Luận văn Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn

108 trang yendo 8992

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_dac_diem_lam_sang_hinh_anh_hoc_va_ket_qua_dieu_tri.pdf

Nội dung text: Luận văn Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC TP HOÀ CHÍ MINH LYÙ HÖÕU TUAÁN ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG, HÌNH AÛNH HOÏC VAØ KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN CHUYEÂN NGAØNH : NGOAÏI KHOA MAÕ SOÁ : NT 62 72 07 50 LUAÄN VAÊN TOÁT NGHIEÄP BAÙC SÓ NOÄI TRUÙ NGÖÔØI HÖÔÙNG DAÃN KHOA HOÏC PGS.TS NGUYEÃN VAÊN HAÛI THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH – 2011
LÔØI CAM ÑOAN Toâi cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän vaên laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. LYÙ HÖÕU TUAÁN
MUÏC LUÏC LÔØI CAM ÑOAN MUÏC LUÏC DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT DANH MUÏC CAÙC BAÛNG DANH MUÏC CAÙC HÌNH DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ DANH MUÏC CAÙC SÔ ÑOÀ ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1 CHÖÔNG 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 3 1.1. KHAÙI NIEÄM VEÀ BEZOAR 3 1.2. SÖÏ HÌNH THAØNH BAÕ THÖÙC AÊN 5 1.3. CAÙC YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI 8 1.4. SINH LYÙ BEÄNH CUÛA TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN 9 1.5. VAÁN ÑEÀ CHAÅN ÑOAÙN TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN 12 1.5.1. Laâm saøng 13 1.5.2. Xeùt nghieäm 14 1.5.3. Hình aûnh hoïc 14 1.5.4. Noäi soi tieâu hoùa 23 1.6. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ 25 1.6.1. Ñieàu trò noäi khoa 25 1.6.2. Ñieàu trò can thieäp thuû thuaät 28 1.6.3. Ñieàu trò phaãu thuaät 29
CHÖÔNG 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 34 2.1. ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙU 34 2.2. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 35 CHÖÔNG 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 45 3.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ 45 3.1.1. Tuoåi 45 3.1.2. Giôùi 46 3.1.3. Taàn soá beänh 47 3.2. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG 49 3.2.1. Trieäu chöùng cô naêng 49 3.2.2. Trieäu chöùng thöïc theå 50 3.2.3. Tieàn caên phaãu thuaät vaø beänh lyù lieân quan 51 3.3. KEÁT QUAÛ CAÄN LAÂM SAØNG 53 3.3.1. Keát quaû xeùt nghieäm 53 3.3.2. Keát quaû hình aûnh hoïc 54 3.4. KHAÛ NAÊNG CHAÅN ÑOAÙN TRÖÔÙC MOÅ 57 3.5. KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT 58 3.5.1. Keát quaû phaãu thuaät 58 3.5.2. Sang thöông trong moå 62 CHÖÔNG 4: BAØN LUAÄN 64 4.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ 64 4.1.1. Tuoåi vaø giôùi 64 4.1.2. Taàn soá beänh 65 4.2. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG 66 4.2.1. Trieäu chöùng cô naêng 66
4.2.2. Trieäu chöùng thöïc theå 67 4.2.3. Tieàn caên phaãu thuaät 68 4.2.4. Yeáu toá thuaän lôïi khaùc 71 4.3. ÑAËC ÑIEÅM CAÄN LAÂM SAØNG 74 4.3.1. Keát quaû xeùt nghieäm maùu 74 4.3.2. Keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh hoïc 74 4.4. KHAÛ NAÊNG CHAÅN ÑOAÙN TRÖÔÙC MOÅ 80 4.5. KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT 82 4.5.1. Keát quaû phaãu thuaät 82 4.5.2. Sang thöông trong moå 86 KEÁT LUAÄN KIEÁN NGHÒ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC 1 PHUÏ LUÏC 2 PHUÏ LUÏC 3
DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT XQ: Phim chuïp X quang CT: Phim chuïp caét lôùp ñieän toaùn MRI: Phim chuïp coäng höôûng töø
DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Baûng 3.1: Ñaëc ñieåm caùc trieäu chöùng cô naêng 49 Baûng 3.2: Ñaëc ñieåm caùc trieäu chöùng thöïc theå 50 Baûng 3.3: Ñaëc ñieåm tieàn caên phaãu thuaät lieân quan taéc ruoät do baõ thöùc aên 51 Baûng 3.4: Ñaëc ñieåm tieàn caên beänh lyù lieân quan taéc ruoät do baõ thöùc aên 52 Baûng 3.5: Keát quaû xeùt nghieäm caän laâm saøng 53 Baûng 3.6: Keát quaû hình aûnh hoïc 54 Baûng 3.7: Keát quaû phaãu thuaät 58 Baûng 3.8: Tæ leä tai bieán trong moå, bieán chöùng vaø töû vong sau moå 61 Baûng 3.9: Ñaëc ñieåm sang thöông trong moå 62 Baûng 4.10: Ñaëc ñieåm veà tuoåi, giôùi tính trong caùc nghieân cöùu 64 Baûng 4.11: Ñaëc ñieåm veà tieàn caên phaãu thuaät daï daøy trong caùc nghieân cöùu 69 Baûng 4.12: Tieàn caên aên uoáng vaø tình traïng raêng cuûa beänh nhaân trong caùc nghieân cöùu 73 Baûng 4.13: Keát quaû CT scan trong caùc nghieân cöùu 76 Baûng 4.14: Keát quaû CT scan trong nghieân cöùu cuûa Delabrousse 77 Baûng 4.15: Tæ leä caùc phöông phaùp xöû lyù baõ thöùc aên ñöôïc löïa choïn 83
DANH MUÏC CAÙC HÌNH Hình 1.1: Trichobezoar 4 Hình 1.2: Pharmacobezoar 4 Hình 1.3: Phytobezoar 5 Hình 1.4: Hình aûnh baõ thöùc aên ôû daï daøy vaø ruoät non treân CT scan 8 Hình 1.5: Hình aûnh taéc ruoät non treân sieâu aâm buïng 15 Hình 1.6: Hình aûnh taéc ruoät non do baõ thöùc aên treân sieâu aâm buïng 16 Hình 1.7: Hình aûnh baõ thöùc aên trong ruoät non treân phim chuïp ruoät non 17 Hình 1.8: Hình aûnh taéc ruoät do baõ thöùc aên treân CT scan 18 Hình 1.9: Hình aûnh quaû boùng ñaùnh goân cuûa baõ thöùc aên bò voâi hoùa 18 Hình 1.10: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên vaø hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi 19 Hình 1.11: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên vaø hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi 20 Hình 1.12: Daáu hieäu phaân trong ruoät non 21 Hình 1.13: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên vaø hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi 22 Hình 1.14: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên treân phim MRI 23 Hình 1.15: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên qua noäi soi tieâu hoùa 24 Hình 1.16: Thuûy phaân cellulose vôùi cellulase 0,5% 27 Hình 1.17: Laáy baõ thöùc aên baèng roï Dormia vaø dao ñoát ñieän 28 Hình 1.18: Kyõ thuaät “milking” 31 Hình 1.19: Xeû ruoät non laáy baõ thöùc aên 32 Hình 3.20: Hình aûnh taéc ruoät do baõ thöùc aên treân CT scan 56 Hình 3.21: Hình aûnh baõ thöùc aên naèm ôû ranh giôùi ruoät daõn- xeïp 57
Hình 3.22: Phöông phaùp xeû ruoät non laáy khoái baõ 60 Hình 3.23: Ñaåy khoái baõ xuoáng manh traøng qua noäi soi 60 Hình 4.24: Hình aûnh phaân bieät giöõa daáu hieäu phaân trong ruoät non vaø khoái baõ thöùc aên 79 Hình 4.25: Daáu hieäu phaân trong ruoät non 80
DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Bieåu ñoà 3.1: Ñaëc ñieåm veà tuoåi 45 Bieåu ñoà 3.2: Ñaëc ñieåm veà giôùi 46 Bieåu ñoà 3.3: Taàn soá beänh theo töøng naêm 47 Bieåu ñoà 3.4: Taàn soá beänh theo thôøi ñieåm trong naêm 48 Bieåu ñoà 4.5: Yeáu toá giuùp chaån ñoaùn beänh 81
DANH MUÏC CAÙC SÔ ÑOÀ Sô ñoà 1.1: Ba giai ñoaïn thuûy phaân cellulose cuûa men cellulase 6 Sô ñoà 1.2: Sô ñoà sinh lyù beänh taéc ruoät do bít 11
1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Baõ thöùc aên (Phytobezoar) laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân hieám gaëp cuûa taéc ruoät. Tæ leä taéc ruoät do baõ thöùc aên so vôùi taéc ruoät noùi chung khoaûng 4% [9] . Theo Ghosheh [20], hoài cöùu 1061 tröôøng hôïp taéc ruoät thì chæ coù 0,8% nguyeân nhaân laø do baõ thöùc aên. Coøn theo taùc giaû Lo [29], tæ leä naøy thay ñoåi töø 0,3% ñeán 6%. Taïi Vieät Nam, Nguyeãn Ñöùc Ninh [4] toång keát 480 trường hợp tắc ruột cơ học, trong ñoù chæ coù 3 tröôøng hôïp do baõ thöùc aên (0,5%). Veà maët trieäu chöùng hoïc, taéc ruoät do baõ thöùc aên coù dieãn tieán khoâng khaùc bieät laém so vôùi nhöõng nguyeân nhaân khaùc gaây taéc ruoät theo cô cheá bít. Thaêm khaùm laâm saøng raát khoù ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh. Vì vaäy, chaån ñoaùn xaùc ñònh chuû yeáu döïa vaøo yeáu toá thuaän lôïi vaø hình aûnh hoïc ñieån hình treân CT scan. Nhieàu yeáu toá thuaän lôïi ñaõ ñöôïc ñeà caäp nhö : tieàn söû moå daï daøy, tieàn söû moå cuõ gaây seïo xô dính, BN giaø yeáu heä tieâu hoùa keùm chöùc naêng Nhöõng yeáu toá naøy goùp phaàn raát lôùn ñeå höôùng ñeán chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên. XQ buïng ñöùng khoâng chuaån bò thöôøng chæ coù giaù trò trong chaån ñoaùn hoäi chöùng taéc ruoät chöù hieám khi thaáy ñöôïc khoái baõ. Vôùi söï phaùt trieån cuûa y hoïc, nhieàu phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh môùi ñöôïc aùp duïng vaøo chaån ñoaùn taéc ruoät, trong ñoù coù CT scan buïng. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy CT scan coù nhieàu öu theá trong vieäc chaån ñoaùn nguyeân nhaân taéc ruoät. Theo Boudiaf [10], CT scan coù ñoä nhaïy 81-96%, ñoä ñaëc hieäu 96%, coøn ñoä chính xaùc laø 95% trong chaån ñoaùn taéc ruoät non. Ñaëc bieät laø trong taéc ruoät do baõ thöùc aên, hình aûnh CT scan ñieån hình coù giaù trò chaån ñoaùn khaù cao. Treân CT scan coù theå nhaän ñònh ñöôïc soá löôïng, vò trí cuõng nhö hình daïng cuûa khoái baõ thöùc aên.
2 Taéc ruoät do baõ thöùc aên thöôøng coù tieân löôïng toát so vôùi nhöõng nguyeân nhaân khaùc cuûa taéc ruoät. Neáu chaån ñoaùn chính xaùc ñöôïc beänh naøy, phaãu thuaät vieân seõ coù moät keá hoaïch ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt thích hôïp. Tuy vaäy, tæ leä chaån ñoaùn chính xaùc tröôùc moå taéc ruoät do baõ thöùc aên laïi raát thaáp, chæ töø 3% ñeán 18% [2],[3],[5],[29]. Lieäu ôû thôøi ñaïi maø phaãu thuaät ñieàu trò loeùt daï daøy taù traøng khoâng coøn phoå bieán nöõa, caùc yeáu toá thuaän lôïi cho taéc ruoät do baõ thöùc aên coù thay ñoåi gì khoâng? Khaû naêng chaån ñoaùn ñöôïc tröôùc moå ra sao vôùi caùc phöông tieän hình aûnh hieän ñaïi? Keát quaû ñieàu trò phaãu thuaät taéc ruoät do baõ thöùc aên nhö theá naøo trong thöïc teá? Ñoù laø nhöõng caâu hoûi thoâi thuùc chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naøy. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 1. Khaûo saùt caùc yeáu toá thuaän lôïi thöôøng gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên. 2. Xaùc ñònh tæ leä chaån ñoaùn tröôùc moå chính xaùc taéc ruoät do baõ thöùc aên döïa vaøo laâm saøng vaø caùc phöông tieän hình aûnh hoïc. 3. Ñaùnh giaù keát quaû phẫu thuật điều trị tắc ruột do baõ thức ăn.
3 CHÖÔNG 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. KHAÙI NIEÄM VEÀ BEZOAR: Töø 1000 naêm tröôùc coâng nguyeân, Bezoar ñaõ ñöôïc phaùt hieän trong loøng oáng tieâu hoùa cuûa moät soá loaøi ñoäng vaät vaø con ngöôøi . Töø Bezoar coù nguoàn goác coå xöa töø ngoân ngöõ cuûa ngöôøi Ba Tö laø “paâdzahr”, töùc laø vaät chaát coù khaû naêng giaûi ñoäc. Ngöôøi xöa tin raèng bezoar coù theå giuùp giaûi caùc ñoäc toá trong loøng ruoät. Naêm 1575, Ambroise Pareù ñaõ chöùng minh raèng bezoar hoaøn toaøn khoâng coù taùc duïng naøy. Bezoar ñöôïc ñònh nghóa laø moät khoái vaät chaát khoâng tieâu hoùa ñöôïc naèm trong loøng oáng tieâu hoùa, thöôøng laø daï daøy. Bezoar ñöôïc chia laøm nhieàu loaïi: 1/ Phytobezoar: caáu taïo bôûi nhöõng chaát baõ, xô (cellulose) khoâng tieâu hoùa ñöôïc, coøn goïi laø baõ thöùc aên 2/ Trichobezoar : caáu taïo bôûi nhöõng sôïi toùc ñan laïi thaønh moät khoái. Loaïi naøy gaëp ôû nhöõng BN coù thoùi quen hay aên toùc, thöôøng laø BN treû, coù hoäi chöùng Rapunzel. 3/ Lactobezoar : caáu taïo töø caùc thaønh phaàn cuûa söõa. Loaïi naøy ít gaëp, lieân quan ñeán vieäc taêng cöôøng dinh döôõng cho baø meï tröôùc vaø sau khi sinh baèng söõa [7] 4/ Pharmacobezoar (hay medication bezoar) : caáu taïo bôûi caùc thaønh phaàn cuûa thuoác, thöôøng gaëp trong tröôøng hôïp quaù lieàu ñoái vôùi caùc loaïi thuoác phoùng thích keùo daøi. 5/ Food bolus: bao goàm taäp hôïp nhöõng thöùc aên khoâng tieâu hoùa ñöôïc nhö haït traùi caây, keïo cao su
4 Theo phaân loaïi naøy, baõ thöùc aên chæ ñaïi dieän cho nhoùm Phytobezoar, nhoùm coù xuaát ñoä cao nhaát. Hình 1.1: Trichobezoar (nguoàn: , ) Hình 1.2: Pharmacobezoar (nguoàn :
5 Hình 1.3: Phytobezoar [36] 1.2. SÖÏ HÌNH THAØNH BAÕ THÖÙC AÊN: Cellulose laø moät hôïp chaát ña phaân töû, coù caáu truùc hoùa hoïc (C6H10O5)n, trong ñoù caùc phaân töû β-D-Glucose lieân keát vôùi nhau baèng caùc lieân keát 1.4 Glucocid. Caùc lieân keát naøy khoâng beàn trong caùc phaûn öùng thuûy phaân. Do ñoù quaù trình phaân huûy cellulose baûn chaát chính laø phaûn öùng thuûy phaân, trong ñoù saûn phaåm taïo ra laø Glucose. Cellulose coù theå bò thuûy phaân bôûi HCl trong daï daøy, hoaëc bôûi men cellulase coù trong ñöôøng tieâu hoùa moät soá ñoäng vaät aên coû.
6 Sô ñoà 1.1: Ba giai ñoaïn thuûy phaân cellulose cuûa men cellulase ( nguoàn : wikipedia - ) Cô cheá hình thaønh baõ thöùc aên ñöôïc nghieân cöùu khaù nhieàu. Baõ thöùc aên ñöôïc caáu thaønh chuû yeáu töø cellulose. Do ñoù baát cöù nguyeân nhaân naøo caûn trôû vieäc tieâu hoùa, phaân giaûi cellulose ñeàu coù theå taïo baõ thöùc aên. Moät trong nhöõng cô cheá ñöôïc nhaéc ñeán nhieàu nhaát chính laø söï giaûm toan cuûa dòch vò, gaây ra bôûi nhieàu nguyeân nhaân (VD: caét daï daøy, caét thaàn kinh X, duøng thuoác ). Noàng ñoä HCl trong dòch vò giaûm, khoâng ñuû ñeå ngaám vaø phaân huûy thöùc aên thöïc vaät. Haäu quaû laø caùc sôïi cellulose keát laïi thaønh khoái to daàn ra, taïo thaønh khoái baõ thöùc aên.
7 Beân caïnh ñoù, söï suy giaûm chöùc naêng tuïy ngoaïi tieát cuõng ñöôïc cho laø coù goùp phaàn vaøo söï taïo baõ thöùc aên. Ngoaøi ra coøn coù caùc nguyeân nhaân cô hoïc nhö söùc nhai keùm, lieät daï daøy. Baõ thöùc aên chuû yeáu ñöôïc hình thaønh trong daï daøy. Neáu khoái baõ naèm trong daï daøy, beänh nhaân seõ coù trieäu chöùng ñau thöôïng vò aâm æ gioáng trieäu chöùng ñau cuûa loeùt daï daøy. Ngoaøi ra, baõ thöùc aên trong daï daøy gaây toån thöông lôùp nhaày cuûa daï daøy, laâu ngaøy coù theå gaây loeùt vaø hoaïi töû thaønh daï daøy. Neáu khoái baõ naøy qua ñöôïc moân vò xuoáng ruoät non, noù coù theå gaây taéc ôû ñoaïn ruoät coù ñöôøng kính nhoû hôn kích thöôùc cuûa noù. Khi ñoù beänh nhaân coù bieåu hieän hoäi chöùng taéc ruoät non caáp tính. Trong moät soá tröôøng hôïp taéc khoâng hoaøn toaøn, beänh nhaân coù bieåu hieän hoäi chöùng baùn taéc ruoät, vôùi nhöõng côn ñau quaën taùi phaùt keùo daøi. Theo nghieân cöùu cuûa Robles [35], coù 117 khoái baõ thöùc aên ñöôïc tìm thaáy treân 99 beänh nhaân, trong soá ñoù coù 30 khoái ôû daï daøy. Soá coøn laïi ôû ruoät non gaây taéc ruoät caáp tính (78 beänh nhaân), baùn taéc (8 beänh nhaân), thuûng ruoät non (1 beänh nhaân). Coù theå toàn taïi nhieàu khoái baõ thöùc aên treân cuøng moät beänh nhaân. Theo Erzurumlu [18], trong 34 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên, coù 26 tröôøng hôïp (76,5%) coù 1 khoái baõ, 6 tröôøng hôïp (17,6%) coù 2 khoái, 1 tröôøng hôïp coù 3 vaø 1 tröôøng hôïp coù 4 khoái baõ thöùc aên. Moät soá nghieân cöùu khaùc cuõng cho thaáy coù khoaûng 11-31% coù töø 2 khoái baõ trôû leân [5],[38].
8 Hình 1.4: Hình aûnh CT scan cho thaáy baõ thöùc aên ôû daï daøy vaø ruoät non(muõi teân lôùn) [37] 1.3. CAÙC YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI CUÛA TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN: Döïa vaøo caùc cô cheá treân, nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên ñaõ ñöôïc ñeà caäp : 1.3.1. Sau phaãu thuaät daï daøy: - Caét daï daøy hoaëc caét TK X: 2 phaãu thuaät naøy laøm giaûm toan daï daøy, giaûm hieäu quaû co boùp cuûa daï daøy, daãn ñeán deã taïo thaønh baõ thöùc aên - PT môû roäng moân vò hoaëc noái vò traøng: 2 phaãu thuaät naøy laøm thöùc aên trong daï daøy xuoáng ruoät nhanh hôn, thay vì ñöôïc moân vò giöõ laïi moät thôøi gian. Do ñoù, nhöõng maûnh thöùc aên lôùn chöa ñöôïc nghieàn naùt vaø tieâu hoùa ñi nhanh xuoáng ruoät non. 1.3.2. Sau phaãu thuaät vuøng buïng: - Söï taïo thaønh daây dính hay maøng dính sau moå buïng gaây heïp loøng ruoät, ñöôïc cho laø nguyeân nhaân goùp phaàn taïo neân taéc ruoät do baõ thöùc aên.
9 1.3.3. Suy giaûm khaû naêng nhai : - Söï suy giaûm khaû naêng nghieàn thöùc aên ôû mieäng gaëp ôû nhöõng beänh nhaân giaø yeáu, ruïng raêng. Vì khoâng theå nghieàn naùt khoái thöùc aên baèng cô cheá cô hoïc neân söï phaân huûy cellulose cuõng giaûm. 1.3.4. Cheá ñoä aên: - Cheá ñoä aên nhieàu chaát xô (vd : rau maù, rau muoáng, cuû chuoái, maêng, cam ) laøm taêng nguy cô taéc ruoät do baõ thöùc aên. 1.3.5. Beänh lyù daï daøy: - Lieät daï daøy treân beänh nhaân tieåu ñöôøng, suy giaùp, loaïn döôõng cô - Lieät daï daøy do thuoác (anticholinergic, adrenergic, caùc thuoác khaùng tieát ) Tuy vaäy, keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu coù khaùc nhau moät soá ñieåm. Söï khaùc nhau naøy coù leõ do thôøi ñieåm nghieân cöùu khaùc nhau neân yeáu toá thuaän lôïi cuõng thay ñoåi theo thôøi gian. Beân caïnh ñoù laø vò trí ñòa lyù, taäp quaùn aên uoáng cuûa quaàn theå daân soá cuõng goùp phaàn laøm thay ñoåi caùc yeáu toá thuaän lôïi. Ñaây cuõng laø moät trong nhöõng lyù do khieán chuùng toâi muoán thöïc hieän nghieân cöùu naøy. Chuùng toâi muoán khaûo saùt yeáu toá thuaän lôïi cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên treân daân soá Vieät Nam, ôû thôøi ñieåm hieän taïi. 1.4. SINH LYÙ BEÄNH CUÛA TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN: Taéc ruoät do baõ thöùc aên ñöôïc ñònh nghóa laø taéc ruoät non do nguyeân nhaân laø baõ thöùc aên. Taéc ruoät do baõ thöùc aên ñöôïc Oschner neâu ra ñaàu tieân vaø naêm 1930 Seifert baùo caùo moät tröôøng hôïp. Naêm 1938, Oschner vaø Debakey thoáng keâ ñöôïc 303 tröôøng hôïp [15] taéc ruoät do baõ thöùc aên. Trong nöôùc,
10 Ñaëng Hanh Ñeä (1972) [1] baùo caùo 2 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên sau caét daï daøy. Naêm 1983, Nguyeãn Ñình Hoái vaø Haø Vaên Quyeát [3] baùo caùo 14 tröôøng hôïp taéc ruoät treân 19 BN coù u baõ thöùc aên trong ñöôøng tieâu hoùa. Gaàn ñaây nhaát coù taùc giaû Nguyeãn Vaên Haûi (2002) [2] baùo caùo 38 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên thoáng keâ ñöôïc trong 13 naêm. Veà maët cô cheá, taéc ruoät do baõ thöùc aên thuoäc nhoùm taéc ruoät do bít. Khoái baõ thöùc aên khoâng ñöôïc tieâu hoùa töø daï daøy ñi qua moân vò, xuoáng ruoät non vaø gaây taéc. Theo ña soá nghieân cöùu, vò trí taéc hay gaëp ôû hoài traøng ñoaïn cuoái [5],[11],[29]. Tuy vaäy, Verstandig [38], trong nghieân cöùu cuûa mình, ghi nhaän tæ leä taéc ôû hoãng traøng vaø ñoaïn ñaàu hoài traøng nhieàu hôn. Trong nghieân cöùu naøy, taùc giaû cho raèng taéc cao coù theå do dính ruoät sau moå goùp phaàn vaøo. Ngoaøi ra, theo Nguyeãn Vaên Haûi [2], taéc cao hay thaáp coøn tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc khoái baõ thöùc aên.
11 Taéc ngheõn loøng ruoät Noân oùi Maát dòch vaøo Vi khuaån taêng sinh Caûn trôû vi tuaàn khoang thöù 3 hoaøn Maát nöôùc Nhieãm truøng Thieáu maùu nuoâi huyeát Roái loaïn ñieän giaûi Soác giaûm theå Soác nhieãm truøng Hoaïi töû ruoät tích Töû vong Vieâm phuùc maïc Sô ñoà 1.2: Sô ñoà sinh lyù beänh taéc ruoät do bít 1.4.1. Aûnh höôûng taïi choã: Trong loøng ruoät, khoái baõ thöùc aên gaây taéc ngheõn löu thoâng ruoät. Ñoaïn ruoät phía treân daõn to, chöùa nhieàu dòch vaø hôi, trong khi ñoaïn ruoät phía döôùi xeïp. Söï taéc ngheõn gaây neân öù treä dòch trong loøng ruoät, laø moät ñieàu kieän toát ñeå vi khuaån taêng sinh. Beân caïnh ñoù, ñoaïn ruoät phía treân choã taéc daõn to, laøm caûn trôû hoài löu tónh maïch treân thaønh ruoät, gaây neân haäu quaû laø caùc tónh maïch sung huyeát, thaønh ruoät phuø neà, thôøi gian daøi seõ gaây thieáu maùu nuoâi, hoaïi töû
12 ruoät. Maët khaùc, taïi vò trí taéc, khoái baõ thöùc aên coù theå gaây ñeø eùp vaøo thaønh ruoät, laâu ngaøy coù theå gaây loeùt, hoaïi töû do thieáu maùu nuoâi. 1.4.2. Aûnh höôûng toaøn thaân: - Nhieãm truøng: vi khuaån töø ñöôøng tieâu hoùa coù theå ñi vaøo maùu. Vì vaäy, söï taêng sinh vi khuaån do öù treä dòch trong loøng ruoät neáu keùo daøi, khoâng ñöôïc kieåm soaùt baèng khaùng sinh seõ daãn ñeán nhieãm truøng huyeát, coù theå gaây soác nhieãm truøng. - Roái loaïn nöôùc ñieän giaûi: do nhieàu nguyeân nhaân: Noân oùi : taéc ruoät caøng cao thì trieäu chöùng noân oùi caøng sôùm vaø nhieàu. Thay ñoåi tính thaám cuûa thaønh ruoät: dòch töø loøng maïch thaám vaøo loøng ruoät, coøn dòch töø loøng ruoät (chöùa nhieàu Na+, K+ ) laïi thaám ra ngoaøi khoang phuùc maïc, laøm maát moät löôïng ion ñaùng keå. Haäu quaû laø noàng ñoä Na+ vaø K+ trong maùu seõ giaûm, ñoâi khi gaây nhöõng bieán chöùng nghieâm troïng nhö roái loaïn nhòp tim, co giaät - Soác giaûm theå tích: do noân oùi, khoâng haáp thu ñöôïc dòch trong loøng ruoät, keøm vôùi maát dòch vaøo khoang phuùc maïc. Soác giaûm theå tích, cuøng vôùi soác nhieãm truøng, luoân laø moái ñe doïa treân beänh nhaân taéc ruoät. Vì vaäy öu tieân haøng ñaàu trong phaùc ñoà hoài söùc noäi khoa beänh nhaân taéc ruoät laø buø ñuû dòch vaø khaùng sinh lieàu cao, phoå roäng. 1.5. VAÁN ÑEÀ CHAÅN ÑOAÙN TAÉC RUOÄT DO BAÕ THÖÙC AÊN: Chaån ñoaùn hoäi chöùng taéc ruoät khoâng khoù. Vaán ñeà khoù laø chaån ñoaùn vò trí taéc, nguyeân nhaân taéc ñeå coù keá hoaïch ñieàu trò thích hôïp. Khaû naêng chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên tröôùc moå coøn thaáp do nhieàu lyù do. Ñaàu tieân coù theå keå ñeán laø do xuaát ñoä khaù hieám cuûa beänh. Theo Nguyeãn Vaên Haûi [2],
13 muoán chaån ñoaùn ñöôïc taéc ruoät do baõ thöùc aên phaûi nghó ñeán noù tröôùc, sau ñoù ñi tìm nhöõng yeáu toá thuaän lôïi, chæ ñònh caùc phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn. Trong caùc nghieân cöùu trong vaø ngoaøi nöôùc tröôùc ñaây, tæ leä chaån ñoaùn tröôùc moå raát thaáp, töø 3% ñeán 18% [2],[3],[5],[29]. Gaàn ñaây, vôùi söï aùp duïng CT scan, khaû naêng chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên tröôùc moå ñaõ ñöôïc caûi thieän roõ reät. Theo nghieân cöùu cuûa Ying [41], trong 8 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên ñöôïc chuïp CT scan tröôùc moå, coù 6 tröôøng hôïp cho hình aûnh ñieån hình cuûa baõ thöùc aên, vaø 2 tröôøng hôïp nghi ngôø. 1.5.1. Laâm saøng: Ña phaàn beänh nhaân seõ nhaäp vieän vôùi caùc trieäu chöùng kinh ñieån cuûa taéc ruoät cao do cô cheá bít : Ñau buïng: laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát , khoaûng 97,4% [2] . Tính chaát ñau ñieån hình laø quaën côn khaép buïng, trong côn ñau buïng noåi goø. Trong giai ñoaïn ñaàu, caùc côn ñau gaàn nhau (khoaûng 3-5ph), sau ñoù thöa daàn, treã hôn thì coù daáu hieäu lieät ruoät. Noân oùi : thöôøng xaûy ra sôùm, gaëp trong khoaûng 81,6-100% tröôøng hôïp [2], [18],[39]. Chöôùng buïng: gaëp trong khoaûng 60,5% tröôøng hôïp [2]. Trieäu chöùng naøy gaây khoù khaên cho thaêm khaùm baèng tay (do ñoù tæ leä sôø thaáy khoái baõ raát thaáp), cuõng nhö laøm giaûm ñoä nhaïy cuûa sieâu aâm. Bí trung ñaïi tieän: trieäu chöùng naøy gaëp trong khoaûng 44,7% tröôøng hôïp [2]. Tuy nhieân, trong 24h ñaàu, beänh nhaân vaãn coù theå ñi caàu ñöôïc do coøn phaân töø ñoaïn ruoät beân döôùi choã taéc. Ñaây laø moät trong nhöõng yeáu toá gaây laàm laãn khi chaån ñoaùn.
14 Khaùm laâm saøng : Nhu ñoäng ruoät taêng veà aâm saéc vaø soá löôïng. Tæ leä sôø ñöôïc khoái baõ raát thaáp, chæ khoaûng 2,6- 17% [2],[5] . Daáu quai ruoät noåi, daáu raén boø. 1.5.2. Xeùt nghieäm: Xeùt nghieäm sinh hoùa phaûn aùnh caùc haäu quaû cuûa dieãn tieán beänh lyù: Coâng thöùc maùu: coù theå thaáy soá löôïng baïch caàu taêng do quaù trình vieâm, nhieãm truøng; Hematocrit taêng do coâ ñaëc maùu. Ion ñoà: giaûm noàng ñoä Na+ , K+, Cl-. Ure, creatinin/ maùu : coù theå taêng do suy thaän tröôùc thaän, nhaát laø neáu beänh nhaân ñeán treã. 1.5.3. Hình aûnh hoïc: 1.5.3.1. XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn: Chuïp buïng ñöùng khoâng söûa soaïn laø phöông phaùp reû tieàn, deã thöïc hieän, coù keát quaû nhanh. Tieâu chuaån chaån ñoaùn taéc ruoät non thöôøng laø: + Ruoät non daõn, ñöôøng kính >2,5cm + Hình aûnh möïc nöôùc hôi ruoät non cheânh nhau. + Khoâng coù hôi trong ñaïi traøng. Tuy nhieân trong taéc ruoät do baõ thöùc aên, thöôøng vaãn coøn thaáy ít hôi trong ñaïi traøng. Vaøo khoaûng 79,4% [2] tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên coù daáu hieäu taéc ruoät ñieån hình treân X-quang. Hieám khi thaáy hình aûnh khoái baõ thöùc aên treân phim. Theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Vaên Haûi chæ khoaûng 8% [2].
15 1.5.3.2. Sieâu aâm buïng: Sieâu aâm buïng laø phöông phaùp reû tieàn, deã thöïc hieän, coù keát quaû nhanh. Tuy nhieân, sieâu aâm gaëp khoù khaên do coù nhieàu hôi trong loøng ruoät caûn trôû soùng aâm. Treân sieâu aâm, baõ thöùc aên trong loøng ruoät cho hình aûnh moät hình cung echo daøy (hyperechoic arc-like surface) coù boùng löng phía sau. Sieâu aâm buïng coù ñoä nhaïy 88% vaø ñoä ñaëc hieäu 96% trong chaån ñoaùn taéc ruoät [32]. Tuy nhieân keát quaû sieâu aâm phuï thuoäc raát nhieàu vaøo ngöôøi thöïc hieän. Chæ moät vaøi tröôøng hôïp coù theå thaáy hình aûnh khoái baõ thöùc aên. Trong nghieân cöùu cuûa Ko [24], khi taùc giaû duøng sieâu aâm khaûo saùt nguyeân nhaân taéc ruoät cuûa 54 beänh nhaân, chæ coù 3 tröôøng hôïp thaáy ñöôïc baõ thöùc aên vaø ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh sau moå. Hình 1.5: Hình aûnh taéc ruoät non treân sieâu aâm buïng [32]
16 Hình 1.6: Hình aûnh taéc ruoät do baõ thöùc aên treân sieâu aâm [22] 1.5.3.3. Xquang ruoät non vaø ñaïi traøng caûn quang: Chuïp ruoät non hay chuïp ñaïi traøng caûn quang (cho tröôøng hôïp khoái baõ ôû ñoaïn cuoái hoài traøng) coù theå thaáy hình aûnh khuyeát thuoác trong loøng ruoät, coù caùc keõ ngaám caûn quang. Theo Verstandig [38], chuïp ruoät non coù theå thaáy ñöôïc khoái baõ thöùc aên ôû 76,9% tröôøng hôïp. Coøn theo Erzurumlu [18], trong 13 tröôøng hôïp khaûo saùt, coù 11 tröôøng hôïp coù hình khuyeát thuoác ôû daï daøy hoaëc ruoät non. Tuy nhieân chæ coù 1 tröôøng hôïp daùm khaúng ñònh chaéc chaén laø baõ thöùc aên. Caàn löu yù laø choáng chæ ñònh chuïp caûn quang ñöôøng uoáng (duø laø vôùi caûn quang tan trong nöôùc) trong tröôøng hôïp taéc ruoät hoaøn toaøn.
17 Hình 1.7: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên trong ruoät non treân phim chuïp ruoät non (nguoàn : European Society of Radiology- ) 1.5.3.4. CT scan : CT scan laø phöông phaùp hình aûnh ñaét tieàn, ñoøi hoûi phöông tieän. Tuy vaäy, ñaây laø phöông phaùp ñöôïc xem laø coù giaù trò nhaát trong chaån ñoaùn nguyeân nhaân taéc ruoät. Ñaõ coù khaù nhieàu nghieân cöùu veà giaù trò cuûa CT scan trong chaån ñoaùn nguyeân nhaân taéc ruoät. Ñoái vôùi taéc ruoät do baõ thöùc aên, moät soá nghieân cöùu nhö cuûa Billaud [42] treân 12 tröôøng hôïp, Ying[41] treân 8 tröôøng hôïp ñeàu cho keát quaû chaån ñoaùn raát cao, gaàn nhö 100% . Hình aûnh ñieån hình cuûa baõ thöùc aên treân CT scan laø khoái coù hình baàu duïc hoaëc troøn, bôø roõ, naèm trong loøng ruoät, ngay ranh giôùi giöõa ñoaïn ruoät daõn vaø ñoaïn ruoät xeïp. Maät ñoä hoãn hôïp khí vaø moâ meàm, khoâng baét thuoác caûn quang.
18 Hình 1.8: Hình aûnh taéc ruoät do khoái baõ thöùc aên (muõi teân) treân CT scan [42] Trong moät vaøi tröôøng hôïp, CT scan cho hình aûnh khoâng ñieån hình. Ví duï nhö khi bò voâi hoaù, khoái baõ seõ coù ñaäm ñoä voâi, maát khí beân trong, cho hình aûnh gioáng moät quaû boùng ñaùnh goân [41]. Khi CT scan coù hình aûnh naøy, ta caàn phaûi phaân bieät vôùi tröôøng hôïp taéc ruoät do soûi maät baèng caùch khaûo saùt hình aûnh cuûa tuùi maät treân CT [41] . Hình 1.9: Hình aûnh quaû boùng ñaùnh goân (muõi teân) cuûa baõ thöùc aên bò voâi hoùa [41]
19 Gaàn ñaây, moät soá nghieân cöùu veà CT scan moâ taû moät daáu hieäu môùi coù theå gaëp trong taéc ruoät do baõ thöùc aên. Ñoù laø daáu hieäu “maûnh vuïn troâi noåi coù ñaäm ñoä môõ” (floating fat-density debris). Daáu hieäu naøy thöôøng thaáy ôû ñoaïn ruoät daõn gaàn choã taéc. Ñeå nhaän ra daáu hieäu naøy, ta caàn chænh laïi cöûa soå quan saùt treân maùy CT scan ñeå coù theå phaân bieät ñöôïc ñaäm ñoä môõ vaø khí roõ nhaát (level -50 HU, width 500 HU) [16] Hình 1.10: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên (muõi teân beân traùi) vaø hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi (ñaàu muõi teân beân phaûi) [16]
20 Hình 1.11: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên (ñaàu muõi teân ôû döôùi) vaø hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi (muõi teân ôû treân) [16] Coù theå chuïp CT scan keøm theo uoáng chaát caûn quang (trong tröôøng hôïp khoâng taéc ruoät hoaøn toaøn). Khi ñoù ta seõ thaáy hình aûnh caùc keõ ngaám thuoác caûn quang. Tuy nhieân, trong taéc ruoät do baõ thöùc aên, khoù khaên khoâng phaûi ôû vieäc tìm thaáy caùc hình aûnh baát thöôøng gioáng nhö baõ thöùc aên, maø chính laø ôû choã phaân bieät hình aûnh ñoù vôùi daáu hieäu phaân trong ruoät non (feces sign). Ñaây laø daáu hieäu CT scan raát thöôøng gaëp trong caùc tröôøng hôïp taéc ruoät non. “Feces sign” ñöôïc moâ taû ñaàu tieân bôûi Mayo-Smith vaø coäng söï naêm 1995 [31], laø hình aûnh hoãn hôïp giöõa dòch vaø boït khí, naèm ôû ñoaïn ruoät non daõn phía treân choã taéc. Daáu hieäu naøy gaëp trong khoaûng 56% beänh nhaân taéc ruoät non [26].
21 Theo Catalano [12], daáu hieäu naøy thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng tröôøng hôïp taéc ruoät dieãn tieán töø töø, khi ñoù trong loøng ruoät coù ñuû thôøi gian dieãn ra quaù trình giaûm haáp thu, taêng baøi tieát. Daáu hieäu naøy khoâng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa taéc ruoät, maø lieân quan ñeán dieãn tieán cuûa taéc ruoät. Moät soá taùc giaû [16],[23] ñaõ ñöa ra nhöõng ñieåm gôïi yù khaùc nhau giöõa daáu hieäu phaân trong ruoät non vaø hình aûnh khoái baõ thöùc aên: Daáu hieäu phaân trong ruoät non thöôøng khoâng coù hình daïng nhaát ñònh, trong khi khoái baõ thöôøng coù hình baàu duïc hoaëc troøn. Daáu hieäu phaân trong ruoät non thöôøng xuaát hieän treân moät ñoaïn ruoät daøi, vaø ôû phía treân choã taéc, coøn baõ thöùc aên coù kích thöôùc khoâng quaù daøi, naèm ngay ôû nôi tieáp giaùp ruoät xeïp-ruoät daõn. Baõ thöùc aên thöôøng coù voû bao giôùi haïn roõ, vaø hay keøm daáu hieäu caùc maûnh vuïn troâi noåi. Hình 1.12: Daáu hieäu phaân trong ruoät non [16]
22 Hình 1.13: Hình aûnh khoái baõ thöùc aên coù voû bao roõ (ñaàu muõi teân beân traùi) vaø hình aûnh caùc maûnh vuïn troâi noåi keøm theo (muõi teân beân phaûi) [16] Hieän taïi, coù raát ít caùc nghieân cöùu trong nöôùc tìm hieåu veà giaù trò cuûa CT scan trong chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên. Vì vaäy chuùng toâi muoán khaûo saùt vaø ñöa vaán ñeà naøy trôû thaønh moät muïc tieâu nghieân cöùu. 1.5.3.5. MRI: Chuïp coäng höôûng töø laø phöông tieän ñaét tieàn, tuy nhieân, coù lôïi ñieåm hôn CT vaø XQ laø khoâng söû duïng tia X (coù theå duøng cho phuï nöõ coù thai). Ñaõ coù moät vaøi baùo caùo veà öùng duïng MRI trong chaån ñoaùn taéc ruoät. Tuy nhieân soá löôïng khoâng nhieàu nhö CT scan. Moät soá taùc giaû cho raèng MRI coù giaù trò töông ñöông hoaëc thaäm chí cao hôn CT scan trong chaån ñoaùn vò trí vaø nguyeân nhaân taéc ruoät [21].
23 Hình aûnh ñieån hình treân MRI cuûa baõ thöùc aên laø khoái coù hình baàu duïc, bôø roõ, naèm ôû ranh giôùi ñoaïn ruoät daõn vaø xeïp, tín hieäu khoâng ñoàng nhaát, coù nhöõng veát chaám loám ñoám (khí) giaûm tín hieäu treân caû T1 vaø T2, coù moät voøng taêng tín hieäu bao ôû ngoaøi, ñoàng nhaát, thaáy treân T1(rim sign), bieán maát treân T2. Hình 1.14: Hình aûnh MRI khoái baõ thöùc aên treân phim T1 (traùi) vaø T2 (phaûi) [27] 1.5.4. Noäi soi tieâu hoùa: Noäi soi vöøa laø phöông tieän chaån ñoaùn, vöøa laø phöông tieän ñieàu trò. Tuy nhieân trong tröôøng hôïp taéc ruoät, noäi soi xuoâi doøng coù theå xem laø choáng chæ ñònh töông ñoái. Noäi soi tieâu hoùa coù giaù trò nhaát trong tröôøng hôïp baõ thöùc aên naèm ôû daï daøy, keá ñeán laø ôû taù traøng. Trong tröôøng hôïp baõ thöùc aên naèm trong hoãng traøng hay hoài traøng, muoán tieáp caän baõ thöùc aên phaûi duøng kyõ thuaät noäi soi boùng ñôn hay boùng keùp, xuoâi hay ngöôïc doøng. Naêm 2008, Osada baùo caùo tröôøng hôïp ñaàu tieân öùng duïng noäi soi boùng keùp ñeå chaån ñoaùn baõ thöùc aên
24 [33]. Ñaây laø moät kyõ thuaät raát môùi, chöa phoå bieán roäng raõi trong ñieàu kieän thöïc teá ôû Vieät Nam. Hình 1.15: Hình aûnh baõ thöùc aên qua noäi soi tieâu hoùa [33]
25 1.6. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ: 1.6.1. Ñieàu trò noäi khoa: 1.6.1.1. Ñieàu trò khoâng ñaëc hieäu: Ñieàu trò noäi khoa khoâng ñaëc hieäu töông töï nhö caùc tröôøng hôïp taéc ruoät do bít khaùc. Muïc tieâu chuû yeáu laø ñeå chuaån bò tröôùc moå thaät toát. Khaùc vôùi taéc ruoät do dính, taéc ruoät do baõ thöùc aên hieám khi thaønh coâng vôùi ñieàu trò noäi khoa hoaøn toaøn [9],[11]. Ñieàu trò noäi khoa bao goàm : Buø nöôùc-ñieän giaûi : + Thöôøng duøng dung dòch Lactate Ringer. Luoân phaûi chuù yù Ion ñoà ñeà phoøng haï Natri hay Kali maùu. + Khi BN coù daáu hieäu maát nöôùc naëng, caàn buø dòch nhanh vaø ñuû, neáu caàn thieát phaûi ñaët CVP theo doõi. Khaùng sinh: + Duøng khaùng sinh phoå roäng, tieâm maïch, thöôøng duøng nhoùm Cephalosporine theá heä III. + BN coù daáu hieäu nhieãm truøng ngaøy caøng naëng (soát cao, baïch caàu taêng cao ) duø ñaõ duøng khaùng sinh laø moät trong nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng, ñe doïa nhieãm truøng huyeát, ñoøi hoûi phaãu thuaät sôùm. Nhòn aên tuyeät ñoái, ñaët oáng thoâng muõi daï daøy: + Muïc ñích giaûi aùp daï daøy, choáng noân oùi, ñeà phoøng traøo ngöôïc vaøo ñöôøng daãn khí. + Coù theå huùt ngaét quaõng.
26 + OÁng thoâng muõi daï daøy ra dòch gioáng dòch phaân laø moät trong nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng, neân ñieàu trò phaãu thuaät sôùm. Ñieàu trò noäi khoa tröôùc moå laø moät ñieàu caàn thieát, tuy nhieân noù cuõng khoâng neân chieám quaù nhieàu thôøi gian. Thôøi gian moå caøng chaäm, phaãu thuaät caøng khoù khaên [2]. Ñoù laø vì thôøi gian caøng keùo daøi, söï taéc ngheõn caøng naëng, quai ruoät phía treân caøng daõn to vaø chöùa nhieàu dòch, vôùi noàng ñoä vi khuaån cao. Hôn nöõa, söï phuø neà, thieáu maùu cuûa caùc quai ruoät treân doøng gaây nguy cô toån thöông ruoät khi thöïc hieän boùp nhoû baõ thöùc aên, ñaåy qua manh traøng. Trong moät soá tröôøng hôïp phaãu thuaät treã, baõ thöùc aên gaây bieán chöùng hoaïi töû, thuûng ruoät [18] . 1.6.1.2. Ñieàu trò ñaëc hieäu: Baõ thöùc aên coù theå ñöôïc ly giaûi nhôø vaøo caùc phaûn öùng hoùa hoïc. Hai loaïi ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát ñeå ly giaûi baõ thöùc aên laø cellulase vaø NaHCO3. Nhöõng chaát treân coù theå ñöôïc söû duïng ñöôøng uoáng hay bôm tröïc tieáp vaøo khoái baõ thöùc aên qua noäi soi. Duøng cellulase: + Moät trong nhöõng ngöôøi ñaàu tieân ñöa ra phöông phaùp ñieàu trò duøng cellulase thuûy phaân baõ thöùc aên laø Dann naêm 1959 [28], sau ñoù cellulase ngaøy caøng ñöôïc öùng duïng roäng raõi ñeå thuûy phaân baõ thöùc aên. Caùc cheá phaåm cellulase ngaøy caøng ña daïng treân thò tröôøng, coù theå keát hôïp vôùi men tuïy, pepsin vaø acid dihydrocholic.
27 Hình 1.16: Thuûy phaân cellulose vôùi cellulase 0,5% trong 90 phuùt (oáng beân Phaûi) [28] + Ñieàu trò baèng cellulase coù nhöõng ñaëc ñieåm sau: + Öu ñieåm: trong moät soá tröôøng hôïp, duøng cellulase coù theå giuùp BN traùnh ñöôïc cuoäc moå. + Nhöôïc ñieåm: - Chæ ñònh toát nhaát trong tröôøng hôïp baõ thöùc aên naèm trong daï daøy hay ruoät non maø khoâng gaây taéc ruoät. Trong tröôøng hôïp taéc ruoät, neân thaän troïng khi chæ ñònh. - Taùc duïng keùo daøi, ñoøi hoûi duøng laëp ñi laëp laïi nhieàu lieàu vaø khoâng haèng ñònh. Do ñoù caøng khoâng neân söû duïng khi taéc ruoät. - Khoâng kieåm soaùt ñöôïc söï ly giaûi baõ thöùc aên. Ñaõ coù vaøi baùo caùo veà bieán chöùng taéc ruoät do baõ thöùc aên ôû ruoät non sau khi duøng chaát phaân giaûi baõ thöùc aên ôû daï daøy [22] .
28 Duøng NaHCO3 keát hôïp CO2: Sau cellulase, NaHCO3 (coù nhieàu trong caùc loaïi nöôùc coù gas nhö Coca Cola) laø chaát thöù 2 ñöôïc öùng duïng ñeå phaân giaûi cellulose. Cô cheá cuûa Coca Cola laø do söï keát hôïp cuûa NaHCO3 vaø CO2 . NaHCO3 coù taùc duïng ly giaûi lôùp nhaày (mucolytic effect), trong khi nhöõng boït khí CO2 coù taùc duïng xuyeân phaù beà maët khoái baõ thöùc aên, phaù huûy lieân keát cuûa nhöõng phaân töû sôïi[30]. Duøng Coca Cola reû tieàn hôn nhieàu so vôùi cellulase. Tuy nhieân noù vaãn mang nhöõng nhöôïc ñieåm cuûa cellulase. 1.6.2. Ñieàu trò can thieäp thuû thuaät: Nhö ñaõ ñeà caäp ôû treân, noäi soi tieâu hoùa ñöôïc söû duïng khoâng chæ nhö moät phöông tieän chaån ñoaùn, maø coøn laø moät phöông tieän ñeå ñieàu trò. Noäi soi tieâu hoùa, ñaëc bieät laø kyõ thuaät noäi soi boùng keùp, coù theå giuùp can thieäp vaøo baõ thöùc aên baèng nhieàu phöông thöùc: Laáy baèng roï Dormia Caét nhoû baèng dao ñieän Duøng maùy taùn thuûy ñieän löïc Hoã trôï bôm tröïc tieáp cellulase hay Coca-Cola vaøo khoái baõ thöùc aên Hình 1.17: Laáy baõ thöùc aên baèng roï Dormia (A) vaø dao ñoát ñieän (B) [33]
29 Tuy vaäy, phöông phaùp naøy vaãn coù nhöõng nhöôïc ñieåm: Chæ ñònh haïn cheá noäi soi xuoâi doøng treân caùc tröôøng hôïp taéc ruoät (vì ruoät chöôùng, nhieàu dòch, raát khoù thao taùc vaø khoâng theå bôm hôi nhieàu khi soi). Ñoøi hoûi phöông tieän, kyõ thuaät cao. Tæ leä thaønh coâng khoâng chaéc chaén, ñoâi khi phaûi thöïc hieän nhieàu laàn. Trong nghieân cöùu cuûa Erzurumlu [18], vôùi 7 tröôøng hôïp duøng noäi soi laáy baõ thöùc aên baèng löôùi, 5 tröôøng hôïp thaønh coâng trong laàn ñaàu tieân, 1 tröôøng hôïp thaønh coâng trong laàn thöù 2, vaø 1 tröôøng hôïp sau 3 laàn thaát baïi phaûi chuyeån sang phaãu thuaät. 1.6.3. Ñieàu trò phaãu thuaät: 1.6.3.1. Moå môû: Phaãu thuaät môû laø phöông phaùp ñieàu trò kinh ñieån vaø chuû yeáu ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp taéc ruoät noùi chung. Phaãu thuaät trong taéc ruoät do baõ thöùc aên cuõng coù nhöõng nguyeân taéc chung nhö trong ñieàu trò taéc ruoät : Laáy boû nguyeân nhaân gaây taéc ngheõn Taùi laäp löu thoâng ruoät Phoøng ngöøa taùi phaùt (neáu ñöôïc) Tuy vaäy, phaãu thuaät trong taéc ruoät do baõ thöùc aên cuõng coù nhöõng neùt rieâng bôûi ñaëc tính rieâng cuûa baõ thöùc aên: Taéc ruoät do baõ thöùc aên laø nguyeân nhaân laønh tính. Do ñoù trong moå haïn cheá toái ña vieäc caét ñoaïn ruoät, tröø khi ñoaïn ruoät bò toån thöông nhieàu hoaëc khoâng theå laáy khoái baõ ra ñöôïc. Baõ thöùc aên coù theå ñöôïc nghieàn naùt baèng cô cheá cô hoïc, do ñoù coù theå aùp duïng kyõ thuaät “milking” : boùp naùt vaø ñaåy daàn baõ thöùc aên xuoáng manh
30 traøng. Hieám khi baõ thöùc aên bò keït ôû ñaïi traøng do ñöôøng kính ñaïi traøng khaù lôùn. Neáu thaát baïi trong kyõ thuaät naøy, ta coù theå xeû ñoaïn ruoät ra laáy baõ thöùc aên roài khaâu laïi. Neáu vaãn thaát baïi trong vieäc laáy baõ thöùc aên, phaãu thuaät vieân môùi tính ñeán vaán ñeà caét ñoaïn ruoät. Luoân coù khoaûng 11-31% tröôøng hôïp coù töø 2 khoái baõ trôû leân [5],[38], do ñoù, trong khi moå nhaát ñònh phaûi thaùm saùt toaøn boä oáng tieâu hoùa treân vaø döôùi choã taéc ngheõn. Taéc ruoät do baõ thöùc aên raát hay taùi phaùt. Ngöøa taùi phaùt trong khi moå cuõng laø moät phaàn raát quan troïng: thaùm saùt toaøn boä daï daøy, ruoät non, ruoät giaø, caét boû daây dính, ñoaïn ruoät vieâm heïp, u Caùc phöông phaùp phaãu thuaät bao goàm: Boùp nhoû, ñaåy khoái baõ xuoáng manh traøng (“milking”) : Ñaây laø löïa choïn öu tieân haøng ñaàu vì ít xaâm haïi. Tuy nhieân caàn löu yù nhöõng yeáu toá tieân löôïng khoù, deã xaûy ra bieán chöùng nhö: + Thaønh ruoät phuø neà nhieàu: khi boùp deã gaây sang chaán, toån thöông ruoät. + Khoái baõ ôû xa van hoài manh traøng: ñaåy khoái baõ ñi caøng xa, caøng taêng tæ leä bieán chöùng. + Khoái baõ lôùn, cöùng. Beân caïnh ñoù, theo moät nghieân cöùu thöïc nghieäm treân chuoät cuûa Aysan [8], quaù trình thao taùc gaây toån thöông lôùp thanh maïc ruoät laøm taêng tæ leä taïo daây dính veà sau.
31 Hình 1.18: Kyõ thuaät “milking” [39] Xeû ruoät, laáy khoái baõ thöùc aên: + Phöông phaùp naøy ñöôïc thöïc hieän khi thaát baïi hoaëc coù nhieàu yeáu toá tieân löôïng thaát baïi vôùi phöông phaùp ñaàu tieân. Tæ leä xì choã khaâu ruoät non khaùc nhau khaù nhieàu tuøy theo taùc giaû, töø 0% ñeán 13% [2],[5],[18] . + Veà maët kyõ thuaät, coù nhieàu caùch môû ruoät tuøy theo taùc giaû. Ñöôøng xeû ruoät laø ñöôøng xeû ngang, tuy nhieân, vò trí xeû thì thay ñoåi. Theo Nguyeãn Vaên Haûi [2], khoâng neân môû ngay choã khoái baõ maø toát nhaát laø môû ôû ngay döôùi khoái baõ, nôi ruoät laønh laën. Vôùi caùch naøy, khaû naêng xì thaáp, tuy nhieân khoù laáy nhöõng khoái baõ kích thöôùc lôùn. Trong tröôøng hôïp ñoù, coù caùch thöù 2 laø môû ôû ñoaïn ruoät daõn phía treân [5]. Tuy vaäy, vôùi nhöõng thaønh ruoät phuø neà nhieàu, thieáu maùu, caùch naøy laøm taêng tæ leä xì.
32 Hình 1.19: Xeû ruoät non laáy baõ thöùc aên [39] Caét ñoaïn ruoät: Chæ ñònh khi ñoaïn ruoät baàm daäp, toån thöông nhieàu. Caét ñoaïn ruoät non, noái ngay thì ñaàu cho tæ leä bieán chöùng xì mieäng noái raát thaáp, gaàn nhö laø 0% trong phaàn lôùn caùc nghieân cöùu [2] [5] [18],[40]. Khaùc vôùi taéc ruoät do u ruoät non, ta chæ caàn caét moät ñoaïn ngaén vöøa ñuû laáy khoái baõ thöùc aên. 1.6.3.2. Moå noäi soi: Vôùi söï phaùt trieån ngaøy caøng cao, phaãu thuaät noäi soi ñang daàn thay theá phaãu thuaät môû coå ñieån. Qua noäi soi, ta coù theå thöïc hieän vieäc boùp nhoû, ñaåy baõ thöùc aên xuoáng manh traøng. Neáu gaëp khoù khaên, ta coù theå duøng noäi soi nhö moät phöông tieän hoã trôï, sau ñoù môû buïng ñöôøng moå nhoû ñeå tieáp tuïc xöû lyù baõ thöùc aên.
33 Tæ leä thaønh coâng, bieán chöùng tuøy thuoäc nhieàu vaøo khaû naêng vaø kinh nghieäm phaãu thuaät noäi soi cuûa phaãu thuaät vieân. Theo moät nghieân cöùu veà keát quaû ñieàu trò taéc ruoät do baõ thöùc aên [40], moå noäi soi cho thaáy laø moät phöông phaùp an toaøn vaø öu ñieåm hôn so vôùi moå môû. Tuy nhieân, ta luoân phaûi caån troïng khi chæ ñònh moå noäi soi treân beänh nhaân taéc ruoät. Trong ñieàu kieän ruoät chöôùng to, phaãu tröôøng bò thu heïp vaø thao taùc raát khoù khaên. Thöông toån ruoät khi thao taùc coù theå xaûy ra vaø trong tröôøng hôïp thuûng ruoät, dòch ruoät chöùa nhieàu vi truøng, ñoäc toá raát coù khaû naêng gaây nhieãm truøng nhieãm ñoäc naëng.
34 CHÖÔNG 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 2.1. ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙU: 2.1.1. Daân soá muïc tieâu: - Caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ruoät non do baõ thöùc aên. 2.1.2. Daân soá thöïc teá: - Caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ruoät non do baõ thöùc aên (xaùc ñònh baèng keát quaû phaãu thuaät) nhaäp vieän trong thôøi gian 6 naêm, töø thaùng 1-2005 ñeán thaùng 12-2010, taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh. 2.1.3. Tieâu chuaån choïn maãu: - Taát caû caùc tröôøng hôïp taéc ruoät non caáp tính do baõ thöùc aên taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh trong thôøi gian 6 naêm, töø thaùng 1/2005 ñeán thaùng 12/2010. - Tieâu chuaån chaån ñoaùn taéc ruoät non : Döïa treân caùc trieäu chöùng laâm saøng kinh ñieån : ñau buïng quaën côn, noân oùi, chöôùng buïng, bí trung ñaïi tieän. Phim Xquang buïng ñöùng khoâng söûa soaïn coù hình aûnh möïc nöôùc hôi ruoät non cheânh nhau ñieån hình. - Tieâu chuaån vaøng chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät do baõ thöùc aên: döïa vaøo toån thöông tìm thaáy trong moå. Chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät do baõ thöùc aên khi phaãu thuaät vieân coù moâ taû trong töôøng trình phaãu thuaät:
35 Baõ thöùc aên naèm ngay ranh giôùi giöõa ruoät daõn-ruoät xeïp vaø bít hoaøn toaøn loøng ruoät. Trong tröôøng hôïp coù keøm daây dính, neáu daây dính chæ gaây heïp moät phaàn hoaëc gaäp goùc vaø baõ thöùc aên öù ñoïng ôû treân môùi chính laø nguyeân nhaân gaây bít taéc hoaøn toaøn cuõng ñöôïc xem laø taéc ruoät do baõ thöùc aên. 2.1.4. Tieâu chuaån loaïi tröø: - Nhöõng tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân moâ taû phaãu thuaät khoâng roõ raøng. - Nhöõng tröôøng hôïp coù keøm dính ruoät, trong ñoù: daây dính laø nguyeân nhaân gaây bít taéc hoaøn toaøn loøng ruoät, ñoaïn ruoät daõn phía treân öù ñoïng nhieàu baõ thöùc aên; hoaëc dính nhieàu, baõ thöùc aên naèm laãn trong ñoaïn ruoät dính , vaø khoâng theå xaùc ñònh nguyeân nhaân chính gaây taéc ruoät laø do dính hay do baõ thöùc aên. 2.2. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: 2.2.1. Thieát keá nghieân cöùu: - Baùo caùo haøng loaït ca (case series). 2.2.2. Côõ maãu: - Vì muïc tieâu nghieân cöùu vaø thieát keá nghieân cöùu nhö treân, chuùng toâi choïn heát caùc tröôøng hôïp thoûa tieâu chuaån choïn beänh, khoâng giôùi haïn côõ maãu. 2.2.3. Phöông tieän nghieân cöùu: - Hoà sô beänh aùn, phim XQ, CT scan löu tröõ ôû phoøng hoà sô beänh vieän Chôï Raãy vaø beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh. - Hình chuïp trong moå, video clip quay laïi trong moå (noäi soi vaø moå môû).
36 2.2.4. Phöông phaùp tieán haønh: - Löïa choïn beänh nhaân thoûa tieâu chuaån choïn beänh vaø khoâng coù tieâu chuaån loaïi tröø vaøo maãu nghieân cöùu. - Tieán haønh hoài cöùu hoà sô, thu thaäp döõ lieäu. - Thoáng keâ, phaân tích, xöû lyù soá lieäu. 2.2.5. Bieán soá nghieân cöùu: 2.2.5.1. Bieán soá lieân quan ñeán dòch teã: - Tuoåi: bieán ñònh löôïng, tính baèng naêm - Giôùi: bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: nöõ=0, nam=1 - Thôøi ñieåm nhaäp vieän: bieán ñònh tính thöù töï, döïa vaøo thôøi ñieåm beänh nhaân nhaäp vieän. 2.2.5.2. Bieán soá lieân quan ñeán ñaëc ñieåm beänh: Ñaëc ñieåm veà laâm saøng: - Soá ngaøy ñau buïng: Bieán ñònh löôïng, tính baèng ngaøy Tính töø luùc beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau buïng ñeán luùc beänh nhaân ñöôïc baùc só khaùm, chaån ñoaùn coù hoäi chöùng taéc ruoät. - Trieäu chöùng ñau buïng quaën côn: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân: ñau buïng theo côn, giöõa moãi côn coù khoaûng nghæ, trong côn ñau buïng coù theå noåi goø. - Trieäu chöùng noân oùi: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân.
37 - Trieäu chöùng bí trung tieän- bí ñaïi tieän: Hai bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân: ñöôïc xem laø bí trung tieän- bí ñaïi tieän neáu khoaûng thôøi gian tính töø laàn trung tieän hoaëc ñaïi tieän cuoái cuøng ñeán luùc beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät > 24 giôø. Moác 24h döïa vaøo lyù thuyeát sinh lyù beänh taéc ruoät: moät soá tröôøng hôïp taéc ruoät cao, trong 24 giôø sau ñoù beänh nhaân vaãn coù theå ñi caàu ñöôïc (ñaây laø löôïng phaân phía döôùi choã taéc). - Thay ñoåi huyeát aùp: Bieán ñònh tính danh ñònh. Maõ hoùa : khoâng thay ñoåi = 0, taêng huyeát aùp = 1, tuït huyeát aùp = 2. Döïa vaøo keát quaû ño huyeát aùp luùc beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Taêng huyeát aùp khi huyeát aùp taâm thu ≥ 140 mmHg hoaëc huyeát aùp taâm tröông ≥ 90 mmHg (theo JNC VII). Theo toå chöùc Y teá theá giôùi, ñònh nghóa tuït huyeát aùp khi huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg vaø huyeát aùp taâm tröông < 60mmHg, hoaëc giaûm hôn 20mmHg so vôùi trò soá huyeát aùp bình thöôøng cuûa beänh nhaân (tieâu chuaån thöù 3 naøy caàn phaûi bieát huyeát aùp tröôùc ñoù cuûa beänh nhaân neân khoâng ñöôïc duøng trong nghieân cöùu). Ngoaøi ra, nhöõng tröôøng hôïp coù huyeát aùp keïp (ñoä cheânh giöõa huyeát aùp taâm thu vaø huyeát aùp taâm tröông < 20 mmHg) cuõng ñöôïc xeáp vaøo nhoùm tuït huyeát aùp do cuøng yù nghóa bieåu hieän tình traïng soác cuûa beänh nhaân. - Soát: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo nhieät ñoä ño taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Goïi laø soát khi nhieät ñoä ño ñöôïc ≥ 38 ˜C.
38 - Chöôùng buïng: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo ghi nhaän cuûa baùc só khi thaêm khaùm beänh nhaân, chaån ñoaùn coù tình traïng taéc ruoät. - Daáu quai ruoät noåi- daáu raén boø: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo ghi nhaän cuûa baùc só khi thaêm khaùm beänh nhaân, chaån ñoaùn coù tình traïng taéc ruoät. Daáu raén boø ñöôïc phaùt hieän baèng nhìn hoaëc sôø: trong côn ñau nhìn/sôø thaáy ruoät cuoän leân, di ñoäng nhö raén boø. Daáu quai ruoät noåi ñöôïc phaùt hieän baèng nhìn: nhìn thaáy moät hoaëc vaøi quai ruoät noåi leân treân thaønh buïng, naèm im lìm, khoâng coù nhu ñoäng. - Sôø thaáy khoái baõ: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo ghi nhaän cuûa baùc só khi thaêm khaùm beänh nhaân, chaån ñoaùn coù tình traïng taéc ruoät. - Taêng nhu ñoäng ruoät: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo ghi nhaän cuûa baùc só khi thaêm khaùm beänh nhaân, chaån ñoaùn coù tình traïng taéc ruoät. Nhu ñoäng ruoät bình thöôøng trong khoaûng 8 ± 4 laàn/phuùt. Ñònh nghóa taêng nhu ñoäng ruoät khi nghe ñöôïc nhieàu hôn soá löôïng naøy hoaëc moät côn nhu ñoäng ruoät keùo daøi, thöôøng keøm theo taêng aâm saéc. - Ñeà khaùng thaønh buïng (hoaëc phaûn öùng thaønh buïng) : Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0
39 Döïa vaøo ghi nhaän cuûa baùc só khi thaêm khaùm beänh nhaân, chaån ñoaùn coù tình traïng taéc ruoät. Ñaëc ñieåm veà tieàn caên beänh lyù: - Tieàn caên caét daï daøy: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân vaø/hoaëc giaáy xuaát vieän cuûa laàn moå tröôùc, coù theå ñöôïc phaãu thuaät vieân khaúng ñònh laïi trong moå. Bieán soá bao goàm tieàn caên moå caét toaøn phaàn, baùn phaàn daï daøy, caét 2/3 döôùi daï daøy hoaëc caét hang vò (do nguyeân nhaân laønh tính hoaëc aùc tính). - Tieàn caên phaãu thuaät caét thaàn kinh X keøm môû roäng moân vò hoaëc noái vò traøng: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1 , khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân vaø/hoaëc giaáy xuaát vieän cuûa laàn moå tröôùc, coù theå ñöôïc phaãu thuaät vieân khaúng ñònh laïi trong moå. Bieán soá bao goàm tieàn caên phaãu thuaät caét TK X (caùc kieåu) keøm theo môû roäng moân vò hoaëc noái vò traøng. Nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân coù tieàn caên moå thuûng oå loeùt daï daøy, khoâng roõ phöông phaùp moå laàn tröôùc vaø phaãu thuaät vieân cuõng khoâng ghi nhaän thay ñoåi giaûi phaãu baát thöôøng trong laàn moå naøy ñöôïc xem nhö khoâng coù tieàn caên phaãu thuaät caét TK X. - Tieàn caên phaãu thuaät khaùc ôû vuøng buïng : Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân vaø/hoaëc giaáy xuaát vieän cuûa laàn moå tröôùc, coù theå ñöôïc phaãu thuaät vieân khaúng ñònh laïi trong moå. Bieán soá bao goàm taát caû tieàn caên phaãu thuaät khaùc lieân quan ñeán oå buïng (moå môû hoaëc moå noäi soi) ngoaøi 2 bieán soá ñaõ keå ôû treân.
40 - Tieàn caên baùn taéc ruoät do dính: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo lôøi khai cuûa beänh nhaân vaø/hoaëc giaáy xuaát vieän cuûa laàn nhaäp vieän tröôùc. Bieán soá bao goàm nhöõng tröôøng hôïp nhaäp vieän (moät hoaëc nhieàu laàn) vì hoäi chöùng baùn taéc ruoät do dính, ñöôïc ñieàu trò noäi khoa baûo toàn. Ñaëc ñieåm veà XN caän laâm saøng: - Taêng baïch caàu: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo keát quaû XN maùu taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Taêng baïch caàu khi soá löôïng baïch caàu > 10.000/mm3 (trò soá baïch caàu bình thöôøng töø 6000-10000/mm3 ). - Taêng ureâ, taêng creatinine/maùu: Hai bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1 , khoâng = 0 Döïa vaøo keát quaû XN maùu taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Taêng ureâ khi keát quaû ureâ > 40mg% (trò soá ureâ bình thöôøng töø 20-40mg%). Taêng creatinine khi keát quaû creatinine > 1,2mg% (trò soá creatinine bình thöôøng töø 0,8-1,2mg%). - Haï Natri, haï Kali: Hai bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1 , khoâng = 0 Döïa vaøo keát quaû XN maùu taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Haï Natri maùu khi keát quaû Natri < 130 mmol/ L (trò soá Natri bình thöôøng töø 135-145 mmol/L). Haï Kali maùu khi keát quaû Kali < 3,5 mmol/L (trò soá Kali bình thöôøng töø 3,5-5 mmol/L).
41 Ñaëc ñieåm veà keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh: - Keát quaû chaån ñoaùn taéc ruoät döïa vaøo XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn, sieâu aâm, CT scan: Ba bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo keát quaû cuûa chaån ñoaùn hình aûnh taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn chaån ñoaùn taéc ruoät khi coù hình aûnh möïc nöôùc hôi cheânh nhau ñieån hình. Keát quaû ñöôïc ñoïc bôûi BS chaån ñoaùn hình aûnh, BS tröïc Ngoaïi (hoài cöùu hoà sô) vaø kieåm tra laïi bôûi nhoùm nghieân cöùu. Sieâu aâm chaån ñoaùn taéc ruoät khi coù hình aûnh caùc quai ruoät daõn, taêng nhu ñoäng, coù theå coù keøm daáu hieäu “maùy giaët”. Keát quaû ñöôïc ñoïc bôûi BS chaån ñoaùn hình aûnh (hoài cöùu hoà sô). CT scan buïng (coù caûn quang hoaëc khoâng) chaån ñoaùn taéc ruoät khi coù hình aûnh caùc quai ruoät daõn- xeïp roõ, coù möïc nöôùc hôi, coù theå thaáy nguyeân nhaân taéc hoaëc khoâng. Keát quaû ñöôïc ñoïc bôûi BS chaån ñoaùn hình aûnh, BS tröïc Ngoaïi (hoài cöùu hoà sô) vaø kieåm tra laïi bôûi nhoùm nghieân cöùu. - Keát quaû thaáy ñöôïc nguyeân nhaân taéc laø baõ thöùc aên döïa vaøo XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn, sieâu aâm, CT scan: Ba bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0 Döïa vaøo keát quaû cuûa chaån ñoaùn hình aûnh taïi thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn taéc ruoät. Keát quaû ñöôïc ñoïc bôûi BS chaån ñoaùn hình aûnh, BS tröïc Ngoaïi (hoài cöùu hoà sô) vaø kieåm tra laïi bôûi nhoùm
42 nghieân cöùu (rieâng sieâu aâm chæ döïa vaøo keát quaû cuûa BS chaån ñoaùn hình aûnh). Ñaëc ñieåm lieân quan ñeán keát quaû ñieàu trò: - Chaån ñoaùn tröôùc moå taéc ruoät do baõ thöùc aên: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa: coù = 1, khoâng = 0. Döïa vaøo chaån ñoaùn tröôùc moå cuûa phaãu thuaät vieân. Phaãu thuaät vieân chaån ñoaùn ñöôïc taéc ruoät do baõ thöùc aên khi trong chaån ñoaùn chính hoaëc chaån ñoaùn phaân bieät coù nguyeân nhaân baõ thöùc aên gaây taéc ruoät. - Chaån ñoaùn sau moå taéc ruoät do baõ thöùc aên keøm dính ruoät: Bieán ñònh tính nhò giaù. Maõ hoùa : coù = 1, khoâng = 0. Döïa vaøo chaån ñoaùn sau moå cuûa phaãu thuaät vieân. - Phöông phaùp moå môû ñöôïc löïa choïn: Bieán ñònh tính danh ñònh. Maõ hoùa: phöông phaùp ñaåy baõ thöùc aên qua manh traøng = 0, xeû ruoät non laáy baõ = 1, caét ñoaïn ruoät non = 2. Döïa vaøo töôøng trình phaãu thuaät. - Keát quaû moå noäi soi : Bieán ñònh tính danh ñònh. Maõ hoùa: moå noäi soi thaát baïi chuyeån moå môû ñaåy baõ thöùc aên = 0, moå noäi soi thaát baïi chuyeån moå môû xeû ruoät non laáy baõ = 1, moå noäi soi thaønh coâng = 2. Döïa vaøo töôøng trình phaãu thuaät. - Thôøi gian moå: Bieán ñònh löôïng. Ñôn vò tính: phuùt. Döïa vaøo töôøng trình phaãu thuaät. Ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: nhoùm moå môû vaø nhoùm moå noäi soi (thaønh coâng hay thaát baïi).
43 - Soá löôïng baõ thöùc aên: Bieán ñònh tính thöù töï. Maõ hoùa: soá löôïng baõ = giaù trò bieán soá, nhöõng tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân khoâng ghi cuï theå (chæ ghi vaøi baõ hoaëc nhieàu baõ) maõ hoùa = 0. Döïa vaøo töôøng trình phaãu thuaät. - Vò trí baõ thöùc aên: Bieán ñònh tính. Maõ hoùa: baõ ôû hoãng traøng = 0, baõ ôû hoài traøng = 1, baõ ôû 2 nôi trôû leân = 2. Döïa vaøo töôøng trình phaãu thuaät. Ranh giôùi trung bình 100cm caùch goùc hoài manh traøng ñöôïc choïn laøm ranh giôùi giöõa hoãng traøng- hoài traøng (theo giaûi phaãu, ñoaïn hoài traøng thöôøng daøi töø 80 ñeán 120cm). - Tai bieán- bieán chöùng: Bieán ñònh tính danh ñònh. Maõ hoùa: khoâng coù tai bieán vaø bieán chöùng = 0, coù tai bieán trong moå = 1, coù bieán chöùng lieân quan tröïc tieáp ñeán cuoäc moå = 2, coù bieán chöùng khoâng lieân quan tröïc tieáp ñeán cuoäc moå =3. Döïa vaøo ghi nhaän trong töôøng trình phaãu thuaät vaø phaàn ñieàu trò theo doõi beänh nhaân. - Töû vong- beänh trôû naëng: Bieán ñònh tính danh ñònh. Maõ hoùa: khoâng = 0, beänh nhaân töû vong = 1, beänh nhaân trôû naëng (khaû naêng cöùu chöõa raát thaáp, ngöôøi thaân töï nguyeän xin ñöa beänh nhaân veà) = 2. Döïa vaøo ghi nhaän trong hoà sô. - Thôøi gian naèm vieän, thôøi gian ñieàu trò haäu phaãu: Bieán ñònh löôïng, ñôn vò tính: ngaøy.
44 Thôøi gian naèm vieän tính töø ngaøy beänh nhaân nhaäp vieän ñeán ngaøy xuaát vieän. Thôøi gian ñieàu trò haäu phaãu tính töø ngaøy beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät ñeán ngaøy xuaát vieän. Hai bieán soá treân ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: nhoùm moå môû vaø nhoùm moå noäi soi (thaønh coâng hoaëc thaát baïi). 2.2.6. Xöû lyù vaø phaân tích soá lieäu: - Soá lieäu ñöôïc trình baøy qua caùc baûng vaø bieåu ñoà. - Caùc bieán ñònh löôïng ñöôïc trình baøy döôùi daïng trung bình ± ñoä leäch chuaån neáu phaân phoái bình thöôøng, hoaëc trung vò neáu phaân phoái khoâng bình thöôøng. - Caùc bieán soá ñònh tính ñöôïc trình baøy döôùi daïng taàn soá n (hoaëc taàn suaát) vaø tæ leä %. - Chuùng toâi nhaäp soá lieäu baèng phaàn meàm Excel 2007, xöû lyù soá lieäu baèng phaàn meàm Stata 10.0 vaø thu ñöôïc keát quaû trình baøy trong chöông 3 döôùi ñaây.
45 CHÖÔNG 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 3.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ: Trong khoaûng thôøi gian 6 naêm (thaùng 1-2005 ñeán thaùng 12-2010), toång coäng coù 58 laàn nhaäp vieän cuûa 55 beänh nhaân coù chaån ñoaùn sau moå laø taéc ruoät do baõ thöùc aên taïi 2 beänh vieän (coù 3 beänh nhaân nhaäp vieän 2 laàn vôùi cuøng chaån ñoaùn). Trong ñoù, beänh vieän Chôï Raãy coù 27 beänh nhaân vaø beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh coù 28 beänh nhaân (coù danh saùch ñính keøm). Chuùng toâi thoáng keâ caùc bieán soá nghieân cöùu theo soá laàn nhaäp vieän (neáu 1 beänh nhaân nhaäp vieän 2 laàn ñöôïc tính laø 2 tröôøng hôïp). 3.1.1. Tuoåi: Tæ leä % 100 80 45 60 38 40 10 7 20 0 Nhoùm tuoåi 70 Bieåu ñoà3.1: Ñaëc ñieåm veà tuoåi
46 Tuoåi trung bình laø 62,5 ± 17,4 tuoåi (nhoû nhaát laø 13 tuoåi, lôùn nhaát laø 89 tuoåi). Tuoåi trung vò laø 64,5 tuoåi. Nhoùm treân 50 tuoåi chieám ña soá: 83% . 3.1.2. Giôùi: 41.4% 58.6 % nöõ nam Bieåu ñoà3.2: Ñaëc ñieåm veà giôùi Nam giôùi chieám öu theá hôn nöõ giôùi vôùi taàn suaát 34/58 tröôøng hôïp (tæ leä 58,6%) Tæ soá nam/nöõ : 1,42 / 1 .
47 3.1.3. Taàn soá beänh: - Theo töøng naêm: Soá ca 14 14 12 11 10 10 10 7 8 6 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 naêm Bieåu ñoà3.3: Taàn soá beänh theo töøng naêm Soá ca beänh trong moät naêm khaù ít, dao ñoäng töø 6 – 14 ca / naêm (caû 2 beänh vieän). Khoâng coù xu höôùng giaûm daàn hay taêng daàn theo thôøi gian cuûa taàn soá beänh.
48 - Theo thôøi ñieåm trong naêm: Soá ca 37 40 35 30 21 25 20 15 10 5 0 6 thaùng ñaàu 6 thaùng cuoái Thôøi ñieåm Bieåu ñoà3.4: Taàn soá beänh theo thôøi ñieåm trong naêm Thoáng keâ theo thôøi ñieåm nhaäp vieän trong naêm, ta thaáy soá ca beänh coù veû vöôït troäi trong giai ñoaïn 6 thaùng ñaàu cuûa naêm, vôùi 37 ca so vôùi 21 ca (trong 6 naêm).
49 3.2. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG: 3.2.1. Trieäu chöùng cô naêng: Baûng 3.1 theå hieän ñaëc ñieåm cuûa caùc trieäu chöùng cô naêng treân maãu nghieân cöùu: Baûng 3.1: Ñaëc ñieåm caùc trieäu chöùng cô naêng Soá ca coù ghi nhaän Trieäu chöùng Taàn soá (tæ leä %) veà trieäu chöùng Ñau buïng quaën côn 58 53 (91,4%) Noân oùi 53 45 (84,9%) Bí trung tieän 55 28 (50,9%) Bí ñaïi tieän 54 36 (66,7%) Trieäu chöùng ñau buïng ñöôïc khaùm vaø ghi nhaän trong taát caû caùc tröôøng hôïp. Trong 58 tröôøng hôïp: chæ coù 1 tröôøng hôïp beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng ñau buïng (beänh nhaân nhaäp vieän vì noân oùi), 4 tröôøng hôïp coøn laïi beänh nhaân ñau buïng lieân tuïc, aâm æ khoâng ñieån hình. Trong 57 beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau buïng (caû ñau quaën côn laãn ñau lieân tuïc), thôøi gian töø luùc khôûi phaùt côn ñau ñeán luùc ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn coù hoäi chöùng taéc ruoät laø 2,34 ± 1,74 ngaøy (tröôøng hôïp ngaén nhaát laø ñau buïng 3 giôø (0,1 ngaøy), daøi nhaát laø 10 ngaøy) Trieäu chöùng noân oùi, bí trung tieän, bí ñaïi tieän laø nhöõng trieäu chöùng coù taàn soá cao sau trieäu chöùng ñau buïng (ñeàu coù tæ leä >50% tröôøng hôïp).
50 3.2.2. Trieäu chöùng thöïc theå: Baûng 3.2 theå hieän ñaëc ñieåm cuûa caùc trieäu chöùng thöïc theå khaùm ñöôïc treân maãu nghieân cöùu: Baûng 3.2: Ñaëc ñieåm caùc trieäu chöùng thöïc theå Soá ca coù ghi nhaän Trieäu chöùng Taàn soá (tæ leä %) veà trieäu chöùng Thay ñoåi huyeát aùp 58 - Taêng huyeát aùp 6 (10,3%) - Tuït huyeát aùp hoaëc huyeát aùp keïp 2 (3,5%) Soát 58 3 (5,2%) Chöôùng buïng 58 55 (94,8%) Taêng nhu ñoäng ruoät 24 20 (83,3%) Daáu quai ruoät noåi, daáu raén boø 40 15 (37,5%) Ñeà khaùng thaønh buïng 58 11 (19%) Sôø ñöôïc khoái baõ 58 4 (6,9%) Trong taát caû caùc tröôøng hôïp, khi beänh nhaân ñöôïc thaêm khaùm ñeàu ñöôïc ghi nhaän laïi sinh hieäu. Coù 8 tröôøng hôïp thay ñoåi huyeát aùp, trong ñoù coù 2 tröôøng hôïp tuït huyeát aùp (ñöôïc chaån ñoaùn soác giaûm theå tích). Coù 3 tröôøng hôïp ghi nhaän soát luùc thaêm khaùm (caû 3 ñeàu coù nhieät ñoä 38,5 ˜C). Chöôùng buïng vaø taêng nhu ñoäng ruoät laø 2 trieäu chöùng thöïc theå thöôøng gaëp nhaát (94,8% vaø 83,3%). Trieäu chöùng ít gaëp hôn laø daáu hieäu quai ruoät noåi vaø daáu raén boø. Hai daáu hieäu naøy chæ gaëp ñöôïc ôû 37,5% tröôøng hôïp.
51 Daáu hieäu ñeà khaùng thaønh buïng thöôøng ñeå aùm chæ tình traïng naëng cuûa buïng ngoaïi khoa. Chuùng toâi gaëp daáu hieäu naøy ôû 19% beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên. Sôø ñöôïc khoái baõ laø daáu hieäu ít gaëp nhaát (6,9% caùc tröôøng hôïp). ÔÛ ñaây chuùng toâi khoâng thoáng keâ ñöôïc daáu hieäu lieân quan ñeán söùc nhai keùm cuõng nhö tình traïng raêng mieäng cuûa beänh nhaân. Chæ coù 2 tröôøng hôïp coù chuù yù ñeán vaán ñeà naøy vaø caû 2 ñeàu ghi nhaän beänh nhaân bò maát khaù nhieàu raêng. Coøn laïi taát caû caùc tröôøng hôïp khaùc ñeàu khoâng ghi nhaän coù khaùm. 3.2.3. Tieàn caên phaãu thuaät vaø beänh lyù lieân quan: Baûng 3.3 theå hieän ñaëc ñieåm tieàn caên phaãu thuaät lieân quan ñeán taéc ruoät do baõ thöùc aên khai thaùc ñöôïc cuûa maãu nghieân cöùu: Baûng 3.3: Ñaëc ñieåm tieàn caên phaãu thuaät lieân quan taéc ruoät do baõ thöùc aên Tieàn caên phaãu thuaät Taàn suaát (tæ leä%) Soá tröôøng hôïp coù tieàn caên phaãu thuaät 31/58 (53,4%) Caét daï daøy: 14/58 (24,1%) - Caét 2/3 daï daøy do loeùt 12/58 (20,7%) - Caét baùn phaàn döôùi daï daøy do K 2/58 (3,4%) Phaãu thuaät caét TK X 3/58 (5,2%) - keøm môû roäng moân vò 1/58 (1,7%) - keøm noái vò traøng 2/58 (3,5%) Phaãu thuaät khaùc ôû vuøng buïng 16/58 (27,6%)
52 Trong 58 tröôøng hôïp, coù 17 tröôøng hôïp coù tieàn caên moå lieân quan ñeán daï daøy, bao goàm 14 tröôøng hôïp caét daï daøy (chuû yeáu laø do loeùt laønh tính) vaø 3 tröôøng hôïp caét TK X keøm môû roäng moân vò hoaëc noái vò traøng. Ngoaøi nhöõng phaãu thuaät lieân quan ñeán daï daøy, trong 58 tröôøng hôïp treân chuùng toâi ghi nhaän coù 16 tröôøng hôïp coù tieàn caên moå khaùc lieân quan ñeán oå buïng, ñaëc bieät laø coù 3 tröôøng hôïp coù tieàn caên moå taéc ruoät do baõ thöùc aên (2 tröôøng hôïp ñöôïc xeû ruoät laáy khoái baõ vaø 1 tröôøng hôïp ñöôïc moå noäi soi ñaåy baõ xuoáng manh traøng). Coù 2 tröôøng hôïp vöøa coù tieàn caên moå daï daøy, vöøa coù tieàn caên moå khaùc ôû vuøng buïng. Vaäy toång coäng coù 31 tröôøng hôïp coù tieàn caên phaãu thuaät lieân quan ñeán oå buïng, tæ leä 53,4%. Baûng 3.4 theå hieän ñaëc ñieåm tieàn caên beänh lyù lieân quan ñeán taéc ruoät do baõ thöùc aên khai thaùc ñöôïc ôû maãu nghieân cöùu: Baûng 3.4: Ñaëc ñieåm tieàn caên beänh lyù lieân quan taéc ruoät do baõ thöùc aên Tieàn caên beänh lyù Taàn suaát (tæ leä%) Baùn taéc ruoät do dính 6/58 (10,3%) Ñaùi thaùo ñöôøng 1/58 (1,7%) Suy giaùp 0/58 (0%) Trong 58 tröôøng hôïp, chuùng toâi ghi nhaän 6 tröôøng hôïp ñaõ töøng nhaäp vieän moät hoaëc nhieàu laàn tröôùc ñoù vì nhöõng côn ñau buïng quaën côn ñieån hình cuûa hoäi chöùng baùn taéc ruoät, ñöôïc chaån ñoaùn baùn taéc ruoät do dính vaø ñieàu trò noäi khoa.
53 Trong nhoùm caùc beänh lyù ñi keøm ñöôïc xem laø yeáu toá thuaän lôïi cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên coù beänh lyù ñaùi thaùo ñöôøng vaø suy giaùp. Tuy nhieân, trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chæ coù 1 tröôøng hôïp beänh nhaân coù tieàn caên ñaùi thaùo ñöôøng type 2 (tæ leä 1,7%), vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò suy giaùp. Caùc beänh lyù ñi keøm khaùc khoâng lieân quan ñeán taéc ruoät do baõ thöùc aên (ví duï taêng huyeát aùp, COPD ) chuùng toâi khoâng ñöa vaøo nghieân cöùu. 3.3. KEÁT QUAÛ CAÄN LAÂM SAØNG: 3.3.1. Keát quaû xeùt nghieäm: Baûng 3.5 theå hieän keát quaû xeùt nghieäm caän laâm saøng thu thaäp ñöôïc töø maãu nghieân cöùu: Baûng 3.5: Keát quaû xeùt nghieäm caän laâm saøng Keát quaû xeùt nghieäm maùu Soá ca thöïc hieän XN Taàn soá (tæ leä %) Taêng baïch caàu (>10.000/mm3) 58 36 (62,1%) Taêng ure (>40 mg%) 46 21 (45,7%) Taêng creatinine (>1,2 mg%) 47 12 (25,5%) Haï Natri ( 10.000/mm3 (baïch caàu ña nhaân trung tính chieám öu theá), trong ñoù coù 2 tröôøng hôïp coù trò soá baïch caàu >20.000/mm3 .
54 Coù 46 tröôøng hôïp ñöôïc xeùt nghieäm ureâ/maùu vaø 47 tröôøng hôïp ñöôïc xeùt nghieäm creatinine/maùu. Keát quaû : 21/46 tröôøng hôïp (45,7%) coù trò soá ureâ vöôït ngöôõng bình thöôøng vaø 12/47 tröôøng hôïp (25,5%) coù trò soá creatinine vöôït ngöôõng bình thöôøng. Coù 51 tröôøng hôïp ñöôïc xeùt nghieäm ion ñoà. Keát quaû: coù 5/51 tröôøng hôïp haï Natri maùu, 9/51 tröôøng hôïp haï Kali maùu vaø 1 tröôøng hôïp haï caû hai ion. 3.3.2. Keát quaû hình aûnh hoïc: Baûng 3.6 theå hieän keát quaû hình aûnh hoïc thu thaäp ñöôïc töø maãu nghieân cöùu: Baûng 3.6: Keát quaû hình aûnh hoïc Keát quaû hình aûnh hoïc Soá ca thöïc hieän Taàn soá (tæ leä %) XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn 55 51 (92,7%) coù hình aûnh taéc ruoät XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn 55 0 (0%) coù hình aûnh nghi khoái baõ Sieâu aâm coù hình aûnh taéc ruoät 34 19 (55,9%) Sieâu aâm coù hình aûnh nghi khoái baõ 34 0 (0%) CT scan coù hình aûnh taéc ruoät 26 25 (96,2%) CT scan coù hình aûnh nghi khoái baõ 26 12 (46,2%) Khoâng phaûi taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc chuïp XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn (vì coù nhöõng beänh nhaân khoâng ñau buïng hoaëc ñau buïng lieân tuïc khoâng ñieån hình) . Coù 51/55 tröôøng hôïp (92,7%) chaån ñoaùn ñöôïc taéc ruoät cô hoïc treân XQ döïa vaøo nhöõng hình aûnh ñieån hình, nhöng khoâng coù tröôøng hôïp naøo cho hình aûnh nghi ngôø khoái baõ gaây taéc ruoät.
55 Coù 34 tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh sieâu aâm buïng. Keát quaû coù 19/34 tröôøng hôïp (55,9%) cho chaån ñoaùn taéc ruoät vôùi nhöõng daáu hieäu ñieån hình, trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp cho keát quaû aâm tính treân XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn. Coù 26 tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh chuïp CT scan buïng chaäu, ña soá coù caûn quang tónh maïch (coù 3 tröôøng hôïp khoâng coù caûn quang tónh maïch). Keát quaû coù 25/26 tröôøng hôïp (96,2%) cho chaån ñoaùn taéc ruoät cô hoïc. Trong soá ñoù, coù 12 tröôøng hôïp thaáy hình aûnh baõ thöùc aên gaây taéc ruoät, chieám 46,2%.
56 Quai ruoät daõn treân doøng Baõ thöùc aên Quai ruoät xeïp beân döôùi Hình 3.20: CT scan cho thaáy hình aûnh taéc ruoät do baõ thöùc aên (nguoàn: BN Trònh Thò L., soá nhaäp vieän CR. 09.094872)
57 Baõ thöùc aên Quai ruoät xeïp Quai ruoät daõn Hình 3.21: Hình aûnh baõ thöùc aên naèm ôû ranh giôùi ruoät daõn- ruoät xeïp (nguoàn:BN Ñoã Höõu T., soá nhaäp vieän GÑ.05.0005840) 3.4. KHAÛ NAÊNG CHAÅN ÑOAÙN TRÖÔÙC MOÅ: Döïa vaøo laâm saøng, yeáu toá thuaän lôïi vaø keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh, coù 16 / 58 (27,6%) tröôøng hôïp chaån ñoaùn tröôùc moå (chaån ñoaùn chính hay chaån ñoaùn phaân bieät) coù nghó ñeán taéc ruoät do baõ thöùc aên. Trong nhöõng tröôøng hôïp treân, coù 8 tröôøng hôïp (50%) döïa vaøo hình aûnh CT scan ñieån hình cuûa baõ thöùc aên. Trong 8 tröôøng hôïp coøn laïi, coù 5 tröôøng hôïp döïa vaøo tieàn caên phaãu thuaät daï daøy (4 tröôøng hôïp ñaõ moå caét daï daøy vaø 1 tröôøng hôïp moå caét TK X- noái vò traøng), 1 tröôøng hôïp döïa vaøo tieàn caên ñaõ töøng moå taéc ruoät do baõ thöùc aên, 1 tröôøng hôïp coù tieàn caên moå thuûng daï daøy (khoâng roõ phöông phaùp moå) vaø baùn taéc ruoät do dính vaøi laàn. Tröôøng hôïp cuoái cuøng beänh nhaân khoâng coù tieàn caên phaãu thuaät, CT scan cho hình aûnh baõ thöùc aên khoâng roõ ( phaân bieät giöõa daáu hieäu phaân trong ruoät non vaø baõ thöùc aên).
58 3.5. KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT: 3.5.1. Keát quaû phaãu thuaät: Keát quaû phaãu thuaät ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: moå môû vaø moå noäi soi (thaønh coâng hoaëc thaát baïi). Baûng 3.7: Keát quaû phaãu thuaät Keát quaû Moå môû (n=51) Moå noäi soi (n=7) -Ñaåy baõ qua manh traøng: -Moå noäi soi thaønh coâng: 3 ca 35 ca (68,6%) (42,9%) Phöông phaùp -Môû ruoät laáy khoái baõ: 14 -Chuyeån moå môû ñaåy baõ qua moå ca (27,5%) manh traøng: 1ca (14,2%) -Caét ñoaïn ruoät : 2 ca -Chuyeån moå môû, xeû ruoät laáy (3,9%) baõ: 3 ca (42,9%) Thôøi gian moå 76,7 ± 35,8 84,3 ± 32,2 (phuùt) (30-210) (50-135) Thôøi gian naèm 6,5 ± 3,4 6,3 ± 2,4 vieän haäu phaãu (2 - 23) (2 - 9) (ngaøy) Thôøi gian naèm 7,4 ± 3,5 6,6 ± 2 vieän chung (3 - 24) (3 - 9) (ngaøy)
59 Trong 58 tröôøng hôïp, phöông phaùp moå môû ngay töø ñaàu ñöôïc choïn trong 51 tröôøng hôïp (87,9%). Trong ñoù coù 35 tröôøng hôïp giaûi quyeát ñöôïc khoái baõ baèng phöông phaùp boùp ñaåy khoái baõ qua manh traøng, 14 tröôøng hôïp phaûi xeû ruoät laáy khoái baõ, vaø 2 tröôøng hôïp phaûi caét ñoaïn ruoät noái taän-taän (1 beänh nhaân coù ñoaïn hoãng traøng bò hoaïi töû vaø 1 beänh nhaân coù caáu truùc baát thöôøng trong loøng ruoät (gioáng laù van) gaây heïp loøng ruoät). Moå noäi soi chieám 7/58 tröôøng hôïp (12,1%). Trong 7 tröôøng hôïp, coù 3 tröôøng hôïp moå noäi soi thaønh coâng (boùp ñaåy khoái baõ xuoáng manh traøng qua noäi soi), chieám 42,9%. Boán tröôøng hôïp thaát baïi bao goàm: 1 tröôøng hôïp ruoät chöôùng to khoâng theå tìm ñöôïc nguyeân nhaân gaây taéc, vaø 3 tröôøng hôïp thaáy ñöôïc nguyeân nhaân taéc laø khoái baõ nhöng khoâng theå boùp, ñaåy xuoáng manh traøng ñöôïc qua noäi soi. Caû 3 tröôøng hôïp naøy sau khi chuyeån moå môû cuõng khoâng theå duøng tay boùp, ñaåy khoái baõ xuoáng manh traøng ñöôïc vì khoái baõ to, dính chaët, phaûi xeû ruoät laáy khoái baõ.
60 Hình 3.22: Phöông phaùp xeû ruoät non laáy khoái baõ (nguoàn:BN Nguyeãn Ngoïc L., soá nhaäp vieän GÑ.09.0053406) Hình 3.23: Ñaåy khoái baõ xuoáng manh traøng qua noäi soi (nguoàn:BN Nguyeãn Thò B., soá nhaäp vieän GÑ. 09.0056376)
61 Thôøi gian moå cuûa nhoùm moå môû laø 76,7 ± 35,8 phuùt , cuûa nhoùm moå noäi soi laø 84,3 ± 32,2 phuùt. Trò soá trung vò thôøi gian moå cuûa nhoùm moå môû laø 65 phuùt, so vôùi 70 phuùt cuûa nhoùm moå noäi soi. Ñoái vôùi nhoùm moå môû, thôøi gian naèm vieän tính chung vaø tính rieâng cho haäu phaãu laàn löôït laø: 7,4 ± 3,5 ngaøy vaø 6,5 ± 3,4 ngaøy. Ñoái vôùi nhoùm moå noäi soi, hai giaù trò naøy laàn löôït laø : 6,6 ± 2 ngaøy vaø 6,3 ± 2,4 ngaøy. Tuy nhieân, ta coù theå thaáy ôû nhoùm moå môû, coù moät beänh nhaân naèm vieän 23 ngaøy. Ñaây laø moät tröôøng hôïp caù bieät, beänh nhaân sau moå coù bieán chöùng vieâm phoåi, dieãn tieán choaùng nhieãm truøng, suy hoâ haáp naëng, suy thaän caáp. Trò soá trung vò thôøi gian naèm vieän cuûa nhoùm moå môû laø 7 ngaøy, so vôùi 6 ngaøy cuûa nhoùm moå noäi soi. Baûng 3.8: Tæ leä tai bieán trong moå, bieán chöùng vaø töû vong sau moå Keát quaû Moå môû (n=51) Moå noäi soi (n=7) Tai bieán trong moå 2 (3,9%) 1 (14,3%) Bieán chöùng sau moå 5 (9,8%) 1 (14,3%) Töû vong- trôû naëng 3 (5,9%) 0 (0%) Caû 3 tröôøng hôïp tai bieán trong moå ñeàu laø tai bieán thuûng ruoät khi gôõ dính. Caû 3 ñeàu ñöôïc xöû trí khaâu laïi loã thuûng. Trong 6 tröôøng hôïp bieán chöùng sau moå, coù 2 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå (1 beänh nhaân ñöôïc môû ruoät non laáy baõ vaø 1 beänh nhaân phaûi caét ñoaïn ruoät), 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng huyeát sau moå (beänh nhaân bò hoaïi töû ñoaïn hoãng traøng phaûi caét ñoaïn ruoät noùi ôû treân), 3 tröôøng hôïp vieâm phoåi (trong ñoù
62 coù 1 beänh nhaân dieãn tieán suy hoâ haáp naëng, 1 beänh nhaân dieãn tieán suy hoâ haáp naëng keøm suy thaän caáp, choaùng nhieãm truøng). Tæ leä bieán chöùng sau moå chung cuûa 2 nhoùm laø 10,3%. Coù 3 tröôøng hôïp töû vong taïi beänh vieän hoaëc beänh trôû naëng quaù khaû naêng ñieàu trò. Ñoù laø 2 beänh nhaân bò vieâm phoåi dieãn tieán suy hoâ haáp naëng vaø 1 beänh nhaân bò nhieãm truøng huyeát sau moå ñaõ noùi ôû treân. Tæ leä töû vong chung cho 2 nhoùm laø 5,2%. 3.5.2. Sang thöông trong moå: Baûng 3.8 moâ tả đaëc ñieåm sang thöông trong moå ñöôïc moâ taû bôûi phaãu thuaät vieân: Baûng 3.9: Ñaëc ñieåm sang thöông trong moå Keát quaû Soá ca ghi nhaän Taàn soá (tæ leä %) - 1 khoái baõ : 46 (73,7%) Soá löôïng baõ thöùc aên 55 - 2 khoái baõ : 4 ( 7,3%) - treân 2 khoái baõ : 5 (9%) - Hoãng traøng: 11 (19,3%) Vò trí baõ 57 - Hoài traøng : 43 (75,4%) - Hai nôi : 3 (5,3%) Baõ thöùc aên keøm dính ruoät 58 9 (15,5%) Trong 58 tröôøng hôïp, phaãu thuaät vieân ghi nhaän coù 9 tröôøng hôïp coù dính ruoät keøm theo (duø raèng nguyeân nhaân taéc ruoät chính laø baõ thöùc aên). Nhöõng tröôøng hôïp naøy ñeàu ñöôïc gôõ dính ñeå phoøng ngöøa taùi phaùt.
63 Ngoaøi 3 tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân khoâng moâ taû soá löôïng khoái baõ (nhöõng tröôøng hôïp naøy ñoàng thôøi cuõng khoâng moâ taû kích thöôùc khoái baõ), coù 46/55 tröôøng hôïp coù 1 khoái baõ ñöôïc tìm thaáy (73,7%), 4/55 tröôøng hôïp coù 2 khoái baõ (7,3%), vaø 5/55 tröôøng hôïp coù treân 2 khoái baõ (9%). Vò trí khoái baõ thöôøng gaëp nhaát laø ôû hoài traøng (75,4%). Vò trí ôû hoãng traøng chæ coù 11/57 tröôøng hôïp (19,3%). Ba tröôøng hôïp coøn laïi baõ thöùc aên ñöôïc tìm thaáy ôû 2 nôi: 1 tröôøng hôïp baõ thöùc aên ôû daï daøy vaø hoài traøng, 2 tröôøng hôïp baõ thöùc aên ôû hoãng vaø hoài traøng. Chuùng toâi khoâng ñöa vaøo keát quaû thoáng keâ kích thöôùc khoái baõ, do söï khoâng thoáng nhaát trong caùch moâ taû cuûa phaãu thuaät vieân. Kích thöôùc khoái baõ coù khi ñöôïc moâ taû baèng 1 trò soá chieàu daøi, coù khi laø 2 trò soá (chieàu daøi x chieàu roäng) (phoå bieán nhaát), ít gaëp hôn laø tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân moâ taû baèng 3 trò soá (chieàu daøi x chieàu roäng x chieàu cao), hoaëc baèng caân naëng khoái baõ sau khi laáy ra (ví duï 50g). Nhìn chung khoái baõ ñöôïc moâ taû coù kích thöôùc nhoû nhaát # 2x3cm , vaø lôùn nhaát coù theå ñaït chieàu daøi 15-20cm.
64 CHÖÔNG 4: BAØN LUAÄN 4.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ: 4.1.1. Tuoåi vaø giôùi: Maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù tuoåi trung bình laø 62,5 tuoåi, nhoû nhaát laø 13 tuoåi, lôùn nhaát laø 89 tuoåi. Nhoùm tuoåi treân 50 chieám ña soá (83%). Ñieàu naøy coù theå lieân quan vôùi cô cheá sinh beänh cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên. ÔÛ beänh nhaân lôùn tuoåi, tình traïng maát raêng phoå bieán, söùc nhai keùm, daãn ñeán vieäc tieâu hoùa keùm cellulose. Beân caïnh ñoù, beänh nhaân giaø coù tieàn caên phaãu thuaät nhieàu hôn beänh nhaân treû, ñaëc bieät tieàn caên phaãu thuaät daï daøy laø yeáu toá thuaän lôïi cho söï taïo thaønh baõ thöùc aên. Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi phaàn lôùn caùc nghieân cöùu veà baõ thöùc aên cuûa caùc taùc giaû khaùc trong vaø ngoaøi nöôùc. Giôùi nam chieám ña soá vôùi tæ leä nam/nöõ = 1,42/1. Caùc nghieân cöùu khaùc cuõng thöôøng cho keát quaû troäi hôn cuûa giôùi nam, tuy nhieân, veà maët cô cheá beänh hoïc thì khoâng theå giaûi thích ñöôïc. Baûng döôùi ñaây so saùnh keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi vôùi caùc taùc giaû khaùc: Baûng 4.10: Ñaëc ñieåm veà tuoåi, giôùi tính trong caùc nghieân cöùu Taùc giaû Tuoåi trung bình Tæ leä nam/nöõ Bedioui [9] 55 1,7/1 Yakan [39] 57,3 1,8/1 Erzurumlu [18] 53,7 1/1,42 Robles [35] 54 2,7/1 Chuùng toâi 62,5 1,42/1
65 Tröôøng hôïp nhoû tuoåi nhaát laø moät beänh nhaân nöõ, 13 tuoåi, khoâng heà coù yeáu toá thuaän lôïi naøo tröôùc moå. ÔÛ beänh nhaân naøy, phaãu thuaät vieân ghi nhaän ruoät non vieâm daøy, heïp nhieàu ñoaïn, nhieàu haïch raûi raùc. Keát quaû sinh thieát moät maãu treân thaønh ruoät cho keát quaû lao ruoät. Ba thaùng sau, beänh nhaân naøy bò taéc ruoät do baõ thöùc aên taùi phaùt phaûi moå laàn 2. Qua ñoù ta coù theå thaáy, ôû nhoùm beänh nhaân treû, taéc ruoät do baõ thöùc aên coù theå coù lieân quan ñeán yeáu toá gaây heïp loøng ruoät, caûn trôû löu thoâng ruoät, thöôøng gaëp nhaát laø dính ruoät sau moå, vieâm ruoät (hay gaëp nhaát laø lao ruoät). 4.1.2. Taàn soá beänh: Trong 6 naêm, coù 58 tröôøng hôïp nhaäp vieän vì taéc ruoät do baõ thöùc aên ôû caû 2 beänh vieän Chôï Raãy vaø Nhaân Daân Gia Ñònh. Soá löôïng naøy phaân boá khaù ñeàu nhau : 30 beänh nhaân ôû beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh vaø 28 beänh nhaân ôû beänh vieän Chôï Raãy. Moãi beänh vieän trung bình coù khoaûng 5 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên moãi naêm. Soá löôïng ca beänh thay ñoåi khoâng ñaùng keå giöõa caùc naêm vaø cuõng khoâng coù xu höôùng taêng leân hay giaûm xuoáng theo thôøi gian. Neáu so saùnh vôùi caùc nghieân cöùu khaùc, ta coù theå thaáy taàn soá trung bình 5 tröôøng hôïp / naêm ôû moät beänh vieän laø khaù cao. Bedioui [9] thoáng keâ trong khoaûng 6 naêm (töø thaùng 4/2001 ñeán thaùng 8/2007) chæ coù 15 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên ñöôïc ñieàu trò taïi beänh vieän La Rabta (Tunisia). Coøn taùc giaû Yakan [39] ôû Thoå Nhó Kyø nghieân cöùu trong 10 naêm (töø thaùng 1/1999 ñeán thaùng 1/2009) chæ coù 14 tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên trong toång soá 432 tröôøng hôïp taéc ruoät (chieám 3,2%). Cuøng vôùi caùc nöôùc chaâu AÙ , Tunisia vaø Thoå Nhó Kyø laø nhöõng nöôùc coù taàn soá beänh taéc ruoät do baõ thöùc aên cao (coù
66 leõ moät phaàn do taäp quaùn aên uoáng). ÔÛ caùc nöôùc Taây AÂu vaø Myõ, raát ít nhöõng nghieân cöùu veà baõ thöùc aên ñöôïc baùo caùo. Theo caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi, taàn soá beänh thay ñoåi theo thôøi ñieåm trong naêm, tuøy thuoäc vaøo ñaëc ñieåm taäp quaùn aên uoáng töøng vuøng. Caùc taùc giaû ôû Hoàng Koâng [13] keát luaän raèng taàn soá beänh cao nhaát vaøo muøa thu, vì ñaây laø muøa thu hoaïch cuûa traùi hoàng (persimmon). Ngöôøi daân ôû caùc nöôùc naøy aên hoàng raát nhieàu vaøo thôøi ñieåm naøy trong naêm (traùi hoàng laø moät loaïi traùi caây truyeàn thoáng ôû Hoàng Koâng trong muøa leã hoäi trung thu). Coøn caùc taùc giaû ôû Tunisia [9] laïi thoáng keâ thaáy soá löôïng ca beänh taêng hôn vaøo muøa heø, vì ñaây laø muøa thu hoaïch cuûa quaû leâ gai thuoäc hoï xöông roàng (prickly pear), moät thöùc aên phoå bieán ôû Tunisia. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, taàn soá beänh trong 6 thaùng ñaàu naêm cao hôn 6 thaùng cuoái naêm (tæ leä 37/21). Tuy nhieân, do haïn cheá cuûa nghieân cöùu hoài cöùu, chuùng toâi khoâng theå tìm ñöôïc nguyeân nhaân gaây neân söï khaùc nhau naøy. 4.2. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG: 4.2.1. Trieäu chöùng cô naêng: Caùc trieäu chöùng ñieån hình cuûa hoäi chöùng taéc ruoät laø ñau buïng quaën côn, noân oùi, bí trung tieän, bí ñaïi tieän laàn löôït coù tæ leä: 91,4%, 84,9%, 50,9% vaø 66,7%. Keát quaû naøy khaù töông ñoàng vôùi caùc taùc giaû khaùc trong vaø ngoaøi nöôùc. Ñau buïng luoân laø trieäu chöùng phoå bieán nhaát vôùi taàn soá töø 97,4% ñeán 100% [2], [39] (neáu tính luoân caû nhöõng tröôøng hôïp ñau buïng aâm æ lieân tuïc). Keá ñeán laø noân oùi, vôùi tæ leä 81,6-100% [2],[39] . Thôøi gian töø luùc beänh nhaân khôûi phaùt côn ñau ñeán luùc ñöôïc khaùm, chaån ñoaùn coù hoäi chöùng taéc ruoät trung bình laø 2,34 ngaøy (tröôøng hôïp ngaén
67 nhaát laø ñau buïng 3 giôø (0,1 ngaøy), daøi nhaát laø 10 ngaøy). Keát quaû treân phuø hôïp vôùi nghieân cöùu cuûa Bedioui [9] vaø Yakan [39] vôùi thôøi gian ñau trung bình laø 2 ngaøy . Ñieàu naøy cho thaáy dieãn tieán cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên laø dieãn tieán töø töø, khoâng raàm roä nhö taéc ruoät do thoaùt vò ngheït hay xoaén ruoät. Taéc ruoät do baõ thöùc aên laø taéc ruoät non kieåu bít, phaàn ñaïi traøng beân döôùi coù theå coøn phaân vaø hôi, do ñoù, coù khaù nhieàu tröôøng hôïp beänh nhaân coøn trung tieän hoaëc ñaïi tieän neáu nhaäp vieän sôùm. Theo Nguyeãn Vaên Haûi, tæ leä beänh nhaân coù trieäu chöùng bí trung ñaïi tieän noùi chung chæ khoaûng 44,7% [2]. 4.2.2. Trieäu chöùng thöïc theå: Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp tuït huyeát aùp khi nhaäp vieän do tình traïng soác giaûm theå tích. Ñaây laø dieãn tieán sinh lyù beänh thöôøng thaáy cuûa taéc ruoät vaø coù tieân löôïng toát hôn, deã ñieàu trò hôn soác nhieãm truøng. Hai tröôøng hôïp naøy sau khi ñöôïc buø dòch ñaày ñuû ñaõ hoài phuïc laïi huyeát aùp. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo tuït huyeát aùp tröôùc moå do soác nhieãm truøng. Trieäu chöùng thöïc theå hay gaëp nhaát laø chöôùng buïng vaø taêng nhu ñoäng ruoät . Theo Nguyeãn Vaên Haûi [2], daáu hieäu chöôùng buïng coù theå gaëp ôû 60,5% tröôøng hôïp. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä naøy leân ñeán 94,8%. Taêng nhu ñoäng ruoät laø moät daáu hieäu khaù nhaïy cuûa taéc ruoät, tuy nhieân, chuùng toâi hoài cöùu hoà sô chæ ghi nhaän coù 24/58 tröôøng hôïp baùc só laâm saøng coù khaùm vaø moâ taû daáu hieäu naøy (83,3% trong 24 tröôøng hôïp coù taêng nhu ñoäng ruoät). Daáu hieäu sôø thaáy khoái baõ coù tæ leä thaáp nhaát (6,9%). Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi nhöõng nghieân cöùu tröôùc ñaây vôùi tæ leä sôø thaáy khoái baõ chæ khoaûng 2,6-
68 17% [2],[5]. Nhöõng yeáu toá khieán tæ leä naøy thaáp coù leõ do ñaëc tính cuûa khoái baõ (kích thöôùc khoâng quaù lôùn, di ñoäng) coäng vôùi tình traïng ruoät chöôùng. Daáu hieäu ñeà khaùng thaønh buïng coù tæ leä 19%. Daáu hieäu naøy thöôøng gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc, hoaëc trong oå buïng coù taïng thieáu maùu, vieâm nhieãm naëng Tuy nhieân, trong maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo vieâm phuùc maïc do vôõ hay thuûng ruoät, chæ coù moät tröôøng hôïp xoaén ruoät treân choã taéc (chöa hoaïi töû) vaø moät tröôøng hôïp hoaïi töû ñoaïn ruoät treân choã taéc do thieáu maùu (nhöng chöa thuûng). Bieán chöùng hoaïi töû thuûng ruoät ñöôïc ghi nhaän ôû 2/18 beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên trong nghieân cöùu cuûa Erzurumlu [18]. 4.2.3. Tieàn caên phaãu thuaät: Keát quaû cuûa chuùng toâi ñöôïc so saùnh vôùi caùc taùc giaû khaùc ôû baûng döôùi ñaây:
69 Baûng 4.11: Ñaëc ñieåm veà tieàn caên phaãu thuaät daï daøy trong caùc nghieân cöùu Taùc giaû Tieàn caên moå caét TK X Tieàn caên Toång (thôøi gian nghieân keøm môû keøm noái caét daï daøy coäng cöùu, côõ maãu) roäng moân vò vò traøng Bedioui [9] 0% 26,7% 33,3% 60% (2001-2007, n=15) Yakan [39] 28,6% 50% 7,1% 87,5% (1999-2009, n=14) Erzurumlu [18] (*) 26,5% 26,5% 2,9% 55,9% (2003-2005, n=34) Robles [35] (*) 9,1% 55,5% 5% 69,6% (1971-1992, n= 99) Dirican [17] 4,3% 17,4% 43,5% 65,2% (1998-2008, n =24) Nguyeãn Vaên Haûi [2] 44,7% 5,3% 2,6% 52,6% (1989-2001, n=38) Haø Vaên Quyeát [5] 29% 16% 45% (1966-1983, n=31) Chuùng toâi 24,1% 1,7% 3,5% 29,3% (2005-2010, n=58) Chuù thích: (*): taùc giaû nghieân cöùu veà caùc tröôøng hôïp coù baõ thöùc aên trong daï daøy ruoät chöù khoâng chæ nhöõng tröôøng hôïp taéc ruoät do baõ thöùc aên .
70 Coù 31/58 tröôøng hôïp (53,4%) coù tieàn caên phaãu thuaät vuøng buïng, trong ñoù hôn moät nöûa (17/31) coù lieân quan ñeán phaãu thuaät daï daøy. Phaãu thuaät daï daøy laø moät trong nhöõng yeáu toá thuaän lôïi haøng ñaàu cuûa söï taïo thaønh baõ thöùc aên. Theo Acar [6], tæ leä beänh nhaân coù baõ thöùc aên sau khi ñöôïc phaãu thuaät caét daï daøy khoaûng 5-12%. Nhìn chung, caùc nghieân cöùu ñeàu thoáng nhaát raèng tieàn caên phaãu thuaät daï daøy laø yeáu toá thuaän lôïi haøng ñaàu cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên. Tæ leä beänh nhaân coù tieàn caên phaãu thuaät daï daøy (noùi chung) raát cao, töø 45% ñeán 87,5%. Tuy nhieân, tæ leä giöõa phaãu thuaät caét daï daøy vaø phaãu thuaät caét TK X (keøm môû roäng moân vò hoaëc noái vò traøng) raát khaùc nhau tuøy theo taùc giaû. Rieâng trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä beänh nhaân coù tieàn caên phaãu thuaät daï daøy laø 29,3%, thaáp nhaát neáu so vôùi caùc nghieân cöùu treân. Xeùt rieâng töøng nhoùm phaãu thuaät, nhoùm beänh nhaân coù tieàn caên phaãu thuaät caét TK X cuõng coù tæ leä thaáp nhaát so vôùi caùc nghieân cöùu. Ñieàu naøy coù leõ do nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñöôïc tieán haønh trong khoaûng thôøi gian gaàn ñaây nhaát (töø 2005- 2010), thôøi gian maø caùc phöông phaùp ñieàu trò noäi khoa loeùt daï daøy taù traøng ngaøy caøng hieäu quaû, khieán tæ leä beänh nhaân loeùt daï daøy taù traøng caàn ñieàu trò phaãu thuaät giaûm roõ reät. Ñieån hình laø phaãu thuaät caét TK X gaàn nhö khoâng coøn ñöôïc chæ ñònh, coøn phaãu thuaät caét 2/3 daï daøy do loeùt chæ thaáy trong moät soá ít tröôøng hôïp. Soá beänh nhaân coù tieàn caên moå daï daøy trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng cao, vaø chuû yeáu laø nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi, coù tieàn caên moå daï daøy ñeå ñieàu trò loeùt daï daøy taù traøng töø nhieàu naêm tröôùc. Theo moät soá nghieân cöùu , thôøi gian töø luùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät daï daøy ñeán luùc phaùt hieän coù baõ thöùc aên sôùm nhaát laø 9 thaùng vaø muoän nhaát coù theå ñeán 30 naêm [25],[34].
71 Phaãu thuaät coù lieân quan ñeán oå buïng laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây dính ruoät, cuõng ñöôïc xem laø yeáu toá thuaän lôïi cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên. Theo Yakan [39], ngoaøi nhoùm beänh nhaân coù tieàn caên moå daï daøy, tæ leä beänh nhaân coù tieàn caên phaãu thuaät khaùc ôû vuøng buïng laø 14,3%. Coøn theo Nguyeãn Vaên Haûi [2], tæ leä naøy laø 18,5% . Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä naøy chieám 27,6%. Trong nhoùm naøy, ñaùng chuù yù nhaát laø coù 3 tröôøng hôïp ñaõ töøng ñöôïc moå vì taéc ruoät do baõ thöùc aên. Tæ leä taùi phaùt laø 3/55 tröôøng hôïp, chieám 5,5%. Ñaëc ñieåm taùi phaùt cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên cuõng ñöôïc ghi nhaän trong vaøi baùo caùo trong nöôùc, töø 2,6% ñeán 10% [2],[5]. Toång coäng chuùng toâi coù 31 tröôøng hôïp coù tieàn caên phaãu thuaät vuøng buïng noùi chung treân toång soá 58 tröôøng hôïp, chieám 53,4% . Theo nhöõng ghi nhaän tröôùc vaø sau moå, coù 6 tröôøng hôïp (10,3%) coù bieåu hieän baùn taéc ruoät do dính phaûi nhaäp vieän ñieàu trò noäi khoa töø moät ñeán vaøi laàn, vaø coù 9 tröôøng hôïp (15,5%) coù dính ruoät phaûi gôõ dính. Tæ leä dính ruoät keøm baõ thöùc aên theo Bedioui [9] laø 26,7%, coøn theo Nguyeãn Vaên Haûi [2] laø 13,2%. 4.2.4. Yeáu toá thuaän lôïi khaùc: Beänh lyù lieät daï daøy ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng, suy giaùp ñöôïc xem laø moät yeáu toá thuaän lôïi cuûa söï hình thaønh baõ thöùc aên. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chæ coù 1 beänh nhaân coù tieàn caên bò ñaùi thaùo ñöôøng (1,7%) vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò suy giaùp keøm theo. Caên cöù theo xeùt nghieäm ñöôøng huyeát taïi thôøi ñieåm beänh nhaân nhaäp vieän, coù 20/44 beänh nhaân coù ñöôøng huyeát > 126mg%, tuy nhieân sau moå khoâng ñöôïc kieåm tra laïi neân khoâng theå khaúng ñònh ñöôïc coù bò ñaùi thaùo ñöôøng hay khoâng. Theo caùc taùc giaû khaùc, tæ leä beänh nhaân coù baõ thöùc aên keøm ñaùi thaùo ñöôøng laø 11,8-35,7% [18],[39], keøm suy giaùp laø 7,1% [39].
72 Tieàn caên söû duïng caùc loaïi thuoác laøm lieät daï daøy hoaëc giaûm tieát axit daï daøy cuõng ñöôïc xem laø moät yeáu toá thuaän lôïi cuûa söï taïo thaønh baõ thöùc aên. Caùc thuoác ñöôïc ñeà caäp nhö laø nhoùm thuoác khaùng thuï theå H2, nhoùm anticholinergic, adrenergic. Tuy vaäy, tieàn caên naøy thöôøng raát khoù khai thaùc ñaày ñuû vaø chính xaùc, ngay caû trong caùc nghieân cöùu nöôùc ngoaøi. Moät trong soá ít nhöõng nghieân cöùu coù ñeà caäp ñeán laø cuûa Erzurumlu [18], vôùi tæ leä beänh nhaân coù tieàn caên söû duïng lieàu cao thuoác khaùng thuï theå H2 laø 2,94%. Chuùng toâi khoâng thoáng keâ ñöôïc yeáu toá naøy trong nghieân cöùu. Hai yeáu toá thuaän lôïi raát quan troïng khaùc laø khaû naêng nhai keùm (bieåu hieän qua tình traïng raêng, söùc nhai) vaø tieàn caên aên nhieàu thöùc aên coù chöùa chaát xô (cellulose). Tuy nhieân caùc baùc só laâm saøng thöôøng boû qua 2 yeáu toá naøy khi hoûi beänh, thaêm khaùm. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chæ coù 2 tröôøng hôïp coù chuù yù khaùm raêng mieäng cuûa beänh nhaân vaø caû 2 tröôøng hôïp ñeàu ghi nhaän tình traïng maát khaù nhieàu raêng. Tieàn caên aên uoáng chæ ñöôïc khai thaùc ôû 1 tröôøng hôïp duy nhaát : ghi nhaän beäânh nhaân aên raát nhieàu rau soáng vaøi ngaøy tröôùc nhaäp vieän. Ñoái chieáu caùc keát quaû nghieân cöùu khaùc, ta thaáy caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi raát chuù yù ñeán 2 yeáu toá naøy. Baûng döôùi ñaây laø caùc keát quaû maø hoï thu ñöôïc:
73 Baûng 4.12: Tieàn caên aên uoáng vaø tình traïng raêng cuûa beänh nhaân trong caùc nghieân cöùu Tieàn caên aên thöùc aên coù Taùc giaû Tình traïng maát raêng nhieàu xô Bedioui [9] 53,3% 20% Yakan [39] 0% 14,3% Erzurumlu [18] 17,64% Robles [35] 39,4% 27,3% Escamilla [19] 39,5% Tình traïng maát raêng, söùc nhai keùm ôû beänh nhaân coù baõ thöùc aên dao ñoäng töø 14,3% ñeán 27,3%. Ñieàu naøy giaûi thích taïi sao taéc ruoät do baõ thöùc aên laïi gaëp nhieàu ôû ngöôøi lôùn tuoåi. Maët khaùc, yeáu toá taäp quaùn aên uoáng laïi giaûi thích cho söï phaân boá cuûa beänh lyù baõ thöùc aên theo ñòa lyù. ÔÛ nhöõng nôi ngöôøi daân coù thoùi quen aên thöùc aên coù chöùa nhieàu chaát xô nhö rau, traùi caây (hoàng, quyùt), taàn soá beänh lyù lieân quan ñeán baõ thöùc aên thöôøng cao hôn (nhö caùc nöôùc Chaâu AÙ, Thoå Nhó Kyø, Tunisia ). Ñaëc bieät ôû Tunisia, nôi maø ngöôøi daân coù thoùi quen aên quaû leâ gai (thuoäc hoï xöông roàng), Bedioui [9] thoáng keâ ñöôïc ñeán 53,3% beänh nhaân coù tieàn caên aên quaû naøy trong voøng vaøi ngaøy tröôùc nhaäp vieän.
74 4.3. ÑAËC ÑIEÅM CAÄN LAÂM SAØNG: 4.3.1. Keát quaû xeùt nghieäm maùu: Caùc nghieân cöùu khaùc khoâng ñeà caäp ñeán ñaëc ñieåm cuûa keát quaû xeùt nghieäm sinh hoùa treân beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên. Theo chuùng toâi, coù leõ vì nhöõng roái loaïn sinh lyù beänh cuûa taéc ruoät do baõ thöùc aên khoâng khaùc gì so vôùi caùc tröôøng hôïp taéc ruoät non khaùc neân caùc taùc giaû khaùc khoâng ñöa vaøo nghieân cöùu. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 45,7% tröôøng hôïp coù taêng ureâ maùu treân möùc bình thöôøng (>40mg%) vaø 25,5% tröôøng hôïp taêng creatinine treân möùc bình thöôøng (>1,2mg%). Ñieàu naøy coù leõ do suy thaän tröôùc thaän trong beänh caûnh taéc ruoät, chæ soá ureâ luoân taêng sôùm vaø nhieàu hôn laø creatinine. Theo Bedioui [9], tæ leä beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên coù suy thaän laø 6,7%. Beân caïnh ñoù, tæ leä haï Natri maùu laø 11,8% vaø haï Kali maùu laø 19,6% (1 tröôøng hôïp haï caû 2 ion). Ñaây laø haäu quaû cuûa vieäc maát ñieän giaûi vaøo khoang thöù ba hoaëc maát qua noân oùi. 4.3.2. Keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh hoïc: Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, XQ buïng cho tæ leä chaån ñoaùn taéc ruoät laø 92,7%. Keát quaû naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc, vôùi ñoä nhaïy cuûa XQ buïng ñöùng trong chaån ñoaùn taéc ruoät thay ñoåi töø 79,4% ñeán 100% [2],[32],[39]. Tuy nhieân, khoâng coù tröôøng hôïp naøo treân XQ coù hình aûnh nghi ngôø khoái baõ. Theo Nguyeãn Vaên Haûi [2], tæ leä naøy chæ laø 8% . Erzurumlu [18] nghieân cöùu treân XQ buïng ñöùng cuûa 32 beänh nhaân coù baõ thöùc aên noùi chung, coù 2 tröôøng hôïp (6,3%) coù hình aûnh nghi ngôø khoái baõ ôû daï daøy. Coù 34 tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh sieâu aâm, vaø 19/34 tröôøng hôïp (55,9%) cho chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät. Ñoái chieáu vôùi caùc taùc giaû khaùc, ñoä nhaïy
75 cuûa sieâu aâm trong chaån ñoaùn taéc ruoät thay ñoåi töø 88% ñeán 100% [17],[18],[32]. Nhö vaäy ñoä nhaïy 55,9% laø moät keát quaû khaù thaáp so vôùi caùc nghieân cöùu khaùc. Beân caïnh ñoù, chuùng toâi khoâng thaáy tröôøng hôïp naøo phaùt hieän ñöôïc baõ thöùc aên treân sieâu aâm, trong khi ôû caùc nghieân cöùu khaùc, tæ leä phaùt hieän ñöôïc khoái baõ treân sieâu aâm buïng thay ñoåi töø 2,6% ñeán 88% [2],[17],[18],[34]. Söï khaùc bieät veà ñoä nhaïy trong chaån ñoaùn taéc ruoät, ñoä nhaïy trong phaùt hieän baõ thöùc aên giöõa nghieân cöùu cuûa chuùng toâi vaø cuûa caùc taùc giaû khaùc ñaët ra vaán ñeà caàn naâng cao chaát löôïng, hieäu quaû söû duïng sieâu aâm trong chaån ñoaùn taéc ruoät noùi chung vaø taéc ruoät do baõ thöùc aên noùi rieâng ôû caùc beänh vieän trong nöôùc. Trong 26 tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh chuïp CT scan buïng, coù 25 tröôøng hôïp (96,2%) cho chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät. Ñieàu naøy cho thaáy ñoä nhaïy cuûa CT scan trong chaån ñoaùn taéc ruoät coøn cao hôn caû XQ buïng ñöùng khoâng söûa soaïn. Theo Yakan [39], tæ leä naøy laø 93%, coøn theo Dirican [17] laø 100%. Tuy nhieân, giaù trò hôn nöõa cuûa CT scan chính laø ôû vieäc chaån ñoaùn xaùc ñònh ñöôïc baõ thöùc aên laø nguyeân nhaân cuûa taéc ruoät. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, döïa vaøo nhöõng daáu hieäu kinh ñieån cuûa baõ thöùc aên, chuùng toâi phaùt hieän ra 12 tröôøng hôïp coù baõ thöùc aên laø nguyeân nhaân gaây taéc ruoät, chieám 46,2%. Baûng döôùi ñaây ñoái chieáu vôùi keát quaû cuûa caùc taùc giaû khaùc:
76 Baûng 4.13: Keát quaû CT scan trong caùc nghieân cöùu Taùc giaû CT scan cho hình aûnh baõ thöùc aên gaây (naêm, soá ca nghieân cöùu) taéc ruoät Bedioui [9] 100% (2001-2007, n=3) Yakan [39] 7% (1999-2009, n=14) Erzurumlu [18] 50% (2003-2005, n=8) Ying [41] 87,5% (1994-2001, n=8) Dirican [17] 77,8% (1998-2008, n=9) Chuùng toâi 46,2% (2005-2010, n=26) Ngoaïi tröø Yakan, caùc taùc giaû coøn laïi ñeàu keát luaän ñoä nhaïy cuûa CT scan trong chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên khaù cao, treân 50% (thaäm chí coù theå leân ñeán 100% nhö trong nghieân cöùu cuûa Bedioui). Theo chuùng toâi, vôùi söï phaùt trieån ngaøy caøng nhanh veà phöông dieän kyõ thuaät (caùc loaïi maùy MSCT theá heä môùi ña laùt caét), cuøng vôùi nhöõng nghieân cöùu saâu hôn veà maët hình aûnh hoïc baõ thöùc aên (ví duï nhö daáu hieäu “fat-density floating debris” môùi ñöôïc ñöa ra trong thôøi gian gaàn ñaây), ñoä nhaïy cuûa CT scan trong vieäc phaùt hieän baõ thöùc aên seõ coøn taêng leân.
77 Tuy nhieân, trong thöïc teá laâm saøng, chuùng toâi nhaän thaáy vaán ñeà khoâng phaûi ôû ñoä nhaïy cuûa CT scan, maø chính laø ôû ñoä ñaëc hieäu. Coù nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå laø taéc ruoät do baõ thöùc aên (döïa vaøo CT scan) nhöng keát quaû moå ra khoâng coù baõ thöùc aên. Tæ leä döông tính giaû cao chuû yeáu laø do khoâng phaân bieät ñöôïc hình aûnh baõ thöùc aên vôùi daáu hieäu phaân trong ruoät non (“feces sign”) trong taéc ruoät. Taùc giaû Delabrousse [16] ñaõ laøm moät nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy. OÂng hoài cöùu 27 tröôøng hôïp taéc ruoät ñaõ ñöôïc moå coù hình aûnh CT scan tröôùc moå gioáng baõ thöùc aên. Trong soá naøy, chæ coù 8 tröôøng hôïp tìm thaáy khoái baõ thöùc aên trong moå, soá coøn laïi ghi nhaän söï öù ñoïng dòch vaø caùc maûnh thöùc aên nhö laø haäu quaû cuûa taéc ruoät. Keát quaû CT scan ñöôïc ñoïc laïi bôûi 2 baùc só chaån ñoaùn hình aûnh khoâng ñöôïc bieát veà keát quaû sau moå. Keát quaû ñöôïc thoáng keâ trong baûng sau: Baûng 4.14: Keát quaû CT scan trong nghieân cöùu cuûa Delabrousse [16] Soá beänh nhaân (tæ leä %) Daáu hieäu ÖÙ ñoïng phaân p Baõ thöùc aên trong ruoät non Coù hình daïng xaùc ñònh 5 (63) 4 (21) 0,072 Chieàu daøi ngaén 5 (63) 7 (37) 0,398 Coù hình aûnh voû bao 3 (38) 0 (0) 0,002 Coù hình aûnh töông töï ôû daï daøy 5 (63) 2 (11) 0,011 Toån thöông naèm ôû hoài traøng 6 (75) 17 (89) 0,558 Hình aûnh maûnh vuïn troâi noåi coù 8 (100) 2 (11) <0,001 ñaäm ñoä môõ
78 Qua keát quaû treân, taùc giaû keát luaän raèng: nhöõng yeáu toá coù giaù trò trong vieäc phaân bieät hình aûnh baõ thöùc aên vaø daáu hieäu phaân trong ruoät non laø baõ thöùc aên coù hình aûnh voû bao roõ, coù theå tìm thaáy moät caáu truùc töông töï ôû daï daøy vaø daáu hieäu maûnh vuïn troâi noåi. Caùc yeáu toá coøn laïi khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ trong nghieân cöùu cuûa taùc giaû. So saùnh nhöõng hình aûnh treân CT scan, cuõng nhö vieäc ñaùnh giaù ñoää ñaëc hieäu, giaù trò tieân ñoaùn döông cuûa CT scan trong chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên khoâng coù trong muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi. Tuy nhieân qua thöïc teá laâm saøng, chuùng toâi nhaän thaáy ñaây laø moät vaán ñeà caàn phaûi quan taâm. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chuùng toâi khoâng phaùt hieän ñöôïc daáu hieäu maûnh vuïn troâi noåi vì theo Delabrousse [16] , muoán phaân bieät ñaäm ñoä môõ vôùi ñaäm ñoä khí roõ raøng nhaát, ta phaûi chænh cöûa soå CT scan laïi ôû möùc level -50HU, ñoä roäng 500HU (chuùng toâi chæ coù theå hoài cöùu keát quaû treân phim chuïp). Daáu hieäu naøy raát quan troïng trong vieäc xaùc ñònh taéc ruoät do baõ thöùc aên (bao goàm caû vieäc phaân bieät hình aûnh baõ thöùc aên vôùi daáu hieäu phaân trong ruoät non). Qua ñaây chuùng toâi nghó raèng: neáu nghi ngôø beänh nhaân bò taéc ruoät do baõ thöùc aên, baùc só laâm saøng neân phoái hôïp vôùi baùc só chaån ñoaùn hình aûnh veà maët kyõ thuaät chuïp, ñoïc keát quaû ñeå coù keát quaû toát nhaát cho beänh nhaân.
79 Hình 4.24: Hình aûnh caàn phaân bieät giöõa daáu hieäu phaân trong ruoät non vaø baõ thöùc aên treân moät beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên (nguoàn: BN Nguyeãn Taán Q. , soá nhaäp vieän GÑ. 05.0026773)
80 Hình 4.25: Daáu hieäu phaân trong ruoät non treân moät beänh nhaân taéc ruoät do baõ thöùc aên (nguoàn:BN Hoaøng Thò L., soá nhaäp vieän GÑ.09.0011424) 4.4. KHAÛ NAÊNG CHAÅN ÑOAÙN TRÖÔÙC MOÅ: Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä chaån ñoaùn ñöôïc taéc ruoät do baõ thöùc aên (chaån ñoaùn chính hay chaån ñoaùn phaân bieät) laø 16/58 tröôøng hôïp, chieám 27,6%. Ñoái chieáu vôùi caùc nghieân cöùu trong vaø ngoaøi nöôùc tröôùc ñaây, tæ leä chaån ñoaùn tröôùc moå chæ töø 3% ñeán 18% [2],[3],[5],[29]. Vaäy ñaâu laø nguyeân nhaân laøm cho tæ leä chaån ñoaùn ñöôïc taéc ruoät do baõ thöùc aên tröôùc moå cao nhö vaäy? Nghieân cöùu 16 tröôøng hôïp naøy, chuùng toâi thoáng keâ laïi ñöôïc caùc yeáu toá giuùp chaån ñoaùn beänh, theå hieän ôû bieåu ñoà sau:
81 CT scan (+) 13% Tieàn caên moå 6% daï daøy (+) 50% Tieàn caên moå 31% taéc ruoät do baõ thöùc aên (+) Nhoùm coøn laïi Bieåu ñoà4.5: Yeáu toá giuùp chaån ñoaùn beänh Nhö chuùng ta ñaõ thaáy, coù ñeán 8 tröôøng hôïp (50%) chaån ñoaùn döïa vaøo hình aûnh CT scan ñieån hình cuûa baõ thöùc aên. Trong 8 tröôøng hôïp khoâng döïa vaøo CT scan, coù 5 tröôøng hôïp (31%) coù tieàn caên phaãu thuaät daï daøy (4 tröôøng hôïp ñaõ moå caét daï daøy vaø 1 tröôøng hôïp moå caét TK X- noái vò traøng), 1 tröôøng hôïp (6%) coù tieàn caên ñaõ töøng moå taéc ruoät do baõ thöùc aên. ÔÛ nhoùm coøn laïi, beänh nhaân coù keát quaû CT scan hoaëc tieàn caên phaãu thuaät nghi ngôø. Moät beänh nhaân coù tieàn caên moå thuûng daï daøy (khoâng roõ phöông phaùp moå) vaø baùn taéc ruoät do dính vaøi laàn. ÔÛ beänh nhaân cuoái cuøng, CT scan cho hình aûnh baõ thöùc aên khoâng roõ (phaân bieät vôùi daáu hieäu phaân trong ruoät non). Vaäy, CT scan coù vai troø raát quan troïng trong chaån ñoaùn taéc ruoät do baõ thöùc aên, giuùp chaån ñoaùn ñeán hôn 50% caùc tröôøng hôïp. Khi khoâng coù ñieàu kieän chuïp CT scan
82 hoaëc CT scan cho keát quaû aâm tính, khaû naêng chaån ñoaùn luùc naøy döïa vaøo laâm saøng vaø yeáu toá thuaän lôïi, maø quan troïng nhaát laø tieàn caên phaãu thuaät daï daøy. 4.5. KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT: 4.5.1. Keát quaû phaãu thuaät: Trong phaàn keát quaû, chuùng toâi chæ thoáng keâ caùc soá lieäu cuûa rieâng töøng nhoùm (moå môû vaø moå noäi soi ) maø khoâng so saùnh chuùng vôùi nhau vì 3 lyù do. Thöù nhaát, thieát keá nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø baùo caùo haøng loaït ca (case series). Thieát keá naøy khoâng coù giaû thuyeát thoáng keâ, khoâng tính côõ maãu, vaø vì theá neáu chuùng toâi coù laøm kieåm ñònh vaø ñöa ra keát quaû, möùc ñoä tin caäy cuûa keát quaû cuõng raát thaáp. Lyù do thöù 2 laø vì söï cheânh leäch veà soá löôïng khaù lôùn giöõa 2 nhoùm (moå môû coù 51/58 ca, chieám 87,9%, coøn moå noäi soi chæ coù 7/58 ca). Cuoái cuøng, vieäc so saùnh keát quaû ñieàu trò cuûa 2 nhoùm moå noäi soi vaø moå môû khoâng naèm trong muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi. Trong töông lai, neáu soá löôïng beänh nhaân ñuû lôùn (nhaát laø soá tröôøng hôïp moå noäi soi), chuùng toâi coù theå thöïc hieän moät nghieân cöùu ñoaøn heä vôùi coâng thöùc tính côõ maãu vaø giaû thuyeát thoáng keâ cuï theå, töø ñoù seõ coù keát luaän ñaùng tin caäy hôn veà so saùnh hieäu quaû cuûa 2 phöông phaùp. Xeùt rieâng nhoùm beänh nhaân ñöôïc choïn moå môû ngay töø ñaàu, chuùng toâi coù 68,6% tröôøng hôïp ñaåy baõ qua manh traøng, 27,5% môû ruoät laáy baõ, 3,9% phaûi caét ñoaïn ruoät.