Đề tài Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội

126 trang yendo 13411

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

de_tai_dac_diem_dich_te_hoc_benh_hen_phe_quan_o_tre_em_13_14.pdf

Nội dung text: Đề tài Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh lý mạn tính đường hô hấp phổ biến nhất với các biểu hiện đặc trưng là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho xuất hiện thành từng đợt, tái phát nhiều lần trong năm và có thể gây tử vong. Bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi, cả trẻ em và người lớn. Theo ước tính, hiện nay thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 thì thế giới sẽ có thêm 100 triệu người bệnh nữa [60]. Tỉ lệ tử vong do hen cũng có chiều hướng gia tăng, theo Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen (GINA) hiện nay cứ 250 người tử vong thì có 1 tử vong do hen, số năm sống khuyết tật bị mất đi do hen cũng có xu hướng cao hơn trước, ước tính chiếm 1% trên tổng số, điều này phản ánh tình trạng tăng tỉ lệ mắc hen và hen nặng trong cộng đồng dân cư [60]. Trong nhiều thập kỉ qua, những thành tựu khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và tìm ra các biện pháp chống lại căn bệnh này một cách hiệu quả. Gần đây, chúng ta hiểu rằng hen là một bệnh lí đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở [61], là hậu quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố chủ quan của người bệnh với các yếu tố môi trường bên ngoài. Mặc dù vẫn chưa có một loại thuốc hay phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh hen nhưng chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát bệnh hen và duy trì kiểm soát trong một thời gian dài. Muốn như vậy cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa trên các số liệu điều tra từ các nghiên cứu dịch tễ học [60] nhưng các nghiên cứu trong lĩnh vực này lại gặp rất nhiều khó khăn do còn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [95]. Năm 1993 Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em viết tắt là ISAAC được thành lập và thống nhất phương pháp điều tra bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng. Theo kết quả điều tra từ các nghiên cứu phỏng
2 vấn bằng mẫu phiếu của ISAAC, tỉ lệ trẻ 13-14 tuổi được chẩn đoán hen dao động từ 1,6% đến 28,2% tùy từng địa điểm nghiên cứu [29]. Tại Việt Nam những nghiên cứu dịch tễ học về hen phế quản ở cộng đồng vẫn còn rất ít. Phải đến năm 2010 chúng ta mới tiến hành điều tra được độ lưu hành hen ở người trưởng thành trên phạm vi cả nước, với tỉ lệ là 4,1% người mắc hen thì nước ta hiện đang có khoảng 4 triệu người bệnh [9]. Cũng theo kết quả của điều tra này, đã có 64,9% người bệnh từng phải đi cấp cứu vì hen nặng [10] và tỉ lệ được dự phòng hen mới chỉ đạt 26,2% [11]. Tình hình kiểm soát hen ở trẻ em nước ta còn báo động hơn vì tới trên 80% trẻ mắc hen dưới 15 tuổi chưa được điều trị dự phòng [11] . Các kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ, ở nước ta tỉ lệ được dự phòng hen của trẻ em rất thấp [11] trong khi đó kiến thức về bệnh hen của các bà mẹ lại rất thiếu hụt [5] [21], số liệu điều tra dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em vẫn chưa đầy đủ và chúng ta cũng thiếu những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống hen cho trẻ em trong cộng đồng. Như vậy việc tiến hành các nghiên cứu về bệnh hen ở trẻ em nhất là các nghiên cứu can thiệp thực sự trở nên cấp thiết, chính vì lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi và hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận của Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản ở trẻ em 13-14 tuổi tại quận Thanh Xuân và Long Biên, Hà Nội năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe ở hai quận nghiên cứu.
3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản Do vẫn không có tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ca bệnh hen nên các nghiên cứu dịch tễ học về bệnh hen gặp rất nhiều khó khăn. Đây cũng chính là nguyên nhân gây ra việc đã từng có rất nhiều các nghiên cứu dịch tễ học xác định tỉ lệ mắc bệnh hen được tiến hành với các định nghĩa ca bệnh khác nhau [94]. Theo Pakkenan hiện có 3 phương pháp xác định ca bệnh hen được sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu trên thế giới đó là [95]: + Hỏi trực tiếp để người bệnh tự thông báo đã bị mắc bệnh hen. + Hỏi về triệu chứng thường gặp nhất của bệnh hen là thở khò khè. + Đánh giá tăng đáp ứng đường thở bằng test gắng sức. Những ưu nhược điểm của từng phương pháp xác định ca bệnh hen trong các nghiên cứu dịch tễ học được Pakkenan tổng kết lại như sau [95]: - Đối với các nghiên cứu dịch tễ học xác định ca bệnh bằng cách phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để người bệnh tự thông báo đã được bác sĩ chẩn đoán mắc hen hoặc có mắc triệu chứng khò khè là cách phổ biến nhất bởi ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, có thể triển khai với cỡ mẫu lớn (nên giảm được sai số ngẫu nhiên) và chi phí thấp. Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu bằng cách phỏng vấn sẽ gặp phải một số vấn đề đó là: + Ở những cộng đồng dân cư có trình độ học vấn thấp thì bệnh hen còn ít được biết đến, từ “wheezing” có thể không được dịch sát nghĩa. + Triệu chứng khò khè đặc hiệu cho bệnh hen nhưng nếu biểu hiện này nhẹ và trùng với thời điểm người bệnh có nhiễm khuẩn thì các thày thuốc cũng sẽ không chẩn đoán hen nhất là ở trẻ em hay ở những cộng đồng mà mức cảnh báo về bệnh hen chưa cao.
4 + Có nhiều người bệnh hen biểu hiện ho là triệu chứng duy nhất mà không có khò khè. Vì thế những trường hợp bệnh này có nguy cơ vắng mặt trong các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng phương pháp phỏng vấn về bệnh hen hoặc triệu chứng bệnh để xác định ca bệnh hen [95]. - Sử dụng test đánh giá đáp ứng đường thở với gắng sức và các yếu tố dược học cũng là một phương pháp được dùng để chẩn đoán xác định bệnh hen, tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng độ đặc hiệu của phương pháp này đối với chẩn đoán hen là cao nhưng độ nhạy lại thấp [95]. Cho đến gần đây đã có một số lượng lớn các nghiên cứu dịch tễ học về hen tại hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng cho cả người lớn và trẻ em sử dụng phương pháp phỏng vấn bằng bộ câu hỏi để xác định ca bệnh. Dựa vào tính chất hay tái phát của bệnh hen và triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là khò khè các nghiên cứu đã chứng minh được việc người bệnh trả lời “có” với câu hỏi “bạn có từng bị thở khò khè trong vòng 12 tháng qua không?” có độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt thể hiện tình trạng có tăng đáp ứng đưởng thở và xác định người bệnh bị hen ở cả trẻ em và người lớn. Đây chính là câu hỏi trọng tâm của mẫu phiếu phỏng vấn của Tổ chức nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) [67] và Khảo sát sức khỏe về bệnh lí hô hấp ở cộng đồng của Châu Âu (ECRHS) [55] đang được đa số các tác giả sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học để điều tra về tỉ lệ mắc hen trong cộng đồng trên toàn thế giới. Cho đến thời điểm này “khò khè trong 12 tháng qua” là tiêu chí có trong các báo cáo mô tả đặc điểm dịch tễ học về hen trên thế giới [60].
5 1.1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trên thế giới 1.1.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh Trong các nghiên cứu dịch tễ học tỉ lệ hiện mắc của bệnh hen phế quản được xác định là người bệnh đã từng mắc hen ở bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời [94;95]. - Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em ISAAC là tổ chức đầu tiên trên thế giới thống nhất được cách nghiên cứu dịch tễ học bệnh hen ở trẻ em trong cộng đồng. Trong các nghiên cứu dịch tễ học theo ISAAC, các khái niệm được định nghĩa như sau [30]: + Trẻ đang khò khè nếu có biểu hiện khò khè trong 12 tháng qua. + Trẻ bị khò khè nặng nếu có một trong các biểu hiện: trong 12 tháng qua có khò khè từ 4 lần trở lên hoặc khò khè phải thức giấc vào ban đêm từ 1 lần/tuần trở lên hoặc khò khè khiến trẻ phải nói ngắt quãng từng từ một. + Trẻ mắc hen nếu đã từng được chẩn đoán mắc hen vào bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời. + Trẻ đang bị hen nếu trẻ đã từng được chẩn đoán hen ở bất cứ thời điểm nào trong cuộc đời và đang có khò khè. Theo ISAAC các nghiên cứu có thể sử dụng 2 công cụ để tiến hành điều tra đó là bảng câu hỏi in giấy và bảng câu hỏi video. Với nhóm trẻ 13-14 tuổi, sử dụng bảng câu hỏi in giấy phỏng vấn trực tiếp trẻ trước sau đó nên phỏng vấn tiếp bằng bảng câu hỏi video, còn đối với trẻ 6-7 tuổi sử dụng bảng câu hỏi in giấy để phỏng vấn cha mẹ [30]. Các nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen và khè khò ở trẻ em theo ISAAC được tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn I phỏng vấn xác định tỉ lệ mắc hen trong một quần thể; giai đoạn II phỏng vấn các yếu tố nguyên nhân; giai đoạn III phỏng vấn để xác định xu hướng mắc hen, lặp lại nghiên cứu giống giai
6 đoạn I, tại chính các địa điểm nghiên cứu trước đó với khoảng cách về thời gian ít nhất là 3 năm [67]. Cách tiến hành điều tra nghiên cứu giai đoạn I như sau: trước hết chọn địa điểm nghiên cứu, có thể dựa vào sự phân chia về đặc điểm địa lí, chủng tộc, tôn giáo , sau đó chọn mẫu nghiên cứu, đơn vị mẫu là các trường học trong địa điểm nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên để có ít nhất 3000 trẻ ở mỗi địa điểm tham gia trả lời phỏng vấn. Theo tính tóan của ISAAC, với cỡ mẫu là 3000 trẻ trở lên thì kết quả nghiên cứu về tỉ lệ mắc hen và khò khè nặng ở trẻ có thể so sánh được với các nghiên cứu khác đảm bảo mức ý nghĩa thống kê là 99% [67]. Toàn bộ các nghiên cứu tỉ lệ mắc hen ở trẻ em theo ISAAC giai đoạn I tiến hành vào năm 1994-1995 tại 155 địa điểm của 56 quốc gia được xử lí để có số liệu toàn cầu, trong số này có 30 quốc gia đã điều tra từ 2 địa điểm trở lên, có tổng số 463.801 trẻ 13-14 tuổi tham gia. Kết quả điều tra cho thấy: tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi dao động từ 2,1% đến 32,2% tùy thuộc từng vùng, như vậy sự khác biệt về tỉ lệ giữa các vùng là 15 lần. Các quốc gia có tỉ lệ trẻ đang khò khè dưới 10% chủ yếu thuộc châu Á, Bắc Phi, Đông Âu, và Địa Trung Hải. Các quốc gia có tỉ lệ trên 20% chủ yếu là Anh, Úc, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh. Sự khác biệt giữa các quốc gia lớn hơn sự khác biệt giữa các vùng trong một quốc gia. Tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 1,6% đến 28,2%. Trong các nghiên cứu của ISAAC thì tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen thấp hơn tỉ lệ trẻ đang bị khò khè [29].
7 Hình 1.1 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi Các nghiên cứu ở nhóm trẻ 6-7 tuổi ít hơn so với nhóm trẻ 13-14 tuổi. Có 91 địa điểm của 38 quốc gia với tổng số 257.800 cha mẹ tham gia điều tra. Kết quả, tỉ lệ trẻ đang bị khò khè dao động từ 2,1-32,2%, tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen dao động từ 1,4%-27,2%. Sự khác biệt về tỉ lệ trẻ đang khò khè và hen giữa các quốc gia lớn hơn giữa các vùng trong một quốc gia. Nhóm tuổi này tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen cũng thấp hơn tỉ lệ đang bị khò khè [29].
8 Hình 1.2 Bản đồ tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 6-7 tuổi - Tỉ lệ mắc hen ở ngƣời lớn Năm 2002-2003, theo Sembajwe trong nhóm người có độ tuổi từ 18- 99 tuổi ở 64 quốc gia thì tỉ lệ được bác sĩ chẩn đoán mắc hen thấp nhất là ở Việt Nam (1,8%) và cao nhất là ở Úc (32,8%) [102]. TCYTTG cũng đã tổ chức điều tra về bệnh hen tại 70 quốc gia gồm 178.215 người tuổi từ 18-45 bằng cách phỏng vấn. Các khái niệm sử dụng trong cuộc điều tra này được định nghĩa như sau [109]: + Mắc hen: nếu người bệnh đã từng được bác sĩ chẩn đoán hen. + Mắc bệnh hen lâm sàng: đã được bác sĩ chẩn đoán hen và/hoặc đang phải dùng thuốc chữa hen trong 2 tuần qua. + Có triệu chứng bệnh hen: được bác sĩ chẩn đoán hen và/ hoặc đang bị khò khè.
9 Kết quả điều tra cho thấy tỉ lệ mắc hen là 4,3%, mắc hen trên lâm sàng là 4,5% và đang bị khò khè là 8,6%, sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các quốc gia lên tới 21 lần: ở Úc tỉ lệ là 20,96% trong khi ở Trung Quốc chỉ là 0,19% [109] . Tỉ lệ mắc hen ở người lớn cao trên 10% tập trung ở khu vực Nam Mĩ, Úc và một số nước châu Âu, trong khi đó ở khu vực châu Á, châu Phi và Bắc Mĩ có rất ít số liệu về tỉ lệ này. Tỉ lệ đang bị khò khè cao trên 20% tập trung chủ yếu ở Châu Úc, Mĩ và một số nước thuộc châu Âu trong đó có Anh. Theo ước tính của TCYTTG, Việt Nam thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương là khu vực có tỉ lệ mắc hen chung vào khoảng 5,85% [109]. 1.1.1.2 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỉ lệ mắc hen Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố bên trong và bên ngoài có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen. - Các yếu tố bên ngoài + Yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường cũng được chia thành 2 loại là yếu tố môi trường bên ngoài nhà và yếu tố môi trường bên trong nhà. Ở Châu Á, Gary Wong cho rằng yếu tố môi trường và chế độ ăn có thể đã ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen của trẻ em Trung Quốc vì khi so sánh tỉ lệ đang khò khè và hen ở trẻ 13-14 tuổi tại 3 địa điểm của Trung Quốc ông thấy tỉ lệ này ở Hồng Kông cao hơn so với Bắc Kinh và Quảng Châu [115]. Hong-Yu Wang đã chứng minh môi trường sống là nguyên nhân gây ra sự khác biệt về tỉ lệ mắc khò khè giữa các vùng khi thấy những trẻ Trung Quốc sống ở Vancouver, Canada có tỉ lệ mắc hen tăng theo thời gian định cư tại đây [112]. El Sharif cũng xác nhận, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em sống trong trại tị nạn ở Palesstine cao hơn những trẻ sống ở các làng hoặc thành phố lân cận chứng tỏ môi trường đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen ở trẻ [54]. Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố môi trường trong nhà như nấm mốc, côn trùng, khói thuốc lá, các vật liệu trải nền nhà bằng nhựa nhiều
10 nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh hen ở trẻ tăng gấp 1,76 – 2,09 lần nếu trẻ có tiếp xúc với nấm mốc [66], tăng 2,43 lần ở những người sử dụng chất liệu nhựa để dán lên tường nhà [69], tăng cao gấp nhiều lần ở những trẻ có tiếp xúc với gián so với những trẻ khác [81]. Nguy cơ mắc hen cũng cao gấp 3,5 lần nếu trẻ sinh ra từ những bà mẹ có hút thuốc lá khi mang thai vào 3 tháng cuối [40]. + Nghề nghiệp: những nghề như nghề nhựa, cao su, gỗ, giấy, dệt, phòng thí nghiệm, kho hay lau dọn cũng làm tăng nguy cơ mắc hen cho các công nhân và những người làm tại đây [70]. - Các yếu tố bên trong ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen + Giới tính: nhiều nghiên cứu về hen ở trẻ em đều ghi nhận tỉ lệ mắc khò khè và hen ở nam cao hơn nữ [78;97] [98]. + Cân nặng: có khoảng 2/3 người Mĩ trưởng thành bị thừa cân béo phì, trong số này khoảng 12% người bị mắc hen trong khi với những người có cân nặng bình thường tỉ lệ mắc hen chỉ là 6%. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy sau khoảng thời gian 1 năm theo dõi những người có chỉ số BMI ≥25 có nguy cơ mắc bệnh hen cao gấp 1,51 lần so với những người có cân nặng bình thường [35;38]. + Cơ địa dị ứng: trẻ mà cha mẹ có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen cao gấp 3,29 lần so với những trẻ khác [66]. 1.1.1.3 Xu hƣớng mắc hen Có sự khác nhau về xu hướng mắc hen ở trẻ em giữa các khu vực trên trên thế giới. Tại Mĩ theo các số liệu về tỉ lệ mắc bệnh hen của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh thì năm 2001 tỉ lệ mắc hen là 7,3% đã tăng lên 8,4% vào năm 2010, tương đương 25,7 triệu người Mĩ mắc bệnh hen trong đó có khoảng 7 triệu trẻ em [26]. Xu hướng tăng tỉ lệ mắc hen tiếp tục được ghi nhận ở Mĩ vào những năm sau đó, năm 2010 khoảng 1/14 người dân
11 Mĩ mắc hen thì vào năm 2011 con số này là 1/12, đặc biệt Mĩ là quốc gia đã xác định nhóm người có tỉ lệ mắc hen cao nhất là trẻ em và phụ nữ [42]. Các quốc gia phát triển thuộc châu Âu như Phần Lan, Thụy Điển, Niu Di Lân, Úc, Anh đều báo cáo tỉ lệ mắc hen đang tăng lên [28], tương tự như vậy ở châu Á, cả Hồng Kông, Singapore, Bangkok, Thái lan tỉ lệ khò khè và hen đều tăng. Theo tác giả Beggs, nhiều nơi trên thế giới ghi nhận có sự tăng tỉ lệ mắc bệnh hen theo thời gian, nguyên nhân được cho là do thay đổi về môi trường và lối sống, tuy nhiên tác giả cho rằng sự thay đổi khí hậu do tác động bởi con người cũng có thể là một yếu tố có ảnh hưởng đến xu hướng mắc hen tại một số khu vực trên thế giới [33]. 1.1.1.4 Tỉ lệ mới mắc Cho đến hiện nay vẫn chưa có cách nào để đo lường được chính xác tỉ lệ mới mắc của bệnh hen [87] do vậy các số liệu về tỉ lệ mới mắc của bệnh hen mới chỉ có trong các báo cáo từ sau năm 2000 và các số liệu thu thập được cũng chỉ có ở một số khu vực trên thế giới. Có 2 phương pháp chủ yếu để xác định các ca bệnh hen trong các nghiên cứu tỉ lệ mới mắc, cách thứ nhất là dựa vào phỏng vấn người bệnh về triệu chứng khò khè [37;63] hoặc đã được bác sĩ chẩn đoán hen [83] và cách thứ hai là dựa vào hồ sơ bệnh án để xác định số trường hợp bệnh hen đã được các thày thuốc chẩn đoán [59;96;101;106]. - Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu thu thập kết quả khám bệnh từ hồ sơ bệnh án của các thày thuốc như sau: + Châu Âu: tỉ lệ mới mắc hen ở trẻ em và người trưởng thành của Anh vẫn rất cao (136,6/10.000/năm) và trẻ em ở Anh có xu hướng mắc nhiều bệnh dị ứng như hen, chàm viêm mũi dị ứng cùng lúc [96]. Ở Bồ Đào Nha tỉ lệ mới mắc chung là 2,02/1000 người/năm [106].
12 + Châu Mĩ: một nghiên cứu ở Canada cho thấy tỉ lệ mới mắc hen ở 2 khu vực Ontario và Simcoe Muskoka là 6,96 và 5,6/1000/năm [59;103]. Theo số liệu thống kê trên toàn nước Mĩ thì tỉ lệ mới mắc hen là 3,8/1000 người/năm còn tỉ lệ hen tái phát là 4,6/1000 người/năm, mùa thu và đông là thời điểm có tỉ lệ mới mắc hen cao nhất trong năm [101]. - Tỉ lệ mới mắc hen qua các nghiên cứu bằng phương pháp phỏng vấn: + Sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để xác định ca bệnh hen, nghiên cứu được tiến hành ở Thụy Điển cho thấy tỉ mới mắc hen của thiếu niên khu vực bắc Thụy Điển là 0,6-1,3/1000 người/năm [63]. Theo Broms các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường ở nước này là dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, biểu hiện khò khè, đã từng bị hen, cha mẹ bị viêm mũi dị ứng, cha mẹ bị hen và eczema [37]. + Nghiên cứu tại Ý và Phần Lan thấy nguy cơ mắc hen giảm khi tuổi cao hơn [75]. 1.1.1.5 Tỉ lệ tử vong do hen Trong khoảng thời gian từ 1980 – 1993, tỉ lệ tử vong ở Mĩ là 1,7- 3,7/100.000 dân, nhóm trẻ người da đen có tỉ lệ tử vong cao hơn da trắng. Tử vong ngoại viện do hen ở Mĩ đã tăng 23,3% năm 1990 lên 29,4% năm 2001 [84]. Năm 2000 ở Mĩ tử vong trong số bệnh nhân nhập viện vì hen là 0,5% và có tới 1/3 các ca tử vong ở bệnh nhân hen là các trường hợp nhập viện vì hen nặng [30]. Năm 2005 tử vong do hen ở trẻ em Mĩ là 2,3/1 triệu dân [87]. Tại Thái Lan tỉ lệ tử vong do hen cũng tăng so với trước [48]. Tuy nhiên gần đây cũng đã xuất hiện xu hướng giảm tỉ lệ tử vong do hen ở một số khu vực trên thế giới, điều này được cho là nhờ tăng sử dụng corticoides như Thụy sĩ [34], Bồ Đào Nha [86], Tây ban Nha [62], Nhật Bản [68].
13 1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam Ở Việt Nam cho đến nay các số liệu về tỉ lệ mắc và tử vong do hen vẫn còn khá ít. Tỉ lệ mắc hen và các triệu chứng của bệnh hen qua một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam như sau: - Năm 2003 Phạm Lê Tuấn công bố kết quả nghiên cứu bệnh hen ở học sinh Hà Nội bằng cách khám lâm sàng và làm xét nghiệm test lẩy da kết quả tỉ lệ mắc hen phế quản của trẻ nội thành là 12,56%, ngoại thành là 7,52% [23]. - Các nghiên cứu sau đó ở nước ta đều được điều tra bằng mẫu phiếu phỏng vấn: + Ở Hà Nội năm 2005 sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn của ISAAC để điều tra tỉ lệ mắc khò khè ở trẻ em của hai trường tiểu học nội thành Hà Nội (lứa tuổi 5-11 tuổi) tác giả Nga NN thấy tỉ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 29,1% [88]. Năm 2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1% trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6% [7]. + Ở Đà Lạt năm 2004 Sy DQ phỏng vấn người dân sống ở đây kết quả tỉ lệ trẻ 5-15 tuổi có biểu hiện hen và triệu chứng giống hen là 3,4% [108]. + Khu vực đồng bằng sông Cửu Long, Huỳnh Công Thanh phỏng vấn 940 cha mẹ học sinh lớp 1-2 của tỉnh Tiền Giang vào năm 2007 kết quả tỉ lệ trẻ đang bị khò khè là 9%, được bác sĩ chẩn đoán hen là 2,2% [19]. Cũng năm đó tại cần Thơ số trẻ 13-14 tuổi đang bị khò khè chiếm tỉ lệ là 5%, đã được chẩn đoán hen là 1,4% [8]. + Trên phạm vi toàn quốc, năm 2010 nghiên cứu xác định độ lưu hành hen của người trưởng thành từ 16 đến trên 80 tuổi tại 7 vùng sinh thái của Việt Nam sử dụng phương pháp phỏng vấn sàng lọc theo mẫu phiếu phỏng vấn của ECRHS và thăm khám lâm sàng nội khoa. Kết quả tỉ lệ mắc hen của người trưởng thành Việt Nam là 4,1%; nam mắc bệnh cao hơn nữ; địa phương có tỉ lệ mắc hen cao nhất là Nghệ An 7,65% và thấp nhất là Bình dương 1,51%,
14 như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ mắc hen giữa các vùng khác nhau của Việt Nam [9]. Hiện chưa có các nghiên cứu về giai đoạn III của ISAAC và xác định tỉ lệ mới mắc hen được công bố do vậy chúng ta chưa có thông tin về xu hướng mắc bệnh hen ở Việt Nam. Về tỉ lệ tử vong do hen, theo kết quả điều tra năm 2010 thì tỉ lệ tử vong do hen giai đoạn 2005-2009 ở Việt Nam là 3,78 trường hợp/100.000 dân và tại tất cả các tỉnh thành phố ở nước ta tỉ lệ tử vong do hen đang có xu hướng tăng dần [12]. Với những đặc điểm dịch tễ học của bệnh hen như chúng ta biết có thể thấy bệnh hen thực sự là gánh nặng kinh tế của mỗi quốc gia. Tại Mĩ hàng năm chi phí trực tiếp để điều trị bệnh hen là khoảng 50 tỉ đô la và chi phí gián tiếp do phải nghỉ học và nghỉ làm vì hen là khoảng 56 tỉ đô la [43]. Ở Việt Nam, những số liệu này trên phạm vi cả nước cũng chưa được công bố, tuy nhiên với kết quả thu được về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do hen phế quản mà chúng ta mới có vào năm 2010 có thể phỏng đoán chi phí cho điều trị bệnh hen ở nước ta không nhỏ. 1.2. Bệnh hen phế quản và triệu chứng khò khè 1.2.1 Bệnh hen phế quản 1.2.1.1 Định nghĩa hen theo GINA: Hen là một bệnh viêm mạn tính đưởng thở, với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng đường thở, xuất hiện các cơn ho, khò khè, nặng ngực và khó thở tái phát, nặng hơn vào ban đêm, biến đổi theo đợt, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [60]. 1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh của hen: có 3 quá trình bệnh lý đáng chú ý nhất trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản đó là [60]: Viêm mạn tính đường thở
15 Co thắt phế quản Gia tăng tính phản ứng phế quản Diễn biến của quá trình bệnh lý trong hen phế quản được mô tả như sau: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƢỜNG VIÊM TĂNG ĐÁP ỨNG CO THẮT PHẾ QUẢN PHẾ QUẢN TRIỆU CHỨNG BỆNH HEN Hình 1.3: sơ đồ diễn biến quá trình bệnh lý của bệnh hen phế quản Quá trình viêm với sự tham gia của nhiều tế bào viêm như đại thực bào, dưỡng bào, bạch cầu ưa axit, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô, tế bào nội mô, các bạch cầu đơn nhân, tương bào. Các tế bào viêm giải phóng ra nhiều thành phần tế bào, trong đó đáng chú ý là các cytokines của đại thực bào và tế bào lympho B [60].
16 1.2.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen Trong số các yếu tố nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen thì một số là yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh và một số là yếu tố làm bùng phát cơn hen, tuy nhiên cũng có những yếu tố lại đóng cả 2 vai trò trên. Do vậy, có thể chia các yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây hen thành hai loại là các yếu tố chủ quan và các yếu tố môi trường [60]. - Các yếu tố chủ quan + Yếu tố gen: Cho đến hiện nay nhiều nghiên cứu chỉ ra có nhiều gen cùng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen, mặc dù hiện nay vẫn chưa xác định được các gen đặc hiệu gây hen tuy nhiên khi nghiên cứu về gia đình của những người mắc bệnh hen một số tác giả nhận thấy có đến 50-60% các trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền. Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 25%, nếu cả bố và mẹ bị hen thì nguy cơ này tăng gấp 2 lần. + Béo phì: Được cho là một yếu tố nguy cơ gây hen, có thể chất trung gian hóa học như leptons đã có ảnh hưởng đến chức năng của đường dẫn khí và làm hen có thể phát triển ở những người bệnh béo phì. + Yếu tố giới: Ở trẻ em tỉ lệ mắc bệnh hen của nam cao gấp 2 lần nữ, khi trẻ càng lớn tỉ lệ mắc bệnh ở nữ có xu hướng tăng lên, đến tuổi trường thành tỉ lệ nữ mắc bệnh lại cao hơn nam. Sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh hen liên quan đến giới tính cũng chưa được lí giải tuy nhiên có thể do kích thước của phổi ở hai giới có sự khác nhau. + Tuổi: Hen có thể xuất hiện bất cứ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 80% hen trẻ em xuất hiện trước 5 tuổi. - Yếu tố môi trường + Dị nguyên: Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không có bản chất kháng nguyên nhưng khi vào cơ thể lại có khả năng kích thích cơ
17 thể sinh ra kháng thể và xảy ra phản ứng dị ứng. Hiện nay đã phát hiện rất nhiều loại dị nguyên khác nhau có khả năng gây hen phế quản [3]. Dị nguyên bụi nhà: Thành phần của bụi nhà gồm xác côn trùng, nấm mốc, các chất thải của người, các hợp chất hữu cơ, hoa cỏ, con mạt bụi nhà trong đó mạt bụi nhà là tác nhân chính gây hen. Mạt bụi nhà thuộc ngành tiết túc, lớp nhện. Hiện đã phát hiện ra hơn 130 loài mạt bụi nhà trong các mẫu bụi nhà. Nhiều nơi đã sử dụng các loại mạt bụi nhà để điều chế dị nguyên dùng trong chẩn đoán và điều trị hen phế quản [14]. Lông súc vật: Các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt, thỏ đều có khả năng gây hen, trong đó lông mèo có khả năng gây hen mạnh nhất. Dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ 3-4 μm nên tồn tại rất lâu trong không khí và dễ lọt sâu vào trong phế nang người. Hiện nay đã xác định được các dị nguyên của các loài gián cũng là nguồn gây dị ứng và gây hen phế quản [3]. Phấn hoa: Nhiều loại phấn hoa có khả năng gây hen, đặc biệt hay gặp ở châu Âu, phấn hoa là loại dị nguyên có kích thước nhỏ nên có khả năng lọt sâu vào tận phế nang, các loại phấn hoa là nguyên nhân gây các bệnh dị ứng theo mùa, đôi khi dẫn đến nhầm bệnh hen là bệnh lý cảm cúm loại này hay gặp ở các nước Châu Âu . Nấm mốc: Nấm mốc tồn tại lâu trong không khí theo mùa, nhiệt độ và các vùng khác nhau có khả năng gây viêm nhiễm đường hô hấp. + Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng gây viêm nhiễm đường hô hấp, những ổ viêm nhiễm này là nguyên nhân dẫn đến hen phế quản, đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây hen tại Việt Nam. Sự tương tác giữa yếu tố cơ địa dị ứng của người bệnh với tình trạng nhiễm trùng hô hấp là hết sức phức tạp. Tình trạng cơ địa dị ứng có ảnh hưởng đến sự tăng đáp ứng đường thở với nhiễm trùng và ngược lại tình trạng nhiễm
18 trùng có thể ảnh hưởng đến sự gia tăng tình trạng dị ứng của cơ thể, nhất là khi cơ thể bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ. + Ô nhiễm môi trường: Các chất gây ô nhiễm không khí như dioxit, nitrogen, oxide, SO2, NO2 khi xâm nhập vào đường hô hấp gây kích ứng niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản gây nên phản ứng dị ứng. Ô nhiễm môi trường còn có thể do bụi, khói trong nhà gây ra như khói than, mùi bếp ga, khói thuốc lá, khói hương, các loại hóa chất được sử dụng trang trí nội thất. + Khói thuốc lá: Là tác nhân gây bệnh phổi tác nghẽn mạn tính và hen phế quản. trong khói thuốc là có nhiều chất có hại như polycyclic hydrocarbon, nicotine, carbon monoxide gây tăng phản ứng phế quản, tăng xuất tiết phế quản làm tăng mức độ nặng của bệnh hen. + Thức ăn: Các loại thức ăn giàu đạm như tôm, cua, cá, sữa, nhộng . là những dị nguyên chính gây nên phản ứng dị ứng, hen, ngoài ra còn phải kể đến các chất bảo quản thực phẩm, chất nhuộm màu thực phẩm. + Các thuốc gây hen: Các kháng sinh, methydopa, cimetidine, sulfathiazole, aspirin, các chất chống viêm nonsteroids là các chất có thể gây hen. - Các yếu tố khác + Yếu tố nội tiết: Phụ nữ hen và thai nghén, hen trước ngày kinh nguyệt, hen liên quan đến cường giáp. + Thời tiết: Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, gió mùa đều có thể tác động lên cơn khó thở của người bị hen. + Gắng sức: Gần đây hen do gắng sức được giải thích là do sự mất nước từ niêm mạc phế quản làm tăng áp lực thẩm thấu của lớp lót của đường dẫn khí giải phóng các chất trung gian hóa học gây co thắt phế quản. + Streess: Các tác động tâm lý có thể làm xuất hiện cơn hen và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân hen.
19 1.2.1.4 Chẩn đoán hen trẻ em Chẩn đoán hen ở trẻ em khó hơn ở người lớn nhất là trẻ dưới 5 tuổi, việc chẩn đoán hen cho trẻ em được thực hiện qua 4 bước [4] [60]: - Bước 1: Khai thác bệnh sử: + Về các dấu hiệu: khò khè, ho, khó thở, nặng ngực. Các dấu hiệu trên xuất hiện nhiều lần, tái đi tái lại và thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm trẻ phải thức dậy. + Trẻ có tiếp xúc với các yếu tố làm khởi phát cơn hen không? + Có tiền sử dị ứng hoặc bố mẹ bị dị ứng không? - Bước 2: Khám lâm sàng toàn diện. + Phát hiện các dấu hiệu: ho, khò khè, khó thở. + Các dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, lồng ngực hình thùng. - Bước 3: đánh giá khách quan. Đo chức năng hô hấp. + FEV1, FVC, tỉ số FEV1/FVC: FEV1 giảm ≥ 20% , tỉ số FEV1/FVC giảm còn 3 lần mặc dù không bị cảm cúm hoặc viêm mũi xoang. . Có bố hoặc mẹ hoặc bản thân mắc các bệnh dị ứng khác. . Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng IgE trong máu, test lẩy da dương tính với các dị nguyên.
20 . Điều trị thử thuốc giãn phế quản kích thích bê ta 2 và ICS có hiệu quả. - Bước 4: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt + Chẩn đoán xác định hen khi có các yếu tố sau: Lâm sàng có biểu hiện: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần, xuất hiện nhiều hơn vào ban đêm hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Khám lâm sàng có dấu hiệu thực thể: nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran rít, ran ngáy, biến dạng lồng ngực. Tiền sử bố mẹ và bản thân trẻ có tiền sử hen hoặc mắc các bệnh dị ứng khác, trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch. Thay đổi chức năng hô hấp FEV1, FVC hoặc PEF. Test lẩy da dương tính, bạch cầu ưa axit, IgE trong máu tăng cao. Điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản + ICS có hiệu quả. + Chẩn đoán phân biệt dấu hiệu khò khè: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có biểu hiện khò nhè như: mềm sụn thanh quản, đẻ non, dị dạng hẹp khí quản, hẹp phế quản, dò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật đường thở, tim bẩm sinh, lao phổi, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn hô hấp do vius. Lƣu ý: không có một xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán hen ở trẻ em do đó người thày thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, hỏi tiền sử, tập hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của bệnh để đưa ra chẩn đoán chính xác [4], [60].
21 1.2.1.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát [60] Đặc điểm Đã được kiểm Kiểm soát một Chưa được kiểm soát phần soát 1. Triệu chứng ban Không > 2lần/tuần ngày (hoặc ≤2lần/tuần) 2. Triệu chứng Không Có ≥ 3 đặc điểm thức giấc ban đêm của hen kiểm 3. Hạn chế hoạt Không Có soát một phần động trong bất kỳ 4. Nhu cầu dùng Không >2lần/tuần tuần nào thuốc cắt cơn điều (hoặc ≤2 lần/tuần) trị 5. Chức năng hô Bình thường <80% trị số dự hấp (PEF hoặc đoán hoặc trị số FEV1) tốt nhất của bệnh nhân) 6. Cơn kịch phát Không ≥ 1 lần/năm 1 lần trong bất cấp kỳ tuần nào 1.2.1.6 Điều trị hen: đã có rất nhiều hội thảo quốc tế được tổ chức để đi đến thống nhất một phác đồ điều trị hen. Theo GINA điều trị hen cần được thực hiện theo các bước trong hướng dẫn sau [60].
22 Các bước điều trị hen theo GINA Giảm bước Tăng bước Bƣớc 1 Bƣớc 2 Bƣớc 3 Bƣớc 4 Bƣớc 5 Giáo dục bệnh nhân Kiểm soát môi trường Kích thích bêta 2 tác dụng nhanh (SABA) Các thuốc dự Chọn một Chọn một Thêm một Thêm một phòng ngừa hoặc hơn hoặc cả hai cơn được ICS liều thấp ICS liều thấp + ICS liều trung corticoid uống chọn LABA bình hoặc cao liều thấp nhất + LABA antileucotrièn ICS liều trung antileucotrièn Liệu pháp bình hoặc cao anti-IgE ICS liều thấp + theophyllin antileucotrièn phóng thích chậm ICS liều thấp + theophyllin phóng thích chậm Lưu ý: Bước 2 là bước điều trị khởi đầu cho mọi bệnh nhân chưa điều trị corticoides có triệu chứng hen dai dẳng. Nếu triệu chứng tại lần khám đầu tiên cho thấy đây là hen không kiểm soát nên chọn điều trị khởi đầu là bước 3. Nếu bệnh nhân đã được kiểm soát: duy trì điều trị và tìm ra bước điều trị thấp nhất để kiểm soát hen.
23 Nếu bệnh nhân kiểm soát một phần xem xét nâng bước để đạt kiểm soát hen. Nếu bệnh nhân chưa kiểm soát nâng bước đến khi đạt kiểm soát hen. Nếu bệnh nhân ở đợt kịch phát điều trị hen theo phác đồ đợt kịch phát. - Giảm bậc khi hen được kiểm soát + Nếu người bệnh đang dùng một loại corticoides liều cao hoặc trung bình giảm liều còn 50% sau mỗi 3 tháng. + Nếu đang dùng một loại corticoides liều thấp có thể chuyển sang dùng 1 liều duy nhất hàng ngày. + Nếu đang dùng phối hợp corticoides và LABA thì giảm 50% liều corticoides và vẫn duy trì dùng LABA sau mỗi 3 tháng. + Nếu đang dùng corticoides, LABA và thuốc kiểm soát hen khác thì giảm 50% liều corticoides mỗi 3 tháng nhưng vẫn dùng LABA và thuốc kiểm soát hen khác. + Có thể xem xét ngừng thuốc điều trị nếu bệnh nhân duy trì kiểm soát hen với liều thuốc kiểm soát thấp nhất và không có triệu chứng tái phát lại trong vòng 1 năm. - Tăng bậc điều trị + Khi hen mất kiểm soát dùng ngay thuốc cắt cơn tác dụng nhanh, có thể lặp lại liều cho đến khi triệu chứng hen nặng chấm dứt. Nếu phải dùng thuốc cắt cơn quá 2 ngày cần xem xét tăng liều thuốc kiểm soát hen. + Tăng liều thuốc ICS lên gấp đôi không có hiệu quả. Liều ICS tăng gấp 4 lần có tác dụng như việc sử dụng corticoides đường uống và nên được sử dụng khoảng 7-14 ngày cho cả người lớn và trẻ em. + Phối hợp 2 loại thuốc budesonide và formoterol trong điều trị ngừa cơn và cắt cơn có tác dụng duy trì kiểm soát và ngừa các đợt hen kịch phát ở trẻ hen vừa và nặng từ 4 tuổi trở lên. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả điều trị dự
24 phòng hen bằng corticoides đã làm giảm hen nặng và giảm tỉ lệ tử vong của hen [32;34]. Mới đây, liệu pháp điều trị bằng anti-IgE áp dụng cho người bệnh hen vừa và nặng đã được đánh giá qua nghiên cứu của D’Amato. Sử dụng biệt dược Omazulimab cho nhóm can thiệp và giả dược cho nhóm chứng trong thời gian 28 tuần điều trị, kết quả nhóm sử dụng Omazulimab giảm các biểu hiện lâm sàng của bệnh hen một cách đang kể so với nhóm chứng, chức năng hô hấp và CLCS của những bệnh nhân này cũng được cải thiện rõ rệt [52]. - Đánh giá kiểm soát hen: mức độ kiểm soát hen được đánh giá thông qua việc sử dụng công cụ là trắc nghiệm kiểm soát hen. Trắc nghiệm kiểm soát hen là một bảng hỏi gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang 5 điểm từ 1-5. Trắc nghiệm kiểm soát hen được nhóm các chuyên gia là các bác sĩ lâm sàng và hen phế quản xây dựng, thử nghiệm độ tin cậy và tính giá trị. Hiện nay trắc nghiệm kiểm soát hen đã được dịch ra trên 100 thứ tiếng trên thế giới trong đó có tiếng Việt [60].
25 Trắc nghiệm kiểm soát hen Câu hỏi 1: Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày bệnh hen làm cho bạn phải nghỉ học hay nghỉ tại nhà ? Tất cả các Hầu hết các Một số Chỉ 1 Không có ngày 1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày nào 5 Câu hỏi 2: Trong 4 tuần qua bạn có thường gặp cơn khó thở không? > 1 lần/ =1 lần/ 3-6 lần/ 1-2 lần/ Không có ngày 1 ngày 2 tuần 3 tuần 4 lần nào 5 Câu hỏi 3: Trong 4 tuần qua, bạn có phải thức dậy ban đêm hay phải dậy sớm hơn do các triệu chứng của hen như ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực? ≥4 2- 3 1 1- 2 Không lần đêm/tuần 1 đêm/ tuần 2 đêm/tuần 3 lần/ 4tuần 4 nào 5 Câu hỏi 4: Trong 4 tuần qua bạn sử dụng thuốc cắt cơn dạng xịt hay khí dung không? ≥3 lần/ngày 1 - 2 2 - 3 ≤1 Không có 1 lần/ngày 2 lần/tuần 3 lần/tuần 4 lần nào 5 Câu hỏi 5: Bạn đánh giá bệnh hen của bạn được kiểm soát như thế nào trong 4 tuần qua. Không Kiểm soát Có kiểm Kiểm soát Kiểm soát kiểm soát 1 kém 2 soát 3 tốt 4 hoàn toàn 5 được Cách tiến hành đánh giá mức kiểm soát hen: Bước 1: khoanh tròn số điểm mỗi câu hỏi. Bước 2: cộng dồn số điểm 5 câu hỏi <20 điểm : hen chưa được kiểm soát 25 20-24 điểm: hen được kiểm soát tốt 25 điểm: hen được kiểm soát hoàn toàn
26 1.2.2 Triệu chứng khò khè - Định nghĩa: khò khè là tiếng thở với âm độ cao phát ra ở thì thở ra có thể nghe được bằng tai thường hoặc bằng ống nghe [4;17]. - Cơ chế: tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng tốc độ di chuyển qua chỗ hẹp của đường thở. Trong trường hợp người bệnh bị hen phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tiếng khò khè có thể nghe được bằng tai là do nó phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra. Người bệnh phải gắng sức thở để đẩy không khí từ phế nang qua chỗ phế quản bị hẹp làm tăng áp lực khoang màng phổi. Áp lực khoang màng phổi tăng lên và lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn và làm khí quản và phế quản lớn cũng bị hẹp dẫn đến hiện tượng không khí đi qua đây phát ra tiếng khò khè to có thể nghe thấy rất rõ bằng tai [4]. - Tầm quan trọng của triệu chứng khò khè ở trẻ em: ở trẻ em biểu hiện khò khè sẽ xuất hiện trong trường hợp trẻ mắc các bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ như: hen phế quản, viêm tiểu phế quản, xơ nang tụy, thiếu alpha 1 antitrypsin, mềm sụn phế quản hoặc một số bệnh có hẹp đường thở lớn như: dị vật rơi vào khí quản, hạch lao chèn ép, u hoặc kén ở trung thất, mềm sụn khí quản, vòng nhẫn mạch máu . Như vậy khò khè ở trẻ em là một trong những triệu chứng rất quan trọng chứng tỏ đường thở của trẻ bị hẹp do một nguyên nhân nào đó, do vậy khi trẻ có biểu hiện khò khè, trẻ cần phải được thăm khám để tìm nguyên nhân bởi các thày thuốc chuyên khoa [4;17]. 1.3. Vai trò của giáo dục sức khỏe trong chiến lƣợc phòng chống hen Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh của Mĩ thì những chiến lược phòng chống hen dựa vào bằng chứng đó là [44]: Giáo dục sức khỏe Dùng thuốc dự phòng hen phù hợp
27 Kiểm soát các yếu tố môi trường Các chuyên gia đã nhất trí rằng, để đảm bảo các can thiệp phòng chống hen đạt hiệu quả thì giáo dục sức khỏe cho cả thày thuốc và người bệnh có vai trò vô cùng quan trọng [47]. Vì vậy trong bậc thang điều trị hen của GINA, giáo dục sức khỏe về bệnh hen đứng ở vị trí thứ nhất, nghĩa là thày thuốc phải bắt đầu quá trình điều trị cho người bệnh bằng việc giáo dục sức khỏe [60]. 1.3.1. Hình thức giáo dục sức khỏe: Giáo dục sức khỏe về hen được triển khai dưới nhiều hình thức như [22]: - Trao đổi, thảo luận, tư vấn hen phế quản: các buổi trao đổi thảo luận hay tư vấn về hen phế quản với các bác sĩ, điều dưỡng hoặc nhân viên y tế có thể được thực hiện với một người bệnh và một nhóm người bệnh hoặc những người có liên quan đến bệnh. Buổi thảo luận có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nơi học tập làm việc của người bệnh, tại nhà người bệnh hoặc tại cộng đồng nơi người bệnh đang sinh sống. - Tham gia câu lạc bộ: việc người bệnh tham gia các câu lạc bộ có thể giúp ích cho việc chia sẻ thông tin, tìm kiếm sự cảm thông và do đó giúp người bệnh bớt tự ti. - Tham gia các khóa huấn luyện về phòng chống hen: điều này giúp củng cố thêm kiến thức và kĩ năng đã thu nhận được. - Tìm kiếm thông tin trên báo, đài, vô tuyến truyền hình, trang mạng. Đây là một hình thức giáo dục sức khỏe mới, đặc biệt phát triển gần đây. Theo viện Y học Mĩ , hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mĩ vào thế kỉ XXI sẽ dựa trên nền tảng mối quan hệ chăm sóc sức khỏe liên tục. Trong hệ thống này việc chăm sóc sức khỏe là dựa theo nhu cầu và giá trị của người bệnh. Các thông tin cần cho chăm sóc sức khỏe sẽ được cập nhật liên tục và được phổ biến rộng rãi. Công nghệ thông tin giúp cho việc trao đổi giữa các thày thuốc, giữa
28 thày thuốc và người bệnh được nhanh chóng bất kể khoảng cách và thời gian [45]. Đối tượng được tư vấn giáo dục sức khỏe về hen phế quản không chỉ là những bệnh hen, người có nguy cơ mắc hen, gia đình, người chăm sóc người bệnh hen mà gồm cả những người quan tâm đến hen và những thành viên trong cộng đồng mà người bệnh hen sinh sống. Tư vấn giáo dục hen phế quản được đánh giá là loại hình can thiệp có chi phí thấp nhưng lại có hiệu quả cao trong phòng chống hen [85]. Cần nhớ rằng thày thuốc chỉ được cho người bệnh dùng thuốc chữa hen khi người bệnh đã được tư vấn kĩ về bệnh hen [60]. Như vậy tư vấn giáo dục sức khoẻ về hen phế quản vừa đóng vai trò dự phòng vừa giúp chăm sóc cho người bệnh hen. 1.3.2 Hiệu quả can thiệp bằng giáo dục sức khỏe Đã có rất nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đối với bệnh hen và hiệu quả thu được từ các nghiên cứu này rất đáng khích lệ. Hiệu quả đối với triệu chứng bệnh hen của trẻ Qua tổng kết 38 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp GDSK cho cha mẹ các trẻ bị hen từng phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu tác giả Boyd cho biết: giáo dục sức khỏe cho cha mẹ và các trẻ bị hen giúp giảm rõ rệt số lần trẻ phải nằm viện và nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì hen [36]. Lisa Cicutto cũng ghi nhận GDSK về hen cho các em học sinh lớp 2 đến lớp 5 tại trường đã có tác dụng làm giảm số cơn hen của trẻ. Theo tác giả trường học là môi trường lí tưởng để tiến hành các khóa hướng dẫn giáo dục sức khỏe về bệnh hen cho trẻ [49] . Hiệu quả đối với tình trạng nghỉ học vì hen Theo nghiên cứu của Evans, chương trình giáo dục về bệnh hen cho những em học sinh tiểu học của những gia đình có thu nhập thấp ở New York
29 City không chỉ giúp làm giảm số lượng các cơn hen mà còn giảm số ngày nghỉ học vì hen cho trẻ hơn so với nhóm chứng [56]. Hiệu quả giúp tuân thủ điều trị Giáo dục sức khỏe giúp người bệnh hiểu được ý nghĩa và sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị hen. Theo Boyd giáo dục sức khỏe đã làm giảm số trẻ không đi khám định kì so với nhóm chứng [36] Hiệu quả đối với kiến thức về bệnh Costa đã chứng minh giáo dục sức khỏe cho trẻ bị bệnh hen tại các trường tiểu học có thể nâng cao kiến thức về bệnh hen, kỹ năng sử dụng bình xịt cho trẻ và giúp trẻ biết lựa chọn các hoạt động gắng sức để tham gia [51]. Giáo dục sức khỏe bằng hình thức sử dụng máy tính có kết nối internet thông qua trang web đã giảm đáng kể thời gian mà cha mẹ trẻ phải nghỉ việc để đưa trẻ đi khám vì hen, tăng cường mối quan hệ giữa thày thuốc với người bệnh hen, cải thiện được kiến thức không chỉ của người bệnh mà của người chăm sóc trẻ bị hen so với trước khi được tư vấn [45]. Hiệu quả đối với chất lƣợng cuộc sống của trẻ Theo định nghĩa của TCYTTG chất lượng cuộc sống là cảm nhận của mỗi cá nhân về các khía cạnh của cuộc sống trong bối cảnh văn hóa và hệ thống các giá trị mà ở đó họ đang sống, có liên quan với những mục đích, những mong đợi, những chuẩn mực, những mối quan tâm của họ [116]. Nói cách đơn giản hơn, CLCS phản ánh mức độ hài lòng của cá nhân với mọi khía cạnh của cuộc sống và như vậy CLCS là một khái niệm rộng đa lĩnh vực. Các lĩnh vực có ảnh hưởng đến CLCS bao gồm: sức khỏe, nghề nghiệp, nhà cửa, trường lớp, hàng xóm, văn hóa, các giá trị, niềm tin, tín ngưỡng [91]. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe chỉ bao gồm những những khía cạnh của cuộc sống có ảnh hưởng rõ rệt đến sức khỏe như khía cạnh thể chất, tâm thần, vai trò và chức năng xã hội.
30 CLCS liên quan đến sức khỏe phản ánh cảm nhận của cá nhân về trạng thái sức khỏe, sự hài lòng đối với cuộc sống của họ, do đó đánh giá CLCS liên quan đến sức khỏe là đo lường mức độ hài lòng hay bị ảnh hưởng của mỗi cá nhân về tình trạng sức khỏe của họ, việc đo lường này rất có ý nghĩa đối với các trường hợp mắc bệnh mạn tính. Chính vì CLCS liên quan đến sức khỏe phản ánh cảm nhận của cá nhân về tình trạng sức khỏe và phản ảnh sự hài lòng với cuộc sống nên mỗi người khác nhau sẽ có CLCS không giống nhau, nghĩa là hai người có cùng tình trạng sức khỏe vẫn có thể có CLCS khác nhau [91]. Để có thể đánh giá được CLCS các chuyên gia đã phát triển các công cụ đo lường là những bảng hỏi bao gồm những lĩnh vực và các đề mục có liên quan nhất với sức khỏe con người, mỗi đề mục được lượng hóa bằng cách cho điểm. Hiện nay có rất nhiều công cụ đánh giá CLCS đang được sử dụng phổ biến trên thế giới [91]. + Bảng chỉ số đo lường CLCS 100 đề mục của TCYTTG (WHOQOL 100): công cụ đã được thử nghiệm tính tin cậy và giá trị và được sử dụng trong lĩnh vực thực hành y tế, nghiên cứu, đánh giá hiệu quả điều trị và lĩnh vực xây dựng chính sách. Bảng chỉ số đánh giá CLCS 100 đề mục của TCYTTG có thể dùng khảo sát trong quần thể dân cư chung bao gồm các câu hỏi thuộc 6 lĩnh vực [116]: Sức khỏe thể chất Tâm lí Mức độ độc lập Các mối quan hệ xã hội Môi trường Niềm tin, tôn giáo, vấn đề tâm linh
31 Ngoài ra TCYTTG còn xây dựng bảng chỉ số đánh giá CLCS rút gọn WHOQOL BREF [105]. Hiện nay các bảng chỉ số đánh giá CLCS của TCYTTG đã được dịch ra trên 20 ngôn ngữ [116]. + Bộ câu hỏi ngắn 36 mục về sức khỏe trong các cuộc điều tra (SF-36): là công cụ đo lường sức khỏe tổng hợp được Rand Coorporation-Mỹ phát triển năm 1933 để phục vụ cho các nghiên cứu về bảo hiểm y tế và đầu ra sức khỏe [2]. + Bộ câu hỏi đo lường tác động của một lần bị ốm (SIP- Sickness Impact Profile) được phát triển và sử dụng tại Mỹ nhằm đo lường sức khỏe nói chung cùng với một đặc tính dân số học. Bộ câu hỏi gồm 136 mục đánh giá về sự thoải mái thể chất, tinh thần và xã hội [2] . + Hồ sơ sức khỏe Nottingham: được phát triển và sử dụng tại Anh [2]. + Những năm sống đã được điều chỉnh chất lượng (QALY-Quality-Adjusted Life Year): là chỉ số tổng hợp trong đó CLCS liên quan đến tình trạng sức khỏe được lượng giá từ 1 (hoàn toàn khỏe mạnh) đến 0-hoàn toàn ốm yếu (tử vong) [2]. + Công cụ đo lường sức khỏe đã được chuẩn hóa (EQ 5D-EuroQol 5D) đo lường CLCS qua 5 phạm trù sức khỏe liên quan: khả năng vận động, khả nặng tự chăm sóc, khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc hàng ngày, mức đau, mức lo âu, hiện tại bộ câu hỏi đã được dịch 60 thứ tiếng [2]. Với các bệnh mạn tính như bệnh hen, các chuyên gia cũng đã xây dựng những công cụ đánh giá CLCS riêng biệt trong đó có công cụ đánh giá CLCS cho người bệnh hen của tác giả Juniper: + Bảng đánh giá CLCS của người bệnh hen (AQOLQ): bảng đánh giá CLCS cho người bị hen do Juniper xây dựng gồm 32 đề mục thuộc 4 khía cạnh: triệu chứng bệnh, hạn chế vận động, cảm xúc và phơi nhiễm môi trường được sử dụng như là một công cụ để đánh giá tác động của bệnh hen cũng như hiệu
32 quả điều trị bệnh hen đối với mỗi bệnh nhân. Mỗi một đề mục được đánh giá theo thang likert 7 điểm: 1 là bệnh hen nặng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến người bệnh và 7 là không có biểu hiện triệu chứng và bệnh hen hoàn toàn không ảnh hưởng gì đến người bệnh, theo tác giả thì thời gian để trả lời xong bảng đánh giá CLCS là khoảng 5-10 phút. Hiện nay công cụ này đã được dịch ra trên 30 thứ tiếng trên thế giới và được sử dụng để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh hen cũng như đo lường kết quả điều trị bệnh hen [72]. + Bảng đánh giá CLCS cho trẻ bị hen (PAQOLQ): gồm 23 đề mục thuộc 3 khía cạnh: triệu chứng bệnh, hạn chế vận động và cảm xúc. Mỗi đề mục cũng được đánh giá theo thang likert 7 điểm. Bảng đánh giá CLCS cho trẻ bị hen là công cụ đã được thử nghiệm tính giá trị và độ tin cậy trong việc đánh giá ảnh hưởng của bệnh hen đối với cuộc sống của trẻ và được dùng cả trong các thử nghiệm lâm sàng và trong thực hành lâm sàng về bệnh hen [71]. + Bản câu hỏi khảo sát ảnh hưởng của bệnh suyễn tới cuộc sống với các hoạt động chuẩn dành cho người từ 12 tuổi trở lên: bảng đánh giá này của tác giả Juniper đã được dịch ra nhiều thứ tiếng trong đó có tiếng Việt. Bảng đánh giá gồm 32 đề mục thuộc 4 lĩnh vực: triệu chứng, giới hạn hoạt động, chức năng tình cảm, tác nhân môi trường [74]. Cho đến hiện nay, ngày càng có nhiều thày thuốc nhận thức được tầm quan trọng của việc đánh giá chất lượng cuộc sống trong quá trình thực hành lâm sàng của mình. Đánh giá CLCS không chỉ giúp các thày thuốc đo lường được cảm nhận của người bệnh với những ảnh hưởng mà bệnh tật gây ra đối với sức khỏe thể chất, tâm thần, xã hội của họ mà còn giúp người thày thuốc biết được những thông tin về hiệu quả của biện pháp điều trị đang áp dụng mang lại, do vậy đánh giá CLCS sẽ rất hữu ích cho việc cải thiện chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [82]. Chính vì thế gần đây số lượng các nghiên cứu về CLCS trong lĩnh vực y học đã tăng lên đáng kể, nhất là các
33 nghiên cứu ảnh hưởng của các bệnh mạn tính đến CLCS của người bệnh [99]. Tại Mỹ CLCS đã trở thành một chủ đề mới của Người khỏe mạnh 2020 (Healthy People 2020), các thày thuốc và chuyên gia sức khỏe cộng đồng sử dụng CLCS để đo lường ảnh hưởng của các bệnh mạn tính, các biện pháp điều trị và những tổn thương trước mắt và lâu dài do các bệnh mạn tính gây ra [110]. Những ảnh hưởng tác động không chỉ đối với người bệnh mà với cả cộng đồng. Các nghiên cứu về CLCS của người bị hen đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa việc người bệnh có các triệu chứng bệnh hen với CLCS. Điểm CLCS giảm đáng kể nếu người bệnh có bất cứ triệu chứng nào của bệnh hen [80;90] cả khi các triệu chứng xuất hiện từ trước thời điểm được phỏng vấn [90]. Theo Alvim, CLCS của trẻ bị hen sẽ tăng 1,14 điểm nếu trẻ không có triệu chứng vào ban ngày, tăng 0,82 điểm nếu trẻ không phải nhập viện vì hen trong 12 tháng qua [27]. Siroux còn chứng minh rằng CLCS và mức kiểm soát hen có mối liên quan với nhau: điểm trung bình CLCS của người bệnh bị giảm 0,5 điểm tương ứng với giảm mỗi bậc kiểm soát hen từ mức tốt xuống không kiểm soát (điểm CLCS của người bệnh được kiểm soát là 6,4; kiểm soát một phần là 5,9 và không kiểm soát là 5,4 với p<0,0001) [104]. Trong quá trình theo dõi điều trị cho người bệnh hen, Chen cũng có nhận xét: mức kiểm soát hen kém có thể được coi là một chỉ số dự báo cho việc người bệnh sẽ có CLCS thấp cả sau khi bệnh hen đã được điều trị [46]. Ở Việt Nam, nghiên cứu về CLCS của trẻ bị hen tại bệnh viện Bạch Mai và Xanh Pôn bằng mẫu phiếu phỏng vấn gồm 23 câu hỏi có hệ số tin cậy Cronbach’s alpha bằng 0,94. Kết quả cho thấy điểm CLCS của trẻ bị hen giảm còn 4,61 ± 1,25; trẻ đang có triệu chứng bệnh hen và phải dùng thuốc cắt cơn có CLCS thấp hơn trẻ không có triệu chứng bệnh; những trẻ chưa được dự phòng hen cũng có CLCS thấp hơn những trẻ đã được dự phòng hen
34 [6], Đoàn Thị Thanh Bình cho rằng mức độ nặng của bệnh hen làm giảm CLCS của trẻ [1]. Theo nhiều chuyên gia, giáo dục sức khỏe có ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh hen. Cicutto nhận thấy GDSK cho trẻ bị hen đã giúp nâng cao CLCS của trẻ [49], tuy nhiên theo đánh giá của Boyd, ảnh hưởng của GDSK đối với CLCS của người bệnh là không rõ rệt và cần có thêm những nghiên cứu trong lĩnh vực này để làm rõ hơn [36]. Như vậy giáo dục sức khỏe đã chứng tỏ đây là biện pháp can thiệp có ảnh hưởng tích cực trong phòng chống hen vì thế các chuyên gia trong lĩnh vực hô hấp và hen phế quản cần phổ biến kiến thức về bệnh hen cho cộng đồng một cách rộng rãi [47]. Ở nước ta, tác giả Phạm Lê Tuấn khi nghiên cứu tỉ lệ mắc hen ở học sinh Hà Nội cũng cho rằng cần thiết phải triển khai chương trình hen phế quản trong trường học, tăng cường tổ chức tập huấn, thực hành chuyên đề hen phế quản cho cán bộ y tế học đường [23].
35 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng và địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Đối tượng cho nghiên cứu mục tiêu 1- mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh hen: trẻ 13-14 tuổi đang học lớp 7-8 của các trường THCS tại 2 quận Thanh Xuân và Long Biên tại thời điểm tiến hành nghiên cứu. - Đối tượng cho nghiên cứu mục tiêu 2- đánh giá hiệu quả can thiệp: trẻ mắc hen của 2 quận Thanh Xuân và Long Biên đã tham gia nghiên cứu điều tra đặc điểm dịch tễ học. - Tiêu chuẩn chọn: trẻ được chọn vào nghiên cứu can thiệp là những trẻ mắc hen được xác định theo tiêu chí của ISAAC, đó là những trẻ đã từng được bác sĩ chẩn đoán hen. - Tiêu chuẩn loại trừ + Trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Trẻ chuyển trường khỏi khu vực nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu can thiệp đang triển khai từ tháng 9/2012 đến thứng 9/2013. 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu chọn chủ đích 2 quận Thanh Xuân và Long Biên của thành phố Hà Nội do có sự khác nhau về vị trí địa lí và mức độ đô thị hóa. - Quận Thanh Xuân Hà Nội là một quận nằm ở phía Tây Nam nội thành Hà Nội. Quận có diện tích 9,11km2, dân số năm 2003 là 185.000 người, mật độ dân cư tại đây là 18.990người/km2. Một phần của khu đô thị Trung Hoà Nhân chính thuộc địa bàn quận đang được xây dựng như một trung tâm mới của Hà Nội. Khu nhà tập thể Thanh Xuân gồm các khối nhà 5 tầng hiện đã bị xuống cấp trầm trọng. Đường quốc lộ 6 bắt đầu từ Ngã tư sở đến các tỉnh miền Tây Bắc đi qua quận. Đường Nguyễn Trãi tập trung rất nhiều trường Đại học và các nhà máy như nhà máy cao xu xà phòng thuốc lá Thăng Long nên lượng ô
36 tô và người tham gia giao thông rất lớn, thường xuyên xảy ra ùn tắc giao thông. Tuyến đường vành đai 3 đoạn chạy qua quận và 2 tuyến đường trên cao đi Nội Bài và đi Nhổn cũng đang được triển khai xây dựng. Do vậy toàn bộ khu vực trung tâm quận Thanh Xuân trở thành một công trường xây dựng lớn rất ít cây xanh nhưng nhiều bụi, khói giao thông. Toàn quận có 11 phường và 11 trường THCS. - Quận Long Biên nằm phía Đông Bắc của nội thành Hà Nội, chạy dọc theo bờ bắc sông Hồng. Diện tích của quận 60,38km2, dân số năm 2003 là 170.000 người gồm có 14 phường, dân cư sinh sống chủ yếu bằng canh tác nông nghiệp, trồng rau và hoa màu. Quận có 14 phường và có 16 trường THCS. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 1: nghiên cứu cắt ngang - Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2: nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, theo dõi dọc. 2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu 2.2.2.1 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu nghiên cứu mục tiêu 1 - Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỉ lệ trong quần thể [20] 2 p(1 p) n z1 / 2 2 p Trong đó P là tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ 13-14 tuổi từ kết quả nghiên cứu trước =2,6% [7] α mức ý nghĩa thống kê được chọn là 0,05 z tương ứng với α=0,05 kết quả tra từ bảng z = 1,96 ε là giá trị sai số tương đối, được chọn = 0,22
37 Thay vào công thức 0,026x0,974 n 1,962 2973,4 0,026x0,22 2 Làm tròn là 3000 trẻ. Như vậy tại mỗi quận cần điều tra phỏng vấn ít nhất 3000 trẻ 13-14 tuổi để xác định số trẻ mắc hen. - Cách chọn mẫu: Áp dụng qui trình chọn mẫu có chủ đích kết hợp ngẫu nhiên đơn. Tuân thủ qui trình chọn mẫu theo hướng dẫn điều tra của ISAAC, tại mỗi địa điểm tiến hành điều tra đơn vị mẫu được xác định là các trường học. Bước 1: Chọn chủ đích 2 địa điểm nghiên cứu là quận Thanh Xuân và quận Long Biên. Qua khảo sát ban đầu quận Thanh Xuân có 11 trường THCS và quận Long Biên có 16 trường THCS. Bước 2: Chọn ngẫu nhiên các trường học bằng cách: + Lập khung mẫu cho mỗi quận. Lập danh sách 16 trường THCS Quận Long Biên và 11 trường THCS quận Thanh Xuân theo thứ tự bảng chữ cái tên trường kèm theo tổng số học sinh 13-14 tuổi tại mỗi trường. + Chọn ngẫu nhiên đơn một số trường THCS: tại mỗi quận làm phiếu bốc thăm có ghi tên trường và bốc thăm lần lượt từng trường THCS cho đến khi có ít nhất 3000 trẻ 13-14 tuổi thì dừng lại. Bước 3: Lấy ra toàn bộ số học sinh 13-14 tuổi ở các trường đã chọn để đưa vào nghiên cứu. Thực tế ở mỗi quận đã chọn được 8 trường. 2.2.2.2 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu nghiên cứu mục tiêu 2 - Cỡ mẫu: Nghiên cứu có 4 chỉ số đầu ra là: tình trạng bệnh hen gồm triệu chứng bệnh, điểm kiểm soát hen; tình trạng nghỉ học vì hen; kiến thức về bệnh hen và chất lượng cuộc sống của trẻ. Do trước đây chưa có nghiên cứu
38 nào về kiến thức của trẻ đối với bệnh hen nên nghiên cứu này chọn 3 chỉ số đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, điểm kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống của trẻ để tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp. + Với kết quả đầu ra là tình trạng nghỉ học vì hen, áp dụng công thức tính cỡ mẫu để đo lường sự khác biệt tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen giữa 2 nhóm nghiên cứu [13] [107] 2 p1(1 p1) p2 (1 p2 ) n z , 2 ( p1 p2) Trong đó n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng p1 : Là tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen ước tính từ nghiên cứu trước là 38,5% [15]. p2 : Là tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen mong muốn đạt được sau nghiên cứu, ước tính là 18,5% α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95% β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi đó 2 tra bảng z α,β = 7,9 Thay vào công thức 0,385x0,615 0,185x0,815 n 7,9 77 0,385 0,185 2 Do thời gian nghiên cứu là 12 tháng có thể có trẻ bỏ cuộc vì nhiều lí do nên nghiên cứu cộng thêm 10% trẻ, như vậy cỡ mẫu mỗi nhóm là 85 trẻ. + Với kết quả đầu ra là điểm chất lượng cuộc sống, áp dụng công thức tính cỡ mẫu để đo lường sự khác biệt về điểm trung bình chất lượng cuộc sống giữa hai nhóm nghiên cứu [20] [107].
39 2 2 2 (z z ) n 2 (1  2) Trong đó n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng δ : Là phương sai chung của trung bình tìm thấy (giả định là như nhau đối với tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm) ước tính từ nghiên cứu trước là 1,25 [6]. α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95%, khi đó giá trị z1-α/2 tra trong bảng z = 1,96 β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi đó tra bảng zβ = 0,84 μ1 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm chứng μ2 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm can thiệp Với mong muốn phát hiện được sự khác biệt về trung bình điểm CLCS giữa 2 nhóm là 0,5 điểm nên nghiên cứu chọn μ1 – μ2 = 0,5 Thay vào công thức 2x1,252 (1,96 0,84)2 n 98 0,52 Do thời gian theo dõi của nghiên cứu là 12 tháng, dự kiến có thể có trẻ bỏ cuộc vì nhiều lí do nên cần thêm 10% đối tượng tham gia vào nghiên cứu, vì vậy cần ít nhất 108 trẻ ở mỗi nhóm. + Với kết quả đầu ra là điểm kiểm soát hen, áp dụng công thức tính cỡ mẫu để đo lường sự khác biệt về điểm trung bình điểm kiểm soát hen của trẻ [20] [107]. 2 2 2 (z z ) n 2 (1  2)
40 Trong đó n : Cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và chứng δ : Là phương sai chung của trung bình tìm thấy (giả định là như nhau đối với tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm) ước tính từ nghiên cứu trước là 3,2. α : Là xác suất sai lầm loại I lấy =0,05 tương ứng với mức tin cậy 95%, khi đó giá trị z1-α/2 tra trong bảng z = 1,96 β : Là xác suất sai lầm loại II lấy =0,2 tương ứng với lực mẫu 80%, khi đó tra bảng zβ = 0,84 μ1 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm chứng μ2 : Trung bình tìm thấy ở các bệnh nhân nhóm can thiệp Với mong muốn phát hiện được sự khác biệt về trung bình điểm trắc nghiệm kiểm soát hen giữa 2 nhóm là 1,4 điểm nên nghiên cứu chọn μ1 – μ2 = 1,4 Thay vào công thức 2x3,22 (1,96 0,84)2 n 82 1,42 Do thời gian theo dõi của nghiên cứu là 12 tháng, dự kiến có thể có trẻ bỏ cuộc vì nhiều lí do nên cần thêm 10% đối tượng tham gia vào nghiên cứu, vì vậy cần ít nhất 91 trẻ ở mỗi nhóm. Kết hợp các kết quả tính cỡ mẫu, mỗi nhóm cần 108 trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp. - Chọn mẫu : Áp dụng qui trình chọn mẫu có chủ đích. + Chọn đối tượng vào nghiên cứu can thiệp: Thực tế kết quả thu được từ điều tra mô tả ở 8 trường THCS quận Thanh Xuân có 134 trẻ được chẩn đoán mắc hen và ở 8 trường THCS quận Long Biên có 126 trẻ được chẩn đoán mắc hen. Cuối tháng 9 năm 2012 đã có 1 trẻ mắc hen ở quận Thanh Xuân chuyển trường, như vậy để đảm bảo có ít nhất 108 trẻ ở mỗi nhóm tham gia nghiên cứu can thiệp thì nghiên cứu đã chọn cách đưa toàn bộ 133 trẻ ở quận Thanh
41 Xuân và 126 trẻ ở quận Long Biên được chẩn đoán mắc hen phát hiện qua điều tra mô tả vào nghiên cứu can thiệp và theo dõi trong 1 năm. + Chọn đối tượng vào các nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu chọn chủ đích quận Thanh Xuân là nhóm can thiệp và quận Long Biên là nhóm chứng. Như vậy toàn bộ 126 trẻ được chẩn đoán mắc hen ở quận Long Biên thuộc nhóm chứng được nhận các can thiệp chăm sóc thường qui về bệnh hen từ gia đình và nhà trường như trước đây và sẽ nhận được can thiệp của đề tài sau 1 năm so với quận can thiệp, toàn bộ 133 trẻ được chẩn đoán mắc hen ở quận Thanh Xuân thuộc nhóm can thiệp sẽ được nhận các can thiệp của đề tài. 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1 - Chỉ tiêu nghiên cứu + Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản Tỉ lệ được chẩn đoán hen theo từng nhóm: quận, giới, tuổi. Tỉ lệ trẻ từng bị khò khè, đang khò khè, khò khè nặng theo từng nhóm: quận, giới, tuổi. Tỉ lệ khò khè liên quan đến gắng sức: dựa vào trẻ có khò khè trong và sau khi tập thể dục Tỉ lệ trẻ khò khè và khò khè nặng đã được chẩn đoán hen. Sự khác biệt về tỉ lệ được chẩn đoán hen và khò khè giữa các nhóm trẻ qua các đặc điểm tuổi, giới và quận. Đánh giá trẻ có khò khè nặng dựa vào nếu có 1 trong các dấu hiệu khò khè từ 4 lần trở lên trong 12 tháng qua hoặc khò khè về đêm ≥ 1 lần trong 1 tuần hoặc khò khè đến mức phải nói ngắt quãng từng từ một. + Mô tả một số đặc điểm môi trường bên trong và bên ngoài của trẻ bị hen + Mô tả một số yếu tố làm xuất hiện cơn hen thường gặp ở trẻ trong 12 tháng qua.
42 - Công cụ thu thập số liệu Nghiên cứu sử dụng mẫu phiếu phỏng vấn trẻ 13-14 tuổi gồm 8 câu hỏi của ISAAC [25] đã được dịch sang tiếng Việt, bổ sung câu hỏi 6a: “nếu đã được chẩn đoán hen, bạn hãy ghi tên bệnh viện hoặc phòng khám mà bạn đi khám hen”. Việc dịch mẫu phiếu từ tiếng Anh sang tiếng Việt được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa hô hấp hiện đang công tác tại bộ môn nhi trường Đại học Y Hà Nội và khoa nhi bệnh viện Bạch Mai. Mẫu phiếu này đã được nghiên cứu thử nghiệm trước [7]. Trong quá trình thử nghiệm nghiên cứu tuân thủ phương pháp chọn mẫu và cách tiến hành phỏng vấn theo hướng dẫn của ISAAC. Mẫu phiếu phỏng vấn các yếu tố liên quan và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen: do tác giả xây dựng gồm những câu hỏi để hỏi trẻ về một số đặc điểm môi trường và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen của trẻ trong 12 tháng qua. - Kĩ thuật thu thập số liệu: phát phiếu phỏng vấn cho trẻ tự điền tại lớp dưới sự hướng dẫn và giám sát của các điều tra viên và giáo viên các lớp. 2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2 - Nội dung can thiệp + Quận can thiệp được chọn là quận Thanh Xuân: tổ chức hướng dẫn GDSK tại trường cho các trẻ đã được chẩn đoán mắc hen đang là học sinh của trường bao gồm hoạt động xây dựng tài liệu hướng dẫn, tổ chức tập huấn cho nhân viên y tế và giáo viên nhà trường, tổ chức thực hiện các buổi hướng dẫn của nhân viên y tế và giáo viên nhà trường cho các trẻ đã được chẩn đoán mắc hen, giám sát hoạt động hướng dẫn GDSK cho trẻ ở các trường và đánh giá hiệu quả. + Quận đối chứng được chọn là quận Long Biên: trong thời gian nghiên cứu nhóm trẻ đã được chẩn đoán mắc hen của quận vẫn nhận được các chăm sóc
43 từ gia đình và nhà trường như trước đây và sẽ nhận được hoạt động can thiệp của đề tài sau 1 năm so với nhóm can thiệp. - Hoạt động can thiệp bao gồm Hoạt động1: biên soạn tài liệu hướng dẫn quản lí hen trong trường học: tài liệu dành cho học sinh và tài liệu dành cho nhân viên quản lí hen trong trường học. Nội dung của tài liệu hướng dẫn được xây dựng theo tài liệu quản lí hen của GINA [60] và cuốn “Số tay hỏi đáp về hen phế quản” [18] chỉ gồm những thông tin cần thiết về bệnh hen và các bước để thực hiện một số công việc rất đơn giản trong cuộc sống thường nhật của trẻ nhưng nếu làm tốt sẽ giúp trẻ có thể kiểm soát được bệnh hen. + Nội dung có trong tài liệu hướng dẫn quản lí hen dành cho học sinh bao gồm các thông tin Bệnh hen là gì: hen là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp và những thay đổi ở đường thở khi bị hen, chữa hen bằng cách kiểm soát bệnh. Các biểu hiện khi bị hen và cần làm gì khi nghi ngờ mắc hen. Các yếu tố làm xuất hiện cơn hen. 5 bước để kiểm soát bệnh hen. Hen gắng sức và các lưu ý đối với người bệnh hen khi tham gia hoạt động gắng sức. Cách sử dụng thuốc chữa hen. Trắc nghiệm kiểm soát hen và ý nghĩa của điểm số trắc nghiệm kiểm soát hen. Địa chỉ các phòng khám tư vấn hen ở Hà Nội. Kết luận. + Nội dung có trong tài liệu hướng dẫn quản lí hen dành cho nhân viên quản lí hen bao gồm các thông tin: Giới thiệu về tài liệu
44 Các kĩ năng cần thiết để giáo dục sức khỏe cho trẻ Các bước tiến hành một buổi giáo dục sức khỏe tại trường Giáo dục sức khỏe buổi 1 Giáo dục sức khỏe buổi 2 Giáo dục sức khỏe buổi 3 và 4 Cách ghi chép sổ theo dõi quản lí hen trong trường học Kết luận Hoạt động 2: tổ chức đào tạo nhóm nhân viên quản lí hen trong trường học. Nhóm nhân viên mỗi trường gồm có 1 nhân viên y tế và 2 giáo viên (giáo viên tham gia nhóm là do ban giám hiệu các trường lựa chọn với tiêu chuẩn để chọn là những giáo viên này phải có đủ thời gian để có thể tham gia hoạt động quản lí hen cho các em học sinh của trường: nên là giáo viên thể dục, giáo viên phụ trách đoàn đội, giáo viên phụ trách thư viện hoặc những giáo viên có người thân từng bị mắc hen và quan tâm đến bệnh hen). Nội dung đào tạo bao gồm: Những hiểu biết về bệnh hen: bệnh hen là gì, tại sao bệnh hen lại trở nên nghiêm trọng, tại sao cần quản lí hen cho các em học sinh tại các trường học, vai trò của nhân viên y tế trường học và các thày cô giáo với công tác quản lí hen trong trường học, ý nghĩa của trắc nghiệm kiểm soát hen. Kĩ năng sử dụng thuốc chữa hen dạng xịt. Kĩ năng xử trí cơn hen cấp tại trường. Kĩ năng giáo dục sức khỏe. Thực hành giáo dục sức khỏe về bệnh hen cho các em học sinh Hoạt động 3: triển khai hoạt động của các nhóm quản lí hen trong trường học ở các trường. Các trường thực hiện 4 buổi hướng dẫn GDSK về bệnh hen cho những học sinh đã được chẩn đoán mắc hen đang học ở trường, 1 buổi trong 1 tháng bắt đầu tháng 9 đến tháng 12 năm 2012.
45 - Phƣơng pháp can thiệp Trong nghiên cứu này chúng tôi tổ chức buổi giáo dục sức khỏe cho trẻ bị hen ở trường học. Người giáo dục sức khỏe cho các em học sinh là các nhân viên y tế và giáo viên nhà trường đã được tập huấn về bệnh hen, kĩ năng xử dụng thuốc chữa hen dạng xịt và phương pháp hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho trẻ trước đó. Buổi hướng dẫn về bệnh hen được thực hiện ngay tại các trường học, thời gian mỗi buổi hướng dẫn là 40 phút tức là 1 tiết học ở trường. Người hướng dẫn sẽ sử dụng tài liệu hướng dẫn quản lí hen trong trường học được biên soạn dành riêng cho mục đích hướng dẫn GDSK về bệnh hen cho trẻ lứa tuổi học đường để hướng dẫn trẻ. - Các chỉ tiêu nghiên cứu can thiệp + Nhóm chỉ tiêu nghiên cứu tình trạng bệnh hen Tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban ngày của bệnh: có triệu chứng ban ngày nếu kết quả của câu 2 trắc nghiệm KSH ≤4 điểm. Không có triệu chứng ban ngày nếu kết quả câu 2 trắc nghiệm KSH = 5 điểm Tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban đêm: có triệu chứng ban đêm của bệnh nếu kết quả của câu 3 trắc nghiệm KSH ≤4 điểm. Không có triệu chứng ban đêm nếu kết quả câu 3 trắc nghiệm KSH = 5 điểm Tỉ lệ trẻ đạt kiểm soát hen: dựa vào tổng điểm 5 câu của trắc nghiệm KSH để chia mức kiểm soát hen thành 2 mức độ: hen được kiểm soát tốt nếu điểm trắc nghiệm kiểm soát hen >19 điểm, hen chưa được kiểm soát tốt nếu điểm trắc nghiệm kiểm soát hen ≤ 19 điểm. + Chỉ tiêu nghiên cứu tình trạng nghỉ học vì hen Tỉ lệ trẻ có nghỉ học vì hen: có nghỉ học nếu kết quả của câu 1trắc nghiệm KSH ≤4 điểm. Không nghỉ học nếu kết quả câu 1 trắc nghiệm KSH = 5 điểm
46 + Nhóm chỉ tiêu nghiên cứu kiến thức về bệnh hen Tỉ lệ trẻ có hiểu biết về bệnh hen Tỉ lệ trẻ có hiểu biết về cách chữa hen Tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt về bệnh hen: dựa vào tổng điểm 20 câu trả lời về bệnh hen và cách chữa hen để chia 2 mức độ hiểu biết: kiến thức tốt nếu tổng điểm kiến thức ≥16 điểm; kiến thức chưa tốt nếu tổng điểm kiến thức 12 tuổi gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang điểm 5 (từ 1 đến 5). Trắc nghiệm này đã được các bác sĩ tiến hành nghiên cứu trước đó ở Việt Nam [10], [24] + Mẫu phiếu phỏng vấn CLCS được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn CLCS cho người trên 12 tuổi của tác giả Juniper [74]. Để xây dựng mẫu phiếu phỏng vấn CLCS tác giả liên hệ bằng thư điện tử với giáo sư Juniper,
47 sau khi nhận được thư đồng ý và bản mẫu phiếu CLCS bằng tiếng Việt từ giáo sư Juniper, tác giả đã chỉnh sửa từ ngữ trong mẫu phiếu cho phù hợp và dễ hiểu với trẻ lứa tuổi 12 đến 15 tuổi của địa điểm nghiên cứu và chỉ sử dụng 23 câu hỏi về 3 lĩnh vực hạn chế hoạt động, triệu chứng và cảm xúc. Mẫu phiếu đã được thử nghiệm trước đó [6]. Các câu hỏi trong mẫu phiếu bao gồm: Lĩnh vực hạn chế hoạt động: 5 câu hỏi về sự hạn chế của trẻ khi tham gia các hoạt động thường ngày như khi chơi, khi chạy luyện tập, khi ngủ. Lĩnh vực triệu chứng: 10 câu hỏi về sự xuất hiện các triệu chứng của bệnh hen như ho, thở khò khè, khó thở, nặng ngực Lĩnh vực cảm xúc: 8 câu hỏi để hỏi về cảm giác mệt mỏi, khó chịu, bực tức, không thoải mái, thất vọng, hoảng sợ vì bệnh hen. Mỗi câu hỏi được đánh giá thang điểm 7 (mức 1 là bệnh hen rất nặng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến người bệnh, mức 7 là không có triệu chứng của bệnh và bệnh hen hoàn toàn không ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh). - Quá trình thu thập số liệu Quá trình thu thập số liệu được thực hiện như sau. + Vào tháng 9/2012 (t0) trẻ được phỏng vấn lần đầu về kiến thức, trắc nghiệm kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống. Những thông tin của lần phỏng vấn này là thông tin trước can thiệp. + Vào các tháng 9, 10 và 11 năm 2012 trẻ được giáo dục sức khỏe 3 lần khoảng cách giữa các lần là 1 tháng, trong các buổi giáo dục sức khỏe nhân viên y tế và giáo viên các trường sẽ phỏng vấn trẻ về trắc nghiệm kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống và dùng những thông tin này để hướng dẫn trẻ cách tự đánh giá và theo dõi bệnh hen của mình.
48 + Vào thời điểm tháng 12 năm 2012 và tháng 5 , tháng 9 của năm 2013 (t1, t2 và t3). Trẻ được phỏng vấn về kiến thức, trắc nghiệm kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống. Những thông tin của lần phỏng vấn này là những thông tin sau can thiệp. - Kĩ thuật thu thập số liệu + Phỏng vấn kiến thức: Điều tra viên phát phiếu phỏng vấn và để trẻ tự trả lời bằng cách chỉ chọn 1 ý trả lời đúng cho mỗi câu hỏi. + Phỏng vấn trắc nghiệm kiểm soát hen: Điều tra viên phát phiếu phỏng vấn, hướng dẫn trẻ cách trả lời từng câu hỏi, lưu ý trẻ trắc nghiệm kiểm soát hen dùng để hỏi về bệnh hen của trẻ trong 1 tháng qua. Với câu 5 giải thích để trẻ tự đánh giá mức kiểm soát hen của mình từ tốt nhất là 5 điểm đến kém nhất là 1 điểm. + Phỏng vấn CLCS: Điều tra viên phát phiếu trả lời và hướng dẫn trẻ cách ghi câu trả lời, sau đó phát phiếu phỏng vấn CLCS để trẻ tự đọc từng câu hỏi, điều tra viên đọc lại từng câu hỏi và hướng dẫn trẻ cách trả lời và tự ghi số điểm tương ứng với mỗi câu hỏi vào trong phiếu trả lời. Với mỗi câu hỏi cần lưu ý chỉ hỏi về bệnh hen của trẻ trong 1 tuần qua. Toàn bộ quá trình nghiên cứu được trình bày trong sơ đồ sau:
49 TRẺ 13-14 TUỔI quận Thanh Xuân + Long Biên PHỎNG VẤN TRẺ ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN HEN NHÓM CAN THIỆP NHÓM CHỨNG QUẬN THANH XUÂN QUẬN LONG BIÊN Phỏng vấn trƣớc can thiệp vào Phỏng vấn lần đầu song song với nhóm can thiệp (t ) tháng 9 (t 0 ) 0 + GIÁO DỤC SỨC KHỎE 3 lần cách + nhau 1 tháng + Phỏng vấn 1 tháng sau Phỏng vấn song song với nhóm mỗi lần giáo dục sức khỏe can thiệp SÁNHSO TRƯỚC SAU SO SÁNHSO TRƯỚC SAU Phỏng vấn song song với nhóm Phỏng vấn vào tháng 12(t1) + can thiệp (t1) GIÁO DỤC SỨC KHỎE LẦN 4 Phỏng vấn vào tháng 5 và tháng 9 năm Phỏng vấn song song với sau (t2 và t3) nhóm can thiệp (t2 và t3) So sánh 2 nhóm ở mỗi thời điểm điều tra HÌNH 2.1 SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU
50 2.2.4 Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu 2.2.4.1 Điều tra viên - Tác giả: Là người trực tiếp xây dựng mẫu phiếu phỏng vấn, tài liệu giáo dục sức khỏe và giám sát các hoạt động của đề tài (điều tra, đào tạo nhân viên, hướng dẫn GDSK tại các trường) - Chuyên gia y tế của bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương, trường Cao đẳng Y tế Hà Nội: Góp ý xây dựng mẫu phiếu phỏng vấn, dịch các mẫu phiếu sang tiếng việt, góp ý xây dựng tài liệu hướng dẫn, tham gia khóa đào tạo nhân viên nhà trường, giám sát và hỗ trợ hoạt động GDSK tại các trường. - Giảng viên và sinh viên trường cao đẳng Y tế Hà Nội, nhân viên y tế quận Thanh Xuân và Long Biên, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Thanh Nhàn: Phỏng vấn kiến thức và CLCS, giám sát điều tra, tham gia khóa đào tạo nhân viên y tế, giám sát các buổi hướng dẫn GDSK tại các trường. - Giáo viên, nhân viên y tế nhà trường và các trạm y tế phường: Điều tra dịch tễ học, phỏng vấn điểm kiểm soát hen và CLCS phục vụ cho buổi giáo dục sức khỏe cho trẻ tại trường. 2.2.4.2 Tổ chức thực hiện - Giai đoạn 1: Xây dựng, chỉnh sửa và nghiên cứu thử nghiệm mẫu phiếu phỏng vấn: + Mẫu phiếu phỏng vấn trẻ 13-14 tuổi của ISAAC + Mẫu phiếu phỏng vấn chất lượng cuộc sống. + Mẫu phiếu phỏng vấn kiến thức , các yếu tố liên quan - Giai đoạn 2: Điều tra trước can thiệp + Tập huấn điều tra viên + Tiến hành điều tra dịch tễ học và lập danh sách trẻ bị hen + Điều tra kiến thức các yếu tố liên quan, trắc nghiệm kiểm soát hen và CLCS của trẻ trước can thiệp
51 - Giai đoạn 3: Can thiệp và đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp đối với triệu chứng bệnh hen, điểm kiểm soát hen, kiến thức và CLCS của trẻ. + Xây dựng tài liệu GDSK về bệnh hen cho các trường. + Tổ chức đào tạo nhân viên các nhà trường của quận Thanh Xuân để thực hiện GDSK cho trẻ bị hen. + Tổ chức các buổi GDSK về hen tại trường cho quận Thanh Xuân. + Giám sát các trường quận Thanh Xuân GDSK về hen cho trẻ. + Điều tra sau can thiệp tại cả 2 quận. 2.2.5 Phƣơng pháp phân tích, xử lí số liệu - Phần mềm sử dụng để xử lí số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EPIDATA. Xử lí số liệu bằng phần mềm STATA 11.1. - Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu + Nghiên cứu mô tả sử dụng các thuật toán [16;57] Tính tỉ lệ % Sử dụng test χ2 để so sánh sự khác biệt 2 tỉ lệ % giữa 2 nhóm can thiệp và chứng. Trong trường hợp ô có giá trị mong đợi <5 sử dụng Fisher’s exact test. Sử dụng Mann-Whitney test so sánh điểm trung bình kiến thức, trắc nghiệm kiểm soát hen và CLCS giữa 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng tại từng thời điểm. + Nghiên cứu can thiệp: Vì là nghiên cứu dọc có nhóm chứng, mỗi đối tượng được theo dõi và đánh giá tại 4 thời điểm: 1 lần trước can thiệp và 3 lần sau can thiệp do vậy để so sánh sự thay đổi theo thời gian trước và sau can thiệp và giữa nhóm can thiệp với nhóm chứng của các biến đầu ra là các biến nhị phân (có triệu chứng bệnh hen, có nghỉ học vì hen, được kiểm soát hen, kiến thức tốt về
52 bệnh hen) và các biến định lượng là điểm trắc nghiệm kiểm soát hen, điểm kiến thức và điểm chất lượng cuộc sống mô hình hồi qui đo lường lặp lại với phương trình ước lượng tổng quát (GEE-Generalized Estimating Equations) được sử dụng [31] [53]. 2.2.6 Các biện pháp khống chế sai số Để khống chế các sai số có thể gặp phải trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thực hiện các biện pháp: - Đảm bảo lấy đủ cỡ mẫu và tuân thủ đúng phương pháp chọn mẫu. - Thông tin về CLCS chỉ hỏi trong vòng một tuần qua. - Xây dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi thu thập số liệu chính thức. - Tập huấn kĩ cho các điều tra viên và giám sát viên trước khi tiến hành phỏng vấn, thống nhất qui trình phỏng vấn chất lượng cuộc sống. - Giải thích cho đối tượng ý nghĩa của cuộc phỏng vấn trước mỗi buổi phỏng vấn. Mỗi lần phỏng vấn đảm bảo có 1 điều tra viên và 1 giám sát viên. Cuộc điều tra sẽ không được tiến hành nếu trẻ chưa đồng ý để thực hiện cuộc phỏng vấn. - Nghiên cứu sinh trực tiếp giám sát quá trình thu thập số liệu và hoạt động can thiệp. 2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được hội đồng đạo đức của Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương thông qua. - Nghiên cứu được sự đồng ý và giúp đỡ của các trường học, phòng giáo dục đào tạo, sở y tế, các trạm y tế xã/phường trong quá trình nghiên cứu. - Các trường học thông báo cho cha mẹ các em học sinh trong buổi họp cha mẹ học sinh về các hoạt động can thiệp của nghiên cứu. Gia đình có quyền từ chối cho trẻ tham gia nghiên cứu.
53 - Quận Thanh Xuân được chọn chủ đích để tiến hành can thiệp. Quận Long Biên trẻ bị hen vẫn nhận các biện pháp chăm sóc thường qui về bệnh hen như trước đây từ gia đình và trường học trong suốt thời gian diễn ra hoạt động can thiệp và sẽ được nhận can thiệp giáo dục sức khỏe từ đề tài sau 1 năm so với quận Thanh Xuân. Đến thời điểm hoàn thành nghiên cứu ở quận Long Biên các hoạt động can thiệp của đề tài cũng đã được triển khai hoạt động vào các tháng 9, 10, 11 và 12 năm 2013. - Đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung nghiên cứu và có quyền dừng tham gia bất cứ lúc nào trong quá trình nghiên cứu. - Các buổi phỏng vấn đảm bảo không ảnh hưởng đến hoạt động học tập của trẻ. - Kết quả nghiên cứu được báo cáo cho các đơn vị quản lý trực tiếp (nhà trường, sở y tế) và được dùng để đưa ra các khuyến cáo cho cộng đồng về các giải pháp trong quản lí hen tại các trường trung học cơ cở nói riêng và cộng đồng nói chung. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao hiểu biết về bệnh hen cho cộng đồng và nâng hiệu quả kiểm soát hen cho trẻ em mà không nhằm mục đích nào gây tổn hại đến những người tham gia nghiên cứu. 2.2.8 Hạn chế và giới hạn của đề tài 2.2.8.1 Hạn chế của đề tài: Đề tài áp dụng phương pháp phỏng vấn để xác định tỉ lệ mắc hen trong cộng đồng bằng bộ câu hỏi viết của ISAAC mà không tiến hành các bước thăm khám chuyên sâu như khám lâm sàng, làm các xét nghiệm và đo chức năng hô hấp cho trẻ. Các buổi giáo dục sức khỏe cho trẻ không có sự tham gia bắt buộc của cha mẹ trẻ. 2.2.8.2 Giới hạn của đề tài: Để tài chỉ giới hạn đối tượng điều tra ở trẻ 13-14 tuổi đang học ở các trường THCS, như vậy những trẻ không đến trường học sẽ không được tham gia điều tra.
54 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của quần thể tham gia điều tra dịch tễ học Chúng tôi tiến hành phỏng vấn những trẻ 13-14 tuổi đang học lớp 7-8 của 2 quận Thanh Xuân và Long Biên Hà Nội vào tháng 9 của năm học 2012- 2013 kết quả có tổng số 6701 trẻ của cả 2 quận tham gia trả lời phỏng vấn, số lượng trẻ ở mỗi quận tham gia trả lời phỏng vấn được nêu trong các bảng sau: Bảng 3.1 Phân bố tuổi của trẻ tham gia phỏng vấn ở 2 quận Tuổi Thanh Xuân Long Biên Tổng số n % n % 13 tuổi 1634 52,4 1944 54,3 3578 14 tuổi 1484 47,6 1639 45,7 3123 Tổng số 3118 100 3583 100 6701 Bảng 3.1 cho thấy có 3578 trẻ 13 tuổi và 3123 trẻ 14 tuổi ở 2 quận trả lời phỏng vấn. Bảng 3.2 Phân bố giới của trẻ tham gia phỏng vấn ở 2 quận Giới Thanh Xuân Long Biên Tổng số n % n % Nam 1590 51 1895 52,9 3485 Nữ 1528 49 1688 47,1 3216 Tổng số 3118 100 3583 100 6701 Bảng 3.2 cho thấy có 3485 trẻ nam và 3216 trẻ nữ ở cả 2 quận tham gia trả lời phỏng vấn.
55 3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học về bệnh hen phế quản Bảng 3.3 Phân bố trẻ được chẩn đoán hen theo quận Đặc điểm Chung Thanh Xuân Long Biên p (n=6701) (n=3118) (n=3583) test χ2 Tần % Tần % Tần % số số số Đƣợc chẩn đoán 260 3,9 134 4,3 126 3,5 0,1 hen Bảng 3.3 cho thấy tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen ở cả 2 quận là 3,9% trong đó tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen ở quận Thanh Xuân là 4,3% tương đương quận Long Biên là 3,5% với p>0,05 Bảng 3.4 Phân bố trẻ được chẩn đoán hen theo giới Đặc điểm Nam Nữ p (n=3485) (n=3216) test χ2 Tần số % Tần số % Đƣợc chẩn đoán hen 154 4,4 106 3,3 0,02 Bảng 3.4. cho thấy tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen ở nam cao hơn so với nữ, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
56 Bảng 3.5 Phân bố trẻ được chẩn đoán hen theo tuổi Đặc điểm 13 tuổi 14 tuổi p (n=3578) (n=3123) test χ2 Tần số % Tần số % Đƣợc chẩn đoán hen 148 4,1 112 3,6 0,25 Bảng 3.5. cho thấy tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen ở 2 nhóm tuổi là tương đương nhau với p>0,05. Tỉ lệ % đượchen đoán chẩn 6 p=0,08 p=0,60 p=0,46 p=0,1 4 3.9 3.1 5.1 3.9 3.5 3.1 4.4 4.2 2 0 Nam Nữ 13 tuổi 14 tuổi Đặc điểm Thanh Xuân Long Biên p χ2 test Biểu đồ 3.1 So sánh tỉ lệ được chẩn đoán hen theo tuổi và giới giữa 2 quận Biểu đồ 3.1 cho thấy có sự tương đồng nhau về tỉ lệ được chẩn đoán hen giữa 2 quận về các đặc điểm tuổi và giới với p>0,05.
57 Bảng 3.6 Phân bố trẻ bị khò khè theo quận Đặc điểm Thanh Xuân Long Biên p (n=3118) (n=3583) test χ2 Tần số % Tần số % Đang bị khò khè 248 8,0 369 10,3 0,001 Khò khè LQ gắng sức 111 3,6 118 3,3 0,001 Khò khè nặng 119 3,8 138 3,9 0,94 Bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ trẻ khò khè nặng ở 2 quận là tương đương nhau với p>0,05 trong khi tỉ lệ trẻ đang bị khò khè ở quận Long Biên cao hơn so với quận Thanh Xuân, ngược lại tỉ lệ khò khè liên quan đến gắng sức ở quận Thanh Xuân cao hơn quận Long Biên, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Bảng 3.7 Phân bố trẻ có ho khan về đêm theo quận Địa điểm Thanh Xuân Long Biên p Fisher’s (n=3118) (n=3583) exact test Ho khan Tần số % Tần số % Có 261 8,4 224 6,3 Không 2847 91,3 3359 93,7 0,001 Không trả lời 10 0,3 0 0 Tổng số 3118 100 3583 100 Bảng 3.7. cho thấy tỉ lệ trẻ có ho khan vào ban đêm ở quận Thanh Xuân là 8,4% cao hơn so với quận Long Biên là 6,3%, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
58 Tỉ lệ % p=0,173 100% 75.9% 75% 71% Chưa CĐ hen 50% CĐ hen 25% 29% 24.1% 0% Thanh Long Biên Quận Xuân Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % trẻ đang khò khè được chẩn đoán hen Biểu đồ 3.2 cho thấy tỉ lệ trẻ đang khò khè được chẩn đoán mắc hen ở 2 quận Thanh Xuân và Long Biên là tương đương nhau với p>0,05. CĐ hen Chưa CĐ hen Quận Long Biên 33.3 66.7 p=0,811 Thanh Xuân 31.9 68.1 Tỉ lệ % 0 25 50 75 100 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ % trẻ khò khè nặng được chẩn đoán hen Biểu đồ 3.3. cho thấy tỉ lệ trẻ có biểu hiện khò khè nặng được chẩn đoán hen ở 2 quận Thanh Xuân và Long Biên là tương đương nhau với p>0,05
59 Bảng 3.8 Tỉ lệ % trẻ bị hen có liên quan đến gắng sức Quận Thanh Xuân Long Biên Khò khè LQ đến GS (n=134) (n=126) Có 27,6 33,3 Không 70,2 66,7 Không trả lời 2,2 0 p (Fisher exact test) 0,182 Bảng 3.8. cho thấy tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen có biểu hiện khò khè liên quan đến hoạt động gắng sức ở 2 quận là tương đương nhau với p>0,05. Bảng 3.9 Một số đặc điểm môi trường trong nhà của trẻ bị hen Đặc điểm Quận Quận p Thanh Xuân Long Biên (n=133) (n=126) Tần số % Tần số % Có dùng đệm, ga trải 127 95,5 122 96,8 0,4++ giường Có dùng thảm trải nền nhà 52 39,1 48 38,1 0,87+ Có vật nuôi trong gia đình 45 33,8 49 38,9 0,4+ Có ảnh hưởng bởi khói của 39 29,3 47 37,3 0,17+ gia đình + p của χ2 test ;++ p của Fisher exact test;
60 Bảng 3.9 cho thấy tỉ lệ trẻ có gia đình dùng đệm và ga trải giường, dùng thảm trải nền nhà, có vật nuôi trong nhà, bị ảnh hưởng bởi khói sinh hoạt của gia đình của 2 quận là tương đương nhauvới p >0,05 Bảng 3.10 Một số đặc điểm môi trường bên ngoài nhà của trẻ bị hen Đặc điểm Quận Quận p Thanh Xuân Long Biên χ2 test (n=133) (n=126) Tần số % Tần số % Gia đình có bị ảnh hưởng bởi mùi hóa chất bên ngoài 15 11,3 19 15,1 0,37 nhà Gia đình có bị ảnh hưởng bởi bụi bên ngoài nhà 42 31,6 54 42,9 0,06 Gia đình có bị ảnh hưởng bởi khói bên ngoài nhà 47 35,6 64 50,8 0,01 Trường học có bị ảnh hưởng bởi khói, bụi, mùi 58 43,6 37 29,4 0,02 hóa chất Bảng 3.10 cho thấy có 35,6% trẻ ở quận Thanh Xuân thấy nhà mình bị ảnh hưởng bởi khói từ bên ngoài, tỉ lệ này thấp hơn so với quận Long Biên (50,8%), trong khi đó tỉ lệ trẻ thấy trường học của các em bị ảnh hưởng bởi khói bụi hoặc mùi hóa chất từ bên ngoài của quận thanh Xuân là 43,6% cao hơn so với quận Long Biên (29,4%), sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
61 Tỉ lệ % 60 52.4 50 45.5 40.5 40 28.4 30 20 14.2 11.9 10 5.5 1.6 0 BV có phòng Tv BV không có Khác Không trả lời Nơi khám phòng TV Quận Thanh Xuân Quận Long Biên Biểu đồ 3.4 Nơi khám và điều trị hen Biểu đồ 3.4 cho thấy số trẻ được khám và chẩn đoán hen ở các bệnh viện có phòng tư vấn hen của quận Thanh Xuân là 28,4% và quận Long Biên là 52,4%.
62 1 YT 2-3YT Trên 3YT Không YT Chưa PH Quận Long Biên 32.5 27 18.3 11.9 10.3 Thanh Xuân 20.3 28.6 21.8 17.3 12 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tỉ lệ % Biểu đồ 3.5 Số lượng các yếu tố làm xuất hiện cơn hen ở trẻ Biểu đồ 3.5 cho thấy có trên 70% trẻ bị hen ở mỗi quận phát hiện được yếu tố làm xuất hiện cơn hen của mình. Trong đó 21,8% trẻ ở quận Thanh Xuân và 18,3% trẻ ở quận Long Biên thấy có tới trên 3 yếu tố làm xuất hiện cơn hen trong 12 tháng vừa qua.
63 Bảng 3.11 Các yếu tố làm xuất hiện cơn hen ở trẻ trong 12 tháng qua Chung 2 quận Quận Quận Các yếu tố (n=259) Thanh Xuân Long Biên (n=133) (n=126) Tần số % Tần số % Tần số % Thay đổi thời tiết 146 56,4 75 56,4 71 56,3 Cảm sốt 69 26,6 37 27,8 32 25,4 Gắng sức 65 25,1 31 23,3 34 27,0 Khói thuốc lá 63 24,3 38 28,6 25 19,8 Khói bụi 50 19,3 28 21,1 22 17,5 Lông súc vật 45 17,4 24 18,0 21 16,7 Mùi hóa chất 22 8,5 12 9,0 10 7,9 Phấn hoa 20 7,7 10 7,5 10 7,9 Xúc động 12 4,6 5 3,8 7 5,6 Len vải 10 3,9 6 4,5 4 3,2 Thức ăn, đồ uống 8 3,1 4 3,0 4 3,2 Bảng 3.11 cho thấy ở cả 2 quận thanh Xuân và Long Biên các yếu tố thường gặp làm xuất hiện cơn hen của trẻ lần lượt là: thay đổi thời tiết, cảm sốt, gắng sức, khói thuốc lá, khói bụi, lông súc vật, mùi hóa chất, phấn hoa, xúc động.
64 YTXH cơn hen là lông SV Có vật nuôi Không có vật nuôi Không 32.7% Có 42.2% 0 20 40 60 80 100 Tỉ lệ % Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ % gia đình có vật nuôi trong số trẻ có yếu tố xuất hiện cơn hen là lông súc vật Biểu đồ 3.6. cho thấy trên 40% trẻ bị hen phát hiện lông súc vật là yếu tố làm xuất hiện cơn hen nhưng gia đình có nuôi chó, mèo.
65 3.3 Hiệu quả của can thiệp bằng giáo dục sức khỏe Chọn quận Thanh Xuân là quận can thiệp và quận Long Biên là quận chứng, chúng tôi theo dõi các trẻ bị hen của 2 quận trong 1 năm, từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 9 năm 2013, số trẻ được theo dõi trong 1 năm tại mỗi thời điểm được trình bày trong bảng sau: Bảng 3.12 Số lượng trẻ bị hen được theo dõi trong 1 năm Thời điểm Quận Quận Lí do không tham theo dõi can thiệp chứng gia t0 tháng 9/2012 133 126 t1 tháng 12/2012 133 126 t2 tháng 5/2013 133 126 t3 tháng 9/2013 130 122 7 trẻ chuyển trường Bảng 3.12 cho thấy đến tháng 9 năm 2013 có thêm 7 trẻ chuyển trường trong đó 3 trẻ bị hen ở quận Thanh Xuân và 4 trẻ bị hen ở quận Long Biên. 3.3.1 Đặc điểm của các trẻ bị hen trƣớc can thiệp - Đặc điểm về tình trạng bệnh hen của trẻ Bảng 3.13 Tỉ lệ % đặc điểm bệnh hen của trẻ trước can thiệp (t0) Quận can thiệp Quận chứng p Đặc điểm (n=133) (n=126) χ2 test Tần số % Tần số % Có triệu chứng ban ngày 34 25,6 45 35,7 0,08 Có triệu chứng ban đêm 20 15,0 26 20,6 0,24 Bảng 3.13 cho thấy vào thời điểm t0 trước can thiệp không có sự khác biệt về tỉ lệ trẻ có triệu chứng vào ban ngày, ban đêm giữa 2 quận với p>0,05.
66 Bảng 3.14 Trắc nghiệm kiểm soát hen của trẻ trước can thiệp (t0) Đặc điểm Quận can thiệp Quận chứng p (n=133) (n=126) Điểm kiểm soát hen 23,1 ± 2,9 22,5 ± 3,3 0,11 ( x ± SD) Tỉ lệ % trẻ đạt KSH tốt 88,7 86,5 0,12 Mann Whitney test cho số liệu giá trị trung bình; χ2 test cho giá trị tỉ lệ % Bảng 3.14 cho thấy trước can thiệp không có sự khác biệt về điểm kiểm soát hen của trẻ quận Thanh Xuân và quận Long Biên với p >0,05. - Đặc điểm về tình trạng nghỉ học của trẻ Bảng 3.15 Tỉ lệ % trẻ có nghỉ học vì hen trước can thiệp (t0) Quận can thiệp Quận chứng p Đặc điểm (n=133) (n=126) χ2 test Tần số % Tần số % Có nghỉ học vì hen 15 11,3 11 8,7 0,32 Bảng 3.15 cho thấy trước can thiệp tỉ lệ trẻ có nghỉ học vì hen ở 2 quận là tương đương nhau với p>0,05.
67 - Đặc điểm về kiến thức của trẻ Bảng 3.16 Tỉ lệ % hiểu biết về bệnh hen của trẻ trước can thiệp (t0) Hiểu biết về bệnh Quận can thiệp Quận chứng p (n=133) (n=126) Tần số % Tần số % Hen là bệnh VMT đường 33 24,8 27 21,4 0,91 hô hấp Chữa hen bằng kiểm soát 38 28,6 38 30,2 0,79 bệnh Biểu hiện thường gặp của 70 52,6 73 57,9 0,26 bệnh hen Các yếu tố thường gây ra 59 44,4 66 52,4 0,73 cơn hen. Cần đến khám hen ở 83 62,4 85 67,5 0,78 PKTV hen Cần tìm lí do cơn hen xuất 92 69,2 87 69,0 0,78 hiện Cần phát hiện và kiểm 55 41,4 41 32,5 0,43 soát YTXH cơn hen Bảng 3.16 cho thấy trước can thiệp hiểu biết về bệnh hen của trẻ ở 2 quận là tương đồng nhau với p>0,05. Dưới 50% trẻ biết hen là bệnh VMT đường hô hấp, chữa hen bằng kiểm soát bệnh, các YT thường gây ra cơn hen, cần phát hiện và kiểm soát YTXH cơn hen.
68 Bảng 3.17 Tỉ lệ % hiểu biết về cách chữa hen của trẻ trước can thiệp(t0) Hiểu biết về cách chữa Quận can thiệp Quận chứng P hen (n=133) (n=126) Tần số % Tần số % Thuốc giãn phế quản là 60 45,1 58 46,0 0,99 thuốc cắt cơn hen Tên thuốc cắt cơn là 24 18,0 21 16,7 0,30 Vetolin Xúc miệng sau khi dùng 36 27,1 26 20,6 0,15 thuốc xịt chữa hen 2 loại thuốc chính để 42 31,6 33 26,2 0,60 chữa hen Biết xử trí cơn hen do 74 55,6 62 49,2 0,21 gắng sức Nhớ tên PKTV hen đã 52 39,1 60 47,6 0,17 từng đến khám Cần đi khám hen định kì 73 54,9 69 54,8 0,95 Cần mang theo thuốc cắt 87 65,4 86 68,3 0,97 cơn Bảng 3.17 cho thấy hiểu biết về cách chữa hen của trẻ ở 2 quận vào thời điểm trước can thiệp là tương đồng nhau với p>0,05. Khoảng 45% trẻ biết thuốc giãn phế quản là thuốc cắt cơn, 18% nhớ tên thuốc là ventolin. Khoảng 30% trẻ mỗi quận biết 2 loại thuốc chính để chữa hen là cắt cơn + dự phòng và biết cần xúc miệng sau khi xịt thuốc chữa hen.
69 Gần 50% trẻ biết xử trí cơn hen do gắng sức và phải đi khám hen định kì. Trên 60% trẻ mỗi quận biết cần mang theo thuốc cắt cơn khi ra khỏi nhà. Bảng 3.18 Kiến thức về bệnh hen của trẻ trước can thiệp (t0) Kiến thức Quận can thiệp Quận chứng p (n=133) (n=126) Điểm kiến thức 8,0 ± 4,0 8,3 ± 3,6 0,52 ( x ± SD) Tỉ lệ % trẻ 2,3 0,8 0,33 có kiến thức tốt Mann Whitney test cho số liệu giá trị trung bình; χ2 test cho giá trị tỉ lệ % Bảng 3.18 cho thấy điểm kiến thức của trẻ ở 2 quận can thiệp và chứng vào thời điểm trước can thiệp không có sự khác biệt với p>0,05, tương tự như vậy tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt về bệnh hen của quận Thanh Xuân tương đương với quận Long Biên với p>0,05.
70 - Đặc điểm về chất lƣợng cuộc sống của trẻ Bảng 3.19 Chất lượng cuộc sống của trẻ trước can thiệp (t0) Chất lƣợng cuộc Quận can thiệp Quận chứng p sống (n=133) (n=126) Mann Whitney test Lĩnh vực hạn chế hoạt động 30,3 ± 5,9 29,9 ± 5,5 0,23 ( x ± SD) Lĩnh vực triệu chứng 60,5 ± 11,2 60,9 ± 9,9 0,72 ( ± SD) Lĩnh vực cảm xúc ( ± SD) 49,4 ± 9,0 50,7 ± 6,9 0,93 Chung cả 3 lĩnh vực 140,2 ± 23,8 141,5 ± 20,3 0,76 ( ± SD) Bảng 3.19 cho thấy vào thời điểm trước can thiệp không có sự khác biệt giữa 2 quận về điểm CLCS của trẻ ở từng lĩnh vực: hạn chế hoạt động, triệu chứng, cảm xúc và chung cả 3 lĩnh vực.
71 3.3.2 Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe - Hiệu quả đối với bệnh hen của trẻ +++ P= 0,001 Tỉ lệ % Tỉ + + P= 0,08+ P= 0,01 P=,0,08 P= 0,001+ 50 trẻ 40 có triệu chứng ban ban ngày có chứng triệu 30 20 10 0 Lần t0 tháng9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Quận can thiệp Quận chứng +p của χ2 test +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.7 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban ngày Biểu đồ 3.7 cho thấy tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban ngày tại thời điểm t1, t2 và t3 ở quận can thiệp thấp hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo dõi sự thay đổi tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban ngày ở quận can thiệp trong 1 năm thấy có sự giảm tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban ngày so với thời điểm trước can thiệp và sự giảm tỉ lệ này ở quận can thiệp rõ hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
72 P=0,001+++ + + Tỉ lệ % trẻ có triệu chứng ban đêm lệ ban % trẻTỉ có chứng triệu 30 P=0,24+ P=0,001 P=0,02+ P=0,1 25 20 15 10 5 0 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Lần Quận can thiệp Quận chứng + p của χ2 test +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.8 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban đêm Biểu đồ 3.8 cho thấy tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban đêm tại thời điểm t1, t2 ở quận can thiệp thấp hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo dõi sự thay đổi tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban đêm ở quận can thiệp trong 1 năm thấy tỉ lệ này đã giảm hơn so với trước can thiệp và sự giảm tỉ lệ trẻ có triệu chứng ban đêm ở quận can thiệp nhiều hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
73 25 +++ Điểm kiểm soát hen p=0,001 24.5 24 23.5 23 22.5 Quận can thiệp Quận chứng 22 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Lần +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biều đồ 3.9 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm kiểm soát hen Biểu đồ 3.9 cho thấy điểm kiểm soát hen của trẻ có sự thay đổi tăng theo thời gian ở cả 2 quận can thiệp và chứng, tuy nhiên mức tăng điểm kiểm soát hen của trẻ theo thời gian ở quận chứng chậm hơn so với quận can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
74 Bảng 3.20 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến tỉ lệ % trẻ đạt kiểm soát hen tốt Tỉ lệ trẻ đạt Quận can thiệp Quận chứng p (χ2 test) KSH tốt Tần số % Tần số % Thời điểm t0 tháng 9 118 88,7 109 86,5 0,59 t1 tháng 12 128 96,2 110 87,3 0,01 t2 tháng 5 125 94,0 113 89,7 0,21 t3 tháng 9 123 94,6 108 88,5 0,08 +++p 0,02 +++p: của phương trình ước lượng tổng quát Bảng 3.20 cho thấy ở quận can thiệp tỉ lệ trẻ đạt kiểm soát hen tốt sau can thiệp tăng cao hơn so với trước can thiệp, mức độ tăng nhiều hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. - Hiệu quả đối với tình trạng nghỉ học vì hen Bảng 3.21 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến tỉ lệ trẻ nghỉ học vì hen Tỉ lệ trẻ nghỉ học vì Quận Quận p hen can thiệp chứng Fisher exact Thời điểm Tần số % Tần số % test t0 tháng 9 15 11,3 11 8,7 0,32 t1 tháng 12 4 3,0 11 8,7 0,04 t2 tháng 5 5 3,8 13 10,3 0,03 t3 tháng 9 3 2,3 12 9,8 0,01 +++p 0,02 +++p của phương trình ước lượng tổng quát
75 Bảng 3.21 cho thấy tỉ lệ trẻ có nghỉ học vì hen tại các thời điểm sau can thiệp t1 t2 và t3 ở quận can thiệp thấp hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Theo dõi sự thay đổi tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen trong 1 năm thấy có sự giảm dần tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp ở quận được can thiệp GDSK, mức độ giảm so với quận chứng có ý nghĩa với p<0,05. - Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe đối với kiến thức về bệnh hen của trẻ p=0,0001+++ 20 Điểm thức kiến Quận can thiệp Quận chứng 16 12 8 4 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Lần +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.10 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm kiến thức của trẻ Biểu đồ 3.10 cho thấy ở quận can thiệp điểm kiến thức của trẻ tăng so với trước can thiệp và mức độ tăng điểm kiến thức của trẻ quận can thiệp cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Biểu đồ
76 cũng cho thấy ở quận can thiệp từ sau thời điểm t1 là thời điểm ngừng can thiệp đến khi kết thúc theo dõi điểm kiến thức của trẻ không còn tiếp tục tăng (từ t1 đến t2) hoặc chỉ tăng rất ít (từ t2 đến t3) trong khi đó ở quận chứng đường biều diễn điểm kiến thức thể hiện sự thay đổi điểm kiến thức theo thời gian rất ít. P=0,0004++ 16 + Tỉ lệ % kiến thức lệ tốt % kiến Tỉ 14 12 10 8 6 4 2 0 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Quận can thiệp Quận chứng Lần +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.11 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt về bệnh Biểu đồ 3.11 cho thấy: - Có sự tăng tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt về bệnh hen sau 1 năm so với thời điểm trước can thiệp ở cả 2 quận, tuy nhiên mức độ tăng tỉ lệ này ở quận can thiệp nhanh hơn so với quận chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
77 - Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe đối với chất lƣợng cuộc sống Bảng 3.22 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm chất lượng cuộc sống lĩnh vực hạn chế hoạt động Thời điểm Quận can thiệp Quận chứng p ( x ±SD) ( ±SD) Mann Whitney test t0 tháng 9 30,3 ± 5,9 29,9 ± 5,5 0,23 t1 tháng 12 32,6 ± 4,8 31,3 ± 5,3 0,002 t2 tháng 5 32,5 ± 4,6 31,6 ± 5,0 0,03 t3 tháng 9 32,9 ± 4,4 32,1 ± 4,4 0,02 p+++ 0,08 +++p của phương trình ước lượng tổng quát Bảng 3.22 cho thấy điểm CLCS lĩnh vực hạn chế hoạt động của trẻ tại mỗi thời điểm sau can thiệp t1, t2 và t3 ở quận can thiệp cao hơn so với quận chứng (p 0,05.
78 70 Điể P=0,04+++ m CLCS 68 66 LV triệuLV chứng 64 62 60 Quận can thiệp Quận chứng 58 56 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Lần +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.12 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm chất lượng cuộc sống lĩnh vực triệu chứng Biểu đồ 3.12 cho thấy ở cả 2 quận đều có sự tăng điểm CLCS lĩnh vực triệu chứng theo thời gian, nhưng ở quận can thiệp mức độ tăng là nhanh hơn so với quận chứng, sự khác biệt về mức độ tăng điểm CLCS lĩnh vực triệu chứng giữa hai quận có ý nghĩa với p<0,05.
79 Bảng 3.23 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm chất lượng cuộc sống lĩnh vực cảm xúc Điểm CLCS lĩnh vực Quận can thiệp Quận chứng p cảm xúc ( x ±SD) ( ±SD) Mann Whitney test t0 tháng 9 49,4 ± 9,0 50,7 ± 6,9 0,93 t1 tháng 12 53,6 ± 5,2 52,8 ± 5,7 0,03 t2 tháng 5 53,3 ± 5,8 52,5 ± 6,3 0,03 t3 tháng 9 53,4 ± 5,7 53,1 ± 6,2 0,1 p+++ 0,78 +++p của phương trình ước lượng tổng quát Bảng 3.23 cho thấy có sự tăng điểm CLCS lĩnh vực cảm xúc theo thời gian ở cả 2 quận can thiệp và chứng, nhưng ở quận can thiệp mức độ tăng điểm CLCS lĩnh vực cảm xúc không cao hơn so với quận chứng một cách có ý nghĩa, sự khác biệt được so sánh với p>0,05.
80 161 Điểm CLCS chung cả 3 lĩnh vực Điểm cả 3 lĩnh chung CLCS 158 P=0,14+++ 155 152 149 146 143 140 Quận can thiệp Quận chứng 137 t0 tháng 9 t1 tháng 12 t2 tháng 5 t3 tháng 9 Lần +++p của phương trình ước lượng tổng quát Biểu đồ 3.13 Ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe đến điểm chất lượng cuộc sống chung của trẻ Biểu đồ 3.13 cho thấy điểm CLCS chung của trẻ đã tăng theo thời gian ở cả 2 quận can thiệp và chứng, nhưng mức độ tăng điểm CLCS chung ở quận can thiệp không cao hơn so với quận chứng một cách có ý nghĩa với p >0,05.
81 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Chúng tôi đã phỏng vấn được 6701 trẻ 13-14 tuổi đang học lớp 7-8 của 2 quận Thanh Xuân và Long Biên Hà Nội, trong đó có 3118 trẻ là học sinh quận Thanh Xuân và 3583 trẻ là học sinh quận Long Biên, tỉ lệ nam/ nữ là 1,1/1. 4.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản Kết quả điều tra cho thấy tỉ lệ trẻ được chẩn đoán hen ở quận Thanh Xuân là 4,3% và quận Long Biên là 3,5%, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ em giữa 2 quận (p>0,05). Tỉ lệ đã được chẩn đoán mắc hen ở trẻ 13-14 tuổi của các nghiên cứu khác ở Việt Nam cùng phương pháp điều tra theo ISAAC như sau: Thành phố Cần Thơ năm 2007 tỉ lệ 1,4% Huyện Thanh Trì, Hà Nội năm 2010 tỉ lệ 2,6% Quận Long Biên, Hà Nội năm 2012 tỉ lệ 3,5% Quận Thanh Xuân, Hà Nội năm 2012 tỉ lệ 4,3% Như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ em giữa các địa phương của nước ta. Theo kết quả điều tra tỉ lệ mắc hen ở người trưởng thành vào năm 2010 các tác giả cũng có nhận xét, ở nước ta tỉ lệ mắc hen không giống nhau giữa các vùng, nơi có tỉ lệ mắc cao nhất là Nghệ An và thấp nhất là Bình Dương [9]. Tuy nhiên tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ của 2 quận mà chúng tôi tiến hành điều tra lại không có sự khác biệt mặc dù chúng tôi chọn 2 quận vào nghiên cứu vì có sự khác nhau về vị trí địa lí và mức độ đô thị hóa.Chúng tôi cho rằng ngoài ảnh hưởng của yếu tố địa lý có thể tỉ lệ được chẩn đoán hen ở trẻ tại 2 quận trong nghiên cứu của chúng tôi còn chịu tác động của những yếu tố khác.