›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện da liễu Trung ương năm 2017

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 3811
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện da liễu Trung ương năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_cua_cac_benh_nhan_x.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện da liễu Trung ương năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC LÊ THỊ HÒE ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC LÊ THỊ HÒE ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2012.Y Ngƣời hƣớng dẫn: ThS.BSNT: ĐINH HỮU NGHỊ TS.BS: BÙI THỊ THU HOÀI Hà Nội – 2018 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin trân trọng cảm ơn! - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y dược Đại học Quốc Gia Hà Nội. - Bệnh viện Da liễu Trung Ương. Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT Đinh Hữu Nghị và TS.BS Bùi Thị Thu Hoài là những người thầy mẫu mực trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Da liễu, các thầy cô và các anh chị ở phòng khám chuyên đề các bệnh tự miễn Bệnh viện Da liễu Trung Ương, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để yên tâm học tập. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm2018 Sinh viên Lê Thị Hòe Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  4. DANH MỤC VIẾT TẮT ANA Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân) Anti Topo-I Anti Topoisomerase I BN Bệnh nhân BVDLTW Bệnh viện Da liễu Trung ương CD Cluster of differentiation CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) DNA Deoxyribonucleic acid ds-DNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid ECDS En coup de sabre (Vết chém của kiếm) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Hep-2 Human larynx epithelioma cancer cell (Tế bào ung thư thanh quản người) ICAM Intercellelae adhesion molecule IL Interleukin NC Nghiên cứu NST Nhiễm sắc thể PUVA Psoralen + UVA TCYTTG Tổ chức y tế thế giới Th Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) TGF Tranforming growth factor UVA Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A) UVB Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B) VCAM Vascular cell adhesion molecule XCB Xơ cứng bì XCBHT Xơ cứng bì hệ thống XCBKT Xơ cứng bì khu trú WHO Tổ chức y tế thế giới Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  5. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da người 3 1.1.1. Giải phẫu mô học da người 3 1.1.1.1. Thượng bì 3 1.1.1.2. Trung bì 5 1.1.1.3. Hạ bì 6 1.1.2. Sinh lý học da người 6 1.1.2.1. Chức phận bảo vệ 7 1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt 7 1.1.2.3. Chức phận bài tiết 7 1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa 8 1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác 8 1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) 9 1.1.2.7. Chức năng miễn dịch 9 1.1.2.8. Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc 9 1.2. Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú 9 1.2.1. Lịch sử 9 1.2.2. Dịch tễ học 10 1.2.3. Sinh bệnh học 10 1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu 11 1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh của mô liên kết 11 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 12 1.2.4.1. Phân loại 12 1.2.4.2. Tiến triển tổn thương da 14 1.2.4.3. Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú 14 1.2.4.4. Biểu hiện cơ quan khác 16 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  6. 1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng 17 1.2.5.1. Các tự kháng thể trong huyết thanh 17 1.2.5.2. Các bất thường về huyết thanh khác 18 1.2.5.3. Chẩn đoán hình ảnh 18 1.2.5.4. Mô bệnh học 18 1.2.6. Biến chứng của bệnh 19 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. Thời gian nghiên cứu 21 2.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.4. Phương pháp nghiên cứu 22 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 22 2.4.2. Cỡ mẫu 22 2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.4.3.1. Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục 22 2.4.3.2. Chọn hồ sơ 22 2.4.3.3. Thu thập số liệu 23 2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu 23 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23 2.6. Hạn chế của đề tài 23 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 24 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 24 3.1.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24 3.1.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới. 24 3.1.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở 25 3.1.4. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25 3.1.5. Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.5.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh 26 3.1.5.2. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi chẩn đoán bệnh 26 3.1.5.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27 3.1.6. Tác nhân kích thích bệnh 27 3.1.7. Triệu chứng toàn thân 27 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  7. 3.1.8. Triệu chứng cơ năng 28 3.1.9. Tổn thương da 28 3.1.9.1. Tổn thương ban đầu 28 3.1.9.2. Biểu hiện lâm sàng 29 3.1.9.3. Phân loại tổn thương 30 3.1.9.4. Biểu hiện của bệnh trên da 31 3.1.10. Tổn thương cơ quan khác 31 3.2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 32 3.2.1. Thay đổi huyết học 32 3.2.2. Xét nghiệm miễn dịch 32 3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh 34 BÀN LUẬN 35 1. Đặc điểm lâm sàng 35 1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 35 1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư 35 1.3. Thời gian chẩn đoán bệnh của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 36 1.4. Yếu tố kích thích bệnh 37 1.5. Tiền sử bản thân và gia đình 37 1.6. Tổn thương da 38 1.6.1. Tổn thương ban đầu 38 1.6.2. Phân loại theo thể lâm sàng 38 1.6.3. Triệu chứng cơ năng 39 1.6.4. Đặc điểm tổn thương 39 1.6.5. Vị trí và phân bố tổn thương trong xơ cứng bì khu trú 39 1.6.6. Đặc điểm tổn thương các cơ quan khác trong xơ cứng bì khu trú . 40 2. Đặc điểm cận lâm sàng 41 2.1. Rối loạn huyết học 41 2.2. Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 41 2.3. Kết quả giải phẫu bệnh 42 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  8. DANH MỤC BẢNG ảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995 12 ảng 1.2. Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian 13 ảng 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24 ảng 3.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27 ảng 3.4. Tác nhân kích thích bệnh 27 ảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của xơ cứng bì khu trú 28 ảng 3.6. Tổn thương ban đầu 28 ảng 3.7. Biểu hiện lâm sàng 29 ảng3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương các cơ quan ngoài da 31 ảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về huyết học 32 ảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của tổn thương da trong xơ cứng bì khu trú 14 Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi 16 Hình 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới 24 Hình 3.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở 25 Hình 3.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25 Hình 3.4. Thời gian chẩn đoán bệnh 26 Hình 3.5. Phân loại tổn thương 30 Hình 3.6. Biểu hiện trên da 31 Hình 3.7. Rối loạn tự kháng thể ở dạng dải 33 Hình 3.8. Rối loạn tự kháng thể ở dạng mảng 33 Hình 3.9. Rối loạn tự kháng thể ở dạng lan tỏa 34 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại. Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được định nghĩa ở 2 mức độ: Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da. Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4]. Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mô tả từ những năm 400 trước công nguyên. Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp “một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6]. Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie”. Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45]. Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình của Scleroderma, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da. Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da). Xơ cứng bì khu trú (XC KT) là bệnh da tự miễn ít gặp. ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu ở trung bì và mô dưới da, đôi khi ảnh hưởng đến cân, cơ và xương bên dưới. Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết các cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp thì XC KT tổn thương chủ yếu ở da. Tuy XC KT ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật [9]. Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng da, ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử ) Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó khăn trong các hoạt động cá nhân [25]. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ. Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh cũng còn rất ít. Ở Việt Nam mới chỉ có 1 nghiên cứu của Ths. SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  10. lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và tacrolimus. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  11. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25] Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng cơ thể. Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng của da khoảng 4kg. Nếu tính cả hạ bì và mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg. Da người lớn có độ dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2. Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp biểu mô trên mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì. Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương. Da cũng có thể tiếp nối với niêm mạc môi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn. Ở da còn có các thành phần phụ thuộc da: Lông, các tuyến, móng. 1.1.1. Giải phẫu mô học da người [1, 3, 25] Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. 1.1.1.1. Thượng bì (epidermis) Thượng bì là một biểu mô vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, ở lòng bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4mm. Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất ra chất sừng (protein keratin). Tính từ dưới lên thượng bì có 4 lớp (lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng). Riêng lòng bàn tay, bàn chân có 5 lớp (thêm lớp sáng). a) Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal cells) Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát ngay phía trên màng đáy. Nhân hình bầu dục nằm chính giữa. Nguyên sinh chất ưa kiềm chứa những hạt melanin. Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua. Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy). Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  12. Ngoài ra ở lớp đáy còn tìm thấy tế bào Meckel. Các tế bào này có liên quan chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm giác. Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome). Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa, tạo nên sự đổi mới của thường bì. Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế bào đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng. Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy phấn, quá trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3 tuần). b) Lớp gai (stratum spinosum) Lớp gai (hay còn gọi là lớp nhày, lớp malpighi, lớp tế bào vảy). Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành. Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng. Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với nhau bằng cầu nối gian bào. Cầu nối này con gọi là các gai (spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da không bị ngấm nước từ môi trường bên ngoài vào cơ thể, không bị thoát nước từ cơ thể ra ngoài, chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa học). c)Lớp hạt (stratum granulosum) Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai. Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thoái hóa (hư biến). Nhân dẹt hẳn do nhân bị phân hủy bởi các men thủy phân. Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành. Giữa các tế bào lớp hạt cũng có những cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai. Lớp hạt là lớp tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối. d) Lớp sáng (stratum lucidum) Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da. Các tế bào ở lớp sáng không có nhân, không có nguyên sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân. Các vùng da khác không có lớp sáng. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  13. e) Lớp sừng (stratum corneum) Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngoài cùng của thượng bì, dày khoảng 1 micromet. Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào lớp thượng bì. Tế bào sừng là những tế bào dẹt không có nhân chứa đầy những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của môi trường bên ngoài cũng như mất nước từ bên trong cơ thể. Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác nhau. Thí dụ ở lòng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở những vùng da khác. ình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời và bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã tạo thành ghét. 1.1.1.2.Trung bì Trung bì gồm các lớp a) Trung bì nông (papillary dermis): đó là lớp nuôi dưỡng. Trên bề mặt có những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì. Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da. Da ở da lòng bàn tay, bàn chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng. b) Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis) Trung bì chính thức gồm có: Những sợi chống đỡ: + Sợi keo hay còn gọi là sợi hồ (collagen fiber). Đó là những sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron. Cấu tạo bởi những chuỗi polypeptid, gồm 20 loại acid amin khác nhau, chủ yếu là glycin và argenin. Sợi keo có thể bị phá hủy bởi men collagenase do vi khuẩn tiết ra và được thay thế bằng các sợi mới. Sợi keo là chất liệu chính làm cho da vững chắc trước tác động cơ học, lý học, hóa học từ bên ngoài. Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít ở nhú bì, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu. Sợi chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  14. Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi, cấu trúc giống sợi keo. Sợi liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập trung ở trung bì nông, phần phụ của da, mạch máu. Các chất cơ bản. Các chất cơ bản là một màng nhày gồm tryptophan; tyrosin; mucopolysaccharid; hyaluronic. Tế bào Các tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành thực bào, đại thực bào. Dưỡng bào (mastocyte) tham gia quá trình chuyển hóa heparin, histamin, acid hyaluronic. Mạch máu, trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh: Thần kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh đi riêng. Thần kinh giao cảm không có vỏ myêlin chạy trong các bao mạch máu. 1.1.1.3. Hạ bì (subcutaneous layer) Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức đệm biết hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền với trung bì trong đó những mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên. Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào thể trạng từng người. Đây là kho dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, có chức năng điều hòa nhiệt. 1.1.2. Sinh lý học da người [3, 25] Da người không chỉ là một vỏ bọc cơ thể đơn thuần mà là một cơ quan có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con người. Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ cơ thể chống lại những tác động có hại cho cơ thể về sinh học, lý học, hóa học. Da còn làm nhiệm vụ hấp thu, dự trữ và chuyển hóa các chất, bài tiết các chất bảo vệ da (chất bã), đào thải các Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  15. chất độc, thu nhận cảm giác, điều hòa thân nhiệt, cân bằng nội môi. Ngoài các chức phận riêng biệt nói trên, da còn liên quan mật thiết đến các bộ phận khác trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, các tuyến nội tiết, những biểu hiện nhiễm độc, nhiễm trùng và dị ứng. Da ngƣời có 8 chức phận sau 1.1.2.1. Chức phận bảo vệ Do có cấu trúc biệt hóa không ngừng của các lớp tế bào thượng bì, những vi khuẩn ký sinh trên da luôn bị đẩy lùi, đào thải ra ngoài cùng tế bào sừng. Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả năng thực bào của bạch cầu; men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể. Nhờ có cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường (da chịu được một áp lực 1,8kg/1m2) chống lại chấn thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Lớp sừng của da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340 – 700nm đi qua trung bì xuống hạ bì. 1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch. Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao do bị nhiễm trùng hoặc một lý do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường thoát nhiệt, tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ 1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540 calo). Khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da. 1.1.2.3. Chức phận bài tiết a) Bài tiết mồ hôi Tùy theo vùng cơ thể khác nhau mà số lượng tuyến mồ hôi khác nhau. Ở lòng bàn tay bàn chân có 620 cái/cm2 da; ở đùi có 120 cái/cm2 da. Toàn bộ Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  16. cơ thể có 2,5 triệu tuyến mồ hôi. Các vùng cơ thể khác nhau bài tiết số lượng mồ hôi khác nhau. Thân mình bảo đảm bài tiết 50% số lượng mồ hôi. Hai chi dưới 25%, 2 chi trên và đầu 25%. Các vùng da khác nhau cường độ bài tiết mồ hôi cũng khác nhau (ở trán, lưng, giữa ngực, có cường độ bài tiết mồ hôi cao nhất, ở tứ chi và các nơi khác thấp hơn). Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hòa nhiệt, mồ hôi còn có nhiệm vụ đào thải các chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể. b) Bài tiết chất bã Da luôn luôn có bài tiết chất bã. Chất bã làm da không thấm nước, ngăn cản sự bốc hơi nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm. Chất bã làm cho da mềm mại, lông tóc mượt; móng tay, móng chân bóng. Nếu chất bã giảm bài tiết sẽ làm da thô ráp, dễ bong vảy. Bài tiết nhiều chất bã sẽ là làm cho da nhờn, lỗ chân lông giãn rộng, nhiều trứng cá. Chất bã có tác dụng chống nhiễm trùng, nhưng một khi thành phần chất bã bị rối loạn, bài tiết chất bã quá mức sẽ thu hút vi khuẩn gây bệnh xâm nhập lên da. 1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa Da giữ vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng nước, điệng giải. Da giữ 9% nước của cơ thể (trong cơ thể nước chiếm 64%). Nếu dùng thuốc lợi tiểu liên tục, nước ở các bộ phận khác trong cơ thể không thay đổi, nhưng nước ở da sẽ giảm 10%. Da là nơi chứa nhiều NaCl nhất cơ thể. Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng trương da sẽ giữ 20-70% số lượng nước. Khi ăn nhạt, lượng muối ở da sẽ giảm 60%. Khi dùng thuốc lợi niệu muối sẽ giảm 42%. Dưới tác dụng của tia cực tím, cholesterol dưới da được chuyển hóa thành vitamin D cần thiết cho hấp thụ calci ở xương. Da tham gia quá trình chuyển hóa đạm, đường, mỡ. Ở da có các men amylase, cholinesterase, lipase, acginase, tyrosinose. Ở da có các vitamin như: aneurin, lactoflavin, acid penthotenic, acid nicotinic, pyridoxin, biotin, cabolamin, vitamin C, A, D. 1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messener và Pacini. Các tiểu thể này phân bố không đều ở khắp cơ thể tập trung nhiều nhất ở lòng bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tỳ đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  17. Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Rufini. Cảm giác lạnh dược tiếp nhận do tiểu thể Krause ở trung bì. Toàn bộ da có 30.000 điểm nóng; 250.000 điểm lạnh. Vùng nhạy cảm nhất với cảm giác nóng lạnh là vú, ngực, bụng, mũi, tai. Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm2 ở mu bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó. Khả năng thu nhận cảm giác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể. Có người nửa cơ thể bên phải nhạy cảm với cảm giác đau hơn bên trái hoặc ngược lại. Cảm giác ngứa: Ngứa là một cảm giác làm cho người ta phải gãi. Khi gãi sẽ làm dập nát tế bào giải phóng histamin. Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa, nhưng khi tiết ra quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa. 1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố giúp bảo đảm toàn vẹn và lạnh mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học (vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lý học và hóa học. 1.1.2.7. Chức năng miễn dịch Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tế bào lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, vi nấm, virus) đột nhập vào da, tế bào langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn dịch. Tế bào sừng tiết ra interferon. 1.1.2.8. Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc Mỗi chủng tộc khác nhau có màu da khác nhau. Da người góp phần tạo ra hình hài của chúng ta. 1.2. Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú 1.2.1. Lịch sử Một dạng bệnh với triệu chứng dày da được nhắc tới lần đầu tiên từ rất sớm, từ năm 400 trước công nguyên bởi Hippocrates. Thuật ngữ “scleroderma” được bắt nguồn từ các từ Hy Lạp là sklero (cứng và chắc) và derma (da). Trường hợp đầu tiên được mô tả với triệu chứng dày lên của da ở Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  18. một phụ nữ trẻ bởi một bác sĩ người Ý là Carlo Curzio. Đến năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đã đặt tên bệnh là “sclérodermie”. Tuy nhiên Thomas Addison được coi là người đầu tiên mô tả bệnh xơ cứng bì khu trú (morphea) một cách chi tiết vào năm 1854, mà theo ông thì như là hội chứng có biểu hiện sẹo của Alibert [45].Năm 1924, Matsui mô tả hình ảnh mô bệnh học điển hình của xơ cứng bì, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da và vào năm 1930, O’Leary và Nomland đã mô tả tỉ mỉ các điểm khác nhau giữa XCBHT với XCBKT [40]. 1.2.2. Dịch tễ học Mặc dù xơ cứng bì khu trú (Morphea) từ lâu đã được thừa nhận như là một vấn đề được định nghĩa rõ ràng, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ của XCBKT được công bố trên thế giới. Tại Mỹ, một trong những nghiên cứu có giá trị nhất là nghiên cứu tại Olmsted, Minnesota, trong giai đoạn từ năm 1960 đến 1993, cho ra kết quả là 27 người mắc trên 1 triệu dân mỗi năm, nhưng tăng dần theo từng năm. Theo nghiên cứu này, 56% bệnh nhân có tổn thương da dạng mảng bám, 20% dạng dải, 13% dạng kết hợp, và 11% tổn thương sâu [10]. Tỷ lệ XCBKT tăng theo tuổi, với 500 người mắc trên một triệu dân ở tuổi 18 và 2200 trên một triệu dân ở tuổi 80 [33]. Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn ở nam giới với tỉ lệ mắc khoảng 2,6/1, với ngoại lệ là XCBKT dạng dải biểu hiện ở cả hai giới như nhau. Trong nghiên cứu ở Olmsted nói trên, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị XCBKT không khác biệt đáng kể so với tỷ lệ sống chung của dân số, vì vậy đây không phải là một bệnh nguy hiểm tới tính mạng. Tuy nhiên,11% bệnh nhân có tàn tật nhiều mức độ. Đây là mối quan tâm đặc biệt vì tình trạng tàn tật chủ yếu xảy ra ở XCBKT dạng dải, và dạng này thường khởi bệnh trước 18 tuổi (ở khoảng hai phần ba bệnh nhân) [10]. 1.2.3. Sinh bệnh học Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của XC KT chủ yếu được rút ra từ các nghiên cứu về xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho rằng hai rối loạn này xuất phát từ nguyên nhân giống nhau) [12]. Nếu thực hiện xét nghiệm mô bệnh Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  19. học trên chỉ một tổn thương da đơn độc thì không một kết quả mô bệnh học nào có thể phân biệt được XC KT hay XC HT. Hơn nữa tổn thương da của cả hai bệnh tiến triển theo theo những bước khá tương đồng, do đó theo một số tác giả, cả hai bệnh này đều có chung một số đặc điểm về bệnh sinh, mô bênh học. Hiện tại, quan niệm về cơ chế bệnh sinh của XCBKT bao gồm 3 yếu tố có quan hệ chặt chẽ với nhau là: Tổn thương mạch máu, tế bào lympho T bị kích hoạt và sự thay đổi sản sinh mô liên kết. 1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu Một đặc điểm rất đáng chú ý là trên các mẫu mô bệnh học của XCBKT người ta quan sát thấy hiện tượng giảm các mao mạch. Những nghiên cứu trên XCBHT có cho thấy tổn thương mạch xuất hiện từ rất sớm, thậm chí còn là tác nhân chính gây ra biểu hiện bệnh. Sinh thiết tổn thương XC KT có thể thấy giảm số lượng mao mạch ở da, bất thường thành mạch máu, tổn thương tế bào nội mô, viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên bào sợi quanh mạch. Từ đó gợi ý vai trò của rối loạn chức năng mạch máu trong sự phát triển của XC KT [36, 38]. Các mạch máu bị tổn thương là các mao mạch và tiểu động mạch có đường kính từ 50-500 micron. Một giả thiết cho rằng, cơ chế bệnh sinh của XC KT có tổn thương ở lớp nội mạc mạch máu trong giai đoạn viêm gây kích thích sản xuất cytokin có vai trò tăng biểu lộ các phân tử kết dính mạch máu bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin [19, 26, 36]. Tổn thương biểu hiện ban đầu là sự dính các phân tử và tổn thương sưng phù lớp tế bào nội mô, sau đó là sự dày lên của lớp đáy ,viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên bào sợi quanh mạch. 1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh của mô liên kết Tế bào lympho T bị kích hoạt kéo theo sự tiết ra hàng loạt các Cytokin, làm ảnh hưởng tới việc sản sinh collagen tuýp I, II, III của các nguyên bào sợi. Leroy đã tách các nguyên bào sợi từ mô của các bệnh nhân ra và đã quan sát thấy sự tăng sinh các collagen và một số các protein liên kết khác, tình trạng này thậm chí kéo dài nhiều tuần liền. Chính kết quả nghiên cứu này đã gợi lên thắc mắc cơ chế nào làm kích hoạt các nguyên bào sợi hoạt động Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  20. mạnh như vậy. Các dữ liệu cho tới thời điểm này đều ủng hộ giả thuyết việc tăng hoạt động một cách bất thường của các nguyên bào sợi là do sự điều hòa của các tế bào xung quanh [23]. Hiện nay dữ liệu từ các nghiên cứu [7, 13, 21, 48] đều cho thấy tế bào T trợ giúp tuýp 2 có tiết ra một số các cytokin có vai trò làm tăng hoạt động sản xuất collagen của các nguyên bào sợi, cụ thể như interleukin (IL)-4, IL- 13, TGF-β, trong khi tế bào T trợ giúp tuýp 1 tiết ra các TGF-α và TGF-γ có tác dụng ức chế nguyên bào sợi. 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 1.2.4.1. Phân loại [4] Hiện nay, chưa có sự thống nhất trong phân loại XCBKT. Các phân loại được sử dụng chủ yếu bao gồm: Phân loại Mayo [30]. Peterson và cộng sự đã chia XC KT thành 5 nhóm. Phân loại này đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Bảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995 Thể lâm sàng Mô tả - Dạng mảng. Dạng mảng - Dạng giọt. - Teo da của Pasini và Pierini . - Dạng dải (thương tổn ở chi và thân mình). - Dạng vết chém ở đầu . Dạng dải - Dạng teo nửa mặt tiến triển (hội chứng Parry- Romberg). Dạng toàn thể Dạng lan tỏa. - XCBKT profundus. Dạng sâu - Viêm cân tăng bạch cầu ái toan. - Dạng xơ cứng toàn bộ ở trẻ nhỏ. Dạng bọng nước Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  21. Phân loại Padua Trong hội nghị Padua (Italy) năm 2004, theo Laxer và Zulian XC KT được chia làm 4 nhóm [25, 43]. Bảng 1.2. Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian Thể lâm sàng Lâm sàng Nông Một hoặc nhiều tổn thương hình tròn/oval giới hạn ở thượng bì và trung bì. Dạng mảng Một hoặc nhiều tổn thương hình tròn hoặc Sâu oval tổn thương bao gồm cả mô dưới da, cân hoặc cơ. Thân Tổn thương tiên phát ở mô dưới da, có/ không mình/chi có tổn thương da, trung bì, cân hoặc cơ. Dạng dải Vết chém, teo nửa mặt tiến triển, tổn thương Đầu dạng dải ở mặt (có thể tổn thương ngay sát trên xương) Mảng lan ≥ 4 mảng tại ít nhất 2 vị trí của 7 vùng giải tỏa phẫu Tổn thương dạng mảng ở phần lớn cơ thể Dạng xơ Dạng lan tỏa (không có ở ngón tay và ngón chân), tổn cứng toàn thương sâu ở da, mô dưới da, cơ, xương; bộ không có tổn thương nội tạng. Dạng hỗn Phối hợp các týp ở trên: ví dụ: dải- mảng hợp Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  22. 1.2.4.2. Tiến triển tổn thương da [25] Các giai đoạn tổn thương da Bệnh học Dấu hiệu lâm sàng Tổn thương viêm tối Mảng đỏ và dày da thiểu ít Viêm và xơ hóa sớm Xơ da ở trung tâm với bờ đỏ Viêm Xơ hóa Xơ hóa tăng và viêm Xơ teo ở trung tâm, giảm dần bờ tím- đỏ Tổn thương để lại sẹo Teo da, mô dưới da hoặc cơ Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của tổn thƣơng da trong xơ cứng bì khu trú [5] iểu hiện đầu tiên của tổn thương da trong XC KT là mảng đỏ, đôi khi biểu hiện như sưng tấy đỏ. Sau đó các mảng xơ cứng kém phát triển hình thành tại trung tâm của tổn thương, bao quanh bởi đường viền đỏ hoặc tăng sắc tố (giai đoạn viêm). Đau hoặc ngứa có thể xảy ra trước những biểu hiện da đầu tiên. Mảng xơ cứng phát triển ở trung tâm, biến thành một màu trắng bóng khi những tổn thương lan rộng với biểu hiện xung quanh tăng sắc tố (giai đoạn xơ cứng). Có sự mất dần các nang lông, gây ra chứng rụng tóc, lông. Qua nhiều tháng hay năm, mảng da xơ cứng mềm dần và teo đi với sự giảm hoặc tăng sắc tố (giai đoạn teo). 1.2.4.3. Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú a) Xơ cứng bì khu trú dạng mảng [4, 8, 25, 29] Đây là dạng phổ biến nhất của XCBKT. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  23. Biểu hiện là tổn thương hình tròn hoặc oval hơi cao, ban đỏ hoặc tím, thường lan rộng ra ngoại vi diễn biến theo từng giai đoạn đã nói ở trên. Ban tổn thương thường không có triệu chứng gì nên dễ bị bệnh nhân bỏ sót. Tổn thương chưa lan rộng đủ để chẩn đoán xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa (Bảng 2). Bệnh nhân với XCBKT dạng mảng nên được theo dõi chặt chẽ, bởi vì cả XCBKT dạng dải và dạng lan tỏa đều có thể bắt đầu bằng tổn thương dạng mảng. Dạng giọt là 1 thể của dạng mảng với thương tổn nhỏ hơn <10 mm đường kính, thường ở thân mình. Teo da của Pasini và Pierini cũng được xem là di chứng của tổn thương da do XCBKT dạng mảng. b) Xơ cứng bì khu trú dạng dải XCBKT dạng dải thường ảnh hưởng tới các chi và mặt, nhưng có thể xảy ra ở thân mình (nơi nó thường bị phân loại nhầm là dạng mảng). Sự xuất hiện cùng lúc nhiều tổn thương dạng dải không phải là hiếm. Các nghiên cứu gần đây cho rằng XCBKT dạng dải có thể chạy dọc theo các đường Blaschko [22]. XCBKT dạng dải có thể tổn thương ở trung bì, mô dưới da, cơ hoặc thậm chí trên các xương ở dưới, gây ra các dị dạng đáng kể. Viêm tủy xương cũng đã được báo cáo trên bệnh nhân dạng dải [11]. Dạng vết chém (En coup de sabre - ECDS) là một dạng XCBKT thành dải ảnh hưởng ở đầu và cổ. Tổn thương thường xuất hiện ở trán, có thể lan tới tận da đầu (gây rụng tóc), lông mày, mũi và môi. Thương tổn biểu biện là dải teo da, tăng sắc tố, giống như vết chém của kiếm. Ngoài ra có thể gặp thương tổn ở vùng thái dương và cằm. XCBKT dạng vết chém có thể ảnh hưởng tới mắt và hệ thống thần kinh trung ương. c) Xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa [4, 8, 25, 29] XCBKT dạng lan tỏa thường nặng hơn các dạng khác của XC KT, đặc trưng bởi tổn thương da lan rộng với nhiều mảng cứng, tăng sắc tố và thường có teo cơ. Tiêu chuẩn chẩn đoán là có ít nhất 4 tổn thương trên 3cm đường kính (dù là dạng dải hay dạng mảng) tại ít nhất 2 vị trí trong 7 vị trí giải phẫu (đầu và cổ, chi trên phải, chi trên trái, thân trước, thân sau, chi dưới phải, chi dưới trái). Khác với XCBHT, XCBKT không có biểu hiện xơ cứng đầu cực hoặc xơ cứng ngón. Thay vào đó, tổn thương thường ban đầu xuất hiện ở thân mình và lan dần ra ngoại vi, trừ ở ngón tay, ngón chân ra. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  24. d) Xơ cứng bì khu trú dạng sâu [4, 8, 25, 29] XCBKT dạng sâu là tổn thương xuống tận trung bì, mô dưới da, cân và cơ. Tổn thương chủ yếu ở lớp sâu của trung bì, và mỡ dưới da (phần lớn các trường hợp), biểu hiện là một hay một vài mảng hình cung không rõ ràng và thường đối xứng. Da cảm giác dày và lún sâu xuống tận cân và cơ. Dấu hiệu “lòng máng” (ép xuống) có thể xuất hiện trên gân và dây chằng. Tổn thương XCBKT dạng sâu có thể nằm ở tất cả các thể của XCBKT, đặc biệt là XCBKT dạng dải và dạng lan tỏa hoặc xảy ra đơn độc. Hình 1.2. Hình ảnh tổn thƣơng dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi [4] 1.2.4.4. Biểu hiện cơ quan khác Các biểu hiện cơ quan khác gặp ở 22%-56% bệnh nhân XCBKT [5, 10, 12, 13, 23, 28, 44, 46]. Các biểu hiện thường gặp là - Cơ xương khớp Tổn thương khớp và cơ bao gồm (đau khớp, đau cơ, bệnh thần kinh và hội chứng ống cổ tay) (12%) và có thể không liên quan với tổn thương da [12, 14]. Tổn thương da có thể gây giới hạn tầm vận động, chiều dài chi, biến dạng xương và khớp (gặp trong 45%-56% XCBKT dạng dải). Bệnh nhân có tổn thương chạy qua khớp là có nguy cơ cao nhất [5, 46]. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  25. XC KT sâu thường để lại các dị tật đáng kể: yếu cơ, co cứng cơ, chi dài không đều, viêm tủy xương. - Thần kinh và mắt Một nghiên cứu lớn đa trung tâm trên 750 bệnh nhân XCBKT có 168 trường hợp có biểu hiện ngoài da, trong đó biểu hiện thần kinh chiếm 17,1% bao gồm cơn động kinh, đau đầu, viêm mạch máu não, bệnh lý thần kinh ngoại biên, dị dạng mạch máu. Biến chứng mắt chiếm 8,3%, thường là bất thường phần phụ (mi mắt, lông mi), ngoài ra có thể gặp viêm mạch máu, khô mắt, tăng nhãn áp [12]. Bệnh lý thần kinh và biến chứng mắt thường gặp trong XCBKT dạng dải, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương dạng vết chém (ECDS) và dạng teo nửa mặt tiến triển [12, 14, 39]. - Nha khoa XCBKT ở mặt có thể gây bất thường nha khoa như khớp cắn lệch, mất răng, teo lưỡi và tuyến nước bọt. - Hiện tượng Raynaud Có thể có hiện tượng Raynaud, mặc dù dấu hiệu này thường liên quan đến XCBHT. Zulian và cộng sự đã báo cáo có khoảng 2% trong 750 trẻ XCBKT có hội chứng Raynaud [12, 14, 39]. - Rối loạn tự miễn dịch khác Cả người lớn (10,6%) và trẻ em (12-23,8%) bị XCBKT có tiền sử gia đình bị các bệnh tự miễn cao hơn người bình thường. Khoảng 2%-5% trẻ bị XCBKT có kèm theo bệnh tự miễn khác (bạch biến, đái tháo đường typ 1, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Grave và viêm loét đại tràng) [13, 23]. Leitenberger và cộng sự đã báo cáo khoảng 30% trong số 123 người lớn bị XCBKT có kèm theo bệnh tự miễn dịch khác [23]. 1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.5.1. Các tự kháng thể trong huyết thanh Các tự kháng thể đã được phát hiện ở bệnh nhân XCBKT bao gồm ANA, kháng thể kháng DNA chuỗi đơn, kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng histon, kháng thể kháng topoisomerase IIα, antiphospholipid, Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  26. anticentromere, anti-Scl-70 và yếu tố dạng thấp (MMP-1) [14, 16, 34, 37, 39]. Kháng thể kháng nhân ANA dương tính ở khoảng 39%-80% bệnh nhân XCBKT và phổ biến hơn ở thể dải hoặc thể lan tỏa [5, 23, 24, 37]. 1.2.5.2.Các bất thường về huyết thanh khác Tăng bạch cầu ái toan, tăng gammaglobulin máu và tăng tốc độ máu lắng/protein C phản ứng (CRP) có thể xảy ra trong giai đoạn hoạt động của bệnh ở bất kì dạng nào của XCBKT, đặc biệt là ở XCBKT thể sâu. Một số quan sát cho thấy mức độ tăng bạch cầu ái toan tương quan với mức độ hoạt động bệnh. Khoảng 6%-50% bệnh nhân XC KT có tăng bạch cầu ái toan [9]. Số lượng bệnh nhân XC KT có tăng thông số viêm trong nghiên cứu của Zulian ở nhóm có biểu hiện cơ quan nội tạng cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ có biểu hiện da [12]. 1.2.5.3. Chẩn đoán hình ảnh MRI sẽ cho thấy một hình ảnh toàn diện về độ rộng, độ sâu của tổn thương, cũng như hoạt động bệnh. MRI là công cụ rất hữu hiệu trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương sâu dưới da (XCBKT dạng sâu). Phương pháp này cũng có thể dùng để đánh giá đáp ứng điều trị tuy nhiên hiện tại chưa được công nhận là thường quy [15, 16]. Siêu âm cũng là một công cụ rất nhạy để đánh giá hoặc theo dõi sự dày tổ chức, mất cơ và mô mỡ dưới da, hoặc các thay đổi cấu trúc khác. Hoạt động của bệnh có thể liên quan tới mức độ tăng tín âm và cản âm [35]. 1.2.5.4. Mô bệnh học [4, 25, 29] Sinh thiết được tiến hành khi lâm sàng còn nghi ngờ. Mảnh sinh thiết cần được lấy sâu. Vị trí lấy có thể ở bờ hoặc trung tâm xơ của tổn thương. Mô học của xơ cứng bì phụ thuộc vào hai yếu tố: giai đoạn và diện tích của mẫu tổn thương (giai đoạn đầu viêm ở rìa hoặc xơ cứng ở trung tâm) và độ sâu mà tổn thương lan tới. Trong hầu hết các trường hợp, những thay đổi về hình thái học được thấy rõ nhất ở ranh giới giữa lớp hạ bì và mỡ dưới da. Các mẫu xét nghiệm mô học phải bao gồm chất béo dưới da và điều quan trọng cần lưu ý là mẫu xét nghiệm sinh thiết được lấy từ đường rìa viêm hay từ chỗ xơ hóa ở giữa. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  27. Ở chỗ rìa viêm, có thể quan sát thấy thay đổi của mạch máu bằng kính hiển vi quang học. Các thành mạch biểu hiện phù các tế bào nội mô. Các mao mạch và các tiểu động mạch bị bao quanh bởi một cấu trúc thâm nhiễm gồm các các tế bào T CD4 là chủ yếu, đôi khi có thể gặp bạch cầu ái toan, các tế bào plasma và các tế bào mast. Ở các giai đoạn sau, cấu trúc thâm nhiễm tế bào viêm sẽ dần biến mất hoàn toàn, ngoại trừ một số vùng mỡ dưới da. Lớp biểu bì nhìn bên ngoài có thể bình thường, nhưng các mạng mạch- thần kinh có thể đã biến mất, để lại một cấu trúc thượng bì- trung bì không có mạch, thần kinh. Không còn quan sát thấy hiện tượng phù tổ chức vào thời điểm này nữa. Mao mạch và các mạch máu nhỏ giảm đáng kể về số lượng, và các bó collagen được sinh ra dày đặc lấp đầy các cấu trúc. Các tuyến mồ hôi bị teo đi và bị "bẫy" trong lớp trung bì dày lên. Lớp hạ bì ở dưới bị đồng nhất và hyaline hóa. XCBKT dạng sâu ảnh hưởng chủ yếu tới các mô sâu dưới da. Sau giai đoạn viêm, hiện tượng xơ cứng và hyalin hóa lan sâu xuống mô bên dưới. Tổn thương mô bệnh học ở các lớp sâu là tiêu chuẩn bắt buộc trong XCBKT dạng sâu nhưng cũng hay gặp ở dạng dải và dạng lan tỏa. 1.2.6. Biến chứng của bệnh [4, 25, 29] Khoảng 20% bệnh nhân XCBKT ở độ tuổi trẻ em và thiếu niên, với tỉ lệ nữ/ nam là 2,6:1, thời gian bệnh khởi phát trung bình là 7 năm. Các biến dạng và các triệu chứng cơ năng (mệt mỏi, đau và ngứa) liên quan đến XCBKT làm ảnh hưởng đến phát triển tâm lý và thể chất, gây giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhất là trẻ em. Riêng XCBKT dạng dải gây hậu quả nghiêm trọng hơn do 2/3 số bệnh nhân dưới 18 tuổi khi bệnh tiến triển, hơn nữa, nó còn gây ra biến chứng chậm phát triển của chi bị tổn thương. Vì vậy nếu không điều trị nó có thể dẫn tới hậu quả hạn chế vận động thậm chí liệt vĩnh viễn chi tổn thương. Với XCBKT dạng lan tỏa, bệnh tiến triển lan từ thân mình ra ngoại vi, có xu hướng gây tàn tật vĩnh viễn do teo cơ ở dưới tổn thương và co rút các khớp bị ảnh hưởng. Ngoài ra teo nha chu có thể gặp nhưng chỉ có ít ảnh hưởng lên thực quản và phổi. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  28. Xơ cứng toàn bộ có nguy cơ ung thư tế bào gai do loét mạn tính. Xơ cứng da có thể gây biến dạng đáng kể, và gây giới hạn thông khí phổi, khó nuốt. Xơ cứng dạng mảng ở tay hoặc chân có thể gây hội chứng khoang, bọng nước và loét. Những bệnh nhân đến khám khi đã có biến chứng trên và không có tổn thương tạng nặng nề, đều có thể nghĩ tới chẩn đoán XC KT, hoặc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tổn thương trên da (dày da, rối loạn sắc tố, viêm đỏ, teo da ) kèm theo có bằng chứng mô bệnh học đều được chẩn đoán xác định XCBKT. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  29. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ cứng bì khu trú tại bệnh viện Da liễu Trung ương trong năm 2017 theo các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn phải đảm bảo thỏa mãn các yêu cầu sau đều được xét điều kiện chọn mẫu nghiên cứu. 1. Đã được chẩn đoán xác định là xơ cứng bì khu trú: theo các tiêu chuẩn về lâm sàng (biểu hiện tổn thương da như viêm đỏ, giãn mạch, dày da, xơ cứng, rối loạn sắc tố ) và cận lâm sàng (đã có bằng chứng tổn thương xơ cứng bì trên mô bệnh học, có hoặc không kèm theo các dấu ấn miễn dịch ANA, dsDNA, Anti Topo-I, ). 2. Đến khám, điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 1-1-2017 đến 31-12-2017 3. Hồ sơ phải có đủ các mục: Hành chính (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ) Các triệu chứng lâm sàng: toàn thân, cơ năng, thực thể. Cận lâm sàng. 4. Bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không khẳng định được XCBKT. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018. 2.3 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Da liễu Trung ương. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  30. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng số liệu hồi cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Tổng số 100 bệnh nhân. 2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.4.3.1. Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục 2.4.3.2. Chọn hồ sơ Hồ sơ cần đầy đủ các tiêu chuẩn về hành chính, lâm sàng và cận lâm sàng. + Hành chính: tuổi, giới, nghệ nghiệp, nơi ở, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh. + Lâm sàng: các dấu hiệu triệu chứng trong tiền sử cũng như hiện tại về triệu chứng toàn thân (sốt, gầy sút, mệt mỏi ), triệu chứng cơ năng (ngứa, đau ), biểu hiện ở da và các cơ quan khác. + Cận lâm sàng: Bệnh nhân XC KT đến khám được làm xét nghiệm: - Sinh thiết da, nhuộm HE (theo quy trình của ệnh viện Da liễu Trung Ương) - Sinh hóa máu: theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương - Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, chỉ số hemoglobin. - Tốc độ máu lắng. - Tổng phân tích nước tiểu để xác định chỉ số protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ niệu. - HBsAg, anti-HCV với những bệnh nhân có tăng enzym gan. - XQ, siêu âm nếu nghi ngờ tổn thương xương và nội tạng. - Xét nghiệm ANA bằng phương pháp Hep-2: theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương. - Xét nghiệm ANA, ds DNA và anti Topo-I bằng phương pháp ELISA: Theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  31. 2.4.3.3. Thu thập số liệu Công cụ nghiên cứu: Sử dụng bảng kiểm, máy móc: máy siêu âm, xét nghiệm huyết học, sinh hóa Cách thu thập thông tin: thực hiện theo quy trình sau: Chọn mẫu: là tất cả các bệnh án được chẩn đoán XC KT khi ra viện thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng (tổn thương da dạng xơ cứng bì) và cận lâm sàng (bằng chứng giải phẫu bệnh và miễn dịch học, huyết học, hóa sinh ) Bệnh án nghiên cứu: các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất về : tên, tuổi, giới, nghệ nghiệp, tiền sử, các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng Lấy số liệu từ các xét nghiệm đã thực hiện. + Điền các thông tin trên vào bảng kiểm (bệnh án nghiên cứu). 2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 23.0. Thống kê bao gồm tần số và tỷ lệ được tính toán cho các biến số và chỉ số quan tâm . 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề tài phải được thông qua Bệnh viện Da liễu Trung Ương. Luôn bảo vệ đối tượng nghiên cứu: đặt quyền lợi, sự an toàn và bảo mật cho đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu. Giải thích rõ ràng mục đích, lợi ích của nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Các thông tin thu thập được sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này theo đúng quy định của pháp luật. Chỉ tiến hành nghiên cứu trên đối tượng nghiên cứu khi đã được sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu. 2.6. Hạn chế của đề tài - Cỡ mẫu còn bé. - Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi được lâu dài diễn biến của bệnh và sự tái phát bệnh . Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  32. Chƣơng 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 3.1.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối Bảng 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối (n=100) Tuổi ≤19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 Tổng Số bệnh 55 14 4 15 7 3 100 nhân % 55,00 14,00 3,00 15,00 7,00 3,00 100 ệnh XC KT gặp ở nhiều nhóm tuổi khác nhau, trong đó tỷ lệ mắc cao ở nhóm ≤19 tuổi (55,00%). ệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 4 tuổi và cao tuổi nhất là 75 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 25,21 ± 17,68. 3.1.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới. 18,00% nam nữ 82,00% Hình 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới (n=100) ệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, chiếm 82,00%. Tỷ lệ nữ/nam = 4,56. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  33. 3.1.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở 9,00% Thành thị 50,00% Nông thôn 41,00% Miền núi Hình 3.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở (n=100) Trong 100 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân ở thành phố là lớn nhất (50,00%), sau đó đến nông thôn (41,00%) và miền núi là ít nhất (9,00%). 3.1.4. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 60% 50% 57 40% 30% 20% 16 10% 11 6 4 6 0% Cán bộ HS-SV Công Nông dân Nội trợ Khác nhân Hình 3.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp (n=100) Tỷ lệ XCBKT cao nhất ở học sinh - sinh viên (57,00%) sau đó đến người lao động tự do (16,00%), nội trợ (11,00%). Nông dân và công nhân gặp với tỷ lệ là 6,00% và 4,00% tương ứng. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  34. 3.1.5. Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 3.1.5.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh Dưới dây là biểu đồ thể hiện tỷ lệ và thời gian bị bệnh của bệnh nhân tính đến thời điểm làm nghiên cứu. Bảng 3.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian bị bệnh (n=100) Thời gian bệnh ≥ 5 năm 1 năm Hình 3.4. Thời gian chẩn đoán bệnh (n=100) Thời gian chẩn đoán bệnh (từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh đến lúc được chẩn đoán bệnh) trong khoảng 6 tháng đến 1 năm chiếm tỉ lệ cao (57,00%). Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  35. 20,00% trẻ em (<18 tuổi) được chẩn đoán trong vòng 6 tháng, 12,00% người lớn được chẩn đoán trong thời gian tương tự. Tỷ lệ người lớn có thời gian chẩn đoán bệnh trong khoảng thời gian từ 6 tháng đến 1 năm chiếm tỉ lệ cao (33,00%). Nhìn chung, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian chẩn đoán bệnh sau 1 năm thấp (11,00%) trong đó người lớn là 4,00% và trẻ em là 7,00%. 3.1.5.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Bảng 3.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú (n=100) Gia đình có người Số bệnh nhân % mắc bệnh tự miễn Có 3 3 Không 97 97 Tổng 100 100 Tỉ lệ bệnh nhân có người trong gia đình cũng bị bệnh chiếm 3,00%. 3.1.6. Tác nhân kích thích bệnh Bảng 3.4. Tác nhân kích thích bệnh (n=100) Tác nhân kích thích bệnh Số bệnh nhân % Có 8 8 Không 92 92 Tổng 100 100 Tỉ lệ bệnh nhân XCBKT có yếu tố kích thích bệnh chiếm 8,00%. 3.1.7. Triệu chứng toàn thân Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều không có triệu chứng toàn thân nào như sốt, sút cân hay mệt mỏi. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  36. 3.1.8. Triệu chứng cơ năng Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của xơ cứng bì khu trú (n=100) TC cơ năng Ngứa Đau Dát Không có Tổng Số bệnh 10 1 0 89 100 nhân % 10 1 0 89 100 Tỷ lệ bệnh nhân có ngứa tại vị trí tổn thương chiếm 10,00%, đau 1,00%, và hầu hết không có triệu chứng cơ năng. 3.1.9. Tổn thương da 3.1.9.1. Tổn thương ban đầu Bảng 3.6. Tổn thƣơng ban đầu (n=100) Đầu Cánh Bàn Ngón Bàn Vị trí mặt Thân Chân Tổng tay tay tay chân cổ BN 21 25 23 3 1 27 0 100 % 21 25 23 3 1 27 0 100 Vị trí tổn thương ban đầu ở bệnh nhân XC KT cũng xuất hiện trên tất cả vị trí trên cơ thể, trong đó chủ yếu ở chân (27,00%), rồi đến thân, cánh tay, đầu mặt cổ với tỉ lệ tương ứng là 25,00%, 23,00%, 21,00%. Tổn thương ít xuất hiện ở bàn tay (3,00%) và ngón tay (1,00%). Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  37. 3.1.9.2. Biểu hiện lâm sàng Bảng 3.7. Biểu hiện lâm sàng (n=100) Giảm cử Không Da dày động véo được Tổng (%) (%) (%) 20 5 2 Đầu mặt cổ 27 (74,07%) (18,52%) (7,41%) 22 10 1 Thân 33 (66,67%) (30,30%) (3,03%) 16 8 4 Cánh tay 28 (57,14%) (28,57%) (14,29%) 5 6 Bàn tay 0 11 (45,45%) (54,55%) 6 2 3 Ngón tay 11 (54,55%) (18,18%) (27,27%) 17 16 5 Chân 38 (44,74%) (42,11%) (13,15%) 3 1 2 Bàn chân 6 (50,00%) (16,67) (33,33) Biểu hiện xơ cứng da được chia làm 3 mức độ: da dày, giảm cử động và không véo được. Hầu hết tổn thương trên da ở mức da dày, biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở vùng chân (38 BN) và thân mình (33 BN), bệnh ít biểu hiện ở vùng bàn chân (6 BN) và bàn tay, ngón tay (11 BN). Vùng bàn tay và chân, tỷ lệ tổn thương dày da và giảm cử động gần tương đương nhau, cụ thể vùng bàn tay có 45,45% số bệnh nhân dày da và 54,55% bệnh nhân giảm cử động. Vùng chân có 44,74% bệnh nhân dày da và 42,11% bệnh nhân giảm cử động da. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  38. Mức độ xơ cứng nặng nhất là không véo được, trong đấy, vị trí chân có 5 bệnh nhân và hầu như không biểu hiện ở vùng bàn tay. 3.1.9.3. Phân loại tổn thương Dạng tổn thương 0.6 53,00% 0.5 0.4 0.3 27,00% 0.2 16,00% 0.1 4,00% 0% 0 Dạng dải Dạng mảng Dạng lan tỏa Dạng sâu Dạng bọng nước Hình 3.5. Phân loại tổn thƣơng (n=100) Hình 3.5 cho thấy dạng mảng là dạng thường gặp nhất chiếm 53,00%. Dạng dải và dạng lan tỏa chiếm tỷ lệ thấp hơn (27,00% & 16,00%). Có 4,00% bệnh nhân có tổn thương dạng sâu và không có bệnh nhân nào tổn thương dạng bọng nước. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  39. 3.1.9.4. Biểu hiện của bệnh trên da 89,00% 90% 80% 70,00% 67,00% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 14,00% 10% 4,00% 0% Viêm đỏ Giãn mạch Xơ cứng Teo da Rối loạn sắc tố Hình 3.6. Biểu hiện trên da (n=100) Tổn thương hay gặp nhất là rối loạn sắc tố (89,00%), sau đó đến teo da (70,00%), xơ cứng (67,00%), các dạng tổn thương ít gặp hơn là viêm đỏ (14,00%) và giãn mạch (4,00%). 3.1.10. Tổn thương cơ quan khác Bảng3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thƣơng các cơ quan ngoài da (n=100) Có Không Tổng (N) Tổn thương tạng 0 100 100 Biến dạng khớp 8 (8,00%) 92 100 Ảnh hưởng tăng 7 (7,00%) 93 100 trưởng cơ xương Bệnh tự miễn 1 (1,00%) 99 100 khác Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  40. Trong XCBKT 100% bệnh nhân không có tổn thương tim, phổi, tiêu hóa, thận. Có 8,00% bệnh nhân có biến dạng khớp, 7,00% có ảnh hưởng tăng trưởng cơ xương. Có 1,00% bệnh nhân có mắc bệnh tự miễn khác. 3.2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 3.2.1. Thay đổi huyết học Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về huyết học (n=100) Tăng bạch Tăng bạch Giảm tiểu Tăng máu Thiếu máu cầu cầu ái toan cầu lắng 1h 8 11 10 9 Có 0 (8,00%) (11,00%) (10,00%) (9,00%) Không 92 89 90 100 91 Tổng 100 100 100 100 100 Các rối loạn huyết học thường gặp là tăng bạch cầu ái toan (11,00%), tăng tốc độ máu lắng (9,00%). 3.2.2. Xét nghiệm miễn dịch Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể Dương tính Âm Tính Tổng ANA 14 (43,75%) 18 32 dsDNA 19 (48,72%) 20 39 Anti Topo-I 2 (3,5%) 55 57 Kháng thể kháng nhân dương tính ở 14 bệnh nhân (43,75%), ds DNA dương tính ở 48,72% bệnh nhân, Anti Topo-I chỉ dương tính ở 3,51% bênh nhân. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  41. 80.00% 70.00% 66.67% 62.96% 59.26% 60.00% 50.00% Dương tính 40.00% Âm tính 29.63% 30.00% 25.93% Không làm 22.22% 20.00% 14.81% 14.81% 10.00% 3.70% 0.00% ANA dsDNA Anti Topo-I Hình 3.7. Rối loạn tự kháng thể ở dạng dải Tỷ lệ bệnh nhân ở dạng mảng dương tính với ANA là 22,22%; dsDNA là 25,93%; anti Topo-I là 3,70%. Tỷ lệ bệnh nhân âm tính với ANA, dsDNA và Anti Topo-I lần lượt là 14,81%, 14,81% và 66,67%. Tỷ lệ cao các bệnh nhân không làm các xét nghiệm này. 80.00% 69.81% 70.00% 58.49% 60.00% 52.83% 50.00% 45.28% Dương tính 40.00% Âm tính 30.19% 30.00% Không làm 20.75% 20.00% 9.43% 11.32% 10.00% 1.89% 0.00% ANA dsDNA Anti Topo-I Hình 3.8. Rối loạn tự kháng thể ở dạng mảng Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  42. Tỷ lệ các bệnh nhân dạng dải dương tính với ANA, dsDNA, và Anti Topo-I lần lượt là 9,43%, 11,32% và 1,89%. Tỷ lệ âm tính lần lượt là: 20,75%; 30,19% và 45,28%. 80.00% 75.00% 68.75% 70.00% 60.00% 50.00% 50.00% Dương tính 40.00% 37.50% Âm tính 30.00% Không làm 25.00% 18.75% 20.00% 12.50% 12.50% 10.00% 0.00% 0.00% ANA dsANA Anti Topo-I Hình 3.9. Rối loạn tự kháng thể ở dạng lan tỏa Tỷ lệ cao các bệnh nhân dạng lan tỏa dương tính với dsDNA (37,50%) tiếp theo là ANA (18,75%), không có bệnh nhân nào dương tính với Anti Topo-I. Các tự kháng thể có mặt chủ yếu ở dạng dải, dạng mảng và ít hơn ở dạng lan tỏa. Trong nghiên cứu của cúng tôi, không có bệnh nhân nào tổn thương dạng bọng nước và dạng sâu có mặt của các tự kháng thể. 3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh Trong 100 bệnh nhân mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu, tất cả đều có tổn thương dạng xơ cứng bì trên giải phẫu bệnh. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  43. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng 1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Theo y văn thế giới, XC KT là bệnh có thể mắc ở mọi lứa tuổi. ệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 4 tuổi và cao tuổi nhất là 75 tuổi, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 25,21 ± 17,68. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Ths. SNT Phạm ích Ngọc (tuổi trung bình là 22,2) [4]. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt của cỡ mẫu. Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 100 bệnh nhân, trong NC của Ths. SNT Phạm ích Ngọc là 57 bệnh nhân. Tỷ lệ mắc ở nhóm ≤19 tuổi tương đối cao 55%), điều này phù hợp với y văn thế giới cho rằng XC KT gặp chủ yếu ở trẻ em. Giống nhiều bệnh lý mô liên kết khác, XC KT ảnh hưởng chủ yếu ở nữ và điều này giống với nhiều báo cáo khác [5, 48]. Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân XC KT chúng tôi thấy nữ giới chiếm 82,00%, nam giới chiếm 18,00%, tỉ lệ nữ : nam là 4,56, tương tự tỷ lệ 5,5 trong NC của Phạm ích Ngọc [4] và 4,78 trong NC của Toledano [7], cao hơn nghiên cứu ở trẻ em của Christen-Zaech [44] (2,42) và Zulian [13] (2,4) hay nghiên cứu trên bệnh nhân XC KT dạng dải [39] là 2,2. Nguyên nhân sự khác biệt này có thể do tỷ lệ nam bị bệnh thường cao hơn (42,3%) trong NC của Uziel và cộng sự [48] ở thể dải, là dạng hay gặp ở trẻ em nhiều hơn 1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư Trong 100 bệnh nhân của nghiên cứu có rất nhiều các ngành nghề khác nhau. Tỉ lệ mắc cao nhất ở học sinh - sinh viên (57,00%), sau đó đến nghề tự do (16,00%). Nội trợ 11,00% , nông dân và cán bộ gặp với tỷ lệ bằng nhau là 6,00%. Thấp nhất là nhóm công nhân (4,00%) Về địa dư chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân ở thành phố chiếm tỉ lệ cao nhất (50,00%), tiếp theo là nông thôn (41,00%) và miền núi (9,00%). Tỷ lệ mắc bệnh cao ở học sinh – sinh viên, thấp ở nhóm cán bộ và công nhân có thể giải thích do phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó nhóm bệnh nhân dưới 16 tuổi (độ tuổi đang đi học) chiếm tỷ lệ Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  44. tương đối cao (49,00%). Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm lao động tự do và nội trợ cao hơn ở nông dân và công nhân phản ánh sự phụ thuộc vào nhận thức về bệnh tật và ý thức chăm sóc sức khỏe của mỗi người, người dân ở thành phố thường có nhiều điều kiện và thời gian đến khám-điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương hơn những khu vực khác. Đặc điểm của bệnh XC KT gần như không có biểu hiện nguy hiểm đến tính mạng vì vậy rất nhiều trường hợp bệnh nhân tại các khu vực xa, những người không có thời gian và điều kiện đã tự chữa bệnh mà không đi khám. 1.3. Thời gian chẩn đoán bệnh của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Tổn thương hoạt tính sớm của XC KT đặc trưng bởi dát đỏ, bờ viêm đỏ hoặc tím hoa cà, da cứng hoặc phù nề. Sau đó sẽ xuất hiện các tổn thương phá hủy với biểu hiện dày da, teo da, tăng hoặc giảm sắc tố. Đây là kết quả của biểu hiện viêm trước đấy và thường là nguyên nhân khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Các dấu hiệu sớm của bệnh thường bị bỏ qua vì vậy thời gian từ lúc bắt đầu có biểu hiện đầu tiên của bệnh đến lúc được chẩn đoán bệnh thường dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 57,00% bệnh nhân được chẩn đoán sau 6 tháng khởi phát bệnh và 11,00% bệnh nhân được chẩn đoán sau 1 năm khởi phát bệnh. Điều này cũng được báo cáo ở các nghiên cứu khác trên thế giới [13, 48]. Việc chẩn đoán muộn thường dẫn tới điều trị muộn, khi đã xuất hiện các tổn thương phá hủy của bệnh. Do đó cần tăng cường tuyên truyền giáo dục sức khỏe để người bệnh sớm được phát hiện và điều trị bệnh. Tương tự nghiên cứu của Johnson [47], trẻ em được chẩn đoán sớm hơn người trưởng thành, 20,00% trẻ em được chẩn đoán trong vòng 6 tháng khởi phát bệnh, 12,00% người trưởng thành được chẩn đoán ở thời gian tương tự. Nguyên nhân sự khác biệt có thể do nhận thức và sự quan tâm tới bệnh tốt hơn ở gia đình có trẻ bị bệnh. Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu thì có 29,00% số bệnh nhân bị mắc bệnh trên 5 năm đến thời điểm hiện tại. Điều này giải thích tỷ lệ cao bệnh nhân có tổn thương teo da, cứng da (tổn thương tiến triển lâu năm) Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  45. 1.4. Yếu tố kích thích bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố kích thích gặp ở 8,00% bệnh nhân (chủ yếu là chấn thương). Kết quả này tương tự với NC của Phạm ích Ngọc (7%), thấp hơn nghiên cứu của Christen-Zaech [44] trên 136 bệnh nhân XC KT cho thấy có 13,2% bệnh nhân, NC của Zulian [13] trên 750 trường hợp có 13,8% trường hợp có liên quan yếu tố kích thích bệnh. Qua đây ta thấy yếu tố kích thích có vai trò quan trọng trong sự khởi phát bệnh, điều này cũng phù hợp với y văn thế giới [18]. 1.5. Tiền sử bản thân và gia đình ệnh nhân XC KT có tiền sử gia đình bị bệnh tự miễn đã được ghi nhận ở 3,00% bệnh nhân. Các bệnh tự miễn hay gặp là XC HT, lupus ban đỏ hệ thống, XCBKT. Có rất ít y văn báo cáo về vấn đề này. Vanchesswanran và cộng sự [41] đã ghi nhận tiền sử gia đình có bệnh tự miễn ở 12,7% trong 47 bệnh nhân XC KT. Zulian và cộng sự [13] nghiên cứu trên 750 trẻ XC KT cũng thấy 12,1% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh tự miễn, hay gặp nhất là viêm khớp dạng thấp và XC HT. Tác giả khác cũng đã báo cáo trường hợp XC HT trong gia đình của 5 bệnh nhân XC KT với tỷ lệ 2,6% [18]. Tiền sử bị XC KT đã được miêu tả ở 2 thế hệ trong 1 gia đình [34] và ở bố và con gái [42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 chị em gái trong 1 gia đình cùng bị XC KT. lupus ban đỏ hệ thống gần đây đã được ghi nhận gặp ở thành viên gia đình của bệnh nhân XC KT và thậm chí kết hợp với XC KT ở 1 vài bệnh nhân [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 bệnh nhân XC KT có chị gái bị Lupus ban đỏ. Sự xuất hiện bệnh lý tự miễn khác ở bệnh nhân XC KT đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ khá cao như nghiên cứu của Leitenberger [23] và Harrington [20] với tỷ lệ 30% và 16% tương ứng. Các bệnh lý hay gặp là viêm tuyến giáp Hashimoto, bạch biến, đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có bạch biến kèm theo (1,00%). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Phạm ích Ngọc [4] (5,3%), thấp hơn trong NC của Weibel và cộng sự [28] trên 34 bệnh Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  46. nhân XC KT thấy 9,00% trường hợp có bạch biến hay Christen-Zaech [44] ghi nhận xuất hiện bệnh tự miễn thứ 2 gặp ở 9,6% bệnh nhân XC KT. Tiền sử bản thân hay gia đình bị các bệnh tự miễn giúp củng cố giả thiết bệnh tự miễn trong cơ chế bệnh sinh của XC KT. 1.6. Tổn thương da 1.6.1. Tổn thương ban đầu Đa số các bệnh nhân có biểu hiện ban đầu ở vùng chân (27,00%) và thân (25,00%) hay vùng cánh tay (23,00%). Điều này cũng phù hợp với những yếu tố kích thích bệnh như chấn thương, côn trùng đốt 1.6.2. Phân loại theo thể lâm sàng Theo phân loại Mayo, XC KT được chia thành 5 thể lâm sàng là dạng mảng, dạng dải, dạng lan tỏa, dạng sâu và dạng bọng nước. Đây là phân loại đã được sử dụng rộng rãi. Hình 3.5 cho thấy dạng mảng là thể lâm sàng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (chiếm 53,00%). Điều này đã được khẳng định trong các nghiên cứu trước đó [4, 5, 30]. Dạng dải và dạng lan tỏa chiếm tỷ lệ thấp hơn (27,00% và 16,00% tương ứng). Kết quả của chúng tôi tương tự với NC của Phạm ích Ngọc trên 57 bệnh nhân [4] dạng mảng 45,6%, dạng dải 35,1%, dạng lan tỏa 19,3% và cũng tương tự với nghiên cứu của Peterson và cộng sự [31] dạng mảng 57%, dạng dải 20%, dạng lan tỏa 13%. Trái lại NC của Zulian [13] trên 750 trẻ cho thấy dạng dải chiếm 65%, dạng mảng 26%, dạng lan tỏa 7% và dạng sâu 2%. Nghiên cứu của Christen-Zaech [44] trên 136 trẻ XC KT cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dạng dải là 51,4%, dạng mảng là 37%, dạng lan tỏa 9% và dạng sâu là 4%. Sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu khác nhau, bởi các nghiên cứu trên trẻ em đều cho tỷ lệ cao tổn thương dạng dải, trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho dạng mảng chiếm ưu thế. Nguyên nhân của nó có thể do thời gian ảnh hưởng của bệnh. Khi phân tích chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân đã mắc bệnh từ 5 năm có tỷ lệ cao tổn thương dạng lan tỏa. Điều này gợi ý thời gian có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ lan rộng của tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào dạng bọng nước. Điều này cũng phù hợp với y văn đây là thể hiếm gặp. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  47. 1.6.3. Triệu chứng cơ năng Theo y văn XC KT thường không có triệu chứng cơ năng. Có thể có ngứa hoặc đau tại tổn thương. Christen-Zaech [44] ghi nhận trong 136 trường hợp có 11% trường hợp có ngứa tại tổn thương. Triệu chứng ngứa không liên quan tới dưới nhóm nào đặc biệt (6 bệnh nhân dạng mảng và 9 bệnh nhân dạng dải). Toledano cũng thống kê được triệu chứng ngứa gặp ở 13,5% bệnh nhân [7]. Trong NC của chúng tôi hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, chỉ có 10 bệnh nhân có triệu chứng ngứa tại tổn thương (10,00%), dao động từ ngứa nhẹ đến ngứa nhiều và 1 bệnh nhân có đau (1,00%).Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu của nước ngoài. Đây cũng là 1 trong những nguyên nhân bệnh nhân đến khám. Vì hầu hết bệnh nhân trong NC của chúng tôi không có triệu chứng cơ năng nên thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc được chẩn đoán thường muộn. 1.6.4. Đặc điểm tổn thương Đặc điểm của tổn thương có thể thay đổi theo thời gian và tiến triển của bệnh. iểu hiện lâm sàng với hai giai đoạn là giai đoạn viêm (mảng đỏ hoặc tím, bề mặt nhẵn, có viền xung quanh) và giai đoạn xơ, teo (mảng xơ cứng, teo, tăng hoặc giảm sắc tố). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương chủ yếu là rối loạn sắc tố (tăng hoặc giảm sắc tố) teo da và xơ cứng với tỷ lệ là 89,00% , 70,00% và 67,00% tương ứng. Đây thường là những tổn thương cũ, lâu ngày. Tổn thương mới như viêm đỏ gặp ở 14,00% bệnh nhân hay giãn mạch chỉ gặp ở 4 bệnh nhân (4,00%). áo cáo của Toledano [18] trên 52 bệnh nhân cho kết quả tương tự, rối loạn sắc tố gặp ở 76,9%. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân XC KT thường đến khám muộn, khi đã có biểu hiện phá hủy bệnh (xơ cứng, teo da, rối loạn sắc tố). Các biểu hiện sớm của bệnh như mảng hoặc dát đỏ thường bị bỏ qua. 1.6.5. Vị trí và phân bố tổn thương trong xơ cứng bì khu trú Tổn thương của bệnh XC KT có thể xuất hiện ở bất cứ vùng nào trên cơ thể. Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy vị trí tổn thương hay gặp nhất là chi trên (50,00%) và chi dưới (44,00%) sau đó đến thân mình Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  48. (33,00%) và đầu (27,00%). Kết quả này cũng tương tự kết quả các nghiên cứu trước đó [4, 18]. Như vậy, các tổn thương của bệnh thường hay xuất hiện nhất ở thân mình và các chi. 1.6.6. Đặc điểm tổn thương các cơ quan khác trong xơ cứng bì khu trú Mặc dù XC KT ảnh hưởng chủ yếu tới da và mô dưới da, nhưng cũng có tỷ lệ đáng kể ảnh hưởng tới các cơ quan khác đã được ghi nhận, đặc biệt ở trẻ em [12]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương cơ quan khác gặp ở 16,00% bệnh nhân. Kết quả này thấp hơn so với NC của Toledano [7] (42,3%), NC của Christen-Zaech [44] (38,9%), NC của Zulian [12] (22,4%), thấp hơn NC của Weibel [28] (71%). Các nghiên cứu có tỷ lệ tổn thương cơ quan khác cao thường có đối tượng nghiên cứu là trẻ em. Điều này có thể gợi ý trẻ em bị XC KT có nguy cơ tổn thương cơ quan khác cao hơn người trưởng thành. Triệu chứng cơ xương khớp: là biểu hiện hay gặp nhất chiếm tỷ lệ (15,00%) và thường gặp ở bệnh nhân XC KT dạng dải và dạng lan tỏa. Các biểu hiện thường gặp là đau khớp, hạn chế vận động khớp, biến dạng khớp và ngắn chi. Điều này có thể giải thích do tổn thương của XC KT đặc biệt dạng dải có tổn thương chạy dọc qua khớp hoặc tổn thương sâu gây co cứng đáng kể các dây chằng, mô quanh khớp và có thể gây tổn thương cơ, xương, thậm chí có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của chi. Trong tổng số 16 bệnh nhân có biểu hiện cơ quan ngoài da thì có 15 bệnh nhân có biểu hiện về cơ xương khớp. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Weibel và cộng sự [28] ghi nhận trong 21 trường hợp có biểu hiện ngoài da thì có tới 17 trường hợp (50%) có triệu chứng cơ xương khớp. Nghiên cứu của Zulian [12] thấy triệu chứng cơ xương khớp là thường gặp nhất (47,2%). Nghiên cứu của Toledano [7] trên 52 bệnh nhân có 11,5% bệnh nhân đau khớp. NC của Torok [27] ghi nhận trong số 9 bệnh nhân có biểu hiện ngoài da có tới 8 bệnh nhân có tổn thương dạng dải qua khớp và gây co cứng khớp. Đau khớp là triệu chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của Christen- Zaech [44] với tỷ lệ 16,9% và hầu hết gặp ở bệnh nhân XC KT dạng dải. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  49. Hiện tượng Raynaud và tổn thương các cơ quan nội tạng khác là biểu hiện thường gặp trong XC HT. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp XC KT nào có hiện tượng Raynaud hoặc tổn thương cơ quan khác. Một số nghiên cứu nước ngoài cũng cho tỷ lệ khá thấp như nghiên cứu của Christen-Zaech [44] trong 136 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân có hiện tượng Raynaud, bệnh lý phổi gặp ở ở 2 bệnh nhân dạng lan tỏa. Zulian [13] ghi nhận khoảng 2% trong 750 trẻ XC KT có hội chứng Raynaud, các tổn thương tiêu hóa, hô hấp, tim mạch đều có tỷ lệ rất thấp tương ứng là 1,6%, 0,7% và 0,3% [12]. Điều này cũng phù hợp với hầu hết y văn trên thế giới, khác với XC HT, trong XC KT hiếm gặp các biểu hiện như hiện tượng Raynaud, xơ cứng đầu ngón, biểu hiện tiêu hóa và hô hấp. Nhìn chung, mặc dù tổn thương cơ quan khác trong XC KT thường nhẹ hơn XC HT và không đe dọa tính mạng nhưng tỷ lệ gặp khá cao, đặc biệt ở bệnh nhân XC KT dạng dải và dạng lan tỏa. Vì vậy, tất cả bệnh nhân XC KT nên được thăm khám cẩn thận để phát hiện các tổn thương cơ quan khác, đặc biệt là tổn thương cơ xương khớp. 2. Đặc điểm cận lâm sàng 2.1. Rối loạn huyết học Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 8% bệnh nhân có tăng bạch cầu, 11,00% tăng bạch cầu ái toan và 9,00% tăng tốc độ máu lắng, các bệnh nhân chủ yếu là thiếu máu nhẹ, gặp ở 10,00% bệnh nhân. Điều đặc biệt là các bệnh nhân có thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như là bệnh nhân nữ trẻ tuổi hoặc có thời gian bị bệnh lâu và thuộc loại thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Các bệnh nhân có tăng bạch cầu và tốc độ máu lắng chủ yếu gặp ở dạng sâu. Kết quả này tương ứng với kết quả NC của Phạm ích Ngọc [4] và Zulian [13]. Y văn đã ghi nhận tăng tốc độ máu lắng có thể gặp ở bất kì thể nào, đặc biệt trong giai đoạn bệnh hoạt động và thường gặp ở thể sâu. 2.2. Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Kháng thể kháng nhân dương tính ở 14 bệnh nhân (43,75%). Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm ích Ngọc [4] (43,9%). cao hơn nghiên cứu của Marzano [5] (26%) và Elizabeth [17] (29%). Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể giải thích 1 phần bởi sự khác nhau về tiêu Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  50. chuẩn chọn bệnh nhân ở mỗi nghiên cứu, số lượng bệnh nhân và phương pháp dùng để xác định kháng thể. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ kháng thể kháng nhân ở nhóm bệnh nhân dạng dải (22,22%), dạng mảng (9,43%) và dạng lan tỏa (18,75%), phù hợp với tỷ lệ tổn thương dạng mảng và dạng dải thường gặp và mức độ nặng của dạng lan tỏa cao hơn các dạng khác Kháng thể kháng dsDNA dương tính ở 19 bệnh nhân (48,72%). Kết quả của chúng tôi cao hơn NC của Phạm ích Ngọc [4] (29,8%), của Zulian [13] (4,2%) và Toledano [7] (1,9%). Không bệnh nhân nào trong nhóm này có dấu hiệu hay triệu chứng liên quan tới lupus suốt thời gian theo dõi. Không ai có tiền sử bị lupus. Tỷ lệ kháng thể dsDNA dương tính ở nhóm bệnh nhân dạng lan tỏa cao nhất 37,50% sau đó đến dạng dải 25,93% và cuối cùng là dạng mảng 11,32%. Điều này cho thấy các tự kháng thể xuất hiện nhiều hơn ở mức độ tổn thương nặng hơn. Điều thú vị là kháng thể anti Topo-I (thường gặp trong XC HT) được tìm thấy ở 3,51% bệnh nhân XC KT. Các tác giả khác cũng báo cáo kết quả tương tự với tỷ lệ 2-3,2% [5, 43]. Tỷ lệ kháng thể anti Topo-I giảm dần theo mức độ nặng tăng dần của bệnh. Không bệnh nhân nào có anti Topo-I dương tính trong NC của chúng tôi có dấu hiệu hay triệu chứng của tổn thương cơ quan khác. Tuy nhiên những bệnh nhân này cần theo dõi tốt để tìm kiếm triệu chứng hệ thống có thể xuất hiện vài năm sau khởi phát bệnh [32]. 2.3. Kết quả giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh hướng tới tổn thương XC . Mặc dù không phải là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán bệnh nhưng đây là định hướng chủ yếu để xác định bệnh và có kế hoạch điều trị cũng như theo dõi bệnh một cách hợp lý. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  51. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng Bệnh gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, thường gặp hơn ở trẻ em (49,00%); gặp bất cứ đối tượng nào, thường gặp hơn ở học sinh – sinh viên (57,00%). Gặp chủ yếu ở nữ giới (82,00%), tỷ lệ nữ/nam là 4,6, chủ yếu là các bệnh nhân ở nông thôn (50,00%). Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu có 29% bệnh nhân có thời gian bị bệnh trên 5 năm; 8,00% bệnh nhân có yếu tố kích thích bệnh (chủ yếu là chấn thương); 3,00% có tiền sử gia đình có bệnh tự miễn, 1,00% kèm bệnh tự miễn khác. Bệnh không có biểu hiện triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng nghèo nàn, gặp ở 11,00%, chủ yếu là ngứa (10,00%). Vị trí tổn thương chủ yếu ở thân mình (33,00%); mức độ tổn thương chủ yếu là dày da. Hình thái lâm sàng của bệnh XC KT là dạng mảng 53,00%, dạng dải 27,00% và dạng lan tỏa 16,00%. Tổn thương hay gặp là rối loạn sắc tố 89,00%, teo da 70,00%, xơ cứng 67,00%. Có 16,00% bệnh nhân có biểu hiện cơ quan ngoài da, hay gặp biểu hiện cơ xương khớp 15,00%. 2. Đặc điểm cận lâm sàng Rối loạn thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là tăng bạch cầu ái toan 11,00%, tăng tốc độ máu lắng 9,00%, và thiếu máu 10,00%. Tỷ lệ ANA dương tính là 43,75% trong đó dạng dải (22,22%), dạng mảng (9,43%) và dạng lan tỏa (18,75%), ds DNA là 48,72% trong đó dạng lan tỏa cao nhất 37,50% sau đó đến dạng dải 25,93% và cuối cùng là dạng mảng 11,32%., anti Topo-I là 3,51% và 100% bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh hướng tới tổn thương xơ cứng bì. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  52. KIẾN NGHỊ Nghiên cứu sâu hơn về tổn thương da và các biểu hiện sớm của bệnh để phát hiện và chẩn đoán bệnh trong giai đoạn sớm. Các bệnh nhân nên được làm đủ các xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán như các xét nghiệm miễn dịch. Nên nghiên cứu bệnh nhân ở quy mô lớn hơn để đánh giá chính xác tình hình bệnh XCBKT ở cộng đồng. Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn có chính sách truyền thông rộng dãi về bệnh để mọi người nhận thức đúng về bệnh, đi khám sớm và có kế hoạch điều trị cũng như phòng các biến chứng (biến dạng xương, tàn tật) đối với những bệnh nhân bị lâu năm. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  53. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trịnh Bình (2013), Mô phôi - Phần Mô học, NXB Y học, Hà Nội. 2. Đặng Văn Em (2014), Một số bệnh tự miễn dịch thường gặp trong da liễu, NXB Y Học, Hà Nội. 3. Phạm Văn Hiển (2009), Da liễu học, NXB Giáo Dục Việt Nam, Hà Nội. 4. Phạm Bích Ngọc (2015), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị xơ cứng bì khu trú bằng uống methotrexat và bôi tacrolimus ". Tiếng Anh 5. Marzano A. V, Menni S và Parodi A (2003), "Localized scleroderma in adults and children. Clinical and laboratory investigations on 239 cases", Eur J Dermatol. 13(2), tr. 171-6. 6. Barnett AJ (1996), History of scleroderma, Williams & Wilkins, Baltimore. 7. Toledano C, Rabhi và Kettaneh A (2009), "Localized scleroderma: A series of 52 patients", European Journal of Internal Medicine. 20, tr. 331-336. 8. William D. James, Timothy Berger và Dirk Elston (2016), Andrews’ Diseases of the Skin CLINICAL DERMATOLOGY, Elsevier, China. 9. Kroft E. B, de Jong E. M và Evers A. W (2009), "Psychological distress in patients with morphea and eosinophilic fasciitis", Arch Dermatol. 145(9), tr. 1017-22. 10. Peterson LS, Nelson AM và Su WP (1997), "The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960–1993", J Rheumatol. 24, tr. 73–80. 11. Ogawa F, Muroi E và Yamaoka T (2010), "Case of localized scleroderma associated with osteomyelitis", J Dermatol. 37(1), tr. 81-4. 12. Zulian F, Vallongo C và Woo P (2005), "Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease", Arthritis Rheum. 52(9), tr. 2873- 81. 13. Zulian F và các cộng sự. (2006), "Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study ", Rheumatology. 45(5), tr. 614-620. 14. Zulian F (2008), "New developments in localized scleroderma", Curr Opin Rheumatol. 20(5), tr. 601-7. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  54. 15. Fierlbeck G, Horger M và Kuemmerle-Deschner J (2008), "MRI findings in deep and generalized morphea (localized scleroderma)", AJR Am J Roentgenol. 190(1), tr. 32-9. 16. Fierlbeck G, Schanz S và Ulmer A (2011), "Localized scleroderma: MR findings and clinical features", Radiology. 260(3), tr. 817-24. 17. Elizabeth GG, Janeth YL và Patricia GG (2010), "Frequency of antinuclear antibodies in mestizo Mexican children with morphea", Clin Rheumatol. 29, tr. 1055-1059. 18. Christianson HB, Dorsey CS và O'Leary PA (1956), "Localized scleroderma: A clinical study of 235 cases", Arch Dermatol. 74, tr. 629-639. 19. Badea I, Taylor M và Rosenberg A (2009), "Pathogenesis and therapeutic approaches for improved topical treatment in localized scleroderma and systemic sclerosis", Rheumatology, tr. 48(3), 213-21. 20. Harrington I và Dunsmore IR (1989), "An investigation into the incidence of autoimmure disorders in patients with localized morphea", Br J Dermatol, tr. 120, 645-648. 21. Shelkovitz-Shiloh I, Ehrenfeld M và Schewch-Millet M (1992), "Coexistence of family systemic lupus erythematosus and localized scleroderma", Int J Dermatol. 31, tr. 819-20. 22. Harper J. I (2008), "Weibel L, Linear morphoea follows Blaschko's lines", Br J Dermatol. 159(1), tr. 175-81. 23. Leitenberger J.J, Cayce R.L và Haley R.W (2009), "Distinct autoimmune syndromes in morphea: a review of 245 adult and pediatric cases", Arch Dermatol. 145(5), tr. 545-50. 24. Takehara K, Moroi Y và Nakabayashi Y (1983), "Antinuclear antibodies in localized scleroderma", Arthritis Rheum. 26(5), tr. 612-6. 25. Wolff K và các cộng sự. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th Edition, New York. 26. Yamane K, Ihn H và Kubo M (2000), "Increased serum levels of soluble vascular cell adhesion molecule 1 and E-selectin in patients with localized scleroderma", J Am Acad Dermatol. 42(1), tr. 64-9. 27. Torok K. S và Arkachaisri T (2012), "Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study", J Rheumatol, tr. 39(2), 286-94. 28. Weibel L, Sampaio MC và Visentin MT (2006), "Evaluation of methotrexate and corticosteroids for the treatment of localized scleroderma (morphoea) in children", Br J Dermatol. 155, tr. 1013-20. 29. Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo và Julie V. Schaffer (2009), Dermatology, Elsevier, China. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  55. 30. Peterson L.S, Nelson A.M và Su W.P (1995), "Classification of morphea (localized scleroderma).", Mayo Clin Proc. 70(11), tr. 1068- 1076. 31. Peterson L.S, Nelson A.M và Su W.P (1997), "The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960-1993", J Rheumatol, tr. 24(1), 73-80. 32. Blaszczyk M, Jarzabek-Chorleska M và Jablonska S (2000), " Relationship between cutaneous and systemic scleroderma. Are immunopathological studies helpful in evaluating transition of cutaneous to systemic scleroderma", Przegl Dermatol. 2, tr. 119–25. 33. Mayes (1998), "Classification and epidemiology of scleroderma", Semin Cutan Med Surg. 17(22), tr. 6. 34. Wadud M. A, Bose B. K và Al Nasir (1989), "Familial localised scleroderma from Bangladesh: two case reports", Bangladesh Med Res Counc Bull. 15(1), tr. 15-9. 35. Liebling M. S và Haines K. A (2007), "Ultrasonography is a sensitive tool for monitoring localized scleroderma", Rheumatology (Oxford). 46(8), tr. 1316-9. 36. Fett N và Werth V. P (2011), "Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis", J Am Acad Dermatol. 64(2), tr. 217-28, 229-30. 37. Virendra N. Sehgal và các cộng sự. (2002), "Localized scleroderma/morphea", International Journal of Dermatology. 41(8), tr. 467-475. 38. Helmbold P, Fiedler E và Fischer M (2004), "Hyperplasia of dermal microvascular pericytes in scleroderma", J Cutan Pathol. 31(6), tr. 431- 40. 39. Witman P. M và Tollefson M. M (2007), "En coup de sabre morphea and Parry-Romberg syndrome: a retrospective review of 54 patients", J Am Acad Dermatol. 56(2), tr. 257-63. 40. O’Leary PA và Nomland R (1930), "A clinical study of one hundred and three cases of scleroderma. ", Am J Med Sci(180), tr. 95. 41. Vancheeswaran R, Black CM và David J et al (1996), "Childhood onset scleroderma: is it different from adult onset disease", Arthritis Rheum, tr. 39, 1041-49. 42. Rees R.B và Bennett J (1953), "Localized scleroderma in father and daughter", AMA Arch Derm Syphilol, tr. 68(3), 360. 43. Laxer R.M và Zulian F (2006), "Localized scleroderma", Curr Opin Rheumatol. 18(6), tr. 606-613. 44. Christen-Zaech S, Hakim M. D và Afsar F. S (2008), "Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patient", J Am Acad Dermatol. 59(3), tr. 385-96. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  56. 45. Addison T (1854), "On the keloid of Alibert, and on true keloid", Med Chirurg Trans(37), tr. 27-47. 46. Medsger T. A, Falanga V và Reichlin M (1987), "Antinuclear and anti- single-stranded DNA antibodies in morphea and generalized morphea", Arch Dermatol. 123(3), tr. 350-3. 47. Johnson W và Jacode H (2012), "Morphea in adults and children cohort II: patients with morphea experience delay in diagnosis and large variation in treatment", J Am Acad Dermatol. 67(5), tr. 881-9. 48. Uziel Y, Krafchik BR và Silverman ED (1994), "Localized scleroderma in childhood: a report of 30 cases", Semin Arthritis Rheum. 23, tr. 328-40. Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  57. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 ĐỀ TÀI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 1. Hành chính Học và tên BN: Tuổi: Giới: Nam  Nữ  Dân tộc: Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức:  Học sinh:  Công nhân:  Nông dân:  Nội trợ:  Nghề khác:  Địa chỉ: Thành thị:  Nông thôn:  Miền núi:  Ngày khám bệnh: 2. Tiền sử có:  Không:  - Tuổi bắt đầu bị bệnh: - Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến lúc được chẩn đoán: tháng - Tổn thương ban đầu: - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tự miễn:Có Không Không rõ - Tiền sử cá nhân mắc bệnh khác: Có Không Không rõ Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  58. - Tác nhân kích thích bệnh: Có  Không  Không rõ  Xạ trị Chấn thương Nhiễm khuẩn Tiêm chủng Tiêm thuốc 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Toàn thân - Thể trạng: Chiều cao cm Cân nặng: kg - Gầy sút cân:  Mệt mỏi:  Sốt:  3.2. Tổn thương da - Cơ năng:  Ngứa  Đau  Dát  Không có - Phân loại  Dạng dải □ Vết chém đầu mặt cổ □ Vị trí khác  Morphea □ Dạng mảng ( 1 vị trí giải phẫu, không qua lớp mô mỡ nông) □ Dạng giọt □ Dạng bọng nước □ Dạng toàn thân (≥ 4 thương tổn, ≥2 vị trí giải phẫu) □ Dạng viêm mô mỡ □ Dạng sâu (Thương tổn đến dưới lớp mỡ, đến cơ xương) - Biểu hiện:  Viêm đỏ  Giãn mạch  Xơ cứng  Teo da  RL sắc tố - MSS Tổng: 0: Bt 1: da dày 2: giảm cử động 3: không véo được Max = 42 0:không tt 1: 67% Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  59. Điểm số Diện tích Đầu mặt cổ 0 1 2 3 0 1 2 3 Thân 0 1 2 3 0 1 2 3 Cánh tay 0 1 2 3 0 1 2 3 Bàn tay 0 1 2 3 0 1 2 3 Ngón tay 0 1 2 3 0 1 2 3 Chân 0 1 2 3 0 1 2 3 Bàn chân 0 1 2 3 0 1 2 3 3.3. Cơ xương khớp - Biến dạng khớp: có:  Không:  - Ảnh hưởng tăng trưởng cơ xương: Có:  Không:  - Xquang. Ngày làm: Kết quả: 3.4. Mắt Có:  Không:  3.5. Tk Có:  Không  3.6. Phổi và mạch máu phổi Có  Không  3.7. Tim Có  Không  3.8. Thận Có  Không  3.9. Tiêu hóa Có  Không  3.10. Bệnh tự miễn khác Bệnh collagen hoặc tự miễn khác Có  Không  Xơ gan mật tiên phát Có  Không  Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto Có  Không  Tiểu đường Tuyp 1 Có  Không  Khác Có  Không  Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  60. 4. Cận lâm sàng 4.1. Công thức máu - Hồng cầu (T/l): - Trung tính (%): - Hb (g/l): - Lympho (%): - Hematocrit (l/l) - Mono (%): - Tiểu cầu (G/l): - Acid (%): - Bạch cầu (G/l): - Bazo (%): - Máu lắng: 1h mm 2h mm 4.2. Sinh hóa - Ure (mmol/l): - Protein (g/l): - CK (U/l) - Creatinin (µmol/l): - Albumin (g/l): - Na+(mmol/l): - Glucose (mmol/l): - GOT(U/l): - K+(mmol/l): - Cholesterol(mmol/l): - GPT (U/l): - Cl-(mmol/l): 4.3. Nước tiểu - Protein(mg/dl): - HC (TB/µl): - Glucose(mg/dl): - BC (TB/µl): 4.4. Kháng thể - Kháng thể kháng nhân: Có  Không  - Anti-ds DNA Có  Không  - Anti-topoisomerase I Ab (Scl 70): Có  Không  - Kết quả Hep-2: 4.5. Sinh thiết 4.6. Siêu âm da Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  61. PHỤ LỤC 2. Một số hình ảnh về tổn thƣơng da trong XCBKT (*) 1. Tổn thƣơng dạng dải Hình 1.1. Vết chém đầu mặt cổ Hình 1.2. Dạng dải ở chi dưới 2. Tổn thƣơng dạng mảng Hình 2.1 Dạng mảng ở thân mình Hình 2.2 Mảng teo da ở cánh tay 3. Tổn thƣơng dạng lan tỏa Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
  62. Hình 3.1 Tổn thương dạng lan tỏa 4. Tổn thƣơng dạng sâu Hình 4.1 Tổn thương dạng sâu trên trán (*): Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark