›

Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

pdf 80 trang yendo 7090
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfde_tai_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua.pdf

Nội dung text: Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

  1. 1 ĐỀ TÀI "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính"
  2. 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10]. Thông thường người ta nói viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai của tai giữa kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định, chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]. Đây là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới [14], [20], [42]. Theo nghiên cứu sơ bộ của ngành Tai Mũi Họng nước ta, ước tính có khoảng 5% dân số bị viêm tai giữa các loại, chiếm khoảng 6-10% so với các bệnh tai mũi họng [17]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm tai giữa ở một số phường ở Hà Nội là 8,9% [1]. Viêm tai giữa mạn ở trẻ em là một bệnh có tần suất khá cao 6,86% [25]. Theo các tài trong và ngoài nước, tỷ lệ viêm tai giữa khoảng 10% ở trẻ em [4], [24]. Theo thống kê tại Viện Tai Mũi Họng biến chứng của viêm tai giữa chiếm 60% trong các bệnh cấp cứu tai mũi họng [13]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi nơi và có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, nếu không được cứu chữa kịp thời đặc biệt là ở trẻ em do sức đề kháng của trẻ yếu hơn: Viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên, liệt mặt [4], [10], [14], [15], [20], [42]. Viêm tai giữa gây chảy mủ tai kéo dài, ngoài việc gây giảm sức nghe làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Viêm tai giữa mạn tính có triệu chứng lâm sàng đa dạng và được chia làm 2 loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy, bệnh tích còn khu trú ở niêm mạc và viêm tai giữa mạn tính mủ, bệnh tích đã vượt khỏi niêm mạc và làm tổn thương đến xương [14], [42].
  3. 3 Vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính ngoài việc loại trừ bệnh tích còn nhằm đến bảo tồn và phục hồi sức nghe cho bệnh nhân [19], [20], [23], [61]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: Mổ vá nhĩ đơn thuần, mổ sào bào thượng nhĩ kèm vá nhĩ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai giữa mạn tính không những giải quyết được bệnh tích, tránh biến chứng mà còn bảo tồn và phục hồi sức nghe [19], [23], [5560], [60]. Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học của bệnh viêm tai giữa mạn tính và vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng phẫu thuật như nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính" nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ về phương diện giải phẫu và sức nghe.
  4. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thương của xương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ra những lỗ khoan và sự phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử đã có những bằng chứng về bệnh tai giữa. Viêm tai và viêm tai xương chũm đã được mô tả từ lâu, Hippocrate mô tả "Tai đau dữ dội và sốt kéo dài sẽ đe dọa gây rối loạn về thần kinh cho bệnh nhân và gây tử vong" [3], [4]. Ông là người đầu tiên đã nêu được vai trò của màng nhĩ trong chức năng nghe. Phẫu thuật xương chũm được bắt đầu thực hiện từ thế kỷ 18 [4]. Năm 1980, Stacke lần đầu tiên tiến hành mổ triệt căn từ sau ra trước. Sau đó Zaufal tiến hành mổ triệt căn nhưng từ trước ra sau. Cuối cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ. Wolf thì mở rộng ống tai phía sau trên bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển về sào bào và thượng nhĩ. Còn Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung, cùng một lúc bào mỏng mặt ngoài các hốc trên để mở đường đi vào các hốc đó. Trong gần 4 thập kỷ qua, đã có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm và tạo hình màng nhĩ. Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạo hình màng nhĩ và sau đó trở thành thường quy vào thập niên 50 của thế kỷ trước [4], [28]. Từ năm 1952, Wullstein (Đức) và Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lý tạo hình tai giữa vừa giải quyết bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe. Năm 1956, House đã hoàn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì và đặt mảnh ghép lên lớp sợi của phần màng nhĩ còn lại, gọi là kỹ thuật Overley. Năm 1958, Heermann dùng cân cơ thái dương làm mảnh ghép. Năm 1960, Shea đề ra một kỹ thuật đặt mảnh ghép là tĩnh mạch ở mặt dưới màng nhĩ gọi là kỹ thuật Underley. Năm 1961, Stors hoàn chỉnh kỹ thuật Underley với mảnh ghép là cân cơ thái dương và phổ biến khắp Hoa kỳ.
  5. 5 Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28]. Năm 1957, Hall và Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vật liệu ghép tự thân là xương đe hay xương búa. Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thay thế là ống polyethylen. Năm 1965, Guilford giới thiệu và phổ cập kỹ thuật chỉnh hình chuỗi xương con bằng xương đe tự thân, kỹ thật này được áp dụng cho đến hiện nay [5]. Năm 1967, Mer là người đầu tiên sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúc tai giữa [26]. Năm 1998, Bùi Minh Đức đã thực hiện vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26]. Ngày nay, phẫu thuật tai giữa dưới sự hướng dẫn của nội soi cứng là một xu hướng phát triển của chuyên khoa tai. Ở nước ta đã có nhiều nơi đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính [19]. Theo tháng ngày thuật bảo tồn đã phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình tai giữa với mục đích là loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt về mặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân [19]. Tình hình nghiên cứu trong nước: Nguyễn Hoàng Nam (1999) nghiên cứu một cách có hệ thống và khoa học về việc ứng dụng nội soi tai trong tạo hình tai giữa ở người lớn [46]. Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, cho kết quả chung của phẫu thuật là: Tốt (40%), khá (34%), xấu (26%) [13]. Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cs (2002), qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [35]. Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng kỹ thuật Underlay trên 131 bệnh nhân, tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công về phương diện giải phẫu là 87%, về sức nghe trung bình tăng 20-30dB [17].
  6. 6 Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu, tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Thiện Hạnh, có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình là 7 dB [5]. Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, các tác giả nhận xét: Kỹ thuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi là kỹ thuật tạo vạt da ống tai màng nhĩ [16]. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26]. Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn [37]. Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ liền màng nhĩ ngay lần đầu tiên phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatom và nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kín thì 1 [8]. Tình hình nghiên cứu ngoài nước: - Ở Pháp Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ trên 82 bệnh nhân ở Bệnh Viện Dieu-Nantes với kết quả giải phẫu sau 6 tháng là 92,2%, tăng sức nghe ở trẻ em là 5,6 ± 8,38 dB và ở người lớn là 14,5 ± 14,2 dB. - Ở Mỹ Bùi Minh Đức (1993) ở Caliofornia: Tác giả trình bày một số kinh nghiệm trong việc chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân trước và sau mổ vá nhĩ, các giai đoạn và các kỹ thuật cần chú ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ.
  7. 7 Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công về giải phẫu là 87,7%, về sức nghe là 67,2%. Tác giả đề nghị có thể mổ vá nhĩ phối hợp trên những tai còn ướt. Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật trên 113 bệnh nhân mổ vá nhĩ, dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương, cố định bằng formol, có kết quả 63% bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 0- 20 dB. Tác giả kết luận đây là phương pháp vá nhĩ có kết quả chức năng tốt và ít biến chứng. Lemon (1997) đã khảo sát trên 200 trường hợp bị viêm tai giữa tái phát nhiều lần trong năm, cho thấy viêm VA là nguyên nhân quan trọng trong viêm tai giữa ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em bị viêm tai giữa nhiều lần. Các nguyên nhân khác như: Hở hàm ếch, các khối u ở vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở của vòi nhĩ gây rối loạn thông khí tai giữa hoặc ứ đọng dịch trong hòm nhĩ đưa đến viêm tai giữa. Từ những năm 1950 cho đến nay, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa không ngừng phát triển qua những nghiên cứu trong và ngoài nước, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, ngày càng hoàn chỉnh về kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi về mặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân. Những thành công và thất bại giúp chúng ta rút ra những kết luận bổ ích. Tuy nhiên chúng ta phải biết chọn lọc những phương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung và ở Thừa Thiên Huế nói riêng, phù hợp với từng người bệnh góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân ngày càng tốt hơn. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong. Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh ra ống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy rãnh trong và rãnh ngoài [41].
  8. 8 Tai giữa: Gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, hòm nhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục. Tai giữa có 2 phần phụ là vòi nhĩ và xương chũm. Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo. Tai giữa có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong [41], [50]. Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames) 1.2.1. Hòm nhĩ Hòm nhĩ giống một cái hộp dẹp có sáu thành, nằm trên mặt phẳng đứng dọc, chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm 2 tầng: Tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ [41]. 1.2.1.1. Màng nhĩ  Vị trí và kích thước Màng nhĩ là thành ngoài hòm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm [27], [28], [38]. Màng nhĩ ở
  9. 9 người trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngoài một góc 1400 [27], [38]. Màng nhĩ gồm 2 phần: Phần trên gọi là phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực tiếp vào xương đá ở khuyết nhĩ. Phần dưới gọi là phần căng: Lớn, dày hơn phần chùng, bám vào rãnh nhĩ bởi một vòng sụn sợi. Hai phần này ngăn cách nhau bởi nếp búa trước và nếp búa sau. Mặt ngoài màng nhĩ lõm do cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm nhất gọi là rốn nhĩ. Ngoài ra còn có bóng cán xương búa và mỏm ngoài xương búa. 1 3 2 4 Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33] 1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước dưới
  10. 10 Mấu ngắn xương búa Màng chùng (1/4 sau trên) Phần màng chùng (1/4 trước trên) Cán xương búa Nón sáng Rốn nhĩ 1/4 sau dưới Một 1/4 trước dưới Hình 1.3: Màng nhĩ Phải nhìn bằng nội soi [61]  Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm được cấu tạo bởi 3 lớp: Lớp da: Liên tiếp với da ống tai ngoài. Lớp sợi: Gồm lớp tia và lớp vòng, lớp này không có ở phần chùng. Lớp niêm mạc: Liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng: Một đường trùng với cán búa, đường kia vuông góc với đường trên. Bốn khu đó là: Góc trước trên, góc sau trên: 2 góc này liên quan rất chặt với xương con và thừng nhĩ. Góc sau dưới và góc trước dưới [38], [41].
  11. 11 1.2.1.2. Các xương con của tai Gồm một chuỗi ba xương là xương búa, xương đe và xương bàn đạp nối màng nhĩ với cửa sổ bầu dục. Các xương này dính vào thượng nhĩ bởi mạc treo và dây chằng. Hình 1.4: Các xương con của tai [33] Thừng nhĩ Xương bàn đạp Xương búa Xương đe Hình 1.5: Hòm nhĩ và chuỗi xương con (phải) nhìn bằng nội soi [61]
  12. 12 1.2.2. Vòi Nhĩ Là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, dài khoảng 35 mm đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, đi từ hòm nhĩ đổ vào thành bên họng bằng một miệng vòi hình loa (gọi là loa vòi), vòi nhĩ được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ ở trên và niêm mạc vòm mũi họng ở dưới. Gồm hai đoạn, 1/3 trên bằng xương, 2/3 dưới bằng sụn, hai đầu vòi nhĩ thì rộng nhưng chỗ nối của 2 đoạn thì hẹp và được gọi là eo vòi khoảng (2mm và 1 mm) [41]. Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín do hai thành sụn khép lại, mở ra khi cơ bao màn hầu co lại (khi nuốt), quanh lỗ vòi có tổ chức lympho vòi [41]. Chức năng vòi nhĩ [22], [38] [41], [578] - Thông khí tai giữa với hầu làm cân bằng áp lực không khí tai giữa và bên ngoài. - Dẫn lưu các chất dịch tiết từ tai giữa xuống họng. Vòi nhĩ thông là một điều kiện đảm bảo cho tai được nghe tốt, nếu tắc vòi nhĩ sẽ gây giảm áp lực trong hòm nhĩ, ứ đọng chất tiết gây viêm tai giữa. 1.2.3. Xương chũm Về mặt giải phẫu người ta coi xương chũm như là một hình tháp tam giác bị cắt ngọn, để ngược, có 5 mặt có tầm quan trọng phẫu thuật khác nhau. Tế bào xương chũm: Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào chũm, một trong những hốc đó phát triển to hơn những cái khác, gọi là sào bào thông với hòm nhĩ qua sào bào. Xung quanh sào bào là các thông bào xương chũm thông với sào bào. Xương chũm được chia làm 3 thể: Thể xốp, thể thông bào, thể đặc ngà [22], [38], [41].
  13. 13 Xương chũm Ống tai ngoài Hình 1.6: Xương chũm [54] 1.2.4. Sinh lý tai giữa Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong. Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì 99,9% năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước. Ở tai sự giảm năng lực này làm mất 30 dB cường độ của âm thanh. Tuy nhiên, nhờ diện tích màng nhĩ lớn hơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của chuỗi xương con như là một đòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù lại được 30 dB đã mất nói trên. Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti. Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ [41].
  14. 14 1.2.4.1. Sự rung động màng nhĩ Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động bởi sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động rất nhỏ và thay đổi tùy theo vùng: Vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn và sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng nhĩ. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống. 1.2.4.2. Sự rung động của xương búa và xương đe Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, có cách rung động giống nhau. Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác nhau tùy theo đặc tính của âm thanh. Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương đe được sử dụng đối với âm trầm. Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp. Khối búa đe rung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao. 1.2.4.3. Sự rung động của xương bàn đạp Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến xương bàn đạp qua khớp đe-đạp. Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu dục theo hai hướng khác nhau tùy theo cường độ. Đối với cường độ nhỏ, xương này di động chung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp giống như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Đối với cường độ lớn, xương bàn đạp di động theo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc theo trục nằm đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục. Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn truyền lực: Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán bớt lực nếu cường độ lớn. Tóm lại màng nhĩ và các xương con hoạt động như một biến thế năng lượng với tỷ lệ 20/1 và như đòn bẩy với hệ số tăng cường lực 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này là 20/1* 1,3=26/1
  15. 15 Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ- tiểu cốt giúp cho tai thu hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất khi rung động đi từ môi trường không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại dịch và nội dịch). 1.2.4.4. Hoạt động cơ búa và cơ bàn đạp Cơ búa: Khi cơ này co nó làm căng màng nhĩ bằng cách quay đầu xương búa ra ngoài và đưa cán búa vào trong. Đồng thời nó cũng làm tăng áp lực chất dịch trong mê nhĩ bằng cách kéo thân xương đe ra ngoài, làm cho mỏm dài quay vào trong và ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục. Trái lại cơ bàn đạp kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong làm cho mỏm dài của xương đe bị đẩy ra ngoài và đồng thời màng nhĩ đỡ căng. Áp lực của nội dịch và ngoại dịch cũng giảm đi. Nói chung tác dụng của hai cơ búa và bàn đạp là thay đổi độ căng của màng nhĩ và áp lực của tai trong, tùy theo tiếng động to hay nhỏ. Nhờ vậy tai có thể nghe được những tiếng rất khẽ hoặc chịu nổi những tiếng ầm to. Đó là chức năng bảo vệ của cơ búa và cơ bàn đạp. 1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứa tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em. Nếu không được điều trị đúng cách sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể đưa đến những biến chứng nguy hiểm. 1.3.1. Định nghĩa Viêm tai giữa là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10], [45]. Viêm của tai giữa có thể bao gồm cả viêm xương chũm, đỉnh xương đá và các thông bào. Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định: Chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]. Theo Ủy Ban Viêm Tai Giữa của Viện Hàn Lâm Tai Mũi Họng Và Phẫu Thuật Đầu-Cổ Hoa kỳ (1980), viêm tai giữa mạn tính là khi quá trình viêm xảy ra sau hơn 3 tháng liền bị bệnh [10].
  16. 16 Theo WHO (1988) viêm tai giữa mạn tính khi chảy mủ tai kéo dài hoặc >2 tuần [13]. 1.3.2. Nguyên nhân Viêm tai giữa mạn tính có nhiều nguyên nhân và yếu tố thuận lợi [14], [24], [28], [42], [45]:  Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt.  Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: Như cúm, sởi.  Do tắc vòi nhĩ.  Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực.  Các yếu tố yếu tố thuận lợi: Cấu trúc xương chũm: Loại xương chũm có nhiều thông bào, nhiều niêm mạc lót trong các thông bào dễ bị hơn. Độc tố của vi khuẩn. Thể trạng, cơ địa bệnh nhân: Suy nhược, giảm sức đề kháng, mắc các bệnh toàn thân, suy giảm miễn dịch dễ viêm tai xương chũm hơn. Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh, trẻ được gởi ở nhà trẻ, mẫu giáo 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng Viêm tai giữa mạn tính có 2 loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy và viêm tai giữa mạn tính mủ [14]. 1.3.3.1. Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy Thường gặp ở trẻ em, thường do viêm VA, tổn thương chủ yếu ở niêm mạc tai giữa, chưa tổn thương xương. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chủ yếu là chảy mủ tai từng đợt (phụ thuộc viêm VA), mủ nhầy, dính, không thối. Ít ảnh hưởng sức nghe. Khám tai: Lỗ thủng thường nhỏ, sắc cạnh, thường ở góc 1/4 trước dưới. Với viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy, mủ chảy từng đợt kéo dài theo nguyên nhân nếu loại trừ nguyên nhân thì tự khỏi, không để lại di chứng tới sức nghe, lỗ thủng nhỏ nên thường tự liền, thường không gây biến chứng gì nguy hiểm.
  17. 17 1.3.3.2. Viêm tai giữa mạn tính mủ Gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương cả niêm mạc và xương. Có ba thể:  Viêm tai giữa mạn tính thường Toàn thân: Không có gì đặc biệt. Cơ năng: - Thường chỉ nặng hay váng đầu. - Nghe kém tăng dần: Lúc đầu truyền âm sau thành hỗn hợp. Thực thể: - Chảy mủ tai kéo dài, đặc thối, có thể có cholesteame. - Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhở, sát khung xương, đáy bẩn.  Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm Trên cơ sở viêm tai giữa mạn tính thường, xuất hiện các dấu hiệu của đợt cấp tính và đe dọa các biến chứng. Toàn thân: Sốt cao kéo dài, bộ mặt nhiễm trùng rõ. Trẻ nhỏ có thể sốt cao co giật, rối loạn tiêu hóa. Cơ năng: - Nghe kém tăng lên rõ rệt. - Đau tai dữ dội, đau từng đợt, đau sâu trong tai, lan ra vùng chũm hay lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu. - Ù tai, chóng mặt. Thực thể: - Chảy mủ tai thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẩn máu hoặc cholesteatome. - Vùng chũm sau tai nề đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt. - Soi tai: Lỗ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ.  Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm xuất ngoại Tình trạng xuất ngoại có thể gặp trong viêm tai xương chũm cấp nhưng thường gặp hơn trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm, khi mủ trong các xoang chũm thoát ra ngoài các xoang chũm gọi là xuất ngoại.
  18. 18 Tùy vị trí mủ thoát ra mà ta có các thể xuất ngoại sau: Xuất ngoại sau tai. Xuất ngoại thái dương-gò má (thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12 tháng). Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bézold). Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé). Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret). Viêm tai xương chũm khó tự khỏi, bệnh kéo dài gây giảm sức nghe và có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng: Viêm màng não, áp xe đại tiểu não, viêm tắc tĩnh mạch bên đây là những cấp cứu trong Tai Mũi Họng. 1.4. PHẪU THUẬT VÁ NHĨ 1.4.1. Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ Nhờ sự phát triển của các phương tiện vi phẫu thuật và sử dụng kháng sinh, ngày nay người ta chủ động phẫu thuật để điều trị các viêm tai giữa mủ mạn tính, trái hẳn với thái độ thụ động điều trị bằng nội khoa. Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ được đặc biệt chỉ định trong các viêm tai giữa mạn tính đã gây những di chứng thủng màng nhĩ và nghe kém [19], [23]. Chỉ định đòi hỏi một số điều kiện cơ bản [19], [23]:  Chế ngự hẳn viêm tai.  Khả năng tai trong còn nguyên vẹn.  Vòi nhĩ hoạt động tốt.  Các cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục còn tốt. 1.4.2. Các loại phẫu thuật Phẫu thuật tai hiện nay được chia làm 2 loại: Phẫu thuật điều trị viêm tai dành cho các trường hợp viêm tai-xương chũm và phẫu thuật điều trị điếc dành cho những trường hợp điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận mà không có viêm tai hoặc quá trình viêm đã ổn định (gồm phẫu thuật phục hồi hệ thống dẫn truyền âm thanh tai giữa và phẫu thuật phục hồi chức năng tiếp âm tai trong) [49].
  19. 19 Phẫu thuật vá nhĩ phối hợp mở sào bào thượng nhĩ nhằm hai việc: Giải quyết bệnh tích và tái tạo lại màng nhĩ, trả lại cho tai giữa khả năng dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tới cửa sổ bầu dục [19], [23], [28], [53], [61]. Có nhiều kiểu vá nhĩ, nhưng trong thực tế thường dùng theo phương pháp của Wullstein, do Wullstein (1953) đề xuất và hệ thống hóa thành 5 kiểu vá nhĩ tùy theo mức độ bệnh tích viêm. Gọi là vá nhĩ theo Wullstein I, II, III, IV, V [19], [23].  Kiểu Wullstein I: Vá màng nhĩ đơn thuần. Chỉ định cho trường hợp thủng màng nhĩ, tiểu cốt còn tốt, tai khô hoặc chảy dịch nhầy, không chảy dịch mủ.  Kiểu Wullstein II: Mở thượng nhĩ kiểm tra các cấu trúc của tai giữa và lấy đi bệnh tích nếu cần, nhưng khung nhĩ và tiểu cốt vẫn được bảo tồn. Mảnh ghép sẽ che phủ thượng nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ. Chỉ định cho viêm tai giữa mạn tính có bệnh tích thượng nhĩ.  Kiểu Wullstein III: Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ kèm ghép da vào màng nhĩ và thượng nhĩ, mảnh da ghép phải tỳ vào đầu xương bàn đạp. Chỉ định trong trường hợp hệ thống tiểu cốt búa, đe bị hỏng không dùng được nữa.  Kiểu Wullstein IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần và cắt bỏ hai gọng xương bàn đạp hoặc bỏ xương bàn đạp hư hại, kèm theo ghép vá da vào hòm nhĩ và vào cửa sổ bầu dục. Chỉ định cho trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, các tiểu cốt bị hư hết.  Kiểu Wullstein V: Khoét rỗng đá chũm toàn phần, rồi mở một cửa sổ ở ống bán khuyên ngoài, sau đó ghép da vào hố mổ phủ lên cửa sổ mới mở. Chỉ định trong trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, các tiểu cốt bị hư và cửa sổ bầu dục bị tắc không thể giải phóng được. 1.4.2. Các chất liệu dùng làm mảnh ghép Màng nhĩ lành theo cơ chế di chuyển của các tế bào biểu mô thượng bì [11]: Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào không chỉ xảy ra ở mép lỗ thủng mà còn ở toàn bộ màng căng, phân bào mạnh nhất ở khung nhĩ và 2 mm cách bờ lỗ thủng màng nhĩ và hoạt động phân bào yếu nhất ở vùng cán xương búa. Sự di
  20. 20 chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ thủng ra lỗ thủng là “Sự di chuyển tế bào đáy của biểu mô thượng bì” giúp làm lành màng nhĩ. Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm thu hẹp kích thước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các lớp của biểu mổ thượng bì, thuyết khung nâng đỡ được thừa nhận và sử dụng trong dán vật liệu hay trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ bằng các loại cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn. Mảnh ghép có tác dụng tạo khung nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ. Chất liệu được dùng làm mảnh ghép phải đáp ứng điều kiện sinh học sau [35] - Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, 2 mặt nhẵn không tiếp xúc với các thành phần khác của tai. - Phải đảm bảo độ căng và mạch máu nuôi dưỡng có thể bò vào. Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ thường có 3 loại [13], [19], [28], [35]: - Loại tự thân. - Loại đồng chủng. - Loại dị chủng. - Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo [23]. Trải qua nhiều năm nghiên cứu và áp dụng, hiện nay tại viện Tai Mũi Họng Hà Nội và khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế thường sử dụng chất liệu ghép là cân cơ thái dương và sụn vành tai, lấy ngay trên bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật (mảnh ghép tự thân). 1.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 1.5.1. Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật vá nhĩ dựa vào  Tình trạng chảy mủ tai: Khô hay còn chảy mủ.  Tình trạng màng nhĩ: Bịt kín hay còn thủng.  Về thính lực [13], [18], [35]. 1.5.2. Đánh giá sức nghe 1.5.2.1. Các phương pháp do sức nghe Hiện tại ở Việt Nam có hai phương pháp để đánh giá sức nghe thông dụng là đo sức nghe đơn giản và đo sức nghe bằng máy [2], [12].
  21. 21  Đo sức nghe đơn giản: Bằng tiếng nói và bằng âm thoa, thường dùng âm thoa 128 Hz hoặc 256 Hz.  Đo sức nghe bằng máy: Đánh giá sức nghe trong buồng cách âm tiêu chuẩn với máy đo sức nghe. 1.5.2.2. Các chỉ tiêu để đánh giá sức nghe Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB).  Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB) dựa vào trung bình cộng của 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Có nhiều cách phân loại mức độ điếc theo (dB) Phân loại mức độ điếc theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới [62]: - Bình thường : 0-20dB - Điếc nhẹ : 21-40 dB - Điếc vừa : 41-60 dB - Điếc nặng : 61-80 dB - Điếc sâu : >80 dB. Phân loại điếc theo hội Thanh-Thính Học Hoa Kỳ ASHA: - Bình thường : 0-25dB - Điếc độ I : 26-40 dB - Điếc độ II : 41-70dB - Điếc độ III : 71-90dB - Điếc độ IV : >90dB.
  22. 22 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 32 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính, được phẫu thuật vá nhĩ và tái khám sau 6 tháng, tại Bệnh Viện Trung Ương Huế. Thời gian nghiên cứu: Từ 3/2007- 3/2009. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Các trường hợp được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính Chảy mủ tai kéo dài >3 tháng [42]. Có thủng màng nhĩ. X quang phim Schüllers: Giảm hoặc mất các thông bào xương chũm tai được mổ [20].  Hiện tại tai được mổ đang ổn định: Tai ngưng chảy mủ: Niêm mạc tai giữa khô hoặc chỉ còn ẩm ướt. Nếu còn chảy mủ thì chăm sóc tại chỗ và điều trị nội khoa cho đến khi tai khô thì mới mổ.  Vòi nhĩ thông được đánh giá bằng: Nhỏ thuốc nước vào tai để tiếp xúc với màng nhĩ, bảo bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva đồng thời quan sát thấy sủi bọt và khí qua lỗ thủng màng nhĩ. Hoặc nhỏ thuốc nước vào tai, ấn bình tai vào ống tai vài lần thì bệnh nhân có cảm giác đắng trong miệng.  Được phẫu thuật vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II.
  23. 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  Có tổ chức cholesteatome: Căn cứ vào lâm sàng (mủ chảy có mùi thối khắm, có vẩy trắng óng ánh xà cừ). Phim Schüller: - Trên phim có hình ảnh khoét rỗng - Hoặc hình ảnh cuộn khói hay đám mây trắng đang bay trên nền trời xám. Khi phẫu thuật bệnh tích có cholesteatome.  Có viêm nhiễm ở mũi xoang và họng đang tiến triển.  Những bệnh nhân không đến tái khám. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:  Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng.  Các bước tiến hành Ghi nhận về các đặc điểm chung. Hỏi bệnh sử, tiền sử. Khám lâm sàng. Đo thính lực bằng máy. Chụp phim Schüllers. Làm các xét nghiệm trước mổ. Tham gia cuộc mổ hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ để đánh giá các tổn thương của tai giữa. Theo dõi bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu: - Theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn đang nằm viện. - Theo dõi bệnh nhân giai đoạn xa sau mổ (sau khi ra viện 6 tháng). Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước và sau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn.
  24. 24 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu  Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.  Máy đo đơn âm tại ngưỡng.  Bộ dụng cụ vi phẫu tai.  Kính hiển vi phẫu thuật.  Khoan điện.  Phiếu điều tra. Hình 2.1: Bộ dụng cụ vi phẫu tai
  25. 25 Hình 2.2: Khoan điện Hình 2.3: Kính hiển vi phẫu thuật
  26. 26 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm chung Tuổi: Chia ra các nhóm tuổi như sau: - Trẻ em: ≤15 tuổi. - Người lớn: >15 tuổi. Giới: Nam hay nữ. Địa dư: Ghi rõ địa chỉ cụ thể và số điện thoại để đánh giá về địa dư và mời tái khám về sau. Nghề nghiệp: Ghi rõ nghề nghiệp cụ thể, để đánh giá theo các nhóm như sau: - Lao động trí óc. - Lao động chân tay. - Buôn bán. - Nội trợ. - Nghĩ hưu. Lý do đến khám. 2.2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ  Tiền sử Tiền sử về thời gian chảy tai với các mốc: - ≤1 năm - >1-5 năm - >5-10 năm - >10 năm. Tiền sử về tính chất chảy mủ tai: - Chảy tai từng đợt hay liên tục. - Mùa chảy tai nhiều nhất: Quanh năm, xuân, hạ, thu, đông. - Tính chất của mủ tai: Mủ trong loãng, mủ nhầy, mủ đặc thối.  Hiện tại: Tai được mổ đã khô hay vừa hết chảy.
  27. 27  Triệu chứng cơ năng trước mổ Nghe kém. Ù tai. Đau tai. Triệu chứng khác.  Triệu chứng thực thể trước mổ: Lỗ thủng màng nhĩ về các phương diện: Vị trí: - Thủng trung tâm - Thủng ở 1/4 trước trên - Thủng ở 1/4 sau trên - Thủng ở 1/4 trước dưới - Thủng ở 1/4 sau dưới - Thủng rộng (thủng >4mm). Bờ lỗ thủng về các phương diện: - Nham nhở. - Không nham nhở. - Tính chất sát xương của lỗ thủng. Kích thước lỗ thủng: Đường kính lỗ thủng màng nhĩ tính bằng mm. - ≤2 mm - >2-4 mm - >4-6 mm - >6 mm. Đánh giá tình trạng tai giữa nhìn qua lỗ thủng màng nhĩ bằng mắt thường và bằng kính lúp: Hiện tại tai giữa đã khô hay còn ướt, có nụ sùi hay polype trong tai giữa không. Khám xác định vòi nhĩ thông bằng cách - Nhỏ thuốc nước vào tai để tiếp xúc với màng nhĩ, bảo bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva đồng thời quan sát thấy sủi bọt và khí qua lỗ thủng màng nhĩ.
  28. 28 - Hoặc nhỏ thuốc nước vào tai, ấn bình tai vào ống tai vài lần thì bệnh nhân có cảm giác đắng trong miệng. - Nếu vòi nhĩ không thông thì điều trị đến khi thông mới mổ. Khám xác định không có bệnh đang tiến triển ở vùng mũi họng. Nếu có điều trị ổn mới mổ. 2.2.3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ  Đánh giá sức nghe trước mổ bằng thính lực đồ: Đo sức nghe đơn âm tại ngưỡng: - Đo khí đạo và cốt đạo bằng máy Model AC5 trong buồng cách âm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế. - Do bác sỹ ở phòng đo thính lực khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế đo. Tính toán sức nghe của tai bệnh bằng cách lấy trung bình cộng số décibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ 4 tần số sinh hoạt là 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz [21]. Đánh giá mức độ nghe kém (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới 1988) dựa vào số dB trên thính lực đồ của tai bệnh tính theo trung bình cộng số décibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ 4 tần số nêu trên: - Bình thường : 0-20dB - Điếc nhẹ : 21-40 dB - Điếc vừa : 41-60 dB - Điếc nặng : 61-80 dB - Điếc sâu : >80 dB. Tính giảm bình quân sức nghe trước mổ của 32 bệnh nhân: Bằng trung bình cộng mức độ mất nghe của 32 bệnh nhân. Đánh giá khoảng Rinne trước mổ: Là hiệu số của trung bình cộng của khí đạo và cốt đạo trên thính lực đồ ở 4 tần 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz trước mổ để làm cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và so sánh với kết quả sau mổ.
  29. 29  Chụp phim Schüllers và đánh giá về các phương diện: Đánh giá thể loại xương chũm, gồm 3 thể: - Thể thông bào: Thông bào phát triển mạnh. - Thể xốp: Thông bào phát triển vừa. - Thể đặc ngà: Thông bào phát triển kém. Hình ảnh bệnh lý của tai bệnh: - Mờ đặc - Mờ nhạt - Các thông bào sáng (bình thường). 2.2.3.4.Phẫu thuật vá nhĩ  Phương pháp mổ: Với kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu tai, khoan điện. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc tê tại chỗ. Mảnh ghép là cân cơ thái dương. Mổ theo phương pháp Wullstein II, với các bước phẫu thuật như sau: - Rạch da sau tai. - Lấy mảnh cân cơ thái dương dàn mỏng và để khô trên phiến kính. - Làm tươi lỗ thủng để có thời gian tự cầm máu trước khi đặt mảnh vá, trong thời gian này phẫu thuật viên sẽ phẫu thuật xương chũm. - Bóc tách da vùng chũm sau tai và vén da bằng banh tự động, bộc lộ các mốc phẫu thuật ở mặt ngoài xương chũm. - Vào sào bào và thượng nhĩ để kiểm tra và lấy bỏ bệnh tích, nếu cần thì nạo vét bệnh tích. - Bộc lộ khớp búa-đe để kiểm tra sự nguyên vẹn và di động (dưới kính hiển vi phẫu thuật). - Rạch da ống tai từ vị trí 12 giờ đi vòng xuống cực dưới rồi vòng ra phía trước tới điểm 2-3 giờ thì ngừng lại.
  30. 30 - Bóc tách da ống tai liền với màng nhĩ, rồi bóc tách màng nhĩ khỏi cán xương búa, rồi vén toàn bộ lên phía trên. - Mảnh ghép được đặt theo kỹ thuật underlay: Đặt mảnh ghép dưới cả 3 lớp màng nhĩ, trên cán búa. Đặt lại da ống tai kèm màng nhĩ phủ lên mảnh lên mảnh ghép, cố định mảnh ghép bằng spongel hoặc surgicel ở trong hòm nhĩ và ống tai ngoài [23], [56]. - Đặt mèche ống tai ngoài và dẫn lưu hố mổ sau tai. - Đóng vết mổ ba lớp (lớp da và hai lớp cân). - Băng ép.  Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân nằm viện từ 7 đến ngày. Dùng kháng sinh 7 đến 10 ngày sau mổ. Thay băng ngoài 2 ngày một lần. Rút mèche dẫn lưu sau tai vào ngày thứ hai sau mổ, rút mèche cố định ở ống tai ngoài sau 7-10 ngày, spongel hoặc surgicel cố định có thể để thêm từ 3-5 ngày nữa Cắt chỉ vết mổ sau 7 ngày. Làm thuốc tai khô hoặc ướt (có nhỏ kháng sinh tại chỗ) 2 ngày một lần. 2.2.3.5. Theo dõi bệnh nhân sau mổ 6 tháng  Triệu chứng cơ năng: Tai khô hay còn chảy. Sức nghe về chủ quan có cải thiện hay không. Ù tai.  Thực thể đánh giá tình trạng mảnh ghép về các phương diện Liền kín hay không Hở vị trí nào Kích thước lỗ hở.
  31. 31  Theo dõi biến chứng trong và sau mổ 6 tháng.  Cận lâm sàng: Đo lại sức nghe đơn âm tại ngưỡng tai đã được mổ vá nhĩ. Tính toán lại giảm sút sức nghe đường khí đạo của tai mổ bằng cách lấy trung bình cộng số décibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ ở 4 tần số sinh hoạt là 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz để so sánh trước mổ. Đánh giá mức độ nghe kém sau mổ và phân các mức độ, với các tiêu chuẩn như trước mổ: - Không điếc - Điếc nhẹ - Điếc vừa - Điếc nặng - Điếc sâu. Tính lại giảm bình quân sức nghe sau mổ của 32 bệnh nhân: Bằng trung bình cộng mức mất nghe của 32 bệnh nhân sau mổ. Tính khoảng Rinne sau mổ: Là hiệu số của trung bình cộng của khí đạo và cốt đạo trên thính lực đồ ở 4 tần 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz sau mổ và so sánh với khoảng Rinne trước mổ. Tính hiệu quả Rinne [21] là hiệu số của khoảng Rinne trước và sau phẫu thuật, nói cách khác là số dB thu lại được nhờ phẫu thuật. Nếu hiệu quả Rinne [21]: - >20 dB : Rất tốt. - 11-20 dB : Tốt. - 1-10 dB : Trung bình. - ≤0 : Phẫu thuật thất bại. Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể, các thông số thính lực đồ sau mổ với trước mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời đối chiếu với các tác giả khác.
  32. 32 2.2.3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật  Kết quả sau mổ 6 tháng về mặt giải phẫu, theo [13], [18]: Tốt (Tai khô và mảnh ghép liền kín). Khá (Tai khô và mảnh ghép thủng 20 dB - Khá : 11-20 dB - Trung bình : 1-10 dB - Kém : 0 dB  Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Epi.Info 2002.
  33. 33 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1: Số bệnh nhân được mổ vá nhĩ theo tuổi và giới (n=32) Giới Tổng số Nam Nữ n % Nhóm tuổi ≤15 3 1 4 12,5 >15-30 6 10 16 50,0 >30-40 2 3 5 15,6 >40-50 1 3 4 12,5 >50 1 2 3 9,4 Tổng số 13 (40,6%) 19 (59,4%) 32 100 Tỷ lệ % 50 50 45 40 35 30 25 20 15,6 12,5 15 12,5 9,4 10 5 0 ≤ 15 16-30 31-40 41-50 >50 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. So sánh tỷ lệ các nhóm tuổi
  34. 34 Nhận xét: Nhóm tuổi >15-30 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), nhóm tuổi >50 chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,4%). Tuổi trung bình là 29,18 ± 14,59 tuổi, nhỏ nhất là 9 tuổi, cao nhất là 65 tuổi. Sự khác biệt giữa lứa tuổi ≤15 (12,5%) và >15 (87,5%) có ý nghĩa thống kê, với p 0,05. Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư và nghề nghiệp (n=32) Địa dư Tổng số Thành thị Nông thôn Nghề nghiệp n % Lao động trí óc 9 7 16 50,0 Lao động tay chân 6 5 11 34,4 Buôn bán 1 1 2 6,3 Nội trợ 1 0 1 3,1 Nghỉ hưu 1 1 2 6,3 Tổng số 18 (43,8%) 14 (56,2%) 32 100 Nhận xét: - Lao động trí óc chiếm tỷ lệ lớn nhất (50 %). - Sự khác biệt về tỷ lệ giữa thành thị và nông thông không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
  35. 35 Bảng 3.3: Lý do vào viện (n=32) Lý do đến khám Đau tai Chảy tai Ù tai Nghe kém Có 6 (18,8%) 25 (78,1%) 5 (15,6%) 2 (6,3%) Không 26 (81,2%) 7 (21,9%) 27 (84,4%) 30 (93,7%) Tỷ lệ % 78,1 80 70 60 50 40 30 18,8 15,6 20 6,3 10 0 Lý do vào viện Đau tai Chảy tai Ù tai Nghe kém Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện Nhận xét: Triệu chứng chảy tai có tỷ lệ cao nhất trong các lý do đến khám (78,1%).
  36. 36 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ 3.2.1.1. Tiền sử Bảng 3.4: Thời gian chảy mủ tai trong tiền sử (n=32) Thời gian ≤1 năm 1>-5 năm >5-10 năm >10 năm Tổng Số bệnh nhân 7 6 9 10 32 Tỷ lệ % 21,9 18,8 28,1 31,1 100 78,1% ≤ 1 năm >1-5 năm 21,9% Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thời gian chảy tai ≤ 1 năm và > 1 năm Nhận xét: Số bệnh nhân chảy tai >1 năm là 25 (78,1%), khác biệt có ý nghĩa thống kê so với số bệnh nhân chảy tai ≤1 năm là 7 (21,9%), với p<0,05.
  37. 37 Bảng 3.5: Tính chất mủ tai trong tiền sử (n=32) Tính chất mủ tai Loãng Nhầy Đặc thối Đặc không thối Tổng Số bệnh nhân 5 6 18 3 32 Tỷ lệ % 15,6 18,8 56,3 9,4 100 Nhận xét: Chảy mủ đặc thối là nhiều nhất 56,3%, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với chảy mủ loãng, nhầy và đặc không thối. 3.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng trước mổ Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng trước mổ (n=32) Triệu chứng Đau tai Nghe kém Ù tai Số bệnh nhân 13 31 25 Tỷ lệ % 40,6 96,9 78,1 Tỷ lệ % 96,6 100 90 78,1 80 70 60 50 40,6 40 30 20 10 0 Đau tai Nghe kém Ù tai Triệu chứng cơ năng Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ Nhận xét: Triệu chứng nghe kém nhiều nhât với tỷ lệ 96,9%, tiếp theo là ù tai với tỷ lệ 78,1%, đau tai là 40,6%.
  38. 38 Bảng 3.7: Kích thước lỗ thủng màng nhĩ trước mổ (n=32) Kích thước lỗ thủng ≤4 mm >4 mm Tổng số p Số bệnh nhân 21 11 32 p=0,125 Tỷ lệ % 65,6 34,4 100 Nhận xét: Tỷ lệ lỗ thủng ≤4 mm lớn hơn so với lỗ thủng >4 mm, không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Bảng 3.8: Vị trí của lỗ thủng trước mổ (n=32) Vị trí của lỗ thủng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Trước dưới 7 21,9 Sau dưới 1 3,1 Trước trên 3 9,4 Sau trên 2 6,3 Trung tâm 8 25,0 Thủng rộng (thủng >4 mm) 11 34,4 Tổng số 32 100 34,4% Trước dưới 25,0% Sau dưới Trước trên Sau trên 21,9% Trung tâm 6,3% Thủng rộng 9,4% 3,1% Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vị trí lỗ thủng màng nhĩ Nhận xét: Các vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao là thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất (34,4%), tiếp theo là thủng trung tâm (25,0%), thủng trước dưới (21,9%), thủng trước trên (9,4%), sau trên (6,3 %), sau dưới (3,1%) chiếm tỷ lệ thấp.
  39. 39 Bảng 3.9. Bờ lỗ thủng (n=32) Bờ lỗ thủng Nhẵn đều Nham nhở Tổng số Số bệnh nhân 21 11 32 Tỷ lệ % 65,6 34,4 100 Nhận xét: Lỗ thủng nhẵn đều chiếm tỷ lệ 65,6%, cao hơn lỗ thủng nham nhở 34,4%, với p<0,05. Bảng 3.10. Tính chất sát xương của lỗ thủng Tính sát xương Không sát xương Sát xương Tổng Số bệnh nhân 23 9 32 Tỷ lệ % 71,9 28,1 100 Nhận xét: Thủng không sát xương chiếm tỷ lệ lớn với p<0,05 3.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ Bảng 3.11: Loại xương chũm và hình ảnh bệnh lý tai mổ trên phim Schüllers (n=32) Loại xương chũm Hình ảnh bệnh lý Tổng số Tỷ lệ % Thông bào Xốp Đặc ngà Mờ nhạt 3 6 0 9 28,1 Mờ đặc 9 12 2 23 71,9 Tổng số 12 (37,5%) 18 (56,3%) 2 (6,3%) 32 100 Nhận xét: Xương chũm loại xốp (thông bào phát triển vừa) chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56,3%; tiếp đến là loại thông bào (thông bào phát triển nhiều) chiếm 37,5%; loại đặc ngà (thông bào kém phát triển) là ít nhất 6,3%. Phim Schüllers có hình ảnh mờ đặc là 71,9%, cao hơn mờ nhạt (28,1%), với p<0,05.
  40. 40 Bảng 3.12: Mức độ nghe kém tai mổ trước mổ (n=32) Mức độ điếc Điếc nhẹ Điếc vừa Điếc nặng Tổng số Số BN trước mổ 16 13 3 32 Tỷ lệ % trước mổ 50,0 40,6 9,4 100 Nhận xét: Trước mổ điếc nhẹ là nhiều nhất 50%; điếc vừa 40,6%; điếc nặng là ít nhất 9,4%. Cường độ mất nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB. Ca mất nghe nặng nhất là 71,3 dB; ca mất nghe thấp nhất là 26,3 dB. Bảng 3.13: Khoảng Rinne trước mổ (n=32) Khoảng Rinne trước mổ 0,05. Khoảng Rinne trung bình trước mổ 32,05 ± 8,97 dB. Ca có khoảng Rinne lớn nhất là 61,3 dB; ca có khoảng Rinne thấp nhất là 18,7 dB. 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1. Bệnh tích đánh giá trong khi mổ Bảng 3.14: Bệnh tích xương chũm quan sát được khi mổ (n=32) Bệnh tích xương chũm Ít Nhiều Tổng Số bệnh nhân 15 17 32 Tỷ lệ % 46,9 53,1 100 Nhận xét: Sự khác biệt tỷ lệ bệnh tích nhiều và ít không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
  41. 41 3.3.2. Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng Bảng 3.15: Các triệu chứng cơ năng sau mổ 6 tháng và so sánh với trước mổ (n=32) Triệu chứng Đau tai Nghe kém Ù tai Số bệnh nhân trước mổ 13 31 25 Tỷ lệ % trước mổ 40,6 96,9 78,1 Số bệnh nhân sau mổ 4 20 9 Tỷ lệ % sau mổ 12,9 62,5 28,1 Tỷ lệ % 96,9 100 90 78,1 80 Trước mổ 70 62,5 Sau mổ 60 50 40,6 40 28,1 30 20 12,9 10 0 Đau tai Nghe kém Ù tai Triệu chứng cơ năng Biểu đồ 3.6. So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng sau mổ cải thiện rõ với đau tai từ 40,6% còn 12,9%; nghe kém từ 96% còn 62,5%; ù tai từ 78,1% còn 28,1%.
  42. 42 Bảng 3.16: Tình trạng chảy mủ tai sau mổ 6 tháng (n=32) Tình trạng chảy mủ Có chảy Không chảy Tổng Số bệnh nhân 3 29 32 Tỷ lệ % 9,4 90,6 100 Nhận xét: Sau mổ có 3 ca chảy tai chiếm 9,4%, giảm rõ so với 100% chảy tai trong tiền sử. Bảng 3.17: Tình trạng hở và liền kín của mảnh ghép sau mổ từ 6 tháng (n=32) Tình trạng mảnh ghép Số bệnh nhân Tỷ lệ % Liền kín 18 56,3 Hở trước dưới 2 6,4 Hở sau dưới 3 9,4 Hở trước trên 1 3,2 Hở trung tâm 8 25 Tổng số 32 100 56,3% Liền kín Hở 43,7% Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ liền kín và hở màng nhĩ Nhận xét: Tỷ lệ liền kín màng nhĩ là 56,3%. Hở ở vị trí trung tâm là nhiều nhất 25%.
  43. 43 Bảng 3.18: Kích thước lỗ thủng màng nhĩ sau mổ 6 tháng (n=32) Kích thước lỗ thủng Liền kín ≤2 mm >2-4 mm Tổng số Số bệnh nhân 18 6 8 32 Tỷ lệ % 56,2 18,8 25 100 Nhận Xét: Tỷ lệ liền kín sau mổ là 56,2%; hở nhiều nhất là >2-4 mm là 25%; hở ≤2 mm là 18,8%. Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu sau mổ 6 tháng (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt Khá Kém Tổng số Số bệnh nhân 18 10 4 32 Tỷ lệ % 56,3 31,3 12,4 100 56,3% 31,3% Tốt Khá Kém 12,4% Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu Nhận xét: Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu (tốt+ khá) là 87,6%.
  44. 44 Bảng 3.20: Mức độ điếc sau mổ 6 tháng và so sánh với trước mổ (n=32) Mức độ điếc Bình thường Điếc nhẹ Điếc vừa Điếc nặng Tổng số Số BN trước mổ 0 16 13 3 32 Tỷ lệ % trước mổ 0 50 40,6 9,4 100 Số BN sau mổ 2 23 5 2 32 Tỷ lệ % sau mổ 6,3 71,9 15,6 6,3 100 Nhận xét: Sau mổ điếc nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,9%). Cường độ mất nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB. Ca mất nghe nhiều nhất sau mổ là 65 dB, có kết quả giải phẫu kém; ca mất nghe thấp nhất sau mổ là 18,8 dB, có kết quả giải phẫu tốt. Tỷ lệ % 80 70 Trước mổ 60 Sau mổ 50 40 30 20 10 0 Mức độ điếc Bình thường Điếc nhẹ Điếc vừa Điếc nặng Biểu đồ 3.9. So sánh mức độ điếc trước và sau mổ
  45. 45 Nhận xét: Sau mổ 6 tháng, thính lực của tai mổ có cải thiện rõ. Mức độ điếc của bệnh nhân sau mổ giảm hơn so với trước mổ: Điếc nhẹ 71,9% so với 50%; điếc vừa 15,6% so với 40,6%. Cường độ giảm sức nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB là giảm hơn rất có ý nghĩa thống kê so với cường độ giảm sức nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB (p<0,01). Ngoài ra, mức độ nghe trung bình sau mổ cải thiện hơn 9,1 dB so với mức độ nghe trung bình trước mổ. Bảng 3.21. Khoảng Rinne sau mổ và so sánh với trước mổ (n=32) Khoảng Rinne <30 dB ≥30 dB Tổng Số bệnh nhân trước mổ 14 18 32 Tỷ lệ % trước mổ 43,8 56,2 100 Số bệnh nhân sau mổ 26 6 32 Tỷ lệ % sau mổ 81,2 18,8 100 Nhận xét: - Khoảng Rinne sau mổ <30 dB chiếm tỷ lệ lớn (81,2%), có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Ca có khoảng Rinne sau mổ cao nhất là 60 dB, có kết quả giải phẫu kém; ca có khoảng Rinne thấp nhất sau mổ là 8,8 dB, có kết quả giải phẫu tốt. - Tỷ lệ khoảng Rinne <30 dB sau mổ tăng so với trước mổ; tỷ lệ khoảng Rinne ≥30 dB giảm so với trước mổ. - Ta có khoảng Rinne trung bình trước mổ là 32,05 ± 8,97 dB. Như vậy hiệu quả Rinne trung bình của trước và sau mổ là 8,6 dB.
  46. 46 Bảng 3.22: Kết quả về chức năng sau mổ 6 tháng, tính theo hiệu quả Rinne (n=32) Kết quả Tốt khá Trung bình Kém Tổng Số bệnh nhân 2 9 20 1 32 Tỷ lệ % 6,2 28,1 62,5 3,1 100 12,4% Tốt Khá Trung bình Kém 31,3% 56,3% 3% Biểu đồ 3.10. Kết quả về chức năng sau mổ 6 tháng, tính theo hiệu quả Rinne Nhận xét: Nhóm trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5%, với p<0,05.
  47. 47 3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VÀ CUỘC MỔ Bảng 3.23. Kết quả giải phẫu và thời gian chảy tai (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng (n=28) (n=4) (n=32) p Thời gian chảy tai 87,5% 12,5% 100% ≤1 năm 6 (85,7%) 1 (14,3%) 7 (100%) p=0,63 >1 năm 88% 12% 6 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm ≤1 năm và >1 năm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu và kích thước lỗ thủng màng nhĩ (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng (n=28) (n=4) (n=32) p Kích thước lỗ thủng 87,5% 12,5% 100% Thủng rộng (thủng >4 mm) 9 (81.8%) 2 (18,2%) 11 (100%) p=0,88 Thủng ≤4mm 19 (90,5%) 2 (9,5%) 21 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm thủng nhĩ >4 mm và thủng nhĩ ≤4 mm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
  48. 48 Bảng 3.25. Kết quả giải phẫu và tính chất sát xương của lỗ thủng màng nhĩ (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng (n=28) (n=4) (n=32) p Kích thước lỗ thủng 87,5% 12,5% 100% Sát xương 7 (77,8%) 2 (22,2%) 9 (100%) p=0,65 Không sát xương 21 (91,3%) 2 (8,7%) 23 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm sát xương và nhóm không sát xương không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Bảng 3.26: Kết quả giải phẫu và tính chất bờ lỗ thủng màng nhĩ (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng (n=28) (n=4) (n=32) p Kích thước lỗ thủng 87,5% 12,5% 100% Nhẵn đều 19 (80,4%) 2 (9,6%) 21 (100%) p=0,70 Nham nhở 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm nhẵn đều và nham nhở không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Bảng 3.27: Kết quả giải phẫu và hình ảnh bệnh lý trên phim SchÜllers (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng số (n=28) (n=4) (n=32) p Phim ShÜllers 87,5% 12,5% 100% Mờ đặc 19 (82,6%) 4 (17,4%) 23 (100%) p=0,457 Mờ nhạt 9 (100%) 0 9 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa hai nhóm mờ đặc và mờ nhạt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
  49. 49 Bảng 3.28: Kết quả giải phẫu và bệnh tích xương chũm quan sát được trong khi phẫu thuật (n=32) Kết quả giải phẫu Tốt và khá Kém Tổng số (n=28) (n=4) (n=32) p Bệnh tích 87,5% 12,5% 100% Nhiều xơ sùi 13 (76,5%) 4 (23,5%) 17 (100%) p=0,002 Ít xơ sùi 15 (100%) 0 15 (100%) Nhận xét: Sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa nhóm nhiều xơ sùi và ít xơ sùi có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.5. BIẾN CHỨNG Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi không có ca nào xảy ra biến chứng trong mổ và sau mổ.
  50. 50 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi và giới Về tuổi Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1và biểu đồ 3.1) cho thấy nhóm tuổi >15- 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), nhóm tuổi >50 chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,4%). Tuổi trung bình là 29,18 ± 14,59 tuổi, nhỏ nhất là 9 tuổi, cao nhất là 65 tuổi. Sự khác biệt giữa lứa tuổi ≤15 (12,5%) và >15 (87,5%) có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Văn Dưng (2000): Số bệnh nhân người lớn 78%, trẻ em 22%, tuổi trung bình 23,46 tuổi [13]; của Nguyễn Đức Minh Chính (2001) là người lớn 75%, trẻ em 25% [9]. Bảng 4.1: Tuổi trung bình của chúng tôi và một số tác giả Tuổi Tác giả Nơi nghiên cứu n trung bình Phan Văn Dưng (2000) [13] Bệnh Viện Trung Ương Huế 50 23,46 Bệnh Viện Nhân Dân Gia Hồ Xuân Trung (2005) [46] Định và Bệnh Viện Đại Học 31 29,5 ± 8,2 Y Dược Hồ Chí Minh Adriana da Silva Lima (2007) Brazilian 47 30 [60] Phạm Thanh Thế Bệnh Viện Tai Mũi Họng 108 31,89 (2006-2009) [44] Cần Thơ Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2009) Bệnh Viện Trung Ương Huế 32 29,18 ± 14,59 Hildmann và cs (2006) cho rằng phẫu thuật vá nhĩ chỉ nên thực hiện ở người lớn và hạn chế ở trẻ em, đặc biệt khi điều kiện theo dõi trước và sau mổ không tốt [57]. Vì dễ thất bại do viêm nhiễm mũi họng sau mổ của trẻ dễ xảy ra,
  51. 51 thậm chí cả người lớn khi đang có viêm nhiễm ở mũi họng thì cũng nên điều trị ổn định rồi mới mổ. Trong công trình nghiên cứu mổ vá nhĩ ở trẻ em thực hiện tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Hà Nội, để phòng ngừa vấn đề viêm nhiễm ở mũi họng, Trần Lê Thủy đã thực hiện việc nạo VA như là một thì của mổ vá nhĩ, kết quả tương đối tốt tuy nhiên số lượng thực hiện còn ít, thời gian theo dõi chưa được lâu dài (Trích theo Phan Văn Dưng [13]). Đặng Hoàng Sơn khảo sát tại Cần Giuộc và thành phố Hồ Chí Minh về vi khuẩn trong viêm tai giữa cấp, mạn và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với trị liệu ban đầu, ghi nhận có sự gia tăng tỷ lệ trẻ mang vi khuẩn gây bệnh ở vòm khi trẻ bị viêm tai giữa và có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh ở trẻ bị viêm tai giữa [39]. Đa số các công trình nghiên cứu trong nước về phẫu thuật chỉnh hình tai giữa đều cho kết quả là nhóm tuổi trẻ em chiếm tỷ lệ rất thấp, chứng tỏ tình hình thực tế ở Việt Nam phẫu thuật vá nhĩ được áp dụng thông thường hơn ở người lớn và còn hạn chế ở trẻ em. Điều này là phù hợp vì vấn đề chăm sóc, theo dõi và thực hiện tái khám sau mổ của chúng ta còn chưa tốt. Về giới Trong nghiên cứu của chúng tôi (theo bảng 3.1), không có sự khác biệt tỷ lệ nam và nữ. Trong kết quả nghiên cứu của Phan Văn Dưng, Huỳnh Bá Tân và một số công trình nghiên cứu khác cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm tai giữa mạn tính giữa nam và nữ [13], [34]. 4.1.2. Địa dư và nghề nghiệp Về địa dư Theo bảng 3.2, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị là 43,8%; ở nông thôn là 56,2%, sự khác biệt tỷ lệ thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Kết quả của Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu 173 bệnh nhân viêm tai giữa đến khám và điều trị tại trường Đại Học Y Dược Huế có tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị là 59,9%; ở nông thôn là 45% [407]. Trong công trình nghiên cứu của
  52. 52 Nguyễn Đức Minh Chính (2001) khi nghiên cứu 80 bệnh nhân phẫu thuật điều trị viêm tai xương chũm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế có tỷ lệ nông thôn là cao nhất 57,5% (p 0,05. Trong các nghiên cứu của các tác giả khác cũng ít thấy đề cập đến vấn đề nghề nghiệp của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Minh Chính (2001) trên 153 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, có kết quả nhóm nghề nghiệp là công nhân viên chức và học sinh là 43,7%, của nông dân và các nghề khác là 56,25%, với p>0,05 [9]. 4.1.3. Lý do vào viện Theo bảng 3.3, cho thấy triệu chứng chảy tai có tỷ lệ cao nhất trong các lý do đến khám 78%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu tình hình bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám và điều trị tại phòng khám khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế là 73,41% [47], của Phan Thị Nho (2000) khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe của 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế là 86,67% [34]. Chảy mủ tai là triệu chứng gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, giao tiếp và làm bệnh nhân lo lắng, nên là lý do chính để bệnh nhân đến khám bệnh.
  53. 53 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 4.2.1.Tiền sử Về thời gian chảy tai: Theo bảng 3.4, số bệnh nhân chảy tai >1 năm chiếm tỷ lệ lớn 79,1% với p 1 năm của các nghiên cứu khác trong nước (với p 1 năm cao hơn hẳn số bệnh nhân chảy tai ≤1 năm, với p 20 năm là 19,35% [35]. - Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu 173 bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám tại Bệnh Viện trường Đại Học Y Dược Huế: ≤1 năm là 49,71%; >1 năm là 50,29% [47]. Về tính chất mủ tai Bảng 3.5 cho thấy mủ đặc thối là nhiều nhất 56,3%, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với chảy mủ loãng, nhầy và đặc không thối.
  54. 54 Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe của 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế cho kết quả: Mủ đặc là 66,67% so với các loại khác, với p<0,05 [34]. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân đến khám khi bệnh đã nặng, kéo dài, ảnh hưởng đến sinh hoạt. Trong khi đó xu hướng hiện nay trên thế giới đối với viêm tai giữa mạn tính điều trị chủ yếu là phẫu thuật chỉnh hình tai giữa và vá nhĩ càng sớm càng tốt [48]. Như vậy việc điều trị của chúng ta còn muộn, điều này do điều kiện kinh tế xã hội và nhận thức của người dân về viêm tai giữa mạn tính tuy có tốt hơn nhưng vẫn chưa nhận thức rõ rằng cần phải khám và điều trị sớm ngay khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng bệnh (như ù tai, đau tai, chảy mủ loãng ). 4.2.2. Đăc điểm lâm sàng trước mổ 4.2.2.1. Các triệu chứng cơ năng trước mổ Theo bảng 3.6, trong các triệu chứng cơ năng trước mổ thì nghe kém có tỷ lệ nhiều nhất 96,9%, tiếp theo là ù tai với tỷ lệ 78,1%, đau tai gặp với tỷ lệ 40,6%. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế [34], cũng có nghe kém chiếm tỷ lệ cao nhất (95%), nhưng kết quả nghiên cứu này khác với chúng tôi là tỷ lệ đau tai đứng thứ 2 (73,3%), sau cùng là ù tai (44%), còn của chúng tôi đứng thứ 2 là ù tai (78,1%) tiếp theo là đau tai (40,6%). Bảng 4.2: So sánh triệu chứng lâm sàng với Phan Thị Nho [34] Triệu chứng Đau tai Nghe kém Ù tai Tác giả Phan Thị Nho (2000) [34] 73,33% 95% 44% Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2009) 40,6% 96,9% 78,1% Kết quả về tỷ lệ đau tai và ù tai của chúng tôi khác biệt so với kết quả của Phan Thị Nho về đau tai và ù tai có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
  55. 55 4.2.2.2. Về kích thước lỗ thủng Theo bảng 3.7, lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 56,6%; lỗ thủng >4mm có tỷ lệ 34,4%. Tỷ lệ lỗ thủng ≤4 mm lớn hơn so với lỗ thủng >4 mm, không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) nghiên cứu 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế [34]: Lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 58,7%; Lê Trần Quang Minh (2008) nghiên cứu 28 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [26]: Lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 77,3%. Một số tác giả chia kích thước lỗ thủng thành các nhóm: ≤2 mm (tương đương với ≤25%); >2-4 mm (tương đương với >25%-≤50); >4-6 mm (tương đương với >50%-≤75%); >6 mm (tương đương với >75%). Kích thước lỗ thủng trong các nghiên cứu của một số tác giả - Phan Thị Nho (2000) nghiên cứu 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế: ≤2 mm là 18,67%; >2-4 mm là 40,0%; >4-6 mm là 22,67%; >6 mm là 18,67% [34]. - Trần Văn Khen (2003) nghiên cứu 131 bệnh nhân mổ vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa: Thủng gần như toàn bộ là 5,2%; thủng từ 50-75% là 31%; thủng 75% là 22,2%; khác là 3,7% [5]. - Lê Trần Quang Minh (2008) nghiên cứu 28 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh: Thủng 75% là 11,76% [16].
  56. 56 Nguyễn Thanh Thế (2006-2009) nghiên cứu 108 bệnh nhân vá nhĩ bằng kỹ thuật underlay tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ: Thủng >50% là 77,9% [44]. Vá nhĩ đối với những tai màng nhĩ thủng rộng >6 mm, thủng toàn bộ màng căng, rìa của màng nhĩ sát khung xương thì thường gặp khó khăn khi dùng cân cơ thái dương, vấn đề mảnh ghép ăn dính, không bị lõm tuột vào trong hòm nhĩ hay lồi ra ngoài là những yếu tố góp phần thành công cho phẫu thuật. Vì vậy trong những trường hợp này phẫu thuật viên thường dùng những vật liệu để làm giá đỡ cho mảnh ghép (Spongel, Genfoam ) lót vào trong hòm nhĩ và ống tai ngoài. Nếu dùng mảnh ghép là sụn thì không cần vật liệu lót đỡ trong hòm nhĩ vì mảnh sụn cứng, hình dạng cố định. Đối với những tai có màng nhĩ thủng nhỏ, không sát rìa, việc đặt mảnh ghép đã có chỗ tựa, mảnh ghép ít bị tuột vào trong hòm nhĩ. Như vậy kích thước lỗ thủng và tính sát xương của lỗ thủng là những yếu tố cần được xem xét để lựa chọn kỹ thuật mổ và có dùng vật liệu nâng đỡ mảnh ghép hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả trường hợp vá nhĩ đều được vá nhĩ bằng mảnh cân cơ thái dương, được lót Spongel trong hòm nhĩ, để cố định, nâng đỡ mảnh vá và giúp chống dính mảnh ghép vào đáy nhĩ. Còn phía ống tai ngoài thì đặt mèche ống tai hoặc cũng đặt Spongel để tăng cường để cố định thêm ở phía ngoài. Ở Bệnh Viện chúng tôi chủ yếu dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương vì những ưu điểm sau [13], [28], [35]: - Lấy dễ dàng, đáp ứng tốt về nhu cầu diện tích lớn, nhỏ của kích thước lỗ thủng màng nhĩ và không bị đào thải. - Là tổ chức liên kết dẻo dai, đòi hỏi sự nuôi dưỡng tối thiểu, sự tuần hoàn cũng tái tạo nhanh chóng nên dễ dính và dính tốt. - Màng nhĩ tạo được có những đặc điểm giống màng nhĩ bình thường: Căng, mỏng, rung động tốt.
  57. 57 4.2.2.3. Về vị trí lỗ thủng Theo bảng 3.8, thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất (34,4%), tiếp theo là thủng trung tâm (25%), thủng trước dưới 21,9%; thủng trước trên (9,4%), sau trên (6,3%), sau dưới (3,1%) chiếm tỷ lệ thấp. Một số nghiên cứu của các tác giả khác ghi nhận (Trích theo Phan Văn Dưng[13]): - Huỳnh Khắc Cường: Đa số thủng màng nhĩ trung tâm, không sát xương chiếm 72%. - Lê Sĩ Nhơn: Đa số màng nhĩ thủng >3-4 mm hoặc thủng toàn bộ màng căng. - Phan Văn Dưng: Thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 50% [13]. - Nguyễn Trọng Tài: Thủng trung tâm cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6% [40]. - Phạm Vũ Thanh Hải: Thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 16 ca (47%) [16]. - Lê Trần Quang Minh: Thủng trung tâm cũng có tỷ lệ cao nhất 13 ca (46,5%) [26] Theo nghiên cứu của đa số các tác giả thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, trong nghiên cứu của chúng tôi thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là thủng trung tâm. Nhưng thực chất thì trong thủng rộng bao gồm cả thủng trung tâm kích thước >4 mm, cho nên kết quả nghiên cứu của chúng tối cũng giống như đa số các tác giả khác. 4.2.2.4. Về bờ lỗ thủng Theo bảng 3.9, bờ lỗ thủng nhẵn đều chiếm tỷ lệ 65,6%, cao hơn lỗ thủng nham nhở có tỷ lệ 34,4%, với p<0,05. Phẫu thuật vá nhĩ không phải lúc nào cũng thành công 100%, luôn có tỷ lệ màng nhĩ hở sau vá nhĩ, hoặc lành nhưng không phục hồi được chức năng nghe, thậm chí tạo túi co lõm hay chôn biểu bì bên trong hòm nhĩ gây biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân [43]. Theo Stenfor màng nhĩ sau khi thủng đầu tiên quanh lỗ thủng có phản ứng viêm và có hiện tượng tăng tạo biểu bì, tiếp theo là hiện tượng phát triển hướng tâm của các tế bào biểu bì ở phía ngoài và các tế bào niêm mạc ở phía trong màng
  58. 58 nhĩ (đây là khả năng tự lành của màng nhĩ). Nếu các lớp của bờ lỗ thủng từ các phía bò vào gặp nhau và dính lại với nhau thì lỗ thủng lành, nhưng nếu các lớp màng nhĩ bò vào không gặp nhau hoặc lớp biểu bì bò vào gặp lớp niêm mạc ngay dưới nó thì màng nhĩ sẽ không lành. Nhiều trường hợp lớp biểu bì bò vào mặt trong hòm nhĩ, nếu trong phẫu thuật vá nhĩ lấy không hết sẽ chôn biểu bì trong hòm nhĩ gây thủng nhĩ tái phát sau vá nhĩ hoặc thậm chí tạo cholesteatoma nguy hiểm cho bệnh nhân [43]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Hoàng Nam (2005), khi khảo sát cấu trúc vi thể rìa lỗ thủng màng nhĩ trên 54 bệnh nhân cho thấy có 32,4% lớp biểu bì bò vào mặt trong hòm nhĩ [43]. Các tác giả khuyên không nên xem thủng màng nhĩ là sự thiếu hụt đơn thuần màng nhĩ bình thường, tất cả các mẫu nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy có sự biến đổi bất thường trong cấu trúc vi thể của vùng rìa lỗ thủng. Để tránh hiện tượng chôn biểu bì vào trong hòm nhĩ các phẫu thuật viên cần kiểm tra thật kỹ mặt trong màng nhĩ và hòm nhĩ để không bỏ sót biểu mô trong hòm nhĩ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được mổ vá nhĩ đều được làm tươi lỗ thủng, tuy nhiên với kính hiển vi phẫu thuật thì không thể quan sát tường tận bên trong hòm nhĩ và mặt trong màng nhĩ. Để khắc phục, trong thì làm tươi lỗ thủng chúng tôi lấy bỏ lớp rìa màng nhĩ từ 1-1,5 mm và súc rửa sạch hòm nhĩ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau 6 tháng theo dõi chưa có ca nào xảy ra biến chứng cholesteatoma sau phẫu thuật, tuy nhiên chúng tôi chưa thể khẳng định tất cả trường hợp nghiên cứu của chúng tôi không bị biến chứng cholestatoma sau phẫu thuật vì thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài. 4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 4.2.3.1. Phim Schüllers trước mổ Theo bảng 3.11, xương chũm loại xốp (thông bào phát triển vừa) chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56,3%. Phim Schüllers có hình ảnh mờ đặc có tỷ lệ 71,9% cao hơn mờ nhạt 28,1%, với p<0,05.
  59. 59 4.2.3.2. Sức nghe trước mổ Về mức độ nghe kém Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12) điếc trước mổ chủ yếu là điếc nhẹ (50%) và điếc vừa (40,6%), có 3 ca điếc nặng chiếm (9,4%). Cường độ giảm sức nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB. Ca mất nghe nặng nhất là 71,3 dB; ca mất nghe thấp nhất là 26,3 dB. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: - Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu 50 bệnh nhân mổ vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế: Điếc trước mổ chủ yếu là nhẹ 74% và vừa 16%, cũng có 3 ca điếu nặng chiếm 6%, cường độ giảm sức nghe trung bình là 38,02 ± 14,24 dB [13]. Trần Văn Khen (2003) nghiên cứu 131 ca phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa: Điếc nhẹ 75%, điếc vừa 23%, điếc nặng cũng có 3 ca chiếm 2% [17]. Kết quả về thính học trước mổ trong nghiên cứu của một số tác giả khác: - Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Văn Đức, Đặng Hoàng Sơn (2002): Thính lực đồ mất trung bình trước mổ là 40-60 dB [7]. - Phạm Ngọc chất (2003): Thính lực giảm trung bình ở người lớn 46,3 ± 4,52 dB; trẻ em là 41,5 ± 9,14 dB [6]. - M.Cavaliere (2007): Thính lực giảm trung bình trước mổ: 36.80 ± 1.94 [51]. Về khoảng Rinne trước mổ Trong mổ vá nhĩ, đo sức nghe trước mổ để có chỉ định phẫu thuật phù hợp, và là cơ sở để đánh giá lại sau mổ. Tốt nhất vẫn là thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp nghiêng về dẫn truyền với dự trữ cốt đạo còn tốt (cốt đạo <30 dB) và khoảng Rinne ≥30 dB. Nhưng thực tế không phải bệnh nhân nào cũng được điều kiện như vậy, hơn nữa phẫu thuật ngoài việc phục hồi sức nghe còn mục đích loại trừ bệnh tích. Theo bảng 3.13, khoảng Rinne trung bình của chúng tôi là 32,05 ± 8,97 dB phù hợp để chỉ định phẫu thuật vá nhĩ. Ca có khoảng Rinne lớn nhất là 61,3 dB; ca có khoảng Rinne thấp nhất là 18,7 dB. Có 14 bệnh nhân (43,8%) có Rinne <30,
  60. 60 những bệnh nhân này chúng tôi vẫn mổ vì ngoài phục hồi sức nghe còn nhằm lấy sạch bệnh tích cho và phục hồi về mặt giải phẫu cho bệnh nhân. 4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thường nằm viện từ 7-10 ngày. Cuộc mổ thường kéo dài 3-4 giờ, sau mổ thường được băng ép bằng băng cuộn. Bắt đầu từ ngày thứ 2 thì được băng bằng băng tam giác. Việc rút mèche dẫn lưu sau tai được thực hiện sau 24-48 giờ. Mèche cố định ống tai thường được rút sau 7-10 ngày. Sau rút mèche ống tai hầu hết mảnh ghép dính kín, nhưng còn ẩm ướt và xuất tiết ở ống tai, sau khi ra viện bệnh nhân được cấp thuốc uống với kháng sinh, kháng viêm trong một tuần. Chúng tôi theo dõi và tái khám sau một tuần, một tháng, 6 tháng. 4.3.1. Kỹ thuật mổ Về mảnh ghép Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi đều vá nhĩ bằng mảnh cân cơ vì những ưu điểm sau [35]: - Là vật liệu tự thân nên không gây dị ứng. - Mảnh cân cơ vừa mềm lại đàn hồi. - Lấy mảnh ghép dễ dàng, có thể lợi dụng đường mổ sau tai để lấy. Tuy nhiên đối với những lỗ thủng rộng thì mảnh cân cơ dễ bị lõm vào trong hòm nhĩ hoặc lồi ra ngoài, nên với lỗ thủng rộng thì cần lót thêm Spongel trong và ngoài hòm nhĩ để cố định thêm cho vững chắc. Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi đều được lót Spongel trong hòm nhĩ. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì vá màng nhĩ bằng cân cơ thái dương thì màng nhĩ sau khi tái tạo (khoảng 6 tháng sau mổ) thường căng mỏng, rung động tốt. Còn sụn vành tai đòi hỏi thời gian tái tạo màng nhĩ lâu hơn (khoảng 6 tháng) (trích theo Phan Văn Dưng [13]). Kích thước lỗ thủng Kích thước lỗ thủng là yếu tố quan trọng để chỉ định phẫu thuật. Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7), không có ca mổ vá nhĩ nào kích thước lỗ thủng ≤2mm, chúng tôi ít khi phẫu thuật vá nhĩ đối với những ca lỗ thủng nhỏ. Theo
  61. 61 Huỳnh Khắc Cường và cs (2005) và một số tác giả khác, các trường hợp lỗ thủng nhỏ thường có khả năng tự liền nếu điều trị nội khoa tốt [11]. Theo bảng 3.24, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa thủng rộng và thủng 0,05. Về phủ vạt da mảnh ghép Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phủ vạt da mảnh ghép. Điều này phù hợp với khuyến cáo của nhiều tác giả. Phủ vạc da lên mảnh ghép trong phẫu thuật vá nhĩ gọi là phương pháp tạo hình màng nhĩ hai lớp [23], [52]. Vì phủ vạt da làm tăng cường sự cố định mảnh ghép, tăng cường cho sự nuôi dưỡng mảnh ghép giúp cho mảnh ghép dính tốt hơn và sống lâu hơn tạo điều kiện cho lớp biểu bì bò vào làm lành lỗ thủng. Một số tác giả đặt mảnh ghép không phủ vạt với lỗ thủng nhỏ và đặt vạt da có cuốn đối với lỗ thủng lớn, bảo đảm mảnh ghép được phủ bởi da ống tai màng nhĩ khoảng 2 mm [17]. Ngoài ra đối với với lỗ thủng nhỏ có thể dùng phương pháp vạt da có chân cuốn của Guillon, vạt da chân cuốn phía trên đối với lỗ thủng ở cao, vạt da chân cuốn phía dưới đối với lỗ thủng ở góc sau dưới, vạt da chân cuốn phía sau với lỗ thủng ở góc trước dưới [23]. 4.3.2. Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng 4.3.2.1. Các triệu chứng cơ năng sau mổ 6 tháng và so sánh với trước mổ Theo bảng 3.15, sau mổ thì nghe kém vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%), tiếp theo là ù tai (28,1%), đau tai (12,9%). Theo Biểu đồ 3.6, các triệu chứng cơ năng sau mổ cải thiện rõ, với nghe kém từ 96,9% còn 62,5%; ù tai từ 78,1% còn 28,1%; đau tai từ 40,6% còn 12,9%. 4.3.2.2. Tình trạng chảy mủ tai sau mổ 6 tháng Theo bảng 3.16, sau mổ tình trạng chảy tai giảm rõ, tỷ lệ không chảy tai 90,6%. Chứng tỏ sau mổ tình trạng nhiễm trùng được khống chế tốt. Điều này có được là do trong quá trình phẫu thuật các phẫu thuật viên đã lấy bệnh tích khá sạch. Còn 3 trường hợp chảy tai sau mổ nguyên nhân có thể là do khi sau xuất viện bệnh nhân chăm sóc tai không tốt, những bệnh nhân này tái khám không đúng hẹn, chỉ tái
  62. 62 khám khi tai chảy mủ lại cho nên vấn đề chăm sóc, theo dõi ở những bệnh nhân này không được tốt. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, phẫu thuật chỉ là một công đoạn trong quá trình điều trị, vấn đề chăm sóc theo dõi sau mổ là hết sức quan trọng. Bệnh nhân cần được chăm sóc và theo dõi ít nhất trong 6 tháng. Vấn đề chăm sóc hậu phẫu (trích theo Nguyễn Hoàng Nam [28]): Dùng kháng sinh, kháng viêm 2 tuần sau mổ. Có thể cho xuất viện 1-2 ngày sau mổ; và tái khám như sau: Tái khám lần 1 (sau mổ 1 tuần): Cắt chỉ vết mổ sau tai. Tái khám lần 2 (sau mổ 2 tuần): Bắt đầu lấy từ từ gelfoam trong ống tai ngoài và nhỏ tai bằng nước muối sinh lý hoặc các dung dịch có Ciprofloxacine. Tái khám lần 3 (sau mổ 3-4 tuần): Đánh giá tình trạng mảnh ghép. Tái khám lần 4 (sau mổ 6 tuần): Đo sức nghe đơn âm và nhĩ lượng đồ để đánh giá kết quả phục hồi thính lực. Sau đó hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ 6 tháng tùy từng bệnh. 4.3.2.3. Tình trạng của mảnh ghép sau mổ 6 tháng Đa số các tác giả chỉ đề cập đến tỷ lệ hở và liền kín của mảnh ghép sau mổ, ít đề cập đến vị trí hở của mảnh ghép sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.17, có 18 ca màng nhĩ liền kín có tỷ lệ 56,3%; 14 ca mảnh ghép hở có tỷ lệ 43,7%; trong đó hở ở vị trí trung tâm là nhiều nhất 8 ca có tỷ lệ 25%, hở sau dưới là 3 ca (9,4%), hở trước dưới là 2 ca (6,4%), hở trước trên là 1 ca (3,2%). Ngày nay với sự phát triển của nội soi, phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi ngày càng phát triển và cho kết quả đáng khích lệ. Nguyễn Hoàng Nam (2002) nghiên cứu 34 trường hợp vá nhĩ bằng ống nội soi, cho kết quả tỷ lệ đóng kín màng nhĩ trung bình là 82,36% [31]. 4.3.2.4. Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu Bảng 3.19, cho thấy với 32 ca phẫu thuật vá nhĩ. Kết quả về giải phẫu của chúng tôi: tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (56,3%); khá (31,3%); Kém 12,4%.
  63. 63 Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của chúng tôi là 87,6%. Chúng tôi trích dẫn kết quả vá nhĩ về mặt giải phẫu của các tác giả khác ở bảng 33, theo nghiên cứu của Phan Văn Dưng [13]. Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu với một số tác giả trong và ngoài nước Tỷ lệ % Tác giả Địa điểm Số bệnh nhân thành công Nguyễn Hữu Khôi TP HCM 65 85 Lê Thị Hồng Phượng TP HCM 119 97,5 Trần Văn Khen [17] Khánh Hòa 149 87 Phạm Vũ Thanh Hải [16] Đà Nẵng 34 85 Trần Tố Dung Hà Nội 153 85 Lê Sĩ Nhơn Hà Nội 112 90 Võ Quang Phúc Pháp 82 93,3 Wullstein H. Đức 83 Gersdoff M. Mỹ 87,7 Portmann M. Pháp 87 Adriana da Silva Lima Brazilian 47 78 with all [60] Võ Nguyễn Hoàng Khôi Huế 32 86,67 Tỷ lệ thành công sau mổ vá nhĩ 6 tháng của chúng tôi (87,6%) là tương đương với kết quả của các tác giả khác, với p>0,05. Ngoài ra đối với bệnh nhân nhỏ tuổi, nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với các tác giả khác, đó là phẫu thuật vá nhĩ ở những bệnh nhân nhỏ tuổi thường có kết quả kém [17]. Phẫu thuật vá nhĩ ở trẻ em dễ thất bại hơn người lớn do vòi nhĩ trẻ em ngắn, rộng, nằm ngang hơn so với người lớn nên viêm nhiễm
  64. 64 vùng mũi họng dễ lan lên tai giữa, vòi nhĩ trẻ con dễ bị rối loạn chức năng [59], do viêm nhiễm, hạnh nhân vòi quá phát gây tắc vòi Tỷ lệ thành công vá nhĩ ở nhi khoa, ở norman (trích theo Kevin Katzenmeyer [59]) là 35-93%, trong công trình phẫu thuật vá nhĩ ở Bệnh Viện Hotel-Dieu, Tỉnh Nantes, tác giả Võ Quang Phúc đã mổ ở bất kỳ tuổi nào nhưng kết quả còn hạn chế, mức độ tăng thính lực trung bình ở trẻ em là 5,7 ± 8,38 dB (trích theo Phan Văn Dưng [13]). 4.3.2.5. Kết quả phẫu thuật về phương diện sức nghe Về mức độ nghe kém trước và sau mổ 6 tháng Biểu đồ 3.9 cho thấy mức độ nghe kém sau mổ cải thiện rõ, tỷ lệ trước và sau mổ: Bình thường (0% và 6,3%); điếc nhẹ (50% và 71,9%); điếc vừa (40,6% và 15,6%); điếc nặng (9,4% và 6,3%). Cường độ giảm sức nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB là giảm hơn rất có ý nghĩa thống kê so với cường độ giảm sức nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB (p<0,01). Ngoài ra, mức độ nghe trung bình sau mổ cải thiện hơn 9,1 dB so với mức độ nghe trung bình trước mổ. Bảng 3.20 và Biểu đồ 3.9 có kết quả cụ thể như sau: Sức nghe trung bình sau mổ tăng 9,1dB. Ca mất nghe nhiều nhất sau mổ là 65 dB, có kết quả giải phẫu kém; ca mất nghe thấp nhất sau mổ là 18,8 dB, có kết quả giải phẩu tốt. Trong 3 ca điếc nặng, có 1 ca chuyển sang điếc nhẹ (có kết quả giải phẫu tốt), hai ca vẫn điếc nặng (một có kết quả giải phẫu khá, một có kết quả giải phẫu kém). Trong 13 ca điếc vừa, có 8 ca chuyển sang điếc nhẹ (có 7 kết quả giải phẫu tốt và một ca kết quả giải phẫu khá), còn 5 ca còn lại vẫn điếc vừa (trong đó có 2 ca kết quả giải phẫu khá và 3 ca kết quả giải phẫu kém). Trong 16 ca điếc nhẹ, có 2 ca chuyển sang bình thường (một có kết quả giải phẫu tốt, một có kết quả giải phẫu kém), còn 14 ca còn lại vẫn điếc nhẹ (trong đó có 9 ca có kết quả giải phẫu tốt, 5 ca còn lại có kết quả giải phẫu khá).
  65. 65 Bảng 4.4: Kết quả về mặt thính lực sau mổ của một số tác giả Tác giả n Năm Địa điểm Sức nghe tăng sau mổ Phan Văn Dưng [13] 50 1999 Huế 10-20 dB Vĩnh Thu Trang 115 1998 Đà Nẵng >20 dB Trần Tố Dung 153 1999 Hà Nội >15 dB Phạm Ngọc Chất [6] 36 2003 thành phố Người lớn: 14,2 ± 6,35 dB Hồ Chí Minh Trẻ em: 18,7 ± 10,25 dB. Trần Văn Khen [17] 131 2003 Khánh Hòa 20 - 30 dB Nguyễn Trọng Tài [40] 28 1994 Hà Nội 10-30 dB Phạm Thanh Thế [44] 108 2009 Cần Thơ 32,12 dB Güneri EA [55] 25 2007 Thổ nhĩ kỳ 20 dB M.Cavaliere [51] 100 2007 Italy 6.40 ± 2.20 dB Nghiên cứu của chúng tôi sức nghe trung bình tăng sau mổ 9,1 dB thấp hơn so với các tác giả khác. Trong các nghiên cứu của các tác giả mức tăng sức nghe sau mổ thấp nhất là 10 dB, cao nhất là 30 dB đây là khoảng tăng sức nghe lý tưởng đã được khẳng định qua thực tế. Về khoảng Rinne trước và sau mổ 6 tháng - Khoảng Rinne sau mổ <30 chiếm tỷ lệ lớn (81,2%), có ý nghĩâ thống kê với p<0,05. - Khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Ca có khoảng Rinne sau mổ cao nhất là 60 dB; Ca có khoảng Rinne thấp nhất sau mổ là 8,8 dB. - Tỷ lệ khoảng Rinne <30 dB sau mổ tăng so với trước mổ; tỷ lệ khoảng Rinne ≥30 dB giảm so với trước mổ. - Ta có khoảng Rinne trung bình trước mổ là 32,05 ± 8,97 dB và khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Ta có hiệu quả Rinne trung bình của trước và sau mổ là 8,6 dB, như vậy kết quả về bình quân mặt chức năng tính theo hiệu quả Rinne chỉ thuộc nhóm trung bình (1-10 dB).
  66. 66 Đánh giá kết quả về mặt chức năng Theo bảng 3.22: Kết quả về chức năng sau mổ 6 tháng, tính dựa theo hiệu quả Rinne: Tốt 6,2%, khá 28,1%, trung bình 62,5%, kém 3,1%. Nhóm trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất, với p 1 năm là 78,2%, cao hơn tỷ lệ chảy tai ≤1 năm (21.8%) với p 1 năm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Về kích thước lỗ thủng và kết quả giải phẫu Theo bảng 3.24, sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm thủng >4 mm và thủng ≤4 mm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo nghiên cứu của Hồ Xuân Trung và cs (2005) những lỗ thủng 0,05. Đối với tính chất sát xương của lỗ thủng thì đa số các tác giả đề cập đến sự liên quan của tính sát xương và kỹ thuật mổ, ít đề cập đến mối liên quan giữa tính sát xương và kết quả phẫu thuật. Về bờ lỗ thủng và kết quả giải phẫu Đa số các tác giả ít đề cập đến, trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.26, sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm bờ nhẵn đều và nham nhở không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Tất cả 32 ca nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thủng màng nhĩ đều được làm tươi và lấy bỏ vòng rìa quanh lỗ thủng (khoảng 0,5-1,5 mm). Nên tính chất nhẵn đều hay nham nhở không ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật. Kết quả giải phẫu và hình ảnh bệnh lý trên phim Schüllers Theo bảng 3.27, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa hai nhóm mờ đặc và mờ nhạt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
  67. 67 Kết quả giải phẫu và bệnh tích xương chũm quan sát được trong phẫu thuật Theo bảng 3.28, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa nhóm nhiều xơ sùi và ít xơ sùi có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tình trạng bệnh tích xương chũm ảnh hưởng nhiều đến kết quả, mặc dù trong quá trình mở sào bào thượng nhĩ tuy các phẫu thuật viên đã cố gắng lấy sạch bệnh tích xương chũm nhưng với phương tiện hiện tại của chúng tôi nhiều trường hợp bệnh tính trong sào đạo và hòm nhĩ không thể lấy hết, những trường hợp này dễ tái nhiễm trùng sau mổ. Nguyên Hoàng Nam (2002) qua nghiên cứu 127 ca viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ, không có cholesteatoma được phẫu thuật lần đầu, cho thấy việc làm sạch mô hạt xung quanh khớp đe đạp rất quan trọng, không những về mặt phục hồi chức năng mà còn góp phần làm sạch bệnh tích và phục hồi thông khí tự nhiên trong tai giữa [30] Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi tai đã giúp cho các phẫu thuật viên quan sát rõ ràng trong hòm nhĩ, có thể lấy bệnh tích tốt hơn và phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Nguyễn Hoàng Nam (2000) qua nghiên cứu 95 ca phẫu thuật viêm tai giữa, nhận thấy ống nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hòm nhĩ, các nơi bệnh tích khó quan sát và dễ bị bỏ sót như khớp đe đạp, cửa sổ tròn, sào đạo, lỗ vòi [29]. Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2003) nghiên cứu kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi, nhận thấy có thể thực hiện phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi, chỉ với dụng cụ vi phẫu tai thông thường nhưng thực hiện hoàn toàn trong ống tai là phẫu thuật ít xâm lấn [32]. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi, tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi đã có thể đánh giá đầy đủ các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26].
  68. 68 KẾT LUẬN Qua 32 ca nghiên cứu chúng tôi rút ra những kết luận sau 1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Thời gian chảy tai >1 năm chiếm tỷ lệ lớn 78,1%. - Các triệu chứng cơ năng sau mổ giảm so với trước mổ, với tỷ lệ trước và sau mổ như sau: Nghe kém (96,9%-62,5%); đau tai (40,6%-12,9%); ù tai (78,1%-28,1%). Chảy tai sau mổ 9,4% giảm so với 100% chảy tai trong tiền sử. - Kích thước lỗ thũng màng nhĩ trước mổ: ≤4 mm là 56,6%; >4 mm là 34,4%. - Vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao nhất là thủng rộng (34,4%). - Phim Schüllers: Xương chũm loại thông bào chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56,3; Có hình ảnh mờ đặc là 71,9%, mờ nhạt là 28,1%. - Mức độ nghe kém của tai mổ trước mổ: Điếc nhẹ là nhiều nhất 50%. Cường độ mất nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB. - Mức độ nghe kém tai mổ sau mổ 6 tháng: Điếc nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,9%). Cường độ mất nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB. Sau mổ mức độ nghe trung bình cải thiện hơn 9,1 dB so trước mổ. - Khoảng Rinne trước mổ: <30 dB là 43,8%; ≥30 dB là 56,2%. Khoảng Rinne trung bình trước mổ 32,05 ± 8,97 dB. - Khoảng Rinne sau mổ 6 tháng: <30 dB là 81,2%; ≥30 dB là 18,8%. Khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Hiệu quả Rinne trung bình của trước và sau mổ là 8,6 dB. 2. Kết quả phẫu thuật vá nhĩ - Tỷ lệ liền kín màng nhĩ là 56,3%. Hở ở vị trí trung tâm là nhiều nhất 25%. - Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 87,6%. - Tỷ lệ thành công về mặt chức năng, tính dựa theo hiệu quả Rinne là: Tốt (6,2%); khá (28,1%); trung bình (62,5%); kém (3,1%).
  69. 69 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tôi có những kiến nghị: 1. Tuyên truyền phổ biến cho cộng đồng kiến thức về viêm tai giữa mạn tính, để khi có các triệu chứng ở tai như đau tai, chảy tai, ù tai, nghe kém Bệnh nhân đến khám và điều trị sớm. 2. Theo dõi tái khám và chăm sóc sau mổ tốt, ít nhất 6 tháng. 3. Phát triển phẫu thuật vá nhĩ với dụng cụ nội soi.
  70. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thị Hoài An (2005), “Nghiên Cứu đặc điểm viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em một số phường tại Hà Nội”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 1-9. 2. Chu Lan Anh, Nguyễn Hữu Khôi (2007), “Nghe kém và điếc đột ngột”, Bài giảng lâm sàng tai mũi họng, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 58-62. 3. Võ Hiếu Bình (2005), "Biến chứng nội sọ do tai", Bài giảng tai mũi họng, (lưu hành nội bộ), Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 142-145. 4. Lương Sĩ Cần (1991), "Viêm tai và viêm xương chủm", Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Nhà xuất bản Y học Từ Điển Bách Khoa, Hà Nội, tr. 378-382. 5. Phạm Ngọc Chất (2006), “Tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 81-83. 6. Phạm Ngọc Chất (2004), “Cố đinh mảnh vật liệu vào cán xương búa: một kiểu Underlay cải tiến”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 128-133. 7. Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Văn Đức, Đặng Hoàng Sơn (2003), “Bước đầu áp dụng chỉnh hình xương con bằng xương đe tự thân trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, thủng màng tai”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 19-25. 8. Lương Hồng Châu (2009), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 67-71. 9. Nguyễn Đức Minh Chính, Trần Hoài Dạ Vĩnh, Đặng Thanh (2001), Nhận xét tình hình phẫu thuật điều trị viêm tai xương chũm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Đại học Y Huế. 10. Huỳnh Khắc Cường, Phạm Kiên Hữu (2005), "Viêm tai giữa và cholesteatome", Bài giảng tai mũi họng (lưu hành nội bộ), Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 99 - 103.
  71. 11. Huỳnh Khắc Cường, Huỳnh Bá Tân, Phạm Ngọc Chất, và cộng sự (2006), “Tạo hình màng nhĩ đơn thuần”, Chẩn đoán bệnh tai, Tài liệu lưu hành nội bộ của hội nghị Tai mũi họng Đà Nẵng 3-5/8/2006, tr. 70-80. 12. Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2006), “Phương pháp đo sức nghe”, Tài liệu tập huấn tai-thính học, Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr. 3-9. 13. Phan Văn Dưng (2000), Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ trong viêm tai giữa mạn tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Huế. 14. Phan Văn Dưng, Nguyễn Tư Thế (2009), "Viêm tai giữa mạn tính", Giáo trình tai mũi họng, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, tr. 83-89. 15. Phan Văn Dưng, Nguyễn Tư Thế (2009), "Biến chứng nội sọ do tai”, Giáo trình tai mũi họng, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, tr. 90-96. 16. Phạm Vũ Thanh Hải, Phạm Sỵ Hoãn, Huỳnh Bá Tân (2008), “Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 6-10. 17. Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003), “Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng kỹ thuật Underlay”, aspx?id=2&idR=8&idn=2. 18. Nguyến Hữu Khôi, Huỳnh Khắc Cường, Phạm Kiên Hữu (1998), “Về phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính”, p346/tmh06.HTM. 19. Nguyễn Hữu Khôi, Nhan Trừng Sơn (2008), “Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính”, Tai Mũi Họng, tập 1, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 336-351. 20. Ngô Ngọc Liễn (2006), “Bệnh học xương chũm”, Giản yếu bệnh học Tai-Mũi- Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 60-68. 21. Ngô Ngọc Liễn (2001), “Tính thiếu hụt sức nghe”, Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 193-206.
  72. 22. Lê Văn Lợi (2001), “Các mốc giải phẫu cần nhớ”, Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 39-54. 23. Lê Văn Lợi (2001), “Các phẫu thuật tạo hình màng nhĩ hòm nhĩ”, Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 84-110. 24. Trần Viết Luân (2004), “Viêm tai giữa mạn mủ”, Tai mũi họng nhập môn, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 118-120. 25. Phùng Minh Lương (2005), "Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm tai giữa mạn tại DAK LAK trong 5 năm 2000-2004", Tạp chí Tai Mũi Họng, (4), tr. 1-9. 26. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2009), “Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (1), tr. 7-11. 27. Trần Trọng Uyên Minh, Nguyễn Văn Đức (2003), “Một số kích thước và hình dáng màng tai-chuỗi xương con của người Việt trưởng thành”, Tạp chí Y học thành phố Hồ CHí Minh, 7(1), tr. 18-24. 28. Nguyễn Hoàng Nam (2008), “Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ”, Tai Mũi Họng, tập1, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 457-466. 29. Nguyễn Hoàng Nam (2001), “Đánh giá sử dụng nội soi trong phẫu thuật tai giữa”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(4), tr. 104-107. 30. Nguyễn Hoàng Nam (2003), “Đánh giá eo nhĩ qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 30-33. 31. Nguyễn Hoàng Nam (2003), “Sử dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 34-38. 32. Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2005), “Kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 120-124. 33. Netter H.F., Người dịch: Nguyễn Quang Quyền (1999), “Tai ngoài và hòm nhĩ”, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 102-103. 34. Phan Thị Nho, Lê Vũ Hà Thanh, Nguyễn Đình Toàn (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính
  73. tại khoa tai mũi họng Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Trường Đại học Y Dược Huế. 35. Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cộng sự (2004), “Nhận xét kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 1-6. 36. Nguyễn Tấn Phong (2007), “Chỉnh hình tai giữa”, Phẫu thuật tai, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 311-319. 37. Nguyễn Tấn Phong (2009), “Nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn”, Kỹ yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 6-9. 38. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Cơ quan tiền đình ốc tai”, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 425-445. 39. Đặng Hoàng Sơn (2004), “Tần suất xuất độ viêm tai giữa cấp và mãn, vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh trong điều trị ban đầu viêm tai giữa cấp mạn ở trẻ em”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 95-99. 40. Nguyễn Trọng Tài (1995), Góp phần nghiên cứu vá nhĩ bằng mảnh cân cơ thái dương với mảnh sụn vành tai làm giá đỡ trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa - vá nhĩ kiểu Wullstein II, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội. 41. Võ Tấn (2001), “Giải phẫu sơ lược về tai”, Tai Mũi Họng Thực Hành, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 5-35. 42. Võ Tấn (2001), “Viêm tai giữa mạn tính”, Tai Mũi Họng Thực Hành, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.110-124. 43. Huỳnh Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Hoàng Nam (2006), “Khảo sát cấu trúc vi thể rìa lỗ thủng màng nhĩ", Bản tin thời sự tai mũi họng, 7(1), tr. 10-12. 44. Phạm Thanh Thế, Hồ Lê Hoài Nhân, Đỗ Châu Minh Ngọc và cộng sự (2009), “Đánh giá hiệu quả việc đóng kín lỗ thủng màng nhĩ bằng kỹ thuật Underlay tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ trong khoảng thời gian 2000-2009”, Kỷ
  74. yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 41-45. 45. Lâm Huyền Trân, Võ Hiếu Bình, (2007), “Chảy tai-viêm tai giữa và biến chứng nội sọ do tai”, Bài giảng lâm sàng tai mũi họng, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 83-100. 46. Hồ Xuân Trung, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2005), “Đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10 (1), tr. 25-27. 47. Lê Thị Hải Yến, Lê Thanh Thái (2006), Nhận xét tình hình bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám và điều trị tại phòng khám khoa tai mũi họng Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Đại Học Y khoa Huế. TIẾNG ANH 48. Ballenger J.J. (1985), “Surgery in chronic ear diseases”, Diseases of Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Lea and Philadephia, USA, pp. 656-673. 49. Bruce B. (1999), “Middle ear surgery”, An introduction to ear disease, Singular Pub Group, California, pp. 53-60. 50. Bruce B. (1999), “Understanding the ear”, An introduction to ear disease, Singular Pub Group, California, pp. 3-11. 51. Cavaliere M., Mottola G., Rondinelli M., Iemma M. (2009), “Tragal cartilage in tympanoplasty: anatomic and functional results in 306 cases”, Acta Otorhinolaryngol Ital, 29(1), pp. 27-32. 52. Fisch U. (1994), “Tympanoplasty”, Tympanoplasty,mastoidectomy and stapes surgery, Thieme Medical Publishers, New York, pp. 2-19. 53. Gacek R.R. (2008), Tympanoplasty and ossiculoplasty, Ear surgery, Spinger- Verlag Berlin Heidelberg, Germany, pp.13-26. 54. Gulya A.J. (2007), “Osteology of the temporal bone”, Anatomy of the temporal bone with surgical implications, Informa Healthcare USA, pp. 2
  75. 55. Güneri E.A., Ikiz A.O., Erdağ T.K., Sütay S. (2009), “Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and results”, J Otolaryngol Head Neck Surg, 38(3), pp. 362-368. 56. Haberman II R.S. (2004), “Underlay Tympanoplasty”, Middle ear and mastoid surgery, Thieme Medical Publishers Inc, The United States of America, pp. 12-21. 57. Hildmann H., Sudhoff H. (2006), “When not to do surgery”, Middle Ear Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germany, pp. 14-15. 58. Jahnke K. (2004), “Morphology, function and clinical aspects of the eustachian tube”, Middle ear surgery, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 1-22. 59. Katzenmeyer K. (1999), Tympanoplasty, 14629. 60. Lima Ada S., Sanchez T.G., et al (2007), “The effect of timpanoplasty on tinnitus in patients with conductive hearing loss: a sixmonth follow-up”, Braz J Otorhinolaryngol,73(3), pp. 384-389. 61. Sanna M., Russo A. (1999), “The normal tympanic membrane”, Color Atlas of Otoscopy from Diagnoisis to Surgery, Staudigl Druck, Germany, pp. 4-6. 62. W.H.O (2006), “Prevalance, cause and prevention of deafness and hearing impairment”, Primary ear and hearing care training resource, WHO documen production services, Geneva, Switzerland, pp. 11-20.
  76. PHỤ LỤC
  77. Phiếu số: PHIẾU NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ NHĨ CỦA VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Số BA: Ngày vào: . Ngày mổ: Ngày ra: Ngày tái khám:. 1. PHẦN HÀNH CHÍNH 1.1. Họ và tên bệnh nhân: 1.2. Tuổi:. 1.3. Giới: Nam Nữ 1.4. Tên cha mẹ (nếu BN T hay T>P) 4.2. Tai bên nào được mổ: Phải Trái 4.3. Triệu chứng cơ năng: Đau tai Chảy tai Ù tai (trầm, cao, không xác định) Nghe kém Chóng mặt Các triệu chứng khác:. 4.4. Triệu chứng thực thể: Tai phải Một số đặc điểm lỗ thủng nhĩ Tai trái Vị trí lỗ thủng nhĩ ở màng căng: Không thủng màng căng Thủng trung tâm Thủng trước trên Thủng trước dưới Thủng sau trên Thủng sau dưới Thủng rộng >4 mm
  78. mm Kích thước lỗ thủng ở màng mm căng: Tình trạng sát xương của lỗ thủng Không thủng màng căng Thủng không sát xương Thủng sát xương Thủng màng căng hay chùng: Không thủng màng căng, chùng Thủng màng căng đơn thuần Thủng màng chùng đơn thuần Thủng màng căng + màng chùng Bờ lỗ thủng: Nhẵn đều Nham nhở Niêm mạc đáy nhĩ (thủng nhĩ): Niêm mạc bình thường Niêm mạc viêm sùi Polyp tai giữa Trơ xương Tình trạng hòm nhĩ (thủng nhĩ): Khô sạch Có mủ Tình trạng vòi nhĩ: Thông tốt Thông vừa phải 5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 5.1. Chẩn đoán hình ảnh bằng phim Schullers: - Thể loại xương chũm (dựa vào hai tai): Thông bào Xốp Đặc ngà - Hình ảnh bệnh lý của xương chũm: Tai phải Hình ảnh bệnh lý xương chũm Tai trái Không thấy hình ảnh bệnh lý Mờ nhạt Mờ đặc Tiêu xương
  79. 5.2.Thính lực đồ trước mổ: Các chỉ số Tai phải Tai trái Tần số (Hz) 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 Khí đạo Cốt đạo BT Dẫn truyền Tiếp nhận BT Dẫn truyền Tiếp nhận Loại điếc Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) Mức độ điếc BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu 6. PHẪU THUẬT 6.1. Tình trạng tai mổ: Tai mổ là tai duy nhất bị bệnh Tai mổ là tai nhẹ hơn tai kia Tai mổ là tai nặng hơn tai kia 6.2. Tên phẫu thuật viên: 6.3. Phương pháp phẫu thuật: Mở sào bào thượng nhĩ + vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II 6.4. Các chi tiết kỹ thuật mổ: 6.4.1. Đường rạch da: Đường rạch sau tai Đường rạch Shamgbauch 6.4.2. Kết quả của sự làm thông thoáng giữa thượng nhĩ với sào bào: Thông tốt Thông vừa Không thông 6.4.3. Thứ tự của việc đặt mảnh ghép và spongel: Đặt mảnh ghép trước, rồi đặt spongel hòm nhĩ sau Đặt spongel hòm nhĩ trước, rồi đặt mảnh ghép sau 6.5. Đánh giá bệnh tích của xương chũm trong mổ: 6.5.1. Tình trạng xơ sùi của xương chũm: Ít xơ sùi Nhiều xơ sùi 6.5.2. Tình trạng di động của chuỗi xương con: Di động tốt Di động không tốt 6.6. Tai biến trong mổ: Chảy máu nhiều Hở màng não Hở TM bên Đứt dây VII Tai biến khác: 6.7. Biến chứng sau mổ: Chảy máu Liệt mặt Nhiễm trùng hốc mổ Hẹp ống tai ngoài Biến chứng khác:. 7. KẾT QUẢ SAU MỔ 3-6 THÁNG 7.1. Triệu chứng lâm sàng sau mổ: 7.1.1. Triệu chứng cơ năng ở tai mổ: Đau tai Chảy tai Ù tai (trầm, cao, không xác định) Nghe kém Chóng mặt Các triệu chứng khác:. 4.4. Triệu chứng thực thể ở tai mổ: Tai phải Triệu chứng thực thể ở tai mổ Tai trái Đánh giá độ hẹp ống tai ngoài: Không hẹp Hẹp ít
  80. Hẹp nhiều Tình trạng chảy mủ tai Không chảy mủ tai Chảy mủ trong loãng Chảy mủ nhầy Chảy mủ đặc không thối Chảy mủ đặc thối Tình trạng mảnh ghép Liền kín Thủng trung tâm Hở góc trước trên Hở trước dưới Hở góc sau trên Hở góc sau dưới mm Kích thước lỗ hở của mảnh ghép: mm Đánh giá kết quả sau mổ 3-6 tháng về mặt giải phẫu: - Tốt (Tai khô và Mảnh ghép liền kín). - Khá (Tai khô và Mảnh ghép thủng 20 dB Khá: 11-20 dB Trung bình: 1-10 dB Kém: 0 dB Người điều tra