›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai

pdf 67 trang thiennha21 18/04/2022 4202
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_xet_nghiem_pivka_ii.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC HOÀNG THỊ NHÀN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM PIVKA-II Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC HOÀNG THỊ NHÀN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM PIVKA-II Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y GIÁO VIÊN HƢỚNG DẪN: 1. TS.BS. NGUYỄN QUANG HÙNG 2. PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN Hà Nội - 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban chủ nhiệm khoa, Phòng đào tạo, Bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. TS. BS. Nguyễn Quang Hùng – Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bƣớu Bệnh viện Bạch Mai, là ngƣời đã tận tình giúp đỡ, dành nhiều thời gian và công sức để hƣớng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. PGS. TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lƣu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Hoàng Thị Nhàn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thƣ gan của Mỹ AFB1 Aflatoxin B1 AFP Alpha Fetoprotein BCLC Barcelona BN Bệnh nhân CT Chụp cắt lớp vi tính ECOG Eastern Cooperative Oncology Group HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C MRI Chụp cộng hƣởng từ PET Chụp cắt lớp phát xạ positron RFA Đốt sóng cao tần TACE Tắc mạch hóa chất UTBMG Ung thƣ biểu mô tế bào gan @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế hình thành Prothrombin và PIVKA-II. 8 Hình 1.2. Phác đồ hƣớng dẫn điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan theo AASLD 2011 16 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 20 Hình 3.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thƣ biểu mô tế bào gan 21 Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child-Pugh. 22 Hình 3.5. Phân bố bệnh nhân theo cấu trúc u gan trên siêu âm. 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng. 22 Bảng 3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 23 Bảng 3.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo Barcelona 23 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số lƣợng khối u 24 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u gan 24 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thƣớc khối u. 25 Bảng 3.7. Phân bố nồng độ PIVKA-II ở bệnh nhân UTBMG. 26 Bảng 3.8. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo kích thƣớc khối u tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 26 Bảng 3.9. Giá trị nồng độ AFP theo kích thƣớc khối u tại các đƣờng bách phân 25%, 50%,75%. 27 Bảng 3.10. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo số lƣợng khối u tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 27 Bảng 3.11. Giá trị nồng độ AFP theo số lƣợng khối u tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75% 28 Bảng 3.12. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo giai đoạn Barcelona tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 29 Bảng 3.13. Giá trị nồng độ AFP theo Giai đoạn Barcelona tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 29 Bảng 3.14. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 30 Bảng 3.15. Giá trị nồng độ AFP theo sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN. 3 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ. 3 1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ. 3 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN. 6 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 6 1.2.2. Xét nghiệm PIVKA-II 7 1.2.3. Chẩn đoán xác định. 12 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn. 12 1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT. 15 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. 17 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 17 2.2.2. Nội dung nghiên cứu. 17 2.2.3. Phƣơng pháp tiến hành 18 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu 19 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ 20 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. 20 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới. 20 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ. 21 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. 21 3.1.4. Phân loại giai đoạn. 22 3.1.5. Đặc điểm khối u. 24 3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XÉT NGHIỆM PIVKA-II. 25 3.2.1. Phân bố nồng độ PIVKA-II. 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 3.2.2. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với kích thƣớc khối u. 26 3.2.3. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với số lƣợng khối u. 27 3.2.4. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với giai đoạn bệnh theo Barcelona. 28 3.2.5. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch. 29 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 31 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. 31 4.1.1. Tuổi và giới. 31 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ. 31 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng. 33 4.1.4. Phân loại giai đoạn. 34 4.1.5. Đặc điểm khối u. 35 4.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM PIVKA-II. 37 4.2.1. Phân bố nồng độ PIVKA-II. 37 4.2.2. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với kích thƣớc khối u. 37 4.2.3. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với số lƣợng khối u. 38 4.2.4. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với giai đoạn Barcelona. 39 4.2.5. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với huyết khối tĩnh mạch. 39 KẾT LUẬN 40 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ biểu mô tế bào gan là một dạng của ung thƣ gan nguyên phát, nguồn gốc đƣợc hình thành và phát triển từ tế bào gan. Theo GLOBOCAN năm 2012, trên thế giới ƣớc tính có khoảng 782.000 trƣờng hợp ung thƣ gan mới mắc và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2. Tại Việt Nam, ung thƣ biểu mô tế bào gan là loại bệnh ung thƣ phổ biến, ghi nhận tại ung thƣ Hà Nội giai đoạn 2001-2010 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi ở nam là 23,6/100.000 dân, đứng hàng thứ 3; ở nữ là 6,3/100.000 dân, đứng hàng thứ 8 [6]. Hầu hết bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong tƣơng đƣơng nhau. Việc sàng lọc phát hiện bệnh sớm, xử trí kịp thời là cần thiết nhằm cải thiện chất lƣợng sống, kéo dài thời gian sống thêm cho ngƣời bệnh [56]. Trong những năm vừa qua Bộ Y tế đã ban hành Hƣớng dẫn chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan với hình ảnh khối u điển hình trên phƣơng diện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ), có tiền sử viêm gan và nồng độ AFP>400 ng/ml. Tuy nhiên trên 40% bệnh nhân ung thƣ gan có nồng độ AFP trong giới hạn bình thƣờng, phần lớn giai đoạn sớm của bệnh nồng độ AFP không phản ánh rõ độ nhạy, độ đặc hiệu [48]. Hơn nữa, nồng độ AFP cao có thể thấy trong các bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan mạn tính [115]. Vì vậy cần bổ sung một số marker sinh học trong ung thƣ biểu mô tế bào gan với độ nhạy, độ đặc hiệu có giá trị giúp chẩn đoán chính xác hơn. Xét nghiệm PIVKA-II là định lƣợng dấu ấn sinh học có ý nghĩa thực tiễn trong chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan. PIVKA-II hay des-gamma- carboxy prothrombin (DCP) là prothrombin bất thƣờng tạo ra do thiếu hụt nhóm carboxy ở vị trí gamma trong 10 phân tử acid glutamic nằm ở phía đầu amin của prothrombin, nó làm giảm khả năng gắn kết với ion Ca2+ của prothrombin và đảo lộn quá trình đông máu bình thƣờng. Vai trò của PIVKA- II đƣợc Libmen HA và cộng sự lần đầu tiên công bố năm 1984 [75]. 1 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. Tại Bệnh viện Bạch Mai và nhiều bệnh viện lớn trên cả nƣớc đã tiến hành triển khai thƣờng quy xét nghiệm PIVKA-II trên mẫu huyết thanh cho bệnh nhân và những ngƣời có nguy cơ cao mắc ung thƣ biểu mô tế bào gan đã mang lại giá trị cao trong chẩn đoán. Tuy nhiên, cho đến nay chƣa một nghiên cứu nào phân tích chi tiết về đặc điểm của xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét mối liên quan giữa nồng độ PIVKA-II của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai với một số yếu tố. 2 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN. 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ. 1.1.1.1. Trên thế giới. Theo Globocan 2012, mỗi năm có khoảng 782.000 ca mới mắc, 83% trong số đó thuộc về các nƣớc đang phát triển (50% ở Trung Quốc), theo ƣớc tính có khoảng 746.000 ngƣời tử vong do ung thƣ biểu mô tế bào gan (UTBMG). Tỷ lệ mắc UTBMG đứng hàng thứ 5 ở nam (554.000 ca, chiếm 7,5% tổng số ca ung thƣ) và đứng hàng thứ 9 ở nữ (228.000 ca, chiếm 3,4% tổng số ca ung thƣ). Ở nam, các vùng có tỷ lệ mắc cao là Đông Á và Đông Nam Á, tỷ lệ trung bình ở Nam Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ thấp ở Bắc Âu và Trung Nam Á. Ở nữ, nơi có tỷ lệ mắc cao nhất là Đông Á và Tây Phi, thấp nhất ở Bắc Âu và Micronesia. UTBMG là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong liên quan đến ung thƣ trên toàn thế giới, ƣớc tính gần 746.000 ngƣời chết vào năm 2012 (chiếm 9,1% tổng số ngƣời chết do ung thƣ) và phân bố theo vùng địa lý của tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong là nhƣ nhau [66]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam. UTBMG đứng vị trí thứ 3 về tỷ lệ mắc ở nam, đứng thứ 8 ở nữ giới, tỷ lệ mắc ở nam và nữ tƣơng ứng là 23,6 và 6,3/100.000 dân. Mỗi năm có khoảng 11,691 ca mới mắc, ƣớc tính đến năm 2020 con số này là 14.043 ca [6]. Theo ghi nhận tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/100.000 dân đứng hàng thứ 8 [1]. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ung thƣ gan chuẩn theo tuổi ở nam và nữ lần lƣợt là 25,3 và 5,9/100.000 dân [34]. 1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ. 1.1.2.1. Xơ gan. UTBMG là một bệnh lý phức tạp có liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ. Phần lớn các trƣờng hợp phát triển trên nền gan xơ, do vậy xơ gan đƣợc coi là 3 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  12. yếu tố nguy cơ quan trọng nhất để hình thành UTBMG. Khoảng 5-30% bệnh nhân xơ gan phát triển thành UTBMG sau 5 năm [102, 38]. Quá trình xơ gan thúc đẩy sự tái tạo của tế bào gan. Trong quá trình tái tạo này có những thay đổi về gen và có sự hoạt hóa các gen gây ung thƣ, bất hoạt các gen sửa chữa hoặc gen kìm hãm ung thƣ. Các hiện tƣợng này dẫn đến sự tăng tổng hợp ADN và sắp xếp lại cấu trúc ADN, làm tăng nguy cơ chuyển dạng ác tính của tế bào gan [2]. Tuy nhiên UTBMG cũng có thể phát sinh trực tiếp dƣới tác động của các yếu tố nguy cơ mà không trải qua giai đoạn xơ gan. 1.1.2.2. Virus viêm gan B (HBV). Khoảng 50% các trƣờng hợp UTBMG trên thế giới liên quan đến viêm gan B mạn tính [55, 100]. Chen và cộng sự đã chứng minh rằng nguy cơ phát triển UTBMG tƣơng ứng với mức độ HBV DNA [44]. Mặc dù HBV có thể gây ung thƣ gan mà không có mặt của xơ gan nhƣng phần lớn (70-80%) bệnh nhân UTBMG liên quan đến HBV có xơ gan. Nguy cơ bị UTBMG ở những ngƣời nhiễm HBV tăng lên nếu họ là nam hoặc lớn tuổi, đã bị nhiễm trong thời gian dài, có tiền sử gia đình bị UTBMG, bị phơi nhiễm với Aflatoxin, đã sử dụng rƣợu hoặc thuốc lá, đồng nhiễm với virus viêm gan C (HCV) hoặc virus viêm gan D (HDV), có nồng độ HBV DNA cao, hoặc bị nhiễm HBV genotype C [108]. HBV DNA có thể đƣợc tìm thấy ở những ngƣời có HBsAg âm tính nhƣng mối liên quan với UTBMG trong trƣờng hợp này chƣa đƣợc làm sáng tỏ. 1.1.2.3. Virus viêm gan C. Nhiễm HCV gây ra quá trình viêm mạn tính mà hậu quả là sự xơ hóa, đó là tiền đề của UTBMG. Nhiễm HCV còn liên quan đến quá trình sinh ung thƣ thông qua các cơ chế đặc biệt làm đột biến nhiễm sắc thể và cuối cùng là chuyển dạng ác tính của tế bào gan tái sinh. Nguy cơ bị UTBMG tăng lên 15- 20 lần ở những ngƣời bị nhiễm HCV, hầu hết các trƣờng hợp có xơ gan [49]. Tỷ lệ xơ gan sau 20-30 năm nhiễm HCV từ 15-35%. Các marker của nhiễm HCV đƣợc tìm thấy 80-90% bệnh nhân UTBMG ở Nhật Bản [109], 44-66% ở Italy [63]. 1.1.2.4. Rượu. 4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  13. Uống nhiều rƣợu (trên 50-70 g/ngày) trong thời gian dài dẫn đến các bệnh gan do rƣợu bao gồm gan nhiễm mỡ và xơ gan [60]. Nghiện rƣợu góp phần gây ung thƣ gan do gây rối loạn chuyển hóa nhƣ hình thành acetaldehyde, giảm các chất chống oxi hóa, nhiễm sắt và giảm acid retinoic [91]. Rƣợu cũng ảnh hƣởng đến các tế bào miễn dịch của gan nhƣ hoạt hóa tế bào Kuffer [92], tích tụ tế bào iNKT [47], thâm nhiễm bạch cầu trung tính [77], ức chế hoạt động của tế bào NK [40]. Hơn nữa nghiện rƣợu cũng gây ra thay đổi các cytokine của gan nhƣ IL-1β, IL-6, IL-10, TNFα và IL-22 [22, 25]. Mức độ biểu hiện cao của cytokine trên trong các bệnh nhân đã thúc đẩy hình thành UTBMG [68]. 1.1.2.5. Aflatoxin B1 (AFB1). AFB1 là một độc tố đƣợc tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lƣơng thực, thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo, chuối khi bảo quản trong môi trƣờng nóng ẩm. AFB1 là tác nhân gây đột biến và sinh ung thƣ. Phơi nhiễm Aflatoxin với nồng độ cao gây viêm gan cấp tính, phơi nhiễm mạn tính gây ra sự phát triển của UTBMG. Khi ăn phải thức ăn có chứa AFB1, AFB1 bị chuyển hóa thành một chất trung gian hoạt động là AFB1-exo-8,9-epoxide, gắn với ADN gây đột biến gen kháng ung thƣ p53 (trong điều kiện bình thƣờng gây chết tế bào theo chƣơng trình) [101]. Những ngƣời bị nhiễm cả AFB1 và HBV tăng gấp 60 lần nguy cơ bị UTBMG [97]. 1.1.2.6. Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu đƣợc cho là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của UTBMG. Quá trình bệnh lý tiến triển từ nhiễm mỡ gan đến viêm gan nhiễm mỡ và cuối cùng dẫn đến xơ gan và UTBMG trên nền gan xơ. Béo phì, đặc biệt béo bụng, kháng insulin góp phần đáng kể gây ra bệnh gan nhiễm mỡ [85]. Nguy cơ phát triển UTBMG tăng từ 1,13 lần ở những ngƣời có BMI 25-29,9 kg/m2 đến 4,52 lần ở những ngƣời có BMI 35- 39,9 kg/m2 [42]. Đái tháo đƣờng cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh gan mạn tính và UTBMG [53]. Ở nƣớc ta hiện nay, các bệnh chuyển hóa đang ngày càng gia tăng, đặc biệt đái tháo đƣờng typ II. Bệnh gan nhiễm mỡ không do 5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  14. rƣợu cũng đƣợc đề cập ngày càng nhiều. Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa UTBMG với các tình trạng bệnh lý này. 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN. 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng. 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng. Bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng, nhiều khi phát hiện do tình cờ siêu âm, khám sức khỏe định kì [17].  Giai đoạn khởi phát: rất ít triệu chứng điển hình, có thể gặp: - Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu. - Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sƣờn phải, gầy sút 1-2 kg. - Đôi khi sốt nhẹ, đau khớp xƣơng nhƣng không sƣng.  Giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm: - Kém ăn, đầy bụng, chƣớng hơi, mệt mỏi nhiều. - Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát hoặc sền sệt. - Gầy sút nhanh và nhiều, có thể sút 4-5 kg/tháng. - Đôi khi sốt nhẹ hoặc sốt cao hoặc sốt kéo dài. - Đau hạ sƣờn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thông thƣờng không có hiệu quả. 1.2.1.2. Triệu chứng thực thể.  UTBMG trên gan lành: triệu chứng quan trọng nhất và gần nhƣ duy nhất là gan to với đặc điểm: gan cứng nhƣ đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn nhổn, chỉ to gan phải hoặc gan trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối. - Gan to nhanh, trong vòng một tuần đã thấy rõ. - Đau vùng gan: tự nhiên cũng đau, khi ấn vào càng đau. - Nghe vùng gan có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục. - Phù, hội chứng hoàng đảm, tuần hoàn bàng hệ  UTBMG trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng nhƣ trên, còn có các triệu chứng xơ gan nhƣ: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổ chƣớng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh-chủ.  Hội chứng cận ung thư: - Đa hồng cầu (3-12%) do tế bào ung thƣ tiết ra chất giống Erythropoietin. 6 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  15. - Tăng canxi máu do UTBMG di căn xƣơng hoặc tế bào ung thƣ tiết ra chất giống hormon cận giáp. - Hạ đƣờng máu do khối UTBMG tiêu thụ quá nhiều đƣờng và khối UTBMG tiết ra chất giống Insulin [9, 28]. 1.2.2. Xét nghiệm PIVKA-II. PIVKA-II là một prothrombin bất thƣờng đƣợc tạo ra ở những bệnh nhân UTBMG. Vì PIVKA-II có 3 gốc acid glutamic (Glu) nên nó không thể tƣơng tác với calcium, vì vậy làm rối loạn hoạt động đông máu [113, 65]. Kể từ khi Liebman và cộng sự báo cáo về tăng nồng độ PIVKA-II trong huyết tƣơng ở các bệnh nhân UTBMG, PIVKA-II đã đƣợc sử dụng nhƣ một marker sinh học hữu ích trong chẩn đoán UTBMG [75, 86]. Hiện nay, các nhà khoa học đã tìm thấy PIVKA-II có nhiều hoạt động sinh học liên quan đến sự phát triển của UTBMG. Nồng độ cao của PIVKA-II liên quan đến phản ứng xấu của khối u [90]. Nhiều báo cáo đã chứng minh PIVKA-II đƣợc bài tiết từ các tế bào UTBMG thúc đẩy sự phát triển và di căn của UTBMG qua các cơ chế kích thích yếu tố tăng trƣởng và yếu tố tƣơng tác cận chế tiết giữa các tế bào UTBMG và các tế bào nội mô mạch máu [94, 58]. Hàm lƣợng PIVKA-II huyết thanh có thể định lƣợng đƣợc hoặc bằng phƣơng pháp ELISA để xác định hàm lƣợng kháng nguyên PIVKA-II hoặc bằng phƣơng pháp SC (Staphilocoagulase) để định lƣợng hoạt tính của PIVKA-II. 1.2.2.1. Cơ chế tạo thành PIVKA-II trong ung thư biểu mô tế bào gan. Prothrombin có vai trò quan trọng trong hoạt động đông máu thông qua việc gắn với ion Ca2+ và nhiều yếu tố đông máu khác [67]. Hoạt động này hầu nhƣ phụ thuộc vào cấu trúc nguyên vẹn của prothrombin. Bình thƣờng prothrombin đƣợc tổng hợp trong tế bào gan phụ thuộc vào vitamin K phụ thuộc γ-glutamyl carboxylase [41]. Trong cấu trúc của prothrombin có 10 gốc γ-glutamyl acid bị carboxyl hóa ở đầu tận N, đƣợc gọi là Gla. Các gốc Gla này có nguồn gốc từ gốc acid glutamic (Glu) ở vị trí 6, 7, 14, 16, 19, 20, 25, 26, 29 và 32 trong đầu tận N [113, 65]. Tuy nhiên, trong tế bào UTBMG, thiếu vitamin K phụ thuộc γ-glutamyl carboxylase, các tế bào UTBMG bị mất khả năng carboxyl hóa các gốc Glu này thành các gốc Gla, dẫn đến một số gốc Glu rời khỏi đầu tận N. Các gốc Glu này thƣờng ở vị trí 16, 26 và 29 và 7 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  16. tạo thành một protein bất thƣờng ở gan trong quá trình tổng hợp thrombogen [84, 98]. Cơ chế hình thành Prothrombin và PIVKA-II đƣợc thể hiện trong hình 1.1 dƣới đây [93]. Hình 1.1. Cơ chế hình thành Prothrombin và PIVKA-II. 1.2.2.2. Vai trò của PIVKA-II. a. Vai trò của PIVKA-II trong chẩn đoán. Trong các marker sinh học đƣợc sử dụng cho chẩn đoán UTBMG, PIVKA-II thể hiện độ đặc hiệu cao hơn và ít tăng trong các bệnh gan khác hơn nhƣ xơ gan, bệnh gan rƣợu hoặc viêm gan mạn tính [83, 99]. Một nghiên cứu bệnh chứng cắt ngang trên 207 bệnh nhân đã xác định PIVKA-II nhạy hơn AFP trong chẩn đoán UTBMG. Trong nghiên cứu này, 207 bệnh nhân đƣợc chia thành 4 nhóm: ngƣời khỏe mạnh, bệnh nhân viêm gan mạn tính không xơ gan, bệnh nhân xơ gan còn bù và bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UTBMG. Nồng độ PIVKA-II và AFP đều tăng, tăng dần theo mức độ từ bình thƣờng đến UTBMG nhƣng giá trị PIVKA-II ít chồng chéo giữa các nhóm bệnh nhân hơn AFP. Kết quả nghiên cứu đã kết luận rằng với giá trị PIVKA- II là 125 mAU/ml mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất để phân biệt bệnh nhân UTBMG với những ngƣời xơ gan và viêm gan mạn tính [76]. Gần đây, 8 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  17. Zhu và cộng sự đã công bố một phân tích tổng hợp về PIVKA-II trong chẩn đoán UTBMG [114]. Phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm lâm sàng thể hiện độ nhạy là 71% và độ đặc hiệu là 84%. Khi sử dụng phối hợp PIVKA-II và AFP có độ nhạy từ 47,5-94%, độ đặc hiệu từ 53,3-98,5% trong phát hiện sớm UTBMG [112]. Một vài yếu tố nhƣ thiếu hụt vitamin K trong các bệnh khác, suy dinh dƣỡng, sử dụng thuốc kháng viamin K (nhƣ Warfarin), suy gan cấp tính và bệnh gan rƣợu đƣợc báo cáo làm tăng nồng độ PIVKA-II huyết thanh trong các bệnh nhân mà không bị UTBMG [71]. b. Vai trò PIVKA-II trong tiên lượng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PIVKA-II huyết thanh dƣơng tính liên quan đến sự có mặt của xâm lấn mạch máu, di căn trong gan, kích thƣớc khối u, giai đoạn TNM cũng nhƣ sự tái phát của UTBMG [96]. Sự có mặt của huyết khối là một yếu tố tiên lƣợng quan trọng, có vai trò quyết định phƣơng pháp điều trị. Khi có huyết khối tĩnh mạch cửa thì không thể điều trị đƣợc bằng phƣơng pháp phẫu thuật. Tuy nhiên, sự xuất hiện của huyết khối không đƣợc chẩn đoán dễ dàng bằng lâm sàng và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh. Vì vậy, các marker sinh học nhƣ PIVKA-II thể hiện vai trò quan trọng trong tiên lƣợng sự xuất hiện của huyết khối. Một nghiên cứu tại trƣờng Đại học Kyushu Nhật Bản đã chứng minh rằng nồng độ PIVKA-II >100 mAU/ml làm tăng nguy cơ xâm lấn mạch máu nhỏ ở các khối u có kích thƣớc <3cm, với độ nhạy 53,5%, giá trị dự báo dƣơng tính 79,3% [107]. PIVKA-II cũng đƣợc sử dụng kết hợp với AFP để đánh giá đáp ứng điều trị và tái phát. Sau phẫu thuật cắt gan hoặc điều trị hóa tắc mạch, hàm lƣợng PIVKA-II giảm xuống và nếu tăng trở lại cũng là một chỉ điểm tái phát. Nồng độ PIVKA-II cũng có thể đƣợc sử dụng để lựa chọn ngƣời nhận ghép gan [62]. 1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 1.2.3.1. Xét nghiệm Alpha-fetoprotein (AFP). AFP là marker sinh học đƣợc sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán UTBMG, thƣờng tăng trong bệnh nhân UTBMG. Tuy nhiên AFP cũng tăng trong các trƣờng hợp xơ gan tiến triển mà không phải UTBMG, bệnh nhân bị 9 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  18. viêm gan virus B, viêm gan virus C nặng, và các loại ung thƣ khác nhƣ ung thƣ đƣờng mật, ung thƣ dạ dày, ung thƣ tế bào mầm [103]. Vì vậy AFP đƣợc sử dụng chủ yếu trong theo dõi sau điều trị. Giá trị AFP huyết thanh 200 ng/ml là mốc chẩn đoán UTBMG thì độ nhạy là 77,6% [80]. Cũng với mức AFP > 200 ng/ml là mức chẩn đoán thì trong nghiên cứu của Takeda độ nhạy chỉ có 52,6%, nhƣng độ đặc hiệu là 99,6% [95]. Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm cải thiện độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTBMG bằng cách tìm ra đồng phân đặc hiệu hơn của AFP nhƣ AFP có ái lực với lectin: AFP-L3. AFP-L3 có thể đƣợc sử dụng để phân biệt tăng AFP do UTBMG hay bệnh gan lành tính [89]. 1.2.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan cũng nhƣ tái phát sau điều trị. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hƣởng từ là các phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi nhất. - Siêu âm Là phƣơng pháp dễ thực hiện, rất có giá trị trong phát hiện các khối u gan. Tỷ lệ phát hiện UTBMG trên siêu âm phụ thuộc vào vị trí, kích thƣớc, cấu trúc âm của tổn thƣơng, cũng nhƣ phụ thuộc vào kỹ thuật siêu âm và trình độ bác sĩ thực hiện. Kích thƣớc tổn thƣơng tối thiểu có thể phát hiện trên siêu âm là 0,5 cm. Siêu âm Doppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả đối với u nhỏ. Siêu âm Doppler có thể giúp phân biệt giữa UTBMG với các ổ tân tạo và tăng sản tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối ung thƣ [2]. Hiệu quả phát hiện UTBMG trong siêu âm là khác nhau, trong bệnh nhân xơ gan có độ nhạy từ 33-96 % [37], độ đặc hiệu tới 90% [39]. - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT). CT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán giai đoạn cũng nhƣ đánh giá kết quả điều trị trong UTBMG. Trên hình 10 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  19. ảnh cắt lớp vi tính, UTBMG thƣờng biểu hiện dƣới dạng khối đơn độc hoặc đa khối có ranh giới rõ với nhu mô gan lành xung quanh. Tính chất tăng sinh mạch trong UTBMG khá đặc hiệu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Hình ảnh điển hình của UTBMG là ổ tăng tỷ trọng thì động mạch biểu hiện tình trạng ngấm thuốc cản quang mạnh, ổ giảm tỷ trọng thì tĩnh mạch và thì muộn biểu hiện tình trạng thải trừ thuốc nhanh ở các pha này [2]. Ngoài ra phát hiện tình trạng di căn hạch và di căn các tạng trong ổ bụng. Với khối u >2cm, độ nhạy của CT là 100%, khối u từ 1-2 cm độ nhạy là 40-44%, khối u < 1 cm độ nhạy là 10-33% [88]. - Chụp cộng hƣởng từ gan mật (MRI) Trên hình ảnh MRI, cƣờng độ tín hiệu của các ổ tổn thƣơng thƣờng không đặc hiệu và rất khác nhau. UTBMG tiến triển nói chung thƣờng thể hiện giảm vừa phải cƣờng độ tín hiệu trên hình ảnh T1 và tăng tín hiệu trên các hình ảnh T2 [2]. Độ nhạy trên phim MRI tƣơng tự nhƣ trên phim chụp CT [88]. MRI có giá trị cao hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán phân biệt UTBMG với các u gan lành tính hoặc ác tính khác, đặc biệt chẩn đoán phân biệt UTBMG giai đoạn sớm có kích thƣớc nhỏ với các nốt tái tạo thƣờng gặp trên hình ảnh gan xơ. MRI còn có giá trị theo dõi và đánh giá kết quả điều trị UTBMG khi áp dụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch. - Chụp xạ hình xƣơng Phát hiện các tổn thƣơng di căn xƣơng, thƣờng gặp di căn xƣơng ở vị trí xƣơng cột sống, xƣơng sƣờn và xƣơng chậu. - Chụp PET/CT Mặc dù hình ảnh không đặc hiệu cho UTBMG song PET/CT rất có giá trị trong phát hiện các tổn thƣơng di căn. Các vị trí di căn thƣờng gặp của UTBMG là phổi, tuyến thƣợng thận, xƣơng, ổ bụng. - Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng khi cần để phát hiện các tổn thƣơng và tiến hành sinh thiết. Soi ổ bụng có ƣu điểm là đánh giá đƣợc kích thƣớc khối lƣợng gan, nhìn đƣợc trực tiếp các tổn thƣơng và vị trí của khối u trên bề mặt, sự lan tỏa và di 11 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  20. căn trong ổ bụng. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là có thể gây tai biến, không có khả năng phát hiện các u gan giai đoạn sớm, cũng nhƣ các khối u nằm sâu trong nhu mô gan [2]. 1.2.3.3. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học. Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phƣơng pháp giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thƣ gan. Các kỹ thuật này thƣờng đƣợc tiến hành dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua thành bụng, ngực, cũng có thể đƣợc thực hiện dƣới hƣớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính, thậm chí sinh thiết qua đƣờng tĩnh mạch cảnh. 1.2.3. Chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định [24]. Có một trong ba tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thƣ biểu mô tế bào gan. - Hình ảnh điển hình * trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ + AFP ≥ 400ng/ml. - Hình ảnh điển hình * trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ + AFP tăng cao nhƣng chƣa đến 400 ng/ml + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu cần thiết. - Các trƣờng hợp không đủ các tiêu chuẩn trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định. * Hình ảnh điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chƣa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan. 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn. 1.2.4.1. Phân loại giai đoạn TNM. Phân loại giai đoạn TNM (AJCC 2010) [51]. Khối u nguyên phát (T): 12 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  21. + Tx - Không đánh giá đƣợc khối u. + T0 - Không thấy u nguyên phát. + T1 - Khối u không xâm lấn mạch máu. + T2 - Khối u xâm lấn mạch máu hoặc các khối u kích thƣớc nhỏ hơn 5 cm. + T3a - Nhiều khối u lớn hơn 5 cm + T3b - Một hoặc nhiều khối u, kích thƣớc bất kì xâm lấn một nhánh lớn của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan. + T4 - Khối u xâm lấn trực tiếp đến các cơ quan lân cận khác ngoài túi mật hoặc thủng nội tạng màng bụng. Tình trạng hạch vùng (N): + Nx - Hạch vùng không đánh giá đƣợc + N0 - Không có di căn hạch + N1 - Di căn hạch Di căn xa (M): + M0 - Không có di căn xa + M1 - Di căn xa Phân loại giai đoạn theo TNM - Giai đoạn I: T1, N0, M0 - Giai đoạn II: T2, N0, M0 - Giai đoạn IIIA: T3a, N0, M0 - Giai đoạn IIIB: T3b, N0, M0 - Giai đoạn IIIC: T4, N0, M0 - Giai đoạn IVa: Bất kỳ T, N1, M0 - Giai đoạn IVb: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1. 1.2.4.2. Phân loại giai đoạn theo hệ thống giai đoạn Barcelona Phân loại giai đoạn UTBMG theo hệ thống giai đoạn Barcelona đƣơc thể hiện trong bảng 1.1 dƣới đây [57]. 13 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  22. Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTBMG theo hệ thống giai đoạn Barcelona. Giai đoạn PS Tình trạng u Chức năng gan (Child-Pugh) 0 (rất sớm) 0 Một u đơn độc 3 (mg%) Albumin huyết thanh >3.5 2.8 - 3.5 2.2 Prothrombin Báng bụng Không Kiểm soát đƣợc Khó kiểm soát bằng thuốc Bệnh lý não gan Không Kiểm soát đƣợc Khó kiểm soát bằng thuốc 14 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  23. Tổng số điểm Phân loại Child- Pugh 5 – 6 A ( xơ gan còn bù) 7 – 9 B (xơ gan mất bù) 10 -15 C (xơ gan mất bù Đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể theo thang điểm ECOG đƣợc thể hiện trong bảng 1.3 [54]. Bảng 1.3. Chỉ số đánh giá hoạt động cơ thể Mức ECOG Biểu hiện ECOG mức 0 Không triệu chứng, hoạt động bình thƣờng ECOG mức 1 Có triệu chứng nhƣng vẫn đi lại tƣơng đối bình thƣờng ECOG mức 2 Có triệu chứng, nằm giƣờng bệnh 50% thời gian trong ngày ECOG mức 4 Nằm liệt giƣờng ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): nhóm hợp tác ung thƣ học phía Đông. 1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN. Hiện nay trên thế giới áp dụng 2 phác đồ điều trị UTBMG: Phác đồ hƣớng dẫn điều trị theo Hội gan mật Châu Á – Thái Bình Dƣơng (APASL) và phác đồ hƣớng dẫn điều trị theo Hội gan mật Hoa Kì (AASLD) dựa trên bảng phân loại UTBMG của BCLC năm 2010. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phác đồ hƣớng dẫn điều trị theo AASLD trong thực hành lâm sàng. Hình 1.2 mô tả phác đồ hƣớng dẫn điều trị UTBMG theo AASLD [66] 15 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  24. Hình 1.2. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD 2011 16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  25. CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 . ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. - 104 bệnh nhân UTBMG mới đƣợc phát hiện và điều trị nội trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 - 6/2017. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định UTBMG. + Bệnh nhân đã đƣợc chỉ định làm xét nghiệm PIVKA-II. + Thông tin hồ sơ đầy đủ. - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không có đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị nội trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu Bệnh viên Bạch Mai từ tháng 9/2016 – 6/2017 (104 bệnh nhân). 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Mô tả hồi cứu 2.2.2. Nội dung nghiên cứu. 2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Đặc điểm tuổi, giới. - Các yếu tố nguy cơ (nhiễm HBV, nhiễm HCV, nghiện rƣợu, xơ gan). - Triệu chứng lâm sàng (đau hạ sƣờn phải, cổ chƣớng, vàng da, phù, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, tự sờ thấy u, tình cờ phát hiện). - Phân loại giai đoạn bệnh. + Phân độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh. + Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Barcelona. - Đặc điểm khối u. + Số lƣợng khối u. 17 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  26. + Vị trí khối u. + Kích thƣớc khối u. + Cấu trúc khối u trên siêu âm 2.2.2.2. Đặc điểm của xét nghiệm PIVKA-II. - Phân bố nồng độ PIVKA-II ở bệnh nhân UTBMG . - Tƣơng quan nồng độ PIVKA-II, AFP với kích thƣớc u. - Tƣơng quan nồng độ PIVKA-II, AFP với số lƣợng u. - Tƣơng quan nồng độ PIVKA-II, AFP với giai đoạn BCLC. - Tƣơng quan nồng độ PIVKA-II, AFP với sự có mặt của huyết khối. 2.2.3. Phƣơng pháp tiến hành - Khảo sát hồi cứu bệnh án bệnh nhân UTBMG điều trị nội trú đƣợc lƣu trữ tại phòng lƣu trữ của bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 – 6/2017. - Thông tin từ bệnh án đƣợc ghi vào: “Phiếu thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm PIVKA-II của bệnh nhân UTBMG”. - Kỹ thuật xét nghiệm: + Bệnh phẩm: huyết thanh. + Nguyên lý xét nghiệm: Dựa trên nguyên lý của phản ứng miễn dịch huỳnh quang kết hợp điện di mao quản trên vi chip. + Phƣơng pháp xét nghiệm: Xét nghiệm trên máy TasWako-i30 dựa trên kỹ thuật điện di mao dẫn trên vi chip do công ty Wako Pure Chemical Industries – Nhật Bản. + Quy trình thực hiện của kỹ thuật gồm các bƣớc sau: Lấy 3-5 ml máu tĩnh mạch vào ống không có chất chống đông. Để lắng tại nhiệt độ phòng khoảng 20 phút, sau đó ly tâm 3 phút với tốc độ 3000 vòng/ phút, huyết thanh của bệnh nhân sau đó đƣợc chuyển sang cốc đựng mẫu để đƣa vào máy. Các mẫu nội kiểm cung cấp bởi hãng sản xuất đƣợc tiến hành đồng thời với mẫu nghiên cứu. Điện di mao quản thực hiện tự động trên máy TasWako-i30. Phân tử PIVKA-II đƣợc nhận biến và định lƣợng bằng đầu dò huỳnh quang đặt cuối đuôi mao quản. Kết quả đƣợc ghi lại và thông báo trên màn hình của máy. 18 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  27. 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu đƣợc thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 với các thuật toán thống kê y học: - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính. - Tính giá trị trung bình, trung vị đối với các biến định lƣợng. - Dùng Mann-Whiteney test khảo sát tƣơng quan giữa 2 đại lƣợng 19 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  28. CHƢƠNG III: KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới. Phân bố về tuổi của 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong hình 3.1. 45.0% 39.4% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.2% 18.3% 20.0% 15.0% 10.6% 8.7% tỷ lệ phần lệ tỷ trăm (%) 10.0% 5.0% 2.9% 0.0% 70 tuổi Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình 55±11,3; tuổi thấp nhất là 26 tuổi, tuổi cao nhất là 79. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 51- 60, chiếm 39,4 %. Phân bố về giới của 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong hình 3.2. 15.4% nam nữ 84.6% Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Nam giới chiếm chủ yếu (84,6%), tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1. 20 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  29. 3.1.2. Một số yếu tố nguy cơ. Phân bố một số yếu tố nguy cơ của ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong hình 3.3. 90.0% 82.7% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 42.3% 40.0% 37.5% 30.0% Tỷ Tỷ phần lệ trăm(%) 20.0% 10.0% 6.7% 2.9% 0.0% Nhiễm HBV Nhiễm HCV Nghiện rượu Xơ gan Không rõ yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Hình 3.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan Yếu tố nguy cơ thƣờng gặp nhất của UTBMG là nhiễm virus viêm gan B (82,7%). Trong khi chỉ có 3 bệnh nhân có anti HCV dƣơng tính (2,9%). 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. Phân bố các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đƣợc thể hiện trong bảng 3.1. 21 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  30. Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng Số BN (n=104) Tỷ lệ % Đau hạ sƣờn phải 81 77,9 Cổ chƣớng 14 13,5 Vàng da 14 13,5 Phù 3 2,9 Mệt mỏi, ăn kém 77 74 Gầy sút 58 55,8 Tự sờ thấy u 3 2,9 Tình cờ phát hiện 10 9,6 Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau hạ sƣờn phải (77,9%), tiếp đến là mệt mỏi (74%), sút cân (55,8%). Nhóm triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp là phù (2,9%), tự sờ thấy u (2,9%). 3.1.4. Phân loại giai đoạn. 3.1.4.1. Phân độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child-Pugh đƣợc thể hiện trong hình 3.4 1.9% 13.5% Child-Pugh A Child-Pugh B 84.6% Child-pugh C Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child-Pugh. Đa số bệnh nhân có chức năng gan ở Child-Pugh A (84,6%), trong khi Child-Pugh C chỉ chiếm 1,9%. 22 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  31. 3.1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh. Phân bố về giai đoạn bệnh theo TNM của 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong bảng 3.2. Bảng 3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM Giai đoạn Số BN (n=104) Tỷ lệ (%) I 5 4,8 II 38 36,5 III 50 48,1 IV 11 10,6 Tổng 104 100 Nhóm bệnh nhân giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất (48,1%), thấp nhất là giai đoạn I (4,8%). Phân bố về giai đoạn bệnh theo Barcelona của 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong bảng 3.3. Bảng 3.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo Barcelona Giai đoạn Số BN (n=104) Tỷ lệ (%) 0 1 1 A 20 19,2 B 36 34,6 C 45 43,3 D 2 1,9 Tổng 104 100 Các bệnh nhân nghiên cứu phân bố vào tất cả các giai đoạn theo Barcelona. Bệnh nhân giai đoạn C chiếm tỷ lệ cao nhất, có 45 bệnh nhân, chiếm 43,3%, sau đó đến giai đoạn B, thấp nhất là giai đoạn 0. 23 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  32. 3.1.5. Đặc điểm khối u. 3.1.5.1. Số lƣợng khối u. Phân bố bệnh nhân theo số lƣợng khối u đƣợc thể hiện trong bảng 3.4. Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số lượng khối u. Số lƣợng u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 khối 51 49 ≥ 2 khối 53 51 Tổng 104 100 Có 49% bệnh nhân có 1 khối u gan, 51% bệnh nhân có nhiều hơn 1 khối u gan. 3.1.5.2. Vị trí khối u. Phân bố 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan theo vị trí khối u đƣợc thể hiện trong bảng 3.5. Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u gan Vị trí Số BN Tỷ lệ (%) Gan phải 63 60,6 Gan trái 10 9,6 Gan phải và gan trái 31 29,8 Tổng 104 100 Phần lớn khối u nằm ở gan phải, có 63 bệnh nhân, chiếm 60,6%; có 10 bệnh nhân (9,6%) có khối u nằm ở gan trái; 31 bệnh nhân (29,8%) có khối u nằm ở cả gan phải và gan trái. 3.1.5.2. Kích thƣớc khối u. Phân bố 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan theo kích thƣớc khối u đƣợc thể hiện trong bảng 3.6. 24 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  33. Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u. Kích thƣớc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 5 cm 71 68,2 Tổng 104 100 Khối u có kích thƣớc >5cm chiếm tỷ lệ cao nhất 68,2%, khối u kích thƣớc <3cm chỉ chiếm 10,6%. 3.1.5.3. Cấu trúc khối u trên siêu âm. Phân bố về cấu trúc khối u trên siêu âm của 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong hình 3.5. 21.2% 51.9% tăng âm 26.9% giảm âm hỗn hợp Hình 3.5. Phân bố bệnh nhân theo cấu trúc u gan trên siêu âm. Khối u gan tăng âm chiếm tỷ lệ cao nhất 51,9%, thấp nhất là khối u giảm âm (21,2%). 3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XÉT NGHIỆM PIVKA-II. 3.2.1. Phân bố nồng độ PIVKA-II. Phân bố nồng độ PIVKA-II ở 104 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan đƣợc thể hiện trong bảng 3.7. 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  34. Bảng 3.7. Phân bố nồng độ PIVKA-II ở bệnh nhân UTBMG. Nồng độ PIVKA-II Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (mAU/ml) 100.000 11 10,6 Tổng 104 100 Giá trị trung bình nồng độ PIVKA-II là 48.888,5 mAU/ml. Đa số bệnh nhân có nồng độ PIVKA-II từ 40-100.000 mAU/ml (chiếm 80,8%), bệnh nhân có nồng độ PIVKA-II 100.000 mAU/ml chiếm 10,6%. 3.2.2. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với kích thƣớc khối u. 3.2.2.1. Tương quan giữa nồng độ PIVKA-II với kích thước khối u. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II với kích thƣớc khối u đƣợc thể hiện trong bảng 3.8. Bảng 3.8. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo kích thước khối u tại các đường bách phân 25%, 50%, 75%. Trung Kích Trung vị Số BN bình 25% 75% p thƣớc (50%) (mAU/ml) 5cm 71 64.483,9 10.893 2276 54.382 Kích thƣớc khối u tỷ lệ thuận với nồng độ PIVKA-II. Nồng độ trung bình PIVKA-II của nhóm bệnh nhân có kích thƣớc khối u 5cm 26 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  35. lần lƣợt là 691,3 mAU/ml, 22.633,3 mAU/ml, 64.483,9 mAU/ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 5cm 71 153.360,9 1472 48 53.549 Kích thƣớc khối u tỷ lệ thuận với nồng độ trung bình AFP. Nồng độ trung bình AFP của nhóm bệnh nhân có kích thƣớc khối u 5cm lần lƣợt là 243,4 ng/ml, 9.750,2 ng/ml, 153.360,9 ng/ml. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.3. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với số lƣợng khối u. 3.2.3.1. Tương quan giữa nồng độ PIVKA-II với số lượng u. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II với số lƣợng khối u đƣợc thể hiện trong bảng 3.10. Bảng 3.10. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo số lượng khối u tại các đường bách phân 25%, 50%, 75%. Trung Trung vị Số lƣợng Số BN bình 25% 75% p (50%) (mAU/ml) 1 51 15.023,5 2.161 289 13.981 P<0,05 ≥2 53 81.465,9 8.781 1413 67.249 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  36. Số lƣợng khối u tỷ lệ thuận với nồng độ trung bình PIVKA-II. Nồng độ trung bình PIVKA-II của nhóm bệnh nhân có 1 khối u là 15.023,5 mAU/ml tăng lên 81.465,9 mAU/ml khi có nhiều hơn 1 khối u. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05 ≥2 11 169.242,3 1178 44,5 35.070,5 Số lƣợng khối u tỷ lệ thuận với nồng độ trung bình AFP. Khi có 1 khối u, nồng độ trung bình AFP là 64.255,1 ng/ml. Số khối u≥2, nồng độ trung bình AFP là 169.242,3 ng/ml. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2.4. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với giai đoạn bệnh theo Barcelona. 3.2.4.1. Tương quan giữa nồng độ PIVKA-II với giai đoạn bệnh Barcelona. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II với giai đoạn bệnh BCLC đƣợc thể hiện trong bảng 3.12. 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  37. Bảng 3.12. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo giai đoạn Barcelona tại các đƣờng bách phân 25%, 50%, 75%. Trung Giai Trung vị Số BN bình 25% 75% p đoạn (50%) (mAU/ml) 0 1 22 22 22 22 A,B 20 22.713 2.155 293 10.365 p 0,05 C,D 47 101.269 3.548 101 43.555 Không có mối tƣơng quan giữa giai đoạn BCLC và nồng độ AFP 3.2.5. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch. 3.2.5.1. Tương quan giữa nồng độ PIVKA-II với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch. 29 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  38. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II với sự có mặt của huyết hối tĩnh mạch đƣợc thể hiện trong bảng 3.14. Bảng 3.14. Giá trị nồng độ PIVKA-II theo sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch tại các đường bách phân 25%, 50%, 75%. Huyết Trung Trung vị khối tĩnh Số BN bình 25% 75% p (50%) mạch (mAU/ml) Không 74 39.412,5 2.155 262 10.893 p<0,05 Có 30 72.245,4 25.001 7.853 61.455 Nồng độ trung bình PIVKA-II tăng khi có mặt huyết khối tĩnh mạch. Nồng độ trung bình PIVKA-II của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch là 72.245,4 mAU/ml, không có huyết khối tĩnh mạch là 39.412,5 mAU/ml . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). 3.2.5.2. Tương quan giữa nồng độ AFP với sự có mặt huyết khối tĩnh mạch. Mối tƣơng quan giữa nồng độ AFP với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch đƣợc thể hiện trong bảng 3.15. Bảng 3.15. Giá trị nồng độ AFP theo sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch tại các đường bách phân 25%, 50%, 75%. Huyết Trung Trung vị khối tĩnh Số BN bình 25% 75% p (50%) mạch (ng/ml) Không 74 99.844,9 164,5 9 7.315 p<0,05 Có 30 123.909,6 4915 483 43.555 Nồng độ trung bình AFP tăng khi xuất hiện huyết khối tĩnh mạch. Nồng độ trung bình AFP của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch là 123.909,6 ng/ml, không có huyết khối tĩnh mạch là 99.844,9 ng/ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05). 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  39. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG. 4.1.1. Tuổi và giới. Tuổi: Trong hình 3.1, UTBMG gặp ở hầu hết mọi lứa tuổi, tuổi thấp nhất là 26, tuổi cao nhất là 79. Trong đó, lứa tuổi hay gặp nhất là 51-60 tuổi chiếm 39,4%. Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 55±11,3. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với một số báo cáo và nghiên cứu trƣớc đây nhƣ nghiên cứu Thái Doãn Kỳ (2015), độ tuổi trung bình là 56,4±11,7; nhóm tuổi thƣờng gặp nhất là 51-70 tuổi (55,2%) [19], Nguyễn Quang Thành (2004), tuổi trung bình là 54, nhóm tuổi thƣờng găp là 50-59 tuổi, chiếm 33,9% [27]. So với một số tác giả nƣớc ngoài, tuổi mắc bệnh UTBMG của chúng tôi có sự khác biệt. Nghiên cứu của Bosch FX đƣợc thực hiện tại Quảng Đông, Trung Quốc cho thấy UTBMG thƣờng gặp ở nhóm tuổi thấp hơn, từ 45-50 tuổi [59]. Tuy nhiên, tại các nƣớc châu Âu, tuổi mắc bệnh thƣờng cao hơn, nhƣ ở Anh, theo nghiên cứu của Ryder SD, tuổi mắc bệnh trung bình là 66 và bệnh rất ít gặp ở nhóm tuổi dƣới 45 [87]. Điều này đƣợc giải thích là do sự khác nhau giữa tỷ lệ mắc viêm gan B, C cũng nhƣ sự khác biệt về điều kiện kinh tế, môi trƣờng, thói quen sinh hoạt giữa các khu vực. Giới: Theo hình 3.2, bệnh nhân nam chiếm chủ yếu, có 88 bệnh nhân chiếm 84,6%; bệnh nhân nữ chiếm 15,4%; tỷ lệ nam: nữ =5,5:1. Nhƣ vậy tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ nhiều lần. Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu Lê Văn Thành (2010) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam/ nữ là 5,5/1 [26], hay Đào Văn Long (2007) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân HCC, tỷ lệ này là 5,9/1 [22]. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ mắc UTBMG ở nam cao hơn nữ nhiều lần, thƣờng từ 2 đến 10 lần và thay đổi theo từng khu vực địa lý [81]. Tại Trung Quốc(2004), tỷ lệ này là 5,3 [104], tại Thái Lan (1999) là 6,2 [33], tại Pháp (1999) là 8 [69]. Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khác nhau tùy từng khu vực nhƣng đều có đặc điểm chung là nam giới bao giờ cũng cao hơn so với nữ giới. Giải thích cho hiện tƣợng này, một số nghiên 31 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  40. cứu đã chứng minh vai trò của hormone trong sinh bệnh học của UTBMG, estrogen có tác dụng ức chế quá trình viêm thông qua interleukin 6, do đó làm giảm sự tổn thƣơng của tế bào gan còn testosteron làm tăng các con đƣờng dẫn truyền thông qua thụ thể androgen, từ đó thúc đẩy sự phát triển tế bào gan ác tính. Thêm vào đó, nam giới cũng có khả năng mắc cao hơn do thói quen sử dụng rƣợu, thuốc lá nhiều hơn nữ giới [110]. 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ. Theo hình 3.3, phần lớn bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ gây bệnh (chỉ có 6,7 % bệnh nhân không rõ yếu tố nguy cơ). Trong đó yếu tố nguy cơ hàng đầu là nhiễm virus viêm gan B (82,7% bệnh nhân có HBsAg dƣơng tính). Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của Dƣơng Minh Thắng và cộng sự năm 2008, nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBMG có 83,3% bệnh nhân nhiễm HBV [25], Phạm Văn Lình nghiên cứu trên 100 bệnh nhân UTBMG thì nguyên nhân do HBV chiếm 85% [21]. Điều này khẳng định mối liên quan mật thiết giữa UTBMG với nhiễm virus viêm gan B. Do đó ngƣời có HBsAg(+) là những đối tƣợng có nguy cơ cao, cần phải theo dõi định kỳ để điều trị thích hợp và phát hiện sớm ung thƣ gan. Viêm gan C cũng là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng gây UTBMG. Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C chiếm 2,9% . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu của Thái Doãn Kỳ (2015) với tỷ lệ nhiễm HCV là 2,9% [19], nhƣng thấp hơn kết quả của Vũ Văn Khiên là 7,83% [16], Trần Văn Huy 19% [14] và thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi chƣa phản ánh chính xác tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân UTBMG vì không phải tất cả các bệnh nhân đều đƣợc làm xét nghiêm anti HCV. Có 39 bệnh nhân (37,5%) nghiện rƣợu, cao hơn kết quả của Bùi Diệu (2011) là 28,3% [5], của Nguyễn Đình Hiếu (2014) là 12,2% [8]. Theo Nguyễn Thị Kim Hoa (2010), những ngƣời có tiền sử nghiện rƣợu có nguy cơ mắc UTBMG gấp 7 lần bình thƣờng, tuy rƣợu không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây UTBMG nhƣng nó thúc đẩy quá trình xơ gan, dẫn tới ung thƣ gan [10]. 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  41. Trong 104 bệnh nhân, có 42,3% bệnh nhân có kèm xơ gan đƣợc xác định trên lâm sàng và giải phẫu bệnh, con số này trong nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung và cộng sự là 71,4% [29]. Có sự khác biệt này có thể do trong số 104 bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 51 bệnh nhân đƣợc làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định xơ gan, còn lại có thể có những bệnh nhân đã có xơ gan nhƣng chƣa có triệu chứng lâm sàng, lại không có kết quả mô bệnh học nên bị bỏ sót . 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của UTBMG thƣờng không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác. Với vị trí gan nằm ở dƣới hoành và sau xƣơng sƣờn nên rất khó phát hiện khi u còn nhỏ, mặt khác gan có khả năng bù tốt nên chức năng gan ít bị rối loạn. Vì vậy khi đã có triệu chứng bệnh thƣờng ở giai đoạn muộn. Trong bảng 3.1, có 10 bệnh nhân (9,6%) khám sức khỏe phát hiện tình cờ, không có triệu chứng lâm sàng. Đau vùng gan là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất trong UTBMG, nhƣng không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh lý gan mật khác. Đau vùng gan thƣờng đau âm ỉ, tức nặng, mơ hồ nên dễ bị bỏ qua. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau vùng gan chiếm 77,9%. Tỷ lệ này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trong nƣớc nhƣ của Thái Doãn Kỳ (2015), tỷ lệ này là 79% [19]; của Bùi Thanh Hà là 80,49% [7]. Gầy sút là triệu chứng hay gặp trong ung thƣ nói chung, ung thƣ đƣờng tiêu hóa nói riêng, đặc biệt UTBMG. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có biểu hiện sút cân chiếm 55,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu khác nhƣ Trần Anh Tuấn nghiên cứu trên 158 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sút cân là 55,1% [31], Đào Thành Chƣơng nghiên cứu trên 264 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sút cân là 53% [3]. Các triệu chứng hay gặp khác nhƣ mệt mỏi, ăn kém là các triệu chứng không đặc hiệu, ngƣời bệnh thƣờng bỏ qua hoặc tự điều trị mà không đi khám. Các triệu chứng ít gặp hơn nhƣ cổ chƣớng (13,5%), vàng da (13,5%), phù (2,9%), tự sờ thấy u (2,9%). Những bệnh nhân này thƣờng ở giai đoạn 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  42. muộn, chức năng gan giảm nhiều. Các triệu chứng này thƣờng là lý do bệnh nhân phải vào viện. Do triệu chứng lâm sàng mơ hồ, không đặc trƣng, mặt khác khi đã có triệu chứng bệnh thƣờng ở giai đoạn muộn nên việc phải có một chƣơng trình khám sàng lọc cho đối tƣợng có nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm UTBMG là cần thiết. 4.1.4. Phân loại giai đoạn. 4.1.4.1 Phân độ xơ gan theo thang điểm Child- Pugh. Trong hình 3.4 có 88 bệnh nhân thuộc Child-Pugh A, chiếm đa số (84,6%), có 14 bệnh nhân (13,5%) ở giai đoạn Child-pugh B và 2 bệnh nhân (1,9%) ở giai đoạn Child-Pugh C. Tỷ lệ xơ gan thay đổi theo các nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu của Sung Eun Kim (2011) trên 160 bệnh nhân cho thấy số bệnh nhân xơ gan Child- Pugh A chiếm 86%, Child-Pugh chiếm 13%, Child-Pugh C chiếm 1% [72]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Hobyung Chung (2007) trên 290 bệnh nhân thì cho tỷ lệ xơ gan Child A,B, C tƣơng ứng là 65,9%; 28,3%; 5,8% [46]. Chúng tôi thấy rằng trong các nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất. Mặc dù có sự khác nhau về tình trạng xơ gan giữa các nghiên cứu nhƣng điều đó hoàn toàn hợp lý vì tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân giữa các nghiên cứu khác nhau. 4.1.4.2.Phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống phân loại TNM. Theo bảng 3.2, đa số bệnh nhân khi đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn III chiếm 48,1% và giai đoạn II chiếm 36,5%, thấp nhất là giai đoạn I chiếm 4,8% và giai đoạn IV chiếm 10,6 %. Kết quả của chúng tôi khác biệt với các nghiên cứu nhƣ trong nghiên cứu của Vũ Thanh Tú (2013), trong 32 bệnh nhân, 53,1% bệnh nhân giai đoạn III, 46,9% bệnh nhân giai đoạn IV [30]. Nghiên cứu của Đồng Văn Hƣởng (2007) cũng có tới 62,3% bệnh nhân thuộc giai đoạn III, tuy nhiên không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I, II [12]. Sự chênh lệch này là do 2 nghiên cứu này thực hiện trên nhóm bệnh nhân ở giai đoạn muộn. 34 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  43. 4.1.4.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo Barcelona. Trong bảng 3.3, giai đoạn 0 có 1 bệnh nhân (1%), giai đoạn A có 20 bệnh nhân (19,2%), giai đoạn B có 36 bệnh nhân (34,6%), giai đoạn C có 45 bệnh nhân (43,3%) và giai đoạn D có 2 bệnh nhân (1,9%). Chủ yếu bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn C. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn muộn hơn. Trong nghiên cứu của Thái Doãn Kỳ (2015), trong 45 bệnh nhân, đa số các bệnh nhân thuộc giai đoạn trung gian (BCLC B) chiếm 78,1%, giai đoạn A chiếm 11,4%, chỉ có 10,5% bệnh nhân ở giai đoạn C, không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn cuối [19]. Theo nghiên cứu của Sung Eun Kim (2011) ở 169 bệnh nhân thì thu đƣợc kết quả tƣơng ứng: 1%; 64%; 12,5%; 21,5%; 1% [72]. Có sự chênh lệch này là do lựa chọn đầu vào nhóm nghiên cứu của chúng tôi khác nhau. Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Thái Doãn Kỳ lựa chọn ở giai đoạn sớm hơn. Còn trong nghiên cứu của Sung Eun Kim, có lẽ do bệnh nhân nƣớc ngoài khi có triệu chứng thì khám bệnh sớm hơn hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ thƣờng xuyên hơn các bệnh nhân trong nƣớc nên phát hiện đƣợc bệnh ở giai đoạn sớm hơn. 4.1.5. Đặc điểm khối u. 4.1.5.1. Số lượng khối u. Trong bảng 3.4, 49% bệnh nhân có 1 khối u gan, 51% bệnh nhân có nhiều hơn 1 khối u gan. Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu của Trần Văn Huy cho thấy 1 khối u chiếm tỷ lệ là 56% [13]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Bạch Đằng tỷ lệ 1 khối u là 85,71%, nhiều hơn 1 khối u là 14,29% [4]. Nguyên nhân có sự khác biệt này do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi phần lớn đƣợc phát hiện ở giai đoạn muộn, di căn nhiều lan tỏa trong gan. 4.1.5.2. Vị trí khối u. Theo bảng 3.5, phần lớn các bệnh nhân có khối u nằm ở thùy phải (60,6%), sau đó đến cả thùy phải và thùy trái (29,8%), ít nhất là các khối u nằm ở thùy trái (9,6%). Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy khối u nằm ở thùy phải chiếm tỷ lệ cao nhất, còn khối u nằm ở thùy trái hoặc cả hai thùy có 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  44. sự thay đổi giữa các nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bạch Đằng thì khối u ở thùy phải chiếm 81,43%, thùy trái chiếm 10%, cả 2 thùy chiếm 8,57% [4]. Theo nghiên cứu của Thái Doãn Kỳ (2015); 90,5% bệnh nhân có khối u nằm ở thùy phải; 1,9% bệnh nhân có khối u nằm ở thùy trái và 7,6 % bệnh nhân có khối u ở cả 2 thùy [19]. 4.1.5.3. Kích thước khối u. Trong bảng 3.6, kích thƣớc khối u đƣợc tính theo đƣờng kính lớn nhất của khối u trên siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ. Khi có nhiều khối u, chúng tôi sẽ tính theo khối u có kích thƣớc lớn nhất. Kích thƣớc trung bình của khối u là 7,6±3,9 cm, khối u lớn nhất có kích thƣớc 18 cm, khối u nhỏ nhất có kích thƣớc 1,6 cm. Kích thƣớc khối u là một trong những yếu tố quan trọng trong việc điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh. Trong hƣớng dẫn của AASLD khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật cho các trƣờng hợp u gan có kích thƣớc từ 3 cm trở xuống. Chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân có khối u kích thƣớc lớn hơn 5 cm, chiếm 69,2 %, trong đó chủ yếu là nằm trong khoảng từ 5,1-10cm (44,2%), khối u ≤ 3cm chiếm 12,5%, khối u từ 3,1-5cm chiếm 19,2 %, khối u>10cm chiếm 25 %. Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với kết quả nhiều nghiên cứu nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Bạch Đằng trên 70 bệnh nhân thì khối u >5cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,68% [4]. Hầu hết nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc đều cho thấy tỷ lệ khối u ≤3cm đƣợc phát hiện còn rất thấp nhƣ Nguyễn Duy Huề 4,5% [11], Nguyễn Thị Lƣu Phƣơng 3,03% [23]. Điều này chứng tỏ vai trò hết sức quan trọng của công tác sàng lọc và phát hiện sớm hơn so với những năm về trƣớc của chúng ta hiện nay, đặc biệt ở những đối tƣợng có nguy cơ cao nhƣ có bệnh mạn tính về gan, tuổi>40, HBsAg(+), xơ gan, tiền sử gia đình có ngƣời ung thƣ gan. Mặt khác, hiện nay các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh và các kỹ thuật chẩn đoán khối u gan ngày càng phát triển góp phần vào việc chẩn đoán sớm UTBMG. 4.1.5.4. Cấu trúc khối u trên siêu âm. Theo hình 3.5, chủ yếu là khối u tăng âm (51,9%) và hỗn hợp âm (26,9%). Khối u gan giảm âm chiếm tỷ lệ thấp nhất (21,2%). Cấu trúc u trên 36 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  45. siêu âm tùy thuộc vào sự tƣới máu khối u, có xuất huyết hay hoại tử u không. Các khối u nhỏ 2-3 cm thƣờng giảm âm, có ranh giới rõ ràng. Khi khối u gan >3cm thì chúng tăng âm dần và có viền giảm âm do nhu mô gan xung quanh bị đè ép. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Đào Văn Long, hình ảnh khối u tăng âm 51,8%, hỗn hợp âm 29,8% [22], hay nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và cộng sự, khối tăng âm chiếm 52,2%, hỗn hợp âm chiếm 30% [15]. 4.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM PIVKA-II. 4.2.1. Phân bố nồng độ PIVKA-II. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có nồng độ PIVKA-II từ 40-100.000 (80,8%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với kết quả của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân UTBMG, bệnh nhân có nồng độ PIVKA-II từ 40-100.000 mAU/ml chiếm 75% [18]. Giá trị trung bình của nồng độ PIVKA-II ở nhóm nghiên cứu là 48883,5 mAU/ml. Kết quả này có sự thay đổi rất lớn giữa các nghiên cứu, Trong nghiên cứu của Đậu Quang Liêu (2017), nồng độ trung bình PIVKA-II là 4821,7 mAU/ml [20]. Theo nghiên cứu của Sang Joon Park (2017), nồng độ PIVKA- II trung bình là 249 mAU/ml [82]. Có sự thay đổi lớn giữa các nghiên cứu do nhóm bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu khác nhau, chức năng gan của các bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, thiếu vitamin K phụ thuộc γ-glutamyl carboxylase khác nhau giữa các bệnh nhân. 4.2.2. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với kích thƣớc khối u. Theo bảng 3.8, khi xét nồng độ PIVKA-II ở 3 nhóm kích thƣớc khối u 5cm, chúng tôi nhận thấy nồng độ trung bình của PIVKA- II tăng dần theo kích thƣớc khối u. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Kruskal- Wallis test). Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu trên thế giới nhƣ nghiên cứu của Zakhary [111], Gotoh [61], El- Assaly [52]và Durazo [50]. 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  46. Theo bảng 3.9, nồng độ trung bình của AFP cũng tăng dần theo kích thƣớc khối u với kích thƣớc khối u 5cm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 3cm, cho kết quả không có mối tƣơng quan giữa nồng độ AFP với kích thƣớc khối u [78]. Nghiên cứu của Yamamota trên 714 bệnh nhân UTBMG cũng cho thấy mối tƣơng quan giữa kích thƣớc khối u và nồng độ trung bình PIVKA-II nhƣng không có mối tƣơng quan với nồng độ trung bình AFP [106]. Có sự khác biệt này do cỡ mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn mẫu khác nhau, nghiên cứu tại Ấn Độ đã loại trừ các bệnh nhân ở giai đoạn muộn, có vàng da, còn Yamamoto nghiên cứu trên các bệnh nhân đã phẫu thuật u gan. 4.2.3. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với số lƣợng khối u. Theo bảng 3.10, nồng độ trung bình của PIVKA-II tăng theo số lƣợng khối u. Nồng độ trung bình khi 1 khối u là 15.023,5 mAU/ml tăng lên 81465,9 mAU/ml . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 2 khối. Theo bảng 3.11, nồng độ trung bình của AFP không có mối tƣơng quan với số lƣợng khối u. Kết qủa của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ nghiên cứu của Laura Staneviciute [74], Yamamoto [105]. Tuy nhiên Yamamoto [106], Ilikhan [64] lại cho thấy nồng độ trung bình AFP tỷ lệ thuận với số lƣợng khối u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 38 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  47. 4.2.4. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với giai đoạn Barcelona. Theo bảng 3.12, nồng độ trung bình của PIVKA-II tăng theo giai đoạn BCLC. Nồng độ trung bình PIVKA-II ở giai đoạn 0 là 22 mAU/ml tăng lên 22.713 mAU/ml ở giai đoạn A,B, 81.105 mAU/ml ở giai đoạn C,D. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Kruskal- Wallis test). Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ nghiên cứu của Zakhary [111], Nagaoka [79], Kaibori [70], Beak [36]. Theo bảng 3.13, nồng độ trung bình của AFP không có mối tƣơng quan với giai đoạn BCLC. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu cuả Zakhary [111]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Ilikhan [64], Chang Liu [43] cho thấy nồng độ trung bình AFP tỷ lệ thuận với giai đoạn BCLC. 4.2.5. Tƣơng quan giữa nồng độ PIVKA-II, AFP với huyết khối tĩnh mạch. Theo bảng 3.14, nồng độ PIVKA-II tăng đáng kể với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch. Nồng độ trung bình PIVKA-II tăng từ 39.412,5 mAU/ml khi không có huyết khối tĩnh mạch lên 72.245,4 mAU/ml. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Kruskal- Wallis test). Nồng độ AFP cũng tăng theo sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Kruskal- Wallis test). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ nghiên cứu của Yamamoto [106], Koike Y [73], Durazo [50], Huyn Mi Bae [35]. Nghiên cứu của Kurokawa cũng cho thấy mối liên quan giữa nồng độ PIVKA-II với sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch với p<0,0001 nhƣng không có mối liên quan giữa nồng độ AFP với huyết khối tĩnh mạch với p=0,49 [114]. Ngƣợc lại, nghiên cứu của Carr lại chứng minh đƣợc mối quan hệ giữa nồng độ AFP và huyết khối tĩnh mạch với p<0,05 nhƣng không có mối liên quan giữa nồng độ PIVKA-II và huyết khối tĩnh mạch [115]. 39 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 104 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tại Trung tân Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: I.Đặc điểm lâm sàng ung thƣ biểu mô tế bào gan Tuổi mắc bệnh trung bình là 55±11,3 tuổi, lứa tuổi hay gặp nhất là 51-60 tuổi (41%). Tỷ lệ nam/ nữ là 5,5/1. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là nhiễm HBV chiếm 82,7%, xơ gan chiếm 42,3%, nghiện rƣợu chiếm 37,5%, nhiễm HCV 2,9% Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau hạ sƣờn phải (77,9%), mệt mỏi (74%), sút cân (55,8%), cổ chƣớng (13,5%), vàng da (13,5%), các triệu chứng khác ít gặp. Chức năng gan: Child-Pugh A chiếm 84,6%, Child-Pugh B chiếm 13,5%, Child-Pugh C chiếm 1,9%. Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010 thì chủ yếu là giai đoạn III (48,1%), giai đoạn II (36,5%), giai đoạn IV (10,6%), giai đoạn I (4,8%). Phân loại giai đoạn bệnh theo Barcelona thì giai đoạn 0 (1%), giai đoạn A (19,2%), giai đoạn B (34,6%), giai đoạn C (43,3%), giai đoạn D (1,9%). Về đặc điểm khối u, 49% bệnh nhân có 1 khối u, khối u nằm ở gan phải (60,6%), kích thƣớc từ 5,1-10 cm chiếm đa số (44,2%), các khối u có cấu trúc tăng âm trên siêu âm (51,9%). II. Đặc điểm xét nghiệm PIVKA-II ở bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan. Nồng độ PIVKA-II trung bình là 48.888,5 mAU/ml. Nồng độ trung bình PIVKA-II tỷ lệ thuận với kích thƣớc, số lƣợng khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC, sự có mặt của huyết khối tĩnh mạch. 40 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. KIẾN NGHỊ 1. Tiến hành các nghiên cứu sâu hơn về vai trò của PIVKA-II trong theo dõi bệnh nhân sau điều trị. 2. PIVKA-II có vai trò quan trọng trong tiên lƣợng bệnh, cần sử dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng. 41 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu trong nƣớc 1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Hằng Nga và CS (2002), "Tình hình ung thƣ ở Hà Nội giai đoạn 1966-1999. Tài liệu lớp tập huấn ghi nhận ung thƣ", Bộ Y tế, Bệnh viện K năm 2000, 116-132. 2. Mai Hồng Bàng(2016), Ung thư biểu mô tế bào gan. Các phương pháp điều trị can thiệp qua da, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 3. Đào Thành Chƣơng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết qusớm của điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức từ 1991- 2000. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.Trƣờng Đại học Y Hà Nội 4. Nguyễn Bạch Đằng, Mai Hồng Bàng (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và siêu âm Doppler trong chản đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan", Y học thực hành, 3, 109-112. 5. Bùi Diệu, Bùi Công Toàn (2011), "Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Ung thƣ gan nguyên phát ", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 3, 300-304. 6. Nguyễn Bá Đức (2010), " Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thƣ giai đoạn 2008-2010", Tạp chí ung thư học Việt Nam, 15, 21-26. 7. Bùi Thanh Hà (2003), Góp phần nghiên cứu sự có mặt của Aflatoxin B1 và vai trò của nó trong ung thư gan nguyên phát, Luận án Tiến sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 8. Nguyễn Đình Hiếu (2014 ), Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật UTBMTBG trên nền gan không xơ tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 10. Nguyễn Thị Kim Hoa(2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ gan nguyên phát tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế", Tạp chí y học thực hành, Số 2. 11. Nguyễn Duy Huề (2011), "Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa", Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 12. Đồng Văn Hƣởng (2007), Đánh giá kết quả điều trị UTGNP giai đoạn muộn bằng xạ trị tại bệnh viện K từ 2002 đến 2006, Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. 13. Trần Văn Huy (2002), Nghiên cứu vai trò bệnh nguyên của virus viêm gan B, C và một số đặc điểm của ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dƣợc Huế 2002. 14. Trần Văn Huy, Võ Phụng và CS(2002), "Nghiên cứu đối chiếu một số đặc điểm của hai nhóm ung thƣ biểu mô tế bào gan có HBV DNA(+) và HCV RNA(+)", Y học thực hành, 10, 17-21. 15. Vũ Văn Khiên, Mai Hồng Bàng (2002), "Ung thƣ biểu mô tế bào gan- Các yếu tố nguy cơ và thời gian sống sau các phƣơng pháp điều trị", Y học thực hành, 10, 12-14. 16. Vũ Văn Khiên, Phạm Minh Thông và CS (2011), Kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kích thước trên 3cm bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu kết hợp đốt nhiệt sóng cao tần, Chuyên đề Gan mật Việt Nam toàn quốc lần thứ 6, 16+17, 74-80. 17. Mai Trọng Khoa (2013), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 18. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà và CS (2017), "Xét nghiệm AFP, AFP- L3 và PIVKA-II huyết thanh ở ngƣời khỏe mạnh và bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào gan tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016", Tạp chí ung thư học Việt Nam, 1, 418-424. 19. Thái Doãn Kỳ (2015), Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads, Luận án tiến sĩ y học. 20. Đậu Quang Liêu (2017), Đánh giá kết quả của AFP-L3 và PIVKA-II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội. 21. Phạm Văn Lình và CS (2007), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị ung thƣ biểu m ô tế bào gan bằng tiêm cồn tuyệt đối dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm ở Bệnh viện Trƣờng Đại học y khoa Huế", Tạp chí nghiên cứu y học, 50(4), 70-75. 22. Đào Văn Long, Lƣu Thị Minh Diệp và CS (2007), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Alpha Feto Protein và hình ảnh ung thƣ biểu mô tế bào gan sau điều trị bằng nhiệt tần số Radio", Tạp chí nghiên cứu y học, 53(5). 23. Nguyễn Thị Lƣu Phƣơng (2002), Đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan, Luận văn bác sỹ CKII, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. 24. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát, Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012 25. Dƣơng Minh Thắng, Đào Văn Long và CS (2008), "Nhận xét 60 trƣờng hợp điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan bằng phƣơng pháp tắc mạch hóa dầu kết hợp với tiêm ethanol qua da vào khối u gan", Y học thực hành, 2, 64-67. 26. Lê Văn Thành (2010), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư gan nguyên phát, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. .27. Nguyễn Quang Thành (2004), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch hóa dầu tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 28. Nguyễn Khánh Trạch và Phạm Thị Thu Hồ (2008), Ung thư gan nguyên phát, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 29. Nguyễn Sào Trung (1998), "UTGNP và viêm gan virus B: khảo sát bệnh học và hóa mô miễn dịch", Phụ bản chuyên đề ung bướu 1998, 3(2), 37-41. 30. Vũ Thanh Tú (2013), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn muộn bằng sorafenib, Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 31. Trần Anh Tuấn (2003), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội. Tài liệu nƣớc ngoài 32. Abbasi A (2012), "Corelation of serum alpha fetoprotein and tumor size in hepatocellular carcinoma", J Pak Med Assoc, 62(1), 33-36. 33. Adrian M, Bisceglie D (1999), "Malignant Neoplasms of the Liver", Diseases of the Liver, 2, 1281-1317 34. Anh PT, Duc NB (2002), "The situation with cancer control in Vietnam", Jpn J Clin Oncol, 32, 92-97. 35. Baek YH, Lee JH, Jang JS, Lee SW, Han JY, Jeong JS, et al. (2011), "Protein induced by vitamin K absence or antagonist-II production is a strong predictive marker for extrahepatic metastases in early hepatocellular carcinoma: a prospective evaluation", Bio Med Central, 11, 435. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. 36. Baek YH, Lee JH, Jang JS, Lee SW, Han JY, Jeong JS, et al. (2009), "Diagnostic role and correlation with staging systems of PIVKA-II compared with AFP", Hepatogastroenterology 56(763-767). 37. Bennett GL, Krinsky GA, Abitbol RJ, Kim SY, Theise ND (2002), "Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients", AJR Am. J. Roentgenol, 179(1), 75-85. 38. Beste LA, Leipertz SL, Green PK, Dominitz JA, Ross D, Ioannou GN (2015), " Trends in burden of cirrhosis and hepatocellular carcinoma by underlying liver disease in US veterans, 2001–2013", Gastroenterology, 149, 1471-1482. 39. Bolondi L (2003), "Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis", J. Hepatol, 39(6), 1076-1084. 40. Boyadjieva N, Dokur M, Advis JP, Meadows GG, Sarkar DK (2001), "Chronic Ethanol Inhibits NK Cell Cytolytic Activity: Role of Opioid Peptide -Endorphin", The Journal of Immunology, 5645-5652. 41. Brenner B, Kuperman AA, Watzka M, Oldenburg J (2009), "Vitamin K-dependent coagulation factors deficiency", Semin Thromb Hemost., 35, 439-466. 42. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ (2003), "Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults", N Engl J Med, 348, 1625-1638. 43. Chang L, et al (2013), "Value of α-fetoprotein in association with clinicopathological features of hepatocellular carcinoma", World Journal of Gastroenterology, 19(11), 1811-1819. 44. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al (2006), "Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level", JAM, 295, 65-73. 45. Child CG, Turcotte JG (1964), "Surgery and portal hypertension", Major Probl Clin Surg, 1, 1-85. 46. Chung H, et al (2008), "Comparison of three curent staging systems for hepatocellular carcinoma: Japan integrated staging scere, new Barcelona Clinic Liver Cancer staging classification, and Tokyo score", Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23, 445-452. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. 47. Cui K, et al (2015), "Invariant NKT cells promote alcohol-induced steatohepatitis through interleukin-1beta in mice", Journal of hepatology, 62, 1311-1318. 48. Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, et al (2004), "Alpha-fetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma", Gastroenterology, 127, 108-112. 49. Donato F, Tagger A, Gelatti U, et al (2002), "Alcohol and hepatocellular carcinoma: the effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women", Am J Epidemiol., 155, 323-331. 50. Durazo FA, Blatt LM, Corey WG, Lin JH, Han S, Saab S, et al (2008), "Des-gamma-carboxyprothrombin, alpha-fetoprotein and AFP-L3 in patients with chronic hepatitis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma", J Gastroenterol Hepatol 23, 1541-1548. 51. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors (2010), AJCC cancer staging manual (7th ed), NY: Springer, New York. 52. El-Assaly NM, El Ashry IN, Mostafa I, El Ghannam M, Attia M (2008), "Serum chromogranin-A and serum PIVKA-II as useful complementary and diagnostic markers for HCC", Res J Med Med Sci 4(2), 391-401. 53. El-Serag HB, Hampel H, Javadi F (2006), "The association between diabetes and hepatocellular carcinoma: a systematic review of epidemiologic evidence", Clin Gastroenterol Hepatol, 4, 369-380. 54. El-Serag HB, Mason AC, "Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States", N Engl J Med 340, 745-750. 55. El-serag HB, Rudolph KL (2007), " Epidemiology and molecular carcinogenesis", Gastroenterology, 132, 2557-2576. 56. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F (2004), "Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors", Gastroenterology, 127( S1), 35-50. 57. Forner A, Reig ME, de Lope CR, Bruix J (2010), "Current strategy for staging and treatment: the BCLC update and future prospects", Semin Liver Dis, 30, 61-74. 58. Fujikawa T, Shirah AH, Yamamoto K (2009), "Significance of des- gamma-carboxy prothrombin production in hepatocellular carcinoma", Acta Med Okayama, 63, 299-304. 59. FX, Bosch (2014), "Primary Liver Cancer: Worldwide Incedence and Trends", Gastroenterology, 127, 12-16. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. 60. Gao B, Bataller R (2011), "Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutic targets", Gastroenterology, 141, 1572-1585. 61. Gotoh M, Nakatani T, Masuda T, Mizuguchi Y, Sakamoto M, Tsuchiya R, et al (2003), "Prediction of invasive activities in hepatocellular carcinomas with special reference to alphafetoprotein and des-gamma- carboxyprothrombin", Jpn J Clin Oncologist, 33(522-526). 62. Harimoto N, Yoshida Y, Kurihara T, Takeishi K, Itoh S, Harada N, et al (2015), "Prognostic impact of des-γ-carboxyl prothrombin in living- donor liver transplantation for recurrent hepatocellular carcinoma", Transplant Proc, 47, 703-704. 63. Ikeda K, Saitoh S, Arase Y, et al, "Effect of interferon therapy on hepatocellular carcinogenesis in patients with chronic hepatitis type C: a long-term observation study of 1,643 patients using statistical bias correction with proportional hazard analysis", Hepatology, 29, 1124- 1130. 64. Ilikhan S. U, Bilici.M (2015), "Assessment of the correlation between serum prolidase and alpha-fetoprotein levels in patients with hepatocellular carcinoma", World Journal of Gastroenterology, 21(22), 6999-7007. 65. Inagaki Y, Tang W, Makuuchi M, Hasegawa W, Sugawara Y, Kokudo N (2011), "Clinical and molecular insights into the hepatocellular carcinoma tumour marker des-γ- carboxypro-thrombin", Liver Int, 31, 22-35. 66. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization (2012), Liver cancer estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012, truy cập ngày, tại trang web 67. Itoh S, Yokoyama R, Kamoshida G, Fujiwara T, Okada H, Takii T, et al (2013), " Staphylococcal superantigen-like protein 10 (SSL10) inhibits blood coagulation by binding to prothrombin and factor Xa via their γ-carboxyglutamic acid (Gla) domain", J Biol Chem, 288, 21569– 21580. 68. Jiang R, et al (2011), "Interleukin-22 promotes human hepatocellular carcinoma by activation of STAT3", Hepatology, 54, 900-909. 69. Johnson PJ (1999), "Diagnosis, investigation and management hepatpcellular carcinoma", Arnold, 219-224. 70. Kaibori M, Matsui Y, Yanagida H, Yokoigawa N, Kwon AH, Kamiyama Y (2004), " Positive status of alpha-fetoprotein and @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. desgamma-carboxy prothrombin: important prognostic factor for recurrent hepatocellular carcinoma", World J Surg, 28(702-707). 71. Kang KH, Kim JH, KangSH, et al (2015), "The influence of alcoholic live disease on serum PIVKA-II levels in patients without hepatocellular carcinoma", Gut and liver, 9(2), 224-230. 72. Kim SE, Lee HC et al (2011), "Applicability of the BCLC staging system to patients with hepatocellular carcinoma in Korea: analysis at a single center with a liver transplant center”", The Korean Journal of Hepatology, 17, 113-119. 73. Koike Y, Shiratori Y, et al (2001), "Des-gamma-carboxy prothrombin as a useful predisposing factor for the development of portal venous invasion in patients with hepatocellular carcinoma: a prospective analysis of 227 patients", Cancer, 91(3), 561-569. 74. Laura S, et al (2016), "Corelation of serum Alpha Fetoprotein with Tumor Size and Number of Tumors in Hepatocellular Carcinoma", Laboratorine medicine, 1(69), 29-32. 75. Liebman HA, Furie BC, Tong MJ, et al (1984), "Des-gamma-carboxy (abnormal) prothrombin as a serum marker of primary hepatocellular carcinoma", N Engl J Med, 310, 1427-1431. 76. Marrero J.A, Su G.L, Wei W, et al (2003), "Des- gamma carboxyprothrombin can differentiate hepatocellular carcinoma from nonmalignant chronic liver disease in Ameracan patient", Hepatology, 37(5), 1114-1121. 77. Mathews S, et al (2016), "Invariant natural killer T cells contribute to chronic-plus-binge ethanol-mediated liver injury by promoting hepatic neutrophil infiltration", Cellular & molecular immunology, 13, 206-216. 78. Mossallam GI, Radwan NH, et al (2014), "Comparing Prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA-II) with the oncofetal proteins Glypican-3, Alpha feto protein and Carcinoembryonic antigen in diagnosing hepatocellular carcinoma among Egyptian patients", Journal of the Egyptian National Cancer Institute, 26, 79-85. 79. Nagaoka S, Yatsuhashi H, Hamada H, Yano K, Matsumoto T, Daikoku M, et al (2003), "The des-gamma-carboxy prothrombin index is a new prognostic indicator for hepatocellular carcinoma", Cancer, 98(2671- 2677). 80. Okuda K, et al (1985), " Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients", Cancer, 56, 918-928. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 81. Parkin MD, Pavid Hyman (2007), "Hepatocellular cancer, Aguide for the Internis the American", Jounal of Medecin, 120, 194-202. 82. Part SJ, et al (2017), "Usefulness of AFP, AFP-L3, and PIVKA-II, and their combinations in diagnosing hepatocellular carcinoma", Medicine, 96(11), 5811-5820. 83. Ratcliffe JV, Furie B, Furie BC (1993), "The importance of specificγ- carboxyglutamic acid residues in prothrombin", J Biol Chem, 268, 24339–24345 84. Ratcliffe JV, Furie B, Furie BC (1993), "The importance of specific γ- carboxyglutamic acid residues in prothrombin", J Biol Chem, 268, 24339–24345. 85. Ratziu V, Trabut JB, Poynard T (2004), "Fat, diabetes, and liver injury in chronic hepatitis C", Curr Gastroenterol Rep, 6, 22-29. 86. Rich N, Singal AG (2014), " Hepatocellular carcinoma tumour markers: current role and expections", Best Pract Res Clin Gastroenterol, 28, 843-853. 87. Ryder SD (2003), "Guidelines for the diagnosis and treatement of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults", Gut, 52(3), 1281-1317. 88. Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M, et al (2010), "The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis", Gut, 59(5), 638-644. 89. Sato Y, Nakata K, Kato Y, et al (1993), "Early recognition of hepatocellular carcinoma based on altered profiles of alpha-fetoprotein", N Engl J Med, 328, 1802-1806. 90. Shirabe K, Toshima T, Kimura K, Yamashita Y, Ikeda T, Ikegami T, et al (2014), "New scoring system for predication of microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma", Liver Int, 34, 937- 941. 91. Sidharthan S, Kottilil S (2014), "Mechanisms of alcohol-induced hepatocellular carcinoma", Hepatology international, 8, 452-457. 92. Suraweera DB, Weeratunga AN, Hu RW, Pandol SJ, Hu R (2015), "Alcoholic hepatitis: The pivotal role of Kupffer cells", World journal of gastrointestinal pathophysiology, 6, 90-98. 93. Suzuki M, Shiraha H, Fujikawa T, et al (2005), "Des-gamma-carboxy prothrombin is a potential autologous growth factor for hepatocellular carcinoma", J Biol Chem, 280(8), 6409-6415. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 94. Suzuki M, Shiraha H, Fujikawa T, Takaoka N, Ueda N, Nakanishi Y, et al (2005), "Des-gamma-carboxyprothrombin is a potential autologous growth factor for hepatocellular carcinoma", J Biol Chem, 280, 6409- 6415. 95. Taketa K, et al (1990), "Alpha-fetoprotein: reevaluation in Hepatology", Hepatology, 12, 1420-1432. 96. Tang W, Miki K, Kokudo N, Sugawara Y, Imamura H, Minagawa M, et al (2003), "Des-gamma-carboxyprothrombin in cancer and non- cancer liver tissue of patients with hepatocellular carcinoma", Int J Oncol, 22, 969-975. 97. Turner PC, Sylla A, Diallo MS, Castegnaro JJ, Hall AJ, Wild CP (2002), "The role of aflatoxins and hepatitis viruses in the etiopathogenesis of hepatocellular carcinoma: A basis for primary prevention in Guinea-Conakry, West Africa", J Gastroenterol Hepatol, 17, 441-448. 98. Uehara S, Gotoh K, Handa H, Tomita H, Senshuu M (2005), "Distribution of the heterogeneity of des-gamma-carboxyprothrombin in patients with hepatocellular carcinoma", J Gastroenterol Hepatol, 20, 1545-1552. 99. Uehara S, Gotoh K, Handa H, Tomita H, Senshuu M (2005), "Distribution of the heterogeneity of des-gamma-carboxyprothrombin in patients with hepatocellular carcinoma", J Gastroenterol Hepatol, 20, 1545–1552. 100. Venook AP, Papandreou C, Furuse J, et al (2010), "The incidence and epidermiology of hepatocellular carcinoma: a global and regional perspective", Oncologist, 15( 4), 5-13. 101. Viegas S, Veiga L, Figueiredo P, Almeida A, Carolino E, Viegas C (2015), "Assessment of workers’ exposure to aflatoxin B1 in a Portuguese waste industry", Ann Occup Hyg, 59, 173-181. 102. Walker M, El-Serag HB, Sada Y, Mittal S, Ying J, Duan Z,et al (2016), "Cirrhosis is under-recognised in patients subsequently diagnosed with hepatocellular cancer", Aliment Pharmacol Ther, 43, 621-630. 103. Wong RJ, Ahmed A, Gish RG (2015), "Elevated alpha-fetoprotein: differential diagnosis-hepatocellular carcinoma and other disorders", Clin. Liver Dis, 19(2), 309-323. 104. Xie XY, Xu HX et al (2004), "Ultrasound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation", Clin Radiol,, 59(1), 53-61. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. 105. Yamamoto K, Imamura H, et al (2010), "AFP, AFP-L3, DCP, and GP73 as markers for monitoring treatment response and recurrence and as surrogate markers of clinicopathological variables of HCC", J Gastroenterol Hepatol, 45(12), 1272-1282. 106. Yamamoto K, Imamura H, et al (2009), "Significance of Alpha- Fetoprotein and Des-c-Carboxy Prothrombin in Patients with Hepatocellular Carcinoma Undergoing Hepatectomy", Annal of surgical oncology, 16, 2795-2804. 107. Yamashita Y, Shirabe K, et al (2015), "Predictors of Microvascular Invasion in Hepatocellular Carcinoma ", Dig Dis Sci, 33, 655-660. 108. Yang HI, Yeh SH, Chen PJ, et al (2008), "Associations between hepatitis B virus genotype and mutants and the risk of hepatocellular carcinoma", J Natl Cancer Inst, 100, 1134-1143. 109. Yoshizawa H (2002), "Hepatocellular carcinoma associated with hepatitis C virus infection in Japan: projection to other countries in the foreseeable future", Oncology, 62( 1), 8-17. 110. Yu MW, Chen CJ (1993), "Elevated serum testosteron levels and risk of hepatocellular carcinoma", Cancer Res, 53(4), 790-794. 111. Zakhary NI, Khodeer SM, et al (2013), "Impact of PIVKA-II in diagnosis of hepatocellular carcinoma", Journal of Advanced Research, 4, 539-546. 112. Zhang K, Song P, Gao J, Li G, Zhao X, Zhang S (2014), "Perspectives on a combined test of multi serum biomarkers in China: towards screening for and diagnosing hepatocellular carcinoma at an earlier stage", Drug discoveries & therapeutics, 8(3), 102-109. 113. Zhang YS, Chu JH, Cui SX, Qu XJ (2014), "Des-γ- carboxyprothrombin (DCP) as a potential autologous growth factor for the development of hepatocellular carcinoma", Cell Physiol Biochem, 34, 903-915. 114. ZhuR, Yang J, Xu L, et al (2014), "Diagnostic performance of Des- gamma-carboxy prothrombin for hepatocellular carcinoma: a meta- analysis", Gastroenterol Res Pract, 2014, 529314. 115. Zoli M, Magalotti D, Bianchi G, Gueli C, Marchesini G, Pisi E (1996), "Efficacy of a surveillance program for early detection of hepatocellular carcinoma", Cancer, 78, 977-985. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. PHIẾU TT BỆNH NHÂN UTG VÀ XÉT NGHIỆM PIVKA-II I.HÀNH CHÍNH. 1.Họ tên: 2. Tuổi: Giới: Mã BN: 3. Địa chỉ: . 4. Điện thoại: 5. Ngày vào viện: II. TIỀN SỬ 1.Tiền sử bản thận: Viêm gan B Có ☐ Không ☐ Viêm gan C Có ☐ Không ☐ Uống rƣợu Có ☐ Không ☐ Hút thuốc lá Có ☐ Không ☐ bao năm. Đái tháo đƣờng Có ☐ Không ☐ Bệnh nội khoa khác: 2. Tiền sử gia đình: Có ngƣời mắc UTG Có ☐ Không ☐ Quan hệ UT khác Có ☐ Không ☐ Quan hệ III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1. Đau HSP Có ☐ Không ☐ 2. Cổ chƣớng Không ☐ Kiểm soát đƣợc ☐ Khó KS ☐ 3. Hoàng đảm Có ☐ Không ☐ 4. TH bàng hệ Có ☐ Không ☐ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. 5. Gầy sút Có ☐ Không ☐ .kg/ tháng. 6. Gan to Có ☐ Không ☐ Dƣới bờ sƣờn cm. 7. Lách to Có ☐ Không ☐ 8. Giãn TM thực quản Có ☐ Không ☐ 9. ECOG 0☐ 1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 10. TC TKTW Độ 0☐ 1 và 2 ☐ 3 và 4 ☐ 11. TC khác: IV. CẬN LÂM SÀNG 1.Viêm gan B HBsAg (+)☐ (-)☐ Anti HBsAg (+) ☐ (-) ☐ HBeAg (+)☐ (-)☐ Anti HBeAg (+) ☐ (-) ☐ HBV- DNA (+)☐ (-)☐ copy/ml. 2.Viêm gan C Anti HBc (HCV Ab) (+)☐ (-)☐ 3.Bilirubin huyết thanh(mg%) 3☐ 4.Albumin huyết thanh (g%) >3,5☐ 2,8-3,5☐ 2,2☐ 6. Có khối trên SA☐ CT☐ MRI☐ Số lƣợng .Kích thƣớc Vị trí Gan phải ☐ Gan trái ☐ Cả 2 ☐ Tính chất Tăng âm ☐ Hỗn hợp☐ Giảm âm ☐ Tăng sinh mạch Có☐ Không ☐ Huyết khối TMC Có☐ Không ☐ Vị trí Huyết khối TMGP Có☐ Không ☐ Vị trí @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. Huyết khối TMGT Có ☐ Không ☐ Vị trí . Dịch ổ bụng Có ☐ Không ☐ Nốt di căn vệ tinh Có ☐ Không ☐ Di căn hạch Có ☐ Không ☐ Vị trí Di căn xa Có ☐ Không ☐ vị trí 7. GPB Có ☐ Không ☐ Kết quả: 8. AFP (ng/ml) AFP-L3 (%) PIVKA-II (mAU/mL) V. CHẨN ĐOÁN Bệnh Giai đoạn TNM: Giai đoạn Barcelona: Thang điểm Child Pugh A☐ B☐ C☐ VI. ĐIỀU TRỊ Cắt gan Ghép gan RFA TACE Sorafenib ĐT triệu chứng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Stt Họ Và Tên Tuổi Giới Địa Chỉ Mã Hồ Sơ 1 Bùi Thái H 50 Nam Nghệ An C22/293 2 Bùi Thị P 34 Nữ Hòa Bình C22/136 3 Bùi Thị T 53 Nữ Hƣng Yên C22/333 4 Bùi Thị T 44 Nữ Sơn La C22/9 5 Bùi Văn T 58 Nam Hòa Bình C22/864 6 Bùi Xuân Đ 42 Nam Hà Nam C22/168 7 Chề Phẩy K 62 Nam Quảng Ninh C22/937 8 Đặng Hải Y 29 Nữ Hà Nội C22/855 9 Đặng Hồng C 61 Nam Hƣng Yên C22/835 10 Đặng Ngọc M 57 Nam Hòa Bình C22/1082 11 Đặng Thị T 26 Nữ Hà Nam C22/659 12 Đinh Thị T 71 Nữ Hà Nội C22/504 13 Đinh Văn V 54 Nam Hà Tĩnh C22/1563 14 Đỗ Duy H 47 Nam Nam Định C22/578 15 Đỗ Văn B 40 Nam Vĩnh Phúc C22/940 16 Đỗ Văn N 46 Nam Hƣng Yên C22/1072 17 Đỗ Văn T 71 Nam Thanh Hóa C22/748 18 Đỗ Văn T 57 Nam Nam Đinh C22/1017 19 Đỗ Văn V 62 Nam Hƣng Yên C22/416 20 Đoàn Công V 39 Nam Quảng Bình C22/1995 21 Đoàn Văn D 57 Nam Hà Nội C22/1109 22 Đoàn Văn Đ 57 Nam Hải Dƣơng C22/1785 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  64. 23 Dƣơng T Bể 74 Nữ Vĩnh Phúc C22/1086 24 Hà Văn O 48 Nam Vĩnh Phúc C22/701 25 Hồ Ngọc H 43 Nữ Nghệ An C22/538 26 Hoàng Thị H 29 Nữ Cao Bằng C22/174 27 Hoàng Trung M 58 Nam Nghệ An C22/2061 28 Hoàng Văn T 57 Nam Nam Đinh C22/646 29 Lã Văn T 38 Nam Ninh Bình C22/1898 30 Lê Mạnh H 46 Nam Hải Phòng C22/2053 31 Lê Quý V 48 Nam Hƣng Yên C22/1111 32 Lê Trung V 57 Nam Hà Nam C22/547 33 Lê Văn T 57 Nam Thanh Hóa C22/8 34 Lò Văn M 55 Nam Điện Biên C22/334 35 Nghiêm Đình N 51 Nam Bắc Ninh C22/730 36 Ngô Nhƣ A 40 Nam Quảng Ninh C22/1126 37 Ngô Văn Đ 43 Nam Quảng Ninh C22/509 38 Ngụy Văn M 68 Nam Bắc Giang C22/858 39 Nguyễn Đăng T 49 Nam Hà Nội C22/2088 40 Nguyễn Danh T 63 Nam Thái Bình C22/556 41 Nguyễn Đình Q 58 Nam Quảng Ninh C22/692 42 Nguyễn Đức M 43 Nam Hà Nam C22/1118 43 Nguyễn Đức M 72 Nam Thái Bình C22/895 44 Nguyễn Đức X 57 Nam Hà Nội C22/1965 45 Nguyễn Dƣơng Q 70 Nam Hà Nam C22/20 46 Nguyễn Duy L 54 Nam Hà Nội C22/1035 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. 47 Nguyễn Hữu T 66 Nam Thái Bình C22/1059 48 Nguyễn Hữu T 47 Nam Nghệ An C22/71 49 Nguyễn Khắc C 57 Nam Hà Nội C22/1123 50 Nguyễn Khắc C 62 Nam Phú Thọ C22/495 51 Nguyễn Kim B 63 Nữ Thái N C22/2000 52 Nguyễn Minh T 59 Nam Hà Nội C22/159 53 Nguyễn Năng S 63 Nam Bắc Ninh C22/1142 54 Nguyễn Ngọc H 59 Nữ Nghệ An C22/1033 55 Nguyễn Ngọc T 52 Nữ Thái Bình C22/980 56 Nguyễn Phƣơng B 72 Nam Vĩnh Phúc C22/1068 57 Nguyễn Quang H 56 Nam Bắc Ninh C22/1009 58 Nguyễn Quang V 75 Nam Quảng Ninh C22/920 59 Nguyễn Quang V 71 Nam Hải Phòng C22/1008 60 Nguyễn Thành H 78 Nam Hung Yên C22/1746 61 Nguyễn Thị M 70 Nữ Vĩnh Phúc C22/1500 62 Nguyễn Thị Ngọc H 55 Nữ Hà Nội C22/316 63 Nguyễn Thị T 69 Nữ Thái Bình C22/485 64 Nguyễn Trúc O 74 Nam Hà Nam C22/347 65 Nguyễn Trung H 36 Nam Hà Nội C22/626 66 Nguyễn Văn B 51 Nam Bắc Giang C22/956 67 Nguyễn Văn B 60 Nam Hà Nội C22/829 68 Nguyễn Văn C 65 Nam Hải Phòng C22/731 69 Nguyễn Văn C 72 Nam Hà Nam C22/1433 70 Nguyễn Văn Đ 58 Nam Hà Nội C22/530 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  66. 71 Nguyễn Văn H 55 Nam Hải Dƣơng C22/682 72 Nguyễn Văn L 58 Nam Yên Bái C22/809 73 Nguyễn Văn P 60 Nam Nghệ An C22/990 74 Nguyễn Văn S 53 Nam Yên Bái C22/676 75 Nguyễn Văn T 56 Nam Bắc Ninh C22/2084 76 Nguyễn Văn T 42 Nam Hà Nội C22/2203 77 Nguyễn Xuân N 62 Nam Bắc Giang C22/2063 78 Nông Trọng N 48 Nam Cao Bằng C22/126 79 Nông Văn K 39 Nam T Quang C22/1172 80 Phạm Huy T 52 Nam Thái Bình C22/110 81 Phạm Trí T 56 Nam Hải Phòng C22/1835 82 Phạm Văn K 56 Nam Quảng Ninh C22/27 83 Phạm Văn L 49 Nam Hà Nội C22/469 84 Phạm Văn N 49 Nam Nam Định C22/331 85 Phạm Xuân H 47 Nam Hải Phòng C22/2052 86 Phùng Văn H 59 Nam Nam Định C22/162 87 Tạ Bích H 38 Nữ Hà Nội C22/638 88 Thái Hồng P 48 Nam Hà Nội C22/1784 89 Thẩm Văn T 45 Nam Bắc Giang C22/774 90 Trần Học V 53 Nam Hà Nội C22/880 91 Trần Quốc A 63 Nam Bắc Giang C22/291 92 Trần S 79 Nam Hà Tĩnh C22/2012 93 Trần Thị H 59 Nữ Hà Nam C22/57 94 Trần Trung D 68 Nam Thái Bình C22/452 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  67. 95 Trần Văn C 58 Nam Thái Bình C22759/ 96 Trần Văn H 55 Nam Nam Định C22/975 97 Triệu Quốc V 57 Nam Hà Tĩnh C22/969 98 Triệu Xuân S 34 Nam Hà Giang C22/1069 99 Trịnh Văn M 53 Nam Thanh Hóa C22/217 100 Vũ Đức B 70 Nam Vĩnh Phúc C22/55 101 Vũ Hồng K 62 Nữ Sơn La C22/1026 102 Vũ Văn K 55 Nam Quảng Ninh C22/405 103 Vũ Văn T 45 Nam Nghệ An C22/223 104 Vũ Xuân S 58 Nam Nghệ An C22/1178 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU