Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa ngoại bụng và ngoại chấn thương của Bệnh viện 354

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa ngoại bụng và ngoại chấn thương của Bệnh viện 354

1. bé Quèc phßng Häc viÖn qu©n y Ph¹m Ngäc B×nh Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc kh¸ng sinh cho bÖnh nh©n néi tró t¹i khoa ngo¹i bông vµ ngo¹i chÊn th¬ng cña bÖnh viÖn 354 (Kho¸ luËn tèt nghiÖp dîc sü ®¹i häc 1999 - 2005) C¸n bé híng dÉn khoa häc: Th¹c sü Phan C«ng ThuÇn Hµ Néi, 8/2005
2. §Æt vÊn ®Ò - Cïng víi nhu cÇu vÒ thuèc phßng bÖnh vµ ch÷a bÖnh ngµy cµng ®a d¹ng, phong phó, hµng ngµn lo¹i thuèc KS ®îc nghiªn cøu, sö dông víi nhiÒu tªn gäi kh¸c nhau. - Thuèc KS ®îc biÕt ®Õn nh mét lo¹i thÇn dîc, bëi t¸c dông ®iÒu trÞ bÖnh nhiÔm trïng. NhiÒu c¨n bÖnh nhiÔm khuÈn ®· ®îc ch÷a khái b»ng thuèc KS. - ViÖc sö dông KS cho BN tríc, trong, sau khi phÉu thuËt nh»m ng¨n chÆn qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn giữ vai trò hết sức quan trọng. Tuy nhiên, tại mỗi BV việc sử dụng còng có sự khác nhau; vì vậy, chóng t«i tiến hành đề tài: “Kh¶o s¸t t×nh h×nh sử dông thuèc KS cho BN néi tró t¹i Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng cña BV354”. Mục tiêu: 1) Khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc KS cho BN nội trú tại 2 Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng của BV354. 2) Đề xuất được một số giải pháp về sử dụng KS an toàn phù hợp với ®iÒu kiÖn điều trị tại tuyến BV loại 2 hiện nay.
3. PhÇn I Tæng quan tµi liÖu 1.1. NhiÔm khuÈn ngo¹i khoa vµ dù phßng ®iÒu trÞ. 1.1.1. Nhiễm khuẩn ngo¹i khoa. - Nhiễm khuẩn ngoại khoa là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toàn thân do vi khuÈn gây ra khi gặp các điều kiện thuận lợi cho nhiÔm khuÈn phát triển khi sức đề kháng miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu của cơ thể bị giảm sút. - Điều trị nhiễm khuẩn ngo¹i khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng KS, nâng cao sức đề kháng của cơ thể. 1.1.2. Dự phòng và ®iÒu trÞ. 1.2. THUỐC KS. 1.2.1.Nguồn gốc KS. 1.2.2. Vai trò KS. 1.2.3. Định nghĩa thuốc KS. 1.2.4. Phân loại KS. 1.2.5. Nguyên tắc sử dụng KS trong ®iÒu trÞ. 1.2.6. Lạm dụng KS và kháng KS.
4. PhÇn II §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM Vµ tHỜI GIAN Nghiªn cøu. 2.1.1. Đối tượng nghiªn cøu. - Đối tượng nghiªn cøu: Là các BN ®iÒu trÞ nội trú, được phÉu thuËt tại hai Khoa: Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng của BV354/Tæng côc HËu cÇn. - Số lượng bệnh án nghiªn cøu: Lấy tất cả các bệnh án của BN đã ®iÒu trÞ nội trú tại hai khoa ngoại. 2.1.2. Địa điểm nghiªn cøu: Tại Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng/BV354/Tæng côc HËu cÇn. 2.1.3.Thời gian nghiªn cøu: Từ tháng 12/2004 - 05/2005.
5. 2.2. PHƯƠNG ph¸p Nghiªn cøu. 2.2.1.Phương pháp hồi cứu vµ thống kê: - Hồi cứu bệnh án của BN. - Thống kê số liệu, số lượng KS sử dụng và không sử dụng. 2.2.2. Kỹ thuật lấy mẫu: - Các bệnh án của BN điều trị nội trú tại 2 Khoa: Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng. - Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: là những BN có nhiÔm khuÈn phải sử dụng KS trong quá trình ®iÒu trÞ. - Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN ung thư, BN điều trị ở nơi khác chuyển đến, BN điều trị không đủ theo quy định của phác đồ. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập thông tin các bệnh án của BN ®iÒu trÞ nội trú tại hai khoa ngoại.
6. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiªn cøu: 2.2.4.1. Đặc điểm của tổn thương và các yếu tố liên quan. - Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tính. - Tỷ lệ BN theo các loại tổn thương: phần mềm, gãy xương, trong ổ bụng, ngoài ổ bụng. 2.2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS: - Các nhóm KS được sử dụng: Tên thuốc, biệt dược, dạng dùng, hàm lượng, nồng độ. - Cách phối hợp KS - Đường dùng KS - Số ngày điều trị KS 2.2.4.3. Kết quả ®iÒu trÞ theo từng loại tổn thương. 2.2.5. Phương pháp phân tích kết quả: Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Epi Info 6.0, Excel.
7. PhÇn III KÕt qu¶ nghiªn cøu, nhËn xÐt vµ ®Ò xuÊt bíc ®Çu 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG. 3.1.1. Phân bố BN theo lứa tuổi. Các BN tại hai khoa ngoại có độ tuổi từ 15 - 80 tuổi. Sự phân bố BN theo các lứa tuổi như sau. Bảng 3.1. Tỷ lệ các độ tuổi có trong mẫu khảo sát Ngoại bụng Ngoại Chấn thương TT Tuổi n % n % 1 15- 20 30 7,5 48 11,97 2 21-30 94 23,4 146 36,41 3 31-40 43 10,7 62 15,5 4 41-50 74 18,4 58 14,5 5 51-60 61 15,2 35 8,7 6 61-70 54 13,4 23 5,73 7 71-80 46 11,4 29 7,2 Cộng 402 100,0 401 100,0 X = 43,02 X = 36,12 SD = 21,27 SD = 18,69 t = 6,67 t = 19,45 P < 0,001 P < 0,001
8. 70 15.20% 61-70 11.97% 14.50% Độ tuổi > 70 7.20% 8.70% Độ tuổi 5.73% 18.40% 10.70% Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng Ngo¹i bông Nhận xét: tỷ lệ BN vào hai khoa ngoại có độ tuổi từ 21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ đó khá cao tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng (chiếm 36,41%). Đây là lứa tuổi thường gặp trong các tai nạn do nhiều nguyên nhân phải vào điều trị tại BV.
9. 3.1.2. Phân bố BN theo giới tính. Số lượng BN nam và nữ vào hai khoa ngoại điều trị trong 803 bệnh án khảo sát được phân bố như sau: Bảng 3.2. Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phân theo giới tính Ngoại bụng Ngoại Chấn thương TT Giới tính n % n % 1 Nam 247 61,44 314 78,3 2 Nữ 155 38,56 87 21,7 Cộng 402 100 401 100
10. 61,44% 78.30% Nam Nam 21.70% N÷ N÷ 38,56% Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại Hình 3.4. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ Khoa Ngo¹i bông phân theo giới tính tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng phân theo giới tính Nhận xét: tỷ lệ BN nam phải vào điều trị tại hai khoa ngoại cao hơn nữ , do đặc điểm hoạt động của nam giới có nhiều khả năng xảy ra tai nạn hơn nữ giới.
11. 3.1.3. Ph©n bè BN theo c¸c lo¹i tæn th¬ng. Ngoại khoa gồm nhiều chuyên khoa khác nhau. Tại 2 khoa: Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng nơi tiến hành khảo sát, chúng tôi phân chia các loại tổn thương theo bảng sau: Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các loại tổn thương TT Các loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) P 1 Phần mềm 216 26,9 t = 2,20 P < 0,05 2 Gãy xương 185 23,0 3 Trong ổ bụng 221 27,5 t = 2,69 P < 0,01 4 Ngoài ổ bụng 181 22,5 Cộng 803 100,0
12. 26,90% PhÇn mÒm G·y x¬ng Trong æ bông Ngoµi æ bông 22,50% 23,00% Hình 3.5. Biểu đồ tỷ lệ BN theo các loại tổn thương ở 2 khoa ngoại 27,50% Nhận xét: trong 803 BN được khảo sát, tổn thương tại hai khoa là tương đương nhau. Trong đó, tổn thương trong ổ bụng của Ngoại bụng chiếm 27,5% và tổn thương phần mềm của Ngoại Chấn thương chiếm 26,9% và sự phân bố bệnh nhân theo tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
13. 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS. 3.2.1. Các nhóm KS được sử dụng tại 2 khoa ngoại. 45,50% 50,00% 43,70% Ngo¹i bông 38,30% 40,00% 30,90% Ngo¹i chÊn th¬ng 30,00% 15,80% 20,00% 10,00% 2,40% 0,30% 0,50% 0,00% ß-lactam Lincomycin Aminosid Quinolon Hình 3.6. Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm KS tại hai khoa ngoại Nhận xét: 2 nhóm KS ß-Lactam và nhóm Aminosid được sử dụng nhiều nhất tại hai Khoa NB và NCT.
14. 3.2.2. C¸c nhãm thuèc KS dïng cho Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng cña BV354. 5 nhãm KS sử dụng phổ biến nhất: 1. Nhãm -lactam: - Ph©n nhãm Penicilin: Ampicilin, Amoxycilin. - Ph©n nhãm Cephalosporin: Cephalexin, Cefuroxim Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin. 2. Nhãm Aminosid: Gentamicin,Tobramycin,Amikacin. 3. Nhãm Lincosamid: Lincocin. 4. Nhãm Quinolon: Pefloxacin, Ciprofloxacin,Nofloxacin 5. Nhãm 5-Nitro-imidazol: Metronidazol
15. 3.2.3. Lùa chän KS theo lo¹i tæn th¬ng. Bảng 3.6. Tình hình sử dụng nhóm ß-lactam và dùng KS phối hợp theo từng loại tổn thương tại 2 khoa ngoại của BV Lo¹i tæn th¬ng Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Nhóm n % n % n % n % ß-lactam 14 6,7 6 3,5 0 0,0 20 23,5 Dùng phối hợp 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 Nhận xét: - Khi dùng đơn độc một loại KS, ở 2 khoa ngoại của BV354 đều lựa chọn nhóm KS ß-lactam có hoạt phổ rộng. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng KS ß-lactam cũng chỉ chiếm tỷ lệ 23,5% cho các tổn thương ngoài ổ bụng mức độ nhẹ như cắt trĩ, thoát vị bẹn - Đa số các loại tổn thương khác đều lựa chọn phối hợp KS: phần mềm (93,3%); gãy xương (96,5%); trong ổ bụng (100%); ngoài ổ bụng (76,5%).
16. 3.2.4. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương tại 2 khoa ngoại. 3.2.4.1. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.7. Các cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Các cách sử dụng kháng sinh n = 209 n = 173 n =221 n = 85 n % n % n % n % Tiêm + Tiêm 221 48,3 188 49,2 232 28,7 53 39,6 ß-lactam + Aminosid 139 30,3 141 36,9 222 27,4 46 34,3 Quinolon + Aminosid 2 0,4 1 0,3 Lincosomid + Aminosid 78 17,1 46 12 10 1,2 7 5,2 ß-lactam + Quinolon 1 0,2 ß-lactam + Lincomycin + Aminosid 1 0,2 Tiêm + Tiêm truyền 0 0 172 21,3 4 3 ß-lactam + Nitroimidazol 0 171 21,2 4 3 Tiêm + Uống 1 0,2 1 0,1 Lincosamid + Quinolon 1 0,1 ß-lactam + Aminosid 1 0,2 Điều trị đơn độc 14 3,1 6 1,6 0 20 14,9 Tổng số 458 100 382 100 809 100 134 100 Nhận xét: - Các cặp phối hợp KS trong ĐT ngoại khoa chủ yếu là nhóm: + ß-Lactam kết hợp với KS nhóm Aminosid: phần mềm 30,3%; gãy xương 36,9%; trong ổ bụng 27,4%; ngoài ổ bụng 34,3%. + ß-Lactam với nhóm Nitroimidazol: trong ổ bụng 21,2%; ngoài ổ bụng 3%. - Sự phối hợp này là hợp lý vì tăng cường hiệu quả diệt khuẩn.
17. 3.2.4.2. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng. Bảng 3.8. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng Ngoại bụng Ngoại chấn thương Cách sử dụng n % n % Dùng đơn thuần 1 KS 20 6,5 20 5,3 Kết hợp 2 KS 286 93,5 362 94,7 Cộng 306 100 382 100 93,50% 94,70% Dïng ®¬n thuÇn 1 kh¸ng sinh Dïng ®¬n thuÇn 1 kh¸ng sinh KÕt hîp 2 kh¸ng sinh KÕt hîp 2 kh¸ng sinh 6,50% 5,30% Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ các kiểu Hình 3.8. Biểu đồ tỷ lệ các kiểu phối hợp KS tại Khoa NB phối hợp KS tại Khoa NCT Nhận xét: Xu hướng phối hợp 2 KS ở 2 khoa tương đương nhau.
18. 3.2.4.3. Cách sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.9. Cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoại ổ bụng Sử dụng kháng sinh n % n % n % n % Đơn thuần 1 kháng sinh 14 6,7 6 3,5 20 23,5 Amoxycilin 6 2,8 3 1,7 13 15,3 Ampicilin 8 3,8 1 0,6 7 8,2 Cefalexin 1 0,6 Cefotaxim 1 0,6 Phối hợp 2 kháng sinh 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 ß-lactam + Aminosid 122 58,3 133 76,8 195 88,2 57 67 ß-lactam+Lincosamid 3 1,7 ß-lactam+5-nitro-imidazol 16 7,2 5 6 Lincosamid+Aminosid 73 35 31 18 9 4,1 3 3,5 Lincosamid+Quinolon 1 0,5 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 Nhận xét: Như vậy, đa số các bác sỹ tại 2 khoa đều lựa chọn phương thức dùng KS phối hợp mà chủ yếu là phối hợp 2 KS theo các loại tổn thương.
19. 3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương. Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương Dùng kháng sinh Không dùng kháng sinh Theo loại tổn thương Số bệnh án n % n % Phần mềm 216 209 30,4 7 6,1 Gãy xương 185 173 25,1 12 10,4 Trong ổ bụng 221 221 32,1 0 0 Ngoài ổ bụng 181 85 12,4 96 83,5 Cộng 803 688 100 115 100 (85,7%) ( 14,3%)
20. 25,10% PhÇn mÒm G·y x¬ng Trong æ bông 32,10% Ngoµi æ bông Hình 3.9. Biểu đồ tỷ lệ BN sử dụng KS theo các loại tổn thương 30,40% 12,40% Nhận xét: Tỷ lệ dùng KS ở loại tổn thương trong ổ bụng lớn nhất (32,1%) so với các loại tổn thương khác.
21. 3.2.4.5. Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phòng trước phÉu thuËt. Bảng 3.11. Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phòng trước phẫu thuật Vị trí tổn thương Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng (n = 209) ( n = 173) (n = 221) (n = 85) Loại kháng sinh n % n % n % n % ß-lactam+Aminosid 87 41,6 113 65,3 87 39,4 48 56,4 ß-lactam +Nitroimidazol 116 52,5 17 20 ß-lactam + Quinolon 1 0,5 ß-lactam + Lincosamid 1 0,6 Aminosid + Lincosamid 34 16,3 38 22 7 3,2 1 1,2 Aminosid + Quinolon 1 0,6 Amoxicilin (Uống) 1 0,5 2 1,2 6 2,7 7 8,2 Ampicilin (Tiêm) 2 1,2 4 1,8 2 2,3 Cefotaxim (Tiêm) 1 0,5 5 2,9 Cefotamax+Gentamicin 1 0,4 +Metronidazol Cộng 124 59,3 162 93,6 221 100 75 88,2 Nhận xét: Tỷ lệ BN sử dụng KS dự phòng là rất cao. Trong đó, có 2 nhóm ß-lactam và Aminosid được sử dụng nhiều nhất ở 4 loại tổn thương để dự phòng trước PT: Phần mềm (41,6%); gãy xương (65,3%); trong ổ bụng (39,4%); ngoài ổ bụng(56,4%).
22. 3.2.4.6. Đường dùng KS tại hai khoa. Bảng 3.12. Đường dùng KS theo hai chuyên khoa Ngoại bụng Ngoại chấn thương Đường dùng n % n % Uống 16 5,23 17 4,8 Tiêm 120 39,22 351 91,8 Phối hợp 170 55,5 13 3,4 Cộng 306 100,0 382 100,0 91,80% 55,50% 39,22% Uèng Uèng Tiªm Tiªm Phèi hîp Phèi hîp 5,23% 4,80% 3,40% Hình 3.10. Biểu đồ tỷ lệ đường dùng Hình 3.11. Biểu đồ tỷ lệ đường dùng KS tại Khoa Ngo¹i bông KS tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng Nhận xét: tỷ lệ dùng KS theo đường tiêm gặp nhiều nhất tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng (91,8%), còn tại Khoa Ngo¹i bông chỉ chiếm 39,22%.
23. 3.2.5. ChuyÓn kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ. Bảng 3.13. Số lần chuyển KS trong điều trị Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Số lần chuyển KS n % n % n % n % Khôngchuyển 179 85,6 152 87,9 63 28,51 79 92,94 1 lần 27 13,0 21 12,1 119 53,85 6 7,06 2 lần 3 1,4 0 0,0 31 14,03 0 0,0 3 lần 0 0 0 0,0 8 3,61 0 0,0 Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100 100,0% 92,94% 87,90% 85,60% 90,0% Kh«ng chuyÓn 80,0% 1 lÇn 70,0% 2 lÇn 53,85% 60,0% 3 lÇn 50,0% 40,0% 28,51% 30,0% 20,0% 13% 12,10% 14,03% 7,06% 10,0% 1,40% 3,61% 0,0% PhÇn mÒm G·y x¬ng Trong æ bông Ngoµi æ bông Hình 3.12. Biểu đồ tỷ lệ BN không chuyển KS trong quá trình ®iÒu trÞ
24. 3.2.6. Thời gian dùng KS theo các nhóm tổn thương. Bảng 3.14. Thời gian dùng KS trung bình theo loại tổn thương Thời gian Loại tổn thương < 5 ngày 5 ngày Ngày sử dụng kháng sinh trung bình n % n % Phần mềm 31 43,7 178 28,8 6,5 ± 2,4 Gãy xương 14 19,7 159 25,8 7,1 ± 2,2 Trong ổ bụng 18 25,3 203 32,9 6,9 ± 2,9 Ngoại ổ bụng 8 11,3 77 12,5 6,3 ± 2,5 Tổng số 71 100 617 100 Nhận xét: - Số BN có tổn thương trong ổ bụng thời gian dùng KS 5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (32,9%). - Số BN có tổn thương phần mềm thời gian dùng KS < 5 ngày chiếm tỷ lệ cao (43,7%). - Số ngày sử dụng KS trung bình của nhóm BN gãy xương dài nhất (7,1 ± 2,2) ngày.
25. 3.2.7. Kết quả điều trị: - Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%). Đây là những BN nặng có biến chứng phức tạp. - Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%). - Không có BN nào tử vong. - Số ngày BN nằm ®iÒu trÞ trung bình theo loại tổn thương: Bảng 3.15. Số ngày BN nằm ®iÒu trÞ trung bình theo loại tổn thương Loại tổn thương Ngày nằm điều trị trung bình Phần mềm 10,8 ± 5,1 Gãy xương 11,5 ± 5,3 Trong ổ bụng 12,8 ± 6,3 Ngoại ổ bụng 9,0 ± 5,0 Nhận xét: Số ngày nằm ®iÒu trÞ trung bình của nhóm BN có tổn thương trong ổ bụng là dài nhất (12,8 ± 6,3) ngày.
26. 3.3. MỘT SỐ ĐỀ XUẤT BƯỚC ĐẦU VỀ SỬ DỤNG KS. Từ những kết quả bước đầu trên, cho phép chúng tôi đề xuất một số giải pháp bước đầu về sử dụng KS ở tuyến BV loại 2 hiện nay như sau: 1. Để tránh tình trạng lạm dụng dùng KS trong ®iÒu trÞ dẫn đến hiện tượng kháng KS, cần thận trọng khi quyÕt ®Þnh sử dụng hay không sử dụng KS. Chỉ sử dụng KS khi đã có chẩn đoán xác định bệnh nhiÔm khuÈn hoặc có nguy cơ nhiÔm khuÈn. 2.Nên làm KS đồ đối với các trường hợp phÉu thuËt phức tạp và tiên lượng phải dùng KS dài ngày. 3. Phải lựa chọn đường dùng hợp lý cho từng trường hợp mới phát huy cao được hiệu quả của KS. Mặt khác, phải tuân thủ nghiêm phác đồ ®iÒu trÞ. Không sử dụng KS «Nửa vời», giữa chừng cắt hoặc thay KS tuỳ tiện sẽ dẫn đến sự «Nhờn » và “Kháng” KS của vi khuÈn. 4. Trong phÉu thuËt, đã vô trùng tốt vẫn cần dùng KS dự phòng vì ®iÒu kiÖn môi trường của chúng ta hiện nay, nhất là khu vùc đô thị sự ô nhiễm không khí ngày càng gia tăng. Do vậy, dùng KS dự phòng trong phÉu thuËt là cần thiết./.
27. PhÇn IV Bµn luËn chung 4.1. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BN ®iÒu trÞ NỘI TRÚ TẠI 2 KHOA NGOẠI CỦA BV354. - Kết quả khảo sát cho thấy: BN vào 2 khoa ngoại nhiều nhất ở lứa tuổi 21 - 30 (29,9%). Đây là lứa tuổi năng động và là độ tuổi lao động nên cũng thường xảy ra các tai nạn do nhiều nguyên nhân khác nhau. - Trong 4 loại tổn thương (Phần mềm, Gãy xương, Trong ổ bụng, Ngoài ổ bụng), tổn thương trong ổ bụng gặp nhiều nhất (27,4%); thường gặp là: Viêm ruột thừa, Sỏi túi mật, U xơ tiền liệt tuyến v v Đây là những mặt bệnh phổ biến phải tiến hành phÉu thuËt. 4.2. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC KS TẠI 2 KHOA NGOẠI. - Hai nhóm KS được sử dụng nhiều nhất tại Khoa Ngo¹i bông là ß-lactam (43,74%) và Aminosid (30,9%). - Các KS nhóm ß - lactam dùng ®iÒu trÞ trong Khoa Ngo¹i bông chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 như: Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim đó là những KS có phổ kháng khuẩn rộng, có hiệu lực mạnh trên các vi khuÈn Gr(-), do đó có tác dụng tốt trong điều trị nhiÔm khuÈn ngoại khoa. - Các KS nhóm Aminosid như:Gentamicin, Amikacin, Tobramycin chủ yếu được dùng phối hợp với các KS nhóm ß -lactam nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn.
28. - Tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng, việc sử dụng cũng tập trung vào 2 nhóm ß-lacatam và Aminosid, trong đó nhóm Aminosid được sử dụng nhiều hơn (45,4%). - Trong số 803 bệnh án khảo sát, chỉ có 4 BN của Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng được làm KS đồ. Đây là một tỷ lệ làm KS đồ rất khiêm tốn; điều đó cho thấy việc chỉ định KS cho BN chủ yếu dựa vào kinh nghiệm hoặc theo phác đồ ®iÒu trÞ là hợp lý. Như vậy, khi lựa chọn KS nếu BN được làm KS đồ thì kết quả ®iÒu trÞ sẽ cao hơn và việc phải chuyển KS sẽ ít xảy ra hơn. - Vấn đề phối hợp KS cho thấy: Tại hai Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng, việc phối hợp chủ yếu là 2 KS, trong đó ở Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng có 195 BN tổn thương phần mềm sử dụng 2 KS (93,3%). Đây là cách phối hợp đem lại hiệu quả cao trong ®iÒu trÞ và ngăn ngừa được quá trình nhiÔm khuÈn sau phÉu thuËt - Điều này cũng phù hợp với báo cáo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự của BV Việt - Đức.
29. - Đường dùng KS: + Trong Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng, tỷ lệ dùng KS tiêm chiếm cao nhất (91,8%). + Tại Khoa Ngo¹i bông dùng nhiều đường phối hợp (uống, tiêm, tiêm truyền) là chính (55,5%). Tỷ lệ này phù hợp với báo cáo của GS Hoàng Tích Huyền đối với việc dùng KS ở các BV đa khoa. - Chuyển KS: + Tỷ lệ BN không chuyển KS trong quá trình ®iÒu trÞ cao và tập trung chủ yếu ở những BN tổn thương ngoài ổ bụng (92,94%) + Tỷ lệ chuyển KS chiếm tỷ lệ cao ở các BN có tổn thương trong ổ bụng. + Trong đó, tỷ lệ chuyển 1 lần là phổ biến (53,85%). Lý do phải chuyển KS là :  Do không làm KS đồ trước khi tiến hành phÉu thuËt.  Do KS không nhạy cảm - Các loại KS mà 2 khoa ngoại của BV đang sử dụng phù hợp với Danh mục thuốc thiết yếu mà Bộ Y tế ban hành lần thứ 5, điều này cho thấy tình hình sử dụng thuốc KS tại 2 khoa ngoại luôn đổi mới, cập nhật thông tin, phù hợp với những quy định hiện hành.
30. PhÇn V KÕt LUËn 5.1. T×nh h×nh sö dông KS. ♦ Trong số 803 BN ®iÒu trÞ tại 2 Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng có 688 BN (85,7%) được chỉ định sử dụng KS, gồm 5 nhóm: ß – lactam, Aminosid,Lincosamid,Quinolon, 5-Nitro-imidazol.Với 16 dạng hoạt chất và 26 dạng biệt dược,trong đó chủ yếu là 2 nhóm ß – lactam, Aminosid. KS nhóm ß - lactam tập trung chủ yếu vào các Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxim,Ceftriaxon,Cefuroxim. Còn nhóm Aminosid thì Gentamicin được ưu tiên lựa chọn. Riêng Ngo¹i bông thì Metronidazol được sử dụng nhiều vì thuốc này có tác dụng trên vi khuÈn kỵ khí thường gặp ở các tổn thương trong ổ bụng ♦ Phối hợp 2 KS trong ®iÒu trÞ chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong tất cả 4 loại tổn thương,chủ yếu là cặp ß – lactam với Aminosid,tuy nhiên với tổn thương phần mềm thì cặp phối hợp Lincosamid với Aminosid vần chiếm tỷ lệ cao(35%). ♦ KS dự phòng được sử dụng với tỷ lệ cao ở tất cả 4 loại tổn thương. 5.2. HiÖu qña ®iÒu trÞ. - Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%). - Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%). - Không có BN nào tử vong.
31. Em xin ch©n träng c¶m ¬n Quý thÇy c« !