Luận án Vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

151 trang yendo 5283

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_an_vai_tro_cua_manh_ghep_polypropylene_trong_dieu_tri_t.pdf

Nội dung text: Luận án Vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH TRÍ VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH 2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2013
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Phan Minh Trí
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ - sơ đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng 3 1.1.1. Giải phẫu bề mặt 3 1.1.2. Lớp nông 4 1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng 14 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước 15 1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17 1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ 24 1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng 27 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29 1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng 30 1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42 1.6.1. Phương pháp mổ mở 42 1.6.2. Phương pháp mổ nội soi 48 1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng 49 1.7.1. Định nghĩa 49 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53 2.1. Thiết kế nghiên cứu 53 2.2. Dân số nguồn 53 2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53 2.4. Tiêu chuẩn loại 53 2.5. Phương pháp chọn mẫu 53 2.6. Tính cỡ mẫu 53 2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54 2.7.1. Thoát vị vết mổ 54 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu 54 2.7.4. Biến chứng muộn 55 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể 55 2.8. Qui trình phẫu thuật 56 2.8.1. Bệnh nhân 56 2.8.2. Mảnh ghép 56 2.8.3. Dẫn lưu 57 2.8.4. Đai bụng 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ 58 2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60 2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu 60 2.11. Phân tích thống kê 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 3.2. Đánh giá tổn thương 66 3.3. Đặc điểm cuộc mổ 69 3.4. Biến chứng sau mổ 70 3.5. Kết quả phẫu thuật 75 3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77 3.7. Thể lâm sàng ít gặp 78 Chương 4. BÀN LUẬN 79 4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ 79 4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng 87 4.3.3. Gỡ dính 88 4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng 89 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân 89 4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép 90 4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép 90 4.5. Biến chứng sớm 93 4.5.1. Chảy máu 93 4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ 94
4.5.3. Hoại tử da 95 4.5.4. Tụ dịch 95 4.5.5. Nhiễm trùng 97 4.5.6. Rò mảnh ghép 99 4.5.7. Biến chứng hô hấp 100 4.5.8. Biến chứng tử vong 101 4.6. Theo dõi lâu dài 101 4.6.1. Tái phát 101 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động 107 4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng 109 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da 110 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì 112 KẾT LUẬN 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALKB : Áp lực khoang bụng ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến BN : Bệnh nhân CEKB : Chèn ép khoang bụng BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ĐHYD : Đại Học Y Dược ĐTĐ : Đái tháo đường EHS : Hội thoát vị Châu Âu SHM : Soft hernia mesh MPR : Multi plan reconstruction TVVM : Thoát vị vết mổ WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 3D-stereography Chụp phối cảnh-3D Abdominal Compartment Syndrome Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng Abdominal Perfusion Pressure Áp lực tưới máu khoang bụng Linea semicircularis Đường cung MPR (multiplanar and volumetric Dựng hình đa mặt phẳng reconstructions) SAW (surface of the anterior Diện tích thành bụng trước abdominal wall) Systemic Inflammatory Response Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Syndrome (SIRS) WDS (wall defect surface) Diện tích lỗ khuyết cân
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng 22 Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu 27 Bảng 1.3. Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa hai cơ thẳng bằng CT-scan 28 Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 31 Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây 32 Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 34 Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép 37 Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) 38 Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM 41 Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI 56 Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene 57 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện 65 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân 66 Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị 66 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu 67 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác 68 Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ 69 Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm 70 Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ 74
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) 75 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu 76 Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu 77 Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa 80 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân 98 Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân 102 Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép 70 Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép 74 Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị 83 Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N. Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu 107 Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography 108 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng 109 Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng 114
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông và ở người phụ nữ 4 Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng 5 Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang 5 Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong 7 Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài 7 Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài 8 Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa 8 Hình 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước 13 Hình 1.9: Phân bố các mạch máu xuyên thành 14 Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ 15 Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay “Hiệu ứng cánh buồm” 16 Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước 16 Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên 19 Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị 19 Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM 22 Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ 24 Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng 25 Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu 26 Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân 26
Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ 35 Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene 36 Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE 36 Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép 37 Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ 39 Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson 43 Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont 43 Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel 44 Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel 45 Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép 46 Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ 48 Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK 51 Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ 57 Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở 59 Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân 59 Hình 3.1: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da 72 Hình 3.2: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc 72 Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép 73 Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu 81 Hình 4.2: Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng 84 Hình 4.3: Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị 85
Hình 4.4: Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87 Hình 4.5: Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình đa mặt phẳng 88 Hình 4.6: Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana 92 Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân 95 Hình 4.8: Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm 96 Hình 4.9: Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép 97 Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu 100 Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép 105 Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel 107 Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo 110 Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng 111 Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét 111 Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân 113
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
2 tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng. Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu. - Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu. - Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC NGOẠI KHOA CỦA THÀNH BỤNG Giải phẫu học thành bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên tổng quát trong kỹ thuật mở bụng và đóng bụng. Tuy nhiên đối với bệnh TVVM sự hiểu rõ về những cấu trúc thành bụng đặc biệt là lớp cân cơ là rất quan trọng và thật sự cần thiết. 1.1.1. Giải phẫu bề mặt Các lớp cấu trúc giải phẫu của thành bụng không chỉ đảm nhận vai trò cấu trúc và chức năng mà còn tạo nên hình dáng bên ngoài của bụng. Một điều ai cũng nhìn nhận là các tài liệu, sách vở đều lấy người đàn ông để làm mẫu khi nói về giải phẫu học. Tại đường giữa bụng bề mặt lõm nhẹ xuống từ mũi ức đến rốn tương ứng vị trí của cân trắng giữa. Cơ thẳng bụng gián đoạn thành từng múi nhỏ bởi vài trẽ cân. Từ ngoài vào trong, bề mặt thành bụng có vài chỗ lõm khác do sự chuyển tiếp giữa cơ dẹt và bao cơ thẳng (Hình 1.1). Ở phụ nữ, đường kính ngang phần trên xương chậu rộng hơn khoảng cách giữa hai bờ sụn-sườn. Da bụng không có sự lồi lõm rõ rệt như ở da bụng người đàn ông. Ngược lại sự chuyển tiếp giữa các cơ dẹt và bao cơ thẳng mềm mại và nhẹ nhàng hơn. Lớp mỡ dưới da vùng dưới rốn dày hơn và nếu mỡ tích tụ nhiều sẽ tạo nên nếp mỡ trên mu rất dễ nhận ra ở tư thế ngồi.
4 a b Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông (a) và ở người phụ nữ (b). Nguồn: Carlos Guitezrez de la Pena, 2004, Hernia [23] 1.1.2. Lớp nông Da, mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo nên lớp nông của thành bụng. Các nếp nhăn da bụng được sắp xếp theo chiều ngang mặt hơi lõm hướng về phía trên. Mô mỡ, bao gồm các thùy và bè mỡ, tích tụ nhiều nhất ớ lớp dưới da vùng bụng so với các phần khác trên cơ thể. Đồng thời tụ mô mỡ nhiều ở bụng sẽ ảnh hưởng đến hình dáng của bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da quanh rốn và dưới rốn. Ngược lại ở đàn ông mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da trên rốn. Thật sự lớp mỡ dưới da chia thành hai lớp có cấu trúc khác nhau. Lớp nông bao gồm những thùy nhỏ ngăn cách nhau bởi những vách thẳng đứng. Lớp sâu, còn gọi là mạc Gallaudet, bao gồm những thùy to hơn nằm trong khung liên kết lỏng lẻo. Bao liên kết ngăn cách hai lớp được biết với tên gọi mạc Scarpa đặc biệt vùng bụng dưới. Tại vùng bụng dưới lớp mỡ dưới da bám lỏng lẻo vào lớp cân nhưng đi về phía ức hay về phía bẹn lớp mỡ dưới da bám khá chặt chẽ vào lớp cân nên rất khó bóc tách [24].
5 1.1.3. Các cân cơ thành bụng Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng a. Cơ thẳng bụng và cơ ngang bụng (ngôi sao: đường cung của lá sau bao cơ thẳng; mũi tên: đường bán nguyệt Spieghel). b. Cơ chéo bụng ngoài c. Cơ chéo trong. Nguồn: Schumpelick V, 2007, Recurrent Hernia Prevention and Treatment [84] Trên đường CƠ THẲNG cung a b Dưới đường RUỘT cung Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang, a: Trên đường cung, b: Dưới đường cung Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38]
6 Bao cơ thẳng hình thành từ cân của ba cơ dẹt thành bụng bao gồm cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng [3]. Ở 3/4 trên cơ chéo trong và cơ ngang tách ra làm hai lá cân bao lấy cơ thẳng. Ở 1/4 dưới tất cả 3 cơ đi ra trước cơ thẳng. Mặt sau cơ thẳng đoạn này chỉ có mạc ngang và phúc mạc. Ngăn cách giữa hai đoạn là cung Douglas. Một điểm lưu ý về bao cơ thẳng là ở nửa ngoài, bao cơ thẳng bao gồm hai lớp cân do lá cân chéo ngoài và chéo trong chưa đan chéo vào nhau. Chúng chỉ thật sự đan chéo nhau thành một lá cân duy nhất ở nửa trong bao cơ thẳng. Sự đan chéo của các lá cân tạo nên cân trắng giữa vững chắc theo kiểu sắp xếp của tấm gỗ ép. Tác giả Omar M Askar người Ai cập đã nghiên cứu giải phẫu học các cơ thành bụng trước của 40 người chết. Những chi tiết quan trọng được phát hiện sau khi phẫu tích và phân tích dưới kính hiển vi 25 mẫu được chọn. Kết quả của nghiên cứu này như sau: trên phương diện phối hợp vận động của các cơ thành bụng trước, cơ chéo ngoài hướng xuống dưới, cơ chéo trong hướng lên, cơ ngang bụng hướng ngang, cả ba cơ đan chéo nhau tạo nên một hệ thống lớp này che lót lớp kia khi có những cử động và tư thế khác nhau của ổ bụng [12]. Đi sâu vào chi tiết hơn Omar M Askar nhận thấy các sợi cân trên của cơ chéo trong đi theo hướng lên trên và vào trong và các sợi cân giữa hầu hết đều đi ngang. Trong khi các sợi dưới thì đi xuống dưới và vào trong. Cân cơ chéo trong chia đôi thành hai lá đi trước và sau cơ thẳng. Lá trước cân chéo trong hòa lẫn với các sợi cân chéo ngoài ở đoạn trên rốn theo cấu trúc vuông góc nhau như kiểu gỗ ép. Ở dưới rốn cả hai lá cân cơ chéo trong đều chuyển ra phía trước cơ thẳng.
7 Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong. Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12] Cơ chéo ngoài có sự khác biệt về hướng sắp xếp của các sợi cân cơ của đoạn trên rốn và đoạn dưới rốn. Phần lớn các sợi cân vượt qua đường giữa và trở thành lớp bề mặt của cân chéo ngoài đối bên, đồng thời tạo nên kiểu lớp đôi của cân chéo bụng ngoài. Các sợi tiếp tục đi xuống dưới và ra ngoài để cài vào các bó cơ của cơ chéo bụng ngoài đối bên. 40% mẫu phân tích (16 mẫu) có sự giao thoa của sợi cân một lần tại đường giữa. 60% mẫu phân tích (24 mẫu) có thêm một lần giao thoa nữa cho mỗi bên gọi là kiểu bắt chéo chập ba. Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài. Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12]
8 Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi (a) và chập ba (b) của sợi cân chéo bụng ngoài. Cân trắng giữa là do sự liên kết chắc chắn giữa hai bao cơ thẳng. Nửa trên của cân trắng giữa rộng hơn nửa dưới. Cấu trúc thật sự của bao cơ thẳng và cân trắng giữa vẫn còn nhiều điều phức tạp chúng ta chưa hiểu hết. Dưới góc nhìn động học, sắp xếp giải phẫu như trên có thể chịu đươc lực kéo ly tâm hướng ngang tác động trên cấu trúc trung tâm gân tại lỗ rốn. Điều này rất có ý nghĩa thực hành trong phục hồi thành bụng để điều trị thoát vị thành bụng nói chung và TVVM nói riêng. Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa. Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12] Mac Vay nhận xét rằng bao cơ thẳng có vai trò quan trọng hơn cơ thẳng trong sự nâng đỡ thành bụng trung tâm. Ông còn cho rằng cơ ngang
9 bụng ở trên đường cung giữ nhiệm vụ như bức tường thành chống lại TVVM hình thành sau khi phẫu thuật lấy đi cơ thẳng. Thật sự cơ thẳng bụng chỉ liên quan đến động tác gấp bụng. Đường cung Tương ứng với đường thẳng nối phần cao hai gai chậu trước trên. Như mô tả ở trên, phần cơ thẳng bụng phía sau nằm dưới cung Douglas chỉ được lót bằng mạc ngang yếu ớt. Tại phần ngoài của cung Douglas có một điểm yếu thật sự tạo nên một loại thoát vị tương đối hiếm gặp gọi là thoát vị Spieghel. Cấu trúc xơ tăng cường phía sau * Cân rốn-trước bàng quang Cân rốn-trước bàng quang phối hợp với những sợi xơ của ống niệu rốn tạo thành một hình tam giác căng giữa hai động mạch rốn thon dần lên cao để cố định vào bờ dưới vòng rốn. Tùy theo từng cá thể, nó có dạng một thừng xơ rõ rệt hay không rõ rệt. * Dây chằng tròn gan Di tích của tĩnh mạch rốn, trải dài từ cực trên vòng rốn đến phần trước- dưới của gan và tạo nên một mạc treo thật sự từ phúc mạc thành. Mạc này có bề dày khoảng 6-8 mm, thường mỏng nhất ở đoạn cạnh rốn. Khoang tiền phúc mạc ở đây dễ bóc tách. 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc Khoang tiền phúc mạc của khoang bụng nằm giữa phúc mạc và mạc ngang. Tuy nhiên nhiều tác giả thích sử dụng từ khoang ngoài phúc mạc bởi vì cách sử dụng này mang ý nghĩa rộng hơn bao gồm cả khoang tiền phúc mạc và khoang sau phúc mạc. Do vậy từ khoang tiền phúc mạc chỉ nói đến phần thành bụng trước của khoang ngoài phúc mạc. Trong khoang tiền phúc
10 mạc có các thành phần thay đổi tùy theo vùng: mô mỡ, mô liên kết, và các cấu trúc khác như mạch máu, thần kinh, niệu quản. Một vấn đề không kém quan trọng, khi nói về giải phẫu học thành bụng trong ứng dụng để điều trị thoát vị, là lớp nào ở thành bụng có thể bóc tách được để đặt mảnh ghép. Có hai khoang bóc tách quan trọng [28]: - Khoang dưới rốn, ở dưới rốn và sau xương mu rất quan trọng trên phương diện thực hành - Khoang trên rốn, ở trên rốn và sau xương ức ít có ý nghĩa ngoại khoa hơn Khoang dưới rốn Nằm giữa phúc mạc ở phía sau và khối cơ thẳng bụng ở phía trước, được ứng dụng để đi vào mặt trước bàng quang, tiền liệt tuyến. Giới hạn trên của khoang dưới rốn dừng ở 3 cm cách lỗ rốn và giới hạn hai bên bị chặn bởi thừng tinh. Tại vùng phúc mạc bên dưới rốn, đặc biệt tại vùng bẹn-đùi, có 3 nếp phúc mạc được tạo ra bởi các cấu trúc giải phẫu đội phúc mạc lên. Nhìn từ trong ổ bụng ra trước và từ trong ra ngoài chúng ta có 3 nếp theo thứ tự là nếp rốn giữa, nếp rốn trong và nếp rốn ngoài. Dây chằng rốn giữa đi từ đỉnh bàng quang đến lỗ rốn được tạo ra bởi ống niệu-rốn đã bít. Dây chằng rốn trong được tạo ra từ động mạch rốn phải và trái đã bít. Dây chằng rốn ngoài được tạo ra từ bó mạch thượng vị dưới. Như vậy nếu nhìn từ trong ổ bụng ra trước chúng ta thấy 3 nếp phúc mạc tạo ra ba hõm phúc mạc bao gồm hõm trên bàng quang, hõm bẹn trong và hõm bẹn ngoài. Khoang tiền phúc mạc tương ứng với hõm trên bàng quang và hõm bẹn trong gọi là khoang Retzius. Đây là một tam giác tiền phúc mạc nằm giữa hai bó mạch thượng vị dưới. Retzius tin rằng đây là vùng yếu của bao cơ thẳng nhưng được lót bởi bàng quang. Theo định nghĩa gốc về khoang Retzius có nói khoang này trải từ sàn cân cơ chậu lên đến mức ngang rốn. Phía trước có xương mu, phía sau có bao
11 cơ thẳng và giới hạn ngang múc đường cung. Ở vùng chậu, giới hạn sau của khoang Retzius là cân trước bàng quang. Trong khoang Retzius có mô liên kết lỏng lẻo và mô mỡ. Nhưng đáng chú ý hơn đó là hiện tượng động tĩnh mạch bịt lạc chỗ xuất phát từ bó mạch thượng vị dưới hay từ bó mạch chậu ngoài thông thương với động mạch bịt bình thường xuất phát từ bó mạch chậu trong. Sự thông thương giữa hai động mạch bịt tạo ra một vòng nối mang tên vòng nối tử thần (circle of death). Điều này rất quan trọng kiểm soát chảy máu trong và sau mổ chấn thương niệu hay chấn thương khung chậu. Tỉ lệ có động mạch lạc chỗ trong dân số Mỹ là 25% – 40%. Mạch máu bịt lạc chỗ có thể bắt chéo từ trong hoặc từ ngoài và thậm chí trực tiếp đi ngang vòng đùi sau đó đi qua dây chằng Cooper để đến lỗ bịt. Một phẫu thuật viên không cẩn thận dễ dàng làm tổn thương mạch máu bịt lạc chỗ gây biến chứng chảy máu nhất là khi nó nằm ẩn bên dưới mô hạch vùng ống đùi. Đôi khi biến chứng chảy máu xảy ra ở mức độ ít hay không xảy ra vì điều kiện áp lực bơm hơi trong phẫu thuật nội soi nhưng trong thời gian hậu phẫu vẫn còn tiềm tàng khả năng chảy máu. Tĩnh mạch bịt lạc chỗ tồn tại xảy ra rất thường hơn động mạch lạc chỗ. Năm 1823, Tác giả Bogros mô tả một khoang hình tam giác giữa thành bụng và phúc mạc tương ứng vị trí giữa ống bẹn. Tác giả Nyhus cũng đã đề cập đến khoang tiền phúc mạc này trong loạt nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn bằng ngả sau nhưng không có định danh. Trong các giải thích về sau, các tác giả nhận xét khoang Bogros không chỉ giới hạn kích thước ngang 13 - 15 mm mà còn trải rộng lên trên về phía vùng sau phúc mạc. Bên trong khoang này liên tục với khoang Retzius nhưng tác giả Bogros tin rằng có sự phân cách giữa hai khoang bằng bó mạch thượng vị dưới.
12 Khoang trên rốn Khoang này có diện tích nhỏ hơn khoang dưới rốn. Gíới hạn trên lỗ rốn 3 cm. Giới hạn trên kéo dài đến phía sau mũi kiếm xương ức. Ở một người kích thước trung bình, khoang này có kích thước 15 cm rộng và 17 cm cao. Ở hai bên nó không vượt quá bờ ngoài cơ thẳng. Khoang sau cơ trước cân Để vào khoang này cần phải xẻ lá sau bao cơ thẳng nơi gần đường trắng. Khoang này kéo dài lên đến chỗ bám của cơ và xương sườn và kéo dài xuống dưới đến khoang Retzius. Ở hai bên thì liên tục với khoang Bogros. Khoang mạc nối-thành bụng Khoang này ở xung quanh lỗ rốn có đường kính vào khoảng 6 cm. Tại đây chúng ta không thể tìm thấy khoang bóc tách giữa phúc mạc và cân cơ nhất là khi vùng này bị thay đổi bởi nhiều lần phẫu thuật trước đó. Ngược lại chúng ta có thể đặt vào giữa thành bụng và mạc nối lớn một mảnh ghép mà không sợ sự tiếp xúc trực tiếp giữa ruột và mảnh ghép. Do vậy cần bảo tồn mạc nối lớn trong phẫu thuật tạo hình thành bụng tại vùng này nhằm tận dụng khả năng thay thế phúc mạc của bức tường mạc nối. Đường vào khoang tiền phúc mạc Khoang tiền phúc mạc có thể tiếp cận bằng ngả nội soi hoặc mổ mở. Phương pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước có rất nhiều biến đổi khác nhau được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị thoát vị. Các tác giả thường sử dụng phương pháp mổ mở là Nyhus, Cheatle-Henry và Stoppa. Phương pháp tiếp cận khoang tiền phúc mạc qua ngả nội soi có thể thực hiện bằng đường xuyên thành bụng. Khoang tiền phúc mạc được bơm hơi để tạo khoang không gian cho thao tác bằng dụng cụ nội soi mở phúc mạc. Một
13 con đường thứ hai được thực hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc bằng cách bóc tách khoang tiền phúc mạc bằng ngón tay hay bằng bong bóng để có được phẫu trường đủ rộng để đặt mảnh ghép nhưng không mở phúc mạc. 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng Thành bụng được cấp máu bởi các bó mạch máu thượng vị dưới, thượng vị trên, bó mạch mũ chậu sâu, và mạch máu gian sườn (Hình 1.8). Cung cấp máu chủ yếu cho lớp dưới da và da bụng từ các nhánh xuyên thành xuất phát từ các nhánh trên. Động mạch thượng vị trên Động mạch liên sườn Động mạch mũ chậu sâu Động mạch thượng vị dưới Hình 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước. Nguồn: Rozen W.M, Taylor G.I, 2008, Clinical Anatomy [80] Năm 1984, Boyd và cộng sự đi tiên phong trong việc vẽ bản đồ các nhánh xuyên. Họ phát hiện ra sự phân bố của các nhánh xuyên, chúng tập trung đáng kể ở khu vực quanh lỗ rốn. Da rốn là nơi tâm điểm của lưu thông máu phong phú nhất. Mặt khác, họ còn tìm thấy rằng tất cả những nhánh xuyên quanh rốn và dưới rốn đều xuất phát duy nhất từ bó mạch thượng vị dưới (Hình 1.9). Sau này nhiều tác giả khác bổ sung thêm vào y văn kết quả của nghiên cứu về mạch xuyên có sử dụng phẫu tích mô, X-quang và chụp mạch máu [80].
14 Hình 1.9: Phân bố các mạch máu xuyên thành. Nguồn: Rozen W.M, Taylor G.I, 2008, Clinical Anatomy [80] Mũi tên: động mạch thượng vị dưới, Chấm đen: vị trí mạch xuyên thành, Vòng tròn: lỗ rốn. 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng Vận động và cảm giác thành bụng được chi phối bởi năm dây thần kinh liên sườn cuối cùng là 7, 8, 9, 10 và 11 [3]. Các dây thần kinh chui ra từ mặt sâu của bờ sụn sườn, tại nơi xuất phát của cơ ngang bụng và cơ hoành. Thần kinh thắt lưng cuối cùng, thần kinh chậu - hạ vị, và thần kinh chậu – bẹn đi phía sau thận và xuyên cơ ngang bụng ra trước và tiếp tục đi xuống dưới. Các dây thần kinh trên đi giữa hai cơ ngang bụng và cơ chéo trong theo hướng ra trước và xuống dưới. Tất cả đều tiếp cận bờ ngoài bao cơ thẳng chỉ trừ dây chậu-bẹn đi xuống dưới theo ống bẹn cùng với thừng tinh. Các dây thần kinh tiếp cận cơ thẳng bụng từ bờ ngoài, sau đó đi ra sau cơ thẳng rồi tận cùng ở khoang giữa cơ nơi ngăn cách nửa trong và nửa ngoài cơ thẳng. Do vậy phần nửa trong cơ thẳng không có dây thần kinh.
15 Hình 1.10: A. Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ. B. Nhiều sợi chi phối nên cơ không bị liệt. Nguồn: Plessis D.J, 2008, PG Publishing [77] 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước Bao cơ thẳng có nhiệm vụ bao bọc cơ và cân nhằm đảm bảo cho các cơ đan cài nhau thật tốt và chặt chẽ để có thể đáp ứng lại sự thay đổi thường xuyên của áp lực khoang bụng. Ở tư thế nghỉ ngơi, bao cơ thẳng đóng vai trò chứa đựng và bảo vệ cơ đối với áp lực khoang bụng. Khi có sự vận động, co cơ tạo ra kháng lực ngăn chặn bao cơ bị căng quá mức do áp lực khoang bụng tăng lên. Sự đồng vận giữa hai yếu tố cơ và yếu tố cân xây dựng nên một hệ thống chức năng giúp duy trì áp lực khoang bụng bình thường trong trạng thái nghỉ và giúp bảo vệ bao cơ trong trạng thái căng quá mức của thành bụng. Tại những vùng của thành bụng không có cơ mà chỉ có lớp cân mạc cài vào cấu trúc lân cận (vị trí thoát vị thành bụng), sự đàn hồi và thay đổi hình dạng gần như không có. Người ta xem nó như vị trí cố định và trơ nhưng luôn chịu lực căng bởi tác động của áp lực khoang bụng. Theo định luật Laplace lớp cân mạc này phải chịu một lực tỉ lệ với diện tích tiếp xúc giữa lực tác dụng và chính nó, và tỉ lệ thuận với phần diện tích giữa các điểm tựa. Có thể hiểu cơ này như hiệu ứng cánh buồm trên con tàu. Diện tích của buồm càng lớn thì lực chịu đựng trên cột buồm càng tăng (Hình 1.11). Điều này chúng ta thấy rất rõ ở những thoát vị thành bụng kích thước to.
16 Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay “Hiệu ứng cánh buồm” Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38]. Như vậy tại vùng thành bụng bị thoát vị, lực kéo và lực căng tác động trực tiếp liên tục trên lớp cân thành bụng lâu ngày sẽ gây tổn thương các cấu trúc này dưới dạng: loạn dưỡng, xơ hóa và thiếu máu do bị áp lực mạn tính. Ngoài ra các cặp cơ chức năng của thành bụng trước đã phối hợp hoạt động giúp khoang bụng chịu được trọng lực, giữ các tạng không sa ra ngoài cũng như điều hòa hỗ trợ chức năng hô hấp cùng với cơ hoành (Hình 1.12). Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38].
17 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ Sự lành vết thương đòi hỏi giai đoạn cầm máu ban đầu (tức thời), một quá trình viêm kéo dài khoảng vài phút đến vài giờ. Sự di trú của các tế bào từ nơi khác đến (nguyên bào sợi, tế bào thượng mô, tế bào nội mô) trong vòng 24h và một quá trình phục hồi trong suốt 3 ngày sau đó. Trong giai đoạn này nguyên bào sợi được hoạt hóa do đáp ứng lại những yếu tố tăng trưởng và khởi đầu quá trình sản xuất collagen loại III [38]. Cùng lúc đó sự sinh mạch máu bắt đầu bằng sự tổ chức hóa của những sợi collagen. Tại thời điểm này, collagen loại I và các thực bào tiêu fibrin tập trung về đây. Bất kỳ tác nhân nào làm tổn thương chuỗi lành vết thương phẫu thuật có thể gây ra TVVM. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tạo ra TVVM, bao gồm béo phì, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy dinh dưỡng, suy thận, và bướu lành tiền liệt tuyến (BLTLT). Nhưng không có một yếu tố riêng lẻ nào giữ vai trò bệnh nguyên thật sự của TVVM. Trong nghiên cứu của Condon và cộng sự về biến chứng liên quan đến 1000 trường hợp mở bụng, không có một yếu tố riêng lẻ nào liên quan với TVVM trên kết quả phân tích đơn biến. Trên kết quả phân tích đa biến, chỉ có hai yếu tố có ảnh hưởng đến TVVM là số lần mở-đóng bụng trước đó và nhiễm trùng thành bụng. Bucknall ghi nhận 23% TVVM xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ [32]. Thật vậy, nhiễm trùng vết thương là một trong những yếu tố nguy cơ chính. Khả năng đề kháng của vết thương có liên quan với sự cung cấp máu, do đó có liên quan với sự cung cấp oxy mô. Thực tế, bạch cầu có thể được kích hoạt trong điều kiện yếm khí, nhưng chúng cần oxy để diệt các vi khuẩn nhất định, đặc biệt là Staphylococcus hay E. coli. Không có vết thương nào hoàn toàn vô khuẩn, nhưng có bằng chứng lâm sàng cho thấy có nhiễm trùng nếu trên giới hạn khoảng 105 vi khuẩn/gam mô hay /1ml dịch (huyết thanh, v.v ). Một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến các giai đoạn tổng hợp collagen kéo theo
18 làm chậm lành vết thương. Ví dụ như một số loại thuốc gây ức chế miễn dịch như glucocorticoid và thuốc kháng đông gây ức chế phản ứng viêm. Chống chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh nhân điều trị lâu dài bằng các loại thuốc này, hay đối với các bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt như ung thư hay xạ trị. Hút thuốc làm thay đổi cân bằng tự nhiên giữa việc tạo thành và phân hủy collagen. Rất nhiều cơ chế giải thích đã được đưa ra. Sorensen và cộng sự đã lượng giá có tăng số lượng men phân giải collagen trong bạch cầu đa nhân trung tính trong khi MMP-8 và TIMP-1 bình thường, dẫn đến tăng phân giải collagen trong mô. Một giả thuyết khác là có phản ứng oxy hóa ở những người hút thuốc, tạo ra phản ứng viêm mạnh hơn do có mặt các hoá chất. Trong những điều kiện này, bạch cầu đa nhân trung tính tiết ra các men hủy mô mạnh, như collagenase hay elastase. Ngoài ra thuốc lá làm giảm cung cấp oxy ở các mạch máu nhỏ do phản ứng co mạch. Trong bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính phân suất oxy máu bị giảm và cân-cơ thành bụng thường xuyên bị căng nhất là khi có phản xạ ho [87]. Nguy cơ thoát vị ở vết thương cao gấp 5 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường, vì 2 lí do: phản ứng viêm không đủ và sự thay đổi ở vi tuần hoàn và mô hạt. Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin C có liên quan đến hình thành thoát vị, dù không rõ cơ chế. Vitamin C là một đồng tố trong cơ chế sinh tổng hợp collagen và là một thành tố cần thiết của cuộc sống. Thiếu hụt Vitamin C là một yếu tố góp phần dẫn đến thoát vị do vết mổ [86]. Những khái niệm sinh lý bệnh đầu tiên Vào năm 1887, Wylie đã đưa ra nhận xét mang ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị TVVM. Đó là sự cân bằng giữa sự vững chắc của đường trắng đóng vai trò một thanh giằng và lực kéo ngang theo hướng toạc ra của các cơ rộng hai bên (Hình 1.13). Cho đến ngày nay khái niệm này vẫn
19 còn giữ vai trò quyết định trong những trường hợp TVVM to. Tại Toulouse vào năm 1895, Championnière và Conte trong luận văn về điều trị thoát vị rốn đã nhấn mạnh lại khái niệm sinh lý bệnh nêu trên của G. Wylie [18], [28]. Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên. Nguồn: Anson, Mac Vay, 1971, Incision al hernia springer verlaf Italiasn [8] Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị Nguồn: Chevrel J.P, 1990, Les éventrations de la paroi abdominale [28]. Cơ chế xuất hiện của thoát vị vết mổ - Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn đi tiêu Vì áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg lên đến 100 mmHg. Tại chỗ cân bị xé chỉ được lót bởi mô hạt có định hướng không thích
20 hợp của sợi collagen và mô sợi. Do đó lỗ khuyết cân cơ được hình thành và lớn dần lên dưới hoạt động co kéo của cơ rộng theo hướng ngang làm cho cơ thẳng càng ngày càng toác xa khỏi đường trắng (Hình 1.14). - Khối máu tụ trong thành bụng tạo ra khoang chết là điểm khởi phát của áp-xe và lành sẹo thì hai với kết quả chức năng giống với trường hợp trên. - Chỗ hở trên đường khâu bị bỏ qua có thể là điểm khởi phát của TVVM rộng về sau. Sự thay đổi cấu trúc sợi collagen lớp cân thành bụng Giống như tất cả các mô khác trong cơ thể, các mô sợi collagen bị tổn thương trong thành bụng được tái tạo thông qua quá trình tăng sinh và tái cấu trúc các tế bào. Mục đích của hoạt động ly giải protein MMP (matrix metalloproteinases) là hướng các đại thực bào và nguyên bào sợi tới các mô sợi collagen đã được thủy phân hoá, tạo điều kiện cho việc tái tạo mô mới. Các chất ức chế men Metalloprotease (TIMPS) giới hạn việc phá hủy collagen quá mức trong suốt quá trình tái tạo. Tuy nhiên, nếu tổn thương sợi collagen quá mức, hoạt động ly giải protein tăng lên, tạo ra các phản ứng sinh hóa bệnh lý làm tăng phân hủy collagen. Điều này đưa đến giảm kháng lực thành bụng và hình thành thoát vị [86]. Collagen loại I thấy nhiều nhất ở da, xương và cân, tạo ra kháng lực mạnh hơn lực co kéo, góp phần tạo tính ổn định cơ học. Collagen loại III nhiều nhất ở mạch máu và nhu mô, nơi mô sợi mỏng, là loại điển hình của collagen chưa trưởng thành, cần thiết cho giai đoạn kích hoạt tân tạo mô. Mô hạt hay mô sẹo rất giàu collagen loại III nhưng lại khan hiếm collagen loại I. Sự thay đổi các thành phần này có thể xảy ra bình thường ở da, cân hay phúc mạc của bệnh nhân thoát vị do vết cắt hay có thể là do một phản ứng hoá học bất thường tại chỗ.
21 Ở mô da bình thường, tỉ lệ collagen loại I và III là 4:1. Bệnh nhân thoát vị do vết cắt, collagen loại III có thể tăng lên ở da và cân. Theo các báo cáo gần đây, tỉ lệ mARN của nguyên bào collagen loại I và III trong các nguyên bào sợi giảm rơ rệt ở các bệnh nhân thoát vị so với người bình thường. Điều này cho thấy sự mất cân bằng thành phần collagen tạo điều kiện cho hình thành thoát vị do vết cắt, đặc biệt nếu có các yếu tố đi kèm như tuổi > 60, nam giới, kiểu vết cắt, vết mổ lành xấu, nhiễm trùng hay các bệnh lý đi kèm và yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch, rối loạn nội tiết (đái tháo đường, suy thận, thiếu hụt protein, yếu tố đông máu VIII, vitamin C hay hút thuốc lá). Chúng ta đều biết rằng chất lượng của mô liên kết tùy thuộc vào sự tổng hợp và tập trung sợi collagen loại I và loại III. Nhất là collagen loại I có nhiều ở những bó sợi dày chắc chắn giữ vai trò duy trì lực căng thành bụng [47], [53]. Ngược lại, collagen loại III mỏng hơn chưa trưởng thành và hiện diện nhiều ở giai đoạn sớm của quá trình lành vết mổ. Nếu tỉ lệ collagen I/III hoặc cấu trúc hình học sợi collagen bị thay đổi, sẽ làm giảm sự ổn định cơ học của mô liên kết. Theo một nghiên cứu đa trung tâm của các tác giả Châu Âu về sự thay đổi của tỉ lệ collagen I/III trên mẫu thành bụng của 78 bệnh nhân được đặt mảnh ghép nhưng phải mổ lại lấy mảnh ghép vì lý do tái phát, nhiễm trùng và đau mạn tính cho thấy rằng tỉ lệ collagen I/III thấp có ý nghĩa ở nhóm thoát vị tái phát so với nhóm nhiễm trùng và đau (Bảng 1.1). Nguyên nhân dẫn đến sự rối loạn lành sẹo đưa đến tái phát này có thể là vai trò hormone, thuốc lá, sử dụng thuốc và nền tảng di truyền của chủ thể. Một trong những giải pháp cần làm là xác định sự thay đổi cấu trúc thành phần collagen ở đối tượng nguy cơ.
22 Bảng 1.1: Tỉ lệ collagen I/III và thông số lâm sàng [53] Biến số Collagen I/III Giới tính Nam 2,0 ± 1,4* Nữ 2,2 ± 1,4 Chất liệu mảnh ghép Prolene 2,2 ± 1,4 Vị trí mảnh ghép Trước cân 1,9 ± 1,2 Tiền phúc mạc 2,4 ± 1,6 Trong phúc mạc 1,9 ± 1,5 Chỉ định đặt Lần đầu 2,8 ± 1,2 Tái phát 1,9 ± 1,4 Chỉ định lấy ra Tái phát 1,3 ± 0,7 Đau 3,4 ± 1,2 Nhiễm trùng 2,9 ± 1,6 *: p < 0,05 so với nhóm nữ : p < 0,05 so với đau và nhiễm trùng. 1.3. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh TVVM Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM Nguồn: Chevrel J.P, 1990, Les éventrations de la paroi abdominale [28].
23 Những thành phần chính của TVVM bao gồm lỗ khuyết thành bụng, lớp áo da bên ngoài, túi thoát vị và cơ thành bụng (Hình 1.15). Lỗ khuyết thành bụng ban đầu có đường kính nhỏ. Dần dần về sau lỗ này rộng hơn. Lực co kéo hai bên có tác dụng lớn nhất trên những thoát vị đường giữa. Khi kích thước lỗ thoát vị rộng khoảng 10 – 20 cm, các sợi cơ quanh lỗ khuyết rút ngắn lại và mất đi khả năng co thắt của nó, bị thoái hoá mỡ. Lớp cân dính bất thường với lớp mỡ dưới da tạo nên một bờ xơ-sợi rõ nét, có thể sờ thấy dễ dàng trừ những bệnh nhân quá mập. Lớp áo da bên ngoài: Tình trạng lớp áo da bên ngoài của túi thoát vị thay đổi rất nhiều. Trong những thoát vị nhỏ có đường kính < 10 cm, cấu trúc da gần như bình thường và không cần đặt vấn đề cắt bỏ khi phẫu thuật. Ngược lại trong những thoát vị to, da bụng mỏng manh, bị teo đét do không còn lớp mỡ bên dưới. Ngoài ra sự thay đổi áp lực trong thoát vị làm cho da chịu thường xuyên một rối loạn tưới máu da. Đó là nguyên nhân của loét dinh dưỡng của da theo Rives. Vùng da loét dinh dưỡng này rất dễ nhiễm trùng do vậy cần cắt bỏ để tránh nhiễm trùng hậu phẫu. Túi thoát vị: Túi thoát vị được cấu tạo bởi phúc mạc thành và phần lớn đặc tính của nó lệ thuộc vào kích thước thoát vị. Khác với lớp da, phúc mạc được tưới máu tốt. Phúc mạc thường dầy lên chỗ cổ túi thoát vị. Túi thoát vị có thể có nhiều ngách nhỏ chui vào trong các lớp của thành bụng hay một lỗ to được phân chia bởi những cầu sợi xơ (Hình 1.16).
24 Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ. Bệnh nhân Nguyễn Thị D, 56 tuổi, số hồ sơ: 50793 Cơ thành bụng: Cơ thành bụng được đánh giá tốt nhất trong khi phẫu tích thành bụng. Tùy theo mức độ, cơ thành bụng có thể còn nguyên và không căng khi khâu khép lại hoặc thành bụng bị mất lớp cân-cơ, bị rách nhiều nơi, toác rộng sang hai bên theo lực kéo của các cơ dẹt. Ở bệnh nhân lớn tuổi, lớp cơ bị mỏng, nhão và dễ rách khi khâu. 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ Mỗi phân loại khác nhau sẽ đưa vào ứng dụng những biến số cơ bản khác nhau của TVVM để thành lập nên bảng phân loại của mình. Những yếu tố cơ bản đó bao gồm (Bảng 1.1): vị trí, kích thước, số lần phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, số lần tái phát v.v Do vậy, chúng ta thấy có nhiều cách phân loại cùng đang tồn tại và chưa có sự đồng thuận nào về cách phân loại. Năm 2000, hai tác giả Chevrel và Rath đưa ra bảng phân loại TVVM thành bụng dựa trên 3 đặc điểm chính là vị trí, kích thước và số lần tái phát. Bảng phân loại này tỏ ra dễ sử dụng nhưng thực tế nó không được ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng Ngoại khoa. Những chuyên gia hàng đầu thế giới đều nhận xét rằng chúng ta rất cần có bảng phân loại TVVM đơn giản hơn, phổ biến rộng rãi hơn và được cộng đồng Ngoại khoa chấp nhận.
25 Mục đích của bảng phân loại 1. Bằng cách mô tả thoát vị theo một cách chuẩn, bảng phân loại cho phép cải thiện tính khả thi của các nghiên cứu khoa học về thoát vị và kết quả của nó. 2. Tập hợp những kỹ thuật điều trị thoát vị trong y văn để xây dựng y học chứng cứ cho điều trị thoát vị. Nếu được cộng đồng chấp nhận rộng rãi, các nghiên cứu trong tương lai có thể dùng bảng phân loại này để thực hiện chọn bệnh cho nghiên cứu tiền cứu. Dưới ức Thượng vị Rốn Dưới rốn Trên xương mu Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng. M1: dưới ức, M2: thượng vị, M3: rốn, M4: dưới rốn, M5: trên xương mu Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71] Năm 2007, Hội thoát vị Châu Âu (EHS) giới thiệu cách phân loại mới của TVVM thành bụng sau khi lấy ý kiến của các thành viên và những chuyên gia về thoát vị thành bụng (Bảng 1.2). Andrew Kingsnorth, chủ tịch EHS, tổng kết lại hội nghị có kết quả sau: 1. Thoát vị thành bụng nguyên phát
26 và TVVM thành bụng được phân loại theo hai cách khác nhau, 2. Thoát vị tái phát sau khi điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát sẽ được đưa vào nhóm TVVM thành bụng, 3. Hội nghị chỉ dừng lại sự đồng thuận về cách phân loại vị trí thoát vị thành bụng (Hình 1.17, 1.18, 1.19). Cách đánh giá kích thước thoát vị vẫn còn tiếp tục bàn luận [71]. Dưới sườn Thắt lưng Hông Chậu Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu. L1: dưới sườn, L2: hông, L3: chậu, L4: thắt lưng Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71] Chiều dài Chiều dài Chiều rộng Lỗ thoát vị Nhiều lỗ thoát vị Chiều rộng Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân Nguồn: Muysoms F.E, 2009, Hernia [71]
27 Bảng 1.2: Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội Thoát vị Châu Âu [71] HỘI THOÁT VỊ CHÂU ÂU PHÂN LOẠI THOÁT VỊ VẾT MỔ Đường giữa Dưới ức M1  Thượng vị M2  Rốn M3  Quanh rốn M4  Trên xương mu M5  Bên Dưới sườn L1  Hông L2  Chậu L3  Thắt lưng L4  Thoát vị tái phát Có  Không  Chiều dài (cm) Chiều rộng W1  W2  W3  < 4 cm ≥ 4-10 cm ≥ 10 cm 1.4. TRIỆU CHỨNG CỦA THOÁT VỊ VẾT MỔ Tuy ngoại khoa đã phát triển vượt bậc trong những năm gần đây nhưng chúng tôi vẫn gặp TVVM với từng giai đoạn bệnh và từng loại TVVM từ đơn giản đến phức tạp. Thể lâm sàng của TVVM tương đối đa dạng. Hiểu rõ từng thể lâm sàng TVVM có thể giúp phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu thuật hợp lý. Nhìn chung, thể lâm sàng TVVM thành bụng rất đa dạng. Vẫn còn nhiều dạng TVVM thành bụng chúng tôi chưa tổng kết hết được. 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng Mỗi năm quốc gia Hà Lan có 4.000 TVVM được can thiệp ngoại khoa trong số 100.000 phẫu thuật khoang bụng được tiến hành cùng thời gian. Đó chỉ là một phần của tổng số TVVM của quốc gia này vì số thoát vị còn lại không có triệu chứng hoặc chưa cần phải can thiệp [72]. Chúng ta không thể
28 biết chính xác TVVM hình thành khi nào. Bệnh nhân không cảm thấy dấu hiệu bất thường nào nơi vết mổ do vậy họ không đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Nhiều tác giả lấy mốc thời gian 1 tháng để nói TVVM sớm và TVVM muộn [18]. Hầu hết TVVM xảy ra trong vòng 4 tháng đầu sau mổ tương ứng với giai đoạn lành sẹo thành bụng. Trong vòng năm đầu sau mổ, tất cả TVVM đều có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng. Tuy nhiên vẫn còn 5% đến 10% TVVM hoàn toàn yên lặng trong thời gian trên 5 năm sau mổ [43]. Tác giả Burger nghiên cứu hình ảnh cắt lớp điện toán thành bụng của bệnh nhân có đường mổ giữa bụng. Ông đo khoảng cách trung bình giữa hai bờ cơ thẳng bụng trên CT-scan một tháng sau mổ và coi là có giá trị tiên đoán TVVM. Sau đó Burger theo dõi bệnh nhân vài năm sau (Bảng 1.3). Kết quả cho phép chúng ta nghĩ rằng TVVM đã hình thành và phát triển theo thời gian nhưng nó không biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn kích thước lỗ thoát vị còn nhỏ. Bảng 1.3: Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa hai cơ thẳng bằng CT-scan [18] CÓ KHÔNG KHOẢNG CÁCH TRUNG BÌNH P THOÁT VỊ THOÁT VỊ Khoảng cách cực đại giữa hai cơ thẳng > 25 mm 23 5 15 mm 21 5 15 mm 20 5 < 0.0001 < 15 mm 5 23
29 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng Triệu chứng thường nhất của TVVM là khối phồng bất thường tại vết mổ cũ. Thường thì khối phồng không gây đau mặc dù đôi khi khối phồng trở nên căng hơn do vận động của cơ thể. Nếu khối phồng không thể đẩy được vào trong bụng thì đã có dính của tạng thoát vị vào túi thoát vị. Khoảng thời gian xuất hiện khối phồng từ tháng đầu sau mổ đến vài tháng sau mổ. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào xuất hiện TVVM trong vòng 30 ngày đầu sau mổ. Triệu chứng đau xảy ra khi tạng thoát vị chui ra và bị thắt bởi lỗ thoát vị. Do vậy triệu chứng đau không hề tỉ lệ với kích thước lỗ thoát vị. Một khối thoát vị to ít khi gây đau, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng tức tại chỗ vết mổ, nhưng nếu tạng thoát vị chui ra ngoài nhiều đột ngột sẽ gây khởi phát cơn đau vì lúc này lỗ thoát vị trở nên quá nhỏ so với khối tạng chui ra quá to. Đây là tình trạng thoát vị nghẹt cần được can thiệp ngay tức thì. 1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng Hội chứng tắc ruột cấp kèm theo khối phồng vết mổ cũ đau là biểu hiện đặc trưng của TVVM nghẹt. Khối thoát vị căng phồng, màu da có thể đỏ hoặc tím tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu của tạng thoát vị. Sờ nắn khối thoát vị làm cho bệnh nhân đau. Khác với thoát vị bẹn, đẩy khối thoát vị vào trong trường hợp TVVM nghẹt là chống chỉ định. Bệnh nhân có thành bụng dày mỡ làm cho bác sĩ khó đánh giá khối thoát vị nghẹt hơn. Nếu TVVM nghẹt được xử trí muộn dẫn đến cắt đoạn ruột thì chỉ định sử dụng mảnh ghép phải được tính toán và chuẩn bị kỹ càng. Trong trường hợp bệnh nhân có khối phồng thường xuyên ở vết mổ trong nhiều ngày và gây đau nhưng bệnh nhân vẫn không có biểu hiện tắc ruột thì tạng thoát vị thường là mạc nối lớn. Trong trường hợp khối thoát vị to, xuất hiện thường xuyên có thể dẫn đến vài biến chứng ở lớp da trên khối thoát vị như teo đét, loét da thiểu
30 dưỡng. Trong khi phẫu thuật điều trị TVVM, cần thiết phải cắt bỏ phần da teo hay loét nói trên. 1.5. MẢNH GHÉP DÙNG TRONG THOÁT VỊ THÀNH BỤNG Mảnh ghép kim loại được sử dụng đầu tiên để điều trị thoát vị thành bụng. Nhưng mảnh ghép kim loại dần dần bị thay thế bởi mảnh ghép tổng hợp vì mảnh ghép kim loại cứng, khó thao tác, nguy cơ tổn thương tạng bụng. Mảnh ghép có hai dạng, dạng lưới và dạng tấm. Mảnh ghép Nylon được sản xuất năm 1938, dưới dạng lưới đan từ những đơn sợi cấu tạo bằng chất polyamide. Acquaviva (Pháp), dùng lưới Nylon cho bệnh nhân thoát vị đầu tiên vào năm 1944. Về sau, sợi Nylon được đan theo công nghệ mới nên cho phép uốn cong dễ dàng và cắt được bằng kéo. Tuy nhiên, sợi Nylon có nhược điểm là bị biến đổi tại chỗ dần theo thời gian [26]. Francis Usher được tôn vinh như cha đẻ của ngành mảnh ghép trong điều trị thoát vị. Năm 1955, Francis Usher tập trung chú ý vào vật liệu chất dẻo (ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ nhất lúc bấy giờ). Sau một thời gian nghiên cứu tìm tòi có sự hợp tác của các nhà hoá học và kỹ sư, mảnh ghép polypropylene có tên thương mại là Marlex® ra đời năm 1957 với những tính năng hoàn hảo như độ dày, kích thước lỗ, kết cấu định hướng mảnh ghép và sức chịu lực căng. Dựa trên nền tảng kết quả những công trình của Francis Usher, về sau có thêm nhiều thế hệ mảnh ghép mới ra đời với tính năng hoàn chỉnh hơn, chuyên biệt hơn [57]. Thực tiễn chứng minh sau khi các mảnh ghép polypropylene, polyethylene terephthalate (polyester) và Polytetrafluorethylene (PTFE) ra đời thì tỉ lệ thoát vị tái phát giảm đáng kể. Tuy nhiên công cuộc tìm kiếm một loại mảnh ghép lý tưởng vẫn đang tiếp tục. Vật liệu ghép lý tưởng phải trơ về mặt hoá học, khử trùng được, đề kháng với nhiễm trùng, có khả năng chịu lực căng cơ học, và không tạo ra phản ứng vật lạ [16].
31 Mảnh ghép tan và không tan Mảnh ghép tan sẽ được hấp thu sau một thời gian vài tháng. Mảnh ghép tan được dùng nhiều cho thoát vị thành bụng ở trẻ con. Mảnh ghép không tan tồn tại vĩnh viễn trong thành bụng. Đây là loại mảnh ghép được dùng nhiều nhất trong TVVM thành bụng (Bảng 1.4). Bảng 1.4: Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 [26] Cấu Nhà Chất liệu của mảnh ghép Tên thương mại trúc sản xuất Polypropylene Lưới MARLEX BARD Không PROLENE ETHICON tan Polytetrafluorethylene (PTFE) Lưới TEFLON BARD Tấm GORE-TEX GORE POLYESTERS SATURÉS. Tấm RHODERGON 8000 SOFABEL DACRON Lưới ERCYLENE LEDERLE (Polyethylene terephtalate) Lưới LIGALENE BRUNEAU Lưới MERSILENE ETHICON Tan Acide Polyglycolique Lưới DEXON LEDERLE Polyglactine 910 Lưới VICRYL ETHICON Chất liệu mảnh ghép Mảnh ghép cấu tạo bằng các polymer tinh khiết như polyamide (Nylon®), polypropylene (Prolene), Polyethylene terephtalate (DACRON®). Cũng có mảnh ghép được pha trộn thành phần polypropylene và polymer thứ hai có công dụng lá chống dính như ePTFE hay cellulose (Bảng 1.5). Mặt khác mảnh ghép polypropylene nguyên chất đem lại nhiều di chứng vật lạ sau thời gian dài như co rút mảnh ghép, hạn chế tính đàn hồi thành bụng. Do vậy gần đây các nhà sản xuất giảm thành phần polypropylene xuống và thế bằng thành phần Polyglactine 910 tan được để giảm khối chất liệu ghép trong thành bụng sau thời gian dài [64].
32 Bảng 1.5: Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vòng vài năm gần đây [34] THÀNH PHẦN TÊN THƯƠNG MẠI Các polymer tinh khiết ePTFE Dualmesh, Dulex Polypropylene PP Prolene, Marlex Polyester PE Mersilene Các loại hỗn hợp - PP + Collagen Parietene composite - PE + Collagen Parietex composite - PP + Hyaluronate Supramesh - PP + PDS + ORC Proceed - PP + ePTFE Composix - PP + PVFD Dynamesh - PP + polyglactin Vypro, Vypro 2 - PP + polyglecaprone Ultrpro Các vật liệu sinh học - Từ heo Surgisis, Permacol - Từ người Alloderm PP: Polypropylene, PE: polyester, ePTFE: Polytetrafluorethylene expansive. Trọng lượng g/m2 của mảnh ghép Các nhà sản xuất dựa trên trọng lượng gram/m2 chia mảnh ghép ra 4 loại: mảnh ghép nặng (> 90), trung bình (50 – 90), nhẹ (35 – 50), và siêu nhẹ (< 35). Phân loại này chỉ dành cho mảnh ghép có chất liệu là polypropylene [32]. Tương hợp sinh học mảnh ghép Phản ứng mô đối với Prolene® (polypropylene) đặc trưng bởi phù thanh dịch quanh mảnh ghép. Phản ứng này giảm dần và hoàn toàn thoái lui sau 90 ngày. Phản ứng viêm mạnh mẽ nhất vào tuần thứ 2 đến thứ 3 và nổi bật bằng những tế bào hạt. Tế bào nguyên bào sợi bị mảnh ghép kích hoạt đạt
33 cực điểm sau tuần thứ hai. Sau đó các sợi của mảnh ghép được bao bọc bởi những sợi collagen theo mô hình 3 chiều dạng lược hay dạng tổ ong [57], [58]. Trong điều kiện lành sẹo bình thường, phản ứng viêm giúp cho sự gắn kết mảnh ghép bắt đầu vào ngày thứ 3, phản ứng tạo sợi để tổ chức hoá sự gắn kết này vào khoảng ngày thứ 10 và kết thúc vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6. Sự gắn kết này đóng vai trò quan trọng trong sự vững chắc của thành bụng. Thí nghiệm trên động vật cho thấy sự vững chắc tăng gấp đôi vào giữa tuần thứ 3 và tuần 12 [26]. So với mảnh ghép Prolene®, mảnh ghép Mersilene® (polyester) có phản ứng viêm cấp tính mạnh hơn, nhưng ít huy động tế bào hạt hơn. Mặt khác, các sợi collagen có xu hướng sắp xếp theo hướng song song với mảnh ghép nhiều hơn là đan xuyên qua mảnh ghép. Theo kết quả nghiên cứu của U. Klinge mảnh ghép A (mảnh ghép chỉ có duy nhất polypropylene với tỉ trọng thấp), có phản ứng tế bào hạt và phản ứng viêm nhẹ nhàng hơn so với hai mảnh ghép Prolene® và Mersilene®. Do đó mật độ sợi collagen cũng ít hơn so với hai mảnh ghép trên. Một đặc điểm chung giống nhau ở các mảnh ghép là hiện tượng phản ứng mô, phản ứng viêm, tái phân bố mạch máu và collagen đều ổn định sau ngày thứ 90. Mảnh ghép SHM® (Soft Hernia Mesh, thành phần polypropylene và thành phần polyglactin 910 tan) có hiện tượng phù lan rộng hơn so với Prolene®. Hiện tượng phù được hấp thu hoàn toàn trong thời gian về sau. Số lượng fibrinogen đạt thấp nhất trong tất cả các loại mảnh ghép. Những phản ứng còn lại tương tự như phản ứng xảy ra đối với mảnh ghép A. Nhiệm vụ chính của mảnh ghép dùng trong thoát vị là tăng cường thành bụng. Nhiệm vụ này dựa trên đặc tính cơ học của mảnh ghép và lớp sẹo được tạo ra tại bề mặt tiếp xúc mảnh ghép. Mảnh ghép Mersilene® thì tạo ra lớp phản ứng viêm dày, cài không tốt vào mô thành bụng và có hiện tượng thoái
34 hoá polymer về lâu dài. Đánh giá về mảnh ghép thế hệ mới cần dựa trên cơ sở những thông số về cơ học và sinh học chức năng. Ngoài ra chúng ta cần đánh giá chuẩn dựa trên thử nghiệm lực căng, lực kéo và lực ép toàn diện trên mảnh ghép trước và sau khi đặt trong thành bụng. Nhờ có kết quả của nghiên cứu thực nghiệm, chúng ta mới biết mảnh ghép Prolene® và mảnh ghép Mersilene® làm giảm đàn hồi thành bụng từ tuần thứ 2 sau mổ, tương đương với kết quả khảo sát mô học có hiện tượng huy động nguyên bào sợi hoạt hoá và tích tụ sợi collagen. Vai trò tăng cường thành bụng của mảnh ghép chịu ảnh hưởng bởi phản ứng mô liên kết và phản ứng viêm nhiều hơn so với đặc tính cứng chắc của bản thân mảnh ghép. Do vậy hạ thấp số lượng polypropylene xuống là một trong những biện pháp làm giảm phản ứng viêm giữa mảnh ghép và ký chủ. Sự co rút mảnh ghép Tất cả mảnh ghép sau khi đặt vào thành bụng đều có hiện tượng co rút diện tích theo thời gian. Tùy theo chất liệu, kích thước lỗ trên mảnh ghép và trọng lượng g/m2 mà mảnh ghép sẽ bị co rút nhiều hay ít. Bảng 1.6: Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 [42] Ngày 30 Ngày 60 Ngày 90 Trước đặt Trước cân Sau cơ Trước cân Sau cơ Trước cân Sau cơ Dài 5 cm 4,02 cm* 4,20 cm 3,77 cm* 4,27 cm 3,77 cm* 4,45 cm Rộng 3,5 cm 3,12 cm* 3,20 cm 3,03 cm* 3,15 cm 2,90 cm* 3,0 cm * p < 0,05 Nhằm mục đích so sánh quá trình tương hợp sinh học của 3 loại mảnh ghép polypropylene nặng (HW), trung bình (MW) và nhẹ (LW) một nghiên cứu thực nghiệm trên lợn đã được thực hiện bởi Anurov [10]. Cụ thể, tác giả đánh giá hiện tượng co rút (máy tính diện tích kỹ thuật số), sức chịu lực căng của mảnh ghép, sự thay đổi tính mềm mại đàn hồi thành bụng đối với từng
35 loại mảnh ghép. Kết quả là không có sự khác biệt rõ rệt về hiện tượng co rút giữa 3 loại mảnh ghép: MW (33%), HW (28%), LW (29%). Có sự khác nhau giữa mảnh ghép LW và HW về cầu sợi xơ giữa các sợi polypropylene. Mảnh ghép lỗ to LW có mô hạt bao quanh sợi polypropylene và mạng liên kết lỏng lẻo giữa các sợi polypropylene. HW lỗ nhỏ có mô hạt bao quanh sợi polypropylene và cầu sợi xơ dày liên kết giữa các sợi đó (Hình 1.20). Do vậy kích thước lỗ trên mảnh ghép có tác động quan trọng trên tương hợp sinh học mảnh ghép và độ đàn hồi thành bụng sau khi đặt mảnh ghép vào thành bụng. Tuy nhiên, tương hợp sinh học còn ảnh hưởng bởi kiểu đan sợi của mảnh ghép. Phản ứng viêm sẽ nhiều và sự hạn chế vận động của thành bụng sẽ nhiều khi mảnh ghép có kết cấu quai đan dày đặc hoặc bề mặt mảnh ghép không bằng phẳng [10]. U tế bào hạt Kích thước lỗ U tế bào hạt Kích thước lỗ U tế bào hạt Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ (0,8 mm). Ngược lại mảnh ghép lỗ to (4 mm) cho phép collagen loại 1 mọc bên trong giữa các sợi Nguồn: Yves M, 2000, Artif Organs [94] Ngoài những yếu tố như kích thước lỗ trên mảnh ghép, kiểu đan sợi, dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ của tác giả Miguel còn bổ
36 sung thêm vị trí đặt mảnh ghép cũng có ảnh hưởng đến sự co rút [42]. Cụ thể là so với vị trí sau cơ, mảnh ghép polypropylene vị trí trước cân có phản ứng đáp ứng viêm tạo nhiều bạch cầu đơn và đa nhân nhiều hơn và bị rút nhiều hơn (Bảng 1.6). Đây là điểm lưu ý có giá trị thực hành dành cho phẫu thuật viên cần phủ mảnh ghép vượt qua bờ cân ít nhất 4-6cm [42]. Tạo dính Tính tạo dính của mảnh ghép được nghiên cứu trên thỏ bằng cách đặt 3 loại mảnh ghép polypropylene, ePTFE (Dual Mesh® và modified Dual Mesh®) vào phúc mạc thành bụng (Hình 1.21, 1.22, 1.23). Chỉ số tạo dính của polypropylene cao có ý nghĩa thống kê so với ePTFE. Tiến trình tạo dính trên 16 tuần đối với polypropylene. Hiện tượng trung biểu mô hoá hay phúc mạc hoá mảnh ghép là sự thay đổi cấu trúc mảnh ghép cần thiết để có thể ngăn ngừa biến chứng liên quan đến mảnh ghép. Khi khảo sát mô học bề mặt mảnh ghép trong phúc mạc, hiện tượng tái biểu mô hoá (re-epithialization) của ePTFE với lỗ nhỏ xảy ra tốt hơn nhiều so với polypropylene. Nhờ cơ chế này mà mặt tạng của mảnh ghép ePTFE tạo được hàng rào chống dính [16], [95]. Tuy ePTFE tinh khiết không tạo dính và được chấp thuận tốt nhất nhưng ePTFE lại là mảnh ghép co rút nhất (Bảng 1.8). Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene Nguồn: Brent D.M, 2003, Journal of Surgical Research [16] Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE Nguồn: Brent D.M, 2003, Journal of Surgical Research [16]
37 Thanh mạc ruột non Mảnh ghép Thành bụng Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép Nguồn: Brent D.M, 2003, Journal of Surgical Research [16] PTFE được dùng đầu tiên cho phẫu thuật mạch máu. Vào năm 1976 PTFE được dùng cho thoát vị thành bụng và tiếp tục được cải tiến về sau trên phương diện kỹ thuật ngoại khoa cũng như đặc tính mảnh ghép PTFE. Mảnh ghép ePTFE có hai mặt, mặt áp vào thành bụng có những lỗ kích thước 17 – 41 µm và mặt tiếp xúc khoang bụng có những lỗ kích thước nhỏ hơn và có khả năng ngăn ngừa hiện tượng dính xảy ra khi nó tiếp xúc với ruột. Trên kết quả khảo sát mô học của mảnh ghép ePTFE và polypropylene cho thấy hiện tượng trung biểu mô hoá mặt tạng của ePTFE cao hơn polypropylene (55,8% so với 12,9%). Bảng 1.7: Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép [95] Loại mảnh ghép Marlex Composix Proceed DualMesh Tỉ lệ 80% 40% 20% 0 Diện tích 40% 14% 10% 0
38 Một loại mảnh ghép cải biên từ sự phối hợp giữa polypropylene và sodium hyaluronate/carboxymethylcellulose. Hoặc mảnh ghép tạo ra từ sự phối hợp polypropylene và Polytetrafluorethylene (PTFE). Về lý thuyết, sodium hyaluronate/ carboxymethylcellulose và ePTFE tạo ra hàng rào chống dính trong giai đoạn hiện tượng trung biểu mô hóa. Những nghiên cứu thực nghiệm ngắn hạn trên động vật cho thấy hiệu quả chống dính của loại mảnh ghép composite trên so với mảnh ghép polypropylene đơn thuần. Lực căng cơ học của mảnh ghép Tất cả mảnh ghép đều trải qua những thử nghiệm lâm sàng rồi mới đưa ra thị trường. Đó là những thử nghiệm về cơ học (lực xé, lực căng, lực ép), thử nghiệm hoá học. Theo lý thuyết, áp lực khoang bụng sẽ quyết định lực căng mà đường khâu cân phải chịu đựng. Ở người bình thường, áp lực này thay đổi từ 0,2 kPa (lúc nghỉ) đến 20 kPa (cực đại) [57], [58], [96]. Theo tính toán áp lực thành bụng phải chịu đựng được một áp lực là: F = p x d/4 (N/cm chu vi) d = đường kính (diameter), p = áp lực (pressure), F = lực căng (tensile strength/cm chu vi). Thí dụ: đường kính dọc của thành bụng người là 32cm thì nó sẽ nhận lực căng trên toàn chu vi là 16 N/cm. Trong trường hợp đường kính là 8cm thì lực căng trên thành bụng giảm còn 4 N/cm. Lực căng của mảnh ghép ngoại khoa đang dùng trên thị trường đều vượt xa tiêu chuẩn của những tính toán trên (Bảng 1.8). Bảng 1.8: Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) [96] Mảnh ghép Hướng dọc Hướng ngang Marlex® 99,8 (12,9) 63,5 (8,3) Prolene® 89,8 (13,4) 96,1 (13,8) Mersilene® 40,8 (6,8) 31,4 (11,0)
39 Hơn nữa mảnh ghép cần thích nghi về mặt sinh lý vận động của thành bụng. Xu hướng giảm khối lượng chất liệu mảnh ghép nhằm hạn chế tỉ lệ biến chứng thành bụng do mảnh ghép như hạn chế vận động đàn hồi thành bụng, tụ dịch và nhiễm trùng. Một công trình phân tích kết cấu của những loại mảnh ghép polypropylene (Prolene® và Marlex®, mảnh ghép SHM®) hay còn gọi Soft Hernia Mesh, sản xuất từ hai thành phần polypropylene và polyglactin 910. Kết quả cho thấy mảnh ghép Marlex® cứng nhất, vỡ vụn khi cắt và tạo nên bờ sắc. Tuy nhiên khả năng chịu lực căng rất cao đối với lực kéo và lực xé. Mảnh ghép Prolene® được đan bằng những sợi đơn nhưng chập đôi. Do vậy nó vững chắc hơn và ở lực kéo dãn 16N/cm thì mảnh ghép giảm 6,9% sự vững chắc. Lực vỡ tung (Burst Strength): Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ. Nguồn: William S.C, 2006, Journal of Surgical Research [94] Có sự tác động qua lại giữa loại mảnh ghép và phương pháp phục hồi thành bụng (tăng cường hay bắc cầu) trên khả năng chịu đựng thử nghiệm cơ học về lực vỡ tung (Hình 1.24). Nếu là phương pháp tăng cường mảnh ghép HW mạnh nhất, kế tiếp là MW, LW (1113N, 644N, 512N). Nếu là phương
40 pháp bắc cầu: mảnh ghép HW mạnh nhất, kế tiếp là LW,MW (1333N, 613N, 548N). Cả ba loại mảnh ghép đều có sức chịu lực vỡ tung cao hơn 232 (cân thành bụng bình thường). Thay đổi của lực căng mảnh ghép sau khi đặt Tác giả M. Kapischke nghiên cứu sự thay đổi cấu trúc vật lý mảnh ghép (co rút, phình to) trong nhiều môi trường hoá học khác nhau như: nước cất, nước muối đẳng trương, formaldehyde, hydrogen peroxide, trypsin, và Cell Culture Medium (Invitrogen). Các tác giả đo chỉ số lỗ mảnh ghép MPI (material-pore index) bằng kính hiển vi ghi hình điện tử. Kết quả cho thấy mảnh ghép PP và PE hấp thụ nước không đáng kể để dẫn đến thay đổi hình dạng mảnh ghép [54]. Sự hấp thu mảnh ghép tan phải đủ lâu để thành bụng mới đủ vững chắc về mặt cơ học. Mảnh ghép Dexon® cần khoảng 90 ngày để hấp thu hoàn toàn. Mảnh ghép Vicryl được hấp thu sớm hơn. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật chứng minh kháng lực cơ học của mảnh ghép thay thế cân-cơ thành bụng trong vòng 3 tháng đầu khá vững chắc. Thực tế, mảnh ghép tan không được dùng thay thế thành bụng mà chỉ được dùng để tăng cường thành bụng trong khi chờ cho đường khâu cân vững chắc (ít nhất 15 ngày) [26]. Nhìn chung lực vỡ tung không khác nhau giữa các loại vật liệu ghép sau 30 ngày đặt trong thành bụng. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm (15 ngày) sau mổ vị trí chịu lực kém nhất tại nơi tiếp giáp mảnh ghép-thành bụng chứ không phải trên mảnh ghép. Howes gọi giai đoạn sớm này là thời kỳ trễ (lag period) của quá trình lành vết mổ và nguy cơ tiềm ẩn cho thoát vị tái phát về sau [11]. Một nghiên cứu thực nghiệm trên chuột. Đặt các loại mảnh ghép khác nhau trong thành bụng chuột sau khi tạo ra lỗ khuyết thành bụng có đường kính 2x3 cm. Đánh giá ảnh hưởng của mảnh ghép đối với độ đàn hồi thành bụng, sức chịu đựng lực căng của mảnh ghép và thay đổi mô học quanh mảnh
41 ghép vào các ngày thứ 3, 7, 14, 21, và 90 [58]. Mảnh ghép polypropylene bắt đầu giảm đàn hồi từ tuần thứ 3. Mảnh ghép Mersilene® thì trở nên cứng hơn từ tuần thứ 2. Sau 90 ngày, không còn thấy mảnh ghép nhẹ thay đổi độ cứng thêm nữa. Bảng 1.9: Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM* [94] Ngày SHM (N/cm chu vi) 3 61,5 (3,4) 7 44,6 (2,0) 14 38,0 (11,3) 21 47,8 (4,4) 90 29,9 (13,2) * Mảnh ghép có chất liệu polypropylene và polyglactin 910. Trong suốt quá trình 90 ngày đặt mảnh ghép, không thấy hiện tượng tăng hay thay đổi lực căng. Mảnh ghép composite SHM® (Soft Hernia Mesh®) lúc đầu chịu lực căng trên 60N/ cm chu vi. Sau khi chất liệu polyglactine bị hấp thu thì lực kéo mảnh ghép giảm dần. Tuy nhiên sau ngày thứ 90 lực căng của mảnh ghép vẫn được đảm bảo bởi thành phần polypropylene còn lại (Bảng 1.9). Theo thời gian, HW tỏ ra chắc chắn hơn và cứng hơn hai mảnh ghép còn lại. Sau khi thành phần tan polyglactine 910 của mảnh ghép LW mất dần thì lực vỡ tung cũng giảm theo so với trước khi đặt vào thành bụng (P < 0,001). Theo tính toán, người bình thường có áp lực cực đại tác động lên thành bụng là 16N/cm chu vi. Mặt khác, đo áp lực ổ bụng theo định luật Pascal, khi ho hoặc khi nhảy tại chỗ thì áp lực căng trên thành bụng là 11 N/cm – 27 N/cm chu vi. Trong khi lực căng của ba loại mảnh ghép HW, LW và SHM® đều thỏa mãn yêu cầu này [94]. Những tiêu chuẩn của mảnh ghép lý tưởng được nói đến rất nhiều trong các tài liệu và sách vở viết về điều trị TVVM bằng mảnh ghép: trơ về phương
42 diện phản ứng hoá học, không biến đổi bởi mô tế bào, không gây ra phản ứng viêm hay dị ứng, không sinh ung thư, chịu được lực căng cơ học, sản xuất được và có thể cắt xén bớt tùy theo yêu cầu sử dụng, có thể tiệt trùng được và đề kháng với tình trạng nhiễm trùng. Thực tế vẫn chưa có mảnh ghép lý tưởng cho thoát vị. Riêng chúng tôi chọn mảnh ghép polypropylene vì nó đạt những tiêu chuẩn cơ bản, chuyên dùng cho TVVM, và giá thành hợp lý. 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ THÀNH BỤNG 1.6.1. Phương pháp mổ mở Có rất nhiều phương pháp mổ TVVM được mô tả trong y văn bao gồm phương pháp không dùng mảnh ghép, phương pháp dùng mảnh ghép và phương pháp phối hợp hai phương pháp trên. 1.6.1.1. Phương pháp không dùng mảnh ghép Mục đích chính của phương pháp là tái tạo lại cấu tạo giải phẫu và chức năng của thành bụng bằng những phương pháp được biết đến như: khâu đơn thuần, khâu có rạch giải áp, khâu có tạo hình thành bụng. Khâu đơn thuần Sử dụng chỉ khâu để phục hồi thành bụng một lớp hay hai lớp đã không còn được dùng nữa vì tỉ lệ tái phát của nó vượt hơn 50%. Điều này dễ dàng giải thích vì lực căng của thành bụng trên vết mổ sẹo xơ cũ là yếu tố nguy cơ đưa đến tái phát sau khâu. Cách khâu chồng hai lớp của Mayo-Judd hay còn gọi phương pháp vest-over-pants có tỉ lệ tái phát 54% sau 10 năm [66]. Một nghiên cứu tiền cứu của Luijendijk RW trên 68 bệnh nhân thoát vị có kích thước trên 12 cm cho tỉ lệ tái phát 78%. Tuy nhiên, thực tế vẫn còn nhiều phẫu thuật viên ở thành phố Hồ Chí Minh và phẫu thuật viên ở các Tỉnh chọn lựa cách khâu đơn thuần trên. Do đó chúng tôi muốn so sánh phương pháp này với phương pháp mảnh ghép trong điều kiện Việt Nam.
43 Khâu có rạch giải áp thành bụng Nhằm mục đích làm giảm lực căng đường khâu ngoài động tác bóc tách rộng lớp dưới da. Các tác giả Gibson và Clotteau-Premont mô tả đường rạch giải áp lá trước bao cơ thẳng hai bên (Hình 1.25, 1.26). Gibson giải áp bằng đường rạch dài 10-15 mm ở hai bên lá trước bao cơ thẳng. Clotteau-Premont giải áp bằng nhiều đường rạch ngang ngắn lá trước bao cơ thẳng (trên 1 diện hình thoi rộng). Mặc dù khâu có rạch giải áp vẫn không phải luôn luôn đủ cho đường khâu vững chắc nhưng cách thức này có ích lợi là khép kín lỗ hở cân để tạo nên lớp che phủ cân an toàn khoang bụng. Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson [28], [64] Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont [28], [64] Khâu có tạo hình thành bụng Có rất nhiều kỹ thuật tạo hình thành bụng để điều trị TVVM. Các kỹ thuật này sử dụng những vạt cân hay vạt cân-cơ của chính thành bụng bệnh nhân để che lấp kín lỗ khuyết thành bụng. Nhược điểm của kỹ thuật này là
44 luôn đòi hỏi sự phẫu tích ít nhiều phức tạp với nguy cơ chảy máu và góp phần làm yếu các vùng khác quanh vết mổ của thành bụng. Những kỹ thuật trên không được áp dụng nhiều ở Việt Nam. Kỹ thuật Welti-Eudel: Lá trước bao cơ thẳng hai bên được rạch dọc xuống cách đường giữa 15mm. Phẫu thuật viên thực hiện đường khâu như sau: Ở mỗi bên đường giữa lấy vạt cân trong của đường rạch dọc cùng với bờ cân lỗ thoát vị tạo nên đường khâu một lớp (Hình 1.27). Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho thoát vị trên đường cung. Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel [28], [64] Kỹ thuật Ramirez (kỹ thuật cắt cân): Bao cơ thẳng được rạch dọc tại lá sau, sau đó cắt đứt cân của cơ chéo ngoài tại vị trí bờ ngoài cơ thẳng. Như vậy cơ chéo ngoài sẽ được tách xa ra khỏi cơ chéo trong. Lúc này thành bụng sẽ rộng ra và giảm lực căng nhiều khi phục hồi lại đường giữa. 1.6.1.2. Tạo hình thành bụng phối hợp với mảnh ghép Kỹ thuật Chevrel: kỹ thuật này sử dụng cho các thoát vị trên và dưới đường cung. Nguyên tắc của kỹ thuật Chevrel là củng cố đường trắng giữa bằng cách khâu cuộn vào trong vạt cân tương tự như kỹ thuật Welti-Eudel nhưng khâu thành hai lớp: lớp 1 lấy hai bờ xơ của lỗ thoát vị, lớp 2 khâu hai
45 vạt cân theo kiểu vạt áo khoác với chiều rộng của vạt khoảng 3-4 cm. Mặt trước hai cơ thẳng được tăng cường bằng một mảnh ghép không tan (Hình 1.28). Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel [28], [64] Vẫn còn nhiều kỹ thuật chuyển vạt bao cân thẳng bụng để điều trị TVVM được mô tả bởi các tác giả Slim, Girotto và Da Silva Nhìn chung các tác giả hơi đi sâu vào việc phẫu tích và tạo hình thành bụng làm cho kỹ thuật trở nên phức tạp và đòi hỏi thời gian mổ kéo dài và dĩ nhiên biến chứng thành bụng sẽ cao hơn [28], [64]. 1.6.1.3. Phương pháp dùng mảnh ghép Sử dụng mảnh ghép là phương pháp chuẩn được dẫn ở tất cả các thoát vị thành bụng với mọi kích thước. Cho đến thời điểm hiện tại tỉ lệ tái phát của mảnh ghép không tan là dưới 10%. Mảnh ghép khi đặt trong thành bụng vừa
46 che lấp chỗ khuyết thành bụng vừa đóng vai trò khung sườn để tái tạo thành bụng mới. Tuy nhiên, vẫn chưa có báo cáo nào nói về phương pháp dùng mảnh ghép trong thoát vị thành bụng ở Việt Nam. Có bốn vị trí có thể đặt mảnh ghép theo thứ tự từ lớp sâu đến lớp nông bao gồm: trong phúc mạc, tiền phúc mạc, sau cơ trước cân và trước cân-cơ (Hình 1.29). Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép: 1. trong phúc mạc, 2. tiền phúc mạc, 3. sau cơ - trước cân, 4. trước cân cơ. Nguồn: Lechaux J.P, Lechaux D, Chevrel J.P, 2004, EMC-Chirurgie [64] Vị trí trong phúc mạc Mảnh ghép được cố định vào mặt trong thành bụng sau khi giải phóng các dây dính lên thành bụng. Trừ trường hợp túi thoát vị có nhiều ngách nhỏ trong thành bụng, ưu điểm của vị trí trong phúc mạc là bệnh nhân không phải
47 chịu bất kỳ động tác bóc tách thành bụng nào cả cho dù thoát vị ở vị trí nào của thành bụng, đặc biệt ở những thoát vị tái phát sau những lần can thiệp trên các vị trí nông. Hơn nữa vị trí này còn có thể tận dụng áp lực ổ bụng giúp lưới áp chặt lên thành bụng. Đề phòng dính ruột lên mảnh ghép bằng cách tận dụng mạc nối lớn lót che phủ các quai ruột và chỉ sử dụng mảnh ghép composite có lớp chống dính. Phương pháp này có nhược điểm là mảnh ghép chuyên dụng trong phúc mạc quá đắt tiền và kỹ thuật lót mảnh ghép sẽ khó khăn khi dính ruột lên thành bụng nhiều. Vị trí sau cơ-trước cân (phương pháp Rives, vị trí Sublay) Phương pháp này tận dụng khoang bóc tách sau cơ thẳng để đặt mảnh ghép nên còn gọi là vị trí sublay. Phương pháp này cần thời gian để phẫu tích thành bụng. Kỹ thuật này sẽ gặp khó khăn nếu thành bụng bị mất cấu trúc do những lần mổ trước hoặc do túi thoát vị có nhiều ngách phụ. Vị trí trước cân – cơ (phương pháp onlay) Nguyên tắc của đặt mảnh ghép vị trí này là tăng cường cho sự vững chắc của phục hồi thành bụng. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, ít mất thời gian. Kỹ thuật: sau khi phục hồi lớp cân thành bụng bằng chỉ Polypropylene để khép kín lỗ khuyết, đường khâu cân sẽ được phủ bằng mảnh ghép (Hình 1.30). Trong trường hợp lỗ khuyết cân quá to hay bờ cân quá căng và dễ rách, mạc nối lớn và túi thoát vị được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân đồng thời ngăn cách khoang bụng và mảnh ghép. Mảnh ghép che phủ phải vượt qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4 cm và được khâu cố định tại hai vị trí bờ lỗ khuyết cân và vị trí 4cm cách bờ lỗ khuyết cân. Bệnh nhân được dùng băng thun thành bụng trong thời gian từ 4-6 tuần sau mổ nhằm mục đích phòng ngừa tụ dịch.
48 Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân-cơ. A: lỗ khuyết cân, B: mảnh ghép Nguồn: Mahmoud Uslu, et al, 2006, Hernia [67] Phương pháp này không cần gỡ dính trong bụng, không phẫu tích thành bụng nhiều mà chỉ bóc tách lớp mỡ dưới da. Do vậy phương pháp này sẽ dễ bị biến chứng tụ thanh dịch nếu dẫn lưu không tốt. Vị trí tiền phúc mạc (phương pháp Stoppa) Về nguyên tắc, kỹ thuật này tương tự với đặt mảnh ghép tiền phúc mạc để điều trị thoát vị bẹn. Mảnh ghép mềm được đặt vào khoang sâu thành bụng trước phúc mạc. Sau một thời gian mảnh ghép dính chặt vào thành bụng để tạo ra thành bụng mới. Theo Đỗ Đình Công, kỹ thuật này chỉ phù hợp đối với đường mổ dưới rốn và đường mổ dưới đường cung vì khoang tiền phúc mạc ở đây dễ bóc tách [1]. 1.6.2. Phương pháp mổ nội soi Phương pháp điều trị TVVM qua ngả nội soi được giới thiệu trong các sách ngoại khoa và trong các hội thảo chuyên đề thoát vị. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ngoài nước về phương pháp này và cho kết quả khả quan về tính khả thi, tỉ lệ biến chứng thấp, hiệu quả điều trị tương đương so với phương pháp mở bụng kinh điển [64]. Tuy nhiên phương pháp này thật sự chưa phổ biến rộng rãi vì những khó khăn về kỹ thuật và gỡ dính ruột khỏi vết
49 mổ. Mảnh ghép dùng trong mổ nội soi quá đắt tiền và vượt xa khả năng tài chính của bệnh nhân cũng như tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam. Do đó phương pháp nội soi chỉ được sử dụng hạn chế trong một số nhỏ trường hợp TVVM có kích thước nhỏ, thoát vị đẩy vào được. 1.7. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BỤNG (Hội chứng CEKB) Năm 1951, Baggot nêu lên trường hợp tử vong của bệnh nhi bị thoát vị thành bụng bẩm sinh sau khi bác sĩ cố gắng đẩy tạng thoát vị trở vào khoang bụng. Sau này y văn cũng ghi lại trường hợp tương tự xảy ra ở người lớn. Nguyên nhân tử vong là rối loạn hô hấp hậu quả của TĂNG ALKB. Do vậy Ogilvie đề xuất phương pháp không đưa tạng thoát vị vào khoang bụng mà che thành bụng tạm thời bằng mảnh ghép nhằm mục đích tránh hiện tượng TĂNG ALKB [33]. Tác giả Coombs khuyến cáo nên cân nhắc kỹ khi chỉ định phương pháp mổ nội soi bơm hơi khoang bụng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng tim – mạch, thiếu máu, giảm thể tích máu. Theo tác giả Coombs, huyết động học và các chỉ số tim – mạch bị rối loạn khi áp lực khoang bụng tăng trên 20cm H2O. Năm 1984, Kron và đồng nghiệp lần đầu tiên sử dụng cụm từ Hội Chứng CHÈN ÉP KHOANG BỤNG [91]. Tại Việt Nam, chúng ta có nhiều đồng nghiệp ở khắp cả nước rất quan tâm đến hội chứng chèn ép khoang bụng. Ở Hà Nội, Khánh Hòa và Thành phố Hồ Chí Minh đã đo áp lực khoang bụng theo phương pháp Kron nhằm mục đích theo dõi và điều trị bệnh nhân. Lê Thương đã công bố công trình nghiên cứu về áp lực khoang bụng trên 118 bệnh nhân tại Hội Nghị Khoa Học Tiêu hóa toàn quốc tháng 8/2009 [2]. 1.7.1. Định nghĩa Định nghĩa theo Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng, diễn ra ở Antwerp, nước Bỉ năm 2007:
50 - Áp lực khoang bụng (ALKB) là áp lực nội tại bên trong khoang bụng. ALKB được tính bằng đơn vị millimeter thủy ngân (mmHg) hay centimet nước (cmH2O) (1 mmHg = 1,36 cmH2O; 1 cmH2O = 0,74 mmHg). Trong tình trạng hô hấp bình thường, ALKB là 0 mmHg hay âm tính. Ở bệnh nhân thở máy, ALKB dao động khoảng 9 ± 2,4 cmH2O. Áp lực khoang bụng thay đổi tùy theo luật thủy tĩnh: mức độ đàn hồi của thành bụng, cơ hoành và trọng lượng riêng của các tạng bên trong trên cơ sở tư thế đứng hay nằm, nằm sấp hay nằm ngửa. - Áp lực tưới máu bụng: Áp lực khoang bụng thay đổi một cách độc lập tùy theo từng bệnh nhân khác nhau. Trong việc theo dõi hậu quả của của tăng ALKB, rất khó có thể xác lập được giá trị nào của ALKB là ngưỡng được dùng để làm tiêu chuẩn cho mọi bệnh nhân. Trong khi đó thì áp lực tưới máu bụng rất quan trọng đối với bệnh nhân có thoát vị kích thước quá to. Áp lực tưới máu của bất kỳ một khoang giải phẫu nào lệ thuộc vào 3 yếu tố: 1. Áp lực động mạch đến. 2. Áp lực tĩnh mạch đi. 3. Khả năng thay đổi thể tích của khoang: đây là ưu điểm của ổ bụng con người. Áp lực tưới máu bụng được tính bằng hiệu số giữa áp lực động mạch trung bình (MAP) và áp lực khoang bụng (IAP). Nếu sau phẫu thuật điều trị TVVM kích thước quá to bệnh nhân bị tăng ALKB thì phẫu thuật coi như không hiệu quả. - Tăng áp lực khoang bụng: Áp lực khoang bụng được duy trì ở mức trên 16 cmH2O và không có ảnh hưởng chức năng nội tạng rõ ràng. Có 4 mức độ tăng ALKB: Độ I (12-15 mmHg), Độ II (16-20 mmHg), Độ III (21-25 mmHg), Độ IV (> 25 mmHg). Theo hướng dẫn của Hiệp Hội thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang: ALKB bình thường từ 0-5 mmHg, ALKB của bệnh nhân tại khoa săn sóc tích cực từ 5-7 mmHg, ALKB bệnh nhân mở bụng từ 10- 15 mmHg, ALKB bệnh nhân bị viêm phúc mạc hay tắc ruột từ 25-40 mmHg.
51 - Hội chứng chèn ép khoang bụng (CEKB): Áp lực khoang bụng lớn hơn 20 – 25 mmHg với ít nhất một cơ quan bị rối loạn chức năng hay bị suy yếu chức năng. Hội chứng CEKB là biểu hiện muộn của tăng ALKB không được can thiệp đúng (hình 1.31). Phân biệt tăng ALKB và hội chứng CEKB bằng những rối loạn như bụng chướng căng, tăng thán khí máu, và ảnh hưởng chức năng thận. Tất cả những rối loạn trên chỉ được cải thiện bằng biện pháp mở bụng giải áp [51]. Áp lực bụng Hội chứng bình thường CEKB Rối loạn chức năng cơ quan Áp lực khoang bụng (mmHg) Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEKB Nguồn: Ivatury RR, Porter JM, et al, 1997, Surg Clin North Am [51] Roberto de Cleva ghi lại một trường hợp bệnh nhân nữ 57 tuổi, béo phì bị hội chứng CEKB sau phẫu thuật điều trị thoát vị vết mổ kích thước lớn. Nguyên nhân có thể là động tác đưa khối tạng nằm ngoài bụng một thời gian đã lâu vào khoang bụng trên cơ địa béo phì đã gây tăng đột ngột áp lực ổ bụng [31].
52 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng Tần suất chính xác của hội chứng CEKB vẫn chưa đưa được xác lập nhưng rõ ràng hội chứng này gặp nhiều ở một số nhóm bệnh nhân: chấn thương bụng kín trầm trọng, phình động mạch chủ vỡ, tràn khí khoang bụng, viêm tụy cấp, báng bụng lượng lớn và ghép gan. Hội chứng CEKB xảy ra khi tình trạng tăng áp lực ổ bụng (ALOB) không được can thiệp. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng CEKB chính là các rối loạn chức năng đa cơ quan. Rối loạn hoạt động điều hòa của hệ hô hấp biểu hiện bằng tăng kháng lực hít vào-thở ra dẫn đến giảm oxy và tăng CO2 máu. Vài tác giả cho rằng rối loạn chức năng hô hấp là biểu hiện sớm nhất của hội chứng CEKB. Hình ảnh Xquang ngực thẳng cho thấy hình ảnh bị đẩy lên cao của hai vòm hoành. Có thể nghĩ đến hội chứng CEKB nếu bệnh nhân nằm trong khoa chăm sóc tích cực bị rơi vào tình trạng suy đa cơ quan mặc dù những điều trị nâng đỡ được tiến hành đúng mức. Bệnh nhân trong khoa chăm sóc tích cực có bụng chướng căng, sốc giảm thể tích, thông khí hô hấp rất khó khăn, chỉ số Creatinine trong máu tăng, giảm oxy và tăng CO2 máu, khám lâm sàng những bệnh nhân như thế này ít có được thông tin gì đặc biệt. Thực tế tăng ALKB và hội chứng CEKB liên quan đến vấn đề TVVM trong 2 trường hợp: (1) mổ thoát vị quá lớn (nhồi nhét ruột, thoát vị quá lâu nên thành bụng mất khả năng đàn hồi); (2) bơm hơi trong mổ thoát vị nội không quan tâm đến ALKB, đặc biệt là ở trẻ em.
53 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thoát vị vết mổ được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Đại Học Y Dược năm 2000 đến 2008. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. 2.3. TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Bệnh nhân trên 15 tuổi, chưa được đặt mảnh ghép thành bụng để điều trị TVVM trước đó. TVVM tái phát có đường kính dọc trên 3 cm. Chiều dài lỗ thoát vị (đường kính dọc) trên 5 cm. 2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI Bệnh lý ngoài da bụng chưa điều trị ổn định. Bệnh lý nội khoa đi kèm chưa được điều trị ổn định. Thoát vị nghẹt, thoát vị cạnh lỗ mở thông. 2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU Chọn mẫu liên tục. 2.6. TÍNH CỠ MẪU Theo y văn, tỉ lệ tái phát của TVVM sau khâu đơn thuần vào khoảng 30%, còn của mảnh ghép là 5% [53], [96].
54 Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau: 2 Z11 11/mp1p Z p1p/mp1p0 0 1 1 n 2 pp01 Trong đó: - p1: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm khâu, dựa theo y văn, chúng tôi chọn p1 = 30%. - p0: tần suất mới mắc tái phát ở nhóm dùng mảnh ghép. Dựa theo y văn và thực hành lâm sàng, nếu tần suất này chỉ bằng một nửa của tần suất nhóm khâu là đủ để phương pháp dùng mảnh ghép có hiệu quả đủ để ứng dụng vào thực hành. Do vậy, chúng tôi chọn p0 = 15%. - α (mức ý nghĩa thống kê) = 0,05 - 1 - β (độ mạnh của nghiên cứu) = 0,9 - m (tỉ số cỡ mẫu của hai nhóm) = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau). Tính ra, chúng tôi được n # 40 bệnh nhân cho mỗi nhóm. 2.7. CÁC ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.7.1. Thoát vị vết mổ Thoát vị thành bụng tại vị trí vết mổ cũ xảy ra sau mở bụng 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM Thoát vị thành bụng tại vị trí vết mổ cũ xảy ra sau điều trị TVVM. 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu - Chảy máu sau mổ: Chảy máu thành bụng xảy ra sau mổ.
55 - Tụ dịch sau mổ: Sau khi rút ống dẫn lưu, thành bụng phồng căng, siêu âm bụng ghi nhân có tụ dịch, không có dấu hiệu nhiễm trùng: đỏ, phù nề, đau nhiều, sốt, bạch cầu máu và CRP/máu tăng. - Nhiễm trùng vết mổ: nhiễm trùng xảy ra ở một trong các lớp của thành bụng. - Tụ dịch dạng nang quanh mảnh ghép: dịch tụ tại vị trí mảnh ghép được bao bọc bởi một vỏ mô xơ. 2.7.4. Biến chứng muộn - Nhiễm trùng muộn: nhiễm trùng thành bụng xảy ra sau mổ nhiều tháng hay nhiều năm. - Rò tiêu hóa: rò ống tiêu hóa ra ngoài da. - Rò mảnh ghép tiêu hóa: mảnh ghép ăn mòn vào ống tiêu hóa. - Trượt mảnh ghép: mảnh ghép di lệch khỏi vị trí ban đầu. - Róm cục mảnh ghép: mảnh ghép co rúm rút lại. 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên Được tính từ thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu công việc trong phẫu thuật Ngoại Tổng Quát cho tới thời điểm tiến hành cuộc phẫu thuật cho bệnh nhân nghiên cứu. 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể Chúng tôi sử dụng phân loại quốc tế về chỉ số khối cơ thể (BMI, Body Mass Index) được tính bởi công thức: BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao (m) bình phương (bảng 2.1).
56 Bảng 2.1: Phân loại quốc tế về BMI [38] Phân loại BMI (Kg/m2) Thiếu cân < 18,50 Gầy trầm trọng < 16,00 Gầy vừa phải 16,00-16,99 Gầy nhẹ 17,00-18,49 Bình thường 18,50-24,99 Thừa cân ≥ 25,00 Tiền béo phì 25,00-29,99 Béo phì ≥ 30,00 Loại I 30,00-34,99 Loại II 35,00-39,99 Loại III ≥ 40,00 Siêu béo phì ≥ 50,00 Béo phì ác tính ≥ 60,00 2.8. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT 2.8.1. Bệnh nhân - Bệnh nhân được chuẩn bị như cuộc mổ đại phẫu bụng. - Phương pháp vô cảm là mê nội khí quản. - Kháng sinh dự phòng: cephalosporine thế hệ II hoặc Amoxicilline + A. clavulanique. Kháng sinh được tiêm vào thời điểm tiền mê và nhắc lại một liều thứ hai sau mổ 6 giờ. 2.8.2. Mảnh ghép Chúng tôi dùng mảnh ghép lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen® được sản xuất bởi ETHICON. Kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào kích thước lỗ khuyết cân thành bụng.
57 Bảng 2.2: Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene [2] Đặc tính Mảnh ghép Prolene Kích thước lỗ 1500 micron Trọng lượng Gram/m2 86 Độ dày 0,065 cm Lực căng hướng dọc 89,8 N/cm Lực căng hướng ngang 96,1 N/cm Nhà sản xuất ETHICON 2.8.3. Dẫn lưu Chúng tôi đặt ống dẫn lưu nếu khối thoát vị to, phải phẫu tích nhiều. Ống dẫn lưu kiểu Redon đặt giữa mảnh ghép và lớp mỡ dưới da. Nếu không có biến chứng, ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu thứ 2. 2.8.4. Đai bụng Bệnh nhân được băng thun ép thành bụng ngay sau khi mổ (Hình 2.1). Thời gian băng thun duy trì đến 3 tháng sau mổ. Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ. Bệnh nhân Huỳnh Thị Q, 80 tuổi, số nhập viện: 36833.
58 2.8.5. Kỹ thuật mổ 2.8.5.1. Nhóm nghiên cứu Đường rạch da Chúng tôi chọn đường rạch da ngay trên sẹo mổ cũ. Chúng tôi sẽ cắt bỏ bớt da dư và sẹo xấu sau khi phục hồi xong lớp cân thành bụng. Xử lý túi thoát vị Túi thoát vị luôn được mở ra để kiểm tra dính ruột và để tìm những túi ngách thoát vị phụ. Túi thoát vị được cắt bớt và khâu lại bằng đường khâu liên tục Vicryl 000. Trong trường hợp lỗ khuyết cân quá to túi thoát vị được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân. Bộc lộ lớp cân Sau khi xác định túi thoát vị, chúng tôi phẫu tích bằng máy đốt bờ cân lỗ thoát vị và bóc tách mặt trước lớp cân thành bụng khỏi lớp mỡ. Khoang bóc tách tính từ bờ cân lỗ thoát vị ra xung quanh tối thiểu 4cm. Đặt mảnh ghép Chúng tôi đặt mảnh ghép theo phương pháp mổ mở. Mảnh ghép Prolene đặt vào một trong ba vị trí: tiền phúc mạc, sau cơ-trước cân và trước cân-cơ. Tùy theo từng trường hợp cụ thể chúng tôi sẽ chọn vị trí nào là phù hợp. Mảnh ghép phải che phủ qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4cm. Cố định mảnh ghép bằng chỉ Polypropylen vào thành bụng tại hai vị trí: bờ lỗ thoát vị và cân thành bụng cách bờ lỗ thoát vị 3 cm (hình 2.2). Lỗ khuyết cân cơ sẽ được khâu kín bằng chỉ Prolene nếu thành bụng không quá căng. Khi lỗ thoát vị không bít được chúng tôi che phủ lại bằng mạc nối lớn và phúc mạc. Mảnh ghép được che phủ bằng đường khâu chỉ Vicryl 000 liên tục lớp mỡ dưới da. Đóng da bằng mũi khâu rời Nylon 000.
59 Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở Bệnh nhân Huỳnh Thị Q, 80 tuổi, số nhập viện: 36833. 2.8.5.2. Nhóm khâu Sau khi bộc lộ túi thoát vị và hai bờ cân rõ ràng, phẫu thuật viên sẽ khâu mũi rời lớp cân bằng chỉ Prolene 0 (hình 2.3). Tùy phẫu thuật viên chọn mũi rời đơn giản, mũi chữ X hay mũi khâu xa-gần. Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân. Bệnh nhân Lê Thị N, 73 tuổi, Số nhập viện: gd02A5219. 2.8.5.3. Theo dõi sau mổ Bệnh nhân được theo dõi sau mổ để ghi nhận diễn biến ống dẫn lưu, điều chỉnh lại băng thun bụng để phát huy tác dụng băng ép và những dấu hiệu hồi phục sau phẫu thuật. Bệnh nhân được xuất viện ngay khi ống dẫn lưu
60 được rút và sau khi kiểm tra không có biến chứng (nhiễm trùng, tụ dịch quanh mảnh ghép, chảy máu, rò tiêu hóa). Tái khám định kỳ 1 tuần và 1 tháng sau mổ để đánh giá: tình trạng vết mổ, những biến chứng sớm. 2.9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán TVVM, được nhập viện để tiến hành phẫu thuật điều trị vết mổ thoát vị. Ghi nhận thông tin về bệnh sử, thăm khám thực thể, xét nghiệm tiền phẫu cần thiết. Chọn hình thức phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép là do phẫu thuật viên điều trị trực tiếp cho bệnh nhân quyết định. Ghi nhận thông tin cuộc mổ (bệnh nhân được phẫu thuật theo qui trình được mô tả ở phần trên). Theo dõi lâu dài sau mổ: chúng tôi mời bệnh nhân đã mổ trở lại tái khám vào ngày thứ 7 và thứ 30 sau mổ. Sau đó tái khám bệnh nhân mỗi năm một lần. Nếu bệnh nhân không đến được thì chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại hoặc gửi thư có kèm câu hỏi đánh giá về tình trạng thành bụng. Chúng tôi xem là không theo dõi được bệnh nhân khi cả 3 biện pháp trên đều không thực hiện được. 2.10. CÁC BIẾN SỐ THU THẬP TRONG NGHIÊN CỨU 2.10.1. Các dữ liệu nhân trắc học: tuổi, giới, BMI. 2.10.2. Yếu tố nguy cơ TVVM: - Nhiễm trùng vết mổ - Mổ nhiều lần - COPD - ĐTĐ
61 - BLTLT - Hút thuốc lá 2.10.3. Lý do mổ lần đầu 2.10.4. Các dữ liệu về mặt giải phẫu học: - Kích thước lỗ khuyết cân - Độ chắc nhão hay dễ rách khi khâu của lớp cân - Vị trí thoát vị 2.10.5. Đánh giá thương tổn trong lúc mổ: - Dính ruột - Túi thoát vị phụ 2.10.6. Các can thiệp trong lúc mổ: - Gỡ dính - Can thiệp lớp cân - Vị trí đặt lưới - Dẫn lưu 2.10.7. Số năm kinh nghiệm của phẫu thuật viên 2.10.8. Thời gian cuộc mổ sửa TVVM 2.10.9. Biến chứng sau mổ 2.10.10. Thời gian nằm viện 2.10.11. Thời gian theo dõi lâu dài 2.10.12. Tần suất mới mắc tái phát 2.11. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ - Các kết quả là biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối
62 thiểu (nếu không phân bố chuẩn). Các biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm. - So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann- Whitney. - So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình phương. - Đường cong Kaplan-Meier được sử dụng để so sánh tần suất mới mắc tái phát của hai nhóm bệnh nhân mổ điều trị bằng khâu và bằng mảnh ghép. - Phân tích hồi qui tương xứng Cox được dùng để xác định nguy cơ (hazard ratio) của điều trị TVVM bằng mảnh ghép cũng như các yếu tố nguy cơ độc lập khác của tái phát. - Biến phụ thuộc: tần suất mới mắc tái phát. - Biến độc lập: + Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn mổ nhiều lần, tiền căn mổ sửa TVVM, nồng độ albumin máu. + Đặc điểm tổn thương: độ chắc nhão bộ cân bụng, chiều rộng lỗ thoát vị. + Đặc điểm can thiệp: số năm kinh nghiệm phẫu thuật viên, dùng mảnh ghép. - Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. - Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm SPSS 17.0.
63 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập được tổng cộng 139 bệnh nhân bao gồm 71 bệnh nhân từ bệnh viện Đại Học Y Dược và 68 bệnh nhân từ bệnh viện Nhân dân Gia Định. Nhóm đặt mảnh ghép có 69 bệnh nhân và nhóm khâu có 70 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Tổng số (n) 70 69 - Nam : nữ 1 : 4 1 : 5 0,7 Tuổi (năm) 59 ± 13 61 ± 14 0,3 BMI (kg/m2) 23 ± 3 24 ± 4 0,3 Lý do mổ lần đầu (%) Viêm ruột thừa 44,2 46,4 - Phụ khoa 24,2 27,5 - Ống tiêu hóa – đường mật 20 14,5 - Khác 11,6 1,6 - Bệnh sử Khám vì khối phồng vết mổ (%) 74,3 71 - Khám vì khối phồng vết mổ kèm đau 25,7 29 - (%) Thời gian xuất hiện TVVM (năm) 3 [1-12] 3 [1-72] 0,53 Thời gian mang TVVM (tháng) 24 [1-120] 24 [3-120] 0,68
64 Đặc điểm Khâu Mảnh ghép p Nguy cơ của TVVM (%) Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 31 30 0,9 Mổ nhiều lần 17 26 0,2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0 4 0,08 Đái tháo đường 11,4 14,5 0,7 Phì đại tuyến tiền liệt 2,9 1,4 0,6 Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 13 15 Hai lần 1 1 0,9 Ba lần 1 1 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 0,7 4,5 ± 2,3 0,02 Albumin máu (g/l) 41,7 ± 5,2 41,5 ± 7,5 0,6 (n=59) (n=60) CRP (mg/l) 6 [4-200] 6 [4-200] 0,9 (n=50) (n=59) Nhận xét: Các bảng trên cho thấy sự tương đồng giữa hai nhóm dân số nghiên cứu về các yếu tố cơ địa và tiền căn. Chiều dài lỗ thoát vị ở nhóm mảnh đặt mảnh ghép dài hơn nhóm khâu. Chúng tôi sẽ phân tích sự khác biệt này sau. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 24 và tuổi lớn nhất là 92. Đa số (> 50%) bệnh nhân ở độ tuổi trên 50. Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị TVVM cao hơn bệnh nhân nam. Trong những lý do mổ lần đầu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (31/70 trường hợp khâu thành bụng và 32/69 trường hợp đặt mảnh ghép). Đứng vị trí thứ 2 là phẫu thuật phụ khoa (17/70 trường hợp khâu thành bụng và 19/69 trường hợp đặt mảnh ghép).
65 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện ĐHYD NDGĐ p (n=68) (n=71) Tuổi 63 ± 11 58 ± 15 0,03 Giới 1 : 6 1 : 4 0,2 Nguy cơ của TVVM (%) Tiền căn nhiễm trùng vết mổ lần đầu 23 38 0,06 Mổ nhiều lần 28 15 0,07 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1,4 2,8 0,6 Đái tháo đường 19 7 0,03 Phì đại tuyến tiền liệt 3 1 0,6 Đã được mổ sửa TVVM (%) Một lần 15 13 0,2 Hai lần 2 0 Ba lần 0 2 Kích thước lỗ thoát vị (cm) 4 ± 2,1 4,1 ± 2 0,9 BMI (kg/m2) 24 ± 3,7 23 ± 3,8 0,1 Albumin (g/l) 41 ± 2,6 41 ± 2,2 0,3 Nhận xét: Nhìn chung bệnh nhân ở hai bệnh viện không có sự khác biệt ngọai trừ yếu tố tuổi và tiền căn đái tháo đường. Cũng có thể nói bệnh nhân lớn tuổi được chọn đặt mảnh ghép nhiều hơn. Yếu tố khác biệt này sẽ được phân tích sau.
66 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân Khâu Mảnh ghép Hình thức n % n % Không liên lạc được 20 28,6 9 13,0 Đến bệnh viện 25 35,7 29 42,0 Qua thư 3 4,3 7 10,1 Điện thoại 22 31,4 24 34,8 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép và nhóm khâu theo dõi được sau 8 năm là 73% và 71,4%. 3.2. ĐÁNH GIÁ THƯƠNG TỔN Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị Khâu Mảnh ghép Tổng Đường mổ cũ n % n % n % Giữa trên rốn 8 11,4 6 8,7 14 10,1 Giữa dưới rốn 26 37,1 28 40,6 54 38,9 Giữa trên dưới rốn 12 17,1 10 14,5 22 15,8 Mac Burney 14 20 15 21,7 29 20,8 Jalaguier 9 13 10 14,5 19 13,7 Dưới sườn 1 1.4 0 0 1 07 Nhận xét: Đường mổ hay bị thoát vị vẫn là đường giữa, trong đó chiếm ưu thế vẫn là đường mổ dưới rốn.
67 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu Vị trí thoát vị Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Giữa (M) M1 (Dưới ức) 0 0 M2 (Thượng vị) 8 (11,5%) 6 (8,7%) M3 (Rốn) 12 (17,1%) 10 (14,5%) M4 (Dưới rốn) 35 (50%) 38 (55%) M5 (Trên vệ) 0 0 Bên (L) L1 (Dưới sườn) 1 (1,4%) 0 L2 (Hông) 0 0 L3 (Chậu) 14 (20%) 15 (21,8%) L4 (Thắt lưng) 0 0 Chiều rộng (W) W1 ( 10cm) 0 2 (3,9%) Nhận xét: Vị trí thoát vị vết mổ nhiều nhất là M4 (50%) trong những thoát vị đường giữa (M) và L3 (20%) trong những thoát vị bên (L).
68 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác (%) Khâu Mảnh ghép Đặc điểm p (n=70) (n=69) Tổn thương cân cơ (%) Nhão 50 59,4 Chắc 48,6 30,4 0,018 Nhão + toác rộng cơ 1,4 10,2 Dính ruột (%) Không có 51,4 36,2 Dính ruột lên túi 30 44,9 Dính ruột lên thành 14,3 10,1 0,14 bụng Cả hai 4,3 8,7 Có túi thoát vị phụ (%) 10 11,6 - Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (51,4% và 69,6%). Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép (63,8%) cao hơn tỉ lệ dính ruột trong nhóm khâu (48,6%). Nhìn chung hai trường hợp TVVM thì có 1 ca dính ruột lên vết mổ.
69 3.3. ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ (%) Khâu Mảnh ghép Đặc điểm p (n=70) (n=69) Kinh nghiệm phẫu thuật viên 16 ± 7 15 ± 7 0,3 (năm) Thời gian (phút) 91 ± 41 108 ± 43 0,02 Can thiệp (%) Gỡ dính 47,1 38 0,4 Can thiệp lớp cân Để hở 0 13 - Khâu 70 87 - Dẫn lưu thành bụng (%) 14,3 34 <0,001 Trong 44 trường hợp dẫn lưu thành bụng của hai nhóm, có 7 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 24 giờ và 37 trường hợp rút dẫn lưu sau mổ 48 giờ. Tỉ lệ dẫn lưu của nhóm mảnh ghép cao hơn tỉ lệ dẫn lưu của nhóm khâu (p < 0,001). Thời gian mổ trung bình ở nhóm mảnh ghép dài hơn nhóm khâu (108,26 43,22 phút so với 91,21 41,40 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
70 Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép Về vị trí đặt mảnh ghép trong nhóm dùng mảnh ghép, có 52 vị trí trước cân, 3 sau cơ trước cân và 14 tiền phúc mạc (Biểu đồ 3.1). Trong 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân-cơ có 33 (64%) đường mổ giữa bụng và 19 (36%) đường mổ hố chậu. Trong 14 trường hợp đặt mảnh ghép tiền phúc mạc có 9 (64%) đường mổ hố chậu và 5 (36%) đường mổ giữa. 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.4.1. Biến chứng sau mổ Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm BIẾN CHỨNG Khâu (n=70) Mảnh ghép (n=69) Chảy máu 1 2 Nhiễm trùng 0 1 Nhiễm trùng + hoại tử da 0 1 Hoại tử da 0 1 Tụ dịch 0 5
71 Nhìn chung 139 bệnh nhân của hai nhóm, biến chứng tụ dịch không liên quan với có hay không đặt dẫn lưu (p > 0,05). Biến chứng tụ dịch vết mổ xảy ra chủ yếu ở nhóm mảnh ghép. Phân tích thêm 5 trường hợp tụ dịch ở nhóm mảnh ghép cho thấy bệnh nhân có thoát vị to trên 10cm. Cả 5 (100%) trường hợp tụ dịch này đều nằm trong nhóm 52 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân. Có 1/5 trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu không hiệu quả. Bốn trường hợp tụ dịch còn lại được điều trị bảo tồn bằng băng thun ép và thuốc tiêu viêm. Có hai trường hợp của nhóm mảnh ghép chảy máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và tự cầm máu. Ở nhóm mảnh ghép, có hai hoại tử da tại mép vết mổ cần phải cắt lọc và chăm sóc vết thương bao gồm: 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi kèm biến chứng nhiễm trùng (Hình 3.1A, B) và 1 bệnh nhân nam hoại tử bờ da đơn thuần trên cơ địa hút thuốc lá lâu năm (Hình 3.2). Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da: bệnh nhân nữ, 72 tuổi, cơ địa đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, kích thước lỗ khuyết cân 15 cm x 15 cm, phẫu thuật đặt mảnh ghép và cắt bớt da-mỡ thành bụng, ngày hậu phẫu thứ 3 da mép vết mổ bị đen, vết mổ hở rộng lộ mảnh ghép và chảy dịch vàng đục, cấy dịch: Staphylococcus aureus. Xử trí: cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hoàn toàn mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 125.
72 A B Hình 3.1. A, B: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da. Bệnh nhân Lê Thị S, 72 tuổi, Số nhập viện: YD060005261. Trường hợp hoại tử da: bệnh nhân nam, 49 tuổi, cơ địa: nghiện thuốc lá, kích thước lỗ thoát vị 13 cm x 4 cm, ngày hậu phẫu thứ 3 da vết mổ bị đen và chảy dịch vàng trong, lộ mảnh ghép. Xử trí: cắt lọc da, rửa vết mổ bằng dung dịch Bétadine pha loãng, nằm sấp. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ mảnh ghép, da lành hoàn toàn vào ngày thứ 75. A B Hình 3.2.A: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc, B: ngày thứ 75. Bệnh nhân Nguyễn Văn L, 49 tuổi, Số nhập viện: GD0637183.
73 Trường hợp nhiễm trùng: Một trường hợp nhiễm trùng thành bụng phải can thiệp xảy ra ở phụ nữ 83 tuổi có cơ địa béo phì và tăng huyết áp, phát hiện vào ngày thứ 30 sau mổ sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở và chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép. Kết quả: mô hạt mọc dần dần che phủ hết mảnh ghép da lành hoàn toàn vào ngày thứ 45. Hai trường hợp tái phát sau đặt mảnh ghép (M4W2R0 và M4W2R0) xảy ra tại cực trên đường mổ, tại vị trí tấm lưới không phủ hết được. Gặp lại hai bệnh nhân ở lần tái khám sau mổ 1 năm thấy kích thước lỗ thoát vị không lớn hơn 2 cm và không biểu hiện đau khi bệnh nhân vận động. Cả hai trường hợp phát hiện vào khoảng 1 năm sau mổ với cảm giác hơi phồng cực trên đường mổ (Hình 3.3). Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép. Mũi tên xanh liên tục: lỗ thoát vị, mũi tên đen đứt khoảng: mảnh ghép. Bệnh nhân Hoàng Thị Kim P, 58 tuổi, số nhập viện: 33294/ 2010.
74 3.4.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ Khâu Mảnh ghép p (n=70) (n=69) Thời gian nằm viện (ngày) 4 [2-8] 4,5 [1-20] 0,6 28 10 0,01 Cảm giác căng khi vận động (n=50) (n=60) 15 (30%) 2 (3,3%) - Số ca tái phát (n,%) (n=50) (n=60) Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép.
75 Nhận xét: Trên những bệnh nhân tái khám được cho thấy cảm giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu nhiều hơn nhóm đặt mảnh ghép (p < 0,05). Phương pháp đặt mảnh ghép ít gặp tái phát hơn phương pháp khâu. 3.5. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) Yếu tố β Hazard ratio (HR) p Tuổi 0,05 1,05 0,01 Giới 1,3 3,7 0,9 Bệnh viện -0,4 0,6 0,4 Dùng mảnh ghép -2,4 0,1 0,002 Tiền căn TVVM tái phát 1,1 3 0,005 Tiền căn mổ nhiều lần 1 2,9 0,2 Kích thước lỗ thoát vị -0,3 0,7 0,2 Độ chắc nhão bộ cân bụng 1 2,7 0,1 Albumin máu 0,1 1,1 0,2 Dùng mô hình hồi qui tương xứng Cox cho toàn bộ mẫu nghiên cứu, chúng tôi khảo sát một số yếu tố nguy cơ của tái phát sau mổ sửa thoát vị. Các yếu tố có ý nghĩa thống kê như sau: . Phương pháp dùng mảnh ghép: làm giảm tần suất tái phát có ý nghĩa thống kê (HR = 0,1 < 1, p = 0,002)