›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

pdf 69 trang thiennha21 18/04/2022 4891
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_cua_benh_nhan_viem.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y-DƯỢC HOÀNG HÀ GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y-DƯỢC Người thực hiện: HOÀNG HÀ GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦABỆNH NHÂNVIÊM MAO MẠCH DỊỨNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Khóa: QH.2013.Y Người hướng dẫn: TS – BS. PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI - 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình của tôi. Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn và biết ơn sâu sắc nhất đến thầy TS. Phạm Văn Đếm. Thầy là người trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi nhiều kiến thức, kỹ năng quý báu và luôn hết lòng giúp tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm thực tế để tiếp cận với tri thức khoa học y học rất bổ ích. Tôi cũng xin gửi tới toàn bộ cán bộ, nhân viên khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai lời cảm ơn sâu sắc nhất vì đã luôn tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể học tập và thu thập số liệu qua đó đã giúp cho tôi hoàn thành khóa luận một cách thuận lợi nhất. Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này. Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Hoàng Hà Giang @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AECA Anti endothelial cell antibodies ( kháng nguyên chống tế bào nội mô mạch máu) BC Bạch cầu CRP C-reactive protein GC Thuốc glucocorticoit HBG Hemoglobin (huyết sắc tố) HC Hồng cầu IgA Immuglobulin A IgG Immuglobulin G NSAID Thuốc chống viêm không steroid TC Tiểu cầu THA Tăng huyết áp VMMDƯ Viêm mao mạch dị ứng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 3.1. Bệnh nhiễm trùng kèm theo 28 Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát 29 Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 30 Bảng 3.4. Triệu chứng trên siêu âm ổ bụng 31 Bảng 3.5. Đặc điểm về xét nghiệm máu 31 Bảng 3.6. Tổn thương thận trên xét nghiệm nước tiểu 32 Bảng 3.7. Điều trị viêm mao mạch dị ứng 32 Bảng 3.8. Kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi 33 Bảng 4.1. Thời điểm khởi phát bệnh viêm mao mạch dị ứng ở một 35 số nghiên cứu Bảng 4.2. Kết quả một số nghiên cứu về tổn thương cơ quan ở bệnh 38 nhân viêm mao mạch dị ứng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1 5 Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm mao mạch dị ứng 6 Hình 1.3. Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 7 Hình 1.4. Nội soi tiêu hóa ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 11 Hình 1.5. Sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 11 Hình 1.6. Sự lắng đọng IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang 12 Hình 3.1. Phân bố tuổi 27 Hình 3.2. Phân bố giới tính 27 Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các tháng trong năm 28 Hình 3.4. Tiền sử dị ứng 29 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng 3 1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học 3 1.1.4. Nguyên nhân. 4 1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng 4 1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng 6 1.2.1. Tổn thương da: 7 1.2.2. Tổn thương khớp: 7 1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa 8 1.2.4. Tổn thương thận 8 1.2.5. Một số triệu chứng khác: 9 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm. 10 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 10 1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học 11 1.4. Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng 14 1.4.1. Chẩn đoán xác định 14 1.4.2. Chẩn đoán phân biệt 15 1.5. Điều trị viêm mao mạch dị ứng. 15 1.5.1. Nguyên tắc điều trị. 15 1.5.2. Điều trị cụ thể 16 1.6. Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 18 1.6.1. Trên thế giới: 18 1.6.2. Ở Việt Nam 20 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21 2.2. Đối tượng nghiên cứu 21 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 21 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 21 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. 22 2.4.1. Thu thập số liệu 22 2.4.2. Xử lý số liệu 22 2.5. Các chỉ số nghiên cứu 22 2.5.1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 22 2.5.2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. 24 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27 3.1.1. Tuổi 27 3.1.2. Giới 27 3.1.3. Thời điểm khởi phát bệnh 28 3.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo 28 3.1.5. Tiền sử dị ứng 29 3.2. Đặc điểm lâm sàng. 29 3.2.1. Triệu chứng khởi phát. 29 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 30 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 30 3.3.1. Siêu âm ổ bụng 30 3.3.2. Xét nghiệm máu. 31 3.3.3. Xét nghiệm nước tiểu: 32 3.4. Đặc điểm về điều trị. 32 3.4.1. Các phương pháp điều trị. 32 3.4.2. Kết quả điều trị: 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1. Đặc điểm bệnh nhân. 34 4.1.1. Tuổi. 34 4.1.2. Giới @ School of Medicine and34 Pharmacy, VNU
  9. 4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh 35 4.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo 36 4.1.5. Tiền sử dị ứng. 36 4.2. Đặc điểm lâm sàng. 37 4.2.1.Triệu chứng khởi phát. 37 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 38 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 39 4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 39 4.3.2. Xét nghiệm máu. 40 4.3.3. Xét nghiệm nước tiểu. 40 3.4. Đặc điểm về điều trị: 41 3.4.1. Phương pháp điều trị. 41 3.4.2. Kết quả điều trị 42 KẾT LUẬN 43 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. 43 2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai 43 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu mẫu. Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. MỞ ĐẦU Viêm mao mạch dị ứng (VMMDƯ) hay còn gọi là ban xuất huyết Scholein – Henoch (Henoch-Schonlein purpura – HSP) là một bệnh miễn dịch - dị ứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó là một trong những bệnh viêm mạch thường gặp ở trẻ em hơn, ảnh hưởng đến 8-20 trẻ em trên 100000 trẻ em mỗi năm [1, 2]. VMMDƯ có đặc điểm lâm sàng cụ thể nhưng có thể khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí của các mạch máu liên quan, mức độ viêm và tổn thương thành mạch, tuy nhiên việc chẩn đoán nói chung là không khó. Các triệu chứng lâm sàng đã được ghi nhận là sự xuất hiện của ban xuất huyết không đi kèm với giảm tiểu cầu, viêm khớp hoặc đau khớp, đau bụng và viêm thận Trong đó ban xuất huyết là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc để đưa ra chẩn đoán VMMDƯ[1]. Hầu hết các trường hợp VMMDƯ có thể dễ dàng chẩn đoán được khi có sự hiện diện của ban xuất huyết trên da, nhưng trong các trường hợp biểu hiện tại cơ quan mà không đi kèm với ban da có thể chẩn đoán khó khăn hơn và dễ nhầm với các bệnh lí khác của đường tiêu hóa, thận và khớp. VMMDƯ là một bệnh lành tính với khả năng tự hồi phục sau 6-8 tuần, tuy nhiên bệnh thường kết hợp các triệu chứng của các cơ quan có thể xuất hiện một số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tính mạng của bệnh nhi. 37% có biến chứng ở thận trong đó 1% dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, 66% trẻ có biến chứng ở đường tiêu hóa như đau bụng (44%), xuất huyết tiêu hóa (21%) và rối loạn tiêu hóa (<3%)[2]. Các bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng nhẹ thường đáp ứng tốt với điều trị bổ trợ trong vài ngày nhưng điều trị tích cực với glucocorticoit (GC) thường được sử dụng để làm cải thiện tình trạng đau bụng nặng, đau khớp. Tổn thương thận được xem là một trong những yếu tố tiên lượng xấu và cần đòi hỏi theo dõi điều trị tích cực bằng các phương pháp ức chế miễn dịch [3]. Tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai hiện đã thống nhất sử dụng phác đồ của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore để điều trị cho trẻ mắc VMMDƯ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  11. Đã có nhiều nghiên cứu về VMMDƯ nói chung, tuy nhiên cho đến nay, tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân ở trẻ em VMMDƯ. Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bị viêm mao mạch dị ứng. 2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị trẻ bị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 1.1.1. Khái niệm Viêm mao mạch dị ứng hay ban xuất huyết Schonlein - Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch hệ thống năm 1994 là “một bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp” [4]. 1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng Các mô tả lâm sàng đầu tiên của VMMDƯ đến từ bác sĩ người Anh là William Heberden, ông đã phát hiện và mô tả hai bé trai với các biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm: phát ban ở da, đau khớp và đau bụng. VMMDƯ hay ban xuất huyết Schonlein Henoch là do mang tên của hai bác sĩ người Đức thế kỉ 19, Johann Scholein và sinh viên Eduard Henoch. Năm 1837 Schonlein mô tả sự kết hợp của ban xuất huyết không giảm tiểu cầu và đau khớp mà ông gọi đó là ban xuất huyết thấp khớp. Henoch đã bổ sung thêm các biểu hiện khác của bệnh liên quan đến cơ quan tiêu hóa và thận vào năm 1874. Ban xuất huyết phản vệ là tên gọi thường được sử dụng trước đây cho VMMDƯ, nhưng đây là tên gọi không chính xác nên đã được bác bỏ vì phản vệ không đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh của viêm mạch này [5]. 1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học Trên thế giới: Trên thế giới có tỷ lệ mắc mới hằng năm thay đổi ở các quốc gia như: 6,1 trên 100.000 trẻ em ở Hà Lan; 11,8 - 13,4 ở Đài Loan; 17,6 ở Thụy Điển; 20,3 - 26,7 ở Scotland [6-8]. Tỷ lệ mắc mới ở các quốc gia tuy thay đổi nhưng dao động khoảng 13,5 - 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000 [9]. Tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 4 đến 7 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,11- @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  13. 1,23; bệnh khởi phát chủ yếu vào mùa thu và mùa đông và ít gặp vào mùa hè [3]. Tại Việt Nam Tuổi mắc bệnh: VMMDƯ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi [10]. Giới: Trẻ nam thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trẻ gái. Ở bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ nam/nữ mắc VMMDƯ là 1.7/1 [10]. Mùa: Bệnh thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít gặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng. Theo thống kê tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân (34,5%) [10]. 1.1.4. Nguyên nhân viêm mao mạch dị ứng. Có tới 70 - 80% bệnh nhân VMMDƯ có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước khi khởi phát bệnh VMMDƯ trong 20 - 36% các trường hợp [8]. Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn, virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter [11] Yếu tố di truyền: Mặc dù hiếm gặp nhưng Lofters đã báo cáo sự xuất hiện của VMMDƯ ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [12]. Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn trùng cắn, tiêm vaccin) và dị ứng thức ăn cũng được cho là có liên quan trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [1]. 1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng. Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết ở bệnh nhân VMMDƯ cũng như tổn thương thận trên bệnh nhân VMMDƯ @ Schoolcòn chưa ofrõ ràng, Medicine nhưng có nhi andều Pharmacy, VNU 4
  14. nghiên cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân VMMDƯ. Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị VMMDƯ [13]. IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan đến sinh bệnh học của VMMDƯ mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai được cơ thể nhận dạng như một kháng thể và tạo thành phức hợp miễn dịch. Các phức hợp này thường có kích thước lớn và không được gan dọn sạch hết, chúng tập hợp lại để tạo ra các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh, gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch. [14- 16]. Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh VMMDƯ và bệnh thận IgA là giống nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau. Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1 (nguồn: Allen AC, Willis @ FR, School Beattie TJ of(1998)) Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn N- acetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử. Một cơ chế viêm mạch đã được nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh của VMMDƯ có liên quan đến kháng thể tế bào chống nội mô (AECA). AECA là một nhóm các kháng thể không đồng nhất chống lại các kháng nguyên đặc trưng kém trên các tế bào nội mô của con người. IgA từ huyết thanh của bệnh nhân đã được tìm thấy để liên kết với các tế bào nội mô của người trong ống nghiệm, hỗ trợ sự hiện diện của IgA-AECA [17]. Sự hiện diện của các kháng thể chống tế bào nội mô mạch máu (AECA) sau khi gắn với các IgA1 thiếu hụt glycosyl hóa, chúng thúc đẩy sự phá hủy, tổn thương mạch máu thông qua quá trình viêm. Chúng kích hoạt hệ thống bổ thể, giải phóng các cytokin và kêu gọi sự tham gia của bạch cầu đa nhân trung tính [16]. Hình1.2: Cơ chế bệnh sinh của viêm mạch trong bệnh VMMDƯ 1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng Bệnh sinh của viêm mao mạch di ứng chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng. Triệu chứng lâm sàng viêm mao mạch dị ứng rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn thương các cơ quan. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. 1.2.1. Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương ban xuất huyết điển hình là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: dát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết có thể sờ thấy được, vị trí gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng đi ủng [18, 19]. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết [20]. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp ) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng. Hình 1.3. Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng. 1.2.2. Tổn thương khớp: Có thể lên đến 82% các trường hợp với biểu hiện là đau khớp, sưng khớp, phù nề quanh khớp [19]. Tổn thương khớp có thể xuất hiện đồng thời với biểu hiện ở da hoặc sau phát ban vài ngày [21]. Vị trí khớp tổn thương hay gặp @ là cácSchool khớp chịu of trọng Medicine lượng của cơ andthể Pharmacy, VNU 7
  17. như khớp gối, khớp cổ chân; ngoài ra khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũng thường bị ảnh hưởng. Trong đó 15 - 25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và có thể tự khỏi [19, 21]. 1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất với biểu hiện đau bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột [19]. Đau bụng là triệu chứng điển hình nhất của VMMDƯ ở đường tiêu hóa với tỷ lệ 58% [22]. Đau bụng quanh rốn hoặc thượng vị, liên tục, ít dữ dội, đau tăng lên khi ấn vào. Đau bụng có thể kèm theo các biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy [2]. Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 17,6% các trường hợp và có biểu hiện nôn ra máu, phân đen, phân máu [22]. 1.2.4. Tổn thương thận Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận Diễn biến trong vòng 4 tuần với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100% [19]. Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của VMMDƯ và có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào mức độ thận viêm [23]. Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ có thể có [24]:  Đái máu đại thể hoặc vi thể.  Phù hoặc có thể không phù.  Tăng huyết áp.  Thiểu niệu/vô niệu. Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái máu và protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc viêm thận, gần như tất cả đều có h@ồng Schoolcầu niệu (đ ạofi th Medicineể hoặc vi thể). Hơnand Pharmacy, VNU 8
  18. một nửa bệnh nhân có protein niệu và một phần tám trong số đó có protein niệu ở ngưỡng thận hư [14]. Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giới hạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn. Đái máu đại thể và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn [25]. Tại thời điểm khởi phát, những trẻ VMMDƯ có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêm thận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hư hoặc hội chứng thận hư - viêm thận [26]. Các triệu chứng lâm sàng chính tại thời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận tiến triển nhanh là phù, tăng huyết áp, đái máu đại thể và vô niệu [24]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm 2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân VMMDƯ có viêm thận, trong đó 14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và protein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm thận – thận hư [27]. Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ VMMDƯ có tổn thương thận [25]. Có 1 - 3% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và 20 - 35% phát triển bệnh thận mãn tính [28]. Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ rất thay đổi có liên quan đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết thận từ bình thường đến tổn thương hình liềm [29]. 1.2.5. Một số triệu chứng khác: Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24% với biểu hiện sưng đau bìu, sưng đau dương vật [30, 18]. Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong sọ, nhồi máu não, viêm mạch máu não [31, 32]. Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng dưới 1% [10, 14]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  19. Các biểu hiện khác trong VMMDƯ là sốt nhẹ, mệt mỏi, chảy máu cam, đau nhức bắp chân và sưng nề hai cẳng chân cũng có thể gặp [2]. 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm. Xét nghiệm công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính do thường có biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp đi kèm. Số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm về đông máu là bình thường. Bệnh nhân có thể có tình trạng thiếu máu nhẹ kèm theo. Xét nghiệm sinh hóa máu: Tăng nồng độ CRP trong một số trường hợp. Đánh giá chỉ số cretinin máu, protein máu để đánh giá chức năng thận. Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: Tất cả trẻ em mắc bệnh VMMDƯ nên được làm xét nghiệm phân tích nước tiểu khi chẩn đoán. Đánh giá chỉ số về protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu để sàng lọc một viêm thận, hay có giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận. Xét nghiệm miễn dịch: Tăng nồng độ IgA trong máu tuy nhiên chỉ số này không có giá trị trong chẩn đoán hoặc tiên lượng bệnh [5]. 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh. - Siêu âm ổ bụng không phải là chỉ định cho tất cả bệnh nhân VMMDƯ mà được đưa ra để chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có đau bụng cấp tính, chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột cấp, viêm ruột thừa cấp. Khi siêu âm ổ bụng bệnh nhân VMMDƯ có thể thấy hình ảnh dày thành ruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi, hoặc thấy hình ảnh viêm hạch mạc treo [10]. - Nội soi dạ dày hoặc đại trực tràng có thể được đưa ra trong những trường hợp có nôn máu, đại tiện phân máu hoặc phân đen. Có 90,9% bệnh nhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hành tá tràng [10]. Hình ảnh tổn thương chủ yếu là nhiều điểm xuất huyết hình tròn xuất hiện chủ yếu ở tá tràng [33]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. Hình 1.4: Nội soi xuất huyết mao mạch ở đường tiêu hóa trên bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng [33]. 1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học * Sinh thiết da: Mẫu sinh thiết da có hình ảnh hoại tử dạng fibrin của thành mạch máu, phù nề tế bào nội mô thành mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết có tình trạng lắng đọng IgA và bổ thể [2, 32, 34, 6]. Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng cho thấy sự thâm nhiễm viêm của bạch cầu trung tính và bạch cầu ưa axit [35]. Hình 1.5 : Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng [5]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  21. * Sinh thiết thận Sinh thiết thận được xem xét chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân có tổn thương thận mà chẩn đoán không chắc chắn hoặc ở những người bị suy thận nặng. Hiển vi quang học: Mổ bệnh học của tổn thương thận giống hình ảnh tổn thương cầu thận trong bệnh thận IgA. Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyaline hóa, sưng phồng tế bào nội mô. Tổn thương có thể lan tỏa hoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh. Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+) [36]. Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin, fibrin ở khoang gian mạch. Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít. Có lắng đọng nhẹ của C4 và C1q. Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnh quang IgA dương tính mạnh (+++). Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ (+) [37-38]. Hình 1.6: Sự lắng đọng của IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang [5]. Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch, còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc và mất các chân lồi của tế bào biểu mô bị VMMDƯ cho thấy búi mao mạch tăng sinh lan tỏa và khu trú khoảng kẽ. Có nhiều cách phân loại tổn thương mô bệnh học của viêm thận trên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22. bệnh nhân VMMDƯ. Hiện này hay dùng hai cách sau: - Phân loại tổn thương mô bệnh học theo nghiên cứu quốc tế về bệnh thận trẻ em - ISKDC [39]: Độ I: Thay đổi cầu thận tối thiểu. Độ II: Tăng sinh búi mao mạch. Độ III: Khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa 75% tế bào liềm. Độ VI: Tổn thương màng lọc. - Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của bệnh thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ [40]. Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1). Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1). Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1). Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc > 50% (T2). * Sinh thiết đường tiêu hóa Chỉ định sinh thiết trên các bệnh nhân có biểu hiện đường tiêu hóa mà triệu chứng không đặc hiệu, không có phát ban và hoặc không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp steroit. Sinh thiết thường được thực hiện để loại trừ nhiễm trùng, viêm ruột bệnh lí Nói chung, sinh thiết tiêu hóa không được chỉ định phổ biến đối với bệnh nhân VMMDƯ, và hình ảnh mô bệnh học bao gồm thâm nhiễm bạch cầu trung tính trong ruột non và đại tràng, với tá tràng thường bị ảnh hưởng nhất. Sinh thiết nên được lấy trước khi bắt đầu điều trị bằng steroid để tránh làm che lấp triệu chứng [41]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23. 1.4. Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng 1.4.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định VMMDƯ dựa vào lâm sàng là chủ yếu, dựa vào các triệu chứng đầy đủ và điển hình như: ban xuất huyết do mạch ở da, đau khớp, biểu hiện tiêu hóa, thận. Đã có nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VMMDƯ được ra đời. - Năm 1990, Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ARA) đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩn đoán VMMDƯ ( chẩn đoán VMMDƯ nếu bệnh nhân có từ 2 tiêu chuẩn trở lên) [42]. (1) Ban xuất huyết. (2) Tuổi <20 khi bắt đầu bệnh. (3) Đau bụng lan tỏa, tăng lên sau các bữa ăn, thường xuyên ỉa ra máu. (4) Hình ảnh viêm mạch bạch cầu trên sinh thiết da. - Tiêu chẩn của Michel năm 1992 khi có trên 3/6 tiêu chí sau [43]: (1) Ban xuất huyết, không giảm tiểu cầu. (2) Đau bụng lan tỏa. (3) Xuất huyết tiêu hóa. (4) Tiểu máu. (5) Tuổi <20 tuổi khi khởi phát bệnh. (6) Không có tiền sử sử dụng thuốc khi khởi phát bệnh. - Tuy nhiên hiện nay bộ tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất là tiêu chuẩn của Hội Khớp học châu Âu 2010 (EULAR/PRINTO/PRES): chẩn đoán xác định VMMDƯ khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nổi gờ trên mặt da và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [44]: (1) Đau bụng lan tỏa. (2) Sinh thiết tổn thương da và mạch máu có lắng đọng IgA . (3) Viêm khớp (cấp, bất kỳ khớp nào) hoặc đau khớp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  24. (4) Tổn thương thận (hồng cầu niệu hoặc protein niệu). 1.4.2. Chẩn đoán phân biệt Khi không có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, tùy theo biểu hiện lâm sàng, cần phân biệt với một số bệnh lý sau: - Các nguyên nhân đau bụng ngoại khoa: có thể có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, không có các biểu hiện trên da và khớp. - Nhiễm trùng não mô cầu: sốt, thể trạng nhiễm khuẩn, ban xuất huyết đa hình thái, không có tính chất phân bố ở vùng thấp như trong VMMDƯ. - Thấp tim: sốt, không có tổn thương da đặc trưng của viêm mạch dị ứng, khám lâm sàng và siêu âm tim có biểu hiện tổn thương van tim và cơ tim, tăng nồng độ CRP máu. - Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: ban xuất huyết đa hình thái, thường dạng mảng, có thể phân bố toàn thân, thường kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng như chảy máu chân răng, tiêu hóa, rong huyết - Luput ban đỏ hệ thống: sốt kéo dài, ban cánh bướm, đau khớp, rụng tóc, viêm loét miệng - Phản ứng thuốc: ban xuất huyết xuất hiện sau khi dùng thuốc, thường có ngứa, có thể kèm theo tổn thương niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mắt - Viêm khớp dạng thấp: sốt kéo dài, sưng đau khớp đối xứng, có biến dạng khớp, thường không có đau bụng và không có ban xuất huyết ngoài da. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt cao, biểu hiện nhiễm khuẩn, tổn thương van tim trên lâm sàng và siêu âm tim [45]. 1.5. Điều trị viêm mao mạch dị ứng. 1.5.1. Nguyên tắc điều trị. - Không có điều trị đặc hiệu. - Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là: chống viêm và điều trị triệu chứng là chính. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. 1.5.2. Điều trị cụ thể. Nghỉ ngơi. Đây là biện pháp điều trị được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân. Những trường hợp chỉ có ban xuất huyết đơn thuần có thể chỉ cần điều trị bằng biện pháp này: - Nghỉ ngơi tại giường trong đợt cấp, đi lại nhẹ nhàng tránh tác động mạnh. - Vitamin C liều cao (1 – 2 gam/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch). - Ăn nhẹ chia thành nhiều bữa, ăn đồ mềm hoặc lỏng, không ăn đồ nóng, hạn chế chất xơ đối với bệnh nhân có biểu hiện ở đường tiêu hóa. Điều trị thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trên bệnh nhân VMMDƯ trong trường hợp chỉ có ban xuất huyết và đau khớp đơn thuần. Hạn chế sử dụng thuốc NSAIDs cho bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa hoặc suy thận hoặc suy gan nặng. Liều lượng: có thể dùng một trong các dẫn xuất như diclofenac (viên 25mg,50mg,75mg) uống 2 lần/ngày; ibuprofen (viên 200mg, 400mg, hỗn hợp uống 2g/100ml) 200-800mg uống 2-4 lần mỗi ngày ở người lớn hoặc 30- 40mg/kg/ngày chia 3-4 lần ở trẻ em [32]. Điều trị thuốc glucocorticoit (GC). Chỉ định trong những trường hợp có đau bụng, tổn thương thận, đau khớp và ban xuất huyết không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid đơn thuần hoặc với các biểu hiện nặng và hiếm gặp của bệnh như tổn thương thần kinh, tổn thương phổi Liều dùng, cách dùng: khởi đầu với liều tương đương prednisolon 1 mg/kg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng, giảm dần liều, thời gian sử dụng tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh, đặc biệt tổn thương thận. Phương pháp corticoid liều cao: methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều từ 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1 gam) trong 3 ngày, 1 tháng/ lần trong 3 đến 6 tháng sau đó uống prednisolone 0,5 -1 mg/kg/ ngày và giảm dần liều nếu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm, sử dụng ở những người bệnh có hội chứng thận hư không đáp ứng với corticoid liều thông thường [32]. Hiện nay đang có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng GC sớm cho bệnh nhân VMMDƯ có một số lợi ích nhất định liên quan đến lâm sàng cũng như hạn chế tiến triển của bệnh. Điều trị GC sớm làm giảm đáng kể tỷ lệ nguy cơ can thiệp ngoại khoa ổ bụng 39%, nội soi 27%, chụp bụng 50% [25]. Điều trị các thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ định: dùng phối hợp với glucocorticoit khi bệnh nhân có tổn thương thận không đáp ứng với glucocorticoit đơn thuần, đặc biệt là hội chứng thận hư và viêm cầu thận tiến triển nhanh. Liều lượng, cách dùng: azathioprine (viên 50mg) 2mg/kg/24h, uống trong 3 - 6 tháng, cyclophosphamide (viên 50mg) 1 -2mg/kg/24h, uống trong 3 - 8 tuần hoặc cyclosporine (viên 25mg, 100mg) 2 - 5mg/kg/24h, uống chia 2 lần trong 3 - 6 tháng [32]. Một số phương pháp khác. - Thuốc kháng histamin, lọc huyết tương được sử dụng nhưng hiệu quả chưa được chứng minh, thuốc chống co thắt trong trường hợp tổn thương hệ tiêu hóa. - Ghép thận áp dụng trong trường hợp suy thận giai đoạn cuối, tuy nhiên có một số trường hợp có tái phát lại viêm thận do VMMDƯ [45]. Điều trị triệu chứng. - Suy thận: dùng các thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, hạn chế dịch trong cơ thể. - Đau bụng: dùng các thuốc giảm đau, an thần. - Xuất huyết tiêu hóa: Thuốc ức chế tiết dịch vị (omepzazple, cimetidine, ranitidine ), thuốc cầm máu (transamin ) và bọc niêm mạc dạ dày. - Đau khớp: dùng các thuốc chống viêm giảm đau toàn thân hoặc tại chỗ Theo dõi điều trị: Các chỉ số cần theo dõi. - Huyết áp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  27. - Sự xuất hiện của triệu chứng lâm sàng: ban xuất huyết ngoài da, đau khớp, đau bụng, nôn ra máu, đi ngoài phân đen. - Tốc độ máu lắng. - Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu niệu, protein niệu. - Xét nghiệm chức năng gan, thận: urê, creatinin, AST,ALT trong máu - Nồng độ IgA trong máu (nếu có thể). - Thời gian tái khám: + Nếu không có tổn thương thận: theo dõi 3 tháng/lần trong 6 tháng. + Nếu tổn thương thận: theo dõi 1 tháng/ lần cho đến khi ổn định xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận. 1.6. Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng. 1.6.1. Trên thế giới: Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự trên 120 bệnh nhi điều trị VMMDƯ tại bệnh viện Qilu, Trung Quốc từ năm 2007 đến 2010 cho kết quả tuổi trung bình là 6,6±1,6; Nam/nữ là 1,9:1; Yếu tổ khởi phát bệnh liên quan đến nhiễm trùng chiếm 60,8%. Bệnh gặp nhiều nhất vào mùa đông (36,7%), mùa xuân (33,3%) và ít gặp nhất là mùa hè (10%). Số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu chiếm 81,7%. Triệu chứng đầu tiên gặp nhiều nhất là ban xuất huyết ở da (69,1%) và những ban xuất huyết này chủ yếu tập trung ở các chi dưới và mông (96,7%). Các đặc điểm lâm sàng tiêu hóa chủ yếu là đau bụng (56,7%) và nôn (26,7%). Khớp gối và khớp mắt cá chân bị ảnh hưởng thường xuyên nhất. Các triệu chứng thận điển hình là tiểu máu vi thể (22,5%) và albumin niệu (26,7%). Triệu chứng cận lâm sàng có tốc độ máu lắng tăng ở 56,7% bệnh nhân và nồng độ C3 huyết thanh thấp ở 10,8% [1]. Một nghiên cứu cấp quốc gia Hàn Quốc của tác giả Shim và cộng sự công bố năm 2018 “ Khảo sát dân số trên toàn quốc trong 10 năm về đặc điểm của trẻ em mắc bệnh xuất huyết Schonlein – Henoch ở Hàn Quốc” cho thấy tỷ lệ mắc mới hằng năm khá cao 55,9 trên 100000 trẻ em dưới 18 tuổi, gặp nhiều nhất ở trẻ em 5 tuổi. Mùa xuân là mùa khởi phát nhiều nhất. Con trai có tỷ lệ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. nhập viện cao hơn con gái 1,1:1. Các bác sĩ Hàn Quốc đã kê toa sử dụng steroid ở 56,6% trẻ em và sử dụng nhiều hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng của khớp, tiêu hóa [46]. Tác giả Lee và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 212 bệnh nhân VMMDƯ tại Khoa Nhi, Bệnh viện Sanggye Paik, Đại học Y khoa Inje, Seoul, Hàn Quốc (2016) cho thấy: tuổi trung bình của bệnh nhân VMMDƯ là 6,93 tuổi và tỷ lệ bé trai so với bé gái là 1,23: 1. VMMDƯ xảy ra thường xuyên nhất vào mùa đông (33,0%) và ít nhất là vào mùa hè (11,3%). Các đốm xuất huyết xuất hiện ở 208 bệnh nhân (98,1%), và các triệu chứng tiêu hóa và các triệu chứng khớp được quan sát thấy ở 159 bệnh nhân (75,0%) và 148 (69,8%). Có 57 bệnh nhân (26,9%) có biểu hiện tổn thương thận trong đó 10 trường hợp (4,7%) biểu hiện hội chứng thận hư. Tỷ lệ tổn thương thận và hội chứng thận hư cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa nặng và ở những người trên 7 tuổi. Phần lớn bệnh nhân (88,7%) được điều trị bằng steroid. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh thận hoặc hội chứng thận hư ở những bệnh nhân sử dụng các liều steroid khác nhau[3]. Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự phân tích hồi cứu trên 325 trường hợp trẻ bị VMMDƯ ở khoa Nhi, bệnh viện Đại học Lan Châu, tỉnh Lan Châu, Trung Quốc từ 6/2012-6/2014 đã được công bố trên tạp chí Nhi khoa Trung Quốc năm 2015 cho kết quả: tỷ lệ mắc VMMDƯ cao hơn vào mùa xuân và mùa đông, chiếm lần lượt 33,8% và 27,4%. Nhiễm trùng là yếu tố chính gây ra VMMDƯ(57,2%). Số bệnh nhân có các triệu chứng của ban xuất huyết kèm theo các triệu chứng ở bụng và ban xuất huyết kèm theo đau bụng tỷ lệ lần lượt là 60,3% và 48,9% [47]. Nghiên cứu của tác giả Trapani và cộng sự đã được công bố trên tạp chí Semina Arthritis Rheum năm 2005, nghiên cứu hồi cứu trên 150 trường hợp trẻ VMMDƯ ở bệnh viện trẻ em Meyer của Ý trong thời gian từ 1998 đến 2002 cho kết quả tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1; tuổi trung bình là 6,1±2,7; Ở thời điểm khởi phát, phát ban trên da xuất hiện ở tất cả các trường hợp, đau khớp hoặc sưng khớp ở 74%, 51% trẻ có triệu chứng của tiêu hóa, 54% có liên quan đến thận, 13% sưng đau bìu, 7% trẻ bệnh thận nặng, suy thận cấp ở 2%. Các bất thường cận lâm sàng thườ ng@ gặ pSchool nhất là tốc ofđộ máuMedicine lắng cao (57%), and Pharmacy, VNU 19
  29. tắng IgA (37%), protein niệu (42%). Tất cả bệnh nhân hồi phục trong vòng 2 tháng, tái phát được xác minh ở 35% trường hợp [48]. 1.6.2. Ở Việt Nam. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Schonlein – Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” khảo sát trên 261 bệnh nhân VMMDƯ từ 1/2011 đến 12/2012 cho kết quả tuổi trung bình là 6,6±2,8 và tỷ lệ nam/nữ là 1,7; bệnh thường khởi phát vào mùa xuân (34,5%), mùa đông (33,3%). Khởi bệnh đa dạng với triệu chứng ban xuất huyết (40%), đau bụng (32%), sưng đau khớp (17%), sốt (5%). Thời kì toàn phát các triệu chứng gặp với tỷ lệ: ban (94,6%), sưng đau khớp (57,5%), triệu chứng đường tiêu hóa (62,8%), tổn thương thận (14,2%), triệu chứng sinh dục bé trai (7,9%). Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có tổn thương kết hợp ở da với 1 hoặc vài cơ quan như: da và khớp (26,2%), da và tiêu hóa (24,1%), da và khớp, thận (3,8%), da và tiêu hóa, thận (5,4%). Có 1,5% kết hợp cả 4 cơ quan. Cận lâm sàng cho thấy số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng >15G/l chiếm 36%; 45,6% bệnh nhân có CRP>6mg/L. Siêu âm: 25,9% bệnh nhân đau khớp có tràn dịch bao khớp, dày thành ruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi ở 65,9% bệnh nhân đau bụng và 90,9% bệnh nhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hành tá tràng [10]. Nghiên cứu “ Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị viêm mao mạch dị ứng” của tác giá Phí Thị Quỳnh Anh, Nguyễn Thị Quỳnh Hương trên 109 bệnh nhi VMMDƯ tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2016 cho kết quả: tuổi mắc bệnh chủ yếu ở độ tuổi từ 5-10 tuổi, tháng phát bệnh thường là từ tháng 9 đến tháng 3 (mùa đông xuân), biểu hiện thận thường xuất hiện muộn nhất, trung bình 11,1 ± 5,48 ngày. Ở bệnh nhân có tổn thương thận thì ít bị tổn thương khớp hơn những bệnh nhân không có tổn thương thận (p 0,3 g/l [49]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi – bệnh viện Bạch Mai. Thời gian: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2018. 2.2. Đối tượng nghiên cứu. Trẻ được chẩn đoán là VMMDƯ tại khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai và nhập viện trong 02 năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2018 với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. - Bệnh nhân tại khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai. - Bệnh nhân được chẩn đoán VMMDƯ dựa vào tiêu chuẩn của Hội Khớp học châu Âu 2010 (EULAR/PRINTO/PRES): chẩn đoán xác định viêm mao mạch dị ứng khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nổi gờ trên mặt da và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây: (1) Đau bụng lan tỏa. (2) Sinh thiết tổn thương da và mạch máu có lắng đọng IgA . (3) Viêm khớp (cấp, bất kỳ khớp nào) hoặc đau khớp. (4) Tổn thương thận (hồng cầu niệu hoặc protein niệu). 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhân có thông tin và hồ sơ bệnh án không đầy đủ. - Bệnh nhân có tiền sử rối loạn huyết học như xuất huyết giảm tiểu cầu - Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống, thận hoặc bất kỳ rối loạn miễn dịch nào khác. 2.3. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  31. 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. 2.4.1. Thu thập số liệu. - Khám, đánh giá, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ bị VMMDƯ điều trị nội tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018. Theo dõi tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh nhân ít nhất trong vòng 3 tháng sau khi xuất viện. - Thông tin khai thác từ hồ sơ bệnh án có chẩn đoán Viêm mao mạch dị ứng (mã chẩn đoán: D69.0) có ngày nhập viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2018. - Bệnh nhân được thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.4.2. Xử lý số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Dữ liệu đếm được mô tả theo tỷ lệ thành phần và tỷ lệ %. Kết quả được biểu thị dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) cho các biến có dạng phân phối hoặc dưới dạng trung vị và phạm vi hoặc phạm vi liên dải. 2.5. Các chỉ số nghiên cứu. 2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. * Đặc điểm dịch tễ - Tuổi, giới. - Thời gian phát hiện bệnh: được xác định theo tháng, theo mùa mà bệnh nhân có triệu chứng khởi phát bệnh đầu tiên. Mùa xuân từ tháng 2 đến tháng 4. Mùa hè từ tháng 5 đến tháng 7. Mùa thu từ tháng 8 đến tháng 10. Mùa đông từ tháng 11 đến tháng 1. - Bệnh nhiễm trùng kèm theo: được xác định là các bệnh nhiễm trùng, diễn ra tại thời điểm bị bệnh hoặc trước thời điểm khởi phát bệnh dưới 2 tuần. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. Nhiễm trùng đường hô hấp trên nghĩa là viêm mũi, viêm nhiễm vùng hầu họng, viêm amidan và viêm tai giữa. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới bao gồm viêm phổi, viêm phế quản. - Tiền sử dị ứng: bệnh nhân đã từng bị dị ứng trước đó như viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, hen * Đặc điểm lâm sàng. - Triệu chứng khởi phát: triệu chứng xuất hiện đầu tiên khiến bệnh nhân phải vào viện. - Các triệu chứng thời kì toàn phát: triệu chứng trên da, triệu chứng của khớp, triệu chứng tiêu hóa, triệu chứng về thận, triệu chứng khác. + Triệu chứng trên da: ban xuất huyết trên da với các tính chất ban dạng chấm nốt, nổi sẩn trên mặt da, căng da hay ấn kính không mất. + Triệu chứng khớp: đau khớp, sưng khớp hoặc hạn chế vận động. + Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: đau bụng, nôn máu, đi ngoài phân máu hoặc phân đen, rối loạn tiêu hóa. + Triệu chứng thận: đái máu đại thể, THA, phù. Tăng huyết áp được định nghĩa khi: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90th bách phân vị huyết áp theo tuổi, giới và chiều cao ở trẻ em theo Viện nghiên cứu quốc gia bệnh tim-phổi và huyết học Hoa Kỳ [50]. + Triệu chứng khác: sốt, sưng đau cơ quan sinh dục. * Đặc điểm cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức y tế thế giới khi: Hb 15 G/L. Giảm tiểu cầu: TC 6,0mg/L. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. Tăng men gan: ALT>40U/L, AST>40U/L. Tăng ure khi ure >6,4mmol/l. Tăng cretinin khi: cretinin >62 µmol/L với trẻ từ 1-9 tuổi, cretinin >88 µmol/L với trẻ >10 tuổi [51]. - Xét nghiệm nước tiểu: Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệu dương tính 2+ và/hoặc Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol [52, 37]. Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi từ đái máu vi thể không triệu chứng cho tới hội chứng thận hư. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư [51]: Protein niệu/ Cretinin niệu >200mg/mmol; Albumin máu < 25g/l; Protid máu <56g/l. 2.5.2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. Trẻ mắc VMMDƯ được điều trị theo phác đồ thống nhất theo Phác đồ điều trị viêm thận Schonlein Henoch của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore [60]. - Nếu trẻ không có tổn thương thận chỉ điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng histamin, hoặc prednisolon đường uống liều 0,5mg/kg/ngày trong 2 tuần sau đó giảm dần liều và dừng prednisolon sau 1 tháng. - Nếu trẻ có tổn thương thận nặng áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch đa đích. Corticosteroid: Methylprednisolon 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong 3 ngày hàng tháng, trong 6 tháng. Sau đó prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày giảm mỗi 5mg/tháng. Dừng methylprednisolone khi: protein niệu < 0,3g/kg/1,73m2 và chức năng thận bình thường. Prednisolone uống nên tiếp tục và giảm dần trong 6 - 12 tháng và có thể chuyển sang uống cách ngày khi protein niệu<1g/kg/1,73m2. Cách khác có thể dùng prednisolone 1-2mg/kg (tối đa 60mg/ngày) uống hàng ngày trong 3 tháng ngay từ đầu. Mycophenonate mofetil (MPA): MPA có thể dùng khi bắt đầu dùng corticosteroid trừ khi bệnh nhân có hội chứng thận hư (thay đổi tối thiểu trên mô bệnh học. Liều: 600mg/m2/lần 12giờ, tối đa 1g trong 12giờ. Theo dõi công thức máu hàng tháng, dừng khi tiểu cầu <1,5x109/l. Thay đổi sang @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  34. Myfortic nếu tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa kéo dài dai dẳng. Các thuốc giảm protein niệu: Có thể thêm: cyclosporine hoặc tarcrolimus nếu protein niệu ở ngưỡng thận hư dai dẳng, ACEIs, ARBs. Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao: Corticosteroid: Methyl prednisolon 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong 3 ngày trong 3-6 tháng. Prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày (tối đa 60mg) hàng ngày sau liều methylprednisolone và sau đó giảm mỗi 5mg/mỗi 2 tuần, tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh, sau đó giảm đến liều thấp nhất mà vẫn kiểm soát được bệnh. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m2 hàng tháng trong 3- 6 tháng sau đó dùng Azathioprine uống 2mg/kg/ngày, Mycophenolate mofetil 600mg/m2/lần, x2 lần/ngày (tối đa 1g/lần). Liều ACEI: Captoril 0,1mg/kg/lần, 3 lần/ngày, có thể tăng đến liều 2mg/kg/lần, 3 lần/ngày. Thường dùng liều 1-2mg/kg/ngày. Enalapril 0,08 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ (liều tối đa 1,0 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ hoặc 40 mg/ngày). Theo dõi nồng độ kali và creatinin máu sau 3 ngày bắt đầu dùng ACEI/ARBs hoặc tăng liều và theo dõi hàng tháng cho đến ít nhất 3 - 6 tháng sau đó. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có những biểu hiện sau: - Protein niệu ≥ 1g/ngày/1,73m2 tại thời điểm biểu hiện bệnh. - Hội chứng thận hư. - Protein niệu dai dẳng 0,5 – 1 g/ngày/1,73 m2 khi đã điều trị tối đa trong 3 – 6 tháng. Đặc biệt khi có 1 trong các đặc điểm sau lúc biểu hiện bệnh: - Đau bụng mức độ nặng - Ban tái diễn - Đái máu đại thể tái diễn Đánh giá đáp ứng điều trị: Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng sau khi ra viện. - Khỏi: sau 1 tháng trẻ hết triệu chứng, không tái phát lại. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  35. - Không thuyên giảm: Các triệu chứng đái máu đại thể kéo dài trên 1 tháng, ban xuất huyết không mất đi sau 1 tháng, protein niệu ngưỡng thận hư kéo dài > 6 tháng hoặc suy thận tiến triển. - Tái phát VMMDƯ là sự khởi phát lại các triệu chứng của bệnh sau hơn 1 tháng khỏi bệnh. 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. - Đề tài phải được thông qua Hội đồng Y đức của Đại học Quốc gia Hà Nội. - Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và được sự cho phép của Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai - Luôn bảo vệ đối tượng nghiên cứu: Đặt quyền lợi, sự an toàn và bảo mật thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu. - Giải thích rõ ràng mục đích, lợi ích của nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu. - Các thông tin thu thập được sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này theo đúng quy định của pháp luật. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  36. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu trên 50 bệnh nhân VMMDƯ thu được kết quả sau: 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 3.1.1. Tuổi 10 8 6 Sốbệnh nhân 4 2 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tuổi Hình 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét: Sự phân bố theo tuổi của 50 bệnh nhân là từ 4 đến 15 tuổi, tập trung nhiều ở trẻ từ 6 đến 8 tuổi. Tuổi trung bình bị bệnh là 9,1±3,2 tuổi. 3.1.2. Giới Nữ Nam 46.0% 54.0% Hình 3.2. Phân bố giới tính Nhận xét: Trong số 50 bệnh nhân có 27 bệnh nhân nam (54,0%) và 23 bệnh nhân nữ (46,0%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,17:1 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  37. 3.1.3. Thời điểm khởi phát bệnh 8 7 Sốlượng 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tháng Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các tháng trong năm Nhận xét: Thời điểm khởi phát bệnh VMMDƯ tập chung nhiều ở các tháng 11 đến tháng 3. Gặp nhiều nhất là vào mùa đông với 38,0%, mùa hè ít gặp nhất với 14,0%. 3.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo. Bảng 3.1. Bệnh nhiễm trùng kèm theo (n=50) Nhiễm trùng Số lượng (n) Tỷ lệ % Nhiễm trùng đường hô hấp trên 10 20,0 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới 4 8,0 Nhiễm trùng tiết niệu 4 8,0 Viêm dạ dày – ruột 3 6,0 Viêm mô tế bào da 1 2,0 Tổng 22 44,0 Nhận xét: Có 44,0% bệnh nhân khởi phát bệnh có các nhiễm trùng kèm theo, và chủ yếu là nhiễm trùng @ đư ờSchoolng hô hấp v ớofi 20,0%. Medicine and Pharmacy, VNU 28
  38. 3.1.5. Tiền sử dị ứng 6% Tiền sử dị ứng 94% Không có tiền sử dị ứng Hình 3.4. Tiền sử dị ứng Nhận xét: Trong số 50 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chỉ có 3 bệnh nhân (6%) có tiền sử dị ứng và đều là viêm mũi dị ứng. 3.2. Đặc điểm lâm sàng. 3.2.1. Triệu chứng khởi phát. Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát (n=50). Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Ban xuất huyết ở da đơn thuần 21 42,0 Đau bụng đơn thuần 9 18,0 Sưng đau khớp đơn thuần 3 6,0 Ban da và đau khớp 8 16,0 Ban da và đau bụng 5 10,0 Đau khớp và đau bụng 2 4,0 Nôn máu 1 2,0 Tiểu đỏ 1 2,0 Tổng 50 100,0 Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên thường gặp là nổi ban xuất huyết ở da đơn thuần, đau bụng đơn thuần, ban xuất huyết kết hợp sưng đau khớp với tỷ lệ lần lượt là 42,0%; 18,0%;16,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  39. 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát. Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát (n=50) Cơ quan n % Triệu chứng n % Da 45 90,0 Ban da 45 90,0 Khớp 28 56,0 Sưng đau khớp 28 56,0 Đau bụng 32 64,0 Nôn máu 6 12,0 Tiêu hóa 34 68,0 Đi ngoài phân máu 12 24,0 Tiêu chảy 5 10,0 Đái máu đại thể 6 12,0 Thận 9 18,0 Phù 4 8,0 THA 6 12,0 Sốt 5 10,0 Triệu chứng khác Sưng nề bìu 3 6,0 Nhận xét: Viêm mao mạch dị ứng ảnh hưởng đến các cơ quan da, tiêu hóa, khớp, thận với tỷ lệ lần lượt là 90,0%; 68,0%; 56,0%; 18,0%. Trong đó triệu chứng gặp nhiều nhất là ban xuất huyết trên da, đau bụng và sưng đau khớp với tỷ lệ lần lượt là: 90,0%; 64,0%; 56,0%. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 3.3.1. Siêu âm ổ bụng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  40. Bảng 3.4: Triệu chứng trên siêu âm ổ bụng (n=14) Biểu hiện Số lượng (n) Tỷ lệ % Số bệnh nhân được làm siêu âm 14 100,0 Bình thường 6 42,9 Viêm hạch mạc treo 4 28,6 Dày thành quai ruột 3 21,4 Nhồi máu mạc treo ruột 1 7,1 Dịch tự do ổ bụng 2 14,2 Nhận xét: Có 14 bệnh nhân đau bụng được làm siêu âm, trong đó tổn thương nhìn thấy trên siêu âm gặp nhiều nhất là viêm hạch mạc treo ổ bụng với 28,6%. 3.3.2. Xét nghiệm máu. Bảng 3.5. Đặc điểm về xét nghiệm máu (n=50) Giá trị trung Xét nghiệm n % bình Giảm hồng cầu 1 2,0 Giảm huyết sắc tố 1 2,0 130,1±13,5g/L Công thức Giảm bạch cầu 0 0 máu 15,3±7,1 G/L Tăng bạch cầu 16 32,0 Giảm tiểu cầu 0 0 427,4±132,2 G/L Tăng ALT 1 2,0 Tăng AST 2 4,0 Sinh hóa Tăng creatinin 0 0 máu Tăng ure 4 8,0 Tăng CRP 17 34,0 17,3±19,8 mg/l Nhận xét: Tăng CRP và tăng bạch cầu là 2 thay đổi phổ biến nhất trong nghiên cứu này với tỷ lệ lần lượt là 34,0% và 32,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  41. 3.3.3. Xét nghiệm nước tiểu: Bảng 3.6. Tổn thương thận trên xét nghiệm nước tiểu (n=50) Số lượng Tổn thương thận Tỷ lệ (%) (n) Dương tính 13 26,0 Protein niệu Ngưỡng thận hư 2 4,0 Vi thể 15 30,0 Đái máu Đại thể 6 12,0 Nhận xét: Trong nghiên cứu này phát hiện 22 bệnh nhân (44,0%) có tổn thương thận trên xét nghiệm, trong đó đái máu vi thể gặp nhiều nhất 30,0%. 3.4. Đặc điểm về điều trị. 3.4.1. Các phương pháp điều trị. Bảng 3.7. Điều trị viêm mao mạch dị ứng Phương pháp điều trị Số lượng(n) Tỷ lệ (%) Không điều trị corticoit 12 24,0 Uống prednisolon 26 52,0 Điều trị Truyền methyprednisolon 9 18,0 76,0 corticoit Truyền methyprednisolon và 3 6,0 thuốc ức chế miễn dịch Tổng 50 100,0 Nhận xét: Phác đồ điều trị bằng prednisolon được sử dụng nhiều nhất 52,0% trong điều trị bệnh nhân VMMDƯ ở nghiên cứu này. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  42. 3.4.2. Kết quả điều trị: Bảng 3.8. Kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi Kết quả điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Khỏi hoàn toàn 39 78,0 Không thuyên giảm 3 6,0 Sau 1 tháng 6 12,0 Tái phát 16,0 Sau 3 tháng 2 4,0 Nhận xét: 78,0% số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn; 16,0% bệnh nhân tái phát và 6,0% bệnh nhân vẫn chưa đạt được thuyên giảm trong quá trình điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  43. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân. 4.1.1. Tuổi. Theo kết quả nghiên cứu : Sự phân bố theo tuổi của bệnh nhân VMMDƯ là từ 4 đến 15 tuổi, gặp nhiều nhất ở bệnh nhân từ 6 đến 8 tuổi. Tuổi trung bình các đối tượng nghiên cứu của tôi là 9,1±3,2 tuổi. Kết quả này chênh lệch không nhiều với kết quả nghiên cứu của tác giả Mir và cộng sự (2007) trên 141 trẻ em VMMDƯ cho thấy độ tuổi trung bình là 8,9 ± 3,29 tuổi và kết quả nghiên cứu của Liu và cộng sự (2015) trên 325 trẻ em có độ tuổi trung bình là 8,4 ± 2,9 [23, 47]. Tuy nhiên khi so sánh kết quả nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) trên 261 trẻ bị VMMDƯ tại khoa Khớp - Miễn dịch - Dị ứng, bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tuổi trung bình là 6,6 ± 2,8 tuổi [10]. Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự (2016) trên 212 bệnh nhân dưới 18 tuổi bị VMMDƯ tại khoa Nhi, bệnh viện Đại học Y khoa Inje, Hàn Quốc thấy tuổi trung bình khởi phát là 6,93 tuổi [3]. Như vậy thì ta có thể thấy tuổi khởi phát bệnh thường ở lứa tuổi học sinh hơn là lứa tuổi mẫu giáo. Đây là lứa tuổi trẻ bắt đầu hoạt động nhiều hơn và tiếp xúc nhiều hơn với môi trường bên ngoài nên khả năng phơi nhiễm với các dị nguyên hay các yếu tố khởi phát bệnh cao hơn. Và có thể thấy, trẻ lớn trên 10 tuổi cũng ít gặp hơn, có thể là ở hệ thống miễn dịch của những trẻ em lớn có sự ổn định hơn. 4.1.2. Giới. Theo kết quả biểu đồ 3.2, bệnh nhân VMMDƯ gặp ở cả 2 giới, trong đó trẻ trai có tỷ lệ mắc cao hơn trẻ gái với tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái = 1,17:1 Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu lâm sàng của Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) cho kết quả là 1,7. Ngoài ra nghiên cứu lâm sàng của tác giả Lee và cộng sự (2016) và nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự (2013) lần lượt cho tỷ lệ nam/nữ là 1,23 và 1,9 [3, 1] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  44. Như vậy, có thể thấy VMMDƯ ảnh hướng đến trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Điều này có thể liên quan đến sự tăng tiếp xúc với các chất gây dị ứng khác nhau và khả năng nhiễm bệnh cao hơn ở bé trai, vì các bé trai thường có khuynh hướng hoạt động nhiều hơn bé gái. 4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh. Theo y văn VMMDƯ là bệnh có yếu tố mùa thường xuất hiện vào mùa đông xuân và ít gặp vào mùa hè. Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy điều đó với tỷ lệ các mùa đông, xuân, thu, hè lần lượt là 38,0%; 28,0%; 20,0%; 14,0%. Tính chất mùa trong bệnh VMMDƯ có thể là do trẻ em thường bị nhiễm trùng đường hô hấp trong những ngày lạnh đây là một trong những yếu tố khởi phát bệnh VMMDƯ, và kết luận này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trước đó (bảng 4.1) cho thấy mùa đông và mùa xuân là mùa khởi phát bệnh chủ yếu. Bảng 4.1: Thời điểm khởi phát bệnh viêm mao mạch dị ứng ở một số nghiên cứu Mùa Mùa Mùa Mùa Nghiên cứu xuân hạ thu đông Lee (n=212) [3] 28,3% 11,3% 27,4% 33,0% Chen (n=120) [1] 33,3% 10,0% 20,0% 36,7% Lê Thị Minh Hương (n=261) [10] 34,5% 16,5% 15,6% 33,3% Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào bệnh viện khám dao động từ 2 ngày đến 1 tháng và thời gian trung bình là 8,9±7,1. Theo ghi nhận chúng tôi thường nhận bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển đến hoặc một số bệnh nhân khám điều trị ở khoa Da liễu hoặc Dị ứng Miễn dịch, nhưng khi nặng lên mới chuyển đến khoa Nhi. Do vậy thời gian từ khi khởi phát đến khi đến khoa Nhi đôi khi bị chậm hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. 4.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo. Trong số 50 bệnh nhân VMMDƯ có 44,0% khởi phát bệnh kèm theo bệnh nhiễm trùng trước đó, trong đó chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên với 20,0% và trẻ mắc các bệnh viêm phổi phế quản ở 8,0%, ngoài ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa cũng gặp ở 8,0% và 6,0% (bảng 3.2). Tỷ lệ bệnh nhân có liên quan đến nhiễm trùng cao hơn nhiều ở nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013) trên 120 trẻ VMMDƯ ở Trung Quốc cho thấy 60,8% số bệnh nhân bị nhiễm trùng trong đó số bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên chiếm đa số 43,3%, nhiễm trùng đường hô hấp dưới và các bệnh viêm ruột lần lượt với tỉ lệ 14,2% và 3,3% [1]. Trong nghiên cứu của Liu và cộng sự (2015) ở 325trẻ em vào khoa Nhi, bệnh viện Lan Châu, Trung Quốc với chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng, tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh liên quan đến yếu tố nhiễm trùng là 57,2% và nhiễm trùng đường hô hấp trên cũng là chủ yếu với 36,6% [47]. Từ kết quả nghiên cứu này có thể khẳng định được mỗi liên quan giữa các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp trên đến sự khởi phát bệnh. Điều này có thể liên quan tới cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh VMMDƯ. Khi có nhiễm trùng niêm mạc với vi khuẩn hoặc kháng nguyên, cơ thể đáp ứng tăng sản xuất kháng thể IgA và có thể diễn ra sự tổng hợp IgA thiếu hụt galactose. Từ đó, đưa ra một đề xuất trong vấn đề phòng bệnh VMMDƯ là vệ sinh sạch sẽ, phòng ngừa và điều trị các bệnh nhiễm trùng để ngăn ngừa sự xuất hiện và tái phát bệnh VMMDƯ. 4.1.5. Tiền sử dị ứng. Ngoài nhiễm trùng ra, dị ứng cũng là một trong những yếu tố khởi phát bệnh mà nhiều nghiên cứu trước đó cũng đã ghi nhận được: 26,7% liên quan đến dị ứng thức ăn ở nghiên cứu của Chen O và cộng sự (2013). Ở nghiên cứu này tôi chỉ xác định được 3 bệnh nhân (6,0%) có liên quan đến cơ địa dị ứng. Sự khác nhau này có thể là do cỡ mẫu nhỏ (n=50), khai thác tiền sử của bệnh nhân chưa được thật sự đầy đủ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  46. Cả 3 bệnh nhân phát hiện cơ địa dị ứng đều là viêm mũi dị ứng. VMMDƯ được đặc trưng bởi nồng độ IgA trong huyết thanh tăng cao và sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch, sự kích hoạt miễn dịch làm tổn thương mạch máu qua trung gian bởi các tế bào mast nhạy cảm với IgE [53]. Đối với những người bị viêm mũi dị ứng có thể dễ bị tình trạng viêm mạn tính niêm mạc mũi hơn dẫn đến phản ứng miễn dịch mạnh hơn đối với các kháng nguyên. Hơn nữa, niêm mạc mũi là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại mầm bệnh. Sự bất lực của niêm mạc ốm yếu để loại bỏ mầm bệnh có thể là một yếu tố thuận lợi cho sự khởi phát của bệnh. 4.2. Đặc điểm lâm sàng. 4.2.1.Triệu chứng khởi phát. Triệu chứng khởi phát của bệnh rất đa dạng, trong đó triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất là ban xuất huyết trên da đơn thuần, đau bụng đơn thuần, sự kết hợp của ban da và đau khớp lần lượt với tỷ lệ 42,0%; 18,0%;16,0%. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Chen và cộng sự trên 120 bệnh nhân VMMDƯ công bố năm 2013, cho thấy 3 triệu chứng nêu trên cũng là 3 triệu chứng khởi phát gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của ông với tỷ lệ lần lượt là 69,1%; 11,7% và 9,2% [1] Trong báo cáo “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Schonlein – Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” tác giả Lê Thị Minh Hương (2013) lại cho rằng nổi ban, đau bụng, đau khớp là 3 triệu chứng khởi đầu chính của trẻ em VMMDƯ với tỷ lệ 40,0%; 32,0% và 17,0% [10]. Như vậy, triệu chứng khởi phát đầu tiên gặp nhiều nhất là ban xuất huyết ở da nhưng với tỷ lệ không nhiều 42,0%, điều này dễ dẫn đến trường hợp bỏ sót chuẩn đoán hoặc chuẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp trong giai đoạn đầu. Đặc biệt trong nghiên cứu của tôi có 1 bệnh nhân giai đoạn đầu vào viện với tình trạng đau bụng cấp tính đã được chẩn đoán viêm ruột thừa và phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu, sau mổ 2 ngày mới xuất hiện triệu chứng ở da và được chẩn đoán VMMDƯ. Hai trường hợp tương tự cũng đã được ghi nhận ở nghiên cứu của tác giả Lê Th@ị MinhSchool Hương ofvà cMedicineộng sự (2013) vàand 2 Pharmacy, VNU 37
  47. trường hợp cũng đã ghi nhận ở nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2015) [10, 47] 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát. Bảng 4.2. Kết quả một số nghiên cứu về tổn thương cơ quan ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng Nghiên cứu Da Khớp Tiêu hóa Thận Lê Thị Minh Hương (2013) [10] 94,6% 57,5% 62,8% 14,2% Lee (2016) [3] 98,1% 69,8% 75,0% 26,9% Mir (2007) [23] 100,0% 50,0% 34,0% 58,1% Trapani (2005) [48] 100,0% 74,0% 51,0% 54,0% Kết quả nghiên cứu bảng 3.3 cho thấy sự ảnh hưởng của bệnh đến các cơ quan chủ yếu là: Da (45 trẻ chiếm 90,0%); tiêu hóa (34 trẻ chiếm 68,0%); khớp (28 trẻ chiếm 56,0%) và thận (9 trẻ chiếm 18,0%). Triệu chứng nổi ban da gặp ở hấu hết bệnh nhân 90,0% tương đồng với các nghiên cứu bảng 4.2, đa phần là ban dạng chấm, nốt, tất cả đều xuất hiện ở cẳng bàn chân, một số ít ban lan lên đùi, lưng bụng và tay. Tính chất xuất hiện ở vùng thấp của ban có thể liên quan đến dòng máu ở khu vực này chậm hơn nên khả năng tích lũy các phức hợp miễn dịch cao hơn, ngoài ra áp lực cao hơn cũng làm quá trình thoát mạch diễn ra dễ dàng hơn. Ban da mờ dần trong 1 đến 38 ngày và trung bình là 10,8±8,7 ngày chênh lệch không nhiều so với nghiên cứu của Chen và cộng sự (2013),ban mất sau 2-40 ngày và trung bình 9,14±5,42 ngày [1]. Biểu hiện ở khớp là sưng khớp và đau khớp ở 56,0% và các khớp lớn ở chi dưới ( đầu gối, cổ chân) là dễ bị ảnh hưởng nhất, vì các khớp này di chuyển nhiều hơn và chúng dễ bị tổn thương hơn. Triệu chứng chính ở đường tiêu hóa là đau bụng (64,0%). Đau bụng thường mơ hồ không rõ vị trí đau, bệnh nhân nhận thấy đau xung quanh rốn hoặc có thể lan tỏa toàn bụng. Xuất huyết tiêu hóa cũng gặp ở một tỷ lệ đáng kể (đi ngoài phân máu 24,0% và nôn @ máu School 12,0%), m ofột s ốMedicinebệnh nhân có biandểu Pharmacy, VNU 38
  48. hiện rối loạn tiêu hóa như đi ngoài phân lỏng ở 10%. Tác giả Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) cũng cho kết quả đau bụng là biểu hiện chính của đường tiêu hóa 60,9% sau đó đến ỉa máu 21,1% và nôn máu 9,6% [10]. Những triệu chứng này được gây ra bởi sự xuất huyết dưới niêm mạc và phù nề của thành ruột làm bệnh nhân đau bụng và thường kèm theo cảm giác buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Trong nghiên cứu của tôi, nhóm triệu chứng lâm sàng của tổn thương thận chỉ chiếm 18,0% là thấp so với các nghiên cứu khác (bảng 4.2) là do tổn thương thận ở các nghiên cứu khác có sự xem xét của các xét nghiệm cận lâm sàng (protein niệu và tiểu máu vi thể). Tổn thương thận trong VMMDƯ là tổn thương nặng nề và nguy hiểm, đôi khi không biểu hiện ở triệu chứng lâm sàng, mà chúng ta cần làm xét nghiệm nước tiểu để đánh giá tiểu máu vi thể và protein niệu. Do đó, số bệnh nhân tổn thương thận thực sự có thể tăng lên. Một số triệu chứng khác tôi đã ghi nhận được trong nghiên cứu như sốt (10,0%), sưng nề bìu ở bé trai (6,0%). 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng. Các triệu chứng cận lâm sàng của VMMDƯ được xếp vào 3 nhóm chính: nhóm các triệu chứng chẩn đoán hình ảnh, nhóm các triệu chứng xét nghiệm máu và nhóm các triệu chứng xét nghiệm nước tiểu. 4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. Có 14 bệnh nhân được làm siêu âm bụng trong nghiên cứu của tôi. Trong đó, 8/14 (57,1%) số bệnh nhân có tổn thương ổ bụng nhìn thấy trên siêu âm. Các tổn thương chủ yếu là viêm hạch mạc treo, dày thành quai ruột và giãn các quai ruột. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) cho thấy 65,9% bệnh nhân được chỉ định siêu âm ổ bụng, trong đó tổn thương gặp trên siêu âm thường gặp là dày thành ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi, có ít dịch ổ bụng, hạch mạc treo tăng kích thước [10]. Nội soi là một trong những chỉ định cần thiết đối với những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa để xác định mức độ tổn thương của hệ thống tiêu hóa. Nói chung xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân VMMDƯ thường nhẹ nhàng với tổn thương xung huyết niêm mạc và@ hi Schoolếm khi dẫn ofđến Medicinemột tình trạng ch andảy Pharmacy, VNU 39
  49. máu cấp tính. Trong nghiên cứu của tôi có 4 bệnh nhân có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng thì cả 4 bệnh nhân (100%) đều có biểu hiện viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hoành tá tràng. Tỷ lệ này là 90,9% ở nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) [10]. 4.3.2. Xét nghiệm máu. Thiếu máu gặp ở 2%, nồng độ huyết sắc tố trung bình là 130,1±13,5g/L, trong nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) ở 261 bệnh nhi với chẩn đoán VMMDƯ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1/2011- 12/2012 cho kết quả huyết sắc tố trung bình hồng cầu là 125±16g/L [10]. Cho thấy VMMDƯ ít gặp bệnh nhân thiếu máu mặc dù có tình trạng tổn thương và xuất huyết các mao mạch nhỏ. Tức là mức độ xuất huyết là không nặng nề, bệnh nhân ít khi rơi vào tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu và tăng CRP là 2 biến đổi chính của bệnh nhân VMMDƯ. Số lượng bạch cầu trung bình là 15,3±7,1 G/L, trong đó số bệnh nhân tăng bạch cầu trên 15 G/L chiếm tỷ lệ 32,0%. CRP trung bình là 17,3±19,8 mg/l trong đó 34,0% bệnh nhân tăng CRP >6mg/l. Cho thấy sự kết hợp của tình trạng nhiễm trùng với bệnh ở một tỷ lệ tương đối cao. Khẳng định này cũng thể hiện trong kết quả nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và cộng sự (2013) với số lượng bạch cầu trung bình là 14,7±7,0 G/L, và có 36% bệnh nhân bạch cầu tăng trên 15G/L. CRP trùng bình là 17,1±18,1 mg/l trong đó 45,6% tăng CRP>6mg/l [10]. Số lượng tiểu cầu trung bình là 427,4±132,2 G/L và không có bệnh nhân nào giảm tiểu cầu trong nghiên cứu, thể hiện rằng giảm tiểu cầu không phải là cơ chế bệnh sinh của tình trạng xuất huyết trong bệnh VMMDƯ. Một số ít bệnh nhân có tăng men gan (4%), tăng ure (8%) cũng được ghi nhận trong nghiên cứu. 4.3.3. Xét nghiệm nước tiểu. Tổng phân tích nước tiểu là xét nghiệm sàng lọc tổn thương thận đầu tiên và thường quy trong VMMDƯ. Kết quả nghiên cứu cho thấy 21 bệnh nhân (42%) có tổn thương thận trên xét nghiệm nước tiểu. Tỷ lệ này cao hơn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  50. so với số bệnh nhân chỉ có biểu hiện lâm sàng của thận (18%). Thể hiện vai trò của xét nghiệm nước tiểu trong sàng lọc các tổn thương thận. Trong nghiên cứu của tôi, số bệnh nhân đái máu đại thể chiếm 12,0% còn đái máu vi thể chiếm 30,0%. Nghiên cứu của tác giả Chen O và cộng sự (2013) cho thấy đái máu đại thể chỉ 4,2% trong khi đái máu vi thể đơn độc xuất hiện ở 22,5% bệnh nhân [1]. Các nghiên cứu này phù hợp với ghi nhận trong y văn về tỷ lệ đái máu vi thể cao, đồng thời cho thấy triệu chứng của thận thường âm thầm và dễ bị bỏ qua. Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy bệnh nhân có protein niệu là 26,0%, bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư là 4,0%. Kết quả nghiên cứu của Lee Y.H và cộng sự (2016) cho thấy protein niệu dương tính ở 17,0% và bệnh nhân có hội chứng thận hư chiếm 4,7% [3]. Từ đó có thể thấy tổn thương thận có thể từ không triệu chứng đến biểu hiện của hội chứng thận hư. 3.4. Đặc điểm về điều trị: 3.4.1. Phương pháp điều trị. Trong nghiên cứu của tôi, số bệnh nhân không điều trị bằng corticoit chiếm 24,0%. Nhóm bệnh nhân này thường chỉ được kê đơn thuốc kháng histamin, điều trị triệu chứng, chống nhiễm trùng, bệnh nhân đau bụng có thể kê thêm thuốc ức chế bơm proton. Hiện tại chưa có khuyến cáo thống nhất trong việc điều trị phổ biến VMMDƯ bằng corticosteroid, vì chúng dường như không ngăn ngừa được sự xuất hiện của bệnh thận hoặc biến chứng ở bụng, cũng không làm thay đổi tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên, corticoid có vai trò trong việc kiểm soát triệu chứng của bệnh, đặc biệt trong điều trị đau bụng, đau khớp và ban xuất huyết. Hiện tại việc điều trị corticoid phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thầy thuốc [2, 54]. Trong nghiên cứu của tôi, có 76% trẻ được điều trị bằng corticoit, trong đó uống prednisolon liều 1 mg/kg/ngày được áp dụng ở 52,0% bệnh nhân. Nghiên cứu của Lee và cộng sự (2016) cũng cho phần lớn điều trị VMMDƯ bằng corticoit (88,7%), trong đó 44,3% là corticoit liều thấp với liều trung bình 1,02mg/kg/ngày và 8,9% là corticoit liều cao với liều trung bình là 2,01 mg/kg/ngày [3]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  51. Có 2 bệnh nhân có hội chứng thận hư và 1 bệnh nhân protein niệu dai dẳng trong nghiên cứu của tôi đang phải sử dụng phác đồ truyền methyprednisolon kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch hằng tháng. 3.4.2. Kết quả điều trị. Tiên lượng chung của VMMDƯ trong nghiên cứu của tôi là khá tốt. Đã có sự phục hồi hoàn toàn trong phần lớn trường hợp (78,0%) tương đồng với kết quả 74,2% ở nghiên cứu của Chen và cộng sự (2013) hay 83,2% ở nghiên cứu của Calvo-Rio và cộng sự (2014) [34, 1]. Không có bệnh nhân suy thận, hoặc biến chứng nghiêm trọng, không có trường hợp nào tử vong do đó cho phép xác nhận sự lành tính tương đối của VMMDƯ. Bệnh VMMDƯ có thể tái đi tái lại nhiều lần. Theo y văn, VMMDƯ có thể tái phát ở 33,0% trẻ em phổ biến hơn ở trẻ lớn (> 8 tuổi khi khởi phát) và ở trẻ có liên quan đến thận [2, 48]. Theo bảng 3.9 tái phát xảy ra ở 16,0% bệnh nhân, trong đó bệnh nhân tái phát ngay sau tháng đầu tiên thuyên giảm bệnh chiếm 12,0%. Theo nghiên cứu “Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ tái phát của bệnh viêm mao mạch dị ứng ở trẻ em từ cơ sở dữ liệu toàn quốc 16 năm” của Lei và cộng sự (2018) trên 1002 bệnh nhân VMMDƯ dựa trên cơ sở dữ liệu của bảo hiểm Y Tế quốc gia Đài Loan cho thấy tỷ lệ tái phát bệnh là 16,3%. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn ở bệnh nhân có liên quan đến thận, có tiền sử viêm mũi dị ứng và điều trị corticoit trên 10 ngày [53]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân sử dụng corticoit trong điều trị ở tỉ lệ khá cao 76,0% tuy nhiên chỉ quan sát thấy 2 trường hợp (4,0%) có biểu hiện cushing, cho thấy phác đồ điều trị là hợp lí nếu như bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị sẽ ít để lại tác dụng phụ lâu dài. Tuy nhiên đã ghi nhận 3 trường hợp vẫn chưa đạt được sự thuyên giảm trong quá trình nghiên cứu, các trường hợp này đang phải sử dụng phác đồ điều trị ức chế miễn dịch đa đích hằng tháng và đều có liên quan đến tổn thương thận dai dẳng và có hội chứng thận hư khi phát bệnh. Đây là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh do đó bệnh nhân phải điều trị lâu dài hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  52. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. - Tuổi mắc bệnh trung bình là 9,1±3,2 tuổi; Trẻ trai mắc bệnh cao hơn trẻ gái (nam/nữ = 1,17). Thời gian phát hiện bệnh thường vào mùa đông và mùa xuân (dao động từ tháng 11 đến tháng 3); Số bệnh nhân có kèm theo nhiễm trùng trước đó là 44,0%, trong đó chủ yếu là viêm đường hô hấp trên. - Triệu chứng khởi phát thường gặp nhất là ban da (42,0%), đau bụng (18,0%); Viêm mao mạch dị ứng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan: da (90,0%), tiêu hóa (56,0%), khớp (68,0%), thận (18,0%). - Xét nghiệm nước tiểu là cần thiết để đánh giá bệnh nhân tổn thương thận. Tổn thương thận thường âm thầm, khó phát hiện, có thể từ không triệu chứng đến biểu hiện của viêm cầu thận cấp hay hội chứng thận hư. - Siêu âm bụng với hình ảnh đặc trưng là dày thành quai ruột, giãn các quai ruột và tăng kích thước hạch mạc treo. 2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. - 78,0% bệnh nhân được điều trị bằng corticoit, trong đó 52,0% bệnh nhân đang được điều trị liệu pháp prednisolon đường uống với liều 1mg/kg/ngày. Bệnh nhân có hội chứng thận hư tái phát nhiều lần cần điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch đa đích. - Đa số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn (78,0%), không thuyên giảm (6,0%) và tái phát (16,0%) chủ yếu liên quan đến tổn thương thận. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  53. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen O, Zhu X. B, Ren P, Wang Y. B, Sun R. P và các cộng sự (2013), "Henoch Schonlein Purpura in children: clinical analysis of 120 cases", Afr Health Sci, 13(1), 94-9. 2. Bluman Joel và Goldman Ran D (2014), "Henoch-Schonlein purpura in children: Limited benefit of corticosteroids", Canadian Family Physician, 60(11), 1007-1010. 3. Lee YH, Kim YB, Koo JW và Chung JY (2016), "Henoch-Schonlein Purpura in children hospitalized at a tertiary hospital during 2004-2015 in Korea: epidemiology and clinical management", Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition, 19(3), 175-185. 4. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J và các cộng sự (1994), "Nomenclature of Systemic Vasculitides", American College of Rheumatology, 37(2), 187-192. 5. Trnka P (2013), "Henoch Schonlein purpura in children", Journal of Paediatrics and Child Health, 49(12), 995-1003. 6. Mossberg M, Segelmark M, Kahn R, Englund M và Mohammad A. J (2018), "Epidemiology of primary systemic vasculitis in children: a population-based study from southern Sweden", Scand J Rheumatol, 47(4), 295-302. 7. Penny K, Fleming M, Kazmierczak D và Thomas A (2010), "An epidemiological study of Henoch Schonlein purpura: Kay Penny and @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. colleagues suggest nurses need to be aware of the signs and symptoms, and treatments that are available to better understand this disease", Paediatric nursing, 22(10), 30-36; Aalberse Joost, Dolman Koerd, Ramnath Gracita, Pereira Rob Rodrigues và Davin Jean-Claude (2007), "Henoch Schonlein purpura in children: an epidemiological study among Dutch paediatricians on incidence and diagnostic criteria", Annals of the rheumatic diseases, 66(12), 1648-1650. 8. Yang YH, Hung CF, Hsu CR, Wang LC, Chuang YH và các cộng sự (2005), "A nationwide survey on epidemiological characteristics of childhood Henoch Schonlein purpura in Taiwan", Rheumatology, 44(5), 618-622. 9. Batu ED, Sarı A, Erden A, Sönmez HE, Armağan B và các cộng sự (2018), "Comparing immunoglobulin A vasculitis (Henoch–Schönlein purpura) in children and adults: a single-centre study from Turkey", Scand J Rheumatol, 47(6), 481-486. 10. Lê Thị Minh Hương, Thục Thanh Huyền (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh schonlein - henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương", Y học thực hành, 6(874), 91-94 11. Kaneko Kazunari, Fujinaga Shuichiro, Ohtomo Yoshiyuki, Nagaoka Rieko, Obinata Kaoru và các cộng sự (1999), "Mycoplasma pneumom'ae-associaied Henoch-Schdnlein purpura nephritis", Pediatr Nephrol, 13(1000-1001. 12. Lofters WS, Pineo GF, Luke KH và Yaworsky RG (1973), "Henoch Schönlein purpura occurring in three members of a family", Canadian Medical Association Journal, 109(1), 46. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. 13. Allen Alice C, Willis Frank R, Beattie T James và Feehally John (1998), "Abnormal IgA glycosylation in Henoch-Schönlein purpura restricted to patients with clinical nephritis", Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association, 13(4), 930-934. 14. Saulsbury FT (2001), "Henoch-Schönlein purpura.", Curr Opin Rheumatol., 13(1), 35-40. 15. Ronkainen J (2005), Henoch-Schönlein purpura in children: long-term outcome and treatment, University of Oulu, Oulu, Finland; Waldman M và Gerald BA (2009), Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertensionin, in Immunoglobulin A Nephropathy & Henoch- Schönlein Purpura. tr. 242-248. 16. Heineke Marieke H, Ballering Aranka V, Jamin Agnès, Mkaddem Sanae Ben, Monteiro Renato C và các cộng sự (2017), "New insights in the pathogenesis of immunoglobulin A vasculitis (Henoch Schonlein purpura)", Autoimmunity reviews, 16(12), 1246-1253. 17. Yang YH, Wang SJ, Chuang YH, Lin YT và Chiang BL (2002), "The level of IgA antibodies to human umbilical vein endothelial cells can be enhanced by TNF‐α treatment in children with Henoch–Schönlein purpura", Clinical & Experimental Immunology, 130(2), 352-357. 18. Saulsbury FT (1999), "Henoch-Schönlein purpura in children. Report of 100 patients and review of the literature", Medicine, 78(6), 395-409. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 19. McCarthy HJ và Tizard E. Jane (2010), "Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch–Schönlein purpura", European Journal of Pediatrics, 169(6), 643-650. 20. CalviÑo Maria C, Llorca Javier, GarcÍa-porrÚa Carlos, Fernandez- Iglesias Jose L, Rodriguez-Ledo Pilar và các cộng sự (2001), "Henoch- Schönlein purpura in children from northwestern Spain: a 20-year epidemiologic and clinical study", Medicine, 80(5), 279-290. 21. Wang X, Zhu Y, Gao L, Wei S, Zhen Y và các cộng sự (2016), "Henoch-Schönlein purpura with joint involvement: Analysis of 71 cases", Pediatric Rheumatology, 14(1), 20. 22. Chang W‐L, Yang Y‐H, Lin Y‐T và Chiang B‐L (2004), "Gastrointestinal manifestations in Henoch Schonlein purpura: a review of 261 patients", Acta paediatrica, 93(11), 1427-1431. 23. Mir S, Yavascan O, Mutlubas F, Yeniay B và Sonmez F (2007), "Clinical outcome in children with Henoch-Schönlein nephritis.", Pediatr Nephrol., 22(1), 64-70. 24. Öner A, Tinaztepe K và Erdogan O (1995), "The effect of triple therapy on rapidly progressive type of Henoch-Schönlein nephritis", Pediatric Nephrology, 9(1), 6-10. 25. Zaffanello M (2011), "Henoch-Schönlein Purpura Nephritis in Childhood", An Update on Glomerulopathies – Clinical and Treatment Aspects 209-230. 26. Coppo R, Andrulli S, Amore A, Gianoglio B, Conti G và các cộng sự (2006), "Predictors of outcome @ School in Henoch of-Schonlein Medicine nephritis and in Pharmacy, VNU
  57. children and adults", American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2006, 47(6), 993-1003. 27. Jauhola Outi, Ronkainen Jaana, Koskimies Olli, Ala-Houhala Marja, Arikoski Pekka và các cộng sự (2010), "Renal manifestations of Henoch–Schönlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children", Archives of disease in childhood, 95(11), 877-882. 28. Schärer K, Krmar R, Querfeld U, Ruder H, Waldherr R và các cộng sự (1999), "Clinical outcome of Schönlein-Henoch purpura nephritis in children", Pediatric Nephrology, 13(9), 816-823; Niaudet P (1993), "Primary IgA nephropathies in children: prognosis and treatment", Adv Nephrol Necker Hosp, 22(121-140; Goldstein Amanda R, White Richard HR, Akuse Rosamund và Chantler Cyril (1992), "Long-term follow-up of childhood Henoch-Schönlein nephritis", The Lancet, 339(8788), 280-282; Koskimies O, Mir Sevgi, Rapola J và Vilska J (1981), "Henoch-Schönlein nephritis: long-term prognosis of unselected patients", Archives of disease in childhood, 56(6), 482-484. 29. Assadi F (2009), "Childhood Henoch-Schonlein Nephritis :A Multivariate Analysis of Clinical Features and Renal Morphology at Disease Onset", Iranian Journal of Kidney Diseases, 3(1), 17-21. 30. Ha T.S và Lee J.S (2007), "Scrotal involvement in childhood Henoch‐ Schönlein purpura", Acta paediatrica, 96(4), 552-555. 31. Wen YK, Yang Y và Chang CC (2005), "Cerebral vasculitis and intracerebral hemorrhage in Henoch-Schönlein purpura treated with plasmapheresis", Pediatric Nephrology, 20(2), 223-225. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 32. Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng - miễn dịch lâm sàng, Nhà xuất bản Bộ Y Tế, Hà Nội. 33. Rubino C, Paci M, Resti M, Lionetti P và Trapani S (2018), "Late Relapse of Henoch-Schönlein Purpura in an Adolescent Presenting as Severe Gastroduodenitis", Frontiers in Pediatrics, 6(355), 34. Calvo-Río V, Loricera J, Mata C, Martín L, Ortiz-Sanjuán F và các cộng sự (2014), "Henoch-Schonlein purpura in northern Spain: clinical spectrum of the disease in 417 patients from a single center", Medicine, 93(2), 35. Hetland Ctaliv Eline, Susrud Kjærsti Sørensen, Lindahl Kim Hein và Bygum Anette (2017), "Henoch-Schönlein purpura: a literature review", Acta dermato-venereologica, 97(8-9), 1160-1166. 36. Davin J.C và Coppo R (2014), "Henoch-Schönlein purpura nephritis in children.", Nat Rev Nephrol., 10(10), 563-573. 37. Ozen Seza, Pistorio Angela, Iusan Silvia M, Bakkaloglu Aysin, Herlin Troels và các cộng sự (2010), "EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria", Annals of the rheumatic diseases, 69(5), 798-806. 38. Shenoy MM, Bradbury GM, Lewis A và Webb NJ (2007), "Outcome of Henoch-Schonlein purpura nephritis treated with long-term immunosuppression", Pediatr Nephrol, 22(10), 1771-1722; Rai A, Nast C và Adler S (1999), "Henoch-Schonlein purpura nephritis", J Am Soc Nephrol, 10(12), 2637-2644. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. 39. Chan W, Chan S, Chiu W, Fong KW, Lee KW và các cộng sự (2004), "Management options for Henoch - Schonlein Nephritis: Evidence - based Approach", Hong Kong Paediatric Nephrology Society: Glomerulonephritis Study Group, 9), 13-23. 40. Kang Seok Hui, Choi Sun Ryoung, Park Hoon Suk, Lee Ja Young, Sun In O và các cộng sự (2011), "The Oxford classification as a predictor of prognosis in patients with IgA nephropathy", Nephrology Dialysis Transplantation, 27(1), 252-258. 41. Louie CY, Gomez AJ, Sibley RK, Bass D và Longacre TA (2018), "Histologic Features of Gastrointestinal Tract Biopsies in IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura)", The American journal of surgical pathology, 42(4), 529-533. 42. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG và các cộng sự (1990), "The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch Schonlein purpura", Arthritis & Rheumatism, 33(8), 1114-1121. 43. Michel BA, Hunder GG, Bloch DA và Calabrese LH (1992), "Hypersensitivity vasculitis and Henoch Schonlein purpura: a comparison between the 2 disorders", The Journal of rheumatology, 19(5), 721-728. 44. Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P, Brogan P và các cộng sự (2010), "EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. Overall methodology and clinical characterisation", Annals of the rheumatic diseases, 69(5), 790-797. 45. Nguyễn Năng An (2007), Nội bệnh lý: Phần dị ứng-miễn dịch lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 46. Shim JO, Han K, Park S, Kim GH, Ko JS và các cộng sự (2018), "Ten- year nationwide population-based survey on the characteristics of children with Henoch-Schӧnlein purpura in Korea", Journal of Korean medical science, 33(25), 47. Liu LJ, Yu J và Li YN (2015), "Clinical characteristics of Henoch- Schonlein purpura in children", Zhongguo dang dai er ke za zhi= Chinese journal of contemporary pediatrics, 17(10), 1079-1083. 48. Trapani S, Micheli A, Grisolia F, Resti M, Chiappini E và các cộng sự (2005), Henoch Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature, Elsevier, 49. Phí Thị Quỳnh Anh, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Diệu Thúy, Nguyễn Thị Thùy Dương, Nguyễn Thị Bích Liên (2016), "Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị viêm mao mạch dị ứng", Y học Việt Nam, 443(6/2016), 50. Bonita Falkner M.D, Daniels Stephen R., Flynn Joseph T., Gidding Samuel, Green Lee A. và các cộng sự (2005), The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents, US. Department of Health and Human Servises, National Institutes of Health. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. 51. Nguyễn Thị Xuyên (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Bộ Y Tế, Hà Nội. 52. Alezander.K.C. Leung MBBS và Alex .H.C. Wong MD (2010), "Proteinuria in Children", Am Fam Physician, 82(6), 645-651. 53. Lei WT, Tsai PL, Chu SH, Kao YH, Lin CY và các cộng sự (2018), "Incidence and risk factors for recurrent Henoch-Schönlein purpura in children from a 16-year nationwide database", Pediatric Rheumatology, 16(1), 25. 54. Weiss PF, Feinstein JA, Luan X, Burnham J M và Feudtner C (2007), "Effects of corticosteroid on Henoch Schonlein purpura: a systematic review", Pediatrics, 120(5), 1079-1087. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu mẫu Mã số lưu trữ: Mã số nghiên cứu: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Tuổi: Nam [ ] Nữ [ ] 2. Địa chỉ: . 3. Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp: 4. Họ tên bố: Tuổi: Nghề nghiệp: 5. Số điện thoại liên lạc: 6. Ngày vào viện: Ngày ra viện Số ngày ĐT . II. TIỀN SỬ Bản thân: Con thứ cân nặng lúc đẻ Dị tật bẩm sinh: - Bệnh liên quan khi khởi phát bệnh: viêm họng □ viêm phổi □ viêm da □ viêm ruột □ viêm tiết niệu □ - Cơ địa dị ứng: Có □ Bệnh gì: Không □ - Bệnh khác: - Bị bệnh lần thứ: Lần đầu □ Thứ 2 □ Nhiều đợt □ - Lý do vào viện: - Triệu chứng lâm sàng khi khởi phát: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. Đau khớp □ Ban da □ Đái đỏ □ Đau bụng □ Nôn □ Ỉa máu □ Khác -Số ngày trước vào viện: III. KHÁM BỆNH 3.1. Toàn thân - Tinh thần: - Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) - Nhiệt độ: oC. Nhịp tim: lần/phút. Nhịp thở: lần/phút - Thiếu máu: Có □ Không □ - Nhiễm trùng: Có □ Không □ Cơ quan nhiễm trùng: - Cushing: Có □ Không □ 3.1. Da - Xuất huyết: Có □ Không □ Vị trí: - Xạm da, rậm lông: Có □ Không □ - Rối loạn phân bố mỡ: Có □ Không □ 3.2. Khớp - Đau khớp: Có □ Không □ Vị trí: - Sưng khớp: Có □ Không □ Vị trí: - Hạn chế vận động: Có □ Không □ 3.3. Tiêu hóa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  64. - Đau bụng: Có □ Không □ Vị trí: - Nôn: Có □ Nôn máu □ Không □ - Đại tiện: Phân máu □ Phân đen □ Bình thường□ - Rối loạn tiêu hóa: Tiêu chảy □ Táo bón □ Không □ - Gan lách to: Có □ Không □ - Triệu chứng khác: 3.4. Thận – tiết niệu: - HA vào viện: . Tăng HA: Có □ Không □ Tuổi TT TTr Dưới 2 ≥ 112 ≥ 71 tuổi - Số lượng nước tiểu: Bình thường □ Thiểu niệu □ 2-5 tuổi ≥ 116 ≥ 76 - Màu sắc nước tiểu: Trong □ Đục 6-9 tuổi ≥ 122 ≥ 78 □ Vàng nhạt □ Vàng sẫm □ Đỏ 10-12 tuổi ≥ 126 ≥ 82 □ 13-15 uổi ≥ 136 ≥ 86 - Rối loạn tiểu tiện: Có □ Không □ - Phù: Mặt □ Chân □ Cổ chướng □ Toàn thân □ Không phù □ Mức độ phù: Nhẹ □ Vừa □ Nặng □ Tràn dịch đa màng: Có □ Không □ 3.5. Thần kinh - Đau đầu: Có □ Không □ - Chóng mặt: Có □ Không □ - Co giật: Có □ Không □ - Hôn mê: Có □ Không □ - HC não màng não: Có □ Không □ - DH thần kinh khu trú: Có □ Không □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. 3.6. Hô hấp - Đau ngực: Có □ Không □ - Ho ra máu: Có □ Không □ 3.7. Bất thường khác: IV. CẬN LÂM SÀNG 4.1. Xét nghiệm nước tiểu Nước tiểu Vào viện Ra viện Kết thúc NC Số lượng (ml/24h) Protein (g/l) Creatinin (mmol) Pro/Cre niệu (mg/mmol) Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu 4.2. Xét nghiệm công thức máu Công thức máu Vào viện Ra viện Kết thúc NC Bạch cầu (G/L) Hồng cầu (T/L) Tiểu cầu (G/L) HST (G/L) Hematocrit % @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  66. 4.3.Xét nghiệm sinh hóa máu Sinh hóa máu Vào viện Ra viện Kết thúc NC Ure (mmol) Creatinin (mmol) Mức lọc cầu thận Protein TP (g/l) Albumin (g/l) ĐGĐ (Na+/K+/Cl-) Cholesterol GOT/GPT V. ĐIỀU TRỊ Thời gian điều trị Liều Thời gian Prednisonlon Methyprednisolon Cyclophosphamide (Endoxan) Ciclosporin (Neoral) Mycophenolic (MMF ) NSAIDs Kháng histamin Thuốc PPI @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  67. -Kết quả điều trị: Khỏi □ Tái phát □ Không thuyên giảm □ Tử vong □ - Biến chứng và tác dụng phụ: Có □ Không □ - Suy thận giai đoạn cuối: Có □ Không □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  68. Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Ngày vào Ngày ra STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã hồ sơ viện viện 1 Phạm Ngân A 7 Nữ 10.01.2017 13.01.2017 170500094 2 Đinh Vũ Minh C 8 Nam 16.01.2017 23.01.2017 170500184 3 Phạm Anh T 9 Nữ 27.01.2017 09.02.2017 170500135 4 Phạm Ngọc H 9 Nữ 16.02.2017 24.02.2017 170005126 5 Phan Việt H 8 Nam 07.03.2017 14.03.2017 170500311 6 Nguyễn Hồ Tuấn H 15 Nam 31.03.2017 07.04.2017 170013258 7 Phạm Nguyễn Yến N 7 Nữ 26.04.2017 28.04.2017 170012219 8 Đào Duy H 8 Nam 26.06.2017 05.07.2017 170501320 9 Cao Thị Phương A 14 Nữ 29.06.2017 03.07.2017 170501503 10 Lâm Thị Thu H 9 Nữ 27.07.2017 31.07.2017 170501718 11 Phạm Thị Ngọc A 15 Nữ 13.08.2017 18.08.2017 170815674 12 Vũ Thị Hiểu P 15 Nữ 07.09.2017 11.09.2017 170502358 13 Tạ Minh D 13 Nam 20.09.2017 25.09.2017 170503356 14 Đinh Quang V 4 Nam 12.11.2017 15.11.2017 170502764 15 Nguyễn Trường G 12 Nam 03.12.2017 20.12.2017 173099451 16 Nguyễn Hoài P 11 Nữ 04.12.2017 08.12.2017 173101541 17 Chu Hồng A 6 Nữ 23.01.2018 07.02.2018 183307082 18 Lê Thị Ánh N 7 Nữ 25.01.2018 29.01.2018 180500274 19 Lê Hà Khánh B 8 Nam 03.02.2018 10.02.2019 18042265 20 Nguyễn Thị Ánh D 6 Nữ 20.02.2018 21.02.2018 180500514 21 Vũ Hoài N 13 Nam 23.02.2018 10.03.2018 180500535 22 Nguyễn Xuân L 6 Nam 27.02.2018 06.03.2018 180400236 23 Phạm Tuấn P 10 Nam 02.03.2018 07.03.2018 183443350 24 Đinh Bảo N 8 Nữ 12.03.2018 21.03.2018 180500833 25 Vương Toàn T 8 Nam 03.04.2018 10.04.2018 180424482 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  69. Ngày vào Ngày ra STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã hồ sơ viện viện 26 Nguyễn Hương G 14 Nữ 09.04.2018 20.04.2018 180047600 27 Trần Khánh Q 11 Nữ 29.04.2018 03.05.2018 180501400 28 Nguyễn Vũ Thanh S 5 Nam 02.05.2018 15.05.2018 183737565 29 Nguyễn Linh Đ 8 Nữ 03.05.2018 07.05.2018 184532986 30 Trần Ngọc Khánh L 7 Nữ 24.05.2018 28.05.2018 180501807 31 Nguyễn Lê Thảo L 10 Nữ 17.06.2018 19.06.2018 180501865 32 Triệu Thành N 14 Nam 20.06.2018 05.07.2018 180503925 33 Nguyễn Việt A 12 Nam 26.06.2018 04.07.2018 180503828 34 Lê Đức T 11 Nam 05.08.2018 08.08.2018 180503364 35 Đỗ Thị Như T 4 Nữ 21.08.2018 06.09.2018 180502934 36 Cù Phương Bảo A 5 Nữ 10.09.2018 14.09.2018 180502852 37 Kiều Tràng Minh H 8 Nam 10.09.2018 02.10.2018 180050256 38 Nguyễn Quang M 6 Nam 25.10.2018 30.10.2018 182356702 39 Ngô Tú A 4 Nữ 26.10.2018 05.11.2018 181209563 40 Nguyễn Chí V 6 Nam 26.11.2018 01.12.2018 180504492 41 Vũ Trọng N 12 Nam 27.11.2018 14.12.2018 184834414 42 Trần Trường G 7 Nam 01.12.2018 07.12.2018 184824095 43 Nguyễn Hương G 14 Nữ 04.12.2018 21.12.2018 185609681 44 Hồ Minh N 6 Nam 05.12.2018 15.12.2018 180034712 45 Đinh Minh P 7 Nam 06.12.2018 12.12.2018 180047909 46 Nguyễn Văn Minh P 6 Nam 08.12.2018 15.12.2018 180504269 47 Mai Thanh L 10 Nữ 10.12.2018 21.12.2018 180504253 48 Phạm Quang T 9 Nam 16.01.2018 25.01.2018 180002778 49 Trần Quang C 11 Nam 21.02.2018 06.03.2018 182202443 50 Đỗ Xuân D 12 Nam 28.02.2018 11.03.2018 184311509 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU