›

Khóa luận Phân loại mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016

pdf 60 trang thiennha21 18/04/2022 3640
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân loại mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_loai_mo_benh_hoc_u_lympho_khong_hodgkin_lan_t.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân loại mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  SINH VIÊN : TRẦN ANH QUÂN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC PHÂN LOẠI MƠ BỆNH HỌC U LYMPHƠ KHƠNG HODGKIN LAN TỎA TẾ BÀO B LỚN THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2016 Khĩa : QH2014Y Người hướng dẫn : Ths.BS Trần Văn Chương Ths.BS Đặng Anh Phương HÀ NỘI – 2020
  2. LỜI CẢM ƠN Để hồn thành đề tài khĩa luận tốt nghiệp, với tình cảm chân thành, em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới các thầy cơ cơng tác tại Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy cơ bộ mơn Giải phẫu bệnh – Khoa Y Dược ĐHQGHN, thầy cơ cơng tác tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em cĩ mơi trường học tập tốt trong suốt thời gian em học tập, nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Lê Anh Cường, Thầy Phạm Văn Tuyến, Cơ Vũ Thị Thơm, Thầy Trần Văn Chương, Cơ Đặng Anh Phương đã giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn em hồn thành đề tài khĩa luận tốt nghiệp này. Đồng thời, em xin bày tỏ lịng cảm ơn tới thầy cơ trong khoa, trong bệnh viện đã tạo điều kiện cho em được học tập, trau dồi kiến thức. Do giới hạn về kiến thức và kinh nghiệm thực tiễn, kính mong sự chỉ dẫn và đĩng gĩp của các thầy, cơ để bài khĩa luận của em được hồn thiện hơn. Em xin kính chúc thầy cơ nhiều sức khỏe, thành cơng và hạnh phúc. Em xin chân thành cảm ơn. Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2020 Trần Anh Quân
  3. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ULAT : U lymphơ ác tính ULKH : U lymphơ khơng Hodgkin ULH : U lymphơ Hodgkin ICH : Immunohistochemistry (Hĩa mơ miễn dịch) DLBCL : Diffuse large B – cell lymphoma (U lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn) DLBCL – GCB : Diffuse large B – cell lymphoma, germinal center B cell (U lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn – dưới typ tâm mầm) DLBCL –nGCB : Diffuse large B – cell lymphoma, non-germinal center B cell (U lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn- dưới typ khơng tâm mầm) MBH : Mơ bệnh học HMMD : Hĩa mơ miễn dịch
  4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Hệ lymphơ 3 1.1.1. Hệ lymphơ 3 1.1.2. Kiểu hình miễn dịch 3 1.2. Dịch tễ 5 1.2.1. Trên thế giới 5 1.2.2. Tại Việt Nam 6 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 6 1.3.1. Suy giảm miễn dịch 6 1.3.2. Nhiễm virus 6 1.3.3. Mơi trường 7 1.3.4. Tuổi 7 1.4. Chẩn đốn ULKH 7 1.4.1. Lâm sàng 7 1.4.2. Cận lâm sàng 8 1.4.3. Chẩn đốn giai đoạn 9 1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ULKH 9 1.5.1. Lịch sử phân loại MBH ULKH 9 1.5.2. Phân loại mơ bệnh học ULKH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 11 1.5.3. Đặc điểm MBH ULKH lan tỏa tế bào B lớn 16 1.5.4. Đặc điểm HMMD ULKH lan tỏa tế bào B lớn 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3. Cỡ mẫu 27
  5. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Quy trình và các kỹ thuật 27 2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 28 2.3. Địa điểm nghiên cứu 29 2.4. Xử lý số liệu 29 2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu 29 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu 31 3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi 31 3.1.2. Phân bố bệnh theo giới 32 3.1.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương 32 3.2. Đặc điểm MBH ở các BN nghiên cứu 33 3.2.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL 33 3.2.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi 33 3.2.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí 34 3.3. Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu 35 3.3.1. Phân bố các typ theo HMMD 35 3.3.2. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi 35 3.3.3. Phân bố các dưới typ HMMD theo giới 36 3.3.4. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương 37 3.3.5. Đặc điểm các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – GCB 38 3.3.6. Đặc điểm các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB 39 Chương 4: BÀN LUẬN 40 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu 40 4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi 40 4.1.2. Phân bố bệnh theo giới 40 4.1.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương 41
  6. 4.2. Đặc điểm MHB ở các BN nghiên cứu 41 4.2.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL 41 4.2.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi 42 4.2.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí 42 4.3. Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu 42 4.3.1. Phân bố các dưới typ HMMD 42 4.3.2. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi 43 4.3.3. Phân bố các dưới typ HMMD theo giới 43 4.3.4. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương 44 4.3.5. Đặc điểm các dấu ấn HMMD ở các BN nghiên cứu 44 KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  7. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại u lymphơ khơng Hodgkin theo WHO 2016 11 Bảng 1.2. Điểm mới của DLBCL trong phân loại của WHO năm 2016 15 Bảng 3.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL 33 Bảng 3.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi 33 Bảng 3.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí 34 Bảng 3.4. Phân bố dưới typ theo HMMD 35 Bảng 3.5. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi 35 Bảng 3.6. Phân bố các dưới typ HMMD theo giới 36 Bảng 3.7. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương 37 Bảng 3.8. Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – GCB 38 Bảng 3.9. Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi 31 Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới 32 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương 32
  8. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mảnh sinh thiết tủy xương cĩ DLBCL cĩ dạng xoang xâm nhập 17 Hình 1.2. DLBCL biến thể nguyên tâm bào 19 Hình 1.3. Biến thể nguyên tâm bào 19 Hình 1.4. DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch 20 Hình 1.5. Biến thể nguyên bào miễn dịch 20 Hình 1.6. DLBCL biến thể bất thục sản 21 Hình 1.7. Biến thể bất thục sản 21 Hình 1.8. DLBCL biến thể giống sarcoma trên mẫu sinh thiết tủy xương 22 Hình 1.9. Phân typ theo cơng thức của Hans 24
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ U lymphơ ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lymphơ gây nên bởi sự phát triển ác tính của tế bào lymphơ. U lymphơ ác tính gồm hai nhĩm bệnh chính: u lymphơ Hodgkin và u lymphơ khơng Hodgkin. Mặc dù đều xuất phát từ mơ lymphơ nhưng u lymphơ Hodgkin và u lymphơ khơng Hodgkin lại cĩ những đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau. U lymphơ khơng Hodgkin (ULKH) là một trong những một trong những bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới. Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2012 tại Mỹ cĩ khoảng 70.000 trường hợp u lymphơ khơng Hodgkin và 10.000 trường hợp u lymphơ Hodgkin, chiếm 4 – 5% tất cả ung thư, tỷ lệ tử vong đứng ở hàng thứ 8 [1]. Ở Việt Nam mỗi năm cĩ khoảng 2300 trường hợp u lymphơ mới mắc ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ. Theo nghiên cứu năm 2001 – 2004 của Nguyễn Phi Hùng, ở nước ta tỷ lệ mắc u lymphơ Hodgkin là 4/100000 dân, tỷ lệ mắc u lymphơ khơng Hodgkin là 5,2/100000 dân, đứng thứ 7 trong các loại ung thư [2]. Hiện nay, việc chẩn đốn, điều trị và tiên lượng u lymphơ phần lớn đều dựa trên thể bệnh theo phân loại MBH. Trong những năm gần đây đã cĩ những phát hiện về hố mơ miễn dịch đặc biệt là phương pháp lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH), sinh học phân tử đã giúp cho phân loại chính xác các dịng tế bào B, T và các thể MBH mới mà trước đây chưa chẩn đốn được [3] [4]. Bảng phân loại u lymphơ khơng Hodgkin năm 2016 hiện nay là bảng phân loại mới nhất, được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng, trong đĩ cĩ Việt Nam. Bảng phân loại năm 2016 cơ bản dựa trên bảng phân loại năm 2008 nhưng thêm một số thể mới để làm rõ chẩn đốn ở giai đoạn rất sớm, đề ra tiêu chuẩn sàng lọc với một số thể và mở rộng về khía cạnh di truyền/phân tử với một số typ u lymphơ. Trong ULKH, U lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL) là thể phổ biến nhất. DLBCL chiếm khoảng 30% – 40% các ca bệnh ULKH nĩi chung và 37% các ca bệnh ULKH tế bào B nĩi riêng [5]. Bệnh đa dạng từ biểu 1
  10. hiện lâm sàng, sự biệt hĩa của tế bào, đặc điểm bộc lộ hố mơ miễn dịch và đặc điểm sinh học phân tử. Bởi vậy việc chẩn đốn, điều trị và tiên lượng bệnh vẫn đang cịn nhiều thách thức. Tại Việt Nam, đã cĩ một số cơng trình nghiên cứu của u lymphơ khơng Hodgkin về lâm sàng cũng như đặc điểm MBH, như nghiên cứu mơ bệnh học, hĩa mơ miễn dịch u lymphơ khơng Hodgkin tại hạch của Nguyễn Phi Hùng [2]. Tuy nhiên theo hiểu biết của chúng tơi chưa cĩ cơng trình nào đi sâu nghiên cứu về mơ bệnh học u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn, đặc biệt ứng dụng phân loại mơ học của TCYTTG – 2016 trong chẩn đốn, vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân loại mơ bệnh học u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016” với mục tiêu: 1. Định type mơ bệnh học u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016. 2. Nhận xét đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn hĩa mơ miễn dịch liên quan đến u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn. 2
  11. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Hệ lymphơ 1.1.1. Hệ lymphơ Các cơ quan lymphơ trung ương bao gồm tủy xương và tuyến ức, là nơi tạo ra các tế bào lymphơ B và lymphơ T trưởng thành từ các tế bào nguồn của tủy xương. Các tế bào lymphơ B và lymphơ T này mang các kháng nguyên bề mặt đặc hiệu cho mỗi dịng, cĩ khả năng tạo đáp ứng miễn dịch khi tiếp xúc với kháng nguyên ở các cơ quan lymphơ ngoại vi. Các cơ quan lymphơ ngoại vi gồm lách, hạch lymphơ và mơ lymphơ niêm mạc (mucosa – assiciated lymphoid tissue – MALT) là nơi hoạt hĩa, chuyển dạng và tăng sản của các tế bào lymphơ B và T, tạo ra các tế bào thực hiện (effector cells) và tế bào nhớ (memory cells) tham gia vào các đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại sự xâm nhập của kháng nguyên lạ 1.1.2. Kiểu hình miễn dịch Ở mỗi giai đoạn phát triển và biệt hĩa, các tế bào máu (bao gồm cả các lymphơ bào) biểu lộ một tập hợp kháng nguyên khác nhau. Tập hợp kháng nguyên này được gọi là kiểu hình miễn dịch của tế bào máu. Như vậy người ta cĩ thể phân biệt được tế bào lymphơ đang ở giai đoạn nào trong quá trình phát triển, chuyển dạng và biệt hĩa của nĩ dựa trên tập hợp kháng nguyên mà nĩ biểu lộ, hay là kiểu hình miễn dịch của nĩ. Để xác định kiểu hình miễn dịch, người ta sử dụng các kháng thể đặc hiệu nhận diện kháng nguyên cĩ trên bề mặt hoặc trong bào tương của các tế bào lymphơ. Đã cĩ trên 1000 kháng thể được sản xuất ra từ nhiều phịng thí nghiệm khác nhau và cĩ nhiều kháng thể khác nhau cùng nhận diện một kháng nguyên, do đĩ để thống nhất người ta đã đưa ra một hệ thống danh pháp chuẩn hĩa quốc tế, được gọi là các CD (Cluster Designation – Nhĩm định danh). Cĩ nhiều CD 3
  12. khác nhau, mỗi CD được đánh số và mỗi CD là một nhĩm các kháng thể khác nhau cùng nhận diện một kháng nguyên. Hai phương pháp chính thường được dùng để xác định kiểu hình miễn dịch của tế bào dịng lymphơ là Hĩa mơ miễn dịch và Đo tế bào dịng chảy. Hai kỹ thuật này hỗ trợ nhau giúp chẩn đốn và phân loại bệnh lý của tế bào tạo máu và ULKH một cách hiệu quả [6] [7]. Kỹ thuật đo dịng chảy tế bào đã được nghiên cứu và phát triển mạnh trong khoảng 40 thập kỉ trở lại đây khi thiết bị đo dịng chảy tế bào bằng nhuộm huỳnh quang lần đầu tiên được cơng bố bởi Wolfgang Gohde (Đại học Munster, Đức) năm 1968. Kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực huyết học để khảo sát số lượng và kích thước tế bào máu trong thời gian ngắn. Trong ULKH, kỹ thuật đo dịng chảy tế bào hiện nay được ứng dụng thường quy trong phân loại leukemia và phát hiện kháng thể bề mặt tế bào lấy từ các hạch lymphơ hay khối nghi ngờ u lymphơ [7]. Kỹ thuật hĩa mơ miễn dịch (IHC) đã cĩ từ những năm 1930 và nghiên cứu đầu tiên về IHC đã được cơng bố năm 1941 bởi Coons và cộng sự. Nhưng phải đến năm 2008, IHC mới chính thức được ứng dụng trong phân loại ULKH bằng các loại kháng thể khác nhau dựa trên các đặc tính khi biệt hĩa của các dịng tế bào mà đặc trưng là sự biểu lộ các CD. Ngày nay đã cĩ các panel chỉ dẫn của các marker dựa trên chẩn đốn về hình thái học (khơng cĩ marker nào là đặc hiệu), đĩ là LCA (Leukocyte Common Antigen), marker dịng tế bào B (CD20 và CD79a), dịng tế bào T (CD3 và CD5) và các marker khác như CD23, Bcl-2, CD10, cyclinD1, CD15, CD30, ALK-1, CD138 (dựa trên hình thái tế bào) [6]. Với sự phát triển của ngành sinh học phân tử, đặc biệt là phương pháp Lai tạo tại chỗ phát huỳnh quang (Fluorescene in situ hybridization – FISH) được áp dụng khơng chỉ giúp phân loại các typ ung thư mà cịn hiểu được cơ chế đột biến về mặt di truyền tế bào, cùng với kỹ thuật Hĩa mơ miễn dịch và PCR. Đây là những phương pháp hứa hẹn mở ra nhiều ứng dụng trong tương lai để hiểu rõ thêm về cơ chế của ULKH cũng như chẩn đốn trong giai đoạn sớm, tiên lượng và điều trị [8] [9]. 4
  13. 1.2. Dịch tễ 1.2.1. Trên thế giới ULKH là nhĩm bệnh ác tính rất phổ biến của hệ tạo huyết, luơn nằm trong nhĩm 10 loại ung thư thường gặp nhất. Trong khi tỉ lệ mắc và chết của một số loại ung thư khác đang cĩ xu hướng giảm thì ULKH vẫn cĩ xu hướng tăng nhanh. Xu hướng tăng nhanh này được ghi nhận trên tồn thế giới, đặc biệt là ở lứa tuổi trên 55 tuổi, tỉ lệ mắc tăng ở cả nam và nữ tuy nhiên ở nam trội hơn ở nữ [5]. Trên thế giới, theo GLOBOCAN 2012, bệnh xếp thứ 12 ở cả 2 giới với tỉ lệ mắc là 5,1/100000 dân, xếp thứ 10 ở nữ giới với tỉ lệ mắc là 4,1/100000 dân và xếp thứ 8 ở nam với tỉ lệ mắc là 6,0/100000 dân. Ở Mỹ, u lympho khơng Hodgkin chiếm khoảng 4% trong tất cả các ca ung thư được chẩn đốn. Năm 2011, số ca mắc mới là 66360 bệnh nhân, 19320 bệnh nhân tử vong [10]. Từ năm 1975 đến năm 2008, tỉ lệ mắc đã tăng gấp đơi [11]. Giống như các loại ung thư khác, tỉ lệ mắc u lympho khơng Hodgkin liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi, giới, chủng tộc, địa lí, Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi, trung bình 52 tuổi. Nam giới cĩ xu hướng mắc nhiều hơn nữ tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho thấy tỉ lệ này là tương đương [12] [13]. Người da trắng cĩ tỉ lệ mắc ULKH cao nhất: 17,1/100000 dân ở nam và 12,6/100000 dân ở nữ, tiếp theo là người da đen 11,5/100000 dân ở nam và 7,4/100000 ở nữ (theo nghiên cứu của Groves và cộng sự năm 2000). ULKH cĩ mặt ở khắp nơi trên thế giới và liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế xã hội, bệnh thường gặp nhất ở các nước đã phát triển, trong đĩ Mỹ là quốc gia cĩ tỉ lệ mắc bệnh cao nhất [5]. ULKH là bệnh tăng sinh ác tính của các tế bào lymphơ, bệnh cĩ thể xuất hiện tại hạch và các cơ quan ngồi hạch (lách, tủy xương, da, ) tuy nhiên tỷ lệ mắc tại hạch vẫn chiếm đa số, khoảng 70-80% trong các trường hợp mắc ULKH [5]. Hơn 90% ULKH cĩ nguồn gốc từ tế bào lympho B [14], ở Mỹ tỉ lệ mắc u lympho khoảng 34 ca/100000 dân mỗi năm trong đĩ riêng u lympho tế bào B chiếm khoảng 24 ca/100000 dân [15]. 5
  14. 1.2.2. Tại Việt Nam Theo các nghiên cứu trong nước nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh của nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ mắc bệnh cao ở lứa tuổi trung niên và người lớn tuổi, cĩ 2 nhĩm tuổi cĩ tỉ lệ mắc cao nhất là 35 – 40 và 50 – 55 (theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức (1995) [13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng (2006) về u lympho khơng Hodgkin cho thấy trong các ULKH tại hạch u lympho tế bào B chiếm 77,1%. Trong đĩ, u lympho tế bào B lớn lan tỏa chiếm tỉ lệ cao nhất (37,9%), u lympho thể nang đứng hàng thứ 2 (22,9%), thứ 3 là u lympho tế bào B nhỏ (7,1%), u lympho áo nang (5%), u lympho lympho tương bào (4,3%), u lympho vùng rìa tại hạch (2,1%), u lympho Burkitt (2,1%) [2]. 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ULKH vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên qua các nghiên cứu dịch tễ học và di truyền cho thấy cĩ sự liên quan đến một số yếu tố sau: 1.3.1. Suy giảm miễn dịch Vai trị của suy giảm miễn dịch đối với ULKH cịn phức tạp và chưa được hiểu biết đầy đủ, tuy nhiên người ta nhận thấy nhĩm người cĩ hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải (do nhiễm HIV, do dùng thuốc ức chế miễn dịch) thì tỉ lệ mắc ULKH cao hơn nhĩm cịn lại [16]. 1.3.2. Nhiễm virus HTLV-1 (Human T lymphotrophic virus) gây chuyển dạng ác tính lympho T gây u lympho tế bào T. Khi nhiễm virus, một vài protein gây phản ứng tế bào T, điều chỉnh tín hiệu gen ức chế quá trình chết tự nhiên làm tăng đời sống của tế bào T, thúc đẩy những tế bào này tăng sinh, phá vỡ con đường tín hiệu trung tâm của chức năng miễn dịch và gây sai sĩt trong quá trình miễn dịch nhận diện những tế bào T bị tổn thương. EBV (Epstein-Barr virus) là một Herpes virus, lưu hành trên khắp thế giới và là yếu tố phối hợp chính trong nhiều loại ung thư tăng sinh tế bào B. EBV 6
  15. gây ức chế quá trình chết tự nhiên của tế bào lympho B trong cơ thể dẫn đến hoạt hĩa và tăng sinh đa dịng; đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch khi mà chức năng độc tế bào và ức chế bị suy giảm, mất cân bằng trong sản xuất cytokin điều hịa, các tế bào lympho B đã bị nhiễm virus cĩ điều kiện tiếp tục nhân lên hình thành nên khối u. Bên cạnh đĩ, EBV được phát hiện ở 100% bệnh nhân u lympho Burkitt cĩ tính địa phương, đặc biệt tỉ lệ mắc u lympho Burkitt tăng ở những người nhiễm đồng thời EBV và kí sinh trùng sốt rét (Plasmodium falciparum). Helicobacter pylori (HP) cĩ liên quan mật thiết đến ULKH ở dạ dày, đặc biệt là typ u lympho mơ lympho liên quan đến niêm mạc độ ác tính thấp. HP gây ra quá trình viêm mạn tính ở dạ dày dẫn đến tích tụ các tế bào lymphơ dưới niêm mạc, làm thay đổi mơi trường sinh lý ở dạ dày gây tăng sinh tế bào lymphơ và tổn thương tế bào biểu mơ. Virus viêm gan C (HCV) và virus viêm gan B (HBV): qua một số nghiên cứu cho thấy rằng HCV và HCB cĩ liên quan đến chuyển dạng ác tính u lymphơ. 1.3.3. Mơi trường Một số yếu tố mơi trường cĩ ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc ULKH. Những người tiếp xúc với các hĩa chất trừ sâu, diệt cỏ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 2 – 8 lần [17]. 1.3.4. Tuổi Tuổi cũng là một yếu tố nguy cơ của ULKH, tỉ lệ mắc ULKH tăng ở những người già và tăng dần theo tuổi. Nguyên nhân do sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ: sự suy giảm miễn dịch, sự tích lũy của tác nhân gây bệnh làm cho người già cĩ tỉ lệ mắc ung thư nĩi chung cao hơn, trong đĩ cĩ ULKH. 1.4. Chẩn đốn ULKH 1.4.1. Lâm sàng • ULKH cĩ biểu hiện lâm sàng đa dạng, gặp chủ yếu là biểu hiện tại hạch tuy nhiên cĩ thể gặp ở các vị trí ngồi hạch. • Triệu chứng tại hạch: hạch to là triệu chứng thường gặp nhất, trên 2/3 bệnh nhân ULKH đến viện do xuất hiện hạch to dai dẳng, khơng đau. Hạch cĩ 7
  16. thể xuất hiện ở nhiều vị trí, thường là hạch cổ, nách, bẹn. Hạch to, chắc, khơng đau, khơng hĩa mủ, ranh giới rõ. Hạch lúc đầu nhẵn, cĩ thể đơn độc sau cĩ xu hướng dính với nhau thành chùm, chuỗi, kém di động hơn. Hạch to nhanh, về sau cĩ thể gây đau do chèn ép. • Triệu chứng tồn thân (triệu chứng B): khoảng 40% bệnh nhân ULKH cĩ các triệu chứng tồn thân như sốt trên 38 độ khơng rõ nguyên nhân, vã mồ hơi về đêm (ướt đẫm quần áo lĩt), mệt mỏi, gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể. Những triệu chứng B phổ biến hơn ở các bệnh nhân mắc u lympho cĩ độ ác tính cao (47%), đặc biệt là ở những bệnh nhân cĩ tổn thương gan và giai đoạn muộn. • Nếu hạch ở trung thất, ổ bụng cĩ thể cĩ hội chứng trung thất do hạch chèn ép các cấu trúc trong trung thất hoặc các triệu chứng do chèn ép tạng trong ổ bụng. • Các ULKH ngồi hạch tùy vào vị trí sẽ cĩ các biểu hiện lâm sàng khác nhau. 1.4.2. Cận lâm sàng • Chọc hút kim nhỏ: Trong chẩn đốn u lympho tại hạch, bệnh nhân thường cĩ triệu chứng hạch to, chọc hút kim nhỏ sẽ giúp định hướng chẩn đốn nguyên nhân hạch to do viêm hay là do tổn thương ung thư và giúp định hướng u lymphơ hay ung thư di căn hạch. Tuy nhiên thủ thuật này khơng thực hiện với các hạch sâu ở ổ bụng, hạch trung thất. • Sinh thiết hạch lymphơ: Đĩng vai trị quan trọng và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn xác định và chẩn đốn typ MBH. • Hĩa mơ miễn dịch: Dựa trên các dấu ấn miễn dịch giúp phân loại u lymphơ khơng Hodgkin tế bào B, T hoặc NK, chẩn đốn phân biệt u lymphơ với các tổn thương khác. Các xét nghiệm khác: • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (huyết đồ). • LDH là một yếu tố cĩ ý nghĩa tiên lượng trong ULKH. • Tăng calci máu. • Chức năng gan thận cĩ thể cĩ biểu hiện rối loạn. • Beta 2 microglobulin thường tăng. 8
  17. • Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, X-quang, CT, PET, PET CT, MRI) giúp phát hiện hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng • Tủy đồ, sinh thiết tủy xương (cĩ thể làm tại 2 vị trí) và nhuộm hĩa mơ miễn dịch giúp phát hiện u lymphơ xâm lấn tủy. • Dịng chảy tế bào mơ hạch, dịch tủy xương, dịch não tủy, dịch màng phổi • Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử: Tùy từng loại ULKH mà cĩ chỉ định xét nghiệm hợp lý. • Xét nghiệm điện di miễn dịch protein huyết thanh tùy loại ULKH. 1.4.3. Chẩn đốn giai đoạn Giai đoạn bệnh trên lâm sàng được phân loại theo hệ thống Ann Arbor, 1971: • Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí, một cơ quan ngồi hạch (IE). • Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hồnh. Cĩ thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngồi hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hồnh. • Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch lymphơ nằm hai phía cơ hồnh. Cĩ thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngồi hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES). • Giai đoạn IV: Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mơ ngồi hạch (như: tủy xương, gan, phổi ), cĩ kèm hoặc khơng kèm tổn thương hạch. A: khơng cĩ triệu chứng tồn thân B: cĩ ít nhất một trong số các triệu chứng tồn thân sau: ■ Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vịng 6 tháng. ■ Đổ mồ hơi về đêm. ■ Sốt trên 38 độ loại trừ các nguyên nhân khác. 1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ULKH 1.5.1. Lịch sử phân loại MBH ULKH Vì tỉ lệ mắc ULKH ngày càng tăng, việc chẩn đốn và phân loại đĩng một vai trị hết sức quan trọng. Phân loại MBH của ULKH khá phức tạp và là chủ đề cịn nhiều điểm tranh luận. 9
  18. Cĩ nhiều bảng phân loại được đưa ra gây ra sự lẫn lộn trong cơng việc của các nhà giải phẫu bệnh học và các nhà lâm sàng. Trong sự cố gắng để thống nhất các thuật ngữ, nâng cao mối liên kết giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, Viện Ung thư Quốc gia Mỹ đã nghiên cứu 1175 trường hợp ULKH đã được phân loại theo 6 bảng phân loại (Rappaport cĩ sửa đổi năm 1978, Lukes và Collins, Kiel, Dorfman, phân loại u lymphơ của Anh và của Tổ chức Y tế thế giới) đưa ra kết luận rằng cả 6 phân loại đều cĩ giá trị tiên lượng bệnh đối với hầu hết các trường hợp, khơng cĩ phân loại nào trội hơn và qua nghiên cứu này đưa ra bảng Cơng thức thực hành (Working Formulation) dành cho lâm sàng năm 1982. Bảng này chia ULKH thành 3 nhĩm lớn cĩ giá trị tiên lượng bệnh là: nhĩm ULKH độ ác tính thấp (50 – 60% sống sau 5 năm), nhĩm ULKH độ ác tính trung bình (30 – 45% sống sau 5 năm), nhĩm ULKH độ ác tính cao (20 – 30% sống sau 5 năm) [18]. Nhĩm khơng xếp loại: ULK thể bất thục sản tế bào lớn, thể Mycosis fungoides, thể Sézary, thể Maltoma, Năm 1994 – 1995, một nhĩm quốc tế u lymphơ bao gồm nhiều nhà khoa học của nhiều nước như: Mỹ, Anh, Hồng Kơng, Pháp, Đức, Ý, Bỉ, Đan Mạch, Tây Ban Nha đã đưa ra bảng phân loại REAL (Revised European – American Lymphoma Classification) dựa trên hình thái học, miễn dịch, di truyền tế bào và sinh học phân tử để xác định các typ u lymphơ. Bảng này phân loại ULKH thành nhiều loại dựa trên nguồn gốc tế bào u thuộc dịng B hay dịng T cĩ đối chiếu với bảng WF và phân loại Kiel [19]. Năm 2001, WHO đã đưa ra phân loại của ung thư máu và mơ lymphơ, yếu tố chính của phân loại này là nhận ra sự phân biệt các thể bệnh dựa vào sự kết hợp của hình thái học, hĩa mơ miễn dịch, di truyền học, phân tử và đặc điểm lâm sàng. Những thể bệnh này được phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào và sự biệt hĩa của chúng từ các tế bào lymphơ tiền thân hoặc các tế bào lymphơ trưởng thành. Phân loại của WHO năm 2001 cĩ nền tảng từ phân loại REAL 1994 và được sự đồng thuận rộng rãi của các nhà giải phẫu bệnh, nhà lâm sàng trên thế giới. Phân loại của WHO đã kết thúc lịch sử dài của sự bất đồng trong 10
  19. phân loại u lymphơ. Phân loại WHO được cập nhật năm 2008 bởi các chuyên gia giải phẫu bệnh và lâm sàng trên khắp thế giới lựa chọn ra các định nghĩa bệnh đã được phát hiện, các thể bệnh mới được nhận dạng, các biến thể và các khái niệm mới trong quá trình hiểu biết về u lymphơ. Bảng phân loại u lymphơ khơng Hodgkin năm 2016 hiện nay là bảng phân loại mới nhất, được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng, trong đĩ cĩ Việt Nam. 1.5.2. Phân loại mơ bệnh học ULKH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 Hiện nay, phân loại được cập nhật mới nhất là Bảng phân loại u lymphơ của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 được đăng và phát hành chính thức trên tạp chí Huyết học (Blood) của hội huyết học Hoa Kỳ. Phân loại này cơ bản dựa trên bảng phân loại năm 2008 nhưng thêm một số thể mới để làm rõ chẩn đốn ở giai đoạn rất sớm, đề ra tiêu chuẩn sàng lọc với một số thể và mở rộng về khía cạnh di truyền/phân tử với một số typ u lymphơ để nhằm mục đích lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp nhất. [20]. Bảng 1.1. Phân loại u lymphơ khơng Hodgkin theo WHO 2016 U tế bào B U tế bào T, NK U tế bào B trưởng thành U tế bào T, NK trưởng thành U lymphơ lymphơ bào nhỏ Bệnh bạch cầu tiền lymphơ T (T-cell (CLL/SLL) prolymphocytic leukemia) Bệnh bạch cầu mono (Monoclonal Bệnh bạch cầu lymphơ bào dạng hạt lớn tế B-cell lymphocytosis)* bào T (T-cell large granular lymphocytic Bệnh bạch cầu tiền lymphơ B (B- leukemia) cell prolymphocytosis leukemia) Rối loạn tăng sinh lymphơ mạn của tế bào U lymphơ vùng rìa lách (Splenic NK (Chronic lymphoproliferative disorder Marginal Zone Lymphoma) of NK cell) Bệnh bạch cầu tế bào tĩc (Hairy Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển Cell Leukemia) (Aggressive NK-cell leukemia) U lymphơ B ở lách, NOS (Splenic Bệnh tăng sinh lymphơ T EBV+ ở trẻ em B-cell lymphoma/leukemia, (Systemic EBV+ T-cell lymphoma of unclassifiable) childhood)* U lymphơ B nhỏ lan tỏa tại tủy đỏ Hydroa vacciniforme-like lymphoma* lách (Splenic diffuse red pulp small U lymphơ T ở người lớn (Adult T-cell B-cell lymphoma) leukemia/lymphoma) 11
  20. U tế bào B U tế bào T, NK Biến thể bệnh bạch cầu tĩc (Hairy U lymphơ T/NK ngồi hạch, týp mũi cell leukemia-variant) (Extranodal NK-/T cell lymphoma, nasal U lymphơ lymphơ tương bào type) (Lymphoplasmacytic lymphoma) U lymphơ T ở ruột (Enteropathy- Waldenstrom macroglobulinemia associated T-cell lymphoma) Monoclonal gammopathy of Monomorphic epitheliotrophic intestinal undetermined significance T-cell lymphoma* (MGUS), IgM* Indolent T-cell lymphoproliferative Bệnh chuỗi nặng 휇 (휇 heavy-chain disorder of the GI tract* disease) U lymphơ T ở gan, lách (Hepatosplenic T- Bệnh chuỗi nặng 훾 (훾 heavy-chain cell lymphoma) disease) U lymphơ giống viêm mơ mỡ dưới da Bệnh chuỗi nặng 훼 (훼 heavy-chain (Subcutaneous panniculitis-like T-cell disease) lymphoma) Monoclonal gammopathy of Mycosis fungoides undeterminded significance Sezary syndrome (MGUS), IgG/A Rối loạn tăng sinh lymphơ T CD30+ U tủy tương bào (Plasma cell nguyên phát dưới da myeloma) (Primary cutaneous CD30+ T-cell U tương bào đơn độc của xương lymphoproliferative disorders) (Solitary plasmacytoma of bone) Lymphomatoid papulosis U tương bào ngồi xương U lymphơ tế bào lớn mất biệt hĩa nguyên (Extraosseous plasmacytoma) phát dưới da (Primary cutaneous U mono lắng đọng anaplastic large cell lymphoma) Immunoglobulin (Monoclonal U lymphơ T độc CD8+ nguyên phát dưới immunoglobulin deposition da (Primary cutaneous CD8+ aggressive disease)* epidermotrophic cytotoxic T-cell U lymphơ vùng rìa ở niêm mạc lymphoma) (MALT lymphoma) Primary cutaneous acral CD8+ T-cell U lymphơ vùng rìa hạch (Nodal lymphoma* marginal zone lymphoma) U lymphơ T nhỏ/trung bình CD4+ nguyên U lymphơ vùng rìa hạch ở trẻ em phát dưới da (Primary cutaneous CD4+ (Pediatric nodal marginal zone small/medium T-cell lymphoproliferative lymphoma) disorder)* U lymphơ nang (Folliular U lymphơ T gamma-delta nguyên phát lymphoma) dưới da (Primary cutaneous 훾훿 T-cell Khối tân sản nang tại chỗ (In situ lymphoma) 12
  21. U tế bào B U tế bào T, NK follicular lymphoma)* U lymphơ T ngoại vi (Peripheral T-cell U lymphơ nang ở tá tràng lymphoma), NOS (Duodenal-type follicular U lymphơ T nguyên bào miễn dịch mạch lymphoma)* (Angioimmunolastic T-cell lymphoma) U lymphơ nang ở trẻ em U lymphơ nang tế bào T (Follicular T-cell (Pediatric-type follicular lymphoma)* lyphoma)* U lymphơ thể cục tế bào T cĩ kiểu hình U lymphơ tế bào B lớn với sự tái TFH* (Nodal peripheral T-cell lymphoma sắp xếp IRF4 (Large B-cell with TFH phenotype) lymphoma with IRF4 U lymphơ tế bào lớn mất biệt hĩa, ALK+ rearrangement)* (Anaplastic large-cell lymphoma, ALK+) U lymphơ trung tâm nang nguyên U lymphơ tế bào lớn mất biệt hĩa, ALK- phát dưới da (Primary cutaneous (Anaplastic large-cell lymphoma ALK-) follicle center lymphoma) U lymphơ tế bào lớn liên quan đến cấy U lymphơ áo nang (Mantle cell ghép vú (Breast implant-associated lymphoma) anaplastic large-cell lymphoma)* Khối tân sản áo nang tại chỗ (In situ mantle cell neoplasia)* U lymphơ lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL), NOS Tế bào B typ tâm mầm (Germinal center B-cell type) * Tế bào B typ tế bào hoạt động (Activated B-cell type)* U lymphơ tế bào B lớn giàu mơ bào/ tế bào T (T cell/ histiocyte- rich large B-cell lymphoma) DLBCL nguyên phát của hệ thần kinh trung ương (Primary DLBCL of center nervous system) DLBCL nguyên phát tại da, type ở chân (Primary cutaneous DLBCL, leg type) DLBCL cĩ EBV+, NOS* EBV+ ở vết loét niêm mạc (EBV+ mucocutaneous ulcer)* DLBCL liên quan tới viêm mạn 13
  22. U tế bào B U tế bào T, NK (DLBCL with chronic inflammation) Lymphomatoid granulomatosis U lymphơ B lớn ở trung thất (Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma) U lymphơ B lớn trong mạch (Intravascular large B-cell lymphoma) U lymphơ B lớn cĩ ALK+ (ALK+ large B-cell lymphoma) U lymphơ nguyên tương bào (Plasmablastic lymphoma) U lymphơ tràn dịch nguyên phát (Primary effusion lymphoma) DLBCL cĩ HHV8+ (HHV8+ DLBCL, NOS)* U lympho Burkitt (Burkitt lymphoma) U lympho giống Burkitt cĩ đột biến 11q (Burkitt-like lymphoma with 11q aberration)* U lymphơ tế bào B độ cao cĩ tái cấu trúc MYC và BCL2 và/hoặc BCL6 (High-grade B cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements)* U lymphơ tế bào B độ cao (High- grade B cell lymphoma),NOS* U lymphơ tế bào B khơng phân loại với đặc điểm trung gian giữa DLBCL và Hodgkin lymphoma kinh điển (B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma) Các thể bệnh lâm thời được in nghiêng. Thay đổi so với bảng phân loại năm 2008 cĩ dấu * [20]. 14
  23. * Điểm mới trong bảng phân loại DLBCL năm 2016 Bảng 1.2. Điểm mới của DLBCL trong phân loại của WHO năm 2016 Thể ULKH Đặc điểm mới U lymphơ tế bào B lớn •Thể mới để phân biệt u lymphơ thể nang ở trẻ em và cĩ sự tái sắp xếp IRF4 các DLBCL khác. Diffuse large B-cell •Phân biệt nhĩm tâm mầm và nhĩm tế bào B hoạt lymphoma, NOS động/khơng tâm mầm bằng hĩa mơ miễn dịch cĩ thể ảnh hưởng đến điều trị. •Đồng biểu hiện MYC và Bcl-2 là một dấu hiệu tiên lượng •Sự đột biến đã được chứng minh nhưng giá trị lâm sàng cần nghiên cứu EBV+ DLBCL, NOS •Thể được đặt ra để thay thế thể EBV+ DLBCL ở người già vì cĩ thể xuất hiện ở người trẻ. EBV+ ở vết loét •Thể mới xuất hiện ở người cĩ hệ miễn dịch suy giảm niêm mạc do điều trị hoặc do tuổi tác. U lymphơ tế bào B •Thể mới của tất cả “double/triple hit” u lymphơ để độ cao, cĩ sự chuyển phân biệt với u lymphơ thể nang hoặc u lymphơ dạng đoạn MYC và Bcl2 tương bào. và/hoặc Bcl6 U lymphơ tế bào B •Cùng với thể “double/triple hit” lymphoma, thay thế thể u độ cao, NOS lymphơ tế bào B khơng xác định (NOS) năm 2008, thể này trung gian giữa DLBCL và u lymphơ Burkitt. + Tế bào nguồn (Cell of origin) Bảng phân loại năm 2008 cơng nhận dưới typ tâm mầm (GCB), dưới typ tế bào B hoạt động (ABC) dựa trên biểu hiện gen (GEP) và nhĩm khơng phân loại khơng thuộc hai nhĩm trên. Dưới typ GCB và ABC khác nhau về nhiễm sắc thể, quá trình hoạt hĩa và biểu hiện lâm sàng [21]. Hai dưới typ được phân biệt dựa trên thuật tốn của Hans sử dụng kháng thể CD10, Bcl-6 và IRF4/MUM1. Tuy nhiên phân loại chưa tương quan một cách chính xác về đặc điểm sinh học phân tử nên việc phân các dưới typ này khơng thay đổi tiến trình điều trị. GEP cũng chưa phổ biến là một xét nghiệm thường quy. Kể từ 15
  24. khi cĩ thêm hiểu biết về cơ chế bệnh sinh dựa trên sinh học phân tử của hai dưới typ, các bác sĩ đã nghiên cứu rất nhiều chiến lược điều trị đặc hiệu khác nhau. Các thử nghiệm này đang được tiến hành mang lại nhiều hứa hẹn trong tương lai [22]. Vì vậy, bảng phân loại 2016 yêu cầu phải phân loại được 2 dưới typ này. Hiện tại GEP vẫn khơng là một test thường quy, giá trị chẩn đốn của hĩa mơ miễn dịch (IHC) vẫn được chấp nhận. IHC khơng xác định được 10 – 15% u phân loại theo GEP. Ngày nay cĩ những phương pháp mới dựa trên số lượng phiên mã RNA trích từ mảnh mơ được cố định, vùi đúc khối paraffin cĩ kết quả giống với GEP. Tuy nhiên các phương pháp này đa phần các phịng lab vẫn chưa được tiếp cận, hứa hẹn sẽ thay đổi phương pháp IHC trong tương lai. + EBV+ DLBCL, NOS và EBV+ ở vết loét niêm mạc Phân loại năm 2008 bao gồm “DLBCL EBV (+) ở người già” là một thể lâm thời. U xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch trên 50 tuổi và cĩ tiên lượng xấu hơn trường hợp cĩ EBV(–). Tuy nhiên thể này hiện được phát hiện cả ở người trẻ tuổi với tỷ lệ sống tốt hơn. Vì vậy “ở người già” đổi thành “khơng xác định” (EBV (+) DLBCL, NOS) trong phân loại cập nhật. Thêm vào đĩ, thể “EBV (+) ở vết loét niêm mạc” được đặt ra để phân biệt với DLBCL EBV(+) vì thể này u giới hạn trong quá trình phát triển ở niêm mạc và đáp ứng với điều trị bảo tồn. 1.5.3. Đặc điểm MBH ULKH lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL) Về hình thái, các tế bào u trong DLBCL sẽ thay thế cấu trúc hạch lymphơ bình thường, đặc trưng là cấu trúc lan tỏa thấm nhập một phần hay tồn bộ các nang hoặc xoang của hạch lymphơ, thường ở những vùng hoại tử u (Hình 1.1). Tế bào u cĩ nhân trịn, cĩ khía hoặc nếp gấp bất thường, chất nhiễm sắc thay đổi từ mịn đến nhiều hạt thơ, hạt nhân luơn cĩ kích thước từ nhỏ đến lớn ưa toan hoặc ưa kiềm, cĩ thể cĩ 1 hoặc nhiều hạt nhân, nằm ở trung tâm hoặc ngoại vi sát màng nhân. Bào tương hẹp đến rộng, ưa base, trung tính, nhạt màu hoặc sáng, cĩ thể gặp bào tương dạng tương bào. Đơi khi tế bào đa nhân giả Reed- 16
  25. Sternberg hoặc nhân kì quái cĩ thể xuất hiện. Khơng thể phân biệt DLBCL với u lymphơ T ngoại vi nếu chỉ dựa trên hình thái đơn thuần. Ở ngồi hạch, u xâm nhập nhiều nhất vùng dạ dày – ruột, tuy nhiên u cũng cĩ thể xâm nhập da, hệ thống thần kinh trung ương, tủy xương, lách, gan và các cơ quan khác. Tế bào u cĩ kích thước ít nhất phải gấp đơi kích thước của các tế bào lymphơ bình thường, cĩ nhân lớn, ái kiềm ở trung tâm. Trong phần lớn trường hợp, các tế bào u cĩ hình thái giống với nguyên tâm bào (centroblast) hoặc nguyên bào miễn dịch (immunoblast), và thường hai hình thái này tồn tại trong cùng khối u. Tế bào u cĩ nhân chia, biến thể đa thùy và biến thể mất biệt hĩa cĩ thể được tìm thấy nhưng hiếm khi là cấu thành chính của khối u. Hình 1.1. Mảnh sinh thiết tủy xương cĩ DLBCL cĩ dạng xoang xâm nhập (A. Độ thấp, B. Độ trung bình, C. Độ cao), D. Tế bào u cĩ CD20+, E. Tế bào u trên lam smear tủy xương, F. Hình ảnh tế bào u trên lam smear mẫu máu. (Nguồn: Atlas of Hematopathology) 17
  26. Khơng cĩ sự tương quan giữa hình thái MBH và kiểu hình miễn dịch của u lymphơ. Hơn nữa, phương pháp điều trị hiện nay chưa đặc hiệu cho từng loại tế bào, vì vậy phân loại REAL (Revised European American Lymphoma) nhĩm tất cả các u lymphơ cĩ tế bào B lớn là “U lymphơ lan tỏa tế bào B lớn” (DLBCL). Tuy nhiên theo nghiên cứu của Denize Azambuja Camara, cĩ sự liên quan giữa DLBCL cĩ hình thái MBH nguyên bào miễn dịch với DLBCL – nGCB khi 94% bệnh nhân cĩ DLBCL nguyên bào miễn dịch cĩ kiểu hình DLBCL – nGCB [23]. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, về mặt hình thái DLBCL cĩ 3 biến thể hình thái hay gặp là: 1) Biến thể nguyên tâm bào (cĩ hoặc khơng cĩ nhân thùy) 2) Biến thể nguyên bào miễn dịch (>90% là nguyên bào miễn dịch) 3) Biến thể thối sản Cách phân loại này khơng chỉ cĩ ý nghĩa về mặt hình thái MBH mà cịn cĩ ỹ nghĩa về lâm sàng. Những thể hiếm như DLBCL biến thể biệt hĩa tương bào thường được phát hiện trong khoang miệng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV. DLBCL biến thể nguyên tâm bào: Biến thể nguyên tâm bào: là biến thể hay gặp nhất. Nguyên tâm bào là các tế bào dạng lymphơ kích thước từ trung bình đến lớn, nhân chứa chất nhiễm sắc đậm màu dạng lưới, hình oval hoặc trịn, cĩ từ 2 – 4 hạt nhân. Bào tương thường hẹp, bắt màu từ trung tính đến ưa kiềm (Hình 1.2, Hình 1.3). Một số trường hợp tế bào u đơn dạng, gồm gần như tồn bộ là các nguyên tâm bào (>90%). Phần lớn cịn lại, tế bào u đa hình thái gồm các nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch (chiếm < 90%). Thậm chí, một số ít trường hợp tế bào u cĩ nhân chia thùy múi chiếm đa số. 18
  27. Hình 1.2. DLBCL biến thể nguyên tâm bào (Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A. Độ thấp B. Độ cao) Hình 1.3. Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org) DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch: Biến thể này chiếm khoảng 10% DLBCL. Được xếp vào nhĩm biến thể này khi > 90% tế bào u cĩ hình thái nguyên bào miễn dịch với một hạt nhân ở trung tâm nhân và bào tương khá rộng ưa kiềm. (Hình 1.4). Cĩ thể gặp nguyên bào miễn dịch biệt hĩa dạng tương bào. (Hình 1.5) Thể này thường được phát hiện ở bệnh nhân cĩ vấn đề bệnh miễn dịch. 19
  28. Hình 1.4. DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch (Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A. Độ thấp, B. Độ cao) Hình 1.5. Biến thể nguyên bào miễn dịch (Nguồn www.pubcan.org) DLBCL biến thể thối sản: Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào kích thước lớn đến rất lớn, hình oval, trịn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhân quái, cĩ thể giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg và cĩ thể giống tế bào u của u lymphơ tế bào lớn bất thục sản. (Hình 1.6, Hình 1.7). Tế bào u cĩ thể kết dính tạo hình ảnh giống ung thư biểu mơ kém biệt hĩa. Một vài trường hợp biến thể hình thoi giả sarcoma là kết quả của mơ đệm xơ hĩa và tế bào u dạng đám. Cần phân biệt với sarcoma đa hình khơng biệt hĩa cũng như các sarcoma khác (Hình 20
  29. 1.8), hoặc xuất hiện các tế bào lớn giống chuyển sản từ carcinoma. Cĩ trường hợp hình ảnh MBH như những dải hình sin. Hình 1.6. DLBCL biến thể bất thục sản (Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A. Độ thấp B. Độ cao) Hình 1.7. Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org) 21
  30. Hình 1.8. DLBCL biến thể giống sarcoma trên mẫu sinh thiết tủy xương (Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A. Độ thấp B. Độ trung bình C. Độ cao) 1.5.4. Đặc điểm HMMD ULKH lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL) Trong thực hành lâm sàng định typ và phân typ ULKH là rất quan trọng vì đặc điểm lâm sàng, nguồn gốc tế bào học, hình thái, cũng như sự xâm lấn, độ ác tính của từng dịng tế bào B, tế bào T hay NK đều rất khác nhau. Mỗi phân typ đều cĩ biểu hiện khác nhau và cần cĩ phương pháp điều trị khác nhau. Các bác sĩ đã đưa ra những chỉ dẫn cụ thể theo hĩa mơ miễn dịch để định typ một cách rõ ràng và chính xác. U lymphơ tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) là typ hay gặp nhất của ULKH tiến triển. Hiện nay, chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) vẫn là cơng cụ quan trọng giúp dự đốn đáp ứng điều trị và phân loại bệnh nhân thành các nhĩm với tiên lượng khác nhau [24]. Tuy nhiên trong thực tế thấy cĩ sự khác nhau về đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân trong cùng một nhĩm. Do vậy, việc tìm ra những cơng cụ mới để phân loại tốt hơn các bệnh nhân DLBCL là rất quan trọng. 22
  31. Rất nhiều nghiên cứu đã tập trung vào bản chất thực của u, ví dụ như sự bộc lộ gen hoặc protein và sự đứt gãy nhiễm sắc thể. Nhưng đồng thời lại thấy mâu thuẫn về tính xác đáng trên lâm sàng của những dấu ấn này. Ngồi ra, sau khi điều chỉnh sự ảnh hưởng chồng chéo của các chỉ số tiên lượng quốc tế, người ta thấy một số dấu ấn cĩ khả năng tiên lượng cho từng cá thể [25] [26]. Sự bộc lộ các gen mang giá trị tiên lượng trong DLBCL độc lập với chỉ số tiên lượng quốc tế. Các u cĩ đặc trưng giống tế bào B của tâm mầm cĩ tiên lượng tốt hơn các u đặc trưng giống tế bào B ngoại vi hoạt động [27] [28]. Tuy nhiên, khơng phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định được giá trị tiên lượng [29]. Hơn nữa, những phân tích này khơng dễ được chấp nhận vào thực hành chẩn đốn vì nĩ phụ thuộc vào giá trị của phương pháp làm đơng lạnh mơ, sự tinh vi của la bơ cũng như giá trị của phương pháp thống kê. Dựa trên những nghiên cứu về sự bộc lộ gen, Hans và cộng sự đã phát triển cơng thức để phân biệt típ tâm mầm và khơng tâm mầm của DLBCL bằng phân tích sự bộc lộ của các dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1/IRF4 bằng hĩa mơ miễn dịch [30]. Kết quả DLBCL với sự bộc lộ đặc trưng của một protein tâm mầm tốt hơn loại khơng tâm mầm, và điều này trùng khớp với sự bộc lộ của gen được khẳng định bằng các phân tích sâu [30]. Các kết quả gây tranh luận cũng đã được báo cáo mặc dù sử dụng các bộ hĩa mơ miễn dịch như nhau hoặc chỉ cĩ sự khác biệt nhỏ [31] [32]. DLBCL dương tính với các dấu ấn dịng tế bào B như CD20, PAX5. CD10 dương tính trong 40%, BCL6 dương tính trong 60% trường hợp. BCL2 dương tính khoảng 50% trường hợp liên quan đến tiên lượng xấu và kém đáp ứng với hĩa chất đặc biệt dạng tế bào B hoạt động. CD5 dương tính khoảng 10% trường hợp. Hiếm trường hợp bộc lộ với cả CD3 [33]. * DLBCL chia làm 3 nhĩm cơ bản dựa trên phân tích sự biến đổi gen: – Nhĩm tâm mầm: khoảng 50% trường hợp, bộc lộ kiểu hình của tế bào B ở tâm mầm. Bộc lộ CD10, biến đổi gen BCL2 và khuếch đại gen REL tìm thấy trong nhĩm này. 23
  32. – Nhĩm tế bào B hoạt động: khoảng 30% trường hợp, liên quan với chuyển dạng BCL6, bất hoạt PRDM1/BLIMP1 và NF-κB hoạt động do đột biến gen mã hĩa như A20/TNFAIP3, CARD11. – Nhĩm thứ 3: khơng thuộc 2 nhĩm trên Tiên lượng của 3 nhĩm trên là khác nhau với tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 60%, 35%, và 39%. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của týp tâm mầm và týp tế bào B hoạt động (khơng tâm mầm) là 51% và 12%. Các dấu ấn được dùng để phân biệt 2 týp trên là CD10, BCL6 và MUM1. Kiểu hình của typ tâm mầm là CD10+ hoặc CD10−/BCL6+/MUM1−. Kiểu hình của typ khơng tâm mầm là CD10−/BCL6− hoặc CD10−/BCL6+/MUM1+ [30]. Cĩ hai phương pháp để phân loại dưới typ tâm mầm hay khơng tâm mầm sử dụng các kết quả nhuộm CD10, Bcl-6 và MUM1. Phương pháp thứ nhất: tất cả các ca bệnh sẽ là dưới typ tâm mầm nếu cả CD10 và Bcl-6 dương tính, trong khi các ca bệnh cịn lại phân là dưới typ khơng tâm mầm. Phương pháp này gọi là mẫu 2 marker. Phương pháp thứ hai: tất cả các ca bệnh sẽ phân là dưới typ tâm mầm nếu chỉ cần CD10 hoặc CD10 và Bcl-6 đều dương tính. Hans đã mơ tả kiểu hình kinh điển này [30]. Nếu CD10 âm tính, nhưng Bcl-6 dương tính, MUM-1 âm tính sẽ quyết định kiểu hình dưới typ tâm mầm. Các ca bệnh cịn lại được coi là dưới typ khơng tâm mầm. Phương pháp này gọi là phương pháp mẫu 3 marker hay cơng thức kinh điển của Hans (Hình 1.9). Ngồi cơng thức của Hans cịn cĩ các cơng thức khác như của Choi (gồm GCET1, CD10, MUM1, BCL6, FOXP1), Tally (gồm CD10, GCET1, MUM1, FOXP1, LMO2). Khĩa luận này chỉ nghiên cứu đặc điểm HMMD của DLBCL dựa trên cơng thức của Hans. Typ tâm + mầm Typ khơng CD10 tâm mầm Typ - - BCL6 tâm mầm - + MUM1 + Typ khơng tâm mầm Hình 1.9. Phân typ theo cơng thức của Hans 24
  33. Ngày nay, với việc áp dụng phác đồ điều trị mới, thì với u dịng tế bào B CD20 dương tính đáp ứng tốt với phác đồ điều trị mới, hiện đại cĩ tên gọi là điều trị đích, đây là bước đột phá và xu hướng phát triển trong điều trị bệnh ung thư nĩi chung và ung thư lymphơ nĩi riêng [2]. Hiện nay phương pháp điều trị ULKH tế bào B là phác đồ gồm 4 loại thuốc được gọi là CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, và prednisone), kết hợp với kháng thể đơn dịng rituximab (Rituxan). Phác đồ này, được gọi là R-CHOP và thường được áp dụng trong chu kỳ 3 tuần. Tuy DLBCL cĩ chung phác đồ điều trị nhưng việc xác định dưới typ cĩ ý nghĩa tiên lượng trên thực hành lâm sàng. Theo nghiên cứu của Mattias Berglund, DLBCL – GCB cĩ tiên lượng tốt hơn DLBCL – nGCB: DLBCL – GCB cĩ tỷ lệ sống 5 năm và tỷ lệ sống 5 năm khơng bệnh là 58% và 66%, trong khi tỷ lệ của DLBCL – nGCB chỉ là 32% và 24% [34]. CD10 là marker biểu hiện nang trung tâm mầm tế bào B biệt hĩa. Tuy nhiên biểu hiện của CD10 lại bị giới hạn với tế bào chất. Sự bộc lộ CD10 cĩ liên quan đến tăng tỷ lệ sống của bệnh nhân mặc dù tỷ lệ sống này chỉ tăng trên nhĩm bệnh nhân cĩ điểm IPI cao (International Prognostic Index – IPI, là thang điểm lâm sàng do các bác sĩ ung thư đặt ra để tiên lượng bệnh nhân ULKH, điểm càng cao thì tiên lượng càng xấu). Theo nghiên cứu của Ohshima, thời gian sống của bệnh nhân cĩ IPI thấp tăng từ 71% lên 93% nếu cĩ CD10 dương tính. Trong khi nhĩm bệnh nhân cĩ IPI thấp cĩ CD10 dương tính thời gian sống chỉ tăng từ 20% lên 25% [35]. Ngồi ra CD10 hay xuất hiện với Bcl-10, là gene đột biến vùng t(1;140)(p22;q32) trong u lymphơ ở niêm mạc [35]. Bcl-6 là dấu ấn liên quan tới chức năng của tâm mầm và sẽ giảm bộc lộ khi tế bào B chết theo chương trình (apoptosis) hoặc tế bào tồn tại trong tâm mầm nhưng biệt hĩa thành tương bào hoặc tế bào B nhớ. Trong các nghiên cứu, Bcl-6 dương tính là biểu hiện bình thường trong nang lymphơ ưu thế tế bào T (predominantly T– cells) [36]. Bcl-6 cũng là một là marker cĩ giá trị tiên lượng DLBCL. Theo Mattias Berglund, bệnh nhân chẩn đốn DLBCL cĩ Bcl-6 dương tính cĩ tỷ lệ sống 5 năm là 64%, trong khi Bcl-6 âm tính thì tỷ lệ này chỉ cịn 28% [34]. 25
  34. MUM1 (hay IRF-4) là yếu tố phiên mã đặc biệt của dịng tế bào lymphơ, là một yếu tố trong tập hợp các yếu tố điều hịa inteferon (Inteferon Regulatory Factor- IRF family), cĩ vai trị điều hịa biểu hiện gene để đáp ứng với các inteferon và cytokines, đặc biệt là điều hịa biểu hiện gene sản xuất Immunoglobulin trong bước cuối cùng của quá trình biệt hĩa tế bào B ở vùng sáng tâm mầm. Đồng thời giai đoạn này Bcl-6 sẽ mất biểu hiện dần. Theo Mattias Berglund, khơng cĩ sự liên quan giữa đặc điểm bộc lộ MUM-1 và tỷ lệ sống trên bệnh nhân nên marker này khơng cĩ giá trị về mặt tiên lượng [34]. Bcl-2 là một phân tử ngăn cản sự chết tế bào theo chương trình, thường bộc lộ ở những tế bào tiền lymphơ B, tế bào lymphơ B bình thường ở vùng áo nang và một số giai đoạn trong quá trình biệt hĩa. Hầu như những u cĩ tế bào lymphơ bào B nhỏ đều bộc lộ Bcl-2. Bcl-2 là marker tốt nhất để phân biệt một nang phản ứng và u lymphơ thể nang. Tế bào lymphơ B ở nang phản ứng sẽ thiếu bộc lộ Bcl-2 trong khi vùng áo nang bình thường hoặc nang lymphơ sơ cấp cĩ Bcl-2 dương tính. 26
  35. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 65 trường hợp đã được chẩn đốn giải phẫu bệnh U lymphơ khơng Hodgkin tế bào B lớn lan toả tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian từ: Tháng 3/2017 đến tháng 3/2020 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân • Các trường hợp như trên cĩ đủ các điều kiện sau: • Cĩ tiêu bản nhuộm HE và HMMD đảm bảo chất lượng hoặc cịn khối nến cĩ đủ bệnh phẩm cĩ thể cắt lại để chẩn đốn MBH và nhuộm thêm HMMD. • Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đốn lần đầu là u lymphơ khơng Hodgkin tế bào B lớn lan toả cịn đầy đủ thơng tin hồ sơ bệnh án. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ • Các trường hợp khơng thỏa mãn bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên. • Các trường hợp u lymphơ khơng Hodgkin tế bào B lớn lan toả tái phát và chưa rõ ràng trong chẩn đốn. 2.1.3. Cỡ mẫu Lấy mẫu cĩ chủ đích, lấy tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn 3 năm gồm 65 bệnh nhân. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mơ tả loạt bệnh, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. 2.2.2. Quy trình và các kỹ thuật Quy trình lấy mẫu Hồi cứu kết hợp tiến cứu các ca u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn được chẩn đốn MBH từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2020. 27
  36. Tra cứu thơng tin, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, tìm lại khối nến, cắt nhuộm lại HE và HMMD những trường hợp chưa đạt yêu cầu và cịn thiếu. Xét nghiệm MBH Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đốn u lymphơ khơng Hodgkin và phân loại theo WHO 2016. Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phĩng đại khác nhau (40, 100, 200, 400 lần), kết quả chẩn đốn được các chuyên gia giải phẫu bệnh cĩ kinh nghiệm kiểm định. Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai Xét nghiệm HMMD: Tiêu bản cĩ u được nhuộm HMMD với các dấu ấn: CD20, CD3, CD10, BCL6, MUM1, Ki67 do các hãng uy tín cung cấp (Dako ) Đánh giá kết quả nhuộm HMMD  Chứng dương: Dùng chứng dương nội hoặc chứng dương ngoại (hạch quá sản phản ứng, các ca u đã dương tính).  Chứng âm: Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa trên các thành phần chắc chắn âm tính với các dấu ấn được nhuộm trong chính mơ u của bệnh nhân. 2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Mục tiêu 1: Định type mơ bệnh học u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016  Đặc điểm lâm sàng • Tuổi, Giới • Vị trí tổn thương  Đặc điểm MBH - Các biến thể hình thái của DLBCL: nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch, bất thục sản 28
  37. - Các biến thể hình thái theo giới, tuổi - Dưới nhĩm HMMD của DLBCL: tâm mầm, khơng tâm mầm của DLBCL theo WHO 2016 theo bộ 3 dấu ấn CD10, BCL6, MUM1: • Xếp loại dưới nhĩm tâm mầm khi CD10 (+) hoặc CD10 (-), BCL6 (+), MUM1 (-). • Những trường hợp cịn lại đều xếp vào dưới nhĩm khơng tâm mầm. - Mối tương quan của dưới nhĩm HMMD theo giới, theo tuổi - Mối tương quan của dưới nhĩm HMMD theo số lượng, kích thước u Mục tiêu 2: Nhận xét đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn hĩa mơ miễn dịch liên quan đến u lymphơ khơng Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn • Sự bộc lộ của CD10 • Sự bộc lộ của BCL6 • Sự bộc lộ của MUM1 • Sự bộc lộ của Ki67 2.3. Địa điểm nghiên cứu Chúng tơi tiến hành nghiên cứu này tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện Bạch mai. 2.4. Xử lý số liệu Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các phần mềm thống kê epidata; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định 2 (trường hợp quan sát dưới 5 sẽ được hiệu chỉnh Yates; trường hợp mẫu quá nhỏ sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất đúng (Exact Probability Test: EPT), Phi and Cramer’s V test, One way ANOVA test. 2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu Các thơng tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết, trường hợp cịn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên, bác sĩ điều trị. Hội chẩn các trường hợp khĩ chẩn đốn với các chuyên gia cĩ kinh nghiệm. 29
  38. Hạn chế các trường hợp khĩ chẩn đốn bằng đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp cĩ lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại. Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều cĩ chứng âm và chứng dương. Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính tốn. 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thơng qua bởi Hội đồng chấm đề cương của trường Khoa Y Dược – Đại Học Quốc Gia trước khi tiến hành nghiên cứu. Nghiên cứu được sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện và Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai trước khi tiến hành nghiên cứu. Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung thực và khoa học. 30
  39. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 65 trường hợp ULKH tế bào B tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2020 cĩ những kết quả nghiên cứu sau: 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu 3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi 29,23 30 24,62 25 21,54 20 15 12,31 10 4,62 4,62 5 3,08 0 <30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-90 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 65 BN. Tuổi trung bình là 60,42. Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 60 – 70 tuổi chiếm tới 29,23%. Lứa tuổi mắc bệnh thấp nhất là <30 tuổi chiếm 3,08%. 31
  40. 3.1.2. Phân bố bệnh theo giới 47,69% 53,31% Nam Nữ Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới Nhận xét: Tỷ lệ mắc ở nam giới chiếm 53,31% và nữ chiếm 47,69 %, tỷ lệ nam/ nữ = 1,12:1. 3.1.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương 35 32,31 30 26,15 24.62 25 20 15 10 6,15 4,62 4,62 5 1,54 0 Hạch Hạch ổ Não Hạch Sinh thiết Hạch Vị trí vùng cổ bụng vùng bẹn tủy vùng khác Tỷ lệ % xương nách Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương Nhận xét: Vị trí hạch hay gặp nhất là hạch cổ chiếm tới 32,31%, hạch ổ bụng là 26,15%, hạch nách chiếm 21,05%. U phát hiện ở các vị trí khác chiếm 24,62%. 32
  41. 3.2. Đặc điểm MBH ở các BN nghiên cứu 3.2.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL Bảng 3.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL Biến thể Số lượng % Nguyên tâm bào 55 84,6 Nguyên bào miễn dịch 8 12,3 Bất thục sản 2 3,08 Khác 0 0 Tổng 65 100 Nhận xét: 55/65 trường hợp DLBCL đều được xếp vào biến thể nguyên tâm bào chiếm 84,6%. 8/65 trường hợp là biến thể nguyên bào miễn dịch chiếm 12,3%. 3.2.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi Bảng 3.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi Biến thể Nguyên Nguyên bào Bất thục sản Tuổi tâm bào miễn dịch Tổng N (%) N (%) N (%) 2 <30 0 0 2 (3,64%) 3 30-39 0 0 3 (5,45%) 8 40-49 0 0 8 (14,55%) 10 1 50-59 0 11 (18,18%) (12,5%) 16 4 1 60-69 21 (29,09%) (50%) (50%) 15 2 1 70-79 18 (27,27%) (25%) (50%) 1 1 80-90 0 2 (1,82%) (12,5%) Tổng 55 8 2 65 33
  42. Nhận xét: Đa phần trường hợp DLBCL biến thể nguyên tâm bào ở độ tuổi từ 50 – 80 tuổi (chiếm 74,54%), một số trường hợp mắc trong độ tuổi 70 tuổi. 3.2.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí Bảng 3.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí Biến thể Nguyên Nguyên bào Bất thục sản tâm bào miễn dịch Tổng N (%) Vị trí N (%) N (%) 19 2 Hạch vùng cổ 0 21 (34,55%) (25%) 2 1 Hạch bẹn 0 3 (3,64%) (12,5%) 1 Hạch nách 0 0 1 (1,82%) 12 4 1 Hạch ổ bụng 17 (21,82%) (50%) (50%) 3 Sinh thiết tủy 0 0 3 xương (5,45%) 4 Não 0 0 4 (7,27%) 14 1 1 Vị trí khác 16 (25,45%) (12,5%) (50%) Tổng 55 8 2 65 Nhận xét: DLBCL biến thể nguyên tâm bào được phát hiện nhiều nhất ở hạch vùng cổ chiếm 34,55%, sau đĩ là ở hạch ổ bụng chiếm 21,82%. DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch được phát hiện nhiều ở hạch ổ bụng chiếm 50%, sau đĩ là hạh vùng cổ chiếm 25%. DLBCL biến thể bất thục sản phát hiện 1 trường hợp ở hạch ổ bụng và 1 trường hợp được phát hiện ở vị trí khác. 34
  43. 3.3. Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu 3.3.1. Phân bố các typ theo HMMD Bảng 3.4. Phân bố dưới typ theo HMMD Số lượng N Tỷ lệ % Dưới typ DLBCL-GCB 16 21,62 DLBCL-nGCB 49 75,38 Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy trong 65 trường hợp u lymphơ Hodgkin nghiên cứu, dưới typ DLBCL – GCB chiếm 21,62%, dưới typ DLBCL – nGCB chiếm tỷ lệ cao là 75,38%. 3.3.2. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi Bảng 3.5. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi Dưới typ DLBCL- GCB DLBCL- nGCB Tổng Tuổi N (%) N (%) 2 20-29 0 2 (4,08%) 2 1 30-39 3 (12,5%) (2,04%) 1 7 40-49 8 (6,25%) (14,29%) 2 9 50-59 11 (12,5%) (18,37%) 6 15 60-69 21 (37,5%) (30,61%) 4 14 70-79 18 (25%) (28,57%) 1 1 80-90 2 (6,25%) (2,04%) Tổng 16 49 65 35
  44. Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy DLBCL – GCB phần lớn mắc trong độ tuổi 60-80 tuổi chiếm 62,5%, khơng cĩ ca mắc 0,05). 36
  45. 3.3.4. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương Bảng 3.7. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương MBH DLBCL- GCB DLBCL- nGCB Tổng N (%) N (%) Tuổi 3 18 Hạch vùng cổ 21 (18,75%) (36,73%) 1 2 Hạch bẹn 3 (6,25%) (4,08%) 1 Hạch nách 0 1 (2,04%) 6 11 Hạch ổ bụng 17 (37,5%) (22,45%) 1 2 Sinh thiết tủy xương 3 (6,25%) (4,08%) 2 2 Não 4 (12,5%) (4,08%) 3 13 16 Vị trí khác (18,75%) (26,5%) Tổng 16 49 65 Nhận xét: DLBCL – GCB được phát hiện nhiều nhất ở hạch ổ bụng (37,5%), sau đĩ là hạch vùng mặt cổ (18,75%). Chiếm tỷ lệ ít hơn là não (12,5%), hạch bẹn (6,25%) và phát hiện khi sinh thiết tủy xương là 6,25%. DLBCL – nGCB được phát hiện ở nhiều vị trí, nhiều nhất là hạch vùng mặt cổ (36,73%), hạch ổ bụng (22,45%). Một vài trường hợp được phát hiện ở hạch bẹn (4,08%), hạch nách (2,04%), ở não (4,08%) và sinh thiết tủy xương (4,08%). 37
  46. 3.3.5. Đặc điểm các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – GCB Bảng 3.8. Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – GCB Marker miễn dịch N dương tính % CD20 16 100% CD3 0 0% CD10 13 81,25% Bcl-6 14 87,5% MUM-1 6 37,5% 40% 1 6,25% 60% 1 6,25% Ki67 80% 5 31,25% 90% 9 56,25% Tổng 16 100% Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tơi, hĩa mơ miễn dịch đã được thực hiện cho tất cả các BN nghiên cứu. CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – GCB. CD10 dương tính trong 81,25% trường hợp giúp khẳng định chẩn đốn, âm tính trong 18,75% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – GCB. Bcl-6 dương tính trong 87,5% trong đĩ MUM-1 âm tính 62,5% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – GCB. 87,5% trường hợp DLBCL – GCB cĩ Ki-67 dương tính > 80%. Một số ít các trường hợp chẩn đốn DLBCL – GCB cĩ tỉ lệ phân bào thấp Ki-67 dương tính < 40% chiếm khoảng 6,25%. 38
  47. 3.3.6. Đặc điểm các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB Bảng 3.9. Sự bộc lộ của các dấu ấn HMMD dưới typ DLBCL – nGCB Marker miễn dịch N dương tính % CD20 49 100% CD3 1 2,04% CD10 0 0 Bcl-6 19 38,78% MUM-1 41 83,67% 30% 3 6,12% 50% 1 2,04% 60% 2 4,08% Ki67 70% 4 8,16% 80% 28 57,14% 90% 11 22,45% Tổng 49 100% Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tơi, hĩa mơ miễn dịch đã được thực hiện cho tất cả các BN nghiên cứu. CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – nGCB. CD10 âm tính ở tất cả trường hợp DLBCL – nGCB. Bcl-6 âm tính trong 61,22% trường hợp giúp khẳng định chẩn đốn, dương tính trong 38,78% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – nGCB. MUM-1 dương tính 83,67% và Bcl-6 dương tính 38,78% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – nGCB. 79,59% trường hợp DLBCL – nGCB cĩ Ki-67 dương tính > 80%, trong đĩ 22,45% các trường hợp cĩ Ki-67 >90%. Tỷ lệ Ki-67 <70% chỉ khoảng 12,24% trường hợp. 39
  48. Chương 4 BÀN LUẬN Nghiên cứu 65 trường hợp bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2017 đến 3/2020, chúng tơi cĩ những nhận xét sau: 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu 4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi Bệnh nhân mắc DLBCL chủ yếu trong khoảng tuổi 50-80 tuổi, chiếm 75,39% chia đều ở ba khoảng thời gian 50-59, 60-69, 70-79 là 21,54%, 29,23% và 24,62%. Tuổi trung bình mắc bệnh là 60,42. Trong đĩ, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 82 tuổi. Kết quả trên khá phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác ở Việt Nam và trên thế giới: Theo kết quả của Vũ Đức Bình tại Viện huyết học – truyền máu Trung ương trên 207 bệnh nhân ULKH trong đĩ cĩ 125 bệnh nhân ULKH tế bào B năm 2016, tuổi trung bình bệnh nhân ULKH là 51,28 và độ tuổi dưới 60 tuổi gặp 67,1% [37]. Trong nghiên cứu của Cerhan với 4,667 ca DLBCL từ kết quả của 19 nghiên cứu tại Châu Âu, Bắc Mỹ và Úc, 70% ca bệnh cĩ số tuổi từ 50-80 tuổi và tuổi trung bình là 70 tuổi [38]. Theo nghiên cứu của Shenoy thống kê 38,522 ca DLBCL từ năm 1992 đến 2007 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc DLBCL tăng theo tuổi, tuổi trung bình là 64 tuy nhiên chủng tộc người châu Á và người da đen cĩ độ tuổi mắc trẻ hơn [39]. Nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả đều cho kết quả đối tượng từ 50-80 tuổi cĩ tỷ lệ mắc DLBCL cao nhất. 4.1.2. Phân bố bệnh theo giới Tỉ lệ nam mắc ULKH tế bào B lớn lan tỏa là 53,31%. Tỉ lệ nữ mắc ULKH tế bào B lớn lan tỏa là 47,69%. Sự phân bố giữa nam và nữ là 1,12:1. Nam và nữ cĩ tỉ lệ mắc gần tương đương nhau, giới nam cĩ xu hướng mắc nhiều hơn giới nữ. 40
  49. Nghiên cứu độc lập tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [40], bệnh viện Trung ương Huế năm 2016 trên 60 ca bệnh với tỷ lệ nam giới là 53,3% [41]. Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2006 của Morton và cộng sự hồi cứu 11529 ca bệnh DLBCL, tỷ lệ nam giới chiếm tỷ lệ 55% [42]. Theo nghiên cứu của Yuankai Shi trên 1085 ca DLBCL tại trung tâm ung bướu quốc gia Trung Quốc năm 2019, tỷ lệ nam giới chiếm 56% [43]. Nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả trên đều cho kết quả bệnh gặp ở giới nam và giới nữ gần tương đương nhau, tỷ lệ ở giới nam cĩ xu hướng cao hơn so với giới nữ nhưng khơng nhiều. 4.1.3. Phân bố bệnh theo vị trí tổn thương Hạch DLBCL được phát hiện nhiều nhất ở vùng cổ là 32,31%. Tỷ lệ hạch vùng bẹn và nách là 12,09%. Hạch ULKH tế bào B được phát hiện ở ổ bụng là 26,15%. Các hạch này thường được phát hiện ở phúc mạc, dạ dày, tá tràng, đại tràng và thậm chí ở thận. DLBCL cĩ biểu hiện tại hạch là 70,55%. ULKH tế bào B phát hiện khi sinh thiết tủy xương là 4,61%, các ca bệnh này cĩ liên quan đến bệnh lý của huyết học. Tỷ lệ DLBCL phát hiện khi sinh thiết não là 6,15%.Tỷ lệ DLBCL được phát hiện ở các vị trí khác như trung thất và ở vị trí khác là 24,62%. Theo nghiên cứu của Nancy và cộng sự trên 61 bệnh nhân DLBCL năm 2015, cĩ 91,9% DLBCL biểu hiện tại hạch [44]. Theo Yuankai Shi, DLBCL biểu hiện tại hạch là 62,6% và biểu hiện ngồi hạch chiếm 37,4% [43]. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả nêu trên cho thấy đặc điểm chung là phần lớn DLBCL cĩ biểu hiện tại hạch (trên 60%). 4.2. Đặc điểm MHB ở các BN nghiên cứu 4.2.1. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL 55/65 trường hợp DLBCL đều được xếp vào biến thể nguyên tâm bào chiếm 84,6%. 8/65 trường hợp cịn lại là biến thể nguyên bào miễn dịch chiếm 12,3%. 41
  50. Hiện nay chưa cĩ cơng bố chính thức về nghiên cứu tỷ lệ biến thể hình thái của DLBCL. 4.2.2. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo tuổi Đa phần trường hợp DLBCL biến thể nguyên tâm bào ở độ tuổi từ 50 – 80 tuổi (chiếm 74,54%), một số trường hợp mắc trong độ tuổi 70 tuổi. 4.2.3. Phân bố biến thể hình thái của DLBCL theo vị trí DLBCL biến thể nguyên tâm bào được phát hiện nhiều nhất ở hạch vùng cổ chiếm 34,55%, sau đĩ là ở hạch ổ bụng chiếm 21,82%. DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch được phát hiện nhiều ở hạch ổ bụng chiếm 50%, sau đĩ là hạh vùng cổ chiếm 25%. DLBCL biến thể bất thục sản phát hiện 1 trường hợp ở hạch ổ bụng và 1 trường hợp được phát hiện ở vị trí khác. 4.3. Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu 4.3.1. Phân bố các dưới typ HMMD Sử dụng cơng thức của Hans, DLBCL – nGCB chiếm tỷ lệ cao tới 75,38% và DLBCL – GCB chiếm 21,62%. Theo nghiên cứu của Marian Girgis và cộng sự trong vịng 7 năm trên 258 bệnh nhân DLBCL, nghiên cứu sử dụng cơng thức của Hans, tỷ lệ DLBCL – GCB chiếm 49,1% trong khi DLBCL – nGCB chiếm 50,9% [45]. Theo nghiên cứu của Denize trên 117 bệnh nhân DLBCL sử dụng cơng thức của Hans cho kết quả tỷ lệ DLBCL – GCB là 38% và DLBCL – nGCB là 62% [23]. Theo nghiên cứu của Yuankai Shi, tỷ lệ DLBCL – GCB là 27,8% và DLBCL – nGCB là 70,5% [43]. 42
  51. Cĩ sự khác biệt giữa phân bố các typ DLBCL trong kết quả nghiên cứu của chúng tơi và của Marian khi kết quả nghiên cứu của Marian cĩ tỷ lệ DLBCL – GCB và DLBCL – nGCB cĩ tỷ lệ gần tương đương. Trong khi nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ lệ DLBCL – nGCB chiếm ưu thế hơn nhều so với DLBCL – GCB, tương đồng với kết quả của Denize và Yuankai Shi. 4.3.2. Phân bố các dưới typ HMMD theo tuổi ULKH tế bào B lớn cả dưới typ tâm mầm và khơng tâm mầm đều phát hiện nhiều nhất trong khoảng tuổi 60-80 tuổi: DLBCL – GCB là 62.5% và DLBCL – nGCB là 59,18%. Sau đĩ các ca bệnh phân bố với tỷ lệ trung bình trong khoảng 50-60 tuổi: DLBCL – GCB là 12,5% và DLBCL – nGCB là 18,37%. Trong độ tuổi 40-50 tuổi phát hiện tỷ lệ nhất định DLBCL-nGCB là 14,29%. Theo nghiên cứu của Nancy, tuổi trung bình của DLBCL – GCB là 55,52 +/- 13,72 và DLBCL – nGCB là 51,73 +/- 14,58 [44]. Từ các kết quả trên, tuổi mắc bệnh trung bình của DLBCL – GCB và DLBCL –nGCB là 50 – 55 tuổi tuy nhiên DLBCL – GCB ít cĩ tỷ lệ mắc ở người <40 tuổi nhưng DLBL – nGCB cĩ tỷ lệ mắc ở người <40 tuổi là khoảng 15%. 4.3.3. Phân bố các dưới typ HMMD theo giới Khơng cĩ sự khác biệt nhiều về tỷ lệ giới tính giữa dưới typ tâm mầm và khơng tâm mầm, cả hai dưới typ đều cĩ tỷ lệ nam/nữ gần như nhau và ưu thế hơn ở nam giới. Cụ thể DLBCL-GCB cĩ tỷ lệ mắc ở nam giới và nữ giới là 56,25% và 43,75%, và DLBCL-nGCB cĩ tỷ lệ mắc ở nam giới và nữ giới là 51,02% và 48,98%. Trong nghiên cứu của Nancy, DLBCL – GCB cĩ tỷ lệ nam là 51,6% và DLBCL – nGCB cĩ tỷ lệ nam là 48,4% [44]. Như vậy khơng cĩ sự khác biệt về giới tính trong các dưới typ của DLBCL theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi và của Nancy. 43
  52. 4.3.4. Phân bố các dưới typ HMMD theo vị trí tổn thương DLBCL – GCB được phát hiện nhiều nhất ở hạch ổ bụng (37,5%), sau đĩ là hạch vùng mặt cổ (18,75%). Chiếm tỷ lệ ít hơn là ở não (12,5%), hạch bẹn (6,25%) và phát hiện khi sinh thiết tủy xương là 6,25%. DLBCL – nGCB được phát hiện ở nhiều vị trí, nhiều nhất là hạch vùng mặt cổ (36,73%), hạch ổ bụng (22,45%). Một vài trường hợp được phát hiện ở hạch bẹn (4,08%), hạch nách (2,04%), ở não (4,08%) và sinh thiết tủy xương (4,08%). Cĩ 27,08% ở các vị trí đặc biệt và được phát hiện ở vị trí khác. Chưa cĩ sự giải thích rõ ràng về mối tương quan giữa đặc điểm tế bào học và vị trí tổn thương giữa hai dưới typ. 4.3.5. Đặc điểm các dấu ấn HMMD ở các BN nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tơi, hĩa mơ miễn dịch đã được thực hiện cho tất cả các BN nghiên cứu. CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – GCB và DLBCL – nGB. Sự bộc lộ của CD10 CD10 dương tính trong 81,25% trường hợp giúp khẳng định chẩn đốn, âm tính trong 18,75% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – GCB. Theo nghiên cứu của Christine trên 152 bệnh nhân DLBCL, CD10 dương tính 73% trường hợp chấn đốn DLBCL – GCB, âm tính trong 27% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – GCB. Từ kết quả nghiên cứu trên CD10 cĩ khả năng chẩn đốn DLBCL – GCB từ 70 – 80%. Sự bộc lộ của Bcl-6 và MUM-1 Bcl-6 âm tính trong 61,22% trường hợp chẩn đốn DLBCL – nGCB, dương tính trong 38,78% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – nGCB. Theo nghiên cứu của Denize, Bcl-6 âm tính 85% trường hợp chẩn đốn DLBCL – nGCB, dương tính trong 15% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – nGCB. 44
  53. Từ các kết quả trên cho thấy Blc-6 cĩ khả năng chẩn đốn DLBCL – nGCB từ 60-80%. Bcl-6 dương tính trong 87,5% trong đĩ MUM-1 âm tính 62,5% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – GCB. Theo nghiên cứu của Denize, Bcl-6 dương tính 68% trong đĩ MUM-1 âm tính 86% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – GCB [23]. Bcl-6 dương tính 38,78% và MUM-1 dương tính 83,67% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – nGCB. Theo nghiên cứu của Denize, Bcl-6 dương tính 15% trong đĩ MUM-1 dương tính 53 % cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – GCB [23]. Từ kết quả của chúng tơi và của Denize Bcl-6 và MUM-1 cĩ khả năng chẩn đốn được 20 – 30% DLBCL – GCB mà CD10 chưa chẩn đốn được với khả năng chẩn đốn khoảng 55 – 60%. Trong khi đĩ MUM-1 chẩn đốn được khoảng 10% các trường hợp DLBCL – nGCB mà CD10 và Bcl-6 chưa chẩn đốn được với khả năng chẩn đốn từ 80 – 85%. Sự bộc lộ của Ki-67 87,5% trường hợp DLBCL – GCB cĩ Ki-67 dương tính >80%. Một số ít các trường hợp chẩn đốn DLBCL – GCB cĩ tỉ lệ phân bào thấp Ki-67 80% trong đĩ 22,45% các trường hợp cĩ Ki-67>90%. Ki-67 60%, 65,7% trường hợp Ki-67 > 70%, 44,5% trường hợp Ki-67 > 80% và 21,2% trường hợp Ki-67 > 90% [46]. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả trên cho thấy Ki-67 > 80% trong khoảng 80% các trường hợp DLBCL. Ý nghĩa tiên lượng của sự bộc lộ Ki67 được xác định trong nhiều loại u khác nhau, tuy nhiên trong DLBCL thì cịn đang được tranh luận. 45
  54. KẾT LUẬN Nghiên cứu 65 trường hợp bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2017 đến 3/2020, chúng tơi cĩ những kết luận sau: 1. Một số đặc điểm lâm sàng ở các BN nghiên cứu Trong các ca bệnh tuổi lớn nhất là 82 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 23 tuổi. Tuổi trung bình là 60,42. Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 60-70 tuổi chiếm tới 29,23%. Tỷ lệ mắc ở nam giới chiếm 53,31% và nữ chiếm 47,69 %, tỷ lệ nam/ nữ = 1,12:1. Vị trí hạch hay gặp nhất là hạch cổ chiếm tới 32,31%, tiếp đến là hạch ổ bụng 26,15%, hạch nách chiếm 21,05%. U phát hiện ở các vị trí khác chiếm 24,62%. 5.2. Đặc điểm MBH ở các BN nghiên cứu 55/65 trường hợp DLBCL được xếp vào biến thể nguyên tâm bào chiếm 84,6%. 8/65 trường hợp DLBCL là biến thể nguyên bào miễn dịch chiếm 12,3%. 5.3. Đặc điểm HMMD ở các BN nghiên cứu Dưới typ DLBCL – GCB chiếm 21,62%, dưới typ DLBCL – nGCB chiếm tỷ lệ cao là 75,38%. DLBCL – GCB và DLBCL - nGCB cĩ tỷ lệ mắc ở nam giới và nữ giới là tương đương nhau lần lượt là 56,25% và 43,75% với DLBCL – GCB, 51,02% và 48,98% với DLBCL – nGCB. DLBCL – GCB được phát hiện nhiều nhất ở hạch ổ bụng (37,5%), sau đĩ là hạch vùng mặt cổ (18,75%). DLBCL – nGCB được phát hiện ở nhiều vị trí, nhiều nhất là hạch vùng mặt cổ (36,73%) và hạch ổ bụng (22,45%). Đặc điểm các dấu ấn HMMD ở các BN nghiên cứu CD20 dương tính ở tất cả trường hợp DLBCL – GCB và DLBCL – nGCB. 46
  55. CD10 dương tính trong 81,25% trường hợp giúp khẳng định chẩn đốn, âm tính trong 18,75% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – GCB. Bcl-6 dương tính trong 87,5% trường hợp DLBCL – GCB trong đĩ MUM-1 âm tính 62,5% cĩ giá trị chẩn đốn. 87,5% trường hợp DLBCL – GCB cĩ tỷ lệ Ki-67 dương tính >80%. Bcl-6 âm tính trong 61,22% trường hợp giúp khẳng định chẩn đốn, dương tính trong 38,78% trường hợp được chẩn đốn DLBCL – nGCB. MUM-1 dương tính 83,67% và Bcl-6 dương tính 38,78% cĩ giá trị chẩn đốn DLBCL – nGCB. 79,59% trường hợp DLBCL – nGCB cĩ tỷ lệ Ki-67 dương tính >80%. 47
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Chihara D, Nastoupil L.J,Williams J.N, "New insights into the epidemiology of non-Hodgkin lympoma and implications for therapy," pp. 531-544, 2015. [2] Nguyễn Phi Hùng, "Nghiên cứu mơ bệnh học, hĩa mơ miễn dịch u lymphơ khơng Hodgkin tại hạch, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội," 2006. [3] Kearney L., "The impact of the new fish technologies on the cytogenetics of haematological malignancies," British Journal of Haematology, pp. 648- 658, 2001. [4] Roland A. Ventura, Jose I. Martin-Subero, "FISH Analysis for the Detection of Lymphoma-Associated Chromosomal Abnormalities in Routine Paraffin-Embedded Tissue," Journal of Molecular Diagnostic, pp. 141-151, 2006. [5] Fisher, "The epidemiology of non-Hodgkin’s lymphoma," Oncogene, p. 6524–6534, 2004. [6] Rao Satish, "Role of immunohistochemistry in lymphoma," Indian Journal Of Medical and Pediatric Oncology, pp. 145-147, 2010. [7] Morse EE, Yamase HT, Greenberg BR, "The role of flow cytometry in the diagnosis of lymphoma: a critical analysis," Annals of clinical and laboratory science, pp. 6-11, 1994. [8] Cindy M. Chang, Jane C. Schroeder, Wen-Yi Huang, "Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) subtypes defined by common translocations: utility of fluorescence in situ hybridization (FISH) in a case-control study," Leukemia research, pp. 190-195, 2010.
  57. [9] Roland A. Ventura, Jose I. Martin-Subero, "FISH Analysis for the Detection of LymphomaAssociated Chromosomal Abnormalities in Routine," the Journal of Molecular Diagnostic, pp. 141-151, 2006. [10] Gr ossman S., Porth C., "Concepts of altered health states," pp. 692-698. [11] Bassig B.A, Rothman N., "Current Understanding of Lifestyle and Environmental Factors and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma: An Epidemiological Update," Journal of cancer epidemyology, pp. 1-27, 2012. [12] Đ ỗ Huyền Nga, "Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mơ bệnh học và điều trị u lympho ác tính khơng Hodgkin tại bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội," 2005. [13] Nguy ễn Bá Đức, "Nghiên cứu chẩn đốn và điều trị u lympho ác tính khơng Hodgkin tại bệnh viện K Hà Nội từ năm 1982 đến 1993, Luận án Phĩ tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Hà Nội". [14] C. Bưdưr, "Catalog of genetic progression of human cancers: non-Hodgkin lymphoma," Cancer Metastasis Revies. [15] Friedberg W Jonathan, "Diffuse Large B-Cell Lymphoma," Hematology/Oncology Clinics of North America, pp. 941 - 952, 2008. [16] Nguy ễn Văn Hiếu, Ung thư học, 2015. [17] Y. Zhang, "Risk Factors of Non-Hodgkin Lymphoma," Expert Opinion on Medical Diagnostics, vol. 5, no. 6, pp. 539-550, 2011. [18] VanLier S, Banks P, Frizzera G, "Use of the Working Formulation for non- Hodgkin's Lymphoma in Epidemiologic Studies: Agreement Between Reported Diagnoses and a Panel of Experienced Pathologists," Journal of the National Cancer Institute, pp. 1137-1144, 1987. [19] Pileri S.A, "Revised European-American Lymphoma Classification," Current opinion in oncology, pp. 401-407, 1995.
  58. [20] Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Stefano A. Pileri, Nancy Lee Harris, "The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms," Blood, vol. 127, pp. 2375-2390, 2016. [21] Young R.M, "B-cell receptor signaling in diffuse large B-cell lymphoma," in Semin Hematol, 2015, pp. 77-85. [22] Roschewski M, Staudt LM, Wilson W, "Diffuse large B-cell lymphoma- treatment approaches in the molecular era," Nature review: Clininal Oncology, pp. 12-23, 2014. [23] Denize Azambuja, "Immunoblastic morphology in diffuse large B-cell lymphoma isassociated with a nongerminal center immunophenotypic profile," Leukemia & Lymphoma, pp. 892-896, 2007. [24] "Predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project.," The New England journal of medicine, pp. 987-994, 1993. [25] Kramer M.H, Hermans J.,Wijburg E., "Clinical relevance of BCL2, BCL6, and MYC rearrangements in diffuse large B-cell lymphoma," Blood, pp. 3152-3162, 1998. [26] L . de Leval, Harris N.L, "Variability in immunophenotype in diffuse large B-cell lymphoma and its clinical relevance," Histopathology, pp. 509-528, 2003. [27] Alizadeh A.A, Eisen M.B, "Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling.," Nature, pp. 503-511, 2000. [28] George Wright, Bruce Tan, Andreas Rosenwald, "A gene expression-based method to diagnose clinically distinct subgroups of diffuse large B cell lymphoma," Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, pp. 9991-9996, 2003.
  59. [29] Margaret A Shipp, Ken N Ross, Pablo Tamayo, "Diffuse Large B-cell Lymphoma Outcome Prediction by Gene-Expression Profiling and Supervised Machine Learning," Nature medicine, pp. 68-74, 2002. [30] Han s C. P., Weisenburger D. D., Greiner T. C, "Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray.," Blood, pp. 275-282, 2004. [31] Luís Colomo, Armando Lĩpez-Guillermo, María Perales, "Clinical impact of the differentiation profile assessed by immunophenotyping in patients with diffuse large B-cell lymphoma," Blood, pp. 78-84, 2003. [32] M. Berglund, "Evaluation of Immunophenotype in Diffuse Large B-cell Lymphoma and Its Impact on Prognosis," Modern pathology, pp. 1113-1120, 2005. [33] Chang C., McClintock S., Cleveland R. P, "Immunohistochemical expression patterns of germinal center and activation B-cell markers correlate with prognosis in diffuse large B-cell lymphoma," The American journal of surgical pathology, pp. 464-470, 2004. [34] Berglund Mattias, "Subgrouping and Outcome Prediction of Diffuse Large B-cell Lymphoma by Immunohistochemistry," Journal of the United State and Canadian Academy of Pathology, pp. 654-659, 2005. [35] K Ohshima, C Kawasaki, H Muta, "CD10 and Bcl10 Expression in Diffuse Large B-cell Lymphoma: CD10 Is a Marker of Improved Prognosis," Histopathology, pp. 156-162, 2001. [36] Aashka Sethi, Ankita Tandon, Harshi Mishra, "Diffuse large B-cell lymphoma: An immunohistochemical approach to diagnosis," Journal of Oral and Maxillofacial Pathology, pp. 284-288, 2019. [37] Vũ Đức Bình, "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lymphơ khơng Hodgkin và kết quả điều trị u lymphơ khơng Hodgkin tế bào B bằng phác đồ cĩ Rituximab," 2016.
  60. [38] Cerhan JR, Kricker A, Paltiel O, "Medical History, Lifestyle, Family History, and Occupational Risk Factors for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: The InterLymph Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project," Journal of the National Cancer Institute, pp. 15-25, 2014. [39] Shenoy PJ, Malik N, Nooka A, "Racial differences in the presentation and outcomes of diffuse large B-cell lymphoma in the United States," Cancer, pp. 2530-2540, 2010. [40] Đ ỗ Anh Tú, "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị u lympho ác tính khơng Hodgkin thế lan tỏa tế bào B lớn," 2012. [41] Nguy ễn Văn Mão, Nguyễn Sỹ Hồn, Phan Thị Minh Phương, Ngơ Văn Trung, "Nghiên cứu sự biểu lộ một số dấu ấn miễn dịch và mối liên quan dịng tế bào với mơ bệnh học u lymphơ ác tính khơng Hodgkin," Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế, 2016. [42] Morton LM, Wang SS, Devesa SS, "Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States," Blood, pp. 265-276, 2006. [43] Yuankai Shi, Ying Han, Jianliang Yang, "Clinical features and outcomes of diffuse large B-cell lymphoma based on nodal or extranodal primary sites of origin: Analysis of 1,085 WHO classified cases in a single institution in China," Chinese journal of cancer research, pp. 152-161, 2019. [44] Nancy Y Asaad, Moshira M Abdel Wahed, Asmaa G Abdou,, "Prognostic impact of immunohistochemical stratification of diffuse large B-cell lymphoma into germinal and nongerminal subtypes," Menoufia Medical Jounal, pp. 961-970, 2016. [45] Marian Girgis, Joyce Philip, MD, Zora Cvetkovski Injic, "Outcome of Non- Germinal Center/Activated B-Cell Type Diffuse Large B-Cell Lymphoma Determined By Immunohistochemistry in a Single Institution over 7 Years," Blood, 2017. [46] Y un-Long Tang, "BCL2/Ki-67 index predict survival in germinal center B- cell-like diffuse large B-cell lymphoma," Oncology letters of Spandidos Publication, pp. 3767-3773, 2017.