›

Khóa luận Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2016

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 5356
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2016", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_viec_su_dung_thuoc_dieu_tri_dai_thao_duon.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2016

  1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN PHÙ HẠNH NGUYÊN MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B Cần Thơ, 2017
  2. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN PHÙ HẠNH NGUYÊN MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B Cần Thơ, 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Dương Phước An - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đô - người thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu và hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đô đã tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập. Với vốn kiến thức được tiếp thu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khóa luận mà còn là hành trang quí báu để tôi bước vào đời một cách vững chắc và tự tin. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy số liệu tại bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các anh chị trong phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ, cung cấp những số liệu thực tế để tôi hoàn thành tốt chuyên đề khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này. Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, khóa luận không tránh khỏi những sai sót, mong thầy cô và các bạn thông cảm và đóng góp ý kiến. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Cần Thơ, ngày tháng năm Sinh viên Phù Hạnh Nguyên i
  4. LỜI CAM ĐOAN Đề tài khóa luận: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn và ghi chú rõ ràng. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khóa luận của mình. Cần Thơ, ngày tháng năm Sinh viên Phù Hạnh Nguyên ii
  5. TÓM TẮT Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp ta hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi này. Mục tiêu nghiên cứu: - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ . Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên BN ĐTĐ type 2 ≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trị nội trú. Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,83 ± 8,36. Tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %). Có 3 nhóm thuốc được sử dụng điều trị cho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid, Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62 %), Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và Glimeprid (chiếm 3 %). Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi sử dụng Insulin là 62 % (chiếm tỷ lệ cao nhất), có tất cả là 7 kiểu phác đồ sử dụng trong điều trị (3 kiểu đơn trị và 4 kiểu đa trị liệu), có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị, trong đó tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận và tốt chiếm 63 %. iii
  6. MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ix CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3 2.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 3 2.1.1. Định nghĩa 3 2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 3 2.1.3. Phân loại 3 2.1.4. Cơ chế bệnh sinh 4 2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán 4 2.1.6. Các biến chứng thường gặp 6 2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2 6 2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2 6 2.1.7.2. Mục tiêu điều trị 6 2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị 8 2.1.7.4. Phương pháp điều trị 8 2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 9 2.2.1. Insulin 9 2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 11 2.2.2.1. Nhóm Biguanid 11 2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion 11 2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure 12 2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid 12 2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose 12 2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri 14 2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 14 2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống 15 2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống 17 CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 3.1. Đối tượng nghiên cứu 18 3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18 3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 18 3.2. Phương pháp nghiên cứu 18 iv
  7. 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18 3.2.2. Mẫu nghiên cứu 19 3.3. Các nội dung nghiên cứu 19 3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19 3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú 19 3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện 20 3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá 20 3.5. Phương pháp xử lý số liệu 21 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 22 4.1. Kết quả nghiên cứu 22 4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 22 4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) 23 4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh 24 4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện 24 4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú 26 4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu 26 4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 27 4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị 29 4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 29 4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 29 4.1.2.6. Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu 31 4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 31 4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 32 4.1.4. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 33 4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc 34 4.1.5.1. Thời gian điều trị 34 4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu 35 4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 37 4.2 Bàn luận 38 4.2.1.Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 38 4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú 39 4.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc 43 v
  8. CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 46 5.1. Kết luận 46 5.2. Đề nghị 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 PHỤ LỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân 50 PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu 51 vi
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 5 Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 7 Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 8 Bảng 2.4. Một số dạng insulin 10 Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 20 Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015 21 Bảng 3.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận 21 Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 22 Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI 23 Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 24 Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện 24 Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện 25 Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu 26 Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu 28 Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị 29 Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 29 Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 30 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu 30 Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu 31 Bảng 4.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu 32 Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu.32 Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu 33 Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị 34 Bảng 4.18. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị 35 Bảng 4.19. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị 37 vii
  10. DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu 5 Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 15 Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu 19 Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu 22 Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23 Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ 27 Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị 36 Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị 37 viii
  11. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa ADA American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ AE Adverse Event Các biến cố bất lợi BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới EMC Electronic Medicines Compendium Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc của Anh) HbA1c Glycosylated Haemoglobin Hemoglobin gắn glucose HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol IDF IInntteerrnnaattiioonnaallDDiiaabbeetteessFFeeddeerraattiioonn Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế PĐ Phác đồ TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TZD Nhóm Thiazolidindion BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ GLP-1 Glucagon-like peptid GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzym ix
  12. CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới hiện nay. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh. Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Đây thực sự cũng là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh hưởng không nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc gia. Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (Lý Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh thường gặp trên người có tuổi. Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thành gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch chưa được khẳng định. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế. 1
  13. Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.000 - 1.500 lượt bệnh nhân tới khám và điều trị từ nhiều nơi đến. Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu chung - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị. Mục tiêu cụ thể - Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế - Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện. - Xác định tương tác thuốc. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ . 2
  14. CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 2.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015). 2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes, 2016). Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %. Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ. 2.1.3. Phân loại Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014): Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. 3
  15. Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác: - Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin. - Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy). - Do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực sự. 2.1.4. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015) Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong. Đái tháo đường type 2 Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014), (Brunton Laurence L, 2006): Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là: - Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin. - Bất thường về số lượng tiết insulin. Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). 2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013); (Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí: 4
  16. Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường BYT 2015 ADA 2016 ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không ≥ 7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo)*. (126 mg/dL) (126 mg/dL) ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) (200 mg/dL) khan hòa tan trong nước) * ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH (200 mg/dL) (200 mg/dL) cấp tính) HbA1c xét nghiệm này phải được ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % chuẩn hóa* *: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH → lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định. Những điểm cần lưu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”. - Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA 2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụ thể: Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu 5
  17. 2.1.6. Các biến chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, 2014); (Maxine A. Papadaki, Stephen J. McPhee, 2015) Biến chứng cấp tính: Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính: - Hôn mê nhiễm toan ceton. - Hạ glucose máu. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic. - Các bệnh nhiễm trùng cấp. Biến chứng mạn tính: Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện. Biến chứng mạch máu lớn. Biến chứng mạch máu nhỏ: - Bệnh lý bàn chân. - Biến chứng mắt - Biến chứng thận. - Biến chứng thần kinh ngoại vi. 2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2 (Đỗ Trung Quân, 2014) 2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2 Mục đích điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes, 2016). Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), mục đích điều trị là: - Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo). 2.1.7.2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015). Các mục tiêu cụ thể được trình bày qua bảng 2.2. 6
  18. Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015). Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu mmol/l -Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 -Sau ăn 4,4 – 7,8 > 7.8 - ≤ 9,0 > 9,0 HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80 – 140/90 > 140/90 ≤ 140/80 BMI Kg/m2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l 1,1 ≥ 0,9 2,3 LDL – C mmol/l 4,1 * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm). Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường. Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl). Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016 (Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trị ĐTĐ type 2 (Bảng 2.3). 7
  19. Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 [18]. Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7,0 % Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 -130 mg/dL) Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2 < 10,0 mmol/L (180 mg/dL) giờ sau ăn): Huyết áp < 140/80 mmHg Lipid máu LDL-C < 2,6 mmol/L 2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu - Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ). 2.1.7.4. Phương pháp điều trị Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016): Điều trị không dùng thuốc: - Chế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân. - Vận động thể lực: bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần. Điều trị bằng thuốc: Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định (Bộ Y tế, 2015). Với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016). Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015) việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể 8
  20. (BMI), nếu BMI 23 nên chọn metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0 % trong vòng 3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ: - Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. - Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015). - Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn. 2.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 2.2.1. Insulin Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin (DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015). Phân loại (Bảng 2.4): 9
  21. Bảng 2.4. Một số dạng insulin (Hoàng Hà Phương, 2012), (Brunton Laurence L, 2006). Loại insulin Thời gian bắt Đỉnh (giờ) Thời gian tác Thời gian tác đầu tác dụng dụng (giờ) dụng tối đa (giờ) TD rất nhanh Aspart 15 – 30 ph 1 – 2 3 – 5 5 – 6 Lispro 15 – 30 ph 1 – 2 3 – 4 4 – 6 Glulisin 15 – 30 ph 1 – 2 3 – 4 5 – 6 TD ngắn Regular 0,5 – 1 giờ 2 – 3 4 – 6 6 – 8 TD Trung bình NPH 2 – 4 giờ 4 – 8 8 – 12 14 – 18 TD kéo dài Detemir 2 giờ —a 14 – 24 24 Glargin 4 – 5 giờ —a 22 – 24 24 Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có sẵn các hợp chất trộn sẵn, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, pha với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại thuốc bằng một mũi tiêm (chích). Nếu insulin này ở tỉ lệ 30/70 nghĩa là chứa 30 % insulin tác dụng nhanh và 70 % insulin tác dụng bán chậm. Còn 50/50 là 50 % mỗi loại. Chỉ định: có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0 % mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn thương gan; người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả. Cách dùng: đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn. Tác dụng không mong muốn: tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác nhau. Hạ glucose máu: triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người. Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) (Hoàng Hà Phương, 2012); (Brunton Laurence L, 2006). Bảo quản: - Trước khi sử dụng: nên bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 - 10 oC. - Khi muốn sử dụng: nên bỏ ra khỏi tủ lạnh 1 giờ trước khi sử dụng. 10
  22. - Sau khi sử dụng xong: không nên để lại vào tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ từ 20 - 25 oC, ở nơi khô dáo, tránh ánh sáng và tuyệt đối không được để ngăn lạnh vì insulin sẽ bị biến chất hoặc phá hủy. 2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016): Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid. Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidindion. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4. 2.2.2.1. Nhóm Biguanid Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong đó có 3 chất đã từng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin. Hai thuốc butformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid lactic (Association American Diabetes, 2016). Cơ chế tác dụng: nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu mà là thuốc chống tăng glucose máu. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện liên kết của insulin với thụ thể (Association American Diabetes, 2016). Metformin có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương với khoảng 4 - 5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2 % (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016). Chỉ định: đái tháo đường type 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (DiPiro Joseph T, 2008). Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn, khó tiêu, ) xảy ra trên 5 - 50 % bệnh nhân và khoảng 6 % bệnh nhân phải ngừng thuốc. Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50 % trường hợp dẫn đến tử vong. 2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion Các Thiazolidindion (TZD) được sử dụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon; tuy nhiên, troglitazon đã bị rút ra khỏi thị trường vì gây biến chứng nhiễm độc gan nặng (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016). Cơ chế tác dụng: các TZD làm giảm glucose máu cả lúc đói và cả sau khi ăn ở bệnh nhân bị ĐTĐ type 2, do làm tăng sự nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin. Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp với Sulfonylure hoặc Metformin. 11
  23. Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân chủ yếu do làm tăng tích trữ mỡ dưới da và một phần do giữ nước. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị cho các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao. 2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016): - Thế hệ 1: những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol, thường đóng viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn). - Thế hệ 2: những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid, glyburid, những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1. Cơ chế tác dụng: sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và chẹn kênh K+ ATPase ở tế bào β đảo tụy, giải phóng insulin. Sulfonylure làm giảm glucose trung bình 50 - 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2 % (Bộ Y tế, 2015). Chỉ định: sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân và những bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả. Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu; buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật; Bất thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phản ứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt là chloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15 % bệnh nhân); Hạ natri máu dễ gặp với chloropamid (khoảng 5 % bệnh nhân) (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016). 2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016) Cơ chế tác dụng: kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ ATPase trong tế bào β đảo tụy. Chỉ định: đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin. Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ type 2. Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn nôn. Hạ glucose máu thường nhẹ. Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có thể xảy ra. 2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016). 12
  24. Cơ chế tác dụng: các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và các disaccarid, do ức chế tác dụng của α – glucosidase ở rìa bàn chải của ruột. Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó sự tăng glucose máu sau khi ăn giảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường. Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảm nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % (Bộ Y tế, 2015). Chỉ định: tăng nhẹ glucose máu sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc thuốc khác. Tác dụng không mong muốn: các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc. Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin. Incretin - Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent insulinotropic polypeptid (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra. Trong cơ thể người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP – 4). Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme DPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn (DiPiro Joseph T, 2008). - Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ type 2. GLP – 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn. Vì vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2 phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục. Hiện nay người ta đã nghiên cứu ra các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng DPP – 4 (DiPiro Joseph T, 2008). Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid, Dulaglutid, Liraglutid. Các thuốc trong nhóm này có tác dụng không mong muốn thường gặp là buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kích thích tiết insulin. - Thuốc ức chế DPP – 4: chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gần đây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013). Các thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài. Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa, Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50 % ở gan và thải trừ qua thận. Riêng Linagliptin thải trừ ở dạng không chuyển hóa qua mật. Các thuốc có tác dụng ức 13
  25. chế enzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh. Do đó thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm HbA1C (khoảng 0,5 – 1,0 %). Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp (DiPiro Joseph T, 2008). Pramlinitid Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo. Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon để điều hòa glucose nội môi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu với tốc độ sử dụng và lưu trữ glucose. Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005. Tác dụng: khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạ dày, ngăn cản tiết glucagon, giảm thèm ăn. Chỉ định: hiện nay, pramlintid được chỉ định dùng cùng với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 cần dùng insulin. Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn. Sử dụng ống tiêm riêng không trộn lẫn với insulin. Vị trí tiêm tốt nhất là bụng và bắp đùi (Codario Ronald A, 2011). Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu (Vũ Văn Linh, 2015). 2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT 2) nằm ở ống lượn gần trong thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu 90 % glucose. Chất ức chế SGLT 2 dẫn đến giảm lượng glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận. Một số thuốc nằm trong nhóm ức chế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin. Nhưng tại thời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điều trị ĐTĐ type 2. Tác dụng: giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận. Ngoài ra các thuốc trong nhóm này còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β. Các thuốc này đã được chứng minh là làm giảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8 %. Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/ 1,73 m2. 2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từ IDF 2012 (Hypertension European Society, 2013) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015): 14
  26. Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 Những điều cần lưu ý khi sử dụng các phác đồ trên: - Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea (Bộ Y tế, 2015). - Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedion (Bộ Y tế, 2015). - Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0 % phải theo hướng dẫn trên) (Bộ Y tế, 2015). - Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc (Bộ Y tế, 2015): - Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 theo quy định của hướng dẫn và điều trị của Bộ Y tế. - Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc. 2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ type 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc bắt đầu điều trị bằng Insulin là cần thiết. Khoảng 30 % bệnh nhân ĐTĐ type 2 cần phải sử dụng Insulin (Association American Diabetes, 2016). Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về 15
  27. mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường (Bộ Y tế, 2015). Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin. Chỉ định sử dụng insulin (Bộ Y tế, 2015): - Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1c > 9,0 % và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL). - Người bệnh đái tháo đường type 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ - Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan - Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ. - Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu Các phương pháp phối hợp Insulin với thuốc điều trị ĐTĐ type 2 uống (Association American Diabetes, 2016): - Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn. Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin. Thường phối hợp giữa insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn. - Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số HbA1c tuy nhiên lại gây tăng cân. Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim. - Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose. Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat. - Insulin + Sulfonylure: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin. Sulfonylurea tỏ ra đã cải thiện tính nhạy cảm với insulin ngoại sinh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 kiểm soát đường huyết kém. Hơn nữa, glimepiride làm giảm nhu cầu insulin lớn hơn so với các sulfonylurea khác. - Insulin + DPP - 4: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin. Các thuốc ức chế enzym DPP - 4 được chỉ định hỗ trợ khi điều trị bằng insulin trong trường hợp chế độ luyện tập và ăn kiêng cùng chế độ liều ổn định insulin vẫn không kiểm soát được đường huyết. 16
  28. 2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống Trong điều trị ĐTĐ type 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống (Bộ Y tế, 2015): - Metformin + Sulfonylure: khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả điều trị thì nên phối hợp với sulfonylure (Nguyễn Thị Nga, 2015). Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu. - Metformin + TZD: sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c. Ưu điểm của phối hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol. Phối hợp metformin và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ (Đỗ Trung Quân, 2014). - Metformin + Acarbose: acarbose có thể được phối hợp với Metformin (Codario Ronald A, 2011). So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 mà không gây hạ glucose máu (Đỗ Trung Quân, 2014). - Metformin + các chất tương tự incretin: các chất tương tự GLP - 1 có tính ổn định cao và các chất ức chế DPP - 4 là các thuốc mới được đưa vào sử dụng trong điều trị có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với metformin. - Metformin + nhóm ức chế SGLT 2: sự phối hợp này không những cải thiện việc kiểm soát đường huyết mà còn có lợi trong việc giảm cân và giảm huyết áp động mạch. - Sulfonylure + Acarbose hoặc TZD: sự phối hợp này làm tăng tiết insulin và cải thiện mức độ nhạy cảm với insulin của tổ chức ngoại vi. 17
  29. CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 tuổi bị ĐTĐ type 2 được xác định đến khám và điều trị nội trú tại Khoa tim mạch lão học Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ trong thời gian từ 01/03/2016 - 31/12/2016. 3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Từ 01/02/2017 - 31/05/2017. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. 3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN cao tuổi ≥ 60 tuổi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 đến khám bệnh; bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị nội trú. Được làm các xét nghiệm thường qui tại thời điểm lấy vào nghiên cứu: Đường huyết lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, ASAT, ALAT, Creatinin, Ure. Được cân và đo huyết áp lúc khám. 3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép Bệnh nhân tử vong không phải do ĐTĐ 3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu khảo sát (Phụ lục 1). Trình tự thu thập số liệu để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu được thực hiện như mô tả trong hình 3.1 như sau: 18
  30. BN được chẩn đoán mắc Mục tiêu 1: phân tích tình hình sử dụng ĐTĐ type 2 thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016 BN cao tuổi ≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú Mục tiêu 2: đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở BN cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu 3.2.2. Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu ngẫu nhiên trong khoảng thời gian 01/03/2016 - 31/12/2016 và thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thoả mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ. Cỡ mẫu thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu là 300 mẫu. 3.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu - Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm lấy mẫu nghiên cứu - Số BN có chỉ số xét nghiệm chức năng gan thận bất thường tại thời điểm lấy mẫu nghiên cứu 3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú - Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu - Liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 cho BN cao tuổi trong mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị - Lý do đổi phác đồ điều trị - Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân - Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu - Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu 19
  31. - Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm. - Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm. 3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện - Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên BN cao tuổi điều trị nội trú. - Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp 3.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ * Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp: Trong nghiên cứu này, tôi xây dựng các tiêu chí dựa mục tiêu điều trị của Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 năm 2015 và hướng dẫn điều trị của ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016). Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu mmol/l 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 -Lúc đói 4,4 – 7,8 > 7.8 - ≤ 9,0 > 9,0 -Sau ăn HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80 – 140/90 > 140/90 Cholesterol TP mmol/l 1,1 ≥ 0,9 2,2 LDL – C mmol/l < 2,5 2,5 – 3,4 ≥ 3,4 * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm). Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường. Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl). 20
  32. * Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015 (Bộ Y tế,2015) Phân loại BMI (kg/m2) Gầy 120 > 110 > 7,5 > 37 > 40 Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị: - Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên các nguồn tài liệu: www.Drugs.com; Drugs Interaction Facts 2009; Stockley‘s Drug Interaction (Pocket companion, 2009) (Karen Baxter, 2009). - Lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa: là những cặp tương tác làm biến đổi độc tính hoặc thay đổi tác dụng điều trị của thuốc, cần thiết phải có can thiệp y khoa hoặc yêu cầu hiệu chỉnh liều. Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của 1 cặp tương tác thuốc là mức độ nghiêm trọng, phạm vi điều trị của 1 thuốc, ghi nhận bằng chứng lâm sàng và khả năng sử dụng kết hợp của 2 thuốc trên lâm sàng. Cụ thể, trong Stockley‘s drug interactions những cặp tương tác có bằng chứng xuất hiện và được đưa ra khuyến cáo liên quan đến can thiệp trên lâm sàng như: không kết hợp, điều chỉnh liều, theo dõi nồng độ, đưa ra cảnh báo về nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi, thì được coi là các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (International Diabetes Federation, 2013). 3.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu sau khi được thu thập theo một mẫu phiếu điều tra thống nhất, được tổng hợp và xử lý trên máy vi tính với phần mềm Microsoft Office Excel 2013. 21
  33. CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được mô tả trên 300 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu với những đặc điểm như sau: 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Nam Nữ Tổng Nhóm tuổi Số Số Số Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % BN BN BN 60 - 69 50 16,7 113 37,7 163 54,3 70 - 79 17 5,7 62 20,6 79 26,2 80 - 89 12 4 42 14 54 18 ≥ 90 0 0 4 1,3 4 1,3 Tổng số 79 26,4 221 73,6 300 100 Tuổi trung bình 70,8 ± 8,4 Nhận xét: Có 300 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong thời gian từ 1/3/2016 đến ngày 31/12/2016. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu 22
  34. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,8 ± 8,4, tuổi thấp nhất là 60 tuổi và cao nhất là 92 tuổi. Số bệnh nhận từ 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,3 %. 4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI Phân loại BMI ( kg/m2) Số BN Tỷ lệ % Gầy < 18,5 32 10,7 % Bình thường 18,5 - 22,9 221 73,7 % Béo ≥ 23 47 15,7 % + Có nguy cơ 23 - 24,9 36 12 % + Béo độ 1 25 - 29,9 8 2,7 % + Béo độ 2 ≥ 30 3 1 % Trung bình ± SD 20,9 ± 2,1 Thấp nhất 17 Cao nhất 31 Nhận xét: Chỉ số BMI trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 20,9 ± 2,1 kg/m2 ở mức bình thường. Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (73,7 %), trong đó BN có thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,7 %), có nguy cơ béo phì cũng chỉ chiếm tỷ lệ (12 %). Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23
  35. 4.1.1.3.Thời gian mắc bệnh Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số BN Tỷ lệ % < 1 năm 16 5,3 1 - 5 năm 64 21,3 5 - 10năm 75 25 ≥ 10 năm 145 48,4 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), BN mắc ĐTĐ < 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,3 %), BN mắc ĐTĐ 1 đến 5 năm chiếm (21,3 %) và mắc từ 5 đến 10 năm chiếm (25 %). 4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Khi nhập viện, mỗi BN có thể được kiểm tra nhiều chỉ số khác nhau song chúng tôi chỉ theo dõi huyết áp và các xét nghiệm sinh hóa cơ bản liên quan đến bệnh như: nồng độ glucose máu, HbA1c, các chỉ số lipit, creatinine, ure, ASAT và ALAT máu. Tuy nhiên không phải BN nào cũng được làm đầy đủ tất cả các xét nghiệm trên, thông thường các BN đều được đo huyết áp, làm xét nghiệm glucose máu và HbA1c, còn trong số 300 BN tại thời điểm nghiên cứu thì chỉ có 246 BN được xét nghiệm các chỉ số lipid máu,298 BN được xét nghiệm creatinine, ure máu và 289 BN được xét nghiêm ASAT, ALAT máu. Kết quả theo dõi các chỉ số cơ bản liên quan đến bệnh của BN và mức độ kiểm soát được trình bày trong bảng 4.4 và bảng 4.5. Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện Giá trị các chỉ số TT Chỉ số Đơn vị Thấp Cao Trung bình nhất nhất 1 Glucose máu lúc đói mmol/l 4,4 51 14,9 ± 9 2 HbA1c % 4,6 17 8,9 ± 2,4 3 Huyết áp mmHg 70/40 280/130 144 ± 30/82 ± 14 4 Cholesterol toàn phần mmol/l 1,6 11,5 4,7 ± 1,6 5 Triglycerid mmol/l 0,4 28,5 2,6 ± 3,1 6 HDL-Cholesterol mmol/l 0,2 5,3 1,3 ± 0,5 7 LDL-Cholesterol mmol/l 0,5 6,5 2,6 ± 1 8 Creatinin mmol/l 54 976 129 ± 83,9 9 Ure mmol/l 2,5 25 7,6 ± 4,3 10 ALAT (ALT/GST) U/L 4 315 29 ± 31,7 11 ASAT (AST/GOT) U/L 8 198 29,8 ± 24,4 24
  36. Nhận xét Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán là rất cao, có trung bình (14,9 ± 9 mmol/l), thậm chí có BN glucose máu lúc đói lên tới 51 mmol/l. Chỉ số HbA1c cũng rất cao, trung bình (8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN có chỉ số HbA1c lên tới 17 %. Chỉ số huyết áp trung bình ở mức kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg, có những BN huyết áp được đo lúc nhập viện rất cao (280/130 mmHg). Giá trị trung bình của các chỉ số lipid đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Triglycerid máu của BN hơi cao. Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT) lại nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện Tốt Chấp nhận Kém TT Chỉ số Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ % % % 1 Glucose máu lúc đói 47 15,7 16 5,3 237 79 2 HbA1c 75 25 41 13,7 184 61,3 3 Huyết áp 121 40,3 48 16 131 43,7 4 Cholesterol toàn phần 145 48,3 68 22,7 87 29 5 Triglycerid 90 30 92 30,7 118 39,3 6 HDL-Cholesterol 169 56,3 76 25,3 55 18,3 7 LDL-Cholesterol 136 45,3 99 33 65 21,7 Bình thường Cao 8 Creatinin 167 56,1 131 43,9 9 Ure 181 60,7 117 39,3 10 ALAT (ALT/GST) 241 83,4 48 16,6 11 ASAT (AST/GOT) 231 79,9 58 20,1 Nhận xét Rất ít BN có chỉ số glucose máu và HbA1c ở mức kiểm soát tốt (15,7 % đối với glucose máu và 25 % đối với HbA1c), trong khi tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém đối với 2 chỉ số này lại rất cao (glucose máu 79 % và HbA1c 61,3 %) Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (43,7 %). Lúc nhập viện, số BN có nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol và LDL-cholesterol ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ cao (48,3% đối với cholesterol toàn phần, 56,3 % đối với HDL-cholesterol và 45,3 % đối với LDL-cholesterol). Ngược lại, đối với triglycerid máu thì mức độ kiểm soát kém lại chiếm tỷ lệ cao (39,3 %). 25
  37. Trong số 298 BN được làm xét nghiệm creatinin và ure máu thì có 131 BN (43,9 %) có nồng độ creatinine máu cao và 117 BN (39,3 %) có nồng độ ure máu cao. Tuy nhiên, tỷ lệ BN kiểm soát tốt các chỉ số này lại chiếm tỷ lệ cao hơn (56,1 % đối với creatinine và 60,7 % đối với ure). Nồng độ ASAT và ALAT ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ rất cao (79,9 % đối với ASAT và 83,4 % đối với ALAT), mức kiểm soát kém chỉ chiếm tỷ lệ thấp ( 20,1% đối với ASAT và 16,6 % đối với ALAT). Điều này chứng tỏ ngay từ lúc nhập viện BN có sự suy giảm chức năng gan ít và đa số BN có chức năng gan bình thường. 4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú. 4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu Dưới đây là mô tả tỷ lệ các thuốc được điều trị ĐTĐ type 2 cho các bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ. Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu Số BN Nhóm thuốc Hoạt chất Tên thương mại sử dụng (%) Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml Lantus Solostar 100UI/10ml Mixtard 30HM Insulin Insulin Actrapid HM 234 (62) Humulin R Novorapid Flexpen Levemir Flexpen 100UI/ml Glumeform 500;850;1000 mg Biguanid Metformin 77 (20) Glucophage 750 mg Diamicron MR 30 Gliclazid 57 (15) Sulfonylure Dorocron MR Glimepirid Amaryl 2;4 mg 10 (3) 26
  38. Dưới đây là biểu đồ thể hiện tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ Nhận xét Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong mẫu nghiên cứu gồm các nhóm Biguanid, Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62 %) gồm các nhóm Insulin tác dụng nhanh (Novorapid Flexpen, Actrapid HM, Humulin R), Insulin tác dụng kéo dài (Levemir Flexpen 100UI/ml; Lantus Solostar 100UI/10ml), Insulin hỗn hợp (Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml, Mixtard 30HM). Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và Glimeprid (chiếm 3 %). 4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu Các phác đồ thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể điều chỉnh thay đổi tùy theo tình trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc điều trị hay thay đổi phác đồ do gặp các biến cố bất lợi. Kết quả khảo sát các phác đồ điều trị ĐTĐ của BN trong mẫu nghiên cứu từ thời điểm khi BN nhập viện và trước khi xuất viện được trình bày trong bảng 4.7. 27
  39. Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu. Phác đồ Phác đồ lúc nhập viện Phác đồ trước khi xuất viện Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % BN BN Insu 221 73,6 264 (88 %) 205 68,3 248 (82,7 %) Đơ 7 n Met 24 8 20 6,7 trị Sulfo 19 6,3 23 7,7 liệu Met+Sulfo 29 9,7 36 (12 %) 30 10 52 (17,3 %) Đa Insu+Met 3 1 10 3,3 trị liệu Insu+Sulfo 3 1 3 1 Insu+Met+Sulfo 1 0,3 9 3 Tổng 300 100% 300 100% Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure Nhận xét Trong mẫu nghiên cứu có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc mới nhập viện điều trị, gần như không thay đổi trong quá trình điều trị, ở thời điểm trước lúc BN xuất viện chiếm 82,7 %. Trong các phác đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu trong điều trị: Insulin được dùng lúc BN mới nhập viện điều trị, chiếm 73,7 % số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu, giảm xuống còn 68,3 % số BN sử dụng phác đồ đơn trị liệu tại thời điểm trước khi xuất viện và Metformin được dùng điều trị lần đầu chiếm 8 % và ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 6,7 %. Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % lúc mới nhập viện điều trị và tỷ lệ có tăng nhẹ ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 17,3 %. Trong các phác đồ đa trị liệu: phác đồ Metformin + Sulfonylure được sử dụng chủ yếu chiếm 9,7 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở thời điểm lúc mới nhập viện điều trị, tăng nhẹ ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 10 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở thời điểm trước khi xuất viện. Tại thời điểm BN được điều trị đợt đầu và trước khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận được có 30 phác đồ thay đổi, còn 270 phác đồ còn lại BN vẫn giữ nguyên trong suốt quá trình điều trị. 28
  40. 4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị Lí do đổi phác đồ Số BN Tỉ lệ(%) Do gặp biến cố bất lợi 0 0 Do đáp ứng được điều trị 8 26,7 Do không đáp ứng điều trị 22 73,3 Tổng 30 100 Nhận xét Tổng cộng có 30 BN phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác đồ là do bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có trường hợp nào nghi nhận BN đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi như buồn nôn, nôn, tiêu chảy và hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết. 4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân Trong phần này chúng tôi chỉ thống kê các thuốc sử dụng ở BN có chỉ số thể hiện chức năng gan thận cao hơn mức bình thường. Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân (n = 165) Tăng creatinin Tăng ASAT và/hoặc Tăng Creatinin và/hoặc Phác đồ ALAT ASAT/ALAT thuốc Số BN Tỉ lệ(%) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) Metformin 0 0 4 2,4 0 0 Insulin 92 55,8 30 18,2 38 23 Sulfonylure 0 0 1 0,6 0 0 Nhận xét 3 phác đồ được sử dụng đối với các bệnh nhân có chức năng gan thận không bình thường gồm: biguanid, insulin, sulfonylurea. Những BN có tăng creatinine và/hoặc tăng ASAT/ALAT phác đồ chủ yếu được chỉ định là Insulin. Những bệnh nhân dùng metformin và sulfonylure đơn độc đều có creatinine máu bình thường. 4.1.2.5. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu Để đánh giá tính phù hợp khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 so với hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 cập nhật mới nhất của Bộ Y tế (năm 2015), chúng tôi đánh giá trên 300 phác đồ lựa chọn ban đầu. Kết quả được thể hiện qua bảng 4.10 29
  41. Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu Phác đồ Số PĐ Phù hợp (%) Chưa phù hợp (%) Đơn trị liệu 264 259 (98,1 %) 5 (1,9%) Insu 221 219 2 Met 24 23 1 Sulfo 19 17 2 Đa trị liệu 36 35 (97,2 %) 1 (2,8 %) Met+Sulfo 29 38 1 Insu+Met 3 3 0 Insu+Sulfo 3 3 0 Insu+Met+Sulfo 1 1 0 Tổng 300 294 (98 %) 6 (4,7 %) Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure Nhận xét Phần lớn phác đồ đơn trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 98,1 %), phác độ đa trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 97,2 %). Nhìn chung, phần lớn các phác đồ được lựa chọn điều trị trên bệnh nhân là phù hợp, chiếm 98,7 %. Tuy nhiên, vẫn có 4,7 % số phác độ được lựa chọn chưa phù hợp so với các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2. Insulin Trong nghiên cứu, phác đồ điều trị đơn độc bằng Insulin là phác đồ được sử dụng nhiều ở thời điểm điều trị ban đầu cho bệnh nhân cao tuôi mắc ĐTĐ type 2 nên chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng này. Kết quả được trình bày trong bảng 4.11 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu Đánh giá Lý do (n = 228) Số BN (%) Phù hợp HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 84 (36,8 %) Men gan tăng cao hoặc viêm gan 7 (3,1 %) HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 2 (0,9 %) và men gan tăng cao Người bệnh suy thận 35 (15,4 %) HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 3 (1,3 %) và suy thận Người mắc ĐTĐ lâu năm 95 (41,7 %) Chưa phù hợp Sử dụng ngoài các chỉ định dùng 2 (0,9 %) Insulin theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 30
  42. Nhận xét Phần lớn các chỉ định sử dụng Insulin (chiếm 99,1 %) trên bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là phù hợp. Chỉ có 0,9 % được sử dụng chưa phù hợp so với hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế. 4.1.2.6. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận tất cả các biến cố bất lợi xuất hiện ở bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu khi bệnh nhân đang điều trị thông qua việc theo dõi diễn tiến bệnh nhân trong tờ điều trị hằng ngày. Kết quả ghi nhận được thể hiện qua bảng 4.12. Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu Các biến cố bất lợi (n = 300) Số BN (%) Nôn, buồn nôn 35 (11,7 %) Chướng bụng, đầy hơi 23 (7,7 %) Chán ăn, đắng miệng 15 (5 %) Tiêu chảy 10 (3,3 %) Mệt mỏi 84 (28 %) Hoa mắt, chóng mặt 67 (22,3 %) Đau đầu 14 (4,7 %) Dị ứng (mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da) 7 (2,3 %) Sút cân 5 (1,7 %) Sưng, viêm tại chỗ tiêm 8 (2,7 %) Đau khớp, đau lưng 8 (2,7 %) Nhận xét Các biến cố bất lợi (AE) nghi nhận được nhiều nhất là mệt mỏi chiếm 28 % và hoa mắt, chóng mặt chiếm 22,3 %; Sau đó trên hệ tiêu hóa như nôn, buồn nôn chiếm 11,7 %; chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5% và tiêu chảy chiếm 3,3 %. 4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong đơn thuốc điều trị nội trú của bệnh nhân. Kết quả được trình bày qua bảng 4.13. 31
  43. Bảng 4.13. Tương tác tuốc gặp trong nghiên cứu Các cặp tương tác có ý Số BN (%) Hậu quả nghĩa lâm sàng (n = 300) Insulin + Enalapril 36 (12 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Perindopril 20 (6,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Captopril 14 (4,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Metoprolol 12 (4 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Metformin 10 (3,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Bisoprolol 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Losartan 34 (11,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Irbesartan 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Telmisartan 13 (4,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Enalapril 3 (1 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Captopril 2 (0,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Perindopril 4 (1,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Gliclazid + Enalapril 7 (2,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Glimepirid + Enalapril 1 (0,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Nhận xét Kết quả cho thấy không gặp trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát theo dõi nồng độ glucose huyết để cân nhắc hiệu chỉnh liều phù hợp với đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ type 2. 4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu Bệnh mắc kèm ĐTĐ Số BN Tỷ lệ % THA 242 80,7 BTTMCB 110 36,7 THA+BTTMCB 89 29,7 Bệnh lý thận 38 12,7 Bệnh lý gan 9 3,2 Bệnh lý hệ tiêu hóa 36 12,1 Nhận xét Tăng huyết áp (THA) và Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là những bệnh thường mắc kèm với ĐTĐ ở người lớn tuổi. Vì vậy trong phạm vi đề tài này, chúng tôi tiến hành khảo sát tỉ lệ BN ĐTĐ type 2 có mắc kèm với 2 bệnh này. Khoảng ¾ BN (chiếm 80,7 %) có mắc THA, 36,7 % BN mắc BTTMCB và 29,7 % BN mắc vừa THA vừa BTTMCB. 32
  44. Có 9 BN có bệnh lý về gan (BN mắc viêm gan B, xơ gan, men gan tăng cao); 38 BN có bệnh lý về thận (BN có mắc kèm suy thận), 36 BN mắc bệnh lý hệ tiêu hóa (viêm DD, loét DD-TT). 4.1.4. Danh mục các thuốc kèm theo trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu Hàm Số Tỉ lệ Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược lượng BN (%) Enalapril Enamigal 5 mg Captopril Captopril 25 mg Apitim 5 mg Amlodipin Amlor 5 mg Nifedipin T20 20 mg Nifedipin Stada retard Adalat LA 30 mg Losartan kali Losartan 25;50 mg Telmisartan Micardis 40 mg Điều trị THA Telma 20 mg 242 80,7 Irbesartan Aprovel 150 mg Indapamide Natrilix SR 1,5 mg Glocor 2,5mg 2,5 mg Bisoprolol Domecor 5mg 5 mg Furosemid 40 mg Furosemid Vinzix 20 mg Perindopril Coversyl Tab 5 mg Imidapril Tanatril 10 mg Nhận xét Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp rất phong phú và đa dạng. Tất cả 242 BN mắc tăng huyết áp, 100 % BN được chỉ định sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp (chiếm 80,7 % so với tổng số BN). 33
  45. Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu Hàm Số Tỉ lệ Hoạt chất Biệt dược Nhóm thuốc lượng BN % Acetyl Aspirin 81 mg salicylat Glyceryl Nitrosol 20 mg trinitrat Diltiazem Denazox 60 mg Donox 30 mg Isosorbid Imidu 60 mg Điều trị BTTMCB 110 36,7 Isomonit retard 60 mg Klopi 75 mg Clopidogrel Plavix 75 mg Cilostazol Pletaal 100 mg Metoprolol Betaloczok 50 mg Nhận xét Danh mục thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ rất phong phú và đa dạng. Tất cả 110 BN mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, 100 % BN được chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm 36,7 % so với tổng số BN). 4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc 4.1.5.1. Thời gian điều trị Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị Thời gian điều trị Số BN Tỷ lệ % 21 ngày 1 0,3 Tổng 300 100 Trung bình 7,1 ± 3,4 Thấp nhất 1 Cao nhất 22 34
  46. Nhận xét Kết quả cho thấy, đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %), BN nằm viện từ 7 đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7 %). Có những BN nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất là 22 ngày theo mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. 4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu Việc điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm mục đích phòng cống các biến chứng, đặc biệt là biến chứng về tim mạch, từ đó nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Kiểm soát và đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ được cụ thể hóa qua nhiều chỉ số như: glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, các chỉ số lipid máu, . Việc kiểm soát tốt các chỉ số này sẽ phòng và hạn chế được tiến triển các biến chứng, cải thiện và kéo dài cuộc sống có chất lượng của người bệnh (Phan Thị Hoài Phương, 2010). Nồng độ glucose máu là một chỉ số rất quan trọng trong việc phản ánh tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh ĐTĐ. Mức độ kiểm soát đường huyết lúc đói trước và sau điều trị của các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được trình bày qua bảng 4.17. Bảng 4.1.8. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị Mức kiểm soát Lúc nhập viện Lúc xuất viện đường huyết Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nguy cơ hạ 0 0 0 0 đường huyết Tốt 47 15,7 75 25 Chấp nhận 16 5,3 114 38 Kém 237 79 111 37 Trung bình 14,9 ± 9 7,6 ± 2,2 Thấp nhất 4,4 4,8 Cao nhất 51 18,4 35
  47. Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ glucose máu của BN trước và sau điều trị 237 114 111 75 47 16 Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị Nhận xét Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc nhập viện là 14,9 ± 9 mmol/l và lúc ra viện là 7,6 ± 2,2 mmol/l. Tuy nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện có giảm so với lúc nhập viện nhưng vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Lúc nhập viện có những BN có glucose máu rất cao (51 mmol/l), còn lúc xuất viện thì BN có mức glucose máu cao nhất là 18,4 mmol/l. Lúc nhập viện có đến 79 % BN có nồng độ glucose máu ở mức kiểm soát kém, nhưng lúc xuất viện thì chỉ còn 37 %. Nhin chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhận lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c một lần lúc mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c. 36
  48. 4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp Để đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp chúng tôi căn cứ vào mức huyết áp trước và sau điều trị của BN. Kết quả kiểm soát huyết áp được trình bày trong bảng 4.18. Bảng 4.1.9. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị Mức kiểm soát Lúc nhập viện Lúc xuất viện huyết áp Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tốt 121 40,3 294 98 Chấp nhận 48 16 6 2 Kém 131 43,7 0 0 Trung bình 144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 Thấp nhất 70/40 100/60 Cao nhất 280/130 140/90 Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ HA của BN trước và sau điều trị 294 121 131 48 6 Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị Nhận xét Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg). Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới hạn cho phép. 37
  49. 4.2. BÀN LUẬN 4.2.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Về tuổi và giới tính Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 70,8 ± 8,4 tuổi. Độ tuổi trung bình này tương đương với kết quả nghiên cứu năm của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là 70,1 ± 6,7 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2 và số bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tỉ lệ này có phần cao hơn với nghiên cứu của (Nguyễn Trung Anh, 2016) nữ là 61,6 % và nam 38,5 %. Có thể thấy, ĐTĐ type 2 có thể xuất hiện ở cả nam lẫn nữ, nhưng đối với độ tuổi ≥ 60 tuổi thì tỉ lệ BN nữ mắc ĐTĐ cao hơn so với nam. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân, béo phì vì thế việc kiểm soát cân nặng luôn có vai trò quan trọng trong chế độ điều trị không dùng thuốc. Trung bình BMI của đối tượng ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu chúng tôi là 20,9 ± 2,1 kg/m2 trong đó phần lớn bệnh nhân có thể trạng ở mức bình thường từ 18,5 – 22,9 kg/m2 (chiếm 73,7 %). Kết quả này tương đối phù hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Việt Nam phần lớn không béo phì. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu năm 2010 của (Phan Thị Hoài Phương, 2010) có BMI trung bình của bệnh nhân là 20,5 ± 2,5 kg/m2 . Theo nghiên cứu về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam và các khu vực châu Á, BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Việt Nam là 21,9 ± 3,6 kg/m2, trong khi bệnh nhân ĐTĐ type 2 trên thế giới thường có thể trạng béo với BMI > 25 kg/m2 (Nguyễn Thị Nga, 2015). Đây chính là sự khác biệt giữa bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 ở Việt Nam với các nước khác. Nguyên nhân có thể do thể trạng người Việt Nam thường nhẹ cân hơn và có tỉ lệ khối mỡ thấp hơn người châu Âu. Thời gian mắc bệnh Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN mắc bệnh lâu năm ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), số BN mắc bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5,3 %. Điều này sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình điều trị, bởi vì các biến chứng của bệnh ĐTĐ sẽ tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Với đa số các BN mắc bệnh lâu năm và có nhiều biến chứng thì việc dùng thuốc kiểm soát đường huyết, điều trị biến chứng, đồng thời ngăn chặn sự phát triển thêm của những biến chứng này là việc hết sức phức tạp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là trong 262 BN thì tỷ lệ BN mắc bệnh ≥ 10 năm là 46,2 % và tỷ lệ mắc bệnh < 1 năm là 3 %. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Từ trước đến nay, vấn đề kiểm soát glucose máu luôn luôn được quan tâm hàng đầu và cũng chính là một áp lực rất lớn không chỉ đối với bản thân người bệnh mà còn đối với chính các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân, với mục đích hạn chế các biến chứng trên 38
  50. bệnh nhân ĐTĐ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình glucose đói trung bình là 14,9 ± 9 mmol/l, chỉ số glucose máu cao nhất của BN là 51 mmol/l. HbA1c trung bình là 8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN lên tới 17 %. Tỷ lệ BN có mức glucose máu kém và HbA1c ở mức kém là rất cao (chiếm 79 % đối với glucose và 61,3 % đối với HbA1c. Điều đó khiến chúng ta phải lo ngại về các biến chứng của ĐTĐ, trường hợp BN mới được chẩn đoán ĐTĐ thì việc phát hiện bệnh là quá muộn, rất có thể các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose máu kéo dài trước đây chưa được biết. Trường hợp BN đã có tiền sử bệnh ĐTĐ trước đó thì phác đồ điều trị BN được sử dụng trước đó không hiệu quả, không kiểm soát tốt được đường huyết. Huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm ở mức kiểm soát kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg. Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cao (43,7%), có BN huyết áp lên tới 280/130 mmHg. Giải thích về điều này là do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn, thời gian mắc bệnh kéo dài hơn và chỉ số huyết áp lúc vào viện bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh tật, tâm lý lo lắng của bệnh nhân. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2016 của Trần Thị Trúc Linh (HA lúc nhập viện là 143,9 ± 28,4/81,2 ± 12,7 mmHg). Giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng chỉ số Triglycerid máu trung bình của BN lại hơi cao. Như vậy, ngoài THA, những BN ĐTĐ type 2 còn hay mắc kèm thêm BTTMCB. BTTMCB là một trong những bệnh hay mắc kèm với ĐTĐ, đặc biệt ở người cao tuổi (đặc trưng của tình trạng tăng Triglycerid). Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT) lại nằm trong giới hạn bình thường. Nhưng nếu đánh giá cho từng BN thì vãn có một tỷ lệ đáng kể BN có mức creatinin, ure, ASAT, ALAT không tốt. Điều này chứng tỏ tại thời điểm nhập viện, nhiều BN đã có sự suy giảm chức năng gan thận. Như vậy tại thời điểm nhập viện, ngoài mức glucose máu va HbA1c cao còn đi kèm với đó là mức huyết áp cao, sự suy giảm chức năng gan thận. Nhưng biểu hiện của chúng chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, cùng với chỉ số BMI chủ yếu ở mức bình thường (73,7 %) cho thấy khó khăn trong việc phát hiện bệnh. ĐTĐ type 2 là bệnh thường có diễn biến âm thầm và thực tế nghiên cứu cho thấy phần lớn BN khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường, họ đi khám vì những căn bệnh khác. Một số BN trong danh sách nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện khi vào viện điều trị cấp cứu vì hôn mê tăng glucose máu. Đáng quan tâm hơn, một vài trường hợp được chẩn đoán hoại tử bàn chân - giai đoạn biến chứng của ĐTĐ. 39
  51. 4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi điều trị nội trú Tỉ lệ các thuốc ĐTĐ type 2 được điều trị trong nghiên cứu: Trong điều trị ĐTĐ type 2, việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn vào đặc điểm của từng cá thể. Vì vậy, một danh mục thuốc đa dạng sẽ góp phần tạo điều kiện cho bác sỹ tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc phù hợp trên từng bệnh nhân. Insulin được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm 62 %), đặc biệt được sử dụng nhiều nhất lúc mới nhập viện. BN cao tuổi bị ĐTĐ type 2 sử dụng insulin là phổ biến nhất. Đặc điểm của BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú thường nhà những BN nặng (đường huyết cao, suy thận, suy gan, suy tim, nhiễm trùng cấp, viêm phổi khi nhập viện), chính vì vậy BN cần được sử dụng insulin mới có thể kiểm soát được đường huyết. Bên cạnh đó, việc sử dụng insulin kết hợp với thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống cũng nên được cân nhắc để có thể kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn và giảm bớt liều insulin tiêm hàng ngày.Một số bệnh nhân được thêm insulin vào phác đồ điều trị ở thời điểm sau do đáp ứng kém với phác đồ dùng các thuốc uống để nhanh chóng đưa glucose và HbA1c về mức mục tiêu. Bên cạnh đó cũng có những bệnh nhân được bỏ insulin ra khỏi phác đồ do đã kiểm soát được đường huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều dùng của insulin tương đối cao (xấp xỉ 40 UI/ngày), liều cao nhất là 90 UI/ ngày. Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ type 2 có nhiều ưu điểm như: giảm chỉ số glucose máu hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose máu, có tác động tốt đến các chỉ số lipid máu (Nguyễn Thị Nga, 2015). Ngoài ra thuốc còn có giá thành hợp lý,thấp hơn so với các thuốc ĐTĐ type 2 thế hệ mới rất nhiều. Có thể do có nhiều ưu điểm như vậy nên metformin là thuốc có tỉ lệ bệnh nhân sử dụng cao thứ 2 với 20 %. Sulfonylure cũng được sử dụng nhiều với tỉ lệ 18 %. Trong nhóm này có 2 thuốc được dùng là gliclazid (chiếm 15 %) và glimepirid (chiếm 3 %).Trong nhóm sulfonylure, glimepirid là thuốc có liều dùng thấp nhất, có tác dụng kéo dài và chỉ cần sử dụng 1 lần/ngày. Glimepirid có tác dụng hạ glucose máu tốt do kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống insulin sinh lý ( tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) và làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc ít có tác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh ĐTĐ thừa cân. Glimepirid, gliclazid chỉ uống một lần trong ngày tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tuân thủ điều trị (Bộ Y tế, 2006). Đó là những lý do chính mà hiện nay glimepirid được bác sĩ ưu tiên sử dụng. Về liều dùng, theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015 liều của gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày còn glimepirid là 1,0 – 6,0 mg/ngày, cá biệt có thể tới 8,0 mg/ ngày (Bộ Y tế, 2015). Phác đồ điều trị sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu: 40
  52. Các phác đồ thường được sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc nhập viện điều trị, gần như không thay đổi trong quá trình điều trị, ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 82,7 %. Trong các phác đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu, ít bị thay đổi trong điều trị. Việc sử dụng insulin ở thời điểm đầu nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất (73,6 %). Việc ưu tiên sử dụng insulin khi điều trị nội trú là đúng theo khuyến cáo cảu ADA về sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện. Trong đó, ADA phana tích, liệu pháp insulin được xem là một liệu pháp điều trị tích cực với các BN có một hay nhiều đặc điểm: suy giảm chức năng gan, thận, có các biến chứng khác đi kèm, BN cao tuổi, đường huyết khi vào viện cao nên không kiểm soát được bằng thuốc uống đơn độc. Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % ở thời điểm mới nhập viện điều trị và tỷ lệ ít thay đổi sau điều trị. Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 17,3 %. Có thể do việc thay đổi là từ phác đồ đa trị liệu này sang phác đồ đa trị liệu khác. Trong các phác đồ đa trị liệu: phác đồ metformin + sulfonylure được sử dụng chủ yếu chiếm 9,7 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở đợt đầu nhập viện, tăng nhẹ ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 10 % số BN. Tổng cộng có 30 bệnh nhân phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác đồ là do bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có trường hợp nào đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi đó là buồn nôn, nôn, tiêu chảy và hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type: Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2, việc điều trị nên được cá thể hóa cho từng bệnh nhân và việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là rất quan trọng. Đơn trị liệu: Metformin: Metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trừ trường hợp chống chỉ định (Bộ Y tế, 2006). Theo EMC, chống chỉ định dùng metformin khi bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 65 tuổi). Có thể bác sỹ chưa tính độ thanh thải creatinin mà chỉ dựa vào 41
  53. chỉ số creatinin máu của bệnh nhân khi kê đơn đồng thời cũng chưa chú ý đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Sulfonylure: Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, sulfonylure không phải là thuốc được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu điều trị (Bộ Y tế, 2015). Theo IDF 2012, có thể sử dụng thay thế metformin bằng sulfonylure khi bệnh nhân có chống chỉ định với metformin (Hypertension European Society, 2013). Tuy nhiên, trong 2 bệnh nhân sử dụng sulfonylure chúng tôi khảo sát cũng không thấy có các yếu tố nào dẫn đến việc chống chỉ định với metformin. Như vậy, sử dụng Sulfonylure trên 2 bệnh nhân này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015. Insulin: Căn cứ vào các trường hợp được chỉ định dùng insulin trong Hướng dẫn của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015) thì 20 trường hợp được sử dụng phù hợp và 2 trường hợp chưa phù hợp. Cả 2 bệnh nhân được sử dụng Insulin chưa phù hợp đều không nằm trong các trường hợp cần chỉ định dùng Insulin. Tuy nhiên, glucose máu lúc đói và HbA1c của 2 bệnh nhân đều khá cao (Glucose máu lúc đói > 10,0 mmol/L và HbA1c > 8,0 %). Có thể việc lựa chọn dùng Insulin của bác sỹ trên những bệnh nhân này là dựa trên kinh nghiệm. Đa trị liệu Metformin + Sulfonylure: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2015 khi có glucose máu lúc đói > 13,0 mmol/L và HbA1c > 9,0 % thì cần phối hợp 2 thuốc này (Bộ Y tế, 2015). Trong 29 bệnh nhân sử dụng phác đồ này chỉ có 28 bệnh nhân có mức glucose máu lúc đói và HbA1c đạt ngưỡng như trên còn lại 1 bệnh nhân thì chưa có glucose máu lúc đói và HbA1c cao như vậy. Có thể bác sỹ đã lựa chọn phác đồ này dựa trên kinh nghiệm vì metformin phối hợp với sulfonylure là kiểu phối hợp phổ biến nhất, đem lại nhiều lợi ích giúp tăng cường sự kiểm soát glucose máu và hạ lipd máu. Insulin + Metformin: Bệnh nhân được sử dụng phác đồ này có Glucose máu lúc đói (20,5 mmol/L) và HbA1c (14,5 %) đều rất cao. Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015, với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng Insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Vì vậy việc sử dụng này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong nghiên cứu: Biến cố bất lợi hạ đường huyết khi điều trị ĐTĐ là vấn đề rất quan trọng và cần quan tâm. Tuy nhiên các BN trong nhóm nghiên cứu chưa phản ánh trường hợp nào gặp tác dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng thuốc. Đây có thể là do các BN mắc bệnh là người cao tuổi, việc sử dụng thuốc còn hạn chế cho đối tượng này nên chưa xảy ra hạ đường huyết. Các biến cố bất lợi hay gặp nhất là hoa mắt, chóng mặt chiếm 22,3 % và mệt mỏi, 42
  54. chiếm 28 %; Sau đó các biến cố trên đường tiêu hóa (chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7 %; nôn, buồn nôn chiếm 11,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5 %; tiêu chảy chiếm 3,3 %). Ngoài ra, các bệnh nhân trong nghiên cứu cũng hay gặp các triệu chứng đau đầu (chiếm 4,7 %); dị ứng (chiếm 2,3 %); sút cân (chiếm 1,7 %); sưng, viêm tại chỗ tiêm (chiếm 2,7 %); đau khớp (chiếm 2,7 %). Các biến cố bất lợi này có thể xảy ra do sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 như Metformin, thuốc này thường gây ra tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (đầy bụng, chướng hơi, tiêu chảy) hay Gliclazid và Insulin thường gây hạ glucose máu (biểu hiện đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi) (DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy nhiên, không loại trừ khả năng bệnh nhân sử dụng các thuốc khác của các bệnh mắc kèm hay do bất thường trong chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày mà gây ra những biến cố bất lợi này. Trong 7 bệnh nhân gặp dị ứng thì có 3 bệnh nhân bị mẩn ngứa tại vị trí tiêm Insulin. Nhìn chung, các biến cố bất lợi này đa phần là thoáng qua và bệnh nhân thường tự khỏi. Các tương tác gặp trong nghiên cứu: Trên thực tế, bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm các bệnh THA và BTTMCB nên ngoài thuốc điều trị ĐTĐ, bệnh nhân thường được dùng kèm với các thuốc điều trị 2 bệnh này. Do đó, có thể xảy ra tương tác thuốc trên những bệnh nhân này. Qua thống kê trên các đơn thuốc của bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng (International Diabetes Federation, 2013): - Metformin + Enalapril: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Insulin + Metformin hay nhóm chẹn thụ thể β1- adrenergic hay nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin hay ức chế men chuyển: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Sulfonylure + Ức chế men chuyển: Phối hợp này, trong trường hợp đặc biệt, có thể dẫn đến hạ glucose máu ở người ĐTĐ. Kết quả cho thấy, không gặp trường hợp nào có các cặp tương tác chống chỉ định hay ở mức độ nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát các bệnh nhân có các dấu hiệu hạ đường huyết như: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, buồn nôn, đói, run, yếu, vã mồ hôi, đánh trống ngực. 4.2.3. Về hiệu quả sử dụng thuốc Thời gian điều trị Đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %), BN nằm viện từ 7 đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7 %). Có những BN nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất là 22 ngày theo mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. Nhìn chung, qua khảo 43
  55. sát của chúng tôi, việc sử dụng thuốc trên BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 có hiệu quả cao qua việc BN xuất viện sớm (< 7 ngày). Các BN được ra viện khi hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ như: khát nước, tiểu nhiều, thèm ăn và gầy sút và một số chỉ số cận lâm sàng như: glucose máu lúc đói và huyết áp tương đối ổn định. Đối với BN ĐTĐ, việc kiểm soát đường huyết và các chỉ số khác đều là quá trình lâu dài và liên tục. Vì vậy, việc tích cực điều trị khi ra viện là một yêu cầu rất quan trọng trong kê đơn ngoại trú, quản lý và theo dõi thường xuyên BN ĐTĐ để tránh được tình trạng BN ĐTĐ phải vào viện nhiều lần như hiện nay. Đánh giá kiểm soát đường huyết Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện đã giảm so với lúc nhập viện. Tuy nhiên, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Thậm chí, lúc ra viện có những BN có glucose máu rất cao (18,4 mmol/l). Nhìn chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhận lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). Điều đó cho thấy việc kiểm soát đường huyết chưa thực sự đạt hiệu quả như mục tiêu đề ra. Điều này có thể do sự lựa chọn, phối hợp thuốc còn chưa thực sự hợp lý. Cũng có thể từ phía sử dụng thuốc, chế độ ăn uống của người bệnh. Dù là do phía nào đi nữa thì có lẽ nên tiếp tục theo dõi và kiểm soát đường huyết BN trước khi cho xuất viện, vì đối với BN điều trị ngoại trú thì vấn đề theo dõi, kiểm soát đường huyết lại càng khó khăn hơn. Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Nguyễn Trung Anh, 2015). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c một lần lúc mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c. Sự thay đổi mức huyết áp Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg). 44
  56. Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới hạn cho phép. Nhìn chung, huyết áp BN đã được giám sát và điều trị tốt, thể hiện qua tỷ lệ BN được sử dụng thuốc điều trị THA và kết quả kiểm soát huyết áp của BN lúc vào viện. Điều này góp phần làm giảm các biến chứng tim mạch cho BN ĐTĐ type 2. 45
  57. CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 5.1. KẾT LUẬN Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu: - Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân ngoại trú gồm: Insulin dạng tiêm và các thuốc dạng uống (metformin, sulfonylure). Trong đó, thuốc được sử dụng nhiều nhất là Insulin (chiếm 62 %). - Có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng, trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 88 % và phác đồ đa trị liệu chiếm 12 %. Chỉ có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị với lý do là do không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) và do đáp ứng được điều trị (26,7 %). - Về các thuốc điều trị tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ: có 242 BN được sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp (chiếm tỷ lệ 80,7 %) và 110 BN được sử dụng thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm tỷ lệ 36,7 %). Về hiệu quả điều trị - Về thời gian điều trị: đa số BN nằm viện dưới 2 tuần (chiếm tỷ lệ 48,3 % ở BN nhập viện từ 1 đến 7 ngày và 47,7 % BN nhập viện từ 7 đến 14 ngày). Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. - Về kiểm soát đường huyết: Nhìn chung, nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhân lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, giá trị glucose máu trung bình của BN vẫn cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l và đồng thời số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). - Về kiểm soát huyết áp: Huyết áp của BN sau quá trình điều trị có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực: lúc ra viện, huyết áp trung bình của BN nằm trong giới hạn bình thường, tỷ lệ BN có huyết áp ở mức kiểm soát tốt là 98 % và mức chấp nhận là 2 %. 46
  58. 5.2. ĐỀ NGHỊ - Tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ theo khuyến cáo của WHO, ADA nhằm mục tiêu kiểm soát đường huyết và ngăn chặn các biến chứng của bệnh. - Làm đầy đủ các xét nghiệm về HbA1c, các chỉ số lipid máu và các xét nghiệm chức năng gan, thận của BN trước và sau điều trị để có thể theo dõi, đánh giá hiệu quả của quá tình điều trị. - Kiểm soát glucose máu của BN tốt hơn trước khi cho BN xuất viện. - Theo dõi chặt chẽ hơn các thuốc sử dụng cho người cao tuổi mắc ĐTĐ. - Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị. - Bổ sung thêm danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ mới khác như: các thuốc ức chế DPP-4, thuốc GLP-1 receptor agonist. - Cần chú ý thận trọng khi phối hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau điều trị cái bệnh mắc kèm đái tháo đường ở người cao tuổi. - Nên có nghiên cứu về ảnh hưởng của chế độ ăn trong điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi. 47
  59. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agency for Healthcare Research and Quality (2012). Medication Adherence Interventinos: Comparative Effectiveness. U.S. Department of Health and Human Services. 2. Association American Diabetes (2016). International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. Vol 32. p. 1327 - 1334. 3. Association Diabetes of American (2015). Standards of medical care in diabetes. Diabetes care. Vol 38. p. 14-80. 4. Bộ Y tế (2015). Dược thư Quốc gia Việt Nam. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 5. Bộ Y tế (2006). Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 6. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. tr. 416 - 432. 7. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type2. 8. Brunton Laurence L (2006). Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of the endocrine pancreas, Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. McGraw-Hill. New York. 9. Codario Ronald A (2011). Oral Agents for Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes, Pre-Diabetes, and the Metabolic Syndrome. Humana Press. p. 93- 122. 10. DiPiro Joseph T (2008). Diabetes Mellitus, Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. McGraw-Hill Medical. p. 1205 - 1237. 11. Đinh Thị Thu Ngân (2013). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. Luận văn thạc sĩ Dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội. 12. Đỗ Trung Quân (2014). Đái tháo đường và điều trị. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 13. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucobay 50mg tablets. Access 7 September 2015. 14. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucophage 500 mg and 850 mg film coated tablets. Access 23 May 2017. 15. Gerald K. McEvoy (2015). AHFS Drug information. American Society of Health-System Pharmacists. Bethesda. Maryland. 16. Hoàng Hà Phương (2012). Sử dụng hợp lý insulin trong điều trị Đái tháo đường, Cảnh giác Dược. Số 4. tr. 1 - 6. 17. Hypertension European Society of (2013). ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood pressure. Vol 22. p. 193 - 278. 48
  60. 18. International Diabete Federation (2012) Global guideline for type 2 diabetes. Brussesl. 19. International Diabetes Federation (2013). IDF Diabetes Atlas sixth edition. 20. Karen Baxter (2009). Stockley's drug interactions pocket companion 2009. Pharmaceutical Press. London. 21. Lý Văn Ngọc (2010). Nghiên cứu tình hình đái tháo đường và các yếu tố liên quan của người cao tuổi ở Thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận. Luận văn thạc sĩ Dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội. 22. Maxine A. Papadakis and Stephen J. McPhee (2015). Diabetes Mellitus & Hypoglycemia in Current Medical Diagnosis & Treatment. p. 1184 - 1235. 23. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012). Bệnh học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 24. Nguyễn Trung Anh, Vũ Thị Thanh Huyền và Vũ Xuân Nghĩa (2015). Đặc điểm điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi điều trị nội trú. Tạp chí y dược học quân sự. Số 4. tr. 1 - 7 25. Nguyễn Huy Cường (2010). Bệnh Đái tháo đường - Những quan điểm hiện đại. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 26. Nguyễn Thị Nga (2015). Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh đái tháo đường nội trú tại bệnh viện trung ương quân đội 108. Luận văn cử nhân điều dưỡng. Trường đại học Thăng Long. 27. Phan Thị Hoài Phương (2010). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa nội Bệnh viên trung ương Huế. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường đại học Dược Hà Nội. 28. Thái Hồng Quang (2012). Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 29. Vũ Văn Linh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường đại học Dược Hà Nội. 30. Wang Jun-Sing, Huang Chien-Ning, Hung Yi-Jen, Kwok Ching-Fai, Sun Jui- Hung, Pei Dee, Yang Chwen-Yi, Chen Ching-Chu, Lin Ching-Ling and Sheu Wayne Huey-Herng (2013). Acarbose plus metformin fixed-dose combination outperforms acarbose monotherapy for type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice. Vol 102. p. 16 - 24. 31. World Health Organization (2010). Global status report on noncommunicable diseases 2010 Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. France. 49