Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH 2015.Y Người hướng dẫn: TS. PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI – 2021
3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu Trường Đại học Y dược, Phòng đào tạo và Phòng Công tác sinh viên Trường Đại học Y dược đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập tại trường. Thầy TS. Phạm Văn Đếm - Giảng viên bộ môn Nhi, thầy đã hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tận tình và cho em những góp ý quý báu để hoàn thành khoá luận Thầy TS. Nguyễn Thành Nam - Trưởng khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện nghiên cứu tại Khoa Nhi. Cảm ơn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã hợp tác, phối hợp và đóng góp phần không nhỏ cho việc thực nghiên cứu này được thuận lợi và thành công. Cảm ơn bố mẹ, gia đình đã động viên, tạo điều kiện cho con được theo học trong suốt sau năm qua, cảm ơn bạn bè đã chia sẻ và khích lệ tôi trong thời gian học tập và làm khoá luận. Tôi xin cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện nghiên cứu. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 06 năm 2021
4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 2 1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu 2 1.2. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài 2 1.2.1. Nghiên cứu nước ngoài 2 1.2.2. Nghiên cứu trong nước 2 1.3. Phân loại 3 1.4. Cơ chế bệnh sinh 4 1.5. Triệu chứng lâm sàng 6 1.6. Cận lâm sàng 8 1.6.1. Xét nghiệm máu 8 1.6.2. Xét nghiệm nước tiểu: 8 1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh 11 1.7. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu 12 1.8. Điều trị 12 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.2. Địa điểm nghiên cứu 14 2.3. Thời gian nghiên cứu 14 2.4. Phương pháp nghiên cứu 14 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 14 2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 14 2.4.3. Công cụ thu thập số liệu 15 2.4.4. Các biến số nghiên cứu 15 2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin 16 2.6. Xử lý số liệu 17 2.7. Đạo đức nghiên cứu 17 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1. Một số đặc điểm của trẻ NKTN 18 3.1.1. Tỷ lệ NKTN theo giới: 18 3.1.2. Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi 18 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 19
5. 3.1.4. Tỷ lệ NKTN theo địa dư 19 3.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiểt niệu 20 3.2.1. Sốt ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu 20 3.2.2. Các triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu 20 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu 21 3.3.1. Xét nghiệm máu 21 3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu 21 3.3.3. Nuôi cấy nước tiểu 22 3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh 25 Chương 4 BÀN LUẬN 26 4.1. Đặc điểm chung của trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu 26 4.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu 29 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu 31 KẾT LUẬN 36
6. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAOP American Academy Of Pediatrics BBD Bladder and Bowel Dysfuncion BC Bạch cầu BV Bệnh viện CFU Colony Form Units (đơn vị hình thành khuẩn lạc) CRP C-reactive Protein CXCR1 C-X-C Motif Chemokine Receptor 1 DMSA Dimercaptosuccinic acid IL-8 Interleukin 8 LEU Leukocyte esterase KTC khoảng tin cậy NICE National Institute for Health and Care Excellence NGLA Neutrophil Gelatinase - Associated Lipocalin NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu TLR Toll-like Receptor VBG Viêm bàng quang VCUG Voiding Cystourethrography VKNKTC Vi khuẩn niệu không triệu chứng VTBTC Viêm thận bể thận cấp VUR Vesicoureteral reflux
7. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition 5 Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nước tiểu đơn độc và kết hợp theo AAP năm 2011 10 Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 16 Bảng 3.1 Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi 18 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 19 Bảng 3.3 Tỷ lệ NKTN theo địa dư 19 Bảng 3.4 Tỷ lệ triệu chứng sốt ở trẻ NKTN 20 Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng kèm theo ở trẻ NKTN 20 Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm máu 21 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 21 Bảng 3.8 Số lượng mẫu cấy nước tiểu phân lập vi khuẩn 22 Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo nhóm tuổi 24 Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh 25
8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ NKTN theo giới (n=44) 18 Biểu đồ 3.2 Phân bố vi khuẩn gây bệnh NKTN nuôi cấy được 22
9. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em ở mọi lứa tuổi, đứng hàng thứ 3 sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiêu hóa [1]. Trên các tác giả trên thế giới tỷ lệ NKTN có triệu chứng nặng ở trẻ em trên 1 tuổi là 8%, tỷ lệ NKTN ở trẻ có sốt là 7%. Trong năm đầu tiên của cuộc đời tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái là 2,8:5,4 và từ 1 - 2 tuổi lại ưu thế hơn ở trẻ gái với tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái là 1: 10. Ở trẻ trai, phần lớn NKTN xảy ra trong năm đầu đời, đặc biệt hay gặp hơn ở các trẻ chưa cắt bao quy đầu với tỷ lệ 20% ở trẻ chưa cắt bao quy đầu có sốt. Ở trẻ gái, lần đầu NKTN thường xảy ra trong độ tuổi 5 tuổi, với đỉnh điểm trong thời kì sơ sinh, tập đi vệ sinh và bắt đầu hoạt động tình dục [2]. NKTN ở trẻ em có thể gặp khó khăn trong quá trình chẩn đoán, đặc biệt là với trẻ có độ tuổi nhỏ hơn 2-3 tuổi, bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu trong nhóm tuổi này không đặc hiệu [3]. Vì vậy, việc thu thập nước tiểu và làm các xét nghiệm nước tiểu không chỉ cần ở trẻ có các triệu chứng NKTN điển hình, mà còn trong các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời sớm thường không gây biến chứng, tuy nhiên một số trường hợp viêm thận bể thận cấp có thể dẫn tới sẹo thận, tăng huyết áp và suy thận giai đoạn cuối. Ngoài ra, NKTN đã được coi là một yếu tố nguy cơ với sự tiến triển của suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối ở trẻ em, mặc dù chỉ có 2% trẻ em bị suy thận có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu [2]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về NKTN ở trẻ em như của Lê Quanng Phương tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016, của Lương Thị Phượng tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em được tiến hành tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai” với 02 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. 1
10. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục như lậu, giang mai [4]. 1.2. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài 1.2.1. Nghiên cứu nước ngoài Năm 1995, nghiên cứu Stanley Hellerstein cho thấy tỉ lệ mắc NKTN xảy ra lần đàu tiên cao nhất ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi ở cả trẻ trai và trẻ gái, sau lứa tuổi này, tỷ lệ NKTN giảm xuống một cách rõ rệt. Phần lớn NKTN cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi là viêm thận bể thận cấp. Năm 2017, nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajiv Sinha và cộng sự cho thấy 63% bệnh nhân có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh; bất thường hay gặp nhất là thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp ở 43% trường hợp. Năm 2019, nghiên cứu của Sitthisarunkul N. cho thấy ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu có: 13,2% có ứ nước thận trên siêu âm; 20,9% có VUR; 9,5% có sẹo thận, 6% có loạn sản thận trên chụp xạ hình thận. 1.2.2. Nghiên cứu trong nước Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội trong giai đoạn từ năm 1974 – 1977, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhi điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị bệnh thận. Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự nghiên cứu về tình hình bệnh thận tiết niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu đứng thứ ba trong số trẻ bị bệnh thận, với tỉ lệ tử cong là 5,7%. 2
11. Năm 2010, Đặng Văn Chức nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ở cộng đồng tại Hải Phòng, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chung là 2,8%, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (3,3%) cao hơn so với trẻ trai (2,2%) với triệu chứng chủ yếu là rối loạn tiểu tiện như đái buốt đái rắt, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (46,1%), Proteus (21,9%) và Klebsiella (17,2%). Năm 2015, Lê Quang Phương và cộng sự nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi có sốt tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 11,6%, gặp trẻ gái (67,5%) cao hơn trẻ trai (32,5%) với triệu chứng chủ yếu là sốt và rối loạn tiêu hoá. Vi khuẩn chủ yếu gây bệnh là Escherichia Coli (63,2%), Proteus (10,5%) và Klebsiella (15,8%) và Enterobacter (10,5%). Năm 2019, Lương Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu trên trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (65,2%) cao hơm so với trẻ trai (34,8%). Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm dưới 2 tuổi (60,9%), triệu chứng thường gặp là sốt (95,7%), rối loạn tiểu tiện và đái đục (41,3%), rối loạn tiêu hoá (21,7%) và triệu chứng hô hấp (19,6%). Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (75%), Klebsiella (8,3%) và Enterobacter (16,7%). 1.3. Phân loại Có bốn cách phân loại được sử dụng rộng rãi dựa trên các yếu tố giải phẫu, diễn biến của bệnh, triệu chứng và biến chứng của bệnh. Trên lâm sàng đối với các trường hợp cấp tính, thường sử dụng phân loại theo giải phẫu và mức độ nghiêm trọng của bệnh là quan trọng nhất [5]: - Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu chia nhiễm khuẩn tiết niệu làm 2 loại: NKTN trên (viêm thận bể thận cấp) và NKTN dưới (viêm bàng quang). - Phân loại dựa vào diễn biến chia làm 2 loại: NKTN lần đầu và NKTN tái phát. Trong đó, NKTN tái phát được định nghĩa khi có ≥ 2 đợt VTBTC; 1 đợt viêm thận bể thận cấp và ≥ 1 đợt viêm bàng quang hoặc ≥ 3 đợt viêm bàng quang [2]. 3
12. - Phân loại dựa vào triệu chứng bao gồm: Vi khuẩn niệu không triệu chứng và NKTN có triệu chứng. Trong đó VKNKTC (Asymptomatic bacteriuria) là sự hiện diện của vi khuẩn trong mẫu nước tiểu được lấy đúng cách mà bệnh nhân không có triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu [6]. Tỷ lệ VKNKTC được ước tính là dưới 1% ở trẻ sơ sinh đủ tháng, 3% ở trẻ em độ tuổi đi học và 1% ở trẻ lớn hơn [7]. Ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh và trào ngược bàng quang niệu quản, rất khó phân biệt giữa VKNKTC và NKTN có triệu chứng. - Phân loại dựa vào biến chứng: NKTN không biến chứng (tiên phát) và NKTN có biến chứng hay NKTN phức tạp. Trong đó, NKTN không biến chứng được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân có giải phẫu đường tiết niệu, chức năng thận và hệ thống miễn dịch bình thường. NKTN có biến chứng được định nghĩa là NKTN xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc ở hầu hết các bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về viêm bể thận, và ở trẻ em được biết đến có tắc nghẽn cơ học, rối loạn chức năng hoặc có các vấn đề khác về đường tiết niệu trên hoặc dưới [8]. 1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.4.1. Các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể Các yếu tố của vật chủ đóng vai trò bảo vệ khỏi NKTN bao gồm: - Đường tiết niệu không bị cản trở - Dòng nước tiểu một chiều - Hoạt động kháng khuẩn niệu hiệu quả - Bàng quang làm rỗng đều đặn và hoàn toàn - Sức đề kháng vùng đáy chậu bình thường 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Các nguyên nhân gây ứ đọng hay gặp là: - Trào ngược bàng quang niệu quản - Tắc nghẽn đường niệu: sỏi đường tiết niệu, u đường niệu quản 4
13. - Bàng quang hoạt động không hiệu quả: bàng quang thần kinh, táo bón, viêm nhiễm. - Xâm nhập vi khuẩn quanh niệu đạo: từ tã, encopresis - Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition [2] Giới tính nữ Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu Trào ngược bàng quang niệu quản Tập luyện đi vệ sinh Rối loạn chức năng bàng quang U xơ tắc nghẽn đường tiểu Các nguồn kích ứng bên ngoài (quần Đặt sonde tiểu áo chật, giun kim, ) Táo bón Bất thường về giải phẫu Bàng quang thần kinh Hoạt động tình dục Có thai 1.4.3. Con đường xâm nhập Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chính: đường từ dưới lên qua niệu đạo và đường máu. - NKTN chủ yếu do các loại vi khuẩn từ đại tràng gây ra. Vi khuẩn từ phân hoặc khu trú vùng đáy chậu, đi vào bàng quang qua niệu đạo, bám vào tế bào biểu mô tiết niệu. Đáp ứng đối với vi khuẩn được kích hoạt bởi sự kết dính qua trung gian P-fimbriae với các thụ thể glycosphingolipid trên bề mặt tế bào biểu mô, dẫn đến kích hoạt các Toll-like Receptor (TLR), trong đó thụ thể TLR4 đóng vai trò quan trọng nhất [9]. Sự kích hoạt tín hiệu TLR4 dẫn đến giải phóng phiên mã các yếu tố làm kích hoạt sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính và sản xuất cytokine để tiêu diệt vi khuẩn [10]. Trong một số trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang đi đến thận gây viêm thận bể thận. Nước tiểu bị nhiễm trùng kích thích phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm tại chỗ, gây tổn thương thận và hình thành sẹo thận. Trẻ em ở mọi lứa tuổi bị nhiễm 5
14. trùng tiểu do sốt có thể bị viêm thận bể thận cấp và sẹo thận sau đó, nhưng nguy cơ cao nhất ở những trẻ dưới 2 tuổi. Với trẻ trai chưa cắt bao quy đầu, căn nguyên gây bênh chủ yếu thường là hệ vi khuẩn nằm ở phần thấp bao quy đầu. Trong số trẻ sơ sinh trai dưới 3 tháng tuổi bị sốt, 2,4% trẻ trai đã cắt bao quy đầu và 20,1% ở trẻ trai chưa cắt bao quy đầu bị nhiễm khuẩn tiết niệu [11]. - Nhiễm trùng ở thận do lây lan qua đường máu thường rất hiếm, thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết. 1.4.1. Căn nguyên gây bệnh Escherichia coli là căn nguyên gây bệnh chính, gây 80 – 90 % NKTN ở trẻ em. Các căn nguyên khác bao gồm: Klebsiella ssp., Proteus spp., Enterococcus, và Pseudomonas [12-14]. Ở trẻ em có bất thường đường tiết niệu về giải phẫu, thần kinh, chức năng hoặc suy giảm hệ thống miễn dịch, các vi khuẩn có thể gặp như Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, [13,15]. Vi khuẩn gây NKTN lây lan qua đường máu có thể gặp Staphylococcus aureus, Steptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa và Salmonella không gây thương hàn. Các virus như adenovirus, enterovirus, echovirus và coxsackievirus cũng có thể gây NKTN, nhưng thường chỉ giới hạn ở đường tiết niệu dưới [15]. Adenovirus cũng được biết đến là một nguyên nhân gây viêm bàng quang chảy máu [16]. Nấm (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.) là những nguyên nhân không phổ biến gây NKTN và chủ yếu xảy ra ở trẻ em có ống thông tiểu, dị tật đường tiết niệu, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch [16]. 1.5. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng và chỉ phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. NKTN chia làm 2 nhóm lớn: 6
15. 1.5.1. Viêm thận bể thận cấp Triệu chứng lâm sàng của VTBTC có thể gồm một hoặc nhiều triệu chứng sau: - Triệu chứng nhiễm khuẩn: trẻ lớn biểu hiện rõ, trẻ có thể sốt cao, rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Tuy nhiên, sốt có thể là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là trẻ lứa tuổi càng nhỏ [17]. Trẻ sơ sinh bị VTBTC hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết từ NKTN có thể biểu hiện với những triệu chứng không đặc hiệu như bú kém, nôn, kích thích, hôn mê, vàng da và chậm phát triển [18]. - Triệu chứng tiết niệu: rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt, đái rỉ) và rối loạn nước tiểu (đái đục, đái mủ, đái máu, nước tiểu hôi). - Triệu chứng tại chỗ: đau bụng, đau vùng thắt lưng hoặc vùng hông; có thể khám thấy thận to. VTBTC là nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất với trẻ dưới 24 tháng tuổi bị sốt mà không có nguyên nhân rõ ràng. Với trẻ tuổi bú mẹ đôi khi chỉ có triệu chứng sốt hoặc rối loạn tiêu hóa nên dễ bị chẩn đoán nhầm và bỏ sót. Viêm thận bể thận cấp có thể dẫn đến tổn thương thận hay được gọi là sẹo thận [2]. Vì vậy cần xem xét cụ thể đối với những trường hợp có nhiệt độ > 39oC mà không có nguyên nhân khác kéo dài hơn 24 giờ đối với trẻ trai và 48 giờ với trẻ gái [2]. 1.5.2. Viêm bàng quang Các triệu chứng của VBQ là tình trạng kích thích bàng quang bao gồm khó tiểu, đau khi đi tiểu, tiểu rắt, đau bụng trên khớp mu, tiểu không tự chủ và có thể nước tiểu hôi, . Với trẻ nhỏ, triệu chứng đái buốt không rõ mà trẻ có biểu hiện khóc khi đi tiểu. VBQ chảy máu thường do Escherichia coli hoặc Adenovirus typ 11 và 21, phổ biến ở trẻ trai và quá trình chảy máu thường kéo dài 4 ngày [2]. VQB không gây sốt cao và không dẫn đến tổn thương thận. 7
16. 1.6. Cận lâm sàng 1.6.1. Xét nghiệm máu Các xét nghiệm bao gồm: công thức máu, cấy máu, creatinin huyết thanh, tốc độ máu lắng, CRP và Procalcitonin để đánh giá mức độ nghiêm trọng của NKTN. Có thể gặp số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính đi kèm với protein C phản ứng (CRP). Trong đó, CRP là một protein xuất hiện sớm trong pha cấp tính của quá trình viêm hoặc nhiễm trùng, thường tăng nhanh trong vòng 6 – 8 giờ và được sản xuất chủ yếu bởi gan [19]. 1.6.2. Xét nghiệm nước tiểu:  Lấy mẫu nước tiểu: Trước khi sử dụng kháng sinh, việc lấy mẫu nước tiểu phải được thực hiện [5]. Kỹ thuật lấy nước tiểu để phân tích hoặc nuôi cấy nước tiểu ảnh hưởng đến tốc độ nhiễm bẩn, từ đó ảnh hưởng đến việc phân tích các kết quả của xét nghiệm, đặc biệt là với trẻ giai đoạn sơ sinh [20]. Các mẫu nước tiểu sau khi lấy cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh, nếu không phải bảo quản ở nhiệt độ 4oC, nhưng không quá 2 giờ [1]. Có bốn phương pháp chính để lấy nước tiểu với tỷ lệ nhiễm khuẩn và mức độ xâm lấn khác nhau: Sử dụng túi plastic gắn vào cơ quan sinh dục đã được làm sạch, NKTN có thể được loại trừ mà không cần nuôi cấy để khẳng định nếu que thử âm tính với cả hai xét nghiệm Esterase bạch cầu và Nitrit [21]. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm bẩn và tỷ lệ dương tính giả cao nên phương pháp này không đủ tin cậy để chẩn đoán NKTN. Lấy nước tiểu giữa dòng: với điều kiện nước tiểu đã trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu và hứng đoạn giữa vào ống nghiệm vô trùng. Kết quả của phương pháp này có mối tương quan tốt với phương pháp chọc hút bàng quang trên siêu âm, tuy nhiên tỷ lệ ô nhiễm nước tiểu là 26% so với chọc hút bàng quang trên xương mu dưới hướng dẫn siêu âm là 1% [22]. Lấy nước tiểu giữa dòng có tỷ lệ chính xác tốt, có độ nhạy 75-100% và độ đặc hiệu 57-100%, được so sánh trong năm nghiên cứu sử dụng mẫu nước tiểu lấy bằng phương pháp chọc hút bàng quang trên xương mu làm tiêu chuẩn tham chiếu [23]. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải vệ sinh cơ quan sinh dục trước để giảm tỷ lệ nhiễm bẩn [24]. 8
17. Lấy nước tiểu qua sonde là một phương pháp thay thế cho chọc hút bàng quang trên xương mu. Mặc dù tỉ lệ nhiễm tạp khuẩn cao hơn là 14% so với 1% [22,25]. Chọc hút bàng quang trên xương mu là một biện pháp xâm lấn nhưng cũng là phương pháp hiệu quả nhất để lấy mẫu nước tiểu không bị nhiễm khuẩn. Hạn chế của phương pháp này là gây đau cho trẻ, có thể gặp biến chứng: tụ máu bàng quang, áp xe bàng quang. Sử dụng siêu âm để đánh giá nước tiểu trong bàng quang giúp đơn giản hoá quá trình chọc [26].  Phân tích nước tiểu: Phân tích nước tiểu không thể thay thế cho cấy nước tiểu để đánh giá NKTN nhưng cần được sử dụng kết hợp với nuôi cấy vì cấy nước tiểu cần ít nhất 24h để có kết quả. Việc phân tích nước tiểu giúp dự đoán kết quả của cấy nước tiểu và có phương pháp điều trị sớm [2]. Phân tích nước tiểu bao gồm que test nhanh Nitrite, Estarase bạch cầu và soi nước tiểu bằng kính hiển vi (microscopic examination). Nitrit test là xét nghiệm đánh giá sự có mặt của nitrit trong nước tiểu, là sản phẩm trong quá trình chuyển hoá của vi khuẩn Gram âm. Kết quả xét nghiệm này có thể âm tính khi bàng quang rỗng, thời gian nước tiểu không đủ lâu hoặc vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn Gram (+). Test Nitrit dương tính có 99% khả năng chỉ ra NKTN ở trẻ em ở mọi lứa tuổi [27], nhưng kết quả Nitrit âm tính có ít giá trị để loại trừ NTKN [28]. Esterase bạch cầu là một enzym giải phóng từ bạch cầu, tăng trong các trường hợp viêm đường tiết niệu do nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm. Esterase bạch cầu dương tính không thể chắc chắn rằng có bạch cầu trong nước tiểu, vì xét nghiệm này có thể dương tính giả trong một số bệnh như bệnh Kawasaki, tăng Caici niệu, viêm dạ dày ruột và viêm ruột thừa[29,30]. Ngoài ra, xét nghiệm bằng que thăm esterase bạch cầu có thể âm tính giả nếu bạch cầu tập trung ở nồng độ thấp [31]. Soi nước tiểu bằng kính hiển vi dùng để tìm bạch cầu niệu và vi khuẩn trong nước tiểu. Bạch cầu niệu được định nghĩa là sự hiện diện của hơn 5 bạch cầu trên mỗi trường công suất cao trên một mẫu nước tiểu được ly tâm (10 9
18. trong mẫu không ly tâm). Vi khuẩn niệu là sự hiện diện của bất kỳ vi khuẩn nào khi soi trên trường công suất cao. So sánh que thăm nước tiểu dương tính và phân tích kính hiển vi dương tính cho thấy không có sự khác biệt giữa hai phương pháp khi tương quan với cấy nước tiểu [21,32,33]. Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nước tiểu đơn độc và kết hợp theo AAP năm 2011 [34] Test Độ nhạy Độ đặc hiệu Esterase bạch cầu 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrite test 53 (15-82) 98 (90-100) Esterase bạch cầu hoặc 93 (90-100) 72 (58-91) Nitrite test dương tính Soi thấy bạch cầu niệu 73 (32-100) 81 (45-98) Soi thấy vi khuẩn niệu 81 (16-99) 83 (11-100) Esterase bạch cầu, Nitrite test hoặc 99,8 (99-100) 70 (60-92) Soi tươi bạch cầu niệu (+)  Nuôi cấy nước tiểu Kết quả cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán NKTN. Theo hướng dẫn của NICE năm 2007, lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được khuyến nghị để lấy nước tiểu, nếu không thể lấy mẫu theo cách này nên sử dụng các phương pháp không xâm lấn khác như miếng đệm lấy nước tiểu. Khi không thể lấy được mẫu nước tiểu bằng phương pháp không xâm lấn thì chuyển sang sử dụng phương pháp lấy mẫu xâm lấn: qua sonde bàng quang hoặc chọc hút bàng quang trên xương mu dưới hướng dẫn siêu âm. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Nhi khoa châu Âu năm 2016, mẫu nước tiểu được coi là dương tính khi nuôi cấy thấy: bất kì vi khuẩn nào với mẫu nước tiểu lấy bằng chọc hút bàng quang trên xương mu; > 103 -105 CFU/ml với lấy mẫu nước tiểu lấy qua sonde bàng quang mọc; > 105 CFU/ml với mẫu nước tiểu lấy bằng phương pháp nước tiểu giữa dòng [5]. 10
19. 1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán NKTN ở trẻ em được đánh giá cao là siêu âm hệ tiết niệu, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng (voiding cystourethrography – VCUG) và xạ hình thận [1]: Siêu âm hệ tiết niệu là phương pháp rẻ tiền, không xâm lấn và an toàn ở mọi lứa tuổi. Phương thức được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá các bất thường như thận ứ nước, giãn niệu quản, tắc nghẽn đường niệu, bất thường ở thành bàng quang và các biến chứng cấp tính của NKTN (áp xe thận hoặc quanh thận) [3]. Theo NICE, siêu âm được chỉ định cho tất cả trẻ em NKTN dưới 6 tháng tuổi hoặc NKTN không điển hình hoặc NKTN tái phát; đối với trẻ lớn hơn đáp ứng với điều trị tốt thì siêu âm là không cần thiết [35]. VCUG sử dụng phương pháp chụp Xquang thời gian thực để xác định sự thay đổi chất cản quang được đưa vào bằng ống thông bàng quang. Tuy nhiên, VCUG là một phương pháp xâm lấn trẻ, chi phí còn cao và trẻ có nguy cơ tiếp xúc với tia xạ, nguy cơ gây NKTN và gây khó chịu cho trẻ trong quá trình thực hiện. Phương pháp này là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân độ luồng trào ngược bàng quang niệu quản [36]. Theo hầu hết các hướng dẫn, VCUG không được chỉ định thường quy và chỉ nên thực hiện sau đợt NKTN từ 3 đến 6 tuần với những bệnh nhân bị NKTN từ lần thứ 2 trở lên hoặc lần đầu NKTN nhưng có tiền sử dị tật thận tiết niệu trên siêu âm, tăng huyết áp, [1] Xạ hình thận bằng Dimercaptosuccinic acid (DMSA) có thể được sử dụng để phát hiện VTBTC, sẹo thận và luồng trào ngược bàng quang niệu quản mức độ nặng hoặc vừa qua hình ảnh giảm hấp thu ở thận đồng vị phóng xạ ở thận. Tuy nhiên, hạn chế của việc sử dụng xạ hình bao gồm chi phí cao, trẻ tiếp xúc với tia xạ, có thể phải dùng thuốc an thần cho bệnh nhân và các phương tiện sẵn có còn hạn chế [37]. Theo NICE, chụp xạ hình thận nên thực hiện sau 4 – 6 tháng sau NKTN ở trẻ em để phát hiện sẹo thận với những trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có NKTN không điển hình hoặc có biến chứng; trẻ lớn hơn 3 tuổi có bằng chứng VTBTC hoặc NKTN tái phát; hoặc có nguy cơ cao sẹo thận như tăng huyết áp, albumin niệu, 11
20. 1.7. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu Hiện tại, theo Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) năm 2015 khuyến cáo rằng NKTN nên được nghĩ cân nhắc với bất kì trẻ sơ sinh hoặc trẻ trong độ tuổi từ 2 tháng đến 2 tuổi nếu có biểu hiện sốt mà không xác định được nguồn nhiễm khuẩn nào khác [34]. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [38]: - Lâm sàng: có sốt, hội chứng nhiễm trùng, rối loạn tiểu tiện (khó tiểu, tiểu gấp, đau bụng, đau thắt lưng, ) - Phân tích nước tiểu: có bạch cầu niệu và/ hoặc nitrit dương tính. - Cấy nước tiểu: ngưỡng dương tính phụ thuộc vào phương pháp lấy mẫu: ≥ 103-105 CFU/ml với mẫu thu bằng sonde tiểu, ≥ 105 CFU/ml với mẫu lấy nước tiểu giữa dòng hoặc bất kì vi khuẩn nào với mẫu lấy bằng chọc hút bàng quang trên xương mu. Một số đặc điểm khác có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt VTBTC và VBQ: - VTBTC: sốt cao ≥ 38o5 C, có triệu chứng nhiễm trùng rõ và triệu chứng tại chỗ như đau bụng, đau thắt lưng. - VBQ: sốt nhẹ hoặc không sốt, triệu chứng nhiễm trùng không rõ, rối loạn tiểu tiện rõ. 1.8. Điều trị 1.8.1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị tích cực Điều trị triệu chứng cấp tính Điều trị dự phòng và phòng biến chứng lâu dài 1.8.2. Tiêu chuẩn nhập viện: Bệnh nhân được chẩn đoán NKTN kèm một trong số yếu tố sau: trẻ dưới 2 tháng bị nhiễm trùng tiểu trẻ có biểu hiện toàn thân nặng, nhiễm trùng nhiễm độc; nôn và không có khả năng dùng thuốc đường uống; NKTN kèm dị tật tiết 12
21. niệu; NKTN thất bại với điều trị kháng sinh uống; NKTN tái phát hoặc NKTN không điển hình [39]. 1.8.3. Điều trị nội khoa a. Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới (viêm bàng quang) Do virus: uống nhiều nước, vitamin C, kháng histamin, cân nhắc kháng sinh phòng bội nhiễm. Do vi khuẩn cần điều trị kịp thời để ngăn chặn sự phát triển thành viêm thận bể thận cấp. Trong đó điều trị bằng kháng sinh đường uống thường hiệu quả: Augmentin (amoxicillin + acid clavulinic) 50mg/kg/ngày, chia làm 2 lần hoặc Cefixim 8-10 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần trong 5 – 7 ngày. Đồng thời việc theo dõi tế bào nước tiểu là biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu quả điều trị. b. Nhiễm khuẩn tiết niệu trên (viêm thận bể thận) Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch đến khi bệnh nhân hết sốt chuyển sang đường uống, sử dụng các kháng sinh phổ rộng kéo dài từ 7-14 ngày. Các kháng sinh được lựa chọn là Ceftriaxone hoặc Cefotaxime hoặc Ampicillin kết hợp với nhóm aminoglycoside như Gentamycin. Có thể dùng nhóm Flouro quinolone cho các trường hợp kháng thuốc, đặc biệt là Pseudomonas. c. Vi khuẩn niệu không triệu chứng Không điều trị do không có nguy cơ bị VTBTC, tổn thương thận. 1.8.4. Điều trị ngoại khoa Khi có dị dạng thận tiết niệu: tắc nghẽn gây ảnh hưởng chức năng thận, luồng trào ngược bàng quang niệu quản ở trẻ >2 tuổi; khi có ổ mủ, áp xe trong thận điều trị nội khoa không hiệu quả cần dẫn lưu. 1.8.5. Điều trị dự phòng Điều trị dự phòng khi trẻ: nhỏ hơn 3 tuổi có trào ngược BQ-NQ từ độ III trở lên hoặc có NKTN tái phát sau 6-12 tháng. Thuốc điều trị dự phòng chung là Biseptol (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) hoặc Nitrofurantoin, liều bằng 30% liều thông thường, dùng hàng ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ. thời gian điều trị phụ thuộc chỉ định. Viêm bàng quang tái phát điều trị dự phòng không làm giảm tỷ lệ tái phát. 13
22. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Gồm 44 bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai có hồ sơ bệnh án ghi rõ đầy đủ thông tin, dữ liệu thoả mãn mục tiêu nghiên cứu của đề tài. - Được chẩn đoán là Nhiễm khuẩn tiết niệu theo tiêu chuẩn của: Hiệp hội Tiết niệu Nhi khoa châu Âu 2016 [5]: + Vi khuẩn niệu: >105 CFU/ml khi cấy nước tiểu giữa dòng. + Bạch cầu niệu (+):>10/vi trường (khi soi cặn li tâm phóng đại 400 lần). Bệnh nhân có bạch cầu niệu (+) và có triệu chứng lâm sàng: sốt, rối loạn tiểu tiện, thay đổi nước tiểu hoặc có yếu tố nguy cơ mà VK niệu (-) thì vẫn chẩn đoán NKTN. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: - Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 06/2020 đến tháng 03/2021 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu: - Chọn 44 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên. Phương pháp chọn mẫu: - Lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất và thuận tiện cho nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu được 14
23. lấy từ 01/06/2020 đến ngày 31/03/2021 tại Khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai, nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ). 2.4.3. Công cụ thu thập số liệu Phiếu thu thập thông tin (Xem phần phụ lục) 2.4.4. Các biến số nghiên cứu Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa Mục tiểu 1: Mô tả triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Tuổi Tuổi của bệnh nhân Định lượng tính theo tháng Giới tính Định tính 1.Nam 2. Nữ Nơi cư trú Định tính 1. Nông thôn 2. Thành thị Có sốt Định tính 1. Không Nhiệt độ trẻ ghi nhận 2. Có ≥ 38,5oC Sốt kèm theo Định tính 1. Không rét run 2. Có Rối loạn tiểu Định tính 1. Không Bệnh nhân có triệu tiện 2. Có chứng: đái rắt, đái rỉ, đái buốt, khóc khi tiểu, Thay đổi Định tính 1. Không Bệnh nhân có các nước tiểu 2. Có triệu chứng: đái đục, đái mủ, đái máu, Rối loạn tiêu Định tính 1. Không Bệnh nhân có triệu hoá 2. Có chứng: nôn, tiêu chảy, táo bón, Mục tiểu 2: Mô tả triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai 15
24. Bạch cầu máu Định lượng Tính theo G/L CRP Định lượng Tính theo mg/dl Nitrit test Định tính 1. Âm tính 2. Dương tính Esterase BC Định tính 1. Âm tính 2. Vết 3. (+) 4. (++) 5. (+++) Bạch cầu niệu Định lượng Tính theoBC/vi trường Kết quả cấy Định tính 1. Âm tính nước tiểu 2. Dương tính Vi khuẩn Định tính Tên vi khuẩn phân lập Siêu âm Định tính 1.Không có bất thường 2. Giãn đài bể thận 3. Giãn niệu quản 4. Dày thành bàng quang VCUG Định tính 1. Bình thường 2. VUR Xạ hình thận Định tính 1.Bình thường 2. Sẹo thận 3. Viêm thận bể thận cấp Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin Thu thập bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện. Thu thập các thông tin có liên quan tới đề tài theo bộ phiếu thu thập thông tin (bệnh án nghiên cứu). Mỗi bệnh án thu thập đều được phân tích các yếu tố bình thường và bất 16
25. thường để rút ra các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ. 2.6. Xử lý số liệu Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata. Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 20.0 với các test thống kê y học. Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu: + Phương pháp thống kê tỷ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bình đối với các biến số định lượng. + Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p< 0,05. 2.7. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành đã được thông qua của trường Đại học Y Dược – Trường Đại học Quốc gia Hà Nội và và có sự cho phép nghiên cứu ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai. - Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh. - Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, không nhằm mục đích nào khác. Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định. - Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. 17
26. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của trẻ NKTN 3.1.1. Tỷ lệ NKTN theo giới: 16 (36,4%) 28 (63,6%) Trai Gái Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ NKTN theo giới (n=44) Nhận xét: Trong 44 bệnh nhân, số trẻ gái là 28 chiếm tỷ lệ là 63,6% . Số trẻ trai là 16 chiếm tỷ lệ là 36,4%. Tỷ lệ trẻ gái: trẻ trai là 1,75:1. 3.1.2. Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi Bảng 3.1 Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ phần trăm Dưới 2 tuổi 28 63,6% 2 tuổi đến 5 tuổi 7 15,9% Trẻ trên 5 tuổi 9 20,5% Tổng số 44 100% Nhận xét: Tỷ lệ trẻ mắc NKTN cao nhất ở nhỏ hơn 2 tuổi 63,6%, tiếp sau đó là nhóm trẻ trên 5 tuổi với tỷ lệ 20,5%. Tỷ lệ trẻ NKTN từ 2 tuổi đến 5 tuổi chiếm 15,9%. 18
27. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Nhóm ≤ 1 tuổi Nhóm > 1 tuổi Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Trẻ trai 10 41,7 6 30 p = 0,315 Trẻ gái 14 58,3 14 70 Tổng 24 54,5 20 45,5 Nhận xét: Ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi, trẻ gái có tỷ lệ cao hơn trẻ trai 58,3% so với 41,7%. Sau 1 tuổi, trẻ gái chiếm ưu thế với tỷ lệ 70% so với trẻ trai 30%. 3.1.4. Tỷ lệ NKTN theo địa dư Bảng 3.3 Tỷ lệ NKTN theo địa dư Địa điểm Số lượng Tỷ lệ % Nông thôn 15 34,1 Thành thị 29 65,9 Tổng 44 100 Nhận xét: Tỷ lệ NKTN trên trẻ ở thành thị cao hơn ở nông thôn: 65,9% so với 34,1%. 19
28. 3.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiểt niệu 3.2.1. Sốt ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu Bảng 3.4 Tỷ lệ triệu chứng sốt ở trẻ NKTN Số lượng Tỷ lệ % Tổng số Sốt ≥ 38,5oC 37 84,1 44 Sốt kèm theo rét run 11 25 44 Sốt đơn thuần 14 31,8 44 Nhận xét: Triệu chứng sốt gặp ở 84,1% các trường hợp nhưng biểu hiện sốt cao kèm theo rét run gặp 25% trường hợp. Sốt đơn thuần chiếm tỷ lệ 31,8%. 3.2.2. Các triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng kèm theo ở trẻ NKTN Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Tổng số Đau bụng, đau TL 6 13,6 44 Rối loạn tiêu hoá 14 31,8 44 Rối loạn tiểu tiện 10 22,7 44 Rối loạn nước tiểu 7 15,9 44 Viêm đường hô hấp 7 15,9 44 Hẹp bao qui đầu 4 20 16 Nhận xét: Triệu chứng phổ biến tiếp theo là rối loạn tiêu hoá 31,8%, rối loạn tiểu tiện 22,7%, có dấu hiệu viêm đường hô hấp kèm theo chỉ 15,9%. Dấu hiệu hẹp bao qui đầu gặp ở trẻ trai là 20%. 20
29. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu 3.3.1. Xét nghiệm máu Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm máu Số lượng Tỷ lệ % BC máu tăng >10G/L 38 86,3 BC máu trung bình (G/L) 17,71 ± 6,48 CRP > 10 mg/dL 18 40,9 CRP trung bình (mg/dl) 9,29 ± 7,43 Nhận xét: BC máu trung bình là 17,71 ± 6,48 G/L và tỷ lệ trẻ có xét nghiệm BC máu tăng cao là 86,3%. CRP trung bình là 9,29 ± 7,43 mg/dL và CRP tăng cao chiếm tỷ lệ là 40,9%. 3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ % (-) 0 0 Vết 3 6,8 Esterase bạch cầu (LEU) (+) 6 13,6 (++) 11 25 (+++) 24 54,5 Nitrit (-) 26 59,1 (+) 18 40,9 Đồng thời Nitrit và Leu (+) 17 38,6 Nhận xét: Tỷ lệ esterase bạch cầu dương tính là cao với tỷ lệ 93,2%. Tỷ lệ Nitrit (+) gặp ở 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,9%. Tỷ lệ đồng thời cả Nitrit và esterase bạch cầu dương tính đạt 38,6%. 21
30. 3.3.3. Nuôi cấy nước tiểu Bảng 3.8 Số lượng mẫu cấy nước tiểu phân lập vi khuẩn Cấy nước tiểu Số lượng Tỷ lệ % Dương tính 14 31,8 Âm tính 30 68,2 Tổng số 44 100,0 Nhận xét: Trong 44 mẫu cấy nước tiểu, cho kết quả 14 mẫu dương tính với tỷ lệ 31,8%. 90,0 11 (78,7%) 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 0,0 Escherichia coli Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Biểu đồ 3.2 Phân bố vi khuẩn gây bệnh NKTN nuôi cấy được Nhận xét: Trong 14 mẫu nước tiểu cấy ra được vi khuẩn, Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất (78,7%), tiếp đó là các vi khuẩn khác: Proteus mirabillis (7,1%), Enterococcus faecalis (7,1%) và Pseudomonas aeruginosa (7,1%). 22
31. Biểu đồ 3.8 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo giới Giới Trẻ gái Trẻ trai Tổng Vi khuẩn n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Escherichia 6 75,0 5 83,3 11 78,7 coli Enterococcus 0 0 1 16,7 1 7,1 faecalis p = 0,337 Proteus 1 12,5 0 0 1 7,1 mirabilis Pseudomonas 1 12,5 0 0 1 7,1 aeruginosa Tổng 8 100 6 100 14 100 Nhận xét: Ở cả hai giới, Escherichia coli vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai giới: 75% ở trẻ gái và 83,3% ở trẻ trai. Proteus mirabillis và Pseudomonas aeruginosa chỉ gặp ở trẻ gái. Enterococcus faecalis có 1 trường hợp gặp ở trẻ trai với tỷ lệ 16,7%. 23
32. Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 5 tuổi Tổng n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ Vi khuẩn % % % % Escherichia 5 83,3 4 100 2 50 11 78,7 coli Enterococcus 0 0 0 0 1 25 1 7,1 faecalis Proteus 0 0 0 0 1 25 1 7,1 mirabilis Pseudomonas 1 16,7 0 0 0 0 1 7,1 aeruginosa 6 42,8 4 28,6 4 28,6 14 100 Nhận xét: Ở cả ba nhóm tuổi, Escherichia coli là vi khuẩn thường gặp nhất: 83,3% ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi, 100% ở nhóm 2-5 tuổi và 50% ở nhóm lớn hơn 5 tuổi. Proteus mirabillis và Enterococcus faecalis chỉ gặp ở nhóm lớn hơn 5 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 25% và 25%. Pseudomonas aeruginosa gặp 1 trường hợp ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi với tỷ lệ 16,7%. 24
33. 3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh Số lượng Tổng số Tỷ lệ % Có chỉ định siêu âm 37 44 84,1 Bất thường trên siêu âm 3 37 8,1 Giãn đài bể thận 2 37 5,4 Giãn niệu quản hai bên 1 37 2,7 Nhận xét: Trong số 37 bệnh nhân được chỉ định siêu âm hệ tiết niệu, hình ảnh bất thường trên siêu âm ở 3 trường hợp (8,1%), giãn đài bể thận ở 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,4%, giãn niệu quản hai bên gặp 1 trường hợp chiếm 2,7%. Chưa ghi nhận bệnh nhân được chụp VCUG và xạ hình thận bằng DMSA. 25
34. Chương 4 BÀN LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 44 trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2020 đến tháng 03/2021, từ kết quả trình bày trên, chúng tôi có một số bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu Theo kết quả biểu đồ 3.1, tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 63,6%, cao hơn so với trẻ trai là 36,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Lê Quang Phương 2016 [42], kết quả cho thấy NKTN thường gặp ở trẻ gái với tỷ lệ 67,5% so với 32,5% ở trẻ trai. Một nghiên cứu khác của Lê Thị Phượng tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019 [43], trên 46 bệnh nhân cũng có kết quả NKTN ưu thế hơn ở trẻ gái 65,2% và trẻ trai là 34,8%. Một nghiên cứu khác của Đặng Văn Chức tại cộng đồng tại Hải Phòng năm 2010 [4], kết quả cũng cho thấy NKTN gặp ở 61% ở trẻ gái và 39% ở trẻ trai. Theo một nghiên cứu của Hilal Ünsal tại Đức năm 2019, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái lên tới 79,7% so với 20,3% của trẻ trai [44]. Từ đó, có thể thấy tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ em ưu thế ở trẻ gái và không có sự chênh lệch nhiều giữa tỷ lệ NKTN ở trẻ nhập viện và tại cộng đồng. Theo các tác giả LS Chang [45], Jian F. Ma [46] và Lê Nam Trà [47], ở bất kể độ tuổi nào thì trẻ gái có khả năng bị NKTN cao hơn so với trẻ trai. NKTN thường gặp hơn ở trẻ gái có thể giải thích bởi vì cấu tạo giải phẫu đường tiết niệu của trẻ gái: khoảng cách đến hậu môn đến niệu đạo ngắn hơn, niệu đạo trẻ gái ngắn và thẳng hơn so với trẻ trai, chỉ từ 3 – 4 cm. Điều này tạo điều kiện cho các vi khuẩn xung quanh niệu đạo, ở sàn chậu, ở hậu môn dễ đi ngược lên theo niệu đạo và vào bàng quang gây bệnh. Ngoài ra, sự đề kháng của vật chủ với NKTN phụ thuộc phần lớn vào khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể và chủ yếu xảy ra trong giai đoạn cấp của bệnh [48]. Vì vậy, theo Zasloff M [49], Frendeus B [50] và Lundstedt AC [51], sự đột biến trong di truyền có thể ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể với các tác nhân gây bệnh. Ví dụ như đột biến trong gen mã hoá CXCR1 (một thụ thể của IL-8) làm giảm biểu hiện của gen này, từ đó dẫn đến giảm khả năng thu hút bạch cầu đa nhân trung tính khi có vi khuẩn xâm nhập và giảm khả năng tiết IgA ở biểu mô đường 26
35. tiết niệu [50]. Đồng thời, việc thiếu hụt các peptit kháng khuẩn trong đường tiết niệu như defensins, cathelicidin, hepcidin hoặc các protein có hoạt tính kháng khuẩn như lactoferrin, Tamm – Horsfall protein, lipocalin và chất ức chế proteinase của bạch cầu trong đường tiết niệu cũng làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thế chống lại vi khuẩn xâm nhập [52]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia các bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi, từ 2 đến 5 tuổi và trên 5 tuổi. Theo kết quả của bảng 3.1, nhóm tuổi hay gặp NKTN nhất là nhóm nhỏ hơn 2 tuổi chiếm 63,6%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 5 tuổi 15,9% và nhóm lớn hơn 5 tuổi là 20,5%. Kết quả tương đương với nghiên cứu Lương Thị Phượng 2019 [43], NKTN cũng gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi với tỷ lệ là 60,9%, sau đó đến nhóm trẻ từ 2-5 tuổi chiếm 28,2% và lớn hơn 5 tuổi là 21,7%. Và trong nghiên cứu của Lê Quang Phương năm 2016 [42] cũng cho thấy có 65% trẻ mắc NKTN dưới 2 tuổi và nhóm trẻ trên 2 tuổi chiếm 35%. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha của C. V. Echeverri [53], nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm 69,3%, từ 2-5 tuổi 13,1% và lớn hơn 5 tuổi là 17,6%. Từ đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo Karen E. Jeradi [54], SL Chang [45], NKTN phổ biến nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi. Trong năm đầu tiên của cuộc đời, tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai:trẻ gái là 2,8:5,4. Sau 1 tuổi, tỷ lệ mắc NKTN ưu thế hơn ở trẻ gái với tỉ lệ trẻ trai: trẻ gái là 1:10, điều này phù hợp với kết quả của Bảng 3.2, cho thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ lớn hơn 1 tuổi ưu thế hơn ở trẻ gái (70%) so với trẻ trai (30%). Theo Lê Nam Trà [55] và Brian Becknell [56], trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị NKTN do hệ miễn dịch phát triển chưa đầy đủ. Đặc biệt là sự bài tiết IgA có thể bị thiếu hụt cho đến khi 1 tuổi, những trẻ được bú mẹ có mức IgA cao hơn so với trẻ không được bú mẹ. Ngoài ra, trẻ dưới 1 tuổi thường có bất thường về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu – sinh dục, là yếu tố thuận lợi cho NKTN. Trong số 30% trẻ có bất thường bẩm sinh về thận hoặc đường tiết niệu, NKTN có thể là dấu hiệu đầu tiên [57]. Các bất thường đó bao gồm các nguyên nhân làm rối loạn sự lưu thông nước tiểu như có luồng trào ngược bàng quang niệu quản hay rối loạn chức năng bàng quang và ruột (Bladder and Bowel Dysfuncion – BBD), và các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu như hẹp bao qui đầu, hẹp van niệu đạo sau, sỏi đường tiết niệu, . 27
36. Trong các nhân gây rối loạn sự lưu thông nước tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản là bất thường đường tiết niệu bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ em, được chẩn đoán chủ yếu sau một đợt NKTN [58]. Trào ngược bàng quang niệu quản được tìm thấy ở 30 – 45% trẻ em bị NKTN có sốt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh [59]. NKTN ở trẻ có luồng trào ngược thường liên quan đến viêm thận bể thận cấp. Nước tiểu bị nhiễm khuẩn từ bàng quang thông qua luồng trào ngược di chuyển lên thận, do đó cho viêm bàng quang nhanh chóng tiến triển thành viêm thận bể thận cấp [60]. Để chẩn đoán xác định và phân độ luồng trào ngược, trẻ cần được chụp VCUG. Luồng trào ngược bàng quang niệu quản có thể tự khỏi qua quá trình phát triển của niệu quản và ổn định dần chức năng của bàng quang. Một số biện pháp khác có thể áp dụng quản lý bệnh như: sử dụng kháng sinh dự phòng, điều chỉnh sự trào ngược bằng nội soi, phẫu thuật hở để tái tạo lại niệu quản [61]. Ngoài ra, BBD cũng là một vấn đề thường gặp ở trẻ em, nhưng chưa được chẩn đoán. Các triệu chứng của BBD bao gồm các triệu chứng của đường tiết niệu dưới như khó tiểu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu rắt hay tiểu không tự chủ vào ban ngày và đái dầm kèm theo các rối loạn về tiêu hoá như táo bón hoặc đu ngoài ra máu [62]. Khi trẻ bị BBD kết hợp với có luồng trào ngược bàng quang niệu quản nào cũng làm tăng nguy cơ mắc NKTN tái phát. Nếu trẻ được chẩn đoán có luồng trào ngược bàng quang niệu quản trong thời kì đi tập đi vệ sinh, BBD cần phải được loại trừ và điều trị trước khi xem xét thực hiện phẫu thuật sửa chữa luồng trào ngược. Trong nhóm nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, sỏi đường tiết niệu là yếu tố nguy cơ gây NKTN và NKTN tái phát ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nuran Cetin năm 2020 [63], NKTN xảy ra ở 30,2% trẻ sau khi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu trong thời gian theo dõi 3 năm. Cũng theo tác giả này, những yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng nguy cơ NKTN và NKTN tái phát ở trẻ bị sỏi đường tiết niệu là tăng Calci niệu, kích thước của sỏi và độ tuổi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu dưới 2 tuổi. Ngoài ra, một yếu tố nguy cơ NKTN thường gặp trên lâm sàng là NKTN sau khi trẻ được đặt thông tiểu, điều này làm gia tăng chi phí và thời gian nằm viện cho trẻ. Theo nghiên cứu của Allison S Letica-Kriegel năm 2019 [64], trẻ em có tỷ lệ NKTN sau đặt ống thông là 1,7%, trong đó trẻ gái có nguy cơ cao gấp ba lần trẻ trai. Vì vậy, việc cho chỉ định đúng, thực hiện thủ thuật đảm bảo 28
37. vô khuẩn và duy trì hệ thống dẫn lưu kín là điều cần thiết để giảm tỷ lệ NKTN qua ống thông tiểu ở trẻ em. Theo Kjell Tullus [65] và Jonathan Kaufman [66], ở trẻ gái, NKTN thường xảy ra trong độ tuổi tập đi vệ sinh do có sự rối loạn chức năng co bóp bàng quang làm sót lại nước tiểu trong bàng quang, dẫn đến làm tăng khả năng nhiễm vi khuẩn. Đặc biệt, tỷ lệ mắc NKTN cao nhất ở trẻ gái là ở lứa tuổi vị thành niên, trong thời kì bắt đầu quan hệ tình dục, với cơ chế được đề xuất là sự di chuyển trực tiếp vi khuẩn từ ruột hoặc âm đạo đến niệu đạo trong quá trình quan hệ tình dục [66]. Kết quả nghiên cứu từ Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ em nhập viện Bạch Mai vùng nông thôn và thành thị lần lượt là 34,1% và 65,9%. Nghiên cứu của Lê Quang Phương năm 2016, cho thấy tỷ lệ cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ em vùng nông thôn và vùng thành thị lần lượt là 42,5% và 57,5%. Theo nghiên cứu của Đặng Văn Chức tại cộng đồng ở Hải Phòng năm 2010 [4] thì tỷ lệ NKTN ở trẻ em sống trong thành thị thấp hơn ở vùng nông thôn và vùng ven biển. Một nghiên cứu khác tại Ethiopia của Adugna Fenta năm 2020 [67] cho tỷ lệ trẻ NKTN ở trẻ sống ở nông thôn cao hơn với tỷ lệ 69,6% và với 30,4% ở thành thị. Theo các tác giả ở trên, có thể giải thích trẻ mắc bệnh ở nông thôn có tỷ lệ cao hơn liên quan đến một số yếu tố như: học vấn của người chăm sóc trẻ, thiếu kiến thức về thực hành vệ sinh sau khi chăm sóc trẻ, tình trạng suy dinh dưỡng, Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các nghiên cứu khác có thể lí giải do sự khác biệt về địa điểm thực hiện nghiên cứu; điều kiện kinh tế xã hội tại thời điểm nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu: trong cộng đồng và trong bệnh viện 4.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu Theo kết quả bảng 3.4, chúng tôi thấy 84,1% bệnh nhi NKTN có biểu hiện sốt, triệu chứng sốt cao kèm rét run là 25%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trong nước và thế giới. Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương [68], Trần Đình Long, Lương Thị Minh Trang [43], bệnh nhân bị NKTN có sốt tỷ lệ từ 72,98% - 91,4%. Theo một nghiên cứu của Noppasorn Sitthisarunkul năm 2019 tại Thái Lan [69], sốt gặp ở 72,4% trẻ, và chiếm ưu thế ở trẻ dưới 2 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phổ biến tiếp theo là rối loạn tiêu hóa 29
38. như nôn, ỉa chảy, táo bón chiếm tỷ lệ 31,8%, các triệu chứng về rối loạn tiểu tiện, thay đổi nước tiểu chỉ gặp ở 22,7% và 15,9% các trường hợp; đau bụng hoặc đau vùng thắt lưng, viêm đường hô hấp ít gặp hơn với tỉ lệ phần trăm lần lượt là 13,6% và 15,9% (Bảng 3.5). Có sự khác nhau giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo một nghiên cứu khác của Lê Quang Phương và cộng sự 2016 [42], triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ NKTN cũng là rối loạn tiểu hoá (60%) chiếm tỷ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, 37,5% có rối loạn tiểu tiện và 32,5% trẻ có thay đổi nước tiểu. Trong nghiên cứu của Lương Thị Phượng 2019 [43], triệu chứng rối loạn tiêu hoá có chỉ gặp 21,7% trường hợp và thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ có rối loạn tiểu tiện và đái đục là 41,3%. Một nghiên cứu tại Úc năm 2019, cho thấy có 62,5% trẻ có rối loạn tiêu hoá, rối loạn tiểu tiện và thay đổi nước tiểu ít gặp hơn với tỷ lệ là 14,8% và 13,2%. Ngoài ra, tỷ lệ trẻ chỉ có biểu hiện sốt đơn thuần trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,8% thấp hơn nghiên cứu của María González năm 2019 tại Tây Ban Nha [70] với tỷ lệ trẻ sốt đơn thuần 66% nhập viện vì NKTN. Vì vậy, có thể thấy triệu chứng lâm sàng NKTN ở trẻ em có sự khác nhau với mỗi nghiên cứu. Biểu hiện lâm sàng của trẻ thường không đặc hiệu, nhiều khi tình trạng của trẻ nổi bật lên tình trạng sốt đi kèm các triệu chứng rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, đau bụng, các triệu chứng gợi ý NKTN như rối loạn tiểu tiện và thay đổi nước tiểu ít gặp hơn dẫn đến dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót chẩn đoán nếu thầy thuốc không có nhiều kinh nghiệm. Giải thích cho điều này là biểu hiện ở trẻ nhỏ khác với người lớn, đặc biệt là ở nhóm trẻ chưa biết nói, chưa có khả năng diễn đạt mà chỉ biểu hiện những dấu hiệu không rõ ràng như khó chịu, quấy khóc khi đi tiểu, dẫn đến thầy thuốc và người chăm sóc trẻ không ghi nhận được hết các triệu chứng này. Ngoài ra, tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ trai bị NKTN được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương năm 2005 [68] là 82%, của Lê Quang Phương 2016 [42] là 76,9%. Trong một phân tích tổng hợp của Shaikh N [11] trên 18 nghiên cứu khác nhau, tình trạng cắt bao quy đầu rất quan trọng trong xác định nguy cơ NKTN ở trẻ trai bị sốt. Trẻ trai dưới 3 tháng tuổi chưa cắt bao quy đầu có tỷ lệ NKTN cao nhất là 20,1% so với bất kỳ nhóm nào khác, trong khi trẻ trai đã cắt 30
39. bao quy đầu có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất (2,4%) [54]. Điều này cho thấy rằng các bác sĩ lâm sàng cần phải xác định cẩn thận tình trạng bao quy đầu ở tất cả trẻ trai có sốt không rõ nguyên nhân. 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu Kết quả bảng 3.6 cho thấy, bạch cầu máu trung bình là 17,71 ± 6,48 G/L với tỷ lệ trẻ có xét nghiệm hơn 10 x 10^9/L là 86,3%. Mức CRP trung bình là 9,29 ± 7,43 và CRP tăng cao >10mg/dL chiếm tỷ lệ là 40,9%. Điều này phản ánh tình trạng đáp ứng với tác nhân nhiễm khuẩn trong giai đoạn cấp tính. Theo hai kết quả nghiên cứu tổng hợp của Kai J Shaikh vào năm 2015 [71] và 2020 [72], so sánh giữa việc sự dụng xét nghiệm tốc độ máu lắng, CRP và procalcitonin trong phân biệt VTBTC và VBQ ở trẻ em, cho kết quả tốc độ máu lắng không đủ tin cậy trong khi giá trị CRP thấp hơn 20mg/L dường như có hữu ích trong việc loại trừ VTBTC, giảm xác suất VTBTC xuống 20%. Theo một kết quả khác phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu của Huhai Zhang và CS năm 2016 [73], đề xuất ngưỡng giá trị của Pro-calcitonin là 1,0 ng/ml (KTC 95% 0,86-0,94) có hiệu quả chẩn đoán tốt đối với chẩn đoán VTBTC ở trẻ NKTN. Tuy nhiên, điểm chung của các nghiên cứu [71-73] là số lượng nghiên cứu còn hạn chế và có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các nghiên cứu thành phần nên đòi hỏi nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn trước khi các xét nghiệm CRP và procalcitonin được sử dụng như một xét nghiệm thường quy để phân biệt VTBTC và VBQ trong thực hành lâm sàng. Test Nitrit dương tính gặp trong 40,9 %, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lê Quang Phương 2016 [42] là 45%, cao hơn so với một nghiên cứu của Hilal Ünsal tại Đức năm 2019 [44] là 31,3%. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá việc sử dụng test Nitrit trong kiểm tra NKTN ở trẻ năm 2019 của Coulthard M.G [27], nitrit chỉ dương tính trong 23% các trường hợp. Mặc dù, nitrit test âm tính có ít giá trị để loại trừ NKTN nhưng lại rất có ích khi kết quả dương tính bởi vì có độ đặc hiệu 99% và tỉ lệ âm tính giả thấp [28]. Theo các tác giả, tỷ lệ Nitrit dương tính thay đổi theo mỗi nghiên cứu do kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố như tác nhân gây NKTN, thời gian nước tiểu ở trong bàng quang, Đồng thời, nghiên cứu của chúng tôi thấy Esterase bạch cầu dương tính có tỷ lệ cao, chiếm tỷ lệ 93,2% các trường hợp. Tuy nhiên, esterase 31
40. bạch cầu có độ nhạy là 83% nhưng độ đặc hiệu chỉ 78% (Bảng 1.2) và có thể dương tính giả trong một số trường hợp như mắc bệnh Kawasaki, nhiễm liên cầu, hay sau vận động mạnh nên esterase bạch cầu có giá trị hạn chế trong đoán NKTN [74]. Tuy nhiên, với ưu điểm là một xét nghiệm nhanh và rẻ tiền, xét nghiệm Nitrit và esterase bạch cầu vẫn có giá trị cao trong định hướng chẩn đoán và điều trị NKTN ở trẻ. Trong số 44 mẫu nước tiểu, 31,8% mẫu nước tiểu cấy thấy vi khuẩn, kết quả này phù hợp với tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính trong các nghiên cứu trên thế giới. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu trong nước của Lê Quang Phương (2016) [42] 47,5%; của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2010) 50,6% nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu của Nirmaljit K tại Ấn Độ (2014) [75] là 15,7% và của Rabina Ganesh năm 2019 tại Nepal [76] là 12,3%. Từ đó, có sự khác biệt giữa tỷ lệ thành công trong nuôi cấy nước tiểu giữa các nghiên cứu. Theo tác giả Lee Jun Ho [77], sự khác biệt này có thể lí giải bằng một số lí do như: bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước khi được lấy mẫu nước tiểu; ở một số bệnh nhân có tăng tần suất đi tiểu làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn trong bàng quang; nước tiểu đã bị pha loãng làm vi khuẩn trong nước tiểu quá ít để phát triển trong môi trường nuôi cấy; tác nhân gây bệnh có thể là một loại nấm, vi khuẩn kỵ khí hoặc sinh vật không xác định khác; các lỗi kỹ thuật trong quá trình quản lý, lưu trữ hoặc vận chuyển mẫu nước tiểu, Kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy E. coli nguyên nhân chính gây ra NKTN ở trẻ em với tỷ lệ 78,7%, tiếp sau đó là Proteus với 7,1%, Enterococcus 7,1% và Pseudomonas 7,1%. Điều này cũng phù hợp với phát hiện của các tác giả trên thế giới và trong nước. Trong nghiên cứu của Lương Thị Phượng năm 2019 tại bệnh viện Xanh Pôn [43], E.coli là nguyên nhân chủ yếu gây NKTN, chiếm 75%, tiếp sau là Enterococcus và Klebsiella [43] và năm 2016 của Lê Quang Phương [42] cũng cho thấy E.coli chiếm tỷ lệ cao 63,2%, Klebsiella, Proteus và Enterobacter ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 15,8%, 10,5% và 10,5%. Ngoài ra, một nghiên cứu tại cộng đồng của Đặng Văn Chức 2010 [4] tại Hải Phòng cũng cho thấy E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1%, sau đó đến Klebsiella (15,8%), Proteus (10,5%) và một số vi khuẩn khác [4]. Một nghiên cứu tại Đức của Hilal Ünsal năm 2019 [44] cũng chỉ ra vi khuẩn thường gây NKTN nhất ở trẻ em là E.coli với tỷ lệ 79,6%. Bảng 3.8 chỉ ra Escherichia coli vẫn chiếm tỷ lệ cao 32
41. nhất ở cả hai giới: 75% ở trẻ gái và 83,3% ở trẻ trai. Tỷ lệ Proteus mirabillis và Pseudomonas aeruginosa chỉ gặp ở trẻ gái. Enterococcus faecalis có 1 trường hợp gặp ở trẻ trai với tỷ lệ 16,7%. Chúng tôi nhận thấy cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vi khuẩn gây bệnh giữa trẻ trai và trẻ gái với p=0,337. Ngoài ra, theo kết quả bảng 3.9, Escherichia coli là vi khuẩn thường gặp nhất ở cả ba nhóm tuổi: 83,3% ở nhỏ hơn hai tuổi, 100% ở nhóm 2-5 tuổi và 50% ở nhóm lớn hơn 5 tuổi. Proteus mirabillis và Enterococcus faecalis chỉ gặp ở nhóm lớn hơn 5 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 25% và 25%. Pseudomonas aeruginosa gặp 1 trường hợp ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi với tỷ lệ 16,7%. Các vi khuẩn Proteus mirabillis, Enteroccus faecalis và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu nên khó đánh giá. Các loại vi khuẩn phân lập trong nghiên cứu của chúng tôi được gồm Escherichia coli, Proteus, Enterococcus đều là vi khuẩn cư trú chủ yếu ở đường tiêu hoá, ít gặp hơn là Pseudomonas. Giải thích cho ưu thế của các vi khuẩn đường ruột trong NKTN, các tác giả SL Chang [45] và Lê Nam Trà [55] cho rằng hầu hết các trường hợp NKTN là kết quả của sự ngược dòng của vi khuẩn từ phân – tầng sinh môn – niệu đạo đi lên, nên hệ vi khuẩn trong phân và tầng sinh môn là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của NKTN. Theo các tác giả Jian F. Ma [46], Escherichia coli là nguyên nhân thường gặp nhất trong NKTN ở trẻ em vì Escherichia coli có độc lực rất mạnh. Fimbriae type I và fimbriae type II trên bề mặt vi khuẩn là các yếu tố độc lực quan trọng của Escherichia coli trong quá trình gây bệnh. Trong đó, fimbriae type I được tìm thấy ở hầu hết các chủng Escherichia coli và đóng vai trò quan trọng trong quá trình xâm nhập của vi khuẩn vào trong tế bào biểu mô đường tiết niệu. Sau khi vào trong tế bào, vi khuẩn phá vỡ cơ chế bảo vệ bẩm sinh của cơ thể và nhân lên trong tế bào tạo thành các cộng đồng vi khuẩn nội bào (intracellular bacterial communities) và có khả năng tránh các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể và kháng lại với điều trị bằng kháng sinh. Sự trưởng thành của các cộng đồng vi khuẩn nội bào gây ra sự phân tán của vi khuẩn và cho phép vi khuẩn xâm nhập vào các tế bào khác. Ngoài ra, ở ngoại bào, để chống lại sự tiêu diệt của bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn chuyển dạng thành hình thái sợi so với dạng trực khuẩn ban đầu của chúng. Sự xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào biểu mô thận liên quan đến sự biểu hiện của fimbriae type II hay P- 33
42. fimbriae. Qua liên kết glycolipid giữa P-fimbriae và lớp glyboside ở tế bào biểu mô thận, vi khuẩn bám dính và xâm nhập vào tế bào ở thận [78]. Khoảng 76 - 94% các chủng Escherichia coli gây viêm thận bể thận cấp có P-fimbriae, trong khi đó chỉ khoảng 19 – 23% chủng gây viêm bàng quang [2]. Ở ngoại bào, Escherichia coli có thể tránh khỏi sự tiêu diệt của bạch cầu trung tính bằng cách chuyển sang dạng sợi thay vì dạng trực khuẩn của chúng. Ngoài ra, Escherichia coli có thể tồn tại trong môi trường khắc nghiệt trong bàng quang bằng cách tiết ra độc tố α-haemolysin (HlyA), giúp vi khuẩn có thể ly giải tế bào của cơ thể làm giải phóng sắt và thu nhận chất dinh dưỡng giúp vi khuẩn sống sót và tiếp tục phát triển [78]. Hệ vi khuẩn đường ruột và ở vùng tiết niệu sinh dục là kết quả của nhiều yếu tố như khả năng miễn dịch của cơ thể, hệ vi khuẩn tại chỗ và sự hiện diện của các loại thuốc và thực phẩm làm thay đổi vi khuẩn. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không thích hợp để điều trị các nhiễm khuẩn khác không phải NKTN hoặc trong điều trị dự phòng có thể khiến trẻ có nguy cơ cao hơn trong sự phát triển các chủng vi khuẩn có khả năng gây triệu chứng NKTN. Theo kết quả bảng 3.9, trong số 37/44 bệnh nhi được siêu âm hệ tiết niệu, bất thường trên siêu âm gặp ở 3 trường hợp với tỉ lệ 8,1% trong đó giãn đài bể thận gặp ở 2 trường hợp với tỷ lệ 5,4% và 1 trường hợp giãn niệu quản hai bên kèm giãn đài bể thận hai bên chiếm 2,7%. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Vũ Quỳnh tại Bệnh viện Nhi đồng 2, trên nhóm trẻ NKTN dưới 3 tháng tuổi, trong 52/58 bệnh nhân được siêu âm hệ tiết niệu, phát hiện bất thường chiếm 28,8%, trong đó hay gặp nhất là thận ứ nước 17,3%; có 8 trường hợp được chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van niệu đạo sau, không có trường hợp nào có trào ngược bàng quang niệu quản; không có trường hợp nào chụp xạ hình thận bằng DMSA [79]. Theo kết quả nghiên cứu Lê Quang Phương 2016 tại Bệnh viện Nhi trung ương, giãn đài bể thận gặp 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,5% và giãn niệu quản gặp 10% bệnh nhân được siêu âm hệ tiết niệu; luồng trào ngược bàng quang niệu quản gặp 2 trường hợp với tỷ lệ 5% [42]. Hiện tại, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng VCUG và DMSA trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NKTN ở trẻ em. Điểm chung các nghiên cứu là số lượng bệnh nhân nhỏ, một số bệnh nhân có chỉ định chụp nhưng vì một vài lí do (chi phí xét nghiệm cao, gia đình thấy trẻ ổn định nên từ chối thực 34
43. hiện, ) nên không thực hiện được; điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tế, Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân được chụp VCUG và xạ hình thận bằng DMSA nên để đánh giá đầy đủ về đặc điểm cận lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh ở trẻ NKTN cần một nghiên cứu có qui mô lớn hơn. Trong một nghiên cứu của Noppasorn Sitthisarunkul năm 2019 [69] tại Thái Lan, có 13,2% trẻ có hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm; 20,9% trẻ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản; 9,5% trẻ có sẹo thận và 6,0% có hình ảnh loạn sản thận trên chụp xạ hình thận bằng DMSA. Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của tác giả Rajiv Sinha và cộng sự năm 2017 [80], 63% bệnh nhân có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh, trong đó, bất thường hay gặp nhất là thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp ở 43% trường hợp. Từ đó, trên thế giới, VCUG và DMSA đã được sử dụng khá rộng rãi và cho thấy hiệu quả trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị ở những trẻ mắc NKTN. VCUG là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản và phân độ mức độ của bệnh [36]. Chụp xạ hình thận bằng DMSA là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương nhu mô thận [38]. Tuy nhiên, thời gian và việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá NKTN ở trẻ còn nhiều quan điểm khác giữa các hướng dẫn của các tổ chức. Theo hướng dẫn của AAP năm 2016 với trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi, khuyến nghị đánh giá siêu âm hệ tiết niệu cho tất cả trẻ NKTN có sốt; VCUG được chỉ định với những trường hợp NKTN phức tạp hoặc không điển hình và không đưa ra khuyến nghị về chụp DMSA. Tương tự, hướng dẫn của NICE năm 2017 khuyến nghị chỉ siêu âm với trẻ lần đầu NKTN dưới 6 tháng tuổi và những trẻ có NKTN không điển hình hoặc tái phát; DMSA được chỉ định với ở trẻ NKTN không điển hình hoặc tái phát. Thực hiện chụp xạ hình thận bằng DMSA trong giai đoạn cấp để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp hoặc được thực hiện sau 4 – 6 tháng để phân biệt nhiễm trùng cấp tính với sẹo thận [35]. 35
44. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu và bàn luận trên, chúng tôi có thể đưa một số kết luận sau: - Nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp ở trẻ gái với tỉ lệ trẻ gái: trẻ trai là 1,75:1. - Nhóm tuổi hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu nhất là nhóm bệnh nhân dưới 2 tuổi chiếm 63,6%. - Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ không đặc hiệu. Sốt và rối loạn tiêu hoá là những triệu chứng hay gặp nhất, trong một số trường hợp trẻ chỉ có sốt là triệu chứng duy nhất. Các triệu chứng gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu như đau bụng, đau vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện và thay đổi nước tiểu ít gặp hơn. - Xét nghiệm nước tiểu có Nitrit dương tính trong 40,9% trường hợp, esterase bạch cầu dương tính trong 93,2% và tỷ lệ cả Nitrit và Esterase bạch cầu dương tính chiếm 38,6%. - Cấy nước tiểu dương tính ở 14/44 mẫu (31,8%) với tác nhận gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em chủ yếu là các vi khuẩn cư trú đường tiêu hoá. Trong đó, Escherichia coli là nguyên nhân chính với tỉ lệ 78,7% và không có sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh giữa hai giới. - Siêu âm gặp bất thường hệ tiết niệu với 8,1% và chưa ghi nhận bệnh nhân được chỉ định chụp bàng quang niệu quản ngược dòng và xạ hình thận. 36
45. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2020). Nhiễm khuẩn tiết niệu. Bài giảng Nhi Khoa Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học, 343–354. 2. Robert Kliegman and Joseph St. Geme (2021), Nelson Textbook of Pediatrics 21st Edition. 3. Okarska-Napierała M., Wasilewska A., and Kuchar E. (2017). Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging – Comparison of current guidelines. J Pediatr Urol, 13(6), 567–573. 4. Đặng Văn Chức (2010). Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại Hải Phòng và một số giải pháp can thiệp. 5. Stein R., Dogan H.S., Hoebeke P., et al. (2015). Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. Eur Urol, 67(3), 546–558. 6. Givler D.N. and Givler A. (2021). Asymptomatic Bacteriuria. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). 7. Dahiya A. and Goldman R.D. (2018). Management of asymptomatic bacteriuria in children. Can Fam Physician, 64(11), 821–824. 8. Burns M.W., Burns J.L., and Krieger J.N. (1987). Pediatric Urinary Tract Infection: Diagnosis, Classification, and Significance. Pediatr Clin North Am, 34(5), 1111–1120. 9. Ragnarsdóttir B., Fischer H., Godaly G., et al. (2008). TLR- and CXCR1- dependent innate immunity: insights into the genetics of urinary tract infections. Eur J Clin Invest, 38 Suppl 2, 12–20. 10. Samuelsson P., Hang L., Wullt B., et al. (2004). Toll-Like Receptor 4 Expression and Cytokine Responses in the Human Urinary Tract Mucosa. Infect Immun, 72(6), 3179–3186. 11. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E., et al. (2008). Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J, 27(4), 302–308. 12. Drekonja D.M. and Johnson J.R. (2008). Urinary tract infections. Prim Care, 35(2), 345–367, vii. 13. Morello W., La Scola C., Alberici I., et al. (2016). Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol Berl Ger, 31(8), 1253–1265.
46. 14. Leung A.K.C., Kao C.P., and Robson W.L.M. (2005). Urinary tract infection due to Salmonella stanleyville in an otherwise healthy child. J Natl Med Assoc, 97(2), 281–283. 15. Schlager T.A. (2016). Urinary Tract Infections in Infants and Children. Microbiol Spectr, 4(5). 16. Desai D.J., Gilbert B., and McBride C.A. (2016). Paediatric urinary tract infections: Diagnosis and treatment. Aust Fam Physician, 45(8), 558–563. 17. Hoberman A., Chao H.P., Keller D.M., et al. (1993). Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 123(1), 17–23. 18. Beetz R. (2012). Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate. Curr Opin Pediatr, 24(2), 205–211. 19. Black S., Kushner I., and Samols D. (2004). C-reactive Protein. J Biol Chem, 279(47), 48487–48490. 20. Craig J.C., Williams G.J., Jones M., et al. (2010). The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 340, c1594. 21. Whiting P., Westwood M., Watt I., et al. (2005). Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr, 5(1), 4. 22. Tosif S., Baker A., Oakley E., et al. (2012). Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: an observational cohort study. J Paediatr Child Health, 48(8), 659–664. 23. Whiting P., Westwood M., Bojke L., et al. (2006). Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Assess Winch Engl, 10(36), iii–iv, xi–xiii, 1–154. 24. Vaillancourt S., McGillivray D., Zhang X., et al. (2007). To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet- trained children. Pediatrics, 119(6), e1288-1293.
47. 25. Wingerter S. and Bachur R. (2011). Risk factors for contamination of catheterized urine specimens in febrile children. Pediatr Emerg Care, 27(1), 1–4. 26. Buys H., Pead L., Hallett R., et al. (1994). Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause. BMJ, 308(6930), 690–692. 27. Coulthard M.G. (2019). Using urine nitrite sticks to test for urinary tract infection in children aged < 2 years: a meta-analysis. Pediatr Nephrol Berl Ger, 34(7), 1283–1288. 28. Kunin C.M. and DeGroot J.E. (1977). Sensitivity of a nitrite indicator strip method in detecting bacteriuria in preschool girls. Pediatrics, 60(2), 244– 245. 29. Korbel L., Howell M., and Spencer J.D. (2017). The clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr Int Child Health, 37(4), 273–279. 30. Copp H.L. and Schmidt B. (2015). Work up of Pediatric Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am, 42(4), 519–526. 31. Robinson J.L., Finlay J.C., Lang M.E., et al. (2014). Urinary tract infections in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health, 19(6), 315–325. 32. Hoberman A. and Wald E.R. (1997). Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J, 16(1), 11–17. 33. Mori R., Yonemoto N., Fitzgerald A., et al. (2010). Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy. Acta Paediatr Oslo Nor 1992, 99(4), 581–584. 34. SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION (2016). Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of Age. PEDIATRICS, 138(6). 35. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (Great Britain) and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Great
48. Britain) (2007), Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment, and long-term management, RCOG Press, London. 36. Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen K.V., et al. (1985). International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol, 15(2), 105–109. 37. Montini G., Zucchetta P., Tomasi L., et al. (2009). Value of imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children: data from Italian renal infection study 1. Pediatrics, 123(2), e239-246. 38. Mattoo T.K., Shaikh N., and Nelson C.P. (2021). Contemporary Management of Urinary Tract Infection in Children. Pediatrics, 147(2). 39. (2021). Pediatric Urinary Tract Infection Treatment & Management: Approach Considerations, Hospital Admission Criteria, Infants Younger Than 8 Weeks With a Febrile UTI. . 40. Nadi H.M., Shalan Y.A.F., Al-Qatan H.Y.A., et al. (2006). Urinary Tract Infection in Boys Less Than Five Years of Age: A General Pediatric Perspective. Kuwait Med J KMJ Off J Kuwait Med Assoc, 38(3), 220–225. 41. Nehring S.M., Goyal A., Bansal P., et al. (2021). C Reactive Protein. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). 42. Lê Quang Phương, Phạm Văn Đếm, Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2016). Thực trạng nhiễm khuẩn đường tiểu trên trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có sốt tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp Chí Khoa Học ĐHQGHN Khoa Dược, Tập 32, Số 2, 117–123. 43. Lương Thị Phượng, Trần Thị Minh Trang (2019). Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiểu trên trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Xanh Pôn. . 44. Ünsal H., Kaman A., and Tanır G. (2019). Relationship between urinalysis findings and responsible pathogens in children with urinary tract infections. J Pediatr Urol, 15(6), 606.e1-606.e6. 45. Chang S.L. and Shortliffe L.D. (2006). Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin North Am, 53(3), 379–400. 46. Ma J.F. and Shortliffe L.M.D. (2004). Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am, 31(3), 517–526.
49. 47. Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bảng, Đặng Nguyệt Bích (1977). Nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em. Nhi khoa. 72–83. 48. Simões e Silva A.C., Oliveira E.A., and Mak R.H. (2020). Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J), 96, 65–79. 49. Zasloff M. (2007). Antimicrobial peptides, innate immunity, and the normally sterile urinary tract. J Am Soc Nephrol JASN, 18(11), 2810–2816. 50. Frendéus B., Godaly G., Hang L., et al. (2000). Interleukin 8 receptor deficiency confers susceptibility to acute experimental pyelonephritis and may have a human counterpart. J Exp Med, 192(6), 881–890. 51. Lundstedt A.-C., McCarthy S., Gustafsson M.C.U., et al. (2007). A genetic basis of susceptibility to acute pyelonephritis. PloS One, 2(9), e825. 52. Ali A.S.M., Townes C.L., Hall J., et al. (2009). Maintaining a sterile urinary tract: the role of antimicrobial peptides. J Urol, 182(1), 21–28. 53. Vélez Echeverri C., Serna-Higuita L.M., Serrano A.K., et al. (2014). Resistance profile for pathogens causing urinary tract infection in a pediatric population, and antibiotic treatment response at a university hospital, 2010-2011. Colomb Medica Cali Colomb, 45(1), 39–44. 54. Karen E. Jerardi and Elizabeth C. Jackson (2021). Urinary tract infections. Nelson Textbook of Pediatrics 21st Edition. . 55. Lê Nam Trà, Trần Đình Long (1992). Tình hình các bệnh thận - tiết niệu ở trẻ em tại bệnh viện BVSKTE 15 năm (1974- 1988). Tổng Hội Dược Học Hà Nội, Tập 1 số 3. 56. Becknell B., Schober M., Korbel L., et al. (2015). The diagnosis, evaluation and treatment of acute and recurrent pediatric urinary tract infections. Expert Rev Anti Infect Ther, 13(1), 81–90. 57. Sastre J.B.L., Aparicio A.R., Cotallo G.D.C., et al. (2007). Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol Berl Ger, 22(10), 1735–1741. 58. Mattoo T.K. (2011). Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis, 18(5), 348–354. 59. Garcia-Roig M.L. and Kirsch A.J. (2016). Urinary tract infection in the setting of vesicoureteral reflux. F1000Research, 5.
50. 60. Läckgren G., Cooper C.S., Neveus T., et al. (2021). Management of Vesicoureteral Reflux: What Have We Learned Over the Last 20 Years?. Front Pediatr, 9. 61. Hajiyev P. and Burgu B. (2017). Contemporary Management of Vesicoureteral Reflux. Eur Urol Focus, 3(2–3), 181–188. 62. Santos J.D., Lopes R.I., and Koyle M.A. (2017). Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem. Can Urol Assoc J, 11(1- 2Suppl1), S64–S72. 63. Cetin N., Gencler A., and Kavaz Tufan A. (2020). Risk factors for development of urinary tract infection in children with nephrolithiasis. J Paediatr Child Health, 56(1), 76–80. 64. Letica-Kriegel A.S., Salmasian H., Vawdrey D.K., et al. (2019). Identifying the risk factors for catheter-associated urinary tract infections: a large cross- sectional study of six hospitals. BMJ Open, 9(2), e022137. 65. Tullus K. (2019). Fifteen-minute consultation: Why and how do children get urinary tract infections?. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 104(5), 244– 247. 66. Kaufman J., Temple-Smith M., and Sanci L. (2019). Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open, 3(1). 67. Fenta A., Dagnew M., Eshetie S., et al. (2020). Bacterial profile, antibiotic susceptibility pattern and associated risk factors of urinary tract infection among clinically suspected children attending at Felege-Hiwot comprehensive and specialized hospital, Northwest Ethiopia. A prospective study. BMC Infect Dis, 20(1), 673. 68. Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2005). Nhận xét triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiểu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ 11/2003 đến 10/2004. Học Việt Nam, tập 311, 37–42. 69. Sitthisarunkul N., Uthairat M., Dissaneewate P., et al. (2019). Characteristics and Findings of Childhood Urinary Tract Infection in the Last Decade. Urol Int, 102(4), 456–461.
51. 70. M G., A S., S G., et al. (2019). [Prevalence of urinary tract infection in infants with high fever in the emergency department]. An Pediatr, 91(6). 71. Shaikh N., Borrell J.L., Evron J., et al. (2015). Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 1, CD009185. 72. Shaikh K.J., Osio V.A., Leeflang M.M., et al. (2020). Procalcitonin, C- reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 73. Zhang H., Yang J., Lin L., et al. (2016). Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: an updated meta-analysis. World J Urol, 34(3), 431–441. 74. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management (2011). Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. PEDIATRICS, 128(3), 595– 610. 75. Kaur N., Sharma S., Malhotra S., et al. (2014). Urinary tract infection: aetiology and antimicrobial resistance pattern in infants from a tertiary care hospital in northern India. J Clin Diagn Res JCDR, 8(10), DC01-03. 76. Ganesh R., Shrestha D., Bhattachan B., et al. (2019). Epidemiology of urinary tract infection and antimicrobial resistance in a pediatric hospital in Nepal. BMC Infect Dis, 19(1), 420. 77. Lee J.H. (2019). Discrimination of culture negative pyelonephritis in children with suspected febrile urinary tract infection and negative urine culture results. J Microbiol Immunol Infect, 52(4), 598–603. 78. Flores-Mireles A.L., Walker J.N., Caparon M., et al. (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol, 13(5), 269–284. 79. Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Trần Nguyễn Như Uyên, Nguyễn Thị Bích Huyền (2014). Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2008- 03/2013. Tạp Chí Học TP Hồ Chí Minh, Tập 18(1), 464–468.
52. 80. Sinha R., Mukherjee D., Sengupta J., et al. (2017). Yield of Imaging Performed as per Indian Society of Pediatric Nephrology Guidelines in Children with Urinary Tract Infection. Indian Pediatr, 54(9), 749–751. Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã nghiên cứu: Số hồ sơ: . 1. Hành chính: 1.1. Họ và tên: 1.2. Giới: nam □ nữ □ 1.3. Địa chỉ: nông thôn □ thành thị □ 1.4. Ngày sinh: 1.5. Ngày vào viện: 1.6. Ngày ra viện:
53. 1.7. Tuổi theo tháng: 1.8. Lý do vào viện 1.9. Tiền sử: bệnh: thuốc đã sử dụng: 2. Nội dung 2.1. Triệu chứng lâm sàng: Sốt (nhiệt độ cao nhất): =38,5 độ □ Kèm theo rét run: có □ không □ Đau bụng có □ không □ Đau thắt lưng có □ không □ Nôn có □ không □ Tiêu chảy có □ không □ Rối loạn tiểu tiện Đái rắt, đái rỉ có □ không □ Đái buốt/ Khóc khi đái có □ không □ Đái máu đại thể có □ không □ Đái đục có □ không □ Hẹp bao quy đầu có □ không □ Khác: . 3. Triệu chứng cận lâm sàng 3.1. Xét nghiệm máu Giá trị 1 0 Bạch cầu (G/L) >10G/L Bạch cầu đa nhân trung tính % CRP >10(mg/dl) 3.2. Xét nghiệm nước tiểu: Kết quả tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: (-) Trace (+) (++) (+++)
54. Esterase BC Nitrit Protein Hồng cầu Kết quả phân tích nước tiểu Kết quả (-) (+) Bạch cầu Hồng cầu Vi khuẩn Nuôi cấy nước tiểu: mọc có □ không □ Escherichia coli □ Proteus □ Klebsiella □ Enterococcus □ Số lượng: CFU/ml Khác (ghi rõ): Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người thu thập số liệu