›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

pdf 75 trang thiennha21 18/04/2022 6452
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_thuoc_huong_than_o_benh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khĩa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. NGUYỄN XUÂN BÁCH 2. ThS. BS LÊ CƠNG THIỆN Hà Nội – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Với niềm đam mê trong lĩnh vực Dược lâm sàng, tơi cảm thấy bản thân mình rất may mắn khi được lựa chọn đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” làm đề tài khĩa luận tốt nghiệp. Để cĩ thể hồn thành nghiên cứu này, ngồi sự nỗ lực của bản thân, tơi đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ rất lớn từ các thầy/cơ, gia đình và bạn bè – những người đã đặt kỳ vọng và niềm tin ở tơi. Trước hết, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: ThS. Nguyễn Xuân Bách – giảng viên Bộ mơn Y dược học cơ sở - Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, người Thầy đã luơn sát sao, chỉ dẫn tận tình từng bước trong nghiên cứu và cho tơi những lời khuyên cụ thể trong từng trường hợp. ThS. BS Lê Cơng Thiện – Phĩ trưởng bộ mơn Tâm thần – Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng phịng trẻ em và vị thành niên - Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, người Thầy đã tạo điều kiện giúp tơi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như cung cấp cho tơi những kiến thức chuyên mơn liên quan tới Sức khỏe Tâm thần. Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Phịng Kế hoạch – Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tận tình, cho tơi những lời khuyên bổ ích, tạo điều kiện cho tơi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đĩ, tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các Thầy/Cơ giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luơn tâm huyết, truyền đạt cho tơi khơng chỉ kiến thức chuyên ngành mà cịn cĩ những bài học quý giá về cuộc sống, giúp tơi trưởng thành. Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã luơn bên cạnh động viên tơi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày 21 tháng 04 năm 2019 Sinh viên @ School ofNguyễn Medicine Thị Hà and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR Tác dụng khơng mong muốn của thuốc (Adverse Drug Reaction) ATK Thuốc an thần kinh BT Thuốc bình thần CTC Thuốc chống trầm cảm DSM-IV- Chẩn đốn và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV TR FGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất (First Generation Antipsychotics) ICD-10 Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 IMAO Thuốc ức chế monoamin oxidase (Inhibitors of Monoamine Oxidase) KS Thuốc chỉnh khí sắc OCD Rối loạn nghi thức ám ảnh (Obsessive Compulsive Disorder) PTSD Rối loạn stress sau sang chấn (Posttraumatic Stress Disorder) RLHV Rối loạn hành vi SGA Thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (Second Generation Antipsychotics) SNRI Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin (Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors) SSRI Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) TCA Thuốc chống trầm cảm ba vịng (Tricyclic antidepressant) VSKTT Viện Sức khỏe Tâm thần WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World@ School Health Organization of Medicine) and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng 3.1: Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần 22 Bảng 3.2: Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.3: Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần 23 Bảng 3.4: Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng 24 Bảng 3.5: Các rối loạn cảm xúc 24 Bảng 3.6: Rối loạn liên quan đến stress 25 Bảng 3.7: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên 25 Bảng 3.8: Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.9: Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.10: Các nhĩm hướng thần được chỉ định 27 Bảng 3.11: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần 28 Bảng 3.12: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng 28 Bảng 3.13: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc 29 Bảng 3.14: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rối loạn liên quan đến stress 30 Bảng 3.15: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn hành vi trầm cảm 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. Bảng 3.16: Thay thuốc cùng nhĩm trong quá trình điều trị 31 Bảng 3.17: Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần 32 Bảng 3.18: Tương tác thuốc trong quá trình điều trị 34 Bảng 3.19: ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị 35 Bảng 3.20: Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.1: Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 3.2: Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhĩm điều trị 31 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 – TỔNG QUAN 2 1.1. Các rối loạn tâm thần hay gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi 2 1.1.1. Rối loạn lo âu 2 1.1.2. Rối loạn cảm xúc 3 1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên 4 1.1.4. Tâm thần phân liệt 5 1.2. Đại cương về thuốc hướng thần 6 1.2.1. Khái niệm 6 1.2.2. Phân loại 6 1.2.3. Các thuốc hướng thần 6 1.2.3.1. Thuốc an thần kinh 6 1.2.3.2. Thuốc bình thần 9 1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm 10 1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc 12 1.2.4. Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi 14 1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi 17 1.3.1. Ở nước ngồi 17 1.3.2. Ở Việt Nam 18 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1.Đối tượng nghiên cứu 20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu @ School of Medicine and 20 Pharmacy, VNU
  8. 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.4. Xử lý số liệu 21 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 21 Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai 22 3.2. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai 27 Chương 4 – BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN 45 ĐỀ XUẤT 46 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn tâm thần là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra những bất thường về sức khỏe. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính tỉ lệ dân số mắc các rối loạn tâm thần là 12%, xếp thứ 5 trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật tồn cầu [42]. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hầu hết các rối loạn tâm thần ở độ tuổi trưởng thành bắt đầu từ thời thơ ấu và tuổi vị thành niên [31, 41, 52]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu kết hợp giữa Unicef và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội năm 2018 trên đối tượng từ 11 đến 24 tuổi đã thơng báo: 8 - 29% trẻ em và trẻ vị thành niên Việt Nam mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần và tỉ lệ trẻ tự tử là 2,3% [8]. Các rối loạn về tâm thần cĩ thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng tới sự phát triển của trẻ cũng như kinh tế [42]. Do đĩ, việc nghiên cứu về rối loạn tâm thần trên nhĩm đối tượng dưới 18 tuổi rất quan trọng. Việc can thiệp trị liệu sớm ở trẻ em cĩ thể hỗ trợ tích cực tới kết quả điều trị sau này [31]. Viện Sức khỏe tâm thần (VSKTT) - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, với số lượng bệnh nhân dưới 18 tuổi tăng lên theo năm (từ năm 2015 đến năm 2017 tăng 24,48%). Tuy nhiên, các nghiên cứu về rối loạn tâm thần ở đối tượng dưới 18 tuổi và việc lựa chọn thuốc hướng thần ở đối tượng này vẫn cịn là một thách thức trong thực hành lâm sàng do ADR đáng kể của thuốc và sự khác biệt về dược động học [25, 52]. Đặc biệt tại Việt Nam, cho tới hiện nay, vẫn chưa cĩ nhiều nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng thuốc hướng thần ở đối tượng dưới 18 tuổi. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  10. Chương 1 – TỔNG QUAN 1.1. Một số rối loạn tâm thần thường gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi 1.1.1. Rối loạn lo âu Khái niệm: Lo lắng là một phản ứng bình thường của tâm lý con người đối với một mối đe dọa. Tuy nhiên, nếu sự lo lắng là vơ cớ hoặc kéo dài mà khơng cĩ sự hiện diện của mối đe dọa, gây suy giảm chức năng sống thơng thường (học tập và cơng việc, giao tiếp xã hội, chăm sĩc cá nhân), khi đĩ được xác định là rối loạn lo âu [30]. Dịch tễ: Rối loạn lo âu là rối loạn tâm thần phổ biến nhất ở trẻ em và vị thành niên. Ước tính trên tồn thế giới cĩ khoảng 8,3 - 27% trẻ em từ 6 đến 18 tuổi bị ít nhất một rối loạn lo âu [11], trong đĩ biểu hiện mắc rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỉ lệ lớn nhất (6,5%) [9], làm tăng nguy cơ tự tử và cĩ mối liên quan đáng kể tới tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ, các rối loạn lo âu ở trẻ cĩ thể dẫn tới một loạt các rối loạn tâm thần khác về sau này [59]. Phân loại: Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), rối loạn lo âu được xếp loại như sau [3]: F40 : Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ F41 : Các rối loạn lo âu khác F41.0 : Rối loạn hoảng sợ F41.1 : Rối loạn lo âu lan tỏa F41.2 : Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm F41.3 : Các rối loạn hỗn hợp lo âu khác F41.8 : Các rối loạn lo âu biệt định khác F41.9 : Rối loạn lo âu, khơng biệt định Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn lo âu lan toả (theo ICD-10) [3]: Biểu hiện lo âu: Sợ hãi, căng thẳng vận động, hoạt động quá mức thần kinh tự trị. Sự lo âu, sợ hãi là biểu hiện chính, @ School chủ yếu, nguyên of Medicine phát dẫn đến and phản Pharmacy, VNU 2
  11. ứng sợ hãi quá mức. Bệnh thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng. Điều trị rối loạn lo âu: Nhĩm benzodiazepin và nhĩm chống trầm cảm thường được sử dụng trong điều trị lo âu lan tỏa. Trong nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các thuốc an thần kinh mới liều thấp cĩ tác dụng trong điều trị lo âu và trầm cảm. Một số thuốc hỗ trợ triệu chứng như propranolol, Magnesi B6 [3]. 1.1.2. Rối loạn cảm xúc Khái niệm: Rối loạn cảm xúc là những rối loạn đặc trưng bởi sự xáo trộn cảm xúc, bao gồm trầm cảm và hưng cảm, một mình hoặc kết hợp [9]. Dịch tễ: Các rối loạn cảm xúc ở trẻ trước tuổi đi học thường ít gặp, tỉ lệ trầm cảm điển hình ở trẻ trước tuổi đi học được ước tính là 0,3% ở cộng đồng và 0,9% ở các cơ sở lâm sàng. Trong quần thể dân số chung, tỉ lệ trầm cảm gặp từ 1% đến 6% ở trẻ vị thành niên, trẻ gái cao gấp hai lần trẻ trai. Tỉ lệ mắc chung rối loạn lưỡng cực khởi phát sớm hiếm gặp, tỉ lệ mắc cả đời rối loạn lưỡng cực I và II khoảng 1% [9]. Phân loại: Theo ICD-10, rối loạn cảm xúc bao gồm giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc dai dẳng, rối loạn cảm xúc biệt định và rối loạn cảm xúc khác. Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn trầm cảm điển hình: Theo Chẩn đốn và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV-TR), rối loạn trầm cảm điển hình phải cĩ ít nhất năm triệu chứng kéo dài trong hai tuần và cĩ sự thay đổi chức năng tâm thần so với trước đĩ. Các triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm, cảm xúc khơng ổn định hoặc mất mối quan tâm thích thú trong các hoạt động. Các triệu chứng khác bao gồm trẻ khơng đạt được cân nặng theo tiêu chuẩn, mất ngủ hoặc ngủ nhiều, bất an hoặc chậm chạp tâm lý vận động, mệt mỏi hàng ngày hoặc mất năng lượng, cảm giác vơ dụng hoặc tội lỗi khơng phù hợp, giảm khả năng tuy duy và tập trung, ý nghĩ về cái chết tái diễn. Các triệu chứng này khơng gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bệnh lý nội khoa chung [9]. Điều trị rối loạn trầm cảm: Thuốc ức @ chế Schooltái hấp thu serotoninof Medicine – norepinephrin and Pharmacy, VNU 3
  12. (Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors - SNRI) và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI) được chấp nhận rộng rãi như can thiệp hàng đầu cho rối loạn trầm cảm mức độ vừa đến nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên [9]. Các thuốc ức chế monoamin oxidase (Inhibitors of Monoamine Oxidase– IMAO) hiện nay ít dùng vì cĩ nhiều tương tác thuốc. Trong trường hợp trầbảngm cảm cĩ loạn thần, thường phối hợp với các thuốc an thần kinh. Cĩ thể sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc để đề phịng tái phát, tái diễn trầm cảm [3]. 1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên Khái niệm: Rối loạn hành vi (RLHV) là kiểu hành vi lặp đi lặp lại và kéo dài, trong đĩ các quyền cơ bản của người khác hay chuẩn mực xã hội bị vi phạm. Dịch tễ: Theo DSM-IV-TR đối với nam dưới 18 tuổi, tỷ lệ từ 6% đến 16%, với nữ tỉ lệ từ 2 đến 9%. Nam giới RLHV thường cĩ hành vi hung hãn, nữ giới thường cĩ hành vi khơng đối mặt [3]. Phân loại: Dựa trên tuổi khởi phát, RLHV được chia thành thể khởi phát tuổi trẻ em (trước 10 tuổi) và thể khởi phát tuổi thanh thiếu niên. Dựa theo mức độ, RLHV được chia ra làm ba nhĩm: nhẹ, trung bình, nặng [3]. Tiêu chuẩn chẩn đốn (theo ICD-10): Cĩ mơ hình lặp đi lặp lại và dai dẳng, trong đĩ hoặc là các quyền cơ bản của những người khác hoặc những chuẩn mực hay luật lệ chính của xã hội phù hợp với lứa tuổi bị vi phạm, kéo dài ít nhất 6 tháng, trong thời gian đĩ một trong số các triệu chứng sau xuất hiện: Cơn cáu giận trầm trọng, cãi lời người lớn, đổ lỗi cho người khác, dễ bị làm khĩ chịu, cĩ thái độ ác ý hoặc hận thù, gây sự đánh nhau, dùng vũ khí gây tổn thương, biểu hiện sự tàn bạo, phá hủy tài sản của người khác thường bằng cách đốt cháy, bỏ nhà đi hoặc trốn học, phạm tội cĩ sự đối mặt với người bị hại, cưỡng ép người khác hoạt động tình dục. Rối loạn khơng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn của rối loạn nhân cách chống đối xã hội, tâm thần phân liệt, giai đoạn hưng cảm, các rối loạn lan tỏa sự phát triển hoặc rối loạn tăng động [3]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  13. Điều trị rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên: Chủ yếu là liệu pháp gia đình và liệu pháp hành vi, liệu pháp hĩa dược ít cĩ ý nghĩa trong điều trị RLHV [3]. 1.1.4. Tâm thần phân liệt Khái niệm: Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mạn tính, tiến triển từ từ, ngày càng nặng dần, dẫn đến suy giảm về mặt cảm xúc, tư duy và hành vi, ảnh hưởng lâu dài đến cuộc sống của bệnh nhân [30]. Dịch tễ: Liên quan đến tuổi khởi phát, rối loạn tâm thần phân liệt ở trẻ em và thanh thiếu niên được chia thành: Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (khởi phát trước 16 tuổi hoặc 17 tuổi): Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ tâm thần phân liệt xảy ra nhiều gấp 50 lần ở độ tuổi trên 15 [30]. Tỷ lệ nam/nữ chiếm ưu thế ở phần nam giới, 4% biểu hiện bệnh trước 15 tuổi [9]. Tâm thần phân liệt khởi phát rất sớm (khởi phát trước 13 tuổi): rất hiếm, tỉ lệ mắc là 2/1000000, tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [30], tỉ lệ biểu hiện bệnh trước 10 tuổi là 0,1 – 1%, rất hiếm khi phát hiện ở trẻ dưới 5 tuổi [9]. Phân loại: Theo ICD-10, tâm thần phân liệt được xếp loại như sau [3]: F20.0 : Tâm thần phân liệt thể paranoid F20.1 : Tâm thần phân liệt thể thanh xuân F20.2 : Tâm thần phân liệt thể thể căng trương lực F20.3 : Tâm thần phân liệt thể khơng biệt định F20.4 : Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt F20.5 : Tâm thần phân liệt thể di chứng F20.6 : Tâm thần phân liệt thể đơn thuần F20.8 : Các thể tâm thần phân liệt khác F20.9 : Tâm thần phân liệt thể khơng đặc hiệu Tiêu chuẩn chẩn đốn (theo ICD-10): Ít nhất phải cĩ một triệu chứng @ rất School rõ thuộc of vào Medicine một trong các and triệu Pharmacy, VNU 5
  14. chứng: tư duy vang thành tiếng, hoang tưởng, ảo thanh bình luận, hoặc ít nhất phải cĩ hai triệu chứng là ảo giác gián đoạn kèm hoang tưởng, tư duy gián đoạn. Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn. Khơng được chẩn đốn là tâm thần phân liệt nếu cĩ các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng. Khơng được chẩn đốn là tâm thần phân liệt khi cĩ bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma túy [3]. Điều trị tâm thần phân liệt: Thuốc chống loạn thần khơng điển hình là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt ở người lớn và trẻ em do cĩ hiệu quả hơn trong việc làm giảm các triệu chứng âm tính và dương tính, ít nguy cơ gây ra các tác dụng ngoại tháp [3, 9, 27]. 1.2. Đại cương về thuốc hướng thần 1.2.1. Khái niệm Thuốc hướng thần là các thuốc cĩ tác dụng làm dịu hoặc kích thích tâm thần, dẫn đến sự điều chỉnh lại một số tổn thương về hành vi, về tâm trạng, khí sắc, hoặc tư duy, suy nghĩ trong các trạng thái trầm cảm, hưng phấn, lo âu mất thăng bằng cảm xúc [2]. 1.2.2. Phân loại Theo Delay và Deniker (1957), thuốc hướng thần được chia làm 4 nhĩm: Thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc [2]. 1.2.3. Các thuốc hướng thần 1.2.3.1. Thuốc an thần kinh Khái niệm Thuốc an thần kinh là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo giác, lo sợ, tạo cảm giác thờ ờ, lãnh đạm [2]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  15. Phân loại Thuốc an thần kinh được chia thành hai loại là thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất (FGA) và thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (SGA) [46]. Nhĩm FGA (hoặc thuốc an thần kinh điển hình hay thuốc đối kháng thụ thể dopamin, đặc biệt là thụ thể D2) bao gồm haloperidol, fluphenazin, thiothixen, chlorpromazin, thioridazin, droperidol, loxapin, perphenazin, pimozid, prochlorperazin và trifluoperazin [30]. Nhĩm SGA (hoặc thuốc an thần kinh khơng điển hình hay thuốc đối kháng serotonin – dopamin) bao gồm clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon, iloperidon, asenapin và lurasido [30]. Cơ chế và tác dụng dược lý Mặc dù cơ chế hoạt động cụ thể của thuốc an thần kinh chưa được làm sáng tỏ, thuốc an thần kinh đã được chứng minh là gây phong tỏa sau synap tại thụ thể dopamin D2 và serotonin 5-HT2A [52]. Các thuốc phong toả thụ thể dopamin D2 làm giảm các biểu hiện của bệnh tâm thần. Các nơron của hệ tiết dopamin đều xuất phát từ não giữa [30], tạo thành các đường dẫn truyền: não giữa – thể vân, não giữa – hệ viền, não giữa – vỏ não, ụ phễu - tuyến yên [2]. Các thuốc phong tỏa thụ thể serotonin 5-HT2A làm tăng hoạt hệ tiết dopamin não giữa - vỏ não, làm giảm các triệu chứng âm tính [2]. Các thuốc an thần kinh thế hệ một ức chế mạnh D2 hơn 5HT nhiều nên tác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu chứng âm tính, mặt khác gây tác dụng ngoại tháp. Các thuốc an thần kinh thế hệ hai đều cĩ cả hai tác dụng phong tỏa D2 và 5-HT2A và ức chế 5-HT2A mạnh hơn D2 do đĩ cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây hội chứng ngoại tháp, cịn với triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc thế hệ một [2]. Thuốc an thần kinh cũng ảnh hưởng đến các thụ thể khác: Phong tỏa histamin-1 (H1) cĩ tác dụng an thần và cĩ thể tăng cân. Phong tỏa α1 - adrenergic gây hạ huyết áp thế đứng @ và Schoolcĩ thể rối loạnof Medicine chức năng tình and dục. Pharmacy, VNU 7
  16. Phong tỏa thụ thể muscarinic gây ra các tác dụng kháng acetylcholin như khơ miệng, mờ mắt, táo bĩn và bí tiểu [30]. Chỉ định, chống chỉ định Chỉ định: Điều trị tất cả các trạng thái loạn thần, các SGA được dùng để điều trị các triệu chứng âm tính của bệnh tâm thần phân liệt, một số rối loạn cảm xúc (olanzapin, quetiapin, ), một số rối loạn dạng cơ thể (sulpirid). Chống chỉ định: Cân nhắc chỉ định và lưu ý liều lượng, thời gian sử dụng trong các trường hợp cĩ bệnh cơ thể nặng, cấp tính, cơ địa dị ứng thuốc, bệnh tăng nhãn áp, hơn mê do ngộ độc, suy chức năng gan, thận, [3]. Tác dụng khơng mong muốn Một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc an thần kinh là nguy cơ tiềm ẩn các ADR như hội chứng ngoại tháp, kháng acetylcholin, tim mạch, rối loạn chuyển hĩa và tăng prolactin máu, cụ thể: Hội chứng ngoại tháp: Tỷ lệ hội chứng ngoại tháp do sử dụng thuốc an thần kinh dường như cao hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi [13]. Việc điều trị an thần kinh lâu dài ở trẻ em cùng với hội chứng ngoại tháp làm tăng mối quan ngại liên quan đến nguy cơ loạn vận động muộn, tiểu tiện khơng tự chủ [21]. Tăng prolactin máu: Thường được quan sát thấy trong quá trình điều trị với các thuốc an thần kinh cĩ cơ chế tác dụng trên receptor D2 hệ ụ phễu - tuyến yên (vấn đề này khơng liên quan đến tuổi) [33]. Các FGA, sulpirid, amilsulpirid và risperidon thường gây ra ADR này hơn so với các SGA [16, 47] trong khi aripiprazol, một chất chủ vận một phần D2 thì lại ít xảy ra [33]. Tăng prolactin máu cĩ khả năng dẫn đến bệnh lý về sinh sản và sinh dục, bất thường về vú, lỗng xương và thay đổi tình cảm. Tuy nhiên, tương quan giữa nồng độ prolactin cao và ADR của thuốc an thần kinh là thấp [54]. Tăng cân: Tăng cân và rối loạn chuyển hĩa là hai ADR được báo cáo thường xuyên nhất ở bệnh nhân trưởng thành cũng như trẻ em [16, 44]. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, điều trị bằng clozapin và olanzapin gây tăng cân đáng kể nhất [16, 44] so với risperidon, quetiapin và aripiprazol. Ziprasidon và các FGA (như molindon) gây tác dụng tăng @ cân School ở mức trung of Medicinebình [35]. and Pharmacy, VNU 8
  17. Nguy cơ tim mạch: Kéo dài khoảng QT được nhận thấy với hầu hết các thuốc an thần kinh, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim [22]. 1.2.3.2. Thuốc bình thần Khái niệm Thuốc bình thần cĩ nhiều tên gọi như thuốc an thần thứ yếu hay thuốc giải lo âu, với đặc điểm chung là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hĩa đồi thị hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống [2]. Phân loại Nhĩm thuốc quan trọng hàng đầu là benzodiazepin với tác dụng giảm triệu chứng nhanh chĩng cùng lợi thế lâm sàng khác biệt so với nhĩm thuốc cũ như barbiturat [30]. Các nhĩm khác bao gồm: Buspiron, zolpidem (nhĩm imidazopyridin), thuốc an thần kháng histamin (hydroxyzin), thuốc phong tỏa β giao cảm (propranolol), thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm (clonidin) [2]. Cơ chế và tác dụng dược lý Benzodiazepin cĩ bốn tác dụng riêng biệt: giải lo âu, chống co giật, giãn cơ và gây ngủ. Benzodiazepin đạt tác dụng nhanh, thường được sử dụng để giảm lo âu cũng như gây tiền mê trước khi phẫu thuật và các thủ thuật y tế khác [30]. Benzodiazepin gắn trên các receptor đặc hiệu với nĩ trên thần kinh trung ương. Bình thường, khi khơng cĩ benzodiazepin, các receptor của benzodiazepin bị một protein nội sinh chiếm giữ, làm cho GABA (axit gamma- aminobutyric - trung gian hĩa học cĩ tác dụng ức chế trên thần trên thần kinh trung ương) khơng gắn vào được các receptor của hệ GABA-ergic, vì vậy làm cho kênh Cl- của nơron khép lại. Khi cĩ mặt benzodiazepin, do cĩ ái lực mạnh hơn protein nội sinh, benzodiazepin đẩy protein nội sinh và chiếm lại receptor của nĩ và làm mở kênh Cl-, Cl- đi từ ngồi vào trong tế bào gây hiện tượng ưu cực hĩa [2]. Các receptor của benzodiazepin cĩ liên quan về giải phẫu và chức phận với receptor của GABA, bao gồm BZ1 (cịn gọi là omega1) và BZ2 (cịn gọi là omega2) cĩ ái lực khác nhau @ với School các loại benzodiazepin.of Medicine Phần and lớn Pharmacy, VNU 9
  18. benzodiazepin dùng ở lâm sàng đều tác dụng trên cả BZ1 và BZ2 [31]. Tác dụng trên receptor BZ1, gây ra hiệu ứng an thần và các rối loạn quên, trong khi tác dụng trên receptor BZ2 mang lại tác dụng giảm lo âu [30]. Riêng nhĩm imidazopyridin thì chọn lọc trên BZ1, nên tác dụng giãn cơ và chống co giật rất yếu và khơng gây quen thuốc, nghiện thuốc. Nhĩm thuốc an thần kháng histamin ức chế một số vùng trọng yếu dưới vỏ não gây tác dụng an thần [2]. Thuốc phong tỏa β giao cảm: được dùng làm thuốc an thần do cĩ tác dụng ức chế các triệu chứng vận động và các cảm giác lo âu, bồn chồn. Thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm làm giảm giải phĩng noradrenalin tại thần kinh trung ương, gây an thần [2]. Chỉ định, chống chỉ định Chỉ định: Tất cả các rối loạn cĩ kèm theo lo âu (bệnh tâm căn, bệnh cơ thể tâm sinh và nhiều bệnh nội, ngoại khoa khác nhau). Ngồi ra cịn dùng điều trị động kinh. Chống chỉ định: Làm giảm sự tập trung chú ý nên khơng dùng cho người điều khiển phương tiện. Làm giãn cơ nên khơng dùng cho người bệnh nhược cơ [3]. Tác dụng khơng mong muốn Đối với benzodiazepin: Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần, đạt tới liều gây ngủ, cĩ thể gặp uể oải, động tác khơng chính xác, lú lẫn, miệng khơ đắng, giảm trí nhớ. Độc tính thần kinh tăng theo tuổi. Về tâm thần, cĩ thể cĩ: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, tim nhanh, vã mồ hơi, sảng khối, hoang tưởng, muốn tự tử. Benzodiazepin ít gây phụ thuộc và lạm dụng thuốc, nhưng sau một đợt dùng kéo dài, cĩ thể gây mất ngủ trở lại, lo lắng, bồn chồn, hoặc co giật. Mặc dù vậy, benzodiazepin vẫn là một thuốc an thần tương đối an tồn [2], tuy nhiên chúng được sử dụng hạn chế và cần cĩ kiểm sốt ở trẻ em và thanh thiếu niên [60]. 1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm Khái niệm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  19. Thuốc chống trầm cảm là những thuốc làm giảm/mất tình trạng ức chế, làm hưng phấn cảm xúc. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm dựa trên các trung gian hĩa học bao gồm: Thiếu hụt norepinephrin tại các synap của hệ thần kinh trung ương, giảm serotonin, thiếu hụt dopamin, giảm phenyletylamin (chất tiền thân của catecholamin) [2]. Phân loại Thuốc chống trầm cảm được chia làm các nhĩm chính [2, 30]: Thuốc chống trầm cảm ba vịng Thuốc ức chế monoamin oxidase Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin (SNRI) Cơ chế và tác dụng dược lý [2] Thuốc chống trầm cảm cĩ tác dụng chống trầm cảm là do: Ức chế sự thu hồi serotonin ở nơron trung ương, do đĩ làm tăng serotonin tự do ở hạnh nhân não và hạ khâu não, chống tâm trạng buồn rầu, thất vọng, muốn tự sát. Ức chế sự thu hồi norepinephrin, làm tăng năng tính hoạt động. Mức độ tác dụng trên các amin này khơng giống nhau giữa các dẫn xuất. Tác dụng dược lý của thuốc chống trầm cảm: Thuốc chống trầm cảm ba vịng (Tricyclic antidepressant - TCA) tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, tác dụng trên hệ thần kinh thực vật, làm tăng tác dụng của adrenalin và noradrenalin do ức chế sự thu hồi catecholamin của các nơron hệ adrenergic. IMAO ngồi tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, cịn cĩ nhiều tác dụng dược lý khác như ức chế hoạt tính của tyrosin hydroxylase, làm tăng tổng hợp norepinephrin, tác dụng chống đau thắt ngực, SSRI và SNRI: Tác dụng chống trầm cảm do ức chế thu hồi serotonin, ngồi ra cịn cĩ tác dụng đối kháng nhẹ trên hệ muscarin và histamin. Chỉ định, chống chỉ định @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  20. Chỉ định: Chỉ định trong các rối loạn trầm cảm (rối loạn hoảng sợ, ám ảnh xã hội, ám ảnh sợ khoảng trống và rối loạn stress sau sang chấn - PTSD), rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn khí sắc chu kì, rối loạn nhân cách gianh giới và rối loạn hoảng sợ. Chống chỉ định: Chống trầm cảm ba vịng khơng chỉ định cho bệnh nhân glocom gĩc đĩng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt, rối loạn nhịp tim, động kinh [3]. Tác dụng khơng mong muốn Thuốc chống trầm cảm ba vịng gây rối loạn thần kinh, mất thăng bằng, run đầu chi, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, táo bĩn, khơ miệng, loạn thích nghi thị lực, vã mồ hơi – liên quan tới tác dụng hủy phĩ giao cảm, rối loạn chuyển hĩa, rối loạn nội tiết và tình dục [2]. Các ADR của IMAO thường nặng: Run, mất ngủ, vã mồ hơi, kích thích, thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, tăng phản xạ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, viêm gan nhiễm độc, tổn thương tế bào gan, thường khơng liên quan đến liều lượng và thời gian sử dụng [2]. Các SSRI và SNRI cĩ độ an tồn và khả năng dung nạp tốt hơn so với thuốc chống trầm cảm cũ, nhưng việc sử dụng rộng rãi SSRI đã cho thấy tần suất và loại ADR tăng lên so với dữ liệu thử nghiệm lâm sàng [19]. Các SNRI cĩ các ADR phổ biến như bồn chồn, mất ngủ, buồn nơn, tiêu chảy, rối loạn chức năng sinh dục, [30]. 1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc Khái niệm Thuốc chỉnh khí sắc cĩ tác dụng điều trị trên các giai đoạn của rối loạn lưỡng cực an thần trong trạng thái kích thích, hoặc dự phịng các rối loạn khí sắc trong hưng trầm cảm [2]. Phân loại Thuốc chỉnh khí sắc bao gồm các muối lithium, natri valproat và các dẫn xuất, carbamazepin, oxcarbazepin và lamotrigin [63]. Cơ chế và tác dụng dược lý @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  21. Li+ ức chế sự nhập Ca2+ vào trong tế bào thần kinh. Chuyển vận Na+ bị rối loạn trong hưng cảm và trầm cảm, thể hiện trước tiên là ứ động Na+ trong tế bào (và cả Ca2+ tự do). Li+ cĩ thể điều chỉnh đặc hiệu sự bất thường này. Trong hưng trầm cảm, cĩ sự mất thăng bằng giữa các hệ adrenergic và serotoninergic gây hội chứng cường adrenergic và nhược serotoninergic. Li+ làm giảm giải phĩng và giảm hoạt tính của catecholamin, đồng thời tăng cường hệ serotoninergic. Li+ ngăn cản Ca2+ vào tế bào, chủ yếu là chẹn kênh trao đổi Na+ - Ca2+ cĩ nhiều tại nơron, vì vậy cĩ tác dụng điều trị bệnh tâm thần mà khơng cĩ tác dụng trên tim mạch. Các muối lithium cĩ tác dụng an thần, thuốc khơng cĩ tác dụng trên người bình thường. Điều trị các tình trạng kích thích, đặc biệt là kích thích trong hưng trầm cảm [2]. Natri valproat và các dẫn xuất: Natri valproat phân ly thành ion valproat cĩ tác dụng ức chế enzyme dị hĩa GABA, làm tăng nồng độ GABA. Ngồi ra, natri valproat cũng ức chế các kênh natri nhạy cảm với điện áp nên cĩ đặc tính chống co giật và được sử dụng trong điều trị động kinh [50]. Carbamazepin ức chế các kênh natri, ngăn cản sự vận chuyển qua lại. Carbamazepin cũng cĩ tác dụng kháng cholinergic, chống nơn trung ương, chống loạn nhịp, giãn cơ, chống trầm cảm (cĩ thể thơng qua cơ chế phong tỏa giải phĩng norepinephrin), thuốc an thần và ức chế thần kinh cơ [32]. Cơ chế chính xác mà oxcarbazepin phát huy tác dụng chống co giật vẫn chưa được biết rõ. Các nghiên cứu invitro đã cho thấy sự phong tỏa các kênh natri nhạy cảm với điện áp gây ra bởi 10-monohydroxy (MHD), dẫn đến ổn định màng tế bào và làm giảm sự lan truyền của các xung động [39]. Cơ chế của lamotrigin giống như carbamazepin trong việc ức chế các kênh natri nhạy cảm với điện áp, làm ổn định màng tế bào thần kinh và do đĩ điều hịa dẫn truyền của các chất tiền synap như glutamat và aspartat. Lamotrigin là một thuốc chống động kinh thuộc nhĩm phenyltriazin được sử dụng trong điều trị động kinh và rối loạn lưỡng cực, cĩ bằng chứng cho thấy hiệu quả lâm sàng trong một số trường hợp đau thần kinh. Đây là loại thuốc đầu tiên được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn để điều trị lưỡng cực loại I [17]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  22. Chỉ định Hưng cảm cấp diễn, cơn cấp diễn rối loạn cảm xúc lưỡng cực, điều trị duy trì rối loạn cảm xúc, thuốc chỉnh khí sắc cịn được sử dụng phối hợp liều thấp với các thuốc an thần kinh hay chống trầm cảm trong các trường hợp kháng điều trị [3]. Tác dụng khơng mong muốn Lithium cĩ khoảng trị liệu hẹp (nồng độ trong máu khoảng 0,6 và 1,2 mEq/l trong điều trị cơn hưng cảm ở thanh thiếu niên [12]), gây khĩ khăn trong việc tiến hành điều trị. Các tác dụng khơng mong muốn (ADR – Adverse Drug Reaction) rất khác nhau giữa các bệnh nhân và thường phụ thuộc vào liều. Đái tháo đường và rối loạn vị giác được tìm thấy trong 25% trường hợp, ngồi ra tăng cân cũng là một ADR phổ biến [63]. Trẻ em sẽ dễ bị ADR về thần kinh hơn người lớn [24]. ADR của natri valproat và các dẫn xuất thường liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang, rối loạn thần kinh, nhận thức, đường tiêu hĩa, tăng cân và độc tính gan (cĩ khả năng gây tử vong) [63]. Carbamazepin là một chất cảm ứng enzyme chuyển hĩa ở gan. Ngồi ra, ở trẻ em và thanh thiếu niên, carbamazepin gây ra ADR thần kinh thứ phát và buồn ngủ [63]. Oxcarbazepin cĩ ADR tương tự carbamazepin nhưng khơng gây cảm ứng enzyme gan [63]. Lamotrigin cĩ nguy cơ gây tăng cân và an thần tương đối thấp nhưng địi hỏi hết sức thận trọng khi tăng liều vì nguy cơ gây dị ứng. Gián đoạn điều trị ngay lập tức trong trường hợp phát ban [63]. Sự kết hợp của một thuốc chỉnh khí sắc với một thuốc an thần kinh làm trầm trọng thêm ADR tăng cân [14]. Cuối cùng, ý tưởng hoặc hành vi tự tử cũng được báo báo về ADR của nhĩm thuốc này [56]. 1.2.4. Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi 1.2.4.1. Khác biệt về dược động học và dược lực học của thuốc @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  23. Trọng lượng, cấu tạo và sự hồn thiện các cơ quan trong cơ thể cĩ ảnh hưởng lớn đến quá trình dược động học của trẻ em. Việc dự đốn ảnh hưởng của quá trình phát triển và hồn thiện của trẻ đến dược lực học của thuốc gặp nhiều khĩ khăn do những dữ liệu về thay đổi liên quan giữa độ tuổi và thụ thể của thuốc hiện cịn rất hạn chế [18]. Dược động học của thuốc trên trẻ em Hấp thu thuốc: pH dạ dày của trẻ cao do lượng acid clohydric chưa được bài tiết đầy đủ [20]. Chỉ sau 1 tuổi, lượng acid dạ dày mới tăng lên và dần đạt mức tương đương người lớn [55]. Thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ kéo dài hơn nên các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày cĩ thể cĩ mức độ hấp thu lớn hơn so với dự đốn và các thuốc hấp thu ở ruột non cĩ thể khơng đạt được hiệu quả điều trị [18]. Sau từ 6-8 tháng, thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ đạt mức gần giống với người lớn [37]. Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnh hơn nên làm giảm thời gian lưu thuốc tại ruột và ảnh hưởng đến khả năng hấp thu các thuốc tác dụng kéo dài [7]. Đối với đường tiêm bắp, trẻ nhỏ cĩ khối lượng cơ bắp thấp nên hấp thu thuốc cĩ nhiều bất thường và khĩ dự đốn [18]. Phân bố thuốc: Tổng lượng nước trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào so với trọng lượng cơ thể giảm dần theo độ tuổi. Các thuốc cĩ hệ số lipid/nước lớn cĩ thể tích phân bố ít khác biệt giữa trẻ nhỏ và người lớn trong khi các thuốc tan nhiều trong nước cĩ sự khác biệt rõ rệt [7]. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến phân bố thuốc là liên kết thuốc-protein huyết tương. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cĩ nồng độ albumin và axit α1 glycoprotein thấp hơn so với người lớn nên làm giảm liên kết protein huyết tương và thuốc. Nồng độ thuốc tự do tăng cĩ thể làm tăng tác dụng cũng như tăng độc tính của thuốc [18]. Đến sau 1 tuổi, nồng độ protein huyết tương của trẻ đạt mức của người lớn. Sự liên kết của thuốc với các mơ khác nhau của cơ thể thay đổi theo độ tuổi [20]. Chuyển hĩa thuốc: Do hệ enzyme ở trẻ nhỏ chưa hồn thiện nên tốc độ chuyển hĩa thuốc của trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh yếu hơn rõ rệt so với người lớn dẫn đến thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn [7, 61]. Sự hồn thiện các hệ enzyme theo lứa tuổi cĩ sự dao động mạnh và chưa cĩ dữ liệu nghiên cứu đầy đủ về quy luật này [7]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  24. Thải trừ thuốc qua thận: Thơng thường, sau 8 tháng tuổi, chức năng bài tiết của thận của trẻ sẽ đạt được mức của người lớn [7]. Dược lực học của thuốc trên trẻ em Những dữ liệu về thay đổi dược lực học của thuốc trên trẻ em trong quá trình phát triển hiện cịn rất hạn chế [61]. Dược động học và dược lực học cĩ mối liên quan lẫn nhau như sự thay đổi về liên kết protein huyết tương hay khả năng thâm nhập mơ cĩ thể dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc dẫn đến thay đổi đáp ứng của cơ thể với thuốc [37]. Sự phát triển và hồn thiện các cơ quan trong cơ thể và số lượng receptor cĩ sự thay đổi lớn theo độ tuổi và cĩ ảnh hưởng đến sự đáp ứng của cơ thể với thuốc [7]. 1.2.4.2. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em Trẻ em thường khơng được lựa chọn là đối tượng của các thử nghiệm lâm sàng. Dữ liệu về độ an tồn của thuốc cịn hạn chế, thiếu các nghiên cứu trên đối tượng này, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụng thuốc ngồi chỉ định (off-label) là những vấn đề nổi bật cịn tồn tại về vấn đề sử dụng thuốc trên trẻ em [29, 36]. Vì vậy, khơng phải loại thuốc nào hiện được sử dụng trên trẻ em đều cĩ đầy đủ thơng tin về hiệu quả cũng như độ an tồn của thuốc. Việc dùng thuốc cho trẻ em trong trường hợp này được gọi là dùng thuốc ngồi chỉ định được cấp phép và được dùng theo kinh nghiệm của cán bộ y tế, bao gồm việc kê đơn với liều lượng, cách dùng và chỉ định khác với mơ tả trong tờ hướng dẫn sử dụng [55, 61]. Một số biện pháp đã được đưa ra để cải thiện tình hình sử dụng thuốc ngồi chỉ định trên trẻ em bao gồm khuyến khích các nhà sản xuất dược phẩm thực hiện thêm các thử nghiệm lâm sàng [29, 55]. WHO cũng đang tập trung thiết lập hướng tiếp cận tốt hơn đối với các thuốc cho trẻ em tại các quốc gia đang phát triển. Tuy đã cĩ thêm những nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng trẻ em trong thời gian gần đây, những nghiên cứu này cĩ một số hạn chế như thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ và ít đánh giá độ an tồn của thuốc. Do đĩ, báo cáo ADR sau khi lưu hành trên thị trường hiện vẫn tiếp tục là nguồn chính cung cấp các dữ liệu về an tồn @ thuốc School trong Nhi of khoa Medicine [29]. and Pharmacy, VNU 16
  25. 1.2.4.3. Tính tốn liều lượng Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể và khả năng hồn thiện của chức năng gan thận. Thuốc thường tính liều cho trẻ theo mg/kg. Với trẻ em béo phì, khơng được sử dụng số cân thực cĩ ở trẻ mà phải tính theo cân nặng lý tưởng liên quan đến chiều cao để tránh quá liều [4]. 1.2.4.4. Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm thuốc bao gồm: Trạng thái bệnh: Bệnh cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ, Tuổi: Trẻ càng nhỏ, cho uống thuốc càng khĩ khăn. Liệu pháp điều trị đang tiến hành Khả năng cĩ sẵn của dạng thuốc dự kiến [7]. 1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi 1.3.1. Ở nước ngồi Trên thế giới, đã cĩ nhiều nghiên cứu mơ tả, phân tích cũng như các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện với mục đích khảo sát, đánh giá hiệu quả, ADR của thuốc hướng thần trên bệnh nhân dưới 18 tuổi, trong đĩ tập trung chủ yếu vào rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu và rối loạn hành vi. Đối với các rối loạn lo âu, nghiên cứu tổng quan hệ thống của Ipser. JC cùng cộng sự dựa trên tất cả các thử nghiệm lâm sàng trước năm 2009 đã chỉ ra khả năng dung nạp và hiệu quả của SSRI và SNRI ở trẻ dưới 18 tuổi với tỷ lệ đáp ứng tổng thể gần gấp đơi so với giả dược [28]. Tuy nhiên, thực hành lâm sàng cho thấy trẻ em lo âu cĩ khuynh hướng nhạy cảm đối với các ADR tiềm ẩn của những loại thuốc này, đặc biệt là sự khĩ chịu về thể chất. Các ADR thường gặp khác bao gồm buồn nơn, nhức đầu, bất thường về giấc ngủ, đặc biệt là gia tăng ý định tự tử [38]. Tuy nhiên sau đĩ, năm 2007, tạp chí của hội tâm thần học Mỹ cùng nhiều bài tổng quan đã kết luận rằng dữ liệu khơng cho thấy cĩ sự tăng đáng kể nguy cơ tự sát sau khi bắt đầu sử dụng các thuốc chống trầm cảm [9]. Theo tổng quan hệ thống của @ Kodish School và cộng of sự Medicinenăm 2011, TCA and cũng Pharmacy, VNU 17
  26. cho thấy hiệu quả trong một số thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên đối tượng trẻ em với rối loạn lo âu, đặc biệt là clomipramin [34]. Tuy nhiên, TCA ít khi được chỉ định vì nhiều tác dụng phụ nguy hiểm [9]. Các thử nghiệm đối chứng khơng hỗ trợ việc sử dụng các benzodiazepin ở trẻ em nhưng các nghiên cứu nhãn mở cho thấy lợi ích về triệu chứng trên trẻ rối loạn lo âu [34]. Đối với rối loạn hành vi, các thuốc chống loạn thần khơng điển hình như risperidon, olanzapin, quetiapin, cĩ thể giúp cải thiện các rối loạn này mà ít gây ra các ADR lâu dài. Lithium cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là làm giảm tính xung động ở những bệnh nhân cĩ rối loạn hành vi. Propranolol được chọn trong một nghiên cứu nhãn mở để giúp kiểm sốt tính xung động, mặc dù khơng cĩ bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc này trên trẻ em và vị thành niên. Carbamazepin chưa được chứng minh hiệu quả trong việc kiểm sốt tính xung động ở trẻm em và vị thành niên cĩ rối loạn hành vi [5]. Đối với rối loạn cảm xúc, theo nghiên cứu của Oberlander và cộng sự năm 2011, thuốc chống trầm cảm được kê đơn phổ biến nhất là SSRI. Bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên là cĩ hạn và cĩ phần khơng nhất quán. Cho đến nay, trong các SSRI, fluoxetin được chứng minh hiệu quả phù hợp, mặc dù cĩ một số bằng chứng về hiệu quả của sertralin và citalopram. Tại Canada, chưa cĩ SSRI nào được chấp thuận cho đối tượng dưới 18 tuổi [45]. 1.3.2. Ở Việt Nam Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Lan Anh về tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cho thấy thuốc an thần kinh khơng điển hình và benzodiazepin là hai nhĩm thuốc được sử dụng nhiều nhất, trong đĩ 40,72% tương tác thuốc xảy ra ở mức độ nghiêm trọng. Tuy nhiên, tương tác thuốc là một vấn đề chưa được thơng tin đầy đủ tới các bác sĩ [1]. Nghiên cứu của Lê Thị Hằng năm 2008 đánh giá tác dụng khơng mong muốn ngoại tháp trên bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh: kết quả thấy rằng đối tượng trong độ tuổi từ 16 đến 24 cĩ nguy cơ gặp tác dụng khơng mong muốn lớn nhất và đa số gặp ở bệnh nhân @ tâmSchool thần phân of li Medicineệt [6]. and Pharmacy, VNU 18
  27. Năm 2018, Nguyễn Thành Hải và cộng sự đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy sertralin là thuốc được sử dụng nhiều nhất và cĩ hiệu quả, tuy nhiên cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên cân nặng [5]. Về thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc, khơng tìm thấy các nghiên cứu riêng biệt khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn tâm thần tại Việt Nam. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần, mục tiêu nghiên cứu tập trung vào một loại rối loạn tâm thần hoặc một nhĩm thuốc, trên tất cả nhĩm tuổi, các nghiên cứu trên đối trên đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi cịn ít. Đồng thời, sự hiểu biết trong thực hành lâm sàng liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng dưới 18 tuổi tại Việt Nam vẫn cịn nhiều hạn chế do thiếu dữ liệu nghiên cứu trong quá trình sử dụng thuốc, đặt ra tính cần thiết của đề tài. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  28. Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại VKSTT - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân ≤ 18 tuổi cĩ sử dụng ít nhất một thuốc hướng thần. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị. Cỡ mẫu: lựa chọn được 257 bệnh án của bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Tháng 8/2018 đến tháng 4/2019. Địa điểm nghiên cứu: Phịng kế hoạch Tổng hợp và VSKTT - Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mơ tả cắt ngang. 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu Hồi cứu số liệu, dựa trên bệnh án điều trị nội trú tại các khoa của Viện Sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai cĩ sử dụng thuốc hướng tâm thần trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2017. Sau đĩ, tiến hành thu thập thơng tin bệnh nhân và thơng tin về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân (Phụ lục 2). 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm của bệnh nhân: Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu Tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần Các rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu Thời gian nằm viện của đối tượng @ nghiênSchool cứu of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  29. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu: Các nhĩm hướng thần được chỉ định Đường dùng thuốc Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện Thay thuốc trong cùng một nhĩm trong quá trình điều trị Thời điểm thay đổi thuốc trong quá trình điều trị Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần Tương tác thuốc trong quá trình điều trị ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu. 2.4. Xử lý số liệu Số liệu được thu thập bằng phần mềm Epidata 3.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%). Số liệu được trình bày bằng bảng và vẽ biểu đồ minh họa, số liệu được biểu diễn ở dạng X ± SD (X: giá trị trung bình và SD: độ lệch chuẩn). Tiến hành đánh giá tương tác giữa hai thuốc hướng thần và giữa thuốc hướng thần với các thuốc dùng kèm trong quá trình điều trị. Xác định nguy cơ và mức độ tương tác thuốc dựa vào phần mềm trực tuyến tại địa chỉ www.medscape.com. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, khơng can thiệp, vì vậy khơng ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Những thơng tin thu được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, bảo đảm giữ bí mật các thơng tin cá nhân về bệnh tình của bệnh nhân và các thơng tin trong hồ sơ nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  30. Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 160 138 140 120 100 81 80 60 Số nhânbệnh Số 40 22 20 14 2 0 0 <6 tuổi 6 - 12 tuổi 13-18 tuổi Nhĩm tuổi Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi gặp chủ yếu ở độ tuổi 13-18 (219/257 bệnh nhân chiếm 85,27%), nữ gặp nhiều hơn nam. Tuổi trung bình là 15,18 ± 2,86 tuổi. 3.1.2. Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần Bảng 3.1. Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần Tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần Số bệnh nhân Tỉ lệ % Cĩ 8 3,11 Khơng 249 96,89 Tổng 257 100,00 Nhận xét: 96,89% bệnh nhân khơng cĩ tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  31. 3.1.3. Các loại rối loạn tâm thần (theo ICD-10) ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu Thể lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn 6 2,33 tâm thần triệu chứng Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất 4 1,56 tác động tâm thần Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các 84 32,69 rối loạn hoang tưởng Rối loạn cảm xúc 18 7,01 Các rối loạn cĩ liên quan đến stress và rối loạn 57 23,55 dạng cơ thể Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát 88 32,86 ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên Tổng 257 100,00 Nhận xét: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,86%. Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 1,56%. Bảng 3.3. Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng Rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn F06.3 6 60,00 Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác (Nhiễm độc cấp) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  32. F16.0 4 40,00 Tổng 10 3,89 Nhận xét: 10/257 (chiếm 3,89%) bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần. Bảng 3.4. Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tâm thần phân liệt thể paranoid F20.0 16 19,05 Rối loạn loại phân liệt F21.0 3 3,57 Rối loạn hoang tưởng F22.0 3 3,57 Rối loạn loạn thần cấp đa dạng khơng cĩ các triệu chứng của bệnh F23.0 42 50,00 tâm thần phân liệt Rối loạn loạn thần cấp đa dạng với triệu chứng của bệnh tâm thần phân F23.1 13 15,48 liệt Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm F25.0 7 8,33 Tổng 84 100,00 Nhận xét: 84/257 (chiếm 32,69%) bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng. Trong đĩ, rối loạn loạn thần khơng cĩ các triệu chứng của tâm thần phân liệt cĩ tỉ lệ mắc cao thứ hai trong các rối loạn tâm thần (chiếm 16,34%). Bảng 3.5. Các rối loạn cảm xúc Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ F31.0 3 16,67 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  33. Giai đoạn trầm cảm nhẹ F32.0 13 72,22 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ F33.0 2 11,11 Tổng 18 100,00 Nhận xét: 18/257 bệnh nhân (chiếm 7,01%) mắc các rối loạn cảm xúc. Bảng 3.6. Rối loạn liên quan đến stress Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn hoảng sợ F41.0 8 14,04 Phản ứng stress cấp F43.0 3 5,26 Quên phân ly F44.0 44 77,19 Rối loạn cơ thể hĩa F45.0 2 3,51 Tổng 57 100,00 Nhận xét: 57/257 bệnh nhân (chiếm 23,55%) mắc các rối loạn liên quan đến stress như rối loạn hoảng sợ, phản ứng stress cấp, quên phân lý và rối loạn cơ thể hĩa. Bảng 3.7. Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên Các thể lâm sàng Mã số Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rối loạn của hoạt động và chú ý F90.0 2 2,27 Rối loạn hành vi trầm cảm F92.0 86 97,73 Tổng 88 100,00 Nhận xét: Rối loạn hành vi trầm cảm (chiếm 33,46%) là một trong các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên. Đây là rối loạn tâm thần chiếm tỉ lệ cao nhất trên đối tượng nghiên cứu. Rối loạn cơ thể hĩa, rối loạn trầm cảm tái diễn giai đoạn nhẹ và rối loạn của hoạt động và chú ý cĩ tỉ lệ mắc thấp nhất (chiếm 0,78%). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  34. 3.1.4. Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8. Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu Bệnh lý mắc kèm Số bệnh nhân (n=28) Tỉ lệ % Đái tháo đường týp 2 1 0,39 Viêm mũi họng cấp 16 6,23 Sốt xuất huyết 1 0,39 Suy tuyến thượng thận 2 0,78 Tăng huyết áp 1 0,39 Viêm đa cơ 1 0,39 Viêm dạ dày, tá tràng 1 0,39 Viêm gan B 2 0,78 Viêm màng hoạt dịch khớp 2 0,78 Viêm màng não 1 0,39 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý khác ngồi rối loạn tâm thần là 28/257 (chiếm 10,89%), trong đĩ viêm mũi họng cấp chiếm tỉ lệ cao nhất (chiếm 6,23%). 3.1.5. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.9. Thời gian nằm viện của đối tương nghiên cứu Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ 1 tuần 49 19,07 Từ 1 đến 2 tuần 77 29,96 2-4 tuần 95 36,96 >4 tuần 36 14,01 퐗 ± SD 17,04 ± 11,27 Nhận xét: 95/257 (chiếm 36,96%) bệnh nhân cĩ thời gian nằm viện là từ 2 đến 4 tuần. Trung bình số ngày nằm @ viện School là 17,04 ±of 11,27. Medicine and Pharmacy, VNU 26
  35. 3.2. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai 3.2.1. Thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần Bảng 3.10. Các nhĩm thuốc hướng thần được chỉ định Nhĩm thuốc Hoạt chất Hàm lượng Số lượt dùng Tỷ lệ % hướng thần Haloperidol 5mg/ống 104 40,47 Olanzapin 10mg/viên 90 35,02 Risperidon 2mg/viên 78 30,35 An thần kinh 50/150/200mg Quetiapin /viên 98 38,13 Chlorpromazin 25mg/ống 4 1,56 Clozapin 100mg/viên 18 7,00 Sertralin 50mg/viên 95 36,96 Levopromazin 25mg/viên 2 0,78 Chống trầm Mirtazapin 30mg/viên 6 2,33 cảm Fluvoxamin 100mg/viên 12 4,67 Paroxetin 20mg/viên 1 0,39 Fluoxetin 20mg/viên 1 0,39 10mg/ống 102 39,69 Diazepam 5mg/viên 127 49,42 Bình thần Phenobarbital 100mg/ống 4 1,56 Etifoxin 50mg/viên 3 1,17 Propranolol 40mg/viên 4 1,56 Chỉnh khí sắc Axit valproic 200mg/viên và 19,07 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  36. và dẫn suất 500mg/viên 49 150/300mg/ Oxcarbazepin viên 3 1,17 Carbamazepin 200mg/viên 1 0,39 Nhận xét: Thuốc an thần kinh là thuốc hướng thần cĩ tỉ lệ sử dụng cao nhất, trong đĩ haloperidol chiếm tỉ lệ cao nhất (104/257 bệnh nhân, chiếm 40,47%). Thuốc chỉnh khí sắc chiếm tỉ lệ sử dụng thấp nhất, trong đĩ axit valproic và dẫn suất được sử dụng nhiều nhất (49/257 bệnh nhân, chiếm 19,07%). Đa số các thuốc hướng thần được sử dụng đường uống (214/802, chiếm 73,32%). Một số thuốc dùng đường tiêm như haloperidol, diazepam, chiếm 26,68%. Bảng 3.11. Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh Tỉ lệ nhân % Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng Rối loạn khí sắc (cảm xúc) ATK+BT 3 50,00 thực tổn ATK+BT+KS 3 50,00 Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần Rối loạn tâm thần và hành vi CTC+ATK 2 50,00 do sử dụng các chất gây ảo CTC+BT 2 giác (Nhiễm độc cấp) 50,00 Nhận xét: Nhĩm thuốc an thần kinh được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ đối với rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần, tỉ lệ phác đồ phối hợp hai thuốc là 70,00%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  37. Bảng 3.12. Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh Tỉ lệ nhân % ATK+BT 13 81,25 Tâm thần phân liệt thể ATK 1 6.25 paranoid ATK+KS 2 12,50 Rối loạn loại phân liệt ATK+BT 2 66,67 ATK 1 33,33 Rối loạn hoang tưởng ATK+BT 3 100,00 Rối loạn loạn thần cấp đa dạng ATK+BT 42 76,36 cĩ hoặc khơng cĩ các triệu CTC+BT 9 16,36 chứng của bệnh tâm thần phân BT 4 liệt 7,28 Rối loạn phân liệt cảm xúc, ATK+BT 4 57,14 loại hưng cảm ATK+KS+BT 1 14,29 ATK 2 28,57 Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng là phác đồ phối hợp hai thuốc an thần kinh và bình thần (chiếm 76,16%). Bảng 3.13. Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh Tỉ lệ nhân % Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, ATK+BT+KS 2 66,67 hiện tại giai đoạn hưng cảm ATK+CTC 1 nhẹ 33,33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  38. CTC+ATK 6 46,15 Giai đoạn trầm cảm nhẹ CTC+ATK+BT 4 30,77 ATK+BT 3 23,08 Rối loạn trầm cảm tái diễn, CTC+ATK 1 50,00 hiện tại giai đoạn nhẹ CTC+ATK+BT 1 50,00 Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn cảm xúc là phác đồ phối hợp thuốc chống trầm cảm và an thần kinh (chiếm 44,44%). Bảng 3.14. Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rối loạn liên quan đến stress Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh Tỉ lệ nhân % Rối loạn hoảng sợ CTC+BT 2 25,00 CTC+ATK 2 25,00 CTC 1 12,50 KS+ATK 2 25,00 KS+ATK+BT 1 12,50 Phản ứng stress cấp CTC+ATK+BT 1 33,33 CTC+ATK 1 33,33 BT 1 33,33 Quên phân ly BT 26 59,08 BT+CTC+ATK 5 11,36 CTC 6 13,64 CTC+ATK 2 4,55 ATK 3 6,82 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  39. CTC+BT 2 4,55 Rối loạn cơ thể hĩa CTC+BT 1 50,00 CTC 1 50,00 Nhận xét: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với các rối loạn liên quan đến stress là phác đồ một thuốc bình thần (chiếm 45,61%). Bảng 3.15. Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn hành vi trầm cảm Thể lâm sàng Phác đồ Số bệnh Tỉ lệ nhân % Rối loạn hành vi trầm cảm CTC+ATK+BT 15 17,44 CTC+ATK 7 8,14 ATK+BT 33 37,50 ATK 10 38,37 CTC 2 2,33 BT 4 4,66 ATK+KS+BT 6 6,98 CTC+BT 8 9,09 ATK+CTC+BT+KS 1 1,14 Nhận xét: Phác đồ được sử dụng nhiều nhất lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối loạn hành vi trầm cảm là phác đồ phối hợp hai thuốc an thần kinh và bình thần (chiếm 38,37%). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  40. Bảng 3.16. Thay thuốc cùng nhĩm trong quá trình điều trị Nhĩm thuốc Số Thuốc ban Thuốc thay Tỷ lệ Tổng hướng thần lượt đầu thế % 28 Haloperidol Olanzapin 24,35 105 41 Risperidon 35,64 lượt 18 Quetiapin 15,65 (91,30 %) 1 Chlorpromazin 0,87 An thần kinh 6 Risperidon Haloperidol 5,22 5 Olanzapin 4,35 1 Quetiapin 0,87 4 Olanzapin Haloperidol 3,48 1 Risperidon Quetiapin 0,87 3 Sertralin Fluvoxamin 1,74 5 lượt Chống trầm cảm Fluvoxamin Sertralin (4,35% 2 2.61 ) Diazepam Etifoxin 5 lượt Bình thần 5 4,35 (4,35% ) Tổng 100,00 115 Nhận xét: Thuốc an thần kinh cĩ tỉ lệ thay thuốc lớn nhất (91,30%), trong đĩ hầu hết là chuyển từ một FGA (haloperidol) sang một SGA (gồm olanzapin, quetiapin và risperidon). Thuốc chống trầm cảm và bình thần đều cĩ tỉ lệ thay thế là 4,35%. Trong khi thuốc chỉnh khí sắc khơng bị thay thế bởi một thuốc cùng nhĩm trong quá trình điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  41. 60 57 50 40 31 30 Số lượt Số 20 11 10 6 2 2 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 Thuốc an thần kinh Thuốc bình thần Thuốc chống trầm cảm Thuốc điều chỉnh khí sắc Nhĩm thuốc 4 tuần Biểu đồ 3.2. Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhĩm trong quá trình điều trị Nhận xét: Hơn một nửa (chiếm 54,29%) thuốc an thần kinh bị thay thế vào tuần đầu tiên. Nhĩm bình thần và chống trầm cảm đều cĩ sự thay thế thuốc sau 4 tuần sử dụng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  42. Bảng 3.17. Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần Hoạt chất Số Số lần sử Tỷ lệ Liều khuyến cáo Nhĩm lượt dụng phù % trên đối tượng trẻ thuốc sử hợp với em và vị thành hướng dụng khuyến niên (mg/ngày) thần cáo [4, 9, 23] Trẻ em: 0,5- 0,6mg/ngày 104 98 94,23 Haloperidol Vị thành niên: 0,5- 16mg/ngày Olanzapin 90 86 95,56 2,5mg-10mg/ngày Risperidon 78 71 91,03 1-3mg/ngày Quetiapin 98 97 98,98 25-500mg/ngày Chlorpromazin 4 4 100,00 50-200mg/ngày An Clozapin Khơng chỉ định thần cho trẻ em. kinh 18 17 94,44 Với trẻ vị thành niên 11 12 11 91,67 @ School of Medicinetuổi cĩ thể dùngand Pharmacy, VNU 34
  43. 300mg/ngày) Paroxetin 2 2 100,00 10-60mg/ngày Fluoxetin 5-12 tuổi: <10mg 1 1 100,00 13-18 tuổi: <20mg Diazepam 229 229 100,00 4-40mg/ngày Phenobarbital Thấp hơn liều 4 4 100,00 người lớn, liều 1- 4mg/kg/ngày Bình thần Etifoxin 3 3 100,00 50-150mg/ngày Bắt đầu với liều 4 3 75,00 20-30mg/ngày và chỉnh liều Propranolol Axit valproic 500-1500mg/ngày và dẫn suất 49 42 85,71 (10-60mg/kg/ngày) Chỉnh Oxcarbazepin Thấp hơn liều khí sắc 3 2 66,67 người lớn, 6- 71mg/kg/ngày Carbamazepin 1 0 0,00 400-1600mg Nhận xét: Tỉ lệ số bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo lớn hơn 85,71%. Riêng đối với propranolol, oxcarbazepin và carbamazepin cĩ cỡ mẫu nhỏ nên khơng đưa ra nhận xét. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  44. 3.2.2. Đánh giá tính an tồn và hiệu quả trong quá trình điều trị Bảng 3.18. Tương tác thuốc trong quá trình điều trị Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ Tương tác Số Tỷ lệ bệnh % nhân Diazepam Olanzapin Sử dụng Tăng cường 33 12,84 thận trọng, tác dụng an cần theo dõi thần Diazepam Clozapin Sử dụng Rối loạn hơ 4 1,56 thận trọng, hấp và chức cần theo dõi năng tim mạch Diazepam Fluvoxamin Sử dụng Tăng cường 4 1,56 thận trọng, tác dụng cần theo dõi thơng qua ức chế enzyme chuyển hĩa thuốc Haloperidol Sertralin Sử dụng Tăng cường 10 3,89 thận trọng, tác dụng cần theo dõi thơng qua ức chế enzyme chuyển hĩa thuốc Haloperidol Mirtazapin Sử dụng Tăng cường 2 0,78 thận trọng, tác dụng an cần theo dõi thần Tổng 53 20,62 Nhận xét: Số lượt xuất hiện tương tác thuốc là 53/257 bệnh nhân, chiếm 20,62%. Trên lý thuyết, các tương tác @ đều School ở mức độ sửof dụng Medicine thận trọng andvà cần Pharmacy, VNU 36
  45. được theo dõi, trong đĩ tương tác giữa diazepam và olanzapin cĩ tỉ lệ lớn nhất (chiếm 12,84%). Bảng 3.19. Các ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị Thuốc nghi Nhĩm Các ADR Số lượt Tỷ lệ % Tổng ngờ thuốc ADR Olanzapin, An thần Êm dịu, ngủ 63 risperdion, kinh nhiều (chiếm 6 5,04 quetiapin, 24,51%) chlorpromazin Haloperidol, Co giật clozapin 2 1,68 Chlorpromazin Hạ huyết áp tư thế đứng 1 0,84 Olanzapin Kháng cholinergic 1 0,84 Haloperidol Ngoại tháp 53 46,22 Sertralin, Chống Bồn chồn/ khĩ 20 levopromazin trầm cảm ngủ 19 15,97 (7,78%) Kháng cholinergic 0 0 Fluoxetin Buồn nơn/tiêu chảy 1 0,84 Êm dịu, ngủ nhiều 0 0 Diazepam Bình thần Lo lắng, bồn 33 chồn, kích 33 27,73 (12,84%) động @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  46. Axit valproic Chỉnh khí Chĩng mặt, 3 1 0,84 sắc suy nhược (1,17%) Rối loạn tiêu 2 1,68 hĩa Tổng 119 46,30 Nhận xét: ADR của thuốc hướng thần được phát hiện thấy trên 119/257 bệnh nhân (chiếm 46,30%). Trong bốn nhĩm, tỉ lệ gây ra ADR của thuốc an thần kinh là cao nhất (chiếm 24,51%), điển hình là hội chứng ngoại tháp với các triệu chứng cứng hàm, chảy dãi và rối loạn trương lực cơ cấp. Cĩ 33/119 (chiếm 12,84%) bệnh nhân gặp ADR khi sử dụng thuốc bình thần và 20/119 (chiếm 7,78%) gặp ADR khi sử dụng thuốc chống trầm cảm. Tỉ lệ gây ra ADR của thuốc chỉnh khí sắc là thấp nhất (chiếm 1,17%). Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị trên đối tượng nghiên cứu Khỏi Đỡ (giảm) Khơng đổi Nặng hơn Tử vong Số bệnh nhân 0 256 1 0 0 Tỉ lệ % 0 99,61 0,39 0 0 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm trước khi ra viện là 99,61%, khơng cĩ trường hợp nào khỏi, nặng hơn hoặc tử vong. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  47. Chương 4 – BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT - Bệnh viện Bạch Mai Nhĩm tuổi từ 13-18 (trẻ vị thành niên) cĩ tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần cao nhất (chiếm 85,27%), trong khi trẻ dưới 5 tuổi (trẻ trước tuổi đi học) chiếm tỉ lệ thấp nhất là 0,78%. Theo WHO, trẻ trong độ tuổi từ 10-19 cĩ tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần là 16% [62]. Tỉ lệ này ở trẻ em là từ 1-5 tuổi là 16-18% [57]. Như vậy, kết quả nghiên cứu chênh lệch so với thống kê sẵn cĩ. Điều này cĩ thể được giải thích bởi một số yếu tố như di truyền, vị trí địa lý, thu nhập bố mẹ, giáo dục từ gia đình [36]. Ở khoảng tuổi từ 2-5 tuổi, khơng cĩ trẻ nữ mắc rối loạn tâm thần, trong khi cĩ 2 trẻ nam mắc rối loạn tăng động giảm chú ý. Kết quả phù hợp với thống kê dịch tễ, đối với loại rối loạn này tỉ lệ nam/nữ dao động từ 2/1 đến 9/1 [3]. Đa số bệnh nhân khơng cĩ tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần (96,90%). Một số các rối loạn tâm thần cĩ liên quan đến yếu tố di truyền như rối loạn tăng động giảm chú ý, tâm thần phân liệt, rối loạn học tập, [9]. Rối loạn hành vi trầm cảm (33,46%) chiếm tỉ lệ cao nhất trong các rối loạn tâm thần trên đối tượng ≤ 18 tuổi tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai. Tỉ lệ này trong các nghiên cứu cộng đồng trên trẻ em là 23,2% đến 33,5% ở New Zealand, 19% đến 43,3% ở Oregon [41]. Xếp thứ 2 trong các rối loạn tâm thần gặp trên đối tượng nghiên cứu là rối loạn loạn thần khơng cĩ các triệu chứng của tâm thần phân liệt (16,34%). Rối loạn tâm thần chiếm tỉ lệ thấp nhất là rối loạn cơ thể hĩa, rối loạn của hoạt động và chú ý, rối loạn trầm cảm tái diễn gia đoạn nhẹ ( chiếm 0,78%). Sự hiểu biết về tỉ lệ giới tính, tuổi và loại rối loạn tâm thần là rất quan trọng, nhằm hướng vào chính xác đối tượng mục tiêu cho nghiên cứu về phịng chống các rối loạn tâm thần, hạn chế tái phát bằng các can thiệp trị liệu sớm. Điều này cịn liên quan tới mức độ nghiêm trọng của rối loạn tâm thần, đáp ứng và tuân thủ điều trị [41]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  48. 4.2. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân rối loạn tâm thần dưới 18 tuổi tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai Thuốc an thần kinh là thuốc hướng thần cĩ tỉ lệ sử dụng cao nhất (chiếm 45,85%), thuốc chỉnh khí sắc chiếm tỉ lệ sử dụng thấp nhất (chiếm 5,51%). Các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong từng nhĩm là diazepam, sertralin, haloperidol và axit valproic: Diazepam cũng như các thuốc thuốc nhĩm benzodiazepin được dùng với mục đích chống lo âu, tác dụng yên dịu. Trên nhiều đối tượng nghiên cứu, diazepam được sử dụng để điều trị các ADR do thuốc chống trầm cảm gây ra như bồn chồn, khĩ ngủ. Tuy nhiên, nhĩm bình thần thường gây ra những phản ứng trái ngược, tăng kích động tâm thần vận động và làm cho trí nhớ, chức năng trí tuệ trở lên xấu hơn [3]. Các thử nghiệm lâm sàng cĩ đối chứng khơng hỗ trợ việc sử dụng các benzodiazepin ở trẻ em nhưng các nghiên cứu nhãn mở cho thấy lợi ích về triệu chứng trên trẻ rối loạn lo âu. Khi trẻ cĩ các triệu chứng nghiêm trọng, khơng đáp ứng với các điều trị khác, việc sử dụng nhĩm benzodiazepin cĩ thể giúp giảm triệu chứng [28]. Sertralin là thuốc chống trầm cảm thuộc nhĩm SSRI, được chỉ định trong các rối loạn lo âu và rối loạn cảm xúc. Trong rối loạn lo âu, sertralin mang lại cải thiện đáng kể về mặt triệu chứng, đồng thời khơng cĩ sự khác biệt đáng kể về ADR so với nhĩm bệnh nhân sử dụng giả dược trong các nghiên cứu lâm sàng [51]. Đối với rối loạn cảm xúc, mặc dù đã cĩ một số bằng chứng về hiệu quả của sertralin tuy nhiên trong nhiều năm qua, sertralin vẫn chưa được WHO chấp thuận trong điều trị trầm cảm ở trẻ em dưới 7 tuổi mắc rối loạn trầm cảm điển hình [9, 45]. Haloperidol là thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất, được chỉ định trong các trường hợp cĩ triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác [3]. Trong lịch sử, haloperidol là một trong hai thuốc an thần kinh tốt nhất được sử dụng cho trẻ em [9]. Tuy nhiên, tỉ lệ ADR gây ra bởi haloperidol là đáng kể, đặc biệt là tỉ lệ gây ra hội chứng ngoại tháp cao hơn so với người lớn. Một số hướng dẫn ưu tiên sử dụng thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai như olanzapin hay risperidon, được chỉ định rộng rãi để thay thế thuốc chống loạn thần truyền thống và như là lựa chọn đầu tiên cho tất cả các rối loạn loạn thần ở trẻ em [9, 27, 52, 53]. Theo kết quả nghiên cứu, chênh lệch về tỉ lệ chỉ định haloperidol và các thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai@ là School khơng lớn of(so Medicinevới quetiapin –and thuốc Pharmacy, VNU 40
  49. an thần kinh thế hệ thứ hai, chênh lệch là 2,34%). Xét về tổng số, thuốc an thần kinh thế hệ hai được chỉ định nhiều hơn thế hệ thứ nhất. Tuy nhiên, tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai, haloperidol vẫn thường là lựa chọn đầu trong phác đồ điều trị cĩ sử dụng thuốc an thần kinh (66,36%), mặc dù tỉ lệ bị thay thế trong tuần đầu tiên là lớn nhất do ADR. Axit valproic thuộc nhĩm chỉnh khí sắc, chỉ định trong các trường hợp hưng cảm cấp diễn, điều trị duy trì các rối loạn cảm xúc [3]. Các thử nghiệm mở và tổng quan hồi cứu những thay đổi trong từng thời kì ở trẻ rối loạn lưỡng cực khởi phát sớm gợi ý rằng axit valproic hiệu quả trong điều trị hưng cảm trẻ em [9], tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng giả dược cũng ở mức cao, địi hỏi sự thận trọng khi diễn giải kết quả của các thử nghiệm nhãn mở. Hiện tại, dữ liệu hỗ trợ về hiệu quả và tính an tồn của thuốc trong điều trị rối loạn lưỡng cực ở trẻ em và thanh thiếu niên cịn hạn chế, cần phải tiến hành thêm những nghiên cứu lâm sàng, mù đơi, cĩ đối chứng [10]. Đa số các thuốc hướng thần được sử dụng đường uống (chiếm 73,32%). Tỉ lệ sử dụng đường tiêm là 26,68%. Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm thuốc bao gồm trạng thái bệnh, tuổi, liệu pháp điều trị đang tiến hành và khả năng cĩ sẵn của dạng thuốc dự kiến [4]. Theo kết quả nghiên cứu, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 15,18 ± 2,86, vì vậy các chức năng ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc đã gần như hồn thiện so với người lớn. Sử dụng theo đường uống với ưu điểm dễ thực hiện với hầu hết các đối tượng, tuy nhiên khĩ phân liều chính xác theo lứa tuổi. Đường tiêm với ưu điểm phân liều chính xác, ưu tiên trong các trường hợp bệnh nặng, cấp tính và khơng uống được thuốc [4]. Trong các rối loạn tâm thần, bệnh nhân thường cĩ hành vi chống đối, khơng hợp tác, vứt thuốc, nên sử dụng đường tiêm trong một số trường hợp là cần thiết. Phác đồ phổ biến nhất được sử dụng vào ngày đầu tiên là phối hợp hai thuốc (chiếm 59,53%), trong đĩ phác đồ kết hợp một thuốc an thần kinh và một thuốc bình thần được sử dụng nhiều nhất, điển hình là haloperidol và diazepam. Việc phối hợp này cần phải xem xét thận trọng và theo dõi bệnh nhân do tăng cường tác dụng an thần. Tuy nhiên, việc kết hợp diazepam và haloperidol làm tăng các vị trí gắn kết GABA, trong khi điều trị đơn độc bằng haloperidol lại làm giảm vị trí gắn kết GABA ở vùng @ đồi Schoolthị. Điều này of cĩ Medicine thể liên quan đếnand lợi Pharmacy, VNU 41
  50. ích điều trị sớm của việc sử dụng cả hai loại thuốc trong giai đoạn cĩ loạn thần [40]. Vì vậy, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thực tế trên lâm sàng để đưa ra quyết định chỉ định. Về tỉ lệ thay thuốc, thuốc an thần kinh cĩ tỉ lệ lớn nhất (91,30%), trong đĩ hầu hết là chuyển từ một FGA sang một SGA. Các lý do thay thuốc an thần kinh chủ yếu là do ADR hoặc khơng đạt được hiệu quả điều trị. Các chiến lược thay thuốc được áp dụng bao gồm: Dừng đột ngột và thay thuốc khác; dần dần chuyển đổi (điều chỉnh chậm liều lượng của thuốc hiện tại, với việc điều chỉnh chậm liều lượng của loại thuốc mới); hoặc sử dụng đồng thời thuốc mới và thuốc cũ, tiếp theo là điều chỉnh giảm liều lượng của thuốc. Tuy nhiên, khơng cĩ chiến lược nào trong số này được chứng minh vượt trội hơn về mặt hiệu quả hoặc sự an tồn và chiến lược chuyển đổi phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng [30]. Bên cạnh đĩ, thuốc chống trầm cảm và bình thần đều cĩ tỉ lệ thay thế là 4,35%. Trong khi thuốc chỉnh khí sắc khơng bị thay thế bởi một thuốc cùng nhĩm trong quá trình điều trị. Việc thay đổi thuốc cần được thận trọng vì lợi ích và rủi ro của một thay đổi điều trị là khơng thể đốn trước. Khi gặp ADR của thuốc, trước khi cĩ quyết định thay đổi cần cân nhắc giữa lợi ích của thuốc trong việc kiểm sốt các triệu chứng và nguy cơ về mức độ nghiêm trọng của ADR [30]. Về tính hợp lý của liều dùng, tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với hướng dẫn cũng như một số các thử nghiệm lâm sàng [4, 9, 23] về liều dùng cho đối tượng trẻ em và vị thành niên cao. Tuy nhiên, một số trường hợp xảy ra tình trạng liều dùng cao hơn hoặc thấp hơn so với khuyến cáo. Liều cao hơn cĩ thể đạt đến liều gây độc, liều thấp hơn sẽ khơng đạt tác dụng điều trị. Trẻ em khơng phải là người lớn thu nhỏ, việc áp dụng liều dùng cịn phụ thuộc vào cá thể hĩa điều trị trong việc đáp ứng thuốc và thể trạng của người Việt Nam so với các nghiên cứu nước ngồi. Trên lý thuyết, về tương tác thuốc, 53/257 bệnh nhân gặp phải các tương tác ở mức độ sử dụng thận trọng và cần được theo dõi, điển hình là tương tác giữa thuốc an thần kinh và thuốc chống trầm cảm, làm tăng cường tác dụng an thần. Tuy nhiên, đây là một trong những phác đồ được chứng minh là cĩ hiệu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  51. quả đối với rối loạn trầm cảm cũng như trầm cảm kháng trị [49, 58]. Vì vậy, trong từng trường hợp, cần đánh giá lợi ích và nguy cơ của can thiệp. Về ADR của thuốc hướng thần, tỉ lệ phát hiện là 119/257 bệnh nhân (chiếm 46,30%). Theo kết quả của dự án theo dõi ADR trên đối tượng dưới 15 tuổi năm 2001 tại 63 bệnh viện Hoa Kỳ, tỉ lệ trẻ gặp ADR trong quá trình sử dụng thuốc là 0,2% [43]. Như vậy cĩ thể thấy, tỉ lệ gây ra ADR của thuốc hướng thần nĩi chung rất cao.Trong các ADR xảy ra trên đối tượng nghiên cứu, tỉ lệ gây ra ADR của thuốc an thần kinh là cao nhất (chiếm 24,51%), tiếp đến là thuốc bình thần chiếm 12,84%, thuốc chống trầm cảm chiếm 7,78%. Tỉ lệ gây ra ADR của thuốc chỉnh khí sắc là thấp nhất (chiếm 1,17%). Nhận thấy ADR của thuốc an thần kinh là rất cao so với các nhĩm cịn lại, địi hỏi phải cĩ những những hướng dẫn cụ thể về biện pháp phịng ngừa cũng như xử trí khi gặp ADR do nhĩm thuốc này gây ra. Tuy nhiên, trong vài năm gần đây, thuốc an thần kinh ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị nhiều rối loạn sức khỏe tâm thần ở trẻ em và thanh thiếu niên, mà khơng được hỗ trợ bởi dữ liệu khoa học nghiêm ngặt [52]. Số lượng thuốc an thần kinh được chỉ định tăng lên trong khi độ tuổi mắc bệnh giảm xuống [25]. Đối với thuốc an thần kinh, rủi ro và lợi ích cĩ thể khá khác nhau giữa trẻ em và người lớn [48]. Vấn đề về tính an tồn phần lớn chưa được giải quyết mặc dù đã cĩ bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng cấp tính về việc tăng nhạy cảm với ADR ở trẻ em [15]. Về mức độ nghiêm trọng của của ADR, 55/119 bệnh nhân (chiếm 46,22%) cĩ mức độ ADR nặng như tăng trương lực cơ cấp, co giật, kích động, trong đĩ 100% gây ra bởi thuốc an thần kinh. Điều này cĩ thể ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh. Nếu cĩ kèm theo sốt cao và rối loạn thần kinh thực vật, tỉ lệ tử vong cĩ thể lên đến 20% tổng số trường hợp [4]. Biện pháp xử trí các ADR nặng bao gồm ngừng/thay thuốc an thần kinh và sử dụng thuốc điều trị triệu chứng. Điều này, một lần nữa nhấn mạnh việc chỉ định hợp lý và sử dụng an tồn các thuốc an thần kinh, luơn cảnh giác đề phịng và kịp thời phát hiện xử trí ADR là rất quan trọng. Về hiệu quả điều trị, tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm trước khi ra viện là 99,61%, khơng cĩ trường hợp nào khỏi, nặng hơn hoặc tử vong. Các rối loạn tâm thần đa số là mạn tính, địi hỏi phải điều trị duy trì trong thời gian dài nhằm kiểm sốt các triệu chứng. Tỉ lệ bệnh @ nhân School mắc rối of loạn Medicine tâm thần cấp and trong Pharmacy, VNU 43
  52. nhĩm đối tượng nghiên cứu là 21,40%. Tuy nhiên, tỉ lệ khỏi bệnh khi xuất viện là 0,00%. Theo hướng dẫn điều trị về các rối loạn tâm thần, ngồi các biện pháp hĩa dược, cần phải kết hợp với các liệu pháp tâm lý [9]. Tuy nhiên, liệu pháp chỉ dùng thuốc hướng thần đang tăng lên (44,1% tới 57,4%) trong khi liệu pháp kết hợp tâm lý và thuốc hướng thần lại giảm xuống (40,0% cịn 32,1%) [26], mặc dù hiệu quả của liệu pháp tâm lý đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu. Như vậy, với tỉ lệ 99,61% bệnh nhân thuyên giảm trước khi xuất viện, chứng tỏ các phác đồ sử dụng tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai là cĩ hiệu quả. Tuy nhiên, ngồi liệu pháp hĩa dược, liệu pháp kết hợp với liệu pháp tâm lý nên là mục tiêu nghiên cứu tiếp theo để đánh giá tính hiệu quả, mức độ áp dụng và phổ biến tại cộng đồng. Vì đề tài được thực hiện theo phương pháp hồi cứu số liệu dựa trên bệnh án điều trị nên thiếu dữ liệu về sự thuyên giảm các triệu chứng tâm thần theo các thang đánh giá dùng trong nghiên cứu tiến cứu, đồng thời, chưa theo dõi được hết các ADR đặc trưng của thuốc hướng thần như tăng cân và tăng prolactin máu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  53. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT - Bệnh viện Bạch Mai - Độ tuổi cĩ tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần lớn nhất là 13-18 tuổi, tỉ lệ nữ mắc nhiều hơn nam. - Trung bình số ngày nằm viện là 17,04 ± 11,27 ngày. - Đa số bệnh nhân khơng cĩ tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần. - Rối loạn hành vi trầm cảm chiếm tỉ lệ cao nhất ở trẻ em và trẻ vị thành niên. - Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý khác ngồi rối loạn tâm thần là 28/257, đa số là các bệnh lý cấp mức độ nhẹ, điển hình là viêm mũi họng cấp. 2. Về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai - Thuốc an thần kinh cĩ tỉ lệ chỉ định cao nhất, trong khi thuốc chỉnh khí sắc chiếm tỉ lệ sử dụng thấp nhất. - Phác đồ phối hợp 2 thuốc được dùng phổ biến nhất lúc bệnh nhân nhập viện. Hai thuốc hay được kết hợp nhất là thuốc an thần kinh và thuốc bình thần. - Số lượt xuất hiện tương tác thuốc là 53/257 bệnh nhân, chiếm 20,62%. Trên lý thuyết, các tương tác đều ở mức độ sử dụng thận trọng và cần được theo dõi, trong đĩ tương tác giữa diazepam và olanzapin cĩ tỉ lệ lớn nhất (12,84%). - Về tỉ lệ thay thuốc cùng nhĩm, thuốc an thần kinh chiếm tỉ lệ lớn nhất, trong đĩ hầu hết là chuyển từ một FGA sang một SGA trong tuần đầu tiên với nguyên nhân chủ yếu là ADR. - 46,30% bệnh nhân gặp phải ADR khi sử dụng thuốc hướng thần. Tỉ lệ ADR của thuốc an thần kinh là cao nhất, điển hình là hội chứng ngoại tháp với các triệu chứng cứng hàm, chảy dãi và rối loạn trương lực cơ cấp. - Tỉ lệ số bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo lớn hơn 85,71%. - Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm trước khi ra viện là 99,61%, khơng cĩ trường hợp nào khỏi, nặng hơn hoặc tử vong. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  54. ĐỀ XUẤT Qua nghiên cứu đề tài, nhĩm nghiên cứu cĩ một số đề xuất: Cần tiến hành nghiên cứu tiến cứu để theo dõi được tình hình sử dụng thuốc hướng thần trên đối tượng dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần và theo dõi được chi tiết hơn hiệu quả điều trị cũng như ADR của thuốc hướng thần. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
  55. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1. Nguyễn Lan Anh(2016), Nghiên cứu về hình sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tại Bệnh viện tâm thần trung ương 1, Đại học Dược Hà Nội. 2. Bộ mơn Dược lý - Trường Đại học Y Hà Nội(2012), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 3. Bộ mơn Tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội(2016), Giáo trình bệnh học Tâm thần, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Bộ Y tế(2018), Dược thư Quốc Gia Việt Nam, Hà Nội. 5. Nguyễn Thành Hải và cộng sự(2018), “Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai ”, Khoa học Đại học Quốc Gia Hà Nội, 31(1), 114-119. 6. Lê Thị Hằng(2008), Đánh giá tác dụng khơng mong muốn ngoại tháp trên bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Dược Hà Nội. 7. PGS. TS Mai Tất Tố và TS. Vũ Thị Trâm(2006), Giáo trình Dược lâm sàng dùng trong đào tạo dược sĩ đại học, Bộ Y tế. 8. Unicef và Bộ Lao động –Thương binh và Xã hội Việt Nam(2018), “Sức khoẻ tâm thần và tâm lý xã hội của trẻ em và thanh niên tại một số tỉnh và thành phố ở Việt Nam”. 9. PGS.TS Nguyễn Kim Việt(2013), Tĩm lược Tâm thần học trẻ em và thanh thiếu niên, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. Tiếng anh 10. Azorin, J. M. and Findling, R. L.(2007), “Valproate use in children and adolescents with bipolar disorder”, CNS Drugs, 21(12), 1019-33. 11. Bennett, K., Manassis, K., Duda, S. et al.(2016), “Treating child and adolescent anxiety effectively: Overview of systematic reviews”, Clin Psychol Rev, 50), 80-94. 12. Carlson, Gabrielle A.(2017), “1.5 Psychopharmacologic Treatment of Moods, Episodes, and Outbursts”, @ JournalSchool of theof AmericanMedicine Acade andmy of Pharmacy, VNU
  56. Child & Adolescent Psychiatry, 56(10), S135. 13. Connor, D. F., Fletcher, K. E., and Wood, J. S.(2001), “Neuroleptic-related dyskinesias in children and adolescents”, J Clin Psychiatry, 62(12), 967- 74. 14. Correll, C. U.(2007), “Weight gain and metabolic effects of mood stabilizers and antipsychotics in pediatric bipolar disorder: a systematic review and pooled analysis of short-term trials”, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46(6), 687-700. 15. Correll, C. U.(2007), “Acute and long-term adverse effects of antipsychotics”, CNS Spectr, 12(12 Suppl 21), 10-4. 16. De Hert, Marc, Dobbelaere, M, Sheridan, EM et al.(2011), “Metabolic and endocrine adverse effects of second-generation antipsychotics in children and adolescents: a systematic review of randomized, placebo controlled trials and guidelines for clinical practice”, European Psychiatry, 26(3), 144-158. 17. Dibue, M., Kamp, M. A., Alpdogan, S. et al.(2013), “Cav 2.3 (R-type) calcium channels are critical for mediating anticonvulsive and neuroprotective properties of lamotrigine in vivo”, Epilepsia, 54(9), 1542-50. 18. Elizabeth F, Frank M.Bali (2007), Chapter 23. Drug therapy in neonates and pediatric patients, Principles of Clinical Pharmacology, New York. 19. Ferguson, James M.(2001), “SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability”, Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry, 3(1), 22-27. 20. Gideon, K(2012), Chapter 59. Special Aspects of Perinatal & Pediatric pharmacology, Basic & Clinical Pharmacology 12th, Mc Graw Hill Medical, New York. 21. Gilbert, D. L.(2008), “Drug-induced movement disorders in children”, Ann N Y Acad Sci, 1142), 72-84. 22. Glassman, A. H. và Bigger, J. T., Jr.(2001), “Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes, and sudden death”, Am J Psychiatry, 158(11), 1774-82. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 23. Glenn S. Hirsch, MD và Keith S. Ditkowski, MD(2018), Dosing and Monitoring: Children and Adolescents, Psychopharmacology, USA. 24. Hagino, O. R., Weller, E. B., Weller, R. A. et al.(1995), “Untoward effects of lithium treatment in children aged four through six years”, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34(12), 1584-90. 25. Harrison, Joyce Nolan, Cluxton-Keller, Fallon, and Gross, Deborah(2012), “Antipsychotic medication prescribing trends in children and adolescents”, Journal of Pediatric Health Care, 26(2), 139-145. 26. Harvey, Allison G. và Gumport, Nicole B.(2015), “Evidence-based psychological treatments for mental disorders: modifiable barriers to access and possible solutions”, Behaviour research and therapy, 68), 1- 12. 27. Hollis, C (2015), “Schizophrenia in children and adolescents”, BJPsych Advances, 21(5), 333-341. 28. Ipser, J. C., Stein, D. J., Hawkridge, S. et al.(2009), “Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents”, Cochrane Database Syst Rev,(3), Cd005170. 29. Iyasu S., Dianne Murphy M. (2007), Chapter 40: Pharmacovigilance in Peadiatrics", Pharmacovigilance 2nd, John Wiley & Sons Ltd, England. 30. K., Brian, Alldredge, and C, Robin L.(2013), Applied Therapeutics – The clinical Use of Drug, Lippincott Williams & Wilkins USA. 31. Kessler, Ronald C, Amminger, G Paul, Aguilar‐Gaxiola, Sergio et al.(2007), “Age of onset of mental disorders: a review of recent literature”, Current opinion in psychiatry, 20(4), 359. 32. Ketan Dhansukhlal Vyas, Wajid Sajjad Jafri, Ashok Krishna Kulkarni(1998), “Process for preparing carbamazepine from iminostilbene”, U.S. Patent US6245908). 33. Kinon, B. J., Gilmore, J. A., Liu, H. et al.(2003), “Hyperprolactinemia in response to antipsychotic drugs: characterization across comparative clinical trials”, Psychoneuroendocrinology, 28 Suppl 2), 69-82. 34. Kodish, Ian, Rockhill, Carol, and Varley, Chris(2011), “Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents”, Dialogues in clinical neuroscience, 13(4), 439-452. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 35. Kryzhanovskaya, L., Schulz, S. C., McDougle, C. et al.(2009), “Olanzapine versus placebo in adolescents with schizophrenia: a 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial”, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48(1), 60-70. 36. Lawrence, David, Johnson, Sarah, and Hafekost, Jennifer(2015), The Mental Health of Children and Adolescents, Commonwealth of Australia, Australia. 37. Luedtke, Sherry A.(2006), Pediatric and Neonatal Therapy, Textbook of Therapeutics: drug and disease management 8th, Lippincott Wiliams & Wilkins, New York. 38. March, J. S., Biederman, J., Wolkow, R. et al.(1998), “Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial”, Jama, 280(20), 1752-6. 39. Mazza, M., Della Marca, G., Di Nicola, M. et al.(2007), “Oxcarbazepine improves mood in patients with epilepsy”, Epilepsy Behav, 10(3), 397- 401. 40. McLeod, M. C., Sundram, S., and Dean, B.(2008), “Treatment with haloperidol and diazepam alters GABA(A) receptor density in the rat brain”, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 32(2), 560-7. 41. Merikangas, Kathleen Ries, Nakamura, Erin F., and Kessler, Ronald C.(2009), “Epidemiology of mental disorders in children and adolescents”, Dialogues in clinical neuroscience, 11(1), 7-20. 42. Murray C., Lopez A(2002), The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life, World Health Organization. 43. Napoleone, Ettore(2010), “Children and ADRs (Adverse Drug Reactions)”, Italian journal of pediatrics, 36 44. Newcomer, J. W.(2005), “Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review”, CNS Drugs, 1-93. 45. Oberlander, Tim F. và Miller, Anton R.(2011), “Antidepressant use in children and adolescents: Practice touch points to guide paediatricians”, Paediatrics & child health, 16(9), 549-553. 46. Pillay, J., Boylan, K., Carrey, N. et al.(2017), "AHRQ Comparative Effectiveness Reviews," First- @and SecondSchool-Generation of Medicine Antipsychotics and in Pharmacy, VNU
  59. Children and Young Adults: Systematic Review Update, Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD). 47. Pringsheim, T., Lam, D., Ching, H. et al.(2011), “Metabolic and neurological complications of second-generation antipsychotic use in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”, Drug Saf, 34(8), 651-68. 48. Rani, F. A., Byrne, P. J., Murray, M. L. et al.(2009), “Paediatric atypical antipsychotic monitoring safety (PAMS) study: pilot study in children and adolescents in secondary- and tertiary-care settings”, Drug Saf, 32(4), 325-33. 49. Rogoz, Z.(2013), “Combined treatment with atypical antipsychotics and antidepressants in treatment-resistant depression: preclinical and clinical efficacy”, Pharmacol Rep, 65(6), 1535-44. 50. Rosenberg, G.(2007), “The mechanisms of action of valproate in neuropsychiatric disorders: can we see the forest for the trees?”, Cell Mol Life Sci, 64(16), 2090-103. 51. Rynn, M. A., Siqueland, L., and Rickels, K.(2001), “Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder”, Am J Psychiatry, 158(12), 2008-14. 52. Schneider, Carolina, Taylor, David, Zalsman, Gil et al.(2014), “Antipsychotics use in children and adolescents: An on-going challenge in clinical practice”, Journal of psychopharmacology, 28(7), 615-623. 53. Seida, Jennifer C, Schouten, Janine R, Boylan, Khrista et al.(2012), “Antipsychotics for children and young adults: a comparative effectiveness review”, Pediatrics, 129(3), e771-e784. 54. Staller, J.(2006), “The effect of long-term antipsychotic treatment on prolactin”, J Child Adolesc Psychopharmacol, 16(3), 317-26. 55. Star, K(2013), “Safety of medication in Paediatrics”, Faculty of Medicine ), 883. 56. Striano, P., Zara, F., and Minetti, C.(2010), “Suicide-related events in patients treated with antiepileptic drugs”, N Engl J Med, 363(19), 1873- 4; author reply 1874. 57. von Klitzing, Kai, Dưhnert, Mirko, @ Kroll,School Michael of etMedicine al.(2015), “Mental and Pharmacy, VNU
  60. Disorders in Early Childhood”, Deutsches Arzteblatt international, 112(21-22), 375-386. 58. Wang, Ping and Si, Tianmei(2013), “Use of antipsychotics in the treatment of depressive disorders”, Shanghai archives of psychiatry, 25(3), 134- 140. 59. Wehry, A. M., Beesdo-Baum, K., Hennelly, M. M. et al.(2015), “Assessment and treatment of anxiety disorders in children and adolescents”, Curr Psychiatry Rep, 17(7), 52. 60. Witek, M. W., Rojas, V., Alonso, C. et al.(2005), “Review of benzodiazepine use in children and adolescents”, Psychiatr Q, 76(3), 283-96. 61. World Health Organization(2007), “Promoting safety of medicines for children”, 9-19. 62. World Health Organization News(2018), “Child and adolescent mental health”. 63. Lauth, Bertrand(2018), “Les thymorégulateurs en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent”, L'information psychiatrique, 94(6), 500-505. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN – BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngày vào Ngày ra Mã lưu trữ Họ và tên Tuổi STT viện viện (ICD10) 1 Bùi Diệu T 15 11/07/2017 27/07/2017 F92/68 2 Bùi Ngọc L 17 22/07/2017 23/07/2017 F43/48 3 Bùi Thanh M 17 13/04/2017 12/05/2017 F23/126 4 Cấn Thị N 12 13/08/2017 23/08/2017 F92/80 5 Chứ Minh D 17 17/04/2017 18/05/2017 F16/28 6 Chu Thị T 17 12/08/2017 25/08/2017 F45/115 7 Đặng Thị H 16 14/04/2017 19/04/2017 F92/16 8 Cù Thị Diễm Q 15 26/02/2017 05/03/2017 F92/49 9 Đàm Quang M 17 23/11/2017 11/12/2017 F32/322 10 Đặng Anh T 17 03/01/2017 17/11/2017 F16/10 11 Đặng Thị N A 18 18/12/2017 28/12/2017 F23/686 12 Đậu Thị Bảo T 11 24/04/2017 17/05/2017 F44/85 13 Đinh Đức T 12 07/11/2017 20/11/2017 F92/98 14 Đinh Gia Q 17 09/07/2017 28/07/2017 F16/29 15 Đinh Huy H 11 06/01/2017 25/01/2017 F92/4 16 Đinh Hữu T 17 10/06/2017 26/06/2017 F44/108 17 Đinh Phương L 15 18/03/2017 23/03/2017 F44/38 18 Đinh Quang M 15 24/08/2017 25/08/2017 F92/94 19 Đinh Thị K 17 15/05/2017 27/05/2017 F44/168 20 Đỗ Hồng Q 18 01/03/2017 15/03/2017 F23/709 21 Đinh Thị N A 14 @08/12/2017 School 25/12/2017of Medicine F23/686 and Pharmacy, VNU
  62. 22 Đỗ Phương D 18 09/08/2017 22/08/2017 F92/70 23 Đỗ Thu H 17 26/06/2017 10/07/2017 F23/445 24 Đỗ Quỳnh C 14 05/12/2017 19/12/2017 F92/114 25 Đỗ Thị H 17 07/03/2017 31/03/2017 F92/79 26 Đỗ Thị P 7 14/02/2017 23/02/2017 F44/16 27 Đồn Thị H 16 16/08/2017 20/08/2017 F23/362 28 Đồn Thị P C 16 11/07/2017 24/07/2017 F92/67 29 Đồn Thị P L 14 05/12/2017 18/12/2017 F92/115 30 Đồn Tuyết T 6 18/12/2017 20/12/2017 F44/268 31 Dương Hương N 12 18/07/2017 09/08/2017 F06/123 32 Dương Thị K 16 20/04/2017 26/05/2017 F23/51 33 Dương Thị N 18 03/09/2017 10/09/2017 F32/218 34 Dương Thị N Q 9 24/10/2017 08/11/2017 F44/251 35 Hà Đức H 17 16/11/2017 06/12/2017 F23/699 36 Hà Duy H 17 18/03/2017 29/03/2017 F20/117 37 Hà Lê N 13 19/06/2017 25/07/2017 F92/112 38 Hà Linh C 17 26/08/2017 06/09/2017 F23/556 39 Hà Thị T D 17 10/11/2017 11/11/2017 F92/91 40 Nguyễn Tú A 17 28/10/2017 30/10/2017 F92/106 41 Hồ Thị H 18 24/10/2017 03/11/2017 F44/239 42 Hồng Anh P 14 11/12/2017 22/12/2017 F41/867 43 Hồng Cơng D 17 01/06/2017 26/06/2017 F92/32 44 Hồng L 18 16/07/2017 27/07/2017 F20/127 45 Hồng Lê M L 15 05/10/2017 09/11/2017 F92/96 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. 46 Hồng Linh C 17 11/12/2017 26/12/2017 F31/282 47 Hồng Mạnh T 17 07/07/2017 18/07/2017 F23/483 48 Hồng Phương N 17 18/01/2017 25/01/2017 F92/5 49 Hồng Thanh H 12 28/10/2017 01/11/2017 F44/258 50 Hồng Thị H 13 01/06/2017 16/06/2017 F44/116 51 Hồng Thị Q 18 11/04/2017 05/05/2017 F44/111 52 Hồng Thị T 18 02/12/2017 08/12/2017 F44/278 53 Hồng Thị V 18 16/08/2017 18/09/2017 F44/228 54 Hồng Thu H 11 26/06/2017 29/06/2017 F92/34 55 Hồng Vũ N T 13 21/06/2017 22/07/2017 F23/144 56 Lâm Hồng H 17 22/01/2017 08/02/2017 F22/244 57 Lê Anh T 14 24/04/2017 26/04/2017 F22/9 58 Lê Hồng L 15 11/02/2017 17/02/2017 F23/233 59 Lê Khắc T 14 22/11/2017 21/12/2017 F41/872 60 Lê Minh H 18 17/02/2017 01/03/2017 F92/28 61 Lê Ngân H 14 09/06/2017 27/06/2017 F92/31 62 Lê Đức A 10 21/02/2017 01/03/2017 F92/2 63 Lê Quang Đ 13 06/03/2017 17/04/2017 F44/294 64 Lê Quang M 10 25/09/2017 11/11/2017 F92/92 65 Lê Thị P A 14 21/11/2017 08/12/2017 F41/705 66 Lê Trúc Q 15 29/06/2017 11/07/2017 F22/31 67 Lê Văn T 18 20/07/2017 31/07/2017 F44/570 68 Lê Việt H 6 08/06/2017 21/06/2017 F92/54 69 Lị Minh A 16 24/08/2017 05/09/2017 F44/167 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  64. 70 Lê Thị Thùy L 13 08/12/2017 12/12/2017 F23/712 71 Lê Thu H 15 02/04/2017 14/02/2017 F92/22 72 Lưu Hồi A 16 06/02/0271 17/02/2017 F16/30 73 Lưu Văn Đ 17 08/07/2017 19/07/2017 F23/407 74 Ly Thị T 17 22/08/2017 02/10/2017 F92/91 75 Mai Nguyễn T N 12 13/08/2017 23/08/2017 F92/80 76 Mai Thị H 16 31/08/2017 15/09/2017 F32/250 77 Nghiêm Thọ H A 17 11/08/2017 31/08/2017 F92/79 78 Ngơ Thị Thu H 15 22/09/2017 24/10/2017 F92/89 79 Nguyễn An N 17 18/07/2017 02/08/2017 F92/77 80 Nguyễn Anh H 16 27/02/2017 03/03/2017 F23/243 81 Nguyễn Anh T 12 02/08/2017 23/08/2017 F92/84 82 Nguyễn Bá D 17 15/09/2017 10/10/2017 F23/586 83 Nguyễn Bá H 17 18/06/2017 29/06/2017 F23/235 84 Nguyễn Cảnh T 17 25/10/2017 06/11/2017 F32/311 85 Nguyễn Đức M 7 24/10/2017 22/11/2017 F92/97 86 Nguyễn Đức T 15 05/12/2017 19/12/2017 F92/117 87 Nguyễn Bình N 12 07/03/2017 31/03/2017 F92/7 88 Nguyễn Đức A 7 05/10/2017 09/11/2017 F92/96 89 Nguyễn Thu H 17 17/11/2017 07/12/2017 F32/321 90 Nguyễn Đức V 18 27/05/2017 12/06/2017 F92/36 91 Nguyễn Hồng L 16 08/12/2017 27/12/2017 F92/101 92 Nguyễn Hồng N 17 25/08/2017 08/09/2017 F23/481 93 Nguyễn Hồng Q 13 14/11/2017 28/11/2017 F41/959 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. 94 Nguyễn Hữu K 6 06/09/2017 12/09/2017 F92/81 95 Nguyễn Khắc C 17 17/05/2017 08/06/2017 F20/172 96 Nguyễn Khánh L 14 14/07/2017 19/06/2017 F23/145 97 Nguyễn Kỳ A 17 04/07/2017 26/07/2017 F92/71 98 Nguyễn Luân Đ 12 13/01/2017 18/01/2017 F44/22 99 Nguyễn Mạnh B 7 14/08/2017 31/08/2017 F92/82 100 Nguyễn Minh H T 2 02/11/2017 15/11/2017 F20/161 101 Nguyễn Minh N 14 30/06/2017 05/07/2017 F92/39 102 Nguyễn Minh Q 16 28/02/2017 17/03/2017 F92/20 103 Nguyễn Minh T 17 16/08/2017 21/08/2017 F23/468 104 Nguyễn Ngọc M 17 04/02/2017 21/02/2017 F06/11 105 Nguyễn Ngọc M 8 07/06/2017 23/06/2017 F92/51 106 Nguyễn Nguyên A 17 05/09/2017 15/09/2017 F32/310 107 Nguyễn Phương L 17 30/10/2017 20/11/2017 F92/109 108 Nguyễn Phương T 16 03/07/2017 09/08/2017 F32/103 109 Nguyễn Quang Đ 17 08/12/2017 14/12/2017 F31/284 110 Nguyễn Quang L 18 19/01/2017 01/03/2017 F92/10 111 Nguyễn Thanh B 8 29/08/2017 15/09/2017 F44/201 112 Nguyễn Thành Đ 18 05/01/2017 14/01/2017 F20/339 113 Nguyễn Thanh K 17 04/07/2017 18/07/2017 F92/76 114 Nguyễn Thành K 13 15/03/2017 22/03/2017 F92/29 115 Nguyễn Thanh T 13 07/09/2017 27/09/2017 F92/85 116 Nguyễn Thanh T 17 16/11/2017 22/11/2017 F44/244 117 Nguyễn Thế T 16 26/02/2017 06/03/2017 F92/12 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  66. 118 Nguyễn Thị A 18 07/07/2017 07/08/2017 F21/25 119 Nguyễn Thị H Y 13 29/11/2017 15/12/2017 F92/110 120 Nguyễn Thị H 17 23/08/2017 19/09/2017 F44/233 121 Nguyễn Thị H 12 22/02/2017 01/03/2017 F92/3 122 Nguyễn Thị H P 16 16/09/2017 02/10/2017 F44/222 123 Nguyễn Thị H 15 01/11/2017 15/11/2017 F23/744 124 Nguyễn Thị K T 17 27/10/2017 01/11/2017 F41/844 125 Nguyễn Thị L A 16 25/07/2017 01/08/2017 F43/51 126 Nguyễn Thị L 11 17/11/2017 22/11/2017 F92/104 127 Nguyễn Thị L 16 26/11/2017 15/12/2017 F23/149 128 Nguyễn Thị M 18 18/02/2017 26/02/2017 F44/32 129 Nguyễn Thị M 14 01/07/2017 28/07/2017 F23/439 130 Nguyễn Thị N 18 13/05/2017 20/05/2017 F23/208 131 Nguyễn Thị N D 14 02/09/2017 12/10/2017 F25/129 132 Nguyễn Thị Ng 13 18/10/2017 27/10/2017 F44/247 133 Nguyễn Thị N 18 13/04.2017 18/04/2017 F92/27 134 Nguyễn Thị N Q 16 19/07/2017 31/07/2017 F23/400 135 Nguyễn Thị N 18 20/01/2017 29/01/2017 F44/296 136 Nguyễn Thị N 16 20/11/2017 12/12/2017 F23/701 137 Nguyễn Thị T H 17 23/09/2017 28/09/2017 F45/144 138 Nguyễn Thị T 16 07/09/2017 11/09/2017 F44/185 139 Nguyễn Thị T 17 05/06/2017 23/06/2017 F44/92 140 Nguyễn Thị T 14 26/09/2017 17/10/2017 F92/95 141 Nguyễn Thị T 17 30/05/2017 13/06/2017 F44/93 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  67. 142 Nguyễn Thu C 17 09/06/2017 26/06/2017 F44/81 143 Nguyễn Thu H 18 17/11/2017 07/12/2017 F32/321 144 Nguyễn Thu U 15 22/09/2017 29/11/2017 F20/338 145 Nguyễn Thùy L 16 06/07/2017 12/07/2017 F92/44 146 Nguyễn Thủy T 17 22/09/2017 18/10/2017 F92/88 147 Nguyến Tiến C 17 25/04/2017 23/05/2017 F92/37 148 Nguyễn Tiến Đ 18 21/02/2017 07/03/2017 F25/33 149 Nguyễn Tiến T 16 08/11/2017 04/12/2017 F23/751 150 Nguyễn Tiến T 15 27/07/2017 04/08/3027 F92/72 151 Nguyễn Trọng H 18 09/08/2017 28/08/2017 F92/70 152 Nguyễn Trọng T 18 19/10/2017 30/10/2017 F43/56 153 Nguyễn Trương B 12 03/05/2017 12/05/2017 F92/35 154 Nguyễn Tuấn A 14 17/06/2017 28/06/2017 F41/389 155 Nguyễn Tường A 15 17/10/2017 06/11/2017 F92/105 156 Nguyễn Tường V 16 16/08/2017 01/09/2017 F23/247 157 Nguyễn Văn D 17 19/07/2017 27/08/2017 F32/328 158 Nguyễn Văn H B 14 07/05/2017 29/05/2017 F23/377 159 Nguyễn Văn K 18 24/04/2017 25/04/2017 F92/11 160 Nguyễn Văn N 16 19/06/2017 07/07/2017 F92/33 161 Nguyễn Văn P 18 06/10/2017 10/10/2017 F44/212 162 Nguyễn Văn Q 18 06/07/2017 18/07/2017 F23/288 163 Nguyễn Văn T 18 29/01/2017 05/02/2017 F23/343 164 Nguyễn Văn T 17 27/06/2017 21/07/2017 F41/548 165 Nguyễn Văn T 18 22/01/2017 17/02/2017 F23/129 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  68. 166 Nguyên Văn V 17 25/10/2017 23/11/2017 F23/700 167 Nguyễn Vũ T 18 14/08/2018 31/08/2017 F21/30 168 Ninh Thị P C 8 01/06/2017 26/06/2017 F92/41 169 Phạm Anh Đ 12 17/06/2017 26/06/2017 F92/40 170 Phạm Hà T 17 08/06/2017 19/06/2017 F33/119 171 Phạm Hữu V 18 10/10/2017 17/10/2017 F44/180 172 Phạm Khánh L 16 20/06/2017 24/07/2017 F92/74 173 Phạm Kim N 16 18/10/2017 24/11/2017 F06/216 174 Phạm Mạnh N 16 24/05/2017 14/07/2017 F44/166 175 Phạm Phương A 11 05/12/2017 18/12/2017 F92/115 176 Phạm Thanh H 15 19/09/2017 28/09/2017 F44/178 177 Phạm Thanh T 13 25/09/2017 05/10/2017 F25/144 178 Phạm Thị C 16 29/03/2017 10/04/2017 F92/24 179 Phạm Thị H 14 13/03/2017 27/03/2017 F92/13 180 Phạm Thị H 16 12/07/2017 22/07/2017 F06/181 181 Phạm Thị H L 17 14/08/2017 31/08/2017 F25/112 182 Phạm Thị H T 18 02/10/2017 26/10/2017 F32/290 183 Phạm Thị N D 16 22/12/2017 28/12/2017 F23/684 184 Phạm Thị Q N 15 16/02/2017 05/03/2017 F25/165 185 Phạm Thị Thanh H 14 21/08/2017 28/08/2017 F20/62 186 Pham Thị Thu P 17 17/11/2017 02/12/2017 F23/266 187 Phạm Thị T N 18 23/02/2017 04/03/2017 F23/50 188 Phạm Thu H 9 12/10/2017 26/10/2017 F44/217 189 Phạm Thùy C 18 13/02/2017 25/02/2017 F32/118 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  69. 190 Phạm Văn B M 15 11/07/2017 24/07/2017 F92/75 191 Phạm Văn H 18 05/07/2017 22/07/2017 F06/98 192 Phạm Văn P 18 19/07/2017 25/08/2017 F23/179 193 Phan Duy P 12 26/06/2017 20/07/2017 F92/73 194 Phan Hà Nhật A 15 09/07/2017 22/07/2017 F32/111 195 Phan Thế Th 17 05/05/2017 02/06/2017 F20/137 196 Phùng Đức M 17 07/05/2017 14/06/2017 F23/54 197 Phùng Kim H 5 13/06/2017 19/06/2017 F92/53 198 Quản Thanh T 18 12/08/2017 16/08/2017 F44/143 199 Tạ Phương T 16 09/11/2017 01/12/2017 F23/214 200 Thái Anh N 13 31/08/2017 18/09/2017 F92/87 201 Tịnh Ngọc H 17 02/02/2017 01/03/2017 F31/59 202 Tơ Thế A 15 25/04/2017 28/04/2017 F92/21 203 Tống Văn L 18 18/08/2017 10/09/2017 F23/257 204 Trần Anh D 16 15/03/2017 20/03/2017 F23/344 205 Trần Đình Đ P 15 16/03/2017 13/04/2017 F20/71 206 Trần Hải L 14 11/11/2017 22/11/2017 F92/113 207 Trần Hồi T 18 20/10/2017 24/10/2017 F44/215 208 Trần Khánh D 16 03/02/2017 27/03/2017 F20/115 209 Trần Quang Đ 17 11/07/2017 24/07/2017 F92/67 210 Trần Quang H 17 24/07/2017 11/08/2017 F92/65 211 Trần Quỳnh T 16 21/02/2017 22/02/2017 F44/4 212 Trần Thành C 15 08/11/2017 24/11/2017 F92/100 213 Trần Thảo Q 14 01/11/2017 11/11/2017 F44/254 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  70. 214 Trần Thị H N 16 12/04/2017 28/04/2017 F25/36 215 Trần Thị M K 14 13/07/2017 17/07/2017 F44/112 216 Trần Thị N 16 03/07/2017 13/07/2017 F06/88 217 Trần Thị P 16 17/06/2017 25/07/2017 F23/192 218 Trần Thị T H 14 20/11/2017 27/11/2017 F44/290 219 Trần Thị T T 17 09/02/2017 18/02/2017 F23/222 220 Trần Thị T H 14 07/09/2017 10/10/2017 F44/207 221 Trần Thị T H 16 30/10/2017 08/11/2017 F44/248 222 Trần Thị X H 17 04/10/2017 16/10/2017 F23/526 223 Trần Trung H 16 07/06/2017 19/06/2017 F92/56 224 Trần Trọng H 14 20/02/2017 17/04/2017 F21/18 225 Trần Tuấn S 13 17/01/2017 24/01/2017 F44/17 226 Trần Văn T 17 21/08/2017 21/09/2017 F92/90 227 Trần Việt K 17 26/06/2017 01/08/2017 F23/455 228 Trịnh Bích N 17 13/11/2017 05/12/2017 F33/171 229 Trịnh Thị T X 17 05/04/2017 10/04/2017 F92/23 230 Trịnh Thúy N 15 09/06/2017 22/06/2017 F92/57 231 Trương Liên T 16 22/09/2017 07/11/2017 F20/388 232 Trương Quang Đ 16 27/05/2017 16/06/2017 F92/55 233 Trương Văn C 18 04/05/2017 05/06/2017 F20/135 234 Từ Thị Kim N 18 28/09/2017 17/10/2017 F44/492 235 Trịnh Ngọc H 17 02/02/2017 01/03/2017 F31/59 236 Vi Tiến H 15 28/08/2017 27/09/2017 F20/314 237 Vi Tiểu Y 18 21/09/2017 03/10/2017 F23/494 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  71. 238 Viên Thị C T 16 02/07/2017 18/07/2017 F32/333 239 Võ Văn A 18 24/10/2017 27/11/2017 F23/740 240 Vũ Đình D 17 16/02/2017 27/03/2017 F25/58 241 Vũ Đức C 16 06/08/2017 18/08/2017 F23/18 242 Vũ Gia H 13 27/07/2017 18/08/2017 F92/78 243 Vũ Linh C 15 12/02/2017 07/04/2017 F20/83 244 Vũ Minh L 16 31/07/2017 31/08/2017 F23/557 245 Vũ Ngọc K B 8 06/07/2017 17/07/2017 F92/46 246 Vũ Thị K L 18 16/06/2017 19/07/2017 F23/429 247 Vũ Thị K N 18 28/09/2017 17/10/2017 F44/492 248 Xuân Huy H 16 19/12/2017 21/12/2017 F92/116 249 Vũ Nguyễn H Q 13 04/12/2017 21/12/2017 F41/959 250 Vũ Tiến H 15 28/08/2017 27/09/2017 F20/314 251 Trịnh Đình T 9 01/11/2017 03/11/2017 F44/260 252 Lê Thị S 17 15/04/2017 24/04/2017 F20/77 253 Nguyễn Lê H 14 05/07/2017 27/07/2017 F92/69 254 Nguyễn Thu U 15 12/10/2017 03/11/2017 F20/338 255 Tạ Thị T 16 05/08/2017 26/08/2017 F23/196 256 Lê Văn L 15 04/07/2017 19/07/2017 F23/417 257 Phạm Thị T P 17 27/09/2017 18/10/2017 F23/510 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU