Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
2. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
3. i LỜI CẢM TẠ Để hoàn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên, nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng tận tình dạy bảo trong suốt quá trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS. Giang Thị Thu Hồng và các giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn BS.CKI. Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, BS. Lê Thị Châu, ĐD. Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này. Với tất cả tấm lòng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong quá trình làm luận văn. Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập. Xin ghi khắc những tình cảm này.
4. ii LỜI CAM ĐOAN Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô, chuyên ngành Dược học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp. 2. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Cần Thơ, ngày 13 tháng 06 năm 2017 Nguyễn Thị Mai Xuân
5. iii TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N. and Esposito S., 2010). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Tất cả 209 trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016. Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và 90 (43,1 %) nữ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng 42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2 (20,6 %) và tháng 10 (16,3 %). Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao 79,9 %. 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3. Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic là 12,9 %. Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim. Các kháng sinh sử dụng đường tiêm là chủ yếu. Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, ≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 %. Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ ≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và
6. iv dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu. Có sự giảm số ngày khi phối hợp điều trị. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Tương tác khi phối hợp kháng sinh xảy ra ở mức độ trung bình.
7. v MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ i LỜI CAM ĐOAN ii TÓM TẮT iii MỤC LỤC v DANH SÁCH BẢNG viii DANH SÁCH HÌNH iix DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ 3 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI 4 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi 4 2.2.2 Tình hình dịch tể 5 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh 7 2.2.4. Phân loại 8 2.2.5 Chẩn đoán 9 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM 10 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh 10 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em 11 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự 12 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 14 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 16 2.4.1 Nhóm Penicillin 16 2.4.2 Nhóm Cephalosporin 18
8. vi 2.4.3 Nhóm Aminosid 19 2.4.4 Nhóm Macrolid 20 CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 3.2.2 Cỡ mẫu 22 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22 3.2.4 Nội dung nghiên cứu 22 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu 25 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 25 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 25 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 26 4.1.1 Phân bố theo giới 26 4.1.2 Phân bố theo tuổi 26 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi 28 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi 29 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện 30 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 31 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng 31 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 32 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu 34 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 35 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 35 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 37
9. vii 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp 38 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc 39 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 40 5.1 KẾT LUẬN 40 5.2 ĐỀ XUẤT 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
10. viii DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam 8 Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em 12 Bảng 4.1 Phân bố theo giới 26 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi 27 Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ 29 Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi 30 Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 31 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi 33 Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu 34 Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh 35 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện 36 Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi 37 Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp 38 Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị 39 Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác 39
11. ix DANH SÁCH HÌNH Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự 4 Hình 2.2 Streptococcus pneumonia 8 Hình 2.3 Haemophilus influenzae 8 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi 27 Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng 28 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện 30 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 31 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện 36 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi 37
12. x DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh ĐKKV Đa khoa khu vực CTV Cộng tác viên E.coli Escherichia coli Vi khuẩn Gram âm đường ruột HIV Human Immunodeficiency Virut gây suy giảm miễn Syndrome dịch ở người MBC Minimal Bactericidal Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu Concentration MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp PBP Penicillin-Binding Proteins RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
13. 1 CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M. and et al., 2011). Năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012). Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp. Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất (Bộ Y tế, 2015). Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao. Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi. Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng. Vì vậy mà việc nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò vô cùng quan trọng của người dược sĩ. Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với công tác quản lý dược. Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát hợp lý, an toàn đến người dân. Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc, đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại quê hương mình, Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức
14. 2 cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn khái quát để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả, đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. Từ đó góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa.
15. 3 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Năm 1989 bêṇ h viêṇ đươc̣ dời về cơ sở mới xây dưṇ g trên diêṇ tích 34.248 m2, taị ấp An Lôc̣ , xa ̃ An Bình A, thi ̣xa ̃ Hồng Ngư.̣ Ngày 10 tháng 3 năm 1994, bêṇ h viêṇ huyêṇ Hồng Ngư ̣ đươc̣ đổi tên thành bêṇ h viêṇ Đa khoa khu vưc̣ Hồng Ngư ̣ trưc̣ thuôc̣ Sở Y tế Đồng Tháp, phuc̣ vu ̣ và chăm sóc cho nhân dân trong khu vưc̣ . Từ đây bêṇ h viêṇ đươc̣ trang bi ̣nhiều trang thiết bị hơn để đáp ứ ng yêu cầu phuc̣ vu ̣ sứ c khỏe của nhân dân trong khu vưc̣ . Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc sông Tiền, phụ trách công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân. Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn. Bêṇ h viêṇ đã chủ đôṇ g đầu tư phát triển ky ̃ thuâṭ, bằng cách thưc̣ hiêṇ mô hình xa ̃ hôị hóa trong đầu tư trang thiết bi ̣y tế như: Máy xét nghiêṃ đa thông số, máy X - Quang, máy siêu âm màu, máy CT Scaner, máy nôị soi tiêu hóa , nhằm đáp ứ ng nhu cầu phuc̣ vu ̣ của người dân. Hiêṇ taị bêṇ h viêṇ có 04 phòng chứ c năng, 13 khoa và môṭ đơn vi ̣Thận nhân taọ (benhviendkkvhongngu.vn). Môṭ số hoaṭ đôṇ g của bêṇ h viêṇ - Thưc̣ hiêṇ chứ c năng khám chữa bêṇ h: Hàng ngày bêṇ h viêṇ thưc̣ hiêṇ khám và điều tri ̣từ 800 – 1000 lươṭ bêṇ h nhân và công suất sử duṇ g giường > 120,0 %. - Đào taọ cán bô:̣ Bêṇ h viêṇ có kế hoac̣ h đào taọ ngắn haṇ , trung haṇ và dài haṇ cho nhân viên trong bêṇ h viêṇ , nhằm câp̣ nhâṭ và nâng cao trình đô ̣ chuyên môn, đáp ứ ng nhu cầu phuc̣ vu ̣ bêṇ h nhân, bêṇ h viêṇ cũng là cơ sở đào taọ cho hoc̣ sinh trung hoc̣ . - Nghiên cứ u khoa hoc̣ : Các đề tài nghiên cứu khoa học đa ̃ đươc̣ áp duṇ g vào thưc̣ tế góp phần nâng cao chất lươṇ g điều tri ̣và sư ̣ hài lòng của người bêṇ h.
16. 4 - Chỉ đaọ tuyến: Là bêṇ h viêṇ phu ̣ trách tuyến khu vưc̣ , hàng năm bêṇ h viêṇ đều có kế hoac̣ h hỗ trơ ̣ cho tuyến trước về chuyên môn ky ̃ thuâṭ cũng như tâp̣ huấn đào taọ , chuyển giao ky ̃ thuâṭ cho tuyến trước nhằm nâng cao chất lươṇ g điều tri ̣ cho tuyến cơ sở. - Hơp̣ tác quốc tế: Tham gia các chương trình dư ̣ án quốc tế và tổ chứ c tiếp nhâṇ và điều tri ̣bêṇ h nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn). Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn) 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi. Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện. Ở các nước phát triển, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X - Quang. Ở các nước
17. 5 đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M. and et al., 2011). Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009). Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các triệu chứng. Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu) là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu (Langley J.M. and et al., 2005). 2.2.2 Tình hình dịch tể 2.2.2.1 Trên thế giới Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008), có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó, ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á (Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008). Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ < 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26 lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).
18. 6 Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 - 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong. Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006). Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella Tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). 2.2.2.2 Trong nước Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014). Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 % tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016), viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016). Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm
19. 7 số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011). Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi và có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan. Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối ) (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh: - Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột. - Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao. - Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. - Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas, E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).
20. 8 Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam Vi khuẩn Số lượng trẻ Tỷ lệ (%) Dương tính 191 49,6 Âm tính 194 50,4 Streptococcus pneumonia 109 57,6 Haemophilus influenzae 39 20,4 Branbanella catarrhalis 36 18,8 Staphylococcus areus 5 2,6 Streptococcus pyogenes 2 1,04 (Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009) Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Hình 2.2 Streptococcus pneumonia Hình 2.3 Haemophilus influenzae (Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011) 2.2.4 Phân loại 2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ 3 tuổi.
21. 9 - Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng - Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc. - Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.3 Phân loại theo WHO - Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm khác. - Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng. - Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng. 2.2.5 Chẩn đoán Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn khởi phát: - Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho. - Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy. Giai đoạn toàn phát:
22. 10 - Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 oC (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ). - Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa. - Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh. - Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng - X - Quang phổi: + Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản. + Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải. - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng. + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Tốc độ máu lắng tăng cao. - Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu để tìm nguyên nhân gây bệnh: + Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis + Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị Luyến, 2010). 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh - Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân. + Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh
23. 11 thích hợp. Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015). - Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Sau khi chỉ định, kháng sinh phải được dùng sớm trong ngày đầu nhiễm khuẩn khi mầm bệnh đang trong giai đoạn phát triển. Phải sử dụng ngay ở liều điều trị cần thiết chứ không bắt đầu ở liều thấp rồi tăng dần. Điều trị liên tục không ngắt quãng hoặc ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều từ từ. Thời gian sử dụng phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em Trong Nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt so với người lớn vì trong giai đoạn này cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa phát triển hoàn thiện về mặt chức năng nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ không hoàn toàn giống với người trưởng thành. Do đó, liều lượng thuốc cho trẻ em phải được tính trên nhiều yếu tố: Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, vấn đề chức năng gan, thận. Liều cho trẻ em thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng. Sử dụng thuốc cho trẻ em, đặc biệt là kháng sinh là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi sự chính xác cao. Việc lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (Nguyễn Văn Bàng, 2003). Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:
24. 12 Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn). Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận ). Theo dõi tương tác thuốc. Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Trẻ dưới 2 tuổi Trẻ trên 2 tuổi Aminosid + + + + Betalactam + + + + Oxacillin 0 0 + + Cotrimoxazol 0 0 + + Cyclin 0 0 + + Fosfomycin + + + + Lincosamid 0 0 + + Macrolid + + + + Phenicol 0 0 0 + Fluoroquinolon 0 0 0 0 với trẻ < 15 tuổi Rifampicin + + + + Vancomycin + + + + Isoniazid + + + + Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt (Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015) 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự Viêm phổi Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hổ trợ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:
25. 13 Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae, kháng sinh lựa chọn: - Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc - Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. - Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi nặng - Nhập viện. - Hổ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp. - Kháng sinh: Benzyl penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV/6 giờ, ít nhất 3 ngày. Khi cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống 15 mg/kg/lần × 3 lần/ngày, ít nhất 5 ngày (thường 7-10 ngày). Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi rất nặng Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid. Lựa chọn: - Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ. - Kết hợp gentamycin 5 - 7,5 mg/kg tiêm bắp một lần. - Dùng cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. - Thời gian dùng kháng sinh tiêm ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày. - Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/24 giờ. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.
26. 14 - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần. Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em - Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (Gentamicin, amikacin ), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh. - Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh. - Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ. - Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg): Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất. - Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số T1/2 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). - Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv. (2011) về “Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang 9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm
27. 15 viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp. - Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv. (2013) về “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất. 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %) được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013). - Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày, trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên. kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên 5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007). - Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học. Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90,0%. Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
28. 16 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 2.4.1 Nhóm Penicillin - Amoxicilin và Clavulanat Đặc tính kháng khuẩn Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta lactam có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá hủy bởi beta lactamase, do đó không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae). Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra. Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin. Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm: Vi khuẩn Gram dương Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes. Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Vi khuẩn Gram âm: Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida. Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của 2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc. Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình
29. 17 8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn. Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid clavulanic là 75,0 %. Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ. 55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Dạng uống Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần. Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày, chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ. Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009). Dạng tiêm Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh: Dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm. Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày. Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến 150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày. Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn
30. 18 Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Ngoại ban, ngứa. Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009). 2.4.2 Nhóm Cephalosporin Phân loại Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất. Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin ) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Staphylococcus epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis. Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với beta lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis. Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh beta lactamase. Một số kháng sinh như ceftazidime, cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa. Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm. Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật). Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng có thể
31. 19 thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009). - Một số kháng sinh cụ thể Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống, có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase. Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi. Thuốc đào thải 20,0 – 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng. Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2. Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều 250 mg và 500 mg uống lúc đói. Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 8 giờ. Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis. Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis (Bộ Y tế, 2009). 2.4.3 Nhóm Aminosid - Gentamicin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều
32. 20 2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009). 2.4.4 Nhóm Macrolid Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin - Erythromycin Đặc tính kháng khuẩn Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-) (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70,0 – 90,0 % thuốc gắn với Protein huyết tương. Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan (Bộ Y tế, 2009).
33. 21 - Azithromycin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilla Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50,0 %. T1/2 từ 12 - 24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g. Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày. Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi. Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009).
34. 22 CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. - Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải nhỏ hơn 60 tháng. - Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ - Trốn viện. 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án. 3.2.2 Cỡ mẫu Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2016 chọn được 209 bệnh án theo đúng tiêu chuẩn. 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu - Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Chọn tất cả các bệnh nhân nhi có chẩn đoán viêm phổi thỏa các tiêu chí của tiêu chuẩn chọn vào. - Các bước chọn mẫu: Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào. Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện. Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án. Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu. 3.2.4 Nội dung nghiên cứu 3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi - Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi.
35. 23 + ≤ 12 tháng + 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Giới tính: + Nam + Nữ Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng. Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi. Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra + Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến nặng hơn. Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. 3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự - Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học. + Penicillin + Cephalosporin + Aminosid + Macrolid - Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic - Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin
36. 24 Cefotaxim Cefaclor Cefixim Ceftazidim Cefalenxin - Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid Gentamicin - Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid Azithromycin - Các kháng sinh sử dụng ban đầu: + Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi. + Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da ) + Uống Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: + ≤ 5 ngày + 6 – 10 ngày + > 10 ngày Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong viêm phổi tại Khoa Nhi. Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm + Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên + Phối hợp 2 kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong
37. 25 hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được xếp thành 3 mức: + Nghiêm trọng + Trung bình + Nhẹ Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có tương tác và mức độ tương tác. Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác. 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu - Thiết kế phiếu thu thập thông tin. - Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện. - Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. - Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu. - Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu. Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng: - Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào phiếu thu thập dữ liệu. - Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học. 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu. 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học. Các hồ sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật.
38. 26 CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.1.1 Phân bố theo giới Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1. Bảng 4.1 Phân bố theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 119 56,9 Nữ 90 43,1 Tổng N = 209 100 Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 %. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt. Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính. 4.1.2 Phân bố theo tuổi Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau. Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật. Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1.
39. 27 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi Tuổi (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 12 134 64,1 13 - 24 42 20,1 25 - 59 33 15,8 Trung bình 11,7 ± 12,3 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm 64,1 %, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự (2016) là 11,8 tháng, bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 ngày, cao nhất là 59 tháng, nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,1 %, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của APPIS trẻ từ 3 – 11 tháng chiếm tỷ lệ 63,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) và cao hơn các nghiên cứu của The ISCAP Study Group (2004) là 44,0 %, Huỳnh Văn Tường (2011) có tỷ lệ phần trăm viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng là cao nhất chiếm 40,3 %. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, sự khác biệt giữa lứa tuổi và tổng thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trẻ ≤ 12 tháng có tổng số ngày nằm viện cao hơn trẻ từ 13 - 24 tháng là 1,3 ngày và cao hơn trẻ từ 25 - 59 tháng là 2,1 ngày. Như vậy, nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh viêm phổi và
40. 28 thời gian điều trị cao hơn so với các nhóm còn lại. Có thể lý giải là do lượng kháng thể IgG thụ động từ máu mẹ truyền sang bắt đầu giảm trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, phải từ sau 12 tháng tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Hơn nữa, ở lứa tuổi này cơ quan hô hấp phát triển chưa toàn diện và đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bị sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm (khói, bụi, hóa chất). 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa các mùa trong năm, nghiên cứu tiến hành khảo sát vấn đề này và được trình bày ở hình 4.2. Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng Tỷ lệ trẻ viêm phôi nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng, nhưng số trẻ viêm phổi nhập viện vào tháng 2 và tháng 10 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. Qua khảo sát, ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện xảy ra quanh năm nhưng thời điểm có tỷ lệ nhập viện cao nhất là tháng 2 và tháng 10. Điều này có thể lý giải do đây là những thời điểm chuyển mùa và lạnh trong năm, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ dàng thoát ra ngoài. Không khí lạnh thu mất nhiệt lượng của cơ thể, vì da của trẻ mỏng và diện tích da so với thể tích cơ thể trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh, từ đó giảm khả năng điều hòa và chống đỡ của trẻ. Ngoài ra, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi cho các loại virut thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em như các loại virut hợp bào hô hấp, cúm, thủy đậu,
41. 29 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi và thu được kết quả ở bảng 4.3. Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ Kháng sinh đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 0 0 Không 209 100 Tổng N = 209 100 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Để việc sử dụng kháng sinh được chính xác và hiệu quả hơn, việc làm kháng sinh đồ là điều cần thiết. Tuy nhiên việc tiến hành phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian và tốn chi phí. Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự thì 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Kết quả này tương đồng với Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Điều này có thể giải thích là do tính chất của bệnh viêm phổi nên không thể chờ kết quả của kháng sinh đồ được nên việc chỉ định dùng kháng sinh các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc.
42. 30 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Nghiên cứu tiến hành thống kê tình trạng bệnh nhi xuất viện được trình bày ở bảng 4.4 và hình 4.3. Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khỏi 167 79,9 Đỡ 29 13,9 Chuyển viện 13 6,2 Tổng N = 209 100 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ trong viêm phổi ở khoa nhi là 13,9 %. Tỷ lệ chuyển viện là 6,2 %. Tỷ lệ khỏi bệnh trong viêm phổi ở khoa Nhi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ là 13,9 %. Trường hợp bệnh nặng hơn được chuyển viện là 6,2 %. Nhìn chung, trường hợp bệnh nhân có cải thiện và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao, chỉ có 6,2 % trường hợp không thuyên giảm và chuyển viện. Như vậy, hiệu quả điều trị viêm phổi ở khoa Nhi - bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự là tương đối cao.
43. 31 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng Nghiên cứu đã thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị bệnh viêm phổi ở bệnh viện. Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Nhóm kháng sinh Tần suất Tỷ lệ % Penicillin 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 231 64,5 Cephalosporin thế hệ 2 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 8 2,2 Aminosid 25 7,0 Macrolid 3 0,8 Tổng 358 100 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng
44. 32 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng được xếp từ cao đến thấp là cephalosporin thế hệ 3 chiếm 64,5 %, penicillin chiếm 12,9 %, cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, aminosid chiếm 7,0 %, cephalosporin thế hệ 1 chiếm 2,2 %, macrolid chiếm 0,8 %. Qua kết quả khảo sát của chúng tôi, ghi nhận nhóm cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 64,5 %. Đây là nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị viêm phổi ở khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân và Nguyễn Văn Bàng (2007). Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy: Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1 %). Kết quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh Tuấn nhóm cephalosporin sử dụng phổ biến nhất chiếm 66,0 %. Tiếp đó là nhóm penicillin chiếm 12,9 % (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Đây cũng là nhóm kháng sinh có trong phác đồ, thường được khuyên sử dụng đầu tiên trong phác đồ. Đứng thứ 3 là nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1. Aminosid đứng hàng thứ 4 chiếm 7,0 %. Đây là nhóm kháng sinh thường được sử dụng phối hợp với nhóm beta lactam để tăng tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt nghi ngờ nhiễm tụ cầu. So với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) nhóm aminosid chiếm 39,4 % thì thấp hơn. Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 1 và macrolid ít được sử dụng. Từ kết quả nêu trên, nhận thấy hiện nay xu hướng dùng cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến do tính chất ưu việt về phổ tác dụng, tác động trên cả Gram âm, Gram dương và ít độc của nhóm này. Nhóm aminosid vẫn được sử dụng do còn hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí nhưng đã giảm vì nó có độc tính trên cơ quan thính giác và thận. 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thể. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 4.6.
45. 33 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi Loại kháng sinh sử dụng Tần suất Tỷ lệ % Penicillin Amoxicillin + Acid 46 12,9 Clavulanic Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim 182 50,8 Cefixim 37 10,3 Ceftazidim 12 3,4 Cephalosporin thế hệ 2 Cefaclor 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 Cefalexin 8 2,2 Aminosid Gentamicin 25 7,0 Macrolid Azithomycin 3 0,8 Tổng 358 100 Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %, tiếp theo là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 12,9 %, cefaclor chiếm 12,6 %. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng mạnh mẽ hơn trên vi khuẩn Gram âm và bền hơn đối với tác dụng thủy phân phần lớn của beta lactamase, được dùng để điều trị bao vây và dự phòng. Kết quả nghiên cứu cho thấy cefotaxim chiếm 50,8 % thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Thức (2010) 59,8 %, Nguyễn Thành Nhôm (2015) 79,2 %. Điều này cho thấy cefotaxim hiện được sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện. Để tránh đề kháng kháng sinh này nên có sự giám sát chặt chẽ sự đề kháng của vi khuẩn và kê đơn hợp lý là điều cần thiết ở các bệnh viện.
46. 34 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu Các kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi ở Khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự theo phác đồ bệnh viện, kết quả được ghi nhận trong bảng 4.7. Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu STT Kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Cefotaxim 110 52,6 2 Cefotaxim + Gentamicin 19 9,1 3 Amoxicillin + Acid Clavulanic 38 18,2 4 Cefaclor 25 12,0 5 Cefixim 7 3,3 6 Ceftazidim 5 2,4 7 Cefalexin 5 2,4 Tổng 209 100 Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là cefotaxim chiếm 52,6 %, kế đến là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 18,2 %. Kháng sinh được chỉ định ban đầu dùng đơn trị chiếm tỷ lệ cao nhất là cefotaxim 52,6 %. Kết quả này phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và có trong phác đồ điều trị viêm phổi có thể được lựa chọn ngay trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Trong thực tế lâm sàng, có nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh thích hợp. Do nhiều trường hợp viêm phổi nhập viện có dấu hiệu diễn tiến trầm trọng, hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu nên bác sĩ chọn phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu là cefotaxim và gentamicin chiếm tỷ lệ 9,1 %.
47. 35 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, ghi nhân được kết quả ở bảng 4.8. Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh Đường sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%) Tiêm 216 60,3 Uống 142 39,7 Tổng 358 100 Trong mẫu nghiên cứu có 60,3 % bệnh nhân sử dụng đường tiêm và 39,7 % bệnh nhân sử dụng đường uống trong điều trị. Theo kết quả khảo sát, kháng sinh đường uống có tỷ lệ 39,7 %, đường tiêm sử dụng chủ yếu chiếm 60,3 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) kháng sinh đường uống rất thấp 0,32 %, đường tiêm chiếm 99,68 %, Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng đường tiêm, Nguyễn Minh Thức (2010) đường tiêm chiếm 90,4 %. So với kết quả của các tác giả trên, kháng sinh dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng đường tiêm thấp hơn. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh thì sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng, kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu bằng đường uống hoặc trong các trường hợp nặng (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Tuy nhiên trên thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cho thấy các kháng sinh đa số vẫn dùng là đường tiêm vì bệnh nhân là trẻ em và bệnh cấp tính nên cần phải khống chế tình trạng bệnh nhanh chóng. Đồng thời dùng cefotaxim và gentamicin phải sử dụng dạng tiêm. 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng ở đây tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 4.9 và hình 4.5.
48. 36 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện Thời gian dùng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%) ≤ 5 ngày 64 30,6 Từ 6 đến 10 ngày 108 51,7 Trên 10 ngày 37 17,7 Tổng N = 209 100 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %, số ngày điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2, điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày, đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %. Kết quả này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) 7,7 ± 2,34 ngày, thấp hơn Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) 8,4 ± 3,6 ngày. Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chưa đủ liệu trình gây kháng thuốc về sau. Tuy nhiên số ngày điều trị dưới 5 ngày vẫn còn khá cao 30,6 % nguyên nhân phần lớn do tâm lý người bệnh thấy giảm là xin xuất viện để đỡ tốn chi phí và tâm lý không muốn ở bệnh viện. Điều này cũng góp phần tạo nên những chủng vi khuẩn kháng thuốc.
49. 37 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 100,0 % các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi BVĐKKV Hồng Ngự đều có sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu thống kê được các phác đồ đã được sử dụng theo bảng 4.10 và hình 4.8. Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Chỉ dùng 1 loại kháng sinh 98 46,9 Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên 83 39,7 Phối hợp 2 loại kháng sinh 28 13,4 Tổng N = 209 100 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm 46,9 %, phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng cùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Trong nghiên cứu này nhận thấy: - Phác đồ đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em chiếm tỷ lệ 46,9 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa
50. 38 thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p 1 loại kháng sinh là 61,2 %, có trường hợp dùng tới 7 loại kháng sinh trong 1 đợt điều trị tại nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007). Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc kháng sinh của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp Các kháng sinh phối hợp với nhau được thống kê trong bảng 4.11. Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp Phác đồ N Tỷ lệ (%) Cefotaxim + Gentamicin 25 89,3 Cefotaxim + Cefaclor 3 10,7 Tổng 28 100 Cefotaxim phối hợp gentamicin là chủ yếu chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên sử dụng một loại kháng sinh trong điều trị. Để tránh tình trạng tương tác thuốc, tốn chi phí và thất bại điều trị. Trong trường hợp bệnh đặc biệt hoặc diễn biến nặng thì mới nên suy nghĩ đến việc phối hợp kháng sinh (Nguyễn Huy Minh, 2009). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phối hợp chủ yếu là cefotaxim với gentamicin chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Kết quả tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Thức (2010), phối hợp kháng sinh cephalosporin và aminosid là lựa chọn ưu tiên. Phối hợp aminosid và beta lactam làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, tuy nhiên cần chú ý thời gian sử dụng aminosid trong 3 – 5 ngày để tránh độc tính trên thận và
51. 39 tai. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh cần phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và độc tính, khi sử dụng phối hợp kháng sinh cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Cefotaxim + cefaclor là các kháng sinh cùng chung nhóm cefalosporin. Theo nguyên tắc thì không nên phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm vì không cho tác dụng hợp đồng mà còn tăng độc tính. 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh được thể hiện ở bảng dưới đây. Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị Mức tương tác Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có tương tác mức trung bình 25 12,0 Không có tương tác 184 88,0 Tổng cộng 209 100 Có 25 trường hợp có tương tác trong 209 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,0 %. Tương tác kháng sinh dựa theo phần mềm www.Drugs.com cho kết quả ở bảng 4.13. Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác Cặp tương tác Tần suất Mức độ Hậu quả Cefotaxim + Gentamicin 25 Trung bình Tăng độc tính ở thận, tăng diệt khuẩn. Có 25 trường hợp có tương tác khi phối hợp kháng chiếm tỷ lệ 12,0 %. Mức độ nghiêm trọng không có trường hợp nào, toàn bộ tương tác thuốc nằm ở mức độ trung bình. Tất cả tương tác xảy ra giữa cefotaxim và gentamicin (Cephalosporin và aminosid). Tương tác này xảy ra đều gây độc tính cho thận và cơ quan thính giác. Tuy nhiên, thực tế đây là phối hợp được khuyến cáo trong phác đồ để tăng hiệu lực diệt khuẩn. Do đó, cần theo dõi chức năng thận, giảm liều khi cần thiết, sử dụng aminosid theo thời gian khuyến cáo. Thời gian khuyến cáo sử dụng aminosid trong phối hợp này là 3 – 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn cao nhất.
52. 40 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự. Nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau: - Tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh viêm phổi cao hơn 1,3 lần so với trẻ em nữ (56,9 % và 43,1 %). - Nhóm trẻ em ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất chiếm 64,1 %. - Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất vào tháng 2 và tháng 10 chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. - Hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh nhân viêm phổi ở bệnh viện là cao (79,9 %). - 100,0 % bệnh nhân đều không có làm kháng sinh đồ. - Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cefalosporin thế hệ thứ 3. - Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %. - Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,7 % và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,4 %. - Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. - Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và gentamicin chiếm 86,2 %. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. - Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. 5.2 ĐỀ XUẤT Từ những kết luận trên, nghiên cứu xin khuyến nghị một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện như các loại kháng sinh, liều dùng. Qua đó các bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị. - Cần tiến hành làm kháng sinh đồ để chọn được kháng sinh thích hợp cho việc điều trị bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc ngày càng thiều.
53. 41 - Phác đồ điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em cần được đánh giá lại theo định kỳ, để có thể điều chỉnh liều cũng như cách sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và đa trị liệu sớm. - Cần những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác tính hiệu quả của phác đồ điều trị tại bệnh viện. - Nếu có điều kiện đề tài sẽ tiếp tục mở rộng nghiên cứu các bệnh viện lân cận trong tỉnh Đồng Tháp để có thể đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo dịch tễ với cái nhìn toàn diện hơn. - Các đề tài sau nên mở rộng nghiên cứu thêm một hoặc hai bệnh viện lân cận nữa để có thể so sánh cách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các nhóm kháng sinh đang dùng tại bệnh viện.
54. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (2015). Phác đồ điều trị khoa Nhi. Tài liệu lưu hành nội bộ. 2. Robet Berkow, MD, Andrewj, Fletcher, M.B (1997). Sổ tay chẩn đoán và điều trị. Tập 2. Phương Ngọc dịch. NXB Y học. Tr.173 - 205. 3. Bộ Y tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam. Tái bản lần thứ nhất. 4. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. 5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học. Hà Nội. 6. Bộ Y tế (2016). Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 - 2020. 7. Đào Văn Thạo, Nguyễn Thị Thu Cúc (2016). Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014 – 2015. Tạp chí Y Dược học Cần Thơ. Số 3 - 4. Tr. 302 - 308. 8. Harris M., Clark J., Coote N., Fletcher P., Harnden A., McKean M., Thomson A., British Thoracic Society Standards of Care Committee (2011). British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011. Thorax. Vol. 66. p.1 - 23. 9. Hoàng Ngọc Anh Tuấn. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013. Sở Y tế Đắk Lắk. 10. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung và Phạm Trung Kiên (2013). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012. Y học thực hành. Số 7/2013. Tr.154 - 156. 11. Huỳnh Tiểu Niệm (2012). Đặc điểm viêm phổi có suy hô hấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn thạc sĩ Y học. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 12. Huỳnh Văn Tường (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ em từ 2 – 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp 2. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. Lê Thanh Trúc, Nguyễn Thị Tuyết Hạnh, Nguyễn Hà Thục Vân và Nguyễn Ngọc Rạng (2011). Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi
55. bệnh viện An Giang. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang. Số tháng 10/2011. Tr.72 - 78. 14. Lê Thị Luyến (2010). Bệnh học. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 15. Langley J.M., Bradley J.S and Guidline A. (2005). Defining pneumonia in critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med. Vol. 6. p.S9 - S13. 16. Mathew E. L. (1994). Including necrotizing pulmonary Infections (Lung abscess). Harrison’s principles of internal medicine. International edition. USA. p.1184 - 1191. 17. Nguyễn Gia Khánh (2009). Bài giảng Nhi khoa Tập 1. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 18. Nguyễn Huy Minh (2009). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2008. Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại Học. Đại học Y Dược Cần Thơ. 19. Nguyễn Minh Thức (2010). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện thành phố cần thơ. Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. 20. Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm, Võ Thị Thu Hương (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học bệnh viện đa khoa Vĩnh Long. Năm 2015. 21. Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I. Trường đại học Dược Hà Nội. 22. Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 11. Phụ bản Số 4. Tr.94 - 99. 23. Nguyễn Văn Bàng (2003). Sổ tay sử dụng kháng sinh trong Nhi khoa. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội. 24. Pedler (1999). Respiratory infections. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churchill Livingstome. p.494 - 497. 25. Phạm Thị Kim Chi (2015). Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2014. Luận văn chuyên khoa cấp I. Trường đại học Y Dược Cần Thơ.
56. 26. Phạm Thị Minh Hồng (2007). Viêm Phổi. Nhi khoa tập I. Nhà Xuất bản Y học. TP. Hồ Chí Minh. 27. Principi N. and Esposito S. (2010). Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. Vol. 66. p.815 - 837. 28. Daniel E Roth, Laura E Caufield, Majid Ezzati, Robert E Black (2008). Acute lower respiratory infections in childhood: Opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.365 - 364. 29. Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulhollandd, Harry Campbell (2008). Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.408 - 416. 30. Igor Rudan, Tomaskovic L. (2004). Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bulletin of WHO. Vol. 82. p.895 - 903. 31. The ISCAP Study Group (2004). Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: A multicentre randomised controlled trial. BMJ. Vol. 328. p.791 - 796. 32. Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Tĩnh Nghệ An. Tạp chí Dược học – 4/2015. Số 468. Tr.12 - 16. 33. UNICEF/WHO (2006). Pneumonia the forgotten killer of children. 34. World Health Organization (2005). Technical update of the guidelines on the IMCI. WHO. Geneva. p.5 - 10. 35. Zar H.J., Jeena P., Argent A., Gie R., Madhi S.A., Working Groups of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society (2009). Diagnosis and management of community - acquired pneumonia in childhood - South African Thoracic Society guidelines. South Afr J Epideminol Infect. Vol. 24. p.25 - 36. 36. Zar H.J., Madhi S.A. (2006), Childhood pneumonia – progress and challenges. SAMJ. Vol. 96. p.890 - 899. WEBSITE 37. Bêṇ h viêṇ Đa khoa khu vưc̣ Hồng Ngư.̣ Bêṇ h viêṇ Đa khoa khu vưc̣ Hồng Ngư ̣ Quá trình hình thành và phát triển. Truy cập ngày 22 tháng 5 năm 2017.
57. 38. Phần mềm Tương tác thuốc. www.drugs.com. Truy cập ngày 14 tháng 5 năm 2017.
58. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. I. Thông tin chung Mã số phiếu: - Họ và tên: - Mã số nhập viện: - Tuổi: Giới: Nam Nữ - Ngày vào viện: Ngày xuất viện: - Có sử dụng kháng sinh trong điều trị: Có Không II. Phác đồ điều trị - Phác đồ điều trị ban đầu: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Phác đồ điều trị thay đổi: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Phác đồ phối hợp kháng sinh: + Tên kháng sinh: + Số ngày sử dụng kháng sinh: - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: - Đơn trị liệu: - Đa trị liệu: III. Có sử dụng kháng sinh đồ: Có Không IV. Điều trị có hiệu quả: Có Không V. Đường sử dụng của các kháng sinh:
59. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính 1 Đa R 33989 24 Nam Cefotaxim Cefotaxim 2 Rum 34218 5 Nam Gentamicin 3 Nguyễn Thị Cẩm N 51 15 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 4 Trần Chí C 1332 2 Nam Ofmantine Cefotaxim Ofmantine 5 Lê Văn P 1563 2 Nam Cefixim Cefaclor 6 CB. Võ Thị Mỹ H 1674 25 Nam Cefotaxim 7 Rat 1660 19 Nam Cefotaxim Cefixim 8 CB Phạm Thị Hồng Đ 1722 22 ngày Nam Gentamicin Cefotaxim Cefixim 9 Tăng Phát Đ 1806 6 Nam Gentamicin Cefotaxim
60. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefotaxim 10 Huỳnh Văn G 1919 4 Nam Ofmantine Cefixim 11 Nguyễn Trần Trọng H 2020 24 Nam Cefotaxim Cefixim 12 Lý Văn D 2162 6 Nam Cefotaxim 13 .Thia 2348 13 Nữ Cefotaxim 14 Võ Nguyễn Thiên K 2379 9 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 15 Đỗ Phạm Hải L 2440 5 Nam Cefaclor Cefixim 16 Huỳnh Thiên N 2654 8 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 17 Dương Tiếu B 2698 45 Nam Cefixim Gentamicin 18 Nguyễn Hữu L 2743 2 Nam Cefotaxim 19 Nguyễn Lê Tuấn A 2778 15 Nam Cefotaxim 20 CB Nguyễn Huỳnh N 2820 1 Nữ Cefotaxim 21 Bùi Thanh H 2831 10 Nam Cefotaxim Cefotaxim 22 Phạm Huỳnh Trí Đ 2858 9 Nam Ofmantine
61. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Ofmantine 23 Đặng Lý Thị M 2877 54 Nữ Cefotaxim 24 Huỳnh Thanh D 2975 5 Nam Cefotaxim 25 Nguyễn Thị Anh T 3022 21 Nữ Cefotaxim 26 Huỳnh Lê Gia H 3037 3 Nam Cefotaxim Cefaclor 27 Phan Thị Kim N 3038 19 Nữ Cefotaxim 28 Nguyễn Minh L 3187 2 Nam Cefotaxim 29 Lê Thị Thùy T 3207 18 Nữ Cefotaxim 30 Đặng Bảo H 3247 7 Nam Cefotaxim Cefotaxim 31 Phạm Hữu P 3335 3 Nam Cefixim 32 CB.Nguyễn Thị Bảo T 3445 1 Nam Cefotaxim Cefaclor 33 Nguyễn Ngọc Tường L 3348 4 Nữ Cefotaxim Cefaclor 34 Nguyễn Ngọc T 3472 29 Nam Ofmantine Cefotaxim Cefotaxim 35 Trương Thị Khánh V 3552 9 Nữ Cefixim 36 Dương Hoàng Đ 3585 6 Nam Cefotaxim
62. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefaclor 37 Trần Ngọc Đông N 3648 17 Nữ Ofmantine Cefotaxim Cefaclor 38 Đoàn Khả V 3670 30 Nữ Ofmantine Cefotaxim 39 Võ Quốc T 3703 2 Nam Cefotaxim Ofmantine 40 Nguyễn Quốc D 3747 6 Nam Cefotaxim Cefaclor 41 Nguyễn Văn K 3869 15 Nam Cefotaxim 42 Trần Thị Ngọc D 3912 22 Nữ Cefotaxim Cefaclor 43 Trần An A 4094 16 Nữ Cefotaxim 44 Nguyễn Nhựt H 4408 9 Nam Cefotaxim Ofmantine 45 Lê Minh T 4566 27 Nam Cefotaxim 46 Lê Trọng T 4600 10 Nam Cefotaxim 47 Phan Thị Mỹ M 4690 9 Nữ Ofmantine Cefixim 48 Nguyễn Văn C 4730 8 Nam Cefotaxim
63. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Ofmantine Cefaclor 49 Huỳnh Thị Bảo T 4778 15 Nữ Cefotaxim Cefaclor 50 Trần Như T 4805 1 Nữ Cefotaxim 51 Trần Văn H 4855 12 Nam Cefotaxim Ceftazidim 52 Nguyễn Phạm Quốc A 4912 10 Nam Cefotaxim 53 Cà R 5032 24 Nữ Cefotaxim 54 Dương Thị Ngọc K 5246 1 Nữ Cefotaxim 55 Nguyễn Chí T 3253 10 Nam Cefotaxim 56 Nguyễn Trần Thùy V 5502 15 Nữ Cefotaxim 57 Võ Thanh Tuấn T 5675 3 Nam Cefotaxim 58 Võ Văn V 5873 3 Nam Cefotaxim 59 Nguyễn Thị Nhã T 5940 26 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 60 Nguyễn Phát Đ 6184 4 Nam Ofmantine Cefixim 61 Lê Quốc H 6296 12 Nam Cefotaxim Ofmantine 62 Hồ Thị Kim N 6417 14 Nữ Cefotaxim
64. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Ofmantine 63 CB. Võ Thị Bích M 6734 2 Nữ Cefotaxim Gentamicin 64 Nguyễn Quốc Đ 6908 19 Nam Cefaclor Cefotaxim 65 Móc 7000 13 Nữ Gentamicin 66 Lê Thành T 7039 3 Nam Cefotaxim 67 Nguyễn Chí P 7486 25 Nam Ofmantine Cefotaxim 68 Phia 7544 9 Nữ Ofmantine Azithomycin 69 Lê Hoàng M 7540 6 Nam Cefotaxim Cefaclor 70 Nguyễn Phạm Ngọc T 7745 19 Nữ Cefotaxim Cefaclor 71 Hoàng Hữu C 8345 12 Nam Cefotaxim 72 Ga 8571 59 Nam Ofmantine Cefaclor 73 Thái Thị Ngọc H 8620 14 Nữ Cefotaxim Ofmantine 74 Nguyễn Ngọc N 8854 7 Nữ Cefotaxim
65. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Gentamicin 75 So 8933 7 Nam Cefotaxim 76 Nguyễn Gia B 9104 14 Nam Cefotaxim Cefaclor 77 Nguyễn Hoàng D 9206 12 Nam Cefotaxim 78 Huỳnh Diễm M 9679 5 Nữ Cefotaxim Gentamicin 79 Gươl 9796 13 Nam Cefotaxim Ceftazidim 80 Nguyễn Triều A 10336 5 Nam Cefotaxim Gentamicin 81 Lý Đăng N 10471 2 Nữ Cefotaxim Cefixim 82 Phan Quốc K 10485 6 Nam Cefotaxim 83 Cul 10668 1 Nam Cefotaxim 84 Lý 10694 15 ngày Nam Cefotaxim Cefixim Cefalenxin 85 Lương Văn Tứ V 10790 27 Nam Ofmantine Cefotaxim
66. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Gentamicin 86 Bùi Thị O 11388 5 Nữ Cefotaxim 87 Lê Văn Kh 11417 3 Nam Cefotaxim Ofmantine 88 Lê Thị Kim Y 11656 43 Nữ Cefotaxim Cefaclor Cefixim 89 Lê Minh T 11782 3 Nam Cefaclor Cefotaxim 90 Nguyễn Hoàng H 11869 1 Nam Cefotaxim Ofmantine 91 Nguyễn Hải Đ 12481 9 Nam Cefotaxim Ceftazidim 92 Phan Tấn Đ 12815 16 Nam Cefotaxim Cefaclor 93 Nguyễn Công T 12626 7 Nam Cefotaxim 94 Ngô Thành Đ 13002 2 Nam Ofmantine 95 Nguyễn Thị Kim T 13009 8 Nữ Cefotaxim 96 Nguyễn Thành Đ 13187 2 Nam Ofmantine 97 Nguyễn Thị Hạ V 13265 10 Nữ Cefotaxim
67. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefaclor 98 Sây 13290 3 Nam Cefotaxim Cefaclor 99 Võ Văn Lý Hoàng K 13308 31 Nam Cefotaxim 100 Huỳnh Diễm M 13358 6 Nữ Cefotaxim Ceftazidim 101 Phan Châu P 13427 15 Nam Cefotaxim Cefaclor 102 Lê Quốc B 13478 11 ngày Nam Cefotaxim Cefixim 103 Kiêm Lê Gia B 14028 25 Nam Cefotaxim Cefaclor 104 Khêm 14214 24 Nam Cefotaxim 105 Hồ Gia B 14486 7 Nam Cefotaxim 106 Đặng Hoàng Q 14548 2 Nam Cefaclor 107 A Na 15264 24 Nữ Cefotaxim Ofmantine 108 Trương Thị Ngọc T 15926 35 Nữ Cefotaxim 109 Ôn 16066 12 Nữ Cefotaxim 110 Trần Phạm Huỳnh K 16551 42 Nam Cefaclor
68. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefotaxim 111 Lê Dương Như T 16566 8 Nữ Cefaclor Cefixim 112 Lê Văn T 16784 3 Nam Cefotaxim Cefotaxim 113 Đặng Huỳnh Như Y 16858 6 Nữ Azithomycin Ofmantine 114 Lê Chí V 16869 21 Nam Cefotaxim Cefaclor 115 Đ Ra 16939 28 Nam Cefotaxim 116 Huỳnh Công T 17220 6 Nam Cefotaxim Ceftazidim 117 Nguyễn Hồng K 17519 16 Nam Cefaclor 118 Lip 17736 12 Nam Cefotaxim Cefalexin 119 Đào Thị Thùy L 17778 32 Nữ Cefotaxim Cefaclor Cefaclor 120 Trần Đặng Phương N 17837 28 Nữ Cefotaxim 121 Na 17911 46 Nữ Ofmantine 122 Trần Hồng H 17914 3 Nam Cefotaxim
69. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefaclor 123 Nguyễn Thị Minh T 17924 26 Nữ Cefotaxim 124 Đoàn Hữu N 18241 5 Nam Cefixim 125 Lưu Văn Vỹ Đ 18605 2 Nam Cefotaxim 126 Nguyễn Văn H 19046 17 Nam Cefotaxim Cefotaxim 127 Trần Hoàng E 19302 4 Nam Cefalexin Ofmantine 128 Châu Gia H 19493 18 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 129 Nguyễn Thị H 19759 48 Nữ Cefixim Cefixim 130 Phạm Bảo K 20155 2 Nam Cefotaxim Cefixim 131 Ngô Thị Bích C 13857 1 Nữ Cefotaxim Gentamicin Cefixim 132 Nguyễn Gia K 20317 1 Nam Cefotaxim Cefixim 133 Sầu Ngọc N 20418 9 Nữ Cefotaxim
70. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Ofmantine 134 Trần Thị Bích T376 20826 22 Nữ Cefotaxim Cefaclor 135 Thái Thị Kim B 20951 18 Nữ Cefalexin 136 Thái Văn M 20952 1 Nam Cefotaxim 137 Lê Thị Cẩm N 21280 33 Nữ Cefaclor 138 Nguyễn Văn Minh K 21745 31 Nam Ceftazidim 139 Phạm Nhã T 22055 2 Nữ Ceftazidim Ceftazidim 140 Nguyễn Hoàng Q 22460 1 Nam Ofmantine 141 Nguyễn Văn T 22830 1 Nam Cefotaxim 142 Lê Thị Kim D 23521 26 Nữ Ofmantine Cefotaxim 143 Niên 23806 18 Nam Gentamicin Ofmantine 144 Nguyễn Thị Quỳnh L 24410 1 Nữ Ceftazidim Cefixim 145 CB. Lương Thị L 24697 11 ngày Nữ Ceftazidim Cefixim 146 Bùi Trần Phúc D 24852 1 Nam Cefotaxim Cefaclor
71. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Ofmantine 147 Nguyễn Ngọc Bảo Y 24916 9 Nữ Cefotaxim 148 Nguyễn Nhật P 24924 24 Nam Ceftazidim Cefixim 149 Lâm Trung K 24938 4 Nam Cefotaxim 150 CB. Lâm Thị Ánh H 24990 22 ngày Nữ Ofmantine Cefixim 151 Dương Thị Mỹ N 25069 7 Nữ Cefotaxim Ofmantine 152 Nguyễn Thị Tú Q 25139 35 Nữ Cefaclor 153 Trương Thiện P 25173 12 ngày Nam Cefotaxim Gentamicin 154 Lê Văn L 25245 12 ngày Nam Cefotaxim Cefixim Ofmantine 155 Trần Gia H 25526 17 Nam Cefotaxim Cefotaxim 156 Trần Thanh S 25544 2 Nam Cefalexin Ceftazidim 157 Nguyễn Thị Như Y 25600 1 Nữ Cefaclor
72. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefotaxim Ceftazidim Gentamicin Cefotaxim 158 CB. Trần Thị M 25636 1 Nữ Ofmantine Cefixim 159 Phạm Ngọc T 25887 28 Nữ Cefotaxim Cefixim 160 Đặng Phúc S 25892 9 Nam Cefaclor Cefotaxim Cefixim 161 Lê Minh H 25945 16 Nam Cefalexin Cefotaxim 162 Huỳnh Gia B 26030 2 Nam Cefotaxim 163 Đỗ Thị Kim A 26112 14 Nữ Cefotaxim Cefixim 164 Bùi Thị Mỹ T 26210 14 ngày Nữ Cefotaxim Gentamicin 165 CB. Võ Thị Kim L 26276 12 ngày Nam Cefotaxim Cefixim 166 CB. Hồng Thị Ngọc N 26311 1 Nữ Gentamicin
73. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefotaxim 167 CB. Huỳnh Thị C 26379 1 Nữ Ofmantine Cefixim 168 Tăng Phát Đ 26493 3 Nam Cefotaxim Gentamicin 169 Trần Khởi M 26647 35 Nữ Cefotaxim 170 Lê Văn L 26705 25 ngày Nam Cefotaxim Cefaclor 171 Huỳnh Thị Yến N 27051 1 Nữ Cefotaxim Cefixim 172 Ngô Phú Q 27034 5 Nam Cefotaxim 173 Trương Phạm Như Y 27112 1 Nữ Cefotaxim Cefotaxim 174 Phạm Ngọc Cát T 27120 2 Nữ Ofmantine Cefotaxim CB. Nguyễn Thị Ngọc 175 27709 12 ngày Nam Cefalexin B Gentamicin 176 .Thi 27817 2 Nữ Cefotaxim Ofmantine 177 Huỳnh Minh A 27929 28 Nam Cefotaxim 178 Trần Thị Ngọc T 28010 7 Nữ Ofmantine
74. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Gentamicin 179 Nít 28066 8 Nam Cefotaxim Ofmantine Cefaclor 180 Đa R 28092 18 Nam Cefotaxim 181 Mai Chí H 28146 24 Nam Cefotaxim Cefotaxim 182 CB. Phan Thị N 28290 20 ngày Nữ Gentamicin 183 Lê Văn L 29339 2 Nam Cefotaxim 184 Võ Thị Tường V 29374 21 Nữ Cefotaxim 185 Chanh R 29410 2 Nam Cefotaxim Ofmantine 186 Nguyễn Thị Kim H 29664 5 Nữ Cefotaxim Cefaclor Cefaclor 187 Tô Thị Thúy H 29836 9 Nữ Cefotaxim Cefixim 188 .Thu 29980 32 Nữ Cefotaxim Cefaclor 189 CB. Võ Thị N 30085 1 Nữ Cefotaxim 190 Nguyễn Gia B 30296 25 Nam Cefotaxim
75. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Gentamicin 191 CB. Lâm Thị Ngọc B 30354 1 Nam Cefotaxim Ofmantine 192 CB.Nguyễn Hồng V 30569 2 Nữ Cefotaxim 193 Ri N 30693 1 Nữ Cefotaxim Gentamicin 194 Thê 30943 11 ngày Nam Cefotaxim Cefixim 195 Lê Thị Mỹ Y 31440 8 Nữ Cefotaxim Gentamicin 196 Tô Thị Thúy H 31450 10 Nữ Cefotaxim Ofmantine 197 Trần Quốc H 31563 7 Nam Cefotaxim 198 Trần Thị Thiên K 31962 1 Nữ Cefaclor 199 .Na 32750 1 Nữ Cefotaxim 200 Nguyễn Gia B 32795 49 Nam Cefotaxim 201 Phia 32910 7 Nam Cefotaxim Gentamicin 202 Nguyễn Thị Kim L 33350 13 ngày Nữ Cefotaxim 203 .Thy 33537 1 Nữ Cefotaxim
76. Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính Cefaclor 204 CB. Đỗ Cẩm G 33791 4 Nữ Cefotaxim Azithomycin 205 Phạm Nhã T 34026 5 Nữ Cefotaxim 206 Trương Ngọc T 34216 1 Nữ Ofmantine 207 La 34439 59 Nam Ofmantine Cefotaxim 208 Nguyễn Trần Trọng H 34782 25 Nam Cefaclor Gentamicin 209 .Rum 35267 5 Nam Cefotaxim Phòng KHTH Giám đốc Trưởng phòng