›

Khóa luận Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E

pdf 60 trang thiennha21 18/04/2022 2800
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_chi_so_khoi_co_cua_benh_nhan_nu_viem_khop.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGƠ THỊ MIỀN ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGƠ THỊ MIỀN ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khĩa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: TS. MAI THỊ MINH TÂM Hà Nội - 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Khĩa luận này được hồn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tơi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khĩa luận được hồn thành tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới: TS. MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, nguyên Phĩ chủ nhiệm Bộ mơn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, gĩp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hồn thành khĩa luận này. Tơi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và tồn thể cán bộ Khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện E đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu để hồn thành khĩa luận này. Các Phịng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ giáo trong khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luơn bên cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khĩ khăn cũng như trong quá trình thực hiện khĩa luận này. Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018 Ngơ Thị Miền @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Nguyên nhân 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 3 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 4 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng 5 1.1.6. Hình ảnh tổn thương qua chẩn đốn hình ảnh 6 1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 6 1.1.8. Chẩn đốn xác định 7 1.1.9. Điều trị 8 1.2. Tổng quan về khối cơ xương 8 1.2.1. Đại cương 8 1.2.2. Ảnh hưởng của tuổi tới khối cơ xương 9 1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hĩa ảnh hưởng tới khối cơ xương 10 1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hĩa ảnh hưởng tới khối cơ xương . 10 1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xương 11 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. 1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI) 11 1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam 12 1.3.1. Trên thế giới 12 1.3.2. Tại Việt Nam 13 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.1.4. Thời gian nghiên cứu 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2. Các biến số nghiên cứu: 16 2.3. Kỹ thuật chọn mẫu và quy trình thu thập số liệu. 17 2.4. Sơ đồ nghiên cứu 17 2.5. Thống kê và xử lý số liệu 18 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. 18 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1. Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 3.1.2. Đặc điểm về tuổi 19 3.1.3. Thời gian mắc bệnh 20 3.1.4. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 20 3.1.5. Điều trị 21 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. 3.1.6. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu 22 3.2. Chỉ số khối cơ và một số yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu 23 3.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) 23 3.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân 23 3.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân 24 3.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh 25 3.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 25 3.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị 27 CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN 28 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28 4.1.1. Đặc điểm về tuổi 28 4.1.2. Thời gian mắc bệnh VKDT 29 4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 29 4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT 31 4.1.5. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu 32 4.2. Chỉ số khối cơ và các yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu 33 4.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) 33 4.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân 34 4.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân 35 4.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT 35 4.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 36 4.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị VKDT 36 KẾT LUẬN 38 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải VKDT Viêm khớp dạng thấp BN Bệnh nhân MHD Màng hoạt dịch TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) ESR Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) RF Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp) Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vịng chứa acid amin citrulline) DAS28 Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động của bệnh trên 28 khớp) SDAI Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) CDAI Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh trên lâm sàng) VAS Visual Analog Scale (thang điểm đau) ACR 1987 American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987) DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị cơ bản) DEXA Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X năng lượng kép) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) SMI Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMM Skeletal muscle mass (khối cơ xương) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT 4 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17 Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 Hình 3.2: Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân 24 Hình 3.3: Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân 24 Hình 3.4: Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh 25 Hình 3.5: Tương quan giữa SMI và CRP 26 Hình 3.6: Tương quan giữa SMI và DAS28 26 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố nhĩm tuổi của bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.3: Đặc điểm chỉ số CRP và DAS28 21 Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu của bệnh nhân VKDT 21 Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu 22 Bảng 3.6: Phân bố BMI của hai nhĩm nghiên cứu 22 Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ của đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.8: Liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản 27 Bảng 3.9: Liên quan giữa SMI và điều trị corticoid 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt tiến triển cấp tính [1,3]. Viêm khớp dạng thấp là bệnh hay gặp nhất trong nhĩm các bệnh lý khớp viêm với tổn thương cơ bản là viêm mạn tính và khơng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5]. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Trong các đợt viêm cấp tính thường cĩ biểu hiện sưng, đau nhiều khớp, gây ra hậu quả dính và biến dạng khớp. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [5]. Một trong những triệu chứng của VKDT là teo cơ cạnh khớp. Triệu chứng này cĩ liên quan mật thiết đến tình trạng mất khối cơ xương làm giảm vận động của bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khĩ khăn cho cơng tác điều trị. Tình trạng mất khối cơ xương xảy ra do quá trình lão hĩa (sarcopenia), do bệnh tật (cachexia), hoặc do khơng vận động (atrophy) [18]. Ở bệnh nhân VKDT cĩ nhiều yếu tố nguy cơ gây giảm chỉ số khối cơ như: tình trạng viêm làm tăng nồng độ TNF – α và IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí năng lượng khi nghỉ ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp do đau, cứng khớp kèm theo các rối loạn nội tiết làm tăng nguy cơ giảm khối cơ xương và giảm sức mạnh cơ [16]. Chỉ số khối cơ giảm gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân, giảm chất lượng cuộc sống như: giảm hấp thu thức ăn, té ngã, mất chức năng vận động [30]. Tình trạng thiếu cơ, yếu cơ gây ra các hậu quả bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ và rối loạn cân bằng do ít vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng trong điều trị của bệnh nhân [24]. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chỉ số khối cơ đã được tính bằng cơng thức dựa trên số đo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí thấp, là can thiệp khơng xâm nhập, từ đĩ đưa ra cảnh báo phù hợp với từng đối tượng để phịng ngừa hậu quả của giảm khối cơ xương và yếu cơ. Vì vậy chúng tối tiến hành đề tài: “Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh 1 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  13. nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E” với mục tiêu: 1. Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện E năm 2017-2018. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ số khối cơ ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp. 2 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  14. CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính các khớp. Viêm khớp dạng thấp nếu khơng được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp. Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngồi các biểu hiện tại khớp cịn cĩ các biểu hiện ngồi khớp và tồn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1,3,5]. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Trong một số trường hợp bệnh cĩ tính chất gia đình [2]. 1.1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn cịn nhiều điều chưa sáng tỏ. Viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [3]. Virus và các vi khuẩn thường gặp cĩ thể đã tác động vào yếu tố thuận lợi như cơ địa hoặc yếu tố mơi trường làm khởi phát bệnh tuy nhiên chưa cĩ tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác minh chắc chắn [2,5]. Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu, nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy cĩ sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Tổn thương cơ bản trong VKDT nằm ở màng hoạt dịch (MHD) của khớp [5]. Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, nĩ sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên bắt và xử lý rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp 3 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  15. bị ảnh hưởng và giải phĩng ra các cytokine (IL - 4, 10,13), các lymphokin kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hố thành các tương bào sản xuất ra các immunoglobulin cĩ bản chất là các tự kháng thể lắng đọng tại MHD khớp và gây tổn thương khớp. Ngồi ra, các cytokine này cũng hoạt hĩa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus). Các cytokine do tế bào T tiết ra cịn hoạt hĩa các tế bào nội mơ mao mạch MHD sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5]. Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phĩng như stromelysin, elastase, collagenase, cùng với sự tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn của màng pannus gây nên các tổn thương bào mịn xương và hủy khớp dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp [4,5,35]. Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [35]. 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT là sưng, nĩng, đau, ít khi cĩ đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi cĩ tính chất đối xứng hai bên. Ở thời 4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  16. điểm tồn phát, các khớp hay gặp là khớp cổ tay (80-100%), các khớp bàn ngĩn (70-85%), khớp ngĩn gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4]. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường xuất hiện khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Trong trường hợp bệnh khơng được kiểm sốt, bệnh nhân sẽ cĩ nhiều đợt tiển triển liên tiếp sau một thời gian tiến triển mạn tính, các khớp nhanh chĩng bị biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay giĩ thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngĩn tay hình cổ cị, ngĩn tay của người thợ thùa khuyết, ngĩn gần hình thoi, gan bàn chân trịn, [4,5,19]. Tồn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh. Các triệu chứng ngồi khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng cĩ thể gặp [4,5]. Một số trường hợp hiếm cĩ tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường xuất hiện trong các đợt tiến triển [4]. 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng Điển hình là hội chứng viêm sinh học với các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính và tăng các protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP). Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF và anti CCP thường dương tính. Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân khơng thối hố, ngồi ra giảm lượng mucin (test mucin dương tính), cĩ tế bào hình nho. Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đốn xác định thể một khớp. 5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  17. Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình là sự tăng sinh hình lơng MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đốn [4,5]. 1.1.6. Hình ảnh tổn thƣơng qua chẩn đốn hình ảnh Xquang quy ƣớc: Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành 4 giai đoạn [7]: Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khống. Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, cĩ hình bào mịn xương, hốc xương. Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng. Cộng hƣởng từ tại khớp tổn thƣơng: phát hiện thấy hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm MHD gây xung huyết từng phần của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [4]. Siêu âm khớp tổn thƣơng: phát hiện tình trạng viêm MHD, đặc biệt là trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mịn xương [4]. 1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Viêm khớp dạng thấp là bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc và chức năng của khớp làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những hậu quả này cĩ thể ngăn ngừa một phần dựa vào phương pháp chẩn đốn sớm và điều trị phù hợp, vì vậy địi hỏi cĩ chiến lược đánh giá độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị. Do đĩ, vào những năm 90, dựa trên các đánh giá lâm sàng và kết quả xét nghiệm, nhiều thang đo mức độ hoạt động của bệnh VKDT ra đời. Các thang đo DAS28, SDAI, CDAI đánh giá được khá tốt mức độ hoạt động của bệnh, và cĩ độ nhạy tương đương nhau [23]. Cơng thức DAS28-ESR: DAS28=[0,56×√số khớp đau+0,28×√số khớp sưng+0,7×ln(ESR-1h)]×1,08+0,16 Đánh giá độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28: 6 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  18. DAS28 5,1 : bệnh hoạt động mạnh [47]. 1.1.8. Chẩn đốn xác định Chẩn đốn xác định VKDT dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987. Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp cĩ thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ. Viêm tối thiểu ba nhĩm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhĩm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngĩn gần bàn tay, khớp bàn ngĩn, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngĩn chân. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhĩm trong số các khớp cổ tay, khớp ngĩn gần, khớp bàn ngĩn tay. Viêm khớp đối xứng. Hạt dưới da. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. Dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mịn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khống đầu xương. Chẩn đốn xác định: khi cĩ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp(tiêu chuẩn 1-4) cần cĩ thời gian diễn biến 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 cĩ độ nhạy 91%-94% và độ đặc hiệu 89% ở giai đoạn tiến triển của bệnh [4,10]. 7 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  19. 1.1.9. Điều trị Mục đích: kiểm sốt quá trình viêm khớp, phịng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng sống. Các phương pháp điều trị gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn. Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhĩm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau), và thuốc DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị cĩ thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhĩm thuốc và liều thuốc tối thiểu cĩ hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhĩm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, cĩ hiệu quả, ít tác dụng khơng mong muốn, đơn giản, chi phí thấp nhất ở nước ta là methotrexate phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm năm đầu và sau đĩ là methotrexate đơn độc [2,4,5]. 1.2. Tổng quan về khối cơ xƣơng 1.2.1. Đại cƣơng Cơ xương là một trong những mơ dẻo dai nhất của cơ thể và cĩ khả năng vận động. Ở người, cơ xương chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 50- 75% tổng số protein cơ thể. Cơ cĩ thành phần chính là nước (75%), protein (20%), và các chất khác bao gồm muối vơ cơ, chất khống, chất béo và carbonhydrat (5%). Nĩi chung, khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hĩa và dị hĩa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật, [21]. Cơ xương cĩ vai trị đáng kể đối với cơ thể. Xét về mặt cơ học, chức năng chính của cơ xương là chuyển năng lượng hĩa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc. Xét về khía cạnh trao 8 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  20. đổi chất, cơ xương cịn đĩng gĩp vào chuyển hĩa năng lượng cơ bản, lưu trữ các axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục [21]. Một vai trị đặc biệt nữa của cơ xương là nguồn chứa các axit amin cần thiết để tổng hợp protein đặc hiệu cho các mơ khác như da, não, tim [48]. Thêm nữa, nguồn amino acid giải phĩng từ cơ gĩp phần duy trì đường máu trong điều kiện đĩi dài ngày. Bên cạnh đĩ, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21]. 1.2.2. Ảnh hƣởng của tuổi tới khối cơ xƣơng Một trong những điểm nổi bật nhất của sự lão hĩa là tình trạng yếu và teo cơ. Thuật ngữ sarcopenia đã được Rosenberg sử dụng lần đầu tiên với mất khối cơ theo tuổi [40]. Gần đây, nhĩm nghiên cứu ở châu Âu về sarcopenia ở người cao tuổi đã mở rộng định nghĩa và đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đốn bao gồm giảm khối cơ, tức SMI thấp (SMI được xác định dựa trên DEXA, phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép, hoặc dựa trên các chỉ số nhân trắc học để tính theo cơng thức sẵn cĩ) và biểu hiện yếu cơ và/ hoặc giảm hiệu suất cơ (tốc độ di chuyển chậm) [14]. Tỉ lệ sarcopenia trong dân số già được báo cáo trong khoảng 4-27% tùy thuốc vào từng nghiên cứu, giới tính và quốc gia [20]. Khối lượng và sức mạnh cơ bị mất ở nam nhiều hơn nữ, ở chi dưới nhiều hơn chi trên [20,49]. Cần lưu ý rằng khơng phải tất cả mọi người đều mất dần khối cơ xương và sức mạnh của nĩ tăng theo tuổi, một vài cá nhân vẫn giữ được sức mạnh cơ sau 10 năm theo dõi, điều này cĩ thể liên quan tới việc luyện tập sức mạnh cơ hằng ngày [29]. Ở mức độ từng sợi cơ riêng lẻ, sarcopenia cĩ thể kết hợp với giảm số lượng các tế bào liên kết, đặc biệt là các sợi liên kết với các sợi cơ nhĩm II (loại co rút nhanh), nhĩm sợi cơ bị mất nhanh theo tuổi [45]. Lão hĩa cơ cũng được đặc trưng bởi sự thay đổi của các thành phần khác trong tế bào cơ, ví dụ sự mất dần bào quan trong thế bào theo tuổi như mất ty thể, tuổi cao làm giảm chức năng của ty thể từ đĩ ảnh hưởng tới mức độ hoạt động thể chất, và điều này cĩ thể được cải thiện một phần nhờ tập thể dục thường xuyên [13]. 9 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  21. Mất neuron là quá trình tiến triển khơng hồi phục tăng lên theo sự lão hĩa của cơ thể. Sự thối hĩa thần kinh theo tuổi này cĩ ảnh hưởng khơng nhỏ tới khối cơ. Lão hĩa ảnh hưởng lên hệ thần kinh ở nhiều mức độ bao gồm vùng vận động chính ở vỏ não, tủy sống, các neuron ngoại biên, và các mối nối thần kinh cơ. Trong tủy sống, cĩ sự suy giảm số lượng các neuron vận động alpha và cĩ thể mất nhiều hơn những neurons hoạt động cơ nhanh. Nhiều báo cáo đã ghi nhận tình trạng mất những sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi cao và sự thay đổi về bao myelin. Cuối cùng, những thay đổi được thấy ở mối nối thần kinh cơ, với sự giảm số lượng nhưng tăng về kích thước vùng tận cùng và giảm số lượng túi synap. Những điều trên, cùng với sự thay đổi hình thái cơ trong bệnh lý thần kinh mạn tính, là yếu tố quan trọng làm giảm số lượng sợi cơ và khối cơ [14]. 1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hĩa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng Sự duy trì giá trị SMI (chỉ số khối cơ xương) ở mức tối ưu yêu cầu tỷ lệ cân bằng giữa đồng hĩa và dị hĩa. Theo thời gian, sự mất cân bằng cĩ thể dẫn đến tình trạng mất cơ nghiêm trọng. Tình trạng lão hĩa liên quan với những thay đổi của sản xuất hormone và sự nhạy cảm đặc biệt là liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin. Những hormone này cĩ thể gây tác động đến sự đồng hĩa và dị hĩa để chuyển hĩa protein cơ một cách tối ưu. Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể, tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khống của xương. Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khống của xương được nhìn thấy ở những người cĩ biểu hiện hội chứng Cushing [32]. 1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hĩa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng Ở người cao tuổi thấy được tăng mức độ lưu hành của yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP). Mà các cytokine gây viêm này đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng 10 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  22. cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein. Như vậy, ảnh hưởng của quá trình lão hĩa làm mất cân bằng hai quá trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [46]. 1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xƣơng Khoảng 66% bệnh nhân VKDT cĩ dấu hiệu mất khối tế bào (suy mịn khớp dạng thấp), chủ yếu là khối cơ xương (sarcopenia dạng thấp) [43]. Người ta tin rằng các cytokine viêm TNF-α và IL-1β cĩ vai trị quan trọng trong sinh lý bệnh bệnh VKDT. Do TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên bệnh VKDT cĩ thể gây ra và đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ [14]. Ở bệnh nhân VKDT, giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ TNF-α và IL-1β, tăng tiêu hao năng lượng trong thời gian nghỉ ngơi, nồng độ protein phản ứng C (CRP) cao, bất động thứ cấp trong các đợt viêm tiến triển, kèm đau nhiều, cứng khớp, biến dạng khớp làm tăng nguy cơ của thiếu cơ [24]. Lối sống ít vận động là nguy cơ chủ yếu làm bệnh nhân VKDT tăng nguy cơ mất cơ và yếu cơ, khoảng một nửa số bệnh nhân VKDT khơng tập thể dục, dù là ít nhất 1 lần trong tuần. Ngồi ra, các yếu tố khác cũng làm thúc đẩy mất cơ và gây tàn phế ở bệnh nhân VKDT bao gồm ăn uống khơng đầy đủ protein, điều trị glucocorticoid, kèm theo tăng các cytokine gây viêm trong máu dẫn đến giảm tổng hợp protein và tăng thối hĩa protein của cơ thể [27]. Các tác hại của thiếu cơ bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ, và rối loạn cân bằng do ít vận động [24]. Giảm khối cơ xương và yếu cơ phát sinh từ tương quan tác động của các rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm kích thích tố, tăng chất trung gian viêm và thay đổi của protein xảy ra trong quá trình lão hĩa [39]. 1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI) Cơ xương chiếm phần lớn của khối lượng cơ thể người, tham gia vào nhiều quá trình sinh học, do vậy, định lượng được từng thành phần của cơ xương 11 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  23. cung cấp những hiểu biết mới và quan trọng. Hiện nay các phương pháp ước lượng cơ xương gồm: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) cho kết quả phân tích thành phần cơ thể chính xác, chi tiết [31]. Tuy nhiên, nhược điểm của các phương pháp này là tốn kém, bị phơi nhiễm với bức xạ. Nghiên cứu của Lee và các cộng sự (2000) đã đưa ra cơng thức tính chỉ số khối cơ của tồn bộ cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao của đối tượng [33]. Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp, khơng xâm lấn, thực hiện được trên quần thể lớn, được chứng minh là hữu ích trong đánh giá lâm sàng và nghiên cứu thực địa về khối lượng cơ xương ở người trưởng thành khơng béo phì [33]. Phương trình dự đốn khối cơ xương đặc trưng cho cả giới tính, tuổi tác và chủng tộc cụ thể: SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg). Trong đĩ: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đơng Nam Á. Từ đĩ, tính được chỉ số khối cơ SMI tồn cơ thể theo cơng thức: SMI = SMM/Ht2. Ở nữ, chẩn đốn giảm khối cơ khi SMI 6,75 [37]. 1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam 1.3.1. Trên thế giới Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan và cộng sự về tỷ lệ sarcopenia ở bệnh nhân nữ VKDT cơng bố năm 2015 tiến hành trên hai nhĩm: nhĩm mắc VKDT và nhĩm chứng [16]. Kết quả cho thấy chỉ số cơ (SMI) ở những bệnh nhân VKDT (5,83 ± 0,807) thấp hơn so với nhĩm chứng (7,30 ± 1,640). Sarcopenia (ở nữ cĩ SMI ≤ 5,75 kg/m2 được đánh giá bằng phương pháp DEXA) là phổ biến hơn trong nhĩm VKDT và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p = 0,004). Sarcopenia là phổ biến hơn ở những bệnh nhân VKDT cĩ BMI bình thường hoặc thừa cân so với những người bị béo phì. Khơng cĩ mối liên hệ giữa sarcopenia và DAS28 trong nhĩm VKDT (p = 0,530), trong khi nồng độ CRP cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân cĩ SMI thấp (p = 0,230). Khơng cĩ mối liên hệ giữa việc 12 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  24. sử dụng thuốc và sarcopenia trong nhĩm VKDT. Nghiên cứu của Jon T. Giles và các cộng sự về sự bất thường của thành phần cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cơng bố năm 2008 cho kết quả: nhĩm bệnh nhân VKDT cĩ tỉ lệ sarcopenia cao hơn so với nhĩm chứng, những đối tượng cĩ BMI bình thường cĩ tỉ lệ bất thường về thành phần cơ thể cao hơn so với các nhĩm BMI khác. Các đặc điểm khác: tỉ lệ biến dạng khớp, CRP, RF, điều trị cơ bản gĩp phần làm tăng sự bất thường của thành phần cơ thể [26]. Năm 2013 M. Castađeda Uređa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về thiếu cơ ở mgười bệnh VKDT và lupus ban đỏ hệ thống trên đối tượng là những bệnh nhân bị mắc bệnh khớp, loại trừ những người cĩ bệnh mạn tính về tim, thận, gan và cả những bệnh nhân đang điều trị ức chế khử HMG-CoA [44]. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: tuổi trung bình của nhĩm bệnh là 40±13,4 tuổi và nhĩm chứng là 39±18 tuổi, cĩ 94% là nữ. Tần số của BN thiếu cơ trong nhĩm bệnh nhân cĩ bệnh tự miễn (26%) cao hơn so với nhĩm kiểm sốt (20%), p = 0,000. Khơng cĩ sự khác biệt trong các trường hợp thiếu cơ kèm béo phì ở cả hai nhĩm. Tác giả cho rằng bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn cĩ tỷ lệ thiếu cơ cao hơn so với nhĩm khơng mắc bệnh. Theo nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel cơng bố năm 2014 [36]. Độ tuổi trung bình của nhĩm bệnh là 48,29±8,34 tuổi và nhĩm chứng là 46,21±6,9 tuổi. Tỷ lệ SMI thấp là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân VKDT khi so sánh với nhĩm chứng (20% và 7%; p <0,05). Khơng cĩ mối liên hệ giữa SMI và các yếu tố nguy cơ: tuổi, thời gian mắc bệnh, cứng khớp buổi sáng, đau, DAS28 và các xét nghiệm khác. 1.3.2. Tại Việt Nam Nghiên cứu của Đồn Cơng Minh và cộng sự (2012) về tình trạng thiếu cơ ở những người trên 50 tuổi đã chỉ ra rằng: tần suất thiếu cơ tăng theo độ tuổi, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: 11% ở nam và 10 % nữ [6]. Năm 2001, Đào Hùng Hạnh và các cộng sự tiến hành nghiên cứu về thành 13 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  25. phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cho thấy tỉ lệ sarcopenia ở nhĩm bệnh nhân VKDT cao hơn so với nhĩm chứng (p=0,007) [15]. . 14 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  26. CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu Nhĩm bệnh: gồm 41 BN nữ chẩn đốn xác định là VKDT điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện E. Nhĩm chứng: gồm 41 đối tượng nữ bình thường. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân nữ được chẩn đốn xác định là VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 cĩ thời gian mắc bệnh ít nhất 1 năm. Bệnh nhân nội trú cĩ mã hồ sơ bệnh án, bệnh nhân ngoại trú cĩ địa chỉ liên lạc. Bệnh nhân khơng cĩ nhiễm trùng tại cơ quan khác ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Nhĩm chứng gồm các đối tượng đi khám sức khỏe, khơng mắc bệnh. Các đối tượng tham gia nghiên cứu cĩ BMI < 30 và đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng nghiên cứu khơng đáp ứng những tiêu chuẩn trên. 2.1.4. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ 1/7/2017 đến 20/4/2018. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Giai đoạn 1: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang. Giai đoạn 2: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. 15 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  27. 2.2.2. Các biến số nghiên cứu: Thơng tin chung: tuổi, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh. Tiền sử dùng thuốc corticoid. Lâm sàng: Thang điểm VAS (Visual Analog Scale): là thang điểm đánh giá cường độ đau khớp theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hĩa, các mức độ: Đau nhẹ (1-4 điểm). Đau vừa (5-7 điểm). Đau nhiều (>7 điểm). Đo trọng lượng cơ thể (bệnh nhân mặc nhẹ nhàng nhất và khơng đi giày), chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể BMI theo cơng thức: BMI = W/h2 (kg/m2) (W: cân nặng đo bằng kg, h: chiều cao đo bằng m). Khám và đánh giá tình trạng viêm khớp: số khớp đau, số khớp sưng được đếm trên 28 khớp theo DAS28. Đánh giá tình trạng biến dạng khớp, các tổn thương kèm theo khác (gãy xương, thiếu máu, hội chứng giả Cushing, rối loạn mỡ máu, ). Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp RF, anti CCP. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thơng qua chỉ số DAS28: DAS 28 : 2,6 – 3,2 → bệnh hoạt động nhẹ. DAS 28 : 3,2 – 5,1 → bệnh hoạt động vừa. DAS 28 : > 5,1 → bệnh hoạt động mạnh. Tính khối cơ xương (Skeletal Muscle Mass - SMM) theo cơng thức (áp dụng cho bệnh nhân cĩ BMI<30) [33]: SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg). Trong đĩ: BW: cân nặng, Ht: chiều cao, sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đơng Nam Á. 16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  28. Tính chỉ số khối cơ SMI theo cơng thức: SMI = SMM/Ht2. Ở nữ, chẩn đốn giảm khối cơ khi SMI 6,75 [37]. 2.3. Kỹ thuật chọn mẫu và quy trình thu thập số liệu. Thu thập thơng tin, số liệu về bệnh nhân bằng cách hỏi và khám trực tiếp bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú tại khoa cơ xương khớp, thỏa mãn các yêu cầu lựa chọn và loại trừ theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Dựa trên những thơng tin, số liệu thu thập được ở trên để phân tích chỉ số khối cơ của những bệnh nhân VKDT và tìm mối liên quan giữa chỉ số khối cơ và tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân. 2.4. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân nữ VKDT (chẩn đốn theo tiêu chuẩn ACR Nhĩm chứng 1987) (n=41) (n=41) - Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh, sử dụng Đo chỉ số: Đo chỉ số: thuốc. - Cân nặng. - Cân nặng. - Khám lâm sàng: xác định số khớp - Chiều cao - Chiều cao đau, số khớp sưng, bệnh kèm theo,  Tính BMI  Tính BMI - Cận lâm sàng: xét nghiệm cơng thức máu, bilan viêm Tính SMI So Tính SMI sánh Kết luận Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  29. 2.5. Thống kê và xử lý số liệu Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hĩa theo mẫu, sau đĩ được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính. Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng liên tục. Dùng test 2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là cĩ ý nghĩa thống kê. Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, test ANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là cĩ ý nghĩa thống kê. Dùng thuật tốn xác định mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng, cĩ mối tương quan khi p<0,05. Tính R là hệ số tương quan để xác định mức độ tương quan chặt chẽ giữa hai đại lượng. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi cĩ sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu. Mọi thơng tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thơng tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích nào khác. Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. 18 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  30. CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E và nhĩm chứng gồm 41 đối tượng nữ bình thường khám sức khỏe tại Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018 chúng tơi thu được các kết quả sau: 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú Phân loại điều trị nội trú và ngoại trú của 41 bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.1. 31,7% Nội trú Ngoại trú 63,8% Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú Bệnh nhân điều trị nội trú chiếm đa số: 68,3% (28/41). 3.1.2. Đặc điểm về tuổi Phân bố nhĩm tuổi của 41 bệnh nhân VKDT được thể hiện trong bảng 3.1. 19 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  31. Bảng 3.1: Phân bố nhĩm tuổi của bệnh nhân VKDT Nhĩm tuổi 31-40 41-50 51-60 >60 n 4 4 15 18 % 9,8 9,8 36,6 43,9 ̅ 59,07±11,68 Tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT là 59,07 ± 11,68 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 34 tuổi, cao tuổi nhất là 84 tuổi, phần lớn BN ở lứa tuổi trên 50 tuổi: nhĩm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhĩm tuổi > 60 tuổi chiếm 43,9% (18/41). 3.1.3. Thời gian mắc bệnh Phân bố thời gian mắc bệnh của 41 bệnh nhân VKDT được thể hiện trong bảng 3.2. Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT Thời gian mắc bệnh < 5 năm 5 năm Tổng Số lƣợng (n) 25 16 41 Tỷ lệ (%) 60,98 39,02 100 ̅ 6,93±7,05 Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT là 6,93 ± 7,05 năm, thời gian mắc bệnh dưới 5 năm chiếm đa số 60,98%. 3.1.4. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Đặc điểm các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh: CRP, DAS28 được thể hiện ở bảng 3.3. 20 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  32. Bảng 3.3: Đặc điểm chỉ số CRP và DAS28 CRP (mg/L) DAS28 Xét nghiệm 5 > 5 2,6-3,2 3,2-5,1 > 5,1 Số lƣợng(n) 3 38 1 6 34 Tỷ lệ % 7,32 92,68 2,4 14,6 82,9 ̅ 44,89±50,66 5,86±0,97 Bệnh nhân cĩ CRP trung bình ở mức cao: 44,89±50,66, cĩ 92,68% BN cĩ CRP cao. Phần lớn bệnh nhân cĩ DAS28 > 5,1 (bệnh hoạt động mạnh) chiếm 82,9%, DAS28 trung bình là 5,86±0,97. 3.1.5. Điều trị Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân VKDT được thể hiện trong bảng 3.4. Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu của bệnh nhân VKDT Số lƣợng Tỉ lệ ̅ (n) (%) Điều trị Cĩ 36 87,8 corticoid (n=41) Khơng 5 12,2 Thấp Nồng độ cortisol 17 48,57 48,88±38,22 (<138 nmol/L) máu (nmol/L) Bình thƣờng (n=35) 18 51,43 334,14±130,79 (138-690 nmol/L) Bệnh nhân điều trị corticoid chiếm đa số 87,8%. Bệnh nhân cĩ nồng độ cortisol máu thấp chiếm tỉ lệ 48,57% 21 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  33. 3.1.6. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu Đặc điểm nhân trắc học của nhĩm bệnh và nhĩm chứng được thể hiện trong bảng 3.5. Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu Nhĩm bệnh (n=41) Nhĩm chứng (n=41) p ̅ ̅ Tuổi (năm) 59,07±11,68 49,68±3,88 0,752 Cân nặng (kg) 50,81±7,97 55,98±6,30 0,665 Chiều cao (m) 1,53±0,054 1,55±0,047 0,217 BMI (kg/m2) 21,60±3,12 23,16±2,26 0,144 Tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI trung bình của hai nhĩm đối tượng khơng cĩ sự khác biệt (p>0,05). Phân bố BMI của hai nhĩm nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.6. Bảng 3.6: Phân bố BMI của hai nhĩm nghiên cứu BMI Nhĩm bệnh (n=41) Nhĩm chứng (n=41) (kg/m2) n % n % Gầy (<18,5) 5 12,19 1 2,43 Bình thƣờng (18,5-22,99) 24 58,54 18 43,9 Thừa cân ( 23) 12 29,27 22 53,66 p 0,503 Cả hai nhĩm đối tượng phần lớn là cĩ BMI bình thường và thừa cân, cĩ tỉ lệ lần lượt là 58,54% và 29,27% ở nhĩm bệnh, 43,9% và 53,66% ở nhĩm chứng. 22 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  34. 3.2. Chỉ số khối cơ và một số yếu tố liên quan của đối tƣợng nghiên cứu 3.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) Phân bố chỉ số khối cơ của đối tượng nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.7. Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ của đối tƣợng nghiên cứu Nhĩm bệnh Nhĩm chứng (n=41) (n=41) p n % n % Chỉ số khối cơ thấp 38 92,68 0 0 ( 6,75) 0,043 Chỉ số khối cơ bình 3 7,32 41 100 thƣờng (>6,75) ̅ 5,97±0,79 9,52±0,60 Chỉ số khối cơ trung bình của nhĩm bệnh là 5,97±0,79 thấp hơn so với nhĩm chứng: 9,52±0,60 và cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trong nhĩm bệnh, SMI thấp chiếm đa số 92,68% (38/41). Nhĩm chứng khơng cĩ đối tượng nào cĩ SMI thấp. 3.2.2. Tƣơng quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân Mối tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân VKDT được thể hiện trong hình 3.2. 23 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  35. 7,5 7 6,5 6 SMI 5,5 5 y = -0,0187x + 7,0197 R² = 0,1343 4,5 4 30 40 50 60 70 80 90 TUỔI Hình 3.2: Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân Chỉ số khối cơ và tuổi của bệnh nhân cĩ tương quan nghịch với nhau (R²=0,1343), tuổi bệnh nhân càng cao thì SMI càng thấp. Bệnh nhân cĩ SMI thấp tập trung chủ yếu ở nhĩm tuổi từ 50 tuổi trở lên. 3.2.3. Tƣơng quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân Mối tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân VKDT được thể hiện trong hình 3.3. 7,5 7 6,5 6 SMI 5,5 y = 0,1664x + 2,3601 5 R² = 0,4407 4,5 4 15 17 19 21 23 25 27 BMI Hình 3.3: Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân 24 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  36. Chỉ số khối cơ và BMI của bệnh nhân cĩ mối tương quan thuận (R²=0,4407), BMI tăng thì SMI tăng, tuy nhiên SMI của bệnh nhân ở ngưỡng thấp ( 6,75). Bệnh nhân cĩ SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhĩm BMI bình thường. 3.2.4. Tƣơng quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh Mối tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh của 41 bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.4. 7,5 7 6,5 y = -0,0075x + 5,9657 6 R² = 0,0078 SMI 5,5 5 4,5 4 0 5 10 15 20 25 30 THỜI GIAN MẮC BỆNH Hình 3.4: Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh Khơng cĩ mối tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT (R²=0,0078). 3.2.5. Tƣơng quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Mối tương quan giữa SMI và CRP của bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.5. 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  37. 7,5 7 6,5 6 SMI 5,5 5 y = -0,0046x + 6,121 4,5 R² = 0,1536 4 0 50 100 150 CRP Hình 3.5: Tương quan giữa SMI và CRP SMI và CRP của bệnh nhân cĩ tương quan nghịch (R²=0,1536), CRP càng cao thì SMI càng thấp. Mối tương quan giữa SMI và DAS28 của bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.6. 7,5 7 6,5 6 SMI 5,5 5 y = -0,1382x + 6,7231 4,5 R² = 0,0507 4 2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1 5,6 6,1 6,6 7,1 7,6 8,1 DAS28 Hình 3.6: Tương quan giữa SMI và DAS28 Khơng cĩ mối tương quan giữa SMI và DAS28 của bệnh nhân (R²=0,0507). 26 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  38. 3.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị Mối liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản được thể hiện trong bảng 3.8. Bảng 3.8: Liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản Khơng điều trị Điều trị khơng liên tục Điều trị liên tục Số lƣợng (n) 4 18 19 Tỉ lệ (%) 9,76 43,90 46,34 SMI trung bình 5,78±0,41 5,92±0,53 6,06±1,04 p 0,42 Chỉ số khối cơ trung bình của bệnh nhân VKDT tăng dần từ nhĩm khơng điều trị (5,78±0,41), điều trị khơng liên tục (5,92±0,53), điều trị liên tục (6,06±1,04). Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Mối liên quan giữa SMI và điều trị corticoid của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.9. Bảng 3.9: Liên quan giữa SMI và điều trị corticoid SMI bình thƣờng SMI thấp (n=38) (n=3) n % n % Khơng 5 13,16 0 0 Điều trị corticoid Cĩ 33 86,84 3 100 p 0,047 BN điều trị corticoid cĩ tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhĩm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56. 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  39. CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới, độ tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 41 bệnh nhân VKDT với tuổi trung bình là 59,07±11,68 tuổi (giới hạn từ 34-84 tuổi), phần lớn BN ở lứa tuổi trên 50 tuổi: nhĩm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhĩm tuổi trên 60 tuổi chiếm 43,9% (18/41) (bảng 3.1). Theo tổng kết của Avouac 2006 trên 8206 bệnh nhân VKDT thấy tuổi trung bình là 55,5 tuổi [11]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) trên 105 BN nữ VKDT giai đoạn sớm cĩ tuổi trung bình là 56,3±8,7 tuổi [15]. Trong nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) trên 30 bệnh nhân VKDT cĩ tuổi trung bình là 59,9±8,4 tuổi [26]. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi tương tự với nghiên cứu của Jon T. Giles về thiếu cơ ở bệnh nhân nữ VKDT và chênh lệch ít với các nghiên cứu khác. So sánh tuổi trung bình giữa hai nhĩm nghiên cứu, theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan khơng cĩ sự khác biệt đáng kể giữa các nhĩm về tuổi (p>0,05): tuổi trung bình nhĩm VKDT là 47,7 ± 5,49 tuổi, nhĩm chứng 47,7 ± 0,49 tuổi [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT cĩ tuổi trung bình của nhĩm bệnh là 59,9±8,4 tuổi và nhĩm chứng là 60,7±8,8 tuổi, khơng cĩ sự khác biệt [26]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) cĩ tuổi trung bình của nhĩm bệnh và nhĩm chứng lần lượt là 56,3±8,7 và 55,7±8,5 (p>0,05) [15]. Tượng tự với các nghiên cứu trên, trong nghiên cứu của chúng tơi tuổi trung bình của nhĩm bệnh và nhĩm chứng lần lượt là 59,07 ± 11,68 tuổi và 49,68 ± 3,88 tuổi (p>0,05) (bảng 3.5), hai nhĩm cĩ độ tuổi khơng chênh lệch nhau nhiều, thuận lợi cho việc so sánh các chỉ số nhân trắc, khơng bị ảnh hưởng của tuổi tác. 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  40. 4.1.2. Thời gian mắc bệnh VKDT Thời gian mắc bệnh được tính từ khi khởi phát các triệu chứng cho tới thời điểm nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian mắc bệnh trung bình là 6,93±7,05 năm (từ 1-28 năm), đa số bệnh nhân cĩ thời gian mắc bệnh dưới 5 năm: 60,98% (hình 3.2). Thời gian mắc bệnh cĩ sự biến thiên lớn, cĩ những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, cĩ những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh. Điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) cĩ thời gian mắc bệnh trung bình của 105 bệnh nhân VKDT là 21,6±9,7 tháng [15]. Trong nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT cĩ thời gian mắc bệnh trung bình là 9 (5-17) năm [26]. Như vậy, thời gian mắc bệnh trung bình ở nghiên cứu của chúng tơi cao hơn trong nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2011) về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008, cĩ sự khác nhau này là do cách chọn bệnh nhân và đặc điểm về an sinh ở các nước đang phát triển cịn kém hơn các nước phát triển. 4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh a. Yếu tố viêm CRP Yếu tố viêm phản ánh tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau. Yếu tố viêm cấp cĩ mặt trong thang đo mức độ hoạt động của bệnh (DAS28) cũng như các tiêu chuẩn theo dõi, đánh giá tình trạng cải thiện của bệnh theo ACR, hiệu quả của các phác đồ điều trị trên từng BN [8,42]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ CRP trung bình là 44,89 ± 50,66 mg/L, phần lớn BN trong giai đoạn viêm cấp với tăng CRP chiếm đa số 92,68% (bảng 3.3). Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 trên 30 bệnh nhân VKDT cĩ nồng độ CRP trung bình là 9,87 ± 12,31 mg/L [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT cĩ mức CRP trung bình là 2,78 (1,13-7,69) mg/L [26]. Như vậy, kết quả nồng độ CRP rất khác nhau ở mỗi nghiên cứu cĩ thể do sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau, thời gian bị 29 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  41. bệnh khác nhau hoặc liên quan đến kỹ thuật xét nghiệm khác nhau ở mỗi trung tâm xét nghiệm. b. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm DAS28-ESR Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh trong VKDT đã cĩ lịch sử lâu đời, hơn 50 năm [12]. Cĩ rất nhiều thang điểm đã được xây dựng, sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ các biến số và sự gĩp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, cĩ 6 bảng điểm được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRRP/ESR), SDAI, CDAI, PAS (patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index data with 3 measures) [9]. Trong thực hành lâm sàng, cĩ 3 thang đo hay được sử dụng là DAS28, SDAI, CDAI [8]. Các thang đo này đánh giá được khá tốt mức độ hoạt động của bệnh, và cĩ độ nhạy tương đương nhau, nhưng thang đo DAS28 vẫn được dùng phổ biến hơn cả [23]. Đánh giá được mức độ hoạt động bệnh trong từng đợt giúp đo lường được mức độ tàn phá của bệnh, nguy cơ phá hủy khớp và so sánh được giữa các lần khám, từ đĩ chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, giảm thiểu mức độ tàn tật do bệnh gảy ra [9,12,42]. Bên cạnh đĩ, bệnh nhân cĩ thể hiểu hơn tình trạng bệnh của mình thơng qua các chỉ số này được đánh giá và thơng báo bởi người thầy thuốc, từ đĩ cĩ ý thức hơn trong việc tự theo dõi và điều trị theo lời khuyên của người thầy thuốc, làm cải thiện tình trạng bệnh [8]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ mức DAS28-ESR trung bình là 5,86 ± 0,97 (từ 2,89-7,56), đa số bệnh nhân cĩ mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS28- ESR > 5,1) chiếm tỉ lệ 82,9% (bảng 3.3). Theo nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự năm 2001 về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cĩ DAS28 trung bình là 4,1±1,3, đa số bệnh nhân VKDT (52,5%) ở giai đoạn bệnh hoạt động vừa (DAS28 3,2-5,1), do nghiên cứu này tiến hành trên nhĩm bệnh nhân ngoại trú nên tình trạng của bệnh khơng nặng như BN nội trú [15]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT cĩ DAS28 trung bình là 3,67 ± 1.07, chiếm đa số (54,1%) là các bệnh nhân cĩ mức độ hoạt 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  42. động bệnh vừa (DAS28 từ 3,2-5,1) [26]. Như vậy điểm DAS28 trên mỗi nghiên cứu khác nhau là khác nhau, phù hợp với mục đích và cách lựa chọn bệnh nhân, điểm DAS28 tương ứng với mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng biểu hiện ở số khớp sưng đau và mức độ đau của từng bệnh nhân ở mỗi nghiên cứu khác nhau. 4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT VKDT là bệnh thấp viêm mạn tính tiến triển từng đợt, nặng dần theo thời gian, vì vậy, mục đích của việc quản lý điều trị bệnh chính là phịng ngừa và kiểm sốt tổn thương khớp, ngăn chặn tình trạng phá hủy các khớp và giảm đau cho bệnh nhân [25]. Để đạt được mục đích này thì việc bắt đầu sớm điều trị bằng thuốc chống thấp khớp DMARDs là rất quan trọng. vì các DMARDs kiểm sốt và làm lui bệnh, do đĩ việc duy trì DMARDs liên tục, đúng liều là rất cần thiết [25]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, phần lớn bệnh nhân dùng điều trị liên tục (46,34%), BN khơng điều trị thấp cĩ tỉ lệ thấp nhất (9,76%) (hình 3.7). Theo nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự (2001) về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, tỉ lệ BN cĩ sử dụng DMARDs là 89,5% [15], kết quả này tương tự với nghiên cứu của chúng tơi (90,24% BN cĩ sử dụng DMARDs). Glucocorticoid là thuốc chống viêm steroid, sử dụng trong các đợt bệnh tiến triển, làm thuyên giảm các triệu chứng cấp tính của bệnh. Tuy nhiên, thực tế trong trường hợp bệnh tiến triển, sưng đau nhiều khớp, bệnh nhân thường tự mua thuốc và tự tăng liều glucocorticoid để giảm đau hoặc thậm chí là tự mua thuốc lá cây, thuốc bột về uống, gây hậu quả nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của chúng tơi thống kê được cĩ 87,8% (36/41) số bệnh nhân dùng thuốc corticoid trong đợt kiểm sốt bệnh và cĩ 17/35 BN cĩ nồng độ cortisol máu thấp (bảng 3.4). So sánh với nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 trên 189 bệnh nhân VKDT [26], cĩ 43,9% BN sử dụng corticoid trong đợt kiểm sốt bệnh, thấy được tình trạng kiểm sốt sử dụng corticoid của các nước phát triển khá là tốt, cĩ thể liên quan tới quản lý thuốc chặt chẽ. 31 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  43. 4.1.5. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhĩm nghiên cứu Về cân nặng, trong nghiên cứu của chúng tơi, cân nặng trung bình của nhĩm bệnh và nhĩm chứng lần lượt là 50,81 ± 7,97 kg; 55,98 ± 6,3 kg (p>0,05) (bảng 3.5), khơng cĩ sự khác biệt nhiều, tương tự với nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và các cộng sự năm 2001 về thành phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cân nặng trung bình của nhĩm bệnh là 54,7 kg, nhĩm chứng là 53,4 kg, khơng khác nhau nhiều [15]. Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan đưa ra cân nặng trung bình của nhĩm bệnh và nhĩm chứng lần lượt là 71,07 ± 12,44 kg và 81,93 ± 11,93 kg (p=0,001) [16], thấy được sự chênh lệch về cân nặng cĩ ý nghĩa giữa hai nhĩm. Nghiên cứu của chúng tơi cĩ cân nặng trung bình thấp hơn và khơng chênh lệch nhiều giữa hai nhĩm như nghiên cứu nước ngồi vì cĩ sự khác biệt về đặc điểm ngoại hình giữa người châu Á và châu Âu. Về chiều cao, khơng cĩ sự khác biệt giữa nhĩm bệnh và nhĩm chứng (p>0,05), chiều cao trung bình của nhĩm bệnh là 1,53±0,054 m, của nhĩm chứng là 1,55±0,047 m (bảng 3.5). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhĩm bệnh là 21,6±3,12 và của nhĩm chứng là 23,16±2,26, khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm (p>0,05), phần lớn bệnh nhân VKDT cĩ BMI trung bình (bảng 3.5, 3.6). Tương tự với nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh năm 2001 cĩ BMI trung bình của nhĩm bệnh và nhĩm chứng lần lượt là 23,1 và 22,5 [15]. Thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngồi: nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 cĩ BMI trung bình của nhĩm bệnh là 28,79±5,2 và nhĩm chứng là 32,62±4,45 [16]; nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 cĩ BMI trung bình của 117 BN nữ VKDT của nhĩm chứng và nhĩm bệnh là 28,3±5,6 và 26,2±4,8 [26]. Thể trạng cơ thể của người châu Á luơn thấp bé hơn so với người châu Âu do vậy BMI trung bình của người châu Á thấp hơn. 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  44. 4.2. Chỉ số khối cơ và các yếu tố liên quan của đối tƣợng nghiên cứu 4.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI) Cơ xương là một trong những mơ dẻo dai nhất của cơ thể, chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 50-75% tổng số protein cơ thể, cĩ chắc năng vận động. Khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hĩa và dị hĩa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật, Cơ xương cĩ vai trị quan trọng đối với cơ thể. Xét về mặt cơ học, giúp chuyển năng lượng hĩa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc. Ngồi ra, cơ xương cịn đĩng gĩp vào chuyển hĩa năng lượng cơ bản, lưu trữ các axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21]. Tuổi tác ảnh hưởng khơng nhỏ tới sự thay đổi khối cơ xương ở người. Theo nghiên cứu của Hughes và cộng sự cho rằng sau 50 tuổi, mất khối lượng cơ hằng năm là 1%-2% [28]. Tình trạng lão hĩa ảnh hưởng tới sản xuất hormone và sự độ nhạy của nĩ, đặc biệt là liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin. Những hormone này cĩ thể gây tác động đến chuyển hĩa protein với chu trình là đồng hĩa và dị hĩa. Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể, tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khống của xương. Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khống của xương được nhìn thấy ở những người cĩ biểu hiện hội chứng Cushing [32]. Các cytokine gây viêm: yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP) đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  45. hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein, gây ra tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [14,46]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ số khối cơ trung bình ở nhĩm bệnh 5,97 ± 0,79 thấp hơn nhiều so với nhĩm chứng 9,52 ± 0,6 và cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,043) (bảng 3.7). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 đưa ra: SMI trung bình của nhĩm bệnh (5,83 ± 0,8) thấp hơn đáng kể so với nhĩm chứng (7,3 ± 1,64) (p 50 tuổi đã chỉ ra rằng: tần suất thiếu cơ tăng theo độ tuổi [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với các nghiên cứu trên, SMI cĩ 34 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  46. tương quan với tuổi bệnh nhân, tuổi càng cao thì SMI càng giảm, phần lớn bệnh nhân cĩ SMI thấp ở nhĩm tuổi từ 50 tuổi trở lên (hình 3.2). 4.2.3. Tƣơng quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân Trong hầu hết các nghiên cứu, chỉ số khối cơ thể BMI, chỉ số đánh giá trọng lượng cơ thể theo chiều cao, cân nặng được dùng làm đại diện để đánh giá thể trạng cơ thể, tuy nhiên, cĩ thể thấy các đối tượng cĩ BMI tương đương nhau nhưng cĩ thành phần cơ thể khác nhau, vấn đề này đã được đặt nhiều nghi vấn [22]. Do đĩ đã cĩ nhiều nghiên cứu về thành phần cơ thể dựa trên phương pháp DEXA để làm sáng tỏ điều này. Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan trên 30 bệnh nhân VKDT cho thấy hầu hết những bệnh nhân VKDT giảm SMI là nhĩm BMI bình thường hoặc thừa cân [16]. Trong nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 đánh giá thành phần cơ thể và thấy rằng tần số giảm SMI cao hơn đáng kể ở nhĩm bệnh so với nhĩm chứng và giảm SMI thường gặp hơn ở nhĩm bệnh nhân VKDT cĩ BMI bình thường [26]. Trong nghiên cứu của chúng tơi cho thấy cĩ sự tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân, bệnh nhân cĩ SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhĩm BMI bình thường (hình 3.3), tương tự với kết quả hai nghiên cứu trên. 4.2.4. Tƣơng quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân cĩ SMI thấp phân bố chủ yếu ở nhĩm cĩ thời gian mắc bệnh dưới 5 năm, tuy nhiên khơng thấy sự tương quan giữa hai yếu tố này (hình 3.4). Điều này mẫu thuẫn với giả thuyết thời gian mắc bệnh càng lớn thì mức độ viêm, tàn phá khớp càng lớn, kéo theo hậu quả giảm chỉ số khối cơ càng nhiều, cĩ lẽ do nghiên cứu của chúng tơi cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân cĩ thời gian mắc bệnh dưới 5 năm. Do vậy, nên cĩ nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát sự tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh chính xác hơn. 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  47. 4.2.5. Tƣơng quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Cytokine, đặc biệt là IL-6 và yếu tố hoại tử u (TNF-α) được cho là làm tăng sự mất cơ [24]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh viêm mãn tính dẫn đến giảm khối cơ. Người ta tin rằng các cytokine viêm, TNF-α, IL-1β cĩ vai trị then chốt trong sinh lý bệnh của bệnh VKDT. TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên người ta cho rằng đây là nguyên nhân gây ra và đẩy nhanh tốc độ mất cơ ở bệnh nhân VKDT [16,38]. Theo nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan khơng cĩ mối liên quan giữa SMI thấp và DAS28 ở nhĩm bệnh nhân VKDT, trong khi đĩ, thấy nồng độ CRP cao ở những bệnh nhân VKDT SMI thấp (p=0,23) [16]. Nghiên cứu của Jon T. Giles năm 2008 thấy khối lượng nạc giảm và khối lượng chất béo tăng cao liên quan đến tăng RF, CRP, biến dạng khớp, nhưng khơng liên quan đến DAS28 [26]. Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh và cộng sự (2001) đánh giá thành phần cơ thể ở phụ nữ VKDT giai đoạn sớm, thấy rằng tần số SMI thấp cao hơn đáng kể ở nhĩm VKDT và thay đổi thành phần này cĩ liên quan đến tăng chỉ số DAS28 [15]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, SMI thấp cĩ liên quan với CRP, nồng độ CRP càng cao thì SMI càng giảm, SMI khơng liên quan với chỉ số (hình 3.5, 3.6). Kết quả này của chúng tơi tương tự với kết quả nghiên cứu Dogan và Giles, khác với kết quả của Đào Hùng Hạnh cĩ thể do đối tượng nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh là bệnh nhân VKDT ở giai đoạn sớm. 4.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị VKDT Theo nghiên cứu của chúng tơi, khơng cĩ sự khác biệt giữa điều trị DMARDs và SMI thấp (p>0,05), nhưng tỉ lệ những BN được điều trị DMARDs liên tục cĩ xu hướng cĩ tăng SMI (bảng 3.8). Kết quả này tương tự với: nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) [26] và nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2001) [15] cho thấy điều trị DMARDs khơng liên quan đến tỉ lệ thành phần cơ thể bất thường, nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan [16] chỉ ra khơng cĩ sự khác biệt đáng kể giữa việc dùng thuốc và SMI thấp ở bệnh nhân VKDT (chỉ số khối cơ 36 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. thấp được thấy ở 11/24 (45,8%) đối tượng được điều trị DMARDs). Nghiên cứu của Marcora và các cộng sự (2006) báo cáo rằng điều trị etanercept cĩ liên quan với tăng khối lượng nạc ở một nhĩm bệnh nhân VKDT sớm [34]. Phát hiện thú vị này nên được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn và câu hỏi đặt ra là liệu liệu pháp chống TNF cĩ trực tiếp ảnh hưởng tới chuỗi chuyển hĩa trên cơ hay chỉ là tác dụng gián tiếp thơng qua việc giảm đau, giảm mức độ hoạt động của bệnh VKDT, từ đĩ làm tăng chức năng và hoạt động thể chất của cơ thể. Corticoid gây rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể, theo nghiên cứu của Silva (2007) cho thấy BN điều trị corticoid gây giảm khối lượng nạc và tăng khối lượng mỡ [41]. Tương tự với nghiên cứu của chúng tơi, BN điều trị corticoid cĩ tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhĩm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56 và cho thấy điều trị corticoid cĩ liên quan tới SMI thấp (p<0,05) (bảng 3.9). Kết quả này lại khác hồn tồn so với các nghiên cứu của Jon T. Giles (2008) và nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2001) cho rằng điều trị corticoid và SMI thấp là khơng liên quan đến nhau [15,26]. Cĩ sự khác biệt này cĩ lẽ do trong nghiên cứu của chúng tơi, sự ảnh hưởng của corticoid tới chuyển hĩa của bệnh nhân lớn, cĩ 87,8% bệnh nhân cĩ dùng corticoid, trong đĩ cĩ 17/35 (48,6%) BN cĩ mức cortisol máu thấp (cortisol máu trung bình là 48,88±38,22) (bảng 3.4), do vậy thấy được sự liên quan giữa sử dụng corticoid và SMI thấp. Cần cĩ một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn để khảo sát mối liên quan giữa corticoid và giảm chỉ số khối cơ ở bệnh nhân VKDT, từ đĩ đưa ra những khuyến cáo hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tơi cịn một số hạn chế, là một nghiên cứu mơ tả cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ, chỉ số khối cơ theo cơng thức dựa trên chỉ số nhân trắc học, vì vậy nên so sánh với phương pháp DEXA. 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá chỉ số khối cơ trên 41 bệnh nhân VKDT điều trị tại Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018, chúng tơi rút ra một số kết luận sau: 1. Chỉ số khối cơ Chỉ số khối cơ (SMI) ở nhĩm bệnh thấp hơn so với nhĩm chứng (p<0,05): SMI trung bình của nhĩm bệnh là 5,97 ± 0,79, nhĩm chứng: 9,52 ± 0,6. Phần lớn bệnh nhân VKDT cĩ chỉ số khối cơ thấp: 92,68% (38/41), trong khi ở nhĩm chứng khơng cĩ đối tượng nào. 2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ số khối cơ Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,07±11,68 tuổi và cĩ sự tương quan nghịch với SMI, tuổi càng cao thì SMI càng thấp, đa số bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên cĩ SMI thấp. BMI trung bình của bệnh nhân là 21,6±3,12 kg/m2. Chỉ số khối cơ và BMI của bệnh nhân cĩ mối tương quan thuận với nhau, bệnh nhân cĩ SMI thấp tập trung chủ yếu ở nhĩm cĩ BMI bình thường. Bệnh nhân cĩ CRP trung bình ở mức cao: 44,89±50,66, cĩ 92,68% BN cĩ CRP cao. Cĩ sự tương quan nghịch giữa SMI và CRP, nồng độ CRP càng cao thì SMI càng giảm. Chỉ số khối cơ liên quan điều trị corticoid của bệnh nhân VKDT. Bệnh nhân điều trị corticoid cĩ tỉ lệ SMI thấp cao hơn nhĩm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình là 5,83±0,56 (p<0,05). Các yếu tố khác: thời gian mắc bệnh, DAS28, điều trị cơ bản cĩ sự liên quan khơng rõ ràng với SMI. 38 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. KIẾN NGHỊ Tính chỉ số khối cơ dựa trên cơng thức nhân trắc học nên được áp dụng thường xuyên đối với bệnh nhân VKDT, đơn giản, hữu ích cho bác sĩ lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị phù hợp. Nên cĩ thêm các nghiên cứu đánh giá chỉ số khối cơ dựa trên cơng thức nhân trắc học với cỡ mẫu lớn hơn, trong thời gian dài, cĩ sự đối chiếu kết quả với phương pháp DEXA để đánh giá chính xác, tồn diện hơn các yếu tố liên quan của bệnh VKDT ảnh hưởng đến chỉ số khối cơ, từ đĩ đưa ra được khuyến cáo trong điều trị và chăm sĩc bệnh nhân VKDT, giảm nguy cơ tàn phế cho bệnh nhân. 39 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt [1]. Nguyễn Quốc Anh, Ngơ Quý Châu (2011), Viêm khớp dạng thấp. Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y hoc, 609 - 613. [2]. Trần Ngọc Ân (2001), Viêm khớp dạng thấp. Các bệnh cơ xương khớp - Chẩn đốn và điều trị Y học hiện đại, Nhà xuất bản Y học, 1182-1192. [3]. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), Viêm khớp dạng thấp. Phác đồ chẩn đốn và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, 9-20. [4]. Ngơ Quý Châu (2012), "Viêm khớp dạng thấp", Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, 105-120. [5]. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 9-35. [6]. Đồn Cơng Minh và các cộng sự (2012), Tình trạng thiếu cơ (sarcopenia) ở Việt Nam, Báo cáo trình bày trong Hội nghị Lỗng xương, Phan Thiết, 12-13/8/2012. [7]. Nguyễn Thị Thanh Tú (2015), Ngiên cứu tính an tồn và tác dụng của viên nang cứng hồn kinh trong điều trị viêm khớp dạng thấp, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội. Tiếng anh [8]. Aletaha D., Smolen J. (2005), "The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis", Clin Exp Rheumatol. 23(5 Suppl 39), S100-8. [9]. Anderson J., Caplan L., Yazdany J. et al. (2012), "Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice", Arthritis Care Res @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. (Hoboken). 64(5), 640-7. [10]. Arnett F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A. et al. (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum. 31(3), 315-24. [11]. Avouac J., Gossec L., Dougados M. (2006), "Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review", Ann Rheum Dis. 65(7), 845-51. [12]. Boers M., Tugwell P., Felson D. T. et al. (1994), "World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials", J Rheumatol Suppl. 41, 86-9. [13]. Broskey N. T., Greggio C., Boss A. et al. (2014), "Skeletal muscle mitochondria in the elderly: effects of physical fitness and exercise training", J Clin Endocrinol Metab. 99(5), 1852-61. [14]. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. (2010), "Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People", Age Ageing. 39(4), 412- 23. [15]. Dao H. H., Do Q. T., Sakamoto J. (2011), "Abnormal body composition phenotypes in Vietnamese women with early rheumatoid arthritis", Rheumatology (Oxford). 50(7), 1250-8. [16]. Dogan C., Hizmetli S., Hayta E. et al. (2015), "Sarcopenia in women with rheumatoid arthritis", Eur J Rheumatol. 2(2), 57-61. [17]. Evans W. (1997), "Functional and metabolic consequences of sarcopenia", J Nutr. 127(5 Suppl), 998s-1003s. [18]. Evans W. J. (2010), "Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity", Am J Clin Nutr. 91(4), 1123s-1127s. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. [19]. Fauci A. S. (2010), Rheumatoid Arthritis. Harrison, s Rheumatology, Mc Graw Hill Medical 82-99. [20]. Frontera W. R., Hughes V. A., Fielding R. A. et al. (2000), "Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study", J Appl Physiol (1985). 88(4), 1321-6. [21]. Frontera W. R., Ochala J. (2015), "Skeletal muscle: a brief review of structure and function", Calcif Tissue Int. 96(3), 183-95. [22]. Gallagher D., Ruts E., Visser M. et al. (2000), "Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women", Am J Physiol Endocrinol Metab. 279(2), E366-75. [23]. Gaujoux-Viala C., Mouterde G., Baillet A. et al. (2012), "Evaluating disease activity in rheumatoid arthritis: which composite index is best? A systematic literature analysis of studies comparing the psychometric properties of the DAS, DAS28, SDAI and CDAI", Joint Bone Spine. 79(2), 149-55. [24]. Greenlund L. J., Nair K. S. (2003), "Sarcopenia consequences, mechanisms, and potential therapies", Mech Ageing Dev. 124(3), 287-99. [25]. "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update" (2002), Arthritis Rheum. 46(2), 328-46. [26]. Giles J. T., Ling S. M., ferricci L. et al. (2008), "Abnormal Body Composition Phenotypes in Older Rheumatoid Arthritis Patients: Association With Disease Characteristics and Pharmacotherapies", Arthritis Rheum. 59(6), 807-815. [27]. Huffman K. M., Jessee R., Andonian B. (2017), "Molecular alterations in skeletal muscle in rheumatoid arthritis are related to disease activity, physical inactivity, and disability", Arthritis Res Ther. 19, 12. [28]. Hughes V. A., Frontera W. R., Roubenoff R. et al. (2002), "Longitudinal changes in body composition in older men and women: role of body @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. weight change and physical activity", Am J Clin Nutr. 76(2), 473-81. [29]. Hughes V. A., Frontera W. R., Wood M. et al. (2001), "Longitudinal muscle strength changes in older adults: influence of muscle mass, physical activity, and health", J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56(5), B209- 17. [30]. Kamel H. K. (2003), "Sarcopenia and aging", Nutr Rev. 61(5 Pt 1), 67- 157. [31]. Kim J., Wang Z., Heymsfield S. B. et al. (2002), "Total-body skeletal muscle mass: estimation by a new dual-energy X-ray absorptiometry method", Am J Clin Nutr. 76(2), 378-83. [32]. Kim T. N., Choi K. M. (2013), "Sarcopenia: Definition, Epidemiology, and Pathophysiology", J Bone Metab. 10(1), 1-10. [33]. Lee R. C., Wang Z., Heo M. et al. (2000), "Total-body skeletal muscle mass: development and cross-validation of anthropometric prediction models", Am J Clin Nutr. 72(3), 796-803. [34]. Marcora S. M., Chester K. R., Mittal G. et al. (2006), "Randomized phase 2 trial of anti-tumor necrosis factor therapy for cachexia in patients with early rheumatoid arthritis", Am J Clin Nutr. 84(6), 1463-72. [35]. McInnes I. B., Schett G. (2011), "The pathogenesis of rheumatoid arthritis", N Engl J Med. 365(23), 2205-19. [36]. Melikoglu1 M. A., Senel K. (2014), "Sarcopenia and Its Impact on Disability in Rheumatoid Arthritis", A Pilot Study 2014 ACR/ARHP Annual Meeting. [37]. Muller M. J., Geisler C., Pourhassan M. et al. (2014), "Assessment and definition of lean body mass deficiency in the elderly", Eur J Clin Nutr. 68(11), 1220-7. [38]. Rall L. C., Roubenoff R. (2004), "Rheumatoid cachexia: metabolic @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. abnormalities, mechanisms and interventions", Rheumatology (Oxford). 43(10), 1219-23. [39]. Rocha O. M. d. (2009), "Sarcopenia in rheumatoid cachexia: definition, mechanisms, clinical consequences and potential therapies", Bras J Rheumatol. 49: 288-01. [40]. Rosenberg I. H. (1997), "Sarcopenia: origins and clinical relevance", J Nutr. 127(5 Suppl), 990s-991s. [41]. Silva R. G., Pippa M. G., Zerbin C. A. (2007), "[Evaluation of body composition and bone mineral density in women with rheumatoid arthritis]", Rev Assoc Med Bras (1992). 53(2), 135-41. [42]. Smolen J. S., Breedveld F. C., Schiff M. H. et al. (2003), "A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice", Rheumatology (Oxford). 42(2), 57-244. [43]. Teixeira Vde O., Filippin L. I., Xavier R. M. (2012), "Mechanisms of muscle wasting in sarcopenia", Rev Bras Reumatol. 52(2), 252-9. [44]. Uređa M. C., Cruz S. C., Bonilla G. E. M. (2013), "Autoimmune sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus", Ann Rheum Dis 71:679. [45]. Verdijk L. B., Koopman R., Schaart G. et al. (2007), "Satellite cell content is specifically reduced in type II skeletal muscle fibers in the elderly", Am J Physiol Endocrinol Metab. 292(1), E151-7. [46]. Wang J., Leung K.-S. (2017), "Inflammation and age-associated skeletal muscle deterioration (sarcopaenia)", J Orthop Translat. 10, 94-101. [47]. Wells G., Becker J. C., Teng J. et al. (2009), "Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate", Ann Rheum Dis. 68(6), @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 954-60. [48]. Wolfe R. R. (2006), "The underappreciated role of muscle in health and disease", Am J Clin Nutr. 84(3), 475-82. [49]. Yamada M., Moriguch Y., Mitani T. et al. (2014), "Age-dependent changes in skeletal muscle mass and visceral fat area in Japanese adults from 40 to 79 years-of-age", Geriatr Gerontol Int. 14 Suppl 1, 8-14. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN Số : MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã hồ sơ B.án: Ngày khám/vào viện: I. Hành chính 1. Họ và tên bệnh nhân: . 2. Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: . 3. Địa chỉ: 4. Liên hệ: SĐT II. Chuyên mơn 1. Lý do khám/vào viện: 2. Hỏi bệnh a. Bản thân : VKDT : Thời gian bị bệnh: năm Điều trị cơ bản:  Khơng.  Khơng liên tục.  Liên tục. Điều trị hỗ trợ  Corticoid  Khơng  Cĩ  Liều thấp ( 10mg)  Thuốc giảm đau NSAID  Khác: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. Bệnh kèm theo:  Khơng  Cĩ Nội khoa: Ngoại khoa 3. Khám bệnh Tồn trạng: Mạch: ck/phút t▫: oC HA: mmHg Nhịp thở: lần/phút Cân nặng: kg Chiều cao: cm BMI: Thang điểm đau VAS:  1-4 (đau nhẹ)  5-7 (đau vừa)  >7 (đau nặng) Hội chứng giả Cushing  Khơng  Cĩ Biểu hiện: . Khả năng đi lại/ hoạt động : Cứng khớp buổi sáng: . Biến dạng khớp : cĩ  khơng  @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. Số khớp đau (tender joints) Số khớp sưng (swollen joints) Mức độ hoạt động của bệnh DAS28 (Disease activity score)  Bệnh khơng hoạt động (DAS28 5.1) Triệu chứng ngồi khớp:  Gãy xương  Thiếu máu  Rối loạn mỡ máu  Viêm gân, bao gân  Kén cạnh khớp  Khác @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. 4. Cận lâm sàng: *Cơng thức máu Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả RBC WBC Hb Neut# / % HCT Lympho# / % PLT Acid# / % Máu lắng 1h: BASO# / % 2h: Tế bào bất thường *Sinh hĩa máu Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả CRP Protein TP RF Albumin Anti CCP Sắt huyết thanh Glucose Billirubin TP Ure Billirubin TT Creatinin SGOT (AST) Cholesterol TP SGPT (ALT) Triglyceride GGT HDL-C Acid uric LDL-C Cortison *Đo mật độ xương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU