việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [8]. Hiện nay, thay vì sử dụng cùng một loại kháng sinh kinh nghiệm cho tất cả đợt cấp, việc phân tầng bệnh nhân có tính đến các yếu tố nguy cơ dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế và khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân đang được ủng hộ [154]. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc CANHGIACDUOC nghẽn mạn tính” với mục tiêu: facebook Tổng quan hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh định và hướng chỉ định và lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT. Chúng tôi hy vọng đề tài này có thể cung cấp thông tin một cách toàn diện và hệ thống về các đặc điểm và xu hướng chỉ định kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT từ các nghiên cứu trên thế giới, qua đó, định hướng cho các nghiên cứu trong tương lai CANHGIACDUOC.ORG.VN i để làm rõ các vấn đề còn tranh cãi liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong quản lý ạ t ẻ đợt cấp. s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung 23
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1]. CANHGIACDUOC * Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa được sử facebook dụng phổ biến bao gồm: và Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [16]. Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2017): “Đợt cấp BPTNMT là một CANHGIACDUOC.ORG.VN i sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những ạ t ẻ diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [180]. s chia u Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global ệ li Tài Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT - gia là tình trạng tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc c ố điều trị” [66]. Qu Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm DI&ADR chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có tâm sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Trung 1.1.2. Dịch tễ bệnh Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [104]. Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1]. 24
Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [152]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp [150]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [89], [151]. Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [50], [80], [112], [123]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình CANHGIACDUOC (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [50]. Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy facebook cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [80]. Ngoài ra, trong nghiên cứu của Garcia- và Aymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu tiên do đợt cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn luồng khí nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngoài ra nhóm này có tỷ lệ tử vong cao nhất [62]. CANHGIACDUOC.ORG.VN i 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ạ t ẻ Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, s chia u chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT ệ li Tài thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân - gia đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, c ố Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [21], [53], Qu [119], [162]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm DI&ADR 2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong tâm đợct ấp BPTNMT là H. influenzae, S. pneumoniae và M. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%. Trung Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. aureus, P. aeruginosa, E. cloacae, Candida spp, [23] Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang năm 2013 cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K. pneumoniae chiếm 22,7%, P. aeruginosa chiếm 18,2%, A. junnii chiếm 4,5% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn 25
Mạnh Thắng năm 2017 cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn ở đờm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là P. aeruginosa (24,4%), H. influenzae (21,9%), S. pneumoniae (14,6%) và A. baumanii (12,2%) [3]. Kết quả của Trần Thúy Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, K. pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5]. Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn CANHGIACDUOC còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và facebook Chlamydophila pneumoniae tỷ lệ phân lập được chỉ chiếm 4 – 5% [24]. và Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [67]. CANHGIACDUOC.ORG.VN i Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng ạ t ẻ có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói s chia u bụi nghề nghiệp, ozôn ) [1]; thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường ệ li Tài kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng - gia tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [67]; thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột c ố ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột Qu ngột; dùng thuốc an thần, thuốc ngủ [1]. DI&ADR 1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng tâm * Chẩn đoán Trung Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): - Khó thở tăng. - Khạc đờm tăng. - Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [1]. * Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen: 26
- Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. - Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng. - Mức độ nhẹ (nhóm III): có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu [1], [16]. * Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020: - Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA - Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticoid. CANHGIACDUOC - Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phòng cấp cứu, có thể liên quan đến suy hô hấp cấp [66]. facebook 1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT và 1.1.5.1. Mục tiêu điều trị Theo hướng dẫn của GOLD 2020, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng [66]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Tuy CANHGIACDUOC.ORG.VN i nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn ạ t ẻ do đã có những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT như s chia u vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao mặc dù đã có đáp ứng ệ li Tài lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của - gia BPTNMT. Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về c ố lâm sàng và sinh học, bao gồm [160]: Qu − Mục tiêu lâm sàng: DI&ADR + Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn tâm + Ngăn ngừa tái phát Trung + Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo + Thời gian hồi phục ngắn + Duy trì chất lượng cuộc sống − Mục tiêu sinh học: + Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn + Không còn viêm đường hô hấp 27
+ Không còn viêm toàn thân + Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở + Bảo tồn chức năng phổi. Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [39], [181], [182]. Để đạt mục tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục tiêu bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp [38], [108]. Có những bệnh nhân hồi phục về mặt lâm sàng dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp. Ngược lại, nếu điều trị để bệnh nhân sạch khuẩn thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu hơn, từ đó khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [27]. CANHGIACDUOC 1.1.5.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 [66] facebook và Liệu pháp điều trị Khuyến cáo SABA dạng hít Thuốc kháng cholinergic Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp tác dụng ngắn Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn thời gian hồi Corticoid toàn thân phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không nên quá 5 – 7 ngày Có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại Kháng sinh CANHGIACDUOC.ORG.VN điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5 - 7 ngày i ạ t ẻ Methylxathin Không khuyến cáo do tăng tác dụng không mong muốn s Là chế độ thông khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT chia u có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí, ệ Thở máy không xâm lấn li giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng Tài sống sót - gia Dựa vào mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT hoặc mức độ nặng của các bệnh lý c ố nền, bệnh nhân có thể được quản lý bệnh tại nhà hoặc cần nhập viện. Các đợt cấp Qu BPTNMT nhẹ và trung bình có thể được kiểm soát ở bệnh nhân ngoại trú, trong khi đó DI&ADR các đợt cấp nặng phải được quản lý tại bệnh viện hoặc khoa cấp cứu. Đối với những tâm bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng (như suy tim, rối loạn nhịp tim, ), suy hô hấp Trung cấp tính, hỗ trợ tại nhà không đủ và những người thất bại trong điều trị ban đầu cũng nên được quản lý nội trú. Ngoài ra, những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần; huyết động không ổn định; hoặc đang bị khó thở nặng, thiếu oxy kéo dài, và/hoặc nhiễm toan hô hấp nặng mặc dù đã được điều trị ban đầu bằng oxy bổ sung và thở máy không xâm lấn nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Mức độ nghiêm trọng củ a bệnh nhân nhập viện nên được đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [66]. 28
Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA, thuốc kháng cholinergic), corticoid và kháng sinh [1], [66], [155], [166]. Liệu pháp oxy cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [66]. Những khuyến cáo chính trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 được trình bày trong bảng 1.1. 1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1. Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT Việc kê đơn kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT đã và đang tiếp tục gây tranh cãi [88]. Tranh luận này chủ yếu dựa trên dữ liệu cho thấy rằng khoảng một nửa số đợ t cấp có nguồn gốc từ vi khuẩn, còn lại do các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm virus, các yếu tố kích thích từ môi trường [130], [153], [155]. So với giai đoạn ổn định, CANHGIACDUOC trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều, thêm vào đó là sự tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [119]. Điều trị bằng kháng sinh facebook thích hợp làm giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn, từ đó giảm thất bại điều trị và giảm nguy và cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi [97], [124]. Các nghiên cứu cũ không tìm thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn phân lập trong đờm trong BPTNMT ở giai đoạn ổn định và đợt cấp [73]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã tìm thấy mối liên quan giữa đợt cấp và vi khuẩn phân lập được [157]. Ngoài CANHGIACDUOC.ORG.VN i ra, hiệu quả trong giảm tần suất đợt cấp được báo cáo của việc điều trị bằng kháng sinh ạ t ẻ macrolid dài ngày có thể gợi ý rằng vi khuẩn có liên quan đến việc gây ra các đợt cấp s chia u mặc dù đây còn là vấn đề gây tranh cãi [11]. ệ li Tài Nghiên cứu thuần tập được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Rothberg trên - gia 84621 bệnh nhân đợt cấp nhập viện đã cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng c ố kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở máy Qu sau ngày 2 so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [142]. Tổng quan DI&ADR hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm 2019 cũng tâm cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của đợt cấp khi kết Trung thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả bệnh nhân nội trú, ngoại trú, không phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp [49]. 1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 1.2.2.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh Những năm gần đây, đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan ngại trên thế giới và cần có những nỗ lực quốc tế để hạn chế tối đa mối 29
hiểm họa này. Lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh không phù hợp được ghi nhận là nguyên nhân chính của tình trạng kháng thuốc [68]. Do đó, việc xác định các đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có thể hưởng lợi từ kháng sinh cũng như những đối tượng không cần dùng kháng sinh mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị là vô cùng quan trọng. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp do nhóm nghiên cứu của Vollenweider thực hiện năm 2018 đã tổng hợp 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT. Kết quả nghiên cứu này cho thấy kháng sinh mang lại lợi ích lớn cho những bệnh nhân nhập ICU, nhưng hiệu quả của kháng sinh còn chưa cao trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú, và không thấy CANHGIACDUOC khác biệt trên tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện so với không sử dụng kháng sinh. Từ những kết quả này, nhóm nghiên cứu đã đề xuất cần phải phân tích về các dấu hiệu lâm facebook sàng và dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân nào được hưởng lợi từ kháng sinh, bệnh và nhân nào có khả năng gặp phải các v ấn đề liên quan đến kháng sinh (tác dụng không mong muốn, giá thành cao và nguy cơ kháng thuốc) thì nên tránh chỉ định [178]. Năm 2010, Daniels và cộng sự tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đánh giá hiệu quả của doxycyclin cùng với corticoid toàn thân so với nhóm CANHGIACDUOC.ORG.VN i placebo trong điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện [43]. Kết quả nghiên cứu này ạ t ẻ cho thấy tỷ lệ thành công trên lâm sàng vào ngày 30 ở nhóm bệnh nhân được điều trị s chia u bằng doxycyclin không vượt trội so với nhóm placebo, tuy nhiên kháng sinh vẫn cho ệ li Tài thấy hiệu quả vượt trội (về điều trị khỏi, thành công trên lâm sàng, cải thiện triệu chứng, - gia khả năng diệt khuẩn) vào ngày 10 và ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 50mg/L vào c ố ngày 30 [43]. Những kết quả hạn chế này của doxycyclin được quan sát vào ngày 30 có Qu thể được giải thích bằng hoạt phổ của kháng sinh chưa phù hợp và mô hình kháng thuốc DI&ADR tại địa phương, cần xác định rõ nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ kháng sinh [43]. tâm Trong trường hợp bệnh nhân gặp đợt cấp nhẹ đến trung bình, việc không có đờm Trung và nồng độ CRP huyết thanh thấp có liên quan đến tỷ lệ thành công trên lâm sàng cao mà không cần dùng kháng sinh [116]. Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân đợt cấp nhập viện đã báo cáo kết quả ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau ở nhóm bệnh nhân có đờm mủ được điều trị bằng kháng sinh so với bệnh nhân không có đờm mủ không điều trị bằng kháng sinh. Những dữ liệu này cho thấy, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng dấu hiệu lâm sàng về màu sắc đờm để quyết định kê đơn kháng sinh [163]. 30
Các tài liệu gần đây về procalcitonin (PCT) đã cho thấy những kết quả tích cực theo đó PCT đặc hiệu hơn cho nhiễm khuẩn và làm giảm việc kê đơn kháng sinh trong đợt cấp mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [36], [41], [106], [148], [149], [168]. Hướng dẫn điều trị của GOLD đã đề nghị xem xét sử dụng xét nghiệm nồng độ PCT huyết thanh để chỉ định kháng sinh vì các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích khi dùng dấu ấn sinh học này [66]. CRP không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và lợi ích khi định hướng chỉ định kháng sinh còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu trước đây về CRP đã đưa ra những phát hiện mâu thuẫn [127], [171]. Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã cho thấy chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp điều trị ngoại trú dựa vào nồng độ CRP huyết CANHGIACDUOC thanh làm giảm kê đơn kháng sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [134], [169]. Những kết quả này cho thấy cần phải nghiên cứu sâu hơn trước khi đưa ra khuyến facebook cáo sử dụng phương pháp này. và 1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh Sau khi xác định được đối tượng bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần được cân nhắc. Tỷ lệ tái phát đợt cấp được báo cáo trên bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT dao động từ 17% đến 32% và khác nhau tùy theo CANHGIACDUOC.ORG.VN i kháng sinh được chỉ đị nh [8], [117]. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh moxifloxacin ạ t ẻ với amoxicillin/clavulanat được sử dụng ở bệnh nhân BPTNMT trung bình đến nặng s chia u (FEV1 trung bình (%) = 39%) cho kết quả nhóm dùng moxifloxacin có tỷ lệ thất bại ệ li Tài trên lâm sàng thấp hơn đáng kể và khả năng diệt khuẩn tốt hơn amoxicillin/clavulanat - gia [182]. Những kết quả này cho thấy, ở đợt cấp nhiễm khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân c ố nặng, việc lựa chọn kháng sinh có thể dẫn đến những kết quả khác nhau, ủng hộ cho Qu việc lựa chọn kháng sinh dựa vào mô hình kháng thuốc của địa phương và tình trạng DI&ADR bệnh nhân. tâm Vẫn còn nhiều bàn luận xoay quanh vấn đề lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là điều Trung trị kinh nghiệm ban đầu trong đợt cấp BPTNMT. Cách tiếp cận truyền trống vẫn được một số chuyên gia ưa chuộng là sử dụng kháng sinh phổ hẹp đầu tiên (amoxicillin, ampicillin, cotrimoxazol, doxycyclin), với các kháng sinh phổ rộng hơn (cephalosporin, macroclid, amoxicillin/clavulanat, fluoroquinolon) chỉ được sử dụng khi thất bại điều trị. Một phân tích gộp gồm 12 RCT so sánh các kháng sinh ưu tiên (phổ hẹp) với kháng sinh phổ rộng hơn trên 2261 bệnh nhân gặp đợt cấp cho thấy kháng sinh ưu tiên có liên 31
quan đến điều trị thành công thấp hơn kháng sinh phổ rộng [47]. Mặc dù chỉ định kháng sinh phổ rộng sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn và loại bỏt vi khuẩn ối ưu hơn, nhưng việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng sẽ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh, nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc phân tầng bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh phù hợp là thực sự cần thiết [81]. Phương pháp phân tầng nguy cơ để xác định loại kháng sinh chỉ định cho từng đối tượng bệnh nhân đã và đang được ủng hộ [158]. Những người có nguy cơ tiên lượng xấu (thất bại điều trị, tái phát sớm, nhập viện và tử vong) sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp kháng sinh tích cực từ sớm. Việc trì hoãn sử dụng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân đợt cấp có thể dẫn đến tăng nhập viện, tái phát sớm và thất bại trên lâm sàng [160]. CANHGIACDUOC 1.2.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân tầng bệnh nhân sử dụng kháng sinh Công nghệ hiện tại chưa cho phép chẩn đoán nhanh nguyên nhân chính xác của facebook nhiều bệnh nhiễm trùng. Do đó, phân tầng nguy cơ để quyết định theo kinh nghiệm xem và bệnh nhân nào cần điều trị bằng kháng sinh và sử dụng loại kháng sinh nào đã và đang được ủng hộ trong nhiều bệnh lý như viêm phổi, viêm tai giữa cấp tính, nhiễm trùng đường tiết niệu. Trong đợt cấp BPTNMT, phương pháp phân tầng bệnh nhân dựa vào các yếu tố nguy cơ liên quan bắt đầu được quan tâm, nghiên cứu và hứa hẹn nhiều tiêm CANHGIACDUOC.ORG.VN i năng trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh. Có hai loại nguy cơ liên quan đến chỉ định ạ t ẻ kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang được nhiều nghiên cứu, y văn đề cập là yếu tố s chia u nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém và yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ệ li Tài [159]. - gia Một số nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém c ố là thất bại điều trị, biến chứng hoặc tái phát sớm. Trên cơ sở những yếu tố nguy cơ này, Qu tình trạng đợt cấp ở bệnh nhân có thể được đánh giá và phân loại theo đợt cấp phức tạp DI&ADR hoặc đợt cấp không phức tạp. Trong nghiên cứu của Kahn và cộng sự, bệnh nhân gặp tâm đợt cấp phức tạp khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: FEV1 dự đoán <50%, có Trung ≥4 đợt cấp/năm trước, có bệnh mắc kèm nặng (bệnh gan, thận mạn, đái tháo đường, suy tim sung huyết); đợt cấp không phức tạp khi không có các yếu tố trên [83]. Trong nghiên cứu được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Roche, áp dụng hướng dẫn điều trị của Pháp, yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp bao gồm: có ≥4 đợt cấp/năm, COPD nặng (FEV1 <30%, PaCO2 <60mmHg), có bệnh mắc kèm, dùng corticoid kéo dài [139]. Ở 32
những bệnh nhân này, tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tái phát rất cao và thường được nhận kháng sinh phổ rộng hơn nhóm đợt cấp không phức tạp. Trong số những bệnh nhân gặp đợt cấp phức tạp, nhóm nghi nhiễm P.aeruginosa cũng cần được xác định. Những yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa được nhiều nghiên cứu chứng minh gồm: FEV1 < 35% [12], [99]; tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân [99], [118]; tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [99], [118]; đã từng phân lập được P. aeruginosa trước đó [1], [63]; đã từng nhập viện trong năm trước [1], [63]. Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh nhân không có cả 3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng kháng sinh 3 tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa lên đến CANHGIACDUOC 89% [99]. Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng sự cũng phát hiện nguy cơ nhiễm P. aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 facebook tháng tăng gấp 6 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI: và 1,29 - 28,44), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một yếu tố bảo vệ (OR = 0,15 95%CI; 0,03-0,67) [118]. Các yếu tố khác như đã từng phân lập được P. aeruginosa trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh làm tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3) và CANHGIACDUOC.ORG.VN i 1,65 (95%CI: 1,13-2,43) [63]. ạ t ẻ Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuố c (ngoài nguy cơ mắc P.aeruginosa) được s chia u dự đoán tốt nhất khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây bởi bất ệ li Tài kỳ lý do nào. Khi đó, cần chỉ định kháng sinh khác nhóm với thuốc đã sử dụng [45]. - gia 1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT c ố Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe Qu quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn DI&ADR đềd ụngsử kháng sinh trong đợ t cấp BPTNMT [66], [122], [180]. Tại Việt Nam, năm tâm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [1]. Ngoài Trung ra, các tổ chức ở nhiều quốc gia cũng quan tâm và có hướng dẫn điều trị riêng để phù hợp với đặc điểm dịch tễ tại nước mình [7], [93], [167], [187]. 1.2.3.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh Các hướng dẫn hiện tại không khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít 33
nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [1], [66], [93], [167], [180], [187]. Riêng Hướng dẫn NICE 2018 khuyến cáo thêm điều trị kháng sinh cần cân nhắc các yếu tố bệnh: mức độ nặng của triệu chứng, tiền sử gặp đợt cấp và nhập viện, nguy cơ gặp biến chứng, kết quả vi sinh trước đó và tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần [122]. Tuy nhiên, theo GOLD 2020, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính), không có nhóm đối chứng hoặc không có xét nghiệm chụ p X-quang để loại trừ viêm phổi [66]. Hướng dẫn của ERS/ATS 2017 cũng đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến CANHGIACDUOC quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú [180]. Việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị facebook và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh và nhân điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58%. Điều này gợi ý rằng không phải tất cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh. Các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [116], [180], Vì vậy, cần thực hiện thêm các nghiên cứu khác để xác định nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh. Hiện tại CANHGIACDUOC.ORG.VN i chưa có các bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ các hướng dẫn này cho điều trị triệu ạ t ẻ chứng hoặc phân tầng nguy cơ dùng kháng sinh. Ngoài ra, việc quyết định chỉ định s chia u kháng sinh chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn cần được cân nhắc do không phải lúc ệ li Tài nào cũng có thể được quan sát được tình trạng đờm và những mô tả của bệnh nhân có - gia thể không chính xác. c ố 1.2.3.2. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT Qu Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến mô DI&ADR hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh nhân tâm không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường tiêm. Thời Trung gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là khoảng 5 ngày [1], [7], [66], [93], [122], [180], [187]. Nhiều hướng dẫn chưa có khuyến cáo chi tiết về lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp, đồng thời chưa chú ý đến lựa chọn kháng sinh căn cứ theo mức độ nặng củac đợt ấp và tình trạng bệnh nhân [7], [66], [180], [187]. GOLD phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm theo 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng nhưng việc khuyến cáo sử dụng kháng sinh không 34
dựa vào phân loại này mà chỉ đưa ra khuyến cáo chung cho tất cả đối tượng bệnh nhân đợt cấp là dùng aminopenicillin/clavulanat, macrolid hoặc tetracyclin [66]. ATS/ERS 2017 cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng cụ thể [180]. Tuy nhiên, một số hướng dẫn điều trị đã quan tâm đến việc phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng, thất bại điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối tượng [1], [122]. Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2018 đã phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng sinh [1]. Trong khi đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, tình CANHGIACDUOC trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [122]. facebook và CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1] 35
CANHGIACDUOC facebook Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện và theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1] Chú thích: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas. Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 (imipenem, meropenem) Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE [122] Kháng sinh Liều dùng và thời gian CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ Kháng sinh đường uống đầu tay (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất) t ẻ Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày s Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày chia u ệ Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày li Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc Tài - dựa trên kháng sinh đồ (nếu có)) gia Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa c Như trên ố chọn đầu tay trên Qu Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có)) Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày DI&ADR Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày tâm Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày Kháng sinh đường tĩnh mạch: lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể uống, tình trạng bệnh nghiêm Trung trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có)) Amoxicilin 500 mg 3 lần/ngày Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g 3 lần/ngày Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày Piperacilin/tazobactam 4,5 g 3 lần/ngày Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh. Ghi chú: 1 Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần, tiền sử trước đó/ hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến chứng. 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các dữ liệu về đặc điểm sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT trong các nghiên cứu, bao gồm dữ liệu về đặc điểm (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, tuổi, tiền sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, các yếu tố nguy cơ giúp phân nhóm bệnh nhân để chỉ định kháng sinh cho phù hợp, các kháng sinh được lựa chọn chỉ định cho đợt cấp. 2.2. Nguồn dữ liệu Cơ sở dữ liệu Pubmed (bao gồm toàn bộ dữ liệu từ tháng 11/2019 trở về trước) 2.3. Chiến lược tìm kiếm CANHGIACDUOC Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu lệnh tìm kiếm: facebook P (population/bệnh nhân): AECOPD và I (intervention/phác đồ điều trị): Antibiotic C (comparison/phác đồ đối chứng): không có O (outcome/ kết quả đầu ra): Stratification, characteristic, risk factor. Từ các từ khóa tìm được, câu lệnh được xác định thông qua hai chiến lược CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ tìm kiếm dựa theo hệ thống MeSH (Medical Subject Headings) và tìm kiếm dựa trên t ẻ s từ ngữ trong bài (textword). Việc kết hợp hai phương pháp trên làm tăng độ nhạy chia u ệ và độ chính xác cho kết quả tìm kiếm cuối cùng [82]. li Tài Xác định các từ khóa cho câu hỏi nghiên cứu trên: AECOPD, COPD, Chronic - gia c Bronchitis, Exacerbation, Antibiotic, Stratification, Characteristic, Risk factor. Với mỗi ố Qu từ khóa trên, tiếp tụ c tìm các subject headings và textwords (từ đồng nghĩa) được trình bày trong Phụ lục 1. DI&ADR Nối các subject headings và textword của mỗi từ khóa bằng toán tử “OR”. tâm - Cú pháp (1) cho P (population/bệnh nhân): AECOPD được xây dựng như sau: Trung Nối cụm subject headings và textword của các từ khóa COPD, Chronic Bronchitis với nhau bằng toán tử “OR” sau đó nối với cụm của từ khóa Exacerbation bằng toán tử “AND”. Cuối cùng, tất cả cụm trên được nối với cụm subject headings và textword của từ khóa AECOPD bằng toán tử “OR”. - Cú pháp (2) cho I (intervention/can thiệp): Antibiotic là cụm subject headings và textword của từ khóa Antibiotic được nối với nhau bằng toán tử “OR” 37
- Cú pháp (3) cho O (Outcome/dữ liệu đầu ra): Stratification, Characteristic, Risk factor được xây dựng như sau: Nối tất cả cụm subject headings và textword của 3 từ khóa trên với nhau bằng toán tử “OR” Cuối cùng, nối 3 cú pháp (1), (2) và (3) với nhau bằng toán tử “AND” thu được câu lệnh để đưa vào ô tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed. Thời điểm tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed vào tháng 11/2019. 2.4. Quy trình lựa chọn nghiên cứu Quá trình lựa chọn nghiên cứu được thực hiện bởi hai thành viên trong nhóm nghiên cứu. Mỗi thành viên sẽ làm việc một cách độc lập để lựa chọn các nghiên cứu, việc đánh giá được dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được thống CANHGIACDUOC nhất từ trước. Sau quá trình đọc tiêu đề và tóm tắt kết thúc, hai thành viên của nhóm nghiên cứu sẽ thống nhất chọn lựa các tóm tắt nghiên cứu để tiếp tục đọc bản đầy đủ facebook (dựa trên khả năng cho phép của nguồn thông tin mà nhóm có thể tham khảo). Với các và lựa chọn không thống nhất, ý kiến của một thành viên thứ ba sẽ được tham khảo để đưa ra quyết định. 2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT. CANHGIACDUOC.ORG.VN i - Đối tượng tham gia nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán bệnh chính là ạ t ẻ BPTNMT và được sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp hoặc một trong số đối s chia u tượng tham gia nghiên cứu có bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và có nội dung đánh giá ệ li Tài riêng cho nhóm bệnh nhân này. - gia - Nghiên cứu có nội dung đề cập đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, bệnh c ố mắc kèm, tiền sử, liệu pháp điều trị của bệnh nhân và các YTNC liên quan đến chỉ Qu định kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT. DI&ADR - Lấy được bản đầy đủ (fulltext). tâm - Ngôn ngữ: Tiếng Anh. Trung 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập viện - Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng đợt cấp - Không phải tài liệu cấp 1 - Các báo cáo ca đơn lẻ/chuỗi - Nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật 38
- Nghiên cứu trùng lặp, protocol của các bài đã chọn. 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT: . Lâm sàng: triệu chứng (tình trạng đờm, ho, khó thở, sốt), mức độ nặng (phân loại theo Anthonisen). . Cận lâm sàng: Chức năng hô hấp, nồng độ PCT, CRP huyết thanh, kết quả chụp X- quang ngực, số lượng bạch cầu trung tính, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ NO trong hơi thở, nồng độ H2S trong máu, điểm BAP-65 . Vi sinh: các vi khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc thường gặp trong đợt cấp . Đặc điểm khác: CANHGIACDUOC - Độ tuổi - Tiền sử: đợt cấp, sử dụng thuốc, hút thuốc, can thiệp facebook - Bệnh mắc kèm và - Liệu pháp điều trị khác ngoài kháng sinh: + Can thiệp: liệu pháp oxy, đặt nội khí quản, thở máy + Thuốc dùng đồng thời . Các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân: CANHGIACDUOC.ORG.VN i - Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp ạ t ẻ - Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa s chia u Đặc điểm kháng sinh lựa chọn cho từng nhóm đối tượng bệnh nhân: ệ li Tài . Phân nhóm dược lý, hoạt chất - gia . Cách dùng (đường dùng, liều lượng, thời gian sử dụng) c ố . Hiệu quả lâm sàng, hiệu quả vi sinh của phác đồ kháng sinh được chỉ định Qu 2.6. Chiết xuất và xử lý dữ liệu DI&ADR 2.6.1. Chiết xuất dữ liệu tâm Một mẫu chiết xuất dữ liệu được xây dựng đ ể ghi nhận tối đa thông tin phù hợp Trung với các chỉ tiêu nghiên cứu. Mẫu thu dữ liệu được trình bày ở Phụ lục 2. Mẫu này sẽ được trao đổi và thống nhất giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu. Nội dung được ghi nhận bao gồm: thông tin về nghiên cứu, thông tin về bệnh nhân, thông tin về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT. - Thông tin về nghiên cứu gồm có: tên tác giả chính, tên tạp chí, trang, năm xuất bản, địa điểm nghiên cứu, cỡ mẫu, loại hình nghiên cứu, thời gian tiến hành nghiên cứu, 39
đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (tuổi, giới tính, hút thuốc, FEV1 dự đoán), thời gian theo dõi, can thiệp của nghiên cứu (đối với nghiên cứu can thiệp). - Thông tin về bệnh nhân gồm có: đặc điểm bệnh nhân (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, tiền sử, thuốc dùng kèm/can thiệp) cần chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu; các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân (đặc điểm bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp, yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa). - Thông tin về kháng sinh gồm có: tên hoạt chất/nhóm dược lý, cách dùng (liều dùng, đường dùng, thời gian dùng), hiệu quả lâm sàng/vi sinh của kháng sinh. 2.6.2. Xử lý dữ liệu CANHGIACDUOC Sau khi thông tin từ các nghiên cứu được thu thập trên mẫu giấy, phần mềm Microsoft Excel 2013 được sử dụng để nhập dữ liệu chiết được và sắp xếp vào các bảng facebook kết quả phù hợp. Trong các bảng kết quả, dữ liệu được trình bày dưới nhiều dạng như và số lượng, tỷ lệ phần trăm (%), trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị]. CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả lựa chọn nghiên cứu Kết quả quá trình tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống được trình bày ở sơ đồ theo hình 3.1. Sau khi tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed, nhóm nghiên cứu thu được 895 bài báo. Khi đã khảo sát tiêu đề và tóm tắt của 895 bài, 405 bài báo thỏa mãn tiêu chuẩn được lựa chọn. Có 490 bài báo bị loại (mỗi bài có thể bị loại do nhiều hơn một tiêu chuẩn) bao gồm: 45 bài không phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn bệnh nhân không được chẩn đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 115 bài không phải là nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT; 27 nghiên cứu về kháng sinh dự CANHGIACDUOC phòng đợt cấp BPTNMT; 261 bài không phải tài liệu cấp 1; 25 bài là nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật và 17 bài là các báo cáo ca đơn lẻ, báo cáo chuỗi. facebook Sau đó, 399 bản đầy đủ trong 405 bài báo còn lại tiếp tục được rà soát. Sau khi và đọc bản đầy đủ, có 299 bài báo không đạt tiêu chuẩn lựa chọ n, bao gồm: 4 bài không phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn bệnh nhân không được chẩn đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 4 bài không phải là nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT; 99 nghiên cứu không có nội dung đề cập đến đặc điểm bệnh nhân CANHGIACDUOC.ORG.VN i và các yếu tố nguy cơ liên quan đến chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT; 13 ạ t ẻ nghiên cứu có lựa chọn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT thuộc đối tượng nghiên cứu nhưng s chia u không có đánh giá riêng cho đối tượng bệnh nhân này; 3 nghiên cứu về kháng sinh dự ệ li Tài phòng đợt cấp BPTNMT; 3 nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập viện; 83 bài - gia không phải tài liệu cấp 1; 2 bài là nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật; 83 c ố nghiên cứu có ngôn ngữ không phải Tiếng Anh và 5 nghiên cứu trùng lặp hoặc là Qu protocol của các bài đã chọn. DI&ADR Cuối cùng, nhóm nghiên cứu ghi nhận được 100 bài báo phù hợp với tiêu chuẩn tâm lựa chọn và loại trừ trên để đưa vào phân tích trong tổng quan hệ thống. Trung 41
CANHGIACDUOC facebook và CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Hình 3.1. Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống Trung Chú thích: NC: nghiên cứu; KS: kháng sinh; BN: bệnh nhân; YTNC: yếu tố nguy cơ; BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; TL: tài liệu. 42
3.2. Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn 3.2.1.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp Đặc điểm chung của các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống được trình bày trong bảng 3.1. Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 3 Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống Số BN hoặc Giới Cỡ mẫu đợt cấp Tên tác giả, Loại Quốc gia/ vùng Giai đoạn Loại Tuổi ¶ tính STT (BN hoặc được chỉ năm công bố NC lãnh thổ NC BN (năm) (Nam, đợt cấp) định KS %) (Tỷ lệ, %) Kristina 297 1 Vermeersch, RCT Bỉ 2014 - 2017 301 Nội trú - 56,1 CANHGIACDUOC (99) 2019 [177] Stanley I 2 Ejiofor, 2017 RCT Anh - 233 - 53,8 ± 9,65 65,2 - facebook [52] và Jin-Xiang 95 3 Wang, 2016 RCT Trung Quốc 2014 - 2015 191 Nội trú - 71,7 (49,7) [179] S.Sethi, 2016 Ngoại 1352 4 RCT Hoa Kỳ - 1352 - - [156] trú (100) Brusse-Keizer Ngoại 18 5 RCT Hà Lan 2005 - 2007 35 - 60 M, 2014 [32] trú (51,4) Áo, Đức, Italia, F.Blasi, 2013 Ngoại 346 6 RCT Ba Lan, Bồ Đào 2008 - 2010 357 - 62,2 [28] trú (100) CANHGIACDUOC.ORG.VN Nha, Ukraine i ạ t Carl Llor, Ngoại 158 ẻ 7 RCT Tây Ban Nha 2007 - 2010 310 - 81 s 2012 [97] trú (51) Châu Á-Thái chia u Robert Bình Dương, ệ Ngoại 1372 li 8 Wilson, 2012 RCT Châu Âu, Nam - 1372 - 78,9 trú (100) [182] Phi, Châu Mỹ Tài Latinh, Canada - Johannes gia 95 c 9 M.A.Daniels, RCT Hà Lan 2002 - 2008 205 Nội trú - 58,5 ố (46,3) 2010 [42] Qu Philipp 10 Schuetz, 2009 RCT Thụy Sỹ 2006 - 2008 228 Nội trú 73 [59-82] - - [147] DI&ADR R.Wilson, Ngoại 730 11 RCT - - 730 63,2 ± 9,8 - tâm 2006 [183] trú (100) Mario 30 12 Cazzola, 2005 RCT Italia - 30 61,4 ± 10,8 73 Trung (100) [34] F.J.Martinez, Ngoại 763 13 RCT Hoa Kỳ - 763 - - 2005 [105] trú (100) Mark 485 14 Gotfried, 2005 RCT Hoa Kỳ 2002 - 2004 485 Nội trú 61,9 ± 11,8 48,5 (100) [69] H.Lobe, 2004 Ngoại 504 15 RCT Đức - 504 59,7 ± 11,1 55 [100] trú (100) Robert Anh, Italia, Ngoại 730 16 Wilson, 2004 RCT Pháp, Tây Ban - 730 63,2 ± 9,8 67,9 trú (100) [181] Nha, Đức 43
Mirjam 38 17 Christ-Crain, RCT Thụy Sỹ - 60 Nội trú - 58,3 (63,3) 2004 [41] Shawn Ngoại 147 18 D.Aaron, RCT Canada - 147 - 57,1 trú (100) 2003 [6] Guy Ngoại 235 19 W.Amsden, RCT Hoa Kỳ 1999 - 2000 235 - 49,4 trú (100) 2003 [14] Wilfried 51 20 Hauke, 2002 RCT Đức 1999 - 2000 52 - - - (98) [76] 8 quốc gia (Argentina, M.Aubier, Australia, Bỉ, Ngoại 320 21 RCT 1998 - 1999 320 - 61,6 2002 [19] Pháp, Đức, trú (100) Ireland, Nam Phi, Anh) Semir Nouira, 47 22 RCT Tunisia 1996 - 1999 93 ICU - 90,3 2001 [124] (50,5) I.S Ngoại 40 CANHGIACDUOC 23 Woolhouse, RCT Anh - 63 - 58,7 trú (63,5) 2001 [184] 12 quốc gia: chủ T.Schaberg, 575 24 RCT yếu ở Đức, 1998 - 1999 575 ICU - 60,7 facebook 2001 [146] (100) Pháp, Anh và Jay L.Adler, Ngoại 620 25 RCT Hoa Kỳ, Canada 1998 - 1999 620 - 43,5 2000 [9] trú (100) G.J. de Klerk, 29 26 RCT Hà Lan 1995 - 1996 29 Nội trú - - 1999 [85] (100) M.Cazzola, Ngoại 80 27 RCT Italia - 80 58,3 ± 9,3 76,3 1999 [35] trú (100) Antonio Ngoại 2180 28 Anzueto, 1998 RCT Hoa Kỳ 1996 - 1997 2180 62,6 46,2 trú (100) [18] Ronald CANHGIACDUOC.ORG.VN Ngoại 222 i ạ 29 Grossman, RCT Canada - 222 - 43,7 t trú (100) ẻ 1998 [71] s C.J.Trigg, 51 30 RCT Anh - 51 Nội trú 46-91 66,7 chia 1991 [172] (100) u ệ James li 763 31 B.Kahn, 2007 RCT Hoa Kỳ - 763 - - 47,4 (100) Tài [83] - Daiana Stolz, 117 gia 32 RCT Hà Lan 2003 - 2005 208 Nội trú - 45,2 c 2007 [168] (56,3) ố Qu Janine Bates, RCT 33 Anh - 650 - - - - 2017 [22] protocol Tetsuya DI&ADR Can 10 34 Homma, 2019 Nhật Bản 2015 - 2016 10 Nội trú 74,5 20ͣ thiệp (100) tâm [77] Seung Won Can Ngoại 342 35 Ra, 2018 Hàn Quốc - 342 - 89,9 Trung thiệp trú (100) [136] W.A.Biernack Can Ngoại 21 36 Anh - 21 66 ± 8 52,4 i, 2003 [25] thiệp trú (100) Antonio Can Ngoại 2512 37 Anzueto, 2002 Hoa Kỳ - 2512 59,1 ± 15,8 44,1 thiệp trú (100) [17] Ngoại trú, nội 20 – 46,3 - Tổng: 37 nghiên cứu - 1995 - 2017 10 - 2512 53,8 - 74,5 trú, 90,3 100% ICU Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; RCT: thử nghiệm lâm sàng sàng ngẫu nhiên, có đối chứng; ICU: khoa hồi sức tích cực 44
Nhận xét: Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 37 nghiên cứu can thiệp. Trong số đó, đa số là các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT). Ngoài ra, có 4 nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng, 1 bài là protocol của RCT. Thời gian thực hiện nghiên cứu nằm trong khoảng từ năm 1995 đến 2017. Các nghiên cứu đã được thực hiện tại nhiều quốc gia và châu lục khác nhau như châu Á (Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản), châu Âu (Anh, Hà Lan, Áo, Đức, Italia, Tây Ban Nha ), châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina), châu Phi (Nam Phi, Tunisia) và châu Đại Dương (Autralia). Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động từ 10 đến 2512 bệnh nhân. Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm cả bệnh nhân điều trị CANHGIACDUOC ngoại trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực. Bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT có độ tuổi tương đối cao, trung bình dao động từ 53,8 đến 74,5 tuổi. Trong số 30 nghiên cứu facebook có thống kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số vớ i tỷ lệ từ > 50% đến 90,3% và trong 21 nghiên cứu. Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dao động từ 46,3 đến 100%. 3.2.1.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát CANHGIACDUOC.ORG.VN i Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 63 nghiên cứu không can thiệp. Các nghiên ạ t ẻ cứu được tiến hành trong khoảng từ năm 1981 đến 2017 tại các khu vực như Châu Á s chia u (Trung Quốc, Hàn Quốc, Ấn Độ, Đài Loan, ), Châu Âu (Anh, Pháp, Hà Lan, Tây Ban ệ li Tài Nha, Na-Uy, ), Châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina, Canada) và Châu Đại Dương (Autralia). - gia Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động lớn (từ 15 đến 84621 bệnh nhân). c ố Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm bệnh nhân điều trị ngoại Qu trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực. Tuổi của bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT tương DI&ADR đối cao, tuổi trung bình dao động từ 57,8 đến 76,6 tuổi. Trong số 54 nghiên cứu có thống tâm kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ >50% đến 100% trong 47 Trung nghiên cứu. Kháng sinh được sử dụng là một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT ở tất cả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dao động từ 23 đến 100%. Đặc điểm chung của các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống được trình bày tóm tắt trong bảng 3.2. Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 4. 24
Bảng 3.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống Số BN hoặc Giới Cỡ mẫu đợt cấp Tên tác giả, Quốc gia/ vùng Giai đoạn Loại tính STT (BN hoặc Tuổi ¶ (năm) được chỉ năm công bố lãnh thổ NC BN (Nam, đợt cấp) định KS %) (Tỷ lệ, %) Jian Lin, 2019 1 Trung Quốc 2011 - 2012 515 Nội trú 73,31 ± 7,657 79,8 - [94] Robert J Ulrich, 171 2 Hoa Kỳ 2013 - 2014 238 Nội trú - 48 2019 [173] (71,8) Juwhan Choi, 3 Hàn Quốc 2011 - 2017 736 Nội trú - 70,4 - 2019 [40] Aleksandr M - 4 Tichter, 2018 Hoa Kỳ, Quatar 2009 - 2014 - Nội trú - 41,7 (39,07) [170] Laura J.Spece, - 5 Hoa Kỳ 2005-2011 2391 Nội trú 68,0 ± 10,4 97 2018 [164] (74) Ana Rodrigo- 6 Troyano, 2018 Tây Ban Nha 2012 - 2015 207 Nội trú 72,2 ± 8,5 83 - [140] CANHGIACDUOC Cristina 163 7 Estirado, 2018 Tây Ban Nha 2009 - 2015 195 Nội trú - - (88) [54] facebook Ashok Kuwal, và 8 Ấn Độ 2012 - 2012 72 Nội trú 59 ± 9,6 91,66 - 2018 [87] Miguel A.Ponce 562 9 González, 2017 Tây Ban Nha 2013 - 2015 562 Nội trú 75 ± 11,45 79 (100) [133] Marloes E.van Anh, Hà Lan, 10 der Maas, 2017 - - Nội trú - - - Đức [103] D.J.Brownridge, 130 11 Australia 2014-2014 130 Nội trú - 47,05 2017 [30] (100) CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ Alexis Gerber, 217 t 12 Australia 2014 289 Nội trú 71 ± 12 59 ẻ 2018 [65] (75) s G-J.M.Van De chia 13 Hà Lan 2010 - 2013 45 - - 51,1 - u Geijn, 2016 [64] ệ li Ana Rodrigo- Tài 35 - 14 Troyano, 2016 Tây Ban Nha 2013 - 2014 54 Nội trú 76,6 ± 7,5 88,8 (64,8) [141] gia c López-Campos 13 quốc gia 13773 ố 15 16018 Nội trú 70,7 ± 10,7 67,8 JL, 2015 [101] Châu Âu 2010 - 2011 (86) Qu David F Ngoại 878 16 Strykowski, Tây Ban Nha 2008-2009 1077 - - trú (81,5) 2015 [169] DI&ADR Salwan Al-ani, Ngoại - tâm 17 Na-uy 2009 - 2010 43 - 37,2 2015 [144] trú (34,9) Benjamin Trung 111 18 Planquette, Pháp 2000 - 2010 111 ICU 72 [59–78] 68 (100) 2015 [132] Ngoại Yusuf Aydemir, 19 Thổ Nhĩ Kỳ 2012 - 2013 114 trú, 65 ± 9 86 - 2014 [20] nội trú Oren Fruchter, 28 20 Israel - 28 - 63 ± 1,2 75 2014 [60] (100) Miguel Gallego, Ngoại 21 Tây Ban Nha 2005 - 2008 118 69,5 ± 8,2 - - 2014 [61] trú B Antus, 2013 22 Hungary - 101 Nội trú - 62,1 - [15] 25
Marc Ngoại 224 23 Miravitlles, Tây Ban Nha 2009 - 2012 260 68,3 ± 10,5 76,9 trú (86,2) 2013 [111] Angelika 14 quốc gia 35 24 Reissig, 2013 2007 - 2011 57 Nội trú - - Châu Âu (61) [138] 6 quốc gia (Đan Mạch, Thụy Carl Llor, 2013 970 25 Điển, Litva, 2008 - 2008 1233 - 64,5 ± 16 58,6 [96] (78,7) Nga, Tây Ban Nha, Argentina) Nội trú, Daniel Drozdov, Hà Lan, Pháp, 26 2009 - 2010 301 ngoại - - - 2013 [51] Hoa Kỳ trú Ann R Falsey, 27 Hoa Kỳ 2008-2010 184 Nội trú - 52,7 - 2012 [57] Xue-Jun Li, 586 28 Trung Quốc 2007 - 2008 586 Nội trú 75,3 ± 8,4 71,3 2011 [90] (100) Châu Á: Hồng Kông, Thái Lan, David S.HUI, Đài Loan, Hàn CANHGIACDUOC 29 2006 - 2008 447 Nội trú 71,2 ± 9,9 91,7 - 2011 [78] Quốc, Malaysia, Indonesia, Philippin facebook Erik WMA và Ngoại 141 30 Bischoff, 2011 Canada 2004 - 2005 217 65,4 ± 9,2 53,8 trú (65) [26] Michael 19608 31 B.Rothberg, Hoa Kỳ 2001 - 2001 19608 Nội trú - 40 (100) 2010 [143] Michael 67229 32 B.Rothberg, Hoa Kỳ 2006- 2007 84621 Nội trú 69 [60-78] 39,4 (79,4) 2010 [142] Beste Özben, Ngoại 30 33 Thổ Nhĩ Kỳ - 30 64,2 ± 10,9 73,3 2010 [128] trú (100) CANHGIACDUOC.ORG.VN i 8 quốc gia Châu ạ t Âu: Áo, Croatia, ẻ Marc s Đức, Hungary, Ngoại 6808 34 Miravitlles, 2004 - 2006 9225 62,2 ± 12,6 55,6 Hà Lan, Ba Lan, trú (73,8) chia 2009 [109] Slovenia,Thụy u ệ Sỹ li Ya-Hong Tài 32 - 35 CHEN, 2009 Trung Quốc 2006 - 2007 59 Nội trú 73,9 ± 8,3 72,9 (54,2) [37] gia c C.Garcia-Vidal, ố 36 Tây Ban Nha 2003 - 2005 188 Nội trú 72,1 ± 10,0 94,7 - Qu 2009 [63] M.G.J.Brusse- 5 37 Keizer, 2009 Hà Lan 2007 - 2007 22 Nội trú 68 ± 10 45 (23) DI&ADR [31] Georgios tâm Ngoại 38 S.Papaetis, 2008 Hy Lạp 2004 - 2005 75 70,2 ±10,5 90,6 - trú [129] Trung Saad Nseir, 39 Pháp 2004 - 2006 92 ICU - 71,4 - 2008 [125] Jettie Bont, Ngoại 777 40 Hà Lan 1997 - 2003 1523 75 ± 6,6 51 2007 [29] trú (53) Andrés Canut, 41 Tây Ban Nha - 335 - - - - 2007 [33] H.Lobe, 2007 Ngoại 42 - 1997 - 2001 193 - 57,5 - [99] trú Omer Ngoại 43 S.Alamoudi, Ả Rập Xê-út - 139 66,9 ± 11,4 71 - trú 2007 [10] 26
Marc Ngoại 1007 44 Miravitlles, Tây Ban Nha 2004 - 2005 1007 67,6 ± 11,1 72,1 trú (100) 2007 [113] Sheng- Hsiang 45 Đài Loan 2000 - 2004 398 Nội trú 76,3 ± 9,4 83,2 - LIN, 2007 [95] Saad Nseir, 857 46 Pháp 1996 - 2001 857 ICU - 76,8 2006 [126] (100) Néstor Soler, 40 47 Tây Ban Nha 2002 - 2004 40 Nội trú 69 [43–83] 100 2007 [161] (100) X.Ding, 2006 51 48 Trung Quốc 2003 - 2004 51 ICU 72,3 ± 7,6 88,2 [48] (100) N.Roche, 2007 118 49 Pháp - 118 Nội trú 68,4 ± 12,1 73,7 [139] (100) Federico Pea, 15 50 Italia 2004 - 2004 15 Nội trú 75 [68–86] 60 2006 [131] (100) Marc 1147 51 Miravitlles, Tây Ban Nha 2001 - 2002 1147 Nội trú 68,7 ± 9,4 81 (100) 2005 [114] CANHGIACDUOC C.Llor, 2004 1456 52 Tây Ban Nha 2001 - 2002 1456 - 68,2 ± 9,8 80 [98] (100) Paul van der Ngoại facebook 53 Valk, 2004 Hà Lan - 116 - 78,4 - trú và [175] E.Monsó, 2003 54 Tây Ban Nha - 90 Nội trú 67,5 ± 9,9 95,6 - [118] Karin H, 2003 55 Hà Lan 1999 - 1999 171 Nội trú 70,6 ± 8,6 60,8 - [70] David 56 Lieberman, Israel 1997 - 1999 240 Nội trú - 84,2 - 2002 [92] Robert Ngoại 89 57 A.Stockley, Anh - 121 - 57 CANHGIACDUOC.ORG.VN trú (73,6) i 2000 [165] ạ t ẻ Sandra s Ngoại 270 58 G.Adams, 2000 Colombia 1995 - 1997 173 - 98,9 trú (74,6) [8] chia u Naresh ệ Ngoại 107 li 59 A.Dewan, 2000 Hoa Kỳ 1995 - 1997 107 66,9 ± 9,5 100 trú (100) Tài [46] - Marc 792 gia 60 Miravitlles, Tây Ban Nha 1994 - 1995 886 Nội trú - - c (89) ố 1999 [115] Marc Qu 61 Miravitlles, Tây Ban Nha 1996 - 1997 91 - 69 [44–90] 89 - 1999 [110] Luigi DI&ADR 561 62 Guglielmo, Italia 1989-1990 561 Nội trú - - tâm (100) 1993 [72] Jean-Yves 54 Trung 63 Fagon, 1990 Pháp 1981 - 1985 54 ICU 70 ± 9 70,4 (100) [56] Ngoại 15 - trú, nội 37,2 - Tổng: 63 nghiên cứu - 1981-2017 57,8 – 76,6 23 - 100% 84621 trú, 100 ICU Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; ICU: khoa hồi sức tích cực 27
3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu 3.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.3. Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh Số nghiên cứu NC can thiệp NC quan sát Đặc điểm bệnh nhân Không đề Không Không Chỉ định Chỉ định cập nên chỉ nên chỉ KS* KS* định KS định KS Chỉ nhóm I 5 5 CANHGIACDUOC Phân nhóm theo Nhóm I và II 14ᵝ 2 10ᵝ 56 Anthonisen facebook Cả 3 nhóm và 2ᵃ 7 2ᵇ I, II và III Đờm mủ (đờm xanh/nâu)/ thay 8 11 81 đổi màu sắc đờm ᵈ Đờm trắng, trong 1 99 Tăng lượng đờm 3 97 Khó thở nặng 1 99 CANHGIACDUOC.ORG.VN i Tăng ho 1 98 ạ 1ᵉ t ẻ s Không sốt 1 99 chia u Sốt 1 1 3 95 ệ ᶜ li Tài Chú thích: BN: bệnh nhân, KS: kháng sinh, NC: nghiên cứu; - *: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ có yếu tố dự gia c ố đoán nhiễm khuẩn Qu : Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng KS trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh DI&ADR : 6 NC can thiệp, 2 NC quan sát dùng KS trên BN nhóm I và II Anthonisen có kèm theo đờm mủ ᵝ tâm ᵃ: 3 NC có Anthonisen nhóm III là có 1 triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ) và có ≥1 Trung dấu hiệu sau: Dấu hiệu của nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng và chảy mũi trong 5 ngày trước đó, sốt không rõ nguyên nhân, tăng hắt hơi, thở khò khè, tăng ho, tăng nhịp thở, nhịp tim. ᵇ: 1 NC chỉ rõ không dùng KS trên BN nhóm III, 1 NC không dùng KS trên BN nhóm II, III ᶜ: 1 NC có sốt kèm nhiễm khuẩn hô hấp cấp (viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm amidan) ᵈ: 1 NC chỉ ra đờm mủ không có khả năng phân biệt đợt cấp nhiễm khuẩn và nhiễm virus ᵉ: Dùng KS trên BN tăng ho và đờm mủ 28
Nhận xét: Trong 100 nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống, có 59 nghiên cứu quyết định chỉ định kháng sinh hoặc đánh giá nhiễm khuẩn dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh nhất là đặc điểm lâm sàng phân loại theo tiêu chuẩn của Anthonisen và tình trạng đờm mủ. 10 nghiên cứu (5 nghiên cứu can thiệp, 5 nghiên cứu quan sát) chỉ sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nhóm I, 26 nghiên cứu (16 nghiên cứu can thiệp, 10 nghiên cứu quan sát) dùng kháng sinh cho bệnh nhân nhóm I và II. Tuy nhiên, có 2 nghiên cứu can thiệp cho kết quả về hiệu quả của kháng sinh không vượt trội hơn nhóm placebo [32], [42]. Có 2 nghiên cứu chỉ rõ không dùng kháng sinh trên bệnh nhân typ III [37], [169]. Các CANHGIACDUOC nghiên cứu còn lại dùng kháng sinh cho cả 3 nhóm hoặc phân nhóm Anthonisen không phải yếu tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. facebook 20 nghiên cứu cho rằng màu sắc của đờm là yếu tố để chỉ định kháng sinh. Trong và đó, 19 nghiên cứu (8 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát) chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân xuất hiện đờm mủ, 1 nghiên cứu quan sát chỉ rõ không dùng kháng sinh nếu bệnh nhân có đờm trắng hoặc trong [165], 8 nghiên cứu (2 nghiên cứu quan sát, 6 nghiên cứu can thiệp) dùng kháng sinh trên bệnh nhân nhóm I, II Anthonisen có kèm CANHGIACDUOC.ORG.VN i theo đờm mủ, 1 nghiên cứu chỉ ra đờm mủ không có khả năng trong việc xác định đợt ạ t ẻ cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn [31]. s chia u Các đặc điểm lâm sàng khác như tăng lượng đờm, khó thở nặng, tăng ho, ệ li Tài sốt/không sốt cũng là yếu tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh trong 11 nghiên cứu, đa - gia số là các nghiên cứu quan sát ghi nhận khách quan trên thực tế lâm sàng. c ố 3.2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Qu Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên DI&ADR cứu được trình bày trong bảng 3.4. tâm Nhận xét: Có 54 nghiên cứu cân nhắc đến đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Trung khi chỉ định kháng sinh. Các yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng sinh dlà FEV1 ự đoán, nồng độ CRP, PCT huyết thanh. 29
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh Số nghiên cứu NC can thiệp NC quan sát Đặc điểm bệnh nhân Không Không Không đề Chỉ định Chỉ định nên chỉ nên chỉ cập KS* KS* định KS định KS ≥50% 1 99 Chức FEV1 Thấp ( 50mg/L 2 6 92 [CRP]ᵃ 20≤[CRP]≤40 mg/L nếu có đờm mủ 1 99 CANHGIACDUOC [CRP] 5ng/ml: khi triệu 1 1 98 chứng cải thiện, [PCT] giảm >80% X-quang ngực thấy hình ảnh thâm nhiễm/ đông 3 97 đặc ở phổi Giãn phế quản 3 97 CANHGIACDUOC.ORG.VN i [Bạch cầu trung tính] cao (≥12) 3 97 ạ t ẻ Mức albumin thấp 1 99 s [Bạch cầu ái toan] 40mg/L kèm theo đờm mủ/nguy cơ biến chứng (COPD nặng (FEV1<50%), tiền sử đợ t cấp nặng cần nhập viện, bệnh mắc kèm nghiêm trọng như suy tim, đái tháo đường kiểm soát kém, ung thư phổi) [22]. 1 NC: xét nghiệm [CRP] làm giảm đáng kể kê đơn kháng sinh [144] ᵇ: 1 NC: [PCT] không phân biệt được nhiễm vi khuẩn và virus [57]. ᶜ: 1 NC: có thể dùng KS ở BN có 0,1≤[PCT]< 0,25µg/L nếu lâm sàng không ổn định [168] ᵈ: Điểm mức độ nặng của đợt cấp, dự đoán nguy cơ tử vong/ cần thở máy, được đánh giá dựa trên các thông số: BUN, trạng thái tinh thần, nhịp tim, tuổi 30
FEV1 là thông số để cân nhắc chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp ở nhiều nghiên cứu, trong đó có 13 nghiên cứu (2 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát) dùng kháng sinh cho bệnh nhân có FEV1 50mg/L, [PCT] ≥0,25µg/L ) thường là yếu tố quyết định chỉ định kháng sinh hoặc dự đoán nhiễm khuẩn trong nhiều nghiên cứu (8 nghiên cứu chỉ định kháng sinh khi [CRP] cao, 9 nghiên cứu chỉ định khi [PCT] cao). Ngược CANHGIACDUOC lại, giá trị [CRP] < 20 mg/L, [PCT] <0,25µg/L dự đoán là không nhiễm khuẩn, không chỉ định kháng sinh (4 nghiên cứu về CRP, 7 nghiên cứu về PCT). Trong số đó, 6 nghiên facebook cứu cho thấy việc dùng chỉ dấu sinh học là CRP. PCT giúp giảm đáng kể kê đơn kháng và sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Ngoài ra, các đặc điểm cận lâm sàng khác như giãn phế quản, hình ảnh X-quang ngực thấy thâm nhiễm, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ H2S trong huyết thanh, cũng được một số ít các nghiên cứu đề cập, đa số là các nghiên cứu quan sát. CANHGIACDUOC.ORG.VN i 3.2.2.3. Đặc điểm khác ạ t ẻ Các đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu s chia u như vi sinh, tuổi, tiền sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp được trình bày trong ệ li Tài bảng 3.5. - gia Nhận xét: Có 45 nghiên cứu cân nhắc đến các đặc điểm về vi sinh, tiền sử, tuổi, c ố bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/ can thiệp khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt Qu cấp BPTNMT. Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến việc chỉ định DI&ADR kháng sinh nhất là can thiệp đặt nội khí quản hoặc thở máy (xâm lấn/ không xâm lấn) tâm cho bệnh nhân suy hô hấp, cần nhập khoa ICU (được đề cập ở 10 nghiên cứu: 1 nghiên Trung cứu can thiệp, 9 nghiên cứu quan sát) và tiền sử đợt cấp trong năm trước (được đề cập 16 nghiên cứu: 8 nghiên cứu can thiệp, 7 nghiên cứu quan sát). Tuy nhiên, bệnh nhân được chỉ định kháng sinh có tiền sử đợt cấp thường đi kèm với các yếu tố trên lâm sàng (đờm mủ, phân nhóm Anthonisen) và cận lâm sàng (FEV1) (9/16 nghiên cứu). 31
Bảng 3.5. Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh Số nghiên cứu NC can thiệp NC quan sát Đặc điểm bệnh nhân Không Không Chỉ định Chỉ định Không đề cập nên chỉ nên chỉ KS* KS* định KS định KS Tuổi ≥65 tuổi 3 4 93 Phân lập ra P.aeruginosa trước đó 6 94 Dữ liệu vi sinh từ cộng đồng cho Vi thấy nhiễm ít nhất 1 chủng vi 1 99 sinh khuẩn kháng thuốc Nhuộm Gram đờm kết quả dương 1 2 96 tính Gặp ≥2 đợt cấp trong năm trước 8 1 7 85 CANHGIACDUOC Nhập viện do đợt cấp trong năm 6 94 trước facebook Sử dụng corticoid toàn thân 4 96 và Sử dụng kháng sinh trong vòng 1 6 94 Tiền tháng trước đó sử Thất bại với kháng sinh để điều 1 99 trị đợt cấp trong 2-4 tuần trước đó Thở oxy dài ngày 1 99 Hút thuốcᵝ 1 99 CANHGIACDUOC.ORG.VN i Tuân thủ liệu pháp thuốc hít kémᵝ 1 99 ạ t ẻ Có bệnh mắc kèm nặng (Đái tháo s đường, suy tim sung huyết, bệnh chia Bệnh 5 2 1 93 u gan, thận mạn, bệnh tim phổi, ệ mắc li bệnh động mạch vành, ) kèm Tài Điểm Charlson ≥4 1 1 98 - gia c Đợt cấp nặng, cần nhập ICU, suy ố Liệu hô hấp, cần đặt nội khí quản hoặc 1 9 90 Qu pháp thở máy xâm lấn/ không xâm lấn điều trị Thuốc kháng cholinergic 1 99 DI&ADR khác tâm Liệu pháp oxy 1 99 ngoài kháng Corticoid toàn thân 3 97 Trung sinh Thuốc giãn phế quản 1 1 98 Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; ICU: khoa hồi sức tích cực; *: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ là yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn : Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng KS trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh ᵝ: Xu hướng chỉ định KS trên bệnh nhân tăng lượng đờm và/hoặc khó thở [118]. 32
Bên cạnh đó, tuổi cao, bệnh mắc kèm cũng được nhiều nghiên cứu cân nhắc khi chỉ định kháng sinh nhưng thường là yếu tố để phân loại bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp hơn để nâng bậc điều trị kháng sinh. Tiền sử nhập viện do đợt cấp trong năm trước, tiền sử sử dụng kháng sinh, phân lập được P.aeruginosa cũng được nhiều nghiên cứu đề cập là yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm khuẩn. Ngoài ra, các đặc điểm khác (dùng kèm thuốc kháng cholinergic, corticoid toàn thân, tiền sử thở oxy dài ngày, hút thuốc, ) cũng được một số nghiên cứu quan sát đề cập. 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh 3.2.3.1. Yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp CANHGIACDUOC Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp được trình bày trong bảng 3.6. facebook Nhận xét: Có 13 nghiên cứu đề cập đặc điểm bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp và phức tạp. Những bệnh nhân này thường có nguy cơ thất bại điều trị (2 nghiên cứu), tử vong (1 nghiên cứu), biến chứng (2 nghiên cứu) hoặc đợt cấp diễn biến nặng dần, tiên lượng hiệu quả điều trị kém với kháng sinh lựa chọn cho đợt cấp thông thường, cần nâng bậc điều trị kháng sinh (8 nghiên cứu). CANHGIACDUOC.ORG.VN i Những đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp được nhiều ạ t ẻ nghiên cứu đồng thuận bao gồm: tuổi cao (≥65 tuổi) (4 nghiên cứu), chức năng phổi s chia u giảm (FEV1 thấp) (8 nghiên cứu), tiền sử gặp ít nhất 4 đợt cấp trong năm trước (7 nghiên ệ li Tài cứu), nhập viên do đợt cấp trong năm trước (3 nghiên cứu), có bệnh mắc kèm nặng như - gia suy tim, đái tháo đường, ung thư phổi, (6 nghiên cứu), suy hô hấp cần nhập khoa hồi c ố sức tích cực và thở máy (3 nghiên cứu). Ngoài ra, một số đặc điểm khác như đợt cấp Qu nặng, cần dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, PaCO2 < 60 mmHg, tiền sử viêm DI&ADR phổi, sử dụng corticoid kéo dài, oxy kéo dài, nồng độ CRP cao, sốt, cũng được một số tâm nghiên cứu đề cập. Trung Với những bệnh nhân gặp đợt cấp phức tạp, các kháng sinh được nghiên cứu chứng minh là sử dụng có hiệu quả (lâm sàng/vi sinh) cao hoặc được chỉ định phổ biến trên lâm sàng cho đối tượng bệnh nhân này bao gồm: fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin), amoxicillin/clavulanat, ceftriaxon, clarithromycin. 33
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm của Suy hô Cần dùng FEV1 Bệnh mắc kèm Tên tác giả, đợt cấp phức Tuổi cao Có ≥4 đợt Nhập viện hấp, cần thuốc giãn STT dự đoán nặng: ĐTĐ, suy KS được sử dụng năm công bố tạp được đánh (≥65 cấp trong do đợt cấp thở máy, phế quản Đặc điểm khác thấp tim, THA, bệnh giá tuổi) năm trước trước đó đặt nội tác dụng (<50%) tim phổi, khí quản nhanh James B.Kahn, Đợt cấp nặng Levofloxacin 1 √ √ √ 2007 [83] hơn* Amoxicillin/clavulanat F.J.Martin, 2005 Đợt cấp nặng Levofloxacin 2 √ √ √ [105] hơn* Amoxicillin/clavulanat • [CRP] cao D.J.Brownridge, Đợt cấp nặng CANHGIACDUOC 3 √ √ √ • Số lượng BC trung tính cao KS phổ rộng như ceftriaxon 2017 [30] hơn* • Sốt Michael facebook Đợt cấp nặng 4 B.Rothberg, √ √ √ Cần dùng thêm corticoid FQ và hơn* 2010 [143] Marc Miravitlles, Đợt cấp nặng 5 √ FQ 1999 [115] hơn* Có yếu tố tiên R.Wilson, 2006 6 lượng kết quả √ √ √ √ √ Moxifloxacin [183] xấu khi dùng KS CANHGIACDUOC.ORG.VN • Thất bại với KS điều trị đợt i ạ t Antonio cấp trong 2-4 tuần trước đó ẻ Đợt cấp nặng Ciprofloxacin, s 7 Anzueto, 1998 √ √ • Dữ liệu vi sinh từ cộng hơn* clarithromycin [18] đồng cho thấy nhiễm 1 chủng chia u ệ kháng thuốc li M.Aubier, 2002 Có nguy cơ biến Telithromycin, Tài 8 √ FEV1/FVC <60% - [19] chứng Amoxicillin/clavulanat gia c Janine Bates, Có nguy cơ biến ố 9 √ √ √ Qu 2017 [22] chứng Amoxicillin/ clavulanat, N.Roche, 2006 Đợt cấp nặng • PaCO2 < 60 mmHg cephalosporin thế hệ 2 trở 10 √ √ √ DI&ADR [139] hơn* • Sử dụng corticoid kéo dài lên, FQ kháng S.pneumoniae Naresh • Tiền sử viêm phổi tâm 11 A.Dewan, 2000 Thất bại điều trị √ √ • Tiền sử viêm xoang Trung [46] • Sử dụng oxy kéo dài Marc Miravitlles, 12 Thất bại điều trị √ √ 2005 [114] Sheng- Hsiang 13 Tử vong √ √ Nhiễm P.aeruginosa LIN, 2007 [95] Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; BC: bạch cầu; FQ: fluoroquinolon *: Đợt cấp có diễn biến nặng dần, cần thay đổi kháng sinh, nâng bậc điều trị so với đợt cấp thông thường.; : KS sử dụng có hiệu quả/ chỉ định phổ biến trên lâm sàng cho BN có đợt cấp phức tạp 34
3.2.3.2. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa Các yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa mà các nghiên cứu đánh giá được tổng hợp trong bảng 3.7. Nhận xét: Có 13 nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa. Trong số đó, có 1 nghiên cứu đánh giá đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ được sử dụng kháng sinh kinh nghiệm để điều trị P.aeruginosa trên lâm sàng [132], 1 nghiên cứu đánh giá xu hướng nhiễm P.aeruginosa kháng thuốc so với P.aeruginosa còn nhạy cảm [141]. Đối tượng bệnh nhân được nhiều nghiên cứu lựa chọn để đánh giá là bệnh nhân nhóm I, II phân loại theo Anthonisen (5 nghiên cứu). Ngoài ra, bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực hoặc xuất hiện đờm mủ hoặc có tiền sử gặp đợt cấp trong năm trước hoặc lâm CANHGIACDUOC sàng tăng lượng đờm và/hoặc đờm mủ cũng được một số nghiên cứu quan tâm, đánh giá. Số lượng bệnh nhân phân lập ra P.aeruginosa được đánh giá yếu tố nguy cơ chênh facebook lệch không nhiều giữa các nghiên cứu, dao động từ 12 đến 48 bệnh nhân. và Yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa thường tập trung vào các đặc điểm: FEV1 dự đoán thấp ( 45mmHg, không sử dụng vaccin phòng cúm, giãn phế quản cũng chia u được 1 trong 14 nghiên cứu đánh giá. ệ li Tài Kháng sinh có phổ tác dụng trên P.aeruginosa hoặc được chỉ định phổ biến cho - gia bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa được các nghiên cứu lựa chọn bao gồm: fluoroquinolon c ố (ciprofloxacin, levofloxacin), cephalosporin (ceftazidim, cefepim), Qu piperacillin/tazobactam, carbapenem (meropenem, imipenmem), aminoglycosid DI&ADR (gentamicin, amikacin, tobramycin), colistin, aztreonam, phác đồ phối hợp kháng sinh. tâm Trung 35
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa Số lượng Yếu tố nguy cơ Tên tác giả, Đặc điểm BN BN có VK Tuổi FEV1 Sử dụng Nhập viện Phân lập Sử dụng Có ≥ 2 đợt STT năm công được đánh giá được cao dự đoán corticoid do đợt cấp được KS được sử dụng để diệt P.aeruginosa ᵡ KS cấp trong Khác bố YTNC đánh giá (≥65 thấp toàn thân trong năm P.aeruginosa trước đó năm trước YTNC tuổi) ( 45mmHg 2018 [87] nhóm I,II gentamycin Xue-Jun Li, Anthonisen 2 47 Amikacin, meropenem, ceftazidim 2011 [90] nhóm I,II √ H.Lobe, Anthonisen 3 12 2007 [99] nhóm I,II √ √ᶜ Marc CANHGIACDUOC Anthonisen 4 Miravitlles, 14 nhóm I,II √ 1999 [110] Miguel Ciprofloxacin, levofloxacin đường uống, liệu facebook pháp kháng Pseudomonal đường tiêm, và 5 Gallego, COPD nặng 41 Giãn phế quản ¶ √ᵈ amikacin, ticarcillin, piperacillin/tazobactam, 2014 [61] ceftazidim, meropenem, colistin, aztreonam N.Roche, 6 Có đờm mủ 17 2006 [139] √ √ √ E.Monsó, Tăng lượng đờm Không sử dụng 7 12 2003 [118] và/hoặc đờm mủ √ᵇ vaccin phòng cúm Benjamin Piperacillin, piperacillin/tazobactam, CANHGIACDUOC.ORG.VN ceftazidim, cefepim, carbapenem i 8 Planquette, ICU 48 Thở máy xâm lấn ạ t (Imipenem), ciprofloxacin, amikacin, ẻ 2015* [132] tobramycin, gentamicin s Ana Rodrigo- chia u Có 1 đợt cấp ệ 9 Troyano, 21 li trong năm trước √ᵇ √ 2018 [140] Tài - Jian Lin, 10 - 12 gia √ᵃ c 2019 [94] ố Cristina Qu • Không hút thuốc 11 Estirado, - - Phác đồ phối hợp (phác đồ có chứa FQ) √ √ √ • [CRP] < 5mg/dL 2018 [54] Ana Rodrigo- DI&ADR 12 Troyano, - 36 √ᵇ √ᵇ √ Cefepim, levofloxacin tâm 2016 ᵝ [141] C.Garcia- FQ, ceftazidim, piperacillin/tazobactam, Trung Điểm BODE index 13 Vidal, 2009 - 31 imipenmem, gentamycin, amikacin, √ √ √ cao [63] ciprofloxacin Chú thích: VK: vi khuẩn; KS: kháng sinh; YTNC: yếu tố nguy cơ; FQ: fluoroquinolon; ᵡ: Các KS có độ nhạy cao với P.aeruginosa hoặc được sử dụng phổ biến trên lâm sàng cho bệnh nhân có P.aeruginosa ᵃ: Trong vòng 2 tuần trước nhập viện/ ICU; ᵇ: Trong vòng 3 tháng trước nhập viện; ᶜ: Lúc nhập viện; ᵈ: Sử dụng nhiều lần trong năm trước; ¶: Đánh giá YTNC trên bệnh nhân có: FEV1 dự đoán <50%, có ≥3 đợt cấp trong năm trước, Anthonisen nhóm I,II; *: Đánh giá yếu tố dự đoán được chỉ định kháng sinh kinh nghiệm diệt P.aeruginosa trên lâm sàng; ᵝ: Đặc điểm bệnh nhân có xu hướng nhiễm P.aeruginosa kháng thuốc nhiều hơn so với P.aeruginosa còn nhạy cảm. Điểm BODE index: chỉ số dùng để tiên lượng và đo lường tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mắc BPTNMT. Các thành phần của chỉ số: chỉ số khối cơ thể BMI, tắc nghẽn đường thở, mức độ khó thở theo thang điểm mMRC và khả năng gắng sức. 36
3.2.4. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT 3.2.4.1. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT được trình bày trong bảng 3.8. Bảng 3.8. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT Số Vi khuẩn chiếm ưu thế trong đợt cấp BPTNMT Số BN lượng Tên tác giả, Mẫu hoặc đợt (tỷ lệ) STT năm công bệnh P.aeru H.influe M.catarr K.pneu A.bau S.maltop H.parain S.pneum cấp được BN hoặc E.coli S.aureus Loại VK kháng thuốc bố phẩm ginosa nzae halis moniae mannii hilia fluenzae oniae XN vi sinh đợt cấp (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) CANHGIACDUOC có VK A.baumannii, P.aeruginosa, Jian Lin, 230 1 Đờm 718 24,3 4,3 2,6 22,6 12,1 1,3 - 5,2 15,6 4,3 K.pneumoniae, E.coli, MRSA, facebook 2019 [94] (32%) Enterococcus faecium và Kristina 2 Vermeersch, Đờm 212 - 4 11 4 - - - - - 9 2 - 2019 [177] Ana Rodrigo 34 3 Troyano, Đờm 119 18 2 2 2 - - - - 2 - P.aeruginosa (28,6%) 2018 [140] P.aeruginosa, MRSA, Cristina CANHGIACDUOC.ORG.VN 86 S.maltophilia, A.baumannii, i ạ 4 Estirado, Đờm 195 29 18,6 3,5 - 1,2 1,2 - - 20,9 8,1 t (44,1%) Enterobacteriaceae sinh β- ẻ 2018 [54] s lactamase phổ rộng chia u M.Cazzola, ệ 5 Đờm 80 - - 25 15 - - - 7,5 - 27,5 8,8 - li 1999 [35] Tài - Ashok 34 gia c 6 Kuwal, 2018 Đờm 72 38,23 - - 29,41 - - - - 5,88 23,53 - ố (47,2%) [87] Qu Miguel A.Ponce 357 7 Đờm 562 37,7 <2 - <2 - 2,3 - 4,6 <2 3 - DI&ADR González, (63,5%) 2017 [133] tâm Seung Won 119 Trung 8 Ra, 2018 Đờm 217 18,9 40,9 12,1 4,6 - 0,8 - 1,5 19,7 1,5 - (54,8%) [136] S.Sethi, 2016 662 9 Đờm 1352 16,8 21,1 11,9 12,7 2,7 1,2 2,7 5,6 13,1 6,5 - [156] (49%) Yusuf 42 10 Aydemir, Đờm 114 4,4 8,8 4,4 4,4 0,9 - - 1,7 10,5 1,7 - (36,8%) 2014 [20] 37
Miguel 263 11 Gallego, Đờm 466 28,7 29,3 14,3 - - - - - 15,9 - P.aeruginosa (56,4%) 2014 [61] B Antus, 51 12 Đờm 96 35,3 25,5 15,7 - - - - 5,9 19,6 - - 2013 [15] (53%) Angelika Đờm, 15 13 Reissig, dịch phế 32 3,1 6,3 6,3 3,1 - - - 9,4 - - - (46,9%) 2013 [138] quản F.Blasi, 2013 187 14 Đờm 346 7 35,8 11,8 3,7 - 2,1 - - 13,9 25,1 - [28] (54%) Ann R 32 15 Falsey, 2012 Đờm 184 - 12,5 3,1 - - - - - 46,9 3,1 - (17,4%) [57] Robert 662 CANHGIACDUOC 16 Wilson, 2012 Đờm 1351 16,8 21,1 11,9 12,7 - - - 5,6 13,1 6,5 - (49%) [182] Xue-Jun Li, 276 facebook 17 Đờm 586 15 22 - 28 7 - - 3 10 6 P.aerunginosa, MRSA và 2011 [90] (47%) David 407 18 S.HUI, 2011 Đờm 447 15,5 17,4 5,2 22,4 5,4 - - 4,2 7,9 2,5 - (91%) [78] Johannes 142 19 M.A.Daniels Đờm 243 2,9 32,9 18,1 - - - 2,5 0,8 20,2 1,6 - (58,4%) , 2010 [42] CANHGIACDUOC.ORG.VN i Ya-Hong ạ 16 t ẻ 20 CHEN, 2009 Đờm 56 18,8 - - - 6,3 - 12,5 - 6,3 - - s (28,6%) [37] chia u ệ C.Garcia- li 54 21 Vidal, 2009 Đờm 119 26 9,2 - - - - - - 9,2 - - Tài (45%) - [63] gia c Georgios ố 22 S.Papaetis, Đờm 75 - 5 4 4 - - - - - - - - Qu 2008 [129] Saad Nseir, Dịch phế 40 DI&ADR 23 98 6 14 6 - 2 2 - 6 16 22 MRSA 2008 [125] quản (41%) tâm Nhóm FEV1> - 7,0 16,3 25,6 - - - - - 25,6 - - Trung Andrés 50% (231) 24 Canut, 2007 Đờm [33] Nhóm FEV1< - 28,2 39,4 11,3 - - - - - 12,7 - - 50% (104) H.Lobe, 121 25 Đờm 193 9,9 26,4 15,7 3,3 - 0,8 1,6 3,3 18,2 7,4 - 2007 [99] (62,7%) 38
Néstor Soler, 14 26 Đờm 40 12,5 31,3 12,5 - - - - 6,3 37,5 - - 2007 [161] (35%) Sheng- 328 27 Hsiang LIN, Đờm 494 16,8 7,5 0,8 19,6 6,9 - - - 1,6 6,1 P.aeruginosa (66,4%) 2007 [95] Omer 97 28 S.Alamoudi, Đờm 139 12,2 11,5 25,2 4,3 - - - 0,7 3,6 - - (69,8%) 2007 [10] James 478 29 B.Kahn, Đờm 763 - 19,9 13,4 - - - 20,3 - 10,8 3,9 MRSA (62,6%) 2007 [83] N.Roche, 118 30 Đờm 200 8,5 25,5 5,5 - - - - - 7,5 - - 2006 [139] (58,5%) P.aeruginosa, MRSA, CANHGIACDUOC Saad Nseir, 260 A.baumannii, S.maltophilia, 31 Đờm 857 10 17 9 - 9 3 - 1 20 16,4 2006 [126] (30,3%) trực khuẩn gram (-) sinh β- facebook lactamase và Federico 10 32 Pea, 2006 Đờm 15 6,7 26,7 13,3 - - - - 6,7 26,7 - - (66,7%) [131] Mario 33 Cazzola, Đờm 30 - - 26,7 20 - - - 13,3 - 30 10 - 2005 [34] Enterobacter và Klebsiella C.J.Trigg, 30 CANHGIACDUOC.ORG.VN 34 Đờm 51 - 50 - - - - 26,7 - 23,3 6,7 species: hầu hết đều kháng i 1991 [172] (58,8%) ạ t cefaclor và ampicillin ẻ s F.J.Martinez, 342 35 Đờm 763 5,6 29,5 19 4,4 - - 23,7 - 15,8 5,6 - chia u 2005 [105] (44,8%) ệ li 17% S. aureus, 26% H. Tài Mark - 216 parainfluenzae, 28% S. 36 Gotfried, Đờm 485 - 40,7 23,1 - - - 36,1 - 19,9 10,6 gia (44,5%) pneumoniae kháng c 2005 [69] ố azithromycin Qu H.Lobe, 246 37 Đờm 504 - 32,5 15,9 - - - - - 20,3 9,8 - 2004 [100] (48,8%) DI&ADR Robert tâm 232 38 Wilson, 2004 Đờm 730 - 41,8 13,4 - - - 9,1 - 20,3 3,0 - (31,8%) Trung [181] Mirjam 39 Christ-Crain, Đờm 60 - 11,7 15 - - - - - 1,7 6,7 1,7 - 2004 [41] E.Monsó, 39 40 Đờm 90 13,3 13,3 3,3 - - - - - 14,4 - - 2003 [118] (43,3%) 39
Karin H, 85 41 Đờm 142 15 45 6 5 - - - - 27 - - 2003 [70] (60%) Guy 42 W.Amsden, Đờm - 52 1,9 40,4 32,7 - - 1,9 - - 5,8 3,8 - 2003 [14] M.Aubier, 94 43 Đờm 320 3,8 39 14,3 - - - 6,7 - 19 3,8 - 2002 [19] (29,4%) David Huyết 34 44 Lieberman, 34 - 3 9 - - - - - 12 - - thanh (100%) 2002 * [92] Antonio 424 45 Anzueto, Đờm 1388 4,5 40,1 27,8 1,2 - - 5 1,2 18,2 1,2 - (30,5%) CANHGIACDUOC 2002 [17] Semir 57 46 Nouira, 2001 Đờm 90 6,2 40 10,8 - - - 1,5 3,1 12,3 1,5 - facebook (63,3%) [124] và T.Schaberg, 140 47 Đờm 575 5 42,9 18,6 3,6 - - 7,9 - 17,9 8,6 - 2001 [146] (24,3%) Jay L.Adler, 214 48 Đờm 620 - 23,4 23,8 - - - 25,2 - 16,8 10,7 - 2000 [9] (34,5%) Nhóm đờm 13 - 38,5 15,4 - - - 38,5 - - - - Robert nhầy (34) (38,2%) CANHGIACDUOC.ORG.VN 49 A.Stockley, Đờm i ạ Nhóm đờm 73 t 2000 [165] - 56,2 15,1 - - - 13,7 - 9,6 - - ẻ mủ (87) (83,9%) s Naresh chia u ệ 50 A.Dewan, Đờm 42 - 0,5 2 0,5 - - - 2 - - 1 - li 2000 [46] Tài Marc - 58 gia 51 Miravitlles, Đờm 91 15 22 9 - - - - 1 10 - - c (63,7%) ố 1999 [110] Qu • 38% H.influenza, 10% Antonio H.parainfluenzae, 85% 673 DI&ADR 52 Anzueto, Đờm 2180 3,9 12,6 18,3 - - - 15,4 - 7,2 17.2 M.catarrhalis sinh β-lactamase (31%) 1998 [18] • 34% S.pneumoniae kháng tâm penicillin Mẫu bàn Trung Jean-Yves chải 27 53 Fagon, 1990 54 7 14 - - - - 25 4 16 9 - ngoáy (50%) [56] họng Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; VK: vi khuẩn; MRSA: S.aureus kháng thuốc; XN: xét nghiệm; -: không có thông tin *: Tỷ lệ bệnh nhân có vi sinh đồng nhiễm với Mycoplasma pneumoniae 40
Nhận xét: Trong 100 nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống, có 53 nghiên cứu đề cập đến tỷ lệ vi sinh phân lập được trong đợt cấp BPTNMT. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm hô hấp, chỉ có 1 nghiên cứu lấy mẫu bệnh phẩm là huyết thanh để đánh giá nhiễm vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae trong đợt cấp [92]. Trong các loại bệnh phẩm hô hấp, bệnh phẩm đờm chiếm đa số với 50/53 nghiên cứu chỉ định. Cỡ mẫu (số lượng bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh) trong các nghiên cứu dao động lớn, từ 15 đến 2180 bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn cũng chênh lệch lớn, từ 17-100%, trong đó nghiên cứu có 100% bệnh nhân phân lập được vi khuẩn là do đánh giá đặc điểm vi sinh trên tất cả bệnh nhân nhiễm M.pneumoniae. Trong 44 nghiên cứu đánh giá được tỷ lệ bệnh nhân hoặc đợt cấp có vi CANHGIACDUOC khuẩn trong mẫu bệnh phẩm hô hấp, có 31 nghiên cứu có tỷ lệ này chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân. Nghiên cứu được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Stockley cho thấy facebook sự chênh lệch về tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn giữa nhóm có đởm mủ (83,9%) và và nhóm đờm nhầy (38,2%) [165]. Căn nguyên vi sinh gây đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ từng loại vi khuẩn không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Tuy nhiên, có thể thấy một xu hướng chung trong đợt cấp BPTNMT, vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế hơn gram dương. Những vi khuẩn thường CANHGIACDUOC.ORG.VN i chiếm một tỷ lệ lớn trong đợt cấp bao gồm: H.influenzae, P.aeruginosa, M.catarrhalis, ạ t ẻ S.pneumoniae. Trong số các căn nguyên gây ra đợt cấp, những vi khuẩn được đề cập s chia u nhiều nhất về tình trạng kháng thuốc là P.aeruginosa, MRSA, A.baumannii, ệ li Tài Enterobacter và Klebsiella sp. - gia 3.2.4.2. Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT c ố Các kháng sinh được lựa chọn chỉ định cho bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT Qu được trình bày trong bảng 3.9. DI&ADR Nhận xét: 67 nghiên cứu đề cập đến loại kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân gặp tâm đợt cấp BPTNMT được trình bày trong bảng 3.9. Trong đó, có 31 nghiên cứu đề cập Trung đến đường dùng, bệnh nhân được dùng kháng sinh chủ yếu theo đường uống hoặc đường tiêm (tiêm tĩnh mạch), 41 nghiên cứu đề cập đến liều dùng, thời gian dùng kháng sinh, thời gian điều trị thường kéo dài từ 3 -10 ngày. 41
Bảng 3.9. Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT Số nghiên cứu Nhiễm/ có YTNC nhiễm Đường Đợt cấp BPTNMT Đợt cấp phức tạp Kháng sinh Liều dùng, thời gian sử dụng P.aeruginosa dùng Không Không Không Chỉ Hiệu Chỉ Hiệu Chỉ Hiệu hiệu hiệu hiệu địnhᵃ quảᵇ địnhᵃ quảᵇ địnhᵃ quảᵇ quảᶜ quảᶜ quảᶜ Nhóm β-lactam Penicillin 19 1 1 1 2g/ngày x 14-21 ngày CANHGIACDUOC Amoxicillin - 10 1 1ᵝ 500mg 3 lần/ngày x 7 ngày facebook Piperacillin - - 1 1 và Penicillin - - 1 Ampicillin - - 1 Aminopenicillin/ chất ức chế β-lactamase 32 13 2 9 5 3 1 875/125mg x 2-3 lần/ngày x 7-10 ngày CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ Amoxicillin/clavulanat PO 500/125mg x 3 lần/ngày x 7-12 ngày 23 11 1 6 4 s chia 2000/125mg x 2 lần/ngày u ệ li Piperacillin/tazobactam* IV - 4 1 2 1 3 1 Tài - gia Piperacillin/sulbactam - ≥3 ngày 1 1ᵡ c ố Amoxicillin/pivampicillin - - 1 Qu Ampicillin/sulbactam IV 1g x 3 lần/ngày x 5 ngày 1 1 DI&ADR Ticarcillin/clavulanat* - - 1 1 tâm Cephalosporin 42 8 2 7 3 - 8 2 - Trung Thế hệ 2 10 2 1 1 250mg x 2 lần/ngày x 7 ngày Cefuroxim PO 6 2 500mg x 2 lần/ngày x 5-10 ngày 42
250mg x 3 lần/ngày Cefaclor - 3 1 500mg x 3 lần/ngày x 7 ngày Thế hệ 3 19 4 1 6 3 - 4 1 - Cefotaxim - - 1 1 1 1 Ceftriaxon IV 1g/lần/ngày 5 1 2 1 Cefixim - - 1 1 Ceftazidim IV - 6 1 1ᵡ 1 1 4 1 Cefditoren - 400mg x 2 lần/ngày 2 1 CANHGIACDUOC Cefoperazon/sulbactam* - - 1 1 Thế hệ 4 4 1 4 1 facebook và Cefepim - - 4 1 4 1 Carbapenem 5 2 1 1 3 1 Imipenem - - 1 1 Meropenem - - 2 1 2 1 CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ Ertapenem IV - 1 1 t ẻ s Imipenem/cilastatin IV 500/500mg x 2-3 lần/ngày 1 1 1 1 chia u ệ Nhóm Fluoroquinolon 61 27 1 18 11 - 7 1 li Tài - 400mg/lần/ngày x 5-10 ngày gia c ố Moxifloxacin PO 600mg/ngày 15 10 4 4 1 Qu 800mg/ngày DI&ADR 500mg/lần/ngày x 7 ngày tâm Levofloxacin PO 16 7 1ᵡ 6 4 4 1 750mg/lần/ngày x 3-5 ngày Trung 400mg x 2 lần/ngày Ciprofloxacin PO/IV 500mg x 2 lần/ngày 10 4 4 2 2 750mg x 2 lần/ngày x 10 ngày Prulifloxacin PO 600mg/lần/ngày x 7 ngày 1 1 1 1 43
Garenoxacin PO 400mg/ngày x 7 ngày 1 1 Zabofloxacin PO - 1 1 Gatifloxacin PO 400mg/lần/ngày x 7-10 ngày 1 1 Ofloxacin PO 400mg/lần/ngày x 10 ngày 1 1 Nhóm Macrolid 40 15 3 2 2 500mg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó 250mg/2 ngày x 3 tháng Azithromycin PO 500mg vào ngày 1, sau đó 10 5 1 250mg/lần/ngày từ ngày 2-5 CANHGIACDUOC 500mg 1 lần/ngày x 3 ngày facebook 400mg x 2 lần/ngày và Clarithromycin PO 250mg x 2 lần/ngày x 10 ngày 13 6 1 1 1 500mg x 2 lần/ngày x 7-14 ngày Clarithromycin ER PO 1000mg/lần/ngày x 5-7 ngày 2 2 500mg/lần x 4 lần/ngày CANHGIACDUOC.ORG.VN Erythromycin - 5 1 1 i ạ 500mg/lần x 7 ngày t ẻ s Telithromycin - 800mg/lần/ngày x 5 ngày 1 1 1 1 chia u ệ Dirithromycin PO 500mg/lần/ngày x 5 ngày 1 1 li Tài - Nhóm Tetracyclin 8 1 1 gia c ố Doxycyclin PO 100mg x 2 lần/ngày x 10 ngày 6 1 1 Qu Tetracyclin - - 2 DI&ADR Nhóm Aminoglycosid 3 1 3 1 tâm Amikacin - - 3 1 3 1 Trung Tobramycin - - 1 1 Gentamicin - - 1 1 Spiramycin - - 1 TMP/SMX PO 160/800mg x 2 lần/ngày x 10 ngày 6 1 44
Streptogramin 1 Pristinamycin - - 1 Phác đồ phối hợp kháng sinh 8 4 2 Phác đồ chứa FQ - - 5 2 2 FQ + macrolid - - 2 1 Phác đồ chứa β-lactam - - 3 1 1 Aminopenicillin+ chất ức chế β- - - 1 1 1 lactamase + FQ β-lactam + macrolid - - 1 CANHGIACDUOC Phác đồ chứa cephalosporin - - 2 facebook Macrolid + cephalosporin - - 1 và Macrolid + tetracyclin - - 1 Amoxicillin/ampicillin - - 2 1 Chú thích: FQ: Fluoroquinolon; TMP-SMX: trimethoprim/sulfamethoxazol (co-trimoxazol); ER: tác dụng kéo dài; KS: kháng sinh; BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; PO: đường uống; IV: đường tiêm tĩnh mạch; -: không có thông tin CANHGIACDUOC.ORG.VN i ạ t ẻ ᵃ: Kháng sinh được chỉ định trong NC/ được chỉ định phổ biến trên lâm sàng s chia ᵇ: Kháng sinh được nghiên cứu chứng minh có hiệu quả (lâm sàng/vi sinh) đối với bệnh nhân đợt cấp BPTNMT u ệ li ᶜ: Kháng sinh được nghiên cứu chứng minh không có hiệu quả cao/ không hiệu quả hơn nhóm chứng trên đối tượng nghiên cứu Tài - gia : 1 NC chỉ ra: amoxicillin làm tăng nguy cơ tái phát đợt cấp c ᵝ ố Qu ᵡ: Kháng sinh không hiệu quả hơn nhóm chứng khi dùng trên bệnh nhân đợt cấp có nồng độ PCT <0,1µg/L DI&ADR tâm Trung 45
Các phác đồ kháng sinh sử dụng cho đợt cấp rất đa dạng với nhiều nhóm kháng sinh như β-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem), fluoroquinolon, aminoglycosid, macrolid, tetracyclin, streptogramin; một số loại kháng sinh có thể được chỉ định với nhiều liều dùng, đường dùng khác nhau. Đa số các nghiên cứu chỉ đề cập đến lựa chọn loại kháng sinh, chỉ có một số ít đề cập đến việc dùng kháng sinh theo phác đồ đơn độc hay phối hợp (8 nghiên cứu). Amoxicillin, amoxicillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam, cephalosoprin (cefuroxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim), fluoroquinolon (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin), macrolid (azithromycin, clarithromycin, erythromycin), tetracyclin (doxycyclin), co-trimoxazol là những kháng sinh được chỉ định trong nhiều nghiên cứu nhất. Các kháng sinh khác được một số ít CANHGIACDUOC nghiên cứu đề cập. Đối với bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp, các kháng sinh thường được facebook sử dụng bao gồm: aminopenicillin/chất ức chế β-lactamase (amoxicillin/clavulanat, và piperacillin/tazobactam), cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon), fluoroquinolon (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin). Với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa, các kháng sinh được chỉ định trong nhiều nghiên cứu gồm có: piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, CANHGIACDUOC.ORG.VN i carbapenem (imipenem, meropenem), fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), ạ t ẻ amikacin. s chia u ệ li Tài - gia c ố Qu DI&ADR tâm Trung 46
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN Đợt cấp BPTNMT là một biến cố quan trọng trong diễn biến tự nhiên của BPTNMT, thường gây tác động nghiêm trọng lên các yếu tố lâm sàng và kinh tế-xã hội bao gồm gây suy giảm chức năng phổi nhanh chóng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng sử dụng các nguồn lực cho việc chăm sóc y tế, tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được hiệu quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT nhưng những vấn đề xoay quanh việc sử dụng kháng sinh vẫn còn gây ra nhiều tranh cãi. Đến thời điểm hiện tại, khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của đa số hướng dẫn điều trị vẫn chưa rõ ràng, chi tiết và thống nhất. Kháng sinh được lựa chọn để chỉ định trên lâm sàng lại rất đa dạng, CANHGIACDUOC trong khi đặc điểm vi sinh rất phức tạp, không đồng nhất giữa các khu vực. Do đó, tổng quan hệ thống này được thực hiện với mong muốn ghi nhận, đánh giá và tổng kết việc facebook sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT từ các nghiên cứu trên thế giới trong bối và cảnh hiện tại, qua đó, đưa ra một sơ đồ phân tầng bệnh nhân góp phần định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả trong quản lý đợt cấp và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đáng lo ngại hiện nay. 4.1. Đặc điểm của nghiên cứu trong tổng quan hệ thống CANHGIACDUOC.ORG.VN i Sau quá trình tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed theo câu lệnh được thiết kế sẵn ạ t ẻ với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, 100 nghiên cứu bao gồm 37 nghiên cứu can thiệp s chia u và 63 nghiên cứu quan sát đã được chọn lọc để đưa vào tổng quan hệ thống. So với các ệ li Tài tổng quan hệ thống về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT được thực hiện trước đó, - gia nghiên cứu của chúng tôi vượt trội hơn về số lượng nghiên cứu được lựa chọn. Nghiên c ố cứu của Vollenweider và cộng sự năm 2018 đã tổng hợp 19 thử nghiệm ngẫu nhiên, có Qu đối chứng để đánh giá hiệu quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT [178]. DI&ADR Tổng quan hệ thống được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Li năm 2019 đánh giá lợi tâm ích của việc sử dụng xét nghiệm nồng độ PCT huyết thanh trong định hướng chỉ định Trung kháng sinh đã lựa chọn được 8 RCT [91]. Có thể thấy, khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi tập trung giải quyết nhiều vấn đề xoay quanh việc điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT bao gồm đặc điểm của đối tượng cần chỉ định kháng sinh và lựa chọn kháng sinh cho từng nhóm đối tượng. Ngoài ra, loại nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan cũng khá đa dạng, không giới hạn ở một loại hình nghiên cứu bởi ngoài đặc điểm liên quan đến sử dụng kháng sinh trong các RCT, chúng tôi cũng muốn ghi nhận xu 47