›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương

pdf 65 trang thiennha21 18/04/2022 6543
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfnghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua_phau_th.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ ĐÌNH ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ ĐÌNH ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. Vũ Văn Du 2. ThS. Mạc Đăng Tuấn Hà Nội - 2018
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa khám bệnh, đặc biệt là Khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018 Vũ Đình Đề @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Vũ Đình Đề, sinh viên khoá QH.2012.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018 Tác giả Vũ Đình Đề @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ Âm đạo BTC Buồng tử cung BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương ĐHC Đau hố chậu Hb Hemoglobin GPB Giải phẫu bệnh NSPT Nội soi phẫu thuật n Số lượng RKRH Rong kinh rong huyết RLKN Rối loạn kinh nguyệt SBTC Soi buồng tử cung SOB Soi ổ bụng STLT Sẩy thai liên tiếp TM Thiếu máu TSU Tự sờ thấy u UXTC U xơ tử cung VBVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh VS Vô sinh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 3 1.1.1. Giải phẫu tử cung 3 1.1.2 Phương tiện giữ tử cung: 4 1.2. Bệnh u xơ tử cung 4 1.2.1. Định nghĩa 4 1.2.2. Dịch tễ học 5 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh 5 1.2.4. Phân loại u xơ tử cung 5 1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ 6 1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung 7 1.2.7. Tiến triển và biến chứng 10 1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 21 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.3.3. Các biến số nghiên cứu 22 2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu 25 2.4. Phương pháp xử lý số liệu 26 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 29 3.3. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị 34 Chương 4: BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu 22 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 27 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 28 Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa 29 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng vào viện 30 Bảng 3.5. Kích thước tử cung trên lâm sàng 31 Bảng 3.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm 32 Bảng 3.7. Phân loại thiếu máu 33 Bảng 3.8. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật theo tiền sử can thiệp vào cơ tử cung 35 Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật trung bình theo phương pháp phẫu thuật 36 Bảng 3.10. Chỉ định ngoại khoa xử trí u xơ tử cung và kết quả 37 Bảng 3.11. Tỉ lê các nguyên nhân thất bại của các phương pháp phẫu thuật 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật chung 34 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung (UXTC) là loại u lành tính thường thấy nhất ở tử cung. U xơ tử cung gặp ở 50,0% - 60,0% phụ nữ, tăng tới 70,0% ở phụ nữ tuổi 50 [41]. Khoảng 20,0% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung, nhưng rất nhiều trường hợp trong số đó không có triệu chứng lâm sàng [4]. U xơ thường được phát hiện tình cờ khi đi khám vì các triệu chứng: rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, chậm có thai, ra máu âm đạo hoặc tự sờ thấy khối u ở vùng bụng dưới [2]. Khi các triệu chứng thông thường của u xơ tử cung tăng lên sẽ dẫn đền nhiều biến chứng bao gồm có: chảy máu, chèn ép niệu quản, chèn ép trực tràng, nhiễm khuẩn, ung thư hóa, [28]. Ở lứa tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung gây chậm có thai, hoặc vô sinh [28]. Nghiên cứu của Buttram năm 1981 cho kết quả 27,0% bệnh nhân mổ về u xơ tử cung bị vô sinh [69]. Nghiên cứu khác của P.Lopes ở những phụ nữ có UXTC cho thấy tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75% [56]. Phát hiện và điều trị sớm u xơ tử cung là cần thiết nhằm bảo vệ sức khỏe sinh sản và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Phẫu thuật là một trong những phương pháp quan trọng được lựa chọn trong điều trị UXTC. Theo nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy và cộng sự, chỉ riêng năm 2010 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, có tới 985 trường hợp mắc u xơ tử cung có chỉ định phẫu thuật [31]. Tuy nhiên, các yếu tố về tuổi, tiền sử sản khoa, vị trí, kích thước khối u và biến chứng gây ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, thái độ xử trí cho từng trường hợp cụ thể còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa. Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học trong chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung và u xơ tử cung nói riêng đã có những thay đổi và thu được những kết quả khả quan nhất định. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung. Để có góc nhìn sâu sắc hơn về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  10. phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  11. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 1.1.1. Giải phẫu tử cung Tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng; nó thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới [35]. Tử cung hình quả lê, hơi dẹt trước sau. Nó được chia thành hai phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp hơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ trong giải phẫu. Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là đáy tử cung [35]. Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày của tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung; hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung ở mặt ngoài [35]. Động mạch tử cung: tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn: (1) đoạn thành bên chậu hông; (2) đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai lá của dây chằng rộng, bắt chéo trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5 cm; (3) đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khi tới sừng tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh là nhánh buồng trứng và nhánh vòi tử cung, tiếp nối với các nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng [35]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  12. Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài [8] 1.1.2 Phương tiện giữ tử cung: Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố: - Đường bám của âm đạo vào CTC. - Tư thế của tử cung. - Các dây chằng giữ tử cung gồm: + Dây chằng rộng. + Dây chằng tròn. + Dây chằng tử cung - cùng. + Dây chằng ngang cổ tử cung. + Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục. 1.2. Bệnh u xơ tử cung 1.2.1. Định nghĩa U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung [4, 28]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  13. 1.2.2. Dịch tễ học Khoảng 20% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung [4]. Đối với phụ nữ da màu (nhất là phụ nữ da đen) tỉ lệ này tăng từ 3 - 4 lần. Nhìn chung bệnh u xơ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 35-50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3,0% [3]. Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25,0% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [50]. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3, 28]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên: - Thuyết về nội tiết: Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor1) [42]. - Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [3]. 1.2.4. Phân loại u xơ tử cung - Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [3, 28]: + U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử. + U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  14. + U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu - So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại: + U xơ ở thân tử cung. + U xơ ở eo tử cung. + U xơ ở cổ tử cung. Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung [67] 1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96,0%, ở eo tử cung 3,0% còn u xơ ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1,0% [23, 49]. Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một u xơ đơn độc được phát hiện là 88,0% các trường hợp và nhiều u xơ được @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  15. phát hiện trong 12,0% các trường hợp [43]. Monnier và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [60]. Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng chục cm đường kính [23]. 1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung 1.2.6.1. Lâm sàng Hầu hết UXTC khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm [28]. Các triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước, số lượng khối u. - Triệu chứng cơ năng Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60,0% trường hợp [28], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ 10 - 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10,0% số trường hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu liên tục [19, 23, 29]. Ra dịch loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới niêm mạc hoặc u có cuống [3, 13, 23]. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh. Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ tử cung [3]. Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [3, 6, 23]. - Triệu chứng thực thể: + Khám bụng dưới: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  16. Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ở ổ bụng. Nhưng khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [3, 28]. + Đặt mỏ vịt Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của polip (nếu có) [3, 13]. + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di động tùy thuộc khối u có dính hay không. 1.2.6.2. Cận lâm sàng - Siêu âm: Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [6, 59]. + U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với u buồng trứng. + U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có bờ thưa hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử cung. + U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5,0% trong tổng số. Những u xơ dưới niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát hiện được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Trên siêu âm u xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới rõ , kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  17. trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của hai phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [6]. - Chụp buồng tử cung: + U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong buồng tử cung biểu hiện buồng tử cung to, bị choán chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên mọi phim bờ đều, rõ nét. Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào khi bóc tách u xơ. Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [3]. + U xơ kẽ biểu hiện biến dạng buồng tử cung, vết lồi đều nhô vào buồng tử cung. Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều khuyết vòng. + U xơ tử cung dưới thanh mạc: đôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vòi trứng kéo dài ra. Có thể phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng buồng tử cung [3]. - Soi buồng tử cung: Giúp quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua đó có thể làm sinh thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được UXTC dưới niêm mạc, polip buồng tử cung và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy máu. Tuy nhiên, soi buồng tử cung không thể thực hiện được trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp chiếm khoảng1/1000 trường hợp [17]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ nằm dưới nội mạc tử cung qua nội soi [10, 38]. - Các thăm dò bổ sung khác Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có nghi ngờ. Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [3]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  18. 1.2.7. Tiến triển và biến chứng 1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không điều trị gì. Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép vào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản hay bị kẹp trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [3, 13]. 1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung - Biến chứng chảy máu Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này là 57,7% [10]. Theo Vũ Nhật Thăng tỉ lệ này là 60,0% [28]. Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [3, 20, 28]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết đồ, hemoglobin Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [1, 18]. Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [34]: + Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l. + Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l. + Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l. + Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l. - Biến chứng cơ giới + Khối u xơ có thể chèn ép vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể thận, chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực tràng gây táo bón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  19. + Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng bụng chướng đau. Một biến chứng sau đẻ có thể gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo bị kéo dài [28]. - Biến chứng nhiễm khuẩn + Biến chứng này có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tử cung. Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi tử cung cấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ [3]. - Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung Các biến đổi lành tính. + Hoại tử vô khuẩn: do thiếu máu cấp tính vì tắc nhánh động mạch tận nuôi dưỡng u xơ. + U xơ có thể thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính hoặc vôi hóa hoại tử [28]. Biến đổi ác tính Ung thư hóa (sarcoma) tỉ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỉ lệ này thấp dưới 0,1% [38], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng. - Biến chứng sản khoa: Ảnh hưởng đến thai nghén. + Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ 4,0 – 8,0% [47]. + U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [55]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  20. + U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. PLopes quan sát thấy 1,75% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ tử cung [56], tỉ lệ này của Diluca là 3,2% [40]. + U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6 làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non. Theo Monnier thì tỉ lệ đẻ non ở người có u xơ tử cung là 8,5% [61]. + Đẻ khó: xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ. + Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Thường do sót rau hoặc đờ tử cung. Tỉ lệ này tăng gấp 2 lần theo Diluca [40]. - U xơ tử cung và vô sinh + U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y văn cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [3, 13]. + Theo Buttram thì 27,0% bệnh nhân mổ UXTC bị vô sinh [39]. 1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong muốn có thai trong tương lai, sức khỏe, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u. Nếu UXTC nhỏ, chưa có biến chứng có thể theo dõi, kiểm tra hàng năm. Nếu UXTC ngày càng lớn dần, gây các biến chứng đau vùng chậu, rong kinh, rong huyết, băng kinh, chèn ép bàng quang, khi có thai gây sẩy thai liên tiếp cần phải điều trị [3]. 1.2.8.1. Điều trị nội khoa Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị căn nguyên trong bệnh u xơ. Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định dùng estrogen [3]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  21. Chỉ định điều trị nội khoa Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ: - Gây ra máu. - Chẩn đoán chắc chắn. - U có kích thước nhỏ hay vừa. - Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác. - Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi. Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị, thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [3, 23]. + Thuốc phối hợp estrogen-progestin. + Androgen. + Progestin. + Thuốc tương tự LH-RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel, Zoladex).Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị cho bệnh nhân là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm nhắc lại với liều 30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau 14 ngày siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3% [44]. + RU 486 (Mifepristol) [53]. + Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung: Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005, Nguyễn Đức Vy và cộng sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả đáng khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [36]. - Làm tắc mạch tử cung @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  22. Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi. Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong ngày [30, 32, 52]. Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79,0 – 93,0% trường hợp [59]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3 tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [51, 54]. Theo Ahmad và cộng sự, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [37]. - Nội soi thắt động mạch tử cung Theo nghiên cứu của Kirsten và cộng sự, nội soi thắt động mạch tử cung giảm chảy máu 50,0% trong 6 tháng. Thể tích tử cung giảm 37,0% (±18,0%) và thể tích khối u giảm 30,0%. Nội soi thắt động mạch tử cung là một phương pháp mới hứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau mổ so với phương pháp nút mạch [54]. 1.2.8.2. Điều trị ngoại khoa * Chỉ định điều trị ngoại khoa trong u xơ tử cung khi có: + Rối loạn kinh nguyệt nặng nề. Hầu hết là có cường kinh, rong kinh (được định nghĩa là mất trên 80 ml/tháng) [11]. + U xơ tử cung có biến chứng cấp tính hay mạn tính chèn ép vùng tiểu khung như: đau bụng, bí tiểu, thường xuyên bị nhiễm khuẩn tiết niệu. + UXTC không có triệu chứng nhưng dễ dàng sờ thấy ở trên bụng. + Khuyến cáo cắt tử cung nếu tử cung có u xơ to hơn tử cung có thai 12 tuần dù là không có triệu chứng [11]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  23. * Tiêu chuẩn cắt tử cung vì u xơ theo hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG): chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: - U xơ tử cung không có triệu chứng nhưng có kích thước to đến mức có thể sờ thấy khi khám trên bụng hay người bệnh tự sờ thấy. - Chảy máu âm đạo quá nhiều, biểu hiện: + Ra máu âm đạo ồ ạt, máu loãng lẫn máu cục, kéo dài trên 3 ngày. + Thiếu máu do mất máu cấp hay mãn tính. - Khối u gây biến chứng ở tiểu khung: + Cấp tính hay mãn tính. + Đau bụng vùng dưới hay đau lưng kéo dài. + Đái rắt do khối UXTC đè ép vào bàng quang mà không do nhiễm trùng tiết niệu [11]. Điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh nhân UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả tốt nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật [3]. Điều trị phẫu thuật bao gồm: cắt u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn. - Phẫu thuật bóc tách nhân xơ Phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa có con hoặc mới chỉ có một con. Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ. Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ. Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cả đều ổn định. Gần 70,0% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  24. sau mổ. Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [25]. Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [10]. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh vì dính sau mổ [58]. Tùy từng phương pháp bóc tách mà tỉ lệ dính buồng tử cung sau mổ khác nhau. Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 50,0 – 90,0% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50,0% với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc bóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [39]. Phẫu thuật bóc u xơ cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỉ lệ gặp là 3,0%, nguy cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung [64]. Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh, phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết, tỉ lệ có thai sau cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62,0%, với u xơ kẽ tỉ lệ có thai cũng được cải thiện sau cắt bỏ u xơ. U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy với u xơ nhỏ không cần điều trị. Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống gây biến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [46]. Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15,0% theo Buttram [39]. Theo Monnier tỉ lệ này là 27,0% và sau phẫu thuật bóc tách nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59,0% [60]. Theo Ploszynski, tỉ lệ tái phát u xơ sau hơn 5 năm là 14,28% [64]. Theo Elizabeth (2001), tỉ lệ tái phát sau bóc nhân xơ 5 năm là 50,0% và nguy cơ mổ lại là 11,0% đến 26,0% [42]. - Phẫu thuật cắt tử cung + Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  25. Được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của bệnh nhân bình thường, vị trí cuả u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897, H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ. + Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường âm đạo hay qua nội soi ổ bụng. Theo Lambaudie nghiên cứu 1.604 bệnh nhân được cắt tử cung hoàn toàn thì tỉ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỉ lệ cắt qua đường nội soi là 11,9% và cắt qua đường âm đạo là 77,9% [55]. Theo Hoàng Văn Kết nghiên cứu 590 bệnh nhân được cắt tử cung vì u xơ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 2002 thì tỉ lệ cắt tử cung qua đường bụng là 97,1%, đường nội soi là 0,7% và đường âm đạo là 2,2% [16]. Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động tốt, chiều cao tử cung không vượt quá 12 cm và không bị viêm dính, đồng thời khối u xơ tử cung không quá to thì có thể cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo [5]. Thuận lợi của phương pháp này là làm giảm một nửa tỉ lệ biến chứng so với phương pháp cắt bỏ tử cung bằng đường bụng với thời gian nằm viện gần 2 ngày, thời gian phục hồi là 3 - 4 tuần nên rất có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, cẩn thận và việc lựa chọn bệnh nhân phải hết sức chặt chẽ [24]. Trong những năm gần đây cắt tử cung hoàn toàn còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi và đã thu được những kết quả rất khả quan. Trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tổn thương phần phụ kèm theo. Nếu phải cắt bỏ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  26. cả hai phần phụ ở bệnh nhân còn trẻ có thể dùng hormon điều trị thay thế sau phẫu thuật [3]. Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt bỏ tử cung cũng có những nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật như: + Chảy máu. + Nhiễm trùng. + Tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề. Vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định lựa chọn cách thức điều trị phù hợp cho bệnh nhân [3]. 1.2.8.3. Các nghiên cứu về điều trị ngoại khoa u xơ tử cung Nghiên cứu trên thế giới - Tác giả Härkki-Sirén nghiên cứu đánh giá những ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật nội soi trong khoảng thời gian 2 năm khi kỹ thuật mới này được giới thiệu với một số bệnh viện ở Phần Lan. Nghiên cứu trên 1165 trường hợp cắt tử cung qua nội soi được thực hiện từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 1994. Các trường hợp được chỉ định do u xơ tử cung (54,0%), rong kinh (27,0%), đau bụng kinh (8,0%), lạc nội mạc tử (2,0%), và các lý do khác (9,0%) của 68 bác sĩ phụ khoa tại 30 bệnh viện thì tai biến phẫu thuật có tỉ lệ 10,2% trong đó: nhiễm khuẩn 5,6%, tổn thương hệ tiết niệu 2,7% tai biến chạm vào mạch máu 1,2%, tổn thương ruột 0,4% [48]. - Tác giả Schwartz đã nghiên cứu về biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt tử cung trên 45 trường hợp, kết quả cho thấy có 11,0% các tai biến trong mổ, gây mê 7,0%, sau mổ 16,0% và do dụng cụ phẫu thuật chiếm nhiều nhất 56,0% [65]. - Năm 2004, Toma và cộng sự thực hiện nghiên cứu Tiến cứu về cắt tử cung ở một cơ sở y tế của Canada trên 372 bệnh nhân năm 2004, cho kết quả độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 48,5 ± 5,35 tuổi [68]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  27. - Nghiên cứu của YAO và cộng sự năm 2005 về cắt tử cung trên 216 bệnh nhân u xơ tử cung bằng nội soi, cho kết quả tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 45,5 ± 4,45 tuổi [70], - Nghiên cứu của Shin JW và cộng sự năm 2011 Tiến cứu trên 168 bệnh nhân u xơ tử cung là 44,51 ± 6,35 tuổi [66]. Nghiên cứu trong nước - Năm 2001, tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự đã nghiên cứu áp dụng cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi, nghiên cứu trên 680 trường hợp đầu tiên triển khai, có 650 trường hợp phẫu thuật thành công và 30 trường hợp chuyển mổ mở. Thời gian trung bình phẫu thuật là 60 - 80 phút [25]. - Năm 2006, Nguyễn Văn Giáp đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại BVPSTƯ. Nghiên cứu trên 122 trường hợp, thời gian mổ trung bình 62,9 ± 24,5 phút. Có 5 trường hợp tổn thương tiết niệu chiếm 4,1% và nhiễm khuẩn mỏm cắt có 2 trường hợp chiếm 1,6% [9]. - Năm 2010, tác giả Nguyễn Quốc Tuấn nghiên cứu Tiến cứu mô tả gồm 111 trường hợp cắt tử cung qua nội soi. Kết quả: tuổi trung bình 46,88 ± 6,62 tuổi, có 5 bệnh nhân dưới 39 tuổi. Có 1 bệnh nhân chưa có con chiếm 1,3%. 105 trường hợp mổ nội soi thành công, 6 trường hợp chuyển mổ mở vì khó khăn. Đa số bệnh nhân có kích thước tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 12 tuần (88,3%). UXTC có kích thước trung bình 6,3 cm ± 2, đường kính lớn nhất chỉ 12 cm và trọng lượng lớn nhất là 500gram. Thời gian phẫu thuật trung bình 55 ± 17,7 phút. Kết luận: cắt tử cung qua nội soi là phương pháp an toàn, hiệu quả, giá trị thẩm mỹ cao [33]. - Năm 2012 nghiên cứu của Trần Thanh Hương tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 với 90 trường hợp được cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi, thời gian mổ trung bình là 79,3 ± 18,5 phút, thời gian nằm viện trung bình 4,5 ± 0,7 ngày, có 6 trường hợp tai biến trong và sau mổ [14]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  28. - Năm 2014 nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lựu tại Bệnh viện 198 - Bộ công an với 54 trường hợp PTNS cắt tử cung, thời gian mổ trung bình là 119 ± 35,8 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,28 ± 0,74 ngày. Có 3 trường hợp tai biến và biến chứng sau mổ [22]. - Năm 2016 nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có kết quả: nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 30 - 39 tuổi chiếm 63,6%, sản phụ có UXTC đơn độc chiếm 78,7%, u kẽ chiếm 83,3% thường gặp nhất là u < 5cm chiếm 48,2% [12]. - Năm 2017 nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa cho kết quả độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45,89 ± 4,43 tuổi, kích thước u xơ ≤ 5 cm chiếm 70,8%, thời gian phẫu thuật trung bình là 84,27 ± 7,73 phút [7]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  29. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UXTC đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/12/2017 đến 31/12/2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân được chẩn đoán là UXTC đã được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là u xơ tử cung. Bao gồm: - UXTC đơn thuần, tử cung xơ hoá lan toả. - UXTC kèm một số bệnh khác như lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng, quá sản nội mạc tử cung không điển hình hoặc có thai - Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật. - Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải là UXTC. - Hồ sơ không đầy đủ thông tin. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương. - Thời gian nghiên cứu: từ ngày 09/2017 đến ngày 05/2018. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy mẫu nghiên cứu thuận lợi, trong thời gian nghiên cứu em thu thập được 92 đối tượng đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  30. 2.3.3. Các biến số nghiên cứu Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu STT Biến số Định nghĩa Phân loại PP biến thu thập Một số đặc điểm chung 1 Tuổi Tuổi tính theo năm Định lượng Hồi cứu dương lịch. 2 Nghề nghiệp Nghề nghiệp chính Định tính Hồi cứu hiện tại. 3 Địa dư Nơi ở hiện tại của Định danh Hồi cứu sản phụ (Thành thị/Nông thôn). Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 4 Tiền sử sản khoa Số lần đẻ, số con Định lượng Hồi cứu còn sống. 5 Tiền sử phụ khoa Thời gian phát Định tính Hồi cứu hiện uxtc đến vào viện, tiền sử điều trị nội khoa uxtc trước điều trị ngoại khoa, tiền sử phẫu thuật tử cung. 6 Triệu chứng lâm Triệu chứng cơ Định tính Hồi cứu sàng vào viện năng khiến bệnh nhân khó chịu phải @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  31. đi khám. 7 Triệu chứng thực thể Khám sờ xác định Định lượng Hồi cứu kích thước tử cung trên lâm sàng so với kích thước tử cung khi có thai. 8 Đặc điểm u xơ trên Số lượng, vị trí, Định tính, Hồi cứu siêu âm kích thước uxtc Định lượng trên siêu âm 9 Xét nghiệm máu Định lượng Định lượng Hồi cứu ngoại vi Hemoglobin trong máu ngoại vi sau đó phân loại thiếu máu theo các khoảng giá trị Hemoglobin: + Hb>120g/l. + Hb: 90 - <120g/l. + Hb: 60 - <90g/l. + Hb: 30 - <60g/l. + Hb: < 30g/l. Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 10 Các phương pháp Phương pháp phẫu Định tính Hồi cứu phẫu thuật uxtc thuật: Mổ mở, phẫu thuật nội soi, can thiệp đường @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  32. âm đạo 11 Thời gian phẫu thuật Thời gian trung Định lượng Hồi cứu bình với từng phương pháp phẫu thuật cụ thể 12 Thất bại Thất bại xảy ra ở Định tính Hồi cứu nhóm các phương pháp phẫu thuật (chuyển phương pháp khác, tai biến, tử vong, ) 13 Các nguyên nhân Các nguyên nhân Định tính Hồi cứu thất bại gây nên thất bại ở nhóm các phương pháp phẫu thuật 14 Tai biến Tai biến xảy ra ở Định tính Hồi cứu nhóm các phương pháp phẫu thuật (chảy máu, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, tổn thương niệu quản ) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  33. 2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương Mục tiêu1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đối tượng nghiên cứu là những Lấy mẫu nghiên cứu thuận lợi, bệnh nhân được chẩn đoán trong thời gian nghiên cứu em UXTC đã được phẫu thuật tại thu thập được 92 đối tượng đủ Bệnh viện Phụ sản Trung ương điều kiện tham gia nghiên cứu từ 01/12/2017 đến 31/12/2017 Thu thập hồi cứu số liệu sẵn có trên hồ sơ bệnh án. Số liệu được thu thập, làm sạch và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó được phân tích bằng phần mềm STATA 12.0 Kết quả nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  34. 2.4. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1. - Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. - Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học. - Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm: + Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %. + Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình. + Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ. + Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Đây là một nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức. - Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. - Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. - Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Khoa điều trị theo yêu cầu, Phòng kế hoạch tổng hợp, ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  35. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/12/2017 đến 31/12/2017 tại bệnh viện Phụ sản trung ương nghiên cứu trên 92 bệnh nhân u xơ tử cung có chỉ định can thiệp ngoại khoa, em phân tích được một số kết quả dưới đây. 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ % 20 - 29 4 4,3 30 - 39 16 17,4 40 - 49 62 67,4 ≥ 50 10 10,9 Tổng 92 100 X ± SD 43,2 ± 6,8 (GTNN - GTLN) (20 - 53) Nhận xét: - Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 43,2 ± 6,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 53 tuổi. - Nhóm tuổi 40 - 49 chiếm tỉ lệ cao nhất là 67,4%. - Nhóm tuổi 20 - 29 chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,3%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  36. 42.4% 57.6% Thành thị Nông thôn Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân sống ở vùng nông thôn chiếm 57,6%. - Tỉ lệ bệnh nhân sống ở vùng thành thị là 42,4%. Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % Cán bộ 23 25,0 Công nhân 3 3,3 Nông dân 38 41,3 Sinh viên 1 1,1 Tự do 27 29,3 Tổng 92 100 Nhận xét: - Đa số các bệnh nhân làm nghề nông dân chiếm tỉ lệ 41,3%. - Số bệnh nhân lệ làm nghề tự do là 27 trường hợp chiếm tỉ lệ 29,3%. - Số bệnh nhân là sinh viên có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,1%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  37. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa Tiền sử Số lượng Tỉ lệ % Không được phát hiện trước 53 57,6 Thời gian phát ≤ 2 năm 19 20,7 hiện u xơ đến vào > 2 năm 20 21,7 viện Tổng 92 100 Điều trị nội khoa u Không điều trị 82 89,1 xơ tử cung trước Được điều trị 10 10,9 điều trị ngoại khoa Tổng 92 100 Chưa đẻ 11 12,0 Đẻ 1 lần 12 13,0 Số lần đẻ Đẻ 2 lần 54 58,7 Đẻ ≥3 lần 15 16,3 Tổng 92 100 Chưa phẫu thuật 69 75,0 Bóc nhân xơ 4 4,3 Tiền sử phẫu thuật Cắt tử cung bán phần 2 2,2 tử cung Mổ đẻ 17 18,5 Tổng 92 100 Nhận xét: - Đa số các trường hợp không biết có u xơ tử cung trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 57,6%. Số trường hợp phát hiện u xơ tử cung > 2 năm là 20 trường hợp chiếm tỉ lệ 21,7%. - Đa số các trường hợp không điều trị gì trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 89,1%. - Đa số các trường hợp u xơ tử cung đều đã đẻ 2 lần chiểm tỷ 58,7%. - Đa số trường hợp đều chưa có tiền sử phẫu thuật tử cung chiếm tỉ lệ 75,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  38. Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng vào viện Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỉ lệ % Không có triệu Có 12 13,0 chứng Không 80 87,0 Có 6 6,5 Tự sờ thấy u Không 86 93,5 Có 36 39,1 Đau, tức hạ vị Không 56 60,9 Có 32 34,8 Rong kinh Không 60 65,2 Có 6 6,5 Rong huyết Không 86 93,5 Có 2 2,2 Bí đái, bí đại tiện Không 90 97,8 Có 2 2,2 Vô sinh Không 90 97,8 Nhận xét: Trong 92 bệnh nhân được chỉ định can thiệp ngoại khoa thì các triệu chứng được ghi nhận như sau: triệu chứng hay gặp là đau, tức hạ vị có 36/92 trường hợp chiếm 39,1% và rong kinh với 32/92 trường hợp chiếm 34,8%. Tiếp đến là không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u xơ tử cung qua khám phụ khoa chiếm 13,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  39. Bảng 3.5. Kích thước tử cung trên lâm sàng Kích thước tử cung Số lượng Tỉ lệ % Bình thường 5 5,4 12 tuần 13 14,1 Tổng 92 100 X ± SD 8,63 ± 3,83 (GTNN - GTLN) (4 - 20) Nhận xét: - Chỉ có 5 bệnh nhân u xơ tử cung khám lâm sàng không phát hiện tử cung to lên, chiếm tỉ lệ 5,4%. - Kích thước tử cung to bằng thai 8 - 12 tuần có tỉ lệ cao nhất là 41,3% và kích thước tử cung trung bình trên lâm sàng tương ứng với kích thước tử cung có thai là 8,63 ± 3,83 tuần tuổi. - Kích thước tử cung nhỏ nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 4 tuần tuổi, kích thước tử cung lớn nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 20 tuần tuổi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  40. Bảng 3.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm Đặc điểm u xơ tử cung Số lượng Tỉ lệ % Thân tử cung 83 90,2 Vị trí UXTC Eo tử cung 6 6,5 theo giải phẫu Cổ tử cung 3 3,3 tử cung Tổng 92 100 Vị trí UXTC U dưới niêm mạc 9 9,8 theo tương U trong cơ 72 78,3 quan với cơ tử U dưới thanh mạc 11 11,9 cung Tổng 92 100 1 u xơ 56 60,9 Số lượng 2 u xơ 13 14,1 UXTC ≥ 3 u xơ 23 25,0 Tổng 92 100 10 cm 7 7,6 UXTC Tổng 92 100 X ± SD 6,53 ± 2,67 (GTNN - GTLN) (2,1 – 16,4) Nhận xét: UXTC ở thân tử cung chiểm tỉ lệ cao nhất là 90,2%. UXTC ở eo tử cung cũng khá phổ biến với tỉ lệ lần lượt là 6,5%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  41. Vị trí khối u xơ tử cung lớn nhât hay gặp nhất là UXTC trong cơ tử cung chiếm 78,3%, u xơ dưới niêm mạc và u dưới thanh mạc ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 9,8% và 11,9%. Tử cung có 1 u xơ là loại thường gặp nhất chiếm 60,9%. Tỉ lệ bệnh nhân có 2 u xơ ít gặp nhất, chỉ chiếm 14,1%. Bệnh nhân có nhiều u xơ chiếm tỉ lệ trung bình với 25,0%. Kích thước trung bình của UXTC trong mẫu nghiên cứu là 6,53 ± 2,67 cm. Khối u từ 5 - 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất với 59,8%, khối u 10 cm. Bảng 3.7. Phân loại thiếu máu Phân loại thiếu máu Số lượng Tỉ lệ % Không thiếu máu 58 63,0 Nhẹ 22 23,9 Vừa 12 13,1 Thiếu máu Nặng 0 0 Rất nặng 0 0 Tổng 92 100 Nhận xét: Kết quả bảng cho thấy bệnh nhân u xơ tử cung đa số không có biểu hiện thiếu máu chiếm tỉ lệ 63,0%. Mức độ thiếu máu nặng nhất trong nhóm bệnh nhân là thiếu máu vừa, chiếm tỉ lệ 13,1%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  42. 3.3. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị Can thiệp đường âm đạo, 4.40% Mổ mở, Nội soi, 48.90% 46.70% Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật chung Nhận xét: Có 45 trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở, chiếm tỉ lệ 48,9%; có 43 trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi chiếm tỉ lệ 46,7%, thấp nhất là can thiệp đường âm đạo có 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 4,4%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  43. Bảng 3.8. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật theo tiền sử can thiệp vào cơ tử cung Tiền sử can thiệp vào cơ tử cung Phương pháp phẫu thuật Có Không n % n % Mổ mở 19 82,6 26 37,7 Nội soi 3 13,0 40 58,0 Đường ÂĐ 1 4,4 3 4,3 Chung 23 100 69 100 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào cơ tử cung được chỉ định mổ mở là cao nhất với 82,6%. Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp vào cơ tử cung đa số được chỉ định phẫu thuật nội soi với 58,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  44. Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật trung bình theo phương pháp phẫu thuật Thời gian Thời gian trung bình trung bình Xử trí Đường PT p p X ± SD ± SD (phút) (phút) Bóc nhân xơ 89,0 ± 3,45 Mổ mở (1) Cắt TCBP 57,5 ± 10,6 >0,05 68,1 ± 14,9 Cắt TCHT 67,8 ± 14,9 Bóc nhân xơ 64,6 ± 16,6 Nội soi phẫu Cắt TCBP 0 >0,05 72,4 ± 19,4 p1-2-3 thuật (2) >0,05 Cắt TCHT 75,5 ± 19,8 Phẫu thuật Bóc nhân xơ 62,5 ± 46,0 đường âm đạo >0,05 58,8 ± 27,2 Cắt TCHT 55,0 ± 7,1 (3) Chung 69,7 ± 17,8 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 69,7 ± 17,8 phút, trong đó nội soi phẫu thuật có thời gian phẫu thuật dài nhất là 72, 4 ± 19,4 phút, đứng thứ hai là mổ mở với thời gian phẫu thuật trung bình là 68,1 ± 14,9 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là phẫu thuật đường âm đạo với thời gian phẫu thuật trung bình là 58,8 ± 27,2 phút. Mặc dù thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm phương pháp mổ mở là đứng thứ hai nhưng phương pháp mổ mở bóc nhân xơ lại có thời gian phẫu thuật dài nhất là 89,0 ± 3,45 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  45. Bảng 3.10. Chỉ định ngoại khoa xử trí u xơ tử cung và kết quả Thành công Thất bại Chung Xử trí Đường PT n % n % n % Bóc nhân xơ 14 16,7 0 0 14 15,2 Cắt TCBP 2 2,4 0 0 2 2,2 Mổ mở Cắt TCHT 29 34,5 0 0 29 31,5 Cộng 45 53,6 0 0 45 48,9 Bóc nhân xơ 10 11,9 2 25,0 12 13,0 Phẫu thuật nội Cắt TCBP 0 0 0 0 0 0 soi Cắt TCHT 25 29,7 6 75,0 31 33,7 Cộng 35 41,6 8 100 43 46,7 Bóc nhân xơ 2 2,4 0 0 2 2,2 Phẫu thuật Cắt TCHT 2 2,4 0 0 2 2,2 đường âm đạo Cộng 4 4,8 0 0 4 4,4 Tổng 84 100 8 100 92 100 Nhận xét: Kết quả bảng cho thấy phương pháp mổ mở cắt tử cung hoàn toàn và nội soi phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn chiếm tỉ lệ gần tương đương nhau với các tỉ lệ lần lượt là: 33,7% và 31,5%. Mổ mở bóc nhân xơ chiếm tỉ lệ 15,2%, nội soi bóc nhân xơ chiếm tỉ lệ 13,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  46. Bảng 3.11. Tỉ lê các nguyên nhân thất bại của các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu Nguyên nhân thất bại Số lượng Tỉ lệ thuật Nội soi bóc Nhiều u xơ 1 1/8 u xơ tử Tử cung dính vào quai ruột 1 1/8 cung Nhân xơ to 3 3/8 Nội soi cắt Nhiều nhân xơ, u dính sát thành bụng 1 1/8 tử cung Tai biến tổn thương niệu quản 1 1/8 hoàn toàn Tử cung dính cùng đồ, quai ruột 1 1/8 Tổng 8 8/8 Nhận xét: Các trường hợp thất bại đều xảy khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Trong 8 trường hợp thất bại, nguyên nhân thất bại chủ yếu là do nhân xơ to, chiếm tỉ lệ cao nhất 3/8, còn lại các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ ngang nhau là 1/8. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  47. Chương 4 BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/1/2017 đến 31/12/2017 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương nghiên cứu trên 92 bệnh nhân u xơ tử cung có chỉ định can thiệp ngoại khoa, em phân tích được một số kết quả dưới đây. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.1. cho thấy độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 43,2 ± 6,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 53 tuổi, so sánh với tuổi của bệnh nhân phẫu thuật u xơ tử cung của các nghiên cứu trong và ngoài nước là khá tương đồng như nghiên cứu của Toma và cộng sự năm 2004 là 48,5 ± 5,35 tuổi [68], nghiên cứu của YAO và cộng sự năm 2005 là 45,5 ± 4,45 tuổi [70], nghiên cứu của Shin JW và cộng sự năm 2011 là 44,51 ± 6,35 tuổi [66], nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 45,89 ± 4,43 tuổi [7], gần với tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 47 ± 3 tuổi [20], độ tuổi này cũng phù hợp với đặc điểm của tuổi mắc bệnh UXTC trong y văn. Nhóm tuổi từ 40 đến 49 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 67,4%, kết quả của em tương đồng kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2017 là 60,7% [7], Nguyễn Bá Mỹ Nhi tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2004 là 61,0% [26], và Nguyễn Văn Giáp tại Bệnh viện PSTƯ năm 2006 là 61,5% [9]. So sánh độ tuổi thấp nhất mắc u xơ tử cung trong nghiên cứu của em là 20 tuổi, thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 39 tuổi [7], nghiên cứu của YAO và cộng sự năm 2005 là 38 tuổi [70], như vậy độ tuổi mắc u xơ tử cung có xu hướng trẻ hóa. Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhân chủ yếu sống ở vùng nông thôn chiếm 57,6%. Như vậy, có thể bệnh nhân ở vùng nông thôn thường phát hiện u xơ tử cung muộn do đó có tỷ lệ chỉ định phẫu thuật cao. Nghiên cứu của em ghi nhận tại bảng 3.2 cho thấy trong số 92 bệnh nhân u xơ tử cung chủ yếu là làm nghề nông dân chiếm tỉ lệ 41,3%, đứng thứ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  48. hai là làm nghề tự do với tỉ lệ 29,3%, đứng thứ ba là làm nghề cán bộ với tỉ lệ 25,0%, còn lại là làm công nhân và sinh viên chiếm tỉ lệ nhỏ lần lượt là 3,3% và 1,1%. Kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng với tỉ lệ làm ruộng là 45,9% [7]. Tuy nhiên so với một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ nghề nghiệp lại có sự khác biệt: nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp tại BVPSTƯ năm 2006 và Trần Thanh Hương tại Bệnh viện 108 năm 2012 thì nhóm có nghề nghiệp là cán bộ chiếm cao nhất lần lượt là 43,3% [9] và 36,1% [15]. Sự khác biệt này có thể giải thích là do thời điểm và địa điểm nghiên cứu khác nhau, một phần có thể do điều kiện kinh tế xã hội được cải thiện, sự quan tâm của người dân với sức khỏe nói chung và của người nông dân nói riêng được nâng lên. Theo bảng 3.3 cho thấy thời gian phát hiện UXTC trong 92 đối tượng nghiên cứu có 53 trường hợp bệnh nhân không phát hiện mình bị UXTC trước khi đi khám chiếm 57,6%, 39 trường hợp còn lại đã biết mình có UXTC chiếm 42,4% (bao gồm biết ≤ 2 năm chiếm 20,7%, biết > 2 năm chiếm 21,7%). Số bệnh nhân đã từng khám và được điều trị nội khoa là 10 bệnh nhân, chiếm 10,9%. So với nghiên cứu cửa Nguyễn Thị Phương Loan tại BVPSTƯ có 77,1% người bệnh không phát hiện có khối u xơ trước phẫu thuật và 87,5% chưa được điều trị nội khoa trước mổ [21], nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi thấy có 78,7% người bệnh không được phát hiện u xơ trước khi vào viện và 89,3% người bệnh chưa được điều trị nội khoa trước mổ [9], như vậy kết quả nghiên cứu của em cho thấy tỉ lệ không phát hiện u xơ trước phẫu thuật là thấp hơn tỉ lệ này trong các nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Loan và Nguyễn Văn Giáp. Sự khác nhau này được giải thích có thể là do nghiên cứu của em được thực hiện trong thời gian ngắn, thời điểm và điểm nghiên cứu khác nhau ở các nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văng Đồng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa có 72,4% người bệnh được phát hiện u xơ trước phẫu thuật và @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  49. người bệnh đã được điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật là 54,4% [7], từ kết quả nghiên cứu ta rút ra được tỉ lệ phát hiện UXTC trước phẫu thuật, tỉ lệ điều trị nội khoa trước phẫu thuật cao hơn các tỉ lệ này trong nghiên cứu của em, giải thích cho sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng đối tượng nghiên cứu đã được theo dõi UXTC nhiều tháng, đa số đã được điều trị nội khoa trong quá trình theo dõi, thời gian và địa điểm nghiên cứu khác nhau. Xét về số lần đẻ, nhóm đẻ 2 lần chiếm tỉ lệ cao nhất 58,7%, nhóm đẻ 1 lần là 13,0% và thấp nhất là nhóm chưa đẻ lần nào chiếm tỉ lệ 12,0%, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp có số bệnh nhân đẻ trên 2 lần chiếm 88,6% [9], nghiên cứu của Trần Thanh Hương cho thấy số người bệnh đẻ 1 - 2 lần có tỉ lệ chiếm đa số 79,3% [14]. Tiền sử phẫu thuật tử cung: có 69 trường hợp chưa từng phẫu thuật tử cung chiếm 75,0%, còn lại 25,0% là đã có can thiệp phẫu thuật tử cung, trong đó mổ đẻ chiếm tỉ lệ cao nhất với 18,5%. Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4, trong 92 bệnh nhân được chỉ định can thiệp ngoại khoa thì các triệu chứng được ghi nhận như sau: triệu chứng hay gặp là đau, tức hạ vị có 36/92 trường hợp chiếm 39,1% và rong kinh với 32/92 trường hợp chiếm 34,8%. Tiếp đến là không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u xơ tử cung qua khám phụ khoa chiếm 13,0%. Trong khi kết quả nghiên cứu của em cho thấy tỉ lệ triệu chứng đau tức hạ vị cao hơn không nhiều so tỉ lệ rong kinh và gần như là tương đương nhau, thì nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ triệu chứng lâm sàng vào viện, theo đó triệu chứng chủ yếu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 65,0%, đứng thứ hai là dấu hiệu đau vùng tiểu khung chiếm 45,2% [7], tỉ lệ các triệu chứng này cao hơn kết quả nghiên cứu của em. Khác biệt về kết quả và tỉ lệ các triệu chứng có thể là do địa điểm nghiên cứu của em và tác giả Nguyễn Văn Đồng khác nhau, lựa chọn đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  50. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 5 bệnh nhân u xơ tử cung khám lâm sàng không phát hiện tử cung to lên, chiếm tỉ lệ 5,4%. Kích thước tử cung to bằng thai 8 - 12 tuần có tỉ lệ cao nhất là 41,3% và kích thước tử cung trung bình trên lâm sàng tương ứng với kích thước tử cung có thai là 8,63 ± 3,83 tuần tuổi, kích thước tử cung nhỏ nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 4 tuần tuổi, kích thước tử cung lớn nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 20 tuần tuổi. Tỉ lệ kích thước tử cung to bằng thai 8 – 12 tuần chiểm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của em khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tỉ lệ này là cao nhất như nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn tại BVPSTƯ năm 2010 có tỉ lệ 60,4% [33], và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lựu năm 2014 có tỉ lệ 55,5% [22]. Đặc điểm của u xơ tử cung, UXTC ở thân tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất là 90,2%. UXTC ở eo và cổ tử cung cũng khá phổ biến với tỉ lệ lần lượt là 6,5% và 3,3%. So với nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016 tỉ lệ u xơ tử cung ở thân tử cung là 61,1% [12], kết quả nghiên cứu của em là cao hơn. Tuy nhiên tỉ lệ này trong nghiên cứu lại tương đồng nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 97,2% [7], nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp là 94,3% [9], của tác giả Trần Thanh Hương là 86,7% [14]. Vị trí khối u xơ tử cung lớn nhất hay gặp nhất là UXTC trong cơ tử cung chiếm 78,3%, u xơ dưới niêm mạc và u dưới thanh mạc ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 9,8% và 11,9%. Theo nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa tỉ lệ u xơ trong cơ tử cung là 83,8% [12], tương đồng nghiên cứu của em. Tử cung có 1 u xơ là loại thường gặp nhất chiếm 60,9%. Tỉ lệ bệnh nhân có 2 u xơ ít gặp nhất, chỉ chiếm 14,1%. Bệnh nhân có nhiều u xơ chiếm tỉ lệ trung bình với 25,0%. Tỉ lệ tử cung có 1 u xơ trong nghiên cứu của em tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Giáp và Nguyễn Thị Phương Loan nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2006 và 2016, nhóm tử cung có 1 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  51. u xơ của 2 tác giả lần lượt là 69,8% [9] và 54,4% [21], mặt khác lại thấp hơn tỉ lệ này ở nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 83,3% [7], nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016 là 78,7% [12]. Kích thước trung bình của UXTC trong mẫu nghiên cứu là 6,53 ± 2,67 cm. Khối u từ 5 - 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất với 59,8%, khối u 10 cm. Kết quả nghiên cứu có thể được giải thích da triệu chứng cơ năng của UXTC không điển hình nên khó phát hiện sớm UXTC; bệnh nhân ưa chượng điều trị nội khoa hơn là phẫu thuật nên thường đến với phẫu thuật khi điều trị nội khoa không có kết quả. Theo đó, kết quả khác với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 kích thước khối u ≤ 5 cm chiếm tỉ lệ 70,8% [7]. Sự khác biệt có thể giải thích do tác giả Nguyễn Văn Đồng nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật nội soi nên thường chỉ định phẫu thuật nội soi khi kích thước u nhỏ hơn phẫu thuật mổ mở. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm của u xơ tử cung trên siêu âm là tỉ lệ khối u ở thân tử cung là cao nhất, chủ yếu là khối u trong cơ tử cung, phần lớn là 1 nhân xơ và kích thước đa số là nhỏ và vừa. Trong nghiên cứu của em, bệnh nhân u xơ tử cung đa số không có biểu hiện thiếu máu chiếm tỉ lệ 63,0%, biểu hiện thiếu máu chiếm 37%. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 tỉ lệ thiếu máu là 13,6% [7] và Nguyễn Quốc Tuấn năm 2010 tỉ lệ thiếu máu là 27,0% [27], kết quả nghiên cứu của em là thấp hơn. Kết quả nghiên cứu khá tương đồng với đặc điểm lâm sàng đã mô tả ở trên, có thể giải thích do bệnh nhân thường đến viện muộn khi đã có triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, kích thước u đã khá to. Thiếu máu là một trong những biến chứng của u xơ tử cung gây nên, có thể ảnh hưởng đến huyết động, tăng các nguy cơ chảy máu trong mổ và gây nhiều khó khăn cho gây mê hồi sức. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  52. 3.2. Kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật Theo kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.2, có 45 trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở, chiếm tỉ lệ 48,9%; có 43 trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi chiếm tỉ lệ 46,7%, thấp nhất là can thiệp đường âm đạo có 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 4,4%. Như vậy theo nghiên cứu của em, tỉ lệ mổ mở và phẫu thuật nội soi là gần ngang nhau, khác tỉ lệ này trong kết quả nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy và cộng sự năm 2012 tỉ lệ mổ mở cao là 66,0% [31]. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào cơ tử cung được chỉ định mổ mở là cao nhất với 82,6%. Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp vào cơ tử cung đa số được chỉ định phẫu thuật nội soi với 58,0%. Như vậy, các trường hợp có tiền sử phẫu thuật can thiệp vào cơ tử cung thường được chỉ định định phẫu thuật mổ mở. Kết quả này có thể được giải thích do các ưu điểm của phẫu thuật mổ mở so với các phương pháp phẫu thuật khác trên đối tượng có tiền sử phẫu thuật can thiệp vào cơ tử cung. Thời gian phẫu thuật trung bình là 69,7 ± 17,8 phút, trong đó nội soi phẫu thuật có thời gian phẫu thuật dài nhất là 72,4 ± 19,4 phút, đứng thứ hai là mổ mở với thời gian phẫu thuật trung bình là 68,1 ± 14,9 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là phẫu thuật đường âm đạo với thời gian phẫu thuật trung bình là 58,8 ± 27,2 phút. Mặc dù thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm phương pháp mổ mở là đứng thứ hai nhưng phương pháp mổ mở bóc nhân xơ lại có thời gian phẫu thuật dài nhất là 89,0 ± 3,45 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo kết quả nghiên cứu của em, so với một số nghiên cứu trong nước thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại BVPSTH năm 2017 là 84,27 ± 7,73 phút [7], của Trần Thanh Hương tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 năm 2012 là 79,3 ± 18,5 phút [14]; nhưng kéo dài hơn so với nghiên cứu của @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  53. Nguyễn Quốc Tuấn tại BVPSTƯ năm 2010 là 55 ± 17,7 phút [27], của Nguyễn Văn Giáp tại BVPSTƯ năm 2006 là 62,9 ± 35,8 phút [9]. So sánh với một số nghiên cứu nước ngoài thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn hơn kết quả nghiên cứu của Parazzini và cộng sự năm 2016 là 128,6 ± 56,4 phút [63], của Shin JW và cộng sự năm 2011 là 112,60 ± 33,9 phút [66], của O’Hanlan và cộng sự Tại Canada năm 2011 là 132 ± 55 phút [62], của Manzoni và cộng sự năm 2004 là 95 ± 27,5 phút [57], của Yao SZ và cộng sự tại Trung Quốc năm 2001 là 103 ± 35 phút [70]. Theo nghiên cứu của Fernandez thời gian phẫu thuật trung bình giảm dần qua các năm, lý do được đưa ra có liên quan tới các yếu tố: kỹ năng của phẫu thuật viên, kích thước tử cung, vị trí UXTC, mức độ dính ổ bụng, tiền sử mổ lấy thai, tình trạng lạc nội mạc tử cung và trang thiết bị phẫu thuật [45]. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật ở phương pháp phẫu thuật nội soi giữa các nghiên cứu là do nhiều yếu tố như trình độ của phẫu thuật viên, trang thiết bị, tình trạng bệnh nhân, phần phụ, ổ bụng, đặc điểm của khối u xơ tử cung, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Mặt khác cũng có thể giải thích sự khác biệt là do đối tượng nghiên cứu của em bảo gồm cả 3 phương pháp mổ mở, nội soi, phẫu thuật đường âm đạo, trong khi các nghiên cứu trên chỉ tập trung vào 1 phương pháp nội soi. Bảng 3.10 cho thấy phương pháp mổ mở cắt tử cung hoàn toàn và nội soi phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn chiếm tỉ lệ gần tương đương nhau với các tỉ lệ lần lượt là: 33,7% và 31,5%. Mổ mở bóc nhân xơ chiếm tỉ lệ 15,2%, nội soi bóc nhân xơ chiếm tỉ lệ 13,0%. Các trường hợp thất bại đều rơi vào nhóm phẫu thuật nội soi do đó cần phải có các nghiên cứu nhằm đánh giá chính xác hơn về lâm sàng và cận lâm sàng trong chỉ định phương pháp phẫu thuật hợp lý, nâng cao hơn nữa các kỹ thuật trong phẫu thuật nói chung và trong phẫu thuật nội soi nói riêng nhằm làm tăng tỉ lệ thành công, giảm tỉ lệ thất bại và biến chứng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  54. Nghiên cứu của em cũng ghi nhận, các trường hợp thất bại đều xảy khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Trong 8 trường hợp thất bại, nguyên nhân thất bại thường gặp là do nhân xơ to, chiếm tỉ lệ cao nhất 3/8. Nghiên cứu của em ghi nhận, trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn có 1/92 trường hợp tai biến tổn thương niệu quản. Trường hợp tai biến này trên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân đẻ thường 2 lần, 2 con còn sống, chưa can thiệp vào cơ tử cung, phát hiện u xơ tử cung tình cờ khi khám sức khỏe, không có triệu chứng cơ năng, khám trên lâm sàng tử cung to bằng thai 9 tuần; siêu âm phát hiện 1 khối âm vang không đồng nhất khác cơ tử cung, kích thước lớn nhất là 8,3 cm ở đáy tử cung. Cuộc mổ chuyển mổ mở để kiểm tra niệu quản, can thiệp phục hồi niệu quản, kết quả mổ mở thành công, hậu phẫu ổn định. Một nghiên cứu về kết quả cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện 198 - Bộ Công An năm 2014 của tác giả Nguyễn Văn Lựu ghi nhận có 1/50 trường hợp tổn thương bàng quang trong lúc mổ [22]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
  55. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tuổi: 43,2 ± 6,8. - Không biết mắc UXTC: 57,6%. - Đau bụng: 39,1%; rong kinh: 34,8% - Tử cung tương đương tử cung có thai 8 - 12 tuần: 41,3%. - Siêu âm: kích thước u 5 - 10 cm: 59,8%. - Thiếu máu: 37,0%. - Vị trí thân tử cung 90,2%; trong cơ: 78,3%. 2. Kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Phương pháp: mổ mở: 48,9%; nội soi: 46,7%; đường âm đạo: 4,4%. - Thời gian phẫu thuật: 69,7 ± 17,8 phút. + Mổ mở: 68,1 ± 14,9 phút. + Mổ NS: 72,4 ± 19,4 phút. + Mổ đường ÂĐ: 58,8 ± 27,2 phút. - Nguyên nhân thất bại do nhân xơ to, tử cung dính. - Tại biến trong mổ: có 1/92 trường hợp tổn thương niệu quản. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 47
  56. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Phân loại thiếu máu", Bài giảng Huyết học Truyền máu, Nhà xuất bản Y học, tr. 158. 2. Bộ Y tế (2016), "Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản". 3. Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh (2004), "U xơ tử cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-67. 4. Vũ Văn Du (2017), "U xơ tử cung", Vũ Văn Du chủ biên, Giáo trình Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội, tr. 85-102. 5. Phan Trường Duyệt (1998), "Phẫu thuật tử cung qua đường âm đạo", Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 505-508. 6. Phan Trường Duyệt (1999), "Siêu âm chẩn đoán những thay đổi ở tử cung", Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr. 372-388. 7. Nguyễn Văn Đồng (2017), "Nghiên cứu kết quả cắt tử cung do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Frank H. Netter MD (2007), "Phần 5 Chậu hông và đáy chậu", Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, tr. 355. 9. Nguyễn Văn Giáp (2006), "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà Nội. 10. Nguyễn Đức Hinh (2000), "Kỹ thuật soi buồng tử cung", Nội soi trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 108. 11. Nguyễn Đức Hinh (2011), Một số kỹ thuật cắt tử cung, Nhà xuất bản y học. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 12. Nhữ Thu Hòa (2016), "Nghiên cứu đặc điểm và xử trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2014 - 2015", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 13. Vương Tiến Hòa (2001), "Khối u sinh dục nữ", Sức khoẻ sinh sản, Nhà xuất bản Y học, tr. 240-257. 14. Trần Thanh Hương (2012), "Nghiên cứu kết quả cắt tử cung do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại học y Hà Nội. 15. Trần Thanh Hương (2012), "Nghiên cứu kết quả cắt tử cung do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại học y Hà Nội. . 16. Hoàng Văn Kết (2003), "Nhận xét tình hình điều trị UXTC tại viện BVBMTSS năm 2002", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 17. Đỗ Thị Ngọc Lan (2000), "Các thăm dò cận lâm sàng cổ tử cung", Nội soi trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 102-105. 18. Đinh Tố Liên (2002), "Nhận xét về điều trị UXTC có biến chứng chảy máu tại viện BVBMTSS năm 2000-2001", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. 19. Nguyễn Khắc Liêu (2013), "Rong kinh rong huyết", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 246-251. 20. Nguyễn Khắc Liêu (2013), "Sinh lý phụ khoa", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 218-230. 21. Nguyễn Thị Phương Loan (2005), "Nghiên cứu tình hình xử trí u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 22. Nguyễn Văn Lựu (2014), "Nghiên cứu kết quả cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện 198 – Bộ Công An", Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học trường đại học y Hà Nội. 23. Đinh Thế Mỹ và Phan Trường Duyệt (2000), "U xơ tử cung", Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 435-443. 24. Đoàn Bích Ngọc (2004), "Tình hình cắt tử cung qua đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ 01/2002-4/2003", Nội san Sản Phụ khoa, tr. 184-188. 25. Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2005), "Đánh giá bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bóc nhân xơ tử cung", Nội san SPK 2005, tr. 115-121. 26. Nguyễn Bá Mỹ Nhi và Chu Thị Bá và cộng sự (2004), "Tình hình phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ năm 1997 - 2003", Hội nghị Việt - Pháp về Sản phụ khoa vùng Châu Á Thái Bình Dương lần thứ IV, tr. 7-20. 27. Nguyễn Quốc Tuấn và cộng sự (2010), "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương", Tạp chí sản phụ khoa. 9(3), tr. 34 – 38. 28. Vũ Nhật Thăng (2013), "U xơ tử cung", trong Dương Thi Cương, chủ biên, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 282-289. 29. Lê Quang Thanh và Lê Thị Anh Thư (2005), "Những phương pháp điều trị u xơ tử cung", Tạp chí Y Dược học. 10(5), tr. 293-300. 30. Hồ Văn Thu (2001), "Nghiên cứu tình hình u xơ tử cung ở người có thai điều trị tại Viện BVBMTSS trong 5 năm 1996-2000", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 31. Cung Thị Thu Thủy, Nguyễn Ngọc Minh và Cao Thị Thúy Anh (2012), "Nghiên cứu các phương pháp phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện phụ sản trung ương", Y học thực hành. 816(4), tr. 109-111. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. 32. Kim Trang (2003), "Làm tắc động mạch tử cung là phương pháp hiệu quả điều trị u xơ tử cung", Tuần tin tức Y dược qua mạng internet số 41. 33. Nguyễn Quốc Tuấn và và cộng sự (2010), "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương", Tạp chí sản phụ khoa. 9(3), tr. 34 - 38. 34. Phạm Quang Vinh (2012), "Thiếu máu: Phân loại và điều trị thiếu máu", trong Ngô Quý Châu, chủ biên, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học. 35. Trần Sinh Vương (2011), "Hệ sinh dục nữ", Giải phẫu Người, Nhà xuất bản Y học, tr. 304-312. 36. Nguyễn Đức Vy và Nguyễn Đức Hinh (2005), "Đánh giá hiệu quả, độ an toàn và khả năng chấp nhận thuốc Trinh nữ hoàng cung trong điều trị u xơ tử cung", Đề tài nghiên cứu cấp bộ, nghiệm thu tháng 8/2005. 37. Ahmad A., Qadan L., Hassan N. et al (2002), "Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian funtion in younger women", J Vasc Interv Radio. 13(10), pp. 1017-20. 38. Bren Linda. (2001), "Alternatives to hysterectomy: new technologies, More option", FDA Consumer magazine, pp. 1-9. 39.Buttram V.C., Reiter R.C. (1981), "Uterine leiomyoma: etiology, symtomatology and management", Fertil Steril. 36, pp. 433-445. 40. Dilucca D. (1981), "Fibrome et grossesse à propos de 476 cas thèse Paris". 41. Donnez J., Donnez O., Dolmans M. M. (2017), "The current place of medical therapy in uterine fibroid management", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 42. Elizabeth A., Stewart (2001), Uterine Fibroids, Lancet, Vol. 357, pp. 293- 98. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. 43. Exacoustos C. (1993), "Ultrasound diagnosis of uterine myoma and complications in pregnancy", Obstet Gynecol. 82(1), pp. 97-101. 44. Felberbaum RE., Ludwig M., Diedrich K. (1999), "Medical treatment of uterine fibroids with the LH-RH antagonist: Cetrorelix", Contracept Fertil Sex. 27(10), pp. 701-9. 45. Fernandez C., Fernandez E. et al (2005), "Total laparoscopic hysterectomy", J Am Assoc Gynecol Laparocs. 3(4), pp. S12. 46. Garcia C-R., Tereck RW. (1984), "Submucosal leiomyomas and infertility", Fertil steril. 42, pp. 16-19. 47. Glevin K., Palvio P. (1990), "Uterine myomas in pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand. 69, pp. 617-619. 48. Härkki-Siren P., SjÖberg J., Mäkinen J. et al (2002), "Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations", Am J Obstet Gynecol. 176(1Pt1), pp. 118-122. 49. Hills S.D., Marchbanh P.A., Peterson H.B. (1996), "Uterine size and rick of complication among undergoing abdominal hysterectomy for leiomyomas", Obstet Gynecol. 87(4), pp. 539-43. 50. Hiromasa S., Haruaki K., Shinya K. et al (2002), "Iatrogenic ureteral injury and the development of vesico-vaginal fistula: a complication of total hysterectomy for multiple myoma uteri", Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica. 48(12), pp. 745-747. 51. Ravina J.H. (2000), "Arterial embolization of uterine myoma results of 286 cases", J. Gynecol Obstet, pp. 272-275. 52. Ravina J.H. (2000), "Pregnancy after embolisation of uterine myoma: report of 12 cases", Fertil steril, pp. 1241-1243. 53. Kette LM., Murphy AA., Morales AJ. et al (1994), "Clinical efficacy of the antiprogesterone RU486 in the treatment of endometriosis and uterine fibroids", Hum Reprod Jun. 9(1), pp. 116-20. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. 54. Kirsten Hald MD., Anton Langebrekke MD., Nils Einon Klow MD. et al (2004), "Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids. Initial experience and comparision to uterine artery embolizasion", American Journal of Obstetrics and Gynecology. 190, pp. 37-43. 55. Lambaudi E., Boukerrou M., Cosson M. et al (2001), "Hysterectomy for benign lession peroperation and early postoperative complication", Ann chir. 125(4), pp. 340-5. 56. Lopes P., Thibaud S., Simonnet R. (1999), "Fibrome et grossesse: quells sont les rique", J Gynécol Obstet Biol Reprod. 28, tr. 772-777. 57. Malzoni M. et al (2004), "A review of 445 cases of laparoscopic hysterectomy: benefits and outcome", Clin Ter. 155(1), pp. 9 - 12. 58. Malzoni M., Roton M. (2003), "Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterin myomas: Operative technique and preliminary result", Eur J Gynaecol. 24(1), pp. 79-82. 59. Millerjanet Lochrane, Phil D. (2003), "Uterine Fibroid Embolization", Radiology round. 1(7). 60. Monnier J. E., Bernar C. (1986), "L ‘association fibrome et grossesse. A props de 51 observations Releve’e d’Avril 1976 à Dècembre 1984", Revue Francaise de gynecol et obstet. 18, pp. 991-104. 61. Monnier J. E., Bernar C. (1986), "L ‘association fibrome et grossesse. A props de 51 observations Releve’e d’Avril 1976 à Dècembre 1984", Revue Francaise de gynecol et obstet. 18, pp. 991-104. 62. O’ Hanlan KA., M.C.S., Mc Cucheon JG. (2011), "Laparoscopic hysterectomy: Impact of uterine size", J Minim Invasive Gynecol. 18(1). 63. Parazzini, Tozzi, Biancho (2016), "Pregnancy outcome and uterine fibroids", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. 64. Ploszynski A. (1997), "Surgical treatment of uterine myoma need for surgery and long-term result", Ginekol Pol Sep. 68(9), pp. 423-6. 65. Schwarts RO. (2003), "Complications of laparoscopic hysterectomy", Obstet Gynecol. 81(6), pp. 1022 - 1024. 66. Shin JW., Lee HH. et al (2011), "Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy", JSLS. 15, pp. 218-21. 67. Stewart, Elizabeth A. (2001), "Uterine fibroids", The Lancet. 357(9252), pp. 293-298. 68. Toma A., Hopman WM., Gorwil RH. (2004), "Hysterectomy at a Candian tertiary care facility: results of a one year retrospective review", BMC Women Health. 4, pp. 10. 69. Veasy C. Buttram, Robert C. Reiter (1981), "Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management", Fertility and Sterility. 36(4), pp. 433-445. 70. Yao SZ., Chen SQ. et al (2005), "Analysis of 216 cases of total laparoscopic hysterectomy", Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 40(9), pp. 595 - 597. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU A. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Số bệnh án: 2. Số thứ tự: 3. Họ và tên 4. Tuổi: . 5. Ngày vào viện: 6. Ngày ra viện 7. Nghề nghiệp: 1. Cán bộ 2. Công nhân 3. Nội trợ 4. Làm ruộng 5. Nghề khác 8. Nơi sinh sống: 1. Thành thị 2. Nông thôn TIỀN SỬ BỆNH NỘI KHOA: TIỀN SỬ SẢN KHOA  Số lần đẻ: 1. Chưa đẻ 2. Đẻ 1 3. Đẻ 2 4. Đẻ > 3  Số con hiện tại: 1. Không 2.1 con 3. 2 con 4. > 3 con TIỀN SỬ PHỤ KHOA: - Phẫu thuật ở tử cung: 1. Chưa phẫu thuật 2. Bóc nhân xơ 3. Cắt tử cung bán phần 3. Mổ đẻ - Phẫu thuật ở vùng tiểu khung: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG U XƠ TỬ CUNG - Lý do vào viện: 0. Khám sức khỏe phát hiện u 1.Tự sờ thấy u 2. Đau hạ vị 3. Rong kinh 4. Rong huyết 5. Bí đái, bí đại tiện 6. Băng huyết 7. Vô sinh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  64. - Triệu chứng cơ năng: 0. Không có triệu chứng 1.Tự sờ thấy u 2. Đau hạ vị 3. Rong kinh 4. Rong huyết 5. Bí đái, bí đại tiện 6. Băng huyết 7. Vô sinh - Thời gian phát hiện u đến khi vào viện: 0. Không phát hiện 1. ≤ 2 năm 2. > 2 năm - Điều trị nội khoa trước khi vào viện: 1. Có 2. Không - Kích thước TC trên lâm sàng 1. Kích thước TC bình thường 2. Kích thước TC bằng TC có thai tuần - Mức độ di động của tử cung khi khám: 1. Di động tốt 2. Ít di động TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Siêu âm: 1. Có khối âm vang không đồng nhất khác cơ TC 2. Không thấy khối âm vang khác cơ TC 3. Bệnh lý kèm theo: Số lượng u xơ: 1. Một u 2. Hai u 3. Trên 3 u Kích thước lớn nhất của u xơ tử cung (mm): Vị trí u xơ: 1. Thân tử cung 2. Eo tử cung 3. Cổ tử cung - XN máu Hb: HC: BC Hematorit Đánh giá: 1.Thiếu máu 2. Không thiếu máu ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT - Chỉ định: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. 1. Phẫu thuật nội soi 2. Mổ mở 3. Phẫu thuật đường âm đạo - Kết quả mổ nội soi 1. Thành công 2. Thất bại chuyển mổ mở Nguyên nhân - Phương thức phẫu thuật: 1. NS cắt TCHT 5. Mổ mở cắt tử cung bán phần 2. NS cắt TCBP 6. Mổ mở cắt tử cung hoàn toàn 3. NS bóc UXTC 4. Mổ mở bóc UXTC 7.Khác (ghi rõ): - Kích thước u xơ đánh giá trên giải phẫu bệnh(mm): . - Thể u xơ tử cung: 1. Dưới thanh mạc có cuống 4. Dưới niêm mạc không có cuống 2. Dưới thanh mạc không có cuống 5. Trong cơ tử cung 3. Dưới niêm mạc có cuống - Thời gian phẫu thuật (phút): . Phút - Các tai biến: 0. Không tai biến 1. Chảy máu 2. Tổn thương ruột 3. Tổn thương bàng quang 4. Tổn thương niệu quản 5. Khác: . Hà Nội, ngày .tháng .năm Sinh viên thu thập số liệu Vũ Đình Đề @ School of Medicine and Pharmacy, VNU