›

Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

pdf 51 trang thiennha21 18/04/2022 10543
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_dich_te_hoc_lam_sang_va_can_la.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN MINH QUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: NGUYỄN MINH QUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.Y.2012 NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. ĐỖ DUY CƢỜNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN Hà Nội – 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với người thầy: PSG.TS. Đỗ Duy Cường – Trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai đã dành đề tài này cho tôi, cũng như tận tình hướng dẫn, dạy bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với PSG.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Liên chuyên khoa đã tận tình hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ban lãnh đạo Khoa, các thầy, các cô trong Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã dìu dắt tôi trong sáu năm học vừa qua. Cuối cùng, tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè – những người đã luôn ở bên chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 26 tháng 04 năm 2018. Sinh viên Nguyễn Minh Quân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt HC Hồng cầu BC Bạch cầu BC ĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính TC Tiểu cầu SXHD Sốt xuất huyết Dengue Tiếng Anh DHF Dengue Hemorrhagic Fever (Sốt xuất huyết Dengue) DSS Dengue Shock Syndrome (Hội chứng sốc Dengue) HCT Hematocrit (Dung tích hồng cầu) AST Aspartate aminotransferase ALT Alanine aminotransferase WHO World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) IgG Imuglobulin G IgM Imuglobulin M NS1-Ag Nonstructural protein 1 – Antigen @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 19 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh sốt xuất huyết trong gia đình 20 Bảng 3.5 Diện chuyển tuyến 21 Bảng 3.6 Lý do vào viện 21 Bảng 3.7 Các triệu chứng cơ năng 22 Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 23 Bảng 3.10 Xét nghiệm công thức máu 25 Bảng 3.11 Xét nghiệm đông máu cơ bản 25 Bảng 3.12 Xét nghiệm men gan 26 Bảng 3.13 Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán 26 Bảng 3.14 Siêu âm bụng và màng phổi 27 Bảng 3.15 Phân loại mức độ bệnh 27 Bảng 3.16 Tuổi và giới của hai nhóm bệnh nhân 27 Bảng 3.17 Mức độ sốt ở hai nhóm bệnh nhân 28 Bảng 3.18 Các biểu hiện đường tiêu hóa 29 Bảng 3.19 Biểu hiện xuất huyết ở hai nhóm bệnh nhân 29 Bảng 3.20 So sánh một số chỉ số huyết học giữa hai nhóm 30 Bảng 3.21 So sánh kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán trên 30 hai nhóm bệnh nhân Bảng 3.22 Biểu hiện tràn dịch các màng trên hai nhóm bệnh nhân 31 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ STT Nội dung Trang Hình 1.1 Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất 4 huyết Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 19 Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi sống 20 Hình 3.8 Tính chất cơn sốt 23 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Sốt xuất huyết Dengue 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Tác nhân gây bệnh 3 1.1.3. Dịch tễ học 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 6 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng 7 1.1.6. Cận lâm sàng 10 1.1.7. Chẩn đoán 11 1.2. Điều trị 14 1.2.1. Điều trị triệu chứng 14 1.2.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng 15 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 16 2.2.3. Cỡ mẫu 16 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 16 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.6. Sai số và cách khống chế sai số 17 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu 17 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 18 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 19 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 19 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ 19 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 21 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 24 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng 27 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ trên 2 nhóm bệnh nhân 27 3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng 28 3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 29 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 32 4.1. Dịch tễ 32 4.1.1. Tuổi 32 4.1.2. Giới tính 32 4.2. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết 32 4.3. Biểu hiện cận lâm sàng của sốt xuất huyết 33 4.4. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng 34 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN 36 5.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng 36 5.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lƣợng nặng 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 types virus Dengue gây ra. Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. Bệnh sốt xuất huyết lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở châu Á, bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia, bệnh gặp ở cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, trong đó có hơn 500.000 người phải nhập viện. Ở các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi. Vì vậy, sốt xuất huyết xếp hàng ưu tiên trong công tác phòng chữa bệnh ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương [8,19]. Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ. Thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Tại Việt Nam, mùa dịch ở Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8-11. Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, tăng lên từ tháng 4 và đạt đỉnh cao vào các tháng 6,7,8. Tuy nhiên trong năm 2017, dịch sốt xuất huyết có xu hướng xuất hiện sớm hơn mọi năm và số ca mắc cũng như số lượng tử vong do sốt xuất huyết cũng tăng hơn so với các năm gần đây. Theo báo cáo của Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội và Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2017, tại Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất huyết với 4 trường hợp tử vong; tại thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt xuất huyết với 3 trường hợp tử vong. @ School1 of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến khá phức tạp với số ca mắc tăng nhanh và số ca tử vong tăng rất cao, chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong đó có thành phố Hà Nội. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. - Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. @ School2 of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Sốt xuất huyết Dengue 1.1.1. Khái niệm Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 types huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3]. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số đó có virus sốt vàng), loài Arbor virus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Hệ gen của Flavivirus dài khoảng 11.000 base và được tạo thành từ ba cấu trúc và bảy protein phi cấu trúc [21]. Virus Dengue có 4 types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type huyết thanh. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 types virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue type 2 [7]. Nhiễm một loại huyết thanh sẽ cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh đó, nhưng không cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh khác. Do đó, một người có thể bị nhiễm 4 types [16]. Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Aedes [16]. Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue chính là muỗi Aedes, thường là muỗi Aedes aegypti. Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố ở khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7]. Aedes aegypti – vector chính truyền bệnh, là một loài muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng trong các thùng chứa nhân tạo thường được tìm thấy trong và xung quanh nhà như ở bình hoa, @ School3 of Medicine and Pharmacy, VNU
  12. lốp oto cũ, xô chậu có chứa nước mưa và rác nói chung, hay các bể tự hoại - môi trường rất quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành số lượng lớn muỗi [21]. Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7]. Muỗi Aedes aegypti cái hút máu vào tất cả các giờ ban ngày, mạnh nhất từ 7-8 giờ và 17-18 giờ. Muỗi trú đậu trong nhà ở độ cao ưa thích từ 1-2 mét, ở nơi kín gió, không phụ thuộc độ chiếu sáng. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác [7,9]. Muỗi A. aegypti thường đốt nhiều người trong một lần và nếu nhiễm, nó có thể truyền virus Dengue cho nhiều người trong một thời gian ngắn, ngay cả khi chúng mới cắm vòi mà chưa hút máu [21]. Hình 1.1. Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue (Nguồn: 1.1.3. Dịch tễ học Bệnh sốt xuất huyết lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 1950 trong dịch bệnh sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan. Ngày nay, bệnh sốt xuất @ School4 of Medicine and Pharmacy, VNU
  13. huyết ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước châu Á, châu Mỹ Latinh. Nó đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em và người lớn ở các khu vực này [18,19]. Năm 1998, bệnh sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quan trọng chỉ đứng sau bệnh sốt rét, với khoảng 100 triệu ca sốt Dengue, 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue và 25.000 ca tử vong hàng năm [21]. Năm 2013, ước tính trên toàn thế giới có 390 triệu người mắc bệnh sốt xuất huyết, trong đó có 96 triệu người có triệu chứng. Tại Brazil, từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ sốt xuất huyết tăng lên, kèm theo cả sự gia tăng tỷ lệ trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng [22]. Ước tính khoảng 2.5 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết và trong số 100 triệu trường hợp sốt xuất huyết mỗi năm, có tới 500.000 người mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue (DHF hoặc SXHD) hoặc hội chứng sốc Dengue (DSS), các dạng đe dọa đến tính mạng của bệnh [20]. Trước năm 1970, chỉ có 9 nước trải qua dịch bệnh sốt xuất huyết nghiêm trọng. Căn bệnh này hiện đang lưu hành tại hơn 100 quốc gia trong khu vực ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất [18]. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành nặng [7]. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong [3]. Miền Nam và miền Trung bệnh xuất hiện quanh năm, miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4-11. Dịch lớn thường được ghi nhận từ tháng 8-11, đỉnh dịch là tháng 10 [14]. Tuy nhiên, dịch sốt xuất huyết năm 2017 đã bùng lên mạnh, xảy ra sớm hơn so với các năm khác. @ School5 of Medicine and Pharmacy, VNU
  14. Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số liệu của Bộ Y tế, riêng chỉ trong năm 2013, Việt Nam có trên 60.000 trường hợp mắc sốt xuất huyết Dengue trong đó có 38 trường hợp tử vong [10]. Tỷ lệ nhiễm sốt xuất huyết Dengue trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tốc độ đô thị hóa cao, do biến đổi khí hậu, sự thay đổi véc tơ truyền bệnh, sự thay đổi của các type virus, tuy nhiên các yếu tố này tác động đan xen với nhau rất phức tạp [15]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [7]. Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu. Sự sao chép của virus dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu. Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [20]. Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương, chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào. Khi thoát huyết tương nhiễu dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy @ School6 of Medicine and Pharmacy, VNU
  15. ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác [7]. Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu. Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng: - Giả thuyết của Hammon cho rằng cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 types huyết thanh khác nhau của virus Dengue [7]. - Giả thuyết về chủng virus có độc lực mạnh của Leon Rose. Người ta nhận thấy hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực như khả năng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên. Giả thuyết về độc lực của virus cũng phù hợp trong một số vụ dịch gây nên do virus Dengue type 2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao [7]. - Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại, do bị tái nhiễm với 1 type virus Dengue khác. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lần nhiễm đầu, dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [7]. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn ra qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển nhanh từ sốt xuất huyết Dengue sang sốt xuất huyết Dengue nặng [7]. Mức độ bệnh có thể dao động từ một tình trạng lâm sàng giống như cúm nhẹ đến xuất huyết và sốc nặng. Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm: sốt, đau cơ, đau đầu và phát ban da [17]. 1.1.5.1. Thời kỳ ủ bệnh @ School7 of Medicine and Pharmacy, VNU
  16. Từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng. 1.1.5.2. Thời kỳ khởi phát Lâm sàng: người bệnh có các triệu chứng sốt cao trên 39oC–40oC, đột ngột, liên tục. Kèm theo có các biểu hiện nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi sốt cao gây co giật. Khám lâm sàng phát hiện được các dấu hiệu: da sung huyết hoặc phát ban dát đỏ. Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính. Ở giai đoạn này một số bệnh nhân có thể đã có các biểu hiện xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt hoặc chảy máu chân răng, chảy máu cam. Xét nghiệm công thức máu: dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc bắt đầu giảm. Số lượng bạch cầu thường giảm trong giai đoạn này. 1.1.5.3. Thời kỳ toàn phát Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Lâm sàng: các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn khởi phát có vẻ thuyên giảm hơn, người bệnh có thể vẫn sốt cao hoặc đã giảm sốt hơn. Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau: - Các biểu hiện của thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch) thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng 24-48 giờ: Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt. Khoảng 50% số bệnh nhân có biểu hiện gan to, đôi khi có đau. Nếu thoát huyết tương nặng sẽ có biểu hiện của hội chứng sốc với các dấu hiệu vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu 20 mmHg), tụt (dưới mức sinh lý của lứa tuổi), hoặc không đo được huyết áp, lượng nước tiểu ít. @ School8 of Medicine and Pharmacy, VNU
  17. - Các biểu hiện xuất huyết: Xuất huyết dưới da: dưới các dạng chấm, nốt hoặc mảng xuất huyết bầm tím. Vị trí thường thấy ở lưng, bụng, mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, đùi, căng da không mất. Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, đối với phụ nữ có thể thấy kinh nguyệt kéo dài hoặc sớm hơn kỳ hạn. Trong trường hợp xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, ỉa phân đen), xuất huyết phổi, não bệnh thường nặng. - Biểu hiện suy tạng: một số trường hợp có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim. Biểu hiện suy tạng có thể cũng gặp trong sốt xuất huyết Dengue không sốc và không có dấu hiệu thoát huyết tương. Bệnh có thể biểu hiện của sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể chuyển thành sốt xuất huyết Dengue nặng, thậm chí một bệnh nhân vừa có sốc kết hợp với suy tạng. Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, và trước khi chuyển sang sốt xuất huyết Dengue có sốc, người bệnh thường có một số dấu hiệu cảnh báo. Việc sử dụng các dấu hiệu cảnh báo trong sốt xuất huyết để phát hiện các trường hợp có khả năng nghiêm trọng để điều trị kịp thời, để tránh nhập viện không cần thiết và để giảm trường hợp tử vong [22]. Xét nghiệm công thức máu hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của lứa tuổi, số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<10x109 G/L). Số lượng bạch cầu ở ngưỡng bình thường, trong trường hợp có nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu sẽ tăng. Protid máu giảm, men AST, ALT thường tăng. Siêu âm hoặc chụp X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. Trong những trường hợp nặng số lượng tiểu cầu thường giảm nặng, kéo dài, có thể có rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, nhiễm toan, protid máu giảm nặng [7]. 1.1.5.4. Thời kỳ lui bệnh @ School9 of Medicine and Pharmacy, VNU
  18. Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong trường hợp có sốc bệnh thường ổn định trong vòng 48-72 giờ. Có thể thấy các dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, không còn dịch ở các khoang màng bụng, màng phổi, mạch đôi lúc không đều. Xét nghiệm: hematocrit về bình thường, có thể giảm hơn ngưỡng của lứa tuổi do hiện tượng tái hấp thu nước vào lòng mạch. Số lượng bạch cầu về bình thường khi sốt giảm. Số lượng tiểu cầu trở về ngưỡng bình thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh [7]. 1.1.6. Cận lâm sàng 1.1.6.1. Xét nghiệm không đặc hiệu - Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi. - Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0.38-0.40). Khi hematocrit tăng biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương. - Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm) hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát huyết tương. - Bạch cầu: bình thường hoặc hạ. Có thể tăng nếu có nhiễm khuẩn. - Giảm protein và natri máu, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân có sốc. - Trasaminase huyết thanh tăng. - Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa. - Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm. - Xét nghiệm về đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII,VII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp nặng prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố V,VII,X giảm. - Đôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời. @ School10 of Medicine and Pharmacy, VNU
  19. 1.1.6.2. Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue - Phân lập virus Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm máu và huyết thanh của bệnh nhân. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày đầu của bệnh. Lấy bệnh phẩm gan, lạch, hạch, tuyến ức để phân lập virus. - Huyết thanh chẩn đoán: tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue: Phản ứng MAC-ELISA tìm kháng thể IgM kháng virus Dengue để chẩn đoán nhiễm virus Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể từ khi sốt. MAC-ELISA là kỹ thuật được WHO công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sinh học sốt xuất huyết [5]. Xét nghiệm nhanh: cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút đến 3 giờ. Tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1. + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh. + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi. Xét nghiệm định lượng kháng thể: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ 5 của bệnh. + Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (dương tính nếu nồng độ kháng thể lần thứ 2 tăng gấp 4 lần). Ngoài ra có một số phương pháp khác như phản ứng ức chế hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa. Một số phương pháp mới: PCR, mảnh lai ghép, hóa mô miễn dịch, RT-PCR. Xét nghiệm PCR, phân lập virus: Lấy máu trong giai đoạn sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt. 1.1.7. Chẩn đoán 1.1.7.1. Chẩn đoán thể bệnh @ School11 of Medicine and Pharmacy, VNU
  20. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 thể [3]: - Sốt xuất huyết Dengue - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Sốt xuất huyết Dengue nặng 1.1.7.2. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: - Biểu hiện xuất huyết: như nghiệm pháp dây thắt dương tính hoặc xuất huyết dưới da hay xuất huyết niêm mạc. - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. - Da xung huyết, phát ban. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Cận lâm sàng: - Hematocrit bình thường hoặc tăng. - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ. - Số lượng bạch cầu thường giảm. 1.1.7.3. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. - Gan to > 2 cm. - Nôn nhiều. - Xuất huyết niêm mạc. - Tiểu ít. - Hematocrit tăng cao, hoặc tăng nhanh. - Số lượng tiểu cầu giảm nhanh. Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyết Dengue nặng. Vì vậy cần lập kế hoạch theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, số lượng @ School12 of Medicine and Pharmacy, VNU
  21. nước tiểu và làm lại xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định điều trị kịp thời [3]. 1.1.7.4. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng Sốt xuất huyết Dengue nặng là sốt xuất huyết có một hoặc nhiều biểu hiện sau: - Sốc giảm thể tích do thoát huyết tương nặng (sốt xuất huyết Dengue có sốc) hoặc có thoát dịch khoang màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở. - Xuất huyết nặng. - Có suy tạng. Sốt xuất huyết có sốc: - Thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bằng các triệu chứng vật vã; bứt rứt hoặc li bì thậm chí hôn mê; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạnh nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt huyết áp hoặc không đo được; tiểu ít. - Được chia làm 2 loại: Sốt xuất huyết Dengue có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. Sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng: mạch khó bắt, huyết áp không đo được. Xuất huyết nặng: - Gồm chảy máu cam nặng và khó cầm, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm và xuất huyết nội tạng. Xuất huyết nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã dùng các thuốc acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc corticoid, tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn. Suy tạng nặng: - Suy gan cấp: men gan AST, ALT > 1000U/L. - Suy thận cấp. - Rối loạn tri giác. @ School13 of Medicine and Pharmacy, VNU
  22. - Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác [3]. 1.1.7.5. Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh do virus hay gặp trong cộng đồng như Hantavirus, cúm, sởi, Rubella. - Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: thương hàn, Leptospirosis, Rickettsia. - Bệnh do não mô cầu. - Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. - Sốt rét tiên phát. 1.2. Điều trị Các nghiên cứu bệnh học ở người chưa thực sự rõ rang và một mô hình động vật phù hợp để nghiên cứu của DHF/DSS không tồn tại. Do đó, việc điều trị hiện tại của sốt xuất huyết Dengue là điều trị triệu chứng và phòng ngừa là thông qua kiểm soát vector [20]. Hầu hết các trường hợp sốt xuất huyết Dengue có thể điều trị ngoại trú và theo dõi tại các tuyến y tế cơ sở. Việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và hướng dẫn cách theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo để xử trí kịp thời [7]. 1.2.1. Điều trị triệu chứng Nếu sốt cao trên 39oC, dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, nên để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt. Thuốc chỉ định là Paracetamol, liều từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. Tổng liều Paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng /24h. Không dùng Aspirin, analgin, ibuprofen vì có thể gây xuất huyết, toan máu [3]. Bù dịch sớm bằng đường uống để hạn chế sốc do thiếu nước. Khuyến khích người bệnh uống nhiều Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa, cam, chanh) hoặc nước cháo loãng với muối. @ School14 of Medicine and Pharmacy, VNU
  23. Các tình trạng đặc biệt nên cho nhập viện để theo dõi, như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi, các bệnh kèm theo như tiểu đường, viêm phồi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận. 1.2.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng Đối với trường hợp sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng, cần phải theo dõi sát lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng để đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp: - Bù dịch đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, HCT tăng cao. - Các loại dịch bù tùy theo mức độ: NaCl 0.9%, Ringer Lactat, dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)). - Các trường hợp xuất huyết nặng, sốc nặng cần xem xét chỉ định truyền máu toàn phần, khối hồng cầu, khối tiểu cầu, plasma tươi, plasma tủa lạnh. Tùy vào từng trường hợp cụ thể. - Điều chỉnh thăng bằng kiềm – toan, điều chỉnh rối loạn điện giải. - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân. @ School15 of Medicine and Pharmacy, VNU
  24. CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian cao điểm của dịch sốt xuất huyết, từ tháng 6/2017 đến hết tháng 8/2017. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân nhập khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 1/6/2017 đến ngày 31/8/2017 được chuẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue với mã bệnh A91 (theo ICD10). 2.2.3. Cỡ mẫu Có 260 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1. Các bước tiến hành Hồi cứu bệnh án của 260 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nhập viện và điều trị trong khoảng thời gian từ 6/2017 – 8/2017 tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai. Các thông tin cần thiết được điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục). 2.2.4.2. Các biến số Số liệu được thu thập từ mẫu bệnh án nghiên cứu với các biến số: - Dịch tễ: Tuổi. Giới. Nơi ở: Sống trong vùng dịch tễ bệnh sốt xuất huyết hoặc ngoài vùng dịch tễ sốt xuất huyết. @ School16 of Medicine and Pharmacy, VNU
  25. - Lâm sàng: Các triệu chứng cơ năng: sốt, mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, Các triệu chứng thực thể: toàn thân, da xung huyết, xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, sốc, suy đa tạng, - Cận lâm sàng: Chỉ số huyết học: Tiểu cầu, hematocrit, bạch cầu, Xét nghiệm sinh hóa máu: men gan, Xét nghiệm huyết thanh học: NS1-Ag, IgM, IgG. Siêu âm bụng, siêu âm màng phổi. 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu - Hồi cứu bệnh án, điền thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu. - Người thực hiện: sinh viên làm đề tài. - Công tác thu thập số liệu được thực hiện ngay khi đề cương nghiên cứu được thông qua. 2.2.6. Sai số và cách khống chế sai số - Hạn chế: Việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số do không đồng nhất giữa các điều tra viên cũng như thái độ hợp tác của đối tượng khi tham gia nghiên cứu. - Cách khắc phục: Người giám sát có mặt thường xuyên ở các nơi tiến hành nghiên cứu để giám sát và hỗ trợ nhóm nghiên cứu. Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý phải được yêu cầu nhóm nghiên cứu bổ sung ngay trước khi nộp lại cho người giám sát. 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu @ School17 of Medicine and Pharmacy, VNU
  26. - Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS , theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn. - Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS bao gồm: Thống kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, Thống kê suy luận đều được thực hiện, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu. - Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. - Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. @ School18 of Medicine and Pharmacy, VNU
  27. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ 3.1.1.1. Giới Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới tính Số lƣợng (n=260) Tỉ lệ (%) Nam 135 51.9 Nữ 125 48.1 Trong 260 người mắc bệnh, số bệnh nhân nam và số bệnh nhân nữ có sự chênh lệch rất ít, tỉ lệ nam/nữ = 1.08. 3.1.1.2. Tuổi 160 151 140 120 100 86 80 Số lượng người 60 40 19 20 4 0 <16 tuổi 16-19 tuổi 20-39 tuổi ≥ 40 tuổi Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi @ School19 of Medicine and Pharmacy, VNU
  28. Nhóm tuổi trên 20 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, trong đó nhóm 20-39 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, chiếm tỷ lệ 58.1%. 3.1.1.3. Tiền sử Bảng 3.3. Tiền sử bệnh sốt xuất huyết trong gia đình Tiền sử gia đình Số lƣợng (n=260) Tỉ lệ (%) Gia đình có người mắc sốt xuất huyết 12 4.6 (đã và đang mắc bệnh) Gia đình không có người mắc sốt xuất 248 95.4 huyết Có 12 trường hợp mắc bệnh có người nhà đồng mắc hoặc vừa mới mắc sốt xuất huyết, chiếm 4.6%. 3.1.1.4. Nơi sống 15.80% Nơi khác 84.20% Hà Nội Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi sống @ School20 of Medicine and Pharmacy, VNU
  29. Trong số 219 người sống tại Hà Nội (84.2%) thì có 12 người chỉ ở tạm thời trong khoảng thời gian ngắn (Tức là đi vào vùng đang có dịch sốt xuất huyết). 41 người mắc bệnh sống ở nơi khác (ngoài Hà Nội). 3.1.1.5. Diện chuyển tuyến Bảng 3.5. Diện chuyển tuyến Diện chuyển tuyến Số lƣợng (n=260) Tỷ lệ (%) Tự đến 250 96.2 Trạm y tế, tuyến xã, phường gửi lên 1 0.4 Tuyến tỉnh gửi lên 4 1.5 Y tế tư nhân chuyển đến 5 1.9 Đa số bệnh nhân tự đến thẳng Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai để khám và điều trị, chiếm 96.2%. Số lượng bệnh nhân tuyến dưới chuyển lên khá ít, chỉ 5 bệnh nhân, chiếm 1.9%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1. Lý do vào viện Bảng 3.6. Lý do vào viện Lý do vào viện Số lƣợng (n=260) Tỷ lệ (%) Sốt 255 98.1 Đau đầu 3 Chóng mặt 1 1.9 Đi ngoài phân đen 1 Sốt là một trong những triệu chứng đặc trưng của bệnh sốt xuất huyết, 255 bệnh nhân nhập viện với lý do sốt, chiếm 98.1%. Số còn lại vào viện với các lý do khác (không sốt), chiếm 1.9%. 3.1.2.2. Triệu chứng cơ năng @ School21 of Medicine and Pharmacy, VNU
  30. Bảng 3.7. Các triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ Tỷ lệ STT Số lƣợng(n=260) năng (%) 1 Sốt 255 98.1 2 Mệt mỏi 242 93.1 3 Toàn thân Nhức đầu 119 45.8 4 Sốt cao co giật 0 0 5 Chán ăn 21 8.1 6 Đau cơ 149 57.3 Triệu chứng 7 Nhức hố mắt 23 8.8 nhiễm virus 8 Đau nhức khớp 26 10.0 9 Đau bụng 53 20.4 10 Ỉa chảy 20 7.7 Tiêu hóa 11 Buồn nôn 41 15.8 12 Nôn 47 18.1 13 Hô hấp Khó thở 0 0 14 Chảy máu cam 8 3.1 15 Chảy máu chân răng 32 12.3 16 Tiểu máu 2 0.8 17 Nôn ra máu 0 0 Xuất huyết 18 Đi ngoài phân đen 4 1.5 Rong kinh, rong 19 huyết, kinh nguyệt 19 7.3 đến sớm @ School22 of Medicine and Pharmacy, VNU
  31. Sốt và mệt mỏi là hai triệu chứng cơ năng phổ biến nhất, chiếm lần lượt là 98.1% và 93.1%. Đau cơ và nhức đầu cũng là các triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ lần lượt là 57.3% và 45.8%. Không có trường hợp nào có triệu chứng khó thở, sốt cao co giật, nôn ra máu. Sốt theo cơn 42% 58% Sốt liên tục Hình 3.8. Tính chất cơn sốt Số bệnh nhân sốt theo cơn là 107 trong tổng số 255 bệnh nhân sốt, chiếm 42.0%. Số bệnh nhân sốt liên tục chiếm đa số với 148 bệnh nhân, tương đương với 58%. 3.1.2.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể Tỷ lệ Triệu chứng thực thể Số lƣợng (n=260) (%) Tỉnh 259 99.6 Toàn thân Vật vã, kích thích 0 0 Lơ mơ, li bì 1 0.4 @ School23 of Medicine and Pharmacy, VNU
  32. Mạch nhanh 7 2.7 Huyết áp tụt 3 1.2 Da xung huyết 132 50.8 Phát ban dát đỏ 10 3.8 Dạng chấm 72 27.7 Xuất huyết dưới da Dạng nốt 23 8.8 Dạng mảng 1 0.4 Nghiệm pháp dây thắt dương tính 1 0.4 Tràn dịch màng phổi (Hội chứng 3 giảm) 0 0 Tràn dịch màng bụng 0 0 Gan to 4 1.5 Suy đa tạng 0 0 Hội chứng sốc 0 0 Triệu chứng về da là triệu chứng phổ biến nhất, với biểu hiện da xung huyết (chiếm 50.8%) và xuất huyết dưới da dạng chấm (chiếm 27.7%). Không có trường hợp nào có sốc giảm thể tích, không có trường hợp nào suy đa tạng. Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi không phát hiện được khi khám lâm sàng. Có 1 bệnh nhân nhập viện trong trạng thái li bì, chiếm 0.4%. 259 trường hợp còn lại tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Có 1 trường hợp có nghiệm pháp dây thắt dương tính, được thực hiện tại tuyến tỉnh, chiếm 0.4%. Tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai hiện không còn thực hiện nghiệm pháp dây thắt. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.1. Xét nghiệm huyết học Bảng 3.10. Xét nghiệm công thức máu @ School24 of Medicine and Pharmacy, VNU
  33. Tính chất Số lƣợng (n=260) Tỷ lệ (%) Số lượng HC > 5.9 T/L 13 5 4.5 – 5.9 T/L 179 68.8 175 g/L 6 2.3 135 – 175 g/L 179 68.8 0.53 L/L 4 1.5 0.41 – 0.53 L/L 141 54.2 10 G/L 11 4.2 5 -10 G/L 97 37.3 400 G/L 0 0 150 – 400 G/L 37 14.2 < 150 G/L 223 85.8 Số lượng bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 150 G/L là 223 người, tương đương với 85.8%. Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu giảm < 5 G/L, chiếm tỷ lệ 58.5%. Hematocrit đa số ở trong khoảng 0.41 – 0.53 L/L, số lượng 141 bệnh nhân, chiếm 54.2%. Bảng 3.11. Xét nghiệm đông máu cơ bản Tính chất Số lƣợng Tỉ lệ (%) PT% (n=35) Tăng 0 0 Bình thường 27 77.1 Giảm 8 22.9 Không thực hiện 225 PT – INR (n=35) Tăng 0 0 Bình thường 2 5.7 Giảm 33 94.3 Không thực hiện 225 Fibrinogen (n=35) Tăng 1 2.9 Bình thường 25 71.4 Giảm 9 25.7 Không thực hiện 229 @ School25 of Medicine and Pharmacy, VNU
  34. Xét nghiệm đông máu cơ bản chỉ được thực hiện ở số ít các bệnh nhân (35 người). Trong đó có 22.9% trường hợp PT% giảm, 0% trường hợp PT-INR trên 3, 2.9% trường hợp tăng Fibrinogen. 3.1.3.2. Xét nghiệm sinh hóa máu Bảng 3.12. Xét nghiệm men gan Tính chất Số lƣợng (n=260) Tỷ lệ (%) AST Tăng 196 75.4 Bình thường 64 24.6 ALT Tăng 140 53.8 Bình thường 120 46.2 Trong các trường hợp tăng men gan, có 1 trường hợp bệnh nhân có men gan trên 1000 U/L, chiếm 0.4%. 3.1.3.3. Xét nghiệm miễn dịch Bảng 3.13. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Tính chất Số lƣợng (n=260) Tỉ lệ (%) NS1-Ag Dương tính 205 78.8 Âm tính 22 8.5 Không thực hiện 33 12.7 IgM Dương tính 52 20 Âm tính 110 42.3 Không thực hiện 98 37.7 IgG Dương tính 55 21.2 Âm tính 105 40.4 Không thực hiện 100 38.4 Bệnh nhân có xét nghiệm NS1-Ag dương tính chiếm đa số với 205 trường hợp, tương đương với 78.8%. Các xét nghiệm kháng thể IgM, IgG dương tính lần lượt có tỷ lệ là 20% và 21.2%. @ School26 of Medicine and Pharmacy, VNU
  35. 3.1.3.4. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.14. Siêu âm bụng và màng phổi Siêu âm Kết quả Số lƣợng Tỉ lệ (%) Siêu âm ổ bụng Có dịch ổ bụng 14 13.9 (n=101) Không có dịch ổ bụng 87 86.1 Siêu âm màng phổi Có dịch màng phổi 12 36.4 (n=33) Không có dịch màng phổi 21 63.6 Siêu âm ổ bụng được chỉ định trên 101 bệnh nhân, trong đó 14 người (chiếm 13.9%) có dịch ổ bụng. Có 12 bệnh nhân có dịch màng phổi, chiếm 36.4%. 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng Tiến hành phân loại 260 bệnh nhân sốt xuất huyết thành 2 nhóm để nghiên cứu cho mục tiêu 2: Nhóm SXHD (bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue và các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo), nhóm SXHD nặng (bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng). Bảng 3.15. Phân loại mức độ bệnh Nhóm bệnh Số lƣợng (n=260) Tỉ lệ (%) SXHD 235 90.4 SXHD nặng 25 9.6 Nhóm SXHD chiếm đa số với 235 trường hợp, chiếm 90.4%. Nhóm SXHD nặng chỉ có 25 trường hợp, chiếm 9.6%. 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ trên 2 nhóm bệnh nhân Bảng 3.16. Tuổi và giới của hai nhóm bệnh nhân SXHD (n=235) SXHD nặng (n=25) Tuổi, giới p Số BN % Số BN % Giới Nam 121 51.5 14 56 >0.05 @ School27 of Medicine and Pharmacy, VNU
  36. Nữ 114 48.5 11 44 0.05 20-39 140 59.6 11 44 ≥40 73 31.0 13 52 Trong 260 người mắc bệnh, số bệnh nhân nam và số bệnh nhân nữ có sự chênh lệch rất ít, gần như tương đương nhau, tỷ lệ nam chiếm 51.9%, nữ chiếm 48.1%, tỷ lệ nam/nữ = 1.08. Ở lứa tuổi 20-39, số lượng bệnh nhân nhóm SXHD (59.6%) và nhóm SXHD nặng (44%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Nhóm tuổi trên 40 có số lượng bệnh nhân SXHD nặng cao nhất, chiếm 52%. 3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng Bảng 3.17. Mức độ sốt ở hai nhóm bệnh nhân Mức độ sốt SXHD (n=235) SXHD nặng (n=25) p Số BN % Số BN % Không sốt 5 2.1 0 0 Sốt ≤ 38oC 14 6.0 0 0 >0.05 38oC 39oC 92 39.1 9 36 Mức độ sốt phổ biến ở cả 2 nhóm bệnh nhân là sốt vừa (38oC 39oC) ở nhóm SXHD là 39.1%, ở nhóm SXHD nặng là 36%. Bảng 3.18. Các biểu hiện đường tiêu hóa Triệu chứng lâm sàng SXHD (n=235) SXHD nặng (n=25) p Số BN % Số BN % Nôn (n=47) 39 16.6 8 32 >0.05 @ School28 of Medicine and Pharmacy, VNU
  37. Tiêu chảy (n=20) 17 7.2 3 12 Đau bụng (n=53) 48 20.4 5 20 Gan to (n=4) 3 1.3 1 4 Tỷ lệ gan to ở bệnh nhân SXHD nặng (4%) cao hơn ở nhóm SXHD (1.3%), tỷ lệ bệnh nhân có nôn ở nhóm SXHD nặng cao hơn ở nhóm SXHD (32% so với 16.6%), tỷ lệ tiêu chảy ở nhóm SXHD nặng cũng cao hơn ở nhóm SXHD (12% so với 7.2%). Bảng 3.19. Biểu hiện xuất huyết ở hai nhóm bệnh nhân Biểu hiện xuất huyết SXHD (n=235) SXHD nặng (n=25) p Số BN % Số BN % Chảy máu cam 7 3.0 1 4 Chảy máu chân răng 27 11.5 5 20 Tiểu máu 1 0.4 1 4 >0.05 Rong kinh, rong 16 6.8 3 12 huyết Xuất huyết niêm mạc 51 21.7 10 40 =5 G/L 67 28.5 12 48 Hematocrit HCT 0.05 @ School29 of Medicine and Pharmacy, VNU
  38. 35% ≤ HCT ≤ 45% 173 73.6 16 64 45% ≤ HCT ≤ 50% 42 17.9 5 20 HCT > 50% 11 4.7 1 4 Số lượng TC 150 G/L 32 13.6 3 12 11 bệnh nhân ở nhóm SXHD (4.7%) và 1 bệnh nhân SXHD nặng (4%) có xét nghiệm HCT > 50%. Có 155 bệnh nhân ở nhóm SXHD (66%) và 22 bệnh nhân ở nhóm SXHD nặng (88%) có sự sụt giảm số lượng tiểu cầu 0.05 NS1-Ag; IgM; IgG cả 3 đều âm tính 26 11.1 3 12 (n=29) Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm virus Dengue dương tính xuất hiện với tỷ lệ tương đối đồng đều ở cả 2 nhóm bệnh nhân (88.9% ở nhóm SXHD so với 88% ở nhóm SXHD nặng). Bảng 3.22. Biểu hiện tràn dịch các màng trên hai nhóm bệnh nhân @ School30 of Medicine and Pharmacy, VNU
  39. SXHD (n=235) SXHD nặng (n=25) Kết quả siêu âm p Số BN % Số BN % Tràn dịch màng bụng 0 0 14 56 <0.05 Tràn dịch màng phổi 0 0 12 48 <0.05 Tràn dịch màng bụng 0 0 6 24 <0.05 và tràn dịch màng phổi Tỷ lệ tràn dịch màng bụng ở nhóm SHXD nặng là 56%, cao hơn nhóm SXHD (0%). Tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở nhóm SXHD nặng (48%) cao hơn ở nhóm SXHD (0%). @ School31 of Medicine and Pharmacy, VNU
  40. CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN Tiến hành nghiên cứu trên 260 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2017 đến tháng 8/2017, chúng tôi chia làm hai nhóm bệnh nhân: Nhóm thứ nhất là nhóm SXHD (bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue và sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo), nhóm còn lại là nhóm SXHD nặng (bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng). 4.1. Dịch tễ 4.1.1. Tuổi Theo hình 3.2, 20-39 tuổi là nhóm tuổi có số người mắc bệnh nhiều nhất, chiếm 58.1% trong tổng số 260 bệnh nhân. Trong số bệnh nhân nhóm tuổi 20-39 tuổi, nhóm SXHD có 140 người (59.6%) và nhóm SXHD nặng là 11 người (44%). Phù hợp với nhiều tác giả [1,10,13]. Sự khác biệt về tuổi ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p>0.05. Kết quả này tương đương với Đỗ Tuấn Anh và Lê Văn Nam (2012) [1]. Trong nhóm SHXD nặng, nhóm tuổi trên 40 có số lượng bệnh nhân nhiều nhất, chiếm 52%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p>0.05. Kết quả này khác so với Lê Vũ Phong và cộng sự (2013), mặc dù ở cả 2 nghiên cứu, nhóm tuổi trên 40 đều có bệnh nhân SXHD nặng chiếm đa số [10]. 4.1.2. Giới tính Khi xét về giới tính trên bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue, kết quả cho thấy ở nữ luôn chiếm trên 50%, nhưng từ 2011 đến 2014 tỷ lệ nam luôn chiếm trên 50%. Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1), tỷ lệ nam chiếm 51.9%, tỷ lệ nữ chiếm 48.1%. Tỷ lệ nam và nữ ở mỗi nhóm bệnh cũng không chênh lệch nhiều. Nhìn chung, tỷ lệ bệnh phân bố tương đối đều trên cả 2 giới [12]. Kết quả này tương đương với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [10,13]. 4.2. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết @ School32 of Medicine and Pharmacy, VNU
  41. Mức độ sốt phổ biến ở cả 2 nhóm bệnh nhân là sốt vừa (38oC 39oC) ở nhóm SXHD là 39.1%, ở nhóm SXHD nặng là 36%. Mức độ sốt không liên quan tới mức độ nặng của bệnh, p>0.05. Đa số các bệnh nhân trải qua các triệu chứng cơ năng như sốt (98.1%), nhức đầu (45.8%), đau cơ (57.3%), (bảng 3.8). Khảo sát một số triệu chứng đường tiêu hóa như: Nôn, tiêu chảy, đau bụng, gan to. Chúng tôi thấy rằng: Tỷ lệ gan to ở nhóm bệnh nhân SXHD nặng (4%) cao hơn ở nhóm SXHD (1.3%), tỷ lệ bệnh nhân có nôn ở nhóm SXHD nặng cao hơn ở nhóm SXHD (32% so với 16.6%), tỷ lệ tiêu chảy ở nhóm SXHD nặng cũng cao hơn ở nhóm SXHD (12% so với 7.2%). Tuy nhiên các sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p>0.05. Kết quả của Đỗ Tuấn Anh và Lê Văn Nam (2014) cho thấy gan to gặp ở nhóm SXHD nặng chiếm 100%, ở nhóm SXHD là 49% [1]. Các triệu chứng về da phổ biến trên các bệnh nhân sốt xuất huyết. Triệu chứng da xung huyết chiếm 50.8%, phát ban dát đỏ chiếm 3.8%, xuất huyết dưới da chiếm 36.9% (trong đó xuất huyết dưới da dạng chấm là 27.7%). Theo Lê Thị Lựu và cộng sự (2010), tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết dưới da chiếm 94.33% [8]. 4.3. Biểu hiện cận lâm sàng của sốt xuất huyết Với xét nghiệm công thức máu: Có 11 bệnh nhân SXHD (4.7%) và 1 bệnh nhân SXHD nặng (4%) có xét nghiệm HCT > 50%. Kết quả này khác biệt so với Lê Vũ Phong và cộng sự (2013). Theo nghiên cứu của họ, thì 75% bệnh nhân HCT > 50% thuộc nhóm SXHD nặng, cao gấp 3 lần so với 25% bệnh nhân ở nhóm SXHD, p<0.01 [10]. Có 155 bệnh nhân ở nhóm SXHD (66%) và 22 bệnh nhân ở nhóm SXHD nặng (88%) có sự sụt giảm số lượng tiểu cầu < 100 G/L, p<0.05. Theo Lê Vũ Phong và cộng sự (2013), nhóm bệnh nhân có tiểu cầu giảm ≤ 50 G/L có liên quan đến mức độ nặng (mắc SXHD nặng) của bệnh, p<0.01 [10]. Theo bảng 3.20, tỷ lệ bệnh nhân ở cả 2 nhóm có số lượng bạch cầu giảm < @ School33 of Medicine and Pharmacy, VNU
  42. 5 G/L là 69.6%. Theo Bùi Đại (1976), tỷ lệ này là 65% [4]. Có 13/25 bệnh nhân nhóm SXHD nặng (chiếm 52%) có số lượng bạch cầu giảm 0.05). Xét nghiệm siêu âm ổ bụng và siêu âm màng phổi giúp cho phát hiện được sự thoát dịch ra các khoang tự nhiên ở bệnh nhân sốt xuất huyết, ngay cả khi không phát hiện được trên lâm sàng. Tỷ lệ tràn dịch màng bụng ở nhóm SHXD nặng là 56%, cao hơn nhóm SXHD (0%), p<0.05. Phù hợp với Lê Ngọc Phú (2010) là 33% ở nhóm SXHD nặng so với 3.1% ở nhóm SXHD. Tuy rằng kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với tác giả Lê Ngọc Phú, song vẫn có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân [11]. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở nhóm SXHD nặng (48%) cao hơn ở nhóm SXHD (0%), p<0.05. Tương đương với Trịnh Thị Xuân Hòa và cộng sự (2009) là 33.3% ở nhóm SXHD nặng so với 2.4% ở nhóm SXHD, p<0.001 [6]. 4.4. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng Xuất huyết là triệu chứng phổ biến, đồng thời là triệu chứng đặc trưng của sốt xuất huyết Dengue. Ta thấy tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết niêm mạc ở nhóm SXHD nặng (40%) cao hơn ở nhóm SXHD (21.7%), p<0.05. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Ngọc Phú (2010): gặp xuất huyết niêm mạc ở nhóm sốc là 56.7% cao hơn so với 36.4% ở nhóm không sốc [11]. Xuất huyết nội tạng là một trong những biểu hiện lâm sàng nặng của bệnh, trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết nội tạng chỉ gặp ở nhóm SXHD nặng (16%), trong khi nhóm SXHD có tỷ lệ là 0%, p<0.05. Tương tự với kết quả của Trịnh Thị Xuân Hòa và cộng sự (2009), là 26.7% ở nhóm SXHD nặng và 4.8% ở nhóm SXHD với p<0.05 [6]. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu: Có 155 bệnh nhân ở nhóm SXHD (66%) và 22 bệnh nhân ở nhóm SXHD nặng (88%) có sự sụt giảm số lượng tiểu cầu < 100 G/L, p<0.05. Theo Lê Vũ Phong và cộng sự (2013), nhóm bệnh nhân có tiểu cầu giảm ≤ 50 G/L có liên quan đến mức độ nặng (mắc SXHD nặng) của bệnh, @ School34 of Medicine and Pharmacy, VNU
  43. p<0.01 [10]. Có 13/25 bệnh nhân nhóm SXHD nặng (chiếm 52%) có số lượng bạch cầu giảm < 5 G/L, p<0.05. Xét nghiệm siêu âm ổ bụng và siêu âm màng phổi giúp cho phát hiện được sự thoát dịch ra các khoang tự nhiên ở bệnh nhân sốt xuất huyết, ngay cả khi không phát hiện được trên lâm sàng. Tỷ lệ tràn dịch màng bụng ở nhóm SHXD nặng là 56%, cao hơn nhóm SXHD (0%), p<0.05. Phù hợp với Lê Ngọc Phú (2010) là 33% ở nhóm SXHD nặng so với 3.1% ở nhóm SXHD. Tuy rằng kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với tác giả Lê Ngọc Phú, song vẫn có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân [11]. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở nhóm SXHD nặng (48%) cao hơn ở nhóm SXHD (0%), p<0.05. Tương đương với Trịnh Thị Xuân Hòa và cộng sự (2009) là 33.3% ở nhóm SXHD nặng so với 2.4% ở nhóm SXHD, p<0.001 [6]. @ School35 of Medicine and Pharmacy, VNU
  44. CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN Qua tiến hành nghiên cứu trên 260 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2017 đến tháng 08/2017, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 5.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng Tỷ lệ nam chiếm 51.9%, nữ chiếm 48.1%. Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 20-39 tuổi, chiếm 58.1%. Triệu chứng cơ năng: sốt chiếm 98.1%, đau mỏi cơ chiếm 57.3%, đau nhức đầu chiếm 45.8%. Triệu chứng thực thể: da xung huyết chiếm 50.8%, xuất huyết dưới da chiếm 36.9% (trong đó, xuất huyết dưới da dạng chấm 27.7%). Xuất huyết niêm mạc chiếm 23.5%. Xuất huyết nội tạng chiếm 16%. Sốt xuất huyết Dengue nặng chiếm 9.6%. Trong số đó, không có bệnh nhân nào có hội chứng sốc và suy đa tạng. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu giảm dưới 100 G/L chiếm 68.1%. Bệnh nhân có chỉ số 35% ≤ HCT ≤ 45% chiếm 72.7%. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán dương tính chiếm 88.8%. Bệnh nhân tràn dịch màng bụng chiếm 5.4%. Tràn dịch màng phổi là 4.6%. 5.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lƣợng nặng Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng trên bệnh nhân sốt xuất huyết là xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, sự sụt giảm số lượng tiểu cầu <100 G/L, tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi (tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm SXHD và SXHD nặng). @ School36 of Medicine and Pharmacy, VNU
  45. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đỗ Tuấn Anh, Lê Văn Nam (2014), “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại khoa truyền nhiễm bệnh viện 103 năm 2011-2012”. Tạp chí Y học thực hành, 4(914). 2. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue. 3. Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue. 4. Bùi Đại (1976), “Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng sốt xuất huyết qua một số vụ dịch ở Việt Nam từ 1960-1975”. Hội nghị NCKH ngành Vệ sinh phòng dịch. 5. Đại học Y – Dược thành phố Hồ Chí Minh (2008), Bệnh học truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học. 6. Trịnh Thị Xuân Hòa, Trần Viết Tiến, Đỗ Tuấn Anh và cộng sự (2009), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Bệnh viện 103 năm 2009, Học viện Quân y. 7. Nguyễn Văn Kính (2011), Bài giảng bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học, tr 243-255. 8. Lê Thị Lựu và cộng sự (2010), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên 2009-2010”. Tạp chí Khoa học & Công nghệ, 85(09)/2, 83-89. 9. Vũ Sinh Nam (1995), Một số đặc điểm sinh học, sinh thái và biện pháp phòng chống Vectơ truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue ở một số địa phương Miền Bắc Việt Nam, Luận án Phó tiến sĩ Khoa học y dược, Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội. 10. Lê Vũ Phong, Phan Trung Tiến, Nguyễn Thị Phương Thảo và cộng sự (2013), “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn”. Tạp chí Y Dược học – Trường Đại học Y Dược Huế, 32. 11. Lê Ngọc Phú (2010), Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue tại @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  46. khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện 103, Luận án Thạc sĩ Y học, Học viện Quân y. 12. Lê Thị Diễm Phương, Trần thị Tuyết Hạnh, Vũ Sinh Nam (2016), “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết dengue tại huyện Ba Tri, Bến Tre 2004-2014”. Tạp chí Y tế Công cộng, 40. 13. Đặng Thị Thúy, Nguyễn Văn Kính, Annette Fox và cộng sự (2011), “Đặc điểm dịch tễ của các type Dengue gây bệnh trong giai đoạn 8/2011 – 7/2012”. Tạp chí nghiên cứu Y học, 83(3). 14. Đoàn Hữu Thiên (2017), Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút Dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương. 15. Phạm Thị Nhã Trúc, Phạm Trí Dũng (2013), “Đặc điểm dịch tễ học sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue tại Bạc Liêu, giai đoạn 2006-2012”. Tạp chí Y học thực hành, 10(884). Tiếng Anh 16. Cruz DS (2007), “The pathology of dengue hemorrhagic fever”, Seminars in Diagnostic Pathology. 17. Gubler D.J (1998), “Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever”, Clinical Microbiology Reviews, 11(3). 18. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. 19. Pone S.M et al (2016), “Clinical and laboratory signs associated to serious dengue disease in hospitalized children”, Jornal de Pediatria, 92(5), 464- 471. 20. WHO (2004), Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control, Genava. 21. WHO (2017), Dengue and severe dengue. 22. Wiemer D, Krüger A, Frickmann H (2017), Dengue fever: Symptoms, epidemiology, entomology, pathogen diagnosis and prevention. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  47. PHỤ LỤC MẪU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Sốt xuất huyết Dengue năm 2017 tại Khoa Truyền Nhiễm – BV Bạch Mai Số : Mã bệnh nhân: Ngày khám: / / 2017 Ngày ra viện : . / / 2017 I. Hành chính 1. Họ và tên bệnh nhân: . 2. Tuổi: 3. Giới: Nam  Nữ  4. Địa chỉ: Xã/Phường . Quận/Huyện Tỉnh/Tp 5. Nơi sống hiện tại : Xã/Phường Quận/Huyện . Tỉnh/Tp 6. Nghề nghiệp: Học sinh  Sinh viên  Công nhân  Cán bộ  Làm ruộng  Lao động tự do  Khác  II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: 2. Bệnh nhân nhập viện ngày thứ của bệnh. 3. Diện chuyển tuyến : Tự đến  Trạm y tế, tuyến xã gửi lên  Tuyến huyện gửi lên  Tuyến tỉnh gửi lên  @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. Y tế tư nhân chuyển đến  4. Tiền sử a. Bản thân : - Bệnh nội khoa : b. Gia đình: - Gia đình có người bị sốt xuất huyết : Có  Không  5. Dịch tễ - Bệnh cấp tính đang lưu hành tại địa phương : Sốt xuất huyết  Không có  - Mới đi từ vùng dịch tễ SXH về : Có  Không  6. Cơ năng. - Sốt: Có  Không  + Sốt theo cơn  Sốt liên tục  + Nhiệt độ cao nhất ở nhà: oC - Mệt mỏi  Đau đầu  Chán ăn  - Đau mỏi cơ  Nhức hố mắt  Đau mỏi khớp  - Đau bụng  Tiêu chảy  Buồn nôn  - Khó thở  Sốt cao co giật  Nôn  - Chảy máu cam  Chảy máu chân răng  Tiểu máu  - Nôn ra máu  Đi ngoài phân đen Rong kinh, rong huyết  7. Khám bệnh a. Toàn thân - Ý thức : Tỉnh  Vật vã  Li bì  - Mạch: ck/phút - Nhiệt độ: oC - Huyết áp: ./ mmHg - Nhịp thở : .lần/phút b. Khám xuất huyết - Thay đổi màu sắc da: + Sung huyết  + Phát ban dát đỏ  @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. + Bầm tím nơi tiêm truyền  + Xuất huyết  nếu có thì là dạng : Chấm Nốt Mảng  + Nghiệm pháp dây thắt : Dương tính  Âm tính  - Xuất huyết niêm mạc : Chảy máu cam  Chảy máu chân răng  - Triệu chứng do thoát huyết tương : TDMP  TDMB  Gan to  - Suy tạng  - Hội chứng sốc  8. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm:  Công thức máu: Tên xét Kết quả Kết quả Chỉ số bình Đơn nghiệm ngày vào ngày thƣờng vị viện ra viện RBC 4.5 – 5.9 T/L Hb 135 - 175 g/L Hct 0.41 - 0.53 PLT 150 - 400 G/L WBC 4.0 - 10 G/L Neut % 45 - 75 % Mono% 0 - 8 % Lym% 25 - 45 %  Huyết thanh chẩn đoán Dengue Ngày làm test chẩn đoán là ngày thứ của bệnh. Tên xét Kết quả Chỉ số bình thƣờng Đơn vị nghiệm NS1- Ag Âm tính IgM Âm tính IgG Âm tính @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50.  Đông máu cơ bản Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thƣờng Đơn vị Fibrinogen 2 - 4 g/L PT - INR PT% 70 - 140 %  Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thƣờng Đơn vị Ure 3.2 – 7.4 mmol/L Glucose 4.1 – 6.0 mmol/L Creatinine 59 - 104 µmol/L AST <= 37 U/L ALT <=40 U/L Na+ 133 - 147 mmol/L K+ 3.4 – 4.5 mmol/L Cl- 94 - 111 mmol/L CRP < 0.5 mg/dL Albumin 35 - 50 g/L Protein TP 65 – 82 g/L Bilirrubin TP <=17 µmol/L b. Chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm bụng : Có chỉ định  Không chỉ định  - Siêu âm màng phổi : Có chỉ định  . Không chỉ định  9. Phân độ lâm sàng - Sốt xuất huyết Dengue  - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo  - Sốt xuất huyết Dengue nặng  10. Điều trị - Hạ sốt  - Truyền dịch đẳng trương  - Truyền dịch cao phân tử  @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. - Truyền máu  - Truyền khối tiểu cầu  11. Kết quả điều trị Đỡ  Khỏi  Nặng xin về  Tử vong  12. Thời gian điều trị trung bình : ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU