›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

pdf 69 trang thiennha21 18/04/2022 5421
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_dinh_danh_vi_khuan_va.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Giảng viên hƣớng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN ThS. NGUYỄN NHƢ ĐUA HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Khánh Vân và ThS. Nguyễn Như Đua. Hai Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thu thập, xử lý số liệu tại bệnh viện và giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Tai Mũi Họng, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, bạn bè luôn ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Chu Diệu Hoa
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào trước đó. GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN TS. Nguyễn Thị Khánh Vân Chu Diệu Hoa ThS. Nguyễn Như Đua
  5. BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT Computerzied Tomography EPOS European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ VA Végétation Adenoides VMX Viêm mũi xoang
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Tại Việt Nam 4 1.2. Sơ lược về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em 5 1.2.1. Bào thai học mũi xoang 5 1.2.2. Giải phẫu mũi xoang 6 1.3. Đặc điểm sinh lý mũi xoang 11 1.3.1. Sự thông khí 11 1.3.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang 12 1.3.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang 12 1.4. Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang 12 1.5. Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang 13 1.5.1. Nguyên nhân 13 1.5.2. Sinh lý bệnh học 13 1.6. Phân loại viêm mũi xoang 14 1.7. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang 14 1.7.1. Viêm xoang cấp tính 14 1.7.2. Viêm xoang mạn tính 15 1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em 16 1.9. Kháng sinh đồ 17 1.9.1. Định nghĩa 17 1.9.2. Mục đích của kỹ thuật KSĐ 17
  7. 1.9.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ 17 1.9.4. Đọc kết quả KSĐ 18 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1. Mẫu nghiên cứu 19 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Cỡ mẫu 20 2.2.3. Các thông số nghiên cứu 20 2.3. Phương tiện nghiên cứu 21 2.4. Xử lý số liệu 22 2.5. Đạo đức nghiên cứu 22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. Đặc điểm chung 24 3.1.1. Tuổi và giới 24 3.1.2. Lý do đến khám bệnh 24 3.2. Đặc điểm lâm sàng 25 3.2.1. Triệu chứng cơ năng 25 3.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận 29 3.3. Hình ảnh nội soi 30 3.3.1. Tình trạng chung của hốc mũi 30 3.3.2. Hình ảnh nội soi khe giữa 30
  8. 3.4. Đặc điểm vi khuẩn 31 3.4.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 31 3.4.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ 33 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 39 4.1. Đặc điểm chung 39 4.1.1. Tuổi và giới 39 4.1.2. Lý do đi khám bệnh 40 4.2. Đặc điểm lâm sàng 40 4.2.1. Triệu chứng cơ năng 40 4.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận 43 4.2.3. Hình ảnh nội soi 43 4.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ 44 4.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 44 4.3.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ 46 KẾT LUẬN 48 ĐỀ XUẤT 49
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 24 Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính 25 Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi 26 Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi 27 Bảng 3.5. Tính chất đau đầu 28 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho 28 Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận 29 Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa 30 Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí 32 Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae 33 Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus 34 Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis 35 Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae 36 Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis 37 Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis 38
  10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh 24 Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi 26 Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi 27 Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu 28 Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác 29 Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng 30 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn 31
  11. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi 7 Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách 8 Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm 9 Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi 10 Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 11 Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang 14 Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng 22
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và các xoang cạnh mũi. Bởi viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không bị viêm niêm mạc mũi đồng thời nên thuật ngữ “viêm mũi xoang” ngày càng trở nên phổ biến và dần thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” [41]. Theo EPOS 2012, tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính [34]. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm cho tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập và lao động , đặc biệt là trẻ em [32]. Theo thống kê, tỷ lệ viêm mũi xoang tại Mỹ khoảng 16% [43] và ảnh hưởng đến khoảng 31 triệu người Mỹ mỗi năm [35], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số. Viêm mũi xoang trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm virus, vi khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn thương trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất [13]. Bệnh lý viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt Nam nghiên cứu. Tuy vậy, viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em thường khó chẩn đoán do biểu hiện lâm sàng viêm mũi xoang ở trẻ em không rõ ràng như người lớn và nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang phức tạp, khó chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm đường hô hấp trên. Trẻ thường bị viêm đường hô hấp trên từ 6 – 8 lần trong năm. Nếu trẻ không được chẩn đoán vầ điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não [30]. Tại Việt Nam, với đặc trưng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh kém và tình trạng ô nhiễm môi trường trầm trọng đã khiến tỷ lệ viêm mũi xoang ở trẻ em ngày càng gia tăng. Bên cạnh đó, sự tự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn hơn. Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận dạng được vi khuẩn gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ đã góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong 1
  13. viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2
  14. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 . Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang 1.1.1 . Trên thế giới Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang bắt đầu được nghiên cứu tỷ mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner’s (1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992). Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang như: Ellen, Slack, Tinkelman Năm 1981, Ellen và cộng sự nghiên cứu trên 30 trẻ mắc viêm xoang hàm cấp và thấy rằng ho, chảy nước mũi và hơi thở hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất. Vi khuẩn phổ biến là S. pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catarrhalis [33]. Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H. influenza, S. pneumoniae và Branhamella catarrhalis [44]. Năm 1996, Parsons nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang và cho rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [42]. Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến nhất là Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. influenza (25%), S. pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), α- hemolytic Streptococci (5%), và S. aureus (3%). Khoảng 39% các chủng Coagulase negative Staphylococcus kháng với penicillin. Khoảng 20% các chủng H. influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh. Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn [29]. Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu trình dài [43]. 3
  15. Trong một nghiên cứu của Kayse và các cộng sự [39], các vi khuẩn hay gặp trong viêm mũi xoang mạn tính bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H. influenzae không định týp. 1.1.2 . Tại Việt Nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992). Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng giai đoạn 1987 – 1992: tiến hành lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy và phân lập vi khuẩn, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus pneumonia (37,5%), tiếp theo là H. influenzae (25%) [9]. Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở Bệnh viện Nhi đồng I giai đoạn 1996 – 1997 có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,7%, trong đó nhiều nhất là H. influenzae (35,36%), tiếp theo là S. pneumoniae (30,5%) và S. aureus (13,4%) [22]. Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi (100%) và ngạt tắc mũi (92,5%) [3]. Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S.aureus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [15]. Phạm Thị Bích Thủy (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở hôi (81%) [23]. Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [20]. Lê Thị Hoa (2001) nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S. pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M. catarrhalis (38,4%) và H. influenzae (31,5%). Về độ nhạy cảm với kháng sinh: S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H. influenzae đã giảm nhạy cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%) 4
  16. nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12]. Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp. Vi khuẩn thu được phần lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38%. Tiếp đó là S.pneumonia (phế cầu) và H.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13%. S.aureus (tụ cầu vàng) chiếm 8%. Streptococci, Kelebsiella và P. aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7]. 1.2 . Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em 1.2.1 . Bào thai học mũi xoang 1.2.1.1 . Sự phát triển của hốc mũi [1] Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới. 1.2.1.2 . Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26] Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành. Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi. Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang. 5
  17. Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống răng. Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng. Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng. 1.2.2 . Giải phẫu mũi xoang 1.2.2.1 . Giải phẫu mũi [1] 1.2.2.1.1 . Tháp mũi Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2 phần: phần cứng và phần mềm. * Phần cứng: có xương và sụn. - Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi của xương trán. - Phần sụn: gồm sụn tam giác, sụn cánh mũi và sụn tứ giác. * Phần mềm: gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương một cách lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã nhờn. 1.2.2.1.2 . Hốc mũi Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài. a. Thành trên Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14]. b. Thành ngoài 6
  18. Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương. c. Các cuốn mũi Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp [14]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. 1. Xoang trán 9. Thềm mũi 16. Mảnh ngang 22. Phần nền xương chẩm xương khẩu cái 2. Xoăn mũi trên 10. Tiền đình mũi 23. Hạnh nhân hầu 17. Ngách hầu 3. Ngách mũi trên 11. Ngách mũi dưới 24. Xoang bướm 18. Lỗ vòi tai 4. Xoăn mũi giữa 12. Mỏm khẩu cái 25. Tuyến yên trong hố yên (Eustachi) xương hàm trên 5. Đê mũi 26. Lỗ xoang bướm 19. Gờ vòi 13. Ống răng cửa 6. Tiền đình ngách mũi giữa 27. Ngách bướm sàng 20. Lỗ mũi - hầu 14. Lưỡi 7. Nách mũi giữa 21. Mạc hầu - nền 15. Khẩu cái mềm 8. Xoăn mũi dưới Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [10] d. Các ngách mũi 7
  19. - Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. - Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. + Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau [14]. + Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào mái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. + Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm. + Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách [17] Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. - Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. 1.2.2.2 . Giải phẫu các xoang Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi các lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng 8
  20. thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm: Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Các xoang này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi. Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau. Các xoang này được dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi * Xoang hàm (maxillary sinus): là xoang lớn, nằm trong thân xương hàm trên và mở thông vào ngách mũi giữa. Đáy của xoang này nằm thấp hơn nền hốc mũi khoảng 0,5–1 cm nên mủ dễ bị ứ đọng. Xoang hàm có 4 thành. Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [41] * Các tiểu xoang sàng (ethmoidal cells): Có từ 4-17 hốc khí trong mê đạo sàng được xếp làm 3 nhóm: nhóm trước và giữa đổ vào ngách mũi giữa, nhóm sau đổ vào ngách mũi trên. * Xoang trán (frontal sinus) nằm trong phần trai trán và đổ vào ngách mũi giữa. * Xoang bướm (sphenoidal sinus): nằm trong thân xương bướm và đổ vào ngách bướm sàng rồi đổ vào ngách mũi trên. 9
  21. 1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thi giác (II) 2. Các xoang sàng 7. Thành trong ỏ mắt 3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Mách mũi 4. Các xoang bướm 9. Ổ mũi 5. Não Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi [10] 1.2.2.3 . Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang  Động mạch Những động mạch của hốc mũi xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau đây: - Động mạch cảnh ngoài: Động mạch bướm khẩu cái là nhánh của động mạch hàm trong. Động mạch khẩu cái lên là nhánh của động mạch mặt. - Động mạch cảnh trong: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt. Các nhánh của các mạch này tập trung ở vùng trước của vách ngăn mũi tạo thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi.  Tĩnh mạch - Tĩnh mạch sàng gồm: + Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt) + Tĩnh mạch mắt 10
  22. + Đám rối bướm hàm - Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạchmắt, mặt trong hay đám rối bướm hàm.  Thần kinh - Thần kinh khứu giác. - Thần kinh cảm giác do dây V chi phối. - Thần kinh thực vật do hạch bướm khẩu cái chi phối. 1.3 . Đặc điểm sinh lý mũi xoang Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [18,28]. Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu dịch và lưu thông khí [36]. 1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển. 4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [17] 1.3.1 . Sự thông khí Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của lỗ thông mũi xoang - Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi. 11
  23. 1.3.2 . Sự dẫn lƣu bình thƣờng của xoang Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. 1.3.3 . Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang - Hấp thu oxy từ môi trường không khí. - Làm ẩm không khí trước khi vào phổi bởi lớp niêm mạc lót. - Sưởi ấm không khí trước khi vào phổi, luôn cân bằng với nhiệt độ cơ thể. - Làm nhẹ trọng lượng khối xương đầu mặt. - Đảm bảo sự cân bằng cần thiết giữa mặt và sọ, làm cho mặt được cử động thuận lợi hơn. - Cộng hưởng âm thanh. 1.4 . Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang Viêm mũi xoang là bệnh lý rất hay gặp trong chuyên ngành Tai – Mũi - Họng cũng như trong cộng đồng. Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, ở mọi lứa tuổi. Theo Bachert C và cộng sự, năm 1997 ở Mỹ có khoảng 14 – 16% dân số (khoảng 30 triệu người) mắc bệnh viêm mũi xoang [25]. Ước tính hàng năm, Mỹ đã phải bỏ ra khoảng 2 tỷ đô la cho việc chữa bệnh viêm mũi xoang. Adam và cộng sự đã thống kê viêm mũi xoang mạn tính là nguyên nhân cho 12 triệu lượt khám bênh và 70 triệu ngày nghỉ việc hàng năm ở Mỹ [27]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 5% dân số bị viêm mũi xoang mạn tính [31]. Tại nước ta, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh [5]. Trong một thống kê 5 năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, các bệnh nhân đến khám chữa bệnh viêm mũi xoang ở độ tuổi lao động từ 16 đến 50 tuổi chiếm 87% [11]. Tại khoa TMH - Bệnh viện 103, viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ 63% trong tổng số bệnh nhân đến khám, trong đó có tới 40% là trẻ em. 12
  24. 1.5 . Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang 1.5.1 . Nguyên nhân [2] Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhâ do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất. Vi khuẩn gây bệnh viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenza, Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), E. coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên cầu), Klebsiella Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ. Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở trẻ dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng, viêm VA, viêm amidan. Bệnh thường khởi đầu ở các trẻ gầy yếu, suy dinh dưỡng, hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang. Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa cấp tính. Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, khò khè, kèm theo ran ở phổi. Có khoảng 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản. Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra. Có khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng. Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS. Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá phát VA vòm, VA vòi. Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và gây viêm xoang. 1.5.2 . Sinh lý bệnh học [7,21] Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là: độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết nhầy. Lông chuyển đòi hỏi phải có dịch vừa phải để đập và hoạt động bình thường. Môi trường lông chuyển bình thường được tạo bởi lớp nhầy đôi: lớp nhầy nông quánh gọi là lớp gel, lớp thanh dịch bên dưới gọi là lớp sol. 13
  25. Lỗ thông mũi xoang bị tắc là cơ chế bệnh sinh chính trong bệnh viêm mũi xoang. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang. Khi lỗ thông bị tắc, chế tiết bị ứ lại, chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhày không hoạt động bình thường sẽ dẫn đến yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm, áp lực âm trong lòng xoang sẽ tăng lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cũng với áp lực khí quyển sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng xoang vô khuẩn. Hắt hơi, sổ mũi và xì mũi sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú vùng cửa mũi sau dễ dàng xâm nhập vào trong lòng xoang. Đồng thời, độ quánh của dịch mũi thay đổi cũng là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang [21] 1.6 . Phân loại viêm mũi xoang Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34] - Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi, ho kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần - Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần. 1.7 . Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang [13] 1.7.1 . Viêm xoang cấp tính  Triệu chứng toàn thân: 14
  26. - Thường có biểu hiện của thể trạng nhiễm trùng: mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc gai sốt, kém ăn, bạch cầu trong máu tăng. - Ở trẻ em thường có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và sốt cao.  Triệu chứng cơ năng: - Đau nhức vùng mặt: là triệu chứng chính, thường đau về sáng, từng cơn, đau vùng má, thái dương hai bên hoặc lan xuống răng hay lên nửa đầu, ngoài cơn chỉ thấy nặng đầu. - Chảy mũi: một hoặc hai bên, thường gặp chảy mũi hai bên, lúc đầu dịch loãng, sau đặc dần, màu xanh hoặc vàng, mùi tanh nồng, bệnh nhân thường xì mũi ra trước hoặc chảy xuống họng. - Ngạt tắc mũi: một hoặc hai bên, thường gặp ngạt hai bên, mức độ ngạt khác nhau tùy tình trạng viêm. Trong VMX cấp hay gặp ngạt tắc mũi từng lúc, trong khi ngạt mũi thường kèm theo ngửi kém.  Triệu chứng thực thể: - Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề nửa mặt. - Ấn vùng xoang viêm: có phản ứng đau rõ. + Điểm hố nanh: gặp trong viêm xoang hàm. + Điểm Grunwald: bờ trong và trên ổ mắt, gặp trong viêm xoang sàng. + Điểm Ewing: đầu trong và trên cung lông mày, gặp trong viêm xoang trán. - Soi mũi trước: + Niêm mạc hốc mũi nề, đỏ. + Các cuốn mũi nề, đỏ, sưng to + Khe giữa hai bên: tiết nhày hoặc mủ. Đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang trước cấp. + Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa, cuốn giữa hai bên. - Soi mũi sau: tiết nhày hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa mũi sau đọng mủ hoặc tiết nhày bám, đuôi cuốn mũi nề đỏ, sưng to. 1.7.2 . Viêm xoang mạn tính  Triệu chứng toàn thân - Toàn trạng ít bị ảnh hưởng, không có biểu hiện nhiễm trùng trừ các đợt hồi viêm. - Triệu chứng toàn thân không rõ rệt, có thể biểu hiện mệt mỏi, suy nhược cơ thể do viêm nhiễm kéo dài. 15
  27.  Triệu chứng cơ năng - Chảy mũi là triệu chứng chính, chảy một hoặc hai bên, lúc đầu chảy mủ nhày trắng, sau chảy mủ đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh, hôi. Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước. - Ngạt tắc mũi: tăng dần dẫn đến tắc hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề hoặc do polyp thường ngạt cả hai bên. - Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi. - Nhức đầu: đau âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, má hai bên hoặc đau quanh ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau, thường xảy ra vào buổi trưa - Biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp: ho khan, ngứa họng, khạc nhổ liên tục.  Triệu chứng thực thể: - Nhìn ngoài: không có biểu hiện sưng nề. - Ấn vùng xoang viêm: không đau. - Soi mũi trước: + Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề, thoái hóa thành gờ Kaufmann ở khe giữa, polyp khe giữa do niêm mạc xoang hàm hoặc mỏm móc, khe giữa thoái hóa. + Khe giữa hai bên: mủ đặc ứ đọng, có polyp. + Cuốn mũi: cuốn dưới thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém; cuốn giữa thường thoái hóa niêm mạc, màu trắng, mọng. + Dị hình vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn hoặc ở khe giữa như mỏm móc quá phát, đảo chiều - Soi mũi sau: + Mủ đọng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống họng. + Đuôi cuốn quá phát, đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên. + Polyp che khuất cửa mũi sau. 1.8 . Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em  Tiêu chuẩn lâm sàng - Triệu chứng chính: + Ngạt tắc mũi + Chảy mũi - Triệu chứng phụ: + Đau đầu 16
  28. + Ho  Tiêu chuẩn cận lâm sàng: - Nội soi mũi + Phù nề niêm mạc và/hoặc + Mủ ở ngách mũi giữa và/hoặc + Tắc nghẽn ngách mũi giữa hoặc polyp mũi - CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34], chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khi có triệu chứng kéo dài liên tục trên 12 tuần, trong đó: ≥2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥1 triệu chứng chính Và ≥1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT) Tuy nhiên trên lâm sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em. 1.9 . Kháng sinh đồ 1.9.1 . Kháng sinh đồ Là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn invitro. 1.9.2 . Mục đích của kỹ thuật KSĐ Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt nhất cho từng bệnh nhân 1.9.3 . Kỹ thuật kháng sinh đồ: - Có hai nhóm: + Định lượng: Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi khuẩn. + Định tính: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch theo phương pháp Kirby- Bauer. - Để đáp ứng trên lâm sàng thường chỉ dùng kỹ thuật KSD khoanh giấy khuyếch tán theo phương pháp Kirby- Bauer (định tính). 17
  29. 1.9.4 . Đọc kết quả KSĐ Có 3 mức độ: nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn. - Nhạy cảm (Sensitivity): nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều trị được với liều thông thường đã được khuyến cáo. - Trung gian (Intermediate): là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhậy cảm - Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ nồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được. 18
  30. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 . Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 . Mẫu nghiên cứu Gồm 31 bệnh nhân ≤ 15 tuổi được khám, chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2.1.2 . Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 07/2019 đến tháng 01/2020 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2.1.3 . Tiêu chuẩn lựa chọn - Trẻ em ≤ 15 tuổi, không phân biệt về giới. - Được khám lâm sàng và nội soi tai mũi họng. - Có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính trẻ em theo Hội mũi xoang châu Âu năm 2012: + Có ≥ 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính và có hình ảnh nội soi hoặc CT mũi xoang phù hợp. Triệu chứng chính: chảy mũi, ngạt tắc mũi. Triệu chứng phụ: ho, đau đầu. + Hình ảnh nội soi mũi xoang: phù nề niêm mạc, mủ ở ngách mũi giữa, polyp mũi hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa + Hình ảnh CT mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang. + Thời gian mắc bệnh trên 12 tuần. - Được lấy bệnh phẩm là mủ khe giữa làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. - Tất cả các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 07/2020 đến tháng 01/2020. 2.1.4 . Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhi không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên. - Bệnh nhi không được nội soi tai mũi họng. - Bệnh nhi không được lấy bệnh phẩm để nuôi cấy. 19
  31. - Bệnh nhi hoặc gia đình bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2 . Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 . Thiết kế nghiên cứu Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp. Tất cả bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: 0 – 5 tuổi, 6 – 10 tuổi, 11 – 15 tuổi để so sánh, đối chiếu các đặc điểm giống và khác nhau giữa các nhóm. 2.2.2 . Cỡ mẫu - Cỡ mẫu: N = 31, cách chọn mẫu thuận tiện. 2.2.3 . Các thông số nghiên cứu  Phần hành chính: - Khai thác đầy đủ các thông tin họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ, ngày khám.  Đặc điểm lâm sàng: - Lý do vào viện: + Chảy mũi + Ngạt mũi + Đau đầu + Ho - Triệu chứng cơ năng: + Chảy mũi: 1 bên hay 2 bên. Từng lúc hay liên tục. Chảy mũi trước hay sau. Tính chất dịch: nhầy hay mủ đặc. + Ngạt mũi: 1 bên hay 2 bên. Từng lúc hay liên tục. Sử dụng gương Glatzel (gương làm bằng kim loại, có vẽ các đường vòng cung đồng tâm, chính giữa có một đường thẳng chia ranh giới giữa 2 mũi) để đánh giá mức độ ngạt. Đặt gương Glatzel sát cửa mũi trước của bệnh nhi sao cho mặt gương nằm ngang so với tư thế bệnh nhân rồi bảo bệnh nhi thở đều, mức độ ngạt được đánh giá bằng vết mờ trên gương. 20
  32. Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt. Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt không hoàn toàn. Vết mờ trong vòng số 1 hoặc không có vết mờ là ngạt hoàn toàn. + Đau đầu: Vị trí đau: trán, thái dương, đỉnh chẩm. Đau từng lúc hay liên tục Mức độ đau: đau nhẹ, vừa, nặng. + Ho: đánh giá bệnh nhi có triệu chứng ho hay không. + Các triệu chứng khác: sốt, khụt khịt, hơi thở hôi, hắt hơi, nôn và buồn nôn, mất ngửi hoặc ngửi kém.  Bệnh lý các cơ quan lân cận: viêm VA, viêm Amiđan, viêm tai giữa.  Kết quả nội soi tai mũi họng: - Đánh giá tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng: tình trạng giải phẫu các cuốn mũi, vách ngăn, niêm mạc, màu sắc dịch mũi, polyp, VA, cửa mũi sau - Đánh giá tình trạng khe giữa: phù nề niêm mạc, ứ đọng dịch, dị hình vách ngăn  Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ: - Cách lấy mủ: đưa đầu tăm bông dưới nội soi để lấy dịch mủ chảy ra từ khe giữa hoặc khe trên. - Cách xác định vi khuẩn: + Soi tươi dưới kính hiển vi để định dạng vi khuẩn. + Nuôi cấy trên các môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu BA, BAGe , phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn: âm tính/dương tính, Gram dương/Gram âm. - Kết quả kháng sinh đồ của các chủng vi khuẩn. 2.3 . Phƣơng tiện nghiên cứu  Bộ nội soi và gƣơng Glatzel - Sử dụng bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz. - Nguồn sáng lạnh Halogen 150W. - Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học. - Ống nội soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7 mm x 18cm. - Camera Endovision và màn hình. Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và máy ảnh kỹ 21
  33. thuật số SONY. Hình 2. 1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng  Bô dụng cụ thử vi khuẩn - Tăm bông và ống đựng vô khuẩn. - Kính hiển vi. - Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu BA, BAGe - Các kháng sinh cần làm kháng sinh đồ. 2.4 . Xử lý số liệu Xử lý theo phương pháp thống kê y học, nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 14.0. Đo lường mối liên quan bằng tỷ suất chênh (OR). Lập bảng đánh giá các kết quả thu được gồm các thông số về lâm sàng và vi khuẩn. 2.5 . Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện dưới sự kiểm soát của các bác sỹ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Tất cả các bệnh nhi đều được bố mẹ hoặc người giám hộ đồng ý cho phép tham gia nghiên cứu. Bố mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi được giải thích rĩ ràng những 22
  34. lợi ích và những biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi. Kết quả đều được thông báo cho bệnh nhi và ngưười nhà bệnh nhi. Các bệnh nhi và bố mẹ hoặc người giám hộ từ chối tham gia nghiên cứu thì sẽ không tiến hành. Tất cả thông tin về bệnh nhi đều được quản lý và bảo mật. 23
  35. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 . Đặc điểm chung 3.1.1 . Tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Tuổi 2 – 5 6 – 10 11 – 15 Tổng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Giới lƣợng % lƣợng % lƣợng % lƣợng % Nam 9 29,1 4 13,0 11 35,5 24 77,4 Nữ 4 12,8 1 3,2 2 6,4 7 22,6 Tổng 13 41,9 5 16,2 13 41,9 31 100 Nhận xét: - Tuổi trung bình là 7,8 ± 4,7. - Bệnh nhân ít tuổi nhất là 2 tuổi và nhiều tuổi nhất là 15 tuổi. - Các bệnh nhân được chia theo 3 nhóm tuổi: 2 nhóm tuổi 2 – 5 và 11 – 15 cũng chiếm tỷ lệ 41,9%, gặp ở 13/31 trường hợp và nhóm 6 – 10 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 16,2% với 5 trường hợp. - Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 24/31 trường hợp, chiếm 77,4%, cao gấp 3,4 lần so với nhóm nữ là 22,6% với 7 trường hợp. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 (< 0,05). 3.1.2 . Lý do đến khám bệnh 31 35 30 24 25 20 15 10 10 4 5 0 Chảy mũi Ngạt tắc mũi Đau đầu Ho Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh (N=31) 24
  36. Nhận xét: Hầu hết lý do đi khám là chảy mũi và ngạt mũi, chiếm tỷ lệ lần lượt là 100%, gặp ở 31 trường hợp và 77,4%, gặp ở 24 trường hợp. Đối tượng đến khám vì đau đầu ít gặp nhất với 4 trường hợp, chiếm 12,9% (trong nghiên cứu có những trường hợp đến khám vì 2 lý do). 3.2 . Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 . Triệu chứng cơ năng 3.2.1.1 . Phân bố các triệu chứng cơ năng chính Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính (N=31) Triệu chứng 2-5 tuổi 6-11 tuổi 11-15 tuổi cơ năng Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Chảy mũi 13 41,9 5 16,2 13 41,9 Ngạt tắc mũi 9 29,0 4 12,8 11 35,5 Ho 6 19,4 2 6,4 2 6,4 Đau đầu 0 0 1 3,2 5 16,2 N 13 41,9 5 16,2 13 41,9 Nhận xét: - Chảy mũi và ngạt tắc mũi là 2 triệu chứng hay gặp nhất ở cả 3 nhóm tuổi. Triệu chứng chảy mũi gặp ở tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu là 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%, ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 77,4%. - Ở nhóm 2 – 5 tuổi, triệu chứng hay gặp nhất là chảy mũi gặp ở 13/13 trường hợp, chiếm 41,9%, tiếp theo là ngạt tắc mũi gặp 9 trường hợp, chiếm 29,0% và ho gặp 6 trường hợp, chiếm 19,4%, không khai thác được triệu chứng đau đầu ở nhóm này. - Nhóm 6 – 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là triệu chứng chảy mũi, gặp ở 5/5 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,2% , tiếp theo là ngạt tắc mũi 12,8% với 4 trường hợp, ho gặp 2 trường hợp, chiếm 6,4% và đau đầu chỉ gặp 1 trường hợp, chiếm 3,2%. - Nhóm 11 – 15 tuổi: chảy mũi gặp 13/13 trường hợp, chiếm 41,9%, sau đó lần lượt là ngạt tắc mũi gặp 11 trường hợp, chiếm 35,5%, đau đầu gặp 5 trường hợp chiếm 16,2% và ít nhất là ho 6,4% với 2 trường hợp. 25
  37. 3.2.1.2 . Chảy mũi Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi (N=31) 2-5 tuổi 6-11 tuổi 11-15 tuổi Vị trí Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lƣợng % lƣợng % lƣợng % Chảy mũi trước 5 16,1 0 0 1 3,2 Chảy mũi sau 0 0 0 0 1 3,2 Cả trước và sau 8 25,8 5 16,1 11 35,5 Tổng 13 41,9 5 16,1 13 41,9 Nhận xét: Ở cả 3 nhóm tuổi, chảy mũi cả trước và sau đều chiếm đa số, gặp ở 8 trường hợp thuộc nhóm 2 – 5 tuổi, chiếm 25,8%, gặp ở 11 trường hợp thuộc nhóm 11 – 15 tuổi, chiếm 35,5% và chiếm tỷ lệ 16,1% ở nhóm 6 – 11 tuổi với 5 trường hợp. Hiếm gặp chảy mũi sau đơn thuần, gặp ở 1/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,2%. 38,7% 61,3% Mủ đặc Mủ nhày Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi (N=31) Nhận xét: 31/31 trường hợp tham gia nghiên cứu có triệu chứng chảy mũi, trong đó chảy mũi mủ đặc chiếm 61,3% với 19/31 trường hợp, tiếp theo là chảy mủ nhày chiếm 38,7%, gặp ở 12 trường hợp, không có trường hợp nào chảy mũi trong loãng. Chảy mủ đặc chiếm chủ yếu ở 2 nhóm tuổi 2 – 5 và 11 – 15 cùng gặp 9 trường hợp, chiếm tỷ lệ là 29,0%. Nhóm 6 – 11 tuổi lại gặp chủ yếu là chảy mủ nhày gặp 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,8%. 26
  38. 3.2.1.3 . Ngạt mũi Không ngạt mũi Từng bên 22,6% 32,3% Cả hai bên 45,1% Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi (N=31) Nhận xét: Có 24/31 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi, chiếm tỷ lệ 77,4%, trong đó ngạt mũi cả hai bên gặp ở 14 trường hợp, chiếm 45,1%, cao hơn so với ngạt từng bên gặp ở 10 trường hợp với tỷ lệ 32,3%. Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi (N=31) Mức độ Số lƣợng Tỷ lệ (%) Ngạt hoàn toàn 7 22,6 Ngạt không hoàn toàn 17 54,8 Tổng 24 77,4 Nhận xét: Trong 24 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi thì ngạt không hoàn toàn gặp ở 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8%, ngạt hoàn toàn gặp ở 7 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,6%. 27
  39. 3.2.1.4 . Đau đầu 16,65% 16,65% Trán Thái dương Đỉnh chẩm 66,7 % Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu (N=6) Nhận xét: Vùng trán là vị trí đau đầu hay gặp nhất trong 6 trường hợp có triệu chứng đau đầu, chiếm tỷ lệ 66,7%, hai vị trí thái dương và đỉnh chẩm cùng có tỷ lệ 16,65% với 1 trường hợp, không có trường hợp nào đau ở cả 3 vị trí trên. Bảng 3.5. Tính chất đau đầu Tính chất Nhẹ Vừa Nặng Tổng Từng lúc 5 1 0 6 Liên tục 0 0 0 0 Tổng 5 1 0 6 Nhận xét: Triệu chứng đau đầu chủ yếu là đau mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp ở 5/6 trường hợp. 3.2.1.5 . Ho Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho (N=31) Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%) Có TC ho 10 32,3 Không có TC ho 21 67,7 Tổng 31 100 28
  40. Nhận xét: Ho là triệu chứng khá ít gặp, chỉ có 10/31 trường hợp nghiên cứu có triệu chứng ho, chiếm tỷ lệ 32,3%. 3.2.1.6 . Các triệu chứng cơ năng khác 100% 90% 80% 70% 60% 50% 29 40% 22 19 30% 20% 8 10% 2 3 0% Sốt Khụt khịt Hơi thở hôi Hắt hơi Giảm,mất Nôn, buồn ngửi nôn Có Không Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác (N=31) Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ cho thấy, khụt khịt là triệu chứng kèm theo hay gặp nhất gặp ở 29/31 trường hợp chiếm 93,5%, tiếp theo lần lượt là hắt hơi gặp ở 22/31 trường hợp chiếm 70,9%, giảm hoặc mất ngửi gặp ở 19/31 trường hợp chiếm 61,3%, hơi thở hôi gặp ở 8/31 trường hợp chiếm 25,8%, nôn hoặc buồn nôn gặp ở 3/31 trường hợp chiếm 9,7% và triệu chứng gặp ít nhất là sốt gặp ở 2/31 trường hợp, chiếm 6,4%. 3.2.2 . Bệnh lý các cơ quan lân cận Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận Bệnh lý Số lượng Tỷ lệ (%) Viêm VA 18 58.1 Viêm Amiđan 20 64.5 Viêm tai giữa 15 48.4 29
  41. Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy, trong 31 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 20 trường hợp viêm Amiđan, chiếm tỷ lệ cao nhất là 6.45%, 18 trường hợp viêm VA chiếm tỷ lệ 58.1% và 15 trường hợp viêm tai giữa, chiếm tỷ lệ thấp nhất là 48.4%. 3.3 . Hình ảnh nội soi 3.3.1 . Tình trạng chung của hốc mũi Phù nề niêm mạc 100% Có VA quá phát 58,1% Không Polyp 12,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng (N=31) Nhận xét: Tất cả 31 trường hợp đều có triệu chứng phù nề niêm mạc, tiếp theo là VA quá phát với 18 trường hợp, chiếm 58,1%, ít gặp nhất là polyp với 4 trường hợp, chiếm 12,9%. 3.3.2 . Hình ảnh nội soi khe giữa Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa (N=31) Tình trạng Số lƣợng Tỷ lệ (%) Niêm mạc nề 31 100 Mủ nhày 12 38,7 Mủ đặc trắng 10 32,3 Mủ Mủ đặc vàng 2 6,4 Mủ đặc xanh 7 22,6 30
  42. Nhận xét: Tổn thương phù nề niêm mạc khe giữa gặp ở 100% bệnh nhân, chảy mủ đặc gặp ở 19/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,3%, nhiều hơn so với mủ nhày gặp ở 12/31 trường hợp, chiếm 38,7%. Trong 19 trường hợp chảy mũi mủ đặc thì mủ đặc trắng chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,3% với 10 trường hợp, tiếp theo là mủ đặc xanh gặp 7 trường hợp, chiếm 22,6%, ít nhất là mủ đặc vàng gặp 2 trường hợp, tỷ lệ 6,4%. 3.4 . Đặc điểm vi khuẩn 3.4.1 . Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 3.4.1.1 . Tỷ lệ nuôi cấy dƣơng tính của vi khuẩn 54,5% Dương tính Âm tính 29,1% 70,9% Gram (+) 45,5% Gram (-) Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn Nhận xét: Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 70,9%, trong đó có 54,5% các chủng vi khuẩn trong nghiên cứu là vi khuẩn Gram (+) với 12 trường hợp, 45,5% là vi khuẩn Gram (-) với 10 trường hợp. Không ghi nhận trường hợp nào dương tính với 2 chủng vi khuẩn hiếu khí trở lên. 31
  43. 3.4.1.2 . Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn Số lƣợng Tỷ lệ % Heamophilus influenza 9 40,9 Staphylococcus aureus 6 27,3 Staphylococcus epidermidis 4 18,3 Streptococcus mitis 1 4,5 Streptococcus pneumonia 1 4,5 Moraxella catarrhalis 1 4,5 Tổng 22 100 Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy, trong 22 mẫu nuôi cấy dương tính, vi khuẩn gặp nhiều nhất là H. influenzae gặp 9 mẫu, chiếm 40,9%, tiếp theo là S. aureus gặp 6 mẫu, chiếm 27,3%, S. epidermidis gặp 4 mẫu, chiếm 18,3%, các vi khuẩn S. mitis, S. pneumoniae, M. catarrhalis gặp ở 1 mẫu bệnh phẩm, chiếm 4,5%. 32
  44. 3.4.2 . Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ 3.4.2.1 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Heamophilus influenzae Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae (N=9) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Ampicilline AM 6 Meropenem MEM 9 Cefuroxime Cu 9 Ceftriaxone CRO 6 3 Cefotaxime CTX 6 3 Amo + A.clavu AMC 6 3 Ciprofloxacin CIP 9 Levofloxacine Lv 9 Doxycyclin Do 1 3 1 Azithromycin Az 5 3 1 Clarithromcin Cla 4 1 3 Nhận xét: H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem nhạy với Meropenem 9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các kháng sinh nhóm Cephalosporin: gặp 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9 mẫu. 33
  45. 3.4.2.2 .Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus (N=6) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Penicillin P 4 Meropenem MEM 1 4 Ceftriaxone CRO 3 Cefotaxime CTX 3 Amo + A.clavu AMC 3 Vancomycin Va 6 Gentamycin GM 3 1 2 Amikacin AN 3 Ciprofloxacin CIP 2 1 2 Doxycyclin Do 2 2 Erythromycine E 1 4 Azithromycin Az 1 5 Clindamycine CM 1 5 Linezolid LZD 5 Co-trimoxazol SXT 3 Nhận xét: Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin, Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol + A.clavulanic, Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với Vancomycin gặp 6/6 mẫu, Amikacin gặp 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co-trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin. 34
  46. 3.4.2.3 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus epidermidis Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis (N=4) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Penicillin P 3 Meropenem MEM 1 3 Ceftriaxone CRO 1 3 Cefotaxime CTX 1 3 Amo + A.clavu AMC 1 1 Piper/ Tozobactam 100/10 1 1 Tica + A.clavu TCC 3 Vacomycin Va 4 Gentamycine GM 3 1 Ciprofloxacin CIP 2 1 Levofloxacine Lv 3 1 Doxycyclin Do 2 1 Erythromycin E 1 2 Azithromycin Az 1 1 2 Clindamycine CM 3 1 Linezolid LZD 3 Co-trimoxaozole SXT 1 1 Nhận xét: Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin gặp 4/4 mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại kháng sinh như nhóm Cephalosporin , Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng, 1 mẫu nhạy trung bình, Piper/Tozobactam gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu nhạy, Erythromycin gặp 3/4 mẫu kháng. 35
  47. 3.4.2.4 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu (Streptococcus pneumonia) Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae (N=1) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Penicillin P 1 Meropenem MEM 1 Ceftriaxone CRO 1 Cefotaxime CTX 1 Amoxicillin 1 Vancomycin Va 1 Levofloxacine Lv 1 Erythromycin ERY 1 Linezolid LZD 1 Co-trimoxazole SXT 1 Nhận xét: Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh: Penicillin, với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine, Vancomycin; không nhạy với Erythromycin và Co-trimoxazole. 36
  48. 3.4.2.5 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus mitis Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis (N=1) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Penicillin P 1 Ampicillin AM 1 Ceftriaxone CRO 1 Cefotaxime CTX 1 Vancomycin Va 1 Moxifloxacin MFX 1 Levofloxacine Lv 1 Erythromycin ERY 1 Linezolid LZD 1 Nhận xét: Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh nhóm Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số kháng sinh nhóm Cephalosporin (như Ceftriaxone, Cefotaxime) và Erythromycin. 37
  49. 3.4.2.6 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Moraxella catarrhalis Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis (N=1) Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R) Meropenem MEM 1 Ceftazidime CAZ 1 Ceftriaxone CRO 1 Cefotaxime CTX 1 Amo + A.clavu AMC 1 Gentamycine GM 1 Amikacin AN 1 Ciprofloxacin CIP 1 Levofloxacine Lv 1 Azithromycin Az 1 Co-trimoxazol SXT 1 Nhận xét: M. catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin, Gentamycine, Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic. Đã kháng hầu hết nhóm Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với Ceftazidime, kháng Azithromycin và Co-trimoxazole. 38
  50. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN Nghiên cứu 31 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 07/2019 đến tháng 01/2020, tôi có những nhận xét sau: 4.1 . Đặc điểm chung 4.1.1 . Tuổi và giới  Về giới: Theo kết quả nghiên cứu, viêm mũi xoang mạn tính trẻ em gặp ở cả hai giới. Tỷ lệ nam giới chiếm 77,4% gặp ở 24/31 trường hợp, cao gấp 3,4 lần so với nhóm nữ chiếm tỷ lệ 22,6% với 7/31 trường hợp, tỷ lệ nam cao hơn nữ ở cả 3 nhóm tuổi. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 (< 0,05). Kết quả này tương tự với Nguyễn Thị Bích Hường năm 2011 [15] với tỷ lệ 62,5% nam và 37,5% nữ. Tỷ lệ nam nữ có sự chêch lệch lớn có thể do tính cách của trẻ nam có phần hiếu động hơn trẻ nữ, đồng thời ý thức giữ gìn vệ sinh cá nhân của các bạn nữ cũng tốt hơn so với các bạn nam.  Về tuổi: Tuổi trung bình của nghiên cứu là 7,8 ± 4,7 tuổi, trong đó chiếm tỷ lệ lớn nhất với 41,9% là 2 nhóm tuổi 2 -5 tuổi và 11 – 15 tuổi với 13 trường hợp, nhóm 6 – 10 tuổi chỉ chiếm 16,2% với 5 trường hợp. Kết quả này có khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh năm 2011 [6]: nhóm 0 – 5 tuổi chiếm 17,7%, nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 37% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 45,3%. Tỉ lệ này tuy có khác so với các nghiên cứu trước đây nhưng có thể do việc chọn cỡ mẫu chưa đủ lớn nên đã tạo ra sự chênh lệch này. Đồng thời, việc các gia đình, bố mẹ ngày càng quan tâm chăm sóc, để ý nhiều hơn đến sức khỏe của trẻ em, nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bất thường và đưa trẻ đi khám kịp thời cũng có thể góp phần làm cho tỉ lệ trẻ nhỏ đến khám ngày càng gia tăng. 39
  51. 4.1.2 . Lý do đi khám bệnh Chảy mũi và ngạt tắc mũi là những lý do chính và chủ yếu để người thân đưa trẻ đến khám bệnh với tỷ lệ chảy mũi chiếm 100%, gặp ở 31 trường hợp và ngạt tắc mũi chiếm 77,4%, gặp ở 24 trường hợp. Đây cũng là những triệu chứng gây khó khăn trực tiếp cho việc học tập, sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Cũng có thể nói rằng, chảy mũi và ngạt tắc mũi là những triệu chứng cơ năng khá dễ để cha mẹ có thể biết được đứa trẻ đang có vấn đề về sức khỏe và đưa chúng đến các cơ sở khám chữa bệnh. Chảy mũi, đặc biệt là chảy mũi mủ đặc cũng góp phần làm cho trẻ ngạt mũi. Các lý do khác khiến trẻ đi khám bệnh là ho và đau đầu, ho với 10 trường hợp chiếm 32,3% lý do đến khám và đau đầu với 4 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,9%. Hai lý do này thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn trẻ nhỏ và thường là đau đầu nhiều. Hai triệu chứng ho và đau đầu còn có thể gặp trong rất nhiều các bệnh cảnh khác nhau và dễ gây nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và các bác sỹ. 4.2 . Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 . Triệu chứng cơ năng 4.2.1.1 . Phân bố các triệu chứng cơ năng chính Các triệu chứng cơ năng chính được nghiên cứu bao gồm: chảy mũi, ngạt tắc mũi, ho và đau đầu. Ở cả 3 nhóm tuổi, 2 triệu chứng thường gặp nhất đều là chảy mũi và ngạt tắc mũi với tỷ lệ lần lượt là 100% gặp ở 31 trường hợp và 77,4% gặp ở 24 trường hợp. Và đây cũng là 2 triệu chứng lâm sàng quan trọng để chẩn đoán viêm mũi xoang ở trẻ em. Hai triệu chứng ho và đau đầu chiếm tỷ lệ ít hơn, đặc biệt ở nhóm 2 – 5 tuổi không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau đầu vì lúc này trẻ còn khá nhỏ, có thể chưa biết được cách diễn tả đau đầu. Tỷ lệ này cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường [15] gặp 100% trường hợp có chảy mũi và 100% trường hợp có ngạt mũi. 40
  52. 4.2.1.2 . Chảy mũi Tỷ lệ chảy mũi cả mũi trước và sau ở cả 3 nhóm tuổi đều cao. Cụ thể ở nhóm 2 – 5 tuổi, chảy mũi cả trước và sau gặp 8/13 trường hợp, chiếm 25,8%, còn lại 5/13 trường hợp là chảy mũi trước chiếm 16,1%, không gặp trường hợp nào chảy mũi sau đơn thuần. Nhóm 6 – 11 tuổi chỉ gặp chảy cả mũi trước và sau ở cả 5 bệnh nhi thuộc nhóm tuổi này, chiếm tỷ lệ 16,1%. Ở nhóm 11 – 15 tuổi, tỷ lệ chảy cả mũi trước và sau cũng chiếm đa số với 11 trường hợp, chiếm 35,5%, chảy mũi trước hoặc chảy mũi sau đơn thuần chỉ gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,2%. Kết quả này có thể được giải thích rằng khi trẻ càng nhỏ, hệ thống các xoang nhỏ, các tổ chức VA vẫn còn nên việc dịch được dẫn lưu ra cửa mũi trước sẽ dễ dàng hơn xuống thành sau họng. Mặt khác, viêm mũi xoang ở trẻ em chủ yếu là ở hệ thống xoang trước (xoang hàm và xoang sàng trước), nên trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân chỉ có chảy mũi sau ít là phù hợp. Tính chất chảy mũi chủ yếu là chảy mũi mủ đặc gặp 19 trường hợp chiếm 61,3%, tiếp theo là chảy mũi nhày gặp 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,7% và không gặp trường hợp chảy mũi trong loãng. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Thị Bích Thủy (2013) [23]: tỷ lệ chảy mũi mủ đặc là 51,8% với 57/110 trường hợp, cao hơn chảy mũi nhày là 33,6% với 37/110 trường hợp. Các bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu đều là các trường hợp mắc bệnh kéo dài, có thể có bội nhiễm nên dịch mũi sẽ có tính chất đặc, quánh, có thể có màu, mùi hôi chứ không còn tính chất dịch trong loãng như ban đầu nữa. 4.2.1.3 . Ngạt tắc mũi Triệu chứng ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, trong đó chủ yếu là ngạt cả 2 bên gặp 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 45,1% và ngạt không hoàn toàn gặp 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8%. Đặc điểm ngạt tắc mũi của trẻ thường xuất hiện từ từ, tăng dần, từng lúc, ngạt không hoàn toàn, hiếm khi ngạt tắc mũi liên tục, thường xuyên. 41
  53. 4.2.1.4 . Đau đầu Triệu chứng đau đầu gặp ở 6/31 trường hợp tham gia nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 19,4% và đau đầu tại các vị trí khác nhau. Vị trí hay gặp nhất là trán chiếm 66,7%. Triệu chứng đau chủ yếu là mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp ở 5/6 trường hợp có triệu chứng đau đầu. Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở các trẻ lớn, gặp 5 trường hợp nhóm 11 – 15 tuổi và 1 trường hợp nhó 6 – 10 tuổi, không gặp ở nhóm trẻ nhỏ. Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Lê Công Định (1993) cho thấy có 30 trường hợp đau nhức mặt trong số 89 trường hợp nghiên cứu chiếm tỷ lệ 33,7% [9]. Các trẻ lớn sẽ dễ dàng mô tả chính xác cảm giác và vị trí đau đầu. Trẻ thường phàn nàn về cảm giác đau đầu, đau vùng mặt, cảm thấy khó chịu, ủ rũ, buồn rầu, không muốn hoạt động. Còn với nhóm trẻ nhỏ, việc khai thác triệu chứng đau đầu sẽ rất khó khăn do trẻ chưa thể mô tả rõ ràng, chính xác cơn đau đầu. 4.2.1.5 . Ho Triệu chứng ho xuất hiện ở 10 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32,3%. Triệu chứng ho xuất hiện khi mủ chảy từ mũi xoang qua vòm mũi họng chảy xuống thành sau họng, kích thích thành sau họng gây ho. Trẻ lớn thường khạc ra được đờm từ họng, trẻ nhỏ chưa biết cách khạc đờm mà đờm lại đặc quánh, tạo nên những cơn ho dữ dội. Do vậy, trẻ nhỏ thường gặp triệu chứng ho nhiều hơn so với nhóm trẻ lớn. Tỷ lệ trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh năm 2011 [6], triệu chứng ho xuất hiện ở 149/181 trường hợp, chiếm 82,2%, nhưng tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường (2011) cho thấy có 11 trường hợp trong số 48 trường hợp nghiên cứu gặp triệu chứng ho chiếm tỷ lệ 22,9% [15]. 4.2.1.6 . Các triệu chứng cơ năng khác Ngoài 4 triệu chứng chính tromg tiêu chuẩn chẩn đoán hay gặp ở trên, bệnh nhi còn một số triệu chứng hay hặp khác. Khụt khịt hay gặp nhất, gặp ở 29/31 trường hợp chiếm tỷ lệ 93,5%, tiếp theo là hắt hơi gặp 22 trường hợp chiếm 70,9% và giảm, mất ngửi gặp 19 trường hợp chiếm 61,3%. Sốt và nôn, buồn nôn là các 42
  54. triệu chứng ít thấy nhất, chỉ gặp ở 2/31 và 3/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ lần lượt là 6,4% và 9,7%. Kết quả này tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [5] với tỷ lệ khụt khịt khá cao là 83,4%, gặp ở 151/181 trường hợp. Khụt khịt hay gặp nhất là do trẻ thường xuyên chảy mũi và ngạt tắc mũi, gây ứ đọng dịch ở đường hô hấp trên, khiến trẻ thấy khó chịu và khụt khịt mũi liên tục. Nôn và buồn nôn thường xảy ra ở trẻ nhỏ chưa biết khạc đờm do mủ chảy từ mũi xoang xuống thành họng sau gây kích thích với trẻ. 4.2.2 . Bệnh lý các cơ quan lân cận Trong 31 trường hợp nghiên cứu, có 20 trường hợp viêm Amidan chiếm 64,5%, 18 trường hợp viêm VA chiếm 58,1% và 15 trường hợp có viêm tai giữa chiếm tỷ lệ 48,4%. Kết quả này tương tự với kết quả của Hà Mạnh Cường (2005) [3] với tỷ lệ viêm VA quá phát là 37,5% và Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [6] cho thấy có 66/181 trường hợp có viêm VA quá phát đi kèm, chiếm 36%. Kết quả này cũng cho thấy ảnh hưởng viêm VA lên bệnh lý viêm mũi xoang, nhất là ở trẻ nhỏ khi mà tổ chức VA còn lớn. Một mặt tôt chức VA quá lớn sẽ gây cản trở con đường vận chuyển niêm dịch từ mũi xoang xuống họng, mặt khác mủ và các vi khuẩn sẽ dễ bám dính lên bề mặt tổ chức VA, từ đó làm quá trình viêm thêm nặng nề hơn. 4.2.3 . Hình ảnh nội soi 4.2.3.1 . Kết quả nội soi hốc mũi, vòm họng Phù nề niêm mạc là tổn thương hay gặp nhất khi nội soi, gặp ở 31/31 trường hợp. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [5] cũng cho kết quả tương tự với 100% trường hợp có triệu chứng phù nề niêm mạc. Tổn thương VA quá phát thấy ở 18/31 bệnh nhân, chiếm 58,1%. Kết quả này tương tự với kết quả của Phạm Thị Bích Thủy (2013) [18] tỷ lệ VA quá phát là 56,1% với 23/41 trường hợp ở nhóm 5 – 10 tuổi. Như đã đề cập ở trên, tình trạng VA quá phát vừa cản trở con đường vận chuyển niêm dịch từ hệ thống mũi xoang xuống họng, vừa làm quá trình viêm nặng nề hơn, góp phần tạo ra vòng xoắn bệnh lý trong viêm mũi xoang. Có 4 trường hợp có polyp mũi, chiếm tỷ lệ 12,9% và đều nằm trong nhóm trẻ lớn 43
  55. 11 – 15 tuổi. Ở trẻ lớn hệ thống xoang phát triển hoàn thiện hơn, đồng thời diễn biến bệnh đã trải qua thời gian dài, dễ dẫn đến thoái hóa niêm mạc và tạo thành polyp. 4.2.3.2 . Kết quả nội soi khe giữa Khe giữa có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn lưu của các xoang. Kết quả nội soi đã cho thấy 31/31 trường hợp có trình trạng phù nề niêm mạc và đọng mủ ở khe giữa, trong đó phần lớn là mủ đặc, gặp ở 19 trường hợp chiếm 61,3% với các đặc trưng về màu sắc mủ: mủ đặc trắng, mủ đặc xanh và mủ đặc vàng, còn lại là mủ nhày chiếm 38,7% với 12 trường hợp. Tính chất, màu sắc của dịch mũi cũng góp phần trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong viêm mũi xoang. Niêm mạc khe giữa phù nề và mủ đọng ở khe giữa càng làm khe giữa hẹp lại, cản trở quá trình dẫn lưu trong các xoang và tình trạng viêm mũi xoang ngày càng nặng nề hơn. Qua đó cho thấy tính chất mủ khe giữa và nề niêm mạc là những tính chất quan trọng trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em. Kết quả trên cũng cho thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang ở người lớn không áp dụng được hoàn toàn cho trẻ em. 4.3 . Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ 4.3.1 . Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Trong 31 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính trẻ em được nghiên cứu, kết quả nuôi cấy dương tính từ dịch mủ lấy ở khe mũi trên hoặc giữa dưới nội soi là 70,9%. So với tỉ lệ của các nghiên cứu khác, tỷ lệ nuôi cấy dương tính trên khá cao. Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ của Lê Công Định (1993) [9] là 48,4% và Nguyễn Thị Bích Hường (2011) [15] là 45,83% nhưng tương tự kết quả của Chan J, Hadley J (2001) [29] là 71,0% và Nguyễn Bá Cường (2015) [4] là 70,0%. Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính cao có thể được giải thích bởi việc sử dụng các kháng sinh thế hệ cũ đã không còn hiệu quả với việc tiêu diệt vi khuẩn nên khi nuôi cấy, tỷ lệ bắt được vi khuẩn khá cao. Các mẫu vi khuẩn âm tính trong 44
  56. nghiên cứu có thể do bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh từ trước nên khi lấy dịch mủ làm xét nghiệm cho kết quả âm tính. Ngoài ra, không thể không nói đến vai trò của các vi khuẩn yếm khí. Do điều kiện phòng thì nghiệm, một số loại vi khuẩn yếm khí vẫn chưa được phân lập nên chưa thể đánh giá được vai trò của vi khuẩn yếm khí trong viêm mũi xoang. Trong 22 mẫu bệnh phẩm cho kết quả nuôi cấy dương tính, thì có 12/22 mẫu là vi khuẩn Gram (+), chiếm tỷ lệ 54,5% và 10 mẫu là vi khuẩn Gram (-), chiếm tỷ lệ 45,5%. Bảng 3.9 đã cho thấy sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn gặp nhiều nhất là Haemophilus influenzae gặp 9 trường hợp chiếm 38,1%, tiếp theo là Staphylococcus aureus gặp 6 trường hợp chiếm 27,3% và Staphylococcus epidermidis chiếm 18,2% với 4 trường hợp. Các chủng ít gặp hơn bao gồm Moraxella catarrhalis, Streptococcus mitis và Streptococcus pneumoiae có cùng tỷ lệ 4,5%, gặp ở 1/22 mẫu nuôi cấy dương tính. Theo Lê Công Định (1993) thì Streptococcus pneumoniae hay gặp nhất với tỷ lệ 37,5% [9]. Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ em cho kết quả như sau: phổ biến nhất là Streptoccoccus nhóm A chiếm 20,8%, H. influenzae chiếm tỷ lệ 19,5%, S. pneumonia chiếm tỷ lệ 14,0% [38]. Các nghiên cứu vi khuẩn học trên viêm mũi xoang cấp tính trẻ em đã cho kết quả như sau: phổ biến nhất là S. pneumoniae chiếm 35 – 42%, H. influenzae chiếm 21 – 28%, Moracella catarrhalis (21 – 28%), Streptococcus pyogenes chiếm 3 – 7% và vi khuẩn kỵ khí chiếm 3 – 7 % [35,37,40]. Theo Lê Thị Hoa (2001), tỷ lệ phân lập được Streptococcus pneumoniae là cao nhất với tỷ lệ 60%, sau đó đến Moraxella catarrhalis chiếm 38,4% và Haemophilus influenzae chiếm 31,5% [12]. Những kết quả thu được từ việc phân lập, nuôi cấy vi khuẩn gây viêm mũi 45
  57. xoang trẻ em của các tác giả đã cho thấy có những xu hướng chuyển dịch về sự phân bố vi khuẩn trong mũi họng trẻ em. Đồng thời, các kết quả này cũng góp phần quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính. 4.3.2 . Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem: nhạy với Meropenem 9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon: nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các kháng sinh nhóm Cephalosporin: 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp ở 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9 mẫu. Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin, Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol + A.clavulanic, Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với Vancomycin nhạy 6/6 mẫu, Amikacin nhạy 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co- trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin. Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin nhạy 4/4 mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại kháng sinh như nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu nhạy trung bình, Piper/Tozobactam, Erythromycin gặp 3/4 mẫu kháng. Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh: Penicillin, với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine; không còn nhạy với Erythromycin và Co- trimoxazole. Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh nhóm Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số kháng sinh nhóm Cephalosporin như Ceftriaxone, Cefotaxime và Erythromycin. 46
  58. M.catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin, Gentamycine, Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic. Đã kháng hầu hết nhóm Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với Ceftazidime, đề kháng Azithromycin và Co-trimoxazole. Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ em cho thấy: tỷ lệ nhạy cảm của H.influenzae đối với Ampicillin và Co- trimoxazole lần lượt là 44,7% và 42,1% trong 3 năm đầu tiên của nghiên cứu và lần lượt là 25% và 40% trong 3 năm tiếp theo, tỷ lệ nhạy cảm của S. pneumoniae là 83,3% cho penicillin, 0% cho erythromycin và 33,3% cho clindamycin trong 3 năm đầu và 73,7%, 5,3% và 28,9%, tương ứng trong 3 năm sau đó [38]. Nghiên cứu này đã cho thấy tỷ lệ đề kháng của H. influenzae đối với Ampicillin đang ngày càng gia tăng trong viêm mũi họng trẻ em. Qua kết quả kháng sinh đồ có thể thấy rằng: Fluoroquinolon còn nhạy cảm với hầu hết các chủng VK phân lập được trong VMX trẻ em. Erythromycin, Azithromycin và nhóm Cephalosporin, đặc biệt các kháng sinh thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng như: Cefuroxim, Ceftriaxone đã bị kháng hầu hết với các chủng VK hiếu khí phân lập được ở trên. Kháng sinh Amoxicilin + A.clavulanic tuy có độ nhạy không cao nhưng lại chủ yếu ở mức trung gian nên vẫn có thể sử dụng điều trị. Như vậy, phần lớn các kháng sinh còn nhạy cảm với các chủng vi khuẩn hiếu khi được phân lập là các kháng sinh thế hệ mới, chi phí rất cao, hoặc là các kháng sinh có nhiều tác dụng phụ cho trẻ em như nhóm Quinolon. Các kháng sinh thường được sử dụng trong chuyên khoa Tai Mũi Họng từ trước đến nay như Ceftriaxone và Cefuroxime thì tỉ lệ nhạy khá thấp với các chủng vi khuẩn. Qua đó cho thấy việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em càng khó khăn hơn. 47
  59. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ của 31 bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng: 1.1 .Tuổi: tỷ lệ 2 nhóm tuổi 0-5 và 11-15 tuổi chiếm 41,9% với 13 trường hợp, cao hơn nhóm tuổi 6-10 chiếm 16,2% với 5 trường hợp. 1.2 .Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ là 77,4% gặp 24 trường hợp so với 22,6 % gặp 7 trường hợp. 1.3 .Các triệu chứng cơ năng chính: chảy mũi gặp ở 31/31trường hợp chiếm 100%, ngạt mũi gặp 24/31 trường hợp chiếm tỷ lệ 77,4%, ho gặp 10/31 trường hợp chiếm 32,3%, đau đầu gặp 6/31 trường hợp chiếm 19,4%. 1.4 .Tổn thƣơng trên nội soi: Nề niêm mạc với 31/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100% và mủ khe giữa gặp 31/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%, trong đó chủ yếu là mủ đặc với 19/31trường hợp, chiếm 61,3%. 2. Đặc điểm vi khuẩn: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí dương tính là 70,9%. Các vi khuẩn gây viêm mũi xoang trẻ em hay gặp lần lượt là: H. influenzae chiếm 40,9 % với 9 trường hợp, S. aureus chiếm 27,3% với 6 trường hợp, S. epidermidis gặp 4 trường hợp chiếm 18,3%, S.pneumoniae, S. mitis và M. catarrhalis gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5%. Kháng sinh đồ: Fluoroquinolon còn nhạy cảm với hầu hết các chủng VK phân lập được trong VMX trẻ em. Erythromycin, Azithromycin và nhóm Cephalosporin, đặc biệt kháng sinh thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng như: Cefuroxim, Ceftriaxone đã bị kháng hầu hết với các chủng VK hiếu khí phân lập được ở trên. Kháng sinh Amoxicilin + A.clavulanic tuy có độ nhạy không cao nhưng lại chủ yếu ở mức trung gian nên vẫn có thể sử dụng điều trị. 48
  60. ĐỀ XUẤT Tuyên truyền, phổ biến rộng rãi cho người dân về những biểu hiện, triệu chứng bệnh viêm mũi xoang trẻ em để đến khám và điều trị kịp thời, hạn chế tối đa các biến chứng nặng. Các bác sỹ nên cân nhắc lựa chọn kháng sinh hợp lý dựa trên kháng sinh đồ khi kê đơn cho người bệnh. 49
  61. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Thị Hoài An (2006), Viêm mũi xoang trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 7-31. 2. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng, Nhà xuất bản Y học, trang 81-84. 3. Hà Mạnh Cường (2005), Hình ảnh lâm sàng và nội soi của viêm xoang mạn tính trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 4. Nguyễn Bá Cường (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang ở trẻ em tại Bệnh viện Tau Mũi Họng Trung Ương”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội. 5. Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2005), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học học sinh một số trường tại Hà Nội, Hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng, Hà Nội. 6. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, Phạm Thị Bích Thủy (2011), “Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm xoang ở trẻ em”, Tạp chí Y học thực hành (778), số 8/2011, trang 79-83. 7. Phạm Thị Bích Đào, Phạm Trần Anh (2016), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương”, Tạp chí Y học Dự phòng, số 5 (178) tập 26, trang 67. 8. Lê Công Định (2012), “Cập nhật những quan điểm mới về chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang”,Tạp chí Y Học Việt Nam T389, tháng 1, số 1, năm 2012, trang 90-93. 9. Lê Công Định (1993), Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng từ 1987 – 1993, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 10. Frank H. Netter, M. (1997), Atlas of Human Anatomy. Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 11. Nghiêm Thị Thu Hà (2002), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong
  62. chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học TMH chào mừng 100 năm ngày thành lập trường Đại học Y khoa Hà Nội, trang 124-128. 12. Lê Thị Hoa (2001), Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số cộng đồng dân cư sống xa đô thị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội. 13. Phạm Khánh Hòa (2010), Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 64-72. 14. Phạm Kiên Hữu (2000).Phẫu thuật nội soi mũi – xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định. Luận án tiến sỹ Y học, ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh. 32-36. 15. Nguyễn Thị Bích Hường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 16. Võ Văn Khoa (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trong viêm xoang mãn tính, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, trang 19. 17. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, and Nguyễn Hoàng Nam (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa. Nhà xuất bản đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, trang 24. 18. Ngô Ngọc Liễn and Võ Thanh Quang (1999), Vai trò của phẫu thuật nội soi mũi - xoang trong một số bệnh lý mũi - xoang.Tạp chí y học Việt Nam, số 5, 49-53. 19. Trịnh Thị Hồng Loan (2003 ). Viêm mũi xoang mạn tính và hiện tượng kháng thuốc kháng sinh hiện nay, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội, trang 18-26. 20. Nguyễn Tấn Phong (1998), Phẫu thuật nội soi chức năng mũi – xoang , Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 118-134. 21. Nhan Trừng Sơn (2011), Tai mũi họng, tập 2, Nhà xuất bản Y học, trang 101-114. 22. Nhan Trừng Sơn (1999); “ Tình hình vi khuẩn và kháng sinh đồ trong khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm 1996 – 1997”, Tạp
  63. chí Y học Việt Nam, số 5 – 1999, Tổng Hội y dược học Việt Nam, Hà Nội, trang 41-44. 23. Phạm Thị Bích Thủy (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi góp phần chẩn đoán viêm xoang mạn tính trẻ em từ 5- 15 tuổi, Luận văn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Tiếng Anh 24. Amedee R.G. (1993), Sinus Anatomy and Function, Head and Neck Sugery Otolaryngology, Lippincott Company, Philadelpjia, pp 342-348 25. Bachert C, Hormann K, Mosges R, et al. (2002), “An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis”, Allergy: 58, pp 176-191. 26. Biel M.A, Brown C.A and al (1998), Evaluation of microbiology of chronic maxillary sinusitis, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, vol.107, Annals Publishing Company, Missouri, pp 942-945. 27. Blackwell, D.L, J.G. Collins, and R. Coles (2002), Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 1997, Vital Health Stat 10, 205, pp 1-109. 28. Bologer W.E, Batzin C.A, and Pursons D.S (1991), Paranasol sinus bonyanatomic varicaticorsand mucosal abnoma lities.Latyngo scope, vol 101, 56-64. 29. Chan J, Hadley J (2001), “The microbiology of chronic rhinosinusitis: results of a community surveillance study”, Ear, Nose, and Throat Journal, 80(3), p143-145. 30. Charles D.B, Sylvan E.S, Magaret A.K, Pediatric Otolaryngology, Volum 1 third edition, pp 843-856. 31. Cullen M.M., Bolger W.E (2001), Revision functinonal endoscopic sinus surgery for recurrent rhinosinusitis, Disease of the Sinuses Diagnosis and Management, pp 252-253 32. Cunninham, M.J., Chiu, E.J., Landgraf, J.M. et al (2000), The health impact of chronic rhinosinusitis in children, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 126:1363–1368
  64. 33. Ellen R.W, Gregory J.M, Bowen A.D et al (1981), Acute Maxillary Sinusitis in Children, N Engl J Med, 304, pp 749-754. 34. Fokkens W, Lund V, Mullol J (2007), European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, Rhinology 2012; 20 (Suppl): pp 1-136. 35. Gliklich, Metson (1995), The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg, 113 : pp 104–109. 36. Guerriter Y and Rouvier P (1991), Antomie des Sinus. EMC, 20266 A 10, Editions techniques, Paris. 37. Hamilos D (2011), Chronic rhinosinusitis: Epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011; 128 (4): 693-707. 38. Hsin CH, Su MC, Tsao CH, Chuang CY, Liu CM (2010). Bacteriolo- gy and antimicrobial susceptibility of pediatric chronic rhino- sinusitis: a 6- year result of maxillary sinus punctures. Am J Otolaryngol , 31 (3): 145- 149. 39. Kayse M.S, Stanley E.G, Phillip B (2001). Sinusitis in children: the impotance of the diagnosis and treatment, JAOA ( Journal of the America Osteopathic Association), 101,13. 40. Lusk R (2007). Chapter 18. Chronic Rhinosinusitis: Contrast between children and adult patients. In: Hamilos D, Baroody F, editors. Chronic Rhinosinusitis: pathogenesis and medical manage- ment. New York: Informa Healthcare; p. 287-298. 41. Meltzer E.O, Hamilos D.L, Hadley J.A, et al (2004), Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care, Otolaryngol Head Neck Surg: S1, pp 131. 42. Parsons DS (1996). Chronic sinusitis: a medical or surgical disease?,Otolaryngologic Clinics of North America, vol 29, pp 1-9. 43. Ramadan HH(2005). Pediatrics sinusitis: update, J Otolaryngol, 2005 Jun, 34 Supplement 1: pp 14-17. 44. Tinkelman D.G, Howard J.S (1989), Clinical and Bacteriologic Features of Chronic Sinusitis in Children, Am J Child, No. 143, pp 938- 941.
  65. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM 1. Phần Hành chính: 1.1. Họ và tên: 1.2. Tuổi: 1.3. Giới: Nam  Nữ  1.4. Địa chỉ: 1.5. Ngày khám: 1.6. Mã số khám bệnh: 2. Phần Chuyên môn: 2.1. Lý do đến khám: Ngạt mũi  Chảy mũi  Đau đầu  Ho  2.2. Triệu chứng cơ năng: 2.2.1. Triệu chứng chính: 2.2.1.1. Chảy mũi: Có  Không  1 bên  2 bên  Chảy mũi trước  Chảy mũi sau  Trong loãng  Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc xanh  Mủ đặc vàng  2.2.1.2. Ngạt mũi: Có  Không  Từng bên  Cả 2 bên  Từng lúc  Liên tục  Mức độ ngạt: Nhẹ  Vừa  Nặng  2.2.2. Triệu chứng phụ:
  66. 2.2.2.1. Đau đầu: Có  Không  Vị trí: Trán  Thái dương  Đỉnh chẩm  Tính chất: Từng lúc  Liên tục  Mức độ: Nhẹ  Vừa  Nặng  2.2.2.2. Ho: Có  Không  2.2.3. Triệu chứng kèm theo: 2.2.3.1. Sốt: Có  Không  2.2.3.2. Giảm ngửi/ mất ngửi: Có  Không  2.2.3.3. Khụt khịt: Có  Không  2.2.3.4. Hơi thở hôi: Có  Không  2.2.3.5. Hắt hơi: Có  Không  2.2.3.6. Buồn nôn/nôn: Có  Không  2.3. Bệnh lý cơ quan lân cận: 2.3.1. Viêm VA quá phát: Có  Không  2.3.2. Viêm họng – Amydan: Có  Không  2.3.3. Viêm tai giữa: Có  Không  2.4. Khám nội soi: 2.4.1. Tình trạng hốc mũi: Phù nề NM: Có  Không  Vẹo vách ngăn: Có  Không  Polyp: Có  Không  Vòm mũi họng: Bình thường  Nề NM  Polyp 
  67. Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc vàng  Mủ đặc xanh  2.4.2. Nội soi khe giữa: Bình thường  Nề NM  Polyp  Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc vàng  Mủ đặc xanh  2.4.3. Nội soi cuốn giữa: Bình thường  Nề NM  Polyp  2.5. Kết quả nuôi cấy VK:
  68. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU GIỚI NGÀY STT MÃ BỆNH NHÂN HỌ VÀ TÊN KHÁM NAM NỮ 1 VTMHTW.19093093 Lê Ngọc Ph 15 01/07/2019 2 VTMHTW.19109118 Nguyễn Phạm Thành D 8 02/07/2019 3 VTMHTW.19108693 Hoàng Hải N 13 02/07/2019 4 VTMHTW.19110331 Nguyễn Danh Hải Đ 10 04/07/2019 5 VTMHTW.19111542 Nguyễn Hoàng T 12 06/07/2019 6 VTMHTW.19111434 Đào Phạm Bảo L 11 06/07/2019 7 VTMHTW.19111939 Hoàng Đức Tr 14 08/07/2019 8 VTMHTW.19115643 Hứa Hiển V 11 11/07/2019 9 VTMHTW.19118127 Nguyễn Tiến T 12 15/07/2019 10 VTMHTW.19117724 Nguyễn Minh Kh 3 15/07/2019 11 19009228 Lê Xuân Th 13 06/08/2019 12 19009374 Đinh Thịnh C 12 08/08/2019 13 19009601 Trần Minh C 2 13/08/2019 14 19010778 Nhữ Thành N 15 09/09/2019 15 19010787 Vũ Xuân T 12 09/09/2019 16 19011144 Quàng Thị X 14 17/09/2019
  69. 17 19011216 Nguyễn Nhật M 3 18/09/2019 18 19011413 Trần Nhật M 2 23/09/2019 19 19011512 La Nhật A 4 25/09/2109 20 19011761 Phạm Xuân Kh 2 01/10/2019 21 19012046 Phàng Bảo A 2 08/10/2019 22 19012066 Đặng Bảo N 2 08/10/2019 23 19012396 Ngụy Đan Nhật Ph 2 17/10/2019 24 19013066 Phùng Duy T 5 04/11/2019 25 19013016 Hoàng Minh Tr 4 04/11/2019 26 19013225 Tạ Nguyễn Huy H 11 07/11/2019 27 19013859 Nguyễn Hữu Khánh A 4 21/11/2019 28 19014106 Phạm An Ng 3 28/11/2019 29 19015175 Chu Nguyên Kh 7 24/12/2019 30 19015399 Ngô Mạnh Kh 6 30/12/2019 31 20000045 Đỗ Mỹ H 6 02/01/2020 Hà Nội, ngày tháng .năm 2020 NGƯỜI THỰC HIỆN TRƯỞNG PHÒNG KHTH Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Chu Diệu Hoa