Khóa luận Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

112 trang thiennha21 18/04/2022 4321

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_dac_diem_bien_chung_ban_chan_o_benh_nhan_dai_thao.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ DIỆU ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên, năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là Bùi Thị Diệu, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2020. Người viết cam đoan Bùi Thị Diệu
ii LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Nội tiết, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng – Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn. Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn tập thể lớp BSNT Nội K11- những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Trân trọng ! Thái Nguyên, năm 2020. Tác giả Bùi Thị Diệu
iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association ( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) BCBC : Biến chứng bàn chân BĐMNB/ : Bệnh động mạch ngoại biên/ Động mạch ngoại biên ĐMNB BMI : Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân BTKNB/ TKNB : Bệnh thần kinh ngoại biên/ Thần kinh ngọai biên ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường HbA1c : Hemoglobin A1c HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế) LBC : Loét bàn chân LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng thấp) NO : Nitric oxit NT : Nhiễm trùng THA/ HA : Tăng huyết áp/ huyết áp TT : Tổn thương UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh) SL : Số lượng
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 3 1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 4 1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 5 1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 5 1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân 5 1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân 8 1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 15 1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 20 1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và việt Nam 24 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới 24 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.4. Chỉ số nghiên cứu 29
v 2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung 29 2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 29 4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 30 2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 31 2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu 31 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu 31 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu 40 2.7. Vật liệu nghiên cứu 44 2.8. Phương pháp xử lý số liệu 45 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53 3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác 57 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62 4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 65 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 75 4.4. Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác 81 4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC 81 4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn chân 84 4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với phân loại LBC 84 KẾT LUẬN 88 KHUYẾN NGHỊ 90 HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
vi TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BẸNH NHÂN DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân 9 Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên 12 Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ 13 Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 17 Biểu đồ: 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 46 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 47 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân 49 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu 54
vii DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 5 Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit 16 Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường 19 Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ 20 Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc 21 Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 32 Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI 33 Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do bệnh ĐTĐ 33 Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit 35 Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ 36 Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu 36 Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét 37 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 46 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ 46 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể 47 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo 48 Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit 49 Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới 50 Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 52 Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên 52 Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC 53 Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu 53
viii Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC 57 Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC 58 Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC 59 Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC 58 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC 60 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân 60 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân 61 Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit. 67 Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC 71 Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân gây LBC . 73 Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC 74 Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu 76 Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước 77 Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngoài nước về tình hình vi khuẩn gây NT bàn chân. 79 Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới 81
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết phổ biến trên toàn cầu, bệnh đã, đang và sẽ là thách thức lớn đối với toàn nhân loại bởi tỷ lệ mắc cao, xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng và để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) ước tính trên toàn thế giới năm 2019 có 463 triệu người trưởng thành mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc là 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong do bệnh; đến năm 2045 số ca mắc dự kiến tăng đến 51% với khoảng 700 triệu người, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 90% [36]. Bệnh ĐTĐ gây ra các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan bộ phận của cơ thể đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh và biến chứng bàn chân (BCBC) [18], [24]; trong đó BCBC ngày càng phổ biến và gây ra nhiều hậu quả nặng nề. Theo IDF năm 2019 tỷ lệ hiện mắc của BCBC ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ là 6,4% [36], tuy nhiên tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi quốc gia và vùng lãnh thổ. BCBC có sự đa dạng về biểu hiện triệu chứng và mức độ bệnh, từ tổn thương da, móng, biến dạng bàn ngón chân cho đến các biểu hiện nặng như nhiễm trùng, loét, thậm chí là cắt đoạn chi dưới. Loét bàn chân (LBC) là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến trong số các biểu hiện của BCBC. Hiện nay trên thế giới LBC xảy ra ở 40 - 60 triệu người mắc ĐTĐ với tỷ lệ hiện mắc là 6,3%; loét là lý do chính nhập viện điều trị ở BN ĐTĐ có BCBC và tỷ lệ xuất hiện loét trong suốt cuộc đời của của họ từ 15 - 25% [66], [72]. Các BCBC mà đặc biệt là LBC gây ra nhiều hậu quả nặng nề về sức khỏe, tính mạng và chi phí điều trị, hậu quả lớn trước mắt mà BN phải gánh chịu là nguy cơ cắt đoạn chi dưới vì đây là nguyên nhân chính cho cắt cụt chi dưới trong số loét không do chấn thương, đặc biệt cứ mỗi 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt bỏ do biến chứng của bệnh ĐTĐ [36]. Tại Việt Nam BCBC bệnh ĐTĐ khá phổ biến với nhiều biểu hiện đa dạng
2 về hình thái và mức độ, tuy nhiên chưa có báo cáo toàn quốc về tỷ lệ BCBC do bệnh ĐTĐ chung và riêng ở nhóm ĐTĐ type 2. Bên cạnh đó chúng ta đã có nhiều các công trình nghiên cứu về BCBC, các kết quả thu được đã đóng góp nhiều trong việc hoàn thiện bức tranh về biến chứng này ở bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ lệ BCBC theo nghiên cứu của tác giả Trần Cư (2018) là 10,9% [6], kết quả nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong (2014) là 10,1% [19], nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) cho thấy tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân [7]. Song hành với sự phổ biến của bệnh ĐTĐ mà đặc biệt là ĐTĐ type 2 cùng BCBC mà bệnh gây ra trên toàn thế giới và trong cả nước, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nơi tiếp nhận đa số BN các tỉnh miền múi phía bắc đã ghi nhận các BCBC do bệnh ĐTĐ gây ra mà phổ biến là ĐTĐ type 2 trong đó các biến chứng nặng như LBC, hoại tử bàn ngón chân và có chỉ định cắt đoạn chi được thực hiện tai Bệnh viện, đây là những gánh nặng vô cùng nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa với đặc trưng là tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa của protid, lipid do tình trạng thiếu hụt tiết insulin và/hoặc giảm tác dụng của insulin đối với cơ thể. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt ở tim, mạch máu, thần kinh, mắt, thận và BCBC ở bệnh nhân [18], [20], [21]. ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính không lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới, biểu hiện ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới và phân bố rộng khắp trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF trên thế giới năm 2019 số người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi có 463 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 9,3%), con số này ước tính lên đến 578 triệu người vào năm 2030 đến năm 2045 dự kiến là 700 triệu người. Thống kê của IDF tại khu vực Thái Bình Dương năm 2019 có 162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2030 sẽ tăng lên đến 196,5 triệu người và đến 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc ĐTĐ (chi phí điều trị lên đến 84,7 tỷ USD trong năm 2045) và tỷ lệ hiện mắc năm 2019 là 9,6%, tỷ lệ này tăng lên 11% vào năm 2030 đến năm 2045 là 11,8%, riêng tại Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ hiện nay là 5,7% [36]. Với tình trạng bệnh ngày càng gia tăng kèm theo các biến chứng của bệnh sẽ là những khó khăn và thách thức rất lớn đối với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới. Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều type khác nhau, tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh gây ra. Trong đó ĐTĐ type 2 là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90% các type của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí là lứa tuổi thanh thiếu niên do tình trạng béo phì ngày càng tăng, ít hoạt động thể chất và chế độ
4 ăn uống không phù hợp. ĐTĐ type 2 diễn biến âm thầm, lúc đầu ít triệu chứng làm bệnh nhân dễ bị bỏ sót, đến khi phát hiện đã có các biến chứng của bệnh [18], [36]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 Bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, tuy nhiên có các yếu tố quan trọng góp phần hình thành bệnh: - Yếu tố gen và môi trường: So với ĐTĐ type 1 yếu tố này ít được chú ý trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2, tuy nhiên nhiều tác giả thấy có một số yếu tố liên quan sau: + Tỷ lệ anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ type 2 là hơn 90% + Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt + Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 khác nhau giữa các dân tộc + Có mối liên quan giữa người nguy cơ cao bị ĐTĐ type 2 với nhiễm sắc thể thường mang tính trội như thể MODY [20]. - Hiện tượng kháng insulin: Cơ chế kháng insulin bao gồm thiếu hoặc khiếm khuyết các thụ thể và hậu thụ thể insulin của tế bào đích. + Thụ thể: Khả năng gắn insulin với các thụ thể đặc hiệu trên tế bào đơn nhân và tế bào mỡ giảm 20-30%, các tế bào khác giảm 30- 50% do các tế bào này giảm các thụ thể đặc hiệu của insulin [20]. + Hậu thụ thể: cấu trúc của thụ thể insulin có 2 đơn vị, đơn vị Alpha trên bề mặt tế bào dễ phát hiện, ở đơn vị Beta (hậu thụ thể) có sự giảm kích thích của insulin vào protein này, đây là cơ chế chính trong sự đề kháng insulin. Ngoài ra nồng độ acid béo cao trong cơ thể có ảnh hưởng tới tình trạng kháng insulin, nồng độ acid béo cao gây ức chế quá trình oxy hóa glucose, giảm nhạy cảm của insulin với tế bào mỡ đồng thời ức chế gắn insulin với thụ thể đặc hiêu ở tế bào đích. - Rối loạn bài tiết cả về số lượng và chất lượng insulin của tế bào Beta đảo tụy:
5 + Bất thường về nhịp tiết và động học tiết insulin: Mất pha sớm. + Bất thường về số lượng insulin: Insulin được tăng tiết để điều chỉnh nồng độ đường máu tăng ở BN ĐTĐ type 2, tuy nhiên tình trạng tăng tiết này không tương xứng với nồng độ glucose máu. Khi đường máu tiếp tục tăng, tế bào Beta đảo tụy tăng tạo insulin trong 1 thời gian dài sẽ bị suy kiệt do đó thiếu hụt insulin. + Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin nguyên và pro- insulin tách ra vị trí “32-33” gấp 3 lần ở BN ĐTĐ type 2 [21]. + Tăng glucose máu mạn tính: làm giảm nhạy cảm của tế bào với kích thích của insulin, giảm khả năng bài tiết insulin gây thiếu insulin của cơ thể. 1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 Bên cạnh các biến chứng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 như: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton, toan lactic máu, hôn mê hạ đường huyết thì các biến chứng mạn tính của bệnh rất thường gặp và chủ yếu là xoay quanh quanh biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [24]. Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Biến chứng mạn tính Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Bệnh lý tại cơ quan bộ Bệnh mạch vành Bệnh võng mạc phận Bệnh mạch não Bệnh thận Bệnh mạch máu ngoại vị Bệnh thần kinh - Biến chứng mạch máu lớn: chủ yếu là xơ vữa mạch gây hẹp tắc lòng mạch đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. - Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương các mao mạch, các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch. 1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân
6 1.2.1.1. Định nghĩa biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân do bệnh ĐTĐ được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế giới WHO (World Health Organization) và sự thống nhất của nhóm chuyên gia Quốc tế về bàn chân thì BCBC ở bệnh nhân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu liên quan với những bất thường về thần kinh, mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới và/hoặc các biến chứng chuyển hóa của đái tháo đường ở chi dưới [2], [46]. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo đường là khu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh ĐTĐ. Bao gồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng mô và có thể cắt cụt chi [80]. Biểu hiện bệnh ở bàn chân BN ĐTĐ chia BCBC thành 3 nhóm chính: Tổn thương (TT) da móng, TT mô mềm dưới da và TT xương khớp [31]. 1.2.1.2. Dịch tễ học biến chứng bàn chân - Trên thế giới: + Tỷ lệ BCBC phổ biến từ 4%- 15% và là nguyên nhân chính khiến BN ĐTĐ type 2 phải nhập viện điều trị [78]. BCBC hiện ảnh hưởng tới 40-60 triệu người bị bệnh đái tháo đường trên thế giới, đây là con số rất lớn gây ra nhiều hậu quả bệnh tật cho BN và gánh nặng cho toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất của IDF 2019 có tỷ lệ BCBC trung bình trên thế giới là 6,4% [36]. + BCBC là nguyên nhân gây ra tăng chi phí điều trị, theo báo cáo của IDF (2017) về thống kê gánh nặng kinh tế của BCBC năm 2007 do ĐTĐ cho thấy chi phí cho điều trị và chăm sóc LBC chiếm 1/3 chi phí của bệnh ĐTĐ, chi phí dùng cho LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không có loét và chi phí cho loét mức độ nặng cao gấp 8 lần so với loét mức độ nhẹ [35]. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 12 năm ở nước Cộng Hòa Ghana ở khu vực Tây Phi cho thấy tỷ lệ BCBC trung bình là 8,39%, tỷ lệ BCBC do ĐTĐ tăng từ 3,25% năm 2005 lên 12,57% năm 2016 [74].
7 + LBC là nguyên nhân nhập viện chính ở bệnh nhân ĐTĐ có BCBC, tỷ lệ xuất hiện LBC hàng năm là 2% trong đó có đến 1% có chỉ định phẫu thuật đoạn chi dưới, loét là nguyên nhân chính cho việc cắt cụt chi dưới không do chấn thương với tỷ lệ cắt cụt chi dưới cao gấp 10-20 lần so với BN không bị bệnh ĐTĐ, đặc biệt là cứ 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt đi do bệnh ĐTĐ [36]. LBC luôn có nguy cơ hiện hữu ở bệnh nhân bị ĐTĐ với tỷ lệ loét xuất hiện trong suốt cuộc đời của họ khoảng 15-25% [66], [72]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp thông qua tìm kiếm PubMed, EMBASE, ISI Web khoa học và cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy rằng LBC do bệnh ĐTĐ trên toàn cầu có tỷ lệ chung là 6,3%; đồng thời cao hơn ở giới nam giới cũng như là gặp nhiều hơn ở ĐTĐ type 2 [72], [79]. Tuy nhiên tỷ lệ LBC có sự thay đổi tùy thuộc vào các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% sau đó đến châu Phi là 7,2%; Châu Á là 5,5%; Châu Âu là 5,1% và châu Đại Dương có tỷ lệ thấp nhất là 3% [79]. Ước tính khoảng 50-70% tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây ra [40]. Kết quả điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác nhau, và điều khó khăn hơn cả là tình trạng tái phát cao của vết loét, trên 50% vết LBC tái phát sau 3 năm điều trị [44], chính vì vậy một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ có tiền sử LBC thường cao hơn tình trạng có LBC ở thời điểm hiện tại khoảng 3,1- 11,8% [54]. - Tại Việt Nam: Chưa có báo cáo toàn quôc về tình hình BCBC ở BN bị bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐ type 2 nói riêng. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả về tỷ lệ BCBC và biến chứng LBC với các kết quả có sự tương đồng với các tỷ lệ trên thế giới. Nghiên cứu của Trần Cư ( 2018) có kết quả tỷ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9% [6], nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong năm 2014 có tỉ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh
8 nhân ĐTĐ type 2 là 10,1% [19], theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân [7]. 1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân 1.2.2.1. Khái quát về cấu trúc bình thường của bàn chân Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân: - Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính là nâng đỡ trọng lượng cơ thể, điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không bằng phẳng, chống sốc khi vận động và làm đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía trước. Để thực hiện được những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ chức dưới da và móng chân [16]. - Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và bàn chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngoài bàn chân và 11 cơ bên trong bàn chân. Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động: gấp lòng bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngoài, tạo thành các cung vòm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động. - Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm: + Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch gan chân sâu. + Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài [16].
9 - Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm: + Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày. Nó đi vào gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan ngón chân chung từ đây chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân. + Thần kinh gan chân ngoài: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nông và nhánh sâu. Trên đường đi, thần kinh gan chân ngoài tách ra cá nhánh tận đi tới các cơ và da bàn chân. Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân [10]
10 1.2.2.2. Cơ chế tổn thương mạch máu mạn tính Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu tác động đến mạch máu bao gồm các tổn thương ở mạch máu lớn và nhỏ. Tổn thương mạch máu trong BCBC quan trọng nhất là động mạch, tiểu động mạch, hệ mao mạch chi dưới. Mỗi nguyên nhân đóng góp ở mức độ khác nhau gây ra tổn thương bàn chân, trong đó LBC do BTKNB riêng biệt là 50%; BMMNB chi dưới đơn độc gây loét là 15% và phối hợp giữa BTKNB - BMMNB là 35% [78]. Tổn thương TKNB chi dưới: BTKNB là biến chứng phổ biến nhất trong biến chứng tổn thương thần kinh [36], BTKNB chi dưới tổn thương cả 3 loại sợi thần kinh: Cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ với các mức độ khác nhau. Mỗi loại sợi thần kinh này có các chức năng và nhiệm vụ chuyên biệt bảo đảm cho sự hoat động toàn vẹn của bàn chân. Ở bệnh nhân ĐTĐ có BTKNB chi dưới gây biến đổi cấu trúc giải phẫu của bàn chân từ đó gây giảm và mất dần các chức năng, tạo điều kiện hình thành các tổn thương. Theo báo cáo của IDF năm 2019 tỷ lệ của BTKNB dao động từ 16% lên tới 87% ở bệnh nhân ĐTĐ [36]. - Tổn thương sợi thần kinh cảm giác - vận động: + Tổn thương sợi thần kinh vận động gây teo hệ thống các cơ gian đốt bàn ngón chân và teo lớp mỡ dưới da gây yếu cơ, đau cơ. Teo cơ gian đốt làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại từ đó hình thành các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón quặp, ngón chân hình vuốt, ngón chân hình búa, vòm bàn chân cao đồng thời cấu trúc bất thường này chịu nhiều áp lực liên tục làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân. Việc biến đổi về cơ, xương và khớp bàn ngón chân dần dần hình thành các điểm tì đè mới. + Tổn thương sợi thần kinh cảm giác là giảm hoặc mất cảm giác về đau, rung và áp lực. Từ đó làm giảm và mất phản xạ bảo vệ bàn chân ở BN ĐTĐ khi bị tác động của trọng lượng quá tải lâu ngày, dị vật hay các vi sang chấn.
11 Tổn thương thần kinh cảm giác kết hợp với tác động cơ học lâu ngày vào các điểm tì đè mới tạo điều kiện cho sự hình thành các BCBC nặng hơn, đặc biệt là LBC. Nguy cơ loét tăng gấp 32 lần ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh, biến dạng bàn chân và tiền sử loét trước đó [55]. + Rối loạn chức năng sợi thần kinh cảm giác và vận động liên quan tới tổn thương sợi Myelin loại A gây mất khả năng nhận biết, giảm cảm giác về rung và áp lực. Ngoài ra còn có sự tổn thương của các sợi myelin loại C dẫn đến không thể đánh giá được các kích thích về đau [55]. - Tổn thương thần kinh tự chủ: Tác động chủ yếu thông qua con đường giảm tiết mồ hôi làm da khô cứng, nứt, tổ chức xơ sẹo dày và gây đau, móng chân khô và dày, ngoài ra còn gây rối loạn quá trình điều nhiệt và làm tăng thêm tình trạng rối loạn vận động - cảm giác của bàn chân. Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các thông nối động tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò đóng các thông nối để dòng máu đến được bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng. Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở để chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da về bên trong cơ thể. Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thích hợp. Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng, việc đổi hướng dòng mao mạch này đã làm giảm tưới máu bề mặt bàn chân gây giảm nhiệt độ da và tăng áp oxy tĩnh mạch, do đó thường gặp tình trạng bàn chân lạnh, khô, teo, thiểu dưỡng móng [5]. Bàn chân charrcot: là tổn thương thần kinh gây ra phá hủy phần lớn cấu trúc của bàn chân với tình trạng sập vòm và mất ổn định của bàn chân. Đặc trưng bởi thoái hóa khớp, trật khớp, tiêu xương, phân mảnh xương,và phù nề mô mềm.
12 Bệnh lý thần kinh Tự động Cảm giác Vận động Giảm tiết Tác động Chấn thương Biến đổi mồ hôi mạch máu không đau xương Tiêu xương Biến dạng bàn Teo cơ chân Nhiễm trùng Loét bàn chân Điểm tỳ đè bất thường Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên Tổn thương mạch máu chi dưới: chủ yếu là tình trạng xơ vữa, xơ cứng thành động mạch do rối loạn chuyển hóa của glucose máu cùng với vai trò của rối loạn chuyển hóa lipid, tăng độ nhớt của máu và hoạt động của tiểu cầu gây ra. Ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp xơ vữa ở hệ thống động mạch chày trước- chày sau hơn là ở hệ thống động mạch đùi [55].
13 Đái tháo đường Tăng đường huyết Dư acid béo tự do Kháng insulin Stress oxi hóa Hoạt hóa protein kinase C Hoạt hóa thủ thể của Advance – Glycation End products Nội mạc mạch máu ↓ NO ↓ NO ↓ NO Kết dính ↑ Endothelin ↑Activation of NF- ↑ Tissue factor ↑ phân tử 1 kB ↑ Plasminogen ↑ monocytes ↑ Engiotensin ↑ Engiotensin II activator inhibitor- ↑ LDL-C, tế II ↑Activation of 1 bào bọt activator protein 1 ↓ Prostacylin (Foam cells) Co mạch Viêm Tạo huyết khối Mảng lipid THA Phóng thích Tăng đông Tế bào bọt Tăng trưởng Chemokins MCP-1 Hoạt hóa tiểu cầu tế bào cơ trơn Phóng thích Giảm tiêu sợi mạch máu cytokines IL1, IL6 huyết Biểu hiện kết dính phân tử của tế bào Xơ vữa và huyết khối động mạch Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [30]
14 Xơ vữa mạch (có thể kết hợp cùng huyết khối) làm hẹp và tắc mạch máu gây thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính từ đó dẫn tới loét hoại tử bàn chân, khi vết loét kết hợp với sự xâm nhập của vi khuẩn có thể gây tình trạng nhiễm trùng nặng như viêm xương tủy, hoại thư và phẫu thuật đoạn chi dưới. 1.2.2.3. Vai trò của yếu tố cơ học và nhiễm trùng - Vai trò của yếu tố cơ học: + Các chấn thương động: Do thói quen sử dụng dày dép quá chật, thường xuyên cọ xát làm tổn thương bàn ngón chân, hay những tổn thương gây nên từ các dị vật bên ngoài vào tất hoặc giày của bệnh nhân, thậm chí là các chấn thương vấp phải vật cứng, giẫm vào các vật sắc nhọn. + Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm tì đè bất thường. Đây là cơ chế thường gặp nhất do bệnh nhân nhận biết kém hoặc không nhận biết được mà tác động quá mức lặp đi lặp lại trên các điểm tì đè gây ra tình trạng tổn thương bàn chân [21]. + Tác động của bỏng đến bàn chân: Nguyên nhân gây bỏng có thể là bỏng do nhiệt, do điện, do hóa chất , với các mức độ để lại khác nhau. Sau bỏng gây mất toàn vẹn bề mặt da bàn chân kèm theo các tổn thương thần kinh và mạch máu đã sẵn có sẽ dễ dàng dẫn tới loét lan rộng và nguy cơ nhiễm trùng cao. Theo một phân tích hồi cứu trong 10 năm (từ năm 1999 đến 2009) tại Hoa Kỳ về so sánh bỏng chân ở nhóm bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ cho thấy bệnh nhân ĐTĐ bị bỏng chân có diễn biến lâm sàng kém, đồng thời có quá trình điều trị phức tạp và kéo dài hơn cùng khả năng nhập các khoa hồi sức tích cực cao hơn so với nhóm bệnh nhân bị bỏng chân tương tự không mắc ĐTĐ [60]. - Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn: + NT bàn chân được định nghĩa là sự xâm nhập và nhân lên của vi khuẩn ở bàn chân BN, gây nên tình trạng viêm mô mềm, khớp, xương hay bất kỳ vị trí nào ở bàn
15 chân. NT thường xảy ra tại các vị trí tổn thương bàn ngón chân do BTKNB và/hoặc BĐMNB có kèm theo yếu tố chấn thương hoặc đã có loét ở bệnh nhân ĐTĐ [62]. + Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị NT hơn so với người khỏe mạnh, đặc biệt rất dễ nhạy cảm với vi khuẩn do những thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu và sinh lý của bàn chân. NT bàn chân gây viêm sưng tấy đỏ vùng da mô mềm mà không có loét (được gọi là viêm da mô tế bào) cho đến viêm gân cơ, viêm khớp thậm chí viêm xương tủy, nếu không được điều trị hoặc đáp ứng điều trị kém có thể dẫn tới cắt cụt đoạn chi dưới, thậm chí là nhiễm trùng máu đe dọa tính mạng của bệnh nhân. NT bàn chân là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời làm tăng nguy cơ phẫu thuật đoạn chi dưới và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. + Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng: (1) BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hoàn. (2) BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm. (3) Vi huyết khối tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn chân càng thêm thiếu máu. (4) Rối loạn miễn dịch: Giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào [5]. + Các nghiên cứu về vi khuẩn tại vết loét nhiễm trùng cho thấy sự phổ biến của vi khuẩn Gram âm hơn là vi khuẩn Gram dương, Trong đó vi khuẩn thuộc nhóm Gram dương phân lập được nhiều nhất đó là Staphylococcus aureus [7], [33], [49], [58], [75]. 1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Tổn thương không có loét: + Biến đổi về da và móng chân: Chai chân, thiểu dưỡng móng, viêm quanh móng, khô dày móng, quặp móng, khô nứt da, khác biệt về nhiệt độ vùng trên cùng một bàn chân hoặc giữa hai bàn chân.
16 + Biến dạng bàn ngón chân: đây là yếu tố dự báo loét bàn chân ,những biến dạng thường gặp ở ½ trước bàn chân đi kèm với tăng áp lực và vỡ rách da bao gồm: duỗi quá mức khớp bàn ngón khiến ngón ở tư thế gập (ngón quặp, móng hình vuốt) hoặc duỗi đốt xa (ngón hình búa). Một biến dạng quan trọng là bệnh khớp Charcot, biểu hiện bàn chân đỏ, nóng, sưng, dẹt, gia tăng áp lực vị trí giữa bàn chân và biến dạng nặng nề gây nguy cơ loét rất cao [5]. + Viêm da mô tế bào Các tổn thương bàn chân không có loét được phân độ 0 theo phân độ của Wagner- Meggit. - Tổn thương loét bàn chân: + Định nghĩa LBC: là những tổn thương nằm phía dưới từ hai mắt cá chân, phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét, LBC và hoại tử ở bệnh nhân ĐTĐ không lành theo trình tự và thời gian như những người bình thường. LBC có tỷ lệ bị nhiễm trùng rất cao, nhưng cũng có những trường hợp hoại tử bàn ngón chân giai đoạn đầu không có nhiễm trùng, đây là biến chứng gây nên bởi yếu tố BĐMNB và BTKNB mà không có tác động của vi khuẩn, tuy nhiên phần lớn các vết loét có tình trạng nhiễm trùng với các mức độ nhiễm trùng khác nhau. + Phân độ loét theo Wagner- Meggit: Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit [37], [53], [67]. Không loét, có khô nứt da, chai chân, biến dạng bàn ngón chân Độ 0 hoặc viêm mô tế bào Độ 1 Loét nông da bàn chân Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùng Hoại thư khu trú ở ngón chân, gót chân, khu trú từng mảng hoặc Độ 4 một phần của bàn chân Độ 5 Hoại thư lan rộng toàn bộ bàn chân
17 + Cơ chế bệnh sinh gây LBC: Sơ đồ 1.3: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [77] 1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Theo đánh giá siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: - Hình ảnh động mạch (ĐM) bình thường: Cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang. Có 3 lớp: + Trong cùng là màu xám giảm âm, ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc. + Lớp giữa: tăng âm là ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ. + Lớp ngoài: Giảm âm gần như trống âm, là ranh giới giữa lớp cơ và ngoại mạc. Thường dùng là mặt cắt dọc và mặt cắt ngang:
18 + Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một giải hồi trống âm, tăng âm ở phía sau, giới hạn bởi 2 đường viền đều đặn, song song. + Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng tròn trống âm, tăng âm ở thành sau mà chu vi là thành mạch. - Hình ảnh tắc động mạch: Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc. Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ. - Hình ảnh hẹp động mạch: dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp: + Trước chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng. + Tại chỗ hẹp: Tăng tốc dòng chảy, dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều véctơ và cường độ khác nhau) + Sau chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, thời gian tăng tốc kéo dài, sức cản thấp. - Hình ảnh xơ vữa động mạch: Cấu trúc mảng xơ vữa có thế là đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm, tăng âm. Các mảng xơ vữa được mô tả có thể có bóng cản âm hay không có bóng cản âm. Hoặc mảng xơ vữa đồng đều âm hay không đồng đều âm: + Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bám thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hóa. + Mảng tăng âm không có bóng cản là tổ chức mỡ biến đổi xơ hóa. + Mảng tăng âm có bóng cản có vôi hóa trong mảng xơ vữa. + Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường gặp ở mảng xơ vữa có chảy máu hoặc loét bên trong [14]. Điện cơ thần kinh chi dưới: - Nguyên tắc: Mỗi Nơron vận động ngoại vi chi phối 1 nhóm các sợi cơ tạo nên 1 đơn vị vận động, khi cơ hoạt động quá trình khử cực và tái cực sẽ hình thành nên dòng điện.
19 - Đặc điểm điện cơ bình thường: Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường Cơ lúc nghỉ Điện cơ là một đường thẳng, trên loa không có tiếng nổ Cơ co nhẹ Chỉ có 1 đơn vị vận động hoạt động, điện cơ thấy rõ những sóng ba pha lẻ tẻ dễ phân biệt (đồ thị đơn giản) Cơ co vừa Có thêm một số đơn vị hoạt động, đường đẳng điện không rõ nữa, trên loa có các tiếng nổ to hơn, dày hơn (đồ thị trung gian) Cơ co tối đa Thêm nhiều đơn vị vận động hoạt động, các sóng chồng lên nhau, biên độ tăng cao hơn, đôi khi sóng dạng hình sin không đều đặn (đồ thị giao thoa). Chỉ số điện cơ bình thường: + Biên độ: 300 mcv- 2 mv + Thời gian xung: Trung bình từ 3-6 miligiây có thể đến 15,7 miligiây + Dạng xung: Thường gặp nhất là sóng ba pha, nhưng có thể gặp sóng một pha, hai pha hoặc đa pha + Tần số: Tần số 1 đơn vị vận động từ 4- 12 chu kỳ/ giây, tối đa 60 chu kỳ/ giây. - Điện cơ bất thường: Điện cơ đánh giá được vị trí và loại tổn thương ở BN ĐTĐ + BTKNB nhẹ hoặc ở mức tiền lâm sàng thì kết quả theo hướng bệnh lý thần kinh sợi trục. + BTKNB trung bình biểu hiện lâm sàng rõ thường xu hướng tổn thương sợi trục- myelin. + BTKNB nặng thì kết quả theo hướng bệnh lý thần kinh sợi trục.
20 + Các dấu hiện tổn thương thần kinh trên điện cơ: rung cơ tự phát, điện thế chậm mất thần kinh [13]. 1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là 2 yếu tố quan trọng nhất góp phần chính trong sự hình thành, tiển triển nặng và tái phát của biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, bên cạnh đó còn có vai trò không nhỏ của các yếu tố chung và yếu tố nội tại tại bàn chân của bệnh nhân cùng tác động để tạo nên bệnh cảnh đa dạng và phức tạp. Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ [77], [5] Yếu tố chung Yếu tố tại bàn chân bệnh nhân Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Bệnh thần kinh ngoại biên Kiểm soát đường máu kém Chấn thương bàn chân THA Biến dạng bàn ngón chân, cục chai chân Tuổi cao Tiền sử phẫu thuật đoạn chi trước đây Rối loạn chuyển hóa lipid máu Hạn chế vận động cơ khớp chân Bệnh thận mạn tính Thói quen chăm sóc và sử dụng dày dép (suy thận, microAlbumin niệu) Bệnh mạch máu ngoại biên Một cuộc tìm kiếm các dữ kiện trên Scopus, PubMed, Elsevier, MEDLINE, Embase, UpToDate và Google Scholar để đánh giá yếu tố liên quan đến loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, các nhà nghiên cứu đã đánh giá trên 7 nghiên cứu và tìm ra được 25 yếu tố ảnh hưởng đến tình LBC. Các yếu tố chính bao gồm: BMI cao, hút thuốc, kiểm soát đường huyết kém, loại bệnh ĐTĐ (mà chủ yếu là ĐTĐ type 2) và tuổi cao. Ngoài ra, có những yếu tố khác ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của LBC như biến chứng mạch máu, vi khuẩn, tình trạng hôn nhân, giới tính, nồng độ cao của cholesterol và chất béo trung tính [48].
21 Một nghiên cứu thuần tập tại Hà Lan (2007) ở BN ĐTĐ đã hoặc đang có LBC và đã phẫu thuật đoạn chi dưới do LBC, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ loét tái phát bàn chân do ĐTĐ đã được xác định là BMMNB và vị trí loét với p thu nhận được lần lượt là 0,006 và 0,038 (p 11,1 mmol/L (tương đương với >310 mg/mL hoặc mức HbA1c >12%) có liên quan đến việc giảm chức năng bạch cầu trung tính, bao gồm cả sự điều hòa hóa học của bạch cầu [45]. Trong một nghiên cứu của Pomposelli và cộng sự khi đánh giá mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết ở 100 BN ĐTĐ sau phẫu thuật cho thấy rằng đường máu >200mg/dL vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là một yếu tố dự báo nguy cơ NT hậu phẫu đến 87,5%, đồng thời cũng ở mức đường
22 máu >200mg/dL thì tỷ lệ NT cao gấp 2,7 lần ở bệnh nhân có đường máu thấp hơn (tương ứng là 31,3% so với 11,5%) [70]. - Rối loạn chuyển hóa lipid máu: đây là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ, rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ chất béo trung tính, nồng độ HDL-cholesterol giảm và tăng nồng độ các hạt LDL-cholesterol. Rối loạn lipid máu do ĐTĐ được cho là tăng acid béo tự do thứ phát sau tình trạng kháng insulin [64]. Rối loạn chuyển hóa lipid tạo điều kiện cho sự hình thành tổn thương mạch máu, xơ vữa và xơ cứng thành mạch, mà tổn thương mạch máu là 1 cơ chế trong bệnh sinh hình thành BCBC. - Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng kéo dài thì tổn thương mạch máu và thần kinh chi dưới tăng lên, ngoài tổn thương trực tiếp lên mạch máu – thần kinh ngoại biên thì thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ còn ảnh hưởng đến áp lực cơ ở bàn chân. Một nghiên cứu của tác giả Brooke Falzon và cộng sự (2018) trên BN ĐTĐ được chia làm 3 nhóm theo thời gian mắc ĐTĐ; kết quả thu được áp suất đỉnh trung bình của thực vật ở nhóm phát hiện ĐTĐ từ 1 đến 5 năm thấp hơn đáng kể so với nhóm phát hiện ĐTĐ trên 10 năm [29]. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lớn nguy cơ LBC càng tăng cao, theo kết quả nghiên cứu của Lavery và cộng sự đánh giá trên 225 BN ĐTĐ có LBC, tác giả phân tích đa biến hồi quy cho thấy thời gian ĐTĐ > 10 năm làm tăng nguy cơ loét chân gấp 3 lần [38]. Nghiên cứu của tác giả Young và cộng sự (1994) cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài 45-55 năm thì tỷ lệ loét chân cao gấp 7 lần ở người bệnh có thời gian phát hiện bệnh từ dưới 10 năm [42]. - Giới tính và tuổi: + Giới tính: BCBC ở BN ĐTĐ có sự khác biệt về giới tính, trong đó nam giới thường có tỷ lệ tổn thương bàn chân cao hơn ở nữ giới. NC của Lavery và cộng sự cho thấy nam có nguy cơ bị loét chân cao gấp 2,7 lần so với nữ giới [38]. BCBC xuất hiện khác nhau ở mỗi giới bị tác động bởi các yếu tố: khác
23 biệt về hormone, thói quen hút thuốc, hoạt động thể lực, trong lực tác động vào bàn chân Theo kết quả nghiên cứu của Young và cộng sự đánh giá trên 469 bệnh nhân ĐTĐ có số BN nam và nữ gần bằng nhau, cho thấy tần suất loét chân ở nam cao hơn gần gấp đôi so với nữ (13,2% so với 7,5% với p <0,01) [42]. Nghiên cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50]. + Tuổi: Theo tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 nhóm tuổi 60-69 có tỷ lệ BCBC ĐTĐ là 64,4% và nhóm tuổi trên 80 là 81,3% [8]. - Tăng huyết áp (THA): Nhóm nghiên cứu UKPDS tại Anh đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng của việc kiểm soát huyết áp (HA) trên nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch của BN ĐTĐ type 2, nghiên cứu 1148 BN ĐTĐ type 2 có THA, (tuổi trung bình 56, HA trung bình lúc vào 160/94 mm Hg); 758 bệnh nhân được phân bổ để kiểm soát HA chặt chẽ và 390 bệnh nhân kiểm soát ít chặt chẽ hơn với thời gian theo dõi trung bình là 8,4 năm; kết quả cho thấy ở nhóm THA được kiểm soát chặt chẽ giảm 32% ở các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ (6% đến 51%) với p = 0,019 và biến chứng vi mạch liên quan đến ĐTĐ giảm 37% [27]. - Bệnh thận mạn: Ở BN ĐTĐ có bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ đối với LBC và cắt đoạn chi, theo nghiên cứu Agbor Ndip và cộng sự (2010) trên 466 BN ĐTĐ lọc máu chu kỳ tại Anh và Mỹ cho thấy 95% có nguy cơ cao bị BCBC, tất cả BN có thận nhân tạo đều có nguy cơ cao bị BCBC [65]. Tác giả David J Margolis và cộng sự tiến hành 1 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trong 2,4 năm (tại Anh) trên 90.617 BN ĐTĐ, kết quả thu nhận được có mối liên quan chặt chẽ giữa giai đoạn bệnh thận mạn với LBC và cắt đoạn chi dưới [63]. - Cân nặng: Tình trạng cận nặng và dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong tác động đến BCBC và tình trạng lành vết loét. Nghiên cứu của Boyko và cộng sự (1999) khi đánh giá yếu tố nguy cơ LBC trên 749 BN ĐTĐ, qua phân tích đa biến hồi quy cho thấy trọng lượng cơ thể là một yếu tố nguy cơ độc lập cho
24 LBC, cân nặng trên 20 kg so với cân nặng chuẩn có nguy cơ loét chân với RR là 1,2 (95% CI 1,1-1,5) [34]. Trên BN ĐTĐ có biến dạng bàn ngón chân và hình thành các điểm tì đè mới luôn phải chịu tác động của yếu tố trọng lượng quá tải lâu ngày thì nguy cơ BCBC đặc biệt là LBC càng cao. - Tiền sử BCBC: Những biến dạng bàn ngón chân hay LBC, hoại tử do bệnh ĐTĐ đã có tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành loét và loét tái phát. Biến dạng bàn chân như chai chân, khô nứt da, quặp móng, ngón chân hình vuốt – hình búa, bàn chân charrcot với các điểm tì đè mới được tạo ra. Cũng theo nghiên cứu của tác giả Boyko và cộng sự (1999) cho thấy tiền sử BCBC mà đặc biệt là LBC và cắt đoạn bàn chân là yếu tố nguy cơ độc lập cho LBC, số liệu thu được cho thấy biến dạng bàn chân dạng hình búa; biến dạng Charcot; tiền sử cắt cụt; loét chân là những yếu tố nguy cơ gây loét với nguy cơ tương đối RR lần lượt là 2,1 (95% CI 1,25-3,57); 3,5 (95% CI 1,2-9,9); 2,8 (1,8-4,3) và 1,6 (1,2-2,3) [34]. 1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và việt Nam 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới - Năm 2007 một nghiên cứu thuần tập được thực hiện ở châu Âu của tác giả L.Prompers và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 1.088 BN ĐTĐ có LBC, kết quả thu nhận được 77% vết LBC được chữa lành (có hoặc không bị cắt cụt nhẹ), 5% đã trải qua một cuộc cắt cụt lớn và 6% tử vong [71]. - Năm 2013 tại Đức tác giả Matthias Weck và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 684 BN ĐTĐ có LBC bằng phương pháp mô tả có so sánh nhóm, kết quả thu được: + Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình 16,1 ± 10,2 (năm) + HbA1c trung bình 61,8 ± 14,2 (%), BMI trung bình 29,7 ± 5,8 + Tỷ lệ cắt cụt 4,7%, tử vong 2,5%, tỷ lệ vết loét khỏi 51,5% [28].
25 - Năm 2014 tại Ấn Độ tác giả Sanjith Saseedharan và cộng sự đã tiến hành phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 261BN ĐTĐ có NT bàn chân, kết quả thu được: Kết quả nuôi cấy bệnh phẩm cho thấy 44,3% là đơn vi khuẩn và 55,7% là đa vi khuẩn, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,5%, vi khuẩn được phân lập thường xuyên nhất là Staphylococcus aureus (26,9%) [75]. - Năm 2015 tại Ả Rập Xê Út, tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự nghiên cứu trên 62.681 bệnh nhân ĐTĐ bằng phương pháp mô tả cắt ngang, kết quả thu nhận: Tỷ lệ BCBC là 3,3%; loét bàn chân là 2,05%; hoại thư là 0,19% và tỷ lệ cắt cụt đoạn chi dưới là 1,06%. Tỷ lệ bị BCBC tăng theo tuổi cao, giới nam và ĐTĐ type 2. Yếu tố nguy cơ BCBC là: BTKNB, BMMNB, ĐTĐ 10 năm, bệnh thận, tuổi ≥ 45 và bệnh lý THA [50]. - Năm 2016 tác giả Robert G. Dekker II và cộng sự tại Hoa Kỳ nghiên cứu hồi cứu trên 22.913 BN ĐTĐ cho thấy tỷ lệ LBC có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với HbA1c (p<0,05) [56] - Năm 2017 tại Úc tác giả Limin Jia và cộng sự đã tiến hành mô tả hồi cứu trên 853 BN ĐTĐ có LBC cho thấy: tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,9 (tuổi), trong đó BN nam 68%, ĐTĐ type 2 chiếm 90,9% và tỷ lệ nhiễm trùng vết loét là 40,1% [59]. - Cũng vào năm 2017 tại Ấn Độ một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 150 BN ĐTĐ có NT bàn chân của tác giả Sudhir K. Jain và cộng sự, kết quả thu được: LBC chủ yếu ở độ tuổi 60-65 tuổi, vi khuẩn Gram âm 61%, Gram dương 39% và vi khuẩn được phân lập thường xuyên nhất là Staphylococcus aureus (25%) [58]. - Năm 2018 tại Iran Arman Ahmadishooli và cộng sự tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 83 BN ĐTĐ có NT vết LBC, thu được kết quả: Vi khuẩn phổ biến nhất là Gram âm và phổ biến của vi khuẩn Gram âm thu được
26 là Escherichia coli (20,5%). Vi khuẩn Gram dương chủ yếu là Staphylococcus aureus (8,4%)[49]. - Năm 2020 Firomsa Bekele và cộng sự tại Ethiopia đã tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 115 BN ĐTĐ có LBC thu được: BN nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn với 55,65%, tuổi trung bình 44,4 ± 14,7 tuổi; loét ≥ độ 4, thừa cân, BTKNB, kiểm soát đường máu kém là yếu tố dự báo cắt cụt chi [43]. 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam - Nghiên cứu của tác giả Đoàn Anh Tuấn năm 2007 trên 41 BN ĐTĐ có BCBC thấy phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner: Độ 0 là 43,9%; độ I có 7,32%; độ II có 26,83%; độ III có 4,88% và độ IV chiếm 17,07% [26]. - Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật năm 2010 trên 243 BN ĐTĐ type 2 cho thấy 63,4% BN có BTKNB [17]. - Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 trên 300 BN ĐTĐ type 2 ở người cao tuổi cho thấy có mối liên quan chặt giữa HbA1c và microalbumin niệu với BCBC do bệnh ĐTĐ [8]. - Nghiên cứu của tác giả Đào Thanh Toan năm 2014 trên 46 BN ĐTĐ có LBC cho thấy vị trí loét hay gặp là ngón chân (45,7%), mức độ tổn thương theo Wagner- Meggit trải đều từ độ 1- độ 4, trong đó độ 3 và độ 4 chiếm 54,4%; ngoài ra kết quả còn cho thấy trong tổng số BN LBC có 78,3% vết loét có nhiễm trùng [23]. - Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt và Nguyễn Thủy Khuê năm 2016 trên 202 BN ĐTĐ có LBC, kết quả thu được: HbA1c trung bình 10,4 ± 2,5%, LBC có nhiễm trùng với tình trạng nhiễm trùng mức độ trung bình 50% và nhiễm trùng mức độ nặng 41,6% và vi khuẩn Staphylococcus aureus là tác nhân được phân lập nhiều nhất, đồng thời tỷ lệ đoạn chi ở đối tượng nghiên cứu là 46,5% [7].
27 - Nghiên cứu của tác giả Trần Cư năm 2018 trên 477 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner- Meggit có tổn thương độ I chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 61,5%, tỷ lệ BCBC là 10,9% [6]. - Nghiên cứu của Bùi Văn Thìn năm 2016 trên 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có BCBC, cho thấy BN nam 46,7%; tuổi trung bình 59,43 ± 10 (năm). Tổn thương theo phân độ Wagner từ độ 2 trở lên là 75% và tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner liên quan có ý nghĩa với HbA1c [22]. - Nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo năm 2017 trên 50 BN NT vết LBC thu nhận: HbA1C trung bình 10,2 ± 2,3 (%), khi đánh giá về vi khuẩn gây bệnh tại vết loét tác giả thu được 82% BN có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong đó vi khuẩn Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất với 26% [11]. - Nghiên cứu của Lê Bá Ngọc năm 2018 trên 94 bệnh nhân ĐTĐ LBC, có 91,49% vết loét do BTKNB, 14,89% do BĐMNB [15]. - Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt năm 2018 trên 202 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân cho kết quả tỷ lệ đoạn chi là 46,5% [7].
28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BCBC được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2020 [32], và phân loại ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2011 và quyết định có điểm bổ sung vào năm 2017 [1], [4]. BN điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 có BCBC được nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Không có đầy đủ các thông tin theo mục tiêu nghiên cứu. - Bệnh nhân đang ở trong giai đoạn bệnh lý cấp tính: hôn mê, thở máy, nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn, đợt cấp của suy tim hoặc câm điếc. - Bệnh nhân có tiền sử cắt cụt chi dưới một bên do các nguyên nhân như: chấn thương; tai nạn lao động, cắt cụt do hậu quả chiến tranh. - Bệnh nhân tiền sử có triệu chứng chai chân, khô nứt da, biến dạng bàn ngón chân không do bệnh ĐTĐ. - Bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2019 đến 8/2020. - Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả - Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
29 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 52 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. 2.4. Chỉ số nghiên cứu 2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung - Tuổi - Giới tính - Dân tộc - Nghề nghiệp - Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- BMI) - Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2 - Chỉ số HA - Bệnh động mạch vành - Tai biến mạch máu não - Tổn thương thận. - Tiền sử LBC, cắt đoạn chi dưới do bệnh ĐTĐ type 2 gây ra. 2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 Đặc điểm lâm sàng: - Tổn thương bàn chân không có loét: + Loại tổn thương: chai chân, móng quặp, ngón chân hình búa, ngón chân hình vuốt, khô da, viêm da mô tế bào, bàn chân charrcot. + Vị trí bàn chân bị tổn thương. - Tổn thương có loét bàn chân: + Thời gian phát hiện vết loét cho đến lúc vào nhập viện điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên + Vị trí loét, độ sâu vết loét, mức độ nhiễm trùng của vết loét
30 + Đặc điểm loét do các nguyên nhân khác nhau: BMMNB, BTKNB, loét không do biến chứng mạch máu hoặc phối hợp 2 nguyên nhân trên. + Nguyên nhân ngoại sinh của vết loét + Phương pháp điều trị vết loét + Kết quả điều trị vết loét - Đặc điểm BTKNB ở đối tượng nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng: - Đặc điểm sinh hóa máu: + Glucose máu bất kỳ lúc vào viện. + HbA1c trong 3 tháng gần nhất. + Chỉ số lipid máu: Cholesterol TP, Triglycerid, LDL-C, HDL-C. + Creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính. + Microalbumin niệu, protein niệu. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn tại vị trí vết loét. - Kết quả siêu âm Doppler mạch máu chi dưới. 4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 - Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2, chỉ số khối cơ thể. - Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với bệnh lý mạn tính kèm theo: THA, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận. - Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với kiểm soát đường máu: glucose máu, HbA1c. - Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với tiền sử LBC, cắt đoạn chi dưới. - Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC rối loạn chuyển hóa lipid: tăng Cholesterol TP, tăng Triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C.
31 - Mối liên quan giữa mức độ tổn thương hoại tử bàn chân với BTKNB, tổn thương ĐMNB theo kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới. 2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu - Tuổi: Tính theo năm, phân loại tuổi theo 2 nhóm: 10 năm. 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu 2.5.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2020 (ADA 2020) [32], chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chí sau: + Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử). + Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) (≥ 2 lần thử). + HbA1c ≥ 6,5%. + Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân). 2.5.2.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 Theo quyết định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ ở Việt Nam vào năm 2011 và được bổ sung năm 2017 [1], [4]. Bệnh ĐTĐ type 2 có các tính chất sau: + Thường gặp ở người trên 30 tuổi, khởi phát và tiến triển từ từ.
32 + Thể trạng thường béo tại thời điểm hiện tại hoặc trước đó, thường kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid máu và THA. + Ít có xu hướng nhiễm toan ceton. + Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm. + Nồng độ C peptid máu tăng hoặc bình thường + Kháng thể: âm tính + Glucose máu có thể ổn định khi thực hiện một hay phối hợp nhiều biện pháp điều trị như: Chế độ ăn, tập thể dục, thuốc hạ glucose máu đường uống. + Những BN đã được chẩn đoán bệnh: Đã có tình trạng kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn uống, vận động và chế độ thuốc uống. Áp dụng các tiêu chí trong nghiên cứu này chúng tôi xác định: + BN ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu: Phải đáp ứng 1 trong 4 tiêu chí của tiêu chuẩn của ADA (2020) cho bệnh ĐTĐ, kèm theo các tính chất của type 2 theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam. + Đối với BN đã được chẩn đoán: thường các BN này đã được khám và điều trị theo kiểm soát của cơ sở y tế và/ hoặc đã từng kiểm soát được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên. 2.5.2.3. Chỉ số sinh hóa được khuyến cáo theo Bộ Y tế cho bệnh nhân ĐTĐ Theo phân loại và đánh giá về các chỉ số đường máu, BMI, THA và lipid máu theo quy định của Bộ y tế 2011 [1]. Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 Chỉ số Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu sau ăn (mmol/l) 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 10,0 >10 HbA1c (%) ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 BMI (kg/m2) 18,5 - 2,2 HDL-C (mmol/l) > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9
33 Đánh giá BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương 2000 [41] Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI Xếp loại BMI Gầy 3-4 giây) Da chân lạnh
34 Thần Cảm giác nóng rát, Giảm cảm giác: rung, sờ đau, nóng lạnh, kinh châm chích, dị cảm, tăng cảm giác đau, lạnh chân Vận động: yếu cơ hoặc teo cơ Vận động yếu cơ bàn Tự động: giảm hoặc không tiết mồ hôi chân Nóng và phù do tăng shunt động tĩnh Giảm tiết mồ hôi mạch Cơ Thay đổi hình dáng Vòm chân cao với ngón chân co quắp xương bàn chân cấp hoặc Bàn chân rơi mạn, kèm phù, không Bàn chân charcot có tiền sử chấn thương Da Vết thương rất đau Da: khô bất thường hoặc không đau Nhiễm nấm móng mạn tính Vết thương không lành Tổn thương tạo sừng có thể kèm theo hoặc lành chậm, hoại xuất huyết tử Loét thiểu dưỡng Thay đổi màu sắc da( Lông: giảm hoặc mất xanh tím, đỏ) Móng: thiểu dưỡng, nấm móng, móng Chân bong vẩy, khô quặp ngứa, nhiễm trùng nhiều lần Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp x quang bàn chân: mọi tổn thương loét đều được chụp x quang bàn chân đánh giá mức độ tổn thương xương và tủy xương - Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Tắc, hẹp mạch máu chi dưới - Điện cơ: Giảm tốc độ dẫn truyền hoặc mất xung động dẫn truyền Do đó BN ĐTĐ type 2 được chẩn đoán BCBC khi có 1 trong bất kỳ các triệu chứng: Tổn thương bàn chân không có loét:
35 + Tổn thương da: Da khô, chai chân, nứt da + Tổn thương móng: Dày móng, quặp móng + Tổn thương ngón chân: Ngón chân hình búa, hình vuốt + Tổn thương bàn chân: Bàn chân Charrcot + Viêm da mô tế bào Tổn thương loét bàn chân, hoại tử: Theo phân độ của Wagner- Meggit [37], [53], [67]. Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân Độ 0 hoặc viêm mô tế bào Độ 1 Loét nông da ở người bị ĐTĐ Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùn Độ 4 Hoại thư khu trú ở ngón chân hoặc gót chân Độ 5 Hoại thư lan rộng toàn bộ cẳng chân 2.5.2.5. Đánh giá tổn thương TKNB chi dưới Chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ theo test sàng lọc của Hiệp hội Thần kinh Anh năm 2001. Chẩn đoán tổn thương thần kinh khi có ≥ 3 điểm theo test sàng lọc.
36 Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ [78] Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cụ thể Điểm Ghi chú Nóng rát, tê bì hay châm 2 Cảm nhận cảm giác Tối đa 2 chích ở bàn chân điểm Mỏi, co rút hay đau nhức 1 Ở bàn chân 2 Tối đa 2 Triệu chứng ở đâu Ở bắp chân 1 điểm Vị trí khác 0 Đau có đánh thức bệnh Có 1 nhân về đêm không? Không 0 Thời điểm có triệu chứng Nặng hơn về đêm 2 Tối đa 2 đau Cả ngày lẫn đêm 1 điểm Chỉ có ban ngày 0 Triệu chứng giảm khi nào? Lúc đi lại 2 Tối đa 2 điểm Điểm: 0 - 2 điểm: Bình thường 3 - 4 điểm: Bệnh TKNB nhẹ 5 - 6 điểm: Bệnh lý TKNB trung bình 7- 9 điểm: Bệnh ký TKNB nặng 2.5.2.6. Đánh giá tổn thương ĐMNB chi dưới Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu Xơ vữa mạch máu Không gây hẹp tắc Xơ vữa gây hẹp 1-19% Hẹp mức độ nhẹ Xơ vữa gây hẹp 20- 49% Hẹp mức độ trung bình Xơ vữa gây hẹp 50-99% Hẹp mức độ nặng Tắc động mạch hoàn toàn
37 2.5.2.7. Đánh giá nguyên nhân gây loét bàn chân Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét [51], [61] Phối hợp Đặc điểm Bệnh TKNB Bệnh ĐMNB BTKNB và BMMNB Mất cảm giác từ Cảm giác Mất cảm giác Đau từ Cục chai / Có cục chai và Hoại tử thường Cục chai nhỏ, xu Hoại tử thường dày lên. gặp hướng hoại tử Đáy vết Màu hồng và nổi mô Tái nhợt và có thương hạt, xung quanh là Ít mô hạt vảy, ít mô hạt cục chai Mạch và nhiệt Mạch nảy và ấm Vô mạch kèm Vô mạch kèm độ bàn chân chân lạnh chân lạnh đặc điểm khác Da khô và nứt Khó chữa lành NT nguy cơ cao. Các khu vực chịu lực Đầu các ngón Vị trí của bàn chân, như : chân, bờ móng Mép bàn chân và điển hình Các đầu xương bàn và giữa các các ngón chân. chân, gót chân và phía ngón chân, trên lưng ngón chân. mép bàn chân. Tỷ lệ gặp 35% 15% 50% 2.5.2.8. Chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) và Nhóm công tác Quốc tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF) đã định nghĩa nhiễm trùng và độ nặng của nhiễm trùng chân [62], BN ĐTĐ được chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân khi có khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau đây:
38 + Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ. + Vòng (quầng) đỏ > 0,5 cm xung quanh vết loét. + Nhạy đau hoặc đau tại chỗ. + Ấm tại chỗ. + Chảy mủ (đặc, trắng đục hoặc dạng máu). 2.5.2.9. Đánh giá mức độ nhiễm trùng loét bàn chân Bảng 2.8. Phân mức độ nhiễm trùng vết loét [62] Mức độ Đặc điểm lâm sàng Không Không có triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng NT NT tại chỗ trên da và tổ chức dưới da (không lan tới các mô sâu và không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống). Nếu có quầng đỏ, quầng NT Nhẹ phải > 0,5cm và 2cm, lan tới hệ thống mô sâu hơn da và tổ chức dưới da (áp xe, viêm xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, NT Vừa viêm gân cơ) Không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống NT tại chỗ và có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống với đặc điểm có ≥ 2 dấu hiệu sau: + T0: > 380C hoặc 90 nhịp/phút Nặng + Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc ≥ 10% tế bào không trưởng thành
40 2.5.2.10. Chẩn đoán các bệnh lý mạn tính kèm theo - THA: được chẩn đoán THA và có lập sổ điều trị THA ngoại trú hoặc lần này vào viện được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 8 ( JNC8- The Eighth Joint National Committee) [76]. Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg. - Bệnh lý động mạch vành: Tiền sử được chẩn đoán xác định tại các cơ sở y tế chuyên sâu, đã được can thiệp động mạch vành hoặc được chẩn đoán bệnh trong đợt nghiên cứu này. - Bệnh tai biến mạch máu não: Tiền sử tai biến được chẩn đoán xác định tại các cơ sở y tế và có di chứng để lại hoặc có kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não xác định từ lần trước hoặc tai biến được chẩn đoán xác định trong lần này. - Tổn thương bệnh thận khi có 1 trong 3 dấu hiệu sau [3]: + Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD <60 ml/p/1,73m2) + Protein niệu dương tính + Microalbumin niệu ≥ 30 mg/ 24 giờ. 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu 2.6.1. Khám lâm sàng thường quy Học viên tiến hành khám lâm sàng trên đối tượng nghiên cứu nhằm thu được các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Tiến hành hỏi bệnh thu được các thông tin: + Thông tin hành chính: Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2, nguyên nhân ngoại sinh gây LBC (nếu có LBC). + Tiền sử: Loét và cắt đoạn bàn chân do ĐTĐ type 2, THA, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận đã có. + Nguyên nhân ngoại sinh của LBC (nếu có LBC).
41 + Tiến hành đo lấy các chỉ số: Nhịp tim, nhiệt độ, nhịp thở. + Đo HA: Bệnh nhân được ngồi nghỉ khoảng 10 - 15 phút, đo bằng huyết áp kế Nhật Bản theo phương pháp SOKOLOV – LYON. Tiến hành đo cả 2 tay, lấy trị số huyết áp bên nào cao hơn là trị số huyết áp của bệnh nhân + Đo cân nặng và chiều cao, BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m) 2.6.2. Khám lâm sàng xác định các tổn thương tại bàn chân Xác định loại tổn thương, vị trí tổn thương, phân độ sâu loét theo phân độ Wagner-Meggit, kết hợp với hỏi bệnh đánh giá vết loét bị nhiễm trùng. - Khám các rối loạn cơ năng tại bàn chân: + Cảm giác tê bì dị cảm (cảm giác đau nhói, đau, nóng rát, bỏng buốt tại bàn chân, châm trích như kiến bò, như kim châm ). + Giảm hoặc mất cảm giác. + Đánh giá triệu chứng đau cách hồi chi dưới 2 bên. Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo test sàng lọc của Hiệp hội thần kinh Anh (2001). - Quan sát tại bàn chân bệnh nhân: + Biến đổi về da và móng: Chai chân, thiểu dưỡng móng, quặp móng, viêm quanh móng, khô nứt da, khác biệt về nhiệt độ trên cùng 1 bàn chân hoặc giữa 2 bàn chân, da bàn chân xanh tím/đỏ tím/đen tại vị trí có tổ chức bị hoại tử, bàn chân trắng nhợt khi đưa lên cao. + Biến đổi về cơ và các biểu hiện khác: Teo cơ, phỏng rộp, nhiễm trùng, hoại tử bàn ngón chân, hiện tượng phù chân, rụng lông. + Biến dạng quặp ngón, ngón chân hình búa, hình vuốt, bàn chân charrcot:
42 Biến dạng ngón chân Biến dạng bàn chân charrcot Hình 2.1. Hình ảnh các dạng tổn thương trong BCBC + Đánh giá loét: Vị trí loét, phân độ loét theo phân độ của Wagner – Meggit, xác định vết loét có nhiễm trùng không và mức độ nhiễm trùng theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) và Nhóm công tác Quốc tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF). - Khám thực thể tại bàn chân: + Khám bằng Monofilament: Monofilament là sợi dây nylon được hiệu chuẩn trong 1,65-6,65mm. Tiến hành khám thần kinh bằng monofilament 5,07mm/10g tại 10 vị trí, rối loạn cảm giác nông khi mất 2/10 vị trí, mất 4/10 vị trí có tổn thương TKNB do ĐTĐ. Monofilament được ấn vuông góc ở 10 vị trí ở bàn chân: mặt mu chân (giữa đáy ngón chân thứ nhất và thứ 2), mặt gan chân (đầu các ngón chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; đầu xương bàn chân các ngón chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; hai điểm ở lòng bàn chân, và 1 điểm ở gót chân), khi đó BN sẽ trả lời là có hoặc không có cảm nhận. Ưu điểm của thăm khám bằng Monofilament: tiện lợi, rẻ tiền và dễ sử dụng. Nhược điểm: không xác định chính xác được vị trí tổn thương thần kinh và không áp dụng cho các vị trí có loét, hoại tử bàn chân.
43 + Khám cảm nhận nhiệt độ: sử dụng 2 ống nghiêm chứa nước 45o và 20o áp lên các vị trí da bàn chân, sau đó quan sát và hỏi cảm nhận của bệnh nhân có hay không. + Sờ: Bắt mạch tại vị trí ĐM đùi ở cung đùi, ĐM khoeo ở hỏm khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân và ĐM mác. Nếu mất mạch có thể khẳng định là tắc hoàn toàn, nếu mạch giảm là hẹp phía thượng lưu. + Một số nghiệm pháp đánh giá tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng ngoại vi trong tổn thương ĐMNB chi dưới: Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: bệnh nhân nằm sấp, gấp khớp cổ chân vài lần, chỉ trong vài giây bàn chân sẽ tái nhợt. Sau đó đứng dậy, nếu sau 10 giây màu sắc bàn chân không trở lại bình thường là có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở chi dưới. Nghiệm pháp Oppel và Buerger: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt. Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để dồn máu đi, sau đó thả tay thì màu sắc của ngón cái trở lại rất chậm, ngay cả khi để chân thấp. Trong trường hợp tắc 1 trong các nhánh ĐMNB chi dưới sẽ có triệu chứng thiếu máu cấp với đặc điểm: Đau, mất mạch, nhợt, dị cảm, mất vận động và lạnh bên chân bị tắc. 2.6.3. Các cận lâm sàng trong đánh giá tổn thương tại bàn chân và đánh giá một số chỉ số phục vụ trong nghiên cứu. + Xét nghiệm máu: Điều dưỡng viên tại khoa lấy 2ml máu cho mỗi loại xét nghiệm ngay sau khi bệnh nhân nhập viện. Xét nghiệm huyết học lấy máu cho vào ống màu tím có chống đông bằng EDTA và được phân tích kết quả tại khoa Huyết học truyền máu bằng máy CelltacF (500). Xét nghiệm sinh hóa máu lấy vào ống màu xanh được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện và thực hiện trên máy AU 5800.
44 + Khí máu động mạch: học viên tiến hành lấy 0,4ml máu từ động mạch vào bơm 1ml đã được tráng heparin. Kết quả phân tích từ máy Gem 3500 của khoa Cấp cứu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. + Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào buổi sáng và được phân tích trên máy U 601 tại khoa Sinh. Lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ để định lượng microalbumin niệu được thực hiện trên máy Au400 tại khoa Sinh hóa. + Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: Tại vị trí vết LBC có biểu hiện nhiễm trùng tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm tại vết loét, vị trí lấy tại rìa mép vết thương nơi có các tổ chức phần mềm còn lành. Nuôi cấy được thực hiện tại khoa vi sinh của bệnh viện. + Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Tiến hành siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên được thực hiện tại khoa thăm dò chức năng của bệnh viện bởi bác sĩ có kinh nghiệm siêu âm mạch máu. + Điện tâm đồ: được thực hiện tại khoa lâm sàng hoặc khoa thăm dò chức năng và kết quả thu được được kiểm chứng và đánh giá bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và có chứng chỉ điện tim. + Chụp CLVT mạch máu não: chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngời tai biến mạch máu não, được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.7. Vật liệu nghiên cứu Huyết áp kế Nhật Bản Cân có thước đo chiều cao ống xét nghiệm máu Máy đo điện tim Máy phân tích tế bào máu: CelltacF (500) tại Huyết học truyền máu. Máy phân tích sinh hóa máu: AU 5800 tại khoa Sinh hóa. Máy phân tích nước tiểu 10 thông số: U 601 tại khoa Sinh hóa.
45 Máy phân tích microalbumin niệu: Au400 tại khoa Sinh hóa. Máy khí máu động mạch: máy Gem 3500 của khoa Cấp cứu. Máy siêu âm Doppler mạch máu chi dưới. Bệnh án điều trị tại khoa Nội Tiết và khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.8. Phương pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học, và bằng phần mềm SPSS 22.0. 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng y đức của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyên tham gia. Các số liệu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không sử dụng cho mục đích khác.
46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có BCBC điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 8/2019 đến 8/2020 cho kết quả nghiên cứu như sau: Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Giới Nam Nữ Chung Nhóm tuổi n % n % N % < 70 18 34,7 10 19,2 28 53,9 70 10 19,2 14 26,9 24 46,1 Tổng 28 53,9 24 46,1 52 100 x̅ ± SD 68,96 ± 9,8 70,25 ± 10,0 69,56 ± 9,86 Max - min 89- 50 tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình chung của các đối tượng nghiên cứu là 69,56 ± 9,86 (tuổi), tuổi thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 89 tuổi. + Nam giới có tỷ lệ bị BCBC (53,9%) cao hơn so với giới nữ (46,1%). 15.40% Dân tộc kinh Dân tộc thiểu số 84.60% Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc Nhận xét: Kết quả cho thấy dân tộc kinh với 44 BN (84,6 %) cao hơn dân tộc thiểu số 8 BN (15,4%)
47 1.90% 51.90% Hưu trí Làm ruộng 46.20% Công nhân Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nhận xét: Hưu trí chiếm số lượng cao nhất với 27 BN chiếm 51,9%. Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ Thời gian phát hiên ĐTĐ type 2 n Tỷ lệ (%) 10 năm 33 63,4 Tổng số 52 100 x̅ ± SD 13,0 ± 7,41 Max- Min 30 - 0 Nhận xét: Thời gian bị ĐTĐ type 2 trung bình là 13,0 ± 7,41 (năm), cao nhất là 30 năm và có BN mới phát hiện lần đầu. Nhóm phát hiện trên 10 năm có 33 BN chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,4%.
48 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể BMI Số lượng Tỷ lệ (%) Thiếu cân 3 5,8 Bình thường 26 50 Thừa cân / béo phì 23 44,2 x̅ ± SD 22,96 ± 3,62 Nhận xét: BMI trung bình là 22,96 ± 3,62, nhóm thừa cân/ béo phì chiếm 44,2%. Bảng 3.4 . Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo Bệnh lý kèm theo n Tỷ lệ (%) THA Có 42 80,8 Không 10 19,2 Tổn thương thận Có 33 63,5 Không 19 36,5 Bệnh động mạch vành Có 12 23,1 Không 40 76,9 Bệnh mạch máu não Có 10 19,2 Không 42 80,8 Nhận xét: - Có 42 BN bị bệnh tăng huyết áp chiếm đến 80,8% - Có 33 BN có tổn thương thận chiếm 63,5% - Có 12 BN có bệnh lý mạch vành chiếm 23,1% - 10 BN tai biến mạch máu não trước/trong đợt nghiên cứu chiếm 19,2%
49 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu Tiền sử LBC và cắt đoạn chi n Tỷ lệ (%) Có 14 26,9 không 38 73,1 Tổng số 52 100 Nhận xét: Có 14 BN có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới do biến chứng ĐTĐ chiếm 26,9%. Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu Vị trí tổn thương Không có Bàn chân Bàn chân Tổn thương (TT) Cả 2 bên TT Trái Phải SL % SL % SL % SL % Chai chân 17 32,7 1 1,9 4 7,7 30 57,7 Móng chân quặp 29 55,8 5 9,6 6 11,5 12 23,1 Biến dạng ngón hình 38 73,1 1 1,9 3 5,8 10 19,2 búa, hình vuốt Bàn chân Charrcot 51 98,1 0 - 0 - 1 1,9 Khô da 19 36,5 1 1,9 3 5,8 29 55,8 Viêm da mô tế bào 44 84,6 6 11,5 1 1,9 1 1,9 Cắt cụt bàn chân 47 90,4 4 7,7 1 1,9 0 - Loét bàn chân 26 50 8 15,4 13 25 5 9,6
50 67,3% 70% 63,5% 60% 50% 50% 44,2% 40% 26,9% 30% 20% 15,4% 9,6% 10% 1,9% 0% Chai Móng Ngón Bàn chân Khô nứt Viêm da LBC Đoạn chi chân chân chân Charrcot da mô tế dưới quặp hình búa, bào hình vuốt Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân Nhận xét: TT nổi bật nhất là chai chân và khô nứt da với tỷ lệ lần lượt là 67,3%; 65,3%, TT ít gặp nhất là bàn chân Charrcot có 1 BN chiếm 1,9%. Các TT không loét và không nhiễm trùng phần lớn xuất hiện ở cả 2 bàn chân và bàn chân bên phải. Có 26 BN LBC (50%), và 5 BN cắt đoạn chi dưới (9,6%). Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit Phân độ tổn thương n Tỷ lệ (%) Độ 0 26 50 Độ 1 12 23,1 Độ 2 2 3,8 Độ 3 1 1,9 Độ 4 8 15,4 Độ 5 3 5,8 Tổng số 52 100 Nhận xét: 26 BN không có loét chiếm 50% được phân độ 0. 26 BN có loét và trải khắp độ 1 đến độ 5. LBC độ 1 cao nhất với 12 BN (23,1%).
51 Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới Mức độ tổn thương n Tỷ lệ (%) Không có 1 1,9 Nhẹ 13 25,0 Trung bình 14 26,9 Nặng 24 46,2 Tổng số 52 100 Nhận xét: có 98,9% BN BCBC có BTKNB chi dưới, trong đó chủ yếu là tổn thương mức độ trung bình và nặng. Tổn thương ở mức độ trung bình cao nhất với 24 BN (46,2%). Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu Thời gian nhập viện từ khi xuất hiện Số lượng Tỷ lệ (%) LBC 90 ngày 4 15,4 Tổng 26 100 Vị trí LBC Loét gan chân 4 15,4 Loét mu chân 7 26,9 Loét ngón chân 8 30,8 Loét từ 2 vị trí trở lên 7 26,9 Tổng số 26 100 Nhận xét: Trong 26 BN có LBC + Thời gian vào bệnh viện từ lúc phát hiện vết loét từ 7-90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 57,5% với 15 BN.
52 + Vị trí loét gặp nhiều nhất là loét ngón chân với 8 BN (30,8%), loét vị trí gan bàn chân ít nhất với 4 BN (15,4%). Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân Nguyên nhân ngoại sinh gây LBC Số lượng Tỷ lệ (%) Do vấp ngã/ bỏng 6 23,1 Do dị vật 2 7,7 Do giầy dép chặt/ cọ xát giầy dép 1 3,8 Do cắt móng chân, cắt chai chân 7 26,9 Không rõ nguyên nhân 10 38,5 Tổng số 26 100 Nhận xét: Trong 26 BN có LBC, 10 BN (38,5%) loét không rõ nguyên nhân ngoại sinh. Có 7 BN (26,9%) loét chân do các tác động của vết chai, nguyên nhân do vấp ngã/bỏng/giẫm vào vật nhọn có 6 BN (23,1%). Do dị vật và cọ sát bởi dày dép chặt gây LBC ít gặp hơn chỉ có 3 BN chiếm 11,5%. Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Bệnh TKNB chi dưới 12 46,1 Bệnh ĐMCD chi dưới 2 7,7 Loét do thần kinh- mạch máu 6 23,1 Loét không biến chứng 6 23,1 Tổng số 26 100 Nhận xét: Trong 26 BN LBC, loét do BTKNB chiếm tỷ lệ cao nhất với 12 BN (46,1%), Loét do BDMNB chi dưới đơn độc chiếm tỷ lệ ít nhất với 2 BN (7,7%), loét phối hợp có 6 BN (23,1%) bằng tỷ lệ loét không biến chứng.
53 Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC Nhiễm trùng bàn chân Số lượng Tỷ lệ (%) Không nhiễm trùng 3 11,5 NT nhẹ 6 23,1 NT vừa 3 11,5 NT nặng 14 53,9 Tổng số 26 100 Nhận xét: Trong 26 bệnh nhân LBC có đến 23 BN có vết loét bị NT, trong đó NT nặng có 14 BN chiếm 53,9%, còn NT nhẹ có 6 BN chiếm 23,1% và NT vừa ít nhất là 11,5%. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu HbA1c (%) n Tỷ lệ (%) Tốt (≤ 6,5) 2 3,8 Chấp nhận (> 6,5 đến ≤ 7,5) 9 17,3 Kém (>7,5) 41 78,9 x̅ ± SD 10,02 ± 2,5 Tổng số 52 100 Nhận xét: HbA1c trung bình là 10,02 ± 2,5 (%), trong đó HbA1c ở nhóm BN có kiểm soát kém >7,5 mmol/l có số lượng nhiều nhất với 41 BN chiếm 78,9%.
54 Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu Glucose máu bất kỳ lúc vào n Tỷ lệ (%) viện Tốt ( 4,4-7,7 mmol/l) 6 11,5 Chấp nhận (7,8 ≤ 10,0 mmol/l) 3 5,8 Kém (> 10,0 mmol/l) 43 82,7 x̅ ± SD 19,17 ± 9,64 Tổng số 52 100 Nhận xét: Glucose máu trung bình là 19,17 ± 9,64 (mmol/l), nhóm kiểm soát kém (>10 mmo/l) có số lượng BN cao nhất với 43 BN chiếm 82,7%. 46,2% 50% 38,5% 40% 28,8% 30% 23,1% 20% 10% 0% Tăng Tăng Tăng LDL- Giảm HDL- Cholesterol Triglycerid C C TP Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Cholesterol TP: Có 15 BN (28,8%) có nồng độ vượt quá mức cho phép. - Triglycerid: Có 24 BN (46,2%) có nồng độ vượt qua mức cho phép. - LDL-C: Có 12 BN (23,1%) có nồng độ vượt quá mức cho phép.
55 - HDL-C: Có 20 BN (38,5%) có nồng độ không đạt yêu cầu. Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối tượng nghiên cứu Siêu âm Doppler mạch máu n Tỷ lệ (%) Bình thường 4 7,7 Xơ vữa không gây tắc hẹp 33 63,5 Hẹp mạch máu nhẹ 2 3,8 Hẹp mạch máu trung bình 1 1,9 Hẹp mạch mạch máu nặng 1 1,9 Tắc mạch hoàn toàn 11 21,2 Tổng số 52 100,0 Nhận xét: Có 4 BN không có tổn thương mạch máu trên siêu âm. Xơ vữa không gây hẹp tắc cao nhất với 33 BN (63,5%). Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu Nuôi cấy vi Khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%) Chỉ định nuôi cấy Có 23 88,5 Không 3 11,5 Tổng số 26 100,0 Kết quả nuôi cấy Dương tính 15 65,2 Âm tính 8 34,8 Tổng số 23 100,0 Loại vi khuẩn Gram dương 6 40 Gram âm 9 60 Tổng số 15 100 Số vi khuẩn có trong nuôi 1 loại vi khuẩn 14 93,3 cấy trong 1 mẫu ≥ 2 vi khuẩn 1 6,7
56 Tổng số 15 100 Nhận xét: Trong 26 trường hợp LBC thì có đến 23 BN (88,5%) có biểu hiện nhiễm trùng với15 bệnh phẩm có kết quả dương tính (65,2%). Vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao hơn với 9 ca (60%), vi khuẩn Gram dương nuôi cấy được đều là S.aureus. Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu Điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) Bảo tồn Vết loét lành, khỏi 9 34,7 Không lành, loét mạn tính 5 19,2 Tử vong 2 7,7 Phẫu Thuật đoạn chi dưới 5 19,2 Chuyển tuyến điều trị tiếp 5 19,2 Tổng số 26 100 Nhận xét: - Trong 26 trường hợp LBC điều trị bảo tồn 16 BN (61,5%), BN được phẫu thuật cắt đoạn chi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bắng sô BN chuyển tuyến là 5 BN (19,3%). - Trong 16 BN được điều trị bảo tồn chi dưới có 9 BN được điều trị khỏi (34,7%). Với 2 trường hợp tử vong (7,7%) do bệnh diễn biến nặng của bệnh mạn tính kèm theo.
57 3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC Không Tổng LBC Đặc điểm chung LBC số p n % n % n 0,05 Thiểu số 4 50 4 50 8 Hưu trí 11 40,7 16 59,3 27 Nghề Làm ruộng 15 62,5 9 37,5 24 > 0,05 nghiệp Công nhân 0 - 1 100 1 Thiếu cân 1 33,3 2 66,7 3 BMI Bình thường 15 57,5 11 42,3 26 > 0,05 Thừa cân 10 43,5 13 56,5 23 Năm 0,05 ĐTĐ >10 năm 18 54,5 15 45,5 33 Nhận xét: + Có mối liên quan chặt chẽ giữa nhóm tuổi và LBC, tỷ lệ LBC ở nhóm tuổi từ 50- 69 cao hơn nhóm tuổi còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,309.
58 + Có mối liên quan chặt chẽ giữa giới tính và LBC, tỷ lệ LBC ở nam giới có LBC cao hơn ở nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05). Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC LBC Không LBC Tổng số Bệnh lý kèm theo p n % n % n THA Có 19 45,2 23 54,8 42 Không 7 70 3 30 10 > 0.05 Tai biến Có 5 50 5 50 10 MMN Không 21 50 21 50 42 >0.05 Bệnh Có 7 58,3 5 41,7 12 ĐMV Không 19 47,5 21 52,5 34 >0.05 TT thận Có 16 48,5 17 51,5 33 Không 10 52,6 9 47,4 19 >0.05 Nhận xét: Các bệnh lý kèm theo là THA, bệnh mạch máu não (tai biến mạch máu não), bệnh động mạch vành, tổn thương thận không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với LBC ở bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).
59 Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC Tổng Chỉ số sinh hóa máu LBC Không LBC số p (mmol/l) n % n % n Cholesterol TP ≥ 5,3 7 46,7 8 53,3 15 >0,05 Triglyceride >2,2 13 54,2 11 45,8 24 >0,05 LDL-C ≥ 3,4 7 58,3 5 41,7 12 >0,05 HDL-C 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa LBC với rối loạn chuyển hóa của các thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu (p>0,05) Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC Tổng LBC Không LBC Chỉ số sinh hóa máu số p n % n % n Glucose 4.4-7.7 3 50 3 50 6 máu bất kỳ 7.8-10 1 33,3 2 66,7 3 >0,05 (mmol/l) >10 22 51,2 21 48,8 43 HbA1C 7.5 24 58,5 17 41,5 41 0,05).
60 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC TS LBC và cắt đoạn LBC Không LBC Tổng số p chi dưới n % n % n OR Không có 15 39,5 23 60,5 38 P=0,012 có 11 78,6 3 21,4 14 OR= 0,347 Nhận xét: Có mối liên quan chặt chẽ giữa tiền sử BCBC với LBC, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p 0,05 Trung bình 13 92,9 1 7,1 14 Nặng 16 66,7 8 33,3 24 Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ BTKNB chi dưới với phân độ biến chứng bàn chân có hoặc không có hoại tử.
61 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân BCBC không BCBC có Tổng TT động mạch chi dưới có hoại tử hoại tử p số n % n % Bình thường 2 50 2 50 4 xơ vữa không gây hẹp tắc 30 90,9 3 9,1 33 Fisher’s Hẹp mạch máu nhẹ và 2 66,7 1 33,3 3 Exact= trung bình 0,021 Hẹp nặng và tắc động 7 58,3 5 41,7 12 (<0,05) mạch hoàn toàn Nhận xét: Mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ BCBC với kết quả tổn thương ĐMNB chi dưới qua kết quả siêu âm Doppler mạch máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
62 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm về tuổi và giới: Qua nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng bàn chân điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh nhân nhập viện điều trị chủ yếu tại khoa Nội Tiết và khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của bệnh viện. Kết quả cho thấy tuổi trung bình ở BN nghiên cứu là 69,56 ± 9,86 (tuổi), thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 89 tuổi. Ở nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Thìn có tuổi trung bình 59,43 ± 10 (năm) [22], cao hơn kết quả của tác giả Đoàn Anh Tuấn tuổi trung bình ở nam là 51,8 và ở nữ là 61,8 tuổi [26]. Đồng thời kết quả của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn hẳn với nhiều nghiên cứu đã có ở Việt Nam lý giải cho điều này chúng tôi thấy rằng bệnh nhân nghiên cứu đa phần có tiền sử bệnh ĐTĐ type 2 nhiều năm (thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13 ± 7,41 năm) và có tiền sử bàn chân điều trị nhiều lần. Tuy nhiên kết quả này có sự đồng thuận với kết quả nghiên cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50]. Số lượng bệnh nhân thuộc độ tuổi <70 tuổi cao hơn với 26 bệnh nhân chiếm 53,8%, đây là độ tuổi còn lao động, vận động đi lại do vậy tác động nhiều đến bàn chân nên có thể là lý do thường gặp BCBC ở nhóm tuổi này, kết quả này có cùng kết quả với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật khi nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ (2010) thấy rằng tuổi 50-69 có tỷ lệ BCBC cao hơn ở các nhóm tuổi còn lại [17]. Trong nghiên của chúng tôi thấy rằng nam giới có tỷ lệ bị BCBC là 53,8% cao hơn so với giới nữ , kết quả này có sự phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như báo cáo mà IDF công bố qua các năm về biến
63 chứng bàn chân gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới [36], [43], [50], [59]. Điều này một phần cũng có thể là nam giới có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng BCBC hơn như hút thuốc lá, trong lượng cơ thể cao nên tác động nhiều đến bàn chân. Đặc điểm về dân tộc và nghề nghiệp: Với kết quả hơn 84,6% bệnh nhân là dân tộc kinh, điều này lý giải là do chúng tôi nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi đăng ký khám ngoại trú BN ĐTĐ của các khu vực xung quanh thành phố, có số lượng ít các bệnh nhân ở các khu vực các tỉnh lân cận được đưa đến điều trị. Số lượng bệnh nhân thuộc hưu trí cao nhất với 27 ca chiếm 51,9%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Lâm (2012) nghiên cứu thực trạng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy loét thường gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân hưu trí [12]. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2 Theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13,0 ± 7,41 (năm) với số lượng BN bị bệnh trên 10 năm cao nhất chiếm 63,4%, điều này càng nhấn mạnh đến tình trạng biến chứng mạch máu mạn tính do bệnh ĐTĐ lâu năm góp phần làm tăng tỷ lệ BCBC. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu tại Đức của Matthias Weck và cộng sự có thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 16 ± 10,2 năm [28]. Đối với các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc cũng có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 11,9± 8,56 (năm) và số ca trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,51% [15], Đối với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm thì thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 9,91 ± 7,48 năm và thời gian mắc chủ yếu là nhóm trên 10 năm chiếm gần 40% [12]. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 9,2 năm [11], Nghiên cứu của tác giả Khalid
64 Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập-Xê-Út cho thấy thời gian bị bệnh ĐTĐ 10 năm là yếu tố nguy cơ của biến chứng bàn chân [50]. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể: BN ĐTĐ có tình trạng thừa cân béo phì làm tăng tải trọng lên bàn chân đặc biệt là các điểm tì đè mới đồng thời rối loạn về chuyển hóa lipid máu có nguy cơ gây nên các tác động xấu đến mạch máu góp phần gia tăng thêm bệnh lý bàn chân. Ở người Việt Nam cũng như người chân Á nói chung chỉ số BMI thường thấp hơn so với người phương tây, điều này cũng lý giải vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số BMI trung bình ở mức thừa cân là 22,96 ± 3,62 nhưng con số này thấp hơn trong nghiên cứu của Matthias Weck và cộng sự tại Đức có BMI trung bình là 29,7 ± 5,8 [28]. Kết quả về chỉ số BMI ở mức bình thường (50%) cao hơn mức thừa cân/ béo phì (44,2%), điều này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đào Thanh Toan khi tỷ lệ BMI bình thường cao hơn với 41,3% [23]. Đặc điểm về các bệnh lý kèm theo ở đối tượng nghiên cứu: Tăng huyết áp Chúng tôi thu nhận bệnh lý THA ở đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ rất cao với 80,8%, có thể thấy sự hiện diện thường nhật của bệnh lý này đi kèm với ĐTĐ type 2 là các yếu tố thúc đẩy nhanh tình trạng tổn thương cơ quan đích cũng như tổn thương mạch máu- thần kinh chi dưới. Cũng như các tác giả Việt Nam nhận thấy tỷ lệ bệnh THA kèm theo chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân ĐTĐ có các biến chứng bàn chân. Theo tác giả Đoàn Anh Tuấn (2007) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ bệnh THA là 82,9% [26], tác giả Đào Thanh Toan (2014) nghiên cứu trên 46 bệnh nhân ĐTĐ có LBC cho thấy có 52,1% bệnh nhân bị THA [23], tác giả Lê Bá Ngọc (2018) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân ĐTĐ có LBC có kết quả THA chiếm 61,7% [15], tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC thì tỉ lệ có bệnh THA kèm theo là 75,3% [7].
65 Tổn thương thận, bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng BN có tình trạng giảm mức lọc cầu thận dưới 60 ml/p/1,73m2 có 24 trường hợp chiếm 46,2 %, trong khi đó số bệnh nhân có tình trạng protein niệu lại cao hơn với 25 BN chiếm 48,1%. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận giảm cũng đều có protein niệu và ngược lại, điều này cho thấy mức độ tổn thương đa dạng đến thận của bệnh ĐTĐ mà biểu hiện tổn thương sớm nhất của bệnh thận ĐTĐ là tình trạng xuất hiện microalbumin niệu. Trong đánh giá suy giảm mức lọc cầu thận chúng tôi thấy MLCT bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình, giảm nặng và bệnh thận mạn giai đoạn cuối lần lượt là: 13,5%; 40,4%; 40,4%; 1,9%; 3,8%, nhóm bệnh nhân có giảm MLCT nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ cao. Kết quả này chúng tối thấy có sự tương đồng với kết quả của tác giả Đỗ Thị Minh Trang (2019) khi nghiên cứu trên 51 bệnh nhân ĐTĐ Type 2 có tổn thương thận thu được phân độ bệnh thận mạn thường gặp nhất là độ I và độ II với tỷ lệ lần lượt là 41,9; 46,8% [25]. Bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não là 2 bệnh lý mạn tính nguy cơ hiện diện cao và là nguyên nhân đe dọa tính mạng của BN ĐTĐ, bởi tính chất âm thầm và có thể triệu chứng không điển hình của bệnh ở những đối tượng này. Chúng tôi thu nhận tỷ lệ bệnh mạch vành và tai biến lần lượt là 23,1% và 19,2%. 4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Tiền sử loét và cắt đoạn chi dưới Kết quả của chúng tôi có 26,9% BN có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới, kết quả này thấy tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC có kết quả tiền căn loét chân là 31,2% và tiền căn đoạn chi là 18,3% [7]. Kết quả thu nhận bệnh nhân có tiền sử LBC và phẫu thuật cắt đoạn bàn chân là 14 trường hợp với 11 BN có tái phát LBC chiếm
66 78,6%, kết quả này cao hơn ở nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc với 25,5% loét tái phát [15]. Đặc điểm về các loại tổn thương bàn chân: Trong các biểu hiện tổn thương mà chúng tôi ghi nhận được thì chai chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,3% ( với 35 trường hợp), đây là biểu hiện sớm nhất của biến chứng thần kinh tự động của bệnh ĐTĐ. So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng (2011) có tỷ lệ chai chân là 44,2 % [8], với kết quả của chúng tôi thấy tỷ lệ mà chúng tôi thu nhận được cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng khi nghiên cứu trên 190 BN bị bệnh ĐTĐ có hoặc không có bệnh lý bàn chân, kèm theo địa bàn nghiên cứu khác nhau, khác nhau cỡ mẫu và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phát hiện trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng là chủ yếu trong thời gian 4-10 năm. Tổn thương khô da chiếm tỷ lệ cao ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi với 31 BN chiếm 63,5%, tỷ lệ này của chúng tôi thấy cao hơn tỷ lệ tổn thương khô nứt da là 39,1% [7] của tác giả Huỳnh Tấn Đạt nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC có thời gian bị bệnh ĐTĐ trung bình 8 năm thấp hơn so với thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 13,0 ± 7,41 (năm) kèm theo kiểm soát đường máu còn kém. Tổn thương ngón chân hình vuốt hình búa của chúng tôi có 14 ca chiếm 26,9% cũng lớn hơn nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt với tỷ lệ là 5,4%, và cao hơn kết quả tác giả Nguyễn Tiến Dũng thấp hơn với tỷ lệ ngón chân hình búa/ hình vuốt là 2,1%. Tổn thương ít gặp nhất là bàn chân Charrcot đây là tổn thương bàn chân nặng, biến đổi gần như toàn bộ hệ thống cấu trúc hệ cơ xương khớp của bàn chân. Chúng tôi thu được có duy nhất 1 bệnh nhân có triệu chứng bàn chân Charrcot chiếm 1,9%, kết quả này có sự tương đồng với tác giả Nguyễn Tiến Dũng khi có tỷ lệ biến chứng bàn chân Charrcot là 1,5%. Biến chứng LBC là biến chứng phổ biến, gây ra hậu quả nặng nề và là nguyên nhân chính cho tình trạng cắt cụt chi dưới, điều này được nhấn mạnh
67 lại trong nghiên cứu của chúng tôi với 26 BN (50%) có LBC với các độ sâu khác nhau cũng như tình trạng nhiễm trùng khác nhau. Trong 26 trường hợp LBC có 5 BN (19,2%) Kết quả của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt có tỷ lệ đoạn chi là 46,5% trên 202 bệnh nhân ĐTĐ có LBC [7]. Đặc điểm phân độ tổn thương Wagner- Meggit: Tình trạng tổn thương bàn chân do BTKNB phủ rộng trên toàn bộ 52 bệnh nhân nghiên cứu, biến chứng do BTKNB hiện hữu ở mọi phân độ theo hệ thống phân độ tổn thương của Wagner- Meggit. Theo kết quả phân loại thì có 26 bệnh nhân có phân độ 0 bao gồm các tổn thương da, biến dạng bàn ngón chân, viêm da mô tế bào gây ra mà không có tình trạng LBC. LBC được đánh giá từ độ 1 trở đi và nặng dần đến độ 5. Để làm rõ hơn về phân độ tổn thương thu nhận được chúng tôi tiến hành so sánh, đánh giá và bàn luận với các kết quả nghiên cứu đã có của các tác giả sau: Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit. Kết quả phân độ theo Wagner- Tác giả Năm Đối tượng Meggit Đoàn Anh 2007 41 BN ĐTĐ Độ 0: 43,9%, độ 1: 7,23% Tuấn [26] có BCBC Độ 2: 26,83%, độ 3: 4,88% Độ 4: 17,07%, độ 5: 0% Nguyễn Thị 2012 210 BN Phân độ loét trong 68 BN có LBC: Lâm [12] ĐTĐ Độ 1: 72%, độ 2: 17,6%, độ 3: 7,4% Độ 4: 1,5%, độ 5: 1,5% Đào Thanh 2014 46 BN ĐTĐ Độ 1: 23,9%, độ 2: 21,7%, độ 3: Toan [23] có LBC 28,3%
68 Kết quả phân độ theo Wagner- Tác giả Năm Đối tượng Meggit Độ 4: 26,1%, độ 5: 0% 2016 60 BN ĐTĐ Bùi Văn Độ 1+ độ 2= 25% type 2 có Thìn [22] ≥ độ 3: 75% BCBC Huỳnh Tấn 2018 202 BN Độ 1: 1,5%, độ 2: 5,4%, độ 3: 48% Đạt [7] ĐTĐ LBC Độ 4: 43,1%, độ 5: 2% Lê Bá Ngọc 2018 94 BN ĐTĐ Độ 1: 12,77%, độ 2: 35,11% [15] có LBC Độ 3: 24,47%, độ 4: 25,53%, Độ 5: 2,14% Nghiên cứu 2019 Trong 26 Độ 1: 46,2%, độ 2: 7,7% của chúng BN LBC Độ 3: 3,8%, độ 4: 30,8% tôi Độ 5: 11,5% So sánh với kết quả của các tác giả trong nước về nghiên cứu biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, có nghiên cứu ở trên nhiều đối tượng ĐTĐ type khác nhau và có những nghiên cứu ở trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ có BCBC hay không có BCBC hoặc chỉ nghiên cứu trên đối tượng có LBC. Chúng tôi nhận thấy rằng đặc điểm chung của các nghiên cứu này và nghiên cứu của chúng tôi có sự hiện diện của độ tổn thương gần như hầu hết các phân độ, mỗi phân độ có các tỷ lệ khác nhau.Nếu như nghiên cứu của tác giả Đoàn Anh Tuấn năm 2007 và Đào Thanh Toan đều có tỷ lệ phân độ 1 và 2 cao nhưng lại không có trường hợp nào có phân độ 5 cả. Tuy nhiên các nghiên cứu còn lại cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều thấy có sự trải đầy các phân độ tổn thương LBC từ độ 1 đến độ 5, điều này do bởi sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu, thời
69 gian nghiên cứu, vị trí địa lý và cỡ mẫu của các nghiên cứu là khác nhau cũng như khác nhau về thời gian mắc bệnh ĐTĐ và type ĐTĐ. Trong 26 bệnh nhân LBC mà chúng tôi thu nhận có 46,2 % loét độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất, kết quả này có sự tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Lâm và tác giả Đào Thanh Toan cũng có độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên kết quả chúng tôi ở phân độ 2 và độ 3 lại chiếm số lượng ít hơn, có ít tương đồng với kết quả của nhiều tác giả. Ở phân độ 4 và 5 lại chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là có đến 11,5% được phân loại ở độ 5, có sự khác nhau này chúng tôi thấy có một số lý do sau: + Đối tượng nghiên cứu: 52 BN ĐTĐ có BCBC trong đó có 26 BN có LBC: đây là một cỡ mãu chưa đủ lớn, kết quả mang lại chưa thể khái quát và toàn diện hết về phân độ BCBC + Chúng tôi nghiên cứu tại tỉnh Thái Nguyên, nơi mà tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ có kiến thức chăm sóc sức khỏe bàn chân khác với các khu vực địa lý khác, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng và Phùng Văn Lợi về các yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Thái Nguyên (2013) có đến 17,2% bệnh nhân có kiến thức chăm sóc bàn chân kém [9]. + Bệnh nhân của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình cao hơn so với các nghiên cứu khác với số năm là: 13,0 ± 7,41 (năm), do đó biến chứng bàn chân ở những bệnh nhân này có nguy cơ nặng hơn ở những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ít năm hơn. + Tình trạng LBC tái phát chiếm tỷ lệ cao, có tới 11 BN loét tái phát trong tổng số 14 trường hợp có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới, loét mạn tính và kéo dài ngay chính tại vị trí loét đã được can thiệp ngoại khoa điều này khiến cho thu nhận được phân độ LBC độ 4 và 5 cao như vậy. + Khi đánh giá về kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần nhất với thời điểm nghiên cứu và đánh giá đường máu bất lỳ lúc nhập viện thấy rằng kết quả
70 kiểm soát đường máu của bệnh nhân chưa được tốt với HbA1c trung bình là 10,02 ± 2,5 (%) và glucose máu bất kỳ lúc vào viện trung bình đo được là 19,17 ± 9,64 (mmol/l) do đó đây là nguyên nhân góp phần tổn thương mạn tính mạch máu thần kinh chi dưới trầm trọng hơn, từ đó biểu hiện phân độ trên lâm sàng có tình trạng nặng nề hơn. Đặc điểm mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên: Kết quả mà chúng tôi thu nhận được 98,1% BN có tình trạng tổn thương thần kinh ở các mức độ khác nhau dựa vào đánh giá tổn thương thần kinh theo tiêu chuẩn của hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 theo thang điểm hỏi bệnh, kết quả có sự tương đồng với kết quả của tác giả Trần Thị Nhật (2010) có sử dụng cùng phương pháp này nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ có kết quả 63,4 % có BTKNB, trong đó tổn thương thần kinh mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất là 82,5% [17]. Và cũng có sự tương đồng với kết quả của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) có BTKNB 84,6%, theo tác giả Lê Bá Ngọc (2018) BTKNB chiếm 91,49%. Đặc điểm tổn thương của loét và nguyên nhân ngoại sinh gây LBC: Đặc điểm về LBC Chúng tôi đánh giá đặc điểm về 26 bệnh nhân có LBC về các đặc điểm: + Thời gian nhập bệnh viện Trung ương Thái Nguyên điều trị nội trú kể từ khi phát hiện vết loét + Vị trí loét. Chúng tôi có so sánh với các nghiên cứu dưới đây: