›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

pdf 74 trang thiennha21 18/04/2022 4542
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_trong_phau_t.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  VƯƠNG THỊ VIỆT HỒNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2013
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  VƯƠNG THỊ VIỆT HỒNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành Dược lâm sàng Mã số: CK 62.73.05.05 Người hướng dẫn : TS. Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 8/2011 - 12/2011 HÀ NỘI - 2013
  3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến cô TS Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường đại học Dược Hà Nội. Là người thầy đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược Lâm Sàng và các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tập và thực hiện luận văn. - Ban giám đốc, cán bộ, và nhân viên các khoa phòng: phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, phòng Mổ, khoa Đẻ, khoa Sản I, khoa Xét nghiệm của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình tôi cùng toàn thể bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011 Vương Thị Việt Hồng
  4. CÁC BẢNG BIỂU TRONG ĐỀ TÀI STT Bảng Tên bảng Trang Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự 1 Bảng 1.1 6 phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. 2 Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi 24 Phân nhóm theo số lần sinh con trong mẫu 3 Bảng 3.2 24 nghiên cứu 4 Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai 25 5 Bảng 3.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai 25 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ 6 Bảng 3.5 26 tới lúc phẫu thuật Phân nhóm bệnh nhân trước PT theo mức độ 7 Bảng 3.6 28 nhiễm khuẩn 8 Bảng 3.7 Độ dài cuộc phẫu thuật trong nghiên cứu 28 Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh 9 Bảng 3.8 29 nhân 10 Bảng 3.9 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật 30 11 Bảng 3.10 Thời gian điều trị KS trước phẫu thuật 30 12 Bảng 3.11 Lựa chọn KS sử dụng trong phẫu thuật 31 Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu 13 Bảng 3.12 33 thuật 14 Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật 34 Tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu 15 Bảng 3.14 34 thuật Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau 16 Bảng 3.15 36 phẫu thuật
  5. 17 Bảng 3.16 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 37 Theo dõi nhiệt độ của các bệnh nhân sau phẫu 18 Bảng 3.17 38 thuật 19 Bảng 3.18 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 39 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN không 20 Bảng 3.19 40 có NK trước PT Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN có 21 Bảng 3.20 41 nguy cơ NK và NK trước PT Tác dụng không mong muốn và các tai biến 22 Bảng 3.21 41 khi sử dụng kháng sinh
  6. CÁC BIỂU ĐỒ TRONG ĐỀ TÀI STT Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1 Biểu đồ 3.1 Biểu diễn các chỉ định phẫu thuật lấy thai 26 Biểu diễn thời gian chuyển dạ và thời gian 2 Biểu đồ 3.2 27 vỡ ối của bệnh nhân Biểu diễn sự lựa chọn kháng sinh sử dụng 3 Biểu đồ 3.3 32 trong phẫu thuật Biểu đồ tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh điều 4 Biểu đồ 3.4 35 trị sau phẫu thuật
  7. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề lớn cần được quan tâm trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lấy thai nói riêng. Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, việc nghiên cứu và sản xuất kháng sinh đã có những tiến bộ vượt bậc cung cấp ngày càng nhiều loại kháng sinh có tác dụng đặc trị hoặc phổ rộng tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn.Việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp khống chế nhiễm khuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt ở các trung tâm phẫu thuật, đã làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn sau mổ, cải thiện nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lan tràn vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy càng ngày con người lại càng cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra các loại thuốc kháng sinh mới lại không dễ dàng và chi phí tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Tuy nhiên, sự nhận thức có giới hạn về cách sử dụng kháng sinh đã không phát huy hết tác dụng của kháng sinh trong việc đề phòng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Đồng thời nó còn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh làm hạn chế tác dụng của kháng sinh trong điều trị. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn tăng nhanh có liên quan đến việc lạm dụng kháng sinh ở qui mô rộng lớn, sử dụng không đúng chỉ dẫn, tùy tiện, do vi khuẩn tự bảo vệ đã khiến cho việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn hơn cho thầy thuốc, tốn kém hơn cho xã hội và bản thân người bệnh cũng gặp phải những tác dụng không mong muốn hơn. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh Bắc Giang với qui mô 350 giường bệnh, tỉ lệ khám và điều 1
  8. trị so với chỉ tiêu thường vượt từ 80 - 90%. Hàng năm tỉ lệ phẫu thuật lấy thai thường vượt trên 75%. Điều này làm kéo theo sự tăng chi phí sử dụng thuốc trong đó chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 62 - 65 %. Phấn đấu làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một chỉ tiêu quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị. Hội đồng khoa học bệnh viện đang từng bước xây dựng các phác đồ sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai để đưa vào phác đồ điều trị chuẩn của Bệnh viện, nhằm giải quyết vấn đề sử dụng kháng sinh theo phương châm “hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế”. Vì vậy để góp phần tìm hiểu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong và sau phẫu thuật lấy thai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang’’ Với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu. Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm hạn chế những vấn đề còn tồn tại của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện. 2
  9. Chương I TỔNG QUAN 1.1 Phân loại phẫu thuật 1.1.1 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier Dựa trên các nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật, năm 1955 Altemeier đã phân thành 04 loại phẫu thuật: [21], [22], [30] - Loại I: phẫu thuật sạch Bao gồm những phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hóa, hệ hô hấp hệ tiết niệu, sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu, điều kiện vô khuẩn tốt. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thông thường loại phẫu thuật này 15%, nếu có kháng sinh giảm < 7%. - Loại IV: phẫu thuật bẩn Bao gồm các phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 04 giờ, phủ tạng rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử. Tỉ lệ nhiễm khuẩn 30%, nếu có kháng sinh tỉ lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm. Việc phân loại các phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, giúp 3
  10. cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý và có thể tiên lượng được kết quả trên lâm sàng. 1.1.2 Các phẫu thuật lấy thai Phẫu thuật lấy thai: là những phẫu thuật phải can thiệp khi thai không đẻ được theo đường âm đạo hoặc có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người mẹ hay thai nhi. [21] Các phẫu thuật lấy thai phần lớn thuộc phẫu thuật loại II (phẫu thuật sạch - nhiễm) và phẫu thuật loại IV (phẫu thuật bẩn). Phẫu thuật loại II (phẫu thuật sạch - nhiễm): bao gồm các chỉ định phẫu thuật lấy thai chưa vỡ ối (ngôi ngược, ngôi ngang, rau tiền đạo ), ối vỡ 6 giờ, ối bẩn phân su, các trường hợp phẫu thuật lấy thai khác có nguy cơ nhiễm khuẩn, mẹ có dấu hiệu viêm nhiễm các cơ quan khác - Các chỉ định phẫu thuật lấy thai bao gồm: + Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu mẹ + Đẻ chỉ huy tĩnh mạch thất bại, thai suy + Ngôi thai bất thường, thai to + Mỗ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại + Các chỉ định khác: do bất thường của đường sinh dục, do phần phụ của thai 1.1.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Theo Miles và Bruke: tổ chức vô khuẩn của cơ thể sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào theo đường mổ tại thời điểm phẫu thuật. Lúc này hệ thống bảo vệ của cơ thể (dịch thể và tế bào) do chưa được chuẩn bị trước nên không phản ứng tức thời để chống lại sự xâm nhập này, trong khi đó tổ chức bị tổn thương là môi trường rất thuận lợi cho 4
  11. sự phát triển của vi khuẩn, và khi các yếu tố nhiễm khuẩn lấn át được hệ thống bảo vệ của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết mổ tất yếu xảy ra. Mặt khác khi đóng vết mổ, vi khuẩn cư trú tại chỗ do sự đông máu cục bộ trong lòng mạch và cơ chế viêm sớm, nhờ vậy vi khuẩn tránh được sự tấn công của hệ miễn dịch và các tác nhân kháng khuẩn, chính điều này làm giảm hiệu lực của kháng sinh điều trị sau phẫu thuật và để đạt được hiệu quả cần phải có một lượng kháng sinh đủ lớn cùng thời gian điều trị kéo dài hơn. Nhận thức được rằng giai đoạn thực hiện phẫu thuật chính là giai đoạn dễ nhiễm khuẩn nhất và để hạn chế nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thì phải đưa kháng sinh vào cơ thể trước phẫu thuật ở thời điểm thích hợp chứ không phải khi đã bắt đầu phẫu thuật và kéo dài nhiều ngày sau đó. Do vậy, năm 1967 Miles và Kruke đã nghiên cứu và đưa ra phương pháp sử dụng “kháng sinh dự phòng” bằng cách đưa kháng sinh vào thời điểm thích hợp trước phẫu thuật để kháng sinh có đủ thời gian thẩm thấu tới tổ chức với nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt thời gian phẫu thuật, bảo vệ vết mổ khỏi bị nhiễm khuẩn trong thời gian cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả. Phương pháp này đã góp phần làm giảm chi phí và nâng cao chất lượng điều trị. Tuy nhiên ngoài yếu tố “kháng sinh dự phòng” cần đảm bảo các biện pháp đồng bộ khác như tăng cường vệ sinh vô khuẩn: vệ sinh môi trường, nguồn nước cho phòng phẫu thuật, vô trùng dụng cụ phẫu thuật, phòng mổ, phẫu thuật viên, vệ sinh hậu phẫu thì mới giảm tới mức tối thiểu tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. [16], [20], [32], [34] 1.1.4 Các nguyên tắc chung lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẫn sau phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phụ thuộc các yếu tố sau: [2], [20], [45] - Phổ kháng khuẩn của thuốc 5
  12. Thường chọn các loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, nhạy cảm đối với các vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó. Tùy loại phẫu thuật và vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn có hiệu quả nhất. Bảng 1.1 Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [27] Loại phẫu thuật Vi khuẩn hay gặp Kháng sinh có thể chọn S.aureus, S.epidermidis, kị C1G hoặc C2G hoặc C3G Tim mạch khí ở miệng, E.coli và các (1g/lần, cách 6-8 giờ/lần, vi khuẩn Gram (-) trong 48 giờ) C1G, C2G, C3G liều duy S.aureus, S.epidermidis, Kị nhất 1g hoặc Gentamicin Tai mũi họng khí ở miệng, E.coli và các 1,5mg/kg và Clindamycin vi khuẩn Gram (-) 600mg. S.aureus, E.coli và các vi C1G hoặc C2G (1g/lần, 1- Túi mật khuẩn Gram (-) 2 liều cách nhau 6 - 8 giờ). S.aureus, kị khí ở miệng, C1G hoặc C2G (1g/lần, Dạ dày- tá tràng E.coli và các vi khuẩn Gram cách nhau 6 - 8 giờ/lần, (-) trong 48 giờ) E.coli và các vi khuẩn Gram C1G hoặc C2G (1g/lần) Đại tràng - trực (-), Kị khí, đặc biệt là kết hợp Metronidazol tràng B.fragilis 0,5g/lần/24 giờ E.coli và các vi khuẩn Gram Metronidazol 0,5g hoặc Ruột thừa (-), Kị khí, đặc biệt là Ureidopenicillin 4 - 5g B.fragilis (liều duy nhất) E.coli và các vi khuẩn Gram C1G hoặc C2G hoặc C3G (-), tụ cầu vàng, liên cầu hoặc/và Metronidazol 0,5g Sản - phụ khoa khuẩn. Kị khí đặc biệt là liều duy nhất. B.fragilis - Dược động học: 6
  13. Thuốc có khả năng khuyếch tán tốt tới tổ chức mong muốn, có khả năng dung nạp tốt và có thời gian bán thải không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc. - Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc: Theo Martin và cộng sự: thời điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. + Chọn đường đưa thuốc vào cơ thể theo nguyên tắc chung là phải đảm bảo kháng sinh nồng độ cao nhất khi rạch dao, khi đó hiệu quả kháng khuẩn sẽ phát huy tối đa vào đúng thời điểm khả năng vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể là cao nhất, kịp thời ngăn chặn không cho vi khuẩn đến được tổ chức xa vết mổ. Nếu đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch lúc tiền mê thì tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp nhất, nếu đưa thuốc kháng sinh trước phẫu thuật 02 giờ hay sau phẫu thuật 03 giờ thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn không còn nữa, vì vậy đưa kháng sinh trước phẫu thuật là bắt buộc. Phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao và không sớm hơn 02 giờ trước phẫu thuật (thông thường trong vòng 30 - 60 phút đối với kháng sinh TB hoặc TM). Trong phẫu thuật lấy thai thì thời điểm đưa thuốc lần đầu là ngay sau khi kẹp dây rau. + Tùy theo đặc điểm từng loại phẫu thuật ta có thể đưa thuốc theo đường tiêm, đường uống hoặc đặt trực tràng nhưng tiêm TM là vẫn được khuyến khích hơn cả do nhanh đạt đến nồng độ tối đa và sử dụng thuận lợi trong phẫu thuật. - Thời gian điều trị Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn, không kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh, vì liều đầu tiên dùng khi tiền mê nên sau phẫu thuật chỉ cần từ dùng 1 đến 2 liều là đủ. Thời gian điều trị còn phụ thuộc vào thực trạng của vùng phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân, tay nghề của phẫu thuật viên, điều kiện vệ sinh vô khuẩn phục vụ cho phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu 7
  14. - Tính kinh tế Chọn thuốc đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn trên có giá thành thấp nhất. 1.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Trong tình hình thực tế tại bệnh viện còn khó khăn, chưa có đủ điều kiện để thành lập khoa vi sinh, do vậy chưa làm được kháng sinh đồ, việc cấy khuẩn phòng mổ cũng chưa được thực hiện thường xuyên mà chỉ cấy khuẩn định kỳ 6 tháng một lần. Mặt khác việc theo dõi sau hậu phẫu chưa được sát sao do thiếu nhân lực và số lượng bệnh nhân đông nên việc sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lấy thai nói riêng đang là một vấn đề đặt ra đối với bệnh viện. Hiện nay bệnh viện chưa có phác đồ chuẩn sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân sau phẫu thuật lấy thai, thường dùng theo kinh nghiệm của bác sỹ trên từng đối tượng bệnh nhân và nguồn cung ứng thuốc (đấu thầu tập trung theo thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC), bệnh viện mua theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm), mặt khác còn phải cân đối với nguồn quĩ bảo hiểm để không bị vượt trần (thông tư 09/2009/TTLT- BYT - BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính). Tổng chi phí tiền thuốc tại bệnh viện khoảng 13 tỉ đồng/năm, trong đó tiền kháng sinh sử dụng cho phẫu thuật lấy thai tương đối lớn, khoảng trên 3,5 tỉ đồng chiếm trên 30% tổng tiền thuốc. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật theo khuyến cáo chưa được thực hiện, dẫn đến bất cập trong việc dùng kháng sinh dài ngày như một đợt điều trị làm tăng chi phí sử dụng kháng sinh trong điều trị, gây bất lợi và tốn kém cho người bệnh. 8
  15. 1.2 Kháng sinh 1.2.1 Phân loại và cơ chế tác động của kháng sinh Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học và cơ chế tác động của chúng. Hiện nay kháng sinh được chia thành các nhóm sau: [31], [37] - Kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các β - lactam, Fosfomycin, Vancomycin và Bacitracin. - Kháng sinh tác động trực tiếp lên màng tế bào vi khuẩn làm tăng tính thấm, gây thoát các chất nội bào như Polymyxin. - Kháng sinh gây rối loạn chức năng các đơn vị tiểu 30S và 50S của ribosom vi khuẩn, loại này thường có tính kìm khuẩn (các nhóm phenicol, cyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid). - Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn như rifamycin (ức chế RNA Polymerase), quinolon. - Kháng sinh có tính kháng chuyển hóa như trimethoprim và sulfonamid ức chế các enzym chuyển hóa folat. Phân loại như trên là một trong những cách phổ biến và được công nhận nhiều nhất. 1.2.2 Một số thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu [23] 1.2.2.1 Cefaclor Tên biệt dược: Doroclor Hãng sản xuất: Domesco - Đồng Tháp Dạng bào chế: viên bao phim 500mg Dược lý và cơ chế tác dụng: Cefaclor là một kháng sinh C2G bán tổng hợp, có tác dụng diệt vi khuẩn đang phát triển và phân chia bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Cefaclor có tác dụng in vitro đối với cầu khuẩn Gram (+) tương tự Cephalotin, nhưng có tác dụng mạnh hơn đối với các vi khuẩn Gram (-). Dược động học: Cefaclor được hấp thu tốt sau khi uống lúc đói. 9
  16. Nửa đời của Cefaclor trong huyết tương từ 30 đến 60 phút. Khoảng 25% Cefaclor gắn kết với protein huyết tương, Cefaclor phân bố rộng khắp cơ thể, đi qua nhau thai và bài tiết trong sữa mẹ ở nồng độ thấp. Cefaclor thải trừ nhanh chóng qua thận. Chỉ định: Cefaclor được chỉ định để điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn nhạy cảm, viêm tai giữa cấp, viêm xoang cấp, viêm họng, viêm amidan tái phát nhiều lần. Viêm phổi, viêm phế quản mạn trong đợt diễn biến. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng (viêm bàng quang). Nhiễm khuẩn da và phần mềm do Staphylococcus aureus nhạy cảm và Streptococcus pyogenes. Liều lượng và cách dùng: Cefaclor dùng theo đường uống, vào lúc đói. Người lớn: liều thường dùng 250mg, cứ 8 giờ một lần. Đối với các nhiễm khuẩn nặng hơn, dùng liều 500mg, ngày 3 lần. Liều giới hạn thường kê đơn cho người lớn: tối đa 4g/ngày. 1.2.2.2 Cefuroxim Biệt dược: Zyroxim Hãng sản xuất: Astral - Ấn Độ Dạng bào chế: lọ tiêm Cefuroxim sodium 750mg Dược lực và cơ chế tác dụng: Cefuroxim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ II có tác động diệt khuẩn, đề kháng với hầu hết các β - lactamase và các vi khuẩn Gram (+), Gram (-). Cefuroxim đặc biệt rất bền với nhiều enzym β - lactamase của vi khuẩn Gram (-). Dược động học: 10
  17. Hấp thu nhanh sau khi tiêm bắp dạng muối natri, đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 30 - 45 phút. Nếu tiêm TM với liều 750mg, nồng độ tối đa trong huyết tương đạt 73 microgam/ml sau 5 phút. Có khả năng khuyếch tán tốt đến mô, tổ chức. Thời gian bán huỷ sau khi TB hay TM khoảng 70 phút. Cefuroxim được thu hồi gần như hoàn toàn dưới dạng đổi trong nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi dùng. Phần lớn được đào thải trong 6 giờ đầu. Khoảng 50% được đào thải qua ống thận, còn lại qua sự lọc cầu thận. Tác dụng không mong muốn: Phản ứng dị ứng, rối loạn tiêu hoá. Biến đổi tạm thời một số thông số huyết học như test Combs (+), giảm bạch cầu đa nhân trung tính Tác dụng lên gan, thận: có thể làm tăng thoáng qua men gan. Chỉ định: Cefuroxim được dùng để điều trị nhiễm khuẩn thể nhẹ đến vừa ở đường hô hấp dưới, viêm tai giữa và viêm xoang tái phát, viêm amiđan và viêm họng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn xương và khớp, nhiễm khuẩn thể nặng niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do các vi khuẩn nhạy cảm gây ra. Liều lượng và cách dùng: Nhiều nhiễm khuẩn đáp ứng với liều tiêm bắp hay TM 750mg, 03 lần một ngày. Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật: Liều thông thường là 1,5g tiêm TM trước khi phẫu thuật, sau đó tiếp tục tiêm TM hoặc tiêm bắp liều 750mg, cứ 8 giờ một lần cho tới thời gian 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật. Với các phẩu thuật nguy cơ cao hơn có thể tăng gấp hai lần liều thường dùng. 11
  18. Nên giảm liều trên bệnh nhân suy thận. 1.2.2.3 Cefotaxim Tên biệt dược: Tarcefoksym Hãng sản xuất: Tarchomin - Ba Lan Dạng bào chế: lọ bột pha tiêm 1g Cefotaxim Dược lý và cơ chế tác dụng: Cefotaxim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng lên vi khuẩn Gram (-) mạnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn các β - lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram (+) lại yếu hơn các Cephalosporin thuộc thế hệ I. Dược động học: Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm. Khoảng 40% thuốc được gắn vào protein huyết tương. Cefotaxim đi qua nhau thai và cả trong sữa mẹ, thuốc đào thải chủ yếu qua thận (trong vòng 24 giờ, khoảng 40 - 60% dạng không biến đổi được thấy trong nước tiểu). Chỉ định: Các bệnh nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với Cefotaxim, bao gồm áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), viêm phổi, bệnh lậu, bệnh thương hàn, điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp với Metronidazol) và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt kể cả mổ nội soi, mổ lấy thai. Tác dụng không mong muốn: Tiêu hóa: ỉa chảy, thay đổi vi khuẩn chí ở ruột. Tại chỗ: viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ tiêm, đau và có phản ứng viêm ở chỗ tiêm bắp. Máu: giảm bạch cầu ưa eosin hoặc giảm bạch cầu nói chung toàn thân, sốc phản vệ, các phản ứng quá mẫn cảm. Gan: tăng Bilirubin và các enzym của gan trong huyết tương. 12
  19. Liều lượng và cách dùng: Dùng Cefotaxim theo đường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyền TM chậm. Liều thường dùng cho mỗi ngày từ 2 - 6g chia làm 2 hoặc 3 lần. Phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: tiêm 1g trước khi làm phẫu thuật từ 30 đến 90 phút. Phẫu thuật lấy thai thì tiêm 1g vào tĩnh mạch cho người mẹ ngay sau khi kẹp cuống rau và sau đó 6 giờ và 12 giờ thì tiêm thêm hai liều nữa vào bắp thịt hoặc TM. 1.2.2.4 Ceftazidim Tên biệt dược: Biocetum Hãng sản xuất: Polpharma - Balan Dạng bào chế: lọ bột pha tiêm 1g Biocetum Dược lý và cơ chế tác dụng: Ceftazidim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III. Ceftazidim có tác dụng diệt khuẩn do ức chế các enzym tổng hợp vách tế bào vi khuẩn. Thuốc bền vững với hầu hết các β - lactamase của vi khuẩn trừ enzym của Bacteroides. Thuốc nhạy cảm với nhiều vi khuẩn Gram (-) đã kháng aminoglycosid và các vi khuẩn Gram (+) đã kháng Ampicilin và các Cephalosporin khác. Dược động học: Ceftazidim không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy thường dùng dạng tiêm TM hoặc TB. Nửa đời của Ceftazidim trong huyết tương ở người bệnh có chức năng thận bình thường xấp xỉ 2,2 giờ, nhưng kéo dài hơn ở người bệnh suy thận hoặc trẻ sơ sinh. Ceftazidim không chuyển hóa, bài tiết qua lọc cầu thận, khoảng 80- 90% liều dùng bài tiết qua nước tiểu sau 24 giờ. Bài tiết qua mật dưới 1%, chỉ khoảng 10% thuốc gắn với protein huyết tương. Ceftazidim thấm vào các mô ở sâu và cả dịch màng bụng. Ceftazidim đi qua nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ. 13
  20. Chỉ định: Chỉ dùng Ceftazidim trong những nhiễm khuẩn rất nặng, điều trị bằng kháng sinh thông thường không đỡ để hạn chế hiện tượng kháng thuốc. Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (-) như: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn trong bệnh nhày nhớt, nhiễm khuẩn xương và khớp, nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm bao gồm nhiễm khuẩn bỏng và vết thương. Tác dụng không mong muốn: Kích ứng tại chỗ, viêm tắc tĩnh mạch. Đau đầu, chóng mặt, sốt, phù quinck, phản ứng phản vệ. Máu: tăng bạch cầu ưa eosin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, tăng lympho bào, phản ứng Coombs dương tính. Thần kinh: loạn cảm, loạn vị giác. Ở người bệnh suy thận điều trị không đúng liều có thể co giật, bệnh não, run, kích thích thần kinh - cơ. Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy. Liều lượng và cách dùng: Ceftazidim dùng theo cách tiêm bắp sâu, tiêm TM chậm trong 3 - 5 phút, hoặc tiêm truyền TM. Người lớn: Trung bình 1g tiêm bắp sâu hoặc TM (tùy mức độ nặng của bệnh) cách nhau 8 - 12 giờ một lần. Nên giảm liều với bệnh nhân suy thận. 1.2.2.5 Cefoperazon + Sulbactam Biệt dược: Hwasul Hãng sản xuất: Hwail Pharm - Hàn Quốc Dạng bào chế: lọ bột pha tiêm Cefoperazon 500mg+ Sulbactam 500 mg 14
  21. Duợc lý và cơ chế tác dụng: * Cefoperazon: Cefoperazon là kháng sinh nhóm C3G, có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sự tổng hợp thành của tế bào vi khuẩn đang phát triển và phân chia. Cefoperazon có hoạt tính mạnh trên phổ rộng của vi khuẩn Gram (-) nhưng tác dụng trên các vi khuẩn Gram (+) kém hơn các C1G và C2G, ngoài ra Cefoperazon có tác dụng trên một số vi khuẩn kị khí. Hoạt tính của Cefoperazon tăng lên với sự hiện diện của chất ức chế β - lactamase (Sulbactam) . * Sulbactam: Sulbactam có cấu trúc tương tự β - lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng một mình, phối hợp với Cefoperazon sẽ tăng khả năng bền vững với β - lactamase. Dược động học: * Cefoperazon không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường tiêm ở dạng muối natri Cefoperazon. Nửa đời của Cefoperazon trong huyết tương là khoảng 2 giờ. Cefoperazon gắn kết với protein huyết tương từ 82 đến 93%, tùy theo nồng độ. Cefoperazon phân bố rộng khắp trong các mô và dịch của cơ thể, qua nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ ở nồng độ thấp. Cefoperazon thải trừ trong nước tiểu chủ yếu qua lọc cầu thận. * Sulbactam hấp thu đường uống và đường tiêm, phân bố vào các mô và dịch não tủy, thuốc thải trừ qua đường nước tiểu. Chỉ định: Thuốc được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn Gram (-), Gram (+) nhạy cảm và các vi khuẩn đó kháng các kháng sinh β - lactam khác. Thuốc được chỉ định trong điều trị các nhiễm khuẩn sau: chủ yếu là các nhiễm khuẩn đường mật, đường hô hấp trên và dưới, da và mô mềm, xương 15
  22. khớp, thận và đường tiết niệu, viêm vùng chậu và nhiễm khuẩn sản phụ khoa, viêm phúc mạc và các nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết, bệnh lậu. Tác dụng không mong muốn: Tăng bạch cầu ưa eosin tạm thời Tiêu hoá: ỉa chảy, buồn nôn, nôn viêm đại tràng màng giả Ngoài da: ban da dạng sần, mày đay, ngứa sốt Máu: giảm bạch cầu trung tính có hồi phục, thiếu máu tan huyết, giảm tiểu cầu Thần kinh trung ương: co giật (với liều cao và suy giảm chức năng thận), đau đầu, tình trạng bồn chồn. Liều lượng và cách dùng: Cefoperazon được sử dụng ở dạng muối natri tiêm bắp sâu hoặc tiêm truyền TM. + Người lớn: 2 - 4g/ ngày, chia 2 lần. - Nhiễm trùng nặng và lâu ngày: + Người lớn: có thể lên đến 8g/ ngày, chia 2 lần. 1.2.2.6 Metronidazol Tên biệt dược: Trichopol Hãng sản xuất: Polpharma - Balan Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền 500mg/100ml Dược lý và cơ chế tác dụng: Metronidazol là một dẫn chất 5 - nitro - imidazol, có phổ hoạt tính rộng trên động vật nguyên sinh như amip, Giardia và trên vi khuẩn kị khí. Cơ chế tác dụng của Metronidazol cũng chưa thật rõ. Trong ký sinh trùng, nhóm 5 - nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với tế bào. Các chất này liên kết với cấu trúc xoắn của phân tử phân tử ADN làm vỡ các sợi này và cuối cùng làm tế bào chết. Khi nhiễm khuẩn ổ bụng kèm áp xe như áp xe ruột thừa, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ruột và áp xe gan, và khi nhiễm khuẩn phụ khoa như viêm nội 16
  23. mạc tử cung nhiễm khuẩn và áp xe cần kết hợp Metronidazol với một kháng sinh loại β- lactam (một Cephalosporin thế hệ mới). Dược động học: Metronidazol thường hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi uống. Nửa đời của Metronidazol trong huyết tương khoảng 8 giờ và thể tích phân bố xấp xỉ thể tích nước trong cơ thể (0,6 - 0,8 lít/kg). Khoảng 10 - 20% thuốc liên kết với protein huyết tương. Metronidazol thâm nhập tốt vào các mô và dịch cơ thể, vào nước bọt và sữa mẹ. Nồng độ điều trị cũng đạt được trong dịch não tủy. Nửa đời thải trừ trung bình trong huyết tương khoảng 7 giờ. Chỉ định: Điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn kỵ khí nhạy cảm như nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn da và các cấu trúc da, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng trong tim. Phối hợp với uống Neomycin, hoặc Kanamycin để phòng ngừa khi phẫu thuật ở người phải phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa. Tác dụng không mong muốn: TDKMM thường gặp nhất khi uống Metronidazol là buồn nôn, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, có vị kim loại rất khó chịu. Các phản ứng không mong muốn khác ở đường tiêu hóa của Metronidazol là nôn, ỉa chảy, đau thượng vị, đau bụng, táo bón. Các TDKMM trên đường tiêu hóa xảy ra khoảng 5 - 25%. Liều lượng và cách dùng: Metronidazol có thể uống dưới dạng viên nén (cùng hoặc sau lúc ăn) hoặc dạng dịch treo Metronidazol benzoat (ít nhất uống 1 giờ trước khi ăn). Thuốc có thể đặt vào hậu môn, âm đạo hoặc tiêm truyền (dung dịch 5 mg/ml), tốc độ truyền 5 ml/phút. Người lớn: truyền TM 1,0 - 1,5 g/ngày chia làm 2 - 3 lần. 17
  24. Trẻ em: truyền TM 20 - 30 mg/kg/ngày chia làm 2 - 3 lần. Phòng nhiễm khuẩn kị khí sau phẫu thuật: 20 - 30 mg/kg/ngày chia làm 3 lần. 1.2.2.7 Pefloxacin Tên biệt dược: Peflacin Hãng sản xuất: Aventis - Pháp Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền TM 400 mg/125ml Dược lý và cơ chế tác dụng: Pefloxacin là kháng sinh tổng hợp thuộc họ quinolon thế hệ II, có tác dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Phổ kháng khuẩn rộng tác dụng tốt trên trực khuẩn Gram (-), tụ cầu (kể cả loại kháng methicillin), vi khuẩn kỵ khí. Dược động học: Hấp thu sau khi tiêm truyền 01 giờ nồng độ tối đa trong huyết thanh đạt khoảng 4 mg/ml. Thời gian bán hủy trong huyết thanh khoảng 12 giờ, khuyếch tán vào mô, liên kết với proteine huyết thanh khoảng 30%. Chuyển hóa chủ yếu ở gan, hai chất chuyển hóa chính là demethylpefloxacine (hay norfloxacine) và pefloxacine N - oxide. Bài tiết chủ yếu qua thận và qua mật dưới dạng không đổi và dạng liên hợp với acide glucuronique và dạng N- oxyde. Chỉ định: Điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp và mãn tính, nhiễm khuẩn xương khớp, nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn Gram (-) và tụ cầu, đặc biệt trong: nhiễm trùng thận và tiết niệu, nhiễm trùng sinh dục, nhiễm trùng ổ bụng và gan mật, nhiễm trùng da, nhiễm trùng mắt, nhiễm trùng huyết và nội tâm mạc, nhiễm trùng màng não, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tai mũi họng. 18
  25. Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, dị ứng mề đay và phù Quinck, đau cơ hoặc đau khớp, viêm gân, đứt gân Achille, có thể xảy ra trong 48 giờ đầu và trên cả hai bên, nhức đầu, rối loạn cảnh giác, mất ngủ, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính. Những rối loạn này sẽ phục hồi khi ngưng điều trị. Liều lượng, cách dùng: Tiêm truyền TM chậm (1 giờ) dung dịch Peflacin 400 mg/125ml, 02 lần/ ngày . 19
  26. Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại khoa Sản, khoa Đẻ bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. - Tiêu chuẩn lựa chọn: Chọn bệnh nhân tại khoa Sản, khoa Đẻ có chỉ định phẫu thuật lấy thai và có chỉ định sử dụng kháng sinh trên hai nhóm đối tượng nghiên cứu: + Bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật + Bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật * Bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật Bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật bao gồm những trường hợp có những triệu chứng: sốt > 37,50C, bạch cầu tăng >10.000 hoặc có các ổ nhiễm khuẩn ở phổi, da, tai mũi họng Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn (nước ối bẩn, hôi, ối vỡ > 6 giờ) * Bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật Bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật là những bệnh nhân chuyển dạ đẻ mà ối chưa vỡ hoặc chuyển dạ đẻ ối vỡ < 6 giờ, không viêm nhiễm các cơ quan khác - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những bệnh án và bệnh nhân không đáp ứng thu thập thông tin. + Bệnh nhân chuyển viện. 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu 20
  27. Chọn toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật lấy thai vào mẫu nghiên cứu trong khoảng thời gian 01/8/2011 đến 30/8/2011 thu được 198 bệnh nhân. 2.2.2 Xử lý số liệu Tất cả bệnh nhân ở cả hai nhóm nghiên cứu đều đựợc lập hồ sơ dược lâm sàng để theo dõi, ghi lại các thông số, các dữ kiện đặt ra. Các số liệu thu được chúng tôi xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm EXCEL. 2.3 Cách theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu 2.3.1 Theo dõi bệnh nhân Tất cả bệnh nhân trong diện nghiên cứu đều được theo dõi tình trạng toàn thân, nhiệt độ, tình trạng vết mổ, các biến chứng (nếu có) vào buổi sáng, chiều và ghi vào phiếu thu thập thông tin. + Thân nhiệt bệnh nhân: đo thân nhiệt do điều dưỡng viên thực hiện đo hai lần/ ngày (đo bằng nhiệt kế nách) chúng tôi theo dõi và ghi vào phiếu thu thập thông tin. + Tình trạng vết mổ: bác sỹ thăm khám và kiểm tra vết mổ vào buổi sáng chúng tôi phân loại và ghi vào phiếu thu thập thông tin. + Biến chứng sau phẫu thuật: - Các nhiễm khuẩn bội nhiễm, chảy máu vết mổ, tử cung đau, sản dịch hôi. Tất cả các trường hợp nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đều làm xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, tốc độ máu lắng. - Các biểu hiện của phản ứng kháng sinh, tai biến do tiêm thuốc (viêm - áp xe vùng tiêm), các TDKMM đều được theo dõi, đánh giá và ghi vào hồ sơ nghiên cứu. + Theo dõi việc sử dụng kháng sinh trước, trong, sau phẫu thuật và bổ sung kháng sinh cho các trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. + Cắt chỉ và khám kiểm tra đánh giá lại tình trạng toàn thân, tình trạng vết mổ trước khi xuất viện. 21
  28. 2.3.2 Đánh giá kết quả - Nhiệt độ: Nhiệt độ được theo dõi liên tục trong những ngày nằm viện đến khi khi cắt chỉ và xuất viện và được đánh giá theo mức độ như sau: + 380C - 390C: sốt vừa + > 390C: sốt cao + Sốt đơn thuần: sau phẫu thuật 24 giờ thân nhiệt người bệnh thường hơi tăng (từ 37,50C đến 380C) nhưng không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào và thường hết sốt sau một đến hai ngày, các trường hợp này gọi là sốt đơn thuần. + Sốt do nhiễm khuẩn: thân nhiệt bệnh nhân ≥ 380C ở cả hai lần đo trong ngày và có biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo. - Đánh giá tình trạng vết mổ: Chúng tôi phân loại vết mổ như sau: + Vết mổ khô sạch hoàn toàn + Vết mổ có mủ + Vết mổ: chảy nước, vàng, nề, không liền nhanh Nếu bệnh nhân sốt > 380C, kèm theo vết mổ sưng nề, đỏ, đau, có dịch hoặc mưng mủ thì được coi là nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại vết mổ khô, sạch, bệnh nhân không sốt thì được coi là vết mổ không nhiễm khuẩn. - Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật = tổng số nhiễm khuẩn sau phẫu thuật/ tổng đối tượng nghiên cứu/nhóm (hoặc lô). - Tính ngày điều trị sau phẫu thuật: Ngày điều trị sau phẫu thuật = ngày ra viện - ngày phẫu thuật 22
  29. 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. + Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi + Khảo sát về lần sinh con trong mẫu nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai + Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên cứu + Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật + Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu + Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật + Thời gian điều trị sau phẫu thuật 2.4.2 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật + Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật + Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật + Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật + Đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật  Tỷ lệ đổi phác đồ  Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh + Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật - Khảo sát hiệu quả của sử dụng kháng sinh + Theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân sau phẫu thuật + Tình trạng vết mổ trong thời gian sau phẫu thuật + Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai + Theo dõi TDKMM và các tai biến khi sử dụng kháng sinh 23
  30. Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % 2 10 5,1 Cộng 198 100,0 Nhận xét: Số bệnh nhân sinh con lần hai chiếm 49,5%, số bệnh nhân sinh con lần một ít hơn nhưng chênh lệch không nhiều chiếm 45,4% và các trường hợp sinh trên hai lần là rất ít chiếm 5,1%. 24
  31. 3.1.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai Tuổi thai cũng là một yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, với các trường hợp sinh non (tuổi thai 42 tuần) thì khả năng nhiễm khuẩn tăng cao cả mẹ và con. Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai Tuổi thai (tuần) Số bệnh nhân Tỉ lệ % 42 03 1,5 Cộng 198 100,0 Nhận xét: Trong cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu tuổi thai tập trung từ 38 - 40 tuần có 154 trường hợp chiếm 77,8%, như vậy thai đủ tháng là chủ yếu trong nghiên cứu. Có 03 trường hợp thai > 42 tuần chiếm 1,5% và tuổi thai < 35 tuần rất ít chỉ có 01 trường hợp chiếm 0,5% (do rau tiền đạo ra huyết). 3.1.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 05 lý do chỉ định phẫu thuật lấy thai như bảng 3.4. Bảng 3.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai Lý do chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Do đường sinh dục 08 4,0 Vết mổ đẻ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại 60 30,3 Do thai 72 36,4 Do phần phụ của thai 45 22,7 Lý do khác 13 6,6 Cộng 198 100,0 25
  32. Tỉ lệ % 6,6% 4,0% Do đường sinh dục 30,3% 22,7% Vết mổ đẻ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại Do thai Do phần phụ của thai Lý do khác 36,4% Biểu đồ 3.1: BIỂU DIỄN CÁC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT LẤY THAI Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật lấy thai nguyên nhân do thai chiếm tỉ lệ cao nhất (36,4%) trong nghiên cứu, tỉ lệ giảm dần do vết mổ đẻ cũ chiếm 30,3% và do phần phụ của thai chiếm 22,7%, do nguyên nhân khác 6,6%, do đường sinh dục chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,0%. 3.1.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật Bảng 3.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật Thời gian Thời gian chuyển dạ Thời gian vỡ ối (giờ) Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số bệnh nhân Tỉ lệ % 0 05 2,5 102 51,5 < 3 120 60,6 46 23,2 3 - < 7 45 22,7 24 12,1 7 - < 10 16 8,1 18 9,1 10 - ≤ 12 12 6,1 8 4,1 Cộng 198 100,0 198 100,0 26
  33. Tỷ lệ 70 60,6% % 60 51,5% Thời gian 50 chuyển dạ 40 Thời gian vỡ ối 30 23,2% 22,7% 20 12,1% 7,1% 8,1% 4,1% 10 6,1% 2,5% 0 0 < 3 3 - <7 7 - <10 10- ≤12 Thời gian (giờ) Biểu đồ 3.2: BIỂU DIỄN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ VÀ THỜI GIAN VỠ ỐI CỦA BỆNH NHÂN Nhận xét: * Thời gian chuyển dạ: Thời gian chuyển dạ trước phẫu thuật trong khoảng từ 0 đến hơn 10 giờ, trong đó < 3 giờ chiếm đa số (60,6%). Đặc biệt có 05 trường hợp không có thời gian chuyển dạ là do thai già tháng hết ối, thai suy phải mổ cấp cứu. * Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật: Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật trong khoảng 0 đến 10 giờ, trong đó các trường hợp chưa vỡ ối chiếm đa số (51,5%) và số trường hợp có thời gian vỡ ối 10 - 12 giờ là thấp nhất chỉ chiếm 4,1%. 3.1.6 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu Tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và đến việc dùng kháng sinh trước phẫu 27
  34. thuật và sau phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân không có NK trước PT và bệnh nhân có nguy cơ NK, NK trước PT so với số bệnh nhân khảo sát được trình bày trong bảng 3.6. Bảng 3.6 Phân nhóm bệnh nhân trước PT theo mức độ nhiễm khuẩn Đối tượng bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % BN không có nhiễm khuẩn trước PT 145 73,3 BN có nguy cơ nhiễm khuẩn trước PT 27 13,6 BN có nhiễm khuẩn trước PT 26 13,1 Cộng 198 100,0 Nhận xét: Trước khi phẫu thuật có 145 bệnh nhân không có nhiễm khuẩn chiếm 73,3%; 27 bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn chiếm 13,6%, 26 bệnh nhân có nhiễm khuẩn chiếm 13,1%. Việc phân nhóm đối tượng này có liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng hay điều trị đối với bệnh nhân phẫu thuật lấy thai. 3.1.7 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật Thời gian thực hiện phẫu thuật (độ dài cuộc phẫu thuật) tỉ lệ thuận với tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Bảng 3.7 Độ dài cuộc phẫu thuật trong nghiên cứu Thời gian (phút) Số bệnh nhân Tỉ lệ % 60 03 1,6 Cộng 198 100,0 28
  35. Nhận xét: Thời gian phẫu thuật lấy thai tập trung chủ yếu từ 30 - 40 phút chiếm 81,3%, thời gian phẫu thuật lấy thai > 60 phút chiếm rất ít 1,6% thường do bệnh nhân phẫu thuật lần 2 bị dính. 3.1.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu này, chúng tôi tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện. Bảng 3.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân Thời gian điều trị sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ 5 0 0,0 6 - 7 179 90,4 8 - 9 16 8,1 >10 03 1,5 Cộng 198 100,0 Nhận xét: Đa số thời gian điều trị sau phẫu thuật trong khoảng 6 -7 ngày, chiếm tỉ lệ 90,4%. Số bệnh nhân điều trị 8-9 ngày chiếm 8,1%, số bệnh nhân điều trị >10 ngày rất ít chỉ có 03 trường hợp chiếm 1,5%. Không có bệnh nhân nào xuất viện trước 05 ngày sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân có liên quan đến thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật. 3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu 3.2.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.6 chúng ta thấy trong số 198 bệnh nhân nghiên cứu có 145 bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, có 27 bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và có 26 bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật cho thấy: + 145/145 (100%) các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều không sử dụng kháng sinh. 29
  36. + 53/53 (100%) các trường hợp có NK trước phẫu thuật hoặc ngay cả chỉ có nguy cơ NK trước phẫu thuật cũng đều được chỉ định kháng sinh. Sau đây là phần khảo sát chi tiết hơn về kháng sinh được sử dụng cho các đối tượng này. 3.2.1.1 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật Bảng 3.9 Lựa chọn KS sử dụng trước phẫu thuật BN có nguy cơ NK BN có NK trước PT Kháng sinh trước PT n % n % Dorocloc 0,5g (Cefaclor) 27 100,0 đường uống Tarcefoksym 1g (Cefotaxim) 26 100,0 đường tiêm Cộng 26 100,0 27 100,0 Nhận xét: Dù bệnh viện có nhiều bác sỹ cùng có thể kê đơn điều trị, nhưng kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật khá thống nhất: 100% các trường hợp có nhiễm khuẩn thực sự được kê đơn C3G (Cefotaxim) đường tiêm và nếu chỉ có nguy cơ nhiễm khuẩn, 100% các trường hợp chỉ dùng C2G (Cefaclor) đường uống. 3.2.1.2 Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật Bảng 3.10 Thời gian điều trị KS trước phẫu thuật Thời gian điều trị KS STT Số bệnh nhân Tỷ lệ % trước PT 1 Điều trị 01 ngày 43 81,1 2 Điều trị 2 - 5 ngày 05 9,4 3 Điều trị 6 - 7 ngày 03 5,6 4 Điều trị > 7 ngày 02 3,9 Cộng 53 100,0 30
  37. Nhận xét: Đa số bệnh nhân điều trị kháng sinh 01 ngày chiếm 81,1% trong số 53 bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật, điều trị kháng sinh trên 07 ngày chỉ có 02 bệnh nhân chiếm tỉ lệ rất nhỏ (3,9%). 3.2.2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 3.2.2.1. Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật Bảng 3.11 Lựa chọn KS sử dụng trong phẫu thuật BN không có NK BN có nguy cơ NK Kháng sinh trước PT và NK trước PT n % n % Zyroxim (Cefuroxim) 50 34,5 Tarcefoksym (Cefotaxim) 65 44,8 Biocetum (Ceftazidim) 30 20,7 27 51,0 Hwasul (Cefoperazon + Sulbactam ) 13 24,5 Hwasul (Cefoperazon + Sulbactam ) + 13 24,5 Metronidazol Cộng 145 100,0 53 100,0 31
  38. 60 Tỷ 51,0% lệ 50 44,8% % 40 34,5% BN không NK trước PT 30 24,5% 24,5% BN có nguy cơ 20,7% NK và NK 20 trước PT 10 0 Zyroxim Tarcefoksym Biocetum Hwasul Hwasul + Metronidazol Kháng sinh sử dụng Biểu đồ 3.3: BIỂU DIỄN SỰ LỰA CHỌN KS SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT Nhận xét: Kháng sinh được lựa chọn trong phẫu thuật chủ yếu là nhóm Cephalosporin thế hệ II và thế hệ III và có sự khác biệt trên từng nhóm bệnh nhân. Cụ thể: Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật được lựa chọn 03 loại kháng sinh, tỉ lệ sử dụng có khác nhau: Tarcefoksym 44,8%, Zyroxim 34,5%, Biocetum 20,7%. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật có 27 bệnh nhân sử dụng Biocetum chiếm 51%, số bệnh nhân còn lại sử dụng Hwasul trong đó có 13 trường hợp phối hợp với Metronidazol. 3.2.2.2. Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 32
  39. Bảng 3.12 Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật BN không có NK BN có nguy cơ NK và Thời điểm dùng trước PT NK trước PT KS n % n % Trước kẹp rốn 53 100,0 Sau kẹp rốn 145 100,0 Cộng 145 100,0 53 100,0 Nhận xét: Có 145/145 (100%) các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh sau kẹp rốn. Có 53/53 (100%) các trường hợp có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh trước kẹp rốn, do bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn đã được sử dụng kháng sinh điều trị trước khi phẫu thuật. 3.2.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Kết quả khảo sát cho thấy 100% bệnh nhân sau khi phẫu thuật lại tiếp tục được sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh cụ thể có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (n =145) và nhóm bệnh nhân hoặc có NK hoặc có nguy cơ NK trước phẫu thuật, đã phải sử dụng kháng sinh ngay từ trước khi phẫu thuật lấy thai (n =53). Vì vậy, chúng tôi tiếp tục khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trên hai nhóm bệnh nhân này. 3.2.3.1 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật 33
  40. Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật BN không có NK BN có nguy cơ NK và Kháng sinh trước PT NK trước PT n % n % Zyroxim (Cefuroxim) 50 34,5 Tarcefoksym (Cefotaxim) 65 44,8 Biocetum (Ceftazidim) 30 20,7 27 51,0 Hwasul 13 24,5 (Cefoperazon + Sulbactam ) Hwasul (Cefoperazon + Sulbactam ) 13 24,5 + Metronidazol Cộng 145 100,0 53 100,0 Nhận xét: Việc lựa chọn kháng sinh sau phẫu thuật ở cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả khảo sát cho thấy không có sự thay đổi so với trong phẫu thuật. 3.2.3.2 Đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật - Tỷ lệ đổi phác đồ. Bảng 3.14 Tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật BN không có NK BN có nguy cơ NK và NK trước PT trước PT n % n % Chỉ dùng 1 phác đồ KS 140 96,6 47 88,7 Có đổi phác đồ KS 05 3,4 06 11,3 Cộng 145 100,0 53 100,0 34
  41. 96,6% 100 88,7% Tỷ 90 lệ 80 % 70 60 50 Chỉ dùng 1 phác đồ KS 40 Có đổi phác đồ KS 30 11,3% 20 3,4% 10 0 BN không có BN có nguy cơ Nhóm bệnh nhân NK trước PT NK và NK trước PT Biểu đồ 3.4: BIỂU DIỄN TỶ LỆ ĐỔI PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật, sau phẫu thuật số bệnh nhân không đổi phác đồ chiếm đa số (96,6%), chỉ có 05 trường hợp đổi phác đồ chiếm 3,4%. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật, sau phẫu thuật có 47 trường hợp không đổi phác đồ chiếm 88,7%, chỉ có 06 trường hợp đổi phác đồ chiếm 11,3%. - Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh: 35
  42. Bảng 3.15 Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật TT Phác đồ thay đổi Phác đồ ban đầu Phác đồ n % Nhóm bệnh nhân không có NK trước PT Zyroxim (Cefuroxim) Zyroxim (Cefuroxim) 1 + Metronidazol 02 4,0 (n = 50) Không đổi 48 96,0 Tarcefoksym Tarcefoksym (Cefotaxim) + 2 (Cefotaxim) Metronidazol 02 3,2 (n = 65) Không đổi 63 96,8 Biocetum (Ceftazidim) Biocetum (Ceftazidim) 3 + Metronidazol 01 3,4 (n = 30) Không đổi 29 96,6 Nhóm BN có nguy cơ NK và NK trước PT Biocetum (Ceftazidim) Biocetum (Ceftazidim) 1 + Metronidazol 02 7,4 (n = 27) Không đổi 25 92,6 Hwasul Hwasul (Cefoperazon+Sulbactam) 02 15,4 (Cefoperazon+Sulbactam) 2 + Metronidazol (n = 13) Không đổi 11 84,6 Hwasul Hwasul (Cefoperazon+Sulbactam) 02 18,2 (Cefoperazon+Sulbactam) 3 + Metronidazol +Metronidazol + Peflacin (n = 13) Không đổi 11 81,8 36
  43. Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật (n = 145) sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, thời gian điều trị sau phẫu thuật có 05 trường hợp có nhiễm khuẩn đổi phác đồ (bổ sung Metronidazol). Cụ thể: 02 trường hợp sử dụng Zyroxim, 02 trường hợp sử dụng Tarcefoksym, 01 trường hợp sử dụng Biocetum. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật (n = 53) thời gian điều trị sau phẫu thuật có 06 trường hợp đổi phác đồ. Cụ thể: sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc có 04 trường hợp bổ sung Metronidazol; sử dụng phác đồ phối hợp 02 kháng sinh (Hwasul + Metronidazol) có 02 trường hợp bổ sung Peflacin. 3.2.3.3. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Bảng 3.16. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật BN không có NK BN có nguy cơ NK và NK Thời gian trước PT trước PT (ngày) n % n % ≤ 5 0 0,0 0 0,0 6 - 7 143 98,6 46 86,8 8 - 9 02 1,4 04 7,5 > 10 0 0,0 03 5,7 Cộng 145 100,0 53 100,0 Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm đối tượng nghiên cứu đa số từ 06 đến 07 ngày (nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật chiếm 98,6%, nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật chiếm 86,8%). Thời gian sử dụng kháng sinh trên 10 ngày rất ít, chỉ có 03 trường hợp chiếm 5,7% ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ 37
  44. NK và có NK trước phẫu thuật. Không có bệnh nhân nào sử dụng kháng sinh dưới 05 ngày sau phẫu thuật. 3.3 Khảo sát hiệu quả của sử dụng kháng sinh 3.3.1 Theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.17 Theo dõi nhiệt độ của các bệnh nhân sau phẫu thuật Ngày thứ 2 Trong thời gian Sau cắt chỉ Nhiệt độ sau PT điều trị n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Nhóm BN không có NK trước PT 390C 01 0,7 Cộng 145 100,0 145 100,0 145 100,0 Nhóm BN có nguy cơ NK và NK trước PT 390C 02 3,8 Cộng 53 100,0 53 100,0 53 100,0 Nhận xét: Trong số 145 bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật ngày thứ hai sau phẫu thuật có 25 bệnh nhân sốt nhẹ 390C chiếm 0,7%. Trong số 53 bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật ngày thứ hai sau phẫu thuật có 16 bệnh nhân sốt < 380C chiếm 30,2%, trong thời 38
  45. gian điều trị 04 bệnh nhân sốt 38,0 - 390C chiếm 7,5%, 02 bệnh nhân sốt > 390C chiếm 3,8%. 3.3.2 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật Bảng 3.18 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật Ngày thứ 2 Trong thời gian Sau cắt chỉ Tình trạng vết sau phẫu thuật điều trị (ngày 3-7) mổ n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Nhóm BN không có NK trước PT Khô sạch 145 100 144 99,3 145 100,0 Chảy nước 01 0,7 Có mủ Cộng 145 100,0 145 100,0 145 100,0 Nhóm BN nguy cơ NK và NK và trước PT Khô sạch 53 100 50 94,3 53 100,0 Chảy nước 02 3,8 Có mủ 01 1,9 Cộng 53 100,0 53 100,0 53 100,0 Nhận xét: Ngày thứ hai sau phẫu thuật đa số tình trạng vết mổ của cả hai nhóm bệnh nhân được khảo sát đều tốt, khô sạch, không có mủ, không chảy nước. + Nhóm bệnh nhân không có NK trước PT các ngày tiếp theo sau phẫu thuật chỉ có 01 trường hợp vết mổ bị chảy nước (chiếm 0,7%). + Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước PT các ngày điều trị tiếp theo sau phẫu thuật chỉ có 02 trường hợp vết mổ bị chảy nước (chiếm 3,8%), 01 trường hợp vết mổ có mủ chiếm 1,9%. 39
  46. 3.3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai Trong quá trình theo dõi diễn biến của người bệnh sau phẫu thuật, các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn đều được thăm khám kỹ lưỡng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng như: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy bệnh phẩm nếu cần để chẩn đoán kịp thời xử trí có hiệu quả. Với các truờng hợp có sốt cao > 380C nhưng không phát hiện ổ nhiễm khuẩn, giảm hoặc hết sốt khi dùng thuốc hạ sốt (sốt đơn thuần, sốt do căng sữa) thì không được coi là nhiễm khuẩn. * Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật: Bảng 3.19. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN không có NK trước PT Zyroxim Tarcefoksym Biocetum Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau Tỉ lệ Tỉ lệ Tỉ lệ phẫu thuật n n n % % % Nhiễm khuẩn vết mổ 01 0,7 01 0,7 Nhiễm khuẩn đường niệu Nhiễm khuẩn đường hô hấp Cộng 01 0,7 01 0,7 0 0,0 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật chỉ sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, sau phẫu thuật có 02 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (01 trường hợp sử dụng Zyroxim và 01 trường hợp sử dụng Tarcefoksym). 40
  47. * Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật: Bảng 3.20. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT ở nhóm BN có nguy cơ NK và NK trước PT Phác đồ KS Phác đồ KS đơn độc phối hợp Hwasul + Biocetum Hwasul Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau Metronidazol phẫu thuật Tỉ lệ Tỉ lệ n n Tỉ lệ % n % % Nhiễm khuẩn vết mổ 01 1,9 01 1,9 01 1,9 Nhiễm khuẩn đường niệu 01 1,9 Nhiễm khuẩn đường hô hấp Cộng 01 1,9 01 1,9 02 3,8 Nhận xét: Số bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc có 02 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 3,8% (01 trường hợp sử dụng Biocetum, 01 trường hợp sử dụng Hwasul). Số bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp cũng có 02 trường hợp nhiễm khuẩn chiếm 3,8% (01 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 01 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu). 3.3.4 Theo dõi TDKMM và các tai biến khi sử dụng kháng sinh Bảng 3.21 TDKMM và các tai biến khi sử dụng kháng sinh Nội dung phỏng vấn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nổi mẫn, ngứa 0 0,0% Nôn 0 0,0% Tiêu chảy 0 0,0% Đau, sưng, nề tại chỗ tiêm 0 0,0% Ảnh hưởng vận động, cho bú 0 0,0% 41
  48. Nhận xét: Qua theo dõi 198 bệnh nhân trong thời gian điều trị sau phẫu thuật tại bệnh viện, kết quả cho thấy không có trường hợp nào có biểu hiện nổi mẫn, ngứa, nôn, tiêu chảy, tai biến tại chỗ tiêm cũng như toàn thân. 42
  49. Chương IV BÀN LUẬN 4.1 Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Theo Bùi Sương, Chữ Quang Độ [8],[19] và một số nghiên cứu khác về đặc điểm của phòng mổ và các đặc điểm của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai bao gồm: tuổi, số lần sinh con, tuổi thai, thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị sau phẫu thuật So sánh đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác chúng tôi nhận thấy: + Về độ tuổi của bệnh nhân: Từ kết quả bảng 3.1 cho thấy tuổi nhỏ nhất chúng tôi gặp là 18 tuổi, tuổi lớn nhất là 47 tuổi. Hầu hết các đối tượng nghiên cứu đều ở độ tuổi 20 - 29 chiếm 71,2%, như vậy theo sinh lý đây là độ tuổi sinh đẻ của người phụ nữ. Theo Lê Tuyết Minh [15] năm 2000, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai lứa tuổi này so với độ tuổi khác là 73% thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý, không có sự khác biệt. + Về số lần sinh con: Từ kết quả bảng 3.2 chúng tôi thấy các trường hợp sinh con lần hai nhiều hơn (49,5%), các trường hợp sinh con lần một ít hơn nhưng chênh lệch không nhiều (45,4%) và các trường hợp sinh con trên hai lần là rất ít chiếm 5,1%. So sánh với nghiên cứu của bác sỹ Bùi Sương là 61,42%/ sinh con lần một và 38,58/ lần hai [19] thì tỉ lệ sinh con lần một trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn và tỉ lệ con lần hai lại cao hơn. + Về tuổi thai: Trong nghiên cứu tuổi thai tập trung từ 38 - 42 tuần, trong đó chủ yếu vào từ 38 - 40 tuần (77,8%), thấp nhất có 01 trường hợp thai 33 tuần (nhiễm 43
  50. độc thai nghén). Như vậy thai đủ tháng là chủ yếu trong nghiên cứu, không khác so với nghiên cứu của Bùi Sương là 39,3 ± 1,2 tuần. [19] + Chỉ định phẫu thuật lấy thai: Từ kết quả bảng 3.5 chúng tôi thấy tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Vũ Công Khanh về tình hình chỉ định phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương [12]. So với nghiên cứu của bác sỹ Bùi Sương chỉ định mổ cũ, nghiệm pháp lọt thất bại (12,69%) [19] khác với nghiên cứu chúng tôi là 30,3%. Có sự khác biệt này là do Bùi Sương đã thực hiện nghiên cứu cách đây 12 năm, khi đó tỉ lệ phẫu thuật lấy thai (khoảng 20%) thấp hơn nhiều so với hiện nay (30-35%). Vài năm gần đây tỉ lệ phẫu thuật lấy thai tăng nhanh, vì vậy tỉ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ tăng theo, ngoài ra rất nhiều bệnh nhân sợ đau và muốn an toàn cho con nên đã yêu cầu được phẫu thuật chủ động khi thấy khó khăn chứ không đẻ bằng chỉ huy tĩnh mạch, chính điều này đã làm tăng tỉ lệ phẫu thuật và giảm tỉ lệ đẻ chỉ huy tĩnh mạch. + Thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật Theo nghiên cứu của Chữ Quang Độ thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tỉ lệ với thời gian vỡ ối trước phẫu thuật [8], do đó tần suất phân bố về thời gian vỡ ối trước phẫu thuật của các bệnh nhân có liên quan đến kết quả nghiên cứu. Từ kết quả bảng 3.6 chúng ta thấy thời gian vỡ ối trước phẫu thuật cả hai nhóm chủ yếu từ 0 đến 10 giờ, trong đó các trường hợp chưa vỡ ối chiếm đa số 51,5% (thuộc loại phẫu thuật sạch - nhiễm, là loại phẫu thuật có tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thấp) và số trường hợp có thời gian vỡ ối 10 - 12 giờ là ít nhất chỉ chiếm 4,1%. Thời gian chuyển dạ trước phẫu thuật trong khoảng từ 0 đến hơn 10 giờ, trong đó <3 giờ chiếm đa số. Thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bùi Sương thời gian chuyển dạ trước phẫu thuật là 12,3 ± 4,2 giờ và thời gian vỡ ối trung bình là 8,4 ± 3,1 giờ [19], điều này cũng hợp lý do hiện nay trình độ chuyên môn, kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh và 44
  51. trang thiết bị y tế của bệnh viện đã được nâng cao so với trước, đủ khả năng tiên lượng và quyết định phẫu thuật sớm với các bệnh nhân không đẻ được đường dưới, tránh kéo dài thời gian chuyển dạ cũng như thời gian vỡ ối trước phẫu thuật giảm căng thẳng, mệt mỏi và lo lắng cho bệnh nhân góp phần hạn chế được tỉ lệ nhiễm khuẫn sau phẫu thuật. + Thời gian phẫu thuật Thời gian thực hiện phẫu thuật (độ dài cuộc phẫu thuật) có ảnh hưởng tỉ lệ thuận với tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Nếu thời gian phẫu thuật càng kéo dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật càng tăng do nguy cơ phù nề tại chỗ cao hơn và tồn tại nguy cơ phơi vùng phẫu thuật ra ngoài môi trường lâu hơn. Vì vậy độ dài phẫu thuật là một trong những yếu tố quan trọng có liên quan trực tiếp đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Từ kết quả bảng 3.7 ta thấy: độ dài của cuộc phẫu thuật trong khoảng từ 30 - 60 phút và chiếm đa số từ 30 - 40 phút (81,3%). Nếu đem so sánh với nghiên cứu của Bùi Sương về thời gian trung bình trong phẫu thuật lấy thai (53,8 ± 8,5 phút) [19], thì kết quả chúng tôi có thấp hơn, nhưng so với nghiên cứu của Nguyễn Huy Tuấn thực hiện năm 2002 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (37,67 ± 0,94 phút)[26] thì kết quả chúng tôi chênh lệch không đáng kể, theo chúng tôi điều này là hợp lý. Vì nghiên cứu của Bùi Sương đã thực hiện 12 năm trước so với nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Huy Tuấn. Hiện nay do được trang bị máy móc kỹ thuật hiện đại, bác sỹ có trình độ chuyên môn vững và nhiều kinh nghiệm nên đã rút ngắn được thời gian phẫu thuật, điều này cũng góp phần giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. + Thời gian điều trị sau phẫu thuật Thời gian điều trị sau phẫu thuật được rút ngắn sẽ giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm thời gian và chi phí điều trị. Do đó rút ngắn thời gian điều trị trung bình trong bệnh viện luôn là một trong những chỉ tiêu đánh giá 45
  52. hiệu quả của công tác điều trị và góp phần quan trọng giảm quá tải bệnh viện, vấn đề bức xúc của ngành Y tế cần giải quyết hiện nay. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: mổ cấp cứu hay mổ phiên, thời gian phẫu thuật, thể trạng của bệnh nhân, trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên ngoài ra nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật còn phụ thuộc vào thời gian điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân. Thời gian nằm viện càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao [12], [33]. Từ kết quả bảng 3.8 chúng tôi thấy ở cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu thời gian điều trị sau phẫu thuật chủ yếu từ 6 - 7 ngày chiếm tỉ lệ 90,4%, số bệnh nhân nằm viện trên 10 ngày rất ít chiếm 1,5%. Kết quả cho thấy thời gian điều trị sau phẫu thuật ở hai nhóm nghiên cứu không có gì khác biệt lớn. So sánh với nghiên cứu của Lê Thị Kim Thanh thời gian điều trị sau phẫu thuật là (4,28 ± 0,25) ngày, thì nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật dài ngày hơn, như vậy là chưa hợp lý, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, thời gian và chi phí điều trị sẽ tăng theo cho người bệnh. 4.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu Chúng tôi đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang thông qua các tiêu chí sau: 4.2.1 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.6 chúng ta thấy trong số 198 bệnh nhân nghiên cứu 145/145 (100%) các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều không sử dụng kháng sinh và 53/53 (100%) các trường hợp có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật hoặc ngay cả chỉ có nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật cũng đều được chỉ định kháng sinh. + Lựa chọn kháng sinh trước khi phẫu thuật Việc lựa chọn kháng sinh trước phẫu thuật khá thống nhất. Với 100% (27/27) các trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn được chỉ định dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ II (Cefaclor) nhằm mục đích dự phòng nhiễm 46
  53. khuẩn trước phẫu thuật, mặt khác dùng đường uống đem lại sự thuận tiện cho bệnh nhân, nhân viên y tế và giảm chi phí cho người bệnh. Với 100% (26/26) bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim) đường tiêm là cần thiết nhằm mục đích điều trị ngay nhiễm khuẩn đã có trước phẫu thuật đồng thời hạn chế tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. + Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước khi phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.11 thời gian điều trị kháng sinh 01 ngày chiếm đa số (81,1%) ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật. Điều này là hợp lý vì chủ yếu bệnh nhân thai đủ tháng chuyển dạ đẻ vào nhập viện. Trong quá trình chuyển dạ có nguy cơ NK và có NK đều được chỉ định sử dụng kháng sinh. Số bệnh nhân còn lại sử dụng kháng sinh dài ngày hơn chiếm 18,9% là do có nguy cơ NK nhưng chưa có dấu hiệu chuyển dạ, hoặc thai dưới 38 tuần nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo ra huyết chưa có chỉ định phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật được thực hiện liên tục, không ngắt quãng để tránh bị kháng thuốc. 4.2.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Trong phẫu thuật bệnh nhân dù không có NK hoặc có nguy cơ NK và NK truớc phẫu thuật đều được sử dụng kháng sinh. Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật sử dụng kháng với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK truớc phẫu thuật sử dụng kháng sinh để tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn. + Lựa chọn kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.11 chúng tôi thấy kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật là nhóm C2G và C3G trong đó chủ yếu là C3G trên cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu. Điều này là hợp lý vì C3G có phổ rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-) và bền vững với β - lactamase của vi khuẩn nên vẫn nhạy 47
  54. cảm với nhiều vi khuẩn đã đề kháng như Pseudomonas aerugimosa (trực khuẩn mủ xanh), S.aureus (tụ cầu vàng) những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ. - Bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật được sử dụng một trong các loại kháng sinh đơn độc sau: Zyroxim (Cefuroxim), Tarcefoksym (Cefotaxim), Biocetum (Ceftazidim). Nếu so sánh với nghiên cứu của Bùi Sương [19] sử dụng Cefuroxim, Lê Thị Kim Thanh [27] sử dụng Cefotaxim thuộc nhóm C2G và C3G, thì nghiên cứu của chúng tôi sử dụng các loại kháng sinh cùng loại như trên là hợp lý. - Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật cũng chỉ sử dụng kháng sinh đơn độc Biocetum (Ceftazidim). - Bệnh nhân có NK trước phẫu thuật 100% (26/26) được chỉ định sử dụng Hwasul (Cefoperazone + Sulbactam) là thuốc kháng sinh theo qui định của Bộ Y tế cần phải hội chẩn duyệt trước khi dùng, trong đó có 13 trường hợp nhiễm khuẩn nặng dùng phối hợp với Metronidazol (thuộc nhóm 5 - nitro - imidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí B.fragilis ) với mục đích tăng hiệu quả điều trị. Như vậy kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật các bác sỹ có sự lựa chọn khác biệt trên từng nhóm đối tượng nghiên cứu. + Thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.13 cho thấy thời điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật được các bác sỹ tuân thủ, đa số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh sau kẹp rốn (145 bệnh nhân chiếm 72,3%), số còn lại 53 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước kẹp rốn là do bệnh nhân có nguy cơ NK và NK nên đã được sử dụng kháng sinh điều trị trước phẫu thuật. Như vậy số bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng và được dùng sau kẹp rốn 100% (145/145) là hợp lý, để tránh kháng sinh qua rau thai vào ảnh hưởng thai nhi. 48
  55. 4.2.3 Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật Qua kết quả khảo sát sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng phác đồ kháng sinh trong phẫu thuật chỉ phối hợp kháng sinh khi điều trị không có hiệu quả (sốt trên 38,00C có kèm theo vết mổ sưng nề, chảy nước, mưng mủ ) 4.2.3.1 Lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.13, chúng tôi thấy việc lựa chọn kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật không có sự thay đổi so với trong phẫu thuật ở cả hai nhóm nghiên cứu. Chứng tỏ, tuy bệnh viện chưa đưa ra được phác đồ chuẩn nhưng các bác sỹ đã cân nhắc rất kỹ trong việc lựa chọn kháng sinh cho từng nhóm bệnh nhân trong phẫu thuật. Vì vậy ngay sau phẫu thuật không có sự thay đổi kháng sinh mà chỉ thay đổi trong quá trình điều trị ở phần đánh giá đổi phác đồ tiếp theo. 4.2.3.2 Đánh giá đổi phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật - Tỷ lệ đổi phác đồ Từ kết quả bảng 3.14 chúng ta thấy tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh có sự khác biệt giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật tỉ lệ đổi phác đồ (11,3%) cao hơn nhóm bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (3,4%). Điều này có thể do từ yếu tố nguy cơ ban đầu của người bệnh làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật - Các kiểu đổi phác đồ kháng sinh Từ kết quả bảng 3.15 chúng ta thấy một số kiểu đổi phác đồ kháng sinh như sau: 49
  56. + Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, sau phẫu thuật lấy thai nếu có sốt, vết mổ đỏ tấy, sưng nề bổ sung thêm Metronidazol (phác đồ phối hợp). + Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, sau phẫu thuật lấy thai nếu có sốt, vết mổ đỏ tấy, sưng nề, chảy nước bổ sung thêm Metronidazol (phác đồ phối hợp). + Nhóm bệnh nhân có NK trước phẫu thuật sử dụng phác đồ phối hợp (02 loại kháng sinh) sau phẫu thuật lấy thai nếu có sốt, vết mổ sưng nề, chảy nước, có mủ bổ sung thêm Peflacin (03 loại kháng sinh). Bệnh nhân sau phẫu thuật nếu kết quả điều trị không hiệu quả đã được đổi phác đồ kháng sinh, chủ yếu tiếp tục sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, tùy từng trường hợp cụ thể để bổ sung Metronidazol (thuộc nhóm 5- nitro- imidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí B.fragilis ) hoặc Peflacin (thuộc nhóm quinolon thế hệ II, phổ tác dụng rộng đặc biệt trên trực khuẩn Gram (-), tụ cầu kể cả loại kháng methicilin và vi khuẩn kỵ khí) để tăng hiệu quả điều trị. 4.2.3.3 Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Từ kết quả bảng 3.19 cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật của hai nhóm đối tượng nghiên cứu không có gì khác biệt lớn. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Huy Tuấn [26], Lê Thị Kim Thanh [27] và các nghiên cứu khác chỉ dùng kháng sinh dự phòng tiêm 02 liều (liều thứ nhất sau kẹp rốn, liều tiếp theo sau 06 giờ), thì hiện tại nghiên cứu chúng tôi có sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài 07 ngày. Như vậy các bác sỹ chưa tuân thủ kháng sinh dự phòng như khuyến cáo, mà dùng kháng sinh dài ngày như một đợt điều trị, làm kéo dài thời gian nằm viện, gây đau đớn, tốn kém cho người bệnh. Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và có NK trước phẫu thuật việc sử dụng kháng sinh đã tuân thủ nguyên tắc độ dài đợt điều trị từ 07 đến 10 ngày, 50
  57. tỷ lệ sử dụng kháng sinh trên 10 ngày chỉ có 03 bệnh nhân chiếm 5,7%, trong những trường hợp này thường khá phức tạp hay phải đổi thuốc. 4.3 Đánh giá hiệu quả của sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu 4.3.1. Tỉ lệ sốt sau phẫu thuật Nhiệt độ trung bình của người lớn được qui định từ 36,50C - 37,50C. Trong nghiên cứu, chúng tôi phân chia các mức độ: không sốt 390C theo tiêu chuẩn sinh lý bệnh. Sau phẫu thuật, trong vòng 24 giờ đầu, bệnh nhân thường sốt nhẹ hoặc sốt vừa do: - Sự tiêu máu và các chất dịch còn tồn đọng trong ổ bụng. - Phản ứng tự nhiên của cơ thể khi có tác động ngoại lai tác động của cuộc phẫu thuật. - Một số bệnh nhân có biểu hiện xuống sữa kèm theo căng sữa. Sau phẫu thuật 48 giờ, nếu nhiệt độ theo dõi ≥ 380C, lúc đó thực sự có biểu hiện của một trong những dấu hiệu nhiễm khuẩn. Vấn đề đặt ra lúc này với người thầy thuốc là thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng để có hướng xử lý kịp thời. Từ những lý do trên chúng tôi lập bảng nhiệt độ ngày thứ hai sau phẫu thuật, trong thời gian điều trị (ngày thứ 03 đến ngày thứ 07 sau phẫu thuật) và sau cắt chỉ để đánh giá, nhận xét từng nhóm nghiên cứu. Từ kết quả bảng 3.17 chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật ngày thứ hai sau phẫu thuật có 25 trường hợp sốt nhẹ < 380C chiếm 17,2%, các trường hợp này được coi là không có sốt, chỉ có 05 bệnh nhân có sốt ≥ 380C các ngày tiếp theo sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ rất nhỏ 3,5%. So sánh với kết quả nghiên cứu Nguyễn Huy Tuấn [26] về tỉ lệ sốt ≥ 380C sau phẫu thuật lấy thai là 4,85% thì tỉ lệ sốt trong nghiên cứu chúng tôi có thấp hơn (3,5%) nhưng không có sự khác biệt nhiều. 51
  58. Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật, ngày thứ hai sau phẫu thuật có 16 bệnh nhân sốt <380C chiếm 30,2%, các ngày tiếp theo sau phẫu thuật có 06 bệnh nhân sốt ≥ 380C chiếm tỉ lệ 11,3%. Tỉ lệ sốt ở nhóm này khá cao do bệnh nhân đã có yếu tố nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật phần nào có ảnh hưởng tới tỉ lệ sốt và nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Sau cắt chỉ chúng tôi tiếp tục theo dõi nhiệt độ bệnh nhân, ở cả hai nhóm nghiên cứu không có trường hợp nào bị sốt. Đây là một trong các điều kiện để đánh giá bệnh nhân có thể xuất viện được. 4.3.2 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật Bất cứ vết mổ nào sau phẫu thuật cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cho thấy 90% vết mổ có vi khuẩn [30], dù kỹ thuật mổ thế nào, trong bất kỳ môi trường nào [42]. Tuy nhiên số lượng vi khuẩn ban đầu rất ít không đủ khả năng gây bệnh, nhưng các vi khuẩn này được nhân lên rất nhanh nếu điều kiện thuận lợi, sức đề kháng bệnh nhân sau phẫu thuật bị giảm sút. Như vậy khả năng nhiễm khuẩn vết mổ tỉ lệ thuận với mức độ lây nhiễm, tỉ lệ nghịch với sức đề kháng của người bệnh phải phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh dự phòng đảm bảo nồng độ kháng sinh tối đa tại vết mổ ở thời điểm vi khuẩn có khả năng thâm nhập, phát triển và gây tổn thương vết mổ, do đó làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Từ kết quả bảng 3.18 chúng tôi thấy ngày thứ hai sau phẫu thuật phần lớn tình trạng vết mổ của cả hai nhóm bệnh nhân được khảo sát đều tốt, khô sạch, không có mủ, không chảy nước ( 94,3 - 99,3%) + Nhóm bệnh nhân không có NK trước PT các ngày điều trị tiếp theo sau phẫu thuật chỉ có 01 trường hợp vết mổ bị chảy nước (0,7%). + Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước PT các ngày điều trị tiếp theo sau phẫu thuật chỉ có 02 trường hợp vết mổ bị chảy nước (3,8%), 01 trường hợp vết mổ có mủ chiếm 1,9%. 52
  59. Trường hợp vết mổ chảy nước được các bác sỹ thăm khám kịp thời và phối hợp truyền tĩnh mạch Metronidazol. Trường hợp vết mổ có mủ phối hợp Peflacin truyền tĩnh mạch. Kết quả điều trị sau hai ngày bổ sung kháng sinh vết mổ khô, nhiệt độ bệnh nhân dần ổn định đến khi ra viện. 4.3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai Sau phẫu thuật 48 giờ nếu có sốt nhiệt độ ≥ 380C kèm theo một số dấu hiệu khác lúc đó thực sự là có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, vấn đề đặt ra với thầy thuốc là thăm khám kỹ lưỡng lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng như: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy bệnh phẩm nếu cần để chẩn đoán kịp thời, xử trí có hiệu quả. * Nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật: Từ kết quả bảng 3.19 chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật đều sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, chỉ có 05 trường hợp có nhiễm khuẩn. Nhìn chung tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai thấp (1,4%) và không có sự khác biệt lớn về tỉ lệ nhiễm khuẩn giữa 03 loại kháng sinh sử dụng (Zyroxim 0,7%, Tarcefoksym 0,7%, Biocetum 0,0%). So sánh với tỉ lệ 1,5% nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai trong nghiên cứu của Guiliani.B. Periti.E, Maccacci.F [33] (chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng 02 liều) thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi 1,4% là tương đương (thường sử dụng kháng sinh dự phòng 07 ngày). Qua so sánh tỉ lệ trên chúng tôi thấy các bác sỹ dù sử dụng kháng sinh dài ngày nhưng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng không giảm so với kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo, do đó cần cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo trong phẫu thuật lấy thai tiến tới đạt mục tiêu hiệu quả, an toàn, kinh tế cho người bệnh. * Nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật: Từ kết quả bảng 3.20 chúng tôi thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn của nhóm sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc trên cả Biocetum và Hwasul là như nhau 53
  60. chiếm 1,9% (đều nhiễm khuẩn vết mổ), những trường hợp này được bổ sung Metronidazol truyền tĩnh mạch. Nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 02 kháng sinh sau phẫu thuật nhiễm khuẩn 02 trường hợp chiếm 3,8% (01 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 01 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu) được bổ sung Peflacin truyền tĩnh mạch. Do có sự cân nhắc kỹ trong việc lựa chọn kháng sinh cho từng nhóm đối tượng nên tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tương đối thấp, bệnh nhân ổn định sau hai ngày bổ sung thuốc. 4.3.4 Tác dụng không mong muốn và các tai biến khi sử dụng kháng sinh Trước khi sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân, chúng tôi đều khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, đặc biệt là dị ứng với các Cephalosporin, Penicillin. Chúng tôi theo dõi 100% đối tượng bệnh nhân nghiên cứu không có biểu hiện phản ứng phụ của thuốc. Theo dõi tình trạng dị ứng muộn sau khi dùng thuốc trong những ngày sau phẫu thuật, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào có biểu hiện dị ứng thuốc. Như vậy các kháng sinh trong nghiên cứu đều an toàn khi sử dụng. Tiến hành phỏng vấn tất cả các bệnh nhân và nhân viên y tế tham gia trong quá trình nghiên cứu (bảng 3.21). Chúng tôi nhận được kết quả tốt không có trường hợp nào có biểu hiện nổi mẫn, ngứa, nôn, tiêu chảy, không gây đau, sưng, nề tại chỗ tiêm, không ảnh hưởng đến vận động cho con bú. 54
  61. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 1. Kết luận Qua nghiên cứu trên 198 bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, trong đó có 145 bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật và 53 bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật từ 01/8/2011 - 30/6/2012. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1.1 Đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai - Bệnh nhân đều ở độ tuổi sinh đẻ từ 20 - 29 chiếm 71,2%. - Tỉ lệ sinh con lần một (45,4%) và sinh con lần hai (49,5%), không có sự chênh lệch nhiều. - Thai chủ yếu đủ tháng từ 38 - 40 tuần chiếm 77,8%. - Chỉ định phẫu thuật lấy thai do thai (36,4%) và do vết mổ đẻ cũ (30,3%) chiếm tỉ lệ cao hơn các nguyên nhân khác, do đường sinh dục chiếm tỉ lệ rất nhỏ 4,0%. - Thời gian chuyển dạ trước phẫu thuật trong khoảng từ 0 đến hơn 10 giờ, trong đó < 3 giờ chiếm đa số (60,6%). - Thời gian vỡ ối trước phẫu thuật trong khoảng 0 đến 10 giờ, trong đó các trường hợp chưa vỡ ối chiếm đa số (51,5%) và số trường hợp có thời gian vỡ ối 10 - 12 giờ là thấp nhất chỉ chiếm 4,1%. - Thời gian thực hiện phẫu thuật tập trung khoảng từ 30 - 40 phút. - Thời gian điều trị sau phẫu thuật đều chủ yếu từ 6 - 7 ngày. 1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu - 100% các trường hợp có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật hoặc ngay cả chỉ có nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật cũng đều được chỉ định kháng sinh. - Kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật khá thống nhất: 100% các trường hợp có nhiễm khuẩn thực sự được kê đơn C3G (Cefotaxim) đường 55
  62. tiêm và nếu chỉ có nguy cơ nhiễm khuẩn 100% các trường hợp chỉ dùng C2G (Cefaclor) đường uống. - Thời gian điều trị bằng kháng sinh trước phẫu thuật đa số chỉ 01 ngày chiếm 81,1%. - Kháng sinh được lựa chọn trong phẫu thuật chủ yếu là nhóm C2G, C3G và có sự khác biệt trên từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - 100% các trường hợp không có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh sau kẹp rốn. - 100% các trường hợp có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh trước kẹp rốn. - Việc lựa chọn kháng sinh sau phẫu thuật ở cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu không có sự thay đổi so với trong phẫu thuật. - Số bệnh nhân không đổi phác đồ chiếm đa số ở cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (88,7% - 96,6%). - Thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân sau phẫu thuật ở cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu đa số từ 06 - 07 ngày (86,8% - 98,6%). - Tỉ lệ sốt ≥ 380C sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật cao hơn (11,3%), ở nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật (3,5%). - Sau phẫu thuật đa số tình trạng vết mổ của cả hai nhóm bệnh nhân được khảo sát đều tốt, khô sạch, không có mủ, không chảy nước. - Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật cao hơn (7,8%), ở nhóm bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật (1,4%). - Không có trường hợp nào có biểu hiện nổi mẫn, ngứa, nôn, tiêu chảy, tai biến tại chỗ tiêm cũng như toàn thân trong thời gian sử dụng kháng sinh. 56
  63. 2. Đề xuất - Bệnh viện nên có thêm những đề tài nghiên cứu sâu hơn, rộng hơn về sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân không có NK trước phẫu thuật và kháng sinh điều trị các trường hợp có nguy cơ NK và NK trước phẫu thuật, lựa chọn kháng sinh hợp lý và liều dùng theo khuyến cáo mà các bệnh viện đã áp dụng (bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội) giải quyết vấn đề sử dụng kháng sinh “an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế”. - Tăng cường thông tin về kháng sinh, đặc biệt là tình hình kháng kháng sinh, một vấn đề luôn biến động. - Tăng cường vệ sinh vô khuẩn phòng mổ, chăm sóc người bệnh toàn diện góp phần nâng cao chất lượng điều trị với hy vọng sẽ giảm bớt chi phí và ngày điều trị cho người bệnh sau phẫu thuật. 57
  64. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương I 3 TỔNG QUAN 3 1.1 Phân loại phẫu thuật 3 1.1.1 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 3 1.1.2 Các phẫu thuật lấy thai 4 1.1.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 4 1.1.4 Các nguyên tắc chung lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẫn sau phẫu thuật 5 1.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 8 1.2 Kháng sinh 9 1.2.1 Phân loại và cơ chế tác động của kháng sinh 9 1.2.2 Một số thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu [23] 9 Chương II 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu 20 2.2.2 Xử lý số liệu 21 2.3 Cách theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu 21 2.3.1 Theo dõi bệnh nhân 21 2.3.2 Đánh giá kết quả 22 2.4 Nội dung nghiên cứu 23 2.4.1 Khảo sát đặc điểm các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. 23 2.4.2 Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu 23 Chương III 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24 3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi 24 3.1.2 Khảo sát về lần sinh con trong mẫu nghiên cứu 24 3.1.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai 25 3.1.4 Các chỉ định phẫu thuật lấy thai gặp trong mẫu nghiên cứu 25 3.1.5 Phân nhóm theo thời gian vỡ ối và chuyển dạ tới lúc phẫu thuật 26 58
  65. 3.1.6 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu 27 3.1.7 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật 28 3.1.8 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 29 3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu 29 3.2.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật 29 3.2.2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 31 3.2.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 33 3.3 Khảo sát hiệu quả của sử dụng kháng sinh 38 3.3.2 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 39 3.3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai 40 3.3.4 Theo dõi TDKMM và các tai biến khi sử dụng kháng sinh 41 Chương IV 43 BÀN LUẬN 43 4.1 Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 43 4.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh trên người bệnh trong mẫu nghiên cứu 46 4.2.1 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật 46 4.2.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 47 4.2.3 Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật 49 4.3 Đánh giá hiệu quả của sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu 51 4.3.1. Tỉ lệ sốt sau phẫu thuật 51 4.3.2 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 52 4.3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lấy thai 53 4.3.4 Tác dụng không mong muốn và các tai biến khi sử dụng kháng sinh 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 55 59
  66. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Phan Thị Kim Anh và cộng sự (1997). Vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1996- 1997. Công trình nghiên cứu khoa học viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1997, trang 123-127 2. Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (1997). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, 1997, trang 176- 193 3. Bộ Y tế - Cục quản lý dược - lĩnh vực ADPC - chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (2001), Một số kết quả của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh ở khu vực phía Bắc Việt Nam năm 2000, Nhà xuất bản Y học - Viện Y học LSCBNĐ, tháng 8 năm 2001 4. Bộ Y tế (1998), Tiêu chuẩn kỹ thuật bệnh viện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 5. Bộ Y tế - Cục quản lý Dược - Lĩnh vực ADPC - Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (2001), Tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, Nhà xuất bản Y học - Viện Y học LSCBNĐ, tháng 4 năm 2001. 6. Bộ Y tế (2002) – Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh và định hướng sử dụng các Cephalosporin, Chuyên luận Cefotaxim. Dược thư quốc gia Việt Nam, lần xuất bản thứ nhất, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr61-72,254-256. 7. Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo (1997). Điều dưỡng viên sản phụ khoa,Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 8. Chữ Quang Độ (2002). Góp phần nghiên cứu các hình thái lâm sàng và các yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ đẻ tại bệnh viện bà mẹ và trẻ sơ sinh. Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.
  67. 9. Nguyễn Học Hải, Nguyễn Tuyết Mai (1996). Sử dụng Unasyl trong dự phòng phẫu thuật phụ khoa, Công trình nghiên cứu khoa học Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1997 10. Lê Thị Hiếu (2002), Nghiên cứu kết quả sử dụng Cefazolin và Cefuroxim dự phòng trong phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 11. Trần Huy và Hoàng Mận (2000). Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa. Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa 2000 12. Vũ Công Khanh (1998). Tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chi định phẫu thuật lấy thai tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 1997, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội. 13. Bùi Đức Lập (1998), Nghiên cứu một số phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 14. Nguyễn Danh Linh (1995). Sơ bộ nhận xét về hiệu quả của kháng sinh Biclinocilline dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sản phụ khoa, Luận văn bác sỹ CK cấp II, trường Đại học Y Khoa Hà Nội 15. Lê Thị Tuyết Minh và cộng sự (2000), Sử dụng kháng sinh dự phòng Augmentin liều duy nhất trong một số trường hợp mổ lấy thai ít có nguy cơ nhiễm trùng. Công trình nghiên cứu khoa học Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 2001 16. Nguyễn Mạnh Nhâm (1998). Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa, Tập san Ngoại khoa, tập 28 tháng 01- 1998 17. Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Thế Minh, Trịnh Thanh Lâm (1992). Toán thống kê và tin học trong nghiên cứu Y, Sinh, Dược học, Học viện Quân y.
  68. 18. Lương Thị Ngọc Phương (1999). Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại Bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội. 19. Bùi Sương và cộng sự (1999). Nghiên cứu phương pháp kháng sinh dự phòng nhằm khống chế nhiễm khuẩn sản phụ khoa. Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 20. Trường Đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lâm sàng (2000), Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, Hà Nội, trang 171- 187. 21. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản (1999), Bài giảng Sản phụ khoa, NXB Y học, trang 90- 95, 161- 165. 22. Trường Đại học Y Hà Nội, bộ môn Ngoại (1990), Ngoại khoa I, NXB Y học Hà Nội. 23. Trường Đại học Dược Hà Nội, bộ môn Hóa dược (1997), Hóa dược II, trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 24. Trường Đại học Y- Dược Hồ Chí Minh, Bộ môn vi sinh (1997), Vi sinh học, trường Đại học Y- Dược Hồ Chí Minh. 25. Lê Anh Tuấn và cộng sự (2000). Nghiên cứu sử dụng Cefuroxim trong phẫu thuật phụ khoa sạch, Công trình nghiên cứu khoa học viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 2001. 26. Nguyễn Huy Tuấn (2002). Nghiên cứu sử dụng Cefazolin dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật lấy thai và u xơ tử cung tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội. 27. Lê Thị Kim Thanh (2003). Nghiên cứu sử dụng Cefotaxim làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội. 28. Vidal (2001), Medimedia Asia Pte. Ltd 61-61; 634-636; 290-291; 595- 597
  69. Tiếng Anh 29. Allen J.L, rampor J.F, Wheeless (1972). Use of Prophylactic antibioties for Vaginal Hysterectomie, Obstet Gynecol 1972 (39), 218 30. Altermeier a, Bruke J.F et al (1993), Definition and Classification of Surgical Patriens, Vol 1, Phidelphia, PA : JB Lipincott 31. Bayles, K.W (2000), “The bactericidal action of penicillin: New clues to an unsolved mystery”, Tren Microbiol,8, pp. 81274-81278. 32. Bruke J.F et al (1993), Identification of the Sources of Staphylococci contaminating the Surgical Would During Operation, Am. Surg. Vol 158 33. Grossman J.H, Greco T.P, Minkin M.J, Adams R.L, Hierholzen W. J, Andriole V.T (1997), Prophylatic Antibioties in Gynecologie Surgery Obstet Gynecol 1979, 40, 537 34. Guiliani. B, Periti. E; Mecacci. F (1999 Dec). Antimicrobial prophylaxis in obstetric and gynecological surgery, J- Chemother; 11(6) : 577- 580 35. Goodman & Gilman (1992), The Pharmacological Basic of Therapeutics. 8th edition, Vol2, Mc. Graw- hill.1992, 1018- 1042 36. Haynshi H, Yaginuma Y, Yamashita T, Morizaki A, Isiya T, Ktou Y, Ihikawa M (2000), Perioperative randomized study of antibiotic, prophylaxis for nonlaparotomy surgery in being conditions, Chemotherapy, 265- 278 37. Henry F. Chambers (2006), “General Principles of Antinmỉcobial Therapy”, Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11 th E dition, McGrow – Hill’s acess medicine. 38. Holman J.F, Megwwn J.E, Thompson J.D (1978), Perioperative Antibioties in Major elective Gylecologie Surgery, South Med 1978, 71- 417 39. Kaiser. A. B et al (1986), Antimicrobial Prophylaxis in Surgery New England Journal of Medicine vol 315
  70. 40. Martin C et al (1994), Antimicrobial Prophylaxis in Surgery General Conceptions and Clinical guidelines Infect. Control Hospital Epidemiol 41. Mickal A, Curol D, Lewis C(1980). Cefaxotin Sodium Double Blind Vaginal Hysteretomy Prophylaxis in Premenoposal Patients, Obstet Gynecol, 56- 222 42. Polk B.F, Shapiro M, Goldstein P (1980), Randomised Clinical Trial of Perioperative Cefazolin in Preveting Injection after Hysterectomy Lancet 1980- 1, 437 43. Richard L, Simmon, Richard J. Howard. (1996). Surgical Infections Disease. Appleton - Cetury- Crafts. 1996.473- 486 44. Stephanos g. et. Al (1989). Antimicrobial prophylaxis in Surgery ROCHE
  71. PHIẾU KHẢO SÁT THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Khoa điều trị: Số bệnh án: Ngày vào viện: Ngày ra viện: Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Cân nặng: Chiều cao: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Lý do vào viện: Tình trạng bệnh lý kèm theo (nếu có): Triệu chứng lâm sàng (tình trạng ối): Triệu chứng cận lâm sàng (Bạch cầu): Thuộc loại phẫu thuật: + Kháng sinh điều trị trước phẫu thuật: Kháng sinh Liều dùng/ lần Lần/ ngày Số ngày + Kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật: Thời điểm dùng Liều Số Đường Tên kháng sinh Trước Sau rạch dùng/lần lượng dùng rạch dao dao
  72. + Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật: Liều Tên kháng sinh Lần/ ngày Số ngày dùng dùng/lần + Diễn biến nhiệt độ bệnh nhân sau phẫu thuật: Nhiệt độ 24 giờ 48 giờ 72 giờ >72 giờ 390C + Tình trạng vết mổ sau phẩu thuật: Ngày sau phẫu thuật Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra thứ thứ thứ thứ thứ thứ viện hai ba bốn năm sáu bảy Tình trạng vết mổ Khô sạch Có mủ Chảy nước - Tai biến khi dùng kháng sinh: - Kết quả điều trị:
  73. Thay Nhiễm khuẩn vết Bổ sung Phẫu Chuyển Ra khỏi kháng mổ kháng sinh thuật lại viện viện sinh Bác sỹ phẫu thuật Người tiêm kháng sinh Bác sỹ điều trị