Khóa luận Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

62 trang thiennha21 18/04/2022 2290

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nhan_xet_mot_so_dac_diem_lam_sang_va_can_lam_sang.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ NIÊN NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG THS.BS. LÊ VĂN LONG HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ban chủ nhiệm, các thầy/ cô bộ môn Ung thư và Y học hạt nhân, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cùng các thầy cô, những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/ cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y đa khoa. Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ, ủng hộ em trong suốt quá trình học tập, thực hiện khóa luận. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Vũ Thị Niên
LỜI CAM ĐOAN Em là Vũ Thị Niên, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Người cam đoan Vũ Thị Niên
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) Anti-Tg (Anti Thyroglobulin): Kháng thể kháng hormon tuyến giáp BN: Bệnh nhân BRAF: B-Raf proto-oncogene FT3: Free Triiodothyronin FT4: Free Tetraiodothyronin GLOBOCAN: Báo cáo thực trạng ung thư thế giới MEN: Tân sinh đa nội tiết (Multiple endocrine neoplasia) NCCN: Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) PT: Phẫu thuật Tg: Hormon tuyến giáp (Thyroglobulin) TGTB: Tuyến giáp toàn bộ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) TNM: U nguyên phát, Hạch, Di căn xa (Tumor Node Metastasis) TSH: Hocmon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TRH: Hocmon giải phóng TSH (Thyrotropin releasing hormon) T3: Triiodothyronin T4: Tetraiodothyronin UTTG: Ung thư tuyến giáp WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) YHHN: Y học hạt nhân
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 Bảng 3.1. Lý do vào viện Bảng 3.2. Đặc điểm u trên lâm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ Bảng 3.4. Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ trên siêu âm Bảng 3.5. Đặc điểm di căn xa Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học Bảng 3.7. Tình trạng đột biến gen BRAF Bảng 3.8.Các phương pháp PT u giáp Bảng 3.9. Một số biến chứng sau điều trị Bảng 3.10. Tình trạng điều trị 131I Bảng 3.11. Các chỉ số xét nghiệm sau điều trị
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp Biểu đồ 3.3. Kết quả tế bào học Biểu đồ 3.4. Phân loại u tuyến giáp (T) Biểu đồ 3.5. Phân loại giai đoạn bệnh UTTG theo AJJCC 2018 Biểu đồ 3.6. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam Hình 1.2: Hình ảnh một số thể mô bệnh học UTTG Hình 1.3: Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG 2 1.2. Sự tiến triển của UTTG 3 1.3. Phân loại mô bệnh học UTTG 3 1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 4 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 4 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 5 1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn 7 1.5. Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp 10 1.6. Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới 13 1.7. Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 16 2.2. Thời gian nghiên cứu 16 2.3. Địa điểm nghiên cứu 16 2.4. Phương pháp nghiên cứu 16 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 16 2.4.3. Quy trình tiến hành 17 2.4.4. Các nội dung nghiên cứu 17 2.4.5. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh 18 2.4.6. Xử lý số liệu 18 2.5. Đạo đức nghiên cứu 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 20 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG 20 3.1.1. Đặc điểm về tuổi 20
3.1.2. Tiền sử bản thân 20 3.1.3. Lý do vào viện 21 3.1.4. Đặc điểm u trên lâm sàng 21 3.1.5. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ 22 3.1.6. Đặc điểm trên siêu âm 23 3.1.7. Kết quả tế bào học 24 3.1.8. Tình trạng di căn xa 24 3.1.9. Kết quả mô bệnh học 25 3.1.10. Đột biến gen BRAF 25 3.1.11. Phân loại UTTG 26 3.2. Kết quả điều trị và biến chứng 27 3.2.1. Phương pháp điều trị 27 3.2.2. Các biến chứng sau PT 27 3.2.3. Điều trị bằng 131I 28 3.2.4. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị 28 3.2.5. Theo dõi chỉ số xét nghiệm FT3, FT4, Tg, Anti-Tg, TSH sau điều trị 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp. 31 1.1. Tuổi 31 1.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp 31 1.3. Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám 32 1.4. Đặc điểm u 32 1.5. Đặc điểm hạch cổ 33 1.6. Tình trạng di căn xa 34 1.7. Kết quả tế bào học 35 1.8. Kết quả mô bệnh học 35 1.9. Tình trạng đột biến gen BRAF 36 1.10. Phân loại u và giai đoạn UTTG 36 2. Đánh giá phương pháp và một số kết quả điều trị UTTG 36 2.1. Phương pháp điều trị 36
2.2. Kết quả và theo dõi điều trị 37 2.3. Biến chứng sau điều trị 38 KẾT LUẬN 40 KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I PHỤ LỤC II
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong trên toàn thế giới. Cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về nguyên nhân tử vong riêng tại Việt Nam [36]. Tỉ lệ mắc mới UTTG ở nam giới ở mức tương đối thấp. Trên thế giới có khoảng 3,1 nam giới/ 100000 dân mắc UTTG trong khi ở Việt Nam, tỉ lệ này là 1,9/ 100000, thấp hơn nhiều lần so với ở nữ giới (10,1/ 100000 trên thế giới và 7,6/ 100000 ở Việt Nam) [36]. Tuy nhiên nam giới thường chủ quan không để ý những triệu chứng bệnh cho nên thường thăm khám phát hiện muộn và có tỉ lệ chữa khỏi thành công thấp hơn nữ giới. Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn không ít bệnh nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị . Điều trị UTTG gồm phẫu thuật (PT), điều trị iod phóng xạ, điều trị đích và điều trị hormon thay thế Trong đó PT là phương pháp cơ bản đóng vai trò quyết định, các phương pháp khác chỉ có vai trò bổ trợ. UTTG gặp ở nam giới khá ít, vậy liệu ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của UTTG có khác biệt? Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi. UTTG xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32] . Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới cao hơn ở nam giới. Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ này tương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36]. Hình 1.1. Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36]. Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh UTTG [5][37]: - Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch. - Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ. - Những bệnh nhân được dùng 131I để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, 131I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp. 2
- Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, - UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình. - Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú. 1.2. Sự tiến triển của UTTG - UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [4]. - UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4]. - Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di căn khác nhau. Di căn hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng. - Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn. 1.3. Phân loại mô bệnh học UTTG Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]: - Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. - Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu 3
hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể nhú. - Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương. - UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình. - UTTG thể không biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng. Hình 1.2. Hình ảnh một số thể mô bệnh học UTTG [11]. 1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng 4
- Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác. - Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8]. b. Triệu chứng thực thể - U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5]. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5] . - Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8]. Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư: − U giáp lớn nhanh − Mật độ cứng khi khám − Dính vào các cấu trúc lân cận − Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp − Khàn tiếng − Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép − Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu − Có u giáp kèm theo hạch cổ [1]. 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 5
- Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong. Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [39]: + TIRADS I: tuyến giáp bình thường. + TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính). + TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính). + TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết. - Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. - Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ. Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc 6
di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I. Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh. - Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào. - Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong phần lớn các trường hợp. - Định lượng thyroglobulin (Tg): bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa. Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát. - Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vôi hóa trong tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi. - Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được. - PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là 18F- FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [1][5]. - Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô nhú. Đột biến BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so với ung thư tuyến giáp thể nhú không có đột biến BRAF [25]. 1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá theo AJCC 2018 [34]: 7
a. Phân loại UTTG theo TNM: * U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mô nhú, nang, không biệt hóa, tế bào Hurthle: - TX: không thể đánh giá u nguyên phát - T0: không có bằng chứng về u nguyên phát - T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp - T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp - T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến cơ trước giáp + T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp + T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp - T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ + T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản + T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mô liên kết trước cột sống, động mạch cảnh, mạch máu trung thất. * Hạch vùng (N): - NX: không đánh giá được các hạch vùng - N0: không có bằng chứng về di căn hạch vùng + N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế bào học hoặc mô học + N0b: không có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh hoặc lâm sàng về di căn hạch vùng - N1: di căn hạch vùng 8
+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở, hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên + N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV, V hoặc các hạch vùng hầu họng. - Di căn xa (M): + M0: không có di căn xa + M1: có di căn xa. b. Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [34] * Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa): Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 Dưới 55 tuổi Trên 55 tuổi Giai đoạn I Bất kì T và N; M0 T1; N0/NX; M0 T2; N0/NX; M0 Giai đoạn II Bất kì T và N; M1 T1; N1; M0 T2; N1; M0 T3a/T3b; N bất kì; M0 Giai đoạn III T4a; N bất kì; M0 Giai đoạn IVA T4b; N bất kì; M0 Giai đoạn IVB Bất kì T và N; M1 * Ung thư thể tủy: Giai đoạn I T1; N0; M0 Giai đoạn II T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0 Giai đoạn III T1,2,3; N1a; M0 9
Giai đoạn IV T4 hoặc N1b hoặc M1 IVA: T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0 IVB: T4b; N bất kì; M0 IVC: T và N bất kì; M1 * Ung thư thể không biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV: Giai đoạn IVA T1-T3a; N0/NX; M0 Giai đoạn IVB T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0 Giai đoạn IVC T và N bất kì; M1 1.5. Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp 1.5.1. Nguyên tắc điều trị Phẫu thuật có vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp. 131I có vai trò bổ trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Liệu pháp nội tiết giúp kiểm soát bệnh tốt hơn. Xạ trị chiếu ngoài được chỉ định cho loại ung thư không biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn không thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả. 1.5.2. Phẫu thuật * Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá − Với u giáp: + Chỉ định cắt giáp toàn bộ trong những trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ; u giai đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di căn hạch cổ; có di căn xa; ung thư tuyến giáp tái phát + Ngoài những trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bộ bệnh nhân được chỉ định cắt thùy và eo giáp. − Với hạch cổ: + Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phòng với u T3,T4. + Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn. * Ung thư tuyến giáp thể tủy 10
− Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp. − Với hạch cổ: + Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phòng. Vét hạch cảnh dự phòng còn đang tranh cãi. + Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn. * Ung thư tuyến giáp không biệt hóa: chỉ định cắt giáp toàn bộ + vét hạch cổ triệt căn còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn muộn và không còn khả năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày, sau đó hoá xạ trị. Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê (nôn, buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản, nhiễm trùng vết mổ , đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh quặt ngược. Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng tay chân. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay đổi giọng nói 1.5.3. Điều trị 131I − Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. − Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như đa ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ. Trước khi điều trị 131I, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. 1.5.4. Điều trị nội tiết − Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp. − Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSH dưới 0,1mU/L. Còn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1- giới hạn dưới của giá trị tham chiếu. 1.5.5. Xạ trị chiếu ngoài 11
− Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung thư của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng phẫu thuật. − Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa được chứng minh có vai trò rõ ràng trong điều trị. Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng phẫu thuật. − Trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định gần như bắt buộc với mục đích kiểm soát tái phát tại chỗ và hệ thống hạch. 1.5.6. Điều trị nội khoa * Hóa chất: Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, cisplatin, carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn phác đồ kết hợp hoặc đơn trị. * Điều trị đích: Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian sống bệnh, giảm nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị 131I, hoặc chống chỉ định. − Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: thuốc kháng NTRK là ,٭và trametinib ٭Các thuốc kháng BRAF như dabrafenib .larotrectinib٭ − Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư giáp thể biệt hóa, thể tủy là các ,٭sunitinib, axitinib ,٭thuốc kháng TKI như sorafenib, pazopanib, cabozatinib ٭lenvatinib 1.5.7. Theo dõi sau điều trị − Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa − Cận lâm sàng: 12
+ Xét nghiệm FT4, TSH, Tg huyết thanh + Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA + Chụp Xquang phổi phát hiện di căn + Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với 131I + Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml. Xạ hình tuyến giáp, khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di căn có thể được chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG [1]. 1.6. Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới Mặc dù ung thư tuyến giáp ít phổ biến hơn ở nam giới (khoảng 1/3 tỉ lệ mắc ở nữ), nhưng biểu hiện bệnh nặng hơn và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp lại cao hơn. Ung thư tuyến giáp nữ giới thường gặp ở độ tuổi 40-50 trong khi nam giới thường gặp ở tuổi 60-70 [29]. (Hình 1.2) Hình 1.3. Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới. (A) Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp theo tuổi và giới tính. (B) Tỉ lệ tử vong do ung thư tuyến giáp theo tuổi và giới tính [29]. Sự phân hóa rõ về giới tính trong ung thư tuyến giáp cũng dẫn đến sự khác biệt trong phân nhóm mô học của ung thư tuyến giáp. Các ung thư tuyến giáp không biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau. Trong khi đó, ung thư tuyến giáp biệt hóa có nguồn gốc tế bào nang, như ung thư tuyến giáp thể nang và ung thư tuyến giáp thể nhú, thường gặp hơn ở phụ nữ. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai 13
giới tương đương nhau ở 85 tuổi. Ở phụ nữ, tuổi khởi phát bệnh sớm hơn nhưng nam giới có xu hướng mắc bệnh nghiêm trọng hơn khi chẩn đoán. Hơn nữa, trong hầu hết các nghiên cứu, giới tính nam có liên quan đến tỉ lệ sống thêm thấp hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn. Khi tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng lên, đặc biệt là ở ung thư tuyến giáp thể nhú, thì sự khác biệt liên quan giới tính nhiều hơn [26][31]. 1.7. Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước a. Nghiên cứu trong nước Mai Trọng Khoa và cộng sự nghiên cứu trên 239 BN UTTG thể biệt hóa được chẩn đoán tại Trung tâm YHHN và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2015 đến tháng 8/2018 thấy độ tuổi trung bình là 45,1, dao động từ 16-76 tuổi, 69,9% bệnh nhân có độ tuổi 1cm, ung thư hai thùy, u phá vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài tuyến liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn hạch (p < 0,05) [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự năm 2019 (tỉ lệ nữ/ nam là 8,1/ 1), cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở 2 giới là 40,07; số bệnh nhân khám sức khỏe định kì tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp chiếm 78,8% và tỉ lệ gặp u giáp thùy phải, trái, eo giáp, cả hai thùy lần lượt là 45.2%, 43.2%, 3.4% và 8.2%; kích thước u trung bình là 9 ± 6,5mm; trên siêu âm, chủ yếu u được phân độ TIRADS IV (88,3%) [10]. b. Nghiên cứu trên thế giới Sumana Narayanan và cộng sự nghiên cứu trên 1447 bệnh nhân UTTG được cắt tuyến giáp từ năm 2006 – 2012, có 1,66% bệnh nhân có biến chứng hạ canxi máu, 1,66% 14
bệnh nhân có biến chứng liệt dây thanh (khàn tiếng/ thay đổi giọng nói) và cắt tuyến giáp đơn thuần có thể hạn chế được biến chứng hơn là các phẫu thuật tuyến giáp phức tạp hơn [28]. Gi Hyeon Seo và cộng sự nghiên cứu tại Hàn Quốc trên tổng cộng có 192333 bệnh nhân (32988 nam và 159345 nữ) bao gồm 52707 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần (nhóm 1) và 139626 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nào vét hạch (nhóm 2) cho thấy có 4,6% bệnh nhân nhóm 1 có biến chứng hạ canxi máu và con số này ở nhóm 2 là 5,4%; các kết quả này có sự khác biệt [17]. 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân nam được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp đã được điều trị phẫu thuật. - Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chi tiết các thông tin giúp cho việc nghiên cứu theo mẫu bệnh án. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Giải phẫu bệnh không phải ung thư biểu mô tuyến giáp. - Các bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án. - Bệnh nhân chưa phẫu thuật. - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020 2.3. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện. Nghiên cứu lựa chọn được 56 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên. 16
2.4.3. Quy trình tiến hành - Lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân nam giới được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến giáp thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. - Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu Thu thập đầy đủ thông tin của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu từ bệnh án lưu trữ: thông tin hành chính, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị, một số biến chứng. - Nhập và phân tích số liệu Số liệu được thu thập, nhập, mã hóa, làm sạch và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 25.0. 2.4.4. Các nội dung nghiên cứu 2.4.4.1. Lâm sàng - Tuổi bệnh nhân. - Tiền sử bản thân: các bệnh lý tuyến giáp, tiếp xúc tia xạ - Triệu chứng đầu tiên xuất hiện: + U tuyến giáp + Hạch cổ + Các triệu chứng khác như: nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở, đau, tình cờ phát hiện, - Triệu chứng thực thể: + Khối u tuyến giáp: vị trí u: thùy trái, thùy phải, eo, cả 2 thùy + Hạch cổ: vị trí hạch cổ: Hạch cùng bên, 2 bên, đối bên với u tuyến giáp + Di căn xa: vị trí di căn 2.4.4.2. Cận lâm sàng - Siêu âm tuyến giáp 17
- Tế bào học - Mô bệnh học - Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF - Sau phẫu thuật: siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp, xét nghiệm Tg, Anti- Tg, FT3,FT4, TSH. 2.4.5. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh - Phân loại giai đoạn theo AJCC 2018. 2.4.6. Xử lý số liệu - Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu. - Thiết kế, nhập dữ liệu, làm sạch và xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 25.0 2.5. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện. Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác. Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến triến trình điều trị của bệnh nhân. Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính xác và tin cậy. Việc tham gia vào nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện. Bệnh nhân được tư vấn và giải thích kỹ trước khi tiến hành nghiên cứu, và hoàn toàn chủ động quyết định có đồng ý tham gia hay không. Nguyên tắc bảo mật thông tin: toàn bộ thông tin cá nhân của người tham gia nghiên cứu này đều được mã hoá và giữ kín. Nghiên cứu chỉ báo cáo các kết quả tổng hợp của mẫu nghiên cứu mà không sử dụng bất cứ thông tin cá nhân nào. 18
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU: Thu thập thông tin theo BN nam UTTG bệnh án nghiên Ghi nhận một số đặc điểm lâm Ghi nhận một số kết quả điều sàng và cận lâm sàng: trị sau phẫu thuật: - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, tiền - Phương pháp phẫu thuật sử, triệu chứng lâm sàng - Biến chứng - Đặc điểm cận lâm sàng: siêu âm, tế bào học, mô bệnh học, xét nghiệm gen Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, chúng tôi thu được các kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG 3.1.1. Đặc điểm về tuổi 32,14% 67,86% < 55 tuổi ≥ 55 tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tuổi của đa số bệnh nhân lúc chẩn đoán là dưới 55 tuổi (chiếm 67,86%); còn lại là từ 55 tuổi trở lên. Bệnh nhân tuổi cao nhất là 76 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi. Tuổi trung bình 46,4 ± 12,7. 3.1.2. Tiền sử bản thân 20
Tiền sử bệnh lý tuyến giáp 3,57% Có Không 96,43% Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý tuyến giáp Nhận xét: Trong số tổng 56 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tuyến giáp (basedow), chiếm 3,57%. 3.1.3. Lý do vào viện Bảng 3.1: Lý do vào viện Triệu chứng đầu tiên (N=56) U vùng cổ Hạch cổ Khác Tình cờ Số BN 25 6 8 17 (n) Tỉ lệ % 44,64 10,71 14,29 30,36 Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh rất đa dạng, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là u vùng cổ (44,46%); sau đó là tình cờ đi khám sức khỏe phát hiện bệnh (30,36%); còn lại là hạch cổ (10,71%) và khác chiếm 14,29%. 3.1.4. Đặc điểm u trên lâm sàng Bảng 3.2: Đặc điểm u trên lâm sàng Đặc điểm u Số BN (n) Tỉ lệ % 21
U Có u 50 89,29 (N=56) Không có u 6 10,71 Mật độ u Cứng, chắc 24 48 (N=50) Mềm 26 52 Di động u Di động 34 68 (N=50) Hạn chế di động 16 32 Nhận xét: 50/56 bệnh nhân có thể khám thấy u trên lâm sàng, trong đó 52% u có mật độ mềm, 68% u có thể di động. 3.1.5. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ Bảng 3.3: Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ Số BN Đặc điểm Vị trí hạch Tỉ lệ % (n) Hạch cùng bên khối 25 44,64 u Đặc điểm hạch Sờ thấy hạch cổ cổ trên lâm sàng Hạch đối bên khối u 1 1,79 (N=56) Hạch cả 2 bên 2 3,57 Không sờ thấy hạch cổ 28 50 Hạch cùng bên khối 26 46,43 u Di căn hạch cổ Có di căn hạch cổ Hạch đối bên khối u 1 1,79 (N=56) Hạch cả 2 bên 2 3,57 Không có di căn hạch cổ 27 48,21 22
Nhận xét: 50% bệnh nhân không sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng; 44,64% sờ thấy hạch cùng bên khối u; 1,79% hạch đối bên khối u còn lại 3,57% hạch cả 2 bên cổ. Trong 56 bệnh nhân, có 46,43% bệnh nhân có hạch cổ di căn cùng bên khối u; 1,79% bệnh nhân có di căn hạch đối bên khối u; 3,57% di căn hạch cả 2 bên và 48,21% không có di căn hạch cổ. 3.1.6. Đặc điểm trên siêu âm Bảng 3.4: Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ trên siêu âm. Số BN Đặc điểm Tỉ lệ % (n) U thùy phải 27 48,21 Vị trí u U thùy trái 19 33,93 (N=56) U hai thùy 6 10,71 U eo tuyến giáp 4 7,15 4 cm 1 1,78 Mật độ âm tại u Giảm âm 41 73,21 (N=56) Hỗn hợp âm 15 26,79 Bờ khối u Đều, rõ 33 58.93 (N=56) Không đều 23 41,07 Canxi hóa vi thể Có 20 35,72 (N=56) Không 36 64,28 III 17 30,36 TIRADS IV 33 58,93 (N=56) V 6 10,71 23
Không thấy hạch cổ 26 46,42 Hạch trên siêu âm Cấu trúc rốn hạch bình thường 15 26,79 (N=56) Mất cấu trúc rốn hạch 15 26,79 Nhận xét: Đa số u nằm ở thùy phải (48,21%), còn lại u thùy trái chiếm 33,93%, u ở 2 thùy chiếm 10,71% còn lại 7,15% u ở eo tuyến. 89,29% u có kích thước < 2cm. Phần lớn u trên siêu âm cho hình ảnh giảm âm (73,21%) còn lại là hình ảnh hỗn hợp âm. Các khối u với bờ không đều chiếm 41,07%; canxi hóa vi thể chiếm 35,72%. Phân độ u trên siêu âm chủ yếu là TIRADS IV (58,93%). Có 46,42% bệnh nhân không thấy hạch cổ trên siêu âm, còn lại là các bệnh nhân có hạch cổ với cấu trúc rốn hạch bất thường (mất cấu trúc rốn hạch) chiếm 26,79% và cấu trúc hạch bình thường chiếm 26,79%. 3.1.7. Kết quả tế bào học Kết quả tế bào học 14,28% Lành tính 34,02% Ác tính 51,78% Nghi ngờ Biểu đồ 3.3: Kết quả tế bào học Nhận xét: tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Kết quả tế bào học ác tính, nghi ngờ và lành tính lần lượt là 51,78%, 34,02% và 14,28%. 3.1.8. Tình trạng di căn xa 24
Bảng 3.5: Đặc điểm di căn xa Tình trạng di căn Số BN Vị trí di căn Tỉ lệ % (N=56) (n) Xương 2 3,57 Có di căn xa Phổi 2 3,57 Không có di căn xa 52 92,86 Nhận xét: Trong tổng số 56 bệnh nhân được nghiên cứu, đa số đều chưa có di căn xa (92,86%) và có 4 bệnh nhân có di căn xa, chiếm 7,14%. Có 2 vị trí di căn gặp ở 4 bệnh nhân này: xương (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%) và phổi (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%). 3.1.9. Kết quả mô bệnh học Bảng 3.6: Kết quả mô bệnh học Mô bệnh học Số BN Tỉ lệ % (N=56) (n) Thể nang 3 5,35 Thể nhú 52 92,86 Tế bào Hurthle 1 1,79 Nhận xét: Kết quả mô bệnh học chủ yếu là ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm 92,86%; còn lại là thể nang chiếm 5,35% và ung thư tế bào Hurthle chiếm 1,79%. 3.1.10. Đột biến gen BRAF Bảng 3.7: Tình trạng đột biến gen BRAF Tình trạng đột biến gen Số BN Tỉ lệ % (N=56) (n) Có 28 50 Không 28 50 25
Nhận xét: Ở nghiên cứu này, tỉ lệ số bệnh nhân có đột biến gen BRAF là 50% và không có đột biến gen là 50%. 3.1.11. Phân loại UTTG 3.1.11.1. Phân loại u tuyến giáp (T) 1.78% 8.93% T1 T2 T3 89.29% T4 Biểu đồ 3.4: Phân loại giai đoạn u tuyến giáp (T) Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán được phân loại giai đoạn u tuyến giáp phần lớn ở giai đoạn T1, T2 và T3; không có bệnh nhân ở giai đoạn T4. 3.1.11.2. Phân loại giai đoạn theo AJCC 2018 26
Số BN 50 46 45 40 35 30 25 20 15 10 6 5 3 1 0 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IVA Giai đoạn IVB Biểu đồ 3.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTTG theo AJCC 2018 Nhận xét: 46/56 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG ở giai đoạn I. 3.2. Kết quả điều trị và biến chứng 3.2.1. Phương pháp điều trị Bảng 3.8: Các phương pháp PT u giáp. Các phương pháp PT u giáp Số BN Tỉ lệ % (N=56) (n) Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần 18 32,14 Cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ 34 60,71 Cắt thùy giáp và eo tuyến giáp 3 5,36 Nhận xét: toàn bộ bệnh nhân được điều trị phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (60,71%). 3.2.2. Các biến chứng sau PT Bảng 3.9: Một số biến chứng sau phẫu thuật 27
Biến chứng Số BN Tỉ lệ % (N=56) (n) Khàn tiếng/ Thay đổi giọng nói 1 1,79 Tê bì tay chân 2 3,57 Nhận xét: trong số 56 bệnh nhân được phẫu thuật, có 1,79 % bệnh nhân gặp biến chứng khàn tiếng/ thay đổi giọng nói sau phẫu thuật và 3,57 % bệnh nhân có tê bì tay chân sau phẫu thuật. 3.2.3. Điều trị bằng 131I Bảng 3.10: Tình trạng điều trị 131I Điều trị 131I Số BN Tỉ lệ (N=56) (n) (%) Có 40 71,43% Không 16 28,57% - Trong 40 bệnh nhân được điều trị bằng 131I, có 3 BN được điều trị 3 lần, 16 bệnh nhân được điều trị 2 lần và 21 bệnh nhân được điều trị 1 lần 131I. - Tổng liều trung bình của các bệnh nhân điều trị 131I là 94 ± 55,51 mCi. 3.2.4. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị 28
Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị 37,5% 62,5% Còn tổ chức tuyến giáp Không còn tổ chức tuyến giáp Biểu đồ 3.6: Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị Nhận xét: sau phẫu thuật, trong số 56 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thu thập được kết quả xạ hình tuyến giáp hoặc xạ hình toàn thân của 40 bệnh nhân, trong đó còn 25 bệnh nhân còn thấy tổ chức tuyến giáp trên xạ hình chiếm 62,5% và 37,5% bệnh nhân không còn thấy tổ chức tuyến giáp. 3.2.5. Theo dõi chỉ số xét nghiệm FT3, FT4, Tg, Anti-Tg, TSH sau điều trị Bảng 3.11: Các chỉ số xét nghiệm sau điều trị Xét nghiệm Trung vị Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất (N=56) (Median) (Min) (Max) FT3 (ng/dL) 2,34 0,38 17,9 FT4 (ng/dL) 2,75 0,5 22,74 TSH (mIU/L) 10,00 0,018 235,27 Tg (ng/ml) 1,3 2,01 589,1 Anti-Tg (IU/ml) 65,89 0,04 500 29
Nhận xét: - 48/ 56 bệnh nhân có Tg < 10 ng/ml chiếm 85,71%. 14,79% bệnh nhân sau phẫu thuật có mức Tg ≥ 10 ng/ml. - 10,71% bệnh nhân có Anti-Tg ≥ 100 IU/ml trở lên. - 24/ 56 bệnh nhân có TSH ≥ 75 mIU/L chiếm 42,86%. 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp. 1.1. Tuổi Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng khá mạnh. Tuổi bệnh nhân càng tăng thì tiên lượng bệnh càng kém, đặc biệt ở những bệnh nhân nam lớn tuổi và ung thư tuyến giáp biệt hóa [31]. Bệnh nhân càng lớn tuổi càng có tần suất xâm lấn, di căn và kích thước khối u lớn hơn, bên cạnh đó bệnh càng khó đạt lui bệnh hoàn toàn [24]. Tuy nhiên không có giới hạn cụ thể cho độ tuổi với từng loại nguy cơ [18]. Trong nghiên cứu này, tuổi bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán trung bình là 46,4 ± 12,7. Bệnh nhân tuổi cao nhất là 76 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi. Nhóm tuổi phổ biến là dưới 55 (68%). Nghiên cứu của Phạm Xuân Dũng và cộng sự trên 5953 bệnh nhân ung thư tuyến giáp giai đoạn 1996-2015 tại Thành phố Hồ Chí Minh tuổi trung bình chung cho 2 giới 42,9 ± 14,9 tuổi, còn ở trên 1078 bệnh nhân nam giới, tuổi trung bình là 44,9 ± 16,4 và tuổi trung bình của 4875 bệnh nhân nữ là 42,5 ± 14,6 [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự năm 2019 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở 2 giới là 40,07 [10]. Fábio Muradás Girardi nghiên cứu trên 623 trường hợp ung thư tuyến giáp ở cả nam và nữ cho thấy tuổi trung bình là 48,14 ± 14,71 tuổi, dao động từ 12–90 tuổi [21]. Nghiên cứu của Hyeyeun Lim và cộng sự vào năm 2017 trên 77276 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG tại Mỹ giai đoạn 1974-2013 cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 48 ± 16 tuổi [27]. Tại Chiết Giang, Trung Quốc, nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Ung thư Chiết Giang giai đoạn 1972 – 2015, tuổi trung bình của nam là 45,8 ± 13,3 [19]. Như vậy, độ tuổi được chẩn đoán của nam giới tương đồng với độ tuổi chẩn đoán của nữ giới UTTG và độ tuổi chung của cả 2 giới. 1.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp Cường giáp là một yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến giáp [5]. 31
Trong số 56 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân có tiền sử mắc basedow, chiếm tỉ lệ 4%. Trong một số nghiên cứu trên thế giới, cũng có mối liên hệ chặt chẽ giữa các bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là cường giáp với nguy cơ xuất hiện ung thư tuyến giáp. Nghiên cứu trên 325 bệnh nhân cường giáp, tỉ lệ ung thư tuyến giáp là 16% ở 119 bướu nhân độc tuyến giáp và 12,6% ở 159 bệnh nhân basedow [22]. Còn Alexandra và cộng sự nghiên cứu trên 138 bệnh nhân, 22% (31/138) được phát hiện ác tính. Tỉ lệ ác tính theo từng bệnh cường giáp như sau: 16% ở bệnh basedow, 24% ở bệnh nhân bướu cổ nhiều nốt độc và 50% ở bệnh nhân có nốt đơn độc [20]. 1.3. Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám UTTG tiến triển âm thầm, thường không biểu hiện các triệu chứng rầm rộ và điển hình, do vậy mà bệnh nhân thường đến viện với các triệu chứng đầu tiên rất khác nhau. Đây chính là một trong những lý do của việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn. Đặc biệt là ở bệnh nhân nam giới, bệnh nhân rất ít để ý đến những triệu chứng ban đầu. Phần lớn bệnh nhân đến viện khám vì thấy u ở cổ (44,64%); trong khi tình cờ phát hiện ra u khi đi khám sức khỏe chỉ chiếm 30,6%; còn lại đều là phát hiện khi có các triệu chứng khác (hạch cổ, đau, gầy sút cân hay nuốt vướng). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung trên bệnh nhân cả 2 giới cho thấy số bệnh nhân khám sức khỏe định kì tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp chiếm 78,8% [10], cao hơn nhiều so với con số này ở nghiên cứu của chúng tôi. Có thể giải thích rằng, bệnh nhân nam giới ít quan tâm đến các vấn đề chăm sóc sức khỏe định kỳ, và họ hay đi khám khi đã có những triệu chứng khó chịu và đã ở giai đoạn muộn. 1.4. Đặc điểm u Khám lâm sàng là bước đầu tiên xác định tình trạng u tuyến giáp. Bên cạnh đó, siêu âm giúp xác định được vị trí cũng như đánh giá tương đối chính xác kích thước của nhân giáp. Bên cạnh đó, một loạt các đặc điểm trên siêu âm giúp phân biệt nhân giáp lành tính với ác tính. Các đặc điểm này bao gồm mật độ âm, bờ khối u và canxi hóa vi thể. Trong khi các nhân giáp có bờ nhẵn và rõ có thể là dấu hiệu lành tính, các tổn thương không đều hoặc không rõ lại gợi ý bệnh ác tính. Các nốt lành tính có nhiều khả năng là dạng nang hoàn toàn trong tự nhiên, còn tổn thương ác tính có dạng rắn và giảm âm so 32
với mô giáp lân cận. Các nốt tuyến giáp có vi vôi hóa có nguy cơ ác tính hơn những nốt sần sùi hoặc không có vôi hóa [39]. Trong nghiên cứu này, có 50/ 56 bệnh nhân có thể thăm khám thấy u trên lâm sàng. Đa số u nằm ở thùy phải (48,21%), còn lại u thùy trái chiếm 33,93%, u ở 2 thùy chiếm 10,71% còn lại 7,15% u ở eo tuyến. 52% u sờ thấy mềm và 68% u có thể di động; 89,29% u có kích thước 4 cm chiếm 7,3% [2]. Còn ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự (tỉ lệ nữ/ nam là 8,1/1), tỉ lệ gặp u giáp thùy phải, trái, eo giáp, cả hai thùy lần lượt là 45,2%, 43,2%, 3,4% và 8,2%; kích thước u trung bình là 9 ± 6,5mm; trên siêu âm, chủ yếu u được phân độ TIRADS IV (88,3%) [10]. Lê Minh Quang và cộng sự thấy rằng kích thước u giáp chủ yếu ≤ 2cm, chiếm 86,6% [3]. Nghiên cứu trên 1845 bệnh nhân có u tuyến giáp (2/3 là bệnh nhân nữ) với 29 bệnh nhân được khằng định là UTTG, Jeongin Yoo và cộng sự thấy 100% u rắn, 89,7% bờ khối u không đều, 72,4% u có hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm [41]. Có thể thấy, hiện nay, ở nam giới, khối u tuyến giáp khi chẩn đoán có kích thước khá nhỏ, liên quan chặt chẽ đến việc sàng lọc qua siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp. Và cũng nhận ra rằng, đặc điểm u trên lâm sàng cũng như siêu âm trên bệnh nhân nam giới cũng không quá khác biệt so với u trên các bệnh nhân mà phần lớn là giới nữ ngoại trừ đặc điểm canxi hóa vi thể và các u có bờ không đều chiếm tỉ lệ thấp hơn. 1.5. Đặc điểm hạch cổ 33
Trong nghiên cứu này, có 28/56 (50%) bệnh nhân có thể sờ thấy hạch cổ, trong đó 25 bệnh nhân có hạch cùng bên khối u (44,64%), 1 bệnh nhân có hạch đối bên (1,79%) và 2 bệnh nhân có hạch cổ cả 2 bên (3,57%). Có 46,42% bệnh nhân không thấy hạch cổ trên siêu âm, còn lại là các bệnh nhân có hạch cổ với cấu trúc rốn hạch bất thường (mất cấu trúc rốn hạch) hoặc bình thường với tỉ lệ bằng nhau (26,79%). Di căn hạch cổ chiếm 51,79%. Tương tự như nghiên cứu của Đỗ Quang Trường: 48,9% bệnh nhân trên lâm sàng có hạch cổ trong đó, 92,8% hạch cùng bên với u; 7,5% hạch cổ 2 bên [2]. Tỉ lệ di căn hạch theo Nguyễn Thị Thu Nhung (2019) trên cả 2 giới là 49,31% [10]. Nghiên cứu trên 5235 trường hợp ung thư tuyến giáp (với 2/3 là bệnh nhân nữ), Ling Zhao và cộng sự thấy rằng có 24,3% bệnh nhân có di căn hạch cổ, dao động từ 20,5% đến 56,4% theo từng giai đoạn từ 1994-2015 [16]. Nghiên cứu của Dania Hirsch và cộng sự cho thấy 53,5% có di căn hạch [23]. Từ đó thấy rằng, tỉ lệ di căn hạch cổ trên bệnh nhân nam giới không có sự khác biệt với tỉ lệ chung của 2 giới. 1.6. Tình trạng di căn xa Ung thư tuyến giáp di căn đến các khu vực ngoài cổ được gọi là di căn. Di căn có thể gặp ở phổi, gan, cơ, xương, não và tủy sống [40]. Trong tổng số 56 bệnh nhân được nghiên cứu, đa số đều chưa có di căn xa (92,86%) và có 4 bệnh nhân có di căn xa, chiếm 7,14%. Có 2 vị trí di căn gặp ở 4 bệnh nhân này: xương (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%) và phổi (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây: Theo Sohn SY và cộng sự, tỉ lệ di căn xa ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa là 7 – 23% và di căn vào phổi là phổ biến nhất [33]. Dania Hirsch và cộng sự nghiên cứu trên 138 bệnh nhân thấy các vị trí di căn phổ biến là phổi (85,6% bệnh nhân), xương (39,9%) [24]. 34
Do vậy, có thể thấy ở bệnh nhân nam giới, 2 vị trí di căn hay gặp cũng tương tự như ở cả 2 giới là xương và phổi. 1.7. Kết quả tế bào học Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) là một trong những công cụ chẩn đoán đầu tiên được sử dụng để đánh giá các nhân tuyến giáp. Nó có khả năng phân loại bệnh nhân có tổn thương lành tính và ác tính, qua đó xác định phương pháp điều trị. FNA tuyến giáp có giá trị chẩn đoán dương tính cao (97% -99%), với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 65% đến 99% và 72% đến 100% [30]. Biểu đồ 3.5 chỉ ra rằng, kết quả tế bào học của 56 bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là ác tính chiếm 52%; 34% có kết quả nghi ngờ ung thư và 14% bệnh nhân được cho kết quả là lành tính. Tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự: kết quả chọc tế bào ung thư chiếm 63,7%; nghi ngờ chiếm 33,6% và lành tính chiếm 2,7% [10]. 1.8. Kết quả mô bệnh học Phân loại mô bệnh học của ung thư tuyến giáp khá đa dạng, tuy nhiên rất hiếm gặp thể không biệt hóa. Trong số 56 bệnh nhân được nghiên cứu, toàn bộ bệnh nhân đều được làm giải phẫu mô bệnh học cho kết quả ung thư tuyến giáp biệt hóa với tỉ lệ tương ứng: thể nhú 92,86%, thể nang 5,35%, ung thư tế bào Hurthle 1,79% và không gặp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy. Kết quả này tương tự với những nghiên cứu trong nước và ngoài nước: Phạm Xuân Dũng và cộng sự nghiên cứu trên 1078 bệnh nam nam giới ung thư tuyến giáp, có 73,3% là thể nhú, ung thư khác và không xác định phân loại chiếm 22,3%. Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp thể nang, thể tuỷ và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa rất thấp lần lượt là 1,6; 1,5 và 1,4% [15]. Trong nghiên cứu của Hyeyeun Lim và cộng sự vào năm 2017 tại Mỹ có 64625/ 77276 bệnh nhân ung thư tuyến giáp có mô bệnh học là thể nhú, chiếm 83,6% [27]. Như vậy có thể thấy, phần lớn kết quả mô bệnh học ung thư tuyến giáp ở nam giới cũng là thể nhú. 35
1.9. Tình trạng đột biến gen BRAF Đột biến gen BRAF là một trong những yếu tố tiên lượng việc đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát ở BN UTTG. Hơn nữa, đột biến gen BRAF liên quan đến hướng điều trị đích trong UTTG [25]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ đột biến gen BRAF V600E ở BN UTTG là 28/56 (50%), gần giống tỉ lệ tương ứng ở một số nghiên cứu trên cả 2 giới: Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương và Nguyễn Huy Bình năm 2016 cho thấy tỉ lệ đột biến gen BRAF V600E là 20/30 tương đương 66,67% [6]. Nghiên cứu của Junshang Ge và cộng sự năm 2020 tại Hồ Nam - Trung Quốc trên 75 bệnh nhân ung thư tuyến giáp, tỉ lệ đột biến gen BRAF chiếm 58,6% [38]. Như vậy, tỉ lệ nam giới ung thư tuyến giáp có đột biến gen BRAF tương tự mức đột biến chung của cả 2 giới. 1.10. Phân loại u và giai đoạn UTTG Trong biểu đồ 3.7, các u ≤ 2 cm giới hạn ở tuyến giáp (T1) chiếm tỉ lệ lớn nhất (89,29%); 8,93% u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm và giới hạn ở tuyến giáp (T2); không có u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến cơ trước giáp (T3); 1,78% bệnh nhân có u đã xâm lấn cấu trúc vùng cổ (T4). Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được chẩn đoán ung thư tuyến giáp giai đoạn I: 46/56 bệnh nhân; 5/56 bệnh nhân giai đoạn II; 1 bệnh nhân giai đoạn III và 3 bệnh nhân giai đoạn IVB. Trong đó, các bệnh nhân ở giai đoạn II trở lên hầu hết tập trung ở nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi (9/10 bệnh nhân). Tương tự nghiên cứu của Lê Minh Quang tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, bệnh nhân chủ yếu phát hiện bệnh ở giai đoạn I [3]. Như vậy, hầu hết bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu đều được chẩn đoán ở giai đoạn I, và được phát hiện lúc u khá nhỏ (< 2cm) liên quan nhiều đến khả năng tầm soát UTTG thông qua siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. 2. Đánh giá phương pháp và một số kết quả điều trị UTTG 2.1. Phương pháp điều trị 36
Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu trong UTTG. Bên cạnh đó, tùy từng bệnh nhân, có thể điều trị bằng iod phóng xạ để tiêu diệt nốt tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật và những tổn thương vi di hạn chế nguy cơ tái phát, di căn xa và điều trị hormon thay thế. Còn hóa chất và điều trị đích tương đối ít sử dụng [40]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 100% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật theo các phương pháp khác nhau: cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ (60,71%); cắt toàn bộ tuyến giáp (32,14%); cắt thùy giáp và eo giáp (5,36%). Có 40 bệnh nhân được điều trị bằng 131I, trong đó 3 BN được điều trị 3 lần, 16 bệnh nhân được điều trị 2 lần và 21 bệnh nhân được điều trị 1 lần 131I; tổng liều trung bình của các bệnh nhân điều trị 131I là 94 ± 55,51 mCi. Nghiên cứu của Đỗ Quang Trường trên 137 bệnh phân phẫu thuật tuyến giáp gồm 51,1% bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ và 48,9% bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ kèm nạo hạch cổ [2]. Nghiên cứu trên 84 bệnh nhân được phẫu thuật u tuyến giáp từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 11 năm 2018, tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thấy tỉ lệ PT cắt tuyến giáp toàn bộ kèm nạo hạch cổ, cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt thùy và eo/ thùy tương ứng trên nhóm có dẫn lưu và không dẫn lưu dao động từ 42,9-50%; 11,9-28,6% và 21,4-45,2% [14]. Nguyễn Xuân Hậu và Nguyễn Thành Long thấy tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (TBTG) chiếm phần lớn với tỉ lệ gần 68%, bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy và eo giáp có tỉ lệ khoảng 32%. Trong cả 2 nhóm, phần lớn các bệnh nhân được vét hạch cổ, trong đó tỉ lệ bệnh nhân được vét hạch cổ của nhóm cắt TGTB cao hơn so với nhóm được chỉ định cắt thùy eo, tỉ lệ tương ứng là 95,7% và 63,6% [12]. Có thể thấy, PT vẫn là phương pháp điều trị chính trong UTTG trong đó PT cắt toàn bộ tuyến giáp kèm hoặc không kèm nạo vét hạch cổ thường được sử dụng nhất và 131I giúp hỗ trợ sau PT. 2.2. Kết quả và theo dõi điều trị 100% bệnh nhân được xét nghiệm các chỉ số FT3, FT4, TSH, Tg và Anti-Tg khi tái khám. Kết quả xét nghiệm tại thời điểm sau điều trị phẫu thuật và chưa điều trị bằng 131I như sau: Tg của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu dao động từ 2,01 đến 589,1 ng/ml với 8/56 bệnh nhân có mức Tg ≥ 10 ng/ml (14,28%). 37
Anti-Tg thấp nhất là 0,04 và cao nhất là 500 IU/ml. Có 6/56 bệnh nhân có Anti- Tg từ 100 IU/ml trở lên, chiếm 10,71%. Và có 24/56 bệnh nhân có mức TSH ≥ 75 mIU/L với mức dao động từ 0,018 - 235,27 mIU/L. So sánh kết quả này với nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam và cộng sự trên 87 bệnh nhân UTTG đã điều trị phẫu thuật (tỉ lệ nữ : nam = 4,8:1) (chỉ có 9 trường hợp (chiếm 10,3% số bệnh nhân) có Anti-Tg từ 100 IU/mL trở lên (gặp ở 4 trường hợp có di căn xa và 5 trường còn sót nhiều mô giáp). 36/87 bệnh nhân có Tg ≥ 10 ng/dLvà 31/87 trường hợp có TSH ≥ 75 mIU/L. Mức Tg, Anti-Tg và TSH trung bình lần lượt là 12,7 ± 8,1 ng/ml; 62,3 ± 23,5 IU/ml và 78,6 ± 19,3 mIU/L) [9], ta thấy rằng kết quả Anti-Tg khá tương đồng nhau trong khi mức Tg nguy cơ (≥ 10 ng/ml) ở nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều (14,28% so với 41,37%); đồng thời tỉ lệ bệnh nhân có TSH ≥ 75 mIU/L so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam và cộng sự cũng cao hơn (42,86% với 35,63%). Có thể, đây là một yếu tố tiên lượng tốt đáp ứng điều trị của bệnh nhân nam giới UTTG sau phẫu thuật. Thêm nữa, biểu đồ 3.6 chỉ ra rằng, 61,81% bệnh nhân còn tổ chức tuyến giáp tại giường tuyến giáp khi xạ hình sau phẫu thuật, so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam và cộng sự, 100% bệnh nhân còn tổ chức giáp trên siêu âm [9] thì có thể thấy rằng, đáp ứng điều trị phẫu thuật của các bệnh nhân nam giới UTTG tốt hơn so với đáp ứng của cả 2 giới (mà chủ yếu là bệnh nhân nữ). 2.3. Biến chứng sau điều trị Sau phẫu thuật, có 1,79% bệnh nhân gặp biến chứng khàn tiếng/ thay đổi giọng nói sau phẫu thuật và 3,57% bệnh nhân có hạ canxi máu sau phẫu thuật, tất cả gặp ở các bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch. Kết quả này gần giống với các nghiên cứu tương tự: Nghiên cứu của Đỗ Quang Trường trên 137 bệnh phân phẫu thuật tuyến giáp có 3,6% bệnh nhân có biến chứng suy cận giáp và 5,1% có tổn thương thần kinh quặt ngược. Trong đó, các bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm vét hạch cổ cũng có nguy cơ biến chứng cao hơn [2]. 38
Gi Hyeon Seo và cộng sự nghiên cứu tại Hàn Quốc trên tổng cộng có 192 333 bệnh nhân (32 988 nam và 159 345 nữ) bao gồm 52 707 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần (nhóm 1) và 139 626 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch (nhóm 2) cho thấy có 4,6% bệnh nhân nhóm 1 có biến chứng hạ canxi máu và con số này ở nhóm 2 là 5,4%; các kết quả này có sự khác biệt [17]. Tương tự như vậy, Sumana Narayanan và cộng sự nghiên cứu trên 1447 bệnh nhân ung thư được cắt tuyến giáp từ năm 2006 – 2012, có 1,66% bệnh nhân có hạ canxi máu, 1,66% bệnh nhân có biến chứng liệt dây thanh (khàn tiếng/ thay đổi giọng nói) và cắt tuyến giáp đơn thuần có thể hạn chế được biến chứng hơn là các phẫu thuật tuyến giáp phức tạp hơn [28]. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật trên các bệnh nhân nam giới ở nghiên cứu này tương tự như tỉ lệ biến chứng chung của cả 2 giới. 39
KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực hiện trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG - Độ tuổi được chẩn đoán UTTG của nam giới 46,4 ± 12,7, 67,86% bệnh nhân dưới 55 tuổi. - 69,64% bệnh nhân nam giới đi khám phát hiện bệnh khi đã có triệu chứng lâm sàng; 30,36% bệnh nhân phát hiện bệnh do khám sức khỏe định kì. - U tuyến giáp lúc chẩn đoán: 89,29% có kích thước < 2cm; 48,21% ở thùy phải; 73,21% u có hình ảnh giảm âm; u với bờ không đều chiếm 41,07%; canxi hóa vi thể chiếm 35,72%. Và phân độ TIRADS IV chiếm 58,93%. - 50% bệnh nhân có thể khám thấy hạch cổ trên lâm sàng; 53,58% bệnh nhân thấy có hạch trên siêu âm và có 26,79% bệnh nhân trên siêu âm mất cấu trúc rốn hạch. Di căn hạch cổ chiếm 51,79%. - 2 vị trí di căn là xương (3,57%) và phổi (3,57%). - Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm 92,86%. - Tỉ lệ bệnh nhân có đột biến gen BRAF là 50%. - 82,14% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I. 2. Một số biến chứng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp ở nam giới - 100% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, phương pháp cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ chiếm 60,71%. - 71,42% bệnh nhân được điều trị 131I và tổng liều trung bình là 94 ± 55,51 mCi. - 1,79% bệnh nhân có biến chứng khàn tiếng, 3,57% bệnh nhân có biến chứng tê bì tay chân. - Sau phẫu thuật, 14,29% bệnh nhân có mức Tg từ 10 ng/ml trở lên. 40
KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu được thực hiện trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, chúng tôi có kiến nghị như sau: - Trên những bệnh nhân có nguy cơ cao UTTG (yếu tố gia đình, bệnh tuyến giáp ) nên siêu âm tuyến giáp định kì để phát hiện sớm UTTG mỗi 6 tháng. 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y Tế (2020), “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu”, Nhà xuất bản Y học, tr 217-225. 2. Đỗ Quang Trường (2013), “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y. 3. Lê Minh Quang, Nguyễn Bá Mạnh, Trần Anh Cường và cs (2019), "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp - nạo vét hạch cổ tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải ", Tạp chí Ung thư học, 5:89-93. 4. Mai Trọng Khoa (2010), “Nghiên cứu ứng dụng iod phóng xạ I-131 điều trị bệnh bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc”, Đề tài cấp bộ, Bộ Y tế. 5. Mai Trọng Khoa (2013), “Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng I-131”, Nhà xuất bản Y học. 6. Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Nguyễn Huy Bình (2016), “Khảo sát đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 tại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y dược học Quân sự, (9). 7. Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Trần Đình Hà và cs (2018), “Mối liên hệ giữa đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và tình trạng đột biến gen BRAFV600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Bạch Mai”, 471(10): tr.285-293. 8. Nguyễn Quốc Bảo (2007), Ung thư tuyến giáp, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, 152 -161. 9. Nguyễn Thanh Lam, Ngô Thị Tính, Vi Trần Doanh và cộng sự (2018), “Kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131I tại Trung tâm ung bướu Thái Nguyên”, Tạp chí Ung thư học, 4: 51-57. 10. Nguyễn Thị Thu Nhung, Lê Văn Quảng, Phạm Xuân Hậu (2019), “Đánh giá tình trạng di căn hạch tiềm ẩn của ung thư tuyến giáp được điều trị tại khoa Ung Bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Tạp chí Ung thư học Việt nam, 5: 75-84.
11. Nguyễn Văn Đăng, Ngô Thanh Tùng, Nguyễn Việt Anh, Nguyễn Văn Hùng (2019), “Ung thư tuyến giáp thể tủy di căn hạch cổ: nhân một trường hợp lâm sàng”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, 5: tr.85-88. 12. Nguyễn Xuân Hậu, Nguyễn Thanh Long (2021), “Kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở nam giới”, Tạp chí nghiên cứu Y học, 138(2): tr.132-. 13. Nguyễn Xuân Hậu, Nguyễn Thanh Long, Nguyễn Xuân Hiền, Lê Văn Quảng (2021), “Tình trạng di căn hạch của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở nam giới”, Tạp chí nghiên cứu y học, 138(2). 14. Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Xuân Hậu, Lê Văn Quảng (2019), “Phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu: An toàn và hiệu quả”, Tạp chí Ung thư học, 5:75- 79. 15. Phạm Xuân Dũng, Bùi Đức Tùng, Nguyễn Diệu Hiền và cộng sự (2021), “Xu hướng tỷ lệ mắc và mô học ung thư tuyến giáp ở Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam (1996–2015)”, BMC Cancer, 21. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 16. Zhao L, Pang P, Zang L, Luo Y, Wang F, Yang G, và c.s. (2019). Features and trends of thyroid cancer in patients with thyroidectomies in Beijing, China between 1994 and 2015: a retrospective study. BMJ Open. 17. Seo GH, Chai YJ, Choi HJ, Lee KE (2016). Incidence of permanent hypocalcaemia after total thyroidectomy with or without central neck dissection for thyroid carcinoma: a nationwide claim study. Clinical Endocrinology. Số 85.(3), Tr.483–7 18. Ganly I, Nixon IJ, Wang LY, Palmer FL, Migliacci JC, Aniss A, và c.s. (2015). Survival from Differentiated Thyroid Cancer: What Has Age Got to Do with It? Thyroid. Số 25.(10), Tr.1106–14 19. Du L, Wang Y, Sun X, Li H, Geng X, Ge M, và c.s. (2018). Thyroid cancer: trends in incidence, mortality and clinical-pathological patterns in Zhejiang Province, Southeast China. BMC Cancer. 20. Alvarez AL, Mulder M, Handelsman RS, Lew JI, Farra JC (2020). High Rates of Underlying Thyroid Cancer in Patients Undergoing Thyroidectomy for Hyperthyroidism. J Surg Res. Số 245., Tr.523–8
21. Girardi FM, Girardi FM (2017). Thyroid Carcinoma Pattern Presentation According to Age. International Archives of Otorhinolaryngology. Fundação OtorrinolaringologiaSố 21.(1), Tr.38–41 22. Gul K, Di Ri Koc A, Ki Yak G, Ersoy PE, Ugras NS, Ozdemi D, và c.s. (2009). Thyroid carcinoma risk in patients with hyperthyroidism and role of preoperative cytology in diagnosis. Minerva Endocrinol. Số 34.(4), Tr.281–8 23. Hirsch D, Levy S, Tsvetov G, Gorshtein A, Slutzky-Shraga I, Akirov A, và c.s. (2017). Long-term Outcomes and Prognostic Factors in Patients with Differentiated Thyroid Cancer and Distant Metastases. Endocrine Practice. ElsevierSố 23.(10), Tr.1193–200 24. Johar J, Britton H, Wiseman SM (2020). Older patients with differentiated thyroid cancer exhibit more aggressive pathological characteristics than younger patients. Can J Surg. Số 63.(1), Tr.E69–70 25. Kebebew E, Weng J, Bauer J, Ranvier G, Clark OH, Duh Q-Y, và c.s. (2007). The Prevalence and Prognostic Value of BRAF Mutation in Thyroid Cancer. Ann Surg. Số 246.(3), Tr.466–71 26. Kilfoy BA, Devesa SS, Ward MH, Zhang Y, Rosenberg PS, Holford TR, và c.s. (2009). Gender is an age-specific effect modifier for papillary cancers of the thyroid gland. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Số 18.(4), Tr.1092–100 27. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM (2017). Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. Số 317.(13), Tr.1338–48 28. Narayanan S, Arumugam D, Mennona S, Wang M, Davidov T, Trooskin SZ (2016). An Evaluation of Postoperative Complications and Cost After Short-Stay Thyroid Operations. Ann Surg Oncol. Số 23.(5), Tr.1440–5 29. Rahbari R, Zhang L, Kebebew E (2010). Thyroid cancer gender disparity. Future Oncol. Số 6.(11), Tr.1771–9 30. Rossi ED, Adeniran AJ, Faquin WC (2019). Pitfalls in Thyroid Cytopathology. Surg Pathol Clin. Số 12.(4), Tr.865–81 31. Rukhman N, Silverberg A (2011). Thyroid cancer in older men. Aging Male. Số 14.(2), Tr.91–8
32. Seib CD, Sosa JA (2019). Evolving Understanding of the Epidemiology of Thyroid Cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. Số 48.(1), Tr.23–35 33. Sohn SY, Kim HI, Kim YN, Kim TH, Kim SW, Chung JH (2018). Prognostic indicators of outcomes in patients with lung metastases from differentiated thyroid carcinoma during long-term follow-up. Clinical Endocrinology. Số 88.(2), Tr.318– 26 34. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (2018), “UICC TNM Classification of Malignant Tumour”, 8th edition, Oxford: John Wiley & Sons Inc. 35. Clack OH (2006), "Thyroid cancer: A comprehensive Guide to Clinical Management, Medullary carcinoma of the ", Second edition, Humana Press, 595 – 596. 36. Freddie Bray, Jacques Ferlay, Isabelle Soerjomataram et al (2020), “ Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries”, CA Cancer J Clin, 68:394–424. 37. Freeby M, Mc Connell RJ (2007), “Differentiated thyroid cancer”, Community oncology, 4(4), 197 – 202. 38. Junshang Ge, Jie Wang, Hui Wang et al (2020)," The BRAF V600E mutation is a predictor of the effect of radioiodine therapy in papillary thyroid ", Journal of Cancer , 11(4): 932-939. 39. Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR (2002), “The results of ultrasound- guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease”, Surgery, 132(4), 648 - 653. 40. Thyroid cancer (2017), NCCN guideline version 2, nccn.org. 41. Yoo J, Ahn HS, Kim SJ, Park SH, Seo M, Chong S (2018). Evaluation of Diagnostic Performance of Screening Thyroid Ultrasonography and Imaging Findings of Screening-Detected Thyroid Cancer. Cancer Res Treat. Số 50.(1), Tr.11– 8
PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP Mã bệnh án: I. Hành chính Họ và tên: Tuổi: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày ra viện: Số điện thoại: II. Tiền sử 1. Bản thân Tiền sử bệnh lý tuyến giáp □ Cụ thể: 2. Gia đình - Có người thân bị bệnh tuyến giáp □ III. Chuyên môn 1. Triệu chứng đầu tiên xuất hiện: U ở cổ □ Hạch cổ □ Đau □ Nuốt vướng □ Khó thở □ Khàn tiếng □ Gầy sút cân □ Tình cờ phát hiện □ Khác □ 2. U tuyến giáp: - Có u □ Không có u □ - Vị trí u: Thùy trái □ Thùy phải □ Eo □ Hai thùy □ - Tính chất u: + Mật độ: Cứng, chắc □ Mềm □ + Tính di động: Hạn chế di động □ Di động □
3. Hạch cổ: - Có hạch cổ □ Không có hạch cổ □ - Vị trí hạch cổ: Cùng bên khối u □ Đối bên khối u □ Hai bên □ 4. Di căn xa: - Không di căn □ Có di căn □ - Vị trí di căn: IV. Cận lân sàng 1. Siêu âm tuyến giáp: - Vị trí u: Thùy trái □ Thùy phải □ Eo □ Hai thùy □ - Kích thước u: ≤ 2cm □ ≤ 4cm □ > 4cm □ - Mật độ âm tại u: Tăng âm Giảm âm □ Hỗn hợp âm □ - Bờ khối u: Không đều □ Đều, rõ □ - Canxi hóa vi thể: Có □ Không □ - TIRADS: 2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: Lành tính □ Ác tính □ Nghi ngờ □ 3. Mô bệnh học: Thể nang □ Thể tủy □ Ung thư tế bào Hurthle □ Thể nhú □ Thể không biệt hóa □ 4. Sinh học phân tử: Đột biến gen BRAF - Đột biến gen: Có □ Không □ V. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định: 2. Chẩn đoán giai đoạn: Theo TNM: - T (tumor - u): T1a □ T1b □ T2 □ T3a □ T3b □ T4a □ T4b □ - N (node – hạch): Nx □ N0 □ N1a □ N1b □ - M (metastasis – di căn xa): Mx □ M0 □ M1 □ Theo AJCC: Giai đoạn I □ Giai đoạn II □ Giai đoạn III □ Giai đoạn IVA □ IVB □ IVC □
VI. Phương pháp điều trị và theo dõi sau điều trị 1. Phẫu thuật: Có □ Không □ - Phương pháp: Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần □ Cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ □ Cắt thùy giáp và eo tuyến giáp □ - Biến chứng: + Khàn tiếng/ Thay đổi giọng nói: Có □ Không □ + Hạ canxi máu (tê ngứa, chuột rút ): Có □ Không □ 2. Điều trị bằng Iod-131: Có □ Không □ - Liểu: Lần 1: Lần 2: Lần 3: 3. Theo dõi sau điều trị: A, Xét nghiệm máu - FT3: ng/dL - FT4: ng/dL - Anti-Tg: IU/ml - Tg: ng/ml - TSH: mIU/L B, Xạ hình toàn thân: Có ổ tập trung hoạt độ tại giường tuyến giáp □ Không có ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thường □
PHỤ LỤC II DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Mã bệnh án Địa chỉ 1 Nguyễn Giao C. 72 200006406 Hà Nội 2 Nguyễn Đình H. 45 200600087 Hà Nội 3 Nguyễn Hồng T. 64 200015305 Thái Nguyên 4 Phạm Khắc V. 60 200000748 Thanh Hóa 5 Nguyễn Huy T. 37 200000719 Hưng Yên 6 Bùi Văn V. 27 200000280 Hòa Bình 7 Tô Xuân H. 58 200000802 Tuyên Quang 8 Nguyễn Văn V. 38 200003207 Hưng Yên 9 Trần Ngọc T. 43 200012562 Hà Nam 10 Bùi Văn C. 56 200014301 Vĩnh Phúc 11 Phạm Văn H. 55 200016728 Bắc Ninh 12 Trần Văn T. 43 200014196 Lào Cai 13 Lưu Quốc H. 42 200014231 Hưng Yên 14 Hoàng Minh C. 39 200013354 Hà Nội 15 Lê Văn D. 61 200600090 Hà Giang 16 Nguyễn Văn T. 45 200014294 Thái Bình 17 Hà Văn N. 32 202600100 Quảng Ninh 18 Võ Văn H. 26 200015723 Nghệ An 19 Nguyễn Văn Đ. 53 200015517 Hà Tĩnh 20 Hoàng Xuân Q. 56 200012654 Nam Định
21 Phạm Xuân H. 38 200000280 Hải Phòng 22 Tô Sỹ S. 38 200003540 Hà Nội 23 Nguyễn Thanh X. 28 200000950 Phú Thọ 24 Mai Văn X. 54 200015517 Thanh Hóa 25 Thân Văn T. 76 202600115 Bắc Giang 26 Trần Văn T. 45 200000543 Thái Nguyên 27 Trần Ngọc D. 25 200000916 Phú Thọ 28 Lê Duy C. 48 200002264 Thanh Hóa 29 Lê Văn H. 57 200005855 Ninh Bình 30 Lê Văn Đ. 29 200008493 Kon Tum 31 Phan Văn D. 44 200005202 Hải Dương 32 Nguyễn Thành L. 46 200001587 Hải Dương 33 Nguyễn Hải Đ. 33 200005792 Nghệ An 34 Tạ Ngọc O. 58 200007552 Hà Nam 35 Nguyễn Văn L. 58 200000996 Nam Định 36 Phạm Hữu T. 66 200006445 Hà Nội 37 Nguyễn Danh T. 38 200007837 Hải Dương 38 Đồng Đức T. 48 202600059 Quảng Ninh 39 Trần Thế M. 36 200008979 Hà Nam 40 Đào Mạnh H. 42 202600006 Bắc Ninh 41 Trần Anh T. 38 200015832 Hà Nội 42 Trương Văn C. 62 200017344 Phú Thọ 43 Phạm Công T. 53 200021227 Hà Tĩnh 44 Nguyễn Văn T. 35 200012126 Hải Dương
45 Trần Thái S. 42 200013426 Hà Nội 46 Nguyễn Văn T. 62 200600209 Hà Tĩnh 47 Nguyễn Trung K. 41 200306684 Hà Nội 48 Đào Xuân T. 49 200016024 Quảng Ninh 49 Hoàng Văn V. 49 200017270 Vĩnh Phúc 50 Đinh Việt H. 37 200014677 Nghệ An 51 Lưu Văn H. 27 200018587 Vĩnh Phúc 52 Nguyễn Văn Q. 70 200017498 Hà Nội 53 Phạm Công T. 25 200020711 Bắc Giang 54 Trần Anh T. 37 200000748 Hà Nội 55 Đỗ Thái P. 57 200021410 Tuyên Quang 56 Nguyễn Anh D. 55 200014451 Hà Nội Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Xác nhận của giảng viên hướng dẫn Xác nhận của trung tâm YHHN & UB Bệnh viện Bạch Mai