›

Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd trong điều trị Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

pdf 64 trang thiennha21 18/04/2022 3811
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd trong điều trị Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_tich_tinh_hinh_su_dung_thuoc_mo_kem_oxyd_tron.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd trong điều trị Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ VÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC MỠ KẼM OXYD TRONG ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGHÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOAKHOA YY DƢDƢỢỢCC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG CỦA THUỐC MỠ KẼM OXYD TRONG HÔC TRỢ ĐIỀU TR Ị BỆNH LUPUS BAN ĐỎ KHÓA LUẬN TỐT NGHI ỆP ĐẠI HỌC KHÓA LUẬN TỐT NGHIVŨỆP TH ĐẠỊI HVÂNỌC NGHÀNH DƢỢC HỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC MỠ KẼM KhóaOXYD: QH.2012.Y TRONG ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG Người hướng dẫn : 1. TS. Nguyễn Thị Kim Thu 2. TS.KHÓA Bùi LUThanhẬN TTùngỐT NGHI ỆP ĐẠI HỌC NGHÀNH DƢỢC HỌC Nơi thực hiện: Khóa:1. Bệ QHnh viên-2012 Da Liễu Trung Ương NGƢỜI2. Bộ mônHƢỚNG Dượ cDẪN lâm :sàng TS. NGUYỄN THỊ KIM THU TS. BÙI THANH TÙNG Hà Nội – 2 LỜI CẢM ƠN HÀ NỘI – 2017
  3. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai ngƣời thầy: TS. Nguyễn Thị Kim Thu - Trƣởng khoa Dƣợc, bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng và TS. Bùi Thanh Tùng - Giảng viên bộ môn Dƣợc lý, Dƣợc lâm sàng Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện , tận tình giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ thầy cô bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng, các thầy cô bộ môn khác, các phòng ban Khoa Y Dƣợc , Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chuẩn bị hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề thầy thuốc cao quý này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dƣỡng, cán bộ nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Không có trang ghi ơn nào đủ chân thành trọn vẹn nếu không có lòng biết ơn sâu sắc tới hƣớng về tình yêu thƣơng của gia đình, bạn bè những ngƣời đã luôn sát cách động viên, sẻ chia và tiếp thêm ngọn lửa sức mạnh tới tôi trong suốt 5 năm học tập, rèn luyện dƣới mái trƣờng Y Dƣợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 6 năm 2016. Sinh viên Vân
  4. CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology ANA Anti – nuclear antibodies BN Bệnh nhân dsDNA double-stranded Deoxyribonueleic acid IFnα Interferon alpha IL Interleukin SLE Systenic lupus erythematosus TNF α Tumor necrosis factor UV Utraviolet HCV Hepatitis B surface antigen GC Glucocorticoid NSAID Thuốc chống viêm không steroid UCMD Ức chế miễn dịch CSRTH Chống sốt rét tổng hợp KTKN Kháng thể kháng nguyên VSS Tốc độ máu lắng VDRL Phản ứng giang mai dƣơng tính giá HA Huyết áp
  5. MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN 3 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống: 3 1.1.1 Vài nét về lịch sử bệnh 3 1.1.2 Dịch tễ học của bệnh lupus ban đỏ hệ thống 4 1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống 4 1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 7 1.1.5 Phân loại bệnh 11 1.1.6 Điều trị 12 1.2 Hiệu quả và tính an toàn của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ 14 1.2.1 Kẽm oxyd 14 1.2.2 Hiệu quả của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ hệ thống 15 1.2.3 Tính an toàn của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ hệ thống 16 1.3 Các nghiên cứu về sử dụng kẽm oxyd trên bệnh nhân lupus ban đỏ 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Phƣơng pháp chọn mẫu 18 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 18 2.3 Nội dung nghiên cứu 19 2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 19 2.3.2 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd 19 2.4 Phƣơng pháp xử lí số liệu:. 20 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
  6. 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 21 3.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi 21 3.1.2 Thời gian mắc bệnh SLE 22 3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR – 1997 22 3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng khác 24 3.1.5 Đặc điểm bệnh mắc kèm 24 3.1.6 Thời gian điều trị 25 3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng 25 3.2.1 Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị toàn thân 25 3.2.2 Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị SLE 26 3.2.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da 27 3.3 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd 28 3.3.1 Đặc điểm chung sử dụng kẽm oxyd 28 3.3.2 Hiệu quả của kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị lupus ban đỏ 29 3.4 Tính an toàn của kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ 38 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 39 BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 39 4.2 Tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng: 40 4.3 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd 41 4.4 Hiệu quả hỗ trợ điều trị của kẽm oxyd trên bệnh nhân lupus ban đỏ 42 4.5 Tính an toàn trong hỗ trợ điều trị của kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 44 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: 44 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46 KẾT LUẬN: 46
  7. ĐỀ XUẤT 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 47 PHỤ LỤC 50 PHIẾU KHẢO SÁT 50
  8. DANH MỤC BẢNG Thứ tự Tên Bảng Trang bảng Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi 21 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 22 Bảng 3.3 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo11 tiêu 23 chuẩn chẩn đoán của ACR – 1997 Bảng 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác 24 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 24 Bảng 3.6 Thời gian điều trị của bệnh nhân 25 Bảng 3.7 Tỷ lệ các thuốc dùng trong điều trị 26 Bảng 3.8 Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 27 Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da 28 Bảng 3.10 Đặc điểm chung sử dụng kẽm oxyd 29 Bảng 3.11 Cải thiện chỉ số hồng cầu 30 Bảng 3.12 Cải thiện chỉ số lympho bào 30 Bảng 3.13 Cải thiện chỉ số tiểu cầu 31 Bảng 3.14 Cải thiện chỉ số máu lắng 31 Bảng 3.15 Tỷ lệ % bệnh nhân có protein niệu và hồng cầu niệu trƣớc và 32 sau điều trị Bảng 3.16 Cải thiện chỉ số ANA 33 Bảng 3.17 Cải thiện chỉ số anti – dsDNA 33 Bảng 3.18 Sự chuyển biến các triệu chứng lâm sàng 35
  9. Bảng 3.19 Mức độ khỏi bệnh sau điều trị 36 Bảng 3.20 Sledai ở hai nhóm bệnh nhân có sử dụng và không đƣợc sử 37 dụng kẽm oxyd qua quá trình điều trị
  10. MỞ ĐẦU Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus –SLE) là một bệnh tự miễn có tổn thƣơng nhiều cơ quan, tổ chức trong cơ thể và tồn tại suốt cuộc đời ngƣời bệnh. Cho đến nay y học vẫn chƣa xác định chính xác căn nguyên của bệnh. Đa số các nhà khoa học cho rằng bệnh có yếu tố tự miễn và một số yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh nhƣ: Stress, nhiễm liên cầu khuẩn hoặc nhiễm virus, tiếp xúc với ánh nắng hoặc với tia cực tím, vắc-xin và sự chuyển hóa bất thƣờng của estrogen Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, tuy nhiên ở nam giới, trẻ em và ngƣời già cũng có thể mắc bệnh nhƣng với tỉ lệ thấp [5]. Trên 90% bệnh nhân SLE là nữ giới và thƣờng khởi phát độ tuổi sinh đẻ (18 - 45). Hơn nữa việc sử dụng các hormon ngoại sinh có liên quan đến đợt bùng phát bệnh chỉ ra vai trò của hormon trong cơ chế bệnh sinh của SLE [16]. Tỷ lệ bệnh cao nhất ở ngƣời Châu Á, tiếp đến là ngƣời Mỹ gốc phi, thấp nhất là ngƣời Mỹ gốc Châu Âu cùng sống tại Mỹ [19,30,31]. Bệnh có những thời kỳ hoạt động và những thời kỳ lui bệnh. Trong thời kỳ hoạt động bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng nhƣ: Mệt mỏi, sốt, rụng tóc, loét miệng, nổi ban đỏ trên da, viêm khớp, tổn thƣơng các hệ thống nội tạng. Chính vì thế mà ngƣời bệnh thƣờng đến với các chuyên khoa khác nhau nhƣ: Da liễu, cơ xƣơng khớp, thận, tim mạch, dị ứng miễn dịch lâm sàng. Hiện nay chƣa có phƣơng pháp điều trị đặc hiệu. Điều trị bệnh SLE đòi hỏi bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì, lâu dài vì bệnh tiến triển kéo dài nhiều năm, tổn thƣơng nhiều cơ quan nội tạng, phải dùng thuốc liên tục dƣới sự chỉ dẫn, theo dõi của bác sỹ. Sự xuất hiện của corticoid đã làm thay đổi đáng kể việc điều trị SLE, giúp kéo dài đời sống của bệnh nhân và giúp cho tiên lƣợng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc trên không tránh khỏi nhiều tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của mỗi cá thể cũng khác nhau nên trên thực tế 1
  11. trong quá trình điều trị thƣờng sử dụng những thuốc hỗ trợ và làm giảm tác dụng phụ của những thuốc điều trị chính. Bệnh viện da liễu trung ƣơng là một bệnh viện lớn, hàng năm số lƣợng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị ở đây chiếm tỷ lệ cao trong tổng số những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong cả nƣớc. Bệnh viện luôn cập nhật và điều trị theo những phác đồ chuẩn và mới. Tại đây bệnh nhân còn đƣợc sử dụng những thuốc nhằm giảm tác dụng phụ cũng nhƣ những thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị trong đó kẽm oxyd là một thuốc hỗ trợ đƣợc sử dụng phổ biến nhằm tăng hiệu quả điều trị trên nhiều bệnh nhân. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu liên quan đển lupus ban đỏ hệ thống cũng có nhiều nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu về các chuẩn đoán, điều trị hay nguyên nhân, . Số ít nghiên cứu còn lại nghiên cứu còn lại nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc nhƣng lại chƣa có bất kì một nghiên cứu nào về việc sử dụng kẽm oxyd- một thuốc đƣợc sử dụng nhiều tại đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd trong điều trị Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương” Mục tiêu:  Đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống  Đánh giá tính an toàn sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 2
  12. CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh chƣa rõ nguyên nhân, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan của cơ thể, với đặc điểm là có nhiều tự kháng thể có khả năng gây thƣơng tổn các tổ chức qua trung gian miễn dịch học và có thể gây tử vong. Ngƣời ta cho rằng đó là biểu hiện lâm sàng thứ phát sau lắng đọng của các phức hợp miễn dịch trong các mao mạch ở các cơ quan nội tạng. Diễn biến rất thay đổi và không thể dự đoán đƣợc. Diễn biến lâm sàng thay đổi từ những rối loạn ở mức độ nhẹ cho đến một bệnh lý tiến triển nhanh và có thể gây tử vong [6]. 1.1.1 Vài nét về lịch sử bệnh Bệnh lupus ban đỏ đƣợc mô tả từ thời Hippocrates. Thuật ngữ “lupus” xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí “Biography” của St. Martin từ thế kỷ X (theo La tinh, lupus là “sói”), với tổn thƣơng trên da giống vết chó sói cắn. Cuối thế kỷ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thƣơng da ở đùi, cẳng chân với ung thƣ. Từ thế kỷ XIX: Cazenave (1851), Biett (1983) đã mô tả biểu hiện da là dát đỏ, dầy sừng, teo da, từ đó có danh từ Lupus Erythematosus (LE) [27]. Năm 1872, Kaposi mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn thƣơng: da, viêm phổi, đau khớp, sƣng hạch,.[22,27]. Osler (1904) phân biệt hai thể bệnh: dạng đĩa có tổn thƣơng da đơn thuần và dạng lan tỏa có tổn thƣơng da và nhiều cơ quan nội tạng, ông cũng nhận thấy đặc trƣng của SLE là các đợt tái phát xen lẫn các đợt lui bệnh [29]. Baehr (1935) mô tả viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân SLE có đau khớp, ban đỏ [12]. Sequeira (1902) tìm thấy protein niệu ở bệnh nhân SLE. Năm 1906, Wasserman phát hiện test trong chẩn đoán giang mai, đƣợc dùng rộng rãi để chẩn đoán SLE [27]. Năm 1941, Klemperer đƣa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉ nhóm bệnh có những biến đổi chung nhƣ: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE, viêm bì cơ và xơ cứng bì [24,27]. Từ 1958 liệu pháp corticoid đƣợc ứng dụng điều trị SLE, tạo ra những bƣớc tiến mới trong điều trị, kéo dài cuộc sống ngƣời bệnh và trở thành thuốc chủ yếu 3
  13. trong điều trị bệnh SLE [27]. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE đƣợc khởi xƣớng vào năm 1944. Đến năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR-American College of Rheumatology) đƣa ra bảng gồm 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, năm 1982 rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và đƣợc sửa lại năm 1997 gồm 11 tiêu chuẩn đƣợc áp dụng đến ngày nay [20]. 1.1.2 Dịch tễ học của bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tỷ lệ mắc SLE trong cộng đồng: SLE là một bệnh phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Theo Hochberg M.C tỷ lệ mắc chung trên toàn nƣớc Mỹ là từ 14,6 – 50,8/100.000 dân và số mới mắc hàng năm từ 1,8 – 7,6/100.000 dân. Ở Tây Ban Nha tỷ lệ mắc là 1/250, vùng Capcase là 1/2000, ở Châu Á là 48,8/100.000 dân[6]. Tại Việt Nam chƣa có số liệu thống kê về dịch tễ học. 1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống  Nguyên nhân Những nghiên cứu trên mô hình súc vật và trên bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống chỉ ra rằng Lupus ban đỏ hệ thống không đơn thuần do một tác nhân gây nên mà do sự phối hợp của nhiều yếu tố: môi trƣờng, di truyền, virus, dẫn đến sự xuất hiện bệnh lý lâm sàng. Yếu tố virus: Qua kính hiển vi điện tử ngƣời ta thấy những cơ cấu giống virus ở tế bào nội mô của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Về sau những cơ cấu tƣơng tự cũng đƣợc tìm thấy ở da và trong các lympho máu ngoại biên. Tuy nhiên mọi cố gắng để xác định cơ cấu đó là virus đều chƣa thành công. Yếu tố di truyền: Qua nghiên cứu gia đình bệnh nhân, ngƣời ta đã gặp những trƣờng hợp có nhiều ngƣời trong cùng một gia đình mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, hoặc có 4
  14. cả Lupus đỏ dạng đĩa mạn tính và Lupus đỏ hệ thống. Các thành viên trong gia đình bệnh nhân, lupus ban đỏ hệ thống có thể có những triệu chứng cận lâm sàng bất thƣờng nhƣ: gama globulin máu tăng, phản ứng giang mai dƣơng tính giả, kháng thể kháng nhân dƣơng tính hoặc có lắng đọng globulin miễn dịch ở da bình thƣờng[6]. Đã xác định đƣợc các “gen” có liên quan đến bệnh đó là HLA-B8, HLA- DR3, HLA-DRw52, HLA-DQw1[7]. Yếu tố môi trƣờng: Ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím (UV-Ultraviolet), trong bệnh nguyên của SLE, UV là yếu tố môi trƣờng quan trọng nhất, đặc biệt trong giai đoạn cảm ứng và tổn thƣơng da. Ngƣời ta đã gây đƣợc tổn thƣơng lupus ở da trên thực nghiệm bằng cách chiếu liên tục liều cao UVB (Ultraviolet B) lên cùng một vị trí. Tia UV làm tăng bệnh lupus thông qua một số cơ chế: gây ra hiện tƣợng chết theo chƣơng trình (apoptosis) của tế bào sừng, gây giải phóng các chất trung gian miễn dịch ở bệnh nhân SLE nhƣ interferon-alpha (IFN-α) từ tế bào hình tua (DCs-Dendric cells). Ngoài ra, tia UV còn đóng vai trò sớm trong giai đoạn cảm ứng bằng cách trực tiếp gây tổn thƣơng DNA, ảnh hƣởng đến tế bào miễn dịch bình thƣờng và làm tăng các bất thƣờng trong viêm nhiễm da. Giới tính: Bệnh SLE chủ yếu gặp ở nữ giới (tỷ lệ nữ/nam là 9/1) nhiều nhất ở phụ nữ đã có con. Có thai, sinh đẻ, kinh nguyệt, thời kỳ tiền mãn kinh thì bệnh tiến triển nặng hơn [5,6]. Thuốc[10]: Nhiều thuốc có thể kích thích sản xuất tự kháng thể, thậm chí có thể làm phát triển bệnh Lupus thực sự. Những thuốc liên quan đến SLE: Mối liên quan chắc chắn: Chlopromazin Methyldopa 5
  15. Hydralazin Procanamid Isoniazid Quinidin Mối liên quan có thể: Acebutolol Hydrazin Nitrofurantoin Propranolol Atenolol Labetalol Oxprenolol Sulfasalazin Captopril Levodopa Penicillamin Sulfonamid Carbamazepin Lithium Phenytoin Trimethadion Cimetidin Mephenytoin Pindolol Ethosuximid Metoprolol Pracrolol Mối liên quan không chắc chắn: Allopurinol Griseofulvin Phenylbutazon Tetracylin Chlothadion Các thuốc tránh Reserpin thai Muối vàng Penicilin Streptomycin  Cơ chế bệnh sinh Các phức hợp miễn dịch trong sinh bệnh học bệnh SLE đã đƣợc công nhận là có vai trò quan trọng trong việc gây nên các tổn thƣơng ở các tổ chức. Những sự biến đổi dạng màng và tăng sinh đƣợc coi nhƣ là do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch, chứa phức hợp ADN – kháng ADN và các phức hợp kháng nguyên – kháng thể với sự cố định của bổ thể. Bệnh SLE là một sự rối loạn trong đó có khuyết tật di truyền dẫn đến sự khiếm khuyết trong sự ổn định nội môi giữa tế bào B (miễn dịch dịch thể) Và tế bào T (miễn dịch trung gian tế bào) khi ngƣời bệnh bị sự thách thức của những yếu tố nhƣ ánh nắng mặt trời, thuốc hoặc virus hoặc sự phối hợp của 3 yếu tố đó. Hoạt tính gia tăng của tế bào B dẫn đến hình thành nhiều loại kháng thể kháng lại các kháng nguyên ngoại lai (virus)hay nội tại (ADN hay nucleprotein). 6
  16. Những kháng nguyên lƣu hành trong máu có thể là ADN hay nucleprotein đã bị biến đổi do tác dụng của thuốc, ánh sáng mặt trời hay ADN của virus đã hợp thành một phần với ADN của bệnh nhân. Sự lắng đọng các phức hợp kháng nguyên – kháng thể đã đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của SLE[6]. 1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán Tổn thƣơng bệnh SLE mang tính chất toàn thể với đặc điểm tổn thƣơng nhiều cơ quan trong cùng một thời điểm và có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng [5,6]. Triệu chứng lâm sàng Bệnh có thể bắt đầu từ từ tăng dần, thƣờng là sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân, hoặc viêm các khớp kiểu viêm khớp dạng thấp, hoặc bắt đầu bằng các dấu hiệu khác. Một số bắt đầu nhanh chóng, các triệu chứng xuất hiện đầy đủ ngay trong thời gian đầu. Một số bệnh xuất hiện sau một nguyên nhân thuận lợi nhƣ nhiễm khuẩn, chấn thƣơng, mổ xẻ, stress. Toàn thân: gồm sốt, mệt mỏi, kém ăn, sút cân. Thƣờng sốt không quá cao (hiếm khi quá 39ºC). Nếu nhiệt độ cao hơn có thể nghĩ đến 1 sự nhiễm trùng khác nữa. Da, niêm mạc: Hầu hết các bệnh nhân có tổn thƣơng da vào một thời điểm nào đó, ban cánh bƣớm đặc trƣng xuất hiện ở gần một nửa bệnh nhân. Rụng tóc thƣờng gặp. Tổn thƣơng niêm mạc có xu hƣớng xuất hiện trong những đợt cấp. Hội chứng Raymand (tím tái các đầu chi) có mặt ở khoảng 20% bệnh nhân và thƣờng đi trƣớc các biểu hiện khác của bệnh. Cơ xương khớp: xuất hiện ở trên 90% bệnh nhân và thƣờng là những triệu chứng sớm của bệnh. Các khớp thƣờng bị ảnh hƣởng là khớp bàn tay, khớp cổ tay, khớp gối. Đôi khi thấy viêm cơ làm cho bệnh nhân rất đay và mệt mỏi. Viêm khớp hiếm khi có biến dạng và dấu hiệu bào mòn hầu nhƣ không bao giờ thấy trên X quang. Hạt dƣới da cũng hiếm gặp. Mắt: gồm viêm kết mạc, sợ ánh nắng, mù tạm thời và nhìn mờ, sự xuất hiện của những chấm dạng bóng len trên võng mạc chứng tỏ có thoái hóa các sợi thần kinh do tác nghẽn các mạch máu võng mạc. 7
  17. Phổi: Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phế quản phổi và viêm phổi rất thƣờng gặp, có thể có bệnh phổi hạn chế. Tim: màng tim bị ảnh hƣởng ở phần lớn bệnh nhân. Viêm nội tâm mạc có nốt không điển hình Libman-Sacks thƣờng không có triệu chứng lâm sàng song đôi khi có thể gây suy van cấp hoặc mạn tính, mà thông thƣờng nhất là gây hở van hai lá, một trong những nguyên nhân gây nghẽn mạch. Tiêu hóa: Đau bụng, viêm ruột và viêm phúc mạc,có thể do viêm mạch máu, viêm gan phản ứng không đặc hiệu hoặc viêm gan do salicylat có thể làm thay đổi chức năng gan. Thần kinh, tâm thần: Các biến chứng thần kinh của SLE gồm rối loạn tâm thần, hội chứng não – nội tạng, co giật, bệnh thần kinh sọ và ngoại biên, viêm tủy cắt ngang, đột quỵ. Trầm cảm nặng hoặc rối loạn tâm thần đôi khi có thể nặng lên do dùng liều cao cortisteroid. Thận: Một số loại của viêm cầu thận có thể xuất hiện là viêm cầu thận màng đáy cuộn mao mạch, viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa và viêm cầu thận màng. Một số bệnh nhân có thể có viêm thận kẽ. Nếu đƣợc điều trị hợp lý,tỉ lệ sống xót ngay cả khi có bệnh lý thận cũng rất khả quan. Những biểu hiện lâm sàng khác gồm huyết khối động và tĩnh mạch, hạch to, lách to, viêm tuyến giáp Hashimoto, thiếu máu huyết tán, ban xuất huyết giảm tiểu cầu. Các xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm máu Công thức máu: Giảm các dòng huyết cầu một phần hay toàn thể, giảm dòng ngoài tủy (không có giảm sản trong tủy) + Hồng cầu giảm (thƣờng là thiếu máu). + Bạch cầu giảm (chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính). + Tiểu cầu giảm. 8
  18. Các xét nghiệm miễn dịch Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh đặc trƣng bởi sự xuất hiện của nhiều loại tự kháng thể khác nhau, một số tự kháng thể gây ra những thay đổi đặc hiệu về mặt xét nghiệm: Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (KTKN) nhậy song không đặc hiệu cho lupus, chúng có thể hầu hết dƣơng tính trong các bệnh nhân SLE song cũng dƣơng tính ở bệnh nhân không phải Lupus nhƣ viêm khớp dạng thấp, một số loại viêm gan, viêm phổi kẽ. Xét nghiệm kháng thể kháng ADN và kháng Sm đặc hiệu cho Lupus song không nhạy, vì có tới 60% bệnh nhân có kháng thể kháng ADN nhƣng không có kháng thể kháng Sm. Hiện tƣợng giảm bổ thể huyết thanh gợi ý sự tiến triển của bệnh và thƣờng trở về bình thƣờng khi lui bệnh: lƣợng bổ thể C3 thƣờng thấy ở hầu hết mọi bệnh nhân SLE đang hoạt tính, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh thận đang hoạt tính và tổn thƣơng ngoài da rộng. Có 3 loại kháng thể kháng phopholipid xuất hiện trong SLE: Loại thứ nhất gây phản ứng sinh học dƣơng tính giả với giang mai Loại thứ hai là một yếu tố chống đông máu của lupus: Tuy có tên nhƣ thế song đây lại là một yếu tố nguy cơ của huyết khối động tĩnh mạch và xảy thai, thông thƣờng ngƣời ta xác định sự có mặt của kháng thể này qua sự kéo dài của thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần. Loại thứ ba là kháng thể kháng cardiolipin là yếu tố nguy cơ của tử vong thai nhi ở phụ nữ mang thai bị lupus[10]. Xét nghiệm nước tiểu Những bất thƣờng về cặn nƣớc tiểu thƣờng thấy ở những bệnh nhân có tổn thƣơng thận. Tăng đột ngột hồng cầu niệu kèm theo có trụ hoặc không và protein 9
  19. nhẹ thƣờng xuất hiện trong các đợt cấp của bệnh. Những thay đổi này thƣờng thay đổi khi bệnh lui. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của hội bệnh thấp khớp Hoa Kỳ (American Rheumatism Association ARA) 1982 [38]. 11 tiêu chuẩn để phân loại bệnh Lupus: 1/ Ban vùng má: Ban đỏ vùng mũi má hình cánh bƣớm. 2/ Ban dạng đĩa (discoid): Ban đỏ gờ cao, giới hạn rõ có vẩy sừng dính chặt khó cậy, dày sừng từng điểm ở nang lông, có teo da. 3/ Mẫn cảm ánh sáng (Photosensitivity): Có tiền sử mẫn cảm ánh sáng hoặc thầy thuốc quan sát thấy. 4/ Loét miệng: Không đau, hoặc loét hầu họng không đau, thầy thuốc khám, quan sát thấy. 5/ Viêm khớp: Viêm khớp không trợt xƣớc, hai hoặc nhiều khớp ngoại biên, sƣng, đau, tràn dịch. 6/ Viêm thanh mạc: Viêm màng phổi, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi; viêm màng tim, tràn dịch màng tim, tiếng cọ màng tim, biến đổi điện tâm đồ. 7/ Rối loạn thận: Protein niệu > 500 mg/ngày, có cặn lắng tế bào. 8/ Rối loạn hệ thần kinh Trung ƣơng: Động kinh hoặc cơn vắng ý thức tâm thần. 9/ Rối loạn huyết học: - Thiếu máu tan huyết có tăng hồng cầu lƣới. - Giảm bạch cầu < 4.000/mm3. - Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3. 10/ Rối loạn miễn dịch: 10
  20. Tế bào LE dƣơng tính. Anti DNA (+). Anti Smit (+). VDRL dƣơng tính giả. 11/ Xuất hiện nồng độ bất thƣờng kháng thể kháng nhân. Sự kết hợp 4 tiêu chuẩn là cần thiết để chẩn đoán bệnh SLE. Năm 1997 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) điều chỉnh lại Tiêu chuẩn 10: Hủy bỏ sự tìm kiếm tế bào LE, thay đổi huyết thanh giang mai dƣơng tính giả và thay vào đó là hoặc sự hiện diện với số lƣợng bất thƣờng IgG và IgE kháng thể kháng lipid tim, hoặc kháng thể kháng đông lƣu hành bằng phƣơng pháp chuẩn. Tiêu chuẩn này dùng trong nghiên cứu lâm sàng cho mỗi một bệnh nhân khi đƣợc chẩn đoán bệnh SLE nếu có 4 tiêu chuẩn trở lên thể hiện riêng rẽ hay đồng thời trong một quãng thời gian quan sát, trong đó tiêu chuẩn KTKN gần nhƣ bắt buộc (98-99%). Do vậy nếu một bệnh nhân có đủ 4 tiêu chuẩn nhƣng không có ANA dƣơng tính thì cần phải xem xét lại chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt: Viêm da do ánh nắng, viêm bì cơ, phong thể L, dị ứng thuốc, hội chứng Overlap hoặc bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease), bệnh máu biểu hiện ở da. 1.1.5 Phân loại bệnh Lupus ban đỏ đƣợc phân thành 2 mức độ bệnh: nhẹ và nặng. Mức độ nhẹ bao gồm các biểu hiện: Sốt, mệt mỏi, rụng tóc, đau khớp, đau đầu, ban da, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim. Mức độ nặng là mức độ đe dọa tính mạng của bệnh nhân bao gồm thiếu máu tan huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, tổn thƣơng thận, tràn dịch màng phổi, màng tim, viêm mạch cấp tính ở các điểm nút hoặc ở đƣờng tiêu hóa, các tổn thƣơng liên quan đến hệ thần kinh trung ƣơng. Ngoài ra, để phân loại bệnh nhân ngƣời ta còn căn cứ vào một số xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ công thức máu, tốc độ máu lắng [6]. 11
  21. 1.1.6 Điều trị Nguyên tắc chung Kết hợp việc dùng thuốc và điều chỉnh chế độ sinh hoạt của ngƣời bệnh. Điều trị tấn công kết hợp với điều trị duy trì [7]. Điều trị cụ thể: Điều trị tại chỗ: Kem corticoid nhóm trung bình , kem chống nắng. Điều trị toàn thân: Corticoid: là thuốc quan trọng nhất. Liều lƣợng tùy theo từng giai đoạn và tiến triển bệnh. Liều tấn công thƣờng dùng là 2-3mg/kg/24 giờ, khi triệu chứng giảm thì bắt đầu giảm liều. Thông thƣờng khoảng 1-2 tuần giảm 10mg. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, methotrexat, Các thuốc này có thể phối hợp với corticoid hoặc dùng riêng tùy tiến triển của bệnh. Các chất sinh học: Infliximab, Etanercept có thể đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng, không đáp ứng với corticoid và cách thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc dùng trong điều trị Có nhiều nhóm thuốc đƣợc sử dụng, tuy nhiên tùy theo mức độ nặng nhẹ của thể bệnh mà sử dụng các thuốc cũng nhƣ phác đồ điều trị khác nhau: Đối với thể lành tính: là thể không có tổn thƣơng nội tạng đe dọa đến tính mạng. Các thuốc chỉ định bao gồm: CVKS và chống sốt rét tổng hợp. Ở giai đoạn tiến triển chị định thêm corticoid liều nhỏ (10-20mg/24h), ngắn ngày. Đối với thể nặng: là thể có tổn thƣơng các tạng quan trọng, thƣờng là thận. Sử dụng corticoid liều cao: 1-2mg/kg/24h. Khi bệnh đƣợc kiểm soát, giảm liều 10% mỗi tuần. Đến khi đạt 20mg/24h thì giảm chậm hơn, có thể dùng liều gấp đôi cách ngày. Kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp. 12
  22. Các thuốc điều trị toàn thân Hiện nay chƣa có phƣơng pháp điều trị đặc hiệu đối với SLE, chủ yếu là điều trị kiểm soát các đợt cấp, giảm các triệu chứng, duy trì chức năng các cơ quan nội tạng, hạn chế bùng phát. Hiện có 5 nhóm thuốc điều trị bệnh SLE chủ yếu, đó là: Corticoid (methylprednisolon, prednisolon ) với thể nhẹ dùng đƣờng uống liều thấp, thể nặng liều dùng là 1-2mg/kg/ngày, khi bệnh đƣợc kiểm soát thì giảm liều từ từ. Liều “pulse” chỉ định với trƣờng hợp đe doạ tính mạng bệnh nhân, bệnh khó kiểm soát, chú ý tác dụng phụ của corticoid [13,28]. Thuốc ức chế miễn dịch (methotrexat, cyclophosphomid, azathiopin, cyclosporine,.) chỉ định trƣờng hợp không đáp ứng corticoid hoặc phối hợp với corticoid để giảm liều corticoid, hạn chế tác dụng phụ của thuốc; cần chú ý tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này [15,17,18] Thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin, hydroxychloroquin) điều trị các trƣờng hợp có sốt, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, đau-viêm khớp, rụng tóc. Các thuốc chống viêm không steroid dùng trong trƣờng hợp nhẹ, chủ yếu làm giảm triệu chứng đau-viêm khớp, đau cơ, sốt, viêm màng hoạt dịch nhẹ, chú ý các tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hoá [13,27]. Các hoạt chất sinh học ( rituximab, belimumab ) ức chế hoạt động hoặc tiêu diệt lympho B có vai trò sản xuất tự kháng thể trong bệnh SLE. Các thuốc này đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp bệnh hoạt động mạnh và không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị trên. Ƣu điểm của nhóm thuốc này là tác dụng nhanh, tuy nhiên vấn đề giá thành cao, tác dụng phụ nhƣ nhiễm trùng hay nguy cơ ung thƣ vẫn còn là điều cần phải cân nhắc [21]. Các thuốc làm hạn chế tiến triển bệnh. Glucocorticoid: Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thƣợng thận có vai trò quan trọng duy trì chuyển hóa năng lƣợng và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ 13
  23. dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng nhƣ suy nhƣợc, hạ đƣờng huyết, sốc và có thể tử vong nếu không điều trị tích cực. Thuốc ức chế miễn dịch khác Trong các trƣờng hợp có tổn thƣơng cầu thận nhƣng dùng corticoid liều cao vẫn không có tác dụng có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ để giảm nhanh hơn liều corticoid cần thiết kiểm soát bệnh. Ở bệnh nhân bị bệnh lupus nặng có thể sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nhƣ azathioprin (imuran). Hơn nữa, rõ ràng là dùng hỗ trợ cyclophosphamid (endoxan) hay Imuran với corticoid liều cao, cải thiện rõ rệt tiên lƣợng tổn thƣơng thận trong bệnh lupus ban đỏ. Thuốc điều trị tại chỗ Có nhiều loại thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị tại chỗ. Thuốc làm dịu da: kem kẽm oxyd 10%. Corticosteroid: fucicort, eumovat, uniderm, Thuốc ức chế miễn dịch: Thƣờng dùng là tacrolimus 0,1% và pimecrolimus 1%. 1.2 Hiệu quả và tính an toàn của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ 1.2.1 Kẽm oxyd Kẽm oxyd thƣờng đƣợc dùng phối hợp với các hoạt chất khác trong các chế phẩm gồm nhiều vị thuốc dƣới các dạng kem dùng ngoài, hồ bôi, thuốc mỡ, đạn trực tràng, bột phẩm trẻ em, băng dính, [1] Dạng thuốc và hàm lượng Kẽm oxyd có tính chất săn da và sát khuẩn nhẹ và đƣợc dùng bôi tại chỗ để bảo vệ, làm dịu tổn thƣơng chàm (eczema) và các chỗ trợt da nhẹ. Kẽm oxyd thƣờng đƣợc dùng với hắc in than đá hoặc ichthammol để điều trị chàm. Kẽm oxyd phản xạ tia cực tím nên còn đƣợc sử dụng trong các kem chống nắng. 14
  24. Trong phần lớn những chế phẩm chứa kẽm oxyd còn có những chất khác nhƣ titan oxyd, bismuth oxyd, glycerol, bôm (nhựa thơm) Peru, ichthammol, đặc biệt các chất mỡ có tính chất bít kín nên có thể dễ gây bội nhiễm. Một vài chất còn có thể gây dị ứng. Kẽm oxyd cũng còn là chất cơ sở để làm một số loại xi măng nha khoa. Khi trộn với acid phophoric, kẽm oxyd tạo thành một vật liệu cứng mà thành phần chủ yếu là kẽm phosphat, vật liệu này trộn với dầu đinh hƣơng hoặc eugenol dùng để hàn răng tạm thời. Chỉ định Dƣới những dạng thuốc mỡ và hồ bôi đƣợc dùng, kẽm oxyd đƣợc dùng rộng rãi trong điều trị da khô, các bệnh da và nhiễm khuẩn da nhƣ: Vùng da bị kích ứng do lỗ dò tiêu hóa, hậu môn nhân tạo, mở thông bàng quang. Điều trị hỗ trợ chàm (eczema). Vết bỏng, không rộng. Cháy nắng, hồng ban do bị chiếu nắng, bảo vệ da do nắng. Trứng cá, côn trùng châm đốt, ban do tã lót, vảy da đầu, tăng tiết nhờn, chốc, nấm da, vảy nến, loét dãn tĩnh mạch, ngứa. Thận trọng Trƣớc khi bôi thuốc và trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô khuẩn vùng đƣợc bôi thuốc vì có thể bội nhiễm ở các vùng bị thuốc che phủ. 1.2.2 Hiệu quả của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ hệ thống Trong bệnh lupus ban đỏ kẽm oxyd đƣợc sử dụng để bôi ngoài ra nhằm hỗ trợ điều trị, tăng hiệu quả điều trị của các thuốc chính. Nó hoạt động bằng cách cung cấp một hàng rào da để ngăn ngừa và giúp chữa lành da bị kích thích. Thuốc mỡ kẽm oxyd đƣợc sử dụng trong thuốc mỡ, để bảo vệ khỏi bị cháy nắng và tổn hại khác về da do tia cực tím. Nhƣ vậy thuốc mỡ kẽm oxyd đƣợc sử dụng nhằm hỗ trợ tăng cƣờng hiệu quả điều trị, đồng thời giúp bệnh nhân tránh đƣợc những tác nhân xấu đến bệnh đặc biệt là ánh nắng. Thang điểm Sledai đánh giá mức độ nặng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 15
  25. Thang điểm SLEDAI đƣợc đƣa ra năm 1992 đánh giá 24 triệu chứng của 9 tạng trong cơ thể nhằm đánh giá mức độ nặng của bệnh. Mức độ hoạt tính của bệnh thay đổi từ 0 – 105 (SLEDAI = 0: không hoạt tính; 1 – 5: hoạt tính nhẹ; 6 – 10: hoạt tính trung bình; 11 – 19: hoạt tính cao; ≥ 20 hoạt tính rất cao)(1) . Đánh giá bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng xuất hiện trong vòng 10 ngày. Thang điểm ECLAM đƣợc đƣa ra năm 1991 gồm 33 triệu chứng đƣợc phân thành 12 nhóm (10 nhóm triệu chứng lâm sàng của 10 tạng và 2 cận lâm sàng: tốc độ lắng máu, nồng độ bổ thể) thang điểm từ 0 – 17,5. Đánh giá bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng xuất hiện [28]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng thuốc Các yếu tố về sinh lý nhƣ nhiệt độ bề mặt da và khả năng dãn mạch, mức độ hydrat hóa lớp sừng. Loại da: các thí nghiệm cho thấy loại da có ảnh hƣởng đến tính thấm và khả năng hấp thụ kẽm oxyd qua da. Độ tuổi:mức độ đáp ứng cũng khác nhau về độ tuổi do khác nhau về bề mặt lớp sừng. Ngƣời trẻ tuổi thƣờng hấp thu tốt hơn ngƣời cao tuổi vì vậy khả năng đáp ứng với kẽm oxyd ở những ngƣời này cũng sẽ cao hơn. Nhiệt độ: khi tăng nhiệt độ (cả nhiệt độ da và nhiệt độ thuốc) sẽ làm dãn mạch, tăng nhiệt độ tuần hoàn làm cho sự chênh lệch nồng độ dƣơc chất trên dƣới sẽ cao vì vậy làm tăng tốc độ khuếch tán qua da.Chính vì vậy những bệnh nhân có nhiệt độ vùng da thƣơng tổn càng cao (điều kiện bệnh lý, chà xát, băng bó, ) thì khả năng hấp thu thuốc càng lớn. Mức độ hydrat hóa lớp sừng: da ẩm (mức độ hydrat hóa cao) làm khả năng hấp thu kẽm oxyd tốt hơn [33,34]. 1.2.3 Tính an toàn của Kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ hệ thống 16
  26. Bên cạnh những hiệu quả của kẽm oxyd trong điều trị, thuốc cũng gây ra một số tác dụng phụ nhƣ: dị ứng thuốc , tƣơng tác thuốc, phát ban, nổi mề đay, khó thở, tức ngực, sƣng miệng,hoăc mặt, môi, lƣỡi . Tác dụng phụ này sẽ không gặp hoặc ít trên một số ngƣời [33,34]. Trong phần lớn các chế phẩm chứa kẽm oxyd còn có những chất khác nhƣ titan oxyd, bismuth oxyd, glycerol, bôm (nhựa thơm) Peru, ichthammol ; đặc biệt các chất mỡ có tính chất bít kín nên có thể dễ gây bội nhiễm. Một vài chất còn có thể gây dị ứng. Một số yếu tố có thể gây tƣơng tác với kẽm oxit. Đặc biệt nhƣ các trƣờng hợp : Nếu đang mang thai, dự định có thai, hoặc đang cho con bú: hiện nay chƣa chắc chắn rằng việc sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd có hay không đƣợc bài tiết qua sữa mẹ. Nếu đang dùng bất cứ loại thuốc theo toa hoặc không theo toa thuốc, chuẩn bị thảo dƣợc, bổ sung chế độ ăn uống. Nếu bị dị ứng với thuốc, thực phẩm, hoặc các chất khác. Một số thuốc có thể tƣơng tác với kẽm oxyd tuy nhiên, không có tƣơng tác cụ thể với kem kẽm oxit đƣợc biết vào thời điểm này. Đặc biệt, cần lƣu ý về liều lƣợng dùng của thuốc do kẽm oxyd làm tăng hấp thu của corticoid dùng tại chỗ [33,34]. 1.3 Các nghiên cứu về sử dụng kẽm oxyd trên bệnh nhân lupus ban đỏ Ở Việt Nam và trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đển lupus ban đỏ hệ thống cũng có nhiều nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu về các chuẩn đoán, điều trị hay nguyên nhân, . Số ít nghiên cứu còn lại nghiên cứu còn lại nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc nhƣng lại chƣa có bất kì một nghiên cứu nào về việc sử dụng kẽm oxyd - một thuốc đƣợc sử dụng nhiều tại đây. 17
  27. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án của những bệnh nhân đƣợc chuẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng từ năm 2015 đến năm 2016. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu. 2.2.1 Phương pháp chọn mẫu Các bệnh án đƣợc lựa chọn ngẫu nhiên, bao gồm những bệnh án đƣợc sử dụng kẽm oxyd và cả bệnh án không đƣợc sử dụng kẽm oxyd ở những bệnh nhân măc lupus ban đỏ điều trị tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng từ năm 2015- 2016. Bệnh nhân nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu. Bệnh nhân tuân thủ đúng theo điều trị của bác sĩ để theo dõi những tiến triển của bệnh cũng nhƣ những tác dụng phụ của thuốc (nếu có). Thu thập số liệu bằng cách lấy bệnh án tƣơng ứng của bệnh nhân và theo dõi điều trị tại bệnh viện. Trên từng bệnh nhân thu thập thông tin vào phiếu khảo sát bệnh nhân. (phụ lục) 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Theo dõi quá trình điều trị , những tiến triển của bệnh trên những bệnh án sử dụng kẽm oxyd và không dùng kẽm oxyd từ 2015 – 2016. Thực hiện quá trình thu thập và xử lý thông tin trên cả hai loại bệnh án (có sử dụng và không sử dụng kẽm oxyd) thông qua kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng và biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa đƣợc thực hiện đầy đủ có định kì để theo dõi sự tiến triển bệnh. 18
  28. Liều kẽm oxyd/ các thuốc điều trị đƣợc ghi lại và theo dõi, những tác dụng phụ xuất hiện trong quá trình dùng thuốc ( đƣợc coi là do kẽm oxyd gây ra) và tiến triển bệnh đƣợc theo dõi và ghi lại vào phiếu theo dõi bệnh nhân. So sánh những thông tin thu thập đƣợc trên hai loại bệnh nhân: đƣợc dùng và không đƣợc sử dụng kẽm oxyd. 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu  Đặc điểm về tuổi trung bình của bệnh nhân.  Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính.  Thời gian mắc bệnh  Triệu chứng biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân theo 11 tiêu chuẩn của ACR năm 1997. 2.3.2 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd  Đặc điểm chung sử dụng kẽm oxyd Liều sử dụng Sự kết hợp thuốc Biệt dƣợc sử dụng  Hiệu quả sử dụng kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị bệnh lupus ban đỏ Hiệu quả sử dụng thể hiện qua các tiến triển triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thông qua các lần khám lại: Các triệu chứng lâm sàng: ban đỏ cánh bƣớm, nhạy cảm ánh sáng, ban đỏ dạng đĩa, loét miệng, đau khớp, rụng tóc, . Các triệu chứng cận lâm sàng: Theo dõi kết quả các xét nghiệm trƣớc quá trình điều trị và trong quá trình điều trị: Sinh hóa với các chỉ số: protein, albumin, men gan, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid, phát hiện men gan tăng, suy thận. Chỉ số huyết học: xác định chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. 19
  29. Tốc độ máu lắng Tổng phân tích tế bào nước tiểu: Theo dõi các chỉ số protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu. Xét nghiệm miễn dịch ANA, anti ds – DNA. Đánh giá mức độ khỏi bệnh và mức độ hoạt tính của bệnh nhân theo thang điểm Sledai  Kẽm oxyd và tính an toàn trong điều trị: An toàn với các cơ quan trong cơ thể Đánh giá các tác dụng không mong muốn và tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn. Dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Dựa trên các chỉ số cận lâm sàng. 2.4 Phƣơng pháp xử lí số liệu:. Nhập số liệu: Các số liệu thu thập đƣợc nhập và lƣu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel 2010. Sau đó làm sạch số liệu bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập số liệu. Xử lý và phân tích số liệu: phép toán thống kê đƣợc thực hiện với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0 for Windows và phần mềm Microsoft Excel 2010. Số liệu đƣợc biểu hiện dƣới dạng số đếm, tỷ lệ % hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn. 20
  30. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnh án nhƣng do có 4 bệnh nhân nhập viện 2 lần trong năm. Nên chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát các đặc điểm trên 76 án tƣơng ứng với 76 bệnh nhân nhập viện. Bệnh xác định là SLE với 4 tiêu chuẩn trở lên trong 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của hội Thấp Khớp học Hoa Kì. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu nhƣ sau: 3.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi Nhóm Nam Nữ Số bệnh nhân tuổi Số BN % Số BN % Tổng BN % = 60 2 2,6 2 2,6 4 5.3 Tổng 12 15,7 64 84,2 76 100 Tuổi nhỏ nhất: 6 Tuổi trung bình : 25,6±14,1 Tuổi cao nhất: 66 Nhận xét: Qua bảng 3.1 ta thấy: Tỉ lệ mắc lupus ban đỏ hệ thống ở nữ gấp 5 lần nam ( 84,2% so với 15,7%) 21
  31. Tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu này là 25,58 ± 14,07 , trong đó tuổi mắc bệnh cao nhất là 66 tuổi và thấp nhất là 6 tuổi. Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là nhóm tuổi 20-29 tuổi chiếm tỷ lệ 36,8 %, tiếp theo là nhóm tuổi dƣới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 21,1 % , thấp nhất là nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 5,3%. Qua bảng ta có thể thấy bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu là nữ và ở độ tuổi trƣởng thành. 3.1.2 Thời gian mắc bệnh SLE Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh STT Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) 1 Dƣới 1 năm 30 39,5 2 Từ 1 đến 2 năm 18 23,7 3 Từ 2 đến 5 năm 14 18,4 4 Trên 5 năm 14 18,4 Tổng số 76 100 Nhận xét: Qua bảng 3.2 ta thấy: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân mắc bệnh SLE dƣới 1 năm cao nhất với 39,5%,từ 1- 2 năm là 23,7 %, tỉ lệ bệnh nhân đến khám giảm dần với khoảng thời gian mắc bệnh tăng dần. 3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR – 1997 22
  32. Bảng 3.3: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR – 1997: STT Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ % 1 Ban đỏ cánh bƣớm 60 78,9 2 Ban đỏ hình đĩa 7 9,2 3 Nhạy cảm ánh sáng 65 85,5 4 Loét miệng 16 21,1 5 Viêm khớp 42 55,3 6 Viêm thanh mạc 0 0 7 Rối loạn chức năng thận 17 22,4 Protein niệu 2 2,6 Hồng cầu niệu 17 22,4 8 Rối loạn thần kinh, tâm thần 0 0 Rối loạn về máu 9 Bạch cầu < 4000/mm3 43 56,6 Lympho < 1500/mm3 14 18,4 Tiểu cầu < 100000/mm3 43 56,6 10 ANA dƣơng tính 64 84,2 11 Anti ds-DNA dƣơng tính 59 77,6 Nhận xét: Qua bảng 3.4 cho thấy: Các biểu hiện nhƣ cao nhất là ban đỏ cánh bƣớm 78,9%, nhạy cảm ánh sáng chiếm tỷ lệ 85,5%, ANA dƣơng tính 84,2%, anti ds-DNA 77,6%. Các rối loạn về khớp (viêm khớp), về máu cũng chiếm tỉ lệ khá cao ( 55,3% và 56,6%). Các rối loạn về thận và loét miệng chiếm tỉ lệ ít hơn (22,4% và 21,1%). 23
  33. 3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng khác Bảng 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác STT Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Sốt 10 13,2 2 Mệt mỏi 40 52,6 3 HA ≥ 140/90 4 5,3 4 Đau khớp 24 31,6 5 Biểu hiện tiêu hóa 0 0 6 Khó thở 2 2,6 Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy: Các biểu hiện lâm sàng khác ở bệnh nhân SLE cũng rất đa dạng. Sốt gặp ở 13,2 % bệnh nhân SLE đến khám, mệt mỏi gặp ở 52,6%, tăng huyết áp gặp ở 5,3 %, đau khớp 31,6 % và khó thở gặp ở 2,6%. 3.1.5 Đặc điểm bệnh mắc kèm Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm STT Đặc điểm Số bệnh Tỷ lệ % nhân 1 Có bệnh mắc kèm 20 26,3 2 Không có bệnh mắc kèm 56 73,7 Tổng 76 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao với 73,7%. Nhƣ vậy việc sử dụng thuốc đơn phần lớn sẽ là điều trị đơn độc bệnh lupus ban đỏ và không bị ảnh hƣởng bởi các bệnh khác. 24
  34. 3.1.6 Thời gian điều trị Bảng 3.6 Thời gian điều trị của bệnh nhân STT Thời gian điều trị (ngày) Số bệnh nhân (n = Tỷ lệ % 76) 1 30 0 0 Tổng số 76 100 Nhận xét: Nhìn chung thời gian điều trị các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều không quá 30 ngày. Trong đó số ngày điều trị từ 10 – 20 ngày là nhiều nhất với 47,4 %, tiếp đến là số ngày điều trị dƣới 10 ngày chiếm tỷ lệ 39,5 % và số ngày điều trị từ 20 – 30 ngày chiếm tỷ lệ 13,1 %. Số ngày điều trị trong mẫu nghiên cứu ngắn nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 27 ngày. 3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng 3.2.1 Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị toàn thân Tỷ lệ các nhóm thuốc đƣợc tính dựa vào số lần gặp của nhóm thuốc đó trong tổng số bệnh nhân điều trị. Nếu trong đợt điều trị mà gặp nhiều thuốc trong một nhóm thuốc thì vẫn chỉ tính là một lần gặp. Kết quả khảo sát về các nhóm thuốc dùng trong điều trị SLE cụ thể nhƣ sau 25
  35. Bảng 3.7 Tỷ lệ các thuốc dùng trong điều trị S Bắt đầu điều trị STT Thuốc điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Glucocorticoid 76 100 2 Thuốc ức chế miễn dịch 12 15,8 3 Thuốc CSRTH 43 56,6 4 Thuốc NSAID 4 5,3 5 Thuốc chống loét dạ dày 65 85,6 6 Thuốc kháng sinh 13 17,1 7 Thuốc tim mạch, hạ mỡ 5 6,6 máu 8 Thuốc hỗ trợ khác 76 100 Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân điều trị đều sử dụng GC (100%), thuốc chống sốt rét tổng hợp cũng đƣợc sử dụng với tỷ lệ khá cao là 56,6 %. Thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng đƣợc sử dụng trên phần lớn các bệnh nhân (85,6%), 100% bệnh nhân đều đƣợc sử dụng các thuốc hỗ trợ nhƣ vitamin, thuốc bổ gan, chống loãng xƣơng điều hòa miễn dịch. Thuốc ức chế miễn dịch đƣợc sử dụng với tỷ lệ thấp với 15,8 % . Các thuốc tim mạch, hạ mỡ máu và thuốc NSAID đƣợc sử dụng trên số ít bệnh nhân với tỷ lệ lần lƣợt là 6,6% và 5,3%. 3.2.2 Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị SLE Trong số các mẫu bệnh án đƣợc sử dụng trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đều sử dụng GC đơn độc hoặc phối hợp cùng với thuốc UCMD, KSRTH, NSAID. Cụ thể nhƣ sau: Bảng 3.8 Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị: 26
  36. STT Phối hợp thuốc Số bệnh nhân (n = Tỷ lệ % 76) 1 GC 17 22,4 2 GC + NSAID 4 5,3 3 GC + CSRTH 43 56,6 4 GC+ UCMD 12 15,8 Nhận xét: Số bệnh nhân sử dụng phác đồ GC + CSRTH chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,6% , số bệnh nhân sử dụng GC đơn độc cao thứ hai với tỷ lệ 22,4 %. Bệnh nhân sử dụng phác đồ gồm GC + UCMD là 15,8 % và số bệnh nhân sử dụng GC + NSAID chiếm tỷ lệ thấp nhất với 5,3 %. 3.2.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da STT Tên quốc tê Tên biệt dƣợc Số bệnh Tỷ lệ % nhân 1 Tacrolimus Tacroz pate 0,1% 20 26,3 Imutac 0,1% Protopic 0,03% Imutac 0,03% 2 Clobetason Eumovat 0,05% 12 15,8 27
  37. 3 Betamethason Fucicort 15g 12 15,8 Beproson 15g 4 Kẽm oxyd Thuốc mỡ kẽm 58 76,3 oxyd 10% 5 Locatop Desonide 12 15,8 6 Miconazole nitrate Daktasin 2 2,6 7 Acid fusidic Fucidin 15g 8 10,5 8 Bactroban Mupironcin 2 2,6 Nhận xét: Qua khảo sát, có thể thấy việc sử dụng thuốc bôi ngoài ra rất đa dạng cả về số lƣợng và loại thuốc sử dụng. Trong đó tỷ lệ dùng kẽm oxyd cao nhất (63,3%), tiếp theo là tacrolimus sử dụng với tỷ lệ 26,3%. Các thuốc Clobetason, Betamethason, Locatop đƣợc sử dụng với tỷ lệ 15,8% 3.3 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd 3.3.1 Đặc điểm chung sử dụng kẽm oxyd Bảng 3.10 Đặc điểm chung sử dụng kẽm oxyd Chỉ tiêu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Biệt dƣợc Thuốc mỡ kẽm oxyd 10% 58 100 Liều dùng (số 1 lần/ngày 36 62,1 lần bôi/ngày) 2 lần/ngày 22 37,9 Sự kết hợp Kẽm oxyd đơn độc 10 17,2 28
  38. thuốc Kẽm oxyd + 1 thuốc ngoài da 34 58,6 khác Kẽm oxyd + >1 thuốc bôi 14 24,1 ngoài da khác Thay đổi liều Không thay đổi 49 84,5 Tăng 2 3,4 Giảm 5 8,6 Ngƣng sử dụng 2 3,4 Nhận xét: Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đều đƣợc sử dụng kẽm oxyd theo đƣờng bôi ngoài da với biệt dƣợc là thuốc mỡ kẽm oxyd 10%.Liều bắt đầu sử dụng có sự khác nhau ở các bệnh nhân, bệnh nhân chủ yếu đƣợc dùng với số lần bôi 1 lần/ ngày (chiếm tỷ lệ 62,1%) còn liều dùng bôi 2 lần/ ngày chiếm 37,9%. Phần lớn bệnh nhân đều không đƣợc chỉ định thay đổi liều trong quá trình sử dụng (84,5% không thay đổi liều) ngoài ra bệnh nhân tăng liều chiếm 3,4%; bệnh nhân giảm liều chiếm 8,6% và bệnh nhân đƣợc chỉ định ngƣng sử dụng kẽm oxyd khi chƣa hết quá trình điều trị tạo viện chiếm 3,4%. Thuốc thƣờng đƣợc kết hợp với 1 hay nhiều thuốc bôi khác (chiếm 82,7%) trong khi tỷ lệ dùng kẽm đơn độc ít hơn (17,2%) 3.3.2 Hiệu quả của kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị lupus ban đỏ Chúng tôi tiến hành phân tích, so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân: có sử dụng kẽm oxyd (n=58) và không sử dụng kẽm oxyd (n=18) và thu đƣợc những kết quả nhƣ sau:  Sự chuyển biến bệnh thông qua các cải thiện cận lâm sàng Chỉ số hồng cầu Bảng 3.11 Cải thiện chỉ số hồng cầu Hồng Có sử dụng kẽm oxyd (n=58) Không sử dụng kẽm oxyd cầu (n=18) 29
  39. (T/l) Trƣớc điều trị Ra viện Trƣớc điều trị Ra viện Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số Tỷ lệ % % % BN % 4 55 94,9 58 100 16 88,9 18 100 4,52±0,51 4,84±0,42 4,71±0,65 4,78±0,78 P 1,5 26 44,8 37 63,8 8 44,4 12 66,7 1,52±0,90 1.98±1,14 1,51±0,56 1,93 ± 1,14 P<0,05 P<0,05 30
  40. Chỉ số tiểu cầu Bảng 3.13 Cải thiện chỉ số tiểu cầu Có sử dụng kẽm oxyd Không sử dụng kẽm oxyd (n=58) (n=18) Chỉ số tiểu cầu Trƣớc điều trị Ra viện Trƣớc điều Ra viện trung bình (G/l) trị 216,3±69,01 237,4±51,98 216,2±0,67 233,2±0,75 P<0,05 P<0,05 Nhận xét: So với những bệnh nhân không đƣợc sử dụng kẽm oxyd, những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd đạt những cải thiện qua các chỉ số cận lâm sàng về huyết học tốt hơn rõ rệt : Chỉ số hồng cầu trung bình tăng 0,32 G/l so với 0,07 G/l, chỉ số lympho bào trong máu ngoại vi tăng 0,46 G/l so với 0,42 G/l, chỉ số tiểu cầu trung bình tăng 21,1G/l so với 17 G/l . Chỉ số máu lắng Bảng 3.14 Cải thiện chỉ số máu lắng Tốc độ máu Có sử dụng kẽm oxyd Không sử dụng kẽm oxyd STT lắng (mm) (n=58) (n=18) ( ) Trƣớc điều Ra viện Trƣớc điều Ra viện trị trị 1 Giờ thứ 1 33,4± 14,9 16,8 ± 12,3 33,2 ± 13,3 20,5 ± 15,3 P<0,05 2 Giờ thứ 2 57,9 ± 20,9 33,7 ± 19,1 57,4 ± 23,8 39,2 ± 13,3 P<0,05 31
  41. Ở những bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd tốc độ máu lắng ở giờ thứ nhất và giờ thứ hai đều giảm nhiều hơn sau điều trị so với nhóm bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd. Các chỉ số nƣớc tiểu: Bảng 3.15 Tỷ lệ % bệnh nhân có protein niệu và hồng cầu niệu trƣớc và sau điều trị Các chỉ số nƣớc Có sử dụng kẽm oxyd Không sử dụng kẽm oxyd tiểu (n=58) (n=18) Trƣớc điều Ra viện Trƣớc điều Ra viện trị tri Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN % BN % BN % BN % Hồng cầu niệu 13 22,4 5 8,6 7 38,8 5 27,8 P<0,0 (+) 5 Protein niệu (+) 14 24,1 4 6,9 6 33,3 4 22,2 P<0,0 5 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có hồng cầu niệu và protein niệu điều giảm mạnh hơn ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd so với những bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd. 32
  42. Các chỉ số miễn dịch: Bảng 3.16 Cải thiện chỉ số ANA Giá trị ANA (OD) Có sử dụng kẽm oxyd Không sử dụng kẽm oxyd (n=58) (n=18) Trƣớc điều trị Ra viện Trƣớc điều Ra viện trị 1,2: Dƣơng tính 49 45 15 14 3,8 ± 1,72 3,2 ± 1,18 3,6 ± 1,91 3,4 ± 1,16 P 1,2: Dƣơng tính 45 39 14 13 131,5 ± 34,8 89,7 ± 39,3 132,2 ± 91,3 102,6 ± 23,4 P<0,05 P<0,05 Nhận xét: Các giá trị ANA và anti – ds DNA giảm có ý nghĩa sau điều tri. Ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd các chỉ số miễn dịch này giảm nhanh hơn: Giá trị ANA trung bình giảm từ 3,8 OD xuống 3,2 OD (giảm 0,6 OD) trong khi ở nhóm bệnh nhân không sử dụng, mức độ giảm này từ 3,6 OD xuống 3,4 OD (giảm 0,2 OD). Tƣơng tự, giá trị anti – ds DNA ở nhóm sử dụng kẽm 33
  43. oxyd giảm từ 131,5 UI/ml xuống 89,7 UI/ml (giảm 41,8 UI/ml) còn ở nhóm bệnh nhân không sử dụng, giá trị này giảm từ 132,2 UI/ml xuống 102, 6 UI/ml (29,6 UI/ml).  Sự chuyển biến bệnh thông qua các cải thiện triệu chứng lâm sàng 34
  44. Bảng 3.18 Sự chuyển biến các triệu chứng lâm sàng Có sử dụng kẽm oxyd Không sử dụng kẽm oxyd STT Triệu chứng Trƣớc điều Ra viện Trƣớc điều Ra viện trị trị Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số BN Tỷ (n=58 % (n=58) % BN % (n=18) lệ % ) (n=18 ) 1 Ban đỏ ở mặt 49 84,5 33 56,9 15 83,3 11 61,1 2 Nhạy cảm ánh 48 82,8 41 70,1 13 72,2 12 66,7 sáng 3 Đau khớp 22 37,9 11 19 8 44,4 6 33,3 4 Rụng tóc 16 27,6 10 17,2 7 38,9 5 27,8 5 Thâm da tổn 8 13,8 18 31 5 27,8 5 27,8 thƣơng 6 Loét miệng 16 27,6 0 0 6 33,3 1 5,6 7 Ngứa 9 15,5 3 5,2 3 16,7 2 11,1 8 Sốt 10 17,2 0 0 4 22,2 0 0 9 Teo da 7 12,1 7 12,1 2 11,1 1 11,1 10 Ban xuất huyết 2 3,4 0 0 2 11,1 0 0 11 Tổn thƣơng 8 13,8 0 0 3 16,7 0 0 dạng vảy 12 Phù nề tổn 7 12,1 0 0 3 16,7 0 0 thƣơng 35
  45. Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd, trƣớc điều trị triệu chứng ban đỏ ở mặt là 84,5% sau khi điều trị là 56,9% ( giảm 27,6%) trong khi đó các bệnh nhân ở nhóm không sử dụng kẽm oxyd triệu chứng ban đỏ ở mặt trƣớc điều trị là 83,3 % sau điều trị là 61,1 % ( giảm 22,2%). Các biểu hiện lâm sàng khác đều cải thiện rõ rệt, nhanh chóng hơn ở những bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd so với các bệnh nhân không sử dụng, các triệu chứng nhƣ loét miệng, sốt, ban xuất huyết, tổn thƣơng dạng vảy, phù nề tổn thƣơng sau 1 tháng điều trị không còn bệnh nhân nào nhƣng vẫn lác đác xuất hiện trên một số bệnh nhân không đƣợc sử dụng kẽm oxyd Nhƣ vậy những bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd có các cải thiện trên các biểu hiện lâm sàng rõ ràng hơn cả.  Hiệu quả sử dụngcủa kẽm oxyd thông qua mức độ khỏi bệnh Mức độ khỏi bệnh còn đƣợc đánh giá thông qua kết quả điều trị ghi trên bệnh án của bệnh nhân với các mức: kém(nặng thêm), trung bình (không thay đổi), tốt(đỡ), rất tốt(gần nhƣ khỏi). Bảng 3.19 Mức độ khỏi bệnh sau điều trị STT Mức độ Có dùng kẽm oxyd Không dùng kẽm oxyd khỏi bệnh Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 1 Kém 0 0 2 11,1 2 Trung bình 6 10,3 6 33,3 3 Tốt 38 65,5 9 50 4 Rất tốt 14 24,1 1 5,6 Tổng 58 100 18 100 Nhận xét: Có thể nhận thấy sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm bệnh án có sử dụng và không sử dụng kẽm oxyd. Ở những bệnh nhân đƣợc sử dụng kẽm 36
  46. oxyd 90% bệnh nhân đều đạt mức độ khỏi bệnh ở mức tốt trong khi kết quả này thu đƣợc ở những bệnh nhân không sử dụng là 55,6 %. Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh ở mức độ rất tốt cũng ở mức cao chiếm 24,1 % và không có bệnh nhân nào với mức khỏi bệnh kém trên những bệnh nhân đƣợc sử dụng kẽm oxyd. Vẫn tồn tại những bệnh nhân với mức độ khỏi bệnh ở mức kém tại bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd (11,1%).  Hiệu quả sử dụng kẽm oxyd qua mức độ hoạt tính của bệnh lupus ban đỏ hệ thống thông qua thang điểm Sledai Bảng 3.20 Sledai ở hai nhóm bệnh nhân có sử dụng và không đƣợc sử dụng kẽm oxyd qua quá trình điều trị Thang Có sử dụng kẽm oxyd (n=58) Không sử dụng kẽm oxyd (n=18) điểm Trƣớc điều trị Ra viện Trƣớc điều trị Ra viện Sledai Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ % % % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1-5 21 36,2 43 74,1 6 33,3 10 55,6 6-10 32 55,2 12 20,7 7 38,9 6 33,3 11-19 4 6,9 3 5,2 4 22,2 2 11,1 ≥ 20 1 1,7 0 0 1 1,7 0 0 Nhận xét: Ở cả hai nhóm, bệnh nhân chủ yếu có thang điển Sledai ở mức nhẹ và trung bình là chủ yếu ( từ 1 -5 và 6- 10).Tỷ lệ các tổn thƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là các tồn thƣơng da và niêm mạc (34,2%), ban đỏ chiếm 88,1% ; nhạy cảm ánh sáng (85,5%); rối loạn chức năng thận ở mức độ thấp hơn (22,4%), tổn thƣơng huyết học chiếm 56,6%. Tuy nhiên ta có thể dễ dàng nhận thấy sự cải thiện ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd . 37
  47. Sự thay đổi thang điểm ở các nhóm bệnh nhân trƣớc điều trị và khi ra viện có sự khác nhau ở hai nhóm trong đó những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd có thang điểm Sledai giảm dần, hoạt tính ở mức cao và rất cao giảm nhiều hơn ở bệnh nhân không sử dụng . Đồng thời, bệnh nhân có mức độ hoạt tính trung bình tăng nhiều từ 36,2% lên 74,1 % ( tăng 37,9%) còn ở bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd tăng 22,3% từ 33,3% lên 55,6% , ít hơn so với những bệnh nhân sử dụng . 3.4 Tính an toàn của kẽm oxyd trong hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ Chúng tôi tiến hành khảo sát về tác dụng không mong muốn do sử dụng kẽm oxyd trên 58 bệnh nhân đƣợc sử dụng và nhận thấy chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 3,4%) có các biểu hiển kích ứng nhẹ trên da. Những bệnh nhân này thƣờng bôi lƣợng thuốc quá dày và bôi nhiều thuốc bôi ngoài da cùng lúc trên vùng da thƣơng tổn. Không có phát hiện nào cho thấy kẽm oxyd làm tăng hấp thu quá mức gây nguy hiểm của corticoid. 38
  48. CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN BÀN LUẬN Sau một thời gian nghiên cứu và đánh giá hiệu quả sử dụng kẽm oxyd trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng, chúng tôi đƣa ra đƣợc một số vấn đề sau: 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Trong số 76 bệnh nhân có tới 84,2% bệnh nhân nữ, có 15,7% bệnh nhân nam . Tỷ lệ nữ/ nam xấp xỉ 5/1, Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Sáu trên 744 bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng đƣợc chẩn đoán SLE theo tiêu chuẩn ACR 1997 từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009, tỷ lệ nam/ nữ là 1/9 [6]. Nghiên cứu của Shim tại Hàn Quốc và Alonso ở Thụy Sỹ đều cho tỷ lệ nữ/nam là 9/1 [29]. Nhƣ vậy kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu là nữ giới. Nghiên cứu độ tuổi cho thấy đa số các bệnh nhân SLE trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong độ tuổi từ 20-29 tuổi chiếm tỷ lệ 36,8 %, tiếp theo là nhóm tuổi dƣới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 21,1 % , thấp nhất là nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 5,3%. Nhóm tuổi này là thời kỳ các tuyến nội tiết hƣớng sinh dục của nữ giới hoạt động mạnh, sự chênh lệch này phù hợp với giả thiết về sự vƣợt trội của estrogen (có tác dụng kích thích miễn dịch) và sự thiếu hụt androgen (có xu hƣớng ức chế miễn dịch). Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân mắc bệnh SLE dƣới 1 năm cao nhất với 39.5%,từ 1- 2 năm là 23.7 %, tỉ lệ bệnh nhân đến khám giảm dần với khoảng thời gian mắc bệnh tăng dần. Điều này có thể do những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dƣới 1 năm có mức độ hoạt động của bệnh cao hơn các đối tƣợng còn lại, dẫn đến tỷ lệ những bệnh nhân này đến khám sẽ cao hơn. Mặt khác, có thể do bệnh nhân mắc bệnh càng lâu thì tỷ lệ bỏ điều trị hoặc tự điều trị theo đơn cũ và không khám lại theo lịch hẹn của bác sỹ càng tăng. Tuy nhiên điều này cần 39
  49. đánh giá thêm qua các nghiên cứu về tỷ lệ tái khám của các nhóm đối tƣợng bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp là: mệt mỏi, gầy sút, đau khớp, ban da, rụng tóc, loét miệng, Trong số 1 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 thì tiêu chuẩn nhạy cảm ánh áng và ANA dƣơng tính, gặp với tỷ lệ cao nhất lần lƣợt là 85,5% và 84,2%. Triệu chứng viêm khớp, rối loạn về máu, rối loạn miễn dịch gặp ở đa số bệnh nhân. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Cerovec năm 2012 tại Croatia [16] và của Cervera và cộng sự [19]. Tiêu chuẩn ban đỏ cánh bƣớm cũng phù hợp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân (2004) trên 438 bệnh nhân điều trị ở khoa Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai, còn tiêu chuẩn rối loạn chức năng thận, rối loạn về máu, viêm tràn dịch thanh mạc, rối loạn thần kinh tâm thần thì có sự khác biệt, điều này có thể do sự khác biệt về địa điểm nghiên cứu cũng nhƣ đối tƣợng nghiên cứu. 4.2 Tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Da liễu Trung Ương: Các thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị SLE rất đa dạng từ cách thức đến số lƣợng các loại thuốc sử dụng chứng tỏ sự phức tạp trong điều trị bệnh. Qua khảo sát chúng tôi thu đƣợc các kết quả nhƣ sau: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng corticoid và các thuốc hỗ trợ điều trị là 100%. Corticoid là thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị SLE, tất cả các bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện đều đƣợc dùng corticoid, thuốc hỗ trợ và các thuốc điều trị theo đúng phác đồ. Corticoid đƣợc chỉ định chủ yếu là methylprednisolon dạng uống với 2 biệt dƣợc medrol 4mg và medrol 16mg. Có 12 bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc UCMD. Thuốc ức chế miễn dịch đƣợc sử dụng là methotrexat biệt dƣợc methotrexat 2,5mg dùng đƣờng uống. Số liệu này khác với các thuốc UCMD đƣợc dùng trong nghiên cứu của Rahman và khảo sát của Trần Thu Hiền, thuốc UCMD đƣợc dùng chủ yếu là cyclophosphamid và azathioprin. 100% bệnh nhân điều đƣợc sử dụng các chế phẩm bôi ngoài da, điều này là hợp lí với các tổn thƣơng của bệnh nhân trên da. Bệnh nhân đƣợc sử dụng 40
  50. thuốc bôi ngoài da với tỷ lệ cao nhất là thuốc làm dịu da (51,3%). Thuốc corticoid cũng đƣơc sử dụng khá nhiều chiếm tỷ lệ 32,9 % . Thuốc ức chế miễn dịch đƣợc sử dụng với tỷ lệ 11,8% và thuốc bạt sừng sử dụng với tỷ lệ thấp nhất là 3,9 %. có thể thấy việc sử dụng thuốc bôi ngoài ra rất đa dạng cả về số lƣợng và loại thuốc sử dụng. Trong đó tỷ lệ dùng kẽm oxyd cao nhất (63,3%), tiếp theo là tacrolimus sử dụng với tỷ lệ 26,3%. Các thuốc Clobetason, Betamethason, Locatop đƣợc sử dụng với tỷ lệ 15,8%. Việc sử dụng thuốc bôi ngoài ra rất đa dạng cả về số lƣợng và loại thuốc sử dụng. Trong đó tỷ lệ dùng kẽm oxyd cao nhất (76,3%), tiếp theo là tacrolimus sử dụng với tỷ lệ 26,3%. Các thuốc Clobetason, Betamethason, Locatop đƣợc sử dụng với tỷ lệ 15,8%. 4.3 Đặc điểm sử dụng kẽm oxyd  Loại biệt dƣợc Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đều đƣợc sử dụng kẽm oxyd theo đƣờng bôi ngoài da với biệt dƣợc là thuốc mỡ kẽm oxyd 10%. Loại biệt dƣợc này là loại đƣợc sử dụng khá phổ biến do có nhiều ƣu điểm.  Đƣờng dùng, liều dùng và sự thay đổi liều dùng Liều dùng của kẽm oxyd trong nghiên cứu này đƣợc tính theo số lần bôi/ ngày. Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy liều bắt đầu sử dụng có sự khác nhau ở các bệnh nhân, bệnh nhân chủ yếu đƣợc dùng với số lần bôi 1 lần/ ngày (chiếm tỷ lệ 62,1%) còn liều dùng bôi 2 lần/ ngày chiếm 37,9%. Phần lớn bệnh nhân đều không đƣợc chỉ định thay đổi liều trong quá trình sử dụng (84,5% không thay đổi liều) ngoài ra bệnh nhân tăng liều chiếm 3,4%; bệnh nhân giảm liều chiếm 8,6% và bệnh nhân đƣợc chỉ định ngƣng sử dụng kẽm oxyd khi chƣa hết quá trình điều trị tạo viện chiếm 3,4%. Những bệnh nhân có sự thay đổi liều thƣờng diễn ra sau khoảng 2 tuần sử dụng. Có hai bệnh nhân cắt ngƣng sử dụng thuốc do gặp vấn đề về dị ứng thuốc.  Kết hợp thuốc Bên cạnh việc kết hợp với các thuốc điều toàn thân hay triệu chứng thì kẽm oxyd còn đƣợc kết hợp sử dụng với các loại thuốc bôi ngoài da khác bao gồm các 41
  51. thuốc thuộc nhóm thuốc làm dịu da, thuốc corticoid, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc bạt sừng. Phần lớn kẽm oxyd đƣợc sử dụng kết hợp với 1 loại thuốc bôi ngoài da khác (58,6%), việc kết hợp với 2 loại thuốc bôi ngoài da trở lên chiếm tỷ lệ thấp hơn là 24,1% và kẽm oxyd dùng đơn độc chiếm tỷ lệ thấp nhất là 17,2%. Điều này là do việc sử dụng kẽm oxyd rất đa dạng và sử dụng kết hợp các loại thuốc làm tăng tác dụng điều trị. 4.4 Hiệu quả hỗ trợ điều trị của kẽm oxyd trên bệnh nhân lupus ban đỏ Kết quả điều trị có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có và không sử dụng kẽm oxyd cho thấy vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ của kẽm oxyd trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống:  Hiệu quả sử dụng của kẽm oxyd qua mức độ khỏi bệnh và thang điểm Sledai Có thể nhận thấy sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm bệnh án có sử dụng và không sử dụng kẽm oxyd. Ở những bệnh nhân đƣợc sử dụng kẽm oxyd 90% bệnh nhân đều đạt mức độ khỏi bệnh ở mức tốt trong khi kết quả này thu đƣợc ở những bệnh nhân không sử dụng là 55,6 %. Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh ở mức độ rất tốt cũng ở mức cao chiếm 24,1 % và không có bệnh nhân nào với mức khỏi bệnh kém trên những bệnh nhân đƣợc sử dụng kẽm oxyd. Vẫn tồn tại những bệnh nhân với mức độ khỏi bệnh ở mức kém tại bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd (11,1%). Thang điểm SLEDAI đƣợc đƣa ra năm 1992 đánh giá 24 triệu chứng của 9 tạng trong cơ thể nhằm đánh giá mức độ nặng của bệnh , thang điểm Sledai tƣơng đối phổ biến trong đánh giá hoạt tính bệnh do tính đơn giản và hiệu quả đánh giá của nó. bệnh nhân chủ yếu có thang điển Sledai ở mức nhẹ và trung bình là chủ yếu ( từ 1 -5 và 6- 10).Tỷ lệ các tổn thƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là các tồn thƣơng da và niêm mạc (34,2%), ban đỏ chiếm 88,1% ; nhạy cảm ánh sáng (85,5%); rối loạn chức năng thận ở mức độ thấp hơn (22,4%), tổn thƣơng huyết học chiếm 56,6%. Tuy nhiên ta có thể dễ dàng nhận thấy sự cải thiện ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd. Sự thay đổi thang điểm ở các nhóm bệnh nhân trƣớc điều trị và khi ra viện có sự khác nhau ở hai 42
  52. nhóm trong đó những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd có thang điểm Sledai giảm dần hoạt tính ở mức cao và rất cao giảm nhiều hơn ở bệnh nhân không sử dụng . Đồng thời, bệnh nhân có mức độ hoạt tính trung bình tăng nhiều từ 36,2% lên 74,1 % ( tăng 37,9%) còn ở bệnh nhân không sử dụng kẽm oxyd tăng 22,3% từ 33,3% lên 55,6% , ít hơn so với những bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd.  Hiệu quả sử dụng của kẽm oxyd thông qua các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 và 3.5 cho thấy các biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp là ban đỏ ở da, nhạy cảm ánh sáng, rụng tóc, đau khớp, loét miệng. Do tính đa dạng của SLE liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ môi trƣờng, tuổi, giới, điều kiện kinh tế và chăm sóc y tế cho nên số liệu về các triệu chứng ban đầu của các tác giả đều ít giống nhau. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ban đỏ ở mặt gặp 78,9%, đau khớp 55,3%, nhạy cảm ánh sáng 85,5%. Bảng 3.13 Nhóm bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd, trƣớc điều trị triệu chứng ban đỏ ở mặt là 84,5% sau khi điều trị là 56,9% ( giảm 27,6%) trong khi đó các bệnh nhân ở nhóm không sử dụng kẽm oxyd triệu chứng ban đỏ ở mặt trƣớc điều trị là 83,3 % sau điều trị là 61,1 % ( giảm 22,2%). Các biểu hiện lâm sàng khác đều cải thiện rõ rệt, nhanh chóng hơn ở những bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd so với các bệnh nhân không sử dụng, các triệu chứng nhƣ loét miệng, sốt, ban xuất huyết, tổn thƣơng dạng vảy, phù nề tổn thƣơng sau 1 tháng điều trị không còn bệnh nhân nào nhƣng vẫn lác đác xuất hiện trên một số bệnh nhân không đƣợc sử dụng kẽm oxyd.  Hiệu quả sử dụng của kẽm oxyd thông qua các chỉ số cận lâm sàng Qua bảng 3.14 – 3.20 có thể thấy các chỉ số hồng cầu, lympho bào, tiểu cầu cùng các chỉ số về miễn dịch (Các giá trị ANA và anti – ds DNA) và nƣớc tiểu (tốc độ máu lắng) đều cải thiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd so với những bệnh nhân không đƣợc sử dụng: So với những bệnh nhân không đƣợc sử dụng kẽm oxyd, những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd đạt những cải thiện qua các chỉ số cận lâm sàng tốt hơn rõ rệt: Chỉ số hồng cầu trung bình tăng 0,32 G/l so với 0,07 G/l, chỉ số lympho bào 43
  53. trong máu ngoại vi tăng 0,46 G/l so với 0,42 G/l, chỉ số tiểu cầu trung bình tăng 21,1G/l so với 17 G/l . Ở những bệnh nhân có sử dụng kẽm oxyd các chỉ số miễn dịch này giảm nhanh hơn: Giá trị ANA trung bình giảm từ 3,8 OD xuống 3,2 OD (giảm 0,6 OD) trong khi ở nhóm bệnh nhân không sử dụng, mức độ giảm này từ 3,6 OD xuống 3,4 OD (giảm 0,2 OD). Tƣơng tự, giá trị anti – ds DNA ở nhóm sử dụng kẽm oxyd giảm từ 131,5 UI/ml xuống 89,7 UI/ml (giảm 41,8 UI/ml) còn ở nhóm bệnh nhân không sử dụng, giá trị này giảm từ 132,2 UI/ml xuống 102, 6 UI/ml (29,6 UI/ml). Thông qua nghiên cứu, có thể thấy rõ vai trò của kẽm oxyd. . Kẽm oxyd có tác dụng hỗ trợ, làm tăng tác dụng của các thuốc điều trị chính, đồng thời giúp bảo vệ và làm dịu da. 4.5 Tính an toàn trong hỗ trợ điều trị của kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Chúng tôi tiến hành khảo sát về tác dụng không mong muốn do sử dụng kẽm oxyd trên 58 bệnh nhân đƣợc sử dụng và nhận thấy chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 3,4%) có các biểu hiển kích ứng nhẹ trên da. Những bệnh nhân này thƣờng bôi lƣợng thuốc quá dày và bôi nhiều thuốc bôi ngoài da cùng lúc trên vùng da thƣơng tổn (không đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ). Không có hiện tƣợng tƣơng tác giữa kẽm oxyd và các thuốc bôi ngoài da khác. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu còn một số hạn chế nhƣ: Phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng, vì vậy về mức quy mô nghiên cứu còn khá hẹp, chƣa có sự so sánh giữa các bệnh viện để thấy đƣợc sự khác nhau giữa hiệu quả sử dụng cũng nhƣ tính an toàn nếu nhƣ có sự kết hợp các thuốc khác nhau. Thời gian theo dõi điều trị của các bệnh nhân đều ngắn, lâu nhất là bệnh án có thời gian điều trị 27 ngày nên các đánh giá còn khó khăn. 44
  54. Việc đánh giá chủ yếu thông qua kết quả ghi lại từ bệnh án, nên có những hạn chế là sai số hoặc thiếu xót kết quả theo dõi. Mẫu nghiên cứu chƣa đủ lớn, và các nghiên cứu về kẽm oxyd còn rất ít nên chúng tôi chƣa có đủ tài liệu để so sánh giữa các nghiên cứu. 45
  55. CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN: Về cơ bản, nghiên cứu đã hoàn thành đƣợc các mục tiêu đề ra:  Đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.  Đánh giá tính an toàn sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. BN lupus ban đỏ sử dụng kẽm oxyd tại bệnh Da Liễu Trung Ƣơng là 100% dƣới dạng thuốc mỡ kẽm oxyd 10%, chủ yếu là dùng kết hợp với các thuốc bôi ngoài da khác, liều 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày, sự thay đổi liều xuất hiện ở 9 trƣờng hợp. Việc điều trị ở bệnh nhân sử dụng kẽm oxyd cho hiệu quả cao hơn bệnh nhân không dùng thuốc. Kẽm oxyd có hiệu quả trong việc hỗ trợ điều trị Lupus ban đỏ hệ thống, đẩy nhanh quá trình điều trị và làm giảm các triệu chứng của bệnh. Kẽm oxyd an toàn với các bệnh nhân, hầu nhƣ không gây tác dụng phụ. ĐỀ XUẤT SLE là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, bệnh nhân thƣờng đƣợc điều trị lâu dài, liều lƣợng thuốc phụ thuộc vào mức độ của các biểu hiện bệnh. Các thuốc và liệu pháp điều trị đều có tác hại tiềm tàng cho cơ thể bệnh nhân. Do đó bệnh nhân SLE phải đƣợc tƣ vấn, giáo dục để họ hiểu đƣợc tính chất bệnh của họ, giảm bớt lo lắng căng thẳng về bệnh tật, khám bệnh và làm xét nghiệm định kỳ đều đặn để thầy thuốc có thể phát hiện kịp thời các biểu hiện đợt tái phát cũng nhƣ các biểu hiện rối loạn chức năng nội tạng để có chế độ điều trị hợp lý. Cần đƣa vào khoa dƣợc một phần mềm duyệt tƣơng tác thuốc để sớm phát hiện những tƣơng tác bất lợi. Cần có sự quan tâm chăm sóc chặt chẽ của cả bác sĩ và dƣợc sĩ để phát hiện và xử lý kịp thời những tác dụng không mong muốn (nếu có). 46
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tài liệu Tiếng Việt: 1. Bộ Y Tế(2009), Dược thư Quốc Gia Việt Nam, NXB Y học. 2. Bộ Y Tế(2006), Dược lâm sàng, NXB Y học. 3. Bộ môn Dƣợc lý – Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội (2006) – Dƣợc lý tập 2, 233-234. 4. Bộ môn nội – Trƣờng đại học Y Hà Nội (2004) – Bài giảng bệnh học, NXB Y học. 5. Đào Văn Chính, Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Văn Thức (2000), Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, NXB Y học, 39-68. 6. Lê Kinh Duệ (2003), “Bệnh lupus ban đỏ”, Bách khoa thƣ bệnh học, NXB Y học, 32-39. 7. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Da liễu (ban hành kèm theo quyết định số 75/QĐ – BYT ngày 13/01/2015) – chƣơng 4 : bệnh da tự miễn, lupus ban đỏ, trang 82 -87. 8. Đặng Văn Em (2013), Chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, NXB Y học. 9. Trần Thị Tuyết Nhung (2002), “Nghiên cứu sự thay đổi về số lượng và chất lượng tiểu cầu trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống”, Luận văn thạc sỹ Y học Chuyên nghành Nội Khoa, 35-39. 10. Tineney, Me Phee, Papadakis, Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, NXB Y học tập 1, 1193-1200. 11. Nguyễn Thị Vân (2004), “Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” Tạp chí Y học Việt Nam,379(1) , 51-54 Tài liệu nƣớc ngoài: 12. Baehr G, Klemperer P, Schifrin A. (1935). A diffuse disease of the peripheral ciculation usually associated with lupus erythematosus and endocarditis. Trans Assoc Am Physisciams . 50. 139. 13. Bertsins G, Joanidis JP, Boletis J, et al (2008). EULAR recommendation for the management of systemic lupus erythematosus. 47
  57. Report of a Task Foree of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheuum Dis. 67(2) , 195-205. 14. Applications of an old drug . Cancer, 41, 36-51. 15. Chan ES, Cronstein BN, (2010), Methotrexate – how does it really word? Nat,.Rev, Rheumatol. 6, 175-8. 16. Contreas G Pardo V, Leclereq B et al. (2004). Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med. 350(10), 97-80. 17. Cronstein BN, Naime D, Ostad E (1993). The anti – inflammatory mechaism of methotrexate, Increased adenosine release at inflamed sites diminishes leukocyte accumulation in an in vivo model of inflammation. J. Clin. Invest. 92. 2675 -82. 18. Dooley MA, Jayne D, Ginzler Em, et al . (2011). Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N Engl J Med. 365(20). 1886-95. 19. Hask6 G, Cronstein BN (2004). Adenosine : an endogenous regulator of innate immunity, Trends Immunol, 25, 33-9. 20. Hochberg MC. (1985). The incidence of systemic lupus erythematosus in Baltimore, Maryland, 1970-1977. Arthritis Rheum. 28,80. 21. Hochberg MC. (1997). Updating the American College of Rheumatology revisted crinteria for the classification of systemic lupus erythernatosus. Arthritis Rheum, 40, 1725. 22. Lupus. 18(7) 639-44. 23. J.S.Shim, Y.K.Sung, Y.B.Joo, et al.(2013). Prevalence and incidence of systemic lupus erythematomus in South Korea, Rheumatology international. 24. Kaposi MH.(1872) Neue Beitrage zur Keantiss des lupus erythematosus. Arch Dermatol Syphilol.4.36. 25. Khamashta MA Cervera R, Font J, et al . . (1993) Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease 48
  58. expression in a cohort of 1,000 patient. Medicine (Baltimore), 72, 113- 124. 26. Klemperer P. Pollack AD, Baehr G. (1941). Pathology of disseminated hupus erythematosus, Arch Path. 32.569. 27. M. Cerovec, B, Anic, 1. Padjen, et al.(2012). Prevalence of the American College of Rheumatology classification criteria in a group of 162 sysmetic lupus erythematosus patient from Croatia. Croatian medical journal, 53 (2). 149-154. 28. M.D. Alonso, F.Martinez – Vazquez, L.Riancho – Zarrabeitia, et al (2014). Sex differences in patients with systemic lupus erythematosus from Northwwest Spain. Rheumatology interntional, 34(1), p: 11-24. 29. Nesher G Moore TL, Dorner. (1991). In vitro effects o methorexate. 30. Osler W (1904). On the visceral manifestations of the erythema group of skin diseases (third paper). Am J Med Sci. 127,1. 31. Rahman P, Humpherey-Murto S, Gladman DD et al. (1998). Efficacy and tolerability of methotrexate in antimalarial resistant lupus arthritis. J Rheumatol : 25, 243 – 246. 32. Rothenberg RJ, Graziano FM, Grandone JT et al. (1988). The use of methotrexate in steroid – resistant systemic lupus erythematosus . Arthritis Rheum. 31, 612-615. 33. Dug.com , zinc cream oxide: cream.html 34. Pubchem , Zinc Oxide 49
  59. PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆTHỒNG I. Thông tin chung Họ tên: Tuổi: Giới Thành thị/nông thôn: Nghề nghiệp: Thời gian từ khi khới phát bệnh: Triệu chứng đầu tiên: Toàn trạng bệnh nhân: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Stt Tiêu chuẩn chẩn đoán Có/không 1 Ban đỏ hình cánh bƣớm 2 Ban đỏ hình đĩa 3 Nhạy cảm ánh sáng 4 Loét miệng 5 Viêm khớp 6 Viêm tràn dịch thanh mạc 7 Rối loạn chức năng thận 8 Rối loạn TK, tâm thần 50
  60. 9 Rối loạn về máu 10 Rối loạn miễn dịch 11 ANA dƣơng tính II. Biểu hiện lâm sàng trƣớc điều trị 1. Da, niêm mạc: 2. Biểu hiện cơ: 3. Biểu hiện khớp: 4. Biểu hiện thần kinh: 5. Tim mạch: 6. Hô hấp: 7. Tiêu hóa: 8. Mắt III. Các biểu hiện lâm sàng qua các lần khám lại: Sau điều trị 01 tháng 1. Tổn thƣơng da Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở mặt: Phù nề tổn thƣơng: Ngứa 51
  61. 2. Tim mạch 3. Hô hấp 4. Các cơ quan khác: Sau điều trị 02 tháng 1. Tổn thƣơng da Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở mặt: Phù nề tổn thƣơng: Ngứa 2. Tim mạch 3. Hô hấp 4. Các cơ quan khác: Sau điều trị 03 tháng 1. Tổn thƣơng da Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở mặt: Phù nề tổn thƣơng: Ngứa 2. Tim mạch 3. Hô hấp 4. Các cơ quan khác: 52
  62. III. Ghi nhận tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 1. Loãng xƣơng 2. Biểu hiện thần kinh 3. Bệnh lý đƣờng tiêu hóa 4. Mắt 5. Phù 6. Các biểu hiện khác Xét Trƣớc điều trị Sau điều trị Nghiệm 01 tháng 02 tháng 03 tháng Công thức máu BC (G/L) Lympho TC (G/L) HC (G/L) Hb Máu lắng (mm) Sau 1,2h Sinh hóa Glucose Protein tp Albumin 53
  63. Creatinin Ure Cholesterol Triglycerid CK HDL-C LDL-C GOT (ASAT) GPT (AlAT) Na, K,Cl Nƣớc tiểu Protein niệu HC BC Trụ niệu Miễn dịch ANA (IU/ml) Anti ds DNA 54
  64. THUỐC ĐIỀU TRỊ Tên Liều lƣợng Trƣớc điều Sau điều trị thuốc trị 01 tháng 02 tháng 03 tháng 55