›

Khóa luận Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 3581
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_ket_qua_xu_tri_thai_ky_o_cac_truong_hop_s.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS ĐỖ TUẤN ĐẠT 2. ThS.BS TRƯƠNG QUANG VINH Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiệm, Thầy/Cô Bộ môn sản phụ khoa, Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong Hội đồng Khoa học thông qua đề cương, Hội đồng Khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS.BS Đỗ Tuấn Đạt, người thầy giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ths.BS Trương Quang Vinh, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Ngô Thị Hương
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Ngô Thị Hương, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Đỗ Tuấn Đạt và Ths.BS. Trương Quang Vinh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Ngô Thị Hương
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về song thai 3 1.1.1. Tỷ lệ song thai 3 1.1.2. Phân loại song thai 3 1.1.3. Quá trình hình thành song thai 5 1.2. Song thai tự nhiên 7 1.2.1. Lâm sàng 7 1.2.2. Cận lâm sàng 8 1.2.3. Biến chứng của song thai tự nhiên 10 1.3. Thái độ xử trí. 16 1.3.1. Quản lý song thai 16 1.3.2. Phương pháp kết thúc thai kỳ 18 1.4. Tình hình nghiên cứu song thai trên thế giới 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 23 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 23 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 25 2.4. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 26 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2. Xác định thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai 28
  6. 3.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 31 3.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ 31 3.2.2. Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 35 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35 4.1.2. Thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên 37 4.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 39 4.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ 39 4.2.2. Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ 40 KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 51
  7. DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4] 4 Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20] 9 Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T 10 Hình 1.4. Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn của Figo 2018) 18
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ sản phụ được chẩn đoán song thai tự nhiên 26 Bảng 3.2. Tiền sử thai nghén của sản phụ 27 Bảng 3.3. Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ 28 Bảng 3.4. Tuổi thai lúc đẻ 28 Bảng 3.5. Trọng lượng song thai sau sinh 29 Bảng 3.6. Phân bố tuổi thai và cân nặng theo tuổi thai trong song thai 30 Bảng 3.7. Chênh lệch trọng lượng trong song thai 30 Bảng 3.8. Tỷ lệ các biến chứng của song thai 30 Bảng 3.9. Thai chậm phát triển trong tử cung 31 Bảng 3.10. Các phương pháp đẻ của sản phụ 31 Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa tuổi thai với phương pháp đẻ 31 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa tuổi thai với tỷ lệ chảy máu sau mổ đẻ 32 Bảng 3.13. Tình trạng sơ sinh 32 Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa tuổi thai với bệnh lý của mẹ 32 Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa tuổi thai với biến chứng con 33 Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa tuổi thai khi đẻ với phân loại song thai theo siêu âm 33 Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa phương pháp đẻ với phân loại song thai theo siêu âm 34
  9. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi của sản phụ 26 Biểu đồ 3.2. Số lần sinh đẻ của sản phụ 27 Biểu đồ 3.3. Phân loại song thai trên siêu âm 29
  10. THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa BVPSHN Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ MLT Mổ lấy thai HCTM (TTTS) Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion syndrome - TTTS) TAPS Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia Polycythemia Sequence) TCPTTTC Thai chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine Growth (IUGR) Restriction) RTĐ Rau tiền đạo TRAP Song thai không tim (Twin Reversed Arterial Perfusion) TSG Tiền sản giật
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây không phải là một bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như trong và sau đẻ [7]. Những biến chứng hay gặp trong thai kỳ song thai về phía mẹ như các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, thiếu máu. Một số biến chứng cho con phần lớn liên quan đến nguy cơ sinh non, thai chậm tăng trưởng (IURG) và dị tật bẩm sinh, kèm theo đó là những biến chứng nặng nề cho thai liên quan đến tình trạng chung bánh nhau như hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS), thai chậm tăng trưởng có chọn lọc (sIUGR), hội chứng thiếu máu - đa hồng cầu (TAPS) hay hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch (TRAP). Trong quá trình chuyển dạ, các trường hợp song thai cũng hay xảy ra nhiều biến cố nguy hiểm hơn thai kỳ đơn thai, đặc biệt là với thai thứ hai như ngôi bất thường, nhau bong non sau khi sinh thai thứ nhất [29]. Không những thế, song thai cũng làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng sau sinh như băng huyết sau sinh do đờ tử cung hay nhiễm trùng sau sinh [28]. Vì vậy, lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ hợp lý là một trong các chiến lược chủ yếu trong giảm thiểu tỷ lệ tử vong chu sinh. Song thai tự nhiên chiếm tỷ lệ khoảng 70% của song thai. Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế giới do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não. Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng, xử trí và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ ở các trường hợp song thai. Để tìm hiểu thêm về song thai tự nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở 1
  12. các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020. 2. Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020. 2
  13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về song thai 1.1.1. Tỷ lệ song thai Song thai là sự phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung của người mẹ. Cũng như các trường hợp đa thai khác, song thai là một thai nghén có nguy cơ bệnh lý và tử vong chu sản cao [7]. Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 1,5% tổng số đẻ . Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc: - Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%. - Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%. Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1%. Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [28]. 1.1.2. Phân loại song thai Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai: song thai hai noãn và song thai một noãn [12,20]. - Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống. Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [29]. Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh 3
  14. rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học. - Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống.Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [20]. Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển, phân đôi thành hai thai. Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các loại song thai khác nhau [13]. + Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [19]. Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4] + Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa 4
  15. nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [20]. + Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối Chiếm khoảng 2% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [12,20]. + Song thai dính nhau Chiếm khoảng 1% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [12,20]. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền. 1.1.3. Quá trình hình thành song thai - Sinh đôi hai noãn (sinh đôi dị hợp tử): thường gặp hơn sinh đôi một noãn. + Tỷ lệ khoảng 65-70% tổng số sinh đôi. Nguyên nhân có thể do yếu tố dân tộc, di truyền, gia đình, con đẻ nhiều lần, ngày nay do sử dụng các thuốc tránh thai, thuốc kích rụng trứng nên tỷ lệ sinh đôi tăng lên [7]. + Nguồn gốc: Là kết quả của sự thụ tinh của hai tiểu noãn với hai tinh trùng riêng biệt để trở thành hai trứng. Do nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ có thể khác giới hoặc cùng giới. Hai thai dù cùng giới nhưng không hoàn toàn giống nhau trong sinh đôi một noãn. + Bánh rau: 5
  16. Hai bánh rau riêng biệt hay đôi khi nằm gần với nhau nhưng hệ tuần hoàn riêng biệt và không lưu thông, hai nội sản mạc, hai trung sản mạc, ngoại sản mạc có thể chung cho hai buồng ối hoặc riêng biệt [7]. - Sinh đôi một noãn (sinh đôi đồng hợp tử): hiếm gặp hơn khảng 1/250 trường hợp sinh không có tính chất di truyền, gia đình. + Nguồn gốc: Là kết quả của sự thụ tinh giữa một tiểu noãn và một tinh trùng duy nhất, nhưng trong quá trình phân bào của chúng do sự đột biến mà phát triển thành hai thai. Do có cùng nguồn gốc nên hai thai mang cùng tính chất di truyền bao giờ cũng cùng giới, có thể giống nhau về hình thái cơ thể [7]. + Bánh rau: tùy theo sự đột biến trong quá trình phân bào của chúng sớm hay muộn mà có ba dạng khác nhau: • Nếu sự phân bào xảy ra ở thời kỳ sau khi thành lập lá nuôi và trước thành lập buồng ối ( ngày 4) thì sẽ có 1 bánh rau, 1 trung sản mạc, 2 nội sản mạc. một số hiếm có thể xảy ra là 2 bánh rau riêng biệt, 2 trung sản mạc, 2 nội sản mạc (1/10). • Nếu sự phân bào xảy ra ở thời kỳ sau khi thành lập buồng ối thì ( ngày 7) sẽ có 1 bánh rau, 1 trung sản mạc, 2 nội sản mạc ( 25-30%), 2 thai ở trog 2 buồng ối nhưng nhận sự nuôi dưỡng từ 1 bánh rau chung. • Nếu sự phân bào xảy ra ngày 7-13 sẽ có 2 thai chung nhau 1 bánh rau, 1 buồng ối. Nếu sự phân chia xảy ra muộn sẽ có nhiều nguy cơ hai thai dính nhau, chung tạng, quái thai. Trường hợp này rất hiếm gặp khoảng 3% [7]. + Bánh rau trong sinh đôi một noãn thường có mạch máu nối thông với nhau. Có hai dạng nối thông là loại nối tiếp nông trên bề mặt nội sản mạc và mạch nối tiếp sâu ở trong bề dày của các múi rau, động mạch hệ này nối với tĩnh mạch hệ kia hoặc ngược lại. Do tính chất này mà hai thai này sẽ liên quan chặt chẽ với nhau theo hình thức cho máu hoặc nhận máu. Thông thường sự truyền máu cho nhận diễn ra cân bằng và hai thai phát triển bình thường như nhau. Đôi khi diễn ra sự mất cân bằng tuần hoàn, một thai cho nhiều một thai 6
  17. nhận nhiều dẫn đến tình trạng một thai teo đét thậm chí chết lưu trong khi thai kia có thể phù to [7]. 1.2. Song thai tự nhiên 1.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai. + Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn. + Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí. + Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [1,7,29]. - Triệu chứng thực thể + Nhìn Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với bụng của người có cùng tuổi thai [7,19]. + Khám ngoài Đo kích thước tử cung: chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới 100 cm hoặc hơn [7,19]. Sờ nắn: có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực: hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối thì việc sờ nắn các phần của thai là rất khó [7,19]. Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm trong trường hợp có đa ối kèm theo [1,7]. + Khám trong Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định được các phần của thai, xác định ngôi thai [1,7]. 7
  18. 1.2.2. Cận lâm sàng Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn đoán phân loại song thai. Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng đắn đối với song thai. Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7– 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [20]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu: + Xác định tuổi thai + Số bánh rau + Số buồng ối + Nghiên cứu hình thái học sớm để phát hiện thai vô sọ, không phân chia não trước + Đo khoảng sáng sau gáy Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [20]. + Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau, hai buồng ối. Trường hợp này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai một noãn mà sự phân chia trong vòng ba ngày sau thụ tinh 8
  19. Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20] + Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau [20]. + Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) + Vách ngăn trong túi thai dày và có bốn lớp thì đó là loại song thai hai bánh rau, hai buồng ối + Khi không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối + Khi thấy vách ngăn trong túi thai cần tìm hai dấu hiệu quan trọng • Dấu hiệu Lambda: đó là vị trí xuất phát của vách ngăn dày và mang hình ảnh giống chữ Lambda. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai hai bánh rau, hai buồng ối. • Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai một bánh rau, hai buồng ối [20]. 9
  20. Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T - Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: số lượng bánh rau và vị trí rau bám, vách ngăn buồng ối và bề dày của nó, dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối , số lượng ối, trọng lượng hai thai đặc biệt là tìm giới tính của thai [20]. - Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5% [39]. Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung [35]. 1.2.3. Biến chứng của song thai tự nhiên ❖ Biến chứng về phía mẹ - Thiếu máu: 3,2% các trường hợp song thai bà mẹ có thiếu máu. Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong thai kỳ. Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong ba tháng đầu và ba tháng cuối, 10
  21. dưới 105g/L trong ba tháng giữa của thai kỳ được coi là thiếu máu [30]. Theo nghiên cứu khoảng 20 – 60% số phụ nữ có thai bị thiếu máu trong suốt thai kỳ [38]. - Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật: xảy ra sớm hơn các trường hợp 1 thai + Tỷ lệ TSG tăng cao trong song thai. TSG trong song thai thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23]. + Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [21, 34]. Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [48]. + Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm 1978 – 1979 là 24,3% [21,48], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 –2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [12]. - Đờ tử cung, băng huyết sau sinh: tăng nguy cơ đờ tử cung sau đẻ, băng huyết sau sinh hơn các trường hợp một thai. - Đái tháo đường thai nghén: tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường thai nghén chiếm tỷ lệ từ 3 – 9% tổng số đẻ [23]. - Nhễm trùng sau sinh - Sót rau ❖ Biến chứng cho thai - Hội chứng truyền máu: Hội chứng truyền máu (HCTM) gặp khoảng 1% tổng số song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra trong song thai một noãn: một bánh rau, hai buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra trong song thai hai bánh rau, hai buồng ối. Còn song thai một bánh rau, một buồng ối người ta không thấy hội chứng truyền máu mặc dù chúng có sự nối thông của tuần hoàn. Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai ở bánh rau, sự nặng nhẹ của hội chứng này tùy thuộc vào bản chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có ba dạng: Nối giữa động mạch - động mạch, nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch. Sự 11
  22. tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số song thai một bánh rau hai buồng ối và 87 – 91 % song thai một bánh rau, một buồng ối và không bao giờ có ở song thai hai bánh rau, hai buồng ối. Thời gian xảy ra truyền máu: Sớm là xảy ra trước 20 tuần và muộn nhất là sau 30 tuần, còn thông thường xảy ra từ tuần thứ 24 - 27 của thai kỳ. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu. Triệu chứng và chẩn đoán: Thông thường chẩn đoán dựa vào siêu âm. Ở một trường hợp song thai hai buồng ối một bánh rau xuất hiện: + Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ và bàng quang của thai nhi nhỏ. + Một buồng ối thì đa ối, thai to và bàng quang của thai to. + Hai thai phát triển không cân đối. + Thấy một thai teo nhỏ và một thai phù, nếu thấy hình ảnh như vậy thì tiên lượng rất xấu. + Doppler động mạch rốn: Ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình thường. Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu: + Một thai chết đó là thai cho máu, một thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng cả hai thai đều xấu (xảy ra 40% các trường hợp có hội chứng truyền máu). + Tiến triển xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần 100% các trường hợp là không giữ được thai [12]. Điều trị hội chứng truyền máu: Cho đến nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số phương pháp điều trị tạm thời được mô tả như sau: + Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa hai buồng ối. + Đốt lase đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau. + Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng. + Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ [2]. - Song thai một thai chết lưu 12
  23. Song thai một thai chết lưu xảy ra ở 7% số song thai và xảy ra nhiều ở song thai một noãn (một bánh rau, một buồng ối hoặc một bánh rau, hai buồng ối) với tỷ lệ 6,8% ở song thai một noãn và 2,8% ở song thai hai noãn [5]. Nguyên nhân: + Các nguyên nhân chung về phía người mẹ như tiền sản giật, sản giật, đái tháo đường, nhiễm trùng. + Các nguyên nhân riêng của song thai: Chủ yếu là hội chứng truyền máu (Song thai một bánh rau, hai buồng ối) hai dây rốn ở gần nhau hoặc dây rốn bám màng của song thai một bánh rau, một buồng ối. + Các nguyên nhân về phía thai: Thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung Hậu quả của thai chết lưu: + Về phía mẹ: Có nguy cơ chảy máu do giảm sinh sợi huyết hoặc hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. + Về phía con: Hậu quả sẽ rất khác nhau tùy thuộc vào loại song thai, đối với loại song thai hai bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả của thai sống nói chung không có gì đặc biệt. Ngược lại nếu có sự tiếp nối tuần hoàn trong song thai một bánh rau (một buồng ối hoặc hai buồng ối) thì hậu quả đối với thai sống là khá nặng nề. Các chất phân hủy của thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung thai sống gây ra các rối loạn, đặc biệt là quá trình đông máu. Thai sống phải bơm máu qua thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung làm cho thai bị thiếu hụt tuần hoàn một cách trầm trọng dẫn đến thiếu nuôi dưỡng và cuối cùng là chết lưu gặp ở 27 - 30% số trường hợp. Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương cho một số cơ quan và để lại di chứng ở các cơ quan này gặp ở 45% số trường hợp trong đó: 75% trường hợp có tổn thương não, 28% tổn thương cơ quan tiêu hóa, 24% tổn thương thận và 8% tổn thương phổi [10,12]. Thái độ xử trí: Đối với song thai hai bánh rau - hai buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn: Về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thai sống nhưng cần phải theo dõi sát thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống và lấy thai khi 13
  24. đã có thể nuôi được hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết là do các nguyên nhân bệnh lý toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler thai và lấy thai ra khi thai đã > 37 tuần. Đối với song thai một bánh rau (hai buồng ối hoặc một buồng ối) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các biến chứng nguy hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thai sống sót phải rất sát sao. - Đẻ non + Tỉ lệ đẻ non trong song thai khá cao Theo nghiên cứu của Vintrileos là 54,7% [48]; theo Yalcin, Zorlu là 45,3% [35]; theo Kogan và cộng sự là >45% [27]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995- 1996 là 44,2% [5]; Nguyễn Thị Bích Vân năm 1997- 1998 tỷ lệ là 49,7% [11]; theo Nguyễn Quốc Tuấn năm 2001- 2002 thì tỷ lệ là 50,9% [9]; theo Nguyễn Thị Thùy Dương từ năm 2006 - 2011 thì tỷ lệ đẻ non là 68,2%, trong đó đẻ non dưới 34 tuần là 39,2% [15]. + Điều trị dọa đẻ non: Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, phục vụ tại giường. Dùng các thuốc giảm co: Papaverin 40 - 80 mg. Ngậm Salbutamol viên 4mg hoặc tiêm bắp Papaverin 40mg – 80mg hàng ngày. Nếu cơn co tử cung mau, nhưng cổ tử cung vẫn đóng, chưa xóa có thể truyền tĩnh mạch Salbutamol 5mg/ ống x 500ml Glucose 5%, cho thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ 30 giọt/ phút hoặc dùng Tractocile. Không truyền Salbutamol nếu thai phụ có dị ứng thuốc, có bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối. Có thể cho uống kháng sinh dự phòng. Nếu thai 28 - 34 tuần cho sử dụng Corticoid cho phổi thai nhi trưởng thành trong trường hợp không giữ thai nhi đến đủ tháng. Khâu vòng cổ tử cung ở tuần thứ 12 - 14 (nếu có hở eo tử cung hoặc chiều dài cổ tử cung trên siêu âm dưới 28 mm). - Thai chậm phát triển trong tử cung 14
  25. Để đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa khuyến cáo dùng các chỉ số cân nặng, chiều cao và chu vi các vòng. Chính những số liệu ban đầu này là các mốc để theo dõi sự phát triển về thể lực của các trẻ sau này. Một sự phát triển thích hợp được đánh giá qua việc đứa trẻ đạt hay không đạt được khả năng phát triển đối với tuổi thai. Trẻ suy dinh dưỡng bào thai là trẻ có cân nặng dưới đường bách phân vị thứ 10 của cùng tuổi thai [16]. Trẻ suy dinh dưỡng bào thai được chia thành suy dinh dưỡng bào thai không cân đối là trẻ có trọng lượng nhẹ hơn so với tuổi thai nhưng vòng đầu nằm trong giới hạn bình thường so với tuổi thai và trẻ suy dinh dưỡng bào thai cân đối là trẻ có cân nặng chiều cao và vòng đầu đều giảm so với tuổi thai. Trẻ suy dinh dưỡng có nhiều tiên lượng xấu: tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh. Đặc biệt là nhóm trẻ suy dinh dưỡng bào thai cân đối còn ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần và thể chất của trẻ sau này [18]. - Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của song thai một bánh rau, hai buồng ối. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự truyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn trong bánh rau. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theo công thức [43]: 100 ( − ) Trong đó: A: Trọng lượng thai lớn B: Trọng lượng thai bé. Việc xác định sự chênh lệch trọng lượng giữa hai thai trong song thai có thể thực hiện được khi thai còn nằm trong tử cung bằng siêu âm [48]. Trong những trường hợp song thai có HCTM, mức chênh lệch trọng lượng hai thai được quy định là trên 20% [37]. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai có thể là một dấu hiệu đe dọa đến tính mạng của trẻ sơ sinh [44]. Tỷ lệ chênh lệch trọng lượng hai thai trên 20% trong song thai nói chung theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 16% [12], theo nghiên cứu của Hollier, McIntire, Leveno năm 1988 – 1996 là 14% [40]. Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004, tỷ lệ đẻ non của song thai tăng dần theo mức độ bất tương xứng trọng lượng hai thai: chênh lệch dưới 15
  26. 10% là 46,3%, chênh lệch 10 – 15% là 48,9%, chênh lệch 16 – 20% là 48,8%, chênh lệch 21 – 25% là 23,5%, chênh lệch 26 – 30% là 66,7%, chênh lệch trên 30% là 72,2% [12]. - Tử vong sơ sinh Tỷ lệ tử vong trong song thai thường cao do: nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non, sau đó là các nguy cơ khác (dị dạng thai, thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng truyền máu song thai, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rốn, hai thai mắc nhau, đa ối, ngôi thai bất thường ). Theo kết quả của tác giả Obiechina, thời gian thai kỳ của song thai ngắn hơn đơn thai (tuổi thai khi đẻ trung bình của song thai và đơn thai là 34 ± 5,2 tuần và 38,7 ± 2,4 tuần), trẻ sinh đôi có nguy cơ chỉ số Apgar thấp cao gấp 6 lần (95% CI 2,67 – 14,39) và nguy cơ tử vong sơ sinh cao gấp 2,5 lần (95% CI 1,07 – 6,36) so với đơn thai. Đồng thời, ngôi thai bất thường, sa dây rốn, ối vỡ sớm, tăng huyết áp thai kỳ, mổ lấy thai cũng xuất hiện cao hơn ở song thai [29]. Nghiên cứu của Tomer với các thai phụ trên 45 tuổi, song thai làm tăng nguy cơ cho trẻ sơ sinh với chỉ số Apga thấp lúc đẻ, suy hô hấp, hạ đường huyết và nguy cơ phải nhập NICU, kéo dài thời gian nằm viện hơn so với đơn thai [47]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong một vài nghiên cứu của Việt Nam là 6,3% (Nguyễn Thị Hạnh, 2003 – 2004) [12], 15,5% (Nguyễn Thị Kiều Oanh, 2004 – 2006) [13], 19,1% (Trần Thị Phúc, 1978 – 1979) [21] 1.3. Thái độ xử trí. 1.3.1. Quản lý song thai ❖ Các vấn đề chung - Cung cấp đủ dinh dưỡng: cân bằng chế độ ăn, cần đảm bảo đủ trong chế độ ăn hàng ngày 300kCal, đa sinh tố và muối khoáng, đặc biệt là acid folic - Đối với nguy cơ tăng lượng máu mất sau sinh: cần cung cấp đủ lượng sắt để dự phòng thiếu máu - Tạo điều kiện để thai nhi phát triển bằng cách gia tăng sự nghỉ ngơi 16
  27. - Đối với nguy cơ chuyển dạ sinh non: cần thông tin cho sản phụ dấu hiệu của chuyển dạ, khuyến khích nghỉ ngơi, đánh giá nguy cơ của sinh non khi khám - Đối với nguy cơ cao huyết áp do thai kỳ: cần theo dõi thường xuyên huyết áp động mạch và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu - Khảo sát sự phát triển bất tương xứng giữa hai thai: cần siêu âm định kỳ để đánh giá sự tăng của mức độ chênh lệch trọng lượng ❖ Các vấn đề chuyên biệt cần được giải quyết ở nơi có đủ trang thiết bị - Cần thực hiện xét nghiệm di truyền học, sinh thiết gai rau đối với thai kỳ nguy cơ cao lệch bội. Nếu chọc ối trong song thai cần dùng hai kim riêng biệt. - Làm chết chọn lọc thai bị lệch bội. Nên chọn lọc hủy thai nếu thai có bất thường. - Kỹ thuật laser photocoagulation: được thực hiện sau tuần 26, làm tắc sự thông nối mạch máu nếu có TTTS hoặc dây rốn bám màng. - Kỹ thuật thắt dây rốn thực hiện khi việc chết thai có thể xảy ra cho một thai ở trường hợp song thai một bánh rau. 17
  28. Quản lý song thai tự nhiên • Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh (sàng lọc kết hợp kiểm tra) từ 11-13 tuần tuổi thai. Theo dõi Sàng lọc bất siêu âm thai 2 tuần/ lần. thường NST • Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ Sàng lọc số xung PI của ĐM rốn. HCTM • Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA). Sàng lọc • Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM. TAPS • Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW. • Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM. Sàng • Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng. lọc IUGR Hình 1.4. Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn của Figo 2018) 1.3.2. Phương pháp kết thúc thai kỳ - Đẻ đường âm đạo Chỉ định: Thai 1 là ngôi chỏm, không có bất tương xứng thai và khung chậu. Thai 1 ngôi mông với điều kiện trọng lượng thai nhỏ, cổ tử cung mở nhiều, tiên lượng chuyển dạ thuận lợi. Nguyên tắc chung: Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trong quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ luôn phải theo dõi sát tình trạng sản phụ và thai nhi để phát hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [7,23]. + Đỡ đẻ thai thứ nhất Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai. Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất. 18
  29. + Đỡ đẻ thai thứ hai Trì hoãn cho thai thứ hai sổ sẽ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong vì diện bám của bánh rau bị co lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích thước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung. Vì vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai: Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí: tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ sau 10 – 15 phút cơn co tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc đẻ sẽ tiến triển như bình thường. Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứ hai tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai. + Sổ rau Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp. Tiến hành đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy máu sau đẻ [7,36]. Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung. Hiện nay việc sử dụng prostaglandin để đề phòng chảy sau đẻ do đờ tử cung rất có hiệu quả. Có thể dùng misoprostol đặt trực tràng sau khi sổ rau đẻ đề phòng chảy máu do đờ tử cung [19]. + Kiểm tra bánh rau Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định là song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại song thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đến những dị tật thai nhi để xử trí sớm. - Mổ lấy thai [12,19,22] Chỉ định mổ lấy thai do thai: + Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại. + Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm. + Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt 19
  30. + Suy thai. + Hai thai dính nhau. + Đầu không lọt, trọng lượng các thai >= 2500g Chỉ định mổ lấy thai do mẹ: + Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, đái tháo đường, suy tim, hen phế quản, thiếu máu nặng (Hb< 70g/l) + Sẹo mổ đẻ cũ, thân tử cung có sẹo mổ + Con so lớn tuổi + Cơn co tử cung rối loạn Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai: + Rau tiền đạo, rau bong non + Sa dây rau không đẩy lên được. + Cạn ối, ối vỡ sớm nguy cơ nhiễm trùng ối Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội: con quý hiếm, xin mổ Chỉ định mổ lấy thai với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ: + Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán, + Suy thai cấp không đủ điều kiện đẻ đường dưới + Thai to 1.4. Tình hình nghiên cứu song thai trên thế giới Năm 2016, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ đề nghị nên chấm dứt thai kỳ đối với các trường hợp song thai hai bánh rau không biến chứng ở tuổi thai 38 tuần 0 ngày đến 38 tuần 6 ngày. Những phụ nữ mang song thai một rau hai ối không biến chứng có thể sinh trong khoảng từ 34 tuần đến 37 tuần 6 ngày. Những phụ nữ mang song thai một rau một ối không biến chứng có thể sinh con khi thai được 32–34 tuần [23]. Theo hướng dẫn của NICE năm 2019, các trường hợp song thai hai bánh rau hai buồng ối không biến chứng có kế hoạch chấm dứt thai kỳ lúc thai 37 tuần vì không tăng biến cố bất lợi nghiêm trọng. Nếu tiếp tục theo dõi đến hơn 37 tuần 6 ngày sẽ làm tăng nguy cơ thai chết trong tử cung [49]. Đối với song thai một rau, hai ối không có biến chứng kết thúc thai kỳ từ 36 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày và điều này đã được chứng minh dường như không có liên quan đến việc làm tăng các kết quả bất lợi nghiêm trọng, việc tiếp tục mang thai sau 36 tuần 6 ngày làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi. Các 20
  31. trường hợp song thai một rau, một ối không biến chứng có kế hoạch chấm dứt thai kỳ lúc thai 32 tuần 0 ngày vì không tăng biến cố bất lợi nghiêm trọng. Cần giải thích cho sản phụ khả năng nhập viện hồi sức tích cực sơ sinh và nguy cơ suy hô hấp. Tuy nhiên nếu theo dõi thai tiếp thì tăng nguy cơ thai chết trong tử cung nếu hơn 33 tuần 6 ngày [49]. Năm 2012, Breathnach FM và cộng sự nghiên cứu 1.001 cặp sinh đôi trong đó có 200 trường hợp một bánh rau và 801 trường hợp hai bánh rau). Tử vong chu sinh là 30 trên 1.000 ở song thai một bánh rau và 3,8 trên 1.000 trong số các cặp song thai hai bánh rau. Các nguy cơ tử vong trong tử cung là 1,5% sau 34 tuần thai nghén đối với song thai một bánh rau không biến chứng, không có ca tử vong trong số các cặp song thai hai bánh rau sau 33 tuần. Rủi ro của bệnh tật chu sinh đối với song thai một bánh rau không biến chứng trẻ sinh đôi giảm từ 41% (13/32) ở 34 tuần đến 5% (4/84) ở 37 tuần (P <0,001). Trong số các cặp song thai hai bánh rau, nguy cơ mắc bệnh giảm từ 4% (2/52) trong số các lần sinh tự chọn ở tuần thứ 36 đến 1% (5/344) ở các thai tiếp tục đến 38 tuần. Áp dụng chiến lược giám sát thai nhi chặt chẽ, bệnh tật chu sinh có thể được giảm thiểu bằng cách cho phép song thai một bánh rau không biến chứng tiếp tục tuổi thai 37 tuần và song thai hai bánh rau đến 38 tuần [26]. Năm 2016, Cheong-See F và cộng sự có kết quả tổng quan gồm 32 nghiên cứu (29 685 trường hợp song thai hai bánh rau, 5486 trường hợp song thai một bánh rau) đã được thu nhận. Ở các trường hợp song thai hai bánh rau ngoài 34 tuần (15 nghiên cứu, 17.830 trường hợp mang thai), nguy cơ thai chết lưu hàng tuần trong xử trí sau sinh và nguy cơ tử vong sơ sinh do đẻ được cân bằng ở tuổi thai 37 tuần (chênh lệch nguy cơ 1,2 / 1000, độ tin cậy 95% khoảng -1,3 đến 3,6; I (2) = 0%). Giữ thêm một tuần (đến 38 tuần) làm tăng thêm 8,8 ca tử vong chu sinh trên 1000 ca mang thai (khoảng tin cậy 95% 3,6 đến 14,0 / 1000; I (2) = 0%) so với tuần trước. Ở những trường hợp song thai một bánh rau ngoài 34 tuần (13 nghiên cứu, 2149 trường hợp mang thai), có xu hướng gia tăng số thai chết lưu so với tử vong sơ sinh sau 36 tuần, với 2,5 trên 1000 ca tử vong chu sinh, con số này không đáng kể (-12,4 đến 17. 4/1000; I (2) = 0%). Để giảm thiểu tử vong chu sinh, đối với song thai hai 21
  32. bánh rau không biến chứng nên cân nhắc khi thai được 37 tuần; đối với những trường hợp mang thai một bánh rau nên xem xét sinh ở tuần thứ 36 [31]. 22
  33. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01/06/2020-31/12/2020 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những sản phụ đẻ song thai tự nhiên tại BVPSHN từ 01/06/2020-31/12/2020. Trong đó có 115 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ + Hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu + Sản phụ đẻ đơn thai hoặc trên hai thai + Sản phụ đẻ song thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Đây là một mẫu nghiên cứu thuận tiện không xác suất. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai tự nhiên tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của BVPSHN trong thời gian từ 01/06/2020- 31/12/2020. Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu. Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án. 2.2.4. Các biến số nghiên cứu Số trường hợp sản phụ được chẩn đoán song thai tự nhiên tại BVPSHN: Dựa vào tổng số đẻ song thai trong thời gian 01/06/2020- 31/12/2020 qua số liệu của phòng Kế hoạch Tổng hợp- BVPSHN để tìm ra tỷ lệ song thai tự nhiên. 23
  34. - Đặc điểm của mẫu nghiên cứu + Tuổi mẹ. + Tiền sử sản khoa: Sinh con rạ, con so. Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ. + Bệnh lý mẹ: Thiếu máu: chẩn đoán khi xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố dưới 120 g/l. Đái tháo đường: được chẩn đoán bằng nghiệm pháp tăng đường huyết khi thai 24 – 28 tuần. Rau tiền đạo: chẩn đoán qua siêu âm sau 28 tuần. Chảy máu sau đẻ: lượng máu mất hơn 500ml trong 24 giờ đầu sau đẻ thường và trên 1000ml sau mổ đẻ. Tiền sản giật: chẩn đoán khi có các triệu chứng phù, tăng huyết áp, protein niệu. Các biến chứng của song thai: HCTM, song thai một thai lưu, thai chậm phát triển trong tử cung. - Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ + Tuổi thai khi đẻ của sản phụ: 37 tuần + Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ + Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không - Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh + Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2 + Phân loại cân nặng sơ sinh: < 1000g 1000 - < 1500g 1500- < 2500g ≥ 2500g 24
  35. + Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10. Chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung Cả hai thai chậm phát triển trong tử cung + Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2 + Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai 1 và thai 2 2.3. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: Epidata 3.0 và Stata 11. Các thuật toán thống kê: mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ) và kiểm định so sánh. 2.4. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu Việc nghiên cứu được ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho phép tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện. Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên không ảnh hưởng tới quá trình thăm khám và kết quả điều trị cho người bệnh. Các thông tin về đặc trưng cá nhân, tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng nghiên cứu đều được giữ bảo mật. Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác. Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật. 25
  36. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình chọn bệnh nhân vào nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn được 115 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn. Qua nghiên cứu các bệnh án này, thu được các kết quả sau: 3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Tỷ lệ sản phụ được chẩn đoán song thai tự nhiên Tổng số sản phụ song thai Song thai tự nhiên n % 603 115 19,07 SỐ LƯỢNG 60 51 50 40 32 30 20 18 14 10 0 0 35 Biểu đồ 3.1. Tuổi của sản phụ X ± SD: 28,70±4,64; Min: 20; Max: 41 Nhận xét: Tuổi sản phụ đẻ song thai tự nhiên phân bố cao nhất ở nhóm 25-29 tuổi sau đó đến nhóm 30-34 tuổi. Tuổi trung bình của sản phụ là 28,70±4,64, tuổi lớn nhất là 41, nhỏ nhất là 20. 26
  37. 38.26 61.74 con so con rạ Biểu đồ 3.2. Số lần sinh đẻ của sản phụ Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, sản phụ đẻ con so là 38,26%, con rạ là 61,4%. Bảng 3.2. Tiền sử thai nghén của sản phụ Tiền sử thai nghén n % Khoẻ mạnh 107 93,04 Đẻ non 7 6,09 Tiền sản giật 0 0 Chảy máu sau đẻ 1 0,87 Tổng 115 100 Nhận xét: Trong 115 sản phụ, chủ yếu các sản phụ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh, chỉ có 7 sản phụ có tiền sử đẻ non, 1 sản phụ chảy máu sau đẻ trong thai kỳ trước. 27
  38. Bảng 3.3. Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ Có bệnh Không bệnh Tổng Bệnh lý mẹ n % n % n % Đái tháo đường thai kỳ 6 5,22 109 94,78 115 100 Thiếu máu 28 24,35 87 75,65 115 100 Rau tiền đạo 1 0,87 114 99,13 115 100 Tiền sản giật 4 3,48 111 96,52 115 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh lý của mẹ trong quá trình mang thai là 33,91% Trong đó: Thiếu máu là bệnh thường gặp nhất với tỷ lệ 24,35% sau đó đến ĐTĐTK có 6 sản phụ chiếm 5,22%, tiền sản giật có 4 sản phụ với tỷ lệ 3,48%, rau tiền đạo có 1 sản phụ chiếm 0,87%. 3.1.2. Xác định thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai Bảng 3.4. Tuổi thai lúc đẻ Tuổi thai n % 37 tuần 47 40,87 Tổng 115 100 X±SD: 36,12± 2,23; Min: 29; Max: 39,57 Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con từ 34-37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,61% sau đó đến tỷ lệ sinh >37 tuần là 40,87%. 28
  39. 1.74 40 58.26 2 rau-2 ối 1 rau-2 ối 1 rau-1 ối Biểu đồ 3.3. Phân loại song thai trên siêu âm Nhận xét: Tỷ lệ song thai một bánh rau- hai buồng ối chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,26%, tiếp đó là song thai hai bánh rau- hai buồng ối là 40%, có 2 trường hợp song thai một bánh rau- một buồng ối. Bảng 3.5. Trọng lượng song thai sau sinh Thai 1 Thai 2 Trọng lượng thai n % n % < 1000g 0 0 2 1,74 1000 - < 1500g 8 6,96 5 4,35 1500- < 2500g 65 56,52 63 54,78 ≥ 2500g 42 36,52 45 39,13 Tổng 115 100 115 100 Thai 1: X±SD: 2272,6± 441,74; Min: 1200; Max:3000 Thai 2: X±SD: 2235,48± 468,63; Min: 900; Max: 3250 Nhận xét: Trên 50% thai 1 và thai 2 có cân nặng chủ yếu trong khoảng 1500-<2500g (lần lượt là 56,52% và 54,78%). Cân nặng từ 2500g trở lên của thai 1 là 36,52% và của thai 2 là 39,13%. Cân nặng trung bình của thai 1 và thai 2 lần lượt là 2272,6± 441,74 g và 2235,48± 468,63 g. 29
  40. Bảng 3.6. Phân bố tuổi thai và cân nặng theo tuổi thai trong song thai Cân nặng Tuổi thai Thai 1 Thai 2 trung bình 37 tuần 2535,89±283,69 2527,23±314,59 2529,56±25,27 Nhận xét: ở tuổi thai >37 tuần có cân nặng trung bình ở thai 1 là 2535,89±283,69 g và ở thai 2 là 2527,23±314,59 g. Bảng 3.7. Chênh lệch trọng lượng trong song thai Mức độ chênh lệch n % < 20% 97 84,35 20 – 30% 11 9,57 30 – 40% 3 2,61 ≥ 40% 4 3,48 Tổng 115 100 Nhận xét: Mức độ chênh lệch trọng lượng giữa hai thai <20% chiếm tỷ lệ cao nhất là 84,35% sau đó đến mức độ chênh lệch 20-30% chiếm 9,57%. Bảng 3.8. Tỷ lệ các biến chứng của song thai Có Không Các biến chứng n % n % HCTM 3 2,61 112 97,39 Một thai lưu 1 0,87 114 99,13 Thai chậm phát triển 11 9,57 104 90,43 Nhận xét: Tỷ lệ song thai có thai chậm phát triển trong tử cung thường gặp nhất trong song thai tự nhiên chiếm 9,57%, hội chứng truyền máu song thai là 2,61% và biến chứng một thai lưu là 0,87%. 30
  41. Bảng 3.9. Thai chậm phát triển trong tử cung Thai chậm phát triển trong tử cung n % Chỉ một thai 10 8,70 Hai thai 1 0,87 Không 104 90,43 Tổng 115 100 Nhận xét: Tỷ lệ song thai có thai chậm phát triển trong tử cung trường hợp chỉ một thai thường gặp hơn cả so với cả hai thai chiếm 8,7%. 3.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 3.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ Bảng 3.10. Các phương pháp đẻ của sản phụ Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻ thường Tổng n 102 13 115 % 88,70 11,30 100 Nhận xét: Đa số sản phụ mổ lấy thai chiếm 88,7%. Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa tuổi thai với phương pháp đẻ Phương pháp đẻ Đẻ thường Đẻ mổ Tổng Tuổi thai (n,%) (n,%) (n,%) 37 tuần 3 44 47 6,38% 93,62% 100% Tổng 13 102 115 100% 100% 100% Nhận xét: Chỉ định mổ lấy thai chiếm phần lớn ở các trường hợp tuổi thai, nhiều nhất ở tuối thai >37 tuần là 93,62%, ở tuổi thai nhỏ <34 tuần tỷ lệ đẻ thường đường âm đạo cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 31
  42. Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa tuổi thai với tỷ lệ chảy máu sau mổ đẻ Chảy máu sau mổ Có Không Tuổi thai n % n % 37 tuần 5 4,35 42 36,52 Tổng 10 8,7 105 91,30 Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ chiếm 8,7% tổng đối tượng nghiên cứu trong đó tuổi thai >37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 4,35%. Bảng 3.13. Tình trạng sơ sinh Tình trạng Thai 1 Thai 2 Trung bình sơ sinh n % n % n % Tử vong 1 0,87 2 1,74 3 1,30 Còn sống 114 99,13 113 98,26 230 98,70 p p 37 tuần 1 12 0 2 16,67% 42,86% 50% p p>0,05 Nhận xét: Trong nhóm sản phụ mắc ĐTĐTK chỉ định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34 32
  43. tuần chiếm 85,71%, ở nhóm sản phụ có RTĐ và TSG thì thời điểm kết thúc giữa tuổi thai 34-37 tuần và >37 tuần là cân nhắc lựa chọn, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa tuổi thai với biến chứng con Biến chứng con HCTM 1 thai lưu Thai chậm Tuổi thai (n,%) (n,%) phát triển (n,%) 37 tuần 0 0 1 9,09% p p 37 tuần 17 29 1 47 36,96% 43,28% 50% 40,87% Tổng 46 67 2 115 100% 100% 100% 100% Nhận xét: Loại song thai 2 rau-2 ối đa số kết thúc thai kỳ ở tuối thai 34- 37 tuần và loại song thai 1 rau-2 ối kết thúc thai kỳ >37 tuần. 33
  44. Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa phương pháp đẻ với phân loại song thai theo siêu âm Phương pháp đẻ Đẻ thường Đẻ mổ Tổng Phân loại song thai (n,%) (n,%) (n,%) 2 rau- 2 ối 9 37 46 19,57% 80,43% 100% 1 rau- 2 ối 4 63 67 5,97% 94,03% 100% 1 rau- 1 ối 0 2 2 100 % 100% Tổng 13 102 115 11,30% 88,70% 100% Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai chiếm đa số trong tất cả các trường hợp, trong đó ở loại song thai 1 rau- 2 ối là 94,03% và song thai 2 rau- 2 ối là 80,43%. 34
  45. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tổng số đối tượng nghiên cứu Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Duy Thị Thảo trong hai năm 2012 và 2017 thì tỷ lệ các trường hợp song thai tự nhiên năm 2017 là 37,3% thấp hơn so với năm 2012 là 62,4% [3]. Như trong bảng 3.1 của nghiên cứu này thì tỷ lệ song thai tự nhiên là 19,07%. Kết quả của nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Duy Thị Thảo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của sản phụ là 28,70 ± 4,64, độ tuổi thấp nhất là 20 tuổi và cao nhất là 41 tuổi. Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh, tuổi trung bình của sản phụ đẻ song thai là 27,9 ± 4,6 [12]. Như vậy sản phụ song thai vẫn trong độ tuổi sinh đẻ là chủ yếu. Theo biểu đồ 3.2, số sản phụ đẻ con so chiếm tỷ lệ 38,26%, số sản phụ đẻ con rạ chiếm 61,74%. Kết quả này ngược lại với kết quả của tác giả Vũ Hoàng Lan thực hiện “Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” năm 2015, nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ sản phụ đẻ song thai, con so chiếm tỉ lệ 63,3%, cao hơn so với con rạ chiếm 36,7% [22]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Trần Thị Phúc (năm 1978 - 1979 tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh) tỉ lệ song thai ở người con so (47,3%) và con rạ (55,7%) là ngang nhau [21]. Tỷ lệ sản phụ song thai con rạ là tương đối cao trong các nghiên cứu, kết quả này có thể ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp đẻ an toàn hơn cho sản phụ và thai nhi. - Tiền sử thai nghén Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số sản phụ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh (93,04%). Chỉ có 7 sản phụ có tiền sử đẻ non (6,09%) và 1 sản phụ có tiền sử chảy máu sau đẻ ( chiếm 0,87%). Không có sản phụ nào có tiền sử rau tiền đạo hoặc tiền sản giật. Song thai là thai nghén có nhiều nguy cơ. Sản phụ luôn được các bác sĩ tư vấn, thăm khám thường xuyên, phát hiện những bất thường, đưa ra hướng xử trí kịp thời, đặc biệt là những sản phụ đã 35
  46. có tiền sử thai kỳ nguy cơ cao ở những lần mang thai trước. Quá trình mang song thai gây ra nhiều những biến chứng cho cả mẹ có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh. - Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ Nhằm mục đích tìm ra sự ảnh hưởng của việc chửa song thai đối với mẹ trong quá trình thai nghén nên nghiên cứu này tập trung vào một số bệnh lý của mẹ bị ảnh hưởng bởi việc chửa song thai như: thiếu máu, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén và rau tiền đạo trong thai kỳ này. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy thiếu máu là bệnh thường gặp nhất với tỷ lệ 24,35%, tiếp đấy là ĐTĐ có 6 sản phụ chiếm 5,22%, tiền sản giật có 4 sản phụ với tỷ lệ 3,48%, rau tiền đạo có 1 sản phụ chiếm 0,87%. Thiếu máu là một bệnh lý phổ biến trong thai kỳ đặc biệt trong những trường hợp chửa song thai. Theo nghiên cứu của các tác giả Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 18,5% [28]. Theo một nghiên cứu khác trên đối tượng phụ nữ mang thai của tác giả Orxom, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ bình thường là 21% [34]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Bích Ngọc tại BVPSTW Huế, tỷ lệ sản phụ song thai thiếu máu là 54,38% [6]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thiếu máu của các sản phụ chửa song thai là 24,35%, cao hơn của các tác giả nói trên. Điều này cho thấy rằng, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ của những sản phụ chửa song thai cao hơn so với những thai kỳ bình thường. Do khi chửa song thai, nhu cầu của người mẹ đối với sắt, acid folic và một số nguyên tố vi lượng khác nhiều hơn so với khi chửa một thai nên nếu không được cung cấp chế độ dinh dưỡng tốt thì tỷ lệ thiếu máu ở những sản phụ này sẽ rất cao. Trong số 115 sản phụ của nhóm nghiên cứu, có 6 sản phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, chiếm tỷ lệ 5,22%. Theo Hiệp hội đái tháo đường của Hoa Kỳ, tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường trong thai kỳ chiếm dao động từ 3 – 9% [24]. Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu của Hirst JE, Tran TS, Do MA, Morris JM, Jeffery HE trên 2702 phụ nữ mang thai tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ là 6,1% [37]. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nói trên và 36
  47. bước đầu cho thấy không có sự khác biệt giữa tỷ lệ đái tháo đường thai nghén trong thai kỳ bình thường và trong những trường hợp chửa song thai. TSG trong song thai thường xuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điển hình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [24,29]. Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [27]. Theo kết quả nghiên cứu của của các tác giả Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 với tỷ lệ TSG là 12,2% [48]. Tại Việt Nam, so sánh với các tác giả Lê Hoài Chương và cộng sự năm 2006-2011 là 11,9% và tác giả Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy năm 2016 là 18,3% [10]. Tỷ lệ tiền sản giật trong nghiên cứu này là 3,48% tổng số đẻ song thai tự nhiên thấp hơn so với các tác giả trên. 4.1.2. Thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên - Tuổi thai Tỉ lệ các nhóm tuổi thai không có sự khác biệt với (p>0,05) (Bảng 3.4), đẻ song thai đều cao nhất ở tuổi thai 34 – 37 tuần. Tuổi thai trung bình là 36,12 ± 2,2 tuần (thấp nhất là 29 tuần, cao nhất là 40 tuần). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Nguyệt khi tỉ lệ các nhóm tuổi thai không có sự khác biệt với p>0,05 [8]. Điều này chứng tỏ những năm gần đây sự chăm sóc và quản lý thai nghén có nhiều tiến bộ nên tỉ lệ song thai phát triển đến đủ tháng đã tăng lên. - Phân loại song thai trên siêu âm Theo nghiên cứu của tác giả Gernt P.R và Mauldin J.G xác định trên siêu âm trước sinh, tỷ lệ song thai 1 bánh rau 1 buồng ối là 0,6%, song thai 1 bánh rau 2 buồng ối là 21% và song thai 2 bánh rau 2 buồng ối là 78,4% [42]. Nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.3) có tỷ lệ song thai 1 bánh rau 1 buồng ối (1,74%), 1 bánh rau 2 buồng ối (58,26%), 2 bánh rau 2 buồng ối (40%). Như vậy kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Gernt P.R, Mauldin J.G và cộng sự do trong nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ mang song thai cao hơn do các hỗ trợ sinh sản làm giảm tỷ lệ song thai một noãn. - Trọng lượng thai 37
  48. Trọng lượng thai trong song thai thường thấp liên quan đến nhiều yếu tố như có tỷ lệ cao sinh non tháng, hội chứng truyền máu Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) trọng lượng thai trung bình là 2235,5 ± 468,6g đối với thai thứ hai và 2272,6 ± 441,7g với thai thứ nhất, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt, trọng lượng trung bình là 2320g (1996 – 1997), và 2292g (2006 – 2007), cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [8]. - Tỷ lệ các biến chứng Theo bảng 3.8, tỷ lệ song thai được chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chiếm 2,61%. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [34] và 5 – 24% song thai một bánh rau hai buồng ối [41]. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [4]. Tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giải trên. Hội chứng truyền máu song thai là một trong những biến chứng nguy hiểm của song thai một bánh rau, hai buồng ối. Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm, HCTM có thể được chẩn đoán sớm trong 3 tháng đầu. Theo nghiên cứu của M.Sueter có 13% tăng khoảng sáng sau gáy ở một thai trong trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” nhưng chỉ 17% phát triển thành hội chứng truyền máu [41]. BVPSHN luôn đi đầu trong việc sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị HCTM bằng các kỹ thuật tiên tiến hiện nay. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [35]. Trong nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [46], của Shazia Masheer năm 2015 chiếm 19,4% song thai chung [34]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậm phát triển trong tử cung là 33,6% [14]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ IUGR là 9,57%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Soichiro Nakayama và cộng sự. 38
  49. 4.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 4.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai gấp tám lần so với đẻ thường đường âm đạo (88,7% sản phụ mổ lấy thai và 11,3% sản phụ đẻ thường). Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng dần lên trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) là 14,9% [5], theo Nguyễn Bích Vân (1998 – 1999) là 35,2% [11], theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) là 47,2% [9], theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) là 47,3% [12], theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) là 47% [13] và của Phùng Đức Nhật Nam (2014-2015) là 93,5% [19]. Kết quả của nghiên cứu này cao hơn kết quả của các tác giả trên. Điều này có thể được lý giải bằng một số lý do sau. Ngày nay, chỉ định mổ lấy thai ngày càng được mở rộng như đối với song thai con so, thai non tháng. Mặt khác, các chỉ định mổ lấy thai trong song thai tự nhiên còn có thêm một số chỉ định như mổ lấy thai trong song thai hội chứng truyền máu, song thai một thai sống, một thai chết lưu, song thai chậm phát triển trong tử cung . Những lý do này đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu này cao hơn so với những nghiên cứu khác. - Chảy máu sau đẻ Theo bảng 3.12 tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm 8,7%. So sánh trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 5,5% [10]. Trong nghiên cứu của Apichart Chittacharoen MD và cộng sự, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 5,6% trong song thai [25]. Từ kết quả này cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ trong song thai tự nhiên cao hơn so với một số nghiên cứu khác. - Tử vong sơ sinh Bảng 3.13 là kết quả tỷ lệ trẻ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ tử vong chiếm 1.3%. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 6,6% song thai một bánh rau, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi vì có thể tỷ lệ tử vong tăng lên bởi các biến chứng của song thai một bánh một buồng ối [4]. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ tử vong của Ninh Văn Minh là 5,45%, có thể vì nghiên cứu của Ninh Văn Minh ở Bệnh viện Phụ sản Thái 39
  50. Bình, trang thiết bị kỹ thuật và chăm sóc sơ sinh có nhiều hạn chế hơn Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nên khả năng nuôi sống sơ sinh non tháng nhẹ cân thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [17]. Bên cạnh đó khi so sánh với nghiên cứu của Phùng Đức Nhật Nam tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 chỉ có 1 trẻ tử vong do dị tật bẩm sinh, chiếm 0,14% tổng số song thai [19], tỷ lệ tử vong của chúng tôi tương đương như vậy cho thấy sự phát triển về chăm sóc sơ sinh non tháng trong những năm gần đây ở BVPSHN cũng như tại Việt Nam nói chung. Các trường hợp song thai đa phần đã được sử dụng corticoid trưởng thành phổi sớm vì nguy cơ đẻ non rất cao nên cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. So sánh với nghiên cứu ở một số nước trên thế giới thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn nhiều so với Abdelmoneim (Sudan) 19,6%, tương đồng với một số nghiên cứu ở Châu Á như của Lumbiganon 4,3%, Huang 4,6% nhưng vẫn cao hơn so với Jon F.R Barrett (Mỹ) tỷ lệ tử vong là 0,9% [32–34]. Như vậy tuy tỷ lệ tử vong của sơ sinh ở nước ta thấp nhưng vẫn còn cao hơn so với những nước phát triển, có điều kiện trang thiết bị kỹ thuật cao hơn chúng ta. Điều này đặt ra yêu cầu cho chúng ta phải không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn và thiết bị y tế hỗ trợ để làm giảm nhiều hơn nữa tỷ lệ tử vong sơ sinh. 4.2.2. Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ - Mối liên hệ giữa tuổi thai và bệnh lý của mẹ Song thai vốn đã là 1 trong những nguyên nhân đẻ khó, cho nên khi có phối hợp với bất kỳ một nguyên nhân đẻ khó khác từ mẹ (mổ đẻ cũ, tiền sản giật, đái tháo đường) thì đa số các trường hợp song thai này sẽ được chỉ định kết thúc thai kỳ. Kết quả của bảng 3.3 cho thấy nguyên nhân mẹ gồm 115 trường hợp. Trong đó đái tháo đường thai nghén có 6 trường hợp chiếm 11,3%, tiền sản giật có 4 trường hợp chiếm 6,1%, còn lại các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp. Bảng 3.14 cho thấy không có mối liên quan giữa các nguyên nhân bệnh lý của mẹ với tuổi thai, tuy nhiên các chỉ định MLT do nguyên nhân mẹ tập trung nhiều hơn ở nhóm sản phụ có tuổi thai ≥ 33 tuần, ở nhóm sản phụ có tuổi thai thấp chỉ định MLT do nguyên nhân mẹ ít hơn. Trong nhóm sản phụ mắc ĐTĐTK chỉ định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34 tuần chiếm 85,71%, ở nhóm sản phụ 40
  51. có RTĐ và TSG thì thời điểm kết thúc giữa tuổi thai 34-37 tuần và >37 tuần là cân nhắc lựa chọn, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh lý rau tiền đạo có 1 trường hợp (1,0%) . Sở dĩ các chỉ định này ít gặp một phần vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ giới hạn trong số các sản phụ song thai tự nhiên mà đa phần sản phụ có chẩn đoán rau tiền đạo đều MLT chủ động, hơn nữa nhờ việc chăm sóc, quản lý thai nghén tốt nên tỷ lệ tiền sản giật nặng hiện nay giảm đáng kể làm giảm tỷ lệ rau bong non. - Mối liên hệ giữa tuổi thai và biến chứng thai Nhóm biến chứng hội chứng truyền máu có 6 trường hợp chiếm 6,0%. Chỉ định MLT vì "hội chứng truyền máu" chỉ mới xuất hiện trong 10 năm trở lại đây và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ MLT vì hội chứng này thấp vì đa phần hội chứng truyền máu được chẩn đoán sớm và xử trí chủ động, 6 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là khi nhập viện mới phát hiện và nghi ngờ có hội chứng truyền máu do có chênh lệch trọng lượng thai và lượng nước ối trong song thai 1 bánh rau, hai buồng ối. Trẻ đẻ ra được xét nghiệm máu khẳng định có hội chứng truyền máu, sau thời gian chăm sóc sơ sinh trẻ đều xuất viện ổn định. Bảng 3.15 cho thấy trong tất cả các trường hợp biến chứng thai hầu hết kết thúc thai kỳ nhóm có tuổi thai 37 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 37 tuần tuổi (9,09%). Tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Như vậy, nghiên cứu đã tìm ra được mối liên quan giữa tuổi thai và biến chứng song thai về phía con, cần có thêm những nghiên cứu bổ sung để tìm ra yếu tố liên quan. - Mối liên hệ giữa tuổi thai và phân loại song thai trên siêu âm Theo biểu đồ 3.3 Tỷ lệ song thai 1 bánh rau 2 buồng ối chiếm đa số 58,26%, thấp nhấp là song thai 1 bánh rau 1 buồng ối chỉ chiếm 1,74%. Tỷ lệ song thai 1 bánh rau 2 buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác như Liu S 62%, Bernirschke là 68% [28,45]. Các 41
  52. nghiên cứu này có tỷ lệ song thai hỗ trợ sinh sản thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ song thai 1 bánh rau 1 buồng ối trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương so với Liu S là 2% [45]. Song thai 1 bánh rau 1 buồng ối là loại song thai có nguy cơ rất cao, tỷ lệ thai lưu, tử vong chu sinh đều cao, có lẽ vì chúng tôi nghiên cứu những trường hợp song thai tự nhiên và việc quản lý thai nghén phát hiện sớm trên siêu âm giúp chúng tôi có kết quả tương đồng so với tỷ lệ chung trong các nghiên cứu khác. - Mối liên hệ giữa tuổi thai và phương pháp kết thúc thai kỳ Theo bảng 3.11 tỷ lệ MLT càng cao (ở nhóm sản phụ có tuổi thai ≥ 37 tuần là 93,62%, 34-37 tuần là 91,84% và nhóm <34 tuần là 68,42%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao hơn cả trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Nguyệt năm 2006 - 2007 về tỷ lệ MLT (nhóm tuổi thai ≥ 38 tuần là 77,4%, 33 - 37 tuần là 64,4% và nhóm 28 - 32 tuần là 15,6%) [8]. Sản phụ có tuổi thai hơn 33 tuần đa số được MLT, điều này chủ yếu do những năm gần đây có sự phát triền mạnh của kỹ thuật chăm sóc sơ sinh non tháng làm tăng tỷ lệ sống của trẻ non tháng, nhẹ cân nên tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm tuổi thai thấp cũng tăng lên, hơn nữa ngày nay tỷ lệ con quý con hiếm cao nên áp lực của gia đình và xã hội cũng khiến các bác sỹ chỉ định MLT rộng rãi hơn ở những trường hợp mà trẻ sơ sinh có khả năng nuôi được. 42
  53. KẾT LUẬN Từ 01.06.2020 đến hết 31.12.2020 có 115 trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong nghiên cứu của chúng tôi. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên - Tuổi sản phụ Tuổi trung bình của sản phụ là 28,70±4,64, tuổi lớn nhất là 41, nhỏ nhất là 20. - Tiền sử thai nghén Trong số 115 sản phụ song thai, đa số sản phụ có tiền sử khỏe mạnh - Tuổi thai lúc đẻ Tuổi thai trung bình 36,12 ± 2,23 tuần. Tỷ lệ sản phụ đẻ con 37 tuần. - Phân loại song thai trên siêu âm Loại song thai 1 rau- 2 ối chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,26%. Loại song thai 2 rau- 2 ối chiếm 40% và 1,74% trường hợp song thai 1 rau- 1 ối. - Tỷ lệ các biến chứng song thai. Tỷ lệ song thai có thai chậm phát triển trong tử cung thường gặp nhất trong song thai tự nhiên chiếm 9,57%, hội chứng truyền máu song thai là 2,61% và 0,87% trường hợp một thai lưu. - Trọng lượng thai nhi Cân nặng trung bình của thai 1 và thai 2 lần lượt là 2272,6± 441,74 g và 2235,48± 468,63 g. 2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kì ở sản phụ song thai tự nhiên - Tuổi thai <34 tuần: Tỷ lệ đẻ mổ là 68,42%, trong đó tỷ lệ đẻ mổ do thai chậm phát triển là 23,08%% và do ĐTĐTK là 7,69%. Tỷ lệ đẻ thường là 31,58%, trong đó tỷ lệ đẻ thường ở trường hợp có biến chứng HCTM và sản phụ mắc ĐTĐTK bằng nhau và bằng 33,33%. - Tuổi thai 34-37 tuần: 43
  54. Tỷ lệ đẻ mổ là 91,84%, trong đó tỷ lệ đẻ mổ do thai chậm phát triển là 11,11%; TSG là 4,44%; RTĐ là 2,22%; ĐTĐTK 4,44%. Tỷ lệ đẻ thường là 8,16% ở các trường hợp không biến chứng. - Tuổi thai >37 tuần: Tỷ lệ đẻ mổ là 93,62%, trong đó tỷ lệ mổ do thai chậm phát triển là 2,27%; TSG là 4,54%; ĐTĐTK là 2,27%. Tỷ lệ đẻ thường là 6,38% ở các trường hợp không biến chứng. - Phân loại song thai: Ở loại song thai 2 rau- 2 ối, tỷ lệ đẻ mổ là 80,43% và đẻ thường là 19,57%. Loại song thai 1 rau- 2 ối, tỷ lệ đẻ mổ là 94,03% và đẻ thường là 5,97% và 100% đẻ mổ ở trường hợp song thai 1 rau- 1 ối. 44
  55. KIẾN NGHỊ - Khám thai sớm để phát hiện và phân loại song thai - Quản lý thai kỳ tốt để tránh các bệnh lý trong thai kỳ - Theo dõi sát và phòng ngừa các nguy cơ của sơ sinh non tháng và nhẹ cân 45
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đinh Quang Minh, Dương Thị Cương (2004), Chửa đa thai và các biến chứng khác trước sinh, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 223–249 2. Dương Thị Cương (2002), Đỡ đẻ song thai, Thủ thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 73–74 3. Duy Thị Thảo (2018), Nghiên cứu xử trí đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại Học Y Hà Nội 4. Hà Thị Tiểu Di, Võ Tá Sơn (2019), "Nghiên cứu các đặc điểm siêu âm và kết quả xử trí thai kỳ song thai một bánh nhau tại Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng", Tạp chí sản khoa, 16(4), tr. 56–65 5. Lê Hoàng, Nguyễn Quốc Tuấn (1997), Một số nhận xét về đẻ sinh đôi tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1995-1996, Công trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr. 69–73 6. Lê Thị Bích Ngọc (2003), Nghiên cứu tình hình đa thai tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế, tr. 60-62 7. Nguyễn Duy Ánh (2016), Sinh đôi, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội 8. Nguyễn Minh Nguyệt (2008), Nghiên cứu tỷ lệ các phương pháp xử trí và kết quả đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm 1996 – 1997 và năm 2006 – 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội 9. Nguyễn Quốc Tuấn (2004), Nhận xét về thái độ xử trí đối với các trường hợp đẻ đa thai tại bệnh viện PSTW trong 2 năm 2001-2002, Nội san sản phụ khoa, Hội nghị đại biểu hội phụ sản Việt Nam khóa XV kỳ họp thứ hai, tr. 40-46. 10. Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016), "Nghiên cứu tỷ lệ và một số yếu tố liên quan và kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ song thai", Tạp chí sản khoa, 14(4), tr. 28–34 46
  57. 11. Nguyễn Thị Bích Vân (1999), Nghiên cứu về thái độ xử trí đối với sinh đôi khi chuyển dạ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, tr. 3-30 12. Nguyễn Thị Hạnh (2004), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đẻ non trong song thai và cách xử trí song thai khi chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-49 13. Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), Tình hình song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 07/2004 đến tháng 06/2006, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội, tr. 3-50 14. Lê Hoài Chương, Nguyễn Thị Thùy Dương, Nguyễn Thị Ninh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của song thai một bánh rau hai buồng ối", Tạp chí Phụ sản, 11(2), 13–15 15. Nguyễn Thùy Dương (2012), Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm của song thai một bánh rau hai buồng ối tuổi thai từ 12 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 2006- 2011, Luận văn Thạc sỹ Y học ,Trường đại học Y Hà Nội 16. Nguyễn Viết Tiến (2004), Đa thai, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 87–89 17. Ninh Văn Minh, Lê Hải Dương (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí song thai chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình", Tạp chí Y học thực hành, 5(870), tr. 175–176 18. Phạm Thị Xuân Tú, Vũ Thị Yến (2011), "Nghiên cứu một số chỉ sổ nhân trắc của trẻ sơ sinh suy dinh dưỡng bào thai tại bệnh viện phụ sản Trung ương", Tạp chí Y học thực hành, 4(759), tr. 77–78 19. Phùng Đức Nhật Nam (2016), Một số yếu tố liên quan đến xử trí song thai đủ tháng chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2014- 2015, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, tr. 65-67 20. Trần Danh Cường (2005), Siêu âm song thai bằng phương pháp 2D, Thực hành siêu âm 3 chiều (3D) trong sản khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 5–25 47
  58. 21. Trần Thị Phúc (1979), Tổng kết 144 trường hợp đẻ song thai tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1978-1979, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 22. Vũ Hoàng Lan (2015), Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Tiếng anh 23. American College of Obstetricians and Gynecologists (2016), "Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies", ACOG Practice Bullatin No 169, 131–146 24. American Diabetes Association (1997), "Clinical Practice Recommendations-Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus", Diabetes Care 30(1), 42–47 25. Apichart Chittacharoen MD, Duangtip Singhakun MD, Nathpong Israngura Na Ayudhya MD (2006), "The pregnancy result of twins Ramathibodi Hospital", J Med PGS Thai, 89(4) 26. Breathnach FM, et al. (2012), "Perinatal Ireland Research Consortium. Optimum timing for planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies", Obstet Gynecol, 119(1):50-59. 27. BRUCE W Kovacs, THOMAS H Kirschbaum, RICHARD H Paul (1989), "Twin gestations: I. Antenatal care and complications", Obstet Gynecol, 74(3), 313–317 28. Burkhardt T, Bencaiova G, Breymann C (2012), "Anemia-prevalence and risk factors in pregnancy", Eur J Intern Med, 23(6), 529-533 29. Catherine Barrea, et al. (2005), "Prenatal cardiovascular manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact of therapeutic amnioreduction", Am J Obstet Gynecol, 192(3), 892–902 30. Centers for Disease Control (1989), "CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women", MMWR Morb Mortal Mkly Rep, 400–404 48
  59. 31. Cheong-See F, et al. (2016), "Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta- analysis", BMJ, 354–435 32. Dominique Mahieu-Caputo (2000), "Twin-to-twin transfusion syndrome: role of the fetal renin-angiotensin system", Am J Pathol, 156(2), 629–636 33. Fergal D Malone, D’Alton ME (1997), "Management of multiple gestations complicated by a single anomalous fetus", Curr Opin Obstet Gynecol, 9(3), 869 34. Giancarlo Mari, et al. (2001), "Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the International Amnioreduction Registry", Am J Obstet Gynecol, 185(3), 708–715 35. Hakan R Yalçin, et al. (1998), "The significance of birth weight difference in discordant twins: a level to standardize?", Acta Obstet Gynecol Scand, 77(1), 28–31 36. ISUOG practice guidelines (2016), "Role of ultrasound in twin pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol, (47), 247-263 37. Jane E Hirst, et al. (2012), "Consequences of gestational diabetes in an urban hospital in Viet Nam: a prospective cohort study", PLoS Med, 9(7), 270-272 38. Laros Jr RK (1986), "Blood Disorders in Pregnancy", Philadelphia:Lea & Febiger, 56–58 39. Leyla Karaoglu (2010), "The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province, Turkey", BMC Public Health, 10–329 40. Lisa M Hollier, Donald D McIntire, Kenneth J Leveno (1999), "Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences", Obstet Gynecol, 94(6), 10-1006 41. Marieke Sueters, et al. (2006), "Timely diagnosis of twin‐to‐twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms", Ultrasound Obstet Gynecol, 28(5), 659–664 49
  60. 42. Martin JC van Gemert, Jeroen PHM van den Wijngaard, Frank PHA Vandenbussche (2015), "Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted", Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 107(7), 641–643 43. Michael S Cooperstock, et al. (2000), "Twin birth weight discordance and risk of preterm birth", Am J Obstet Gynecol, 172(2), 63–67 44. RC Wimalasundera, G Trew, NM Fisk (2003), "Reducing the incidence of twins and triplets", Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, 309–329 45. Rumack C.M, et al. (2005), "Diagnostic Ultrasound", Ultrasound Obstet Gynecol, 1185–1212 46. Soichiro Nakayama, et al. (2014), "Perinatal complications of diamniotic monochrome Twins gesture with unusual length dermined in the first three months", J Obstet Gynecol, 40(2), 418–423 47. Trevett T, Johnson A (2005), "Monochorionic twin pregnancies", Clin Perinatol, 32–475 48. Vincent YT Cheung, Alan D Bocking, Orlando P Dasilva (1995), "Preterm discordant twins: what birth weight difference is significant?", Am J Obstet Gynecol, 955–959 49. NICE clinical guidelines (2019), "Multiple pregnancy: twins and triple pregnancy", wwwnicorguk/guidance/qs46, 20-23 50
  61. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 1. Họ và tên: Mã BA: 2. Tuổi: 1. < 20  2. 20 - 24  3. 25 - 29  4. 30 – 34 5. ≥ 35  3. Nghề nghiệp: 1. Làm ruộng  2. Nội trợ  3. Cán bộ  4. Nghề khác  4. Địa chỉ: 1. Thành thị  2. Nông thôn  5. Ngày vào viện: 6. Ngày ra viên: 7. Ngày đẻ: 8. Lần đẻ thứ: 1 Nhất  2 Hai  3 Ba  9. Tuổi thai: tuần 10. Bệnh lý mẹ: 1.Bình thường  2.TSG  3. Thiếu máu  4. Đái tháo đường  5. Bệnh khác  11. Bệnh lý phần phụ của thai: 0.Bình thường  1.Rau tiền đạo  2.OVN  3.OVS  4.Đa ối  5.Thiểu ối  6.Sa dây rốn  12. Phương pháp đẻ: Phương pháp đẻ thai thứ nhất: 1.Đẻ thường  2.Foceps  3.Giác hút  4.Mổ lấy thai  Phương pháp đẻ thai thứ hai: 1.Đẻ thường  2.Foceps  3.Giác hút  4.Nội xoay thai  5.Mổ lấy thai  13. Chỉ định mổ lấy thai vì: a. Bệnh lý của mẹ   Tiền sản giật  Mổ đẻ cũ  Bệnh tim mạch  Bệnh hô hấp  Đái tháo đường  Bệnh khác b. Do thai  51
  62.  Thai một ngôi ngang  Hai đầu chèn nhau  Ngôi mông – đầu  Song thai dính nhau  Thai suy c. Do phần phụ thai   Rau tiền đạo  Rau bong non  Sa dây rốn  Thiểu ối d. Do yếu tố xã hội   Xin mổ  TS sản khoa nặng nề Xin triệt sản 14. Thời gian đẻ giữa hai thai: phút 15. Trọng lượng thai 1: gam 16. Trọng lượng thai 2: gam 17. Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai: % 18. Apgar: - Thai thứ nhất: 1’: . 5’: . - Thai thứ hai: 1’: . 5’: . 19. Tử vong sơ sinh - Thai thứ nhất: 1. Sống  2. Tử vong  - Thai thứ hai: 1. Sống  2. Tử vong  20. Xử trí biến chứng mẹ sau đẻ: - Đẻ đường âm đạo: 0. Bình thường  1. KSTC  2. Bóc rau  3. Thắt ĐMTC  4. Thắt ĐMHV  5. Cắt TC  6. Xử trí khác  - Mổ đẻ: 1. Khâu cầm máu do RTĐ, rách  2. Thắt ĐMTC  3. Thắt ĐMHV  4. Cắt TC  5. Xử trí khác  52