›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 3990
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_y_90_trong_xa_tri_chon.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NƠI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NƠI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC KHĨA QH.2012.Y GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: 1. TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG 2. PGS. TS LÊ THỊ LUYẾN Nơi thực hiện: 1. Bộ mơn Dược lâm sàng- Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội 2. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và nghiên cứu hồn thành khĩa luận, em xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: TS. BS. Phạm Cẩm Phương – Phĩ Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, là người đã luơn hết lịng dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình nghiên cứu. PGS. TS. Lê Thị Luyến – Giảng viên bộ mơn Dược lý- Dược lâm sàng, người đã giúp đỡ, chỉ bảo em rất nhiều trong quá trình thực hiện khĩa luận này. Xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể các thầy cơ bộ mơn Y học hạt nhân, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, phịng Kế hoạch tổng hợp, phịng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thực hiện khĩa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Thu Hương
  4. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của Mỹ AFP Alpha Fetoprotein Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của châu Á-Thái Bình APASL Dương BCLC Phân loại giai đoạn ung thư gan Barcenola CLVT Cắt lớp vi tính ECOG Điểm thể trạng bệnh nhân HCC Ung thư gan HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C PEI Phương pháp tiêm cồn qua da Positron Emission Tomography / Computed PET/CT Tomography RFA Đốt sĩng cao tần qua da TACE Nút mạch gan hĩa chất Tc-99m-MAA Technetium-99m- Macroaggregated albumin TDKMM Tác dụng khơng mong muốn Tumor involvement (Tỷ lệ phần trăm thể tích khối TI u/Thể tích tồn gan) UTBMTBG Ung thư biểu mơ tế bào gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát Y-90 Yttrium-90
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola 6 Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan khơng được điều trị 7 Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 10 Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi (n=39) 26 Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhĩm nghiên cứu (n=39) 27 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39) 28 Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39) 28 Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39) 29 Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị 29 Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39) 30 Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhĩm bệnh nhân 31 Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mơ gan lành 31 Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan 31 Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ phổi 32 Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình 32 Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị 35 Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vịng 48 giờ đầu (n=39) 36
  6. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD 2011 [33] 7 Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phĩng xạ của Y-90 11 Hình 1.3. Hạt và bình chứa TheraSpheres 12 Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa 12 Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phĩng xạ tập trung cao tại khối u 21 Hình 2.2. Bảng tính liều theo diện tích da cĩ hiệu chỉnh (modified BSA method) 22 Hình 3.1 Phân bố giới tính 26 Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước 27 Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị 30 Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành 33 Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ phổi 33 Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan 34 Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi 34 Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị 35
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát 2 1.1.1. Tình hình dịch tễ 2 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 2 1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG 3 1.1.4. Chẩn đốn giai đoạn UTBMTBG 5 1.1.5. Tiến triển và tiên lượng 6 1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG 7 1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG 10 1.2.1. Tổng quan về Y-90 10 1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG. 11 1.3. Tổng quan về những nghiên trong và ngồi nước về tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90. 15 1.3.1. Nghiên cứu quốc tế 15 1.3.2. Nghiên cứu trong nước 17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2. Cỡ mẫu 19 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích thơng tin, số liệu 19 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 19
  8. 2.3.1. Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 19 2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị 23 2.3.3 .Khảo sát tác dụng khơng mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị 23 2.4. Xử lý số liệu 24 2.5. Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1. Phân bố tuổi, giới 26 3.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan 27 3.1.3. Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phĩng xạ 27 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 28 3.1.5. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC 30 3.2. Tình hình sử dụng Y-90 30 3.2.1 Các thơng số kỹ thuật trước điều trị 30 3.2.2. Liều điều trị của Y-90 31 3.2.3. Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mơ gan lành 31 3.2.4. Liều hấp thụ của khối u gan 31 3.2.5. Liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ phổi 32 3.2.6. Liều Y-90 trung bình 32 3.2.7. Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ tại nhu mơ gan lành và liều hấp thụ tại phổi 33 3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 35 3.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị 35 3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90 35 3.3.3. Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vịng 48 giờ đầu 36 Tác dụng phụ sau điều trị 36
  9. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 37 4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37 4.2. Tình hình sử dụng Y-90 39 4.2.1. Các thơng số kỹ thuật 39 4.2.2. Xác định liều điều trị 40 4.2.3. Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành, liều hấp thụ vào nhu mơ phổi. 40 4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 41 4.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị. 41 4.3.2. Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị. 41 4.3.3. Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị 41 KẾT LUẬN 42 ĐỀ XUẤT 43 DANH MỤC THAM KHẢO 44
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mơ tế bào gan (UTBMTBG) là khối u xuất phát từ tế bào nhu mơ gan. UTBMTBG là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư chỉ sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Việt Nam nằm trong số những quốc gia cĩ tỷ lệ mắc UTBMTBG cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, ở nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư phổi và là ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới [1,2] Chẩn đốn bệnh UTBMTBG dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Điều trị bệnh dựa vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân [1]. Một trong những phương pháp mới điều trị UTBMTBG là xạ trị trong chọn lọc. Kỹ thuật xạ trị trong chọn lọc điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phĩng xạ Yttrium-90 (Y-90) là kĩ thuật mới, hiện đại, điều trị an tồn và hiệu quả, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân UTBMTBG. Kỹ thuật này đã được áp dụng tại Mỹ, Úc, Châu Âu và một số nước châu Á như Singapore, Philipine [4,7] Tại Việt Nam, đây được coi là một kĩ thuật điều trị ung thư gan rất mới, đã được triển khai thành cơng tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy là các bệnh viện lớn, cĩ đầy đủ trang thiết bị và các chuyên khoa liên quan. Do tính mới của kỹ thuật mà cho đến nay chưa cĩ đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của phương pháp xạ trị Y-90 trên bệnh nhân UTBMTBG. Vì những lý do trên, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát được tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát được hiệu quả điều trị và các tác dụng khơng mong muốn của Y- 90 trong quá trình điều trị ung thư gan nguyên phát. 1
  11. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát 1.1.1. Tình hình dịch tễ 1.1.1.1. Tình hình dịch tễ UTBMTBG trên thế giới Ung thư gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mơ tế bào gan) là loại ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Năm 2012, ước tính cĩ thêm 782,000 ca mới mắc và 746,000 người bệnh tử vong do UTBMTBG [3]. 1.1.1.2. Tình hình dịch tễ UTGNP ở Việt Nam Ở nước ta, chưa cĩ thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là khơng dễ dàng do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đốn cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên đã cĩ một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22,000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21,000 người. Như vậy, ung thư gan đang cĩ xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về cơng tác dự phịng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các cơng tác chẩn đốn và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [4]. 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ - Viêm gan virus Cĩ sự liên quan giữa viêm gan B và C với ung thư gan nguyên phát. Ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan cĩ kháng nguyên HBsAg (+) (viêm gan B). Theo H.H. Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) cĩ liên quan tới viêm gan B và 25% cĩ liên quan đến viêm gan C. - Xơ gan 2
  12. - Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc: là một dạng hĩa chất gây ung thư gan mạnh nhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus cĩ trong lương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triển khối u - Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ khơng do rượu, nghiện thuốc lá, các yếu tố mơi trường [2] 1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG Bệnh cĩ thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30-50 tuổi), hay gặp ở nam giới. 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng nghèo nàn, rất khĩ chẩn đốn sớm nếu khơng cĩ các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn, tiên lượng nặng. a. Triệu chứng cơ năng - Bệnh nhân cĩ thể hồn tồn khơng cĩ triệu chứng gì, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Giai đoạn này bệnh nhân cũng cĩ thể chỉ gặp các triệu chứng khơng đặc hiệu hoặc dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh gan mãn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khĩ tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp. - Giai đoạn cĩ triệu chứng: khi cĩ triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là: +Gầy sút nhanh: cĩ thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5kg. +Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thương là đau âm ỉ, giai đoạn muộn cĩ thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số cĩ cơn đau dữ dội do vỡ khoặc dọa vỡ nhân ung thư. +Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng. b. Triệu chứng thực thể - Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn khơng đều, ấn tức khơng đau, di động, u to nhanh đơi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u. - Ở giai đoạn muộn cĩ thể gặp: + Cổ chướng: dịch thường lẫn máu. 3
  13. + Lách to, tuần hồn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da [9]. 1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [2] a. Xét nghiệm máu - Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm. - Nồng độ Albumin và phức hệ Prothrombin cĩ thể giảm trong các bệnh nhân xơ gan tiến triển. - Bilirubin máu cĩ thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăng nhẹ ở các giai đoạn tiến triển. - Nồng độ transaminase tăng vừa phải; GOT thường tăng cao hơn GPT ở các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển. b. Xét nghiệm chỉ số Alpha Fetoprotein (AFP): AFP là một glucoprotein bào thai. Bình thường, nồng độ AFP giảm thấp khoảng dưới 10 ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hĩa sản xuất. Ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy gan chỉ số này thường tăng cao. AFP được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đốn UTBMTBG nhằm tránh bỏ sĩt các trường hợp mà các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường chưa phát hiện được. Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml [13]. AFP được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự khác nhau về ái tính với lectin. AFP-L1 gần như khơng cĩ ái tính với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh cĩ bệnh gan lành tính. AFP-L3 cĩ ái tính mạnh nhất với lectin cĩ thể được phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG cĩ khối u nhỏ hơn 3cm. Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ số giữa AFP-L3 với tổng AFP cĩ mối tương quan chặt chẽ với đặc điểm ác tính và tiên lượng của bệnh (đặc biệt là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa). AFP-L3 cũng cĩ giá trị chẩn đốn ở những người bệnh cĩ mức tăng AFP vừa phải. c. Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm gan Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh hàng đầu trong chẩn đốn ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đốn chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí khối u (khối u cĩ âm vang tăng). Cĩ thể phối hợp với siêu 4
  14. âm Doppler hoặc Doppler màu để tăng thêm hiệu quả của chẩn đốn, đánh giá tình trạng u tăng sinh mạch máu [12]. - Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính cĩ tiêm cản quang, cĩ giá trị chẩn đốn rất sớm, 94% phát hiện được những u cĩ đường kính > 3cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đốn ung thư gan [15]. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): cĩ giá trị chẩn đốn cao (đạt tỷ lệ chẩn đốn chính xác tới 97,5% với các khối u >2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan [13]. - PET/CT: hiện nay cũng là một trong các phương pháp cĩ giá trị trong chẩn đốn, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đĩ cĩ UTBMTBG [6]. 1.1.4. Chẩn đốn giai đoạn UTBMTBG Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để đánh giá giai đoạn trước điều trị. Trong UTBMTBG, hệ thống phân loại này ít ý nghĩa và khơng được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị. Chỉ định điều trị UTBMTBG cũng khá phức tạp, phải tính tốn cộng hợp yếu tố u gan cùng yếu tố xơ gan và thể trạng. Do vậy, hiện nay cĩ nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác được đề xuất áp dụng cho UTBMTBG. Tuy nhiên mỗi một hệ thống phân chia giai đoạn đều cĩ những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định. Chưa cĩ một hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là tồn diện và chưa cĩ đồng thuận quốc tế về việc sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên tồn thế giới, mặc dù Hội Gan mật Hoa Kỳ gợi ý hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC) cĩ thể là phù hợp nhất và được áp dụng rộng rãi nhất [11]. 5
  15. Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola Giai đoạn PS Đặc điểm u Chức năng gan bệnh Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u 0: Rất sớm 0 thường. 3 hoặc 2-3 u, ít nhất 1 u cĩ kích thước ≥ 3 cm Xâm lấn mạch máu hoặc di C: Tiến triển 1-2 Child Pugh A-B. căn ngồi gan U bất kì số lượng và kích D: Cuối 3-4 Child Pugh C. thước 1.1.5. Tiến triển và tiên lượng Tiến triển từ khi cĩ triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng, thường tử vong trong thể trạng hơn mê gan hoặc suy kiệt. Di căn của ung thư gan tương đối ít so với các ung thư khác: di căn hạch (20%) thường là các hạch ở cuống gan và ở thân tạng. Di căn phổi khoảng 15%. Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn [5]. 6
  16. Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan khơng được điều trị Thời gian sống thêm khi khơng được Phân loại bệnh học điều trị BCLC A: Giai đoạn sớm 20% bệnh nhân sống thêm 5 năm BCLC B: Giai đoạn trung bình Trung bình khoảng 16 tháng BCLC C: Giai đoạn tiến triển Trung bình khoảng 6-7 tháng BCLC D Trung bình khoảng 3 tháng Huyết khối tĩnh mạch cửa Trung bình khoảng 2.7 tháng Các bệnh mắc kèm ngồi gan Trung bình khoảng 3.3 tháng 1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG Hiện nay trên thế giới áp dụng 2 phác đồ điều trị UTTBG: phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Hoa Kì (AASLD) dựa trên bảng phân loại UTBMTBG của BCLC năm 2010. Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phác đồ hướng dẫn điều trị theo AASLD trong thực hành lâm sàng. Hình 1.2 mơ tả phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo AASLD Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD 2011 [33] 7
  17. 1.1.6.1. Phẫu thuật. a. Phẫu thuật cắt gan Cắt gan là biện pháp điều trị triệt căn cĩ hiệu quả nhất đặc biệt là với bệnh nhân ung thư gan mà khơng cĩ xơ gan, mang lại thời gian sống thêm 5 năm sau mổ chiếm tỉ lệ 50-60% [19]. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường đến muộn nên chỉ cĩ khoảng 20% số bệnh nhân cĩ chỉ định phẫu thuật cắt gan. Hiện nay cĩ thể áp dụng cắt gan nội soi. b. Thắt động mạch gan Thắt động mạch gan là phương pháp điều trị tạm thời, cĩ tác dụng giảm nguồn máu nuơi dưỡng tổ chức ung thư gan. Thắt động mạch gan sẽ gây hoại tử ở trung tâm khối u, khối u nhỏ lại, làm giảm đau, AFP giảm. Tỷ lệ sống trên 6 tháng sau khi thắt động mạch gan là khoảng 28%. c. Ghép gan Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u cĩ kích thước < 5cm và cĩ khơng quá 3 khối u chưa xâm lấn qua mạch máu. Thời gian sống thêm sau 4 năm và tỷ lệ sống thêm mà khơng cĩ tái phát ung thư gan là 85% và 92%. Ghép gan từ người sống đối với bệnh nhân ung thư gan là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước châu Á [20]. 1.1.6.2. Các phương pháp phá hủy u tại chỗ khơng phẫu thuật a. Phá huỷ tại chỗ (local ablation) Đây cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệt căn cho các khối ung thư tế bào gan nhỏ khơng phù hợp cho điều trị phẫu thuật. Các trường hợp UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng cĩ thể điều trị được bằng phương pháp này [35]. b. Tiêm cồn qua da (percutaneous ethanol injection-PEI) c. Đốt sĩng cao tần qua da (Radiofrequency ablation- RFA). Các trường hợp u gan kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất cho RFA. Các nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các trường hợp UTTBG kích 8
  18. thước nhỏ, điều trị RFA đạt kết quả sống thêm sau 5 năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn cịn cao [23,26]. d. Điều trị u gan bằng vi sĩng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh (cryoablation) hoặc bằng lazer Tất cả các phương pháp điều trị phá hủy u tại chỗ đều chỉ dành cho bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm, u nhỏ, khi khối u kích thước to hoặc cĩ xâm lấn mạch máu thì khơng cịn hiệu quả[21]. 1.1.6.3. Điều trị can thiệp qua đường nội mạch a. Nút mạch gan hĩa chất (Transarterial chemoembolization – TACE) Nguyên lý chung của phương pháp nút mạch gan hĩa chất trong điều trị UTTBG là việc kết hợp sử dụng hố chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào khối u và bơm chất nút mạch vào động mạch nuơi khối u để làm tắc nhánh động mạch này. Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dịng máu nuơi khối u, gây thiếu máu nuơi dưỡng tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp xúc của tế bào ung thư với các tác nhân hố chất. Đồng thời sự thiếu máu nuơi dưỡng của tế bào ung thư cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến làm tăng khả năng thâm nhập hố chất vào trong tế bào ung thư [33]. Nút mạch u gan bằng hạt vi cầu gắn hĩa chất DC Beads sử dụng các hạt vi cầu là các polymer cĩ đặc tính sinh học như PVA (polyvinyl alcohol) được sulfonate hĩa để gắn với hĩa chất. Là một vật liệu mới trong điều trị can thiệp nội mạch. Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong khối u trong khi hĩa chất được giải phĩng tại chỗ một cách từ từ vào khối u. b. Tắc mạch xạ trị (Radioembolization) hay xạ trị trong chọn lọc (Selective internal radiation therapy). Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ trong điều trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt vi cầu phĩng xạ vào động mạch nuơi khối u. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gan. Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuơi dưỡng khối u và bức xạ được phát ra từ đồng vị phĩng xạ gắn trên các hạt vi 9
  19. cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hồn tồn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh [27]. 1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG 1.2.1. Tổng quan về Y-90 1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu Y-90 và các đồng vị phĩng xạ khác được bắt đầu nghiên cứu trong điều trị ung thư từ những năm 1960. Các báo cáo ban đầu về sử dụng hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 trong điều trị ung thư gan ở người được cơng bố năm 1970. An tồn kỹ thuật tắc mạch xạ trị với Y-90 đã được khẳng định qua các nghiên cứu vào những năm 1990. Đến năm 2002 phương pháp này được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát ở Mỹ. Hiện nay trên thế giới đang cĩ nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp khác trong điều trị ung thư gan [20]. 1.2.1.2. Đặc điểm chung Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 Tên, ký hiệu hĩa học Yttrium-90; Y-90, Y-90 Số proton 39 Số neutrons 51 Thời gian bán rã 64,2 giờ 1.2.1.3. Các đặc tính lý hĩa Y-90 là một chất đồng vị phĩng xạ phát ra bức xạ beta tinh khiết năng lượng cao nhưng khơng phát ra tia gamma nguyên sinh và phân rã thành Zirconium-90 (Zr-90) ổn định. Năng lượng bức xạ beta phát ra trung bình là 0,93 MeV (tối đa 2,27 MeV); khả năng đâm xuyên trung bình 2,5mm và xa nhất là 11mm. Trong sử dụng điều trị địi hỏi chất đồng vị phĩng xạ phân rã cho tới vơ cực, 94% bức xạ được cung cấp trong 11 ngày [20]. 10
  20. Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phĩng xạ của Y-90 Nhờ mức năng lượng và khả năng đâm xuyên như vậy nên Y-90 cĩ thể áp dụng điều trị cho các trường hợp u gan kích thước lớn. Y-90 được gắn vào các hạt vi cầu để đưa qua đường động mạch đến vùng mao mạch khối u gan. Khối u gan bị tiêu hủy thơng qua độc tính của tia xạ. 1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG. 1.2.2.1. Các dạng hạt vi cầu gắn Y-90 Hiện nay cĩ 2 dạng hạt vi cầu (microsphere) khác nhau được sản xuất để làm chất mang Y-90 là hạt thủy tinh (glass) và hạt nhựa (resin). - Hạt vi cầu thủy tinh: cĩ ưu điểm là bền vững với tia xạ, khơng hịa tan, khơng độc, hình cầu, đồng nhất về kích thước do vậy khá đồng nhất về đồng vị phĩng xạ. Tuy nhiên loại hạt này cĩ tỷ trọng cao (3,29g/ml), dễ đi vào hệ thống động mạch vị tá tràng và sử dụng 99Tc-MAA để kiểm tra sự phân bố hoạt tính phĩng xạ trước điều trị ít cĩ ý nghĩa. Hạt vi cầu thủy tinh gắn Y-90 cĩ trên thị trường dưới dạng tên thương phẩm TheraSpheres (MSD Nordion, Canada), đường kính hạt từ 20-30µm, đĩng lọ 0,5ml. Hoạt tính phĩng xạ tại thời điểm đĩng lọ là 2500Bq [3]. 11
  21. Hình 1.3. Hạt và bình chứa TheraSpheres - Hạt nhựa: cĩ tỷ trọng là 1,6g/ml khá tương đồng với 99Tc-MAA cho nên test 99Tc-MAA trước điều trị khá hữu ích. Liều lượng đồng vị phĩng xạ bị lọc ra khỏi hạt vi cầu này dưới 1%. Hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 cĩ tên thương phẩm là SIR- Spheres (Sirtex Medical Limited, Sydney, Australia) kích thước trung bình 35µm (20-60µm), đĩng lọ 5ml với khoảng 40-80 triệu hạt. Hoạt tính phĩng xạ là 3 GBq/lọ (50Bq/hạt). Ở Việt Nam hiện đang sử dụng các hạt SIR-Spheres để điều trị các khối u gan đã được áp dụng thành cơng lớn ở một số bệnh viện lớn trong nước[20]. Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa 12
  22. 1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 điều trị UTBMTBG Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 trong điều trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 (cĩ kích thước 20-40µm) vào động mạch nuơi khối u. Để làm tăng khả năng khuếch tán trong khối u, Y-90 được gắn vào một hạt vi cầu khơng tan trong nước và khơng bị giáng hĩa cĩ đường kính khoảng 32,5μm (từ 20-60 μm). Đây là kích thước đủ nhỏ để bị giữ lại tại các nhánh động mạch bên trong khối u đang phát triển nhưng là quá lớn để vượt qua hệ thống mao mạch và đi vào tuần hồn tĩnh mạch. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gan. Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuơi dưỡng u và bức xạ beta năng lượng 0,93MeV được phát ra từ đồng vị phĩng xạ Y-90 gắn trên các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hồn tồn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 là phương pháp mới, cĩ hiệu quả được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới trong 20 năm nay. Tại Việt Nam phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng vào tháng 10 năm 2013 tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Bạch Mai [31]. 1.2.2.3. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị * Chỉ định: - Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát, khơng cĩ chỉ định phẫu thuật hoặc khơng muốn phẫu thuật. Trong đĩ: - Tổng trạng người bệnh cịn tốt: EOCG 0-2 hoặc Karnofsky ≥ 70. - Chức năng gan cịn bù: + Bilirubin tồn phần 3,0g/dL - Shunt lưu thơng hoạt tính phĩng xạ lên phổi 1 tháng. * Chống chỉ định: 13
  23. a. Chống chỉ định tuyệt đối - Cĩ luồng thơng (shunt) lớn động mạch gan - phổi lớn (> 20%). - Trào ngược hạt phĩng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuơi dưỡng dạ dày ruột, tụy tạng mà khơng thể kiểm sốt trước được bằng nút coils. - Dị ứng thuốc cản quang. b. Chống chỉ định tương đối - Người bệnh trước đĩ đã cĩ xạ trị vào vùng gan. - Cổ trướng tự do hoặc cĩ dấu hiệu của suy gan mất bù - Cĩ tắc nghẽn đường mật, huyết khối tồn bộ thân tĩnh mạch cửa. - Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đơng máu, creatinin máu >176,8 mmol/l; tiểu cầu <100 G/l. - Người bệnh cĩ di căn ngồi gan, cĩ dấu hiệu dọa vỡ khối u gan. - Phụ nữ cĩ thai hoặc đang cho con bú. - Tiên lượng thời gian sống của người bệnh < 1 tháng. 1.2.2.4. TDKMM của phương pháp điều trị a. TDKMM thường gặp Trường hợp bệnh nhân được điều trị với phương pháp thích hợp mà khơng cĩ sự lây nhiễm phĩng xạ tới bất kỳ cơ quan nào, tác dụng phụ thường gặp sau điều trị thường là sốt, giảm hemoglobin tạm thời, suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến trung bình (tăng nhẹ các chỉ số SGOT, alkaline phosphatase, bilirubin), đau ổ bụng, nơn, buồn nơn và tiêu chảy. b. TDKMM nghiêm trọng cĩ thể gặp khi sử dụng liều phĩng xạ cao - Viêm tụy cấp: gây đau ổ bụng dữ dội ngay tức thì. Chẩn đốn bằng hình ảnh ổ bụng trên máy SPECT và kiểm tra nồng độ amylase trong huyết tương. - Viêm phổi phĩng xạ: gây ho khan dữ dội. Chẩn đốn dựa trên hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang. - Viêm dạ dày cấp: gây đau vùng bụng. Chẩn đốn bằng các phương pháp tiêu chuẩn như đối với viêm loét dạ dày. - Viêm túi mật cấp tính: Gây đau dữ dội vùng thượng vị. Chẩn đốn bằng kỹ thuật hình ảnh thích hợp. 14
  24. - Viêm gan do nút mạch phĩng xạ (REILD-Radioembolization induced liver disease): là biến chứng hiếm gặp sau điều trị, biểu hiện điển hình sau 4-8 tuần cầy vi cầu và được chẩn đốn lâm sàng bởi các triệu chứng vàng da, cổ trướng trong khi khối u khơng tiến triển hoặc khơng cĩ tắc nghẽn đường dấn mật [31]. 1.2.2.5. An tồn phĩng xạ Sirtex cung cấp phụ kiện chuyên dụng để đáp ứng yêu cầu chung của an tồn phĩng xạ và để hỗ trợ trong suốt quá trình chuẩn bị và tiến hành tiêm cấy vi cầu SIR-Spheres vào cơ thể. Một lọ nhỏ chứa liều Y-90 của mỗi bệnh nhân được đặt trong một lọ thủy tinh khác làm từ acrylic, đáy hình V để giúp cho những hạt vi cầu được hồn tồn hịa lẫn trong nước vơ trùng trong quá trình cung cấp. Tất cả được đặt trong một hộp cũng làm từ acrylic, là một nguyên liệu chặn bức xạ của tia beta. Bản thân Y-90 cĩ hai tính năng an tồn vốn cĩ là: - Độ thẩm thấu phĩng xạ beta qua mơ và tĩc thấp; - Thời gian bán thải tương đối ngắn (64,2h) Do Y-90 phát ra năng lượng phĩng xạ beta cao, kính chắn bức xạ cần được làm từ loại vật liệu tốt nhất như acrylic. Kính chắn acrylic cũng làm giảm lượng bức xạ hãm được sản xuất. Thêm đĩ, acrylic trong suốt, điều này giúp các nhà khoa học cĩ thể theo dõi sản phẩm và quá trình. Một khi bệnh nhân được cấy vi cầu, họ trở thành một nguồn phĩng xạ. Tuy nhiên sự phơi nhiễm phĩng xạ của nhân viên y tế, gia đình,bạn bè và cộng đồng từ những bệnh nhân này là rất hạn chế do sự phát bức xạ beta và tính thấm của mơ thấp. 1.3. Tổng quan về những nghiên trong và ngồi nước về tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90. 1.3.1. Nghiên cứu quốc tế Hiệu quả điều trị của phương pháp xạ trị chọn lọc Y-90 trong ung thư gan nguyên phát đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu quốc tế cho kết quả khả quan. 1.3.1.1. So sánh tỉ lệ sống sĩt của nhĩm sử dụng vi cầu SIR-Spheres với nhĩm đối chứng trong điều trị UTBMTBG. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi D’Avola et al ở Pamploma, Tây Ban Nha thực hiện trên những bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát cĩ chỉ định 15
  25. khơng phẫu thuật. Nghiên cứu so sánh tỉ lệ sống sĩt của 35 bệnh nhân sử dụng vi cầu phĩng xạ SIR-Spheres với nhĩm đối chứng gồm 43 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ chuẩn. Trong đĩ 32% số bệnh nhân trong nhĩm đối chứng nhận được chăm sĩc tích cực, 28% bệnh nhân hĩa trị với doxorubicin, taxanes, gemcitabine hoặc các dẫn xuất platin, 18% bệnh nhân điều trị bằng TAE hoặc TACE, sorafenib (14%), cisplatin hoặc etoposide nội động mạch (9%), điều trị liệu pháp gen (9%), tamoxifen (7%), chiếu xạ ngồi da (5%) [23]. Thời gian sống thêm trung bình của nhĩm sử dụng vi cầu phĩng xạ SIR-Spheres lớn hơn đáng kể so với nhĩm đối chứng (16,0 và 8,0 tháng; p 5), các bệnh ngồi gan. 16
  26. Tác dụng phụ thường thấy là mệt mỏi, nơn/buồn nơn và đau bụng. Tăng bilirubin độ 3 hoặc lớn hơn được báo cáo ở 5,8% bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 30 ngày và 90 ngày tương ứng là 0,6% và 6,8%. Kết luận: Nghiên cứu cung cấp những bằng chứng chắc chắn và thời gian sống thêm đạt được sau điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90. Kết quả cho thấy phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 làm tăng thời gian sống thêm ở các giai đoạn ung thư khác nhau, ngay cả với bệnh nhân giai đoạn muộn với ít lựa chọn điều trị. 1.3.2. Nghiên cứu trong nước Tại Việt Nam, mặc dù tỷ lệ dân số mắc UTGNP chiếm tỉ lệ cao trên thế giới và càng ngày càng cĩ xu hướng trẻ hĩa nhưng phương pháp điều trị tắc mạch hĩa trị bằng vi cầu Y-90 vẫn là một phương pháp mới. Tính đến tháng 6/2015 cả nước cĩ hơn 50 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và thứ phát đã được điều trị bằng phương pháp này, cho kết quả tốt [18]. Nghiên cứu về phương pháp điều trị ung thư này trong nước vẫn cịn rất hạn chế. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành cơng phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng hạt vi cầu Y-90 trong điều trị bệnh nhân UTBMTBG Do đĩ chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát tính hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai [7]. 17
  27. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 03/2016. Dữ liệu bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ, phịng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa - Bệnh nhân được chẩn đốn UTBMTBG theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam. - Bệnh nhân cĩ chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu Y-90: + Bệnh nhân được chẩn đốn UTBMTBG, tái phát sau phẫu thuật cắt gan, sau đốt sĩng cao tần, sau nút mạch hĩa chất. + Bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa. + Thể trạng tốt: ECOG 0-2. + Chức năng gan cịn bù: Child-Pugd A, B. + Shunt gan-phổi 2 + Bệnh nhân cĩ tiền xử chiếu xạ vùng gan trước đĩ. + Bệnh nhân cĩ nguy cơ trào ngược hạt phĩng xạ vào các mạch máu nuơi dưỡng dạ dày ruột, tụy mà khơng thể kiểm sốt được bằng nút mạch trước đĩ. + Bệnh nhân cĩ chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch như: suy thận, 18
  28. rối loạn đơng máu, dị ứng thuốc cản quang. - Bệnh nhân khơng cĩ thơng tin đầy đủ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân cĩ đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiến hành nghiên cứu. 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích thơng tin, số liệu - Thu thập tồn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTBG thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian. - Thu thập thơng tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân thống nhất. - Dựa trên số liệu thu thập được nhằm tiến hành khảo sát tình hình sử dụng Y-90, hiệu quả điều trị cũng như tác dụng khơng mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 2.3.1.1. Lâm sàng - Tuổi: Chia thành các nhĩm tuổi: 60. - Giới: Chia thành 2 giới: Nam/Nữ. - Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B, C, nghiện rượu, yếu tố khác. - Đã điều trị trước bằng những biện pháp nào: phẫu thuật, cắt gan, đốt nhiệt sĩng cao tần, tiêm cồn qua da hoặc chưa được can thiệp điều trị gì trước đĩ. - Triệu chứng cơ năng: đau vùng gan, sốt, gầy sút cân, chán ăn, rối loạn tiêu hố - Triệu chứng thực thể: gan to, lách to, cổ trướng, tuần hồn bàng hệ, sao mạch- bàn tay son, phù chân, vàng da niêm mạc 2.3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các chỉ số huyết học 19
  29. - AFP huyết thanh: chia 3 nhĩm: bình thường (≤ 20 ng/ml), tăng (20- 200ng/ml) và tăng cao (>200ng/ml). - Sinh hĩa: GOT, GPT, Bilirubin, Albumin. - Chức năng đơng máu: tỷ lệ prothrombin, INR. 2.3.1.3. Đặc điểm về liều điều trị Y-90 - Xác định liều Y-90 trong điều trị: liều chỉ định, liều hấp thụ của u, liều hấp thụ của nhu mơ gan lành, liều hấp thụ của nhu mơ phổi. - Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành. - Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ phổi. - Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan. - Xác định mối tương quan giữa % shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi. * Đánh giá % shunt gan-phổi và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân: Liều bức xạ của Y-90 tới các cơ quan khác sẽ là tối thiểu hoặc khơng đáng kể ngoại trừ những cơ quan nằm gần gan như dạ dày, ruột già, túi mật và phổi. Liều bức xạ tới phổi cĩ thể tăng đáng kể khi cĩ luồng thơng mạch máu (shunt) gan-phổi. Vì vậy trước khi tiến hành xạ trị với Y-90, cần tiến hành chụp xạ hình để đánh giá % shunt gan-phổi của bệnh nhân. Cơng thức tính % shunt gan-phổi được tính như sau: % shunt gan-phổi là thơng số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90. Nếu shunt gan-phối > 10% cần giảm liều Y-90 và nếu > 20% thì khơng nên chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90. Cụ thể như sau: Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều Tỷ lệ mạch thơng Đọ phĩng xạ của SIR-Spheres microspheres tới phổi 20% Khơng cho dùng SIR-Spheres 20
  30. Ngồi ra cũng cần đánh giá khả năng di chuyển của hạt phĩng xạ Y-90 vào vùng dạ dày và ruột. Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phĩng xạ tập trung cao tại khối u * Tính tốn liều phĩng xạ Y-90 điều trị [27] Sử dụng hình ảnh CLVT để tính thể tích u gan, thể tích phần gan chứa u, thể tích tồn bộ gan. Sau đĩ chuyển đổi thành trọng lượng gan bằng tỷ lệ 1,03g/cm3. Cơng thức tính liều Y-90: • Tính theo diện tích da cĩ hiệu chỉnh (modified BSA method) A = [(BSA – 0,2) + Vu/Vgan điều trị]x(Vgan điều trị/Vtồn gan) Trong đĩ: A là liều Y-90(GBq) BSA là diện tích da tồn bộ cơ thể 3 Vu là thể tích u gan (cm ) 3 Vgan điều trị là thể tích phần gan chứa khối u (cm ) 3 Vtồn gan: thể tích tồn bộ gan (cm ) 21
  31. Hình 2.2. Bảng tính liều theo diện tích da cĩ hiệu chỉnh (modified BSA method) * Tính liều hấp thụ vào u gan, nhu mơ gan lành và phổi - Tính tỉ số T/N (tỷ lệ hoạt tính phĩng xạ của u gan/nhu mơ gan lành) T/N=r=(Akhối u /Mkhối u )/(Agan /Mgan) Trong đĩ : Akhối u là hoạt độ phĩng xạ tại khối u (Gy) Mkhối u là khối lượng khối u (gram) Agan là hoạt độ phĩng xạ tại phần gan lành (Gy) Mgan là khối lượng của phần gan lành (gram) - Tính liều hấp thụ vào nhu mơ phổi Từ cơng thức sau: A=[ Dphổix Mphổix L/100]/49670 Alà liều Y-90 (GBq) Dphổi là liều hấp thụ tại phổi (Gy) Mphổi là khối lượng của phổi (gram) L là shunt gan-phổi . Từ đây tính được liều hấp thụ tại phổi (Dphổi ) Liều hấp thụ tại phổi khơng vượt quá 25Gy. - Tính liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành 22
  32. Từ cơng thức sau: A=[ Dgan( T/N x M khối u)+Mgan)]/[ 49670(1-L/100)] Alà liều Y-90 (GBq) Dgan là liều hấp thụ tại gan lành (Gy) Mkhối u là khối lượng khối u (gram) Mgan là khối lượng phần gan lành (gram) L là shunt gan-phổi Từ đây tính được liều hấp thụ tại gan lành (Dgan). Liều bức xạ đối với nhu mơ của gan lành khơng nên vượt quá 40Gy. 2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị - Đánh giá mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị. - Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị. *Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau điều trị - Thời điểm đánh giá: 1 tháng sau điều trị. - Đánh giá đáp ứng lâm sàng: Đánh giá đáp ứng chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, chia 3 nhĩm: + Tốt: Cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị, cảm giác chủ quan dễ chịu hơn, ăn ngủ tốt hơn, tăng cân, hết đau tức hạ sườn phải. + Như cũ: Khơng thay đổi triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị. + Xấu đi: Triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện, hoặc triệu chứng lâm sàng nặng hơn so với trước điều trị. Các trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị được coi là cĩ đáp ứng lâm sàng. Các trường hợp như cũ, xấu đi là khơng cĩ đáp ứng lâm sàng. 2.3.3 .Khảo sát tác dụng khơng mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị - Các TDKMM trên lâm sàng: mệt mỏi, nơn, đau bụng, sốt. - Các TDKMM trên gan mật: tăng men gan. 23
  33. 2.4. Xử lý số liệu - Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2013. - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính. - Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng liên tục. - Dùng test χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là cĩ ý nghĩa thống kê. - Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, test ANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là cĩ ý nghĩa thống kê. - Dùng thuật tốn xác định mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng, cĩ mối tương quan khi p<0,05. Tính R là hệ số tương quan để xác định mức độ tương quan chặt chẽ giữa hai đại lượng. 2.5. Đạo đức nghiên cứu - Các thơng tin thu thập chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, khơng tiết lộ thơng tin cá nhân, bệnh tình của đối tượng tham gia nghiên cứu. - Kỹ thuật xạ trị chọn lọc sử dụng hạt vi cầu Y-90 đã được thơng qua Hội đồng xét duyệt Khoa học và Y đức của Bệnh viện Bạch Mai được ký duyệt cơng nhận và cho phép triển khai tại Bệnh viện. 24
  34. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đốn UTBMTBG chưa điều trị hoặc đã điều trị trước đĩ Chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90. Khảo sát tình hình Đánh giá Đánh giá tác sử dụng Y-90 trong xạ hiệu quả dụng khơng trị chọn lọc ung thư điều trị mong muốn gan nguyên phát 25
  35. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố tuổi, giới Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi (n=39) Nhĩm tuổi n Tỷ lệ (%) 60 12 30,8 Tổng 39 100 Tuổi trung bình 55,9±11,6 Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên từ 40-60 tuổi (61,5%) - Nhĩm tuổi <40 chiếm tỷ lệ thấp (7.7%) - Bệnh nhân cao tuổi nhất là 87 tuổi, thấp tuổi nhất là 30 tuổi. Hình 3.1 Phân bố giới tính 26
  36. Nhận xét: - Trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu nam giới chiếm chủ yếu (87,2%), tỷ lệ nam/nữ = 7/1. 3.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhĩm nghiên cứu (n=39) Viêm gan n Tỷ lệ (%) Viêm gan B 31 79,5 Viêm gan C 1 2,5 Viêm gan B và C 1 2,5 Khơng nhiễm 6 15,5 Tổng 39 100 Nhận xét: Trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu: - Đa số bệnh nhân mắc viêm gan B kèm theo (79,5%). - Tỷ lệ bệnh nhân UTBMTBG mắc đồng thời viêm gan B và viêm gan C chiếm tỷ lệ thấp (2,5%). 3.1.3. Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phĩng xạ 7,70% 10,30% Chưa điều trị gì 17,90% Phẫu thuật 56,40% TACE 7,70% RFA + TACE RFA Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước 27
  37. Trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu: - Đa số bệnh nhân chưa điều trị gì trước khi tiến hành điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90. - Trong số các phương pháp điều trị trước, nút mạch gan hĩa chất (TACE) là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 3.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39) Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Đau hạ sườn phải 8 20,5 Gan to 7 17,9 Mệt mỏi 5 12,8 Gầy sút 3 7,7 Khơng cĩ triệu chứng 16 41,1 Tổng 39 100 Nhận xét: - Gần 1/2 số bệnh nhân trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu phát hiện mắc UTBMTBG mà khơng cĩ biểu hiện lâm sàng (41,1%). - Đau hạ sườn phải (20,5%) và gan to (17,9%) là hai triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất. 3.1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng a. Một số chỉ số sinh hĩa, huyết học Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39) Chỉ số Trước điều trị ( ± SD) Chỉ số bình thường Tiểu cầu (G/l) 196,9 ± 71,5 150-400 INR 1,05 ± 0,12 2-3 Billirubin tồn phần (µmol/l) 13,9 ± 5,1 3,4-17,1 Albumin (g/l) 40,9 ± 3,7 35-48 GOT (U/l) 53,6 ± 37,3 10-45 GPT (U/l) 55,4 ± 34,6 10-40 28
  38. Nhận xét: - Các chỉ số tiểu cầu, bilirubin tồn phần, albumin của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường. - Chỉ số INR và men gan (GOT, GPT) tăng nhẹ. b. Chỉ số AFP Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39) Mức AFP n Tỷ lệ (%) ± SD ≤ 20 ng/ml 13 33,3 4,1±2,8 20- 400 ng/ml 15 38,5 114,8±98,2 ≥ 400 ng/ml 11 28,2 23967,2 ± 3813,2 Tổng 39 100 Nhận xét: - 1/3 số bệnh nhân (33,3%) cĩ chỉ số AFP bình thường. - 2/3 số bệnh nhân (66,7%) tăng AFP trong đĩ cĩ 15 bệnh nhân (38,5%) cĩ chỉ số AFP từ 20-400, 11 bệnh nhân (28,2%) cĩ AFP ≥ 400 ng/ml. c. Chỉ số tổng trạng ECOG Chỉ số tổng trạng ECOG là một trong những yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị Điểm ECOG n Tỷ lệ (%) 0 32 82,1 1 7 17,9 Tổng 39 100 Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân cĩ ECOG 0 (82.1%) - Khơng cĩ bệnh nhân nào ECOG 2. 29
  39. 3.1.5. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị Phần lớn các bệnh nhân UTBMTBG ở giai đoạn trung gian BCLC B và giai đoạn tiến triển BCLC Cchiếm lần lượt 59% và 33,3%. Chỉ cĩ 7,7% bệnh nhân ở giai đoạn sớm BCLC A. 3.2. Tình hình sử dụng Y-90 3.2.1 Các thơng số kỹ thuật trước điều trị Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39) Chỉ số ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Shunt gan-phổi (%) 4,12 ± 3,35 1,00 19,4 T/N 11,56 ± 10,50 1,00 41,55 TI (%) 12,09±8,84 1,30 30,20 Nhận xét: - % shunt gan-phổi trung bình nhỏ (4,12 ±3,35 %), trong giới hạn cĩ thể chỉ định thủ thuật mà khơng cần giảm liều Y-90 tuy nhiên cá biệt cĩ trường hợp % shunt gan-phổi lớn nhất là 19,4% (xấp xỉ 20%). - Giá trị trung bình của các tham số này cĩ phương sai đều rất lớn chứng tỏ sự biến động lớn trong kết quả giữa các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu. 30
  40. 3.2.2. Liều điều trị của Y-90 Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhĩm bệnh nhân Liều điều trị (GBq) n Tỷ lệ (%) 0,5-1 10 25,6 1-2 27 69,2 2-3 2 5,2 Tổng 39 100 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân nhận mức liều từ 1-2 GBq (69,2%). - Chỉ một số ít bệnh nhân nhận mức liều cao trong khoảng 2-3 GBq (5,2%) 3.2.3. Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mơ gan lành Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mơ gan lành Liều Y-90 vào nhu mơ gan lành (Gy) n Tỷ lệ (%) 0-20 12 32,4 20-30 9 24,3 30-50 16 43,3 Tổng 37 100 Nhận xét: - Liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ gan lành dao động trong khoảng 30-50 Gy chiếm tỷ lệ lớn nhất (43,3%). - Cĩ 2 bệnh nhân khơng cĩ số liệu về liều hấp thụ Y-90 vào nhu mơ gan lành. 3.2.4. Liều hấp thụ của khối u gan Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan Liều hấp thụ của khối u gan (Gy) n Tỷ lệ (%) 0-200 15 39,5 200-500 19 50 500-900 4 10,5 Tổng 38 100 31
  41. Nhận xét: Trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu: - Một nửa số bệnh nhân cĩ liều hấp thụ Y-90 vào khối u gan từ 200-500 Gy. - Chỉ một số lượng nhỏ bệnh nhân (10,5%) cĩ liều hấp thụ Y-90 vào u gan cao (từ 500-800 Gy). - Một bệnh nhân thiếu dữ liệu về liều liều hấp thụ phĩng xạ vào u gan. 3.2.5. Liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ phổi Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ phổi Liều hấp thụ của nhu mơ phổi (Gy) n Tỷ lệ (%) 0-5 32 91,4 5-10 2 5,7 10-20 1 2,9 Tổng 35 100 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân cĩ liều hấp thụ Y-90 vào nhu mơ phổi thấp (0-5Gy), chiếm 91,4%. - Cĩ 4 bệnh nhân thiếu dữ liệu nghiên cứu. 3.2.6. Liều Y-90 trung bình Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình Liều điều trị ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Liều Y-90(GBq) 1,20 ± 0,39 0,55 2,37 Liều hấp thụ của u (Gy) 266,62 ± 188,46 57,60 878,90 Liều hấp thụ của nhu mơ 26,09 ± 10,16 7,60 41,80 gan lành (Gy) Liều hấp thụ của nhu mơ 2,47 ± 2,82 0,40 16,00 phổi (Gy) Nhận xét: - Liều hấp thụ Y-90 của khối u cao gấp khoảng 10 lần liều hấp thụ Y-90 của nhu mơ gan lành. 32
  42. - Phương sai của các giá trị trung bình đều rất lớn chứng tỏ cĩ sự biến động lớn về liều Y-90 trên từng bệnh nhân. 3.2.7. Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ tại nhu mơ gan lành và liều hấp thụ tại phổi Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành Cĩ mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành, với p=0,001< 0,05 và hệ số tương quan R=0,502. Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ phổi Cĩ mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ phổi, với p=0,012<0,05 và hệ số tương quan R=0,565 33
  43. Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan Cĩ mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan, với p=0,002< 0,005. Hệ số tương quan R=0,932. Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi Cĩ mối tương quan tuyến tính giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi. Với hệ số tương quan R=0,969 và p=0,002<0,05. 34
  44. 3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 3.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị Liều hấp thụ tại u >120Gy ≤120Gy Tổng p n Cĩ đáp ứng 23 6 29 Khơng đáp ứng 6 4 10 p=0,004<0,05 Tổng 29 10 39 Với liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy, cĩ 23 BN đạt đáp ứng lâm sàng (58,9%),với liều hấp thụ vào khối u ≤ 120Gy cĩ 6 BN đạt đáp ứng lâm sàng (13,4%) sau 3 tháng điều trị. Tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng của nhĩm liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy cao hơn nhĩm cịn lại, với p = 0,004 <0,05. 3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90 Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị Kích thước u gan trung bình trước điều trị là 6,3cm, sau điều trị 1 tháng giảm xuống 5,6cm, sau điều trị 3 tháng giảm xuống 4,3cm. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,002 <0,005. 35
  45. 3.3.3. Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vịng 48 giờ đầu Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vịng 48 giờ đầu (n=39) Triệu chứng Số BN cĩ triệu chứng/ 39 BN Tỷ lệ (%) Mệt mỏi 18 46,2 Tăng men gan 10 25,6 Nơn 7 17,9 Đau bụng 5 12,8 Sốt 2 5,1 Tác dụng phụ sau điều trị 48 giờ hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 46,2%, tiếp đến là tăng men gan 25,6%, nơn chiếm 17,9%, đau bụng chiếm 12,8%, sốt chiếm 5,1%. 36
  46. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ▪ Đặc điểm tuổi, giới * Tuổi: Các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu cĩ độ tuổi trung bình là 55,9±11,6, cao tuổi nhất là 87 tuổi và thấp tuổi nhất là 30 tuổi, trong đĩ lứa tuổi từ 40-60 chiếm tỷ lệ lớn nhất 61,5%. Nghiên cứu của chúng tơi tương đồng với tác giả Nguyễn Quang Nghĩa (2012) tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMTBG 50,65±11,9 [12] và tác giả Nguyễn Tiến Thịnh nghiên cứu trên 30 bệnh nhân UTBMTBG điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 năm 2016 tuổi trung bình của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu là 59,3±11,5 tuổi [14]. Theo một số tác giả nước ngồi khi áp dụng xạ trị trong chọn lọc thì lứa tuổi thường gặp là cao hơn như Sangro và cộng sự nghiên cứu trên 325 bệnh nhân điều trị xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phĩng xạ độ tuổi trung bình là 64,5 ± 10,8 [19]. Nghiên cứu của Khor và cộng sự năm 2014, lứa tuổi thường gặp trung bình là 61,9 tuổi[17].Cĩ sự khác biệt này cĩ thể do yếu tố nguy cơ của UTBMTBG tại Việt Nam chủ yếu do phơi nhiễm với virus viêm gan B và độ tuổi bắt đầu phơi nhiễm tương đối trẻ, nên thời gian phát hiện hiện bệnh sớm. * Giới: Trong nghiên cứu chúng tơi thấy tỷ lệ về giới của bệnh nhân mắc UTBMTBG chủ yếu là nam giới với tỷ lệ nam là 87,2%, nữ là 12,8%, tỷ lệ nam/nữ = 7/1. Phần lớn tác giả trong nước cũng gặp nam nhiều hơn nữ, nhưng tỷ lệ nam thấp hơn con số của nghiên cứu này, thường chiếm 70-75% [13].Cĩ thể giải thích sự khác biệt là do mẫu nghiên cứu của chúng tơi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trên (39 bệnh nhân). ▪ Tình trạng nhiễm virus viêm gan 79,5% bệnh nhân cĩ HbsAg dương tính. Tỷ lệ này cao hơn so với một số kết quả cơng bố trước đây của Đào Văn Long là 70,4% [13], nguyên nhân cĩ thể do mẫu nghiên cứu này nhỏ hơn (n=39). 37
  47. ▪ Các phương điều trị trước: Cĩ 26 bệnh nhân (66,7%) mới được chẩn đốn chưa can thiệp điều trị u gan trước đĩ. 13 bệnh nhân (33,3%) tái phát sau điều trị u gan bằng các phương pháp khác (phẫu thuật, TACE, RFA) đặc biệt cĩ 2 bệnh nhân tái phát sau 6 lần điều trị trước đĩ, 6 bệnh nhân đã từng điều trị ≥ 4 lần u gan tại chỗ và khơng cịn chỉ định điều trị bằng phương pháp thơng thường. ▪ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị - Triệu chứng lâm sàng trước điều trị * Triệu chứng cơ năng thường gặp: là đau hạ sườn phải 20,5%. Một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân chiếm tỷ lệ ít hơn. Các triệu chứng này thường khơng cĩ tính chất đặc hiệu, khiến cho việc phát hiện bệnh sớm khĩ khăn nếu bệnh nhân khơng được khám xét tồn diện. Tỷ lệ bệnh nhân tình cờ phát hiện do khám sức khỏe cĩ 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (30,7%). Như vậy triệu chứng khởi phát bệnh là các triệu chứng khơng đặc hiệu, mơ hồ, cĩ thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác nhau vì vậy dễ bị bỏ qua nếu khơng quan tâm. - Triệu chứng cận lâm sàng trước điều trị * Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị: Các chỉ số men gan tăng nhẹ trước điều trị, phản ánh tình trạng hủy hoại tế bào gan, qua đĩ phản ánh bệnh gan mạn tính tiềm tàng do viêm gan B. Các chỉ số Albumin và INR đều cĩ giá trị bình thường, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng khơng cĩ các triệu chứng như cổ trướng, hội chứng não gan phản ánh tình trạng chức năng gan cịn tốt của nhĩm bệnh nhân. * Chỉ số tổng trạng: Là một trong những yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Theo khuyến cáo trong điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ nên áp dụng đối với những bệnh nhân tổng trạng cịn khá (0-2). Vì vậy lựa chọn đầu vào nghiên cứu của chúng tơi cũng chỉ gồm những bệnh nhân cĩ chỉ số tổng trạng 0-1 điểm.Trong nhĩm BN nghiên cứu cĩ 32 bệnh nhân ECOG 0, chiếm 82,1%, 8 bệnh nhân ECOG 1 chiếm 17,9%, khơng cĩ bệnh nhân nào ECOG 2. Nghiên cứu của chúng tơi cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác 38
  48. giả trên thế giới như Sangro và cộng sự 2011 nghiên cứu trên 325 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 đối tượng lựa chọn cĩ ECOG 0 chiếm 54,3%, ECOG 1 chiếm 33,3% [19]. * Đánh giá giai đoạn trước điều trị: Trong nghiên cứu này tơi sử dụng hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (BCLC) đánh giá giai đoạn bệnh của bệnh nhân trước điều trị. Bệnh nhân chủ yếu ở giai đoạn trung gian (BCLC B) (59,0%). Cĩ 3 bệnh nhân (7,7%) giai đoạn sớm (BCLC A) đều mới phát hiện, chưa điều trị trước đây và cĩ 13 bệnh nhân (13,3%) giai đoạn muộn (BCLC C). 100% bệnh nhân cĩ chức năng gan Child A, do chỉ định của can thiệp (xơ gan cịn bù). * Chỉ số AFP: Trong nghiên cứu cĩ 13 bệnh nhân (33,3%) cĩ giá trị AFP trong giới hạn bình thường (≤ 20 ng/ml). Cĩ 66,7% bệnh nhân tăng AFP trước điều trị, trong đĩ chỉ cĩ 28,2% tăng trên 400 ng/ml. Nghiên cứu của Sangro chỉ ra cĩ 34,9% bệnh nhân cĩ tăng AFP ≥ 400 ng/ml [30]. 4.2. Tình hình sử dụng Y-90 4.2.1. Các thơng số kỹ thuật * Tỷ số T/N là chỉ số đánh giá mức độ tập trung phĩng xạ tại khối u so với mức độ tập trung phĩng xạ trên gan lành tính trên một đơn vị khối lượng, Trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ số T/N trung bình là 11,56 ± 10,50. Tỷ lệ TI trung bình là 12,09%. * Shunt gan-phổi là giá trị đo mức độ bắt giữ phĩng xạ tại phổi, nếu giá trị này cao thì bệnh nhân cĩ nguy cơ viêm phổi do xạ trị, do đĩ cần đánh giá shunt gan- phổi của bệnh nhân trước điều trị. Nếu tỷ lệ bắt giữ phĩng xạ ở phổi >10% cần giảm liều Y-90 và nếu > 20% thì khơng nên chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90. Trong nghiên của của chúng tơi shunt-gan phổi trung bình 4,12% hồn tồn nằm trong giới hạn cho phép, khơng cĩ mối tương quan tuyến tính giữa shunt gan- phổi với thể tích khối u và tỷ lệ phần trăm thể tích khối u/thể tích tồn gan (P>0,05). Cĩ 1 trường hợp shunt gan-phổi 19,4% nằm trong giới hạn cho phép, nhưng tương đối cao so với shunt gan -phổi trung bình,liều phĩng xạ hấp thụ tại phổi là 24 Gy, sau điều trị 1 tháng bệnh nhân xuất hiện ho, sốt, khĩ thở đau ngực. Chụp CLVT lồng ngực cĩ hình ảnh viêm phổi rõ. 39
  49. Như vậy cần phải đánh giá chính xác shunt gan-phổi và cân nhắc chỉ định điều trị cho những bệnh nhân cĩ shunt gan -phổi cao gần với ngưỡng cho phép.Theo nghiên cứu của Jonas Hưgberg năm 2015, shunt gan-phổi trung bình là 3,5%, T/N trung bình là 3,8 [26]. 4.2.2. Xác định liều điều trị Về liều điều trị các bệnh nhân được tiến hành tính liều điều trị bằng cơng thức tính liều dựa vào diện tích da cĩ hiệu chỉnh (modified BSA method). Sau đĩ liều hấp thụ vào nhu mơ phổi và nhu mơ gan lành được tính theo phương pháp tính liều từng phần nhằm hiệu chỉnh liều sao cho liều vào khối u cao nhất và liều vào nhu mơ gan lành và nhu phổi thấp nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi liều Y-90 trung bình là 1,20 ± 0,39GBq (0,55-2,37GBq). Kết quả này thấp hơn so với một số tác giả như Lewandowski 2009, liều điều trị trung bình là 1,61 GBq [28]. Điều này cĩ thể giải thích do diện tích da của người Việt Nam thấp hơn so với người Châu Âu. Trong nghiên cứu của chúng tơi liều hấp thụ vào khối u gan trung bình đạt được 266,62 ± 188,46Gy (57,6Gy-878,9Gy), trong khi đĩ liều vào nhu mơ gan lành trung bình là 26,09 ± 10,16 Gy (7,6 Gy-41,8Gy), và liều vào nhu mơ phổi là 2,47 ± 2,82Gy (0,4Gy-16 Gy). Hồn tồn nằm trong giới hạn cho phép, hạn chế được tối đa biến chứng viêm gan xạ trị và viêm phổi xạ trị. 4.2.3. Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành, liều hấp thụ vào nhu mơ phổi. Về mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thu tại khối u, chúng tơi tìm thấy mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u với R=0,932 và p<0,05 cĩ ý nghĩa thống kê. Như vậy khi liều điều trị tăng thì liều vào khối u cũng tăng. Nhưng bên cạnh đĩ chúng tơi cũng tìm thấy mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành với R=0,908 và p<0,05 cĩ ý nghĩa thống kê, và mối tương quan tuyến tính giữu liều điều trị và liều hấp thụ tại nhu mơ phổi. Khi liều điều trị tăng thì liều hấp thụ vào nhu mơ gan lành cũng tăng và liều hấp thụ tại nhu mơ phổi cũng tăng. Do đĩ ta phải cân nhắc và tính 40
  50. tốn để đảm bảo liều vào khối u tối đa nhưng liều vào nhu mơ gan lành tối thiểu để đạt được hiệu quả cao nhất và hạn chế tác dụng phụ. 4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 4.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tơi với liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy, cĩ 23 BN đạt đáp ứng lâm sàng (58,9%),với liều hấp thụ vào khối u ≤120Gy cĩ 6 BN đạt đáp ứng lâm sàng (13,4%) sau 3 tháng điều trị. Tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng của nhĩm liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy cao hơn nhĩm cịn lại, với p<0,05. 4.3.2. Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tơi sau 3 tháng điều trị cĩ 74,4% bệnh nhân cĩ khối u giảm về kích thước, 25,6% bệnh nhân cĩ kích thước khối u khơng thay đổi. Kích thước u gan trung bình trước điều trị là 6,3cm, sau điều trị 1 tháng giảm xuống cịn 5,6cm, sau điều trị 3 tháng giảm xuống cịn 4,3cm sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05. 4.3.3. Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị Với mỗi phương pháp điều trị cĩ các ưu điểm và nhược điểm riêng. Nghiên cứu của chúng tơi đánh giá tác dụng phụ trong vịng 48 giờ sau điều trị và nhận thấy: tác dụng phụ sau điều trị 48 giờ hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 46,2%, tiếp đến là tăng men gan 25,6%, nơn chiếm 17,9%, đau bụng chiếm 12,8%, sốt chiếm 5,1%. Kết quả này tương tự so với nghiên cứu của Zhongzhia Jia và cộng sự năm 2017, tác dụng phụ thường gặp là mệt mỏi (36,1%), đau ổ bụng (17,8%) và nơn (15%). Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của Katherin Y.Fan năm 2016, sau điều trị bệnh nhân được ghi nhận xuất hiện nhiều tác dụng phụ hơn: đau bụng (11%), mệt mỏi (11%), nơn/buồn nơn (5%), cổ trướng (5%), khĩ thở (3%), tiêu chảy (3%), phù ngoại biên (3%). Sự khác nhau này cĩ thể được giải thích là do cỡ mẫu của chúng tơi cịn nhỏ (n=39) mà sự xuất hiện tác dụng phụ cịn phụ thuộc vào thể trạng của từng bệnh nhân nên cĩ thể nghiên cứu của chúng tơi chưa thu thập được nhiều tác dụng phụ khác nhau cĩ thể gặp. 41
  51. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 39 bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan đã được điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 tại Khoa Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến 3/2016, chúng tơi rút ra một số kết luận sau: - Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên (đọ tuổi trung bình là 55,9±11,6), đa phần là nam giới (tỷ lệ nam/nữ = 7/1). - Hầu hết bệnh nhân nhập viện với tình trạng khỏe mạnh (ECOG 0 chiếm 82,1%) tuy nhiên khi xét đến giai đoạn bệnh, đa phần bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến triển (BCLC B chiếm 59%) 1. Tình hình sử dụng Y-90 - Liều điều trị trung bình là 1,2GBq. Liều hấp thụ trung bình vào u là 266,62±188,46Gy, vào nhu mơ gan lành là 26,09±10,16Gy, vào nhu mơ phổi 2,47 ±2,82 Gy. Liều điều trị lớn nhất là 2,37GBp, lớn hơn nhiều so với giá trị trung bình. Liều hấp thụ vào khối u gan lớn nhất ghi nhận được là 878,9Gy, gấp 3 lần giá trị trung bình. - Phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 cho liều chiếu xạ tập trung vào khối u, gấp 10 lần liều chiếu xạ vào nhu mơ gan lành. - Liều hấp thụ của nhu mơ gan lành và nhu mơ phổi đều nằm trong giới hạn cho phép. 1. Hiệu quả điều trị - Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p 120Gy và nhĩm cĩ liều hấp thụ tại khối u ≤ 120Gy ( 58,9% và 13,4%). - Sau điều trị 1 tháng và 3 tháng kích thước khối trung bình giảm từ 6,3cm xuống 5,6 ± 2,2cm (sau 1 tháng điều trị) và 4,3 ± 1,1 cm (sau 3 tháng điều trị). 2. Đánh giá TDKMM Các TDKMM thường gặp nhất sau 48h đầu điều trị là mệt mỏi (56,2%), tăng men gan (26,5%), các tác dụng phụ như nơn, đau bụng chiếm tỷ lệ ít hơn và chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị sốt sau điều trị (5,2%). 42
  52. ĐỀ XUẤT - Nên tiến hành thu thập số liệu và nghiên cứu bệnh nhân với cỡ mẫu lớn hơn cũng như tiến hành thêm các khảo sát tại các cơ sở khác như Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 (Hà Nội), Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) để đánh giá tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị của phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90. 43
  53. DANH MỤC THAM KHẢO TÀI LIỆU TRONG NƯỚC 1. Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh (2016), "Kết quả bước đầu điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc", Tạp chí y học quân đội 2. Lưu Minh Diệp, Đào Văn Long, Trần Minh Phương (2007), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, alpha fetoprotein và hình ảnh ung thư biểu mơ tế bào gan sau điều trị bằng nhiệt tần số radio", Tạp chí Nghiên cứu y học, Phụ trương 53(5), 23-8. 3. Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2000), "Giá trị của AFP trong chẩn đốn xác định, tiên lượng và theo dõi điều trị một số thể ung thư gan nguyên phát", Nội khoa, (2), 8-10. 4. Nguyễn Bá Đức (2006), "Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đốn, điều trị, phịng chống một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu)", Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài cấp nhà nước, Bệnh viện K. 5. Nguyễn Thị Vân Hồng (2015), "Các bảng điểm ứng dụng trong thực hành tiêu hĩa Hà Nội", Nhà xuất bản Y học, 33-38. 6. Mai Trọng Khoa (2013), "Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư". 7. Mai Trọng Khoa (2013), "Đánh giá kết quả điều trị khối u ác tính tại gan bằng xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phĩng xạ Y-90 tại Bệnh viện Bạch mai". 8. Thái Dỗn Kỳ (2015), "Nghiên cứu kết quả điều trị UTBMTBG bằng phương pháp tắc mạch hĩa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads", Luận án Tiến Sỹ Y Học. 9. Đào Văn Long (2012), "Ung thư biểu mơ tế bào gan", Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 17-23. 10. Đào Văn Long, Đào Việt Hằng (2014), "Kỹ thuật điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan bằng sĩng cao tần với các kim lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm ", Tạp chí khoa học Tiêu hĩa Việt Nam, 2422-31. 11. Văn Long (2015), Ung thư biểu mơ tế bào gan, Nhà xuất Bản Y học. 44
  54. 12. Nguyễn Quang Nghĩa (2012), "Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát", Luận văn tiến sĩ y học. 13. Phác đồ chẩn đốn và điều trị UTBMTBG- Khoa Tiêu hĩa- Bệnh viện Bạch Mai. 14. Nguyễn Tiến Thịnh và cs (2016), "Kết quả bước đầu điều trị ung thư biêu mơ tế bào gan bằng phương pháp xạ trị chiếu trong chọn lọc". TÀI LIỆU NƯỚC NGỒI 15. A. Colli, M. Fraquelli, G. Casazza et al. (2006), "Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review", Am J Gastroenterol, 101(3), 513-23. 16. A. Riaz, R. K. Ryu, L. M. Kulik et al (2009), "Alpha-fetoprotein response after locoregional therapy for hepatocellular carcinoma: oncologic marker of radiologic response, progression, and survival", J Clin Oncol, 27(34), 5734-42. 17. A. Y. Khor, Y. Toh, J. C. Allen et al. (2014), "Survival and pattern of tumor progression with yttrium-90 microsphere radioembolization in predominantly hepatitis B Asian patients with hepatocellular carcinoma", Hepatol Int, 8(3), 395-404. 18. Bray F Parkin DM, Ferlay J, Píani P (2005), "Global cancer statistics", CA Cancer J Clin 55(74-108). 19. B. Sangro, L. Carpanese, R. Cianni et al. (2011), "Survival after yttrium-90 resin microsphere radioembolization of hepatocellular carcinoma across Barcelona clinic liver cancer stages: a European evaluation", Hepatology, 54(3), 868-78. 20. Bilbao, José Ignacio, Reiser, Maximilian F (Eds.), 2014, “Liver Radioembolization with Y-90”, Hepatology, Vol. 35, 2009. 21. Bruno Sangro, Livio Carpanese, Roberto Cianni (2010), “Survival After Yttrium-90 Resin Microsphere Radioembolization of Hepatocellular 45
  55. Carcinoma Across Barcelona Clinic Liver Cancer Stages: A European Evaluation”, Hepatology, Vol. 54, No. 3, 2011. 22. Chow PK et al (2010), "Multicenter phase II study of SIR-sphere plus sorafenib as first line in patients with nonresectable hepatocellular carcinoma: The Asia-Pacific Hepatocellular Carcinoma Trials Group Protocol 05 (AHCC05)", ASCO Annual Meeting, J Clin Oncol 23. D’Avola et al (2009), "A retrospective comparative analysis of the effect of Y90-radioembolization on the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma", Hepato-gastroenterology, 1683-1688. 24. J. M. Llovet, M. I. Real, X. Montana et al. (2002), "Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial", Lancet, 359(9319), 1734-9. 25. J. M. Llovet, S. Ricci, V. Mazzaferro et al. (2008), "Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma", N Engl J Med, 359(4), 378-90. 26. Jonas Hưgberg (2015), "Increased absorbed liver dose in Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) correlates with increased sphere-cluster frequency and absorbed dose inhomogeneity", EJNMMI Physics. 27. Jose Ignacio Bilbao (2014), Liver radioembolization with 90 Y Microspheres, Second, Hedvig Hricak Maximilan F. Reiser, ed, Spinger, London, 53-59. 28. L. Bolondi (2003), "Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis", J Hepatol, 39(6), 1076-84. 29. R. J. Lewandowski, L. M. Kulik, A. Riaz et al. (2009), "A comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma: chemoembolization versus radioembolization", Am J Transplant, 9(8), 1920-8. 30. Saito A Oka H, Ito K et al (2001), "Multicentre prospective analysis of newly diagnosed hepatocellular carcinoma with respect to the percentage of Lens culinaris agglutinin reactive alpha fetoprotein.", gastroenterol hepatol Journal 16, 1378-83. 46
  56. 31. Sangro B et al (2013), "Prognostic Factors and Prevention of Radioembolization-Induced Liver Disease", Hepatology, 1078-1087. 32. Sirtex Medical Training Manual 2014, pp. 33-34.S. Mulier, P. Mulier, Y. Ni et al. (2002), "Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours", Br J Surg, 89(10), 1206-22. 33. V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Doci et al. (2009), "Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis", N Engl J Med, 334(11), 693-9. 34. Y. K. Cho, J. K. Kim, W. T. Kim et al. (2010), "Hepatic resection versus radiofrequency ablation for very early stage hepatocellular carcinoma: a Markov model analysis", Hepatology, 51(4), 1284-90. 47
  57. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ và tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Mã bệnh án: Mã hồ sơ lưu trữ: Ngày vào viện Ngày điều trị Y-90 Mã BA Lần 1: Lần 2: Lần 3: BỆNH SỬ: TIỀN SỬ: Viêm gan B Viêm gan C Nghiện rượu . Bệnh kèm theo: . 48
  58. LÂM SÀNG: Cĩ/Khơng Cĩ/Khơng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể (1/0) (1/0) Đau hạ sườn phải Phù Mệt mỏi Cổ chướng Chán ăn Vàng da Sút cân Sao mạch Rối loạn tiêu hĩa Tuần Hồn Bàng Hệ Sốt Gan to Bụng to Lách to Tự sờ thấy u Xuất huyết dưới da Các triệu chứng khác nếu cĩ: Nếu cĩ triệu chứng gan to, lách to, mơ tả thêm về đặc điểm . . XÉT NGHIỆM MÁU 1. Cơng thức máu: 2. Đơng máu cơ bản: - Hồng cầu: T/L - Prothrombin: % - Bạch cầu: G/L - Fibrinogen: - Tiểu cầu: G/L - INR: 3. Chức năng gan: GOT (U/L): GPT(U/L): GGT(U/L): Bilirubin tồn phần (µmol/l): Bilirubin trực tiếp (µmol/l): Albumin (g/l): 4. Maker viêm gan : HbsAg: dương tính âm tính Anti –HCV: dương tính âm tính 5. Chất chỉ điểm khơi u : AFP (ng/ml): . 49
  59. ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG HẠT VI CẦU PHĨNG XẠ Y-90 Chỉ số Kích thước u lớn nhất (cm) Thể tích u (cm3) Tỉ lệ% Vu/Vgan Chỉ số Shunt gan-phổi Tỷ số T/N Liều Y-90 (GBq) Liều hấp thụ của u (Gy) Liều hấp thụ của nhu mơ gan lành (Gy) Liều hấp thụ của nhu mơ phổi (Gy) THEO DÕI BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC VỚI HẠT VI CẦU PHĨNG XẠ Y-90 48 GIỜ ĐẦU Triệu chứng Mức độ Đau bụng (Khơng, nhẹ, vừa, nặng) Sốt (Khơng, nhẹ, vừa, cao) Nơn (khơng/cĩ) Tăng men gan Mệt mỏi Tổn thương đường mật Tụ máu dưới bao gan Biến chứng khác 50
  60. KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM: Chỉ số Sau 01 tháng Sau 03 tháng Prothrombin (%) Albumin (g/l) GOT(U/L) GPT(U/L) GGT(U/L) Bilirubin tồn phần (µmol/l) Bilirubin trực tiếp (µmol/l) AFP (ng/ml) TỬ VONG: Cịn sống Thời gian sống thêm Tử vong Ngày tháng tử vong: . Trong tháng đầu sau điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc Sau điều trị 1 tháng Nguyên nhân tử vong: . 51
  61. DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Giới tính Tuổi Nam Nữ 1 Nguyễn Văn C X 68 2 Trần Hữu V X 63 3 Nguyễn Tự N X 67 4 Nguyễn Văn C X 47 5 Trần Đức V X 78 6 Nguyễn Hữu C X 58 7 Nguyễn Hữu T X 62 8 Vũ Hồi M X 58 9 Cao Bá D X 60 10 Vũ Cơng P X 66 11 Nguyễn Thế H X 57 12 Đỗ Quốc U X 77 13 Lê Văn M X 57 14 Nguyễn Thị N X 66 15 Nguyễn Đức H X 54 16 Nguyễn Thế V X 47 17 Đào Văn S X 48 18 Trần Danh S X 43 19 Lê Anh T X 43 20 Nguyễn Việt H x 61 21 Nguyễn Thị H X 59 22 Phạm Đình L x 87 23 Nguyễn Văn S X 43 24 Dương Đình T X 61 25 Nguyễn Đình H X 57 26 Vũ Minh T X 55 27 Nguyễn Thế N X 65 28 Nguyễn Thị Huyền M X 38 29 Phan Mạnh T X 39 30 Lê Trọng D X 43 52
  62. 31 Đỗ Thị S X 53 32 Nguyễn Viết T X 48 33 Lê Trọng S X 59 34 Nguyễn Đình T X 49 35 Nguyễn Thị Hồng C X 30 36 Phạm Văn B X 55 37 Đặng Văn C X 50 38 Trịnh Văn Đ X 48 39 Nguyễn Minh T X 67 Xác nhận của giáo viên hướng dẫn Xác nhận của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu TS. BS. Phạm Cẩm Phương 53