Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2009

Nội dung text: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2009

1. BỘ Y TẾ VIỆT NAM NHÓM ĐỐI TÁC Y TẾ BÁO CÁO CHUNG TỔNG QUAN NGÀNH Y TẾ NĂM 2009 Nhân lực y tế ở Việt Nam Hà Nội, Tháng 12 - 2009
2. Ban biên tập TS. Nguyễn Quốc Triệu - Trưởng ban PGS. TS. Nguyễn Thị Kim Tiến PGS. TS. Phạm Lê Tuấn TS. Nguyễn Hoàng Long PGS. TS. Phạm Trọng Thanh ThS. Sarah Bales ThS. Dương Đức Thiện Các chuyên gia tư vấn TS. Ronald van Konkelenberg ThS. Nguyễn Khánh Phương TS. Khương Anh Tuấn PGS. TS. Phạm Văn Thân TS. Bùi Thị Thu Hà TS. Vũ Khắc Lương ThS. Dương Huy Lương 2
3. Lời nói đầu Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế (JAHR) 2009 là báo cáo thứ ba do Bộ Y tế cùng với các đối tác phát triển chỉ đạo thực hiện, nhằm phân tích hệ thống y tế Việt Nam, xác định các vấn đề ưu tiên, đề xuất các giải pháp để khắc phục, kiểm điểm những tiến bộ trong việc thực hiện các giải pháp đã đề xuất. Báo cáo JAHR đã được nhiều người đánh giá là một quá trình hữu ích để tập hợp và phân tích các ý tưởng và thông tin của các bên liên quan quan tâm đến việc tăng cường hệ thống y tế Việt Nam, bao gồm cả các nhà hoạch định chính sách, các nhà tài trợ, các tổ chức phi chính phủ, các nhà quản lý y tế, các nhà nghiên cứu và giảng dạy. Báo cáo JAHR 2009 tập trung vào vấn đề nhân lực y tế, cập nhật và cung cấp thông tin để phân tích thực trạng, dự báo những vấn đề cần giải quyết trong thời gian tới và đề xuất định hướng cho các giải pháp tương ứng. Các vấn đề về nguồn nhân lực y tế được Quốc hội và Chính phủ thảo luận trong quá trình xem xét Luật Khám bệnh, chữa bệnh trước khi Luật này được thông qua ngày 23/11/2009 và các dự thảo văn bản pháp quy khác đã được đề cập trong báo cáo, nhằm bảo đảm cho các thông tin của báo cáo được kịp thời, toàn diện và thích hợp. Quá trình thực hiện báo cáo JAHR đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình của các bên liên quan. Chúng tôi đặc biệt cảm ơn và đánh giá cao sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính từ Nhóm đối tác y tế (HPG), gồm đại diện các cơ quan quốc tế và một số nhà tài trợ song phương, như WHO, UNICEF, UNFPA, ADB, EU, AusAID, Đại sứ quán Vương Quốc Hà Lan, GTZ/KfW, USAID/PEPFAR, Pathfinder. Tổ thư ký của báo cáo JAHR, do TS. Nguyễn Hoàng Long, Phó Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, đứng đầu, cùng các điều phối viên gồm PGS. TS. Phạm Trọng Thanh, ThS. Sarah Bales, ThS. Dương Đức Thiện, Cn. Dương Thu Hằng và các cán bộ của Vụ Kế hoạch - Tài chính, đã làm việc tích cực để đáp ứng thời hạn khá chặt chẽ, thu hút nhiều người tham gia nhất có thể, nhằm lồng ghép với các hoạt động xây dựng kế hoạch và chính sách của Bộ Y tế và cải thiện chất lượng của báo cáo JAHR. Chúng tôi cảm ơn các chuyên gia trong nước đã tham gia phân tích các thông tin có sẵn, thu thập ý kiến đóng góp và nhận xét của các bên liên quan để dự thảo các chương và nhiều lần bổ sung, sửa đổi để hoàn thiện. Chúng tôi đặc biệt cảm ơn TS. Ronald van Konkelenberg, cố vấn kỹ thuật, đã có nhiều ý kiến tư vấn có giá trị trong quá trình xây dựng báo cáo. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp và nhận xét rất hữu ích của các cán bộ lãnh đạo và chuyên gia của Bộ Y tế, các Bộ, ngành, các địa phương, các thành viên HPG và các bên liên quan khác trong quá trình xây dựng báo cáo tổng quan này. Ban biên tập 3
4. Mục lục Lời nói đầu 3 Giới thiệu 9 Mục đích của Báo cáo JAHR 9 Nội dung và cấu trúc của JAHR 2009 9 Tổ chức thực hiện 10 Phương pháp thực hiện 10 Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế 12 1. Tình hình sức khoẻ nhân dân 12 1.1. Các chỉ số sức khỏe hướng tới mục tiêu phát triển thiên niên kỷ 12 1.2. Các vấn đề sức khỏe ưu tiên 13 2. Cập nhật về hệ thống y tế 14 2.1. Cung ứng dịch vụ 15 2.2. Nhân lực y tế 19 2.3. Hệ thống thông tin y tế 21 2.4. Dược, vắc xin, sinh phẩm, trang thiết bị và công nghệ y tế 22 2.5. Tài chính y tế 24 2.6. Quản lý/điều hành 26 3. Định hướng phát triển của ngành y tế trong những năm tới 28 3.1. Định hướng phát triển ngành y tế 28 4. Đánh giá tóm tắt việc thực hiện các khuyến nghị đã nêu trong Báo cáo JAHR 2007, 2008 31 Chương 2: Tổng quan về nhân lực y tế 32 1. Các khái niệm về nguồn nhân lực 32 2. Khung lý thuyết phân tích nguồn nhân lực y tế 33 2.1. Mối liên quan giữa nhân lực với các thành phần khác của hệ thống y tế 33 2.2. Tính chất đặc thù của nhân lực y tế 34 3. Định hướng chính sách về nguồn nhân lực y tế ở Việt Nam 37 3.1. Phát triển nguồn nhân lực 37 3.2. Quản lý nguồn nhân lực 38 4. Định hướng chiến lược về nhân lực y tế các nước trong khu vực 38 4.1. Những hạn chế và các vấn đề ưu tiên 39 4.2. Quan điểm chiến lược về nhân lực y tế cho khu vực 40 4.3. Mục tiêu về nhân lực y tế 41 4.4. Các lĩnh vực kết quả đầu ra chủ yếu 42 5. Khung phân tích của báo cáo JAHR 2009 44 Chương 3: Số lượng và phân bổ nguồn nhân lực y tế 48 1. Phân tích thực trạng 48 1.1. Tiến bộ và thành tựu 48 1.2. Nhu cầu nhân lực y tế và khả năng đáp ứng trong những năm tới 53 1.3. Bất cập và thách thức 60 2. Những vấn đề ưu tiên 70 2.1. Thiếu cán bộ y tế trong lĩnh vực YTDP và một số chuyên ngành khác 70 2.2. Phân bố nhân lực y tế chưa hợp lý 70 2.3. Thiếu chuyên gia y tế giỏi, cán bộ y tế chuyên sâu 71 Chương 4: Chất lượng nhân lực y tế 72 1. Một số khái niệm 72 2. Thực trạng chất lượng nhân lực y tế 73 2.1. Tiến bộ và thành tựu 74 2.2. Bất cập và thách thức 77 3. Những vấn đề ưu tiên 87 3.1. Chất lượng đào tạo của các trường y tế còn chưa cao 87 3.2. Năng lực thực hành chuyên môn của NVYT mới tốt nghiệp còn yếu 87 3.3. Cơ chế đào tạo liên tục còn yếu, nhất là ở các khu vực khó khăn 87 Chương 5: Quản lý và sử dụng nhân lực y tế 88 1. Quan niệm về quản lý và điều hành nhân lực y tế 88 2. Đánh giá thực trạng 88 4
5. 2.1. Những tiến bộ và thành tựu 88 2.2. Bất cập, thách thức 99 3. Những vấn đề ưu tiên 111 3.1. Chiến lược, chính sách đang thiếu 111 3.2. Ngân sách cho nhân lực y tế thấp 111 3.3. Năng lực cán bộ quản lý chưa đáp ứng nhu cầu 111 3.4. Hệ thống thông tin quản lý nhân lực yếu kém 111 3.5. Bất cập nhân lực liên quan tự chủ và xã hội hoá 111 Chương 6: Kết luận 113 Chương 7: Khuyến nghị 118 Các giải pháp hạn chế tình trạng thiếu nhân lực y tế cho một số chuyên ngành và ở vùng nông thôn, đặc biệt là vùng khó khăn 118 Các giải pháp về nâng cao chất lượng nhân lực y tế 119 Các giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng nhân lực ở các cơ sở y tế 120 Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước về phát triển nhân lực y tế 121 Phụ lục 1: Các khuyến nghị JAHR 2008 và kết quả thực hiện 123 Phụ lục 2: Tóm tắt các vấn đề ưu tiên và giải pháp 136 Phụ lục 3: Các chỉ số theo dõi 144 Tài liệu tham khảo 150 5
6. Danh mục Bảng Bảng 1: Tóm tắt kết quả thực hiện một số mục tiêu phát triển thiên niên kỷ liên quan đến sức khỏe 13 Bảng 2: Các vấn đề ưu tiên ở khu vực Tây Thái Bình Dương về nhân lực y tế giai đoạn 2006- 2015 40 Bảng 3: So sánh các mục tiêu chiến lược 41 Bảng 4: Các lĩnh vực kết quả đầu ra chủ yếu của Chiến lược phát triển nguồn nhân lực y tế khu vực Tây Thái Bình Dương giai đoạn 2006-2015 42 Bảng 5: Cán bộ y tế qua các năm, 2003 - 2008 49 Bảng 6: Số lượng một số loại cán bộ y tế trên 1 vạn dân, 2003-2008 49 Bảng 7: So sánh một số chỉ số nhân lực tại khu vực Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương và một số quốc gia trong vùng 50 Bảng 8: Tình hình phân bổ cán bộ y tế tuyến xã, thôn/bản, 2008 51 Bảng 9: Phân bố dân số và số cán bộ y tế nhà nước theo vùng lãnh thổ, 2008 52 Bảng 10: Số cán bộ y tế trên 1 vạn dân năm 2008 và mục tiêu đến 2020 53 Bảng 11: Ước tính nhu cầu đào tạo hằng năm, 2015 và 2020 54 Bảng 12: Xu hướng bệnh tật tử vong (%), 1976~2008 54 Bảng 13: Các cơ sở đào tạo nhân lực y tế bậc đại học, sau đại học theo các vùng địa lý, 2009 55 Bảng 14: Các đặc trưng của các cơ chế tuyển sinh 57 Bảng 15: Số lượng NVYT theo loại hình, bậc học tốt nghiệp hằng năm 59 Bảng 16: Số sinh viên đại học tốt nghiệp & dự kiến ra trường hằng năm, 2007~2012 59 Bảng 17: Số học viên sau đại học ngành y tế nhập học, 2007- 2008 60 Bảng 18: Thực trạng nhân lực y tế khu vực KCB tính theo giường bệnh ở các tuyến 61 Bảng 19: Thực trạng nhân lực y tế khu vực KCB tính theo 3 bộ phận 61 Bảng 20: Thực trạng và nhu cầu nhân lực y tế trong lĩnh vực YTDP 62 Bảng 21: Nhân lực làm công tác Dân số - KHHGĐ các tuyến, 2009 63 Bảng 22: Số lượng nhân lực y tế RHM ở các tỉnh/thành phố phía Nam, 2008 64 Bảng 23: Phân bố cán bộ y tế là người dân tộc thiểu số theo các tuyến, 2007 66 Bảng 24: Phân bổ nhân lực y tế công theo thành thị/nông thôn, 2008 67 Bảng 25: Số học viên sau đại học, 2007 75 Bảng 26: Cơ cấu cán bộ y tế theo chuyên ngành và bậc học, 2008 78 Bảng 27: Phân bổ trình độ cán bộ theo tuyến, 2008 79 Bảng 28: Một số ngành đào tạo và chương trình đào tạo 82 Bảng 29: Ngân sách nhà nước dành cho đào tạo trong ngành y tế, 2000~2007 87 Bảng 30: Tổng chi đào tạo nhân lực y tế, 2001-2005 95 Bảng 31: Tổng chi tiêu chế độ đãi ngộ cho nhân viên y tế, 2001-2005 96 Bảng 32: Phân cấp thực hiện quản lý nhân lực ở Việt Nam 106 Bảng 33: Chi chế độ đãi ngộ từ NSNN, 2001-2008 (nghìn đồng/tháng) 109 6
7. Danh mục Hình Hình 1: Các mục tiêu và cơ cấu của báo cáo JAHR 2009 11 Hình 2: Khung lý thuyết về hệ thống y tế (theo WHO) 15 Hình 3: Quản lý nâng cao hiệu quả làm việc 45 Hình 4: Mối liên hệ giữa Chiến lược phát triển nguồn nhân lực khu vực Tây Thái Bình Dương và JAHR 2009 47 Hình 5: Tổng số cán bộ y tế, 2003-2008 48 Hình 6: Cơ cấu và phân bổ cán bộ y tế theo tuyến, 2008 51 Hình 7: Cơ cấu nhân lực y tế theo giới, 2008 66 Hình 8: Sơ đồ về các cơ chế đào tạo trong hệ thống y tế 73 Hình 9: Cơ cấu nhân lực y tế theo trình độ học vấn, 2000 và 2008 74 Hình 10: Sơ đồ hệ thống bảo đảm chất lượng chuyên môn của nhân lực y tế 90 7
8. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Các chữ viết tắt ADB Asian Development Bank (Ngân hàng phát triển Châu Á) ATVSTP An toàn vệ sinh thực phẩm BHYT Bảo hiểm Y tế CBYT Cán bộ y tế CĐ Cao đẳng CK Chuyên khoa CSSK Chăm sóc sức khỏe ĐH Đại học GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunizations GDP Gross domestic product (Tổng sản phẩm quốc nội) GTZ/KfW Tổ chức hợp tác kỹ thuật Đức/Ngân hàng tái thiết Đức HIV/AIDS Human Immuno-deficiency Virus/Acquired Immuno-deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch ở người) HPG Health Partnership Group (Nhóm đối tác y tế) JAHR Joint Annual Health Review (Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế) JICA Japan International Cooperation Agency (Cơ quan Hợp tác Quốc tế Nhật bản) KCB Khám, chữa bệnh KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình NGO Non-governmental Organization (Tổ chức phi chính phủ) NSNN Ngân sách nhà nước NUFFIC The Netherlands Organisation for International Cooperation in Higher Education NVYT Nhân viên y tế ODA Official Development Assistance (Hỗ trợ phát triển chính thức) PEPFAR President’s Emergency Plan for Aids Relief (Chương trình cứu trợ khẩn cấp về phòng chống HIV/AIDS của Tổng thống Hoa Kỳ) RHM Răng-hàm-mặt TC Trung cấp TMH Tai-mũi-họng TNHH Trách nhiệm hữu hạn TTYT Trung tâm y tế UBND Ủy ban Nhân dân UNFPA United Nations Population Fund (Quỹ Dân số Liên hợp quốc) UNICEF United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc) USAID US Agency for International Development (Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) WPRO Western Pacific Region (Khu vực Tây Thái Bình Dương (của WHO)) YTDP Y tế dự phòng 8
9. Giới thiệu Giới thiệu Mục đích của Báo cáo JAHR Năm 2007, “Nhóm đối tác y tế” (Health Partnership Group - HPG) gồm các tổ chức quốc tế và nước ngoài hỗ trợ cho y tế Việt Nam và Bộ Y tế đã thoả thuận hằng năm sẽ tiến hành xây dựng một Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế (Joint Annual Health Review – JAHR). Mục đích của báo cáo JAHR là đánh giá thực trạng và xác định các vấn đề ưu tiên của ngành y tế, nhằm hỗ trợ cho việc lập kế hoạch hằng năm của Bộ Y tế, đồng thời làm cơ sở cho việc lựa chọn các vấn đề trọng tâm trong hợp tác và đối thoại giữa ngành y tế Việt Nam và các đối tác nước ngoài. Các mục tiêu cụ thể của Báo cáo JAHR gồm: 1) Cập nhật thực trạng ngành y tế, trong đó có đánh giá tiến độ đạt các mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ và mục tiêu phát triển liên quan đến sức khỏe của Việt Nam; 2) Đánh giá chi tiết các lĩnh vực của hệ thống y tế; 3) Đánh giá tiến độ thực hiện các khuyến nghị của JAHR những năm trước. Theo thoả thuận trên, Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2007 (JAHR 2007) đã được xây dựng, đề cập toàn diện các lĩnh vực chủ yếu của hệ thống y tế Việt Nam, gồm: 1) Tình trạng sức khỏe và các yếu tố tác động đến sức khỏe; 2) Tổ chức và quản lý hệ thống y tế; 3) Nhân lực y tế; 4) Tài chính y tế; 5) Cung ứng dịch vụ y tế. Trên cơ sở đánh giá thực trạng về 5 lĩnh vực trên, báo cáo đã đưa ra các khuyến nghị và giải pháp cho những vấn đề cần ưu tiên giải quyết trong năm 2008 và những năm sau. Báo cáo JAHR năm 2008 ngoài việc cập nhật những thay đổi chung của ngành y tế, tập trung đi sâu phân tích về Tài chính y tế ở Việt Nam, đánh giá thực trạng và đưa ra những khuyến nghị cụ thể về các chính sách tài chính y tế ở Việt Nam. Nội dung và cấu trúc của JAHR 2009 Năm 2009, Bộ Y tế và HPG đã nhất trí chọn chủ đề trọng tâm của Báo cáo JAHR là “Nhân lực y tế ở Việt Nam”, trong đó đi sâu phân tích về số lượng, chất lượng nhân lực y tế và công tác quản lý nhà nước và điều hành nguồn nhân lực y tế. Phần mở đầu của Báo cáo JAHR 2009 cập nhật tổng quát thực trạng hệ thống y tế Việt Nam trong năm 2008-2009 và các nhiệm vụ chung của ngành y tế trong năm 2010-2011. Điều này đã trở thành quy ước chung cho báo cáo JAHR. Để có thể đóng góp tốt hơn cho công tác lập kế hoạch của ngành y tế, phần cập nhật thực trạng hệ thống y tế trong JAHR 2009 đã viết chi tiết hơn và bao quát hầu hết 6 yếu tố cơ bản của hệ thống y tế theo kiến nghị của Tổ chức Y tế thế giới. Kiểm điểm việc thực hiện những khuyến nghị của JAHR 2007 và 2008 cũng được đề cập thích đáng trong phần này. Tiếp theo là các nội dung trọng tâm về nhân lực y tế của báo cáo năm 2009, gồm: i) tổng quan chính sách phát triển nhân lực y tế, thực trạng và các vấn đề đặt ra; ii) số lượng và phân bổ nhân lực y tế; iii) chất lượng nhân lực y tế; iv) quản lý và sử dụng nhân lực y tế. Phần cuối của báo cáo là kết luận, tổng hợp các nhận định chính về nhân lực y tế ở Việt Nam và khuyến nghị các giải pháp cho những vấn đề ưu tiên của kế hoạch 2010 và những năm tiếp theo. 9
10. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Báo cáo cố gắng làm nổi bật các vấn đề trọng tâm nhằm hỗ trợ cho việc lập kế hoạch của Bộ Y tế, đồng thời làm cơ sở cho việc đối thoại và hợp tác giữa ngành y tế Việt Nam và các đối tác nước ngoài về các vấn đề liên quan đến nhân lực y tế. Phần phụ lục của báo cáo có bảng tổng quan việc thực hiện các khuyến nghị về giải pháp cho các vấn đề ưu tiên được nêu trong Báo cáo JAHR năm 2007 và 2008, tóm tắt các vấn đề ưu tiên và giải pháp và một bảng về các chỉ số theo dõi các lĩnh vực y tế. Tổ chức thực hiện Cũng như các báo cáo trước, JAHR 2009 được xây dựng dưới sự phối hợp chỉ đạo của Bộ Y tế và HPG. Cơ cấu tổ chức để điều hành quá trình xây dựng báo cáo gồm có: Nhóm công tác, gồm một số thành viên của Bộ Y tế và HPG, có nhiệm vụ hướng dẫn và giám sát quá trình triển khai xây dựng báo cáo, bảo đảm nguồn lực cho các hoạt động liên quan. Tổ thư ký, gồm đại diện Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch – Tài chính), một điều phối viên quốc tế, một điều phối viên trong nước và một số cán bộ hỗ trợ, có nhiệm vụ giải quyết những vấn đề hằng ngày về quản lý và hành chính, tổ chức hội thảo, tổng hợp các ý kiến đóng góp, bảo đảm cho quá trình viết báo cáo có sự tham gia của nhiều bên; biên tập, chỉnh sửa, hoàn thiện báo cáo. Chuyên gia tư vấn, gồm các chuyên gia trong nước và quốc tế có kiến thức, kinh nghiệm liên quan đến nhân lực y tế, có nhiệm vụ dự thảo các chương của báo cáo, thu thập ý kiến của các bên liên quan và hoàn thiện các chương phù hợp với các góp ý và nhận xét chung. Phương pháp thực hiện Việc xây dựng báo cáo được tiến hành chủ yếu dựa vào quá trình phân tích, xác định các vấn đề chính, các ưu tiên và giải pháp có sự tham gia của nhiều bên. Vì vậy, các phương pháp chính được sử dụng gồm: Tổng hợp các tài liệu có sẵn, gồm các văn bản chính sách, pháp luật và các tài liệu nghiên cứu, khảo sát, số liệu thống kê từ nhiều nguồn Dựa vào kiến thức và kinh nghiệm của các chuyên gia trong nước và chuyên gia tư vấn quốc tế có kiến thức và kinh nghiệm làm việc về y tế tại Việt Nam. Thảo luận về các chuyên đề cụ thể với những nhà hoạch định chính sách liên quan, gồm các chuyên viên của Vụ Khoa học – Đào tạo, Vụ Tổ chức- Cán bộ, Vụ Kế hoạch – Tài chính, Bộ Nội vụ, Thảo luận nhóm với các chuyên gia trong nước và quốc tế về các chuyên đề. Các chuyên gia tư vấn và điều phối viên liên tục đọc lại và nhận xét nội dung của từng chương để bảo đảm tính nhất quán và giảm trùng lắp, đồng thời tăng chất lượng ở từng bước tiến hành JAHR. Các nhận xét bằng văn bản từ WHO, UNIFEM, và các tổ chức quốc tế khác, cố vấn kỹ thuật Ron van Konkelenberg, Hội đồng Châu Âu, Phản biện của các chuyên gia về nhân lực y tế. Các hội thảo để xin ý kiến nhận xét về đề cương (tháng 5), các chương (tháng 6), báo cáo tổng hợp, các vấn đề ưu tiên và giải pháp (tháng 8), có sự tham gia 10
11. Giới thiệu nhiều bên liên quan từ Bộ Y tế, các bộ, ngành khác, tổ chức phi chính phủ, tổ chức quốc tế, nhà tài trợ. Lập biên bản chi tiết từ các hội thảo này nhằm bảo đảm các ý kiến sẽ được xem xét trong việc sửa báo cáo. Phương pháp tiếp cận để phân tích và đánh giá thực trạng cũng như đề xuất các ưu tiên và giải pháp trong báo cáo này thể hiện ở một số yêu cầu chung, như: (1) phải căn cứ vào bối cảnh kinh tế-xã hội và thực trạng hệ thống y tế Việt Nam; (2) dựa trên các quan niệm và tiêu chí công bằng, hiệu quả của hệ thống y tế nói chung và nhân lực y tế nói riêng; (3) tham khảo kinh nghiệm thành công và chưa thành công của các nước, nhất là các nước có điều kiện tương tự Việt Nam. Cấu trúc các chương của báo cáo được xác định dựa trên quan niệm về “mối quan hệ của nhân lực y tế và các yếu tố khác của hệ thống y tế”, nhằm giải đáp trúng các mục tiêu cơ bản của nhân lực y tế, như đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân, phát triển, cung ứng, duy trì nhân lực y tế, quản lý nhân lực y tế (Hình 1). Hình 1: Các mục tiêu và cơ cấu của báo cáo JAHR 2009 Mục đích 1: Đánh giá tiến độ đạt các chỉ số về sức khỏe, gồm Chương 1 và cả mục tiêu phát triển thiên nhiên kỷ và các chỉ số Phụ lục 3 sức khỏe khác; Cập nhật thực trạng ngành y tế Mục đích 2: Phân tích chi tiết và đưa ra khuyến nghị liên quan Chương 2-7 đến một thành phần của hệ thống y tế. và Phụ lục 2 Năm 2009, chuyên đề là: Nhân lực y tế Mục đích 3: Đánh giá tiến độ thực hiện các khuyến nghị từ Phụ lục 1 những năm trước 11
12. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế Chương này sẽ cung cấp thông tin tổng quan và cập nhật về tình hình sức khoẻ, các vấn đề sức khoẻ ưu tiên, những thay đổi chủ yếu về chính sách y tế trong năm qua. Những thành tựu và khó khăn thách thức của ngành y tế sẽ được phân tích, rà soát theo 6 thành phần cơ bản của hệ thống y tế, bao gồm: cung ứng dịch vụ; nhân lực y tế; thông tin y tế; các sản phẩm y tế, vắc xin, dược phẩm và công nghệ; cấp tài chính; và quản lý điều hành. Trong chương này cũng sẽ rà soát việc thực hiện những khuyến nghị đã được đưa ra trong các Báo cáo chung tổng quan ngành y tế trước đây. 1. Tình hình sức khoẻ nhân dân Theo kết quả sơ bộ Tổng điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam là 85,8 triệu người [1]. Với số dân này, Việt Nam là nước đông dân thứ 3 ở Đông Nam Á và đứng thứ 13 trong số những nước đông dân nhất thế giới. Qua nhiều năm thực hiện chính sách hạn chế sinh đẻ, tỷ lệ tăng dân số hằng năm đã giảm xuống mức ổn định khoảng 1,2% một năm. Như vậy, mỗi năm tăng gần 950 000 người. Quy mô và tốc độ tăng dân số như vậy đã tạo nên sức ép nhu cầu lớn đối với hệ thống y tế. Theo phân tích của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tuổi trung vị của dân số Việt Nam năm 2007 là 26, tức là Việt Nam có dân số khá trẻ. Đây là một lợi thế lớn đối với y tế vì đa phần dân số đang trong tuổi tương đối khoẻ mạnh. Tuy nhiên, tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam đang tiếp tục tăng lên,1 tỷ lệ người trên 65 tuổi năm 2008 là 7,5% [2, 3], vấn đề CSSK cho người cao tuổi, các bệnh mạn tính, bệnh không lây nhiễm gia tăng đặt ra thách thức lớn cho ngành y tế. 1.1. Các chỉ số sức khỏe hướng tới mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong quá trình phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia. Trong 8 Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ có 3 mục tiêu cơ bản về sức khỏe: Giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em; cải thiện sức khỏe bà mẹ; phòng chống HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh dịch khác. Theo đánh giá của Liên Hợp Quốc, Việt Nam đã thành công trên chặng đường thực hiện các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ. Hầu hết các chỉ số cơ bản về sức khỏe đều đạt so với mục tiêu quốc gia đề ra cho giai đoạn 2006-2010 (Bảng 1). Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2008 là 19,9% gần đạt mục tiêu cho năm 2010 là 20%. Năm 2008, tỷ lệ trẻ em chết dưới 5 tuổi và dưới 1 tuổi trên 1000 trẻ em đẻ sống lần lượt là 25,5 và 15,5 so với mức đề ra cho năm 2010 là dưới 25 và dưới 16 [3]. Tỷ số tử vong mẹ là 75 trên 100 000 trẻ em đẻ sống. So với số tương ứng 233 trên 100 000 của năm 1990 có thể thấy sự tiến bộ rõ rệt ở chỉ số này. Các tỷ lệ mắc và chết do sốt rét và lao đều đạt được mục tiêu đề ra. Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong phòng chống lây lan HIV/AIDS. Số trường hợp mới nhiễm HIV, số bệnh nhân AIDS và số tử vong do AIDS của 9 tháng đầu năm 2008 đều giảm so với số liệu cùng kỳ tương ứng của năm 2007 [4]. Tuy nhiên, chỉ số về tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS đối với phụ nữ đang mang thai là 0,38% chưa đạt so với mục tiêu đã đặt ra [3]. 1 Theo Bộ Y tế, Niên giám thống kê y tế năm 2007, mức hy vọng sống bình quân là 73 tuổi. 12
13. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế Bảng 1: Tóm tắt kết quả thực hiện một số mục tiêu phát triển thiên niên kỷ liên quan đến sức khỏe 1990– 2000 2005 2008 Mục tiêu 1991* đến năm 2010 Tỷ lệ suy dinh dưỡng 45% 33,8% 25,2% 19,9% <20% trẻ em (% thiếu cân (1990) trong trẻ em dưới 5 tuổi) Tỷ suất chết trẻ em 58,1‰ 42‰ 27,5‰ 25,5‰ <32‰ dưới 5 tuổi trên 1000 (1990) trẻ em đẻ ra sống Tỷ số chết mẹ trên 100 200–249 95 80 75 70,0 000 ca sinh sống (1990) Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS 0,000 0,043 0,125 0,208 <0,30% trong cộng đồng dân cư (%) Tỷ lệ mắc sốt rét (%) 1,65% 0,38% 0,12% 0,07% 0,15% (1991) Tỷ lệ mới mắc bệnh 0,086% 0,07% 0,07% 0,06% 0,07% lao phổi AFB+ (%) (1992) Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2000, 2005, 2008 [5-7]; *Báo cáo y tế Việt Nam 2006 [8]; Các mục tiêu trích từ Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 108/2007/QĐ-TTg ngày 17/072007 phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010. 1.2. Các vấn đề sức khỏe ưu tiên Hiện tại, Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn chuyển đổi mô hình bệnh tật với những diễn biến ngày càng phức tạp. Việt Nam đang phải đối mặt cùng lúc 3 gánh nặng bệnh tật bao gồm: (i) hầu hết các bệnh truyền nhiễm đã được kiểm soát, nhưng một số bệnh vẫn còn ở mức cao hoặc đang có nguy cơ quay trở lại như tả, sởi, sốt xuất huyết, lao, HIV/AIDS; (ii) sự gia tăng nhanh chóng của bệnh không lây như tim mạch, ung thư, rối loạn tâm thần, và tai nạn; (iii) sự xuất hiện những bệnh dịch mới nguy hiểm khó lường như cúm A/H5N1, cúm A/H1N1 Trong khi một số dịch bệnh là những vấn đề nóng mang tính thời sự mà ngành y tế phải đối phó và xử lý kịp thời thì gánh nặng các bệnh không lây vẫn đang gia tăng lặng lẽ với số nhập viện và số tử vong tăng lên mỗi ngày. Theo kết quả sơ bộ của nghiên cứu mới đây về gánh nặng bệnh tật năm 2006, các bệnh tim mạch, ung thư và các bệnh tâm thần kinh chiếm tỷ trọng 34% tổng gánh nặng bệnh tật ở nam giới và 43% ở nữ giới [9]. Tai nạn thương tích là gánh nặng bệnh tật lớn, đặc biệt đối với nam giới (22%). Bạo lực gia đình và các vấn đề liên quan sinh đẻ lại là gánh nặng rất lớn đối với nữ giới và trẻ em. Những số liệu về gánh nặng bệnh tật này có ý nghĩa cung cấp bằng chứng quan trọng cho việc xác định các vấn đề sức khỏe ưu tiên. Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010 được Chính phủ phê duyệt theo Quyết định số 108/2007/QĐ-TTg, ngày 17/07/2007, và bổ sung bằng Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg ngày 19/12/2008, đã cụ thể hóa những vấn đề sức khỏe ưu tiên trong giai đoạn này bao gồm: lao, phong, sốt rét, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng trẻ em, sức khỏe sinh sản, sốt xuất huyết, ung thư, tăng huyết áp, đái tháo đường, sức khỏe 13
14. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 tâm thần, các bệnh phòng được cho trẻ em bằng vắc xin (đặc biệt bệnh lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, sởi, viêm não Nhật Bản B, thương hàn, tả). An toàn vệ sinh thực phẩm (ATVSTP) là một nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế. Hàng loạt các vấn đề nảy sinh liên quan đến ATVSTP, từ khâu sản xuất thực phẩm (như lạm dụng thuốc bảo vệ thực vật, sử dụng thuốc kích thích tăng trưởng trong nuôi trồng, vệ sinh giết mổ gia súc) đến khâu chế biến thực phẩm (như sữa nhiễm Melamin, phụ gia trong thức ăn chế biến sẵn, chất lượng nước uống đóng chai và khâu kinh doanh thực phẩm, việc nhập lậu gà và thực phẩm tươi sống ). Để kiểm soát chặt chẽ chất lượng ATVSTP cần phải có sự phối hợp hành động đồng bộ của các bộ, ngành liên quan. Ngày 19/06/2009, Quốc hội khoá 12 đã ra Nghị quyết số 34/2009/NQ-QH12 về đẩy mạnh thực hiện chính sách pháp luật về quản lý chất lượng, ATVSTP. Nghị quyết nêu rõ các nhiệm vụ Chính phủ cần thực hiện nhằm đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về quản lý chất lượng, ATVSTP, trong đó có việc sớm ban hành Luật An toàn thực phẩm, xây dựng chiến lược quốc gia bảo đảm chất lượng, ATVSTP giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2020, kiện toàn hệ thống tổ chức cơ quan quản lý nhà nước về chất lượng, ATVSTP từ trung ương đến cấp huyện, kiện toàn hệ thống thanh tra, bố trí kinh phí đảm bảo đủ mức cần thiết để thực hiện nhiệm vụ quản lý chất lượng, ATVSTP bảo đảm tăng dần hằng năm cùng với tăng thu của ngân sách nhà nước (NSNN). Sức khỏe môi trường và những vấn đề sức khỏe liên quan đến biến đổi khí hậu nằm trong số các vấn đề đang nổi lên thu hút sự quan tâm của toàn xã hội và đặt cho ngành y tế trọng trách trong việc tuyên truyền, giáo dục nhận thức về vệ sinh môi trường cũng như đối phó với các bệnh tật liên quan. Cùng với quá trình công nghiệp hóa, đô thị hóa vấn đề ô nhiễm môi trường ngày càng nghiêm trọng, ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe người dân. Đặc biệt, liên quan trực tiếp đến ngành y tế là vấn đề xử lý chất thải bệnh viện. Có nhiều lý do dẫn tới vệ sinh môi trường của một số bệnh viện chưa bảo đảm, trong đó có áp lực về nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân, sự quá tải của nhiều bệnh viện, sự thiếu đồng bộ cơ sở hạ tầng của bệnh viện, trong khi đó đầu tư cho bệnh viện vẫn còn hạn chế. Hiện nay, cả nước đã có gần 200 lò đốt chất thải rắn y tế đang vận hành, xử lý cho 73,3% số bệnh viện, tuy nhiên còn 26,7% các bệnh viện vẫn đang thực hiện chôn lấp chất thải rắn y tế hoặc thiêu đốt ngoài trời. Số bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải hoàn chỉnh đạt tiêu chuẩn môi trường còn hạn chế, chưa đảm bảo tiến độ thực hiện [10]. Ngoài những vấn đề sức khỏe cụ thể kể trên, thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK của hệ thống y tế, việc CSSK cho một số nhóm đối tượng ưu tiên như đồng bào dân tộc ít người, phụ nữ, trẻ em, người cao tuổi luôn luôn được Chính phủ và ngành y tế chú trọng đặc biệt. Mặt khác, việc giảm khoảng cách về các chỉ số sức khỏe như tỷ lệ tử vong mẹ, tỷ lệ tử vong trẻ em, cũng như gánh nặng chi tiêu cho CSSK giữa các nhóm mức sống, giữa các vùng, giữa thành thị và nông thôn cũng là những vấn đề được ưu tiên trong xây dựng chính sách y tế, thể hiện cụ thể bằng một loạt các chính sách, như cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo, hỗ trợ mua BHYT cho người cận nghèo, đầu tư xây dựng, cải tạo nâng cấp bệnh viện tuyến huyện. 2. Cập nhật về hệ thống y tế Củng cố, tăng cường hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả là điều kiện cốt lõi để đạt được các mục tiêu CSSK. Hệ thống y tế bao gồm sáu thành phần cơ bản (Hình 2): cung ứng dịch vụ; nhân lực y tế; thông tin y tế; các sản phẩm y tế, vắc 14
15. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế xin, dược phẩm và công nghệ; cấp tài chính; quản lý điều hành. Tăng cường hệ thống y tế chính là củng cố nâng cao sáu thành phần này và bảo đảm sự tương tác, hỗ trợ nhau giữa các thành phần nhằm đạt được những cải thiện mang tính công bằng và bền vững trong dịch vụ y tế và tình hình sức khỏe [11]. Hình 2: Khung lý thuyết về hệ thống y tế (theo WHO) N N Sáu thành phần đầu vào Mục tiêu của hệ thống y tế chung/Đầu ra Cung ứng dịch vụ Nâng cao sức khoẻ Nhân lực y tế (về mức độ và công bằng) Tiếp cận Thông tin Độ bao phủ Tính đáp ứng Các sản phẩm y tế, văc xin, dược phẩm, công nghệ Bảo vệ người dân trước Chất lượng rủi ro tài chính và xã hội An toàn Cấp tài chính Nâng cao hiệu quả Quản lý/điều hành Trong thời gian qua, ngành y tế rất chú trọng tới công tác xây dựng và hoàn thiện chính sách nhằm thực hiện các mục tiêu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Có thể nói đến hai xu hướng song hành trong quá trình phát triển chính sách y tế trong thời gian gần đây. Xu hướng thứ nhất nhằm thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK. Chủ trương tăng cường y tế cơ sở về cả năng lực chuyên môn và hạ tầng cơ sở cũng như các chính sách phát triển BHYT toàn dân, tăng đầu tư NSNN cho y tế, đặc biệt là cho y tế dự phòng (YTDP), nằm trong xu hướng này. Xu hướng thứ hai chú trọng hơn đến mục tiêu hiệu quả và phát triển của hệ thống y tế. Có thể nêu tên một số chính sách như Đổi mới cơ chế tài chính y tế, bao gồm viện phí, BHYT và tiền lương, tăng cường xã hội hóa y tế, bao gồm đẩy mạnh thực hiện chính sách tự chủ trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và phát triển y tế tư nhân. Dưới đây sẽ cập nhật những thay đổi về chính sách, những thành tựu chủ yếu cũng như khó khăn, thách thức trong từng thành phần của hệ thống y tế nêu trên. 2.1. Cung ứng dịch vụ Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế công của Việt Nam được tổ chức theo tuyến, từ trung ương tới thôn, bản với 4 lĩnh vực: KCB, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, dự phòng và dân số - KHHGĐ. Hệ thống KCB và CSSK ban đầu bao gồm cả khu vực nhà nước và tư nhân, với gần 13 500 cơ sở nhà nước [12] và trên 35 000 cơ sở tư nhân chủ yếu là phòng khám [13]. Về dịch vụ KCB nội trú, Nhà nước vẫn đóng vai trò chủ đạo trong cung ứng dịch vụ y tế với 980 bệnh viện nhà nước (trong đó 39 bệnh viện trung ương, 331 bệnh viện tỉnh và 610 bệnh viện huyện) và 154 000 giường bệnh, so 15
16. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 với 85 bệnh viện tư nhân và 5800 giường bệnh. Tính trung bình Việt Nam có 24 giường bệnh/10 000 dân. Nếu không tính giường bệnh lưu ở trạm y tế xã (TYT) thì số giường bệnh/10 000 dân của Việt Nam là 19,2 (trong đó 18,5 giường bệnh công lập/10 000 dân) [7]. Nhằm phục vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nhà nước đã xây dựng và củng cố mạng lưới y tế xã, trong đó 99% các xã có cơ sở TYT, 65,9% xã có bác sỹ, 84,4% thôn/bản có nhân viên y tế (NVYT) hoạt động [7]. Chủ trương khuyến khích xã hội hóa y tế đã tạo điều kiện cho y tế tư nhân phát triển khá mạnh trong thời gian gần đây. Số lượng và quy mô đầu tư các bệnh viện và phòng khám tư nhân gia tăng. Tuy nhiên, trong khi y tế tư nhân đóng vai trò đáng kể trong cung ứng dịch vụ KCB ngoại trú với 32% tổng số lượt khám, nhưng chỉ có vai trò rất khiêm tốn trong điều trị nội trú với tỷ lệ 1,65% tổng số lượt điều trị [14]. Lĩnh vực YTDP chủ yếu do khu vực nhà nước đảm bảo và y tế khu vực tư nhân đóng vai trò rất khiếm tốn. Tại trung ương có Cục YTDP và Môi trường, Cục An toàn vệ sinh thực phẩm, Cục Phòng chống HIV/AIDS và một số Viện chuyên khoa đầu ngành. Tại các địa phương, mô hình tổ chức các đơn vị thuộc khối dự phòng có khác nhau, đặc biệt tại tuyến huyện, do việc thay đổi mô hình tổ chức y tế địa phương trong thời gian gần đây. Một số huyện vẫn chưa tách bệnh viện ra khỏi TTYT huyện. Tuy nhiên, các hoạt động YTDP vẫn được duy trì và bám sát các nhiệm vụ phòng chống dịch bệnh và thực hiện chương trình mục tiêu y tế quốc gia. Hiện tại có 13 dự án mục tiêu y tế quốc gia bao gồm: lao, phong, sốt rét, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng trẻ em, sức khỏe sinh sản, tiêm chủng mở rộng, sốt xuất huyết, ung thư, tăng huyết áp, đái tháo đường, sức khỏe tâm thần, kết hợp quân-dân y. Hầu hết các chỉ tiêu hoạt động chuyên môn năm 2008 đều đạt và vượt chỉ tiêu so với cùng kỳ năm 2007 [4]. Lĩnh vực dân số - KHHGĐ mới chuyển sang Bộ Y tế quản lý, đến nay, có 63/63 tỉnh, thành phố đã ban hành quyết định thành lập Chi cục Dân số - Kế hoạch hoá gia đình cấp tỉnh, 59/63 tỉnh đã thành lập Trung tâm Dân số - KHHGĐ ở cấp huyện. Nhìn chung, xu thế giảm sinh tiếp tục được duy trì và đã đạt được mức sinh thay thế. Mục tiêu nâng cao chất lượng dân số được chú trọng đặc biệt thông qua đề án Nâng cao chất lượng dân số thông qua việc xây dựng và mở rộng hệ thống sàng lọc trước sinh và sơ sinh đến năm 2010 tại 24 tỉnh, thành phố. Mối quan tâm chính hiện nay là nâng cao hiệu quả và chất lượng hoạt động của hệ thống bệnh viện công lập, đặc biệt giảm tình trạng quá tải bệnh viện. Việc thực hiện chính sách giao quyền tự chủ cho các bệnh viện công lập theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP đã tạo những chuyển biến mới trong công tác quản lý và hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên, nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách y tế về tự chủ bệnh viện tại 14 bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thuộc 6 tỉnh cho thấy bên cạnh xu hướng nổi bật về tăng nguồn thu, việc thực hiện tiết kiệm để giảm lãng phí mới được thực hiện chủ yếu đối với các khoản chi hành chính, điện nước chứ chưa được đề cập nhiều trong lĩnh vực chuyên môn như sử dụng thuốc, xét nghiệm [15]. Đáp ứng yêu cầu khẩn cấp đối phó với một số dịch bệnh nổi lên, Bộ Y tế đã ban hành một loạt các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn cho một số bệnh, như cúm A/H5N1, bệnh tả, bệnh chân tay miệng, cúm A/H1N1. Tuy nhiên để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân cũng như tạo ra cơ sở để kiểm tra chất lượng kỹ thuật, ngành y tế đang cần tìm nguồn lực để thành lập và duy trì một cơ chế cập nhật thường xuyên các hướng dẫn điều trị các loại bệnh khác. Sự phối hợp giữa các tuyến và giữa các cơ sở y tế với nhau, thậm chí giữa các cán bộ y tế (CBYT) với nhau, trong việc chẩn đoán và 16
17. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Xét về góc độ cầu đối với dịch vụ y tế, định hướng chính sách là nhằm giảm rào cản đối với người dân trong tiếp cận dịch vụ YTDP và KCB thông qua việc tổ chức dịch vụ y tế gần dân, phát triển BHYT với sự trợ cấp từ NSNN cho các nhóm khó khăn và thực hiện các Chương trình mục tiêu y tế quốc gia theo các vấn đề sức khỏe ưu tiên. Tuy nhiên, việc định hướng cầu từ phía người dân theo các tuyến chăm sóc y tế phù hợp chưa đạt được kết quả mong muốn, dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trên. 2.1.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Trong lĩnh vực KCB, việc ban hành Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg, ngày 22/02/2008, phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lưới KCB đã tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho việc xây dựng và phát triển mạng lưới KCB phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân. Trong lĩnh vực trang thiết bị y tế, thời gian qua chứng kiến sự gia tăng mạnh mẽ về đầu tư trang thiết bị y tế tại các cơ sở KCB từ các nguồn vốn khác nhau, đặc biệt từ nguồn xã hội hóa thông qua liên doanh, liên kết, vốn trái phiếu Chính phủ và vốn viện trợ. Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/2007/TT-BYT, ngày 12/12/2007, hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập. Thông tư này đã đề ra một loạt các yêu cầu về lập đề án, thẩm định máy, phê duyệt giá đến nghĩa vụ nộp thuế, tính công khai, dân chủ trong quá trình triển khai , nhằm chấn chỉnh hoạt động đầu tư trang thiết bị thông qua liên doanh liên kết tại các bệnh viện công lập. Thủ tướng ra Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg duyệt Đề án đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008-2010. Trong năm 2008, ngành y tế tích cực triển khai các biện pháp khắc phục tình trạng quá tải và nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện. Bộ trưởng Bộ Y tế đã có Chỉ thị 06/2008/CT-BYT về nâng cao chất lượng KCB tại các bệnh viện trong cả nước, trong đó tập trung vào các biện pháp quản lý như cải tiến quy trình, thủ tục KCB, ứng dụng công nghệ thông tin, cũng như các biện pháp chống quá tải như kê thêm giường bệnh, tăng cường điều trị ngoại trú, giảm thời gian nằm viện, tăng cường năng lực y tế tuyến trước. Việc triển khai tích cực Đề án 1816 về luân phiên cán bộ về hỗ trợ tuyến dưới đã bước đầu có kết quả tích cực góp phần giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trên thông qua giảm 30% số bệnh nhân phải chuyển tuyến tại bệnh viện tiếp nhận bác sỹ luân phiên. Trong lĩnh vực YTDP, Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm đã được Quốc hội khoá XII thông qua và có hiệu lực từ tháng 7/2008, tạo hành lang pháp lý cho hoạt động phòng chống bệnh truyền nhiễm, đặc biệt trong bối cảnh đang có những diễn biến phức tạp với sự xuất hiện của dịch bệnh mới nguy hiểm và sự bùng phát trở lại của nhiều bệnh đã từng được khống chế. Việc kiện toàn, củng cố và phát triển mạng lưới YTDP, đặc biệt là tuyến huyện đã được chú trọng trong thời gian qua thông qua các hoạt động tăng cường đào tạo nhân lực, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ, bổ sung trang thiết bị cho YTDP các tuyến, xây dựng mô hình điểm YTDP tuyến huyện. Các chương trình mục tiêu phòng chống bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm được triển khai theo kế hoạch tại các địa phương. Công tác phòng chống HIV/AIDS 17
18. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 vẫn được hết sức chú trọng, khung pháp lý, chính sách về phòng chống HIV/AIDS tiếp tục được hoàn thiện. Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 38/2008/QĐ-TTg ngày 08/01/2008 quy định việc phối hợp trong phòng, chống lây nhiễm HIV/AIDS qua đường biên giới - một trong những điểm nóng, phức tạp và khó kiểm soát HIV/AIDS. Ngày 03/01/2008, Bộ trưởng Bộ Y tế ký Quyết định số 14/2008/QĐ-BYT phê duyệt Kế hoạch hành động về quản lý và điều phối viện trợ cho công tác phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam giai đoạn 2008 - 2010 và tầm nhìn 2020. Việc ban hành quyết định này có ý nghĩa rất lớn nhằm tăng cường vai trò quản lý và điều hành nguồn viện trợ cho lĩnh vực HIV/AIDS. Khác với các chương trình phòng chống dịch bệnh khác chủ yếu dựa vào nguồn kinh phí từ NSNN, trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS có tới ít nhất 25 nhà tài trợ lớn triển khai khoảng 121 dự án trên cả nước với tổng số kinh phí hỗ trợ chiếm tới 80-90% tổng ngân sách cho lĩnh vực này [16]. 2.1.2. Những khó khăn, thách thức chủ yếu Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở nước ta là hệ thống công tư kết hợp trong đó y tế công giữ vai trò chủ đạo. Thời gian gần đây, việc thực hiện chủ trương xã hội hóa trong ngành y tế được đẩy mạnh, bao gồm cả việc các bệnh viện công huy động nguồn vốn đầu tư và sự tham gia của khu vực tư nhân trong cung ứng và phát triển dịch vụ cũng như khuyến khích y tế tư nhân phát triển. Tuy nhiên, việc xác lập mô hình phối hợp công tư phù hợp từ phương diện hệ thống y tế vẫn đang còn nhiều lúng túng, vướng mắc. Xu hướng phát triển cung ứng dịch vụ y tế theo động cơ vì lợi nhuận không chỉ còn là vấn đề trong khu vực y tế tư nhân, mà còn là nguy cơ tiềm ẩn đối với cả một số cơ sở y tế công lập. Việc tư nhân tham gia các dự án góp vốn liên doanh liên kết đầu tư trang thiết bị y tế tại các bệnh viện công lập đang tiềm ẩn nguy cơ tăng gánh nặng tài chính y tế toàn xã hội và tính an toàn trong điều trị cho người bệnh. Xu hướng này nếu không được kiểm soát và hạn chế sẽ đẩy chi phí y tế ngày càng tăng cao, nhất là chi tiền túi của người dân. Do đó, đòi hỏi phải tăng cường công tác quản lý nhà nước đối với các cơ sở y tế (cả công lập và ngoài công lập) trên cơ sở ban hành các tiêu chí, chuẩn mực kỹ thuật để kiểm tra, giám sát việc đảm bảo chất lượng, đáp ứng nhu cầu người sử dụng dịch vụ, giảm các yếu tố khuyến khích cung cấp thừa dịch vụ y tế. Vấn đề chất lượng dịch vụ y tế vẫn chưa có lời giải thỏa đáng, đặc biệt những chênh lệch trong nguồn lực để bảo đảm chất lượng dịch vụ giữa các địa phương. Mặc dù công tác nâng cao chất lượng luôn luôn được chú trọng và nhiều biện pháp cụ thể đã được thực hiện, nhưng vẫn chưa có giải pháp mang tính toàn diện và đồng bộ. Bộ Y tế đang nỗ lực để sớm ban hành Quy chế Bệnh viện sửa đổi, bao gồm hệ thống các quy chuẩn phù hợp trong bối cảnh hiện tại cho hoạt động bệnh viện, cả khu vực nhà nước và tư nhân. Tuy nhiên, một hệ thống quản lý chất lượng dịch vụ y tế với các chuẩn mực kỹ thuật được ban hành và các cơ chế cho việc tuân thủ các chuẩn mực đó cần được tiếp tục thể chế hóa một cách đầy đủ và đồng bộ. Cùng với việc thực hiện BHYT toàn dân, vai trò kiểm định chất lượng của cơ quan BHYT cần được tăng cường và phát huy trong hệ thống quản lý chất lượng dịch vụ y tế. Vai trò của người bệnh trong hệ thống y tế vẫn còn yếu, đặc biệt chưa được coi trọng trong giám sát các cơ sở và cán bộ cung cấp dịch vụ y tế và trong việc bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. Việc thực hiện tự chủ bệnh viện trong khu vực công lập theo Nghị định 43 bước đầu đã đem lại những kết quả đáng ghi nhận, tạo những chuyển biến rõ nét trong 18
19. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế hoạt động tài chính, chuyên môn và công tác quản lý ở từng bệnh viện. Tuy nhiên, ở một số đơn vị, việc thực hiện tự chủ theo xu hướng tập trung vào mục tiêu tăng doanh thu, tăng chênh lệch thu - chi cho bệnh viện, kết hợp với trả thu nhập tăng thêm theo mức độ đóng góp vào tăng doanh thu đã nảy sinh một số vấn đề, như lạm dụng dịch vụ, tăng giá dịch vụ gây ảnh hưởng tiêu cực đến mục tiêu công bằng, hiệu quả của hệ thống y tế. Cần có nghiên cứu đánh giá một cách tổng thể tác động của cơ chế tự chủ đối với cả hệ thống y tế, đặc biệt là đối với người bệnh, chứ không chỉ đối với từng bệnh viện cụ thể. 2.2. Nhân lực y tế Trọng tâm của Báo cáo Tổng quan ngành y tế năm 2009 là tập trung vào vấn đề nhân lực y tế. Các chương sau của Báo cáo này sẽ phân tích sâu các vấn đề liên quan đến nhân lực ngành y tế, gồm có: số lượng, phân bổ, chất lượng cán bộ, quản lý và sử dụng nguồn nhân lực y tế Phần dưới đây là một số thông tin cơ bản nhất về nguồn nhân lực y tế hiện nay ở Việt Nam. Công tác phát triển nhân lực y tế trong thời gian qua đã đạt được những thành tựu đáng kể. Số lượng cán bộ trên 10 000 dân tăng từ 29,2 năm 2001 lên 34,7 năm 2008. Chỉ số CBYT trên 10 000 dân là 6,5 đối với bác sỹ, 10,4 đối với điều dưỡng và hộ sinh và 1,2 đối với dược sỹ đại học trở lên. Ngoài ra Việt Nam còn có 5,7 y sỹ/10 000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã [7]. Một số chỉ số này thấp so với mức bình quân của khu vực Tây Thái Bình Dương, nhưng cao so với Đông Nam Á [17]. Về chất lượng nhân lực y tế, nhiều nỗ lực nâng cao chất lượng nhân lực y tế cũng được ghi nhận như số lượng CBYT được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học, hệ thống đào tạo được mở rộng và nâng cao chất lượng, nhiều chính sách được ban hành nhằm nâng cao chất lượng nhân lực y tế như chính sách cử tuyển đào tạo nhân lực cho vùng núi, vùng khó khăn, chính sách đào tạo liên tục, chính sách luân chuyển cán bộ nâng cao chất lượng KCB. Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra là có thể không phải là mở rộng nhân lực y tế nói chung, mà là mở rộng có chọn lọc những loại nhân lực y tế nhất định. Ngoài ra, phải chú trọng đào tạo các chuyên ngành theo nhu cầu của công tác CSSK nhân dân. 2.2.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Bộ Y tế đã phối hợp với các cơ quan hữu quan xây dựng đề án trình Thủ tướng Chính phủ ban hành và sửa đổi, bổ sung một số chế độ chính sách đối với cán bộ, viên chức ngành y tế theo tinh thần Nghị quyết số 46 của Bộ Chính trị “nghề y là một nghề đặc biệt" và phải "được đãi ngộ đặc biệt", trong đó gồm chế độ phụ cấp thường trực, phụ cấp thường trực chống dịch và phụ cấp phẫu thuật trong ngành y tế thay thế Quyết định số 155/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ; chính sách đối với cán bộ, viên chức y tế công tác tại chỗ và CBYT biệt phái, luân phiên về công tác tại vùng núi, vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; Nghị định 64/2009/NĐ-CP của Chính phủ về chính sách đối với cán bộ, viên chức y tế công tác ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; Quyết định 46/2009/QĐ-TTg, ngày 31/03/2009, của Thủ tướng Chính phủ, quy định chế độ phụ cấp đặc thù đối với cán bộ, viên chức công tác tại một số bệnh viện và Quyết định số 75/2009/QĐ- TTg ngày 15/05/2009 về việc quy định chế độ phụ cấp đối với NVYT thôn/bản. Tuy nhiên, giải quyết những chênh lệch thu nhập lớn giữa các địa phương sẽ đòi hỏi những thay đổi sâu sắc hơn trong cả hệ thống y tế và liên quan đến nguồn chi trả chế độ đãi ngộ. Để giải quyết tình trạng thiếu nhân lực và nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ tuyến dưới trong giai đoạn ngắn hạn trước mắt, các bệnh viện/cơ sở đào tạo đã 19
20. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 thực hiện chính sách luân phiên cán bộ cho tuyến dưới theo Quyết định số 1816/QĐ- BYT, ngày 26/05/2008, của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt đề án “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh”. Theo đó, các CBYT đang làm công tác chuyên môn tại bệnh viện, cơ sở đào tạo y dược được xếp hạng II trở lên thực hiện chính sách luân phiên có thời hạn tối thiểu 3 tháng/lượt/người đến làm việc tại bệnh viện/cơ sở đào tạo tuyến dưới. Việc triển khai Đề án này được theo dõi, quản lý chặt chẽ. Hằng tuần lãnh đạo Bộ Y tế tổ chức giao ban nắm tình hình để có những chỉ đạo, điều chỉnh kịp thời. Một cuộc khảo sát, đánh giá tình hình triển khai và những tác động ban đầu của Đề án này đang được triển khai trên quy mô toàn quốc. Với việc đánh giá thường xuyên tác động và khó khăn trong thực hiện chính sách và điều chỉnh kịp thời, chính sách này có khả năng thực hiện ở Việt Nam hiệu quả hơn ở một số nước khác có chính sách tương đương. Ngành y tế tiếp tục triển khai thực hiện Quyết định 1544/2007/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt "Đề án đào tạo nhân lực y tế cho vùng khó khăn, vùng núi của các tỉnh thuộc miền Bắc và miền Trung, vùng Đồng bằng Sông Cửu Long và vùng Tây Nguyên theo chế độ “cử tuyển" để giải quyết bài toán nhân lực cho các vùng khó khăn. Chỉ đạo triệt để các trường đại học trong cả nước, cùng Bộ Giáo dục và Đào tạo rà soát các văn bản không hợp lý để tăng cường đào tạo theo nhu cầu xã hội, tăng cường đào tạo CBYT cho vùng núi, vùng khó khăn. Bộ Y tế đã triển khai: (i) tăng chỉ tiêu tuyển sinh hệ dài hạn, (ii) mở rộng đối tượng và tăng chỉ tiêu đào tạo chuyên tu, (iii) đẩy mạnh đào tạo cử tuyển, theo địa chỉ, theo hợp đồng với các địa phương, (iv) mở được một số mã ngành đào tạo mới. Về công tác đào tạo, chương trình khung cho các chuyên ngành quan trọng như bác sỹ đa khoa, các chuyên khoa được sửa đổi. Chỉ tiêu tuyển mới 2008 tăng khoảng 20% so với 2007. Các kế hoạch củng cố các cơ sở đào tạo nhân lực y tế đang được xây dựng. 2.2.2. Sự phát triển và những khó khăn, thách thức chủ yếu Về số lượng và phân bố: Tình trạng thiếu CBYT xảy ra nặng nề đối với khu vực YTDP, tuyến y tế cơ sở và vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa. Mặc dù đã có những biến chuyển tiến bộ rõ rệt trong phân bổ nhân lực y tế theo tuyến và vùng địa lý, nhưng vẫn còn nhiều bất cập và chưa hợp lý dẫn đến chênh lệch về số lượng và chất lượng nhân lực y tế giữa khu vực điều trị và dự phòng, giữa các chuyên ngành, giữa trung ương và địa phương, giữa thành thị và nông thôn. Thành thị chỉ chiếm 27,4% dân số cả nước, nhưng chiếm 82% dược sỹ đại học, 59% bác sỹ và 55% điều dưỡng. Sự gia tăng khác biệt về thu nhập và điều kiện làm việc của NVYT giữa cơ sở y tế tư nhân và nhà nước, giữa các cơ sở y tế nhà nước ở các tuyến, các chuyên ngành cũng góp phần gây nên tình trạng chuyển dịch CBYT. Về chất lượng: Chất lượng nhân lực y tế trong thời gian qua đã được nâng lên, nhưng vẫn còn nhiều bất cập. Số cán bộ có trình độ cao, chuyên sâu còn ít và phân bổ chưa hợp lý. Số lượng cán bộ có trình độ sau đại học (thạc sỹ, tiến sỹ) chiếm tỷ lệ rất thấp (2,1%) và tập trung chủ yếu ở trung ương. Cán bộ quản lý các cơ sở y tế chủ yếu là bác sỹ có chuyên môn giỏi (đặc biệt là ở các bệnh viện), có tham gia vào KCB nên thời gian và kinh nghiệm cho công tác quản lý còn hạn chế. Trình độ CBYT dự phòng và tuyến y tế cơ sở còn yếu. Mặc dù thái độ của CBYT tại nhiều cơ sở KCB đã được cải thiện, nhưng mức độ hài lòng của người dân khi sử dụng dịch vụ y tế trong khu vực công lập vẫn còn hạn chế. 20
21. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế Về quản lý và sử dụng nhân lực y tế: Công tác lập quy hoạch, kế hoạch và quản lý nhân lực tại các tuyến còn hạn chế. Công tác theo dõi, quản lý nhân lực chưa được chuẩn hóa. Việc đánh giá kết quả công việc của NVYT chưa được sử dụng như một công cụ quản lý nhân lực hữu hiệu, làm cơ sở cho việc khen thưởng hay xử phạt. Ngoài ra, một hạn chế nữa là hiện rất thiếu thông tin đầy đủ, chính xác về nhân lực y tế nói chung, nhất là nhân lực trong khu vực y tế tư nhân, trong khi khu vực này ngày càng phát triển và đóng vai trò quan trọng trong hệ thống y tế. Đây là một khó khăn lớn cho công tác quy hoạch, xây dựng chính sách chiến lược phát triển nhân lực y tế nói chung. 2.3. Hệ thống thông tin y tế Một hệ thống thông tin y tế tốt là một hệ thống đảm bảo việc cung cấp, phân tích, và phổ biến các thông tin y tế tin cậy và kịp thời cho các nhà hoạch định chính sách tại tất cả các cấp của hệ thống y tế, thường xuyên cũng như đột xuất. Hiện nay, thông tin y tế được thu thập qua hệ thống báo cáo thống kê y tế và qua các cuộc điều tra. Việc thu thập thông tin y tế thường quy được tổ chức có hệ thống từ Bộ Y tế xuống tận tuyến xã, sử dụng thống nhất các biểu mẫu thống kê do Bộ Y tế ban hành. Ngoài ra, các chương trình mục tiêu y tế quốc gia cũng đều có biểu mẫu báo cáo riêng thu thập số liệu từ tuyến xã. Hằng năm, Bộ Y tế đều xuất bản “Niên giám thống kê Y tế” công bố số liệu về tình trạng sức khỏe và hoạt động y tế được tổng hợp từ các báo cáo định kỳ của 63 tỉnh thành, các chương trình y tế quốc gia, các Vụ, Viện. Đối với các bệnh viện, Bộ Y tế đã xây dựng phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft và phổ biến phần mềm này tới tất cả các bệnh viện công lập. Tuy nhiên, việc triển khai phần mềm này tại các bệnh viện gặp nhiều khó khăn vướng mắc, một mặt do các bệnh viện không có đủ điều kiện trang bị máy tính và bố trí nhân lực phù hợp, mặt khác bản thân phần mềm này nhằm mục đích báo cáo thống kê, không đáp ứng yêu cầu quản lý bệnh viện hiện nay, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang triển khai cơ chế tự chủ. Hiện nay nhiều bệnh viện đang tự triển khai các phần mềm quản lý khác nhau. Về thông tin phát hiện và theo dõi bệnh dịch, Việt Nam có một hệ thống YTDP rộng khắp và hoạt động tốt trong việc thu thập, điều tra, phân tích và sử dụng các số liệu thống kê về dịch tễ giúp kiểm soát hiệu quả các dịch bệnh nguy hiểm như SARS, cúm gia cầm A/H5N1, và gần đây là dịch cúm A/H1N1, cũng như các Chương trình mục tiêu y tế quốc gia. Về tổng hợp thông tin, số cán bộ của ngành y tế cũng như một số cơ quan liên quan được đào tạo về phân tích, xử lý số liệu đã tăng lên đáng kể trong vài năm qua. Tuy nhiên kỹ năng sử dụng số liệu hiệu quả để phân tích và đánh giá các vấn đề sức khỏe và chính sách đòi hỏi sự tích lũy kinh nghiệm nhiều năm. 2.3.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Lĩnh vực thông tin y tế trong thời gian qua còn nhiều hạn chế, chưa được quan tâm thường xuyên, việc tổ chức thực hiện chưa đầy đủ. Ngày 25/02/2009, Bộ trưởng Bộ Y tế có Chỉ thị số 02/CT-BYT về việc đẩy mạnh ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin trong ngành y tế trên mọi lĩnh vực hoạt động, từ quản lý điều hành, lưu trữ và trao đổi thông tin đến cải cách thủ tục hành chính. Chỉ thị yêu cầu tùy theo điều kiện cụ thể, các đơn vị cần dành tối thiểu 1% các nguồn kinh phí của đơn vị để chi cho việc ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin. Việc xây dựng cơ sở dữ liệu tại 21
22. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 các đơn vị y tế cũng được chú trọng. Các bệnh viện trung ương và tuyến tỉnh phải triển khai phần mềm quản lý bệnh viện trước năm 2010. Công tác chỉ đạo, điều hành, trao đổi thông tin từ Bộ đến các đơn vị trực thuộc và Sở Y tế qua mạng được tăng cường. Vụ Khoa học và Đào tạo của Bộ Y tế có một dự án cung cấp bằng chứng cho hoạch định chính sách, thể hiện sự quan tâm sử dụng thông tin cho công tác hoạch định chính sách 2.3.2. Sự phát triển và những khó khăn, thách thức chủ yếu Trong sáu hợp phần của hệ thống y tế Việt Nam, thông tin y tế đang được xem là một trong những lĩnh vực còn nhiều hạn chế và khó khăn nhất. Hệ thống thông tin y tế được đánh giá theo 4 nội dung: Nguồn lực và chính sách; thu thập số liệu và chất lượng số liệu; phân tích số liệu; và cuối cùng là sử dụng thông tin cho mục đích quản lý điều hành và xây dựng chính sách [18]. Về chính sách, hiện tại Bộ Y tế đã ban hành các quy định về thống thông tin y tế cho các tuyến. Tuy nhiên, việc phối hợp, lồng ghép giữa các đơn vị, đầu mối về thông tin y tế còn chưa rõ ràng. Chế tài về thông tin y tế chưa đủ mạnh. Chưa có các quy định bắt buộc các cơ sở y tế công lập và tư nhân báo cáo các số liệu phục vụ cho hệ thống thông tin y tế quốc gia. Về nguồn lực, đầu tư cho hệ thống thông tin thấp và không thường xuyên, trang thiết bị hỗ trợ thiếu. Cán bộ làm công tác thống kê tin học thiếu và không ổn định, trình độ chuyên môn hạn chế, đặc biệt ở tuyến cơ sở. Về công tác thu thập số liệu và chất lượng số liệu: Còn thiếu sự phối hợp, phân công và chia sẻ thông tin trong và ngoài ngành, giữa các chương trình trong ngành, trùng chéo trong thu thập và xử lý thông tin. Chưa có hướng dẫn và tiêu chuẩn cho việc thu thập và báo cáo số liệu. Nhiều nguồn số liệu có cỡ mẫu nhỏ, tính đại diện không cao. Thiếu số liệu phân theo giới, tuổi, dân tộc, khu vực khó khăn, phục vụ đánh giá tác động chính sách. Việc phân tích số liệu tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến địa phương còn rất hạn chế do thiếu nhân lực có trình độ chuyên sâu về phân tích số liệu. Việc phân tích số liệu chưa được thống nhất và lồng ghép. Ngoài ra, hiện nay đang tồn tại sự khác biệt về các chỉ số sức khỏe giữa các nguồn khác nhau, làm phức tạp thêm việc phân tích số liệu. Cuối cùng, việc sử dụng thông tin y tế còn hạn chế, thiếu hướng dẫn và quy định thống nhất về sử dụng thông tin trong quá trình lập kế hoạch y tế tại các cấp. Việc phổ biến tài liệu còn hạn chế, chủ yếu được lưu hành nội bộ, làm hạn chế khả năng tiếp cận đối với những người ngoài ngành có nhu cầu. Ngoài ra nhận thức về tầm quan trọng của việc dùng thông tin để cải thiện các hoạt động của hệ thống y tế còn chưa đầy đủ trong đội ngũ CBYT. 2.4. Dược, vắc xin, sinh phẩm, trang thiết bị và công nghệ y tế Một hệ thống y tế tốt phải đảm bảo sự tiếp cận công bằng cho người dân đối với các sản phẩm y tế, vắc-xin, dược phẩm và công nghệ thiết yếu có chất lượng, hiệu lực cao và có tính chi phí hiệu quả. Tại Việt Nam, chi cho thuốc chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi y tế. Tỷ trọng này tăng lên qua các năm từ 41% năm 2000 lên 54,3% năm 2005 [19]. Trong giai đoạn 2001-2008, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ 6 đô-la Mỹ lên 15,6 đô- la Mỹ. Giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2007 tăng 17% so với năm 2006. Trong đó, giá 22
23. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế trị thuốc sản xuất trong nước tăng cao hơn so với giá trị thuốc nhập khẩu với tỷ lệ tăng là 26% so với 14%. Thuốc sản xuất trong nước đã vượt giá trị thuốc nhập khẩu (đạt tỷ trọng 51% tổng giá trị thuốc sử dụng) [4]. Số lượng các doanh nghiệp dược trung ương, các doanh nghiệp tư nhân, công ty TNHH, công ty cổ phần và các công ty nước ngoài có giấy phép kinh doanh dược tăng đáng kể trong giai đoạn 1999–2008. Tính đến năm 2008, toàn quốc có 180 cơ sở sản xuất thuốc, 800 cơ sở bán buôn thuốc và 39 000 cơ sở bán lẻ thuốc. Chủ trương áp dụng các tiêu chuẩn thực hành tốt từ khâu sản xuất, phân phối, bảo quản và bán lẻ thuốc đã tạo bước chuyển biến quan trọng trong công tác quản lý dược. Tính đến hết tháng 11 năm 2008 đã kiểm tra và cấp giấy chứng nhận đạt GMP cho 28 cơ sở (trong đó có 12 cơ sở cấp mới); 28 phòng thí nghiệm đạt GLP của các cơ sở sản xuất và 37 kho bảo quản thuốc (GSP), trong đó có 10 kho xuất nhập khẩu trực tiếp. 2.4.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Trong năm qua, ngành dược chủ yếu tập trung xây dựng kế hoạch để triển khai thực hiện các nội dung trong các Đề án, chương trình trong lĩnh vực dược đã được Chính phủ phê duyệt bao gồm: Quy hoạch chi tiết phát triển công nghiệp dược Việt Nam. Quy hoạch phát triển hệ thống lưu thông, phân phối, cung ứng thuốc trong cả nước. Đề án thành lập Trung tâm khu vực và quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc trong thời gian gần đây. Đề án thành lập Trung tâm kiểm nghiệm thuốc, vắc-xin, sinh phẩm y tế, an toàn thực phẩm, mỹ phẩm khu vực. Trong việc cung ứng thuốc của các cơ sở y tế cho người bệnh, Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu, danh mục thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị. Hầu hết các bệnh viện đã xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện, thực hiện đấu thầu mua thuốc theo quy định của Luật đấu thầu và Thông tư liên tịch hướng dẫn của Bộ Y tế và Bộ Tài chính, cung cấp thuốc cho người bệnh theo giá trúng thầu. Năm 2008, ngành dược đã triển khai thí điểm kế hoạch đấu thầu thuốc quốc gia đối với một số nhóm thuốc trọng điểm có lượng tiêu thụ lớn cung ứng cho hệ thống y tế công lập. Tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc" (GPP) tiếp tục được triển khai nhằm hướng tới mục tiêu đạt 100% nhà thuốc đạt chuẩn sau năm 2010. Bộ Y tế ban hành Quyết định số 24/2008/QĐ-BYT quy định về tổ chức hoạt động của nhà thuốc bệnh viện. Các chính sách này khá phù hợp với tiêu chí đánh giá công tác quản lý dược trong đánh giá hệ thống y tế của WHO. Phục vụ việc định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn, Bộ Y tế đa ra Quyết định số 3333/QĐ-BYT, ngày 08/09/2008, về việc ban hành Danh mục trang thiết bị y tế thiết yếu và Quyết định 431/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục trang thiết bị y tế Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện. Thủ tướng ra Quyết định số 1107/2009/QĐ-TTg về tăng cường năng lực phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh, trong đó có đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp cơ sở hạ tầng bảo đảm chuẩn quốc gia. 23
24. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 2.4.2. Sự phát triển và những khó khăn, thách thức chủ yếu Trong bối cảnh nền kinh tế thị trường và hội nhập kinh tế thế giới, ngành dược vừa là một thành phần đầu vào quan trọng của hệ thống y tế đồng thời được định hướng là ngành kinh tế mũi nhọn của đất nước. Trong thời gian qua, ngành dược đã có nhiều chuyển biến tích cực và đạt được những thành quả đáng ghi nhận trong công tác quản lý nhà nước, bình ổn thị trường thuốc, sản xuất và kinh doanh dược phẩm. Tuy nhiên, trong lĩnh vực này vẫn đang tồn tại những khó khăn, thách thức. Sự phát triển của các doanh nghiệp dược còn mang tính tự phát, thiếu định hướng, công nghiệp hóa dược và công nghiệp sản xuất thuốc kháng sinh của Việt Nam hầu như chưa đáng kể. Khoảng 90% nguyên liệu cho sản xuất thuốc phải nhập khẩu. Năng lực sản xuất thuốc trong nước còn yếu, chưa đáp ứng đòi hỏi của thị trường thuốc trong nước. Mạng lưới cung ứng, phân phối thuốc phát triển chưa hợp lý, chưa có hiệu quả cao. Các doanh nghiệp dược nhà nước chưa đóng vai trò chủ đạo để bình ổn giá thuốc khi có biến động. Những tác động tiêu cực ảnh hưởng tới giá thuốc chưa được ngăn chặn và xử lý kịp thời. Vẫn tồn tại tình trạng giá một số mặt hàng thuốc, đặc biệt là biệt dược, khi đến tay bệnh nhân bị đẩy lên một cách phi lý, do chi phí quảng cáo, thù lao hoa hồng cho bác sỹ kê đơn. Tình trạng người dân mua thuốc để tự điều trị vẫn khá phổ biến. Đội ngũ cán bộ ngành dược còn thiếu, bình quân mới đạt 1,2 dược sỹ đại học/10 000 dân và tập trung chủ yếu ở các thành phố lớn. Sự gia tăng mạnh mẽ về đầu tư trang thiết bị y tế từ nguồn liên doanh, liên kết tại các cơ sở y tế công lập, bên cạnh những tác động tích cực đối với hoạt động cung ứng dịch vụ, đang làm dấy lên lo ngại về nguy cơ sử dụng dịch vụ không cần thiết, đẩy chi phí y tế tăng cao. Để kiểm soát nguy cơ này, việc ban hành các hướng dẫn và tiêu chuẩn kỹ thuật khi đầu tư máy móc, thiết bị là rất cần thiết. Đồng thời, việc nghiên cứu phương thức thanh toán thay thế phương thức chi trả theo phí dịch vụ như hiện nay sẽ góp phần quan trọng kiểm soát hiệu quả việc lạm dụng dịch vụ. 2.5. Tài chính y tế Tiêu chí đánh giá một hệ thống tài chính y tế công bằng là phải đảm bảo đủ nguồn tài chính cho người dân được CSSK khi cần và được bảo vệ tránh khỏi các thảm hoạ tài chính hay đói nghèo do phải chi trả cho dịch vụ y tế. Năm 2006, tổng chi y tế toàn xã hội của Việt Nam so với tổng thu nhập quốc nội đạt mức 6,4%. Chi y tế bình quân đầu người là 46 đô-la Mỹ [19]. Theo số liệu thống kê của WHO, hai chỉ số tương ứng này ở khu vực các nước Đông Nam Á lần lượt là 3,4% và 31 đô-la Mỹ [17]. Như vậy, so với các nước trong khu vực, tổng chi cho y tế (cả của Nhà nước và người dân) của Việt Nam là khá cao. Tuy nhiên, tỷ trọng nguồn tài chính công (bao gồm NSNN và BHYT xã hội) trong tổng chi y tế ở Việt Nam chỉ chiếm khoảng 29% tổng chi cho y tế, thấp hơn so với mặt bằng trong khu vực (34%). Điều tra mức sống hộ gia đình các năm cho thấy xu hướng gia tăng rõ rệt về mức chi từ tiền túi của người dân cho y tế, từ mức 82 560đ năm 1993 lên 303 600đ năm 2004 và 351 600đ năm 2006 [14, 20, 21]. Tỷ lệ hộ gia đình phải gánh chịu chi phí y tế quá cao (lớn hơn 40% khả năng chi trả ngoài lương thực của hộ gia đình) của Việt Nam là 8,2% (2004), ở mức khá cao so với nhiều nước đang phát triển [22]. Số liệu này có thể đã giảm xuống trong những năm gần đây do Nhà nước tăng đầu tư cho y tế và tăng cường hỗ trợ cho người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng chính sách xã hội khác. Số liệu cho thấy, tỷ trọng nguồn tài chính công trong tổng chi tiêu y tế đã tăng dần từ mức 23% năm 2004 lên 29% năm 2006. Tỷ trọng chi cho y tế trong tổng chi NSNN tăng từ mức 24
25. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế 5% năm 2002 lên 6,2% năm 2005 và 6,9% năm 2006. Đây là kết quả tích cực phản ánh việc thực hiện chủ trương đúng đắn của Nhà nước trong việc tăng cường đầu tư NSNN cho y tế và chủ trương phát triển BHYT toàn dân. Cho tới nay, BHYT đã đạt tỷ lệ bao phủ gần 50% dân số với sự cam kết và hỗ trợ về tài chính của Nhà nước. Việc ban hành Luật BHYT đã tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực hiện chính sách BHYT. Lộ trình mở rộng BHYT đã được hiện thực hóa bằng sự hỗ trợ của Chính phủ đối với sự tham gia BHYT của 11 trong tổng số 24 nhóm đối tượng tham gia BHYT. 2.5.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Trong thời gian gần đây, nhiều chính sách quan trọng liên quan đến tài chính y tế đã được ban hành. Quốc hội đã ban hành Nghị quyết số 18/2008/QH12, ngày 03/06/2008, về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hoá để nâng cao chất lượng CSSK nhân dân, trong đó chỉ rõ trách nhiệm của Chính phủ, Quốc hội trong việc đảm bảo tài chính cho các hoạt động y tế. Việc ra đời Nghị quyết này đã tạo điều kiện thuận lợi cho ngành y tế thực hiện các chính sách tài chính y tế hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả. Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định 402/QĐ-TTg, ngày 27/03/2009, ban hành Kế hoạch hành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết số 18/2008/QH12 của Quốc hội. Ngày 02/04/2008, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg về việc phê duyệt đề án đầu tư, xây dựng cải tạo nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện bằng vốn trái phiếu chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008-2010. Quyết định cho phép sử dụng nguồn trái phiếu chính phủ để thực hiện đề án nâng cấp bệnh viện huyện đã giải quyết vướng mắc cơ bản liên quan đến việc bảo đảm nguồn kinh phí khi thực hiện đề án này trong giai đoạn trước theo quyết định số 225/2005/QĐ-TTg. Bên cạnh các chính sách tăng cường đầu tư từ NSNN cho y tế, chủ trương xã hội hóa, huy động nguồn lực xã hội cho công tác CSSK, cũng được đặc biệt chú trọng. Ngày 30/05/2008, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP quy định chính sách khuyến khích xã hội hóa đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, dạy nghề, y tế, văn hóa, thể thao, môi trường. Các chính sách khuyến khích xã hội hóa được áp dụng đối với cả các cơ sở ngoài công lập và các cơ sở sự nghiệp công lập thực hiện góp vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết. Các chính sách khuyến khích liên quan đến ưu đãi trong việc cho thuê cơ sở vật chất, giao đất cho thuê đất, thuế, tín dụng cấp vốn. Năm 2008 đánh dấu cột mốc quan trọng trong quá trình xây dựng chính sách BHYT đó là việc Quốc hội đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008. Luật BHYT đã tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc xây dựng và triển khai BHYT nhằm mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân vào năm 2014. Lộ trình thực hiện mục tiêu đó được chỉ rõ trong Luật với sự cam kết hỗ trợ từ nguồn NSNN. Ngày 27/07/2009, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Nghị định này có hiệu lực từ ngày 01/10/2009, thay thế cho Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và điều 18 Nghị định số 36/2005/NĐ-CP, ngày 17/03/2005, của Chính phủ. Đề án Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là một đề án lớn với các nội dung đổi mới bao trùm lên toàn bộ hệ thống cơ sở y tế công lập. Ngày 01/04/2009 25
26. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Bộ Chính trị đã có kết luận số 42-KL/TW về Đề án này, và Chính phủ sẽ có một Nghị định để cụ thể hoá và sớm triển khai những nội dung đổi mới này trong thời gian tới. Bộ Chính trị đã có Kết luận 43-KL/TW, ngày 01/04/2009, về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW, trong đó một lần nữa nhấn mạnh những định hướng cơ bản đối với công tác tài chính y tế, như cần cơ cấu lại nguồn tài chính cho y tế để tiến đến nguồn tài chính công (NSNN và BHYT) chiếm một tỷ trọng cao (ít nhất là trên 50%) trong tổng chi tiêu y tế từ tất cả các nguồn. Cần tiếp tục chuyển việc đầu tư NSNN trực tiếp cho các cơ sở dịch vụ công sang hỗ trợ trực tiếp cho người hưởng dịch vụ bằng cách mua thẻ BHYT. Đẩy nhanh tiến độ thực hiện BHYT toàn dân, từng bước tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân, nâng cao chất lượng và hiệu quả KCB cho các đối tượng tham gia BHYT; đổi mới chính sách viện phí trên cơ sở tính đúng, tính đủ chi phí phục vụ người bệnh. 2.5.2. Sự phát triển và những khó khăn, thách thức chủ yếu Các định hướng chính sách tài chính y tế trong các văn bản chỉ đạo, điều hành của Đảng và Chính phủ khá nhất quán và rõ ràng. Tuy nhiên trong quá trình triển khai các chính sách tài chính cụ thể vẫn còn những vướng mắc, khó khăn. Về tài chính cho y tế, mặc dù tổng chi toàn xã hội cho y tế vào khoảng 6,4% GDP, nhưng tỷ trọng nguồn tài chính công cho y tế (NSNN và BHYT xã hội) vẫn ở mức thấp (dưới 30%). Tỷ trọng chi cho y tế từ nguồn người dân chi trả trực tiếp khi sử dụng các dịch vụ y tế so với tổng chi tiêu cho y tế vẫn ở mức cao (trên 60%). Phân tích số liệu Điều tra mức sống dân cư 2006 cho thấy, hơn 50% tổng chi tiền túi hộ gia đình là trả cho các cơ sở y tế nhà nước, 25% là tiền mua thuốc, còn lại 17% chi trả cho các cơ sở y tế tư nhân khác, chủ yếu là các phòng khám tư [23]. NSNN cấp cho y tế tăng nhanh trong những năm gần đây do mở rộng trợ cấp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ bao gồm người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và cận nghèo. Tuy nhiên, tỷ lệ cấp ngân sách cho các cơ sở cung ứng dịch vụ vẫn chiếm tỷ lệ chủ yếu trong tổng chi NSNN cho y tế (84% năm 2008). Diện bao phủ BHYT chưa cao so với mục tiêu bao phủ toàn dân, tính bền vững tài chính của Quỹ BHYT thấp. Trong bối cảnh suy thoái kinh tế và sự tiến bộ của Việt Nam trong việc đạt mức thu nhập trung bình, nguồn viện trợ (viện trợ phát triển chính thức và viện trợ phi chính phủ) đều có nhiều khả năng bị cắt giảm. Bộ Y tế và các nhà tài trợ cho y tế đã thống nhất định hướng hỗ trợ theo ngành, nhưng hiện vẫn thiếu các chương trình khung để thực hiện định hướng này. Về quản lý và phân bổ ngân sách y tế, việc chuyển đổi phương thức phân bổ ngân sách y tế cho các cơ sở cung ứng dịch vụ theo hướng dựa trên kết quả hoạt động, chỉ tiêu đầu ra vẫn chưa có tiến triển rõ rệt. Chức năng tập trung quỹ của hệ thống tài chính y tế còn bị hạn chế nhiều do tỷ lệ chi trả tiền túi của người dân còn cao và ngay trong hệ thống BHYT, tình trạng lựa chọn ngược khi tham gia BHYT là khá phổ biến. Phương thức chi trả bệnh viện theo phí dịch vụ đang áp dụng ở Việt Nam có rất nhiều bất lợi, đặc biệt là gây lạm dụng dịch vụ, kéo dài thời gian điều trị, quá tải bệnh viện Việc thay thế phương thức trả theo phí dịch vụ sang phương thức ưu việt hơn có khả năng kiểm soát chi phí và chất lượng như định suất hay thanh toán theo nhóm chẩn đoán vẫn chỉ dừng ở mức thí điểm trên phạm vi hẹp. 2.6. Quản lý/điều hành Khái niệm quản lý điều hành hệ thống y tế gắn liền với chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế, bao gồm xây dựng chiến lược, kế hoạch CSSK và hướng 26
27. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế dẫn, theo dõi, giám sát việc thực hiện; thiết lập và duy trì hệ thống thông tin y tế hữu hiệu, đảm bảo các dịch vụ YTDP và nâng cao sức khỏe. Ngành y tế được quản lý theo hai cấp: trung ương và địa phương. Tại tuyến trung ương, Bộ Y tế là cơ quan đầu mối chịu trách nhiệm quản lý nhà nước về y tế và dân số. Năm 2007 Chính phủ ban hành Nghị định 188/2007/NĐ-CP quy định lại chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế. Nổi bật trong Nghị định này là chuyển giao trách nhiệm về dân số-kế hoạch hóa gia đình và một số nhiệm vụ về BHYT cho Bộ Y tế, chi tiết hóa các quy định về quản lý dược, ATVSTP, đào tạo và quản lý nhân lực y tế. Tại các địa phương, bộ máy quản lý nhà nước về y tế được tổ chức theo các cấp hành chính bao gồm tuyến tỉnh và huyện. 2.6.1. Những thay đổi chính sách chủ yếu Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã được chỉnh sửa, hoàn thiện và đã được Quốc hội thông qua tại Kỳ họp thứ 6, Quốc hội khóa XII, tháng 11 năm2009. Luật quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện đối với người hành nghề và cơ sở hành nghề khám bệnh, chữa bệnh; các quy định chuyên môn kỹ thuật; áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên môn kỹ thuật và giải quyết khiếu nại của người bệnh và điều kiện bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh. Khi có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011, Luật Khám bệnh, chữa bệnh sẽ tạo sự thay đổi cơ bản trong toàn bộ hệ thống KCB, giúp công tác quản lý KCB hiệu quả hơn, tăng tính minh bạch, dần hài hóa với các quy chuẩn quốc tế, tạo thuận lợi cho quá trình hợp tác quốc tế. Luật quy định việc cấp phép hoạt động cho cơ sở KCB và cấp chứng chỉ cho người hành nghề KCB được áp dụng ở cả khu vực công lập và tư nhân. Luật cũng khuyến khích việc kiếm định và công nhận chất lượng đối với dịch vụ KCB và chất lượng bệnh viện [24]. Trong năm qua, tổ chức bộ máy ngành y tế tiếp tục được củng cố từ trung ương đến tuyến y tế cơ sở. Tại trung ương, Bộ Y tế triển khai thực hiện Nghị định 188/NĐ-CP, ngày 27/12/2007, trong đó tập trung vào việc xác định chức năng nhiệm vụ của các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế để tránh chồng chéo, vướng mắc; trình Thủ tướng Chính phủ ban hành danh mục các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế, xây dựng đề án tổ chức, sắp xếp lại các đơn vị sự nghiệp thuộc Bộ. Trình Thủ tướng ban hành Quyết định 18/2008/QĐ-TTg, ngày 29/01/2008, quy định chức năng nhiệm vụ của Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình. Đối với y tế địa phương, Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLB-BYT-BNV được ban hành ngày 25/04/2008 hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc UBND cấp tỉnh, huyện theo Nghị định 13/2008/NĐ-CP và 14/2008/NĐ-CP của Chính phủ đã tạo điều kiện linh hoạt hơn về tổ chức KCB và YTDP ở tuyến huyện, quy định rõ trách nhiệm quản lý tuyến xã. Tuy nhiên, hiện nay mô hình tổ chức y tế tuyến huyện tại các tỉnh vẫn chưa thống nhất. Khoảng trên 40% số tỉnh tách bệnh viện huyện và trung tâm y tế (TTYT) huyện, trong đó TYT xã trực thuộc TTYT huyện (theo Nghị định 14); 40% số tỉnh giữ lại mô hình cũ tại tuyến huyện (TTYT huyện bao gồm cả KCB và YTDP); 20% số tỉnh kết hợp cả 2 mô hình TTYT huyện theo Thông tư 03/2008/TTLT-YT-NV, chủ yếu ở các huyện khó khăn về biên chế thì chưa tách bệnh viện huyện khỏi TTYT huyện [25]. Công tác xây dựng chính sách y tế rất được chú trọng trong thời gian qua. Việc xác định các chính sách y tế ưu tiên đã được đưa vào chương trình nghị sự của lãnh đạo Bộ Y tế. Tháng 10 năm 2008, Bộ Y tế đã tổ chức Hội thảo lựa chọn chính sách y tế ưu tiên, trong đó tập trung vào hai chủ đề y tế cơ sở và tự chủ bệnh viện. Sau 27
28. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 hội thảo, Bộ trưởng Bộ Y tế đã có văn bản chỉ đạo các Vụ, Cục, Viện tập trung nghiên cứu một số vấn đề chính sách ưu tiên với danh mục cụ thể. Việc xây dựng các văn bản pháp quy đều thực hiện theo đúng quy trình, tham khảo ý kiến rộng rãi của các Bộ ngành, tổ chức xã hội liên quan. Hoạt động đánh giá kết quả thực hiện và tác động của các chính sách y tế được chú trọng. Hoạt động thanh tra y tế tập trung chủ yếu vào thanh tra, kiểm tra theo chuyên đề và giải quyết khiếu nại, tố cáo. Trong năm 2008, Bộ Y tế đã ban hành văn bản chỉ đạo các địa phương triển khai thanh tra, kiểm tra theo các chuyên đề và xây dựng, bổ sung sửa đổi các quy chế về tiếp công dân, giải quyết khiếu nại, tố cáo; quy trình thanh tra giá thuốc để trình lãnh đạo Bộ phê duyệt; Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Thanh tra Bộ Y tế. Quá trình xây dựng chính sách y tế đã có nhiều đổi mới. Việc dự thảo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và nhiều văn bản chính sách y tế khác đã được Quốc hội và Chính phủ công bố rộng rãi để lấy ý kiến của nhân dân và các chuyên gia trong và ngoài nước. Điều này rất phù hợp với xu thế đổi mới quản lý điều hành hệ thống y tế là có sự tham gia của các bên liên quan, bao gồm cả người sử dụng dịch vụ y tế trong xây dựng và thực hiện các chính sách, kế hoạch và pháp luật về y tế. 2.6.2. Sự phát triển và những khó khăn, thách thức chủ yếu Tình hình gia tăng, mở rộng cả cung ứng và nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế trong bối cảnh tăng cường phân cấp như hiện nay đặt ra nhiều thách thức và khó khăn cho công tác quản lý điều hành y tế. Chủ trương quản lý y tế địa phương theo ngành đã được cụ thể hóa trong Thông tư 03/2008/TTLT-BYT-BNV, nhưng trên thực tế vẫn vướng mắc về phân bổ kinh phí theo quy định của Luật Ngân sách. Việc giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế đòi hỏi công tác quản lý nhà nước phải thay đổi phương thức từ điều hành chỉ đạo các vụ việc cụ thể sang hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện các quy định, chuẩn mực. Những hạn chế, của hệ thống thông tin y tế ảnh hưởng rất lớn đến năng lực và hiệu quả quản lý, điều hành hệ thống y tế. Đối với những lĩnh vực hoạt động chịu sự chi phối mạnh mẽ của cơ chế thị trường như dược phẩm và y tế tư nhân, việc quản lý nhà nước về giá cả, chất lượng dịch vụ gặp nhiều khó khăn. Trong lĩnh vực dược, biện pháp quản lý giá thuốc chủ yếu vẫn chỉ tập trung vào việc niêm yết giá thuốc và bán đúng giá niêm yết trong khi đó theo Luật Dược giá thuốc vẫn do thị trường điều tiết và với 90% nguyên liệu trong sản xuất thuốc là nhập khẩu thì việc điều tiết giá thuốc là rất khó khăn. 3. Định hướng phát triển của ngành y tế trong những năm tới 3.1. Định hướng phát triển ngành y tế Trong những năm tới, ngành y tế tiếp tục tập trung vào việc triển khai các quan điểm, định hướng được nêu trong các văn bản chỉ đạo của Đảng và Chính phủ về công tác y tế, mà mới đây nhất, trong Kết luận 43-KL/TW, ngày 01/04/2009, của Bộ Chính trị, về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06- CT/TW. Cụ thể như sau: Tổ chức sắp xếp hệ thống y tế, đặc biệt là y tế cơ sở để tạo ra các mô hình hợp lý và ổn định dựa trên quản lý theo ngành đối với y tế địa phương (từ tuyến tỉnh trở xuống). Hệ thống y tế công lập phải giữ vai trò chủ đạo. Không cổ 28
29. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế phần hoá bệnh viện công lập hiện có. Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế quản lý về tài chính, nhân lực, tăng cường hiệu quả hoạt động của các cơ sở y tế công. Tạo mọi điều kiện thuận lợi nhằm khuyến khích phát triển và mở rộng mạng lưới y tế tư nhân. Đào tạo và xây dựng chế độ đãi ngộ thỏa đáng đối với CBYT. Thực hiện chế độ phụ cấp hợp lý đối với CBYT theo nghề (trước mắt áp dụng tương đương như với giáo viên), theo vùng, miền, theo các chuyên ngành độc hại, nguy hiểm đối với sức khoẻ CBYT. Tiến tới luật hoá nghĩa vụ, trách nhiệm của CBYT đối với vùng kinh tế - xã hội khó khăn của đất nước. Đổi mới cơ chế tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập gắn với việc thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế. Nguồn tài chính công, gồm NSNN và BHYT phải là nguồn chính, chiếm tỷ lệ ngày càng cao trong tổng chi xã hội cho y (trên 50%). Ưu tiên sử dụng NSNN cho YTDP, đầu tư cải tạo, nâng cấp các cơ sở y tế, đặc biệt là các vùng khó khăn; tiếp tục chuyển việc đầu tư trực tiếp NSNN cho các cơ sở dịch vụ công sang đầu tư trực tiếp cho người hưởng dịch vụ bằng cách mua thẻ BHYT cho các đối tượng thụ hưởng chính sách; đẩy nhanh tiến độ thực hiện BHYT toàn dân, từng bước tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân, nâng cao chất lượng và hiệu quả KCB cho các đối tượng tham gia BHYT. Tích cực chỉ đạo thực hiện, giám sát, đánh giá, điều chỉnh các chính sách đối với người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người già, đồng bào dân tộc thiểu số và các đối tượng chính sách xã hội; Triển khai đồng bộ các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác thông tin, giáo dục, truyền thông thay đổi hành vi về CSSK, chính sách pháp luật, các chủ trương của Đảng, Nhà nước về công tác CSSK nhân dân. Tổng kết và có kết luận về việc đầu tư dưới dạng góp vốn với mọi hình thức trong các cơ sở y tế công lập. 3.2. Các nhiệm vụ trọng tâm giai đoạn 2009-2010 (Theo Báo cáo số 714/BC-BYT ngày 30/07/2009 của Bộ Y tế về thực hiện Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2001-2010 và xây dựng Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2011-2020) Về xây dựng và hoàn thiện chính sách, chiến lược và kế hoạch phát triển hệ thống y tế: - Xây dựng Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2011-2020; Kế hoạch phát triển hệ thống y tế 5 năm (2011-2015). Chiến lược Dân số và Sức khoẻ sinh sản 2011-2020. - Xây dựng và trình Quốc hội, Chính phủ ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về y tế (theo danh mục đã nêu trong Quyết định 402/QĐ-TTg, ngày 27/03/2009 của Thủ tướng Chính phủ). - Trình Chính phủ ban hành Nghị định về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo tinh thần Kết luận số 42-KL/TW ngày 01/04/2009 của Bộ Chính trị. Về quản lý nhà nước, thanh tra: Tập trung vào việc đẩy mạnh cải cách hành chính, phát huy dân chủ cơ sở, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý 29
30. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 các đơn vị sự nghiệp. Tăng cường công tác thanh tra y tế, nâng cao kỷ luật, kỷ cương, hiệu lực, hiệu quả trong quản lý nhà nước về y tế; Về YTDP và ATVSTP: Tập trung mọi lực lượng, tiếp tục triển khai các giải pháp kiểm soát phòng chống dịch bệnh, đặc biệt là cúm A/H1N1, dịch sốt xuất huyết, dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát ATVSTP. Về KCB và phục hồi chức năng: Chú trọng việc nâng cao chất lượng KCB, trong đó đặc biệt lưu ý không lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao. Giảm bớt và giải quyết về cơ bản tình trạng quá tải, nằm ghép ở các bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương và các thành phố lớn. Phát triển các bệnh viện tư nhân. Phát triển y học cổ truyền cả trong hệ thống công lập và ngoài công lập trên cơ sở thực hiện tốt Quyết định số 222/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ và Chỉ thị số 24 của Ban bí thư Trung ương Đảng. Về công tác tổ chức và phát triển nguồn nhân lực: Tiếp tục hoàn thiện hệ thống các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương theo Nghị định 188/2007/NĐ-CP; Nghị định 13; 14/2008/NĐ-CP về tổ chức các cơ quan chuyên môn ở địa phương; Nghị định 79/2008/NĐ-CP về hệ thống tổ chức quản lý, thanh tra và kiểm nghiệm ATVSTP, công tác quản lý vắc xin, sinh phẩm y tế, phòng chống tai nạn thương tích. Tăng cường đầu tư nâng cấp các cơ sở đào tạo nhân lực y tế; tăng chỉ tiêu tuyển sinh tối thiểu 30% so với 2008, đẩy mạnh đào tạo cử tuyển, theo địa chỉ, mở rộng các hình thức đào tạo nhằm bảo đảm nhân lực, số lượng, cơ cấu lao động cho các cơ sở y tế trong thời gian tới. Tiếp tục thực hiện đề án 1816 của Bộ Y tế về việc luân phiên CBYT cho tuyến dưới. Về công tác dân số - kế hoạch hoá gia đình và chăm sóc sức khoẻ sinh sản: Tiếp tục củng cố, ổn định tổ chức bộ máy ở tuyến tỉnh, tuyến huyện. Tăng cường công tác truyền thông, giáo dục và thực hiện đồng bộ các giải pháp để kiểm soát tốc độ tăng dân số, nâng cao chất lượng việc thử nghiệm, nhân rộng các mô hình, giải pháp can thiệp về kỹ thuật, kinh tế xã hội để phấn đấu đạt chỉ tiêu về giảm tỷ lệ sinh, và tỷ số giới tính khi sinh; triển khai thực hiện các chương trình/giải pháp nâng cao chất lượng dân số. Về công tác Dược: Đảm bảo đủ thuốc thiết yếu phục cụ công tác điều trị, triển khai các biện pháp hữu hiệu để bình ổn giá thuốc. Tăng cường kiểm tra, giám sát để đảm bảo chất lượng thuốc. Đẩy mạnh triển khai các giải pháp để sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, từng bước giảm việc lạm dụng thuốc trong điều trị ở các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân. Xây dựng Quy hoạch phát triển công nghiệp dược, phát triển dược liệu và thuốc đông y. Chỉ đạo các địa phương, đơn vị thực hiện tốt việc đấu thầu mua thuốc theo quy định góp phần bình ổn giá thuốc. Về tài chính y tế: Tập trung đầu tư, nâng cấp các bệnh viện huyện, đa khoa khu vực liên huyện theo Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg và Quyết định số 18/2009/QĐ-TTg của Thủ tướng chính phủ về sử dụng nguồn trái phiếu Chính phủ cho nâng cấp bệnh viện tuyến huyện (theo đề án 225/2005/QĐ-TTg) và bệnh viện chuyên khoa Lao, Tâm thần, Nhi, Ung bướu và một số bệnh viện đa khoa vùng khó khăn tuyến tỉnh (theo đề án 930/2009/QĐ-TTg); đầu tư nâng cấp TYT xã theo Quyết định 950/2008/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ; 30
31. Chương 1: Cập nhật thực trạng ngành y tế bước đầu xây dựng các trung tâm kiểm nghiệm đủ năng lực và điều kiện hoạt động theo Quyết định số 154/2006/QĐ-TTg của Thủ tướng và Nghị định 79/2008/NĐ-CP của Chính phủ; tăng cường đầu tư, nâng cấp, củng cố hoàn thiện hệ thống YTDP tuyến tỉnh, các TTYT huyện 4. Đánh giá tóm tắt việc thực hiện các khuyến nghị đã nêu trong Báo cáo JAHR 2007, 2008 Mục tiêu của việc xây dựng Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế (JAHR) là nhằm xác định các vấn đề cũng như các ưu tiên của ngành y tế với sự tham gia của các bên liên quan. Đây là công cụ hỗ trợ cho việc chuẩn bị kế hoạch hằng năm và giúp ngành y tế hướng đến các mục tiêu đã đề ra. Báo cáo JAHR năm 2007 đánh giá tổng quan chung hệ thống y tế. Báo cáo này đã đưa ra các khuyến nghị theo 4 nhóm: Tổ chức và quản lý, Phát triển nguồn nhân lực, Tài chính y tế, và Cung ứng dịch vụ. Báo cáo JAHR năm 2008 tập trung vào lĩnh vực tài chính y tế. Báo cáo này đã đưa ra tổng cộng 41 khuyến nghị theo 8 nhóm chủ đề bao gồm: NSNN cho y tế, BHYT, Viện trợ nước ngoài, Giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho CSSK, Huy động các nguồn lực tài chính của xã hội cho y tế, Thực hiện tự chủ tài chính, Phương thức chi trả dịch vụ, Hỗ trợ tài chính cho người nghèo và các đối tượng chính sách. Đối chiếu những khuyến nghị đưa ra trong báo cáo JAHR 2007 với việc ban hành chính sách y tế trong hai năm gần đây cho thấy một bộ phận đáng kể các khuyến nghị đã được phản ánh trong các chính sách mới ban hành ở các mức độ khác nhau. Đơn cử một khuyến nghị trong lĩnh vực tổ chức và quản lý hệ thống y tế là Bổ sung, hoàn thiện các chính sách y tế cơ bản, có thể thấy một loạt các luật cơ bản trong lĩnh vực hoạt động y tế đã và đang được ban hành như Luật BHYT, Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm, Luật phòng chống nhiễm virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS), Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Dự thảo Luật An toàn thực phẩm, Dự thảo Luật Phòng chống tác hại thuốc lá Tuy nhiên, cũng còn có nhiều khuyến nghị chưa được thể hiện trong các văn bản pháp quy như các khuyến nghị về KCB, về CSSK ban đầu, về đảm bảo chất lượng nhân lực y tế, đào tạo chuyên sâu Trong số các khuyến nghị đưa ra trong báo cáo JAHR 2008 về tài chính y tế, những khuyến nghị mang tính quan trọng, mấu chốt đã được thể hiện trong các chính sách mới. Cụ thể là các khuyến nghị chủ yếu được nêu trong báo cáo chung 2008 về tài chính y tế như tăng đầu tư từ NSNN cho y tế, giảm chi tiền túi hộ gia đình, đổi mới trong phân bổ NSSN, điều chỉnh chính sách để mở rộng BHYT một cách bền vững, thí điểm chi trả trọn gói theo ca bệnh, đánh giá tác động của việc huy động vốn đầu tư qua liên doanh, liên kết và tác động của việc thực hiện tự chủ bệnh viện đều được đề cập đến trong định hướng mới đây trong các Kết luận số 42 và số 43 của Bộ Chính trị, Quyết định 402/QĐ-TTg, ngày 27/03/2009, của Thủ tướng Chính phủ. Tuy nhiên, cũng phải nhìn nhận một thực tế là việc thực hiện các khuyến nghị nêu trong báo cáo JAHR trong quá trình xây dựng chính sách chưa được chính thức hóa và còn nhiều hạn chế. Báo cáo JAHR được phổ biến rộng rãi đến các nhà tài trợ cho y tế và thể chế hóa trong hoạt động hợp tác giữa các nhà tài trợ. Đồng thời, trong cả quá trình xây dựng JAHR, các lãnh đạo và chuyên viên của Bộ Y tế ngày càng tham gia tích cực góp ý và thảo luận nội dung của JAHR. Tuy nhiên, vẫn còn cần phấn đấu để các nội dung khuyến nghị của báo cáo tập trung thiết thực hơn nữa vào các vấn đề cần được quan tâm của ngành y tế. 31
32. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Chương 2: Tổng quan về nhân lực y tế Nhân lực y tế được coi là một thành phần rất quan trọng của hệ thống y tế, là yếu tố chính bảo đảm hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế. Các lựa chọn của NVYT về sử dụng nguồn lực (như chỉ định xét nghiệm, kê đơn thuốc, hoặc quy định về danh mục trang thiết bị ở các tuyến ) sẽ ảnh hưởng lớn đến tính hiệu quả của toàn bộ hệ thống y tế. Khi xây dựng chính sách, nhà hoạch định chính sách thường tập trung vào khâu phát triển nguồn nhân lực, trong khi cần phải quan tâm đến cả tính hiệu quả trong quản lý nguồn nhân lực cả từ khía cạnh Nhà nước lẫn các cơ sở y tế [26]. Quản lý và điều hành tốt nguồn nhân lực y tế không những giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà còn tăng cường công bằng trong CSSK và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn nhân lực [27]. Các đặc tính và tầm quan trọng của nguồn nhân lực y tế trong việc đảm bảo hiệu quả, chất lượng và sự công bằng trong cung ứng dịch vụ y tế đòi hỏi phải có những chính sách và giải pháp phù hợp để sử dụng nguồn nhân lực y tế một cách hiệu quả nhất. Quan điểm chỉ đạo của Đảng và Chính phủ đã thể hiện rõ nhân lực y tế cần được quan tâm đặc biệt. Điều này cũng được khẳng định bởi Chiến lược phát triển nhân lực y tế cho các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á do WHO hỗ trợ xây dựng. Phân tích thực trạng, so sánh với chiến lược và kinh nghiệm quốc tế cho phép xác định các lĩnh vực cần được quan tâm ở Việt Nam về nhân lực y tế. Đó cũng là cơ sở để hình thành nội dung trong 3 chương tiếp theo. Chương Tổng quan về nhân lực y tế có cấu trúc như sau: Giới thiệu các khái niệm cơ bản về nguồn nhân lực y tế. Giải thích sự khác biệt giữa nguồn nhân lực y tế với các nguồn nhân lực khác và tại sao những sự khác biệt này biện minh cho sự khác biệt về các chính sách nhân lực y tế. Mô tả các vấn đề ưu tiên liên quan đến nguồn nhân lực y tế trong khu vực so với các vấn đề ưu tiên của Việt Nam và phát hiện các bất cập. Tổng quan các định hướng chính sách của Đảng và Chính phủ về nguồn nhân lực y tế. 1. Các khái niệm về nguồn nhân lực Năm 2006, WHO đã đưa ra định nghĩa: “Nhân lực y tế bao gồm tất cả những người tham gia chủ yếu vào các hoạt động nhằm nâng cao sức khoẻ”. Theo đó, nhân lực y tế bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế, người làm công tác quản lý và cả nhân viên giúp việc mà không trực tiếp cung cấp các dịch vụ y tế. Nó bao gồm CBYT chính thức và cán bộ không chính thức (như tình nguyện viên xã hội, những người CSSK gia đình, lang y ); kể cả những người làm việc trong ngành y tế và trong những ngành khác (như quân đội, trường học hay các doanh nghiệp) [28]. Theo định nghĩa nhân lực y tế của WHO, ở Việt Nam các nhóm đối tượng được coi là “Nhân lực y tế” sẽ bao gồm các cán bộ, NVYT thuộc biên chế và hợp đồng đang làm trong hệ thống y tế công lập (bao gồm cả quân y), các cơ sở đào tạo và nghiên cứu khoa học y/dược và tất cả những người khác đang tham gia vào các hoạt động quản lý và cung ứng dịch vụ CSSK nhân dân (nhân lực y tế tư nhân, các cộng tác viên y tế, lang y và bà đỡ/mụ vườn). Khi xây dựng và thực hiện các kế hoạch đào 32
33. Chương 2: Tổng quan về nhân lực y tế tạo, sử dụng, quản lý và phát huy nhân lực y tế, cần đề cập tất cả mọi người thuộc “nhân lực y tế” theo định nghĩa đã nêu trên. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do khó khăn về thu thập thông tin nên còn một số nhóm đối tượng chưa có số liệu thống kê đầy đủ (ví dụ y tế tư nhân, bà đỡ/mụ vườn, lương y, lái xe cấp cứu, cộng tác viên y tế, kỹ thuật viên trang thiết bị y tế, cán bộ BHYT ). Một số nhóm đối tượng cũng không được tách ra trong các bảng số liệu thống kê nên không thể phân tích sâu (ví dụ như cán bộ quản lý, CBYT làm việc tại các cơ sở đào tạo, nghiên cứu ) và một số nhóm khác (vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị bệnh chân, vv ). Điều này sẽ làm cho việc thực hiện báo cáo JAHR 2009 gặp khó khăn nhất định trong phân tích, đánh giá toàn diện về thực trạng về nhân lực y tế Việt Nam. Có hai khái niệm thường được sử dụng khi bàn luận về nguồn nhân lực y tế. Khái niệm Phát triển nguồn nhân lực liên quan đến cơ chế nhằm phát triển kỹ năng, kiến thức và năng lực chuyên môn của cá nhân và về mặt tổ chức công việc [29]. Bên cạnh đó, cần quan tâm đến khái niệm quản lý nguồn nhân lực. Theo WPRO, “quản lý nguồn nhân lực là một quá trình tạo ra môi trường tổ chức thuận lợi và đảm bảo rằng nhân lực hoàn thành tốt công việc của mình bằng việc sử dụng các chiến lược nhằm xác định và đạt được sự tối ưu về số lượng, cơ cấu và sự phân bố nguồn nhân lực với chi phí hiệu quả nhất. Mục đích chung là để có số nhân lực cần thiết, làm việc tại từng vị trí phù hợp, đúng thời điểm, thực hiện đúng công việc, và được hỗ trợ chuyên môn phù hợp với mức chi phí hợp lý”[30]. Theo quan niệm trước đây, quản lý nguồn nhân lực trước tiên chỉ tập trung vào việc tuyển dụng, xác định mức lương và cơ chế tăng lương, quản lý bảo hiểm xã hội, đánh giá công việc về mặt hành chính có kèm theo động lực khuyến khích, sa thải khi cần thiết, cũng như việc đào tạo và các nhiệm vụ quản lý hành chính khác. Trách nhiệm của nhà quản lý là thực hiện các nhiệm vụ đó hiệu quả, hợp pháp và đảm bảo sự công bằng và nhất quán. Tuy nhiên, theo quan niệm hiện nay, quản lý nguồn nhân lực được hiểu rộng hơn, bao gồm cả nhiệm vụ phát triển nguồn nhân lực. Báo cáo JAHR cũng sẽ đề cập tới cả hai vấn đề quản lý và phát triển nguồn nhân lực. 2. Khung lý thuyết phân tích nguồn nhân lực y tế 2.1. Mối liên quan giữa nhân lực với các thành phần khác của hệ thống y tế Theo WHO [11], hệ thống y tế có 6 thành phần cơ bản (Hình 2). Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống. Nguồn nhân lực có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế. Phát triển nguồn nhân lực không chỉ thông qua đào tạo, mà còn phải sử dụng, quản lý một cách phù hợp để cung cấp hiệu quả các dịch vụ y tế đến người dân. Cần có một mô hình tổ chức và chức năng của các thành phần của hệ thống cung ứng dịch vụ để biết được nhu cầu về quy mô và cơ cấu nhân lực y tế như thế nào, ngược lại, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế phụ thuộc mật thiết vào mô hình tổ chức và cơ cấu nhân lực y tế. Hệ thống thông tin y tế cũng phải cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết, tin cậy cho việc lập kế hoạch và sử dụng nhân lực đáp ứng nhu cầu CSSK của nhân dân [31], đồng thời giúp phát hiện những vấn đề của nguồn nhân lực như phân bổ không hợp lý, năng lực không phù hợp để đáp ứng yêu cầu CSSK từ phía người dân và cộng đồng [32], hoặc phát hiện và phân tích tần suất sai sót chuyên môn để khắc phục. Cấp tài chính cho nhân lực y tế cũng phải đảm bảo cho công tác đào tạo 33
34. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 mới và đào tạo liên tục CBYT, đủ để trả lương và chính sách khuyến khích ở mức đảm bảo được cuộc sống cho CBYT, tạo ra động lực khuyến khích CBYT làm việc có chất lượng và sẵn sàng làm việc ở các miền núi, vùng sâu, vùng xa, hoặc trong các môi trường, chuyên ngành độc hại, nguy hiểm. 2.2. Tính chất đặc thù của nhân lực y tế Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt ”. Để đổi mới quản lý nhà nước về nguồn nhân lực y tế, cần có nhận thức đúng về tính đặc thù của nguốn nhân lực y tế. Hoạt động của ngành y tế liên quan trực tiếp đến sức khỏe nhân dân, tính mạng người bệnh và đòi hỏi nhiều lao động. Nguồn nhân lực trong ngành y tế có vai trò quan trọng vì liên quan trực tiếp đến tính mạng người bệnh, sức khỏe của nhân dân, chất lượng cuộc sống, chất lượng nguồn nhân lực phục vụ công cuộc bảo vệ và xây dựng đất nước. Việc cung ứng các dịch vụ y tế theo từng người bệnh về bản chất đòi hỏi sử dụng nhiều lao động. Trong cung ứng mỗi dịch vụ y tế, ít nhất cần có sự tiếp xúc riêng trực tiếp giữa NVYT và người bệnh. Trong những ca phức tạp có thể cần tới cả một kíp (tập thể) NVYT với các thành phần khác nhau dành riêng cho việc chăm sóc cho một người bệnh. Thậm chí có những ca đơn giản nhưng vẫn cần hàng loạt các dịch vụ kỹ thuật, chuyên môn khác nhau phối hợp chăm sóc cho một người bệnh. Vì vậy, bản chất của việc cung ứng dịch vụ y tế đòi hỏi một lực lượng nhân lực đủ lớn, và bất chấp nguồn chi trả, tỷ lệ tương đối lớn ngân sách CSSK cần được dành cho nhân lực y tế. Việc đầu tư cho nguồn nhân lực y tế rất có ý nghĩa về mặt kinh tế và xã hội, và cũng như việc đầu tư vào lĩnh vực khác, khi đầu tư vào nhân lực y tế cần bảo đảm rằng nguồn lực này được sử dụng hợp lý và tránh lãng phí. Nhân lực trong ngành y tế thường phải làm việc với cường độ lớn (đội khi liên tục 24/24 giờ; nhất là ở các bệnh viện quá tải); môi trường làm việc độc hại (dịch bệnh, truyền nhiễm, phóng xạ, ) Chính vì thế họ cần được đãi ngộ đặc biệt. Giáo dục và đào tạo nhân lực y tế cần sự đầu tư lớn, sự phối hợp chặt chẽ và có kế hoạch Vì quy mô nhân lực y tế rất lớn, khoản đầu tư vào các cơ sở đào tạo nhân lực y tế cũng phải rất lớn để duy trì quy mô và đáp ứng nhu cầu gia tăng theo dân số. Thêm vào vấn đề quy mô đội ngũ nhân lực rất lớn, việc đào tạo CBYT, và đặc biệt là đội ngũ bác sỹ, cần một khoảng thời gian rất dài với sự kiểm tra giám sát chặt chẽ và rất tốn kém. Ví dụ như một bác sỹ phải qua 6 năm đào tạo trên giảng đường đại học mới có được kiến thức cơ bản và phải mất vài năm dưới sự kèm cặp của các bác sỹ kinh nghiệm khác trong các cơ sở y tế mới có đủ năng lực để hành nghề có hiệu quả. Với một số chuyên ngành/chuyên khoa thì thời gian đào tạo và thực hành thậm chí còn lâu hơn. Các cơ sở đào tạo và giáo viên cần tính đến không chỉ nhu cầu CSSK, phòng bệnh hiện nay, mà còn phải tính đến xu hướng nhu cầu trong tương lai. Tuy nhiên, do sự tăng trưởng và già hóa dân số, sự biến đổi về kinh tế và xã hội và sự xuất hiện của các bệnh mới và tái phát bệnh cũ, nên nhu cầu CSSK về mặt quy mô và cơ cấu đang thay đổi nhanh chóng. Để đáp ứng với những thay đổi nhanh chóng và cung cấp dịch vụ y tế, trang thiết bị, thuốc và vật tư tiêu hao y tế phù hợp nhằm đáp ứng với nhu cầu 34
35. Chương 2: Tổng quan về nhân lực y tế CSSK hiện nay và trong tương lai, đòi hỏi sự hợp tác, phối hợp và xây dựng kế hoạch lâu dài trong và giữa hai ngành giáo dục và y tế. Các phương pháp phòng và chữa bệnh cũng có tiến bộ nhanh chóng (ước tính chu kỳ phân rã kiến thức về y tế — tức là thời gian để một nửa kiến thức trở thành lạc hậu không dùng được nữa—là khoảng 5 năm). Sự phát triển không ngừng của công nghệ và kỹ thuật trong y tế đòi hỏi các cơ sở đào tạo phải thường xuyên cập nhật chương trình giảng dạy và những người hành nghề y phải liên tục nâng cao kiến thức và kỹ năng của mình trong suốt đời làm việc. Lợi thế của thị trường không phù hợp với bản chất của lĩnh vực y tế Những bất cập về thị trường ảnh hưởng tới nhân lực y tế gồm sự mất cân xứng trong kiến thức và thông tin giữa người cung ứng dịch vụ và người bệnh, tính cạnh tranh yếu giữa các cơ sở và người cung cấp dịch vụ y tế, và tính chất hàng hoá/phúc lợi công cộng của dịch vụ y tế. Đối với nguồn nhân lực y tế, bất cập lớn nhất ảnh hưởng đến khả năng áp dụng quy luật thị trường trong cung cấp dịch vụ y tế liên quan đến sự chênh lệch về nhận thức tồn tại giữa NVYT và người bệnh. Chênh lệch này tạo nên tình trạng lợi thế cho NVYT và được gọi là “thông tin không đối xứng”, theo đó người bệnh không biết người cung cấp dịch vụ y tế cho mình có đạt các tiêu chuẩn năng lực chuyên môn hay không. Vấn đề này có thể được khắc phục một phần thông qua hệ thống cấp chứng chỉ hành nghề (xem Chương 5). Kể cả khi các thầy thuốc đã được cấp chứng chỉ hành nghề, nếu không có các tiêu chuẩn và biện pháp giám sát hiệu quả để kiểm soát các lựa chọn của thầy thuốc, và đặc biệt trong môi trường có nhiều yếu tố khuyến khích sử dụng quá nhiều thuốc và dịch vụ chẩn đoán nhằm tăng thu nhập, thì bất đối xứng thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh dễ dẫn đến lạm dụng trong cung cấp dịch vụ y tế. Một yếu điểm khác trong thị trường y tế liên quan đến tính độc quyền của nhân lực y tế ở nhiều nơi. Các NVYT có trình độ và kỹ năng cao là nhân lực đặc biệt, vì không thể thay thế dịch vụ họ cung cấp bằng dịch vụ khác khi người bệnh có nhu cầu CSSK thiết yếu, đặc biệt ở khu vực nông thôn và ở vùng đặc biệt khó khăn, cũng như trong một số chuyên khoa sâu. Vì vậy, NVYT có thể coi như là có độc quyền, không có sự cạnh tranh thị trường, khi cung cấp các dịch vụ thiết yếu này. Độc quyền của thầy thuốc dễ dẫn đến cung cấp thừa dịch vụ để nâng thu nhập, tăng chi phí của người dân và BHYT khi mua dịch vụ y tế. Ở nhiều nước, việc cung ứng dịch vụ có sự tham gia phối hợp của y tế công lập và ngoài công lập. Tuy nhiên các dịch vụ y tế công cộng, tức là dịch vụ nhằm bảo vệ sức khỏe của tập thể người dân trong cộng đồng, thường có tính chất là “hàng hóa công cộng”. Do đó, các dịch vụ y tế công thường được cơ sở y tế công lập cung cấp hoặc được nhà nước tài trợ và ở các nước đang phát triển thường có sự ưu tiên hỗ trợ của các nhà tài trợ. Vì vậy, nhu cầu đầu tư, duy trì nguồn nhân lực y tế công lập xuất phát từ bản chất công cộng của dịch vụ y tế, khác với nhiều ngành khác. Vấn đề về thông tin không đối xứng và tính độc quyền tác động lớn tới hành vi của nhân lực y tế cũng đòi hỏi Nhà nước có vai trò quan trọng hơn trong kiểm soát nhân lực y tế, so với nhân lực các ngành khác. 35
36. Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2009 Rủi ro và sự không chắc chắn Tình hình sức khỏe và các can thiệp y tế luôn luôn chứa đựng nhiều rủi ro và sự không chắc chắn. Bệnh nhân không thể biết gặp ai khám để được chữa trị tốt nhất, hoặc không thể biết đâu là phương pháp chữa trị tốt nhất. Những người khám bệnh cũng không thể chẩn đoán bệnh chính xác mọi lúc, hoặc biết chính xác mỗi bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào đối với phương pháp điều trị. Mặc dù sự không chắc chắn là không thể tránh được, các thầy thuốc hay lờ đi tầm quan trọng của nó. Cách mà các thầy thuốc phản ứng lại với sự không chắc chắn trong chẩn đoán và điều trị, và những chất vấn của người bệnh và thân nhân về cách hành nghề có thể có tác động xấu tới những quá trình ra quyết định phức tạp này, dẫn đến chỉ định quá nhiều dịch vụ chẩn đoán nhằm giảm đến mức tối thiểu mọi sự không chắc chắn. Bản chất không chắc chắn nói trên đòi hỏi tăng các cơ hội chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng, nhưng cũng đòi hỏi giám sát và điều tra khi nào có tai biến xảy ra nhằm rút kinh nghiệm và giúp cải tiến quá trình ra quyết định của các thầy thuốc đang đối mặt với nhiều sự không chắc chắn. Nhân lực y tế có đặc thù riêng về đạo đức nghề nghiệp Ở Việt Nam, ngành y tế lúc nào cũng nhắc đến lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh “Lương y như từ mẫu”. Cố thủ tướng Phạm Văn Đồng dã từng phát biểu về đặc trưng của nghề y: “Ít có nghề nghiệp nào mà xã hội đòi hỏi về phẩm chất và tài năng cao như đối với người làm công tác y tế. Ðó là một nghề đặc biệt, đòi hỏi hiểu biết sâu rộng, tấm lòng nhân ái, sự từng trải và kinh nghiệm, một nghề mà mọi công việc dù là nhỏ, đều có liên quan đến tính mạng con người và hạnh phúc gia đình ”[33]. Nghề y là một nghề cao quý, được xã hội tôn trọng trước hết bởi vì có nhiệm vụ chữa bệnh cứu người, bảo vệ sự sống và nâng cao sức khỏe của nhân dân. Đó là một nghề đòi hỏi phải có lòng nhân ái, dám chịu đựng vất vả, hy sinh để cứu người, tôn trọng nhân phẩm và quyền lợi bệnh nhân, thực hiện các quy tắc ứng xử có trách nhiệm và không phân biệt đối xử Tuy nhiên, kỳ vọng rất cao của xã hội đối với người thầy thuốc cả về chất lượng và đạo đức lại bị đe dọa bởi áp lực tất lớn từ bất cập của thị trường và các quy định và chế tài chưa đầy đủ để đảm bảo các chuẩn mực cao về y đức và chất lượng chăm sóc y tế tốt cho tất cả mọi người, không phụ thuộc vào khả năng chi trả. Đặc điểm phức tạp của nguồn nhân lực y tế cần có sự can thiệp của Chính phủ Bản chất đặc thù của ngành y tế cần phải sử dụng nhiều lao động và nhu cầu đầu tư lớn cho nguồn nhân lực y tế, bao gồm cả các nhu cầu đầu tư liên tục để duy trì, nâng cao kiến thức và kỹ năng đáp ứng được nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, đòi hỏi phải có sự quan tâm của Chính phủ trong việc lập kế hoạch và điều phối nguồn nhân lực y tế nhiều hơn là đối với nguồn nhân lực ở các ngành khác. Nguồn nhân lực y tế đòi hỏi sự kiểm soát của Nhà nước ở mức độ cao hơn với nhiều lý do đã nêu trên. Thứ nhất, do người bệnh không đủ kiến thức và thông tin để đánh giá và lựa chọn dịch vụ y tế có chất lượng. Điều đó làm cho bệnh nhân dễ trở thành nạn nhân phải chịu hậu quả của dịch vụ CSSK không phù hợp, không đầy đủ/kém chất lượng hoặc không được đối xử đúng mức. Thứ hai, là có các nguy cơ tiềm ẩn trong cung ứng dịch vụ y tế và các nguy cơ này cần được giám sát và kiểm soát chặt chẽ để bảo vệ cho cả bệnh nhân và các NVYT. Nguyên nhân thứ ba và rất quan trọng là các dịch vụ y tế kém chất lượng có thể dẫn tới nguy hiểm đến tính mạng hoặc tổn thương về mặt thân thể/tinh thần của người bệnh, và tiêm chủng không hiệu quả, kê đơn thuốc/phát thuốc không an toàn có thể gây hại cho cộng đồng nói chung. 36