Khóa luận Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

86 trang thiennha21 18/04/2022 4433

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nghien_cuu_gia_tri_cua_dien_tam_do_trong_chan_doan.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

BỘ Y TẾ - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VĂN TÚ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI SIÊU ÂM TIM LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trọng Hiếu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Lời cảm ơn Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, các Phòng, Ban - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, người dã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, trưởng bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thạc sĩ Nguyễn Thị Lan, nguyên trưởng khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp Bệnh việ đa khoa trung ương Thái Nguyên, người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, trưởng khoa Nội Tiết – Hô hấp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Cán bộ nhân viên khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp, Khoa Nội Tiêu hóa, Tiết niệu và Huyết học lâm sàng, Khoa Nội tiết – Hô hấp, khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cán bộ nhân viên Phòng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim, phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thành ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã luôn cổ vũ, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2010 Lê Văn Tú Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
TỪ VIẾT TẮT BSA Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area) ĐMC Động Mạch Chủ ĐTĐ Điện Tâm Đồ HA Huyết Áp HATT Huyết Áp Tâm Thu HATTr Huyết Áp Tâm Trương ISH Hội Tăng huyết áp thế giới (International Soeiety of Hypertention) LVM Khối lượng cơ thất trái ( KLCTT) ( Left ventricular Mass) LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( Left ventricular Mass Index) PĐTT Phì Đại Thất Trái RWT Chỉ số liên quan kích thước thành tim (Relative Wall Thickness) SAT Siêu âm tim THA Tăng Huyết Áp VLTTT Kích thước vách liên thất tâm thu ( IVSs) ( Inter Ventricular Septal end systolic wall thickness) VLTTr Kích thước vách liên thất tâm trương ( IVSd) (Inter Ventricular Septal end Diastolic wall thickness) WHO Would health organization Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ 23 Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện 33 Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI 37 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI 38 Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI 39 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI 4 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 9 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp 32 Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI 33 Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo giới. 34 Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới 36 Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 36 Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI 37 Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 40 Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì 41 đại thất trái Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 42 phì đại thất trái Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 43 phì đại thất trái Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới 43 Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga 44 Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 3 1.1.1 Tăng huyết áp 3 1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp 5 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 8 1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái 11 1.2.2 Vai trò của thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái. 13 1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái. 14 1.2.4 Bất thường nhĩ trái với phì đại thất trái 14 1.2.5 Trục trái với phì đại thất trái. 15 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 15 1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái. 17 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 25 2.7 Vật liệu nghiên cứu 28 2.8 Xử lý số liệu 28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 34 3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại 40 thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp Chƣơng 4. BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 52 4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân 57 tăng huyết áp nguyên phát KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến và ngày càng gia tăng, bệnh chiếm tỷ lệ 8-18% dân số thế giới, năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp ở miền bắc Việt Nam là 16,3% thì đến năm 2008 con số này là 25,1% [9],[14]. Tăng huyết áp làm tăng sức cản thành mạch dẫn đến áp lực buồng tim tăng, để duy trì cung lượng tim cũng như là sức chịu tải của cơ tim thì phì đại cơ tim là biện pháp thích nghi tối ưu nhất của tim [24] vì vậy phì đại thất trái là biến chứng sớm của bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên trên 90% bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái mà hoàn toàn không có triệu chứng [55]. Phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trò hết sức quan trọng vì phì đại thất trái làm tăng nguy cơ tử vong gấp 6.9 lần so với bệnh nhân không có phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp [37] và việc điều trị sớm có thể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái [56]. Có nhiều phương pháp đang được sử dụng để chẩn đoán phì đại thất trái như mổ tử thi chẩn đoán hồi cứu, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp xạ hình tim, siêu âm tim, điện tâm đồ, tùy thuộc từng điều kiện trang thiết bị y tế mà cán bộ y tế có thể lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp. Siêu âm tim đánh giá được hình thái học và sự hoạt động của tim, đo được kích thước các thành, buồng của tim, nhờ đó có thể xác định được khối lượng cơ thất trái từ đó phát hiện phì đại thất trái, khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tương tương với với khối lượng cơ thất trái trên phẫu thuật tử thi trong nghiên cứu của Devereux với r = 0.9 với p < 0.01 [28],[54], trong nghiên cứu của Nathaniel Reichek với r = 0.96 với p< 0.01 [42], siêu âm tim trong chẩn đoán phì Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 1
2 đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạt nhân phóng xạ thất trái [32]. Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dò rất phổ biến để chẩn đoán sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện gián tiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thể trạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái, khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ trong phì đại thất trái còn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn [5],[50],[59],[42]. Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta còn rất khó khăn, máy siêu âm tim còn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng còn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêu chuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đoán phì đại thất trái là rất cần thiết. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim. 2. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 2
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 1.1.1 Tăng huyết áp Định nghĩa : Máu chảy được trong lòng mạch là do có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, do đó yếu tố quyết định sự lưu thông máu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối trong lòng mạch quyết định, chính sự co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong lòng mạch, như vậy thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máu chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là huyết áp động mạch (HA). HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi theo công thức : HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi. Ở người bình thường cơ chế điều hòa ngược giữa cung lượng tim và sức cản ngoại vi khiến HA được giữ ổn định và chỉ tăng hay giảm tạm thời. Chúng ta biết cung lượng tim = nhịp tim x thể tích tống máu, như vậy HA phụ thuộc vào 3 yếu tố : nhịp tim, thể tích tống máu và sức cản ngoại vi, bất kỳ một yếu tố nào thay đổi đều làm thay đổi HA. Việc xác định ngưỡng tăng huyết áp (THA) không đơn giản do vai trò bệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí. Từ nhiều năm nay nhiều định nghĩa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 3
4 được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới (World health Organization–WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertention –ISH) đã thống nhất ngưỡng chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg. Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại THA khác nhau qua các kỳ họp (JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997; JNC VII 2004). Tại Việt Nam, phân loại THA theo JNC VI được Hội Tim Mạch Việt Nam khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán và phân loại bệnh nhân THA người lớn ở Việt Nam, còn tiêu chuẩn JNC VII chỉ mang tính chất tham khảo [9]. Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VI Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và / hoặc 85 – 90 THA độ I 140 - 159 Và / hoặc 90 – 99 THA độ II 160 - 179 Và / hoặc 100 – 109 THA độ III ≥180 Và / hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Phân loại này dự trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. [Nguồn: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, năm 1997, pp 11] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 4
5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác định được nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ. Dưới đây là một số nguyên nhân và cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh THA: *Nguyên nhân nguyên phát: Bệnh nhân THA nhưng không tìm thấy nguyên nhân, người ta cho rằng các yếu tố sau có liên quan đến THA: - Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp của tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA. - Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) : Renin là một enzyme được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích. Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận. Khi Renin được tiết ra, Renin sẽ chuyển Angiotensinogen do gan tổng hợp thành Angiotensin I và Angiotensin I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi (Converting enzyme) chuyển thành Angiotensin II, chất này có tác dụng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 – 200 lần Adrenalin và Noradrenalin do đó gây THA. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Theo Tubian (1954), lượng Natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và động vật có THA. Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA thực hiện ở hai lý do, một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 5
6 thận tăng hấp thu natri, kèm theo là tăng hấp thu nước hậu quả là tăng thể tích máu dẫn đến THA, thứ hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại vi gây THA. *Nguyên nhân thứ phát : 5 – 10 % bệnh nhân trẻ tuổi có thể tìm thấy nguyên nhân THA, nguyên nhân có thể là: - THA do nhu mô thận: là nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, cơ chế gây THA liên quan đến tăng hoạt động của hệ thống RAA. - THA do bệnh lý mạch máu thận: là nguyên nhân hay gặp thứ 2, hẹp mạch thận làm giảm máu tới thận kích thích thận tăng giải phóng Renin. - U tuỷ thượng thận: Bệnh nhân giải phóng nhiều Cathecholamin gây THA. - Cường Aldosteron thứ phát và Hội chứng Cushing: bệnh nhân bài tiết quá nhiều Aldosteron gây giữ nước và muối gây THA. - Hẹp quai động mạch chủ: Gây THA trước hẹp và giảm HA sau hẹp. - Do dùng thuốc: Một số thuốc như thuốc tránh thai, cam thảo có thể gây THA khi dùng kéo dài. 1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp Khi tim đối mặt với sự quá tải về huyết động (quá tải về thể tích tống máu và tăng sức cản ngoại vi) thì cơ tim sẽ thích nghi bằng cách: - Tăng nhịp tim: Làm tăng cung lượng tim, do đó làm tăng lượng máu đến cơ quan, tuy nhiên nếu tăng nhịp tim quá nhiều làm thời gian tâm trương ngắn lại, lượng máu về tim ít dẫn đến thể tích nhát bóp giảm khi đó cung lượng tim sẽ giảm và HA giảm. - Giãn các buồng tim: là tình trạng tế bào cơ tim dãn dài hơn bình thường, kết quả là dung tích buồng tim tăng lên làm làm cho cung lượng tim tăng, đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 6
7 thời theo định luật Frank – Starling khi cơ tim giãn ra nhiều hơn thì khả năng co cơ sẽ tăng lên do đó làm tăng thể tích nhát bóp. - Phì đại cơ tim: là tình trạng cơ tim to ra (tăng đường kính cơ tim), làm tăng kích thước các thành tim dẫn đến tăng khối lượng cơ tim . Theo định luật Laplace áp lực tác dụng lên bât cứ phần nào của cơ tim được tính theo công thức: Áp lực buồng tim x Đường kính buồng tim Áp lực lên thành tim = 2 x Độ dày thành tim Như vậy độ dày buồng tim tỷ lệ thuận với áp lực trong buồng tim, phì đại cơ tim làm cho mỗi đơn vị cơ tim chỉ cần chịu tải như bình thường (do vậy tim có thể chịu đựng lâu dài) trong khi toàn bộ tim gánh vác được một tải rất lớn [24]. Mỗi sợi cơ tim không thể giãn quá mức cho phép, vì khi bị giãn quá mức nó sẽ bị biến dạng không hồi phục, dẫn đến giảm hay mất trương lực mà đi tới suy tim, khi đó lực co của cơ tim không còn tuyến tính với độ giãn nữa mà ngược lại. Như vậy phì đại cơ tim chính là cơ chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sự quá tải về thể thể tích và áp lực. Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng PĐTT so với bệnh nhân THA không có PĐTT [29]. Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16% ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng 30% [44]. Năm 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 7
8 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 % (Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52]. Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian 0 – 4 năm (trung bình 3 năm) bệnh nhân THA có PĐTT có biến chứng tim mạch cao hơn 28.5 % so với nhóm không có PĐTT [49]. Việc điều trị giảm khối lượng cơ thất trái sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA, nghiên cứu LIFE so sánh tác dụng của Losartan và Atenolol trong điều trị THA của 4963 bệnh nhân nữ và 4230 bệnh nhân nam, kết quả nghiên cứu cho thấy Losartan giảm 15% khối lượng cơ thất so với Atenolol làm giảm 9% khối lượng cơ thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng tim mạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34]. 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp. Điện lực của tim sinh ra là do có sự biến đổi điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim, sự biến đổi hiệu điện thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion (K+, Na+) từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại ion luôn luôn biến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (kích thích), điện thế mặt ngoài màng tế bào sẽ trở thành âm tính tương đối so với mặt trong: người ta gọi đó là hiện tượng khử cực, sau đó tế bào dần dần lập lại thế cân bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở lại dương tính tương đối người ta gọi đó là hiện tượng tái cực, quá trình khử cực biểu hiện bằng sóng P và phức bộ QRS, quá trình tái cực biểu hiện bằng đoạn ST và sóng T. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 8
9 Trong phì đại cơ tim, sự dày lên và giãn ra của cơ tim làm thay đổi quá trình khử cực, tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đện làm [12] : + Biên độ sóng R tăng lên ở các chuyển đạo trực tiếp và giảm đi ở các chuyển đạo gián tiếp. + Thời gian khử cực mất nhiều thời gian hơn (QRS rộng ra). Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực, xung động khử cực đạt đến lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh lên và T đảo ngược trái chiều QRS. Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT bằng điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 [10],[30] : Bảng 1.2 Điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 Điện thế chuyển đạo chi Điện thế Tác giả đầu tiên Năm (R I–S I) + (S III–R III) >16 mm Lewis 1914 R I + S III >25 mm Gubner 1943 R I >15 mm Gubner 1943 R aVL >11 mm Sokolow 1949 R aVF >20 mm Goldberger 1949 Q hoặc S ở aVR >19 mm Schack 1950 R+S ở CĐ bất kỳ >19 mm Romhilt 1968 Điện thế chuyển đạo trƣớc tim S V1 >23 mm Wilson 1944 S V2 >25 mm Mazzoleni 1964 S V1 + R V5 >35 mm Sokolow 1949 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 9
10 S V2 + R V5,6 >45 mm Romhilt 1969 S V1,2 + R V5,6 >35 mm Murphy 1984 S V1,2 + R V6 >40 mm Grant 1957 R+S ở CĐ ngực bất kỳ >35 mm Grant 1957 R V5: R V6 >1.0 Holt 1962 R ở CĐ ngực bất kỳ >26 mm McPhie 1958 S V2 + R V4,5 >45 mm Wolff 1956 R V5 >33 mm Wilson 1944 R V6 >25 mm Wilson 1944 Kết hợp điện thế chi và trƣớc tim RS aVF+V2+V6 (>30 tuổi) >59 mm Manning 1964 RS aVF+V2+V6( 93 mm Manning 1964 S V3 + R aVL (Nam) >28 mm Casale 1985 S V3 + R aVL (Nữ) >20 mm Casale 1985 Tổng điện thế 12 CĐ >175 mm Siegel 1982 Kết hợp điện thế và không điện thế Điện thế-STT-Nhĩ trái – trục QRS Điểm Romhilt 1968 (R aV + LS V3) x thời gian QRS >2436mm/s Molloy 1992 Tổng điện thế 12 CĐ x thời gian QRS >1742 Molloy 1992 mm/s Tiêu chuẩn blốc nhánh trái trƣớc S V1+R V5+S V5 >25mm Bozzi 1976 S V1,2 + R V6 + S V6 >25mm Bozzi 1976 S IIImax + R/S ở CĐ bất kỳ (Nam) >30mm Gertsch 1988 S IIImax + R/S CĐ bất kỳ (Nữ) >28mm Gertsch 1988 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 10
11 Tiêu chuẩn với blốc nhánh phải Max R/S ở CĐ trước tim (trục phải) >29 mm Vandenberg 1991 S V1 >2 mm Vandenberg 1991 R V5,6 >15 mm Vandenberg 1991 S III+ max R/S CĐ ngực (trục trái) >40 mm Vandenberg 1991 R I >11 mm Vandenberg 1991 1mm = 0.1mV, CĐ: chuyển đạo Một số tiêu chuẩn điện tâm đồ được sử dụng rộng rãi như Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Gubner đều nằm trong bảng phân loại trên. 1.2.1 Điện thế phức bộ QRS trong phì đại thất trái Hầu hết các các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT đều dựa trên cơ sở đo điện thế QRS. Có rất nhiều các tiêu chuẩn điện thế đã được giới thiệu sau khi công nhận 12 chuyển đạo chuẩn, đặc biệt tiêu chuẩn Sokolow - Lyon được công bố vào năm 1949 sử dụng Sv1 cộng Rv5 hoặc Rv6, gần đây tổng Sv3 và RaVL được tham khảo như tiêu chuẩn Cornell đã được sử dụng, bảng điểm Romhilt – Este được công bố vào năm 1968 là sự kết hợp chặt chẽ những bất thường về trục, thời gian QRS, hình dạng của sóng P và ST-T, khởi điểm cũng như điện thế QRS [30]. Sự tồn tại nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT làm cho việc tiếp cận lâm sàng trở nên phức tạp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy chưa cao (thường dưới 50%) nhưng độ đặc hiệu cao (80 – 90%), tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của từng tiêu chuẩn thì khác nhau, chính vì vậy mà độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào các tiêu chuẩn sử dụng, trong nghiên cứu lớn ở bệnh nhân THA với mức độ trung bình và nhẹ chỉ 11.2% bệnh nhân có PĐTT bằng tiêu chuẩn Cornell, Sokolow – Lyon hoặc cả hai. Nói thêm rằng, giá trị tiên lượng âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 11
12 tính và dương tính của mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau [37]. Các nghiên cứu cộng đồng gần đây không đủ bằng chứng để chỉ ra một tiêu chuẩn nào đó trong các tiêu chuẩn đề nghị là thực sự chính xác trong chẩn đoán. Vì vậy, sự chính xác của các tiêu chuẩn là theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào mối quan hệ giữa mỗi cách đo điện tâm đồ và các tiêu chuẩn tham khảo. Một vấn đề quan trọng trong việc phát triển và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên cơ sở điện thế của QRS là điện thế QRS bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố khác ngoài kích thước hoặc là khối lượng cơ thất trái. Những yếu tố đó bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, thể trạng của người bệnh. Các yếu tố này là nguyên nhân làm giới hạn độ chính xác của điện tâm đồ. Sự thay đổi vị trí đặt điện cực cũng ảnh hưởng đến điện thế QRS do đó cũng làm thay đổi giá trị chẩn đoán. Tuổi: Ngoài sự biến đổi trong giới hạn bình thường của điện thế QRS ở trẻ sơ sinh và các khoảng tuổi ở trẻ em, có nhiều sự khác biệt quan trọng giữa các khoảng tuổi ở người lớn và có khuynh hướng giảm đi khi tuổi tăng lên. Thông thường các tiêu chuẩn dùng điện thế QRS áp dụng cho người có tuổi trên 35 [38], nhóm từ 16 đến 35 tuổi nếu sử dụng tiêu chuẩn điện thế đơn độc thì độ chính xác thấp. Giới: Điện thế QRS ở nữ giới có giới hạn thấp hơn ở nam giới cùng tuổi, sự khác nhau này vẫn còn tồn tại cả khi có sự điều chỉnh theo kích thước cơ thể và khối lượng cơ tim. Một số tiêu chuẩn có sự điều chỉnh theo giới, nhưng sự điều chỉnh này không giống nhau ở tất cả các tiêu chuẩn [25],[ 43]. Chủng tộc: Giá trị bình thường điện thế QRS thay đổi theo chủng tộc. Người Mỹ gốc Phi có giới hạn điện thế QRS cao hơn bình thường và giống như Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 12
13 người Mỹ gốc Âu, trong khi đó người Mỹ gốc Tây ban nha có giới hạn thấp hơn. Ở bệnh nhân THA mức độ nhẹ và trung bình thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ gốc Âu, trong khi tiêu chuẩn Cornell thì có độ nhạy thấp hơn và độ đặc hiệu cao hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ gốc Âu [21]. Thể trạng: Người béo phì có liên quan với sự tăng khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tim nhưng không liên quan với sự tăng biên độ QRS. Điều này có thể là do sự cản trở điện thế của mô mỡ dưới da và sự gia tăng khoảng cách giữa tim và vị trí đặt điện cực trên thành ngực. Sự ảnh của béo phì có sự khác nhau trong mỗi tiêu chuẩn điện tâm đồ, trong nghiên cứu của bệnh nhân THA mức độ nhẹ và trung bình thì tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Cornell ở người có béo phì cao hơn ở người bình thường, ngược lại theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon thì tỷ lệ PĐTT ở người béo phì lớn hơn [26],[ 43]. 1.2.2 Vai trò của khoảng thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái Khoảng QRS tăng lên trong PĐTT, sự gia tăng thời gian QRS là sự gia tăng thời gian từ khởi phát QRS tới đỉnh của sóng R ở V5 hoặc V6 nguyên nhân là do sự gia tăng kích thước thành thất trái, hoặc là phì đại các sợi cơ dẫn đến thay đổi và kéo dài dẫn truyền xung động trong tim. Điện tâm đồ của bệnh nhân PĐTT có QRS giãn rộng, có thể có mất sóng Q vách, thường có giảm điện thế của sóng R, đây là lý do chẩn đoán PĐTT có liên quan với blốc nhánh trái không hoàn toàn, trong khi thực tế có thể chỉ có PĐTT. 1.2.3 Sự bất thƣờng ST-T trong phì đại thất trái Sự liên quan giữa sự biến đổi của sóng T và sự gia tăng hoạt động của cơ thất trái đã được mô tả vào năm 1928. Thuật ngữ “Đường cong đặc trưng - typical strain” được giới thiệu vào năm 1941 và được tham khảo cho bất thường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 13
14 đặc biệt của ST-T, nó được giải thích là do có sự gánh nặng về mặt huyết động, biểu thị bằng sự hạ thấp của điểm J, sự chênh xuống của đoạn ST, và sự đảo ngược không cân xứng của sóng T. Chúng ta cần đánh giá đúng PĐTT trên điện tâm đồ trong trường hợp có mặt đoạn ST bất thường và sóng T sảy ra trong điều kiện không có gánh nặng về huyết động như trong giãn hoặc phì đại cơ tim. Do vậy, thuật ngữ “strain” hay “ typical strain” không được khuyến khích mà thuật ngữ “ biến đổi ST-T thứ phát” được khuyến khích hơn. Sự có mặt của ST-T bất thường hỗ trợ rất lớn cho chẩn đoán PĐTT nếu không có các căn cứ khác ngoài sự gia tăng điện thế QRS, và có bằng chứng rằng sự có mặt của ST-T bất thường có liên quan với sự gia tăng khối lượng cơ thất trái và tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong so với tăng điện thế QRS đơn độc [45]. Tuy nhiên còn thiếu bằng chứng để khẳng định rằng sự có mặt ST-T bất thường có thể sử dụng để chẩn đoán PĐTT khi không có bất kỳ tiêu chuẩn nào về tăng điện thế QRS hoặc sự có mặt ST-T bất thường cho phép thay cho tiêu chuẩn về điện thế của QRS. Đây là vấn đề quan trọng cần nghiên cứu tiếp. 1.2.4 Bất thƣờng nhĩ trái trong phì đại thất trái Sóng P bất thường đã được biết có liên quan với sự giãn, phì đại hoặc giảm dẫn truyền hoặc sự gia tăng áp lực của nhĩ trái thường có liên quan với PĐTT vì vậy nó có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT, sóng P thay đổi sảy ra thường xuyên ở bệnh nhân THA, và chúng có thể là dấu hiệu sớm nhất của bệnh lý tim mạch do THA. Tuy nhiên sóng P bất thường vẫn có thể gặp ở bệnh nhân không có PĐTT, vì lý do này và các nghiên cứu lâm sàng chưa có định giá chính xác về tiêu chuẩn này nên sóng P bất thường chưa được công bố và nó chỉ sử dụng như tiêu chuẩn hỗ trợ [28]. 1.2.5 Trục trái trong phì đại thất trái Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 14
15 PĐTT làm tim to về bên trái dẫn đến trục tim lệch sang trái. Tuy nhiên, chúng ta cũng biết blốc phân nhánh trái, hoặc là các yếu tố khác có thể làm trục lệch trái như sự gia tăng tuổi ngay cả khi không có PĐTT, do vậy trục điện tim chỉ có giá trị hỗ trợ hơn là giá trị chẩn đoán trong PĐTT. 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Nghiên cứu Waqas Hameed và Muhammad Shamaun Razi khi so sánh tiêu chuẩn điện tâm đồ (Romhilt – Este) với tiêu chuẩn siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán PĐTT, tác giả thấy tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy là 35% và độ đặc hiệu là 90% [59]. Ralph C. Scott, Vincent J. Seiwert và cộng sự nghiên cứu các tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT trong 100 ca có PĐTT trên mổ tử thi (thành thất trái ≥ 13mm), các tác giả thấy độ nhạy của tiêu chuẩn Gubner và Ungerleider là 36 %, tiêu chuẩn của Katz là 40%, Goulder và Kisane là 27%, Sokolow - Lyon đạt 47% với các chuyển đạo đơn cực chi và đạt 85% khi sử dụng cả tiêu chuẩn ở chuyển đạo đơn cực chi và chuyển đạo trước tim [53]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung so sánh giữa điện tâm đồ, siêu âm tim và xquang tim phổi thẳng trong đánh giá PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát, tác giả nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Casale so với siêu âm tim (LVMI ≥ 125g/m2) lần lượt đạt 73,68% và 83,23%, 68,42% và 91,66%, 36,84% và 100%, 39,47% và 93,75% [5]. PĐTT trên điện tâm đồ có liên quan rất chặt chẽ với nguy cơ xuất hiện các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA. Nghiên cứu Paolo Verdecchia, Giuseppe và cộng sự theo dõi 1717 bệnh nhân THA trong thời gian lên tới 10 năm (trung bình 3.3 năm) tác giả nhận thấy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 15
16 tỷ lệ PĐTT là 17.8% (Perugia score), 9.1% (Cornell), 3.9% (Framingham), 5.2% (Romhilt – Este), 6.4% (Strain) và 13.1% (Sokolow – Lyon), trong thời gian theo dõi có 159 bệnh nhân có vấn đề lớn về bệnh tim mạch (33 bệnh nhân tử vong), và có sự liên quan chặt chẽ giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ và nguy cơ mắc bệnh tim mạch như Perugia score (chỉ số nguy cơ [HR] 2,04, 95% độ tin cậy [CI] 1,5 đến 2,8) và tiêu chuẩn Framingham (HR 1,91, 95% CI 1,1 đến 3,2), Romhilt-Estes (HR 2,63, 95% CI 1,7 đến 4,1) và tiêu chuẩn Strain (HR 2,11, 95% CI 1,4 đến 3,2) [50]. Trong nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu, siêu âm tim và điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT của Nathaniel Reichek, Richard B [42], tác giả chia đối tượng nghiên cứu làm 04 nhóm: Nhóm bệnh nhân được làm siêu âm và điện tim trước khi chết (34 bệnh nhân - BN), nhóm 2 là những bệnh nhân bình thường (100 BN), nhóm 3 là bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC- 28 BN) và nhóm 4 là những bệnh nhân bị hở van ĐMC (14 BN), kết quả nghiên cứu thấy giá trị của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT khác nhau theo từng nhóm đối tượng, tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy 21% ở nhóm có PĐTT bằng mổ tử thi trong khi đó độ nhạy đạt 69% ở nhóm hở van ĐMC, tiêu chuẩn Romhilt – Este đạt độ nhạy đến 50% ở nhóm mổ tử thi nhưng ở nhóm hở van ĐMC thì cũng đạt 69%. 1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái. Năm 1973, Phạm Gia Khải người đầu tiên ở Việt Nam đã ứng dụng siêu âm tim vào chẩn đoán một số bệnh tim mạch tại Bệnh viện E Hà Nội bằng máy siêu âm tim ALOKA, siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu, không nguy hiểm cho phép ta đánh giá được hình thái, chức năng và huyết động trong các bệnh lý tim mạch. Cho đến nay siêu âm tim đã trở thành một xét nghiệm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 16
17 thường quy cho bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Có rất nhiều kiểu siêu âm : A - mode, M - mode hay TM (Time Motion Mode), 2D hay B – mode ( Bidimesional), 3D, Doppler, Để đánh giá cấu trúc, giải phẫu của tim thường dùng siêu âm TM và 2D. Dựa trên siêu âm 2D, TM có thể đo được các thông số [17],[ 54]: + Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs). + Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd). + Bề dày thành sau thất trái cuối kỳ tâm trương(LVPWTd). + Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWTs). + Kích thước thất trái cuối tâm trương (LVDd). + Kích thước thất trái cuối tâm thu (LVDs). Từ các thông số đo được trên siêu âm có thể tính được khối lượng cơ thất trái (LVM), chỉ số khối lượng cơ theo diện tích da (LVMI), mối liên hệ độ dày tương đối thành tim (RWT) [10] theo công thức: LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 g LVM LVMI = BSA Diện tích bề mặt cơ thể (BSA), tính theo công thức Dubois: W0.425(kg) x H0.725(m) BSA(m2) = W: Cân nặng của bệnh nhân (kg) 139.315 H: Chiều cao của bệnh nhân (m) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 17
18 Chỉ số liên quan kích thước thành tim (RWT - Relative Wall Thickness) 2 x LVPWTd RWT = LVDd Khối lượng cơ thất trái tính theo công thức trên có tương quan chặt chẽ với khối lượng cơ thất trái tính theo phương pháp mổ tử thi trong nghiên cứu của Devereux với r = 0,9 với p 135g/m2 cao gấp 6,9 lần ở bệnh nhân có LVMI 102g/m2 ( nữ) và > 143 g/m2 (nam), Chỉ số RWT > 0.45 là tăng. Khuyến cáo của hội siêu âm Hoa kỳ về chẩn đoán hình thái thất trái và PĐTT [54]: Thất trái bình thường: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam), RWT ≤ 0,42. Rối loạn tái cấu trúc thất trái đồng tâm: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam), RWT > 0,42. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 18
19 PĐTT kiểu đồng tâm: LVMI > 95 (nữ) và >115 (nam), RWT > 0,42. PĐTT kiểu lệch tâm : LVMI > 95 (nữ) và > 115 (nam), RWT ≤ 0,42. So sánh siêu âm tim với giải phẫu tử thi trong chẩn đoán PĐTT nhiều nghiên cứu đã cho thấy siêu âm tim có độ nhạy cảm, độ đặc hiệu và độ chính xác tương tự như phẫu thuật tử thi [42]. Ueno, H, Yokota, Y, Yokoyama so sánh kích thước thành thất trái đo trên siêu âm và trên giải phẫu tử thi, tác giả nhận thấy kích thước đo trên siêu âm tim tương đương với kích thước đo trên giải phẫu tử thi với r = 0,95 [57]. Agha W Haider và Martin G. Larson nghiên cứu mối liên quan giữa LVM và đột tử ở 3661 bệnh nhân ≥ 40 tuổi trong nghiên cứu Frammingham, sau 14 năm theo dõi tác giả thấy tỷ lệ PĐTT của nhóm nghiên cứu bằng siêu âm tim là 21,5%, nguy cơ tử vong cao gấp 1.45 lần (95% CI: 1,10 – 1,92, p<0,01) khi chỉ số khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tim tăng mỗi 50mg/m2, ở bệnh nhân có PĐTT nguy cơ đột tử tăng gấp 2.16 lần so với nhóm không có PĐTT (95% CI : 1,22 - 3,81, p<0,01), theo dõi tiếp 4 năm thì cả hai nhóm là nhóm tăng LVM và nhóm có PĐTT đều có nguy cơ đột tử cao lên (HR = 1,53, 95% CI = 1,01 – 2,28, p<0,05 và HR = 3,28, 95% CI : 1,58 – 6,83, p<0,01) [20]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 19
20 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VI [9],[60]: HATT ≥ 140mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg Loại trừ bệnh nhân THA: THA có nguyên nhân. Bệnh nhân không được làm siêu âm tim, điện tâm đồ. Bệnh nhân có các bệnh lý làm sai lệch kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, tâm phế mạn, bệnh nhân có gù vẹo, biến dạng lồng ngực, bệnh nhân Basedow, bệnh đái tháo đường. 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Thời gian: Nghiên cứu từ 01/04/2010 đến 31/08/2010. Địa điểm: Khoa Nội Tim Mạch–Cơ Xương Khớp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Phòng điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam. 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu a. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang. b. Mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu theo chủ đích, lấy mẫu thuận tiện. 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi Giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 20
21 Chiều cao Cân nặng Chỉ số khối cơ thể ( BMI) Diện tích da (BSA) Thời gian phát hiện THA HA lúc nhập viện Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Siêu âm Doppler tim 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.5.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng Phỏng vấn trực tiếp theo mẫu phiếu ghi sẵn để xác định tuổi, giới, thời gian bị tăng huyết áp. Đo các chỉ số nhân trắc: - Chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chân sát mặt đất, mắt nhìn thẳng về phía trước, kéo thước đo từ trên xuống đến khi chạm đỉnh đầu và đọc kết quả trên thước. - Cân nặng: Cân bằng cân bàn Trung Quốc, bệnh nhân mặc bộ quần áo mỏng, không đi dày dép và không đội mũ. Đo HA: Đo HA ở tư thế nằm, bằng HA kế đồng hồ được kiểm tra thường xuyên với HA kế thủy ngân, xác định HATT và HATTr theo phương pháp Korotkoff, trong đó HATT tương ứng với pha I và HATTr tương ứng là pha V của Kortkoff. Huyết áp sử dụng trong nghiên cứu là huyết áp được đo tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 21
22 2.5.2 Làm xét nghiệm cận lâm sàng Điện tâm đồ : Làm trong quá trình nằm viện Bệnh nhân được giải thích để làm điện tâm đồ, nghỉ ngơi 10 phút trước khi làm. Đặt điện tâm đồ với 12 chuyển đạo chuẩn bao gồm 6 chuyển đạo trước tim và 6 chuyển đạo ngoại vi, máy ghi với tốc độ 25 mm/s, biên độ 1mm = 0.1 mV Vị trí đặt điện cực ngoại vi: Đỏ : Cổ tay phải Vàng : Cổ tay trái Xanh : Cổ chân trái Đen : Cổ chân phải Vị trí đặt điện cực trước tim: V1 : Khoang liên sườn 2 sát bờ phải xương ức V2 : Khoang liên sườn 2 sát bờ trái xương ức V3 : Giữa V2 và V4 V4 : Ở mỏm tim, thường là điểm nối khoang liên sườn 4 và đường giữa đòn trái V5 : Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách trước bên trái V6 : Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách giữa bên trái Xác định: Trục điện tim, biên độ sóng P, QRS, ST-T ở chuyển đạo ngoại vi và trước tim để đánh giá dày thất trái trên điện tâm đồ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 22
23 Cách tính các thông số điện tâm đồ: Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ [nguồn: Huỳnh Văn Minh, Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng(2009), trang 34] Siêu âm tim Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao so với thân 20o, người làm siêu âm ở bên phải, dùng đầu dò 3,5MHz, thăm dò cấu trúc và dòng chảy của tim qua 3 mặt cắt cơ bản: Mặt cắt trục dọc, trục ngang, cạnh ức và mặt cắt bốn buồng. Tiến hành đo các thông số bằng siêu âm 2D và TM theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa kỳ và từ đó tính các thông số trên siêu âm tim: Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd) Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs) Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd) Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 23
24 Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd) Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWTd) Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWTS) Khối lượng cơ thất trái ( LVM) Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim M-mode theo ASE [ nguồn: Nguyễn Anh Vũ, siêu âm tim từ căn bản đến nâng cao (2008), tr 27] Bác sỹ làm siêu âm: - Tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên: Bác sỹ chuyên làm siêu âm tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 24
25 - Tại Viện Tim Mạch Quốc gia : Bác sỹ phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Quốc Gia. - Các bác sỹ làm siêu âm tim đều thống nhất một cách siêu âm theo hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa kỳ. Sau khi bệnh nhân được làm điện tâm đồ, siêu âm tim thì tiến hành tính các thông số về tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Gubner và tính chỉ số khối lượng cơ thất trái theo siêu âm tim. 2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu - Phân loại tăng huyết áp: Theo tiêu chuẩn của JNC VI ( Bảng 1.2) [9],[60] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và / hoặc 85 – 90 THA độ I 140 - 159 Và / hoặc 90 – 99 THA độ II 160 - 179 Và / hoặc 100 – 109 THA độ III ≥180 Và / hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Phân loại này dự trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. - Tính khối lượng cơ thất trái ( LVM) : LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 (g) - Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( LVMI) LVM LVMI = BSA Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 25
26 - Diện tích bề mặt cơ thể (BSA), theo công thức Dubois: W0.425(kg) x H0.725(m) BSA(m2) = W: Cân nặng của bệnh nhân (kg) 139.315 H: Chiều cao của bệnh nhân (m) - Chỉ số liên quan kích thước thành tim (RWT ) 2 x LVPWTd RWT = LVDd - Chỉ số BMI ( Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể ): P(kg) P:Cân nặng bệnh nhân BMI = H: Chiều cao bệnh nhân H2(m) Phân độ BMI theo IOTF áp dụng cho người Châu Á - Thái Bình Dương: BMI Phân độ 2,8mV Nữ : SV3 + RaVL > 2,0mV Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 26
27 Tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon: SV1 + R( V5 hoặc V6) > 3,5 mV Tiêu chuẩn Gubner : R I + S III > 25 mm Hệ thống thang điểm Romhilt – Este: Tiêu chuẩn Điểm 1. R hoặc S ở chuyển đạo chi ≥ 2,0mV Hoặc S ở V1, V2, hoặc V3 ≥ 2,5 mV 3 Hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 2,5 mV 2. Thay đổi ST – T không đặc hiệu - không uống Digitalis 3 - có uống Digitalis 1 3. Dấu hiệu lớn nhĩ trái : Pt > 0,04 ms 1 4. Trục lệch trái : 0,42 Phì đại thất trái kiểu đồng tâm: LVMI >95 (nữ) và >115 (nam), RWT > 0,42 Phì đại thất trái kiểu lệch tâm : LVMI > 95 (nữ) và > 115 (nam), RWT ≤ 0,42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 27
28 2.7 Vật liệu nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản Ống nghe Nhật Bản Cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao Máy điện tâm đồ CARDIOFAX 6 cần của Nhật Bản Máy siêu âm PHILIP ENVISOR 2,0 (Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên) Aloka 5000, PHILIP IE 33 (Viện Tim Mạch Quốc Gia). 2.8 Xử lý số liệu - Số liệu được thu thập và xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm EPIINFO 6,04 và phần mềm Stata 10,0. - Để đánh giá giá trị của một test chẩn đoán ( trong nghiên cứu là điện tâm đồ) với một tiêu chuẩn chẩn đoán ( Siêu âm) chúng tôi sử dụng thuật toán [13]: Độ nhạy (Se) Số bệnh nhân dương tính với nghiệm pháp chẩn đoán Se = Tổng số bệnh nhân mắc Độ đặc hiệu (Sp): Số không mắc âm tính với nghiệm pháp chẩn đoán Sp = Tổng số không có mắc bệnh Giá trị tiên đoán dương tính (PPV) Số có bệnh dương tính với nghiệm pháp chẩn đoán PPV = Tổng số trường hợp dương tính với nghiệm pháp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 28
29 Giá trị tiên đoán âm tính (NPV) Số không mắc bệnh âm tính với nghiệm pháp NPP = Tổng số trường hợp âm tính với nghiệm pháp Độ chính xác (Ac) Bệnh mắc bệnh dương tính +không mắc bệnh âm tính nghiệm pháp Ac = Tổng số bệnh nhân được làm nghiệm pháp So sánh giá trị của ≥ 2 tests chẩn đoán bằng cách so sánh diện tích dưới đường cong ROC (Area Under the Curve), test nào có AuC lớn nhất sẽ có giá trị cao nhất để chẩn đoán. Đường cong nhận dạng (ROC) tính đến mối liên quan giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong (AuC) chính là tích phân của của hàm y (độ nhạy) theo x (1-độ đặc hiệu) với x từ 0 → 1 Xác định mức độ chính xác của test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong: 0,90 - 1,0 = rất tốt 0,80 - 0,90 = tốt 0,70 - 0,80 = khá tốt 0,60 - 0,70 = tồi 0,50 - 0,60 = không giá trị Để đánh giá 2 tiêu chuẩn, 2 phương pháp có phù hợp với nhau trong cùng chẩn đoán 1 bệnh chúng tôi sử dụng chỉ số Kappa Giả sử 2 test là A, B cùng chẩn đoán 1 bệnh với tỷ lệ: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 29
30 A + - + a b r1 B - c d r2 c2 c3 n a = A và B cùng chẩn đoán có bệnh b = A chẩn đoán không có bệnh, B chẩn đoán có c = A chẩn đoán có bệnh, B chẩn đoán không có d = A và B chẩn đoán không có bệnh Từ bảng trên ta tính : Độ phù hợp quan sát (OA) : OA = (a + d) / n Độ phù hợp tính toán (EA) : EA = [(r1/n) x c1 + (r2/n) x c2] / n Chỉ số Kappa Kappa = (OA – EA) / (1 - EA) Giá trị của chỉ số Kappa: 0,0 – 0,2 = Phù hợp rất ít 0,2 – 0,4 = Phù hợp nhẹ 0,4 – 0,6 = Phù hợp mức độ trung bình 0,6 – 0,8 = Phù hợp chặt chẽ 0,8 – 1,0 = Phù hợp hầu như hoàn toàn Khi xét một liên hệ ngẫu nhiên giữa hai đại lượng, cần đánh giá và kiểm tra giả thiết về sự có mặt một mối liên hệ giữa hai đại lượng, về mức độ chặt chẽ của sự liên hệ này, chúng tôi sử dụng hệ số tương quan “r”. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 30
31 n x x y y  ii i 1 r = n Sx Sy Trong đó: n: Kích thước mẫu nghiên cứu x : Trung bình của đại lượng xi y : Trung bình của đại lượng yi Sx, Sy: Độ lệch chuẩn của xi và yi Khi r = ± l, lúc này giữa x và y có một liên hệ hàm số tuyến tính, thuận (+), nghịch (-). Khi r = 0, giữa x và y không có mối liên hệ nào cả. Khi | r | càng gần 1 thì x và y có một liên hệ tương quan tuyến tính càng chặt chẽ hơn. Khi | r | càng gần 0 thì một tương quan tuyến tính giữa x và y càng lỏng lẻo. Mốc xác định mức độ tương quan: r 0,6 : Tương quan chặt chẽ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 31
32 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm Nam (n=50) Nữ (n=49) Tổng(n=65) Tuổi ( năm) 63,8 ± 10,8 64,5 ± 10,6 64,1 ± 10,5 BMI ( kg/m2) 20,4 ± 2,4 21,8 ± 1,8 21,1 ± 2,2 BSA ( kg/m2) 1,61 ± 0,1 1,58 ± 1,8 1,6 ± 0,6 HATT( mmHg) 153 ± 29,8 156,3 ± 30,6 154,6 ± 30,1 HATTr (mmHg) 87,8 ± 13,3 89 ± 14,6 88,4 ± 14 Nhận xét: Nghiên cứu với 99 bệnh nhân bao gồm 49 nữ (49,5%) và 50 nam (50,5%), tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu 64,1 ± 10,5 (năm), bệnh nhân cao tuổi nhất là 89 tuổi và thấp nhât 42 tuổi. Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp Thời gian THA Nam (n=50) Nữ (n=49) p n % n % ≤ 5 năm 37 74 26 53,1 5 năm 13 26 23 46,9 < 0,01 Nhận xét : Thời gian phát hiện tăng huyết áp trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 5,5 ± 4 năm, trong đó bệnh nhân phát hiện lâu nhất là bệnh 23 năm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 32
33 Ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp dưới 5 năm, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01. Ngược lại ở nhóm bệnh nhân trên 5 năm thì nữ giới lại cao hơn nam giới , sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01. Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI Phân loại n % Huyết áp tối ƣu 9 9,1 Huyết áp bình thƣờng 8 8,1 Huyết áp bình thƣờng cao 11 11,1 Tăng huyết áp độ I 19 19,2 Tăng huyết áp độ II 27 27,3 Tăng huyết áp độ III 25 25,2 HA tối ƣu 9,1 25,2 8,1 HA bình thƣờng 11,1 HA bình thƣờng cao THA độ I THA độ II 19,2 27,3 THA độ III Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện Nhận xét: 17,2 % bệnh nhân vào viện là có huyết áp không tăng, 71,6% bệnh nhân có huyết áp tại thời điểm vào viện là cao, trong đó bệnh nhân có mức độ huyết áp cao ở độ II, III theo phân loại JNC VI là cao nhất 52,5%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 33
34 Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu BMI n % p 0,05 Cornell 9 18 16 34 25 25,3 > 0,05 Romhilt - Este 19 38 6 12,2 25 25,3 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trong nghiên cứu là 17,2% đến 29,3 % tùy thuộc tiêu chuẩn điện tâm đồ, tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Cornel và Romhilt–Este bằng nhau (29,3%) và tiêu chuẩn Gubner là thấp nhất (17,2%). Ở giới nam, tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Romhilt – Este cao nhất (38%), tiêu chuẩn Cornell là thấp nhất (18%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 34
35 Ở nữ giới, tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Cornell là cao nhất (34%) còn tiêu chuẩn Gubner là thấp nhất (10,2%). Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI Chỉ tiêu PĐTT BMI < 23 (n=82) BMI ≥ 23 (n=17) Tổng (n=99) n % n % n % Sokolow – Lyon 23 28 1 5,9 24 24,3 Cornell 21 25,6 4 23,5 25 25,3 Romhilt – Este 24 29 1 5,9 25 25,3 Gubner 14 17 3 17,6 17 17,2 40 32 38 34 35 Nam 30 24 Nữ 25 18 17 20 12,2 15 10,2 10 5 0 Sokolow - Lyon Rolmilt - Este Cornel Gubner Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân cân nặng bình thường và thấp (BMI < 23) tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Romhilt - Este là lớn nhất (29%), theo tiêu chuẩn Gubner là thấp nhất (17%), ở nhóm bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân thì tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Cornel là cao nhất (23,5%) trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon rất thấp (5,9%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 35
36 Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới Đặc điểm Nam Nữ Tổng n % n % n % Phì đại thất trái 16 32 14 28,6 30 30,3 Bình thƣờng 34 68 35 71,4 69 69,7 Tổng 50 100 49 100 99 100 p p > 0,05 Nhận xét: Với tiêu chuẩn siêu âm tim là LVMI > 95 g/m2 (nữ) và LVMI > 115 g/m2 (nam) thì tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trong nghiên cứu là 30,3%, trong đó ở giới nam là 32% cao hơn ở nữ là 28,6 %, tuy nhiên sự khác biệt có không ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp Chỉ tiêu Thất trái PĐTT Bình thƣờng n % n % Hình thái Đồng tâm 15 15,2 22 22,2 thất trái Lêch tâm 15 15,2 47 47,4 Nhận xét: 50% bệnh nhân phì đại thất trái có phì đại thất trái đồng tâm, 50% phì đại thất trái kiểu lệch tâm. Khoảng 22,2% bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn tái cấu trúc thất trái kiểu đồng tâm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 36
37 Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI Chỉ tiêu PĐTT BMI 0,05 Nhận xét : Bệnh nhân tăng huyết áp có thể trạng gầy và bình thường có tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim là 31,7%, ở nhóm thừa cân và béo phì là 23,5%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp r = 0,44, y = 1,76 x + 46,4 Biểu đồ 3.3 Tƣơng quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 37
38 Nhận xét : Có sự tương quan thuận, mức độ vừa giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon trên điện tâm đồ với LVMI trên siêu âm tim. r = 0,61, y = 7,56 x + 76,4 Biểu đồ 3.4 Tƣơng quan giữa tiêu chuẩn Romhilt – Este và LVMI Nhận xét : Có sự tương quan thuận, khá chặt chẽ giữa tiêu chuẩn Romhilt – Este trên điện tâm đồ với LVMI trên siêu âm tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 38
39 r = 0,62, y = 2,35 x + 55,8 Biểu đồ 3.5 Tƣơng quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI Nhận xét : Có sự tương quan thuận, khá chặt giữa tiêu chuẩn Cornell trên điện tâm đồ với LVMI trên siêu âm tim. r = 0,3, y = 1,76 x + 78,2 Biểu đồ 3.6 Tƣơng quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 39
40 Nhận xét : Có sự tương thuận, thấp giữa tiêu chuẩn Gubner trên điện tâm đồ với LVMI trên siêu âm tim. Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Đặc điểm Se Sp Ac PPV NPV AuC (%) (%) (%) (%) (%) Sokolow– Lyon 36,7 81 56,6 45,8 74,6 0,59 Romhilt – este 53,3 86,96 76,8 64 81,08 0,7 Cornell 46,67 84,06 72,7 56 78,38 0,67 Gubner 23,3 85,5 66,7 41,1 72 0,54 Nhận xét: Điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT có: Độ nhạy đạt 23.3% - 53.3%, trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy cao nhất (53.3%), độ nhạy thấp nhất là tiêu chuẩn Gubner (23.3%). Độ đặc hiệu của điện tâm đồ trong nghiên cứu đều đạt trên 80%, cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este (86,96%). Độ chính xác đạt 56,6% - 76,8%, trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ chính xác cao nhất đạt 76,8%. So với siêu âm tim thì tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ chính xác tốt nhất (AuC= 0.7), tiêu chuẩn Gubner và Sokolow – Lyon thấp nhất (AuC = 0,54 và 0,59). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 40
41 Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Đặc điểm Se Sp Ac PPV NPV AuC (%) (%) (%) (%) (%) Sokolow– Lyon + Romhilt – 60 76,8 71,7 52,9 81,5 0,68 Este Sokolow – Lyon + Cornell 56,7 71 66,7 46 79 0,64 Sokolow – Lyon + Gubner 43,3 74 64,6 42 75 0,58 Romhilt – este + Cornell 70 76,8 74,7 56,8 85,5 0,71 Romhilt – Este + Gubner 60 78,3 72,7 54,6 81,8 0,69 Cornell + Gubner 56,7 75,3 50 80 69,7 0,66 Nhận xét: Nếu áp dụng đồng thời 2 trong 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán phì đại thất trái thì: Độ nhạy đạt 43,3% đến 70% (cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este + Cornell). Độ đặc hiệu đạt 71% đến 78,6%, cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este + Gubner Dựa vào diện tích dưới đường cong thì tiêu chuẩn Romhilt – Este + Cornell có độ chính xác cao nhất với AuC = 0,71. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 41
42 Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Đặc điểm Se Sp Ac PPV NPV AuC (%) (%) (%) (%) (%) Sokolow– Lyon + Romhilt – Este 70 68,1 68,7 48,8 84 0,69 + Cornell Sokolow – Lyon + Romhilt – 66,7 71 69,7 50 83 0,69 Este + Gubner Sokolow – Lyon + Cornell + 63,3 65,2 64,6 44,2 80,4 0,64 Gubner Romhilt – este + Cornell + 76,7 69,6 71,7 52,3 87,3 0,73 Gubner Nhận xét: Nếu áp dụng đồng thời 3 trong 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán phì đại thất trái thì: Độ nhạy đạt 66,3% đến 76,7% (cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este + Cornell + Gubner). Độ đặc hiệu đạt 65,2% đến 71%, cao nhất là tiêu chuẩn Sokolow – lyon + Romhilt – Este + Gubner Dựa vào diện tích dưới đường cong thì tiêu chuẩn Romhilt – Este + Cornell + Gubner có độ chính xác cao nhất với AuC = 0,73. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 42
43 Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Đặc điểm Se Sp Ac PPV NPV AuC (%) (%) (%) (%) (%) Sokolow– Lyon + Cornell 76,7 62,3 66,7 47 86 0,69 Romhilt – Este + Gubner Nhận xét: Áp dụng cả 4 tiêu chuẩn chẩn đoán thì độ nhạy đạt 76,7%, độ đặc hiệu đạt 62,3%, AuC = 0,69. Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới Đặc điểm Giới Se (%) Sp(%) Ac(%) PPV(%) NPV(%) Sokolow– Lyon Nam 43,7 73,6 64 43,7 73,6 Nữ 28,6 88,6 71,4 50 75,6 Romhilt – este Nam 68,8 76,5 74 57,9 83,9 Nữ 35,7 97,1 79,6 83,3 79,1 Cornell Nam 31,2 88,2 70 55,6 73,2 Nữ 64,3 80 75,5 56,3 84,8 Gubner Nam 12,5 70,6 52 16,7 63,2 Nữ 7,1 88,6 65,3 20 70,5 Nhận xét: Ở giới nam, điện tâm đồ có độ nhạy đạt từ 12,5% - 68,8%, Romhilt – Este có độ nhạy cao nhất (68.8%), Gubner có độ nhạy thấp nhất (12,5%), độ chính xác đạt từ 52% - 74%. Độ đặc hiệu của điện tâm đồ đạt từ 70,6 % - 88,2%, cao nhất là tiêu chuẩn Cornell (88,2%) các tiêu chuẩn còn lại trong nghiên cứu gần tương tư nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 43
44 Ở giới nữ, điện tâm đồ chẩn đoán phì đại thất trái có độ nhạy đạt 7,1 % - 64,3%, trong đó tiêu chuẩn Cornell có độ nhạy cao nhất (64,3%), Gubner vẫn là tiêu chuẩn có độ nhạy thấp nhất (7,1%). Độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn ở nữ ( 80% - 97,1%) cao hơn ở giới nam, tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ đặc hiệu rất cao ( 97,1%). Độ chính xác đạt 79,6%, khả năng dự báo dương tính 83,3% và âm tính 84,8%. Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạng Đặc điểm BMI Se (%) Sp(%) Ac(%) PPV(%) NPV(%) Sokolow– Lyon < 23 38,5 76,8 64,6 43,5 72,9 ≥ 23 25 100 82,3 100 81,3 Romhilt – este < 23 57,7 83,9 75,6 62,5 81 ≥ 23 25 100 82,3 100 81,3 Cornell < 23 46,2 83,9 72 57,1 77 ≥ 23 50 84,6 76,5 50 76,5 Gubner < 23 12,5 78,6 56 14,3 64,7 ≥ 23 25 84,6 70,6 33,3 78,6 Nhận xét: Ở nhóm BMI < 23: Độ chính xác của điện tâm đồ đạt được khoảng 76,5 % (Romhilt – Este). Độ nhạy đạt 12.5% - 57.7%, Romhilt – Este có ưu thế nhất với độ nhạy đạt 57.7% và độ đặc hiệu cao nhất (83.9%). Khả năng dự báo dương tính của điện tâm đồ không cao, tiêu chuẩn có giá trị cao nhất đạt 62.5% (Romhilt – Este). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 44
45 Khả năng dự báo âm tính cao hơn đạt trên 70%, tiêu chuẩn Romhilt – Este đạt cao nhất 81%. Ở nhóm BMI ≥ 23: Độ nhạy của điện tâm đồ đạt 25% - 50%, trong đó tiêu chuẩn Cornell cao nhất (50%). Độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon có độ nhạy đạt 100%. Độ chính xác ở của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este đều đạt độ chính xác cao là 82,3%. Khả năng dự báo dương tính của tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon đạt 100%. Khả năng dự báo âm tính của tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon cao nhất (81,3 %). Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ Tiêu chuẩn Sokolow – Romhilt – Cornell Gubner Lyon Este Sokolow – Lyon 0,48 0,32 0,36 Romhilt – Este 0,48 0,36 0,28 Cornell 0,32 0,36 0,22 Gubner 0,36 0,28 0,22 Nhận xét : Đánh giá sự phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái bằng chỉ số Kappa chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp ở mức độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 45
46 trung bình giữa 2 tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon, còn các tiêu chuẩn khác có độ phù hợp nhẹ hoặc rất ít phù hợp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 46
47 Chƣơng 4 BÀN LUẬN THA là một bệnh phổ biến, ngày càng gia tăng và trở thành một gánh nặng cho toàn xã hội, phát hiện sớm PĐTTở bệnh nhân THA có vai trò hết sức quan trọng vì nguy cơ tử vong tăng gấp 6.9 lần ở bệnh nhân THA có PĐTT so với bệnh nhân không có [37] và điều trị sớm có thể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA có PĐTT [56]. Do ưu điểm về kỹ thuật đơn gản, không xâm lấn, giá thành không cao, nên điện tâm đồđược sử dụng rộng khắp trên toàn thế giới để chẩn đoán PĐTT. Tuy nhiên đã có không ít nghiên cứu cho thấy điện tâm đồ có ý nghĩa không nhiều trong việc phát hiện PĐTT [51]. Qua nghiên cứu điện tâm đồ, siêu âm tim đánh giá PĐTT ở 99 bệnh nhân THA nguyên phát vào điều trị tại khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên và Viện Tim Mạch Việt Nam tôi nhận thấy: 4. 1 Đặc điểm về đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Giới tính Giới tính là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến giá trị điện thế trong điện tâm đồ do đó ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu [30],[51]. Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng ở tuổi trẻ huyết áp tâm thu ở nữ thấp hơn nam nhưng sau 60 tuổi huyết áp tâm thu ở nữ giới tăng lên nhanh chóng và cao hơn nam giới [3],[ 9], các tác giả thấy rằng do sự thay đổi nộ tiết ở thời kỳ tiền mãn kinh và mãn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 47
48 kinh làm cho bệnh nhân nữ có rất nhiều biến đổi về mạch máu và nội tạng, đồng thời tuổi thọ nữ giới cao hơn nam giới có thể là nguyên nhân mà tỷ lệ nữ giới THA cao hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu là tương đương nhau (50,5% /49,5%), nghiên cứu của tôi lấy ngẫu nhiên bệnh nhân THA nguyên phát vào viện điều trị với bất kỳ lý do gì, tuy nhiên do cả viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam và Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đề đã thực hiện kiểm soát huyết áp tôt, nên lượng bệnh nhân vào thường không phải do THA mà phần lớn là do biến chứng của THA mà thường gặp nhất là đau ngực do thiểu năng vành ở bệnh nhân THA và suy tim, tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá, rối loạn lipid máu ở nam cao hơn ơ nữ nên tỷ lệ nam giới bị thiểu năng vành nhiều hơn và phải nhập viện nhiều hơn, đây có thể là nguyên nhân mà tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của tôi cao hơn. Kết quả nghiên cứu của tôi tương tự như trong nghiên cứu Nguyễn Thị Dung (nam/nữ = 50/50), tỷ lên nam giới trong một số nghiên cứu thấp hơn nữ như nghiên cứu của Đào Quốc Dũng (nam/nữ = 26/37) [4], Viên Văn Đoan ( nam / nữ = 125/175) [3]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Đoàn Đạt, Nguyễn Văn Thịnh thì tỷ lệ nam giới THA cao hơn nhiều so với nữ (nam/nữ = 125/59) [1]. 4.1.2 Tuổi Điện thế QRS có xu hướng giảm đi theo sự tăng lên của tuổi [30], chính vì vậy tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu về điện tâm đồ, tuổi càng cao thì điện thế QRS càng giảm có nghĩa là tỷ lệ PĐTTsẽ càng giảm. Bệnh nhân THA nguyên phát trong nghiên cứu của tôi có tuổi trung bình là 64.1 ± 10.5 (năm) trong đó bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm 63.6 %. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 48
49 Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi tương tự như nghiên cứu của Paolo Verdechia năm 2000 (60), nghiên cứu của Đoàn Dư Đạt (61 ± 10) [1], Quách Ngân Hà (65.4 ±18) [6]. Cao hơn nhiều so với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (50.2 ± 10) [5], Nguyễn Hồng Hạnh (52.52 ± 9.4) [7]. Tuổi thọ của người dân tăng lên, số lượng bệnh nhân THA được điều trị tăng dẫn đến tỷ lệ tử vong do bệnh và các biến chứng do bệnh giảm, xu hướng tăng tuổi thọ là nguyên nhân của tăng tuổi trung bình trong nghiên cứu. 4.1.3 Huyết áp lúc vào viện Huyết áp trung bình của bệnh nhân tại thời điểm vào viện là 154,6 ± 30 mmHg (HATT), 88,4 ± 14 (HATTr) và chủ yếu là THA độ II, III theo phân loại THA của JNC VI (52,5 %), như vậy có thể nói khả năng kiểm soát huyết áp của bệnh nhân THA còn chưa được tốt với số bệnh nhân có huyết áp chưa đạt mục tiêu còn cao, kết quả này giống như kết quả điều tra của Phạm Gia Khải năm 2002 chỉ có 19,1 % bệnh nhân THA là kiểm soát được huyết áp [9], có nhiều lý do dẫn đến sự không đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân THA nhưng yếu tố quan trọng là bệnh nhân chưa thấy được đích cần điều trị , đích đó không chỉ là không có các dấu hiệu lâm sàng mà đó còn là sự giảm thiểu tối đa các biến chứng do THA gây ra bằng cách giảm thiểu tối đa huyết áp của bệnh nhân, rất nhiều bệnh nhân thường xuyên dùng thuốc hạ áp nhưng huyết áp bình thường vẫn rất cao, việc triển khai khám và điều trị THA ngoại trú giúp bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tốt hơn qua các lần khám hàng tháng, đây là một bước đột phá trong việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân THA. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 49
50 4.1.4 Thể trạng Đã có rất nhiều nghiên cứu trên động vật cũng như trên người đánh giá mối quan hệ giữa thừa cân, béo phì và THA, tuy nhiên cơ chế béo phì dẫn đến THA còn chưa được hiểu một cách đầy đủ, các tác giả cho rằng béo phì gây nên tình trạng cường thần kinh giao cảm dẫn đến THA [53]. Tác giả Lewis Landsberg nhấn mạnh thói quen ăn uống là nguyên nhân chủ yếu của béo phì, kháng Insulin, rối loạn chuyển hóa và cuối cùng là THA [35], theo Landsberg thì cơ chế THA liên quan đến béo phì như sau (Sơ đồ 5.1). Bệnh nhân THA trong nghiên cứu chủ yếu có thể trạng trung bình và thấp là (82,8 %), bệnh nhân thừa cân và béo phì không cao (17,2 %), kết quả nghiên cứu của tôi giống như kết quả nghiên cứu của Đoàn Dư Đạt, Đặng Thị Quận 67% và 18,3 % bệnh nhân THA có chỉ số BMI bình thường và dưới bình thường [2]. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hoàng [8], điều này có lẽ đối với người Việt Nam bị THA ít liên quan đến chỉ số BMI , tuy nhiên cần phải có nghiên cứu thêm trong tương lai. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 50
51 (-) Béo phì (+) (+) Tăng chuyển Kháng hóa Ăn kiêng Insulin (+) (+) ( +) (+) Tăng hoạt hóa Tăng Insulin thần kinh giao cảm (+) máu (+) Mạch Tim Thận (+) (+) (+) Co mạch Tăng cung lượng tim Tái hấp thu Na+ (+) (+) (+) Tăng huyết áp Sơ đồ 5.1 Mối liên quan giữa ăn kiêng và THA (+) Kích thích hoặc làm tăng, (-) Ức chế hoặc làm giảm [Nguồn : Lewis Landsberg, “Diet, Obesity and Hypertension: An Hypothesis Involving Insulin, the Sympathetic Nervous System, and Adaptive Thermogenesis”, Quarterly Journal of Medicine, New Series 61. No. 236, pp 1081-1090, December 1986] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 51
52 4.1.5 Thời gian tăng huyết áp Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cao nhất trong nghiên cứu của tôi là 23 năm, phần lớn bệnh nhân nhập viện không phải là do tăng huyết áp đơn thuần mà là biến chứng của bệnh, do phần lớn người dân Việt Nam còn chưa có thói quen tự chăm sóc sức khỏe cho mình bằng đi khám sức khỏe định kỳ do vậy phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp không biết cho đến khi có biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, chính vì vậy mà thời gian bị tăng huyết áp trung bình trong nghiên cứu của tôi không cao (5,5 ± 4 năm). Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp dưới 5 năm là 53,1 %, tương tự như nghiên cứu của tác giả Viên Văn Đoan, tỷ lệ này là 52,3 % [3]. Thời gian tăng huyết áp là một yếu tố làm gia tăng tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, sự liên quan như thế nào thì cần nhiều nghiên cứu để chứng minh bởi phì đại thất trái phụ thuộc không chỉ vào thời gian mà còn phụ thuộc vào mức độ huyết áp tăng. Trong nghiên cứu của tôi qua nghiên cứu 99 bệnh nhân tăng huyết áp thì không thấy có sự liên quan giữa thời gian tăng huyết áp và tỷ số khối lượng cơ thất trái, có thể do bệnh nhân chọn vào nghiên cứu chủ yếu là biến chứng của tăng huyết áp nên có thể không đánh giá chính xác được mối tương quan giữa thời gian tăng huyết áp và khối lượng cơ thất trái. 4.2 Tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA 4.2.1 PĐTT theo các tiêu chuẩn điện tâm đồ Qua nghiên cứu 99 bệnh nhân, tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát trong nghiên cứu là 17,2 % (Gubner), 25,3 % (Romhilt – Este, Cornell), 24,3 % (Sokolow – Lyon). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 52
53 Kết quả nghiên cứu của tôi cũng tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Hồng Hạnh [7], Ralph C,scott ( 28%) [53], Barrios V, Escobar, C (23,4 %) [23]. Gonzalez-Juanatey nghiên cứu 3074 bệnh nhân THA, tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Cornell là 27,7%, tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tôi [31]. So với nghiên cứu tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA của một số tác giả trong nước như Nguyễn Thị Dung, Lê Thị Thanh Thái thì tỷ lệ PĐTT trong nghiên cứu của tôi thấp hơn nhiều. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung với 100 bệnh nhân THA thì tỷ lệ PĐTT phát hiện bằng chỉ số Sokolow – Lyon là 60% [5], Lê Thị Thanh Thái với 57 bệnh nhân THA, điện tâm đồphát hiện 37 bệnh nhân có PĐTT (64,9 % - theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon ) [11], tiêu chuẩn lựa chọ bệnh nhân THA trong cả 2 nghiên cứu này đều sử dụng trị số huyết áp là 160/95mmHg cao hơn nhiều so với tiêu chuẩn của tôi là 140/90 mmHg, chính sự khác biệt về lựa chọn bệnh nhân này có thể là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát. Nghiên cứu của Peter M.Okin với 9195 bệnh nhân THA, tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Cornell là 65,9 % [46] cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi (25,3 % theo tiêu chuẩn Cornell) trong khi đó tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon thì tương tự nhau (23,1 % và 24,3 %), trong đặc điểm của đối tượng nghiên cứu của Peter M.Okin thì 49 % bệnh nhân béo phì và thừa cân (BMI từ 27,8 tới 31,0 kg/m2 với nam và 27,3 tới 32,2 kg/m2 với nữ), tỷ lệ bệnh nhân béo phì và thừa cân cao trong nghiên cứu là nguyên nhân làm cho tỷ lệ PĐTT phát hiện bằng tiêu chuẩn Cornell cao hơn tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và cao hơn trong nghiên cứu của tôi, điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu, báo cáo trên thế giới [30],[51]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 53
54 Kết quả nghiên cứu của tôi cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu về tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ của tác giả Verdecchia năm 2000 trong nghiên cứu MAVI [49], tỷ lệ PĐTT trong nghiên cứu MAVI là 11,1%, 4,8%, 11,9%, 7,1% theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Gubner, Nghiên cứu MAVI với 1033 bệnh nhân THA với tỷ lệ 396 nữ / 637 nam, tỷ lệ nữ chiếm chưa đến 39 %, BMI trung bình trong đối tương nghiên cứu là 27,1 ± 3,7 kg/ m2 cao hơn trong nghiên cứu của tôi là 21,1 ± 2,2 kg/ m2, thể trạng, giới là các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của điện tâm đồ nên sự khác biệt này có thể là nguyên nhân có sự khác biệt về tỷ lệ PĐTTở bệnh nhân THA theo các tiêu chuẩn điện tâm đồ. Nghiên cứu của tác giả Giuseppe Schillaci năm 1998 cũng thấy tỷ lệ PĐTTở bệnh nhân THA thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi (Sokolow – Lyon: 13,1%, Romhilt – Este: 5,2 %, Cornell : 9,1 %) [58]. Năm 2006, Dada A, và cộng sự nghiên cứu giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT ở 100 bệnh nhân THA, kết quả nghiên PĐTT ở bệnh nhân THA theo tiêu chuẩn Cornell (22%) tương tự như nghiên cứu của tôi, tỷ lệ theo tiêu chuẩn Romhilt – Este thấp hơn (18%) nhưng theo tỷ lệ Sokolow – Lyon thì cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi [27]. Tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ ở nam giới theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Gubner cao hơn ở nữ giới ( 32% và 17%, 38% và 12,2%, 24% và 10,2 %) sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ở tiêu chuẩn Romhilt – Este và tiêu chuẩn Romhilt – Este có tỷ lệ phát hiện PĐTT cao nhất (38 %). Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với nghiên cứu của D Levy [36], E, William Hancock [30], Beverly H, Lorell [24] tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 54
55 tâm đồ ở nam giới cao hơn ở nữ, Tiêu chuẩn Cornell có tỷ lệ phát hiện PĐTT ở nữ cao hơn nam (34 % so với 18 %) , kết quả tương tự nghiên cứu của Peter M,Okin tỷ lệ PĐTTtheo tiêu chuẩn Cornell là 65,9 % cao hơn tiêu chuẩn Sokolow – Lyon (23,1%) [26]. Đánh giá tỷ lệ PĐTT dựa vào điện tâm đồ theo thể trạng bệnh nhân (dựa vào chỉ số BMI) chúng tôi thấy ở nhóm bệnh nhân thể trạng trung bình và gầy thì PĐTT theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este có tỷ lệ cao hơn so với tiêu chuẩn Cornell, Gubner nhưng ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì thì tiêu chuẩn Cornell và Gubner cao hơn hẳn, Sự giảm điện thế của các chuyển đạo trước tim và tăng điện thế các chuyển đạo ngoại vi [26],[51],[30] làm tăng tỷ lệ phát hiện, độ nhạy của các tiêu chuẩn có điện thế ngoại vi và giảm ở các tiêu chuẩn trước tim. 4.2.2 Tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát theo siêu âm tim. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên siêu âm tim của hội siêu âm Hoa kỳ (ASE – American Society of Echocardiography) [54],[16] tỷ lệ PĐTT trên bệnh nhân THA nguyên phát trong nghiên cứu của tôi là 30.3 %, trong đó tỷ lệ PĐTTđồng tâm và không đồng tâm là như nhau (50%) và khoảng 22% bệnh nhân THA có rối loạn tái cấu trúc thất trái. Kết quả nghiên cứu của tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Verdecchia trong nghiên cứu MAVI (28.5 %) [49], Norman Kaplan (30%) [44], Peter M. Okin ( 29.7%) [48]. Nghiên cứu của Adewole A Adebiyi [19] trên 457 bệnh nhân THA ở Nigeria năm 2006 với tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTTtrên siêu âm tim là LVMI ≥ 125g/m2 thì tỷ lệ PĐTT là 30.6 %. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 55
56 Tỷ lệ phì đại thất trái theo siêu âm tim trong nghiên cứu của tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung ( 76%) [5], do ngưỡng huyết áp chẩn đoán tăng huyết áp của tác giả Nguyễn Thị Dung cao hơn (160/95mmHg) tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên siêu âm tim cũng khác nhau, nên tỷ lệ phì đại thất trái trong ở bệnh nhân tăng huyết áp có thể cao hơn. So sánh tỷ lệ PĐTT dựa vào siêu âm tim theo giới thì tỷ lệ PĐTT ở nam giới cao hơn nữ giới tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu này là phù hợp bởi tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT đã được điều chỉnh theo yếu tố giới và diện tích da của từng cá nhân. Đánh giá về tỷ lệ PĐTT dựa vào siêu âm tim theo thể trạng thì ở nhóm BMI 115 g/m2 ở nam và LVMI > 95 g/m2 ở nữ, thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon (SV1 + RV5 hoặc RV6 > 3,5 mV), Gubner (R I + S III > 2,5 mV) có tương quan thuận không chặt với chỉ khối lượng cơ thất trái với r = 0,44 và r = 0,3 , tiêu chuẩn Romhilt – Este (ngưỡng chẩn đoán PĐTT 5 điểm), Cornell ( SV3 + RaVL > 2,8mV với nam và SV3 + RaVL > 2,0 mV với nữ) có mối tương quan thuận chặt chẽ với chỉ khối lượng cơ thất trái với r = 0,61 và r = 0,62. Bảng 3.10 ta thấy nếu sử dụng đơn độc 1 tiêu chuẩn điện tâm đồ thì độ nhạy của điện tâm đồ 53,3% (Romhilt – Este) nhưng khi phối hợp 2 (bảng 3.11), Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 56
57 3 (bảng 3.12) hay 4 tiêu chuẩn (bảng 3.13) thì độ nhạy của điện tâm đồ tăng lên khá cao là 70 % ( 2 tiêu chuẩn) và 76,7 (3 và 4 tiêu chuẩn). Dựa vào diện tích dưới đường cong (AuC) chúng ta thấy việc sử dụng phối hợp nhiều tiêu chuẩn có thể có độ chính xác so với siêu âm tim cao hơn dùng 1 tiêu chuẩn đơn độc với AuC = 0,71 (2 tiêu chuẩn), AuC = 0,73 (3 tiêu chuẩn), tuy nhiên ở bảng 3.12 và bảng 3.13 ta thấy khi phối hợp 4 tiêu chuẩn thì độ chính xác thấp hơn phối hợp 3 tiêu chuẩn (AuC = 0,69 < AuC = 0,73), vậy vấn đề đặt gia là có phải khi dùng quá nhiều tiêu chuẩn thì có xu hướng kém chính xác hơn ? có nên phối hợp các tiêu chuẩn để chẩn đoán PĐTT không? Như chúng ta đã biết điện tâm đồ ghi điện thế của tim một cách gián tiếp và phụ thuộc rất nhiều yếu tố nên độ chính xác chỉ có giới hạn nhất định vì vậy khi đã đạt một ngưỡng nhất định thì giá trị của nó không thể tăng thêm cho dù phối hợp thêm nhiều tiêu chuẩn. Một tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT do 1 tác giả hay 1 nhóm tác giả đề ra có thể đã bao gồm rất nhiều tiêu trí khác nhau vid dụ tiêu chuẩn Romhilt – Este bao gồm 6 tiêu trí, vì vậy việc phối hợp quá nhiều tiêu chuẩn có thể làm cho bác sỹ lâm sàng khó áp dụng hơn trong khi hiệu quả chưa chắc đã tốt hơn. Kết quả nghiên cứu tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell trong chẩn đoán PĐTT ở 57 bệnh nhân THA của tác giả Lê Thị Thanh Thái và Nguyễn Thượng Nghĩa thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy (70,6%), độ đặc hiệu (83,3) cũng như độ chính xác (72%) cao hơn so với nghiên cứu của tôi, tiêu chuẩn Cornell có độ chính xác (46%) thấp hơn nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhau, tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy (45,1%) thấp hơn nhưng độ đặc hiệu rất cao (100%) [11]. Tác giả Lê Thị Thanh Thái và Nguyễn Thượng Nghĩa chọn ngưỡng THA là 160/90 mmHg, tiêu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 57
58 chuẩn PĐTT trên siêu âm tim là thành tim hoặc vách liên thất dày trên 11mm hoặc khối lượng cơ thất trái lớn hơn 210g, trong nghiên cứu của tôi có nhiều bệnh nhân có kích thước thành tim hoặc vách liên thất lớn hơn 11 mm nhưng không có PĐTT theo tiêu chuẩn của hội siêu âm Hoa kỳ, sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cũng như ngưỡng chẩn đoán PĐTT trong nghiên cứu có thể là nguyên nhân có sự khác biệt giữa nghiên cứu của tôi và của tác giả. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung [5] ở 50 bệnh nhân THA, tác giả nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este là 73,7%, 83,2% và 68,4%, 91,7% cao hơn nhiều trong nghiên cứu của tôi (36,7 % ,81% và 53,3%, 87%), tiêu chuẩn Cornell thì có độ nhạy thấp hơn (36,8%) nhưng có độ đặc hiệu rất cao (100%). Giá trị điện tâm đồ trong nghiên cứu của tôi cao hơn so với nghiên cứu của Prash năm 2009 [52], tác giả nghiên cứu mối tương quan giữa điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán PĐTT ở 100 bệnh nhân THA (gồm 60 nữ và 40 nam), tác giả lấy ngưỡng chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA trên siêu âm tim là LVMI > 116 g/m 2 ở nam và > 104, 36 g/m 2 ở nữ, kết quả nghiên cứu tác giả với độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon là 14 % và 88%, 28 và 55%, nghiên cứu của Prash có tỷ lệ nữ cao gấp 1,5 lần nam trong khi tiêu chuẩn siêu âm tim chẩn đoán PĐTT của nữ lớn hơn trong nghiên cứu của tôi, sự khác biệt này làm cho nhiều bệnh nhân THA có PĐTT nhưng không được phát hiện và đây có thể là nguyên nhân có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của tác giả và của chúng tôi. Nghiên cứu Abergel, E, năm 1996 với 380 bệnh nhân THA, độ nhạy của tiêu chuẩn Cornell và Sokolow – Lyon trong chẩn đoán PĐTT là 36% và 22 %, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi [18]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 58
59 Năm 2007, Martin P nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của điện tâm đồ để dự đoán chỉ số khối lượng cơ thất trái của 117 bệnh nhân THA vùng biển Caribbean [39], tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ, siêu âm tim là 42 % và 50%, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT là Sokolow-Lyon (31%, 86%, 76%), Cornell (23%, 96%, 88%) và 12 lead-QRS product (30%, 86%, 72%), độ nhạy của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong nghiên cứu của Martin thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi tuy nhiên độ đặc hiệu, độ chính xác tương tự nhau. Trong một nghiên cứu tổng hợp từ 21 nghiên cứu với 5608 bệnh nhân của Daniel Pewsner về độ chính xác của điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA, tác giả nhận thấy tỷ lệ PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát khoảng 33 %, trong đó độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon là 21 % (4 – 52%), 89% (53 – 100%), tiêu chuẩn Gubner : 10,3% (0 – 39%), 95,6 % (94 – 97 %), tiêu chuẩn Romhilt – Este với ngưỡng chẩn đoán PĐTT 5 điểm : 12,6 % (0 - 41%), 98,4% (97 – 100%), tiêu chuẩn Cornell: 11,4 % (2 – 19%), 96,3% (89 – 100%) [51]. Nghiên cứu của Daniel Pewsner cho thấy các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy rất thấp nhưng độ đặc hiệu rất cao, tác giả kết luận giá trị điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát là rất ít, cần có chiến lược điều trị, nghiên cứu và tìm ra tiêu chuẩn điện tâm đồ mới có giá trị hơn trong chuẩn chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA. Bảng 3.14 cho thấy ở giới nam, điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT có độ nhạy trung bình khoảng 39% trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy cao nhất ( 68,8%) cao hơn rất nhiều so với các tiêu chuẩn khác, tiêu chuẩn Gubner có độ nhạy thấp nhất (12,5%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 59
60 Độ nhạy của điện tâm đồ đạt 77,2% (70,6 % - 88,2%), cao nhất là tiêu chuẩn Cornell các tiêu chuẩn còn lại trong nghiên cứu gần tương tư nhau. So với siêu âm tim thì điện tâm đồ đạt độ chính xác không cao (65%), và khả năng dự báo dương tính cũng như âm tính còn thấp (43,4% và 73,5%), Trong đó tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ chính xác, khả năng dự báo âm và dương tính cao nhất. Điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT có độ nhạy khoảng 34% (7,1 % - 64,3%), thấp hơn ở nam giới, trong đó tiêu chuẩn Cornell có độ nhạy cao nhất (64,3%) Gubner vẫn là tiêu chuẩn có độ nhạy thấp nhất (7,1%). Độ nhạy thấp hơn ở giới nam nhưng độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn ở giới nữ là 88,6% (80% - 97,1%) cao hơn ở giới nam, tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ đặc hiệu rất cao (97,1%). Độ chính xác (72,9%), khả năng dự báo dương tính (52,4%), âm tính (77,5%) của tiêu chuẩn điện tâm đồ ở nữ giới đều cao hơn nam. Có sự khác biệt về tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn điện tâm đồ ở 2 giới tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ngoại trừ tiêu chuẩn Romhilt – Este (p <0,05). So sánh từng tiêu chuẩn điện tâm đồ theo giới, tôi thấy tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este có độ nhạy rất cao ở nam giới (43,7 % và 68,8%), nhưng lại rất thấp ở nữ giới, tiêu chuẩn Gubner mạc dù có độ nhạy không cao ở cả 2 giới nhưng ở nam giới vẫn cao hơn nữ giới, ngược lại tiêu chuẩn Cornell có độ nhuyết ápy rất cao ở nữ (64,3%) những ở nam giới chỉ 31,2 % ( bằng ½ ở nữ giới). Kết quả nghiên cứu của tôi tương tự như kết quả nghiên cứu SARA của Vivencio Barrios, Carlos Escobar [22], tác giả nghiên cứu sự khác nhau về giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 60
61 trong chẩn đoán và điều trị PĐTT ở 264 bệnh nhân THA bằng các tiêu chuẩn điện tâm đồ khác nhau, tác giả nhận thấy tiêu chuẩn Cornell có ưu điểm hơn trong chẩn đoán PĐTT ở nữ trong khi tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có ưu điểm hơn ở giới nam. Ingrid Os, Veronica Franco nghiên cứu ảnh hưởng của Losartan ở 4963 bệnh nhân nữ THA và PĐTT rút ra từ nghiên cứu LIFE sử dụng Losartan giảm những danh giới tổn thương ở bệnh nhân THA [35], Tác giả đã thấy có sự khác biệt về các tiêu chuẩn Sokolow – Lyon , Cornell trong chẩn đoán PĐTT ở 2 giới, Sokolow – Lyon có giá trị cao hơn ở nam trong khi Cornell có giá trị cao hơn ở nữ, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Gubner đơn thuần dựa vào điện thế trước tim và ngoại vi mà không có sự hiệu chỉnh ngưỡng chẩn đoán theo giới, tiêu chuẩn Romhilt – Este dựa vào hiều giá trị của điện tâm đồ nhưng giá trị chẩn đoán cũng áp dụng chung cho cả hai giới trong khi tiêu chuẩn Cornell dựa vào điện thế cả ngoại vi và điện thế trước tim, có sự hiệu chỉnh giá trị chẩn đoán PĐTT dựa theo giới, nhiều nghiên cứu về sinh lý bệnh, điện tâm đồ, điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT [30],[51] đã cho thấy giá trị điện thế ở nữ thấp hơn ở nam giới, Sự có điều chỉnh về giới làm cho tiêu chuẩn Cornell có độ nhạy, độ đặc hiệu hơn ở giới nữ, chúng ta cần nghiên cứu thêm nữa về sự khác biệt về giới giữa các tiêu chuẩn để có tiêu chuẩn có thể phát hiện PĐTT tốt hơn. Thể trạng là một yếu tố ảnh hưởng nhiều đến giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT, bảng 3.15 cho thấy giá trị của điện tâm đồ ở các nhóm đối tượng có thể trạng khác nhau. Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ thừa cân và béo phì không cao (17,2%), chủ yếu là bệnh nhân có thể trạng trung bình và gầy (82,8%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 61
62 Độ nhạy của tiêu chuẩn điện tâm đồ đạt 38,7% (12,5% - 57,7%) ở nhóm BMI < 23, tiêu chuẩn Romhilt – Este có ưu thế nhất với độ nhạy đạt 57,7% và độ đặc hiệu cao nhất (83,9%). So với siêu âm tim độ chính xác của điện tâm đồ đạt được khoảng 67%, trong đó cao nhất là tiêu chuẩn Romhilt – Este là 75,6%. Khả năng dự báo dương tính của điện tâm đồ ở nhóm bệnh nhân thể trạng trung bình và gày không cao (44,3%), tiêu chuẩn có giá trị cao nhất cũng chỉ đạt 62,5% (Romhilt – Este). Tuy nhiên khả năng dự báo âm tính cao hơn dạt trên 70%, tiêu chuẩn Romhilt – Este đạt cao nhất 81%. Độ nhạy của điện tâm đồ rất thấp, chỉ đạt 31,2% ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì trong đó tiêu chuẩn Cornell cao nhất (50%), so với nhóm bệnh nhân có cân nặng bình thường hoặc thấp thì độ nhạy ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì thấp hơn (37,8%). Độ đặc hiệu của điện tâm đồ rất cao ở nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì với giá trị trung bình 92,3%, 2 tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon có độ nhạy đạt 100%. Độ chính xác ở nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn nhóm có cân nặng trung bình và thấp (77,9 % so với 67 %), tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, Romhilt – Este đều đạt độ chính xác cao là 82,3%. Khả năng dự báo dương tính có nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì là 70,8% cao hơn nhiều so với nhóm cân nặng bình thường và thấp (44,3%), 2 tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon có khả năng dự báo dương tính đạt 100%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 62
63 Khả năng dự báo âm tính ở nhóm bệnh nhân thừa cân, béo phì cũng cao hơn nhóm cân nặng gày và bình thường (79,4% so với 74 %), tiêu chuẩn Romhilt – Este, Sokolow – Lyon đạt cao nhất (81,3 %). Nghiên cứu của Peter M, Okin, Sverker Jern về ảnh hưởng của béo phì đến điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT ở bệnh nhân THA [46], là một phần của nghiên cứu LIFE, Nghiên cứu với 8470 bệnh nhân trong đó có 1573 bệnh nhân béo phì, 2519 bệnh nhân thừa cân, so sánh với nhóm cân nặng bình thường, tác giả bệnh nhận thấy ở nhân thừa cân và béo phì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có giá trị thấp hơn, ngược lại tiêu chuẩn Cornell có giá trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân có thừa cân, béo phì, kết quả này tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tôi. Tác giả Abergel nghiên cứu anh hưởng béo phì đến điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTTở 380 bệnh nhân THA [18], tác giả nhận thấy tiêu chuẩn Cornell có liên quan với chỉ số khối lượng cơ thất trái tốt hơn tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, và ở bệnh nhân thừa cân, béo phì thì tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy thấp hơn nhóm cân nặng bình thường trong khi tiêu chuẩn Cornell thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Okin P.Roman M nghiên cứu 212 bệnh nhân THA để tìm hiểu tương quan giữa điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT và tỷ lệ béo phì ở bệnh nhân THA, kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị của điện tâm đồ khác nhau tùy thuộc vào từng tiêu chuẩn áp dụng và chỉ số khối lượng cơ thể ảnh hưởng đến mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau, Ở bệnh nhân béo phì thì tiêu chuẩn điện thế của Cornell có giá trị độ nhạy, cũng như độ đặc hiệu cao hơn [47]. Khi đánh giá về độ phù hợp của các tiêu chuẩn trong chẩn đoán PĐTT thì bảng 3.16 chúng ta thấy tiêu chuẩn Romhilt – Este và Sokolow – Lyon có độ phù Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 63
64 hợp tốt nhất nhưng cũng mới ở mức độ trung bình (Kappa = 0,48), còn các tiêu chuẩn còn lại có độ phù hợp nhẹ với nhau với Kappa < 0,4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 64
65 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điện tâm đồ, siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở 99 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và nhận định kết quả thu được chúng tôi rút ra kết luận: 1. Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp Theo tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái bằng siêu âm tim của hôi siêu âm tim Hoa kỳ (ASE): - Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là 30,3% và 22,2% bệnh nhân có rối loạn tái cấu trúc thất trái kiểu đồng tâm. - Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân nam là 32%, nữ là 28,6% - Tỷ lệ phì đại thất trái là 31,7% ở nhóm BMI < 23 và 23,5% ở nhóm BMI ≥ 23. Theo tiêu chuẩn điện tâm đồ: - Tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon: 24,3%, Romhilt – Este: 25,3%, Cornell: 25,3%, Gubner : 17,5%. - Tỷ lệ phì đại thất trái theo tiêu chuẩn điện tâm đồ ở nam cao hơn ở nữ, nhưng sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê với tiêu chuẩn Romhilt – Este. - Tỷ lệ phì đại thất trái là 5,9% - 23,5% ở nhóm BMI < 23 và 17% - 28% ở nhóm BMI ≥ 23. 2. Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT - Tiêu chuẩn Cornell, Romhilt – Este có tương quan thuận, chặt chẽ nhất với chỉ số khối lượng cơ thất trái với r = 0,62 và r = 0,61. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 65
66 - So với siêu âm tim thì tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác đạt: Sokolow – Lyon : 36,7%, 81% và 56,6%; Romhilt – Este: 53,3%, 86,9% và 76,8%, Cornell: 46,7%, 84,1% và 72,7%, Gubner : 23,3%, 85,5% và 66,7%. - Tiêu chuẩn Romhilt – Este với ngưỡng chẩn đoán phì đại thất trái 5 điểm, có độ chính xác cao nhất so với siêu âm tim với diện tích dưới đường cong là 0,7. - Ở nam giới, tiêu chuẩn Romhilt – Este có giá trị chẩn đoán cao nhất, trong khi đó tiêu chuẩn Cornell có giá trị lớn nhất ở giới nữ. - Đánh giá điện tâm đồ theo thể trạng thì tiêu chuẩn Romhilt – Este tốt nhất ở nhóm bệnh nhân THA có thể trạng gày và trung bình, tiêu chuẩn Cornell có giá trị tốt nhất ở nhóm thừa cân và béo phì thì. - Phối hợp 2, 3 hoặc 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ thì độ nhạy độ đặc hiệu tăng cao hơn khi sử dụng 1 tiêu chuẩn đơn độc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 66
67 KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU Điện tâm đồ cần làm thường quy cho tất cả bệnh nhân tăng huyết áp nếu chưa có điều kiện làm siêu âm tim nhằm phát hiện sớm biến chứng phì đại thất trái, tiêu chuẩn Romhilt – Este nên được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán ở nam giới và bệnh nhân có thể trạng trung bình, tiêu chuẩn Cornell nên sử dụng ở nữ giới và bệnh nhân thừa cân, béo phì. Nên phối hợp nhiều tiêu chuẩn trong cùng một bệnh nhân để phát hiện phì đại thất trái tốt nhất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 67
68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đoàn Dư Đạt (2002), "Bước đầu khảo sát thái độ của bệnh nhân bị Tăng huyết áp đối với bệnh Tăng huyết áp tại khoa Tim Mạch bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí trong năm 2002", Tạp chí Tim Mạch học, 37, tr. 55. 2. Đoàn Dư Đạt Đặng Thị Quân (2005), "Nhận xét các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp và các tổn thương cơ quan đích trong các bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh năm 2003-2004", Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 41, tr. 514-523. 3. Viên Văn Đoan (2004), "Bước đầu nghiên cứu mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh nhân Tăng huyết áp." Tạp chí Tim Mạch học, 37, tr. 68. 4. Nguyễn Đào Dũng (2004), "Khảo sát rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân Tăng huyết áp nguyên phát", Tạp chí Tim Mạch học., 37, tr. 39. 5. Nguyễn Thị Dung (1994), "Mối tương quan giữa điện tâm đồ, siêu âm tim, xquang trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp ", luận án chuyên khoa cấp II. 6. aaa Hà Quách Ngân Hà (2003), "Nhận xét liên quan giữa áp lực mạch với các biến chứng Tim Mạch ở bệnh nhân Tăng huyết áp nguyên phát." Tạp chí Tim Mạch học, 37, tr. 48. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 68
69 7. Nguyễn Hồng Hạnh (2001), "Tìm hiểu giá trị của tiêu chuẩn Norman trong chẩn đoán Phì đại thất trái trên điện tâm đồ có đối chiếu với siêu âm tim" luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, tr. 45. 8. Nguyễn Đức Hoàng (2003), "Nghiên cứu tỷ lệ Tăng huyết áp ở người cao tuổi tịa xã Hương Xuân, Huyện Hương Trà, Tỉnh Thừa Thiên Huế", Tạp chí Tim Mạch Học, 37, tr. 26. 9. Hội Tim mạch Học Việt nam (2008), "Khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng Tăng huyết áp ở người lớn." Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý Tim mạch và các bệnh chuyển hóa, tr. 235 - 291. 10. Huỳnh Văn Minh (2009), "Điện tâm đồ từ sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng", tr. 223. 11. Lê Thị Thanh Thái (1992), "Mối quan hệ giữa siêu âm tim và điện tâm đồ trong đánh giá phì đại cơ tim trái", Thông tin Tim Mạch học, 4, tr. 12. 12. Phạm Thị Hồng Thi (2008), "Hội chứng dày Nhĩ - dày Thất", Tập bài giảng lớp định hướng lớp chuyên khoa Tim Mạch, tr. 13. 13. Nguyễn Anh Tuấn (2008), "Diễn dịch kết quả chẩn đoán", Y học thực chứng, tr. 255 - 269. 14. Nguyễn Lân Việt (2010), "Tăng huyết áp và tai biến mạch não: Những vấn đề cập nhật trong điều trị ở bệnh nhân châu á." Đại hội Tim Mạch toàn quốc lần thứ 12. 15. Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Dày nhĩ - Dày thất", Sổ tay điện tâm đồ, tr. 19 - 29. 16. Nguyễn Anh Vũ (2008), "Đánh giá chức năng thất và huyết động bằng siêu âm Doppler", Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, tr. 168. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 69
70 17. Nguyễn Anh Vũ (2008), "Kỹ thuật ghi siêu âm, Doppler tim", Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, tr. 27. Tiếng Anh 18. Abergel E, Tase M, Menard J, et al. (1996), "Influence of obesity on the diagnostic value of electrocardiographic criteria for detecting left ventricular hypertrophy", Am J Cardiol, 77 (9), pp. 739-744. 19. Adebiyi AA, Ogah OS, Aje A, et al. (2006), "Echocardiographic partition values and prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertensive Nigerians", BMC Med Imaging, 6, pp. 10. 20. Agha W.Haider MGL, Emelia J.Benjamin (1998), "Increased Left Ventricular Mass and Hypertrophy Are Associated With Increased Risk for Sudden Death", JACC, 32, pp. 1454-1459. 21. Alfakih K WK, Jones T (2004), "New gender-specific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac MRI", Hypertension, 44, pp. 175-179. 22. Barrios V, Escobar C, Calderon A, et al. "Gender differences in the diagnosis and treatment of left ventricular hypertrophy detected by different electrocardiographic criteria. Findings from the SARA study", Heart Vessels, 25 (1), pp. 51-56. 23. Barrios V, Escobar C, Calderon A, et al. (2008), "Prevalence of left ventricular hypertrophy detected by Cornell voltage-duration product in a hypertensive population", Blood Press, 17 (2), pp. 110-115. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 70
71 24. Beverly H. Lorell MBAC, MD (2000), "Left Ventricular Hypertrophy : Pathogenesis, Detection, and Prognosis", Circulation, 102, pp. 470-479. 25. Casale P DR, Kligfield P (1985), "Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: development and prospective validation of improved criteria", Journal of the American College of Cardiology, 6, pp. 572- 580. 26. Da Costa W, Riera AR, Costa Fde A, et al. (2008), "Correlation of electrocardiographic left ventricular hypertrophy criteria with left ventricular mass by echocardiogram in obese hypertensive patients", J Electrocardiol, 41 (6), pp. 724-729. 27. Dada A, Adebiyi AA, Aje A, et al. (2006), "Comparison of Araoye's criteria with standard electrocardiographic criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in Nigerian hypertensives", West Afr J Med, 25 (3), pp. 179-185. 28. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al. (1986), "Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings", Am J Cardiol, 57 (6), pp. 450-8. 29. Dgareth Beevers (2007), "Left ventricular hypertrophy", ABC of Hypertension, pp. 57. 30. E. William Hancock BJD, David M. Mirvis, Peter Okin, Paul Kligfiel and Leonard S. Gettes (2009), "AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 71
72 Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology", Journal of the American College of Cardiology, 53, pp. 992-1002. 31. Gonzalez-Juanatey JR, Cea-Calvo L, Bertomeu V, et al. (2007), "[Electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy and cardiovascular risk in hypertensives. VIIDA study]", Rev Esp Cardiol, 60 (2), pp. 148-156. 32. Granier P EJ, Tredez P (1989), "Correlations between M-mode, markers of left ventricular hypertrophy and radionuclide angiographic indices of left ventricular diastolic function in mild to mode rate hypertension", Hypertension, 7, pp. 100 - 101. 33. Harlan K, Martin Larson (1995), "Prognosis of Left Ventricular Geometric Patterns in the Framingham Heart Study", JACC, 25, pp. 879-884. 34. Ingrid Os VF, Sverre E. Kjeldsen, Karin Manhem, Richard B. (2008), "Effects of Losartan in Women With Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy Results From the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study", Hypertension, 51, pp. 1103-1108. 35. Ingrid Os VF, Sverre E. Kjeldsen, Karin Manhem, Richard B. ( 2008), "Effects of Losartan in Women With Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy Results From the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study", Hypertension, 51, pp. 1103-1108. 36. Levy D, Labib SB, Anderson KM, et al. (1990), "Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy", Circulation, 81 (3), pp. 815-20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 72
73 37. Levy D SD, Garrison RJ, Anderson KM, Kannel WB, Castelli WP (1987), "Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study", Am J Cardiol, 59, pp. 956-60. 38. Mac Farlane PW (1988), "Comprehensive Electrocardiography: Theory and Practice in Health and Disease", Oxford, United Kingdom: Pergamon Press. 39. Martin TC, Bhaskar YG, and Umesh KV (2007), "Sensitivity and specificity of the electrocardiogram in predicting the presence of increased left ventricular mass index on the echocardiogram in Afro-Caribbean hypertensive patients", West Indian Med J, 56 (2), pp. 134-138. 40. Matsuda T NY, Hasimoto S (1988), "Left ventricular wall thicknessin hypertrophic cardioparthy comparions of meauserement by margnetic resonance imaging, cineangiography, and echocardiography", JACC, 4, pp. 1033 - 1041. 41. Nath A AM, Terry BE, Kelly DL (1988), "Sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left and right ventricular hypertrophy in morbid obesity", Am J Cardiol, 62, pp. 126 -30. 42. Nathaniel Reichek RBD (1981), "Left Ventricular Hypertrophy: Relationship of Anatomic, Echocardiographic and Electrocardiographic Findings", Circulation, 63, pp. 1391-1398. 43. Norman JE Jr LD (1995), "Improved electrocardiographic detection of echocardiographic left ventricular hypertrophy: results of a correlated data base approach." Journal of the American College of Cardiology, 26, pp. 1022-1029. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 73