Khóa luận Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH.2014.Y Người hướng dẫn : PGS. TS NGUYỄN VĂN SƠN Hà Nội – 2020
3. LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chị đang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để em thu thập số liệu cho nghiên cứu này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt 6 năm theo học tại trường. Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm Sinh viên Đào Thị Quỳnh Dương
4. LỜI CAM ĐOAN Em là Đào Thị Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Văn Sơn. 2. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1 Định nghĩa 3 1.2 Cơ chế tổn thương 3 1.2.1 Cơ chế trực tiếp 3 1.2.2. Cơ chế gián tiếp 3 1.2.3. Cơ chế sức ép 3 1.3. Cơ sở giải phẫu 3 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý 5 1.5. Triệu chứng và chẩn đoán 6 1.5.1. Hội chứng chảy máu trong 6 1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc 6 1.5.3. Cận lâm sàng 6 1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 7 1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị 7 1.6.2. Siêu âm 7 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner 8 1.6.4. Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) 9 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) 9 1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 9 1.7.1. Dịch trong ổ bụng 9 1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc 10 1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc 11 1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc 11 1.8 Phân độ chấn thương 13 1.8.1. Chấn thương gan 13
6. 1.8.2. Chấn thương lách 14 1.8.3. Chấn thương thận 15 1.8.4. Chấn thương tụy 15 1.9. Điều trị 16 1.9.1. Nguyên tắc điều trị 16 1.9.2. Xử trí các tình trạng cấp cứu 16 1.9.3. Điều trị đặc hiệu 16 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu 17 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17 2.3. Phương pháp nghiên cứu 17 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 19 2.5. Xử lý và phân tích số liệu 19 2.6. Sai số và cách khống chế sai số 19 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 19 2.8. Hạn chế của nghiên cứu 19 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20 3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện 22 3.3. Thăm khám lúc vào viện 23 3.4. Xét nghiệm 25 3.5. Chẩn đoán hình ảnh 28 3.6. Kết quả điều trị 32 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 34 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 4.2. Tình trạng BN khi vào viện 35 4.3. Điều trị 46
7. CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 48 5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 48 5.2. Đặc điểm hình ảnh 48
8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 13 Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 14 Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 15 Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 15 Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc 20 Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính. 21 Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp. 21 Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật 22 Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu 22 Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 23 Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng 23 Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể 24 Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo 24 Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 25 Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận 26 Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN chụp CT) 26 Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh 28 Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị 28 Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm 29 Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm 30 Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng 30 Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng 31 Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) 32 Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị 33 Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị 33 Bảng 4.2.1: Đánh giáứ m c độ thiếu máu theo ATLS 37
9. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) 4 Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị 7 Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng 9 Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng 10 Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu 10 Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột 11 Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan 11 Hình 1.8: Tụ máu nhu mô 11 Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan 12 Hình 1.10: Tổn thương mạch máu 12 Hình 2.1. Sơ ồđ thiết kế nghiên cứu 18 Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT 27 Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT 27
10. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. AAST: American Association For The Surgery Of Trauma (Hiệp hội Phẫu thuật viên chấn thương Hoa Kỳ) 2. ATLS: Advanced Trauma Life Support (Hồi sức chấn thương tích cực) 3. BN: Bệnh nhân 4. BLXH: Bạo lực xã hội 5. BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính 6. CLVT: Cắt lớp vi tính 7. CUPM: Cảm ứng phúc mạc 8. CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) 9. ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng) 10. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập trung trong chấn thương) 11. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase 12. GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase 13. HCT: Hematocrit 14. Hb: Hemoglobin 15. HSSV: Học sinh sinh viên 16. MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) 17. LDVV: Lý do vào viện 18. LĐCT: Lao động chân tay 19. LĐTO: Lao động trí óc 20. PUTB: Phản ứng thành bụng 21. TNGT: Tai nạn giao thông 22. TNLĐ: Tai nạn lao động 23. TNSH: Tai nạn sinh hoạt
11. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, sự phát triển nhanh của kinh tế, xã hội kéo theo sự đô thị hóa, phát triển nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn. Tuy nhiên, ngoài những lợi ích thì công nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi ro cho con người, trong đó phải kể đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh mạng của hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người thương tật [35]. Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tốc, năng lượng cao như phương tiện giao thông hiện đại hay do hỏa khí. Sự tàn phá của nguồn năng lượng này có thể mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Chấn thương có thể gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vị trí của cơ thể. Bụng là nơi rất dễ bị tổn thương, chiếm 8-10% số tai nạn nói chung [3]. Do thành bụng mỏng, không có xương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỗng cũng như mạch máu, thần kinh. Các tạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố định chủ yếu bởi các dây chằng, mạc treo. Do đó, những tác động qua thành bụng có thể gây giằng xé, vỡ các tạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng. Mỗi loại tổn thương có tiến triển, nguy cơ riêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe Tử vong do chấn thương bụng kín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10]. Để có thể lường trước diễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổn thương trong ổ bụng. Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi mắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm sàng chỉ giúp bác sĩ định hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nào tổn thương, mức độ như thế nào. Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương, cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnh nhân không giống nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực thì việc chẩn đoán càng khó khăn hơn. Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếp vào cơ thể bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đáng có và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong những gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra. 1
12. Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài:“NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E” với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. 2. Nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. 2
13. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cảnhữngtổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông với môi trường bên ngoài [5,8]. 1.2 Cơ chế tổn thương 1.2.1 Cơ chế trực tiếp Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyên vẹn độ lớn. Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng. Các tạng bị đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng khi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiểu). 1.2.2. Cơ chế gián tiếp Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng. Chẳng hạn khi di chuyển bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thể cũng sẽ di chuyển với tốc độ nhất định. Mặt khác, chúng có khổilượng, mật độ khác nhau nên có quán tính khác nhau. Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếp tục di chuyển với tốc độ của riêng chúng. Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữa các tạng với phương tiện cố định chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vị trí tiếp giáp giữa vị trí cố định và vị trí diđộng gây đụng dập, rách, đứt thành ruột. 1.2.3. Cơ chế sức ép Đây là cơ chế đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng. Nhu mô tạng bị tác độngcả trung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7]. Trên thực tế, các tai nạn có thể phối hợp các cơ chế tổn thương. Ngoài racó thể kể đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườn thấp đâm vào gan, lách. 1.3. Cơ sở giải phẫu 3
14. A B Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37] Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông. Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúc mạc thành và phúc mạng tạng tươngứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ, xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớn nên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biểu hiệncũng giống hội chứng chảy máu trong. Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]: - Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưng dày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, gan hay mạch máu nằm sát cột sống. - Phía trên: là vòm hoành 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu bị vỡ sẽ gây thoát vị hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn ép các cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn. - Phía dưới: là vùng tiểu khung cócấu trúc vững chắc nên thường những chấn thương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và các tạng. Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dịch tụ trong ổ bụng khi tổn thương. - Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra sau mà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bịtổn thương. 4
15. Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn là động mạch vị trái cấp máu cho mộtphần thực quản và dạ dày; động mạch gan chung chia các nhánh vị phải, vị-tá tràng, tá tụy trên dưới, vị-mạc nối phải cấp máu cho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấp máu cho lách, tụy, dạ dày. Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường có vòng nối với nhau. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy,ruột non, 2/3 phải đại tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần còn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do độngmạchtrực tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong cấp máu. Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cung mạch tiếp nối nhau. Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủ dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để đưa về gan. Tĩnh mạch từphần dưới trực tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12]. 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng, dập nát cân cơ thành bụng có thể gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5]. Tụ máu thành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thương trong ổ bụng, thậm chí có thể gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3]. Tổn thương tạng: - Tạng đặc: lách, gan, thận, :tụy tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụng dập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng. Tổn thương cuống mạch, đường bài xuất của tạng (đường mật, ống tụy, đài bể thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạng rỗng. - Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang cóthể chỉ đụng dập thành ruột hay thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng. - Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếu máu phần tạng tương ứng. Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thể hình thành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch tới 75% [3]. - Vỡ cơ hoành gây thoát vị hoành [5]. - Cơ quan sinh dục. - Tổn thương phối hợp. 5
16. Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổn thương tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụng. 1.5. Triệu chứng và chẩn đoán Hỏi bệnh sử rất quan trọng để biết cơ chế tai nạn, thời điểm tai nạn, tiềnsử bệnh tật của bệnh nhân, Khám bệnh: khu trú tổn thương bụng và các cơ quan khác. Tương ứng với tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng trong ổ bụng sẽ xuất hiện 2 hội chứng chính là hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội chứng viêm phúc mạc [8]. 1.5.1. Hội chứng chảy máu trong a. Toàn thân: Sốc giảm thể tích nếu mất máu nhiều. b. Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở. c. Thực thể Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu. Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần. Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+). Gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau. d. Dấu hiệukhác Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O). Nước tiểu ít (bình thường 40-60ml/h). Đối với chấn thương thận, bàng quang có thể thấykhối máu tụ vùng thắt lưng, hạ vị. Bệnh nhân tiểu ra máu. Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phải kiểm tra bàng quang có bị vỡ không [9]. 1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc a. Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế muộn. b. Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ. c. Thực thể: Bụng chướng đều toàn bộ. Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng. Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan. Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau. 1.5.3. Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: - Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓. 6
17. - Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trung tính. Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổnthương các tạng, mức độ máu trongổ bụng. Trước đây chỉ nội soi để chẩn đoán nhưng hiện nay có thể xử trí thương tổn. Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9]. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợpkhó: siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang. Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ cáctạng và tình trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng. 1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng haysau phúc mạc không? Tiếp đếnlà tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống, chỉ chụp khi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng để khí dồn lên cao dưới vòm hoành, đặc biệt với BN chấn thương cột sống, gãy xương sườn tràn máu - tràn khí màng phổi hay rối loạn tri giác. Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giá khí tự do trong ổ bụng. A B Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị A: Vỡ cơ hoành (P) [30] B: Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp tim phổi thẳng[13] 1.6.2. Siêu âm Siêu âm được chỉ định rộng rãi trong chấn thương bụng, là kỹ thuật không xâm lấn, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu, 7
18. khi huyết động không ổn định hay cả khi BN rối loạn tri giác. Do vậy, sử dụng siêu âm để theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị mang lại nhiều thuận tiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá trị cao. Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc nhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương. Đối với đánh giá tổn thương ống tiêu hóa, siêu âm có giá trị thấp [11,26], ngoài ra còn hạn chế bởi trình độ của người siêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, tràn khí dướia, d tổn thương thành bụng [34]. Siêu âm Doppler ít có giá trị chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưng lại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận. FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệm về siêu âm tập trung trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với có máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài timhay không. FAST có thể phát hiện lượng dịch từ 30 - 70ml [1]. 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner Phân loại tổn thương chính xác quyết định hướng điều trị cho BN mà nếu chỉ dựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bị hay siêu âm chưa thể chẩn đoán được ứcm độ tổn thương. Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lại những bước tiến vượt bậc đối với nền y học. CT scanner trả lời câu hỏi có dịch ổ bụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dịch tiêu hóa, dịch máu, dịch tiết khí trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc. Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất nước tiểu biểu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổn thương giải phẫu bệnh đại thể. Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương để có cáchxử trí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triển tổn thương. Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúp phát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động để quyết định nút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn thương sau khi đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch [33]. Tuy vậy, CT cũng có những nhược điểm nhất định. Bản chất chụp CT cũng sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng được với phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thể gây tai biến cho như sốc phản vệ do phản ứng quá mẫn(dù tiếp xúc với một lượng nhỏ dị nguyên) biểu hiện ở nhiều thể khác nhau [27]. Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiều bình diện tại vị trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷtrọng với nhu mô lành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các 8
19. cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnh nhân không ổn định (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg). Do đó, ta không nên quá phụ thuộc vào phương pháp này để chẩn đoán tổn thương. 1.6.4. Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP) Chỉ định chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đường mật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạo quan nội soi để sửa chữa tổn thương [3]. ERCP không làm được khi có tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác. Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng[13] Hạn chế của ERCP là cần hỗ trợ của gâymê - hồi sức và yêu cầu kinh nghiệm người nội soi tiêu hóa. 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụp lâu, không cho phép mang thiết bị hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, không phù hợp với BN nặng và giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít áp dụng với chấn thương bụng. Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụykhi nghi ngờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần của ống mật và ống tụy mà ERCP không thấy [37]. 1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 1.7.1. Dịch trong ổ bụng 9
20. Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng [10] A: Dịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng tự nhiên trên CT. B: Dịch máu quanh gan trên siêu âm. C:Dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải. D: Dịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT Thể tích dịch được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dịch. Số lượngít 100-200ml nếu một khoang có dịch; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang có dịch; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dịch. 1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc Hình ảnh trên CLVT biểu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độ đặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%. Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu [10] 10
21. 1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc Đây là dấu hiệu để đưa ra chỉ định mổ cấp cứu tìm vị trí thủng tạng rỗng. Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột [9] 1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc Các dấu hiệu này phát hiện trên siêu âm và CLVT: - Tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma). Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan [10] - Đụng dập nhu mô (parenchymal contusion). - Tụ máu trong nhu mô (intraparenchymal hematoma). Hình 1.8: Tụ máu nhu mô[10] A: Tụ máu nhu mô gan trên siêu âm B: Trước tiêm thuốc cản quangvùng tụ máu tăng tỷ trọng tự nhiên C: Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng 11
22. - Rách nhu mô (laceration). Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan [10] A, B: Đường vỡ lách sâu vào trong nhu mô và mất liên tục bờ lách, dịch quanh lách. C: Các đường vỡ trung tâm nhu mô gan - Tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chẩn đoán bằng chụp mạch hoặc chụp CLVT giúp đưa ra chỉ định nút mạch hay không. Trên phim CT-scanner tổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên của khối máu tụ cạnh mạch máu (máu tụ cảnh giới). Sau tiêm cản quang, thuốc thoát ra quanh mạch máu cho thấy máu đang chảy. Nhu mô xung quanh giảm tỉ trọng do mất cấp máu hoặc đụng dập. Hình 1.10: Tổn thương mạch máu [10] A:Trước tiêm thuốc cản quang B: Sau khi tiêm thuốc cản quang, thuốc thoát khỏi lòng mạch, nhu mô mất cấp máu giảm tỷ trọng trước và sau tiêm. 12
23. 1.8 Phân độ chấn thương 1.8.1. Chấn thương gan Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 Độ Thương Mô tả tổn I Tụ máu Tụ máu dưới bao 50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu mô đường kính > 10cm Rách Rách bao gan và nhu mô chiều sâu > 3cm IV Tụ máu Vỡ khối máu tụ trung tâm Rách Vỡ 25 - 75% thùy gan hay từ 1 - 3 hạ phân thùy gan V Rách Vỡ > 75% thùy gan hay > 3 hạ phân thùy Mạch máu Tổn thương các mạch máu quanh gan (TM chủ, TM cửa, TM gan) VI Mạch máu Đứt cuống gan 13
24. 1.8.2. Chấn thương lách Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 Độ Thương Mô tả tổn I Tụ máu Tụ máu dưới bao 50% diện tích, tụ máu trong nhu mô đường kính > 5cm hoặc tụ máu dưới bao vỡ Rách Rách nhu mô > 3cm chiều sâu hoặc tổn thương mạch máu bè IV Tụ máu Vỡ khối máu tụ trong nhu mô Rách Vỡ phân thùy lách hoặc đứt mạch máu chi phối > 25% lách V Rách Vỡ átn lách Tụ máu Đứt cuống lách 14
25. 1.8.3. Chấn thương thận Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 Độ Thương tổn Mô tả I Đụng dập Đái máu vi thể/ đại thể + dấu hiệu hình thái bình thường Tụ máu Dưới bao, không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô II Tụ máu Tụ máu quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc Rách Rách nhu mô sâu 1cm, không vỡ vào đường bài xuất hoặc nước tiểu không thoát ra ngoài IV Rách Rách nhu mô xuyên qua vỏ, tủy vào đường bài xuất Mạch máu Tổn thương động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận có chảy máu V Rách Thận vỡ nhiều mảnh Mạch Đứt cuống mạch ( thận không bắt thuốc sau tiêm) 1.8.4. Chấn thương tụy Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 Độ Thương tổn Mô tả I Tụ máu Dập tụy nhỏ không kèm tổn thương ống tụy Rách Rách nông không tổn thương ống tụy II Tụ máu Dập tụy lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô Rách Rách lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô III Rách Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy xa IV Rách Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy gần (bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên) V Rách Vỡ khối tá tụy 15
26. 1.9. Điều trị 1.9.1. Nguyên tắc điều trị - Hồi sức cấp cứu. - Điều trị đặc hiệu theo thương tổn. 1.9.2. Xử trí các tình trạng cấp cứu - Theo nguyên tắc xử trí ABCDE - Có thể tiến hành hồi sức ngay tại nhà mổ trong trường hợp chảy máu nặng bằng truyền các loại dịch thay thế NaCl 0,9% hay Ringerlactat, dịch cao phân tử, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh; thở Oxy hỗ trợ; đặt nội khí quản; đặt sonde dạ dày; sonde tiểu; kháng sinh dự phòng. 1.9.3. Điều trị cđặ hiệu ❖ Chỉ định phẫu thuật: - Hội chứng chảy máu trong ổ bụng có sốc mất máu. - Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. ❖ Theo dõi: - Vỡ tạng đặcức m độ nhẹ có thể theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và triệu chướng bụng của bệnh nhân. Khi thấy biểu hiện mấtmáu tăng dần phải điều trị phẫu thuật. Sử dụng siêu âm và chụp CLVT để theo dõi là phương pháp hiệu quả cao. - Trường hợp tụ máu dưới bao tạng cần theo dõi nhiều ngày tránh nguy cơ chảy máu thì 2. Trường hợp đụng dập tạng rỗng nhưng chưa thủng hẳn cũng cần theo dõi vì có thể bị hoại tửdần gây viêm phúc mạc muộn. 16
27. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu ❖ Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả bệnh nhân được điều trị tại Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện E, không giới hạn tuổi, đượcchẩ n đoán xác định chấn thương bụng kín dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. ❖ Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin. Bệnh nhân có bệnh phối hợp ảnh hưởng miễn dịch và chức năng đông máu: HIV, xơ gan, hemophilia, giảm tiểu cầu tiên phát, 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E. Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 - 31/12/2019 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu. - Chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương bụng kín tại bệnh viện E. - Các biến số nghiên cứu: thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, lý do vào viện. Sơ cứu, điều trị, can thiệp trước khi vào viện. Lâm sàng: khám và đánh giá toàn trạng, triệu chứng hướng tới chấn thương bụng, chấn thương cơ quan khác kèm theo. Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp Xquang bụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu chức năng gan, thận. Phương pháp điều trị: bảo tồn, thủ thuật, phẫu thuật, phẫu thuật sau điều trị bảo tồn thất bại. Thời gian nằm viện. Tình trạng ra viện: ổn định, chết, chuyển viện. 17
28. Chấn thương bụng kín Huyết động ổn Sốc không đáp ứng hồi sức/ Viêm phúc mạc rõ Siêu âm Xquang/ Siêu âm/ Tại giường CT ổ b ụ ng Có dịch ổ bụng Lâm sàng Vỡ tạng đặc Vỡ tạng rỗng Mổ Theo dõi Huyết động không ổn Nội soi ổ bụng thăm dò Hình 2.1. Sơ ồđ thiết kế nghiên cứu 18
29. 2.4. Phương pháp thu thập số liệu Dựa trên mẫu hồ sơ bệnh án chấn thương bụng (mã ICD S36) được lưu giữ tại Bệnh viện E để thu thập những thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Điều tra viên: Đào Thị Quỳnh Dương- sinh viên K59 Y đa khoa- Khoa Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội. Công tác thu thập số liệu sẽ thực hiện trong tháng 9/2019 đến hết tháng 12/2019, ngay sau khi đề cương nghiên cứu được thông qua cùng với sự chấp thuận cho tiến hành nghiên cứu. 2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 20. 2.6. Sai số và cách khống chế sai số • Sai số có thể gặp: Việc thu thập thông tin chủ yếu thông qua bệnh án có sẵn và dựa vào bệnhán nghiên cứu được tự thiết kế, nên cóthể không đồng nhất thông tin giữa bệnh án tại Bệnh viện và bệnh án nghiên cứu. Sai số trong quá trình nhập liệu. • Cách khắc phục: Trong quá tình nhập số liệu, bộ số liệu được nhập lại 10% số phiếunhằm kiểm tra thông tin nhập một cách kỹ lưỡng nhất, hạn chế sai số một cách tối đa. Trong quá trình điều tra, giảm thiểu sai số bằng cách xin ý kiến chuyên gia về mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu. Thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Trung thực trong xử lý số liệu. Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo. 2.8. Hạn chế của nghiên cứu Nghiên cứu viên chưa có kinh nghiệm trong việc thu thập số liệu và phân tích kết quả. Số lượng mẫu hạn chế nên ít có ý nghĩa thống kê. 19
30. CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sau khi xử lý số liệu thu được trên 55 BN, kết quả thu được như sau: 3.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Giới tính Nam 44 80,0 Nữ 11 20,0 Tuổi < 18 6 10,9 18 - 40 32 58,2 40 - 55 7 12,7 ≥ 55 10 18,2 Nghề nghiệp LĐCT 23 41,8 LĐTO 17 30,9 HSSV 9 16,4 Hưu trí 6 10,9 LDVV TNGT 32 58,2 TNLĐ 8 14,5 TNSH 9 16,4 BLXH 6 10,9 Nhận xét: - Tỷ lệ giới tính nam/nữ = 4/1. - Tuổi thấp nhất: 10 chiếm 1,8%, cao nhất: 76 chiếm 1,8%, tuổi trung bình: 35,73 ± 17,08. Đa số các BN thuộc nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm 58,2%. - LĐCT chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,8%, nhóm hưu trí thấp nhất là 10,9%. 20
31. Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính. Giới tính Nam Nữ N % n % TNGT 25 78.1 7 21.9 TNLĐ 8 100 0 0.0 LDVV TNSH 5 55.6 4 44.4 BLXH 6 100 0 0.0 Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp. Nghề nghiệp LĐCT LĐTO HSSV Hưu trí n % N % n % N % TNGT 11 34.4 14 43.8 5 15.6 2 6.2 TNLĐ 8 100 0 0.0 0 0.0 0 0.0 LDVV TNSH 2 22.2 1 11.1 3 33.3 3 33.3 BLXH 2 33.3 2 33.3 1 16.7 1 16.7 Nhận xét: TNGT gặp nhiều nhất chiếm 58,2% và gặp ở mọi đối tượng. Tỷ lệ TNLĐ và TNSH tương ứng với 14,5% và 16,4%. Chỉ gặp TNLĐ ở nam và là nhóm LĐCT. BLXH chiếm 10,9% chỉ gặp ở nam ở cả bốn nhóm ngành nghề. 21
32. Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Khỏe mạnh 50 90,9 Tăng huyết áp 1 1,8 Bệnh lý tim 2 3,6 Đái tháo đường 2 3,6 Suy thận 0 0,0 Mổ cũ 1 1,8 Nhận xét: 90,9% BN tiền sử khỏe mạnh. Bệnh tim, đái tháo đường chiếm 3,6% BN, tăng huyết áp 1,8%, suy thận 0,0% mổ cũ 1,8%. 3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu Sơ cứu/ Điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thở Oxy 3 5,5 Truyền dịch 8 14,5 Truyền máu 0 0,0 Thủ thuật 5 9,1 Phẫu thuật 1 1,8 Không 45 81,8 Nhận xét: 81,8% BN chưa xử trí gì. 5,5% BN được thở Oxy, 14,5% truyền dịch, 9,1% can thiệp thủ thuật và 1,8% đã trải qua phẫu thuật. 22
33. Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn Thông số Số Tỷ lệ Thông số Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) (n) (n) Glasgow Tỉnh táo 51 92,7 Mạch 120- 140 1 1,8 Kích thích 3 5,5 100- 120 lần/ phút 14 25,5 Mê 1 1,8 90/60mmHg 51 92,7 Nhiệt độ ≥ 37,5°C 5 9,1 < 37,5°C 50 90,9 Nhận xét: BN hôn mê 1,8%, BN tỉnh táo 92,7%. BN mạch 120-140lần/ phút 1,8%, cao nhất là < 100 lần/phút 72,7%. BN hạ huyết áp ≤ 90/60mmHg chiếm 7,3% còn lại 92,7% BN bình thường. BN thở nhanh 20-10 lần/ phút chiếm 14,5%. BN sốt ≥ 37,5° chiếm 9,1%, 90,9% BN bình thường. 3.3. Thăm khám lúc vào viện Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng Cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau bụng 47 85,5 Nôn 4 7,3 Buồn nôn 9 16,4 Bí trung đại tiện 7 12,7 Đái máu 6 10,9 23
34. Nhận xét: Đau bụng thường gặp nhất chiếm 85,5%, nôn ít gặp nhất (7,3%). Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Tổn thương thành bụng Xây sát da bụng 18 32,7 Tụ máu, bầm tím 9 16,4 Rách da bụng 2 3,6 Không 31 56,4 Khám bụng Bụng chướng 37 67,3 Bụng mềm 16 29,1 PUTB 37 67,3 CUPM 9 16,4 Co cứng 5 9,1 Nhận xét: 56,4% không có tổn thương trên thành bụng, 32,7% BN có tổn thương xây sát da bụng hay gặp nhất. Bụng chướng và PUTB gặp nhiều nhất với tỷ lệ 67,3%. 16,4% BN có CUPM và 9,1% có co cứng thành bụng. Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo Cơ quan Số lượng Tỷ lệ Cơ quan Số lượng Tỷ lệ (n) (%) (n) (%) Sọ não 1 1,8 Cột sống 4 7,3 Hàm mặt 3 5,5 Khung chậu 3 5,5 Ngực 14 25,5 Chi 3 5,5 Không 35 63,6 24
35. Nhận xét: 36,4% BN có chấn thương cơ quan khác đi kèm nhiều nhất là ngực chiếm 25,5%, sọ não chỉ chiếm 1,8%. 63,6% BN chấn thương bụng đơn thuần. 3.4. Xét nghiệm Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Chỉ số n % Chỉ số N % Hồng ≥ 4×1012 46 83,6 HCT 0,4- 0,53 21 38,2 cầu 3- 4×1012 7 12,7 0,35- 0,4 15 27,3 (T/L) 2,5- 3×1012 2 3,6 0,3- 0,35 17 30,9 20×109 13 23,6 BCTT ≥ 75% 20 36,4 4x1012, chỉ 3,6% BN hồng cầu thấp nhất trong khoảng 2,5- 3x1012. 58,2% BN có nồng độ Hb > 120 g/L, chỉ 1,8% BN giảm Hb 20×109. 63,6% BN tăng chủ yếu BCTT. 25
36. Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Creatinin Bình thường 52 94,5 (mmol/L) Nguy cơ 2 3,6 Tổn thương 1 1,8 Suy thận 0 0,0 Ure (mmol/L) < 8 45 81,8 8-15 10 18,2 Nhận xét: Nồng độ creatinin: 94,5% BN bình thường, 3,6% BN ở ngưỡng nguy cơ, 1,8% BN ở ngưỡng tổn thương thận cấp. Nồng độ ure: 81,8% BN bình thường, 18,2% BN tăng trong 8 - 15mmol/L. Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN chụp CT) Phân độ vỡ thận Tổng Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 5 vỡ Bình 37 1 3 4 1 46 thường Creatinin Nguy cơ 2 0 0 0 0 2 Tổn thương 0 1 0 0 0 1 Tổng 39 2 3 4 1 49 Nhận xét: 09 BN tổn thương thận không tăng nồng độ creatinin máu, 02 BN tăng creatinin ngưỡng nguy cơ không có vỡ thận. 26
37. Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT Nhận xét: Số BN có tăng men GOT/ GPT trong giới hạn bình thường là 56,3/ 50,9%. Men GOT/ GPT tăng cao nhất ngưỡng 1953,6/ 2814,9 U/L chiếm 1,8- 3,6%. Hầu hết BN tăng men gan trong khoảng dưới 400 U/L. 27
38. 3.5. Chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh Kỹ thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Xquang bụng không 01 lần 22 40,0 chuẩn bị ≥ 02 lần 1 1,8 Siêu âm ổ bụng 01 lần 55 100 ≥ 02 lần 37 67,3 Chụp CT ổ bụng 01 lần 46 83,6 tiêm cản quang ≥ 02 lần 7 12,7 Chụp CT ổ bụng không 01 lần 3 5,5 tiêm cản quang ≥ 02 lần 0 0,0 Nhận xét: Siêu âm phổ biến nhất chiếm 100% BN mới vào viện và 67,3% BN được siêu âm lần 2 trở đi. 89,1% BN chụp CT khi mới vào viện, chỉ 12,7% chụp CT lần thứ 2. Xquang được chỉ định ít nhất, chỉ 40,0% BN. Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị Lần 1 n % Lần 2 n % Tổng 22 100 Tổng 1 100 Bình thường 16 72,7 Bình thường 1 100 Liềm hơi 2 9,0 Liềm hơi 0 0,0 Quai ruột giãn 3 13,6 Quai ruột giãn 0 0,0 Gãy xương sườn 1 4,5 Gãy xương sườn 0 0,0 thấp thấp Nhận xét: Trong 40,0% BN được chụp bụng không chuẩn bị có 72,7% kết quả bình thường, liềm hơi 9,0%. Bảng 3.5.3. Các tạng tổn thương phát hiện được trên siêu âm 28
39. Tạng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (n1 = 55) (%) (n2 = 37) (%) Gan 15 27,3 13 35,1 Lách 10 18,2 11 29,7 Thận 8 14,5 3 8,1 Tụy 1 1,8 0 0,0 Bàng quang 1 1,8 0 0,0 Dịch ổ bụng 33 60,0 23 62,2 Tổn thương tạng 35 63,6 27 73,0 Nhận xét: Siêu âm lần 1 gan vỡ nhiều nhất (27,3%), bàng quang (1,8%) ít nhất, dịch ổ bụng 60%. Siêu âm lần 2 gan vỡ 35,1%, bàng quang 0,0%, dịch ổ bụng 62,2%. Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm Dịch ổ bụng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (n1 = 55) (%) (n2 = 37) (%) Douglas 18 32,7 9 24,3 Khoang Morisson 17 30,9 9 24,3 Hố lách 16 29,1 10 27 Vòm hoành 8 14,5 3 8,1 Giữa quai ruột 5 9,1 4 10,8 Rãnh thành đại tràng 3 5,5 3 8,1 Dịch sau phúc mạc 3 5,5 1 2,7 Dịch màng phổi 5 9,1 5 13,5 Nhận xét: 29
40. Hay gặp nhất là túi cùng Douglass chiếm 32,7%, ít nhất là dịch sau phúc mạc và rãnh thành đại tràng 5,5%. Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm Tổn thương Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (n1 = 55) (%) (n2 = 37) (%) Đụng dập nhu mô 18 32,7 23 48,6 Tụ máu dưới bao 2 3,6 2 5,4 Tụ máu nhu mô 1 1,8 2 5,4 Đường vỡ 12 21,6 3 8,1 Máu cục bàng quang 0 0,0 1 2,7 Khí tự do 1 1,8 0 0,0 Máu tụ cơ đáy chậu 1 1,8 0 0,0 Viêm tụy 1 1,8 0 0,0 Nhận xét: Hình ảnh đụng dập nhu mô thường gặp nhất cả 2 lần siêu âm khi có vỡ tạng đặc chiếm 32,7/ 48,6%, ổ tụ máu nhu mô ít gặp nhất chiếm 1,8/ 5,4%. Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng Dấu hiệu n1=49 % n2=7 % Dịch ổ bụng 40 81,6 6 85,7 Khí tự do 2 4,1 0 0,0 Tụ máu dưới bao 14 28,6 4 57,1 Đụng dập nhu mô 30 61,2 4 57,1 Tụ máu nhu mô 6 12,2 0 0,0 Rách nhu mô 25 51,0 3 42,9 Đứt cuống, ống bài xuất 1 2,0 0 0,0 30
41. Nhận xét: Dấu hiệu gặp nhiều nhất là dịch ổ bụng ở 2 lần chụp CT chiếm 81,6/ 85,7% . Khí tự do ổ bụng gặp ở 2 BN chụp CT lần 1 chiếm 4,1%. Kết quả chụp lần 1, các dấu hiệu tổn thương tạng thường gặp nhất làhình ảnh đụng dập nhu mô (61,2%), đứt cuống, ống bài xuất ít gặp nhất (2,0%). Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng Tạng Phân I II III IV V VI Tổng Không độ Gan N 1 7 9 2 0 0 19 30 % 2,0 14,3 18,4 4,2 0,0 0,0 38,8 61,2 Lách N 0 7 6 0 0 13 36 % 0,0 14,3 12,2 0,0 0,0 26,5 73,5 Thận N 2 3 4 1 0 10 39 % 4,1 6,1 8,2 2,0 0,0 20,4 79,6 Tụy N 1 1 0 0 0 2 47 % 2,0 2,0 0,0 0,0 0,0 4,0 95,9 Bàng N 1 48 quang % 2,0 98,0 Tá N 1 48 tràng % 2,0 98,0 Tuyến N 1 48 thượng thận % 2,0 98,0 31
42. Nhận xét: Gan là tạng chấn thương nhiều nhất chiếm 38,8%, bàng quang, tá tràng và tuyến thượng thận đều gặp ít với ty lệ 2,0%. Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Vỡ gan 21 38,2 Vỡ lách 16 29,1 Vỡ thận 12 21,8 Vỡ tụy 2 3,6 Chấn thương bàng quang 2 3,6 Vỡ ruột non 7 12,7 Vỡ đại tràng 1 1,8 Tuyến thượng thận 1 1,8 Tụ máu thành bụng 1 1,8 Tụ máu cơ đáy chậu 1 1,8 Chấn thương bụng kín 1 1,8 ≥ 2 tạng Chỉ tạng đặc 8 14,5 Tạng rỗng&đặc 2 3,6 Nhận xét: Tổng số BN chấn thương tạng đặc là 44 BN (80,0%), chấn thương tạng rỗng 18,2%. 14,5% tổn thương ≥ 2 tạng đặc, 3,6% tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng. 32
43. 3.6. Kết quả điều trị Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị Phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Nội khoa 37 67,3 Phẫu thuật 17 30,9 Tạng rỗng 9 16,4 Tạng đặc 8 14,6 Phẫu thuật sau điều trị nội thất bại 1 1,8 Tổng 55 100 Nhận xét: BN điều trị nội khoa chiếm 67,3%, số BN phẫu thuật từ đầu chiếm 30,9% , 1,8% BN điều trị nội thất bại phải chuyển phẫu thuật. Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Thời gian nằm 1-9 21 38,2 viện 10- 15 22 40,0 (ngày) 16- 20 4 7,3 > 20 8 14,5 Tình trạng ra Ổn định 54 98,2 viện Tử vong 0 0,0 Chuyển viện 1 1,8 Nhận xét: Phần lớn các BN điều trị ổn định ra viện là 98,2%, thời gian điều trị không quá 15 ngày chiếm 78,2%. Tỷ lệ tử vong 0,0%. 33
44. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 80% số BN là nam giới, tỷ lệ tương đương với nghiên cứu của Lê Việt Khánh là 85,5% [13]. Độ tuổi trung bình của nhóm BN là 35,73 ± 17,08 và nhóm tuổi gặp nhiều nhất là nhóm từ 18 - 40 tuổi chiếm 58,2%, gần tương đương với nghiên cứu của Trần Hiếu Nhân, Lê Tòng Bá, Đỗ Đức Trí Nhân tuổi trung bình là 33,16± 13,87 và hay gặp nhất nhóm 20 - 39 tuổi [14]. Độ tuổi này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn: khoảng 18 - 39 tuổi chiếm 42,9% [16]. Đặc điểm này có liên quan đến lý do khiến BN vào viện, độ tuổi trung bình tương ứng với tuổi lao động, tham gia giao thông nhiều nhất; nam giới vừa là lực lượng lao động những công việc nặng nhọc, nguy hiểm, vừa là đối tượng dễ xảy ra ẩu đả, bạo lực xã hội do tính cách mạnh mẽ, thiếu cẩn thận khi đi lại, khi làm việc và uống rượu bia khi tham gia giao thông dẫn đến những tai nạn đáng tiếc. Cụ thể, bảng thống kê lý do vào viện, nghề nghiệp và giới tính có thể cho thấy điều này. Lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông (58,2%), đây cũng là kết quả thống kê của hầu hết các nghiên cứu cùng chủ đề. Trong bốn lý do chính được đưa ra, tỷ lệ gặp ở nam giới đều nhiều hơn nữ giới, đặc biệt tai nạn lao động và bạo lực xã hội gặp 100% ở nam, không có trường hợp nào gặp ở nữ. Nguyên nhân dẫn đến điều này cũng đã được lý giải ở trên. Ở nữ, chấn thương bụng chủ yếu do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt, trong khi ở nam tỷ lệ theo thứ tự giảm dần là tai nạn giao thông (25 BN - 56,8%), tai nạn lao động (08 BN - 18,2%), tai nạn bạo lực (06 BN - 13,6%) và tai nạn sinh hoạt (05 BN - 11,4%) đứng cuối cùng. Phân bố nghề nghiệp của các BN cũng tương tự, từ đối tượng HSSV cho đến đối tượng đi làm, thậm chí đã nghỉ hưu đều có thể xảy ra tai nạn vì nguyên nhân nào đó. Tuy nhiên, chiếm tỷ lệ lớn nhất là đối tượng lao động chân tay(41,8%), sau đó là lao động trí óc (30,9%), học sinh - sinh viên (16,4%) và ít nhất là nhóm hưu trí (10,9%). Nhóm lao động cũng nhóm tham gia giao thông nhiều nhất, tỷ lệ tai nạn giao thông ở nhóm này chiếm tỷ lệ cao nhất, 34,4% ở nhóm lao động chân tay và 43,8% ở nhóm lao động trí óc. Nhóm BN vào viện vì tai nạn lao động chỉ gặp ở đối tượng lao động chân tay, các nhóm nguyên nhân khác đều gặp ở mọi ngành nghề, thậm chí bạo lực xã hội gặp ở cả nhóm học sinh - sinh viên. 34
45. Điều này cho thấy ý thức tham gia giao thông của người dân chưa cao, vẫn còn hiện tượng uống rượu bia khi tham gia giao thông, vượt đèn đỏ, phóng nhanh vượt ẩu, chở quá số người quy định, thậm chí bắt gặp người điều khiển xe là học sinh dưới 18 tuổi. Ngoài ý thức của người tham gia giao thông, một yếu tố khác cũng rất quan trọng là cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn cho thấy đa số là tai nạn xe máy- xe máy 46,5%, xe máy - ô tô 15,4%, xe máy tự ngã 6,6%, đi bộ- xe máy 5,7% [16]. Xe máy là phương tiện phổ biến nhất hiện nay trên mỗi con đường từ thành thị đến nông thôn, mỗi người một phương tiện chen lấn trên đường chật hẹp, thậm chí nhiều chỗ xuống cấp, ổ gà, ổ voi, đường đất trơn láng mỗi mùa mưa cũng làm tăng tính nguy hiểm khi đi lại. Tai nạn lao động cũng là ộm t vấn đề lớn. Những công việc khó khăn, nguy hiểm như xây dựng phải trèo cao trên giàn giáo đòi hỏi tính cẩn trọng, tuân thủ quy định về an toàn lao động khi làm việc. Chủ lao động phải đảm bảo cung cấp trang thiết bị bảo hộ, thường xuyên kiểm tra bảo trì máy móc, hạn chế tối đa rủi ro khi làm việc. Về tiền sử bệnh tật của các BN: 90,9% các BN đều khỏe mạnh, số còn lại mắc các bệnh nền là bệnh tim 3,6%, đái tháo đường 3,6%, tăng huyết áp 1,8%. Chỉ 1,8% BN từng can thiệp ngoại khoa do viêm ruột thừa. Những BN có bệnh nền từ trước có tiên lượng nặng hơn, gặp nhiều khó khăn hơn khi chẩn đoán và điều trị. Ví dụ như BN suy thận không thể chụp CT có tiêm thuốc cản quang hay khó khăn khi sử dụng thuốc để điều trị, BN đái tháo đường dễ mắc nhiễm trùng hơn BN khỏe mạnh khi bị chấn thương. 4.2. Tình trạng BN khi vào viện Chúng ta đều biết tầm quan trọng của việc sơ cứu BN gặp chấn thương trước khi đưa BN vào viện, đặc biệt là những BN đa chấn thương. Sơ cứu muộn hoặc không đúng cách sẽ làm cho thương tổn nặng hơn, cơ hội sống sót của nạn nhân không còn, hoặc để lại nhiều di chứng. Trong số 55 BN được nghiên cứu, hầu hết các BN đều bị tai nạn được người nhà tự đưa vào viện. 81,8% BN chưa được sơ cứu, điều trị gì trước khi vào viện, 18,2% BN đến viện bằng xe cấp cứu 115 hoặc từ Bệnh viện tuyến dưới chuyển lên đã qua xử trí bằng thở Oxy (5,5%), truyền dịch (14,5%), 1,8% BN đã phẫu thuật và 9,1% BN đã được làm thủ thuật bao gồm: - 01 BN đã được phẫu thuật cầm máu diện gan vỡ chiếm 1,8%. 35
46. - 01 BN mổ nội soi thăm dò ổ bụng chiếm 1,8%. - 01 BN chọc dò ổ bụng chiếm 1,8%. - 02 BN được đặt nội khí quản chiếm 3,6%. Khi tiếp nhận BN chấn thương vào viện, quan trọng nhất là phải đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn của BN. 1,8% BN được đánh giá là mê theo thang điểm glasgow định hướng liên quan tới chấn thương sọ não kèm theo, kết quả chụp CT sọ não có máu tụ nội sọ.Tình trạng sốc có thể ảnh hưởng tới tri giác của BN và gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thương, đặc biệt là tổn thương các cơ quan trong ổ bụng nếu không có chẩn đoán hình trợ giúp. BN uống bia rượu cũng có thể khiến tinh thần bị kích thích. Do đó, khi đánh giá bảng điểm glasgow trên BN cần đánh giá nhiều lần chứ không chỉ dựa vào duy nhất đánh giá lúc BN mới vào viện. Về mặt huyết động, 27,3% BN có tình trạng mạchnhanh≥ 100 lần/phút trong đó BN mạch 120 - 140 lần/phút chiếm 1,8%, 100 - 120 lần/phút chiếm 25,5%, khi không thấy ổ chảy máu nào ở bên ngoài, bác sĩ lâm sàng có thểđịnh hướng tới xuất huyết nội, tuy nhiên không ít trường hợp có hơn một chấn thương cùng một lúc. 7,3% số BN này kèm theo tụt huyết áp ≤ 90/60 mmHg cho thấy tình trạng sốc mất bù, bao gồm 1,8% BN nghĩ tới sốc nhiễm trùng do thủng tạng rỗng, 5,5% BN nghĩ tới sốc mất máu do vỡ tạng đặc, chảy máu trong ổ bụng. Ngoài trường hợp sốc nhiễm trùng trên, có thêm 7,3% BN đã có dấu hiệu sốt - gợi ý hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng đến muộn sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Như vậy: - Trong các BN vỡ tạng đặc, tỷ lệ sốc mất máu là 7,0%. - Trong các BN thủng tạng rỗng, tỷ lệ viêm phúc mạc là20,0% tương đương với nghiên cứu của Lê Việt Khánh [13], tỷ lệ viêm phúc mạc là 17,4%. Tỷ lệ sốc nhiễm trùng là 10,0%, con số không có ý nghĩa nhiều do số BN vỡ tạng rỗng trong nghiên cứu quá ít. Trong vỡ tạng rỗng, tỷ lệ BN đến viện trong trạng thái sốckhông cao, nhưng khi các BN hoặc có nhiều chấn thương hoặc có sốc chấn thương khó phân biệt được nguyên nhân gây sốc từ tổn thương tạng trong ổ bụng hay từ tổn thương khác như vỡ xương chậu, xương đùi, Các BN đều có thiếu máu, sau khi hồi sức các BN này nếu huyết động ổn định có thể làm các thăm dò như siêuâm, chụp phim, xét nghiệm nhưng cũng không khẳng định được có tổn thương tạng hay không. 36
47. Có thể dựa vào bảng đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS của Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American College of Surgeons Committee on Trauma) [2]: Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS Độ I Độ II Độ III Độ IV Số ml máu mất 2000 Thể tích máu mất 40% (%) Mạch (lần/phút) 140 HA (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm Chênh lệch HA Bình Giảm Giảm Giảm thường/ tăng Nhịp thở/ phút 14-20 20-30 30-40 >35 Nước tiểu (ml/h) 30 20-30 5-15 Không có Tri giác Bình Hơi lo âu Lo âu, lú Lú lẫn, mê thường/kích lẫn thích Dịch thay thế Tinh thể Tinh thể Tinh thể- Tinh thể- (luật 3:1) máu máu (luật 3:1 là 1 máu mất bù bằng 3 dịch) Theo đó, ta thấy phần lớn BN chấn thương bụng đến Bệnh việnvớitình trạng ấtm máu tương ứng độ I khoảng 72,7%, độ II khoảng 20,0%, độ III khoảng 7,3% và độ IV 0,0%. 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng Theo Schurink, 87% số BN chấn thương bụng kín đánh giá được bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ này là55% nếu BN có đa chấn thương [36]. Có thể căn cứ vào các dấu hiệu chỉ điểm quan sát thấy bằng mắt thường. Đó là các dấu hiệu xây sát da bụng (32,7%), bầm tím, tụ máu thành bụng (16,4%), rách da bụng (3,6%). Tuy nhiên, có tới 56,4% BN không hề có tổn thương quan sát được trên thành bụng, không có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Lê Việt Khánh là 37
48. 44,6% [13]. Khác biệt này có thể do thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau,Lê Việt Khánh tập trung vào nhóm BN chấn thương tạng rỗng còn nghiên cứu ởnàylà tất cả các tổn thương bụng. Khi có các tổn thương thành bụng dù giúp định hướng chấn thương bụng nhưng lại khiến bác sĩ khó xác định đau do tổn thương tạng bên dưới hay đau do thành bụng. Đau bụng chiếm 85,5% số BN bị chấn thương bụng, là triệu chứng gặp phổ biến nhất. Tỷ lệ này có sự khác biệt không nhiều so với nghiên cứu của Trần Hiếu Lê [14]. Tuy nhiên, đây là triệu chứng chủ quan của người bệnh và không đánh giá được nếu BN có chấn thương sọ não, tủy sống kèm theo. Các triệu chứng như buồn nôn (16,4%), bí trung đại tiện (12,7%), đái máu (10,9%) và nôn ít gặp nhất (7,3%) là các triệu chứng ít gặp hơn trong chấn thương bụng. Với 14 BN chấn thương hệ tiết niệu trong đó gồm 12 BN chấn thương thận, 02 BN chấn thương bàng quang chỉ có 06 BN có triệu chứng đái máu chiếm tỷ lệ 42,9%. Mức độ đái máu không tương quan trực tiếp với mức độ nặng của chấn thương thận và cũng không phải yếu tố chính có thể dự đoán được chính xác mức độ cũng như đánh giá được tiến triển của chấn thương thận. Không gặp đái máu trong 25-40% chấn thương thận và tới 18% chấn thương thận nặng độ IV và V. Những tổn thương đứt vỡ chỗ nối bể thận - niệu quản hoặc huyết khối động mạch thận sẽ không có biểu hiện đái máu [3]. Ngoài ra, chẩn đoán chấn thương thận có thể dựa vào triệu chứng đau tức và co cứng vùng thắt lưng do khối máu tụ nước tiểu sau phúc mạc. Theo dõi tiến triển của khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển và tiên lượng tổn thương dập vỡ nhu mô thận. Khi khối máu tụ to nhanh, bụng chướng, co cứng nửa bụng bên chấn thương đi kèm tình trạng sốc cần phải được xử trí kịp thời. Thăm khám bụng thấy triệu chứng bụng chướng và PUTB chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 67,3%, CUPM chiếm 16,4%, co cứng thành bụng chiếm 9,1%. Mức độ bụng chướng trên lâm sàng là yếu tố cần xem xét để đánh giámức độ tổn thương và khả năng sử dụng các phương pháp điều trị cho phù hợp, có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm mổ và không mổ. Bụng càng chướng nguy cơ phải mổ cấp cứu càng cao. Bụng chướng căng gấp 2,05 lần so với bụng chướng vừa, gấp32 lần so với bụng chướng nhẹ [3]. Theo y văn, PUTB và CUPM là 2 triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán bụng ngoại khoa. PUTB dương tính khi thầy thuốc ấn tay vào thành bụng BN thì có sự co cơ thành bụng chống lại tay thầy thuốc vùng tạng tổn thương. CUPM xuất hiện do toàn bộ phúc mạc bị kích thích bởi máu mủ, dịch viêm, dichtiêu hóa, biểu 38
49. hiện bởi tăng cảm giác đau khắp bụng, đặc biệt khi thầy thuốc nhẹ nhàng ấn ngón tay xuống bụng rồi đột ngột nhấc lên. Do vậy, 2 triệu chứng này phụ thuộc vàocảm giác, kinh nghiệm khi thăm khám và cảm giác đau của chính BN. Ngưỡng đau của các BN rất khác nhau. Không chỉ vậy, nếu BN đã sử dụng thuốc giảm đau, an thần hay có chấn thương đơn thuần ở thành bụng, mào chậu, đa chấn thương, đặc biệt chấn thương sọ não sẽ ảnh hưởng nhiều tới kết quả thăm khám. Co cứng thành bụng cũng có giá trị chẩn đoán viêm phúc mạc, là tình trạng co cứng liên tục và đau của cơ thành bụng, ngoài ý muốn của BN, không thể ấn cơ thành bụng xuống khi thăm khám. Co cứng khắp bụng và rõ nhất ở tạngbịtổn thương, chỉ xuất hiện ở giai đoạn sớm, sau mất đi do cơ mỏi, chùng đi. Theo thống kê, co cứng thành bụng xuất hiện ở những BN có tổn thương thủng đường tiêu hóa và vỡ nhiều hơn 1 tạng đặc [3]. Trong số 08 BN thủng ruột, có 25% BN có triệu chứng này. Dựa vào thăm khám ban đầu các BN chấn thương bụng kín, cóthể bỏ sót tổn thương 10-15% [38] và với nghiên cứu này 29,1% BN có chấn thương bụng nhưng khám vẫn thấy bụng mềm. Nếu chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng không đủ đểkhẳng định có chấn thương cụ thể tạng nào, mức độ tổn thương cũng như các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng nhưng có thể giúp nghĩ đến hoặc loại trừ tổn thương tạng rỗng phối hợp là một chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối. Đối với chấn thươngkhối tá tụy, chẩn đoán sớm không phải đơn giản. Vỡ tá tràng trong ổ bụng chẩn đoán dễ vì có dấu hiệu co cứng thành bụng, liềm hơi khi chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng. Ngược lại, vỡ tá tụy sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn,rất khó phát hiện nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương. Rất hiếm khi phát hiện vỡtá tràng sau phúc mạc nhờ dấu hiệu có hơi quanh thận trên phim chụp bụng không chuẩn bị hoặc siêu âm bụng, vì thế thường chẩn đoán muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [3]. Do đó, cần phải hỏi bệnh sử, thăm khám thật kỹ càng và khám lại nhiềulần và kết hợp thêm cận lâm sàng để chẩn đoán bất kỳ BN vào viện vìchấn thương. Phần lớn BN vào viện vì tai nạn giao thông và tai nạn lao động nên tỷ lệđa chấn thương khá cao đạt 36,4%, nhiều nhất là chấn thương ngực chiếm 25,5%. Tiếp đến là chấn thương cột sống (7,3%), chấn thương hàm mặt, chi và khung chậu đều chiếm tỷ lệ 5,5%, chấn thương sọ não đi kèm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn cho kết quả đa chấn thương 29,4% có chênh lệch nhỏ có lẽ do thời gian làm nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu bao gồm cảBNchấn thương ngực, chấn thương sọ não đơn thuần [16]. 4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm 39
50. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi mặc dù không khẳng định chắcchắn lượng máu mất sau chấn thương do các nhà ngoại khoa không biết được các chỉsố hồng cầu, hemoglobin, hematocrit ban đầu của BN là bao nhiêu, hơn nữa có thể có hiện tượng cô đặc máu sau chấn thương hay truyền dịch đẳng trương trước đó làm pha loãng máu. Tuy nhiên, các bác sĩ dựa vào xét nghiệm này để tiên lượng BN. Trong nghiên cứu này, 3,6% BN giảm HCT dưới 30%; 1,8% BN giảm Hb < 80g/L, 3,6% BN có số lượng hông cầu dưới 3×1012. Để kiểm định lượng máu BN mất thật sự và xét nghiệm máu ban đầu, thầy thuốc dùng chỉsốCVP - áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường có giá trị 5 - 8cm H2O. Dựa vào CVP để bù dịch, máu phù hợp cho BN. Hematocrit có giá trị hơn cả, chỉ định truyền máu dựa vào HCT < 30% hoặc sớm hơn nếu BN đang biểu hiệnất m máu nhanh, độ III trở lên [3]. 25,5% BN có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường. Số còn lạiđều tăng bạch cầu, trong đó có 23,6% BN có số lượng bạch cầu trên20×109, 36,3% tăng bạch cầu trung tính trên 75%. Điều này có thể hiểu bởi tình trạng cô đặc máusau chấn thượng, cộng thêm tình trạng viêm nhiễm do tổn thương các tạng rỗng. Xét nghiệm chức năng thận có ý nghĩa đánh giá mức độ giảm thể tích tuần hoàn của BN. Tuy nhiên nếu BN có chấn thương thận thì có làm tăng nồngđộ creatinin máu hay không? Dựa vào phân độ RIFLE đánh giá nguy cơ trong suy thận cấp theo nồng độ creatinin máu thành các khoảng tương ứng [22]: Bình thường chiếm 94,5%. Tăng 1,5 lần: nguy cơ (risk) chiếm 3,6%. Tăng 2 lần: tổn thương (injury) chiếm 1,8%. Tăng 3 lần: suy thận (failure) chiếm 0,0%. Mất chức năng thận trên 4 tuần (loss) chiếm 0,0%. Điều trị thay thế thận trên 3 tháng (end stade kidney disease) chiếm 0,0%. BN có tăng creatinin ngưỡng nguy cơ (3,6%) không có chấn thương thận và BN tăng creatinin ngưỡng tổn thương thận cấp (1,8%) bị vỡ thận độ I và những BN có tổn thương thận nặng hơn thì không có giảm chức năng thận trênnồngđộ creatinin. Creatinin tăng trong trường hợp này chủ yếu do giảm thể tích tuần hoàn. Nồng độ ure máu bình thường trên 81,8% BN, còn lại 18,2% BN có tăng ure máu trong khoảng 8-15mmol/L. Như vậy, không có BN phải lọc máu cấp cứu. Sau đợt điều trị, chức năng thận của các BN đều về ổn định. 40
51. Đối với chức năng gan, xét nghiệm sinh hóa máu tập trung vào men transaminase là chỉ số có giá trị trong định hướng chẩn đoán, theo dõi diễn biến chấn thương gan, thường tăng cao trong những ngày đầu sau đó giảm dần . Các men này được phóng thích vào tuần hoàn máu với số lượng lớn ngay sau khi tế bào gan bị tổn thương và tăng tiếp trong vòng 72 - 96 giờ. Tuy nhiên, giới hạn mức độ tăng men gan để chẩn đoán chấn thương gan chưa có sự thống nhất [3]. Số BN có men GOT/GPT trong giới hạn bình thường là 43,7/49,1%. Men GOT/GPT tăng cao nhất ngưỡng 1953,6/2814,9 cho thấy tế bào gan bị hoại tử rất nhiều ở BN chấn thương gan. Những BN chấn thương gan độ III, độ IV có men gan tăng cao, đa số trong khoảng trên 200 U/L. Những BN có men gan <40 U/L thường không có tổn thương gan. Một số trường hợp ngoại lệ chưa loại trừ tổn thương từ trước hoặc tăng men gan do dùng thuốc trong quá trình điều trị. Ngoài ra, bilirubin có thể tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, nếu tăng cao cần nghĩ đến tổn thương đường mật. Xét nghiệm Amylase của BN chấn thương tụy không tăng, thậm chí nếu có tăng cũng không đặc hiệu cho chấn thương tụy [20]. Có những trường hợp chấn thương tụy được xác định trên các thăm dò hình ảnh nhưng amylase máu không tăng và ngược lại. Amylase hoặc lipase tăng chỉ có giá trị định hướng để làm các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Các tác giả khác cũng kết luận không có chỉ số nào đủ tin cậy để khẳng định có tổn thương trong ổ bụng [29]. Tuy nhiên, theo tác giả Trần Bình Giang nhận thấy, trong 6 giờ đầu sau tai nạn, tỉ lệ tăng amylase máu rất thấp: 3/110 trường hợp (2,7%), amylase máu bắt đầu tăng và tăng ạ m nh ở thời điểm 6 giờ sau tai nạn. Ý nghĩa của việc nghiên cứu sự biến thiên nồng độ amylase trong máu theo thời gian giúp theo dõi và đánh giá đúng các trường hợp nghi ngờ có chấn thương tá tụy đến sớm. Cho dù thăm khám lâm sàng không rõ, xét nghiệm amylase máu thấp vẫn chưa loại trừ được thương tổn ở tá tụy, cần làm nhắc lại xét nghiệm amylase máu hoặc các thăm dò khác [3]. 4.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụng chẩn đoán chấn thương bụng kín tại Bệnh viện E bao gồm Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính. 4.2.3.1. Xquang bụng không chuẩn bị 41
52. Xquang bụng có giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng hơn tạng đặc, được chỉ định ở 40,0% BN. Liềm hơi dưới hoành là dấu hiệu được tìm kiếm đầu tiên khi đọc phim cho thấy sự mất liên tục của ống tiêu hóa gặp ở 9,0% BN có phim Xquang bụng. Trong các BN có thủng tạng rỗng, 62,5% BN không có phim chụp bụng, trong 37,5% số còn lại được chụp Xquang bụng thì 66,7% có liềm hơi dưới hoành. Số BN không được chụp bụng được chỉ định mổ cấp cứu do triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Theo nghiên cứu của Trần Hiếu Nhân, tỷ lệ liềm hơi dưới hoành gặp ở 18,8% [14] và 15,7% theo Lê Việt Khánh [13]. Mặc dù độ chính xác của dấu hiệu này cao nhưng độ nhậy không cao. Một số lý do để không thấy được liềm hơi (âm tính giả) như lỗ thủng nhỏ được các tạng bít lại nên hơi thoát ra quá ít, ổ bụng dính, chất lượng phim kém, người đọc không có kinh nghiệm. Trái lại, một số hình ảnh như túi hơi dạ dày, đại tràng góc lách, đại tràng góc gan bị đẩy lên cao, có thể đọc nhầm thành liềm hơi (dương tính giả) [3]. Hình ảnh quai ruột giãn chiếm 13,6%, gãy xương sườn thấp 4,5% được ghi nhận ở các BN không đặc hiệu cho tổn thương cơ quan nào trong ổ bụng, nhưng có thể gợi ý một bất thường để bác sĩ lâm sàng tìm kiếm. Không ghi nhận trường hợp nào có kết quả đọc thấy vỡ cơ hoành, dịch ổ bụng (ổ bụng mờ giữa các quai ruột, mờ rãnh cạnh đại tràng một hay hai bên do tràn máu ổ bụng và quanh gan) hay vỡ đốt sống. Một hình ảnh khác hiếm gặp đó là hơi quanh thận phải - dấu hiệu nghi ngờ vỡ tá tràng sau phúc mạc. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy, chụp bụng không chuẩn bị thực hiện ở 487/1055 trường hợp chấn thương bụng kín thấy độ nhậy là 18,7%; độ đặc hiệu 100%; độ chính xác 75,7% trong chẩn đoán thủng tạng rỗng[11]. Do đó, chỉ nên áp dụng khi lâm sàng của bệnh nhân thực sự hướng tới thủng tạng rỗng. 4.2.3.2. Siêu âm Siêu âm được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi được chỉ định rất phổ biến ở tất cả các cơ sở y tế có máy siêu âm. Siêu âm giúp phát hiện dịch ổ bụng khi lượng dịch từ 100ml. Dịch thường ở túi cùng Douglas trước, tiếp đến là rãnh thành đại tràng và khoang Morrison xuất hiện muộn hơn, ngoài ra dịch có thể tập trung ở khoang sau phúc mạc [10]. Theo kết quả nghiên cứu, 60% BN được phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm thường, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Việt Khánh (71%) [13] và Trần Hiếu Nhân (86%) [14]. Dịch gặp nhiều nhất trên siêu âm ởtúi cùng Douglas - nơi thấp nhất của ổ bụng chiếm 32,7%, khoang Morisson 30,9%, hố lách 42
53. 29,1% và phụ thuộc vào tạng bị tổn thương. Chẳng hạn, dịch khu trú giữa các lá mạc treo số lượng ít thì tổn thương thường là ruột, mạc treo; dịch đơn thuần ở hậu cung mạc nối cơ quan tổn thương là tụy, đường mật chính. Tụ máu khu trú cạnh tạng báo hiệu tạng này tổn thương. Becker và cộng sự cho thấy dấu hiệu nàycóđộ nhậy 84%, dương tính giả chỉ chiếm 3% đối với chẩn đoán có tổn thương tạng liền kề [25]. Nghiên cứu tiến cứu trên 249 trưởng hợp chấn thương bụng vừa được thăm khám đồng thời bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 93,5%; 100%; 94,9% và các giá trị này của chụp cắt lớp vitính cũng tương tự là 98,4%; 100%; 98,4% [10]. Tuy nhiên, lượng dịch ít hay nhiều lại không tương xứng với mứcđộtổn thương tạng, nhiều khi tạng vỡ độ III, độ IV lại ít dịch ổ bụng hơn tạng vỡ độII, rách mạc treo, mạc nối Độ báo dương tính theoBrown là 61% [28]. Kết quả siêu âm lúc mới vào viện của 55 BN cho thấy cơ quan phát hiện tổn thương trên siêu âm nhiều nhất là gan (27,3%), theo sau là lách (18,2%), thận (14,5%) và bàng quang (1,8%). Chấn thương tụy chiếm từ 1 - 3% trong chấn thương và vết thương bụng [23]. Đây là tổn thương rất nặng vì tụy ở sâu, lực chấn thương rất mạnh mới gây được thương tổn cho; tụy hoại tử lan rộng do dịch tụy chảy ra vùng tổn thương ngày một nhiều; dịch tụy phá hủy cùng với tắc mạch làm cho vùng hoại tử ngày một rộng thêm thậm chí gây xuất huyết toàn bộ tuyếntụy. Trên nền hoại tử đó, nhiễm khuẩn phát triển gây viêm phúc mạc và áp xetụy. Các tạng như tụy, thận nằm sâu dưới phúc nên có thể khó đánh giá hơn trên siêu âm.Cụ thể, theo kết quả nghiên cứu, trong số 02 BN chấn thương tụy chỉ có 01 BN phát hiện bất thường trên siêu âm nhưng lại hình ảnh giống với viêm tụy chứ không thấy ổ đụng dập hay đường vỡ. Siêu âm lần đầu có 63,6% BN phát hiện tổn thương tạng trên siêu âm nhưng chỉ 60,0% BN có dịch ổ bụng và tỷ lệ này ở lần siêu âm thứ 2 lần lượt là 73,0/62,2%. Như vậy, không có dịch ổ bụng chưa chắc đã loại trừ được tổn thương. Tỷ lệ phát hiện tổn thương tạng khi siêu âm lần 2 cao hơn lần 1 do số lượng BN siêu âm lần 2 chỉ 37 thấp hơn tổng số BN lần 1 là 55, hơn nữa, trong số đó chủ yếu là BN đã xác định có tổn thương tạng được theo dõi điều trị bằng siêu âm. Đặc biệt, trong số BN siêu âm lại lần 2 phát hiện thêm 01 trường hợp chấn thương lách bị bỏ sót lần đầu. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm siêu âm và tình trạng bụng của BN như đã phân tích ở phần đầu. 43
54. Dấu hiệu gợi ý tổn thương tạng cụ thể bao gồm đụng dập nhu mô gặp nhiều nhất trên 2 lần siêu âm chiếm 32,7/48,6%, sau đó là đường vỡ tạng, tụ máu dưới bao, tụ máu nhu mô ít gặp hơn. Ngoài ra còn một số hình ảnh ít gặp hơn như tụ máu cơ đáy chậu haykhí tự do ổ bụng ở 1,8% BN, khả năng phát hiện khí thấp hơn Xquang bụng. Đối với siêu âm, khí sau phúc mạc rất khó phát hiện, độ nhậy chỉ 14,7% với bệnh nhân vỡ tạng rỗng, với cắt lớp vi tính độ nhậy và độ đặc hiệu là 95% và98,8% [11]. Tuy nhiên, theo Lê Việt Khánh, siêu âm lại có tỷ lệ phát hiện khí ổ bụng là 16,9%, cao hơn tỷ lệ phát hiện của Xquang bụng do có thể thấy được khí cả khi BN nằm, đòi hỏikinh nghiệm lâu năm của người làm siêu âm [13]. Không chỉ vậy, siêu âm còn cho biết khoang màng phổi có dịch hay không và đo được thể tích dịch, kể cả khi chụp Xquang phổi không thấy dược tràn dịch.Tỷ lệ phát hiện dịch qua 2 lần siêu âm đạt 9,1% và 13,5%. Dấu hiệu này gặp ởnhững BN chấn thương ngực ngực kèm theo. Hạn chế của siêu âm là không đem lại thông tin về chức nặng thận, không mô tả rõ ràng đường vỡ nhu mô thận, những chấn thương mạch máu hoặc đường bài xuất và khó phát hiện một cách chính xác thoát nước tiểu ra ngoài trongnhững trường hợp chấn thương thận nặng và đến sớm. Siêu âm Doppler màu có thểđánh giá sự cấp máu, tình trạng tắc mạch ở vùng cuống thận và nhu môthậnnhưng không thể phát hiện thoát nước tiểu. Trên thực tế, các BN chỉ được chỉ địnhlàm siêu âm ổ bụng thông thường và để đánh giá cấp máu thận hay thoát nướctiểu người ta dùng CT. 4.2.3.3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính khắc phục được điểm yếu của siêu âm, dễ dànghơn trong việc đánh giá tạng sâu, sau phúc mạc, hình ảnh rõ nét, bao quát,khách quan hơn. Chụp CT tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá mức độ tưới máu cơ quan, tạng sẽ được quan sát 3 thì: không tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch. Tất cả các cơquan trong ổ bụng đều được đánh giá cùng lúc thông qua các lát cắt mỏng. Trên những BN được nghiên cứu, tỷ lệ chụp CT có tiêm thuốc cản quang khi vào viện đạt 83,6%, không tiêm là 5,5%. Kết quả cho thấy 81,6% BN phát hiện dịch trên phim, cao hơn so với siêu âm là 60,0%. Với 10ml dịch ổ bụng đã có thể thấy được qua phim CT cho thấy đây là kỹ thuật nhậy nhất trong đánh giá dịch ổbụng. Các tạng phát hiện tổn thương trên phim CT lần lượt là gan 38,8%, tiếp đến là lách (26,3%), thận (20,4%), tụy(4,0%) tương đương với thứ tự phát hiện tổn thương tạng qua siêu âm. Nhưng nếu xét số lượng cụ thể, tỷ lệ phát hiện các tạng 44
55. tổn thương nhiều hơn cho thấy độ nhậy của CT cao hơn siêu âm (vì có những BN chỉ làm siêu âm mà không được chụp phim CT). Ngoài các tạng mà siêu âm thấy được tổn thương, CT phát hiện được chấn thương tuyến thượng thận (2,0%) là một tuyến rất nhỏ nằm ở cực trên thận, thấy được đường vỡ, đụng dậpnhumôtụy (4,0%), khối máu tụ thành bụng, thành ruột, gãy xương sườn, mào chậu. Phân độ vỡ các tạng trên CT dựa vào vị trí, kích thước, hình thái tổn thương giúp tiên lượng, định hướng điều trị, phương pháp phẫu thuật. Các hình ảnh hay gặp là đụng dập nhu mô (61,2%), rách nhu mô (51%), tụ máu dưới bao (28,6%), tụ máu nhu mô (12,2%) và tổn thương đứt cuống, ống bài xuất ít gặp nhất (2,0%). Ngoài các thương tổn trên, kết quả của CT ổ bụng còn cho thấy 01 BN có tụ máu thành bụng (2,0%), 01 BN có máu tụ cơ đáy chậu (2,0%), 01 BN vỡ mào chậu (2,0%), 01 BN tràn dịch màng phổi - gãy xương sườn (2,0%). Trong chấn thương tụy, Xquang và siêu âm chỉ có khả năng định hướng chẩn đoán, cần chụp CLVT để xác định kịp thời [6]. Tuy nhiên theo nghiên cứu mới hơn, CLVT vẫn chỉ mang tính tương đối, nhiều khi hình ảnh nhận được tổn thương nặng nhưng thực tế không tương ứng và ngược lại [21]. Những trường hợp chấn thương lách được chụp CLVT, tổn thương tụ máu dưới bao có độ nhậy và độ chính xác 100% ; tổn thương tụ máu nhu mô lách cóđộ nhậy 90,9%, độ chính xác 96%, giá trị dự báo dương tính 100% [4]. Theo Vũ Thành Trung, đối với chấn thương gan, dấu hiệu tụ máu dưới bao có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn đoán âm tính 100%; kết hợpđụng dập và tụ máu nhu mô cho thấy độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 88,6% [18]. Đụng dập nhu mô hay gặp nhất trên CLVT đối với chấn thương gan (80%) [10]. Tổn thương tạng rỗng thấy được có thể là khí tự do ổ bụng, dày hoặcmất liên tục thành ruột, thành bàng quang, thoát thuốc cản quang vào ổ bụng hoặc chỉ thấy dịch đơn thuần. Khí tự do ổ bụng gặp ở 02 BN lần đầu chụp CT chiếm 4,1%, tỷ lệ này không cao hơn so với Xquang bụng. Nhiều tác giả khác đánh giá caogiá trị của CT để phát hiện khí tự do ổ bụng nhưng đối với nghiên cứu này do cỡmẫu hạn chế nên không kiểm định được nhận định trên. Do sự chênh lệch giữa tổng số BN vào viện (55) và tổng số BN được chụp CT ổ bụng (49), tỷ lệ thống kê chẩn đoán xác định của các BN và chẩn đoán chỉ dựa trên phim chụp khác nhau: 45
56. Tỷ lệ chụp CT phát hiện chấn thương gan 38,8%, tiếp đến là lách (26,3%), thận (20,4%), tụy (4,0%), bàng quang, tá tràng và tuyến thượng thận đều gặp ít với tỉ lệ 2,0%. Trên phim chụp CT của các BN không ghi nhận hình ảnh tổn thương trực tiếp tổn thương đoạn hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, dạ dày, mạch máu, mạc treo. Đối với chẩn đoán khi ra viện của các BN, tỷ lệ các tạng hay tổn thương theo thứ tự giảm dần là gan (38,2%), lách (29,1%), thận (21,8%), ruột non (12,7%), tụy (3,6%), bàng quang (3,6%), rồi đến đại tràng, tuyến thượng thận, cơ đáy chậu, thành bụng chỉ 1,8%. Số liệu trên gần tương đương với nghiên cứu trên 1055 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức thứ tự là gan (27,2%), lách (26,6%), thận (15,8%), ống tiêu hóa (7,9%), bàng quang (6,9%), tụy (4,9%) [11]. 14,5% BN có tổn thương nhiều tạng đặc đồng thời, 3,6% BN tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng. Tổng số BN vỡ tạng đặc là 44 BN tương ứng 80,0%. Tổng số BN tổn thương tạng rỗng là 10 BN tương ứng 18,2% trong đó 08 BN thủng ruột tương ứng 12,7%, 02 BN tổn thương bàng quang chiếm 3,6%. 01 BN chỉ chẩn đoán được chấn thương bụng kín lâm sàng không phát hiện tổn thương, không có phim CT, siêu âm ổ bụng chỉ thấy dịch rãnh thành đại tràng, Xq bụng bình thường. 4.3. Điều trị 4.3.1. Phương pháp điều trị Trước đây, hầu hết chấn thương bụng điều trị bằng phẫu thuật. Tuynhiên, y văn khẳng định khoảng 86% vết thương của gan ngưng chảy máu trước khi thực hiện phẫu thuật thăm dò và 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín là không cómục đích điều trị [24]. Hiện nay, điều trị bảo tồn chấn thương bụng kín là phương pháp ưu tiên lựa chọn. Chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng để quyết địnhsự lựa chọn phương pháp này thông qua đánh giá mứcđộ và theo dõi tiến triển của tổn thương. Tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn không mổ đối với tạng đặc là 79,4% [11]. Một báo cáo khác cho thấy 86/94 bệnh nhân tốn thương tạng đặc có huyết động ổn định tại Bệnh viện Nhi Trung Ương điều trịbảotồn thành công chiếm 91,5%. Trong đó, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân tổn thương một hay nhiều tạng tương ứng là 90,0% và 100% [17]. 46
57. Đa số các BN điều trị nội khoa chiếm 67,3%, đây là những BN chỉ có tổn thương đơn thuần thành bụng, cơ đáy chậu và vỡ một hoặc hai tạng đặc có huyết động ổn từ đầu hoặc ổn sau khi hồi sức, bù dịch, truyền máu. Số BN được chỉ định phẫu thuật cấp cứu chiếm 30,9% (16,4% vỡ tạng rỗng và 14,6% vỡ tạng đặc nặng), 1,8% BN điều trị nội thất bại phải chuyển phẫu thuật là trường hợp BN nam, 61 tuổi không có bệnh lý nền, vào viện vì tai nạn giao thông với chẩn đoán chấn thương lách độ III - chấn thương gan độ I. Tỷ lệ phẫu thuật tạng rỗng là 9/10 (80,0%), với vỡ ruột là 100%. Tỷ lệ phẫu thuật với vỡ tạng đặc đơn thuần là 20,0%, bảo tồn 80,0%, gần tương đương với kết quả của 2 nghiên cứu đề cập ở trên. 4.3.2. Kết quả điều trị Phần lớn các BN có thời gian điều trị không quá 15 ngày chiếm 78,2%. 08 BN phải điều trị tại viện hơn 20 ngày tương ứng với 14,5%, trong số này có 06 BN phải điều trị ngoại khoa chiếm 75,0%. Tỷ lệ điều trị ổn định ra viện là 98,2%, không có BN tử vong trong quá trình điều trị cho thấy hiệu quả của phác đồ điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh viện E. 01 BN phải chuyển viện chiếm tỷ lệ 1,8%, đây là trường hợp BN 10 tuổi được chuyển sang Bệnh viện Nhi Trung Ương với chẩn đoán chấn thương gan độ III- chấn thương thận độ II đã phẫu thuật cầm máu gan vỡ theo dõi hơn 20 ngày. 47
58. CHƯƠNG V: KẾT LUẬN Nghiên cứu 55 BN chấn thương bụng kín trong thời gian từ 01/01/2016 - 31/12/2019. Kết quả cho thấy: 5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm • Nhân trắc học: - Nam 80%, tuổi trung bình 35,73± 17,08. - Đa số là LĐCT (41,8%), vào viện vì TNGT (58,2%). • Lâm sàng: - Đau bụng chiếm 85,5%. - Bụng chướng, PUTB là dấu hiệu có giá trị chiếm 67,3%. - Đa chấn thương 36,4%. • Xét nghiệm: - HCT < 0,3 chiếm 3,6%. GOT/GPT tăng 56,3/50,9%. - Creatinin: 3,6% ngưỡng nguy cơ, 1,8% ngưỡng tổn thương thận cấp 5.2. Đặc điểm hình ảnh • Trong số 40,0% BN được chụp bụng không chuẩn bị phát hiện khí tự do trong ổ bụng chiếm 9,0%. • 100% BN được siêu âm ổ bụng phát hiện: 60,0% dịch ổ bụng, 32,7% đụng dập nhu mô. • 89,1% BN chụp CT ổ bụng phát hiện: 81,6% dịch ổ bụng, 61,2% đụng dập nhu mô. • Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng: 44 BN (80,0%) vỡ tạng đặc: gan 38,2%, lách 29,1%, thận 21,8%, tụy 3,6% , tuyến thượng thận, cơ đáy chậu và thành bụng 1,8%. 20,0% chấn thương tạng rỗng: thủng ruột chiếm 12,7% (ruột non 12,7%, đại tràng 1,8%), chấn thương bàng quang 3,6%. 14,5% BN tổn thương ≥ 2 tạng đặc, 3,6% tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng. 48
59. HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN MINH HỌA A B Hình 1: Chấn thương gan độ III: A-không tiêm, B- sau tiêm ( thì tĩnh mạch) BN Trịnh Đức L. Điều trị bảo tồn A B Hình 2: Chấn thương gan độ III, thận (P) độ III BN Nguyễn Ngọc H. Điều trị bảo tồn
60. A B Hình 3: Chấn thương lách độ II BN Nguyễn Văn T. Điều trị bảo tồn Hình 4: Dịch ổ bụng/ vỡ tạng rỗng Hình 5: Vỡ bàng quang BN Hồ Sỹ S. BN Vũ Đình T. Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật
61. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bạch Văn Cường (2007), Ngoại khoa lâm sàng, Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế Bệnh viện nhân dânGia Định, 534-555. 2. Trần Ngọc Dũng (2019), Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Trần Bình Giang (2013), Chấn thương bụng, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật. 4. Vũ Thu Giang, Nguyễn Duy Huề (2016), Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương lách, Hội nghị điện quang và y học hạt nhân lần thứ 18. 5. Phạm Hoàng Hà (2013), “Chấn thương bụng”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, 41-49. 6. Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh, Trịnh Hồng Sơn (2002), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương tụy (nhân hai trường hợp)”, Y học thực hành 6, 61-63. 7. Lê Tư Hoàng (2007), “Chuyên đề các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín thuộc đề tài nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín”, Đề tài nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín, Đại học Y Hà Nội. 8. Trần Hiếu Học (2006), “Chấn thương bụng”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa I, NXB Y học, 28-34. 9. Trần Hiếu Học (2013), “Hội chứng chảy máu trong ổ bụng”, Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, 35-36. 10. Nguyễn Duy Huề (2010), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương bụng”, Chẩn đoán hình ảnh chấn thương bụng, 7-19. 11. Nguyễn Duy Huề, Trần Bình Giang và cs (2010), Nghiên cứu giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị bảo tồn không phẫu thuật trong các tổn thương chấn thương bụng kín, Đề tài cấp bộ Y tế.
62. 12. Nguyễn Văn Huy (2011), “Trung thất, ổ bụng và phúc mac”, “Mạch và thần kinh của các cơ quan tiêu hóa trong bụng”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 237-243, 269-275. 13. Lê Việt Khánh (2017), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 14. Trần Hiếu Nhân, Lê Tòng Bá, Đỗ Đức Trí Nhân (2014), Đặc điểm chấn thương- vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18, 248-252. 15. Hà Văn Quyết và cs (2017), “Chấn thương và vết thương bụng”, Cấp cứu ngoại khoa II, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, (98-102). 16. Nguyễn Văn Sơn (2016), “Nhận xét 228 Bệnh nhân chấn thương sọ não, ngực, bụng do tai nạn đến khám tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E năm 2015”, Tạp chí Y học Việt Nam 442(3),130-134. 17. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (26/10/2010), Báo cáo tổng kết 10 năm điều trị không phẫu thuật tổn thương tạng đặc trong chấn thương bụng kín ở trẻ em ( tháng 1/2000-tháng 4/2010 ), Bệnh viện Nhi Trung Ương. 18. Vũ Thành Trung (2006), Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, Luận văn Bác sĩ nôi trú, Đại học Y Hà Nội. 19. Nguyễn Đình Tuân, Dư Đức Thiện (1999), “Chụp mạch chẩn đoán và gây tắc để điều trị chảy máu sau mổ một số tạng tại Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội”, Y học Việt Nam, 6-7, 76-79. 20. Trịnh Văn Tuấn, Trần Bình Giang (2013), “Điều trị chấn thương tụy tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 18(3), 109-115. 21. Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang, Hà Vănế Quy t, Đỗ Đức Vân (2010), “Nghiên cứu cắt bỏ khối tá tụy do chấn thương”, Ngoại khoa 4, 18-23. 22. Đỗ Gia Tuyển (2017), “Suy thận cấp”, Bệnh học nội khoa I, Nhà xuất bản Y học, 431-432.
63. 23. Nguyễn Văn Xuyên (10/11/2015), Chẩn đoán và xử trí chấn thương- vết thương bụng, Bệnh viện Quân Y 103. TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI 24. Ali Nawz Khan, Muthusamy Chandramohan (August25, 2009), “Liver trauma”, Emedicine Specialties, Radiology, Gastrointestinal. 25. Becker. CD, Mentha. G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries”, Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs. Eur. Radio. 8, 772-780. 26. Benett M.K, Jehle D. (1997), “Ultrasonography in blunt abdominal trauma”, Emerg Med clin North Am 15, 763-787. 27. Brockow K, Christian C, Kangy G, et al (2005), “Management of hypersensitivity reaction to iodinated contrast media”, Allergy, 60-150. 28. Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Patel NY, Hoyt DB (2001), “Blunt Abdominal Trauma: Screening US in 2693 Patients”, Radiology, 218, 352-358. 29. Cherkasov .M, et al (2008), “Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma”, Surg Endosc 22, 228-231. 30. Cohen A.J (2005), “Trauma to the hollow and solid viscera”. Department Radiological Sciences, University of California, Irvin, USA. 31. Frank H. Netter, MD (2014), “Bụng”, Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Bản Y học, 242,348. 32. Murray CJ, Lopez AD (1997 May 24),“Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020”, Global Burden of Disease Study, Lancet, 349(9064), 1498-1504. 33. Shanmuganathan et al (1993),”Value of constrasted CT in detectinh activeheamorrhage in patients with blunt abdominal and pelvic trauma”, AJR, 161, 65-9. 34. Singer DB (1973), Postsplenectomy sepsis, Perspect Pediatr Pathor 1, 285- 311.
64. 35. Shorrock.K. (2006), “Chest and abdominal injuries”, Essentials of autopsy practice, Springer-Verlag, London, 155-169. 36. Shurink.G.W.H, Bode .P.J, Van Vugt .A.B (1997), “The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdomi trauma: a retrospective study”, Injury 28(4), 261-265. 37. Soto JA , Alvarez O, Munera F, Yepes NL, Sepulveda ME, Perez JM (2001). “Traumatic Disruption of the Pacreatic Duct”, Diagnosis with MRPancreatography. AJR, 176, 175-178. 38. Thal .ER (1979), “Trauma to the abdomen: Diagnosis”, Bull N Y Acad Med 55(2), 201-211.
65. PHỤ LỤC 01 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án Người làm hồ sơ I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ tên .Tuổi 2. Giới tính: Nam/ Nữ 3. Nghề nghiệp . 4. Địa chỉ 5. Địa chỉ liên hệ . 6. Ngày vào viện 7. Ngày ra viện 8. Số điện thoại . II. PHẦN CHUYÊN MÔN ❖ Tình trạng bệnh nhân trước khi vào viện 9. Lý do vào viện 1. Tai nạn giao thông: 3. Tai nạn sinh hoạt 2. Tai nạn lao động 4. Khác ( ) 10. Sơ cứu/ điều trị ban đầu 1. Truyền dịch 3. Thủ thuật 2. Truyền máu. 4. Phẫu thuật 11. Triệu chứng cơ năng lúc vào viện 1. Đau bụng 4. Bí trung đại tiện 2. Nôn 5. Đái máu 3. Buồn nôn ❖ Thăm khám lúc vào viện 12. Glassgow 13. Mạch 14. Huyết áp 15. Nhịp thở
66. 16. Nhiệt độ 17. Khám bụng a. Tổn thương thành bụng do chấn thương 1. Xây xát 2. Tụ máu 3. Rách da b. Vị trí tổn thương thành bụng 1. HSP 4. TV 7. HST 2. MSP 5. Quanh rốn 8. MST 3. HCP 6. HV 9. HCT c. Bụng chướng 1. Có 2. Không d. Sờ 1. PUTB 3. Bụng mềm 2. CUPM 4. Co cứng e. Gõ 1. Bình thường 2. Vang trống 3. Đục f. Chẩn đoán lâm sàng 18. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm máu - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Lần 1 Lần 2 Hồng cầu(T/L×1012) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (%) Bạch cầu(G/L×109) Neut (%)
67. - Sinh hóa máu: Chỉ số Lần 1 Lần 2 Creatinin (mmol.l) Ure (mmol/l) GOT (U/L) GPT (U/L) Amylase(U/L) b. Xquang bụng không chuẩn bị Lần 1 Lần 2 Bình thường Bình thường Liềm hơi Liềm hơi Quai ruột giãn Quai ruột giãn Vỡ cơ hoành Vỡ cơ hoành Dịch ổ bụng Dịch ổ bụng Vỡ đốt sống Vỡ đốt sống Gãy xương sườn thấp Gãy xương sườn thấp Khác Khác c. Siêu âm ổ bụng lần 1 - Dịch ổ bụng 1. Có. Số lượng: ml. Cấu trúc dịch: 2. Không - Vị trí dịch: 1. Dauglass 5. Vòm hoành 2. Khoang Morisson 6. Giữa các quai ruột 3. Hố lách 7. Rãnh thành đại tràng 4. Dịch sau phúc mạc 8. Dịch màng phổi 9. Dịch màng tim
68. - Hình ảnh tổn thương các cơ quan trong ổ bụng 1. Gan 7. Dạ dày 2. Lách 8. Tá tràng 3. Thận 9. Bàng quang 4. Tụy 10. Mạc treo 5. Ruột non 11. Mạch máu 6. Ruột già 12. Khác Mô tả hình ảnh: d. Siêu âm ổ bụng lần 2 - Dịch ổ bụng 1. Có. Số lượng: ml. Cấu trúc dịch: 2. Không - Vị trí dịch: 1. Dauglass 5. Vòm hoành 2. Khoang Morisson 6. Giữa các quai ruột 3. Hố lách 7. Rãnh thành đại tràng 4. Dịch sau phúc mạc 8. Dịch màng phổi 9. Dịch màng tim - Hình ảnh tổn thương các cơ quan trong ổ bụng 1. Gan 7. Dạ dày 2. Lách 8. Tá tràng 3. Thận 9. Bàng quang 4. Tụy 10. Mạc treo 5. Ruột non 11. Mạch máu 6. Ruột già 12. Khác Mô tả hình ảnh: e. Chụp CT bụng lần 1 - Tiêm thuốc cản quang 1. Có 2. Không - Dịch ổ bụng
69. 1. Không có 3. Dịch sau phúc mạc 2. Dịch tự do trong ổ bụng 4. Dịch khu trú Tỷ trọng dịch: . - Khí trong ổ bụng 1. Không có 2. Khí tự do ổ bụng 3. Khí sau phúc mạc - Tổn thương tạng đặc 1. Tụ máu dưới bao 4. Rách nhu mô 2. Đụng dập nhu mô 5. Đứt cuống, ống bài xuất 3. Tụ máu trong nhu mô - Phân độ tổn thương 1. Gan độ 4. Tụy độ 2. Lách độ 5. Khác 3. Thận độ - Tổn thương tạng rỗng: 1. Tá tràng 4. Bàng quang 2. Ruột non 5. Dạ dày 3. Ruột già 6. Khác Mô tả tổn thương: - Tổn thương mạch máu, mạc treo: 1. Có- ghi rõ 2. Không f. Chụp CT bụng lần 2 - Tiêm thuốc cản quang 1. Có 2. Không - Dịch ổ bụng 1. Không có 3. Dịch sau phúc mạc 2. Dịch tự do trong ổ bụng 4. Dịch khu trú Tỷ trọng dịch: . - Khí trong ổ bụng 1. Không có
70. 2. Khí tự do ổ bụng 3. Khí sau phúc mạc - Tổn thương tạng đặc 1. Tụ máu dưới bao 4. Rách nhu mô 2. Đụng dập nhu mô 5. Đứt cuống, ống bài xuất 3. Tụ máu trong nhu mô - Phân độ tổn thương 1. Gan độ 4. Tụy độ 2. Lách độ 5. Khác 3. Thận độ - Tổn thương tạng rỗng: 1. Tá tràng 4. Bàng quang 2. Ruột non 5. Dạ dày 3. Ruột già 6. Khác Mô tả tổn thương: - Tổn thương mạch máu, mạc treo: 1. Có- ghi rõ 2. Không 19. Tổn thương phối hợp a. Sọ não 1. Có 2. Không b. Ngực 1. Có 2. Không c. Cột sống 1. CTCS cổ 3. CTCS ngực 2. CTCS thắt lưng 4. Không d. Vỡ xương chậu 1. Không 2. Vỡ xương chậu mất vững 3. Vỡ xương chậu vững
71. e. Khác ( ) 20. Tiền sử bệnh a. Nội khoa 1. Không 4. Đái tháo đường 2. THA 5. Khác 3. Bệnh lý tim b. Ngoại khoa 1. Không 2. Mỗ cũ: ghi rõ 21. Chẩn đoán xác định 22. Điều trị 1. Nội khoa 2. Phẫu thuật 3. Phẫu thuật sau khi điều trị nội thất bại 23. Thời gian nằm viện 1. 1 - 9 ngày 3. 16 - 20 ngày 2. 10 - 15 ngày 4. > 20 ngày 24. Tình trạng ra viện 1. Ổn định 3. Chuyển viện 2. Chết
72. PHỤ LỤC 02 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E (01/01/2016 - 31/12/2019) STT Mã vào viện Họ và tên Năm sinh Mã ICD Mã hồ sơ Khoa 1 1931143 Lê Đình D 1999 S36 C2 2 1917501 Nguyễn Văn T 1987 S36 C2 3 1920867 Lê Bá C 1980 S36 C2 4 1921516 Nguyễn Ngọc H 1992 S36 C2 5 1923472 Nguyễn Văn H 2001 S36 C2 6 1925798 Nguyễn Thị K 1963 S36 C2 7 1926122 Nguyễn Thanh Q 1989 S36 C2 8 1927248 Hứa Thị Q 1958 S36 C2 9 1916251 Lê Anh H 1973 S36 C2 10 1911129 Nguyễn Văn L 1994 S36 C2 11 1915523 Trịnh Đức L 1998 S36 C2 12 1832153 Vũ Đình T 1952 S36 C2 13 1832758 Hồ Sỹ S 1992 S36 C2 14 1835370 Bùi Thế D 2008 S36 832747 C2 15 1822244 Ngô Sỹ B 1942 S36 820556 C2 16 1807466 Bùi Đình H 1964 S36 815855 C2 17 1818774 Hà Mạnh K 1994 S37.0 816251 C2 18 1812221 Nguyễn Thị Thúy A 1982 S37 816255 C2 19 1812300 Lê Quý K 1976 S37 806972 C2 20 1829362 Nguyễn Văn C 1991 S36 820483 C2 21 1806617 Lê Văn T 1997 S36 800043 C2 22 1805721 Bùi Thị P 1953 S36 804365 C2 23 1805617 Đặng Văn V 1975 S36.4 801172 C2 24 1801358 Nguyễn Minh T 1957 S36 801201 C2 25 1800977 Phạm Văn B 1957 S36 810257 C2 26 1802359 Nguyễn Công N 1981 S37.2 808889 C2 27 1835370 Nguyễn Hợp C 1981 S36 833959 C2 28 1732080 Vũ Đình N 1991 S37 723413 C2 29 1731483 Ân Thị D 1985 S36 731112 C2 30 1727810 Trần Việt D 1983 S36 729857 C2 31 1719538 Nguyễn Thị O 1984 S36.4 710760 C2 32 1719490 Trần Đình N 1993 S36.4 710778 C2 33 1637642 Nguyễn Quang V 1987 S36.1 629684 C2 34 1636128 Nguyễn Thị Kim T 1998 S36.1 626592 C2 35 1634717 Lò Văn T 1992 S36.7 626582 C2 36 1635676 Bùi Hồng Q 1969 S36.0 626550 C2 37 1633071 Đỗ Thái Thu Y 2003 S36.2 629652 C2
73. 38 1633835 Nguyễn Xuân H 1941 S36.0 626552 C2 39 1627915 Đinh Văn S 1970 S36 619582 C2 40 1627785 Lương Văn H 1994 S36 619549 C2 41 1624801 Bùi Tiến H 1967 S36 615004 C2 42 1626184 Lê Văn Đ 1994 S36 615013 C2 43 1626030 Nguyễn Văn D 1982 S36 622027 C2 44 1624223 Nguyễn Bá N 1984 S36 614982 C2 45 1622852 Hoàng Thị Nh 1947 S36 610870 C2 46 1621417 Lưu Thị P 1981 S36 617225 C2 47 1618945 Hoàng Thị H 1963 S36 617166 C2 48 1611099 Giang Văn M 1984 S36 610830 C2 49 1617211 Vũ Đình T 1997 S36 609319 C2 50 1613403 Vũ Văn L 1998 S36 606089 C2 51 1612815 Nguyễn Ngọc L 1995 S36 606090 C2 52 1617541 Nguyễn Quang T 1959 S36.5 610911 C2 53 1610087 Nguyễn Văn T 2000 S36.1 613913 C2 54 1618009 Phạm Văn V 1967 S36 604580 C2 55 1606019 Nguyễn Văn B 1994 S36 605995 C2 Hà Nội, ngày 11 tháng 06 năm 2020 Xác nhận của Xác nhận của Người làm danh sách Phòng Kế Hoạch- Tổng Hợp Giáo viên hướng dẫn