›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

pdf 72 trang thiennha21 18/04/2022 4962
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua_dieu_tri.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CAO THỊ LÝ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: CAO THỊ LÝ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS VŨ VĂN DU 2.ThS.BS NÔNG MINH HOÀNG HÀ NỘI - 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa. Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS.BS Nông Minh Hoàng, Phó trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện khóa luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020 Cao Thị Lý
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và Ths.BS. Nông Minh Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả Cao Thị Lý
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa ngoài tử cung ĐTNK Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human Chorionic gonadotropin
  6. Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Định nghĩa 3 1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 3 1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung 5 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung 6 1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung 7 1.6. Triệu chứng 9 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 9 1.6.2. Cận lâm sàng 10 1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 14 1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung 15 1.8.1. Điều trị ngoại khoa 15 1.8.2. Điều trị nội khoa 17 1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung 18 Chương 2 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 20 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 21 2.3. Phương pháp thu thập số liệu 21 2.4. Thời gian nghiên cứu 21 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 23 2.7. Xử lý số liệu 23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23 Chương 3 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 24 3.2. Kết quả phẫu thuật 31 Chương 4 37 BÀN LUẬN 37 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37
  7. 4.2.Kết quả điều trị 44 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa 25 Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung 26 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể 28 Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh 28 Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất 29 Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h 29 Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm 30 Bảng 3. 9. Can thiệp trước mổ 31 Bảng 3. 10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 32 Bảng 3. 11. Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật 32 Bảng 3. 12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 33 Bảng 3. 13. Cách thức phẫu thuật 33 Bảng 3. 14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật 34 Bảng 3. 15. Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật 34 Bảng 3. 16. Kết quả giải phẫu bệnh 35 Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị 35 Bảng 3. 18. So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác 41 Bảng 3. 19. So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác 44 Bảng 3. 20. So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác 45
  9. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi 24 Biểu đồ 3. 2. Phương pháp có thai 27 Biểu đồ 3. 3. Vị trí khối chửa ở VTC 31 Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị 36 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45] 4 Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi [1] 7
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất cả các trường hợp mang thai [42]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ tử vong chiếm 4 - 10% [1]. Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, khối chửa có thể vỡ gây chảy máu trong ổ bụng dẫn đến tử vong. CNTC không những có nguy cơ tử vong cao mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tinh thần và hạnh phúc của người phụ nữ cũng như những người thân trong gia đình họ. Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngoài tử cung được chẩn đoán mỗi năm [36]. Tại cộng hòa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20 trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18]. Năm 2009 tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2]. Như vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng. Chảy máu liên quan đến CNTC vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ trong ba tháng đầu và là nguyên nhân gây ra 4% của tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, mặc dù chẩn đoán và điều trị tốt [37]. Nguyên nhân ở đây là do chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng các triệu chứng thường nghèo nàn, không điển hình nên chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn. Chẩn đoán sớm CNTC là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016 [50]. Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay có 2 phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng MTX [34]. Phẫu thuật trong chửa 1
  11. ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật chửa ngoài từ cung ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện khác trên cả nước nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019. 2
  12. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [1], [34]. 1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC [18]. Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh. - Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng. Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18]. Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc. - Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh. - Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ. 3
  13. + Tế bào chế tiết. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [18]. Hình 1. 1. Vòi tử cung nhìn ngoài [45] Sinh lý và chức năng của vòi tử cung Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của Estrogen và Progesteron. Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC, Progesteron tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính VTC. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía BTC và nuôi dưỡng trứng [18], [20]. Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố: - Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. - Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung. - Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung. Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ tinh, trứng di chuyển ở trong VTC và đến làm tổ ở buồng tử cung. Trong quá trình di chuyển, trứng phân chia rất nhanh thành khối có 16 - 32 tế bào (sau phóng noãn 6 - 7 ngày) nhưng không tăng 4
  14. thể tích [20]. Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC. 1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ. Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng sau: - Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các biểu hiện lâm sàng cụ thể. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp. - Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung. + Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần. + Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối lớn sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang. + Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng. Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần. Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc canxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy, khi phát 5
  15. hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [1], [18]. Diễn biến của chửa ngoài tử cung - Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tự tiêu đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển. - Nguyên bào nuôi tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được mổ bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển. - Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi.Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ và không bị vỡ. Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép. Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính [18]. 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung CNTC có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp. Thai ở vòi tử cung: 95 - 98% [1]. Thai ở buồng trứng: 0,7 - 1% [1]. Thai ở ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [1]. Thai trong ổ bụng: hiếm gặp [1]. Theo Nielsen S K, Moller C, Glavind- Kristensen M thì tỉ lệ này là 1 - 2%, và tỉ lệ tử vong cao gấp 7,7 lần các thể thai ngoài tử cung khác [48]. Ngoài ra còn có thể gặp thai làm tổ ở sẹo mổ cũ. Tỷ lệ mang thai sẹo mổ lấy thai được ước tính là khoảng 1/2008 trường hợp mang thai và những lần mang thai này có thể là những lần mang thai hoặc sảy thai có khả năng xảy ra trong sẹo [41]. Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau. 6
  16. - Đoạn bóng: 78% [1]. - Đoạn eo: 17% [1]. - Đoạn loa: 5% [1]. - Đoạn kẽ: 2% [1]. Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1] 1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung. - Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp nhất gây CNTC [1], [18]. Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung. Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [30]. Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc 7
  17. Neisseria gonorrhoeae Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38], [44]. - Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC [18]. - Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1]. - Sự bất thường của vòi tử cung: do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, túi thừa, thiểu sản [1]. - Hút thai và sẩy thai tự nhiên: tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [2]. Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế không đảm bảo vô trùng. Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho thấy, hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ CNTC [31]. - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]. - Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [18]. Theo một nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và cộng sự, hút thuốc lá làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, với tác động đến sinh bệnh học của thai ngoài tử cung [40]. - Tiền sử vô sinh làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn, điều trị IVF có nguy cơ mang thai ngoài tử cung 1,5 - 2,1% [51]. - Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc VTC đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC [11]. 8
  18. - Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC [11]. - Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [11]. - Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3]. 1.6. Triệu chứng 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30]. Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [18]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17]. Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang [1],[18]. 9
  19. 1.6.1.2. Triệu chứng thực thể Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1]. Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18]. Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám sẽ thấy cùng đồ đầy và bệnh nhân kêu đau [1]. Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [18]. 1.6.1.3. Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt. Đôi khi có thể sốc do đau và mất máu [1]. 1.6.2. Cận lâm sàng 1.6.2.1. βhCG (human Chorionic Gonadotropin) Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 - 8 sau thụ tinh. Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. 10
  20. Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17]. 1.6.2.2. Siêu âm Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng: - Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng. Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu. - Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo. Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò âm đạo [18]. - Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10]. Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10]. - Dấu hiệu gián tiếp: Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [5],[10]. Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung. Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10]. 11
  21. - Theo Vương Tiến Hoà, siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% [17]. Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp: - Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [16]. - Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở vòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [9]. - Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc. Khi trứng làm tổ đoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [9]. - Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung. Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng. Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [9]. - Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung [10]. 12
  22. Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu âm khi nồng độ βhCG từ 700 đến 1000 mUI/ml. Theo Vương Tiến Hòa cũng cho rằng: khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48 giờ và siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [17]. 1.6.2.3. Soi ổ bụng Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị. Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp. Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas. Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ âm tính giả từ 1,6 - 4% tùy từng nghiên cứu. Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml và siêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [17]. Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [11]. 1.6.2.4. Giải phẫu bệnh lý Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường hợp có thể từ 1 - 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [18]. Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm [18]. 1.6.2.5. Các xét nghiệm khác Định lượng Progesteron huyết thanh: Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ βhCG huyết thanh < 15 13
  23. ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC, thai chết lưu tuy nhiên, đây không phải xét nghiệm phổ biến [13]. Hút buồng tử cung Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5 ng/ml và βhCG không tăng sau 48 giờ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đoán cao [18]. Chọc dò túi cùng Douglas Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại, thủ thuật này ít được sử dụng. Nhưng kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC ngay khi nó đã vỡ. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [18]. 1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi. Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ bụng ≤ 50 ml. Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu kết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoán đúng lên tới 74% với hCG (+) và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông [5]. Cũng theo nghiên cứu của Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97,4% CNTC, đối với siêu âm không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97,7% CNTC [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh, chẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếu tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối βhCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soi cho kết quả là 100% [29]. 14
  24. 1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa. Mục đích điều trị: - Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung. - Giảm tối đa tỷ lệ tử vong. - Ngừa tái phát CNTC. - Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng. 1.8.1. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật: 1.8.1.1. Phẫu thuật mở bụng Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp. Có thể tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4 cm. Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang: Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [4]. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp: 15
  25. - Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ. Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong. - Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [15] 1.8.1.2. Phẫu thuật nội soi Năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại cộng hòa Pháp, đến 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương [46]. Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán. * Điều trị bảo tồn: - Chỉ định: + Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai. + Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC. - Chống chỉ định tuyệt đối: + Chống chỉ định của gây mê - hồi sức. + Tình trạng sốc. + Kích thước khối chửa > 6 cm. + Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL. + Huyết tụ thành nang. 16
  26. - Chống chỉ định tương đối: + Dấu hiệu mất máu cấp. + Dính nhiều vùng tiểu khung. + Kích thước khối chửa > 4 cm. + Chửa kẽ VTC. * Điều trị triệt để: - Chỉ định: + Bệnh nhân đã đủ con. + Huyết động ổn định. - Chống chỉ định tuyệt đối: + Chống chỉ định chung của gây mê - hồi sức. + Tình trạng sốc. - Chống chỉ định tương đối: + Chửa đoạn kẽ vòi tử cung. + Dính nhiều ở tiểu khung. + Huyết tụ thành nang. * Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi: + Chảy máu. + Nhiễm trùng vết mổ. + Tràn khí dưới da. + Thủng tạng. 1.8.2. Điều trị nội khoa Điều kiện: - Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ. - Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml. - Đường kính khối thai dưới 4 cm. - Chưa thấy tim thai trên siêu âm. - Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml. 17
  27. - Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate. Thuốc sử dụng: methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều [1]. Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [1]. 1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J. Heard và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC qua chụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [47]. Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấy rằng: phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung, sau đó so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung. Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắc CNTC tái phát. Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơ sót tổ chức rau thai tại VTC [43]. Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ đúng chửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [12]. Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006”. Kết quả có 93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhân được nội soi bảo tồn [29]. Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 và năm 2007”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn VTC năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19% [22]. 18
  28. Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [6]. Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “CNTC ở thai phụ được thụ tinh trong ống nghiệm trong 5 năm 2009 - 2013 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Tỷ lệ CNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số CNTC này siêu âm có kèm theo hình ảnh túi ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở 3,7%, tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%. Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013”. Kết quả, trong 363 trường hợp CNTC có 92,9% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là 0,3%, truyền máu là 3,3% [25]. Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa”. Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là 89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở 0,7% [23]. Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 198”. Trong 225 bệnh nhân CNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, mổ cắt VTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [24]. Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”. Trong 350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [21]. 19
  29. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật. - Tuổi: trong lứa tuổi sinh đẻ. - Cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu. - Thực thể: dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau). - Siêu âm: có hình ảnh khối thai ngoài TC. - Xét nghiệm βhCG. - Có kết quả chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. - Chửa sẹo mổ. - Chửa ống CTC. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: 2 .(1− ) n = Z (1- а /2) ² Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu. p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67) [29]. Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05. 20
  30. d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07. Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 174. Thực tế chúng tôi lấy từ 01/12/2019 đến 31/12/2019 được 181 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu Tại Bệnh viện Phụ Sản Trương ương. 2.3. Phương pháp thu thập số liệu - Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn. - Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin. 2.4. Thời gian nghiên cứu - Từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019. 2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn - Tuổi: chia thành các nhóm: dưới 20 tuổi, từ 20 - 24 tuổi, từ 25 - 29 tuổi, từ 30 - 34 tuổi, và ≥ 35 tuổi. - Tiền sử: + Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống. + Tiền sử mổ vùng tiểu khung: mổ đẻ, CNTC, mổ khác (mổ u buồng trứng, mổ nội soi gỡ dính thông vòi ). + Đặc điểm thai nghén: IVF, IUI, Thai tự nhiên - Chậm kinh: chia thành 2 nhóm: không chậm kinh, chậm kinh - Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng - Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu - Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau): có, không. Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối - Phản ứng thành bụng: không có phản ứng và có phản ứng. - Thăm khám túi cùng Douglas: có đau và không đau. - Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất, lần 2, ≥ 3 lần. 21
  31. + ≤ 1000 mUI/mL. + 1000 – 3000 mUI/mL. + > 3000mUI/mL. - So sánh nồng độ βhCG giữa 2 lần cách nhau 48h: + Tăng ≥ 66%. + Tăng 5 cm. 22
  32. - Cách thức phẫu thuật: + Cắt vòi tử cung. + Bảo tồn vòi TC. - Số ngày điều trị - Lượng máu truyền: không truyền, 1 đơn vị, 2 đơn vị, ≥ 3 đơn vị. - Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổn thương tạng, tai biến gây mê. 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu - Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu. - Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2.7. Xử lý số liệu - Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. - Các thuật toán thống kê: + Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ. + Kiểm định so sánh: đối với các biến định tính sử dụng test so sánh χ², các so sánh ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, sử dụng T-Student để so sánh trung bình. 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác. Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác. 23
  33. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có 246 trường hợp CNTC trong đó có 181 trường hợp thuộc đối tượng mà chúng tôi nghiên cứu chiếm tỉ lệ 73,6%. Chửa vết mổ là 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,25%, kết hợp điều trị MTX và phẫu thuật có 39 trường hợp chiếm 15,9%, còn lại là các hồ sơ không đủ số liệu do bệnh nhân trốn viện, hoặc không tìm thấy hồ sơ bệnh án. Không có trường hợp nào được điều trị nội khoa trong thời gian này. 3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 30.00% 28.20% 25.40% 26% 25.00% 20.00% 17.10% 15.00% 10.00% 5.00% 3.30% 0.00% <20 20-24 25-29 30-34 ≥35 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Độ tuổi hay gặp nhất từ 30 - 34 tuổi chiếm tỷ lệ 28,2%. Nhóm tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao thứ hai 26%. Tuổi trung bình là 30,4 ± 6,2, tuổi thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 46 tuổi. 24
  34. Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa Đặc điểm n=181 Tỷ lệ (%) Chưa có thai 34 18,8 1 lần 41 22,7 Số lần có thai 2 lần 38 21 ≥ 3 lần 68 37,6 Chưa phá thai 102 56,4 1 lần 41 22,7 Số lần phá thai 2 lần 26 14,4 ≥ 3 lần 12 6,6 Chưa đẻ 54 29,8 1 lần 59 32,6 Số lần đẻ 2 lần 59 32,6 ≥ 3 lần 9 5 Chưa có con 52 28,7 Số con sống 1 con 58 32 2 con 63 34,8 ≥ 3 con 8 4,4 Nhận xét: Có 18,8% bệnh nhân chưa có thai lần nào, 22,7% là có thai lần 1; 37,6% là có thai lần 3 trở lên và có 43,6 % có tiền sử phá thai. Đặc biệt có 28,7% bệnh nhân chưa có con và 32% bệnh nhân mới có 1 con. 25
  35. Bảng 3.2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung Tiền sử CNTC và phẫu thuật n=181 Tỷ lệ ( % ) tiểu khung khác Mổ CNTC 25 13,8 28 15,5 CNTC Điều trị nội khoa 3 1,7 Không 153 84,5 Có 53 29,3 Mổ lấy thai Không 128 70,7 Mổ khác (mổ u Có 5 2,8 buồng trứng, u xơ Không 176 97,2 tử cung ) Nhận xét: Tiền sử chửa ngoài tử cung là 28 trường hợp chiếm 15,5%, trong đó có 13,8% điều trị ngoại khoa và 1,7% điều trị nội khoa. Có 53 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai chiếm 29,3% và 2,8% các trường hợp mổ khác ở vùng tiểu khung. 26
  36. 44 Thai Tự Nhiên IUI IVF 173 ( 95,6%) Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó IUI chiếm 2,2% và IVF chiếm 2,2%. Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng n=181 Tỷ lệ ( % ) Có 127 70,2 Chậm kinh (1) Không 54 29,8 Có 104 57,5 Đau bụng (2) Không 77 42,5 Có 129 71,2 Ra máu âm đạo (3) Không 52 28,8 Có 51 28,2 (1)+ (2) + (3) không 130 71,8 Nhận xét: 27
  37. Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,2%, chậm kinh chiếm 70,2% và đau bụng chiếm 57,5%. Có đầy đủ cả 3 triệu chứng cơ năng chỉ chiếm 28,2%. Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể Triệu chứng n=181 Tỷ lệ (%) Khám thấy khối 63 35,8 Dấu hiệu cạnh tử Có Không sờ thấy 130 71,8 67 37% cung khối Không 51 28,2 Có 15 8,3 Cùng đồ đau Không 166 91,7 Phản ứng thành Có 7 3,9 bụng Không 174 96,1 Nhận xét: Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề đau) chiếm 71,8%, trong đó có 63 trường hợp sờ thấy khối cạnh tử cung chiếm 34,8%. Cùng đồ ấn đau chiếm 8,3% và có phản ứng thành bụng chiếm 3,9%. 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh Số lần βhCG Số lượng n Tỷ lệ (%) 1 lần 181 100 2 lần 63 34,8 ≥ 3 lần 19 10,5 Nhận xét: 28
  38. 100% số bệnh nhân định lượng βhCG huyết thanh 1 lần, có 34,8% số bệnh nhân định lượng βhCG 3 lần trở lên và có 10,5% số bệnh nhân định lượng βhCG lần 3 để chẩn đoán. Bảng 3.6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất βhCG n = 181 Tỷ lệ (%) ≤ 1000 mUI/ml 56 30,9 1000 – ≤3000 mUI/ml 58 32 >3000 mUI/ml 67 37 Nhận xét: Lượng βhCG lần thứ nhất thấp nhất là 31 mUI/ml, cao nhất là 40701 mUI/ml. Lượng βhCG huyết thanh dưới 3000 mUI/mL chiếm tỷ lệ 62,9%, trong đó tỷ lệ βhCG ≤ 1000 mUI/mL chiếm 30,9%. Bảng 3.7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h Diễn biến βhCG huyết thanh n = 63 Tỷ lệ (%) Tăng ≥ 66 % 5 8 Tăng < 66% 12 19 Giảm 46 73 Nhận xét: Có 63 bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h. Có 58/63 (92%) số bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h giảm hoặc tăng < 66% so với lần 1. Có 5/63 (8%) số bệnh nhân có lượng tăng ≥ 66%. 29
  39. Bảng 3.8. Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm Số lượng n=181 Tỷ lệ % Không 1 0,6 Khối Không điển 143 79 cạnh Có hình tử n=180 Có tim thai 13 7,2 Điển cung (99,4%) Không có tim 37 20,4 hình 24 13,2 thai Có 81 44,8 Dịch cùng đồ Không 100 55,2 Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ, có 99,4% trường hợp siêu âm có khối cạnh tử cung. Có 20,4% số bệnh nhân siêu âm hình ảnh điển hình túi thai ngoài tử cung và các trường hợp siêu âm khối thai có tim thai chiếm 7,2%. Hình ảnh siêu âm khối cạnh tử cung không điển hình chiếm 81,6%. Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm 44,8%. 30
  40. Bảng 3.9. Can thiệp trước mổ Can thiệp trước mổ n=181 Tỷ lệ (%) Không 181 100 Chọc dò cùng đồ sau Có 0 0 Không 174 96,1 Hút buồng tử cung Có 7 3,9 Nhận xét: Chỉ có 7 (3,9%) bệnh nhân hút BTC, không có bệnh nhân nào phải chọc dò cùng đồ sau. 3.2. Kết quả phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật: 100% bệnh nhân được mổ nội soi, không có trường hợp nào mổ mở. 3.3 2.81.1 3.9 Loa Bóng eo Kẽ Không ghi rõ vị trí 84% Biểu đồ 3.3. Vị trí khối chửa ở VTC Nhận xét: Vị trí khối chửa ở VTC, 84% ở đoạn bóng, 3,9% đoạn eo, 3,3% đoạn kẽ và 1,1% đoạn loa. 31
  41. Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật Kích thước khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤3cm 131 72,4 3 – 5 cm 22 12,2 ≥ 5 cm 4 2,2 Không ghi rõ 24 13,3 Tổng 181 100 Nhận xét: Kích thước khối chửa hay gặp nhất là dưới 3cm, chiếm tỷ lệ 72,4%. Có 12,2% khối chửa kích thước từ 3-5 cm, 2,2% khối chửa kích thước trên 5cm và 13,3% không rõ kích thước. Bảng 3.11. Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật Hình thái khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chưa vỡ 164 77,9 Đã vỡ 13 7,2 Sảy qua loa 8 4,4 Rỉ máu 15 8,3 Huyết tụ thành nang 1 0,6 Không ghi rõ 3 1,7 Tổng 181 100 Nhận xét: Hình thái khối chửa chưa vỡ có 164 trường hợp chiếm tỷ lệ 77,9%, 13 (7,2%) trường hợp khối chửa đã vỡ, 8 (4,4%) trường hợp sảy qua loa, 15 (8,3%) rỉ máu và 1 (0,6%) thể huyết tụ thành nang. 32
  42. Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật Lượng máu (ml) Số lượng (n) Tỷ lệ % Không có máu 20 11 1000 1 0,6 Tổng 181 100 Nhận xét: Có 20 trường hợp khi mổ không có máu trong ổ bụng chiếm 11%, trường hợp có lượng máu 100 - 500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8%. Có 1 trường hợp lượng máu > 1000 ml chiếm 0,6%. Bảng 3.13. Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số lượng n=181 Tỷ lệ % 147 Cắt VTC 81,2 161 89,9 Cắt VTC + triệt sản 14 7,7 Lấy khối chửa bảo tồn 20 11,1 VTC Nhận xét: Trong 181 trường hợp có 151 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 89,9%, 20 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 11,1%. 33
  43. Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật Bảo tồn Cắt VTC + Cắt VTC Tổng P Tiền sử CNTC VTC Triệt sản n % N % n % n % Không có tiền sử 17 9,4 14 7,7 122 67,4 153 84,5 CNTC > Có tiền ĐTNK 0 0 0 0 3 1,7 3 1,7 0,05 sử CNTC Mổ CNTC 3 1,7 0 0 22 12,1 25 13,8 Tổng 20 11,1 14 7,7 147 81,2 181 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân có tiền sử mổ CNTC được bảo tồn VTC chiếm 1,7%. Tỷ lệ bảo tồn VTC ở nhưng bệnh nhân chưa có tiền sử CNTC là 9,4 giá trị p > 0,05 nên không có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật bảo tồn hay cắt VTC. Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật Bảo tồn Cắt VTC+ Cắt bỏ VTC Tổng Số con sống VTC Triệt sản n % N % n % n % Chưa có con 43 23,7 8 4,4 1 0,6 52 28,7 Có 01 con 50 27,6 8 4,4 0 0 58 32 Có 02 con 49 27,1 4 2,2 10 5,5 63 34,8 Có 03 con trở 5 2,8 0 0 3 1,7 8 4,5 lên Tổng 147 81,2 20 11 14 7,8 181 100 Nhận xét: 34
  44. Phẫu thuật bảo tồn VTC ở nhóm bệnh nhân chưa có con và có 1 con đều là là 8 trường hợp chiếm tỷ lệ là 4,4% và có 04 trường hợp bảo tồn ở nhóm có 2 con. Không có trường hợp nào bảo tồn ở nhóm những bệnh nhân có 3 con trở lên. Bảng 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Số lượng n Tỷ lệ (%) Có gai rau 156 86,2 Không có gai rau 25 13,8 Tổng 181 100 Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh có gai rau chiếm 86,2%, không có gai rau 13,8%. Bảng 3.17. Tổng thời gian điều trị Min Max Trung bình Thời gian điều trị 2 12 4,39± 1.4 35
  45. 70 63 60 50 50 40 32 thời gian 30 22 20 10 6 4 2 1 1 0 2 3 4 5 6 7 8 10 12 Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị Nhận xét: Thời gian điều trị thường là 3 hoặc 4 ngày, thời gian ngắn nhất là 2 ngày.Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày. 36
  46. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Tuổi Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi hay gặp CNTC nhất là lứa tuổi từ 25 đến 46 tuổi chiếm tỷ lệ 79,6%. Tuổi trung bình của nghiên cứu của này là 30,4 ± 6,2 thấp hơn so với các nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 33,3 ± 6,4 tuổi [32], tương đương với nghiên cứu của Đinh Thu Hương là 30,4 ± 5,4 [21]. Điều này phù hợp với độ tuổi mà phụ nữ có khả năng sinh sản cao nhất. Lứa tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao thứ 2 là 26%. Có thể giải thích do cuộc sống ngày càng hiện đại, mọi người quan tâm đến công việc và cuộc sống cá nhân hơn dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn. Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 3,3% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung là 0,5% [7], đặc biệt là có tới 45,8% bệnh nhân CNTC dưới 30 tuổi. Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ. Đây là điều đáng báo động, phải chăng điều này liên quan đến quan hệ tình dục sớm, thiếu biện pháp tránh thai an toàn của thanh thiếu niên hiện nay, do vậy việc giáo dục sức khỏe sinh sản, tâm sinh lý cho lứa tuổi vị thành niên ngay khi còn ngồi trên ghế nhà trường là điều cần thiết để các em tránh co thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa hoặc nếu bị viêm nhiễm cần điều trị kíp thời điều trị tránh nguy cơ CNTC, giáo dục sức khỏe sinh sản giúp các em nhận biết các dấu hiệu của CNTC do đó có thể tới khám và điều trị sớm khi khối chửa chưa vỡ góp phần vào điều trị bảo tồn, giảm nguy cơ vô sinh. Số lần có thai Tỷ lệ bệnh nhân có 3 lần mang thai trở lên chiếm cao nhất là 37,6%. Như vậy số lần mang thai càng tăng thì nguy cơ can thiệp như nạo hút, can thiệp thủ thuật trong và sau sinh có thể làm tăng lên nguy cơ viêm nhiễm dẫn tới tỷ lệ CNTC tăng cao hơn. 37
  47. Tuy nhiên một vấn đề đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 18,8%. Điều này có thể lý giải vì chất lượng sống chúng ta ngày càng cao, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệ tình dục sớm trước hôn nhân và nhiều bạn tình và thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả. Do vậy tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bị CNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên. Số lần phá thai Trong nghiên cứu này 43,6% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 53,4% [33] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 39,1% [24]. Như vậy nạo hút thai làm tăng nguy cơ CNTC, đặc biệt khi thực hiện thủ thuật ở những cơ sở không đảm bảo vô khuẩn, không đúng quy trình dẫn tới viêm nhiễm vòi trứng, viêm tiểu khung làm tới tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Theo Lê Anh Tuấn, ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai sẽ làm tăng nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần [31]. Tuyên truyền các biện pháp tránh thai, quan hệ tình dục an toàn, tránh mang thai ngoài ý muốn làm giảm tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Số lần đẻ Số bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa đẻ theo nghiên cứu của chúng tôi là 29,8% cao hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Thị Nga là 16,8% [23] và Nguyễn Thanh Hoài là 9,7% [19]. Như vậy số bệnh nhân chưa đẻ bị chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng lên và làm tăng nguy cơ vô sinh, tăng can thiệp hỗ trợ sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc gia đình. Sự gia tăng này có thể do liên quan đến vấn đề viêm nhiễm, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, sự phá thai không an toàn và xu hướng phụ nữ ngày càng lấy chồng muộn và sinh ít con. Như vậy vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình là điều quan trọng. Số con sống Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng có tới 28,7% bệnh nhân CNTC chưa có con lần nào và 32% mới có 01 con. Như vậy có tới 60,7% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản, hơn một nửa số bệnh nhân sẽ có vấn đề về tâm lý nặng nề hơn ở lần mang 38
  48. thai tiếp theo đặc biệt sau khi đã trải qua ca phẫu thuật. Vấn đề điều trị bằng bảo tồn cần xem xét nhằm tăng cơ hội làm mẹ của họ trong tương lai. Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn cũng có nhiều nguy cơ: chảy máu, sót rau, nhiễm khuẩn và tăng tỷ lệ CNTC tái phát, trong khi điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX thì phải theo dõi nhiều thời gian, nguy cơ khối chửa có thể vỡ phải mổ cấp cứu. Với những bệnh nhân CNTC thì nguy cơ CNTC lần sau tăng lên, vô sinh thứ phát tăng cao. Do vậy cần tư vấn, theo dõi sớm ở lần mang thai sau. Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung Theo Vương Tiến Hòa can thiệp ngoại khoa vùng tiểu khung góp phần làm tăng nguy cơ CNTC là 3,19 lần do xơ hoặc gây dính các tạng ở tiểu khung hoặc thay đổi vị trí giải phẫu [17]. Tiền sử mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân CNTC theo nghiên cứu của chúng tôi là 29,3 %, cao hơn so với của Phan Viết Tâm là 8,97% [28] Nguyễn Thị Nga 18,4% [23]. Tỷ lệ này cao hơn có thể được giải thích do tỷ lệ sản phụ lựa chọn mổ lấy thai cao hơn so so với đẻ thường. Tiền sử chửa ngoài tử cung Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân CNTC có tiền sử CNTC chiếm 15,5%, tỷ lệ này cao hơn so với Nguyễn Thị Bích Thanh là 13,9% [29] và Hồ Văn Việt là 12,1% [33]. Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng lên từ 7 đến 13 lần [17]. Các phương pháp có thai Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó IUI chiếm 2,2% và IVF chiếm 2,2%, tỷ lệ này cao hơn với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 1,5% [25] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 3,15% [26]. Theo Vương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân làm hộ trợ sinh sản là 1- 4% [17]. Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội 39
  49. soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Một điều đáng lưu ý hiện nay là tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản cao, tỷ lệ gặp thai trong BTC và có cả thai ngoài BTC không phải hiếm, cá biệt còn gặp cả những trường hợp thai trên 2 vòi tử cung. Do đó khi thăm khám lâm sàng các bác sỹ cần kiểm tra kỹ càng tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, đặc biệt ở những bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản. 4.1.1.2. Triệu chứng cơ năng Chậm kinh Trong nghiên cứu của chúng tôi chậm kinh chiếm tỷ lệ 70,2%, tương đương với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 69,5% [26] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 98,6% [25]. Điều này được lý giải do chẩn đoán chửa ngoài tử cung ngày càng sớm, gặp nhiều trường hợp tuy chưa đến ngày kinh nhưng lại ra máu bất thường hay nhiều phụ nữ có chu kỳ kinh không đều nên không biết được mình có chậm kinh hay không. Do vậy phối hợp giữa các triệu chứng khác là điều cần thiết Đau bụng Dấu hiệu đau bụng chiếm tỷ lệ 57,5% thấp hơn nhiều nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 81,2% [33], Đinh Huệ Quyên là 73,1% [26] và Đinh Thị Oanh là 98,6% [25]. Điều này cũng có thể do tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC gặp rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau một bên hố chậu hoặc cả 2 bên và cũng có thể có thể gặp trường hợp đau rất dữ dội đột ngột. Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu. Ra máu âm đạo Tỷ lệ bệnh nhân có ra máu âm đạo theo nghiên cứu của chứng tôi là 71,2% cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 69,8% [33]. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 28,2% bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu triệu chứng trên, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 34,1% [26]. Vậy nên không dễ dàng để chẩn đoán hay loại trừ CNTC chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng. Đứng trước bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ chỉ cần có 1 trong 3 dấu 40
  50. hiệu trên cần phải nghi ngờ hoặc chẩn đoán loại trừ CNTC. Việc chẩn đoán CNTC ngoài dấu hiệu cơ năng cần kết hợp khám thực thể và làm thêm các biện pháp cận lâm sàng khác để nhanh chóng chẩn đoán bệnh, tránh trường hợp bệnh nhân đã có dấu hiệu nặng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. 4.1.1.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3. 18. So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác Dấu hiệu Cùng đồ Phản ứng thành bụng Tác giả cạnh tử đau (%) cung(%) (%) Đinh Huệ Quyên [26] 74,5 25,2 5,2 Đinh Thu Hương [21] 78,6 54,3 14,3 Nguyễn Thị Nga [23] 88,8 75,2 9,5 Cao Thị Lý 71,8 8,3 3,9 Dấu hiệu cạnh tử cung Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu cạnh tử cung chiếm 71,8%, tỷ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Đinh Thu Hương 78,6% [21], thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2017) 83,98% [23] và nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 74,5% [26]. Dấu hiệu sờ thấy khối nề phần phụ là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao nhất trong các triệu chứng thực thể tuy nhiên tỷ lệ này có thể khác nhau ở các tác giả. Điều này có thể giải thích do kích thước, vị trí khối chửa, lượng máu trong ổ bụng, thể trạng gầy hay béo của bệnh nhân, hay kinh nghiệm từng thầy thuốc mà kết quả ở các nghiên cứu có khác nhau. Dấu hiệu cùng đồ đau Theo nghiên cứu của chứng tôi triệu chứng này chiếm tỷ lệ 8,3% thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác như so sánh ở bảng trên. Sự khác nhau của các tác giả có thể do triệu chứng này phụ thuộc vào thời điểm thăm khám, kỹ thuật thăm khám của các bác sỹ và cảm giác chủ quan và ngưỡng đau của từng bệnh nhân. Dấu hiệu cùng đồ đau là triệu chứng gặp ở những bệnh nhân có khối chửa đã vỡ hoặc rỉ máu. 41
  51. Nhưng có tới hơn 40% bệnh nhân khám sẽ không có đấu hiệu cùng đồ đau, điều này cho thấy không có đấu hiệu cùng đồ đau cũng không thể loại trừ CNTC. Vậy nên kết hợp thêm các xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm là điều cần thiết. Phản ứng thành bụng Dấu hiệu phản ứng thành bụng chiếm tỷ lệ 3,9% thấp hơn một số nghiên cứu Đinh Huệ Quyên là 5,28% [26] hay Nguyễn Thị Nga là 9,5% [23]. Sự khác nhau này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân vào viện trong tình trạng khối chửa đã vỡ ít hơn các nghiên cứu khác. Khi khối chửa vỡ lượng máu có thể chảy vào ổ bụng, các khoang gan lách làm tăng cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng βhCG Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG ≤ 1000 mUI/mL chiếm 30,9% kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 27,4% [55]. Như vậy tỷ lệ phẫu thuật CNTC trên bệnh nhân có βhCG ≤ 1000 tại bệnh viện khá cao. Điều này có thể do các bác sỹ đã không lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa trong các trường hợp này mà muốn phẫu thuật rút ngăn thời gian theo dõi điều trị, hoặc cũng có thể do tâm lý bệnh nhân muốn can thiệp phẫu thuật ở những trường hợp đủ con và cũng có thể do thói quen phẫu thuật hơn là điều trị nội khoa của một số phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu của chúng tôi 63/181 (34,8%) số bệnh nhân được định lượng βhCG huyết thanh sau 48h. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 19,93% [26]. Điều này cũng có thể do việc chẩn đoán ngày càng sớm và việc định lượng βhCG huyết thanh ngày càng thuận tiện. Trong thai nghén bình thường lượng βhCG tăng lên gấp đôi hoặc ít nhất là ≥ 66% sau 48h, còn trong CNTC thì lượng βhCG thường giảm hoặc tăng lên dưới 66%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 58/63 (92%) bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết thanh < 66% so với lần định lượng trước đó cách 48h. Dù vậy cũng có 5/63 (8%) bệnh nhân có nồng độ tăng ≥ 66% sau 48h nhưng đa số các bệnh nhân này là những trường hợp thai nằm ở kẽ tử cung hoặc khối thai ở vòi tử cung có tim thai rõ. 42
  52. Vậy nên trong công tác chẩn đoán xét nghiệm βhCG là đóng vai trò quan trọng nhưng siêu âm là điều không thể thiếu. Trong nghiên cứu này có tới 19 bệnh nhân có số lần định lượng βhCG từ 3 lần trở lên, đó là những trường hợp được theo dõi diễn biến nồng độ βhCG trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ CNTC. Siêu âm Mặc dù βhCG rất có giá trị trong việc chẩn đoán nhưng định lượng βhCG riêng biệt không thể khẳng định chính xác CNTC hay chửa trong tử cung, do vậy siêu âm và đặc biệt là siêu âm đầu dò đóng vai trò trong việc chẩn đoán sớm CNTC. Hình ảnh siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định khi thấy túi thai có tim thai ngoài BTC, đối với các trường hợp βhCG >1000 mUI/mL mà siêu âm đầu dò không thấy túi thai trong buồng tử cung nên nghĩ đến CNTC [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân được siêu âm, có 99,4% trường hợp siêu âm có khối cạnh tử cung, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu cứu của Hồ Văn Việt là 70,4% [33]. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cao hơn có thể do tay nghề siêu âm của các bác sĩ khác nhau và tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân khác nhau. Đối với hình ảnh siêu âm có khối cạnh tử cung điển hình là 20,4% (37/181), trong đó túi thai ngoài tử cung có tim thai là 7,2% (13/181). Đây là những trường hợp chẩn đoán chắc chắn CNTC bằng siêu âm, tuy nhiên các trường hợp này cũng có nguy cơ vỡ bất cứ khi nào. Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm 44,8% đồ thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác như Đinh Huệ Quyên là 55,3% [61]. Có thể là do bệnh nhân đã có hiểu biết hơn, đến viện khám sớm hơn khi phát hiện cơ thể có thay đổi. Can thiệp trước mổ Chọc dò cùng đồ sau Theo nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên tại Bệnh viện phụ sản Trung ương tỷ lệ chọc dò cùng đồ sau là 1,96 [61]. Chọc dò cùng đồ sau là thủ thuật được thực hiện từ lâu khi chẩn đoán CNTC vỡ hoặc rỉ máu. Tuy nhiên đây là một thăm dò gây đau đớn 43
  53. cho bệnh nhân, ngoài ra khi chọc dò có máu cũng không thể phân biệt được máu do CNTC hay vỡ nang buồng trứng, thêm nữa nếu chọc dò âm tính cũng không khẳng định loại trừ bệnh. Chọc dò cùng đồ cũng có thể gây nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể chọc nhầm phải mạch máu gây tụ máu,chảy máu, do vậy trên thực hành lâm sàng các bác sỹ ngày càng hạn chế thủ thuât chọc dò. Hơn nữa hiện nay có thể dùng nội soi chẩn đoán nên phương pháp này gần như không còn được sử dụng. Hút buồng tử cung Hút buồng tử cung là thủ thuật có can thiệp giúp chẩn đoán phân biệt CNTC với thai trong BTC mà lâm sàng và cận lâm sàng chưa rõ ràng. Nếu như xét nghiệm có tổ chức gai rau trong BTC kết hợp xét nghiệm βhCG có thể giúp chẩn đoán thai trong hay thai ngoài tử cung. Nhưng đây cũng là can thiệp gây đau cho bệnh nhân và có gây biến chứng sau này đặc biệt là các đối tượng đang mong con. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thủ thuật này chiểm tỷ lệ thấp chỉ có 3,9%, điều này có thể do các bác sỹ đại đa số đã chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, βhCG huyết thanh, nội soi thăm dò. 4.2.Kết quả điều trị Bảng 3. 19. So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác Tỷ lệ % Tác giả Địa điểm Năm Nội Mổ Bảo soi mở tồn Định Thị Oanh [25] BVPS Thái Bình 2013 70,34 29,6 0,3 Mai Trọng Dũng [8] BVPS Trung ương 2013 98,8 1,2 6,0 Nguyễn Thị Nga [23] BVPS Thanh Hóa 2015 89,1 10,9 1,2 Đinh Thu Hương [21] BVPS Hải Phòng 2017 90,9 9,1 8,9 Cao Thị Lý BVPS Trung ương 2019 100 0 11,1 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi là 100% cao hơn so với các nghiên cứu của Đinh Thị Oanh, Nguyễn Thị Nga và Đinh Thu Hương, tương 44
  54. đương với kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Dũng. Tỷ lệ này cao do BVPS Trung ương là bệnh viện tuyến đầu, đội ngũ y bác sĩ trình độ chuyên môn cao hơn nên tỷ lệ mổ nội soi cao hơn. Tỷ lệ bảo tồn VTC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng vậy, chiếm tỷ lệ 11,1%. Theo tác giả Vũ Văn Du tỷ lệ điều trị thành công trong nội soi bảo tồn vòi tử cung là 90,8%, chỉ có 9,2% là tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ và đều được điều trị thành công bằng MTX đơn liều [6]. Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng, với việc chẩn đoán ngày càng sớm CNTC hy vọng trong tương lai việc phẫu thuật nội soi ở các tuyến dưới cũng càng tăng lên, giảm nguy cơ mất máu và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật Kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ 72,4% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga [23] là 31,1% và Đinh Huệ Quyên là 65,7% [26]. Bảng 3. 20. So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác Chưa Huyết tụ Sẩy qua Tác giả Rỉ máu Đã vỡ vỡ thành nang loa Thân Ngọc Bích [2] 41,8% 39% 14,2% 4,2% 0,8% Vũ Văn Sơn [27] 17,5% 59,3% 18,9% 3,7% 0,67% Đinh Huệ Quyên [26] 26,9% 54% 12,8% 5,4% 0,9% Cao Thị Lý 77,9% 8,3% 7,2% 0,6% 4,4% Trong nghiên cứu của chúng tôi khối chửa đã vỡ trong ổ bụng là 7,2% thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác ở trên bảng. Tỷ lệ khối chửa chưa vỡ là 77,9% cao hơn rất nhiều lần so với các nghiên cứu được so sánh ở bảng trên. Điều này có thể giải thích do khả năng chẩn đoán ngày càng tiến bộ hơn và thời gian được phẫu thuật sớm hơn, cũng có thể do nhận thức bệnh nhân cao hơn nên khi có sự thay đổi trong cơ thể đã đến viện sớm hơn. 45
  55. Lượng máu trong ổ bụng Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật phản ánh thời điểm chẩn đoán sớm hay muộn, khối chửa đã vỡ hay chưa. Đối với trường hợp mất máu nhiều làm cho thời gian cuộc mổ kéo dài, thời gian phục hồi sau mổ chậm đi, nguy cơ dính ổ bụng sau mổ và chi phí điều trị tăng lên, khi bệnh nhân phải truyền máu thì tăng các nguy cơ truyền máu và ảnh hưởng nhiều tâm sinh lý và sức khỏe người bệnh. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mất máu từ 500ml trở lên là 7,8%, tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu Nguyễn Thị Nga là 8,5% [23] và Đinh Thu Hương là 6,8% [21]. Lượng máu trong ổ bụng liên quan đế hình thái khối chửa, những trường hợp khối chửa đã vỡ hoặc sảy qua loa lượng máu trong ổ bụng nhiều hơn so với trường hợp khối chửa chưa vỡ trong nghiên cứu này của chúng tôi kết quả cũng phù hợp với điều đó. Biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian điều trị Thời gian điều trị thường là 3 hoặc 4 ngày. Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày do thể trạng yếu,tình trạng khối chửa đã vỡ, mức độ thiếu máu nặng phải truyền máu. Điều này có thể do bệnh nhân được chẩn đoán sớm và được phẫu thuật nội soi nên thời gian nằm viện điều trị ít hơn Như vậy nhờ các tiến bộ y học mà giúp bệnh nhân chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian ra viện sớm hơn và giảm chi phí điều trị người bệnh. 46
  56. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019 - Tuổi hay gặp từ 30-34 chiếm tỷ lệ 28,2%. - Chưa có con chiếm tỷ lệ 28,7% - Tiền sử CNTC chiếm 15,5%. - Chậm kinh chiếm 70,2%, đau bụng chiếm 42,5% và ra máu âm đạo chiếm 71,2%, có đồng thời cả 3 triệu chứng là 28,2%. - Dấu hiệu cạnh tử cung chiếm 71,8%. - Hình ảnh túi thai ngoài tử cung điển hình chiếm 20,4%, 7,2% có hình ảnh tim thai. - 92% các trường hợp βhCG huyết thanh giảm hoặc tăng < 66% làm lần 2 cách nhau 48h. - Có 3,9 % bệnh nhân có hút BTC và không có bệnh nhân nào chọc dò túi cùng douglas. 2. Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019 - Phẫu thuật nội soi chiếm 100%. - Tỷ lệ bảo tồn VTC 11,1% - Khối chửa chưa vỡ 77,9%, rỉ máu ổ bụng 8,3%, đã vỡ chiếm 7,2%, huyết tụ thành nang 0,6%, sảy qua loa 4.4%. - Có 11% số bệnh nhân không có máu trong ổ bụng khi phẫu thuật. Có 53% số bệnh nhân có lượng máu trong ổ bụng < 200ml và từ 500ml trở lên là chiếm tỷ lệ 35%. - Không có biến chứng sau mổ. - Thời gian điều trị trung bình là 4,39± 1.4 47
  57. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Duy Ánh, (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản đại học quốc gia Hà Nội, tr. 17-25, 40- 42, 172- 179, 314- 345. 2. Thân Ngọc Bích, (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và 2009, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Dương Thị Cương, (1991), Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 46-52. 4. Dương Thị Cương, (2004), Xử trí cấp cứu Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 5. Trần Danh Cường, (1999), "Giá trị tiên đoán của một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán CNTC", Tạp chí thông tin Y dược, tr. 15-19. 6. Vũ Văn Du, (2011), Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi,, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Thị Kim Dung, (2006), Tình hình điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại BVPSTƯ từ 01/7/2004 đến 30/6/2006, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học y Hà Nội. 8. Mai Trọng Dũng, (2014), Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Tạp chí Phụ Sản, tr. 12,44. 9. Phan Trường Duyệt, (2003), Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong Sản phụ khoa,, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Hà nội. 10. Phan Trường Duyệt, (2013), Siêu âm chẩn đoán và một số nội dung lâm sàng sản phụ khoa liên quan,, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 11. Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ, (2003), Chửa ngoài tử cung. Lâm sàng sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 153–162, 384–397.
  58. 12. Nguyễn Văn Hà, (2004), Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 13. Phạm Thị Thanh Hiền, (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với một số thăm dò phụ khoa trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 14. Nguyễn Đức Hinh, (1999), "Đánh giá sự phối hợp lâm sàng và một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung", Tạp chí Y học Hà Nội, 9 tr. 15. Nguyễn Đức Hinh, (2006), Bài giảng sản phụ khoa,, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 16. Vương Tiến Hoà, (2007), "Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại", Hội nghị Sản Phụ khoa quốc tế tháng 5/2017, tr. 199-207. 17. Vương Tiến Hòa, (2002), Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm CNTC, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr. 18. Vương Tiến Hòa, (2012), Chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản y học hà Nội, tr. 19. Nguyễn Thị Thanh Hoài, (2008), Nhận xét về chửa cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 20. Phạm Thị Hoa Hồng, (2013), Sự thụ tinh, sự làm tổ và sự phát triển của trứng, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 10. 21. Hương Đ T, (2018), Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 22. Trần Thị Minh Lý, (2008), Nghiên cứu so sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 và 2007, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội. 23. Nguyễn Thị Nga, (2017), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  59. 24. Nguyễn Thị Ngọc, (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 19.8,, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 25. Đinh Thị Oanh, (2015), Nhận xét chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 26. Đinh Huệ Quyên, (2015), Nhận xét về lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2014 đến 6/2014, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 27. Vũ Văn Sơn, (2018), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Sản nhi Lào Cai, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 28. Phan Viết Tâm, (2002), Nghiên cứ tình hình CNTC tại BVPSTU trong 2 năm 1999- 2000, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội, tr. 25-26. 29. Nguyễn Thị Bích Thanh, (2007), Chẩn đoán và điều trị CNTC Tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà nội. 30. Nguyễn Viết Tiến, (2013), Chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 112-119. 31. Lê Anh Tuấn, (2004), Kiểm định mối liên quan giữa hút điều hòa kinh nguyệt với chửa ngoài tử cung và đánh giá hiệu quả của tư vấn nhằm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 32. Lý Thị Hồng Vân, (2016), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung tại khoa phụ sản Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong 3 năm 2013-2015, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội. 33. Hồ Văn Việt, (2009), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí CNTC năm 2008 và năm 2003 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Trường Đại học Y Hà Nội.
  60. TIẾNG ANH 34. (2018), "ACOG Practice Bulletin No. 191 Summary: Tubal Ectopic Pregnancy", Obstet Gynecol, 131 (2), pp. 409-411. 35. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly J L, et al, (2003), "Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population- based study in France", Am J Epidemiol, 157 (3), pp. 185-194. 36. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, et al, (2011), "Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom", Bjog, 118 Suppl 1 pp. 1-203. 37. Creanga A A, Shapiro-Mendoza C K, Bish C L, Zane S, et al, (2011), "Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007", Obstet Gynecol, 117 (4), pp. 837-843. 38. Li C, Zhao W H, Zhu Q, Cao S J, et al, (2015), "Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study", BMC Pregnancy Childbirth, 15 pp. 187. 39. Mikolajczyk R T, Kraut A A, Garbe E, (2013), "Evaluation of pregnancy outcome records in the German Pharmacoepidemiological Research Database (GePaRD)", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 22 (8), pp. 873-880. 40. Nio-Kobayashi J, Abidin H B, Brown J K, Iwanaga T, et al, (2016), "Cigarette smoking alters sialylation in the Fallopian tube of women, with implications for the pathogenesis of ectopic pregnancy", Mol Reprod Dev, 83 (12), pp. 1083-1091. 41. Rotas M A, Haberman S, Levgur M, (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol, 107 (6), pp. 1373-1381. 42. Taran F A, Kagan K O, Hubner M, Hoopmann M, et al, (2015), "The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy", Dtsch Arztebl Int, 112 (41), pp. 693-703; quiz 704-695. 43. Bangsgaard N L.C. O, (2003), "Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy", pp. 765-770.
  61. 44. Davies B T K, Frølund M et al,, (2016), Risk of reproductive complications following chlamydia testing: a population-based retrospective cohort study in Denmark, Lancet Infect Dis 2016, pp. 16:1057-64. 45. Frank H. Netter, (MD2012), Alat giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, pp. 355. 46. Gordon A.D, (2010), Bailieres clinical obstretrics and gynaecology, 429-49, pp. 47. Micheal J Heard K, et al,, (1998), Danforth’s Obstetrics and Gynecology, Dorley House Books, pp. 48. Nielsen S K, Moller C, Glavind-Kristensen M, (2020), " [Abdominal ectopic pregnancy]", Ugeskr Laeger, 182 (15), pp. 49. Cunningham F.Gary, (2001), Ectopic pregnancy, Willams Obstetrics 21st Edition, Appleton and Lange, Connecticut, pp. 833- 905. 50. Mayor S, (2016), "Early diagnosis of ectopic pregnancy is essential to reduce deaths, says guideline", BMJ, 355 pp. i5954. 51. Yoder N, Tal R, (2016), "Abdominal ectopic pregnancy after in vitro fertilization and single embryo transfer: a case report and systematic review", 14 (1), pp. 69.
  62. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN MÃ BỆNH ÁN . 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Họ và tên Tuổi - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Ngày vào viện - Ngày phẫu thuật 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.1. Tiền sử sản khoa • Số lần có thai: 1 lần 2 lần ≥ 3 lần Chưa có thai • Số lần đẻ: Chưa đẻ 1 lần 2 lần ≥ 3 lần • Số lần nạo hút: Chưa nạo hút 1 lần 2 lần ≥ 3 lần • Số con sống: Không có con 1 con 2 con ≥ 3 con 2.2. Tiền sử phụ khoa - Mổ CNTC: Có Không - Mổ đẻ cũ: Có Không - Mổ khác: NS, VRT, UBT, UXTC: Có Không 2.3. Tiền sử hỗ trợ sinh sản - IVF: Có Không - IUI: Có Không 2.4. Triệu chứng lâm sàng - Cơ năng: Chậm kinh: Có Không Đau bụng: Có Không Ra máu âm đạo: Có Không
  63. - Thực thể: khối cạnh tử cung: Có Không Cùng đồ đau: Có Không Phản ứng thành bụng: Có Không 2.5.Cận lâm sàng - Xét nghiệm hCG (Quickstick): + Có làm: Dương tính: Có + Không làm: Âm tính: Có - βhCG trước điều trị làm: lần 1 - βhCG lần 2 sau 48h: lần 2 - βhCG lần 3 - Siêu âm: Có thai trong buồng tử cung: Có Không Có khối cạnh tử cung điển hình: Có Không Có thai ngoài tử cung: tim thai: Có Không Dịch cùng đồ douglas: Có Không 2.6. Các thăm dò khác - Chọc dò cùng đồ: Có Không - Hút buồng tử cung: Có Không 2.7. Mức độ thiếu máu trước mổ - Hb ≥ 12 11≤ Hb < 12 80 ≤ Hb < 11 80 < Hb 3. Kết quả phẫu thuật Vị trí khối chửa ở từng đoạn vòi TC: - Loa Bóng Eo Kẽ Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật - Chưa vỡ: Không có máu ổ bụng - Đã vỡ - Sẩy qua loa Có rỉ máu trong ổ bụng - Huyết tụ thàng nang Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật - Không có máu < 100ml 100 – <200 ml - 200 – < 500ml 500ml - <1000 ≥ 1000 ml
  64. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật - ≤ 3 cm 3 - ≤ 5cm > 5cm Không ghi rõ kích thước khối chửa Cách thức phẫu thuật: mổ nội soi mổ mở - Cắt vòi TC - Bảo tồn vòi TC - Lý do mổ mở: Choáng mất máu mổ cũ nhiều lần Huyết tụ thành nang Chửa đoạn kẽ Lượng máu đã truyền Có Không - 1 đơn vị 2 đơn vị ≥ 3 đơn vị Số ngày điều trị sau mổ - ≤ 3 ngày 4 - 6 ngày ≥ 7 ngày Biến chứng của phẫu thuật - Tổn thương tạng trong ổ bụng Nhiễm trùng vết mổ Tràn khí dưới da - Biến chứng khác Giải phẫu bệnh lý - Có làm: Có gai rau Không có gai rau - Không làm
  65. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Năm STT Mã số Họ và tên Địa chỉ Ngày vào Ngày ra sinh 1 2967 Vũ Thị Thu H 1980 Hà nội 30/12/2019 31/12/2019 2 2963 Lê Thị P 1992 Điện Biên 27/12/2019 30/12/2019 3 2962 Nguyễn Thị H 1981 Cao Bằng 26/12/2019 30/12/2019 4 2961 Phùng T. Kim T 1996 Hà Nội 26/12/2019 30/12/2019 5 2960 Nguyễn Thu H 1995 Yên Bái 26/12/2019 30/12/2019 6 2959 Lường Thị H 1988 Yên Bái 27/12/2019 30/12/2019 7 2958 Mai T. Hoàng H 1998 Ninh Bình 29/12/2019 30/12/2019 8 2957 Vũ Thị K 1992 Phú Thọ 25/12/2019 30/12/2019 9 2956 Kiều Huyền Tr 1991 Hà Nam 25/12/2019 28/12/2019 Hồ Chí 10 2955 Nguyễn T. Xuân N 1967 27/12/2019 30/12/2019 Minh 11 2954 Nguyễn T. S 1991 Hà Nội 25/12/2019 28/12/2019 12 2953 Vũ T. H 1986 Hà Nội 25/12/2019 28/12/2019 13 2952 Trịnh T. D 1994 Hà Nội 27/12/2019 30/12/2019 14 2951 Vũ T. Th 1985 Hòa Bình 25/12/2019 27/12/2019 15 2950 Phan T. P 1980 Bình Định 25/12/2019 27/12/2019 16 2949 Chu T. H 1988 Hà Nội 23/12/2019 27/12/2019 17 2948 Nguyễn Thúy M 1993 Hòa Bình 24/12/2019 27/12/2019 18 2947 Nguyễn .T Thu P 1982 Hà Nội 24/12/2019 27/12/2019 19 2945 Phạm Ngọc L 1994 Hà Nội 25/12/2019 27/12/2019 20 2944 Đào Thu Th 1990 Yên Bái 24/12/2019 27/12/2019 21 2940 Ngô Thị L 1992 Hà Nội 24/12/2019 26/12/2019 22 2939 Nguyễn Thị Tr 1988 Hải Dương 23/12/2019 26/12/2019 23 2938 Hoàng T. Mỹ L 1988 Hà Nội 23/12/2019 26/12/2019
  66. Thái 24 2936 Đỗ Huyền Tr 1994 24/12/2019 26/12/2019 Nguyên 25 2935 Nguyễn. T Hồng L 2000 Nghệ An 23/12/2019 26/12/2019 26 2934 Trần T. H 1989 Hà Nội 13/12/2019 25/12/2019 27 2933 Phạm Thị Minh T 1986 Hà Nội 23/12/2019 25/12/2019 28 2932 Nguyễn T. Ph 1989 Nghệ An 22/12/2019 25/12/2019 29 2931 Trần T. Đ 1980 Ninh Bình 20/12/2019 25/12/2019 30 2930 Lê Thị K 1994 Điện Biên 22/12/2019 25/12/2019 31 2928 Nguyễn T. M.H 1991 Hà Nội 23/12/2019 25/12/2019 32 2927 Hoàng T. Thanh H 1992 Phú Thọ 23/12/2019 25/12/2019 Thái 33 2926 Nguyễn T. Ngọc A 1992 22/12/2019 25/12/2019 Nguyên 34 2925 Lương Thu Huyền Tr 1990 Hà Nội 23/12/2019 25/12/2019 35 2924 Nguyễn Thùy D 1987 Hà Nội 21/12/2019 25/12/2019 36 2923 Phạm T. N 1973 Hà Nội 21/12/2019 25/12/2019 37 2922 Bùi T. Thanh N 1981 Hà Nam 22/12/2019 25/12/2019 38 2921 Phạm T. Thanh T 1999 Hưng Yên 23/12/2019 25/12/2019 39 2917 Nguyễn Thị H 1991 Hải Dương 21/12/2019 24/12/2019 40 2914 Lê Phương N 1983 Hà Nội 20/12/2019 24/12/2019 41 2911 BeTTaS 1987 Bắc Giang 20/12/2019 23/12/2019 42 2910 Trần T. Mỹ L 1987 Hà Nam 19/12/2019 22/12/2019 43 2909 Đinh T. T 1990 Phú Thọ 19/12/2019 22/12/2019 44 2908 Cao T. Thanh M 1986 Hà Nội 18/12/2019 22/12/2019 45 2907 Phan T. Thùy L 1995 Hà Nội 18/12/2019 23/12/2019 46 2906 Nguyễn T. TB 1993 Hà Nội 18/12/2019 23/12/2019 47 2905 Nguyễn T. Kim A 1998 Hà Tĩnh 19/12/2019 23/12/2019 48 2904 Lộc Thu H 1988 Yên Bái 18/12/2019 23/12/2019
  67. 49 2903 Bùi T. T 1995 Phú Thọ 18/12/2019 23/12/2019 50 2901 Phạm Thị H 1982 Nam Định 21/12/2019 23/12/2019 51 2899 Nguyễn Hồng H 1996 Hà Nội 18/12/2019 23/12/2019 52 2898 Nguyễn T. T 1990 Bắc Giang 19/12/2019 23/12/2019 53 2896 Nguyễn Thị Thu T 1988 Phú Thọ 21/12/2019 23/12/2019 54 2895 Nguyễn Thị H 1998 Hưng Yên 20/12/2019 23/12/2019 55 2894 Nguyễn Thanh N 1979 Hà Nội 21/12/2019 23/12/2019 Thái 56 2893 Nguyễn Hồng A 1991 18/12/2019 22/12/2019 Nguyên 57 2892 Nguyễn T. T T 1988 Hưng Yên 20/12/2019 23/12/2019 58 2891 Bùi Thị L 1983 Nam ĐỊnh 19/12/2019 23/12/2019 59 2890 Mai Thị H 1989 Hưng Yên 19/12/2019 23/12/2019 60 2888 Nguyễn T. Ng 1990 Bắc Ninh 17/12/2019 20/12/2019 61 2887 Hồ Xuân Th 1987 Hà Nội 14/12/2019 20/12/2019 62 2883 Lê T. L 1984 Hưng Yên 17/12/2019 20/12/2019 63 2883 Lê Thúy V 1999 Hà Nội 18/12/2019 20/12/2019 64 2882 Vũ T. T 1984 Phú Thọ 17/12/2019 20/12/2019 65 2881 Nguyễn Thị H Tr 1991 Hà Nội 17/12/2019 20/12/2019 66 2880 Đông Việt H 1993 Hà Nội 14/12/2019 20/12/2019 67 2879 Trần Thị M 1994 Hà Tĩnh 18/12/2019 20/12/2019 68 2878 Phạm T. Cúc P 1989 Bắc Giang 18/12/2019 20/12/2019 69 2876 Nguyễn T. C 1989 Hà Nội 16/12/2019 19/12/2019 70 2875 Dinh Thị H 1986 Hà Nội 16/12/2019 19/12/2019 71 2873 Lê Thị T 1977 Nam Định 17/12/2019 19/12/2019 72 2872 Thân T. Anh Đ 1987 Hà Nội 16/12/2019 19/12/2019 73 2871 Đặng Thị N 1973 Hải Dương 17/12/2019 19/12/2019 74 2870 Nguyễn T. H N 1996 Vĩnh Phúc 16/12/2019 19/12/2019
  68. 75 2869 Tạ Thùy L 1997 Ninh Bình 16/12/2019 19/12/2019 76 2867 Bùi T. Phương A 1996 Hà Nội 17/12/2019 19/12/2019 77 2866 Ngô An H 1996 Hà Nội 16/12/2019 19/12/2019 78 2865 Vũ Ngọc N 1986 Hà Nội 16/12/2019 18/12/2019 79 2863 Nguyễn T. Á 1988 Yên Bái 14/12/2019 18/12/2019 TPHồ Chí 80 2862 Trần T. Q 1992 16/12/2019 18/12/2019 Minh 81 2862 Vũ Mai H 1981 Hà Nội 14/12/2019 18/12/2019 82 2860 Phạm Thị V 1994 Hà Nội 15/12/2019 18/12/2019 83 2859 Nguyễn Thị P 1988 Hưng Yên 13/12/2019 18/12/2019 84 2858 Trần Thị H 1995 Hưng Yên 13/12/2019 18/12/2019 85 2853 Nguyễn Thị V 1977 Trung Quốc 13/12/2019 17/12/2019 86 2851 Đào Thị Mai C 1996 Huế 13/12/2019 16/12/2019 87 2849 Nguyễn Đinh Ng M 1990 Hà Nội 10/12/2019 16/12/2019 88 2848 Lưu Thị Kim T 1980 Hà Nội 11/12/2019 14/12/2019 89 2847 Lê Thị L 1977 Hà Nội 11/12/2019 14/12/2019 Thái 90 2846 Lưu Thị C 1979 12/12/2019 16/12/2019 Nguyên 91 2845 Bùi Thị H 1987 Hà Nội 13/12/2019 15/12/2019 92 2843 Trịnh Kim A 2000 Hà Nội 10/12/2019 16/12/2019 93 2842 Vũ Thị T 1991 Hà Nôi 10/12/2019 16/12/2019 94 2839 Vũ Thị D 1980 Hà Giang 11/12/2019 16/12/2019 95 2838 Thanh T. Như Q 1990 Bắc Ninh 11/12/2019 16/12/2019 96 2837 Trúc T. Thanh H 1984 Hà Nội 12/12/2019 16/12/2019 97 2835 Phạm T. Thu H 1983 Hà Nội 10/12/2019 13/12/2019 98 2834 Hoàng T. Thu H 1989 Hà Nội 10/12/2019 13/12/2019 99 2833 Đinh Hồng N 1995 Hòa Bình 2/12/2019 13/12/2019
  69. 100 2832 Nguyễn Thị M Th 1987 Vĩnh Phúc 11/12/2019 13/12/2019 101 2831 Đinh Thị Tr 2000 Hưng Yên 10/12/2019 13/12/2019 102 2825 Đào Thu H 1994 Hà Nội 9/12/2019 12/12/2019 103 2824 Nguyễn Thị N 1983 Hà Nội 10/12/2019 12/12/2019 104 2823 Phùng T. Kim T 1990 Hà Nôi 3/12/2019 12/12/2019 105 2821 Nguyễn Thị H 1987 Hà Tĩnh 7/12/2019 12/12/2019 106 2819 Nguyễn Thanh N 1995 Hà Nội 8/12/2019 12/12/2019 107 2817 Trần Ngọc A 1998 Nam Định 7/12/2019 10/12/2019 108 2815 Phạm Thị P 1996 Hòa Bình 6/12/2019 11/12/2019 109 2814 Phạm Thu H 1984 Hà Nam 7/12/2019 11/12/2019 110 2813 Vũ Thị Thu T 1992 Ninh Bình 8/12/2019 11/12/2019 111 2811 Kiều T.Thanh T 1985 Hà Nội 9/12/2019 11/12/2019 112 2810 Ngô Thị D 1996 Bắc Giang 6/12/2019 11/12/2019 Thái 113 2808 Dương Bích H 1993 5/12/2019 9/12/2019 Nguyên 114 2807 Vũ Thị T 1986 Hà Nội 6/12/2019 11/12/2019 115 2806 Lê Trang N 1990 Hà Nội 9/12/2019 11/12/2019 116 2805 Lê Thu T 2000 Thanh Hóa 7/12/2019 11/12/2019 117 2804 Nguyễn Thị H 1991 Bắc Giang 9/12/2019 11/12/2019 118 2803 Nguyễn T. Mỹ L 1997 Hưng Yên 9/12/2019 11/12/2019 119 2801 Đào Thị Hải Y 1984 Phú Thọ 7/12/2019 9/12/2019 Thái 120 2800 Nguyễn Thị H 1999 5/12/2019 9/12/2019 Nguyên 121 2799 Nguyễn Thị T 1991 Hà Nội 4/12/2019 8/12/2019 122 2798 Nguyễn Thị N 1988 Bắc Ninh 5/12/2019 9/12/2019 123 2796 Trần T.Hồng N 1988 Hà Nội 5/12/2019 8/12/2019 124 2795 Chu T. T 1992 Bắc Giang 6/12/2019 9/12/2019
  70. 125 2794 Bùi T. D 1980 Hà Nội 5/12/2019 7/12/2019 126 2793 Phạm T. Thu T 1991 Hưng Yên 7/12/2019 9/12/2019 127 2972 Nguyễn T. T 1993 Thanh Hóa 7/12/2019 9/12/2019 128 2791 Lê Thị H 1984 Hà Nội 7/12/2019 9/12/2019 129 2790 Đinh Thị N 1984 Quảng Ngãi 6/12/2019 9/12/2019 130 2789 Đinh T. H 1986 Sơn La 3/12/2019 6/12/2019 131 2788 Cao T. Thanh N 1996 Thanh Hóa 4/12/2019 9/12/2019 132 2787 Nguyễn Thị T 1985 Hà Nội 6/12/2019 9/12/2019 133 2785 Nguyễn T.Thúy A 1970 Hà Nam 4/12/2019 9/12/2019 134 2784 Trần Thị D 1984 Hà Nam 5/12/2019 7/12/2019 135 2783 Nguyễn T. H 1978 Lạng Sơn 5/12/2019 9/12/2019 136 2782 Lê T. Thùy T 1986 Hà Nội 7/12/2019 9/12/2019 137 2781 Nguyễn Hồng N 1977 Sơn La 6/12/2019 9/12/2019 138 2778 Đinh T. H 1986 Sơn La 3/12/2019 6/12/2019 139 2777 Nguyễn T. Quỳnh A 1992 Hà Nội 4/12/2019 6/12/2019 140 2776 Nguyễn Ánh N 1980 Quảng Ninh 3/12/2019 6/12/2019 Thái 141 2772 Bùi Thị H 1995 4/12/2019 6/12/2019 Nguyên 142 2771 Nguyễn Thị H 1980 Hà Nội 4/12/2019 6/12/2019 143 2769 Triệu Thị Thu H 1983 Sơn La 4/12/2019 6/12/2019 144 2768 Lê Việt L 1989 Hà Nội 4/12/2019 6/12/2019 145 2766 Nguyễn T. H 1996 Nam Định 2/12/2019 5/12/2019 146 2763 Phạm T. H 1983 Hải Phòng 27/11/2019 5/12/2019 147 2762 Lê Thị T 1987 Hà Nội 3/12/2019 5/12/2019 148 2761 Lâm Thị H 1966 Thái Bình 3/12/2019 5/12/2019 149 2758 Nguyễn Khánh L 1993 Hải Dương 1/12/2019 3/12/2019 150 2757 Ma Thị T 1985 Bắc Cạn 2/12/2019 4/12/2019
  71. 151 2756 Lê Thị T 1985 Lạng Sơn 2/12/2019 4/12/2019 152 2755 Đào T. Tuyết H 1992 Hải Dương 27/11/2019 4/12/2019 153 2754 Lê T. Thu D 1993 Thái Bình 29/11/2019 4/12/2019 154 2752 Phạm Ngọc A 1993 Hà Nội 1/12/2019 4/12/2019 155 2751 Nguyễn T. Ngọc A 2000 Ninh Bình 2/12/2019 4/12/2019 156 2750 Đặng Thị H 1990 Hà Nội 30/11/2019 4/12/2019 157 2748 Nguyễn Thị H 1982 Hà Giang 2/12/2019 4/12/2019 158 2747 Hoàng T. Hoài 1959 Yên Bái 1/12/2019 4/12/2019 159 2744 Lê Thị Ngọc Á 1991 Hưng Yên 29/11/2019 4/12/2019 160 2743 Nguyễn Thị D 1981 Hà Nội 29/11/2019 4/12/2019 161 2742 Thạch Thị D 1995 Hà Nội 1/12/2019 4/12/2019 162 2740 Lê Thị P 1993 Hà Nội 28/11/2019 2/12/2019 163 2737 Phạm T. Thanh T 1975 Hưng Yên 28/11/2019 1/12/2019 164 2736 Đặng Thị H 1979 Nam Định 27/11/2019 30/11/2019 165 2735 Mai Thị Đ 1999 Ninh Bình 27/11/2019 2/12/2919 166 2734 Trịnh Thị V 1983 Hà Nội 29/11/2019 2/12/2019 167 2733 Hà Thị Thu Q 1996 Ninh Bình 26/11/2019 2/12/2019 168 2732 Bùi T. M 1996 Hà Nội 28/11/2019 2/12/2019 169 2731 Trần Thị N 1999 Bắc Giang 28/11/2019 2/12/2019 170 2729 Vũ Thị Hải A 1981 Nam Định 29/11/2019 2/12/2019 171 2728 Đào T. L 1986 Nam Định 29/11/2019 2/12/2019 172 2726 Nguyễn Thị T 1997 Hà Nội 27/11/2019 2/12/2019 173 2723 Phan Thị Kim A 1984 Hà Nội 28/11/2019 2/12/2019 174 2721 Hoàng Thị T 1988 Hà Nội 25/11/2019 2/12/2019 175 2725 Lý Ngọc L 1995 Hà Nội 28/11/2019 1/12/2019 176 2727 Nguyễn Mai P 1986 Hà Nội 27/11/2019 1/12/2019 177 2816 Trần Thị H 1995 Hà Nội 7/12/2019 10/12/2019
  72. 178 2877 Lê Thị Kim O 1990 Hà Nội 17/12/2019 24/12/2019 179 2900 Hà Thị N 1992 Hà Nam 18/12/2019 23/12/2019 180 2941 Nguyễn Thị T 1987 Nam Định 24/12/2019 26/12/2019 181 2929 Nguyễn Thị Hồng T 1987 Hải Dương 23/12/2019 25/12/2019 XÁC NHẬN XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH CỦA THẦY HƯỚNG DẪN BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG