Luận văn Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

110 trang yendo 5761

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_nghien_cuu_di_can_hach_trong_phau_thuat_triet_de_di.pdf

Nội dung text: Luận văn Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH VÕ NGUYÊN PHONG NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. VÕ NGUYÊN PHONG
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 3 1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 3 1.1.1. Tổng quát 3 1.1.1.1. Nhú tá tràng 3 1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy 4 1.1.1.3. Bóng Vater 5 1.1.1.4. Cơ vòng Oddi 5 1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng 6 1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi 6 1.2. UNG THƯ BÓNG VATER 7 1.2.1. Dịch tễ học 7 1.2.2. Yếu tố nguy cơ 8 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng 8 1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng 8
1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân 8 1.2.3.3. Triệu chứng thực thể 9 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng 9 1.2.4.1. Sinh hoá máu 9 1.2.4.2. Sinh học phân tử 9 1.2.4.3. Siêu âm bụng 10 1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) 10 1.2.4.5. X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) 10 1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) 11 1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) 12 1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh 12 1.2.6. Giai đoạn ung thư 14 1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 18 1.2.8. Yếu tố tiên lượng 21 1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater 21 1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy 23 1.2.8.1. Sơ lược lịch sử 23 1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1. Loại hình nghiên cứu 28
2.2.2. Thu nhập số liệu 29 2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 29 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 33 Chương 3 KẾT QUẢ 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34 3.1.1. Tuổi 34 3.1.2. Giới 35 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35 3.2.1 Thời gian mắc bệnh 35 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 35 3.2.3 Các bệnh đi kèm 36 3.3. CẬN LÂM SÀNG 36 3.3.1 Xét nghiệm máu 36 3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 37 3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 38 3.4.1 Kích thước u 38 3.4.2 Dạng đại thể của u 38 3.4.3 Mô học của u 39 3.4.4 Độ biệt hoá của u 39 3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 40 3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u 40 3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u 40 3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u 41 3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u 41 3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42
3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u 42 3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 42 3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 43 3.4.14 Di căn hạch 43 3.4.14.1. Số lượng hạch di căn 43 3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch 44 3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí 45 3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48 3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch 49 3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch 50 3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng 51 3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u 53 3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u 54 Chương 4 BÀN LUẬN. 55 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 55 4.1.1. Tuổi 55 4.1.2. Giới 55 4.1.3. Bệnh đi kèm 56 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56 4.2.1. Thời gian mắc bệnh 56 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng 56 4.3. SINH HOÁ MÁU 57 4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật 57 4.3.2. Dấu ấn ung thư 57 4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 58
4.4.1. Siêu âm bụng 58 4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán 59 4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy 59 4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng 60 4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U 60 4.5.1. Kích thước u 60 4.5.2. Dạng đại thể của u 61 4.5.3. Mô học của u 62 4.5.4. Độ biệt hoá của u 62 4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u 62 4.5.6. Di căn hạch bạch huyết 63 4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan 63 4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan 66 4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan 66 4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch 66 4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater 69 4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1 Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2 Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy 18 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm 36 Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ 37 Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 38 Bảng 3.5 Kích thước u 38 Bảng 3.6 Dạng đại thể của u 38 Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater 39 Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u 39 Bảng 3.9 Yếu tố T 40 Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u 40 Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u 41 Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u 41 Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u 41 Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42 Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u 42 Bảng 3.16 Giai đoạn u 43
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn 43 Bảng 3.18 Giai đoạn N 44 Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T 45 Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 45 Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn hạch 47 Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1 hạch 47 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch 50 Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch 51 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch 51 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u 52 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u 53 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u 54 Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 57 Bảng 4.2 Dạng đại thể của u 61 Bảng 4.3 Yếu tố T 63 Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T 64
Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch 67
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi 34 Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn 44 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 46 Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 49
DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Khối tá tụy 3 Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy 4 Hình 1.3 Cơ vòng Oddi 6 Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường 7 Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào lòng tá tràng 11 Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP 12 Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater 13 Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được nhuộm hematoxylin – eosin 14 Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater 15 Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater 16 Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 17 Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy 19 Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng gan – tá tràng 19 Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc
treo tràng trên 20 Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng 20 Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau 22 Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater 23 Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để 25 Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo Roux – en – Y 26 Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc 27 Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài 30 Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài 31 Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt 31 Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng 32 Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ 32 Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn 33
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AJCC American Joint Comittee on Hiệp hội Ung thư Hoa Kì Cancer CA 19 – 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư phôi CT Scan Computer Tomography Scan X – quang cắt lớp điện toán ERCP Endoscopic Retrograde Nội soi mật tụy ngược dòng Cholangiopancreatography LNR Lymph node ratio Tỉ suất di căn hạch MRCP Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mật – Cholangiopancreatography tụy n Số trường hợp OMC Ống mật chủ p p value Giá trị p PTBD Percutaneous Transhepatic Dẫn lưu đường mật xuyên Biliary Drainage gan qua da PTC Percutaneous Transhepatic Chụp hình đường mật xuyên Cholangiography gan qua da Sentinel lymph node Hạch canh gác
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng. So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13]. Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%; tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80]. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo. Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 –
2 30% [13]. Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79]. Tuy nhiên, các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8]. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch. Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater 2. Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/ml, kích thước u, dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 1.1.1. Tổng quát 1.1.1.1. Nhú tá tràng Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi niêm mạc tá tràng. Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao, thường không nhô lên hơn 1cm. Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá tràng [37]. Hình 1.1 Khối tá tụy [33]
4 Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2 cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng. 1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy. Hai ống có thể kết hợp lại trong thành tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt (Hình 1.2). Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy [61] Theo tác giả Di Magno (1982): 79% trường hợp có kênh chung ngắn, 19% trường hợp không có kênh chung và 7% trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng với một vách mỏng ở giữa [24]. Còn theo Misra (1990), dựa trên ERCP quan sát trong 259 trường hợp, ghi nhận kênh chung mật – tụy chiếm tỉ lệ 63% [57].
5 Chiều dài trung bình của kênh chung là 4,5 mm (từ 1 đến 12 mm), kênh chung ở người bình thường < 5 mm [24, 57]. Tỉ lệ kênh chung bất thường thay đổi tùy theo dân số, với tỉ lệ 1,5 – 3,2% [68]. 1.1.1.3. Bóng Vater Thuật ngữ “bóng Vater” được đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater (1684 – 1751). Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater. Bóng Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển tiếp giữa ruột trước và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi cấp máu từ động mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên [59]. Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động như một cái van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy. Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các nhánh mạch máu vị tá tràng trước và sau. Các nhánh mạch máu này tận cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở ¼ trên trước hay ¼ dưới sau của nhú tá lớn. 1.1.1.4. Cơ vòng Oddi Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi tiết hơn bởi Ruggero Oddi năm 1887. Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy (Hình 1.3). Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng.
6 Hình 1.3 Cơ vòng Oddi [43] 1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng Dẫn lưu bạch huyết của vùng tá tràng – đầu tụy có khuynh hướng đi ngược chiều động mạch cấp máu, liên quan chủ yếu đến nhóm hạch trước và sau đầu tụy. Trong đó, dẫn lưu bạch huyết của vùng Vater chủ yếu đố vào nhóm hạch sau đầu tụy, sau đó dẫn lưu bạch huyết vào các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên, cuối cùng đổ về các hạch quanh động mạch thân tạng. 1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi Như đã đề cập, nhú tá lớn nằm ở mặt trong phần xuống của tá tràng, cách môn vị khoảng 8cm. Qua nội soi tiêu hoá, điểm mốc để xác định là nơi tiếp giáp giữa nếp niêm mạc nằm ngang của tá tràng và lớp niêm mạc dọc (Hình 1.4). Nhú tá lớn có thể nằm ẩn dưới nếp niêm mạc ngang.
7 Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường (mũi tên) [32]. Nhú tá tràng có hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người. Trên đỉnh nhú có lỗ nhú là nơi dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng, lỗ nhú thường có hình dạng khe hẹp nằm ngang. 1.2. UNG THƯ BÓNG VATER Ung thư bóng Vater nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư quanh bóng Vater. Theo xuất độ, ung thư bóng Vater xếp hàng thứ 2 (10%) sau ung thư đầu tụy (80%), trước ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%) [42]. 1.2.1. Dịch tễ học Tại Hoa Kì, hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ung thư bóng Vater được phát hiện và chiếm khoảng 0,2% trong các ung thư đường tiêu hoá. Theo các thống
8 kê gần đây, tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng [12]. Thường gặp ở người trung niên, nam nhiều hơn nữ [12]. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ Ung thư bóng Vater có liên quan đến hội chứng đa polyp di truyền (đa polyp tuyến có tính gia đình, ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp). Ở nhóm này, tỉ lệ ung thư gia tăng từ 200 đến 300 lần so với người bình thường [55]. 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng Ung thư bóng Vater ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nếu có thì cũng rất mơ hồ. Ở giai đoạn tiến xa, các triệu chứng xuất hiện rõ ràng hơn, hai triệu chứng hay gặp nhất là vàng da và đau bụng. 1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đi kèm với tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người. Vàng da tăng dần và thường là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện [55, 77]. Triệu chứng thường gặp thứ 2 là đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, có thể đau lan ra sau lưng hoặc lên vai phải [77]. Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ngứa khắp người, ăn không ngon, nôn ói và thiếu máu. Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong trường hợp u dạng loét, kích thước > 2cm và gây tiêu máu vi thể [42]. Ở giai đoạn sớm triệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày. 1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân Có thể khám thấy da bệnh nhân xanh xao do tình trạng thiếu máu. Ở giai đoạn trễ có thể khám thấy các triệu chứng báng bụng, nốt di căn ở rốn (hạch Sister
9 Mary Joshep), hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) và mảng Blumer khi thăm trực tràng [42]. 1.2.3.3. Triệu chứng thực thể Ở một số bệnh nhân, có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau do khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ. 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.4.1. Sinh hoá máu Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan. Ngoài ra, còn làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubin trong phát hiện tình trạng tắc mật. Men gan thường tăng nhẹ trong bệnh cảnh tắc mật. Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư nào giúp phát hiện sớm hay đặc hiệu cho ung thư bóng Vater. CEA có thể tăng nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên vai trò trong chẩn đoán ung thư bóng Vater rất hạn chế. CA 19 – 9 tìm thấy ở những người có kháng nguyên Lewis, có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 60%, tuy nhiên CA 19 – 9 cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợp lành tính. Một số nghiên cứu cho thấy CA 19 – 9 tăng cao có thể là dấu hiệu tiên lượng u đã tiến xa, không thể phẫu thuật triệt để [53, 66, 79]. Nhìn chung, CA 19 – 9 có vai trò trong việc theo dõi sau mổ hơn là để chẩn đoán vì chỉ số này thường trở về mức bình thường 2 tuần sau mổ và gia tăng trở lại khi u tái phát [9]. 1.2.4.2. Sinh học phân tử Gần đây có nhiều nghiên cứu về gen trong ung thư bóng Vater, qua đó ghi nhận có đột biến liên quan đến KRAS và SMD4 cũng như gen ức chế u PTEN. Phát hiện này cho thấy ung thư bóng Vater có nguồn gốc sinh ung thư khác biệt
10 hẳn với ung thư đoạn cuối ống mật chủ hay ung thư tụy và việc giải trình tự gen hứa hẹn các liệu pháp điều trị trúng đích trong tương lai [23]. 1.2.4.3. Siêu âm bụng Được sử dụng thường qui khi tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu như vàng da hay đau bụng. Tuy nhiên, do một số hạn chế như hơi trong ống tiêu hoá và lệ thuộc vào người làm, độ nhạy của siêu âm chỉ vào khoảng 25% trong việc phát hiện u bóng Vater. Siêu âm chủ yếu giúp phát hiện dấu hiệu gián tiếp như đường mật hay ống tụy dãn giúp định hướng chẩn đoán [3, 5, 17]. Siêu âm qua nội soi (Endoscopic ultrasound – EUS) được sử dụng lần đầu từ những năm 1980 trong chẩn đoán ung thư bóng Vater. EUS có thể phát hiện u < 1cm trong khi X - quang cắt lớp điện toán không ghi nhận được, đồng thời có thể phát hiện u dưới niêm mạc tá tràng mà nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không thấy được. Theo Cannon [17], EUS có ưu điểm vượt trội trong xác định yếu tố T so với X - quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ mật tụy với độ nhạy tương ứng là 78%, 24% và 46%; còn trong đánh giá N, EUS tương đương với 2 phương tiện còn lại với độ nhạy tương ứng là 68%, 59% và 77%. 1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) Được sử dụng trong chẩn đoán lẫn điều trị ung thư bóng Vater. PTC có thể phát hiện đường mật dãn và tình trạng chít hẹp hay khối choán chỗ ở đoạn cuối ống mật chủ. PTC còn giúp thực hiện dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) nhằm giải áp đường mật trước mổ khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật. Tuy nhiên, PTC có những hạn chế như không thể nhìn thấy trực tiếp thương tổn và là một thủ thuật xâm lấn [55, 77]. 1.2.4.5. X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) CT Scan bụng kèm tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có khả năng phát hiện
11 u cao hơn so với siêu âm bụng đơn thuần. Theo nhiều báo cáo, độ nhạy của CT Scan bụng trong phát hiện u bóng Vater vào khoảng 50 – 60% [3, 5, 47] (Hình 1.5). Khả năng phát hiện hạch di căn của CT Scan bụng khoảng 23% và khi sử dụng X – quang cắt lớp điện toán xoắn ốc hay đa lát cắt tỉ lệ này tăng lên 31% [17]. Ngoài ra, CT Scan bụng có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như dãn đường mật và dãn ống tụy, đồng thời có thể giúp phát hiện các trường hợp di căn xa. Hình 1.5 X - quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào lòng tá tràng (mũi tên) (Bệnh nhân Trương Cao H., 67 tuồi, số nhập viện 13088734) 1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) MRCP cũng được sử dụng trong chẩn đoán ung thư bóng Vater. Hiện tại, MRCP vẫn chưa cho thấy có ưu điểm hơn so với CT Scan trong chẩn đoán ung
12 thư bóng Vater do độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương, ngoài ra chi phí cao hơn nên cũng ít được sử dụng thường quy. Tuy nhiên, ưu điểm của MRCP là có thể thay thế ERCP trong trường hợp ERCP có chống chỉ định hay không thể tiếp cận bóng Vater [55]. 1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ERCP thường được thực hiện trong chẩn đoán ung thư bóng Vater. ERCP giúp quan sát trực tiếp và sinh thiết bóng Vater, chải rửa làm tế bào học , loại trừ các nguyên nhân gây tắc mật khác và giải áp đường mật [10, 22] (Hình 1.6). Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP (Bệnh nhân La Hồng H., 61 tuổi, số nhập viện: 13095608) 1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh Dạng đại thể của u: theo phân loại của Hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản [58]. Theo đó, đại thể của u bóng Vater được chia làm 3 nhóm chính: thể sùi, thể hỗn hợp và thể loét, trong đó thể loét thường gặp trong ung thư giai đoạn tiến xa. Thể sùi và thể hỗn hợp có thể chia thành các phân nhóm nhỏ hơn (Hình 1.7).
13 Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater [41]. Hình ảnh vi thể của ung thư bóng Vater: Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kì (AJCC) 2012 [13], gồm các dạng sau đây: ung thư tại chỗ, ung thư tuyến, ung thư tuyến (dạng ruột), ung thư tuyến tế bào sáng, ung thư nhầy, ung thư tế bào nhẫn, ung thư thư tế bào vẩy, ung thư tế bào tuyến vẩy, ung thư tế bào nhỏ, ung thư không biệt hoá, ung thư nhú (không xâm lấn), ung thư nhú (xâm lấn) và các dạng đặc biệt khác. Trong đó ung thư tuyến là dạng ung thư bóng Vater thường gặp nhất. Khối u dạng ung thư và u thần kinh nội tiết không nằm trong phân loại này. Kimura (1994) còn đề nghị phân loại mô học ung thư bóng Vater thành dạng tụy – mật và dạng ruột dựa trên hình ảnh vi thể, theo đó, dạng ruột có hình ảnh tương tự ung thư tuyến ống của dạ dày hay đại tràng, trong khi dạng tụy – mật đặc trưng bởi hình ảnh các nhú với rất ít lõi sợi [49]. Dạng ruột có tiên lượng sống tốt hơn so với dạng tụy – mật [38, 49]. Fischer nhận định có thể phân biệt hai dạng này bằng hóa mô miễn dịch với sự hiện diện của cytokeratin 7 (CK7), cytokerantin
14 20 (CK20) và Mucin 2 (MUC2); theo đó ung thư bóng Vater dạng tụy – mật sẽ có biểu hiện CK7+/CK20-/MUC2-, còn ung thư bóng Vater dạng ruột sẽ có biểu hiện CK7-/CK20+/MUC2+ [29]. Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được nhuộm hematoxylin – eosin, (A) dạng ruột (B) không phải dạng ruột [62]. Độ biệt hoá ung thư bóng Vater, có thể chia làm 2, 3 hay 4 mức độ tuỳ theo hệ thống phân loại, theo AJCC 2012 [13] gồm các mức độ sau: Gx Không đủ cơ sở để phân loại G1 Biệt hoá tốt G2 Biệt hoá trung bình G3 Biệt hoá kém G4 Không biệt hoá 1.2.6. Giai đoạn ung thư Hiệp hội ung thư Hoa Kì (AJCC) 2012 đã đề nghị phân giai đoạn ung thư bóng Vater theo TNM (viết tắt các chữ Tumor: u, Node: hạch và Metastasis: di căn) được chấp nhận và sử dụng phổ biến [13]:
15 T U nguyên phát Tx U nguyên phát không đánh giá được T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis Ung thư tại chỗ T1 U khu trú tại bóng Vater hay cơ vòng Oddi T2 U xâm lấn thành tá tràng T3 U xâm lấn tụy T4 U xâm lấn mô mềm quanh tụy hay các cơ quan lân cận ngoài tụy Hình 1.9 Yếu tố T của ung thư bóng Vater [19]
16 N Hạch vùng Nx Hạch vùng không đánh giá được N0 Không di căn hạch vùng N1 Có di căn hạch vùng Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater. Nhóm hạch lách, nhóm hạch dọc theo thân và đuôi tụy không được xếp là hạch vùng [19]. M Di căn xa M0 Không di căn xa M1 Có di căn xa
17 Các trường hợp di căn các nhóm hạch ngoài nhóm hạch vùng cũng được xếp vào nhóm di căn xa M1 (ví dụ nhóm 9, nhóm 16, ) Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 [19] Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1, T2, T3 N1 M0 III T4 Bất kì N M0 IV Bất kì T Bất kì N M1
18 1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản Theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản 2011 và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 2015 [41, 58], định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy như sau: Số Định nghĩa 1 Nhóm hạch cạnh phải tâm vị 2 Nhóm hạch cạnh trái tâm vị 3 Nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 4 Nhóm hạch dọc theo bờ cong lớn dạ dày 5 Nhóm hạch trên môn vị 6 Nhóm hạch dưới môn vị 7 Nhóm hạch dọc theo động mạch vị trái 8a Nhóm hạch phía trước trên động mạch gan chung 8p Nhóm hạch phía sau động mạch gan chung 9 Nhóm hạch quanh động mạch thân tạng 10 Nhóm hạch nằm ở rốn lách 11p Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn gần 11d Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn xa 12a Nhóm hạch dọc động mạch gan riêng 12p Nhóm hạch dọc tĩnh mạch cửa 12b Nhóm hạch dọc ống mật chủ 13a Nhóm hạch nằm sau trên đầu tụy (trên nhú tá tràng) 13b Nhóm hạch nằm sau dưới đầu tụy (dưới nhú tá tràng) 14 Nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (từ nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa) 14p Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần 14d Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa 15 Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa 16 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng 16a1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ trên gốc động mạch thân tạng 16a2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động thân tạng đến bờ dưới của tĩnh mạch thận trái) 16b1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới) 16b2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ động mạch chủ chia đôi) 17a Nhóm hạch trước trên đầu tụy 17b Nhóm hạch trước dưới đầu tụy 18 Nhóm hạch dọc theo bờ dưới tụy Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy [41, 58].
19 Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy [41] Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng gan – tá tràng [41]
20 Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên [41]. Ranh giới giữa nhóm 14p và 14d là trung điểm của khoảng cách tính từ gốc động mạch mạc treo tràng trên và gốc động mạch đại tràng giữa. Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng [41].
21 Bổ sung cho phân loại hạch vùng theo AJCC 2012, Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản [58] xác định N1 trong ung thư bóng Vater bao gồm di căn các nhóm hạch số 5, 6, 8ap, 12b, 13ab, 14pd và 17ab. 1.2.8. Yếu tố tiên lượng So với các ung thư quanh bóng Vater khác, ung thư bóng Vater có tiên lượng sống tốt nhất [13]. Những yếu tố tiên lượng thời gian sống còn trong ung thư bóng Vater bao gồm: yếu tố T và N, độ biệt hoá tế bào ung thư, bờ phẫu thuật [13, 38, 50, 69]; xâm lấn mạch máu, thần kinh vi thể [13, 50, 69]; CA 19 – 9 huyết thanh > 37 U/L [25, 50]; kích thước u nguyên phát [13] và phải truyền máu trong mổ [15, 65]. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Ngoài số lượng hạch di căn, còn có khái niệm tỉ suất di căn hạch (Lymph node ratio – LNR) được tính bằng tổng số hạch di căn trên tổng số hạch nạo được. Số lượng hạch di căn và tỉ suất hạch di căn được xem là 2 yếu tố tiên lượng độc lập [26, 39, 70, 71, 76, 83]. Theo Sakata [70] tiên lượng sống còn sau 5 năm ở người có 1, 1 – 3 và ≥ 4 hạch di căn tương ứng là 85%, 63% và 0%. Falconi [26] báo cáo tỉ suất di căn hạch tương ứng với tỉ lệ sống còn sau 5 năm là LNR = 0 (75%); 0 0,4 (0%). Theo Winter [79], Okano [63] và Kayahara [46] các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater bao gồm CA 19 – 9 huyết thanh > 37 IU/mL, dạng đại thể của u, mức độ xâm lấn, kích thước u và độ biệt hoá tế bào ung thư. 1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater Theo Shirai (1997), di căn hạch trong ung thư bóng Vater thường sẽ đi qua nhóm hạch sau đầu tụy và nhóm hạch quanh động mạch tá tụy dưới, sau đó sẽ lan qua các nhóm hạch xung quanh tụy, bao gồm cả nhóm hạch quanh động mạch chủ
22 bụng [73] (Hình 1.16 và Hình 1.17). Báo cáo này tương tự như các báo cáo trước đó về hướng di căn hạch trong ung thư vùng đầu tụy của các tác giả Cubilla (1978), Mori (1992), Nagakawa (1993), Kayahara (1995). Năm 2010, Kayahara nghiên cứu trên 51 trường hợp ung thư bóng Vater, qua đó cũng ghi nhận nhóm hạch 13 và 14 là hạch canh gác [46]. Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng quanh đầu tụy nhìn từ phía sau [21]
23 Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater [73] 1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy 1.2.8.1. Sơ lược lịch sử [14] Năm 1898, Codivilla lần đầu tiên báo cáo cắt khối tá tụy do ung thư tụy và cắt bỏ một phần tụy, tá tràng, bán phần dưới dạ dày và đoạn cuối ống mật chủ.Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối vị tràng, miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux – en - Y, không có miệng nối và cũng không đóng mỏm tụy. Bệnh nhân tử vong sau 18 ngày do suy kiệt vì tiêu phân mỡ. Năm 1899, Halsted báo cáo điều trị thành công một trường hợp ung thư bóng Vater bằng cách cắt bỏ một phần tá tràng và tụy. Đến năm 1912, Walter Kausch lần đầu tiên cắt bỏ nguyên khối gồm phần lớn tá tràng và tụy, tuy nhiên do quan điểm đương thời, ông không cắt bỏ toàn bộ tá tràng và không tái lập lưu thông sau cắt khối tá tụy cùng một lúc.
24 Mãi đến năm 1935, Whipple, Parsons và Mullins của bệnh viện Columbia Presbyterian báo cáo 3 trường hợp phẫu thuật hai thì cắt toàn bộ tá tràng và tụy do ung thư bóng Vater. Đây là báo cáo đầu tiên về cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy được công bố. Năm 1937, Nemenyi thực hiện cắt một phần tá tràng như Kasch nhưng thực hiện chỉ trong một thì. Năm 1940, Whipple báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bỏ khối tá tụy do ung thư đầu tụy và tái lập lưu thông tiêu hoá trong cùng một thì. Những năm sau đó, kĩ thuật của Whipple có nhiều thay đổi và cải tiến, nhiều báo cáo được công bố cho thấy ưu điểm của phương pháp này. Năm 1973, Fortner [30] đưa ra chủ trương phẫu thuật triệt để bao gồm cắt khối tá tụy đi kèm nạo hạch vùng sau phúc mạc và cắt bán phần dưới dạ dày. Kĩ thuật này được phát triển trong 2 thập niên sau đó và được ứng dụng rộng rãi ở Nhật Bản, Hoa Kì và các nước phương Tây [36, 40, 54]. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để này được báo cáo tương đương với phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển, tuy nhiên hiệu quả lâu dài của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi. Những nghiên cứu hồi cứu cho thấy nạo hạch triệt để giúp cải thiện tiên lượng sống, tuy nhiên cũng có những tác giả không ủng hộ quan niệm này [30, 36, 65, 75, 80]. 1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để gồm các bước sau (Hình 1.18):
25 Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để [16]. Bước đầu tiên là bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên: mở dây chằng vị đại tràng và hạ đại tràng góc gan, bộc lộ đoạn thứ hai và ba của tá tràng, trong bước này quan trọng nhất là phải tách được tụy ra khỏi mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Bước thứ hai là tiến hành thủ thuật Kocher, di động tá tràng và đầu tụy khỏi thành bụng sau. Bước thứ ba là phẫu tích cuống gan, xác định ống mật chủ và động mạch gan, tách chúng ra khỏi tĩnh mạch cửa ở phía sau, nạo các hạch quanh các cấu trúc này, tách túi mật ra khỏi giường túi mật, cắt ống mật chủ ngay trên ống túi mật. Phẫu tích, cột và cắt động mạch vị tá tràng. Bước tiếp theo là cắt ngang dạ dày ở mức tĩnh mạch ngang thứ ba hay tư của bờ cong nhỏ và ngang chỗ hội lưu của các tĩnh mạch vị mạc nối của bờ cong lớn.
26 Có tác giả thực hiện bảo tồn môn vị bằng cách cắt ngang tá tràng dưới môn vị 2 cm, chừa động mạch vị phải và nhánh thần kinh X chi phối. Bước thứ năm di động tá tràng và dây chằng góc Treitz, đoạn đầu hỗng tràng khoảng 10 cm tính từ góc Treitz được cắt ngang kèm với các mạch máu chi phối chúng. Bước cuối cùng là cắt ngang tụy và bóc tách các mô sau phúc mạc. Đầu và móc tụy phải được tách hẳn khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên bằng cách tách mạch máu này sang bên, cột và cắt các nhánh mạch máu nhỏ đi vào tuy. Sau đó tụy được cắt ngang mức tĩnh mạch cửa, nếu có bằng chứng xâm lấn, có thể cắt xa hơn về bên trái.Lưu thông tiêu hoá được tái lập bằng nhiều cách, có tác giả sử dụng duy nhất một quai ruột để làm các miệng nối, có tác giả dùng quai Roux để tái lập lưu thông (Hình 1.19). Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo Roux – en - Y [34]. Phẫu tích và bóc tách mô sau phúc mạc là một khâu quan trọng trong phẫu thuật này. Theo đó, phẫu tích lấy các mô này từ rốn thận phải sang đến bờ trái của
27 động mạch chủ bụng theo chiều ngang, bộc lộ được tĩnh mạch thận trái và đi từ mức tĩnh mạch cửa đến bờ dưới phần ngang tá tràng (nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng dưới) theo chiều dọc. Tất cả mô mỡ và hạch lymphô vùng này được lấy trọn khối [30, 65, 80] (Hình 1.20). Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc [56]. Nhờ lấy thêm các mô sau phúc mạc, các hạch quanh tĩnh mạch cửa, động - tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch thân tạng được nạo thêm so với cắt khối tá tụy tiêu chuẩn [80]. Theo Pedrazzoli [64], trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để cần thiết phải lấy được các nhóm hạch số 8, 9, 12, 13, 14, 16a2, 16b1 và 17.
28 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG Đối tượng của đề tài nghiên cứu này là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bóng Vater, điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để theo như mô tả của các tài liệu nghiên cứu trước đó [30, 65]. Có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư bóng Vater. Số lượng hạch tối thiểu nạo được trong mỗi trường hợp là 12. Trong nghiên cứu này, nạo hạch triệt để lấy đầy đủ các nhóm hạch theo tiêu chuẩn là điều kiện quan trọng để chọn bệnh, tuy nhiên, nếu số lượng hạch nạo được dưới 12, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu do không đủ cơ sở để phân loại yếu tố N theo AJCC 2012 [13]. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp không thỏa đồng thời 3 tiêu chuẩn nêu trên. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Loại hình nghiên cứu Hồi cứu mô tả
29 2.2.2. Thu nhập số liệu Tạo mẫu bệnh án có sẵn, tiến hành hồi cứu hồ sơ lưu trữ để thu nhập số liệu theo một mẫu thống nhất. 2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu này là một đề tài nhánh của nghiên cứu lớn hơn đánh giá di căn di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater đang được tiến hành tại khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3 năm 2012, do đó chúng tôi thu thập dữ liệu dựa trên qui trình đã được thống nhất trước đó tại khoa. Đặc điểm về : tuổi, giới Triêu chứng lâm sàng : đau bụng, vàng da, sốt, ngứa, ăn không ngon, gan to, túi mật to, sờ thấy hạch Bệnh lý đi kèm : tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, viêm gan – xơ gan . Cận lâm sàng : - Sinh hoá máu : công thức máu, bilirubin, CEA, CA 19 – 9, protid, albumin, prealbumin - Siêu âm bụng, CT Scan bụng, MRCP, ERCP. Ghi nhận trong mổ : vị trí, hình dạng đại thể, kích thước lớn nhất của u, mức độ xâm lấn của u, di căn hạch Chẩn đoán giải phẫu bệnh : ung thư tuyến bóng Vater, ung thư dạng tuyến nhú bóng Vater Phân độ mô học u: hình dạng đại thể, loại tế bào ung thư, độ biệt hoá
30 Tình trạng hạch: có di căn hạch hay không, tổng số hạch thu được, tổng số hạch di căn, vị trí hạch di căn, số lượng hạch di căn theo từng vị trí. Qui trình lấy mẫu: Khối tá tụy (Hình 2.2) ngay sau khi lấy ra được phẫu tích ngay tại phòng mổ để lấy các hạch nhóm 6, 12b, 13ab, 14d, 17ab. Các hạch này cùng các hạch nhóm 8ap, 9, 12ap, 14d, 16a2 và 16b1 lấy được trong lúc phẫu thuật (Hình 2.1) sẽ được ghi nhận về số lượng và kích thước sau đó được đánh số và cho vào từng lọ bệnh phẩm riêng biệt (Hình 2.3): Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài. Các nhóm hạch số 8ap, 9, 12ap, 14pd, 16a2, 16b1 đã được nạo. (Bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân L., 58 tuổi, số nhập viện: 12019921).
31 Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài, bao gồm cả các nhóm hạch 6, 12b, 13ab, 14d và 17ab (Bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân L., 58 tuổi, số nhập viện: 12019921) Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt (Bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân L., 58 tuổi, số nhập viện: 12019921)
32 Khối tá tụy sau khi đã bóc tách các nhóm hạch sẽ được phẫu tích theo qui trình chuẩn để đọc giải phẫu bệnh sau mổ (Hình 2.3 – 2.4): Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng [41] Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ (nhìn từ sau tụy) [41]
33 Sau khi ghi nhận vị trí, kích thước, mật độ, mức độ xâm lấn của u. Khối tá tụy sẽ được cắt lát theo qui trình sau (Hình 2.5): Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn [41] 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được thu nhập và xử lý theo chương trình SPSS 22.0 Các dữ liệu được so sánh và đánh giá bằng các phép kiểm thông dụng như Chi – square, Fischer Thống kê được cho là có ý nghĩa khi p < 0,05 Tỉ lệ được tính cho các biến định tính Trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn được dùng cho các biến định lượng.
34 Chương 3. KẾT QUẢ Trong thời gian 37 tháng, từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận 47 trường hợp ung thư bóng Vater thoả tiêu chuẩn chọn bệnh. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung bình 53,7, trung vị là 53 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 35, lớn nhất là 72 tuổi. Đa số các trường hợp (70,2%) có độ tuổi nằm trong khoảng 40 – 60. 4.3% 25.5% 70.2% 60 Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi
35 3.1.2. Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp là nam giới, chiếm 42,6%, 27 trường hợp là nữ giới, chiếm 57,4%. Tỉ lệ nam/nữ là 0,71. 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh được ghi nhận từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. Thời gian mắc bệnh sớm nhất là 2 ngày và trễ nhất là 30 ngày, trung bình là 22,51 ± 9,19 ngày. 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp nhất là vàng da, đau bụng và sụt cân, trong đó có 40 trường hợp (85,1%) có vàng da, 23 trường hợp (48,9%) có triệu chứng đau bụng và 15 trường hợp (31,9%) có triệu chứng sụt cân. Các triệu chứng còn lại như sốt, ngứa, chán ăn chiếm tỉ lệ < 25% (Bảng 3.1). Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ % Vàng da 40 85,1 Đau bụng 23 48,9 Sụt cân 15 31,9 Sốt 10 21,3 Chán ăn 10 21,3 Ngứa 5 10,6 Gan to 1 2,1 Túi mật to 1 2,1
36 3.2.3 Các bệnh đi kèm Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường hợp (19,1%) có bệnh lý đi kèm. Bệnh lý đi kèm thường gặp là nhóm bệnh tim mạch (10.6%) và đái tháo đường type 2 (6.4%). Bảng 3.2. Bệnh lý đi kèm Bệnh lý đi kèm n Tỉ lệ % Tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu 5 10,6 cơ tim, bệnh lý van tim ) Đái tháo đường 3 6,4 Hô hấp (lao phổi, bệnh phổi tắc 2 4,3 nghẽn mạn tính, viêm phổi ) Viêm gan, xơ gan 1 2,1 Bệnh lý khác 0 0 3.3. CẬN LÂM SÀNG 3.3.1 Xét nghiệm máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, CEA được thực hiện trong 35 trường hợp (74,5%), trong đó có 3 trường hợp (8,6%) với mức CEA > 5 ng/mL. CA 19 – 9 được ghi nhận trong 38 trường hợp (80,9%), trong đó 24 trường hợp (63,2%) có mức CA 19 – 9 > 37 IU/mL. Bilirubin và men gan được ghi nhận ở tất cả bệnh nhân, trong đó 37 trường hợp tăng bilirubin > 1.5 mg/dL (78,7%) và 11 trường hợp tăng men gan gấp 3 lần giới hạn cho phép (23,4%).
37 Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào giảm albumin máu trước mổ (Bảng 3.3). Bảng 3.3. Xét nghiệm máu trước mổ Xét nghiệm n Trung bình Độ lệch chuẩn Đơn vị SGOT 47 86,85 60,72 U/L SGPT 47 87,36 76,21 U/L Bilirubin TP 47 6,48 5,86 mg/dL Bilirubin TT 47 5,40 5,99 mg/dL Protid máu 39 7,15 0,78 g/dL Albumin máu 45 3,93 0,51 g/dL Prealbumin máu 26 20,94 0,48 mg/mL CEA 35 3,88 4,34 ng/mL CA 19 - 9 38 2509,04 7261,59 IU/mL 3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm bụng, CT Scan bụng và MRCP được sử dụng để chẩn đoán ung thư bóng Vater trước phẫu thuật với tỉ lệ phát hiện u khác nhau. Siêu âm bụng được thực hiện ở 19 trường hợp với tỉ lệ phát hiện u là 21,1%. CT Scan được thực hiện trong 29 trường hợp, với tỉ lệ phát hiện u 65,5% và MRCP được thực hiện ở 3 trường hợp, tỉ lệ phát hiện u là 66,7%. Có 41 trường hợp được làm ERCP trước mổ với mục đích chẩn đoán và giải áp đường mật, tỉ lệ phát hiện u qua ERCP là 95,2%. Cả 4 phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên đều ghi nhận dãn ống mật chủ (100%). CT Scan bụng phát hiện 6 trường hợp (20,7%) có hạch ổ bụng trước phẫu thuật, siêu âm bụng và MRCP không phát hiện hạch ổ bụng trước phẫu thuật (Bảng 3.4).
38 Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ n Phát hiện u OMC dãn Hạch ổ bụng Siêu âm bụng 19 4 (21,1%) 19 (100%) 0 (100%) CT Scan bụng 29 19 (65,5%) 29 (100%) 6 (20,7%) MRCP 3 2 (66,7%) 3 (100%) 0 (100%) ERCP 41 39 (95,2%) 41 (100%) 3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 3.4.1 Kích thước u Kích thước u trung bình chúng tôi ghi nhận là 2,29 ± 1,07 cm, kích thước u nhỏ nhất là 1 cm, lớn nhất là 5 cm (Bảng 3.5). Bảng 3.5. Kích thước u Kích thước u n Tỉ lệ % < 2 cm 22 46,8% ≥ 2 cm 25 53,2% 3.4.2 Dạng đại thể của u Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận 28 trường hợp (59,6%) u dạng sùi, 11 trường hợp (23,4%) dạng loét và 8 trường hợp (17%) dạng hỗn hợp. Bảng 3.6. Dạng đại thể của u Dạng đại thể n Tỉ lệ % Sùi 28 59,6% Loét 11 23,4% Hỗn hợp 8 17,0%
39 3.4.3 Mô học của u Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật có 39/41 trường hợp (95,1%) phát hiện thấy u bóng Vater qua ERCP với kết quả sinh thiết: u tuyến bóng Vater lành tính, 2 trường hợp (5,1%); u tuyến bóng Vater nghịch sản trung bình – nặng, 11 trường hợp (28,2%); ung thư tuyến bóng Vater, 26 trường hợp (66,7%). Trong 8 trường hợp còn lại, 4 trường hợp chẩn đoán u bóng Vater dựa trên X - quang cắt lớp điện toán và 4 trường hợp chẩn đoán trước phẫu thuật là u đầu tụy hay u đoạn cuối ống mật chủ. Tất cả 47 trường hợp (100%) trong nghiên cứu có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tuyến bóng Vater (Bảng 3.7) Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater Trước mổ Sau mổ Mô học u bóng Vater (n = 39) ( n = 47) U tuyến lành tính 2 (5,1%) 0 (0%) U tuyến nghịch sản trung bình – nặng 11 (28,2%) 0 (0%) Ung thư tuyến 26 (66,7%) 47 (100%) 3.4.4 Độ biệt hoá của u Sử dụng hệ thống phân loại theo AJCC 2012, độ biệt hoá của u được phân thành 3 nhóm chính: biệt hoá tốt, biệt hoá trung bình và biệt hoá kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần u có độ biệt hoá trung bình (85,1%) (Bảng 3.8). Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u Độ biệt hoá của u n Tỉ lệ % Tốt 6 12,8 Trung bình 40 85,1 Kém 1 2,1
40 3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp T1 (6,4%), 19 trường hợp T2 (40,4%), 25 trường hợp T3 (53,2%), và không ghi nhận trường hợp nào Tis hay T4 (Bảng 3.9). Bảng 3.9. Yếu tố T Yếu tố T n Tỉ lệ % T1 3 6,4 T2 19 40,4 T3 25 53,2 Tổng số 47 100 3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u Chúng tôi ghi nhận yếu tố T của u có khuynh hướng gia tăng khi độ biệt hoá của u giảm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 1,00) (Bảng 3.10). Bảng 3.10. Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u T Độ biệt hoá Phép kiếm p Tốt Trung bình Kém F T1 0 3 0 2,354 1,000 T2 3 16 0 T3 3 21 1 3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u Chúng tôi nhận thấy khối u dạng loét và hỗn hợp có khuynh hướng xâm lấn xung quanh hơn so với khối u dạng sùi, tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,479 (Bảng 3.11).
41 Bảng 3.11. Liên quan giữa T và dạng đại thể u Dạng đại thể u Phép kiếm p T Sùi Loét Hỗn hợp F T1 3 0 0 3,262 0,479 T2 13 4 2 T3 28 11 8 3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u Chúng tôi ghi nhận kích thước u càng lớn thì u càng có khuynh hướng xâm lấn ra xung quanh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,009) (Bảng 3.12). Bảng 3.12. Liên quan giữa T và kích thước u Kích Yếu tố T Phép kiếm p thước u T1 T2 T3 F < 2 cm 3 12 7 8,528 0,009 ≥ 2 cm 0 7 18 3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u Chúng tôi không ghi nhận có sự liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u (p = 1,000) (Bảng 3.13) Bảng 3.13. Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u Kích Độ biệt hóa Phép kiếm p thước u Tốt Trung bình Kém F < 2 cm 3 19 0 0,938 1,000 ≥ 2 cm 3 21 1
42 3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u Chúng tôi không ghi nhận sự liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u (p = 0,918) (Bảng 3.14) Bảng 3.14. Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u Kích Dạng đại thể u Phép kiếm p thước u Sùi Loét Hỗn hợp F < 2 cm 14 5 3 0,465 0,918 ≥ 2 cm 14 6 5 3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u Khối u có độ biệt hóa càng giảm thì càng có khuynh hướng chuyển từ dạng sùi sang dạng hỗn hợp hay dạng loét, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,17) (Bảng 3.15). Bảng 3.15. Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u Độ biệt Dạng đại thể u Phép kiếm p hoá Sùi Loét Hỗn hợp F Tốt 2 4 0 9,315 0,17 Trung bình 26 6 8 Kém 0 1 0 3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 Trong nghiên cứu, có 1 trường hợp (2,1%) di căn xa (di căn hạch nhóm 9, 16a2).
43 3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 Trong lô nghiên cứu này, đa số các trường hợp ở giai đoạn IB (27,7%), IIA (25,5%) và IIB (38,3%), giai đoạn IA và IV chiếm tỉ lệ tương ứng là 6,4% và 2,1%, không ghi nhận trường hợp nào u giai đoạn III (Bảng 3.16). Bảng 3.16. Giai đoạn u Giai đoạn n Tỉ lệ % IA 3 6,4 IB 13 27,7 IIA 12 25,5 IIB 18 38,3 III 0 0 IV 1 2,1 3.4.14 Di căn hạch 3.4.14.1. Số lượng hạch di căn Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng hạch bạch huyết lấy được trung bình là 27,9 hạch, nhiều nhất là 45 hạch, ít nhất là 14 hạch. Trong 19 trường hợp (40,4%) được ghi nhận có di căn hạch bạch huyết, số lượng hạch di căn trung bình là 3,2, ít nhất là 1 hạch, nhiều nhất là 10 hạch , đa số các trường hợp (78,9%) di căn dưới 4 hạch (Bảng 3.17 và Biểu đồ 3.2). Bảng 3.17. Số lượng hạch di căn Số lượng hạch Trung bình Độ lệch chuẩn Số hạch thu được 27,9 ± 7,8 Số hạch di căn 3,2 ± 2,7
44 35.00% 31.60% 30.00% 25.00% 21.10% 21.10% 20.00% 15.00% 10.00% 5.30% 5.30% 5.30% 5.30% 5.30% 5.00% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Số hạch di căn Biểu đồ 3.2. Số lượng hạch di căn 3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, 19/47 trường hợp có di căn hạch với tỉ lệ là 40,4%. Dựa trên phân loại của AJCC 2012, có 28 trường hợp (59,6%) N0 và 19 trường hợp (40,4%) N1 (Bảng 3.18). Bảng 3.18. Giai đoạn N Giai đoạn N n Tỉ lệ % N0 28 59,6 N1 19 40,4 Nếu xét theo yếu tố T, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ di căn hạch ở T1 là 0%, ở T2 là 31,6% và T3 là 52% (Bảng 3.19).
45 Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T Yếu tố Không di căn Di căn Tỉ lệ di căn hạch % T1 (n = 3) 3 0 0 T2 (n = 19) 13 6 31,6 T3 (n = 25) 12 13 52 3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ di căn hạch ở các nhóm lần lượt là: nhóm 8a (6,4%), nhóm 8p (2,1%), nhóm 9 (2,1%), nhóm 12a (2,1%), nhóm 12b (4,3%), nhóm 13a (8,5%), nhóm 13b (14,9%), nhóm 14p (10,6%), nhóm 14d (8,5%), nhóm 16a2 (2,1%), nhóm 17a (2,1%) và nhóm 17b (14,9%); các nhóm số 6, nhóm 12p và nhóm 16b1 không di căn hạch (0%) (Bảng 3.20 và Biểu đồ 3.3). Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí Nhóm Số trường hợp có di Tỉ lệ % hạch căn hạch (n = 47) Nhóm 6 0 0 Nhóm 8a 3 6,4 Nhóm 8p 1 2,1 Nhóm 9 1 2,1 Nhóm 12a 1 2,1 Nhóm 12b 2 4,3 Nhóm 12p 0 0 Nhóm 13a 4 8,5 Nhóm 13b 7 14,9 Nhóm 14p 5 10,6 Nhóm 14d 4 8,5 Nhóm 16a2 1 2,1 Nhóm 16b1 0 0 Nhóm 17a 1 2,1 Nhóm 17b 7 14,9
46 16 14.9 14.9 14 12 10.6 10 8.5 8.5 8 TỈ % TỈ LỆ 6.4 6 4.3 4 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2 0 0 0 0 Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm 6 8a 8p 9 12a 12b 12p 13a 13b 14p 14d 16a2 16b1 17a 17b Di căn hạch Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí Chúng tôi xét riêng 19 trường hợp có di căn hạch, kết quả nghiên cứu cho thấy di căn hạch thường gặp ở các nhóm 13 (57,9%), nhóm 17 (42,1%), nhóm 14 (47, 4%). Các nhóm còn lại < 25%, không ghi nhận di căn nhóm 6, phân nhóm 12p và 16b1 (Bảng 3.21)
47 Bảng 3.21. Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm có di căn hạch Nhóm hạch Số trường hợp di căn Tỉ lệ % hạch (n = 19) Nhóm 6 0 0 Nhóm 8a 3 15,8 Nhóm 8p 1 5,3 Nhóm 9 1 5,3 Nhóm 12a 1 5,3 Nhóm 12b 2 10,5 Nhóm 12p 0 0 Nhóm 13a 4 21,1 Nhóm 13b 7 36,8 Nhóm 14p 5 26,3 Nhóm 14d 4 21,1 Nhóm 16a2 1 5,3 Nhóm 16b1 0 0 Nhóm 17a 1 5,3 Nhóm 17b 7 36,8 Trong số 19 trường hợp có di căn hạch, có 6 trường hợp chỉ di căn duy nhất 1 hạch (Bảng 3.22). Xét riêng 6 trường hợp này, di căn hạch tập trung chủ yếu ở nhóm 13a (16,7%), 13b (33,7%), 8a (16,7%), 14p (16,7%) và 17b (16,7%) không ghi nhận có di căn hạch ở các nhóm còn lại. Bảng 3.22. Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1 hạch Nhóm hạch Số trường hợp di căn Tỉ lệ % hạch (n = 6) Nhóm 8a 1 16,7 Nhóm 13a 1 16,7 Nhóm 13b 2 33,3 Nhóm 14p 1 16,7 Nhóm 17b 1 16,7
48 3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch Chúng tôi ghi nhận chỉ khối u T2 và T3 có di căn hạch. Bảng 3.23 mô tả chi tiết từng vị trí hạch di căn khi yếu tố T gia tăng. Khối u T2 chỉ di căn hạch nhóm 13 (26,3%) và nhóm 14 (10,6%); trong khi khối u T3 di căn các nhóm 14 (28%), nhóm 13 (24%), nhóm 8 (16%), nhóm 9 (4%), nhóm 12 (12%), nhóm 16 (4%) và nhóm 17 (32%). Khi T gia tăng từ T2 sang T3 thì di căn hạch có khuynh hướng lan rộng ra nhiều nhóm khác, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.23. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch T Nhóm hạch T2 (n = 19) T3 (n = 25) di căn Số trường hợp di Số trường hợp di căn hạch (%) căn hạch (%) Nhóm 6 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 8a 0 (0%) 3 (12%) Nhóm 8p 0 (0%) 1 (2,1%) Nhóm 9 0 (0%) 1 (2,1%) Nhóm 12a 0 (0%) 1 (4%) Nhóm 12b 0 (0%) 2 (8%) Nhóm 12p 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 13a 2 (10,5%) 2 (8%) Nhóm 13b 3 (15,8%) 4 (16%) Nhóm 14p 1 (5,3%) 4 (16%) Nhóm 14d 1 (5,3%) 3 (12%) Nhóm 16a2 0 (0%) 1 (4%) Nhóm 16b1 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 17a 0 (0%) 1 (4%) Nhóm 17b 0 (0%) 7 (28%)
49 30 28 25 20 15.816 16 15 Tỉ lệ % Tỉ lệ 12 12 10.5 10 8 8 5.3 5.3 5 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8a 8p 9 12a 12b 12p 13a 13b 14p 14d 16a2 16b1 17a 17b Các nhóm hạch T1 T2 T3 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch Chúng tôi chỉ ghi nhận khối u giai đoạn IIB và IV có di căn hạch bạch huyết, vị trí di căn được trình bày trong Bảng 3.24 . Giai đoạn IIB, vị trí di căn chủ yếu ở nhóm 13 (55,5%) , nhóm 14 (44,5%), nhóm 17 (38,8%), các nhóm hạch còn lại < 25%. Giai đoạn IV chỉ có 1 trường hợp với vị trí di căn hạch ở nhóm 9, nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14, nhóm 16 và nhóm 17.
50 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch Giai đoạn ung thư Nhóm hạch IIB (n = 18) IV (n = 1) di căn Số trường hợp di Số trường hợp di căn hạch (%) căn hạch (%) Nhóm 6 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 8a 3 (16,7%) 0 (0%) Nhóm 8p 1 (5,5%) 0 (0%) Nhóm 9 0 (0%) 1 (100%) Nhóm 12a 0 (0%) 1 (100%) Nhóm 12b 1 (5,5%) 1 (100%) Nhóm 12p 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 13a 4 (22,1%) 0 (0%) Nhóm 13b 6 (33,3%) 1 (100%) Nhóm 14p 5 (27,8%) 0 (0%) Nhóm 14d 3 (16,7%) 1 (100%) Nhóm 16a2 0 (0%) 1 (100%) Nhóm 16b1 0 (0%) 0 (0%) Nhóm 17a 1 (5,5%) 0 (0%) Nhóm 17b 6 (33,3%) 1 (100%) 3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ suất di căn hạch trung bình là 0,11 ± 0,09; trong đó 28 trường hợp có tỉ suất di căn hạch là 0 (59,6%), 16 trường hợp (34%) có tỉ suất di căn hạch > 0 và < 0,2, 3 trường hợp (6,4%) có tỉ suất ≥ 0,2 (Bảng 3.25).
51 Bảng 3.25. Tỉ suất di căn hạch Tỉ suất di căn hạch n Tỉ lệ % 0 28 59,6 > 0 và ≤ 0,2 16 34 > 0.2 3 6,4 3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 38/47 trường hợp (80,9%) có kết quả CA 19 – 9 trước mổ, 14 trường hợp (36,8%) CA 19 – 9 ≤ 37 IU/mL và 25 trường hợp (63,2%) CA 19 – 9 > 37 IU/mL. Giá trị CA 19 – 9 huyết thanh > 37 IU/mL có khuynh hướng di căn hạch nhiều hơn (44% so với 35,7%) tuy nhiên kết quả này không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05) (Bảng 3.26). Bảng 3.26. Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch Giá trị CA 19 - 9 N1 N0 p ≤ 37 IU/mL 5 9 0,54 > 37 IU/mL 11 13 Chúng tôi ghi nhận giữa kích thước u và di căn hạch bạch huyết không có sự liên quan p = 0,595. Khi yếu tố T của u tăng và độ biệt hoá của u giảm thì có khuynh hướng di căn hạch bạch huyết nhiều hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,123 và p = 0,398). Dạng đại thể của u có mối liên quan với di căn hạch, u dạng loét và hỗn hợp di căn hạch nhiều hơn u dạng sùi (p = 0,004).
52 Đối với u dạng loét nguy cơ di căn hạch gấp 9,8 lần u dạng sùi (khoảng tin cậy 95%: 1,9 – 48,7, p = 0,007); u dạng hỗn hợp tăng nguy cơ di căn hạch gấp 6,1 lần u dạng sùi (khoảng tin cậy 95%: 1,1 – 33,2, p = 0,04). U dạng loét có nguy cơ di căn hạch nhiều hơn u dạng hỗn hợp, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.27. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u Di căn hạch p Các trị số Dương tính Âm tính (n = 19) (n = 28) Kích thước u < 2 cm 8 14 0,595 ≥ 2 cm 11 14 Dạng đại Sùi 6 22 0,004 thể Loét 8 3 Hỗn hợp 5 3 Độ biệt hoá Tốt 3 3 0,494 Trung bình 15 25 Kém 1 0 Yếu tố T1 0 3 0,172 T2 6 13 T3 13 12
53 3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u Trong nghiên cứu này khi kích thước u, yếu tố T của u gia tăng và độ biệt hoá của u giảm thì tỉ suất di căn hạch có khuynh hướng tăng theo, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận u dạng loét có tỉ suất di căn hạch cao hơn u dạng sùi và hỗn hợp (p = 0,005). Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u Tỉ suất di căn hạch p Các trị số 0 > 0 và ≤ 0,2 > 0,2 (n = 28) (n = 16) (n = 3) Kích thước u < 2 cm 14 8 0 0,398 ≥ 2 cm 14 8 3 Dạng đại thể Sùi 22 6 0 0,005 Loét 3 6 2 Hỗn hợp 3 4 1 Độ biệt hoá Tốt 3 3 0 0,122 Trung bình 25 13 2 Kém 0 0 1 Yếu tố T T1 3 0 0 0,293 T2 13 6 0 T3 12 10 3
54 3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u Tương tự như tỉ suất di căn hạch, chúng tôi ghi nhận khi kích thước, T của khối u tăng và độ biệt hoá của u giảm thì số lượng hạch di căn cũng gia tăng; tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05). Ngoài ra, khối u dạng loét và hỗn hợp di căn hạch nhiều hơn so với khối u dạng sùi (p = 0,011) (Bảng 3.29). Bảng 3.29. Mối liên hệ giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u Các trị số Số lượng hạch di căn p 0 1 - 3 ≥ 4 (n = 28) (n = 14) (n = 5) Kích thước u < 2 cm 14 8 0 0,095 ≥ 2 cm 14 6 5 Dạng đại thể Sùi 22 4 2 0,011 Loét 3 6 5 Hỗn hợp 3 4 1 Độ biệt hoá Tốt 3 3 0 0,168 Trung bình 25 11 4 Kém 0 0 1 Yếu tố T T1 3 0 0 0,163 T2 13 6 0 T3 12 8 5
55 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,7 (35 – 72 tuổi). Đa số các trường hợp (70,2%) có độ tuổi nằm trong khoảng 40 – 60. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả của Trần Văn Phơi, 58,43 tuổi; Trịnh Ngọc Hiệp, 54 tuổi; và thấp hơn so với kết quả của Đoàn Tiến Mỹ, 67,32 tuổi; Nguyễn Tấn Cường, 60,3 tuổi; Yeo, 64,4 tuổi [1, 3, 5, 6, 80]. Tuổi không phải là chống chỉ định cho phẫu thuật cắt khối tá tụy, tuy nhiên khi tuổi bệnh nhân càng cao, tỉ lệ các biến chứng và tử vong càng tăng và thời gian hồi phục càng dài [67]. 4.1.2. Giới Về giới, kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nam : nữ là 0,71, nữ chiếm tỉ lệ 57,4%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường với tỉ lệ nữ là 61% [1] và Trịnh Ngọc Hiệp với tỉ lệ nữ là 52,1% [3]. Tuy nhiên, một số tác giả khác cho thấy nữ chiếm tỉ lệ thấp hơn nam: Trần Văn Phơi với tỉ lệ nữ là 34,3% [6], Yeo với tỉ lệ nữ là 45% [81]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt giữa nam và nữ không đáng kể, bệnh xuất hiện đều ở cả hai giới; điều này có thể do cỡ mẫu còn nhỏ, chưa đại diện hết cho dân số nghiên cứu.
56 4.1.3. Bệnh đi kèm Chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp có bệnh lý đi kèm chiếm tỉ lệ 19,1%. Các bệnh lý bao gồm nhóm bệnh về tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, viêm gan – xơ gan .Trong đó 2 nhóm bệnh lý thường gặp là tim mạch và đái tháo đường. Theo một số tác giả, bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng sau mổ nhưng không phải là chống chỉ định phẫu thuật triệt để [5, 42]. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh theo chúng tôi ghi nhận là 22,51 ± 9,19 ngày (từ 2 đến 30 ngày). Theo Võ Duy Thuần thời gian mắc bệnh trung bình là 30 ngày, còn theo Demetriades thời gian này là 35 ngày [9, 22]. Thời gian mắc bệnh kéo dài do 2 nguyên nhân chính. Thứ nhất bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đang điều trị. Thứ hai do bệnh nhân có bilirubin huyết thanh tăng cao kèm viêm đường mật cần giáp áp đường mật trước mổ. 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng Ba triệu chứng lâm sàng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là vàng da, đau bụng và sụt cân. Tuy đây không phải là các triệu chứng đặc hiệu vì gặp trong nhiều bệnh lý tiêu hoá – gan mật nói chung nhưng lại là triệu chứng báo động khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Theo tác giả Demetriades, vàng da đi kèm ngứa gợi ý đến tổn thương ác tính [22].
57 Bảng 4.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp Triệu chứng n Vàng da Đau bụng Sụt cân (%) (%) (%) Nguyễn Tấn Cường [1] 107 83,5 72,8 67 Đoàn Tiến Mỹ [5] 31 87,1 45,2 93,5 Chúng tôi 47 85,1 48,9 31,9 Chúng tôi ghi nhận tần suất triệu chứng vàng da và đau bụng tương đồng nhưng tần suất triệu chứng sụt cân thấp hơn so với các tác giả khác. Điều này có thể do bệnh nhân đến khám sớm hơn và do đó ít ghi nhận sụt cân hơn. 4.3. SINH HOÁ MÁU 4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 16 trường hợp (34%) có chỉ số bilirubin trong máu > 20 mg/dL. Những trường hợp này được đặt stent giải áp tạm qua ERCP, sau đó xuất viện và được phẫu thuật cắt khối tá tụy 1 tháng sau đó. Theo Nguyễn Minh Hải [2] tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy tăng gấp 2 lần nếu bilirubin máu > 20 mg/dL, do đó tác giả khuyến cáo cần dẫn lưu đường mật cho đến khi bilirubin máu 5 ng/mL.
58 Tuy nhiên, CEA có độ đặc hiệu thấp, có thể tăng trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hoá, nhưng cũng tăng trong các ung thư phổi, ung thư vú Ngoài ra, CEA còn có thể tăng trong một số bệnh lí lành tính khác như: tắc mật, xơ gan, viêm tụy Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 35 trường hợp (74,5%) có làm CEA và chỉ có 3 trường hợp (8,6%) CEA > 5ng/mL. Điều này cũng phù hợp với các báo cáo trước đó của Võ Duy Thuần [9] và Stevent R. [11] khi cho rằng CEA rất ít có giá trị chẩn đoán, có độ nhạy kém hơn CA 19 – 9 và hầu như không có giá trị trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater. CA 19 – 9 là một kháng nguyên với bản chất glycoprotein, chỉ có ở những người mang kháng nguyên Lewis dương tính. CA 19 – 9 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CEA trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater, CA 19 – 9 được khảo sát trước và sau mổ để theo dõi tái phát, tiên lượng sống còn [28, 53]. Giá trị chính của CA 19 – 9 là dùng để theo dõi và tiên lượng hơn là chẩn đoán, CA 19 – 9 trở về gần bình thường sau mổ 2 tuần, tăng trở lại khi u tái phát [9, 22]. Theo một số báo cáo, chỉ số CA 19 – 9 tăng cao là một yếu tố tiên lượng xấu cho thời gian sống còn của bệnh nhân [25, 50]. Kết quả của chúng tôi cho thấy 24/38 trường hợp (63,2%) có CA 19 – 9 > 37 UI/mL và độ nhạy này tương đồng với kết quả của nghiên cứu khác [9]. 4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 4.4.1. Siêu âm bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm bụng được thực hiện trên 19 bệnh nhân (40,4%), phát hiện được u bóng Vater trong 4 trường hợp (21,1%), tất cả các
59 trường hợp đều phát hiện được hình ảnh gián tiếp là ống mật chủ dãn. Theo nghiên cứu trước đó của các tác giả như Đoàn Tiến Mỹ, Trịnh Ngọc Hiệp và Gandolfi, độ nhạy của siêu âm tương ứng là 25%, 22% và 25%; và siêu âm cho biết tình trạng tắc mật hơn là phát hiện khối u bóng Vater [3, 5, 31]. Theo Qiao, độ nhạy của siêu âm bụng đối với u bóng Vater chỉ khoảng 7,9% [66]. Kết quả của chúng tôi tương đồng với đa số các tác giả nhưng cao hơn so với tác giả Qiao. Như vậy, siêu âm bụng ít có giá trị trong tầm soát u bóng Vater do tỉ lệ phát hiện u bóng Vater qua siêu âm chỉ dao động trong khoảng 22 – 25% [31, 72]. 4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 19/29 trường hợp (65,5%) CT Scan bụng phát hiện được u bóng Vater, 6/29 trường hợp (20,7%) phát hiện hạch ổ bụng trước mổ và tất cả trường hợp đều có ghi nhận ống mật chủ dãn (100%). Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước về tỉ lệ phát hiện u bóng Vater [3, 5, 48]. CT Scan bụng được sử dụng với mục đích phát hiện u, di căn hạch ổ bụng và di căn xa. Theo Cannon, độ nhạy của CT Scan trong phát hiện hạch di căn là 23% và khi sử dụng X – quang cắt lớp điện toán xoắn ốc hay đa lát cắt, tỉ lệ này được nâng lên khoảng 31% [17]. Tuy nhiên, tỉ lệ phát hiện di căn hạch ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Sự khác biệt này có thể liên quan đến người đọc, kĩ thuật chụp cũng như cỡ mẫu. 4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy Kết quả của chúng tôi về tỉ lệ phát hiện u bóng Vater qua MRCP tương đồng với kết quả của tác giả Kim về tỉ lệ (66,7% so với 62%), tuy nhiên, do số
60 trường hợp được thực hiện còn ít nên chưa thể diễn giải chính xác kết quả nghiên cứu [47] 4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hữu ích trong u bóng Vater [10, 22]. ERCP giúp bác sĩ lâm sàng biết dạng đại thể và kích thước khối u, đồng thời sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định và đặt stent giải áp đường mật. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phát hiện ung thư bóng Vater và tỉ lệ sinh thiết dương tính qua ERCP lần lượt là 95,1 % và 66,7%; tương đương với nghiên cứu trước đó của Đoàn Tiến Mỹ (91,2% và 62,5%) [5]. Theo Catro sinh thiết u bóng Vater trước mổ có độ chính xác thấp vì chỉ có 58% trường hợp có sự tương đồng giữa kết quả sinh thiết trước và sau mổ [80]. Trong nghiên cứu này, những trường hợp kết quả sinh thiết trước mổ lành tính hay nghịch sản trung bình – nặng đều được cắt lạnh trong mổ trước khi quyết định tiến hành cắt khối tá tụy và nạo hạch triệt để và 100% các trường hợp này đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tuyến bóng Vater. Như vậy, nếu kết quả sinh thiết trước mổ là u tuyến bóng Vater lành tính thì cũng cần thiết phẫu thuật và cắt lạnh trong mổ. Ngoài ra, ERCP cũng có hạn chế là không đánh giá được mức độ xâm lấn của u bóng Vater cũng như di căn hạch đi kèm. Do đó, trong thực hành lâm sàng, cần phải kết hợp ERCP với một phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá khối u chính xác hơn [52]. 4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U 4.5.1. Kích thước u Trong 47 trường hợp, chúng tôi ghi nhận kích thước u trung bình là 2,29 ±
61 1,07 cm, 25 trường hợp (52,3%) kích thước u ≥ 2 cm. Kích thước u nguyên phát trong ung thư bóng Vater có phải là một yếu tố tiên lượng sống còn hay không vẫn còn bàn cãi. Một số tác giả xem kích thước u như một yếu tố tiên lượng có giá trị, trong khi một số tác giả khác cho rằng kích thước u chỉ ảnh hưởng gián tiếp đến tiên lượng sống do ảnh hưởng đến mức độ xâm lấn, di căn hạch [5, 13, 25, 38, 50, 83]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa kích thước u và mức độ xâm lấn (yếu tố T), tuy nhiên, giữa kích thước u với tình trạng di căn hạch bạch huyết không có mối liên quan (Bảng 3.12 và Bảng 3.27). 4.5.2. Dạng đại thể của u Dạng đại thể của u trong nghiên cứu này được chúng tôi ghi nhận qua hình ảnh ERCP trước mổ và đối chiếu với mẫu bệnh phẩm ngay sau mổ. Bảng 4.2 Dạng đại thể của u n Dạng sùi Dạng loét Dạng hỗn hợp Kayahara [46] 51 54,9% 13,7% 31,4% Chúng tôi 47 59,6% 17% 23,4% Kết quả của chúng tôi ủng hộ kết quả nghiên cứu của Kayahara cho rằng trong ung thư bóng Vater u dạng sùi chiếm ưu thế (> 50%) và có mối quan hệ mật thiết giữa dạng đại thể của u với tình trạng di căn hạch bạch huyết [46]. Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng cho thấy dạng đại thể của u là một yếu tố có giá trị trong tiên lượng thời gian sống còn, u dạng sùi có thời gian sống sau 5 năm cao hơn nhóm u dạng loét [5, 46, 78].
62 4.5.3. Mô học của u Ung thư bóng Vater gồm nhiều dạng như ung thư tuyến, ung thư tuyến nhú, ung thự tuyến nhầy, ung thư tế bào vẩy, ung thư tế bào nhẫn trong đó ung thư tuyến thường gặp nhất và ung thư tuyến nhú có tiên lượng tốt hơn hẳn các dạng còn lại [13]. Kết quả của chúng tôi cho thấy ung thư tuyến thường gặp nhất trong ung thư bóng Vater với tỉ lệ 100%; tuy nhiên, do cỡ mẫu còn nhỏ, nghiên cứu này chỉ khảo sát đặc điểm đặc điểm di căn hạch trong giới hạn ung thư tuyến bóng Vater. 4.5.4. Độ biệt hoá của u Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa phần ung thư bóng Vater có độ biệt hoá trung bình – tốt (97,9%). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Nguyễn Tấn Cường [1] ghi nhận trong 107 trường hợp ung thư bóng Vater tỉ lệ biệt hoá kém chỉ chiếm 2,8% và kết quả của Đoàn Tiến Mỹ [5] cho thấy không trường hợp nào biệt hoá kém. Một vài nghiên cứu cho thấy ung thư bóng Vater có độ biệt hoá trung bình – kém có mức độ di căn hạch nhiều hơn so với u biệt hoá tốt [63, 79, 83]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về di căn hạch bạch huyết giữa các mức độ biệt hóa khác nhau. 4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác cho rằng đa phần u bóng Vater được phát hiện khi đã ở giai đoạn T2 trở lên và rất ít trường hợp còn khu trú trong bóng Vater [38, 46, 83]. Khối u không được phát hiện ở giai đoạn sớm có thể do triệu chứng ban đầu thường mơ hồ và không đặc hiệu; ngoài ra,
63 hiện tại chưa có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hay sinh hoá nào giúp phát hiện sớm ung thư bóng Vater. Bảng 4.3 Yếu tố T n Tis T1 T2 T3 T4 Howe [38] 95 0% 21,4% 78,6% (*) 0% Kayahara [46] 51 13,7% 21,6% 64,7% (*) 0% Zhou [83] 155 0% 14,8% 41,9% 43,1% 0% Chúng tôi 47 0% 6,4% 40,4% 53,2% 0% (*) dữ liệu gộp Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy khi độ biệt hóa của u càng thấp và dạng đại thể của u loét hay hỗn hợp thì mức độ T của u có khuynh hướng gia tăng; tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu còn nhỏ nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.5.6. Di căn hạch bạch huyết 4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 19 (40,4%) trường hợp có di căn hạch bạch huyết. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả khác cho thấy tỉ lệ di căn hạch trong ung thư bóng Vater dao động trong khoảng 40 – 50% [46, 50, 73]. Theo Okano (2014), CA 19 – 9 > 37 IU/mL có liên quan đến tình trạng di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater [63]. Theo kết quả của chúng tôi, với giá trị CA 19 – 9 > 37 IU/mL tỉ lệ di căn hạch là 44%, CA 19 – 9 ≤ 37 IU/mL có tỉ lệ di căn hạch là 35,7%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Theo Winter và Zhou mức độ tăng của CA 19 – 9 không liên quan
64 đến tình trạng di căn hạch trong ung thư bóng Vater [79, 83] và kết quả nghiên cứu của chúng tôi ủng hộ nhận xét của hai tác giả này. Khi khảo sát di căn hạch theo yếu tố T, chúng tôi ghi nhận không có trường hợp T1 nào có di căn hạch tương tự với nghiên cứu của Zhou [83]. Ngược lại, vài nghiên cứu khác [79, 82] ghi nhận T1 đã có di căn hạch bạch huyết với tỉ lệ dao động trong khoảng 10 – 30%. Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ di căn hạch bạch huyết trong trường hợp T2 và T3 rất thay đổi (Bảng 4.4). Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu giữa các tác giả khác nhau và đồng thời tần suất các mức độ T cũng khác nhau giữa các nghiên cứu. Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T n Tis T1 T2 T3 T4 Yoon [82] 201 9 % (*) 50,8% 38,1% 62,5% Winter [79] 450 - 28% 50,9% 71,7% 77,3% Zhou [83] 155 - 0% 16,9% 32,8% - Chúng tôi 47 - 0% 31,6% 52% - (*) dữ liệu gộp, (-) không có dữ liệu Winter và Zhou nhận định T của khối u càng gia tăng thì mức độ di căn hạch cũng gia tăng và kết luận T của khối u là yếu tố tiên lượng di căn hạch bạch huyết độc lập [79, 83]. Tuy nhiên, Yoon và Okano cho rằng mối tương quan này chỉ trong tình huống đơn biến, khi phân tích đa biến, yếu tố T không còn là yếu tố chi phối di căn hạch bạch huyết [63, 82]. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ di căn hạch gia tăng tỉ lệ thuận với mức độ T của khối u, tuy nhiên có thể do giới hạn về cỡ mẫu nên mối liên quan này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
65 Yoon (2005) ghi nhận ung thư bóng Vater dạng loét có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn so với trường hợp u dạng sùi (40% so với 30% ) [82].Tương tự, chúng tôi cũng ghi nhận u dạng loét có nguy cơ di căn hạch bạch huyết gấp 9,8 lần u dạng sùi (p = 0,007) và u dạng hỗn hợp có nguy cơ di căn hạch cao gấp 6,1 lần so với u dạng sùi (p = 0,04). Nghiên cứu của chúng tôi ủng hộ nhận xét của Kayahara, theo đó u dạng loét di căn hạch bạch huyết nhiều hơn u dạng hỗn hợp và dạng sùi [46]. Chúng tôi ghi nhận sự không có sự liên quan giữa kích thước u bóng Vater và di căn hạch bạch huyết (p > 0,05).Tương tự, Okano (2014) và Yoon (2015) cũng nhận thấy không có mối liên hệ giữa di căn hạch bạch huyết và kích thước u [63, 82]. Tuy nhiên, Winter (2010) đã nhận định khi kích thước u ≥ 1 cm thì nguy cơ di căn hạch bạch huyết tăng gấp đôi [79]. Sự khác nhau này có thể liên quan đến mẫu nghiên cứu; thật vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào u < 1cm nên dẫn đến kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu. Độ biệt hóa của u cũng được xem là yếu tố tiên lượng di căn hạch trong ung thư bóng Vater. Winter ghi nhận u có độ biệt hoá trung bình – kém có nguy cơ di căn hạch gấp 6,8 lần so với u có độ biệt hoá tốt [79]. Tương tự, Okano kết luận u biệt hoá kém thì nguy cơ di căn hạch bạch huyết tăng gấp 4,8 lần so với các nhóm còn lại [63]. Kết quả của chúng tôi cũng ủng hộ các nhận định trên, cho rằng tỉ lệ di căn hạch có khuynh hướng gia tăng khi độ biệt hóa của u giảm, tuy nhiên mối liên quan này chưa đạt được ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ và đa số trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có độ biệt hóa trung bình (85,1%), do đó ảnh hưởng đến phân tích thống kê.
66 4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan Tỉ suất di căn hạch (LNR) là một yếu tố tiên lượng sống còn quan trọng bên cạnh yếu tố tỉ lệ di căn hạch bạch huyết và số lượng hạch bạch huyết bị di căn, LNR càng cao thì thời gian sống còn càng giảm [26, 39, 83]. Kết quả của Zhou trên 155 trường hợp ung thư bóng Vater nhận thấy các yếu tố chi phối LNR gồm độ biệt hoá và yếu tố T của u [83]. Tương tự, chúng tôi cũng nhận thấy LNR có khuynh hướng tỉ lệ thuận với kích thước và yếu tố T của u, tỉ lệ nghịch với độ biệt hóa của khối u, tuy nhiên mối liên quan này chưa đạt ý nghĩa thống kê có thể do giới hạn về cỡ mẫu. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận được dạng đại thể của u có ảnh hưởng đến LNR. U dạng loét hay hỗn hợp thì LNR cao hơn so với u dạng sùi (p = 0,04). 4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan Sakara nhận thấy số lượng hạch bạch huyết bị di căn là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến thời gian sống còn của bệnh nhân, tiên lượng sống sau 5 năm giảm từ 63% trong trường hợp di căn 1 – 3 hạch xuống còn 0% nếu di căn từ 4 hạch trở lên [70, 71]. Sierega và Zhou cũng đồng ý nhận định này và xem đây là một yếu tố tiên lượng độc lập [39, 83]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận dạng đại thể của khối u có ảnh hưởng đến số lượng hạch bị di căn (p = 0,011). Các yếu tố khác như kích thước u, độ biệt hoá và yếu tố T không ảnh hưởng đến số lượng hạch di căn. 4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch Chúng tôi ghi nhận di căn hạch thường gặp nhất ở các nhóm 13 (23,4%), nhóm 14 (19,1%) và nhóm 17 (17%) và không ghi nhận di căn các nhóm 6, 12p,
67 16b1 (Bảng 4.5). Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch Nhóm Shirai [73] Kayahara [46] Chúng tôi hạch (n = 39) (n = 51) (n = 47) 6 0% 0% 0% 8a 0% 6,4% 2% (*) 8b 0% 2,1% 9 - 0% 2,1% 12a - 0% 2,1% 12b 7,7% 0% 4,3% 12p 5,1% 0% 0% 13a 18% 8,5% 51,3% (*) 13b 22% 14,9% 14p 7,7% 10,6% 18% (*) 14d 30,8% 8,5% 16a2 0% 2,1% 12,8% (*) 16b1 0% 0% 17a 2% 2,1% 7,7% (*) 17b 2% 14,9% (*) dữ liệu gộp, (-) không có dữ liệu Mặc dù các nhóm hạch thường bị di căn giống nhau nhưng tỉ lệ di căn từng nhóm hạch trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối khác khi so sánh với kết quả của các tác giả khác. Shirai (1997) cho thấy di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater chủ yếu ở nhóm 13 (51,3%), nhóm 14 (38,5%), nhóm 12 (12,8%) và nhóm 17 (7,7%) [73]. Nghiên cứu của chúng tôi và Shirai có những điểm tương đồng về cỡ mẫu và phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để nhưng khác nhau về nhóm hạch được nạo. Ngoài ra, mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có ung thư tuyến bóng Vater trong khi mẫu nghiên cứu của Shirai còn có các trường hợp
68 ung thư tuyến vẩy. Những điều này góp phần lí giải sự khác nhau về tỉ lệ di căn từng nhóm hạch giữa nghiên cứu của chúng tôi và của Shirai. Kayahara (2010) [46] nhận thấy di căn hạch trong 51 trường hợp ung thư bóng Vater chủ yếu ở nhóm 13 (40%), nhóm 14 (18%) và nhóm 17 (4%), các nhóm còn lại không thấy di căn hạch. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu và phương pháp phẫu thuật có sự khác biệt. Kayahara chọn những trường hợp ung thư bóng Vater giai đoạn sớm và phẫu thuật nạo hạch triệt chỉ được thực hiện trong 18/51 trường hợp nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nạo hạch triệt để được thực hiện trong tất cả các trường hợp và tiêu chuẩn chọn mẫu không chỉ giới hạn đối với những trường hợp ở giai đoạn sớm; do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi có cả những trường hợp di căn các nhóm 12, nhóm 9 và nhóm 16 (di căn xa). Mặc dù có sự khác biệt về tỉ lệ di căn từng nhóm hạch, kết quả của chúng tôi và của các tác giả khác đều cho thấy ung thư bóng Vater di căn hạch chủ yếu ở các nhóm sau đầu tụy (13a và 13b), nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (14p và 14d) và nhóm hạch mặt trước đầu tụy (nhóm 17a và 17b). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp di căn hạch nhóm 9 và nhóm 16. Phân loại TNM theo AJCC 2012 và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản cho rằng di căn hạch nhóm 9 và nhóm 16 được xem như di căn xa M1 [13, 58]. Trong trường hợp này, chúng tôi không ghi nhận có cắt lạnh các nhóm hạch này lúc mổ. Mặc dù không thể cắt lạnh tất cả các nhóm hạch trong lúc mổ, nhưng qua trường hợp này gợi ý cần thiết phải cắt lạnh hạch nhóm 9 và nhóm 16 trước khi quyết định cắt khối tá tụy.
69 Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa yếu tố T và tỉ lệ di căn từng nhóm hạch (Bảng 3.23). Kết quả cho thấy không có trường hợp T1 nào di căn hạch. Trong 6 trường hợp T2 (xâm lấn tá tràng), di căn hạch được ghi nhận chỉ ở 2 nhóm 13 (26,3%) và nhóm 14 (10,6%). Trong 13 trường hợp T3 (xâm lấn tụy) di căn hạch xuất hiện không chỉ ở nhóm 13 (24%), nhóm 14 (28%) mà còn xuất hiện các nhóm khác: nhóm 8 (16%), nhóm 12 (12%), nhóm 17 (32%), nhóm 9 (4%) và nhóm 16 (7,7%). Như vậy, chúng tôi nhận thấy yếu tố T của khối u gia tăng thì mức độ di căn hạch cũng tăng theo. Ung thư bóng Vater giai đoạn sớm thường di căn hạch khu trú và khi xâm lấn tụy thì khuynh hướng di căn hạch trở nên giống như di căn hạch trong ung thư tụy (di căn hạch nhiều hơn và xa hơn các nhóm hạch chính); đây có thể là lí do ung thư bóng Vater xâm lấn vào đầu tụy có tiên lượng xấu hơn [60, 74]. Theo phân loại ung thư bóng Vater theo AJCC 2012, chỉ giai đoạn từ IIB trở lên mới có di căn hạch bạch huyết. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có giai đoạn III, chỉ có 18 trường hợp giai đoạn IIB và 1 trường hợp giai đoạn IV. Đối với giai đoạn IIB, di căn hạch chủ yếu ở nhóm 13 (55,5%) , nhóm 14 (44,5%), nhóm 17 (38,8%), các nhóm còn lại < 25%. 4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater Hạch canh gác là nhóm hạch đầu tiên phải bị di căn khi ung thư bắt đầu có di căn bạch huyết. Về mặt lí thuyết, nếu hạch canh gác chưa bị di căn thì các hạch khác an toàn. Dựa trên khái niệm đó, hạch di căn độc nhất thường được xem như là hạch canh gác [51].
70 Chúng tôi xét riêng trường hợp khối u chưa xâm lấn tụy. Khối u T1 không ghi nhận có di căn hạch, trong khi khối u T2 (xâm lấn tá tràng) có di căn hạch ở nhóm 13 và 14, trong đó có 4/6 trường hợp (66,6%) di căn nhóm 13, có 1/6 trường hợp (16,7%) di căn nhóm 14 và 1/6 trường hợp (16,7%) di căn cả nhóm 13 và 14. Ngoài ra, khi chúng tôi khảo sát 6 trường hợp chỉ di căn duy nhất một hạch (hạch di căn độc nhất) (Bảng 3.22), ghi nhận 3/6 trường hợp (49,9%) di căn nhóm 13, 1/6 trường hợp (16,7%) di căn nhóm 14, 1/6 trường hợp (16,7%) di căn nhóm 8 và 1/6 trường hợp (16,7%) di căn nhóm 17. Như vậy, kết quả của chúng tôi ủng hộ cho các nhận định trước đó cho rằng nhóm hạch số 13 (sau đầu tụy) là nhóm hạch bị di căn nhiều nhất, tuy nhiên kết quả của chúng tôi chưa đủ cơ sở để kết luận nhóm hạch số 13 là hạch canh gác quan trọng nhất trong ung thư bóng Vater [20, 44-46, 60, 74]. Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ủng hộ giả thuyết của tác giả Nhật Bản cho rằng khuynh hướng di căn hạch của ung thư bóng Vater chủ yếu đổ về nhóm hạch 13 rồi sau đó di căn đến nhóm 14 trước khi lan sang các nhóm khác [46, 60, 73, 74]. 4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Do là nghiên cứu hồi cứu nên nghiên cứu này chúng tôi có những hạn chế nhất định: - Số lượng mẫu trong nghiên cứu còn nhỏ - Qui trình chẩn đoán, biểu mẫu tường trình phẫu thuật, giải phẫu bệnh chưa được thống nhất.
71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 47 trường hợp ung thư bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để, từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 4 năm 2015 tại khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater: - Ung thư bóng Vater đa phần có kích thước > 2cm, dạng sùi chiếm ưu thế, mô học của toàn bộ các trường hợp là ung thư tuyến, hầu hết ung thư có độ biệt hoá trung bình – cao. - Đa phần ung thư bóng Vater ở mức T2 và T3, không ghi nhận khối u Tis hay T4. - Trong ung thư bóng Vater tỉ lệ và tỉ suất di căn hạch tương ứng là 40,4% và 0,11. Hạch bạch huyết bị di căn chủ yếu ở các nhóm 13, nhóm 14 và nhóm 17, không di căn nhóm 6, 12p và 16b1. T1 không di căn hạch, T2 chỉ di căn nhóm hạch số 13 và 14, T3 di căn chủ yếu nhóm 13, nhóm 17 và nhóm 14. - Đa phần ung thư bóng Vater ở giai đoạn I và II theo phân loại của AJCC 2012. 2. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/mL, kích thước u, dạng u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư - Các yếu tố: CA 19 – 9 huyết thanh > 37 IU/mL, kích thước u, độ xâm lấn của u, độ biệt hoá tế bào ung thư đều không liên quan di căn hạch bạch huyết. - Dạng đại thể của u bóng Vater có liên quan đến tỉ lệ di căn hạch bạch huyết, tỉ suất di căn hạch cũng như số lượng hạch di căn.
72 + Ung thư bóng Vater dạng loét có nguy cơ di căn hạch gấp 9,8 lần ung thư dạng sùi. + Ung thư bóng Vater dạng hỗn hợp có nguy cơ di căn hạch gấp 6,1 lần ung thư dạng sùi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Tấn Cường và các cộng sự. (2004), "Ung thư nhú Vater : Kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 8(Phụ bản số 3), tr. 125 - 133. 2. Nguyễn Minh Hải và các cộng sự. (2004), "Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ cho các bệnh lý đầu tuỵ và quanh nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997- 2003) : 101 trường hợp", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 8(Phụ bản số 3), tr. 113 - 118. 3. Trịnh Ngọc Hiệp và Phạm Hữu Thiện Chí (2013), "Kết quả sống thêm của phẫu thuật cắt khối tá tuỵ trong điều trị ung thư vùng quanh bóng Vater", Luận án chuyên khoa II. 4. Lê Lộc và Phạm Như Hiệp (2004), "Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 8(Phụ bản của số 3), tr. trang 51 - 64. 5. Đoàn Tiến Mỹ và Nguyễn Tấn Cường (2009), "Vai trò của phẫu thuật khoét u trong điều trị ung thư bóng Vater", Luận án chuyên khoa II. 6. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc và Nguyễn Đình Hối (2005), "Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh quanh bóng Vater", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 9(Phụ bản số 1), tr. 43 - 48. 7. Trần Đình Quốc và các cộng sự. (2005), "Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư nhú Vater", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 9(Phụ bản của số 1), tr. trang 54 - 63.
8. Văn Tần và Lê Bá Hùng (2004), "Chỉ định và lợi ích phẫu thuật Whipple cải tiến điều trị bệnh lí vùng mật - tuỵ - tá tràng", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 8(Phụ bản số 3). 9. Võ Duy Thuần (2006), "Giá trị của CA 19 - 9 và CEA trong ung thư quanh bóng Vater", Luận văn thạc sĩ y học. 10. Phạm Chí Toàn, Lê Quang Quốc Anh và Võ Xuân Quang (2003), "Vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) trong chẩn đoán và điều trị u nhú Vater", Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 7(Phụ bản số 4).
TÀI LIỆU TIẾNG ANH 11. Albert, SR. and Gothey, A. (2012), "Gastrointestinal tract cancer", Manual of Clinical Oncology. 12. Albores-Saavedra, J., et al. (2009), "Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology, and survival based on 5,625 cases from the SEER program", J Surg Oncol. 100(7), pp. 598 - 605. 13. American Joint Committee on Cancer (2012), "Ampulla of Vater", AJCC Cancer Staging Manual. 7th, pp. 252 -240. 14. Are, C., Dhir, M., and Ravipati, L. (2011), "History of pancreaticoduodenectomy: early misconceptions, initial milestones and the pioneers", HPB (Oxford). 13(6), pp. 377 - 384. 15. Balachandran, P., et al. (2006), "Long-term survival and recurrence patterns in ampullary cancer.", Pancreas. 32(4), pp. 390 - 395. 16. Breslin, TM., et al. (1998), "Neoadjuvant chemoradiation in patients with pancreatic adenocarcinoma", Frontiers in Bioscience, pp. 193 - 203. 17. Cannon, ME., et al. (1999), "EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms", Gastrointest Endosc. 50(1), pp. 27 - 33. 18. Chen, S. C., Shyr, Y. M., and Wang, S. E. (2013), "Longterm survival after pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinomas", HPB (Oxford). 15(12), pp. 951–957. 19. Compton, C.C. (2012), "AJCC cancer staging atlas: A companion to the seventh editions of the AJCC cancer staging manual and handbook", pp. 282 - 294.
20. Cubilla, AL., Fortner, J. G., and Fitzgerald, PJ. (1978), "Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area.", Cancer. 41(880 - 887). 21. Deki, H. and Sato, T. (1988), "An anatomic study of the peripancreatic lymphatics", Surgical and Radiologic Anatomy. 10(2), pp. 121 - 135. 22. Demetriades, H., et al. (2006), "Local excision as a treatment for tumors of ampulla of Vater", World J Surg Oncol. 4, p. 14. 23. Demeure, M. J., et al. (2012), "Cancer of the ampulla of Vater: analysis of the whole genome sequence exposes a potential therapeutic vulnerability", Genome Med. 4(7), p. 56. 24. DiMagno, E. P., et al. (1982), "Relationships between pancreaticobiliary ductal anatomy and pancreatic ductal and parenchymal histology", Cancer. 49(2), pp. 361 - 368. 25. Dorandeu, A., et al. (1997), "Carcinoma of the ampulla of Vater: prognostic factors after curative surgery: a series of 45 cases", Gut. 40(3), pp. 350 -355. 26. Falconi, M., et al. (2008), "Prognostic relevance of lymph node ratio and number of resected nodes after curative resection of ampulla of Vater carcinoma.", Ann Surg Oncol. 15(11), pp. 3178 - 3186. 27. Farnell, M. B., et al. (2005), "A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma.", Surgery. 138(4), pp. 618 - 628. 28. Ferrone, C. R., et al. (2006), "Perioperative CA19-9 levels can predict stage and survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma.", J Clin Oncol. 24(18), pp. 2897 - 902.
29. Fischer, H. P. and Zhou, H. (2004), "Pathogenesis of carcinoma of the papilla of Vater", J Hepatobiliary Pancreat Surg. 11(5), pp. 301 - 309. 30. Fortner, J. G. (1984), "Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results", Ann. Surg. 199(4), pp. 418 - 425. 31. Gandolfi, L., et al. (2003), "The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases.", Eur J Ultrasound. 16(3), pp. 141 - 59. 32. GASTROLAB Endoscopy Image Library, "Papilla of Vater". 33. Gray, H. (1918), "Anatomy of the human body". 34. Grobmyer, S. R., et al. (2008), "Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenectomy", Arch Surg. 143(12), pp. 1184 - 1188. 35. Hatzaras, I., et al. (2010), "Predictors of survival in periampullary cancers following pancreaticoduodenectomy", Ann Surg Oncol. 17(4), pp. 991–997. 36. Henne-Bruns, D., et al. (1993), "Partial duodenopancreatectomy with radical lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas: initial results.", Hepatogastroenterology. 40(2), pp. 145 - 149. 37. Horiguchi, S. and Kamisawa, T. (2010), "Major duodenal papilla and its normal anatomy", Dig Surg. 27(2), pp. 90 - 93. 38. Howe, J. R., et al. (1998), "Factors predictive of survival in ampullary carcinoma", Ann Surg. 228(1), pp. 87 - 94. 39. Hurtuk, M. G., et al. (2009), "Does lymph node ratio impact survival in resected periampullary malignancies?", Am J Surg. 197(3), pp. 348-52. 40. Ishikawa, O, et al. (1988), "Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head.", Ann. Surg. 208(2), pp. 215 - 220.
41. Japan Pancreas Society (2011), "Classification of pancreatic cancer". Third English Edition. 42. Jean, M. and Du, K. (2003), "Tumors of the ampulla of Vater", Current Gastroenterology Reports. Volume 5(Issue ). 43. Johns Hopkins Medicine, "Sphincter of Oddi dysfunction". 44. Kayahara, M., et al. (1992), "Lymphatic flow in carcinoma of the head of the pancreas", Cancer. 70(8), pp. 2061 - 2066. 45. Kayahara, M., et al. (1995), "Surgical strategy for carcinoma of the pancreas head area based on clinicopathologic analysis of nodal involvement and plexus invasion", Surgery. 117(6), pp. 616 - 623. 46. Kayahara, M. and Ohta, T. (2010), "Gross appearance of the ampullary tumor predicts lymph node metastasis and outcome", Dig Surg. 27(2), pp. 127 - 131. 47. Kim, Joo Hee, et al. (2002), "Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging", RadioGraphics. 22(6), pp. 1335 -1352. 48. Kim, R. D., et al. (2005), "Predictors of failure after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma", J Am Coll Surg. 202(1), pp. 112 - 119. 49. Kimura, W., et al. (1994), "Different clinicopathologic findings in two histologic types of carcinoma of papilla of Vater", Jpn J Cancer Res. 85(2), pp. 161 - 166. 50. Klein, Fritz, et al. (2014), "Prognostic Factors for Long-Term Survival in Patients with Ampullary Carcinoma: The Results of a 15-Year Observation Period after Pancreaticoduodenectomy", HPB Surgery. Volume 2014.
51. Kosaka, T., et al. (1999), "Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis.", Surg Today. 29(8), pp. 695 - 700. 52. Kubo, H, et al. (1999), "Pre-operative staging of ampullary tumours by endoscopic ultrasound", British Journal of Radiology. 72(857), pp. 443 - 447. 53. Kurihara, C., et al. (2013), "Clinical value of serum CA19-9 as a prognostic factor for the ampulla of Vater carcinoma.", Hepatogastroenterology. 60(127), pp. 1588 - 91. 54. Manabe, T., et al. (1989), "Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas", Cancer. 64(5), p. 1132 1157. 55. Martin, JA. and Moser, AJ. (2014), "Ampullary carcinoma: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and staging", UpToDate. 56. Michalski, C. W., Weitz, J., and Buchler, M. W. (2007), "Surgery insight: surgical management of pancreatic cancer", Nat Clin Pract Oncol. 4(9), pp. 526 - 535. 57. Misra, SP and Dwivedi, M (1990), "Pancreaticobiliary ductal union", Gut. 31, pp. 1144 - 1149. 58. Miyazaki, M., et al. (2015), "Classification of biliary tract cancers established by the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery: 3(rd) English edition", J Hepatobiliary Pancreat Sci. 22(3), pp. 181 -196. 59. Moore, Keith L and Dalley, Arthur F. (2010), "Doudenum", Clinically Oriented Anatom. 6th, pp. 239 - 241. 60. Mori, K., et al. (1992), "Clinicopathologic study of carcinoma of the papilla of Vater with careful evaluation of lymph node metastases", Digestive Surgery. 9(4), pp. 194-199.
61. Netter, Frank H. (1989), "Atlas of Human Anatomy", CIBA-GEIGY, p. 278. 62. Ohike, N., et al. (2011), "Tumor Budding as a Strong Prognostic Indicator in Invasive Ampullary Adenocarcinomas", Am J Surg Pathol. 34(10), pp. 1417 - 1424. 63. Okano, K., et al. (2014), "Factors influencing lymph node metastasis in patients with ampullary adenocarcinoma", Dig Surg. 31(6), pp. 459-67. 64. Pedrazzoli, S., et al. (1999), "A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer.", Dig Surg. 16(4), pp. 337 - 345. 65. Pedrazzoli, S., et al. (1998), "Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group", Ann. Surg. 228(4), pp. 508 - 517. 66. Qiao, Q. L., et al. (2007), "Carcinoma of the ampulla of Vater: factors influencing long-term survival of 127 patients with resection", World J Surg. 31(1), pp. 137 - 143. 67. Riall, TS. (2009), "What is the effect of age on pancreatic resection", Adv Surg. 43, pp. 233 - 49. 68. Roukounakis, Nick E., Kuhn, Joseph A., and McCarty, Todd M. (2000), "Association of an abnormal pancreaticobiliary junction with biliary tract cancers", Proc (Bayl Univ Med Cent). 13(1), pp. 11 - 13. 69. Ryan, DP., Mamon, H., and Castillo, CF. (2013), "Ampullary carcinoma: Treatment and prognosis", UpToDate.
70. Sakata, J., et al. (2011), "Assessment of the nodal status in ampullary carcinoma: the number of positive lymph nodes versus the lymph node ratio.", World J Surg. 35(9), pp. 2118-24. 71. Sakata, J., et al. (2006), "Number of positive lymph nodes independently affects long-term survival after resection in patients with ampullary carcinoma", EJSO. 33, pp. 346 - 351. 72. Sarmiento, JM., Galloway, JR., and Daneker, GW. (2010), "Liver, Biliary Tree, and Gallbladder", Anatomic Basis of Tumor Surgery, pp. 524 - 526. 73. Shirai, Y., et al. (1997), "Patterns of lymphatic spread of carcinoma of the ampulla of Vater", Br J Surg. 7(84), pp. 1012-1016. 74. Shirai, Y., et al. (1995), "Carcinoma of the ampulla of Vater: histopathologic analysis of tumor spread in Whipple pancreatoduodenectomy specimens", World J Surg. 19(1), pp. 102 - 107. 75. Shrikhande, SV and Barreto, SG (2010), "Extended pancreatic resections and lymphadenectomy: An appraisal of the current evidence", World J Gastrointest Surg. 2(2), pp. 39 - 46. 76. Sierzega, M., et al. (2009), "Lymph node involvement in ampullary cancer: the importance of the number, ratio, and location of metastatic nodes.", J Surg Oncol. 100(1), pp. 19 - 24. 77. Souba, Wiley W, et al. (2007), "ACS Surgery: principles & practice". 78. Terasawa, H., et al. (2006), "Impact of lymph node metastasis on survival in patients with pathological T1 carcinoma of the ampulla of Vater.", J Gastrointest Surg. 10(6), p. 823 828.
79. Winter, J. M., et al. (2010), "Clinicopathologic analysis of ampullary neoplasms in 450 patients: implications for surgical strategy and long-term prognosis.", J Gastrointest Surg. 14(2), pp. 379-87. 80. Yeo, C. J., et al. (1999), "Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma: comparison of morbidity and mortality and short-term outcome", Ann. Surg. Vol. 229(No. 5), pp. 613 – 624. 81. Yeo, C. J., et al. (1998), "Periampullary adenocarcinoma analysis of 5-year survivors", Ann. Surg. 227(6), pp. 821 - 831. 82. Yoon, Y. S., et al. (2005), "Clinicopathologic analysis of early ampullary cancers with a focus on the feasibility of ampullectomy", Ann Surg. 242(1), pp. 92-100. 83. Zhou, J., et al. (2013), "Prognostic relevance of number and ratio of metastatic lymph nodes in resected carcinoma of the ampulla of Vater", Chin J Cancer Res. 25(6), pp. 735-742.
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN Người yêu cầu xác nhận : Bs. Võ Nguyên Phong STT Số nhập viện Họ và tên Năm sinh Giới 1 12019921 Nguyễn Thị Xuân L. 1957 Nữ 2 12029771 Võ Văn S. 1953 Nam 3 12058768 Hồ Văn T. 1964 Nam 4 12077218 Hồ Văn N. 1968 Nam 5 12080754 Huỳnh Văn D. 1962 Nam 6 12085628 Võ Thị T. 1940 Nữ 7 12103518 Nguyễn Văn L. 1963 Nam 8 12105722 Dương Thị N. 1972 Nữ 9 12109173 Vũ Thị Kim C. 1959 Nữ 10 12114483 Nguyễn Thị T. 1950 Nữ 11 13002977 Lâm Văn M. 1952 Nam 12 13013338 Huỳnh Văn H. 1961 Nam 13 13020343 Nguyễn Thị P. 1966 Nữ 14 13036759 Nguyễn Thanh P. 1962 Nam 15 13045602 Lâm Thị B. 1943 Nữ 16 13052869 Phan Văn H. 1964 Nam 17 13057293 Thạch Thị H. 1965 Nữ 18 13059913 Nguyễn Thị T. 1944 Nữ 19 13064099 Phạm Hữu H. 1964 Nam 20 13064475 Cao Thị T. 1973 Nữ 21 13060123 Đặng Thị T. 1958 Nữ 22 13060618 Lê Văn K. 1950 Nam 23 13079968 Trương Thị O. 1957 Nữ 24 13086293 Trần Thị S. 1968 Nữ 25 13087224 Nguyễn Văn T. 1964 Nam
26 13088734 Trương Cao H. 1948 Nam 27 13095608 La Hồng H. 1955 Nam 28 13103572 Bùi Thị H. 1967 Nữ 29 14002700 Hồ Thị Phương Y. 1956 Nữ 30 14009514 Cao Viết H. 1961 Nam 31 14025897 Dương Thế L. 1965 Nam 32 14027009 Dương Thị T. 1945 Nữ 33 14028603 Nguyễn Thị B. 1958 Nữ 34 14053064 Nguyễn Hữu T. 1958 Nam 35 14054351 Phan Văn B. 1977 Nam 36 14058164 Nguyễn Thị G. 1979 Nữ 37 14080305 Bùi Thị L. 1959 Nữ 38 14089905 Trần Thị Bé H. 1969 Nữ 39 14091374 Nguyễn Thị H. 1947 Nữ 40 14093382 Lê Thị D. 1953 Nữ 41 14095446 Lê Thị T. 1973 Nữ 42 14112152 Lê Văn U. 1968 Nam 43 14104715 Đàm Thị C. 1951 Nữ 44 15004505 Trần N. 1946 Nam 45 15009920 Nguyễn Văn T. 1970 Nam 46 15021813 Lê Thị K. 1960 Nữ 47 15023665 Phan Thị T. 1955 Nữ Ngày 01 tháng 06 năm 2015 TRƯỞNG PHÒNG
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chánh : 1. Họ và tên : . Giới: Nam Nữ 2. Năm sinh : Tuổi : 3. Địa chỉ : 4. Số điện thoại : . 5. Nghề nghiệp : 6. Số nhập viện : 7. Ngày nhập viện : Ngày xuất viện: . 8. Ngày mổ: . II. Lâm sàng : 1. Lí do nhập viện : 2. Bệnh sử : - Đau bụng:  Có  Không  không ghi nhận - Sốt:  Có  Không  không ghi nhận - Vàng da  Có  Không  không ghi nhận - Ngứa:  Có  Không  không ghi nhận - Ăn ngon miệng:  Có  Không  không ghi nhận 3. Tiền căn : - Bản thân : - Gia đình :
4. Thăm khám : Thể trạng  Mập  Trung bình  Gầy  không ghi nhận CN = CC = BMI = Hạch :  Có  Không  không ghi nhận Vị trí : Gan to:  Có  Không  không ghi nhận Túi mật to:  Có  Không  không ghi nhận Bệnh kèm theo: Tim mạch:  Có  Không  không ghi nhận Hô hấp:  Có  Không  không ghi nhận Tiểu đường:  Có  Không  không ghi nhận Ung thư tạng khác:  Có  Không  không ghi nhận Xơ gan, viêm gan:  Có  Không  không ghi nhận Bệnh khác:  Có  Không  không ghi nhận Đánh giá dinh dưỡng trước mổ: SGA : A  B  C  Hỗ trợ dinh dưỡng trước mổ : Đường: Đạm . Mỡ Vitamin: Thời gian hỗ trợ dinh dưỡng : . III. Cận lâm sàng : - CTM: HC : Hct: HgB: BC: TC: PT : APTT : INR : - Sinh hóa: Bilirubin TP : TT : GT : .
SGOT : .SGPT : B.U.N : Creatinine : . Na+ : Cl- : . .K+ : Protein : Albumin : Prealbumin: Glucose : HBA1C : - Marker ung thư học : CEA : CA 19-9 : . - Viêm gan : HBsAg : Anti-HCV : -Xquang phổi: -ECG: -Siêu âm tim -Siêu âm bụng : OMC dãn:  có  không kích thước Đường mật dãn:  có  không kích thước U:  có  không vị trí kích thước . Ống tụy dãn :  có  không kích thước Hạch  có  không vị trí kích thước . -CT Scan bụng chậu : OMC dãn:  có  không kích thước Đường mật dãn:  có  không kích thước U:  có  không vị trí .
 không ghi nhận kích thước Ống tụy dãn :  có  không kích thước Hạch  có  không vị trí . kích thước -MRI: OMC dãn:  có  không kích thước Đường mật dãn:  có  không kích thước U:  có  không vị trí .  không ghi nhận kích thước . Ống tụy dãn :  có  không kích thước Hạch  có  không vị trí . kích thước -ERCP: OMC dãn:  có  không kích thước Đường mật dãn:  có  không kích thước Ống tụy dãn :  có  không kích thước Thấy u:  có  không vị trí  không ghi nhận kích thước . Sinh thiết:  có  không Đặt stent:  có  không Kết quả sinh thiết: -Nội soi tá tràng: U:  có  không vị trí kích thước .