Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  LÊ THỊ THANH XUÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI KHOA NỘI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Hà Nội - 2013
2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  LÊ THỊ THANH XUÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI KHOA NỘI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành Dược lâm sàng Mã số: CK 62.73.05.05 Người hướng dẫn : GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 8/2011 - 4/2013 Hà Nội - 2013
3. LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn chuyên khoa dược học cấp I, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới: • Các bác sỹ, y tá của khoa Nội 3 bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, các anh chị phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ của khoa Nội 3 bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn tại khoa và bệnh viện. • Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và các thầy, cô trong các phòng ban Trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại trường. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hải Dương, ngày tháng năm 2013 HỌC VIÊN Lê Thị Thanh Xuân
4. QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT ∑ : Tổng số BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em HCTH : Hội chứng thận hư HLA : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen) ISKDC : Tổ chức nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em (International Study of Kidney Disease in Children) TDKMM : Tác dụng không mong muốn MCNS : Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes nephrotic syndrome) MP : Methyl prednisolon n : Số lượng bệnh nhân NHS : Sở y tế quốc gia (National Health Service) TDKMM : Tác dụng không mong muốn TTM : Truyền tĩnh mạch ƯCMD : Ức chế miễn dịch
5. DANH MỤC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị 18 Bảng 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 19 Bảng 3.3 Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát 20 Bảng 3.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ 21 Bảng 3.5 Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH 23 Bảng 3.6 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện 24 Bảng 3.7 Liều methyl prednisolon TM theo phân nhóm điều trị 25 Bảng 3.8 Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị HCTH 26 Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng trong điều trị Bảng 3.9 27 HCTH Bảng 3.10 Các thuốc hỗ trợ sử dụng trong điều trị HCTH 28
6. DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị 17 Hình 3.2 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu 18 Hình 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 19 Hình 3.4 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu 22 Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát 23
7. ĐẶT VẤN ĐỀ HCTH là một bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Nguyên nhân của hội chứng thận hư cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ, vì thế thuật ngữ “Hội chứng thận hư” được dùng để chỉ một tập hợp triệu chứng lâm sàng và sinh hóa gồm: phù, protein niệu cao, protein máu giảm và lipid máu tăng, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lí khác nhau gây nên [2],[5],[21]. Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em (ISKDC): đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất mới mắc hội chứng thận hư là 25 – 50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh chung là khoảng 155/1000000 người. Tỷ lệ tử vong và biến chứng tùy thuộc rất nhiều vào týp tổn thương mô bệnh học, có thể dao động từ dưới 15% đến trên 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm. Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư hằng năm là khoảng 3/1000000 người. Tần suất mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác vì bệnh có thể do một số bệnh lý khác gây ra. Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình trạng bệnh lý này [4]. Các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư rất phức tạp. Trước đây khi chưa có corticoid, một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HCTH đã bị chết hoặc tiến triển nhanh chóng đẫn đến giai đoạn cuối của bệnh thận. Từ giữa thế kỷ XX khi corticoid ra đời, tiên lượng của các bệnh nhân HCTH đã thay đổi rõ rệt. Theo Arneil trước năm 1955 tỷ lệ chết là 22%, sau năm 1955 tỷ lệ chết giảm xuống còn 9%. Tuy nhiên, cho đến nay đã có nhiều thông báo về sự kháng lại liệu pháp corticoid của bệnh nhân HCTH, tỷ lệ này dao động từ 10 - 20% [31], [38]. Những thống kê quy mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái phát trong vòng một năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu trình dài ngày, 61% với liệu trình chuẩn của ISKDC và 81% với liệu trình ngắn [39], [42]. Còn riêng với phác đồ sử dụng thuốc nhóm Alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện nay, tỷ lệ tái phát cũng 1
8. không dưới 40% [44]. Đối với trẻ em HCTH khởi phát trên 90% là tiên phát, sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn chỉ ở mức dưới 10% [22], [34], [42]. Gần 10% trẻ em có thể kháng corticoid ngay từ đợt điều trị đầu tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [6], [16], [22], [45]. Tuy vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt các phác đồ điều trị HCTH. Hiện nay trên địa bàn thành phố Hải Dương chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề trên, để góp phần tìm hiểu về tình hình sử dụng thuốc điều trị HCTH tại bệnh viện đa khoa Hải Dương chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả trong điều trị Hội chứng thận hư cho khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. 2
9. PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổn thương ở cầu thận, được đặc trưng bởi: phù, protein niệu cao, protein máu giảm [12]. 1.1.1. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng thận hư thay đổi theo địa dư, tuổi, giới, dân tộc và cả yếu tố di truyền. • Tỷ lệ mắc bệnh Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê của Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2 - 7/100.000 bệnh nhân, tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ [22]. Ở nước ta, tại các viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa nhi và chiếm khoảng 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [19], [21], [22]. Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu ở người lớn tuổi. Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh từ năm 1991 – 1995 tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% số bệnh nhân nằm tại trong khoa [20]. • Về giới Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ này tương đương [36]. Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái: tỷ lệ trai/gái vào khoảng 2 - 3/1. Tỷ lệ mắc HCTH thứ phát không liên quan về giới [20], [22]. 3
10. • Tuổi mắc bệnh Tuổi mắc bệnh của Việt Nam có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các tác giả nước ngoài nghiên cứu. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê thì tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH tiên phát là 7,36 + 2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi học đường (5 - 10 tuổi, 64,43% trên 5 tuổi). Tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH thứ phát từ 36 – 54 tuổi chiếm 98,32%, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động [20], [22]. • Về địa dư: Ở Việt Nam, Viện BVSKTE, tỷ lệ hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em là 1,78% (1974 - 1988); Bệnh viện nhi đồng I là 0,67% (1990 – 1993); Khoa nhi – Bệnh viện trung ương Huế là 0,73% (1987 - 1996). Tỷ lệ HCTH thứ phát không liên quan về địa dư [20]. • Về yếu tố mang tính di truyền Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em Châu Á nhiều gấp 6 lần gốc Châu Âu, trẻ em gốc Châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ kháng steroid cao hơn). Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị bệnh thận hư. Chẳng hạn HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhóm HLA- B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng [22]. Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này. 1.1.2. Phân loại hội chứng thận hư Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh nhằm áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý [22]. 4
11. 1.1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân • Hội chứng thận hư bẩm sinh: Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3 tháng đầu. Tỷ lệ gặp ở trường hợp này là 3,4%. • Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư tự phát: - Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. - Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm: + Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15 - 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. + Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. + Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5 - 10% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. + Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ 15 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. • Hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp: - Bệnh hệ thống: Đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác, bệnh thận nhiễm bột, bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng ). Theo William G.Couser khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và 10% bệnh nhân trẻ em có HCTH là triệu chứng của một bệnh toàn thể, thường là đái tháo đường, Lupus ban đỏ rải rác hoặc Amylose thận, số còn lại là HCTH nguyên phát [10]. - Bệnh nhiễm khuẩn: + Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính). 5
12. + Nhiễm virus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut). + Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma, sán máng ). - Do thuốc: muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng, penicillamin, các thuốc kháng viêm không steroid, lithium, captopril, heroin, các thuốc khác (probenecid, chlopropamid, rifampicin, tolbutamid, phenindion ). - Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch. - Ung thư: bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu), các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng). - Bệnh di truyền và chuyển hoá: + Hội chứng Alport. + Bệnh Fabry. + Bệnh hồng cầu hình liềm. + Hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng thận hư có tính chất gia đình. + Hội chứng móng tay - xương bánh chè. - Các nguyên nhân khác như liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên Tỷ lệ gặp ở HCTH thứ phát là 6,4% [19], [35], [43]. Tại Việt Nam, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là hội chứng thận hư tiên phát (chiếm 96%) và thứ phát (chiếm 4%) [19]. 1.1.2.2. Phân loại theo mô học - Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes nephrotic syndrome - MCNS). - Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng phần cục bộ (Focal/segmentar hyalinosis or glomeulosclerosis). - Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative nephrotic syndrome). 6
13. - Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano - Proliferative nephrotic syndrome). - Hội chứng thận hư tăng sinh màng ( Membrano - Proliferative nephrotic syndrome). Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu (MCNS) từ 70 - 90% tùy theo tuổi mắc bệnh [22], [36], [39], [40]. 1.1.2.3. Phân loại theo lâm sàng Việc phân loại lâm sàng HCTH quyết định tính chất với điều trị corticoid. Có 2 thể lâm sàng thường gặp: a/ Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH với tổn thương cầu thận tối thiểu, có các đặc điểm sau: • Phù Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù ở mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bộ phận sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên. Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoid nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô niệu [22], [28], [36]. • Không có dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp [22], [28]. • Không có máu đại thể. • Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường. • Các dấu hiệu toàn thân khác. Trong giai đoạn phù to, trẻ thường mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau bụng, một số trường hợp gan to quá sườn. - Xét nghiệm nước tiểu. - Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thải IgG và Transferin nhỏ hơn 0,1. - Hầu như không có hồng cầu niệu. 7
14. - Có thể lưỡng chất là các trụ hạt lipid [22], [28], [36]. • Xét nghiệm máu - Protid toàn phần giảm. - Điện di protid máu: Albumin giảm nhiều. - Lipid và cholesterol tăng. - Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm, IgA giảm - Điện giải đồ: Na+, K+, Ca2+ thường giảm. - Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng, bạch cầu lympho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng. - Ure và creatinin thường trong giới hạn bình thường [22], 28], [36]. b/ Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay còn gọi hội chứng thận hư kết hợp) Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận một phần hoặc toàn bộ. Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như HCTH đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm thận cấp. - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể). Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid. Một số trường hợp có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin) [21], [22], [28], [36]. 1.1.3. Chẩn đoán 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định * Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm thông thường. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo các tiêu chuẩn sau dây: - Phù. - Protein niệu > 3,5g/24 giờ. - Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l. 8
15. - Lipid máu tăng trên 900 mg%. Cholesterol máu tăng trên 250 mg% hoặc trên 6,5 mmol/l. - Ðiện di Protein máu: Albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1, Globulin: a2 tăng, ß tăng. - Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết. Trong đó tiêu chuẩn thứ 2 và thứ 3 là bắt buộc. * Dựa vào các thăm dò chức năng về thận: - Hội chứng thận hư đơn thuần: Các chức năng thận bình thường. - Hội chứng thận hư không đơn thuần: Rối loạn các chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận. * Sinh thiết thận - Có giá trị rất lớn trong chẩn đoán xác định tổn thương của HCTH. - Giúp phân loại tổn thương trong HCTH một cách chính xác. - HCTH đơn thuần ở trẻ em 80% là tổn thương cầu thận tối thiểu. 1.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt * HCTH đơn thuần và không đơn thuần: - HCTH đơn thuần: huyết áp bình thường, không có suy thận, không có đái máu. - HCTH không đơn thuần: huyết áp tăng và/hoặc suy thận và/hoặc đái máu. Ngoài ra, còn dựa vào diện di Protein niệu: trong HCTH đơn thuần protein niệu chủ yếu là Albumin (Protein niệu chọn lọc). * Phù do các nguyên nhân khác: - Xơ gan - Suy tim - Phù suy dinh dưỡng. 1.1.4. Các xét nghiệm sinh hóa phục vụ chẩn đoán Các xét nghiệm thường quy khi bệnh nhân vào viện * Nước tiểu - Cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt lipid. 9
16. - Định lượng protein niệu 24 giờ hoặc tỉ số protein (mg) và creatinin (mg) * Máu - Công thức máu ngoại biên. - Tốc độ máu lắng. - Protein huyết thanh và điện di protein. - Định lượng lipid, cholesterol. - Định lượng ure, creatinin. - Điện giải đồ. Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7 - 10 ngày/1 lần. Ure, creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi. * Các xét nghiệm khi cần thiết - Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu. - Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống đông. - Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ nội tiết [1], [22]. 1.2. Điều trị 1.2.1. Mục tiêu điều trị * Làm giảm phù. Phù trong hội chứng thận hư rất đặc trưng: phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm. Phù nhiều nhất là ở mặt, hốc mắt làm mắt khó mở, phù ở trước cẳng chân, phù ở khoang trống của cơ thể như khoang màng bụng, màng phổi. Dùng thuốc điều trị phù thành công thì chúng ta sẽ giảm được mức độ phù cho người bệnh, đặc biệt giảm được dịch trong ổ bụng và trong khoang màng phổi. * Hạn chế giảm mất protein qua nước tiểu. Sự mất protein trong nước tiểu là nguyên nhân gây ra mọi rối loạn. Phù, dễ chảy máu, hay nhiễm trùng đều do hiện tượng này gây ra. Việc điều trị khống chế không cho mất protein qua nước tiểu và tiến tới là ngừng hẳn không những giữ lại được protein mà còn hỗ trợ cho việc chống phù. * Làm giảm viêm ở cầu thận. 10
17. Đây là mục tiêu lớn nhất và cuối cùng, vì nó sẽ giải quyết được tất cả mọi rối loạn. Giảm viêm ở cầu thận ở đây không phải là dùng các thuốc chống viêm để điều trị mà phải sử dụng theo liệu pháp ức chế miễn dịch, hay đôi khi người ta còn gọi là liệu pháp corticoid. 1.2.2. Điều trị nguyên nhân * Ức chế miễn dịch. Sử dụng các thuốc nhóm corticoid hoặc các chất ức chế miễn dịch * Tách huyết tương. - Loại bỏ huyết tương bệnh lý của bệnh nhân, truyền huyết tương người lành. - Một số trường hợp dùng thêm thuốc kháng viêm không Steroid hoặc Levamisol nhưng kết quả hạn chế. 1.2.3. Điều trị biến chứng: - Tắc mạch dùng Heparin, Fraxiparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp. - Nhiễm khuẩn: kháng sinh thích hợp. - Do thuốc: ngừng thuốc. - Suy thận: điều trị bảo tồn hoặc điều trị thay thế tùy từng trường hợp. 1.2.4. Dinh dưỡng Khi mắc HCTH, bệnh nhân thường bị suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng do mất nhiều protein qua đường nước tiểu kèm theo chán ăn do giảm dịch ruột, phù gan và nội tạng. Ngoài ra, ăn kém do cảm thấy căng trướng do bị cổ trướng. HCTH kéo dài sẽ dẫn đến tiêu cơ bắp, rụng tóc. Tình trạng thiếu dinh dưỡng còn góp phần làm tăng tình trạng mắc các bệnh nhiễm khuẩn trong HCTH như: Viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm cơ, lao phổi Cho nên ngoài việc điều trị bằng thuốc, chế độ ăn trong HCTH cũng đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cơ thể tăng sức đề kháng và chống lại các rối loạn về thành phần sinh hóa trong máu [29]. 1.3. Các thuốc sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư 1.3.1. Các corticoid 11
18. - Liều prednison hoặc prednisolon uống: Liều dùng khởi đầu cho người lớn có thể từ 5-60mg/ngày và thường chia làm 2-4 lần mỗi ngày. Liều trẻ em có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60 mg/m2/ngày, chia làm 4 lần, tùy thuộc vào bệnh cần điều trị [1]. Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên phát là: - Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ. - Liều củng cố: bằng ½ liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng (0,5mg/kg/24 giờ). Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm. - Methylprednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ/ngày x 3 ngày liên tiếp, cũng có thể tính liều 1000mg/1,73 m2 cơ thể hoặc cho liều 30mg/kg thể trọng/lần. Sau đó chuyển sang uống liều 0,5mg/kg thể trọng/ngày, nếu đáp ứng tốt sẽ giảm dần về liều duy trì 5mg/ngày hoặc 10mg/cách nhật. 1.3.2. Các thuốc ức chế miễn dịch Khi người bệnh không đáp ứng với corticoid thì chúng ta phải tính đến chuyện dùng thuốc ức chế và điều hoà miễn dịch. Những bệnh nhân này hoặc là tổn thương quá nặng, hoặc là kháng với corticoid. - Nhóm alkyl hóa: Chlorambucil 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần rồi giảm liều, hoặc Cyclophosphamide (Endoxan) 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần có theo dõi bạch cầu ngoại vi. - Cyclophosphamide thường là thuốc dùng để điều trị những bệnh nhân bị hội chứng thận hư tái phát sau điều trị corticoid. Đây là những người đáp ứng tốt với điều trị corticoid nhưng vì lý do tác dụng phụ quá nặng nề của corticoid mà không thể tiếp tục duy trì. Thuốc cyclophosphamide lúc này được chỉ định. Khi dùng phải lưu ý, người bệnh có thể bị thiếu máu do suy tủy xương, rụng tóc, nhiễm ký sinh trùng, ung thư hoá, đột biến và có thể vô sinh. 12
19. - Azathioprin (Imuran, Imurel): 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày. - Cyclosporin A (Sandimmum, Neoral) 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày. Cyclosporine được chỉ định khi liệu pháp dùng cyclophosphamide thất bại hoặc người bệnh bị tái phát bệnh sau khi đã dùng cyclophosphamide. Người ta cũng ưu tiên dùng thuốc này ở những bệnh nhân nam giới bị hội chứng thận hư mà có dấu hiệu nhiễm ký sinh trùng. Khi điều trị chúng ta phải đặc biệt chú ý những biến chứng dạng điển hình của thuốc này là mọc lông hoá, rụng tóc, phì đại lợi đến quá mức độ. Đặc biệt là phì đại lợi rất điển hình và rất dễ xuất hiện. - Rituximab là một kháng thể chống lại kháng nguyên CD20 của tế bào lympho B. Chính vì thế mà nó có khả năng ức chế miễn dịch mạnh vì tế bào này là tế bào chuyên sản xuất ra kháng thể cho cơ thể. - Kết hợp thuốc: Ở những bệnh nhân bị tổn thương màng lọc cầu thận không rõ nguyên nhân thì không thể dùng corticoid đơn thuần. Lúc này phải dùng đồng thời corticoid kết hợp với chlorambucil hay kết hợp với cyclophosphamide. Một số thuốc khác cũng được xem xét là corticotropin tổng hợp hay rituximab. Rituximab là một thuốc hiệu quả trong một số trường hợp bị hội chứng thận hư nhưng kháng lại với prednisolone. Lúc này, thay vì đi tìm kiếm một corticoid mạnh hơn thì nên tính toán để chuyển sang rituximab. 1.3.3. Các thuốc lợi tiểu Có hai thuốc lợi tiểu có thể được xem xét dùng là furosemide (điển hình như lasix) và spironolactone (điển hình như aldacton). Thường thì trong hội chứng thận hư người ta ưu tiên dùng spironolactone hơn vì trong hội chứng này có cường tiết ra aldosteron thứ phát, cho nên việc dùng thuốc kháng aldosteron lợi cả đôi đường. Tuy nhiên vì tác dụng của nó không mạnh nên nhiều khi không cải thiện được tình hình vì thế furosemide được dùng để điều trị. 13
20. Thuốc lợi tiểu có một điểm hay là cho dù phù do bất cứ nguyên nhân nào thì nó cũng đều có tác dụng nhanh và tức thời. Chỉ sau uống thuốc chừng độ vài chục phút là có tác dụng ngay và người bệnh cảm thấy nhẹ cả người. Chú ý là không được dùng thuốc lợi tiểu quá gần nhau vì có thể gây mất nước quá nhiều và rối loạn cân bằng nước và điện giải. Không dùng liền hai liều trong vòng 6 - 8 tiếng. Khi dùng thuốc lợi tiểu bắt buộc người bệnh phải ăn nhạt. Chú ý không nên dùng thuốc lợi tiểu vào buổi tối để tránh làm người bệnh mất ngủ. Khi có một trong các tác dụng phụ nặng như dị ứng, chuột rút, mất nước nhiều, mất điện giải, khô môi miệng quá mức thì cần giảm liều thuốc xuống vì cơ thể đang thải nước tiểu nhiều quá. Trong mọi trường hợp không nên dùng thuốc lợi tiểu liều cao vì có thể gây ra rối loạn nước và điện giải thứ phát. 1.3.4. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế angiotensin II Những thuốc này được dùng không phải chỉ với mục tiêu để hạ huyết áp, mà còn với mục tiêu giảm mất protein qua nước tiểu. Khi dùng cần chú ý đến tác dụng phụ như thuốc có thể gây ho, nhất là ở người cao tuổi. Nếu dùng thuốc người bệnh bị ho nặng quá thì phải ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thay bằng thuốc kháng thụ cảm thể angiotensin II. Một số tác dụng phụ khác cần chú ý là đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, dị ứng thuốc, khó thở, đau ngực, rối loạn nhịp tim và viêm gan. Khi người bệnh có dấu hiệu nôn, buồn nôn, ngứa, sốt, khó thở, thắt bóp ở ngực thì phải ngừng thuốc và đi viện ngay, vì rất có thể một phản ứng cấp tính đang xảy ra mặc dù rất hiếm gặp. Trong thời gian dùng thuốc này, người bệnh không nên vận động nặng, chạy nhảy hay thể dục thể thao, vì sẽ làm thận phải hoạt động nhiều hơn. Sự chuyển động cơ học mạnh làm thận tổn thương nhiều hơn và protein niệu sẽ ra càng nhiều. Cần kiểm tra protein niệu thường xuyên 3 ngày 1 lần để có thể giảm liều ngay khi có thể [29]. 14
21. PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 . Đối tượng nghiên cứu • Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH vào điều trị tại khoa Nội 3 BV Đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/01/2010 đến 30/12/2011. - Độ dài một đợt điều trị > 5 ngày. • Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh nhân bỏ điều trị. - Bệnh nhân chuyển viện. - Bệnh nhân đang nằm điều trị phải chuyển khoa điều trị, chuyển tuyến. • Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2012 – 30/05/2012 - Địa điểm nghiên cứu: Trường Đại học Dược Hà Nội. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Phương pháp nghiên cứu và chọn mẫu Tiến hành hồi cứu mô tả số liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân mắc bệnh hội chứng thận hư điều trị tại khoa Nội 3 BV đa khoa tỉnh Hải Dương có thời gian ra viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2011. Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục I) Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất có mục đích theo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân được thu nhận theo 2 nhóm điều trị: nhóm điều trị đợt đầu và nhóm điều trị đợt tái phát. Tổng cộng có 50 bệnh án đạt yêu cầu. 2.1.2. Nội dung nghiên cứu: - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương: 15
22. + Phân nhóm điều trị + Giới tính + Tuổi - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương: + Các nhóm thuốc đã sử dụng + Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị + Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị + Các thuốc ức chế miễn dịch đã sử dụng + Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng + Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng 2.3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 15.9. Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Kiểm định χ2 được sử dụng khi so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 16
23. PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Trong phần này chúng tôi trình bày đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn và mục tiêu của đề tài yêu cầu. 3.1.1. Phân nhóm điều trị Kết quả khảo sát, chúng tôi lựa chọn được 50 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn đưa ra. Chúng tôi chia mẫu nghiên cứu thành hai nhóm điều trị: 26 BN điều trị đợt đầu và 24 BN điều trị đợt tái phát được thể hiện ở hình 3.1 48 Đợt đầu 52 Đợt tái phát Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị Nhận xét: Tỷ lệ nhóm điều trị HCTH tiên phát đợt tái phát và nhóm điều trị HCTH đợt đầu gần tương đương nhau. 3.1.2. Giới tính Giới tính của nhóm điều trị đợt đầu và nhóm điều trị đợt tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.2 17
24. Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị Phân nhóm Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Giới n % n % n % Nam 13 50,0 16 66,67 29 58,0 Nữ 13 50,0 8 33,33 21 42,0 Tổng 26 100,0 24 100,0 50 100,0 100 90 80 70 60 Nam 50 Nữ 40 30 20 10 0 Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Hình 3.2. Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tỉ lệ nam bị bệnh là 58%, tỉ lệ nữ bị bệnh là 42,0%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,38. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 18
25. 3.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu Tuổi của mẫu nghiên cứu được chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi, sự phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu theo 2 nhóm điều trị được thể hiện trong bảng 3.2 và hình 3.3 Bảng 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu Phân nhóm Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Tuổi n % n % n % ≤ 16 tuổi 8 30,77 0 0 8 16,0 Từ 16 tuổi 16 65,38 20 82,6 36 72,0 đến 60 tuổi ≥ 60 tuổi 2 7,7 4 17,4 6 12,0 ∑ 26 100,0 24 100,0 50 100,0 Tuổi trung bình 32 100 90 80 70 60 50 40 Đợt đầu 30 Đợt tái phát 20 Tổng 10 0 Dưới 16 Từ 16 trên 60 tuổi đến 60 tuổi tuổi Hình 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị Nhận xét: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 32. Qua sự phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ta thấy rằng tuổi của nhóm nghiên cứu chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 16 đến 60 (chiếm 72,0%). 19
26. 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 3.2.1. Các nhóm thuốc đã sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư gặp trong mẫu nghiên cứu: Các nhóm thuốc sử dụng ban đầu khi điều trị hội chứng thận hư của nhóm điều trị đợt đầu và nhóm điều trị đợt tái phát đươc trình bày ở bảng 3.3 Bảng 3.3. Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát Phân nhóm Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Nhóm thuốc n (%) n (%) n (%) Corticoid 26 (100%) 23 (95,8%) 49 (98,0%) Ức chế miễn dịch 0 (0,0%) 2 (8,3%) 2 (4,0%) Lợi tiểu 24 (92,3%) 23 (95,8%) 47 (94,0%) Albumin hoặc plasma tươi 6 (23,1%) 7 (29,2%) 13 (26%) Kháng sinh 10 (38,5%) 7 (29,2%) 17 (34%) Thuốc hỗ trợ (calci, vitamin ) 26 (100%) 24 (100%) 50 (100%) Nhận xét: Phác đồ ban đầu sử dụng khi điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát chủ yếu là corticoid: điều trị đợt đầu 100% bệnh nhân sử dụng corticoid, điều trị đợt tái phát có 95,8% bệnh nhân sử dụng corticoid. Ngoài corticoid thì các thuốc lợi tiểu và albumin cũng được sử dụng để làm giảm triệu chứng phù và bổ sung albumin máu trong trường hợp albumin giảm nhiều. 100% bệnh nhân điều trị được bổ sung calci, vitamin và các khoáng chất cần thiết để nhanh chóng hồi phục sức khỏe. Loại thuốc hỗ trợ sử dụng tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân. 20
27. Kháng sinh chỉ tính các trường hợp HCTH kết hợp với viêm cầu thận, không tính đến những trường hợp dùng kháng sinh do tác dụng không mong muốn của corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch. 3.2.2. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 3.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ: Sự thay đổi phác đồ và số lần thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị HCTH được trình bày ở bảng 3.4 Bảng 3.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ Phân nhóm Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Phác đồ n % n % n % Có thay 1 lần 3 11,5 2 8,3 6 đổi 12,0 2 lần 1 3,8 0 0 Không thay đổi 22 84,6 22 91,7 44 88,0 Tổng 26 100,0 24 100,0 50 100,0 Nhận xét: Trong quá trình điều trị HCTH chỉ có 6 trường hợp (chiếm 12,0%) có sự thay đổi phác đồ điều trị. Trong đó, sự thay đổi phác đồ xảy ra chủ yếu ở nhóm điều trị HCTH đợt đầu (4/6 bệnh nhân), số lần thay đổi phác đồ chủ yếu là thay đổi 1 lần (5/6 bệnh nhân). 3.2.2.2. Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu 21
28. Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu được sơ đồ hóa ở hình 3.4 Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch Prednisolon uống 22BN 2BN 2BN Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch Không thay đổi Prednisolon uống 1BN Methyl prenisolon Truyền tĩnh mạch Hình 3.4. Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu Nhận xét: Phác đồ điều trị của nhóm điều trị đợt đầu khá đơn giản: + Có 2 trường hợp phải thay đổi phác đồ do khi sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch triệu chứng bệnh đã thuyên giảm chuyển sang dùng Prednisolon uống để thuận tiện cho người bệnh, sau đó 1 trường hợp lại quay trở lại dùng Methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. + Có 2 trường hợp phải thay đổi phác đồ do không đáp ứng với prednisolon dạng uống chuyển sang dùng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. 3.2.2.3. Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt tái phát Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị HCTH của nhóm điều trị đợt tái phát được trình bày ở hình 3.5 22
29. Methyl prednisolon Truyền tĩnh mạch 22BN 1BN 1BN Không thay đổi Endoxan Sandimum (Cyclosporin A) (Cyclophosphamid) Kết hợp Prednisolon uống Hình 3.5. Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát Nhận xét: 100% corticoid sử dụng ban đầu lúc vào viện để điều trị HCTH ở nhóm điều trị đợt tái phát là methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. Sự thay đổi phác đồ điều trị ở nhóm bệnh nhân này theo hướng chuyển sang sử dụng nhóm thuốc ức chế miễn dịch dùng đơn thuần hoặc kết hợp với Corticoid, gặp ở 2 trường hợp. 3.2.3. Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị HCTH  Danh mục các corticoid đã sử dụng Bảng 3.5. Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Liệu pháp Tên Quốc tế Biệt corticoid trong dược n % n % n % điều trị tấn công Prednisolon 2 7,7 0 0 2 4,0 uống Methyl Solume Các thuốc prednisolon drol 24 92,3 24 100 48 96,0 Truyền tĩnh mạch ∑ 26 100 24 100 50 100 Nhận xét: 23
30. Corticoid sử dụng trong điều trị HCTH đợt đầu 92,3% là methyl prednisolon truyền tĩnh mạch, trong điều trị HCTH đợt tái phát 100% là methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. Corticoid điêu tri tấn công đợt đầu tiên là prednisolon (100%).  Liều dùng các corticoid • Liều corticoid dạng uống sử dụng khi bắt đầu điều trị được trình bày ở bảng 3.6. Liều prednison hoặc prednisolon uống theo Dược thư quốc gia là: Liều dùng khởi đầu cho người lớn có thể từ 5-60mg/ngày và thường chia làm 2-4 lần mỗi ngày. Liều trẻ em có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60 mg/m2/ngày, chia làm 4 lần, tùy thuộc vào bệnh cần điều trị. Liều prednison hoặc prednisolon uống theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa trong điều trị HCTH nguyên phát là: - Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ. - Liều củng cố: bằng ½ liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng (0,5mg/kg/24 giờ). Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm. Bảng 3.6. Liều Corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện Đợt đầu Tổng Liều Corticoid n % n % Thấp hơn liều khuyến 0 0,0 0 0,0 cáo Đúng liều khuyến cáo 2 100,0 2 100 Cao hơn liều khuyến 0 0,0 0 0,0 cáo Tổng 2 100 2 100 Nhận xét: Corticoid dạng uống được sử dụng trong điều trị đợt đầu đều đúng liều khuyến cáo (100,0%). 24
31. Trong quá trình khảo sát số liệu, chúng tôi nhận thấy liều corticoid được sử dụng ở mức liều tấn công trong suốt thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. • Liều methyl prednisolon truyền tĩnh mạch sử dụng trong điều trị HCTH Liều của methyl prednisolon truyền tĩnh mạch và phác đồ liều sử dụng trong điều trị HCTH trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.7 Liều khuyến cáo theo các phác đồ điều trị hiện nay là methyl prednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ/ngày x 3 ngày liên tiếp, cũng có thể tính liều 1000mg/1,73 m2 cơ thể hoặc cho liều 30mg/kg thể trọng/lần. Sau đó chuyển sang uống liều 0,5mg/kg thể trọng/ngày, nếu đáp ứng tốt sẽ giảm dần về liều duy trì 5mg/ngày hoặc 10mg/cách nhật. [1], [13]. Bảng 3.7. Liều methyl prednisolon TM theo phân nhóm điều trị Liều điều trị Phân nhóm điều trị Tổng methyl-prednison TM Đợt đầu n (%) Đợt tái phát n (%) n (%) < 5mg/ kg 23 (95,8) 21(87,5) 44 (91,6) ≥ 5mg/kg - < 10mg/kg 0 0 0 ≥ 10mg/kg - < 20mg/kg 1 (4,2) 1 (4,2) 2 (4,2) ≥ 20mg/kg - < 30mg/kg 0 2 (8,3) 2 (4,2) ≥ 30 mg/kg 0 0 0 ∑ (%) 24 (100,0) 24 (100,0) 48 (100,0) Nhận xét: Nhóm điều trị đợt đầu có 23/24 trường hợp sử dụng liều < 5mg/ kg, chỉ có 1/24 trường hợp sử dụng liều cao 10 - 20mg/kg. Với nhóm điều trị đợt tái 25
32. phát có 21/24 trường hợp sử dụng liều < 5mg/ kg, chỉ có 1/24 trường hợp sử dụng liều cao 10 - 20mg/kg. Như vậy liều methyl-prednisolon sử dụng tại khoa Nhi vẫn thấp và chưa theo liều khuyến cáo. 3.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư Bảng 3.8 trình bày các thuốc ức chế miễn dịch và các biệt dược chính sử dụng trong điều trị HCTH ở khoa nội 3 BV đa khoa tỉnh Hải Dương. Các loại thuốc ƯCMD được sử dụng tính cả những trường hợp sau khi thay đổi phác đồ Bảng 3.8. Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị HCTH Hoạt chất Biệt dược Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n (%) n (%) n (%) Cyclophosphamid Endoxan 0 1 (4,2%) 1 (2,0%) Cyclosporin A Sandimum 0 1 (4,2%) 1 (2,0%) Tổng 0 2 (8,3%) 2 (4,0%) Nhận xét: Có 2 trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trong đó có 1 bệnh nhân sử dụng cyclophosphamid (Endoxan), 1 bệnh nhân sử dụng cyclosporin A (Sandimum). 3.2.5. Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng 26
33. Bảng 3.9. Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng trong điều trị HCTH Hoạt chất Biệt dược Đợt đầu Đợt tái phát Tổng n (%) n (%) n (%) Furosemid Furosemid 26 (100,0%) 24 (100,0%) 50 (100,0%) Spironolacton Verospiron 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Albumin Human 1 (3,8%) 3 (12,5%) 4 (8,0%) Albumin Cefotaxime Cefocent 0 (0,0%) 4 (16,7%) 4 (8,0%) Ofloxacin Ofloxacin 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Cefuroxim Haginat 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Amlodipin Amlodipin 1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (4,0%) Perindopril Coversyl 21 (80,8%) 20 (83,3%) 41 (82,0%) Arginine Methyldopa Dopegyt 5 (19,2%) 2 (8,3%) 7 (14,0%) Magnesium Panagin 20 (76,9%) 22 (91,7%) 42 (84,0%) aspartate, Potassium aspartate Atorvastatin Lipitor 23(88,5%) 20 (83,3%) 43 (86,0%) Nhận xét: Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng gồm có thuốc lợi tiểu, albumin, kháng sinh, thuốc tim mạch, thuốc hạ lipid máu với mục đích thuyên giảm triệu chứng của bệnh. 27
34. 3.2.6. Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng Bảng 3.10. Các thuốc hỗ trợ sử dụng trong điều trị HCTH Đợt đầu Đợt tái phát Tổng Hoạt chất Biệt dược n (%) n (%) n (%) Omezon 45 Omeprazol Sebast 25 (96,2%) 20 (83,3%) (90,0%) Lomac Attapulgite de morrmoiron, Gastropulgite 1 (3,8%) 2 (8,3%) 3 (6,0%) Aluminium hydroxyd, magnesium cacbonat. Hỗn hợp các 50 Hacinol - HD 26 (100,0%) 24 (100,0%) vitamin (100,0%) 50 Calcium Calxinol 26 (100,0%) 24 (100,0%) (100,0%) Clopheniramin Clopheniramin 3 (11,5%) 4 (16,7%) 7 (14,0%) Vitamin B1 Vitamin B1 2 (7,7%) 3 (12,5%) 5 (10,0%) Paracetamol Efferalgan 4 (15,4%) 5 (20,8%) 9 (18,0%) Diazepam Seduxen 2 (7,7%) 5 (20,8%) 7 (14,0%) Nhận xét: Các thuốc điều trị hỗ trợ đã dử dụng bao gồm thuốc chống loét dạ dày tá tràng, vitamin, canxi, thuốc giảm đau, thuốc ngủ với mục đích hạn chế, khắc phục các tác dụng không mong muốn khi điều trị bệnh bằng corticoid. 28
35. PHẦN IV: BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương * Về tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.2 cho thấy tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 32, tức là nhóm tuổi từ 16 - 60 tuổi (chiếm 72%) . Theo Lê Nam Trà: lứa tuổi hay mắc HCTH tiên phát là 10 – 15 tuổi [14]. Lứa tuổi mắc bệnh HCTH tiên phát của các nghiên cứu của nước ngoài có sự khác biệt với các nghiên cứu ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh HCTH tiên phát của các nghiên cứu nước ngoài chủ yếu gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi. Theo Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh: tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH thứ phát từ 36 – 54 tuổi chiếm 98,32%, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình và nhóm tuổi mắc bệnh có sự khác biệt so với các nghiên cứu của các tác giả trên. Sự khác biệt về tuổi trung bình và nhóm tuổi mắc bệnh so với các nghiên cứu trong nước có thể là đặc điểm của khoa Nội 3 bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. * Về giới Tỷ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,38; tỷ lệ này ít hơn so với tỷ lệ nam/ nữ trong tài liệu về HCTH tiên phát của Lê Nam Trà [25]. Tỷ lệ mắc HCTH thứ phát không liên quan về giới [11]. 4.2. Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. * Phác đồ sử dụng điều trị HCTH đợt đầu Trong điều trị HCTH đối với những bệnh nhân điều trị đợt đầu tiên có 92,3% bệnh nhân sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch, điều này là không phù hợp với phác đồ điều trị HCTH ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Ngoài thuốc corticoid là thuốc điều trị chính sử dụng điều trị HCTH còn sử dụng thuốc điều trị triệu chứng như: thuốc lợi tiểu; albumin hoặc plasma tươi; thuốc kháng sinh được sử dụng khi BN xuất hiện bội nhiễm hoặc là HCTH 29
36. dạng kết hợp viêm cầu thận, thuốc hỗ trợ: Các vitamin, calci, kali. Phác đồ mà chúng tôi khảo sát phù hợp với các phác đồ khuyến cáo trên thế giới [4], [31] và phác đồ của bệnh viện Bạch Mai cũng như phù hợp với phác đồ mà khoa Nội 3 đưa ra. Đối với các thuốc lợi tiểu chỉ được chỉ định khi bệnh nhân xuất hiện phù nhiều, đối với nhóm bệnh nhân điều trị đợt đầu tỷ lệ bệnh nhân sử dụng lợi tiểu là 92,3%. * Phác đồ điều trị HCTH đợt tái phát Phác đồ điều trị HCTH đợt tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chủ yếu là prednisolon, 100% trường hợp sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. Phác đồ điều trị đó cũng tương tự với phác đồ khuyến cáo của NHS [34]. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân sử dụng albumin hoặc plasma tươi có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh nhân điều trị đợt đầu tiên, điều này chủ yếu do bệnh nhân điều trị đợt tái phát tỷ lệ giảm albumin không quá thấp cần bổ sung albumin như những bệnh nhân điều trị đợt đầu. * Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân điều trị đợt đầu gấp 2 lần bệnh nhân điều trị đợt tái phát (4 trường hợp HCTH đợt đầu phải thay đổi phác đồ so với 2 trường hợp HCTH đợt tái phát phải thay đổi phác đồ). Với những BN chỉ thay đổi phác đồ 1 lần sự thay đổi phác đồ chủ yếu là sự thay đổi thuốc, bệnh nhân được điều trị bằng prednisolon dạng uống không đáp ứng phải chuyển sang sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch (2/4 trường hợp thay đổi phác đồ 1 lần) hoặc BN sử dụng corticoid không đáp ứng phải chuyển sang ức chế miễn dịch (2/4 trường hợp thay đổi phác đồ 1 lần). Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu phức tạp hơn so với nhóm điều trị đợt tái phát, nhóm điều trị đợt tái phát chỉ thay đổi phác đồ 1 lần trong khi đó nhóm điều trị đợt đầu phác đồ điều trị thay đổi 2 lần. * Liều corticoid sử dụng trong điều trị HCTH - Liều của corticoid dạng uống 30
37. - Liều prednison hoặc prednisolon uống: Liều dùng khởi đầu cho người lớn có thể từ 5-60mg/ngày và thường chia làm 2-4 lần mỗi ngày. Liều trẻ em có thể từ 0,14-2mg/kg/ngày hoặc 4-60 mg/m2/ngày, chia làm 4 lần, tùy thuộc vào bệnh cần điều trị [1]. Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên phát là: - Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ. - Liều củng cố: bằng ½ liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng (0,5mg/kg/24 giờ). Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều corticoid được sử dụng ở mức liều tấn công trong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện. - Liều của corticoid truyền tĩnh mạch Corticoid truyền tĩnh mạch được sử dụng là methyl prednisolon. Theo khuyến cáo của các phác đồ trên thế giới và của bệnh viện Bạch Mai sử dụng methyl prednisolon truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon được sử dụng ở mức liều cao 20 - 30mg/kg/24h tối đa 1000mg/lần truyền. Phác đồ của BV Bạch Mai liều cao methyl prednisolon là 10 - 15mg/kg/24h. Tuy nhiên, trong tổng số 48 bệnh nhân có sử dụng methyl prednisolon trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân được sử dụng liều cao > 20mg/kg/24h. Số bệnh nhân dùng liều 10 - 20 mg/kg chỉ có 2 bệnh nhân , còn lại 44/48 bệnh nhân sử dụng liều < 5 mg/kg. Như vậy, vấn đề sử dụng methyl-prednisolon tại khoa Nội 3 là phù hợp với phác đồ của thế giới và phù hợp với phác đồ của BV Đa khoa tỉnh Hải Dương. Với những bệnh nhân sử dụng không đúng liều khuyến cáo chúng tôi thấy cần xem xét lại cách dùng và hoàn cảnh chỉ định cũng như liều điều trị. 31
38. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương” chúng tôi rút ra một số kết luận : 1. Đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. - Mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm điều trị: 26 BN đợt đầu và 24 BN đợt tái phát. Tỉ lệ nam bị bệnh là 58%, tỉ lệ nữ bị bệnh là 42,0%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,38. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 32. Qua sự phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ta thấy rằng tuổi của nhóm nghiên cứu chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 16 đến 60 (chiếm 72,0%). 2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. * Phác đồ sử dụng và liều lượng - Nhóm điều trị HCTH đợt đầu tiên: tỷ lệ sử dụng corticoid dạng uống (prednisolon) là 7,7%. - Nhóm điều trị HCTH đợt tái phát: tỷ lệ sử dụng corticoid là 100,0%, trong đó corticoid dạng uống là 0,0%, 100,0% là methyl prednisolon truyền tĩnh mạch. Nhóm ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị đợt tái phát là 4,0%. - Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu tiên phức tạp hơn so với nhóm điều trị đợt tái phát, tỷ lệ thay đổi phác đồ 1 lần là 11,5%, thay đổi phác đồ lần 2 là 3,8%. Nhóm điều trị đợt tái phát sự thay đổi phác đồ đơn giản hơn, thay đổi phác đồ là 8,3%. - Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện: 100,0% bệnh nhân sử dụng đúng liều khuyến cáo. Liều corticoid được sử dụng ở mức liều tấn công trong suốt thời gian bệnh nhân điều trị. 32
39. - Liều của methyl prednisolon sử dụng được phân bố từ liều bé hơn 5mg/kg (91,6%), 5 - 10mg/kg (0,0%), 10 - 20mg/kg (4,2%), 20 - 30mg/kg (4,2 %), lớn hơn 30mg/kg (0,0%). -Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng là Cyclophosphamid (4,2%) và Cyclosporin A (4,2%). KIẾN NGHỊ Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện cần xem xét cân nhắc việc sử dụng dạng thuốc corticoid. Cần xây dựng phòng tư vấn, hướng dẫn kỹ hơn cho bệnh nhân lúc xuất viện để bệnh nhân tuân thủ tốt hơn khi điều trị ngoại trú. 33
40. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 PHẦN I: TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư 3 1.1.1. Dịch tễ học 3 1.1.2. Phân loại hội chứng thận hư 4 1.1.3. Chẩn đoán 8 1.1.4. Các xét nghiệm sinh hóa phục vụ chẩn đoán 9 1.2. Điều trị 10 1.2.1. Mục tiêu điều trị 10 1.2.2. Điều trị nguyên nhân 11 1.2.3. Điều trị biến chứng 11 1.2.4. Dinh dưỡng 11 1.3. Các thuốc sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư 11 1.3.1. Các corticoid 11 1.3.2. Các thuốc ức chế miễn dịch 12 1.3.3. Các thuốc lợi tiểu 13 1.3.4. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế angiotensin II 14 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.1.1. Phương pháp nghiên cứu và chọn mẫu 15 2.1.2. Nội dung nghiên cứu 15 2.3. Xử lý số liệu 16 PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 17 3.1.1. Phân nhóm điều trị 17 3.1.2. Giới tính 17 3.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 19 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 20 34
41. 3.2.1. Các nhóm thuốc đã sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư gặp trong mẫu nghiên cứu: 20 3.2.2. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 21 3.2.3. Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị HCTH 23 3.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư 26 3.2.5. Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng 26 3.2.6. Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng 28 PHẦN IV: BÀN LUẬN 29 4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 29 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32 KẾT LUẬN 32 1. Đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. 32 2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. 32 KIẾN NGHỊ 33 35
42. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN KHOA NỘI 3 BV ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG I/Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới tính: Nam/nữ Cân nặng . Họ tên bố hoặc mẹ: . Địa chỉ: . ĐT: . Mã bệnh án: . Lí do vào viện: . Diễn biến bệnh: . Tiền sử: . Ngày vào viện: .Ngày ra viện: Chuẩn đoán: Kết quả điều trị Khỏi bệnh □ Đỡ □ Không đỡ □ Nặng hơn □ Chết □ Tình hình ra viện Cho ra viện □ Chuyển về tuyến cơ sở □ Chuyển tuyến chuyên khoa □ Tử vong □ Xin về □ Tự ý □ II/Chuẩn đoán và phân nhóm điều trị A/Lâm sàng: Phù: . Dấu hiệu toàn thân khác:
43. . Các bệnh lý mắc kèm hay không Không □ Có □ Nế có thì bệnh mắc kèm là bệnh gì: B./.Phân nhóm điều trị: Điều trị đợt đầu □ Điều trị đợt tái phát □ Đáp ứng corticoid □ Phụ thuộc corticoid □ Kháng corticoid □ III/ Điều trị: Thuốc được điều trị tại bệnh viện: 1. Các corticoid Ngày đến ngày Tên thuốc: Nồng độ/hàm lượng . -Số lần dùng/ngày: 1 lần □ 2 lần □ 3 lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ: . Trưa □ –giờ: Chiều □ –giờ: . Tối □ –giờ: . - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng) . Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng) Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) Kết quả: Ngày . đến ngày: Tên thuốc: .Nồng độ/hàm lượng . -Số lần dùng/ngày: 1 lần □ 2 lần □ 3 lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ: . Trưa □ –giờ: Chiều □ –giờ: . Tối □ –giờ: .
44. - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng) . Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng) . Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) Kết quả: 2.Các thuốc ức chế miễn dịch: Tên thuốc: .Nồng độ/hàm lượng . -Số lần dùng/ngày: 1 lần □ 2 lần □ 3 lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ: . Trưa □ –giờ: Chiều □ –giờ: . Tối □ –giờ: . - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng) Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng) Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư và phác đồ điều trị phổ biến ở VN) Kết quả: 3.Các thuốc dùng điều trị triệu chứng: Thuốc 1: Tên thuốc: Hàm lượng: . Liều/ngày: Tác dụng điều trị: Thuốc 2: Tên thuốc: . Hàm lượng: . Liều/ngày:
45. Tác dụng điều trị: Thuốc 3: Tên thuốc: . Hàm lượng: . Liều/ngày: Tác dụng điều trị: . 4. Các thuốc hỗ trợ: Thuốc 1: Tên thuốc: . Hàm lượng: . Liều/ngày: Thuốc 2: Tên thuốc: . Hàm lượng: . Liều/ngày: Thuốc 3: Tên thuốc: . Hàm lượng: . Liều/ngày: IV/ Tác dụng không mong muốn: 1. Các phản ứng bất lợi khi sử dụng corticoid: Loại thuốc sử dụng xảy ra AND: Tác dụng không mong muốn gặp phải là: Biểu hiện lâm sàng: -Mất ngủ, thần kinh bị kích động □ -Tăng ngon miệng( ăn nhiều ) □ - Khó tiêu □ -Đau thượng vị □ - Tác dụng phụ trên mắt: Đục Thủy tinh thể □ Glocom □ -Chảy máu cam □ -Hội chứng Cushing +Mặt tròn như mặt trăng ( béo phì ở mặt ) □ +Tăng huyết áp □ +Loãng xương sườn, xương ống gây đau □
46. +Rậm lông ở mặt □ Xuất hiện sau thời gian điều trị bao lâu: -Suy thận cấp □ -Các tác dụng không mong muốn khác: Biểu hiện lâm sàng: -Glucose huyết: Bình thường □ Cao □ Thấp □ -Kali máu: Cao □ Thấp □ Bình thường □ -Natri huyết: Cao □ Thấp □ Bình thường □ -Cortisol trong máu: . Cao □ Thấp □ Bình thường □ - Huyết áp: . Cao □ Thấp □ Bình thường □ Xét nghiệm cận lâm sàng khác: . 2. Các phản ứng bất lợi khi sử dụng nhóm ức chế miễn dịch: Giảm công thức máu ngoại biên: Hồng cầu: .Bạch cầu: Tiểu cầu: . . . Tác dụng không mong muốn khác: .
47. PHỤ LỤC 2 CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI Họ và tên: Tuổi: . Địa chỉ: I/ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Tế bào máu ngoại vi Yêu cầu XN Đơn Kết quả XN Trị số bình thương vị Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Số lượng hồng cầu RBC (3.8 – 5.8 ) T/l Huyết sắc tố HGB (120 – 160 ) g/l Hematocrit HCT (0.35 – 0.50 ) l/l MCV (85 – 95 ) Fl MCH (28 – 32 ) Pg MCHC (320 – 360 ) g/l Số lượng bạch cầu WBC (4.0 –10.0) g/l Số lượng tiểu cầu (PLT) (150 –450 ) g/l NEUT (%) (45 – 75) % EO (%) (0 – 8 ) % BASO (%) (0 -1 ) % MONO% (0 – 8 ) % LYM % (25 – 45 ) % LUC % (0 – 4 ) % NEUT # (1.9 – 8 ) EO # ( 0 – 0.8 ) BASO # (0 – 0.2 ) LYM # (0.9 - 5.2 ) LUC # Mono # (0.16 – 1) RDW – CV % (10 – 15 ) % MPV (5 – 20 ) fL RDW – SD PDV P – LCR PCT ml/L
48. Các xét nghiệm huyết học khác Đơn Kết quả XN Yêu cầu XN vị Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Prothombin S Giây PT % (70 – 140 %) % PI – INR APTTs APTTs chứng APTTs bệnh/chứng (0.85 – 1.2 ) Fibrinigen (2 – 4) g/l II/ CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH 1. Các xét nghiệm hóa sinh nước tiểu Yêu cầu XN Kết quả Đơn vị (Trị số bình thường) Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 LEU (Âm tính) Cells/ul PRO (âm tính) g/l SG (1.003 – 1.030) Glu (âm tính) Mmol/l NIT (âm tính) PH (5.5 – 6.0) KET (âm tính ) umol/l UBG (3.2) umol/l ERY (âm tính) Cells/ul BIL (âm tính) u/mol Hồng cầu Bạch cầu Trụ hạt Cặn Phosphat
49. 2.Các xét nghiệm sinh hóa máu Kết quả Xét nghiệm Yêu cầu XN Trị số bình thường Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Ure 1.7 -8.3 Mmol/l Acid Uric 202 – 416 Glucose Người lớn 4.1-6.7 Mmol/l Creatinin Trẻ 55 -77 µmol/l Calci 2,15 -2,6 mmol/l Calci ion hóa 1,17-1,29 mmol/l Sắt Nam:8.1-28.6 umol/l Protein TP 66-87 gl/l Albumin 34-48 g/l Globulin Tỉ số A/G ASAT (GOT) Nam ≤ 37 U/l, Nữ≤ 31 U/l ALAT (GPT) Nam ≤ 40 U/l, Nữ ≤31U/l Alkaline Nam: 40-129U/L, Nữ :35- Cholesteron TP 3.9- 5.2 mmol/l Triglyceride 0.46- 1.88 HDL – C LDL –C Bilirubin TP Bilirubin GT Bilirubin T CPR <0,5 Điện giải đồ Natri 133-147 mmol/l Kali 3.4 -4.5mol/l Clo 94-111 mol/l 3. Các xét nghiệm sinh hóa khác - Xét nghiệm lượng hydrocortisol/ máu -Xét nghiệm khác
50. PHỤ LỤC 3 Danh sách bệnh nhân tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc STT Mã bệnh án Họ và tên Ngày vào viện Ngày ra viện 1 1451 Trần Văn B. 16/09/2010 07/10/2010 2 73 Phạm Ngọc T. 19/01/2011 29/01/2011 3 909 Vũ Thị Hải N. 10/07/2011 28/07/2011 4 385 Đỗ Thị H. 15/04/2011 29/04/2011 5 646 Trần Văn B. 20/04/2010 20/05/2010 6 883 Trần Văn L. 21/06/2011 27/06/2011 7 1129 Nguyễn Thị T. 01/08/2011 10/08/2011 8 50 Bùi Duy Đ. 18/01/2011 26/01/2011 9 151 Trần Duy M. 04/03/2011 14/03/2011 10 514 Nguyễn Thị H. 28/04/2011 02/05/2011 11 184 Bùi Thị B. 16/02/2011 22/02/2011 12 635 Nguyễn Minh L. 20/04/2011 05/05/2011 13 1608 Nguyễn Văn M. 30/09/2011 14/10/2011 14 295 Nguyễn Duy L. 22/03/2011 06/04/2011 15 1089 Nguyễn Thị N. 09/08/2011 15/08/2011 16 01 Nguyễn Duy L. 06/12/2010 24/12/2010 17 1669 Hoàng N. 13/10/2010 21/10/2010 18 1673 Nguyễn Thị T. 08/10/2010 19/10/2010 19 1443 Vũ Bá T. 21/09/2010 22/09/2010 20 2009 Nguyễn Thị L. 23/11/2010 10/12/2010 21 946 Trần Văn N. 30/06/2010 14/07/2010 22 1261 Trần Thị Thanh L. 11/08/2010 24/08/2010 23 2000 Vũ Văn H. 17/12/2011 21/12/2011 24 1589 Trần Trung H. 01/08/2010 20/08/2010 25 374 Bùi Văn Đ. 17/03/2010 29/03/2010 26 1449 Chu Vĩnh H. 03/09/2010 15/09/2010
51. 27 2027 Nguyễn Thị T. 25/11/2010 14/12/2010 28 2033 Nguyễn Thị N. 22/11/2010 17/12/2010 29 1985 Phùng Thị M. 02/11/2010 30/11/2010 30 893 Vương Bá D. 13/05/2010 31/05/2010 31 1450 Hoàng N. 10/09/2010 29/09/2010 32 620 Nguyễn Thị L. 28/04/2010 28/05/2010 33 621 Nguyễn Văn D. 07/05/2010 26/05/2010 34 160 Phạm Thị H. 12/01/2010 27/01/2010 35 141 Trần Văn T. 01/02/2010 10/02/2010 36 1100 Nguyễn Văn L. 27/05/2010 11/06/2010 37 619 Vũ Bá T. 04/05/2010 26/05/2010 38 388 Nguyễn Văn Đ. 18/03/2010 08/04/2010 39 601 Nguyễn Thị H. 17/02/2010 25/02/2010 40 782 Nguyễn Thị N. 21/05/2010 29/05/2010 41 322 Nguyễn Vân N. 12/04/2010 20/04/2010 42 587 Lê Văn T 09/03/2010 16/03/2010 43 962 Bùi Thị L. 11/10/2011 19/10/2011 44 370 Mai Văn T. 22/09/2011 01/10/2011 45 635 Nguyễn Thị O. 03/06/2011 12/06/2011 46 1038 Lê Thị Thùy L. 12/08/2011 22/08/2011 47 284 Hoàng Thị L. 09/06/2010 17/06/2010 48 170 Nguyễn Thị K. 05/08/2010 13/08/2010 49 259 Trần Thị T. 11/09/2010 19/09/2010 50 305 Trần Văn H. 03/08/2011 14/08/2011