Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

90 trang thiennha21 18/04/2022 5002

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_nong_do_procalci.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyền ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Hà Thị Loan
ii LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Trọng Hiếu, Trưởng phịng đào tạo, Phĩ trưởng Bộ mơn Nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thầy hướng dẫn khoa học, luơn giúp đỡ em một cách tận tình nhất, đồng thời truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu để em cĩ thể hồn thành luận văn này. Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Dương Hồng Thái, PGS.TS.BS.Phạm Kim Liên, PGS.TS.BS.Lưu Thị Bình, PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến Dũng là những người Thầy đã luơn theo sát, tư vấn, động viên và khích lệ em trong quá trình học Bác sĩ nội trú cũng như trong quá trình em thực hiện nghiên cứu khoa học và hồn thành luận văn. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy cơ giáo Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hồn thành luận văn này. Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng đang cơng tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Em xin bày tỏ tình yêu và lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình 2 bên. Em luơn cảm động và ghi nhớ sự chăm sĩc, động viên và khích lệ của chồng, mẹ và anh chị em trong thời gian qua. Gia đình chính là nguồn động lực lớn lao giúp em hồn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018. Hà Thị Loan
iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu tồn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thơng khí nhân tạo AUC Diện tích dưới đường cong (Area under the Curve) ACCP/ SCCM Hiệp hội các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hội Hồi sức cấp cứu (American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) APACHE Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) aPTT Activated partial thromboplastin time (Thời gian hoạt hĩa một phần thromboplastin) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) eNOS Endothelial Nitric Oxide synthase (Yếu tố tổng hợp Nitric oxide nội mạch) INR International Normalized Ratio (Tỷ số chuẩn hĩa quốc tế) iNOS inducible Nitric Oxide synthase (Yếu tố kich thích tổng hợp Nitric oxide) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị Hồi sức tích cực) MODS Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan) NO Nitric Oxide Nitric Oxide PaCO2 Partial pressure of Carbon dioxide (Phân áp CO2 máu động mạch)
iv PaO2 Partial pressure of Oxygen (Phân áp O2 máu động mạch) PBDs Penicillin-binding proteins (Các Protein gắn penicillin) PCT Procalcitonin SaO2 Oxygen Saturation (Độ bão hịa ơxy máu động mạch) SOFA Sepsis - Related Organ Failure Assessment (Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn) SCCM Society of Critical Care Medicine (Hiệp Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ) SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) sTREM-1 Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells1 (Thụ thể kích hoạt hịa tan trình diện trên tế bào tủy -1) Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu tồn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thơng khí nhân tạo
v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vi DANH MỤC CÁC HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Nhiễm khuẩn huyết 3 1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH. 6 1.1.3. Các chất chỉ điểm sinh học trong nhiễm khuẩn huyết. 14 1.1.4. Chẩn đốn NKH. 15 1.1.5. Điều trị NKH 18 1.2. Procalcitonin 20 1.2.1. Nguồn gốc và ứng dụng của procalcitonin trong thực hành lâm sàng 20 1.2.7. Tình hình nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31 2.3. Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 32 2.2.3. Phân tích và xử lý số liệu 41 2.2.4. Đạo đức nghiên cứu 42
vi 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1. Đặc điểm chung 44 3.1.1. Tuổi và giới 44 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể 45 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin 45 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 45 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.2.3. Nồng độ procalcitonin 50 3.2.3. Nồng độ procalcitonin 52 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57 4.2. Đặc điểm lâm sàng 58 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.4. Nồng độ PCT của đối tượng nghiên cứu 65 4.5. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 69 4.5. Về hạn chế của đề tài 69 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK 6 Bảng 1.2. bảng điểm qSOFA 6 Bảng 2.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 31 Bảng 2.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương 33 Bảng 2.3. Bảng điểm Glasgow 34 Bảng 2.4. Bảng điểm SOFA 35 Bảng 2.5. Bảng điểm APACHE II 36 Bảng 2.6. Đánh giá tổng điểm APACHE II 39 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.2. Biểu hiện huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác, thân nhiệt 45 Bảng 3.3. Thời gian ủ bệnh và thời gian nằm ICU 46 Bảng 3.4. Phương pháp điều trị 46 Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ CRP, Billirubin tồn phần, creatinin, điểm SOFA và APACHE II 48 Bảng 3.6. Tỷ lệ cấy máu dương tính 49 Bảng 3.7. Nồng độ PCT ở đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.8. Khả năng dự đốn SNK với giá trị PCT 18,39 ng 52 Bảng 3.9. Giá trị tiên lượng tử vong của ngưỡng PCT 22,25 ng/ml 52 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với thời gian ủ bệnh, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, số lượng tiểu cầu, billirubin tồn phần, creatinine, điểm SOFA và APAHE II 52 Bảng 4.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đốn NKH và SNK trước đây 57 Bảng 4.2. Những trường hợp tăng PCT khơng do nhiễm khuẩn 66 Bảng 4.3. Nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ở các mức độ 68
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phải điều trị tại ICU 47 Biểu đồ 3.3. Kết cục lâm sàng 47 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của CRP trong dự báo nguy cơ tử vong 48 Biểu đồ 3.5. Vị trí ổ nhiễm khuẩn 49 Biểu đồ 3.6. Vi khuẩn gây bệnh 50 Biểu đồ 3.7. Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhĩm 51 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với nhĩm tuổi 51 Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của PCT trong dự báo nguy cơ SNK 55 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với biểu hiện tụt huyết áp 56 Sơ đồ 1: Chẩn đốn NKH và SNK 7 Sơ đồ nghiên cứu 43
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phĩng chất trung gian gây viêm 8 Hình 1.2. Ảnh hưởng của ngoại độc tố (siêu kháng nguyên) lên sự giải phĩng các chất trung giam gây viêm 9 Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn vi tuần hồn ở bệnh nhân NKH. Cĩ nhiều cơ chế tham gia gây nên bất thường vi tuần hồn, ví dụ như nitric oxide (NO), sự rối loạn chức năng của nhiều loại tế bào của hệ thống vi tuần hồn 13
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết trong đĩ cĩ sự suy tuần hồn và rối loạn chuyển hĩa tế bào cĩ nguy cơ tử vong cao [11]. NKH là gánh nặng y tế tồn cầu do cĩ nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 10069 bệnh nhân thuộc 730 đơn vị Hồi sức tích cực của 84 quốc gia năm 2012 chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH tại thời điểm nhập khoa hoặc trong thời gian nằm tại ICU là 29,5%, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc NKH là 35,3 % [53]. Số liệu từ Chiến dịch phịng chống NKH năm 2010 chỉ ra rằng NKH là nguyên nhân tử vong hàng đầu khơng do bệnh tim mạch [10]. Đáng chú ý hơn, tỷ lệ tử vong là 50% ở bệnh nhân NKH cĩ SNK [19]. Bên cạnh tác động về mặt y tế, NKH cịn là một gánh nặng kinh tế tồn cầu. Số liệu thống kê từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2015 cho thấy chi phí y tế trung bình dành cho mỗi bệnh nhân NKH là 32421 USD (từ 20745 USD đến 40835 USD) [15]. Theo báo cáo thống kê tại Mỹ năm 2013, NKH đứng hàng đầu trong 5 bệnh cĩ mức chi phí cao nhất tại bệnh viện [17]. Tuy nhiên những con số thống kê về NKH chủ yếu đến từ các nước phát triển, trong khi cĩ rất ít số liệu thống kê về NKH của các nước đang phát triển [28]. Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y Tế năm 2014, NKH là một trong các bệnh cĩ tỷ lệ chết cao nhất ở các vùng Đồng Bằng sơng Cửu Long (6/10000 dân), Đơng Nam Bộ (14,8 /10000 dân), Tây Nguyên (14,8 / 10000 dân) , Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung (4,4/10000 dân) [53]. Tỷ lệ bệnh nhân NKH cĩ SNK theo nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy năm 2013 là 30% [8]. Vì những lý do kể trên, NKH cần được quan tâm nhiều hơn nữa nhằm chẩn đốn sớm, điều trị, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh. Yêu cầu này cĩ khả năng thực thi khi sự phát triển của sinh học phân tử đã nghiên cứu ra nhiều chất chỉ điểm sinh học cĩ vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của NKH.
2 Rất nhiều markers đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng như CRP, IL-1, IL-6, Procalcitonin Trong đĩ PCT là một chất chỉ điểm sinh học đã được SSC 2016 khuyến cáo sử dụng để quyết định việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKH [11]. Nghiên cứu của Alex Rebello trên 112 bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực bệnh viện Nam Ấn Độ từ năm 2013 đến năm 2015 cho thấy nồng độ PCT ở ngày thứ 5 cĩ giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với giá trị cut off là 2,3 ng/ml, độ nhạy là 94,7% , độ đặc hiệu là 95,9 % [14]. Tại Việt Nam, đã cĩ một số tác giả nghiên cứu về PCT ở bệnh nhân NKH như Đào Bạch Quế Anh, Quang Văn Trí, Lê Xuân Trường. Để cĩ thêm kinh nghiệm trong chẩn đốn, điều trị và tiên lượng bệnh nhân NKH, em tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 1.1.1.1. Lịch sử Những mơ tả về nhiễm trùng đã cĩ từ thời cổ đại.Từ “sepsis” cĩ nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cĩ nghĩa là “sự phân hủy động vật,thực vật hoặc chất hữu cơ với sự cĩ mặt của vi khuẩn” [22]. Thuật ngữ “sepsis” được sử dụng lần đầu tiên cách đây hơn 2700 năm trong bài thơ của Homer.Thuật ngữ này cũng được tìm thấy trong ghi chép của thầy thuốc và triết học gia Hippocrates (những năm 400 trước cơng nguyên) trong “tập Sao lục của Hypocrates. Trong cuốn ‘‘De contagione et contagiosis morbis’’ (1546), Hieronymus Fracastorius đã viết về ‘‘contagium virum,’’ gợi ý đầu tiên về lý thuyết vi trùng [22]. Vào năm 1814, Ignaz Semmelweiss (1818–1865) là một bác sĩ tại Vienna, Austria đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng sơ sinh [22]. Joseph Lister (1827–1912) đã quan sát tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng sau phẫu thuật là 45-50% và đã nỗ lực phát triển quy trình khử khuẩn, thuốc sát khuẩn cùng với các biện pháp điều trị nhiễm khuẩn [22]. Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất năm 1992 tổ chức bởi hiệp hội Lồng ngực Mỹ và hội Hồi sức Mỹ đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về tình trạng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn,các định nghĩa này được phát triển và hồn thiện vào các năm 2008, 2012, 2016. 1.1.1.2. Quá trình phát triển định nghĩa về NKH và SNK Hội nghị đồng thuận năm 1991 đã hệ thống lại các tiêu chuẩn đáp ứng viêm của cơ thể ( SIRS ) ( Bảng 2.1 ). NKH được định nghĩa nhiễm là nhiễm
4 trùng khởi phát bằng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiễm khuẩn huyết cĩ suy chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng, tình trạng này cĩ thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, được định nghĩa là “nhiễm khuẩn huyết gây tụt huyết áp mặc dù đã được bù đủ dịch ’’ [13]. Năm 2001, trong hội nghị đồng thuận lần thứ 2, một nhĩm các chuyên gia nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này, đã thống nhất mở rộng danh sách các tiêu chuẩn chẩn đốn nhưng khơng đưa ra được sự khác biệt do thiếu các bằng chứng hỗ trợ. Như vậy, các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng cơ quan gần như khơng thay đổi qua hơn 2 thập kỷ [26]. Nhận thấy yêu cầu cần phải xem lại các định nghĩa hiện tại, hiệp hội Hồi sức cấp cứu Châu Âu đã triệu tập 19 chuyên gia hồi sức, bệnh truyền nhiễm, ngoại khoa, bệnh phổi vào tháng 1 năm 2014 đê tìm ra định nghĩa mới về NKH. Nhĩm chuyên gia đã tìm kiếm sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn đơn thuần và cập nhật các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn phù hợp với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học. Họ nhận thấy rằng cho tới thời điểm hiện tại khơng cĩ tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết. Khơng cĩ cơng trình nào nghiên cứu về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, một sự thiếu sĩt quan trọng dẫn đến sự dao động lớn trong các báo cáo về mức độ ảnh hưởng và tỷ lệ tử vong. Nhĩm chuyên gia đã xác định rõ tầm quan trọng của việc đưa ra các tiêu chí cĩ thể xác định và đo lường được trên bệnh nhân và cố gắng tìm ra các tiêu chí như vậy nhằm cung cấp một bộ cơng cụ thống nhất. Một tiêu chí lý tưởng cần phải bao gồm các yếu tố của nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng,đáp ứng của cơ thể và suy chức năng cơ quan), cĩ thể xác định dễ dàng và sẵn cĩ, chi phí hợp lý. Hơn nữa, các tiêu chí này cĩ thể được kiểm tra bằng các dữ liệu lâm sàng sẵn cĩ. Ngồi ra, các tiêu chí này cịn phải cĩ giá trị giúp cho các bác sĩ ngồi bệnh viện, ngồi khoa cấp cứu cĩ thể dễ dàng xác định các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn cĩ nguy cơ diễn biến thành tình trạng nặng đe dọa tính mạng. Việc tiếp
5 cận sớm này cĩ ý nghĩa quan trọng vì kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết sớm và kịp thời cĩ thể cải thiện kết cục của bệnh nhân [38]. Hội nghị năm 2016 được tổ chức bởi các hiệp hội quốc gia, bao gồm Hội Hồi sức tích cực (The Society of Critical Care Medicine SCCM) và Hội Hồi sức Châu Âu (The European Society of Intensive Care Medicine ESICM) đã đề xuất định nghĩa mới về NKH, được gọi là Sepsis – 3. Theo định nghĩa mới này, NKH là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng [11]. Trong khi xác định lại các tiêu chuẩn nhằm định hướng chẩn đốn NKH, các chuyên gia đã so sánh tiêu chuẩn SIRS cổ điển với hàng loạt các tiêu chuẩn khác, trong đĩ bao gồm Hệ thống hỗ trợ chẩn đốn Suy đa tạng ( Logistic Organ Dysfunction System LODS ) và Hệ thống thang điểm đánh giá suy đa tạng (Sequential Organ failure Assessment SOFA ). Dựa vào sự phân tích các tiêu chuẩn này, nhĩm tác giả đã khuyến cáo sử dụng bảng điểm SOFA để xác định tình trạng suy đa tạng ở bệnh nhân nghi ngờ NKH (Bảng 2.2) [26]. Tuy nhiên, chẩn đốn NKH dựa vào tình trạng suy đa tạng cũng cĩ nhiều hạn chế. Bảng điểm SOFA được thiết lập nhằm mục đích xác định tình trạng suy đa tạng cĩ liên quan đến NKH và nĩ thường được sử dụng ở các đơn vị Hồi sức tích cực ICUs) chứ khơng thường xuyên sử dụng tại các đơn vị ngồi ICU, nơi cĩ thể tầm sốt được nhiều bệnh nhân NKH hơn [44]. Một khía cạnh khác của định nghĩa mới về NKH là việc đề xuất sử dụng bảng điểm “ quick SOFA ” như một cơng cụ để gợi ý chẩn đốn NKH khi cĩ ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn được thỏa mãn ( Bảng 1.1 ) trong khi đĩ các tiêu chuẩn về Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS khơng cịn được sử dụng nữa [44]. Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK [38]
6 Khác biệt Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đốn với định nghĩa cũ NKH 3 Tình trạng suy + Nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ + Đáp ứng tạng đe dọa tính nhiễm trùng và tăng nhanh điểm bất thường mạng gây ra do sự SOFA ≥ 2 điểm của cơ thể đáp ứng bất + BN nghi ngờ nhiễm trùng cĩ + Đe dọa tính thường của cơ thể nguy cơ tử vong cao hoặc nguy mạng với nhiễm trùng cơ phải nhập ICU cĩ thể được + Điểm chẩn đốn nhanh nhờ thang điểm SOFA qSOFA SNK 3 NKH cĩ suy tuần + NKH và sự cần thiết phải sử + Suy tuần hồn và rối loạn dụng thuốc vận mạch để duy trì hồn đi kèm chuyển hĩa tế bào HATB ≥ 65 mmHg với rối loạn diễn tiến liên tục Và chuyển hĩa tế làm gia tăng nguy + Lactate > 2 mmol/l mặc dù đã bào. cơ tử vong. bù dịch thỏa đáng Bảng 1.2. Bảng điểm qSOFA [38] Nhịp thở ≥ 22 lần/phút Thay đổi ý thức Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH. 1.1.2.1. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của NKH. Cĩ 3 giả thuyết về cơ chế gây ra NKH, cả 3 cơ chế này đều làm giải phĩng ồ ạt các chất trung gian hĩa học dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [46]. - Cơ chế 1: Đáp ứng tiền viêm (The Pro-inflamatory Response).
7 Giả thuyết này cĩ liên quan chặt chẽ với sự giải phĩng ồ ạt các chất trung gian đưa đến hiện tượng viêm và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). - Cơ chế 2: Sự mất bù của đáp ứng chống viêm (Failure of the Compensatory Anti-inflamatory Response). Sự mất cân bằng giữa hiện tượng viêm và đáp ứng chống viêm được cho là diễn ra trong suốt quá trình diễn biến của nhiễm trùng. Điều này cho phép sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm (inflamatory) từ các chất trung gian tiền viêm (pro-inflamatory). - Cơ chế 3: Tê liệt hệ thống miễn dịch (Immunoparalysis). Hoạt động của các chất trung gian gây viêm lấn át sự bảo vệ của hệ thống miễn dịch và làm tê liệt nĩ. Đồng thời chúng cũng gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch làm cơ thể mất khả năng bất hoạt tác nhân gây bệnh. 1.1.2.2. Quá trình diễn biến của NKH. a. Diễn biến của đáp ứng viêm hệ thống SIRS trải qua 3 giai đoạn. * Giai đoạn giải phĩng độc tố vi khuẩn (Release of Bacterial Toxins): Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể mang theo độc tố nguy hiểm. Độc tố này cĩ thể được trung hịa và làm bất hoạt bởi hệ thống miễn dịch hoặc khơng. Vi khuẩn Gram âm và Gram dương thơng thường tiết ra những loại độc tố khác nhau: - Vi khuẩn Gram âm: + Lipopolysaccharide (LPS) - Vi khuẩn Gram dương: + Microbial-associated molecular pattern (MAMP) Lipoteichoic acid (LTA) Muramyl dipeptides (MDP) + Superantigens Staphylococcal Toxin Shock Syndrome Toxin (TSST) Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE)
8 * Giai đoạn giải phĩng các chất trung gian nhằm đáp ứng với nhiễm trùng (Release of Mediators in Response to Infections): Đối với vi khuẩn Gram âm và Gram dương giải phĩng nội độc tố: Hậu quả do sự giải phĩng nội độc tố, chẳng hạn như lipopolysacharides (LPS) thường được cho là do các chủng vi khuẩn Gram âm. Tương tự, khi cơ thể nhiễm vi khuẩn Gram dương thì thường giải phĩng ra lipoteichoic acid (LTA). Những độc tố này tác động đến các đại thực bào làm giải phĩng chất trung gian hĩa học. Qúa trình này cĩ sự tham gia của các receptor toll-like 2 và 4 (TLR-2 và TLR-4). Hai receptor này cùng với receptor CD14 nhận diện các độc tố trên khi chúng bám dính vào bề mặt đại thực bào. Trong khi LPS cần cĩ protein mang (LPS-binding protein) để cĩ thể được nhận diện bởi TLR-4, LTA của đại thực bào, mặt khác giúp nĩ bám dính chặt với TLR-2 của đại thực bào. Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phĩng chất trung gian gây viêm [46].
9 Đối với vi khuẩn giải phĩng ngoại độc tố: Những siêu kháng nguyên (superantigen) kích hoạt các tế bào lympho T và thúc đẩy sự sản xuất Interleukin 2 (IL-2) và Interferon gamma (IFN-γ). IL-2 là một chất trung gian tiền viêm cần thiết cho sự phát triển, phân chia và biệt hĩa các tế bào lympho T để trở thành tế bào T hồn chỉnh cĩ trí nhớ miễn dịch. IFN-γ là một chất trung gian với đặc tính ức chế virus, điều hịa miễn dịch, ức chế khối u. Đồng thời nĩ cũng kích hoạt sự tổng hợp nitric oxide (NO) và thúc đẩy sự tập trung bạch cầu tại vị trí tổn thương. Cả IL-2 và IFN-γ tác động tới bạch cầu làm giải phĩng IL- 1 và yếu tố hoại tử u α. Những chất trung gian này đĩng vai trị quan trọng trong việc hình thành đáp ứng viêm của cơ thể chống lại hiỆN tượng nhiễm trùng. Hình 1.2. Ảnh hưởng của ngoại độc tố (siêu kháng nguyên) lên sự giải phĩng các chất trung giam gây viêm [46].
10 * Giai đoạn ảnh hưởng của các chất trung gian chiếm ưu thế (The effects of Excessive Specific Mediators): Các chất trung gian tiền viêm kích hoạt phản ứng viêm bằng cách thúc đẩy sự tập trung tế bào bạch cầu tại vị trí tổn thương, làm gia tăng sự giải phĩng và hoạt độ của acid arachidonic. Bên cạnh đĩ, các chất trung gian tiền viêm cũng cĩ tác dụng gây giãn mạch thơng qua việc kích thích tăng tổng hợp nitric acid (NO), chúng làm tăng quá trình đơng máu do tác dụng tăng giải phĩng các yếu tố mơ (tissue factors), ức chế phản ứng chống đơng máu do làm giảm thrombimodulin và sự giáng hĩa fibrin. Ngược lại, các chất trung gian chống viêm ức chế hoạt động của các chất gây viêm nhờ ức chế TNF-α , làm gia tăng phản ứng pha cấp và globulin miễn dịch, ức chế tế bào lympho T và chức năng đại thực bào. Các chất trung gian chống viêm cũng ức chế hoạt động của hệ thống đơng máu. Phản ứng của các chất trung gian chống viêm đĩng vai trị như những tín hiệu phản hồi ngược nhằm làm giảm bớt sự tổng hợp các chất trung gian tiền viêm, hạn chế tác dụng của chúng và giúp cơ thể hồi phục. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS là hậu quả của đáp ứng viêm quá mức. Ngược lại, sự mất bù của phản ứng chống viêm (CARS) sẽ dẫn tới đáp ứng miễn dịch khơng thỏa đáng. Nếu sự mất cân bằng này tiến triển giữa SIRS và CARS, cơ thể sẽ bị tấn cơng và xuất hiện triệu chứng của suy chức năng đa cơ quan trên lâm sàng. b. Từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống đến nhiễm khuẩn huyết. - Đáp ứng tại chỗ và tồn thân của cơ thể: Đáp ứng bình thường của cơ thể với nhiễm trùng là một quá trình phức tạp nhằm khu trú và kiểm sốt vi khuẩn xâm nhập đồng thời khởi động quá trình sửa chữa mơ tổn thương. Đáp ứng này cĩ sự tham gia hoạt động của các đại thực bào và các tế bào nội mơ nhằm sản xuất ra các chất trung gian tiền viêm cũng như các chất trung gian chống viêm. Sự cân bằng của 2 nhĩm chất này giúp bảo
11 vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây hại đồng thời giúp sửa chữa mơ tổn thương. NKH xảy ra khi cơ thể mất đi sự cân bằng này, khi đĩ đáp ứng viêm đối với nhiễm trùng diễn tiến nhanh chĩng vượt qua giới hạn nhiễm trùng thơng thường gây ra các thay đổi của cơ thể [40]. Cơ thể cĩ rất nhiều receptor cĩ khả năng nhận diện các phần tử nhỏ đĩng vai trị bảo vệ (lipopolysaccharide, lipoproteins, double-tranded RNA ), thúc đẩy sự giải phĩng các cytokine và các phần tử nhỏ của cơ thể làm tăng dịng máu và tập trung các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính tới vùng tổn thương, tăng tính thấm thành mạch tại chỗ và gây đau [21]. Cĩ nhiều cơ chế kiểm sốt tại chỗ và tồn thân nhằm hạn chế phản ứng của tế bào với các vi sinh vật bao gồm huyết khối nội mạch (giúp ngăn chặn sự lan tràn của nhiễm trùng và phản ứng viêm) và sự gia tăng các cytokine chống viêm như IL-4, IL-10 .Do sự phản ứng ồ ạt của hệ thống miễn dịch đối với tác nhân cĩ hại, hàng loạt các chất trung gian của phản ứng viêm và các chất trung gian gây giãn mạch được giải phĩng , được gọi là cơn bão Cytokines (Hình 2). Các Cytokines như TNFα, IL-1β, và IL-6, được tiết ra bởi các tế bào Mono và đại thực bào. Yếu tố mơ (TF) được nhận diện bởi các tế bào Mono và gây tổn thương nội mơ mạch máu. Hệ thống đơng máu được hoạt hĩa nhờ việc giải phĩng thrombin và sự hình thành cục fibrin nhằm bịt kín mạch máu và hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Sự xuất hiện của NKH là kết quả của hàng loạt các chất trung gian gây viêm được các tế bào của hệ thống miễn dịch sản xuất nhằm bảo vệ cơ thể khỏi tác động từ các chất gây hại như LPS (endotoxin) tiết ra bởi vi khuẩn, LPS tự do được hình thành do sự phá hủy và thối hĩa màng tế bào vi khuẩn Gram âm, khi hệ thống tuần hồn xuất hiện dạng protein mang LPS thì chúng gắn kết trở thành một phức hợp. Phức hợp này sau đĩ sẽ được gắn vào các receptor trên bề mặt các tế bào Mono và đại thực bào, CD14 và TLR4 từ đĩ hoạt hĩa tế bào và kích thích tiết ra các cytokines. Các chất trung gian gây viêm được sản xuất do sự tiến triển của NKH nhằm đáp ứng lại
12 sự hoạt hĩa các receptor LPS nổi bật là TNFα, IL-1β, IL-6, eicosanoids, yếu tố hoạt hĩa tiểu cầu (PAF), các gốc oxy tự do và nitric oxide (NO) [40]. - Suy chức năng cơ quan và sốc: Sự lan rộng tổn thương nội mạc mạch máu được cho là cơ chế chính gây ra suy chức năng đa cơ quan [21]. Tổn thương tuần hồn bắt nguồn từ sự kết hợp của các yếu tố giãn mạch, rị rỉ mao mạch, và giảm sức co cơ tim. Sự phối hợp các cơ chế này gĩp phần làm giảm mật độ các mao mạch, gây ra các bất thường vi tuần hồn và gia tăng hiện tượng thốt mạch (Hình 1) [56]. Suy chức năng cơ quan cĩ thể là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên được phát hiện ở bệnh nhân NKH như là dấu hiệu cho thấy hậu quả của việc sản xuất quá mức các chất trung gian của phản ứng viêm. Tỷ lệ tử vong cũng gia tăng cùng với sự gia tăng mức độ suy tạng [40]. SNK xuất hiện do thiếu lượng oxy cung cấp đến mơ và sau đĩ là quá trình giãn mạch hệ thống (giảm sức cản thành mạch mặc dù tăng các catecholamin co mạch).
13 Tác nhân nhiễm trùng xâm nhập Phản ứng viêm Giảm tưới Nitric máu mơ và oxide tổn thương Tế bào nội mơ tế bào Tế bào cơ trơn Hồng cầu Tiểu cầu Bạch cầu Rối loạn vi tuần hồn Các tế bào Các tế bào Các tế bào Tiểu cầu và Nitric oxide nội mơ cơ trơn hồng cầu bạch cầu Giảm khả năng di iNOS phân giải mất chức năng bình Tăng kết tập Mất điều tiết bởi chuyển qua thành thường trên hệ thống tiểu câù khơng đồng các tế bào nội mạch trong tình vi tuần hồn Tăng cường nhất (ở các mạc trạng thiếu oxy phá hủy các liên kết tương tác giữa vùng thiếu) Mất độ nhạy với Giảm khả năng biến glycocalyx và bạch cầu và tế giảm sản xuấ adrenergic dạng adherens bào nội mơ bởi eNOS Mất trương lực Tăng mật độ gần các tế bào nội mơ. Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn vi tuần hồn ở bệnh nhân NKH. Cĩ nhiều cơ chế tham gia gây nên bất thường vi tuần hồn, ví dụ như nitric oxide (NO), sự rối loạn chức năng của nhiều loại tế bào của hệ thống vi tuần hồn [56].
14 1.1.3. Các chất chỉ điểm sinh học trong nhiễm khuẩn huyết. Trong cơ chế đáp ứng viêm và kháng viêm của cơ thể khi cĩ nhiễm khuẩn huyết, các cytokines đĩng vai trị chủ chốt, và chúng được sử dụng như những chất chỉ điểm sinh học cho hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Đã cĩ rất nhiều chất đánh dấu sinh học được nghiên cứu và sử dụng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết như : CRP, lactate, PCT, IL-1 Tuy nhiên hiệu quả của các chất chỉ điểm sinh học này cịn chưa ở mức lý tưởng. Trên thực tế luơn cần sử dụng phối hợp các markers này trong chẩn đốn, tiên lượng và theo dõi các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Cĩ thể tạm thời phân loại các chất chỉ điểm sinh học như sau [42]: - Các cytokines: Thuật ngữ “cytokine” mơ tả những chất trung gian hĩa học cĩ bản chất protein cĩ trọng lượng phân tử nhỏ (thường < 40 kDa) được sinh ra do phản ứng bình thường của cơ thể giúp khởi động đáp ứng miễn dịch [48]. Một số cytokine: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL- 18, TNF . - Dấu ấn trên bề mặt tế bào: CD10 , CD11b , CD11c , CD14 - Các receptors: CC chemokine receptor (CCR) 2, CCR 3, C5L2 - Các chất chỉ điểm của quá trình đơng máu: Antithrombin , Activated partial thromboplastin time (aPTT), D-dimers, TAT, F1.2, PT, Fibrin, PF-4, Plasminogen activator inhibitor (PAI)-1, Protein C and S, Thrombomodulin. - Các chất chỉ điểm sinh học liên quan đến tổn thương nội mơ mạch máu: ADAMTS-13, Angiopoietin (1 and 2), Endocan, Endothelial leukocyte adhesion molecule (ELAM)-1 (cellular and soluble), Endothelial progenitor cells (cEPC), Intracellular adhesion molecule (ICAM)- 1 (soluble), Laminin, Neopterin, Platelet-derived growth factor (PDGF)- BB, E-Selectin (cellular and soluble), L-Selectin (soluble), P-Selectin . - Các chất chỉ điểm sinh học liên quan đến giãn mạch : Neuropeptide Y, Nitric oxide (NO), nitrate, nitrite, Adrenomedullin and proadrenomedullin,
15 Anandamide, Angiotensin converting enzyme (ACE) (activity and serum), 2- arachidonoylglycerol, Copeptin, C-type natriuretic peptide (CNP) - Các chất chỉ điểm sinh học liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan: Atrial natriuretic peptide (ANP), Brain natriuretic peptide (BNP), Carbomyl phosphate synthase (CPS)-1, Endothelin-1 and pro-endothelin- 1, Filterable cardiodepressant substance (FCS), Gc-globulin, Glial fibrillary acidic protein (GFAP), Troponin - Protein pha cấp: Serum amyloid A (SAA), Ceruloplasmin, C-reactive protein (CRP), Ferritin, Alpha1-acid glycoprotein, Hepcidin, Lipopolysaccharide binding protein (LBP), Procalcitonin, Pentraxin 3. - Các chất chỉ điểm sinh học khác: bổ thể (C3, C4, C5a), tế bào tua, Elastase, Erythropoetin, Free DNA, HDL cholesterol, Lactate . Trong số các chất chỉ điểm sinh học này, PCT đã được nghiên cứu và cho thấy cĩ độ đặc hiệu tốt cho chẩn đốn nhiễm khuẩn, giúp phân biệt căn nguyên do vi khuẩn và virus và giúp theo dõi đáp ứng cũng như tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. 1.1.4. Chẩn đốn NKH. - Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết theo hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016 [11]. Nhiễm khuẩn huyết = Nhiễm khuẩn + Suy đa tạng Trong đĩ : Nhiễm khuẩn = SIRS và/hoặc cĩ ổ nhiễm khuẩn và/hoặc cấy máu dương tính. Suy đa tạng : chẩn đốn dựa theo bảng điểm SOFA, xác định bệnh nhân suy đa tạng khi cĩ sự thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ 02 điểm. - Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp cho chẩn đốn NKH [46]: + Dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, NKH :
16 Sốt hoặc hạ thân nhiệt Nhịp tim nhanh Khĩ thở Bất thường số lượng bạch cầu Dấu hiệu mất cân bằng dịch (phù) + Dấu hiệu rối loạn tuần hồn : Tụt huyết áp Tăng cung lượng tim do giãn mạch (giảm sức cản mạch hệ thống) Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi (da lạnh) Giảm số lượng nước tiểu Tăng lactat trong máu + Dấu hiệu suy tạng : Giảm oxy máu Rối loạn ý thức Tăng đường huyết Rối loạn đơng máu/ DIC Tổn thương chức năng gan Khơng dung nạp ăn qua đường miệng (Intolerance to GI feeds)
17 Sơ đồ 1: Chẩn đốn NKH và SNK [38] BN nghi ngờ nhiễm trùng(SIRS,cĩ ổ nhiễm khuẩn ) Theo dõi và Đánh giá nhanh b ằ ng khơng V ẫ n nghi ng ờ khơng đánh giá lại qSOFA ≥2 NKH cĩ Đánh giá suy chức Theo dõi và năng cơ quan b ằ ng khơng đánh giá lại SOFA tăng ≥ 2 điểm cĩ Nhiễ m khuẩn huyết khơng Đã được hồi sức dịch đầy đủ nhưng: 1. Phải dùng thuốc vận mạch để duy trị MAP ≥65 mmHg. Và 2. Lactate máu > 2 mmlol/l. Cĩ Sốc nhiễm khuẩn
18 1.1.5. Điều trị NKH Việc điều trị NKH là sự phối hợp nhịp nhàng giữa liệu pháp kháng sinh, liệu pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch và tăng co bĩp cơ tim, corticoid, chăm sĩc tích cực và các biện pháp cấp cứu. Nếu NKH khơng được kiểm sốt kịp thời sẽ dẫn tới sốc nhiễm khuẩn, khi đĩ việc điều trị trở nên rất khĩ khăn, tốn kém chi phí và hiệu quả khơng cao. Việc điều trị NKH dựa trên hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016 [11]. - Liệu pháp kháng sinh: Để việc điều trị NKH đạt kết quả tốt, việc sử dụng loại kháng sinh phù hợp và đúng thời điểm là rất cần thiết. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm cần phải được tiến hành sớm nhất cĩ thể ngay sau khi lấy mẫu máu để nuơi cấy. Theo hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016, thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKH là trong vịng 1 giờ đầu tiên khi nghi ngờ hoặc chẩn đốn NKH. Sử dụng liệu pháp kháng sinh bao vây với 1 hoặc nhiều loại kháng sinh nhằm tiêu diệt hầu hết các tác nhân gây bệnh . Sau khi cĩ kết quả cấy máu thì xem xét điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy máu. - Liệu pháp bù dịch: Với tình trạng giảm tưới máu ở bệnh nhân NKH, nên bù 30 ml/kg dịch tinh thể trong vịng 3 giờ đầu tiên. Sau đĩ việc bù dịch sẽ được điều chỉnh tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân địi hỏi phải truyền một lượng dịch tinh thể lớn thì cĩ thể phối hợp truyền Albumin nhằm tăng giữ dịch trong lịng mạch. - Sử dụng thuốc vận mạch và tăng co bĩp cơ tim: Noradrenalin là thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân NKH và SNK. Cĩ thể phối hợp với Vasopressin (liều lên tới 0.03 U/phút) hoặc epinephrine cùng với norepinephrine nhằm duy trì huyết áp mục tiêu. Chỉ sử dụng dopamine thay thế cho noradrenalin trong những trường hợp nhất định (bệnh nhân ít cĩ nguy cơ xuất hiện nhịp tim nhanh và cĩ dấu hiệu nhịp chậm rõ ràng).
19 - Mục tiêu của việc hồi sức: Duy trì huyết áp trung bình MAP ≥ 65 mmHg ở những bệnh nhân SNK phải dùng thuốc vận mạch. - Sử dụng corticoid: Cortioid khơng được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp việc truyền dịch và dùng thuốc vận mạch cĩ hiệu quả trong cải thiện tình trạng huyết động. Nếu liệu pháp truyền dịch và thuốc vận mạch thất bại thì cĩ thể sử dụng 200 mg hydrocortisone /ngày tiêm tĩnh mạch. - Truyền máu: Khuyến cáo truyền khối hồng cầu khi lượng hemoglobin 180 mg/dl. Mục tiêu duy trì nồng độ glucose huyết thanh < 180 mg/dl. Theo dõi đường máu mỗi 1-2 giờ. - Điều trị thay thế thận: Cĩ thể tiến hành lọc máu liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng để điều trị cho bệnh nhân NKH và SNK cĩ tổn thương thận cấp. Tiến hành lọc máu liên tục cho những bệnh nhân cĩ tình trạng huyết động khơng ổn định và lọc máu ngắt quãng cho những bệnh nhân cĩ tình trạng huyết động ổn định.
20 - Ngồi ra, trong các trường hợp biểu hiện rõ ràng tê liệt hệ thống miễn dịch thì cĩ thể xem xét sử dụng liệu pháp miễn dịch với các chất kích thích hệ miễn dịch như IFN- γ, GM-CFS [35]. 1.2. Procalcitonin 1.2.1. Nguồn gốc và ứng dụng của procalcitonin trong thực hành lâm sàng 1.2.1.1. Nguồn gốc PCT cĩ bản chất polypetide, là tiền chất của calcitonin được sản xuất bởi tế bào C tuyến giáp, được giải phĩng vào máu với nồng độ rất thấp ở người bình thường . Bên cạnh đĩ, PCT cũng được sản xuất từ các tế bào thần kinh nội tiết (neuroendocrines) của phổi và ruột. Hai nguồn sản xuất PCT này là cơ sở cho việc sử dụng PCT như một chất chỉ điểm sinh học cho nhiễm khuẩn vì chúng gia tăng sản xuất khi cĩ đáp ứng với hiện tượng viêm, đặc biệt là các viêm nhiễm do căn nguyên vi khuẩn. PCT cũng được sản xuất bởi sự kết dính của các tế bào Mono và các tế bào mơ viêm. Bên cạnh các nguồn sản xuất PCT này, gan cũng đĩng vai trị quan trọng gĩp phần làm gia tăng nồng độ PCT [39]. Trong khi nồng độ PCT ở người lớn bình thường là 4 ng/mL) khi nội độc tố của vi khuẩn giải phĩng vào máu. Điều này gợi ý rằng PCT cĩ thể hữu ích trong thực hành lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân cĩ biểu hiện nhiễm khuẩn thơng qua việc chẩn đốn sớm từ các dấu hiệu khởi phát [49]. Trong trường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ PCT được sản xuất ra tăng lên nhanh chĩng ở tất cả các mơ, PCT cũng tăng trong trường hợp nhiễm nấm nhưng khơng tăng trong trường hợp nhiễm virus [23]. PCT cũng được sản xuất trong nhiều trường hợp khơng đặc hiệu, ví dụ như trong bệnh cảnh sốc tim, trong trường hợp bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy gan nặng, sau phẫu thuật lớn, bệnh nhân cĩ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống một cách rầm rộ, trong bệnh cảnh suy đa chức năng cơ quan, bệnh cảnh viêm tụy cấp nặng , đồng thời PCT cũng tăng cùng với quá trình giải phĩng các chất trung gian tiền viêm Tuy nhiên, khác với tình trạng
21 NKH, nồng độ PCT trong các ví dụ trên thường chỉ tăng ở mức độ vừa phải (thường < 2 ng/ml) và nĩ liên quan đến 1 biến cố nhất định trong khoảng thời gian ngắn (trong vịng 1 đến 2 ngày). Hơn nữa, ở những bệnh nhân cĩ nhiễm khuẩn khu trú hoặc cĩ biểu hiện nhẹ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nồng độ PCT định lượng được ở mức thấp. Trong trường hợp bệnh nhân giảm bạch cầu hạt hoặc suy giảm miễn dịch (chẳng hạn những bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài) thì sự gia tăng nồng độ PCT cũng ở mức thấp [39]. PCT được giải phĩng vào máu sau 2 đến 6 giờ kể từ khi xuất hiện sự cĩ mặt của vi khuẩn hoặc các sản phẩm phân giải của chúng, khoảng thời điểm này thậm chí cịn sớm hơn khoảng thời gian một chất chỉ điểm được tìm thấy trong máu. Nồng độ PCT tăng một cách hằng định (điều này trái ngược với sự thay đổi nồng độ của CRP hay số lượng bạch cầu trong vịng 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật nếú bệnh nhân khơng xuất hiện nhiễm trùng). Nếu nồng độ PCT tăng sau 24 giờ kể từ khi phẫu thuật thì phải nghĩ đến khả năng nhiễm trùng [29]. 1.2.1.2. Ứng dụng của PCT trong thực hành lâm sàng * PCT giúp xác định nhiễm khuẩn. PCT đã được phát hiện như một marker giúp ích cho chẩn đốn NKH từ năm 1993. Ban đầu PCT được sử dụng với mục đích chính là để xác định nhiễm khuẩn và chẩn đốn phân biệt giữa viêm do vi khuẩn và viêm khơng do vi khuẩn trong các trường hợp cĩ biểu hiện viêm hệ thống. Cùng thời gian đĩ, việc định lượng PCT cũng cĩ nhiều ứng dụng (theo dõi và hướng dẫn điều trị NKH, bao gồm việc sử dụng kháng sinh cũng như điều trị và quản lý bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân ICU). Sự hiện diện trong cơ chế bệnh sinh của NKH, sự tương quan giữa nồng độ với mức độ nặng của tình trạng viêm nhiễm (nồng độ tăng cao ở bệnh nhân NKH nặng), độ đặc hiệu tương đối với các trường hợp viêm do vi khuẩn và thời gian bán hủy ngắn, khơng cần định lượng hàng ngày ủng hộ cho việc sử dụng PCT như một chất chỉ điểm tại ICU [39]. PCT là một marker cĩ thể định lượng dễ dàng, nhanh chĩng, cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao
22 trong NKH và nhiễm trùng với nồng độ cao hơn rõ rệt so với trường hợp khơng nhiễm khuẩn(2.5 so với 0.3 ng/mL; P 0.1 ng/mL địi hỏi phải làm thêm các xát nghiệm vi sinh, >1.0 ng/mL cho thấy cĩ sự hiện diện của nhiễm khuẩn [23]. Bên cạnh giá trị gợi ý khả năng nhiễm khuẩn, PCT cịn đĩng vai trị quan trọng bởi giá trị dự báo âm tính. Năm 2010 hai tác giả Charalampos Pierrakos và Jean-Louis Vincent đã tiến hành một phân tích gộp trên 3370 nghiên cứu đề cập đến tổng số 178 markers sinh học khác nhau nhằm xác định 5 các marker cĩ ý nghĩa trong chẩn đốn và điều trị, tiên lượng NKH. Kết quả phân tích cho thấy, PCT đứng vị trí thứ 2 trong nhĩm các marker cĩ giá trị dự báo âm tính (với giá trị cut-off là 0,2 ng/ml thì giá trị dự báo âm tính đạt tới 99 %). Đứng đầu trong nhĩm này là các sản phẩm giáng hĩa của fibrin được xác định bằng kĩ thuật ELISA (đạt giá trị dự báo âm tính lên tới 100%) [42]. Tác giả M. Christ – Crain và B. Muller phân tích trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hơ hấp cho thấy nồng độ PCT huyết thanh cĩ tương quan với sự hiện diện, nguyên nhân và tiên lượng ở bệnh nhân NKH. Mặc dù PCT khơng phải là một marker hồn hảo nhưng cĩ đủ độ tin cậy để theo dõi và giảm liều kháng sinh [18]. Nghiên cứu của Gĩmez-Cerquera JM và cộng sự năm 2015 nhằm xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT trong chẩn đốn nhiễm khuẩn trên tổng số 161 bệnh nhân chia thành 2 nhĩm : nhiễm khuẩn và khơng nhiễm khuẩn. Kết quả cho thấy với giá trị cut off là 0.5 ng/mL độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT trong chẩn đốn nhiễm khuẩn lần lượt là 72 % và 92% [25]. Pierre Hausfater nghiên cứu nồng độ PCT trên 243 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu thấy rằng, ở ngưỡng 0,2 µg/l thì PCT cĩ độ nhạy là 77 % và độ đặc hiệu là 59% trong chẩn đốn nhiễm khuẩn [27]. * PCT giúp phân biệt căn nguyên do vi khuẩn và các căn nguyên khác.
23 Nhiễm trùng do căn nguyên vi khuẩn hay virus cĩ nhiều biểu hiện lâm sàng tương tự nhau gây nhiều khĩ khăn trong việc chẩn đốn phân biệt. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm ra các markers cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho NKH và phân biệt NKH với các tình trạng lâm sàng tương tự cĩ biểu hiện SIRS. Alex Rebello và cộng sự thấy rằng, PCT là một marker cĩ vai trị quan trọng trong chẩn đốn NKH nhờ cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao, và nĩ cũng được liệt kê như một yếu tố giúp chẩn đốn NKH trong Hội nghị tồn cầu về NKH năm 2001 [14]. Năm 2012, Sebastien và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 300 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực thuộc bệnh viện Đại học Nancy, Pháp cho thấy việc sử dụng kết hợp 3 markers PCT, CD64, STREM-1 cho giá trị cao trong chẩn đốn NKH. Ngồi ra, bộ ba markers này cũng cĩ giá trị độc lập trong tiên lượng bệnh nhân NKH [26]. Trong trường hợp nhiễm virus hoặc các trường hợp viêm vơ khuẩn, nồng độ PCT khơng tăng hoặc chỉ tăng rất nhẹ [12], điều này cĩ thể hữu ích trong chẩn đốn phân biệt căn nguyên nhiễm trùng do virus. * PCT giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh và giảm chi phí y tế. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Balk năm 2016, phân tích đặc điểm về thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU và chi phí y tế dành cho những bệnh nhân nhập khoa ICU với chẩn đốn trước và sau khi ra viện là nhiễm khuẩn huyết , SIRS hoặc sốc. Cĩ 33.592 bệnh nhân được xét nghiệm nồng độ PCT trong vịng 2 ngày từ khi nhập ICU và 98.543 bệnh nhân khơng làm xét nghiệm này. Ở nhĩm cĩ làm xét nghiệm PCT cĩ thời gian nằm viện ngắn hơn (11.6 ngày so với 12.7 ngày; p < 0.001), thời gian nằm ICU ngắn hơn (5.1 ngày so với 5.3 ngày ; p < 0.03), chi phí y tế thấp hơn ($30,454 so với $33,213; p < 0.001) [16]. Kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng áp dụng việc định lượng PCT thường quy ở các bệnh nhân NKH cĩ thể hỗ trợ cho các cho bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định nhằm giảm thiểu các xét nghiệm và thăm dị khơng cần thiết, từ đĩ làm giảm thời gian nằm viện và chi phí y tế [16]. Một
24 thử nghiệm lâm sàng với cơ sở dữ liệu lớn nhất cho tới thời điểm hiện tại được thực hiện tại các đơn vị hồi sức tích cực, đối tượng bao gồm 1575 bệnh nhân chia làm 2 nhĩm : nhĩm được định lượng PCT thường xuyên và nhĩm khơng làm xét nghiệm này (nhĩm chứng). Kết quả cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (20 % so với 25% với sự khác biệt là 5,4%, 95% CI 1,2-9,5, p = 0.0122), giảm thời gian sử dụng kháng sinh (thời gian trung bình ở 2 nhĩm lần lượt là 5 ngày và 7 ngày với sự khác biệt 1,22, từ 0,65 đến 1,78, p < 0,0001). Các tác giả kết luận rằng, việc sử dụng Procalcitonin cĩ giá trị rút ngắn thời gian điều trị và giảm liều kháng sinh sử dụng mỗi ngày ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Sự giảm thiểu này cĩ ý nghĩa quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong. Định lượng nồng độ PCT rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng khi chẩn đốn nhiễm khuẩn, đưa tới những chẩn đốn chính xác và điều trị kịp thời, là hịn đá tảng trong liệu pháp kháng sinh [20]. K. B. Kristoffersen nghiên cứu trên 210 bệnh nhân nhiễm trùng đường hơ hấp dưới tại bệnh viện Danish của Đan Mạch cho thấy rằng, việc định lượng PCT tại thời điểm nhập viện ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường hơ hấp dưới giúp giảm thời gian sử dụng kháng sinh đến 25 % mà khơng gây ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng [31]. Hướng dẫn của hiệp hội Hồi sức Mỹ, hội Hồi sức Châu Âu 2016 đã khuyến cáo rằng nồng độ PCT cĩ thể được sử dụng để quyết định dừng kháng sinh ở những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh do nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nhưng khơng cĩ đủ bằng chứng về tình trạng nhiễm khuẩn và nồng độ PCT cũng hỗ trợ cho việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [11]. * PCT cĩ giá trị tiên lượng Nghiên cứu quan sát hồi cứu tại các đơn vị hồi sức tích cực từ nhiều quốc gia được thực hiện bởi Schuetz vào năm 2015 đã xác định giá trị của PCT và 2 markers sinh học khác giúp phân tầng nguy cơ ở 7.132 bệnh nhân thơng qua 3 trung tâm nghiên cứu khác nhau ở Thụy Sỹ, Pháp, Mỹ. Kết quả nghiên cứu chỉ
25 ra rằng PCT cĩ giá trị cao trong tiên lượng tử vong trong vịng 30 ngày ( diện tích dưới đường cong AUC là 0,75 ), tiên đốn khả năng nhập khoa ICU (diện tích dưới đường cong AUC là 0,62) [47]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Như Thúy năm 2013 trên 83 bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho kết quả nồng độ PCT huyết thanh cĩ giá trị dự báo sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, với giá trị cut off là 10,5 ng/ml, độ nhạy 80 % và độ đặc hiệu là 57 % [8]. Tác giả Alexander Kutz và cộng sự xác định ảnh hưởng của các yếu tố sử dụng kháng sinh, corticoid, tuổi, giới, suy thận mạn, suy gan mạn với nồng độ PCT huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng cho thấy các yếu tố này khơng ảnh hưởng đến nồng độ PCT, tác giả kết luận cĩ thể sử dụng PCT như một yếu tố tiên lượng [32]. Tác giả Lê Xuân Trường nghiên cứu “Giá trị chẩn đốn và tiên lượng của procalcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết” trên 2 nhĩm đối tượng : nhĩm 1 gồm những người cĩ bệnh cảnh nhiễm trùng nhưng khơng phải nhiễm trùng huyết (n = 61), nhĩm 2 gồm những người nhiễm trùng huyết cĩ cấy máu dương tính (n = 79). Tất cả bệnh nhân đều làm xét nghiệm đếm Bạch cầu huyết, CRP và PCT tại Khoa Sinh hĩa và Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả cho thấy nồng độ trung bình của PCT trên các bệnh nhân chống nhiễm trùng: 82,88 ng/ml, nồng độ trung bình của PCT trên các bệnh nhân tử vong: 231,40 ng/ml. Từ đĩ tác giả kết luận rằng PCT cĩ giá trị chẩn đốn và tiên lượng cao trong nhiễm trùng huyết và chống nhiễm trùng. Nồng độ PCT càng cao tiên lượng càng xấu [9]. 1.2.7. Tình hình nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết PCT đã được sử dụng như một chất chỉ điểm sinh học cho nhiễm khuẩn huyết từ năm 1993. Ban đầu, PCT được ứng dụng chủ yếu trong chẩn đốn nhiễm khuẩn và chẩn đốn phân biệt nhiễm khuẩn với các trường hợp cĩ đáp ứng viêm hệ thống khơng do nhiễm khuẩn. Cùng thời gian đĩ, nhiều ứng dụng mới của PCT được phát triển và mở rộng như dùng để theo dõi và đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn, bao gồm sử dụng liệu pháp kháng sinh và quản lý bệnh nhân ở ICU và ngồi ICU. Cho đến nay đã cĩ nhiều nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, một số nghiên cứu nổi bật như:
26 - Nghiên cứu PASS 2008 đa trung tâm ở các đơn vị chăm sĩc tăng cường trên 1.000 bệnh nhân cũng cho thấy giá trị theo dõi và tiên lượng bệnh trong việc theo dõi động học của PCT [57]. - Jong và cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên 1500 bệnh nhân nhằm kiểm chứng hiệu quả khi sử dụng kháng sinh dựa theo sự biến đổi nồng độ PCT. Kháng sinh được sử dụng trong trường hợp tăng nồng độ PCT và dừng kháng sinh khi PCT giảm thấp. Từ kết quả của nghiên cứu này, tác giả khuyến nghị dừng kháng sinh khi nồng độ PCT giảm hơn 80% nồng độ đỉnh hoặc khi giá trị PCT thấp hơn 0.5 ng/ml [20] - Trásy D và cộng sự chỉ ra rằng động học của PCT cĩ độ tin cậy cao hơn so với trị số PCT trong việc giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định. Vì thời gian bán thải của PCT ít hơn 24 giờ, tác giả đưa ra giả thuyết rằng động học của PCT sẽ khác nhay giữa những bệnh nhân được điều trị sớm so với nhĩm khơng được điều trị sớm. Mẫu nghiên cứu gồm 209 bệnh nhân được chia thành 2 nhĩm. Nhĩm EproK gồm những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng [52]. Nhĩm cịn lại gồm 114 trường hợp đã được định lượng PCT trước khi nghi ngờ nhiễm trùng [51]. Sau 24 giờ nhĩm tác giả nhận thấy rằng nồng độ PCT tăng gấp 2 lần ở nhĩm nghi ngờ nhiễm trùng so với nhĩm khơng nhiễm trùng. Hơn 88% trường hợp tăng PCT trong vịng 24 giờ cĩ nhiễm trùng thực sự với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 79%, diện tích dưới đường cong là 77%. Do vậy PCT là một yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng. - Domonkos Trásy và Zsolt Molnár chỉ ra rằng cho đến thời điểm hiện tại thì PCT rõ ràng là một trong số các marker cĩ độ tin cậy tốt nhất trong chẩn đốn nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nặng [50]. - Kip và cộng sự tiến hành xác định chi phí – hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dựa theo sự biến đổi nồng độ PCT. Họ phát hiện rằng điều đĩ giúp giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ phải cấy máu và giảm thời gian sử dụng kháng sinh [30].
27 - Lavrentieva và cộng sự báo cáo rằng việc sử dụng PCT để hướng dẫn sử dụng kháng sinh giúp giảm thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức bỏng. Họ lựa chọn 46 bệnh nhân từ khoa hồi sức bỏng vào nghiên cứu, trong đĩ 24 bệnh nhân được điều trị kháng sinh theo sự biến đổi nồng độ PCT cĩ thời gian sử dụng kháng sinh ngắn hơn (10.1 ± 4 so với 15.3 ± 8 ngày) mà khơng gây ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng [34]. - Nghiên cứu của Young và cộng sự xác định khả năng phát hiện SNK ở BN viêm đài bể thận cấp do sỏi niệu quản. Họ chọn vào nghiên cứu 49 bệnh nhân, chia làm 2 nhĩm: SNK và khơng SNK. Định lượng các thơng số tiểu cầu, PCT, CRP, Creatinine, Tốc độ máu lắng, bạch cầu, Albumin tại thời điểm nhập khoa cấp cứu và trước khi sử dụng kháng sinh. Phân tích cho thấy nồng độ PCT, CRP và tỷ lệ cấy máu dương tính cao hơn ở nhĩm SNK. Số lượng tiểu cầu giảm thấp và nồng độ PCT cao là 2 yếu tố tiên lượng độc lập SNK. Trên biểu đồ đường cong ROC, diện tích dưới đường cong của PCT lớn hơn của tiểu cầu ( 0,929 so với 0,822 ). Với giá trị cut off là 0,52 ng/ml, PCT cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao ( 86,7% và 85,3% ). Kết quả nghiên cứu cho thấy việc định lượng PCT là một yếu tố độc lập sớm giúp tiên lượng khả năng SNK ở BN NKH do viêm đài bể thận cấp do sỏi niệu quản [51]. - Ibrahim và cộng sự định lượng nồng độ PCT như một xét nghiệm sinh hĩa thường quy để so sánh với marker viêm thường được sử dụng trước đĩ là CRP. Họ tiến hành định lượng PCT và CRP ở 73 bệnh nhân hậu phẫu tại ICU, dựa theo các tiêu chí của Hiệp hội lồng ngực Mỹ ( ACCP ) thì ở nhĩm đối chứng cĩ 75% các trường hợp đã xuất hiện SIRS. Họ quan sát trong số 75% các trường hợp chẩn đốn chính xác thì PCT cĩ độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 72% và PCT ưu thế hơn so với CRP trong việc xác định và theo dõi diễn biến của NKH [41].
28 - Rất nhiều phân tích dữ liệu cho thấy PCT cĩ độ đặc hiệu khơng cao, tuy nhiên, nồng độ PCT cĩ liên quan mật thiết đến tất cả các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân NKH [37]. - Hà Tấn Đức: “ Gía trị tiên lượng của nồng độ Procalcitonin máu trong 72 giờ đầu sau nhập viện trên bệnh nhân viêm phổi nặng”, nghiên cứu 39 trường hợp viêm phổi từ tháng 3 năm 2006 đến tháng 10 năm 2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nhĩm bệnh nhân viêm phổi nặng đưa đến tử vong cĩ nồng độ PCT cao hơn nhĩm viêm phổi nặng cịn sống (14,6 ng/ml so với 8,06 ng/ml) [2]. - Nguyễn Nghiêm Tuấn: “Vai trị của procalcitonin máu trong chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn huyết” , nghiên cứu 84 bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy nồng độ PCT ở 1,74 ng/ml cho phép phân biệt nhiễm khuẩn huyết với viêm khơng do nhiễm trùng với độ nhạy 89 %, độ đặc hiệu 54 %. Cĩ liên quan rõ giữa nồng độ PCT với mứa độ suy đa cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (r = 0,5). Nồng độ PCT trong 24 giờ đầu nhập khoa ở bệnh nhân tử vong cao hơn bệnh nhân hồi phục [7]. - Lê Xuân Trường: “Theo dõi kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết- chĩang nhiễm khuẩn bằng động học của procalcitonin” , nghiên cứu 150 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ( cấy máu dương tính ) độ tuổi từ 16 đến 94 tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 06 năm 2014 cho thấy nồng độ PCT trung bình của bệnh nhân NKH là 12,58 ng/ml. Theo dõi nồng độ PCT ở các bệnh nhân cĩ đáp ứng tốt với kháng sinh, nồng độ PCT trước điều trị là 11,46 ng/ml, sau 1 ngày điều trị kháng sinh nồng độ PCT 8,41 ng/ml, ngày thứ 2 là 3,01 ng/ml, sau 6 ngày cịn 0,9 ng/ml. Từ đĩ tác giả kết luận nồng độ PCT giúp ích cho theo dõi điều trị ở bệnh nhân NKH và SNK. Nồng độ PCT giảm nhanh khi bệnh nhân cĩ đáp ứng với kháng sinh, nồng độ PCT tăng hoặc khơng thay đổi khi bệnh nhân khơng đáp ứng với kháng sinh [5].
29 - Bùi Thị Hồng Châu : “Giá trị của xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đốn nhiễm trùng huyết ”, nghiên cứu mơ tả cắt ngang hàng loạt trường hợp nhập khoa Bệnh Nhiệt Đới Bệnh viện Chợ Rẫy. Định lượng PCT trên nhĩm người tình nguyện khỏe mạnh (n=30), nhĩm những người cĩ bệnh cảnh giống NKH (n=30), nhĩm người NKH cĩ cấy máu dương tính (n=62) hoặc cấy máu âm tính (n=70). Kết quả: Nhĩm người tình nguyện khỏe mạnh (n=30): Trị số trung bình của xét nghiệm PCT = 0,11 ± 0,05 ng/mL. Nhĩm người cĩ bệnh cảnh giống NKH (n=30): Trị số trung bình của xét nghiệm PCT = 3,91 ± 4,64 ng/mL. Nhĩm người NKH: Trị số trung bình của xét nghiệm PCT = 24,73 ± 45,37ng/mL. Nồng độ trung bình của PCT trên những người NKH cĩ cấy máu dương tính (n=62): 13,15 ± 21,92ng/mL; Nồng độ trung bình của PCT trên những người NKH cĩ cấy máu âm tính (n=70): 34,99 ± 57,05ng/mL. Điểm cắt tốt nhất của PCT trong phân biệt nhiễm trùng huyết và khơng nhiễm trùng huyết là 1,77ng/mL, độ nhạy là 78,79%, độ đặc hiệu là 73,33%, giá trị tiên đốn dương (PPV) là 86,67%, giá trị tiên đốn âm (NPV) là 38,89%. Tác giả kết luận rằng PCT cĩ giá trị chẩn đốn rất cao trong nhiễm trùng huyết [1]. - Tơn Thanh Trà : “Mơ tả đặc điểm bạch cầu, C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm vào khoa cấp cứu”, nghiên cứu 85 trường hợp nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nhiễm khuẩn huyết thế giới 2001 từ 1/4/2012‐ 31/7/2012. Kết quả cho thấy bạch cầu, CRP, PCT, lactate máu đều tăng cao trong nhĩm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, tuy nhiên, nhĩm bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn và tử vong cĩ tỉ lệ PCT và lactate máu cao hơn. Tác giả kết luận rằng các chỉ số bạch cầu, CRP, Procalcitonin và lactate máu đều tăng cao ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm vào cấp cứu. Procalcitonin máu tăng cao hơn đối với nhĩm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn so với nhiễm khuẩn huyết và nhĩm tử vong so với nhĩm sống. Lactate máu
30 khơng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê giữa nhĩm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nhưng cĩ sự khác biệt cĩ nghĩa thống kê giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong [6]. - Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Như Thúy “Khảo sát giá trị tiên lượng của procalcitonin máu và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” đăng trên tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh năm 2013, nghiên cứu 83 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu- hồi sức tích cực người lớn bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 02 năm 2012 cho kết quả cĩ mối tương quan mức độ trung bình giữa nồng độ PCT với thang điểm SOFA ( hệ số tương quan r = 0,33, p = 0,003). Ngưỡng nồng độ PCT > 10,5 ng/ml cĩ thể được sử dụng để dự báo nguy cơ sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 57 %, giá trị tiên đốn dương là 84%, giá trị tiên đốn âm là 59% [8]. - Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Việt Hoa và cộng sự cơng bố tại hội nghị khoa học tồn quốc chuyên nghành hồi sức cấp cứu và chống độc năm 2017, “Nghiên cứu vai trị của procalcitonin trong theo dõi điều trị và dự báo tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, nghiên cứu 109 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Trung Uơng Quân đội 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 12 năm 2014 cho thấy nồng độ PCT tương quan với bảng điểm SOFA và APACHE II (P 0,05) [4]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 80 bệnh nhân NKH điều trị tại Bệnh viện Trung Uơng Thái Nguyên và được làm xét nghiệm định lượng procalcitonin trong thời gian nghiên cứu.
31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. - Các bệnh nhân > 16 tuổi nhập viện,được chẩn đốn là nhiễm khuẩn huyết, được chỉ định làm xét nghiệm định lượng nồng độ procalcitonin và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết theo hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016 [11] : Nhiễm khuẩn huyết = Nhiễm khuẩn + Suy đa tạng Trong đĩ : Nhiễm khuẩn = SIRS và/hoặc cĩ ổ nhiễm khuẩn và/hoặc cấy máu dương tính. Suy đa tạng : chẩn đốn dựa theo bảng điểm SOFA, xác định bệnh nhân suy đa tạng khi cĩ sự thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ 02 điểm. Bảng 2.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Cĩ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) gồm ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: + Thân nhiệt trung tâm > 380C hoặc 20 lần/ phút hoặc PaCO2 90 lần/phút. 3 3 + Bạch cầu > 12.000/mm hoặc < 4000/mm . 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân cĩ bệnh lý nặng như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim - Bệnh nhân ngay sau phẫu thuật. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
32 - Địa điểm nghiên cứu : Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu : Từ 02/01/2017 đến 27/05/2018 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu : mơ tả - Phương pháp thu thập số liệu : cắt ngang 2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 2.2.2.1. Nội dung nghiên cứu và cá chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1 - Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: + Tuổi: Số liệu được thống kê từ thơng tin hành chính của bệnh nhân. Từ đĩ tính tốn độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu, giá trị lớn nhấ, giá trị nhỏ nhất. Phân loại tuổi thành 3 nhĩm tuổi : 15 – 30 tuổi, 31 – 60 tuổi, > 60 tuổi nhằm so sánh tìm ra nhĩm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. + Giới: Nam và nữ + Chỉ số khối cơ thể (BMI): Chỉ số khối cơ thể BMI ( Body Mass Index ) được tính theo cơng thức : BMI = cân nặng (kg)/ (chiều cao (m))² Đơn vị tính : kg/m² Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [36]. Bảng 2.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [36].
33 Tiêu chuẩn dành cho Tiêu chuẩn WHO cho dân số Châu Á-Thái dân số tồn cầu Bình Dương Gầy < 18,5 < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 15,5 – 24,9 Thừa cân 23 – 24,9 25 – 29,9 Béo phì ≥25 ≥30 - Đặc điểm lâm sàng: + Huyết áp động mạch trung bình: Đo huyết áp tại thời điểm bệnh nhân nhập viện từ đĩ tính ra huyết áp động mạch trung bình theo cơng thức : HAĐMTB = 1/3 HATĐ + 2/3 HATT Đơn vị tính : mmHg + Tri giác : Đánh giá theo thang điểm Glasgow theo 3 tiêu chí: mở mắt (eye opening/E), đáp ứng vận động (motor response/M), và đáp ứng lời nĩi (verbal response/V). Điểm hơn mê Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, như sau: GCS score = E + M + V Bảng 2.3. Bảng điểm Glasgow
34 Mở mắt cĩ ý thức (tự nhiên) 4 Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh 3 Đáp ứng mở mắt khi gây đau 2 E - Điểm mở mắt Khơng mở mắt 1 Trả lời cĩ định hướng 5 Trả lời lộn xộn 4 V - Điểm đáp ứng lời nĩi tốt nhất Trả lời khơng phù hợp 3 Nĩi khĩ hiểu 2 Khơng trả lời 1 Thực hiện theo yêu cầu 6 Đáp ứng cĩ định khu khi gây 5 đau M - Điểm đáp ứng Rụt chi lại khi gây đau 4 vận động tốt nhất Co cứng mất vỏ khi gây đau 3 Tư thế duỗi cứng mất não 2 khi gây đau Khơng đáp ứng với đau 1 Đánh giá : Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8 + Số lượng nước tiểu: Tổng số ml nước tiểu/24 giờ + Thân nhiệt: Đo băng nhiệt kế thủy ngân tại hõm nách + Nhịp tim: Nghe tim và đếm nhịp tim trong 2 phút sau đĩ chia cho 2. + Nhịp thở : Bệnh nhân nằm nghỉ, đếm nhịp thở trong 2 phút rồi chia cho 2. + Ổ nhiễm khuẩn tiên phát : Hơ hấp, tiêu hĩa, tiết niệu, da và cơ quan khác
35 + Vi khuẩn gây bệnh : Theo kết quả phân lập vi khuẩn + Phương pháp điều trị : Lọc máu, TKNT + Kết cục lâm sàng : Sống sĩt, sống nhưng cĩ SNK, tử vong + Thời gian ủ bệnh = (Ngày xuất hiện triệu chứng đầu tiên- Ngày nhập viện) + 1 + Thời gian nằm viện trung bình = (Ngày ra viện –Ngày nhập viện) + 1 + Thời gian nằm ICU trung bình = (Ngày rời ICU – Ngày nhập ICU)+1 + Mức độ nặng của bệnh : Đánh giá mức độ nặng của bệnh dựa trên các thang điểm SOFA, APACHE II. * Điểm SOFA Hiện nay cĩ nhiều thang điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan. Tuy nhiên ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, SOFA thường được sử dụng vì dễ thực hiện, cĩ độ tin cậy và cĩ thể theo dõi bệnh nhân mỗi ngày. SOFA là điểm đánh giá sự suy chức năng, tính điểm các cơ quan : hơ hấp, huyết học, gan, thận, hệ thần kinh, hệ tuần hồn ở 5 thang điểm khác nhau, mỗi cơ quan cho điểm từ 0 đến 4, được tính theo bảng sau : Bảng 2.4. Bảng điểm SOFA [58] 0 1 2 3 4 Hơ hấp 400 150 12.0 Billirubin(mg/dl) 20-32 33-101 102-204 >204 1. µmol/l
36 Tim mạch Dopamine > 5 Dopamine > Dopamine (Tụt huyết áp ) hoặc 15 hoặc MAP 0.1 hoặc mmHg (bất kể liều norepinephrine norepinephrine nào) ≤0.1 >0.1 Hệ thần kinh 15 13-14 10-12 6-9 5.0 (>440) (µmol/l) hoặc 2.0-3.4 440) (110- hoặc nước tiểu (171-299) Hoặc 170) 11, nguy cơ tử vong lên đến 80-90%. * Điểm APACHE II : Điểm APPCHE II đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trong đợt bệnh cấp tính. Được tính như sau: Bảng 2.5. Bảng điểm APACHE II [3]
37 High abnormal range Low abnormal range A +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Nhiệt độ ≥41 39- 38,5- 36-38,4 34- 32- 30- ≤29,9 (0C) 40,9 38,9 35,9 33,9 31,9 HAĐMTB ≥160 130- 110- 70-109 50- ≤49 (mmHg) 159 129 69 Nhịp tim (đáp ứng ≥180 140- 110- 70-109 55- 40- ≤39 thất) 179 139 69 54 Nhịp thở (khơng ≥50 35- 25- 12-24 10- 6-9 ≤5 thở máy/thở máy) 49 34 11 Sự oxy hĩa :PaO2 ≥500 350- 200- 70 PO2 PO2 PO2 PaO2 61- 55- <55 70 60 PH động mạch ≥7,7 7,6- 7,5- 7,33- 7,25- 7,15- <7,15 hoặc 7,69 7,59 7,49 7,32 7,24 HCO3 (tĩnh mạch) ≥52 41- 32- 22-31,9 18- 15- <15 nếu khơng cĩ khí 51,9 40,9 21,9 17,9 máu động mạch Na+ huyết thanh ≥180 160- 155- 150- 130- 120- 111- ≤110 (mEq/l) 179 159 154 149 129 119
38 K+ huyết thanh ≥7 6- 5,5- 3,5-5,4 3- 2,5- <2,5 (mEq/l) 6,9 5,9 3,4 2,9 Creatinin huyết ≥3,5 2- 1,5- 0,6-1,4 0,6 thanh (µmol/l) 3,4 1,9 Hct (%) ≥60 50- 46- 30-45,9 20- <20 59 49,9 29,9 Bạch cầu máu ≥40 20- 15- 3-14,9 1-2,9 <1 (nghàn/mm3) 39,9 19,9 Glasgow 13-15 10- 7-9 4-6 3 Điểm=15- 12 glasgow Tổng điểm A-Physiology =12 B-Tuổi 44=0 45-54=2 55-64=3 65-74=5 75=6 C-Hệ cơ quan 2 điểm/cơ quan Gan Tim mạch Hơ hấp Thận Miễn dịch * Tiêu chuẩn suy tạng - Gan: xơ gan,tăng áp lực tĩnh mạch cửa,xuất huyết tiêu hĩa,suy gan cấp,hội chứng não gan - Tim mạch: suy tim NYHA IV - Hơ hấp: đợt cấp COPD,bệnh lý mạch máu phổi khi gắng sức,giảm O2,tăng CO2,xanh tím,tăng áp động mạch phổi. - Thận: suy thận mạn tính,cấp tính cần phải lọc máu.
39 - Miễn dịch: người bệnh cĩ tình trạng nhiễm trùng,điều trị kháng sinh,điều trị hĩa chất,tia xạ,steroid,các bệnh bạch cầu cấp,mạn,lymphome,AIDS. * Tổng điểm APACHE II = A+B+C - A: Điểm các dấu hiệu lâm sàng =12 điểm - B: Điểm theo tuổi,tối đa =6 điểm - C: Điểm theo hệ cơ quan: 2 điểm/cơ quan. Điểm đánh giá ≥ 8 là tiên lượng nặng. Bảng 2.6. Đánh giá tổng điểm APACHE II Điểm Tỷ lệ tử vong (%) Điểm Tỷ lệ tử vong (%) 0-4 4 20-24 40 5-9 8 25-29 55 10-14 15 30-34 75 15-19 25 >34 85 - Đặc điểm cận lâm sàng: Thu thập số liệu từ kết quả xét nghiệm máu tại thời điểm chẩn đốn NKH. + Số lượng bạch cầu + Số lượng tiểu cầu + Nồng độ CRP + Nồng độ Billirubin tồn phần + Nồng độ Creatinine - Nồng độ PCT huyết thanh: + Nồng độ PCT trung bình của đối tượng nghiên cứu + Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhĩm đối tượng nghiên cứu 2.2.2.2. Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2 - Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với đặc điểm lâm sàng : + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nhĩm tuổi
40 + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và biểu hiện tụt huyết áp: Biểu hiện tụt huyết áp khi MAP 38 hoặc <36 + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và kết cục lâm sàng - Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với đặc điểm cận lâm sàng : + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và số lượng bạch cầu + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và số lượng tiểu cầu + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và CRP + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và điểm SOFA + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và điểm APACHE II + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nồng độ Billirubin + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nồng độ Creatinine - Gía trị tiên lượng của PCT: + Giá trị của PCT trong dự báo nguy cơ SNK + Giá trị của PCT trong dự báo nguy cơ tử vong Thống kê nồng độ PCT của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm chẩn đốn NKH (đơn vị ng/ml) và ghi chép vào bệnh án nghiên cứu. Chỉ tiêu đánh giá: Nồng độ PCT huyết thanh của bệnh nhân nghiên cứu được làm tại khoa sinh hĩa của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo phương pháp miễn dịch điện hĩa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay). Mẫu máu lấy bất kỳ: 2ml máu, khơng chống đơng hoặc chống đơng bằng lithiheparin, EDTA. Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ. Trước khi làm bệnh nhân khơng cần chuẩn bị trước, khơng cần nhịn đĩi. Gía trị tham chiếu của nồng độ PCT như sau[23] :
41 1. Giá trị bình thường: PCT 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh. 5. PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc. 6. PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống, nguyên nhân cĩ thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim 7. PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa cĩ suy đa tạng. 8. PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn. + Gía trị của PCT trong tiên lượng SNK. + Gía trị của PCT trong tiên lượng tử vong. + Gía trị của CRP trong tiên lượng tử vong ( so sánh với giá trị của PCT, độ nhạy, độ đặc hiệu ). + Mối tương quan giữa các yếu tố nồng độ PCT, CRP, SOFA, APACHEII, bạch cầu. 2.2.3. Phân tích và xử lý số liệu - Các số liệu được xử lý theo các thuật tốn thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 23.0, Microsoft excel 2010. - Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95% ( CI : confident Interval = 95 % ). - Sử dụng phương trình tương quan tuyến tính để tìm hiếu mối tương quan giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc, mối tương quan cĩ giá trị thống kê với chỉ số tương quan r :
42 |r| > 0,7: tương quan rất chặt chẽ. |r|= 0,5- 0,7: tương quan chặt chẽ. |r| = 0,3- 0,5: tương quan trung bình. |r| < 0,3: tương quan yếu 2.2.4. Đạo đức nghiên cứu Đề tài nhằm mục đích đánh giá vai trị các dấu ấn sinh học trong theo dõi diễn biến của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết , các bước tiến hành nằm trong quy trình thường quy khi tiếp nhận và xử trí một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về lợi ích và nguy cơ của việc chấp nhận tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu thơng qua bản cam kết. Nếu khơng tham gia vẫn được chăm sĩc và điều trị bình thường theo phác đồ của bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ đĩng gĩp kinh nghiệm trong hoạt động khám chữa và chăm sĩc người bệnh, cải thiện tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật. Đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của Trường Đại học Y dược Thái Nguyên thơng qua trước khi tiến hành. 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu
43 80 BN NKH Điều trị, theo dõi Ra viện 44 NKH 11 SNK 25 TỬ VONG Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Sơ đồ 2. Sơ đồ nghiên cứu
44 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 02/01/2017 đến 27/05/2018. 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi và giới Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu Giới Nam (%) Nữ (%) Tổng (%) Nhĩm tuổi 16-30 5 (6,25) 1 (1,25) 6 (7,5) 31-60 34 (42,5) 8 (10) 42 (52,5) >60 20 (25) 12 (15) 32 (40) Tổng 59 (73,75) 21 (26,25) 80 (100) - Nhận xét : Nhĩm tuổi 31-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (52,5%), nhĩm tuổi 16-30 chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,5%). Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 55,7 ± 17,57. Tuổi lớn nhất là 90, nhỏ nhất là 19. Tỷ lệ nam nhiều hơn gấp 3 lần nữ (59% so với 21%).
45 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể 6.250 25.00 68.750 Gầy Bình thường Thừa cân Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu (Tỷ lệ %) - Nhận xét : Đối tượng nghiên cứu đa số là những người cĩ thể trạng trung bình (chiếm 68,8%), tỷ lệ người gầy và thừa cân ít (lần lượt chiếm 25% và 6,3%), khơng cĩ đối tượng nghiên cứu nào cĩ thể trạng béo phì. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2. Biểu hiện huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác, thân nhiệt Giá trị Biểu Tần Tỷ lệ hiện suất (%) Thơng số Tụt HA Cĩ 35 43,8 (MAP 90) Khơng 31 38,7 Thở nhanh Cĩ 48 60 (Nhịp thở >20) Khơng 32 40 Rối loạn thân nhiệt Cĩ 22 27,5 (Thân nhiệt 38) Khơng 58 72,5 Cĩ 36 45 Rối loạn tri giác (Glasgow < 13điểm) Khơng 44 55 Tổng số 80 100
46 - Nhận xét: Tỷ lệ biểu hiện rối loạn về huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt, nhịp thở và trị giác của nhĩm đối tượng nghiên cứu cao, trong đĩ thường gặp nhất là nhịp tim nhanh và thở nhanh chiếm lần lượt 61,3% và 60%. Bảng 3.3. Thời gian ủ bệnh và thời gian nằm ICU Độ lệch Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất chuẩn Thời gian ủ 3,59 2,96 20 1 bệnh Thời gian 6,58 6,46 39 1 nằm ICU - Nhận xét: Thời gian ủ bệnh trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,59 ± 2,96 ngày. Thời gian điều trị tại ICU trung bình là 6,58 ± 6,46 ngày. Bảng 3.4. Phương pháp điều trị Cĩ (%) Khơng (%) Tổng Lọc máu 12 (15) 68 (85) 80 (100) TKNT 37 (46,3) 43 (53,7) 80 (100) - Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân phải lọc máu và TKNT lần lượt là 12/37 trường hợp, chiếm tỷ lệ 15 % /46,3 % trong tổng số 80 bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân phải TKNT nhiều gấp 3 lần số bệnh nhân phải lọc máu.
47 Tỷ lệ (%) 31,3 68,7 Cĩ Khơng Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phải điều trị tại ICU - Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị tại ICU chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân (cứ 3 bệnh nhân NKH thì cĩ 1 bệnh nhân cần điều trị tại ICU). 31,25 55 13,75 Sống sĩt khơng SNK Sống sĩt cĩ SNK Tử vong Biểu đồ 3.3. Kết cục lâm sàng - Nhận xét: Tỷ lệ tử vong là 31,25% chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân NKH. Tỷ lệ bệnh nhân diễn biến đến SNK ( bao gồm tử vong và sống sĩt cĩ SNK) là 45%.
48 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ CRP, Billirubin tồn phần, creatinin, điểm SOFA và APACHE II Độ lệch Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất chuẩn Bạch cầu 14,58 8,85 1,60 45,00 Tiểu cầu 153,86 118,96 7,00 467,00 CRP 163,12 422,02 4,2 3820,00 Billirubin 55,45 86,51 5,80 440,50 Creatinin 209,52 191,95 39 1136,50 SOFA 7,14 4,41 2 19 APACHE II 12,91 7,82 4 33 - Nhận xét: Nhĩm đối tượng nghiên cứu cĩ số lượng bạch cầu máu trung bình, nồng độ CRP, Billirubin, Creatinin ở mức cao. Điểm SOFA và APACHE II trung bình lần lượt là 7,14 ± 4,41 và 12,91 ± 7,82. Điểm SOFA và APACHE II của nhĩm tử vong cao hơn ở nhĩm sống sĩt, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,001 CRP ppP Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của CRP trong dự báo nguy cơ tử vong - Nhận xét : Diện tích dưới đường cong là 0,604 với p = 0,136. Như vậy nồng độ CRP khơng cĩ ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH.
49 Tỷ lệ (%) 60 52.5 50 40 30 20 16.3 15 10 10 6.3 0 Hơ hấp Tiêu hĩa Tiết niệu Da Khác Biểu đồ 3.5. Vị trí ổ nhiễm khuẩn - Nhận xét: Vị trí ổ nhiễm khuẩn thường gặp nhất là hơ hấp và tiêu hĩa, chiếm gần 70% các trường hợp. Cĩ 10 % các trường hợp nhiễm khuẩn từ nguồn hiếm gặp hoặc khơng rõ nguồn nhiễm khuẩn. Bảng 3.6. Tỷ lệ cấy máu dương tính Kết quả cấy máu Tần số Tỷ lệ (%) Âm tính 28 59,6 Dương tính 19 40,4 Tổng 47 100,0 - Nhận xét : Tỷ lệ cấy máu dương tính đạt 40,4%, tỷ lệ cấy máu âm tính chiếm 59,6%.
50 30 26.3 Tỷ lệ (%) 25 21.1 20 15 10.5 10.5 10.5 10 5.3 5.3 5.3 5.3 5 0 Biểu đồ 3.6. Vi khuẩn gây bệnh - Nhận xét: Các loại vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu vàng (26,3%) và E.coli (21,1%), tiếp theo là Enterobacter, Treptococcus suis, Acinobacter Baumanni mỗi loại chiếm 10,5%; Klepsiella Pneumonia, Citrobacter và Enterococci mỗi loại chiếm chiếm 5,3 %. 3.2.3. Nồng độ procalcitonin Bảng 3.7. Nồng độ PCT ở đối tượng nghiên cứu Tổng số 80 Trung bình 39,56 Trung vị 18,39 Độ lệch chuẩn 60,13 Lớn nhất 333,50 Nhỏ nhất 0,68 - Nhận xét: Nồng độ PCT trung bình của đối tượng nghiên cứu là 39,56 ± 60,13 ng/ml với giá trị thấp nhất là 0,68 và giá trị lớn nhất là 333,50
51 56,35 60 53,31 50 40,65 40 31,94 30 20 10 0 Sống sĩt Tử vong Cấy máu Cấy máu âm dương tính tính Biểu đồ 3.7. Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhĩm - Nhận xét :Nồng độ PCT của nhĩm tử vong cao hơn của nhĩm sống sĩt. Nồng độ PCT trung bình ở nhĩm cấy máu âm tính cao hơn so với nhĩm cấy máu dương tính. Sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05 Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC của PCT trong dự báo nguy cơ SNK - Nhận xét: Diện tích dưới đường cong là 0,733 với p=0,000. Như vậy nồng độ PCT cĩ khả năng dự báo SNK. Với giá trị cut off là 18,39 ng/ml (J = 0,4 ) thì độ nhạy là 72,2 %; độ đặc hiệu là 68,2 %.
52 3.2.3. Nồng độ procalcitonin Bảng 3.8. Khả năng dự đốn SNK với giá trị PCT 18,39 ng/ml SNK (n) Khơng SNK (n) PCT ≥18,39 ng/ml 26 14 PCT < 18,39 ng/ml 10 30 - Nhận xét : Với giá trị cut off là 18,39 ng/ml thì giá trị dự đốn âm tính (khơng cĩ SNK) của PCT là 75%, giá trị dự đốn dương tính (Cĩ SNK) là 65%. Bảng 3.9. Khả năng dự đốn SNK với giá trị PCT 18,39 ngBảng 3.9. Giá trị tiên lượng tử vong của ngưỡng PCT 22,25 ng/ml Tử vong ( n ) Sống sĩt ( n ) PCT ≥ 22,25 ng/ml 18 18 PCT < 22,25 ng/ml 7 37 - Nhận xét : Với giá trị cut off 22,25 ng/ml thì khả năng dự báo dương tính (tử vong) của PCT là 50%; khả năng dự báo âm tính (sống sĩt) là 84%. 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với thời gian ủ bệnh, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, số lượng tiểu cầu, billirubin tồn phần, creatinine, điểm SOFA và APAHE II
,312* APACHEII ,357 ,001 80 ,342 ,002 80 ,214 ,056 80 ,343 ,002 80 * ,408* SOFA ,415 ,000 80 ,382 ,000 80 ,154 ,173 80 ,271* ,015 80 * - - Tiểu cầu ,000 80 -,200 ,075 80 ,205 ,068 80 -,208 ,064 80 ,520 ,487* Creatinin ,276* ,013 80 ,127 ,263 80 ,108 ,340 80 ,019 ,866 80 ,256* * Billirubin 1,00 ,383 ,000 80 ,058 ,612 80 -,051 ,656 80 -,026 ,822 80 TP 0 - CRP ,210 ,062 80 ,135 ,231 80 ,043 ,703 80 1,000 . 80 ,026 - Bạch cầu ,101 ,375 80 -,120 ,289 80 1,000 . 80 ,043 ,703 80 ,051 Thời gian -,030 ,792 80 1,000 . 80 -,120 ,289 80 ,135 ,231 80 ,058 ủ bệnh 53 ,383* PCT 1,000 . 80 -,030 ,792 80 ,101 ,375 80 ,210 ,062 80 * Sig. N Correlation Sig. N Correlati Sig. N Correl Sig. N Corr Corre (2- Coefficient (2- on (2- ation (2- elati lation tailed) tailed) Coefficie taile Coeffi taile on Coeffi nt d) cient d) Coef cient ficie Thời gian Bạch cầu CRP Bntilli PCT ủ bệnh rubi Spearman's rho n TP
,00 80 ,302 ,006 80 -,258* ,021 80 ,846 ,000 80 1,000 . 80 5 ,00 80 ,221* ,049 80 -,455 ,000 80 1,000 . 80 ,846 ,000 80 0 ,00 80 -,164 ,146 80 1,000 . 80 -,455 ,000 80 -,258* ,021 80 0 ,02 80 1,000 . 80 -,164 ,146 80 ,221* ,049 80 ,302 ,006 80 2 . 80 ,256* ,022 80 -,487 ,000 80 ,408 ,000 80 ,312 ,005 80 ,82 80 ,019 ,866 80 -,208 ,064 80 ,271* ,015 80 ,343 ,002 80 2 ,65 80 ,108 ,340 80 ,205 ,068 80 ,154 ,173 80 ,214 ,056 80 6 ,61 80 ,127 ,263 80 -,200 ,075 80 ,382 ,000 80 ,342 ,002 80 2 54 ,00 80 ,276* ,013 80 -,520 ,000 80 ,415 ,000 80 ,357 ,001 80 0 Sig N Correlation Sig. N Correlation Sig. N Correlati Sig. N Correl . Coefficient (2- Coefficient (2- on (2- Sig. ation (2- tailed) tailed) Coefficie tailed (2- N Coeffi tail nt ) tailed) cient ed) Creatinin Tiểu cầu SOFA APACHEII
55 Tương quan cĩ ý nghĩa với p 0,05
56 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với biểu hiện tụt huyết áp - Nhận xét: Nồng độ PCT cĩ mối tương quan trung bình với biểu hiện tụt huyết áp, hệ số tương quan r=0,321 với p<0,01
57 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Qua thời gian nghiên cứu, chúng tơi lựa chọn được 80 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NKH theo định nghĩa mới (Bảng ). Qua phân tích số liệu thu thập được chúng tơi đưa ra một số điều bàn luận dưới đây. Bảng 4.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đốn NKH và SNK trước đây [38] khác nhau Thay thế bởi Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đốn định nghĩa mới NKH 2 SIRS với SIRS: Nhiễm trùng nhiễm trùng + Thân nhiệt trung tâm > 380C hoặc hoặc NKH rõ hoặc nghi 20 lần/ phút hoặc trùng PaCO2 90 lần/phút. 3 + Bạch cầu > 12.000/mm hoặc 2.0 mmol/l (sau khi đã bù dịch ) + INR > 1.5 hoặc APTT > 60s + Thể tích nước tiểu 177µmol/l + Tiểu cầu < 100.000 (103/mm3)
58 + SpO2 60 tuổi chiếm 40 %. Kết quả này rất tương đồng với nghiên cứu của tác giả Tơn Thanh Trà và Bùi Quốc Thắng trên 84 bệnh nhân NKH nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy (Tuổi trung bình 55,45; tuổi > 60 chiếm 39,3%), cũng như kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Nghiêm Tuấn về procalcitonin trong chẩn đốn và điều trị NKH tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Tuổi trung bình là 55 ± 21). Tỷ lệ NKH gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ = 59/21 ≈ 2,8) tương tự với các kết quả nghiên cứu của nhĩm tác giả Tơn Thanh Trà (nam/ nữ =1,3) hay của tác giả Trần Thị Như Thúy trên 83 bệnh nhân NKH. - BMI: Nhĩm đối tượng nghiên cứu của chúng tơi đa số cĩ chỉ thể trạng trung bình, chiếm 68,8%; tỷ lệ bệnh nhân gầy chiếm 25 %; số bệnh nhân thừa cân chiếm rất ít 6,3%. Khơng cĩ bệnh nhân nào béo phì. 4.2. Đặc điểm lâm sàng + Đối tượng tham gia nghiên cứu của chúng tơi cĩ biểu hiện tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn thân nhiệt, rối loạn nhịp thở và tri giác với tần suất gặp cao, trong đĩ thường gặp nhất là nhịp tim nhanh chiếm 61,3% và thở nhanh chiếm 60%. Tuy nhiên các trị số này khơng cĩ sự khác biệt giữa nhĩm bệnh nhân sống sĩt và tử vong, giữa nhĩm bệnh nhân khơng cĩ SNK và nhĩm bệnh nhân cĩ SNK với p > 0,05. Điều này gợi ý rằng các thơng số huyết áp động
59 mạch trung bình, thân nhiệt và tri giác cĩ thể hữu ích trong chẩn đốn NKH nhưng khơng cĩ vai trị trong tiên lượng nguy cơ SNK hoặc nguy cơ tử vong. Kết quả này cũng gĩp phần khẳng định giá trị của bảng điểm qSOFA (sử dụng 2 trong 3 yếu tố : tri giác, nhịp thở và huyết áp tâm thu) trong việc giúp nhận định nhanh chĩng 1 bệnh nhân NKH ngồi đơn vị y tế chuyên biệt. Tác giả Fabio M.de Castilho và cộng sự nghiên cứu mối giá trị tiên lượng của trị số nhịp tim trên 63 bệnh nhân NKH từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 2 năm 2014, kết quả cho thấy trị số nhịp tim đo được nhờ sử dụng Holter điện tim trong 20 phút cĩ mối liên quan đến tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28. Ngược lại, trị số nhịp tim đo được nhờ sử dụng Holter điện tim 24 giờ khơng cĩ mối liên quan với tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 [54]. So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tơi, trong đĩ trị số nhịp tim khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa giữa nhĩm sống sĩt và nhĩm tử vong, giữa nhĩm NKH và SNK, sự khác biệt này cĩ thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau. Chúng tơi nghiên cứu với mục đích mơ tả đặc điểm nhịp tim ở bệnh nhân NKH và sử dụng phương pháp đo nhịp tim thơng qua đếm nhịp tim trong 2 phút và lấy trị số trung bình. Tác giả Houwink, Aletta P. I và cộng sự nghiên cứu hồi cứu trên 821 bệnh nhân NKH từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 1 năm 2014 thấy rằng trị số huyết áp trung bình khi nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập tỷ lệ tử vong tại ICU và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện với p<0,001. Trị số huyết áp trung bình trong 24 giờ là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong tại ICU với p<0,001. Bệnh nhân cĩ MAP≥65 mmHg cĩ tiên lượng sống sĩt cao hơn nhĩm cĩ tụt huyết áp [55]. So sánh với nghiên cứu của chúng tơi, 43,8% bệnh nhân cĩ trị số MAP<65 mmHg, tuy nhiên khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa giữa nhĩm sống sĩt và nhĩm tử vong. Kết quả này cĩ thể do sự khác biệt trong cách thu thập số liệu và thời điểm thu thập số liệu cũng như tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Chúng tơi tiến hành đo huyết áp và tính tốn trị số MAP trên bệnh nhân NKH
60 ngay tại thời điểm nhập viện trong khi tác giả Houwink, Aletta P. I lựa chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập ICU và ghi nhận trị số MAP của bệnh nhân tại thời điểm nhập ICU. Tuy nhiên để khẳng định giá trị dự đốn SNK và nguy cơ tử vong của trị số MAP cần thêm những nghiên cứu tiến cứu trên số lượng lớn đối tượng và thiết kế nghiên cứu chặt chẽ. + Thời gian ủ bệnh và thời gian điều trị tại ICU của đối tượng nghiên cứu: Thời gian ủ bệnh trung bình là 3,59 ± 2,96 ngày. Điều này là một yếu tố thách thức trong điều trị vì những bệnh nhân này sẽ khơng được sử dụng kháng sinh kịp thời theo như hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016: “sử dụng kháng sinh sớm nhất cĩ thể, trong vịng 1 giờ đầu tiên khi nghi ngờ hoặc chẩn đốn NKH”. Phải chăng đây cũng là yếu tố gia tăng tỷ lệ nằm điều trị tại ICU (cứ 3 bệnh nhân NKH thì cĩ 1 bệnh nhân cần điều trị tại ICU) cũng như thời gian nằm tại ICU (trung bình 6,58 ± 6,46 ngày). Từ đĩ làm gia tăng gánh nặng y tế và chi phí điều trị. Từ kết quả này chúng tơi muốn nhấn mạnh đến vai trị của việc tiếp cận y tế sớm, bao gồm tuyên truyền làm gia tăng nhận thức của người dân đồng thời xây dựng và hồn thiện hệ thống y tế cơ sở, y học dự phịng. + Phương pháp điều trị: Tỷ lệ bệnh nhân NKH phải trải qua lọc máu và TKNT trong nghiên cứu của chúng tơi lần lượt là 15% và 37%. Nghiên cứu của chúng tơi tập trung đánh giá tổng thể các phương pháp điều trị tích cực mà bệnh nhân cần trải qua mà khơng đi sâu phân tích cụ thể số lần lọc máu, phương thức lọc máu, phương thức TKNT và thời gian TKNT. Tuy nhiên lọc máu và TKNT đều là những kĩ thuật cao địi hỏi chi phí tốn kém và cĩ nhiều biến chứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi nhấn mạnh đến gánh nặng về kinh tế của NKH cũng như hậu quả do căn bệnh NKH để lại. +Tỷ lệ phải nhập ICU trong nghiên cứu của chúng tơi là 31,3%. Đây là con số đáng lưu ý, trung bình cứ 3 bệnh nhân NKH thì cĩ 1 bệnh nhân cần nhập ICU điều trị. Điều này làm gia tăng đáng kể chi phí và tỷ lệ tử vong. Kết quả
61 nghiên cứu cĩ thể giúp các bác sĩ lâm sàng cĩ thái độ tiếp cận và xử trí sát sao hơn đối với bệnh nhân NKH. Ngồi ra chúng tơi thiết nghĩ nên xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá điều kiện cần nhập ICU trên đối tượng bệnh nhân NKH, chẳng hạn như tiêu chuẩn CUB65 áp dụng trên đối tượng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều này cĩ thể hữu ích trong phân loại và giảm bớt những trường hợp điều trị tại ICU khơng thỏa đáng đồng thời tránh bỏ sĩt những trường hợp cần can thiệp điều trị tích cực. + Kết cục lâm sàng: Tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu là 31,25%; tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Alex Rebello trên 112 bệnh nhân NKH (tỷ lệ tử vong là 33,9%) và đa số các nghiên cứu dịch tễ học ở bệnh nhân NKH từ trước đến nay. Trong số những bệnh nhân sống sĩt cĩ 13,75% diễn biến tới SNK. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ SNK trong tổng số bệnh nhân NKH là 45%. Nĩi cách khác, gần 1 nửa số bệnh nhân NKH sẽ diễn biến đến SNK. Con số này như 1 lời cảnh báo rõ ràng về nguy cơ SNK ở bệnh nhân NKH, gĩp phần thay đổi thái độ tiếp cận với NKH. Thật vậy, những cập nhật mới trong Hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016 tập trung nhiều vào các cơng cụ để chẩn đốn sớm (qSOFA) và sử dụng kháng sinh ngay trong giờ đầu tiên khi xác định nhiễm khuẩn hoặc thậm chí là chỉ mới nghi ngờ nhiễm khuẩn.Các tiêu chuẩn để chẩn đốn NKH cũng được đơn giản và cụ thể hĩa hơn để tiếp cận được bệnh nhân NKH tại các đơn vị y tế khơng chuyên biệt. Những nỗ lực này sẽ đĩng gĩp làm thuyên giảm gánh nặng bệnh tật của NKH. 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng + Các đối tượng nghiên cứu của chúng tơi cĩ số lượng bạch cầu máu, nồng độ CRP, Billirubin, Creatinin ở mức cao. Tuy nhiên khơng cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm bệnh nhân tử vong và sống sĩt cũng như nhĩm khơng SNK và cĩ SNK với p > 0,05. Kết quả này cho thấy các đặc điểm tăng bạch cầu máu, nồng độ CRP, Billrubin, Creatinin là thường gặp ở bệnh nhân NKH nhưng khơng cĩ giá trị trong tiên lượng nguy cơ diễn biến đến SNK cũng như
62 đánh giá nguy cơ tử vong. Để cải thiện điều này các tác giả đã xây dựng bộ cơng cụ tiên lượng SOFA và APACHE II dựa trên nhiều tiêu chí nêu trên. Điểm SOFA và APACHE II trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi lần lượt là 7,14 ± 4,41 và 12,91± 7,82. Các giá trị này ở nhĩm tử vong cao hơn ở nhĩm sống sĩt, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Alex Rebello và đa số các nghiên cứu về NKH khác. Điều này giúp gia tăng thêm bằng chứng cho việc tiếp tục sử dụng bảng điểm SOFA và APACHE II trong việc tiên lượng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân mắc bệnh lý nặng nề nĩi chung và với nhĩm bệnh nhân NKH nĩi riêng. Từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là ba quá trình bệnh lý nối tiếp nhau, tiến triển theo mức độ nặng dần cũng như tỷ lệ tử vong. Do đĩ tiên lượng bệnh nhân NKH phụ thuộc vào việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ khi xuất hiện những dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Nhằm lượng hĩa tiên lượng của bệnh nhân NKH, nhiều tác giả đã xây dựng các thang điểm dựa trên các tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng. Các thang điểm thường được sử dụng nhiều là SOFA, APACHEII (Bảng 2.2 và Bảng 2.3). Theo đĩ, bệnh nhân sẽ được chấm điểm dựa trên các tiêu chí sẵn cĩ, tổng số điểm của mỗi thang điểm phản ánh tỷ lệ tử vong tương ứng. Điểm càng cao tiên lượng càng nặng. Ngồi ra, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, sự biến thiên nồng độ của các chất chỉ điểm sinh học cũng cĩ giá trị tiên lượng ở bệnh nhân NKH. Jeong – Am Ryu và các cộng sự tiến hành phân tích hồi cứu trên tổng số 157 bệnh nhân NKH và SNK nhập viện tại Samsung Medical Centre từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 2 năm 2014 nhằm so sánh giá trị tiên lượng giữa độ biến thiên nồng độ của PCT và CRP thấy rằng sự giảm dần nồng độ của PCT và CRP cĩ giá trị tiên lượng ở bệnh nhân NKH và SNK, tuy nhiên, sự giảm nồng độ PCT khơng cĩ ưu thế hơn so với sự giảm nồng độ CPR [49]. Yonathan Freund và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa trung
63 tâm từ 879 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng được điều trị tại 30 khoa cấp cứu tại Pháp, Tây Ban Nha, Bỉ, Thụy điển trong khoảng thời gian tháng 5 đến tháng 6 năm 2016 nhằm so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm qSOFA so với các tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS cũng như các tiêu chí NKH nặng. Nhĩm tác giả nhận thấy, thang điểm qSOFA cĩ giá trị tiên lượng tử vong tại bệnh viện tốt hơn SIRS và các tiêu chí NKH nặng, với diện tích dưới đường cong là 0.8 so với 0.65 (SIRS) và 0.65 (NKH nặng). Điều này cĩ nghĩa rằng, đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tại khoa cấp cứu, việc sử dụng thang điểm qSOFA cĩ giá trị tiên lượng chính xác hơn về nguy cơ tử vong tại bệnh viện so với SIRS hay các tiêu chí NKH nặng [24]. Đối với những bệnh nhân nặng nằm tại ICU, Raith EP cùng với các cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 184875 bệnh nhân nhiễm trùng nhập viện tại 182 đơn vị hồi sức tích cực tại Australia và New Zealand từ năm 2000 đến 2015 nhằm so sánh giá trị tiên lượng tử vong ở BN NKH của các yếu tố: điểm SOFA tăng trên 2 điểm, cĩ trên 2 tiêu chí SIRS, cĩ trên 2 tiêu chí qSOFA. Kết quả cho thấy SOFA cĩ giá trị vượt trội hơn trong tiên lượng tử vong tại bệnh viện (diện tích dưới đường cong là 0,753; độ tin cậy 99%; khoảng tin cậy 0,750-0,757) so với SIRS (diện tích dưới đường cong 0,589; độ tin cậy 99%; khoảng tin cậy 0,585- 0,593) hay qSOFA (diện tích dưới đường cong 0,60; độ tin cậy 99%; khoảng tin cậy 0,603-0,611) [43]. Tuy nhiên chúng tơi khơng thấy cĩ mối liên quan giữa nồng độ PCT với nồng độ CRP, số lượng bạch cầu, nồng độ Billirubin tồn phần, nồng độ creatinin máu. + Trong nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ CRP tăng ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên CRP khơng cĩ giá trị trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH (diện tích dưới đường cong là 0,604 với p = 0,136). Điều này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả Tơn Thanh Trà, Bùi Quốc Thắng [6]. Hơn nữa, hướng dẫn quốc tế về NKH và SNK năm 2016 cũng khơng khuyến cáo sử dụng CPR như một cơng cụ theo dõi điều trị.
64 + Vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Đối tượng nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ lệ nhiễm khuẩn thường gặp nhất là từ đường hơ hấp và tiêu hĩa, kết quả này tương tự như các nghiên cứu của đa số các tác giả trong và ngồi nước về đặc điểm bệnh nhân NKH (Alex Rebello nghiên cứu trên 112 bệnh nhân NKH tại Ấn Độ [14], Uchil Sudhir nghiên cứu trên 100 bệnh nhân NKH tại Ấn Độ [12]), Jeong-Am Ryu nghiên cứu trên 157 bệnh nhân NKH và SNK [45] ). Các vị trí nhiễm khuẩn ít gặp hơn bao gồm hệ tiết niệu, da và cơ quan khác. + Tỷ lệ cấy máu dương tính: Tỷ lệ cấy máu dương tính trong nghiên cứu của chúng tơi là 19 trường hợp, chiếm 40,4%; Chú ý rằng tỷ lệ cấy máu dương tính qua các nghiên cứu thường khơng cao. Svenja Laukemann nghiên cứu ở 1083 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ đạt 9.6 % [33], Trần Thị Như Thúy nghiên cứu ở 83 bệnh nhân NKH thấy tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ đạt 53 % [8]Tỷ lệ cấy máu âm tính vẫn cịn cao, chiếm đến 59,6% các trường hợp. Từ kết quả nghiên cứu này chúng tơi quan tâm và rà sốt lại những sai lầm cĩ thể gặp dẫn tới kết quả phân lập vi khuẩn âm tính, bao gồm thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm, quy trình lấy mẫu, quy trình bảo quản bệnh phẩm Bên cạnh đĩ chúng tơi cũng đề xuất việc sử dụng kháng sinh sớm ngay khi xác định nguồn nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn, khơng đợi kết quả cấy máu và phân lập vi khuẩn. + Đặc điểm vi khuẩn học: Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu vàng, chiếm 26,3%; sau đĩ đến E.coli, chiếm 21,1 %. Kết quả này cĩ khác biệt so với kết quả nghiên cứu của tác giả Tơn Thanh Trà và Trần Thị Như Thúy (theo đĩ vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli), các tác giả này đều thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân tại các bệnh viện phía Nam. Phải chăng sự khác biệt này liên quan đến yếu tố vùng miền ? Tỷ lệ phân lập được Acinobacter Baumanni trong nghiên cứu của chúng tơi là 10,5%. Kết quả này đặt ra thách thức trong việc sử dụng kháng sinh đúng cách, phối hợp kháng sinh nhằm hạn chế sự kháng thuốc của loại vi khuẩn này.
65 4.4. Nồng độ PCT của đối tượng nghiên cứu + Nồng độ PCT ở đối tượng nghiên cứu là 39,56 ± 60,13 ng/ml. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hồng Châu trên 132 bệnh nhân NKH cĩ cấy máu tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy nồng độ PCT trung bình của nhĩm đối tượng nghiên cứu là 24,73 ± 45,37 ng/ml. Ta thấy trị số nồng độ PCT ở bệnh nhân NKH qua các nghiên cứu đều cĩ khoảng dao động rất rộng. Điều này cĩ thể gợi ý rằng trị số tuyệt đối của PCT khơng mang nhiều ý nghĩa bằng sự biến thiên nồng độ của nĩ. Hơn nữa một số trường hợp tăng PCT nhưng khơng do nguyên nhân nhiễm khuẩn (Bảng 4.2 và Bảng 4.3). Thật vậy, một số nghiên cứu đã chứng minh sự thay đổi động học nồng độ PCT cĩ tương quan với đáp ứng điều trị kháng sinh. Tác giả Lê Xuân Trường nghiên cứu trên 150 bệnh nhân NKH tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang cho thấy, nồng độ PCT giảm khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh, PCT thay đổi khơng cĩ ý nghĩa thống kê khi kháng sinh điều trị khơng thích hợp hoặc bệnh nhân suy đa cơ quan [5]. Nghiên cứu trên bệnh nhân SNK, tác giả Lê Thị Việt Hoa thấy rằng, ở nhĩm bệnh nhân đáp ứng với điều trị thì PCT giảm mạnh theo thời gian, nhĩm tử vong cĩ nồng độ PCT gần như khơng thay đổi [4]. + Các trường hợp tăng PCT khơng do nhiễm khuẩn Trong một số trường hợp, PCT tăng cao khơng do căn nguyên nhiễm trùng, ví dụ sau chấn thương nặng hoặc sau phẫu thuật, nồng độ PCT thường tăng ở mức trung bình ( khoảng 1-10 ng/ml), nhưng giảm nhanh chĩng đến dưới 1 ng/ml trong vịng 48 giờ. Sự gia tăng dai dẳng PCT ở những bệnh nhân này gợi ý cĩ nhiễm khuẩn. Bảng 4.2. Những trường hợp tăng PCT khơng do nhiễm khuẩn [39] Tình trạng bệnh Nồng độ đỉnh Khoảng xác định
66 Sau phẫu thuật, sau Đạt đỉnh vào ngày 1 sau đĩ 0,5 đến 10 trong 1-3 ngày nếu sử dụng ng/ml) vận mạch liều cao. MODS, SIRS nặng Tăng chậm đến ngưỡng >0,5ng/ml đến 10 ng/ml ) cao Viêm tụy nặng nồng độ PCT ban đầu bình < 0,2 ng/ml ở bệnh nhân viêm thường trong viêm tụy tụy mức độ trung bình hoặc trung bình hoặc viêm tụy phù nề. thể phù nề. 0,5 ng/ml đến 10 ng/ml ở nồng độ PCT tăng gợi ý bệnh nhân viêm tụy nặng. mức độ nặng, suy tạng hoặc hoại tử tụy. Bệnh tự miễn Thường khơng tăng trong các trường hợp : viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì,
67 amylodosis, viêm tuyến giáp, vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống. Nồng độ PCT cĩ thể tăng cĩ ý Cĩ thể tăng trong : bệnh nghĩa trong khoảng từ >1 Kawasaki, hội chứng ng/ml đến 10 ng/ml. Goodpasture, viêm mạch cĩ kháng thể kháng tế bào đa nhân trung tính, viêm gan tự miễn, viêm xơ đường mật tiên phát. Suy thận nặng Suy thận nặng hoặc bệnh Trong ngưỡng thấp 0,1 đến 2 thận giai đoạn cuối, lọc ng/ml, tăng liên tục. máu. Suy gan nặng Bệnh gan mạn tính, child Trường hợp bệnh gan mạn, C, đơi khi tăng ở những PCT trong ngưỡng thấp 0,1 bệnh nhân suy gan cấp. đến 2 ng/ml, tăng liên tục. Trường hợp suy gan cấp, nồng độ PCT tăng cao hơn. Sau hồi sức tích cực Đạt nồng độ đỉnh vào ngày Nồng độ PCT liên quan đến kéo dài thứ 1 tiên lượng bệnh. Sốc nhiệt Tăng cấp tính Nồng độ PCT tăng cao Trẻ sơ sinh trong PCT tăng đạt đỉnh từ ngày ngày đầu 1-2 Ung thư giai đoạn PCT tăng mạn tính Nồng độ PCT thấp ( 0,5 – 2 cuối ng/ml ) Bảng 4.3. Nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ở các mức độ khác nhau [39]
68 SIRS Nhiễm Nhiễm Sốc nhiễm Mẫu nghiên Trung vị (*), Trung khuẩn huyết khuẩn huyết huẩn cứu bình (+), SD nặng - - 2.4 ± 0.5 (+) 37 ± 16 45 ± 22 n = 145 0.6 ± 2.2 (+) 6.6 ± 22.5 - - 35 ± 68 n = 337 1.3 ± 0.2 (+) 2.0 ± 0 8.7 ± 2.5 39 ± 5.9 n = 100 0,05. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của của tác giả Bùi Thị Hồng Châu trên 132 bệnh nhân NKH cĩ cấy máu tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả nồng độ PCT ở nhĩm cấy máu âm tính cao hơn ở nhĩm cấy máu dương tính (34,99 ± 57,05 ng/ml so với 13,15 ± 21,92 ng/ml). + Giá trị dự báo SNK và tử vong của PCT : Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, với giá trị cut off là 18,39 ng/ml thì giá trị dự báo SNK của
69 PCT cĩ độ nhạy là 72,2% và độ đặc hiệu là 68,2%, giá trị dự báo âm tính là 75%; giá trị dự báo dương tính là 65%. Ở ngưỡng 22,25 ng/ml cĩ giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 72%; độ đặc hiệu 32,7%; giá trị dự báo âm tính là 84%; giá trị dự báo dương tính là 50%. Ở nghiên cứu của tác giả Trần Thị Như Thúy, ngưỡng PCT để dự báo SNK cĩ giá trị thấp hơn (10,5 ng/ml). Sự khác nhau này cĩ thể do đặc điểm đối tượng nghiên cứu khác nhau. 4.5. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PCT cĩ mối tương quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu (hệ số tương quan r = - 0,520 với p < 0,01), tương quan trung bình với nồng độ Billirubin tồn phần (hệ số tương quan r = 0,383 với p<0,01), điểm SOFA (hệ số tương quan r = 0,415 với p<0,01), APACHE II (hệ số tương quan r = 0,357 với p<0,01), tương quan yếu với nồng độ Creatinin (hệ số tương quan r = 0,276 với p<0,05). Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Việt Hoa [4]. Ngồi ra chúng tơi cịn nhận thấy, nồng độ procalcitonin huyết thanh cĩ mối liên quan với trị số huyết áp động mạch trung bình, số lượng tiểu cầu. Điều này cĩ thể gợi ý việc sử dụng đồng thời các thơng số này trong việc đánh giá và tiên lượng bệnh nhân NKH. Nồng độ PCT khơng tương quan với nồng độ CRP, số lượng bạch cầu, thời gian ủ bệnh. 5. Về hạn chế của đề tài Đề tài nghiên cứu thực hiện dựa trên số mẫu quan sát cịn khiêm tốn, thu thập dữ liệu tại 1 thời điểm khi chẩn đốn mà khơng đánh giá sự biến thiên nồng độ của PCT trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt quan trọng ở các mốc khi diễn biến đến SNK. Chưa cĩ đủ dữ liệu để phân tích đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. KẾT LUẬN