Khóa luận Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên

1. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM HÀ THỊ MINH HUYỀN Tên đề tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Đại học chính quy Chuyên nghành : Công nghệ sinh học Khoa : CNSH & CNTP Khóa học : 2015-2019 THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
2. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM HÀ THỊ MINH HUYỀN Tên đề tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Đại học chính quy Chuyên nghành : Công nghệ sinh học Lớp : K47 - CNSH Khoa : CNSH & CNTP Khóa học : 2015-2019 Giảng viên hướng dẫn : 1. TS. Nguyễn Văn Duy 2. CkI.ktyh Việt Tiến Dũng THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
3. i LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện C Thái Nguyên với đề tài: “Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới CkI.ktyh Việt Tiến Dũng và toàn thể kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh – Huyết Học Bệnh viện C Thái Nguyên đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập. Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Văn Duy – Giảng viên Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/cô trong Khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong suốt thời gian học tập. Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn chế nên đề tài của em sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của quý Thầy/cô để em có điều kiện bổ sung, nâng cao kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này. Em xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Sinh viên Hà Thị Minh Huyền
4. ii DANH MỤC VÀ TỪ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Tên thuật ngữ Nghĩa đầy đủ của thuật ngữ viết tắt Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens ANSORD (Mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á) Center for Control and Prevention (Trung Tâm Kiểm Soát và CDC Phòng Bệnh Hoa Kỳ) Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu Chuẩn CLSI và Xét Nghiệm) I Intermediate (Trung gian) KIA Kligler Iron Agar NTBV Nhiễm trùng bệnh viện PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp) R Resistant (Đề kháng) RM Red Methyl (Methyl đỏ) S Suceptible (Nhạy cảm) VP Voges-Proskauer WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
5. iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 4.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên 25 Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện theo lứa tuổi 27 Bảng 4.3: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 29 Bảng 4.4: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 33 Bảng 4.5: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 35 Bảng 4.6: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 37 Bảng 4.7: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 39 Bảng 4.8: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 41
6. iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 4.1: Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn theo lứa tuổi 27 Hình 4.2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn E. coli phân lập được trên bệnh nhân Trần Văn H. ngày 23/03/2019 32 Hình 4.3: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. aureus phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Hồng P. ngày 14/03/2019 34 Hình 4.4: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được trên bệnh nhân Đặng Văn Đ. ngày 18/02/2019 38 Hình 4.5: Kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa phân lập được trên bệnh nhân Nghiêm Tuấn H. ngày 19/04/2019 40 Hình 4.6: Kháng sinh đồ của vi khuẩn A. baumannii phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Văn H. ngày 25/02/2019 42
7. v MỤC LỤC Phần 1. MỞ ĐẦU 1 1.1 Đặt vấn đề 1 1.2 Mục tiêu của đề tài 2 1.2.1.Mục tiêu tổng quát 2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể 2 1.3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 2 1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài 2 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 2 Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh 5 2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh 5 2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 7 2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc 10 2.3.1 Lấy bệnh phẩm 11 2.3.2. Nhuộm soi 11 2.3.3. Nuôi cấy 12 2.3.4. Xác định vi khuẩn 13 2.3.5. Kháng sinh đồ 16 2.3.6. Phương pháp giữ chủng vi sinh vật 18 Phần 3. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 3.1. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu 19 3.2. Nội dung nghiên cứu 19 3.3. Phương pháp nghiên cứu 19 3.3.1. Phương pháp phân lập, xác định vi khuẩn và lưu giữ chủng 19 3.3.2. Phương pháp: Kháng sinh đồ 23 3.4. Dụng cụ, hóa chất và thiết bị sử dụng 23 3.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 24
8. vi Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 25 4.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên 25 4.2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện C Thái Nguyên 28 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli 29 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus 33 4.2.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae 35 4.2.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 36 4.2.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonae 39 4.2.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii 41 Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 5.1. Kết luận 44 5.2. Kiến nghị 45
9. 1 Phần 1 MỞ ĐẦU 1.1. Đặt vấn đề Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [36]. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người [36]. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của thuốc kháng sinh thì việc sử dụng tự phát và lạm dụng thuốc quá mức dẫn đến một thực trạng là vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Nhất là ở những nơi sử dụng thuốc kháng sinh nhiều và tập trung nhiều bệnh nhân như bệnh viện [15]. Thực sự, các vi sinh vật kháng kháng sinh đang là mối đe dọa chung của toàn cầu. Bệnh viện C Thái Nguyên là một trong số bệnh viện trong khu vực Phía Đông Bắc Việt Nam, tập trung nhiều bệnh nhân nặng và là tuyến cuối của các bệnh viện cơ sở trong khu vực nên là nơi nghi ngờ sẽ có khả năng kháng thuốc cao. Nhiễm trùng bệnh viện không chỉ làm tăng thêm số ngày nằm viện, chi phí điều trị của bệnh nhân mà còn tăng nguy cơ đa kháng thuốc, nhất là kháng sinh tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.
10. 2 - Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Nhằm mục đích đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc, cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện. 1.2 . Mục tiêu của đề tài 1.2.1.Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh việc C Thái Nguyên. 1.2.2. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên - Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn chủ yếu. 1.3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài - Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp nguồn tài liệu khoa học phục vụ cho nghiên cứu và giảng dạy. - Đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ở Bệnh viện C Thái Nguyên và cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện. - Các cuộc khảo sát là nguồn tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu thuộc cùng lĩnh vực liên quan. 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Xây dựng kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân cụ thể giúp góp phần xây dựng chế độ hóa trị liệu liên quan cho bệnh nhân, góp phần hạn chế sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngoài cộng đồng.
11. 3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh 2.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Nhiễm trùng bệnh viện đang là mối lo ngại trên thế giới. Hàng năm các thống kê về các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và khả năng kháng thuốc ở trên thế giới được cập nhập và quan tâm. Theo nghiên cứu của Pitt T. L. và cộng sự năm 2003 ở Anh có tới 50% chủng P. aeruginosa kháng Gentamycine, 39% kháng Ceftazidime, 32% kháng Piperacine và 30% kháng Ciprofloxaxin (2003) [30]. Theo nghiên cứu của Pereira L.P. năm 2004 đề kháng Ciprofloracine thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh Quinolon. Theo Báo cáo của Pereira L.P. năm 2004 tại Barbodas, Jamaica và Trinidad, họ Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin hàng 3 [28]. Theo báo cáo của WHO năm 2008 sự đề kháng của Acitrobacter với các kháng sinh khác lần lượt là Aminoglucoside khoảng 20%, Ciprofloracine (30%), Ceftazidime (70%), Piperacine/Tazobactam (50%), Cefotaxime (89%) ở châu Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở vùng Địa Trung Hải bao gồm Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý và Nhật Bản [33]. Theo báo cáo của Adjei M. A. năm 2010 tại Úc (1992) và Philippin (2001) Ciprofloracine đã được báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu khuẩn [25]. Các kháng sinh nhóm Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn nhưng theo báo cáo của WHO vào năm 2010 ở Anh đã có sự xuất hiện chủng kháng kháng sinh Carbapenem xảy ra từ năm 2000 với vi khuẩn Aciterobacter. Giữa năm 2004 và năm 2008 tỷ lệ đề kháng với Meropenem đã tăng từ 13 lên 29% [33]. Theo báo cáo của CDC năm 2011 Klebsiella và E. coli đang dần kháng với Carbapenems [34]. Điều này càng làm tăng mối lo ngại về tình hình kháng kháng sinh trên thế giới. 2.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kháng thuốc. Theo báo cáo vào năm 2000-2001 của Song J. H. và cộng sự năm 2004 [32], tỷ lệ kháng Penicillin
12. 4 chiếm 71,4% và Erythromycine 92,1% của Streptococcus pneumoniae (nguyên nhân thường gặp và gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam) được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORD) [11]. Theo báo cáo khác phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian, vào năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh mới chỉ có 8% các chủng S. pneumoniae kháng với Penicillin, đến năm 1990 - 2000, tỷ lệ này tăng 56% xu hướng tương tự tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [11]. Một nghiên cứu khác vào năm 2000 - 2001, chỉ ra rằng có tới 25% số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh Cephalosporin hàng 3. Theo tổng kết của Bộ Y tế năm 2004, phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Cipfloxacine 55% [17]. Cũng theo kết quả nghiên cứu thực trạng kháng kháng sinh tại 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội (Việt Đức, Saint Paul, Bệnh viện 108, Bệnh viện Quân Y 103 của Bùi Khắc Hậu và cộng sự từ năm 2005-2008) [9] cho thấy P. aeruginosa đề kháng có với kháng sinh Tetracyne (92,1%), Ceftriaxone (58,5%) và Gentamycine (54%). Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009 thì tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam ở mức độ cao [11]. Theo nghiên cứu sự 13 kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga năm 2008 [16] P. aeruginosa kháng cao với các kháng sinh thường dùng nhóm Aminoglycid trong đó, Gentamicin (chiếm 62,9%), Amikacin (chiếm 49,0%), Imipenem (chiếm 36,1%). Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng có tới 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [26]. Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 của Le T. M. [27] cho thấy 42% chủng Enterobacteriaceae kháng với Ceftazidime, 60% kháng với Gentamycine và 70% kháng với Nalidixic axit, tỷ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏe mạnh trong cộng đồng. Cũng theo báo cáo năm 2011 của Lý Ngọc Kính và cộng sự [19] về tình hình kháng thuốc tại một số đơn vị điều trị
13. 5 tích cực thì tỷ lệ vi khuẩn kháng Gentamycine, Tobramycine và kháng cao trên 50% với nhóm Quinolon, nhạy cảm với Vancomycine, Colistin, Carbapenem. Theo một báo cáo của Trần Thị Lan Phương và cộng sự năm 2008 S. pneumoniae và Acinetobacter là 2 vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện và kháng với hầu hết kháng sinh thông thường [19]. 2.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh Định nghĩa kháng sinh đầu tiên ra đời: Theo Bộ Y tế năm 2015, Kháng sinh (antibiotic) là những chất kháng khuẩn được tạo ra từ các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn ) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3]. Định nghĩa khác về kháng sinh là: “Kháng sinh (antibiotic) là những hợp chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế, hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (nồng độ thấp: nồng độ điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc với cơ thể; đặc hiệu: mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn)” [15]. 2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh Kháng sinh có tác động vào nhiều quá trình như ngăn cản quá trình vận chuyển thành phần tạo màng, ức chế các enzyme tổng hợp các yếu tố của màng vi khuẩn. Chúng làm rối loạn quá trình nhân lên của vi khuẩn làm chúng nhân lên nhưng không có vách hoặc vách không hoàn chỉnh dễ bị tiêu diệt bởi điều kiện môi trường xung quanh. Ví dụ: Kháng sinh nhóm β-lactam, Vancomycin .  Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Các kháng sinh nhóm β-lactam, Fosfomycin và Vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram (+). Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide) [24].  Gây rối loạn chức năng màng bào tương
14. 6 Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc, khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ Polymyxin B, Colistin. Với cơ chế tác động này, Polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide). Tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên [24].  Ức chế tổng hợp axit nucleotic: gồm 3 cấp độ - Ức chế tổng hợp DNA: Ngăn cản sự sao chép của DNA tạo DNA con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase nên DNA không mở được vòng xoắn, như nhóm Quinolon [24]. - Ức chế tổng hợp RNA: Ngăn cản sinh tổng hợp RNA, ví dụ do gắn vào enzym RNA-polymerase như rifampicin [24]. - Ức chế sinh tổng hợp các chết chuyển hóa cần thiết cho tế bào: Ví dụ sinh tổng hợp acid folic một coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sufamid và trimethoprim. Trimethoprim và sufamid tác động vào hai điểm khác nhau nhưng cùng trên chặng đường tổng hợp acid folic nên hai loại thuốc này có tác dụng hiệp đồng (synergic) [24]. Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào [24]. Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/sống trở lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ E. coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ lên đến hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh [24].  Ức chế tổng hợp protein Tham gia tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các mRNA và các tRNA. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: Tại tiểu phần 30S ví dụ như
15. 7 streptomycin (nơi RNA thông tin trượt qua), tetracylin (nơi RNA vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S như Erythromycin, Cloramphenicol và kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học [24]. 2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.2.1. Định nghĩa và phân loại đề kháng kháng sinh Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh [7]. Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được. Kháng thuốc tự nhiên: Một số loài vi khuẩn nhất định không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định, ví dụ Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin G hoặc tụ cầu không chịu tác dụng của colistin. Những vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ β-lactam [7]. Kháng thuốc thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến hay nhận dược gen đề kháng mà một vi khuẩn đang từ không trở thành có gen đề kháng, tức là đang từ nhạy cảm trở nên kháng kháng sinh [7]. 2.2.2.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn là do đột biến gen hoặc nhận được gen kháng thuốc. Đột biến kháng thuốc phát sinh trước đó khi gặp môi trường kháng sinh thì những đột biết không kháng được thuốc sẽ bị chết, còn những đột biết có trước đó rồi nó biểu hiện gen kháng lại. Đột biến một bước mức độ đề kháng kháng sinh không phụ thuộc vào nồng độ thuốc kháng sinh được tiếp xúc chỉ sau một lần tiếp xúc mà tính đề kháng đã cao như Streptomycin, Lincomycin . Đột biến nhiều bước (mức độ đề kháng phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh chúng trải qua nhiều lần đột biến mới đề kháng mạnh như Penicillin, Chloramphenicol, Aminoglycoside . Tần suất xuất hiện đột biến rất nhỏ khoảng từ 10-6 đến 10-11 [18].  Nhận gen kháng thuốc Trong tế bào vi khuẩn có tồn tại những phân tử DNA xoắn kép dạng vòng khép kín nằm ngoài nhiễm sắc thể của vi khuẩn có khả năng tự sao chép là các plasmid. Có 1
16. 8 loại plasmid kháng thuốc (plasmid R) là plasmid mang một hoặc nhiều gen mã hóa cho sự kháng với một hoặc nhiều loại kháng sinh khác nhau. Chúng không chỉ có khả năng di truyền dọc từ thế hệ này qua thế hệ khác mà còn có khả năng di truyền ngang giữa các vi khuẩn qua quá trình tiếp hợp. Ngoài ra, vi khuẩn còn có các Transposon hay là các “gen nhảy” chứa 1 hoặc nhiều đoạn gen, chúng có khả năng nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc thể hoặc từ plasmid này sang plasmid khác trong lúc vô tình là phương tiện chuyển các gen kháng thuốc [18]. Trong vi sinh y học có những Transposon mang các gen đề kháng như Tn3 mang gen kháng Ampicillin, Tn5 mang gen kháng Kanamycin, Tn10 chứa gen kháng Tetraclin, Tn4 chứa gen kháng 3 kháng sinh Ampicillin, Streptomycin, Sulfamid [7].  Cơ chế lan truyền đề kháng Vi khuẩn mang gen đề kháng kháng sinh sẽ được di truyền dọc truyền từ thế hệ ngày qua thế hệ khác hoặc có thể truyền ngang từ vi khuẩn này qua vi khuẩn khác. Cơ chế lan truyền trong tế bào truyền từ phân tử DNA này sang phân tử DNA khác trong tế bào, giữa các tế bào thông qua các hình thức như tiếp hợp (là sự vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn đực sang cái qua tiếp xúc nhau), biến nạp (là sự vận chuyển của 1 đoạn DNA từ vi khuẩn cho nạp vào vi khuẩn nhận), tải nạp (là sự vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua phage) để chuyển gen đề kháng từ tế bào này sang tế bào khác trong cùng một loài hoặc khác loài [13]. Trong quần thể vi sinh vật có thể chọn lọc dưới tác dụng của kháng sinh các vi khuẩn đề kháng phát triển và thay thế những vi khuẩn nhạy cảm, trong quần thể đại sinh vật những vi khuẩn đề kháng sẽ lây lan từ người này sang người khác qua con đường trực tiếp hoặc gián tiếp [13].  Các cơ chế kháng kháng sinh khác của vi khuẩn a, Giảm sự tích lũy bên trong tế bào vi khuẩn Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào bằng một trong những cơ chế sau:
17. 9 + Nhờ hệ thống bơm chủ động: Nồng độ kháng sinh trong tế bào sẽ giảm dần do kháng thuốc được vận chuyển tích cực ra khỏi tế bào vi khuẩn (sự đề kháng của vi khuẩn với Tetracycline, Macroline, Quinolone). + Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn như vi khuẩn làm thay đổi các kênh porin trên màng tế bào làm giảm tính thấm của màng tế bào với các kháng sinh nhóm β-lactam. + Làm mất hệ thống vận chuyển qua màng do đó kháng sinh không lọt vào được trong tế bào vi khuẩn, sự đề kháng của vi khuẩn với nhóm Aminoglycoside [13]. b, Vi khuẩn tạo ra một số enzyme làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của phân tử kháng sinh: Một số vi khuẩn có khả năng đề kháng với một số kháng sinh β-lactam nhờ enzyme β-lactamase vì enzyme có khả năng thủy phân vòng β-lactam của thuốc kháng sinh. Một số vi khuẩn kháng Chloramphenicol nhờ tiết enzyme Chloramphenicol acetyltransferase, enzyme này gây hiện tượng acetyl hóa phân tử Chloramphenicol khiến chúng không còn khả năng bám vào tiểu phần 50S ribosom của vi khuẩn [13]. c, Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích: - Sự đề kháng của vi khuẩn do đột biến xảy ra ở tiểu phần β của enzyme RNA-polymerase kháng Rifampicin. - Vi khuẩn phế cầu kháng Penicillin G và tụ cầu kháng Methicillin nhờ biến đổi các phân tử protein gắn penicillin. - Vi khuẩn đề kháng nhóm Quinolone do sự đột biến gen mã hóa cho enzyme DNA gyrase trên nhiễm sắc thể vi khuẩn [13]. d, Vi khuẩn tăng tổng hợp enzyme chuyển hóa để bù năng lượng enzyme đã bị kháng sinh tác động: Ví dụ: Vi khuẩn đề kháng với Trimethoprim nhờ tăng tổng hợp enzyme dihydrofolate reductsse [13]. e, Vi khuẩn thay đổi đường chuyển hóa làm cho thuốc kháng sinh không tác động được vào quá trình chuyển hóa của vi khuẩn.
18. 10 Vi khuẩn đề kháng với Sulfonamide một số vi khuẩn không cần sử dụng PAPA tự tổng hợp nữa mà chúng sử dụng PAPA sẵn có trong môi trường [13]. 2.2.2.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng kháng kháng sinh Các biện pháp hạn chế sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh gồm: - Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng sinh kháng khuẩn không có tác dụng với virus). - Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ: Nên ưu tiên kháng sinh có phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán tốt nhất đến ổ vi khuẩn. - Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị). - Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng, ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn đề kháng. - Liên tục giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. 2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc Để phát hiện vi khuẩn kháng thuốc có nhiều phương pháp khác nhau. Trong đó phổ biến là phương pháp sinh học phân tử và kháng sinh đồ. Trong phương pháp sinh học phân tử, các kỹ thuật thường dùng là PCR, multiplex PCR. PCR (Polymerase Chain Reaction) hay còn gọi là phản ứng chuỗi trùng hợp được Kary Mullis phát minh năm 1980 là quá trình nhân một đoạn DNA lặp đi lặp lại nhiều lần. Nếu ta có mồi phát hiện gene kháng thuốc phù hợp với đoạn DNA kháng thuốc trong vi khuẩn đó qua phản ứng PCR sẽ nhanh chóng phát hiện vi khuẩn kháng thuốc hay không. Phương pháp này thực hiện nhanh chóng trong một ngày sẽ có kết quả. Multiplex PCR là hình thức cải biên của PCR sử dụng nhiều mồi để phát hiện cùng lúc với nhiều mẫu. Tuy nhiên, việc chạy phản ứng PCR rất tốn kém và không thể chọn ra được kháng sinh phù hợp nhất với từng bệnh nhân cụ thể mà trong khi phương pháp kháng sinh đồ có thể làm được điều . Kháng sinh đồ là phương pháp phổ biến được dùng ở các bệnh viện, để chọn được kháng sinh, nồng độ kháng sinh phù hợp với từng bệnh nhân đang điều trị. Tuy nhiên phương pháp này tốn thời gian. Để thực hiện kháng sinh đồ cần phân lập
19. 11 được vi khuẩn có trong bệnh phẩm. Phân lập là quá trình tách riêng một loại vi khuẩn gây bệnh trong số nhiều vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Để phân lập được vi khuẩn cần trải qua các bước sau: 2.3.1. Lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm là những chất có chứa vi khuẩn gây bệnh lấy từ người bệnh. Bệnh phẩm có thể là phân (trong nhiễm khuẩn đường ruột), có thể là máu (trong nhiễm trùng máu), các chất dịch (dịch não tủy, dịch khớp gối, dịch màng bụng, dịch màng phổi), hoặc các chất dịch ở các hốc tự nhiên (dịch họng, dịch âm đạo). Để lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật, phải đảm bảo nguyên tắc sau: - Đúng vị trí: Lấy ở nơi đang có biểu hiện bệnh lý, trong các viêm nhiễm thì nên lấy ở ranh giới giữa nơi lành và nơi tổn thương. - Đúng thời gian: Lấy đúng lúc bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn hoặc chưa dùng kháng sinh. - Phải vô khuẩn: Không để vi khuẩn nhiễm từ bên ngoài nhiễm vào bệnh phẩm làm cho sai kết quả và không gây nhiễm khuẩn thêm cho bệnh nhân. Bệnh phẩm lấy xong phải ghi đầy đủ họ tên người bệnh, khoa, tuổi, phòng điều trị đóng gói đúng quy cách gửi về phòng xét nghiệm. Bệnh phẩm cần được chuyển và làm xét nghiệm ngay, nếu chưa có điều kiện phải giữ chúng trong môi trường có dung dịch bảo quản và ở nhiệt độ thích hợp để đảm bảo giữ vi khuẩn còn sống [7]. 2.3.2. Nhuộm soi Đây là phương pháp sơ bộ và đánh giá sự có mặt của vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm, biết được hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn có thể định hướng cho nuôi cấy, phương pháp này vừa nhanh, vừa đơn giản, ít tốn kém [7]. Phổ biến hơn cả là phương pháp nhuộm gram được phát minh do nhà khoa học người Đan Mạch Hans Christian Gram (1853 - 1938) nhằm phân biệt thành vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) dựa trên cấu trúc thành tế bào. Nguyên lý: Vi khuẩn Gram (+) có thành tế bào dày do nó có nhiều lớp peptidoglucan chất này có khả năng giữ phức hệ tím tinh thể-iot và bắt màu tím khi
20. 12 nhuộm trong khi đó vi khuẩn Gram Âm lại có lớp peptidoglucan mỏng hơn sẽ giữ màu hồng của fuchsin. Sau khi nhuộm với tím Gentian, các tinh thể màu tím bám vào trong lớp peptidoglucan và được cố định bởi logul phức hợp tím tinh thể-iot sẽ bám chặt vào thành peptidoglycan sau khi dùng cồn tẩy nếu là vi khuẩn Gram (+) thì sẽ có màu tím vì hỗn hợp khử màu làm mất nước làm giảm khoảng trống giữa các phân tử nên các tím tinh thể vẫn bám vào lớp peptidoglucan nên khi nhuộm với màu của fuchsin sẽ không có vị trí để fuchsin bám vào lớp peptidoglucan. Ngược lại, vi khuẩn Gram (-) khi tẩy cồn do chúng có lớp peptidoglucan rất mỏng dù tím tinh thể bám vào thì dưới tác dụng của cồn sẽ bị tẩy dưới tác dụng của cồn tạo nên các khoảng trống để fuchsin bám vào [7]. 2.3.3. Nuôi cấy Vi khuẩn phát triển khác nhau trong một số môi trường khác nhau. Nếu nuôi vi khuẩn trong môi trường lỏng thì vi khuẩn nào phát triển sẽ làm đục môi trường, còn nuôi chúng trong môi trường đặc thì sẽ mọc các khuẩn lạc. Khuẩn lạc là tập hợp của 1 quần thể vi khuẩn duy nhất phát triển từ một vi khuẩn ban đầu. Quan sát hình thái khuẩn lạc về màu sắc, kích thước có thể nhận biết sơ bộ về vi khuẩn. Có 3 loại khuẩn chính: Khuẩn lạc R, S và M. Để nuôi cấy bệnh phẩm, thường nuôi cấy trên môi trường phân lập môi trường này ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết còn có một số chất khác có tác dụng ức chế hoặc kích thích chọn lọc các vi khuẩn khác nhau phát triển [7]. Ví dụ: Bệnh phẩm là phân thì nuôi cấy trên môi trường DCL (Dezoxicolat Xitrat Lactoza) đây là môi trường ức chế cầu khuẩn phát triển vì môi trường có thành phần Xitrat. Sau khi cấy phân và cất tủ ấm 370C, 24h thì E. coli có khuẩn lạc màu hồng, samolella, shigella có khuẩn lạc màu trắng. Khi nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch máu thì quan sát có vòng tan huyết không vì có các vi khuẩn có khả năng gây tan huyết. Tan huyết là khả năng có thể sản xuất enzyme phá hủy hồng cầu gây tan máu. Có 3 dạng tan huyết là tan huyết α (Vòng tan huyết không hoàn toàn), β (Tan huyết hoàn toàn) và γ (Xung
21. 13 quanh khuẩn lạc không tìm thấy vòng tan máu, hồng cầu trong thạch vẫn giữ nguyên màu hồng nhạt). Phế cầu thường có tan huyết α hoặc β màu xanh, liên cầu nhóm D thường có tan huyết γ [7]. 2.3.4. Xác định vi khuẩn Phương pháp thường sử dụng để xác định vi khuẩn là dựa vào xác định tính chất hóa học của vi khuẩn đó. Hiện nay, người ta đã sản xuất ra các bộ xác định đồng thời các tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn như bộ chạy đường API 20E hoặc 20NE của hãng Biomerieux, xác định 20 tính chất của vi khuẩn sau đó có máy đọc tự động để xác định tên vi khuẩn. Nhưng việc sử dụng chúng rất tốn kém nên ít sử dụng hơn và chỉ sử dụng đối với các trực khuẩn đường ruột xác định thử oxyda âm hoặc dương. Người ta thường dựa vào các tính chất chuyển hóa glucid và chuyển hóa đường để xác định vi khuẩn. Môi trường KIA (Kligler Iron Agar) là môi trường tổng hợp gồm có hai loại đường là lactose và glucose, trong đó tỷ lệ giữa lactose và glucose là 10/1 và chất chỉ thị pH phenol đỏ. Nuôi cấy vi khuẩn và môi trường để ở nhiệt độ 37oC trong 24h nếu vi khuẩn có màu đỏ sang màu vàng ở phần chân ống thạch thì vi khuẩn có khả năng lên men đường glucose mà không lên men đường lactose. Nếu vi khuẩn có khả năng lên men đường lactose thì toàn bộ môi trường chuyển sang màu vàng [15]. Hình 2.1. Thử nghiệm khả năng lên mên đường trên môi trường KIA [8] Ghi chú: 1: Đối chứng âm, 2: Môi trường KIA dương tính
22. 14 Môi trường Manit là môi trường có chứa đường manit. Nuôi cấy vi khuẩn và môi trường để ở nhiệt độ 37oC trong 24h nếu vi khuẩn có khả năng sử dụng manit thì môi trường sẽ chuyển từ màu đỏ đậm sang màu vàng. Môi trường có màu đỏ đậm thạch bằng nên khi cấy dùng que thẳng chọc vào giữa ống [15]. + Các tính chất khác trong quá trình len men đường Phản ứng Red Methyl (RM): Một số loài vi khuẩn có khả năng sản sinh ra các axit (Lactic, acetic, formic ) từ glucose qua con đường lên men nhất là các vi khuẩn đường ruột. Chúng sản sinh đủ một lượng axit để môi trường nuôi cấy luôn giữ ở pH ≤ 4,4. Sử dụng các môi trường lỏng như Clark – lubs để nuôi cấy vi khuẩn để 24-48h và nhỏ 2-3 giọt RM là ta có thể phát hiện ra chúng [15]. Phản ứng Voges-Proskauer (VP): một số vi khuẩn trong quá trình lên men đường có khả năng tạo ra chất trung gian là acethyl-methyl-carbinol (Acetone). Có thể phát hiện chất này dựa trên sự biến đổi của Acetoin thành diacetyl qua tác dụng của KOH và O2 trong không khí. Sau đó diacetyl bị biến đổi thành một phức chất màu đỏ dưới sự xúc tác của α-naphthol và creatin. Để phát hiện khả năng này ta nuôi vi khuẩn trong môi trường Clack-lubs để 24-48h nhỏ dung dịch thử VP nếu phản ứng dương thì môi trường chuyển từ màu vàng nhạt sang màu đỏ [15]. + Khả năng sử dụng citrat Môi trường Xitrat Simmons là môi trường thạch nghiêng có màu xanh lá cây. Môi trường có chứa Natri citrate là một muối của axit citric, là phân tử chứa một anion cũng là một nguồn carbon duy nhất và môi trường còn có (NH4)H2PO4 chứa nguồn nitro duy nhất. Nếu vi khuẩn có khả năng sử dụng citrat thì sẽ khử được nitro từ muối amoni với sản phẩm tạo thành amnion hydroid (NH4OH) làm kiềm hóa môi trường, do đó sẽ làm chất chỉ thị xanh bromthymol trong môi trường chuyển thành màu xanh nước biển [15]. + Khả năng sinh H2S Một số loài vi khuẩn có khả năng giải phóng sulfua từ các axit amin hoặc hợp chất khác chứa lưu huỳnh ở dạng H2S. Nếu có H2S sinh ra thì môi trường sẽ xuất hiện màu đen do tạo thành các muối sulfua (FeS hoặc PbS) [15].
23. 15 + Khả năng di động Có những vi khuẩn có lông, chúng có thể phát hiện bằng cách nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch mềm (thạch bằng có màu trắng). Nếu vi khuẩn có khả năng di động thì chúng mọc lan xung quanh đường cấy và có thể lan cả bề mặt môi trường [15]. + Xác định men catalase Có những vi khuẩn có lông, chúng có thể phát hiện bằng cách nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch mềm (thạch bằng có màu trắng). Nếu vi khuẩn có khả năng di động thì chúng mọc lan xung quanh đường cấy và có thể lan cả bề mặt môi trường [15]. + Xác định men catalase Ngoại trừ tụ cầu phần lớn vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện có chứa enzyme catalase. Đây là một enzyme thủy phân hydro peroxyd (H2O2). Để phát hiện khả năng này có thể thực hiện trên phiến kính hoặc trong ống nghiệm bằng cách nhỏ một giọt H2O2 nghiền vi khuẩn lên nếu có hiện tượng sủi bọt thì phản ứng dương tính [15]. + Oxydase Các vi khuẩn hiếu khí luôn có oxidase để phát hiện tính chất này ta nhỏ một giọt dung dịch dimetylparaphenylendiamin lên một miếng giấy lọc rồi lấy một khuẩn lạc của vi khuẩn để lên miếng giấy ẩm nếu phản ứng dương tính thì miếng giấy có màu hồng tím [15]. + Ngưng kết với kháng thể đặc hiệu. Là sự kết hợp giữa kháng nguyên hữu hình và kháng thể tạo thành phức kháng nguyên kháng thể dưới dạng những hạt có thể quan sát bằng mắt thường hay kính lúp gồm có ngưng kết chủ động và ngưng kết thụ động. Phản ứng ngưng kết chủ động phổ biến hơn kháng nguyên nằm ngay trên bề mặt tế bào vi khuẩn trộn vi khuẩn với kháng thể tương ứng trên phiến kính và quan sát. Phương pháp này đơn giản và hay thực hiện nhiều ở các phòng thí nghiệm vi sinh. Ví dụ: Phản ứng WeilFelix chuẩn đoán Rickettsia giám định Salmonella bằng huyết thanh miễn dịch đặc hiệu kháng Oxy và kháng Hydro [18].
24. 16 2.3.5. Kháng sinh đồ Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh nhằm giúp thầy thuốc chọn được kháng sinh có hiệu lực dùng trong điều trị. Có 2 phương pháp thực hiện kháng sinh đồ là kỹ thuật khuếch tán trong thạch và kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang. Phương pháp kháng sinh pha loãng trong thạch ít sử dụng hơn ở các bệnh viện vì hạn chế số lượng kháng sinh nhưng nếu để định lượng nồng độ kháng sinh thì lại là phương pháp bắt buộc. Còn phương pháp kháng sinh khuếch tán trong thạch cùng một lúc có thể thử với nhiều kháng sinh cùng một lúc chỉ trong 1-2 đĩa thạch nên ít tốn kém hơn, cũng nhanh có kết quả nên được sử dụng phổ biến trong bệnh viện để định tính khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. WHO khuyến cáo thực hiện phương pháp kháng sinh đồ khuếch tán trên bề mặt thạch và so sánh đường kính theo tiêu chuẩn CLSI trên các bệnh viện trên thế giới để cùng nhau so sánh về tình hình kháng kháng sinh của các nước trên thế giới để đưa ra các khuyến cáo đồng thời [4]. Kỹ thuật phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch Mueller-Hinton thực hiện theo kỹ thuật của Kibry-Barer. Mỗi khoanh giấy thấm một loại kháng sinh với một hàm lượng nhất định. Nguyên lý: Kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy tròn với nồng độ nhất định và được đặt tại một điểm trên mặt đĩa thạch. Từ khoanh giấy, kháng sinh khuếch tán dần ra xung quanh, càng xa nơi đặt khoanh giấy nồng độ kháng sinh càng thấp và ngược lại nơi càng gần khoanh kháng sinh nồng độ kháng sinh càng cao. Nơi có kháng sinh, vi khuẩn không phát triển được gọi là vùng ức chế. Đường kính vùng ức chế lớn, thì chứng tỏ vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh đó. Ngược lại, đường kính vùng nhỏ hoặc không có vùng ức chế chứng tỏ vi khuẩn đề kháng kháng sinh này. Sau khi có đường kính vùng ức chế ta đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh theo mức độ (S), (I) và (R) theo tiêu chuẩn CLSI (Clinnical and Laboratory standards Institude). Mỗi năm CLSI sẽ cập nhập bảng đường kính mới nhất để đánh giá chính xác độ nhạy cảm với kháng sinh.
25. 17 Đường kính giới hạn của khoanh kháng sinh SIR: Sensitivity – Interdiata – Resance Nhóm kháng Viết tắt Tên kháng sinh Đường kính (mm) sinh P, PG Peniciline 14-16 AMP, AP Ampiciline 14-16 AML, A Amoxiciline 8-29 AMC, AUG Amo + Aclavulanic 11-17 OX1 Oxacillin/pc 16-21 PIP, PRL Piperacine 18-22 OX5 Oxacillin/tc ≥ 20 CF, KF Cephalothin 15-17 β-lactam và một CN, CL, CFX Cefaleuxin ≥ 22 số thuốc phối CFC Cefaclor ≥ 17 hợp CAZ Cephazidime 18-20 CTX Cefotaxime 23-25 Piperacine + PTZ ≥ 17 Tazobactam CRO Cefriaxone 20-22 PIP, PRL Piperacine 18-22 DO, DXT Doxycilline 11-13 IMI Imipenem 20-22 Co-trimoxazol TM Trimethoprim 11-15 AK Amikacine 16-20 GM Gentamycine 13-14 Aminoglycosid TOB Tobramycine 13-14 AN, AK Amikacine 15-17 NET Netilmycine 13-14 VA Vacomycin 15-16 Peptid CO Colistin sulphate >11 FOT Fosfomycin 13-15 Phenicol C Chloramphenicol 13-17 Macrolid E Erythromycine 17-22
26. 18 CLA Clarithromycin 14-16 ATH Azithromycin 14-17 RO, RD, RP Rifampicin 17-19 5-nito-imdazol MZ Metroxondazle 15-17 NOR Nofloxacine 13-16 OFX Ofloxacine 16-22 Quinodon CIP Ciprofloracine 16-20 LEV Levofloxacin 11-14 NA Nalidixic axit 14-18 Nguyên tắc chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân trên kết quả kháng sinh đồ: chọn kháng sinh có phổ tác dụng hẹp cho kết quả S để điều trị, có tác dụng đặc hiệu lên vi khuẩn gây bệnh đã thử, dễ sử dụng, ít có phản ứng không mong muốn và rẻ tiền để điều trị cho bệnh nhân. Không nên dùng kháng sinh đời mới, có hoạt phổ rộng cho nhiều loại vi khuẩn khác nhau một cách rộng rãi, để ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc [35]. 2.3.6. Phương pháp giữ chủng vi sinh vật Có nhiều phương pháp bảo quản chủng vi sinh vật như: Bảo quản trong môi trường thạch bằng, định kỳ kiểm tra cấy truyền, giữ giống trong cát hoặc trong đất sét vô trùng, bảo quản bằng phương pháp lạnh đông, giữ giống bằng phương pháp đông khô. Trong đó, ở hầu hết các bệnh viện đều chọn bảo quản bằng phương pháp lạnh đông trong tủ âm sâu vì quy trình đơn giản, nhanh, bảo quản được lâu. Nguyên lý: Ở nhiệt độ lạnh sâu -19°C đến -80°C nước cần cho hoạt động sống của vi sinh vật bị bất hoạt, tế bào vi sinh vật bị ức chế không tăng sinh. Tuy nhiên tế bào có thể bị vỡ trong quá trình làm lạnh và làm tan mẫu do tích lũy chất điện giải trong quá trình bảo quản hình thành nước trong tế bào bổ sung chất dung dịch bảo vệ như glycerol 15%, DMSO .
27. 19 Phần 3 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Một số vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân đang được điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên. - Phạm vi nghiên cứu: Trên các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên. 3.2. Nội dung nghiên cứu - Nội dung 1: Nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019. - Nội dung 2: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn chủ yếu tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019. 3.3. Phương pháp nghiên cứu 3.3.1. Phương pháp phân lập, xác định vi khuẩn và lưu giữ chủng 3.3.1.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm Hình 3.1: Chai chứa môi trường dinh dưỡng để nuôi cấy vi sinh vật nhiễm trùng trong máu của hãng BacT/ALERT Bệnh phẩm có thể do các khoa phòng nội trú mang đến và đạt yêu cầu về vô trùng hoặc lấy bệnh phẩm tại khoa vi sinh. Bệnh phẩm phải đảm bảo lấy đúng vị trí, đúng thời gian và vô khuẩn [7].
28. 20 Đối với bệnh phẩm là phân, nước tiểu, đờm phải lấy bằng ống có tăm bông vô khuẩn. Nước tiểu đảm bảo thể tích > 0,5ml [7]. Đối với bệnh phẩm là mủ do các khoa phòng mang đến thường là sau mổ nên lấy bằng bơm tiêm vô trùng mang nhanh nhất đến khoa để cấy. Đối với bệnh phẩm là máu thì có các chai cấy máu có chứa môi trường dinh dưỡng để vi khuẩn trong máu sống, lấy 3 – 5 ml máu bệnh nhân bơm vào trong chai [7]. 3.3.1.2. Quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi Quan sát bằng kính hiển vi cho phép nhìn hình dạng, khả năng bắt màu của vi khuẩn. Có thể là làm tiêu bản soi tươi để phát hiện khả năng di động của vi khuẩn, sự có mặt của nấm, trùng roi gây bênh hoặc chúng ta nhuộm tiêu bản để xem hình thái của vi khuẩn. - Soi tươi: Để phát hiện khả năng di động của vi khuẩn [20]. + Tiêu bản giọt ép: Dùng que cấy hoặc ống hút lấy bệnh phẩm lỏng hoặc canh khuẩn, rồi nhỏ một giọt lên lam kính còn các bệnh phẩm đặc thì nhỏ 1 giọt NaCl 0,9% vô khuẩn lên lam kính và hòa đều vào giọt NaCl 0,9%. + Đặt lá kính lên giọt canh khuẩn thật nhẹ nhàng tránh tạo bọt khí. + Soi kính hiển vi với vật kính X10, vật kính X40. - Nhuộm: + Làm tiêu bản bằng cách dùng que cấy bệnh phẩm (hoặc canh khuẩn) dàn mỏng lên phiến kính theo đường xoắn ốc đường kính 1cm để khô tự nhiên hoặc cho vào tủ ấm 37°C sau đó cố định tiêu bản bằng nhiệt, hóa chất, hoặc phối hợp. + Kỹ thuật nhuộm Gram [20] là phương pháp phổ biến dùng ở các trường học, bệnh viện, để phân loại vi khuẩn thành vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+) Cách tiến hành: - Nhỏ dung dịch tím Gentian lên tiêu bản cố định để 1 phút, rửa nước. - Nhỏ dung dịch Lugol lên tiêu bản, để 30s, rửa nước. - Tẩy màu bằng nhỏ cồn tuyệt đối lên tiêu bản quan sát phiến kính khi nào thấy màu tím trên đồ phiến vừa phai hết, rửa nước ngay. - Nhỏ dung dịch Fuchsin (hoặc Safranin) lên tiêu bản để 1 phút rửa nước kỹ.
29. 21 - Để khô tiêu bản, soi kính hiển vi với vật kính dầu X100. - Quan sát nếu các vi khuẩn bắt màu tìm thì đó là vi khuẩn Gram (+), các vi khuẩn bắt màu đỏ là Gram (-) [20]. 3.3.1.3. Nuôi cấy Phương pháp phổ biến và quan trọng để phân lập vi khuẩn bằng phương pháp vi sinh. - Các loại vi khuẩn khác nhau sống trên các môi trường khác nhau. Có thể là môi trường lỏng hoặc đặc hoặc bán rắn hay môi trường bình thường là môi trường nước thịt, thạch thường hoặc môi trường đặc biệt (môi trường gelatin, môi trường thạch máu, môi trường óc yếm khí, môi trường khoai tây ). - Nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường lỏng: Môi trường thông dụng nhất là canh thang dùng que cấy hoặc pipet Pasteur cho bệnh phẩm vào canh thang. Đem ủ ở nhiệt dộ thích hợp 37°C trong 18 - 24 giờ. Vi khuẩn có thể phát triển làm đục môi trường hoặc tạo váng trên bề mặt nước. - Nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường đặc: Thông dụng nhất là môi trường thạch dinh dưỡng ở trên bề mặt môi trường mọc khuẩn lạc có thể quan sát bằng mắt thường. Dựa vào màu sắc, hình thái, kích thước khuẩn lạc có thể giúp định danh sơ bộ về vi khuẩn đó. Pha môi trường có bổ sung 8 – 12 % agar đổ ra ống thạch nghiêng hoặc đĩa peptri hút dịch vi khuẩn lên bề mặt thạch cấy trải đều. Để vào tủ ấm 37°C quan sát sự mọc của khuẩn lạc [20]. 3.3.1.4. Xác định vi khuẩn - Khảo sát những tính chất sinh hóa + Giám định vi khuẩn bằng môi trường đường: Các loại đường như glucose, lactose, mantose . Chia vào ống nghiệm, khử trùng, cấy vi khuẩn lên và quan sát tùy tùng loại vi khuẩn có khả năng mọc thành màu khác nhau ở môi trường có đường và chỉ thị khác nhau. Có các môi trường như KIA chứa đường lactose, glucose, môi trường manit chứa đường mantose . Cấy vi khuẩn vào môi trường để tủ ấm 37°C qua đêm, quan sát màu sắc của thạch. + Giám định vi khuẩn bằng phản ứng VP (Voges-Proskauer): cấy vi khuẩn vào môi trường lỏng như Clack-bus để tủ ấm 37°C từ 2 - 4 ngày sau đó nhỏ dung
30. 22 dịch thử vào nếu màu đỏ hồng là dương tính [20]. 3.3.1.5. Ngưng kết với kháng nguyên đặc hiệu - Ngưng kết chủ động: Kháng nguyên nằm trên bề mặt tế bào vi khuẩn, trong vi khuẩn với kháng thể tương ứng sẽ có hiện tượng ngưng kết. - Ngưng kết thụ động: Kháng nguyên hòa tan hoặc kháng thể được gắn trên nền mượn (hồng cầu, hạt chất dẻo hoặc tế bào vi khuẩn) khi gặp kháng thể hoặc kháng nguyên tương ứng thì sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết. - Ngưng kết kháng nguyên là phương pháp ít sử dụng với các vi khuẩn khác nhau thì có phương pháp khác nhau để xác định đối với các trường hợp mà nuôi cấy, chạy đường mà không cho kết quả mong muốn, còn nghi ngờ thì sẽ ngưng kết. Ví dụ: Vi khuẩn đường ruột để kiểm tra có phải là Samonella thì sử dụng ngưng kết kháng nguyên. 3.3.1.6. Phương pháp bảo quản mẫu Sau khi phân lập, xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tìm được một chủng thuần nhất thường sẽ giữ chủng để kiểm tra lại hoặc phục vụ cho nghiên cứu sau đó. Ở bệnh viện thường sử dụng phương pháp lạnh đông bảo quản trong tủ âm sâu ở -80°C. Cách tiến hành: - Chuẩn bị tế bào cho lạnh sâu: Tế bào được nuôi cấy trên môi trường và nhiệt độ thích hợp nhất tại giữa hoặc đầu pha log. - Pha dịch tế bào với 1ml glycerol 15% đã thanh trùng trước để đạt nồng độ cuối cùng 10% và mật độ tế bào 106. - Dịch huyền phù tế bào được đưa vào ống lạnh sâu và đóng nắp (trong trường hợp hàn ống thuỷ tinh, cần để trong dịch xanh metylene 0,05% để phát hiện các ống bị rò rỉ). - Toàn bộ mẫu để ở nhiệt độ phòng trong 30 phút để cho cân bằng áp suất thẩm thấu trong và ngoài tế bào. Trong trường hợp có nitơ lỏng thì mẫu được chuyển sang bình nitơ lỏng. - Mẫu đưa vào lạnh sâu cũng cần theo tốc độ nhất định. Thông thường tốc độ lạnh dao động 1-3°C/phút để đạt tới nhiệt độ -30°C ban đầu. Sau đó mẫu được làm lạnh tiếp
31. 23 với tốc độ cao hơn 10-15°C/phút để đạt tới nhiệt độ lạnh cần thiết (100°C đến -80°C). - Hoạt hoá mẫu: Mẫu trong lạnh (lạnh sâu hay nitơ lỏng) được hoạt hoá bằng cách làm tan nhanh tới mức có thể (thông thường đưa ngay vào tủ ấm 37°C trong 40-60 giây). Như vậy, theo cách trên có thể đạt được khả năng sống 95% tế bào sau 10 năm bảo quản [15]. 3.3.2. Phương pháp: Kháng sinh đồ Phương pháp định tính kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán trên bề mặt thạch của Kibry-Barer. - Cách tiến hành: + Pha hỗn dịch vi khuẩn đạt nồng độ 106 vi khuẩn/ml so sánh với độ đục chuẩn Mc Farland 0,5. + Cấy vi khuẩn: Mặt thạch nên được làm khô (15 phút trong tủ ấm) trước khi cấy vi khuẩn. Dùng tăm bông vô trùng, thấm hỗn dịch vi khuẩn (bỏ bớt dịch thừa bằng cách ép tăm bông lên thành ống nghiệm) ria đều trên khắp mặt thạch, sau đó quay 1800 và ria lại. + Đặt khoanh giấy cấy kháng sinh: Có thể dùng kim tiêm hoặc pank đầu nhọn vô trùng đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch cho mép các khoanh giấy áp sát mặt thạch (mỗi khoanh giấy cách thành đĩa >1cm và khoang giấy cách nhau > 2 cm), để ở nhiệt độ phòng 20 phút. + Ủ đĩa kháng sinh đồ ở 37°C qua đêm (18- 20 giờ). + Đánh giá độ nhạy của kháng sinh theo mức độ (S), (I) và (R) theo tiêu chuẩn CLSI đo đường kính vùng ức chế từ sau mặt đĩa thạch bằng thước đo tính bằng mm. So sánh đường kính vùng ức chế đo được với bảng “Giới hạn đường kính vùng ức chế” cho từng loại kháng sinh để phân loại mức độ nhạy cảm của vi khuẩn thành: S (Suceptible = nhạy cảm), I (Intermediate = trung gian), R (Resistant = đề kháng) [20]. 3.4. Dụng cụ, hóa chất và thiết bị sử dụng - Dụng cụ: Đĩa peptri, kính hiển vi, lam kính, phiến kính, đèn cồn, ống nghiệm, que cấy, tăm bông .
32. 24 - Hóa chất: + Thuốc nhuộm gram (tím tinh thể, cồn 1000, nước rửa, thuốc Fuchsin (hoặc Safranin) + Các loại kháng sinh + Nước muối sinh lý + Chỉ thị màu như phenol đỏ, xanh metylen + Các thuốc nhuộm gram: tím tinh thể + Các hóa chất làm môi trường như: agar, đường đa lượng, vi lượng, khoanh giấy kháng sinh . - Thiết bị: Tủ ấm, tủ sấy, cân phân tích, máy hấp vô trùng, máy cấy máu, tủ lạnh 3.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu - Địa điểm: Phòng Vi sinh, Bệnh viện C Thái Nguyên. - Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2019 đến ngày 30/05/2019
33. 25 Phần 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 4.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên Tổng số 553 mẫu bệnh phân lập trực tiếp từ các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong giai đoạn từ 01/01/2017 – 30/5/2019 đã được khảo sát để nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện C Thái Nguyên. Trong số 553 mẫu bệnh khảo sát có 215 mẫu được nghiên cứu hồi cứu theo hồ sơ bệnh án và 135 mẫu được nghiên cứu phân lập trực tiếp từ tháng 01/01/2019 – 20/5/2019 (thì phân lập được 38 chủng vi khuẩn gây bệnh). Trong số 553 mẫu khảo sát, đã xác định được 253 chủng vi khuẩn gây bệnh. Kết quả được trình bày trong bảng 4.1 và bảng 4.2 dưới đây: Bảng 4.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên Giới tính Số bệnh STT Loài vi khuẩn Tỷ lệ % Nam Nữ nhân (n) 1 P.aeruginosa 62 24 86 34,12 2 K.pneumoniae 31 8 39 15,47 3 S. aureus 17 9 26 10,31 4 E.coli 9 6 15 5,95 5 S. pneumoniae 10 4 14 5,50 6 Citrobacter spp. 9 3 12 4,76 7 Enterobacter spp. 6 6 11 4,36 8 Enterococcus spp. 2 4 5 1,96 9 A.baumanii 4 1 6 2,37 10 Các vi khuẩn khác 23 16 39 15,46 11 Tổng 173 80 253 100,00 Từ kết quả bảng 4.1 cho thấy: Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện được phân lập được là không giống nhau, trong tổng số 253 chủng phân lập được tỷ lệ nhiễm P.aeruginosa là cao nhất (chiếm 34,12%), sau đó là K. pneumoniae (chiếm 15,47%) , S. aureus (chiếm 10,31%), E.coli (chiếm 5,95 %), S. pneumoniae (chiếm 5,50%),
34. 26 Citrobacter spp. (chiếm 4,76%), Enterobacter spp. (chiếm 4,36%). Các loài vi khuẩn có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn thấp nhất là A.baumanii (chiếm 2,37%), Enterococcus spp. (chiếm 1,96%) mỗi loài, còn lại là các vi khuẩn khác chiếm 15,46%. Theo khảo sát về tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện năm 2009 của Nguyễn Sử Minh Tuyết và cộng sự tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định [23] tỷ lệ vi khuẩn NTBV cao nhất là E. coli (29,7%) sau đó là các vi khuẩn Klebsiella spp. (26,0%), P. aeruginosa (13,7%), S. aureus (6,0%) và Acinetobacter spp. là (5,0%). Một nghiên cứu khác của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện lần lượt là A. baumannii (32,3%), S. Aureus (15,4%), Klebsiella spp. (13,8%), E. coli (9,7%), P. aeruginosa (7,7%). Năm 2016, Nguyễn văn Duy và cộng sự đã khảo sát 863 mẫu bệnh phẩm thu thập từ 863 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 đã phân lập được 338 chủng vi khuẩn nhiễm trùng trên 338 bệnh nhân [8]. Kết quả khảo sát cho thấy, Trong số 338 chủng vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn phổ biến nhất gây nhiễm trùng là E. coli (chiếm tỷ lệ 24,6%), tiếp theo là các loài S. aureus, P. aeruginosa, S. pnemoniae và Hemophilus spp., chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,8%, 8,9%, 8,0% và 6,8% loài nhiễm trùng thấp nhất là K. pneumoniae và A. baumanii. So sánh các kết quả trên với kết quả thu được ở khảo sát này cho thấy 5 vi khuẩn dẫn đầu gây nhiễm trùng bệnh viện đều tương tự nhau là: A. baumannii, S. aureus, Klebsiella spp., E. coli, P. aeruginosa. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh ở các bệnh viện khác nhau là không giống nhau. Sự khác biệt này là do sự khác biệt về vùng miền, thời gian và đặc điểm riêng của mỗi bệnh viện nên việc xác định tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh tại từng bệnh viện là cần thiết và góp phần đưa ra chiến lược chống nhiễm trùng, chiến lược sử dụng kháng sinh phù hợp cho từng bệnh viện. Trong số 253 bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn có 173 bệnh nhân nam chiếm 68,38% số bệnh nhân nữ là 80 chiếm 31,62%. Theo khảo sát của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương, tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 51,08% và 48,91%.
35. 27 Kết quả khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 [8] tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên cũng cho thấy, tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ lần lượt là 191/338 (chiếm 56,51%) và 137/338 (chiếm 43,49%). Như vậy, kết quả khảo sát của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên, tỷ lệ nhiễm trùng vi khuẩn phụ thuộc vào giới tính, trong đó bệnh nhân nam nhiễm trùng vi khuẩn cao hơn so với bệnh nhân nữ. Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện theo nhóm tuổi Tuổi Số bệnh STT Loài vi khuẩn 80 nhân(n) 1 P.aeruginosa 06 06 04 50 20 86 2 K.pneumoniae 02 01 00 22 14 39 3 S. aureus 02 03 01 14 06 26 4 E.coli 01 00 01 11 02 15 5 S. pneumoniae 05 01 01 07 00 14 6 Citrobacter spp 03 00 01 03 05 12 7 Enterobacter spp 00 01 03 04 03 11 8 Enterococcus spp 01 00 02 01 01 5 9 A.baumanii 00 01 01 03 01 6 10 các vi khuẩn khác 06 03 09 14 07 39 11 Tổng 26 16 23 129 59 253 Tỷ lệ % 10,3 6,34 9,09 50,9 23,3 100,0 Hình 4.1: Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn theo nhóm tuổi
36. 28 Kết quả bảng 4.2 và hình 4.1 cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân theo lứa tuổi là không giống nhau, tỷ lệ nhiễm cao nhất là nhóm tuổi 50-79 tuổi (chiếm 50,9%), tiếp đến là nhóm tuổi >80 tuổi (chiếm 23,3%), thấp nhất là nhóm tuổi 10-29 tuổi, chiếm tỷ lệ 6,34%. Bệnh nhân trên 50 tuổi mắc bệnh nhiễm trùng chủ yếu do các vi khuẩn P. aeruginosa, K.pneumoniae, S. Aureus, E.coli gây ra. Trẻ em dưới 10 tuổi chủ yếu mắc nhiễm trùng do 3 vi khuẩn là P.aeruginosa, S. pneumoniae, Citrobacter spp. gây nên. Theo nghiên cứu của Mayon - White R. T. và cộng sự năm 1988 [37] về tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên 47 bệnh viện, 14 quốc gia, tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 13,5% và thường mắc bệnh về đường hô hấp. Tỷ lệ người già trên 64 tuổi mắc nhiễm trùng là 12,0% và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng tiết niệu. So với kết quả khảo sát này có sự tương đồng về trẻ em thường mắc bệnh hô hấp do 3 tác nhân chính gây nhiễm khuẩn hô hấp đó là P.aeruginosa, S. pneumoniae, Citrobacter spp. gây nên. Theo nghiên cứu của Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự năm 2014 [5] tại Viện Pauster, Thành Phố Hồ Chí Minh về tình trạng vi khuẩn P. aeruginosa gây nhiễm khuẩn theo lứa tuổi cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa cao nhất là 30-49 tuổi chiếm 39,20%, thấp nhất là <10 tuổi với 3,80% còn kết quả khảo sát này chỉ ra tỷ lệ cao nhất là 50-79 tuổi chiếm 58,13%, thấp nhất là nhóm 30-49 tuổi chiếm 4,65% so sánh 2 kết quả trên thấy điểm tương đồng là tỷ lệ nhóm tuổi 50-79 tuổi nhiễm khuẩn do P. aeruginosa cao nhất, cũng có điểm khác biệt là tỷ lệ mắc thất nhất là nhóm tuổi 30-49 tuổi. 4.2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện C Thái Nguyên Trong số các vi khuẩn đã phân lập được so sánh với các nghiên cứu trước đây E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa là những vi khuẩn gây nhiễm trùng phổ biến tại các bệnh viện. Cũng theo nghiên cứu khác A. baumannii là vi khuẩn kháng thuốc phổ biến nhất, K. pneumonia có khả năng sinh 2 enzyme kháng các kháng sinh phổ biến là β-lactamase và Carbapenemase. Do vậy trong giới hạn
37. 29 khảo sát chúng tôi tiến hành xây dựng kháng sinh đồ với 6 chủng trên và đưa ra những kết quả sau: 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli Kết quả nghiên cứu khả năng kháng của vi khuẩn E. coli với các thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị nhiễm trùng vi khuẩn tại Bệnh viện C Thái Nguyên được thống kê trong bảng 4.3 dưới đây: Bảng 4.3: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Không Nhóm kháng Kháng Trung gian Kháng sinh N kháng sinh n % n % N % Ampicillin 11 11 100,0 0 0,0 0 0,0 Piperacine 4 0 0,0 0 0,0 4 100 Cephalothin 3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Cefriaxone 12 11 91,7 0 0,0 1 8,3 β-lactam Cefotaxime 8 7 87,5 0 0,0 1 12,5 Imipenem 14 2 14,3 2 14,3 10 71,4 Doxyciline 11 10 90,9 1 9,1 0 0,0 Tổng 63 41 65,1 3 4,76 8 12,7 Amikacine 10 4 40,0 2 20,0 4 40,0 Aminoglycosid Gentamycine 14 11 78,6 0 0,0 3 21,4 Tobramycine 11 9 81,8 1 9,1 1 9,1 Tổng 35 24 68,6 3 8,6 8 22,8 Ciprofloracine 14 13 92,9 0 0,0 1 7,1 Quinolon 2 2 100,0 0 0,0 0 0,0 Ofloxacine Tổng 16 15 93,8 0 0,0 1 6,2 Chloramphenicol 11 2 18,2 1 9,1 8 72,7 Phenicol Metroxondazle 12 2 16,7 1 8,3 9 75 Ghi chú: n: số chủng
38. 30 Kết quả bảng 4.3 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn E. coli kháng sinh nhóm β-lactam là 65,1%, trong đó kháng cao nhất với Ampicillin chiếm 100%. ,với nhóm Quinolon 36,6% với các kháng sinh được thử nghiệm Ciprofloxacin, Ofloxacin. E. Coli còn tương đối nhạy với nhóm Aminoglycosid và Imipenem. Tỷ lệ E. coli nhạy cảm ở 2 nhóm kháng sinh này lần lượt là 22,8% và 14,3%. Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam năm 2008-2009 của Nguyễn Văn Kính và cộng sự [7], tỷ lệ E. coli kháng cao với Cephalosporin hàng 3 từ 60,0-80,0% và tỷ lệ nhạy cảm với Carbapenem chiếm trên 90%. Trong nghiên cứu này E. coli kháng Cephalosporin từ 43,4-63,7%, nhạy cảm Imipenem với tỷ lệ 95%. So sánh 2 kết quả thấy có sự tương đồng trong tỷ lệ nhạy cảm của Carbapenem, cũng có sự khác biệt là tỷ lệ kháng Cephalospori ở khảo sát này thấp hơn 15,0-20,0. Một nghiên cứu khác của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương chỉ ra E. coli kháng Gentamycine (51,1%), Ceftriaxone (78,8%), Imipenem (20,0%) còn nghiên cứu này chỉ ra E. coli kháng với các kháng sinh trên với tỷ lệ lần lượt là: Gentamycine (37,3%), Ceftriaxone (59,5%), Imipenem là (3,3%). So sánh 2 kết quả thấy được chúng có điểm tương đồng là cùng nhạy kháng thấp với Imipenem, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ kháng của Gentamycine, Ceftriaxone và Imipenem trong nghiên cứu này đều thấp hơn 15-25% so với Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. Cũng theo một nghiên cứu khác về tình hình dịch tễ của vi khuẩn kháng nhóm β-lactam phổ rộng của Nguyễn Thi Thu Ba và cộng sự năm 2014 [2] tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng các kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng và Amikacine nhạy 100%, nhóm Quinolon nhạy cảm 60-70%, nhóm Cephalosporin nhạy 70% trong khi ở nghiên cứu này chỉ ra, các kháng sinh β-lactam phổ rộng như Amocillin, Piperacine, các Cephalosporin nhạy thấp từ 10% đến 40%, các Quinolon nhạy 39%, Amikacine nhạy 77%. So sánh 2 kết quả ta thấy sự khác biệt rất lớn, tỷ lệ kháng sinh nhạy cảm với E. coli trong nghiên cứu này đều thấp hơn rất nhiều chứng tỏ mức độ kháng cao hơn Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng. Kết quả E. coli kháng với nhóm β-lactam với tỷ lệ cao tương đồng với kết quả nghiên cứu thu được về mức độ
39. 31 kháng thuốc của E. coli gây bệnh ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam trong các năm 1999, 2000, 2001 [3]. Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam năm 2008-2009 của Nguyễn Văn Kính và cộng sự [10], tỷ lệ E. coli kháng cao với Cephalosporin hàng 3 từ 60,0-80,0% và tỷ lệ nhạy cảm với Carbapenem chiếm trên 90%. Trong nghiên cứu này, E. coli kháng Cephalosporin từ 43,4-63,7%, nhạy cảm Imipenem với tỷ lệ 95%. So sánh 2 kết quả thấy có sự tương đồng trong tỷ lệ nhạy cảm của Carbapenem, cũng có sự khác biệt là tỷ lệ kháng Cephalosporin ở khảo sát này thấp hơn 15,0-20,0%. Một nghiên cứu khác của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương chỉ ra E. coli kháng Gentamycine (51,1%), Ceftriaxone (78,8%), Imipenem (20,0%) còn nghiên cứu này chỉ ra E. coli kháng với các kháng sinh trên với tỷ lệ lần lượt là: Gentamycine (37,3%), Ceftriaxone (59,5%), Imipenem là (3,3%). So sánh 2 kết quả thấy được chúng có điểm tương đồng là cùng nhạy kháng thấp với Imipenem, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ kháng của Gentamycine, Ceftriaxone và Imipenem trong nghiên cứu này đều thấp hơn 15-25% so với Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. Cũng theo một nghiên cứu khác về tình hình dịch tễ của vi khuẩn kháng nhóm β-lactam phổ rộng của Nguyễn Thi Thu Ba và cộng sự năm 2014 [2] tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng các kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng và Amikacine nhạy 100%, nhóm Quinolon nhạy cảm 60-70%, nhóm Cephalosporin nhạy 70% trong khi ở nghiên cứu này chỉ ra, các kháng sinh β-lactam phổ rộng như Amocillin, Piperacine, các Cephalosporin nhạy thấp từ 10% đến 40%, các Quinolon nhạy 39%, Amikacine nhạy 77%. So sánh 2 kết quả ta thấy sự khác biệt rất lớn, tỷ lệ kháng sinh nhạy cảm với E. coli trong nghiên cứu này đều thấp hơn rất nhiều chứng tỏ mức độ kháng cao hơn Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng. Kết quả E. coli kháng với nhóm β-lactam với tỷ lệ cao tương đồng với kết quả nghiên cứu thu được về mức độ kháng thuốc của E. coli gây bệnh ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam trong các năm 1999, 2000, 2001 [3].
40. 32 Theo khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên [8]. Tỷ lệ vi khuẩn E. coli kháng cao nhất với Piperacine và Ampicillin, tỷ lệ chủng kháng lần lượt là 83,9% và 81,2% sau đó là các thuốc kháng sinh Cefotaxime (66,7%), Cephalothin (64,0%), Doxyciline (62,3%) và thấp nhất là với Amikacine và Imipenem (tỷ lệ chủng kháng lần lượt là 14,3% và 3,3%). Như vậy, kết quả khảo sát của chúng tôi có một số tương đồng so với kết quả khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự, E. coli kháng mạnh với các thuốc kháng sinh thuộc nhóm β-lactam. Tuy nhiên, kết quả cũng có sự khác biệt, trong khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự E. coli kháng mạnh nhất với Piperacine nhưng trong kết quả khảo sát của chúng tôi, không xuất hiện chủng E.coli trong tổng số 63 chủng được khảo sát kháng với kháng sinh này. Hình 4.2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn E. coli phân lập được trên bệnh nhân Trần Văn H. ngày 23/3/2019 Chú thích: 1: Amikacin; 2: Amo+Aclavulanic; 3: Ampiciline; 5: Ampicillin+sulbactam; 4: Colistin; 5: Cefodoxime; 6: Cefpirom; 7: Ceftriaxone; 8: Cefusoxime sodium; 9: Cephalothin; 10: Ciprofloxacin; 11: Clindamycin; 12: Erythromycin; 13: Gentamycin; 14: Cefazolin; 15: Linezolid; 16: Meropenem; 17: Ofloxacin; 18: Oxacillin; 19: Tetracyclin; 20: Tobramycin; 21: Vancomycin; 22: Cefoperazol+sulbactam.
41. 33 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus Bảng 4.4: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Trung Không Nhóm kháng Kháng Kháng sinh N gian kháng sinh n % N % n % Penicillin 11 11 100,0 0 0,0 0 0,0 Ampicillin 1 1 100,0 0 0,0 0 0,0 Piperacine 1 0 0,0 0 0,0 1 100,0 β-lactam Cefotaxime 12 2 16,7 4 33,3 6 50,0 Chloramphenicol 12 3 25,0 2 16,7 7 58,3 Tổng 37 17 45,9 6 16,4 13 35,2 Tobramycin 7 4 57,1 0 0,0 3 42,9 Gentamycine 27 10 37,0 0 0,0 17 63,0 Aminoglycosid Amikacine 7 1 14,3 0 0,0 6 85,7 Tổng 41 15 36,6 0 0,0 26 63,41 Ciprofloracine 14 8 57,1 1 7,1 5 35,7 Quinolon Ofloxacine 1 0 0,0 0 0,0 1 100,0 Tổng 15 8 53,3 1 6,6 6 40,0 Oxacillin 6 3 50,0 0 0,0 3 50,0 Vancomycin 14 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Erythromycin 12 11 91,7 0 0,0 1 8,3 Colistin 2 2 100,0 0 0,0 0 0,0 Meropenem 9 3 33,3 1 11,1 5 55,6 Ghi chú: n: số chủng Kết quả ở bảng 4.4 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn S.aureus với các kháng sinh nhóm β-lactam chiếm 45,9%, trong đó đặc biệt kháng cao nhất với Cefotaxime với là 16,7%. Staphylococcus aureus kháng với nhóm Quinolon chiếm 53,3% với các kháng sinh được thử nghiệm Ciprofloxacin, Ofloxacin. S. aureus kháng với Erythromycin là 91,7%, kháng cao với Colistin là 100%, kháng với Oxacillin là 50%. S. aureus còn nhạy với nhiều kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosid. Số chủng nhạy cảm với nhóm kháng sinh này chiếm 63,41%, trong đó nhạy cao với Meropenem là 55,6%, Oxacillin là 50% và với Erythromycin là 8,3%.
42. 34 Theo kết quả nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự năm 2009 [21] tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương S. aureus nhạy với Vancomycin (60,7%) ở nghiên cứu này cho kết quả tỷ lệ Vancomycin nhạy cảm là 62,70%. So sánh 2 kết quả cho thấy sự tương đồng về tỷ lệ, ở Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương có thấp hơn 2% nhưng tỷ lệ này không đáng kể. So với kết quả của Trần Đình Tuấn năm 2000 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk [22] 80% nhạy cảm với Ampicillin, 15% là kháng kháng sinh còn ở nghiên cứu này tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh là 26,8%, kháng 57,1%, trung gian 16,1%. So sánh 2 kết quả cho thấy có sự khác biệt là tỷ lệ nhạy cảm trong nghiên cứu này rất thấp trong khi tỷ lệ kháng lại cao. Qua so sánh kết quả có thể thấy khả năng kháng kháng sinh S. aureus ngày càng tăng. Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh tại Bệnh viện C Thái Nguyên chỉ ra đối với nhóm β-lactam S. aureus kháng với tỷ lệ khác nhau Penicillin kháng 100%, Chloramphenicol 25%, kháng với Colistin 100%, Erythromycine 91,7%, Meropenem 33,3%. S. aureus nhạy cao với Amikacine 85,7%. Trong khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên [8], Tụ cầu vàng (S. aureus) kháng mạnh nhất với Metroxondazle (94,8%), sau đó là Erythromicin, Cefptaxime và Ampicicllin (tỷ lệ kháng lần lượt là 78,8%, 60,0% và 57,1%). Staphylococcus aureus còn tương đối nhạy cảm với Amikacine, Netilmycine và Vancomycin, tỷ lệ kháng của S. aureus với các thuốc này lần lượt là 7,3%, 7,5% và 8,0%. Như vậy, kết quả khảo sát của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả công bố của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016. Hình 4.3: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. aureus phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Hồng P. ngày 14/3/2019
43. 35 Chú thích: 1: Amikacin; 2: Ceftazidime; 3: Chloramphenicol; 4: Ciprofloxacin; 5: Erythromycin; 6: Gentamycin; 7: Impenem; 8: Levofoxacin; 9: Meropenem; 10: Oxacillin; 11: Penicillin; 12: Sulphamethoxazole; 13: Tetracyclin; 14: Tobramycin; 15: Cefoperazone. 4.2.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae Bảng 4.5: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Trung Không Nhóm kháng Kháng Kháng sinh N gian kháng sinh n % N % n % Azithromycin 15 12 80,0 2 13,3 1 6,7 Ampicillin 6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Chloramphenicol 9 5 55,6 0 0,0 4 44,4 β-lactam Doxyciline 14 8 57,1 4 28,6 2 14,3 Tetracycline 3 2 66,7 0 0,0 1 33,3 Ceftriaxone 12 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 59 27 45,8 6 10,1 8 13,6 Tobramycin 1 1 100,0 0 0,0 0 0,0 Gentamycine 13 4 30,8 2 15,4 7 53,8 Aminoglycosid Amikacine 1 1 100,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 15 6 40,0 2 13,3 7 46,6 Ciprofloracine 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Quinolon Levofloxacin 14 1 7,1 1 7,1 12 85,7 Tổng 16 1 6,25 1 6,25 12 75,0 Vancomycin 5 0 0,0 0 0,0 5 100,0 Fosifomycin 6 1 16,7 0 0,0 7 83,3 Erythromycin 2 2 100,0 0 0,0 0 0,0 Ghi chú: n: số chủng
44. 36 Kết quả ở bảng 4.5 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn S. pneumoniae với các kháng sinh nhóm Aminoglycosid là 40%, trong đó đặc biệt kháng Amikacine 100%, kháng Tobramycin 100%. S.pneumoniae còn nhạy với nhóm Quinolon tới 75,0% cao nhất là Levofloxacin 85,7%, nhạy với nhóm β-lactam với 13,6%, Vancomycin là 100%, Fosifomycin là 83,3%. Theo báo cáo vào năm 2000-2001 của Song J.H. và cộng sự vào năm 2004 [32] về tình hình kháng thuốc của S. pneumoniae tại Châu Á, tỷ lệ kháng Penicillin (71,4%) và Erythromycine (92,1%) trong nghiên cứu này chỉ ra tỷ lệ kháng kháng sinh Penicillin 3,6% và nhạy cảm tới 85,7% trong khi tỷ lệ kháng của Erythromycine là 100% so sánh 2 kết quả ta thấy sự tương đồng trong tỷ lệ kháng của Erythomycin cũng cho thấy sự khác biệt là tỷ lệ kháng Penicillin trong nghiên cứu này rất thấp, ngược lại nhạy cảm cao với Penicillin. Chú thích: vì kết quả này trong thời gian 01/01/2019-30/5/2019 không có bệnh phẩm bệnh nhân nhiễm vi khuẩn S. Pneumoniae nên không có ảnh minh họa. Kết quả của bảng 4.5 là số liệu hồi cứu của 2 năm trước. 4.2.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa Kết quả nghiên cứu tính kháng thuốc kháng sinh của các chủng vi khuẩn của Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện C Thái Nguyên được thể hiện trong bảng 4.6 dưới đây Kết quả ở bảng 4.6 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn của P. aeruginosa với hầu hết các kháng sinh, kháng Cefuroxime là 100,0%, Chloramphenicol là 97,6 %, Ampicillin là 91,7% . P. aeruginosa kháng với nhóm β-lactam và phối hợp của nó cho tỷ lệ kháng tới 66,5% kháng cao hơn với nhóm Quinolon với tỷ lệ 70,2%. P. aeruginosa còn nhạy với Colistin là 70,6%, Imipenem là 56,8%, Amikacine, Gentamycine, Meropenem là 45,4%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc kháng sinh ở 155 bệnh nhân tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế [14].
45. 37 Bảng 4.6: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Trung Không Nhóm kháng Kháng Kháng sinh n gian kháng sinh n % N % n % Ampicillin 12 11 91,7 1 8,3 0 0,0 Amo + 19 17 89,5 1 5,3 1 5,3 Axit.aclavulaic Doxyciline 19 15 78,9 3 15,8 1 5,3 β-lactam và Cefuroxime 17 17 100,0 0 0,0 0 0,0 phối hợp Cefarolin 4 2 50,0 0 0,0 2 50,0 Cefriaxone 43 35 81,4 7 16,3 1 2,3 Imipenem 74 28 37,8 4 5,4 42 56,8 Tổng 188 125 66,5 16 8,51 47 25,0 Amikacine 62 28 45,2 6 9,7 28 45,2 Aminoglycosid Gentamycine 79 41 51,9 2 13,9 36 45,2 Tổng 141 69 49,0 8 5,67 64 45,4 Ofloxacine 25 19 76,0 3 12,0 3 12,0 Quinolon Nofloxacine 22 14 63,6 0 0,0 8 36,4 Tổng 47 33 70,2 3 6,38 11 23,4 Meropenem 83 43 51,8 3 3,6 37 44,6 Chloramphenicol 42 41 97,6 1 2,4 0 0,0 Colistin 51 15 29,4 0 0 36 70,6 Tobramycin 71 39 54,9 2 2,8 30 42,3 Ghi chú: n: số chủng So với nghiên cứu của Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự năm 2014 [5] về tình hình kháng kháng sinh của P. aeruginosa phân lập được trên bệnh phẩm tại Viện Pauster, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng là Amikacin (42,9%), Gentamycin (55,6%), Imipenem (46,2%) còn trong nghiên cứu này chỉ ra tỷ lệ kháng lần lượt là Amikacine (45,2%), Gentamycine (51,9%), Imipenem (37,8%). So sánh giữa 2 kết quả trên thấy sự khác biệt về tỷ lệ kháng trong nghiên cứu này đều thấp hơn so với Viện Pauster. Tỷ
46. 38 lệ kháng kháng sinh cao của P. aeruginosa có thể giải thích do cấu trúc của vi khuẩn này có plasmis R hoạt động mạnh, làm tăng tính kháng thuốc của chúng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ba và cộng sự năm 2014 [2] về Đánh giá tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng cho thấy P. aeruginosa kháng hầu hết kháng sinh thử nghiệm với tỷ lệ >50%, trong đó, kháng β-lactam, Aminoglycosid với tỷ lệ từ 50,0 - 75%, kháng nhóm Quinolon 75%. Còn trong nghiên cứu này cho thấy P. aeruginosa kháng với nhóm β-lactam 66,5% , kháng nhóm Aminoglycosid 49%, Quinolon 70,2%. So sánh 2 kết quả trên thấy có sự tương đồng trong tỷ lệ kháng của nhóm β-lactam cũng thấy sự khác biệt là tỷ lệ kháng của 2 nhóm còn lại trong nghiên cứu này đều thấp hơn với tỷ lệ 10,0-15,0%. Kết quả khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên cho thấy [8], 100% số chủng trực trùng mủ xanh Pseudomonas aeruginosa kháng với Ampicillin, tổ hợp Amoxicillin và Axit aclavulaic, Cephalothin, Doxyciline, Rifammycin và Metroxondazle. P. aeruginosa cũng kháng mạnh với Cefriaxone (90,5% số chủng kháng). P. aeruginosa nhạy cảm nhất với Imipenem và Amikacine (tỷ lệ kháng lần lượt là 14,3% và 14,8%). Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện C Thái Nguyên có sự khác biệt với kết quả công bố của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên về tình hình trực trùng mủ xanh kháng thuốc. Hình 4.4: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được trên bệnh nhân Đặng Văn Đ. ngày 18/02/2019
47. 39 Chú thích: 1: Amikcacin; 2: Aztreonam; 3: Cefpirom; 4: Ceftazidime; 5: Ciprofloxacin; 6: Colistin+sulphat; 7: Gentamycin; 8: Imipenem; 9: Levofloxacin; 10: Meropenem; 11: Ofloxacin; 12: Piperacillin+Tazobactam; 13: Ticarcillin; 14: Tobramycin; 15: Cefoperazol+Sulbactam. 4.2.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonae Bảng 4.7: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Không Nhóm kháng Kháng Trung gian Kháng sinh n kháng sinh n % n % n % Amoxicilin 24 20 83,3 2 8,3 2 8,3 Doxyciline 27 16 59,3 4 14,8 7 25,9 Ampicillin 17 16 94,1 0 0,0 1 5,9 Ceftriaxone 25 20 80,0 2 8,0 3 12,0 β-lactam Cefazidime 37 22 59,5 5 13,6 10 27,0 Cefotaxime 25 19 76,0 1 4,0 5 20,0 Imipenem 32 14 43,8 5 15,6 13 40,6 Piperacine 22 13 59,1 5 22,7 4 18,2 Tổng 209 122 58,37 24 11,48 45 21,53 Amikcin 29 9 31,0 8 27,6 12 41,4 Gentamycine 32 14 43,8 5 15,6 13 40,6 Aminoglycosid Tobramycine 30 26 86,7 1 3,3 3 10,0 Tổng 101 49 48,51 14 13,86 28 27,72 Ofloxacine 7 7 100,0 0 0,0 0 0,0 Quinolon Levofloxacin 35 24 68,6 1 2,9 10 28,6 Tổng 42 31 73,8 1 2,38 10 23,8 Meropenem 39 20 51,3 7 17,9 12 30,8
48. 40 Kết quả ở bảng 4.7 cho thấy: Tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae với các kháng sinh Ofloxacine là 100%, kháng với nhóm β- lactam với tỷ lệ 58,37%, trong đó đặc biệt cao nhất là Ampicillin là 94,1%, Amoxicilin là 83,3%, kháng thấp với Imipenem 43,8%. Klebsiella pneumonia còn nhạy với nhóm Amynoglycosid với tỷ lệ 41,4%. Theo báo cáo năm 2010 về báo cáo sử dụng kháng sinh của Nguyễn Văn Kính và cộng sự năm 2009 [10] tại 15 bệnh viện ở Việt Nam chỉ ra Klebsiella pneumonia giảm nhạy cảm với kháng sinh nhóm β-lactam phổ rộng và Cephalosporin thế hệ 3 và nhạy cảm với Imipenem trong nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự K. pneumonia kháng 50-95% với kháng sinh nhóm β-lactam nhưng không nhạy 100% với Imipenem. So với kết quả khảo sát tại viện Pasteur, Thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương đồng K. pneumoniae kháng với Ampicillin (94,29%), kháng cao Cephalosporin, nhạy cao với Imipenem [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Duy và cộng sự tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2016 [8], K. pneumonia kháng cao với các thuốc kháng sinh thuộc nhóm β-lactam. Klebsiella pneumoniae kháng cao với nhóm kháng β-lactam có thể được giải thích do K. pneumoniae là trực khuẩn Gram (-) có khả năng sinh 2 enzyme phá hủy phần lớn cấu trúc của kháng sinh nhóm β-lactam và Carbapenem là β-lactamase phổ rộng [31] và Carbapenemase [29]. Hình 4.5: Kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa phân lập được trên bệnh nhân Nghiêm Tuấn H. ngày 19/04/2019
49. 41 Chú thích: 1: Amikcacin; 2: Amoxycinllin+Clavalanic; 3: Ampicillin; 4: Ampicillin+Sulbactam; 5: Azithromycin; 6: Artreonam; 7: Cefixime; 8: ; 9: Cefpodoxime; 10: Cefpirom; 11: Ceftazidime; 12: Ceftriaxne; 13: Cefuroxime sodium; 14: Chloramphenicol; 15: Ciprofloxacin; 16: Doxycillin; 17: Imipenem; 18: Meropenem; 19: Piperacillin+Tazobactam; 20: Forfomycin ; 21: Tetracyclin; 22: Ticarcillin; 23: Tobramycin; 24: Cefoperazol+Sulbactam; 25: Colistin+ sulphat. 4.2.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii Bảng 4.8: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 Trung Không Nhóm kháng Kháng Kháng sinh n gian kháng sinh n % n % n % Ampicillin 6 6 100,0 0 0,0 0 0,0 Doxyciline 4 3 75,0 0 0,0 1 25,0 Ceforoxime 8 7 87,5 0 0,0 1 12,5 β-lactam Cephazidime 17 14 82,4 3 17,6 0 0,0 Cefotaxime 15 13 86,7 2 13,3 0 0,0 Cefriaxone 18 9 50,0 1 5,6 8 44,4 Imipenem 15 7 46,7 2 13,3 6 40,0 Tổng 83 59 71,08 8 9,64 16 19,27 Tobramycine 15 9 60,0 1 6,7 5 33,3 Amynoglycosid Amikacine 19 12 63,2 0 0,0 7 36,8 Gentamycine 19 14 73,7 1 5,3 4 21,1 Tổng 53 35 66,03 2 3,77 16 30,18 Chloramphenicol 19 13 68,4 1 5,3 5 26,8 Ciprofloracine 3 2 66,7 1 33,3 0 0,0 Quinolon Nofloxacine 16 14 87,5 0 0,0 2 12,5 Tổng 38 29 76,31 2 5,26 7 18,42 Metroxondazle 19 12 63,2 0 0,0 7 36,8 Ghi chú: n: số chủng Kết quả ở bảng 4.8 cho thấy: Tỷ lệ Acinetobacter baumannii kháng cao trên 50% với hầu hết các kháng sinh được thử nghiệm, cụ thể là kháng với nhóm β-
50. 42 lactam là 71,8%, kháng nhóm Amynoglycosid 66,03%, kháng nhóm Quinolon 76,31%, kháng cả với Imipenem là 46,7%. Acinetobacter baumannii nhạy với Cefriaxone là 44,4%. Theo nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh năm 2009 [21] tại khoa Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương thì A. baumannii có mức độ kháng cao với với hầu hết kháng sinh được thử nghiệm tới hơn 80% như Gentamycine (95,5%), Tobramycine (87,0%), Imipenem (79,3%) còn nghiên cứu này chỉ ra A. baumannii kháng cao với hầu hết kháng với tỷ lệ trên 50% với hầu hết các kháng sinh được thử nghiệm, kháng cả với Imipenem là 46,7%. So sánh 2 nghiên cứu ta thấy sự tương đồng. Cũng theo nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và Bệnh Viện Saint Paul trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện ở Việt Nam năm 2008 - 2009 của Nguyễn Văn Kính và cộng sự [10] A. baumannii chỉ kháng Cepftazidime hơn 80% trong khi nghiên cứu này là 100% cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh tăng lên. Cả 6 vi khuẩn trên đều kháng Metroxondazle với tỷ lệ rất cao 90% -100%. Theo kết quả khảo sát của Nguyễn Văn Duy và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên [8], A. baumannii kháng mạnh với hầu hết các loại kháng sinh được kiểm tra trong đó 100% số chủng thu thập đều kháng Ampicillin, Cephalothin, Cefaleuxin, Cephazidime, Cefriaxone, Cefotaxime, Ciprofloracine, Chloramphenicol và Metroxondazle. Tỷ lệ A. baumannii kháng thấp nhất với Doxycilline (44,4%). Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với công bố của Nguyễn Văn Duy và cộng sự. Hình 4.6: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Acinetobacter baumannii phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Văn H. ngày 25/02/2019
51. 43 Chú thích: 1: Amikcacin; 2: Ampicillin+sulbactam; 3: Aztreonam; 4: Cefotaxime; 5: Ceftazidime; 6: Cetriaxone; 7: Chloramphenicol; 8: Ciprofloxacin; 9: Doxycillin; 10: Fosfomycin; 11: Gentamycin; 12: Imipenem; 13: Levofloxacin; 14: Meropenem; 15: Piperacillin + Tazobactam; 16: Sulphamethoxazole.
52. 44 Phần 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1. Kết luận Trong tổng số 253 vi khuẩn đã phân lập từ 553 mẫu bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ bệnh nhân tại tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ ngày rút ra kết luận sau: 1. Đã đánh giá được tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện, vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện cao nhất là P.aeruginosa (34,12%) và thấp nhất là A. baumanii với tỷ lệ 2,37% và Enterobacter spp. với tỷ lệ 1,96% mỗi loài; tỷ lệ nhiễm trùng vi khuẩn ở nam giới (56,50%) cao hơn sơ với nữ giới (31,34%); nhóm tuổi cao nhất 50- 70 tuổi nhiễm trùng cao nhất (50,9%) và thấp nhất là nhóm tuổi 10-29 tuổi (6,34%). 2. Đã đánh giá được tình hình kháng thuốc của một số chủng vi khuẩn: - Vi khuẩn E. coli: Kháng nhóm β-lactam tới 65,1%, trong đó cao nhất là Ampicillin (chiếm 100%), kháng Metroxondazle 16,7%, kháng nhóm Quinolon 93,8%. E. coli còn nhạy với nhóm Aminoglycosid với tỷ lệ 22,8%, nhạy với Piperacine là 100%. - Vi khuẩn S. aureus: Kháng với nhóm β-lactam chiếm 45,9%, trong đó đặc biệt kháng cao nhất với Penicillin và Amipicillin chiếm 100%, kháng nhóm Quinolon đạt 53,3%, kháng cao với Ciprofloracine là 57,1%. S. aureus còn nhạy với nhóm Aminoglycosid đạt 63,41%, trong đó nhạy cao với Amikacine là 85,7%, Meropenem 55,6%, Oxacillin 50%. - Vi khuẩn S. pneumoniae: Kháng với nhóm Amynoglycosid là 40%, trong đó đặc biệt kháng Tobramycin và Amikacine là 100%, kháng Erythromycin là 100%. S. pneumoniae còn nhạy với nhóm Quinolon tới 75,0% cao nhất là Levofoxacine 85,7%, nhạy với nhóm Amynoglycosid với 46,6%, Vancomycin 100% , Fosifomycin là 83,3%. - Vi khuẩn của P. aeruginosa: Kháng cao với Amipicillin là 91,7%. Kháng với nhóm Quinolon tới 70,2%, kháng với nhóm β-lactam với tỷ lệ 66,5%. P. aeruginosa còn nhạy với Colisin là 70,6% và Cefarolin, Imipenem từ 50%.
53. 45 - Vi khuẩn Klebsiella pneumonia: Kháng cao với Amipicillin là 94,1%. Kháng Metroxondazle là 51,3%, kháng với nhóm Quinolon với tỷ lệ 73,8%, trong đó đặc biệt cao nhất là Ofloxacine là 100%, kháng thấp với. Klebsiella pneumonia còn nhạy với nhóm Amynoglycosid với tỷ lệ 27,72%. - Vi khuẩn Acinetobacter baumannii: Kháng cao trên 50% với hầu hết các kháng sinh được thử nghiệm, cụ thể là kháng với nhóm Quinolon là 76,31%, kháng nhóm β-lactam 71,08%, kháng cao nhất là Amipicillin là 100%, kháng nhóm Amynoglycosid 66,03%, kháng cả với Imipenem là 46,7%. Acinetobacter baumannii nhạy cao nhất với Cefriaxone là 44,4%. - Cả 6 vi khuẩn trên đều kháng Amipicillin với tỷ lệ rất cao 90%-100% tùy từng loại vi khuẩn. 5.2. Kiến nghị - Tiếp tục khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn ở các tháng khác. - Thường xuyên tiến hành khảo sát tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và tỷ lệ kháng kháng sinh để đánh giá được tình hình vi khuẩn kháng thuốc. - Trước khi điều trị cho bệnh nhân nên tiến hành kháng sinh đồ để tìm ra kháng sinh phù hợp nhất đối với từng bệnh nhân làm tăng khả năng điều trị hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc. - Không sử dụng kháng sinh Amipicillin trong điều trị do nhiễm khuẩn bởi 6 tác nhân: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, Klepsiella pneumonia.
54. 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt 1. Phạm Thi Hoài An, Vũ Lê Ngọc Lan, Nghiêm Đức Ninh, Phan Ngọc Thảo, Cao Hữu Nghĩa (2014), “Khảo sát sự kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia trên bệnh phẩm phân lập được tại viện Pasteur, Thành Phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí ĐHSP - TPHCM, số 11 năm 2014. 2. Nguyễn Thị Thu Ba, Dương Văn Dũng, Nguyễn Thị Thu Hồng, Lê Trương Minh Nguyên, Nguyễn Minh Doan (2014), “Đánh giá tình hình dịch tễ học vi khuẩn kháng kháng sinh và thực trạng sử dụng các kháng sinh β - lactam phổ rộng tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng năm 2014”. 3. Bộ Y Tế (2002), Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1999 - 2001), Nhà xuất bản Y học – Hà Nội. 4. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tài liệu lưu hành nội bộ, tr 22-35. 5. Hoàng Doãn Cảnh, Vũ Lê Ngọc Lan, Uông Nguyễn Đức Ninh, Lý Thành Hữu, Cao Hữu Nghĩa (2014), “Tình hình kháng kháng sinh của Psuedomonas aeruginosa phân lập được trên bệnh phẩm tại Viện Pauster, Thành Phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí khoa học ĐHSP TPHCM, số 61, năm 2014. 6. Nguyễn Thị Chính (2005), Vi sinh vật trong y học”, NXB Đại Học Quốc Gia Hà Nội 7. Lê Huy Chính (2007), Vi sinh vật y học, NXB Y Học 8. Nguyễn Văn Duy, Quàng Thị Chính, Lưu Hồng Sơn, Nguyễn Thị Phương Mai, Ngô Xuân Bình, Nguyễn Thị Huyền (2016) "Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Tạp chí KH&CN Đại học Thái Nguyên, 158(13), trang: 145-152 9. Bùi Khắc Hậu và nhóm tác giả (2008), “Dịch tễ phân tử các chủng Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc nhiễm trùng bệnh viện tại Hà Nội”, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Đại Học Y Hà Nội.
55. 47 10. Nguyễn Văn Kính (2009), Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009. 11. Nguyễn Văn Kính, Nhóm Nghiên cứu Quốc gia của GARP-Việt Nam, (2010), Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam, The center for disease dynamiCS, economiCS & policy (CDDP), Washington DC- New Delhi. 12. Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà và cs cục quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y Tế, “Tình hình kháng thuốc kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh”, Tạp chí Dược Học số 421 tháng 5/2011). 13. Vũ Văn Long, Nguyễn Đắc Trung, Lưu Kim Thanh, Nguyễn Thị Thu Thái, Lương Thị Hồng Nhung (2010), Giáo trình vi sinh vật y học, tài liệu lưu hành nội bộ trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, tr 42-50. 14. Trần Hữu Luyện (2001),“Nghiên cứu đặc điểm sinh học và khả năng kháng thuốc kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa phân lập tại bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế” 15. Lê Hồng Minh (2009), Vi sinh y học, NXB giáo dục Việt Nam, Tr 20-30. 16. Cao Minh Nga (2008), “Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006”, Y Học TP HồChí Minh, 12,194-200. 17. Trần Văn Ngọc (2008), “Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và phương pháp điều trị thích hợp trong giai đoạn hiện nay”, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 18. Đoàn Thị Nguyện (2009), Vi sinh vật, NXB giáo dục Việt Nam, tr 37-44. 19. Trần Thị Lan Phương, và cs(2008), “Vi khuẩn thường gặp và sự đa kháng kháng sinh tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức”, Báo cáo tại Bệnh viện Việt Đức 20. Lưu Thị Kim Thanh, Nguyễn Đắc Trung, Nguyễn Thị Huyền, Phạm Thị Ninh (2015), Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cơ bản. Bộ Y Tế, 13-14.
56. 48 21. Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn, Phạm Thị Quỳnh Giao, Nguyễn Hồng Trường, Nguyễn Thiên Bình, Nguyễn Thị Phương Lan, Nguyễn Anh Trí, Đỗ Quốc Huy (2010), “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương. 22. Trần Đình Tuấn, Đào Xuân Vinh, Nguyễn Thị Tuyết Và CS (2000), “Tìm hiểu độ nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng tụ cầu vàng Staphyloccoccus aureus và trực khuẩn mủ xanh Psuedomonas aeruginosa phân lập tại Đăk Lăk năm 2000”. 23. Nguyễn Sử Minh Tuyết, Vũ Thị Hải Châu, Trương Anh Dũng, Lê Thị Tuyết Nga (2009), “ Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ”, tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 13, trang 295-300. 24. PGS.TS Nguyễn Vũ Trung (2014), Giáo Trình Vi Sinh- Ký Sinh Trùng Lâm Sàng, NXB T Học Hà Nội, tr 50-54. Tài liệu tiếng anh 25. Adjei, M. A. (2010), “A retrospective evaluation of Ciprofloxacin use at Kwame Nkrumah University of Science and Technology (Knust) Hospital, Kumasi”, pp. 18 – 19 26. Biogaert D. (2002) Molecular epidemiology of pseumococcal careiage among children with upper respircitory tract infections in Ha Noi, Viet Nam jclin Microbiol, 2002, 40(11). pp. 2302-8. 27. Le, T. M., Hing prevalence of plasmid-mediated Quinolone resistance deter mirantrin commensal members of the Enterobacteriaceae in Ho Chi Minh City, Viet Nam, J med microbial, 2009, 58(pt12): p 1585-92 28. Pereira, L. P, Phillips M, Ramlal H., Telmalk, Prabha ker P. (2004), “ Third generation Cephalosporin use in a tertiary hospital in port of Spain, Trinidadi need for an antibiotic policy”, BMC infectiour diseases, 4(1), pp.59 29. Pfaller M. A., Jones R. N. (1997), “A review of the in vitro activity of Meropenem and comparative antimicrobial agents tested against 30,254
57. 49 aeribic and anaeronic pathogens isolates world wide” Doiagen Microbiol infect Dis, 28(4), pp: 157 - 63. 30. Pitt T. L., Sparrow M., Warner M., Stefanidoce M. (2003), Survey resistance of Pseudomonas aeruginosa from patient with cystic fibrosic to six commonily prescribed antimicrobial agents, Thorax 2003; (58) pp.794:796. 31. Ren H. P., Hawkey P. M. (2007), “Consensus statement on antimicrobial therapy of therapy of intra - abidomial infection in Asia”, International journal of antimicrobial Agents, 30, pp: 129 – 133. 32. Song J. H., Jung S. I., Ko K. S., Kim N. Y., Son J. S., Chang H. H., Ki H. K., Oh W. S., Suh J. Y., Peck K. R., Lee N. Y., Yang Y., Lu Q., Chongthaleong A., Chiu C. H., Lalitha M. K.,Perera J., Yee T. T., Kumarasinghe G., Jamal F., Kamarulzaman A., Parasakthi N., Van P. H., Carlos C., So T, Ng T. K., Shibl A. (2004) Hing prevalence of antimicrobial resiatance among clinical Streptococcus pneumonia isolater in Asia (An ANSORP study), Antimicrob agents chemother, 2004.48(6) pp. 2101-7. 33. WHO (2010), Guidelines for control and Mul-drug Resistant Organisms (MDRO) excluding MRSA in the heal thcare setting. Tài liệu internet 34. CDC (2011), Despite progress, ongoing Effortss needed to combat infectinons impacting hospital patiens, March 26, 2014 hospital patients 35. Ghasabi M, Mansoori B, Mohammadi A, Duijf PH, Shomali N, Shirafkan N, Mokhtarzadeh A, Baradaran B (2018). "MicroRNAs in cancer drug resistance: Basic evidence and clinical applications". Journal of Cellular Physiology 234(3) pp2152-2168. 36. PGS.TS. Phan Quốc Hoàn (2017) “Phòng, chống háng thuốc” NXB bộ y tế
58. 50 bao-dong/ 37. Mayon - White R. T., Ducel G., Kereselidze T., Tikomirov E (1988), An international survey of the prevanlence of hospital – acquired infection, 38. Molin S, Tolker-Nielsen T (June 2003). "Gene transfer occurs with enhanced efficiency in biofilms and induces enhanced stabilisation of the biofilm structure". Current Opinion in Biotechnology 14 (3): 255-61.
59. 51 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Hình ảnh kết quả thính nghiệm nghiên cứu kháng sinh đồ Hình 1: Kháng sinh đồ của vi khuẩn E. coli phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Thị N. ngày 22/02/2019 Hình 2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Citrobacter spp. phân lập được trên bệnh nhân Dương Thị C. ngày 17/3/2019 Hình 3: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae phân lập được trên bệnh nhân Chúc Xuân B. ngày 28/3/2019
60. 52 Phụ lục 2: Danh sách mục các bệnh nhân làm kháng sinh STT Họ và tên bệnh nhân Địa chỉ Chủng phân lập được 1 Dương Văn H. Bắc Kạn A. baumanii 2 Nguyễn Văn H. Phú Bình - Thái Nguyên A. baumanii 3 Diệp Thị D. Ngân Sơn - Bắc Kạn A. baumanii 4 Đàm Văn L. Phổ yên - Thái nguyên A. baumanii 5 Nguyễn Xuân P. Phổ yên - Thái nguyên A. baumanii 6 Dương Văn V. Ba Bể - Bắc Kạn A. baumanii 7 Lê Văn H. Phú Bình - Thái Nguyên A. baumanii 8 Nguyễn Văn L. Phú Bình - Thái Nguyên A. baumanii 9 Đỗ Thị C. Phú Bình - Thái Nguyên A. baumanii 10 Nguyễn Văn N. Phú Bình - Thái Nguyên Citrobacter spp 11 Nguyễn Văn T. Phú Bình - Thái Nguyên Citrobacter spp 12 Hoàng Ngô Quốc A. Phú Bình - Thái Nguyên Citrobacter spp 13 Hoàng Thị N. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 14 Vũ Nga S. Phú Bình - Thái Nguyên Citrobacter spp 15 Nguyễn Văn H. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 16 Nguyễn Ngọc D. Phú Bình - Thái Nguyên Citrobacter spp 17 Dương Thị C. Phổ yên - Thái Nguyên Citrobacter spp 18 Ngô Minh A. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 19 Lê Văn V. Cao Bằng Citrobacter spp 20 Nguyễn Văn D. Phú Bình - TháiNguyên Citrobacter spp 21 Trần Thị Nghiêm H. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 22 Triệu Văn S. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 23 Phạm Thị Y. Sông Công - Thái Nguyên Citrobacter spp 24 Nguyễn Xuân Đ. Sông Công - Thái nguyên E. coli 25 Triệu Thị H. Sông Công - Thái Nguyên E. coli 26 Ninh Tiến T. Phú Bình - Thái nguyên E. coli 27 Đỗ Việt L. Sông Công - Thái nguyên E. coli 28 Đặng Thị H. Phổ yên - Thái Nguyên E. coli 29 Phạm H. Phổ yên - Thái Nguyên E. coli 30 Triệu Thị C. Đồng Hỷ - Thái Nguyên E. coli 31 Nguyễn Xuân Đ. Phổ yên - Thái Nguyên E. coli 32 Nguyễn Thị N. Sông Công - Thái nguyên E. coli 33 Nguyễn Quang H. Phổ yên - Thái Nguyên E. coli 34 Lê Thị L. Sông Công - Thái Nguyên E. coli 35 Dương Thị C. Phú Bình - Thái Nguyên E. coli 36 Hà Thanh K. Phổ yên - Thái Nguyên E. coli
61. 53 37 Tôn Đại H. Sông Công - Thái Nguyên E. coli 38 Phạm Thị T. Sông Công - Thái Nguyên E. coli 39 Nguyễn Thị Đ. Sông Công - Thái nguyên E. coli 40 Trần Văn B. Phổ yên - Thái nguyên E. coli 41 Lý THị C. Sông Công - Thái Nguyên E. coli 42 Vũ Văn N. Bắc Sơn - Lạng Sơn E. coli 43 Lê Thị Thanh H. Phú Bình - Thái Nguyên E. coli 44 Hoàng Văn H. Phú Bình - Thái Nguyên E. coli 45 Phạm Bá X. Phú Bình - Thái Nguyên E. coli 46 Vũ Duy Đ. Phú Bình - Thái nguyên Enterobacter spp 47 Nguyễn Thành N. Sông Công - Thái Nguyên Enterobacter spp 48 Nguyễn Văn X. Sông Công - Thái nguyên Enterobacter spp 49 Nghiêm Thị X. Sông Công - Thái nguyên Enterobacter spp 50 Lương Đức T. Chợ Đồn - Bắc Kạn Enterobacter spp 51 Trần Thị L. Sông Công - Thái Nguyên Enterobacter spp 52 Lại Văn V. Sông Công - Thái Nguyên Enterobacter spp 53 Nguyễn Xuân P. Phú Bình - Thái Nguyên Enterobacter spp 54 Nguyễn thị M. Phú Bình - Thái Nguyên Enterobacter spp 55 Ân Thị Kim X. Phổ yên - Thái nguyên Enterobacter spp 56 Lệch Thị T. Sông Công - Thái Nguyên Enterobacter spp 57 Nguyễn Thị D. Sông Công - Thái Nguyên Enterococcus spp 58 Lâm Thị N. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 59 Nguyễn Văn H. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 60 Nguyễn Văn G. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 61 Lê Văn Q. Phú Bình - Thái Nguyên K. pneumonae 62 Đồng Thị O. Phú Bình - Thái Nguyên K. pneumonae 63 Chúc Xuân B. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 64 Đào Văn Q. Phú Bình - Thái Nguyên K. pneumonae 65 Nguyễn Hương T. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 66 Nguyễn Thành N. Sông Công - Thái Nguyên K. pneumonae 67 Nguyễn Thị Thành Phú Bình - Thái Nguyên P.aeruginosa 68 Nguyễn Xuân C. Sông Công - Thái Nguyên P.aeruginosa 69 Đỗ Văn H. Sông Công - Thái Nguyên P.aeruginosa 70 Lê Thị H. Sông Công - Thái Nguyên P.aeruginosa 71 Hà Tiến H. Sông Công - Thái Nguyên P.aeruginosa 72 Hoàng Văn L. Yên Thế - Bắc Giang P.aeruginosa 73 Nguyễn Văn T. Phú Bình - Thái Nguyên P.aeruginosa 74 Mạch Văn T. Phú Bình - Thái nguyên P. aeruginosa
62. 54 76 Bàng Vũ H. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 77 Nguyễn Văn N. Sông Công - Thái nguyên P. aeruginosa 78 Ân Thị T. Sông Công - Thái nguyên P. aeruginosa 79 Đoàn Thị T. Sông Công - Thái nguyên P. aeruginosa 80 Hà Văn X. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 81 Lừ Xuân T. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 82 Nguyễn Phi L. Phú Bình - Thái Nguyên P. aeruginosa 83 Đinh Thị N. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 84 Nguyễn Tô Hồng S. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 85 Lê Văn H. Sông Công - Thái Nguyên P. aeruginosa 86 Đăng Văn H. Phú Bình - Thái Nguyên P. aeruginosa 87 Trần Văn H. Phổ yên - Thái Nguyên P. aeruginosa 88 Nguyễn Phi L. Phú Bình - Thái Nguyên P. aeruginosa 89 Phạm Văn H. Phổ yên - Thái Nguyên P. aeruginosa 90 Đỗ Minh Đ. Phổ yên - Thái Nguyên P. aeruginosa 91 Đằng Huỳnh Đ. Phổ yên - Thái Nguyên P. aeruginosa 92 Trần Văn B. Bắc Kạn P. aeruginosa 93 Ngiêm Tuấn A. Phổ yên - Thái Nguyên P. aeruginosa 94 Hà Hoàng Y. Bắc Sơn - Lạng Sơn S. aureus 95 Đỗ Thị L. Bắc Kạn S. aureus 96 Lê Đại N. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 97 Lưu Trung H. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 98 Ngô Gia K. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 99 Nguyễn Ngọc A. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 100 Nguyễn Ngọc M. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 101 Phan Hữu T. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 102 Tạ Dương Vĩnh T. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus 103 Trần Ngọc L. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 104 Vũ Thị L. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 105 Đinh Thị C. Phú Bình - Thái nguyên S. aureus 106 Đinh Ngọc N. Bắc Kạn S. aureus 107 Lý Thị V. Phú Bình - Thái nguyên S. aureus 108 Đàm Thị Phương L. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 109 Hà Nguyễn An K. Phổ Yên - Thái nguyên S. aureus 110 Đàm Thị phương L. Sông Công -Thái Nguyên S. aureus 111 Nguyễn Phúc X. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 112 Nông Văn L. Sông Công - Thái nguyên S. aureus 113 Nguyễn Thị H. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus
63. 55 114 Vũ Văn B. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 115 Đoàn Nguyễn Thế T. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 116 Phùng Thắng L. Sông Công - Thái nguyên S. aureus 117 Bùi Thùy T. Hà Nội S. aureus 118 Đỗ THị H. Phú Bình - Thái nguyên S. aureus 119 Dương Tuấn A. Phú Bình - Thái nguyên S. aureus 120 Nguyễn Quốc Công L. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 121 Nguyễn Hữu T. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 122 Nông Thị Minh P. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 123 Đỗ Văn T. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 124 Đỗ Văn T. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 125 Nguyễn Văn K. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 126 Nguyễn Hồng P. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 127 Phạm Quốc B. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 128 Nguyễn Quốc O. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 129 Đặng Thị Huyền H. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 130 Hoàng Thị Lan A. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 131 Nông Hữu V. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 132 Mạc Vĩnh C. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 133 Ngô Minh A. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 134 Nguyễn Như Y. Phú Bình - Thái nguyên S. aureus 135 Đinh Văn K. Sông Công - Thái nguyên S. aureus 136 Phan Văn H. Hà tĩnh S. aureus 137 Trần khắc H. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 138 Nghiêm Thị H. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 139 Làng Thị L. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 140 Phạm Kim L. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 141 Gíap Nguyễn Duy A. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 142 Chu Mạnh Q. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 143 Nguyễn Hữu L. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 144 Hà uyên N. Bình Sơn - Thái Nguyên S. aureus 145 Trần Đăng K. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 146 Nguyễn Ngọc T. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 147 Đỗ Đức H. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 148 Nguyễn Quốc Công L. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 149 Nguyễn Hữu T. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 150 Nông Thị Minh P. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 151 Đỗ Văn T. Bình Sơn - Thái Nguyên S. aureus 152 Đỗ Văn T. Phổ yên - Thái Nguyên S. aureus
64. 56 153 Nguyễn Văn K. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 154 Nguyễn Hồng P. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 155 Phạm Quốc B. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 156 Nguyễn Quốc O. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 157 Đặng Thị Huyền H. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 158 Hoàng Thị Lan A. Bình Sơn - Thái Nguyên S. aureus 159 Nông Hữu V. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 160 Mạc Vĩnh C. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 161 Ngô Minh A. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 162 Nguyễn Như Y. Phổ Yên - Thái nguyên S. aureus 163 Đinh Văn K. Sông Công - Thái nguyên S. aureus 164 Phan Văn H. Hà tĩnh S. aureus 165 Trần khắc H. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 166 Nghiêm Thị H. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 167 Làng Thị L. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 168 Phạm Kim L. Sông Công - Thái Nguyên S. aureus 169 Gíap Nguyễn Duy A. Bình Sơn - Thái Nguyên S. aureus 170 Chu Mạnh Q. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 171 Nguyễn Hữu L. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 172 Hà uyên N. Bình Sơn - Thái Nguyên S. aureus 173 Trần Đăng K. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 174 Nguyễn Ngọc T. Phổ Yên - Thái Nguyên S. aureus 175 Đỗ Đức H. Phú Bình - Thái Nguyên S. aureus 176 Tô Hữu Quang A. Phú Bình - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 177 Phan Lê Yến N. Đại Từ - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 178 Mai Vũ Hương. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 179 Nguyễn Minh H. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 180 Trần Minh T. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 181 Nguyễn Đức D. Bắc Kạn Vi khuẩn khác 182 Lưu Anh T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 183 Hoàng Thị M. Nam Định Vi khuẩn khác 184 Liểu Văn T. Phú Bình - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 185 Nguyễn Đức T. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 186 Phạm Minh Đ. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 187 Triệu Quang M. Bắc Kạn Vi khuẩn khác 188 Vũ Đình Â. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 189 Lưu Anh T. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 190 Dương Thanh T. Phú Thọ Vi khuẩn khác 191 Ngô Quốc T. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác
65. 57 192 Nguyễn Thị T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 193 Dương Bảo A. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 194 Trần Văn D. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 195 Nguyễn Tiến S. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 196 Hầu Thị H. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 197 Tống Ngọc C. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 198 Trần Thị L. Phú Bình - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 199 Cao Đăng T. Phú Bình - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 200 Phạm Duy T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 201 Nguyễn Thái S. Sông Côn g- Thái Nguyên Vi khuẩn khác 202 Trần Quang L. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 203 Phạm Hùng C. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 204 Lưu Minh K. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 205 Lê Phương N. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 206 Nguyễn Ngọc Bảo T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 207 Nguyễn Minh N. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 208 Vũ Bảo T. Bắc Kạn Vi khuẩn khác 209 Nguyễn Ngọc H. Bắc Kạn Vi khuẩn khác 210 Hoàng Anh D. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 211 Nguyễn Minh N. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 212 Vũ Hoang T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 213 Nông Thanh T. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 214 Đào Thị H. Bình Sơn - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 215 Nguyễn Quỳnh G. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 216 Bàn Thị L. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 217 Nông Văn H. Sông Công - Thái nguyên Vi khuẩn khác 218 Nguyễn Phi L. Sông Công- Thái nguyên Vi khuẩn khác 219 Ôn Thị T. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 220 Phạm Vũ Lê Q. Phổ yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 221 Nguyễn Thị L. Bắc Kạn Vi khuẩn khác 222 Nguyễn Văn H. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 223 Hà Văn N. Phổ Yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 224 Đinh Ngọc C. Sông Công - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 225 Trần Văn H. Phổ Yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác 226 Đăng Văn H. Phổ Yên - Thái Nguyên Vi khuẩn khác